Sunteți pe pagina 1din 19

149. Clasificarea metodelor psihoterapeutice.

Indicații, contraindicații și accesibilitatea în


psihoterapie.

1. Modelul socio-psihologic. Aceasta este o abordare bazată pe influența socială, în care este
posibilă elaborarea unor forme sociale de comportament.
2. Modelul orientat pe personalitate (centrat pe client), care asigură o interacțiune
interpersonală specială între terapeut și client. Medicul aplică teorii psihologice și tehnici de
comunicare speciale pentru a rezolva problemele personale ale clientului.
Există multe metode de psihoterapie. Învățăm despre principalele.

1. Arta terapie. Astăzi este o metodă foarte populară. Arta terapie este potrivită pentru stabilirea
conexiunii psihologice între pacient și psihoterapeut. Această metodă este foarte eficientă în
aproape orice abateri. În mod obișnuit, acesta este folosit când se lucrează cu copiii. Cu ajutorul
terapiei artistice, pacientul dezvăluie terapeutului toate problemele sale ascunse. Tehnica
folosește diferite tehnici, cum ar fi desenul dinamic sintetic, desenul metaforic, distrugerea
simbolică a obsesiilor și multe altele.
2. formare auditiva. Începutul aplicării acestei metode poate fi atribuit anilor 30 ai secolului
trecut, însă elementele de bază sunt împrumutate de la dezvoltările antice de est. Se utilizează
numai în tratamentul adulților.
3. Sugestia. Această metodă poate fi numită baza tratamentului. Practic nici un caz în practica
psihoterapeutic nu este complet fără sugestie. Atunci când se aplică sugestia, consultantul
trebuie să ia în considerare diferitele caracteristici individuale ale pacientului. Pentru copii,
există o metodă specială numită fixare.
4. Sugestie proprie. Această metodă este legată de multe rituri religioase și tehnici meditative.
Înainte ca pacientul să înceapă să practice hipnoza, terapeutul lucrează cu el folosind tehnica de
sugestie.
5. Hipnoza. Această metodă de psihoterapie provoacă cea mai mare controversă, dar este foarte
eficientă. Folosit de la mijlocul secolului XX. În psihoterapie, există o diferență între
hipnoterapie și hipnoză. Există, de asemenea, metode clasice și Erickson. Hipnoterapia are o
listă destul de largă de contraindicații.
6. Joc psihoterapie. Terapia jocurilor este adesea folosită pentru a trata copiii. Sunt folosite
următoarele jocuri: socio-culturale, biologice, interpersonale.
7. Psihoterapia rațională. Aceasta este o tehnică în care consultantul convinge clientul de ceva,
aplicând explicații logice, dând fapte. Psihoterapia rațională este folosită uneori în locul
metodelor sugestive. Eficacitatea acestei tehnici depinde direct de carismul medicului.
Psihoterapia rațională este adesea utilizată în tratamentul pacienților adulți.
8. Terapie de conversație. În timpul sesiunii, pacientul vorbește cu voce tare despre problemele
care îi provoacă cele mai puternice experiențe. În procesul de a vorbi, o regândire a ceea ce se
întâmplă.
9. Desensibilizarea. Această metodă de psihoterapie se bazează pe faptul că manipulările
învățate sunt înlocuite de altele. Pentru început, clientul stăpânește tehnica de relaxare. Apoi
declanșează o imagine în mintea lui care îl sperie. După aceea, și în gând, apare o imagine a
liniștii. Deci este nevoie de aproximativ 30 de minute. Tratați pacienții cu o metodă de
desensibilizare de la vârsta de 10 ani.

Indicatii pentru tratament


Psihoterapia științifică modernă sa stabilit ca o metodă eficientă de a trata o gamă largă de
tulburări mintale. Într-adevăr, pentru aproape fiecare specie există o anumită metodă de
psihoterapie - în unele cazuri ca singura posibilitate de tratament, în altele ca o combinație cu
metode somatice. Persoanele care nu suferă de tulburări psihice, ci doar experimentează un
sentiment de nesiguranță sau nemulțumire față de viață, pot beneficia și de psihoterapie. Prin
aprofundarea cunoașterii de sine, ei pot obține o stare de armonie și satisfacție emoțională.

CI
150. Concept de reabilitare psihosocială a persoanelor cu probleme de sănătate mintală.
-este un ansamblu de îngrijiri psihice şi sociale organizate pentru ajutorarea pacienţilor cu
tulburări mentale cronice, cu scopul de atingere a unui nivelînalt de funcţionare socială.
Prevenţia terţiară – începe încă în timpul internării în spital prin aplicarea sistemică a tehnicilor
incluse în conceptul de REABILITARE
Prin reabilitare el înţelege reîncadrarea în muncă a omului bolnav sau plasarea profesională a
acestuia ca rezultat al eforturilor de colaborare dintre medicul specialist, personalul auxiliar
medical şi membrii organizaţiilor de educaţie şi asistenţă socială.
ţinta reabilitării este:
- concentrarea puterilor asupra persoanei integre nu asupra simptomului,
- restabilirea abilităţilor primare şi secundare de autodeservire a persoanei;
- reînvăţarea vechilor deprinderi sau învăţarea altor noi,
- axarea asupra potenţialului şi vocaţiilor personale;
-nevoile de îngrijire a sănătăţii în general şi de reacţia persoanei la intervenţia propusă.
Reabilitarea psihosocială este procesul, ce include activităţi, care ajută pacientului să-şi ridice
calitatea vieţii şi capacitatea de a se ajuta el însuşi. Orice acţiune de reabilitare urmăreşte
compensarea stării de deficienţă, ameliorarea stării bolnavului sau a persoanei cu deficienţă,
reintegrarea sa în familie, profesiune, societate.
Orice program de recuperare a bolnavilor psihic trebuie să aibă în vedere următoarele tipuri de
obiective
-obiectivul principal : recuperarea stării de sănătate mintală a bolnavilor ;
- obiectivul general : recuperarea psihiatrică, profesională şi socială ;
- obiectivul secundar: reducerea deficienţei psihice, redobândirea capacităţii de muncă şi
readaptarea socială .

