Sunteți pe pagina 1din 518

'/ '/

/ '/ / f
'/ II I
/ '/ /

I~

/11/1
1// /
I
I I ,I

I •: _ .,
..
~(I'I . - -. !

~
- 111/1111 I n:'
'I '
///111

1/1
I'

I ~

fl.

II,
1/ Illl.

II, ~ II.

\ \
\ 1\\ <
\
1\\ \\\ ~\\~ ~~'
\\ \
,I
\

• // 'I

\~
I\~
r I,
\ N'
\

U,
\ ,\~ \ 1\\\
I
~
nn
"IIIUI'I'
IM'
\\\'\\~\\\
j;
l1 /\1 \ \'\ \X \
~~\\\~,I

I~\
,\ \.\ \ \.\ \\'
~~~ IIII \\ \I~\
i\- \\\ ~\ \\ \\'0\\
@\ ,1.\ \~',\V\I\~\\~\\~ '1\ " I
~\\ ,\ ~ l\\~~*\\
VOll~.~ \\'\\\\\\\\\\\'
, ~ ~\I\\\ \IIII ..
\-
,,\ .\\~

\~,\~ ';\.'~\\
~~\\\i\\\\\
~\\\\\~~~~~\~ ~. \'
~~
~\\\\~\\
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-faciali
volumulll

Sub redactia: ,

Alexandru Bucur

Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero

Or. GHEORGRITI SOGDA.


'1'~~ir.
primar stDmatolog
COD 947783
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala / Alexandru
Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -
Bucure$ti : Q Med Publishing, 2009
2 vol.
ISBN 978-973-88553-7-3
Vol. 2. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-9-7

I. Bueur, Alexandru
II. Navarro Vila, Carlos
III. Lowry, John
IV. Acero, Julio

616.28-089
616.31-089
616.51-089

Q Med Publishing S.R.L., Bucure~i


Sector 1, Sos. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104
tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro

Executie grafica a ilustratiilor: Dan Cojocaru


Graphic designer: Irina Caraivan
Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru

Toate drepturile apartin Q Med Publishing SRL. Aceasta lucrare este protejata prin
lege. Grice valorificare a acesteia fara acordul expres al editurii va fi pedepsita conform
legii. Acest lucru este valabilln cazul multiplicarilor, traducerilor, ecranizarilor $i a salvarii
$i prelucrariiln format electronic. Reproducerea integrala sau partiala a textului, tabelelor
sau figurilor din aceasta carte este posibila numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distributie apartin In exclusivitate editurii.

ISBN 978-973-88553-7-3
ISBN VOl.2 978-973-88553-9-7
Autori si
, coordonatori:

$eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina $i Farmacie "Carol Davila"


Bucure$ti, Facultatea de Medicina Dentara
Pre$edintele Societatii Romane de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
Examinator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS
Consilier pentru Romania al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila


$eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid
Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea "Complutense" Madrid, Spania
Pre$edintele Comisiei Nationale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
Doctor Honoris Causa al al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Profesor de Onoare al Universitatilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),
Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros
(Republica Dominicana).
Pre$edintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS

Dr. Julio Acero


Departamentul de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid
Profesor Asociat al Universitatii "Complutense" Madrid, Spania
Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa", la$i, Romania
Training and Education Officer al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala

IProf. Dr. John lowry I


$ef Catedra Cercetare Interdisciplinara
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie
Secretar general al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala
Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti
Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa",la$i
Membru de Onoare al Asociatiei Americane de Chirurgie Orata $i Maxilo-Faciala
Autori:

Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala


~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
"Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Medicina Dentara Facultatea de Medicina Dentara

Dr. Mihai Bogdan Bueur Prof.Dr. Nieolae Ganuta


Medic specialist chirurgie dento-alveolara Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie
Protezelor Dentare, Universitatea Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
"Titu Maiorescu" Bucure~ti, ~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara Facultatea de Medicina Dentara
Membru al Academiei de ~tiinte Medicale

Conf. Dr. Ion Canavea


Medic primar ATI
Dr. Victor Ghita
~ef Compartiment Anestezie ~i Terapie Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala
Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie ~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu" Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie
Bucure~ti "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara

Dr. Alberto Carreno


Medic ortodont, Profesor Onorific,
Dr. Jose Luis Gil-Diez
Universitatea Autonoma, Madrid Medic chirurg oro-maxilo-facial
~eful ~colii Postuniversitare de Ortodontie ~i Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Tratament Ortognatic, Universitatea Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid,
"Alfonso X El Sabio" Madrid, Spania Spania

Dr. Lucian loma Cioean Dr. Horia loneseu


Medic specialist chirurgie dento-alveolara Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~i
de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea
Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara de Medicina Dentara
Doctorand - cercetator ~tiintific, Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu "Ruprecht Karl" Heidelberg, Germania
Medic primar Stomatologie generala,
Doctor Tn ~tiinte Medicale
~ef Catedra Endodontie, Universitatea de
Prof. Dr. Rudiger Marmulla
Medicina ~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Medic chirurg oro-maxilo-facial,
Facultatea de Medicina Dentara Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Universitatea "Ruprecht Karl" Heidelberg,
Germania
Medic primar ATI Medic chirurg oro-maxilo-facial
Compartimentul de Anestezie ~i Terapie Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid,
Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu" Spania
Bucure~ti
Prof. Dr. Drago~Stanciu
Profesor Universitar Catedra Facultatii de
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala Medicina Dentara,
$ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Universitatea de Medicina ~i Farmacie
Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti
"Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Decan Catedra de Ortodontie ~i Ortopedie
Medicina Dentara dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i
Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Cristina Padurariu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Dr. Cosmin Totan
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Faculta- Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
tea de Medicina Dentara Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Manuela Popescu
Medic primar ortodontie ~i ortopedie dento-
faciala, Medic primar stomatologie generala
Dr. Roxana Ulici
$ef de lucrari, Catedra de Ortodontie ~i Ortope- Medic specialist ATI
die dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i Compartimentul de Anestezie ~i Terapie
Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie
de Medicina Dentara Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu"
Bucure~ti

Dr. Florin Popovici


Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina
~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti,
Facultatea de Medicina Dentara

Medic.?dma~ chiru~gie om-maxito-faciala


Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala,
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala
"Dan Theodorescu", Bucure~ti
Cuprins

10. Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale 401
Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu

11. Chisturi, tumori benigne ~i osteopatii ale oaselor maxilare 447


Alexandru Bueur, Octavian Dinca

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale 537


Alexandru Bucur

13. Patologia articulatiei temporo-mandibulare 677


Tiberiu Nita, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo

14. Patologia glandelor salivare 715


Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 773


Alexandru Bueur, Julio Acero, Drago$ Stanciu, Alberto Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popeseu, Octavian Dinca, Horia loneseu

16. Despicaturi labio-maxilo-palatine 823


Carlos Navarro Vila

17. Aparate ~i proteze in chirurgia oro-maxilo-faciala 859


Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinca, Mihai-Bogdan Bueur

18. Durerea in teritoriul oro-maxilo·facial Nevralgia de trigemen 911


Florin Popovici
Chisturi si
, tumori
benigne ale partilor moi
orale si
, cervico-faciale
Alexandru Sueur, Oetavian Dined, Horia loneseu

Tn literatura de specialitate, tumora este definita co 0 expresie clinica $i


histopatologica a unei proliferari tisulare aberante, fara a se face la prima vedere 0
distinctie privind tesuturile de origine sau evolutia tumorii.
Astfel, proliferarile reactive de tesut (hiperplazia fibroasa inflamatorie sau
granulomul piogenic - asa-numitele "epulide''J sau unele proliferari benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse Tn categoria "tumori", la fel ca $i tumorile
benigne propriu-zise de parti moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intra Tn alcatuirea teritoriului oro-maxilo-facial implica
existenta a numeroase varietati tumorale, dificil de definit, clasificat $i mai ales diferentiat
clinic.
Tnvederea unei sistematizari cat mai realiste a acestor entitati tumorale, este necesar
sa definim mai TntOi 0 serie de termeni general valabili Tnpatologia tumorala, care se
regasesc $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
STURI SI TUMOR. BEN.GNE ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Definitii dezvoltare, cu capacitatea de cre$tere continua,


fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
Hiperplazia este constituita dintr-o masa aparitie, cu origine In toate straturile
tisulara proliferativa, bine diferentiata, care este germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
Intr-o oarecare masura autolimitanta, neavand ovarului (unde sunt In general benigne) sau
capacitatea de cre$tere autonoma. Atat clinic, testiculului (unde sunt In general maligne). De
cat $i histopatologic, se aseamana cu 0 tumora exemplu, teratomul chistic al ovarului contine
propriu-zisa, atat prin aspectul macroscopic, cat structuri variate (foliculi pilo$i, glande sebacee,
$i prin caracterele de celularitate crescuta. structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
Aparitia $i evolutia acestor hiperplazii poate fi In $i In teritoriul oro-maxilo-facial, In special la
general asociata cu prezenta unui factor nivelul plan$eului bucal (chistul teratoid) sau
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic, mai rar la nivelul oaselor maxilare sau In
leziunea putandu-se remite odata cu disparitia regiunea cervicala.
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de Tumorile benigne propriu-zise sunt
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza cre$terii proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
volumetrice a celulelor $i nu multiplicarii capacitate de cre$tere continua, autonoma $i
acestora, avand de asemenea ca rezultat 0 teoretic nelimitata. Tumorile benigne au 0
aparenta proliferare a respectivului tesut. evolutie continua, de cele mai multe ori lenta,
Hamartomul reprezinta 0 proliferare stopa rea acesteia putandu-se face doar prin
dismorfica a tesutului din care deriva, care nu extirpare completa. Cre$terea tumorala benigna
are capacitatea unei cre$teri autonome se face prin Impingerea tesuturilor adiacente ($i
continue, ci mai degraba prezinta 0 dezvoltare nu prin infiltrare), aceste tumori neavand
paralela cu cea a Intregului organism. Distinqia caracter metastazant.
dintre un hamartom $i 0 tumora benigna Tn literatura anglo-saxona, pentru tumora
propriu-zisa este adeseori arbitrara; In fapt, benigna se folose$te sinonimul de neoplasm
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului $i benign, considerand neoplasm orice tip de
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare. proliferare tumorala, benigna sau maligna. Din
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi acest motiv $i pentru nu genera confuzii, vom
sunt In primul rand a$a-numitele tumori folosi In continuare doar termenii de tumora
vasculare (hemangioamele, limfangioamele benigna sau maligna, evitand termenul de
etc.), dar $i nevii pigmentari de la nivelul neoplasm.
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, Chistul se define$te ca 0 cavitate patologica
hamartoame pot fi considerate odontoamele, cu continut lichidian sau semisolid, delimitata de
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile o membrana epiteliala. Exista 0 controversa In
odontogenice spino-celulare. Principalele literatura de specialitate daca acestea trebuie
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul considerate tumori cu continut chistic sau sunt
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) $i entitati anatomopatologice distincte.
faptul ca nu infiltreaza tesuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine Clasificare
din tesuturi care nu sunt prezente In mod
obi$nuit la locul de aparitie. Exemple In acest Avand In vedere diversitatea entitatilor
sens sunt chisturile gastrointestinale clinice $i histopatologice benigne, nu exista 0
heterotopice care pot fi prezente la copii; clasificare standardizata a acestora, fapt pentru
prezenta de structuri cartilaginoase sau osoase care am Incercat sa Ie sistematizam pe baza
In parenchimullingual (condromul sau osteomul criteriilor definite mai sus, a localizarii $i a
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare); tesuturilor din care provin. Pentru simplificare,
prezenta de tesut tiroidian In baza limbii (gu$a aceasta sistematizare va cuprinde chisturile $i
linguala). 0 alta entitate considerata coriostom respectiv tumorile benigne ale partilor moi orale
este prezenta extrem de frecventa a glandelor $i cervico-faciale, acestea din urma incluzand
sebacee ectopice In special pe mucoasa jugala, practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
a$a numitele granulatii Fordyce. (inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
Teratomul este 0 tumora propriu-zisa de teratoame $i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile partilor moi orale sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipica a chistului dermoid este
si• cervico-faciale In plan~eul bucal, pe linia mediana; totu~i poate
fi ~i paramedian la acest nivel. Alteori poate
Sunt In general chisturi de dezvoltare, aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
avand cel mai frecvent origine embrionara, dar extinde din plan~eul bucal In loja
pot fi datorate ~i transformarii chistice a submentoniera. Chistul dermoid se poate
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a localiza extrem de rar la nivelullimbii, pe linia
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau mediana, sau alteori In loja submandibulara.
glandelor sebacee (chistul sebaceu). Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta
deasupra planului m. milohioidian, In plan~eul
Chisturi ale partilor moi orale bucal anterior. Chistul dermoid poate varia In
• Chistul dermoid dimensiuni de la cativa milimetri pana la 10-12
• Chistul teratoid cm. Formatiunea chistica are cre~tere lenta,
• Chistul gastrointestinal heterotopic asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
• Chistullimfoepitelial oral nemodificata ~i etaleaza frenullingual, lasand sa
Chisturi cervicale se vada prin transparenta continutul chistic
• Chistul branhial galbui. Chistul dermoid are 0 consistenta ferm-
• Chistul canalului tireoglos ~i gu~a linguala elastica, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
Chisturi salivare (ale partilor moi orale) presiune lasa godeu. Tncazulln care este perforat,
• Mucocelul ~i sialochistul se elimina un conti nut pastos de culoare cenu~iu-
• Ranula galbuie ~i se poate suprainfecta. Prin cre~terea
Chisturi ale structurilor epidermului ~i sa, ajunge sa deformeze plan~eul bucal anterior ~i
anexelor sale sa Impinga limba spre In sus ~i spre posterior,
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid inducand tulburari de alimentatie, fonatie ~i chiar
• Chistul cu incluzii epidermale respiratie.
23. 403-404 Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",
fara modificarea tegumentelor supraiacente ~i cu
acelea~i caracteristici palpatorii ca ~i In cazul
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare localizarii orale.
care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la na~tere. Se datoreaza
Diagnostic diferential
transformarii chistice a incluziilor epiteliale restan-
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia Diagnosticul diferential al chistului dermoid
mediana2• Practic din acest motiv se poate localiza cu localizare In plan~eul bucal se poate face cu:
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile • ranula 5ublingualii - este situata

Figura 10.1. Chist dermoid cu evolutie Figura 10.2. Chist dermoid suprahioidian.
orala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
404 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

paramedian $i are aspect clinic $i continut


caracteristic, consistenta fluctuenta;
• chistul teratoid - practic imposibil de A$a cum sugereaza $i numele, chistul
diferentiat clinic; aspecte orientative: are dermoid contine structuri ale dermului.
caracter congenital, consistenta este mai ferma, Membrana chistica este groasa, formata din
uneori se palpeaza un continut ferm/dur; epiteliu stratificat keratinizat, putand contine $i
• limfangiomul chistic al plan~eului anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
bucal- este prezent la na$tere sauln primii ani sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
de viata, are frecvent aspect polichistic, include 0 mare cantitate de keratina $i de multe
interesand partile moi supraiacente, $i contine ori sebum.
un lichid clar sau sero-hemoragic;
• supuratiile lojei sublinguale -
prezinta semne caracteristice de supuratie,
evolutie rapida, stare generala alterata; Tratamentul chistului dermoid este strict
• tumorile glandelor sublinguale - chirurgical $i consta In extirparea In totalitate a
situate paramedian, au consistenta ferma, se acestuia, prin abord oral sau cutanat, Tn funetie
mobilizeaza odata cu glanda; de localizare. Uneori, pentru formele de mari
Diagnosticul diferential al chistului dermoid dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral $i
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: cutanat. Extirparea este de multe ori dificila, din
• ranula suprahioidiana - consistenta cauza extinderii formatiunii chistice mai ales catre
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/cervicala, baza limbii, dar $i din cauza aderentelor pe care Ie
continutul ranulei este Impins din compartimentul formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, Tn
inferior (suprahioidian) In cel superior (oral); special daca a fost suprainfectata. Recidivele
• abcesul lojei submentoniere - dupa extirparea completa sunt extrem de rare (Fig.
prezinta semne caracteristice de supuratie, cu 10.3).
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evolutie rapida, stare generala alterata;
• aden ita submentoniera - acelea$i
caractere de supuratie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza In deglutitie $i In protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule cervicale mediane; Chistul teratoid este un chist de
• adenopatia metastatica dezvoltare asemanator chistului dermoid, care
submentoniera - prezenta unei tumori are Tnsa caracteristic faptul ca include
maligne In teritoriul de drenaj (buza, plan$eu Tntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
bucal anterior, limba), consistenta ferma, straturi germinative embrionare. Apare prin
evolutie mai rapida, tendinta de infiltrare $i transformarea chistica a unor incluzii de celule
fixare la tesuturile adiacente. stem restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putandu-se diferentia Tn cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10.4).
Este 0 formatiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
pilo$i $i fire de par, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), In cat poate
avea aparent un caracter solid. Are aceea$i
localizare $i caractere clinice ca $; chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic Ie diferentiaza
totu$i: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adulti, chistul teratoid este aproape
Figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui Tntotdeauna congenital. Tn plus, acesta din urma
chist dermoid extirpat. are 0 consistenta mai ferma, uneori palpandu-se
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) structuri dure, care de altfel pot fi evidentiate $i
radiologic. Chistul teratoid adera de cele mai Chistul gastrointestinal
multe ori de structurile Tnvecinate, putand heterotopic
interesa arcul mentonier Tn unele situatii.
Patogenie ~i aspeete elinice
Diagnostic diferential
Sunt transformari chistice ale unor incluzii
Se face Tn primul rand cu entitatea clinica de tesut gastrointestinal heterotopic, care pot
"Tnrudita", chistul dermoid, ~i practic cu to ate avea localizari variate, oriunde de-a lungul
leziunile cu care acesta din urma se aseamana. tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistica4• Localizarile la nivelul
cavitatii orale sunt relativ rare, putand fiTntalnite
Continutul chistului teratoid este la nivelullimbii sau plan~eului bucal.
complex, cu prezenta de structuri de tip osos, Leziunea se prezinta clinic ca 0 masa
dentar, muscular ~i Tn mod cvasi-constant nodulara de consistenta ferma, situata de obicei
structuri similare pielii ~i anexelor sale. De cele Tn parenchimul lingual, pe linia mediana sau
mai multe ori, membrana chistica este formata paramedian. Tn unele situatii poate avea aspect
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi de fistula, prin care se elimina un continut fluid
incompleta sau poate chiar lipsi. Tn contextul Tn maroniu, sarat. Daca este localizata Tn baza
care membrana lipse~te, diagnosticul limbii, trebuie avuta Tn vedere posibilitatea
histopatologic va fi de teratom ~i nu de chist asocierii cu 0 gu~a linguala. De asemenea,
teratoid. trebuie avuta Tn vedere posibilitatea existentei
altor formatiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.

Tn situatiile Tn care chistul teratoid are


dimensiuni importante la na~tere ~i obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical Diagnosticul diferential al acestor leziuni
are caracter de urgenta ~i asociaza uneori cu localizare la nivelul portiunii orale a limbii sau
instituirea unor metode de permeabilizare a Tn plan~eul anterior se face cu celelalte chisturi
acestora, inclusiv traheotomia neonatala. de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
Extirparea este relativ dificila, avand Tn ~i cu cele salivare (mucocel, ranula). De
vedere aderentele la structurile Tnvecinate ~i asemenea, se poate face diagnostic diferential
necesitatea Tndepartarii Tn totalitate a cu hamartoame (hemangioame sau
formatiunii chistice, pentru a evita recidivele limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
datorate unui potential marcat de proliferare a acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
unor focarelor reziduale. osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata dorsala a limbii, Tn
treimea posterioara, diagnosticul diferential se
poate face cu gu~a linguala. Un alt diagnostic
diferential este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.

Capsula acestui chist este frecvent


incompleta, din punct de vedere microscopic
fiind formata din epiteliu pluristratificat ~i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
Figura 10.4. Chist teratoid al plan~eului bucal. este prezent ~i un strat muscular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
406 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"

Tratament epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se


Abordul chirurgical este oral ~i vizeaza descuameaza celule epiteliale care "plutesc" In
extirparea formatiunii chistice Impreuna cu continutul chistic. Este tipica prezenta de incluzii
tesutul perilezional nemodificat clinic, avand In de tesut limfoid In peretele chistic - de cele mai
vedere capsula incompleta. Recidivele sunt rare multe ori constituind un strat care circumscrie
dupa excizia completa. Intregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
tesut.
Chistullimfoepitelialoral

Tratamentul chisturilor limfoepiteliale


Este 0 leziune rara cu origine la nivelul orale este chirurgical ~i consta In excizia In
structurilor limfoide ale cavitatii orale (inelullui totalitate a acestuia. Dupa extirparea completa,
Waldayer: amigalele palatine, amigdalele riscul de recidiva este minim. Chisturile
linguale ~i structurile adenoide faringiene), fiind limfoepiteliale parotidiene necesita parotidecto-
localizata la acest nivel. Poate deriva ~i din mie superficiala.
structuri adenoide accesorii, putand aparea la
nivelul plan~eului bucal, fetei ventrale a limbii, 24. 406-407
marginilor acesteia sau la nivelul valului Chistul branhial
palatins. Se Intalnesc la orice varsta, dar este (chistullimfoepitelial cervical,
mai frecvent la adultii tineri. chistul cervical lateral)
Are 0 structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca 0 formatiune nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depa~ind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este Chisturile branhiale sunt localizate de-a
nemodificata, iar leziunea are 0 culoare albicioa- lungul m. sternocleidomastoidian ~i deriva din
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la incluzia epiteliala restanta a unui pliu
palpare formatiunea are consistenta ferma ~i endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroasa. Tn cazul In care este o alta teorie sustine ca este yorba de incluziuni
traumatizata, se elimina un continut chistic cre- ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
mos, de culoare alb-galbuie, iar leziunea se parotida) restante la nivelul unui ganglion
poate suprainfecta, devenind dureroasa ~i cu limfatic, ~i care ulterior degenereaza chistic,
tesuturi adiacente de aspect inflamator. teorie sustinuta ~i de prezenta elementelor
Leziuni similare se pot dezvolta ~i la limfoide care se evidentiaza la examenul
nivelul parotidei, avand aspect nodular cu histopatologic al peretelui chistului branhial6• Tn
dimensiuni de 2-5 cm. orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Se face cu adenoamele glandelor salivare Chistul branhial apare In special la
mici, dar ~i cu toate formatiunile chistice cu adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la sexul feminin. Unele studii statistice arata ca
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui doua treimi dintre chisturile branhiale apar pe
Waldayer orienteaza Intr-o oarecare masura partea stanga, ~i doar 0 treime pe partea dreapta
diagnosticul. - fapt contestat de alti autorF.
Chistul branhial are 0 perioada lunga de
Anatomie patologica latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
In aproximativ 1- 3 saptamani, deseori pacientii
Aspectul histopatologic este identic facand 0 corelatie Intre 0 infeqie acuta a cailor
chistului branhial, luand practic na~tere prin aeriene superioare ~i debutul cre~terii rapide a
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de chistului branhial. Se prezinta ca 0 masa cervicala
la acest nivel. Prezinta 0 membrana formata din situata pre- ~i sub-sternocleidomastoid ian, In
treimea superioara $i medie a acestuia, Tndreptul de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei
bifurcatiei carotice. Poate fi localizat $i tumori maligne primare Tn teritoriul de drenaj
periangulomandibular, sau, mai rar, Tn treimea limfatic;
inferioara a mU$chiului sterno-cleido-mastoidian. • adenite cronice specifice - examenele
Chistul branhial (Fig.10.5)are dimensiuni paraclinice specifice $i biopsia ganglionara
variabile, putand ajunge pana la 8-10 cm. stabilesc diagnosticul de certitudine;
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar • tumorile glomusului carotidian (paragan-
la palpare are 0 consistenta moale sau gliomul) - au caracter pulsatil;
fluctuenta $i nu se mobilizeaza cu mi$carile • lipomullaterocervical- evolutie extrem de
capului $i nici Tn deglutitie. Totu$i, de$i nu este lenta, consistenta moale, dar nefluctuenta.
fixat, nu se mobilizeaza liber, avand raport intim
cu carotida externa $i cea interna, insinuandu-
se pe sub pantecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui $i varful Peretele chistului branhial este gros $i
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar, format de cele mai multe ori din epiteliu
este nedureros, dar, atunci cand se supra- pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
infecteaza, palparea acestuia este dureroasa, putand fi de tip pseudostratificat sau respirator
tegumentele au aspect destins, congestiv, ciliat, putand prezenta ulceratii, atunci cand a
pacientul prezentand semnele clinice locale $i fost suprainfectat. Un strat de tesut limfoid
generale ale unei supuratii laterocervicale. circumscrie partial sau Tn Tntregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat Tn adevarate
centre germinative. Continutul chistului este un
lichid tulbure, laptos, Tn care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cand
• limfangioame cervicale - apar Tn prima se suprainfecteaza, continutul devine purulent.
copilarie, nu sunt bine delimitate $i uneori au
tendinta de remisie odata cu cre$terea copilului;
• adenopatii metastatice cervicale -
prezenta unei tumori maligne orale sau Abordul chirurgical este cervical, printr-o
faringiene, consistenta ferma, atunci cand au incizie tegumentara orizontala, astfel Tncat
dimensiuni mari sunt fixate $i infiltreaza cicatricea postoperatorie sa fie disimulata Tntr-
planurile adiacente; un pliu natural al gatului. Tn trecut se folosea
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene abordul prin incizie verticala, de-a lungul
sau non-hodgkiniene) - consistenta ferma, marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darTn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gatului, iar Tn portiunea sa
superioara, de peretele lateral al faringelui $i de
varful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil Tn cazul chisturilor branhiale supra-
infectate, care adera la aceste structuri
anatomice. ExtirpatTn totalitate, chistul branhial
nu recidiveaza (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totu$i se considera ca Tn fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu continut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitatii orale sau orofaringelui, $i nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8•
Figura 10.5. Chist branhial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
408 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
••

Figura 10.6. Aspect clinic ~i intraoperator al unui chist branhial:


a, b - imagine clinica; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu diseqia pe planuri
~iconservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ ~i sutura intradermica (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Chistul canalului tireoglos se mobilizeaza Tn deglutitie. Tn majoritatea
(chistul median al gatului) cazurilor, are consistenta moale ~i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pana
Tn baza limbii.
Chisturile canalului tireoglos apar prin Atunci cand se suprainfecteaza, devine
activarea transformarii chistice a unor incluzii dureros ~i capata aspectul unei supuratii cervicale
epiteliale embrionare restante la nivelul care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza Tn mod mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
normal Tn saptamana a 6-a intrauterina, Tntr-o treime dintre cazuri ~i se datoreaza de cele
vestigiile sale fiind istmul tiroidian ~i foramen mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
caecum situat Tnapoia "V"-ului lingual pe linia cauza 0 extirpare chirurgicala incompleta Tn
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
localizate pe traiectul acestui canal, eel mai tegumentul adiacent avand un aspectTngro~at, cu
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian ~i cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
totul exceptional suprasternal. Deoarece canalul se elimina 0 secretie sero-mucoasa limitata
tireoglos este Tn raport direct cu hioidul, Tn mod cantitativ (Fig. 10.8).
constant chisturile sunt aderente de corpul sau Explorarea fistulei cu un cateter bont
coarnele hioidului. evidentiaza traiectul spre osul hioid. Rareori
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos aceste fistule pot avea doua orificii, unul
aparTn intervalul de varsta 15- 30 de ani, fiind mai tegumentar ~i celalalt la nivelul foramen
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani, caecum.
incidenta scade progresiv odata cu Tnaintarea Tn
varsta. Afecteaza Tn mod egal ambele sexe. Este
eel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacientii
coreleaza cre~terea rapida Tnvolum a acestui chist Diagnosticul diferential al chistului canalului
(Tnaproximativ 2-4 saptamani) cu un episod de tireoglos se face cu alte formatiuni cervicale
infeqie acuta a cailor respiratorii superioare, care mediene, cum ar fi:
pare a constitui factorul de activare a • abcesullojei submentoniere;
transformarii chistice a resturilor embrionare de la • chistul dermoid;
nivelul canalului tireoglos9• • ranula suprahioidianii;
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare • adenite submentoniere;
pe linia mediana, dar Tn unele situatii este • adenopatii din limfoame (hodgkiniene
paramedian, ridicand dificultati de diagnostic. sau non-hodgkiniene);
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 em, putand • adenopatii metastatice submentoniere;
Tnsa ajunge la dimensiuni de 10 em. Este rotund, • chistul epidermoid/ sebaceu;
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care ·lipomul.

Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos


Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos- cu fistula cervicala mediana.
imagine RMN. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
410 (HISTURI $1 TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE?I CERVICO-FACIALE

Fistula canalului tireoglos se diferentiaza de: tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
• chisturi radiculare ale dintilor frontali iar piesa de rezeetie va include aceasta portiune
inferiori, fistulizate tegumentar, submenton ier; tegumentara, traiectul fistulos ~i fragmentul
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare osos hiodian de care acesta adera.
cervicala; Sunt descrise cazuri rare de transformare
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec- maligna a epiteliului chistic.
tat ~i fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptura capsulara ~i invazie tegumentara. Gu~a linguala
Anatomie patologica Gu~a linguala consta de fapt In
persistenta tesutului glandular tiroidian aberant
In baza limbii. Trebuie mentionat faptul ca nu
Chisturile canalului tireoglos prezinta 0 este un chist, ci 0 tumora de tip coriostom, dar
membrana subtire, formata din epiteliu avand In vedere mecanismul patogenic similar,
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
prezinta foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi de chistul canalului tireoglos.
o transformare malign a, In adenocarcinom
papilar tiroidian.

Gu~a linguala se prezinta ca 0 masa aparent


tumorala prezenta In baza Iimbii, evidentiabila
Interventia chirurgicala consta In extirparea clinic pe fata dorsala, Inapoia "V" -ului lingual, pe
chistului canalului tireoglos, prin procedeul linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie caecum.
orizontala disimulata Intr-un pliu natural al gatului. Este mai frecventa la sexul feminin ~i cre~te
Deoarece are 0 membrana subtire, extirparea este In timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
dificila ~i exista riscul perforarii chistului In timpul Intamplator, sau alteori pe seama unor semne
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
punctionarea intraoperatorie a chistului ~i obstruetia partiala a cailor aeriene superioare, sau
Indepartarea partiala a continutului, pentru a-I In urma unor mici hemoragii persistente. Prin
detensiona. Mai Intai se elibereaza polul inferior al tractionarea anterioara a limbii se evidentiaza gu~a
chistului, apoi se deta~eaza portiunea superioara a linguala, sub forma unei mase carnoase, de
acestuia, care se insinueaza printre fibrele consistenta moale, nedureroasa, cu mucoasa
mu~chilor milohioidieni ~i hioglo~i catre baza acoperitoare subtire, ro~ie-albastruie, de cele mai
limbii, aderand sau nu la mucoasa linguala In multe ori intacta. Trebuie avutln vedere faptul ca de
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa multe ori tesutul tiroidian aberant situ at In baza
linguala, este necesara ~i extirparea unei portiuni limbii ~i care formeaza gu~a linguala reprezinta
din mucoasa, binelnteles urmata de sutura plagii functional glanda tiroida a pacientului. Tn aceste
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa deta~area situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
chistului de tesuturile adiacente, acesta va ramane contraindicata, pacientul neavand glartda tiroida
ata~at In profunzime, de corpul sau coarnele normala. Tncazulln care se suspicioneaza ~xistenta
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face gu~ei linguale, examenul scintigrafic stabile~te cu
Impreuna cu rezectia osoasa a portiunii de hioid de exactitate natura tiroidiana a tesutului aparent
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirparea tumorallO•
completa a chistului, Impreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. Tn cazulln care
extirparea membranei nu a fost completa, In 2-
3 saptamani de la interventia chirurgicala sau Avand In vedere raritatea extrema acestei
mai tarziu apare 0 fistula cervicala mediana. entitati, In primul rand ne vom orienta mai ales
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme catre alte diagnostice:
de 6 luni, pentru a permite organizarea ~i • hemangioame ~i limfangioame - aspect
definirea traiectului fistulos, care sa permita 0 clinic caracteristic, care reflecta continutul
excizie completa. Extirparea fistulei se va face sanguin sau limfatic;
printr-o incizie eliptica, delimitand 0 portiune • chistul canalului tireoglos cu fistuld la
nivelul mucoasei linguale, Tnapoia "V"-ului lingual;
• rabdomiosarcom - avand Tnvedere frecventa
crescuta la copii ~i localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
Tnapoia "V"-ului lingual- rare la copii, evolutie
rapida, tulburari funqionale majore.
Tratament

Tn majoritatea cazurilor, nu este necesar


tratamentul chirurgical. Tn cazul Tn care induce
tulburari respiratorii importante, este necesara Figura 10.9. Mucocel cu origine la
extirparea partiala sau totala, dar luand Tncalcul nivelul glandelor salivare mici labiale.
un tratament hormonal de substitutie Tn cazul Tn (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
care este singurul tesut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a gu~ei sa transpara continutul salivar al mucocelului,
linguale la nivel cervical sau Tn grosimea unui fapt pentru care culoarea este adeseori
mu~chi scheletal, care prezinta un pat vascular albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
suficient pentru reluarea funqiei endocrine. mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este fluctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 10.9).
Mucocelul (chistul mucoid) ~i De cele mai multe ori, mucocelul se
sialochistul (chistul mucos, "sparge", eliminand continutul salivar ~i de
chistul de duct salivar) multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are 0 evolutie cronica, refacandu-se dupa
o perioada de timp ~i ulterior transformandu-se
Tntr-un sialochist propriu-zis.

Mucocelul este 0 formatiune cu aspect Sialochistul este 0 leziune datorata


chistic, frecvent Tntalnita la nivelul mucoasei dilatatiei chistice a canalului de excretie a unei
orale, care se datoreaza perforarii canalului de glande salivare accesorii, Tn urma obstruqiei
excretie al unei glande salivare accesorii ~i cronice a acestuia ~i a retentiei de mucus
patrunderii secretiei salivare Tn tesuturile consecutive. Poate aparea prin evolutia cronica
adiacente. Apare Tn urma unui traumatism acut a unui mucocel, sau direct, fara 0 etiologie
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei precizata. Sialochistul apare la adulti, avand
orale, acestea din urma fiind datorate unorticuri aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
de mu~care a buzelor sau mucoasei jugale. fiind Tnsa ceva mai ferm la palpare, dand
Mucocelul nu este un chist Tn adevaratul sens al impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
cuvantului, deoarece nu prezinta membrana. excretie se elimina la presiune 0 cantitate de
Sunt mai frecvente la copii ~i tineri, care de mucus sau secretie purulenta. Sialochisturile
altfel sunt mai expu~i traumatismelor minore labio- pot aparea ~i la nivelul glandelor salivare mari,
geniene. Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul cel mai frecvent Tn parotida, avand aspect clinic
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar de nodul de dimensiuni red use, cu cre~tere
fiind prezente pe mucoasa jugala, portiunea lenta, asimptomatica.
anterioara a fetei ventrale a limbii sau Tn plan~eul Atat mucocelul, cat ~isialochistul se pot
bucal (Tn acest caz fiind greu de diferentiat de localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare Tn
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor specialla adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
buzei superioare ~i exception ale la buza inferioara. (Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
Clinic, mucocelul apare ca 0 deformatie celulelor specializate de la nivelul mucoasei
rotund-ovalara de mici dimensiuni, Tntre cativa sinusului maxilar, secretia de mucus
milimetri ~i, mai rar, cativa centimetri, avand acumulandu-se Tntre plan~eul osos al sinusului
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasand ~i mucoasa deta~ata.
412 CHI5TURI 51 TUMORI
,
BENIGNE ALE PARTILOR
,. MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta 0 membrana
proprie, fiind totu~i circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage ~i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. Tesuturile perilezionale prezinta un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii Tnvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta 0 membrana
constituita din epiteliu atrofic ~i continut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din tumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
Tnsa nu are 0 componenta tumorala Tn
adevaratul sens al cuvantului.

Mucocelul glandelor salivare mici


involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant ~i evolueaza spre
Figura 10.10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutica este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicala, Tmpreuna cu glandele
intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpare chirurgicala printr-un abord similar
Tn evolutie, se dezvolta 0 cavitate chistica, parotidectomiei.
identificata Tntamplator, Tn urma unui examen Mucocelul ~i sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de "soare- maxilar nu necesita Tn general un tratament
rasare". chirurgical. Daca are dimensiuni mari ~i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
Tntretinand fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferential al mucocelului
~isialochistului se poate face cu: 25. 412-414
• hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilatatii venoase Tn mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labia Ie; Patogenie ~i aspecte eUnice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un term en care define$te 0
Diagnosticul diferential al mucocelului entitate Tnrudita cu sialochistul plan~eului
~i sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvantul derivand din latinescul rana
face cu: (broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
• polipul sinuzal; epiteliului unuia dintre canalele de excretie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublinguale, care se deschid Tn plan~eul
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau Tn portiunea terminala a canalului
structura). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula sublinguala se prezinta clinic ca 0
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile,
localizata paramedian Tnplan~eul bucal, deasupra
Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

mu~chiului milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce


cre~te Tnvolum ranula ridica mucoasa plan~eului
bucal, prin transparenta careia este vizibil
continutullichidian al acesteia, fapt care Ticonfera
o coloratie tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consistenta fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, Tnschimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupand Tntotalitate hemiplan~eul Tn Figura 10.12. Ranula "Tn bisac":
care se gase~te, Tmpingand limba Tn sus ~i de a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
partea opusa. Uneori, poate depa~i linia mediana, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
aparand u~orstrangulata la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminandu-se un lichid mandibulei ~i osul hioid, tegumentele
vascos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau neaderente. Oral, la nivelul plan~eului bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se compartimentul supramilohioidian (superior) al
reface Tn cateva zile, la Tnceput avand dimensiuni ranulei Tn bisac este mai putin evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul initial sau fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
putand cre~te ~i mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior), formatiunea chistica
o varianta clinica mai rar Tntalnita este bombeaza submucos Tn plan~eul bucal, avand
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula caracteristicile unei ranule sublinguale.
plonjanta), Tn care formatiunea chistica cu Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
continut salivar trece Tn regiunea suprah ioidiana m. milohioidian, situatie clinica Tn care aceasta
(loja submentoniera, loja submandibulara), adera la glanda submandibulara, aceasta
printre fibrele m. milohioidian, sau prin entitate clinica aparand de obicei dupa
interstitiul hiogloso-milohioidian. Astfel, extirparile incomplete ale ranulei Tn bisac.
formatiunea chistica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian Tn plan~eul bucal ~i, respectiv sub
m. milohioidian, Tn loja submentoniera sau/~i
submandibulara. (Fig. 10.12) Diangosticul diferential al ranulei
Ranula Tn bisac va avea forma unei sublinguale se face cu:
"clepsidre" cu continut lichidian, presiunea • dilatatiile chistice ale canalului Wharton
exercitata pe unul dintre compartimente - apar prin obstruetia canalului datorata unui
determinand marirea de volum a celuilalt. corp strain sau unui calcul salivar, tumefaetia
Clinic, formatiunea chistica bombeaza fiind legata de orarul meselor ~i Tnsotita mai
submentonier sau/~i submandibular, mult sau mai putin de fenomene de colica
paramedian, Tntre marginea bazilara a salivara;
CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

• chistul dermoid -localizare pe linia median a, restabilirea drenajului glandei sublinguale In


consistenta pastoasa, culoare galbuie; cavitatea orata. Este indicata numai In cazul
• chistul teratoid - consistenta variabila: ranulei sublinguale, avand dezavantajul
ferma-fluctuenta, culoare galbuie; aparitiei frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula suprahioidiana cu evolutie strict
rarln plan~eul anterior, aspect de masa nodulara; subm. milohioidian necesita un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirparea acesteia
plan~eului bucal - evolutie mai Indelungata, facandu-se, de cele mai multe ori, Impreuna cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulara de care adera.
• tumori benigne/maligne ale glandelor Ranula "In bisac" necesita uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord chirurgical mixt, oral ~i cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei plan~eului cand formatiunea chistica, strangulata de fibrele
bucal. m. milohioidian, nu poate fi extirpata In
Diagnosticul diferential al ranulei totalitate, numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificilln contextulln care submandibular.
se asociaza cu modificari minime la nivelul
plan~eului bucal, ~i se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chistul sebaceu / chistul
supurative ale regiunii submentoniere sau/~i epidermoid
submandibulare.
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul sebaceu I~i are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos ~i include glande sebacee
sialochistului cu alte localizari, prezentandu-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o coleqie de secretie salivara, circumscrisa relativ chistica. Se pare ca ia na~tere prin blocarea
de 0 membrana chistica formata din trei straturi: excretiei de sebum, cu acumularea acestuia ~i
(1) stratul periferic alcatuit din fibrobla~ti (foarte proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
aderent la tesuturile adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
plan~eului bucal, mu~chi, glande salivare), (2) transformarea chistica a unei portiuni invaginate
stratul mijlociu, alcatuit din tesut conjunctiv bine a epiteliului partii superioare a unitatii pilo-
vascularizat ~i (3) stratul intern, format din celule sebacee, neincluzand ~i glande sebacee, fapt
epiteliale cilindrice, po lied rice ~i mai rar ciliate. pentru care nu contine sebum. Chistul
Continutul chistului este un lichid vascos, clar, epidermoid po ate aparea rareori ~i In urma
similar salivei, dar din care lipse~te ptialina sau invaginarii traumatice a foliculului pilos.
aceasta are 0 concentratie foarte mica. De Chistul epidermoid ~i chistul sebaceu (Fig.
asemenea, se gasesc suspensii de celule epiteliale. 10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea In
regiunea geniana ~i preauricular.

Tratamentul este chirurgical ~i consta In


extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, Impreuna cu glanda sublinguala
implicata, pentru a preveni aparitia recidivelor.
Tn cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul ptan~eului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avand In
vedere faptul ca membrana chistica este foarte
subtire ~i extrem de aderenta la tesuturile
adiacente. Se vor identifica, izola ~i conserva
elementele anatomice din plan~eul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. ~i v. linguala.
o varianta terapeutica mai putin folosita Figura 10.13. Chist sebaceu genian.
astazi este marsupializarea ranulei, care permite (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, Tn cazul unui chist epidermoid/sebaceu
activa sau In antecedente, fiind totu~i rare la suprainfectat, se temporizeaza interventia chirur-
pubertate, mai frecvente la adulti, dar mai ales gicala de extirpare a chistului ~i se administreaza
la varsta a treia. Apar mai frecvent la barbati. antibiotice In concordanta cu etiologia stafilococica
Se manifesta sub forma unui nodul solitar a infeqiei, precum ~i antiinflamatoare, pana la
de consistenta ferma sau fluctuenta, cu remiterea fenomenelor acute. Tn cazul In care
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care chistul se transforma Intr-o coleqie supurativa,
prin transluciditate lasa sa se vada formatiunea este necesara incizia ~i drenajul coleqiei ~i
chistica de culoare alb-galbuie. Nodulul este amanarea interventiei chirurgicale de extirpare a
nedureros (putand deveni dureros prin chistului pana la disparitia fenomenelor
suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, supurative, ~i refacerea chistului.
sau se poate fixa prin fibroza rezultata In urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacientilor se Chistul cu induzii epidermale
prezinta la consultul de specialitate In contextul
unui episod de suprainfectare.

Sunt chisturi rezultate prin invaginarea


epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
Diagnosticul diferential al chistului cele mai multe ori traumatica, dar $i chirurgicala
epidermoid/sebaceu se face cu: (prin afrontarea incorecta a marginilor plagii In
• aden ita acuta congestiva sau supurata; timpul suturii la tegument).
• tumori benigne parotidiene - pentru Se manifesta clinic la orice varsta, sub
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii forma unui nodul subcutanat de mici
parotidiene; dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
• chistul branhial suprainfectat - pentru supraiacente nemodificate ~i fara tendinta de
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii fistulizare.
cervicale latera Ie;
• chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizarile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere. Diagnosticul diferential se face In primul
rand cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) $i
cu toate celelalte leziuni cu care se face
Prezinta un perete chistic format din diagnostic diferential pentru acestea.
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum ~i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidentia
zone variabile de fibroza. Continutul chistic este Peretele chistic este format din epiteliu
format din ortokeratina sau/$i sebum. Uneori are pavimentos stratificat keratinizat $i cu zone de
aspect ulcerativ, asociind 0 reaqie inflamatorie fibroza, dar fara a prezenta elemente accesorii
perilezionala marcata, cu numeroase macrofage. ale pielii. Continutul chistic este format din
ortokeratina.

Extirparea completa a chistului


epidermoid/ sebaceu este obligatorie, In caz Extirparea chirurgicala este facila ~i
contrar aparand recidivele. Avand In vedere vizeaza aspectele descrise pentru chistul
aderentele tegumentare frecvente datorate unor epidermoid/sebaceu.
suprainfectari repetate, este necesara $i
extirparea portiunii tegumentare care adera de
chist, printr-o excizie In "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
Ingreunand extirparea completa.
416 CHI5TURI 51
. TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale


Tumori predominant fibroase
ale partilor moi orale ~i • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingivala

Tumorile benigne ale partilor moi orale $i Tumori ale tesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al tesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-faciala (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exista Madelung)
a clasificare standardizata a acestora. Entitatile
histopatologice discutate Tn acest subcapitol Tumori ale strueturilor nervoase
sunt cele a caror frecventa de aparitie Tnteritoriul • Scwhannomul
oro-maxi la-facial justifica include rea lor Tn • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, $i care necesita de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. 0 multitudine de alte entitati clinice • Paragangliomul
$i histopatologice au fast excluse din aceasta
clasificare, avand Tn vedere faptul ca sunt mai Tumori ale tesutului muscular
degraba de natura dermatologica, iartratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul

Tumori vasculare ~i limfatiee


• Hemangiomul
"Epulis-like" • Malformatii vasculare
• Hiperplazia fibroasa inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigeminala (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase ~i eartilaginoase
Museulare • Osteomul $i condromul partilor moi
• Hipertrofia maseterina benigna
• Miozita osifianta Hiperplazii reactive ~i
inflamatorii
Tumori benigne ale strueturilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu-zise define$te orice excrescenta cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mid ale crestei alveolare. Tn fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, reune$te, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, aspectul proliferativ $i de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul crestei alveolare, a serie de proliferari hiperplazice
papilifer etc. reactive sau/$i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12• De altfel, a$a cum
Leziuni pigmentare ale mueoasei ~i yom vedea, formatiuni hiperplazice cu acelea$i
tegumentului caractere etiopatogenice $i histopatologice pot
• Macula melanica orala avea $i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobandit $i variantele sale aceste motive, denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent Tn trecut13 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare,sebacee u$urinta, s-a mentinut Tn practica apelativul de
"epulis", ca a a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroasa clinic al unei formatiuni vegetante pediculate,
inflamatorie care poate fi pusa Tn legatura cu iritatia cronica
produsa de proteza mobila. Formatiunea este
"comprimata" de proteza, pediculul putand fi
evidentiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumentala.
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata a alta varianta de hiperplazie fibroasa
la nivelul fundului de ~ant vestibular, pe fondul inflamatorie denumita ~i hiperplazie
iritatiei cronice a mucoasei de la acest nivel, papilomatoasa inflamatorie, se localizeaza la
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
se mai nume~te epulis fissuratum. A~a cum este nivelul crestei alveolare superioare, la purtatorii
de a~teptat, apare la pacienti mai Tn varsta, de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
edentati partial sau total ~i purtatori de proteza leziune hiperplazica inflamatorie apare mai ales
mobila, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig. la pacientii care poarta permanent acestei
10.14). proteze, Tn contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea ~i la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
respiratie orala, sau poate fi 0 manifestare a
unei infeqii HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de "broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasa, dar, avand Tn vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala, senzatia
de usturime ~i durerea la palpare pot fi prezente.

Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinic Principala problema de diagnostic


la 0 purtatoare de proteza mobila mandibulara diferential este cea a epulis fissuratum, prin
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur) aspectul extrem de asemanator cu 0 forma de
debut ulcerativa a unei tumori maligne a
Se localizeaza cu predileqie pe versantul gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales Tn
vestibular arcadei superioare sau Tn fundul de contextul Tn care leziunea prezinta 0 zona
~ant vestibular, putand fi prezent ~i vestibular ulcerativa, diagnosticul de certitudine putand fi
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul stabilit numai pe baza examenului
palatinal sau lingual. Se prezinta cel mai adesea histopatologic.
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar ~antul formatTntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata Se evidentiaza 0 hiperplazie a tesutului
clinic, sau poate avea aspect hiperemic, iar conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
alteori poate prezenta 0 ulceratie Tn~antul dintre hiperparakeratozica, cu hiperplazie papilara
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect inflamatorie. Tesuturile din imediata vecinatate
fibros ~i consistenta ferma, fiind nedureroasa prezinta un infiltrat inflamator difuz cu multiple
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
dimensiuni variate, de la leziuni mid de prezinta fenomene de sialadenita.
aproximativ 1 cm, pana la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasa,
interesand Tntregul ~ant vestibular.
Se poate localiza ~i la nivelul mucoasei Epulis fissuratum va ridica Tntotdeauna
palatului dur, Tn aceste situatii hiperplazia suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip unei tumori maligne. I se va recomanda
fibroepitelial. Tn aceasta situatie are aspectul pacientului sa renunte la purtarea protezei timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
,
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
"

de 10-14 zile ~i i se va prescrie un colutoriu oral Este obligatoriu examenul histopatologic


antiinflamator, urmand ca pacientul sa revina la al piesei de extirpare, avand Tn vedere aspectul
control dupa acest interval. clinic extrem de asemanator cu 0 forma de debut
Daca Tn acest interval de timp leziunea se ulcerativa a unei tumori maligne a
remite Tn totalitate, etiologia microtraumatica gingivomucoasei crestei alveolare, precum ~i
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar riscul de tranformare maligne a unei astfel de
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau hiperplazii inflamatorii.
va reface proteza, astfel Tncat sa nu mai Tratamentul polipului fibroepitelial al
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul mucoasei palatului dur consta Tn extirparea
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea chirurgicala la distanta, incluzand 0 portiune
reapare. De asemenea, trebuie avut Tn vedere limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
faptul ca 0 astfel de leziune iritativa cronica, pediculul polipului.
asociata sau nu cu alti factori de risc locali sau Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
generali, prezinta un risc de transformare inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
maligna. tratament antifungic local ~i/sau general ~i
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi instituirea unor masuri de igiena orala riguroasa,
trimis Tntr-o seqie de chirurgie oro-maxilo- precum ~i evitarea purtarii permanente a
faciala, unde se va practica interventia protezelor. Uneori este totu~i necesara
chirurgicala de extirpare a leziunii. extirparea chirurgicala.
Aceasta presupune excizia Tn totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care 26. 418-420
circumscrie formatiunea, plasata Tn mucoasa Granulomul piogen
clinic sanatoasa. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ doua saptamani, s-a
produs reducerea Tn volum a tesutului
hiperplazic, prin scaderea reaqiei inflamatorii ~i Granulomul piogen este 0 hiperplazie
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai reactiva a mucoasei cavitatii orale, formata din
mica amploare, menajand pe cat posibil ~antul tesut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
vesti bula r. local.
Se recomanda mentinerea periostului Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
subiacent. Obligatoriu, dupa interventia denumita Tn trecut Tn numeroase moduri,
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale reflectand 0 serie de concepte eronate privind
carei margini au fost readaptate pentru a nu patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea orale (In special de pe mucoasa linguala sau
protezei imediat postoperator se impune, pentru jugala) au fost denumite multa vreme
a putea mentine, pe toata perioada cicatrizarii botriomicom, considerandu-se ca factorul
per secundam, forma ~i adancimea ~antului etiologic este botriococul, dar Tn prezent s-a
vestibular, necesare unei viitoare reprotezari dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
corecte. infectioasa.
Uneori, Tn functie de situatia clinica , Tn fapt, ~idenumirea de granulom piogen
postoperatorie, este necesara captu~irea vechii este improprie, avand Tnvedere faptul ca este 0
proteze Tn hipercorectie, cu Stents sau alte hiperplazie cu aspect granu[omatos, ~i nu de un
materiale de amprenta, asigurand astfel un granulom Tn sine, ~i pe de alta parte nu are
rezultat postoperator Tn concordanta cu caracter piogen, nefiind Tn relatie cu 0 infeqie
necesitatea unui camp protetic corespunzator bacteriana.
unei viitoare protezari corecte. Aceasta Totu~i, din motive istorice, pentru a nu se
interventie chirurgicala de extirpare a leziunii crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
hiperplazice are un dublu rol: (1) Tndepartarea fost mentinuta. Tot din aceste motive, este Tnca
chirurgicala Tn totalitate a formatiunii acceptata denumirea de botriomicom.
hiperplazice ~i (2) profilaxia unei eventuale Granulomul piogen este 0 masa
recidive prin asigurarea unui camp protetic pseudotumorala pediculata, sau sesila, de
corespunzator (Tnspecial adancirea fundului de dimensiuni de la cativa milimetri la cativa
sac vestibular), care sa permita 0 reprotezare centimetri, de culoare de la roz la ro~u intens
ulterioara corespunzatoare. (purpuriu), Tn funqie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
In timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate ~i
deci cu 0 culoare roz-ro~ie. Suprafata leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenta moale, este nedureroasa ~i
sangereaza la eel mai mic traumatism, datorita
intensei vascularizatii.
Evolutia granulomului piogen este la
Inceput rapida, dupa care stationeaza. Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic In eel mai scurt timp. Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu 0 Figura 10.15. Granulom piogen gingival
tumora maligna In faza de debut. Poate aparea (epulis granulomatos).
la ambele sexe ~i la orice varsta. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare In
spatiul interdentar, In special pe versantul
vestibular, fiind In majoritatea cazurilor In
legatura cu un dinte care prezinta 0 carie
subgingivala sau 0 lucrare protetica fixa
adaptata deficitar, microiritatia locala ~i
inflamatia cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauza!.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, a~a-
numitul "botriomicom", apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
In momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaza aparitia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mu~care In
timpul mi~carilor funqionale (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat ca granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - a~a-
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). Incidenta acestuia se accentueaza In
trimestrul al treilea de sarcina, cauza probabila
fiind de natura hormonala, prin cre~terea Figura 10.16. Granulom piogen jugal
nivelului estrogenilor ~i progesteronului, la care (botriomicom): a - jugal; b - lingual
se adauga ~i alti factori care tin de deficiente (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
nutritionale, In asociere cu 0 igiena orala
necorespunzatoare. Dupa na~tere, granulomul
piogen involueaza, putand chiar disparea In
totalitate.
420 CHISTURI SI TUMORI
:
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"

Extraetia dintelui/dintilor adiacenti


leziunii nu este obligatorie deeM atunci cand,
Diagnosticul diferential al granulomului dupa chiuretajul 0505, apare 0 mobilitate a
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu: acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
• tibromul ositiant periteric (epulis fibros) Impiedica extirparea completa a formatiunii.
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis, Plaga postoperatorie se vindeca per
nu apare deeM In legatura cu prezenta unui secundam, fiind protejata cu me~a iodoformata
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te sau ciment parodontal. Este necesara totodata
numai histopatologic; Indepartarea factorului iritativ local (detartraj,
• granulomul periteric cu celule gigante tratamentul cariei dentare subgingivale,
(epulis cu celule gigante) - culoare mai extractia restului radicular irecuperabil,
albastruie; diagnosticul de certitudine se refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
stabile~te numai histopatologic; necorespunzator).
