Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tubul digestiv începe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucală,
faringe, esofag, stomac, intestin subţire, colon şi rect. Se adaugă organele anexe, la fel
de importante: glande salivare, ficat şi căi biliare, splină şi pancreas.
Anamneza în bolile tubului digestiv are o importanţă covârşitoare,
determinând luarea unor decizii de investigaţii în vederea fixării diagnosticului.
Examenul clinic atent, efectuat cu răbdare poate fi de un real folos.
1.1. Anamneza
Ea trebuie efectuată atent, dând importanţa cuvenită datelor pe care le
relatează pacientul. Ea cuprinde:
Date personale: vârsta pacientului, poate uneori să fie corelată cu
anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul
de colon în jur de 50 ani sau după 65 ani);
Sexul: ciroza biliară primitivă apare mai ales la femei (35-60 ani);
ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi;
Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi
prelungite, fără repaus postprandial, expunerea la noxe;
AHC: incidenţă crescută familială a litiazei biliare, a ulcerului gastro-
duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferază şi
creşterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza
colonică familială, etc.
APF: pot avea uneori semnificaţie la femei multipare prin dezvoltarea
unor ptoze viscerale, colite,etc.
APP: infecţia cu virus B sau C, intervenţii chirurgicale, transfuzii pot
avea importanţă pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii
sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbţie; consum de
medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice, etc.
Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut
sau cronic, care au fost primele manifestări, dezgust faţă de unele
alimente, inapetenţa, pirozis, greaţă, vărsături postprandiale, eructaţii,
balonări postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaţie,
felul de alimentaţie, etc.
a.Manifestări generale:
Febra: apare frecvent în bolile digestive infecţioase, fiind uneori însoţită de
frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acută;
Subfebrilităţi: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau
cronice, hepatite cronice cu citoliză, perioade evolutive ale rectocolitei
ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.
Stări septice febrile: abcese hepatice şi subfrenice, neoplasm de colon,
hepatocarcinom primitiv.
b. Facies – modificarea lui în peritonite acute până la cel hipocratic (obraji
subţi, nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi în orbite); facies cirotic - cu coloraţie
icterică, hiperemie sau teleangiectazii ale obrajilor, buze şi limbă carminate, steluţe
vasculare; dispariţia firelor de păr din treimea externă a sprâncenelor; xantelasme în
unghiul intern al ochilor la pacienţii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza
biliară primitivă, etc.
c. Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive
sau la cei cu stări febrile prelungite, vărsături sau diaree, anorexie prelungită. La
aceşti bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită).
Trebuie menţionat că pacienţii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza
biliară, pancreatite cronice, etc.
d. Starea generală: este alterată în sindroame acute de tip: perforaţii
digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.
e. Poziţia antalgică: specifică în criza de ulcer (flexia ventrală cu apăsarea
mâinii pe abdomen sau poziţia ghemuită); poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii
superficiale, în peritonite acute, etc.
f. Paloarea: apare după hemoragii digestive superioare fiind asociată cu
anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teroasă apare la cei cu neoplazii digestive
(gastrice, pancreatice), etc.
g. Icterul apare la pacienţii cu hepatopatie cronică, ciroză hepatică, icter
mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).
H .Modificări ale fanerelor: hipotricoza axilară şi pubiană în ciroza hepatică.
Manifestări funcţionale
1.Tulburări ale apetitului
Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera anumite alimente, reflex dobândit prin
experienţe anterioare, mai ales gustative.
Reglarea nervoasă a acestui reflex se realizează la nivelul hipotalamusului,
unde există centrul foamei şi al saţietăţii prin legături funcţionale cu centrii corticali
ai sistemului limbic şi amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiţionată de
valoarea calitativă şi cantitativă a alimentelor precum şi prin stimuli cu punct de
plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreţia de acid
clorhidric, tonusul parietal gastric şi duodenal). Factorul psihic este decisiv în
reglarea apetitului.
Aceste tulburări ale apetitului sunt:
Inapetenţa – lipsa sau diminuarea dorinţei de a mânca; ea trebuie
diferenţiată de saţietatea precoce care apare în rezecţii gastrice,
hipotonie gastrică, gastrită atrofică
Anorexia – absenţa foamei sau apetitului şi poate fi: selectivă (doar
pentru anumite alimente, tipică fiind anorexia pentru carne în
neoplasmele gastrice); totală (pentru toate alimentele, frecvent
psihică); progresivă, în cancerul gastric; falsă, datorită fricii de a
produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal,
odinofagie); psihică cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori
cerebrale).
Hiperorexia – creşterea apetitului, în perioade de convalescenţă
după unele boli, în eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer
duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.
Polifagia – nevoia de ingerare a unor cantităţi mari de alimente în
dorinţa de obţinere a saţietăţii: în diabet zaharat, afecţiuni
infecţioase ale hipotalamusului.
Bulimia – senzaţia imperioasă de a ingera cantităţi mari de
alimente care depăşesc nevoile organismului: în psihoze, leziuni
frontale.
Paraorexia – reprezintă pervertirea apetitului: pica (ingestia de
produse nealimentare la gravide sau la oligofreni); geofagia
(foamea de pământ); malacia (dorinţa de a ingera alimente acide).
2.Durerea abdominală
Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind
caracteristic aproape fiecărui organ. Ea poate fi de natură chimic-iritativă
(perforaţii) sau mecanică (volvulus, ocluzie).
A. Durere de origine abdominală
– dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden,
intestin subţire, colon, căi biliare, pancreas)
- dată de afecţiuni peritoneale - peritonite
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor
abdominal, anevrism de aortă abdominală
- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe:
perisplenită, perihepatită
B. Durere de cauze extraabdominale
toracică: pleurezie bazală, pericardită, IMA
de perete abdominal: miozite, zona zoster
renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină
extrauterină
iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei
spinării
dureri în afecţiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie
Simptomatologie clinică
1.Odinofagia sau disfagia buco-faringiană reprezintă dificultatea de deglutiţie
buco-faringiană în momentul ingestiei alimentelor.
Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucală, flegmonul amigdalian
Cauze generale: anemia feriprivă, anemia Biermer, tetanosul
2.Glosodinia sau durerea linguală
Cauze locale: inflamaţii, ulceraţii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare
Cauze generale: anemia Biermer, anemia feriprivă, epilepsia, diabetul zaharat,
uremia, ciroza hepatică
3.Dureri la nivelul cavităţii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite
dentare, nevralgia de trigemen
4.Modifcări ale gustului apar la pacienţii cu carii dentare, gingivite, pioree
alveolară, rinosinusite cronice, amigdalite acute şi cronice, igienă deficitară.
Gustul acru: apare la pacienţii cu reflux gastro-esofagian, ulcer
duodenal.
Gustul metalic: apare în intoxicaţiile cu plumb, pancreatite cronice.
Gustul amar: apare în afecţiunile biliare, enteropatii cronice.
5.Tulburări de salivaţie
Hipersalivaţia (sialoree, ptialism): creşterea secreţiei salivare apare în erupţii
dentare la copii, stomatite, crize comiţiale, parazitoze, sarcină. Frecvent,
hipersalivaţia poate fi însoţită de senzaţia de greaţă.
Hiposalivaţia (asialia): scăderea secreţiei de salivă apare în litiază salivară, în
intoxicaţia cu atropină şi opiacee, stări de deshidratare.
Examenul faringelui
Datorită prezenţei inelului limfatic Waldayer şi amigdalelor palatine, faringele
constituie una din cele mai importante bariere împotriva infecţiilor. Inflamaţia de la
acest nivel inclusiv a pilierilor, vălului, luetei, peretelui posterior poartă denumirea de
angină.
Examene de laborator:
A. Hemoleucograma
B. Exudat faringian
C. ASLO
D. Proteina C reactivă
E. Biopsie şi examen histopatologic din formaţiuni tumorale
F. Teste imunologice
Simptomatologia
1.Durerea abdominală
Durerea de origine viscerală are o proiecţie la suprafaţa abdomenului legată de
sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau în considerare
următorii parametri:
modul de debut - brusc sau insidios,
durata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentă
localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în timp;
dacă este superficială sau profundă
caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenă
iradierea are importanţă semiologică putând indica organul
cauzator; de exemplu: durerea din colica biliară localizată în
hipocondrul drept iradiază la baza hemitoracelui drept şi umărul
drept; durerea din pancreatita acută este localizată în epigastru şi
periombilical şi iradiază în bară spre hipocondrul drept şi stâng
intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de percepţie al
fiecărui individ poate fi durere colicativă insuportabilă, atroce ca
o lovitură de cuţit din volvulus sau perforaţii
cauze de apariţie sau intensificare a durerii – consum de grăsimi,
maioneză în colica biliară; grăsimi şi alcool în pancreatita acută;
lichide acide şi condimente în ulcerul gastroduodenal
condiţii de reducere a durerii sau dispariţie – durerea din ulcerul
duodenal cedează la alimentaţie sau medicamente alcalinizante;
din colica biliară, la antispastice şi antalgice
simptome de însoţire ale durerii – pot ajuta în precizarea cauzei
durerii; în colica biliară: greţuri, vărsături bilioase, balonări;
febră sau icter în litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită
de febră şi scaune diareice în enterocolitele acute
Topografia abdominală
In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu organele abdominale se
poate face o împărţire topografică orientativă.
