Sunteți pe pagina 1din 98

Cuprins

Introducere……………………………………………………………………....3
Capitolul I : Anatomia și biomecanica mâinii…………………………………..4
Capitolul II : Sindromul de tunel carpian………………………………………14
             2.1 Cauzele apariției sindromului de tunel carpian……………………19
             2.2 Simptomatologie…………………………………………………...21
             2.3 Diagnostic si electrodiagnostic……………………………………22
            2.4 Bilanț articular si testing muscular…………………………….…..24
             2.5 Factorii de risc……………………………………………………..25
             2.6 Evoluția bolii....................................................................................26
Capitolul III : Tratamentul sindromului de canal carpian……………………..29
3.1 Tratamentul sindromului de canal carpian………..……………….29
3.2 Bilanțul articular al mâinii...............................................................43
3.3 Bilanț articular – pumnul și mâna…………………………………44
3.4 Pumnul – bilanț muscular…………………………………………52
3.5 Organizarea si metodologia părtii practice…………………….…..64
             3.6 Prezentarea grupului de pacienți…………………………………..64
             3.7 Metode de lucru …………………………………………………..65
             3.8 Fișe individuale…………………………………………………..65
    Concluzii
    Bibliografia
Introducere

Introducere

“ Motivația
aduce
mișcare, mișcarea aduce viață”
-Ovidiu Kerekes

Recuperarea medicală reprezintă o ramură a medicinei foarte complexă, ce se ocupă


de reabilitarea pacienților cu diferite patologii. Aceasta aparține tuturor specialităților
medicale, în măsură ce patologia respectivă reprezintă deficit sau handicap. Recuperarea
medicală se face de către personalul medical licențiat, programul terapeutic însă trebuie
întocmit alături de medicul curant.

Înainte de a începe programul terapeutic, kinetoterapeutul trebuie să facă câteva


măsurători, cum ar fi bilanț muscular, bilanț articular, gradele deformării, acolo unde este
cazul, pentru a putea observa evoluția pacientului pe toată perioada recuperării.

Programele de recuperare necesită un efort colectiv a unui larg grup de specialiști, a


pacientului și a familiei acestuia.

Recuperarea medicală se ocupă deci de diminuarea dizabilității, reducerea deficitului


funcțional folosind pentru aceasta factorii fizici - kinetoterapia, electroterapia, termoterapia,
hidroterapia, reflexoterapia, masajul. Aceasta poate fi folosită pentru toate sistemele
anatomice, unul din ele ar fi aparatul locomotor care poate fi dizabilitat prin numeroase
cauze: boli neurologice, boli reumatismale, traumatisme. De asemenea, în prezent este
acceptată de OMS recuperarea în boli cardiorespiratorii. În lume functionează recuperarea
post arsuri, recuperarea planșeului pelvin și altele.

Recuperarea medicală, prin ansamblul metodelor (metodologiei) și a modalităților


(mijloacelor sau tehnicilor) sale terapeutice, asigură reabilitarea fizică sau funcțională a unei
persoane, pe cea psihică, asigurând și reinserția socio-economică, vocațional-profesională,
educațională, recreațională cât și reintegrarea familială a persoanei respective.

1
Intoducere

Recuperarea medicală se adresează atat aspectelor medicale individuale, urmărind


creșterea la maximum posibil a funcțiilor și activităților specifice ale aparatelor și organelor,
cat și aspectelor de reinsertie în raport cu societatea și mediul ambiental, asigurand creșterea
calității vieții persoanei, pierdută datorită bolii sau unui traumatism.
Obiectivul principal este acela de a crește independența unei persoane în realizarea
activităților de autoîngrijire, în activitățile sale de zi cu zi, profesionale-vocationale,
casnice/domestice, familiale, sociale, de agrement și petrecere a timpului liber sau
recreationale. Secundar dar nu mai putin important, este urmarită reinsertia complexă si
redarea calității vieții asteptată de o persoana.
Pentru atingerea acestor obiective complexe (independență, reinsertie, creșterea
calității vieții), pe lângă întreținerea sau creșterea gradului funcțional, determinat sau raportat
la un anumit tip de patologie, un aspect la fel de important este acela al dezvoltării unor
modalități facilitatorii, compensatorii, care tin de pacient (intrinseci) sau care depind de
adaptarea mediului ambiental, înconjurator, așa numitele mijloace extrinseci.

În redactarea acestei lucrări de licență, am ținut cont de următoarele obiective :

A. Elaborarea unui program complex terapeutic pentru recuperarea medicală funcțională.

B. A da un concept unitar noțiunii de boală “sindrom de canal-carpian” privind etiologia,


patologia, diagnosticul;

C. Alegerea metodelor și tehnicilor kinetice specifice fiecărui pacient în parte (vârsta, sex,
alergii, istoric medical, stadiul bolii )

Lucrarea este structurată în trei capitole, referitoare la: anatomia și biomecanica


mâinii, sindromul de tunel-carpian (cause, simptomatologie, diagnostic, evoluție și
complicații, tratamentul și tehnici de recuperare) și organizarea și metodologia părții practice.

2
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

CAPITOLUL 1
Anatomia și Biomecanica mâinii

Mâna reprezintă segmentul terminal al membrului superior şi este puternic turtită


dorso-palmar, având forma unei palete. Ea are la om caracteristici aparte privind mobilitatea
şi sensibilitatea, astfel încât reprezintă unul din caracterele specific umane.
Mâna este sediul frecvent al unor traumatisme sau unor procese supurative.
În ansamblu, mâna poate fi împărţită în două porţiuni: una proximală-mâna propri-
zisă ce corespunde scheletului carpometacarpian; alta distală reprezentată de cele cinci
degete, corespunzătoare scheletului falangian.
Mâna propriu-zisă se subîmparte la rândul ei într-o regiune palmară şi una dorsală,
printr-un plan ce trece medial prin linia ce uneşte pisiformul cu marginea medială a degetului
mic; lateral planul trece prin tuberculul scafoidului, prin rădăcina policelui şi apoi prin
marginea laterală a indexului.

FIG. I.1. Structura osoasă a mâinii


(https://anatomie.romedic.ro/oasele-mainii)
Mâna este formată din 27 de oase dispuse în trei grupe: carpul, metacarpul şi oasele
degetelor (falangele).

3
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri. Un rând superior,
proximal sau antebrahial şi începând de la police în direcţia degetului mic se găsesc patru
oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul şi pisiformul. În al doilea rând, inferior, distal sau
carpian, se găsesc în aceiaşi ordine alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul şi osul cu
cârlig.
În ansamblul lor formează un masiv osos numit masivul carpian cu forma –
semicilindrică, mai lat decât înalt prezentând patru feţe:
-faţa anterioară;
-faţa posterioară;
-faţa superioară;
-faţa inferioară;
Metacarpul constituie scheletul palmei şi dosul mâinii.Este format din cinci oase lungi
numite metacarpiene.Numerotarea lor se face latero-medial, de la I-V. Ele se articulează
superior cu oasele celui de al doilea rând de carpiene iar inferior cu primele falange ale
degetelor.
Metacarpienele sunt oase lungi şi pereche. Ele prezintă un corp, o bază şi un cap.
Metacarpienele permit inspecţia şi palparea carpului când degetele sunt în flexie.
Oasele degetelor se numesc falange. În total se găsesc 14 falange, fiecare deget având
trei falange cu excepţia policelui care are numai două falange.
Dinspre metacarp spre extremitatea degetului falangele sunt:
-falanga proximală;
-falanga mijlocie;
-falanga distală;
Oasele sesamoide
Aceste oase mici au forma grăunţelor de susan, unele fiind situate în grosimea unor
tendoane, altele în vecinătatea unor articulaţii ale mâinii. Două din aceste oase au sediul pe
faţa palmară a articulaţiei metacarpofalangiene a policelui. Există însă sesamoide şi la nivelul
articulaţiei metacarpofalangiene ale indexului şi degetul mic.

4
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

 Mușchii mâinii

FIG. I.2. Structura musculară a mâinii


(https://www.esanatos.com/anatomie/membrul-superior/Muschii-membrului-superior-
del93276.php)

Muşchii mâinii se împart în trei grupe:


-grupa laterală;
-grupa mijlocie;
-grupa medială;
Grupa laterală este formată din patru muşchi situaţi în partea laterală a mâinii. Ei se
suprapun şi dinspre suprafaţă spre profunzime sunt reprezentaţi de:
a) Muşchiul scurt abductor al policelui
o Originea: pe ligamentul transvers al carpului;
o Inserţia: pe faţa laterală a falangei proximale a policelui;
o Acţiune: de abducţie şi rotaţie laterală a policelui;
o Vascularizaţia: din ramuri colaterale ale arterei radiale;
o Inervaţia:din ramul terminal al nervului median.
b) Muşchiul opozant al policelui
o Originea:pe ligamentul transvers al carpului şi pe tuberculul trapezului;
o Inserţia:pe faţa laterală a primului metacarpian;
o Acţiune:de flexie şi rotaţie mediană a primului metacarpian, mişcări prin care
policele poate să se opună celorlalte degete;

5
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

o Vascularizaţia: fiind asigurată de ramuri din artera radială;


o Inervaţia:asigurată de ramul terminal al nervului median;

c) Muşchiul scurt flexor al policelui


o Originea:pe ligamentul transvers al carpului şi prin altul pe oasele: trapez,
trapezoid,
osul mare şi baza primului metacarpian;
o Inserţia:pe faţa laterală a primei falange a policelui;
o Acţiune:duce policele antero-medial fiind mai ales addus;
o Vascularizaţia: fiind din ramuri ale arterei radiale;
o Inervaţia:fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului
median,
o fasciculul profund este inervat de ramul terminal profund al nervului ulnar.
d) Muşchiul adductor al policelui
o Originea:prin capătul oblic pe osul mare şi baza metacarpienelor III şi IV;
o Inserţia:printr-un tendon comun pe faţa medială a falangei proximale a
policelui,
împreună cu primul muşchi interosos palmar;
o Acţiunea:fiind de adducţie a policelui;
o Vascularizaţia: provine din artera radială şi din arcada palmară profundă;
o Inervaţia:asigurată de ramul profund al nervului ulnar;
Grupa mijlocie formată din muşchii interosoşi şi lombricali.
a) Muşchii interosoşi ocupă spaţiile intermetacarpiene şi după situaţia lor se împart
în:
-muşchii interosoşi palmari (in nr.de trei)
o Originea:pe faţa metacarpianului care priveşte spre axul median al mâinii;
o Inserţie:printr-un tendon subţire pe aponevroza dorsală a degetului corespunzător
metacarpianului pe care îşi au originea.
-muşchii interosoşi dorsali
o Originea:pe faţa metacarpienelor care delimitează spaţiile I,al II-lea, al III-lea şi al IV-
lea.

6
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

o Inserţia:pe aponevroza dorsală a degetelor, pe marginea care nu priveşte axul mâinii


(pe degetele 2, 3 şi 4).
Acţiunea muşchilor interosoşi

6
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

-Flexia primei falange pe metacarpiene ,


-Extensia celorlalte falange.
Interosoşii dorsali îndepărtează de axul mâinii degetele pe care se inseră, iar
interosoşii palmari apropie de axul mâinii degetele pe care se inseră. La nivelul interososului
dorsal, capul superficial determină o abducţie a indexului atunci când falanga este în extensie
pe metacarpiene.Totodată fibrele sale proximale au o acţiune de flexie, capul profund fiind
responsabil de flexia falangei pe metacarpiene.
Vascularizaţia muşchilor interosoşi:
Este asigurată de ramuri colaterale ale arcadei palmare profunde şi anume de arterele
metacarpiene sau interosoase palmare şi dorsale.
Inervaţia muşchilor interosoşi:
Provine din ramul terminal profund al nervului ulnar
b) Muşchii lombricali: în număr de patru din care 2 laterali şi 2 mediali.
o Originea:primii 2 laterali pe faţa laterală şi ultimii 2 mediali pe ambele feţe ale
tendoanelor flexorului profund.
o Insserţia:pe aponevroza dorsală a degetelor 2-5.
o Acţiunea:face flexia primei falange şi extensia cerorlalte două.
o Vascularizaţia: provine din arcada palmară profundă.
o Inervaţia:nervul median inervează primii doi lombricali iar ramul profund terminal al
o nervului ulnar inervează ultimii doi lombricali.

Grupa medială
Muşchii grupei mediale sunt în număr de patru dispuşi pe trei planuri:
-în primul plan, muşchiul palmar scurt.
-în planul doi, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi muşchiul abductor al degetului mic.
-în planul trei, muşchiul opozant al degetului mic.
a) Muşchiul palmar scurt
o Originea:pe aponevroza palmară;
o Inserţia:pe pielea marginii mediale a mâinii;
o Acţiunea:plisează pielea eminenţei hipotenare;
o Vascularizaţia: provine din ramuri ale arterei ulnare;

7
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

o Inervaţia:asigurată de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului


ulnar.
b) Muşchiul flexor scurt al degetului mic

6
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

o Originea:pe ligamentul transvers al carpului şi pe cârligul osului cu cârlig;


o Inserţia:pe faţa anterioară a bazei falangiene proximale;
o Acţiunea:flexia falangei proximale pe metacarpiene şi extensia falangelor mijlocii şi
distale;
o Vascularizaţia: provine din arcadele palmare;
o Innervaţia:asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
c) Muşchiul abductor al degetului mic
o Originea:pe osul pisiform şi ligamentul transvers al carpului;
o Inserţia:pe falanga proximală a degetului mic;
o Acţiunea:face abducția şi flexia degetului mic;
o Vascularizaţia: provine din arcadele palmare;
o Inervaţia:asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
d) Muşchiul opozant al degetului mic
o Originea:pe ligamentul transvers al carpului şi pe cârligul osului cu cârlig;
o Inserţia:pe marginea medială a metacarpianului al V-lea;
o Acţiunea:proiectează degetul mic anterior şi lateral;
o Vascularizaţia: provine din arcada palmară profundă;
o Inervaţia:asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.

FIG.I.3. Mușchii mâinii


(https://ro.pinterest.com/pin/432064157978060787/)
 Articulațiile mâinii

8
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Articulaţia pumnului (radiocarpiană

6
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Este articulaţie elipsoidală care uneşte antebraţul cu mâna.


a) Suprafeţele articluare: la nivelul antebraţului este o cavitate de recepţie numită şi
cavitatea glenoidă a antebraţului. Ea este împărţită de creasta antero-posterioară în două
suprafeţe: una laterală care se articluează cu scafoidul şi alta medială care se articulează cu
semilunarul. Suprafaţa carpiană este reprezentată de feţele articulare superioare ale
scafoidului, semilunarului şi piramidalului. Acesta din urmă se articulează cu ligamentul
triunghiular. Cele trei oase formează condilul carpian, acoperit de cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: sunt reprezentate de capsula articulară întărită de ligamente,
care sunt în raport direct cu tecile tendoanelor flexorilor şi extensorilor degetelor.
Capsula articulară se inseră atât proximal cât şi distal la periferia suprafeţelor articulare şi
pe marginea anterioară şi posterioară a ligamentului triunghiular, proximal continuându-se cu
capsula articulaţiei radioulnare distale.
Ligamentele sunt în număr de patru: anterior, posterior, medial şi lateral.
Ligamentul anterior este format din două fascicule:
-fsciculul radiocarpian (ligamentul oblic),
-fsciculul ulnocarpian (ligamentul orizontal).
Ligamentul posterior se inseră proximal pe marginea posterioară a suprafeţei
articulare a radiusului, de unde fasciculul se termină pe faţa posterioară a piramidalului.
Uneori poate exista fascicul accesoriu, fasciculul radioscafoidian dorsal.
Ligamentul lateral se întinde de la vârful stiloidei radiale la partea laterală a
scafoidului.
Ligamentul medial se inseră proximal pe vârful şi pe faţa medială a stiloidei ulnare,
iar distal se termină prin două fascicule care se inseră pe piramidal şi pisiform.
Sinoviala acoperă faţa profundă a scafoidului fibros şi se termină la periferia cartilajului
hialin care acoperă suprafeţele articulare. Vascularizaţia este asigurată de arterele interosoase
anterioară şi poserioară şi din ramurile carpiene ale arterelor ulnară şi radială.
Inervaţia provine din nervii interosoşi anterior şi posterior, precum şi din fibre directe
ale nervilor medial şi ulnar.
Articulaţiile intercarpiene
Aceste articulatii cuprind:
-articulaţiile oaselor din primul rând,
-articulaţiile oaselor din rândul doi,
-articulaţia mediocarpiană (care uneşte cele două rânduri între ele).