151. Enurezisul, encoprezisul, balbismul cu debut în copilărie și adolescență. Clinica.


Tratament. Pronostic.
-Bilbiala( tulbur.vorbirii articulate).
-forma clonică se manifestă prin repetarea unor silabe;
- forma tonică se manifestă prin apariţia unui spasm (contracţii musculare la nivelul gurii) care
împiedică pronunţarea primei silabe.
Copiii cu tulburarea fonologică au dificultăţi în producerea corectă a sunetelor (în pronunţia
cuvintelor) conform vârstei lor şi dialectului vorbit în familie. Se consideră că problemele în
articularea cuvintelor şi în emiterea sunetelor se datorează imaturităţii şi nu unei tulburări
neurologice şi senzoriale dovedite.
 Copiii pot prezenta şi alte dificultăţi fonologice/foniartrice şi anume, sunetul, deşi pare
corect articulat, are o sonoritate modificată prin:
-poziţionarea incorectă a zonei velo-palatine
-nazalizarea sunetului;
-prin contractura anormală, exagerată a laringelui.
Tratament-
indiferent de forma clinică, uşoară sau severă sau de vârsta la care s-a diagnosticat tulburarea, se
recomandă tratament logopedic.
Acest tratament poate fi practicat fie numai în prezenţa specialistilor, fie exerciţiile să fie
efectuate şi la domiciliu în prezenţa părinţilor.
Există două tehnici de abordare.1)Prima este abordarea fonologică.
Scopul este de a ajuta copilul să elimine sunetele incorecte prin pronunţia corectă a lor. Copilul
va exersa pronunţia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va începe să înveţe pronunţia
altor sunete. Exerciţiile vor fi zilnice, cu aplicarea în fiecare situaţie.
2) A doua tehnică este abordarea tradiţională, a carei scop este
de a învăţa copilul caracteristicile motorii şi auditive ale pronunţiei corecte.
Pronostic-
Evoluţia depinde de forma clinică şi de severitatea manifestărilor.
a)Există puţine studii longitudinale, dar concluzia este că, dacă până la 8 -9 ani nu s-a
normalizat pronunţia, atunci probabilitatea ca această stare reziduală să se perpetueze şi la adult
este foarte mare.
b)Copiii cu forme uşoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip
tulburări emoţionale sau de învăţare. Adulţii cu istoric de tulburare foniartrica uşoară sau
moderată au atins un nivel cognitiv şi educational normal.
c)În formele severe, care persistă şi la şcolarul mare, apar fenomene secundare precum
modificarea abilităţii de a percepe, identifica şi manipula sunetele, putând antrena tulburări în
achiziţionarea scrisului şi cititului.
Encoprezisul-
Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consistenţă normală sau
aproape normală, la o vârstă la care controlul ar fi trebuit să fie dobândit, eliminarea având loc în
locuri neadecvate (inclusiv în chiloţei). Poate alterna cu perioade în care doar murdăreşte puţin
chiloţeii cu materii fecale, lichide sau solide.
Criteriile DSM IV menţionează 4 caracteristici ale Encoprezisului, astfel:
A. Eliminări de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, în locuri neprotrivite (pe
podea, în pantaloni, în diferite colţuri ale camerei)
B. Acest eveniment se repetă cel puţin o dată pe lună pe timp de cel putin trei luni consecutiv;
C. Vârsta cronologică la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul
nivelului de dezvoltare intelectuală);
D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiţii
organice (malformaţii rectale, prolaps rectal, anomalii sfincteriene) sau unei condţii medicale
(boală diareică acută, boala Hirschprung).
Se consideră două forme de Encoprezis:
- Encoprezis cu constipaţie şi incontinenţa surplusului;
- Encoprezis fără constipaţie şi incontinenţă.
1. Encoprezis - primar funcţional (în care copilul nu a avut niciodată control sfincterian, apare ca
o persistenţă a incontinenţei fiziologice şi care se va remite în timp)
- secundar sau psihogen (care apare după o perioadă de control sfincterian, este de obicei un act
voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apelează astfel la un
mecanism regresiv de protecţie).
2. Encoprezis -retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipaţie şi
incontinenţa surplusului)
-neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fără constipaţie şi incontinenţă)
Encoprezis-ul cu constipaţie şi incontinenţă a surplusului se caracterizează prin emisii de materii
fecale semiconsistente, emisiile au loc în mod repetat în cursul aceleiaşi zile dar şi în timpul
somnului. Cantităţile sunt mici iar defecaţii în condiţii standard au loc foarte rar.
Encoprezis-ul fără constipaţie şi incontinenţă se caracterizează prin eliminarea de materii fecale
de consistenţă normală, intermitent, cu depozitarea lor în locuri neadecvate. Copilul poate avea
rareori defecaţii normale cantitativ în condiţii corecte.
Tratament-
a) Principii generale
- Atitudine firească, fără critică, faţă de copilul encopretic;
- Tratamentul recomandă a oferi copilului informaţii simple, cât mai accesibile despre procesul
defecaţiei;
- I se explică că nu este singurul căruia i se întâmplă aşa ceva,că astfel de situaţii pot apărea la
mai mulţi copii (se deculpabilizează astfel copilul ajutându-l să participe, nu să se opună
procesului terapeutic);
- Părinţii vor fi sfătuiţi să nu-l pedepsească sau să-l jignească şi să renunţe la supravegherea
anxioasă pe care o practicau până atunci, vor curăţa cu discreţie şi firesc;
- Se vor încuraja activităţile în care relaţia copil-părinte se dezvoltă pozitiv, crescând gradul de
comunicare;
- Se va alege un regim dietetic care să evite constipaţia sau diareea.
b)Terapie comportamentala
Se va stabili un orar: copilul va fi încurajat să se ducă la baie după fiecare masă, şi va încerca să
elimine din conţinutul rectal;
c)Psihoterapia familiei şi individuală
Copilul encopretic are o atitudine agresivă prin murdăria pe care o produce dar care ascunde un
mecanism regresiv de protecţie - îşi exprimă de fapt nevoia de a fi protejat şi îngrijit "ca un
bebeluş care face pe el";
Terapia familiei va oferi oportunităţi pentru a explora toate aspectele relaţiei părinte-copil;
Terapia individuală poate fi indicată ocazional, mai ales când problematica se datorează sau se
intrică şi cu alte tulburări emoţionale sau fantezii iraţionale.
d)Atitudinea igieno-dietetică şi medicaţia
Medicul pediatru poate interveni în fazele de îngrijire primară prin anticiparea tulburărilor
digestive de tip retensiv.
Regimul dietetic adecvat vârstei şi tranzitului intestinal, cu particularităţile de evacuare ale
copilului ( retensiv sau neretensiv )Se consideră că există o formă de constipaţie cronică,
funcţională, caracteristică copilăriei şi care poate favoriza apariţia encoprezis-ului
.
Enurezis-ul este definit în acelaşi mod în DSM-IV şi ICD 10, ca fiind o eliminare involuntară de
urină în absenţa unei cauze organice, şi care survine la un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate
fi nocturn sau diurn, primar sau secundar.
1.1. Factorii cauzali fiziologici:
- întârziere în maturizarea structurilor sistemului nervos - responsabil de instalarea controlului
sfincterian
- întârziere în maturizarea morfo-funcţională a vezicii urinare (capacitate vezicală redusa)
1.2. Factorii cauzali psihologici
- maniera educaţională rigidă, cu pedepsirea copilului şi obligarea lui de a avea control sfincterian;
- teama şi anxietatea copilului la introducerea forţată într-o colectivitate;
- schimbarea domiciliului, teama de noile condiţii de locuit;
- insuccese sau frustrări (la şcoală, acasă);
- gelozie în fratrie;
- existenţa unor conflicte în familie
1.3. Factorii cauzali genetici
a. componenta genetică este de necontestat în Enurezis.
Criterii
A. Repetate emisii de urină în pat în timpul somnului sau în haine în timpul zilei (fie că sunt
involuntare sau voluntare);
B. Comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecvenţă de 2 ori/săptămână, pentru cel puţin 3
luni consecutiv, putând fi declanşat şi de factori stresanţi (sociali, şcolari, ocupaţionali)
C. Copilul trebuie să aibă mai mult de 5 ani vârstă cronologică sau vârstă mintală în jur de 5 ani.
D. Comportamentul nu se datorează unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) sau
substante
Tratament
a) Intervenţia psihoterapică
- O intervenţie corectă necesită o anamneză eficace, care evidenţiază frecvenţa episoadelor
enuretice, factorii precipitanţi, circumstanţele agravante cât şi prezenţa sau nu a tulburărilor
emoţionale şi de conduită asociate;
- se va evalua motivaţia şi comportamentul părinţilor. Pentru mulţi copii şi părinţi, udatul patului
este un act banal şi neimportant, se aşteaptă cu răbdare momentul de control;
b)Intervenţie farmacologică
1. Antidepresive triciclice
Imipramine - este primul medicament utilizat ca metodă farmacologică încă din anul 1960. Acest
antidepresiv triciclic s-a dovedit eficace.
Desimipramina – este un alt ADT eficace în Enurezis
2. Desmopresin acetat
Evolutie.Cel mai recent tratament farmacologic este Desmopresin acetat DDAVP 20-40 mg
intranazal.
Istoria naturală a Enurezis-ului este cunoscută ca fiind autolimitată. La un moment dat, tulburarea se
remite spontan

152. Principii de tratament în psihiatrie, tipuri de tratament integrat in domeniul sănătății


mintale, psihofarmacologia și reacții adverse la tratament.