Impărţirea abdomenului în patru zone se face ducând două linii care trec prin
ombilic; una verticală care uneşte xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală.
Rezultă patru zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, stânga,
dreapta.
Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone
topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două
linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace
anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng
şi epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi
hipogastrul.
Corelaţii anatomice prin plasarea organelor în cele nouă regiuni:
hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic
drept, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul drept
epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stâng,
hipocondrul stâng: stomac, splină, coada pancreasului, unghiul colic
stâng, rinichi stâng, glanda suprarenală stângă
flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun
mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon,
aorta abdominală
flancul stâng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stâng
fosa iliacă dreaptă: apendice şi cec, porţiunea terminală a ileonului,
ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la bărbaţi
hipogastru: ileon, vezică urinară, uter (F), prostată (B)
fosa iliacă stângă: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng (F), cordon
spermatic stâng(B)
Corelând zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca şi
cauze ale durerii:
1. durere în zona hipocondrului drept:
cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistită, litiază biliară,
hepatite acute, ficat de stază, diverticuloză;
cauze extraabdominale – pneumonie bazală dreaptă, colică renală
dreaptă
2. durere în zona hipocondrului stâng:
cauze abdominale: ruptură splenică, perisplenită, pancreatită
cronică, perforaţie de colon, colită spastică, anevrism aortic;
cauze extraabdominale: pneumonie bazală stângă, colică renală
stângă
3. durere în zona epigastrică şi mezogastrică: gastrite acute şi cronice, ulcer
gastric, pancreatită acută şi cronică, tromboză mezenterică, anevrism
aortic, apendicită acută la debut
4. durere în zona fosei iliace drepte:
cauze abdominale: apendicită, diverticulită Meckel, ileită
regională, perforaţie de cec;
alte cauze: salpingite, anexită dreaptă, ruptură de chist ovarian
drept, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală dreaptă
5. durere în zona fosei iliace stângi:
cauze abdominale: hernie strangulată, ileită regională, colită
ulceroasă, perforaţie de colon, neoplasm de colon;
alte cauze: anexită stângă, salpingită stângă, ruptură sau torsiune
de chist ovarian stâng, sarcină ectopică ruptă, litiază renoureterală
stângă
Inspecţia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul în decubit dorsal cu membrele superioare de-a
lungul corpului; în condiţiile în care este posibilă ridicarea pacientului se face
inspecţia şi în ortostatism.
Inspecţia statică a abdomenului va urmări:
A. Forma abdomenului: poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii,
abdomenul este globulos, la adulţi este suplu iar la vârstnici volumul creşte; la
multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum.
Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau escavări
generale sau segmentare.
a. Bombarea abdomenului în totalitate apare în:
la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal,
mezenter şi epiplon
în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect
globulos, destins de volum; în ascitele cu cantitate mare,
abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu
circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; în
ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe flancuri în
decubit dorsal; ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu
hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă cardiacă
decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major),
peritonită
în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic sau
terapeutic; în perforaţiile unor organe cavitare (intestin,
stomac)
în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale
deasupra de obstacol
în chist ovarian gigant
sarcină
b.Bombarea regională a abdomenului determină asimetria acestuia astfel:
la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară
în caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic
hepatic, abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază,
hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-
Terrier)
la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză
pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic
stâng
la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă
(leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic, ciroze
splenomegalice, tezaurismoze)
la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii
postoperatorii
la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau
descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză
renală
la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau
maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar)
Examinarea în ortostatism poate evidenţia bombarea abdomenului inferior
(abdomen în desagă): la persoane slabe cu visceroptoză, femei multipare, ascită în
cantitate mică.
a Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de abdomen scafoid şi
apare în: stări de denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică avansate,
inaniţie, neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin
contractura musculară).
b Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele cu
visceroptoză.
B.Aspectul tegumentelor abdominale
Inspecţia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în
ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficienţe cardiace
globale
prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi
musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu),
sindromul Cushing (aspect roşietic)
circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe
flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical
şi mezogastru) în ciroze hepatice
erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul
Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze
periombicale
prezenţa cicatricilor postoperatorii
C.Aspectul cicatricei ombilicale:
absenţa ei în caz de excizie chirurgicală
cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, ascite
bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasă
D.Pulsaţiile la nivelul abdomenului:
pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în
hipertiroidism, în insuficienţa aortică, anevrism de aortă
pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa
aortică
pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer (HVD)
Inspecţia dinamică a abdomenului urmăreşte mişcările respiratorii şi mişcările
peristaltice
Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior
care se destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită,
meteorism, peritonită.
Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste
mişcări sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză
pilorică, stenoze intestinale (sindromul Köenig).
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări
ale durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele
inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual.
Palparea superficială se face pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a
căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii ţesutului celular subcutanat, muşchilor,
peritoneului parietal.
Palparea profundă se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal,
creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau palpare prin
alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv
peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând
în profunzime, odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul
inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din
zona cât mai îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate executa ordonat în sens
orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind
succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul
drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru.
Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în evidenţă lipoame,
formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor
interesate (abces hepatic cu reacţie superficială).
Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale
în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal
(apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând
degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.
Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de
puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi
contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în
peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele
abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.
Palparea profundă urmăreşte trei obiective:
Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile
Delimitarea unor formaţiuni tumorale
Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase
In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va descrie:
Localizare topografică
Forma
Mărimea (in cm)
Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la planurile superficiale sau
profunde)
Consistenţa
Sensibilitatea
Participarea la mişcările respiratorii
In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare:
Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la
nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii
ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul
lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea
opusă (pentru a diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin
transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau
un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a unei mâini pe linia
mediană, exercitând o uşoară presiune)
Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o
formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită.
Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală
(ficat, splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia
iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.
Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor
dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.
Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric,
apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor
respective.
punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în
afecţiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;
punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în
afecţiunile stomacului;
punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-
ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine,
fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;
punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu
rebordul costal drept sau la intersecţia coastei a 10-a cu marginea
dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile hepatobiliare, unghiului
hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între
linia mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră,
la 2 cm în sus; această zonă mai poartă numele de zona pancreatico-
coledociană, fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de
pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al
tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);
punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney,
localizat în treimea superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina
antero-superioară dreaptă; punctul Moriss, localizat în treimea
inferioară a acestei linii şi punctul Lanz, în treimea externă a liniei
care uneşte cele două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei
puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz de
afecţiuni apendiculare dar şi în afecţiuni anexiale (flirtul apendiculo-
ovarian)
punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecţia liniei
ombilicale cu marginea drepţilor abdominali, sensibile în
enterocolopatii, afecţiuni ale mezenterului;
Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie peritoneală,
cele mai importante fiind:
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din
ce în ce mai puternică în profunzime, după care este ridicată brusc (cu
prevenirea pacientului în prealabil); în momentul ridicării se produce o
durere vie determinată de iritaţia peritoneală
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens
antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui
– semn de apendicită acută
Manevra ileopsoasului - constă în plasarea mâinii examinatorului în
fosa iliacă dreaptă (zona cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să
ridice membrul inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în
momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul zonei
apendiculare
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară;
invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii
colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie
Tuşeul rectal - completează examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciază
mărimea ampulei rectale, starea pereţilor, prezenţa de tumori benigne sau maligne,
sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Percuţia abdomenului
Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare,
stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în
abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale.
In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul stomacului şi
anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor
tumorale, precum şi în caz de lichid liber în abdomen (ascită).
Percuţia se poate face în două moduri:
Pornind de la punctul cel mai înalt al abdomenului spre zonele
inferioare (sub formă de raze de soare). Cel mai frecvent se
porneşte din epigastru şi se obţine o matitate cu concavitatea în
sus. Pentru demonstrarea prezenţei de lichid liber se poate invita
pacientul să stea în decubit lateral drept sau stâng, se repetă
percuţia în acelaşi mod şi se constată prezenţa unei matităţi cu linia
superioară orizontală.
Percuţia maselor abdominale solide din abdomenul inferior
constată prezenţa unei matităţi cu concavitatea în jos (glob vezical,
sarcină, chist ovarian, tumoră ovariană).
Percuţia în ascită se face cu pacientul în clinostatism, cu picioarele flectate,
pornind din punctul cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi razele de soare, decelând
locul de separare între timpanism şi matitate. Linia care uneşte punctele găsite este o
linie cu concavitatea în sus. Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea
abdominală, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte şi se repetă manevra de
percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de demarcaţie între timpanism şi matitate,
dar dreaptă.