• tumori maligne ale mucoasei crestei Tratamentul "botriomicomului" (granulo-
alveolare. mul piogen cu alte localizari orale) constaln extir-
parea chirurgicala Impreuna cu tesut adiacent
Diagnosticul diferential al granulomului clinic normal.
piogen cu alte localizari orale ~,botriomicom") Este de asemenea necesara identificarea ~i
se face cu: Indepartarea factorului iritativ local. Plaga se
• papilomul mucoasei orale - nu sangereaza Inch ide de obicei prin sutura primara, dar se
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de poate a~tepta ~iepitelizarea secundara.
diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine Recidivele sunt rare ~i apar de obicei In
fiind histopatologic; contextulln care extirparea a fost incompleta ~i
• tibromul mucoasei orale - consistenta mai nu s-a Indepartat factorul iritativ local.
ferma, culoare roz deschis; Granulomul gravidei are un rise mai mare de
• torme de debut ale tumorilor maligne ale recidiva pe perioada sarcinii.
mucoasei orale.
Fibromul osifiant periferic

Se evidentiaza 0 proliferare marcata a


structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
tesutul de granulatie, cu prezenta a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de neoformatie care se organizeaza sub fibros) este 0 In fapt 0 hiperplazie reactiva a
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafata tesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind
leziunii este ulcerativa, cu prezenta unei un fibrom propriu-zis. Avand In vedere faptul ca
membrane fibrino-purulente. Este prezent un I~i are originea In structurile parodontale, este
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile posibila prezenta unor osificari intralezionale
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care care deriva din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar sa Inlocuiasca In totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale leziunii. Se pare ca 0 mare Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingiva Ie sunt de fapt dentate, fiind Intotdeauna In legatura cu
granuloame piogenice care s-au fibrozatin timp. prezenta unui dinte cauzal. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacientii tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventa fiind In regiunea
gingival (epulis granulomatos) consta In frontala.
extirparea chirurgicala cu margini de siguranta Se prezinta clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 - mm, cu Indepartarea pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
periostului subiacent, pana la nivelul osului papilei interdentare, sesila, mai rar pediculata,
alveolar. Daca se constata ca osul este moale, care I~i are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practica chiuretajul 0505 pana parodontal. Are dimensiuni mici, de pana la 2
In tesut sanatos. em, culoare roz sau ro~ie, putand fi uneori
Tratamentul este chirurgical ~i consta In
extirparea completa a formatiunii tumorale
Impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe langa
extirparea leziunii la distanta de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara ~i
extraqia dintelui cauzal.
Exista ~i situatii clinice cand dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cand chiuretajul
spatiului parodontal s-a efectuat corect ~i dintele
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic nu ~i-a pierdut stabilitatea.
(epulis fibros). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Rata de recidiva este semnificativa, de 15-
20%, fiind In primul rand legata de Indepartarea
ulcerata, iar la palpare are 0 consistenta ferma incompleta a structurilor parodontale din care
(Fig. 10.17). Evolutia este relativ lenta, de cele deriva epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil. 27. 421-423
Examenul radiografic poate evidentia distruetia
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat ~i uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Patogenie ~i aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este 0 leziune
Diagnosticul diferential al fibromului hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontal. Are
granulomatos) - consistenta mai redusa, de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
culoare ro~ie, sangereaza la mici traumatisme; histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
diagnosticul de certitudine se stabile~te numai clinica la nivelul partilor moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasa. Trebuie avut In vedere ca, In cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai albastruie; diagnosticul de certitudine se nu este asociata cu hiperparatiroidismul.
stabile~te numai histopatologic; Apare la orice varsta, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
crestei alveolare In perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, In legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivo-parodontal (0 carie subgingivala sau 0
Leziunea contine un tesut reactiv cu 0 lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate creasta alveolara edentata. La pacientii edentati,
crescuta, precum ~i zone de tesut fibrovascular leziunea localizata pe creasta alveolara are
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt forma ovoidala sau fuziforma, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemanator unei tumori vasculare (Fig. 10.18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezinta ca 0 leziune nodulara cu
trabecule osoase de catre osteobla~ti activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putand ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. In situatii rare pana la 5-7 cm. Are culoare ro~ie-
Leziunea nu este Incapsulata. violacee, consistenta ferm-elastica ~i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza 0 liza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent ~i uneori
suprafata radiculara a dintelui cauzal, sau, In
422 CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE ..
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consistenta mai redusa,
culoare roz-ro~ie, sangereaza la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabile~te numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis [ibros)
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare decM Tn legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare Tn faza de debut.

Se constata 0 proliferare a celulelor


gigante multinucleate, pe fondul prezentei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
Figura 10.18. Granulom periferic cu determina prezenta unor depozite de
celule gigante (epulis cu celule gigante): hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
a - aspect clinic; b - aspect radiologic. specialitate au ar~itat ca celulele gigante
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) multinucleate sunt Tntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica ~i liza osoasa subiacenta.

Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn


extirparea Tn totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate Tntesut sanatos (aproximativ 2 mm),
Tmpreuna cu periostul subjacent, pana la nivelul
osului alveolar. Este necesara Tndepartarea prin
chiuretaj a tesutului parodontal din care deriva
leziunea, precum ~i a osului alveolar modificat.
Tndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dintilor implicati se
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante, va face Tnfunctie de gradul de implantare osoasa a
forma de mari dimensiuni. acestuia/acestora, dupa chiuretajul complet al
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti) spatiului parodontal din care deriva formatiunea,
precum ~ia osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pana Tn tesut sanatos este obligatoriu ~i Tn
cazul zonelor edentate, creasta alveolara localizarile la nivelul crestei alveolare edentate.
subiacenta, care prezinta 0 eroziune superficiala Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
cu aspect de "os ciupit". Se pot crea confuzii cu fiind protejata cu me~a iodoformata sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolar parodontal, sau respectiv ~ina linguala sau placa
Tn formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinala de proteqie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10.18b). crestei alveolare edentate).
Tn rare situatii poate fi expresia clinica a Rata de recidiva este de aproximativ 10%,
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului fiind Tn principal legata de neTndepartarea
central cu celule gigante (Fig. 10.19). structurilor dure subiacente afectate.
Observatie Tncazul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot aparea tulburari respiratorii sau chiar
Granulomul piogen gingival (epulisul fenomene de subnutritie, fapt care impune
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis extirparea chirurgicala precoce.
fibros) ~i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formeaza 0 triada de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existand totu~i cateva elemente clinice
orientative care Ie diferentiaza (Tab. 10.1). Avand Tn vedere prezenta la na~tere a
Trebuie avut Tn vedere ~i faptul ca uneori leziunii ~i caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziuni prezinta elemente histopatologice diferential se poate face cu chistul gingival al
intricate, Tmprumutand caractere de la una la nou-nascutului (leziuni multiple de mici
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chistic).
acelea~i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologiea
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Epulisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital prezenta unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofila, granulara. Tn cazul Tn care
Patogenie ~i aspeete elinice formatiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite ~i separate de tesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este 0 leziune extrem de rara care
apare la nou-nascut, avand 0 histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). De~i tesutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat Tn aparitia sa nu poate fi neglijat. Se
localizeaza cel mai frecvent pe creasta alveolara
maxi lara, paramedian.
Se manifesta clinic ca 0 formatiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
na~tere pe creasta alveolara, sau Tn mod
exceptional T~i po ate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezinta ca 0 masa
polipoida de culoare roz-ro~ie, ovoidala sau
multilobulata, cu suprafata neteda, avand de
cele mai multe ori dimensiuni de la cativa Figura 10.20. Epulis congenital.
milimetri pana la aproximativ 2 cm, dar putand (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
fi ~i mai mare (Fig. 10.20).

Tabell0.l.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creasta alveolara dentata Creasta alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata dentata edentata
Alte localizari pe mucoasa
orata (botriomicom)
Culoare Ro~u intens Ro~u-roz Ro~u-violaceu
Sangereaza spontan sau la
cele mai mid traumatisme
Consistenta Moale Ferma Ferm-elastica
Risc de 6-8% 15-20% 10%
recidiva
424 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Tratament a ramului mandibular ~i a infiltrat m. maseter; In


Tratamentul este chirurgical ~i consta In unele situatii este prezent trismusul;
extirparea leziunii, care nu are niciodata caracter diagnosticul de certitudine se va stabili numai
recidivant, chiar dupa extirpari incomplete. dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
Se pare ca, fara tratament, epulisul leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
congenital are tendinta de remisie lenta, putand • abcesul maseterin - sunt prezente semnele
disparea In totalitate dupa mai multe luni. Avand clinice caracteristice de supuratie, la care se
In vedere tulburarile functionale pe care Ie induce adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa. marcat.

Hipertrofia maseterina benigna


Patogenie ~i aspeete elinice Avand In vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
Consta In marirea de volum unilaterala, histopatologice ale tesutului muscular excizat.
mai rar bilaterala, a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunqii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticatie unilaterala. Tratamentul consta initiallntr-o etapa de
Apare mai frecvent la sexul masculin. deconditionare a obiceiului vicios care a produs
Se manifesta clinic sub forma unei hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
tumefaqii a regiunii parotideo-maseterine, gutiere ocluzale etc.), urmata, la cererea
unilateral. Uneori se asociaza cu 0 Ingro~are a pacientului, de 0 etapa chirurgicala cu caracter
unghiului mandibulei la locul de insertie a m. de coreqie fizionomica. Interventia chirurgicala
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la consta In rezeqia modelanta a m. maseter, cu
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate abord pe cale orala.
stabili prin palparea mu~chiului atunci cand
pacientul strange dintii In ocluzie (Fig. 10.21).
Miozita osifianta traumatica
Patogenie ~i aspeete elinice
Diagnosticul diferential al hipertrofiei Mecanismul de aparitie a miozitei
maseterine benigne se face cu: osificante este legat de "implantarea"
• tumori parotidiene - examenul clinic ~i traumatica de periost activ In masa musculara.
imagistic stabHe~te cu certitudine diagnosticut Cetutete stem mezenchimate din periost se
de tumora parotidiana; diferentiaza ~i formeaza structuri osoase sau 0
• tumori ale ramului mandibular - adesea se matrice condroida calcificata14•
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci Apare de cele mai multe ori la adolescenti
cand tumora osoasa a depa~it corticala externa sau adulti tineri, care relateaza un traumatism

Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.


(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
acut In antecedente, cu plaga zdrobita la acel Tumori benigne epiteliale
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
28. 425-426
dar pot fi implicati $i alti mU$chi. Principalul motiv Papilomul
de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osificanta traumatica maseterina II constituie
trismusul persistent, ca semn al constriqiei de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
nicio modificare semnificativa, doar eventual Papilomul este 0 proliferare tumorala
prezenta unei cicatrici posttraumatice a regiunii. benigna a stratului spinos al epiteliului, avand
Diagnosticul se stabile$te pe baza anamnezei drept cauza probabila infeqia cu virusul
care releva traumatismul cu plaga zdrobita In papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
antecedente $i a examenului CTcare va scoate In cele peste 100 de tipuri de HPV, cel putin 24
evidenta radioopacitati In masa musculara, sunt implicate In aparitia papiloamelor cu
uneori In legatura cu corticala osoasa. Tn unele localizare oro-maxilo-faciala, iar tipurile virale 2,
situatii, focarele de osificare fac corp comun cu 6 $i 11 sunt In mod relativ constant identificate
articulatia, inducand 0 adevarata anchiloza In cele cu localizare orala. Se pare ca HPV este
temporo-mandibulara, care ridica dificultati de prezent In cavitate a orala la majoritatea
tratament. persoanelor, fara Insa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta papiloamelor este relativ
mare la nivelul populatiei generale, afectand una
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale din 250 de persoane, fara prevalenta In funqie
ramului mandibular; de sex, grupa de varsta cea mai afectata fiind
• hemangiom cu multipli fleboliti; intre 30 $i 50 de ani. Poate aparea insa la orice
• fibroza musculara cicatriceala post- varsta, inclusiv la copijl5.
traumatica care induce constriqia de Papilomul se manifesta clinic ca 0
mandibula. formatiune tumorala cu cre$tere exofitica,
verucoasa sau conopidiforma, avand prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesil $i are
dimensiuni mici, de maximum 0,5-1 cm,
Miozita osificanta traumatica este 0 ajungand exceptionalla dimensiuni mai mari de
leziune reactiva care se produce la nivelul unui 1 cm. Are consistenta moale sau ferma, in
mU$chi striat. Se evidentiaza fibrobla$ti cu functie de prezenta sau absenta tesutului fibros.
aspect pleomorf $i cu multiple mitoze, precum $i Suprafata formatiunii tumorale este neregulata,
vascularizatie abundenta. Zona este Inconjurata fiind de culoare alba, ro$iatica sau avand
de trabecule de osteoid $i de osteobla$ti activi. aspectul mucoasei normale,in funqie de gradul
Sunt prezente $i zone de proliferare condroida de keratinizare (Fig. 10.22).
sau mixoida, putandu-se evidentia $i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.

Tratamentul chirurgical de extirpare a


leziunii are rezultate bune, In contextulln care
se asociaza cu mecanoterapie, putandu-se astfel
restabili, chiar daca nu In totalitate, mi$carile
mandibulei. Tn cazul In care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpozitie, sau chiar protezarea Figura 10.22. Papilom lingual.
articulatiei temporo-mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
426 CHI5TURI 51
,
TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
"

Localizarile papiloamelor sunt tipice, cu Leziunea prezinta proieqii papilare


predileqie la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul ro~ului de buza, dar pot avea ~i alte Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur, sau/~i acantoliza. Mitozele sunt frecvente, dar
valului palatin ~i chiar a luetei. limitate la stratul bazal, aspectul putand fi
o entitate aparte 0 constituie papilomul adesea confundat cu displazia de gradull. Se
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
cavitatii nazale sau sinuzurilor paranazale (Tn picnotici Tnconjurati de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) ~i care este practic prezente frecvent Tninfeqiile virale, dar prezenta
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifica pentru
ori Tntamplator la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent ~i un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezinta trei variante histopatologice: Papilomul sino-nazal prezinta trei
papilomul scuamos, papilomul inversat ~i variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul cu celule cilindrice. Pe langa papilomul inversat ~i papilomul cu celule
dificultatile de diagnostic diferential pe care Ie cilindrice, fiecare prezentand aspecte
ridica, 0 alta problema este faptul ca papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, Tn aceste
situatii avand un aspect clinic asemanator Papilomul oral necesita un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care consta Tn extirparea Tntotalitate
Tn unele situatii apar numeroase leziuni a formatiunii Tmpreuna cu baza de implantare.
papilare, a~a-numita papilomatoza, cu Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
localizare tegumentara, orala (papilomatoza Riscul de malignizare al papilomului Tn
orala {lorida) sau laringiana. sine este scazut, dar totu~i exist':! 0 controversa
Tn ceea ce prive~te implicarea sa Tn
transformarea maligna a mucoasei, avand Tn
vedere faptul ca infeqia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferentiat de: de risc local, Tn interrelatie cu alti factori locali
• granulomul piogen ("botriomicomul'') - sau generali.
sangereaza spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sino-nazal necesita de
este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin evolutie, acesta desfiinteaza
• fibromul mucoasei orale - suprafata peretele sino-nazal, localizandu-se ~ila nivelul
neteda, mucoasa acoperitoare normala; sinusului maxilar, Tn aceste cazuri interventia
I • forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicala presupunand cura radicala a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologica.
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de: nivelul glandelor salivare mid
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
Patogenie ~i aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tumorala a structurilor epiteliale ale acestora, ~i
anume epiteliul glandular sau eel al canale\or de
Papilomul este 0 proliferare benigna a excretie. Daca pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, Tn cazul
se regase~te Tn literatura de specialitate ~i sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomina.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afecteaza
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule Evolutia este lenta, de cre$tere progresiva
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul In volum, putand ajunge la dimensiuni
ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre semnificative, sau putand station a In evolutie.
aceste forme tumorale are localizare predilecta, Trebuie avut In vedere riscul de transformare
incidenta $i caractere anatomopatologice malign a, care este semnificativ crescut dupa 0
specifice, fiind practic imposibil de diferentiat perioada lunga de evolutie.
pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea
terapeutica este convergenta pentru toate aceste
forme. Diagnosticul diferential al tumorilor
Adenomul pleomorf este cea mai benigne ale glandelor salivare mici se face:
frecventa tumora benigna a glandelor salivare • fntre diferitele forme histopatologice -
mici $i practic constituie un "prototip" clinic numai pe baza examenului histopatologic;
pentru toate formele tumorale benigne ale • cu tumorile maligne ale glandelor
acestora. Se localizeaza de cele mai multe ori la salivare mid -In special carcinomul adenoid
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale $i chistic, pentru localizarile In palat; evolutia
paramedian. Se prezinta clinic ca 0 masa este mai rapida, mucoasa supraiacenta se
tumorala submucoasa, cu cre$tere lenta, ulcereaza, apar durerea $i liza osoasa;
progresiva, putand ajunge sa depa$easca linia • cu abcesul palatinal - evolutie de cateva
mediana. Mucoasa acoperitoare este zile, durere marcata, consistenta fluctuenta,
nemodificata clinic, iar la palpare tumora are semne de inflamatie;
consistenta ferma $i este nedureroasa. • cu tumori benigne mezenchimale
Substratul 0505 nu este niciodata invadat, dar (fibrom, lipom etc.) - pentru celelalte
poate prezenta amprenta tumorala rezultata prin localizari;
presiunea exercitata prin cre$tere (Fig. 10.23). • cu forme de debut nodular ale tumorilor
Alta localizare a adenomului pleomorf maligne - pentru celelalte localizari.
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea predilecta pentru adenomul cu celule
bazale $i adenomul canalicular). Se manifesta
ca 0 formatiune nodulara nedureroasa, In Tratamentul este numai chirurgical $i consta
grosimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenta In extirparea In totalitate a formatiunii tumorale.
sa fie modificata, avand cre$tere lenta. Indiferent de localizarile de la nivelul mucoasei
Alte localizari ale tumorilor benigne ale labiale, limba, plan$eu bucal, obraz, palat, val
glandelor salivare mici sunt la nivelul palatin, se recomanda ca, odata cu tumora
parenchimului lingual sau In grosimea obrazului extirpata, sa se excizeze $i 0 portiune din mucoasa
(Iocalizarea predilecta a sialadenomului acoperitoare In loculln care aceasta este aderenta,
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de precum $i glandele salivare mici adiacente
masa nodulara nedureroasa. formatiunii tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au 0 rata crescuta de recidiva.

Leziuni pigmentare ale


mucoasei ~i tegumentului

Leziunile legate de prezenta anormala a


pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
$i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunile melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente $i mai reprezentative In cadrul
Figura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la acestei patologii. Aparitia acestor leziuni la
nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei nivelul tegumentului se datoreaza migrarii
palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) melanocitelor la jonqiunea epiderm-derm, sau
428 CHISTURI SI TUMORI
1
BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,

uneori Tngrosimea dermului. La nivelulleziunilor Tumori ale anexelor pielii


mucoasei orale, melanocitele se localizeaza la
limita Tntre membrana bazala $i, ceva mai rar, Tn Anexele pielii sunt foliculii pilO$i, glandele
submucoasa. Mecanismele de aparitie a sudoripare, glandele sebacee, precum $i unele
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate glande apocrine specializate (de exemplu
fie de hiperproduqia $i dispersia de melanina Tn glandele ceruminoase localizate la nivelul
tesuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau urechii externe, dar care pot fi prezente $i la
transformarea tumorala a melanocitelor. Pe baza nivelul tegumentelor fetei $i scalpului). Toate
acestor modificari tisulare, se descriu entitati aceste structuri pot dezvolta transformari
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
cu relevanta clinica Tnteritoriul oro-maxilo-facial. manifesta clinic sub forma unor formatiuni
Macula melanica orala (melanoza focala). tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
Este 0 leziune pigmentara a mucoasei orale, dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect
prod usa prin hiperproduqia locala de melanina nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
$i cre$terea concomitenta a numarului de doar pe baza examenului histopatologic.
melanocite, neavand 0 etiologie certa. Apare la Necesita tratament chirurgical care consta Tn
adulti, cel mai frecvent pe mucoasa labiala extirparea formatiunii $i Tnchiderea defectului,
inferioara, dar $i pe mucoasa jugala, gingivala fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
sau a palatului duro Se prezinta ca 0 macula lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
rotunda sau ovala, de cele mai multe ori solitara, acestor tumori este neglijabil.
de culoare maronie sau negricioasa cu distributie
uniforma, rareori depa$ind 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare, Tnsa, avand Tn vedere
Tumori benigne
dificultatile de diagnostic diferential cu 0 forma mezenchimale
de debut a melanomului, se prefera de multe ori
extirparea chirurgicala cu margini libere. Fibromul
Nevul melanocitic dobandit (mola, nevul Patogenie ~i aspecte clinice
nevocelular). Este 0 proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala, a$a Fibromul reprezinta cea mai frecventa
numitele celule nevice. Sunt prezente Tn numar formatiune tumorala benigna Tntalnita la nivelul
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai mucoasei (cavitatii orale. Literatura de
frecvente la sexul feminin), putand aparea Tn mod specialitate mentioneaza faptul ca fibromul nu
exceptional $i pe mucoasa orala. Se manifesta ar fi 0 tumora benigna propriu-zisa, datorita
initial sub forma unei macule bine demarcate, de potentialului sau limitat de cre$tere (In evolutie
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza T$i stopeaza cre$terea la un moment dat, rareori
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, depa$ind 2 cm Tndiametru), fiind considerat mai
sesile, Tn timp ce gradul de pigmentare diminua degraba 0 hiperplazie reactiva a tesutului
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasa $i conjunctiv fibros sau un hamartom, Tn stransa
poate prezenta central foliculi pilo$i. La varste legatura cu un factor iritativ sau un
Tnaintate involueaza de cele mai multe ori. Daca microtraumatism cronic local16• Provine din
sunt traumatizate cronic, dezvolta 0 zona tesutul conjunctiv $i se poate localiza superficial
ulcerativa care se vindeca la Tndepartarea sau profund, atat la nivelul mucoasei orale, cat
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate $i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
prezinta un risc de transformare Tnmelanom, care Localizarea este variata la nivelul cavitatii
totu$i este extrem de scazut (1 la 1 milion). Tn orale, fibromul putand fi situat pe mucoasa
contextulTn care nu este supus traumatismelor, linguala, jugala, cat $i la nivelul buzelor,
nu necesita nici un tratament. gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, $i
Se descriu mai multe variante ale nevului chiar la nivelul plan$eului bucal. Tn localizarile
melanocitic (nevul melanocitic congenital, linguale, apare cu predileqie pe fata ventrala,
nevul Spitz, nevul albastrui, nevul lui Ota marginile latera Ie $i varfullimbii. Apare la ambele
etc.). Dintre toate aceste entitati, nevul sexe (mai frecvent la sexul feminin) $i la orice
melanocitic congenital are un potential de varsta, manifestandu-se clinic sub forma unor
malignizare semnificativ (5-10%), putand evolua leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
spre melanom. cm pana la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
ect clinic de masa tumorala de dimensiuni parte Tn formele tumorale compuse, Tn care
ari, ce ocupa spatiile edentate, Tn localizarile de examenul histopatologic precizeaza diagnosticul
nivelul gingivomucoasei alveolare. Formatiunea de certitudine, $i pe de alta parte Tn cazul
odulara este reliefata, are suprafata neteda, leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
ucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza cavitatii orale:
e implantare fiind sesila sau pediculata (Fig. • granulomul piogen (botriomicomul) -
_0.24). Suprafata leziunii poate prezenta uneori sangereaza spontan sau la traumatisme minore;
Iceratii superficiale $i semne de inflamatie, mai • papilomul mucoasei orale - suprafata
ales Tn localizarile de la nivelul mucoasei jugale, neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
nde, atunci cand se situeaza pe linia de proieqie de culoare ro$ie.
a planului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
palpare, consistenta putand fi variabila (moale,
erma sau dura), Tn corelatie cu aspectul Fibromul este 0 masa nodulara,
istopatologic alleziunii, Tnfunctie de continutul constituita predominant din tesut conjunctiv,
T fibre conjunctive, vase sanguine $i limfatice. format din numeroase fibre de colagen, ce
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent delimiteaza 0 retea Tn spatiile careia se gasesc
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau fibrobla$ti ~i capilare. Este acoperit de un
•.ontale, prezentandu-se sub forma de noduli cu epiteliu pavimentos stratificat, care poate
consistenta ferma, mobili, proeminenti prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
ubtegumentar. tesuturile acoperitoare sunt Tn localizarile orale, supuse iritatiilor cronice, Tn
emodificate. Cele situate Tn profunzimea partilor aceste situatii aspectul macroscopic al
oi sunt Tnconjurate de 0 capsula conjunctiva, fibromului putand crea dificultati de diagnostic
care permite enucleerea facila a formatiunii. Cel datorita culorii albicioase pe care 0 capata.
ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, Tnlocalizarile de la nivelul gingivomucoasei
efiind Tnsa excluse situatiile clinice cu localizari alveolare, pot aparea focare de calcifiere, Tn
ultiple - a~a-numitele fibromatoze (de contextul unor entitati histopatologice derivate,
exemplu Tn cadrul sindromului Gardner). cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a tesutului conjunctiv, rezultand astfel
Caracterele clinice ale fibromului II forme histopatologice compuse, cum ar fi:
eosebesc cu u~urinta de celelalte forme fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
umorale benigne prezente Tn cavitatea orala, osteofibrom etc.
recum $i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultati de
diagnostic diferential al fibromului apar pe de a
Tratamentul este exclusiv chirurgical $i
consta Tn extirparea Tn totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce Tmpiedica aparitia recidivelor.
Tn localizarile mucozale, fibromul se extirpa
Tmpreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata Tn
tesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formatiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora facandu-se fara dificultate, datorita
"capsulei" conjunctive care Ie delimiteaza.

Figura 10.24. Fibrom al mucoasei


jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
432 CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE $1 CERVICO-FACIALE

Lipomul se prezinta ca 0 masa


circumscrisa de adipocite mature, prezentand
trabecule fibrovasculare, 0 vascularizatie
abundenta ~i care este uneori Incapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, In aceste situatii stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu ~i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (eel mai
Figura 10.28. Lipom al fetei ventrale a adesea corespunzator sindromului Madelung).
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

Sindromul Madelung (lipomatoza cervico·


faciala) este 0 varietate non-tumorala rara, care se Tratamentullipoamelor solitare consta
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de In extirpare chirurgicala. De cele mai multe
la nivelul siturilor cu grasime fetala. lipomul nu este Incapsulat, fapt pentru care
Consta In dezvoltarea unor mase apare ca 0 masa grasoasa care herniaza prin
lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaza plaga, iar delimitarea de tesuturile adiacente
la nivelul toracelui, feselor, dar ~i In regiunea este relativ dificila. Tn contextulln care lipomul
cervico-faciala. este bine delimitat, Incapsulat (fibrolipom), se
Tn aceasta din urma situatie, masa practica enucleerea formatiunii (Fig. 10.30).
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidiana,
submandibulara, laterocervicala, ~i occipitala, Tratamentul chirurgical allipomatozei
avand caracter de bilateralitate (Fig. 10.29). cervico·faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea In tesuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care Ingreuneaza
Lipoamele solitare cervico·faciale extirparea. Tndepartarea partiala duce la
trebuie diferentiate, In funetie de localizare ~i recidive, prelungirile digitiforme grasoase din
dimensiuni, de to ate entitdtile chistice sau tesutul adiacent formand noi lobi lipomato~i.
tumorale benigne ale regiunii ~i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Sunt tumori Incapsulate formate din


celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent 0 dispozitie arhitecturala denumita
Schwannomul (neurilemomul) este 0 Antoni A, bine organizata, cu nucleii In
tumora benigna cu origine la nivelul celulelor palisada. Straturile de celule cu nuclei In
Schwann ~i fiind formata exclusiv din aceste palisada alternand cu zone acelulare eozinofile
celule. Apare mai frecvent la categoria de varsta constituie structuri tipice numita corpu5eulii
de 30-50 de ani. Se localizeaza In teritoriul oro- Verocay. Dispozitia arhitecturala tip Antoni B
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale este mai putin organizata, cu prezenta de celule
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori In strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta 0
plan~eul bucal, putand debuta In rare cazuri componenta vasculara bine reprezentata.
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza In mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel, odata cu cre~terea tumorala, II
Impinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase Tratamentul este chirurgical ~i consta In
nodulare asimptomatice sau alteori discret extirparea formatiunii, favorizata de prezenta
dureroase, mobile pe planurile adiacente ~i cu capsulei peritumorale care 0 delimiteaza de
mucoasa acoperitoa re destinsa, dar tesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
nemodificata, uneori observandu-se prin rare. Nu se transforma malign.
transparenta vascularizatia mucoasei. Pentru
localizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie In teritoriul Tumora cu celule granulare
nervului din care provine, urmata In evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
Tn evolutie I~i stopeaza la un moment dat
cre~terea, dar In timp pot suferi transformari Tumora cu celule granulare este 0 forma
chistice sau calcificari la nivel microscopic. tumorala benigna cu localizare predilecta In
cavitatea orala.lnitial a fost considerata de origine
musculara, dar s-a demonstrat ca este 0 forma
derivata din celulele Schwann, fapt pentru care se
Diagnosticul diferential se face cu nume~te ~i schwan nom cu celule granulare.
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne Apare la adulti sau la varsta a treia, mai
cu aspect nodular submucos ~i cu formele frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
de debut nodular ale tumori/or maligne ale frecvent pe fata dorsala a limbii, In parenchimul
glandelor salivare mici. lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de
434 CHISTURI SI TUMORI
,
BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

dimensiuni de pana la 2 em, asimptomatic. clinic normal. Rata de recidiva este relativ
Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa crescuta. Sunt descrise cazuri de involutie
se vada prin transparenta culoarea roz sau mai completa spontana.
rar galbuie a leziunii.

Avand In vedere caracterele clinice,


diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiunile tumorale benigne cu aspect nodular Neurofibromul este cea mai frecventa
de la nivelul cavitatii orale, precum ~icu formele tumora a nervilor periferici. T~i are originea In
de debut nodulare ale tumorilor maligne. structuri variate, incluzand celule Schwann ~i
fibrobla~ti din perinerv. Spre deosebire de
schwan nom, care este situ at perinervos ~i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
Tumora cu celule granulare este slab portiunii centrale a unui filet nervos,
delimitata ~i are chiar un aspect infiltrativ, formatiunea tumorala Ingloband nervul ~i
putand infiltra mucoasa supraiacenta, fapt care infiltrand difuz tesuturile perilezionale.
poate duce la confuzii de diagnostic cu 0 tumora Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
maligna. Este formata din celule mari, poligonale avea localizari multiple, In cadrul
sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasma neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
eozinofila ~i granule fine. Adeseori se situeaza la adultii tineri ~i se manifesta sub forma unei
In imediata apropiere a unui filet nervos. formatiuni nodulare nedureroase, de
Celulele granulare sunt pozitive la coloratia PAS consistenta moale, slab delimitate, adeseori
~i pentru protein a S-100 (specifica pentru infiltrand structurile adiacente. La palpare se
structuri nervoase). percepe uneori suprafata lobulata (Fig. 10.31).
Are cre~tere lenta ~i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atilt la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cat ~i In cavitatea
Tratamentul este chirurgical ~i consta In orala, In specialla nivelullimbii sau mucoasei
extirpare completa Impreuna cu tesut adiacent jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.

Figura 10.31. Neurofibrom solitar genian:


a - aspect clin ic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferential intracraniene sau intraspinale de tip
Avand In vedere grupa de varsta la care scwhannom, astrocitom, meningiom etc., ~i cu
apare, localizarea ~i consistenta, neurofibromul leziuni periferice mini me sau absente.
trebuie diferentiat mai ales de lipom, Numarul extrem de mare de
hemangiom, limfangiom $i rabdomiom $i, neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
de asemenea, de formele de debut neurofibromatozei periferice (tip I) sa nu aiba
nodular ale tumori/or maligne. practic niciodata intentie curativa. Totu~i este
necesara extirparea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburari funqionale
importante, dar ~i pentru a limita, pe cat posibil,
Neurofibromul este alcatuit In principal riscul de transformare maligna. Tratamentul
din celule Schwann, prezentand Insa 0 chirurgical alleziunilor din neurofibromatoza
componenta fibroblastica. Este 0 leziune care nu centrala (tip II) este neurochirurgical.
prezinta capsula, formata din celule fuziforme
cu dispozitie tipica "In serpentina". Stroma este
fibrilara ~i eozinofila, prezentand uneori zone Paragangliomul glomusului
mucoide. Aspectul histopatologic alleziunilor carotic
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii
Patogenie ~i aspeete elinice
celulare, dar atunci cand sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare, Paragangliomul este 0 tumora benigna a
mai frecvent Intalnit In neurofibromatoza. tesutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilo-
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In Paragangliomul glomusului carotic apare
extirparea formatiunii Impreuna cu 0 portiune de la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa la pacientii care traiesc In zone de mare
extirparea completa. Prezinta un risc scazut de altitudine, probabil prin stimularea continua a
transformare maligna. zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca 0
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu cre~tere lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
Neurofibromatoza este 0 afeqiune cu corpul carotidei.
doua forme clinice distincte: forma periferica (tip Trebuie mentionat ca unele forme de
I) ~i forma centrala (tip II). paragangliom sunt secretante de catecolamine
Neurofibromatoza periferica - tip I (similare feocromocitomului), care induc
(von Recklinghausen) este 0 afeqiune ereditara hipertensiune sistolica persistenta.
autozomal dominanta rezultata prin mutatia
unei gene de pe cromozomul17. Studii recente
arata ca poate fi ~i dobandita, prin aparitia
acestor mutatii In timpul vietii. Se caracterizeaza Caracterul pulsatil al paragangliomului
In principal prin multiple neurofibroame ~i glomusului carotic It diferentiaza de alte
macule tegumentare cu pigmentatie cacteristica, formatiuni chistice sau tumorale
cafe-au-lait. Neurofibroamele aparin copilarie laterocervicale, dar $i de adenopatiile
sau adolescenta, pe tegument, dar adeseori ~i cervicale, inclusiv de cele metastatice.
In cavitatea orala. Acestea evolueaza ~i devin
mai numeroase odata cu Inaintarea In varsta.
Neurofibromatoza centrala - tip II este
o afeqiune ereditara autozomal dominanta Paragangliomul este are ca aspect
rezultata prin mutatia unei gene de pe caracteristic prezenta unor celule epitelioide
cromozomul 22. Este 0 afeqiune mai rara, poligonale organizate In grupuri numite
caracterizata prin prezenta de leziuni ze/lba/len ("baloane de celule"). Tumora
436 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOl ORALE ~I CERVICO-FACIALE

prezinta 0 capsula subtire, dar este de multe ori


ata$ata de corpul carotidei.
RabdomiomuL aduLtuLui, LocaLizat
frecvent La niveLuL cavitatii oraLe, trebuie
diferentiat de chisturi, tumori benigne sau
Tratamentul este chirurgical $i consta Tn maligne cu debut nodular ale glandelor
extirparea formatiunii tumorale. Atunci cand salivare mici ale mucoasei orale.
este adiacenta carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. Tn schimb, daca tumora RabdomiomuL fetaL, avand LocaLizare
Tngtobeaza carotida, este necesara Tndepartarea cervico-faciaLa, trebuie diferentiat, Tnfunqie de
tumorii pri n rezeetia segmentara a carotidei $i loealizare $i dimensiuni, de toate entitatile
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu chistice sau tumorale benigne ale regiunii $i
materiale aloplastice. de adenopatiile cervicale.
Dupa extirparea completa, totu$i exista
un risc de recidiva de 5-10%. Recidivele
paraganglioamelor prezinta risc de malignizare.
RabdomiomuL adultuLui apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular $i cu
vacuolizare periferica, fapt care Ie confera
aspectul citoplasmei "Tn panza de paianjen".
Sunt prezente $i focare de celule striate.
Rabdomioamele definesc tumorile RabdomiomuL fetaL are un aspect de
benigne ale tesutului muscular striat, dar tesut muscular imatur cu celule fuziforme situate
totodata $i proliferarea de tip hamartom a Tntr-o stroma mixoida. Prezinta 0 celularitate
acestui tesut (la nivelul miocardului). Localizarile crescuta $i uneori un u$or pleomorfism, fapt
extracardiace sunt rare $i au predileqie pentru pentru care sunt adesea confundate cu
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu doua rabdomiosarcoame.
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai Tn varsta, Tn special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la Tratamentul este chirurgical $i consta Tn
nivelul cavitatii orale, orofaringelui $i laringelui. extirparea formatiunii, delimitand formatiunea
Localizarile orale sunt Tn special la nivelul Tmpreuna cu tesut muscular adiacent
plan$eului bucal, valului palatin $i treimii nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dupa
posterioare a limbii. Se prezinta ca 0 masa extirparea completa.
nodulara sau polipoida, de cele mai multe ori
asimptomatica, uneori deranjand pacientul Tn
actele funqionale, sau putand induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza Tn baza
limbii. Tn situatii rare, este multinodulara sau Patogenie ~i aspeete eUnice
multicentrica.
RabdomiomuL fetaL. Poate avea caracter Leiomioamele definesc tumorile benigne
congenital (prezent la na$tere), sau apare Tn ale tesutului muscular neted. La nivelul regiunii
jurul varstei de 4-5 ani, de asemenea cu cervico-faciale sunt rare, avand Tn vedere
predileqie la sexul masculin. Apare ca 0 masa prezenta redusa a fibrelor musculare netede la
nodulara de 2-5 cm, Tn grosimea stratului acest nivel.
muscular, tesuturile acoperitoare fiind normale. Tnteritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
Se localizeaza freevent preauricular sau Tn clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
trigonul posterior al gatului. caracteristic faptul ca sunt durero$i spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau Tnactele
funqionale. Se descriu trei forme anatomo-
clinice, Tn funqie profunzimea localizarii
tesutului din care deriva.
Leiomiomul cutanat T~i are originea Tn Tumori vasculare si
, limfatice
u~chiul erector al firului de par. Se prezinta ca
n nodul subcutanat, de consistenta ferma, Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
extrem de dureros, cu tegument acoperitor pentru care, de-a lungul timpului au existat
emodificat. numeroase clasificari ale acestora. Mulliken si
Leiomiomul vascular T~i are originea Tn Glowackj18 (1982) au propus 0 clasificare
usculatura neteda de la nivelul jonqiunilor simplificata ~i adaptata pe criterii patogenice,
a eriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la clinice ~i terapeutice. Din aceasta deriva ~i
nivelul cavitatii orale. Prezinta acelea~i clasificarea lui jackson19 (1993), folosita pe
aracteristici ca ~i leiomiomul cutanat, iar scara larga Tn prezent.
componenta vasculara nu influenteaza aspectul Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
clinic. vasculare benigne este urmatoarea:
Leiomiomul profund este 0 forma rara • Hemangioame;
are T~i are originea Tn musculatura neteda a • Malformatii vasculare;
'aselor teritoriului respectiv. Pot avea • Malformatii limfatice (limfangioame).
imensiuni importante, dar nu sunt dureroase, Termenul de hemangiom a fost folosit
pt pentru care sunt identificate adeseori multa vreme pentru a descrie 0 mare varietate
in amplator. Tn unele situatii pot prezenta de anomalii vasculare de dezvoltare.
odificari degenerative, cu formarea de Tn prezent, hemangioamele sunt
alcificari vizibile radiografic. considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
cre~tere rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de 0 perioada de involutie
Caracterul dureros specific orienteaza graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
in r-o oarecare masura diagnosticul, dartrebuie prezente clinic la na~tere, dar devin evidente Tn
avut Tn vedere faptul ca nu to ate leiomioamele primele 8 saptamani de viata.
unt dureroase. Malformatiile vasculare sunt anomalii
Leziunile nodulare asimptomatice de tip structurale vasculare fara pro life rare
leiomiom trebuie diferentiate de alte tumori cu endoteliala. Prin definitie, malformatiile
aractere clinice similare, cum ar fi {ibroame, vasculare sunt prezente la na~tere ~i persista de-
umori cu celule granulare, schwannoame, a lungul vietii.
lipoame, tumori ale glandelor salivare mid, Malformatiile limfatice (limfangioamele)
ormele de debut nodulare ale tumori/or sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor
maligne, adenopatN cervicale etc. limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin "sechestrarea" unor
structuri limfatice, care nu comunica Tn mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Se prezinta sub forma unor mase
ircumscrise de celule fuziforme, avand deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
I omatiun ilor tumorale ale structurilor neNoase. Structurile vasculare se formeaza Tn viata
Uneori este necesara identificarea Tn scop intrauterina, existand trei stadii de dezvoltare a
iagnostic a miofibrilelor, pe baza coloratiei sistemului vascular20:
specifice Masson sau prin imunohistochimie. • stadiul de dezvoltare a retelei capilare difuze,
fara existenta traiectelor arteriale sau
venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale ~i
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn venoase din masa capilara deja existenta
extirparea completa a formatiunii tumorale. (saptamana a 7-a de dezvoltare intrauterina);
ecidivele sunt rare, Tn schimb se descrie • stadiul de matuare a structurilor vasculare, Tn
aparitia unor noi tumori de tip leiomiom cu urma caruia se structureaza complet sistemul
aceea~i localizare. Nu se transforma malign - vascular fetal, format din capilare, artere, vene
leiomiosarcomul fiind de la Tnceput 0 tumora, ~i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
care nu apare prin malignizarea leiomiomului. intrauterina).
CHISTURI SI TUMORI
, BENIGNE ALE PARTILOR
.. MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Sacii endoteliali care dezvolta canalele Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
limfatice deriva din vene ~i din plexurile capilare luni, dupa care cre~terea este stopata ~iTncep
primare. Acest fenomen are caracter centrifug sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
fata de structurile venoase, dezvoltand progresiv leziunea devenind purpurie ~i de consistenta
sistemullimfatic. mai scazuta. De cele mai multe ori, la varsta de
Alterarile Tn dezvoltarea embriologica duc 5 ani, coloratia dispare complet. Aproximativ
la aparitia unor anomalii vasculare, care pot fi jumatate dintre hemangioame involueaza
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte, complet pana la varsta de 5 ani, ~i aproape toate
Tn funqie de momentul Tn care se produc pe dupa varsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
parcursul procesului de diferentiere ~i maturare Tn jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
vasculara. Astfel, alterarile embriologice precoce aspect normal, iar Tn restul cazurilor vor exista
dau na~tere unor malformatii capilare sau modificari tegumentare persistente, de tip
arterio-venoase, Tn timp ce alterarile tardive atrofic, cicatriceal sau teleangiectatic.
produc malformatii venoase sau limfatice. Complicatiile apar Tn aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este u/ceratio,
care poate aparea sau nu pe fondul
Hemangiomul suprainfectarii. Hemoragio poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicatii ~i Tn raport cu localizarea lor.
Este cea mai frecventa tumora a perioadei Localizarile oculare ~i perioculare duc la
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% ambliopie, strabism sau astigmatism.
dintre copiii cu varsta de 1 an. Sunt mai Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
frecvente la sexul feminin (3:1). Se localizeaza sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
Tn special Tn teritoriul oro-maxilo-facial. de existenta a unor hemangioame concomitente
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot viscera Ie. Hemangioamele cervicale sau
exista ~i tumori cu localizari multiple. laringiene pot duce la obstruqia cailor
Hemangioamele complet dezvoltate sunt respiratorii superioare. 0 complicatie severa
rareori prezente la na~tere, dar se poate uneori este sindromu/ Kosoboch-Merritt,
identifica 0 macula de culoare deschisa cu 0 caracterizat prin purpura trombocitopenica,
retea teleangiectatica. Tn primele saptamani de coagulopatie de consum, hemoliza
viata, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele microangiopatica ~i fibrinoliza marcata
superficiale tegumentare sunt reliefate ~i intralezionala. Apare Tn cazul hemangioamelor
boselate, avand 0 culoare ro~ie aprinsa. Au de mari dimensiuni, la copilul mic, avand 0
consistenta ferma, iar tumora nu se go/e?te mortalitate de 30-40%. Totu~i studii recente
de sange /0 presiune. Tumorile mai profunde arata ca acest sindrom nu este asociat unui
sunt doar discret reliefate ~i au 0 tenta hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
albastruie (Fig. 10.32). vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Hemangioamele Tn faza de proliferare


prezinta numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de "hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celular". Tn timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza ~i spatiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involutiei,
spatiile vasculare devin dilatate (cavernoase) ~i
mai distantate.

Figura 10.32. Angiom al regiunii


parotideo-maseterine, submandibulare ~i
auriculare. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
este de mici dimensiuni ~i cu cre~tere relativ
lenta, dar localizarea sa induce tulburari
Tratamentul hemangioamelor depinde de functionale semnificative.
ulti factori, printre care se numara varsta Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
copilului, dimensiunea ~i localizarea leziunii ~i embolizarea ~i chirurgia Tn sine au rezultate
stadiul Tn care se afla (de cre~tere sau regresie). slabe din cauza dificultatilor de diferentiere a
Tn general pentru hemangioamele mici, acestor hemangioame de malformatiile
care nu indue afectari funqionale, se prefera vasculare. Tratamentul cu laser CO2 constituie
dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea se un adjuvant Tn timpul exciziei, pentru 0 buna
remit spontan, lent. De asemenea, Tn cazul Tn hemostaza ~i limitarea cicatricilor reziduale.
care este vizat un tratament chirurgical, acesta Laser-terapia este indicata mai ales Tn cazul
va fi temporizat pana dupa etapa de involutie. hemangioamelor maculare (cele mai sensibile),
Pentru leziunile Tn etapa proliferativa, dar ~i pentru formele care nu au raspuns la
care prezinta ulceratii, hemoragii repetate, sau tratamentul cortizonic, care au involuat partial
cre~tere marcata, sau daca acestea indue ~i care indue tulburari funqionale.
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
~i consta Tn terapie cortizonica pe cale generala Malformatiile vasculare
pe 0 durata de 60-90 de zile. Primele Aspeete elinice
Tmbunatatiri se observa la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea Spre deosebire de hemangioame,
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acela~i malformatiile vasculare sunt prezente la na~tere
aspect clinicTn 30% dintre cazuri. Pentru a evita ~ipersista toata viata. Pot fi clasificate Tnfunqie
efectele sistemice, se poate practica injectarea de tipul de vas implicatTn malformatii capilare,
intralezionala de triamcinolon sau venoase sau arterio-venoase ~i respectiv dupa
betametazona Tn etapa proliferativa, avand 0 hemodinamica Tn malformatii cu flux crescut ~i
rata de reu~ita de aproximativ 75%. Efectele cu flux scazut.
adverse sunt formarea de hematoame, necroza, Malformatiile capilare sunt leziuni cu
atrofia cutanata ~i modificari de culoare a flux SCQzut,care se manifesta sub forma de
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu macule cutanate Tn "pata de vin de Porto" ~i care
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica apar la aproximativ 1 % dintre nou-nascuti. Se
un tratament general pe baza de interferon-a- localizeaza eel mai frecvent pe fata, Tn special Tn
20. zonele de emergenta trigeminala. Tn sindromul
Radioterapia a fost folosita Tn trecut Tn Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
cazurile de hemangioame gigante sau/~i cu vasculare intracraniene. Leziunile "Tn pata de vin
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita, de Porto" au 0 coloratie de la roz la purpuriu ~i
avand Tn vedere riscul semnificativ de evolueaza odata cu dezvoltarea Tntregului
malignizare dupa acest tratament. Pentru organism. La persoanele Tn varsta capata 0
hemangioamele persistente la adulti, doza de culoare mai Tnchisa ~i devin nodulare, prin
radiatii folosita este de 15- 30 Gy. Dupa acest ectazia vasculara.
tratament se reevalueaza gradul de involutie ~i Malformatiile venoase sunt leziuni cu
tesutul cicatriceal format, uneori fiind necesara flux SCQzut, care cuprind 0 gama larga de
rezeqia ampla ~i reconstruqia cu lambouri entitati clinice, de la ectazii izolate, pana la
pediculate sau liber vascularizate. forme care implica mai multe tesuturi ~i organe.
Scleroterapia este eficienta pentru Sunt prezente la na~tere, dar este posibil sa nu
hemangioamele mici ~i consta Tn injectarea fie de la Tnceput aparente clinic. Au de obicei 0
intralezionala de agenti sclerozanti pe baza de culoare albastruie ~i sunt compresibile. Cresc
alcool polietoxilat, cum ar fi po/idoconolul odata cu cre~terea pacientului, dar uneori se pot
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza. accentua Tn contextul unei presiuni sanguine
Pentru formele de dimensiuni mari, este venoase crescute. Se pot produce tromboze
necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea vasculare secundare ~i fleboliti (Fig. 10.33).
chirugicala. Malformatiile arterio-venoase sunt
Tratamentul chirurgical are indicatii leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
limitate, pentru situatiile Tn care hemangiomul ~unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
7
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
.,

Figura 10.33. Malformatie venoasa


hemifaciala: a - aspect clinic cervico-facial; b-
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza
leziunea, cu prezenta de fleboliti.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Ii' :f.
'2
Figura 10.34. Malformatie arterio- Figura 10.35. Malformatie arterio-
venoasa a hemilimbii stangi. venoasa hemifaciala.
(cazuistica Prof Dr. A. Bueur)

Sunt prezente la na~tere, dar pot fi remarcate cu pereti Ingro~ati, precum ~i numeroase
abia In copilarie sau chiar In viata adulta. Din capilare. Avand In vedere asemanarile
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
poate percepe un "freamat vascular" sau erorile de diagnostic.
pulsatie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori cu ulceratii
tegumentare, durere ~i sangerare.
Tratamentul malformatiilorvasculare este
dificil ~i depinde de dimensiunea leziunii ~i de
extinderea acesteia In structurile adiacente,
Malformatiile vasculare nu prezinta uneori chiar cu risc vital.
proliferare endoteliala activa, structurile Scleroterapia se poate practica In terapia
vasculare aberante avand aspect microscopic malformatiilor vasculare, pentru a induce fibroza
similar vaselor norma Ie. Malformatiile arterio- (Fig.10.36).
venoase prezinta 0 retea densa de artere ~i vene Tncazurite In care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a cauza persistenta plexului vascular Tn jurul
eziunii prin angiografie superselectiva portiunii cefalice a tubului neural. Acest plex
reoperatorie, ocazie cu care se va practica vascular apare Tn saptamana a 6-a $i regreseaza
bolizarea temporara sub control angiografic, Tn saptamana a 9-a de viata intrauterina.
la 24-48 de ore preoperator. Interventia Pacientii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
irurgicala consta Tn extirparea completa a cu 0 malformatie vasculara capilara a fetei, a$a-
leziunii $i reconstruqia defectului postexcizional. numita patei de vin de Porto sau nevus
Se recomanta efectuarea interventiei chirurgicale f/ammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
Tn primele 24-48 de ore de la embolizarea fiind distribuita de-a lungul uneia sau mai multor
emporara, pentru a beneficia de hemostaza zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
intraoperatorie pe care aceasta o ofera. fi bilaterala la nivelul fetei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacientii cu
leziuni Tn pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sindromul Sturge-Weber Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
(angiomatoza en cefalo- pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
trigeminala) de emergenta a ramului oftalmic (Fig. 10.37).
Leziunile faciale se asociaza cu
malformatii vasculare leptomeningeale
ipsilaterale, care indue uneori manifestari
neur%gice: convulsii, retard mental sau chiar
Sindromul Sturge-Weber este 0 afeqiune hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
de dezvoltare, de tip hamartom, cu incidenta craniene evidentiaza calcificari cerebrale
scazuta, caracterizata prin malformatii vasculare giriforme de partea afectata. Manifestari/e
ale encefalului $i fetei. Se considera ca are drept ow/are sunt uneori prezente: glaucom,
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episclerei, coroidei sau retinei. Manifestari/e
orale Tn sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente $i constau Tn modificari hipervasculare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
Tn formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa atat pe seama proliferarii vasculare, dar $i
medicatiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoasa subiacenta este
Figura 10.36. Fibroza partiala prin exceptionala.
scleroterapie a unei malformatii vasculare
cervico-faciale.
442 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
, ALE PARTILOR
. MOl ORALE SI
, CERVICO-FACIALE

Limfangiomul
Leziunile faciale cu aspect de "pata de vin Aspeete elinice
de Porto", precum ~i cele orale prezinta un Se descriu trei tipuri de limfangiom:
aspect histopatologic similar malformatiilor • Limfangiomul simplu (limfangiomul
vasculare, cu numeroase vase dilatate Tn derm. capilar), format din capilare limfatice;
Leziunile gingivale au uneori aspect similar • Limfangiomul cavern os, format din
granulomului piogen. dilatatii ale vaselor limfatice mai mari;
• Limfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spatii chistice cu continut limfatic.
Aceasta clasificare nu are Tn general
Prognosticul ~i tratamentul sindromului relevanta clinica, deoarece majoritatea leziunilor
Sturge-Weber depinde de natura ~i severitatea prezinta combinatii ale tuturor celor trei forme.
leziunilor pe care Ie induce. Petele vasculare pot Aceste forme aparTn fapt prin acela~i mecanism,
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara Tncare difera doar dimensiunea vaselor limfatice
interventia neurochirurgicala de Tndepartare a ~i natura tesuturilor de vecinatate. De exemplu,
leziunilor angiomatoase intracraniene. limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
Leziunile gingivale induc uneori dificultati cervical ~i Tn axila, avand Tn vedere continutul
de mentinere a igienei orale. Tn cazul Tn care se mare de tesut conjunctiv lax care permite
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avuta expansiunea chistica. Limfangiomul cavernos
Tn vedere hemoragia importanta consecutiva. este mai frecvent la nivelul cavitatii orale, unde
Laser-terapia are indicatie ~i pentru aceste tesutul conjunctiv dens ~i musculatura limiteaza
leziuni. extinderea vaselor (Fig. 10.38).

Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a


- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstructie
tridimensionala digitala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Limfangiomul are ca localizare predilecta Hemangiopericitom ul
- itoriul oro-maxilo-facial. Tn aproximativ
atate din cazuri, este manifest clinic la
a;; ere $i mai mutt de 90% sunt prezente clinic Hemangiopericitomul este 0 tumora
2 arsta de doi ani. derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care Tnconjoara endoteliul capilar). Studii
Limfangioamele cervico-faciale apar mai mai recente pun la Tndoiala existenta
ecvent Tn regiunea geniana $i parotid eo- hemangiopericitomului ca entitate histopato-
aseterina sau Tn trigonul posterior al gatului. logica, considerand ca este Tn fapt yorba de 0
manifesta clinic sub forma unei tumefaqii de varianta de fibrom. Este 0 tumora rara, care
onsistenta moale, care T$iaccentueaza volumul afecteaza de obicei membrele inferioare, putand
T contextul unei infectii respiratorii acute. fi prezenta $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea Aspecte clinice
1 cele 2/3 anterioare ale limbii, inducand
acroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa Hemangiopericitomul apare mai ales la
2coperitoare avand aspect de "broboane", cu adulti de ambele sexe, fiind rara la copii. Se
as ect asemanator unor vezicule. Tn localizarile manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
ai profunde, se prezinta ca 0 formatiune de cu cre$tere lenta. Formele superficiale se
nsistenta moale, slab delimitata, cu mucoasa asociaza cu 0 pigmentare vasculara a
acoperitoare nemodificata. tegumentului acoperitor.
Evolutia este lenta, avand de multe ori o forma distincta, de pseudo heman-
: ndinta de regresie spontana. Complicatia cea giopericitom, intereseaza cavitate a nazala $i
ai frecventa este suprainfectarea. sinusurile paranazale, $i apare la persoanele Tn
varsta. Se manifesta clinic prin obstruqie nazala
$i epistaxis.

Limfangioamele sunt formate din vase


Ii fatice care prezinta dilatatii mai mari
i fangiomul cavernos) sau mai mici Hemangiopericitomul este relativ bine
imfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz circumscris $i prezinta insule de celule rotunde
:esuturile $i uneori prezinta agregate limfoide Tn sau fuziforme, a$ezate Tn jurul capilarelor
eretii structurilor limfatice. Tnconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificatii vasculare aberante.
Prezenta a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cre$tere rapida
a tumorii $i chiar metastazare. Este dificil de
Avand Tn vedere posibilitatea de regresie estimat la Tnceput evolutia sa dupa un tipar
ontana, se recomanda 0 atitudine expectativa benign sau malign.
I putin pana la varsta de 5 ani. Tn general se
evita un tratament chirurgical. Totu$i, daca se
·eaza pentru aceasta varianta, tratamentul
irurgical va consta Tn extirparea formatiunii,
pa investigarea imagistica, prin ecografie Avand Tnvedere posibilitatea unui tipar de
oppler $i RMN, a extinderii leziunii. Avand Tn evolutie malign, cu cre$tere rapida, risc de
e ere faptul ca adeseori extirparea nu poate fi recidiva $i rata de metastazare de 10-50%, este
o pleta, recidivele sunt relativ frecvente. necesara 0 extirpare cu margini libere adecvate
. fangioamele nu raspund la tratamentul Tn suprafata $i profunzime, conform principiilor
lerozant. oncologice.
444 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR
., MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

Coriostoame osoase si,


cartilaginoase: osteomul ~i
condromul partilor moi

Sunt entitati clinice extrem de rare, care


nu constituie tumori benigne Tn sine, ci prezenta
de tesut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul partilor moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se localizeaza Tn special Tn parenchimul
lingual, pe fata dorsala a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte localizari orale
(de exemplu la nivelul valului palatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca 0 formatiune sesila sau
pediculata, cu dimensiuni de 0,5-2 em,
consistenta ferma, nedureroase, cu mucoasa
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
consta Tn extirpare chirurgicala, Tn urma careia
nu apar recidive.
Referinte bibliografice
_ RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and 10. Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical
ms: their biology and its impact on treatment evaluation and comprehensive management. Ear Nose