1.Antipsihotice- se folosesc pentru tratarea pe termen scurt si lung a schizofreniei, tulburarii


schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante, tulburarii psihotice scurte,
episoadelor maniacale si tulburarii depresive majore cu elemente psihotice.
– antipsihotice conventionale (neuroleptice) care determina reducerea tulburarilor psihotice,
predominant a simptomelor pozitive (halucinatii, delir, perturbarea gandirii si agitatia), dar au ca
dezavantaj producerea sindromului extrapiramidal si a unor manifestari neuro-vegetative.-
(neuroleptice): Haloperidol, Clorpromazina,

– antipsihotice atipice care determina ameliorarea simptomatologiei pozitive, negative (retragere


sociala, aplatizare afectiva, anhedonie, catatonie), precum si imbunatatirea afectarii cognitive
(distorsiuni perceptuale, deficite de memorie si atentie); acestea dau foarte rar fenomene
extrapiramidale sau diskinezii tardive si de aceea sunt de preferat. Au ca dezavantaj tendinta de
modificare a formulei sangvine si perturbarile metabolice.- Risperidona (Rispolept), Olanzapina
(Zyprexa), Quetiapina (Seroquel), Ziprasidona (Zeldox), Clozapina (Leponex), Sertindole,
Amisulprid (Solian),

2. Antidepresive- Cu toate ca indicatia principala a antidepresivelor este tratamentul depresiei, aceste


substante si-au mai dovedit utilitatea si in :

– faza depresiva a tulburarii bipolare


– tulburarea obsesiv compulsiva
– tulburarea de panica
– tulburarea de stres posttraumatica
– tulburarile de alimentatie
– fobia sociala

1. Antidepresive triciclice: Imipramina, Amitriptilina, Doxepina au ca indicatie principala


depresia majora, iar, Clomipramina este foarte eficace in tulburarea obsesiv-compulsiva. sunt
mai putin recomandate din cauza efectelor adverse(sedare, hipotensiune ortostatica, tulburari
urinare, constipatie, etc.)
2. Antidepresive tetraciclice: Maprotilina si Mianserina sunt mai bine tolerate si uneori au o
eficacitate antidepresiva mai mare decat triciclicele.
3. Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina
(Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat), Citalopram (Cipramil), Escitalopram
(Cipralex) sunt cele mai utilizate in prezent, cel putin la fel de eficace ca si antidepresivele
triciclice, dar cu mai putine efecte adverse.
4.  Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) sunt eficienti dar rar utilizati de psihiatri din cauza
precautiilor dietetice (pot determina hipertensiune arteriala) si interactiunilor
medicamentoase daunatoare.
5. Alte antidepresive:
– Mirtazapina (Remeron) este eficienta in depresia severa
– Venlafaxina (Efectin) este eficienta in tratamentul depresiei severe cu elemente
melancolice si are debut rapid al actiunii
– Bupropion (Wellbutrin) este un tratament de prima linie in depresie si incetarea fumatului

3. Anxioliticele-(tranchilizante)- psihotrope psiholeptice ce diminueaza in special anxietatea, avand


de asemenea (in functie de substanta activa), efecte hipnotice, sedative, miorelaxante, anticomitiale.
In trecut s-au folosit barbituricele si meprobamatul. In prezent cele mai folosite sunt
benzodiazepinele, care au ca grup, patru actiuni: anxiolitica, miorelaxanta, anticonvulsivanta si
sedativ-hipnotica. Sunt utilizate atat in tulburarile anxioase acute cat si cronice.
Efecte adverse mai frecvente ale benzodiazepinelor sunt: sedare, slabiciune motorie, afectarea
functionarii intelectuale, sindrom de sevraj la intreruperea brusca utilizarii (anxietate, insomnie,
sensibilitate excesiva la lumina si sunete, tremor, cefalee, transpiratii, hipertensiune arteriala,
tahicardie, dorinta de a lua medicamentul, convulsii).
– anxietate, tensiune musculara, agitatie (Diazepam, Alprazolam, Clorazepat)
– atacuri de panica si agorafobie (Alprazolam, Lorazepam, Clonazepam)
– sindrom de abstinenta alcoolica (Lorazepam, Diazepam, Clordiazepoxid)
– status epilepticus, convulsii (Clonazepam, Diazepam)
4. Hipnotice- Induc instalarea somnului si mentinerea lui , sunt folosite in insomnia tranzitorie si ca
adjuvant in alte afectiuni care au ca manifestare si insomnia.
1.Barbiturice – exemplu, Fenobarbital, Amobarbital – se folosesc rar datorita efectelor secundare
(fenomene neplacute la trezire, pericol de dependenta, risc vital in supradozare)

2.Benzodiazepine – exemplu, Nitrazepam, Lorazepam (Anxiar), Clorazepat dipotasic (Tranxene) –


acestea sunt benzodiazepine cu durata scurta de actiune si pot da dependenta si simptome de sevraj
la intrerupere; cele cu durata lunga de actiune, (ex.Diazepam) dau fenomene de acumulare.

3.Hipnotice non barbiturice – non benzodiazepinice – Glutetimid, Cloralhidrat – mai rar folosite. In


prezent, cele mai folosite hipnotice sunt: Zolpidem (Stilnox, Sanval) si Zopiclona (Imovane) pentru
urmatoarele considerente: efect rapid , tintesc specific insomnia si au efecte adverse reduse.

5. Cognitive- creste si stimuleaza functia cognitiva

a. Medicamente inhibitoare ale acetilcholinesterazei- rivastigmina si galatamina

b. Antagonişti ai receptorilor NMDA (N-metil-D-aspartat)- memantina

-nootropele- piritinol,piracetam

- nootrop si vasodilatator- cinarizina

6. Psihostimulante-amfetamina,dexamfetamina, efedrina- creste si stimuleaza functia cognitiva

153.Psihanaliza. Stadiile de dezvoltare psihosexuale a personalității.


-o personalitate este formată pe baza datelor biologice ale unei persoane și a procesului de învățare,
a experienței de viață și a conștiinței de sine. Personalitatea unei persoane începe să se formeze încă
din copilărie și durează toată viața. O serie de factori, atât interni cât și externi, îl afectează. Să le
luăm în considerare mai detaliat. Factorii interni sunt, în primul rând, temperamentul unei persoane,
pe care îl primește genetic. Factorii externi includ educația, mediul, nivelul social al unei persoane și
chiar timpul, secolul în care trăiește. Să luăm în considerare mai detaliat două aspecte ale formării
personalității - biologice și sociale.
- • etapa orală - de la 0 la 1.5 ani.- etapa percepţiilor pe cale orală, şi activităţile sunt centrate asupra
gurii (mîncarea, muşcatul şi strigatul). Copiii încep să compare cine este şi cine nu este mama lor.
Copiii simt anxietate, curiozitate şi frică în prezenţa persoanelor străine (frecvenţă maximă în jurul
vîrstei de 8 luni).
• etapa anală - 1.5 - 3 ani. - îşi controlează sfincterul, muşchii, mişcările, aceasta este o stare de
autonomie. Faza timpurie este marcată de locomoţie verticală. Mama este folosit ca o “bază de
refugiu”. Caracteristică este anxietatea de separare. Este foarte important modul în care copilul este
apreciat de către adulţi şi părinţi.
• etapa falică - 3 - 7 ani. - iniţiativă prin alegerea scopurilor şi perseverenţă. Copilul vrea să fie
aplaudat. Urmează posesia sau deţinerea obiectelor. Copilul descoperă că tatăl poate prezinta un
obstacol în dragostea sa faţă de femeie
• etapa latenţei sexualităţii infantile - 8 - 11 ani. - adaptare la lumea instrumentelor care permite
depăşirea sentimentelor de inferioritate. Copilul este concentrat asupra construirii, creării, realizării.
Copilul este capabil să preia punctul de vedere al altcuiva. Copiii sunt mai capabili să înveţe, să
funcţioneze independent din punct de vedere social, să dezvolte relaţii de prietenie. Impulsurile
sexuale sunt canalizate în mai multe scopuri sociale acceptabile (şcoală şi sport).
• etapa pubertăţii şi adolescenţei, 12-19 ani - devine conştient de identitatea sa personal. Etapa dată
se caracterizează prin transformare rapidă şi maturitate sexuală. Pubertatea este primul nivel de
referinţă de conştientizarea a propriului corp. Adolescenţii sunt conştienţi de statutul lor social, şi de
relaţiile cu sexul opus
• etapa tinereţii mature - 20-34 de ani. - Persoana are relaţii intime cu un alt individ (prietenie, luptă,
schimb intelectual cu un profesor, uniune sexuală). Capacitatea de intimitate este caracteristică
pentru această etapă
• etapa adulţilor – vîrsta de 34-44 de ani.- vîrsta productivităţii, creativităţii şi generalizărilor
(individul devine părinte, cu responsabilităţile altcuiva), (în caz contrar depistăm semne de stagnare)
• etapa maturităţii – vîrsta de la 45 de ani.- caracterizată prin integrarea sinelui. vîrsta deţinerii unor
“achiziţii negative”: pierderi economice sau prejudicii irevocabile, pierderi ale părinţilor şi a
prietenilor, uneori schimbarea profesiei şi a casei. Menopauza este timpul apariţiei psihozelor
maniacale, depresiei şi a diverselor forme a deziluziilor cronice.