Manevra clapotajului – este utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu
suspiciunea de stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze scurte date cu
pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care în caz de stenoză pun în evidenţă,
prezenţa de zgomote hidroaerice.
Ascultaţia abdomenului
In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă
prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală.
Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la
dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal).
Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a
ocluziei (semnul Köenig).
Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona
supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în
hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de arteră renală.
Examene paraclinice
1.Puncţia abdominală (paracenteza) – se utilizează în scop de diagnostic sau
terapeutic
Tehnica – pacientul se află în decubit dorsal, puncţia efectuându-se pe linia
care uneşte spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic, la unirea treimii medii cu
cea externă; după asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu
xilină 1%, după care se introduce un ac ataşat la un tub de plastic. Se recoltează lichid
pentru examen citologic, bacteriologic şi pentru reacţia Rivalta. După terminarea
evacuării lichidului (care în revărsate abundente poate ajunge între 5 până la maxim
10-12 litri) se retrage acul, masând locul puncţiei pentru evitarea formării traseelor
fistuloase; se pansează steril şi bolnavul rămâne câteva ore la pat.
2. Ecografia şi eco- Doppler este metoda prin care se confirmă:
Dimensiunea şi forma organelor abdominale
Prezenţa ascitei
Prezenţa pneumoperitoneului
Formaţiuni solide (sarcină, tumori, abcese); lichide (chiste, vezică
urinară destinsă, colecist destins)
Stenoza pilorică
Infarctul mezenteric
Anevrism de aortă
Litiaza biliară
Litiaza renală
Ocluzia intestinală
3. Examenul radiologic
Explorarea radiologică a abdomenului „pe gol” este deosebit de utilă în:
În ocluzia intestinală, ansele intestinale dilatate dau imagini
hidroaerice în „cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă”
În perforaţia unui organ cavitar apare prezenţa aerului sub cupolele
diafragmatice ca două semilune în ortostatism sau dispuse
periombilical în decubit dorsal
4.Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară completează
examenul radiologic şi mai ales ecografia, putând depista şi preciza formaţiuni
abdominale care nu pot fi palpabile, precum şi metastazele de organ.
5. Laparoscopia este o metodă invazivă prin care, cu ajutorul laparoscopului
se poate vizualiza suprafaţa unor organe mai ales în vederea puncţiilor bioptice
dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenţii chirurgicale de
tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.
6. Rectosigmoidoscopia şi colonoscopia sunt metode invazive care se
utilizează în caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, în acest caz completate cu
biopsie.
1.5. Esofagul
Simptomatologie clinică:
Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne.
Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a
lungul esofagului. Ea poate fi:
intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni
continuă: esofagite, neoplasm esofagian
Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi:
acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian
Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor
din gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac,
disfagia se poate instala datorită afectării celor trei nivele:
de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest
nivel, diverticul Zenker
de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice,
prin compresiuni externe
de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de
cardia), obstrucţii la nivelul sfincterului esofagian inferior
Durerea esofagiană se poate prezenta sub 3 forme:
odinofagie: durere la deglutiţie
apare în procese inflamatorii locale
tulburări neuro-musculare
pirozis: arsuri retrosternale
apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia
hiatală, alte esofagite
durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori
apare ca o senzaţie de jenă dureroasă; Caracterele tipice care o
diferenţiază de alte dureri retrosternale:
iradiază în gât şi umeri
este influenţată de ingestia de alimente
poate persista ca o durere surdă după puseul acut
nu are relaţie cu efortul fizic
uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte
pacientul din somn şi se linişteşte la ingestia de
alimente sau la antiacide
de obicei este acompaniată de alte semne digestive
Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt
timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură
Poate fi:
imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer esofagian
stenozant, stenoză post caustică)
tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag,
diverticuli esofagieni
în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut
în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag
Alte simptome:
Eructaţiile – eliminarea de gaze prin cavitatea bucală prin contracţii
abdominale
Sialoreea – hipersalivaţie abundentă, uneori cu punct de plecare la nivelul
leziunilor esofagiene
Examen obiectiv: nu are o valoare importantă datorită poziţiei retrosternale a
esofagului
Din cele 4 metode doar inspecţia şi palparea poate pune în evidenţă formaţiuni
tumorale cervicale însoţite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive
inflamatorii.
Sindroamele esofagiene:
1. Sindromul esofagian: apare în majoritatea afecţiunilor esofagiene şi
cuprinde triada: disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR)
2. Sindromul de perforaţie esofagiană: apare rar, mai frecvent post traumatic
sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febră,
emfizem subcutanat.
3. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice,
precum şi semne de tipul sindromului esofagian la care se adaugă hemoragii
(oculte sau hematemeză).
Examenul obiectiv
Inspecţia – poate evidenţia rar bombări în epigastru, mai ales în tumori
gigante gastrice sau peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice.
Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă accentuarea
durerii epigastrice.
palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic,
duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite contexte
clinice.
efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci
când apar şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de
ulcer duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu
alimente ingerate cu peste 2 zile )
Percuţia: nu are valoare semnificativă decât în prezenţa unor tumori.
Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la pacienţii cu
suspiciune de stenoză pilorică şi se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze
în epigastru.
Sindromul dispeptic
Se referă la prezenţa unor simptome care descriu o digestie dificilă.
Sindromul dispeptic poate fi de tip:
Hiperstenic:
greţuri
dureri de tip ulceros
vărsături
constipaţie
Hipostenic:
jenă dureroasă
vărsături
greţuri
saţietate precoce
inapetenţă
eructaţii
balonări postprandiale
regurgitări
Sindromul de stenoză
Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică, dar stenoza se poate
produce şi la nivel duodenal, antral sau corp gastric.
Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu
alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală.
Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore,
postprandial, pune în evidenţă prezenţa clapotajului.
Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci
Sindromul neoplazic
Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau
marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând
la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.
Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere
ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.
In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic
(DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată
frecvent anorexia selectivă pentru carne.
Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie
secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.
1.8. INTESTINUL
Anamneza
Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acută.
- la adulţi - colitele cronice
- la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon şi
tosigmoidian
AHC:
este frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-hemoragică
(boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia
boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice
digestive (lactază, sucrază).
APP:
boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria,
toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.
boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat,
mai ales cel decompensat, insuficienţa cardiacă şi renală,
hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza
biliară, pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza
hepatică,etc.
intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale,
pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii intestinale sau de
colon; intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi
ocluzie intestinală.
Condiţii de viaţă şi muncă:
igienă alimentară deficitară şi mai ales neigienică, poate determina
apariţia de toxiinfecţii alimentare, enterocolite acute şi cronice
alcoolismul cronic – enteropatia cronică
consumul de purgative – enteropatii medicamentoase
intoxicaţia cu plumb – colica saturninică
Istoricul bolii:
Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaţia intestinală,
infarctul mezenteric, apendicita acută, ocluzia intestinală) sau cronic, lent,
(enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragică, tbc intestinal).
Simptome generale:
pierdere ponderală, lentă sau acută;
febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal;
carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţiale - apar în sindroame
de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale;
paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice
Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping
syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii,
palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.
Simptome clinice locale:
1. Durerea intestinală sub formă de colică este cea mai frecventă.
Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu
distensie şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.
Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul
dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat
de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea
tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip
fecaloid.
Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de
iritaţie peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric
pentru ca în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte.
Durerea din perforaţia intestinală este intensă, iniţial localizată, pentru ca
ulterior, în caz de peritonită să devină generalizată.
Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu
greţuri şi vărsături, până la şoc-colaps.
Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă
rectală cu prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.
Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale,
abces perianal.
B. Examenul radiologic
Expansiunea endoscopiei a redus interesul pentru examenul radiologic al
intestinului fără a-l înlocui însă.
Irigografia şi irigoscopia:
Substanţa de contrast se introduce prin clismă şi se urmăreşte radiografic sau
radioscopic progresiunea ei în colon.
Se urmăreşte: calibrul intestinal, plusurile şi minusurile de substanţă
Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataţii, stenozări prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
A. SINDROMUL DIAREIC
Etiologie:
Cauze digestive:
Cauze intestinale:
o Infecţii bacteriene şi virotice
o Infecţii parazitare
o Leziuni inflamatorii specifice şi nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn
o Afecţiuni tumorale: polipoza, cancer
o Deficite enzimatice: peptidază, lactază
o Afecţiuni vasculare: stază în insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică
cronică
o Afecţiuni iatrogene: rezecţii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative,
colestiramina
Cauze extraintestinale:
o Gastrogene: gastrita cronică, vagotomie
o Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizaţi
o Pancreatogene: pancreatita cronică
Cauze extradigestive:
o Funcţionale: emoţionale, colon iritabil
o Intoxicaţii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia)
o Boli cardio vasculare, insuficienţa cardiacă, ischemia mezenterică cronică
o Boli carenţiale: scorbut, pelagra
o Colagenoze: LED, sclerodermia
o Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
o Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison
Simptomatologia clinică
Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau
2 scaune pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de
fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie.
