Filiala Iași

1,2,3 .............paşi în reabilitarea

copilului care a suferit o traumă

- Ghid pentru terapeuţi -

Material realizat în cadrul proiectului: Servicii comunitare de reabilitare psihologică

pentru copii şi adolescenţi, finanţat de Uniunea Europeană prin programul PHARE
2006 -Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală şi
dezinstituţionalizarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Componenta B –
Dezvoltarea centrelor comunitare de sănătate mintală

Parteneri în cadrul proiectului: Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi şi Asociaţia

Română pentru Terapia şi Studiul Traumei
CUPRINS

1. Trauma la copii: caracteristici dependente de dezvoltare, factori de risc vs.

rezilienţă, tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice ............................... 5

2. Semne de recunoaştere a copilului abuzat. Consecinţele abuzului asupra

dezvoltării şi integrării psiho - sociale a copilului ........................................ 23

3. Intervenţii validate ştiinţific asupra traumei la copii; modelul intervenţiei cognitiv­-

comportamentale focalizate pe traumă (trauma-focused cognitive- behavioral
therapy,TF-CBT) ................................................................................................... 41

4. Trauma prin violenţă. Violenţa familială ca formă specifică ........................ 85

5. Modele de intervenţie. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectivă

psihosocială ................................................................................................. 107

ANEXE:

ANEXA 1: Activităţi în cadrul Centrelor de Consiliere ........................................ I

ANEXA 2: Model de Contract terapeutic ......................................................... VII

ANEXA 3: Ghid de interviu cu familia copilului ............................................ VIII

ANEXA 4: Fişă de intervenţie psihoterapeutică şi evoluţie a cazului ............... XI

ANEXA 5: Fişă de Evaluare a stării de sănătate mintală ................................. XIII

ANEXA 6: Fişă de închidere a cazului ............................................................. XVI

ANEXA 7: Model de Raport de şedinţă .......................................................... XVII

ANEXA 8: Model de Plan terapeutic............................................................. XVIII

ANEXA 9: Model de Fişă de evaluare psihologică .......................................... XIX

TRAUMA LA COPII:
CARACTERISTICI DEPENDENTE DE DEZVOLTARE, FACTORI DE RISC VS.
REZILIENŢĂ, TIPURI DE PSIHOPATOLOGIE ŞI CRITERII DIAGNOSTICE

Conf. Univ. Dr. Oana Benga*

Problematica traumei este de regulă abordată din perspectivă clinică, cea a

tulburării de stres posttraumatic, diagnosticabilă atât la adulţi, cât şi la copii şi
adolescenţi.
1.1 Definiţie
Potrivit manualelor de diagnostic (de exemplu, DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association, 2000 – versiunea în limba română 2003), indiferent de vârstă, se poate vorbi
despre expunerea la un eveniment traumatic atunci când o persoană a experienţiat, a
fost martoră la sau a fost confruntată cu un eveniment/evenimente care au implicat­
moartea, ameninţarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau periclitarea
integrităţii corporale proprii ori a altora. Iniţial, se considera că au valenţe traumatice
acele evenimente stresante ieşite din comun, declanşate brusc, cum ar fi dezastrele
­naturale sau provocate de om, războiul, actele teroriste. Definiţiile recente lărgesc însă
aria ­evenimentelor cu potenţial traumatic incluzând experienţe repetate, (devenite­)
cotidiene în viaţa unor adulţi sau copii, precum expunerea la violenţă familială sau
comunitară, abuzul fizic sau sexual recurent.
Circumscrierea caracteristicilor evenimentului traumatic şi a răspunsului la acesta
depăşeşte însă graniţele unor astfel de definiţii, oricât de comprehensive - mai ales
atunci când este în focus trauma la copii.

În primul rând, copiii pot fi mai terifiaţi atunci când sunt martori ai stărilor de
panică, arousal ridicat, şoc ale adulţilor ca răspuns la evenimente traumatice (cu
atât mai mult dacă este vorba de persoane semnificative), decât atunci când sunt
ei înşişi ameninţaţi.

În al doilea rând, chiar dacă analizăm fenomenul din perspectiva copiilor ca

victime propriu-zise ale evenimentelor traumatice, tabloul rămâne complex. Astfel,
deşi statistici recente sugerează, de exemplu, că, în SUA, 1 din 8 copii sub 17 ani sunt
victime ale abuzului sau neglijării severe (Perry & Szalavitz, 2006), doar o treime
dintre aceştia dezvoltă stres posttraumatic, diagnosticabil clinic (van der Kolk, 2002,
Hansen & Saxe, 2009) – foarte probabil ca rezultat al interacţiunii factori de risc –
factori de rezilienţă.
*Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii
“Babes-Bolyai”
5
 În al treilea rând, consecinţele experienţierii traumei de către copii sunt mult
mai pervazive decât în cazul adulţilor, afectând multiple arii de funcţionare:
cognitivă, socială, emoţională, fizică. Aceste consecinţe multidimensionale sunt
cu atât mai pronunţate cu cât copilul nu este victimă a unor incidente traumatice
izolate, ci este supus unor experienţe abuzive repetate, complexe, prelungite, în
interiorul mediului familial, fiind violat astfel însuşi sentimentul de securitate
necesar dezvoltării sale normale (Hansen & Saxe, 2009). Pentru a surprinde
caracteristicile unor astfel de copii - victime ale abuzului de durată, au fost
propuse noi categorii nosologice precum tulburarea complexă de stres posttraumatic
(Herman, 1992) sau tulburarea traumatică de dezvoltare (van der Kolk, 2005).
În al patrulea rând, impactul unor astfel de evenimente traumatice cronice,
repetitive, este diferit, în funcţie de perioada de dezvoltare în care se află copilul.
Vulnerabilitatea sistemului nervos, mai ales a regiunilor care susţin mecanismele
de autoreglare, afectate major în traumă (Cook et al., 2005), este diferită la vârste
diferite.
1.2 Factori care afectează răspunsul copiilor la un eveniment traumatic
Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea în considerare­ a
unor multipli factori atunci când este analizat răspunsul individual la un eveniment­
traumatic.
Din această perspectivă, modelul tripartit propus de Webb (2004, 2007)
oferă o operaţionalizare utilă atât pentru diagnostic cât şi pentru intervenţia
individualizată. Conform acestui model, trei categorii de factori aflaţi în
interacţiune influenţează răspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o
serie de evenimente traumatice:
• Natura evenimentului traumatic
• Factorii individuali
• Factorii de mediu
Natura evenimentului traumatic (după Webb, 2007)
• Eveniment anticipat versus neaşteptat
Predictibilitatea evenimentului stresant face mai uşoară înţelegerea şi asimilarea
acestuia. Bineînţeles, unele evenimente traumatice (dezastre naturale, moartea subită
a unui părinte) sunt prin natura lor impredictbile. Există însă şi cazuri în care situaţiile
de viaţă devin progresiv critice (boala terminală a unui membru al familiei, părăsirea
domiciliului de către unul dintre părinţi în urma divorţului), oferind posibilitatea
înţelegerii şi acceptării treptate a pierderii viitoare.
Din păcate, protejarea excesivă a copiilor de către adulţi altfel bine intenţionaţi
6 7
face ca adesea cei mici să fie expuşi doar în ultimul moment la evenimentul critic,
fiind astfel privaţi de „pregătirea psihologică” pentru evenimentul stresant. Adesea,
nici adulţii nu ştiu cum să le vorbească, mai ales atunci când ei înşişi nu îşi pot gestiona
frica sau anxietatea.
• Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic)
În cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz
fizic repetat), se creează o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel
minor (o notă proastă) să declanşeze criza copilului.
Terr (1991) a propus distincţia între trauma de tip 1, datorată unui ­singur
­eveniment/şoc versus trauma de tip 2, precipitată de o serie de evenimente ­traumatice.
Uneori cele două tipuri de traumă coexistă. Deşi ambele tipuri pot determina
dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regulă duce la o severitate mai mare a
­simptomatologiei şi la o durată mai mare a intervenţiei terapeutice.
• Experienţa traumatică solitară sau împărtăşită cu alţii
Deşi orice eveniment traumatic este experienţiat personal,a fi împărtăşit o astfel
de experienţă cu ceilalţi duce la reducerea stigmei victimizării. Chiar şi pentru
cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului),
participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experienţe de viaţă
similare poate fi extrem de benefică. Uneori însă victimele îi evită pe cei care
au co-experienţiat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor
despre aceasta. Acest factor este dependent de vârstă, întrucât importanţa şi influenţa
prietenilor se manifestă începând cu vârsta şcolară.
• Proximitatea evenimentului traumatic
Proximitatea fizică a evenimentului traumatic creşte şansele de dezvoltare a
tulburării de stres posttraumatic, amplificând numărul şi severitatea simptomelor;
în particular, răspunsurile senzoriale intense şi sentimentul ameninţării cu moartea
contribuie la această accentuare a simptomatologiei. Proximitatea emoţională poate
avea efecte similare, mai ales că expunerea prin mass-media la evenimente şocante –
auditiv şi vizual – poate duce la traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman, 1990).
De altfel, se constată la copii şi exacerbarea reacţiilor posttraumatice prin expunerea­
la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005).
• Măsura expunerii la violenţă/ rănire/ durere (martor/victimă)
Riscul de a dezvolta simptome de stres postraumatic creşte atunci când copiii sunt
victime ale violenţei, faţă de situaţia în care sunt doar martori ai unor astfel de acte.
Dar, după cum afirmam şi anterior, ipostaza de martor poate să ducă la experienţierea
neajutorării şi confuziei, mai ales dacă este vorba despre acte umane de violenţă,
venite din partea celor apropiaţi. Şi în ceea ce priveşte acest factor, este critică vârsta
copilului.
• Natura pierderii/ morţii/ distrugerii
Moartea/separarea de familie, de persoana de ataşament sunt experienţe de pierdere­
psihologică traumatice prin însăşi natura lor. Dar şi boala fizică, ce impune restricţii
tempo­rare sau permanente asupra vieţii copilului, poate precipita dezvoltarea
psihopato­logiei. De asemenea, pierderea predictibilităţii mediului (ca urmare a unei
catastrofe naturale sau a unui atac terorist) poate fi la fel de stresantă. Răspunsul la un
eveniment traumatic curent este complicat dacă sunt activate experienţe anterioare de
pierdere şi doliu psihologic.
• Atribuirea cauzalităţii: act aleator/ voinţă divină versus act deliberat/ uman
Atunci când evenimentele traumatice sunt consecinţele unor acte umane provocate­
deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu atât mai mult cu cât copiii­
mai mari înţeleg complexitatea comportamentului şi motivaţiei umane, inclusiv­
caracterul­ răuvoitor al unor astfel de acţiuni, şi pot ajunge la pierderea încrederii­ în
oameni şi la anxietate crescută. Aici este critică intervenţia, pentru a-i asigura pe copii
că experienţele lor curente nu sunt tipice pentru toţi oamenii şi că binele este mai puternic
decât răul din lume.
Factorii individuali (după Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz,
Rice & Tucker-Levin, 2009)
• Vârsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului
Deşi manifestările tulburării de stres postraumatic sunt diferite în funcţie de vârsta
cronologică şi de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra că ar
exista vârste de vulnerabilitate maximă. În general vârsta interacţionează cu alţi
factori, cum ar fi variabilele familiale şi tipul de traumă.
Inteligenţa generală de nivel superior reprezintă un factor de rezilienţă, iar
inteligenţa verbală pare a fi cel mai puternic factor protector împotriva dezvoltării
simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).
• Genul
Unele studii au arătat că, în urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/
sexual, fetele sunt mai afectate decât băieţii; de fapt, se pare că este vorba de
manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului
posttraumatic, în cazul fetelor, faţă de băieţi, la care se manifestă mai degrabă
simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) şi probleme de relaţionare.
8 9
• Caracteristicile temperamentale
Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiune
a personalităţii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei
legate de traumă. Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum
este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezenţa în
acelaşi timp a dificultăţilor în autoreglare determină vulnerabilitatea crescută a unui
individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susţinută la
nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală),
care poate fi determinată genetic. Se consideră astfel că un polimorfism genetic­,
varianta scurtă a genei transportorului serotoninei 5-HT (SLC6A4 aflată pe
cromozomul­17q12), care determină reducerea eficienţei transcripţiei, deci reducerea
recuperării serotoninei de la nivel sinaptic, ar influenţa vulnerabilitatea amigdalei
la stimuli negativi (Hariri et al, 2002). Alte studii sugerează că axa HPA poate
fi influenţată de foarte timpuriu­, încă din perioada prenatală, după cum susţine
ipoteza reprogramării fetale: expunerea prelungită la stres în uter, începând cu
vârsta de 27-28 săptămâni, ar duce la alterarea axei HPA, a sistemului limbic
şi a cortexului prefrontal, modificări traduse ulterior în probleme de autoreglare
ale copilului (atât ca nivel de activare cât şi emoţional şi cognitiv) (Fumagalli,
Molteni, Racagni & Riva, 2007). Alţi factori individuali care par să moduleze impactul
evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea înainte de traumă
– prezenţa unor experienţe anterioare traumatice/de pierdere psihologică, întrucât
expunerea la traumă nu “întăreşte” persoana , ci creşte şansele de ­dezvoltare
ulterioară a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de ­coping:
evitare versus confruntare; semnificaţia specifică atribuită traumei; prezenţa unor
simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburări de intensitate clinică.
Factorii de mediu (după Webb, 2007)
• Cultura
În culturile care nu încurajează exprimarea deschisă a emoţiilor - de exemplu­, în
cele orientale - pot apărea mai multe somatizări şi mai puţine simptome psihologice­.
Credinţele şi practicile religioase influenţează la rândul lor impactul
evenimentului­ traumatic, care poate fi receptat ca parte a ciclului vieţii, şi acceptat
ca atare - karma budistă - sau considerat drept pedeapsă de la Dumnezeu. Inclusiv
reacţia adulţilor la simptomele copiilor este filtrată prin credinţele lor culturale şi
religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenţia asupra ignorării de
către unii părinţi chinezi din New York a simptomelor postraumatice (coşmaruri,
performanţă şcolară redusă) ale copiilor lor, dezvoltate după 11 septembrie. De
aceea este esenţială luarea în considerare a backgroundului cultural în diagnosticul
şi intervenţia asupra traumei la copii.
 • Familia şi relaţiile de ataşament - dificultăţi în a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizărilor
Familia nucleară – părinţii - reprezintă adesea sursa primară de rezilienţă - dificultăţi în identificarea emoţiilor
a copilului. Când însă aceştia sunt la rândul lor traumatizaţi sau copleşiţi, ori - tulburări de somn, coşmaruri
sunt cei care au provocat trauma copilului, se apelează la familia extinsă, pentru - anxietate de separare, comportamente de “agăţare” în raport cu adulţii de referinţă
a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat în criză. Pentru - regresie (enuresis, pierderi ale abilităţilor motorii sau lingvistice)
aceasta, este utilă realizarea genogramei, cu marcarea acelor persoane care sunt - inabilitatea de a înţelege permanenţa morţii
cele mai importante pentru copil şi îşi pot asuma statutul de persoane de referinţă/ - anxietate legată de moarte
figuri de ataşament. - durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referinţă
Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vârstă, statut socio- - acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)
economic, nivel de educaţie) afectează răspunsul particular la criză sau traumă: - tresărire la sunete puternice/neobişnuite
de exemplu­, în familiile sărace, mediul este adesea departe de a fi suportiv şi - «freezing » - « ingheţare », imobilizare bruscă a întregului corp
securizant­pentru copil. - nelinişte, plâns excesiv, neobişnuit
O categorie particulară de persoane care pot deveni figuri de ataşament sunt - reacţie de evitare, răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzaţii fizice legate
acei „first responders”, „îngerii salvatori”, primii adulţi cu care se întâlneşte copilul­ de traumă
şi care îl salvează din situaţia critică. Probabil impactul acestora este atât de mare
deoarece ei induc securitate copilului, transmiţând ideea unui adult pe care te poţi Vârsta şcolară (6-11 ani)
baza în momente dificile. - responsabilitate, vină
- joc traumatic repetitiv
• Şcoala/prietenii/ suportul comunitar - emoţii negative la stimuli care amintesc de traumă
Dincolo de cercul familial, şcoala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau - tulburări de somn, coşmaruri
dimpotrivă o sursă de ameninţare pentru copil, în funcţie de cât de confortabil­ - îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalţi, preocupări legate de pericole
se simte el în mijlocul tovarăşilor săi de vârstă, respectiv de preponderenţa potenţiale
relaţiilor pozitive sau negative (de respingere, ostracizare) cu aceştia. La rândul său, - comportamente agresive, accese de furie
comunitatea­ poate fi în sine o sursă de insecuritate şi ameninţare pentru copil, sau - frica de emoţiile legate de traumă
dimpotrivă poate fi o sursă de valori alternative, - atenţie la anxietăţile părinţilor
mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare, desfăşurate sub - refuz şcolar
monitorizarea­ unor adulţi care sunt deopotrivă protectori şi modele pozitive. - îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalţi
Din păcate asemenea programe extracuriculare sunt rare mai ales în mediile - modificări în comportament, dispoziţie afectivă, personalitate
dezavantajate­. - simptome somatice (durere)
Atât factorii individuali cât şi cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilienţă. - anxietate evidentă, frică generalizată
De aceea, este importantă cunoaşterea şi exploatarea lor în abordarea terapeutică - regresie comportamentală
individualizată. - anxietate de separare
- pierderea interesului pentru activităţi
1.3 Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente - confuzie, înţelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice - cel mai evident
traumatice (Pynoos & Nader, 1993), DeWolfe, 2001) în joc
Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani) - explicaţii magice pentru a “umple golurile” în înţelegerea evenimentelor
- neajutorare, pasivitate, lipsa responsivităţii - incapacitate de concentrare, distractibilitate, scăderea performanţei şcolare
- frică generalizată
- arousal ridicat, stare de confuzie - inclusiv cognitivă Preadolescenţă şi adolescenţă (12-18 ani)
- conştiinţă de sine exacerbată
10 11
- acte de punere în pericol a propriei vieţi
- revoltă, rebeliune acasă sau la şcoală
- modificări apărute brusc ale relaţiilor cu ceilalţi
- depresie, izolare socială
- declin în performanţa şcolară
- comportament de tip acting-out determinatdetraumă:acting out sexual, comportamente­
de risc
- efort de a se distanţa de sentimentele de ruşine, vină, umilire
- implicarea în activităţi, compulsiv sau distanţarea de ceilalţi pentru a-şi gestiona
tensiunea emoţională
- vulnerabilitate la accidente
- dorinţa de răzbunare, răspunsuri la traumă orientate pe acţiune
- focalizare pe sine accentuată
- tulburări de somn, tulburări alimentare, coşmaruri
Este importantă cunoaşterea şi exploatarea acestor diferenţe ontogenetice în abordarea­
­­terapeutică.
1.4 Impactul evenimentelor traumatice asupra creierului în dezvoltare
Evenimentele traumatice experienţiate în copilărie îşi pun amprenta nu doar
asupra unui sistem de procesare a informaţiei cognitive şi emoţionale aflat în
dezvoltare, ci şi asupra unui sistem nervos în curs de maturizare. Impactul traumei
asupra structurilor neurobiologice se poate traduce prin modificări structurale­,
modificări funcţionale şi/sau modificări biochimice (dereglarea axei HPA).
Modificările produse sunt depedente de vârstă, întrucât diferite regiuni cerebrale
prezintă o vulnerabilitate crescută la vârste diferite.
Studiile realizate până în prezent (sintetizate de Ford, 2009) au atras atenţia
asupra unor multiple structuri cerebrale care par a fi afectate de evenimentele­
traumatice din copilărie, alterările la nivelul acestor structuri corelând cu
simptomatologia de tip stres posttraumatic: amigdala, cortexul prefrontal – atât
regiunea­orbitofrontală cât şi cea dorsolaterală, cortexul cingulat anterior, hipocampul­,
corpul calos, aria Broca.
Creierul unui copil care a suferit o traumă este afectat mai ales la nivelul
structurilor frontale, care coordonează autoreglarea cognitivă și emoțională. În
dezvoltarea normală, cortexul prefrontal preia controlul asupra amigdalei,
structură responsabilă de reacţia de alarmă/apărare, la nivelul căreia este
activat circuitul primitiv de “supravieţuire”. Compromiterea de către stres a
structurilor frontale duce la hiperactivarea amigdalei, care va semnaliza pericolul
chiar şi atunci când se confruntă cu stimuli neutri/ambigui. Astfel se poate explica,
12
de exemplu, atenţia selectivă şi procesarea preferenţiala a expresiei de furie la copiii
care au suferit abuzuri, sau alterarea capacităţii lor de discriminare a emoţiilor
negative (furie versus tristeţe) şi “lărgirea categoriei” de furie (Pollak, 2005).
Dereglarea capacităţii de autoreglare se răsfrânge însă nu doar asupra procesării
stimulilor emoţionali, ci afectează şi controlul impulsurilor şi/sau funcţionarea
cognitivă (de exemplu, rezolvarea de probleme).
1.5 Tipuri de psihopatologie şi criterii diagnostice
Manualele de diagnostic clinic consacrate (de exemplu, DSM-IV-TR) operează
distincţia între sindromul acut de stres şi sindromul de stres posttraumatic, care la
rândul său, în funcţie de durata simptomelor, poate fi acut (sub 3 luni) sau cronic
(peste trei luni).
Necesitatea unor rafinări la nivelul nosologiei a fost semnalată însă de mai mulţi
autori, susţinându-se că viitorul DSM-V probabil va conţine şi diagnosticul de stres
traumatic complex/tulburarea complexă de stres posttraumatic (Herman, 1992, van
der Kolk & Courtois, 2005, Ford & Courtois, 2009), dezvoltat ca urmare a unor
stresori de natură interpersonală, extremi, cu acţiune prelungită, care se manifestă de
timpuriu.
O formă particulară a acestei tulburări complexe ar fi stresul traumatic apărut în
cursul dezvoltării/tulburarea traumatică de dezvoltare (developmental trauma disorder, der
Kolk, 2005), ca urmare a unor experienţe precoce de abuz sexual sau fizic, violenţă,
pierderi traumatice, sau a altor disfuncţii/întreruperi în relaţia copilului cu figura de
ataşament.
Aceste experienţe traumatice produc alterări severe şi de durată în sistemele
neurobiologice­ care stau la baza emoţiilor, procesării de informaţie (atenţie, memorie,
funcţii executive), autoreglării, conştiinţei (disociere) şi ataşamentului (Ford & Cloitre,
2009).
Manifestările psihopatologice se pot instala şi la vârste foarte mici, de aceea pentru
intervalul de vârstă 0-3 ani, manualul DC: 0-3 (Zero to Three , 1994, 2005) propune
categoria diagnostică a tulburării de stres traumatic.
Criteriile clinice pe baza cărora se poate pune acest diagnostic precoce sunt următoarele:
a. Re-experienţierea evenimentului traumatic : joc repetitiv, distres la amorse ale
traumei, episoade de disociere
b. “Amorţirea” responsivităţii, sau interferenţă cu dezvoltarea: izolare socială,
afect restrictiv, pierderea abilităţilor/regres în dezvoltare
c. Creşterea arousal-ului: tulburări de somn, câmp atenţional redus,
hipervigilenţă
d. Apariţia unor frici noi, agresivitate: comportament de “agăţare”, frica de
toaletă şi/sau alte frici care nu sunt normale această perioadă de vârstă,
comportament agresiv.
13
 Şanse maxime de a dezvolta tulburarea de stres traumatic în primii trei ani de
viaţă există atunci când viaţa/securitatea părintelui sau a persoanei de ataşament
este pusă în pericol – a fi martor la un eveniment traumatic fiind mult mai critic
decât a fi victimă.
Este important de reţinut că apariţia unei tulburări de stres traumatic este
constrânsă de prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale ale copilului, care
se dezvoltă progresiv. Astfel, după cum sugerează Scheeringa & Gaensbauer
(2000), orarul dezvoltării acestor abilităţi ar fi următorul:
- abilităţile perceptuale pentru reprezentarea traumei – prezente de la naştere;
- memoria: implicită - de la naştere, explicită - de la 9 luni exprimată
comportamental (prin imitaţie amânată); doar rar exprimată verbal
înainte de 18 luni, narativă doar în jur de 36 luni;
- exprimarea afectivă - distres de la naştere, tristeţe în jur de 3 luni, îngrijorare
4 luni, frică 6 luni, mânie 3-6 luni, surpriză 3-4 luni;
- abilitatea de a distinge expresii emoţionale: în jur de 5 luni;
- exprimarea comportamentală - depinde de competenţa motorie a copilului;
- exprimarea verbală a unei naraţiuni despre traumă - doar la 28-36 luni;
- sociabilitatea dezvoltată între 2-7 luni, afectată de ataşament la sfârşitul
primului an de viaţă.
Aşadar, pentru a putea pune un diagnostic de tulburare de stres traumatic, este
necesară prezenţa unor abilităţi cognitive şi emoţionale corespunzătoare vârstei
de aproximativ 9 luni; abia la 2-3 ani este posibilă însă verbalizarea unei amintiri
explicite a evenimentului traumatic.
Indiferent de vârsta la care se manifestă simptomele de stres posttraumatic­,
este important de realizat diagnosticul diferenţial cu alte probleme clinice:
anxietate, depresie, probleme atenţionale sau de hiperactivitate, tulburare de tip
opoziţionist, tulburare de ataşament reactiv.
1.6 Rezilienţă şi dezvoltare posttraumatică
În contextul în care nu orice experienţiere a unui eveniment traumatic duce
la dezvoltarea simptomatologiei tipice stresului posttraumatic, se discută din ce
în ce mai mult despre importanţa rezilienţei la traumă, şi chiar despre fenomenul
creşterii/dezvoltării posttraumatice, atât la adulţi cât şi la copii. Distincţia dintre
cei doi termeni ar fi aceea că, dacă rezilienţa se referă la capacitatea de a reveni
la „nivelul de plutire”, de funcţionare anterioară, creşterea posttraumatică reflectă
îmbunătăţirea funcţionării psihologice într-unul sau mai multe aspecte în urma
traumei (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008).
14
REZILIENŢA
Studiile sugerează că, deşi copiii rezilienţi vor avea unele reacţii tranzitorii în
raport cu evenimentul traumatic (preocupare accentuată, somn neliniştit), ei nu
vor dezvolta patologie de tip stres posttraumatic; dimpotrivă, se vor caracteriza­
prin emoţii pozitive şi funcţionare psihologică sănătoasă o dată cu trecerea
timpului­(Bonanno, Papo & O’Neill, 2004).
În mod unanim, este acceptat faptul că rezilienţa există dinaintea traumei.
Dintre factorii asociaţi cu rezilienţa la copii, cei mai consistenţi sunt (după Cloitre,
Morin & Linares, 2005, Rice & Groves, 2005):
- abilităţi superioare cognitive, verbale, de rezolvare de probleme
- capacitatea de autoreglare a comportamentului
- capacitatea de a cere ajutor adultului
- optimism legat de propria persoană şi de viitor
- talente, hobby-uri, abilităţi speciale
- părinte sau persoană de îngrijire stabilă, plină de afecţiune, familie extinsă
suportivă, experienţe şcolare pozitive
- modelarea reacţiilor pozitive de către părinţi
- mediu familial consistent - tradiţii, ritualuri, rutine
- conexiuni culturale puternice, identitate culturală
Factorii de rezilienţă pot fi aşadar deopotrivă factori individuali şi de mediu.
Dintre toţi, cel mai puternic factor de rezilienţă pare a fi relaţia cu părintele
sau un alt adult de referinţă. Ataşamentul părinte-copil oferă resurse care cresc
abilităţile de coping: optimism, încredere în sine, încredere în ceilalţi, capacitatea
de a dezvolta relaţii cu ceilalţi. La nivel neurobiologic un ataşament securizant­
permite dezvoltarea unui sistem nervos eficient în reglarea ­arousal-ului
datorat­ crizei/traumei; din punct de vedere psihologic, ataşamentul permite
reglarea stresului, dezvoltarea mecanismelor atenţionale (selectivitate, focalizare a
atenţiei), dezvoltarea­ capacităţii de mentalizare (reflecţia în termeni psihologici
asupra comportamentului propriu/ al unei alte persoane) (Main, 1996, Cohen,
2009). De asemenea, copiii cu un ataşament securizant au răspunsuri mult
mai organizate­ în timpul evenimentului şi pot procesa psihologic materialul
­traumatic, ­structurându-l­într-o naraţiune coerentă, cu sens.
Identificarea nivelului de rezilienţă nu este o operaţiune facilă. Malchiodi,
Steele & Kuban (2008) au propus utilizarea unui set de întrebări care pot avea
valoare euristică în evaluarea rezilienţei unui copil:
- În ciuda a tot ce s-a întâmplat, ce te face totuşi să zâmbeşti? Măcar puţin?
- În ciuda a tot ce s-a întâmplat, ţi s-a întâmplat să râzi, când ţi-ai dat seama
că lucrurile sunt distractive/caraghioase?
15
 - Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „cel mai bine”, cât de bine te simţi
după această criză/acest moment dificil din viaţa ta? (eventual termometrul
emoţiilor, sau alte reprezentări vizuale)
- Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „cel mai stresant”, cât de mult stres
ai trăit?
- Crezi că îţi vei reveni la „linia de plutire”? Ai început deja să o faci?
- Planurile tale de viitor s-au schimbat de când ţi s-a întâmplat acest lucru sau nu?
În cazul copiilor de vârste mai mici, se sugerează că rezilienţa poate fi
identificată şi prin analiza desenelor lor (de exemplu, figurarea echipelor de
salvare­sau de ajutor umanitar în desenele copiilor supravieţuitori ai ­tsunami-ului­,
sau ai uraganului Katrina).
Promovarea rezilienţei se poate face la nivelul a trei dimensiuni fundamentale:
-S  usţinerea relaţiei de ataşament părinte-copil/ părinte-persoană de referinţă
- Î ntărirea sentimentelor de competenţă, siguranţă personală, stimă de sine ale copilului
- Favorizarea amintirilor pozitive, în ciuda experienţei traumei şi pierderii
Relaţia părinte-copil poate fi îmbogăţită şi prin activităţi care presupun experienţe
senzoriale comune, adaptate vârstei şi nivelului de dezvoltare al copilului:
- La 3-6 ani: desen, pictură, plastilină; crearea unui mediu securizant pentru un
personaj - o cutie/un cuib în care să se simtă în siguranţă; cântece
- 7-12 ani: crearea împreună cu părintele a unui desen sau colaj (din fotografii)
care să reprezinte o amintire pozivă, plăcută; crearea unui desen sau colaj intitulat
„lucrurile bune despre mine” (acasă, la şcoală, cu prietenii, sau chiar în raport
cu evenimentul traumatic); inventarea unei soluţii la o problemă sau situaţie
problematică (de exemplu, supravieţuitorii atacurilor teroriste din Israel sunt
stimulaţi să îşi imagineze un dispozitiv de neutralizat rachetele, sau o ascunzătoare
subacvatică)
CREŞTEREA/DEZVOLTAREA POSTTRAUMATICĂ
Optimizarea funcţionării psihologice ca rezultat al „lecţiei” în­vă­ţate în
urma traumei este un domeniu relativ nou de studiu. Persoanele caracterizate
prin creştere sau dezvoltare posttraumatică ajung la o apreciere mai mare a
vieţii, accentuarea sentimentului de forţă sau putere personală, conştientizarea
unor noi posibilităţi, îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale (Ungerleider, 2003,
Tedeschi & Calhoun, 2004).
Copiii şi adolescenţii care ajung la o astfel de dezvoltare postratumatică
manifestă:
- mai multă compasiune şi empatie pentru ceilalţi
- maturitate psihologică şi emoţională
- rezilienţă crescută
16
- viziune mai complexă asupra vieţii
- înţelegere mai bună a valorilor şi scopurilor personale, a sensului vieţii
- valorizare crescută a relaţiilor interpersonale
Pentru identificarea dezvoltării posttraumatice au fost de asemenea propuse o serie
de întrebări cu valoare euristică (Malchiodi, Steele & Kuban, 2008):
- În urma traumei, ce anume nu mai este pentru tine absolut, categoric?
- Ce apreciezi acum mai mult decât înainte de evenimentul traumatic?
- Ai putea spune despre tine că eşti genul de persoană care nu renunţă niciodată,
şi nu va renunţa, în ciuda a tot ce s-a ţi întâmplat?
- Pe o scară de la 1 la 10, unde 10 înseamnă „contează cel mai mult”, unde ai
plasa acum familia şi prietenii ?
- Crezi că îi poţi ajuta pe cei care au trecut printr-o situaţie similară?
- De când s-a întâmplat acel lucru, crezi că faci mai multe sau mai puţine
lucruri?
Promovarea creşterii posttraumatice se poate face pe trei dimensiuni principale:
- Susţinerea suportului social de la persoane semnificative - familie, prieteni, alţi
supravieţuitori ai traumei, grupuri de suport;
- Dezvoltarea unei naraţiuni coerente despre traumă (prin care copilul îşi
spune povestea, este ascultat activ, iar experienţa sa personală este validată);
- Sprijin pentru a înţelege faptul că nu e el de vină pentru ce i s-a întâmplat.
Se pot realiza şi o serie de activităţi prin care copiii conştientizează ce anume au
învăţat din traumă, în ce fel aceasta i-a ajutat să devină mai puternici şi să descopere
lucruri noi despre ei înşişi şi despre lume:
- crearea unui colaj „puternic versus lipsit de putere” – cu reamintirea
situaţiilor care i-au inspirat putere vs. neajutorare, pentru a-l ajuta pe copil
să înţeleagă că nu este de vină pentru ce s-a întâmplat
- crearea unui scut personal - un carton, care să fie decorat cu imagini sau
cuvinte care răspund la întrebări precum ”Ce te face să te simţi puternic? Ce
ai învăţat din ceea ce s-a întâmplat? De la eveniment încoace, ce te face să
te simţi bucuros?”
- colaj foto al „grupului meu de suport”
- ciclul vieţii unui fluture - metamorfoza din omidă în fluture. La cei mici, se
pot folosi păpuşi şi un sac de hârtie, pentru cocon
- scrierea unui jurnal, cu povestea despre supravieţuire
De asemenea, copiii pot fi antrenaţi în discuţii pe marginea desenelor proprii
(Echterling & Stewart, 2008): „Văd că în desenul tău mama şi copilul îşi zâmbesc.
Oare cum de mai pot face asta, după tot ce li s-a întâmplat?”, „Oare cum se simte
fetiţa când îi ajută pe ceilalţi?”.
17
Bibliografie
Bonanno, G. A., Papa, A., & O’Neill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied
and Preventive Psychology, 10, 193-206.
Cloitre, M., Morin, N., & Linares, O. (2005). Children’s resilience in the face of
trauma. New York: New York University Child Study Center.
Cohen, E. (2009). Parenting in the throes of traumatic events: risks and protection­.
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized
children­. Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa,
R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, R., & van der Kolk,
B. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35, 5,
390-398.
DeWolfe, D. (2001). Mental Health Response to Mass Violence and Terrorism: A
Training Manual for Mental Health Workers and Human Service Workers.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale.
Bucureşti: Ed. Pegasus.
Echterling, L. G., & Stewart, A. (2008). Creative crisis intervention techniques
with children and adolescents. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with traumatized children. New York: Guilford Press.
Fang, L., & Chen, T. (2004). Community outreach and education to deal with
cultural resistance to mental health services. In N. B. Webb (Editor), Mass trauma
and violence: Helping families and children cope. New York : Guilford Press.
Ford, J. D. (2009). Neurobiological and developmental research: clinical implications.
In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic stress disorders.
An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Ford, J. D. & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma
and complex traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors),
Treating complex traumatic stress disorders. An evidence-based guide. New York, London:
The Guilford Press.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic­
stress disorders. An evidence-based guide. New York, London: The Guilford Press.
Fumagalli, F., Molteni, R., Racagni ,G., & Riva, M.A. (2007). Stress during
development­: impact on neuroplasticity and relevance to psychopathology.
Progress­in Neurobiology, 81, 197-217.
Hansen, S., & Saxe, G. (2009). Trauma systems therapy. A replication of the model
integrating cognitive behavioral play therapy into child and family treatment. In A. A.
Drewes (Editor), Blending play therapy with cognitive behavioral therapy. Evidence­-
based and other effective treatments and techniques. New Jersey: John Willey­& Sons,
Inc.
Hariri, A.R., Mattay, V.S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D.,
Egan, M.F., Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation
and the response of the human amygdala. Science, 297, 400 – 403.
Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and
repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377-392.
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and
psychopathology­: 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 64, 2, 237-243.
Malchiodi, C. A., Steele, W., & Kuban, C. (2008). Resilience and posttraumatic
growth in traumatized children. In C. A. Malchiodi (Editor), Creative interventions
with thraumatized children. New York: Guilford Press.
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework
for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of
Traumatic Stress, 3, 131-149.
Pat-Horenczyk, R., Rabinowitz, R. G., Rice, A., & Tucker-Levin, A. (2009). The
search for risk and protective factors in childhood PTSD: From variables to processes.­
In D. Brom, R. Pat-Horenczyk, & J. D. Ford (Editors), Treating traumatized children.
Risk, resilience and recovery. London, New York: Taylor & Francis.
Perry, B.D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York: Basic Books.
Pine, D. S., Costello, J., & Masten, A. S. (2005). Trauma, proximity, and
developmental­ psychopathology: The effects of war and terrorism on children.
­Neuropsychopharmacology, 30, 1781-1792.
Pollak, S.D. (2005). Early adversity and mechanisms of plasticity: Integrating
affective neuroscience with developmental approaches to psychopathology.
Development and Psychopathology, 17, 735-752.
Pynoos, S.R., & Nader, K. (1993) Issues in the treatment of post-traumatic stress
in children and adolescents. In J.P. Wilson & R. Beverly (Editors), International
handbook of traumatic stress syndromes. New York-London: Plenum Press.
Van der Kolk, B.A., & Courtois, C.A. (2005). Editorial comments: Complex
developmental­trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 385-388.
Webb, N. B. (2004). Mass trauma and violence: Helping families and children cope.
New York : Guilford Press.
Webb, N. B. (2007). Play therapy with children in crisis. Individual, group and family
treatment. New York: The Guilford Press.
Zero to Three (2005). DC:0-3R—Diagnosing Infant and Early Childhood Mental
Health and Developmental Disorders. Washington: Zero to Three Press.