154.Psihofarmacologia. Principalele grupe de preparate utilizate în psihiatrie. Terapia


Electroconvulsiva – principii și indicații.
Intreb.153.
Terapia electroconvulsivanta implica administrarea unui mic impuls electric asupra creierului, pe o
durata de 1-2 secunde, in timp ce pacientul se afla sub anestezie generala.
Acest lucru face ca celulele creierului sa se declanseze la unison, ducand la o criza convulsiva
scurta. Intrucat pacientul este adormit, iar muschii sunt relaxati, singura dovada a activitatii electrice
a creierului va fi observata pe un monitor.

Motivul pentru care aceasta terapie este eficace nu este pe deplin cunoscut, dar se considera ca
impulsul electric declanseaza o crestere imediata a nivelurilor de dopamina si serotonina, principalii
neurotransmitatori asociati cu depresia.
Terapia electroconvulsivanta provoaca, de asemenea, o eliberare a hormonilor importanti si a
substantelor chimice naturale asociate cu starea de dispozitie, cunoscute sub numele de endorfine.

Indicatii
• Depresia severa, mai ales atunci cand este insotita de elemente de psihoza si de dorinta
de sinucidere;
• Depresia severa rezistenta la tratament medicamentos;

• Mania severa din tulburarea bipolara;


• Catatonia, afectiune caracterizata prin lipsa miscarilor sau aparitia unor miscari rapide si ciudate,
uneori acompaniate de absenta vorbirii. Adesea, este asociata cu schizofrenia;
• Agitatia si agresivitatea la persoanele cu dementa, care pot fi dificil de tratat si pot afecta negativ
calitatea vietii.

155. Psihoterapia - scop, obiective. Clasificarea metodelor psihoterapeutice. Indicații și


contraindicații.

Trainingul autogen- metoda de relaxare profunda ( dupa Schultz)- Astăzi, metoda de training
autogen îi învaţă pe subiecţi să îşi inducă ei înşişi senzaţia de căldură şi de greutate în corp, care îi
conduce apoi la atingerea unei stări lăuntrice de profundă relaxare fizică şi psiho-mentală.
Odată ce am devenit buni practicieni, putem folosi trainingul autogen pentru a depăşi unele vicii
(cum ar fi, spre exemplu, fumatul sau jocurile de noroc), pentru a transforma comportamentele
nedorite (cum ar fi rosul unghiilor) şi pentru a ne controla şi elimina anxietăţile (cum ar fi teama de
a zbura cu avionul). De fapt, putem folosi trainingul autogen pentru a depăşi aproape orice problemă
psihică sau fiziologică. Rezultatele variază a) în funcţie de gravitatea problemei şi b) în raport cu
propria capacitate de disciplinare şi încrederea în sine.
- are la bază reducerea tensiunii neuro-fiziologice, repetarea mentală a unor formule
verbale și concentrarea pasivă (în care te concentrezi asupra a ceea ce se petrece în interiorul tău
(ex: gânduri, emoții, senzații ), nu în exterior, la stimulii din mediu. Trainingul autogen este
clasificat drept tehnică de auto-hipnoză în cărțile de specialitate. Trainingul autogen Schultz constă
în 6 exerciții standard care au în vedere, în ordine, următoarele:
– relaxarea musculară;
– concentratrea pasivă;
– activitatea  inimii;
– activitatea respiratorie;
– concentrarea asupra abdomenului;
– concentrarea asupra zonei capului.
Hipnoza- Stare temporară a conştiinţei, caracterizată prin reducerea volumului şi focusarea asupra
conţinutului celor spuse spre a influenţa, legate de schimbările funcţiei individuale de
autocunoaştere. Strea de hipnoză apare în rezultatul unor influenţări speciale ale celui care face
hipnoză sau direcţionat spre autoinfluenţă. Înainte de hipnoză are loc o discuţie pentru a afla
atitudinea pacientului faţă de aceasta şi excluderea unor posibile temeri. Hipnoza se petrece în
condiţiile benefice pentru cel hipnotizat. Metode de a face hipnoză sunt multe. Ele au loc prin
acţiunea asupra unor analizatori: vizuali, auditivi, senzitivi. La utilizarea metodei fixării privirii,
hipnoterapeutul propune să fixaţi cu privirea un anumit punct, de exemplu o mingiuţă metalică
strălucitoare. Oboseala naturală a ochilor, care apare şi dorinţa de ai închide şi contribue la venirea
somnului. Metoda fixării este o derivare de la cea anterioară. Pacientul este rugat să privească în
ochii terapeutului, fără să clipească, hipnotizorul se uită la pacient la punctul dintre frunte şi nas. O
altă metodă este utilizarea somniferă a unor sunete monotone metronomul, valurile mării, picături de
apă care cad ş.a. Metoda pas – Hipnoterapeutul trece de cîteva ori cu palma cu degetele desfăcute de
la cap pînă la picioare, fără să se atingă de pacient.
- 3 etape: somnolenţă, hipotacsis şi somnambulism. Prima etapă - somnolenţa. Cel hipnotizat, printr-
un efort poate să se opună influenţei, să deschidă ochii. Se caracterizează prin slăbiciune musculară
uşoară şi somnolenţă. A doua etapă - hipotacsia. Pacientul nu poate deschide ochii şi poate fi
influenţat. Se caracterizează prin slăbiciune musculară gravă. A treia etapă-somnambulismul. Se
caracterizează prin amnezie şi posibilitatea de a îndeplini nu numai insuflarea hipnotică, dar şi cea
posthipnotică. Somnambulizmul poate apărea şi fără cele două etape.
Tehnici de relaxare-
-controlul respiratiei
 controlul musculaturii
 meditatie
 aromaterapie
 masaje de relaxare
 cromoterapie
 Relaxarea progresiva Jacobson- consta in alterarea relaxarii si tensionarii
principalelor grupe de muschi, pana la eliminarea contractiilor musculare si atingerea
relaxarii. Se lucreaza astfel progresiv muschii mainii, antebratului, bratului, se
contracta maxilarul, se ridica pieptul, abdomenul. Fiind un exercitiu lung, 20-30 min,
se practica in mod constant, zilnic iar rezultatele sunt surprinzatoare pentru client
pina la 21 zile.
 Psihoterapia cognitiv comportamentala- In cele din urma, terapia cognitiv
comportamentala vizeaza si mintea si corpul.
Deoarece este vorba in primul rand de o terapie prin vorbire, in mod normal, trebuie sa te duci la un
psihoterapeut care te va ajuta sa tintesti modelele de gandire nefolositoare.
 Meditatia- aceasta tehnica este mult mai activ legata de minte decat primele trei metode. Nu
vizeaza doar corpul si asteapta apoi ca mintea sa-i urmeze, ci reprezinta modul in care este
concentrata atentia.

156. Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Modelul de funcționare ABC. Analiza


tranzacțională, concept și principii de lucru.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi să modifice


cogniţiile maladaptative, credinţele şi comportamentele cu scopul de a influenţa emoţiile
negative distructive şi comportamentele disfuncţionale problematice.
-Baza teoretica a terapiilor comportamentale îşi are originea in teoriile învăţării, care considerau
ca personalitatea umana se structurează si funcţionează in raport de stimulii exteriori, de
situaţiile, rolurile si interacţiunile sociale si nu de forţele psihice interne, abisale.
Conceptele de baza ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de întărire sociala si de control
al comportamentului. Principiul întăririi se refera la utilizarea si manipularea stimulilor
ambiantei astfel încât anumite categorii de comportamente sa 2 fie recompensate si in felul
acesta sa crească probabilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de
control al comportamentului bazat pe cunoaşterea condiţiilor care permit modificarea acestuia.
Modelul ABC cognitiv
a fost elaborat de Ellis
A
(activating events)- evenimentul activator, situatia externa
B
 (belief)-  gandurile si convingerile negative
C (consequences) = consecintele procesarii cognitive a evenimetului activator, si anume: raspunsuri
afectiv-emotionale/subiective, comportamentale si psihofiziologice/biologice.

Trebuie precizat faptul ca distinctia intre A, B si C este una metodologica, facuta in scopul claritatii
explicatiei; in realitate, cele trei componente interactioneaza, ele coexistand. La aceste componente,
de baza, se mai adouga doua, cu un rol major in interventia psihiterapeutica. Astfel, modelu ABC se
transrorma in ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) = restructurarea cognitiilor disfunctionale si/sau irationale.

E (effective) = asimilarea unor noi cognitii aficiente, functionale si/sau rationale in locul celor
disfunctionale si/sau irationale.