Etiologia:
a. Habituală sau primară:
Tulburări funcţionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii
Este favorizată de: sex feminin, sedentarism, restricţii de lichide, alimente
bogate în celuloză, multiparitatea, vârsta înaintată
b. Simptomatică sau secundară
Ulcerul gastro-duodenal
Neoplasmul de colon
Dolicomegacolon
Periviscerite
Compresiuni extrinseci
Hipotiroidism
Saturnism, opiacee
Stări febrile
Simptomatologia clinică:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihică
b. Simptome funcţionale: meteorism, flatulenţă, inapetenţă, greaţă, constipaţie, colici,
palpitaţii, dureri precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
halena fetidă
limba saburală
meteorism
coarda colică
garguismente la palpare
tuşeu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaţiuni tumorale
Examene paraclinice:
rectoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
colonoscopie virtuală
Evoluţia: de obicei cronică, uneori alternantă cu diaree sau cu falsă diaree; instalarea
acută a unei constipaţii ridică suspiciunea unei stenoze organice.
Complicaţii:
hemoroizi
fisuri anale
fistule
infecţii urinare si biliare
C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru
tranzitul gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a
corzii colice sigmoidiene.
Etiologia:
o Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH)
o Boala Crohn
o Fistule rectale
o Polipi rectali
o Tromboflebita hemoroidală
o Rectite
Simptomatologia clinică
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderală
b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul, de regulă apare constipaţia,
uneori diaree cu scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal evidenţiază hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces
perianal; tumora rectală; scaune cu mucus, puroi, sânge.
Examene paraclinice:
recto-sigmoidoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
D. SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Explorări paraclinice:
Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide
Hemograma
Ionograma din sânge şi urină
ELFO
Biopsie din mucoasa intestinală
Explorarea sistemului osos pentru osteoporoză
A. IMAGINI DE RADIOLOGIE
Fig. 1 -Megacolon
Fig.. 6 - Enterite
B. IMAGINI DE COLONOSCOPIE
A. Semne generale
1. Alterarea stării generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice
decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute
fulminante, hepatite acute toxice, etc.
2. Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică,
hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.
3. Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de
muncă, stări depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.
B. Semne hepatice:
a. Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, ficat de
stază) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară
unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom,
angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul
hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice,
abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.
Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari),
insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă,
trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală
localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă,
etc.
b. Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis,
eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.
c. Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de
coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze,
purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de varice
esofagiene, etc.
C. Semne din partea altor aparate:
La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:
- prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice
- erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al antigenelor
intestinale
- noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză
- fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele cronice
autoimune
- fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi
hipersplenism
- hiperpigmentaţie în hemocromatoză
- eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică
- paloarea după HDS
Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi
autoimune
Modificări endocrine:
La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, hipopilozitate,
scăderea libidoului prin hiperfoliculinemie
La femei: amenoree, sterilitate
Ap .cardio-vascular:
tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic, aritmii,
tahicardie în HDS)
dureri precordiale
hipotensiune post HDS până la şoc-colaps
Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice,etc;
Tulburări ale SNC şi psihice:
flapping tremor
polineuropatii periferice mai ales în hepatitele cronice şi ciroza
etanolică
tulburări de comportament şi conştienţă, până la obnubilare şi
comă, în ciroze
Palparea abdomenului:
Reprezintă una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala
hepatică, ea furnizând uneori chiar diagnosticul clinic.
Se începe cu palparea abdomenului pentru orientare, după care se va efectua
palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi
prin balotare.
Palparea monomanuală, cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se
palpează:
Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal
rugând bolnavul să stea relaxat şi să inspire profund
Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a
ficatului, în inspir profund
Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre
rebord, în timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen.
Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se efectuează doar în caz de ascită.
Se imprimă presiuni bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei
lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă.
Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale:
mărime, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate.
In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui
în volum poartă numele de hepatomegalie.
Modificări patologice ale ficatului la palpare:
1. Hepatomegalie difuză:
a. Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze
b. Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală,
tromboza de venă cavă inferioară sau suprahepatice
c. Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne
d. Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismoză
2. Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări
hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.
3. Modificări ale suprafeţei hepatice - normal aceasta este regulată, netedă.
Patologic apar:
Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi cronice,
steatoza hepatică, ficatul de stază, etc.
Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată: microgranulară, greu
de decelat – limfoame, ciroze hepatice
Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: chiste
hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom
La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-
jugular care este pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de
stază din insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă
caracterul reductibil al ficatului de stază sub tratament, dând acestuia denumirea de
"ficat în acordeon".
4. Modificări ale consistenţei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.
Patologic:
Consistenţă moale: hepatita acută virală, steatoza hepatică
Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau abces hepatic
Consistenţă uşor crescută: ficat de stază cronică, hepatite
cronice
Consistenţă dură: ciroza hepatică
Consistenţă foarte dură: cancer hepatic
5. Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi
netedă. Patologic apare:
Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronice
Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic
6. Sensibilitatea:
Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, hepatite
cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepatică
Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază,
abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic
7. Modificări ale mobilităţii ficatului - normal, ficatul este mobil cu mişcările
respiratorii. Patologic poate să apară o imobilitate a acestuia în caz de abces
subfrenic sau în perihepatite.
8. Palparea splinei – se efectuează în vederea completării diagnosticului având în
vedere interrelaţia anatomică şi funcţională între cele două organe. Palparea
splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliacă dreaptă.
Apar splenomegalii în: hepatita cronică activă, ciroza hepatică, boli
metabolice şi hematologice.
Ascultaţia
Se foloseşte rar în bolile hepatice având rol doar în diagnosticul
frecăturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatită; prezenţa de sufluri
în aria hepatică (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile
hepatice primitive sau secundare.
A. SINDROMUL ICTERIC
Clasificarea icterului
1.Icter prin hiperbilirubinemie neconjugată (hemolitic sau prehepatic):
ictere hemolitice prin hemoliză intra şi extravasculară
ictere prin tulburarea conjugării bilirubinei la nivel hepatic, nehemolitice,
congenitale (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)
2. Icter prin hiperbilirubinemie conjugată
afectarea excreţiei hepatice prin tulburări intrahepatice:
- congenitale: sindrom Dubin-Johnson şi Rotor
- dobândite: în ciroze, hepatite acute şi cronice; colestază hepatică
medicamentoasă
prin obstrucţie mecanică extrahepatică: litiază, stricturi, tumori
Anamneza
Vârsta:
la copii şi tineri - ictere congenitale prin defecte enzimatice
la adulţi tineri - hepatita acută epidemică forma icterigenă
la bătrâni - ciroze hepatice, neoplazii
Sexul:
bărbaţi: ciroza alcoolică, neoplasm pancreatic, hemocromatoza,
hepatocarcinom primitiv
femei: litiaza biliară
AHC:
incidenţa familială a icterului sugerează un icter hemolitic congenital, sindrom
Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor
contaminare în familie sau colectivitate – hepatita acută virală
APP:
hepatită infecţioasă în cazul contactului recent cu un bolnav icteric
hepatită toxică în caz de expunere la substanţe toxice sau ingestie de
medicamente(contraceptive orale, tetraclorura de carbon, IMAO)
hepatita C după transfuzii, intervenţii chirurgicale
Condiţii de viaţă şi muncă:
expunerea la noxe hepatotoxice – hepatite toxice
personalul din domeniul sanitar expus la infecţii virale
Istoricul bolii
Debut insidios – hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme de pancreas şi
căi biliare
Debut acut – colecistita acută, angiocolita, hepatita acută epidemică
Vârsta debutului:
în copilărie: ictere congenitale, hemolitice sau nehemolitice
tardive – boli hepatice acute şi cronice
Evoluţia icterului:
icter intermitent - odită sclerozantă, litiază coledociană cu calcul migrator
icter permanent: hepatite cronice, ciroze hepatice; neoplasm de cap de
pancreas cu creştere treptată a bilirubinei
Semne generale asociate icterului:
Sindrom dispeptic (greţuri, vărsături): ictere hepatice, ictere
colestatice
Febră, frisoane: hepatite acute, angiocolite, angiocolecistită,
neoplasme pancreatice şi de căi biliare
Prurit: ictere colestatice mai ales cel care însoţeşte neoplasmul de
cap de pancreas
Durere: sub formă de jenă în hepatite acute, cronice, ciroze; intensă
colicativă în hipocondrul drept cu iradiere în umăr în colica biliară;
în epigastru cu iradiere în bară, în pancreatită acută, neo cap de
pancreas, ulcer duodenal penetrant în pancreas
Scădere ponderală: ciroze hepatice, neoplazii
Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapetenţă
Examenul clinic general
Stare generală:
relativ bună în hepatite acute, hepatite cronice compensate
alterată în ciroze decompensate, neoplazii
Tulburări ale stării de conştienţă: obnubilare, dezorientare, comă
Stare de nutriţie:
denutriţie până la caşexie în ciroze hepatice, neoplasme hepatice şi
pancreatice
surplus ponderal până la obezitate în litiaza biliară, pancreatită acută
Facies:
în ciroza hepatică – facies cu cheiloză, venectazii ale pomeţilor, buze roşii,
carminate;
în neoplazii - facies tras, teros
Examenul tegumentelor, fanerelor şi mucoaselor
Icterul, în funcţie de culoare şi intensitate poate sugera etiologia lui:
Icter cu nuanţă roşcată, rubin – icter hepatitic
Icter cu nuanţă galbenă, flavin – icter hemolitic
Icter cu nuanţă verzuie, verdin – icter colestatic
Icter cu nuanţă teroasă, melas – neo de cap de pancreas
Alte modificări:
în ciroza hepatică decompensată apar steluţe vasculare, eritroză
palmară, circulaţie colaterală abdominală, echimoze, purpură,
peteşii, leziuni vasculitice, tulburări trofice ale fanerelor
în icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grataj
în ciroza biliară primitivă apare icter intens cu prurit, grataj,
xantoame cutanate şi xantelasme, cu predilecţie la femei
în icterele hemolitice congenitale apar ulcere cronice de gambă şi
hemosideroză cutanată
Ţesutul celular subcutanat:
edeme în ciroze hepatice decompensate vascular
infiltrare neoplazică a ţesutului limfatic
diminuat până la caşexie în ciroză, neoplazii
Sistemul ganglionar superficial: adenopatii în boli limfoproliferative, metastaze ale
unui neoplasm digestiv
Examenul aparatului locomotor:
Deformări articulare: hipocratism digital în ciroza hepatică;
osteoartropatia hipertrofică în sindrom paraneoplazic
Dureri osoase: în caz de osteoporoză în icterele colestatice şi hemolitice
congenitale; în metastazele osoase din neoplasm hepatic, pancreatic sau de
căi biliare
Diminuarea masei musculare – în ciroza hepatică, neoplazii
Examenul aparatului respirator:
colecţie lichidiană pleurală în ciroze, neoplazii
fibroze pulmonare în hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice
Examenul aparatului cardio-vascular:
Tromboflebite migratorii în sindroame paraneoplazice
Hipotensiune arterială, bradicardie în icterele intense
Sufluri în focarul pulmonarei în hipertensiunea pulmonară din ciroza
hepatică cu hipertensiune portală severă
Examenul cavităţii bucale: halena (faetor hepatic), cheiloza, glosita în ciroza
hepatică
Examenul abdomenului
Inspecţia
Mărirea de volum – ascita din ciroza hepatică, în metastaze hepatice sau
peritoneale
Circulaţia venoasă colaterală - în ciroza hepatică, carcinomatoza
peritoneală, obstrucţia tumorală a venei cave sau porte
Palparea
Palparea ficatului:
Normal – icter hemolitic
Moderat mărit de volum, sensibil cu consistenţa uşor crescută – hepatită
acută
Mărit de volum, nodular, dur – ciroza hepatică, neoplasm hepatic
Mărit de volum, regulat, nedureros, dur – icter mecanic
Palparea punctelor şi zonelor dureroase
Punct cistic sensibil – manevra Murphy – colecistita acută litiazică
Zona pancreatico - coledociană – ulcer duodenal, pancretite acute cronice,
neo pancreatic
Palparea vezicii biliare: hidrops vezicular (semnul Courvoisier-Terier) în
neoplasmul de cap de pancreas
Palparea splinei
Nepalpabilă – ictere mecanice, hepatita acuta A
Moderat mărită în volum – hepatite cronice active, ciroze hepatice
Mult mărită în volum – icterele hemolitice congenitale sau dobândite
Percuţia: semnul valului în ascită; matitate declivă, deplasabilă pe flancuri în ascita
din ciroza hepatică, metastaze hepatice peritoneale
Ascultaţia poate da rar relaţii edificatoare; pot apare frecături de tip perihepatită în
infarctele hepatice, eventual în hepatocarcinom cu invazie capsulară după PBH
Examene de laborator
Sindromul hepatopriv (modificări serice ale insuficienţei hepatocelulare):
Hipoproteinemie şi mai ales hipoalbuminemie
Scăderea complexului protrombinic prin testul Quick alungit peste 15sec
Scăderea fracţiunii esterificate a colesterolului care ajunge la forme severe
în insuficienţa hepatică acută
Sindromul inflamator:
creşterea VSH peste 20mm în hepatite cronice evolutive,
hepatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas
creşterea globulinelor serice în special a gammaglobulinelor în
hepatite cronice şi ciroze
modificări ale imunoglobulinelor, creşterea IgA în ciroza etanolică,
creşterea IgG în hepatite postvirale şi creşterea IgM în ciroza biliară
primitivă
Sindrom de citoliză hepatocelulară:
transaminaze normale în ictere hemolitice, moderat crescute în
colestază şi ciroze hepatice şi foarte crescute în hepatitele acute
LDH crescut în hepatite cronice active
Sindrom colestatic
enzime de colestază, fosfataza alcalină normală în icterele hemolitice,
uşor crescută în hepatite cronice şi foarte crescută în icterele
colestatice;
creşterea bilirubinei totale pe seama celei directe în icterul hepatitic şi
mecanic şi pe seama celei indirecte în ictere hemolitice
colesterolul total crescut în sindromul de colestază intra şi
extrahepatic
Sindromul imunitar – prezenţa de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari,
antimitocondriali, antimuşchi neted în hepatite imune, ciroze hepatice;
prezenţa de celule lupice în hepatitele lupoide; prezenţa AgHBs pozitiv şi AC
HCV în hepatitele postvirale
Sindrom hematologic
prezenţa unei anemii în hepatite cronice, ciroze hepatice complicate cu
hemoragii sau a unei anemii de tip macrocitar în hepatitele cronice şi
cirozele postetanolice;
semne de hipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie în
hepatitele cronice active, ciroze hepatice forme splenomegalice
Explorări morfologice
Echografia abdominală:
evidenţiază modificări la nivelul ficatului: dimensiune,
omogenitate, procese înlocuitoare de spaţiu
vezică biliară:aspect, dimensiuni, absenţa sau prezenţa calculilor,
aspectul pereţilor, infiltrate neoplazice
căi biliare intra şi extrahepatice
dimensiunea venei porte, dilatarea ei în hipertensiunea portală
peste 12mm, prezenţa trombozei de venă portă
splina: dimensiune, formă, omogenitate, mărimea venei splenice în
hil, aspecte modificate în hepatite cronice active, ciroze hepatice
pancreas: aspect, omogenitate, mărime, modificări în pseudochiste
pancreatice şi tumori pancreatice
prezenţa de lichid de ascită
Puncţia biopsie hepatică (PBH) – prin modificările descrise susţine
diagnosticul de hepatită cronică activă, ciroză hepatică, ciroză biliară
primitivă; indispensabilă în tratamentul actual al hepatitelor postvirale
Examenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene,
eventuale deformări ale cadrului duodenal în cazul neoplasmului de
cap de pancreas; investigaţia este înlocuită astăzi prin noile metode
Gastroscopia pentru evidenţierea varicelor esofagiene
TC, RMN abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau
adenopatii
Radiografia de torace poate preciza ascensiunea hemidiafragmului
drept prin hepatomegalie sau stâng prin splenomegalie; pleurezii în
cadrul decompensării cirozelor, prezenţa metastazelor pulmonare
Alte teste de diagnostic:transparieto-hepatocolangiografia,
ERCP(pancreatografia retrogradă endoscopică) scanningul biliar.
Fig 13 Clasificarea icterelor
Pentru ca aceste teste să fie alterate sau pozitive se consideră că este necesar ca
alterarea să fie peste 50%, iar insuficienţa funcţională hepatică apare când reducerea
rezervei funcţionale este peste 80%.
Bilirubina serică:
Valori normale:
Bilirubina totală aprox. 1 mg.
Bilirubina conjugată sau directă (BD) = 0,1-0,2 mg %
Bilirubina neconjugată sau indirectă (BI) = 0,8-0,9 mg%
Hiperbilirubinemia este dată de:
o producţia în exces a pigmenţilor biliari
o insuficienţa captării, conjugării, excreţiei
o refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite
Hiperbilirubinemie conjugată apare când există hiperproducţie ca în hemoliză
sau în deficit de captare, conjugare sau excreţie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-
Najjar, Dubin Johnson
Hiperbilirubinemie mixtă, conjugată şi neconjugată apare în hepatitele acute,
cronice şi ciroză
Bilirubina induce coloraţia galbenă a tegumentelor când valorile bilirubinei
totale depăşeşte 2-3 mg%.