Rice, K. F., & Groves, B. M. (2005). Hope and healing: A caregivers’s guide to
helping­young children affected by trauma. Washington: Zero to Three Press.

Scheeringa, M.S., & Gaensbauer, T.J. (2000). Posttraumatic stress disorder. In

C.H. Zeanah (Editor), Handbook of Infant Mental Health, second edition. New York:
Guilford Press.

Silva, R.R., Alpert, M., Munoz, D.M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000).
Stress and vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in children and adolescents.
American Journal Psychiatry, 157, 1229-1235.

Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual

foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1, 1-18.

Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal

of Psychiatry, 148, 10-20.

Ungerleider, S. (2003). Posttraumatic growth: Understanding a new field of

research­. The Prevention Researcher, 10, 1-3.

Van der Kolk, B. A. (2002). The assessment and treatment of complex PTSD.
In R. Yehuda (Editor), Treating Trauma Survivors with PTSD. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc.

Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals,

35, 5, 401-408.
SEMNE DE RECUNOAŞTERE A COPILULUI ABUZAT. CONSECINŢELE
ABUZULUI ASUPRA DEZVOLTĂRII ŞI INTEGRĂRII PSIHO - SOCIALE A COPILULUI

Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*

În literatura de specialitate sunt prezentate o serie de semne specifice ale neglijării

şi abuzului. Cunoaşterea acestor semne specifice, ajută profesionistul care lucrează
cu copii, să poată identifica cazurile de maltratare. Abuzul copiilor include abuzul
fizic, abuzul emoţional/psihologic, neglijarea şi abuzul sexual. Raportarea unui caz
suspectat de abuz al copilului este responsabilitatea fiecărui adult care vine în contact
cu un astfel de caz, iar pentru profesionişti (cadre didactice, cadre medicale, psihologi,
asistenţi sociali, poliţişti, etc.) o obligaţie stabilită de Legea 272/2004.
Un terapeut poate participa în stadii diferite ale prevenirii, intervenţiei şi
­tratamentului unui caz de abuz asupra copilului. Toţi terapeuţii ar trebui să fie
familiarizaţi cu identificarea familiilor cu risc de abuz, precum şi cu resursele
­interdisciplinare şi comunitare disponibile victimelor şi familiilor afectate de abuz al
copiilor.
Ca şi alte victime, copiii abuzaţi resimt disfuncţionalităţi psihologice. Spre deosebire
de adulţi, ei sunt traumatizaţi în timpul perioadei celei mai critice din viaţa lor: când
se formează părerile despre sine, despre alţii şi despre lume, când îşi stabilesc relaţiile
cu propriile stări şi când sunt dobândite pentru prima dată abilităţile de cooperare­.
Asemenea reacţii post-traumatice pot avea cu uşurinţă impact asupra maturizării
psihologice­şi sociale ulterioare, ducând la o dezvoltare potenţial atipică şi disfuncţională.

Indiferent de tipul specific de maltratare, consecinţele abuzului asupra dezvoltării

copilului par să apară în măcar trei stadii:
1. Reacţiile iniţiale la victimizare, implicând stres post-traumatic, schimbări ale
dezvoltării normale psihologice, afect dureros şi distorsiuni cognitive
2. Acomodare la continuarea abuzului, implicând comportamente cooperante
pentru a creşte siguranţa şi /sau scădea durerea în timpul victimizării
3. Elaborare pe termen lung şi acomodare secundară:
(a)consecinţele reacţiilor iniţiale şi acomodările legate de abuz asupra dezvoltării
psihologice ulterioare a individului
(b) răspunsurile cooperante ale supravieţuitorului la disforia legată de abuz

* Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie, coordonator de programe în cadrul
Asociației Salvați Copiii Iași
23
 SEMNE ALE NEGLIJĂRII SEMNELE ABUZULUI FIZIC

Semnele fizice ale neglijării Semnele afectiv-comportamentale ale neglijării Semne fizice Semne afectiv-comportamentale
• copil înfometat ori alimentat nepotrivit; • un comportament variind de la polul
• întârzierea dezvoltării staturo-ponderale şi • Manifestări comportamentale, polarizate
• neigienizat; inhibiţiei până la agitaţie;
mentale, fie spre ascultare necondiţionată, fie spre
• cu aspect vestimentar neadecvat; • neataşat;
• deficit al limbajului; ­instabilitate:
• pedepsit să nu mănânce sau să nu • introvert;
• rahitism, carenţe alimentare; - nu vrea să se aşeze;
doarmă; • cu vocabular sumar;
• insomnie precoce, tulburări de somn; - motivează ciudat urmele de pe corp /nu-şi
• care nu-şi cunoaşte ziua naşterii ori • incapabil să comunice, să se joace sau cu
• enurezis, encomprezis; aminteşte cauza lor;
primeşte în dar obiecte nepotrivite; o “foame de stimuli” (extrem de instabil);
• echimoze, escoriaţii (urme de zgârieturi), - evită orice confruntare cu părintele;
• care nu are cu cine vorbi despre prob- • cu retard şcolar, în ciuda unui intelect bun
dermatoze (pete pe piele); - pare excesiv de docil;
lemele sale ori nu are un program de (pseudoretard mental);
• nanism psihosocial, - împietrit ori bizar;
viaţă adecvat vârstei sale, rămânând mult • slab motivat pentru efort cognitiv;
• anorexie mentala. - hipervigilent, cu reacţii de apărare fizică nemo-
timp nesupravegheat. • insuficient de matur ca dezvoltare volitivă;
• hematoame în locuri neobişnuite; tivate ;
• hipo- sau hiperponderal; • incapabil de a stabili relaţii interpersonale
• zgârieturi, tăieturi inexplicabile in zona - manifestând teribilism şi violenţă în relaţiile
• bolnăvicios. durabile
­genitala, pe fata, cap, arsuri, par smuls; interpersonale;
• fracturi osoase, dislocări, deformări ale - atitudini provocatoare, din nevoia disperată de a
Consecinţe ale neglijării: membrelor; atrage atenţia;
• leziuni la nivelul sistemului nervos central - hiperactivitate generată de frustrările repetate;
- In plan emoţional, tabloul poate fi extrem de diferit. Copilul neglijat este marcat (dizabilităţi motorii, deficite senzoriale, - comportamente dezordonate.
de o atitudine de indiferenta sau timiditate si de incapacitatea de a-si organiza paralizii oculare, convulsii, hemiplegii, • Trăiri emoţionale:
activitatea liber. Nu este curios, are tulburări de atenţie, un prag prea scăzut sau, coma); - neîncredere; teamă;
dimpotrivă, prea ridicat de toleranţă a frustrărilor, somatizează uşor (cefalee, • hemoragii cerebrale sau retiniene, - curiozitate scăzută sau absentă;
greţuri, vărsături, dureri abdominale, diverse cenestopatii), nu este dispus să facă • leziuni ale organelor interne. - vigilenţă anxioasă;
efort cognitiv, nu are nivel de aspiraţii pe termen lung (nu se poate proiecta in - copil “meduzat” (înlemnit) faţă de anturaj;
- dificultăţi de contact interpersonal;
viitor). - frica de separare;
- In plan social stabileşte contacte interpersonale fragile, are dificultăţi de adaptare - vulnerabilitate la situaţii stresante;
şi încearcă să-şi suplinească nevoile nesatisfăcute, uneori prin fapte antisociale - dificultăţi de autocontrol;
(individual sau aderând la grupuri de delicvenţi) cu consum de droguri, fuga de - dificultăţi de înţelegere;
acasă, absenteism, însuşire deficitară a normelor etico-morale. - dificultăţi de învăţare;
- somnolenţă, vise, coşmar;
- comportament retractil sau instabilitate motorie;
SEMNE ALE DIFERITELOR FORME DE ABUZ - mânie, atitudini revendicative, lipsa de control;
Abuzul fizic - motivaţie săracă.
Orice adult crede că-şi poate exercita liber dreptul de a-l pedepsi pe copil, mai
ales când este vorba despre propriul copil. Pedeapsa fizică este folosită pentru­ a
provoca durere. Pedeapsa minoră, cea care nu periclitează fizic copilul, prin repetare­, Consecinţe ale abuzului fizic:
sau folosită impropriu, în neconcordanţă cu faptele comise, poate conduce la traume­ În plan emoţional:
psihice şi variază de la lovirea cu palma până la utilizarea unor obiecte dure, rănirea, Sentimentele de inferioritate persistă şi la vârsta adultă. Comunicarea este
legarea, provocarea de arsuri, trasul de păr sau chiar otrăvirea. În măsura în care dificilă, marcată de violenţă. Violenţa este trăită ca o modalitate de schimb, ca un
lovirea produce vătămare, risc substanţial pentru sănătate/integritate corporală, ataşament interpersonal, mai ales dacă a fost un model parental de agresivitate­. Se
pedeapsa gravă devine abuz fizic. La fel poate fi considerată exploatarea prin muncă produce o stranie identificare cu acest model, pentru că violenţa a fost percepută
a copilului, cât şi asistarea acestuia la scenele de violenţă dintre părinţi. de copil ca un semn al interesului părintelui faţă de el.
24 25
 În plan social: - comportament antisocial
Copilul victima (“ţapul ispăşitor”) nu recunoaşte, uneori, maltratarea şi nu o - identificare puternică cu rolurile de sex
denunţă. Poate refuza chiar şi separarea de părintele agresor. Ca adult va adopta
atitudini masochiste (caută să-şi provoace propria suferinţă). Abuzul emoţional
Este un comportament comis intenţionat, de un adult lipsit de căldura afectivă, care
Câteva comportamente manifestate de copiii care trăiesc în familii violente jigneşte, batjocoreşte, ironizează, devalorizează, nedreptăţeşte sau umileşte verbal copilul,
Adaptat după Marjorie Cusick, MFCC Batterd Women’s Alternatives (925) 676-8010 în momente semnificative sau repetat, afectându-i, în acest fel, dezvoltarea şi echilibrul
0 – 3 ani emoţional.
- eşecuri
- lipsa abilităţilor limbajului Abuzul emoţional reprezintă:
- dezvoltare motorie lentă - respingerea copilului ca fiinţă fie prin intruziunea emoţională, fie prin
- furie excesivă ­ignorarea emoţiilor pozitive sau negative
- coşmaruri, tremur nocturn - “călirea” prin reguli stricte, fără drept de negociere
- balans al capului - înfricoşarea copilului prin izolare, închizându-l in spatii întunecoase, făcându-l
- teama exagerată de separare să aştepte cu încordare, dezamăgindu-l, minţindu-l, blamându-l
- ameninţarea cu abandonul
4 – 8 ani - abordarea copilului cu atitudini inconsecvente pentru acelaşi tip de greşeli
- verbalizarea fricii şi a mâniei - comunicare intr-o manieră neclară, ambivalentă, prea încărcată, sau insensibilă
- agresivitate - atitudinea autoritară, dominatoare;
- plictiseală, depresie, comportament suicidar - îngrijirea şi controlul excesiv sau discontinuu, care sufoca independenţa copilului;
- fuga de acasă - supunerea la practici bizare - magice sau pseudoreligioase;
- absenteism şcolar - toate celelalte forme de abuz au o componentă emoţională.
- nelinişte excesivă
- somnambulism, coşmaruri, insomnii, teama de a merge la culcare Semnele abuzului emoţional
- lipsa motivaţiei Trăiri emoţionale: stima redusă de sine, timiditate, sentimente de vinovăţie,
- întârzieri în dezvoltarea limbajului ­interiori­zare, neîncredere, ostilitate, nefericire, anxietate, dezvoltarea unui nucleu de
- întârzieri în dezvoltarea motorie manifestări nevrotice, depresive sau obsesive, tendinţe autoagresive sau heteroagresive.
- sadic cu animalele Comportament social: conduce la eşec permanent (care-i confirmă copilului incapacitatea­
şi sentimentul de nonvaloare), manifestări agresive, iritabile, atitudini masochiste­,
9 – 13 ani inhibiţie socială, dificultăţi de adaptare (refuzul grădiniţei sau fobie şcolară) şi dificultăţi
- agresivitate de comunicare­. Copilul abuzat emoţional nu ştie să se joace, să se exprime prin joc.
- loveşte mama, fraţii
- răneşte / omoară animalele Consecinţe ale abuzului emoţional
- depresie, sentiment de neputinţă, tentative suicidare In plan emoţional: întârzie dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizării
- poate să înceapă consumul de substanţe (droguri, alcool) emoţionale şi a capacităţii empatice.
- lipsa relaţiilor de egalitate pozitive In plan social: fuga de acasă, acte antisociale, dificultăţi de adaptare durabile
- implicare în găşti repetate într-un mediu nou (familie adoptivă, grădiniţa, şcoala), lipsa de iniţiativă,
- izolare autoimpusă de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare inclusiv la
- absenteism şcolar vârsta adultă.
- minciuni
26 27
 Abuzul sexual Manifestări comportamentale:
Este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice. - regresie
Asupra fiecărui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinzând: - ostilitate sau agresiune fata de alte persoane
- de vârsta copilului - pierderea deprinderilor sociale
- de gradul de apropiere relaţională faţă de agresor - letargie, nepăsare faţă de sine
- de forţa agresorului - postura corpului exprimând copleşire, greutate
- de locul de desfăşurare a evenimentului - tendinţa de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinaţie a secretului dureros
- de frecventa situaţiilor abuzive - atitudine protectoare faţă de părinţi
Sentimente identificate la copiii abuzaţi sexual
Aprecierea gravităţii faptelor comise în cazurile de abuz sexual asupra copiilor • Frică
se realizează în funcţie de : - de agresor
- vârsta copilului (cu cât copilul este mai mic ca vârstă cronologică cu atât - de a cauza probleme
faptele sunt considerate mai grave). - de a pierde afecţiunea adulţilor
- gradul forţei aplicate (fapta este mai gravă cu cât forţa utilizată este mai mare). - de a fi excluşi din familie
- relaţia dintre agresor şi victimă (fapta este mai gravă cu cât relaţia dintre - de a fi „diferiţi”
agresor şi victimă este mai strânsă). • Furie
- tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai - faţă de agresor
mare dacă a avut loc penetrarea copilului). - faţă de adulţii care nu i-au protejat
- faţă de ei înşişi (se simt vinovaţi)
Semne fizice ale abuzului sexual: • Izolare
- înroşirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal - “reflexul dilatării” (in cazul - pentru că „ceva este în neregulă cu mine”
­contac­tului anal) - deoarece se simt singuri în experienţa trăită
- “numai” vulnerabilitate la bolile cu transmitere sexuala (inclusiv negi genitali, -deoarece nu pot vorbi despre abuz
gonoree) • Tristeţe
- tulburările digestive, de somn - în legătură cu ceva care li s-a luat
- panica - în legătură că au pierdut o parte din ei
- agravarea unor boli cu componenta psihică (astmul) - deoarece cresc prea repede
- tulburările de instinct alimentar - deoarece au fost trădaţi de cineva în care au avut încredere
- se pot adăuga simptomele vagi, nespecifice, cum sunt cefaleea şi durerile ­abdo­minale • Vinovăţie
- pentru că nu pot opri abuzul
Semnele psihologice ale abuzului sexual: - deoarece cred că „au consimţit abuzul”
Trăiri emoţionale: - pentru că mărturisesc abuzul – dacă spun că au fost abuzaţi
- culpabilitate, responsabilitate tensionată de păstrare a secretului - pentru că au păstrat secretul – dacă spun că nu au fost abuzaţi
- frica, pedeapsa • Ruşine
- degradarea imaginii de sine - în legătură cu implicarea lor într-o astfel de experienţă
- sentiment de murdărire corporala - în legătură cu faptul că corpul lor a răspuns abuzului
- teama de deteriorarea sexuală şi a reproducerii • Confuzie (debusolare)
- ostilitate, furie, depresie - pentru că ei pot iubi în continuare agresorul
- tendinţe suicidare - pentru că sentimentele lor se schimbă mereu

28 29
 Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual
Acest sindrom a fost descris de către Summit (1983) şi delimitează astfel câteva
stadii ale abuzului sexual luând în considerare în principal copilul. Acest model oferă
posibilitatea înţelegerii modului de adaptare, de obişnuire al copilului cu abuzul sexual.
Stadiul 1 – Păstrarea secretului – nici un copil nu este pregătit să facă faţă abuzului­
sexual. Copilului i se poate spune direct “ acesta este unicul nostru secret” sau acest
lucru poate fi lăsat să se înţeleagă. Şantajul, ameninţarea, mituirea sunt folosite pentru
a menţine copilului frica de a dezvălui. Copilul se simte lipsit de ajutor.
Stadiul 2 – Sentimentul neajutorării – există un dezechilibru al puterii între un
adult şi un copil, copilul este lipsit de ajutor şi prins într-o capcană, acesta trebuie să
se supună adultului şi nu poate să spună NU.
Stadiul 3 - Imposibilitatea de reacţie şi de obişnuinţă – în ciuda sentimentului de
vinovăţie pe care îl are, agresorul se simte încurajat de faptul că nu există o reacţie
promptă, agresivă din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii
folosesc disocierea ca mecanism de apărare pentru a face faţă realităţii dureroase –
singura persoană care poate opri abuzul este cel care abuzează, deci copilul se va
comporta bine dacă vrea ca abuzul să fie oprit, ceea ce înseamnă că trebuie să accepte
solicitările sexuale. Copilul începe să se simtă vinovat de a fi provocat într-un anume
fel abuzul.
Stadiul 4 – Dezvăluirea abuzului sexual - poate avea loc imediat după abuz sau
la o perioadă mai mare de timp. Dezvăluirea poate lua mai multe forme:
- Copiii pot face declaraţii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptoame
comportamentale; un alt simptom comportamental este când un copil mic
încearcă să simuleze un act sexual cu un alt copil;
- Copiii pot face declaraţii adulţilor / prietenilor că au fost abuzaţi sexual. Scopul
acestora este de a testa reacţia ascultătorilor – dacă cel care ascultă este şocat sau
are o reacţie de repulsie, copilul poate spune că a minţit – dar astfel de reacţii
directe arată că ceva s-a întâmplat.
- Schimbări semnificative în comportament: izbucniri comportamentale, accese
de furie, insomnii, frică de rămâne singur acasă cu părintele, frica de a merge
la culcare. La adolescenţi apare consumul de alcool exagerat, fuga de acasă sau
prostituţia.
- Apariţia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcină.
30
Stadiul 5 – implicarea anumitor servicii de specialitate, în funcţie de reacţia părinţilor.
Posibile semnificaţii ale incestului pentru copii:
- Îmi place, dar nu este bine;
- Îmi place şi este permis;
- Nu – mi place şi nu-mi este bine;
- Ştiu că nu-mi este bine, dar mă face deosebit;
- Îl iubesc pe tata, dar îl urăsc pentru asta;
- Sunt mândru că sunt tratat ca un adult;
- Îmi place, dar mama este foarte supărată pe mine;
- Nu-mi place dar mama vrea să fac asta;
- Îmi place să-i fac geloşi pe fraţii mei;
- Nu – mi place, dar astfel îmi apăr fraţii / surorile;
- Sunt rău, din cauza mea greşesc părinţii mei;
- Acum îi am cu ceva la mână pe părinţi;
- Mama ar pleca dacă nu aş face asta cu tata;
- De ce se simte un corpul meu bine când fac lucruri rele?
- Tata cred că mă iubeşte foarte mult, dacă riscă atâta;
- Singurul mod de a supravieţui este să fac asta.
Consecinţele abuzului sexual asupra dezvoltării psiho-emoţionale a copilului şi
integrării sale sociale
În plan emoţional: introversiune, tulburări emoţionale, depresie, autoestimare
deficitară.
În plan social: fuga de acasă, eşec şcolar, prostituţie, consum de droguri, alcool.
Ca adulţi pot avea un comportament sexual neadecvat, masturbare compulsivă,
dificultăţi în alegerea partenerului şi în rolul de părinţi (se distanţează faţă de
proprii lor copii pentru că asociază afecţiunea cu contactul fizic).
Consecinţe pe termen lung al abuzului asupra copilului
Deşi unele din reacţiile iniţiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp, tipic
pentru aceste tulburări, împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului,
este să se generalizeze şi să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate.
Specifice sunt şapte tipuri majore de tulburări psihologice, toate fiind găsite
adesea la adolescenţii si adulţii care au fost abuzaţi în copilărie:
- Stresul post-traumatic
- Distorsiuni /deformări cognitive
- Tulburări emoţionale
- Disociere
- Referire slabă la sine
- Distorsionarea imaginii de sine
- Evitare
31
 De asemenea, vor fi luate în considerare şi implicaţiile sechelelor post-abuz de
­“co-dependenţă”­şi tulburarea personalităţii de tip borderline.
Literatura de specialitate subliniază faptul că adulţii abuzaţi sau neglijaţi în
copilărie au dificultăţi cu intimitatea, încrederea şi autoritatea socială. Deoarece
acest gen de oameni sunt evitaţi, astfel de probleme pot avea consecinţe negative
de lungă durată asupra vieţii persoanelor abuzate.
Distorsiuni /deformări cognitive
Studiul consecinţelor cognitive ale violenţei sexuale leagă molestarea în
copilărie de vina, încredere scăzută în sine şi învinovăţirea, împreună cu alte
atribuiri disfuncţionale. Gold (1986), de exemplu, a subliniat că mai ales femeile
cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor­
interni, stabili şi globali, la fel ca şi propriului caracter şi comportament. Aceste
femei­ sănătoase mental aveau tendinţa de a atribui cauzele evenimentelor
pozitive­ factorilor externi. Asemenea urmări cognitive pot contribui sau acţiona
ca mediatori­ ai simptomatologiei negative care este evidentă la supravieţuitorii
adulţi ai abuzului sexual în copilărie.
Deşi percepţiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de
abuz la copil, se pare ca baza pentru asemenea distorsionări cognitive este
abuzul­ emoţional. Atât experienţa clinică, cât şi cercetarea empirică sugerează
că unele­din consecinţele de pe plan cognitiv, atribuite abuzului fizic sau sexual­
se datorează probabil abuzului psihologic care co-existentă sau maltratării
psihologice­inerente­în asemenea tip de abuz.
Gândurile negative legate de abuz apar probabil din două surse:
• reacţii psihologice la evenimentele specifice abuzului
• încercarea victimei de a înţelege abuzul.
Anxietatea legată de abuz pare să implice în mod tipic următoarele:
• Hipervigilenţa la pericol în mediul înconjurător, indiferent dacă este
obiectivă sau nu;
• Preocupare pentru control, cu credinţa că până şi cea mai mică pierdere a
hotărârii şi protecţiei de sine pot duce la pericol sau catastrofă;
• Interpretare greşită a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca
dovadă a ameninţării sau pericolului.
Disocierea este definită ca o rupere a legăturilor care apar în mod normal între
sentimente, gânduri, comportament şi amintiri, invocate conştient sau inconştient
pentru a reduce tulburarea psihologică.
Deşi etiologia simptomatologiei disociative este complexă, un număr de scriitori­
şi cercetători leagă începutul unor asemenea comportamente cu evenimente
32
traumatice­din punct de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au
apărut în copilărie. Mai ales studiile recente, realizate în USA, leagă fenomenul
disociativ de abuzul sexual în copilărie, sugerând direct sau indirect că molestarea­
poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o apărare împotriva tulburării
post-traumatice.
Dificultăţi de relaţionare. Perturbarea intimităţii
Consecinţele pe planul relaţiilor interpersonale ale abuzului pot fi înţelese ca
derivând din două surse:
- răspunsurile cognitive imediate şi condiţionate faţă de victimizarea pe
termen­ lung (de ex. neîncrederea în ceilalţi, mânie şi / sau frică de cei mai
puternici, îngrijorare în privinţa abandonului conştientizarea nedreptăţii /
tratamentului injust, respect de sine diminuat)
- răspunsurile de adaptare faţă de continua brutalizare (de ex. evitarea
celorlalţi, pasivitate, sexualizare, caracter recalcitrant sau depresie cauzată
de abuz)
Aceste reacţii şi răspunsuri diverse, uşor de înţeles prin prisma experienţei
de viaţă restrânse a victimei abuzului, se suprapun totuşi peste funcţionarea
interpersonală şi astfel, au acces către elementele sociale importante, precum
relaţiile, acceptarea şi sprijinul.
Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar în contextul relaţiilor şi intimităţilor
apropiate. De aceea, este firesc ca acei copii abuzaţi să se teamă, să se ferească
sau să manifeste ambivalenţe faţă de apropierea interpersonală. Persoanele abuzate
sexual, de exemplu, au adesea dificultăţi la stabilirea şi menţinerea relaţiilor intime
(Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson – Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca
adulţii ce au trăit în copilărie experienţe de violenţă domestică (McCann & Pearlman,­
1990).
Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe
ambivalenţe şi frică privind ataşamentul interpersonal.
Deşi abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfuncţiile ulterioare în
­raporturile intime, ambivalenţa relaţiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar
înainte de astfel de tratamente.
Probabil unul dintre cele mai dureroase şi tulburătoare aspecte ale abuzului­
copilului­este impactul asupra capacităţii persoanei de a avea încredere. Necesitând
o suprimare a activităţii defensive şi un sentiment de siguranţă în relaţia cu
celălalt, încrederea este greu de manifestat, mai ales la persoane abuzate­grav în
copilărie - cel puţin în absenţa unor relaţii de durată cu caracter încurajator.
33
 Sexualitatea modificată Anumiţi adolescenţi şi adulţi, victime ale abuzului sexual par a fi înclinaţi mai
Experienţa clinică sugerează că adolescenţii şi adulţii care au fost abuzaţi în mult către victimizarea asupra copiilor sau femeilor (de ex. Langevin, Handy­,
copilărie vor avea foarte probabil probleme în viaţa sexuală (Maltz, 1988). Astfel Hook, Day, & Ruson, 1985; Rokous, Carter & Prentky, 1988; Stukas-Davis,
de probleme pot fi: 1990), în timp ce majoritatea studiilor de abuz la copii şi abuz a adulţilor, au
a) disfuncţii sexuale, raportate la teama de vulnerabilitate şi revictimizare descoperit legături cu incidente din copilărie, privind maltratarea fizică (de ex.
b) o neîncredere generală în partenerii sexuali, manifestată atât de bărbaţi cât McCord, 1983; Pollock et al., 1990; Widom, 1989).
şi de femei (Courtois, 1979; Jehu et al., 1984-1985; Meiselman, 1978)
c) tendinţa, în pofida fricii şi suspiciunii, de a depinde de sau de a idealiza
pe cei cu care persoana abuzată are relaţii sentimentale (Courtois, 1988;
Elliott­& Gabrielson-Cabush, 1990; Herman, 1981)
d) preocupare spre gânduri sexuale şi tendinţa de a sexualiza relaţii care în
mod normal nu s-ar dori sexuale (Courtois, 1988)
e) experienţă de relaţii multiple, superficiale şi scurte care se încheie odată cu
apariţia intimităţii reale (Courtois, 1979; Herman, 1981)
Bazându-se pe experienţele de victimizare din copilărie de unul sau mai
mulţi tutori, un mare număr de persoane adulte abuzate par să asocieze relaţiile
apropiate­cu maltratarea. Ca atare, ei pot, fie:
a) să evite complet intimitatea interpersonală
b) să accepte o anumită doză de agresiune în relaţia interpersonală ca fiind
normală sau firească
Convertirea de la copilul victimă (băiat), la adultul care abuzează este considerată
ca derivând din:
• probabilitatea ca persoana care comitea abuzul asupra copilului să fi fost
tot bărbat, şi astfel să fi servit ca model pentru comportamentul agresiv din
relaţiile interpersonale ulterioare
• susceptibilitatea acestor persoane faţă de mesaje sociale comportând
folosirea­violenţei, sau cel puţin dominarea celorlalţi mai slabi, de către cei tari­

Comportamentul agresiv
Studii empirice şi experienţa clinică sugerează că agresivitatea copiilor faţă
de ceilalţi – exprimată adesea prin bătăi, dominare sau atacarea altor copii – este
o etapă frecventă de tranziţie către diverse tipuri de maltratări: abuz fizic (de ex.
George & Main, 1979; Reidy, 1977), abuz sexual (de ex. Erickson et al., 1989;
Gomes-Schwartz et al, 1990), abuz psihic şi insensibilitate emoţională (de ex.
Egeland, 1989; Vissing et al.,1991). În general, se pare că acest comportament
reprezintă o exteriorizare generică a traumei copilului cauzată de abuz şi depresie­,
precum şi probabil a efectelor copierii comportamentului părintelui abuziv.
După cum se menţionează de către câţiva autori, efectul clar al acestei agresiuni­
este adesea izolarea socială şi lipsa de popularitate (de ex. Egeland, 1989).­

34 35
Bibliografie:
Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.
DSM-IV-TR (2003). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mintale.
Bucureşti: Ed. Pegasus.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureşti, Editura
Trei.
Glaser, D. Emotional abuse, Clinical Paediatrics. – 1993. – 1. – P. 251-267.
Hershorn, M., Rosenbaum, A., Children and marital violence: A closer look at
the unintended victims, American Journal of Orthopsychiatry. – 1985. – 55. – P. 260-266.
Hobbs, C.J., Pediatric intervention in child protection, Child Abuse Review. – 1992. –
1. – P. 5-17.
Horowitz, M. J., Post-traumatic Stress Disorder., New York: Jason Aronson, Inc.,
1976.
Hughes, M.C., Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical
observations­of 23 children and their families, American Journal of Orthopsychiatry.­
– 1984. – 54. – P. 146-155.
Ionescu, Ş. (2001) , Copilul maltratat –Evaluare, prevenire, intervenţie, Bucureşti.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment
Issues,­U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children
and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993­
Kauffman, K.L., Coing, D., Pickrel, E., McCleergy, J., Münchausen Syndrome
by proxy: A survey of professionals knowledge, Child Abuse & Neglect. – 1989. –
13. – P. 141-147.
Killén, K., Copilul maltratat., Timişoara: Editura Eurobit, 1998. – P. 171-183.
Klosinski, K., Psychological maltreatment in the context of separation and
divorce,­Child Abuse & Neglect. – 1993. – 17. - P. 557-563.
Lerner, R., Developmental obstacles in the alcoholic family. Reclaiming the
child’s spirit, Focus on Family and Chemically dependency. – 1986. – 9. – P. 6.
Lerner, R., Children in family treatment. Are they still forgotten?, Focus on Family­
and Chemically dependency. – 1986. – 9. – P. 13.
Lopez, G.(2001), Violenţele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.
MacFarlane, K., Sexual abuse of young children. London: Holt, Rinehart &
Winston,­1986.
Margolin, L., Sexual abuse by grand parents,Child Abuse & Neglect. – 1992. – 16.
– P. 735-742.
Margolin, L., Child sexual abuse by uncles: A risk assessment, Child Abuse &
Neglect. – 1994. – 18. – P. 215-225.
Margolin, L., Child abuse by mother’s boyfriend. Why the overrepresentation?,
Child Abuse & Neglect. – 1992. – 16. – P. 541-552.
Margolin, L., Craft, J.L., Child abuse by adolescent caregives,/ Child Abuse &
Neglect. – 1990. – 14. – P. 365-374.
Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health
­Professionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.
Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA, 1993­
McGee, R.A., Wolfe, D.A. Psychological maltreatment..., Development and
Psychopathology. – 1991. – 3. – P. 3-18.
Meadow, R., Münchausen Syndrome by proxy: the hinterland of child abuse,
Lancet. – 1977. – 2. – P. 343-345.
Meadow, R. Münchausen Syndrome by proxy, Archives of Disease in Childhood. –
1982. – 57. - P. 92-98.
Meadow, R. Münchausen Syndrome by proxy and pseudoepilepsy, Archives of
Disease in Childhood. – 1982. – 57. - P. 811-812.

Oates, R.K., Hufton, I.W., The Spectrum of Failure to thrive and Child Abuse. A
follow-up study, Child Abuse & Neglect. – 1977. – 1. – P. 119-124.

Putnam, F.W., Dissociation as a reponse to extreme trauma, R.P. Kluft (ed.).

Childhood­ antecedents of multiple personality. – Washington D.C.: American
Psychiatric­Press, 1985. – P. 65-97.

Putnam, F.W., Dissociative disorders in children: Behavioural profiles and

problems,­Child Abuse & Neglect. – 1993. – 17. – P. 39-45.

Oppenheimer, R., Hawells, K., Palmer, R.L., Chaloner, D.A., Adverse sexual
experiment­in childhood and clinical eating disorders: A preliminary description­,
J. Psychiat. Res. – 1985. – 19. – P. 357-361.

Rosenberg, D.A., Web of deceit: A literature review of Münchausen Syndrome by

proxy, Child Abuse & Neglect. – 1987. – 11. – P. 547-563.

Roth – Szamoskozi, M. (1999), Protecţia copilului – Dileme, concepţii şi metode,

Cluj – Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană.

Shapiro, S., Self-mutilation and self-blame in incest victims, American Journal of

Psychotherapy. – 1987. – 41. – P. 45-54.

Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with

adult survivors.

Shengold, L. An attempt at soul murder. Rudyard Kipling’s early life and work,
Psychoanalytic Study of the Child. – 1975. - V. XXX. - P. 683.

Silvern, L., Kaersvang, L., The traumatized children of violent marriages, Child
Welfare. – 1989. – 68. - P. 421-436.

Sloan, G.H., Leichner, P., Is there a relationship between sexual abuse or incest
and eating disorder?, Canadian Journal of Psychiatry. – 1986. – 31. – P. 656-660.