9
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Articulaţiile oaselor din rândul întâi (proximal)

6
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Cuprind articulaţiile dintre cele trei oase care formează condilul carpian: scafoid,
semilunar, piramidal şi articulaţia pisopiramidală.
Articulaţiile oaselor condilului carpian sunt articulaţiile scafo-ulnară şi piramido-ulnară
(articulaţii planiforme).
a) Suprafeţele articulare sunt aproape plane şi sunt acoperite cu un strat subţire de
cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: fiecare din aceste articulaţii prezintă un ligament interosos,
unul palmar şi unul dorsal.

Articulaţia pisopiramidală
Pisiformul se articulează cu piramidalul printr-o articulaţie plantiformă
a) Suprafeţele articulare: pisiformul prezintă o suprafaţă plană sau uşor concavă,
iar piramidalul o suprafaţă uşor convexă. Această articulaţie este condiliană, suprafeţele
articulare fiind acoperite de un cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: capsula articulară este laxă, întărită de ligamente care se
pot împărţi în două grupe: unele subţiri întăresc părţile laterale ale capsulei, iar altele, situate
la distanţă de capsulă se întind de la pisiform la oasele vecine.
Acestea din urmă sunt: -ligamentul superior,
-ligamentul inferolateral,
-ligamentul inferomedial.

Articulaţiile oaselor carpiene din rândul al doilea (distal).


Trapezul, trapezoidul, osul capitat şi osul hamat se unesc între ele formând trei
articulatii plantifotme.
a) Suprafeţele articulare: sunt plane şi acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: fiecare articulaţie prezintă un ligament interosos, un ligament
palmar şi unul dorsal.
Sinovialele acestor trei articulaţii sunt prelungiri ale sinovialei articulaţiei mediocarpiană.

Articulaţia mediocarpiană
Este o articulaţie dublu condiliană şi uneşte cele trei oase ale condilului carpian cu
cele patru oase ale rândului al doilea de oase carpiene.

10
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

a) Suprafeţele articulare:
-partea laterală este o articulaţie condiliană stabilită între faţa inferioară a scafoidului
şi suprafeţele superioare ale trapezului şi trapezoidului.
-partea medială este deasmenea o articulaţie condiliană. Faţa medială a scafoidului şi
feţele inferioare ale semilunarului şi piramidaului, formează o cavitate glenoidă.
b) Mijloacele de unire:
Capsula articulară se inseră la periferia suprafeţelor articulare, fiind subţire şi laxă.
Capsula este întărită prin ligamente dispuse palmar, dorsal, lateral şi medial.
Ligamentul palmar este un ligament puternic cu vârful la colul osului capitat. Ramura
laterală se inseră pe scafoid şi trapezoid, iar ramura medială pe piramidal şi osul hamat.
Ligamentul dorsal se întinde între faţa dorsală a piramidalului şi faţa dorsală a
trapezului şi trapezoidului.
Ligamentul medial se întinde de la piramidal la cârligul osului hamat.
Ligamentul lateral se inseră proximal pe tuberculul scafoidului şi distal pe faţa laterală
a trapezului.
Sinoviala mediocarpiană emite prelungiri superior şi inferior, care constituie
sinovialele articulaţiilor oaselor din primul şi al doilea rând de carpiene.
Cavitatea articulară a articulaţiilor carpiene comunică cu cavitatea articulară
carpometacarpiană.
Vascularizaţia este asigurată de ramuri din arcada palmară profundă precum şi din
arterele carpiene ale radialei şi ulnarei.
Inervaţia provine din nervii ulnar şi median.
Articulaţiile carpometacarpiene
Metacarpienele se unesc cu oasele celui de al doilea rând carpian prin două articulaţii
distincte: una care uneşte primul metacarpian şi alta comună pentru ultimele patru
metacarpiene.
Articulaţia carpometacarpiană a policelui
a) Suprafeţele articulare: sunt acoperite cu un cartilaj hialin. Trapezul prezintă o
suprafaţă articulară patrulateră convexă antero-posterior concavă transversal. Baza
metacarpianului I prezintă o suprafaţă articulară convexă transversal şi concavă antero-
posterior.
b) Mijloace de unire:

11
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Capsula articulară: care se inseră la periferia suprafeţelor articulare, are o mare


laxitate stratul fibros fiind mai dens în partea posterioară şi laterală. Ea este întărită de
ligamente, cel mai important fiind ligamentul postero-medial.
Sinoviala este amplă şi largă ca şi capsula fibroasă pe care o dublează.
Articulaţiile carpometacarpiene ale celorlalte degete
Ultimele patru metacarpiene sunt legate de oasele metacarpiene distale prin câte o
articulaţie plantiformă.
a) Suprafeţele articulare: al doilea metacarpian se articulează cu trapezul, trapezoidul
şi osul capitat, după o linie sinuasă în formă de M, al treilea metacarpian se articulează cu
osul capitat, al patrulea metacarpian se articulează cu osul hamat.
b) Mijloacele de unire: ultimele patru metacarpiene sunt unite de carp printr-o
capsulă articulară subţire care se inseră la periferia suprafeţelor articulare fiind întărită de
ligamente palmare dorsale şi interosoase.
Sinoviala comunică cu cea a articulaţiei mediocarpiene la nivelul articulaţiei dintre
trapez, trapezoid şi osul capitat.

FIG.I.4. Articulația mâinii


(http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2014/04/hand_cmc_anat01.jpg)

Biomecanica mâinii

12
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Segmentele osoase de la nivelul mâinii se articulează între ele prin 30 de articulații :

- articulația radio-carpiană;
- articulațiile carpului, care cuprind: - articulațiile intercarpiene – între oasele carpiene
prin fețele lor laterale;
- articulația mediocarpiană – a celor două rânduri
carpiene între ele ;
- articulațiile carpo-metacarpiene;
- articulațiile intermetacarpiene;

- articulațiile degetelor:  - articulațiile metacarpofalangiene;

- articulațiile interfalangiene.

Articulatia radio-carpiana este o articulație sinovială elipsoidală, ce este formată prin


unirea capetelor osoase cu capsula articulară, fiind întărite de ligamentele palmare,ligamentul
radio-carpian dorsal si ligamentele colaterale radial și ulnar ale carpului. Această articulație
permite mișcări în două axe, astfel apar mișcări de flexie-extensie, abductie-adductie și
circumducție.

Articulatiile carpului sunt articulații sinoviale plane, cele două rânduri carpiene, distal
și proximal, sunt unite printr-o capsulă laxă, întărită de doua ligamente: ligamentul radial al
carpului și ligamentul dorsal. Cu toate că mișcările în articulațiile carpului sunt limitate, acestea
contribuie la poziționarea mâinii în abducție, adducție, flexie și extensie.

FIG I.5. Biomecanica mâinii


(https://www.scrigroup.com/sanatate/Notiuni-fundamentale-de-anatom61631.php)

13
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Capitolul 2
Sindromul de tunel-carpian

DEFINITIE: Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinică determinată de


compresiunea nervului median la nivelul articulației pumnului, cel mai des întalnit tip de
neuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie și scăderea forței musculare
în teritoriul inervat de către nervul median și la ora actuală are o gamă de tratamente
chirurgicale și nechirurgicale cu rezultate excelente.

             El este atât de frecvent în unele țări (Franța, Belgia, Germania) încat a ajuns să fie
considerat 'apendicita' în chirurgia mâinii (Tubiana, 1991). Multe dintre cazuri se datorează și
sunt provocate de mișcări repetitive de grasping și manipulare manuală. Relația dintre SCC și
munca este controversată însă; în multe țări muncitorii afectați de această boala în contextul
muncii beneficieaza de concediu și compensații financiare. La nivel mondial sindromul de
canal carpian este responsabil de cheltuirea de miliarde de Euro ca despagubiri pentru
muncitori.

ISTORIC

            În țara noastră SCC trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind deseori
considerată drept corolar la o serie de afecțiuni ale pumnului sau, și mai frecvent, este clasat
în categoria bolilor „reumatismale”, pentru care se fac repetate infiltrații cu cortizon.

            În anul 1854, Sir James Paget raportează pentru prima oară un caz de compresie de
nerv median secundară unei fracturi distale a radiusului. Entitatea clinică de SCC a fost
individualizată din 1880 de catre  James Putnam din Boston, care a prezentat un grup de 37
de pacienți ce prezentau durere și parestezie în teritoriul de inervație al nervului median. Abia
în 1912, Pierre Marie și Charles Foix arată ca singurul tratament eficient pentru înca
nedenumită condiție este secționarea ligamentului inelar anterior al carpului/transvers al
carpului. Termenul de „Sindrom de canal carpian” a fost folosit prima oară în anul 1938.
Patologia a fost identificată de către medicul George S. Phalen de la Cleveland Clinic dupa ce
lucrează cu un grup de pacienți în anii 1950 si 1960. În anii 1990, datorită creșterii numarului
de slujbe de birou, Sindromul de canal carpian a devenit cunoscut si publicului general.

            Dupa primele rapoarte a urmat o muncă îndelungată întinsă pe parcursul anilor


ulteriori atât în vederea descrierii semnelor și simptomelor ce aparțin si constituie sindrom de
canal carpian cat și pentru identificarea modalităților optime de tratament.           

14
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Inervația membrului superior


Plexul Brahial

Inervația membrului superior este asigurată de plexul brahial. Numai mici porțiuni ale
regiunilor proximale sunt inervate motor (mm. trapez, ridicatorul scapulei) sau senzitiv
(pielea umărului) de ramuri descendente din plexul cervical.

            

FIG. II.1. Plexul brahial pe cadravru

(https://www.slideshare.net/tarzan1a/atlas-de-anatomie)

Plexul brahial, format din anastomozele regiunilor anterioare ale nervilor spinali C 5 -
T1, are forma unui triunghi cu baza în regiunea laterală a gâtului și vârful în axilă. Ramurile
anterioare ale nervilor spinali C5 - T1  se unesc în trunchiurile plexului. Astfel, regiunile
anterioare din C5 și C6 formează trunchiul superior, regiunea anterioara a lui
C7  formează  trunchiul mijlociu iar regiunea anterioară din C8 și T1 se unesc în trunchiul
inferior. La scurtă distanță după formarea lor, trunchiurile se divid în câte două ramuri, una
anterioară și alta posterioară. Toate diviziunile posterioare se unesc în fasciculul posterior.
Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu se unesc în fasciculul lateral,
așezat lateral și anterior de regiunea axilara, iar diviziunea anterioară a trunchiului inferior,
cea mai groasă, formează fasciculul medial, situat medial și anterior de regiunea axilară.
Fasciculul posterior dă naștere la doua regiuni terminale ale plexului brhahial (nervii radial si
axilar), iar celelalte fascicule, după ce dau regiunile colaterale și terminale (nervii ulnar,

15
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

musculocutanat, cutanat antebrahial.), se undesc anterior de regiunea axilară formând cel mai
volumios nerv al

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

membrului superior – nervul median. Dispoziția fasciculelor plexului prevestește


distribuția ulterioară a regiunilor ce se vor forma din ele (din fasciculul posterior se formează
nervi pentru fața posterioară, extensoare a membrului, iar din cele medial și lateral pentru fața
anterioară). Regiunea anterioară a lui C5 primește o anastomoză de la regiunea anterioară a lui
C4, iar regiunea anterioară a lui T1 trimite o anastomoză la regiunea anterioară a lui T2. Plexul
brahial conține si regiuni vegetative care ajung fie la regiunile anterioare ale lui C5 – C6  pe
căi comunicante ale ganglionului cervical simpatic mijlociu, fie la regiunile anterioare ale lui
C7 – T1, venind de la ganglionul cervical simpatic inferior.

FIG. II.2. Plexul brahial


(https://www.creeaza.com/familie/medicina/Sindromul-de-canal-carpian496.php )

NERVUL MEDIAN

         Nervul median (C5 – T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se desprinde
în axilă din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) și medial al plexului brahial,
prin rădăcina laterală și respectiv medială, care se unesc anterior și lateral de regiunea axilară.
Nervul se află la început pe fața anterioară a muschiului subscapular, medial de muschiul

16
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

coracobrahial. Coboară, având posterior tendoanele muschilor latisimus dorsi și rotund mare,
medial de muschiul coracobrahial pe care îl încrucișează. Apoi se așează medial de muschiul

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

brahial și biceps brahial. La braț el însoțeste vasele brahiale. Față de arteră este situat
(proximal) anterior și lateral, dar o încrucișează apoi pe dinainte, așezându-se medial de ea.
Împreuna cu vasele brahiale trece prin șanțul bicipital medial, pe sub expansiunea
aponevrotica a bicepsului și apoi printre originile rotundului pronator. În continuare trece sub
arcada de origine a flexorului superficial al degetelor, în spațiul dintre acesta și flexorului
profund al degetelor și lung al policelui. 

FIG. II.3. Nervul Median prin Canalul Carpian


(https://www.google.com/search?q=nervul+median+prin+canalul+carpian&client=firefox-b-
d&hl=ro&sxsrf=ALeKk01xNfLsUyDpwNEcB1P4qK1PYNMfDA:1585908262194&source=lnms&t
bm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjc4PTUgMzoAhVGEncKHStIC8kQ_AUoAXoECAwQAw&biw=1
696&bih=829#imgrc=FSNVMkJ26iXpQM)

În partea distală a antebrațului devine mai superficial, fiind așezat profund de tendoanele
flexororului radial al carpului și a lungului palmar. Trece pe sub retinaculul flexorilor,
anterior de tendoanele flexorilor ai degetelor. El dă următoarele ramuri:

       ramurile musculare pentru muschii anteriori ai antebrațului (cu excepția flexorului


ulnar al carpului și a părții mediale a flexorului profund ai degetelor), muschiul
eminentei tenare (în afară de adductor și de partea profundă a muschiului scurt flexor
al policelui) precum și pentru primii doi lombricali;

       nervul antebrahial interosos anterior ia naștere sub rotundul pronator, se alătură arterei
omonime, merge pe membrana interosoasă inervând muschii profunzi din loja
anterioară a antebrațului;

       ramura palmară a nervului median părăsește nervul median, proximal de retinaculul


flexorilor și inervează pielea eminenței tenare și a palmei;

       nervii digitali palmari comuni în numar de trei, se găsesc în primele trei spații
interosoase între tendoanele flexorilor (posterior) și arcul palmar superficial cu
aponevroza palmară (anterior). În spațiile interosoase se împart în nervi ditigali

17
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

palmari proprii(cate doi pentru fiecare spațiu), care inervează cutanat fața anterioară a
degetelor

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

I – III și jumătatea laterală a feței anterioare a inelarului. La nivelul articulațiilor


interfalangiene proximale ale degetelor II – IV se desprind ramuri digitale pentru
ultimele două falange ale acestor degete. Ramura din spațiul III interosos da o ramura
comunicanta cu nervul ulnar.