Bilirubina urinară: este o bilirubină conjugată şi apare în ictere hepatocelulare şi în
ictere obstructive
Urobilinogenul:
urobilinogenul se formează prin transformarea bilirubinei ajunsă în intestin,
apoi se resoarbe în circulaţia portală ajungând în ficat (ciclu entero-hepatic),
de unde o mică parte trece în circulaţia sistemică şi se elimină prin urină
el creşte în leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze)
în icter mecanic este absent, nemaiformându-se în intestin din cauza lipsei
bilirubinei
Colesterolul:
Valoarea normală este sub 250 mg%, creşte în colestază intra şi
extrahepatică şi în ciroza biliară
Scăderea lui este un element de prognostic rezervat
Enzimele de colestază:
Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT – VB = 6-24 UI la bărbaţi şi 5-12
la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol şi al afectării
hepatice
Fosfataza alcalină - este o enzimă sintetizată în osteoblaste şi creşte în
colestaza intra şi extrahepatică, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul
vezicii biliare, metastaze hepatice şi în steatoza hepatică
Leucinaminopeptidaza - creşte în paralel cu fosfataza alcalină, este specific
hepatică nefiind influenţată de afecţiunile osoase; în timpul sarcinii creşte de
3-4 ori
5-nucleotidaza - creşte în colestază şi cancerul hepatic
b.EXPLORAREA FUNCŢIEI DE SINTEZĂ HEPATICĂ, DETOXIFIERE ŞI
TRAVERSARE HEPATICĂ
Sinteza proteică:
Albuminele se sintetizează la nivelul ficatului şi reprezintă 60% din proteinele
plasmatice(3,7-5,5g), scăderea lor sub 3 g reprezintă un prognostic grav. normal
raportul alb/glob>1.
Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive
cirogene şi în hepatitele acute
Reducerea <2g% reprezintă alterarea funcţiei hepatice în mod ireversibil ca şi
în ciroza hepatică decompensată
Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400 mg% şi creşte în hepatita acută,
ciroza hepatică. Scăderea lui apare în fibrinoliză, deficitul de sinteză; are prognostic
grav.
Factorii complexului protrombinic sunt sintetizaţi în ficat. Timpul de protrombină
este timpul de coagulare al plasmei oxalatate şi deplachetate prin centrifugare cu
adaosul tromboplasminei tisulare şi a ionilor de Ca. El explorează protrombina
(factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul VII) şi Stuart-
Power(factorul X).
Alungirea timpului Quick apare în:
ciroza hepatică
hepatitele acute
intoxicaţii acute cu interesare hepatică
icter mecanic
în obstrucţiile biliare, când în lipsa sărurilor biliare, vitaminele
liposolubile nu se absorb. In acest sens testul Koller cu vit K normalizează în câteva
zile timpul Quick ceea ce diferenţiază componenta obstructivă de cea hepatocitară a
timpului de protrombină.
Colinesteraza: are 2 componente:
- acetilcolinesteraza care transmite impulsul nervos
- pseudocolinesteraza care scade în hepatita virală gravă, hepatite cronice,
intoxicaţii cu insecticide
Ceruloplasmina - este o metalglucoproteină sintetizată în ficat cu VN - 16,8-34,2 mg
% şi are o semnificaţie deosebită în degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson).
.Sinteza glucidică:
Ficatul are un rol major în metabolismul glucidelor şi menţinerea
homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice: glicogenoliza şi
glicogenosinteza. Această sinteză se explorează prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120
mg% - 4,5-6,6mmol/l) şi prin TTGO şi mai ales prin utilizarea galactozei care este
metabolizată numai în ficat şi evidenţiază o intoleranţă la glucoză. (V.N. a jeune 4,5-
6,6 şi la 1 şi 2 h< 10mmol/l).
.Sinteza lipidică:
Ficatul are rol în sinteza lipidelor şi în special în transformarea colesterolului
liber în colesterol esterificat. In suferinţele hepatice scad toate componentele lipidice.
Colesterolul creşte în ictere mecanice şi în ciroze biliare şi scade în hepatite cronice şi
ciroze hepatice, mai ales cel esterificat.
Fig.17 - Ascită-aspect
ecografic
Fig.18 - Ficat nodular-aspect laparoscopic
Definiţie
Reprezintă totalitatea simptomelor şi semnelor clinice şi paraclinice ce apar ca
o consecinţă a prezenţei de lichid în cavitatea peritoneală (se exclud semnele legate
de hemoragia intraperitoneală şi inflamaţia purulentă a peritoneului).
Patogenie
creşterea presiunii hidrostatice în circulaţia capilară subperitoneală
insuficienţa drenajului limfatic: în caz de blocare sau stânjenire a drenajului
limfatic la nivel hepatic, a vaselor mezenterice, traumatism de canal toracic,
fibroză hepatică de diferite etiologii, TBC, limfoame, metastaze
ganglionare care determină blocajul limfaticelor extrahepatice
scăderea presiunii coloid-osmotice intravasculare: apare datorită scăderii
valorilor proteinelor sanguine
retenţia renală de sodiu şi apă
secreţia unor celule anormale de exemplu în carcinomatoza peritoneală
Etiologie
1.Prin hipertensiune portală:
obstacol prehepatic - tromboza de venă portă sau de venă splenică
obstacol sau baraj intrahepatic - ciroza hepatică, cancer hepatic, boala
venoocluzivă hepatică
obstacol sau baraj suprahepatic - tromboza venei cave inferioare, tromboza
venelor suprahepatice
2. Cauze peritoneale:
peritonita bacilară
carcinomatoza peritoneală
boli de colagen care interesează peritoneul
3. Cauze cardiace:
insuficienţa tricuspidiană
insuficienţa cardiacă globală
insuficienţa cardiacă dreaptă
pericardita constrictivă sau exudativă
4. Cauze renale: glomerulonefrita acută, cronică edematoasă, sindrom nefritic
5. Cauze carenţiale: enteropatii exudative, malnutriţie, pancreatita cronică
6. Sindomul DEMON- MEIGS: tumora ovariană malignă
7. Mixedem
Anamneza
Sexul:
predominant la sexul masculin pentru ciroza hepatică, carcinom hepatic
la femei - mixedem şi peritonite bacilare
APP - sunt importante pentru că ne pot sugera etiologia: hepatită virală, etilism
cronic, ciroza hepatică, valvulopatii, CMD, amigdalite acute, GNA, sindrom nefritic,
cancer de colon
Modalitatea de debut:
lent în ciroza hepatică
brutal în tromboza de venă portă, sindrom Budd-Chiari, insuficienţa hepatică
Tabloul clinic:
meteorism abdominal
greutate intraabdominală
greţuri, vărsături, pirozis
durere în hepatocarcinom, în tromboze de cavă inferioară, venă portă
dispnee prin reducerea motilităţii diafragmului, ascensiunii diafragmului
Examen obiectiv
Inspecţie:
Abdomen mărit de volum care poate avea aspect de batracian în clinostatism
sau în desagă în ortostatism
Pielea poate avea un aspect întins, lucios, neted, iar dacă lichidul se
acumulează încet, pot apărea vergeturile
In ascitele mari, ombilicul poate apărea în deget de mănuşă
Poate aparea circulaţie venoasă vizibilă la nivelul peretelui abdominal de tip
cavo-cav în regiunea subombilicală, a flancurilor, hipogastrului sau de tip
porto-cav, în cap de meduză
In caz de carcinomatoză pacientul poate fi caşectic
In caz de sindrom nefrotic pot apare edeme ale membrelor inferioare cu
caracterele edemelor renale
In caz de colagenoze pot apare erupţii cutanate (ca în LES)
In caz de cancer gastric poate apare adenopatia supra-claviculară stg.- semnul
lui VIRCHOW-TROISIER
Palpare:
Când lichidul este în cantitate medie (1-1,5l) apare la palpare o senzaţie de
rezistenţă elastică
Semnul „bulgărului de zăpadă” sau “cubului de gheaţă” prin realizarea unei
compresiuni bruşte şi intermitente la nivelul organelor abdominale
intraperitoneale, se va simţi o senzaţie de obiect plutind în lichid, mai ales la
nivelul ficatului şi a splinei
Când lichidul este în cantitate mare nu se pot palpa organele abdominale
Palparea unei hepatomegalii cu consistenţă crescută, în contextul unei ciroze
hepatice; ficat dur neregulat; palparea unei splenomegalii
Percuţie:
Matitatea obţinută la percuţie este dependentă de cantitatea de lichid de ascită
existent în cavitatea peritoneală
Matitatea este deplasabilă cu poziţia
Are forma unei curbe cu concavitatea cranial
Semnul valului pozitiv
La tuşeul rectal se poate decela renitenţa fundului de sac Douglas în funcţie de
cantitatea de ascită
Ascultaţie:
Ascitele voluminoase – silenţium ascultatoric
Frecătura peritoneală în caz de ascită exudativă
Examene paraclinice
1. Paracenteza:
Reprezintă puncţia peritoneală cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral stâng
în fosa iliacă stîngă la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia ombilico-spinoasă cu
scopul evacuării lichidului de ascită. Nu se extrage niciodată toată cantitatea de lichid.