Paradigma cognitiv-comportamentala se bazeaza pe cateva principii.

Cognitia (convingere, credinta, gand), constienta si/sau inconstienta, este cel mai important
determinant al raspunsurilor afectiv-emotionale/subiective, cognitive, comportamentale si a unor
raspunsuri psihofiziologice/biologice, toate interrelationate; raspunsurile afectiv-
emotionale/subiective sunt un efect al interactiunilor celorlalte modificari: cognitive,
comportamentale ii psihofiziologice/biologice. Aceste raspunsuri, asadar, sunt cognitiv-penetrabile.
Paspunsurile care nu sunt cognitiv-penetrabile (cele determinate genetic) nu fac ibiectul aboprdarii
cognitiv-comportamentale.
Modelul ABC- sustine ca oamenii se pot schimba daca internalizeazatrei principii
fundamentale:
-evenimentele activatoare trecute sau prezente nu pot cauza consecintedisfunctionale,
ci sistemul nostru de convingeri despre acesteevenimente determina emotiile disfunctionale;
- i n d i f e r e n t d e m o d u l i n c a r e n e - a m g e n e r a t p r o b l e m e i n t r e c u t , i n  prezent ne
cream dificultati mai ales deoarece continuam sa neindoctrinam cu credintele noastre irationale;
- p e t e r m e n   l u n g p u t e m s a d e p a s i m p r o b l e m e l e e m o t i o n a l e   d a c a depunem un
efort substantial si sustinut de a ne inlocui credinteleirationale, disfunctionale cu
credinte rationale, adaptative.
Fondatorul analizei tranzactionale este Eric Berne
Principiile care stau la baza analizei tranzactionale situeaza oamenii pe pozitii egale, capabili
sa gandeasca pentru ei insisi si sa-si gaseasca propriile solutii.
"Eu sunt ok - Tu esti ok"
este cea mai cunoscuta expresiea scopului AT de a stabili si intari pozitia care recunoaste valoarea fiecarei
persoane. AT considera oameniica fiind ok, deci capabili sa se schimbe, sa se maturizeze si sa
interactioneze adecvat.
Pentru a intelege comportamentul unei persoane in AT sunt descrise
trei stari ale eului Parintele,Adultul siCopilul
, care difera de supraego, ego si id, prin aceea ca ele nu sunt manifestari ale eului, elereprezentand
comportamente vizibile si nu constructe ipotetice.Modelul lui Freud si modelul starilor Eului nu se
suprapun si nici nu sunt acelasi lucru, dar nici nu secontrazic, sunt doar doua maniere diferite de a
prezenta Personalitatea. O stare a Eului este un ansamblucoerent de comportamente, ganduri si
sentimente. Este modul nostru de a ne exprima Personalitatea la unmoment dat. Cand gandesc si
simt asa cum faceam cand eram copil, spun ca sunt in starea de Copil. Cand ma comport, gandesc si
simt intr-un mod copiat de la parinti sau de la o alta figura parentala, spun ca sunt instarea de
Parinte.

157. Psihoterapia comportamentală, tehnicile comportamentale și indicații.


Psihoterapia cognitiv-comportamentală caută prin diverse metode să identifice şi să modifice
cogniţiile maladaptative, credinţele şi comportamentele cu scopul de a influenţa emoţiile
negative distructive şi comportamentele disfuncţionale problematice.
-Baza teoretica a terapiilor comportamentale îşi are originea in teoriile învăţării, care considerau
ca personalitatea umana se structurează si funcţionează in raport de stimulii exteriori, de
situaţiile, rolurile si interacţiunile sociale si nu de forţele psihice interne, abisale.
Conceptele de baza ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de întărire sociala si de control
al comportamentului. Principiul întăririi se refera la utilizarea si manipularea stimulilor
ambiantei astfel încât anumite categorii de comportamente sa 2 fie recompensate si in felul
acesta sa crească probabilitatea lor de manifestare. Psihoterapia devine astfel un proces logic de
control al comportamentului bazat pe cunoaşterea condiţiilor care permit modificarea acestuia.
1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite. Modelele de comportament
invatate au tendinţa de a slabi si de a dispărea in timp daca nu sunt întărite
corespunzător. Acest fenomen este evident mai ales in situaţiile in care
comportamentul nedorit a fost întărit fără voie de alte persoane.
Exista doua tehnici psihoterapeutice mai cunoscute care se bazează pe
principiul stingerii comportamentelor nedorite:
- terapia imploziva;
- tehnica expunerii
2. Tehnica desensibilizării sistematice. Aceasta tehnica s-a dovedit utila in
reducerea unor modele de comportament nedorite, prin punerea în acţiune
a altor modele comportamentale antagoniste. Prin tehnica desensibilizării
subiectul este învăţat sa se relaxeze sau sa se comporte intr-un mod care
este incompatibil cu apariţia anxietatii în prezenta unor stimuli anxiogeni
reali sau imaginari.
Metoda cuprinde următoarele etape:
Invatarea relaxării. Aceasta se realizează în primele sase şedinţe de
psihoterapie, după metoda relaxării musculare progresive a lui jacobson.
Stabilirea ierarhiilor. Tot in cursul primelor şedinţe de psihoterapie se
stabileşte o ierarhie a situaţiilor generatoare de anxietate pentru subiect, în
ordine descrescătoare de la situaţia cea mai anxiogena pana la cea mai
puţin anxiogena.
Procedeul desensibilizării. După ce subiectul stăpâneşte bine tehnica de
relaxare i se cere sa se relaxeze cu ochii închişi, în timp ce terapeutul ii
descrie tot felul de scene, începând cu unele neutre si înaintând progresiv
pe linia ierarhiei stimulilor generatori de anxietate. Pacientul, aflat in
relaxare, este solicitat sa-si imagineze fiecare situaţie descrisa de terapeut.
In momentul in care pacientul afirma ca simte anxietatea, şedinţa se
încheie. Tratamentul continua pana când pacientul devine capabil sa
rămână relaxat in timp ce îşi reprezintă scene care înainte ii trezeau o
reacţie anxioasa de amploare.
3. Psihoterapia aversiva. Aceasta metoda presupune înlăturarea modelelor
nedorite de comportament prin metoda clasica a sancţiunilor. Sancţiunea
presupune atât înlăturarea întăririlor pozitive cat si utilizarea unor stimuli
aversivi. Cei mai des utilizaţi stimuli aversivi sunt şocurile electrice. Deşi
utile, pedepsele sunt rareori utilizate ca unica metoda de tratament
4. Metoda modelării. Aceasta metoda presupune însuşirea unor modele
dezirabile de comportament prin imitarea altor persoane cum ar fi
terapeutul sau părintele. Pacientul este confruntat cu anumite tipuri de
comportament realizate de către terapeut si încurajat sa le imite. Astfel, de
pilda, modelarea s-a dovedit eficienta in acumularea unor deprinderi de
alimentare independenta la copiii deficienţi mintal.

158. Tulburarea de anxietate a separării de copilărie. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic, evoluție și
tratament.

Tulburarea de tip anxietate de separare de copilarie poate apărea la vârsta de 5-6 ani. Simptomul esenţial
este anxietatea excesivă în legătură cu separarea copilului de cei de care este ataşat. în legătură cu aceasta,
la copil apare îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de care este ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că
vor pleca şi nu se vor întoarce. Se observă opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii de separare;
o teamă persistentă şi neadecvată de a rămâne singur sau fără persoanele de care este ataşat. Copiii cu
această tulburare îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi părinţii. Aceşti copii sunt strâns ataşaţi de
părinţi, nu pot adormi singuri, insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm. Dacă copiii cu anxietate
sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie, tristeţe ori
dificultate în activitate sau în joc. Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de accidente rutiere, de
călătorii cu avionul. Copiii se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei. Când sunt extrem de
tulburaţi (emoţional încordaţi) de evenimentele separării, pot deveni agresivi - lovesc cu pumnii pe cei care
forţează separarea.
159. Tulburări ale instinctului alimentar la adolescenți și maturi. Anorexia si bulimia nervosa. Tabloul
clinic. Evoluție. Tratament. Pronostic

Tulburarea instinctului alimentar apare mai frecvent la adolescente şi femeile tinere, mai rar la băieţi
tineri.Tulburările clinice sunt determinate de dereglările alimentare care pot contribui la scăderea masei
corporale sau creşterea ei. Clinic se deosebesc două forme de tulburări ale instinctului alimentar: anorexia
nervoasă şi bulimia nervoasă.