:.: -_. ns. Tn: Oral and maxillofacial pathology: a Throat] 78(5):340-1, 345-9, 1999
- ---ale for diagnosis and treatment. Quintessence, 11. Galloway RH,Gross PD,Thompson SH, Patterson AL:
-.--:= , 2003 Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
- -strong jE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen cases. JOral Maxillofac Surg 47(3):299- 302,1989
=. )aley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst: 12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
=--- erations on a combined oral and dermal surgical Pathology. Volume 1. 2001
c and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg 13. Burliba~a C: Chirurgie buco-maxilo-faciaUL Curs
= : ):1825-30,2006 litografiat, Bucure~ti, 1988
010 F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B, 14. Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem j, Maldague
de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the
~ __of he floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck soft tissues. jBR-BTR84(6):268-9,2001
: -:5 :36(1):134-6, 2007 15. Chinn L: Exophytic growths on the gingiva.
-_--j -AI-Naief N, Fantasia jE, Sciubba J], Ruggiero S, Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007
---- S: Heterotopic oral gastrointestinal cyst: report 16. mcguff HS, Alderson GL, jones AC: Focal fibrous
~ _ cases and review of the literature. Oral Surg Oral hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-
=- Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999 9,392,2006
=_ -;0 oda S, Kodama Y, Shiba R: Lymphoepithelial cyst 17. Vally 1M, Altini M: Fibromatoses of the oral and
:= -121 cavity. Report of a case and review of the paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
re.lntJ Oral Surg 12(2):127-31,1983 and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
BL: Cystic malformations of the neck in children. PathoI69(2):191-8,1990
RadioI35(5):463-7,2005 18. Mulliken jB, Glowacki J: Classification of pediatric
s ij, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact vascular lesions. Plast Reconstr Surg 70(1):120-1, 1982
:- - ··on? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007 19. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
• cur A, Nicolescu I, Stefanescu L, Slavescu D, Hemangiomas, vascular malformations, and
:-5CU H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or lymphovenous malformations: classification and
~._ -c lymph node metastasis? 2nd World Congress of methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):1216-
--= ilternational Federation of Head and Neck oncologic 30,1993
- -e ies. 8th International Congress on Oral Cancer, 20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
:;:-. e janeiro, Brazil, 2002 maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
- Josephson GD, Spencer WR, Josephson jS:
oglossal duct cyst: the New York Eye and Ear
ary experience and a literature review. Ear Nose
• atj 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998
Chisturi, tumori benigne
~i osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bueur, Oetavian Dinea

Chisturile ?i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important


al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentond cauza cea mai frecventa a deformarilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entitati clinice ?i histopatologice se
dezvolta In specialla nivelul oaselor maxilare, localizarile la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. Tnplus, 0 serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afecteaza scheletul In general se pot regasi uneori ?i la nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predilectie la nivelul maxilarelor se explica prin prezenta a numeroase
resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui
(odontogeneza) restante In oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor ?i tumorilor benigne maxilare. Pentru 0 mai usoara Intelegere a patogeniei
acestor entitati, consideram necesara 0 scurta prezentare a odontogenezei.
448 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Dezvoltarea dintelui Pe masura ce epiteliul odontogen se


diferentiaza Tn pre-amelobla~ti la nivelul
(odontogeneza) epiteliului adamantin intern, ace~tia induc
diferentierea mezenchimului papilei dentare Tn
Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor odontobla~ti. Odontobla~tii secreta matricea
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de dentinara; acest fenomen stimuleaza pre-
plecare structuri ectomezenchimale implicateTn amelobla~tii stratului adamantin intern sa se
odontogeneza. Acesta este un proces complex, diferentieze Tn amelobla~ti funqionali, care
despre care sunt prezentate numeroase date depoziteaza smalt peste matricea dentinara.
embriologice1,2. Structurile de legatura dintre amelobla~ti ~i
La om exista doua serii de dinti, ~i anume matricea dentinara reprezinta jonqiunea amelo-
dintii temporari (deciduali, Tn numar de 20) ~i dentinara, care se formeaza de fapt Tnainte de
dintii permanenti (In numar de 32), ultimii depozitarea smaltului.
Tnlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar De la nivelul organului adamantin, se
~i permanent) are 0 origine dubla, ectodermica ~i dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
mezenchimala. Formarea, dezvoltarea ~i eruptia stratificat, formand teaca radiculara Hertwig,
dentara se desfa~oara Tn perioade de timp care va Tnconjura ~i include celule mezenchimale
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
de dinti, temporari ~i permanenti. papilei dentare se transforma Tn odontobla~ti
Dintii T~i Tncep dezvoltarea Tn a 6-a care vor produce dentina radiculara.
saptamana a vietii intrauterine, prin invaginarea Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
ectodermului de la nivelul stomodeumului Tn stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
mezenchimul subiacent al primului arc branhial, parodontala. Tn acest mod se dezvolta radacina
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin dintelui temporar. Lamina dentara se
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara, dezintegreaza, rezultand 0 serie de resturi
Tn forma de potcoava, cate una pentru fiecare epiteliale numite resturile Serres, care vor
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de ramane cantonate Tn mucoasa alveolara.
digitatii (cate 10 pentru fiecare maxilar), ce Tn acela~i timp, teaca radiculara Hertwig
constituie mugurii dintilor temporari, cu se dezintegreaza prin invazia mezenchimului
existenta un or Tngro~ari Tn pozitiile viitorilor adiacent, rezultand resturile epiteliale Malassez.
dinti. Resturile epiteliale Serres ~i Malassez au un
La baza acestor digitatii apare cate 0 potential de activare crescut, cunoscut fiind
invaginatie, care semnifica initierea dezvoltarii faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
organului adamantin (producator de smalt
dentar), ~i care induce 0 condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula ~i apoi de clopot, formand astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar ~iepiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin ~i a papilei
dentare apare 0 condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. Tn
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epiteliala), (2) papila dentara ~i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimala).
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa 0 alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent ~i care va
initia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic Tn cea de-a
16-a saptamana a vietii intrauterine se formeaza Rgura 5.1. Stadiul de formare a papilei
mugurele primului molar permanent. dentare.
:;, ri sau tumori odontogene. Dupa liza tecii adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,
- ="7 'g, mezenchimul adiacent vine Tn contact epiteliul adamantin redus fuzioneaza cu epiteliul
=_ :~nina ~i se diferentiaza Tn cementobla~ti mucoasei orale adiacente ~i formeaza ~antul
_ or produce cementul radicular. parodontal, precum ~i jonqiunea dintre epiteliul
Pe masura formarii smaltului dentar, gingival ~i smaltul dintelui.
_ ::;G. ul adamantin este comprimat ~i redus la Dezvoltarea dintilor permanenti se
_- ~ i eliu triplu stratificat - a~a-numitul produce printr-un mecanism similar. Tot acest
=~·.eliu adamantin redus, format din: epiteliul proces de formare atat a dintilor temporari, cat ~i
___ antin extern, stratul intermediar ~iepiteliul permanenti, are loc Tntr-un timp Tndelungat, din
a 6-a saptamana a vietii intrauterine ~i pana
aproape de varsta de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.

Resturile laminei Epiteliul adamantin


dentare extern

- 'mordiumul '~
=' 'elui permanent

Rgura 5.2. Papila dentara ~i primordiumul


intelui permanent.

esturile laminei Epiteliul adamantin Epiteliul


dentare extern adamantin intern

Rgura 5.3. Papila dentara ~i


primordiumul dintelui permanent.

Rgura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale Figura 5.5. Dintele complet format ~i
laminei dentare ~i forma rea tecii Hertwig. erupt pe arcada.
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din


structuri epiteliale intraosoase remanente In
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
Chistul se define$te ca 0 cavitate celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
patologica delimitata partial sau In totalitate de dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi
o membrana epiteliala $i care are un continut keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
fluid sau semi-fluid. Exista totu$i unele ale unor canale embrionare (chisturile
formatiuni chistice care nu prezinta niciun fel de neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
membrana epiteliala. palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
Avand In vedere diversitatea etiologiei $i unor zone de fuziune In cadrul dezvoltarii
formelor anatomo-patologice ale chisturilor viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului chistul nazo-labial, chistul branhial).
numeroase clasificari ale acestora. Consideram Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
ca cea mai recenta clasificare a O.M.s.3: radicular, par a avea la prima vedere un caracter

Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de eruptie (hematomul de eruptie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-nascutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma")
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• "chistul globulomaxilar" 5(a$a cum este aratatln descrierea acestora, nu sunt entitati anatomo-
patologice de sine statatoare)
• "chistul median mandibular" *

II. Chisturi inflamatorii


• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual

III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne

inflamator, dar aceasta Incadrare este In fapt gene deriva In principal din trei tipuri de
articifiala. Tn aceste cazuri, reactia inflamatorie structuri reziduale ale formarii dintelui:
produce citokine $i factori de cre$tere, care (1) resturile Serres, care persista dupa
stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente dezintegrarea laminei dentare $i care dau
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), na$tere keratochistului odontogen, precum $i
acestea proliferand chistic. Tn acela$i mod, un altor leziuni, cum ar fi chistul parodontall~teral
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate sau chistul gingival;
aparea clinic In legatura cu 0 infeqie a caitor (2) epiteliul adamantin redus, derivat din
respiratorii superioare. organul smaltului $i care acopera coroana unui
Membrana epiteliala a chisturitor odonto- dinte complet format, dar neerupt; din acesta
eriva chistul folicular (dentiger), chistul de pentru care atrage transsudat, care la randul sau
eruptie ~i 0 entitate mai rara numita chistul creeaza presiune hidrostatica, ~i deci resorbtie
aradentar; osoasa prin presiune. Astfel, chistul cre~te Tn
(3) res tu rile Malassez, formate dupa dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
din acestea deriva chisturite radiculare. presiunea hidrostatica, liza osoasa, cre~terea
A~a-numitul chist osos traumatic, care volumetrica a chistului ~i deci din nou hipoxia
este Tn fapt 0 cavitate osoasa, nu este un chist celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
Tn adevaratul sens, deoarece nu prezinta 0 - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
membrana epiteliala. Totu~i denumirea a fost punct de vedere macroscopic, se traduce prin
mentinuta, de~i nu este un chist, ~i de altfel nici cre~terea progresiva a chistului.
nu apare Tn legatura cu un traumatism. De Continutul chistic este adeseori bogat Tn
aceea, termenul corect ~iactual este de cavitate granule de colesterol, rezultate prin liza
osoasa idiopatica. membranei celulare ~i a celei nucleare. Odata cu
Chistul anevrismal este de asemenea un cre~terea chistului, acesta comprima tesutul
pseudochist, considerandu-se Tn prezent ca este conjunctiv adiacent, care va forma un strat
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. conjunctiv care va Tnconjura la exterior
Cavitatile acestei formatiuni sunt tapetate de membrana epiteliala a chistului. Membrana
pereti formati din fibrobla~ti, ~i nu de epiteliu. epiteliala se matureaza Tn timp ~i dezvolta
Dimpotriva, tumora odontogena membrana bazala. Cre~terea chistului continua
adenomatoida prezinta un epiteliu acoperitor pana cand cercul vicios este Tntrerupt prin:
provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt (1) Tndepartare (chistectomie);
pentru care Tncadrarea corecta ar fi chist (2) deschiderea Tntr-o cavitate naturala (ca de
adenomatoid odontogen, ~i nu de tumora sau exemplu cavitate a orala sau cea sinuzala sau
hamartom. prin marsupializare) ~i astfel nu mai exista
presiune hidrostatica care sa lizeze structurite
Dezvoltarea unui chist osoase adiacente
(3) Tndepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin Tnlaturarea factorului
Evolutia obi~nuita a chisturilor este de cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
stimulare a resturitor epiteliale de dezvoltare, extraetia dentara Tn cazul chistului radicular).
urmata de proliferarea unei mase de celule Majoritatea chisturitor oaselor maxitare
epiteliale, fara invazia tesuturitor adiacente. Pe au caractere clinice simitare, ~i anume cre~terea
masura cre~terii volumetrice a masei epiteliale, lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce Tn
celulele situate central se repozitioneaza spre cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
periferie, cat mai aproape de sursa de aspectul radiologic caracteristic constituind Tn
vascularizatie. Totu~i, unele celule raman Tn general un indicator pentru stabitirea
hipoxie, se lizeaza ~i astfel se formeaza diagnosticului.
progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza Diagnosticul pozitiv se bazeaza Tn final pe
structuritor celulare lizate, este hiperton, fapt rezultatul examenului histopatologic.
452 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

I. Chisturi de dezvoltare Se pare ca mecanismul de dezvoltare al


keratochistului nu este cel obi~nuit, legat de
Chisturi odontogene cre~terea presiunii osmotice intrachistice, ci se
29. 452-456 datoreaza unor factori de cre~tere incomplet
Keratochistulodontogen elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
Keratochistul odontogen a fost denumit ~i odontogen este 0 tumora benigna chistica ~i nu
chist primordial. Aceasta denumire a fost un chist propriu-zis7•
adeseori controversata ~i a creat confuzii6• Tn Keratochisturile reprezinta aproximativ 5-
trecut se considera ca chistul primordial rezulta 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistica a epiteliului organului ales la adolescenti ~i tineri, fiind ceva mai
adamantin, Tnaintea dezvoltarii structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente ~i la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta cop ii, de obicei Tn contextul sindromului nevic
Tn locul unui dinte. bazocelular (sindromul Gortin) - Tn aceste cazuri
Tn anii 1950, a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care deriva sau aparand Tn diferite localizari, la intervale de
din lamina dentara, cu caractere clinice ~i cativa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizeaza la mandibula, Tn special Tn dreptul
concept a dus la acceptarea notiunilor de chist molarului trei; la maxilar, pot aparea Tn dreptul
primordial ~i keratochist odontogen ca molarului trei sau uneori Tndreptul caninului.
sinonime. Tn clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
prefera termenul de chist primordial, darTn cea prezenta Tntr-o multitudine de variante ~i
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici ~i
prefera termenul de keratochist odontogen. Tn uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt Tn general
solution ate pe criterii de patogenie. asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza,
induc mobilitatea dintilor adiacenti, precum ~i
resorbtia progresiva a radacinilor acestora. De~i
Patogenie ~i aspecte elinice
Tmping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezinta 0 serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
de particularitati de ordin patogenic, anatomo- senzitive Tnteritoriu. Au tendinta de a se extinde
clinic, histopatologic ~i de evolutie. mai mult Tn plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistulodontogen primordial se dezvolta medularei osoase, mai putin dense) ~i mai putin
In lowl unui dinte ~i deriva din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliului oral. aparand tardiv). Liza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta In produce Tnzonele cu corticala mai subtire ~i mai
jurulunui dinte ~i deriva din epiteliul adamantin putin densa (Ia maxilar Tn special spre
redus. Forma primordiala are un caracter vestibular, la mandibula spre lingual Tn zona
recidivant mult mai marcat. laterala, ~i spre vestibular Tn zona anterioara ~i
premolara). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferential
perfora, continutul bogatTn keratina patrunzand Pe baza aspectului radiologic,
Tn structurile Tnvecinate ~i provocand 0 reaqie diagnosticul diferential se face Tn funqie de
inflamatorie marcata, manifestata clinic prin forma anatomo-clinica.
durere ~i edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni diferentiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul foHcular;
cu un fenomen de corticalizare perilezionala. Pot • chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
fi uniloculare sau multiloculare (Tn special cele pentru localizarile anterioare;
localizate Tn dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
Uneori se evidentiaza un dinte neerupt, situ at Keratochistul odontogen primordial
partial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferentiat de:
radioogica a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
avand un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
diferentiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoas3 idiopatic3;
intralezional este sugestiva pentru un keratochist • chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 -
odontogen primordial. Resorbtia radacinilor pentru localizarile anterioare;
dintilor adiacenti erupti pe arcada dentara este • ameloblastomul $i fibromul ameloblastic.
frecventa, dar nu patognomonica (apare ~i Tn Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obi~nuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferential se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomulodontogen;
• tumor a central3 cu celule gigante;
• malformafiile arterio-venoase osoase centrale;

Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se stabile~te numai
Tn urma examenului histopatologic.
Figura 5.8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezinta 0
dentiger care intereseaza Tntreg ramul membrana formata din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se remarca prezenta stratificat, jonqiunea epitelio-conjunctiva
molarului trei semiinclus. neprezentand un aspect papilar. Suprafata
(Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl) epiteliului este parakeratinizata, iar celulele

Figura 5.9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculara; b - forma uniloculara. Tn


ambele situatii se evidentiaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
454 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau optima, fiind adeseori necesar un abord cervical
cubice, cu nuclei Tn palisada. Peretele fibros al mandibulei pentru cazurite care intereseaza
poate prezenta focare de keratinizare sau cu unghiul $i ramul mandibular. Daca corticala
continut chistic, care constituie chisturi sate lite. mandibulara este efraqionata, este de retinut
Nu este prezenta 0 reaqie inflamatorie faptul ca keratochistul nu invadeaza partite moi,
perilezionala, decat Tn cazul suprainfectarii. fapt pentru care nu este necesara extirparea unei
Continutul chistic este format dintr-un lichid zone de tesut de la nivelul partilor moi adiacente.
clar, care contine keratina Tn cantitati variabile. Tn schimb, Tn cazul keratochisturilor primordiale,
o varianta histopatologica este se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care alveolara hiperkeratinizata, pentru a Tndeparta
are 0 evolutie mai putin agresiva ~i 0 rata astfel alte resturi epiteliale cu potential de
scazuta de recidiva. transformare Tn keratochist.
Dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul
restant 0 permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi mentinute focare
Tratamentul este chirurgical ~i consta de lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
cele mai multe ori Tnchistectomie. Pentru formele inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat.
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea Marsupializarea se poate practica Tncazul
sau rezeqia osoasa marginala sau chiar keratochisturitor odontogene dentigere, Tn urma
segmentara. acestei interventii creandu-se totodata $i
Chistectomia se va practica ca prtma posibititatea eruptiei dintelui inclus la nivelul
intentie curativa, pentru un keratochist de procesului chistic.
dimensiuni relativ mici. Se impune Tndepartarea Rezectia osoasa marginala sau
Tntotalitate a membranei chistice, pentru a reduce segmentara este indicata atunci cand au existat
pe cat posibil riscul de recidiva. Este necesar un recidive multiple dupa chistectomie sau daca
abord care sa permita 0 vizibilitate intraoperatorie leziunea este de mari dimensiuni $i a erodat

Figura 5.10. Keratochist odontogen


dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie dupa rezeqie segmentara de
mandibula (corp ~iram mandibular, fara
dezarticulare) $i aplicarea unei placi primare
de reconstructie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitatii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura 5.11. I<eratochist odontogen
primordial care intereseaza Intreg ramul
mandibular drept (inclusiv conditul
mandibular), cu efraqionarea corticalei
interne. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia cu
placa primara ~i hemiartroplastie inferioara cu
proteza de condit, fixata la placa de
reconstruqie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare; d - reconstruqia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant ~i proteza de condit
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial ~i deschiderea gurii
In limite norma Ie; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
456 (HISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

corticala osoasa, fapt pentru care chiuretajul ar osoase. Trebuie retinut faptul ca In general 0
Intrerupe continuitatea osoasa. formatiune cu aspect de chist dentiger, dar care
Keratochisturile prezinta un risc crescut are dimensiuni mari ~i ajunge sa deformeze
de recidiva (peste 50%), In special dupa partite moi, este In fapt un keratochist odontogen
chistectom ie sau marsupializare. Factorii de risc dentiger sau un ameloblastom.
sunt: nelndepartarea chistului monobloc, Chistul folicular se poate suprainfecta prin
keratochistul odontogen primordial, kerato- comunicarea cu mediul oral In cazul unui dinte
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu- semiinclus, sau de la un proces infeqios
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase. periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Pe langa riscul de recidiva, exista un risc Radiologic, apedul tipic pentru 0 forma de
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu mici dimensiuni este de radiotransparenta
aceea~i localizare In keratochisturi independente. uniloculara, care Inconjoara coroana unui dinte
30. 456-458 inclus sau semilnclus ~i care se ata~eaza la
coletul dintelui. In evolutie, ata~area la coletul
Chistul folicular (dentiger) dintelui este relativa pe imaginea radiologica.
Patogenie ~i aspecte clinice Radiotransparenta este bine delimitata,
Chistul folicular (denumit ~i chist cu contur net, adeseori discret radioopac; In
dentiger) apare prin transformarea chistica a cazul In care a fost suprainfectat, limitele
sacului folicular care Inconjoara coroana unui chistului par mai putin nete. Trebuie avut In
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent vedere faptul ca exista 0 serie de variatiuni ale
la nivelul oaselor maxilare, reprezentand acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
aproximativ 20% din totalul chisturilor de extensie lateral3 este prezenta In cazul unui
dezvoltare8• Chistul folicularlnconjoara coroana molar de minte inferior semiinclus, In care
dintelui neerupt ~i este Intotdeauna ata~at la radiotransparenta intereseaza doar portiunea
jonqiunea smalt-cement a acestui dinte. distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic Intre coroana dintelui ~i epiteliul Varianta cu extensie vestibular3 apare In
adamantin redus care tapeteaza la interior contextul unui molar de minte inferior semi-
chistul folicular. 0 alta teorie sustine faptul ca inclus, dintele Impingand chistul spre ves-
lichidul chistic se acumuleaza Intre stratul tibular, astfellncat imaginea radiologica este de
extern ~i cel intern al epiteliului adamantin radiotransparenta uniloculara suprapusa peste
redus, acesta din urma ramanand ata~at pe bifurcatia radacinilor acestui dinte. Aceasta
suprafata smaltului dentar. varianta a fost denumita ~i chistparadentarsau
De~i sunt chisturi de dezvoltare, pot apa- chist vestibular de bifurcatie, considerat de unii
rea uneori In urma unor fenomene inflamatorii autori ca entitate clinica separata, cu localizare
locale: procese inflamatorii periapicale cronice la nivelul primului molar sau molarului de minte
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene inferior.
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semiinclus (In special molarul trei mandibular). Varianta " circumferential3"se prezinta ca
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului o radiotransparenta care se extinde spre apical,
mandibulei, In legatura cu un molar de minte indus nerespectand jonqiunea amelo-dentinara a
sau semiindus, se poate localiza ~i nivelul coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
caninului superior inclus, dar ~i la nivelul oricarui radiologic dintele. Tn cazul chisturilor foliculare
alt dinte neerupt (molar trei maxitar, premolar doi de mari dimensiuni, aspectul po ate fi aparent
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea multilocular, dar acesta se datoreaza unor
adolescentii ~i tinerii, mai frecvent de sex masculin. trabecule osoase restante, suprapuse peste
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni radiotransparenta chistului.
este practic asimptomatic (cu exceptia lipsei Chistul folicular poate deplasa semnifi-
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de cativ dintele de la nivelul caruia deriva, In
multe ori Intamplator In urma unui examen special pentru formele circumferentiale de mari
radiologic. Tn evolutie, cre~te In dimensiuni, dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dintii
putand ajunge sa depa~easca cativa centimetri In adiacenti cu care vine In contact, sau poate
diametru, ~i In situatii rare sa erodeze corticalele induce resorbtia radiculara a acestora.
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte indus, Tn pozitie
orizontala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu Rgura 5.15. Chist folicular - varianta;~u
extensie laterala, spre ramul mandibulei. extensie vestibulara. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului foli-
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogen~ adenomatoid~ -
pentru localizarile anterioare;

Membrana chistica are caracteristic faptul


Rgura5.16. Chist folicular "circumferential" ca este relativ groasa, spre deosebire de kerato-
de mari dimensiuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferenta Tntre un sac folicular marit ~iunul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat ch istectom ie $i odontectom ia molarului
de minte. Se observa 0 parte din membrana chistica groasa, ata$ata la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem- Chistul de eruptie


brana epiteliala formata din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, Tnconjurata de Patogenie ~i aspeete elinice
un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de Chistul de eruptie (numit $i hematom de
glicozaminoglicani $i cu insule de resturi epi- eruptie) este analogulla nivelul partilor moi al
teliale odontogene aparent inactive. chistului folicular. Apare Tn cazul unui dinte Tn
Tn cazulTn care chistul a prezentat multiple eruptie, aflat submucos, prin separarea
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin- foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
ta infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial Apare cel mai frecvent Tn contextul
prezinta hiperplazie $i strat papilar epitelio- eruptiei dentitiei temporare (la copilul mic), sau
conjunctiv accentuat. Se pot identifica $i insule de a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti
celule glandulare mucoase ~i sebacee. Uneori sunt (la copii de 6-8 ani). Poate aparea ~i la adulti, Tn
prezente zone de keratinizare superficiala. contextul unui dinte ramas semiindus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizata Tn dreptul dintelui Tn
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intacta,
Tratamentul chistului folicular consta Tn lasand sa transpara hematomul acumulat sub
chistectomie ~i odontectomia dintelui semiindus sacul folicular, ceea ce Ti confera prin trans-
sau indus. Tn unele situatii, daca se considera ca parenta 0 culoare albastruie. La palpare, are
este necesara $i totodata posibila eruptia consistenta fluctuenta $i este discret dureros.
respectivului dinte pe arcada, se poate conserva Radiologic se evidentiaza dintele Tn erup-
dintele dupa chistectomie ~i chiuretajul complet tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
al insertiei chistului la nivelul coletului dintelui. a fi vizibile modificari de ordin patologic.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica Tntr-o prima etapa marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dupa care, Tntr-o etapa Avand Tnvedere caracteristicile chistului de
chirurgicala ulterioara, se va practica chistectomia. eruptie, diagnosticul diferential nu ridica Tngeneral
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, probleme, putand fi rareori confundat cu un
extinse spre bazilara mandibulei, necesita hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
uneori 0 chistectomie cu abord cervical. o malformatie vasculara de mici dimensiuni.
Recidivele chistului folicular sunt rare Examenul radiologic care indica prezenta dintelui
dupa Tndepartarea completa. Prezinta un risc Tneruptie stabile$te diagnosticul.
moderat de transformare Tn ameloblastom. Sunt
descrise Tn literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chisticTn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa- Examenul histopatologic este rareori
se Tn carcinom mucoepidermoid. efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe fata
Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic ~i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitatii chistice, cu evidentierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic ~i radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chistul parodontal lateral


Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul paradontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adultii tineri, cu
predileqie la sexul masculin. Este localizat Tn
special la mandibula, dar poate aparea ~i la
Figura 5.20. Chist de eruptie la 0 maxilar. Se gase~te cel mai adesea Tn spatiul
persoana adulta, format la nivelul unui canin interdentar de la nivel premolar sau canin.
superior semiinclus. Chistul parodontal lateral este Tn general
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur] asimptomatic, fiind identificatTntamplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
mucozala a chistului, mucoasa orala poate radiotransparenta interdentara Tn forma de
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care "picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
tapeteaza chistul de eruptie este de tip Dintii adiacenti sunt vitali ~i nu sunt mobili, dar
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul radiologic se poate evidentia divergenta
chistic este adesea hematic. radacinilor acestora, fara resorbtie radiculara.
o varianta anatomo-clinica polichistica
este chistul botrioid. Tn aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparenta multilo-
Avand Tn vedere evolutia spre marsu- culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
pializare spontana Tncavitatea orala, urmata de (aspect botrioid). Este expresia unor multiple
eruptia normala a dintelui, Tn general nu nece- focare chistice parodontale latera Ie de mid
sita nici un tratament. Se va recomanda menti- dimensiuni.
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
Tnrare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor chisturi, prin incizia ~i Diagnosticul diferential al chistului para-
evacuarea continutului ~i excizia unei mici portiuni dontallateral se poate face cu:
de mucoasa "Tn felie de portocala". Aceasta va • chistul radicular lateral;
permite eruptia dintelui fara alte complicatii. • keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginal~ cronie~profund~; Chistul gingival al adultului
• ehistul folieular;
• tumori benigne osoase eu radiotransparent~
Patogenie ~i aspecte cHnice
osoas~; Chistul gingival al adultului reprezinta
• tumori maligne endoosoase. expresia clinica la nivelul partilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
Anatomie patologica chistica a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodontiului marginal.
Chistul parodontal lateral prezinta un
erete subtire, fara caracter inflamator, format Clinic se prezinta ca 0 formatiune chistica
intr-un strat fibros ~i un epiteliu cu 1-3 straturi de mici dimensiuni (sub 1 cm), situataTn dreptul
e celule pavimentoase sau cubice. La nivelul papilei interdentare, sau chiar ~i pe creasta
stratului epitelial se pot identifica focare de edentata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
celule clare bogate Tnglicogen, acestea putand fi dar prin transparenta lasa sa se vada 0 coloratie
rezente ~i Tn stratul fibros. albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb-
Chistul botrioid se prezinta sub forma tie osoasa.
nei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
aracteristici similare celor descrise mai sus ~i
separate prin septuri fibroase subtiri.
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
• hiperplazii gingivale " epulis-like";
• abeesul parodontal.
Tratamentul de eleqie este chistectomia
cu conservarea dintilor adiacenti, dupa chiure-
rea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare ~i apar de obicei Tn
(azul formelor botrioide. Transformarea maligna Aspectul histopatologic este similar celui
e.s e exceptionala. al chistului parodontal lateral.

Se va practica chistectomia simpla, cu


vindecare per secundam a defectului de parti
moL Nu apar recidive dupa extirparea completa.
462 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chistul gingival (alveolar) Chistul odontogen calficificat


al nou-nascutului Patogenie ~i aspeete eUnice
Patogenie ~i as peete eUnice Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nas- chistul cu "celule fantoma") este 0 leziune
cutului deriva din resturile Serres ale laminei den- osoasa mai rara. Este considerat de natura
tare. Sunt formatiuni chistice cu incidenta crescuta, chistica, de~i unii autori recomanda Incadrarea
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti. sa ca formatiune tumorala benigna. Tntr-adevar,
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina, unele forme sunt pur chistice, In timp ce altele,
situate pe mucoasa alveolara la nou-nascut. cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale fantoma" sau tumorile odontogene epiteliale cu
nou nascutului (nodulii Bohn) se prezinta sub "celule fantoma" nu au caracter chistic, ci
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, tumoral, In evolutie infiltrand tesuturile
albicioase, situate pe creasta alveolara. Dimen- Inconjuratoarell. Se asociaza uneori cu alte
siunile acestora sunt de 2- 3 mm. Localizarea tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
este mai frecventa pe creasta alveolara maxilara odontogena adenomatoida sau ameloblastomul.
~i mai rar pe cea mandibulara. Tn evolutie, Tn majoritatea cazurilor se localizeaza
membrana chistului se perforeaza, comunica cu intraosos, alteori putand evolua sub forma
cavitatea orala, ~i astfel, printr-un fenomen de periferica, extraosoasa. De cele mai multe ori se
"marsupializare spontana", involueaza total localizeaza In zona frontala maxilara sau
pana la varsta de 3luni. Din aceste motive, sunt mandibulara, la orice varsta.
destul de rar identificate ~i nu necesita un Forma endoosoasa are dimensiuni mode-
tratament specific. rate, de 2-4 cm, fiind Insa citate ~i forme de mari
o varianta clinica 0 constituie chisturile dimensiuni. Este identificata Intamplator In
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epstein), urma unui examen radiologic. Tn stadii initiale
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala- sunt complet radiotransparente, darln evolutie
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale. cu alternanta radiotransparentei cu
Tn aceste cazuri, deriva din resturile epiteliale radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau radiologic ca 0 radiotransparenta de obicei
ale mugurilor nazali sau maxilari. uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
Indiferent de localizare, chisturile gingi- aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
vale sau palatinale ale nou-nascutului nu transparente, In unele cazuri se pot identifica
prezinta modificari osoase subiacente eviden- central radioopacitati cu aspectul unor calcificari
tiabile radiologic. neregulate (aspect de "sare ~i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
Diagnostic diferential unor structuri dentare rudimentare.
Avand In vedere prezenta la na~tere a acestor
chisturi ~i caracterele clinice ~i evolutive specifice
(chisturi multiple, involutie spontana In primele luni
de viata), diagnosticul diferential se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistenta ferma).

Anatomie patologiea
Chistul prezinta un epiteliu subtire, cu 0
suprafata parakeratozica. Cavitate a chistica
contine detritusuri keratin ice.

Tratament
Avand In vedere involutia spontana In
primele 3luni de viata, nu necesita un tratament
specific.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma Chistul odontogen glandular
unei mase gingiva Ie, sesile sau pediculate, fara (chistulsialo-odontogen)
caractere clinice specifice.
Patogenie ~i aspecte clinice
Diagnostic diferential Chistul odontogen glandular este 0
entitate anatomo-patologica rara ~i recent
Tn funqie de localizare ~i aspectul inclusa Tn cadrul entitatilor chistice ale oaselor
radiologic, diagnosticul diferential este diferit: maxilare12. Deriva din resturile epiteliale odon-
Forma endoosoasa uniloculara fara togene, dar prezinta ~i elemente histopatologice
calcificari trebuie diferentiata de: cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
• keratochistul odontogen primordial; mai probabil prin caracterul pluripotential de
• chistul parodontal lateral; transformare a epiteliului odontogen.
• chisturi neodontogene; Clinic, apare la adulti, ~i extrem de rar la
• chistul radicular lateral; adolescenti. Tn majoritatea cazurilor afecteaza
• chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3; mandibula, Tn zona anterioara. Dimensiunea
Forma endoosoasa cu prezenta calcifica- chistului este variabila, de la 1 cm pana la
rilor trebuie diferentiata de: leziuni de mari dimensiuni, care induc 0 liza
• unele forme de chist/tumor3 odontogen3 osoasa extinsa. Initial sunt asimptomatice, dar
adenomatoid3, cu aspect similar; Tn evolutie induc jena dureroasa, parestezii ~i
• odontom; pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
• fibromulosifiant; rapida, leziunea chistica avand un caracter
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3; agresiv local. Aspectul radiologic este de
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de: radiotransparenta un iloculara sau, mai frecvent,
• hiperplaziile " epulis-like"; multiloculara, cu margini bine delimitate ~i cu
• fibroame gingivale; contur radioopac care denota scleroza periferica.
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3
extraosoas3.

Diagnosticul diferential al chistului


odontogen glandular se poate face cu:
Tn marea majoritate a cazurilor, examenul • keratochistulodontogen multilocular;
histopatologic releva forma chistica a acestei • ameloblastomul;
leziuni. Prezinta 0 capsula fibroasa ~i un epiteliu • tumori sau malformatii vasculare osoase;
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi • tumori maligne endoosoase.
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemanator Anatomie patologica
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
unui numar variabil de "celule fantoma" Tn pavimentos stratificat, de grosime variabila ~i un
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale strat conjunctiv fibros, jonqiunea epitelio-
modificate, care T~i mentin forma, dar T~i pierd conjunctiva neavand un aspect papilar. Stratul
nucleii. fibros nu prezinta Tn general componenta inflama-
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucin ice ~i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
Leziunea nu prezinta Tn general 0 evolutie asemanator unui carcinom mucoepidermoid
agresiva. Tratamentul consUl Tn simpla slab diferentiat, cu caracter chistic.
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul Tratament
de recidiva este redus. Tratamentul consta Tn chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, Tn peste 30% dintre cazuri. Avand Tn
vedere caracterul agresiv ~i recidivant, este
uneori necesara rezectia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
464 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturi neodontogene • tumori maligne endoosoase de tip


condrosarcom cu aceea~i localizare;
Chistul nazo-palatin (chistul • canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
canalului incisiv)
Patogenie ~i aspeete eliniee
Chistul nazo-palatin este eel mai frecvent
chist neodontogen al cavitatii orale. Provine din Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
transformarea chistica a vestigiilor epiteliale ale pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
canalului nazo-palatin, localizat In cursul sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
dezvoltarii embriologice In zona canalului multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale In
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aparea clinic diferite zone ale membranei. Se pot evidentia de
la orice varsta, dar mai ales la persoane de 40- asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
60 de ani, existand 0 predileqie pentru sexul terior, peretele chistului este tapetat de un tesut
masculin. De~i este un chist de dezvoltare, apare fibros, uneori cu componenta inflamatorie
rareori la copii, In primii ani de viata. cron ica.
Clinic, este multa vreme asimptomatic,
putand fi identificat In urma unui examen
radiologic de rutina. Tn evo[utie, ajunge sa
deformeze palatul anterior, avand aspectul Tratamentul chistului canalului nazo-
similar unui abces palatinal situat pe linia palatin consta In chistectomie simpla, de obicei
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra prin abord palatinal. Dupa extirparea completa,
sau poate prezenta 0 fistula prin care se elimina nu apar recidive. Riscul de transformare maligna
continutul chistic. Palparea este dureroasa ~i se este extrem de mic.
constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la
nivelul partilor moi poate fi spre vestibular, In
fundul de ~ant din regiunea frontala, deformand Chistul median palatinal
buza. Patogenie ~i as peete elinice
Radiologic se evidentiaza 0 radiotrans-
parenta de 1-2 cm ~i mai rar de pana la 6 cm. Chistul median palatinal este un chist
Este bine delimitata, situata Intre radacinile "fisural" rar care I~i are originea In resturile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
dinti sunt divergente ~i rareori cu fenomene de localizat spre posterior In palat ~i adeseori se
resorbtie radiculara. Imaginea radiologica este confunda cu acesta.
de "inima de carte de joc". Clinic, se prezinta sub forma unei defor-
Se descrie ~i 0 forma clinica mai rara, ce matii la nivelul palatului dur, imediat posterior
intereseaza strict partile moi, a~a-numitul chist de papila incisiva, pe linia mediana, cu dim en-
al papilei incisive. siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa In
Diagnostic diferential palat pe linia mediana. Tn rare situatii induce
divergenta radacinilor incisivilor centrali
Tn general, pentru 0 radiotransparenta superiori. Subliniem faptul ca un chist median
situata In premaxila pe linia mediana, Intre palatinal deformeaza palatul. 0 radiotrans-
radacinile incisivilor centrali superiori, In forma parenta interincisiva fara manifestare clinica
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezum- reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
tiv va fi de chist nazo-palatin, pana la 0 even-
tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
• chistul radicularcu punct de plecare unul sau Avand In vedere similaritatile cu chistul
ambii incisivi centrali superiori; nazo-palatin, diagnosticul diferential se poate
• keratochistul odontogen primordial derivat face cu acesta ~i cu toate entitatile cu care se
dintr-un dinte supranumerar (meziodens); face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatom ie patologica • abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
Peretele chistic este reprezentat de epi- superiorsau abcesul spatiului canin;
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre- • chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat cu incluzii epidermale;
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat • tumori benigne sau maligne ale glandelor
inflamator perilezional. salivare mici labiale superioare;

Tratamentul este chirurgical ~i consta In Epiteliul membranei chistice este cilindric


chistectomie. Recidivele sunt rare. pseudostratificat neciliat ~i poate contine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza ~i
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere-
Chistul nazo-Iabial tele chistic prezinta un strat fibros.
Patogenie ~i aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar In partile Tratamentul este chirurgical ~iconsta In
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian. chistectomie pe cale orala. Uneori, pentru
Patogenia sa este Inca incerta13: se considera ca radicalitate, este necesara includerea In piesa a
este vorba despre transformarea chistica a unor unei portiuni din fibromucoasa plan~eului nazal,
resturi de epiteliu distopic al canalului nazo- daca chistul adera de aceasta. Dupa extirparea
lacrimal. 0 alta teorie, mai putin acceptata In completa, nu apar recidive.
prezent, considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelulliniei de fuziune Intre "Chistul globulomaxilar"
mugurele maxilar ~i cel nazal lateral. Nu are
componenta osoasa, fapt pentru care sinonimul Chistul globulomaxilar a fast considerat
de chist nazo-alveolar, folosit In trecut, nu este un chist "fisural" rezultat din incluziile epiteliale
coreet. restante la nivelul zonei de fuziune a portiunii
Clinic, apare de obicei la persoane adulte, globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi-
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei lar. Aceasta teorie a fost infirmata, avand In
mase chistice de dimensiuni relativ mici, vedere faptul ca, In cadrul dezvoltarii embrio-
nedureroase, situate In grosimea buzei superi- logice, portiunea globulara a mugurelui nazal
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt medial formeaza de la Inceput corp comun cu
descrise cazuri de afectare bilaterala. mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
Formatiunea chistica poate deforma re- proces de fuziune.
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo- Tn fapt, s-a demonstrat ca chistul globu-
dificat. Chistul se localizeaza de obicei lomaxilar este expresia clinica ~i radiologica a
superficial de planul muscular, dar poate de- unui chist radicular (periapical sau lateral), a
forma semnificativ fundul de ~ant vestibular unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
superior. Uneori poate induce discrete tulburari odontogen etc. Practic, chistul "globulomaxilar"
de respiratie pe narina de partea afectata sau nu exista ca entitate clinica ~i anatomo-pato-
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili- logica de sine statatoare, fapt pentru care se
zabile la edentati. Imaginea radiologicl1 nu pledeaza pentru renuntarea la acesttermen14• Tn
releva In general modificari osoase, putand fi practica clinica, totu~i denumirea este Inca
uneori prezenta 0 liza osoasa prin presiunea mentinuta, cu amendamentele de mai sus.
exercitata de un chist nazo-Iabial cu evolutie Clasic, chistul "globulomaxilar" este
Indelungata. descris sub forma unui chist endoosos situat
Intre incisivullateral ~i caninul superior (sau mai
rarintre incisivul central ~i cellateral superior),
care initial este asimptomatic, darln evolutie se
Diagnosticul diferential al chistului nazo- poate exterioriza la nivelul partilor moi din
labial se poate face cu: fundul de ~ant vestibular sau In palat, sub forma
466 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

31. 466-471
II. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care Tnconjoara apexul unui dinte
devital, ca 0 complicatie a patologiei dentare
(carie dentara, pulpita, gangrena pulpara,
granulom periapical ~i ulterior chist radicular).
Tn evolutie, caria dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germen ii patrund ~i produc
inflamatia continutului acesteia (pulpita),
ajungand Tn final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infeqios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, Tn spatiul parodontiului
apical, formatTntre suprafata apexului dentar ~i
corticala interna a osului alveolar care urmare~te
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
chist "globulomaxilar", Tn fapt un chist spre abces, sau po ate avea caracter cronic,
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct formandu-se un tesut de granulatie cu caracter
de plecare incisivullateral (22). (cazuistica inflamator, numit granulom periapical.
Prof. Dr. A. Bucu0 Granulomul periapical poate dezvolta 0
pseudomembrana conjunctiva. Tn evolutie,
unei deformari dureroase ~i fluctuente.lmaginea inflamatia cronica periapicala stimuleaza
radiologica este de radiotransparenta situata la transformarea chistica a resturilor epiteliale
nivelul maxilarului Tntre ace~ti dinti, radacinile Malassez, sau chiar ~ia altor structuri epiteliale
acestora fiind divergente ~i prezentand uneori de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
fenomene de resorbtie radiculara. maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical Tn chist radicular, prin
Aspectul histopatologic, evolutia ~i mecanismul "cercului vicios" care sta la baza
tratamentul sunt Tn concordanta cu forma formarii oricarui chist.
anatomo-patologica a carei expresie clinica 0 Chistul radicular este cel mai frecvent
reprezinta. chist din patologia oaselor maxilare ~iprezinta
trei forme anatomo-clinice, Tn funqie de
localizare ~i evolutie: chistul periapical, chistul
"Chistul median mandibular" radicular lateral ~ichistul rezidual.

Chistul median mandibular a fost con-


siderat un chist "fisural", rezultat din resturile Chistul periapical
epiteliale restante la nivelullimitei de fuziune Aspecte elinice
pe linia mediana a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat Tnsa ca, din punct de vedere Chistul periapical este localizat la nivelul
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur apexului unui dinte cu gangrena pulpara
mugure bilobat, care prezinta un istm central, (netratat, neobturat pe canal).
care dispare progresiv Tn evolutia embrionara.
Tn fapt, chistul median mandibular a situatie particulara este cea a unui dinte
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular cu obturatie de canal, completa sau incompleta,
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu prezenta la nivelul apexului a unui chist
cu to ate caracterele clinice, radiologice, histo- periapical care T~i continua sau nu evolutia.
patologice, de evolutie ~i tratament ale acestuia. Chistul periapical al unui dinte cu obturatie de
canal este considerat de catre unii autori chist apexului acestor dinti. Testele de vitalitate ale
rezidualln urma tratamentului endodontic. dintilor cauzali sunt Intotdeauna negative,
Clinic, chistul periapical este initial avand In vedere prezenta gangrenei pulpare.
asimptomatic, fiind prezente uneori semne Tn evolutie, chistul periapical cre~te In
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percutia In dimensiuni ~i subtiaza corticala osoasa. La
ax a dintelui/dintilor cauzali, sau jena dureroasa palparea In vestibulul bucal se percepe 0
la palparea vestibulului bucal In dreptul consistenta de "minge de celuloid" sau "coaja
de ou spart" (semnullui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. Tn final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa ~i sa se exteriorizeze
In partile moi, submucos. Deformeaza fundul de
~ant vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avand aspect normal. Palparea este
dureroasa $i se percepe 0 zona de fluctuenta.

Chistul se poate suprainfecta, evolutia fiind


spre un abces vestibular, palatinal sau de spatiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa $i radacinile dintilorvecini.
De asemenea, dupa 0 evolutie Indelungata, poate
fistuliza In cavitatea orala, la tegument, sau se

Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui


chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivullateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucu!)

Rgura 5.26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza Intreg grupul dentar
frontal superior ~i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.28. Chistul radicular periapical:


a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezeqia apicala a dintelui cauzal; b -
implantarea osoasa minima impune
chistectomia cu extraqia dintelui cauza!.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur;

Figura 5.29. Chistectomie cu rezeqie apicala ~iobturatie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueu!)

Figura 5.30. a, b - Chistectomie cu extractia dintilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
poate deschide Tn sinusul maxilar. pihtarea chistului $i tratamentul factorului
Radiologic se prezinta sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparente periapicale Tn jurul dintelui Tn cazul granuloamelor periapicale, ca
cauzal, care continua, deformeaza $i $terge prima intentie se poate Tncerca tratamentul
conturul laminei dura Tn portiunea apicala a endodontic al dintelui cauzal. Tn cazul e$ecului
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
prezentand uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datoreaza fenomenelor de sderoza perichistica. dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezeqie
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata apicala $i sigilarea suprafetei de seqiune a
Tn contextulTn care este de dimensiuni mari $i radacinii).
intereseaza mai multi dinti. Apexurile dintilor Pentru chisturile de dimensiuni mici $i
implicati sunt incluse Tn cavitate a chistica, medii, exista doua posibilitati terapeutice, Tn
prezentand uneori resorbtie radiculara. funqie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
buna, $i daca mai putin de 0 treime din radacina
este indusa Tnformatiunea chistica, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu rezeqia apicala a dintelui (Inde-
este practic imposibil de diferentiat radiologic partarea apexului indus Tn formatiunea chistica)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer- $i tratamentul endodontic intraoperator, cu
entia I se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii.
osoase. De asemenea, pentru localizarile la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Daca dintele cauzal prezinta 0 distruqie
uneori este dificil de diferentiat radiologic de coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic, sau daca mai mult de 0 treime
recessus alveolar procident. "Chistul median din apex este inclusa Tnformatiunea chistica, se
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori va practica extraqia dentara $i chistectomia prin
expresia clinica $i radiologica a unui chist alveola postextraqionala. Daca accesul este
radicular de la nivelul dintilor frontali inferiori. insuficient pentru Tndepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.

Tncazul chisturilor de mari dimensiuni, se


Chistul prezinta 0 membrana formata din va practica Tn mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau abord vestibular (mai rar palatinal- la maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de $i respectiv extraqia sau tratamentul conser-
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator (rezectia apicala cu tratament endodontic
Rushton. Un strat canjunctiv fibros, uneori cu $i sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii) al
infiltrat inflamator, Tnconjoara la exterior stratul dintilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
epitelial. Continutul chistic este format dintr-un ace$ti dinti (radicala sau conservatoare) se
lichid care contine resturi celulare. Tn peretele bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
sau/$i Tn continutul chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofica, granule de se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii mentine 0 separatie osoasa minima Tntre pere-
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic tele chistic $i mucoasa sinuzala, nu este nece-
poate prezenta carpi hialini formati din material sara cura radicala a sinusului maxilar. Tnschimb,
eozinofilTnconjurat de fibre dense de colagen. atunci cand chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica $i cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula $i care prezinta un
Atitudinea terapeutica fata de chistul risc crescut de fractura Tnos patologic, sau pentru
radicular este influentata de 0 serie de factori, cele localizate la maxilar cu extensie importanta
cum ar fi dimensiunea chistului $i posibilitatea Tn sinusul maxilar sau Tn fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului, Tnasociere
cauzal sau respectiv necesitatea extraqiei cu tratamentul conservator sau radical al din-
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza Tnde- telui/dintilor cauzali.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Din punct de vedere patogenic ~i Chistul rezidual este Tn fapt un chist radi-
histopatologic, chistul radicular lateral este cular care persista dupa tratamentul endodontic
similar chistului periapical, cu diferenta ca se sau extraetia dentara. Clasic se considera chist
dezvolta la nivelul suprafetei latera Ie a radacinii rezidual aceI chist restant dupa extraetia dentara
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan- fara chiuretarea alveolei. Tn prezent, termenul de
te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis- chist rezidual a fost extins $i pentru chistul
tice, cu acelea~i caractere clinice ~i evolutive, periapical persistent dupa un tratament endodon-
aspectul radiologic relevand Tnsa 0 radiotrans- tic care nu a reu$it sa eradicheze focarul infeetios
parenta de mai mici dimensiuni localizata ra- de la nivelul apexului. E~ecul tratamentului endo-
dicular lateral, de cele mai multe ori Tn limbusul dontic se poate datora fie indicatiei eronate legate
os os interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei obturatii de
canal deficitare, care nu a reu~it sa sigileze canalul
radicular, acesta ramanand permeabil pentru
germenii din cavitate a orala; alteori, dimpotriva, 0
Diagnosticul diferential al chistului obturatie de canal cu depa~ire reprezinta un factor
radicular lateral se poate face cu: iritativ care continua evolutia chistului.
• chistul parodontal lateral; Chistul rezidual dupa tratament endodon-
• keratochistul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatia marginal3 cronic3 profund3. localizat la un dinte cu obturatie de canal.
Tratament Chistul rezidual dupa extraetia dentara se pre-
zinta radiologic ca un chist radicular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
pentru chistul periapical. Avand Tnvedere evolutia vindecarea osoasa a alveolei postextraetionale.
laterala a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, Tn cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunand extraetia
dentara ~i chistectomia prin alveola. Diagnosticul diferential al chistului rezi-
dual dupli tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferential se
po ate face $i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca $i Tn cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferential al chistului
rezidual dupli extractia dentarli se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic ~i radio-
logic nu sunt Tn legatura cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.

Tratamentul chistului rezidual dupa


tratament endodontic urmare~te acelea~i prin-
cipii terapeutice ca ~i Tn cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezeetie apicala ~i sigilarea suprafetei de sec-
tiune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extraetia dentara consta Tn chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral ~i radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - dupa - se Tndeparteaza chistul rezidual ~i se
extraetie dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza ~i se conserva pachetul vasculo-
incomplete; c - dupa obturatie de canal cu nervos alveolar inferior.
depa~ire. (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!) (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

III. Pseudochisturi
Cavitatea osoasa idiopatica Cavitatea osoasa idiopatica ridica pro-
bleme dificile de diagnostic diferential, putandu-
Patogenie ~i aspeete elinice
se confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparenta, de
A fost denumita $i chist osos simplu, chist la chistul radicular $i pana la ameloblastom.
osos hemoragic, chist osos solitar sau chist osos Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
traumatic. Reprezinta 0 cavitate endoosoasa fara pentru a evita 0 conduita terapeutica eronata.
membrana, fapt pentru care este considerata un
pseudochist cu etiologie incerta, existand nu-
meroase teorii patogenice care de altfel au ge-
nerat multiplele denumiri ale acestei entitatp5. Peretele defectului osos prezinta un strat
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocata subtire de tesut conjunctiv sau fibromixomatos.
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
intraosos care a generat ulterior 0 cavitate osoa- Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
sa - studiile recente infirma acest mecanism. lacune Howship, sugestive pentru activitatea
Alte teorii sustin ca factori etiologici deficitul de osteoclastica.
Tntoarcere venoasa, tulburarile locale de cre$tere
a mandibulei, necroza ischemica a medularei
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza etc. Daca pentru cavitatile osoase idiopatice
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im- ale oaselor lungi este uneori necesar un
plicatie patologica $i se localizeaza uneori la tratament mai agresiv, cu infiltratii intralezionale
nivelul oaselor maxilare, dar $i la nivelul altor cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
oase (Tn special diafizele proximale ale oaselor cavitatile idiopatice ale oaselor maxilare se
lungi - femur, tibie). indica doar explorarea chirurgicala $i chiuretajul
Clinic, este total asimptomatica, fiind peretilor OSO$i.Intraoperator, ace$ti pereti apar
identificata Tntamplator Tn urma unui examen ca fiind netezi, uneori corticalizati, iar continutul
radiologic. Apare mai adesea la pacienti cu este aerat sau hemoragic. Este absolut necesar
varste cuprinse Tntre 10-20 de ani, mai ales de examenul histopatologic al tesuturilor recoltate
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
10 ani sau la adultii peste 35 de ani. Tnteritoriul diagnosticul $i a nu trece pe latlga 0 leziune
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai chistica de alta natura.
frecvent la mandibula, Tn special Tn zona
premolara sau molara. Tn cazuri rare, pacientii
acuza 0 discreta jena dureroasa sau parestezie Chistul osos anevrismal
Tn teritoriul n. alveolar inferior. Patogenie ~i aspeete elinice
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen- Chistul osos anevrismal este format din
siuni variabile, de la 1 cm pana la 10 cm. Uneori, lacune vasculare intraosoase, separate de
radiotransparenta se insinueaza aparent printre septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
radacinile dintilor, dand impresia ca apexurile teoriile patogenice mentionate implicand fie un
dentare sunt incluse Tn formatiunea chistica; Tn mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
fapt lamina dura este prezenta $i integra Tnjurul Recent, s-a sugerat 0 stransa legatura cu tumora
respectivelor radacini. Ace$ti dinti sunt de altfel centrala cu celule gigante16•
vitali $i nu prezinta resorbtie radiculara. Tnorice caz, se considera ca un chist osos
Radiotransparenta poate avea rareori aspect anevrismal poate fi sau nu Tn legatura cu 0
multilocular. leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentand mai putin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fara
predileqie pentru un anumit sex. Se localizeaza apropierea unghiului mandibular prezinta 0
mai ales la mandibula ~i Tn special Tn zona concavitate care este expresia impresiunii
posterioara a corpului mandibular. glandei submandibulare. Defecte similare au
Clinic se manifesta sub forma unei fost evidentiate extrem de rar ~i Tn zona
deformatii cu cre~tere relativ rapida, la care se anterioara a corpului mandibular, prin im-
asociaza durerea ~i paresteziile Tn teritoriul n. presiunea glandelor sublinguale.
alveolar inferior. Glandele salivare nu prezinta nici un fel
Radiologic, se prezinta sub forma unei de modificari patologice ~i, Tn mod evident,
radiotransparente uniloculare sau multiloculare, defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
care subtiaza ~i deformeaza corticalele osoase simptomatologie. Este descoperitTntampliHor pe
(aspect de "baton"). Apar deptasari ale dintilor o radiografie panoramica, avand aspectul unei
adiacenti ~i resorbtie radiculara. radiotransparente slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, Tn zona molara sau a