Smith, S.M., Hanson, R., Battered children: A medical and psychological study,
British Medical Journal. – 1974. – 3. – P. 666-670.
INTERVENŢII VALIDATE ŞTIINŢIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL
INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALEFOCALIZATE PE TRAUMĂ
(TRAUMA-FOCUSED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY,TF-CBT)

Conf. Univ. Dr. Oana Benga*

Modalităţile de intervenţie dezvoltate pentru copiii şi adolescenţii expuşi la

traumă sunt variate şi pot avea ca ţintă individul, grupul, familia sau şcoala. Există
ajustări în funcţie de vârsta şi nivelul de dezvoltare al persoanei care a suferit trauma­:
în cazul copiilor, intervenţiile încorporează frecvent jocul/terapia ludică, în timp
ce în cazul adolescenţilor se păstrează formatul intervenţiilor pentru adulţi, fiind
însă introduse elemente care vizează provocările specifice acestei vârste – asumarea
­riscului, presiunea­socială (Vickerman­& Margolin, 2007). Indiferent de variabilitatea­
modalităţilor de intervenţie, există un consens din ce în ce mai mare în ceea ce priveşte
obiecti­vele terapeutice şi strategiile utilizate pentru atingerea acestora. Un recent set
de bune practici, bazat pe literatura clinică şi intervenţiile testate empiric, şi incluzând
consideraţii practice, terapeutice şi etice, este prezentat succint în continuare.

Principii practice care ghidează practica intervenţiilor terapeutice validate ştiinţific

(evidence­-based) sau a celor promiţătoare (evidence-informed) în cazul traumei la
copii­ (Ford & Cloitre, 2009):

1. Prioritatea principală o reprezintă asigurarea securităţii şi stabilităţi ­copilu­lui­

sau a familiei acestuia.
2. Este esenţială realizarea unui “pod relaţional” triadic între terapeut, copil şi
părinte/persoană în grija căreia se află copilul.
3. Diagnosticul, planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor acesteia sunt
relaţionale (sunt organizate în funcţie de nevoile, resursele şi scopurile copilului­
şi ale părintelui, au sens în primul rând pentru aceştia şi nu pentru terapeut!).
4. Diagnosticul, planul de intervenţie şi monitorizarea rezultatelor sunt întotdeauna­
bazate­pe punctele tari (factorii de rezilienţă) ale copilului, respectiv părintelui.
5. Toate fazele intervenţiei au ca scop dezvoltarea abilităţilor de autoreglare.
a. Autoreglare emoţională.
b. Autoreglare cognitivă (atenţie, memorie, luare de decizii).
c. Autoreglare a conştiinţei şi motivaţiei – eliminarea stărilor disociative.
d. Autoreglare somatică.

*Oana Benga este conferenţiar universitar doctor în cadrul Catedrei de Psihologie a Universităţii
“Babes-Bolyai”
41
 6. Este necesar să se stabilească cum şi când sunt abordate amintirile cu
conţinut traumatic.
7. Este important să poată fi prevenite şi controlate discontinuităţile relaţionale şi
episoadele de criză psihosocială.
Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)
Intervenţia de tip cognitiv comportamental este din ce în ce mai mult recunoscută
drept model de terapie preferenţială în stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai
consis­tent model validat ştiinţific în caz de dezastre naturale, proceduri medicale
dure­roase, abuz sexual, doliu traumatic, şi, în ultimii ani, abuz fizic şi violenţă
domestică. De asemenea, modelul cognitiv-comportamental este prima opţiune în
cazul problemelor de stres traumatic complex.
Formula terapeutică particulară dezvoltată de Cohen, Mannarino & Deblinger­
(2006) este cea a intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (trauma­
-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT). Cu eficienţa demonstrată empiric
în toate tipurile de situaţii/evenimente tarapeutice enumerate anterior, acest tip de
intervenţie focalizată pe traumă nu se recomandă dacă:
- nu există o amintire specifică, clară a incidentelor traumatice care fac obiectul
intervenţiei;
- problemele comportamentale sau psihosociale ale copilului sunt acute sau
severe;
- sistemul de suport familial/de îngrijire este instabil sau fragmentat (datorită
psihopatologiei părintelui sau datorită unor plasamente multiple ale copilului­
în afara familiei).
Deşi acest model de intervenţie şi-a demonstrat eficienţa mai ales la copiii de
vârstă şcolară şi adolescenţi, există adaptări ale protocolului de lucru TF-CBT
şi pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea că expunerea
la traumă şi trainingul abilităţilor de relaxare pot fi utilizate dacă sunt adaptate
vârstei copilului, iar părintele este capabil să îşi controleze propria anxietate,
pentru a participa pas cu pas, alături de copil, în procesul terapeutic.
Elementele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă
(trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT)
Componentele modelului intervenţiei cognitiv-comportamentale focalizate pe
traumă sunt oferite, în mod tipic, separat copilului şi părintelui, în sesiuni ­individu­ale,
pentru ca abia către sfârşitul demersului terapeutic să se desfăşoare şi sesiuni comune­
părinte-copil. Elementele intervenţiei sunt oferite gradual, deoarece fiecare nouă
componentă se bazează pe încorporarea unor abilităţi dobândite anterior; există şi
o secvenţialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice în
următoarea ordine:
42
1. Psihoeducarea copilului şi a părintelui
2. Managementul stresului
3. Identificarea şi modularea emoţiilor
4. Copingul cognitiv
5. Construcţia naraţiunii despre traumă
6. Procesarea cogniţiilor legate de traumă
7. Managementul comportamentului copilului de către părinte
8. Intervenţii terapeutice cu diada copil-părinte
9. Monitorizarea IN VIVO a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic
MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI ŞI A PĂRINTELUI
Psihoeducarea este o componentă majoră a intervenţiei TB-CBT, care, deşi
introdusă la debutul intervenţiei terapeutice, continuă pe tot parcursul procesului
terapeutic.­ Această componentă se referă la oferirea de informaţii corecte despre
traumă şi efectele acesteia atât copilului cât şi părintelui, cu scopul de a normaliza
răspunsul fiecăruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, şi de a întări cogniţiile
acurate, o dată ce acestea au fost dobândite.
Necesitatea acestei etape într-o fază incipientă a demersului terapeutic vine din
faptul că acei copii care au fost victime ale unor evenimente traumatice nu înţeleg
foarte bine ce li s-a întâmplat, sunt confuzi, au tendinţa de a se autoînvinovăţi sau
au fost în mod deliberat induşi în eroare de agresor.
Psihoeducarea presupune mai mulţi paşi:
1. Oferirea de informaţii generale despre evenimentul traumatic
- Cât de frecvent este evenimentul traumatic specific pe care copilul l-a experienţiat,
cine este victimă a unui astfel de eveniment, ce cauzează trauma;
- Care sunt răspunsurile comportamentale şi emoţionale pe care de regulă un
copil­le trăieşte ca răspuns la traumă – oferă un feedback care validează trăirile
copilului şi ale părintelui
- Conştientizarea propriului corp/educaţie sexuală în caz de abuz fizic sau sexual:
numirea corectă a părţilor corpului, conştientizarea propriului corp, înţelegerea a
ceea ce înseamnă comportament sexual sănătos; se face cu informarea părinţilor
şi obţinerea acordului acestora
- Abilităţi de reducere a riscului, pentru a diminua şansele de traumatizare
ulterioară; de exemplu, ce atingeri sunt OK, şi care nu sunt OK
Ca şi tehnică de lucru cu copiii, mai ales la vârste mai mici, este utilă folosirea
jocului – de exemplu, joc cu întrebări să răspunsuri, cu câştigarea de puncte de
către copil chiar şi pentru răspunsuri parţial corecte. De asemenea, pot fi utile
şi cărţile cu imagini/desene, benzile desenate. În cazul copiilor mai mari sau al
adolescenţilor, poate fi mai motivant jocul de rol.
43
 2. Informaţie specifică despre evenimentul traumatic
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) propun oferirea de informaţii specifice­,
particularizate pentru tipul de trauma suferită de copil: abuz sexual, abuz fizic/
violenţă domestică, experienţa ca martor al violenţei domestice.
De exemplu, în cazul ABUZULUI SEXUAL, această etapă este cea în care se
oferă răspunsuri la întrebări precum:
- Ce este abuzul sexual?
- Cine este victima abuzului sexual?
- Cine este agresorul?
- Cum se simt copiii atunci când sunt abuzaţi sexual?
- De ce copiii nu spun că au fost abuzaţi?
- Cum pot să îmi ajut copilul care a fost victima unui astfel de abuz ?
3. Informaţie specifică despre simptomatologia şi diagnosticul copilului, respectiv­
despre intervenţie
Această secvenţă este de ajutor atunci când se evită un limbaj excesiv de
clinic, dar în schimb sunt explicate simptomele pe care le trăieşte copilul – de
exemplu­, se poate spune că iritabilitatea, distractibilitatea, tulburările de somn
sunt modalităţi prin care creierul şi/sau corpul copilului indică faptul că experienţa
prin care a trecut acesta este copleşitoare.
În ceea ce priveşte intervenţia, se oferă o descriere a modelului terapeutic,
susţinută în cazul TF-CBT de referirea la suportul empiric al modelului: cu alte
cuvinte, se face referire la faptul că majoritatea copiilor care au fost supuşi acestui
tip de intervenţie au ajuns la o reducere a simptomatologiei şi la dezvoltarea unor
solide strategii de coping. Astfel, întreaga familie - în particular părinţii, foarte­
adesea speriaţi că niciodată copilul lor nu îşi va reveni de pe urma traumei – este
“alimentată” cu speranţă şi încredere, ceea ce duce la creşterea complianţei faţă
de tratament.
4. Oferirea de strategii atât părintelui cât şi copilului pentru a face faţă
simptomelor­curente
De exemplu, atunci când un copil cu simptomatologie de tip stres posttraumatic­
are dificultăţi de somn, şi ca urmare are dificultăţi de concentrare sau accese­
de agresivitate la şcoală, ori este foarte iritabil acasă, oferirea unor strategii­
­comporta­mentale sau cognitiv-comportamentale pentru rezolvarea acestei­
­proble­me curente se face spre beneficiul fiecăruia dintre membrii familiei.
­Optimi­zarea funcţionării copilului şi a familiei sale duce la întărirea relaţiei
terape­utice, la încrederea sporită în terapeut, în acest fel crescând şansele de
anga­jare în etapele ulterioare, mult mai anxiogene, ale intervenţiei terapeutice –
44
cum ar fi crearea naraţiunii despre traumă.
La fiecare secvenţă a psihoeducării este importantă conştientizarea şi ­respecta­rea­
de către terapeut a diferenţelor inter şi intraculturale, a tradiţiilor şi ritualurilor­
culturale, etnice şi religioase, atât de exprimare a trăirilor faţă de traumă cât şi de
coping în raport cu aceasta.
 ODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT
M
AL STRESULUI ŞI RELAXARE
Aceste tehnici oferă copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietăţii,
în special controlul manifestărilor fiziologice ale stresului şi anxietăţii – tahicardie,
reflex de tresărire accentuat, hiperventilaţie, hipervigilenţă, agitaţie, dificultăţi
de somn, iritabilitate, reacţii de furie/agresivitate. Aceste manifestări pot fi mai
problematice atunci când copilul are experienţa unor amorse ale traumei­sau când
încearcă să construiască o naraţiune despre traumă. De aceea, este important ca
dobândirea acestor tehnici să se producă într-o etapă preliminară a intervenţiei
terapeutice.
Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugerează că este important pentru
copil, înainte de învăţarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului şi
relaxare, să fie familiarizat cu diferenţa dintre reacţiile normale la stres si reacţiile
traumatice la stres; mai specific, cu faptul că în urma unui eveniment traumatic
corpul rămâne într-o stare de alertă, de tensiune, amplificată suplimentar de orice
stimul – eveniment, gând – care aminteşte de traumă. Pe de altă parte, copilul­
trebuie să fie convins că acest proces este reversibil, şi că în urma exerciţiilor
de relaxare care vor fi dobândite, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate
redobândi.
Tehnici
1. Controlul respiraţiei
Copilul este instruit să închidă ochii şi să inspire atât de adânc, încât abdomenul­
inferior să fie proeminent în timpul inspirării aerului, şi să se retragă la expi­rare.
Poate fi ajutat să înveţe mişcarea corectă, dacă este aşezat pe spate, şi are aşezat
un pahar de plastic, o carte mică sau o jucărie de pluş pe abdomen: dacă obiectul
se ridică în timpul inspirului, respiraţia abdominală este realizată corect. Apoi,
copilul este învăţat să numere în gând până la cinci când inspiră, şi tot până la
cinci­când expiră, urmând ca în timp expiraţia să devină mai lentă decât inspiraţia.
Deoarece pentru unii copii, mai ales cei care ai avut experienţa abuzului sexual,
poziţia întinsă poate reactiva amintirea traumei, aceleaşi exerciţii pot fi executate
şi în poziţie şezândă, cu ochii închişi.
Pentru a menţine atenţia focalizată pe actul respiraţiei, copiii pot fi învăţaţi să
repete în gând un cuvânt - “calm”, “relaxat” - cuplat cu expiraţia.
45
 În cazul copiilor de vârste mai mici, pot fi folosite şi tehnici mai intuitive. De
exemplu, este utilă folosirea unui balon, pe care copilul îl umflă, imaginându-şi
că îngrijorarea sau neliniştea sa intră în balon în locul aerului. Acest exerciţiu de
respiraţie profundă permite externalizarea îngrijorării, anxietăţii, dar în formatul
unei activităţi plăcute şi motivante pentru copii.
Tot o tehnică intuitivă este cea a balonaşelor de săpun, reale sau doar imaginare­,
copiii fiind stimulaţi să realizeze ce se întâmplă daca suflă prea tare într-un astfel
de balon, pentru ca ulterior să fie încurajaţi să sufle încet, lent, pentru a nu sparge
balonaşele, şi să se gândească în acelaşi timp la ceva pozitiv.
2. Relaxarea musculară progresivă, cu utilizarea imageriei
Aceasta este de asemenea o tehnică de relaxare eficientă pentru copiii care
au dificultăţi de adormire sau care manifestă multe simptome somatice.
Pentru copiii de vârste mici, se poate utiliza analogia cu un mănunchi de
spaghete înainte de a fi fierte (când sunt rigide) şi după fierbere (când sunt moi şi
se îndoaie­uşor). O altă analogie poate fi între Soldăţelul de Plumb sau Omul de
Tinichea­, respec­tiv o păpuşă de cârpă. Terapeutul trebuie să îi explice copilului că
atunci când suntem stresaţi, muşchii noştri nu sunt relaxaţi, ne simţim tensionaţi,
în schimb când învăţăm să ne relaxăm musculatura, ne simţim uşori şi eliberaţi.
Această tehnică de asemenea este exersată cel mai bine în poziţie culcată sau
şezândă, dar relaxată. Copilul este învăţat să îşi contracte (pentru a localiza corect­
muşchii) şi apoi să îşi relaxeze, pe rând, câte o grupă musculară, începând cu ­dege­tele
de la picioare, urmând apoi picioarele, încheieturile, etc., până când fiecare ­regi­une
a corpului a fost progresiv relaxată. Un exemplu de scenariu pentru relaxarea
musculară progresivă, adaptat pentru copii, poate fi găsit in Rapee, Wignall, Hudson
& Schniering­(2009)
Dansul, muzica, jocurile pot fi la rândul lor folosite pentru relaxarea musculară.
O dată cu dobândirea tehnicii, copiii pot fi antrenaţi să o folosească de fiecare
dată când le sunt activate, în mod intruziv, amintirile despre traumă – la şcoală
sau acasă.
3. Strategii de distragere a atenţiei şi de scurtcircuitare a gândurilor negative
Întreruperea gândurilor reprezintă o metodă de distragere a atenţiei copilului
de la ruminaţiile pe marginea traumei, şi de refocalizare pe gânduri nontraumatice,
pozitive­. Este util ca această tehnică să fie dobândită şi stăpânită de copil înainte
de a începe construcţia naraţiunii terapeutice, întrucât permite controlul gândurilor
intruzive.­
Întreruperea sau scurtcircuitarea gândurilor negative se face punând un stop
gândurilor­nedorite, fie verbal („Stop”, „Pleacă”, „Dispari”), fie fizic (cu ajutorul unui
46
elastic prins în jurul încheieturii, care este întins şi apoi lăsat să revină, în felul acesta
semnalizând că gândul trebuie să înceteze).
Pentru unii copii metafora schimbării canalelor TV, prin apăsarea cu degetul a
unui buton imaginar, este preferabilă utilizării elasticului.
În cazul acestei tehnici, este util ca să existe deja în „repertoriul de gânduri” al
copilului un gând pozitiv sau o imagine mentală a unui eveniment fericit, a unui
loc preferat sau a unei experienţe plăcute – un „moment perfect”. Cu cât imaginea
mentală este mai saturată în detalii senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive)
cu atât este mai eficientă în distragerea atenţiei de la gândul intruziv.
Unii terapeuţi le sugerează copiilor să vizualizeze şi să deseneze un „spaţiu
­secu­rizant”, care poate fi folosit şi pentru întreruperea gândurilor şi pentru ­auto-liniştire
în general. Acest loc poate fi real sau doar imaginar, şi invocarea sa este utilă ulterior,
pe parcursul construcţiei naraţiunii despre traumă, deoarece este mai uşoară tolerarea
amorselor evenimentului traumatic.
MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA ŞI MODULAREA EMOŢIILOR
Copiii care au trecut prin experienţa unei traume au predominant emoţii
negative­, dureroase, şi se confruntă cu serioase probleme de autoreglare
emoţională. Adesea ei se tem că vor fi copleşiţi de forţa acestor trăiri emoţionale.
În plus, copiii de vârste mici au un vocabular prea puţin bogat, care nu le permite
să exprime suficient de nuanţat emoţiile intense pe care le experienţiază.
De aceea, a treia componentă a modelului TF-CBT îi ajută pe copii să
dobândească abilităţi de exprimare şi management al propriilor emoţii. Copiii
sunt învăţaţi să identi­fice în mod corect şi să discute relaxat despre o diversitate
de emoţii, cu ajutorul unor tehnici variate - joc de rol, desen, jocuri. De ­asemenea,
copiii sunt învăţaţi să identifice diferite niveluri de intensitate a unei emoţii
(de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoţiilor). Această componentă a
­programului vizează şi învăţarea unor strategii de exprimare adecvată a emoţiilor.
Terapeutul poate iniţial să îi ceară copilului să scrie/să spună toate emoţiile la care
se poate gândi timp de 3 minute (copiii mai mici de regulă numesc 5-10 emoţii, în
timp ce adolescenţii se pot gândi la mai multe emoţii decât cele care pot fi notate în
intervalul de timp dat). Astfel terapeutul poate evalua capacitatea copilului de a
identifica emoţiile. Ulterior, terapeutul poate iniţia un joc prin care fiecare dintre
cei doi parteneri alege pe rând o emoţie
din listă şi descrie când anume a trăit-o ultima oară. Tot sub formă de joc, i se
solicită copilului să spună ce emoţii sunt trăite în diferite situaţii (când obţii
o notă bună la şcoală, când râd copiii de tine), respectiv să identifice acele
situaţii în care el însuşi a experienţiat o anumită emoţie (“Spune-mi când te-ai
simţit trist/ruşinat/bucuros etc.”).
47
 Tehnicile mai intuitive de identificare a emoţiilor presupun utilizarea unor
cărţi de joc cu emoţii, care pot fi realizate chiar de către terapeut, folosind feţe
schematice care reprezintă emoţii, sau fotografii ale unor expresii emoţionale.
O altă tehnică, propusă de O’Connor (1983), „Color Your Life” (­Colorează-ţi­­
viaţa), presupune ca iniţial copilul să asocieze câte o culoare fiecărei emoţii specifice­
pe care a identificat-o anterior, pentru ca apoi să coloreze o siluetă umană în diferitele­
culori corespunzătoare emoţiilor respective, pentru a localiza unde anume simte
dragoste­, tristeţe, furie, etc. Pe baza desenului, se iniţiază o discuţie cu copilul, care
poate fi extrem de utilă apoi pentru focalizarea intervenţiei terapeutice pe obiective­
specifice.
Un aspect important îl reprezintă faptul că această secvenţă de identificare a
emoţiilor nu trebuie să aibă în obiectiv emoţiile legate de evenimentul traumatic –
decât dacă în mod spontan copilul le aduce în discuţie. Pentru consolidarea relaţiei
terapeutice şi întărirea sentimentului de siguranţă al copilului, este important ca
primele şedinţe terapeutice să se încheie într-o notă afectivă pozitivă.
Există câteva aspecte problematice legate de identificarea şi exprimarea
emoţiilor, şi anume:
• Vârsta / Nivelul de dezvoltare - în funcţie de acest factor, copiii pot recunoaşte
şi exprima emoţii simple vs. complexe, pot sau nu să aibă în repertoriu emoţii care
presupun conştiinţa de sine (ruşine, vină), pot sau nu să opereze cu emoţii mixte, şi
reuşesc sau nu să eticheteze verbal, în mod corect, diferitele emoţii;
• Lipsa conştientizării propriilor emoţii sau dificultăţi în a vorbi despre propriile
emoţii - poate să fie o caracteristică individuală anterioară traumei sau poate să apară
ca şi consecinţă a acesteia. Pentru a ajuta la identificarea emoţiilor, se pot invoca
emoţiile altor copii sau ale unor personaje din poveşti, desene animate;
• Detaşarea de emoţii a copilului (vorbeşte despre emoţii “la rece”, chiar şi atunci­
când este vorba de frică sau furie) – în acest caz, este important să fie ajutat, pe
­parcursul terapiei, să înţeleagă ce emoţii experienţiază de fapt şi ce ­strategii
evitative­ foloseşte; iar după consolidarea relaţiei terapeutice, emoţiile pot fi
­provocate pe parcursul şedinţei terapeutice.
În ceea ce priveşte modularea emoţiilor, strategiile pe care copilul le poate învăţa pe
parcursul intervenţiei terapeutice ar putea fi (după Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006):
- Opreşte-te din ceea ce făceai, închide ochii, şi respiră lent şi adânc de 10 ori.
- Imaginează-ţi că eşti în „locul tău sigur”/spaţiul tău de securitate.
- Ascultă muzica ta preferată.
- Ascultă, priveşte sau citeşte ceva distractiv.
- Aleargă pe loc timp de 5 minute.
- Ieşi şi plimbă-te într-un loc sigur.
48
- Vorbeşte cu unul dintre părinţi sau cu un adult care te ascultă şi te înţelege.
- Cântă cu voce tare.
- Dansează.
- Fă ceva cu mâinile – împleteşte, croşetează, pictează, etc.
- Spune-ţi 5 lucruri bune despre tine.
- Vorbeşte despre ceea ce simţi.
- Scrie ce simţi într-un jurnal.
- Ajută pe altcineva.
Un alt aspect esenţial din perspectiva modelului cognitiv-comportamental, care
condiţionează ulterior paşii intervenţiei, este înţelegerea de către copil a distincţiei
dintre gânduri şi emoţii, şi a relaţiei care există între cele două ­compo­nente.
Adesea­ nici adulţii nu reuşesc să opereze cu această distincţie. La întrebarea
„Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine?” mulţi
copii dar şi adulţi răspund: „Aş simţi că mă urăşte.” O astfel de afirmaţie însă
exprimă un gând, o idee, şi nu un sentiment, o emoţie legată de acea situaţie
ipotetică. Răspunsul care exprimă o adevărată emoţie este de genul: „Aş fi tristă/M-aş
simţi furioasă.”
Înţelegerea relaţiei dintre gânduri şi emoţii este importantă pentru că stă la
baza dobândirii unor strategii de management sau modulare a emoţiilor.
Pentru copil, gândurile, cogniţiile pot fi reprezentate drept modalitatea prin
care „creierul nostru vorbeşte cu noi”. În ceea ce priveşte emoţiile, copilului i se
poate spune:
„Mulţi oameni cred că emoţiile vin din noi, şi nu putem controla nici
ce simţim, şi nici când anume simţim ceva. De fapt, emoţiile noastre­
sunt răspunsuri la gândurile pe care le avem. Uneori anumite gânduri ne
vin în minte atât de des, încât nici nu ne mai dăm seama că ele există.
Acestea­ sunt gânduri automate, pentru că apar fără să ne dăm seama, din
obişnuinţă; şi credem că toţi ceilalţi oameni au aceleaşi gânduri ca şi noi. Dar
adesea, aceste gânduri nu sunt corecte, sau nu ne sunt de folos, şi de aceea ne fac
să simţim emoţii care ne fac rău în loc să ne ajute.”
Apoi pot fi date exemple de relaţii între gânduri şi emoţii, adaptate vârstei,
genului, intereselor copilului.
Cum te-ai simţi dacă o colegă de clasă nu ar vorbi niciodată cu tine?
Gând: Mă urăşte/Nu mă poate suferi.
Emoţie: tristeţe, furie
Gând alternativ: E o fată timidă.
Emoţie: Mi-ar părea rău pentru ea (empatie)./Nu aş mai fi atât de tristă.
49
 MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV
Gândurile copiilor (şi ale adulţilor de referinţă pentru aceştia) reflectă
adesea­ modul în care ei încearcă să dea un sens experienţelor traumatice
trăite. Cunoştinţele, experienţa de viaţă permit ca evenimentele traumatice să
dobândească acest sens. Dată fiind însă baza limitată de cunoştinţe şi experienţe
de care dispun copiii, există în mod particular riscul ca ei să dezvolte gânduri/
cogniţii disfuncţionale despre evenimentele traumatice. Aceste gânduri le pot
influenţa în mod negativ dezvoltarea cognitivă şi emoţională ulterioară.
Copingul cognitiv se referă la o varietate de intervenţii prin care copiii şi
adulţii sunt încurajaţi să îşi exploreze propriile gânduri, pentru a disputa şi corecta­
cogniţiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).
Copingul cognitiv presupune înţelegerea modelului ABC cognitiv- comportamental­,
deci şi a distincţiei - şi relaţiei - care există între emoţii, gânduri şi comportament­.
De asemenea, această componentă a intervenţiei vizează recunoaşterea
şi înţelegerea diferenţei dintre cogniţii corecte, acurate (raţionale) şi cogniţii
incorecte­, inacurate (iraţionale), dintre cogniţii utile, adaptative şi cogniţii care
nu sunt utile, dezadaptative.
În plus, copingul cognitiv se referă la înlocuirea cogniţiilor incorecte,
disfuncţionale cu cogniţii funcţionale.
Tehnici:
• Triunghiul cognitiv - gânduri, emoţii , comportamente
• Utilizarea unui exemplu ipotetic pentru a explica modul în care gândurile
afectează comportamentele
• Generarea de scenarii în care copilul să identifice cele 3 componente
• Facilitarea generării de către copil a unor cogniţii funcţionale - prin întrebări
logice utilizate progresiv (metoda socratică)
• Discutarea modului în care această abilitate poate fi utilizată în viaţa reală
• Încurajarea unui dialog pozitiv cu sine (positive self-talk) (inclusiv prin
cântec)­
Primul pas al copingului cognitiv constă în identificarea DIALOGURILOR
INTERI­OARE. Această secvenţă poate fi dificilă, mai ales dacă asemenea dialoguri
sunt profunde, repetitive, şi/sau stigmatizante. De aceea este util de început cu
exerciţii simple, fără legătură cu trauma.
De exemplu, copilul poate fi întrebat:
Care este primul lucru pe care ţi-l spui când te trezeşti dimineaţa? Înainte să
te dai jos din pat şi să vorbeşti cu voce tare?
„Mi-e somn!”
„Nu vreau să mă duc la şcoală!”
50
„Oare ce mănânc la micul dejun?”
Unii copii nu realizează că toţi oamenii vorbesc CU EI ÎNŞIŞI, astfel încât
poate fi o adevărată uşurare să afle că nu sunt singurii care au asemenea conversaţii
interioare!
Al doilea pas îl constituie înţelegerea triunghiului cognitiv. Mulţi copii dar şi adulţi
nu realizează că pot alege să îşi modifice gândurile, şi astfel îşi pot schimba emoţiile şi
comportamentele. Tocmai această idee este la baza triunghiului cognitiv – figurat mai jos.
Gânduri/cogniţii Comportamente
Emoţii
Aşadar, triunghiul cognitiv presupune recunoaşterea relaţiei dintre gânduri­,
emoţii şi comportamente, şi, drept corolar, recunoaşterea relaţiei dintre
­comporta­mentele proprii şi răspunsul comportamental al celorlalţi.
În cazul copiilor, înţelegerea şi operarea cu triunghiul cognitiv se poate face
utilizând mai multe strategii:
- prin poveşti
- prin discutarea unor scenarii ipotetice
- prin utilizarea unor scenarii din viaţa copilului – dar, cu excepţia cazului în
care sunt generate spontan de către acesta, nu sunt utilizate exemple legate
de traumă.
Scenariile ipotetice sunt folosite cu scopul de a identifica atât gândul cât şi
emoţia provocată de acel gând. Atunci când copilul identifică mai întâi emoţia,
este întrebat: „Dar ce ţi-a trecut prin minte când ai simţit asta?”
De exemplu,
Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic.
Gând: Mama nu e dreaptă.
Emoţie: Rănit, furios.
Profesoara vă anunţă că veţi da azi o lucrare de verificare.
Gând: Nu sunt bun la matematică, am să iau iar o notă mică.
Emoţie: Speriat, îngrijorat, furios pe profesoară.
51
 Al treilea pas cuprinde generarea de gânduri alternative, acurate şi/sau ­folosi­toare.
Există mai multe strategii prin care inclusiv copiii de vârste mici pot înţelege cum
se poate înlocui un gând disfuncţional, greşit, cu unul funcţional, corect, util:
• Prin analogie cu schimbarea canalelor TV: „Dacă nu îţi place ce vezi pe un
canal, poţi muta pe altul, apoi pe altul - până găseşti un canal care te face să te
simţi bine.”
• Prin folosirea de „thought bubbles”, cum apar în cazul benzilor desenate, pentru
a ilustra ce îi trece prin minte unui anumit personaj.
Oare la ce se gândeşte/ce îşi spune personajul?
Nu putem să îl facem să se gândească la altceva, pentru ca să se simtă mai bine?
• Prin analogie cu folosirea unor ochelari de soare cu lentile de diferite culori
- situaţia e aceeaşi, dar o vedem „în altă lumină” Odată înţeles procesul generării
acestor­cogniţii alternative, se poate opera cu scenarii ipotetice cum sunt cele descrise
la pasul anterior.
Mama te ceartă pentru un lucru făcut de fratele tău mai mic.
Scenariu 1
Gând: Mama nu e dreaptă.
Emoţie: Furios.
Comportament: Îi spui :”te urăsc!” şi fugi la tine în cameră.
Rezultat: Mama te pedepseşte.
Scenariu 2
Gând: Mama nu va mai fi furioasă pe mine dacă va afla ce s-a întâmplat în realitate.
Emoţie: Calm, încrezător.
Comportament: Îi explici mamei calm că nu tu ai făcut acel lucru.
Rezultat: Mama îşi cere scuze că te-a acuzat pe nedrept.
TIPURI DE COGNIŢII DISFUNCŢIONALE
Multitudinea de gânduri disfuncţionale pe care le experienţiază copiii poate fi
redusă la câteva tipuri de bază, care au fost corelate cu dezvoltarea ­psihopatolo­giei
(depresie, anxietate); s-a constatat astfel că persoanele ­vulnerabile la psiho­
patologie recurg, atunci când încearcă să explice cauzele evenimentelor, la
atribuiri­ personale/interne versus externe, pervazive/globale versus specifice,
permanente versus tranzitorii.
Un exemplu de atribuire disfuncţională pentru eşecul la un examen ar fi:
„Am căzut la examen pentru că sunt un prost, nu sunt în stare să învăţ nimic. Niciodată
nu voi fi bun de nimic.”
52
În schimb, atribuirea funcţională pentru acelaşi eşec ar suna în felul următor:
„A fost un examen greu. Am crezut că am învăţat bine toate cursurile, dar
cred că ar fi trebuit să învăţ mai mult. Data viitoare va fi mai bine.”
Întrucât copiii nu reuşesc întotdeauna să înţeleagă şi să recunoască gândurile­
disfuncţionale, unii autori (Mueser, Jankowski, Rosenberg, Rosenberg, &
Hamblen­, 2004, Cohen, Manarino, & Deblinger, 2006) au propus următorul
format­care facilitează identificarea patternurilor maladaptative de gândire:
DANA DA SAU NU
Dana vede totul ca fiind fie da, fie nu; ori paharul e complet plin, ori e gol: totul
sau nimic. Dacă nu ia o notă de 10, atunci se aşteaptă la 4.
„Dacă lumea nu e sigură tot timpul, înseamnă că e întotdeauna periculoasă.”
„Dacă nu poţi avea încredere în nici un bărbat (femeie), nu poţi să ai încredere în nici o
femeie (bărbat).”
IONUŢ IARĂŞI-ŞI-IARĂŞI
Ionuţ vede lumea va fiind compusă din lucruri rele care se repetă unul după
altul, doar pentru că i s-a întâmplat odată ceva rău. Întotdeauna trage concluzia­că
urmează să se întâmple un lucru rău, chiar înainte de a se fi întâmplat orice. Uneori­,
asta face ca lucrurile rele chiar să se întâmple! De exemplu, Ionuţ gândeşte aşa:
„Dacă prietenul meu nu vrea să vorbească azi cu mine după ore, înseamnă că nu
doreşte să mai fim prieteni.”
„Am avut o dată un accident de maşină, înseamnă că mi se va mai întâmpla un
accident.”­
CRISTINA CATASTROFĂ
Cristina se gândeşte întotdeauna la cel mai rău lucru care se poate întâmpla­
în orice situaţie. Indiferent de situaţie, ea începe să se gândească „şi dacă?”,
ajungând la gânduri despre cel mai rău scenariu posibil. De exemplu, dacă a luat
o notă proastă, se gândeşte „Înseamnă că voi avea note proaste tot anul. Nu voi fi
în stare să îmi iau bacalaureatul, şi voi fi ratată cu totul. Viaţa mea s-a terminat.”
„Dacă am coşmaruri legate de împuşcături, înseamnă că o iau razna. Mă vor pune
în spital şi nu am să mai ies de acolo niciodată.”
„Tata trebuia sa mă ia de la şcoală şi a întârziat...probabil i s-a întâmplat şi lui
ceva rău, ca şi fratelui meu...poate că a fost rănit ca şi fratele meu...Doamne, cred
că a murit!”
53
 NORA NICI UN SENS
Nora gândeşte întotdeauna negativ: orice s-a întâmpla, găseşte un motiv­
să creadă că lucrurile nu vor merge bine. Astfel ea nu poate vedea şi faţa bună
a lucruril­or, chiar şi atunci când lucrurile merg bine, şi de aceea se simte rău
aproape tot timpul. De exemplu, dacă Nora e invitată la o petrecere, ea se gândeşte
„Nimeni­nu va vorbi cu mine, şi am să mă simt groaznic. Nu are rost să mă duc,
pentru că mă voi simţi oribil.
„Nimic nu merge bine pentru mine, ce rost are să mai încerc?”
„Violenţa de la mine de acasă m-a făcut să îmi pierd prietenii care erau băieţi
buni, aşa că e totuna de-acuma, pot fi şi prietenă cu oricine, chiar cu băieţii răi”.
MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCŢIA NARAŢIUNII DESPRE TRAUMĂ
Crearea unei naraţiuni despre traumă reprezintă o procedură care a fost utilizată în
intervenţia cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen
& Mannarino, 1993), copiii supuşi violenţei comunitare (Pynoos­ & Nader­, 1988),
dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) şi evenimentelor traumatice­unice (March
et ­­al., 1998).
Este cel mai important pas pentru:
• c ontrolul imageriei intruzive, cu coloratură emoţională negativă, legată de
traumă;
• reducerea evitării stimulilor, situaţiilor şi emoţiilor asociate cu trauma;
• identificarea cogniţiilor disfuncţionale despre evenimentele traumatice;
• recunoaşterea, anticiparea şi pregătirea pentru reîntâlnirea cu amorse ale
traumei.
Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla­gândurile­,
stimulii-amorse, discuţiile despre traumă de emoţiile negative copleşitoare - frică,
oroare, neajutorare, ruşine, furie – experienţiate de victimă.
De-a lungul întâlnirilor terapeutice copilul este încurajat să descrie din ce în ce
mai detaliat ce s-a întâmplat înainte, în timpul şi după traumă, şi să îşi analizeze
gândurile şi emoţiile experienţiate în fiecare din aceste secvenţe. Atunci când este
realizată corect, această parte a terapiei încurajează copilul, în mod gradual dar atent
controlat, să se refere la aspecte din ce în ce mai critice/dureroase ale evenimentului.
De aceea fiecare pas în construcţia naraţiunii despre traumă este mai dificil decât cel
anterior. Calibrarea intervenţiei este dificilă pentru terapeut, deoarece acesta nu ştie
de la început care aspect al evenimentului a fost cel mai traumatic pentru copil pînă
când construcţia narativă nu ajunge în acel punct (Cohen, Manarino, & Deblinger,
2006). Terapeutul îl poate încuraja pe copil să se întoarcă în timp şi să se transpună
în mintea sa de atunci, rememorând fiecare detaliu ca şi când evenimentul­ s-ar
petrece­în prezent. Pentru mulţi copii, acest exerciţiu este dificil deoarece încărcătura
54
emoţională este prea mare, având nevoie de una sau mai multe sesiuni în care să
discute­evenimentele, gândurile, emoţiile din perspectiva prezentă.
În conceptualizarea iniţială propusă de Deblinger, McLeer & Henry (1990),
crearea naraţiunii despre traumă a fost considerată drept o procedură de
desensibili­zare: prin citirea, scrierea sau elaborarea repetată pe marginea traumei­,
hiperarousalul psihologic şi fiziologic al copilului se reduce. De asemenea, pe
măsură ce copilul este încurajat să îşi exprime gândurile şi emoţiile, terapeutul
poate identifica şi corecta cogniţiile disfuncţionale ale acestuia.
Experienţa cu adulţii victime ale evenimentelor traumatice a dus însă
la conştientizarea faptului că a crea o simplă naraţiune despre traumă nu
este ­sufi­cient, ci este esenţial ca gândurile şi emoţiile legate de evenimentul­
traumatic­ să fie integrate­ într-o experienţă cu sens (Pennebaker, 1993, 1997).
De aceea, dincolo­de desensibilizarea copilului relativ la evenimentul traumatic­,
crearea­ naraţiunii despre traumă are funcţia de a integra ­evenimentul traumatic­
în ansamblul­ vieţii copilului. În acest fel, copilul va înţelege că trauma este doar o
­dimensi­une­­ (şi nu componenta definitorie) a vieţii sale şi a conceptului său de sine.
Principalii paşi în construcţia naraţiunii:
1. Decizia asupra formatului naraţiunii - carte, desen, cântec, poezie, document­
redactat la computer. Odată ales formatul, copilul este invitat să scrie/ să
povestească despre sine, pornind de la o activitate preferată desfăşurată în ultima
vreme, sau de la detalii despre sine (unde locuieşte, unde merge la şcoală, etc.).
2. Alegerea modalităţii de a începe construcţia naraţiunii - din ziua precedentă
evenimentului traumatic, din ziua în care s-a produs evenimentul, sau din ­momen­tul
prezent înapoi în timp.
3. Descrierea percepţiei copilului asupra evenimentului - de-a lungul mai multor
întâlniri.
4. Citirea naraţiunii - de către copilul însuşi sau de către terapeut, pe măsură ce
aceasta este elaborată de către copil.
5. Adăugarea unor gânduri şi emoţii la varianta iniţială a poveştii.
6. Includerea momentului/amintirii/părţii celei mai critice a evenimentului
traumatic­- descris în detaliu.
7. Utilizarea unor tehnici de procesare (restructurare) cogntivă - pentru a corecta
distorsiunile, erorile apărute în descrierea evenimentului.
8. Utilizarea unor tehnici de relaxare – dacă, în ciuda repetării naraţiunii ­despre
traumă, copilul continuă să trăiască reacţii emoţionale intense/manifestări de
­reactivi­tate fiziologică accentuate.
9. Recompensarea copilului – pentru efortul depus.
10. Încurajarea copilului - prin introducerea unui sfârşit optimist, pozitiv al
naraţiunii.
55
 În cazul copiilor care au trecut prin mai multe traume, sau a căror viaţă este
compusă din evenimente traumatice (de exemplu, mutarea dintr-o familie de
plasa­ment în alta), e necesară construcţia mai multor episoade narative. În acest
caz, copilul este cel care alege ordinea în care să fie prezentate evenimentele
traumatice.
O altă formulă pentru cei care au traversat mai multe traume este aceea de
construcţie a unei “istorii a propriei vieţi”, care îi poate ajuta pe copii să realizeze
cum, pe lângă numeroasele evenimente traumatice, au existat şi momente fericite în
existenţa lor. De asemenea, acest demers poate fi utilizat pentru a aborda problema
rezilienţei cu copiii, atrăgându-le atenţia asupra faptului că au devenit din ce în ce mai
puternici tocmai prin confruntarea cu dificultăţile vieţii.
 ODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV ŞI PROCESAREA
M lăudarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de
COGNIŢIILOR LEGATE DE TRAUMĂ
Naraţiunea despre traumă este un scop în sine (îl ajută pe copil să poată să îşi
spună povestea cu un nivel redus de anxietate) dar şi un punct de pornire în ­explo­rarea
gândurilor şi emoţiilor copilului despre eveniment şi impactul acestu­ia. Adesea­, pe
măsură ce copilul repetă naraţiunea, devine evident faptul că anumite­ probleme
­semnificative rămân nerezolvate pentru copil:
- ruşinea şi/sau stigmatizarea;
- sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care
au urmat după descoperirea acesteia – de exemplu, în cazul unui abuz);
- atribuirile legate de agresor sau de traumă;
- modificările în percepţia propriului corp sau a securităţii personale.
Astfel, pot să existe o serie de gânduri eronate legate de traumă, a căror abordare
se face în funcţie de maturitatea emoţională şi cognitivă a copilului. Dar cea mai
eficientă modalitate este cea directă - de confruntare şi explorare directă prin
dialog­. Întrucât părinţii, la rândul lor, pot avea cogniţii disfuncţionale, acestea
vor fi abordate în mod similar. Cogniţiile inacurate pot fi total false „Este vina mea
că tata murit în accidentul de maşină, deoarece mă ducea la şcoală atunci când s-a
întâmplat asta” sau pot fi ­nonrea­liste – imposibile „Ar fi trebuit să ştiu că noul meu
profesor de sport mă va viola”. Se poate însă ca asemenea cogniţii să fie acurate
dar nefolositoare „Mama mea trebuie să fi fost îngrozită în ultimele clipe, înainte să
moară înjunghiată.” În unele cazuri, aceste cogniţii disfuncţionale iau forma unor
fantezii eroice, ­copi­lul imaginându-şi cum ar fi putut să se salveze pe sine sau să îi
salveze pe ceilalţi, în virtutea puterilor sale magice. În alte situaţii, cogniţiile false
vizează autoblamarea pentru evenimente incontrolabile/impredictibile, sau convin-
gerea că lumea este un loc primejdios, nesigur, de care trebuie să te fereşti.
Copingul cognitiv legat de traumă vizează:
• înţelegerea diferenţei dintre cogniţii acurate versus inacurate legate de traumă;
56
• corectarea erorilor cognitive ale copilului legate de evenimentul traumatic;
• examinarea acurateţii şi utilităţii cogniţiilor părinţilor despre evenimentul ­traumatic;
învăţarea de către părinte a modalităţilor de restructurare cognitivă.
Un instrument util în realizarea acestui coping îl reprezintă jocul de rol.
 ODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENTAL
M
COMPORTAMENTULUI COPILULUI DECĂTRE PĂRINTE
În mod frecvent, victimizarea copiilor are ca şi consecinţă apariţia unor
comporta­mente disruptive, agresive, non-compliante. Părinţii care se simt
vinovaţi în legătură cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificultăţi în a
controla aceste tipuri de comportament.
Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ:
management al contingenţelor.
Tehnici:
1. Psihoeducarea părintelui
2. Utilizarea laudei ca recompensă pentru comportamente dezirabile - pentru
comporta­mente specifice; imediat după ce s-a produs comportamentul; în
mod consistent; fără ca mesajele să fie ambigue – lauda fiind asociată cu o
critică („E foarte bine că ţi-ai terminat temele înainte de cină. De ce nu poţi
face asta mai des?”); utilizând un ton entuziast.
3. Utilizarea ignorării active ca răspuns la comportamente indezirabile - evitarea
oricărei forme de comunicare cu copilul, verbal sau nonverbal.
4. Utilizarea timeout-ului - întreruperea comportamentului indezirabil şi
adminis­trarea unei întăriri negative, prin deprivarea copilului de atenţia
adultului şi de orice altă sursă de stimulare.
5. Utilizarea unor strategii de management al contingenţelor - steluţe, stickere,
­simboluri; acestea sunt administrate contingent, pentru câte un ­comporta­ment
specific; la sfârşitul săptămânii ele pot fi „schimbate” pentru o recompensă
(care este aleasă de părinte împreună cu copilul) – o jucărie sau de preferat
o activitate.
6. Joc de rol cu părinţii - pentru a testa abilităţile de management al
­comporta­mentului dobândite de părinte.
 ODELUL TF-CBT (8): INTERVENŢII TERAPEUTICE CU DIADA
M
COPIL-PĂRINTE
Această secvenţă este realizabilă doar după ce atât părintele cât şi copilul au
parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitivă şi sunt pregătiţi
emoţional să discute unul cu celălalt despre evenimentul traumatic. În acest mod,
57
este promovată comunicarea pozitivă între părinte şi copil. Formatul acestor gradual­, permiţând desensibilizarea sistematică a copilului, într-un mod similar cu
sesi­uni comune este de o oră: în primele 15 minute terapeutul se întâlneşte cu cel utilizat în cazul fobiilor. Şi pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic,
copilul­, în următoarele 15 cu părintele, pentru ca în cele 30 minute rămase să se este esenţială colaborarea cu părintele.
lucreze cu diada copil-părinte.
Pe parcursul acestor sesiuni comune, copilul va citi naraţiunea despre traumă,
iar părintele şi terapeutul îl vor lăuda pentru curajul de a fi scris şi prezentat această
naraţiune. Este important însă ca, în prealabil, naraţiunea să fie completă, iar părintele
să o cunoască prin intermediul terapeutului, pentru a putea să o tolereze din punct de
vedere emoţional şi pentru a fi în stare de verbalizări suportive. Uneori este nevoie de
expunerea repetată a părintelui la naraţiunea despre traumă, până când acesta devine
pregătit emoţional. În plus, terapeutul apelează la jocul de rol, pentru a se asigura că
răspunsurile părintelui vor fi suportive şi corespunzătoare.
În ceea ce priveşte pregătirea prealabilă a copilului, acesta este încurajat să se
gândească ce întrebări ar dori să îi pună părintelui – de exemplu, ce simte părintele
legat de traumă, de abuzator (în cazul unui abuz). Copilul este asistat de terapeut în
formularea unor întrebări cât mai clare.
Această pregătire prealabilă a ambelor părţi face ca pe parcursul sesiunii comune
comunicarea­
directă să fie facilitată, terapeutul intervenind cât mai puţin posibil.
De asemenea, demersul terapeutic poate continua astfel şi acasă, părintele
modelând o formă de coping adaptativ în raport cu trauma.

MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RĂSPUNSULUI

LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC
Secvenţele demersului terapeutic descrise până în acest punct, şi în particular
construcţia naraţiunii despre traumă, pot fi utile în raport cu amintirile traumatice­
ale copilului, dar se pot dovedi insuficiente în rezolvarea unor comportamente
­generali­zate de evitare – unii copii dezvoltând frici generalizate care interferează cu
abilitatea lor de a funcţiona optim.
Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienţei traumatice tre-
cute care nu ajută la securizarea copilului în prezent şi prin generalizare devin
dezadaptative­. Această nuanţare este esenţială, întrucât este adaptativ pentru copil­
să evite acele situaţii legate de traumă care reprezintă un pericol şi în prezent: de
exemplu, să evite vizitarea tatălui care l-a abuzat fizic şi continuă să o facă la
fiecare reîntâlnire. În schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat
sexual în dormitorul din vechiul său apartament, refuză să doarmă în dormitorul
din noul apartament, deoarece îi reaminteşte de experienţa traumatică.
Expunerea in vivo este un tip de intervenţie care presupune depăşirea graduală
a acestui tip de evitare şi normalizarea funcţionării copilului. Intervenţia se face

58 59
Bibliografie
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
Universities­Press.
Cohen, J., Mannarino, A.P. (1996), A treatment outcome study for sexually abused
preschool children: initial findings. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry 35(1), 42-50.
O’Connor, K. J. (1993). Color Your Life technique. In C. E. Schaefer & K. J.
O’Connor (Editors), Handbook of play therapy. New York: Wiley.
Pennebaker, J. W. (1993). Putting stress into words: Health, linguistic, and
therapeutic­implications. Behavior Research & Therapy, 31(6), 539-548.
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic
process. Psychological Science, 8(3), 162-166.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and
traumatic­­grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.
Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and
their nonoffending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks,
California:­Sage Publications.
Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). Cognitive/behavioral­
treatment­ for sexually abused children suffering post-traumatic stress:
Preliminary­ findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 29(5), 747-752.
Ellis, A., & Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer.
Ford, J. D., & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and
adolescents. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Editors), Treating complex traumatic­
stress disorders. An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.
Pynoos, R. S. & Nader, K. (1988). Psychological first aid and treatment approach­
to children exposed to community violence: research implications. Journal of
Traumatic Stress, 1(4), 445-473.
Rapee, R. M., Wignall, A., Hudson, J. L., & Schniering, C. A. (2009). Tratamentul­
anxietăţii la copii şi adolescenţi. O abordare fundamentată ştiinţific. Cluj-Napoca:
Editura­ASCR.
Scheeringa, M.S., Salloum, A., Arnberger, R.A., Weems, C.F., Amaya-Jackson,
L., Cohen, J.A. (2007) Feasibility and Effectiveness of Cognitive-Behavioral
Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children: Two Case
Reports­. Journal of Traumatic Stress, 20(4), 631-636.
Vickerman, K. & Margolin, G. (2007). Postraumatic stress in children and
adolescents­exposed to domestic violence: II. Treatment. Professional Psychology:
Research­and Practice, 38, 620-628.

Goenjian, A.K., Karayan, I., Pynoss, R.S., Minassian, D., Najarian, L.M.,
Steinberg,­ A.M., & Fairbanks, L.A. (1997). Outcome of psychotherapy among
early adolescents after trauma. American Journal of Psychiatry, 154, 536-542.

March, J., Amaya-Jackson, L., Murray, M., & Schulte, A. (1998). Cognitive
behavioral­psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress
disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593.

Mueser, K.T., Jankowski, M.K., Rosenberg, H.J., Rosenberg, S.D., & Hamblen,
J.L. (2004). Cognitive-behavioral therapy for PTSD in adolescents [provider
manual]. Lebanon, NH: Dartmouth Medical School and New Hampshire-Dartmouth
Psychiatric Research Center.
MODELE DE INTERVENŢIE. REGULI DE LUCRU ÎN CAZURILE DE ABUZ
SEXUAL DIN PERSPECTIVĂ PSIHOSOCIALĂ

Psihoterapeut Principal Corina Mighiu*

G. Fischer şi P. Riedesser (2000) în lucrarea Tratat de psihotraumatologie prezintă

trauma ca definiţie a experienţei traumatice, astfel “traumatizarea psihică se defineşte
ca o trăire vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi posibilităţile
individu­ale de stăpânire, trăire însoţită de sentimente de neajutorare şi de abandonare
lipsită de apărare, care produce astfel o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi
de lume”.
Cuvântul traumă poate desemna o injurie fizică cauzată de agenţi externi sau o
injurie psihică cauzată de o experienţă înspăimântătoare.
James (1989) defineşte trauma ca o experienţă necontrolată care afectează victima­
în mod psihologic inducând sentimentele de neajutorare, vulnerabilitate, pierdere a
siguranţei şi a controlului.
Frica intensă în combinaţie cu pierderea puterii sunt ingredientele de bază ale
unei experienţe traumatice în sens psihologic. Copiii pot fi traumatizaţi de adulţii
fără experienţă prin situaţiile în care aceştia uneori îi pun, de exemplu sunt separaţi în
mod accidental de mama lor într-un magazin sau pe stradă sau sunt înspăimântaţi de
o soră sau un frate mai mare. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot
cauza experienţe traumatice.
Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Pornind
de la înţelegerea psihanalitică a conceptului de traumă Laplanche şi Pontalis (1994,
p 444) îl circumscriu ca fiind “evenimentul din viaţa subiectului care se defineşte
prin intensitatea sa, incapacitatea în care se găseşte subiectul de a-i răspunde în mod
adecvat, tulburarea şi efectele patogene durabile pe care le provoacă în organizarea­
psihică; în termeni economici­, traumatismul se caracterizează printr-un aflux de
excitaţii care este excesiv în raport cu toleranţa subiectului şi capacitatea acestuia de
a le controla şi elabora psihic.”
În lucru cu copiii abuzaţi sunt mai multe orientări teoretice care oferă o viziune utilă.
Astfel:

Teoriile dezvoltării se ocupă de următoarele aspecte:

- dezvoltarea normală a copilului
- efectele ataşamentului şi a pierderilor asupra copiilor
- impactul experienţelor normale şi anormale din viaţă