Anorexia nervoasă apare la fete între 13-18 ani, mai rar 25-28 ani (Bruch, 1966). Simptomatologia constă
dintr-o pierdere progresivă a masei corporale, ca urmare a reducerii sau refuzului sistematic de la
alimentare. De obicei, pacienta devine capricioasă, încăpăţânată, îngrijorată, se închide în sine, nu răspunde
la întrebările în legătură cu refuzul de a mânca. Apare o preocupare permanentă (obsesivă sau preva lentă
delirantă) pentru abţinerea voluntară de la consumul ele alimente cu scopul păstrării siluetei. Treptat se
observă o creştere a sentimentului subiectiv de hiperactivitate generală cu tendinţă spre practicarea
exerciţiilor fizice sistematice, vome autoprovocate, abuz de laxative şi diuretice. în ce priveşte vomele, se
stabileşte o anumită obişnuinţă. La început pacienta doreşte să nu se îngraşe şi singură îşi provoacă vome,
ascunzând acest fapt de părinţi. Ulterior vomele se repetă fără intenţia pacientei. Pacientele, de asemenea,
fac abuz de laxative, diuretice, clisme. Toate acestea duc la anemie, hipercolesterolemie, hipomagnezemie,
hipozincemie, hipofosfatemie. Vomele autoprovocate duc la alcaloză metabolică, hipocloremie,
hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoză metabolică. ECG înregistrează bradicardie sinusală
sau, din contra, aritmie; EEG înregistrează anomalii difuze, reflectând o encefalopatie metabolică. Din partea
stării somatice se observă amenoree, constipaţii, dureri abdominale, intoleranţă la frig şi o scădere
pronunţată a masei corporale. Psihic la bolnavi se evidenţiază astenie, adinamie, apatie. Deseori la aceste
paciente apar stări depresive, anxioase. Dacă hrana este refuzată un timp îndelungat, apare o stare
caşectică gravă. Pronosticul rămâne sever, decesul survine în 10% din cazuri. Tratamentul Dacă refuzul
alimentar persistă, se poate recurge la o sondă sau la câteva proceduri de electroşoc. Se foloseşte insulina,
câte 5-10 unităţi, vitaminele B şi C, tranchilizante (elenium, seduxen, relanium în doze de 10-20 mg),
antidepresante (amitriptilină, melipramină în doze de până la 200 mg); psihoterapie.

Bulimia nervoasa: Clinica bulimiei nervoase se referă la consumarea într-o anumită perioadă de timp a unei
cantităţi de hrană mai mari, decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o consuma unimomentan.
Elementul esenţial al acestei maladii sunt metodele compensatorii neadecvate de prevenire a creşterii
masei corporale. Se observă lipsa de control a consumului de hrană în cursul episodului. Sunt descrise două
tipuri de bulimie nervoasă: 1. Tip de purgare - persoana recurge la autoprovocarea vomelor, face abuz de
laxative, diuretice sau clisme în cursul episodului curent. 2. Tip de nonpurgare - persoana utilizează alte
comportamente neadecvate, cum ar fi exerciţiile fizice. Alimentarea excesivă şi comportamentele
compensatorii neadecvate apar cel puţin de două ori pe săptămână. La bolnavii cu bulimie nervoasă apar şi
tulburări afective depresive, anxioase, care se remit după un tratament eficient. Datele examinării de
laborator şi somatice evidenţiază: hipocaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, pierdere de suc gastric.
Vomele duc la alcaloză metabolică, iar provocarea frecventă de diaree prin abuz de laxative poate cauza
acidoză metabolică. Vomele duc şi la o pierdere semnificativă de smalţ dentar, dinţii amintind nişte cioburi.
Poate creşte frecvenţa cariilor dentare. Evoluţia poate fi cronică sau intermitentă, cu perioade de remisiune.
Tratamentul:Bromură de potasiu, bromură de sodiu de 3%,per os, câte o lingură de 3 ori pe zi; sol. clolură
de calciu, i/v; seduxen, câte 10 mg de 3 ori/zi; amitriptilină 25 mg 3 ori/zi. Psihoterapie.
160. Tulburări de spectru autist. Autismul infantil, sindromul Asperger, sindromul Rett.

Tulburarea autistă. Tulburarea autistă afectează 4 din 10.000 de persoane. Raportul bărbați:femei este de
3:1. Copiii cu tulburare autistă pot să prezinte funcționare înaltă sau joasă, în funcție de IQ, de cantitatea și
comunicativitatea limbajului, precum și de severitatea altor simptome. Dintre acești copii, în jur de 70% au
IQ sub 70, iar 50% au IQ mai mic de 50 până la 55.

Autismul infantil reprezinta o afectare severa a tulburarii de dezvoltare care se manifesta inainte de virsta
de 3 ani. Functionarea anormala se manifeste in domeniul comportamentului de interactiune sociala, de
comunicare si de repetare. Exista caracteristici tipice ale tabloului clinic: incapacitatea de a relata, tulburaru
in dezvoltarea vorbirii, anomalii cognitive, comportament stereotipizat. Deficientele se manifeste pe
untreaga durata a vietii, au un mare impact asupra abilitatilor copiilor de a se socializa si de a comunica cu
alte personae. Nivelul de IQ poate fi normal. Tratamentul nu este unul specific. Copii cu autism necesita
scolarizare specializata sau scolarizare de tip residential. Au fost dezvoltate tehnici special de predare si
abordare psihoterapeutica pentru copii cu autism. Uneori sunt utilizate antidepresive, antipsihotice pentru a
face fata unui comportament agresiv si depresiei.

Tulburarea Asperger: se caracterizează prin comportament asemănător cu autismul, cu acelasi tip de


afectare a activitatilor sociale si caracteristici stereotipice autistic, fără întârzieri semnificative în
dezvoltarea limbajului sau dezvoltarea cognitivă. Conditia predomina la baieti 8:1. Sunt prezente interesele
circumscrise. Exista tendinta puternica de persistare a anomaliilor in adolescent si viata de adult. Episoadele
psihotice apar ocaziona in viata adulta timpurie.

Tulburarea Rett: Are, probabil, o bază genetică, dat fiind că apare numai la fete. Dezvoltarea timpurie
normal este urmata de pierderea partial sau totala a capacitatii de a vorbi si a abilitatilor locomotorii si de
folosire a miinilor, parallel cu decelerarea cresterii capului. In cele mai multe cazuri debutul are loc la virsta
de 7 si 24luni. Pierderea capacitatii de a misca cu scop miinile, stereotipii de rasucire a miinilor si
hiperventilatie. Interactiunea sociala este saraca in copilaria timpurie, dar se poate dezvolta anterior.
Functionarea motorie este mai afectata in perioada de mijloc a copilariei, muschii sunt hipnotici, in
majoritatea cazurilor apare cifoscolioza si spasticitatea rigida la nivelul membrelor inferioare.
Comportamentul agresiv si autovatamarea sunt destul de rare, de multe ori nu este nevoie de medicamente
antipsihotice pentru controlul comportamentului provocator.

