Sunteți pe pagina 1din 3

Bolnavul, 52 de ani, boschetar, consumă alcool în exces.

S-a îmbolnăvit acum o săptămână, după o


hipotermie au apărut slăbiciuni, febră până la 38, dureri de cap, mialgii, tuse uscată. După 2 zile de
administrare a antipireticelor temperatura a scăzut până la subfebrilitate, au apărut dureri în partea
dreaptă a toracelui la tuse și respirație, a doua zi durerile au dispărut, dar a apărut dispneea
crescândă .
La adresare la medic - starea relativ satisfăcătoare. Temperatura corpului 36,8 oC, pielea de culoare
obișnuită, umedă. FR 24/min. Jumătatea dreaptă a toracelui întârzie nesemnificativ în timpul
respirației. Sunetul de percuție în partea dreaptă mai jos de omoplat este prescurtat, tot aici
respirația este diminuata. Zgomotele inimii sunt clare, ritmice. FCC 96b/min, TA 120/80.
Analiza sângelui - hemoglobina 128 g/l, eritrocite 3,5x10 12/l, trombocite 386x109/l, leucocite
8,9x109/l (nes - 6%, seg -74%, limfocite -18%, monocite - 2%), VSH 42 mm/o.
Proteina totală - 74g/l, bilirubina totală - 23,8 (directă 5,2) mkmol/l, AST 36 un/l, ALT 38 un/l, GGTP
92 un/l, ureea 7,4 mmol/l, creatinina 96 mkmol/l, PCR ++++.?
Radiografia cutiei toracice – pe dreapta pina la coasta V o opacitatea omogenă, de intensitate mare
delimitată net   

 Trebuie sa formulati:
1. D-za prezumtiva cu argumentare.

Pneumonie comunitara pe dreapta,lob inferior,evolutie severa,cu etiologie


neidentificata.Insuficienta respiratorie acuta.Pleurezie parapneumonica pe dreapta.

ARGUMENTARE:
Dupa tabloul clinic:
- durere bine localizata in regiunea afectata, accentuate de tusa si respiratie
- durerea a scazut o data cu acumularea intrapleurala de lichid
- dureri de cap, mialgii
- prezenta dispneei crescande, tahipnee ne orienteaza spre semne de insuficienta
resp. acuta.
- tuse uscata, secundara iritarii receptorilor pleurali, cit si decompresia bronhiilor de
catre licidul pleuritic.

Obiectiv:
-diminuarea miscarilor respiratoria pe hemitoracele drept
-auscultativ- respiratia diminuata(frecatura pleurala poate fi depistata in stadiile
incipiente de acumulare a lichidului si in faza de rezorbtie a lichidului.
-percutie-sunet percutor prescurtat (matitate lemnoasa)
Instrumental:
-hemoleucograma
Hb (120-170 g/l) – norma
Er (4.3-5.9 *10) – scazuta
Tb (150-400 m) – norma
Leuc (4-9*109) – norma, limita de sus
Nesegm (1-6%) – norma
Segm (47-72) – crescut
Limf (19-37 %) – scazut-infectie acuta
Mono (3-7) – scazut
VSH (0-15 mm/o) – crescut-semne de process inflamator
Radiografie:
Opacitate omogena de intensitate mare net delimitata.
2. Ce fel de investigatii dotiti sa efectuati pentru stabilirea diagnosticului final si ce
asteptati sa obtineti
1. AGS – modificari in formula leucocitara si VSH
2. A. biochimica – semne de ciroza hepatica(o potentiala cauza a revarsatului
pleural)
3. Radiografia pulmonara – pentru a aprecia starea plamanului drept si posibile
deplasari de mediastin(pentru aprecierea cantitatii de lichid pleural), prezenta
liniei Damoiseau- limita dintre lichid si plaman cu concavitatea superior si
intern.
4. Ecografie pleurala – precizarea caracterului lichidian precum si zonele unde se
poate realiza punctia
5. Punctia pleurala – pentru a determina caracterul revarsatului si a face diagn dif.
dintre transudate si exudat.
Parametru Transudat Exudat
Proteine totale <30 g/l >30g/l
Raport proteine <0.5 >0.5
pleurale/protein serice
LDH pleural <200 u >200u
Raportul LDH <0.6 >0.6
pleural/LDH seric
6. Citologia lichidului pleural
– neutrofile – confirmam pleurezie parapneumonica, TBC in stadiu precoce
- hematii – traumatism, boli maligne, hemotorax
- limfocite – TBC, limfoame, tumori
- euzinofile – parazitara, fungica, medicamentoasa
7. Bacteriologia lichidului pleural- deppistarea agentului pathogen si
antibioticograma
3. Diagnostic diferential cu cel putin 3 patologii.
Pleurezie TBC Neoplasm Revarsat pleural in
parapneumonica ciroza hepatica
Etiologie Inf bacteriana B. Koch Impregnare Scaderea presiunii
tumorala oncotice cu trecerea
lichidului prin
diapedeza
Debut Dupa o inf Dupa o perioada Trenant Lent-progresiv
respiratorie indelungata cu
acuta man clinice
respiratorii
Afectarea Frecvent Frecvent Unilateral – in Bilateral
pulmonara unilateral unilatral tumora primara
Bilateral – in
tumora
metastatica
Tusea Uscata, fara Umeda, cu +/- Uscata(iritatii
expectoratii sputa pleurale)
hemoptoica
Diagnostic Snd.toxico- Determinarea la Rx – Plamanii
infectios, Rx – Rx a determinarea nemodificati,
modificari modificarilor tumorii primare prezenta
pulmonare tuberculoase revarsatelor
specific specifice lichidiene in
pneumoniei abdomen, pericard,
cu modificari a
enzimelor hepatice
Revarsat pleural Exudativ Exudativ cu Cu celule Transudat
b.Koch neoplazice
Durerea Se accenteaza in -/+ (nu este Mai des nu-i Se accenteaza in
tusa si asociata cu actul tusa si resiratie,se
resiratie,se de respiratie) amelioreaza in
amelioreaza in pozitie antalgic ape
pozitie antalgic partea afectata
ape partea
afectata

4. Tratamentul individualizat reiesind din diagnosticul prezumtiv.


1) Drenajul pleural
2) Antibioticoterapia precoce, empiric adm. parenteral cu cefalosporina de generatia a
3-a in combinatie cu fluorochinolone
 Cefalosporine- Ceftriaxon (doza 2-4 g, fiecare 24 ore, i/v.)
 Fluorochinolone- Ciprofloxacina (doza: 200-400 mg la fiecare 12 ore, i/v, dupa 3-4
zile daca starea se amelioreaza trecem la 500-750 mg fiecare 12 ore per os.
3)Fibrinolitice intrapleural – streptokinaza, o data cu instituirea drenajului pleural timp
de 3-5 zile, cu scopul de dizolvare a peretilor fibrosi din pungile pleurale si facilitarea
drenajului.
4) AINS pentru a reduce durerea in stadiul de reabsorbtie a revarsatului si post drenaj.
5) Oxigenoterpie – pt ameliorarea insuficientei resp.
6) Recomandare - tratamentul patologie hepatice.