* Mighiu Corina este psihoterapeut principal în terapie de familie, coordonator de programe în cadrul
Asociației Salvați Copiii Iași
63
Teoriile interumane cuprind:
- modalitatea în care relaţiile importante influenţează identitatea copilului,
percepţiile, credinţele şi interacţiunile sale, cum sunt teoriile privind relaţia
cu obiectele, psihologia personală şi psihologia egoului
- rolul relaţiei terapeutice şi utilizarea contratransferului afectiv
Teoriile cognitiv comportamentale studiază:
• relaţia dintre sentimente şi comportament şi modul în care se realizează
schimbările
• modalitatea în care sentimentele negative se asociază cu percepţiile despre
abuz ale copilului
• maniera în care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor, cum sunt percepţia,
motivaţia şi afectele influenţează puterea copilului de a-şi reorganiza­
cunoaşterea
Teoriile sistemice se ocupă de:
• importanţa familiei şi a societăţii în care copilul trăieşte
• corelaţiile şi impactul acestora asupra copilului
• intervenţiile practice şi utile în familie, şcoală şi comunitate
Teoriile privind abuzul şi victimizarea studiază:
• efectele abuzului fizic şi sexual asupra copiilor
• vulnerabilitate şi rezilienţă
• efectele pe termen lung ale abuzului şi neglijării
Modalităţi psihoterapeutice de intervenţie:
• psihoterapie individuală
• psihoterapie de grup
• psihoterapie de familie
Literatura de specialitate recomandă în mod deosebit ca şi tehnici de lucru ­pentru
recuperarea psihologică a copiilor care au suferit o formă de abuz psiho­drama, ­basmele
terapeutice, art-terapia. Demersul terapeutic necesită o ­coordo­nare bună ­între toţi cei
care se ocupă de caz. Oricare ar fi tehnica de intervenţie, ea va fi de durată şi va viza:
- elaborarea mecanismelor de apărare
- detaşarea de traumă
- inocularea încrederii într-o soluţionare adecvată
Modele de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului
Tratarea tulburărilor psihotraumatice necesită, aşa cum este şi în literatura
de speciali­tate, integrarea metodologiei terapeutice. Regulile de urmat în terapia
­copilu­lui traumatizat, cât şi ariile centrale şi temele de terapie permit abordările
integra­tive. Tendinţa actuală este de a se trece de la lucrul intuitiv şi pragmatic
64
la elaborarea unor principii care să aibă rol în crearea “unui cadru conceptual
care sintetizează cele mai bune elemente ce aparţin la cel puţin două abordări
terapeutice­”( I.Dafinoiu, 1999),subliniind faptul că “în psihoterapie, integrarea
este o formă de sinteză în care sunt incluse cel puţin două teorii, cu speranţa de a
obţine rezultate superioare celor ale utilizării separate a teoriilor iniţiale.
Terapiile cognitiv-comportamentale
Terapiile cognitiv - comportamentale au ca scop reperarea factorilor de
declanşare şi de menţinere a perturbărilor percepute de subiect, scopul ultim fiind
acela de a găsi posibilităţile de schimbare şi autosugestie a subiectului.
Tehnicile sunt variate:
- expunerea şi desensibilizarea sistematică
- restructurarea cognitivă
- controlul anxietăţii prin: oprirea gândurilor, relaxare, tehnici de control a
respiraţiei
O metaforă permite înţelegerea interesului pentru tehnica de expunere. O
persoană care nu suportă ideea de a vedea un film de groază se va obişnui cu filmul­
dacă acceptă să-l vadă de zece ori. Dimpotrivă îi va fi frică dacă va continua să
evite acest lucru. Acelaşi lucru se poate realiza şi cu victimele ­traumatismu­lui care
evită să fie confruntate cu ceea ce le-ar putea aminti de evenimentul traumatic­,
cum ar fi gânduri, imagini, senzaţii, situaţii anxiogene.
Această expunere se desfăşoară într-un cadru terapeutic securizant care este
­nece­sar oricare ar fi tehnica utilizată. Dacă clientul este foarte anxios îl ajutăm să
suporte angoasa prin exerciţii de relaxare care vor ajuta la scăderea tensiunii, totul
pentru a menţine imaginea scenei trăite. Fiecare şedinţă este repetată până când ea
încetează să-i mai provoace angoasă. În general sunt necesare 10 şedinţe de expunere
pentru a elimina un simptom.
Pacientul poate să continue expunerea în afara şedinţelor de psihoterapie dacă
acestea au fost înregistrate.
Reconstrucţia cognitivă este fondată pe ideea că trauma a creat o situaţie de
­pierderea controlului antrenând perturbarea credinţei generale în lume, în ceilalţi
şi în sine însuşi: lumea care era previzibilă a devenit imprevizibilă, securitatea s-a
transformat­ în insecuritate. Reconstrucţia cognitivă constă în a ajuta victima să-şi
modifice gându­rile negative şi să le reformuleze într-o manieră pozitivă. Răspunsul
la aceste întrebări are o mare influenţă asupra nivelului emoţional al clientului şi al
comporta­mentului său. Terapeutul trebuie să ajute clientul să se focalizeze pe ­mediul
său şi să evalueze nivelul de periculozitate într-o manieră realistă. În cadrul terapiei­i
se poate atrage atenţia clientului asupra proceselor gândirii pe care acesta le utilizează
65
în situaţii problemă şi îl ajută să repereze procesele de generalizare (totul sau nimic),
de inferenţă sau de personalizare. Terapeutul îl învaţă să se concentreze pe ­discursul
său intern pentru a observa în ce măsură el se raportează la sine însuşi. De ­asemenea
îl învaţă să remarce dialogul negativ, culpabilizant sau iraţional. Clientul trebuie
să descopere el însuşi ce tip de procedeu a antrenat într-un moment ­precis: dacă
găseşte că gândirea lui este negativă el va învăţa să o contrabalanseze printr-o ipoteză
sau o afirmaţie realistă de fiecare dată când se gândeşte la traumă şi să-l substitue
unui discurs raţional, echitabil, valorizant. Pentru fiecare gând negativ terapeutul îl
încurajează să măsoare probabilitatea sa de supravieţuire şi să controleze autocritica
şi autodevalorizarea.
În timp ce expunerea este utilizată pentru ca pacientul să se confrunte cu
angoasa­şi să se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop învăţarea
controlării anxietăţii. Ele sunt utilizate când anxietatea perturbă funcţionarea
cotidiană a individului. Mai sunt folosite pentru a completa acţiunea altor
tehnici, când anumite simptome psihotraumatice sunt pe primul plan sau pentru
ameliora­rea competenţelor sociale şi relaţionale. Managementul stresului constă
dintr-un ansamblu de tehnici şi măsuri simple care vizează controlul reacţiei la
stres. Aceste tehnici de management a stresului necesită să fie utilizate în mod
constant pentru a fi eficiente. Managementul stresului se compune din strategii
compuse asamblate într-un program personal în care fiecare etapă a schemei este
detaliată şi utilizată în funcţie de simptom sau de comportamentul de modificat
(de ex cu cât evită să-şi amintească de traumatism cu atât se gândeşte mai mult).
Scopul tehnicii de oprire a gândurilor nu constă în a le ascunde, ci în a controla
apariţia lor. Tehnicile de afirmare de sine sunt utilizate pentru a învăţa victima
să-şi exprime clar şi direct, dar fără agresivitate gândurile şi sentimentele sale.
Tehnica de rezolvare de probleme este utilă pentru pacienţii care se angajează
din ce în ce mai puţin în activităţile lor obişnuite pentru că le este frică de propria
lor agresivi­tate sau a altora. Scopul principal al acestei strategii este de a învăţa
clientul să reevalueze situaţia decât să se refere constant la trăirea traumatică:
“Cum pot să acţionez ca orice fiinţă umană după acest traumatism?”. Adesea
problemele sunt formulate atât de vag că nu este uşor să se găsească o soluţie. Se va
cere pacientu­lui să clarifice problemele sale una câte una în felul următor: definirea­
problemei, căutarea soluţiilor posibile, identificarea avantajelor şi dezavantajelor
fiecărei soluţii, alegerea unei soluţii, analizarea rezultatului obţinut. Dacă alegerea
nu este bună, nu funcţionează este important să redefinim problema integrându-se
noi aspecte nerezolvate şi se reia ciclul până în momentul găsirii soluţiei optime.
“Aceste terapii au o eficienţă evidentă când sunt dominante comportamentele­
evitante caracteristice stresului post traumatic, cu precădere la adolescenţi”,
subliniază G. Lopez.
66
Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile şi convin clienţilor
care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburărilor psiho-traumatice
confruntându-se­­­direct cu problema într-un cadru terapeutic securizant.
Modelul “DESA” – modalitate de intervenţie terapeutică
Modelul de intervenţie terapeutică DESA reprezintă modalitatea de intervenţie
terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului utilizată de terapeuţii suedezi din
Clinica de Băieţi din Stockholm şi are la bază terapiile cognitiv comportamentale­.
Ea este folosită şi de către psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvaţi Copiii
România.
Modelul DESA :
D – description - descrierea abuzului
E - expression - exprimarea sentimentelor
S – say “NO” - situarea limitelor
A – acceptance - acceptarea
Acest model sintetizează anumite arii centrale şi teme de terapie care pot servi­
drept paşi în demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict
delimitate­, în multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeaşi probleme.
Modelul trebuie înţeles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre
de concentrare diferite şi care se pot să intefereze secvenţial sau concurenţial.
Descrierea abuzului
Descrierea abuzului reprezintă modul de a face “realitatea reală”. În cadrul
acestei etape copii folosesc diferite moduri de expresie în funcţie de vârstă şi
dispoziţie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bună modalitate, exprimând
astfel în cuvinte actele abuzive la care au fost supuşi. Alţii preferă în schimb să
arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totuşi pentru unii cele
mai bune modalităţi de exprimare pe care le folosesc în descrierea abuzului sunt
desenele şi/sau folosirea păpuşilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil
să descrie abuzul la care au fost supuşi indiferent de mijloacele de expresie care
îi stau la dispoziţie.
În cadrul acestei etape apar ca şi teme de abordat în cadrul terapiei: secretele,
uitarea şi disocierea.
Secretul
Secretele devin o temă terapeutică importantă în cazurile de abuz asupra
copilu­lui. Câteodată copilul refuză să vorbească despre abuz pentru că i s-a spus
că acesta este un secret care trebuie fie să rămână numai între el şi abuzator, fie
în familie. De aceea este important să le explicăm copiilor ce înseamnă “secretul
bun” şi “secretul rău” .
67
 Unul din cele mai mari obstacole în a-i determina pe copii să descrie prin ceea
ce au trecut este faptul că abuzul a fost în cele mai multe cazuri ţinut secret şi
asociat cu ruşinea şi ameninţările.
Exemplu:”Diana a ţinut secret abuzul la care a fost supusă de către tatăl său timp
de 12 ani. Acesta o ameninţa că dacă spune ceva atunci el va abuza şi de surorile­
ei. De la 6 ani la 18 ani a ţinut secret ce se întâmpla între ea şi tatăl său. Totul a fost
dezvăluit că de fapt el abuza în acelaşi timp şi de surorile ei. ”
“Irina a ţinut secret abuzul tatălui vitreg trei ani până când bunica sa a observat
anumite schimbări în dispoziţia ei. Ameninţările cu bătaia şi cu faptul că îi omoară
mama au determinat-o să ţină secretul. ”
O poveste despre secretele bune şi cele rele pot ajuta copilul. Secretele
bune sunt tentante, chiar este bine să-i faci o surpriză mamei sau cuiva drag
cumpărându-i un cadou şi ţinându-l secret până la ziua lui. Secretele rele însă
îţi pot da coşmaruri, te pot speria şi îngrijora. Copiii nu ar trebui să ţină astfel
de secrete­. Ele trebuie spuse unui adult, chiar dacă a promis că nu îl va spune
nimănui, altfel ele vor fi greu de uitat şi teama nu va dispărea.
Există posibilitatea ca unii copii să nu simtă ruşine sau vină, ei ar putea pur şi
simplu să hotărască că nu au despre ce vorbi. În acest caz nu trebuie să insistăm să
ne vorbească.
Terapeutul în astfel de cazuri le poate spune ce ştie sau ce i s-a raportat de la
investigaţiile poliţiei sau din alte surse.
Exprimarea sentimentelor
Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii să îşi descrie sentimentele
asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. În această etapă
sunt utilizate o gamă variată de materiale pentru a-i ajuta pe copii să-şi exprime
sentimentele­. Folosirea poveştilor în care anumite animale pot fi simboluri ale binelui
şi răului, pericolului şi siguranţei, fricii şi curajului, încrederii şi neîncrederii are un
rol major în a-i ajuta pe copii să-şi identifice propriile lor sentimente şi trăiri.
Situarea limitelor
Orice persoană căreia i s-a violat teritoriul spaţial, somatic şi emoţional prin
abuz sexual riscă să violeze la rândul său limitele celorlalţi oameni. Ei au nevoie
de ajutor în identificarea şi exprimarea emoţiilor care au legătură cu “a vrea” şi
“a nu vrea”, “acceptarea ” şi “infirmarea”, “a se pune în locul altei persoane”, a
situa limite vis a vis de propriul corp, dar şi de ceilalţi.
68
Acceptarea
În final aceşti copii trebuie să înveţe să-şi vadă în continuare de viaţă, să evite
să cadă în identitatea de victimă, să se reconcilieze în ceea ce priveşte ce li s-a
întâmplat şi să lase asta în trecut, să renunţe la ideea că trecutul poate fi refăcut sau
negat şi să accepte faptul că dreptatea deplină nu va putea fi obţinută niciodată.
Nu este sigur faptul că copiii abuzaţi sexual vor fi vreodată capabili să îşi
accepte­ soarta. Mulţi vor purta în suflet furia, frica, şi mai ales ruşinea pentru
mult timp de acum înainte.
Ideea acceptării şi reconcilierii este o experienţă a credinţei că există o cale de
ieşire din neputinţă. Pentru asta aceşti copii au nevoie de mult sprijin din partea
celor din jurul lor pentru a putea să se accepte ca şi normali în ciuda experienţelor
neobişnuite şi anormale prin care au trecut.
Exemplu: ”Oana, o fetiţă care a fost abuzată sexual mi-a spus că ea nu mai
este ca celelalte fete, că este altfel şi că îi este ruşine să meargă să se joace cu
ele. Când am întrebat-o cum adică este altfel mi-a răspuns că se simte murdară
faţă de ele şi că nu poate să se mai joace. ”
Este important ca aceşti copii care au fost molestaţi sexual să poată să îşi reia o
parte a activităţilor pe care le fac în mod curent copii de vârsta lor.
Există riscul ca nu numai copilul, dar şi cei din jurul lui să rămână cu ideea că
abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuză. Acceptarea­
şi reconcilierea sunt la fel de dificile şi necesare şi pentru adulţii care fac parte din
viaţa copilului abuzat.
O parte importantă a acceptării o constituie faptul că în cadrul terapiei îţi este
permis să-ţi consumi doliul asupra faptului că lucrurile ar fi putut să fie diferite.
A duce dorul unui tată sau durerea de a nu fi avut unul niciodată este o temă de
terapie. Copiii care au fost abuzaţi de tatăl lor biologic duc dorul unui tată “bun”
şi îşi doresc de asemenea ca mama sau altcineva să fi fost în stare să-i înţeleagă
şi să fi intervenit pentru ei. Durerea şi dorinţa devin teme importante în această
parte a tratamentului, şi bineînţeles speranţa.
Hipnoza ericksoniană
Hipnoza este din ce în ce mai mult utilizată pentru tratarea stărilor de stres post
traumatic. În privinţa agresiunilor sexuale trebuie avută o mare prudenţă. Hipnoza
clasică este contraindicată pentru că ea poate fi înţeleasă ca o rupere în act al
procesului de dominare care este chiar relaţia dintre agresor şi victimă. Mai mult
toate tehnicile hipnotice şi sugestive sunt contraindicate în cadrul amintirilor
tardive­ a traumatismelor survenite în copilărie care pot fi grefate de terapeut în
cursul psihoterapiei sugestive.
69
 În ciuda acestor opinii, hipnoza , dacă este utilizată trebuie să facă apel la ­hipnoza
ericksoniană, în cursul căreia pacientul este adus într-un stadiu de conştiinţă
lejer modificat (corespondent unei persoane care priveşte un film sau conduce
­autoturis­mul). Acest stadiu de conştiinţă modificată este de aceeaşi natură cu acela
pe care îl trăieşte victima pentru a se sustrage ororii evenimentului survenit. Multe
dintre ele spuneau că au fost ca un spectator în faţa unei scene, absent, cu gândurile
aiurea­fără posibilitatea de a se raporta la evenimentul în sine, având un comporta-
ment de automat. Numim aceste tulburări disociaţii peri-traumatică. Se estimează
că tulburările psiho-traumatice sunt mai mari şi mai importante cu cât ele sunt mai
intense în cursul derulării evenimentului traumatic. Aceste tulburări disociative
revin des într-o manieră ascunsă în timp ce victima este confruntată cu un gând, o
imagine, o situaţie care îi amintesc de evenimentul traumatic. De aceea stadiul de
conştiinţă modificată are rolul de a proteja angoasa psihică şi fizică care însoţeşte
retrăirea anxioasă. Dar protejându-se astfel victima evită în mod constant
­confrun­tarea cu scena traumatică care păstrează încărcătura sa anxiogenă şi dă
naştere la tulbura­rea disociativă. Rememorarea antrenează tulburări intense cu
care victima încearcă să le evite cât poate. În acest caz hipnoza este foarte utilă
pentru că ea reproduce stadiul de disociere peri traumatic într-un cadru securizant
şi într-un stadiu de relaxare profundă care permite disocierea conţinuturilor psi-
hice patogene posttraumatice de reacţiile somatice pe care le provoacă. În terme-
nii tratamentului victima pe măsură ce îşi restructurează amintirile traumatice va
putea să le tolereze sau mai mult să le abandoneze definitiv şi fără remisii.
Gestalt terapia
Traversând un cadru călduros, o obişnuinţă a dialogului terapeutul de
orientare­gestaltistă poate să aducă un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale­.
Punctul­ de ancorare a muncii gestaltiste îl reprezintă ascultarea corpu­lui şi
emoţiilor. Descriem­ aici pe scurt în ce măsură această abordare poate să ajute
concret în problema­ disocierii peri-traumatice. Disocierea este un mecanism pe
care îl regăsim frecvent la persoanele care au suferit traumatisme şi în special
agresiuni­sexuale. Ele se traduc prin amintiri de tip falsh-back, impresia că nu a
fost cu adevărat acolo, impresia că a privit scena din afara corpului. În agresiunea
sexuală corpul este acela care suferă sexuali­tatea brutală impusă de violenţă. Din
acest punct de vedere doar învelişul corporal este atins adică reperele pe care noi
le-am construit ca indivizi. În timpul manifestării acestui mecanism de ­disociere
este imposibil ca persoana să inte­greze acest eveniment în viaţa sa. Înainte de
a putea integra acest eveni­ment credem că este indispensabil o reapropiere a
­persoanei faţă de corpul său. Concret aceasta se face printr-o atenţie acordată
de către pacient şi terapeut senzaţiilor corporale şi emoţiilor declanşate. Este
70
e­ vident că această atenţie nu se face prin atingere tactilă. Este o apropiere verbală
care vizează nu numai­ explorarea corpului său, dar şi posibilitatea relaxării.
Această rela­xare acţionează ca şi cum ar conţine angoase, pentru că aceste
angoase operează inevitabil în timp ce pacientul începe să acorde atenţie corpului
său, adică să revină la realitatea sa.
În ceea ce priveşte dialogul, vocea şi cuvintele permit pacientului să-şi
­controleze angoasele şi astfel să recurgă mai rar la mecanismul de disociere.
El poate să se simtă ca nou atât în sens propriu cât şi figurat. Apropiindu-se
de corpul său ca de un loc de locuit şi de plăcere persoana reconstruieşte puncte
de reper care îi permit reluarea contactului cu lumea exterioară. Este vorba de un
proces care ia timp. Timp pentru stabilirea încrederii între pacient şi terapeut şi
timp pentru obţinerea încrederii în explorarea propriilor resurse.
EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing
G. Fischer (2000) prezintă această metodă ca fiind o interesantă unire între
intrevenţii orientate asupra procesului şi cele active. Deja în denumire se exprimă
sinteza între terapia comportamentală şi cea psihodinamică.
EMDR este o tehnică care constă în expunerea victimei, gândurilor, emoţiilor,
senzaţiilor corporale care însoţesc traumele. Seamănă cu tehnicile pe care le-am
expus mai sus. Mişcările oculare au rolul de a accelera desensibilizarea şi a trata
informaţia blocată în creier, acea informaţie care este metaforic responsabilă de
repetiţia gândurilor, imaginilor, coşmarurilor şi evitărilor care tind să le controleze.
Această tehnică permite de asemenea o reconstrucţie cognitivă a gândurilor negative
în gânduri pozitive. Această metodă larg experimentată permite anumitor terapeuţi
abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat în realitatea trăită de
victimă. G. Lopez consideră că această tehnică este “foarte eficientă la copiii şi
adolescenţii aflaţi în starea care îi urmează unui traumatism psihic, mai ales în
cazul în care este dominant un sindrom intrusiv.”
Psihoterapiile dinamice
Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaţiei care se
stabileşte între terapeut şi pacient (transfer). Pacientul rejoacă cu terapeutul său
scenarii vechi reactualizate în simptome prezente. Se rămâne în câmpul fantast­ic
şi non-evenimenţial. Nu are indicaţii în urgenţe, dar poate fi utilizat dacă terape­
utul acceptă să trateze simptomele actuale în raport cu un eveniment traumatic
recent se mulţumeşte dacă victima nu doreşte să treacă dincolo. Pentru victimele
evenimentelor­vechi şi repetate terapeutul trebuie să adapteze o tehnică specifică
pentru nevroze adică simptomele se ataşează avatarurilor structurării personalităţii
în perioada copilăriei (perioada oedipiană). Cele mai frecvente tulburări prezentate
71
de aceste victime se situează în cu totul alt registru (patologie narcisică, borderline).
Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere în act în sens literal. În acest
tip de transfer traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important şi aşteptat
ca fiind dramatic, chiar dacă raporturile par să fie liber consimţite. Trebuie să fim
atenţi la această problematică şi să acceptăm utilizarea adaptărilor tehnice necesare în
acest context: empatie, discuţii faţă în faţă, schimburi verbale­.­
Terapia sistemică include următoarele teorii:
1. Implicarea familiei si a societăţii în viaţa copilului
2. Interesul familiei şi impactul acesteia asupra copilului
3. Intervenţii folositoare şi practice cu familia, şcoala, comunitatea
Terapiile familiale şi în special cele de reţea sunt utile pentru tratamentul familiilor
atât cât e posibil în cazul relevării tardive a abuzului sexual în familie. Ele postulează
că trebuie să existe un interes nu numai pentru victimă, ci în egală măsură pentru
sistemul familial şi mai departe social, adică pentru toate intervenţiile care i-au parte
în procesul declanşat prin revelaţie.Agresorul nu trebuie sub nici un pretext să ia
parte la şedinţe.
De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase să iasă din impasul
comunicaţional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmează
descoperirii incitând familia să se supună legii penale şi să denunţe vinovatul.
Conjunctural, pentru a lupta împotriva confuziei sistemului de comunicare care
guvernează aceste familii, membrii lor sunt incitaţi să se întrebe despre propria
lor istorie traumatică. Aceasta permite familiei să suplinească sistemul său de
­comunicare confuz prin emoţia împărtăşită. Terapia familială permite ­modificarea
regulilor de funcţionare a familiei.
Nu sunt indicate dacă violul survine la o persoană fără antecedente traumatice.
Pe de altă parte este întotdeauna foarte util să putem organiza întâlniri familiale
pentru a informa familia asupra consecinţelor pe care le antrenează un viol asupra
victimei şi anturajului său pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori
bazate pe neînţelegere şi intenţia de a ajuta victima.
Obiective terapeutice pentru familii incestuoase
1. Restabilirea limitelor structurale
- societate/ familie
- intergeneraţionale
- interpersonale
-intrapsihice
72
2. Corectarea abuzului de putere
- probleme ale diferenţei de sex
- procese de rezolvare a conflictului
- procese de rezolvare a problemelor
3. Facilitarea echilibrării controlului extern/intern (în funcţie de vârstă)
4.Restaurarea capacităţii de empatie (restructurarea experienţelor anterioare de
victimizare)
5. Îmbunătăţirea comunicării în familie
6. Diminuarea sentimentelor de ruşine, creşterea respectului de sine al tuturor
membrilor familiei
7. Desexualizarea şi resexualizarea relaţiilor
8. Căutarea altor “simptome”
Modalităţi de a ajuta familiile să înţeleagă stresul post traumatic al copilului care a
experienţiat abuzul sexual
E posibil ca familia să aibă nevoie de ajutor
- Să accepte şi să înţeleagă dificultăţile copilului
- Să-şi exprime sentimentele/ emoţiile lor
- Să accepte sentimentele copilului lor ca fiind normale
- Să
 se ocupe de „îndatoririle” pe care familiile trebuie să le îndeplinească în viaţă
- Să clarifice denaturările de gândire şi concepţiile greşite
- Să facă faţă schimbărilor familiale
Ajutarea fratelui, a sorei şi a părinţilor
Încurajarea „rezolvării problemelor familiale”. Aceasta implică:
- r elatarea din experienţa personală a trăirii unei situaţii traumatizante şi
consecinţele acesteia;
- o rganizarea sistemului familial în care un copil este neputincios în permanenţă
sau în care s-a produs moartea unuia din membrii familiei
G. Lopez (2000) consideră că toate metodele utilizate au avantajele lor în
terapia victimei dacă persoana care le foloseşte le cunoaşte bine şi are experienţă
în tratamentul victimelor.
Tehnicile terapeutice sunt utilizate mai puţin pentru recunoaşterea ştiinţifică cât
pentru experienţa şi formarea terapeuţilor care pot ajuta victimele în acest mod. De
asemenea G.
Lopez (2000) insistă asupra necesităţii de avea cunoştinţe de victimologie pentru
orientarea corectă a victimei în reţeaua de servicii sociale şi judiciare, ­evitându­-se­
supravictimizarea acestora cât şi pentru menţinerea unui cadru ­terapeutic securizant.­
“Scopul întregului tratament în cazul copiilor care au suferit o traumă este
acela de a provoca o exteriorizare emoţională traumatică care permite astfel
73
 să fie evitată perenizarea urmelor mnezice, conştiente sau inconştiente, care se
manifestă prin cogniţii repetitive, prin comportamente de evitare, prin tulburări
cognitive etc., caracteristice sindromului de stres posttraumatic”, subliniază
Lopez­­­(2000).
Tehnici de intervievare a copiilor în cazul în care există suspiciunea de abuz sexual
Informaţii privind implicarea copilului în relaţii sexuale cu un adult pot fi obţinute
ca urmare a unui singur interviu sau a mai multora. Copilul va da informaţii despre
experienţele intime numai dacă între el şi specialistul care conduce interviul se
stabileşte o relaţie de încredere.
Iniţial, profesionistul trebuie să petreacă ceva timp cu copilul pentru a se
cunoaşte reciproc şi a câştiga încrederea copilului. O relaţie bună, apropiată va
permite cunoaşterea nivelului de dezvoltare a copilului, modalităţile acestuia de
comunicare, stările emoţionale, nivelul său de competenţă socială.
În cazul copiilor mici, explorarea se poate realiza printr-un joc, introdus şi
acompaniat de întrebări.
Întrebările introductive se vor referi la viaţa şi la persoana copilului, la
prietenii­ şi familia sa. La începutul interviului se folosesc întrebări generale
şi neutre­. Este important ca, la un moment dat, pe parcursul interviului să i se
explice­copilu­lui de ce este necesară intervievarea sa şi modul în care informaţia
obţinută va fi folosită. Aceste informaţii i se vor da copilului potrivit nivelului
său de înţelegere.
Tehnicile folosite pe parcursul interviului vor fi variate şi vor fi completate cu
jocul cu păpuşi anatomice, desene, continuarea unor poveşti, jocul cu plastilină,
etc.­
Tipuri de întrebări folosite în explorare
1. Întrebări generale
2. întrebări centrate
3. întrebări cu alegere multiplă
4. întrebări închise
5. întrebări direcţionate
Întrebările generale se folosesc adesea ca întrebări introductive, având rolul
de a orienta discuţia asupra problemelor copilului. De exemplu putem începe
prin a întreba: „poţi să-mi spui care crezi că e motivul pentru care stăm de vorbă
astăzi?” sau „ţi-a spus cineva de ce ai venit?”.
Cei care au rezistenţe mai mari, în general cei aflaţi la vârsta adolescenţei, au
tendinţa să spună că nu cunosc motivul interviului, chiar dacă în prealabil au fost
pregătiţi de adultul care-i însoţeşte.
Copiii mai mici s-ar putea să recunoască motivul şi să răspundă vag („să spun
­despre lucrurile rele ” sau „să spun ce a făcut tata cu mine”). Mai mult ca sigur
74
că ei vor avea nevoie de întrebări direcţionate pentru ca răspunsurile care privesc
experienţele lor de abuz să fie mai clare.
Întrebările centrate sunt considerate a fi cele mai potrivite în cazurile în care se
presupune existenţa unui abuz comis asupra copilului. Ele au rolul de a atrage
atenţia asupra informaţiilor relevante prin:
- întrebări orientate asupra oamenilor (în special asupra presupusului abuzator);
- întrebări orientate asupra circumstanţelor abuzului;
- întrebări asupra părţilor corpului.
De exemplu:
- „unde locuieşte prietenul mamei tale?”
- „ce fel de lucruri face el în familie?”
- „sunt lucruri pe care le face în mod special pentru tine?”
- „sunt lucruri pe care le face şi ţie nu-ţi plac?”
Circumstanţele abuzului pot reieşi din întrebări ca:
• „există secrete în familia voastră?”
• „se joacă el în vreun fel special cu tine?”
• „ce face mama în timp ce vă jucaţi?”
• „ce se întâmplă când eşti numai cu tata acasă?”
Întrebările cu alegere multiplă sunt menite să obţină informaţii atunci când
acestea nu sunt obţinute prin întrebările centrate. Ele trebuie astfel formulate
încât să includă răspunsul corect. Dacă afirmaţia copilului era că un alt copil a
văzut ce se întâmplă, dar nu spune cine, atunci putem să-l întrebăm: „face parte
din prietenii tăi sau e altcineva?”.
Se recomandă folosirea acestui tip de întrebări pentru a afla circumstanţele
abuzului şi nu despre abuzul însuşi, de exemplu: „ţii minte dacă erai în pijama
sau în hainele obişnuite?”.
Întrebările închise (da/nu) se folosesc în acest tip de interviu destul de rar,
numai atunci când întrebările cu un caracter mai deschis nu conduc la răspunsuri
lămuritoare. Caracteristica acestor tipuri de întrebări este de a incita la răspunsuri
social dezirabile, fapt pentru care nu sunt frecvent utilizate în intervievarea
cazurilor­în care există suspiciunea de abuz.
Întrebările direcţionate sunt cele ale căror răspunsuri sunt cuprinse în
­întrebare. Ele sunt recomandate pentru investigarea abuzului la copii.
Nevoi ale copiilor abuzaţi fizic
- copilul trebuie într-o manieră caldă, deschisă şi de suport
- uneori copilul va vorbi cu uşurinţă despre abuz, alteori s-ar putea să se teamă
75
 de eventualele repercursiuni sau nu va dori să cauzeze neplăceri părinţilor
- este bine ca atunci când copilul nu doreşte să dea informaţii în mod voluntar
despre abuz, să nu fie presat în acest sens
Nevoile copiilor abuzaţi sexual după agresare sau dezvăluire sunt:
- continuă să crezi copilul şi nu-l acuza pentru cele întâmplate
- consultă medicul indicat cu privire la nevoia examenului medical şi/sau a
tratamentului
- instruieşte copilul să-ţi spună imediat dacă agresorul încearcă din nou
contac­tul sexual sau dacă îl deranjează în vreun fel
- asigură coiul în mod repetat că este în siguranţă
- răspunde calm şi firesc întrebărilor şi sentimentelor pe care copilul le
exprimă în legătură cu molestarea, dar nu insista să vorbească despre
aceasta
- respectă dreptul copilului a viaţa privată, confidenţialitate şi nu permite
chestionarea copilului de către alte persoane care nu sunt implicate direct­
in instrumentarea cazului
- părinţii sau late persoane care îngrijesc copilul trebuie să-l încurajeze să
respecte regulile casei (îndatoriri obişnuite, ore de culcare, reguli, etc.)
- părinţii trebuie să-i informeze pe fraţii/surorile copilului că acestuia i s-a
întâmplat ceva, dar că este în siguranţă şi că totul va fi bine. Nu discutaţi
detaliile agresiunii cu fraţii şi surorile. Asiguraţi-vă că toţi copiii din
familie au primit suficientă informaţie pentru a se feri de agresor
- părinţii trebuie sa-şi facă timp să discute situaţia cu o persoană de
încredere­- membru de familie, preot, consilier (dar nu de faţă cu copilul/
copiii). Discutaţi şi exprimaţi ceea ce simţiţi
- copiii mici au nevoie de informaţii clare, care să-i ghideze şi să-i ajute
să devină mai puţin vulnerabili
Rolul terapeutului în lucru cu copilul victimă a abuzului
Literatura de specialitate subliniază faptul că terapeutul are un rol ­important în
reabilitarea psihologică a copilului, în urma efectelor cauzate de abuz şi neglijare­.
Terapeutul are o mulţime de atribuţii, printre care:
- ajută copilul să abordeze subiecte legate de abuz şi neglijare
- reprezintă un model pentru crearea unor relaţii adecvate copil/adult
- lucrează în scopul îmbunătăţirii relaţiilor din familie
- încurajează relaţiile pozitive şi productive dintre colegi şi le sprijină
Obligaţia iniţială a terapeutului este de a stabili, a raporta şi a dezvolta unele­
relaţii care vor ajuta copilul să relateze gândurile, sentimentele şi ­comporta­mentele
76
cauzate de abuz si neglijare. Terapeutul contribuie la conştientizarea şi înţelegerea,
de către copil, a dinamicilor de abuz, încurajează creşterea şi dezvol­tarea sa
dincolo de rolul de victimă sau identificarea necorespunzătoare cu agresorul şi
încurajează individualitatea şi integritatea personală a ­copilului. Tot în cadrul
procesului terapeutic, îl învaţă pe copil să aibă grijă de sine, să se gândească la
maniera sa de comportament şi să facă unele alegeri care îi amplifică siguranţa. De
asemenea, terapeutul trebuie să ajute copilul să-şi recapete­încrederea­, credinţa şi
investiţia în stabilirea unor relaţii durabile.
Ca adult, terapeutul modelează comportamentul corespunzător, ce cuprinde
educarea, afecţiunea şi exprimarea sentimentelor. Terapeutul îi oferă ­copilului
oportunitatea să studieze subiecte legate de încredere, acceptare, afiliere şi
­intimi­tate emoţională. Copilul poate considera că terapeutul reprezintă un model
pentru relaţii sigure şi educative. Terapeutul împărtăşeşte, de asemenea, speranţa
şi curiozitatea copilului despre viaţă, pentru a-şi ajuta pacientul/pacienta să aibă
din nou încredere (să reinvestească) în viitor.
Terapeutul modelează şi păstrează limitele clinice normale. El/ea înţelege
­legă­tura vitală dintre părinte şi copil şi nu încearcă să ia locul părintelui. În
schimb, terape­utul ajută părintele şi copilul să se înţeleagă reciproc­, în mod
corespunzător şi oferă modele alternative de soluţionare a­ problemelor­ privind
relaţiile părinte-copil. Terapeutul ajută, de asemenea,
copilul să fie cât mai realist şi mai practic posibil în problemele cu părinţii săi.
Este o sarcină foarte dificilă să ajuţi un copil să devină realist, dar în acelaşi timp
să-şi păstreze speranţa într-o schimbare şi o îmbunătăţire a comportamentului
părinţilor săi.
Copiii, la fel ca toţi consumatorii de terapie, au anumite drepturi care trebuie
menţinute pe toată durata terapiei. Acestea cuprind:
- dreptul la un mediu lipsit de abuzuri
- dreptul de a pune întrebări privind terapia şi de a primi răspunsuri pe înţelesul
lor
- dreptul de a spera că terapia este utilă şi dreptul de a fi tratat ca individ unic
Relaţia terapeut/consilier-copil
Pentru a fi optimă, relaţia consilier-copil trebuie să:
- fie o legătură între lumea copilului şi consilier;
- fie exclusivă;
- fie sigură;
- fie autentică;
- fie confidenţială (în anumite limite);
- non-intrusivă;
- semnificativă.
77
 Copilul poate vedea mediul în care trăieşte in mod diferit faţă de părinţii
săi. Rolul consilierului este să se joace, să se bucure împreună cu acesta şi să
lucreze în interesul copilului. Consilierul trebuie să stabilească şi să menţină un
raport bun (o legătură bună) cu copilul, aceasta având drept consecinţă stabilirea
şi consoli­darea relaţiei dintre copil şi consilier.
Copilul are o percepţie personală asupra sa, care poate să nu fie aceeaşi cu a
părinţilor. De aceea, pentru ca relaţia terapeutică să fie autentică, copilul trebuie
să simtă că terapeutul îl acceptă aşa cum se percepe el însuşi.
Reguli de bază în camera de consiliere:
- copilului nu-i este permis să se rănească;
- copilului nu-i este permis să îl rănească pe consilier;
- copilului nu-i este permis să strice obiectele din sală.
Atributele consilierului pentru copii
- congruent
- în legătură cu copilul din el
- accepta
- detaşare emoţională.
Ca şi consilier, îi puteţi vorbi copilului, considerând că sentimentele lui sunt
problema principală:
• Sentimente apărute brusc – e posibil să simţiţi că evenimentul traumatic are
loc din nou; e posibil ca această situaţie să „vină peste dvs.” Atunci când are loc un
anumit tip de reamintire.
• Gânduri şi imagini obsedante despre eveniment – aceste gânduri şi imagini­
ale circumstanţelor vă pot forţa mintea, chiar când nu vă doriţi ca aceasta să se
întâmple. E posibil ca imaginile şi gândurile să fie foarte reale şi e posibil să apară
sentimentul că evenimentul se petrece din nou, cu senzaţiile sale, retrăind sunete şi
mirosuri asemănătoare. Acest tip de retrăire este des întâlnit, deşi este extenuant şi
înspăimântător.
• Când nu mai simţiţi nimic – s-ar putea să vă surprindă sau să-i surprindeţi
pe alţii că nu mai simţiţi aproape nimic. E posibil să păreţi indiferent, ca şi cum
aţi fi anesteziat.
• Senzaţia de detaşare faţă de alte persoane – s-ar putea să vă daţi seama că
e dificil să reacţionaţi sau să vă comportaţi normal cu alte persoane. S-ar putea să
vă simţiţi aproape separat sau izolat de ceilalţi, chiar de cei pe care îi iubiţi sau pe
care îi cunoaşteţi bine. E posibil ca datorită acestui fapt să vă simţiţi foarte ciudat
şi neconfortabil.
78
• Sentimente de vinovăţie – s-ar putea să vă simţiţi vinovat şi să consideraţi
că trebuia să muriţi dumneavoastră, şi că nu e drept ca alte persoane să fie rănite
mai grav. E posibil să vă doriţi să fi acţionat într-un mod diferit în acel moment.
S-ar putea ca sentimentele şi gândurile dvs. să pară fără sens, dar în ciuda acestui
lucru, ele vă pot afecta foarte mult.
• Dificultate de concentrare şi reamintire – în acest caz dificultăţile pe care
le întâlnim ne pot face să ne simţim foarte supărat sau foarte îngrijorat: e posibil
să credeţi că „vă pierdeţi minţile”. Memoria şi concentrarea slabă pot dura o
perioadă destul de îndelungată după un eveniment traumatic.
• Senzaţia de nervozitate – e posibil să vă daţi seama că vă comportaţi ca
şi cum aţi fi la limită sau foarte nervos. S-ar putea să vă speriaţi de zgomote,
chiar de unele mai liniştite sau de unii oameni care intră sau ies, atunci când nu-i
aşteptaţi.
• Tendinţa de a evita reamintirea evenimentelor – s-ar putea să observaţi că
după un anumit timp de la evenimentul petrecut evitaţi să faceţi unele lucruri sau
să mergeţi în anumite locuri, deoarece aceste activităţi vă amintesc de evenimentul­
în cauză. Aceste evitări pot fi protectoare şi de ajutor pentru o anumită perioadă
de timp dar vor fi împotriva dvs. sau inutile în viitor.
• Tulburări de somn – veţi observa că este dificil să vă treziţi dimineaţa sau
veţi avea insomnii, în special dacă aveţi coşmaruri. Dacă vă treziţi noaptea, poate
fi imposibil să adormiţi din nou.
• Sentimente şi comportament „agitat” de ceea ce vedem şi auzim – nu ne
putem proteja întotdeauna de reamintiri spontane a unui eveniment traumatic.
Ştirile de la televiziune şi din ziare, fotografiile şi conversaţiile pot fi evitate
la început, dar toate acestea şi alte lucruri pot activa amintirile şi să readucă
problemele­, de exemplu lipsa somnului.
Idei care să ajute şi să stimuleze copilul
- Creaţi oportunităţi (sau subiecte) în timp ce efectuaţi împreună o activitate
sau vă jucaţi. Discutarea în timpul jocului realizarea unui vapor-machetă,
sau desenarea împreună cu copilul, reprezintă modalităţi de apropiere şi de
creare a unei anumite stări de confort.
- Întrebaţi copilul cum ar dori să fie încurajat.
- Folosiţi cărţi /poveşti/muzică pentru a distrage şi calma copilul, în special
noaptea când apar gânduri care ar putea să-l înspăimânte.
- Oferiţi din timpul şi atenţia dvs.: ascultaţi (a se vedea Ward et al, 1993).
- Abordaţi subiectele tabu: întrebaţi cu sinceritate.
- Căutaţi modificări de exprimare şi de comportament care sugerează existenţa
unor probleme deosebite (de exemplu: teamă, vină, depresie).
79
 - Permiteţi vizite ale prietenilor deosebiţi ai copulului.
- Descurajaţi izolarea socială.
- Oferiţi o oportunitate ocazională de izolare, un loc în care copilul să-şi
exprime emoţiile şi să fie singur şi liniştit.
Ce trebuie să facă un consilier:
- Fiţi disponibil pentru familie; păstraţi legătura cu ei.
- Încurajaţi-i să vorbească despre sentimentele şi preocupările lor.
- Readuceţi normalitatea în sentimentele familiale; acceptaţi-le; explicaţi-le (dacă este
necesar).
- Fiţi sincer şi deschis în cazul întrebărilor.
- Spuneţi „nu ştiu” atunci când nu ştiţi răspunsul.
- Întrebaţi părinţii/copiii despre ce fel de ajutor /sprijin ar avea nevoie.
Ce nu trebuie să facă un consilier:
- Nu sfătuiţi membrii familiei să nu se îngrijoreze sau să nu fie trişti.
- Nu-i sfătuiţi ce trebuie să simtă sau să facă.
- Nu spuneţi că ştiţi cum se simt – nu aveţi cum să ştiţi?
- Nu spuneţi „Ar trebui să vă simţiţi mai bine acum”.
- Nu spuneţi „Cel puţin dvs. sunteţi în viaţă”.
- Nu încurajaţi părinţii să-şi ascundă sentimentele faţă de copil.
- Nu neglijaţi cooperarea cu şcoala. Atunci când copiii sunt traumatizaţi e
posi­bil să se „comporte urât „ şi/sau să aibă rezultate proaste datorită unei
slabe concentrări, apatiei sau unei motivări insuficiente (ca parte a depresiei)­.
E posibil ca profesorii să nu fie conştienţi în întregime de motivul acestui
comportament.
Acest capitol a identificat multe dintre simptomele sau temele obişnuite
în cazul copiilor abuzaţi sau neglijaţi. Scopul principal al terapiei constă în
modifi­carea acestor simptome până când copilul abuzat sau neglijat poate să-şi
stăpânească gândurile, sentimentele şi comportamentul într-o manieră pozitivă şi
eficientă sau una prosocială. Intervenţiile specificate în acest capitol reprezintă
doar câteva exemple dintr-o multitudine de intervenţii posibile utile pentru
copii­. ­Responsabilitatea şi provocarea terapeutului constă în alegerea celor mai
adecvate­ intervenţii pentru care copil şi evaluarea şi modificarea intervenţiilor,
atunci când este necesar.
80
Bibliografie
Celia Doyle, Surviving and Coping with Emotional Abuse in Childhood, Clinical
Child Psychology and Psychiatry SAGE Publications Vol. 6(3): 387–402; 017511.
Christine Adams – Tucker, Early treatment of child incest victims, American
Journal of Psychotherapy, vol. XXXVIII nr.4, oct.1984.
Dafinoiu, I.(1999), Elemente de psihoterapie integrativă, Iaşi, Editura Polirom.
David Finkelhor, Nancy Asdigian, and Jennifer Dziuba – Leatherman, The
effectiveness­ of victimization prevention instruction: an evaluation of children’s
responses to actual threats and assaults, Child Abuse and Neglect, vol.19, no. 2, pp.
141 – 153, 1995, Elsevier Science Ltd.
Diane H. Schetky, Arthur H. Green, 1988, Child sexual abuse: a handbook for
health care and legal professionals, New York: Brunner – Routledge.
Douglas Paton, Leigh M. Smith, Christine Stephens, Work – related psychological­
trauma: a social psychological and organizational approach to understanding­
response and recovery, The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies
Volume:­1998-1.
Fischer, G., Riedeser, P.(2001), Tratat de psihotraumatologie, Bucureşti, Editura
Trei.
Gary L. Sanders, The Interview as Intervention in Sexual Therapy, Journal of
Strategic­and Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.
Geldard,K. şi D. (1998), Children counseilling, London.
Ionescu, Ş. (2001) , Copilul maltratat –Evaluare, prevenire, intervenţie, Bucureşti.
John B. Mordock, Interviewing abused and traumatized children, Clinical Child
Psychology and Psychiatry, Vol. 6(2): 271–291, 2001.
John Briere, Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further
development of an integrative model, in J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C. T.
Hendrix, T.
John M. Oldham, Michelle B. Riba, PTSD in Children and Adolescents, Review
of Psychiatry, vol.20, nr.1, American Psychiatric Pubishing, Inc.
Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment
Issues­, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children
and Families. Administration on Children, Youth and Families National Center on
Child Abuse and Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc.,
McLean, VA, 1993.
Nyman, A., Stevensson, B.(1995), Boys –sexual abuse and treatment,Vaxjo.
Rachel Lev-Wiesel, Marianne Amir, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms,
Psychological Distress, Personal Resources, and Quality of Life in Four Groups
of Holocaust Child Survivors Family Process, Vol. 39, No. 4, 2000 FPI , Inc.
Reid and C. Jenny - The APSAC handbook on child maltreatment, second edition,
Newbury Park, Sage Publications.

Kathryn Bowen, Child abuse and domestic violence in families of children seen for Roth – Szamoskozi, M. (1999), Protecţia copilului – Dileme, concepţii şi metode,
suspected sexual abuse, Clinical Pediatrics, 2000, Westminster Publications, Inc. Cluj – Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană.

Laura Ann McCloskey and Jennifer A. Bailey, The intergenerational transmission­
of risk for child sexual abuse, Journal of Interpersonal Violence, vol. 15, no. 10, oct
200, 1019 - 1035.
Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella,
Donna DeGraw, An investigation of the clinical use of the house – tree – person
projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse, Child
Maltreatment, vol. 5, no. 2, May 2000, 169 – 175, Sage Publication, Inc.
Tara Ney, 1995, True and false allegations of child sexual abuse: assessment and
case management, New York: Brunner – Routledge.
Shapiro, S.(1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with
adult survivors.
Sharon L. Johnson, 2004, Therapist’s guide to clinical intervention: the 1-2-3’s of
treatment planning, Second edition, Academic Press Elsevier, Fresno, California, USA.

Lopez, G.(2001), Violenţele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.

Margaret G. Smith, Rowena Fong, 2004, The children of neglect: when no one
cares, New York: Brunner – Routledge.

Marilyn Strachan Peterson, Anthony J. Urquiza, The Role of Mental Health Pro-
fessionals in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect, U.S.
Department­of Health and Human Services Administration for Children and Families
Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and
Neglect This manual was developed and produced by The Circle, Inc., McLean, VA,
1993.

Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual

abuse: a practical guide, London: Sage Publication.

Neville King, Bruce J. Tonge, Paul Mullen ,Nicole Myerson, David Heyne, Stephanie
Rollings & Thomas H. Ollendick, Sexually abused children and posttraumatic stress
disorder­, Counselling Psychology Quarterly, Vol. 13, No. 4, 2000, pp. 365–375 .
TRAUMA PRIN VIOLENŢĂ FAMILIALĂ CA FORMĂ SPECIFICĂ

Psiholog Diana Muntean*

1.1. Caracteristici ale violenţei domestice

Până nu demult, violenţa domestică era considerată o problemă a sferei private,
personale, “în spatele uşilor închise” – sintagmă deseori folosită în domeniile care
abordau acest fenomen. Anii ’70 au adus, odată cu mişcarea feministă, şi transferul
acestui subiect din mediul privat în sfera publică, a politicilor statelor civilizate. Ca
atare, interesul manifestat pentru studiul violenţei interpersonale produsă în cadrul
cuplurilor şi familiilor este de dată relativ recentă. În plus, transferul ei din sfera
privată în cea publică a reuşit să implice cu mai mult „curaj” autorităţile responsabile
cu asigurarea sănătăţii, apărarea drepturilor omului, justiţiei sociale etc.
Numită ca violenţă în familie, violenţă în cuplu, violenţă domestică, abuzul asupra
partenerului/partenerei sau soţiei, violenţă intimă, definirea acesteia este conformă
cu, sau diferită, în funcţie de abordarea psihologică, sociologică ori feministă care
o supun decantării. Fiecare dintre aceste abordări definesc conceptul luând în
­considerare anumite criterii. Majoritatea fac apel la incluziunea în sfera noţiunii a
cauzelor, factorilor, tipurilor şi mediului de producere.
Am preferat să decantăm o definiţie care include punctele comune şi de interes
practic, astfel că, în lucrarea de faţă, vom folosi conceptul de violenţă domestică din
mai multe motive: 1) nu limitează atât de mult sfera noţiunii, cum o fac celelalte­
concepte 2) acest tip de violenţă se regăseşte cu precădere, dar nu exclusiv, în spaţiul
privat, în cadrul unei relaţii intime 3) se produce cu majoritate statistică asupra
femeilor­3) o regăsim şi în cadrul cuplurilor neoficializate sau liber constituite 4) se
produce după un tipar (pattern) similar şi în cuplurile de homosexuali de gen feminin
ori masculin.
Definiţia de lucru pe care o vom utiliza pe parcurs are conotaţii feministe din
raţiuni practic-aplicative, deoarece, după două decade de abordare a violenţei de
acest tip, este de departe cea care a reuşit să aducă rezultate notabile în rezolvarea
eficientă a situaţiilor, argumentele fiind aduse redus pe parcursul lucrării.
Ca atare, violenţa domestică reprezintă forma de violenţă interpersonală,
constituită din paternuri de comportamente de atac si coerciţie, aplicate
­sistematic şi repetitiv, în cadrul unei relaţii intime, în scopul controlării
şi dominării partenerei/partenerului, ataşate unei inegalităţi a distribuirii
­puterii în cadrul relaţiei.
* Diana Muntean este psiholog, specializat în violenţa domestică, preşedinta Asociaţiei
Române pentru Terapia şi Studiul Traumei (ARTEST)