Paracenteza poate fi cu scop diagnostic sau decompresiv.
Contraindicaţii: în caz de risc major de sângerare, febră, icter, tulburări
hidroelectrolitice, stare generală alterată sau refuzul bolnavului.
Examenul lichidului:
Aspectul:
Serocitrin: alb, transparent, limpede
Serofibrinos: opalescent, conţine proteine peste 30g/l
Serohemoragic: carcinomatoza peritoneală, pancreatita acută,
limfoame
Chilos: bogat în lipide, proteine, limfocite, cremos, lăptos; în obstrucţii
de duct toracic, limfoame
Purulent: secundar infecţiilor peritoneale, are peste 250 leuc/ mmc.
Gelatinos-mucinos: bogat în mucoproteine, translucid datorat unor
cancere care secretă mucus (chist ovarian, cancer de stomac)
Celularitatea:
Celule carcinomatoase în cancere
Limfocite peste 250/mmc în: ascita tuberculoasă, leucemii, infecţii cronice
Eozinofile în: parazitoze, stări alergice, boala Hodgkin
Examen biochimic:
transudat: reacţia Rivalta negativă proteine sub 3.5 g%.; apare în
hipoalbuminemii, insuficienţa cardiacă dreaptă, hipertensiune portală
exudat cu reacţia Rivalta pozitivă (proteine peste 3,5 g%); apare în
peritonita TBC, blocaj în drenajul limfatic, neoplasme, sindrom Budd-
Chiari.
2.Ecografia abdominală:
Se poate evidenţia semnul semilunei (imagine hipoecogenă interhepato-renal)
Prezenţa de lichid în sacul lui Douglas
3.Tomografia abdominală: confirmă prezenţa lichidului şi eventuale tumori
neevidenţiabile la echografie
4.Laparascopia: necesită evacuarea unei cantităţi de lichid şi înlocuierea ei cu aer;
prin ea se poate vizualiza ciroza, TBC peritoneal, cancere; este dificil de efectuat şi
mai rar folosită.
1.14. PANCREASUL
Pancreasul este un organ retroperitoneal, care are corelaţii strânse cu organele
din jur: stomac, duoden, ficat şi căi biliare, de aceea o mare parte din
simptomatologia lui este de împrumut sugerând suferinţele acestuia. Pancreasul este
greu abordabil prin metode clinice de examinare. Este un organ cu rol în digestie,
absorbţie şi reglarea metabolismului glucidic, fiind format din punct de vedere
morfologic şi funcţional din componente: pancreasul endocrin şi pancreasul exocrin.
A. PANCREASUL EXOCRIN
Anamneza
AHC
Mucoviscidoza sau fibroza chistică pancreatică care se transmite la mai mulţi
membri ai unei familii; se asociază insuficienţă exocrină pancreatică cu
suferinţă bronşică cronică, anomalie sudorală
Pancreatita cronică recurentă
APP
Suferinţe biliare: în special litiaza biliară
Boli infecţioase: infecţia urliană, virusul hepatitei B,
Ciroza hepatică
Sindromul de malabsorbţie produce reducerea secreţiei pancreatice şi în timp
duce la atrofia pancreasului.
Condiţii de viaţă - alcoolul consumat în exces e considerat factor etiologic important
atât în pancreatitele acute şi în cele cronice
Istoricul bolii:
Debutul poate fi:
Brutal ca în pancreatita acută
Debut insidios în pancreatita cronică, cancer de pancreas sau pseudochist
pancreatic
Simptomatologia clinică diferă în forma acută de cea cronică.
Durerea
In pancreatita acută are debut brusc, este consecutivă unor mese bogate în
grăsimi şi alcool, apare la litiazici cunoscuţi, este localizată în bară în abdomenul
superior, sub formă de durere atroce cu stare de şoc şi se datorează distensiei
canaliculare şi glandulare; este însoţită de vărsături postalimentare şi bilioase
In pancreatita cronică durerea are aceeaşi localizare, intensitate mică, apare
postprandial şi nu cedează la medicaţia antalgică.
In cancerul pancreatic, iniţial, durerea este absentă sau nesemnificativă, se
confundă des cu cea din ulcer sau suferinţele biliare.
Dispepsia pancreatică
Are un tablou polimorf, cu tulburări de apetit, anorexie selectivă pentru pâine
şi dulciuri, vărsături, hipersalivaţie, anorexie totală în stadiile avansate
Dispepsie gazoasă cu meteorism abdominal, flatulenţă, eructaţii
Tulburări de tranzit cu episoade diareice de durată mică, scaune moi, păstoase,
steatoreice, deschise la culoare, lucioase
Alte semne clinice
Slăbire rapidă şi progresivă în cancerul pancreatic şi în pancreatita cronică
Crampe musculare
Parestezii
Examenul obiectiv:
Inspecţia:
Starea de nutriţie: în pancreatita acută, bolnavii sunt de obicei obezi, în
pancreatita cronică sunt subponderali „ftizie pancreatică”
Paloarea este caracteristică pancreatitei cronice
Stare de şoc în pancreatita acută necrotico-hemoragică
Icterul:
In neoplasmul capului de pancreas, este progresiv şi ireversibil datorită
compresiunii şi invaziei coledocului
In pancreatita cronică cefalică, coledocul este cuprins în procesul de
fibroză
Modificări cutanate: leziuni de grataj datorită pruritului
Posibil edem datorită compresiunii venei cave inferioare de către pancreas
Abdomenul este balonizat în pancreatita acută, tegumentele pot prezenta
echimoze periombilicale (semnul lui Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey
Turner)
Palparea:
In pancreatita acută este dificil de efectuat datorită hiperesteziei cutanate şi
meteorismului abdominal; în pancreatita cronică, palparea nu oferă date
suplimentare
In neoplasmul de cap de pancreas se palpează colecistul destins (semnul
Courvoisier Terier)
Examinări paraclinice
Explorarea funcţională:
Examenul coprologic: macroscopic: 3,4,5 scaune pe zi, păstoase, cu miros
rânced şi resturi nedigerate; microscopic, cu fibre musculare şi cantitate mare
de grăsimi.
Dozări enzimatice: amilazemia, lipaza pancreatică, amilazuria
Explorarea morfologică:
Ecografia abdominală:care evidenţiază volumul, structura pancreasului,
dimensiunile calculului, formaţiuni chistice
Examenul radiologic: radiografia abdominală pe gol, evidenţiază calcificări
pancreatice; la tranzitul baritat modificări ale cadrului duodenal. Se mai pot
efectua arteriografii selective şi colangiopancreatografie retrogradă
endoscopică, scintigrafie cu seleniu 75,
TC, RMN.
B. PANCREASUL ENDOCRIN
La nivelul pancreasului endocrin se secretă insulina şi glucagonul, cu rol
major în reglarea metabolismului glucidic. Componenta endocrină a pancreasului nu
cântăreşte mai mult de 25 grame şi poate fi evidenţiată numai biologic. Tulburarea
funcţionalităţii pancreasului endocrin duce la binecunoscuta boală, diabetul zaharat.
Anamneza
AHC: DZ este o boală care se transmite poligenic, pe acest fond de transmitere
genetică, factorii virali şi imunologici produc distrugerea celulelor beta cu aparitia
DZ.
APP: infecţiile virale cu v. urlian, hepatitei epidemice, rubeolei, gripal; au fost
incriminaţi în debutul bolii, în asociere cu predispoziţia genetică.
Simptomatologia clinică
Poliurie: diureza peste 2 litri, diureză osmotică datorită hiperglicemiei cu
glicozurie
Polidipsie: senzaţia de sete imperioasă, cu uscăciunea mucoasei bucale,
senzaţie puternică de sete
Polifagie: mari consumatori, în special de glucide, totuşi ei scad în greutate
Astenie: scăderea forţei fizice şi intelectuale
Complicaţii infecţioase sau degenerative: pruritul cu localizare balano-
prepuţială, vulvară, gangrena unei extremităţi.
Examenul obiectiv:
Manifestări cutaneo-mucoase: pielea şi mucoasele sunt uscate datorită
poliuriei; leziuni cutanate de grataj datorită pruritului cu suprainfecţii;
psoriasis; gangrenă la nivelul extremităţilor, glosită
Manifestări nervoase, grupate în neuropatia diabetică: tulburări de
sensibilitate, parestezii, amorţeli, senzaţia de căldură sau răceală a membrelor,
etc.; tulburări de reflexe - hiporeflexie; impotenţă; tulburări vasomotorii
trofice; comă în cetoacidoze diabetice şi în hipoglicemii
Manifestări oculare cu conjuctivite, blefarite, cataractă, tulburări de vedere
mergând până la cecitate
Manifestări renale: infecţii urinare, sindrom nefrotic în cadrul
glomerulosclerozei diabetice
Explorări paraclinice:
Glicemia:se consideră că un bolnav are DZ când glicemia à jeun este mai
mare de 120 mg% la 2 determinări în zile diferite, în aceleaşi condiţii sau când
glicemia e mai mare de 200mg% în orice moment al zilei la 2 determinări în
perioade postprandiale.