161. Tulburări emoționale cu debut specific în copilărie - tulburare de anxietate a separării de copilărie.
Tulburări de funcționare socială cu debut specific în copilărie și adolescență - mutismul elective

Tulburarea de tip anxietate de separare de copilarie poate apărea la vârsta de 5-6 ani. Simptomul esenţial
este anxietatea excesivă în legătură cu separarea copilului de cei de care este ataşat. în legătură cu aceasta,
la copil apare îngrijorarea nerealistă că persoanelor, de care este ataşat, li se poate întâmpla ceva rău sau că
vor pleca şi nu se vor întoarce. Se observă opoziţii cu refuz de a merge la culcare din cauza fricii de separare;
o teamă persistentă şi neadecvată de a rămâne singur sau fără persoanele de care este ataşat. Copiii cu
această tulburare îşi exprimă frica de a nu fi pierduţi şi de aşi găsi părinţii. Aceşti copii sunt strâns ataşaţi de
părinţi, nu pot adormi singuri, insistând ca cineva să se afle lângă ei până adorm. Dacă copiii cu anxietate
sunt separaţi de persoanele de care sunt ataşate ei pot prezenta izolare socială, apatie, tristeţe ori
dificultate în activitate sau în joc. Pot avea frică de animale, de întuneric, de hoţi, de accidente rutiere, de
călătorii cu avionul. Copiii se pot plânge că nimeni nu-i iubeşte şi nu are grijă de ei. Când sunt extrem de
tulburaţi (emoţional încordaţi) de evenimentele separării, pot deveni agresivi - lovesc cu pumnii pe cei care
forţează separarea.
Mutism selectiv: Tulburarea apare mai frecvent la vârsta de 5 ani. Din fragedă copilărie Ia aceşti copii se
observă o întârziere a vorbirii sau probleme de articulare a cuvintelor. Simptomul principal îl constituie
incapacitatea persistentă de a vorbi în anumite situaţii sociale; copilul vorbeşte acasă sau cu prietenii
apropiaţi şi este mut la şcoală sau în prezenţa străinilor. Copiii cu această tulburare pot comunica prin
gesturi sau vorbind monosilabic, scurt, monoton sau cu o voce schimbată. Aceşti copii prezintă şi o
timiditate excesivă, frică, izolare socială, trăsături compulsive, negativism, comportament opoziţionist acasă
şi o activitate deteriorată Ia şcoală şi în societate. Mutismul selectiv durează de la câteva luni până la câţiva
ani.

162. Tulburările de mișcare induse de medicație: diskinezie și tremor postural, tardivă indusă de
neuroleptice.

Tremorul postural indus de medicaţie: Este o alterare ritmică a mişcărilor, de obicei mai rapidă decât o dată
pe secundă. Tipic, tremorul descreşte în perioadele de relaxare şi somn şi creşte odată cu stresul sau
anxietatea. Tremorul poate să fie produs de o serie întreagă de alte medicamente psihotrope – în special de
litiu, antidepresive şi valproat (Depakene).
Tratamentul implică patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mică posibil. 2.
Bolnavii îşi vor reduce la minimum consumul de cafeină. 3. Medicaţia psihotropă trebuie luată la culcare,
pentru a reduce la minimum perioada diurnă de tremor. 4. Antagoniştii receptorilor β–adrenergici (de ex.,
propranololul – Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaţie.

Diskinezia tardivă indusă de neuroleptice: Diskinezia tardivă este un efect întârziat al neurolepticelor care se
manifestă rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea constă din mişcări anormale coreo–
atetozice, involuntare şi regulate ale muşchilor capului, membrelor şi trunchiului. Severitatea mişcărilor se
întinde de la cea minimă – adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale – până la cea intens
incapacitantă. Cele mai frecvente sunt mişcările periorale, care includ mişcările protruzive sau de răsucire
ale limbii, mişcările de masticaţie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor şi grimasele faciale. De
asemenea, sunt frecvente şi mişcările degetelor şi încleştarea mâinii. În cazurile severe apar torticolis,
retrocolis, răsucirea trunchiului sau mişcări pelvine. S–a raportat şi diskinezie respiratorie. Diskinezia este
exacerbată de stres şi dispare în cursul somnului. Diskinezia tardivă apare la 10–20% din bolnavii trataţi cu
neuroleptice timp de peste un an. În jur de 15–20% din bolnavii spitalizaţi pe termen lung au diskinezie
tardivă. Femeile sunt afectate mai frecvent decât bărbaţii, iar copiii, pacienţii în vârstă de peste 50 de ani şi
bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburări ale dispoziţiei sunt, de asemenea, expuşi unui risc ridicat.
Tratament. Cele trei abordări de bază ale diskineziei tardive sunt prevenţia, diagnosticul şi managementul.
Prevenţia se realizează cel mai bine prin prescrierea medicaţiei antipsihotice numai atunci când ea este clar
indicată şi în dozele cele mai mici care sunt încă eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se
asociază cu mai puţină diskinezie tardivă decât antipsihoticele mai vechi. Bolnavii care se găsesc sub
tratament cu antipsihotice trebuie să fie examinaţi periodic pentru a se sesiza apariţia mişcărilor anormale.
Din momentul în care diskinezia tardivă a fost recunoscută, psihiatrul trebuie să ia în considerare reducerea
dozelor de antipsihotic sau chiar întreruperea medicaţiei. Ca o alternativă, medicul poate să treacă bolnavul
pe clozapină sau pe unul din noii antagonişti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina
sau quetiapina. La bolnavii care nu pot să mai continue nici un fel de medicaţie antipsihotică, atât
simptomele tulburării de mişcare cât şi simptomele psihotice pot să fie reduse efectiv de litiu,
carbamazepină (Tegretol) sau de benzodiazepine.

163. Tulburările de mișcare induse de medicație: distonie si akatizie acută indusă de neuroleptice.
Distonia acută indusă de neuroleptice: Mişcările distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui spasm
muscular lent, susţinut, şi sunt involuntare. Distonia poate să implice gâtul (torticolis sau retrocolis
spasmodic), mandibula (închiderea forţată a gurii, rezultând în dislocări de mandibulă sau trismus), limba
(protruzii, răsucire) sau întregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezultă în crize oculogire, caracterizate
prin îndreptarea în sus şi lateral a ochilor. Alte distonii includ blefarospasmul şi distonia gloso–faringiană,
care produce dizartrie, disfagie şi chiar dificultăţi respiratorii ce pot să cauzeze cianoză. Copiii sunt
predispuşi în mod particular la opistotonus, scolioză, lordoză şi mişcări de reptaţie ale corpului. Distonia
poate să fie dureroasă şi anxiogenă şi duce frecvent la noncomplianţă faţă de viitoarele regimuri terapeutice
medicamentoase. În jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de obicei în
primele ore sau zile de tratament
Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente previne, de regulă, distonia, cu toate că
riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalansează cu mult acest beneficiu. Aproape
întotdeauna simptomele dispar după tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu
difenhidramină administrată intravenos sau intramuscular (50 mg). De asemenea, s–a mai raportat eficienţa
diazepamului (Valium) (10 mg intravenos), a amobarbitalului (Amytal), a cafeinei natriu benzoice şi a
hipnozei. Deşi, de obicei, faţă de acest efect advers se dezvoltă toleranţă, uneori este prudent să se schimbe
antipsihoticul dacă bolnavul este deosebit de îngrijorat de posibilitatea repetării reacţiei.

Akatizia acută indusă de neuroleptice: Akatizia este o senzaţie subiectivă de disconfort muscular care îl
poate face pe bolnav să fie agitat, să meargă în continuu, să se ridice şi să se aşeze în succesiune rapidă şi să
se simtă în general disforic. Simptomele sunt în primul rând motorii şi nu pot fi controlate voluntar de către
bolnav. Akatizia poate să apară oricând pe parcursul tratamentului. Odată ce a fost recunoscută şi
diagnosticată, dozele de antipsihotice trebuie să fie reduse la nivelul minim efectiv.
Tratament. Se poate încerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadină, cu toate că aceste
medicamente nu sunt deosebit de eficiente în akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente,
includ propranololul (Inderal) (30 până la 120 mg pe zi), benzodiazepinele şi clonidina (Catapres). În unele
cazuri de akatizie nici un tratament nu pare să fie eficient.

164. Tulburările de mișcare induse de medicație: Parkinsonism indus de neuroleptice.

Parkinsonismul indus de neuroleptice : Simptomele includ creşterea tonusului muscular (rigiditate în „ţeavă
de plumb“), rigiditate în roată dinţată, mers târâind picioarele, postură încovoiată şi scurgerea salivei la
colţurile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei – din parkinsonismul idiopatic – este rar, dar
poate să fie prezent mai frecvent un tremor regulat, lipsit de fineţe, asemănător tremorului esenţial. Un alt
efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui,
dar acesta survine mai târziu pe parcursul tratamentului decât alte tremoruri.
Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii trataţi cu antipsihotice, de regulă în
decurs de 5 până la 90 de zile de la instituirea tratamentului.
Tratament. Se poate trata cu agenţi anticolinergici, cu amantadină (Symadine) sau cu difenhidramină
(Benadryl). Anticolinergicele trebuie întrerupte după 4 până la 6 săptămâni, pentru a se vedea dacă bolnavul
nu a dezvoltat toleranţă faţă de efectele parkinsoniene; în jur de jumătate din pacienţii cu parkinsonism
medicamentos necesită continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar şi după întreruperea
antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot să persiste timp de până la 2 săptămâni şi chiar până la 3
luni la bolnavii în vârstă. La aceşti bolnavi se poate continua medicamentul anticolinergic şi după
întreruperea antipsihoticelor, până la dispariţia completă a simptomelor parkinsoniene.