FIG. II. 4. Nervul Median și aria senzitivă a


acestuia
(https://www.google.com/search?q=nervul+median+prin+canalul+carpian&client=firefox-b-
d&hl=ro&sxsrf=ALeKk01xNfLsUyDpwNEcB1P4qK1PYNMfDA:1585908262194&source=lnms&t
bm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjc4PTUgMzoAhVGEncKHStIC8kQ_AUoAXoECAwQAw&biw=1
696&bih=829#imgrc=1-sL81mxNpSyPM)

Musculatura inervată de nervul median

            Nervul median este responsabil pentru inervația motorie a unor mușchi ai antebrațului
precum și de la niveulul mâinii, muschi din componența eminenței tenare și hipotenare, după
cum urmează:

            La nivelul antebrațului există trei grupe de mușchi: anteriori, posteriori și laterali.


Dintre aceștia primii beneficiează de intervația nervului median.

            Mușchii anteriori ai antebrațului sunt dispuși în patru planuri. În planul superficial,


dinspre lateral spre medial sunt muschii: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar
lung și flexor ulnar al carpului; În planul al doilea: mușchiul flexor superficial al degetelor; în
planul al treilea: flexorul profund al degetelor și lung al policelui, iar în planul profund,
mușchiul pătrat pronator.

            Acești mușchi sunt inervați de nervul median cu excepția flexorului ulnar al carpului
și a fasciculului medial al flexorului profund al degetelor care sunt inervați de nervul ulnar.

18
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Muschiul rotund pronator are origine pe epicondilul medial prin capul humeral, pe


procesul coronoid din capul ulnar și pe septul care îl separă de flexorul radial al carpului; se
inseră pe fața laterală a radiusului în treimea ei mijlocie.

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Raporturi: acoperă muschiul brahial și muschiul flexor superficial al degetelor.


Lateral, formează cu muschiul brahioradial un unghi deschis superior în care se găsesc
muschii biceps brahial, brahial, nervul radial și artera brahială. La acest nivel nervul median
părăsește vasele brahiale cu care a coborat de-a lungul brațului, angajându-se între fasciculele
de origine ale muschiului pronator rotund.

Acțiune: este flexor al antebrațului și pronator.

2.1 Cauzele apariției sindromului de tunel carpian          

Sindromul de canal carpian este relativ comun și des întâlnit în populația generală. În
trecut a fost raportat că apărând ulterior unei traume la nivelul încheieturii; a fost de
asemenea descris ca o progresie graduală de simptome ce survin la femei de vârstă mijlocie.
Ca nou tip de populație cu risc de a dezvolta această boală au fost raportați și muncitorii din
sectorul industrial, ale caror mâni și încheieturi sunt constant supuse mișcărilor repetitive și
diverselor traume.

            Există o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperite


clinic și electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian.
Totuși, în ciuda acestor controverse, au fost conduse câteva studii de screening în vederea
determinării prevalenței SCC în populația generală. Astfel, în Olanda, prevalența SCC nou
detectat a fost de 5,8 % la femei și de 0,6 % la barbați. În Suedia, prevalența general a bolii a
fost de 2,7 %. Aceste studii de prevalența au avut la baza criterii clinice și electrofiziologice
și reprezintă, probabil, ratele minime estimate ale prevalenței.

Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorila, influențată în diverse grade


atât de factori locali cat și sistemici. Simptomele din sidrom de canal carpian sunt date de
compresia nervului median la nivelul încheieturii mâinii, cu ischemie și cu afectarea
transportului axonal. Compresia este rezultatul creșterii presiunii în interiorul canalului
carpian.

            Diferitele structuri histologice și caracteristicile mecanice ale tendoanelor ligamentul


interior anterior, peretelui osos carpian în raport cu nervul median sunt net în defavoarea
nervului, susceptibil de a fi comprimat în interiorul CC la cele mai mici variații presionale la
care este adaptat. Măsurările presiunii intracanalare au aratat că valorile fiziologice sunt
cuprinse între 222 și 400 mm H20 (Kuhlmann și Tubiana, 1978). Există părerea ca de la o
anumită limită a hiperpresiunii intracanalare crescută de diverse procese patologice
inflamatorii sau tumorale, nervul median intră în suferință, limita presionala variind de la
individ la individ (Lundborg, 1988).

            Compresia nervului afectează direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasă de


20-30 mm Hg determină întârzierea fluxului sangvin venular în interiorul nervului. La 30 mm
Hg apare afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificări neurofiziologice
manifestate ca disfuncție motorie și senzorială. Creșterea suplimentară a presiunilor

19
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

determină sporirea blocajului senzorial și motor. La 60-80 mm Hg se poate oberva oprirea


completă a

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

fluxului sangvin intraneural. Un studiu a relevat o presiune medie intracanalara de 32 mm Hg


la pacientii cu sindrom de canal carpian, in comparatie cu 2 mm Hg in cazul grupului de
control.

Studiile în dinamică făcute prin RMN arată că flexia și extensia pumnului la peste 45°
duc la creștere importantă a presiunii in CC (Horch si colab., 1997).

            Etiopatogenia sindromului de calan carpian poate fi grupată în trei categorii:


reducerea capacitații continatorului, creșterea de volum a conținutului (ex. macrodactilia) și
idiopatice (Notterman 1975).

            Dupa Lantz (1991) etiologia sindromului de canal carpian este grupată ca frecvența
astfel: idiopatică 85%, reumatoidă 9%, posttraumatică 6% și alte etiologii. Totuși, în
patogenia sindromului de canal carpian considerate idiopatice se întâlnesc frecvent în
antecedente micro-traumatisme repetate, profesionale sau casnice, cum ar fi frecvența mai
mare a sindromului la spălătorese (Rusu, 1983). Razemon (1983) pe 372 de sindroamele de
canal caprian operate, găsește: forme idiopatice 222, reumatismale 68, traumatice 41,
anomalii anatomice 11 și tumorale doua.

            Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremitatii


inferioare ale radiusului, urmate de luxatiile carpului, contuzii si entorse, plagi si arsuri ale
regiunii fara leziune nervoasa initiala (Razemon, 1983). SCC poate coexista cu alte afectiuni:
sindrom algo-neurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinita nodulara (deget in resort), sindrom
de canal Guyon, maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza (Suso, 1988), diabet,
insuficienta renala (Iselin, 1983), polineuropatie (Clayburgh, 1987).

Sindromul de canal carpian se poate întâlni în cadrul sindroamelor de compresiune


etajată ('duble crush syndrome'), cea mai frecventă fiind asocierea cu sindromul de defileu
scalenic (Hurst, 1985). În acest caz nervul median este comprimat la un nivel secundar, la
distanța de încheietură, astfel scăzând pragul nervului median pentru producerea simptomelor
din sindromul de canal carpian. Daca un nerv este comprimat la mai multe niveluri, el poate
fi elongat în urma mișcării normale din articulație. În plus față de presiune, tracțiunea sau
alungirea pot produce alterări ale circulației intraneurale. O elongație de 8% poate avaria
fluxul venular iar una de 15% poate suprima complet microcirculația de la nivelul nervului.

Mai jos aveti tabelul in care veți găsi etiologia sindromului de canal carpia

20
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

1. Îngroșarea ligamentului intern -poliartrita cronică evolutivă


anterior - mixedem

-acromegalie
2. Cauze osteloarticulare -fracturi cu calus hipertrofic sau prost
reduse ale carpului sau ale extremității
distale a radiusului, în particular fracturile,
Pouteau-Colles, fracturi vechi de scafoid
- luxații de semilunar sau carpo-
metacarpiene de police
-atingerile reumatismale ale carpului,
artroze, gută

3. Hemoragii ale canalului carpian -hematoame dupa tratament cu


anticuagulante
-postraumatice

4.Tumori ale nervului median - cel mai frecvent lipom sau lipofibrom

5. Afecțiunile tendoanelor și tecilor -cicatrici hipertrofice ale tendoanelor


tendinoase flexoare
-tenosinovite tuberculoase
-tenosinovite amiloide
-tenosinovite supurate cu punct de plecare
de la plagă
-chist de teaca sinovială a flexorilor
-mixedem

6. Hipertrofia corpului muscular al


flexorului comun superficial care pătrunde
în canalul carpian

7. Inserția înaltă a lombricalilor

8. Tromboza arterei nervului median


persistentă

2.2 Simptomatologie

Simptomele sindromului de tunel carpian pot să apară la o singură mână sau la ambele
mâini, pot fi de intensitate ușoară, moderată-cel mai frecvent, severă.

Principalele semne ale unui sindrom de tunel carpian:

La început, sunt furnicături, înțepături în degetele de la mână, cu excepția degetului


mic, îndeosebi noaptea, iar scuturarea mâinii sau lăsarea ei să atârne jos din pat pot produce

21
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

ameliorarea simptomelor. Noaptea, pacientul are tendința de a îndoi încheietura mâinii și a


comprima suplimentar nervul median.

Ulterior, apar dureri care variează de la ușoare la sfâșietoare, slăbiciune musculară și


chiar atrofierea mușchilor de la acest nivel-manifestări prezente atât ziua cat și noaptea.

Clasificarea sindromului de canal carpian

  Sindromul de canal carpian se clasifică în acut și cronic.

Sindromul de canal carpian cronic are trei subdiviziuni, după cum urmează:

 timpuriu/incipient,
 intermediar,
 avansat.

            Sindromul de canal carpian acut este mai rar întalnit și rezultă de obicei în urma unei
traume; este caracterizat de apariția bruscă și dezvoltarea rapidă a simptomelor. Cea mai
frecventă cauză este imobilizarea gipsată a încheieturii, după o fractură, în poziție de flexie și
deviație ulnară. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau dislocări de oase carpiene sau
metacarpiene, tromboză de arteră mediană, sângerarea locală. Acest tip de compresie
nervoasă poate fi considerat analog unui sindrom de compartiment și trebuie tratat cu atenție.
Deși canalul carpian este o regiune deschisă, studiile au aratat că, din punct de vedere
fiziopatologic, sindromul de canal carpian se comportă ca un sindrom de compartiment. În
cazul în care simpotomele nu se remit în 6-8 ore de la debut, se impune imediat sancțiunea
chirurgicală.

Pacienții cu sindrom de canal carpian cronic incipient se plâng de durere și


parestezie în teritoriul de distribuție al nervului median; durerile sunt mai intense noaptea
sau după anumite activități. Modificările majore nervoase sunt înca absente, deși transportul
axonal este afectat. Pacienții în acest stadiu beneficiează de tratament conservator: infiltrații
cu corticosteroizi, atele sau schimbarea activitaților ce precipitează simptomele.

            La pacienții cu formă intermediară simptomele devin persistente iar rata de


raspuns la tratamentul nechirurgical scade. În formă cronică avansată funcția senzitivă și
motorie se pierde complet, forța musculară scade iar modificările morfologice ale nervului
sunt evidente: edem endoneural, fibroză medianului, demielinizare și degenerare axonală.
Majoritatea pacienților însă au un raspuns bun după operația de eliberare a tunelului carpian;
totuși o parte dintre pacienți nu recuperează.

2.3 Diagnostic și Electrodiagnostic

Diagnosticul neuropatiilor de compresie ale membrului superior sunt constituite din două
părți esențiale: prima este demonstrarea prezenței unei leziuni nervoase specifice iar a doua
este determinarea cauzei de fond. Deși cauza ar putea fi pur mecanică, foarte frecvent ea este

22
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

potențată de o condiție sistemică subzistentă sau de o leziune proximală a aceluiași nerv (ca
în fenomenul de  „double crush”). Este esențial să nu ne creem o viziune așa zisă de „tunel”
prea

6
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

devreme în procesul de diagnostic, ci mai de grabă să luăm în considerare posibilitatea


existenței cauzelor adiționale, spre a nu pierde ocazia unui diagnostic complet.

            În diagnosticul sindromului de canal carpian se va ține seama de următoarele puncte


cheie:
 Sindromul de canal carpian nu este o boală singulară, ci mai degrabă o
constelație de simptome produse de compresia nervului median cauzată de
disjuncția dintre capacitatea canalului carpian față de conținutul său.
 Testarea senzorială a pacienților cu sindrom de canal carpian aduce dovezi
clinice timpurii ale compresiei nervului. Studiile electrofiziologice sunt
unica modalitate obiectivă de măsurare a gradului de compresie nervoasă.
 Injecțiile cu corticosteroizi în canalul carpian reprezintă o unealtă excelentă
pentru diagnosticul și prognosticul pacienților cu sindrom de canal carpian.
 Clasificarea sindromului de canal carpian ajută la determinarea eficienței
intervenției terapeutice. Pacienții cu sindrom de canal carpian în stadiul
incipient beneficiează de tratament conservator față de cei intermediari și
avansațo, la care este nevoie de intervenția chirurgicală pentru eliberarea
canalului.

Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic este în general usor, cu condiția de a ne gândi la posibilitatea unui


sindrom de canal carpian. Diagnosticul cât mai precoce este important atât pentru evoluția
ulterioară a bolii cât și în vederea posibilității alegerii unui tip de tratament medical.

Cea mai frecventă modalitate de debut este reprezentată de parestezii în teritoriul


distal al nervului median, uzual în primele trei degete și care se accentuează nocturn. Aceste
simptome pot fi provocate sau accentuate prin diferite manevre: testul Tinel (percuția cu
degetele la nivelul feței anterioare a pumnului pe proiecția nervului median); flexia maximală
a pumnului menținută un minut (testul Phalen), compresiunea directă a pumnului,
hiperabducția policelui (semnul Thomas) sau prin instalarea unui garou la nivelul brațului
(testul de ischemie Gillat).

Hipoestezia este frecventă și este raspunzătoare de o pierdere a îndemânării în


manipularea obiectelor mici și poate fi demonstrată prin testarea sensibilității discriminative
(Weber, Dellon).

Cercetarea semnului Tinel este obligatorie, iar apariția paresteziilor la percuția


traiectului nervului certificand suferința nervoasă. Dat fiind ca semnul Tinel pozitiv indică
prezența axonilor în regenerare, apariția lui este tardivă, odată cu apariția leziunilor de
tip axonotmesis (Souquct si Mansat, 1983).

            Semnele motorii apar în general mai târziu, dar sunt de o mare valoare diagnostică;
ele se traduc prin amiotrofia eminentei tenare și dificultatea efectuării antepulsiei policelui
(asigurată de scurtul abductor și opozant, ambii inervați de median). Prezența semnelor
motorii este o indicație de decomprimare chirurgicală urgentă, deoarece suferința nervului
median este importantă.

În concluzie, examenul clinic caută evidențierea următoarelor semne

23
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

•       Diminuarea sensibilității pulpei degetelor în teritoriul median (în special


vibratorie, cu diapazonul).
•       Amiotrofia mușchilor tenarieni externi - semn al unei forme clinice avansate.
•       Deficit de antepulsie a policelui; acest semn este inconstant chiar în cazurile
în care semnul precedent este prezent, din cauza variațiilor de inervație ale
tenarienilor).
•       Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin anumite manevre
(flexia activă completă a pumnului timp de 30-60 de secunde, percuție, compresia
medianului la nivelul articulației pumnului, garou pneumatic la nivelul bratului).

Electrodiagnosticul

            Examenul electric (sistematic) – reprezintă gold standardul în sindromul de canal


carpian; confirmă și precizează diagnosticul clinic, mai ales în cazurile litigioase (afectare la
două niveluri a medianului și/sau afectare cubitală asociată). Se caută: o încetinire a vitezei
de conducere senzitivă și motorie (cu o creștere a latenței distale senzitive și motorii), o
activitate electrică diminuată a mușchilor scurt abductor și opozant al policelui (la EMG).
Examenul electric nu permite excluderea formală a unui diagnostic clinic.