85
 Ea include abuzuri de natură fizică, psihologică, sexuală, economică şi socială.
Produsă asupra copiilor, violenţa domestică este regăsită în abordări sub numele
de maltratarea, abuzul asupra copiilor. Violenţa domestică are un impact ­negativ
­asupra tuturor persoanelor implicate, studii referitoare la copiii martori, de
exem­plu, relevă că din punct de vedere al traumei, efectele asupra acestora sunt
similare­ cu cele produse de abuzurile fizice. Cu alte cuvinte, efectele violenţei
domestice ­asupra copiilor martori nu sunt mai “blânde” decât abuzul fizic. De
departe­, violenţa domestică este cea mai extinsă formă de violenţă interpersonală
de pe glob asupra femeilor. Banca Mondială estimează că, în funcţie de ­regiune,
violenţa domestică afectează sănătatea femeilor de vârstă reproductivă (15-44
ani) comparabil cu scurtarea ratei de viaţă în boli cum ar fi SIDA, cancerul sau
afecţiunile cardio-vasculare (WHO-1996). Studii cantitative realizate pe populaţii
din 24 de ţări de pe patru continente spun că 20-50% din totalul ­femeilor au fost
cel puţin o dată maltratate fizic de către partenerul lor, iar mai mult de jumătate
dintre acestea au fost violate (WHO-1996) (apud Bassuk&Donelan, 2003)­.
O cercetare recentă pe un eşantion reprezentativ al populaţiei României, ­reali­zat
de Gallup pentru Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003, estimează
că un număr de 800.000 de românce sunt victime ale violenţei ­domestice, însă
doar o parte foarte mică apelează la instituţii cu atribuţii specifice în domeniu (în
­Cercetare naţională privind violenţa domestică şi la locul de muncă. CPE, 2003).
Definiţia se bazează, deasemenea, pe statisticile şi studiile relevante în
domeniu­ care spun: a) Comportamentele violente pe care un agresor domestic
le aplică asupra partenerei se repetă, ele nu sunt limitate la atacuri singulare ori
incidentale, ca atare sunt considerate intenţionale. Există în aceste cazuri o istorie­
a violenţei. b) Comportamentele abuzive se constituie în paternuri repetitive şi
aplicate sistematic asupra victimei, care au drept scop c) menţinerea puterii şi
controlului de către cel care le aplică, asta deoarece d) doar în jur de 10% dintre
agresorii domestici suferă de psihopatologii care ar grefa o violenţă pe care cel
afectat nu o poate ţine sub control, precum şi faptul că e) agresorii domestici nu
se comportă identic-agresiv în alte medii (spre exemplu la serviciu ori în alte
grupuri sociale), ceea ce denotă un grad de control şi intenţionalitate, precum şi
“fixaţia” pe victima-partener sau victima-copil.
Deasemenea, aceasta definiţie are şi un grad mai mare de eficienţă în abordarea­
fenomenului, întrucât:
- psihopatologizarea violenţei absolvă de responsabilitate agresorul, rezultatul
fiind reducerea şanselor de stopare a ei, punerea accentului pe factori “externi­”
(de ex. consumul de alcool, stresul, istoria de viaţă etc.) – ducând la confuzie în
ceea ce priveşte diferenţa dintre cauzele şi factorii favorizanţi. Cauzele produc
în mod direct un efect, pe când factorii favorizanţi catalizează producerea unui
86
anumit fenomen. Cu alte cuvinte, dacă externalizăm cauzalitatea unui fenomen
cum este violenţa domestică, atunci schimbarea comportamentelor violente nu
mai este atribuită individului, ci unor „entităţi” exterioare. Spre exemplu, nu
vom aborda agresorul referitor la comportamentul său violent şi rolul acestuia, ci
referitor la consumul de alcool şi la stres. Problema aici ar fi că acest consum de
alcool este folosit ca o justificare şi o neasumare a responsabilităţii schimbării.
Vom ajunge în cercul: „consum alcool pentru că sunt stresat, îmi bat soţia atunci
când consum alcool pentru ca sunt sub influenţa lui şi mă stresează când realizez
ce am făcut.” În tot acest discurs, cauza se confundă cu efectul şi factorul.
- responsabilizarea celui violent referitor la faptele sale, modificarea
­comporta­mentelor acestuia, a cogniţiilor şi emoţiilor asociate, reduce violenţa
domestică în condiţii de monitorizare strictă a rezultatului.
- repetarea sistematică şi repetată a abuzurilor denotă caracterul
funcţional-instrumental şi intenţional al comportamentelor abuzive. Cu alte
cuvinte, un comporta­ment se produce atât timp cît el aduce beneficii celui care îl
produce sau, conform teoriei cost-beneficiu, persistă atât timp cît costurile plătite
sunt mai mici decât beneficiile aduse. În cazul violenţei domestice, prin repetare,
agresorul îşi atinge scopul de control şi dominare, comportamentele se produc pentru
că beneficiile în termeni psihologici şi sociali sunt mai mari decât costurile (de ex.
pedeapsa). Iar ca să dăm un exemplu simplu, majoritatea agresorilor domestici nu îşi
bat şefii la serviciu când sunt furioşi (pentru a nu-şi pierde slujba, statusul material
etc.). Ca atare, la serviciu, el va găsi alte moduri de a rezolva conflictele şi înfrâna
furia, dar nu prin bătaie.
Un procent de aproximativ 40% dintre băieţii crescuţi în familii cu violenţă nu
devin bătăuşi, ceea ce poate atrage ideea că violenţa domestică nu are un fundament­
genetic, ci este învăţată, internalizată ca model comportamental de exprimare şi
rezolvare a situaţiilor de disconfort şi conflict. Concluzionăm că violenţa domestică
are un caracter instrumental,
intenţional şi învăţat, important de reţinut acest lucru în abordarea clinică, juridică şi
socială a cazurilor.
Victima violenţei domestice şi „patologiile” pericolului
Majoritatea covârşitoare a victimelor este reprezentată de către femei, violenţa
domestică fiind considerată orientată pe gen. Copiii şi bătrânii reprezintă două
categorii de populaţii vulnerabile, afectate deasemenea de acest tip de violenţă.
Grupurile cu risc crescut ale acestor categorii (deprivate social şi material, afectate
de boală şi handicap, debilizate economic) sunt expuse în măsură mai puternică.
Trauma produsă în contextul violenţei domestice, ca formă de violenţă
interpersonală, este una dintre cele mai devastatoare experienţe pe care o persoană
87
o poate trăi. Efectele psihologice generate de aceasta sunt cu atât mai grave cu cît
ea cumulează mai mulţi indicatori, cum sunt:
- este produsă de către o persoană de încredere sau îngrijire,
- este produsă în mod repetat şi impredictibil,
- prin multiple tipuri de comportamente abuzive
- şi trăită începând din copilărie
Efectele depind şi de intensitatea, frecvenţa, severitatea actelor de violenţă.
Persoanele care o experienţiază pot fi afectate, deasemenea, în alte planuri de
funcţionare, cum ar fi traiectoria dezvoltării la copil sau somatic, şcolar, social,
profesional, economic.
În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o
distincţie didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”, deşi o victimă este
supravieţuitoare după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. Ea manifestă
reacţii normale pentru situaţiile anormale la care face faţă, mecanismele de
coping­sunt considerate strategii de supravieţuire. Însă aceşti termeni sunt uzitaţi
în general în sensul: victimă – persoană asupra căreia se produce în prezent un act
de agresiune; supravieţuitor – persoană ieşită de sub incidenţa unor evenimente
traumatice care i-au pus în pericol integritatea fizică şi psihică.
Şubrezeşte sensul securităţii, al ataşamentului şi autonomiei, încrederea în
sine şi în ceilalţi oameni, debilizează capacitatea de luare a deciziilor şi rezolvarea­
de probleme, sentimentele de gol, pierdere, neputinţă, vinovăţie, ruşine pot duce
la izolarea socială parţială sau totală – considerată element important de sprijin
pentru ieşirea din situaţii de violenţă de nivel mediu.
O serie de pacienţi ai spitalelor de psihiatrie sau cabinete medicale sunt
„recrutaţi” din această categorie, prezentând o multitudine de tulburări de natură
emoţională, prevalând tulburările de anxietate si depresia. De aceea considerăm
absolut imperios pregătirea suplimentară a profesioniştilor intervenanţi cu privire
la considerarea pentru diagnostic în cadrul factorilor declanşatori sau de menţinere,
această formă de violenţă cu corelatele ei. Majoritatea covârşitoare a victimelor
este reprezentată de către femei, violenţa domestică fiind considerată orientată pe
gen. Copiii şi bătrânii reprezintă două categorii de populaţii ­vulne­rabile, ­afectate
deasemenea de acest tip de violenţă. Grupurile cu risc crescut ale acestor ­categorii
(deprivate social şi material, afectate de boală şi handicap, debilizate economic)
sunt expuse în măsură mai puternică.
Abuzurile directe şi indirecte din copilărie sunt factori de risc. Comportamentele­
violente sunt învăţate, intenţionale şi internalizate, violenţa domestică având o
componentă de transmitere intergeneraţională.
În cadrul abordărilor psihoterapeutice ale persoanelor afectate facem o distincţie
didactică între “victimă” şi “supravieţuitor”, deşi o victimă este supravieţuitoare
88
după fiecare “scăpare cu viaţă” din actul violent. Ea manifestă reacţii normale ­pentru
situaţiile anormale la care face faţă,mecanismele de coping sunt considerate
­strategii de supravieţuire.
Exercitarea puterii în mod distructiv, controlul şi dominarea partenerei,
dependenţa reciprocă, caracterul intenţional, repetitiv şi aplicarea sistematică
a tacticilor de control şi abuzurilor integrate unei traiectorii istorice personale,
reprezintă elemente definitorii pentru violenţa domestică, ce diferenţiază acest tip
de violenţă faţă de alte forme ale violenţei produse de om.
Dintre reacţiile de stres traumatic amintim tulburarea de stres acut, ­tulburarea
de stres post-traumatic, sindromul Stockholm, ataşamentul ­traumatic. Considerăm
că de-psihopatologizarea efectelor şi a adicţiilor, scanarea prin întrebări
­directe pentru­ identificarea abuzurilor fizice şi sexuale, asigurarea securităţii cu
­primordi­alitate, sprijinul imediat şi necondiţionat, alianţa şi suportul terapeutic
sunt princi­pii fundamentale în abordarea clientelor afectate de violenţa domestică.
Sunt situaţii în care trauma lasă o creştere post-traumatică, dar aceasta nu a fost
abordată empiric relativ la victimele violenţei domestice. Implicarea supravieţuitorilor
în activităţi prosociale, acţiuni de advocacy, de influenţare a politicilor precum şi
acţiuni caritabile pentru sprijinirea victimelor sunt doar câteva exemple de efecte
pozitive. Nu secundară ca importanţă, însă uneori neglijată clinic, este traumatizarea
vicariantă a psihoterapeuţilor şi consilierilor, generată prin expunerea secundară la
materialul traumatic, ultimele abordări integrează apariţia efectelor negative şi asupra
cercetătorilor din domeniul traumatologiei.
1.1.2. Efectele traumei interpersonale asupra copiilor în violenţa domestică –
martori­si abuzaţi
Studiile şi interesul pentru traumă au evoluat oarecum paralel cu cele referitor
la violenţă. Preferăm o accepţiune mai largă a termenului de traumă, referindu-ne
atât la evenimentele traumatice şi experienţa subiectivă (ca impact psihologic şi
­biologic), cât şi la efectele şi răspunsurile pe care trauma le produce. Ca răspunsuri
tipice la expunerea traumatică regăsim tulburări precum stresul acut, stresul post-
traumatic­şi simptome disociative.
• Nu insistăm asupra definirii acestor termeni decât în măsura înţelegerii acestora
în contextul de faţă. Astfel, unul dintre cele mai frecvente efecte ale expu­nerii la
violenţa domestică este stresul post-traumatic (SPT), care implică “experienţierea
directă a unui eveniment ce comportă ameninţarea cu moartea, ori moartea cuiva­
apropiat, vătămarea serioasă sau ameninţare a integrităţii corporale proprii
[...]” iar la copii apare „comportament agitat sau dezorganizat” (DSM IV-TR);
răspunsul persoanei se regăseşte în frica intensă, neputinţă sau oroare. Elemente
asociate sunt retrăirea şi amintirile recurente, evitarea situaţiilor ori a stimulilor
similari şi hipervigilenţă.
89
• Acest tip de stres apare într-o mare măsură la femeile care au suferit bătăi
repetate şi abuzuri sexuale. Unele rapoarte arată că un procent de 60% până
la 80% dintre femeile care caută adăpost ca refugiu pentru violenţă, manifestă
simptome de stres posttraumatic (SPT), ele fiind considerate de către practicieni
o categorie grav afectată, adăposturile fiind văzute ca refugii de ultimă instanţă,
când alte modalităţi de scăpare au eşuat.
• Unul dintre rezultatele studiilor referitoare la traumă şi consecinţele sale, ca ­benefi­ciu
pentru lucrul clinic cu supravieţuitorii, se referă la natura amintirilor traumatice­.
­MacIntosh & Whiffen (2005) conchid că aceste amintiri tind să fie disociate de sfera
conştientului şi stocate ca fragmente senzoriale ce au puţină forţă narativă asociată.
La reactualizare însă, ele sunt vivid retrăite de către supravieţuitor. În general, aceste
amintiri sunt reactivate într-o stare de alertă psihologică sau amorsate de către un
stimul senzorial legat de evenimentul original.
• Dificultăţile narative pe care SPT le induce au o bază neurobiologică. Cercetările
din acest domeniu sunt consistente în concluzia că nivele repetate de expunere­
la traumă, precum şi severitatea simptomelor au la bază modificări pe axa
hipotalamo-pituitaro-hipofizară (prin secreţia de cortizol şi catecolamine­, primul
dintre ele, în exces, având o influenţă neurotoxică). Se produce şi o hipotrofiere
a ­hipocampusului, efect care joacă un rol important în tulburările mnezice şi
comporta­mentale ale persoanelor cu stres post-traumatic apud ­MacIntosh &
Whiffe (2005), Bevans & all (2005); ceea ce explică, deasemenea, ­vulnerabilitatea
persoanelor în situaţii de reexpunere la traumă cît şi asocierea cu consumul de
substanţe. Victimele şi supravieţuitorii din violenţa domestică sunt mărturii vii
ale acestor influenţe şi modificări pe care trauma le generează.
• Implicaţiile clinice ale acestor descoperiri sunt evidente, în primul rând pentru
că validează experienţele supravieţuitorilor şi diagnosticul de SPT, în al doilea
rând, spun autorii citaţi, pentru că se extrage necesitatea de a lucra cu aceştia la
toate nivelele­, fiind insuficient numai a vorbi despre traumă. Continuă ideea că e
important ca în lucrul cu supravieţuitorii “să-i ajutăm să transpună ­fragmentele
senzoriale în narativ, să creăm o semantică şi memorie autobiografică ce în ultimă
instanţă le poate permite alinarea durerii şi autoreglarea afectelor, atunci când
sunt bombardaţi de semnalele interne ale pericolului.”
• Simptomele disociative sunt o componentă semnificativă a răspunsului la traumă
şi apar fie în perioada imediat următoare evenimentului traumatic, fie ca stres post-
traumatic. Simptome ca depersonalizarea şi derealizarea, amnezia, amorţirea afectivă
servesc apărării împotriva sentimentelor de. Aceste simptome sunt amendabile prin
psihoterapie, incluzând şi tehnici din hipnoză (văzută ca o disociere controlată şi
structurată). Terapia include accesarea şi restructurarea amintirilor disociate, sprijin
pentru client în gestiona­rea sau managementul afectelor dureroase şi folosirea relaţiei
90
terapeutice pentru suport şi reasigurare. (Cardena şi Spiegel, 1990).
• Funcţionarea cognitivă se sprijină pe capacitatea copilului de reamintire.
­Contrar credinţelor populare că cei mici nu-şi pot reaminti evenimente, studiile
arată că sunt capa­bili sa encodeze şi reamintească experienţele timpurii. Sunt
descrise două tipuri de memorie, la modul general în literatura de specialitate:
implicită (sau nondeclarativă) şi explicită (sau declarativă). Memoria implicită
­presupune participarea unor părţi ale creierului care sunt maturate încă de la naştere,
incluzând amigdala şi alte arii limbice asociate cu emoţia; este de tip nonverbal şi
destul de ­înafara conştiinţei şi a fost demonstrată experimental în studiile pe nou-
născuţi şi ­sugari în primele luni de viaţă. Memoria explicită, de obicei exprimată
verbal, ­presupune atenţie focalizată pentru encodare şi un sens subiectiv asociat
reactualizării. O întrebare-cheie în determinarea faptului dacă sugarii şi copiii mici
îşi reamintesc pe termen lung, este memorabilitatea evenimentului (Nelson, 1994).
Acest concept se referă dacă evenimentele au valoare de reamintire peste timp, datorită
progresului­ rapid în dezvoltare, schimbării intereselor şi abilităţilor în primii ani de
viaţă. Evaluând­ceea ce constituie un eveniment memorabil din perspectiva unui copil
mic este un aspect cheie în cercetarea memoriei timpurii. Din perspectivă clinică, fără
îndoială că un eveniment traumatic poate fi considerat memorabil ­pentru că este unic,
dramatic şi declanşează emoţii intense. Unele studii clinice relevă ­faptul că, odată ce
achiziţionează limbajul, copiii sunt capabili să nareze evenimentele traumatice­ pe
care le-au trăit în perioada preverbală, şi că produc puneri în scenă comportamentale
chiar în absenţa narativului verbal (Gaensbauer, 1995, Terr, 1988). Asta nu înseamnă
că tot ceea ce copilul spune sau pune în scenă despre experienţa traumatică este
acurat din punct de vedere al faptelor petrecute. Distorsiuni şi omisiuni­ pot apărea
datorită diferiţilor factori, inclusiv datorită unor neînţelegeri a scopului acţiunilor. De
exemplu­, un sugar sau copil mic poate interpreta o procedură medicală invazivă ca
pe un atac furios asupra sa şi să răspundă prin frică intensă la vederea doctorilor mult
timp după ce procedura s-a încheiat.
• Funcţionarea senzorio-motorie, emoţională, socială şi cognitivă poate fi interpretată
în contextul unui model comportamental creier-psihic. Cercetările ilustrează că se
pot produce alterări neurobiologice atunci când răspunsul adaptativ al copilului
este copleşit de experienţa traumatică, în special când aceasta ia forma maltratării
(Cohen­, Perel, DeBellis, Friedman & Putnam, 2002). Aceste alterări neurobiologice
pot impli­ca schimbări în structura şi funcţionarea creierului, incluzând o a) hiper-
activitate a amigdalei – formaţiune implicată în procesarea mnezică şi a modulării
emoţiilor; b) disfuncţii ale axei hipotalamo-pituitaro-adrenocorti în mod normal
eliberează neurotransmiţători ca dopamina, norepinefrina şi serotonina – implicaţi
în planificarea­ comportamentului, memoria de lucru, motivaţia şi abilitatea de a
diferenţia între lumea externă şi cea internă.
91
• Aceste schimbări în funcţionarea sistemului nervos central (SNC) pot lăsa unui
copil­traumatizat sentimentul de anxietate continuă sau amorţire psihică. Pot produce
la copil experienţierea unor frici continue şi generalizate. De aceea intervenţiile ar
putea avea ca scop restaurarea în copil a unui sentiment al predicitibilităţii mediului
şi a relaţiilor interumane, restaurarea încrederii în propriile simţuri şi sprijinirea lui în
evaluarea realistă a ameninţărilor.
Violenţa poate fi traumatizantă pentru copii în mod special dacă se produce pe o
perioadă îndelungată de timp şi în contextul unei relaţii de ataşament, când protecţia
şi siguranţa sunt precondiţii ale integrităţii personale. Chiar dacă nu mereu ea este
identificabilă într-o patologie de tip psihiatric, violenţa domestică poate produce
alterări ale percepţiei de sine, reglarea afectului, relaţiile cu ceilalţi şi a semnificaţiilor
ataşate. Aceste tulburări au repercursiuni asupra adultului în rolul său de părinte şi
asupra calităţii relaţiei părinte-copil.
La nou-născuţi, copiii mici şi preşcolari această experienţă a violenţei conduce la
o perturbare asupra procesului normal de dezvoltare. Cu cît este mai timpurie şi mai
profundă trauma, cu atât ea produce o mai puternic alterare a sensului siguranţei
(van der Kolk, 1987).
Literatura empirică sprijină aceasta prin cercetările care găsesc, la copiii
expuşi violenţelor, un nivel ridicat al problemelor ce include reglarea ­afecte­lor,
dificultăţi de stabilire a relaţiilor, repetarea în joc a experienţei traumatice,
probleme­ de somn, frică intensă şi plâns necontrolat, regresie în achiziţiile de
dezvoltare, agresivitate şi con-complianţă (Eth & Pynoos, 1985; Gaensbauer,
1994 apud Lieberman, 2005).
Problemele comportamentale care apar la copii exprimă atât o traumă sau
stresor în mediul de dezvoltare al acestuia cât şi o perturbare a relaţiei părinte-
copil într-un mediu marcat de stres şi conflicte.
În copilăria mică, diagnosticul de stres traumatic se ataşează la copiii care
au experienţiat sau au fost martori la un eveniment ce implică ameninţare cu
moartea­sau rănirea personală ori a altora, sau o ameninţare a integrităţii fizice ori
psihice a copilului (ZERO TO THREE, 1994).
1.2. Corelate neurobiologice în abuz dintr-o paradigmă a condiţionării fricii
Procesarea informaţiei din mediu (extern şi intern) îndeplineşte importante
funcţii adaptative. Noi nu receptăm pasiv informaţia din mediu, ci construim
reali­tatea selectând, transformând, encodând, stocând şi reactualizând cunoştinţe
în funcţie de scopurile curente. În cazurile psihopatologice apare o biasare
a ­sistemului de procesare a informaţiei care duce la procesări eronate ale
informaţiei evidente la mai multe niveluri în sistem. Stările psihopatologice, în
general, determină o dominanţă a schemelor idiosincratice, dezadaptative. Aceste
92
scheme sunt rigide, impermeabile, suprainclusive şi concrete (Beck, 1967).
Violenţa domestică este o forma extinsă de violenţă, cu anumite caracteristici­
care o fac particulară. Se produce într-un context care se presupune a fi sigur,
într-un tip de relaţie care se presupune a se baza pe încredere, or nu este aşa.
Regăsim în cadrul ei dezvoltarea multor patologii care au la bază perturbarea
emoţională, cu o încărcătură traumatizantă continuă, ceea ce atrage după sine
un tablou încărcat de elemente la limita reacţiilor „normale” pentru contexte
„anormale­”. Mecanismele de declanşare şi menţinere ale acestui tip de violenţă nu
sunt pe deplin elucidate, dar dintr-o paradigmă a fricii am putea explica, cu limitările
de rigoare, unele comportamente.
Înţelegerea funcţionării creierului şi a relaţiei cu structurile sale este importantă
pentru înţelegerea tulburărilor psihice şi pentru interpretarea rezultatelor din
studiile­de neuroimagistică funcţională. Cercetările recente din neuroştiinţe au o
particularitate aparte în integrarea cunoştinţelor despre neuroştiinţele emoţiilor.
Astfel, cercetările avansate în înţelegerea circuitelor neurale ale fricii şi cum este
aceasta­ modulată au aplicaţii deosebite. Frica are o influenţă covârşitoare
­asupra memo­riei, cogniţiei şi comportamentului. Neuroimagistica funcţională
permite acum cercetătorilor să demonstreze circuitele proceselor mentale
conştiente şi inconştiente care stau la baza fricii şi anxietăţii. Sunt ­deasemenea
folosite pentru evaluarea schimbărilor funcţionale în creier ca răspuns în
cadrul diferite­lor abordări terapeutice. Frica este definită ca „o emoţie adesea
neplăcută, puternică, cauzată de anticiparea sau conştientizarea unui pericol”
(Meriam Webster Dictionary, 1997). Sentimentele sunt experienţe conştiente
care ajută la identificarea emoţiilor (LeDoux, 1996, 2000, 2002). Cînd cineva se
teme, el poate identifica acea emoţie ca frică. „Nu toate sentimentele sunt emoţii,
dar toate experienţele emoţionale (conştiente) sunt sentimente” (LeDoux, 1997).
Înţelegerea actuală a circuitelor fricii şa oameni au la bază cercetările pe
­animale, studiile imagistice umane pe subiecţi cu leziuni cerebrale şi mai ­recent,
neuroimagistica funcţională pe oameni. Studiile pe stări ale fricii normale şi
­pato­logice (ex. tulburările de anxietate) sunt relevante.
Amigdala – structură primă
Starea de activare a amigdalei este esenţială pentru generarea răspunsului de
frică. Amigdala activează la rândul ei arii importante ale creierului ce ataşează
corelate măsurabile neuro-comportamentale ale fricii, incluzând hipotalamusul
(deţinător al activării hormonilor de fugă/luptă) şi trunchiul cerebral („îngheţare”,
tresărire etc.) (LeDoux, 1996, 2000; Adolphs, 2001; McIntyre, 2003). ­Amigdala
deasemenea generează activarea cerebrală via conexiunile sale cu cortexul
­frontal bazal cît şi a centrilor cholinergici şi noradrenergici din trunchiul ­cerebral.
93
­ cti­varea amigdalei este obligatorie pentru achiziţia răspunsurilor învăţate de frică
A duce hipertensiune.
(LeDoux, 2000, 2003; Davidson, 2002; Fanselow, 2003; Maren, 2004). Stările de Amigdala ar putea fi implicată în asocierile stimul-răspuns care nu implică
frică dobândite pot fi asociate cu excitabilitate sporită în amigdală. Cercetările condiţionări aversive. De aceea deficienţele în condiţionarea aversivă ca urmare a
pe animale sprijină teoria că amigdala şi hipocampusul acţionează împreună leziunii amigdalei ar putea fi parte a unui deficit atenţional mai general.
­pentru formarea memoriei pe termen lung bazată pe informaţii si ­eveni­mente cu
conotaţie afectivă (Pape et all, 2003). Hipocampusul este „suspectat” că leagă Figura 1. Diagramă schematică a circuitelor fricii şi anxietăţii în creier,
informaţiile despre contextul fizic cu informaţiile afective furnizate de amigdală. care arată structurile principale implicate în aferentaţia inputului tip stimul
Cercetătorii cred că amigdala întăreşte consolidarea memoriei pentru momentele ameninţător către amigdală, cât şi outputurile de la amigdala către diferite
de emoţii puternice (Maren, 2001; Quirck, 2003; Pape et all, 2003). Unele amintiri structuri ţintă şi funcţiuni ale acestor conectări (după Pissiota, A., 2003)
legate de frică pot fi depozitate chiar în amigdala. Câteva arii sunt interconectate între­
ele, de importanţă majoră în reamintirea/regăsirea memoriei legate de frică, cum ar
fi amigdala, hipocampul si aria cingulată anterioară (Sotres-Bayon, 2004). Contro-
versate dealtfel, sunt studii care sprijină ipoteza că, o dată reactivată, o amintire tre- STIMUL
AMENINŢĂTOR
buie să treacă printr-un nou proces de consolidare (reconsolidare) cu scopul de a fi
Input senzorial
menţinută în memoria de lungă durată (Nader, 2003; Duvarci, 2004).
Se consideră că amigdala îndeplineşte următoarele roluri:
1. Rol central în formarea condiţionărilor inconştiente; Talamus senzorial

2. Transferând informaţii despre proximitatea de obiect-scop la sistemul

activării comportamentale (prin proiecţiile la nucleul acumbens) joacă un Cortex prefrontal Cortex senzorial
rol important în stabilirea şi menţinerea programelor motorii (Gray, Feldon
et al., 1991 apud Gray, 1994);
Cortex cingulat Hipocampus
3. Este centrul limbic cel mai înalt în sistemul de fugă şi luptă, controlând out-
putul acestui sistem prin proiecţiile descendente la hipotalamusul medial şi la AMIGDALA
substanţa cenuşie centrală. Activitatea excesivă în amigdală este implicată în
teroare/panică şi mânie excesivă.
Stimularea electrică a acesteia produce anxietate, iar lezarea la animale elimină Nucleu reticulat pontis Hipotalamus
Periaqueductal gray
anumite răspunsuri anxioase (Davis, 1991 apud Gray, 1994). Funcţionarea inadecvată caudal

a amigdalei va duce la reactivitate scăzută la stimuli aversivi necondiţionaţi ce