unghiului mandibular. "Leziunea" este bine
delimitata, prezentand un contur bine definit,
Diagnosticul diferential pe criterii clinice radioopac, aparent sclerotic. Uneori formatiunea
sau radiologice este practic imposibil, leziunea Tntretaie bazilara mandibulei, Tn aceste situatii
putand fi confundata cu orice alta entitate cu putandu-se chiar palpa 0 discreta subtiere a
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau bazilarei. Defectul osos Stafne localizat Tn
umoral, sau cu celelalte pseudochisturi. regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta Tn mod similar, ca 0 radiotransparenta
suprapusa peste apexurile dintilor anteriori ai
mandibulei.

Microscopic se evidentiaza spatii lacunare


pline cu sange necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat Tn fibrobla~ti, trabecule de Defectul osos Stafne reprezinta Tn fapt 0
osteoid ~i os imatur, fara a prezenta perete varianta anatomica, dar rasunetul sau radiologic
epitelial. Se asociaza Tn unele cazuri cu aspectul poate induce probleme importante de diagnostic
altor leziuni, cum ar fi tumora centrala cu celule diferential, atat cu celelalte pseudochisturi, cat
gigante. ~i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoa~terea acestei -entitati ~i
include.rea ei pe lista diagnosticelor diferentiale
Tratamentul consta Tn explorare pentru leziuni cu aspect radiologic similar (Tn
chirurgicala ~i chiuretaj alleziunii.lntraoperator special chistul radicular, keratochistul), pentru a
se constata integritatea corticalei, iar dupa evita un tratament chirurgical fara ca acesta sa
Tndepartarea unei portiuni de periost, leziunea fie indicat. Prin investigatii suplimentare (de
are un aspect specific, de "burete plin cu exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
sange". Rata de recidiva este semnificativa, de rad iotranspa rente.
aproximativ 30-40%, dar, cu to ate acestea,
prognosticul este favorabil.

Avand Tn vedere faptul ca este yorba


Defectul 0505 Stafne despre 0 varianta anatomica, Tn mod evident nu
Patogenie ~i aspecte clinice este necesar niciun fel de tratament.

Tn 1942, Stafne17 a descris 0 serie de


radiotransparente total asimptomatice, locali-
zate Tn treimea posterioara a corpului mandi-
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparente cu 0 varianta ana-
tomica Tn care corticala interna a corpului
mandibular Tn treimea posterioara sau Tn
474 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tumorile benigne ale • tumora odontogena adenomatoida


Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
oaselor maxilare sau fara epiteliu odontogen indus
• fibromul odontogen (central, periferic, cu
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se celule granulare)
clasifica Tn tumori odontogene ~i respectiv • mixomul odontogen
tumori neodontogene, Tn funqie de implicarea • cementoblastomul
Tn patogenie a structurilor rezultate Tn urma
odontogenezei.
Tumori ale epiteliului
odontogen
I. Tumor; odontogene Ameloblastomul
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice, Ameloblastomul este cea mai frecventa
histopatologice ~i de evolutie extrem de variate. tumora odontogena, avand de altfel ~i cea mai
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori mare importanta clinica ~iterapeutica. Este 0
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi- tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
derate hamartoame. origine Tn resturile laminei dentare (Serres),
Tumorile odontogene apar Tn urma inte- organul adamantin, epiteliul unui chist
raqiunilor aberante dintre epite/iu/odontogen odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
~i ectomezenchimu/ odontogen. Tn trecut de- stratul bazal al mucoasei orale. sunt tumori cu
numirea folosita era de mezenchim odontogen, cre~tere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
deoarece se considera ca acesta deriva din trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
stratul mezodermal embrionar. Tn prezent s-a intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectodermal intraosos unichistic ~iameloblastomul periferic
al portiunii cefalice a embrionului. (extraosos).
Clasificarea tumorilor benigne adon-
togene se face Tn funqie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriva Ameloblastomul intraosos solid
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea sau multichistic
ectomezenchimu/ui odontogen. Tumorile mixte Aspeete elinice
odontogene deriva din epiteliu/ odontogen ~i
e/emente ectomezenchima/e. Tn aceste cazuri Ameloblastomul solid sau multichistic
poate fi prezent sau nu tesut dur dentar. poate aparea la orice varsta, dar este relativ rar
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt Tn Tn intervalul de varsta de 10-19 ani ~i
principal derivate din elemente ectomezen- exceptional la copii sub 10 ani. Afecteaza Tn
chima/e. De~i aceste tumori pot include epiteliu egala masura sexul masculin ~i pe cel feminin. Tn
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol majoritatea cazurilor se localizeaza la mandi-
semn ificativ Tn dezvoltarea tumorii. bula, cel mai adesea Tn zona molarului trei ~i Tn
Pe baza acestor criterii patogenice, ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
clasificarea tumorilor benigne odontogene se pot localiza Tn special Tn zona posterioara.
conform a.M.S. (1992) este urmatoarea3: Initial tumora este asimptomatica, lezi-
Tumori ale epiteliului odontogen unile de rilici dimensiuni fiind identificate
• ameloblastomul Tntamplator Tn urma unui examen radiologic de
• tumora odontogena scuamoasa rutina. Dupa un interval de timp, apare 0
• tumora odontogena epiteliala calcificata tumefaqie a mandibulei, cu evolutie lenta,
Tumori ale epiteliului odontogen cu relativ asimptomatica, deformand progresiv
ectomezenchim odontogen, cu sau tara formare contururile fetei ~i putand ajunge la dimensiuni
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene) impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
• fibromul ameloblastic rareori prezente, chiar ~i Tn formele avansate. Tn
• odontomul com pus ~i odontomul complex general, dupa efraqionarea corticalelor,
• fibro-odontomul ameloblastic ameloblastomul nu are tendinta de a invada
• odontoameloblastomul partile moi.
Aspectul radiologic este de radiotrans- ~ibazocelular.
parenta multiloculara, cu margini neregulate. Forma foliculara este cea mai frecventa.
Loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dand Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
aspectul radiologic de "fagure de miere", sau de asemanatoare epiteliului organului adamantin,
mari dimensiuni, cu aspect de "baloane de care sunt situate Intr-o stroma de tesut
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent conjunctiv fibros.lnsulele epiteliale sunt formate
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
un molar de minte mandibular; de asemenea asemanator reticulului stelat al organului
apare resorbtia radiculara a dintilor adiacenti adamantin, ~i respectiv 0 zona periferica formata
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica, dintr-un singur strat de celule cilindrice
aspectul radiologic poate fi aparent de radio- asemanatoare amelobla~tilor. Nucleii acestor
transparenta uniloculara. celule sunt dispu~i la potut opus membranei
bazale (polaritate inversata). Se evidentiaza de
Forma desmoplastica a ameloblastomului asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
prezinta 0 serie de caractere clinice ~i radio- de pana la cativa centimetri.
logice distincte. Acesta se localizeaza Tn special Forma plexiforma se prezinta histopa-
Tn zona anterioara la maxilar, avand aspect de tologic sub forma un or cordoane de epiteliu
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate odontogen care se anastomozeaza Tntre ele,
metaplaziei osoase ~i mineralizarii septurilor delimitate de celule cilindrice sau cubice
fibroase dense. asemanatoare amelobla~tilor. Stroma Inconju-
ratoare este laxa ~i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
Diagnosticul diferential radiologic al fiind mai degraba vorba de degenerarea stromei
ameloblastomului solid sau multichistic, cu cu formarea de lacune necrotice.
aspect multilocular, se poate face cu toate Forma acantomatoasa deriva din forma
celelalte entitati cu imagine de radiotrans- foliculara ~i se caracterizeaza prin metaplazia
parenta multiloculara: scuamoasa cu formarea de keratina In portiunea
• keratochi5tu/odontogen; centrala a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
• chi5tu/ 0505 anevri5ma/; se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
• fibromu/ ame/ob/a5tic; se poate confunda histopatologic cu un carci-
• fibromu/5au mixomu/ odontogen; nom spinocelular sau cu tumora odontogena
• tumora centra/3 cu ce/u/e gigante 5au scuamoasa.
tumori neodontogene non-05teogene Forma cu celule granulare se caracte-
(in special di5p/azia fibroa53); rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale In
• angioame 5au ma/formatii va5cu/are celule granulare, cu citoplasma abundenta care
endoo5oa5e etc. contine granule eozinofile similare lizozomilor.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca amelo- De~i reprezinta aparent 0 forma degenerativa
blastomul multichistic poate avea aspect ra- dupa 0 evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
diologic de transparenta aparent uniloculara, din pacate este 0 forma agresiva care apare ~i la
fiind In aceste cazuri necesar diagnosticul pacienti tineri.
diferential cu toate entitatile cu aspect similar. Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate Intr-
o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
Ameloblastomul solid sau multichistic are Intalnita forma de ameloblastom. Se prezinta
Tn general ~i 0 componenta chistica; Tn general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida aspectul fiind asemanator cu cel al carcinomului
altemand cu zone chistice. bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
Sunt descrise mai multe forme anatomo- Tn zona centrala a insulelor epiteliale. Celulele
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente periferice sunt cuboidale.
sunt: ameloblastomul folicular ~icel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
476 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tratament aparea dupa multi ani, astfel ca 0 perioada


Tratamentul ameloblastomului solid sau asimptomatica chiar de 5 ani nu semnifica
multichistic este controversat ~i variaza de la neaparat vindecarea.
simpla enucleere cu chiuretaj, pana la rezeqie Rezectia marginala este tratamentul de
osoasa segmentara extinsa18• Ameloblastomul eleqie, fiind necesare margini libere osoase de
are tendinta de a infiltra printre trabeculele cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
medularei osoase adiacente, fapt pentru care tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
marginile libere trebuie extinse dincolo de practic imposibila prin rezeqie marginala pentru
limitele clinice ~i radiologice ale tumorii. localizarile de la nivelul unghiului sau ramului
Chiuretajul tumorii se poate practica Tntr- mandibulei, Tn aceasta situatie fiind indicata
o prima faza, dar vor exista focare tumorale rezeqia segmentara. Rata de recidiva dupa
microscopice restante Tn osul aparent sanatos, rezeqia marginala este de 15-20%.
rata de recidiva fiind de 50-90%. Trebuie de Ameloblastomul este considerat 0 tumora
asemenea avutTn vedere faptul ca recidivele pot radiosensibila, fapt pentru care de-a lungul

Figura 5.34. Ameloblastom solid:


a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, Tn care se evidentiaza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta Tn totalitate.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ

Figura 5.35. Ameloblastom solid -


aspectul radiologic multilocular - cu loculatii
de mici dimensiuni ("fagure de miere") la
nivelul corpului mandibular ~ide mari
dimensiuni ("baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Rgura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza
corpul mandibular drept. Se practica rezeetie
segmentara de mandibula ~i reconstruetia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara, care permite 0 refacere funetionala ~i estetica optima: a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica
preoperatorie, cu evidentierea formatiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidentierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
'impului s-a indicat de catre unii autori A~a cum am aratat, rata de recidiva a
adioterapia. Avand in vedere insa riscul major ameloblastomului este extrem de ridicata, de
de malignizare dupa radioterapie, acest pana la 50-90% dupa chiuretaj ~i de aproximativ
tratament este contraindicat. 20% dupa rezeetie osoasa marginala19•
Rezectia segmentarii ~i hemirezectia de Recidivele pot aparea la intervale mari de timp,
mandibulii cu sau fiirii dezarticulare constituie ~i dupa 10 ani postoperator. De~i este 0 tumora
etode de tratament curativ al ameloblastoa- benigna, sunt descrise cazuri de metastazare
elor. Avand in vedere problemele de recon- (fara transformare maligna) in ganglionii loco-
struetie a defectului, aceasta interventie este regionali sau la distanta, in alte structuri
indicata pentru formele de mari dimensiuni sau osoase20.
entru formele recidivate dupa una sau mai
multe interventii de chiuretaj.

Figura 5.37.(stanga) Ameloblastom solid care intereseaza intreaga hemimandibula dreapta. Se


practica hemirezeetie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruetia defectului cu grefa liber
vascularizata fibulara, precum ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condil fixata la placa de
reconstruetie primara: a,b - aspect clinic cervico-facial ~i oral, preoperator; c - ortopantomograma
care evidentiaza extinderea tumorii inclusiv in condilul mandibular; d - reconstruetie CT 3D, care
evidentiaza erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
placa primara de reconstruetie - proteza de condil; g - reconstruqia defectului cu un complex format
din lambou libervascularizat fibular - placa primara de reconstruqie - proteza de condil mandibular;
evidentierea anastomozelor microvasculare; h, i-aspect clinic ~i radiologic postoperator, cu refacerea
estetica ~i functionala a mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Ameloblastomul unichistic unichistic ~i clasificarea pe criteriul extensiei


microscopice dupa cum urmeaza:
Patogenie ~i as peete elinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomul unichistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat 0 forma anatomo-clinica aparte, ameloblastom dezvoltate In stratul epitelial al
avand In vedere caracteristicile sale clinice, chistului ~i limitate la acest strat;
radiologice ~i histopatologice. • ameloblastomul in situ, intraluminal:focare de
Ca mecanism patogenic, se considera ca ameloblastom proiectate din peretele chistic In
poate aparea de novo sau prin transformarea cavitate a chistului; aceste focare pot fi de mici
tumorala benigna a epiteliului unui chist dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai chistica; proieqiile tumorale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modulln un ich istica plexiform a);
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezinta • ameloblastomul microinvaziv intramural:
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas- focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la pacienti tineri ~i se epitelial al chistului, cu extindere limitata In
localizeaza In marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibula, cel mai frecventln zona posterioara. • ameloblastomul microinvaziv transmural:
Este initial asimptomatic, dar In evolutie poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi epitelial al chistului ~i proliferate In Intreaga
prezente fenomene dureroase sau de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
In teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezinta sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparente uniloculare bine delimitate, chistului, proliferate In Intreaga grosime a
cu aspect asemanator unui keratochist stratului conjunctiv ~i care se extind In osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). Tn general Pentru oricare dintre forme, este necesara
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect evaluarea pe sectiuni multiple, pentru a se putea
radiologic multilocular. stabili extinderea In straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.

Avand In vedere mecanismul de


transformare a unui chist In ameloblastom, Avand In vedere faptul ca aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar ~i radiologic este extrem de asemanator unui
pe criterii histopatologice. Totu~i, diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima intentie de
diferential pe criterii radiologice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entitati cu aspect de radiotransparenta ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dupa
uniloculara, In special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochistul odontogen primordial sau suficienta. Totu~i este necesara dispensarizarea
dentiger; pe 0 perioada lunga de timp.
• chistul median mandibular; Tn schimb, pentru formele microinvazive,
• chistul radicular; se considera ca este necesara rezectia osoasii
• chistul rezidual; marginalii ca tratament profilactic. Alti autori
• cavitatea osoas3 idiopatic3. prefera dispensarizarea radiologica pe term en
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
daca se evidentiaza recidive. Formele invazive
urmeaza acelea~i principii de tratament ca ~i
A existat 0 controversa privind stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopica a amelo- Trebuie avut In vedere faptul ca riscul de
blastomului unichistic. Marx~i Stem1 recomanda recidiva al ameloblastomului unichistic este
chiar renuntarea la termenul de ameloblastom mult mai scazut, fiind de 10-20%.22
Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte indus. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui]

Figura 5.39. Extinderea


ameloblastomului unichistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural;
d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e - ameloblastom invaziv.
482 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definita ca entitate de sine


statatoare. Statistic s-a constatat ca are 0
Patogenie ~i aspeete elinice componenta ereditara, Inca neelucidata24•
Ameloblastomul extraosos (ameloblas- Poate aparea la orice varsta, la nivelul
tomul periferic) este 0 forma rara, care deriva cel procesului alveolar atat la maxilar, cat $i la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), mandibula. Initial este asimptomatica, putand
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale. fi evidentiata Intamplator radiologic, sub forma
Clinic, se prezinta sub forma unei forma- unei radiotransparente triungh iulare Intre fetele
tiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, proximale ale radacinilor unor dinti. Radio-
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1,5 cm), transparenta are dimensiuni mici ~i poate fi
nedureroase ~i cu mucoasa acoperitoare aparent delimitata de un contur opac datorat sclerozei
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca- periferice, sau poate fi slab delimitata.
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibulara a din-
tilor laterali, mai frecvent la mandibula.
Radiologic se po ate evidentia uneori 0 erodare
limitata a osului subiacent. Diagnosticul diferential radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
Avand In vedere localizarea la nivelul • keratochistul odontogen primordial;
mucoasei gingivale $i aspectul clinic nespecific, • parodontopatia marginal3 cronic3 profund3;
diagnosticul diferential al ameloblastomului • chistul folicular;
extraosos se poate face cu: • tumori benigne osoase cu radiotransparent3
• hiperplazii " epulis-like"; osoas3;
• tumori benigne gingivale (in special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumori/or maligne gingivale
etc.

Anatomie patologica Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen-


tos (scuamos) Intr-o stroma de tesut conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto- fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra- caracteristica ameloblastomului. Apar vacu-
osoase solide. Trebuie avut In vedere Insa faptul olizari microchistice ~i keratinizari ale celulelor
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa- epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
to logic Intre fibromul mucoasei gingivale ~i calcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observatln cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.

Ameloblastomul extraosos are un caracter


invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta In extirparea leziunii, Tratamentul este chirurgical ~i consta In
Impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Rata extirparea ~i chiuretajul complet al leziunii.
de recidiva este relativ scazuta. Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat 0 confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
Tumora odontogena scuamoasa care s-a practicat In mod eronat rezeqia osoasa.
Tumora odontogena scuamoasa este 0
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pana In 1975 se considera
ca este 0 forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23•
Tumora odontogena calcificata Tumori ale epiteliului
(tumora Pindborg) odontogen cu ectomezenchim
Patogenie ~i aspeete elinice odontogen, cu sau fara
Este 0 tumora rara, de origine odontogena,
dar cu patogenie incerta. Tn prezent se considera
formare de tesut
, dentar dur
ca deriva din resturile Serres ale laminei dentare. (tumori mixte odontogene)
Afecteaza Tn special pacientii adulti, fara
predileqie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecventa este la
mandibula, Tn zona posterioara. Clinic se
prezinta ca 0 deformare a mandibulei cu cre~tere
Patogenie ~i aspecte elinice
extrem de lenta, nedureroasa. Radiologic, se Fibromul ameloblastic combina elemente
evidentiaza 0 radiotransparenta uniloculara sau de transformare tumorala epiteliala ~i ecto-
multiloculara, uneori cu prezenta unor focare de mezenchimala (caracter de "tumora mixta"), fapt
calcificare intratumorala. Se asociaza adesea cu pentru care adeseori a fost confundata cu
prezenta unui dinte indus, de cele mai multe ori odontomul.
molarul de minte inferior. Tn acest caz, calcifica- Apare Tn special la pacienti tineri, mai
rile sunt situate Tnjurul coroanei dintelui inclus. frecvent la sexul masculin. Localizarea pre-
dilecta este la mandibula, Tnzona laterala. Clinic
este Tn general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putand ajunge Tnsa sa
Diagnosticul diferential radiologic se deformeze corticalele ososase. Radiologic,
poate face cu: formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
• chistu/ odontogen ca/cificat; unei radiotransparente uniloculare, bine
• odontomu/; delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
• fibromu/osifiant; aparent multiloculare. Tn majoritatea cazurilor,
• keratochistu/ odontogen primordial sau denti- Tn leziune este prezent un dinte inclus (molarul
ger; de minte inferior). Tn evolutie, tumora se poate
• chistu/ fo/icu/ar; extinde spre ramul mandibulei ~i poate ajunge
• ame/ob/astomu/ ~i fibromu/ ame/ob/astic; sa intereseze Tntreaga hemimandibula.
• chistu/ rezidua/;
• cavitatea osoas3 idiopatic3.

Avand Tn vedere aspectul radiologic


unilocular sau multilocular ~i posibilitatea de
Se evidentiaza insule sau cordoane de celule extensieTn ramul mandibular, precum ~i prezenta
epiteliale poliedrice, Tntr-o stroma fibroasa. Unele unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
celule au nuclei giganti ~i prezinta pleomorfism diferential se face Tn primul rand cu keratochistu/
nuclear, fara ca acesta din urma sa fie un indicator odontogen dentiger, chistu/ fo/icu/ar, ame/o-
de malignitate. De asemenea, sunt prezente b/astomu/, tumora odontogen3 adenomatoid3,
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), Tn dar totodata ~i cu toate celelalte entitati similare
care se dezvolta focare de calcificare Tn straturi cu radiotransparenta uniloculara.
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).

Fibromul ameloblastic are aspectul unei


Tumora nu are 0 evolutie la fel de de mase tumorale solide, aparent delimitate la
agresiva ca ~i ameloblastomul, fapt pentru care exterior de 0 capsula. Microscopic se evidentiaza
tratamentul de eleqie este extirparea cu rezeqie tesut mezenchimal bogat celular (cu aspect
osoasa, care confera margini de siguranta similar structurilor primitive ale papilei dentare),
osoase. Recidivele apar Tn aproximativ 15% precum ~i epiteliu odontogen transformat
dintre cazuri, Tn special daca s-a practicat tumoral, cu caracter proliferativ.
extirparea fara rezeqie osoasa de vecinatate.
484 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care


deformeaza ~i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezenta unui molar trei indus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]

Tratament
Avand In vedere caracterul evolutiv
extensiv ~i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomanda adoptarea unei atitudini
terapeutice cat mai radicale chirurgical, similara
cu cea pentru ameloblastom.

Patogenie ~i as peete elinice


Odontomul este 0 tumora odontogena re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
~i ectomezenchimale. Trebuie mentionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) ~i nu tumori propriu-
zise. eel mai adesea reprezinta transformarea In
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit sa
evolueze In mod normal spre formarea sa
completa ~i eruptia pe arcada. Din acest motiv,
se asociaza cu 0 aparenta anodontie a dintelui Figura 5.41. Odontom complex al
din care deriva. Alteori, poate fi independent de unghiului mandibular, cu ramanerea In induzie
formarea dentitiei normale (probabil derivand a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenta mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
sa, poate bloca eruptia unui dinte normal
subiacent, care va ramane indus intraosos. clinice ale formei compuse ~i ale celei complexe.
Tn stadii precoce de evolutie, odontomul Apar cel mai adesea la adolescenti sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ ~i tineri, mai frecvent la maxilar decM la mandibu-
din tesut mezenchimal. Odontomulln stadiu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smalt ~i dentina, precum localizate In zona anterioara, In timp ce
~i din cantitati variabile de pulpa ~i cement. odontoamele complexe apar mai frecvent In
Odontomul prezinta doua forme anatomo- zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri de obicei identificate In contextul In care se
asemanatoare unui dinte ~i forma complexa, indica 0 radiografie pentru a decela cauza
constituita sub forma unui conglomerat de smalt anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
~i dentina, fara a avea configuratia unui dinte. te, dar pot ajunge In cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusa este mai frecvent Intalnita, dar deformand corticalele osoase.
sunt descrise ~i forme care Imbina elementele Radiologic, odontomul com pus se pre-
zinta ca 0 radioopacitate formata din structuri cu Fibro-odontomul ameloblastic
aspect asemanator unui dinte, Tnconjurata de 0
zona radiotransparenta. Odontomul complex se
Patogenie ~i aspecte clinice
rezinta ca 0 masa calcificata aparent amorfa, Fibroodontomul ameloblastic este 0
de radiodensitate echivalenta unui dinte. A~a tumora care combina caracteristicile fibromului
cum am aratat, odontomul: (1) se poate dezvolta ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
Tn locul unui dinte (aparenta anodontie), (2) considerat mult timp ca aceasta entitate este Tn
oate fi Tn vecinatatea un or dinti erupti, fapt 0 faza de dezvoltare a odontomului. Evolutia
inducand divergenta radacinilor acestora, sau sa este lenta, dar agresiva, ducand la deformari
(3) poate Tmpiedica eruptia unui dinte, care cu distruetie osoasa marcata.
ramane indus intraosos. Fibroodontomul ameloblastic apare mai
Diagnostic diferenlial ales la copii Tn jurul varstei de 10 ani, ~i extrem
de rar la adulti. Se localizeaza mai frecvent Tn
Diagnosticul diferential radiologic al zona posterioara a oaselor maxilare. Initial,
odontomului se face Tntre forma compusa ~i cea leziunea este asimptomatica, putand fi desco-
complexa, dar ~i cu alte entitati clinice: perita Tntamplator Tn urma unui examen radio-
• osteomu/; logic, de multe ori Tncontextul investigarii cauzei
• osteob/astomu/, osteomu/ osteoid, cemento- lipsei unui dinte de pe arcada. Tn evolutie, apare
b/astomu/; o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
• perle/e de sma/t; Radiologic, tumora are aspect de radiotrans-
• corpi straini intraoso$i; parenta uniloculara, sau, mai rar, multiloculara,
• dinti inc/u$i $i cu anoma/ii de forma, vo/um sau care prezinta 0 zona de calcificare (radioopacitate)
pozitie. de dimensiuni varia bile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. Tnmajoritatea situatiilor, la periferia
leziunii se identifica un dinte indus, a carui coroana
Odontomul com pus este format din este cuprinsa Tn continutul radiotransparent
multiple structuri cu aspect similar un or dinti tumoral. Tn aceste situatii, diferentierea pe criterii
monoradiculari nanici, care prezinta smalt, radiologice de alte leziun i radiotransparente
dentina ~i pulpa dentara. uniloculare este imposibila.
Odontomul complex este format Tn princi- Rareori, imaginea radiologica a fibro-odo-
pal din depozite de dentina, care delimiteaza ntomului ameloblastic este de masa calcificata
zone de smalt imatur sau matur. Tn rare situatii, de mari dimensiuni, prezentand doar un discret
odontomul complex poate prezenta 0 capsula contur radiotransparent.
din care sa derive un chist dentiger.

Diagnosticul diferential radiologic al fibro-


Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn odontomului ameloblastic se poate face cu orice
excizia Tn totalitate a odontomului, fara a exista alta entitate chistica sau tumorala localizata lateral
probleme legate de recidive. Daca este prezent la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
un dinte indus subiacent, se creeaza astfel radiotransparent, asociata sau nu cu prezenta de
premisele eruptiei sale fiziologice, sau daca este focare radioopace sau cu prezenta unui dinte a
necesar, se va aplica un tratament chirurgical- carui coroana este indusa Tn leziune - Tn special
ortodontic de traetiune a dintelui pe arcada. keratochistu/ odontogen dentiger ~i cu ame/o-
Daca respectivul dinte este malformat, este b/astomu/, odontomu/, fibromu/ ame/ob/astic, dar
necesara odontectomia. ~i cu toate celelalte entitati similare.

Aspectul microscopic Tmbina elementele


fibromului ameloblastic cu elemente asema-
natoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smaltului sau matricei dentinare).
486 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tratament Tumora odontogena


Tratamentul de prima intentie va consta adenomatoida
Tn chiuretaj pana Tn tesut osos sanatos, cu
Tndepartarea monobloc a tumorii, indusiv a Patogenie ~i aspeete elinice
structurilor calcificate $i a dintelui intratumoral. Tumora odontogena adenomatoida este
Rata de recidiva dupa chiuretaj complet este rezultatul transformarii Tn hamartom chistic a
scazuta. Sunt descrise situatii rare de recidive epiteliului odontogen. Avand Tnvedere faptul ca
cu transformare Tn ameloblastom. prezinta de multe ori un continut chistic, este
denumita $i chist odontogen adenomatoid. Tn
Odontoameloblastomul trecut, a fost considerata 0 varianta a amelo-
Patogenie ~i aspeete eliniee blastomului, numita adenoameloblastom, dar
caracterele clinice $i evolutive distincte au impus
Odontoameloblastomul este 0 tumoa ca tumora odontogena adenomatoida sa fie
odontogenica extrem de rara care combina considerata 0 entitate distincta. De asemenea,
elementele caracteristice ale ameloblastomului trebuie mentionat ca exista 0 controversa Tn
cu cele ale odontomului. Trebuie avutTn vedere literatura de specialitate, privind Tncadrarea
faptul ca nu este vorba de transformarea Tn tumorii odontogene adenomatoide. Avand Tn
ameloblastom a unui odontom. vedere faptul ca Tn rare situatii tumora contine
Apare la adultii tineri $i se localizeaza cel material dentinoid $i matrice a smaltului,
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta dasificarea O.M.S. 0 Tncadreaza Tn categoria
prin deformarea lenta a osului mandibular, Tnaso- tumorilor epiteliului odontogenic cu ectome-
ciere cu eruptia Tntarziata sau ramanerea Tnincluzie zenchim odontogenic, cu/fara formare de tesut
a dintilor implicati tumoral. Aspectul radiologic este dur dentar (tumori mixte odontogene). Totu$i,
de radiotransparenta cu focare dense de calcificare, avand ca argument raritatea componentei
asemanatoare morfologic unor dinti nanici. Alteori, mezenchimale, unii autori4 0 Tncadreaza Tn
masa calcificata este amorfa, avand un aspect categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
asemanator odontomului complex. Tn ceea ce prive$te incidenta $i locali-
zarea, tumora odontogena adenomatoida a fost
denumita plastic "tumora ce/or doua treimi'f25:
afecteaza sexul feminin Tn doua treimi dintre
Diagnosticul diferential al odontoame- cazuri, cel mai adesea la persoane cu varste
loblastomului se poate face radiologic cu cuprinse Tntre 10 $i 19 ani, fiind rara peste 30
odontomu/ compus, odontomu/ complex, fibro- de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului Tn
odontomu/ ame/ob/astic, ame/ob/astomu/, doua treimi dintre cazuri; se asociaza cu un dinte
keratochistu/ odontogen den tiger $i cu alte indus Tn doua treimi dintre cazuri, fiind vorba de
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu cele mai multe ori de canin (doua treimi dintre
continut calcificat. cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depa$ind 3 cm. Initial este
Tratamentul chirurgical de prima intentie total asimptomatica, putand fi identificata
este chiuretajul complet al leziunii, cu Tntamplator Tn urma unui examen radiologic.
Tndepartarea structurilor calcificate intratu- Evolutia poate fi rapida, deformand corticalele
morale. Trebuie Tnsa avut Tn vedere faptul ca osoase $i ducand la aparitia unei simptoma-
odontoameloblastomul are un caracter extrem tologii dureroase.
de recidivant, practic evolutia $i rata de recidiva Aspectul radiologic este de radiotrans-
fiind similare ameloblastomului. Din acest parenta uniloculara, care Tnglobeaza coroana
motiv, Tn cazul recidivelor, este de multe ori unui dinte indus - de cele mai multe ori caninul.
necesara rezeqia osoasa marginala sau seg- Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
mentara pentru eradicarea bolii. radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui indus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferential fata
de chistul folicular. Radacinile dintilorTnvecinati
vor fi Tmpinse de tumora, putand exista uneori
~i 0 discreta resorbtie radiculara. La nivelul Anatomie patologica
radiotransparentei se pot identifica, Tn unele Tumora odontogena adenomatoida
situatii, fine focare de calcificare. prezinta 0 capsula groasa, fibroasa, ~i un
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de continut care poate fi solid sau respectiv chistic,
radiotransparenta situata Tntre radacinile unor Tn proportii variate. Microscopic, tumora este
dinti erupti - Tn aceasta situatie fiind yorba formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
despre forma extrafoliculara a tumorii Tn cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
odontogene adenomatoide. alocuri se evidentiaza structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse Tn jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu continut eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri
Aspectul radiologic al tumorii odontogene caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
adenomatoide, Tn contextul Tn care nu sunt care prezinta 0 zona centrala Tnconjurata de un
rezente focare de calcificare, este practic strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
imposibil de diferentiat de un chist fo/icular. De prezinta nuclei cu polaritate centrifuga fata de
asemenea, luand Tn consideratie grupa de varsta lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre-
a pacientilor, trebuie facut diagnosticul zinta canalicule Tnadevaratul sens al cuvantului,
diferential Tn primul rand cu keratochistul nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul Tn masa tumorala se identifica mici focare
odontogen, tumora centra/~ cu celule gigante, de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
sau ameloblastomul (pentru pacienti cu varsta rezultatul Tntreruperii procesului de formare a
e peste 14 ani). smaltului. Uneori sunt prezente ~i focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemanator cu tumora odontogena epiteliala
calcificata (Pindborg), odontomul, chistul odon-
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
o confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduita terapeutica
inadecvata.

Evolutia ~i prognosticul tumorii odon-


togene adenomatoide nu ridica probleme
deosebite. Avand Tn vedere prezenta capsulei
groase, enucleerea este facila ~i nu ridica
probleme legate de recidiva.

Figura 5.42. Tumora odontogena


adenomatoida, forma foliculara, dezvoltata Tn
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
488 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tumori ale ectomezenchimului chist dentiger sau chist odontogen adenoma-


toid, Tn contextul unei imagini de radiotrans-
odontogen, cu sau fara parenta uniloculara Tn legatura cu coroana unui
epiteliu odontogen indus dinte.

Fibromulodontogen
Fibromul odontogen prezinta trei forme Avand Tn vedere caracterul extrem de
anatomo-clinice considerate ca fiind entitati polimorf din punct de vedere histopatologic al
distincte Tn clasificarea O.M.S.: fibromul fibromului odontogen central, au fost descrise
odontogen central, fibromul odontogen periferic doua forme histopatologice distincte:
~itumora odontogena cu celule granulare. Fibromul odontogen central simplu,
format din fibrobla~ti ~i fibre de colagen subtiri,
Tntr-o cantitate crescuta de substanta funda-
Fibromul odontogen central mentala. Se pot identifica ocazional focare
Patogenie ~i aspeete elinice formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
Fibromul odontogen central este 0 tumora este asemanator mixomului odontogen, din
extrem de rara, rezultata prin proliferarea acest motiv fiind sugerata ~i denumirea de mixo-
tumorala a mezenchimului odontogen matur. fibrom.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putand Fibromul odontogen central forma
fi prezent la orice varsta. Se localizeaza Tn O.M.S.26 este alcatuit din tesut conjunctiv fibros
proportii aproximativ egale la maxilar (Tnspecial cu celularitate relativ crescuta ~i cu fibre de
Tn zona anterioara) ~i respectiv mandibula (Tn colagen care formeaza 0 retea. Sunt prezente
special Tn regiunea molara). Leziunea Tn sine nu insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
este legata obligatoriu de prezenta unui dinte, uneori extrem de frecvente. Componenta
dar se asociaza cu aceasta Tn aproximativ 1/3 fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt pana la unul dens hialinizat. Tn unele situatii se
la Tnceput total asimptomatice, dar Tn evolutie pot identifica ~i focare de calcificare formate din
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara dentinoid sau cement. Forma O.M.S. este Tn
prezenta unei simptomatologii dureroase) ~i sa general bine delimitata ~i Tncapsulata.
induca mobilitatea dintilorTnvecinati. Tn rare situatii, fibromul odontongen se
Radiologic, formele de mici dimensiuni se asociaza cu 0 componenta de tumora centrala cu
prezinta sub forma unei radiotransparente celule gigante. Se pare Tnsa ca este vorba despre
uniloculare bine delimitate, care Tnunele cazuri se aparitia sincrona ~i suprapunerea Tntamplatoare
suprapune peste zona periradiculara a unor dinti a celor doua entitati, totu~i ramanand necla-
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea rificat potentialul de inducere a dezvoltarii
aspect de radiotransparenta multiloculara. Tn tumorii centrale cu celule gigante de catre
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur fibromulodontogen.
radioopac al leziunii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezenta unui fibrom odonto-
gen central induce resorbtie radiculara sau/~i
Tmpinge radacinile dintilor adiacenti. Tn unele Tn majoritatea situatiilor tratamentul
situatii se pot evidentia ~i focare radioopace. consta Tn extirparea ~i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitandu-se u~or de osul adiacent.
Totu~i, avand Tn vedere lipsa unei capsule bine
definite, exista un oarecare potential de recidiva,
Avand Tn vedere raritatea acestei leziuni, Tn special Tn localizarile anterioare. Rata de
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de recidiva este Tnsa scazuta, iar prognosticul este
rezultatul histopatologic, orientand medicul spre favorabil.
un diagnostic de keratochistodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorh cen-
tralh cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
Fibromul odontogen periferic Tumora odontogena CU celule
Patogenie ~i aspecte clinice granulare (fibromul odontogen
Fibromul odontogen periferic reprezinta
cu celule granulare)
en itatea similara fibromului odontogen central, Patogenie ~i aspecte clinice
cu localizare la nivelul partilor moi orale. Este 0 Tumora odontogena cu celule granulare
umora rara, care po ate aparea la pacienti de este extrem de rara, patogenia acesteia fiind
orice varsta, localizandu-se de obicei pe controversata - tocmai de aceea se prefera
ersantul vestibular al crestei alveolare denumirea de "tumora" ~i nu de "fibrom"
andibulare. odontogen cu celule granulare. Apare la adulti,
Clinic, se prezinta sub forma unei mase Tn general peste 40 de ani, localizandu-se Tn
umorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1,5 special Tn regiunea premolara sau molara. Initial
cm), cu cre~tere lenta, acoperita de mucoasa sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
aparent normala. De obicei nu sunt prezente dar Tn evolutie pot induce 0 deformare
odificari radiologice ale osului subiacent, nedureroasa a osului din zona afectata.
neori putandu-se evidentia puncte de Radiologic se prezinta ca 0 radiotrans-
alcificare sau 0 discreta divergenta a radacinilor parenta bine delimitata, uniloculara sau mul-
inti lor adiacenti. tiloculara, uneori cu mici zone de calcificare.

Leziunea este practic imposibil de Diagnosticul diferential se poate face atat


iferentiat de hiperplazii/e gingivale reactive cu fibromul odontogen central. cat ~i cu
.••epu/is-/ike"cu aspect sesil, dar ~i de alte forme numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
orale cu aceea~i localizare ~i caracteristici. radiotransparenta bine delimitata cu zone de
~ amenul histopatologic stabile~te diagnosticul calcificare. Tn fapt, diagnosticul pozitiv se va
zitiv. stabili numai pe criterii histopatologice, ~i,
avand Tn vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori nea~teptat.

5unt prezente elemente histopatologice


i ilare fibromului odontogen central, forma
. .5. Tn unele cazuri se evidentiaza ~i 0 Aspectul histopatologic evidentiaza
mponenta cu celule granulare a tesutului numeroase celule eozinofile asemanatoare celor
njunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de care se identifica Tntumorile cu celule granulare
Icificare cu aspect de cement sau trabecule de ale partilor moi orale, sau cu cele din forma cu
eoid. celule granulare a ameloblastomului. 5e iden-
tifica de asemenea insule sau cordoane de epi-
teliu odontogen, dar uneori ~i focare de
calcificare distrofica.
Tratamentul consta Tn extirpare chirur-
'cala Tmpreuna cu tesut adiacent clinic normal,
<3a de recidiva fiind scazuta.
Tratamentul cansta Tnchiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Mixomulodontogen ameloblastom, care apare cel mai frecvent Tn


zona unghiului mandibular.
Patogenie ~i aspecte cHnice Formele de mici dimensiuni sunt total
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor asimptomatice, fiind de obicei depistate Tn urma
maxilare este rezultatul transformarii tumorale unui examen radiologic de rutina. Evolutia este
benigne a mezenchimului odontogen, ~i anume relativ rapida, ducand la deformarea nedure-
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar ~i la roasa a osului ~i erodarea corticalelor.
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare ~i Radiologic, se prezinta ca 0 radiotrans-
probabil iau na~tere prin transformarea celulelor parenta multiloculara (cu prezenta unor septuri
stem mezenchimale somatice, cu caracter radioopace) sau uniloculara, care Tmpinge
pluripotential. Totu~i, conceptul modern infirma radacinile dintilor adiacenti sau produce
existenta mixoamelor derivate din mezenchim resorbtie radiculara. Uneori limitele leziunii au
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa- un aspect neregulat. Formele de mari dimen-
tologica doar mixoamele odontogene. Din siuni au aspectul de "baloane de sapun", practic
acela~i motiv, se considera ca mixoamele identic cu cel al unui ameloblastom.
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, ~i Diagnostic diferential
niciodata din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic ~i evolutiv, mixoamele Aspectul radiologic de radiotransparenta
odontogene sunt asemanatoare ameloblas- multiloculara, septata, este sugestiv pentru
toamelor. Pot aparea practic la orice varsta, dar ame/ob/astom sau chiar ~i pentru keratochistu/
Tnspecial Tntre 15 ~i 30 de an i (varsta medie este odontogen. Pentru pacientii foarte tineri (sub 16
putin mai scazuta decM Tn cazul ameloblastoa- ani), trebuie facut diagnosticul diferential cu
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ fibromu/ ame/ob/astic. Alte entitati clinice cu
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil care soar putea face diagnostic diferential sunt:
Tn cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul tumora centra/3 cu ce/u/e gigante, hemangioame
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de osoaseetc.

Figura 5.44. (dreapta) Fibromixom


odontogen care infereseaza Tntreaga
hemimandibula stanga, inclusiv condilul
mandibular. Se practica hemirezeqie de
mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de
condil articular, fixata la placa de reconstruqie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu ~tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stangi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie -
proteza de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial ~i a
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul funqionalitatii (deschiderea maxima a gurii Tn
unghiului ~i ramului mandibular stang. limite normale); h - aspect radiologic
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur) postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
492 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Anatomie patologica Cementoblastomul (cementomul


Aspectul macroscopic al piesei tumorale "adeviirat")
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezinta numeroase celule stelate, fuziforme ~i Patogenie ~i as peete eUnice
rotunde, Tntr-o stroma mixoida care prezinta rare Cementoblastomul este 0 proliferare de
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au tip hamartom a cementobla~tilor, cu formarea
aratat ca substanta fundamentala este formata unei coleqii dezorganizate de cement Tn jurul
din glicozaminoglicani - Tn special acid radacinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
hialuronic ~i condroitin-sulfat. Sunt prezente la din cementobla~ti) este echivalentulla nivelul
examenul microscopic ~i insule formate din cementului dentar al osteoblastomului (derivat
resturi de epiteliu odontogen, care Tnsa nu din osteobla~ti). Avand Tn vedere caracterele
constituie un element de diagnostic pozitiv. Tn histopatologice comune ale celor doua tipuri de
unele situatii, componenta fibroasa este bine celule, unii autori chiar considera cemento-
reprezentata, diagnosticul fiind Tn acest caz de blastomul ca fiind 0 varianta de osteoblastom.
fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata 0 Totu~i, pe baza caracterelor clinice diferite,
entitate distincta. consideram necesara separarea celor doua
Trebuie avut Tn vedere faptul ca adeseori entitati.
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, Apare mai frecvent la adolescenti sau
dar ~i fibromul condromixoid sau neurofibromul adulti sub 30 de ani ~i afecteaza mai adesea
mixoid, prezinta 0 componenta mixomatoasa dintii mandibulari. Se prezinta de obicei ca 0
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu unui dinte (In general molar sau premolar). Se
elementele clinice, imagistice ~i evolutive. asociaza cu 0 simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil ~i ramane vital
daca nu prezinta 0 alta afeqiune dento-
Simpla Tndepartare prin chiuretaj a parodontala.
tumorii nu poate avea un caracter radical, avand Radiologic, se caracterizeaza prin prezen-
Tn vedere aparitia recidivelor chiar ~i dupa mai ta unei radioopacitati marcate care Tnglobeaza
mult de 5 ani. radacinile dintelui, Tn special Tn jumatatea
Tratamentul curativ al mixomului odon- apicala ~i care are caracteristic un halou
togen consta Tn rezeqia osoasa marginala sau radiotransparent bine definit care delimiteaza
segmentara cu Tndepartarea monobloc a tumorii cementoblastomul de osul adiacent.
~i a unor margini libere de 1-1,5 em.

Trebuie facut diagnosticul diferential cu


leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formatiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromulosifiant, odontomul. De asemenea, un II. Tumor; neodontogene
cementoblastom de mici dimensiuni trebuie
diferentiat de hipercementoz~~i scleroza osoas~ Tumorile benigne neodontogene
focal~ - a~a numita osteita condensanta, din reprezinta 0 categorie distincta Tn care sunt
patologia dentara periapicala. Tncadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare ~i care nu au legatura
cu structurile implicate Tn dezvoltarea dintilor.
Cementoblastomul prezinta cordoane de Unele dintre aceste entitati fac parte din
material similar cementului, care continua contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza a~a cum va fi aratat mai departe.
resorbtia radiculara ~i Tnlocuirea cu cement, Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
precum ~i ocuparea partiala a canalului radicular cu caracter localla nivelul oaselor maxilare (dar
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen- care pot prezenta ~i alte localizari anatomice), sau
oclaste ~i de asemenea se pot evidentia zone cu afectarea generala a scheletului, extrem de
necalcificate la periferie. Stroma fibroasa este diverse atat din punct de vedere al patogeniei, cat
bine vascularizata. La periferie prezinta 0 cap- ~i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
sula fibroasa subtire, care de obicei continua simplitate, sunt prezentate Tncontinuare leziunile
spatiul parodontal al dintelui. cu relevanta Tn contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
Extraqia dintelui monobloc cu • osteomul ~i sindromul Gardner
cementoblastomul constituie tratamentul de • osteoblastomul ~i osteomul osteoid
eleqie, fara a exista un risc de recidiva. Teoretic • displazia osoasa (cemento-osoasa)
ar fi posibila ~i rezeqia apicala monobloc cu • fibromul osifiant
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea • condromul
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite • osteocondromul
mentinerea sa ulterioara pe arcada. • torusuri
leziuni non-osteogene
• tumora centrala cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brunaain hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminata, histocitoza acuta diseminata)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-craniana (disostoza cleido-
craniana)
• displazia fibroasa
• malformatii vasculare

Osteomul
Patogenie ~i aspeete elinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar Tn fapt reprezinta ha-
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cortical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu 0 u~oara
predileqie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
494 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.


(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de condil


mandibular stang, care induce asimetrie
faciala prin devierea liniei mediane ~i tulburari
de ocluzie: a - aspect clinic cervi co-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sanatoasa; c - aspect radiologic cu
evidentierea osteomului la nivelul condilului
mandibular stang.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 5.49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic ~i radiologic;
c, d - se practica rezeqia modelanta, cu
evidentierea ~i conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)

varsta copilariei; prezenta unui osteom la aceasta dimensiuni importante, deformand zona, partile
varsta ridica suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
Tnmarea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenta dura,
solitar, cu exceptia contextului unui sindrom osoasa, fiind nedureros.
Gardner. Apare In special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat Intamplator
predilecta este la nivelul corpului mandibular (In In urma unui examen radiologic de rutina. Prin
special pe versantullingualln zona premolara evolutie po ate ajunge la dimensiuni
sau molara) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care sa deformeze osul.
o alta localizare predilecta este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafata osului asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(osteom periostal), sau In medulara osoasa cum ar fi devierea de partea opusa a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu aparitia unortulburari
Osteomul periostal se prezinta ca 0 de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasa discreta, nedureroasa, cu durerea, deformarea laterofaciala ~i limitarea
cre~tere lenta, situata pe suprafata maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
496 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

induce fenemene de sinuzita, algii faciale sau tului, pentru a aplica un tratament chirurgicalln
chiar manifestari oftalmice. situatia In care osteomul devine de dimensiuni
Radiologic, osteomul se prezinta sub importante ~i induce tulburari funqionale.
forma unei radioopacitati circumscrise, rotunde Osteoamele periostale care indue
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase tulburari funqionale necesita un tratament
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot chirurgical, care consta Tn rezeqie osoasa
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
central ~i halou sclerotic periferic. Pentru osteoamele condilului mandibular,
Se descrie ~i osteomul partilor moi, un care de obicei indue tulburari ocluzale ~i de di-
coriostom rar, localizat mai ales la nivelullimbii, namica mandibulara majore, este de asemenea
care a fost discutat In capitolul "Chisturi ~i necesara rezeqia formatiunii cu remodelarea
tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervi co- anatomica a condilului mandibular.
faciale".
Diagnostic diferential Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor Patogenie ~i aspecte cHnice
maxilare trebuie diferentiate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter Sindromul Gardner este 0 afeqiune rara
solitar ~i baza Tngustata, Tn timp ce torusurile ~i cu caracter ereditar, autozomal dominant,
exostozele au aspect aparent lobular ~i pot fi rezultat prin mutatia unei gene de pe bratullung
bilaterale sau multiple. De asemenea, al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
osteoamele centrale trebuie diferentiate de 8 000-16 000 de nou nascuti vii.
osteoblastom, fibromul osifiant~i osteosarcom, Sindromul Gardner face parte din sindroa-
care au 0 cre~tere mai rapida, radioopacitatea mele cu caracter familial asociate cu polipoza
este mai scazuta ~i pot ajunge la dimensiuni intestinala. Include 0 serie de manifestari
mult mai mari. De asemenea, un aspect digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
radiologic similar osteomului Tl poate avea etc. Dintre acestea, manifestarile digestive sunt
odontomul complex. prezente la toti pacientii, Tn timp ce alte
Osteomul condilului mandibular trebuie manifestari clinice au 0 incidenta variabila.
diferentiat de hiperplazia de condil mandibular, Manifesti1rile digestive constau Tn
de tumori benigne sau maligne ale acestuia ~i prezenta de multipli polipi intestinali, care de
de constriqia de mandibula ~i anchiloza obicei se dezvolta Tn decada a doua de viata.
tem poro- mand ibulara. Ace~ti polipi au caracter adenomatos ~i prezinta
Osteoamele sinusurilor paranazale un rise crescut de transformare Tn adeno-
trebuie diferentiate desinuzita, chisturi, tumori carcinom.
benigne ~i tumori maligne cu acelea~i localizari. Manifesti1rile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple ~i cu localizari variate,
putand afecta orice segment al scheletului. Cel
Osteoamele periostale sunt alcatuite din mai frecvent, acestea se localizeaza la nivelul
os dens cu aspect normal ~i medulara osoasa craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
minim reprezentata. Osteoamele endostale maxilare. Pentru localizarile mandibulare,
prezinta trabecule osoase ~i medulara fibro- osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
adipoasa. Uneori se evidentiaza 0 activitate mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
osteoblastica marcata. semnificative ~i pot induce 0 asimetrie faciala
marcata. Osteoamele apar de obicei In perioada
pubertatii, Tnaintea instalarii oricaror modificari
digestive. Tn majoritatea cazurilor, se identifica
Prezenta unui osteom de mici dimensiuni aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
de tip periostal, dar care nu induce modificari nivelul Tntregului schelet.
funqionale ~i nu interfera cu un tratament pro- Manifesti1rile dentare sunt uneori
tetic dentar, nu necesita un tratament specific. prezente, constand Tn existenta unor
Este totu~i necesara dispensarizarea pacien- odontoame, dinti supranumerari sau dinti
inclu~i. Tn cazuri severe, se asoclaza ~I cu Tratament
disostoza cleido-craniana (afectiune cu caracter Trebuie avut In vedere In primul rand
ereditar caracterizata prin absenta partiala sau riscul crescut de transformare maligna a
totala a claviculelor, Inchiderea tardiva a polipozei intestinale - studiile arata ca
fontanelelor, dinti supranumerari, eruptia aproximativ 50% dintre pacienti dezvolta un
Intarziata a dintilor permanenti, bose frontale adenocarcinom de colon pana la varsta de 30 de
proeminente). ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
Manifestarile cutanate constau In dezvol- toti pacientii dupa varsta de 50 de ani.
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide La pacientii cu sindrom Gardner se
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienti, recomanda colectomia profilactica. Tratamentul
precum ~i fibroame multiple sau chiar fibro- chirurgical al osteoamelor ~i chisturilor are
matoza In 15- 30% dintre cazuri. caracter functional ~i estetic.
Manifestarile oculare sunt prezente In
peste 90% dintre cazuri, ~i constau In leziuni
pigmentare retiniene, evidentiabile la examenul Osteoblastomul ~i osteomul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un osteoid
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
Patogenie ~i aspeete elinice
bolii.
Tn contextul manifestarilor extra-diges- Osteoblastomul este 0 tumora benigna
tive, trebuie de asemenea mentionat un risc osoasa derivata din osteoblaste. Tn categoria
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori osteoblastoamelor este inclus ~i osteomul
maligne tiroidiene la pacientii cu sindrom osteoid, care reprezinta 0 varianta clinica ~i
Gardner. histopatologica a acestuia. De asemenea, a~a
cum am aratat anterior, unii autori considera ~i
cementoblastomul ca fiind 0 varianta a
osteoblastomului, dar avand In vedere carac-
Diferitele manifestari ale sindromului terele clinice distincte, consideram ca acesta
trebuie diferentiate In primul rand de respec- trebuie sa ramana 0 entitate separata.
tive/e afed3ri ca entit3fi separate. De exemplu, Osteoblastomul are 0 incidenta scazuta,
In contextul afectarii osoase, prezenta unor reprezentand mai putin de 1% din totalul
osteoame multiple nu trebuie considerata ca tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
atare, ci vor fi necesare investigatii suplimentare viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de (35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
ochi, ancheta genetica etc.) pentru stabilirea (30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizari.
contextului mai larg al unui eventual sindrom Tn localizarile la nivelul oaselor maxilare,
Gardner. apare mai frecvent la mandibula, In special In
Alte sindroame care implica polipoza zona posterioara. Afecteaza In special
intestinala sunt: po/ipoza juveni/3 de c%n, persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
sindromu/ Turcot, sindromu/ Cowden, sindromu/
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezinta frecvent toate
tipurile de afectari: polipoza intestinala, oste-
oame, manifestari cutanate ~i manifestari
oculare.

Osteoamele In contextul sindromului


Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferentiat histologic, In
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Figura 5.50. Osteom osteoid al corpului
Gardner. mandibular (imagine radiologica In "tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tnainte de varsta de 30 de ani), cu ooarecare prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori


prevalenta pentru sexul masculin. cedeaza partial la aspirina (Tn special
Osteoblastomul are Tngeneral dimensiuni metastazele osoase) ~i radiologic pot fi aparent
de 2-4 cm, putand ajunge ~i la 10 cm. La nivelul bine delimitate; diagnosticul diferential este
oaselor maxilare, se manifesta clinic prin dureri dificil sau uneori imposibil, dar un element
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odata orientativ Tl constituie prezenta hipoesteziei
cu 0 discreta deformare osoasa, de consistenta hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
ferma-dura. Radiologic, se prezinta sub forma care nu este niciodata prezenta Tn cazul osteo-
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate, blastomului;
care prezinta focare multiple de radioopacitate • osteomie/ita - mai ales pentru osteomul
care denota 0 mineralizare semnificativa. Alteori, osteoid - simptomatologie dureroasa, prezenta
leziunea nu este bine delimitata radiologic, iar de sechestru osos evidentiabil radiologic
atunci cand are dimensiuni mai mari, Tntrerupe (imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
corticalele osoase. fenomene supurative Tn antecedente, care
Uneori, osteoblastomul prezinta 0 forma constituie factorul cauzal.
cu evolutie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani ~i Tn special la
persoane Tn varsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase Osteoblastomul este 0 tumora bine
marcate. Clinic ~i radiologic prezinta acelea~i circumscrisa, neTncapsulata, care se carac-
caractere ca ~i osteoblastomul conventional, dar terizeaza prin formarea de trabecule osoase
poate avea dimensiuni mai mari. neregulate, cu grade varia bile de calcificare,
Osteomul osteoid este 0 varianta clinica Tnconjurate de agregate de osteobla~ti. Se
~i histopatologica de osteoblastom, care identifica adeseori ~i osteocla~ti. Stroma
prezinta 0 serie de particularitati: (1) la nivelul conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase capilare dilatate.
periferice ~i (2) tumora produce prostaglandine, Osteoblastoamele cu evolutie agresiva
fapt pentru care este dureroasa, dar durerea prezinta un mare numar de osteobla~ti cu acti-
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto- vitate mitotica crescuta ~idepuneri importante
matologia dureroasa marcata ~i faptul ca de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de forme histopatologice poate duce la confuzii de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen- diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
tare de diagnostic orientativ. De asemenea, Osteomul osteoid prezinta acelea~i
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse caractere histopatologice, avand Tnsa specifica
decM osteoblastomul, nedepa~ind practic prezenta unui focar central de calcificare
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaza ("nidus") ~i a unei rete Ie dense de fibre nervoase.
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei Tratamentul osteoblastoamelor ~i
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac, osteoamelor osteoide consta Tn extirpare
sclerotic. Uneori, Tn centrulleziunii se observa completa ~i chiuretaj cu margini de siguranta de
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui 5 mm.lntraoperator, Tndepartarea acestora este
sechestru osos (imagine radiologica Tn "tinta"). relativ facila, avand Tnvedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
Diagnostic diferential este totu~i semnificativa, de aproximativ 20%.
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid Osteoblastoamele agresive, de mari
trebuie diferentiate clinic ~i radiologic de: dimensiuni, implica acela~i tip de tratament, dar
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemana- trebuie avut Tn vedere faptul ca rata de recidiva
tor, dar nu este dureros; este de aproximativ 50% ~i Tn plus exista riscul
• cementoblastomul- prezinta simptomatologie de aparitie a unei recidive cu focare de
dureroasa, dar este radioopac; transformare Tn osteosarcom.
• forme de debut ale tumori/or maligne osoase - Sunt situatii Tn care diagnosticul pre-
zumtiv este de osteoblastom ~i se intervine radiologic se poate modifica, evidentiindu-se 0
chirurgical prin extirpare ~i chiuretaj cu margini radiotransparenta cu multiple focare radioopace
de siguranta, dar rezultatul anatomopatologic ~i cu un contur marcat calcificat. Displazia
indica diagnosticul de osteosarcom. Tn aceste cemento-osoasa periapicala are caracter
cazuri, este necesara reevaluarea histopato- autolimitant, depa~ind rareori 1 em.
logica pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, ~i continuarea tratamentului multi- Displazia cemento-osoasa focala este
modal, chirurgical ~i radio-chimioterapeutic, forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
pentru formele maligne. relativ rar. Se prezinta ca 0 leziune unica,
localizata la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea ~i Tnzone
Displazia osoasa edentate (In dreptul unei alveole postextrac-
(displazia cemento-osoasa) tionale Tn curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Patogenie ~i as peete eUnice
Apare Tn aproximativ 90% dintre cazuri la
Displazia cemento-osoasa apare la nivelul sexul feminin, la varsta adulta, putandu-se
oaselor maxilare, Tnzonele Tn care sunt prezenti localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune Tn special Tn zona posterioara a corpului
fibro-osoasa Tn practica de specialitate. Cu toate mandibular. Leziunea are Tngeneral dimensiuni
acestea, avand Tn vedere caracterele clinice ~i mici, de mai putin de 1,5 em ~i este total
histopatologice asemanatoare displaziei fibroa- asimptomatica, fiind de obicei descoperita
se ~i fibromului osifiant, diagnosticul este TntamplatorTn urma unui examen radiologic. Pe
adeseori dificil. Tn trecut, toate cazurile de imaginea radiologica se evidentiaza 0 leziune
displazie cemento-osoasa focala erau catalogate circumscrisa, cu aspect variabil, putandu-se
drept fibrom osifiant, dar distinqia a fost prezenta ca 0 radiotransparenta cu contur
definita net dupa anul19904,27. radioopac subtire, ca 0 radiotransparenta cu