            Electrodiagnosticul are totuși o serie de limitări și capcane și nu a aratat vreo corelație


cu răspunsul la tratament al bolnavilor. Este în foarte mare masură dependent de operator și
ar trebui efectuat de fiecare dată de către același operator și cu același echipament.

            Vitezele de conducere nervoasă pot fi comparate cu normele deja publicate, cu ale


nervului contralateral, cu cele ale nervilor din regiunile învecinate sau cu valorile obținute la
alți pacienți prin aceeași testare. Condițiile sistemice (inclusiv cele legate de vârstă) pot da
rezultate inexacte. Pentru localizarea precisă este folosită tehnica de evaluare a nervului pe
segmente scurte. Studiile de conducere sunt adesea unica dovadă obiectivă pentru neuropatia
în cauză.

Viteza de regenerare nervoasă

            Trebuie facută distincție între viteza de regenerare histologică a axonului și viteza de


recuperare functională senzitivo-motorie, care este mai lentă. Viteza de regenerare axonală
depinde de mai mulți factori, care nu sunt în totalitate cunoscuți, ceea ce face imposibilă
determinarea unei viteze medii de regenerare (1-8 mm pe zi). În practica clinică se admite că
viteza de regenerare nervoasă este de aproximativ 1 mm pe zi după repararea nervului, cifra
care furnizează o bază de calcul pentru determinarea prognosticului dupa repararea unui nerv
periferic. Viteza de regenerare axonală este aproximativ legată de progresia clinică a
semnului lui Tinnel, care indică punctul cel mai distal pana la care au ajuns fibrele senzitive

24
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Semnul Iui Tinnel: este o senzație nedureroasă, de furnicatură, provocată de


percutarea nervului la un nivel variabil, și resimțită în teritoriul senzitiv distal al acestui nerv.
Acest semn apare la 4-6 săptămâni după traumatism sau după repararea chirurgicală a
nervului și traduce existența unei regenerări axonale senzitive, permițând urmărirea clinică a
acesteia în spațiu și timp. Totuși acest semn nu permite să se prevadă dacă această
progresiune corespunde unui număr de fibre suficient pentru a asigura o recuperare
funcțională. Semnul lui Tinnel dispare atunci când creșterea axonului este completă, dar
persistă localizat pe traiectul nervului dacă această creștere se oprește. Semnul trebuie căutat
pe tot traiectul nervului, începând de la extremitatea distală a acestuia; el trebuie confruntat
cu celelalte semne evolutive, clinice și electrice.

Examene electrice

Electromiograma: în mod normal un mușchi sănătos în repaus nu are nici o activitate


la examenul EMG (traseu plat). Dacă mușchiul este inervat dar vascularizat aspectul EMG
este de fibrilație (potențiale de denervare). Această fibrilație apare la intervale variabile după
leziunea nervoasă, dar întotdeauna la peste 10 zile; ea este spontană timp de 6-12 luni, iar
apoi poate fi provocată. Daca orice activitate de fibrilație a dispărut pe un mușchi denervat, se
consideră că fibrele musculare sunt devitalizate și că nu mai este posibil de a reinerva acest
mușchi prin repararea nervului.

            După repararea unui nerv periferic controlul EMG nu trebuie făcut înainte de 3-6 luni,
când se caută semnele electrice de reinervare musculară (diminuarea progresivă a fibrilațiilor
apariția răspunsului electric la stimulare). Aceste semne electrice apar înaintea semnelor
clinice de eventuală recuperare motorie; existența semnelor electrice nu semnifică
întotdeauna că ele vor fi urmate de o recuperare clinică, întrucât numărul de unități motorii
reinervate poate fi insuficient pentru a asigura o contracție eficace. Daca însă nu apare nici un
semn electric de recuperare, prognosticul clinic este în mod cert nefavorabil.

Potențiale evocate somestezice (PES): metoda are scopul de a căpăta la nivel


cerebral raspunsul la stimularea electrică a unui nerv senzitiv periferic. Întreruperea căii
senzitive într-un punct oarecare al traiectului sau se traduce prin absența completă de răspuns
cortical la stimularea nervului periferic (dispariția PES).

2.4 Bilanț articular și Testing muscular

Mișcările mâinii

Flexia-extensia Flexia este mișcarea prin care palma se apropie de fața anterioară a
antebrațului. Extensia este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața posterioară a
antebrațului. În flexie, primul rând carpian se înclină pe oasele antebrațului.  

25
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Axul mișcării trece prin osul semilunar. Al doilea rând carpian se mișcă pe primul. Mișcarea
se execută imprejurul unui ax transversal care trece prin osul capitat. Flexia are loc în cea mai
mare măsură în articulația radiocarpiană, pe când extensia în cea mediocarpiană.

Limitarea mișcărilor este făcută de ligamentele palmare și dorsale și, în special, de


tendoanele mușchilor flexori și extensori ai degetelor.
Adducția-abducția. Abducția sau înclinarea ulnară este mișcarea prin care marginea
ulnară a mâinii se înclină către marginea respectivă a antebrațului. Mecanismul acestor
mișcări este de o mare complexitate și încă nu pe deplin elucidat. 

Aceste mișcări se execută împrejurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul osului
capitat. Celelalte oase carpiene basculează în jurul acestui centru.

Astfel, în mișcarea de abducție, rândul proximal al carpului se înclină spre interior n asa fel
încât scafoidul ajunge la mijlocul suprafeței radiale, iar semilunarul trece sub uln. Limitarea
abducției se face de către ligamentele laterale.
Mișcările de adducție-abducție sunt însoțite de mișcări accesorii de flexiune-
extensiune, care se produc în jurul unui ax transversal ce trece prin centrul osului capitat. În
abductie, rândul proximal al carpului se deplasează înainte(flexie), pe când în adducție,
mișcarea este inversă; rândul proximal se deplasează înapoi(extensie). 

Mișcările de adducție-abducție sunt nsoțite de mișcări foarte reduse de rotație în jurul


unui ax longitudinal, astfel că înclinarea radială atrage cu sine o ușoară pronație, iar cea
ulnară o ușoară supinație.
Mișcarea de circumducție.
Rezultă n urma unei executări succesive a mișcărilor de flexiune abducție, extensiune,
adducție sau invers. Această mișcare nu produce un cerc perfect, ci o elipsă. 

Rotația mâinii este imposibilă în articulațiile mâinii; ea se face prin pronație,


supinație, în articulațiile radio-ulnare.
Mișcari de flexi și extensie a degetelor.Ele se execută împrejurul unui ax radio-ulnar
care trece prin capul metacarpienelor. În flexiune, prima falangă se înclină pe palma mâinii ca
în închiderea pumnului, iar în extensie ea se depărtează de aceasta.  

Aceste mișcări se produc fie simultan, fie izolat în cele trei articulații ale degetelor.
1. Extensia degetelor este produsă prin acțiunea mușchiului extensor al
degetelor. 
2. Înclinarea laterala. Prin aceasta miscare, falanga poate fi dusă în sens
ulnar(adducție) sau radial(abducție) în jurul unui ax dorso-palmar ce trece prin
capul metacarpienilor. Această mișcare de înclinare marginală este posibilă
numai cu degetele în extensie. 
3. Circumducția. Rezultă din executarea succesivă a mișcărilor descrise anterior:
flexie, înclinare ulnară, extensie, înclinare radială sau invers.

26
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

2.5. Factorii de risc

Unele studii sugerează faptul că sindromul de tunel carpian apare ca urmare a


suprasolicitării din cadrul unor meserii sau profesii, care necesită realizarea unor mișcări
repetitive, uneori intense și care realizează un stres mecanic deosebit asupra mâinii și
încheieturii. Deși încă nu s-a stabilit care sunt exact profesiile cele mai periculoase,
specialiștii sunt de părere că dacă hobby-ul sau meseria impun utilizarea intensă a mâinilor,
riscul de apariție a sindromului de tunel carpian există.

Sindromul de tunel carpian poate apărea ca rezultat al combinației dintre o


profesie cu risc și o afecțiune medicală deja existentă.

Cei mai imporanți factori de risc sunt considerați a fi:

- Sexul: Se pare că femeile sunt de trei ori mai susceptibile la a dezvolta sindrom
de tunel carpian, comparativ cu bărbații. Riscul cel mai mare îl au femeile cu vârsta între 40 –
60 de ani, precum și cele care sunt însărcinate. Simptomele apar mai degrabă către sfârșitul
sarcinii, pe măsura ce retenția de fluide a organismului este mai mare și edemele sunt din ce
în ce mai importante. Se pare că risc crescut îl au și femeile care iau anticoncepționale orale,
care sunt la menopauza sau care iau terapie hormonală de substituție.

- Ereditatea: dacă una din rudele apropiate a avut sindrom de tunel carpian,
riscurile sunt mult mai mari.

- Profesia: în special cele care necesită multă muncă manuală, în care persoana
respectivă ține mâna în același fel, ține diverse obiecte sau manipulează utilzaje industriale ce
vibrează.

- Comportante cu risc: fumatul este unul din cele mai frecvente comportamente
cu risc, el afectând semnificativ circulația sangvină.

- Alte afecțiuni medicale coexistente: diabetul zaharat, lupusul eritematos


sistemic, poliartrită reumatoidă, hipotiroidism, scleroză multiplă, insuficiență renală cronică
în stadiu avansat, amiloidoză.

- Obezitatea.
Unul din cei mai importanți pași în controlul simptomelor sindromului de tunel
carpian este reprezentat de menținerea unei greutați normale, evitarea supraponderabilității și
obezității având efecte benefice resimțite de întregul organism. Este foarte important ca, dacă
pacientul realizează că anumite activitați la locul de muncă sau chiar anumite hobby-uri îi
declanșează simptome, efectuarea lor să fie redusă sau chiar evitată, cel putin o perioadă.
Daca simptomele dispar, atunci, mai mult ca sigur, efectuarea acelei activitați este un factor
de risc pentru apariția sindromului, iar continuarea ei va duce în mod sigur la dezvoltarea
bolii.

2.6. Evoluția bolii

27
Capitolul 2 Sindromul de tunel-carpian

Evoluția bolii este spre agravare progresivă dacă nu se respectă măsurile de prevenție,
în primul rând și ulterior măsurile terapeutice. Leziunile nervului median în cadrul
sindromului de tunel carpian ce evoluează de mult timp determină dificultăți în folosirea
mâinii, apariția atrofiei mușchilor degetelor 1-4, sechelele rămânând definitive.

Cea mai important recomandare de prevenție a bolii este evitarea suprasolicitării


mâinilor dar și tratarea corectă a altor boli care pot cauza sindromul de tunel carpian,
menținerea unei greutăți corespunzătoare, evitarea fumatului, realizarea unor exerciții fizice
care să ajute flexibilitatea mâinii, încetarea activităților care creează disconfort local, evitarea
aportului de sare care favorizează apariția edemelor, evitarea frigului și folosirea ortezelor de
încheietură.

28
PARTEA PERSONALA

29
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Capitolul 3
Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

3.1 Tratamentul sindromului de Canal Carpian

Tramentul sindromului de canal carpian este o acţiune complexă şi adesea dificilă.


Cadrul medical capabil să asigure tratamentul sindromul de canal carpian este reprezentat de
secţiile de specialitate din spitale și clinici universitare, centrele de recuperare şi vasta reţea
de sanatorii şi staţiuni balneare de profil. Echipa multidisciplinară va fi formată de medic,
balneofiziokinetoterapeut, chirurg, psiholog, asistent social.
Nici un demers terapeutic în sindromul de canal carpian nu are şanse de succes fără
colaborarea activă a bolnavului. Este rolul medicului să-şi asigure încrederea şi complianţa
bolnavilor, informându-i corect asupra naturii bolii şi în legătură cu perspectivele evolutive
postterapeutice. Sensul discuţiei trebuie să fie unul optimist dar nu fals încurajator.
Mijloacele terapeutice actuale nu pot evita evoluţia procesului sindromului de canal
carpian+, decât în măsura în care se intervine prompt pentru scurtarea puseurilor evolutive ale
bolii. Ceea ce se poate realiza cu siguranţă este evitarea atitudinilor vicioase care rezultă
potenţial dintr-o astfel de evoluţie.

Scopul tratamentului sindromului de tunel carpian este ameliorarea simptomelor și


redarea mobilității în articulația încheieturii, permiterea reluării mișcărilor cu mâna
respectivă, dar și prevenirea evoluției bolii și apariția complicațiilor.

În cazul în care sindromul de tunel carpian apare pe fondul altor afecțiuni, este foarte
important ca acestea să fie tratate corect și starea pacientului, echilibrată.
Tratamentul sindromului de tunel carpian se realizează în funcție de gravitatea afecțiunii,
ținându-se cont și dacă există sau nu leziuni nervoase sau alte boli sistemice.

Obiectivele tratamentului în această boală pot fi împărţite în:

1. Imediate: combaterea procesului inflamator şi a manifestărilor care depind de


acesta, durerea şi contractura musculară

30
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

2. De perspectivă: prevenirea deformărilor şi a poziţiilor vicioase ale mâinilor,


degetelor („reeducarea preventivă”) sau corectarea celor dată instalate. Mijloacele sunt
multiple şi aparţin la trei categorii principale de acţiuni terapeutice: medicaţie, mijloace
fizicale şi intervenţii chirurgicale. Acestora li se adaugă o serie de măsuri care vizează, sub
aspecte multiple, stilul de viaţă al bolnavilor de sindrom de canal carpian.

Opțiunile terapeutice includ măsuri medicale, fiziokinetoterapeutice, și


chirurgicale.
Dacă pacientul se prezintă la timp la medic, iar boala nu avansează, îi poate fi
recomandat tratament la domiciliu. Astfel, simptomele pot să se remită în aproximativ 2
săptămâni. Daca însă metodele recomandate de către specialiști pentru tratamentul la
domiciliu nu se dovedesc satisfăcătoare, opțiunile includ administrarea de medicamente,
montarea unor orteze.

a) Tratamentul nechirurgical
Daca simptomele pacienților nu sunt severe, cel mai adesea medicii preferă
recomandarea unor măsuri terapeutice nechirurgicale, cum ar fi injecții cu corticosteroizi,
plasarea atelelor, sau administrarea de medicație analgezică și antiinflamatorie.
Pentru sindromul de tunel carpian ușor sau moderat, cel mai frecvent
recomandările terapeutice includ:
- Modificarea tratamentului altor afecțiuni medicale concomitente, dacă este cazul
și dacă tratamentul administrat până în momentul consultației nu a putut echilibra starea
pacientului.
- Modificarea activităților zilnice, astfel încât să nu mai existe factori de risc
ocupaționali.
- Relaxarea cât mai frecventa între diverse activități, in special dac acestea
necesită lucrul manual.
- Purtarea unei orteze pentru încheietura, cu atelă nedetasabilă, în special noaptea,
care să țină mână într-o poziție neutră, care va limita flexia încheieturii, asfel încât presiunea
exercitată asupra nervului să nu fie prea mult crescută. Deși specialiștii sunt de părere că
astfel de dispozitive sunt foarte utile, mulți pacienți sunt reticenți în a le folosi.
- Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea durerii și
reducerea inflamației. Deși studiile încă nu au demonstrat eficiența AINS în sindromul de
tunel carpian, pacienții resimt cu siguranță o îmbunătățire a durerilor și disconfortului local
după administrarea lor.