determină panică şi/sau agresivitate defensivă. S-ar putea ca sistemul SH şi amigdala
să răspundă la aspecte diferite ale răspunsului anxios. S-a sugerat că amigdala ar putea
fi importantă pentru detectarea semnalelor ce provoacă frică (ex. prezenţa unui
Răspuns de fugă sau luptă Reflex de tresărire Răspuns hormonal de stres
prădător pentru un animal) precum şi o serie de răspunsuri anxioase înnăscute. „Îngheţare” comportament Activarea SNA (ex. tahicardie,
transpiraţie, creşterea presiunii
arteriale etc.)
Rolul amigdalei în frica necondiţionată
Leziunile nucleului cortical şi nucleului central reduc drastic emoţionalitatea
la şobolanii sălbatici în termeni de comportamente defensive şi de fugă. ­Leziunile Hipocampul
­nucle­ului central atenuează ulceraţia (Henke, 1980) şi nivelurile crescute de Ar fi important pentru anxietatea dependentă de context, de aici importanţă
corticosteron­ din plasmă (Beaulieu et al, 1987). Leziunile amigdalei blochează ­pentru anxietatea în medii noi (ex. agorafobia, Selden, 1992). S-a sugerat că această
­capacitatea nivelului crescut de zgomot (stimul ameninţător necondiţionat) de a pro- buclă neuronală între amigdala, hipocâmp şi proiecţiile corticale/entorhinale ce
94 95
 aduc informaţia senzorială către hipocampus servesc ca reţele neuronale ce ataşează
semnificaţii cognitive evenimentelor producătoare de frică şi facilitează ­urmele
mnezice­ care permit individului să iniţieze rapid răspunsuri comportamentale
adaptative­(Charney & Deutch, 1996).
Evidenţe din studiile neuroimagistice sugerează că hipocampul poate fi
afectat in mod advers de stresul consecutiv traumei psihologice. ­Rezulta­tele
indică o hipoperfuzie – descreşterea funcţionării – hipocampale în ­timpul
provocării simptomului la pacienţii cu SPT cât şi schimbări în volumul
­acestuia (Bremner, 2002, Hull, 2002). Lezarea hipocampului adăugate unui
arousal emoţional ridicat (excesiva activare amigdaliană) poate împiedica
evaluarea ţi categorizarea adecvată a experienţei, ipoteză bazată pe dificultatea
procesării informaţiei de arousing la pacienţii cu SPT, ceea ce-i face vulnerabili
atunci când apar noi stimuli să-i proceseze ca ameninţători (Van der Kolk, 1997).
Cortexul prefrontal – reglarea emoţională
Cortexul prefrontal este o regiune heterogenă cu diferie subdiviziuni
­anatomice şi funcţionale. Pare a fi implicat în memoria de lucru de tip afectiv
(Davidson­ & Irwin, 2003), evaluarea semnificaţiei stimulilor relevanţi de frică,
alegerea şi implementarea comportamentelor de coping, cât şi în procesul de
stingere a fricii condiţionate (Charnez & Deutch, 1996). Prin proiecţiile sale
­directe şi indirecte către amigdală, regiunea poate modula procesarea emoţională
în amigdală, probabil prin inhibarea activităţii amigdaliene (Hariri, Bookheimer
& Mazziotta, 2000). Deficitele cortexului prefrontal de inhibare a amigdalei au
fost folosite ca ipoteze pentru dezvoltarea tulburărilor de anxietate, cum ar fi
­fobiile specifice şi stresul posttraumatic, cât şi eşecurile de stingere a răspunsului
de frică în aceste tulburări. De exemplu, activitatea neurală redusă în cortexul
prefrontal este evidentă în timpul provocării stimulării fobice la subiecţii cu fobie
de animale (Fredrikson, Annas, 1995), cît şi în timpul provocării simptomului la
pacienţii cu SPT (Fernandex et all, 2001). Mai mult, activitatea neurală în această
arie cerebrală pare să se normalizeze după tratamentul cu inhibitori de serotonină,
probabil reflectând stingerea fricii şi/sau controlul emoţional sporit (Fernandey
et all, 2001). Deasemenea, leziunile în cortexul medial prefrontal par să interfere
cu stingerea fricii condiţionate la animale (LeDoux, 2000).
O altă regiune importantă pentru anxietate este regiunea cenuşie
periaqueductală ce pare a fi importantă în realizarea anumitor aspecte ale
anxietăţii cum ar fi „fuga şi lupta”. Stimularea electrică a acestei regiuni determină
reacţii anxioase intense. Şi amigdala şi regiunea cenuşie periaqueductală sunt
­inervate de sisteme 5-hidroxitriptaminice de unde importanţa acestora în ­controlul
anxietăţii. Cortexul temporal polar are conexiuni directe cu amigdala şi indirecte
96
cu ­hipocampul prin girusul parahipocampal­.
La obsesiv-compulsivi, tehnicile de scanare a creierului au arătat alterări
în srtuctura cortexului frontal şi nucleului caudat, iar pacienţii cu leziuni ale
­ganglionilor bazali por prezenta simptome obsesiv-compulsive (Laplane et al.,
1989). Tulburările obsesiv-compulsive par a fi diferite de alte tulburări anxioase
şi ca terapie medicamentoasă eficienţi fiind inhibitori ai 5-hidroxitriptaminei. Este
posibil ca în OCD să fie afectată funcţionarea unuia dintre circuitele complexe
cortico-striato-palido-talamo-corticale cu rol în controlul comportamentului.
Cortexul cingulat
Cortexul cingulat este văzut ca parte majoră a „sistemului limbic ­anatomic” şi
implicat în emoţii. Cercetări experimentale şi rezultate clinice sugerează că este
o zonă heterogenă funcţională, participând deasemenea în procesările ­senzoriale,
motorii şi cognitive. Unii cercetători sugerează că cortexul ­cingulat anterior
(CCA) e implicat în funcţii evaluative ale orientării organismului şi ­interpretarea
mediului înconjurător, cât şi în memorie, probabil prin conexiunile sale cu
­cortexul parahipocampal (Finch and Olson, 1992).
Regiunea anterioară, executivă, a fost mai apoi atribuită cu împărţirea
­componentelor afectivă şi cognitivă (Luu & Posner, 2000). Diviziunea „afectivă”
a CCA are conexiuni extinse cu amigdala si substanţa cenuşie periaqueductală, iar o
parte­a acesteia proiectează în nuclei brainstem. E implicată în învăţarea emoţională
condiţionată, evaluarea conţinutului emoţional, asignarea valenţei emoţionale a
stimulilor interni şi externi cât şi în reglarea funcţiilor autonome şi endocrine (cf.
Devinsky et al., 1995). Numeroase studii au găsit implicarea CAA în procesarea
afectivă. O meta-analiză a studiilor imagistice ce au descoperit activitate modificată
a CAA în timpul sarcinilor emoţionale şi cognitive; Bush et al., (2000) au raportat
că diviziunea afectivă a CAA a fost activată printr-o serie de sarcini, incluzând
procesare afectivă la persoane sănătoase, provocarea simptomului la pacienţii
suferind de tulburări de anxietate, cît şi inducerea unei stări de tristeţe în ambele­
grupuri, de sănătoşi şi pacienţi. Activarea în CAA s-a raportat pentru fobii simple­,
stres posttraumatic (Raush et al., 1996) şi tulburare obsesiv-compulsivă în timpul
condiţiei de provocare versus condiţia de control, folosind PET.
1.2.1 Condiţionarea clasică a fricii
Modelul original al condiţionării clasice a fost demonstrat de către Ivan Pavlov
la începutul secolului XX. Modelul presupune că anumiţi stimuli necondiţionaţi
(SN) generează un răspuns necondiţionat în mod natural (RN), dar când un ­stimul
neutru este asociat cu SN, el poate declanşa acelaşi tip de răspuns prin procesul
numit condiţionare. În aceste condiţii, stimulul neutru, denumit stimul condiţionat
97
(SC) devine condiţie pentru apariţia răspunsului (RC). Exemplul clasic este cel din
­experimentele de început ale lui Pavlov cu câinele căruia i se prezintă mâncare (SN) şi
acesta salivează (RN). Apoi i se prezintă mâncarea în timp ce sună un clopoţel (stimul
neutru), repetând de câteva ori această asociere mâncare-sunet. Apoi ­mâncarea este
„scoasă” din context, dar experimentatorul continuă să sune clopoţelul (SC) care
­produce salivaţia câinelui (RC).
Condiţionarea clasică pavloviană a fricii se produce atunci când un stimul
neutru este asociat cu un stimul aversiv.
Experimentul „Micuţul Albert” din anul 1920 demonstrează acest lucru.
Unui bebeluş de 11 luni, John Watson îi prezintă un şoricel alb (SC) cu care
acesta s-a jucat fără să fi manifestat răspunsuri de frică. Ulterioara prezentare a
şoricelului a fost asociată cu un zgomot puternic (SN) iar micuţul Albert a început
să plângă (RN). După asocierea repetată a şoricelului cu zgomotul ­puternic, lui
Albert i se prezenta doar şoricelul (SC) şi el începea să plângă (RC). Chiar şi
stimulii similari cu un şoricel (orice obiect mic, cu blană sau alb) vor declanşa
un răspuns de frică la băieţel. Deşi răspunsurile de frică au o valoare adaptativă
deosebită pe scară evolutivă, funcţionând ca protecţie pentru potenţiale pericole,
pot ­deveni dezadaptative în sensul că orice stimul din context poate fi asociat cu
frică recurentă şi anxietate (de ex. prin generalizare). În condiţionarea clasică a
fricii la rozătoare, un stimul necondiţionat ca de exemplu un şoc electric ­mediu
este ­folosit să declanşeze un răspuns condiţionat, cum ar fi „îngheţarea” sau
­modificarea presiunii sângelui ori rata cardiacă.
Corelatele neurofiziologice ale fricii condiţionate
Aria din creier responsabilă de achiziţia şi exprimarea fricii condiţionate este
amigdala. Localizată în lobul medial temporal, amigdala este compusă din 13
nuclei, dintre care trei (amigdala bazală - AB, amigdala laterală - AL şi nucleii
centrali AC) sunt implicţi în căile de răspuns la frică. Stimulii ajunşi în talamusul
senzorial sunt transmişi către AL şi apoi transferaţi la AC („bucla scurtă”). AB
serveşte ca şi conexi­une între AL şi AC. „Bucla lungă” trimite semnale către AL
din cortexul senzorial, insula şi cortexul prefrontal (LeDoux, 2000). De acolo,
informaţia este proiectată către siturile efectoare în brain stem şi ­hipotalamus,
care produc manifestările autonome şi comportamentale la răspunsul acut de frică.
S-a demonstrat că nucleul lateral amigdalian este responsabil de consolidarea
memoriei şi plasticitatea în condiţionarea fricii (Blair et al., 2001, Shumayatsky­
et al., 2002).
Leziunile în acest nucleu ori în nucleul central amigdalian disrup achiziţionarea
fricii condiţionate şi memoria de lungă durată a fricii contextuale (Wallace, 2001,
98
Goosens et al., 2001). Există evidenţe care sprijină ideea că leziunile în nucleul
bazal amigdalian pot afecta răspunsurile de frică. Mecanismul molecular prin
care achiziţia fricii se produce în AL este potenţarea pe termen lung (LTP –
­long-term­potentiation).
Consolidarea memoriei se produce printr-un proces în care calciul intră în
celulă via receptorii NMDA (N-methyl-D-aspartane) şi prin canalele ­port-voltaice­
ale calciului (VGCCs) (Bauer, LeDoux, Schafe, 2002). Blocarea VGCCs ­întrerupe
memoria pe termen scurt dar nu şi cea de termen lung, arătând că această cale
necesită numai receptori NMDA activi. Unele studii pe animale au arătat că
blocarea receptorilor NMDA prin antagonişti D,L-2-amino-5-phosphonovaleric
acid (APV, AP5) va bloca achiziţia fricii, dar nu şi exprimarea ei (Fendt, 2001). Deşi
studii mai recente au arătat că ambele procese sunt inhibate (Jasnow et al., 2004,
Lee, Choi, Kim, 2001). Studiile geneti­ce au indicat o acumulare mare de receptori
ai NMDA in hipocamp de asemenea indi­când importanţa acestei structuri cerebrale
în condiţionarea Pavloviană. Ca şi în cazul­ amigdalei, blocarea acestor receptori va
inhiba răspunsurile condiţionate de frică (Zhao, Toyoda, Lee, 2005 – apud Garakani,
Charney, 2006)
Consolidarea, Reconsolidarea şi Stingerea
Conversia memoriei de scurtă durată în memorie de lungă durată se numeşte
consolidare şi este un proces dependent de sinteza proteinelor (McGaugh, 2000,
Davis & Squire, 1984). Urma mnezică, după regăsirea amintirii, este instabilă
şi necesită reconsolidare înainte de a fi stocată. În mod tipic, amintirile nu sunt
stocate individual, dar sunt asociate în „blocuri”, în care diferite componente
sunt stocate împreună. Recent, Debiec et al. au folosit paradigma condiţionării
de ordi­nul doi a fricii (second-order fear conditioning – SOFC), însemnând că un
SC legat cu alt SC pentru a cauza un SN, pentru testarea dacă blocarea sintezei
unei proteine împiedică o amintire sau întreaga reţea asociativă. Ei au arătat că
numai reactivarea directă a amintirii o face labilă, însă reactivarea indirectă a
amintirii în cadrul blocului asociativ nu este afectată (Kida, Josselyn, de Ortiz et
al., 2002). Aceste rezultate pot ajuta la înţelegerea felului în care evenimentele
stresante pot fi „dezînvăţate”, fără a cauza amnezie pentru amintirile temporar
asociate cu stimulul ce condiţionează frica.
Reconsolidarea oferă un model pentru anxietate ca răspuns de frică în absenţa
unui stimul necondiţionat. Se produce via activarea repetată a unei amintiri care
întăreşte retenţia sa. Este clar că un stimul încărcat emoţional, comparat cu un
stimul neutru, este mai degrabă regăsit şi cauzează uitarea cuvintelor ce îl preced
(Kern, Libkuman, Otani, 2005). Reconsolidarea necesită implicarea receptorilor
99
NMDA şi a receptorilor beta-adrenergici prin inducţie de către CREB (cyclic
adenosine monophosphate). Propranololul, antagonist a p ­beta-adrenergici, s-a
dovedit a bloca recunoaşterea şi reactualizarea amintirilor şi cuvintelor încărcate
emoţional, păstrând însă aceste proprietăţi pentru cuvinte neutre. Medicamentul
deasemenea acţionează restaurând amnezia cauzată de stimuli emoţionali. Mai
mult, acţionează doar blocând reconsolidarea şi nu interferă cu integrarea de noi
amintiri. Aceste descoperiri au permis cercetătorilor să testeze beta-blocanţii
pe persoane cu experienţe traumatice. Pitman et al. au administrat ­propranolol
­victi­melor traumelor acute, respectiv placebo, după 6 ore de la expunerea
traumatică până la 10 zile. S-au constatat scăderea în severitate a ­simptomatologiei
de SPT la interval de 1 şi 3 luni faţă de cei din lotul placebo.
Stingerea (extinction). În experimentele lui Pavlov câinele încetează să
saliveze (SC) când sună clopoţelul însă nu mai era asociat cu mâncarea (SN).
Acest fenomen este cunoscut sub numele de stingere. Nu implică, aşa cum
sugerează numele, ştergerea informaţiei vechi, dar mai debgrabă este produsă
de integrarea unor noi elemente mnezice.
Amigdala joacă un rol în stingerea fricii, alături de cortexul prefrontal medial
şi hipocamp. Cortexul prefrontal medial inhibă „bombardamentul” neuronilor
amigdalieni, sub modularea hipocampului. CpFM reglează stingerea memoriei
pe termen lung. Această ipoteză este sprijinită de studii care arată că stingerea
este blocată în leziuni ale CpFM sau prin blocarea sintezei proteinice în aceasta­
zonă. Expunerea la stres cronic poate afecta capacitatea CpFM de a modula
stinger­ea, prin retracţia dendritică. Similar cu achiziţia, o componentă importantă
în stingere este activarea­receptorilor de NMDA în amigdala. S-a demonstrat că
antagoniştii receptorilor NMDA cum este AP5 poate cauza blocarea ­stingerii,
măsurată prin răspunsul de tresărire (startle response). Agoniştii NMDAr, ca
­D-cycloserine­­facilitează stingerea.
În experimente pe animale, Walker et al. (2002) au folosit administrarea
sistematică şi infuzia directă în amigdală pe rozătoare găsind un startle potentia­ted
la SC scăzut în comparaţie cu lotul de control. Ledgerwood (2005) au ­confirmat
aceste rezultate, şi au determinat că DCS nu doar ajută în stingerea SC iniţial,
dar nici nu stinge răspunsul de frică la un SC asociat cu un altul. Aceasta poate
sugera că DSC poate avea un efect de stingere pentru generalizarea stimulilor de
frică – cum ar fi în cazul micului Albert referitor la toate obiectele cu blană ce-i
produceau plânsul. DSC se arată un tratament adjuvant promiţător la pacienţii cu
tulburări de anxietate prin întărirea învăţării asociate cu tratamentul. Inabilitatea
unei persoane de a stinge răspunsul de frică maladaptativ la un SC, datorită
unei deficienţe în procesul de stingere duce la anxietate persistentă.
Integrând, Garakani, Sanjay and Charney (2006) propun un model de ­tratament
100
ce include două căi de terapie a anxietăţii, pe baza studiilor de ­neurofizio­logie
în contextul condiţionării: a) disruperea consolidării ­memoriei traumatice sau
emoţionale şi b) facilitarea stingerii stimulilor de natură aversivă. Al doilea
princi­piu include şi ultimele rezultate pe animale cu privire la folosirea yohimbinei­
(un antagonist alpha-2-adrenoreceptor) pentru îmbunătăţirea stingerii, VGCC
agonişti, agonişti ai receptorilor 1 canabioizi şi blocanţi ai receptorilor opioizi.
1.2. 2. Scurtă analiză funcţională a semnalelor de pericol şi siguranţă
Cercetările din psihopatologia experimentală indică cum că ­predictibilitatea
şi controlabilitatea unor evenimente ameninţătoare mediază dezvoltarea
menţinerea şi modificarea tulburărilor de anxietate. Deşi cercetări se bazează
în special pe detectarea semnalelor ce prezic pericol, foarte puţine s-au centrat pe
detectarea semnalelor ce prezic siguranţa (safety).
Considerăm oportună realizarea unei comparaţii între literatura de ­specialitate
ce se ocupă de aceste aspecte cu experienţa clinică în lucrul cu victime ale violenţei
domestice, pentru a identifica acele procese, factori, mecanisme ce pot fi utilizate
în abordarea acestor tipuri de situaţii. Din mai multe motive, printre care:
1. Relaţia dintre predicţie şi controlul stimulilor aversivi în achiziţia şi menţinerea
anxietăţii a fost în atenţia multor studii din ultimele două decade. Evenimentele
aversive care sunt impredictibile şi necontrolabile au un efect puternic negativ
în funcţionare decât aceleaşi evenimente care sunt predictibile şi controlabile
(Mineka & Oehlberg, 2008). Studille experimentale sugerează că participanţi
care sunt capabili să prezică stimuli aversivi manifestă o rată semnificativ scăzută
a reactivităţii cardiace faţă de cei din condiţii de impredictibilitate. Astfel de
cercetări au condus teoreticienii la explicarea problemelor de sănătate cum ar
fi GAD, agorafobia, atacuri de panică, stresul traumatic, fobia socială, că sunt
mediate de dimensiunea predictibilităţii sau controlului redus. Acestea sunt
deasemenea implicate în menţinerea sau evitarea comportamentelor ce interferă
cu anxiet­atea clinică (apud Lohr, Olatunji, Sawchuk, 2006). „Dar ce anume
controlăm sau prezicem?”
(Zvolensky et al., 2000) „se referă fie la un stimul declanşator specific
(­eveniment, situaţie) fie răspunsul individual la acel stimul”. Autorii consideră
că ceea ce este predictibil şi controlabil sunt de fapt funcţiile psihologice ale
pericolului si siguranţei şi acele evenimente care semnalează ocurenţa ­pericolului
sau a siguranţei. Nu ne aşteptăm că predictibilitatea unui eveniment aversiv va
reduce aversivitatea evenimentului în sine. „Totuşi, capacitând individul cu
abilitatea de a identifica perioadele de safety în absenţa semnalului de pericol
101
este benefică deşi nu este o opţiune pentru evenimente aversive impredictibile”
(Seligman, apud Lohr, 2007). Zvolensky apud Lohr defineşte operţional predicţia
şi controlul ce ar putea asigura consistenţă demersurilor experimentale. Predicţia
este posibilă în situaţii care preced în mod cert offset al unui eveniment aversiv
şi care apoi semnalizează terminarea acelui eveniment. Terminarea evenimentului
aversiv furnizează control prin scăpare (escape).
Predicţia este deasemenea posibilă în situaţii care în mod cert preced ­onset
al unui eveniment aversiv. Dacă predicţia şi controlul pot fi operaţionalizate
consis­tent, definiţia operaţională a semnalelor de pericol şi siguranţă poate fi
mai importantă, considerând faptul că semnalele sunt inconsistente şi variabile
­relative la situaţii (Miller, 1979, apud Lohr).
2. Învăţarea şi funcţia pericolului
2.a. – Demonstraţii timpurii ale funcţiilor pericolului
Mowrer (1960), în Learning Theory and the Szmbolic Processes a construit un
design experimental în care şiroceii au învăţat să termine un şoc electric apărut la
intervale neregulate prin îndepărtare. Dacă se îndepărta către o anumită direcţie
era semnalizat printr-un sunet, în cealaltă direcţie sunetul de avertizare nu apărea.
La animale cât şi la oameni apare învăţarea bazată pe contiguitate şi contingenţă
sau ceea ce Mowrer numea învăţarea semnalului şi a soluţiei. După învăţarea
iniţială a pericolului prin contiguitate, indivizii asociază evenimentele aversive
necondiţionate cu evenimente anterioare care pot furniza informaţii ­predictive
despre când (şi unde) va începe evenimentul aversiv (onset). Răspunsul afectiv
de frică acompaniator şi trăsăturile regăsite în informaţii pot fi apoi transferate
către stimulii predictivi care îl cataloghează ca „semnal de pericol” (învăţarea
prin contiguitate). Semnalele de pericol pot servi unor funcţii discriminative­
­pentru comportamente instrumentale în termeni de evitare sau apropiere.
­Semnalele de pericol dobândesc ceea ce Mowrer numea reîntărire secundară de
ordin 1 când comportamentele sunt învăţate ca funcţie ce determină terminarea
acestor semnale­. Staats (1968 apud Lohr, 2007) extinde analiza învăţării prin
contiguitate şi contingenţă astfel încât să incorporeze procesele limbajului care
asigură achiziţia funcţiilor de semnalizare la oameni. Ceea ce este transferat prin
limbaj referitor la semnale, prin condiţionare, este semnificaţia (valenţa negativă)
(Bradley, 2005). Când o semnificaţie evaluativă este transferată, stimulul poate
deasemenea­ funcţiona ca un indicator pentru un comportament instrumental
de evitare. Dacă comportamentul evitant elimină semnalul de pericol, poate
deasemenea reduce valenţa negativă declanşată de către stimul. Se remarcă deci
că funcţia de semnalizare a pericolului potenţează reacţiile fiziologice defensive
(în experimentele de măsurare a fiziologiei – clipirea, decelerarea cardiacă şi
102
activitatea muşchiului corugator sub anticiparea şocului sau siguranţei – Bradley
pud Lohr). Un stimul poate dobândi aceleaşi funcţii de semnalizare a pericolului
chiar şi cînd este apetitiv­ în natura sa. Rezultatele experimentului lui Bradley
sugerează că alterarea rapidă a funcţiilor semnalului de pericol are o mai mare
semnificaţie adaptativă din perspectivă evoluţionistă decât alterarea funcţiei
semnalului de siguranţă, cu alte cuvinte „pericolul are prioritate”. ­Secundar
cu învăţarea pericolului, învăţarea despre siguranţă este învăţarea despre cum
­evenimetele aversive­nu vor apărea. Învăţarea despre terminarea unui eveniment
aversiv (eliberare/uşurare - relief) şi despre absenţa onsetului acestor evenimente
(răgaz – respite) este importantă funcţional, dar ca proces secundar şi subsecvent.
2.b. – Ce reprezintă pericol şi ce siguranţă?
Semnalele de pericol pot fi definite generic ca stimuli care indică onset
(apariţia) unui eveniment ameninţător. Exemple de semnale externe pentru
pericol includ obiecte (păianjeni – fobiile simple) sau situaţii (vorbitul în
public – fobia socială) au locuri nefamiliare (ex. agorafobia). Semnalele de
pericol pot fi şi interne, cum ar fi arousalul fiziologic. Analiza dimensională a
anxietăţii Borkovec (1976) apud Lohr (2007) sugerează trei procese ­paralele
care pot surveni în timpul învăţării fricii: 1) activarea fiziologică/­arousalul
emoţional 2) evitare sau scăparea motrică 3) expectaţiile referitoare la
­predictibilitate şi control. Lohr et al­.­ propun în modelul lor funcţional de
analiză că expectanţele referitoare la predictibilitate şi control sunt cu directă
­referire la semnalele de pericol şi siguranţă. Încercările de a identifica stimulii­
periculoşi, locaţia şi apariţia acestor stimuli, locaţia şi onsetul siguranţei şi
strategiile de a controla ocurenţa pericolului si siguranţei şi acele semnale
care prezic că apare subsecvent cu învăţarea fricii.
1.3. Corelate ale stresului posttraumatic
Trăsătura esenţială a stresului posttraumatic (PTSD) este prezenţa unor
simptome­ ce se dezvoltă ca urmare a expunerii la o traumă care depăşeşte
experienţa umană normală. Simptomele pot fi categorizate în trei tipuri:
reexperienţierea evenimentului traumatic, evitarea răspunsului la acesta şi
creşterea arousalului. Stimulii care pot determina PTSD sunt foarte heterogeni­:
viol, atac fizic, război, dezastre naturale. Comparativ cu celelalte tipuri de
tulburări anxioase a fost puţin studiat cu tehnici de scanare a creierului. (Criteriile
de diagnostic apud DSM IV, regăsite in anexe)
Cercetările s-au centrat pe tulburări ale somnului şi coşmaruri care sunt
tipice pentru PTSD. Descoperirile sunt similare cu cele din depresie (latenţă
scăzută a REM, procentaj crescut al somnului REM). Alte studii au găsit
însă latenţă crescută a REM şi perioade scurte şi rare de REM (Ross et al.,
1989). Diferenţele se pot datora heterogenităţii populaţiei de subiecţi sau
103
metodologiei­, dar în final, nu e clar nici dacă aceste modificări ale somnului
REM reflectă o modificare adaptativă sau patologică în PTSD.
Studiile au mai găsit şi absenţa stadiului 4 al somnului (Peters et al., 1990),
iar altele creşterea cantităţii stadiilor 3 şi 4 (Dagan et al., 1991). Pitman et al.
(1990) au arătat că în PTSD apare hiperactivitatea SNV. Studierea unor veterani
de război prin CT a arătat că 4 din 10 aveau raportul ventricole/creier crescut şi 5
din 10 aveau o lărgire globală a sulcusurilor (Peters et al., 1990).
Teoriile neurobiologice s-au centrat pe anormalităţi în sistemul limbic, axa
hipotalamo-pituitară şi disfuncţiile neurotransmiţătorilor afectând norepinefrina,
serotonina sau receptorii opiacei. Toţi pacienţii cu PTSD indiferent de tipul sau
severitatea traumei sunt mai susceptibili la amintiri intruzive ale traumei, suferă
de „tocire” emoţională, răspund la stres într-o manieră „totul sau nimic” şi au
hiperarousal vegetativ (van der Kolk & Saporta, 1991).
Rolul sistemului limbic in PTSD se poate datora implicării acestuia în emoţii legate
de comportamentul orientat spre supravieţuire. Distrugerea (la animale) a diferitelor
părţi din sistemul limbic determină dispariţia unor comportamente sociale (jocul,
cooperarea, comportamentul sexual, îngrijirea puilor).
Sistemul limbic este şi un major procesor al amintirilor care apar recurent în
PTSD. Activitatea hipocampului este suprimată funcţional după un stres sever
sau prelungit. Această scădere în activitate se presupune că facilitează formarea
de asociaţii anxiogene libere de context, slab localizate pentru anumite detalii ale
traumei în timp ce asociaţiile afective se păstrează.
Un alt rol posibil al sistemului limbic în PTSD implică “kindling-ul”
(­dezvol­tarea unui prag scăzut de activitate neuronală după stimulare sub prag
repetată).
În PTSD se presupune că are loc un kindling la nivelul sistemului limbic ce duce
la activitate vegetativă care se manifestă ca o reexperienţiere intruzivă a traumei prin
„flash-uri” sau coşmaruri (van der Kolk & Saporta, 1991).
Câteva studii au sugerat că creşterea norepinefrinei mediază simptomele
PTSD de hiperpolarizare şi amintiri intruzive.
Rainez (1987) a determinat “flash-uri” la pacienţii cu PTSD prin injectare
de lactat. Un alt studiu a arătat că flash-uri apar şi la administrare de yombină
care stimulează eliberarea norepinefrinei din locus coeruleus. Mecanismul
prin care arousalul vegetativ determină flash-uri/coşmaruri ar putea implica
hiperpotenţarea căilor multiple cu SNC inclusiv cu hipotalamusul care se pare
că are rol în pregătirea pentru reacţii defensive şi sistemele septohipocampale
care ajută la evaluarea stimulilor senzoriali. Faţă de alţi subiecţi cu alte tulburări
psihiatrice, pacienţii cu PTSD prezintă nivele crescute de norepinefrină în curs de
104
24 de ore. Serotonina se pare că joacă un rol în modularea arousalului. Activitatea
serotoninergică scăzută ar putea explica parţial reacţia de „urgenţă” la stimuli
minori după dispariţia traumei. Antagoniştii serotoninei cauzează agresivitate
crescută ca răspuns la stres şi hiperreactivitate la stimuli.
Modelul animal „şoc inevitabil”
Se referă la o condiţie produsă de expunerea repetată a animalului la un
stresor împiedicându-se evitarea acestuia. Aceasta duce la scăderea nivelului
catecolaminelor­, dopaminei şi serotoninei. Scăderea nivelului de catecolamine
se crede că distruge motivaţia pentru inevitabil sunt comparabile cu PTSD la
oameni. Simptomele de hiperarousal sugerează hiperactivitate norepinefrinică
acesta fiind posibil următorul pas după scădere.
Axa hipotalamo-pituitar-adrenală (HPA) ce coordonează activităţile de
­producere a hormonilor de organe endocrine se presupune că are un rol în
PTSD. La răspunsul normal la stres, axa HPA e activ implicată în stimularea
secreţiei adrenale de cortizol şi alţi glucocorticoizi. Aceşti hormoni suprimă
apoi reacţiile defensive­ neurale, metabolice, imune necesare pentru a răspunde
la stres. Prin feed-back negativ suprimă şi eliberarea de noi hormoni (Yehuda et
al., 1991). Stresul cauzează supraactivarea axei HPA, ceea ce duce la o creştere
a glucocorticoizilor­, dar apare habituarea (Yehuda et al., 1991). Este posibil ca
pacienţii cu PTSD să dezvolte reacţii neregulate ale HPA.
O altă teorie implică receptorii opioizi în determinarea simptomelor de hiper­
arousal şi „tocire emoţională”. Simptomele PTSD ar apărea ca urmare a ­analgeziei
induse de stres. Animale expuse la un stresor inevitabil dezvoltă analgezie la
expu­nerea la un stresor ulterior pentru o perioadă scurtă de timp. Aceste animale
prezintă apoi simptome de evitare similare cu cele după abandonarea opiaceelor­
când sunt trataţi cu naloxonă (antagonist opiaceu) sau când sunt expuşi la stimuli
stresanţi discontinuu. La oameni, nivelele de opiacee endogene sunt crescute ca
urmare a stresului chirurgical sau alergării la maraton.
Un punct tare al modelului este ca prezice că pacienţii cu PTSD s-ar putea să se
pună voluntar în situaţii care le evocă traumele pentru a induce secreţia de opioizi
endogeni, reducând astfel disforia şi producând „tocirea” emoţională (van der Kolk
et al., 1985).
105
INTERVENŢII SPECIFICE PENTRU RECUPERAREA COPIILOR DIN VIOLENŢĂ
DOMESTICĂ. TERAPIA DE INTERACŢIUNE PĂRINTE- COPIL.

Psiholog Diana Muntean*

Literatura de specialitate indică faptul că în familiile cu violenţă, acolo unde

părinţii sunt abuzivi, partea abuzatoare se implică în mai multe interacţiuni negative
şi mai puţine pozitive comparativ cu familiile unde părinţii nu sunt abuzivi. De aceea,
prin training parental e posibil să îmbunătăţim “funcţionarea” părintelui, să reducem
parentarea negativă şi să creştem numărul de interacţiuni pozitive (Millner, 2000;
Urquiza, Timmer, 2005).
De asemenea este un context de educare a părintelui referitor la expectaţiile ­despre
­dezvoltarea copilului, strategiile de mamagement şi conştientizarea părintelui. ­Copiii
şi ei pot contribui la interacţiunile abuzive în această diadă, deoarece copiii maltrataţi
indică o rată crescută de noncomplianţă, agresivitate, agresiune fizică şi ­comportamente
antisociale (Shields, Cicchetti, 1998). Gravitatea tulburărilor ­comportamentale
apărute la copii în acest context l-a determinat pe Kolko (1996) să propună
­introducerea ­copiilor ca participanţi în tratamentul ce ţinteşte ­problemele apărute
după abuz în ­familii. Deasemenea, rezultate din terapia cognitivă şi comportamentală
individuală pentru părinte şi copil (Kolko, 1996), precum şi abordarările de terapie
centrată familial­ în care copiii au fost introduşi au arătat ­reducerea problemelor
­copiilor şi părinţilor. ­Argumentul pentru introducerea copiilor maltrataţi în terapie
a fost găsit în ­perspectiva abordărilor de terapie familială sistemică, în care
tulburările apărute la copil sunt văzute ca un simptom al unor interacţiuni familiale
disfuncţionale (Cerezo­& D’Ocon, 1999 apud Urquiza, Timmer, 2005).
Paterson (1982) propune o ipoteză a coerciţiei pentru explicarea dezvoltării şi
menţinerii comportamentelor deviante la copil în contextul unei relaţii ­părinte-copil
perturbate. Astfel, copilul şi părinţii menţin o interacţiune în care strategiile
disciplinare­folosite de adult escaladează cu timpul în acţiuni dure şi abuzive (ţipete,
pălmuiri, ­loviri, ameninţări etc.) pentru a face faţă reacţiilor copilului similare de
răspuns ­aversiv (opoziţie, şuşoteli, răspunde înapoi etc.). Ulterior Urquiga şi Mc-
Neil (1996) extind această ipoteză şi asupra abuzurilor de natură fizică, pentru
a explica de ce interacţiunile ostile şi coercitive cu copilul pot duce părintele la
folosirea agresiunii fizice pentru a determina copilul să se supună comenzilor.
Dacă aceasta are efect şi copilul se supune, atunci părintele poate repeta aceste
comportamente printr-un mecanism de reîntărire. În timp acest tip de interacţiune
se poate stabiliza, devenind un “stil” de interacţiune negativă. De aceea obiectivul­
*Diana Muntean este psiholog, specializat în violența domestică, președinta Asociației Române
pentru Terapia și Studiul Traumei (ARTEST)­
107
 terapiilor focusate pe interacţiunea părinte-copil presupune schimbarea
interacţiunii negative în una pozitivă.
Terapia de interacţiune părinte-copil (Parent-Child Interaction Therapy) îşi are
originile în principiile învăţării sociale. Este adaptată copiilor cu vârste cuprinse între
2 şi 7 ani care prezintă tulburări externalizate comportamentale (Eyberg & Robinson­,
1983; Hembree-Kigin & McNeil, 1995). Presupune schimbarea modului de
interacţiune şi a comportamentelor părintelui pentru modificarea comportamentelor­
copilului, prin abordarea acelor aspecte de interacţiune care cauzează disfuncţia în
relaţia părinte-copil.
Terapia părinte-copil este o formă de intervenţie bazată pe relaţia dintre copil­
şi părinte, unde fiecare dintre aceştia are o percepţie asupra celuilalt. Scopul ei este
să sporească în fiecare dintre ei capacitatea empatică de a înţelege nevoile şi emoţiile
celuilalt şi de a schimba patternul de interacţiune disfunţional.
Principii de terapie posttraumatică prin prisma unor mecanisme de recuperare
Ca prerechizită în toate terapiile de recuperare o constituie asigurarea unui
­mediu de securitate atât în cadrul terapeutic cît şi în viaţa clienţilor (apud
Lieberman­& van Horn, 2005).
De aceea se consideră că terapia de recuperare traumatică poate avea efecte
pozitive, la adult şi copii, numai după asigurarea unui cadru liber de violenţă
fizică pentru cel puţin câteva luni. Când violenţa este copleşitoare, impactul este
covârşitor la toate nivelele şi uneori impredictibil. Femeile agresate pot să nu
identifice acurat semnalele de pericol la care sunt expuse ele sau copiii, lăsându-i
pe aceştia într-o stare de vulnerabilitate; de aceea terapeutul este nevoie să
cunoască cum anume să capaciteze victimele pentru asigurarea protecţiei.
Recunoaşterea impactului pe care violenţa o are asupra copiilor este deasemenea­
pre-rechizită în procesul de recuperare. Părinţii să fie conştienţi de impactul pe
care îl are violenţa asupra copiilor, nu doar în atacurile directe cît şi în condiţia de
martori la violenţă. Terapia părinte-copil (TPC) permite depăşirea tabuurilor în a
vorbi despre violenţă, astfel terapeutul asigurând un mediu permisiv exprimării.
Diferite abordări de terapie a traumei pentru copii şi adulţi abordează comune
unele principii:
1. Încurajarea reîntoarcerii la dezvoltarea normală, copingul adaptativ, ­angajarea
în activităţi prezente şi scopuri de viitor. Se centrează pe menţinerea
activităţilor zilnice şi adaptarea unor modalităţi noi de funcţionare cotidiană.
2. Asistarea în creşterea capacităţii de a răspunde în mod realist la ameninţări.
3. Menţinerea unor nivele de arousal afectiv. Evenimentele traumatice
afectează abilitatea de reglare emoţională. Evitarea, hiperarousalul­,
108
confuzia­ pot interfera cu stingerea spontană a condiţionării la frică,
­încrederea în ceilalţi şi restaurarea unui sens al securităţii. Copiii în mod
special sunt expuşi la tulburări de somn, nelinişte motorie, ceea ce-i poate
duce la r­ eactivitate crescută şi agresivitate.
4. Restabilirea încrederii în senzaţiile corporale. Corpul menţine în el o
“memorie a traumei” (van der Kolk). Unii copii care au fost agresaţi evită
atingerile sau reacţioneză negativ la atingeri “bune”. Reînvăţarea atingerilor­
bune se poate face în context de joc sau alte activităţi.
5. Restaurarea reciprocităţii în relaţiile apropiate. Pierderea sensului
securităţii este unul dintre cele mai dramatice efecte psihologice ale traumei.
Ataşamentul securizant este construit pe abilitatea adultului de a răspunde
adecvat semnalelor şi nevoilor copilului. Femeile bătute pot să piardă
această abilitate de a răspunde adecvat nevoilor copiilor ca o consecinţă
a traumei, uneori prin ignorare alteori prin exagerare a reacţiei. Copilul
la rândul lui poate declanşa simptome externalizate sau internalizate care
perpetuează răspunsurile maladaptative ale mamei. Terapia trebuie sa se
centreze asupra acelor erori în fluxul reciprocităţii, complicat uneori prin
sentimentele ambivalente pe care ei le pot avea despre părintele agresor.
6. Normalizarea răspunsului traumatic. Adeseori cei traumatizaţi se tem că
înnebunesc sau ca ceva nu e în regulă cu ei, că sunt răi ori că nu merită să
fie iubiţi. Alţi copii pot avea dorinţe de răzbunare. Terapia ajută clienţii să
găsească un cadrul de semnificaţii şi să valideze răspunsurile universale la
traumă.
7. Încurajarea discriminării dintre retrăire şi reamintire. Terapia ajută
clienţii să facă diferenţa între evenimentele, sentimentele din trecut legate
de traumă şi conexiune cu prezentul, detectarea semnalelor de securitate în
mediu.
8. Plasarea experienţei traumatice în perspectivă. Terapia ajută clienţii să
regăsească controlul asupra propriilor emoţii care evocă trauma trecută.
Descrierea TIPC
Terapia de interacţiune părinte copil, aşa cum a fost propusă şi dezvoltată
de Eyberg & Robinson, 1987, apoi standardizată, se bazează pe principiile
învăţării sociale şi urmăreşte schimbarea modului disfuncţional de interacţiune
în această diadă. Folosită pentru copii cu probleme de comportament de vârstă
surprinsă între 2-7 ani, ea a cunoscut diverse adaptări pentru situaţii particulare.
Astfel Lieberman­& van Horn propun o adaptare a acesteia pentru copiii aflaţi la
confluenţa violenţei domestice cu trauma.
Un alt model a fost dezvoltat în Australia pentru copii cu vârste cuprinse între
109
6-12 ani, Triple P Positive Parenting la Universitatea Queensland de către Sanders­­­M­. - Eşti un răsfăţat...
şi echipa, adaptată pentru copii mai mari, cu dizabilităţii sau în condiţii de - Nu ai folosit corect culorile pentru steag....
trai foarte dificile. 2. Comenzile directe. Sunt aserţiuni ce conţin un ordin direct pentru un
TPC cuprinde următoarele componente: comporta­ment motor sau vocal ce părintele doreşte să fie executat de către copil.
1) evaluarea preterapeutică a funcţionării copilului şi familiei (1-2 sesiuni) Exemple:
2) învăţarea de abilităţi de terapie comportamentală ludică (1 sesiune) - Adună astea de pe jos...
3) antrenarea abilităţilor de terapie a comportamentului prin joc (1-4 sesiuni) - Ascultă...uită-te...
4) învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă (4-6 sesiuni) - Pune cubul mare la bază...
5) antrenarea abilităţilor de disciplinare (4-6 sesiuni) - Grăbeşte-te...
6) evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului, a familiei şi feedback (1-2 - Stai jos şi taci...
sesiuni) -Ţi-am spus să-ţi ţii picioarele la locul lor....
7) coaching si monitorizare
3. Comenzile indirecte. Este o sugestie pentru un comportament motor sau
Nu sunt încă dovezi referitoare la eficacitatea lungimii terapiei. În mod ­vocal care se regăseşte sau e cuprins în formularea de întrebări.
tradiţional terapia este condusă atât timp cât e necesară din punct de vedere clinic. Exemple:
Autorii au dezvoltat un manual de Codare a Interacţiunii Diadice Părinte-Copil - Vrei să închizi televizorul?....
(2004) care este un sistem de observare comportamentală menit să evalueze calitatea - De ce nu desenezi o casă?...
interacţiunii dintre părinte şi copil, adaptat pentru identificarea zonelor de disfuncţie. - Aminteşte-ţi ce ţi-am spus acasă, ok?...
Sistemul permite împărţirea pe categorii şi care pot fi utilizate pentru operaţionalizare - Copiii ar trebui să vorbească încet....
în studiile de determinare a eficacităţii asupra rezultatelor în cursul şi post intervenţie. - Desenează un pătrat şi colorează-l roşu, ok?...
CIDPC este condus în trei situaţii standardizate (copilul conduce jocul, părintele
conduce jocul şi strângerea jucăriilor) în care sunt codate verbalizarea (ex. folosirea 4. Lauda. Este verbalizarea ce exprimă o judecată favorabilă a unui atribut,
etichetării), vocalizarea (ex. plângeri) şi comportamentul fizic (ex. atingeri ­pozitive) produs sau comportament al copilului . Poate fi generală sau cu etichetă asociată.
atât pentru părinte cît şi pentru copil – recomandat a fi utilizat pentru perioade de vârstă Lauda cu etichetă spune precis copilului ce poate face pentru a primi aprobarea
3-6 ani, cu precauţie celor mai mici datorită difererenţelor în dezvoltarea ­limba­jului. parentală. Lauda fără etichetă nu întăreşte în mod necesar comportamentul, însă
Acestea pot fi codate manual în formatul propus de autori şi înregistrate video. poate ajuta la creşterea stimei de sine.
Zonele care pot fi observate şi cuantificate se regăsesc, la autorii care propun Exemple de laudă cu etichetă:
manualul în următoarele categorii cu titlu de exemplificate, pentru părinţi: - Ai făcut o treabă grozavă construind turnul astfel...
- Desenul tău este foarte frumos....
1. Vorbirea negativă. Exprimarea verbală a dezaprobării faţă de copil sau ceea - Mulţumesc că mi-ai dat cutia...
ce face, faţă de alegerile şi opiniile sale. - Îmi place cum ai aşezat cercurile...
Exemple: - Eşti drăguţ că ai împărţit ciocolata cu mine....
- Eşti neglijent... - Ai numărat excelent...
- Eşti neatent... - Bună idee ai avut să repari maşinuţa...
- Ai făcut totul aiurea. .. Exemple de laudă nespecifică/fără etichetă:
- Încetează să te văicăreşti... - Bine...
- Taci din gură... - Îmi place...
- Am să-ţi iau jucăria.... - Eşti amabil...
- Pune-o jos ... - Bună treabă...