Datorita localizarii Tn vecinatatea liga- multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca 0
mentului parodontal, cu care de altfel prezinta radioopacitate bine definita. De~i este bine
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul delimitata, de multe ori marginile leziunii sunt
ca displazia cemento-osoasa deriva din neregulate. Se considera ca 0 leziune focala
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat poate constitui 0 etapa precoce de evolutie spre
ca este yorba despre 0 leziune a osului alveolar o afectare multifocala.
din vecinatatea structurilor parodontale, Displazia cemento-osoasa florida are
declan~ata de factori locali ~i probabil corelata ~i caracter multifocal ~i afecteaza mai frecvent osul
cu tulburari hormonale. Din acest motiv, am alveolar din dreptul dintilor laterali mandibulari,
Tncadrat aceasta entitate Tn categoria leziunilor putand exista ~i leziuni concomitente Tn zona
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomo-
clinice: periapicala, focala ~i florida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la varsta adulta
~i se localizeaza eel mai adesea Tn portiunea
anterioara a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este initial
asimptomatica, fiind descoperita TntamplatorTn
urma unei radiografii, pe care se evidentiaza 0
zona de radioopacitate periapicala circumscrisa,
dificil de diferentiat radiologic de un chist
radicular periapical. Tn schimb, dintii asociati
leziunii sunt aproape intotdeauna vitali ~i doar
uneori prezinta tratamente odontale. In toate Figura 5.51. Displazie cemento-osoasa
situatiile, ligamentul parodontal este respectat periapicala - aspect aparent de chist radicular,
de leziune. Tn evolutie, mai multe leziuni Tn conditiile Tn care dintele (44) este integru.
Tnvecinate conflueaza ~i includ apexurile mai Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
multor dinti. Tn stadii mai avansate, aspectul Prof. Dr. A. BUCUf)
500 CH'STUR', TUMOR' BEN'GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau precum ~i un revarsat sanguin intratisular. De


chiar simetria afectarii osoase. Initialleziunile asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
sunt asimptomatice, fiind descoperite os lamelar, Tntretesute, precum ~i particule cu
TntamplatorTn urma unui examen radiologic care structura asemanatoare cementului. Proportia
va releva multiple zone de radiotransparenta Tntre tesutul conjunctiv ~i materialul mineralizat
similare celor descrise anterior. Tn evolutie, se variaza, fiind Tn concordanta cu gradul de
po ate instala 0 simptomatologie dureroasa radioopacitate al leziunii. Tn leziunile vechi,
discreta, difuza. Leziunile pot fi localizate atatTn structurile lamelare mineralizate fuzioneaza ~i
zone dentate, cat ~i edentate, se pot extinde ~i dau na~tere un or mase globulare cemento-
chiar deforma osul Tn anumite portiuni. Tn osoase, relativ acelulare ~i cu 0 structura
evolutie, imaginea radiologica se modifica, dezorganizata.
capatand un aspect mixt de radioopacitate
alternand cu zone de radiotransparenta, sau
chiar poate aparea ca 0 radioopacitate totala,
uneori greu de diferentiat de osul normal. Pentru displazia cemento-osoasa, indi-
Cementomul gigantiform familial este 0 ferent de forma anatomo-clinica, nu se reco-
entitate distincta, cu caracter fam ilial, transm isa manda instituirea unui tratament chirurgical,
genetic, autozomal dominant. Prezinta avand Tn vedere pe de 0 parte caracterul
caracterele clinice, radiologice ~i histopatologice asimptomatic alleziunilor, cat ~i evolutia lenta
ale displaziei cemento-osoase floride, avand spre scleroza osoasa focala.
specific faptul ca induce forma rea unor leziuni Trebuie subliniat faptul ca displazia
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele cemento-osoasa ridica 0 serie de probleme de
maxilare Tn totalitate, cu deformari faciale diagnostic diferential, care pot duce la
importante. Tratamentul acestor leziuni este instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
aparte ~i consta Tn rezeqii osoase extinse ~i cum ar fi rezeqia apicala sau extraqia dentara.
reconstruqii ale defectelor restante. Tn cazul extraqiilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor--prezenta 0 anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura ~i fie
vor fi lasate restante Tn os, fie vor fi Tndepartate
Displazia cemento-osoasii periapicala ~i cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
cea focala Tn stadiul radiotransparent trebuie important.
diferentiata radiologic Tn primul rand de Tn plus, Tnzonele edentate unde au aparut
granulomul sau chistul radicular, ~i uneori de un astfel de leziuni, apare Tntimp 0 atrofie marcata
keratochist odontogen primordial sau de fazele a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
initiale ale unui fibrom osifiant. Tn stadiul de scleroase Tn cavitatea orala datorata erodarii
imagine radiologica mixta sau de radioopacitate, mucoasei acoperitoare, fapt care expune
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul pacientulla un risc crescut de osteomielita.
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
diagnosticul diferential ~i cu un rest radicular ameloblastomul), aplicandu-se tratamente
restant intraosos. radicale (inclusiv rezeqii osoase segmentare),
Displazia cemento-osoasa florida, extin- fara ca acestea sa fie justificate.
sa, trebuie diferentiata de boala Paget, Din aceste motive, daca diagnosticul
osteoame multiple din sindromul Gardner, poate fi stabilit pe criteriile clinice ~i radiologice,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar se recomanda doar dispensarizarea pacientului
uneori ~i de un keratochist sau ameloblastom. ~i 0 buna igiena orala, precum ~i tratarea
precoce a oricaror probleme odontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor ~i deci riscul de osteomielita. Daca
Toate cele trei forme anatomo-clinice este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
prezinta acelea~i caractere histopatologice. Se se poate practica explorarea chirurgicala ~i
evidentiaza fragmente de tesut de origine biopsia unei astfel de leziuni.
mezenchimala format din fibrobla~ti fuziformi,
fibre de colagen ~i numeroase vase sanguine,
Llf. GI1U1;,t:im;\ BOGDAN
medic primar siumalolol
COlI147713
Ibromul osifiant (fibromul aratat, pana Tn 1990 exista 0 confuzie Tntre cele
cementifiant, fibromul cemento- doua entitati4,23.
Originea patogenica a tumorii este
osifiant) incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
Patogenie ~i aspecte elinice odontogena, cu origine la nivelulligamentului
Fibromul osifiant este 0 tumora benigna parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
opriu-zisa, care apare eel mai frecvent la existenta unor astfel de tumori ~i la nivelul
ivelul oaselor maxilare, ~i care are un potential orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
e cre~tere semnificativ. Prezinta uneori sfenoidale etc. Tn prezent se considera ca acea
aractere clinice, radiologice ~i chiar histo- componenta de cement a fibromului osifiant
a ologice asemanatoare displaziei cemento- constituie doar 0 particularitate pentru locati-
soase, dar evolutia este mai agresiva, avand un zarile la nivelul oaselor maxilare, avand Tn
aracter tipic tumoral. De altfel, a~a cum am vedere originea comuna a cementului ~i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului ~i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic ~i


radiologic; c - se practica rezeqie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii,
reprezentand 2/3 din corpul mandibular; d - reconstruqia defectului cu grefa tiber vascularizata
fibulara ~i microanastomoza vasculara; e, f - aspect clinic ~iradiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
502 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.53. Fibrom osifiant juvenilIa nivelul ramului mandibular. Se practica rezectia
segmentara a ramului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologica preoperatorie, cu prezenta formatiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei ~i funqionalitatii mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)

De asemenea, Tn prezent se considera ca uneori prezentand ~i un contur sclerotic.


fibromul osifiant trebuie Tncadrat Tn categoria Caracteristica este dezvoltarea Tn mod egal a
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de leziunii Tn toate direqiile, avand aspect rotund
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant sau u~or ovalar. Tn evolutie, se instituie progresiv
sunt tolerate pentru localizarile maxilare, cu un grad de radioopacitate, ajungand dupa 0
amendamentul ca acestea nu denota 0 lunga perioada de timp sa aiba aspect de
componenta odontogena. radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
Apare mai frecvent Tn decadele a 3-a ~i a subtire, radiotransparent. Uneori se remarca di-
4-a de viata, cu predileqie la sexul feminin. Se vergenta radacinilor dintilor adiacenti. Tumorile
localizeaza eel mai frecvent la mandibula, Tn de mari dimensiuni au tendinta de a se extinde
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare inferior ~i de a eroda bazilara mandibulei.
Tnzone dentate. Initial sunt asimptomatice, fiind
descoperite Tntamplator, Tn urma unui examen Fibromul osifiant juvenil reprezinta 0
radiologic. Evolutia este lenta, producand 0 varianta tumorala cu incidenta maxima Tn
deformare progresiva, nedureroasa a osului, adolescenta, fara predileqie pentru vreunul
putand induce uneori asimetrii faciale marcate. dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
Durerea ~i parestezia sunt rareori prezente. Din mai marcata decat la adulti.
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro-maxilo-faciale (alaturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom ~i adenom pleomorf parotidian) care pot Fibromul osifiant in faza de radio-
ajunge la dimensiuni impresionante, transparenta trebuie diferentiat de multiple
desfigurand pacientul. entitati chistice sau tumorale cu aspect
Radiologic, leziunea are caracter de radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
radiotransparenta bine definita ~i uniloculara, care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas- margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
tomul uni/ocularetc. Pentru aspectul radiologic Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
mixt, de radiotransparenta cu multiple focare de nefiind necesara extirparea acestora pentru
radioopacitate, diagnosticul diferential se va asigurarea marginilor libere; 0 exceptie 0 con-
face cu displazia fibroas3, osteoblastomul, stituie situatiile Tn care mucoasa acoperitoare
chistul/tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3, prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 $i prin interpunerea acesteia Tntre arcadele
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in dentare Tn urma deformarilor osoase.
special osteosarcomuO. Pentru localizarile Defectele osoase rezultate Tn urma chiu-
periradiculare, diagnosticul diferential se poate retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
face cu cementoblastomul sau displazia ce- necesara dedH sutura mucoasei supraiacente.
mento-osoas3 florid3. Tn formele radioopace, Pentru defectele mandibulare rezultate Tn urma
diagnosticul diferential se poate face ~i cu unor rezeqii segmentare, se va folosi 0 placa de
osteoame sau sindromul Gardner. reconstruqie primara sau/~i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
Anatomie patologica vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi
Tumora este relativ bine delimitata, de$i refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin
piesa operatorie este de multe ori formata din metode specifice de plastie reconstructiva.
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este Recidivele dupa extirparea completa sunt
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de rare. Cu toate acestea, avand Tn vedere rata ex-
celularitate, cu vascularizatie relativa $i cu trem de lenta de cre$tere a tumorii, dispen-
prezenta unui material mineralizat asemanator sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
cementului; dispozitia este sub forma de mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
trabecule de osteoid amorf sau sub forma de formele juvenile este semnificativ crescuta, Tntre
focare sferice sau mai frecvent dismorfice. 30-60%.

Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibromului Patogenie ~i aspecte elinice
osifiant sunt bine delimitate ~i implica 0
distruqie osoasa mai redusa, fapt pentru care Condromul este 0 tumora benigna alcatu-
tratamentul consta Tn Tndepartarea completa ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
prin chiuretaj. mai frecvente tumori osoase (Tnspecialla nivelul
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate.
necesara rezeqia osoasa. Indicatia terapeutica acestea, localizarile Tnteritoriul oro-maxilo-facial
de chiuretaj sau rezeqie osoasa este uneori sunt extrem de rare.
dificil de stabilit. Tn general, rezeqia osoasa se La nivelul viscerocraniului, localizarile mai
recomanda Tn urmatoarele situatii: frecvente sunt Tn zonele care pot prezenta ves-
• tumora este la mai putin de 1 cm tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
distanta de bazilara mandibulei, sau 0 septul nazal, condilul mandibular $i corpul man-
infiltreaza; dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
• tumora se extinde Tn sinusul maxilar Afecteaza Tn mod egal ambele sexe, pacientii
sau Tn cavitatea nazala; fiind de obicei adulti tineri.
• tumora are aspect radiologic slab La nivelul oaselor maxilare, evolutia
delimitat. acestor tumori este lenta $i nedureroasa. Uneori
Fibromul osifiant nu este Tncapsulat, dar pot induce mobilitatea dintilor adiacenti sau
cu toate acestea, intraoperator se poate iden- resorbtie radiculara. Radiologic, aspectul este
tifica 0 limita neta Tntre tumora $i osul sanatos, de radiotransparenta uniloculara cu zona
existand 0 minima infiltrare a structurilor osoase centrala de radioopacitate; Tn cazuri exceptio-
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza nale poate avea aspect de radiotransparenta
fibromul osifiant de displazia fibroasa. Infiltrarea multiloculara cu multiple focare de calcificare.
umorala a osului adiacent este de aproximativ Tn marea majoritate a cazurilor, condroa-
_-2 m, fapt pentru care asigurarea unor mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
504 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

multiple, cu tendinta de unilateralitate, se defi- Osteocondromul


ne~te ca boala Oliver. Condromatoza scheletala
In asociere cu malformatii vasculare de parti moi
Patogenie ~i aspecte clinice
se define~te ca sindromul Maffucci. Osteocondromul este 0 leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate In urma osificarii encondrale, deci In
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
Avand In vedere raritatea extrema a patogenic consta In activarea transformarii
condroamelor la nivelul oaselor maxilare, hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
acestea nu se regasesc In generalln enumerarea la nivelul epifizelor acestor oase.
entitatilor cu care se poate face diagnostic Se poate localiza In situatii extrem de rare
diferential. Din acest motiv, aspectele clinice ~i la nivelul oaselor maxilare, ~i anume la nivelul
radiologice vor orienta aproape Intotdeauna condilului mandibular sau procesului coronoid.
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
chist sau 0 a/t3 tumor3 benign3 odontogen3 sau masculin.
neodontogen3; pentru localizarile la nivelul Clinic prezinta manifestari indirecte,
condilului mandibular, leziunea se poate con- printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
funda cu condromatoza sinovia/3, osteocondro- difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
mu/ sau condrosarcomu/. precum ~i cu devierea mandibulei (~i deci a liniei
mediene ~i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza 0 discreta
masa tumorala de consistenta ferma, nedure-
Condromul se prezinta ca omasa roasa, situata In profunzime la nivelul uneia
circumscrisa de cartilaj hialin, cu lacune bine dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
definite care cantin condrocite. Uneori este dificil ida). Daca leziunea este situata suficient de
de diferentiat histopatologic de un condrosa- profund, palparea nu poate releva niciunul
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avand In dintre aceste caractere.
vedere raritatea extrema a condromului la Radiologic, osteocondromul condilului
nivelul oaselor maxilare, se recomanda 0 mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
reevaluare suplimentara histopatologica a piesei radioopacitate cu deformarea condilului, precum
excizate, pentru a nu fi In fapt yorba despre un ~i extensia antero-mediala a formatiunii spre m.
condrosarcom. pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de "steag rupt, fluturand In vant"). Pentru
localizarile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
Tratamentul unei astfel de leziuni este In acesteia. Proieqia radioopacitatii se va face'pe
prima faza chirurgical radical, cu rezeqie osoasa tendonul m. temporal, putandu-se evidentia
segmentara care sa asigure margini libere de eel uneori ~i mici radioopacitati sate lite.
putin 1 em, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, a~a cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro-
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva Intr-adevar un condrosarcom slab dife- Aspectul radiologic al osteocondromului
rentiat, tratamentul trebuie sa aiba caracter mu- condilului sau coronoidei este caracteristic,
ltimodal, specific. Daca totu~i se confirma orientand de obicei diagnosticul. Cu toate
diagnosticul de condrom (situatii rare), riscul de acestea, trebuie facut diagnostic diferential cu
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament alte leziuni, In special condiliene: tumori
chirurgical radical. benigne (osteom, osteob/astom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovia/3 sau
anchi/oza temporo-mandibu/ar3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezinta mase
osoase acoperite de tesut fibros derivat din Torusurile reprezinta exostoze situate la
pericondru. La nivelullimitei de demarcatie cu nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
osul sanatos, se remarca un fenomen de multifactoriala ~i controversata (factori genetid,
osificare encondrala. endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). Localizarile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) ~i
respectiv pe versantul lingual al corpului
Tratamentul osteocondromului condilului mandibular (torusul mandibular).
mandibular consta Tn condilectomie, urmata de Torusul palatin reprezinta 0 exostoza care
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi- apare la 20-40% din populatia generala,
oara (refacerea condilului ~i deci a portiunii afectand de doua ori mai frecvent sexul feminin.
inferioare a articulatiei): Este prezent cel mai adesea la adulti, putand fi
• autogrefe nevascularizate sau liber Tnsa identificat abia la 0 varsta mai avansata,
vascularizate: costocondrale, sternocla- cand se pune problema confeqionarii unei
viculare, metatarsi ene, creasta iliaca proteze dentare mobile. Se considera ca
etc.; torusurile diminua volumetric Tntr-o oarecare
• reconstruqie aloplastica, folosind masura, odata cu Tnaintarea Tnvarsta.
proteze de condil mandibular, ata~ate Torusul palatin se situeaza de-a lungul
la nivelul ramului mandibular restant suturii mediane a palatului dur, Tn special Tn cele
prin intermediul unei placi de recon- 2/3 posterioare ~i Tn majoritatea cazurilor are
struqie, fixate cu ~uruburi de osteo- dimensiuni relativ mid, sub 2 cm diametru, fiind
sinteza (se recomanda fixarea cu cel discret reliefat. Uneori poate avea aspect
putin 3 ~uruburi pentru asigurarea lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi-
stabilitatii reconstruqiei). cata, iar la palpare consistenta torusului este
Tratamentul osteocondromului procesului dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
coronoid consta Tn coronoidectomie cu dezin- palpare, dar daca din diverse motive (de obicei
sertia ~i rezeqia tendonului m. temporal. Nu de natura traumatica), mucoasa acoperitoare se
este necesara reconstruqia defectului rezultat. ulcereaza, apare 0 simptomatologie dureroasa
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate variabila ca intensitate. Cre~terea este lenta,
acestea, se recomanda dispensarizarea post- total asimptomatica, putand ajunge la
operatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii dimensiuni mari, ocupand Tntregul spatiu al
funqionale, prin examen clinic ~i radiografii boltii palatine. Torusurile de mid dimensiuni nu
efectuate 0 data la 6 luni Tn primii 2 ani ~i induc tulburari funqionale, dar pot ridica
ulterior 0 data pe an. probleme Tncontextul protezarii dentare mobile.
Tnschimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
Tn ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funqionale Tn alimentatie sau fonatie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evidentiat pe 0 radiografie uzuala (ortopanto-
mograma), putand fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.

Torusul mandibular este 0 exostoza ce se


localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa Tn populatia
generala este mai scazuta, de 5-20%, afectand
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenta
torusurilor mandibulare este bilaterala Tn peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea 0 discreta tendinta de regresie
volumetrica odata cu Tnaintarea Tn varsta.
506 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura5.54. Torus palatin cu discrete lobulatii (a), evidentiat ~ipe radiografia semiaxiala
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')

Figura 5.55. Torusuri mandibulare


bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic ~i radiologic; c - se practica rezeqia
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucui')

Clinic, se prezinta sub forma unor excres-


cente de consistenta dura, osoasa, putand avea
~i caracter lobulat. Tn cazul Tn care ajung la La prima vedere, torusurile ar putea ridica
dimensiuni foarte mari ~i sunt bilaterale, se pot probleme importante de diagnostic diferential,
uni pe linia mediana, ocupand Tn totalitate cu multiple entit3fi tumorale benigne sau
spatiul plan~eului bucal anterior. Torusurile maligne ale oaselor maxilare sau ale partilor moi
mandibulare se prezinta pe ortopantomograma orale. Totu~i, avand Tnvedere caracterele clinice
sub forma unor radioopacitati suprapuse peste specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
imaginea radacinilor dentare. Radiografia de Trebuie mentionate Tn mod special
corp mandibular ~i plan~eu bucal permite aspectele de diagnostic diferential dintre torusul
evidentierea exacta a acestor torusuri. palatin ~i abcesulpalatinal~i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mid palatine.
Pentru un clinician mai putin experimentat, aceste
afeqiuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologica De-a lungul timpului au existat numeroase
De cele mai multe ori nu este necesara confuzii de terminologie ~i Tncadrare ale acestei
onfirmarea histopatologica a diagnosticului tumori. A fost denumita ~i granulom central eu
·orusurilor. Cu to ate acestea, Tn contextul celule gigante, dar studiile histopatologice infirma
hirurgiei pre-protetice, daca se practica rezeqia prezenta unei reactii granutomatoase, cu caracter
odelanta a torusurilor, examenul histopa- reparator. Denumirea provenita din literatura
ologic al piesei de rezeqie va fi similar cu cel al franceza29 ~i folosita frecvent Tn literatura
exostozelor, cu prezenta de masa osoasa densa, romaneasca30•31, de tumora eu mieloplaxe 0
cu os lamelar cortical. consideram acceptabila, dar cu amendamentul ca
aceasta nu se mai regase~te Tn literatura de
circulatie internationala, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricaror neclaritati.
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu Tn continuare este controversata existenta
necesita de obicei un tratament chirurgical. Se la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
practica rezectia modelanta cu instrumentar gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
rotativ Tn doua situatii clinice: (1) Tn cazul oaselor lungi. De aceea unii autori sustin folosirea
torusurilor de mari dimensiuni, care induc cu precautie a acestei terminologii, preferand
tulburari funqionale importante, sau (2) Tn denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
contextul tratamentului pre-protetic, la pacientii Alti autori considera, dimpotriva, denumirea de
la care se va realiza 0 protezare dentara cu proteze leziune cu celule gigante ca fiind nespecifica ~i
mobile, situatie Tn care un torus proem inent ar deci nerecomandabila pentru 0 forma evident
putea duce la instabilitatea protezei sau la aparitia tumorala4• Tn orice caz, de~i aspectul
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare. histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu eel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
Tumora centrala cu celule gigante din urma este mult mai rapida, mai agresiva, cu
(leziunea cu celule gigante) un potential mult mai ridicat de recidiva ~i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Tumorile centrale cu celule gigante cu Exista totu~i un consens, considerandu-
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori se ca atat leziunile maxilare, cat ~i cele de la
benigne cu caracter agresiv ~i osteolitic marcat, nivelul oaselor lungi, nu constituie entitati
fapt explicabil prin originea sa osteoclastica. distincte, ci formeaza contextul comun al
Sunt tumori neodontogene, care se pot regasi ~i aceleia~i afectari generate, cu rasunet clinic cu
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere diferite localizari. Pentru oasele maxilare,
clinice ~i evolutive similare. Celulele gigante consideram ca denumirea de tumora centrala eu
(numite ~i mieloplaxe) prezinta receptori celule gigante este cea mai recomalldabila.
osteoclastici ~i sunt Tn fapt precursori de Tn plus, s-a dovedit faptul ca chistulosos
osteoclaste sau osteoclaste Tn sine28• anevrismal al oaselor maxilare prezinta acelea~i

Figura 5.56. Tumora centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenta uniloculara.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
508 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu rise de fractura Tn os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial ~i oral- tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practica rezeqie segmentara de mandibula ~i
reconstruqia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic ~i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caractere clinice, histopatologice ~i evolutive ca Diagnostic diferential
~itumora centrala cu celule gigante. Chistul osos Indiferent de varsta pacientului, trebuie
anevrismal Tn fapt nici nu este chist, nici nu este eliminatTn primul rand un posibil diagnostic de
anevrismal. Acesta pare a fi 0 varianta de tumora /eziune vascu/ara osoasa cu flux crescut. Pentru
centrala cu celule gigante care prezinta spatii pacientii la varsta copilariei, diagnosticul
vasculare de dimensiuni mai mari4• diferential se poate face Tn special cu keratochis-
o alta confuzie este legata de a~a-numita tu/ odontogen, mixomu/ odontogen, fibromu/
tumora maligna cu celule gigante. Aceasta ame/ob/astic sau histiocitoza cu ce/u/e Langer-
reprezinta de fapt 0 forma histopatologica de hans. Dupa varsta de 15 ani, se adauga pe lista
osteosarcom, cu prezenta a numeroase osteo- entitatilor cu aspect similar ame/ob/astomu/.
claste, care nu trebuie confundata cu tumora cu Tn contextul celor mentionate mai sus, ar
celule gigante. trebui inclus pe lista de diagnostic diferential ~i
Un alt aspect care poate crea confuzii este chistu/ osos anevrisma/, dar acesta pare a fi Tn
legat de caracterele similare cu tumora bruna, fapt 0 forma hipervascularizata ~i de mai mici
manifestare osoasa a bolii Recklinghausen. dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Daca s-a practicat Tn antecedente 0 biop-
sie incizionala sau leziunea a fost chiuretata ~i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
Tumora centrala cu celule gigante la de tumora centrala cu celule gigante, trebuie
nivelul oaselor maxilare poate aparea la orice avut Tn vedere un diagnostic diferential cu
varsta, fiind mai frecventa Tn intervalul20- 30 de tumor a bruna din hiperparatiroidism.
ani. Majoritatea apar la sexul feminin ~i se
localizeaza cel mai adesea la mandibula, atatTn
zona centrala (depa~ind frecvent linia mediana),
cat ~i Tn zona laterala a corpului mandibular; se Macroscopic, tumora are aspect brun sau
poate localiza ~i la nivelul maxilarului. brun-ro~ietic. Microscopic, se poate prezenta
Initial este total asimptomatica, putand fi sub diverse forme, dar care au Tn comun
evidentiata Tntamplator Tn urma unui examen prezenta unui numar variabil de celule gigante
radiologic de rutina. Tn evolutie, primele semne multinucleate (pana la 20 de nuclei), alaturi de
~i simptome constauTn deformarea nedureroasa celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
a mandibulei, rareori asociindu-se aparitia considera ca aceste celule gigante multinucleate
durerilor sau paresteziilor. Tn evolutie, corticala sunt osteoclaste, dar unii autori Ie includ Tn linia
osoasa va fi erodata Tn totalitate (putandu-se macrofagelor. Stroma poate fi laxa ~i cu aspect
ajunge la fractura Tn os patologic), tumora edematos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
exteriorizandu-se la nivelul partilor moi orale. remarca eritrocite etravazate ~i depozite impor-
Este de retinut faptul ca tumora nu va evolua tante de hemosiderina. Leziunile cu evolutie de
niciodata expansivTn partile moi, ~i de altfel nici lunga durata pot prezenta fibroza ~i chiarfocare
nu va recidiva Tn partile moi. microscopice de osteoid. Formele histopatolo-
Pe baza evolutiei, a fost realizata 0 gice cu celule gigante multiple, uniform distri-
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale buite ~i cu stroma bogat celulara se coreleaza
cu celule gigante: (1) forma neagresiva, cu Tntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
cre~tere lenta, asimptomatica, care nu duce la tumorii din punct de vedere clinic ~i evolutiv.
perforarea corticalelor sau resorbtie radiculara
~i (2) forma agresiva, caracterizata prin cre~tere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
corticalelor, resorbtie radiculara ~i de altfel ~i 0 Tn majoritatea cazurilor, tratamentul de
rata de recidiva mai crescuta. prima intentie este chiuretajul leziunii, cu
Radiologic, se prezinta sub forma unei asigurarea unor margini de siguranta de 0,5-
radiotransparente uniloculare sau multiloculare, 1 em. Rata de recidiva este Tnsa de aproximativ
de obicei bine delimitate, dar fara contur 10-20% pentru formele neagresive ~i de pana la
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai 50% Tn cazul formelor agresive.
putin de 5 cm Tnformele initiale, asimptomatice, Pentru formele clinice de dimensiuni
pana la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica- mari, cu erodarea corticalelor ~i rise de fractura
lelor, inclusiv cu subtierea bazilarei mandibulei. Tn os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMOR. BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

de mari dimensiuni, se recomanda un tratament Tumora bruna din


chirurgical radical. Acesta poate consta Tn hiperparatiroidism
rezeqie osoasa marginala, cu asiguarea unor
margini de siguranta de cel putin 1 cm, sau daca Hiperparatiroidismul reprezinta produqia Tn
rezeqia marginala nu poate asigura aceste exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
limite de siguranta, se va practica rezeqia controleaza metabolismul fosfo-calcic. Hiper-
osoasa segmentara. Reconstruqia defectului cu paratiroidismul primar (numit ~i boala Reckling-
refacerea continuitatii osoase se face cu placa hausen osoasa32) se datoreaza hiperproduqiei
de reconstruqie, asociata sau nu cu grefa de PTH, avand drept cauza frecventa un adenom
osoasa nevascularizata sau liber vascularizata; paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu tiroide, sau extrem de rar un carcinom para-
obturator. tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
Sunt descrise ~i tratamente asociate care ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis- fondul unei insuficiente renale (prin deficit de
trarea sistemica sau chiar intralezionala de produqie de vitamina D la nivel renal ~i deci
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa-2a. absorbtie deficitara de calciu).
Aceste tratamente sunt Tn general indicate la Afeqiunea este rara ~i apare la varste de
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari peste 50 ani, afectand predominant sexul
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
pacientii care refuza un tratament chirurgical calculi renali, afectare osoasa ~i ulcer duodenal.
radical. Aceste afectari nu au caracter constant.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt Afectarea osoasa consta Tn aparitia unei
prezente ~i Tn contextul unor afeqiuni generale, osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu-
dintre care cele mai importante ar fi hiper- cerea densitatii osoase ~i ~tergerea desenului
paratiroidismul (Ieziunile osoase multifocale trabecular al scheletului (aspect de "sticla
fiind denumite "tumora bruna") ~i cherubismul. mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
De asemenea, pot aparea ~i Tn contextul unor fractura Tn os patologic. De la Tnceput se poate
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul evidentia resorbtia subperiostala a falangelor
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau mainii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
sindroame Noonan-like. radiologic tipic este de ~tergere a laminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dintilor.

Figura 5.58. Dubla fractura de femur, Tnos


patologic, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Tn contextul unei afectari severe ~i de la varsta adolescentei, deoarece enzima are
lunga durata, pot aparea tumori brune. Leziunile valori crescute pe fondul hormonal de cre~tere.
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologic. Odata cu Tndepartarea cauzei
bruna este identica cu 0 tumora centrala cu hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
celule gigante, atat clinic ~i radiologic, cat ~i chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
histopatologic. Totu~i, caracterul (uneori) multi- secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia ~i evidentierea paraclinica a fara a necesita tratamente locale specifice. Tn
unui hiperparatiroidism sever ~i de lunga du- rare situatii, Tn care tumora bruna de la nivelul
rata, primar sau secundar, Tncadreaza leziunea oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
ca fiind tumora bruna. fractura Tn os patologic, este necesar trata-
Tumora bruna are acelea~i caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca ~i tumora centrala cu celule tumora centrala cu celule gigante.
gigante, doar ca apare Tn contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. Tn general nu sunt
necesare dozarile hormonale, deoarece tumora
bruna apare Tntotdeauna Tncontextul unui hiper-
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva, pe fondul unui hi-
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacientii

Rgura 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu risc de fractura Tn os patologic, asociata cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor mainii:
a - ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mainii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
512 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.


Tn funqie de localizarea $i extinderea
Cherubismul este 0 afeqiune rara cu leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
caracter familial, autozomal dominant, rezultata anatomo-clinice de cherubism:
prin mutatia genei 4p16. Se manifesta de obicei • tip I: interesarea bilaterala a ramurilor
Tncepand cu varsta de 2-5 ani, putand fi evident mandibulare;
clinic la 1 an Tnformele severe, sau abia la 10-12 • tip II: interesarea bilaterala a ramurilor
ani pentru formele incomplete. mandibulare $i a portiunii posterioare a corpului
Pacientii prezinta multiple leziuni cu celu- mandibular, precum $i a unei portiuni limitate
Ie gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
evolutie lenta, care deformeaza progresiv $i • tip III: interesarea completa a mandibulei $i
bilateral faciesul, dand copilului un aspect "bu- oaselor maxilare.
c~j[at". De asemenea, se asociaza vizibilitatea
anormala a sclerei situate inferior de iris ("pri- Atitudinea terapeutic~ este de dispen-
vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de "he- sarizare $i la nevoie tratamentul chirurgical al
ruvim", de unde $i denumirea bolii. Nu se pot leziunilor cu celule gigante. Evolutia $i prog-
evidentia modificari biochimice sau hormonale. nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind Tn
Practic, diagnosticul de cherubism se stabile$te principal influentate de severitatea modificarilor
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la genetice. Pentru formele u$oare, odata cu
varsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris- Tnaintarea Tn varsta, leziunile au tendinta de
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa- diminuare sau chiar remisie.
selor maxilare, (4) care sunt multiple $i bila-
terale, $i care (5) nu prezinta modificari ale cal-
Histiocitoza cu celule langerhans
Patogenie ~i as peete elinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este 0
proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentand $i 0 componenta care implica
eozinofilele, limfocitele $i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macro-
fagelor, care au rol Tn prezentarea de antigene

··,
limfocitelor T, $i care sunt situate Tn mod normal
Tn epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are 0

0
" - - .
-. f'\~ .-
istorie Tndelungata $i plina de contro-
f;~ ' verse33,34,35,36. A fost descrisa Tnca din 1893,
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute Tn
prima jumatate a secolului douazeci, s-a
conturat a$a-numita histiocitoza X (X indicand
practic etiologia necunoscuta la acea vreme). Tn
mod traditional, se considera ca histiocitoza cu
celule Langerhans prezinta trei fome:
• granulomul eozinofil 0505, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronic~ diseminat~ (boala Hand-
5ch jj lIer-Christian);
• histiocitoza acut~ diseminat~ (boala Letterer-
5iwe).
Pe criterii clinice, se considera ca gra-
Rgura 5.60. Cherubism: a - tip I; b - tip nulomul eozinofil reprezinta 0 forma unifocala
II; c - tip III. (sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
forma agresiva, cu prezenta leziunilor la nivelul
portiunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic ~i radiologic; c, d - se practica
rezeqie segmentara a corpului mandibular drept
~i rezeqie osoasa marginala pe partea stanga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu 0 grefa nevascularizata de creasta
iliaca ~i placa de reconstruqie secundara -
aspect intraoperator ~i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reaparitia de focare
lezionale impune reinterventia, cu rezeqia
completa a corpului mandibular ~i reconstruqia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
514 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

caracterizeaza prin aparitia strict a leziunilor • afectare ganglionara: adenopatie, Tn special


osoase, ~i mai rar afectare tegumentara, pulmo- cervicala;
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise- • hepato-splenomegalie;
minata (boala Hand-SchUller-Christian) are • afectare endocrina: afectarea axului hipota-
caracter multifocal monosistemic cronic ~i se lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
caracterizeaza prin triada c1inica: leziuni osoase, insipid;
diabet insipid ~i exoftalmie; Tn plus pot fi • afectare pulmonara: infiltrat micronodular ~i
prezente ~i alte manifestari clinice: subfe- interstitial, precum ~i reducerea unghiului
brilitate, eruptii cutanate etc. Histiocitoza acuta diafragmatic.
diseminata (boala Letterer-Siwe) are caracter Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
multifocal multisistemic acut ~i apare Tn special teaza Tn special sexul masculin ~i poate aparea
la sugari. Este 0 forma rapid progresiva, cu la orice varsta, dar mai ales Tn perioada copi-
afectare multipla de organ ~i cu prognostic lariei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50% manifestari ale bolii, fiind 10calizateTn specialla
chiar dupa instituirea tratamentului). nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
Trebuie avutTn vedere faptul ca Tn practica oaselor maxilare. Adeseori manifestarile
c1inica, pacientii nu se pot Tncadra Tntr-una sau sistemice asociate pot lipsi.
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma- Manifestarile clinice Tn teritoriul oro-
tologia se Tntrepatrunde. De altfel, c1asificarea maxilo-facial constau Tn prezenta leziunilor
mentionata mai sus este contestata de multi osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
autori, Tn urma studiilor antigenice ~i cromozo- larului), a adenopatiei cervicale, precum ~i a
miale, care sustin chiar ca aceasta c1asificare leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
este incorecta. Astfel, ei considera1 ca granu- rar, ale fetei.
lomul eozinofil nu are 0 componenta granu- Leziunile osoase sunt initial asimpto~
lomatoasa, ci reprezinta 0 transformare tumo- matice, ulterior aparand 0 discreta deformare
rala maligna bine diferentiata; boala Hand- osoasa, Tn asociere cu sensibilitate dureroasa
SchUller-Christian este 0 forma de histiocitoza sau chiar 0 durere difuza. Radiologic, leziunile
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic au aspect de radiotransparenta, care pot avea
specific este datorat prezentei unei leziuni un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului Distruqia osoasa este marcata ~i intereseaza Tn
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la special procesul alveolar, ceea ce face ca dintii
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer- sa para ca "plutesc" Tntr-o masa radiotrans-
Siwe nu este 0 histiocitoza cu celule Langerhans, parenta (aspectul este oarecum asemanator cu 0
ci 0 forma de limfom periferic cu celule T forma severa de parodontopatie marginala
anaplastice. cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
Tn general, manifestarile eUnice ale corticala osoasa ~i se exteriorizeaza Tn partile
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi moi, ducand la aparitia de leziuni ulcerative sau
urmatoarele: proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
• subfebrilitate, letargie, scadere Tn greutate;
• afectare osoasa: afectare unifocala sau multi-
focala manifestata prin prezenta unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se 10- Diagnosticul diferential alleziun ilor osoa-
calizeaza cel mai frecvent la nivelul craniului, se mandibulare sau maxilare se poate face pe
oaselor membrelor superioare ~i oaselor late. criterii radiologice cu parodontopatia marginal3
Leziunile osteolitice pot duce la aparitia de juvenil3 sau parodontopatia marginal3 cronic3
fracturi Tn os patologic; profund3 sever3 (Tn funqie de varsta pacien-
• afectare oculara: exoftalmie; tului), leucemia /imfocitar3 acut3, osteomie/ita,
• afectare tegumentara: variaza de la rash pan a osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
la papule eritematoase, cu localizare predo- agresiv3.
minanta la nivelul tegumentelor scalpului (Tn
peste 80% dintre cazuri);
• afectarea maduvei osoase hematogene: pan-
citopenie ~i uneori indirect anemie (ambele se Indiferent de forma c1inica a bolii, as-
asociaza cu prognostic rezervat); pectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. se evidentiaza un infiltrat difuz cu celule Boala Paget osoasa (osteita
mononucleare asemanatoare histiocitelor. sunt deformanta)
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite ~i se pot evidentia zone Patogenie ~i aspecte cHnice
hemoragice ~i de necroza. Pentru confirmarea Boala Paget osoasa este 0 afectiune
diagnosticului, este necesara identificarea caracterizata prin fenomene anarhice de apozitie
celulelor Langerhans specifice leziunii, careTnsa ~i resorbtie osoasa, care duce la modificari im-
nu pot fi diferentiate de histiocitele normale Tn portante structurale ~i de rezistenta ale sche-
cadrul examenului histopatologic obi~nuit. letului. Etiologia sa este necunoscuta, factorii
"standardul de aur" Tl constituie microscopia incriminati fiind probabil virali, inflamatori,
electronica, Tn urma careia se evidentiaza genetici ~i endocrini. s-a constatat ca boala are
structuri citoplasmatice patognomon ice numite caracter familial Tn 15- 30% dintre cazuri.
granule Birbeck. Tn practica curenta, se folosesc Boala Paget apare Tn specialla persoane
reaqii imunohistochimice care identifica de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
diagnostic. Imunoreactivitatea fata de proteina poliostotic. se localizeaza cel mai frecvent la
5-100 reprezinta un alt indicator cu caracter nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
orientativ. ~ifemurului.
Clinic, poate fi total asimptomatica, sau,
dimpotriva, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasa severa. La nivelul
Indiferent de forma clinica a histiocitozei articulatiilor Tnvecinate oaselor afectate apar
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene- fenomene de artrita, cu dureri articulare ~i
ficiaza de tratament chirurgical, prin chiuretaj. afectarea mobilitatii. Leziunile de la nivelul
Pentru leziunile extinse sau cu caracter scalpului induc cre~terea progresiva a
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este circumferintei craniene.
necesara uneori 0 rezeqie osoasa marginala sau La nivelul viscerocraniului, cel mai
chiar segmentara. Reconstruqia defectelor frecvent este afectat maxilarul superior, ducand
mandibulare dupa rezeqie segmentara se poate la largirea etajului mijlociu al fetei. Tn cazuri
face cu placa de reconstructie, asociata sau nu extreme, aceasta deformare imprima pacientului
cu grefa osoasa nevascularizata sau liber un facies "leonin" - manifestare denumita
vascularizata. Defectele maxilare pot fi refacute leontiasis ossea.
prin proteze cu obturator. secundar se instaleaza obstruqia nazala
Au fost sugerate ~i metode alternative de ~i sinuzala, latirea cornetelor nazale ~i deviatie
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate de sept. Oral, ocluzia dentara se mentine, dar
discutabile. Radioterapia a fost aplicata, dar apar incongruente dento-alveolare cu spatieri
este considerata Tn prezent total contraindicata interdentare.
datorita potentialului de malignizare pe care Tl Interesarea oaselor lungi are membrelor
induce. Infiltratiile intralezionale cu cortico- inferioare duce la deformarea acestora, confe-
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile rind pacientului 0 "postura simiana".
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se Radiologic, Tn stadii incipiente se eviden-
preteaza la chiuretaj. Tn schimb, chimioterapia tiaza 0 radioopacitate scazuta a structurilor
cu etoposid, vincristina sau ciclosporine a osoase ~i alterarea desenului trabecular. La
Tmbunatatit prognosticul bolii. sunt descrise nivelul neurocraniului se pot evidentia focare
cazuri de regresie spontana dupa biopsia circumscrise de radiotransparenta - aspect
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil numit osteoporosis circumscripta.
cu localizare monoostotica.
Pentru formele care includ maximum 3 Ortopantomograma releva formarea de
leziuni osoase ~i fara afectare viscerala, focare de os sclerotic, care ulterior conflueaza -
prognosticul este Tn general bun. Factorii de "os cu aspect de lana". Dintii prezinta fenomene
prognostic rezervat sunt legati de afectarea de hipercementoza. scintigrafia osoasa releva 0
difuza multifocala sau multisistemica, caracterul fixare crescuta a iodului radioactiv la nivel osos.
acut al bolii ~i instituirea acesteia la varsta Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
copilariei. radioopacitate multifocala sau generalizata. Mai
516 CH'STUR', TUMOR' BEN.GNE $' OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.62. Imagine


radiologica Tn boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
transparenta ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)

Figura 5.63. Pacienta eu boala Paget:


a - facies "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza ~tructura
osoasa cu aspect de "lana"; e - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
("postura simiana").
(eazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)

rar, aspectul radiologic este mixt, de radio- Pacientii prezinta niveluri crescute de
transparenta alternand cu radioopacitate, cu ca- fosfataza alcalina, dar caleemia ~i fosfatemia
racter difuz, generalizat, asemanator eu eel din seriea sunt de obicei Tn limite normale. Se
displazia eemento-osoasa. Din acest motiv, un identifica 0 marcata eliminare urinara de
pacient eu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolina.
eemento-osoasa florida trebuie investigat supli- Soala Paget asociaza un rise ereseut de
mentar pentru a infirma 0 posibila boala Paget. transformare Tn osteosareom (de 1-13%), care
de obicei are 0 forma extrem de agresiva. Aceste Osteopetroza (boala Albers-
transformari maligne apar mai frecvent la nivelul Schonberg, boala oaselor de
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare ~i extrem de rar la nivelul oaselor
marmurii)
maxilare. Patogenie ~i as peete elinice
Osteopetroza reune~te 0 serie de afeqiuni
ereditare caracterizate prin cre~terea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funqiei
Deformarea dureroasa a oaselor maxilare osteoclastelor. De~i acestea sunt prezente In
la adult trebuie In primul rand diferentiata de numar sporit, funqia lor de resorbtie osoasa nu
osteomie/ita cronic3 difuz3 sc/erozant3 sau de este asigurata. Lipsa resorbtiei osoase, In
osteosarcom; displazia fibroas3 poate fi 0 alta asociere cu apozitia osoasa continua ~i
entitate cu care trebuie facut diagnostic osificarea encondrala duce la Ingro~area
diferential, dar aceasta este In marea majoritate corticalelor ~i scleroza medularelor osoase.
a cazurilor diagnosticata In copilarie. Aspectul Indiferent de factorul genetic implicat In
radiologic poate fi similar cu displazia cemento- etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
osoas3 florid3 sau cu cel din hiperparatiroidism. forma infantila ~iforma adulta.
Osteopetroza infantila este evidenta Inca
de la na~tere sau In primele luni de viata,
reprezentand 0 forma severa. Sunt frecvente
Examenul histopatologic al pieselor osoa- fracturile osoase ~i se pot produce compresii ale
se releva 0 alternanta anarhica Intre fenomene nervilor cranieni. Se asociaza adeseori anemia
de resorbtie ~i apozitie osoasa, dand na~tere normocitara ~i hepatosplenomegalia ca feno-
unuLaspect de "mozaic" sau de "puzzle". Tn mene de hematopoeza compensatorie extrame-
funqie de evolutia bolii, unul dintre fenomene dulara. Deformarea faciala este evidenta,
poate predomina. Tnformele vechi, tesutul fibros pacientii prezentand un facies latit, hiperte-
bogat vascular Inlocuie~te structurile osoase lorism, nas turtit ~i proeminenta boselor
resorbite. Este caracteristica prezenta bazofilelor frontale. Eruptia dentara este Intarziata. Se
la nivel osos. asociaza ~i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
faciala. Riscul de fractura ~i osteomielita este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenta
Din punct de vedere oro-maxilo-facial, Intre corticala ~i medulara osoasa, evidentiandu-
boala Paget nu necesita un tratament specific. se uneori 0 radioopacitate completa ~i uniforma
La pacientii purtatori de proteze dentare, este a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
necesara refacerea acestora pe masura defor- lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
marii osoase. Sunt necesare precautii sporite In radacinile dentare sunt slab contu.rate prin lipsa
practicarea interventiilor de chirurgie dento- contrastului fata de osul Inconjurator. Sunt
alveolara, avand In vedere dificultatea tratarii descrise ~i forme incomplete, cu manifestari
sau extraqiei unor dinti cu fenomene de hiper- clinice mai red use ~i chiar forme cu remisie
cementoza, ~i de asemenea trebuie avut In ve- spontana progresiva (osteopetroza tranzitorie).
dere faptul ca osul este hipervascular ~i deci Osteopetroza adultului se manifesta
exista un risc de hemoragie semnificativa. tardiv ~i cu modificari clinice mai red use. La
Tratamentul general al bolii Paget este pacientii asimptomatici, sunt descoperite Intam-
specific ~i consta In administrarea de anta- plator, In urma unor radiografii care evidentiaza
goni~ti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate In care radacinile dentare sunt slab conturate.
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. Tn De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
cazuri severe, care nu raspund la tratament, se dupa aparitia unor fenomene severe de
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul osteomielita dupa 0 extraqie dentara simpla. La
simptomatic al durerii consta In administrarea pacientii simptomatici, poate fi prezenta 0
de analgezice uzuale. durere difuza, incidenta fracturilor osoase este
crescuta ~i pot aparea fenomene de compresie
a nervi lor cranieni.
518 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ~I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Diagnostic diferential Displazia cleido-craniana


Aspectul radiologic este patognomonic Tn (disostoza cleido-craniana)
formele complete, cu radioopacitate generali-
zata a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie ~i as peete clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniana este un sindrom
ortopantomograma, se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferential cu displazia cemento-osoas~f1orid~, mutatiei genei CBFA1 de pe cromozomul6p21,
osteomielita, osteoradionecroza, diplazia fl- aceasta gena influentand diferentierea
broas~ sau boala Paget cu evolufie rndelungat~. osteoblastica. Afecteaza atat fenomenele de
osificare desmala, cat ~i encondrala, interesand
Tntregul schelet. Pentru aceasta afeqiune se
prefera Tn prezent termenul de displazie c1eido-
Se vizualizeaza numeroase osteoclaste, cranian~, fiind Tnsa mentinut ~i cel de disostoz~
dar este evidenta alterarea funqiei acestora, c1eido-cranianii.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniana este cunoscuta
anormala a osului este sustinuta de prezenta Tn special prin doua caractere specifice: absenta
trabeculelor lamelare care Tnlocuiesc medulara, claviculelor ~i tulburarile dentare de numar,
focarelor amorfe globulare de os Tn medulara ~i pozitie ~i eruptie. Tn fapt, pacientii prezinta un
forma rea de osteofite. tablou clinic mai complex. Ace~tia sunt de
statura redusa (Tnaltime de aproximativ 150 cm),
craniul este disproportionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
Tn teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit ~i bose frontale ~i parietale accentuate. T~i
troza ridica probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
faciala, d-eeruptia dentara Tntarziata ~ide com- claviculelor (unilateral sau bilateral). Mu~chii
plicatiile datorate fracturilor. Tn mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltati, dand
trebuie avut Tn vedere riscul crescut de osteo-
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta Tn rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar ~i Tn formele cu
prognostic bun, avand Tnvedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo-
mielitei la ace~ti pacienti este dificil ~i se va face
prin combinatii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
optiune transplantul de maduva osoasa.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon ~i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezervat.

Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:


a - aspect clinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de dinti supranumerari.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
aparenta de gat alungit ~i latime redusa Tn dupa na~tere. Daca aceasta are loc la nivelul
umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare unei celule stem nediferentiate Tn primele etape
sunt specifice: bolta palatina este adanca ~i se ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
poate asocia cu 0 despicatura palatina. Eruptia nivelul osteoblastelor, melanocitelor ~i celulelor
dentara este Tntarziata, iar dintii deciduali se endocrine. Astfel pacientii vor prezenta multiple
mentin pe arcada 0 perioada anormal de lunga, leziuni osoase, pigmentare cutanate ~i afectare
cu ramanerea Tn incluzie a dintilor permanenti. endocrina. Daca mutatia sau deletia are loc Tn
Daca la varsta copilariei, raporturile intermaxi- etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
lare ~i ocluzale sunt relativ Tn limite normale, doar procesul de formare a scheletului, cu
odata cu Tnaintarea Tn varsta, etajul inferior al aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
fetei devine mult mic~orat, Tn asociere cu 0 sau deletia se produce dupa na~tere (Tnperioada
anomalie dento-maxilara de clasa a III-a. copilariei, adolescentei sau chiar la adult),
Radiografiile de craniu releva Tnchiderea displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane- devenind evidenta clinic Tn a doua jumatate a
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
numar impresionant de dinti supranumerari descrise mai multe forme clinice.
inclu~i (chiar ~i Tn numar de 60), cu malformatii Displazia fibroasa monoostotica este cea
coronare ~i radiculare. La nivelul mandibulei se mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic, cazuri). Apare la adulti, Tn a doua jumatate a
hipermineralizate ~i ramuri mandibulare vietii, afectand Tn mod egal cele doua sexe. Se
Tnguste, Tntimp ce sinusurile maxilare sunt mult caracterizeaza prin afectarea unui singur os,
mic~orate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
foarte subtire. oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
Pacientii cu displazie cleido-craniana nu aparitia Tn prima etapa a unei deformatii
beneficiaza de un tratament specific. Este nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
necesar un tratament ortodontic bine condus, cu mandibulei (ceva mai rar), cu cre~tere lenta. De~i
Tndepartarea dintilor supranumerari inclu~i ~i forma c1inica este monoostotica, poate interesa
redresarea chirurgical-ortodontica a dintilor ambele maxilare ~i uneori osul zigomatic,
permanenti, Tnvederea obtinerii unei ocluzii cat sfenoidal sau occipital. Tn aceste situatii, forma
mai apropiate de normal ~i care sa permita 0 clinica este denumita displazie fibroasa cranio-
dezvoltare armonioasa a oaselor maxilare, faciala. Dintii de la nivelulleziunii nu prezinta
pentru a limita aparitia anomaliei dento- mobilitate, dar pot fi deplasati prin cre~terea
maxilare de clasa a III-a. lezionala. Afectarea mandibulei duce la aparitia
unei deformari a corticalelor vestibulare ~i
lingua Ie, dar ~i la Tngro~area bazilarei.
Displazia fibroasa Radiologic, Tn formele initiale, leziunea
Patogenie ~i aspecte eUnice osoasa se prezinta sub forma unei radioo-
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
Displazia fibroasa este 0 afeqiune tumor- radiotransparenta ~i radioopacitate. Tnevolutie,
like, avand drept cauza alterarea fenomenelor se evidentiaza 0 modificare a radioopacitatii
de maturare ~i remodelare osoasa, care duce la osoase, avand aspect de "sticla mata" - acest
Tnlocuirea structurilor osoase corticale ~i fapt se datoreaza dezorganizarii ~i calcificarii
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab red use a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
organizat. De~i Tntrecut, etiologia acestei boli nu demarcata, limitele fata de osul sanatos
era cunoscuta ~i au existat numeroase confuzii adiacent fiind difuze, slab definite.
de diagnostic, Tn prezent se cunoa~te ca este 0 Pentru localizarile mandibulare, se remar-
afeqiune cu caracter genetic, rezultata prin ca adeseori Tmpingerea Tn sus de catre leziune a
mutatia sau deletia post-zigotica a genei GNAS1, canalului mandibular ~i mic~orarea semnifi-
care codifica proteine de maturare osoasa. cativa a spatiului parodontal, lamina dura fiind
Studiile statistice nu confirma transmiterea slab definita ~i "pierzandu-se" practic Tn masa
genetica, ereditara a bolii. lezionala. Pentru localizarile maxilare, tesutul
Severitatea clinica a displaziei fibroase lezional umple sinusul maxilar ~i uneori ca-
pare a fi dependenta de momentul producerii vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografiile
mutatiei sau deletiei Tn viata intrauterina sau latera Ie de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura5.65. Displazie fibroasa monoostotica,


leziunile interesand atat maxilarul, cat ~i
mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu
deformarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomograma ~i CD.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]

Caracteristici Displazia fibroasa Fibromulosifiant


Varsta pacientilor <20ani >30ani
Delimitare radiologica Slab delimitata Sine delimitata
Forma leziunii Afectare difuza/leziune fuziforma Rotunda sau ovalara
Corticale osoase Erodate Deformate, dar prezente (partial)
Medulara osoasa Omogena Neomogena

prezenta unor leziuni cu aspect similar la nivelul Formele severe includ pe langa displazie
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior osoasa poliostotica, leziuni cutanate ~i tulburari
al orbitei ~iosului frontal. endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentatii caracteristice, cafe-au-Iait,
Displazia fibroasa poliostotica este 0 asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
forma clinica In care leziunile intereseaza doua Acestea pot fi prezente ~i la nivelul mucoasei
sau mai multe oase situate la distanta. ~ipentru orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
aceasta forma clinica, afectarea oaselor maxilare de neregulate, spre deosebire de cele din
este frecventa, dar tabloul clinic va fi de obicei neurofibromatoza, care au un contur mai putin
dominat de simptomatologia indusa de leziunile neregulat. Tulburarile endocrine au ca
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformari manifestare clinica precocitatea sexuala (In
marcate ~i fracturi In os patologic. Tn cazul special la sexul feminin). Menarha se poate
afectarii femurale, apare 0 deformare importanta institui chiar In primele luni de viata, iar
a acestuia ~i 0 discrepanta evidenta Intre caracterele sexuale secundare ~i tertiare apar In
lungimile membrelor inferioare (deformare In primii ani de viata. Alte tulburari endocrine includ
"crosa de hockey"). hiperparatiroidismul sau/~i adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoasa Malformatii vasculare cu
poliostotica ~i leziunile pigmentare cutanate interesare osoaSa
define~te sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica, Aspecte clinice
leziunile pigmentare cutanate ~i tulburarile Malformatiile vasculare au fost prezentate
endocrine define~te sindromul McCune-Albright. pe larg Tn capitolul "Chisturi ~i tumori benigne
ale partilor moi orale ~i cervico-faciale", fapt
pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie ~i histopatologie. Un
a problema specifica este diagnosticul aspect particular II contituie malformatiile
diferential dintre displazia fibroasa ~i fibromul vasculare care se localizeaza la nivelul oaselor
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
radiografii simple sau CT. Caracteristicile "hemangioame" osoase, fiind Tn fapt malfor-
comparative ale celor doua entitati sunt matii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
prezentate Tn tabelul urmator. Este cunoscut ~i oaselor maxilare, sunt sesizate Tn general Tn
conceptullui Worth38, conform caruia: "fibromul jurul varstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
osifiant este 0 leziune Tn os, Tntimp ce displazia frecvente la sexul feminin ~i apar de doua ori mai
fibroasa este 0 boala a osului". frecvent la mandibula decat la maxilar. De multe
Alte entitati cu care se face diagnosticul ori sunt complet asimptomatice, dar Tn unele
diferential sunt osteomielita cronic3 sclerozant3, cazuri se asociaza cu durere, deformatie osoasa,
boala Paget~i osteosarcomul. mobilitate dentara ~i sangerare aparent paro-
dontala. La palpare se poate percepe uneori un
"freamat vascular", sau pulsatie. Tn unele
situatii malformatia vasculara intereseaza atat
La examenul microscopic se remarca partile moi, cat ~i pe cele osoase.
trabecule de os imatur, curbe, separate ~i Aspectul radiografic este variabil, cel mai
dispuse haotic (aspect de "simboluri chine- adesea prezentandu-se ca 0 leziune radiotrans-
ze~ti") Tntr-o stroma fibroasa laxa, bogat parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
celulara. Leziunea nu prezinta 0 demarcatie neta de "fagure de miere") sau mari (aspect de
fata de osul adiacent aparent sanatos. "baloane de sapun"). Alteori, apare ca 0 zona
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen-
siuni deformeaza corticalele osoase ~iau uneori
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot aspect radiologic de "eruptie solara". Angiogra-
beneficia de un tratament chirurgical care consta fia este utila Tn precizarea naturii vasculare a
Tn extirparea leziunii cu rezeqie osoasa care sa leziunii.
asigure limite de siguranta. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitand rezeqii
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon-
structia defectelor osoase mandibulare se poate Diagnosticul diferential este de maxima
face cu placa de reconstruqie primara asociata importanta Tn leziunile vasculare osoase, pentru
cu grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
sau liber vascularizate (preferabil fibulare). diferential se va face cu:
Defectele rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar • ameloblastomul;
pot fi refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin • mixomulodontogen;
metode specifice de plastie reconstructiva. • fibromul ameloblastic;
La pacientii care refuza 0 interventie chi- • displazia fibroas3;
rurgicala radicala (avand Tnvedere morbiditatea • fibromulosifiant;
asociata), se accepta "citoreduqia" modelanta a • tumor a cu celule gigante;
leziunii, dar aceasta T~iva continua lent evolutia. • osteomielita cronic3 sclerozant3;
Transformarea maligna este rara ~iapare • osteosarcomul.
de obicei dupa administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise ~i cazuri de transformare
maligna spontana Tn osteosarcom.
522 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.66. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimandibula dreapta, la 0


pacienta de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
leziunii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator ~i piesa de rezeqie;
reconstructia se va realiza secundar dupa perioada de cre~tere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
Figura 5.67. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimaxilarul stang:
a, b - aspect clinic cervico-facial $i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substanta de
contrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezeqie de maxilar
- aspectul piesei operatorii $i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu 0 proteza cu
obturator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueui)
524 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tratament Aspecte comparative ale


Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de
chisturilor, tumorilor
hemoragia cu risc vital, mai rar spontana ~i mai benigne ,i osteopatiilor
frecventa dupa extraqia dentara. Asemenea