31
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Injecțiile cu corticosteroizi pot fi foarte eficiente pentru ameliorarea temporară a


simptomelor. Nu sunt indicate în tratament pe termen lung datorită reacțiilor adverse
semnificative, printre care reducerea functionalității sistemului imun, apariția osteoporozei,
favorizarea diabetului zaharat iatrogen. În general, injecțiile sunt prescrise doar până când se
poate recomanda un alt tratament eficient.
b) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei când alte terapii se dovedesc
ineficiente în controlul simptomelor și impiedicarea evoluției bolii, dar și când există semne
care sugerează o leziune importantă a nervului median. Pentru mulți din pacienții care se
prezintă tardiv la medic, chirurgia este singura variantă terapeutică eficientă. În cadrul
procedurii chirurgicale se va secționa ligamentul carpian transvers, singurul element
anatomic ce delimitează tunelul carpian asupra căruia se poate interveni. Acest ligament se
întinde de-a lungul încheieturii și formează de fapt, tavanul tunelului carpian. După ce se
intervine și se secționează, el permite elementelor tunelului să se răsfire, ceea ce va reduce
foarte mult presiunea din interior. Procedura este realizată în funcție de experiența fiecarui
chirurg, în prezent existând mai multe tipuri de intervenție. Toate au însă în comun incizia la
nivelul feței palmare sau pe încheietură, secționarea transversă a ligamentului și externarea
rapidă a pacientului. Procedurile pot fi realizate prin tehnica clasică, cea deschisă, sau prin
intervenție endoscopică, incizia fiind în aceste cazuri mai mică.
Rezultatele intervenției chirurgicale sunt de obicei bune sau foarte bune, în funcție
de cât de avansată era boală de fapt. Datelele indică faptul că peste 70% din pacienții operați
se declară foarte satisfăcuți de rezultatele tratamentului chirurgical și că peste 90% iși pot
relua activitățile cotidiene și se întorc la lucru. Există însă și cazuri în care tratamentul
chirurgical nu poate ameliora amorțeala și nici durerea, dacă nervul este foarte lezat. Un
astfel de prognostic mai puțin favorabil este înregistrat în bolile cu evoluție lungă, netratate,
sau în afecțiunile ce se complică cu sindrom de tunel carpain, cum este cazul diabetului,
obezității, hipotiroidismului. Rezultate nesatisfacatoare pot să apară și în cazul pacienților
alcoolici, fumători, celor care nu respectă recomandările postchirurgicale și iși reiau
activitățile fizice intense cât mai repede.
Indiferent de tipul de intervenție ales, recuperarea este în general rapidă, iar
cicatricea care rămâne este estetică.
Prevenție

Specialiștii consideră că sindromul de tunel carpian poate fi prevenit, deoarece


apariția lui este corelată cu realizarea anumitor activitați profesionale sau existența unor boli
cronice de fond. De aceea, printre cele mai importante recomandări cu scop de prevenție a
apariției sindromului sunt: păstrarea unei stări bune de sănătate, evitarea fumatului,
consumului exagerat de alcool, menținerea unei greutăți în parametri optimi, tratarea
afecțiunilor coexistente, dar și evitarea suprasolicitării mâinilor.

32
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Alte recomandări includ:

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

- Realizarea de exerciții fizice care să promoveze flexibilitatea mâinii,


articulațiilor, și care să îi întărească forța musculară.

- Încetarea activității ori de câte ori apare un disconfort localizat, amorțeală,


durere sau furnicături la nivelul încheieturii.

- Efectuarea de mișcări care să distribuie uniform presiunea de-a lungul mâinii și


care să nu crească presiunea exclusiv la nivelul încheieturii.

- Schimbarea mâinii cu care se efectuează predilect anumite acțiuni ori de câte ori
aceasta începe să se resimtă. Mâna suprasolicitată va avea astfel timp să se odihneasca.

- Menținerea unei posturi corecte la birou. Evitarea împingerii umerilor în fata


deoarece în această poziție se comprimă nervii din regiunea cervicală.

- Evitarea aportului excesiv de sare, unul din factorii ce favorizează apariția


edemelor și care poate duce astfel la declanșarea sindromului.

- Purtarea unei orteze de încheietura conform recomandărilor medicului, chiar


dacă inițial aceasta nu pare foarte confortabilă, deoarece astfel se va reduce foarte mult din
presiunea la care este supusă încheietura.

- Menținerea mâinilor calde, în special dacă pacientul lucrează în mediu rece.


În cazul în care nu se poate controla temperatura la locul de munca, cel mai util ar fi purtarea
unor manusi (chiar și fară degete) care să țină caldură la nivelul palmei și încheieturii.

În cadrul activităților zilnice si chiar și a hobby-urilor, trebuie evitate mișcările


care duc la creșterea presiunii în tunelul carpian. Mișcările repetate, sau dimpotrivă, cele în
care mâna este imobilizată mult timp, trebuie evitate, pe cât posibil.

Medicamente recomandate

Tratamentul medicamentos este un tratament simptomatic, ce poate ameliora


durerea și inflamația. Prin reducerea inflamației se pot trata și celelalte acuze ale pacientului,
starea generală ameliorându-se semnificativ. Trebuie precizat că tratamentul medicamentos
nu trebuie administrat pe termen lung. Dacă simptomele persistă sau dacă se agravează chiar
și după 2-4 săptămâni de tratament corect aplicat, cel mai probabil afecțiunea este mai gravă,
iar terapia trebuie reanalizată.

Variantele terapeutice includ antiinflamatoare nesteroidiene și glucocorticoizi


(administrați în injecție intraarticulară locală, sau, mai rar, pe cale orală). Analgezice
moderate, cum este paracetamolul, pot fi administrate, însă eficiența lor este minimă dacă

33
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

există o componentă inflamatorie a sindromului, deoarece ele nu au și proprietați


antiinflamatoare.

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente foarte utilizate, pe care


pacienții și le pot procura fară prescripție medicală, și care sunt eficiente în combaterea
durerilor și semnelor inflamației. Datorită faptului că pot reduce semnificativ inflamația,
AINS sunt eficiente doar în cazurile de sindrom de tunel carpian ce apar prin inflamație (fie
că este vorba de inflamația unui tendon din tunel - tendinita, fie că este vorba de o inflamație
sistemică, cum este cazul celor din cadrul bolilor de colagen).

Glucocorticoizii sunt substanțe cu efect similar AINS, însă utilizarea lor este
semnificativ redusă datorită reacțiilor adverse sistemice. Prednisonul este un glucocorticoid
ce poate fi administrat oral. În injecțiile intraarticulare se folosește în special cortizonul. În
unele cazuri de sindrom de tunel carpian s-a dovedit eficientă și administrarea vitaminei B12
(metilcobalamină).

Tratamentul medicamentos trebuie utilizat întotdeauna în combinație cu alte


măsuri pentru ameliorarea durerilor și inflamației. Corticosteroizii sunt medicamente de linia
a doua și nu sunt recomandate decât după ce AINS, dar și aplicarea locală de gheață, sau
purtarea unei orteze, s-au dovedit ineficiente. Ei se administrează doar o scurtă perioadă, timp
în care medicul încearcă să găsească alte variante terapeutice mai puțin periculoase pentru
sănătatea generală. Deși glucocrticoizii sunt eficienți în ameliorarea simptomelor locale, ei au
un impact negativ asupra organismului.

Reactiile adverse importante sunt cele care limitează atât de mult utilizarea clinică
a unor produse farmaceutice cu acțiune atât de bună. Administrarea intraarticulară se pare că
este mult mai eficientă comparativ cu cea orală, însă nici una nu are efecte benefice pe
termen lung sau de lungă durată.

Cele mai importante efecte adverse ale glucocorticoizilor includ: imunosupresie,


hiperglicemie, apariția obezității, pierderea masei musculare, cataractă, glaucom, stări
euforice, psihoze, osteoporoză.

Opțiunile chirurgicale

Majoritatea pacienților cu sindrom de tunel carpian nu sunt tratați prin intervenție


chirurgicală. Deoarece simptomele sunt foarte deranjante și împiedică realizarea activităților
cotidiene, pacienții se prezintă în timp util la medic. Cele mai importante motive pentru care
se ajunge în unele situații la tratament chirurgical sunt reprezentate de neprezentarea
pacientului la spital (din diverse motive) sau de diagnosticarea greșită a cazului.

Datorită faptului că simptomele sindromului de tunel carpian pot fi foarte


complexe și deloc specifice, uneori medicii pot considera un alt diagnostic și ca urmare, vor
institui un alt tratament.

34
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Temporizarea tratamentului corect, indiferent de motiv, poate duce în final la


necesitatea de intervenție chirurgicală reparatorie.

Astfel, tratamentul chirurgical este luat în discuție în momentul în care:

1. Simptomele nu se ameliorează după aplicarea, pentru o perioadă lungă de timp,


a tratamentului nonchirugical. În general, se preferă să se aștepte 3-12 luni, timp în care
pacientului îi sunt recomandate tehnici de fizioterapie, medicamente, măsuri la domiciliu.
Dacă acestea nu influențează în nici un fel sindromul, atunci chirurgia poate fi considerată o
alternativă.

2. Simptomele sunt severe și restrictionează activitățile cotidiene, pacientul


pierzându-și capacitatea de coordonare a mișcărilor, nu mai poate apuca obiecte, nu le mai
poate ține în mână, nu mai are forță în mână.

3. Simptomele afectează calitatea vieții pacientului sub toate aspectele, inclusiv îi


perturbă somnul.

4. Există evidente paraclinice ca nervul median este lezat, sau riscul de apariție a
unor leziuni viitoare este iminent daca nu se intervine. Adesea, odată lezat, nervul median nu
se poate recupera, iar sechelele ce apar sunt permanente

Procedurile chirurgicale pentru sindromul de tunel carpian au drept scop reducerea


presiunii din interiorul tunelului carpian și deci a presiunii care apasă pe nervul median.
Aceasta se realizează intervenind asupra ligamentului carpian transvers și secționându-l.
Secționarea va lărgi spațiul îngust în care sunt cuprinse 9 tendoane și nervul median. Un alt
avantaj al intervențiilor chirurgicale de acest tip este acela că, dacă sindromul de tunel
carpian a apărut prin existența unei mase înlocuitoare de spațiu, tumora poate fi îndepărtată
cu această ocazie.

Procedura chirurgicală clasică presupune secționarea (tăierea) ligamentului carpian


transvers, ceea ce se va traduce clinic prin ameliorarea simptomelor ca urmare a reducerii
presiunii din încheietură. În prezent există mai multe tehnici chirurgicale, fiecare chirurg
preferând-o pe cea pe care o poate efectua cel mai bine și pe care o consideră, având în
vederea experiența personală, cea mai sigură și cea mai eficientă.

Printre cele mai folosite sunt:

1. Chirurgia deschisă, metoda clasică

35
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Este o tehnică foarte des utilizată, a fost prima descrisă pentru rezolvarea
sindromului de tunel carpian, chirurgii preferând-o deoarece permite accesul direct și
vizualizarea întregii regiuni anatomice. Ligamentul tranvers poate fi observat în întregime și
astfel se poate aprecia mult mai corect unde trebuie făcută secționarea. Incizia se face de
obicei pe fața palmară a mâinii sau exact pe încheietură. Fiind o incizie totală și profundă,
arhitectura și integritatea țesuturilor locale este mult mai afectată, iar recuperarea necesită
mai mult timp. Cicatricea, deși este totuși de mici dimensiuni, poate fi percepută de unii
pacienți drept inestetică, în special dacă există tendința generalizată de formare a cheloidului.
Incizia nu depașeste, de cele mai multe ori, 3-5cm.

2. Metoda endoscopică

Presupune realizarea unei incizii de foarte mici dimensiuni (care nu depașeste 2-


3cm) la nivelul încheieturii (tehnica uniportală) sau la nivelul încheieturii și palmei (tehnica
biportală). În ciuda dimensiunilor foarte mici ale inciziei, prin ea se poate introduce întregul
instrumentar, și endoscopul, care permite chirurgului vizualizarea părților anatomice.
Procedura a fost introdusă mai recent, pe la începutul anilor 90, însa câstigă din ce în ce mai
mult teren. Disconfortul este minim pentru pacient, iar țesuturile sunt mai putin afectate
comparativ cu metoda clasică. Recuperarea este și ea mai rapidă, iar cicatricea este mult mai
mică. În timp, s-a observat că riscul de reintervenție pentru rezolvarea definitivă a
sindromului este mai mare după realizarea tehnicii endoscopice comparativ cu cea clasică.

Tratament la domiciliu

Tratamentul la domiciliu este indicat pacienților care au simptome ușoare, ce nu


impun un tratament agresiv de specialitate. Tratamentul la domiciliu poate să amelioreze
durerea și să prevină apariția unor leziuni suplimentare, sau poate chiar să înlăture în
întregime simptomele dacă pacientul se adresează medicului imediat ce sindromul iși face
simțită prezența.

Cele mai importante recomandari în ceea ce privește tratamentul la domiciliu includ:

- Oprirea activității, indiferent de natura acesteia, dacă apar simptome dureroase


sau amorțeli.

- Aplicarea locală de gheață timp de 10- 5 minute o dată, sau de una două ori pe
oră, în scopul ameliorării durerii și reducerii inflamației locale.

36
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

- Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) de tipul ibuprofenului,


aspirinei, care pot trata atât durerea cât și inflamația. Se poate administra și paracetamol
(acetaminofen), însă acesta nu influențează inflamația, doar reduce simptomele dureroase.

- Purtarea unei orteze de încheietură care poate preveni creșterea presiunii în


tunelul carpian pe timpul nopțiii (și nu numai) și poate ține mâna într-o poziție neutră.

- Efectuarea unor exerciții fizice, dar doar în momentele în care nu există


simptome clinic manifeste. Acestea pot îmbunătăți rezistența dar și flexibilitatea la nivel
local.

Alte tipuri de tratament

Alte opțiuni terapeutice pentru ameliorarea simptomelor sindromului de tunel carpian includ:

1. Fiziokinetoterapie

Poate fi foarte utilă. Metodele utilizate de recuperare pot include hidroterapie,


exerciții de stretching, masaj. Acestea pot fi realizate de către un medic de recuperare
medicală sau de către un fiziokinetoterapeut. Terapia cu ultrasunete poate fi și ea inclusă în
aceste proceduri. Ea utilizează sunetele pentru a crea caldură, aceasta reducând durerea din
țesuturile moi, în special din tendoane. Hidroterapia implică imersia încheieturii în apă caldă
pentru 3 minute, apoi în apă rece pentu 3 minute. Acest tip particular, numit hidroterapie de
contrast, poate ameliora circulația sangvină prin încheietura.

2. Purtarea ortezelor de încheietură

În unele cazuri, purtarea acestor orteze și relaxarea mâinii pot fi singurele


recomandări terapeutice pe care medicul le consideră utile. Cu cât pacientul se prezintă mai
rapid la medic, cu atât și tratamentul va fi mai simplu, dacă boala este diagnosticată într-un
stadiu incipient. Ortezele previn flexia încheieturii pe timpul nopții, ceea ce va minimaliza
presiunea la care este supus nervul median. Există orteze ce pot fi purtate exclusiv noaptea,
dar și orteze pentru zi, mai flexibile. Eficiența lor este maximă dacă sunt purtate conform
sfaturilor medicului, chiar dacă inițial pot părea mai disconfortante. Reorientarea profesională
poate fi necesară pacienților cu simptome intense și cu sindrom de tunel carpian avansat, dar
și celor care au suferit intervenție chirurgicală de corecție a tunelului. Beneficiile reorientării
sunt duble pentru pacienții cu sindrom de tunel carpian: ameliorarea simptomelor și
prevenirea recurentelor.