110 111
 - Eşti o scumpică.... Părinte: Nu ai voie să mesteci gumă aici...
- Felul cum te joci şi îl ajuţi e super.... Copil: dacă nu-mi dai guma, te pocnesc...
- Ai făcut o treabă bună, nu-i aşa?.... - De ce nu mă laşi în pace?...
5. Întrebările. - Dacă nu termini cu ţipatul, am să arunc totul...
a) Întrebările care solicită informaţii specifice de la un copil mai degrabă decât Părinte: Profesorul mi-a zis că te-ai certat.
răspunsuri scurte (da, nu, nu ştiu), sunt Întrebări Informative. Copil: E un mincinos...
Exemple: Părinte: nu am să te las să te duci la picnic.
- Ce ţi-a adus Moş Crăciun?... Copil: am să ies pe furiş...
- Unde-ţi este mintea?...
- De ce trebuie mereu să îţi spun?... Comenzile, complianţa, noncomplianţa, indisponiblitatea la complianţă,
- Cât e ceasul?.... întrebările, răspunsurile la întrebări sau nonrăspunsurile, indisponiblitatea de a
b) Întrebări Descriptive/Reflective sunt comentarii sau aserţiuni reflectate în răspunde sun alte categorii destinate a fi evaluate la copil ţi pentru interacţiunea
între­bare, care nu necesită un răspuns propriu-zis mai mult de un da sau nu chiar diadică, discuţia prosocială. Atingerea negativă şi pozitivă, vocalizările (ţipete,
dacă copilul poate da informaţii sau nu răspunde deloc. plângerile). Categorii suplimentare considerate pentru părinte: răspunsurile la
Exemple: întrebările copilu­lui, vocalizările, nonrăspunsul, indisponiblitatea de a răspunde,
- Ştii ceva?... răspunsurile la comenzi, complianţa, noncomplianţa la solicitările copilului,
- Asta era piesa pe care o voiai?... indisponiblitatea­pentru complianţă, etc.
- Nu-i aşa că e drăguţă păpuşa asta?... Programul se continuă cu următoarele etape ale terapiei învăţarea de
- Asta e culoarea verde, aşa-i?... abilităţi de terapie comportamentală ludică, antrenarea abilităţilor de ­terapie a
- Ai să mergi către uşă?... ­comporta­mentului prin joc, învăţare de abilităţi de disciplinare pozitivă, ­antrenarea
- Vrei să construieşti un castel?... abilităţilor de disci­plinare , evaluarea postterapeutică a funcţionării copilului, a
- Vezi...? familiei şi feedback, coaching si monitorizare.TIPC necesită training specializat
de bază în psihoterapie, o bună cunoaştere de către terapeut a ­n euro-psihologiei
6. Afirmaţii declarative. Făcute de către părinte, poate fi o propoziţie declarativă dezvoltării precum şi unele consideraţii de natură contraindicativă pentru situaţiile
care are acelaşi sens declarat într-o afirmaţie a copilului. cu abuz la copil, aşa cum sunt ele enumerate de către Lieberman & van Horn
Exemple: (2005): Această terapie se utilizează în condiţii de securitate fizică şi psihologică
Copil: Porcul ăsta e gras. pentru copil în viaţa reală (ca fiind primordială). Ca regulă, nu se recomandă
Părinte: Mhm, porcul e gras. pshihoterapia părinte-copil când violenţa domestică este în desfăşurare care pot
Copil: Jocul ăsta e amuzant. pune copilul în situaţii de pericol. Se pot face excepţii doar în cazurile în care
Părinte: Îţi place jocul asta. părintele abuziv este foarte motivat să înceteze abuzurile sub strictă monitorizare a
Copil: Unde-i piesa albastră? comportamentelor.
Părinte: Oh, albastru...
Alte categorii standardizate sunt: descrierile comportamentale, discuţiile
neutre­, atingerea fizică (negativă şi pozitivă).

Pentru copii:
1. Discuţia negativă
Exemple:
Părinte: Adu cutia
Copil: Ia-ţi-o singur....
112 113
Bibliografie:
Anglada-Figueroa D., Quirk G. J. (2005): Lesions of the Basal Amygdala Block
Expression of Conditioned Fear But Not Extinction. The Journal of Neuroscience,
October 19, 25(42):9680 –9685.
Babcock, J. C., Roseman, A., Green, C., Ross, J. M (2008): Intimate partner
abuse and PTSD synptomatology: examining mediators and moderators of the
abuse-trauma link. Journal of Family Psychology. 22, 6: 809-818.
Bevans, K., Cerbone, A.B., Overstreet, S. (2005): Advances and Future Directions­
in the Study of Children’s Neurobiological Responses to Trauma and Violence
Exposure. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 418-425.
Blair, H. T., Schafe, G. E., Bauer, E. P., Rodrigues, S., LeDoux, J. E. (2001):
Synaptic Plasticity in the Lateral Amygdala: A Cellular Hypothesis of Fear
Conditioning­. Learning & Memory 8:229–242.
Bishop, S.J. (2007): Neurocognitive mechanisms of anxiety: an integrative
account.­ Trends Cogn. Sci. , doi:10.1016/j.tics.2007.05.008.
Campbell, J.C., Kendall-Tackett, K.A. (2005): Intimate Partner Violence:
Implications­ for Women’s Physical and Mental Health. în K.A. Kendall-Tackett
(ed) Handbook of Women, Stress and Trauma. New York. Brunner-Routledge.
Charney D. S., Grillon Ch., Bremner J. D. (1998): Review : The Neurobiological­
Basis of Anxiety and Fear: Circuits, Mechanisms, and Neurochemical Interactions­.
Neuroscientist, 4; 35.
Clark, A.H., Foy, L.G. (2000): Trauma Exposure and Alcohol Use in Battered
Women. Violence against Women. 6. 1. 37-48.
Centrul Parteneriat pentru Egalitate (2003): Cercetare naţională privind violenţa
în familie şi la locul de muncă. CPE. Bucureşti.
Chaffin. M., Friederich, B. (2004): Evidence-based treatments in child abuse and
neglect. Children and Youth Services review, 26 (2004), 1099-1113
Cohen, J., Mannarino, A. P., Murray, L., Igelman, R (2006). Psychosocial Interventions
for Maltreated and Violence-Exposed Children. Journal of Social Issues, 2006, 64, 4,
737-766.
Cortina, L. M., Kubiak, S.P. (2006): Gender and posttraumatic stress: sexual­
violence as an explanation for women’s increased risk. Jounal of Abnormal
Psychology­, 115, 4: 753-759.
Davidson, R. J. (1998): Affective Style and Affective Disorders: Perspectives
from Affective Neuroscience. Cognition and Emotion, 1998, 12 (3), 307- 330.
Dutton, M. A. (1992): Empowering and Healing the Battered Women: a Model
for Assessment and Intervention. New York, Springer Publishing Company, Inc.
Eyberg, S. M., Nelson, M., Boggs, S. (2008). Manual for the Dyadic Parent-
Child Interaction Coding System, University of Florida.
Eyberg, S. M. (1999). Parent-Child Interaction Therapy. Integrity Checklist and
Session Materials. Child Study Laboratory, University of Florida.
Furmark, F. T., Lngstrom B. M, Appel L., Wolf O.T., Kirschbaum C., Fredrikson
M. (2006): Hypothalamic Blood Flow Correlates Positively With Stress-Induced
Cortisol. Levels in Subjects With Social Anxiety Disorder Psychosomatic Medicine
68:000–000 .
Friedman, B. H., Thayer, J., Borkovec, T. D (2000): Explicit Memory Bias for
Threat Words in Generalized Anxiety Disorder. Behavior Therapy 31,745-756.
Garakani A., Sanjay J. M., Charney D. S. (2006): Neurobiology of Anxiety
Disorders­and Implications for Treatment. The Mount Sinai Journal Of Medicine.
Vol. 73 No. 7: 941-949.
Gavan P. McNally, R. Frederick Westbrook (2006): Predicting danger: The
nature­, consequences, and neural mechanisms of predictive fear learning. Learn.
Mem.13: 245-253.
Goodman, L., Dutton, M.A., Vankos, N., Weinfurt, K.(2005): Women’s Resources­
and Use of Strategies as Risk and Protective Factors for Reabuse Over Time.
Violence­Against Women. 11.3. 311-336.
Hershell, A. D., Calzada, E. J., Eyberg, S. M., McNeil, C. B., (2002): Clinical
Issues in Parent-Child Interaction Therapy. Cognitive and Behavioural Practice, 9,
16-27, 2002.
Heim, C., Nemeroff, C. B. (2001): The Role of Childhood Trauma in the
Neurobiology­of Mood and Anxiety Disorders: Preclinical and Clinical Studies.
Biol Psychiatry C. 2001;49:1023–1039.
Ioannou, M. C, Mogg, K., Bradley, B. P. (2004): Vigilance for threat: effects of
anxiety­and defensiveness. Personality and Individual Differences 36: 1879–1891
Iliffe, G., Steed, L.G. (2000): Exploring the Counselor’s Experience of Working
with Perpetrators and Survivors of Domestic Violence. Journal of Interpersonal
Violence. 15. 4. 393-412.
Lang, P. J., Davis, M., O¨hman, A (2000): Fear and anxiety: animal models and
human­cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders 61: 137–159.
LeDoux J. E. (2000): Emotion circuits in the brain. Annu. Rev. Neurosci. 23:155–184.
Lohr, J. M., Olatunji, B. O., Sawchuk, C. (2007): A functional analysis of danger
and safety signals in anxiety disorders. Clinical Psychology Review 27: 114–126.
Lieberman, A., van Horn, P. (2005): Don’t hit my mommy! A Manual for Child-
Parent Psychotherapy with Young witnesses of Family Violence. Washington, D.C:
ZERO TO THREE Press.
MacIntosh, H.B., Whiffer, V.E. (2005): Twenty Years of Progress in the Study of
Trauma. Journal of Interperssonal Violence. 20. 4. 488-492.
Miller, S., Urcelay, G. P. (2007): The Central Amygdala Joins the Lateral Amygdala
in the Fear Memory Part. The Journal of Neuroscience, February 28, 27(9):2151–
2152 .
Miller, L. A., Taber, K., Gabbard, G. O., Hurley, R. A (2005): Neural
Underpinnings­ of Fear and Its Modulation: Implications for Anxiety Disorders.
J Neuropsychiatry­Clin Neurosci 17:1, Winter 2005 http://neuro.psychiatryonline.org
Mineka, S., Oehlberg, K., (2008). The relevance of recent developments in
classical­conditioning to understanding the etiology and maintainance of anxiety
disorders. Acta Psycologica, 127, 567-580.
Muntean, D. (2001): Faţa nevăzută a violenţei domestice – consideraţii etologice
şi efecte psihologice. Revista de Securitate Comunitară. I. 2. 16-21.
Murphy, C. F., Nimmo-Smith, I., Lawrence, A. D. (2003): Functional neuroanatomy
of emotions: A meta-analysis. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience 2003,
3 (3), 207-233.
Pare, D., Quirk, G. J., Ledoux, J. (2004): New Vistas on Amygdala Networks in
Conditioned Fear. J Neurophysiol 92: 1–9.
Shepard, M. F., Pence, E. (1999). Coordinating Community Response to Domestic­
Violence., Sage Publ., Inc.
Spiegel, D. (2001): Hypnosis, Dissociation and Trauma. în G. Burrows, R.
Stanley­, P. Bloom (eds.): International Handbook of Clinical Hypnosis. West Sussex.
John Wiley & Sons, LTD.
Taft, C. T., King, L. A., Murphz, C. M., Dezden, J. M., Musser, P. H. (2005). Post-
traumatic stress disorder synptomatology among partner of men in treatment­for
relationship abuse. Journal of Abnormal Psychology, 114, 2: 259-258.
Timmer, S. G., Urquiza, A. J., Zebell, N. M., McGrath, J. M., (2005). Parent-
Child Interaction Therapy: Application to maltreating parent-child dyads. Child
Abuse & Neglect, 29 (2005), 852-842.
Thayer, Th., Friedman, B., Borkovec, T. D., Johnsen, B. H., Molina, S. (2000):
Phasic heart period reactions to cued threat and nonthreat stimuli in generalized
anxiety disorder. Psychophysiology, 37: 361–368. Cambridge University Press.
Van Voorhees E., Scarpa A. (2004): The Effects of Child Maltreatment on the
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. Trauma Violence Abuse 5; 333.
Wilensky, A. E., Schafe, G. E., Kristensen, M. C., LeDoux J. (2006): Rethinking­
the Fear Circuit: The Central Nucleus of the Amygdala Is Required for the
Acquisition­, Consolidation, and Expression of Pavlovian Fear Conditioning. The
Journal of Neuroscience, November 29,26(48):12387–12396 .
Van der Kolk, B., Hopper, J. W., Osterman, J. E. (2001): Exploring the Nature of
Traumatic­memory: Combining Clinical Knowledge with laboratory Methods . Trauma
and Cognitive­Science (ed. Jennifer J. Freyd, Anne P. DePrince), Haworth Press, Inc.
Woods, S. J. (2005): Intimate Partner Violence and Post-Traumatic Stress
Disorder­­Symptoms in Women. Journal of Interpersonal Violence. 20. 4. 394-402.
 ANEXE: ANEXA 1
Activităţi ale Centrelor de Consiliere pentru
Copil şi Familie – Salvaţi Copiii România
Tipuri de activităţi care se desfaşoară în Centrele de Consiliere. Limite în investigarea cazului
Activităţile curente care se desfăşoara în Centrele de Consiliere sunt:
1. Întalniri ale echipelor de lucru pentru evaluarea cazurilor şi stabilirea ­planurilor
de intervenţie.
2. Şedinţe de terapie şi consiliere individuală şi familială.
3. Cursuri de pregătire a membrilor echipelor de lucru şi a voluntarilor.
4. Activităţi de educare şi informare a altor categorii profesionale şi sociale implicate
sau interesate în domeniul abuzului şi neglijării.
Tipuri de activităţi desfăşurate de echipa centrelor în comunitate.
În afara activităţilor desfăşurate în cadrul Centrelor, echipele lucrează şi la
nivelul comunităţii, în activităţi precum:
1. Elaborarea materialelor informative, metodologice, educative, etc.
2. Campanii de prevenire a abuzului şi neglijării
3. Activităţi de lobby şi advocacy
4. Mediatizarea fenomenului de abuz şi neglijare
5. Studii şi cercetări asupra fenomenului de abuz şi neglijare.
Limite ale activităţii Centrelor de Consiliere
Organizaţia Salvaţi Copiii nu-şi propune ca, prin activitatea Centrelor, să
soluţioneze în întregime problematica abuzului şi neglijării copilului. Enumerăm
câteva limite prevăzute de echipele de lucru în stadiul în care se aflau Centrele de
atunci când a fost elaborată prezenta metodologie de lucru.
Limite juridice
Centrele nu au personalitate juridică proprie; ele sunt înfiinţate sub răspunderea
juridică a Organizaţiei Salvaţi Copiii sau a filialelor acesteia. Centrele nu sunt înca
acreditate ca şi cabinete medicale , încadrarea lor in nomenclatorul ­servicii­lor
­fiind la categoria “ servicii sociale fără cazare”
Limite privind beneficiarii
Persoanele care beneficiaza direct şi fără discriminare de serviciile oferite de
Centrele de Consiliere sunt în general definite în urmatoarele limite:
Statut: persoană afectată direct sau indirect de abuz sau neglijare; persoane
­implicate direct sau indirect în abuz sau neglijare (inclusiv persoana care exercită
neglijarea sau abuzul).
I II
Vârsta: copiii afectaţi de abuz sau neglijare sunt consideraţi a fi între varstele de
0-18 ani. Celelete persoane implicate sau interesate în abuz sau neglijare nu au limită
de vârstă în a fi acceptaţi ca şi beneficiari ai serviciilor, altele decât cele terapeutice.
Echipele Centrului nu sunt abilitate să stabilească adevarul cu privire la cazul de abuz
sau neglijare pe cale juridică, ci mai degrabă din perspectiva psiho-socială. Astfel, lucrătorii
din cadrul echipei vor pune accentul în primul rând pe perspectiva copilului (conform
Convenţiei ONU cu privire la drepturile copilului), apoi pe cea a familiei şi în cele din
urmă pe perspectiva juridică. Acolo unde este cerut sau acceptat de instanţă, lucrători
ai Centrului- desemnaţi de conducerea organizaţiei sau filialei – pot compărea în
­calitate de martori în diversele acţiuni legale.
Limite administrative.
În desfaşurarea intervenţiei specifice activităţii sale, echipa nu este abilitată
să ia măsuri administrative în afara perimetrului Centrului. Din acest punct de
vedere, echipa se situează în inferioritate faţă de autorităţile abilitate ale statului
şi faţă de îngrijitorul legal al copilului.
Limite privind resursele
Membrii echipelor vor planifica activitatea lor astfel încât să se încadreze în
­bugetele aflate la dispoziţie.Timpul şi spaţiul alocat fiecărui caz trebuie să fie ­suficiente
pentru o abordare de calitate.Atunci când se elaborează un buget sau o cerere de
finanţare, trebuie avute în vedere şi o serie de cheltuieli caracteristice activităţilor
sociale, cum ar fi cele pentru acte medico-legale,transport, comunicaţii. Lucrătorii
Centrelor nu se pot angaja în a oferi sprijin material către beneficiari, decât atunci
când acesta este prevăzut în activitatea de asistenţă socială.
Limite privind metodologiile locale
Centrele vor putea adopta variante locale ale prezentei metodologii cu
următoarele condiţii:
1. Să nu fie încălcate drepturile şi interesele copiilor aflaţi în evidenţa
2. Să nu fie diminuată calitatea serviciilor oferite
3. Să împărtăşească celorlalte centre centre experienţa dobândită astfel.
Accesul beneficiarilor în Centrele de Consiliere
Abuzul şi neglijarea sunt două fenomene care pot fi întâlnite pretutindeni ­acolo
unde se desfaşoară viaţa copiilor. De aceea Centrele de Consiliere trebuie să fie
­deschise către majoritatea dintre aceste direcţii. Menţionăm procedurile recomandate
pentru facilitarea accesului din cele mai importante medii în care trăiesc copiii:
 Abordarea copiilor aflaţi în instituţii de îngrijire
Pentru abordarea cazurilor de abuz şi neglijare din instituţiile de îngrijire
cu cazare, trebuie ţinut cont de caracteristicile unei instituţii totale, după cum,
urmează ( Goffman ) :
-Identitatea copilului este minimalizată; i se acordă mai degrabă un număr
şi o localizare după aşezarea patului în salon, după diagnosticul acordat, etc. De
aceea, odată sugerată identitatea unui copil abuzat , ea trebuie verificată.
-Copilul nu dispune de spaţiu intim şi nici de suficiente obiecte personale. Cu
puţină atenţie poate fi identificat totuşi un loc preferat de copilul respectiv pentru
a purta o discuţie securizantă.
-Viaţa cotidiană oficială se desfaşoară după un program comun rigid. De
aceea, copiii vor refuza o discuţie care interferează , de exemplu, cu ora fixă de
masă, dar o vor accepta dacă sunt scoşi de la o activitate neplacută.
-Cele mai importante evenimente se desfaşoară după legile grupului, ­adesea fără
cunoştinţa personalului de îngrijire. Acest fapt recomandă implicarea ­grupului-
şi mai ales a leaderului natural al acestuia- în identificarea cazurilor şi a
­evenimentelor sugestive­pentru abuz şi neglijare.
Se recomandă ca, în abordarea copiilor din instituţii, lucrătorul Centrului să
adopte o atitudine care să fie percepută ca fiind suportivă pentru echipa de lucru
din instituţia respectivă.
Tehnici de psihoterapie recomandate
Din experienţa Centrelor de Consiliere ale Organizaţiei Salvaţi Copiii reiese
că tehnicile de psihoterapie cele mai indicate pentru abordarea copilului abuzat
sau neglijat ar putea fi următoarele:
Grupul psihoterapiilor individuale: cognitiv-comportamentală , ludoterapie,
artterapie, terapie existenţială- în cazul adolescenţilor.Terapiile de grup (familială
sistemică, psihodramă).
Tehnici recuperatorii speciale
- Logopedie
- Stimularea ariilor de deszvoltare
- Program educaţional individualizat
Tehnici de consiliere
- Individuală
- Consiliere familială
- Consiliere organizaţională
III
Urmărirea cazului
Cazurile de abuz şi neglijare asupra copilului trebuie să beneficieze de o
urmărire insistentă a evoluţiei, date fiind următoarele considerente:
- Copilul nu este abilitat să-şi apere interesele în situaţii defavorizante ca acestea
- Copilul se află în proces rapid de dezvoltare, ceea ce modifică în scurt timp datele
problemei
- ­Familia este adesea afectată profound în capacităţile ei de protejare şi îngrijire
a copilului
- Prin natura lor, abuzul şi neglijarea prezintă riscuri majore de repetare.
Cazul trebuie urmărit prin:
- Susţinerea contractului terapeutic
- Programarea întâlnirilor şi accentuarea punctualităţii
- Menţinerea contactului cu cât mai multe persoane din anturajul copilului, precum şi
cu lucrătorul social sau alt profesionist aflat în contact cu acesta.
Fiecare întâlnire cu copilul sau familia sa trebuie să aducă date noi, care să
fie menţionate în fişa de evidenţă completă.Este contraindicată constrângerea sau
şantajarea beneficiarului pentru a participa la programul de intervenţie în cazul său­.
Evaluarea riscurilor
Categoriile de risc pe care trebuie să le evalueze echipa centrului sunt:
1. Riscul direct asupra sănătăţii somatice- se evaluează prin examen clinic
pediatric­
2. Riscul de afectare acută a personalităţii – se evalueaza prin evaluare psihologică
şi psihiatrică în sitauţie de criză
3. Riscul de afectare pe termen lung a dezvoltării- se evaluează prin urmărirea şi
examinarea psihologică periodică a cazului cel puţin odată la şase luni
4. Riscul de recădere în situaţia de abuz sau neglijare se estimează prin evaluarea
mediului în care trăieşte copilul , prin ancheta socială
5. Riscul de repetare a situaţiilor de abuz sau neglijare – se evaluează prin tehnica
menţionată la punctul 4, cu accent pe persoana incriminată
Managementul cazului
Activitatea de management al cazului include:
- Stabilirea unui plan general de intervenţie în sitauţie de criză
- Stabilirea unui plan de intervenţie pentru fiecare caz în parte
- Managementul stresului
- Clarificarea rolurilor profesionale în echipă (cine, ce, când şi unde va aborda
un anume aspect al cazului)
IV
- Abordarea specifică şi individualizată pentru copil abuzat, aggressor şi Principii de lucru
familie­ Principiile care guvernează activitatea echipei sunt:
- Prevenirea vicitimizării şi revictimizării, prin strategii de coping (sporirea - Respectul faţa de persoană şi munca celorlalţi membrii
capacităţii de confruntare cu dificultăţi acute) - Împărtăşirea informaţiei asupra cazului
- Monitorizarea şi evaluarea evoluţiei cazului - Recunoşterea competenţelor şi a limitelor profesionale
- Pregătirea continuă a membrilor echipei
Supervizarea interna a activităţii - Participarea la iniţiativele echipei
Lucrul concret cu cazul face obiectul următoarelor trepte de supervizare: - Respectarea deontologiei profesionale.
1. Lucrătorul individual este supervizat de către echipa iî cel puţin două momente
ale evoluţiei :
- după colectarea informaţiei preliminare, când se stabileşte planul de
intervenţie
- la încheierea fişei de evidenţă completă .

 cestor momente li se pot adăuga situaţiile speciale ivite pe parcursul evoluţiei

A
cazului­:­
2. Lucrătorul individual este secondat de un coleg de echipă calificat într-o
tehnică de intervenţie care necesită atestare
3. Voluntarii sunt supervizaţi în grup şi individual de căte un membru al echipei
4. Echipa este supervizată managerial de către persoana desemnată de
Organizaţie

Funcţionarea curentă a Centrului

Condiţii de lucru
Centrul de Consiliere funcţionează în baza următoarelor condiţii:
- Dotare minimă menţionată în anexă
- Program de lucru afişat
- Regulament de ordine interioară
- Descrierea postului fiecărui lucrător angajat în cadrul Centrului
- Regulament de activitate a voluntarilor

Componenţa echipei
Echipa Centrului de Consiliere are următoarea componenţă recomandată:
- Psiholog
- Asistent social
- Medic specialist în psihiatria copilului şi adolescentului
- Jurist
- Consilier familial

V VI
 ANEXA 2 ANEXA 3
CONTRACT TERAPEUTIC GHID DE INTERVIU – FAMILIE

Încheiat între .................................... în calitate de consilier psihologic şi ...... Întrebări privind reţeaua familială
.......................... în calitate de tutore al copilului ........................., beneficiar al 1. Cu care din membrii familiei te vezi sau vorbeşti mai des? Cât de des?
şedinţelor de consiliere din cadrul Centrului de Consiliere pentru Copil şi Familie 2. Care este motivul sau natura contactelor?
din cadrul Organizaţiei “Salvaţi Copiii” Iaşi. 3. Cine sunt prietenii d – voastră? Descrierea naturii acestor relaţii.
În cadrul acestui contract se stipulează următoarele : 4. Cum vă înţelegeţi cu vecinii?
1. Frecvenţa şedinţelor de consiliere: ..................................................................... 5. Există o persoană importantă pentru d - voastră cu care aţi pierdut contactul sau care a
2. Durata şedinţei de consiliere/terapie este: .......................................................... murit?
3. Scopurile consilierii/terapiei sunt: 6. Dacă aveţi probleme cui vă adresaţi prima dată, dar a doua sau a treia ?
a. 7. Cu ce agenţii profesionale (ONG- uri sau alte instituţii) sunteţi în legătură? Cât
b. de des? Cu ce anume vă ajută?
c. 8. Există cineva (profesionist) cu care aţi dori să aveţi mai multe / mai puţine
În calitate de consilier psihologic al clientului ……………….. reprezentat de contacte? Care ar fi motivul?
……………. în calitate de tutore, mă angajez să respect confidenţialitatea 9. Luaţi parte la activităţi în comun cu vecinii?
şedinţelor, excepţii făcând următoarele situaţii : 10. Cât de des mergeţi la biserică?
1. din cele relatate de client reiese că viaţa sa a fost, este sau poate fi pusă în pericol ;
2. când însuşi clientul a pus sau pune sau poate pune în pericol viaţa altor ­persoane; Întrebări privind situaţia financiară
3. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie pot ­constitui 1. Care sunt sursele d – voastră de venit?
­subiectul unor lucrări cu caracter ştiinţific sau sesiuni de comunicare între 2. Cine se ocupă de cheltuiala banilor?
profesionişti , fără declinarea identităţii subiectului ; 3. Cine hotărăşte pe ce se cheltuiesc banii?
4. unele informaţii primite în cadrul şedinţelor de consiliere/terapie trebuiesc 4. Pe ce anume se cheltuiesc banii la d – voastră în familie?
­transmise membrilor echipei multidisciplinare pentru bunăstarea clientului. 5. Aveţi datorii?
6. În prezent datoraţi cuiva bani sau aveţi urgent de plătit cheltuieli?
Tutorele ......................, ca reprezentant al clientului ...................... se angajează să 7. Cum afectează problemele d –voastră financiare viaţa de familie?
respecte­acest contract.
Întrebări privind condiţiile fizice
Data : .................... 1. De câtă vreme locuiţi în această casă? Unde şi cât aţi stat înainte? De câte ori
Semnătura clientului Semnătura consilierului v-aţi mutat în ultimii ani? Aveţi acte?
psihologic 2. Vă place sau nu această casă? De ce?
3. Cum v-aţi descrie locuinţa – în câteva atribute?
4. Credeţi că spaţiul este adecvat nevoilor familiei? Dacă nu, specificaţi
­problemele.
5. Cum sunt dormitoarele? Cine cu cine doarme? Sunt adecvate nevoile copiilor?
6. Există electricitate, canalizare, încălzire, baie, WC?
7. Cât de des cumpăraţi mâncare? Unde faceţi cumpărăturile? Unde se păstrează
mâncarea?
8. Cine face curăţenie în casă?

VII VIII
Aceste întrebări se pot transforma în obiective de urmărit când se fac vizite în 11. A existat o schimbare recentă în comportamentul lui?
familie sau când se realizează ancheta socială, nu este necesar să fie adresate în 12. Cum îl determine pe copil să facă ce îi spui tu?
mod direct clientului. 13. Cum răspunde copilul? Se supune sau se opune? Te ignoră, fuge, plânge sau
cheamă pe cineva ?
Întrebări privind relaţia de cuplu şi interacţiunea socială 14. Îl pedepseşti dacă nu te ascultă? Dacă da, cum?
1. Sunteţi căsătorit? Dacă da, cu cine şi de câtă vreme?
2. Cu cine locuiţi în prezent? De cât timp durează această relaţie?
3. Aţi mai fost căsătorit? Dacă da, pentru cât timp? Cum s-a terminat şi ce simţiţi
acum pentru acea căsnicie?
4. Cum v-aţi întâlnit partenerul?
5. Ce v-a atras la el?
6. Care a fost părerea familiei d – voastră despre această relaţie?
7. Despre ce discutaţi de obicei cu partenerul – despre copii, relaţia d-voastră,
problemele dv. sau ale partenerului, despre familia dv.?
8. Care sunt punctele în care cădeţi / sau nu de acord cu partenerul?
9. Mai doriţi alţi copiii? Folosiţi contraceptive?
10. Ce vă place cel mai mult / cel mai puţin la partenerul dv. ?
11. Care sunt regulile casei? Cine face aceste reguli? Cine le încalcă?
12. Cine este mai apropiat de cine în familie? (alianţele)
13. Care sunt principalele preocupări ale familiei dv. ?

Întrebări privind atitudinea faţă de copil

1. Cum aţi descrie relaţia dv. cu copiii?
2. Care a fost motivul pentru care ei au probleme?
3. Ce credeţi că vrea copilul dv. să ajungă / sau să facă în viaţă?
4. Credeţi că şcoala l-ar putea ajuta?
5. Aţi avut probleme cât timp a frecventat şcoala? Care au fost?

Percepţiile părinţilor asupra problemelor copilului

1. Cum v-aţi descrie copilul – în trăsături fizice şi de personalitate?
2. Ce îi place cel mai mult? (ex. jucării, activităţi, mâncare etc.)
3. Ce face foarte bine?
4. Vă place ceva în mod special la acest copil?
5. Vă deranjează ceva în mod special la acest copil (un comportament anume,
felul în care răspunde surorii, felul în care mănâncă, somnul )?
6. Când au început aceste probleme?
7. În general se poartă bine, cum aţi descrie comportamentul lui?
8. Are uneori accese de furie (sau mai des)?
9. Este câteodată agresiv cu ceilalţi copii sau cu tine?
10. S-a întâmplat să distrugă obiecte sau pereţii din cauza furiei?
XIX X
 ANEXA 4
FIŞĂ DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ ŞI EVOLUŢIE A CAZULUI
Date demografice:
Nume................................Prenume...................................Sex...............................
Data naşterii: ziua..............luna..........................anul..............................................
Adresa.....................................................................................................................
Ocupaţia.......................................Pregătire.............................................................
Instituţia/persoana care trimite cazul......................................................................
Problema pentru care se adresează Centrului.........................................................
Date despre structura familiei: nr .membri..............................................................
Mama..............;vârsta........;gradul de instruire................ocupaţia..........................
Tata.................;vârsta.........;gradul de instruire...............ocupaţia..........................
Bunici /persoana care îngrijeşte copilul...................................................................
Venitul lunar ...........................................................................................................
Starea de sănătate a copilului..................................................................................
Starea de sănătate a familiei....................................................................................
Date anamnestice:
Simptome .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Data apariţiei acestora şi contextul
...........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Evoluţia tulburărilor ..............................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................
Dacă s-a adresat pentru consultaţie unui alt serviciu(care) ....................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dacă a urmat un tratament (ce fel) .......................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
XI
Dacă a întrerupt tratamentul sau programul de recuperare(de ce )
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Profilul psihologic:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Diagnostic:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Consliere ................................................................................................................
................................................................................................................................
Psihoterapie (tipul)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tratament psihiatric(ce)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Alt tratament medical .............................................................................................
Durata terapiei ........................................................................................................
Evoluţia....................................................................................................................
Concluzii: ..............................................................................................................
Ameliorat ..............................................................................................................
Vindecat ................................................................................................................
Întrerupt tratament .................................................................................................
XII
 ANEXA 5 2.Percepţie:
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE MENTALĂ 3.Atenţie:
4. Memorie:
I.DATE ANAMNESTICE :
Nume si prenume: 5.Gândire:
Vârsta şi data naşterii:
Sexul: 6.Afectivitate:
Adresa:
Caz referit de: 7. Activitate:
Motivul :
8.Motivaţie şi controlul impulsurilor:
Pregătire: - Agresivitate:
II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE - Sexualitate:
Psihiatrice: - Apetit:
- Modificări ale somnului, coşmaruri, pavor nocturn,. somn întrerupt:-
Medicale: - Rezistenţa la frustrare
- Probleme/arii de conflict/ strategii de rezolvare a problemelor:
Toxicomanii:

III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE V. Fidelitatea relatării:

Traume: - a) Teste psihologice aplicate :

Separări/mutări:-
b) concluzii asupra profilului psihologic:
Pierderi nerezolvate (doliu prelungit):
VI. PERCEPŢIA SITUAŢIEI
Stresori recenţi: a) de copil:

Probleme cu legea: b) de familie:

IV. EXAMEN PSIHIC

VII.PROBLEMA IDENTIFICATĂ
1.Prezentare generală:
- Aspect general:
- Atitudine generală: VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE
- Comunicare nonverbală:
- Comunicare verbală:
IX OBSERVAŢII ŞI RECOMANDĂRI

Data evaluării Examinator

XIII XIV
 ANEXA 6 ANEXA 7
FIŞĂ DE ÎNCHIDERE A CAZULUI RAPORT ȘEDINȚĂ

Nume Nr. Nume client

Prenume Data Prezent
Vârsta Psiholog Absent
Adresa
Obiectivul şedinţei:
Problema:
Număr şedinţe:
Perioada: Informaţii noi:
Motivul închiderii cazului:
• Atingerea obiectivelor;
• Rezultate nesemnificative în consiliere/terapie; Subiecte abordate:
• Renunţarea clientului;
• Preluarea cazului de către alte instituţii cu profil similar;
• Mutarea/decesul clientului;
• Schimbarea oiectivelor sau nevoilor clientului; Intervenţia:

Scurtă motivare:
Răspuns:

Programarea şedinţei viitoare/Obiectivul şedinţei:

XV XVI
 ANEXA 8 ANEXA 9
PLANUL TERAPEUTIC FIŞĂ DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ

Data întocmirii:
DATE PERSONALE
Clientul :
Problema:
Nume............................................Prenume....................................Sex..................
• Obiective Data naşterii..................Domiciliul.........................................................................
..........................................Telefon.................Ocupaţia...........................................
Instituţia/persoana care se adresează Centrului.......................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
• Mijloace de obţinere a schimbării (tehnici şi metode utilzate, numărul de şedinţe,
resurse) DATE DESPRE STRUCTURA FAMILIEI
(numărul membrilor familiei, vârsta, gradul de instruire, ocupaţia)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
• Evoluţie
ANTECEDENTE FAMILIALE SI SOCIALE
Relații intrafamiliale................................................................................................
Relații extrafamiliale...............................................................................................
• Modificări ale planului terapeutic (dacă este cazul)
Caracterul educației.................................................................................................
Atitudinea părinților față de copil...........................................................................
Evenimente și situații traumatizante........................................................................
Factori de risc în familie.........................................................................................
• Recomandări şi concluzii
Date despre activitatea preșcolară/școlară a copilului (randamentul, adaptarea la
eșecuri și evenimente deosebite..............................................................................
Responsabil de caz,
................................................................................................................................

Tipul de caz
• NEGLIJARE
• ABUZ FIZIC
• ABUZ EMOȚIONAL
• ABUZ SEXUAL
• EXPLOATARE SEXUALĂ
• EXPLOATARE ECONOMICĂ
• ALTELE

XVII XVIII
STAREA PREZENTĂ
Istoricul cazului........................................................................................................
Starea generală........................................................................................................
Acuze......................................................................................................................
Împrejurări în care au apărut acuzele......................................................................
EXAMENE: MEDICAL, PSIHIATRIC, PSIHOLOGIC (efectuate înainte de a se
adresa Centrului)......................................................................................................................
DATE DESPRE AGRESOR
Numele................................Prenumele.................................Sex...........................
Vârstă.......................Ocupația..........................Adresă...........................................
Caracteristicile adultului.........................................................................................
Antecedente............................................................................................................
OBSERVAȚII ȘI RECOMANDĂRI.........................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
PROGRAMARE PENTRU CONSILIERE SI PSIHOTERAPIE...............................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Psiholog

RELAȚIA AGRESORULUI CU VICTIMA

• Părinte
• În relație de concubinaj cu unul din părinți
• Rudă
• Persoana căreia i-a fost incredințat
• Persoana care îl îngrijește
• Personal al școlii
• Altele

EVALUAREA PSIHOLOGICĂ A COPILULUI

Modul de relaționare
a) comunicare nonverbală......................................................................................
b) comunicare verbală.............................................................................................

Dezvoltare intelectuală............................................................................................
Stare afectiv - emoțională.........................................................................................

CONCLUZII ASUPRA PROFILULUI PSIHOLOGIC ...........................................

................................................................................................................................
................................................................................................................................

XIX XX