165. Tulburările de mișcare induse de medicație: sindrom neuroleptic malign.


Sindromul neuroleptic malign este o complicaţie cu potenţial letal, care poate să apară în orice moment pe
parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii şi comportamentale includ rigiditate şi
distonie musculară, akatizie, mutism, obnubilare şi agitaţie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (până
la 42ºC), transpiraţii şi creşterea pulsului şi tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoză,
creşterea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice şi a mioglobinei plasmatice, precum şi mioglobinurie,
însoţită uneori de insuficienţă renală.
Epidemiologie. Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile, iar bolnavii tineri sunt afectaţi mai des
decât cei mai în vârstă. Rata mortalităţii poate să atingă 20–30% sau chiar mai mult atunci când sunt
implicate medicamente antipsihotice depozit.

Evoluţie şi prognostic: Simptomele se instalează, de regulă, pe parcursul a 24–72 de ore iar sindromul
netratat durează 10–14 zile. În fazele iniţiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaţia
pacientului pot să fie apreciate eronat ca manifestări ale unei exacerbări a psihozei.
Tratament. Primul pas terapeutic este întreruperea imediată a medicamentelor antipsihotice; suport
medical pentru răcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliţilor, a balanţei hidrice şi a
excreţiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaţia antiparkinsoniană poate să reducă parţial
rigiditatea musculară. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,8–2,5 mg/kg la
fiecare 6 ore, până la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate să fie util în tratamentul acestei tulburări. Din
momentul în care pacientul poate să ia medicaţie orală, dantrolenul se poate administra în doze de 100
până la 200 mg/zi. Se mai pot adăuga la tratament bromocriptina (20 până la 30 mg/zi în patru prize egale)
sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 până la 10 zile. La reinstituirea
tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie să ia în considerare trecerea la un medicament cu potenţă joasă
sau la unul din noii antagonişti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapină), cu toate că s–a raportat că
sindromul neuroleptic malign a apărut şi în cursul tratamentului cu clozapină.

166. Tulburările hiperkinetice (ADHD), tulburările de conduită. Actualitate, epidemiologie, tablou clinic,
evolutie si tratament.

ADHD (Tulburarea prin deficit atențional/hiperactivitate): Apar predominant in primii 5 ani de viata.
Prevalența este, probabil, de 3–5%. Raportul masculin:feminin este de 3:1 până la 5:1. Principalele semen
ale sindromului sunt: lipsa atentiei, impulsivitate, hiperactivitatea.

ADHD, în special tipul predominant hiperactiv–impulsiv, coexistă frecvent cu tulburările de conduită sau cu
tulburarea opozițională sfidătoare. ADHD se asociază, de asemenea, cu tulburările de învățare și tulburările
de comunicare. Se consideră că ADHD este expresia clinică a unor modificări neurologice subtile, dar
neclare. ADHD se asociază cu traumatismele perinatale și malnutriția în copilărie. Incidența este crescută la
părinții și frații/surorile bolnavilor, iar concordanța este mai mare la gemenii MZ decât la gemenii DZ. Copiii
cu ADHD sunt adesea dificili din punct de vedere temperamental. Pe planul sistemelor de
neurotransmițători, cele mai clare dovezi indică o disfuncție noradrenergică. Semnele neurologice fără
localizare (nefocale, soft) sunt frecvente. Studiile de imagistică indică reducerea dezinhibiției lobului frontal;
s–au constatat hipoperfuzia (hipoirigarea) lobului frontal și rate metabolice scăzute ale lobului frontal.
Probabil că ADHD nu este legată de aportul de zahăr; doar puțini bolnavi (poate 5%) sunt afectați de aditivii
alimentari. Între 20% și 25% din persoanele cu ADHD continuă să manifeste simptome în adolescență, unii
chiar și ca adulți. O parte a bolnavilor, în special cei cu asocierea unei tulburări de conduită, devin
delincvenți sau, mai târziu, dezvoltă tulburare antisocială a personalității.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM–IV–TR PENTRU TULBURARE PRIN DEFICIT ATENȚIONAL/HIPERACTIVITATE
A. Fie (1), fie (2):
(1) șase (sau mai multe) din simptomele următoare de inatenție au persistat timp de cel puțin șase luni,
într–un grad care este maladaptativ și nepotrivit cu nivelul de dezvoltare:
(a) adesea nu dă destulă atenție amănuntelor sau greșește din neglijență în activitatea școlară, muncă, sau
alte activități;
(b) adesea are dificultăți de susținere a atenției în cursul unor sarcini sau în activități de joc;
(c) adesea pare să nu asculte atunci când i se vorbește direct;
(d) adesea nu dă curs instrucțiunilor și nu își termină temele, sarcinile casnice sau îndatoririle de muncă (nu
se datorează comportamentului opozițional sau neînțelegerii instrucțiunilor);
(e) adesea are dificultăți în organizarea sarcinilor și activităților;
(f) adesea evită, îi displac sau ezită să se angajeze în sarcini ce necesită efort mintal susținut (cum ar fi teme
școlare pentru acasă sau lucrări de serviciu pe care să le facă acasă);
(g) adesea pierde lucruri care îi sunt necesare pentru sarcini sau activități (de ex., jucării, teme pentru
școală, pixuri, cărți sau unelte)
(h) adesea este distras cu ușurință de stimulii perturbatori; (i) adesea este uituc în activitățile cotidiene.
(2) șase (sau mai multe) din simptomele următoare de hiperactivitate–impulsivitate au persistat timp de cel
puțin 6 luni, într–un grad care este maladaptativ și nepotrivit cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitate
(a) adesea își mișcă mâinile sau picioarele sau se frământă pe scaun;
(b) adesea își părăsește locul, în clasă sau în alte situații în care este de așteptat să rămână la locul său; (c)
adesea fuge sau se cațără excesiv, în situații în care acest lucru este nepotrivit (la adolescenți și adulți, poate
să se limiteze la senzația subiectivă de neliniște);
(d) adesea are dificultăți să se joace sau să se angajeze în activități de timp liber fără să facă zgomot;
(e) adesea este „pe picior de plecare“ sau adesea acționează ca și cum „ar avea motor“; Impulsivitate (g)
adesea răspunde înainte ca întrebarea să se fi terminat;
(h) adesea are dificultăți să își aștepte rândul;
(i) adesea întrerupe sau inoportunează pe alții (de ex., se amestecă în conversații sau jocuri).
B. Unele dintre simptomele hiperactiv–impulsive sau inatenționale care au produs afectarea au fost
prezente dinaintea vârstei de 7 ani.
C. Sunt prezente anumite afectări datorate simptomelor în două sau mai multe domenii (de ex., la școală
(sau la lucru) și acasă).
D. Trebuie să existe dovezi clare asupra unei afectări semnificative clinic a funcționării sociale, academice
sau ocupaționale.
E. Simptomele nu trebuie să survină numai în cursul unei tulburări pervazive a dezvoltării, al schizofreniei
sau al unei alte tulburări psihotice și trebuie să nu poată fi explicate mai bine de o altă tulburare mintală (de
ex., tulburare a dispoziției, tulburare anxioasă, tulburare disociativă sau o tulburare de personalitate).
Codificați în funcție de tip:
Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, tip combinat: dacă, în ultimele 6 luni, se îndeplinesc atât
criteriul A1 cât și A2.
Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip inatențional: dacă, în ultimele 6 luni,
criteriul A1 a fost îndeplinit, dar criteriul A2 – nu.
Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip hiperactiv–impulsiv: dacă, în ultimele
6 luni, criteriul A2 a fost îndeplinit, dar criteriul A1 – nu.

Tratament:
- Parintii si cadrele didactice trebuie sa fie sfatuiti cum sa faca fata copiilor hiperactivi
- Uneori sunt prescrise medicamente nootrope si doze mici de antipsihotice
- Medicamentele stimulatoare ca metilfenidatul(Ritalin) au uneori effect paradoxal, in conformitate
cu teoria, stimulentele actioneaza prin reducerea variabilitatii excesive, prost sincronizate in diferite
dimensiuni de excitare reactiva vazuta in ADHD
- Stimulentele sunt medicamentele ales in primul rind