37
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

Tratamente alternative și complementare

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Aceste măsuri terapeutice pot ajuta pacientul, deoarece reduc amorțeala, durerile
și furnicăturile. Principalele astfel de metode sunt:

1. Acupunctura: pare a fi una din cele mai recomandate metode de tratament alternativ
pentru sindromul de tunel carpian. Specialiștii au demonstrat că această metodă este foarte
eficientă în ameliorarea simptomelor, în special a durerilor, în peste 28 de afecțiuni, printre
care și acest sindrom.

2. Yoga și alte tehnici de relaxare pot ameliora și ele durere resimțită în articulații și unii
muschi. Pozițiile yoga sunt special recomandate pentru stretching, tonifiere și echilibru și pot
îmbunătați semnificativ starea de sănătate a unor pacienți cu sindrom de tunel carpian.

3. Suplimentarea dietei cu vitamina B6 poate ameliora simptomele. Totuși, vitamina B6


trebuie administrată cu grijă, deoarece dozele prea mari pot determina apariția neuropatiei.
Paciențiilor le este recomandat să se sfătuiască întâi cu medicul personal înainte să ia
suplimente de vitamina B6.

4. Chiropractica sau manipulările articulare au eficiență nedemonstrată însă, dar mulți


pacienți raportează o îmbunătățire a stării articulațiilor, în special a încheieturii.

5. Stimularea electrică, magnetoterapia și tratamentul laser nu au rezultate foarte


eficiente, iar testele clinice încă nu le recomandă cu încredere.

Terapia de recuperare

Tratamentul profilactic: întotdeauna are în vedere prevenirea cauzelor locale și


generale care pot traduce durerea/amorțirea mâinilor.

Local se previne atitudinea vicioasă și traumatismele regiunii

o Cauzele generale reprezintă tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor


infecțioase, dar și supravegherea corectă a tratamentelor cu potențial toxic asupra
fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex și cuprinde:

38
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

o tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentație ratională şi evitarea alcoolului


sau de alte substanțe toxice, cum ar fi nicotină sau grăsimi în exces.

Ca și la alte afecțiuni, indiferent de cum este aceasta, este foarte important să se


corecteze și starea psihică a pacientului. Pentru început pacientul trebuie convins că
participarea la programul recuperator are o foarte mare importanță în recâștigarea capacității
funcționale a mâinii. Acesta trebuie să respecte programul de recuperare și indicațiile
medicului și pe fiziokinetoterapeut trebuie să-l vadă ca pe un prieten.

o Repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanșate de


cele mai mici mișcări sau presiuni. Nu trebuie neglijată nici lupta împotriva edemului:
poziționarea antideclină a antebrațului și a mâinii, alături de masaj și celelalte metode
de a prevenii edemul.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice kinetoterapiei mâinii

 conştientizarea posturii mâinii


 “zăvorârea segmentară”,
 controlul mişcărilor,
 controlul efortului şi readaptarea la efort,
 controlul poziţiilor corpului în timpul mişcărilor şi în repaus.

Kinetoterapie individuală

 conştientizarea poziţiei corecte ale mâinii prin exerciţii de dezvoltare a


percepţiei;
proprioceptive prin tehnica dublei percepţii: din poziţia culcat, aşezat şi din
ortostatism;
 “zăvorârea segmentară” prin exerciţii de menţinere a chingii musculare activate
în condiţii de mobilizare a bolnavului în spaţiu (se va continua programul şi la
sala de CFM);
 controlul mişcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale
mâinii controlând permanent viteza şi amplitudinea mişcărilor;
 controlul efortului: instruire privind exploatarea raţională a mâinii în timpul
unor solicitări a membrului superior de tip dinamic sau static;
 controlul poziţiei: învăţarea evitării menţinerii prelungite a poziţiilor mâinii
fixe sau a poziţiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziţii de facilitare a efortului
membrului superior

39
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Kinetoterapie colectivă: la sala şi la bazin se continuă kinetoterapia specifică, cu accent pe:

-tehnici de mobilizare controlată,


 tehnici de stabilizare a articulației pumnului,
 tehnici de antrenare la efort,
 exerciţii de control a articulației pumnului static şi dinamic.
 Bolnavii cu o patologie specifică stadiului subcronic stabilizată beneficiează de
tratament de recuperare în staţiunile cu profil de reumatologie.

Electroterapia analgetică

Durerea reprezintă un fenomen multi-factorial iar practica demonstrează că diferitele


tipuri de durere raspund mai mult sau mai puțin bine la diferitele metode la fizioterapie.
Există
câteva mecanisme care explică efectul analgetic al electroterapiei, pe lângă teoria pragului
sensibilității dureroase, este demonstrată și creșterea producției de opiacee endogene. Efectul
analgetic al fizioterapiei este susținut și de efectele trofice ale fluxului de curent.
Miorelaxarea ajută la îndepărtarea hipertoniei musculare, așadar și durerea de origine
miofascială.
Durerea este de regulă definită ca fiind o senzație neplăcută și ca o experiență
emoțională
legată de deteriorarea actuală sau potențială a țesutului. Deobicei se face distincție între
durerea
cronică și cea acută.

Durerea acută durează puțin (de la câteva zile până la câteva săptămâni) și este
produsă
de deteriorarea mecanică a țesutului sau datorită unei boli. Aceasta apare imediat dupa
aplicarea
stimulului dureros și scade după încetarea acțiunii acestuia, intensitatea durerii crește odată
cu
intensitatea stimulării.

Durerea cronică este de lungă durată (mai mult de 3 luni) sau este recurentă,
intensitatea
acesteia nu depinde de instensitatea stimulării, însă emoțiile au un rol foarte important în
percepția sa.
Teoria percepției durerii care este general acceptată se bazează pe acceptarea
existenței
unui sistem senzorial specific ce transferă informația de la nocioreceptori (receptorii durerii)
la

40
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

sistemul nervos central cu ajutorul unor fascicule nervoase speciale.


Pentru a înţelege efectele electroterapiei este importantă înţelegerea în special a
factorilor
de modulare care pot influenţa percepţia şi transferul stimulului nervos:

 Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian


bazează pe ideea că mecanismul nervos din coarnele posterioare ale măduvei acționează
ca o mică barieră ce lasă să treacă doar un număr limitat de impulsuri nervoase ce ajung
cu ajutorul fibrelor aferente periferice la nivelul sistemului nervos central în funcție de
cât de mult este descrisă această barieră. Stimularea unor fibre particulare poate modula
dimensiunea deschiderii sau închiderii barierei pentru stimulii dureroși și astfel să
crească sau să scadă transferul informațiilor nocioceptive. O astfel de barieră
asemănătoare se gasește și la nivelul talamusului.
 Al doilea factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuro-
modulatorilor
care se bazează pe efectul analgezic al unor substanțe ce aparțin grupului de
neuromodulatori în special endorfine și encefaline. Aceste substanțe sunt produse în
sistemul nervos central și conform teoriei menționate au o importanță crucială în special
pentru percepția subiectivă a durerii.

Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat tot mai des. Pentru ca fizioterapia să
aibă
un rol benefic pentru pacient este necesar să fie luate în considerare următoarele
principii:
1. Nu se va suprima funcția de semnalizare și protejare a durerii (are un rol important
la
durerea acută), adică se va lua în considerare mai întâi informația care a fost semnalizată de
către durere, se va determina diagnosticul corespunzător sau cel puțin o ipoteză preliminară a
acestuia și numai după aceea se va interveni asupra durerii. Durerea diminuată de
electroterapie sau analgezice poate să-și piardă specificitatea într-o asemenea măsură încât
ulterior să mai poată fi descrisă.

2. Fizioterapia aplică în scop analgezic determină reducerea considerabilă a cantității


de
substanțe analgezice administrate. Această regulă are o mare importanță datorită posibilității
de obținere a efectului analgezic relativ țintit al fizioterapiei (un contrast cu acțiunea difuză a
medicamentelor) și datorită posibilelor interacțiuni nedorite dintre fizioterapie și
medicamente.

3. La alegerea programului de fizioterapie se vor lua în considerare efectele probabile


(conform teoriei pragului dureros și teoriei endorfinelor)

4. Pentru afecțiunile cronice sau recurente se pot aplica diferite tipuri de curenți se va
examina în prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinării acestuia de către un
specialist), pentru că foarte frecvent sursa acestor afecțiuni se află la distanță de locul de
protecție a durerii.

41
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 Modalități electroterapeutice analgetice “conveționale”

Fiziologia analgeziei prin electroterapie:

Încă de la începutul terapiei cu electrozi (deceniile 3 și 4) și constatarea efectelor lor


analgezice, s-a încercat explicarea modului lor de acțiune.
S-a început de la studierea detaliată a fenomenului dureros, a comportamentelor sale
subiective și obiective, a reacțiilor somatice și vegetative reflexe, ca fenomene normale de
apărare.
Toți receptorii pentru durere reprezintă de fapt ramificațiile dendritelor neuronilor
senzitivi care alcătuiesc împreună un nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanați au prag de
excitabilitate diferit, fiind astfel capabile să conducă impulsuri generate în circumstanțe
deosebite.La om, fibrele Aα conduc impulsuri pentru apariţia senzaţiilor tactile, fibrele Aδ
pentru dure bine localizate, de tipul înţepării scurte, iar fibrele C conduc impulsuri
responsabile
de apariţia durerii intense şi difuze. Fibrele A-delta subţiri si fibrele C sunt sărace în mielină
şi
conduc lent informaţiile nociceptive.
Fibrele sensibilităţii somatice abordează măduva spinarii pe calea rădăcinii
posterioare,
în timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor
senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsă cu “neuronii de releu” localizaţi în substanţa
cenuşie
a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanaţi au acţiune excitatoare independentă
asupra a
cel puţin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la
receptori de durere, iar celălalt neuron primeste excitaţii şi de la mecanoreceptorii senzitivi.
Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiectează la nivele diferite ale
encefalului, alcătuind astfel căile durerii. Prin căile spino-talamice şi spino-reticulare,
informaţiile sunt conduse şi proiectate pe cortexul cerebral, după ce acestea mai fac o staţie
sinaptică la nivelul mezencefalului, numită și conducere subcorticală a durerii.

Pentru înţelegerea si explicarea acţiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o


serie
de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfăcatoare, scoteau în evidenţă efectele locale
de
la ischemizare şi decongestionare a zonelor tratate sau „înlocuirea” senzaţiei de durere cu
senzaţiile de vibraţie şi parestezie produse de excitaţiile locale. Pe o perioadă lungă de timp s-
a
căutat să se explice analgezia electrică pe căi reflexe şi anume:

42
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

 acţiunea hiperemizantă a curenţilor excitatori de joasă frecvenţă cu producere de


substanţe vaso-active, mediatori ca acetilcolină , histamină ş.a, mecanism de acţiune
asemănator a celui produs de masaj;
 prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiaşi segment medular;
 prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus şi scoarţa
cerebrală.

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

S-a observat că releul medular prezintă o importanţă deosebită în percepţia durerii ,


întrucât la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptivă.
Transmiterea sinaptică a durerii este influenţată la nivelul măduvei spinării atât de
influxuri
venite de la periferia organismului, cât şi de la nivelul unor formaţiuni nervoase superioare.
Numeroase observaţii clinice au sugerat ideea că durerea ar putea fi în acest caz ,
rezultatul
pierderii capacităţii inhibitorii a unor procese de stimulare propriu-zisă.
Activitatea fibrelor A-alfa blochează la nivel medular transmisia impulsurilor
nocioceptive vehiculate de fibrele A-delta și C. Asupra mecanismului care intervine în
această inhibiţie sunt încă păreri controversate.
Una din explicaţiile mai interesante (şi de mulţi specialişti acceptată) este oferită de
teoria „controlului de poartă” propusă de Melzack şi Wall (1965),care se bazează pe
fenomenul de inhibiţie presinaptică, adică printr-un proces de control axonal. Acest fenomen
de inhibiţie presinaptică se petrece la nivelul cornului posterior medular şi este explicat
astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru
durere, ce conduc informaţiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din
substanţa gelatinoasă Rolando), un câmp electric negativ, cu scăderea activării sistemului T
(neuronul central de origine a căilor asscedente extralemniscale) şi astfel, cu „ închiderea
porţii’’(a barierei de control) pentru transmiterea informaţiilor nociceptive prin fibrele
nervoase lent conducatoare A-delta şi C.

FIG. III.1 : Gate Control (‘’Controlul de poartă’’)


(https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gate_control_A_firing.svg)

Astfel, durerea nu este percepută la nivelul creierului.Dacă stimularea periferică a


fibrelor specifice pentru durere devine predominantă prin intensitate, frecvență sau condiții
patologice (nevralgii, disestezii de denervare etc) se deschide “poarta de control” prin

43
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

contrareacție pozitivă şi va avea loc în acest caz o transmitere a informaţiilor dureroase şi


consecutiv, o percepere a dureri.
Această teorie a fost corectată (mai bine zis completată) de diferiţi autori (Schmidt,
Nathan, Wall) în unele privinţe, aceştia postulând şi intervenţia unor mecanisme inhibitorii a
etajelor supraspinale – trunchiul cerebral, substanţa cenuşie a mezencefalului, scoarţa
cerebrală pe care acestea le exercită descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele
corespunzătoare
din structura măduvei spinări. Aceste mecanisme centrifugale de inhibiţie a transmisiei şi
percepţiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrică a
structurilor nervoase central, considerate similare celor produse prin acţiunea opiaceelor
(morfina şi la aceleaşi nivele, cu producere de encefaline – polipepdite endogene care
blochează transmiterea informaţiilor nociceptive prin măduva spinării.
(Hughes).Semnificaţiile fiziologice ale acestei teorii, au o serie de implicaţii terapeutice
deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât şi de electroterapie a durerii.

Metode analgetice „convenţionale’’ din domeniul frecvenţelor joase.

 Curenții diadinamici : sunt curenți de joasă frecvență ce se folosesc pentru efectele


lor
benefice terapeutice. Principalele efecte ale curenților sunt cele analgetice, hipermiante
și dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensității, forma curentului diadinamic
și modalitatea de aplicare a electrozilor.
Intensitatea curenților se reglează pregresiv, ajungandu-se la nivelul vibrațiilor
tolerate,
nedureroase, deci până la pragul dureros. Deoarece acomodarea se intalează repede,
intensitatea
se măreste în timpul tratamentului, dar să nu depașească pragul dureros. Dacă se urmărește
obţinerea contracţiilor musculare, intensitatea se creşte la pragul de contracţie, fară senzaţie
de
crampă musculară (acţiune dinamogenă, mai pregnantă la frecvenţa de 50 Hz).
În timpul aplicaţiei trebuie să apară senzaţia de înţepătură uşoară, de contracţie
ritmică,
de uşoară arsură. Această senzaţie se amplifică pe parcursul procedurii, deoarece sistemul
senzitivo-senzorial nu se acomodează sub intervenţia curentului diadinamic. Apariţia unei
senzaţii de arsură în punct fix, pe regiunea aflată sub electrod, indică risc de arsură şi
determină
întreruperea tratamentului.

Contraindicaţii: fracturi recente, escoriaţii, plăgi, leziuni dermatologice, regiunile în


care sunt încorporate piese metalice de osteosinteză, endoproteze, sterilete, nu se aplică pe
regiunea precordială, în stări hemoragice locale sau tromboze venoase superficiale şi
profunde.
Trebuie menţionat faptul că răspunsul obţinut este influenţat în mare măsură de
particularităţile
reacţiilor individuale şi adaptării organismului la curent, în sensul că hiporeacţia (analgezia)
prin ridicarea pragului la durere şi hipereacţia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la
individ.