hemoragii severe pot aparea ~i Tn cursul
oaselor maxilare
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativa intrao- Pentru a putea avea 0 imagine de
soasa Tn scop diagnostic, Tnainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. ~i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
Malformatiile vasculare cu componenta benigne ~i osteopatiilor oaselor maxilare, Tn
osoasa care au indicatie chirurgicala necesita un continuare este prezentata 0 comparatie Tntre
algoritm terapeutic specific ~i bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesara evaluarea completa a leziunii prin recidiva sunt de altfel Tn stransa legatura cu
angiografie superselectiva preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporara rata de recidiva cu algoritmul terapeutic, ne-am
sub control angiografic. Se recomanda bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care
efectuarea interventiei chirurgicale Tn primele Tmparte leziunile osoase ca fiind fara potential
24-48 de ore de la embolizarea temporara, recidivant (-), cu potential recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie ~i respectiv cu potential recidivant crescut (+).
pe care aceasta 0 of era.
Pentru localizarile mandibulare, inter-
ventia chirurgicala consta Tn rezeqie segmentara
sau hemirezeqie de mandibula, Tn funqie de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza ~i
partile moi, se va practica 0 extirpare monobloc
a leziunii, atat de la nivel osos cat ~i din partile
moi. Reconstruqia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de reconstruqie
primara, asociata cu grefe osoase nevascula-
rizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii Tn perioada de
cre~tere se recomanda reconstruqia secundara,
dupa varsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezeqia transsinuzala sau hemirezectia
de maxilar. Defectele rezultate Tn urma rezeqiei
de maxilar pot fi refacute cu 0 proteza cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.
Rata de
Leziunea Deriv3 din
recidiv3
Radiotransparenta uniloculara pericoronara
I<eratochistul odontogen dentiger Resturi Serres ++

Chistul folicular Epiteliu adamantin redus -


Chistul de eruptie Epiteliu adamantin redus -
Chistul odontogen calcificat - stadiu initial Resturi Serres / resturi Malassez -

Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++

Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++

Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul


++
dimensiuni stelat, papila dentara
Tumora odontogena adenomatoida Teaca Hertwig -
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Fibromul odontogen central *
Malassez + parodontiu marginal
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Tumora odontogena cu celule granulare *
Malassez + parodontiu marginal
Radiotransparenta uniloculara periapicala
Chistul periapical Resturi Malassez *
Chistul radicular lateral Resturi Malassez *
Chistul rezidual dupa tratament endodontic Resturi Malassez *
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++

Displazia cemento-osoasa periapicala Os alveolar -


Radiotransparenta uniloculara cu alte localizari
Keratochistul primordial- unilocular Epiteliu adamantin redus +++

Chistul parodontal lateral Resturi Serres / resturi Malassez *


Chistul odontogen glandular- Resturi epiteliale odontogene,
++
unilocular (mai rar) prin caracterul pluripotential
Chistul nazo-palatin Vestigiile canalului nazo-palatin -
Chistul median palatinal Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari -

Chistul rezidual dupa extraetia dentara Resturi Malassez *


Cavitatea osoasa idiopatica - -
Chistul osos anevrismal- unilocular - ++

Defectul osos Stafne - -----

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi


+++
multichistic - aparent unilocular Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogena scuamoasa Resturi Serres / resturi Malassez -

Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul


++
dimensiuni stelat, papila dentara
Resturi Serres + papila dentara / resturi
Fibromul odontogen central *
Malassez + parodontiu marginal

Displazia cemento-osoasa Os alveolar -

Fibromulosifiant Os alveolar *
Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +

Histiocitozele cu celule Langerhans Histiocite -


526 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rata de
Leziunea Deriva din
recidiva
Radiotransparenta multiloculara
Keratochistul primordial- multilocular Epiteliu adamantin red us +++
Chistul odontogen calcificat - stadiu initial,
Resturi Serres / resturi Malassez -
multilocular (mai rar)
Resturi epiteliale odontogene, prin caracterul
Chistul odontogen glandular - multilocular ++
pluripotential
Chistul 0505 anevrismal- multilocular - ++

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi


+++
multichistic Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++
Fibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Fibromul odontogen central- forme de mari Resturi Serres + papila dentara / resturi
dimensiuni Malassez + parodontiu marginal
*
Mixomulodontogen Papila mugurelui dentar ++

Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +

Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +


Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)
Malformatii vasculare Structuri vasculare -
Radiotransparenta multifocala sau generalizata
Displazia cemento-osoasa florida Os alveolar -
Cherubismul Osteoclaste (componenta genetica) +

Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +


Histiocitozele cu celule Langerhans -
Histiocite -
leziuni extinse
Radioopacitate bine delimitata
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul com pus -
dentinara, papila dentara
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul complex -
dentinara, papila dentara
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemento-osoasa Os alveolar -
Torusuri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitata
Displazia cemento-osoasa Os alveolar -
Osteocondromul Resturi cartilaginoase epifizare -
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget -----
etiologie necunoscuta
Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)
Rata de
Leziunea Deriva din
recidiva
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Os cortical sau medular matur (componenta
Sindromul Gardner -
genetica)
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica; -----
Boala Paget
etiologie necunoscuta
Alterarea funqiei osteoclastelor
Osteopetroza -----
(componenta genetica)
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparenta ~iradioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
Resturi Serres / resturi Malassez -
cu calcificari
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic *
dentara
Resturi Serres, organuljepiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei ++
orale, papila dentara
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid Osteoblaste +

Displazia cemento-osoasa Os alveolar -


Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveolar *
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -
Aspect radiologic mixt - radiotransparenta ~i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa florida Os alveolar -
Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica
Boala Paget -----
(etiologie necunoscuta)
Alterarea maturarii osoase
Displazia fibroasa *
(componenta genetica)

Principii de tratament pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau


infraorbital, sinus maxilar, fose nazale).
chirurgical al chisturilor ~i Marsupializarea reprezinta 0 metoda de
tumorilor benigne ale creare a unei comunicari Tntre un chist ~i
cavitatea orala, prin desfiintarea unui perete al
oaselor maxilare cavitatii chistice ~i deci transformarea acesteia
Tntr-o "cavitate anexa" a cavitatii orale.
Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor Enucleerea reprezinta Tndepartarea Tn
maxilare, precum ~i osteopatiile care indue totalitate monobloc a unei tumori osoase,
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui rezultand un defect osos cavitar. Se preteaza
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza pentru formele tumorale bine delimitate,
datelor clinice ~i radiologice, a diagnosticului Tncapsulate.
bolii, dar ~i Tn funqie de experienta chirurgului. Chiuretajul reprezinta Tndepartarea
Este necesara definirea termenilor utilizati Tn tumorii osoase, inclusiv a unei portiuni din
conti nua reo peretele osos adiacent (Tn general 1-3 mm).
Tndepartarea tesutului osos adiacent se practica
folosind chiurete de os sau/~i instrumentar
Definitii rotativ. Trebuie avut Tn vedere faptul ca
Chistectomia reprezinta Tndepartarea Tn chiuretajul unei leziuni osoase nu respecta
totalitate a membranei unui chist, interventia Tntotdeauna principiul Tndepartarii monobloc a
avand caracter de radicalitate, Tn conditiile unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are
conservarii maxime a structurilor anatomice aplicabilitate Tn general pentru tumori chistice
implicate sau Tnvecinate (dinti cauzali, os, sau leziuni cu caracter de hamartom.
528 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rezectia marginala consta In Indepartarea Principii chirurgicale


tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
seqionarea unei portiuni marginale de os, cu Tumorile benigne ale oaselor maxilare
pastrarea continuitatii osoase; extinderea sunt extrem de variate din punct de vedere al
marginilor de siguranta este dependenta de mecanismului patogenic, dar mai ales al
forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezeqia agresivitatii ~i ratei de recidiva. De-a lungul
marginala se realizeaza cu conservarea timpului a existat 0 permanenta controversa
bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase. privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
La nivelul maxilarului, rezeqia marginala mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
implica un tipar de maxilectomie subsinuzala lucru s-a datorat faptului ca 0 interventie a~a-zis
sau transsinuzala, rezultand un defect maxilar conservatoare se asociaza cu 0 minima
clasa 1a sau 2a dupa Brown40 morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor ~i
Rezectia segmentara consta In deci a unei reinterventii, care de multe ori are 0
Indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent, morbiditate mai mare decat 0 interventie initiala
rezultand Intreruperea continuitatii osoase. La mai radicala. Dimpotriva, 0 interventie radicala
nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de are scopul reducerii la minim a riscului de
seqiune transosoasa, care intereseaza ~i recidiva, dar poate depa~i cu mult exigentele de
bazilara mandibulei. In funqie de localizarea ~i extirpare pentru respectiva forma tumorala, ceea
extinderea tiparului rezeqiei, aceasta poate fi ce duce la 0 morbiditate operatorie crescuta
de mai multe tipuri: nejustificat ~i la necesitatea unor metode
• simfizectomia segmentara, care intereseaza complexe de reconstruqie.
portiunea anterioara, simfizara a mandibulei, ~i In contextulleziunilor benigne se poate
situata Intre cele doua gauri mentoniere vorbi de chirurgie curativa (avand drept scop
(interforaminal); In aceste situatii se pierd eradicarea tumorii ~i deci lipsa recidivelor) ~i de
insertiile anterioare ale limbii, reconstruqia chirurgie paliativa (avand drept scop scaderea
primara fiind obligatorie; volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
• rezecfia segmentara a corpului mandibular, ~i Incetinirea ratei de cre~tere, fara a duce la
care intereseaza un segment al corpului eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
mandibular, de dimensiuni variabile, In funqie tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de necesitatea asigurarii marginilor libere de obicei In situatiite In care tumora are dimensiuni
osoase; impresionante, componenta sistemica, sau daca
• hemirezecfia de mandibula rara dezarticulare, starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
care intereseaza un segment de mandibula acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
dinaintea gaurii mentoniere ~i pana posterior de permite decM un tratament paliativ.
spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n. A~a cum am aratat anterior, pe baza
alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie; datelor statistice privind agresivitatea ~i rata de
• hemirezecfia de mandibula cu dezarticulare, recidiva a fiecarei forme tumorale In parte, a fost
atunci cand piesa cuprinde hemimandibula creata 0 sistematizare34 a acestora, In: tumori
inclusiv condilul mandibular, care este fara potential recidivant, cu potential recidivant
Indepartat din articulatie. moderat ~i cu potential recidivant crescut.
Rezectia osoasa modelanta consta In Leziunile chistice sau tumorale cu
Indepartarea unei formatiuni situate la suprafata agresivitate ~i rata de recidiva crescute care
osului, pe care II deformeaza, dar a carei rezeqie justifica un tratament radical (nu neaparat ca
nu implica necesitatea unor margini de prima intentie) sunt: ameloblastomul,
siguranta (osteoame, torusuri, cherubism In odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
forme avansate etc.). Indepartarea se va face cu tumor a odontogena epiteliala calcificata $i
ferastrau de os, freze sau pile de os, cu keratochistul odontogen. In aceste situatii, mai
remodelarea anatomica a suprafetei corticalei devreme sau mai tarziu va fi necesara 0 rezeqie
osoase. osoasa segmentara ~i reconstruqia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tumorale,
tratamentul curativ consta In enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
muco-periostal ~i evidentierea corticalei osoase,
care poate prezenta 0 fenestratie rezultata prin
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare erodarea acesteia de catre formatiunea chistica,
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren sau poate fi integra, necesitand crearea unei cai
~i pe cele chirurgicale ale lui Partsch41• de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este Membrana chistica trebuie Tndepartata Tn
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de totalitate, eventualele portiuni de membrana
localizarea, dimensiunile ~i forma anatomo- restanta la nivelul cavitatii osoase constituind
patologica a chistului. premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
Tn 1892, Partsch descrie 0 metoda de odontogene, Tndepartarea factorului cauzal
tratament chirurgical al chisturilor de mari consta Tn odontectomia dintelui indus care a
dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta Tn dus la aparitia leziunii, Tn cazul chisturilor
crearea unei comunicari a chistului cu cavitatea inflamatorii eliminarea factorului cauzal pre-
orala (interventia poarta numele de Partsch I). Tn supune 0 atitudine conservatoare sau radicala
1910, acela~i autor publica 0 metoda de fata de dintii interesati chistic. Principiul
tratament care consta Tn Tndepartarea Tn conservatorvizeaza dintii implicati, dar mai ales
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar ~i
reduse (interventia poarta numele de Partsch II). fosele nazale, precum ~i pachetul vasculo-
Metoda Partsch I reprezinta marsupializarea nervos al alveolarului inferior. Tncazul chisturilor
chistului ~i este mai putin aplicata Tn practica neodontogene, nu poate fi vorba despre
actuala, Tn timp ce metoda Partsch II reprezinta Tndepartarea factorului cauzal, tratamentul
Tn fapt chistectomia, metoda de eleqie Tn ch irurgical fiind sim pla ch istectom ie.
tratamentul chisturilor oaselor maxilare. Marsupializarea consta Tn realizarea unei
Chistectomia consta Tn extirparea fenestrari a peretelui chistic vestibular Tn
completa a membranei chistice ~i reprezinta cavitatea orala. Marginile membranei chistice
metoda de tratament de electie pentru chisturile vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
de dezvoltare odontogene ~i neodontogene, pentru a nu permite Tnchiderea spontana a
precum ~i pentru chisturile inflamatorii. Abordul comunicarii oro-chistice. Astfel, comunicarea
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou creata nu va mai permite acumularea de
530 CHI5TURI, TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tumori benigne ale mandibulei


Rezectia osoasa marginala
Tumorile benigne cu caracter agresiv
necesita 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica 0 rezeqie osoasa
cu margini de siguranta de 1-1,5 cm care sa
permita mentinerea unei Inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezeqia osoasa marginala. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezeqia osoasa marginala are indicatii mai
presiune intrachistica, rupand practic cercul restranse la pacientii In varsta, la care
vicios de cre~tere a acestuia, fapt care are ca densitatea ~i elasticitatea osoasa sunt scazute
rezultat reducerea progresiva a chistului ~i ~i implica un risc semnificativ de fractura a
regenerare osoasa, pe durata a cateva luni. osului restant. Tiparul de rezectie osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
De~i marsupializarea are aplicabilitate pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
pentru chisturile de mari dimensiuni, are orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
dezavantajul unei vindecari ~i cicatrizari com- piesa de rezeqie. Tnchiderea defectului se va
plete extrem de lente. Pentru evitarea acestor face prin sutura primara a mucoasei supraia-
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni cente, afrontarea marginilor plagii fiind facilitata
a fost propusa combinarea marsupializarii cu ~i de reduce rea dimensiunii osului subiacent. Tn
chistectomia, a~a numita tehnica In doua faze. general nu este necesara aplicarea unei metode
Astfel, dupa marsupializare care duce la de reconstruqie pentru defectul rezultat. La
mic~orarea semnificativa a chistului ~i form are pacientii tineri, aproximativ jumatate din Inal-
de os, se practica chistectomia, care nu va mai timea crestei se reface prin osteogeneza fizio-
avea ca rezultat un defect 0505 important. La logica, daca periostul a fost pastrat.
copii In perioada de cre~tere, marsupializarea
ramane 0 alternativa chirurgicala viabila In
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care Rezectia osoasa segmentara
sa permita mentinerea cel putin temporara a A~a cum am aratat, tumorile benigne cu
continuitatii osose ~i implicit cre~terea ~i caracter agresiv necesita 0 rezeqie osoasa cu
dezvoltarea normala a viscerocraniului. asigurarea unor margini de siguranta osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de rezeqie nu permite
mentinerea unei portiuni din bazilara man-
dibulei mai Inalta de 1 cm, este necesara 0 re-
zeqie segmentara, cu Intreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.

Reconstructia
, defectului osos
Se recomanda reconstruetia primara, ime-
diata, ori de cate ori este posibil. La copii In
perioada de cre~tere, se recomanda tempo-
rizarea ~i realizarea unei reconstruetii secun-dare
dupa varsta de 18 ani.
Este necesara refacerea primara a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori 0 placa de reconstruetie din titan cu grosime
de cel putin 2,4 mm, fixata cu cel putin doua sau
trei ~uruburi bicorticale pe fiecare bont osos Reconstructia cu grefa osoasa
restant. Tn cazul hemirezectiei de mandibula fara nevascularizata
dezarticulare, In care este mentinut condilul
mandibular, placa de reconstructie va fi fixata Asocierea placii de reconstruqie primara
pe colul condilului cu doua ~uruburi. Pentru din titan cu 0 grefa osoasa nevascularizata are
defectele dupa hemirezeqie de mandibula cu rezultate superioare. Cel mai frecvent In acest
dezarticulare, se poate folosi pentru recon- scop se folose~te grefa osoasa nevascularizata
struqie 0 proteza de condil mandibular din titan, din creasta iliaca, aceasta prezentand 0 serie de
fixata la placa de reconstruqie. Se recomanda avantaje:
pastrarea discului articular In contextul acestei • recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul • conformatia osului permite 0 adaptare facila la
directlntre proteza ~i fosa temporata poate duce nivelul sitului receptor, fara a necesita In general
la erodarea osoasa, simptomatologie dureroasa osteotomii modelante;
~i subluxatie. Protezarea completa a articulatiei • spongioasa este bine reprezentata, prezentand
temporo-mandibulare (condil ~i glena din titan) de asemenea suficient os compact cortical
nu este necesara In contextul hemirezeqiei de pentru asigurarea rezistentei
mandibula cu dezarticulare. Pentru 0 buna • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
stabilitate a ansamblului format din proteza de refacerea unor defecte dupa rezectii segmentare
condil, placa de reconstruqie ~i mandibula ale corpului mandibular.
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 ~uruburi Din aceste motive, creasta iliaca este
de osteosinteza. considerata ca fiind situl donor de eleqie pentru
Tn cazul abordului cutanat, se recomanda grefele osoase nevascularizate folosite In
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitate a reconstruqia mandibulei. Alte tipuri de grefe
orala. Tn contextul tumorilor benigne ale osoase nevascularizate donoare sunt tibia,
mandibulei, avand In vedere ca acestea au 0 coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
evolutie lenta ~i nu se extind In partile moi, se bune In conditiile acoperirii complete a grefei cu
po ate opta pentru extraqia preoperatorie a periost sau paqi moi restante ~i permite 0
dintilor din segmentul de rezectie osoasa, reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
urmata de vindecarea completa a mucoasei unor implanturi osteointegrate care sa sustina 0
alveolare postextraqionale. Aceasta va permite proteza ce va reface fizionomia ~i masticatia.
ca In urma abordului cervical, deta~area seg- Grefele osoase libere nevascularizate
mentului mandibular afectat sa se faca cu prezinta Insa 0 serie de dezavantaje tocmai prin
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitandu- lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
se astfel aparitia comunicarii dintre cavitatea rezeqii modelante prezinta un risc crescut de
orata ~i plaga. necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
Tn funqie de amploarea defectului osos, lung prezinta 0 resorbtie osoasa mult mai
dar ~ide starea generala a pacientului, optiunile accentuata.
de reconstruqie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomanda reconstruqia primara a Reconstructia cu grefe osoase liber
defectelor mandibulare cu lipsa de continu-
vascularizate
itate,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii. Grefele ~i lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
Reconstructia
, cu materiale considerate In prezent metode standard de
reconstruqie a defectelor oro-maxilo-faciale.
aloplastice
Transferul Iiber de tesuturi are 0 serie de
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de avantaje fata de alte tipuri de reconstruqie -In
reconstruqie primara din titan. De~i prezinta primul rand, exista 0 mare varietate a tesuturilor
avantajul simplitatii, prezinta 0 serie de in- ce se pot preleva, pentru 0 adaptare o-ptima la
conveniente, legate de dificultatile de reinsertie defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit, perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
alaturi de riscut major de dehiscenta ~i su- functionale ~i estetice. Folosirea grefelor osoase
prainfectare a plagii, precum ~i imposibilitatea liber vascularizate este 0 optiune pentru toate
fixarii unor implanturi dentare. tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
532 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

truqia defectelor ce includ simfiza mentoniera tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei Tn


constituie 0 indicatie majora. Grefele osoase glena ~i a metodei de osteosinteza, lipsa riscului
liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de de anchiloza, lipsa riscului de resorbtie
fibula, fiind Tnsa ultilizate ~i cele de creasta imprevizibila ~i reabilitare funqionala precoce.
iliaca, scapula sau radius. Tn trecut, se considera ca aceste proteze au 0
Grefa liber vascularizata fibulara se serie de dezavantaje: adaptare minima sau
bazeaza pe artera peroniera ~i venele comitante. inexistenta a acestora Tn dimensiunile sau
Prezinta 0 serie de avantaje, cum ar fi: posibi- geometria fosei articulare, uzura excesiva ~i
litatea recoltarii unui os lung, rezistent; mor- riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
biditate scazuta la situl donor; posibilitatea Tn partile moi adiacente, cu reaqie osteoclastica,
interventiei simultane la situ I donor ~i cel re- limitarea mi~carilor mandibulare etc. Tn plus,
ceptor; periostul bine reprezentat permite 0 exista 0 controversa Tn literatura de specialitate,
modelare corespunzatoare a osului; posibi- unii autori considerand necesara protezarea
litatea introducerii de implanturi osteointegrate. totala a articulatiei temporo-mandibulare (atat
condil, cat ~i glena), pentru a nu exista riscul de
Reconstructia defectelor dupa erodare a fosei ~i de formare de os heterotopic.
Pe baza experientei clinice din ultimii ani, odata
hemirezectie de mandibula cu
cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
dezarticulare de Tnalta calitate, atat din punct de vedere al
Exista 0 mare varietate de tehnici de materialelor, cat ~i al designului, pe langa 0
hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem- buna tehnica chirurgicala, duc la obtinerea unor
poro-mandibulare Tn literatura de specialitate. rezultate optime.
Principalele optiuni sunt autogrefele ~i protezele Consideram hemiartroplastia temporo-
aloplastice. mandibulara inferioara cu proteza de titan, Tn
Pentru reconstruqia ATM au fost folosite asociere cu placa primara de reconstruqie ~i
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, grefa liber vascularizata fibulara optiunea de
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse Tnca eleqie Tn reconstruqia acestor defecte. Aceste
din 1906 ~i apoi folosite ca grefe liber trei elemente constituie 0 unitate compacta care
vascularizate), creasta iliaca etc. Exista 0 serie confera 0 buna stabilitate funqionala ~i 0
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocom- modelare anatomica optima.
patibilitate, adaptabilitate ~i versatilitate, risc
scazut de infeqie, potential de cre~tere la copii.
Totu~i, Tn contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor Tn combinatie cu
grefele fibulare com plica interventia prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar ~i riscul
de fractura a grefei, resorbtie imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preope-
ratorie a metodei de osteosinteza a grefei ~i
mobilizare ~i reabilitare funqionala tardive.
o optiune distincta Tn reconstruqia ATM
este refacerea mandibulei cu 0 grefa liber
vascularizata fibulara ~i folosirea unuia din
capetele grefei ca ~i condil, cu sau fara modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbtia im-
previzibila pe term en lung, modificari degene-
rative Tn unele cazuri, ~ialterari morfologice pe
termen lung. Figura 5.70. Regenerare osoasa spontana
Reconstruqia aloplastica trebuie consi- la 0 pacienta de 16 ani, dupa rezeqie
derata ca prima optiune Tn contextul recon- segmentara de mandibula (pentru un chist
struqiei defectelor mandibulare care includ folicular de mari dimensiuni) ~i refacerea
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele continuitatii mandibulei cu placa primara de
principale sunt legate de 0 mai buna predic- reconstruqie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Regenerarea osoasa spontana la tineri monobloc a tumorii ~i osului adiacent, vor rezulta
Pacientii cu varste sub 17 ani prezinta 0 doua lambouri, unul vestibular ~i unul palatinal,
capacitate de regenerare osoasa suficienta Tncat care vor fi suturate primar. Trebuie avut Tnvedere
sa nu necesite reconstruqia defectului cu grefe faptul ca astfel va rezulta un spatiu mort chirurgical
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscente,
cu atM mai marcata cu cat pacientul este la 0 care Tnsa se rezolva prin granulatie per secundam.
varsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
pe seama tesutului endostal de la nivelul stabilizarea tesuturilor de la nivelul defectului, se
bonturilor restante, a periostului restant, poate opta pentru protezarea sau reconstruqia
precum ~i a celulelor stem din circulatie, care secundara a defectului.
sunt atrase Tn defect prin intermediul factorilor
de cre~tere cantonati Tn cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la ace~ti Abordul cutanat
pacienti se recomanda stabilizarea fragmentelor Tn situatii rare este necesar abordul
osoase restante cu 0 placa de reconstruqie, ~i cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor
mentinerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an, benigne de maxilar. Este indicat Tn trei situatii,
osul format poate reface partial sau total care implica 0 extindere tumorala importanta:
defectul postoperator, Tn orice caz permitand (1) riscul de extindere mediala, etmoidala, (2)
inserarea de implanturi dentare. extinderea posterioara Tnspatiul pterigo-maxilar
Regenerarea osoasa spontana nu are loc ~i (3) erodarea plan~eului orbitei ~i extinderea
Tn cazul interventiilor chirurgicale repetate, a tumorii Tn orbita. Tiparul de rezeqie variaza Tn
infeqiilor trenante postoperatorii sau a funqie de amploarea tumorii ~i de structurile
radioterapiei postoperatorii. interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe cat posibil a marginilor de
siguranta de 1-1,5 cm. Se poate opta ulterior
Tumori benigne ale maxilarului pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
Tumorile benigne cu caracter agresiv pentru reconstruqia defectului.
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
Interventia chirurgicala consta Tn rezeqie
transsinuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit fata de cel pentru tumorile
maligne, avand Tnvedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata Tn masura Tn
care aceasta nu este afectata direct de tumora.

Majoritatea interventiilor pentru tumorile


benigne de maxilar se practica folosind abordul
oral. Atat pe versantul vestibular, cat ~i pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (Tnspatiul parodontal). La pacientii
edentati incizia se va practica pe mijtocul crestei
alveolare. Exceptie fac doar situatiile Tn care
mucoasa de la acest nivel este direct afectata
tumoral. Tiparul de rezeqie de maxilar va asigura
marginile de siguranta de 1-1,5 cm, extinzandu-se
superior pana la nivelul crestei zigomato-alveolare.
Tn general tumorile benigne se pot extinde Tn
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau plan~eul orbitei, Tngeneral
Tncazurile de recidiva tumorala. Dupa Tndepartarea
Referinte bibliografice
1. Marx RE, Stern D: Oral and maxillofacial pathology. 20. Lau SL, Sam man N: Recurrence related to treatment
Quintessence, Chicago, 2003 modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review.
2. Zarnea L: Pedodontie. Editura Didactica ~i Pedagogica, Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90,2006
Bucure~ti, 1993 21. Pullan PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio RL:
3. Le CharpentierY: Classification ofodontogenic tumors, 2nd Squamous odontogenic tumor. Report of six cases of a
edition (WHO, 1992). Ann PathoI14(1):55-7, 1994 previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
4. Waldron CAet al: Odontogenic cysts and tumors. In: Neville 40(5):616-30,1975
BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial 22. Leider AS, Jonker LA, Cook HE: Multicentric familial
pathology, 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2002 squamous odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
5. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S: The odontogenic keratocyst: 68(2):175-81,1989
a benign cystic tumor? JOral Maxillofac Surg 42(1):10-9,1984 23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic Tumors.
6. Adelsperger j, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, www.emedicine.comjentjtopic681.htm
Tomich CE:Early soft tissue pathosis associated with impacted 24. Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert
third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral F, Bertrand K: Florid cementa-osseous dysplasia: a
Med Oral Pathol Oral Radial Endod 89(4):402-6, 2000 poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatal
7. DaleyTE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of Chir Maxillofac 99(1):33-9,1998
the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7,530·2,1997 25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the
8. Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992 Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993
9. Hong SP, Ellis GL, Hartman KS: Calcifying odontogenic cyst. 26. Nelaton E: D'une nouvelle espece de tumeur benigne des
A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature as au tumeur a myeloplaxes. Adrien Delahaye, These Med.
as cysts or neoplasms, the nature of ghost cells, and Paris, 1860
subclassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol72(1):56-64, 27. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
1991 didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1967
10. Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, 28. Burliba~a C (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Curs
Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialo- litografiat, Bucure~ti, 1988
odontogenic cyst): report of two cases and literature review of 29. Abt AF, Denenholz EJ: Letterer-Siwe's Disease:
45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455- splenomegaly associated with widespread hyperplasia of
62,1998 non lipoid-storing macrophages; discussion of the so-called
11. Yuen HW, Julian CY,Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical reticulo-endothelioses Am J Dis Child 1936;51:499-522
features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 30. Christian HA: Defects in membranous bones,
45(4):293-7,2007 exophthalmos and diabetes insipidus; an unusual syndrome
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ,Buser D, of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
Lambrecht jT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or 1920;3:849-871
a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006 31. Hand A: Defects of Membraneous Bones, Exophthalmus
13. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, and Polyuria in Childhood: Is it Dyspituitarism? Am J Med
Gomez RS:Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and Science 1921;162:509-515
histological study. Br JOral Maxillofac Surg 41(6):407-9,2003 32. Lichtenstein L: Histiocytosis X. Integration of Eosinophilic
14. Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez Granuloma of Bone, "Letterer-Siwe Disease", and "SchUller-
Martin j, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible: Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
case presentation and review of the literature. Med Oral Patol Nosologic Entity. AMA Arch Pathol19 53; 56:84-1 02
Oral Cir BucaI12(5):E401-3, 2007 33. Key SJ, O'Brien C), Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic
15. Stafne EC: Bone cavities situated near the angle of the granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following
mandible. J Am Dent Assoc 29:1969-72, 1942. minimal intervention. Report of three cases and a review of
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, San tis D, the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5,2004
Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment 34. Worth HM, Stoneman DW: Osteomyelitis, malignant
of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
cases. Minerva Stomatal 50(1- 2):1-7, 2001 and differences. Dent Radiogr Photogr 50(1):1-8,12-15, 1977
17. Gardner DG, Pecak AM: The treatment of ameloblastoma 35. Borello ED,Albano H: Odontogenic tumors: rules for their
based on pathologic and anatomic principles. Cancer treatment. Rev Asoc Odontol Argent 63(1 2):13-22,1975
46(11):2514-9,1980 36. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified
18. Abada RL, Kadiri F et al: Multiple metastases of a classification for the maxillectomy defect. Head Neck,
mandibular ameloblastoma. Rev Stomatal Chir Maxillofac. 22(1):17-26,2000
106(3):177-80,2005 37. Partsch K, Zahncysten U. Tn: Scheff J: Handbuch der
19. Avon SL, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma: Zahnheilkunde. Holder, Wien-Leipzig, 1910.
case report and literature review. J Can DentAssoc 69(9):573-
6,2003
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale

Tumorile maligne reprezintO 0 c/asa heterogena de afectiuni, caracterizate prin


diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape In
aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena, loco-
regional sau la distanta, In a/te tesuturi sau organe. Tngeneral, tumorile maligne oro-
maxilo-faciale se caracterizeaza prin: (1) cre?tere tumorala de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie locala ?i (2) diseminarea metastatica loco-regionala ?i la distanta, cu formare a
metastazelor cervicale sau In organe, la distanta (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale fata de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinzand numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, avand totodatO un drenaj limfatic bogat,
aproximativ 0 treime din totalitatea limfonodulilor fiind situati la nivelul gatului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaza prin invazie locala cu
afectarea rapida a unor structuri vitale si 0 incidenta crescuta a metastazelor loco-regionale
sau la distantO.

Tumori maligne OMF

Cre$tere tumorali! de tip Diseminare Diseminare limfatici!

1
infiltrativ-d istructiv limfatici! (rar sau hematogeni!
hematogeni!)

___ I_nv_a_z_ie_l_o_ca_l_il II Metastaze loco-regiona Ie 11~_M_et_a_st_a_ze_l_a_d_i s_t_an_t_il__


Biologia procesului tumoral factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
malign in teritoriul "activeaza", transformandu-se Tn oncogene, pe
oro-maxilo-facial baza unor mecanisme de mutatie punctiforma,
multiplicare a genelor sau translocatie genetica.
Pentru a putea explica fenomenele Oncogenele rezultate nu mai sunt influentate de
biologice care stau la baza bolii maligne din reglajul fin dintre mecanismele pozitive ~i
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite negative de control al diviziunii celulare, fapt
mai Tntai cateva notiuni referitoare la evolutia pentru care induc 0 proliferare celulara excesiva
procesului tumoral malign. haotica, necontrolata.
Tn fapt, oncogenele codifica 0 serie de
Modificari ultrastructurale proteine cu rol major Tn transduqia semnalului
pentru diviziune celulara de la nivelul
membranei catre nucleu. Aceste proteine pot fi
Tumorile maligne apar ca rezultat al Tnsa prod use ~i secretate ~i de catre tumori
alterarii diviziunii celulare, asociate cu maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
modificari Tn interaetiunile dintre celule ~i autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mediullor Tnconjurator, dand na~tere la invazii mai frecvent Tn formele tumorale oro-maxilo-
de vecinatate ~i metastaze. faciale sunt: bcl(34%), myc(17%), ~i ras (2-4%).
Boala maligna nu se transmite ereditar,
exista totu~i un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezenta unor modificari Mecanisme negative: antioncogene
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se (genele oncosupresoare)
manifesta clinic, deci nu pot declan~a boa la, ci
doar constituie un teren susceptibilla aqiunea Mecanismele negative se exercita prin
factorilor de risc. Tn general se considera ca, antioncogene, care, Tn celulele norma Ie, au
aparitia unei tumori maligne este un fenomen capacitatea de supresie a diviziunii celulare
complex, alcatuit din mai multe etape, care normale. Alterarea genetica prin mutatii sau deletii
necesita saptamani, luni sau ani de la momentul ale antioncogenelor Ie transforma Tn oncogene
primului eveniment celular ~i Tn care este majore, Tn sensul ca nu numai ca T~i pierd functia
implicat ADN. Modificarile genotipice sunt de inhibare a diviziunii celulare, dar ~i constituie
induse de agenti fizici, chimici sau virali. promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
Studiile experimentale arata ca, pentru aspect subliniat adeseori este faptul ca alterarile
transformarea maligna, sunt necesare Tntre 3 ~i genelor supresoare se manifesta Tntr-un mod
7 evenimente ultrastructurale independente - "recesiv", 0 singura copie de ADN normala de
cele mai multe fiind necesare pentru aparitia antioncogena fiind suficienta pentru limitarea
carcinoamelor ~i cele mai putine Tn cazul proliferarii ~i stopa rea cre~terii tumorale. Daca
leucemiei. ambele c6pii ale genei sunt alterate prin deletii sau
Proliferarea cre~terea tumorala este mutatii, funetia de supresie a cre~terii este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative pierduta, rezultand 0 cre~tere necontrolata sau 0
declan~ate de anumite semnale genetice. Tn dezvoltare tumorala maligna.
cazul tumorilor se activeaza mecanismele Cea mai reprezentativa antioncogena este
pozitive (oncogenele celulare) ~i se inactiveaza gena p53, situata pe cromozomul 17, care
mecanismele negative (genele supresoare). codifica proteina p53, cu un rol major de
oncoproteetie, atat prin rolul sau Tn activarea
reparatiei ADN, cat mai ales prin stoparea
diviziunii Tnstadiul G1/S a celulelor care prezinta
Mecanisme pozitive: mutatii ~i prin inducerea apoptozei - de aceea,
protooncogene ~i oncogene p53 a mai fost denumita ~i "Tngerul pazitor al
genomului". Proteina p 53 are Tnconditii normale
Protooncogenele se definesc ca fiind o durata de viata foarte scurta, fiind deci practic
genele prezente la nivelul celulelor norma Ie, o proteina nedetectabila imunohistochimic; Tn
care codifica proteine cu rol Tn stimularea schimb, atunci cand este codificata de 0 gena
diviziunii ~i diferentierii celulare. Sub aqiunea p53 mutanta, durata de viata a proteinei cre~te,
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53 punct de vedere al metastazarii, astfel ca
detectata imunohistochimic (cu ajutorul acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
anticorpilor Ab240) este de fapt 0 forma mutanta, arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
fiind detectata la aproximativ 80% dintre invazie dedH venele sau vasele limfatice.
pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de Trecerea de la carcinom in situ la tumora
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa invaziva se face odata cu ruperea membranei
a prezentei proteinei p53 constituie practic un bazale. Celulele maligne adera de membrana
factor de prognostic la ace~ti pacienti. bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
Modificari tisulare tumorale Tn cantitati crescute, creandu-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
Evolutia la nivel ultrastructural induce 0 formatTn membrana bazala.
serie de modificari la nivel microscopic ~i Dupa ruperea membranei bazale de catre
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este un proces tumoral malign, se trece de la tumora
unic ~i continuu, Tncepe de la nivelul epiteliului in situ la tumora invaziva, care va parcurge ~i va
ca 0 displazie u~oara ~i progreseaza spre coloniza tesutul conjunctiv subiacent (invazie
displazie de grad tot mai sever, pana cand Tn locala) ~i va interesa ~i structurile vasculare sau
final este depa~ita membrana bazala. Tn acest limfatice de la acest nivel, aparand astfel ~i
moment prin definitie se aplica termenul de potentialul metastatic.
malign.
Celula maligna reprezinta unitatea
structurala a neoplaziei ~i unitatea funqionala
de diseminare loco-regionala ~i metastatica la Adeziunea celulelor normale se face cu
distanta. "Impregnarea maligna" a organismului ajutorul desmozomilor, jonqiunilor stranse ~i
depinde de capacitatea de proliferare ~i de jonqiunilor largi ("gap"). Exista mai multe
diseminare a acestor celule ~i de raspunsul mecanisme de adeziune celulara1:
specific al organismului, Tn special din punct de (1) adeziunea homotipica (=a celulelor similare),
vedere imun. pe baza E-caderinelor ~i N-CAM (nerve-cellular
La nivel microscopic, evolutia procesului adhesion molecules);
tumoral malign prezinta 0 serie de caracteristici. (2) adeziunea heterotipica (=a celulelor diferite),
Clonele tumorale maligne prezinta un proces de pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole-
diviziune intensiva ~i extensiva: ciclul celular ~i cules) - de exemplu Tn inflamatie, V-CAM de pe
diviziunea sunt accelerate ~i un numar mare de celulele din tesuturile inflamate se leaga de in-
celule intra Tn diviziune. Cre~terea tumorala tegrinele de pe de limfocite;
maligna este de tip infiltrativ, prin liza ~i (3) adeziunea celula-matrice extracelulara, Tn
Tnlocuirea structurilor adiacente, fara a respecta special pe baza integrinelor, prin care celulele
limitele anatomice. adera de proteinele de pe membrana bazala sau
Migrarea clonelor tumorale se face prin matricea extracelulara.
scaderea adezivitatii intercelulare a celulelor Tn tesuturile tumorale maligne de la
maligne ~i desprinderea acestora de focar, ~i nu nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez-
din aproape Tn aproape, prin cre~terea echilibrele adeziunilor homotipice ~i
volumetrica a focarului tumoral ~i Tmpingerea heterotipice, dar ~i redistrubutia neuniforma a
tesuturilor adiacente (a~a cum se Tntampla Tn integrinelor implicate Tn adeziunea de
cazul tumorilor benigne). membrana bazala.
Studiile experimentale arata faptul ca
fibrele de elastina sunt mai rezistente decat cele Importanta pradic~. Se poate spune ca E-
de colagen la invazia tumorala maligna, datorita caderina ~i N-CAM funqioneaza ca prote'ine
continutului crescut de colagenaze ~i ca, de oncosupresoare, avand Tn vedere faptul ca
asemenea, cartilajul este cel mai rezistent tesut scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
fata de invazie (deoarece are turn-over scazut ~i adezivitatii intercelulare ~i deci la posibilitatea
elibereaza inhibitori anti-angiogeneza ~i anti- crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
EGF). Acest fapt are 0 relevanta practica ~i din din tesut ramane constanta, dar apare 0
Figura 12.2. Topografia invaziei ~i metastazarii
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

Trecerea prin matricea extracelulara a


stromei subiacente

INVAZIE
LOCALA

redistribuire pe suprafetele celulelor maligne. Tn fapt, invazia de vecinatate este data de


De asemenea, cre~terea cantitativa a colonizarea tumorala din aproape Tn aproape a
proteazelor (serina, cisteina, metaloproteinaze) stromei adiacente, cu liza consecutiva a acesteia.
este frecventa Tn carcinogeneza. Tn plus, pentru diviziunea ~i proliferarea celulelor
Activarea acestor enzime faciliteaza ruperea tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
membranei bazale, colonizarea structurilor care este asigurat de neovascularizatia indusa
Tnvecinate, intravazarea, extravazarea ~i prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Important a pradic3. Teritoriul oro-maxilo-
facial prezinta un sistem limfatic foarte bine
Metastazele sunt tumori formate din reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
complexe celulare deta~ate din tumora primara, acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
cu structura histologica asemanatoare ~i Capilarele sunt prezente la Tnceputul ~i
diseminate pe cale limfatica sau hematogena Tn sfar~itul cailor de diseminare. Acestea prezinta
ganglionii loco-regionali sau la distanta Tn un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
tesuturi sau organe. mai accesibile pentru intravazare sau
Odata cu contactul unui front tumoral cu extravazare decM arterele sau venele (nu au
un vas sanguin sau limfatic, acesta este strat muscular neted).
intravazat de clone tumorale, initiandu-se astfel Capilarele limfatice au membrana bazala
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un discontinua ~ideci mai u~or de penetrat decM
factor de prognostic extrem de important legat capilarele sanguine, ceea ce reflecta 0 incidenta
de tumora primara din teritoriul oro-maxilo- mai mare a metastazelor limfatice fata de cea a
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ diseminarii hematogene.
decM dimensiunile acesteia Tn suprafata. De
asemenea, 0 forma tumorala ulcero-distructiva, Transportul clonelor tumorale -
cu evolutie Tn profunzime, va avea un potential
mecanisme de embolizare
metastatic mai crescut decM 0 forma ulcero-
vegetanta, care se dezvolta Tntr-o oarecare Clonele tumorale se deplaseaza Tndireqia
masura volumetric, exofitic. fluxului limfatic sau sanguin. Tn timpul
Metastazarea loco-regionala a tumorilor transportului, pentru a putea ajunge Tn
maligne oro-maxilo-faciale apare Tn majoritatea tesuturile Tn care vor forma colonii metastatice,
situatiilor prin diseminare limfatica, de-a lungul este necesar ca embolii tumorali sa reziste (1)
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervico- agresiunilor de natura mecanica, (2) distrugerii
faciale, dar se descriu ~i metastaze ganglionare proteolitice ~i (3) atacului imun (Tn special prin
cervicale pe cale hematogena (Tn cazul proteinele complexului de histocompatibilitate
melanoamelor). Metastazarea la distanta se majora - MHC). Este de remarcat faptul ca Tn
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro- general coloniile metastatice ganglionare au 0
maxilo-facial pe cale hematogena, dar ~i expresie mai scazuta a MHC-I, ceea ce indica
limfatica sau mixta (limfatica-hematogena prin faptul ca au un potential metastatic mai
comunicarea sistemului limfatic cu cel venos) Tn accentuat decat tumora primara.2
organe-tinta: plaman, ficat, sistem nervos Transportul clonelor tumorale se poate
central, dar ~i Tn alte structuri. realiza Tn doua moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continuii (permeatie) - celulele
tumorale sunt transportate Tn forma solitara;
• embolizare discontinuii - mai multe celule
Pe masura dezvoltarii coloniei tumorale tumorale sunt agregate Tn emboli, legate de
maligne Tn profunzime, celulele tumorale ajung limfocite ~i plachete sanguine (doar pentru
Tn contact cu vase limfatice sau sanguine. La metastcgele hematogene) care adera de
acest nivel, se produce intravazarea, astfel: suprafata embolului.
celulele tumorale se ata~eaza de fata stromala
(tisulara) a membranei bazale, pe care 0 lizeaza Importanta practic3. Embolizarea
cu ajutorul proteazelor, elibereaza factori care discontinua cel mai frecvent mecanism de
induc contractia celulelor endoteliale (situate pe transport al clonelor metastatice, descris de
fata luminala a membranei bazale) ~i migreaza Willis] ~i unanim acceptatTn prezent, care apare
prin spatiile dintre acestea Tn curentul sanguin Tn marea majoritate a cazurilor ~i pentru tumorile
sau limfatic. Patrunderea Tnvasele limfatice este maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
mai facila deoarece membrana bazala este embolizarii discontinue of era proteqie fata de
discontinua sau uneori absenta. stressul mecanic ~i atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele ~i plachetele
prezinta receptori proprii care vor facilita
aderarea de endoteliu, prima etapa a intravazarii
(Fig. 12.3a).
Embolizarea continua (permeatia) este un anatomic (existand Tnsa ~i variatii anatomice),
mecanism mai rar, care denota 0 agresivitate ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
marcata a clonelor tumorale. Este Tntalnita Tn santinela ~i evidare ganglionara selectiva
special Tncancerul mamar avansat, dar ~i uneori (pentru metastazele ganglionare loco-regionale),
Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale ~i respectiv de organ de prim pasaj (pentru
recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatica metastazele la distanta) (Fig. 12.4).
rezultata, cu expresie clinica de "nodul de Tn ceea ce prive~te metastazele limfatice,
permeatie" se asociaza cu un prognostic extrem exista ~i 0 serie de exceptii. Astfel se descriu
de rezervat. metastaze limfatice "Tn salturi", Tn statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
Transportul clonelor tumorale - fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
cai de drenaj obliterarii vaselor limfatice (prin inflamatie sau
Transportul embolilor tumorali se iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj retrograde, de la 0 statie ganglionara inferioara
anatomic al regiunii Tn care se localizeaza la una superioara din punct de vedere al
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic drenajului limfatic; mecanismul consta Tn
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere patrunderea clonelor tumorale Tn ganglion prin

Endoteliu
Epiteliu
respirator
Rgura 12.4. a - Reprezentarea
schematica a mecanismului metastazarii Tn
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu tumora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
vasul eferent. matricei extracelulare aqioneaza ca factori
Pentru metastazele hematogene, se chemotactici care atrag ~i alte clone tumorale.
descrie conceptu/ de organ de prim pasaj("first Colonizarea metastatica se realizeaza sub
pass organ"). influenta factorilor de cre~tere secretati de
Acesta este primul organ strabatut de tumora, similar invaziei locale ~i este
clonele tumorale ~i la nivelul caruia calea de dependenta de angiogeneza.
drenaj este reprezentata de capitare sanguine. Angiogeneza are trei faze: (1) este initiata
De obicei organul de prim pasaj este eel In care de factorii de cre~tere derivati din tumora, care
apare Insamantarea metastatica. (2) stimuleaza cre~terea endoteliala In stroma
Pentru tumorile maligne oro-maxilo- conjunctiva (evaginare), spre sursa paracrina de
faciale, drenajul clonelor tumorale se face factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
succesiv pe cale venoasa, prin v. jugulara (3) maturarea ~i diferentierea celulelor endote-
interna, v. cava superioara, cavitatile inimii liale ~i formarea membranei bazale.
(ata~are ~i extravazare dificile datorita fluxului Exista 0 serie de factori implicati In
sanguin ~i a peretitor gro~i), arterele pulmonare, reglarea angiogenezei.4 Astfel, se descriu factori
~i capitarizare In plaman. Astfel, organul de prim stimulatori ai angiogenezei: factor de cre~tere
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale endotelial (VEGF), factor de cre~tere fibroblas-
este plamanul, ceea ce corespunde datelor tica, factor de cre~tere derivat din trombocit
clinice care indica incidenta maxima a (PDGF); dar ~i factori inhibitori ai angiogenezei:
metastazelor pulmonare din teritoriul oro- trombospondine, angiostatine sau endostatine.
maxito-facial. Dezechitibrul dintre ace~ti factori duce la
aparitia vase lor de neoformatie, cu formarea
unei vascularizatii care sa permita dezvoltarea
coloniei tumorale.
Extravazarea implica: (1) ata~area la
membrana endoteliala; (2) retraqia celulelor Importanfa practic~. Mai putin de 10%
endoteliale; (3) ata~area clonelor tumorale la dintre celulele metastatice au potential
membrana bazala ~i liza acesteia ~i (4) migrarea angiogenic (In funqie de secretia de factori
In stroma adiacenta. specifici). Daca clonele tumorale indue
Proteazele sunt implicate atat In invazia angiogeneza, sunt oferite conditiite pentru proli-
locala, cat ~i In cadrul metastazarii In liza ferarea tumorala ~i formarea unei colonii
membranei bazale endoteliale ~i invazia la locul metastatice. Daca Insa nu este indusa angio-
metastazei. Exista doua tipuri majore de geneza, unele celule maligne sunt distruse In
proteinaze secretate de clonele tumorale: urma lipsei vascularizatiei ~i prin raspunsul
metaloproteinaze (necesita Zn, Ca) ~i serin- imun al gazdei, iar altele raman sub forma de
proteaze (cum ar fi plasminogenul). focare "dormante", care se pot reactiva.

Importanfa practic~. Exista inhibitori de Conceptu/ Pagef5: "S~manfa ~i terenu/".


metaloproteinaze (Tissue Inhibitors of Mai putin de jumatate din localizarite metastatice
MetalloProteinases - TIMP) secretati de tesutu- pot fi prevazute pe baza drenajului limfatic sau
rile normale - cre~terea cantitativa a acestora se sanguin. Prezenta clonelor tumorale In curentul
asociaza cu 0 scad ere a potentialului metastatic. circulator sau limfatic nu implica In mod
obligatoriu aparitia metastazelor la nivelul unui
Migrarea in stroma tesutului tesut situ at pe calea de drenaj - prima statie
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
metastazat ~i colonizarea metastatica
tumorale ("samanta") necesita un mediu propice
Migrarea se realizeaza prin ata~area ("terenul") pentru a se putea extravaza ~i pentru
frontului de celule tumorale de proteinele a putea migra ~i prolifera In respectivul tesut.
matricei extracelulare, alternativ cu deta~area Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste endoteliului capilar In raport cu liganzii de pe
ata~ari au rasunet intracelular, ducand la embolii tumorali, de eliberarea factoritor de
contraqia ~i relaxarea citoscheletului celulelor cre~tere, inducerea angiogenezei ~i inhibarea
maligne. Peptidele rezultate din proteoliza raspunsului imun local.
544 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corelatii
, ultrastrueturale, considera ca displazia de gradele I ~i II are caracter
reversibil ~i se regase~te Tn leucoplazia omogena
tisulare si
, elinice (considerata leziune cu potential de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil ~i
Boala maligna poate fi considerata ca evolueaza spre carcinom in situ. Tn fapt, Tn acel
fiind polietiologica, monopatogena ~i cu moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este tranformari displazice de gradul III ~i focare de
dependenta de natura tesutului de origine, de carcinom in situ. Estedeci practic imposibil de facut
regiunea genetica interesata de mutatii ~i de o separare Tntre displazia de gradulill ~i carcinomul
severitatea modificarilor ultrastructurale (avand in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie-
ca rasunet histopatologic gradul de diferentiere). practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
A~a rezulta din cele aratate mai sus, de displazie de grade variabile, iar petele ro~ii
exista 0 corelatie Tntre modificarile ultrastructu- constituie focare de carcinom in situ.
rale ~i cele histopatologice, care au rasunet Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
clinic, Tn fapt constituind evolutia bolii maligne liala) este Tn fapt un focar tumoral malign, Tn
la nivel macroscopic. Tn acest sens, Forastiere ~i celulele care au dobandit potentialul de invazie ~i
colab.6 propun un model de transformare ma- metastazare, darTnca nu ~i-au exercitat acest rol,
ligna a mucoasei orale care evidentiaza aceste prin faptul ca nu au rupt membrana bazala. Se
corelatii (Tab 12.1). considera ca trecerea Tnforma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei bazale.

Displazie, carcinom in situ,


carcinom invaziv (ampul de cancerizare
a caracteristica a mucoasei tractului aero-
Tncontextul transformarii maligne a mucoa- digestiv superior 0 constituie posibilitatea
sei orale, din punct de vedere microscopic, exista aparitiei "campului de cancerizare". Raspunsul
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie, mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
cu diferite grade de severitate. Severitatea ~i generali consta Tntr-un proces de un proces de
displaziei intraepiteliale poate fi apreciata "epidermizare", nespecific acesteia, cu
histopatologic pe baza extinderii modificarilor Tn dezvoltarea unui strat granular ~i a unui strat
straturile epiteliului ~i pe baza gradului de com os. Tn acest fel, practic arii Tntinse sau
modificare a morfologiei norma Ie, astfel: Tntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
• gradut I (displazie u~oara) - se Tntinde pana la superior are caracter hiperplazic, fara a fi
jonctiunea dintre 1/3 inferioara ~i 1/3 medie a prezente modificari evidente clinic. Acesta
epiteliului; constituie "campul de cancerizare".
• gradut II (displazie moderata) - se Tntinde La nivelul "campului de cancerizare", pot
pana la jonqiunea 1/3 medii cu 1/3 superioara; aparea multiple focare de displazie ~i apoi de
• gradut III (displazie severa) intereseaza neoplazie intraepiteliala care evolueaza
epiteliulTn totalitate. independent, concomitent sau nu, ~i care duc la
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic aparitia unor multiple tumori maligne, cu diferite
aparitia leziunilor premaligne, trecerea catre localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel, se sincrone sau metacrone.

Modificilri ultrastructurale Aspect histopatologic Aspect clinic al mucoasei orale


ADN nemodificat Mucoasa normala Mucoasa normala
Mutatie 9p, inactivare 16p Hiperplazie Hiperplazie
Mutatie 3p, 17p Displazie Leucoplazie
Mutatie llq, 13q, 14q, 17p (p53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie/ eritroplazi e
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale Carcinom invaziv
Intravazare Metastazare
Factori de rise in aparitia tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,
de$i Tnca nu a putut fi evaluat precis riscul
tumorilor maligne datorat caldurii prod use comparativ cu riscul
oro-maxilo-faciale datorat materialului din care este realizata pipa.
Tn Asia se descrie $i 0 alta modalitate de
Pe fondul determinismului genetic, care administrare a tutunului prin ardere, $i anume
induce existenta unui teren susceptibil "fumatul invers", care se asociaza cu cre$terea
transformarii maligne, exista 0 serie de factori incidentei tumorilor maligne de bolta palatina.
externi care se pot asocia cu un rise crescut de Cercetarile clinice $i experimentale, care
aparitia $i dezvoltarea unui proces tumoral au analizat efectele pe care Ie au gudroanele
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico- rezultate Tn urma arderii tutunului $i a foitei de
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii tigara, au aratat ca aceste substante au 0 aqiune
factori de rise asociati cu 0 incidenta crescuta a carcinogena certa. Tn gudroanele rezultate prin
acestor tumori. Tnorice caz, expunerea la factori arderea tutunului au fost identificate aproximativ
de risc nu duce Tn mod direct la aparitia unei 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
tumori maligne, a$a cum pe de alta parte 0 carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
tumora maligna poate aparea $i la pacientii care acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul $i
nu sunt expu$i la ace$ti factorii de risc. metil-colantrenul. Aceste substante ajung Tn
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
Factori de rise locali sau prin dizolvare Tn saliva.

Tutunul
De$i denumirea generica este de
Exista foarte multe varietati de tutun $i "mestecat tutunul", Tnfapt consta Tn mentinerea
diferite metode de administrare a acestuia, static a a tutunului (nears) Tn contact cu mucoasa
principalele cai de administrare fiind: (1) orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
fumatul (arderea) tutunului $i (2) "mestecatul betel, frecvent practicat Tn sud-estul Asiei $i Tn
tutunului". 0 modalitate aparte de expunere la special Tn India. De$i compozitia amestecului de
efectul nociv al tutunului este expunerea pasiva betel variaza Tnfunqie de traditia locala, cele mai
la fumul de tigara - fumatul pasiv. multe amestecuri contin tutun $i var stins. La
ace$ti pacienti, Tn sud-estul SUA $i Tn unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu 0 rata mai
Numeroase studii au indicat 0 re\a\ie directa crescuta de apari\ie a tumorilor maligne orale.
Tntre fumat $i tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacientii cu tumorile
Fumatul pasiv
maligne orale sunt fumatori cronici. Riscullegat de Studiile clinico-statistice recente subliniaza
fumat cre$te semnificativ cu numarul de tigarete $i faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
cu durata expunerii la acest factor (de dlti ani este fumatori cronici prezinta un rise de 1,2-1,3 ori mai
fumator). Persoanele fumatoare de sex masculin mare de aparitie a cancerului pulmonar. S-a
prezinta un rise de circa 30 ori mai mare decat determinat caTnf1uidele tisulare ale nefumatorului
nefumatorii de aparitie a tumorilor maligne orale, Tn expus, pot fi identificati constituentii fumului de
timp ce fO$tii fumatori prezinta un rise de 9 ori mai tigara $i diferiti metaboliti. Pana Tn prezent nu s-a
mare decat nefumatorii - riscul devine egal cu eel stabilit 0 corelatie certa Tntre fumatul pasiv $i
al nefumatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la incidenta tumorilor maligne orale.
fumat. Valorile sunt ceva mai red use Tn cazul
sexului feminin, fara sa se poata preciza Tnsa care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumatoare prezinta un rise de circa 6 ori mai mare Consumul cronic de alcool, Tn cantitati
comparativ cu nefumatoarele. mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai mL alcool distilat/zi) este considerat un
nociv decat fumatul trabucului sau al pipei. important factor de rise pentru aparitia tumorilor
Exista 0 relatie bine stabilita privind incidenta maligne orale.
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului, sulcala pe fata ventrala. Cu 0 compresa se
pentru a identifica eventuale deformari. Palparea traqioneaza limba, pentru a examina treimea
grupelor ganglionare vizeaza identificarea unor posterioara a marginilor limbii. Solicitand
eventuale adenopatii cervicale, elementele pacientului sa ridice limba cu varful Tn sus, se
esentiale fiind numarul, localizarea, examineaza $i fata ventrala. Apoi se trece la
dimensiunea, mobilitatea $i sensibilitatea palparea portiunii orale a limbii, pentru a
ganglionilor (vezi "Adenopatia cervicala"). identifica eventualele formatiuni nodulare.
Examenul clinic oral vizeaza identificarea Tot cu limba ridicata, se examineaza
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica plan$eul bucal anterior, bilateral (departand
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 Tn limba spre latera\), $i portiunea posterioara a
aparitia tumorilor maligne sunt (Fig. 12.5): plan$eului bucal, bilateral. Palparea plan$eului
• buza; bucal se face bimanual, cu indexul Tn plan$eul
• mucoasa jugala; bucal, iar cu cealalta mana palpand regiunea
• marginile laterale ale limbii; submandibulara. Manevra se efectueaza
• fata ventrala a limbii; bilateral, verificand daca plan$eul este suplu,
• plan$eul bucal; mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
• palatul moale; Tn timp ce pacientul mentine gura larg
• pilierul amigdalian anterior; deschisa, se va examina $i palpa fibromucoasa
• plica glosoepiglotica; palatului dur, apoi se va inspecta valul palatin
• regiunea retromolara (com isura intermaxilara). $i istmul faringian, apasand U$or pe limba cu
Examinarea regiunii labiale urmare$te abaisse-Iangue-ul.
eventuala prezenta a unor leziuni sau modificari, Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
atat la nivelul ro$ului de buza (localizarea identifica 0 serie de leziuni la nivelul cavitatii
preponderenta a tumorilor maligne ale buzei), cat orale, oaselor maxilare, ro$ului buzelor,
$i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi tegumentelor cervi co-facia Ie, precum $i prezenta
prezenta 0 astfel de leziune, sau 0 leziune a adenopatiei cervicale.
ro$ului de buza se poate extinde la acest nive\)o
Este necesara palparea buzei Tn grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de Cavitatea orala
debut.
Solicitand pacientului sa mentina Leziuni cu potential de
arcadele dentare Tntredeschise, se va inspecta malignizare
mucoasa labiala $i fundul de $ant vestibular
superior $i inferior, precum $i gingivomucoasa Leziunile cu potential de malignizare sunt
versantului vestibular al crestei alveolare. acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
Cu oglinda stomatologica sau abaisse- de transformare maligna, dar care au un caracter
langue-ul se departeaza comisura labiala $i reversibil, neevoluand decat uneori catre
obrazul Tntai pe 0 parte, apoi pe cealalta, malignitate. Leziunile cu potential de