TTGO (testul de toleranţă la glucoză): se efectuează când glicemia à jeun este
între 100 şi 120 mg% şi postprandial între 150 şi 200mg%. Se recoltează
sânge pentru determinarea glicemiei à jeun, se pune pacientul să ingere 75 g
de glucoză pulvis dizolvată în 300 ml de apă timp de 5 min.; se determină apoi
glicemia la o oră şi la 2 ore. Dacă glicemia à jeun este mai mică de 140 mg%
iar la 2 ore este mai mare de 200 mg% semnifică DZ; dacă glicemia à jeun
este mai mică de 100 mg % iar la 2 ore este sub 140mg% infirmă diagnosticul
de DZ.
Glicemia à jeun<140mh% iar la 2 h >200mg%=DZ
Glicemia à jeun<100mg% iar la 2 h<140mg%≠DZ
Glicozuria: apare numai în DZ decompensat
Cetoza, cetonuria şi acidoza: reprezintă creşterea producţiei şi concentraţiei de
corpi cetonici în sânge şi în urină şi semnifică o complicaţie gravă a DZ.
Hipoglicemia: scăderea glicemiei sub 50 mg% iar clinic se manifestă printr-un tablou
de suferinţe a sistemului nervos central şi a reacţiilor vegetative de contrareglare
Simptomatologia clinică
Simptomele de ordin general depind tipul de boală, acută sau cronică.
In cea acută apare alterarea rapidă a stării generale, cu febră, frison, dispnee,
tahicardie, sughiţ, posibil apariţia icterului uneori însoţită de prurit.
In colecistopatiile cronice apare sindromul neuro-astenic, scăderea
randamentului intelectual, cefalee, tulburări de somn.
Simptome de ordin general:
Durerea biliară: are caracter de jenă în hipocondrul drept; este
ritmată de alimentaţie, poate iradia în epigastru, omoplatul drept;
poate debuta acut, paroxistic ca o colică biliară.
Colica biliară reprezintă cea mai caracteristică manifestare a litiazei
biliare.
Colica biliară:
Circumstanţe de apariţie: pot exista unii factori favorizanţi ca de exemplu
modificări ale arborelui biliar, vagotonia, stressurile negative, mesele bogate,
eforturi fizice, premenstrual
Semnele prodromale pot fi: greţurile, vărsăturile, balonările, sensibilitate în
hipocondrul drept.
Localizarea durerii este în hipocondrul drept, corespunzător punctului cistic.
Iradierea dureri biliare: de la nivel anterior, iradiază posterior şi ascendent
spre regiunea interscapulovertebrală, umărul drept, partea dreaptă a bazei
gâtului. Alte iradieri posibile sunt în epigastru când sugerează o inclavare a
calculului în cistic sau o durere în bară când sugerează o reacţie pancreatică.
Caracterul durerii este sub forma de tensiune, ruptură, sfâşiere.
Intensitatea durerii: durerea nu este constantă, creşte în intensitate progresiv,
atingând un punct maxim, după care se menţine în platou o perioadă variabilă
de timp; ea poate să dispară spontan sau după antispastice; are un caracter
repetitiv, la intervale variabile de timp.
Circumstanţe de ameliorare: administrarea de antispastice
Poate fi acompaniată de: agitaţie psihomotorie, frisoane, febră(39-40grade)
când semnifică complicaţii de tip infecţios, astenie, transpiraţii, greţuri,
vărsături cu caracter bilios, meteorism abdominal, tulburări neuro-psihice,
tulburări cardio- circulatorii (angină, palpitaţii, chiar şi colaps vascular în
formele cu debut supraacut)
Examenul obiectiv
INSPECŢIE:
Starea generală este influenţată în colica biliară, angiocolită, pancreatită
acută, ultimele două putând fi complicaţii ale migrării calculilor biliari de
dimensiuni mici. Pacientul cu colică biliară este agitat psihomotor, cu
imposibilitatea găsirii unei poziţii antalgice.
Starea de nutriţie este în favoarea obezităţii la majoritatea pacienţilor, rar
apare scăderea ponderală, aceasta putându-se găsi la cei cu hepatite cornice,
cu neoplasm al veziculei biliare.
La nivelul faciesului pot fi evidenţiate:
xantelasme (depuneri de grăsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar)
„masca biliară” care reprezintă hiperpigmentaţia brun-cenuşie
periorbitară la femeile cu suferinţe biliare.
La examenul tegumentelor poate fi prezent icterul sclerotegumentar cu nuanţă
verzuie care se întâlneşte în obstrucţia căii biliare principale (litiază
coledociană, hipertonia sfincterului Oddi sau scleroza acestuia). In obstrucţiile
prelungite cum ar fi în neoplasmul de cap de pancreas sau tumora vateriană,
icterul poate lua o tentă cenuşie-pământie aşa numitul icter melas.
In caz de obstrucţie de căi biliare sunt prezente scaunele decolorate şi urinile
hipercrome
Se mai poate evidenţia pruritul cu leziuni de grataj, bradicardie, hipotensiune
arterială, febră sau subfebrilităţi în colica biliară din colecistită şi angiocolită
Bombarea hipocondrului drept poate sugera un hidrops vezicular prin
inclavarea unui calcul (cel mai frecvent) sau printr-o tumoră vezicală (mai rar
întâlnită)
Semne inflamatorii locale: căldură locală, roşeaţă, infiltrarea tegumentelor
poate însemna un empiem vezicular
Cicatricea din hipocondrul drept este sugestivă pentru operaţia de
colecistectomie deşi pot fi şi cicatrici mediane pentru colecistectomie
PALPAREA
Palparea este metoda de elecţie în examenul obiectiv al colecistului, este însă mai
greu de efectuat la pacienţii obezi, la cei meteorizaţi sau cu zona hipocondrului drept
dureroasă
Palparea superficială: hiperestezie cutanată sub rebordul costal drept, de la
linia mediană spre dreapta uneori până în regiunea lombară dreaptă; poate
apărea uneori apărare musculară în caz de reacţie peritoneală
Palparea punctelor dureroase:
Punctul cistic: sensibil în colica biliară, colecistita acută
Punctul epigastric în colica biliară
Zona pancreatico- duodenală în litiaza coledociană
Posterior, punctul scapulo-apexian situat la vârful omoplatului drept
Manevrele algoprovocatoare: manevra Murphy - pacientul este în
decubit dorsal cu picioarele flectate cu braţele lângă corp iar
examinatorul este în partea dreaptă, cu vârful degetelor sub redordul
costal pe linia medioclaviculară. Pacientul este rugat să execute un
inspir profund în timp ce examinatorul palpează cu vârful degetelor
marginea inferioară a ficatului şi colecistul. Colecistul este prins astfel
între degetele examinatorului şi ficat iar manevra va accentua durerea.
La palparea profundă se poate evidenţia plastronul colecistic care reprezintă o
împăstare a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, cu delimitare
imprecisă.
Vezica biliară se poate palpa şi în decubit lateral stâng: pacientul este culcat în
decubit lateral stâng cu coapsele flectate iar examinatorul posterior lui,
palpează zona fundică a colecistului, cu mâna dreaptă în regiunea epigastrică
şi a hipocondrului drept.
In poziţie şezândă musculatura abdominală este aproape complet relaxată
permiţând o palpare profundă. Examinatorul este aşezat posterior iar cu mâna
dreaptă şi degetele flectate deprimă peretele abdominal şi palpează în inspir
faţa inferioară a ficatului cu patul colecistic.
Examene paraclinice
Ecografia abdominală: evidenţiază colecistul cu formă, mărime, morfologie,
pereţi, cavitate; căile biliare principale. Calculii se evidenţiază prin prezenţa
unor imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, mobile cu modificarea
poziţiei corpului. Inflamaţia colecistului se vede ecografic prin îngroşarea
pereţilor acestuia sau printr-un contur dublu. Inclavarea unui calcul în cistic
are drept corespondent un hidrops vezicular (diametrul longitudinal peste 10
cm). Căile biliare se evidentiază doar dacă sunt dilatate.
Explorarea radiologică - radiografia abdominală simplă poate evidenţia
opacităti localizate corespunzător colecistului în caz de calculi radioopaci.
Colangiografia intravenoasă: se injectează o substanţă de contrast ce
permite opacifierea colecistului şi căilor biliare
ERCP- colangiografia endoscopică retrogradă: se cateterizează ampula lui
Vater pe cale endoscopică şi se injectează substanţa de contrast
Colangiografia intraoperatorie
CT, RMN