44
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

 Curentul galvanic : are proprietăți antalgice, decontracturante și antiexsudative. De


cele
mai multe ori pentru a obține un efect termic, se preferă băile galvanice celulare sau
generale (Stanger) la temperaturi de 35-37,5 grade Celsius. O sedință durează 20-30 de
minute, de 2-3 ori pe săpătămână. Ionoforeza este o metodă specială de aplicare a
curentului galvanic, care are ca scop introducerea de agenţi bioactivi, adesea
medicamente, transcutanat, în ţesuturile profunde. Prezenţa unui câmp electric produce

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

un transport activ, favorizând electromigrarea şi eletroosmoza. Aceste forţe se măsoară


în flux chimic, micromoli/cm².
Factorii ce influenţează transportul activ ionoforetic sunt: pH-ul tegumentului,
concentraţia substanţei terapeutice, frecvența utilizată, timpul de aplicare, rezistenţa electrică
a
pielii. Densitatea curentului electric la suprafața electrodului influenţează cel mai mult gradul
de transfer al ionilor. Studiile au demonstrat că soluţiile cu concentraţii mici, intensităţ ile
mici
ale curentului utilizat şi timpul de aplicare prelungit sunt elementele ce susţin eficienţa
procedurii. Cele mai folosite substanţe sunt: CaCl2, MgSO4, IK, salcilatul de sodiu,
novocaina.
În practică, pentru a se realiza fenomenul de disociaţie electrolitică şi transportul activ spre
ţesuturi, este necesar a se respecta legea polarităţii, astfel încât substanţa medicamentoasă se
depune (prin îmbibarea stratului hidrofil care se interpune între tegument şi electrod) la
electodul cu aceeaşi polaritate electrică.

Contraindicaţii: stările febrile, embolice, bolile infecţioase, leziunile cutanate, varicele,


materiale de osteosinteză, bolile organice decompensate.

 TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) este o tehnică non-invazivă,


cea
mai cunoscută, cea mai apreciată şi utilizată formă de electroanalgezie. TENS-ul
acţionează prin stimularea nervilor senzitivi şi activarea mecanismelor naturale antidurere.

Mod de acţiune:
A. Inhibiţie presinaptică(la nivelul cornului dorsal) ,
B. Eliberare de endorfine, enkefaline, dinorfine,
C. Inhibiţia directă a nervului excitat anormal,
D. Restabilirea parametrilor input-ului aferent.

Atât în cazul aparatelor mari, cât şi în cazul celor portabile, electrozii au dimensiuni
asemănătoare; electrodul activ se aplică pe zona dureroasă, punctul trigger; anodul se
plasează
mai jos de zona dureroasă, respectând, însă, dermatomul; pentru asigurarea contactului
electrodtegument acesta se degresează cu o soluţie alcoolică 70%.

Întrucât plasarea electrozilor poate înfluenţa beneficiul terapeutic, avem în atenţie


următoarele:
a. Stimularea trebuie să se producă cât mai aproape de rădăcina nervului ,
b. Stimularea este mai eficientă la aplicaţiile făcute proximal faţă de aria dureroasă ,
c. Stimularea punctului motor,
d. Stimularea punctului trigger,
e. Stimularea în cadrul aceluiaşi dermatom, slerotom, miotom.

Contraindicaţii şi precauţii la TENS: pacemaker, sarcină, nu se aplică pe sinusul


carotidian
şi pe faţa anterioară a gâtului, pe laringe, ochi, regiunea epifizară la copii, în epilepsie.

45
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

 Curenţii interferenţiali se utilizează în nevralgia cervico-brahială de preferinţă la


frecvenţe între 12-100 Hz, care asigură un efect combinat antalgic şi decontracturant. Se
preferă aplicaţii rezultate prin încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi
modulaţi în amplitudine.
În varianta stabilă, interferenţa curenţilor rezultă din plasarea pe regiunea vizată a
patru

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

electrozi tip placă sau ventuză, în timp ce în varianta cinetică se utlizează doi electrozi tip
„mănuşă” cuplaţi fiecare cu căte un electrod-placă fix. Se obţine în acest fel concentrarea
efectului la suprafaţă sau în profunzime.Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul
antalgic se obţine la frecvenţe de 80-100 Hz, în timp ce efectul decontracturant se obţine la
frecvenţe de 12-35 Hz. Instalarea fenomenului de aproximativ după 5 minute de tratament
implică creșterea intensităţii, dar posibilitatea tehnică a modulării a rezolvat şi această
problemă. Durata şedinţei este 10-15-20 minute, cu intensitate ce creşte şi descreşte
progresiv, la începutul şi sfârşitul şedinţei.

Curentul interferenţial este contraindicat în: leziuni dermice de continuitate, infecţii,


procese inflamatorii purulente, stări febrile, implanturi metalice, tumori maligne, tuberculoză,
zona precordială.

 Curenţii Trabert sunt curenţii dreptunghiulari cu efect analgetic şi hiperemiant.


Descrierea lor şi a efectelor produse (asemanătoare cu a curenţilor Leduc descoperiţi în
1902) aparţin lui Trabert (1957). Autorii germani îi mai denumesc curenţi de
„ultrastimulare’’, iar în 1959, Koeppe i-a denumit „masaj cu impulsuri excitatorii”.Acţiunea
lor este cunoscută ca pronunţat analgetică.

Electropunctura.

Este un mijloc de tratament ce câstigă teren, fiind netraumatizant, economic, uşor de


executat şi având rezultate rapide când este indicat și aplicat.Face parte din metodele
reflexoterapice, având ca loc de acţiune punctele dureroase reflexe, care sunt identice cu
punctele de acupunctură în proporţie de 80%. Ca şi în electroterapia segmento-neurală, datele
electrice ale puncteleor cutanate stabilite (ca valori de relaţie faţa de suprafaţa înconjurătoare)
trebuie să coreleze cu anumite stări funcţionale ale organismului. Patologia indicată este
reprezentată de tulburări funcţionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme
neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).

Efectul placebo.

Inamicii fizioterapiei au tendinţa să considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Dacă


fizioterapia este efectuată la întâmplare, fără a cunoaşte mecanismul de acţiune al acesteia,
fără
o aplicare ţintită şi o dozare corectă, efectele sale pot fi considerate placebo. Datorită acestui
fapt aplicarea fizioterapiei necesită a lua în considerare individualitatea pacientului şi statusul
său funcţional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihică a pacientului, tonusul
muscular, anotimpul, starea vremii, motivaţia, atitudinea faţă de boală a pacientului). De
aceea este aproape imposibilă delimitarea unui grup pentru o procesare statistică ulterioară a
datelor. Crearea unui lot de referinţă practic nu intră în discuţie.
Efectul placebo al fizioterapiei poate să se manifeste numai în afectarea sistemului
aferent. Sistemul aferent procesează toate datele vizuale, auditive, tactile sau provenite de la
alţi analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanţa
funcţională a organismului (chiar dacă aceasta este patologică) şi utilizând posibilităţile sale
enorme de auto reparare organismul se ajută singur, nu poate fi efectuat de exemplu un

46
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

experiment orb fără să existe cel puţin o excitaţie minimă a sistemului aferent şi\sau a
componentelor mai înalte ale SNC.

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Defectele funcţionale ale organelor locomotorii cărora li se adresează principalele


efecte
pozitive ale fizioterapiei au tendinţa la auto-reparaţie în cazul în care aceasta nu este
împiedicată (de exemplu prin farmacoterapie inadecvată). Dacă este indicată corect
fizioterapia iniţiază şi accelerează această auto-reparaţie care este însă dificil de verificat cu
exactitate.

Masajul în sindromul de canal carpian.

Masajul terapeutic reprezintă un grup de manevre ce mobilizează țesuturile moi


(tegumente, muschi, fascii), care se aplică la suprafața organismului și are scopul de a
diminua
durerea și contractura musculară, de a favoriza circulația, de a crea o stare de relaxare, de
natură
fizică și psihică. Mecanismele de acţiune. Efectele fiziologice ale masajului sunt mediate de
reacţii mecanice şi reflexe, asociate eliberării de substanţe opioide cu rol în modularea
durerii:

Evenimentele de natură reflexă sunt:

 Vasodilataţie superficială
 Relaxarea musculară
 Stimularea terminaţiilor nervoase

Evenimentele de tip mecanic sunt:

 Creşterea fluxului sanguin


 Accelerarea returului venos şi limfatic
 Îndepărtarea aderenţelor şi fibrozei
 Îmbunătăţirea nutriţiei tisulare

Manevrele fundamentale ale masajului manual traditional

Efleuraj-ul/netezirea: este o manevră de deschidere, de final și de încheiere a ședinței


de
masaj, precum și intermediară, ce intervine obligatoriu după fiecare manevră fundamentală
care
este utilizată pe parcursul ședinței. Efleuraj-ul constă în mișcări ușoare aplicate cu întreaga
mână, cu podul palmei sau cu vârful degetelor. Mișcările se execută pe tegument în sensul
circulației de retur sau paralel cu fibrele musculare. Netezirea se poate executa și cu mișcări
spirale cu partea palmară a tuturor degetelor, cu regiunea tenară sau doar cu indexul și
policele.

Fricțiunea: se folosește pe zonele de inserție a ligamentelor, tendoanelor, capsulei. Se


aplică cu vârful degetelor sau podul palmei, cu mișcări circulare sau longitudinale de
amplitudine

47
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

mică.
Pietrisajul/Frământarea: poate fi executată în mai multe moduri, cu mai multe tipuri
de
manevre, cum ar fi: stoarcerea completă sau incompletă, presiuni, pietrisaj sau frământarea

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

maselor musculare mari, ciupirea zonelor mici.Deci, acest timp de masaj se adaptează
suprafeței
și grosimii masei musculare supuse terapiei.

Percuția/tapotament: este o altă tehnică a masajului ce constă în lovituri ritmate, de


scurtă durată ce se poate executa cu vârful degetelor, podul palmei, pumnul și cu marginea
cubitală.

Vibrația: se execută plin aplicarea de mișcări vibratorii ce se ordonează din cot și care
constau din presiuni și relaxări succesive ce se aplică pe tegument fără ca mâna să părăsească
suprafața acestuia. Mișcările se execută cu două, trei sau cu toate degetele.

Efectele biologice cu importanţă pentru aparatul musculoscheletal:

 Calmarea durerii,
 Diminuarea contracturii,

Îmbunătăţirea amplitudinii articulare, a tonusului muscular şi complianţei ţesuturilor


tendino-fasciale,

 Reducerea redorii articulare,


 Scăderea presiunii intraarticulare,
 Antiedematos.

Condiţii necesare de afectuare a masajului:

 Încăpere adecvată ca suprafaţă, Temperatură confortabilă,


 Personal calificat,
 Pat cu înălţime adecvată (80-85 cm),
 Materiale auxiliare, pudră de talc sau substanţe uleioase aromate,
 Aplicarea procedurii este preferabilă în cursul dimineţii,
 Adaptarea tipului şi timpului de masaj scopului urmărit.

Contraindicaţii: boli dermatologice, infecţii tegumentare, tromboflebite, embolism,


fragilitate
vasculară, fracturi, varice foarte exprimate, sarcină.

Masajul este o tehnică de stimulare mecanică a țesuturilor cu ajutorul efleurajului,


întinderilor sau presiunilor a cărui conținut trebuie aplicat diferențiat, în funcție de scop:
creșterea flexibilității țesuturilor, favorizarea întoarcerii venoase, diminuarea durerii și a
excitabilității neuromusculare, îndepărtarea lichidului interstițial și a acidului lactic.

3.2 Bilanțul articular al mâinii

Bilanțul articular reprezintă masurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe


toate

48
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

direcțiile de mișcare. În sens mai larg, odată cu executarea acestor măsurători, se fac și alte

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

precizări asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatura crescută, creșterea de


volum)

Reguli generale ale testării

Pentru a realiza bilanţul articular, desfăşurarea examenului trebuie să fie mereu


aceeaşi,
parcurgând cinci etape:
1. Măsurarea amplitudinii mişcărilor normale;
2. Depistarea mişcărilor anormale;
3. Punerea în evidenţă a eventualelor aspecte clinice asociate;
4. Studiul radiologic al articulaţiei;
5. Sinteza tuturor datelor obţinute.

Reguli specifice tehnicii bilanţului articular:

 subiectul trebuie să fie relaxat din punct de vedere psihic şi fizic, aşezat confortabil,
să fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractură sau teamă,
limitează amplitudinea de mişcare pasivă, iar necooperarea, pe cele de mişcare activă;

 pentru fiecare articulaţie trebuie să se definească o poziţie zero sau poziţie neutră, de
la care se măsoară amplitudinea diferitelor mişcări. Această poziţie corespunde, de
obicei, poziţiei anatomice şi se va preciza la fiecare articulaţie în parte;

 instrumentul de măsurat amplitudinile de mişcare şi anume goniometrul, va fi aplicat


întotdeauna pe partea laterală a articulaţiei, cu câteva excepţii şi anume, supinaţia,
pronaţia, inversia şi eversia şi în cazul rotaţiilor umărului şi şoldului.

 centrul goniometrului trebuie să corespundă cel mai exact posibil centrului articulaţiei
şi braţele sale trebuie să se suprapună axelor longitudinale ale segmentelor. Acest
lucru este posibil datorită cunoaşterii reperelor osoase care se vor detalia pentru
fiecare articulaţie;

 goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uşor, pentru a nu împiedica


mişcarea;

 amplitudinile mişcărilor articulare în direcţii opuse, de exemplu: flexia –extensia se


vor măsura fiecare, în parte, apoi se va nota şi suma lor, care reprezintă gradul de
mişcare a unei articulaţii într-un anumit plan;

 gradul de mişcare (mobilitatea) a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului


maxim măsurat al acelei mişcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziţia zero.

Condiţiile ce trebuiesc îndeplinite pentru realizarea unui bilanţ obiectiv:

49
CAPITOLUL 1 Anatomia și Biomecanica mâinii

 să fie cunoscute foarte bine posibilităţile funcţionale normale ale articulaţiei măsurate
(prin comparaţie cu articulaţia sănătoasă);

6
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian


 să fie adoptat un sistem comun de măsurare, cu aceleaşi reguli, aceleaşi valori de
referinţă comparabil;
 să existe îndemânarea şi cunoştinţele teoretice necesare efectuării măsurătorilor.

3.3 Bilanț articular - Pumnul și mâna

Date anatomice şi biomecanice

Pumnul este alcătuit din următoarele articulaţii: radiocarpiană,


medio-carpiană, articulaţiile intercarpiene.

Ariculaţia radio-carpiană (fig. III.2) este de tip elipsoidal, cu


două grade de libertate.

FIG. III.2. Articulația radio-carpiană


(www.sciencedirect.com)

Suprafeţele articulare sunt constituite din suprafaţa articulară inferioară a radisului


împreună cu discul articular şi suprafaţa articulară a primului rând de oase carpiene: scafoid,
semilunar, piramidal.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară şi de ligamente (palmare,


radiocarpian, radial al carpului, ulnar al carpului).

Articulaţia medio-carpiană (fig III.3.) are forma unui S dispus orizontal, fiind de
două tipuri:

 În partea medială, suprafeţele articulare reprezentate de semilunar şi piramidal de o


parte şi de osul mare şi osul cu cârlig de cealaltă parte, formează o articulaţie
condiliană;

 În partea laterală, suprafeţele articulare reprezentate de scafoid de o parte şi de trapez


şi trapezoid de cealaltă parte, formează o artrodie

50
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG. III.3. Articulația mediocarpiană


(www.sciencedirect.com)

Mijloacele de unire sunt formate din capsula articulară slabă şi ligamentele: radiat al
carpului şi dorsal.