urmarind sa se examineze Tn Tntregime, malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale
mucoasa jugala, de la comisura labiala pana la sunt (TabeI12.3):
comisura intermaxilara $i de la fundul de $ant Fibroza submucoasa orala. Principalul
superior pana la cel inferior. factor local implicat Tn etiologia acesteia este
Se examineaza Tn continuare mucoasa mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
crestei alveolare Tn Tntregime, pe versantul subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
vestibular $i pe cel oral, atat la arcada Tn special la contactul cu condimente, iar
superioara, cat $i la cea inferioara. Pentru examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule,
versantul lingual mandibular este necesara pete$ii, melanoza, sau chiar a unor zone
departarea spre lateral a limbii. Se verifica ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
mobilitatea dintilor. (uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
Examinarea limbii se face Tn repaus, cu leziuni leucoplazice.
arcadele dentare Tntredeschise, inspectand Candidoza cronica hiperplazica
mucoasa fetei dorsa Ie a acesteia apoi varful ("leucoplazia candidozica"). Factorul etiologic
limbii, marginile acesteia, precum $i (cu ajutorul este infeqia cu Candida albicans. S-a
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post- demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
Leziunea
Fibroza submucoasa orala
Candidoza cronica hiperplazica
Leucoplazia omogena (lJ
Disfagia sideropenica
Lichenul plan eroziv
Glosita sifilitica (2)

(l) Leucoplazia omogena este considerata leziune cu potential de malignizare, Tntimp ce

leucoplazia verucoasa ~i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.


(2) Potentialul de malignizare al glositei sifilitice este incert ~i controversat.

Candida catalizeaza producerea de nitrozamine din luesul tertiar (factor etiologic Treponema
endogene cu caracter carcinogen, induce modi- pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
ficari displazice la nivelul mucoasei orale. Se o incidenta concomitenta a tumorilor maligne
manifesta clinic prin prezenta de pete albicioase ale limbii Tn 18,5-33% dintre cazuri. Glosita
care nu se pot Tndeparta prin raclaj superficial. luetica atrofica se manifesta prin atrofia difuza a
Se asociaza adesea cu leucoplazia sau papilelor filiforme lingua Ie, asociata cu senzatie
leucoplazia patata, fiind totu~i dificil de precizat de xerostomie, stomatopiroza, parestezii sau
daca Tn fapt nu este yorba despre 0 leziune durere la nivelullimbii. Se pare ca aceasta forma
leucoplazica suprainfectata cu candida. atrofica are potential de malignizare. Totu~i,
Disfagia sideropenica (Sd. Plummer- aceasta plasare a glositei luetice atrofice este
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic considerata astazi extrem de discutabila, avand
este de ordin general, ~i anume anemia Tn vedere faptul ca se bazeaza pe studii clinico-
sideropenica (deficit de fier), mai frecventa la statistice mai vechi, ~iavand Tnvedere faptul ca
grupa de varsta Tntre 30 ~i 50 de ani. Pacientii este posibil ca riscul de aparitie a unei tumori
prezinta 0 mucoasa linguala atrofica, maligne linguale sa nu fie 0 consecinta a
depapilata, neteda, de culoare ro~ie. Tn fapt, infeqiei, ci mai degraba a terapiilor
Tntreaga mucoasa orala prezinta un grad de medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
atrofie de acest tip, care induce ~i fenomene de grele sau arsenic) aplicate Tnainte de utilizarea
stomatopiroza, precum ~i odinofagie sau/~i pe scara larga a antibioterapiei.
disfagie. Se asociaza ~i cu cheilita angulara
(aspect de "zabaluta", perleche).
Lichenul plan. Este 0 afeqiune a mucoasei Leziuni premaligne
orale cu etiologie incerta, adeseori fiind Tnsa
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care Leziunile premaligne sunt acele leziuni
sunt descrise Tn cazul anumitor terapii care evolueaza Tn mod cert spre malignitate,
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril, avand caracter ireversibil.
clorochine, cimetidin, saruri de aur, litiu,
mercur, propranolol, streptomicina etc).
Lichenul plan idiopatic se prezinta sub doua
forme: reticulata ~ieroziva, dintre care ultima Este definita ca fiind 0 pata sau placard
este mai rara, dar are potential de malignizare. alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
Lichenul plan eroziv se manifesta clinic prin Tndepartata prin ~tergere ~i care nu poate fi
prezenta unor leziuni eritematoase, atrofice Tncadrata Tn nici 0 alta entitate patologica.
extinse ale mucoasei orale (Tnspecial jugale), cu Leucoplazia reprezinta Tn peste 90% dintre
prezenta unei zone centrale ulcerative ~ia unei cazuri expresia clinica a displaziei mucoasei (d€
zone periferice albicioase, cu aspect striat. diferite grade), putandu-se identifica uneori ~i
Uneori se asociaza cu gingivita descuamativa. focare de carcinom in situ. Factorii care
Glosita sifilitica. A existat de-a lungul favorizeaza aparitia leucoplaziei se suprapun
tim pului 0 controversa Tn ceea ce prive~te exact peste factorii de risc pentru transformarea
potentialul de malignizare a leziunilor linguale maligna.
Leucop/azia omogen3 este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia patata)
multe ori expresia clinica a displaziei de gradul Este expresia clinica a displaziei de diferite
I sau " a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradulill pe care se
deci fiind practic considerata leziune cu grefeaza multiple focare de neoplazie intra-
potential de malignizare ~i nu premaligna. Se epiteliata (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
prezinta clinic ca 0 pata alba sidefie nereliefata, forma de placarde leucoplazice alternand cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta ro~ii de eritroplazie, practic petele albe repre-
niciun fel de rugozitati. Aproximativ 0 treime zentand zonele displazice, iar cele ro~ii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa neoplazie intraepiteliala (Fig. 12.7).
Tndepartarea factorilor de risc (Tn special
renuntarea totala la fumat).
Leucop/azia nodu/ar3 (granu/ar3,
verucoas3) se prezinta clinic ca un placard
leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara, veruciforma. este 0 forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putand fi
spre un carcinom verucos.
Leucop/azia verucoas3 pro/iferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei
de gradulill a mucoasei orale, uneori fiind Tn
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa, marginii ~i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
rugoasa ~i cu tendinta de extindere progresiva. Prof. Dr. A. Bueuf)
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice, situatie Tn care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evolutia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6). eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind 0 pata ro~ie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi Tndepartata
prin ~tergere ~i care nu poate fi Tncadrata Tn nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent Tn asociere cu
leucoplazia. Este Tn fapt expresia clinica a
displaziei severe ~i carcinomului in situ ~i este
considerata 0 forma de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavitatii orale (Fig. 12.8).

Rgura 12.6. Leucoplazie verucoasa


proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Rgura 12.8. Eritroplazie la nivelul


fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof.
Dr. A. Bueuf)
Forme anatomo-clinice de debut Forma vegetanta (exofitica)
ale tumori/or maligne orale
Tn alte situatii, leziunile sunt proem i-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Grice simptom fara 0 etiologie precisa sau Uneori sunt dificil de diferentiat de masele
prezenta unei mici leziuni care nu seincadreaza polipoide benigne.
in tabloul clinic general normal constituie un Suprafata leziunii este brazdata de
semnal de alarma ridicand suspiciunea de ~anturi cu aspect ulcerativ-fisural, alternand
tumora. De~i exista unele aspecte clinice uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
sugestive pentru diagnosticul de tumora fibrinoase, care sangereaza spontan sau la
maligna, foarte putine tumori maligne urmeaza palpare. Baza leziunii are consistenta ferma, fara
complet un astfel de tablou clinic. limite precise.

Forma infiltrativa, nodulara


(endofitica)
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de Aceasta forma caracterizeaza tumorile
pete ro~ii, placarde albe hipertrofice, sau maligne orale cu debut la nivelul glandelor
aspectul de leucoplazie patata. Acestea salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
constituie rasunetul clinic al evolutiei se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro- acoperitoare fiind initial intacta. La palpare,
leucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ ~i formatiunea are 0 consistenta ferma ~i limite
apoi, dupa ruperea membranei bazale, spre imprecise in profunzime. Se constata 0 cre~tere
carcinom invaziv. predominant infiltrativa, care invadeaza tesuturile
inconjuratoare, iarin forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.

Este recunoscut faptul ca, de obicei,


tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici Atitudinea fata de 0 leziune a
dimensiuni, eel mai adesea pe un fond de mucoasei orale care ridica
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie. suspiciunea de forma de debut a
Elementele clinice ale ulceratiei au unei tumori maligne
urmatoarele caracteristici:
• fundul ulceratiei are aspect granular ~i este Tn cazulin care se identifica 0 leziune a
acoperit de sfacele necrotice sau cruste mucoasei orale (de cele mai multe ori 0
hemoragice; ulceratie), se va incerca sa se identifice un
• marginile ulceratiei sunt rulate spre interior, posibil factor cauzal traumatic ~i se va prescrie
avand un versant extern neted, congestiv ~i un un colutoriu pe baza de antibiotic ~i
versant intern anfractuos; antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
• baza ulceratiei fiind mai extinsa in tesuturile dupa acest interval, leziunea se remite in
invecinate, avand consistenta ferma ~i limite totalitate, totu~i este necesara dispensarizarea
imprecise. pacientului. Daca insa leziunea nu se remite,
Un element util in orienta rea exista suspiciunea unei forme de debut a unei
diagnosticului It constituie aspectul fundului tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ulceratiei: un aspect granular constituie un semn indrumat intr-un serviciu de chirurgie oro-
de malignitate, ulceratiile benigne tinzand sa maxilo-faciala pentru instituirea tratamentului
prezinte un aspect mai neted, dar aceste specific.
observatii nu au un caracter absolut. Aceea~i suspiciune va exista ~i daca nu se
Leziunile sunt eel mai adesea identifica de la inceput niciun factor cauzal
nedureroase initial, durerea ulterioara fiind microtraumatic, sau daca leziunea se remite dar
asociata cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, reapare in acela~i loc dupa un interval de timp
prezentarea pacientului este relativ tardiva. (Fig. 12.9).
Tndepilrtarea factorului cauzal
~itratament local 10-14 zite

Forme anatomo-c1inice in tumorala de consistenta crescuta, ce se Intinde


In profunzime, fara limite precise. Clinic, la
perioada de stare ale tumori/or nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
maligne orale infiltratul este mai mult sau mai putin extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Tn perioada de stare, caracteristica pentru Durerile pot fi $i spontane, accentuate In
tumorile maligne ale partilor moi orale este timpul actelor funqionale de masticatie,
indurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea deglutitie $i fonatie. Tncazul tumorilor de limba,
difuza $i fixarea formatiunii. Aria perilezionala pe parcursul evolutiei, aceasta I$i pierde
este congestiva $i tumefiata. mobilitatea (In protraqie $i mi$carile de
Initial durerea este de intensitate lateralitate), avand tendinta de fixare.
moderata $i se declan$eaza doar odata cu
mi$carile funqionale. Ulterior durerea iradiaza
$i se accentueaza ca intensitate, mai ales In
cazul tumorilor cu localizare posterioara, Apare pe un fond ulcerativ 0 formatiune
datorita invadarii structurilor profunde. La cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
spontana sau In special provocata de actele Suprafata tumorala este brazdata de $anturi mai
funqionale. mult sau mai putin adanci, acoperite partial de
Se descriu mai multe forme anatomo- depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
clinice ale tumorilor maligne In perioada de Baza de implantare este ferma,
stare, care sunt prezentate In continuare. infiltrativa, fara limite precise, de obcei mai
extinsa decM formatiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.

Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini Forma infiltrativ-difuza ~i forma


neregulate, evazate $i reliefate. Marginile
scleroasa
ulceratiei sunt rulate spre interior $i prezinta un
versant extern neted, congestiv, $i un versant Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceratiei este apar prin evolutia difuza a formelor cu debut
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare. intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se.
Sub acestea se gasesc muguri carno$i, unii caracterizeaza prin deformarea regiunii In
dintre ei cu aspect hemoragic. totalitate, datorita unei evolutii infiltrativ-difuze,
Din cauza suprainfeqiei, leziunea este treptate $i care In stadii avansate efraqioneaza
fetida $i sangereaza la cele mai mici mucoasa, determinand aparitia de zone ulcerative
traumatisme. Ulceratia este situata pe 0 baza ce alterneaza cu zone tumorale infiltrative.
La papare, are 0 consistenta ferma, fiind contextul unei tumori maligne a oaselor
prezenta 0 simptomatologie dureroasa, maxilare:
spontana ~i accentuata de actele funqionale, • osteosarcom, condrom - cea mai violenta
adesea dificil de efectuat. durere, Tn special nocturna;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderata, persistenta;
Aspecte particulare ale tumori/or • fibrosarcom - durere continua ~i progresiva;
maligne ale cavitatii orale • limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la Tnceput
intermitenta, care poate fi declan~ata la efort;
"Versatilitatea" tumorilor maligne Tn timp devine continua, violenta, cu
orale paroxisme nocturne; cedeaza partial la
administrarea de aspirina.
Tumorile maligne orale invadeaza din Trebuie acordata 0 atentie deosebita
aproape Tn aproape structurile adiacente. Astfel, durerilor aparute la copii ~i etichetate adesea
Tn perioada de stare, este uneori dificil de stabilit drept "dureri de cre~tere". Acestea pot ascunde
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie uneori 0 tumora maligna Tn faza de debut.
caracterul de "versatilitate" al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero- Tumefactia
,
distructive pelvilinguale - versatilitate Tntre fata
ventrala a limbii ~i plan~eul bucal, dar ~i raportat Tnsote~tedurerea Tn aproape 90% din cazuri
la mucoasa crestei alveolare mandibulare. ~i trebuie subliniatTnsa ca tumefaqia nedureroasa,
aparuta sau descoperita Tntamplator, este un fapt
Concomitenta tumorala in "camp de clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evolutia
tumefaqiei poate fi lenta, fara fenomene
cancerizare"
inflamatorii, situatii ce pot conduce u~or la erori de
o problema deosebita pe care 0 ridica diagnostic, mai ales daca tratamentul initial cu
mucoasa tractului aero-digestiv superior Tn antiinflamatorii ~i antibiotice a dus la diminuarea
general, ~i mucoasa orala Tn special, este aparitia simptomatologiei pentru 0 anumita perioada.
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone Tn "campul de cancerizare".

Simptomatologia dentara se poate


manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dinti, sau prin mobilitate dentara, fara a
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale se putea identifica afeqiuni dento-parodontale
oaselor maxilare este variabil, Tn funqie de care sa Ie justifice.
localizarea topografica ~i de stadiul evolutiv al
tumorii. Tn funqie de aceste doua elemente, ~i
simptomatologia este diferita de la caz la caz.
Avand Tn vedere debutul endoosos, Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor alte semne indirecte sunt:
maxilare sunt indirecte, fiind Tn principal • epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
durerea, tumefactia si semnele dentare. Tn purulenta unilaterala;
evolutie apar ~i alte semne asociate. • modificarea acuitatii vizuale, diplopie, exoftal-
mie, modificari de pozitie ~i deplasari ale
globului ocular;
• anestezia Tn teritoriul n. infraorbital (senzatie
Este prezenta Tn 80% din situatii ca prim de "obraz de carton");
semn ce poate orienta medicul spre 0 afeqiune • semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
osoasa, indiferent de natura acesteia. Durerea tura Tn fosa pterigomaxilara:
este un simptom nespecific, are un caracter • trismus;
inconstant, cu localizare necaracteristica, Tnsa • durereTn teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
unele aspecte pot avea caracter orientativ Tn sau/~i mandibular;
• edemul regional, pana la fosa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt: Forma ulcerativa este cea mai frecventa ~i
• hipoestezia sau anestezia Tn teritoriul de se caracterizeaza prin aparitia unei mici ulceratii
inervatie al nervului alveolar inferior - paramediene, la nivelul ro~ului de buza, uneori
anestezia hemibuzei inferioare (semnul pe un fond de cheilita actinica.
Vincent d'Alger); Forma superficiala este 0 forma de debut
• trismus; specifica buzei, care apare la Tnceput ca 0 zona
• tulburari funqionale Tn masticatie, deglutitie albicioasa, Tngro~ata, ce poate evolua fie spre 0
~i fonatie. leziune cu aspect verucos, fie spre ulceratie ce
Tn evolutie, tumorile maligne endoosoase se acopera rapid de cruste hemoragice, fara
ale oaselor maxilare deformeaza corticalele (cel tendinta la vindecare.
mai frecvent pe cea vestibulara), invadeaza Forma vegetanta are un aspect similar
periostul ~i Tn final efraqioneaza mucoasa unei forme vegetante de debut de la nivelul
adiacenta, devenind evidenta Tn cavitatea orala mucoasei orale.
sub forma de burjoni tumorali caracteristici.

Forme anatomo-clinice in
Buzele perioada de stare
Buza se define~te din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitata anterior Forma ulcero-distructiva Tmbraca aspectul
de jonqiunea Tntre ro~ul buzei ~i tegument, ~i unei leziuni ulcerative crateriforme, cu to ate
posterior cuprinzand pana la contactul cu buza caracterele tipice.
opusa, reprezentand Tn fapt ro~ul de buza Forma ulcero-vegetanta se prezinta sub
(vermilion, zona de tranzitie cutaneo-mucoasa). forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
Se delimiteaza astfel strict patologia maligna a ozona ulcerativa, cu tesuturile adiacente
ro~ului buzei, excluzand tumorile maligne cu infiltrate tumoral.
punct de plecare de la nivelul tegumentului o forma avansata de tumora maligna a
adiacent (considerate tumori ale tegumentului), buzei, care a evoluat lent, Tnspecialla persoanele
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale Tn varsta, ~i care s-a extins semnificativ,
(considerate tumori ale mucoasei orale). interesand buza ~i structurile adiacente, este
denumita forma terebranta. Consideram ca
aceasta nu este 0 forma anatomo-clinica aparte, ci
Leziuni cu potential de expresia clinica a unei tumori maligne de buza Tn
malignizare stadiu avansat.
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului") Tegumentele cervico-faciale
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aparand Tn urma Leziuni tegumentare cu potential
expunerii cronice ~i prelungite la radiatiile solare. de malignizare
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecventa la barbati (M:F=10:1). Se Exista 0 serie de leziuni cu un potential de
localizeaza Tn specialla buza inferioara ~i apare malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
pe fondul unei atrofii variabile a ro~ului buzei, sa atraga atentia mediculuiTn cadrul examenului
existand 0 delimitare incerta Tntre tegument ~i clinic.
ro~ul de buza. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone ro~ietice sau albicioase, sau
alternante Tntre acestea. Cheilita actinica are un
potential semnificativ de malignizare, aparitia Este 0 leziune premaligna cutanata
unor zone ulcerative pe fondul de cheilita actinica rezultata Tnurma expunerii prelungite ~i agresive
constituind de altfel semnul de evolutie spre la soare, Tn special la persoanele cu ten de
tumora maligna de tip carcinom spinocelular. culoare deschisa. Apare Tn special dupa 40 de
ani, afectand cel mai frecvent sexul masculin,
localizandu-se cel mai adesea pe tegumentele ~i uneori Tn timp po ate dezvolta hipertricoza
cervico-faciale, dar putand fi prezente ~i pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe potential de malignizare semnificativ (5-10%).
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezinta clinic sub forma unor placarde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica, maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub
avand un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodulara,
pigmentara ~i morphea.

Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i


malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
"carcinom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea
de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie
la dimensiuni de 1-2 cm Tn cateva saptamani. centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i
Formatiunea are initial consistenta elastica, este sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a
neteda, rotunda, cu aspect de papula sau tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa
macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul Este 0 tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma
Evolutia sa poate fi Tnsa spre rem isie spontana, nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
dand na~tere unei cicatrici, sau se poate maligna.
transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular. Grice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobandit este 0 pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizata a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial,
Tnspecialla sexul feminin. Se poate prezenta ca Adenopatia loco-regionala
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemullimfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare bruna sau negricioasa, limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand metru mai mare decat capilarele sanguine
acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn (20-60 ~), un calibru neuniform ~i prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice, exista un numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca reali-
potential de transformare Tn melanom al zeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea pre-zinta
acestora, dar care este extrem de red us. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este 0 spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
localizandu-se eel mai adesea pe tegumentele ~i uneori Tn timp poate dezvolta hipertricoza
cervi co-facia Ie, dar putand fi prezente ~i pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe potential de malignizare semnificativ (5-10%).
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezinta clinic sub forma unor placarde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este eel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica, maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub
avand un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodulara,
pigmentara ~i morphea.

Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i


malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
"carcinom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea
de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie
la dimensiuni de 1-2 em Tn cateva saptamani. centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i
Formatiunea are initial consistenta elastica, este sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a
neteda, rotunda, cu aspect de papula sau tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa
macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul Este 0 tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma
Evolutia sa poate fi Tnsa spre remisie spontana, nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
dand na~tere unei cicatrici, sau se poate maligna.
transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular. Grice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu aparitia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
sate lite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobandit este 0 pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizata a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial,
Tn specialla sexul feminin. Se poate prezenta ca Adenopatia loco-regionala
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemullimfatic este format din capilare
mici de 1 em, de culoare bruna sau negricioasa, limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand metru mai mare decat capilarele sanguine
acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn (20-60 \1), un calibru neuniform ~i prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice, exista un numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca reali-
potential de transformare Tn melanom al zeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
acestora, dar care este extrem de red us. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este 0 spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul
congenital. Poate avea dimensiuni mutt mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ficiala sau Intre organe ~i mu~chi (vase profunde). risc de diseminare metastatica mai mic decat
Ganglionii limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioara.
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau cu riscul metastatic, dar In interdependenta cu
situati In lanturi sau grupe ganglionare. toti ceilalti factori legati de tumora primara.
Tn ganglion patrunde un numar de vase Totu~i, trebuie mentionat ca nu Intotdeauna
aferente, iar din ganglion pleaca un singur vas stadiul Tare relevanta din punct de vedere al
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la incidentei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intra In ganglion pediculul tumori de baza de limba, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionullimfatic prezinta spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
urmatoarele elemente structurale: capsula extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
conjunctiva, ~i ariile corticala, paracorticala ~i metastatice loco-regionale Inca din Tl'
medulara. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfaticele aferente In diseminare metastatica extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi In sinusurile medulare corelat cu stadiul T ~i gradul de diferentiere
~i In final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste cai sunt septate, asigurand funqia de specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor
de filtrare ganglionara. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorile cu
Modificari ale ganglionilor profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, iar
limfatici in context oncologic tumorile cu 0 invazie In profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
o agresiune asupra ganglionului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natura inflamatorie sau tumorala maligna capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie foliculara, hiperplazie Forma histopatologica a tumorii primare
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenta a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histiocite In sinusurile paracorticale. diseminarea metastatica pentru tumorile
Tn context oncologic, prezenta maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu Gradul de diferentiere histologica este un
metastaza ganglionara (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostica privind aparitia
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
clone tumorale. Un astfel de ganglion este indicat 0 incidenta mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumora (pNO)' dar exista loco-regionale ~i la distanta pentru tumorile slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferentiate sau nediferentiate (G3 sau G4) fata
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferentiate (G1, G2).
stabili!ea pN+ sau pNO' Invazia perinervoasa este 0 caracteristica
In cazul Inlocuirii unor structuri binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se considera metastatic (pN+). chistic ~i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de prediqie In ceea ce prive~te
Factori care influenteaza recidiva locala ~i potentialul metastatic loco-
diseminarea metastatica regional. Un element important ~i insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atat prin contiguitate, cat ~i prin
Diseminarea metastatica a tumorilor embolizare discontinua. Daca acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de 0 se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
serie de factori legati de tumora primara. independent cu potentialul metastatic al
Localizarea tumorii primare se coreleaza respective; tumori. :.
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca In general
tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungul v. jugulare interne (nivelurile lIa, III, IVa),
in context oncologic Tmpreuna cu cei situati de-a lungul n. accesor
(nivelurile lib, Vb) ~i cei situati de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gatului (nivelurile IVb, Va)
topografica a limfonodulilor cervicali potential reprezinta totalitatea ganglionilor cervicali
invadati metastatic, Tn niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiullui Rouviere).
care a fost adoptat ~i de UICC~i modificat (Tabel
12.4, Figura 12.10).
Tn ceea ce prive~te delimitarea mediala a Prezenta sau absenta
nivetului cervical la, aceasta este considerata de adenopatiei clinice cervicale
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomandam extinderea nivelului la Tn general, ganglionii limfatici trebuie sa
cervical pana la nivelul pantecelui anterior al m. atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
digastric contralateral, avand Tn vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitarii nete pe linia mediana Un ganglion cervical palpabil, Tn context
a lojei submentoniere ~i topografia ganglionilor oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, Tn imediata vecinatate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. palpabil, un ganglion metastatic poate contine
Se remarca faptul ca ganglionii situati de- pana la 109 celule tumorale.

Nivelul Limite Continut


I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggl. submentali
la,lb Inf: marginea inf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei submandibulara
submandibulare
Limita la-Ib: pantecete post at m. digastric

II Sup: baza craniului Ila: ggl. jugulari sup


Ila, lib Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC KUttner
(chirurgical) lib: ggl. spinali sup
Post: marginea post am. SCM (recesulsubmuscular)
Limita /la-lib: n. accesor
III Sup: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC Ggl. jugulari mijlocii
(chirurgical) (inclusiv ggl. jugulo-
Ant: marginea lat am. sternohioidian omohioidian = KUttner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf


IVa,IVb Ant: marginea lat am. sternohioidian IVb: ggl. cervi cali
Inf: clavicula transver~i
Post: marginea post am. SCM
Limita IVa-IVb: capetete m. SCM
V Ant: marginea post a m. SCM Va: ggl. cervicali transver~i
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggl. spinali inf
Post: marginea ant am. trapez
Limita Va-Vb: pantecete inf at m.
omohioidian ~
"

VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,


Med: linia mediana perilaringieni
Inf: incizura jugulara a sternului
Lat: marginea post a m. sternohioidian
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare cervicale.

Figura 12.11. Adenopatie metastatica Tn Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu


nivelul V dupa 0 tumora maligna de buza. ruptura capsulara dupa 0 tumora maligna a treimii
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucury posterioare a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury

Tn context oncologic, absenta ganglionilor suplimentare pentru decelarea tumorii primare.


cervicali palpabili denota: Tn evolutie, dezvoltarea coloniei meta-
(1) lipsa afectarii metastatice, statice ganglionare va duce la invazia ~i ruptura
(2) ganglion reactiv de mid dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului ~i
(3) microadenopatie metastatica. invazia structurilor de vecinatate (vase,
Uneori, adenopatia cervicala este singura tegument, structuri osoase), ceea ce denota un
manifestare clinica a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
Prezenta adenopatiei cervicale Tn contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora maligna oculta, fiind necesare investigatii
Diagnosticul diferential al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferential al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidiana
• tumori de glomus carotic ~i neurogenice
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformatie vasculara, anevrism
• tumori neurale: neurofibrom, schwan nom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
• angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoida cronica
• leucemia acuta limfoblastica
• sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
• macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infectii ale regiunii cervicale
• abcese (abcesul spatiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
• submaxilita litiazica
• limfadenite cervicale
• limfadenite acute
• limfadenite cronice
• nespecifice
• specifice : TB(, sifilis, actinomicoza
• limfadenite cronice din alte boli infeqioase:
• bacteriene: bruceloza, tularem ia, listerioza, lepra, histoptasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, teishmanioza
• micotice
• virale: mononucleoza infeqioasa, limforeticuloza benigna de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii ~i/sau imunologice
• boala Kawasaki
• boala Raay-Darfman
• histiocitoza X
• sarcoidoza (boata Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
• boala serului
• tupusul eritematos diseminat
·limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
• tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
• chistul canalutui tireoglos
• chistul branhial
• chistut dermoid
• teratomul
7. alte cauze
• diverticulul Zenker
• laringocelul
• amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare at osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
Investigatii paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc
vital) dar care beneficiaza de tratament radio-
chimioterapeutic;
Exista diferite metode complementare • tumorilor sau adenopatiilor la care se
examenului clinic ce aduc date importante urmare~te reconversia tumorala urmata de
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie tratamentul chirurgical;
stabilit pe criterii clinice. Investigatiile Tn general contraindicatiile biopsiei
paraclinice curente Tn contextul tumorilor incizionale sunt date de:
maligne oro-maxilo-faciale sunt: • leziuni acute cu caracter inflamator;
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia • leziuni vasculare (hemangiom);
exfoliativa; • tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
• Metode de colorare vitala: coloratia cu a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
albastru de toluidina, acridina; • leziuni provocate de traumatisme recente;
• Metode imagistice: radiografii, tomografia • leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
computerizata, rezonanta magnetica nucleara, osos, chisturi suprainfectate etc);
metode ultrasonice, endoscopia tripla; • zone anatomice cu risc vital.
• Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea mai suspicionata a leziunii, precum ~i
Metode chirurgicale o portiune de mucoasa normala adiacenta.
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabile~te diagnosticul histopatologic al ,,,---- ,
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de ,,, .. ..
biopsie, dintre care ne yom referi la cele folosite , ..
Tn practica curenta.
••
.. ,1
Biopsia excizionala 1' .
Este indicata Tn tumorile cu un diametru
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
de pana la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund ~i situate Tn partile moi sau Tn
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza-
biopsie", iar interventia se practica de regula
J
sub anestezie locala. I

Biopsia trebuie sa includa zona lezionala I


I
precum ~i 0 portiune de mucoasa adiacenta, I

normala, situata la minimum 5 mm de marginile --1--------------'


leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta acela~i principiu ~i se realizeaza Tn
funqie de aspectul tumorii, urmarindu-se
extirparea tumorala Tn limite de siguranta
oncologica (margini libere negative) (Fig. 12.13).

Biopsia incizionala \ ,
Este indicata Tn cazul: ~~.. ,,"
·leziunilor tumorale extinse (extirparea .. .. ,
chirurgicala realizandu-se ulterior); .•, , &.
• tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de r
trata ment rad io-ch imiotera peutic; Liniile de incizie converg in profunzime pentru a facilita
inchiderea per primam a plagii postoperatorii
• tumorilor la care se urmare~te Tntai reconversia
tumorala ~i apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optand pentru radio-chimioterapie;
Zonele de necroza sau zonele suprainfectate Biopsia prin aspiratie cu ac pune la dispozitia
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii Tn medicului un diagnostic citologic ce permite
privinta diagnosticului (Fig. 12.14). clasificarea leziunilorTn urmatoarele categorii:
a) infeetioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptu/ de ganglion santine/3


1\I '
,
Ganglionul santinela se define~te ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezinta
prima statie de drenaj pentru celulele tumorale
~~ dintr-o anumita 10calizare12•
Investigarea ganglionului santinela se
bazeaza pe una dintre urmatoarele metode:
• infiltratii peritumorale cu albastru de metilen ~i
aspiratie cu ac/biopsie ganglionara
(specificitate sub 50%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 ~i limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltratii peritumorale cu albumina coloidala
cu Technetiu-99 + albastru de metilen ~i
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostica a acestei metode
este controversata Tn literatura de specialitate.

Este folosita ca metoda de diagnostic


precoce a cancerului. Procedeul consta Tn
raclarea unei portiuni din mucoasa orala ~i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificarile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasmCi). Tn functie de
aceste modificari se stabilesc ce\e 5 grade
Rgura 12.14. Biopsia incizionala. Papanicolau:
• gradull - absenta celulelor atipice;
Biopsia prin aspiratie cu ac fin • gradulll - citologie anormala, dar fara semne
Aceasta tehnica este aplicabila Tn special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale ~i modificari de tip inflamator);
respectivTn cazul adenopatiei cervicale. Metoda • gradul III citologie sugestiva, dar
consta Tn punetia transcutanata a formatiunii cu neconcludenta pentru malignitate;
un 0 seringa speciala cu vacuum ~i un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestiva pentru
Produsul de aspiratie va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule atipice
citologic. Metoda este rapida, minim invaziva ~i izolate sau Tn placard, alaturi de elemente
fara complicatii. inflamatorii;
Succesul tehnicii depinde de doua aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
punetia reu~ita a nodulului ~i transferul celulelor atipice Tn numar mare, izolate sau Tn placard,
~istromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 care, prin dispozitia lor, realizeaza aspectul unei
indica 0 acuratete a rezultatelor de 94,5%. biopsii.
Teste bazate pe colorare • alegerea zonei de electie pentru prelevarea
in travitala unei biopsii;
• monitorizarea pacientilor diagnosticati cu 0
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde In campul de cancerizare.
Richart13 a descris 0 metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne ~i
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicata ulterior ~i pentru leziunile mucoasei Roth ~i colabY au descris 0 tehnica
orale. Metoda consta In aplicarea unei solutii similara bazata pe acridina, prin care se putea
apoase de albastru de toluidina 1%, timp de 10 evalua continutul de ADN al celulelor
secunde. Se fac apoi irigatii orale cu 0 solutie de descuamate din zona jugala, prin estimarea
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de gradului de legare de acridina. S-a comparat
ADN-ul din celulele superficiale ~i astfel rezista cantitatea de acridina legata la pacientii cu
decolorarii cu acid acetic. Colora rea este tumori maligne ~i respectiv fara afectare maligna
proportionala cu cantitatea de ADN din celule ~i orala, remarcandu-se diferente semnificative
cu numarul ~idimensiunile nucleilor (Fig. 12.15). Intre cele doua loturi de pacienti.
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridica suspiciunea unei forme de Metode imagistice
debut maligne a mucoasei orale;

Radiografiile obi~nuite constituie un mijoc


destul de limitat de investigare In cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel 0505, este necesara 0
demineralizare de cel putin 50%. Ortopantomo-
grama este poate fi utila In evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.

Tomografia computerizata este indicata


In determinarea invaziei osoase, In special In
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva, a tesuturilor submucoase ~i
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemena, utila In evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali ~i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
• Ganglioni probabil "pozitivi" la examenul CT:
• masa prost definita sau cu margini ne-
regulate, care contine ganglion limfatic;
Figura 12.15. Dupa injectarea • grupuri de trei sau mai multi ganglioni
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul cu diametrullntre 0,6-1,5 em, cu mar-
"santinela" KUttner I (nivelul II) se coloreaza gini slab definite sau juxtapuse (supra-
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ puse).
• Ganglioni probabil "negativi" la examenul CT: Alte investigatii paraclinice
• masa discreta, precis delimitata, cu dia-
metrul sub 1,5 cm; Alte investigatii paraclinice relevante 7n
• planuri fasciale integre 7n jurul tecii ca- contextul patologiei tumorale maligne oro-
rotidei. maxilo-faciale sunt:
Se poate face 0 determinare $i mai precisa • flow-citometria;
prin folosirea substantelor de contrast $i se pot • evaluarea markerilor tumorali din tesuturile
obtine informatii de detaliu atat despre tesuturile recoltate sau sange periferic, cu relevanta 7n
moi dH $i despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 50, TA 4, l<i-67, PCNA,p53.
imprecise, cu 0 densitate de tesuturi mai neomo-
gena 7nfunqie de zonele de necroza existente sau
de prezenta calcificarilor intratumorale. Sunt U$or
Clasificarea TNM si
,
de evidentiat distruqiile osoase, invaziile mus- stadializarea tumorilor
culare, vasculare $i cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor


Rezolutia imaginii este mai buna decatin maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este stadiala, recomandate de UICC15$i AjCC16,17,care
diferentierea superioara partilor moi. Se sa permita includerea cazuluilntr-un grup omogen,
considera ca are rate de sensibilitate $i statistic echivalent, care prezinta aceea$i severitate
specificitate de peste 95% pentru investigarea a bolii $i, pentru care, prin acela$i protocol
afectarii metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obtine cea mai 7ndelungata
perioada de supravietuire $i cel mai bun rezultat
postoperator. Tncadrarea 7n stadii se realizeaza
dupa ce s-a demonstrat clinic $i histologic ca tumora
Ecografia poate fi folosita 7n unele situatii este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora primara (T),
metastatice, dar din pacate structurile cervicale adenopatia loco-regionala (N) $i prezenta sau
(In special m. sternocleidomastoidian) nu permit absenta metastazelor la distanta (M).
obtinerea un or informatii privind Pentru a putea 7ntelege criteriile de .
micropoliadenopatia. Ecografia este utila 7n stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
ghidarea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
• Tumora in situ = tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazala,
Endoscopia tripla consta 7n prezentand to ate caracterele de invazie locala $i
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu $i le-a exercitatinca;
$i esofagoscopie, metoda fiind utila pentru: • Tumora primara = tumora maligna cu toate
• evidentierea prezentei $i marimii leziunii la caracterele specifice de invazie $i metastazare;
nivelul cailor aeriene superioare, 7n special de • Tumora secunda = a doua tumora primara 7n
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui 7n camp de cancerizare; nu denota 0 recidiva sau 0
general; invazie secundara, ci este yorba despre un focar
• decelarea unei tumori secunde 7n camp de de transformare maligna independent;
canecerizare; • Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
• decelarea tumorii primare 7n cazul unei concomitenta = prezenta 7n acela$i timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primara;
prim semn clinic de manifestare. • Tumora / adenopatie / metastaza la di~tanta
sincrona = prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumora / adenopatie / metastaza la distanta
metacrona = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indici descriptivi pentru Clasificarea TNM a tumorilor
clasificarea TNM maligne oro-maxilo-faciale

• cTNM reprezinta clasificarea clinica (pre- Pentru simplitate, vom face Tn continuare
terapeutica) se bazeaza pe datele obtinute referire la criteriile generale de clasificare TNM
Tnaintea stabilirii sau initierii unui tratament ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo-
(examen clinic, investigatii paraclinice); facial. 0 serie de tumori maligne (ale glandelor
• pTNM reprezinta clasificarea bazata pe salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
confirmarea histopatologica post-chirurgicala; prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
• rTNM reprezinta indicele de reclasificare vor fi discutate Tn seqiunile respective.
(clinica sau histopatologica) a recidivelor, dupa
un interval asimptomatic.

"T" (tumora primara)


Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare;
Tumora in situ;
Tumora de pana la de 2 Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa, musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.

"N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes")


Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati;
NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Tntre 3 ~i 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3 cm ~i 6 cm;
N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

"M" (metastaze la distanta)


Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata;
MO: Metastaze la distanta absente;
M1: Metastaze la distanta prezente.
Indicatori suptimentari
Gradul de diferentiere a tumorii maligne (G)
Pe langa tipul histopatologic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare ~i evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat;
G1: Sine diferentiata;
G2: Moderat diferentiata;
G3: Slab diferentiata;
G4: Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca 0 tumora bine diferentiata sau moderat diferentiata (G1-G2) are un
prognostic mai bun decat una slab diferentiata sau nediferentiata (G3-G4).

Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune Tntr-o oarecare masura peste clasificarea rTNM, dar care totu~i a fost mentinut:
Rx: Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
RO: Tumora reziduala absenta;
R1: Tumora reziduala evidentiabila microscopic;
R2: Tumora reziduala evidentiabila macroscopic.

Observatii
, De exemplu, 0 situatie frecventa este
Clasificarea TNM a tumorilor multiple aceea Tn care cNO' care denota absenta
ganglionilor cervicali palpabili sau evidentiati
Tn cazul tumorilor multiple Tn camp de imagistic, sa nu corespunda cu situatia pN+,
cancerizare, se clasifica dupa dimensiunea certificata prin examenul histopatologic al piesei
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul de evidare cervicala profilactica sa evidentieze
tumorilor se indica Tntre paranteze. micropoliadenopatie metastatica.
De exemplu, prezenta unei tumori a De asemenea, cN+, deci prezenta unor
fibromucoasei palatului dur care invadeaza ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
substratul osos subiacent ~i a unei tumori a examenul histopatologic care sa evidentieze
plan~eului bucal anterior de 2 cm, cu prezenta prezenta unor ganglioni reactivi, deci pNO'
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)
N2c Mx'

Conceptul de "sistem dual" Indicele de reclasificare "r" este definit


doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele dupa un interval asimptomatic, ~i deci nu pentru
de la cTNM, la care se adauga informatiile reevaluarea dupa un tratament paliativ.
obtinute prin examenul anatomopatologic al Reclasificarea se face pe acelea~i criterii clinice
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, sau/~i histopatologice privind tumora primara,
un tratament chirurgical. adenopatia cervicala ~i metastazele la distanta.
Este cunoscut conceptul de sistem dual Tn De exemplu, 0 recidiva postoperatorie de
clasificarea TNM, conform caruia, ideal este ca dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
aceea~i clasificare clinica cTNM, preterapeutica, singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
sa corespunda cu clasificarea pTNM clasifica rT3Nl Mx.
postterapeutica: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din pacate posibil Tntotdeauna, avand Tn Clasificarea TNM a adenopatiei
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
cervicale metacrone
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (Tn
unele situatii), dar mai ales a starii ganglionilor Se considera ca adenopatia metastatica
cervicali. metacrona este 0 manifestare a recidivei loco-
regionale a bolii maligne dupa un interval supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease
asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini free survival rate"), care semnifica procentul de
terapeutice active fata de ganglionii cervicali pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic,
(evidare cervicala profilactica), $i deci se clasifica la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
folosind indicele "r". ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
De exemplu, la un pacient cu 0 tumora de sau metastaze loco-region ale sau la distanta. Se
buza $i fara adenopatie cervicala clinic pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
(cT2NOMJ, se practica extirparea tumorii ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
primare cu margini libere $i se realizeaza 0 interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali. Estimarea duratei de supravietuire pentru fiecare
Aparitia unui ganglion metastatic la nivel pacient Tn parte este dificila $i cu 0 relevanta
cervical, la un an de la interventia pentru tumora scazuta, fapt pentru care este un indicator putin
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva folosit Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
la nivelul buzei, se considera 0 recidiva loco- faciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
regionala prin neeradicarea focarelor tumorale exista 0 corelatie directa (de proportionalitate)
loco-regionale (prin evidare cervicala Tntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un
profilactica) $i se clasifica rTON1Mx' anumit lot de pacienti $i durata de supravietuire
a fiecarui pacientTn parte din acellot.
M " Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
" X standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
Consideram ca un pentru pacient care nu maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de 0
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor multitudine de factori legati de statusul
aparatelor $i sistemelor pentru infirmarea pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta prezenta $i caracteristicile adenopatiei loco-
Tncadrare Tn clasificarea TNM este Mx' $i nu MO' regionale $i de asemenea de metastazele la
distanta, precum $i de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).

Stadializarea bolii maligne Statusul pacientului


pentru teritoriul
Varsta. Pacientii la care 0 tumora maligna
oro-maxilo-facial apare la 0 varsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza,Tn principiu
Pe baza clasificarii TNM se face Tncadrarea vitezei mari de cre$tere tumorala $i potentialului
standardizata Tn stadii evolutive ale bolii, dupa de metastazare la ace$ti pacienti, probabil pe
un sistem standardizat conform recomandarilor fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
UICC $i AjCC. aparare antitumorala.
Pentru 0 mai u$oara Tntelegere a Afectiunile generale. Trebuie avute Tn
stadializarii, consideram necesara $i urmatoarea vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar $i
prezentare schematica: apararea generala a organismului - imuno-
supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imuno-
Prognosticul tumorilor supresor dupa transplante de organe, pacienti
maligne oro-maxilo-faciale sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afeqiuni care Tnrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Prognosticul bolii maligne Tnteritoriul oro-
maxilo-facial folose$te ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu Tumora primara
procentul de pacienti dintr-un lot studiat, Localizarea tumorii primare este un factor
echivalenti statistic, care au supravietuit un de prognostic pentru tumorile maligne ale
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la cavitatii orale. Astfel, se considera ca Tn general
diagnosticarea bolii. Se descrie $i 0 rata de tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un redusa Tncazul tumorilor nediferentiate, precum
prognostic mai favorabil deeM cele cu localizare ~i 0 incidenta mai mare a metastazelor cervicale
posterioara. ~i la distanta la acest grup de pacienti.
Dimensiunea tumorii primare este un Invazia perinervoasil este 0 caracteristica
factor important de prognostic, acesta fiind Tnsa binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
corelat cu majoritatea celorlalti factori de maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
prognostic legati de tumora primara. Tngeneral, chistic ~i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
tumorile TnT4 au prognosticul eel mai rezervat. structuri constituie un factor independent de
Trebuie mentionat ca nu Tntotdeauna predictie Tn ceea ce prive~te recidiva locala ~i
stadiul Teste eel mai important factor de potentialul metastatic loco-regional. Metastazele
prognostic. De exemplu, unele tumori de baza "Tn salturi" se asociaza adesea cu cre~terea
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad tumorala perinervoasa ~i reprezinta un factor de
mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu prognostic rezervat. Studii recente indica 0 rata
aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale, de metastazare loco-regionala ~i la distanta
TncadinT1· ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasa.
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T ~i gradul de diferentiere histologica. Pe Adenopatia cervicala
baza datelor statistice din literatura de Prezenta adenopatiei cervicale la
specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor consultul initial este asociata cu un prognostic
maligne orale de tip carcinom spinocelular este rezervat ~i cu e~ecuri Tn asigurarea controlului
direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel, loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
majoritatea autorilor considera tumorile cu reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, o aceea~i forma T.
iar tumorile cu 0 invazie Tn profunzime de peste Factorii de prognostic rezervat legati de
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia adenopatia cervicala sunt:
stromei pe mai putin de 0,5 mm se asociaza cu • un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
o rata de supravietuire semnificativ mai buna. pozitivi;
Forma anatomo-clinicil a tumorii primare • prezenta ganglionilor Tn nivele inferioare
este un alt factor de prognostic privind tumora cervicale (In special Tn regiunea supraclavi-
primara. Dintre formele anatomo-clinice Tn culara);
perioada de stare, forma ulcero-distructiva este • implicarea ganglionilor controlaterali sau
mai agresiva ~i cu un prognostic mai sever deeM bilaterali;
forma ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza • ruptura capsulara ~i invadarea partilor moi
tiparului de cre~tere tumorala, care la nivel cervicale.
microscopic este de invazie directa pentru forma
ulcero-distructiva ~i respectiv de presiune pe
tesuturile Tnvecinate pana la efraqionarea Metastazele la distanta
acestora cu invazie ulterioara ("pushing-
pattern") pentru formele ulcero-vegetante. De Tn mod cert, prezenta metastazelor
asemenea, se considera ca foma infiltrativ difuza sistemice ramane un indicator de prognostic
~i cea schiroasa au 0 evolutie mai lenta, dar cu sever, indiferent de organul implicat. Localizarile
un prognostic extrem de rezervat. cele mai comune pentru metastazele la distanta
Forma histopatologicil a tumorii primare ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plamanii,
este un factor de prognostic independent pentru oasele, ficatul ~i creierul. Pentru depistarea
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor acestor diseminari trebuie sa se examineze de
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom rutina aceste organe, sa se evalueze funqia
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care hepatica, alaturi de radiografii toracice ~i, daca
studiile statistice comparative din literatura de este posibil, investigarea markerilor tumorali Tn
specialitate iau Tn calcul doar aceasta forma sangele periferic.
histopatologica.
Gradul de diferentiere histologicil este un
alt factor cu valoare prognostica. Numeroase
studii au indicat ca supravietuirea este mai
Principii generale Conduita terapeutica in
de tratament multimodal functie
, de stadializare
in tumorile maligne
oro-maxilo-faciale Tn stadiile I, II III ~i IV A, tratamentul
multi modal are intentie curativa ~iconsta Intr-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
La pacientii cu tumori maligne oro-maxilo- ch imioterapia postoperatorie.
faciale, conduita terapeutica se stabile~te ~i se Tn stadiul IV B, de cele mai multe ori
instituie prin colaborarea interdisciplinara Intre tratamentul are intentie paliativa ~i consUl In
medicul chirurg oro-maxilo-facial ~i medicul tratament radio-chimioterapeutic, ~i uneori, la
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal solicitarea pacientului, Intr-o interventie
sunt: chirurgicala cu caracter paliativ. Totln acest stadiu,
• asigurarea "vindecarii" - supravietuirea la 5 se poate opta pentru un tratament cu intentie
ani dupa terminarea tratamentului; curativa, care consta In radio-chimioterapie de
• asigurarea calitatii vietii - pe baza reabilitarii reconversie tumorala (mic~orarea volumului
funqionale, care sa permita reintegrarea tumoral pentru a putea deveni operabil), iar daca
sociala a pacientului. aceasta se obtine, este urmata de interventia
Tratamentul este multimodal (complex) ~i chirurgicala radicala (curativa) ~i apoi de radio-
include tratamentul chirurgical sau/~i chimioterapia postoperatorie.
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La Tn stadiul IV e, de cele mai multe ori
acestea se adauga imunoterapia ~i tratamentele tratamentul are intentie paliativa ~i consta In
de sustinere. Secventialitatea acestor etape este radio-chimioterapie (TabeI12.5, TabeI12.6).
determinata pe baza datelor clinice ~i Trebuie avut In vedere faptul ca acest
paraclinice, In funqie de statusul general, algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz In
situatia clinica ~i stadializare ~i binelnteles de parte, stabilindu-se de la Inceput criteriile de
acceptul informat al pacientului. operabilitate sau inoperabilitate.

Stadiu T N M
0 Tis No MO
I T1 NO MO
II T2 NO Mo
III T1 NO MO
T1, T2, T1 N1 MO
IVA
T4a No,N1 MO
T1, T2, T1, T4a N2 MO
IV B T4b Orice N MO
Orice T N1 MO
Ive Grice T Grice N M1

TabeI12.6. Schematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial.

T1 T2 T3 T4a T4b
NO I II III IVA IVB

Nl III III III IVA IVB

N2 IVA IVA IVA IVA IVB


N IV B IV B IVB IV B IV B
M1 Ive Ive Ive Ive Ive
Tratamentul chirurgical Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Prineipiile generale ale tratamentului Extirparea curativa
chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate
de catre Langdon18 astfel: Scopul principal al extirparii tumorii
primare este Indepartarea In totalitate,
1) Interventia chirurgicala cuprinde trei monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
etape $i anume: Definim marginile libere ca fiind tesutul de
• Extirparea tumorii primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral ($i nu la
• Plastia reconstructiva a defectului postoperator; marginea piesei excizateO In care este posibil sa
• Conduita terapeutica cervicala. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerata radicala, curativa,
2) Metoda de reconstruqie se alege atunci cand marginile libere sunt negative, prin
Inainte de extirparea tumorii, deoarece confirmarea histopatologica a absentei oricaror
influenteaza tiparul extirparii. focare de transformare maligna (Fig. 12.16).
Asigurarea marginilor Iibere negative la
3) Se prefera reconstruqia imediata, nivelul partilor moi se face In primul rand pe
pentru a initia cat mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumora:
radioterapia postoperatorie $i pentru a putea • Dimensiunea tumorii:
asigura de la Inceput 0 calitate a vietii • Pentru tumorile In T1: margini libere la
postoperatorii cat mai buna. cel putin 1 cm;
• Pentru tumorile In T2: margini libere la
4) Nu se fac compromisuri excizionale In eel putin 2 cm;
favoarea plastiei reconstructive. • Pentru tumorile In T3: margini Iibere la
cel putin 3 em;
• Localizarea tumorii:
• Pentru T1 situate anterior In eavitatea
orala: margini libere la cel putin 1 cm;
• Tumori situate posterior In cavitatea
orala: margini libere mai extinse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero-vegetante: margini

~
Figura 12.16. Margini Iibere pozitive
~i margini libere negative
libere la cel putin 1 cm; cicatrici acceptabile estetic, dar ~i pentru a evita
• Pentru tumori ulcero-distructivejinfiltra- eventuale fistule, suprainfectari ~i dehiscente.
tive: margini libere la cel putin 2 cm. Aceasta vindecare primara buna, fara
Confirmarea marginilor libere negative se complicatii, permite instituirea cat mai precoce
poate face pe baza examenului histopatologic a tratamentului radiant.
extemporaneu.

Clasificarea lambourilor folosite


Extirparea paliativa in chirurgia oro-maxilo-faciala
Obiectivul chirurgiei paliative este Avand Tn vedere marea diversitate a
TmbuniWitirea calitatii vietii, prin: defectelor ~i a tipurilor de lambouri ce pot fi
• Diminuarea durerii; folosite, se poate totu~i realiza 0 clasificare
• Reducerea dimensiunilor tumorii ~iimplicit a generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
tulburarilor funqionale pe care Ie induce; vascularizatie, raportul sitului donor cu cel
• Limitarea cre~terii exofitice; receptor, mod de transfer ~i dupa momentul ~i
• Inceperea tratamentului radio-chimiotera- numarul timpilor operatori implicati Tn
peutic. reconstruqie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-
o interventie chirurgicala este indicata mai ales Clasificarea lamborilor in functie de
TncazulTn care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumului tumorii se va facilita
tipul de vascularizatie
totodata tratamentul radio- ~ijsau Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
chimioterapic. vascularizatia lambourilor, deoarece aceasta
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin este esentiala pentru viabilitatea lor.
excizia tumorala cu suprimarea inervatiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tumorale Tn Lambourile cutanate "la intamplare"
cre~tere. Interventia chirurgicala poate include Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
ablatia nervoasa, Tnspecial a nervului trigemen ~i din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
ramurilor sale cand se impune acest lucru. plicand plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportullungime!latime variaza Tnfunqie
Principii generale de plastie de localizarea anatomica, dar are caracter
reconstructiva a defectului orientativ. Un lambou mai lat. nu implica
postexcizional neaparat 0 viabilitate mai mare.

Principalul obiectiv al chirurgiei Lambourile arteriale


reconstructive este refacerea calitativa ~i cantitativa Lambourile arteriale (lambourile axiale)
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de au 0 viabilitate mai mare decat cele "la
parti moi este dificila, avand Tn vedere faptul ca Tntamplare". Avantajul este oferit de irigatia
tesuturile moi suntTnalt specializate. Reconstructia printr-o artera septocutanata situata Tn lungul
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de lamboului. Lamboul insular este un lambou
dificila, avand Tn vedere funqiile specifice ale cutanat arterial cu pedicul, dar fara tegumentul
diferitelor zone, precum ~i datorita diferentelor de acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
culoare ~i consistenta. Reconstruqia defectelor flexibilitati ~i versatilitati.
partilor moi nu se face cu tesuturi de acela~i fel ~i Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
nici de aceea~i consistenta, astfel ca trebuie este limitata de anatomia vasculara. In teritoriul
acordata multa atentie cantitatii de tesut necesar cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
refacerii unui defect. arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei perforante ale de a. mamare interne, sau cel:'
reconstructive este ca tesuturile sa fie bine frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
vascularizate, pentru a permite 0 vindecare per Viabilitatea lambourilor este influentata
primam. Vindecarea primara a tesuturilor moi ~i direct de lungimea arterelor septocutanate.
osoase este esentiala Tn vederea obtinerii unor Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul "la Intamplare". S-a observat ca necroza (daca contin un singurtip de tesut) sau compozite
lambourilor cutanate arteriale apare doar In (daca In componenta lor intra mai multe tipuri de
aceasta portiune, sau, doar daca pediculul tesuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a Ie
arterial a fost lezat, In Intreg lamboul. putea utiliza In reconstructia morfologica sau
funqionala a diferitelor regiuni corpora Ie sau
Lambourile miocutanate ~i fasciocutanate unitati morfofunqionale.
Lambourile miocutanate reprezinta 0 Din aceasta diversitate de necesitati a luat
modificare suplimentara pentru cre~terea treptat na~tere 0 diversitate foarte mare de lam-
viabilitatii. Se bazeaza pe vasele distale bouri, cu localizari, structuri, dimensiuni diferite -
perforante sau cutanate intacte, ceea ce implica toate avand Insa ca numitor camun posibilitatea de
includerea mu~chiului In lambou. Lambourile a fi axializate pe un pedicul vascular campus dintr-
miocutanate se denumesc dupa mu~chiul donor o artera ~i una sau doua artere sate lite.
(pectoral- ramul pectoral din a. toracoacromiala; Acestea au 0 serie de avantaje fata de
latissimus dorsi - a. toracadorsala). lambourile regionale: situl donor poate fi In orice
Irigatia superioara permite utilizarea zona anatomica; sunt asigurate atat fluxul arterial
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor cat ~i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
contaminate sau infectate, cu rezultate net defectului. Dupa transferulliber de tesuturi In
superioare fata de lambourile "la Intamplare". situl receptor, se realizeaza 0 revascularizare a
De asemenea este posibil ca portiunea lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
distala a lamboului sa fie "la Intamplare", pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
aceasta avand Insa risc crescut de necroza. vasculari ai regiunii receptoare.Astfel, viabilitatea
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele lamboului liber este sporita, prin asigurarea
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul caracterului de lambou axial, cu limitarea
fasciei profunde, form and un plex care iriga plexul portiunii "la Intamplare".
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
atat de restrictive, datorita tipului de Clasificarea lambourilor
vascularizatie. Viabilitatea lam bourilor fasciocu-
tanate se bazeaza mai degraba pe vasele subcu-
'in functie de localizarea sitului donor
tan ate. Exemple de lambouri fasciocutanate: 'in raport cu situl receptor
lamboul parascapular, lamboul radial. A~a cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, In funqie de localizarea, amploarea
Lambourile liber vascularizate sa ~i de structurile care au fost Indepartate,
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, In optiunile de Inchidere a defectului operator sunt
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie ~i (Fig. 12.17):
accent pe tipurile de vascularizatie ale diferitelor (1) lnchiderea primara;
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de (2) grefe de pie Ie;
lambouri, practic In toate regiunile anatomice. (3) reconstructia cu lambouri;
Structura lor poate fi diferita, ele putand fi simple (4) vindecarea dirijata per secundam.

I
: Vindecare
I

: per secundam
:-&/
I

~------------------------
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
---------;;...;.---------------
Grefele de piele sunt indicate pentru 5. Care sunt cansecintele interventiei chirur-
acoperirea a unor defecte de mica amploare $i gicale?
superficiale, sau care prezinta un substrat subcu- 6. Regiunea cervicala trebuie tratata chirurgical
tanat care sa permita viabilitatea postoperatorie sau/$i prin radio-chimioterapie?
a grefei. Tn practica curenta, se recolteaza de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. Tn
funqie de grosimea grefei, se clasifica In: Term in ologie
• grefe de piele "cu grosime totala" - includ atat
epidermul $i stratul dermic, cat $i 0 parte din Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
tesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din denota prezenta de ganglioni palpabili cervicali,
cauza riscului crescut de infectare, datorat prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
prezentei tesutului adipos nevascularizat; negativi (cNO sau cN-) denota lipsa ganglionilor
• grefele de piele "despicate" - includ doar palpabili cervicali.
epidermul $i 0 parte din stratul dermic. Limfadenectomia este interventia
Solutia optima de reconstruqie este chirurgicala practicata In cazul adenopatiilor
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de cervicale preponderent specifice (tuberculoza,
la distanta, (pediculate sau liber vascularizate), mononucleoza etc.) $i cansta strictin extirparea
In funqie de resursele de tesuturi - legate de ganglionilor limfatici afectati.
localizarea defectului $i de conditiile Evidarea cervical~ se practica In cazul
anatmomice specifice pacientului. adenopatiilor metastatice $i consta In extirparea
Lamboul local se define$te ca fiind un ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
lambou localizat In apropierea plagii, adiacent fascie cervicala superficiala $i mijlocie, mU$chi,
defectului operator, tegumentul ramanand ata$at vase, tesut celulo-adipos etc.
la un capat astfellncat vascularizatia sa fie intacta.
Lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni Clasificarea evidarilor cervicale
Invecinate, fiind ata$at printr-un pedicul in functie de amploarea
vascularizat sau "la Intamplare" specific zonei. interventiei
,
Lamboulla distant~ este un lambou care
utilizeaza un segment de tesut din regiuni Aceasta clasificare a fost standardizata de
situate la distanta, fiind ata$at printr-un pedicul Academy's Committee for Head and Neck
vascular, care poate fi parte a pediculului Surgery and Oncology, fiind publicata In 199119
lamboului (Iambourile pediculate), sau poate fi $i revizuita In 20022°.
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii Clasificarea evidarilor cervicale In funqie
receptoare, prin tehnici de transfer liber de amploarea interventiilor este urmatoarea:
microvascular (Iambourile Iiber vascularizate). 1. evidare cervicala radicala
2. evidare cervicala radicala modificata
• tipull
Conduita terapeutica cervicala • tipulll
• tipulill
Tn orice interventie chirurgicala curativa 3. evidari cervicale selective
pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-faciala, • evidarea cervicala supraomohioidiana
trebuie sa se ia In consideratie adenopatia • evidarea cervicala laterala
regionala. Tn stabilirea atitudinii terapeutice la • evidarea cervicala postero-laterala
nivel cervical dupa cancere oro-maxilo-faciale, • evidarea cervicala anterioara (a regiunii cen-
Langdon15 considera ca trebuie sa se gaseasca trale)
raspunsulla urmatoarele Intrebari: 4. evidarea cervicala radicala/selectiva extinsa
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica In aceea$i
etapa cu extirparea tumorii primare sau Intr 0
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
$anse de "vindecare" pentru bolnav?
Figura 12.18. Reprezentarea schematica Tn plan transversal a structurilor interesate Tn
evidarea cervicala radicala.

A fost descrisa pentru prima data de Crile


Tn 190621 ~i reprezinta ~i Tn prezent standardul
de aur Tn evidarea terapeutiea (eN) (Fig. 12.18).
Evidarea cervicala radicala implica
Tndepartarea tuturor grupelor ganglionare ~ia
altor structuri din nivelurile eervieale I-V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glanda submandibulara;
• ganglionii cervicali;
• vena jugulara interna;
• mu~chiul sternocleidomastoidian;
Figura 12.19. Aspect intraoperator de • mu~chiul omohioidian;
evidare cervicala radicala. • nervul accesor;
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) • tesutul celulo-adipos cervical;
• fascia cervicala medie;
• teaca carotica.
Se eonserva urmatoarele strueturi:
• ganglionii suboccipitali;
• ganglionii din loja parotidiana; Evidarea cervicala radicala modificata
• ganglionii juxta-faciali din regiunea geniana; tip I
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglionii paratraheali. Este 0 evidare cervicala cu caracter
Este 0 evidare cervicala cu caracter terapeutic (in cN+).
terapeutic (In cN+). Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conservii n. accesor.
Indicatiile evidiirii cervicale radicale sunt Indicatiile evidiirii cervicale radicale
urmatoarele: modificate tip I sunt urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili • unul sau mai multi ganglioni cervicali
(In special Tn nivelul V); palpabili, fara interesarea ganglionilor situati
• mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, de-a lunguln.acceso~
indiferent de localizare; • Tdecizie intraoperatorie: daca Tn cadrul evidarii
• ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa cervicale radicale la care explorarea n. accesor
realizarea unei evidari cervicale radicale nu evidentiaza prezenta ganglionilor prezumtiv
modificate sau selective; metastatici de-a lungul acestuia, interventia se
• ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa transforma Tn evidare cervicala radicala
radioterapie, chimioterapie sau dupa radio- modificata tip I.
chimioterapie; Rezultatele acestui tip de interventie sunt
• adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica. bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
Contraindicatiile evidiirii cervicale inclusiv Tn caz de ruptura capsulara, dar fara
radicale sunt urmatoarele: localizare de-a lungul n. accesor.
• prezenta metastazelor la distanta;
• limfonoduli fixati chiar dupa radioterapie sau Evidarea cervicala radicala modificata
chimioterapie;
• pacienti Tn stadiu terminal;
tip /I
• imposibilitatea asigurarii controlului tumorii Este 0 evidare cervicala cu caracter
primare. terapeutic (in cN+).
Diferenta fata de evidarea cervicala
radicala este faptul ca se conserva se conservii
n. accesor ~i v. jugularii internii.
Afost descrisa de BoeeaTn 197522 ~ieste ovarianta Indicatia evidiirii cervicale radicale
a evidarii cervicale radicale. Piesa operatorie modificate tip II este legata de situatia Tn care
include acelea~i structuri ca Tn cazul evidarii intraoperator se constata ca metastastaza
cervicale radicale, dar se conserva suplimentar una ganglionara adera de m. SCM, dar este la
sau mai multe dintre structurile nelimfatice. distanta de Vjl ~in. accesor.
Medina subclasifica evidarea cervicala
radicala modificata Tn trei tipuri: I, II ~iIII.
Evidarea cervicala radicala modificata Evidari cervicale selective
tip 11/ Conceptul a fost descris de Robbins, In
1991 ~i se refera la evidari cervicale limitate,
A fost descrisa de Bocca ~i Pignataro In Indepartandu-se doar grupele ganglionare
1975 sub denumirea de evidare cervicala implicate specific, In funqie de localizarea
functionala. Este 0 evidare cervicala eu earaeter tumorii primare.
terapeutic (in eN+) sau profilaetic (in eNol - vezi Principala indicatie 0 constituie cNO'
indicatiile interventiei. pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
Diferenta fata de evidarea cervicala metastazare ganglionara oculta. Sunt deci
radicala este faptul ca se eonservli n. aeeesor, v. evidari cervicale profilactice, cu cateva exceptii
jugularli internli ~i m. sternocleidomastoidian. (vezi In continuare).
Indieatiile evidlirii eervicale radicale Argumentele In favoarea practicarii
modifieate tip III sunt urmatoarele: evidarilor cervicale selective sunt urmatoarele:
• NO - interventie de stadializare mai ales • incidenta crescuta a micrometastazelor
pentru tumorile laringiene ~i hipofaringiene; ganglionare oculte In cNO;
• N1 - ganglioni mobilj23. 24; • variabilitatea relativ scazuta a drenajului
• N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu limfatic permite identificarea nivelurilor
ECRomolaterala. cervicale cu risc de metastazare ganglionara
Avantajele acestei interventii sunt pentru 0 tumora primara cu 0 localizare data:
urmatoarele: pentru cavitatea orala: nivelurile I, II, III; pentru
• morbiditate minimajabsenta a centurii orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
scapulare; IV;
• se mentine conturul cervical; • evidarea cervicala selectiva asociata cu
• pierderea sensibilitatii este minima, deoarece radioterapia postoperatorie are rezultate
nervii auricular mare ~i supraclavicular sunt, similare cu cele ale evidarii cervicale radicale
In mod normal, conservati; modificate tip III, dar cu 0 morbiditate mult
• edem postoperator red us; scazuta.
• posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale In
N2C"
Rezultatele acestui tip de interventie sunt
bune, cu 0 rata de supravietuire comparabila cu
cea pentru evidarea cervicala radicala tip I, daca
VjI ~i SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidarea cervicala • nivelull:
5upraomohioidiana • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
submental (Ia) $i submandibular (Ib);
Este 0 evidare cervicala care intereseaza • glanda submandibulara;
strict nivelurile cervicale 1,11,111(Fig. 12.20). • nivelulll:
Indicatiile evidarii cervicale supraomo- • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar ju-
hioidiene sunt urmatoarele: gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii • ganglionul jugulodigastric (KUttner) (Ila);
orale; • ganglionii spinali superiori (recesul sub-
• CN025.17; muscular) (lIb);
• exceptie: N11n nivelull, ganglion mobil -In • teaca carotica;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Avand In vedere aceste considerente, • nivelullll:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar
indeparteaza in evidarea cervicala cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidiana (Fig. 12.21): • teaca carotica.

Figura 12.20. Evidarea cervicala Figura 12.21. a - Aspect intraoperator de


supraomohioidiana (nivelurile cervicale I, II, III). evidare cervicala supraomohioidiana; b - Piesa
operatorie extirpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Evidarea cervicala postero-laterala
Este 0 evidare cervicala care intereseaza
Este evidare cervicala care intereseaza
0 nivelurile II, III, IV, V ~i ganglionii suboccipitali,
strict nivelurile cervicale 1I,II1,IV (Fig. 12.22). retro-auriculari ~i din trigonul cervical posterior
Indicatiile evidi1rii cervicale laterale sunt (Fig. 12.23).
urmatoarele: Indicatiile evidi1rii cervicale postero-
• tumori primare cu localizare la nivelul laterale sunt urmatoarele:
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui; • tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
• cNO; regiunii posterioare a capului;
• exceptie: N1 In nivelulll, ganglion mobil -In • cNO·
asociere cu radioterapie postoperatorie. Evidarea cervicala postero-laterala este
subclasificiata In tipurile I, II $i III, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicala radicala.

Figura 12.23. Evidarea cervicala postero-late-


Figura 12.22. Evidarea cervicala laterala
rala (nivelurile cervicale II, III, IV, V).
(nivelurile cervicale II, III, IV).

Este evidare cervicala care intereseaza


0
nivelul cervical VI (ganglionii prelaringieni $i
pretraheali, din regiunea tiroidiana $i din
regiunea tractului traheoesofagian) (Fig. 12.24).
Indicatiile evidi1rii cervicale anterioare
sunt urmatoarele:
• tumori primare tiroidiene;
• cNO-

Figura 12.24. Evidarea cervicala


anterioara (nivelul cervical VI).
580 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
-----------------
Evidarea cervicala radicala
(modificata) extinsa
Aprecierea corecta histopatologica trebuie
Reprezinta 0 modificare a unei evidari sa se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
cervicale radicale, indicata Tncazul rupturii capsulei perfect conservata, mai ales sinusul marginal
ganglionare ~i invaziei structurilor adiacente. (sediu de eleqie pentru metastazele oculte).
Consta Tn includerea suplimentara Tn Pentru acuratete, examinarea ganglionilor
piesa operatorie a altor structuri cervicale trebuie facuta seriat (nu pe 0 singura seqiune
suplimentare: ecuatoriala prin ganglion), iarTn cazurile Tn care
• structuri nervoase; apar modificari sugestive pentru drenajul de
• structuri vasculare (a. carotida externa); antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
• structuri osoase (bazilara mandibulara); impune examinarea prin tehnici de
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni, imunohistochimie.
ganglioni dispu~i de-a lungul nervului recurent). Teaca carotica reprezinta un element de
siguranta oncologica sporita. Indepartarea
monobloc a piesei operatorii (1) asigura
coerenta de material biologic ce poate fi
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale examinat histopatologic, (2) constituie un
selective, indicate Tn cazul Tn care intraoperator element de orientare a piesei pentru
se constata prezenta microadenopatiei Tnregistrarea corecta topografica a rezultatului
metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic ~i(3) constituie un suport de lucru
histopatologic extemporaneu) Tntr-unul dintre (structura densa) pentru ganglion (nu se pierde
nivelurile cervicale incluse Tn acel tip de evidare periferia).
cervicala selectiva26•
Vor fi discutate Tn continuare cateva astfel
de situatii pentru evidarea cervicala Algoritmul terapeutic cervical
supraomohioidiana, indicata pentru tumorile in funcfie de forma N pentru
maligne oro-maxilo-faciale: tumorile maligne oro-maxilo-
• microadenopatie metastatica Tn nivelullia ~ facia Ie
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul
IVa (datorita probabilitatii drenajului clonelor
tumorale ~i la acest nivel); Evidarile cervicale se clasifica Tnfunqie de
• microadenopatie metastatica Tn nivelulilb ~ prezenta (N+) sau absenta (NJ adenopatiei
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul clinice, astfel:
Va (datorita probabilitatii extinderii procesului • evidare cervicala terapeutica - Tn cazul
metastatic de-a lungul n. accesor); prezentei adenopatiei clinice (cN+): evidare
• microadenopatie metastatica Tn nivelullil ~ cervicala radicala, evidare cervicala radicala
extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul modificata, evidare cervicala selectiva Tn
IVa (datorita probabilitatii extinderii procesului situatiile descrise anterior;
metastatic de-a lungul v. jugulare interne). • evidare cervicala profilactica - Tn absenta
adenopatiei clinice (NJ: evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
Observatii
, Tn raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervicala radicala modificata tip III.
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicala
Daca Tn timpul practicarii unei evidari
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomanda
transformarea interventiei Tntr-o evidare
cervicala radicala clasica.
in No:
• evidare cervicala profilactica:
• evidare cervicala supraomohioidiana
• evidare cervicala radicala modificata tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru NO
sau:
• radioterapie cervicala profilactica
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicala profilactica
dezavantaje: In anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activa
• lunara Tn primul an, 0 data la doua luni Tn al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienti In primul an ~i la aproape toti pacientii
la 2 ani! (Langdon)
in N1:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala modificata tip I, II, III - in functie de aspectul intraoperator al gan-
glionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicala supraomohioidiana - pentru Nl Tn nivelull, mobil
plus radioterapie cervicala postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) -
daca se confirma pN+
sau:
• radioterapie cervicala terapeutica
rezultate mai slabe decat pentru evidarea cervicala terapeutica
in N2a, N2b:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala
• evidare cervicala radicala modificata tip 1- Tn functie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situati de-a lungul VjI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N2c:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervicala radicala modificata (:!:extinsa) obligatoriu cu conservarea Vjl -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie ceNicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N3:
• evidare cervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala (±extinsa) de partea cea mai afectata
• evidare cervicala radicala modificata (±extinsa) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai putin afectata
plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament "Tn sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicalA radicalA
plus radio-chimioterapie postoperatorie
5 2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
--------------
Alegerea momentului prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor
interventiei
, de evidare cervicala celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; In acela~i timp trebuie avuta In vedere
Tn ceea ce prive~te momentul realizarii mentinerea dozelor de radiatii In limitele de
evidarii cervicale In aceea~i ~edinta sau Intr-o toleranta pentru tesuturile normale. Reu~ita
~edinta urmatoare dupa extirparea tumorii acestui tip de tratament depinde de
primare, indicatiile sunt urmatoarele: radiosensibilitatea tesuturior, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala ~i localizarea tumorii.
Evidare cervicala In aceea~i ~edinta In
urmatoarele situatii: Variante ale conduitei
• se impune un abord cervical pentru tumora radioterapeutice in tumorile
primara; maligne oro-maxilo-faciale
• pacientii sunt tineri ~i pot suporta 0
interventie chirurgicala de lunga durata; Radioterapia paliativa
- adenopatiile sunt voluminoase ~i pot deveni
inoperabile prin temporizare. Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
Evidare cervicala In a doua ~edinta In bolii In cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
a limita sangerarea sau presiunea exercitata de
urmatoarele situatii: masa tumorala, reducand durerea sau
• profilactic; obstruqia.
- la pacienti In varsta sau cu stare generala Se administreaza 0 doza moderata de
compromisa; radiatii pe 0 perioada scurta de timp; de
- adenopatii de dimensiuni reduse (N1, exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
ganglion mobil); suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
- adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca diminuarea simptomatologiei.
adenopatia devine mobila dupa radio- Aceasta abordare terapeutica este utila In
chimioterapie. special In cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obtin rezultate semnificative
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- In cazul tumorii primare In forma avansata, sau
Faciala din Bucure~tj27 recomanda practicarea pentru metastazele limfonodulare. Tn oncologia
evidarii cervicale'intr-o a doua etapa, deoarece oro-maxilo-faciala, practic doar tratamentul
aceasta prezinta 0 serie de avantaje: curativ duce la 0 ameliorare semnificativa a
- se evita asocierea unui timp septic (oral) cu un simptomelor, astfel ca radioterapia paliativa
timp aseptic (cervical); este de multe ori nerecomandabila.
- durata operatorie mai mica;
-In NO: obtinerea rezultatului histopatologic -
indicatia EC profilactice In funqie de
caracteristicile tumorii prim are; Termenul define~te radioterapia ca prima
-In N+: permite remisia adenopatiei de tip etapa In tratamentul multimodal complex al
reactiv. cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a cre~te ~ansele de vindecare
Tratamentul asociat chirurgicala, pornind de la prezumtia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
radio-ch im ioterapeutic intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
Tn tratamentul tumorilor maligne oro- bine oxigen ate ~i deci sunt radiosensibile. 0
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie doza moderata de radiatii este suficienta pentru
ca singur mijloc terapeutic, sau In asociere cu a steriliza majoritatea acestor celule periferice:
alte modalitati de tratament. Iradierea cu scop fara aparitia de reaqii acute severe ~i fara
strict curativ se nume~te radioterapie radicala. afectarea capacitatii de vindecare. Celulele slab
Tn acest caz, scopul este eradicarea tumorii, oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
adica sterilizarea completa a tesutului tumoral doar prin doze mari de radiatii, ~i care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe Radioterapia postoperatorie are drept
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
doua mari concepte: doze mici ~i respectiv doze excizia radicala, fie diseminate In plaga
mari de radiatii. operatorie, fie situate la marginea profunda a
Tehnica de iradiere In doza mica consta In exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
administrarea unei cantitati relativ red use de Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
radiatiiln cateva fractiuni pe durata catorva zile, reziduale sunt putine ~i pot fi sterilizate cu
interventia chirurgicala urmand a se efectua ajutorul unei doze mici de radiatii.
imediat Inaintea aparitiei fenomenelor de Focarele reziduale sunt In general slab
vasodilatatie asociate reaqiei acute la iradiere. vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai clinice Insa sugereaza faptul ca, In oncologia
dificila interventia chirurgicala ~i nici nu are 0 oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta este importanta In prevenirea recidivelor locale
parte, nu apare nici 0 regresie tumorala care sa la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
u~ureze interventia chirurgicala. Se obtine 0 tumora reziduala - atunci cand marginile libere
reducere semnificativa a ratei de recidiva [ocala, au fost pozitive. Se considera ca tratementul
dar fara cre~teri semnificative ale ratei de radiant trebuie Inceput In mai putin de
supravietuire. 6 saptamani de la interventia chirurgicala, cu
Tehnica de iradiere In doza mare consta administrarea de 50 Gy In 25 fraqiuni. Daca
In aplicarea unui tratament radiant oarecum Inceperea radioterapiei este amanata mai mult
conventional, cu administrarea zilnica timp de de 6 saptamani, se vor administra 60 Gy In 30
4-5 saptamani a 70-80% din doza pentru fraqiuni.
radioterapia radicala, adica cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce la aparitia unei reaqii acute a Chimioterapia pentru tumorile
tesuturilor normale, cu hiperemie, astfel ca maligne oro-maxilo-faciale
interventia chirurgicala se practica dupa 3-4
saptamani de la terminarea radioterapiei, odata Tn cadrul primelor studii legate de
cu remisia fenomenelor acute. Speciali~tii care chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
distruge un numar mai mare de celule tumorale, substantele citotoxice In regiunea afectata. S-au
cu ~anse mai mari de vindecare; de asemenea, efectuat 0 serie de studii In care se propunea
apare 0 regresie tumorala uneori semnificativa, chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. Tn cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
acest context Insa, apar 0 serie de dificultati de bleomycin). Tn timp a devenit evident faptul ca
ordin practic, In special la pacientii la care tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere. ~i periculoasa, ~i In plus are dezavantajul ca nu
Apare astfellntrebarea: interventia chirurgicala se poate aplica In tratamentul metastazelor
poate avea In vedere 0 abordare mai putin limfonodulare cervicale. Considerandu-se ca
radicala? Tn general se considera ca trebuie administrarea de chimioterapice pe cale
excizate toate tesuturile care au fost initial generala este cel putin la fel de eficienta,
implicate malign, pentru a evita la maximum chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate scara tot mai restransa.
recurge la tatuarea limitelor initiate ale leziunii.
Se poate Intampla ca rezultatele radioterapiei sa
fie atat de spectaculoase, Incat fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie convin~i de utilitatea
interventiei chirurgicale, astfel ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii Intr-
una radicala, la un interval de cateva saptamani,
fapt ce reduce ~ansele vindecarii doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
584 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
-----------
Tumorile maligne Carcinomulspinocelular
Carcinomul spinocelular reprezinta peste
ale buzelor 95% din totalul tumorilor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora In cazul cancerului de buza.
Epidemiologie Uneori este imposibila 0 diferentiere clinica Intre
un carcinom spinocelular incipient ~i 0 cheilita
Tumorile maligne ale ro~ului de buza este actinica, daca aceasta se asociaza cu zone
predominant la barbati. Raportul barbati/femei ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
variaza In funqie de studiu, dar este In general cheilita actinica se localizeaza aproape de
de 30:1 (95-98%). Apar cel mai frecventln a 6-a jonctiunea cutaneo-mucoasa.
decada de viata, limitele fiind situate Intre 50 ~i
70 ani. De~i sunt situatii mai rare, au fost
identificate can cere de buza la pacienti sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani ~i exceptional sub Este 0 forma aparte de carcinom
10 ani. spinocelular. Apare ca 0 leziune reliefata, alba
Localizarea la buza inferioara este mult sau roz, cu 0 suprafata neregulata. Baza de
mai frecventa, reprezentand 88-98% din cazuri. implantare este larga. Tn general are 0 cre~tere
Localizarea la nivelul comisurii este rara (sub lenta. Uneori cre~terea lenta este urmata brusc
1 %), expunerea la soare fiind redusa In aceasta de 0 evolutie rapida.
zona anatomica. Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignitate, dar cu tendinta invaziva. Se
Factori de rise observa insule de celule normale carelnconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Cel mai important factor este expunerea Mitozele sunt rare ~i se observa un numar
prelungita la radiatii ultraviolete. Prin pozitia lor foarte mic de celule In faza S. La suprafata,
anatomica, buzele primesc 0 doza mai mare de exista hiperkeratoza ~i parakeratoza. Specifica
radiatii solare decat alte regiuni ale corpului. Ro~ul pentru carcinomul verucos este proliferarea
buzei inferioare este proiectat In afara ~i In sus, mieroscopica prin presiune la nivelul marginilor
buza fiind expusa la soare, la iritatii mecanice ero- tumorii.
nice sau la microtraumatisme. Se considera ca o caracteristica aparte este integritatea
acesta este motivul pentru care majoritatea can- membranei bazale, pe aproape toata Intinderea
cerelor de buza (88-89%) apar la buza inferioara. masei tumorale, chiar ~i In cazul unor tumori cu
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei invazie profunda.
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, Este 0 forma extrem de invaziva, dar mai
iritatiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile putin metastazanta. Se localizeaza la nivelul
term ice prin mentinerea pipei In contact prelungit mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
cu ro~ul de buza), alcoolul, igiena orala deficitara. adesea cu leucoplazia preexistenta.

Forme histopatologice
Este 0 varianta de carcinom spinocelular,
Ro~ul de buza este 0 portiune mucoasa cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
care este adaptata expunerii la mediul extern. din sarcom. Se poate localiza la nivelul ro~ului
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat de buza, dar poate interesa ~i alte regiuni. Oral,
nekeratinizat. Stratul submucos nu contine intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
foliculi pilo~i ~i nici structuri glandulare, ceea ce Iimba ~i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
permite ro~ului de buza sa se mentina fin ~i multe ori clinic se prezinta ca 0 masa polipoasa;
uscat. Culoarea roz sau ro~ie este data de 0 retea alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologic
papilara foarte accentuata situata Intre epiteliu este bifazic, de carcinom spinocelular, In
~i corion. Tumorile maligne de buza potlmbraca alternanta cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
o multitudine de forme histopatologice, fiecare coexista toate gradele de diferentiere histologica
cu rasunet clinic propriu. pe aceea~i seqiune In piesa biopsica.
Aceasta forma este In general foarte Cel mai frecvent tip de tumora maligna al
agresiva, cu 0 mortalitate Intre 42% $i 61 %, dar glandelor salivare mici de la acest nivel este
localizarea la nivelul buzei are un prognostic carcinomul adenoid chistic, urmat In ordine ca
relativ mai bun fata de localizarile orale, un de frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
aceasta varianta histopatologica are un o oarecare incidenta, controversata de
prognostic rezervat. altfel, 0 are adenocarcinomul.
S-a observat 0 incidenta mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fara a se putea da 0
Exista 0 controversa In ceea ce prive$te
incidenta $i chiar existenta carcinomului
explicatie certa In acest sens.
33. 585-587
bazocelular cu localizare la nivelul ro$ului buzei.
Se considera ca marea majoritate a
Particularitati din ice,
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de diagnostic diferential,
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesand de evolutie

fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul ro$ului de buza. Debutul tumoral are loc de cele mai multe
Tumorile diagnosticate drept carcinom ori sub forma u/cerativ3, superficia/3 sau forma
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai putin nodu/ar3ln grosimea buzei. Tn aceste stadii de
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
nivel. prezumtiv este localizarea paramediana a
Apar cu egala frecventa la buza superioara tumorii (Fig. 12.25, Figura 12.26).
$i cea inferioara, dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.

Melanocitele suntln mod normal prezente


la nivelul tegumentului buzei, ro$ului de buza $i
portiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea In oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
Insa mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, $i mai rar pe
fata orala a buzei sau pe vermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale, Rgura 12.25. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a buzei inferioare.
negricios sau albastrui, acoperit de 0 mucoasa
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
subtire, intacta macroscopic.

Pe fata orala a buzelor se gasesc


numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
ro$ului de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentandu-se de obicei ca noduli de
consistenta ferma cu cre$tere lenta, situati sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate In fapt ale Figura12.26. Forma de debut superficiala
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare.
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
586 TUMORI MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
-------------
Tnperioada de stare, tumorile maligne de tumori maligne de buza In stadiu avansat (Fig.
buza poate Imbraca doua forme clinice: forma 12.29).
ulcero·distructiv~, forma ulcero-vegetant~
(exofitic~)(Fig. 12.27, Figura 12.28). Diagnosticul diferential se poate face cu:
• ulcerafii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulcerafii herpetice, care Insa sunt precedate de
eruptii veziculoase cu margini suple, ulceratii
ce se remitln cel mult 14 zile;
• ulcerafii tuberculoase - acestea sunt Insa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gasesc granulatii galbui (Trelat);
• ~ancrul primar - ulceratie cu baza indurata,
cartonata, fundul ulceratiei fiind de culoare
~ ro~ie intensa;
Figura 12.27. Forma ulcero-distructiva a • cheilitele microbiene sau chimice se pot
tumorilor maligne a buzei inferioare. confunda cu formele infiltrative, dar examenul
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) histopatologic precizeaza diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul, limfan-
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.

Evolutia tumorilor maligne ale buzelor


este In generallenta, dar odata depa~ita etapa
[ocala, apar adenopatia metastatica loco-
regionala, afectarea osoasa de vecinatate ~i
metastazele la distanta. Starea generala nu este
afectata decat In stadiile tardive de invazie
Figura 12.28. Forma forma ulcero- tumorala.
vegetanta a tumorilor maligne a buzei inferioare. Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) maligne ale buzelor se extind, invadand partile
moi labio-geniene, vestibulul bucal ~i ulterior arcul
o forma avansata de tumora maligna a osos mentonier. Afectarea osoasa mandibulara
buzei, care a evoluat lent, In specialla persoanele are loc In special In cazul evolutiei tumorii pe fata
In varsta, ~i care s-a extins semnificativ, interesand mucozala a buzei ~i se realizeaza pe doua cai:
buza ~i structurile adiacente, este denumita forma
terebranta. Consideram ca aceasta nu este 0 forma • directa - prin invazia osului din aproape In
anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei aproape cu extensie ulterioara de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.

• indirecta - prin adenopatia submandibulara


secundara, fixata, ce va efraqiona la Inceput
periostul ~iapoi va invada corticala osoasa.
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardiva. Prezenta
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are 0 incidenta de 10-15%, fiind interesat In
______ 2001 ~ 11 special nivelull cervical.
Figura 12.29. Forma avansata a unei Cu toate acestea, prin dispensarizare
tumori maligne a buzei inferioare, a~a numita activa, s-a observat prezenta metastazelor
forma "terebranta". (cazuistica Prof. Dr. A. cervicale In primul an de la diagnosticarea tumorii
Bucur)
de buza Tn aproximativ 25% din cazuri, iar Tn paracomisural, acestea permitand alunecarea
decursul a 2 ani la aproape toti pacientjj28. Tncazul lamboului spre anterior. Tehnica a fost
recidivelortumorii primare, incidenta metastazelor modificata ulterior de Burow (1855),
ganglionare cervicale cre~te pana la 30%. Szymanowsky(1858) $i May(1946). 0 abordare
similara a fost descrisa de Bernard Tn 1852,
Conduita terapeutica autorul propunand translarea spre anterior a
tesuturilor, dupa excizarea unor zone
chirurgicala triunghiulare tegumentare ramase Tn exces $i
situate deasupra $i dedesubtul zonei de
De regula, tumorile maligne ale buzelorTn translare.
stadii incipiente necesita margini Iibere negative Tn 1859, von Bruns descrie pentru prima
de cel putin 5 mm fata de tumora decelabila data lamboul nazo-labial cu grosime totala,
clinic. Tn perioada de stare, marginile Iibere vor pentru reconstruqia buzei.
fi situate la minim 10 mm. De~i rata de Aceasta metoda a fost Tnsa rapid
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta, abandonata, deoarece implica denervarea
totu$i recomandam ca atitudine terapeutica mU$chilor buzei superioare.
cervicala evidarea cervicala profilactica Tn 1957, Gillies ~i Millard descriu a$a-
bilaterala Tn NO ~i cea terapeutica Tn N+. numitul "fan-flap", iar Tn 1974, Johanson ~i
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia colab. descriu tehnica "Tn treapta" de
cervicala profilactica Tn NO sau dispensarizarea reconstruqie a buzei inferioare.
activa, care ramane Tnsa optiunea cea mai de o serie de speciali$ti Tn domeniu au
ultima alegere. modificat tehnicile de baza, ceea ce a permis
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai largirea ariilor de indicatii, alaturi de 0 refacere
adesea se opteaza pentru lambouri locale, funqionala $i fizionomica superioara.
folosind diferite tehnici de reconstruqie, cu Tnca din din 1920, principiile plastiei
rezultate bune, care au devenit oarecum reconstructive a defectelor postexcizionale ale
"standardizate" Tn plastia reconstructiva a buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
defectelor de buza. Gillies29: "Reconstruqia se realizeaza dinauntru
Lambourile de la distanta sunt mai rar Tn afara, primul fir de sutura fiind trecut la Iinia
folosite Tnplastia reconstructiva a buzei, de obicei cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
pentru defecte de mare amploare. profunzime $i ulterior tegumentul".
De-a lungul anilor, au fost descrise Tn plastia reconstructiva a buzei se va tine
diverse metode de extirpare $i plastie cont de parametrii normali ai acesteia, $i anume:
reconstructiva a buzei. Dieffenbach a fost unul distanta intercomisurala, deschiderea maxima
dintre primii autori care a descris 0 tehnica de a gurii (masurata la nivelul partilor moi),
reconstruqie, Tn 1834. adancimea ~antului vestibular, sensibilitatea
Tehnica se baza pe translarea spre buzei $i tonicitatea musculaturii periorale.
anterior a tesuturilor din regiunea obrazului, Reconstruqia defectului va urmari
unilateral sau bilateral Tn funqie de marimea refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
defectului. dentare, obtinerea unei fizionomii $i fonatii
Se realizau doua incizii orizontale la acceptabile, cat ~i 0 deschidere Tn limite
nivelul obrazului, Tn toata grosimea acestuia, funqionale a cavitatii orale.
Excizia ~i reconstructia ro~ului Trebuie mentionat ca poate aparea 0
de buza hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cat
mai putin sensibilitatea, trebuie ca lamboul
Tn cazul unei tumori maligne In stadiu de mucozal sa fie delimitatlntr-un plan situatTntre
debut la nivelul ro~ului de buza, sau pentru submucoasa ~i m. orbicular al buzelor, reducand
leziuni cu potential de malignizare, fara gradual profunzimea diseqiei pe masura ce
extindere In profunzime (cheilita actinica), se lamboul este mobilizat laterapo.
folose~te In mod curent vermilionectomia,
urmata de reconstruqie prin translarea
mucoasei labiale spre In afara, pentru a acoperi
defectul (Fig. 12.30, 12.31).

Figura12.30. Reprezentarea schematica a


vermilionectomiei ~ia plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12.31. Cheilita actinica a buzei


inferioare. S-a practicat vermilionectomie ~i
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Defecte de pana fa 1/3 din buza Din punct de vedere fizionomic, situatia
este mai favorabila In cazul In care defectul
Sunt de obicei rezultatul unei excizii rezultat nu este situat pe linia mediana sau
simple In "V" sau "W", fara a rezulta un defect atunci cand defectul este strict limitat la
major din punct de vedere estetic sau functional. regiunea labiala (nu depa~e~te ~antul labio-
Sutura se va face In trei planuri, strat cu strat, mentonier, ~antul nazo-labial sau baza nasului)
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris. (Fig.12.32, 12.33).
Tn cazul unei tumori care nu depa~e~te 1-
1,5 em, plastia va fi mai u~or de realizat daca
laturite "W"-ului sunt mai verticale.

Figura 12.33. Plastia In "V": Tumora


ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zite.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Defecte intre 1/3 $i 1/2 din buza hemibuza, necesita 0 reconstructie prin tehnica
bilaterala "Tn treapta". Aceasta metoda poate fi
Plastia reconstructiva a acestor defecte se asociata cu vermilionectomia.
realizeaza utilizand tesuturi de vecinatate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune poate recurge la 0 tehnica "Tn treapta"
atat fizionomic cat ~i functional. Vom descrie Tn asimetrica. Tn cazul defectelor situate aproape
continuare cateva din cele mai utilizate metode de comisura, se poate aplica 0 tehnica "Tn
de plastie reconstructiva a buzei. treaptif' unilaterala, median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune Tn
Tehnica'in treapta Oohanson) cazul Tn care defectul nu depa~e~te jumatate de
buza. Tn cazul unor defecte mai mari, apare
Tn 1974, Johanson ~i colab.31 descriu inevitabil microstomia.
tehnica "Tn treapta" de reconstructie a buzei Defectul postexcizional, de forma
inferioare. Tn cadrul acestei tehnici, refacerea rectangulara, este reconstruit prin translarea
functionala musculara se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime totala din buza
fibrelor musculare (Fig. 12.34). inferioara. Translarea este facilitata datorita
Defectele mari situate spre linia mediana, exciziei "Tn treapta a tegumentului ~i tesutului
sau defectele importante, care cuprind Tntreaga subcutanat (Fig. 12.35).

Figura 12.34. Tehnica Tn treapta Johanson:


a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.

Figura 12.35. Plastia reconstructiva a buzei inferioare prin tehnica "Tn treapta" Johanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - Tn repaus ~i Tn actele funqionale
(deschiderea gurii, mimarea fluieratului). (cazuistica Prof. Dr.
Metoda a fost descrisa In 197 432 ~ieste 0 Se bazeaza pe realizarea bilaterala a unor
modificare a tehnicii descrise de von Bruns In lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicata atat pentru buza 12.36, 12.37).
superioara, cat ~ipentru cea inferioara.

Rgura 12.37. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, In repaus ~i In
actele funqionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Plastia reconstructiva folosind tesut
din regiunea geniana
Tehnica descrisa de Abb~3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional. Tehnica de reconstructie
, Camille
Baza lamboului contine artera labiala a
Bernard
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru Bazandu-se pe tehnicile propuse de
defecte din imediata vecinatate a comisurii, Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
transferul realizandu-se Tn acest caz Tntr-o descarcare Burow ~i pe principiul "fan-flap",
singura etapa. BernarcP4 (1852) folose~te aceasta tehn ica
Tehnica este indicata Tn cazul defectelor indicata Tndefectele Tntinse subtotale sau totale
de pana la 1/2 din buza. ale buzei inferioare. Utilizeaza principiul glisarii
Tn cazul unor defecte mai mari, aplicarea lambourilor ~i permite 0 refacere optima a fantei
ei duce la microstomie. bucale ~i a ro~ului de buza. Avansarea
Rezultatele postoperatorii sunt bune la lambourilor este posibila datorita exciziilor
nivelul sitului receptor, dar avand Tn vedere triunghiulare tegumentare practicate Tn ~anturile
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare, labio-geniene (tip Burow).
aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig. Pornind de la tehnica initiala ~i tinand
12.38). cont de modificarile anterioare, am realizat 0
modificare a tehnicii initiale, astfel Tncat sa
permita extinderea indicatiilor pentru defecte
Defecte mai mari de 1/2 de buza care intereseaza comisura labiala35• Astfel, de~i
Tn mod uzual tehnica are indicatie pentru defecte
Tn majoritatea acestor cazuri, tesuturile mai mari de 1/2 din buza, aceasta se poate
locale sunt insuficiente pentru reconstruqia aplica ~i pentru defecte de mica amploare, dar
defectului. care intereseaza comisura labiala. Tehnica poate
Se utilizeaza Tn aceste cazuri tesuturi din fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
regiuni Tnvecinate sau de la distanta. Indiferent Aceste Tmbunatatiri de tehnica, se pot
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice ~i realiza cu succes Tn cazul unui pacient dentat. Tn
funqionale sunt relativ bune. cazul pacientilor edentati frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ~ine
Iinguale cu val de ocluzie (ca prima etapa
chirurgical-protetica) care sa mentina ~i sa
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi retropozitionat
prin traqiunile musculare $i cicatriceale
postoperatorii.

Figura12.38. Reprezentarea schematica Figura12.39. Reprezentarea schematica


a tehnicii Abbe-Estlander. a tehnicii Camille Bernard modificate.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesand comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
In repaus ~i In actele functionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implica buza In totalitate necesita lambouri
tehnici In refacerea imediata a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12.41).
constau In (Fig. 12.40): De~i aspectul buzei este foarte bun, fara
• cicatrici postoperatorii plasate In pliuri microstomie ~i cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomic ~i functional satisfacator, exista 0 hipoestezie marcata.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe langa lipsa
• deformarea fantei orale este minima, ceea ce sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
permite ca mi~carile functionale mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
sa se mentina In limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicata In mod
• refacerea ro~ului de buza ~i a comisurilor uzual.
labiale se realizeaza In conditii fizionomice
acceptabile;
• irigatia lamboului este bogata, vena ~i artera

o
faciala fiind pastrate In lambou; i ~
• efectul fizionomic este net superior, retractia
lamboului fiind aproape absenta, iar fata interna
' ,
a acestuia nu trebuie captu~ita cu mucoasa '-,-,'( ~
orala translata sau alunecata din vecinatate.

~ .•. .. /

Aceasta tehnica po ate fi aplicata doar


pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pana la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei Figura12.41. Reprezentarea schematica
denervari motorii semnificative. Defectele care a lamboului "In turla".
Lambouri miocutanate regionale consta In avansarea sau rota rea acestui lambou
pediculate musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
Impreuna cu 0 arie tegumentara) In defectul
Lamboul din mU$chiul
labial. Dupa integrarea la nivelul sitului receptor,
sternocleidomastoid ian se seqioneaza pediculul muscular intermediar
Lamboul miocutanat sternocleidomas- ~i se repozitioneaza (Fig. 12.42, Figura 12.43).
toidian a fost publicat de Owens36In 1955 ~i

Figura12.42.
Reprezentarea
schematica a lamboului
miocutanat
sternocleidomastoid ian.

Figura 12.43. Reconstruqia secundara, In doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoid ian, cu pedicul superior.
(cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("in viziera'1 Dupa integra rea tesuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2- 3 saptamani), se sectioneaza ~ise
A fost descris de McGregof37 ca lambou repozitioneaza pediculii, bilateral (Fig. 12.44).
unilateral. Este un lambou "Tn doi timpi", care
permite reconstruqia buzei superioare cu
tesuturi din regiunea frontala. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea comisurii.

Figura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstruqia


defectelor buzei superioare.
Reconstructia cu lambouri liber superficial format Tn principal din tendonul m.
vascularizate palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric ~i tonicitatea
Tn cazul un or defecte labio-geniene buzei inferioare. Se po ate realiza ~i
importante, sau care intereseaza buza Tn microanastomoza Tntre n. median ~i n. mentonier,
totalitate, se poate folosi pentru reconstruqia pentru refacerea sensibiliUltii la nivelul buzei (Fig.
defectului un lambou libervascularizat radial. 12.45).
Acesta se bazeaza pe irigatia din artera Acest tip de lambou liber vascularizat este
radiala ~i pe Tntoarcerea venoasa prin venele cel mai indicat pentru refacerea defectelor labio-
superficiale ~i cele comitante profunde. Acest geniene, avand Tn vedere faptul ca de tip fascio-
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul cutanat, subtire, pliabil, permitand astfel 0 refacere
fetei anterioare a antebratului $i planul fascial optima din punct de vedere volumetric a defectului.

Rgura 12.45. Tumora maligna care intereseaza


buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale
~i 1/3 anterioara a maxilarului. S-a practicat
extirparea tumorii ~i reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind 0
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recoltarea lamboului radial - evidentierea
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. ~iv. -
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
34. 597-600
Tumorile maligne ale Particularitati elinice,
portiunii orale a limbii diagnostic diferential, evolutie
~i ale plan~eului bucal Tumorile maligne ale limbii $i plan$eului
bucal au 0 evolutie relativ asimptomatica Tn
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
Epidemiologie ~i faetori de rise invazive $i cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentand destul de frecvent adenopatii
Limba $i plan$eul bucal sunt cele mai cervicale metastatice la primul consult.
frecvente localizari ale tumorilor maligne orale. Debutul tumorilor maligne ale limbii $i
Practic mai mult de jumatate dintre tumorile plan$eului bucal se prezinta sub forma unor
maligne ale mucoasei cavitatii orale au localizare leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele
la nivelul limbii sau/$i plan$eului bucal. mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Incidenta este mult mai crescuta la sexul Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
masculin, probabil $i datorita expunerii la factori apare ulterior este asociata cu suprainfectarea
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool, leziunii. Ulceratiile limbii pot fi asociate uneori
igiena orata deficitara). Tn plus, trebuie factori iritativi reprezentati de obturatiile
mentionat faptul ca plan$eul bucal constituie un rugoase, cu margini taioase sau neregulate. 0
"rezervor decliv", Tn care stagneaza diver$i alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig.
produ$i carcinogeni solubili. 12.49). La nivelullimbii debutul poate fi $i sub
form3 nodular3, intraparenchimatoasa, de
obicei Tn contextul Tncare tumora T$iare originea
Forme histopatologiee la nivelul glandelor salivare mici. Tn evolutie,
Tntr-un studiu retrospectiv38 realizat pe forma nodulara efraqioneaza mucoasa (Fig.
668 pacienti prezentati Tn Clinica de Chirurgie 12.47).
Oro-Maxilo-Faciala din Bucure$ti, pentru tumori Formele de debut la nivelul limbii se
de limba, am constatat ca cea mai mare localizeaza cel mai frecvent la nivelul marginii
incidenta 0 prezinta carcinomul spinocelular latera Ie a acesteia, pe fata ventrala $i Tn $antul
diferentiat (94,31%), urmat de carcinomul pelvilingual, $i mai rar pe varfullimbii sau pe
nediferentiat (3,5%), adenocarcinomul - Tn fata dorsala a acesteia.
special Tn baza limbii (0,59%), sarcomul La nivelul plan$eului bucal, majoritatea
fibroblastic (0,44%), carcinomul adenoid chistic tumorilor maligne sunt situate paramedian Tn
(0,44%), rabdomiosarcomul (0,43%), sarcomul portiunea anterioara a acestuia, sub forma de
fuzocelular (0,29%). leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. Tn
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.

Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitica a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusa, la acela$i pacient. (ca~J.listica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.47. Nodul carcinomatos Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa
lingual care a efraqionat mucoasa. la nivelul plan~eului bucal, pe fond de
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Forma infiltrativ3, scleroas3 (schiroas3) a


tumorilor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu evolutie lenta, infiltrand difuz Intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12.53).
Studiile clinico-statistice arata ca 75%
dintre tumorile maligne linguale afecteaza cele
2/3 anterioare ~i numai 25% dintre ele
intereseaza portiunea limbii situata Inapoia "V"-
ului lingual.
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta Tn localizarile anterioare, aceia~i autori
la nivelul plan~eului bucal. demonstreaza, pe baze statistice, ca 50% dintre
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urmand In ordine: localizarile pe fata
Localizarile posterioare situeaza leziunea ventrala a limbii, varful limbii, tumorile cu
spre ~antul amigdaloglos ~i au un prognostic evolutie intraparenchimatoasa ~i, mai rar,
mult mai rezervat. localizarile pe fata dorsala a limbii.
Tnperioada de stare, tumorile maligne ale Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
limbii ~i plan~eului bucal se prezinta de cele mai iar In ceea ce prive~te incidenta metastazelor
multe ori sub form3 ulcero-distructiv3. Aceasta cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
poate interesa doar limba (de obicei atunci cand acestora este direct influentata de dimensiunile
este localizata la nivelul marginii libere a ~i localizarea tumorii primare. Tntr-un studiu
acesteia) ~i mai rar doar plan~eul bucal (Fig. efectuat In Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
12.50). din Bucure~ti, pe un lot de 320 pacienti cu
Atunci cand tumora este localizata In tumori maligne ale limbii ~i plan~eului bucal,
plan~eul bucal ~i extinsa la nivelul fetei ventrale 2/3 dintre ace~tia prezentau adenopatie
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit cervicala la primul consult de specialitate.
punctul de plecare, avand In vedere caracterul Tumorile portiunii post-sulcale a limbii
de "versatilitate", fapt pentru care este constituie 0 forma clinica aparte 0, care
considerata 0 tumora pelvilinguala. Tn aceste manifesta particularitati de debut, evolutie dar ~i
situatii, leziunea are aspectul unei "carti de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
deschise" (numita ~i "In foaie de carte") (Fig. este insidios ~i, de obicei, sunt diagnosticate
12.51). tardiv, In stadii avansate de evolu1ie.
Manifestarile clinice subiective sunt jena In
Forma ulcero-vegetant3 este mai adeseori deglutitie, iar Intr-o faza mai avansata, alaturi
prezenta In localizarile de la nivelullimbii ~i mai de disfagie, apare durerea, accentuata de actele
rarln plan~eul bucal (Fig. 12.52). funqionale la care participa ~i limba. Examenul
Figura 12.50. Forma ulcero-distructiva la Figura 12.51. Forma ulcero-distructiva
nivelul marginii latera Ie a limbii. pelvilinguala "Tn carte deschisa".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
1" .j;;
~ ~;>- "';.....".v,
>

~¥;.~
-~ .
,r'

Figura 12.52. Forma ulcero-vegetanta la Rgura 12.53. Forma infiltrativa,


nivelul marginii laterale a limbii. scleroasa, a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bueui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)

clinic, mai dificil de efectuat, poate pune Tn Diagnosticul diferential al tumorilor


evidenta cre~terea de volum a 1/3 posterioare a maligne ale limbii ~i plan~eului bucal poate face
limbii, arie ce devine dureroasa la presiune. cu:
Tn aceste cazuri se impune ~i examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare • ulcerafiile traumatice, ale caror cauza este u~or
tehnice de examinare se poate evidentia prezenta de identificat, ele retrocedand dupa
unor deformatii sau chiar a unor leziuni ulcerative suprimarea acesteia;
localizate Tn portiunea verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad • aftele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,
mare de malignitate pe plan local, tumorile extrem de dureroasa spontan ~i la palpare; se
evolueaza rapid, metastazarea este precoce, iar remite Tn 7-10 zile;
posibilitatile de tratament sunt mai red use.
Din datele prezentate mai sus reiese 0 • ulcerafia tuberculoas3 ($ancru primarY,
implicare constanta a ganglionului retrodigastric frecvent situata pe fata dorsala a limbii;
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic Tntumorile perilezional se remarca granulatiile galbui ale
maligne de limba ~i plan~eu bucal, care din lui Trelat; este dureroasa spontan, iar baza
punct de vedere anatomic dreneaza portiunea este supla la palpare;
posterioara a limbii. Autorii americani Tnsa
subliniaza prezenta constanta a ganglionului • sifilisul primar - se prezinta sub forma~ unei
supraomohioidian Tntumorile maligne de limba ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are 0
~i plan~eu bucal, din punct de vedere anatomic induratie limitata;
acest ganglion drenand portiunea anterioara a
limbii ~i plan~eul bucal anterior.
nodulare; leziunea este In general bine Conduita terapeutica
delimitata ~i nu infiltreaza difuz structurile
adiacente;
chirurgicala
• chisturi ale plan~eului bucal - evolutie Conduita terapeutica pentru tumorile
Indelungata, consistenta moale; maligne ale limbii ~i plan~eului bucal este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
• litiaza canalului Wharton - colica salivara In acesteia, forma anatomo-clinica ~i interesarea
legatura cu orarul meselor, aspect inflamator structurilor adiacente. Extirparea tumorii
al papilei canalului Wharton, la presiune pe primare se va face respectand criteriile privitoare
glanda submandibulara se elimina 0 cantitate la marginile libere, dupa tehnici standardizate
de puroi; In raport cu aceste criterii. Avand In vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
• abcesul limbii, abcesul lojei sublinguale, se recomanda tratamentul chirurgical cervical In
abcesullojei submandibulare cu evolufie Tn majoritatea situatiilor.
recessus, flegmonul plan~euluibucal- semne
de supuratie, stare generala alterata.
Tumorile maligne ale portiunii
Evolutia tumorilor maligne ale limbii ~i presulcale a limbii, in Tl' T2' fara
plan~eului bucal este de regula rapida, cu interesarea plan~eului 6ucal
invazia tesuturilor din aproape In aproape ~i
extinderea catre amigdale, valul palatin, formele
cu evolutie pelvi-linguala putandu-se extinde Pentru tumori In Tide panii la 0,5 em, se
ulterior ~i la nivelul mandibulei. Aparitia durerii va practica exereza-biopsie, marginile libere
este precoce ~i se accentueaza pe masura fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12.54,
cre~terii ~i invaziei tumorale, prin invazia 12.55).
nervului lingual ~i uneori a nervului Pentru tumori In T 1 ~iT2' se va practica
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate gloseetomie partialii, cu margini libere In
actele functionale (masticatie, deglutitie, suprafata ~i profunzime (Fig. 12.56, 12.57).
fonatie), putandu-se ajunge la 0 forma grava de Tnehiderea defeetului se va realiza prin
"anchiloza pelvi-linguala" cu afectare suturii primara In mai multe planuri, pentru a
funqionala majora. limita spatiul mort chirurgical de la nivelul
Adenopatia In tumorile maligne ale limbii parenchimului lingual.
~i plan~eului bucal apare precoce fiind In
general dependenta mai degraba de ~i nu este Tiparul de glosectomie partiala se va
obligatoriu dependenta de localizarea, adapta In funqie de localizarea tumorii primare.
profunzimea invaziei ~i gradul de diferentiere al
tumorii, decM de dimensiunile tumorii.

Rgura 12.54. Reprezentarea schematica a glosectomiei


partiale pentru tumori maligne ale limbii In Tl'
Figura12.55. Glosectomie partiala $i
Inchiderea defectului prin sutura primara,
pentru 0 tumora maligna In T1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Figura 12.56. Tiparul de glosectomie


partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii In T2' localizate pe
marginea laterala a limbii.

Figura 12.57. Tiparul de


glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii In T2,
localizate la nivelul varfului limbii.
Tumorile maligne ale plan~eului Tumorile maligne pelvilinguale
bucal, 'in Tl' fara interesarea 'in T2
limbii sau a mucoasei versantului Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in
lingual al mandibulei T2' fc'1rc'1
interesarea periostului mandibular, se
practica glosopelvectomie partialc'1, cu margini
Pentru tumorile maligne Tn Tl' fara libere tridimensionale.
interesarea limbii sau a mucoasei versantului Tnchiderea defectului se poate realiza prin
lingual al mandibulei, se indica pelvectomia mai multe metode:
simplc'1,cu margini libere situate la eel putin 2 • inchidere per primam la nivelul Iimbii, prin
em Tn suprafata $i profunzime, pana la nivelul sutura margino-marginala $i respectiv
planului m. milohioidian. vindecare per secundam a defectului de la
Tnchiderea defectului se face prin nivelul plan$eului bucal;
cicatrizare per secundam, nefiind necesara • inchidere per primam la nivelullimbii, prin
folosirea unor lambouri, $i Tnplus permitand un sutura margino-marginala $i respectiv
control local cu depistarea precoce a unor aplicarea unei grefe Iibere despicate de piele
eventuale recidive. la nivelul defectului plan$eului bucal;

Figura 12.58. Reprezentarea schematica


a glosopelvectomiei partiale anterioare cu
simfizectomie marginala.
• grefil Iibera despicatil de piele pentru defectul versantului lingual mandibular, se practica
pelvilingual TnTntregime; glosopelvectomie partiala cu rezectie osoasa
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in marginalil.
T 2 situate anterior, cu interesarea periostului Reconstructia defectului se poate face
versantului lingual al simfizei mentoniere, se folosind un lambou de mucoasa jugala ~i un
practica glosopelvectomie partiala anterioaril cu lambou lingual, suturate peste defect.
rezectie osoasil marginalil (simfizectomie Pentru toate aceste situatii, se prefera
marginala) (Fig. 12.58). efectuarea evidarii cervicale profilactice sau
Reconstructia defectului se poate face terapeutice (In functie de situatie - NOsau N+)
folosind un lambou de mucoasa labiala Tntr-o a doua ~edinta. Pentru localizarile
inferioara care acopera tran~a osoasa restanta anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
~i partial defectul plan~eului anterior (a~a- se recomanda evidarea cervicala bilaterala.
numita "cheiloplastie cu retro-pozitionare") (Fig.
12.59). Defectul fetei ventra Ie a lim bii seTnchide
prin sutura per primam.
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in
T 2 situate lateral. cu interesarea periostului

Figura 12.59. Glosopelvectomie partiala


anterioara ~i "cheiloplastie cu retropozitionare".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Tratamentul chirurgical al fara rezeqie osoasa. Acest tip de interventie
tumorilor pelvilinguale in T3' T4 poarta denumirea de "pull-through" (Fig. 12.63,
12.65).
Reconstructia defectului oral rezultat se
Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3' fara poate realiza printr-una dintre urmatoarele
interesarea periostului versantului lingual metode:
mandibular, se recomanda hemiglosopelvec- - lambouri locale (lambou de Iimba ~i lambou
tomia tara rezectie osoasa, in aceea~i etapa cu jugal);
evidarea cervicala (Fig. 12.62). - lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio-cutanat
Se va practica un abord mixt, cervical ~i sternocleido-mastoidian, lambou mio-cutanat
oral, care sa permita extirparea tumorii cu din platysma);
margini libere, monobloc cu piesa de evidare -lambouri pediculate la distanta (lamboul mio-
cervicala. Abordul chirurgical este de jos In sus cutanat delto-pectoral sau pectoral mare);
~i dinapoi inainte, Incepandu-se cu evidarea -lambouri libervascularizate (lamboul radial).
cervicala ~i continuand cu hemiglosopelvectomia Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3

Figura 12.60. Reprezentarea schematica


a glosopelvectomiei partiale cu rezeqie osoasa
marginala.

Rgura 12.61. Aspectul


radiologic post-rezeqie
osoasa marginala pentru
o tumora maligna
pelvilinguala laterala cu'
interesarea periostului
mandibular. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui')
extinse posterior spre baza Iimbii. Tn portiunea Reconstructia defectului oral rezultat se
post-sulcala ~i uneori pilierul amigdalian poate realiza prin acelea~i metode ca ~iTncazul
anterior, dar fara interesarea periostului sau Tn care nu s-a practicat rezeqia osoasa
osului mandibular, extirparea formatiunii marginala, avand Tnvedere faptul ca mandibula
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala are continuitatea pastrata.
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a Tn cazu I tumorilor pelvilinguale In T4' cu
corpului mandibular. interesarea versantului lingual mandibular. se
Tn cazul tumorilor pelvilinguale In T3' cu recomanda hemiglosopelvectomie cu rezectie
interesarea periostului versantului lingual segmentara mandibulara. In aceea~i etapa cu
mandibular. se recomanda hemiglosopelvectomie evidarea cervicala. Se va realiza extirparea
cu rezectie marginala mandibulara. In aceea~i monobloc cu piesa de evidare cervicala.
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza Reconstructia defectului rezultat se poate
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala. realiza prin acelea~i metode descrise mai sus, la
Acest tip de interventie poarta denumirea de "pull- care se adauga refacerea continuitatii
through" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66, mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
12.67). reconstruqie primara, la care se poate asocia

Hemigloso-
Plan§eul pelvectomie

j
bucal

Figura 12.62. Tumora maligna Rgura 12.63. Reprezentarea schematica


pelvilinguala TnT3' fara interesarea periostului a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
versantului lingual al mandibulei (reprezentare monobloc cu evidarea cervicala ("pull-through").
schematica).

Figura 12.64. Reprezentarea schematica


a limitelor de extirpare pentru tumorile extinse
spre baza limbii ~i abordul prin osteotomie
laterala "Tntreapta".
Rgura 12.65.lnterventie de tip "pull-through"pentru 0 tumora maligna In T3 a marginii linguaIe,
In 1/3 posterioara, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Hemigloso-
pelvectomie
cu rezectie
marginahi
Plan§eul
mandibulara j
buoal

Evidare
) Rgura 12.66. Reprezentarea schematka
cervicahi