Mişcările posibile la acest nivel (pumnul) sunt:

 Flexia – mişcarea prin care mâna se îndreaptă în jos;

 Extensia - mişcarea prin care mâna se deplasează în sus;

 Înclinarea ulnară - mişcarea prin care mâna se apropie de linia mediană a corpului
(adducţie);

 Înclinarea radială - mişcarea prin care mâna se depărtează de linia mediană a


corpului (abducţie).

Articulaţiile intercarpiene sunt reprezentate de articulaţiile primului rând de carpiene şi


articulaţiile celui de al doilea rând de carpiene, întărite de o serie de ligamente dispuse dorsal,
palmar şi interosos. Nu participă la mişcările pumnului, amintite mai sus.

Musculatura pumnului
Flexorii pumnului Extensorii pumnului

- Flexor ulnar al carpului - Extensor ulnar al carpului


- Flexor radial al carpului - Extensor scurt radial al carpului
- Extensor lung radial al carpului
Abductorii pumnului Adductorii pumnului
(înclinarea radială) (înclinarea cubitală)

- Flexor radial al carpului - Flexor ulnar al carpului


- Extensor scurt radial al carpului - Extensor ulnar al carpului
- Extensor lung radial al carpului - Abductorul lung al policelui

51
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

- Extensor scurt al policelui

Mâna, anatomic, începe de la al doilea rând de carpiene şi conţine următoarele


articulaţii: carpo-metacarpiene, intermetacarpiene, metacarpo-falangiene, interfalangiene
(proximală, distală).

Articulaţiile carpo-metacarpiene sunt de două tipuri:

 articulaţie şelară, în care suprafeţele articulare sunt reprezentate de trapez şi


metacarpianul I (al policelui);

 Patru artrodii, unde suprafeţele articulare sunt constituite de rândul distal de carpiene
şi metacarpienele II, III, IV, V.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsule articulare şi ligamente (interosos,


carpometacarpiene dorsale şi palmare).
Articulaţiile intermetacarpiene sunt artrodii, în număr de 3 şi unesc metacarpienele
la extremitatea lor proximală. Extremităţile lor distale sunt unite prin intermediul unui
ligament transvers care se întinde între metacarpianul II şi V.

Articulaţiile metacarpo-falangiane sunt de tip condilian, suprafeţele articulare fiind


reprezentate de către capetele distale ale metacarpienelor şi baza falangelor distale ale
degetelor.

Mijloacele de unire sunt formate dintr-o capsulă, ce înveleşte ca un manşon extremităţile


osoase, şi ligament (palmare şi colaterale).

Articulaţiile interfalangiene (fig III.4. sunt câte două (proximală şi distală) pentru degetele
II-V şi una singură pentru police.

Suprafeţele articulare (pentru degetele II-V):

 Pentru interfalangiana proximală sunt reprezentate de extremitatea distală a falangei I


şi extremitate proximală a falangei II;

 Pentru interfalangiana distală sunt reprezentate de extremitate distală a falangei îi şi


extremitate proximală a falangei III;

 Pentru interfalangiana policelui suprafeţele articulare sunt reprezentate de


extremitatea distală a falangei I şi extremitatea proximală a falangei II.

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG.III.4. Articulațiile interfalangiene


(www.anatomy.med.umich.edu)

Mijloacele de unire sunt formate din capsule articulare şi ligamente (palmar şi colaterale).

Mişcările posibile la acest nivel:

Pentru articulaţiile carpo-metacarpiene sunt cele de


alunecare.

Pentru articulaţiile metacarpo-falangiene (MCF) sunt:

o Flexia – apropierea degetelor de planul palmei;


o Extensia – depărtarea degetelor de planul palmei;
o Abducţia – depărtarea degetelor de axul median al mâinii, care trece prin medius;
o Adducţia – mişcarea inversă abducţiei (de revenire).

Pentru articulaţiile interfalangiene (IFP, IFD) sunt:

o Flexia falangelor II şi III – mişcare de apropiere a lor planul palmei;


o Extensia falangelor II şi III este de fapt o revenire din flexie.

Pumnul – Bilanțul articular

53
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

1. Flexia pumnului

Definirea mişcării: mişcarea de apropiere a palmei de faţa anterioară a antebraţului.

Valoarea normală: 80° (Chiriac), 80°-90° (Magee), 90° (Sbenghe).

Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul
în supinaţie.

Poziţia finală: subiectul în şezând, mâna se mişcă cranial, până la limita de mişcare.

Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital.

Poziţia goniometrului:

 Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei radiocarpiene, pe partea medială.


 Braţul fix urmăreşte linia laterală a metacarpianului 5.
 Braţul mobil urmăreşte linia laterală a metacarpianului 5.

Fig. III.5. Flexia pumnului


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 210)

Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat: medial faţă de membru.

2.Extensia pumnului

Definirea mişcării: mişcarea în plan anterior a mâinii.

54
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Valoarea normală: 70° (Chiriac), 70-90° (Magee), 170° (Sbenghe).

Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, cotul flectat la 900,
antebraţul în supinaţie.

Poziţia finală: subiectul în şezând, mâna se deplasează în sens caudal până la limita
de mişcare.

Determinarea planului în care se execută mişcarea: sagital.

Poziţia goniometrului:

 Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei radiocarpiene, pe partea medială.


 Braţul fix urmăreşte linia laterală a metacarpianului 5.
 Braţul mobil urmăreşte linia laterală a metacarpianului 5.

FIG. III.6. Extensia pumnului


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 211)

Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat: medial faţă de membru

3.Înclinarea radială

Definirea mişcării:mişcarea laterală a mâinii într-un plan transversal.

Valoarea normală: 15° (Magee), 20-30° (Sbenghe).

55
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Poziţia iniţială: subiectul în şezând, braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 900, antebraţul în
supinaţie.

Poziţia finală: mâna se deplasează lateral până la limita de mişcare.

Determinarea planului în care se execută mişcarea: transversal.

Poziţia goniometrului:

 Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei radiocarpiene pe partea anterioară.

 Braţul fix urmăreşte linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală
a degetului III.

 Braţul mobil urmăreşte linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga


distală a degetului III (poziţia finală).

FIG. III.6. Înclinarea radială


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 212)

Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat: este în faţa membrului.

4.Înclinarea cubitală

Definirea mişcării: mişcarea medială a mâinii într-un plan transversal.

56
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Valoarea normală: 30-45° (Magee), 40-45° (Sbenghe).

Poziţia iniţială: subiectul în sezând, braţul lipit de trunchi, cotul flectat la 90°, antebraţul în
supinaţie.
Poziţia finală: mâna se deplasează medial până la limita de mişcare.
Determinarea planul în care se execută mișcarea: transversal.

Poziţia goniometrului:

 Centrul goniometrului plasat la nivelul articulaţiei radiocarpiene pe partea anterioară.


 Braţul fix urmăreşte linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga distală
a degetului III.
 Braţul mobil urmăreşte linia de mijloc a metacarpianului III (mediusului), falanga
distală a degetului III (poziţia finală).

FIG.III.7. Înclinarea cubitală


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 213)

Poziţia kinetoterapeutului faţă de segmentul testat : este în faţa membrului.

3.4 Pumnul – Bilanțul muscular

57
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

1) Flexia pumnului :

FIG. III. 8. Muşchii flexor ulnar al carpului şi flexor radial al carpului


(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Muşchi principali: flexor ulnar al carpului (FUC), flexor radial al carpului (FRC).

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul lipit de trunchi, cotul


flectat la 90°, antebraţul în pronosupinaţie, susţinut de kinetoterapeut sau pe planul mesei.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: flexorul ulnar al carpului, se palpează pe faţa anterioară a antebraţului, în 1/3


distală, în continuarea metacarpianului V, flexorul radial al carpului, se palpează pe
faţa anterioară a antebraţului, în 1/3 distală, în continuarea metacarpianului II.

 F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execute flexia pumnului.

58
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG. III.8. Poziția fără gravitație


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 215)

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ortostatism, braţul lipit de trunchi,


cotul flectat la 90°, antebraţul în supinaţie. Menţionăm că testingul muscular se relizează
separate pentru fiecare muşchi în parte.

 F3: Flexorul ulnar al carpului: din poziţia antigravitaţională subiectul execută flexia
pumnului cu înclinarea ulnară a acestuia, fără rezistenţă.

Flexorul radial al carpului: din poziţia antigravitaţională subiectul execută flexia


pumnului cu înclinarea radială a acestuia, fără rezistenţă.

 F4: Respectând aceleaşi poziţii, se opun rezistenţe uşoare, în regiunea hipotenară şi


medială a mâinii (flexor ulnar) şi în regiunea tenară şi laterală a mâinii (flexor radial),
la jumătatea cursei de mişcare.

FIG.III.9. Flexia pumnului cu rezistență (F4)


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 215)

 F5: Rezistenţa aplicată în aceleaşi regiuni este mai mare sau excentrică.

Substituţii: flexia cotului, flexia degetelor.

2) Extensia pumnului :

59
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Muşchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), extensor scurt radial al carpului
(ESRC), extensor lung radial al carpului (ELRC).

Muşchi accesori: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al auricularului,


indexului, extensorul lung al policelui.

FIG.III.10. Muschiul extensor ulnar al carpului, muschiul extensor scurt radial


al carpului,
muschiul extensor lung radial al carpului.
(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul apropiat de trunchi,


cotul flectat la 90°, antebraţul în pronosupinaţie susţinut de kinetoterapeut sau pe planul
mesei.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: extensorul ulnar al carpului se palpează pe partea dorso-laterală a antebraţului,


extensorii radiali se palpează pe partea dorso-medială a antebraţului.

 F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută extensiapumnului.

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ortostatism, braţul apropiat de


trunchi, cotul flectat la 90°, antebraţul în pronaţie.

 F3: Extensorul ulnar al carpului: din poziţia antigravitaţională subiectul execută


extensia pumnului cu înclinare ulnară, fără rezistenţă.

Extensorii radiali ai carpului: din poziţia antigravitaţională subiectul execută extensia


pumnului cu înclinare radială, fără rezistenţă.

60
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG. III.11. Extensia pumnului cu rezistență (F4)


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 217)

 F4: Respectând aceleaşi poziţii, se opun rezistenţe uşoare, la nivelul regiunii dorso-
laterale a mâinii (extensor ulnar) şi la nivelul regiunii dorso-mediale a mâinii
(extensori radiali), la jumătatea cursei de mişcare.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

Substituţii: flexia cotului, flexia umărului.

3) Adducția pumnului :

Muşchi principali: extensor ulnar al carpului (EUC), flexor ulnar al carpului (FUC).

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul apropiat de trunchi,


cotul flectat la 90°, antebraţul în supinaţie, pe masă sau susţinut de kinetoterapeut.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: palparea muşchilor se va face conform descrierii anterioare.

 F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută înclinarea cubitală a pumnului.

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ortostatism, braţul rotat intern, flectat la


90°, cotul extins, antebraţul în pronosupinaţie.

Stabilizarea se realizează la nivelul umărului.

61
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execute înclinarea cubitală (adducţia) a


pumnului, fără rezistenţă.

 F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară, pe marginea cubitală a


mâinii, la jumătatea cursei de mişcare.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

FIG.III.12. Adductorii pumnului cu rezistență (F4)


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 218)

Substituţii: flexia braţului.

4) Abducția pumnului :

Muşchi principali: extensor scurt radial al carpului, extensor lung radial al carpului,
flexor radial al carpului.

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând/ortostatism, braţul lipit de trunchi, cotul


flectat la 90°, antebraţul în supinaţie.

Stabilizarea: se realizează 1/3 distală a antebraţului.

 F1: palparea muşchilor se va face conform descrierii anterioare.

 F2: din poziţia fără gravitaţie, subiectul execută înclinarea radială (abducţia) a
pumnuluiPoziţia antigravitaţională: subiectul în şezând/ortostatism, braţul lipit de
trunchi, cotul flectat la 90°, antebraţul în pronosupinaţie.

 F3: din poziţia antigravitaţională subiectul execute înclinarea radială a pumnului, fără
rezistenţă.

62
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 F4: Respectând aceeaşi poziţie, se opune o rezistenţă uşoară, pe marginea radială a


mâinii, la jumătatea cursei de mişcare.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

FIG. III.13. Abductorii pumnului cu rezistență (F4)


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 219)

Substituţii: flexia cotului, flexia umărului.

5) Flexia degetelor (din MCF):

Muşchi principali: palmarul lung

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,
antebraţul în pronosupinaţie.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: se palpează pe partea supero-medială a antebraţului.

 F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execute flexia degetelor din MCF.

63
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG.III.14. Mușchiul palmarul lung


(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,


antebraţul în pronosupinaţie.

 F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execută flexia degetelor din MCF.

 F4: respectând aceeaşi poziţie se opune o rezistenţă uşoară la nivelul degetelor II-V,
pe faţa palmară.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

Substituţii: flexia pumnului, flexia antebraţului.

6) Extensia degetelor (din MCF)

Muşchi principali: extensor comun degete (ECD), extensor propriu index (EPI),
extensor propriu auricular.

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,
antebraţul în pronosupinaţie.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: tendoanele se palpează pe partea dorsală a mâinii; muşchiul se palpează pe partea


posterioară a antebraţului

 F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută extensia degetelor din MCF.

64
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG.III.15. Mușchiul extensor comun degete


(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,


antebraţul în pronosupinaţie.

 F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execută extensia degetelor din MCF.

 F4: respectând aceeaşi poziţie se opune o rezistenţă uşoarăla nivelul degetelor II-V,
pe faţa dorsală.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

Substituţii: extensia pumnului.

7) Abducția degetelor

Muşchi principali: interosoşii dorsali, abductor deget mic

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat, antebraţul
în supinaţie.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

 F1: se palpează în spaţiile intermetacarpiene, iar abductorul degetului mic pe partea


laterală a metacarpianului V

65
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută abducţia degetelor.

FIG.III.15. Mușchii interososi dorsali


(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Poziția antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,


antebraţul în pronosupinaţie (pentru degetele II, III). Pentru degetele IV, V poziţia
antigravitaţională este cu braţul flectat la 90°, umărul rotat intern, cotul extins, antebraţul în
pronaţie.

 F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execute abducţia degetelor.

 F4: respectând aceleaşi poziţii se opune o rezistenţă uşoară la nivelul degetelor II, III
(faţa laterală) şi la nivelul degetelor III, IV pe faţa laterală.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

Substituţii: înclinare radială, înclinare cubitală, flexia dorsală, flexia palmară

8) Adducția degetelor

Muşchi principali: interosoşii palmari.

Poziţia fără gravitaţie: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,
antebraţul în supinaţie.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 distală a antebraţului.

66
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 F1: nu se pot palpa din cauza planului profund în care se situează.

 F2: din poziţia fără gravitaţie subiectul execută adducţia degetelor.

Poziţia antigravitaţională: subiectul în şezând, braţul pe lângă trunchi, coltul flectat,


antebraţul în pronosupinaţie (pentru degetele IV, V).

FIG.III. 16. Mușchii interosoși palmari


(Copyright 2003-2004 University of Washington.)

Pentru degetele II, III poziţia antigravitaţională este cu braţul flectat la 90°, umărul
rotat intern, cotul extins, antebraţul în pronaţie.

 F3: din poziţia antigravitaţională, subiectul execute abducţia degetelor.

 F4: respectând aceleaşi poziţii se opune o rezistenţă uşoară la nivelul degetelor IV, V
(faţa medială) şi la nivelul degetelor II, III pe faţa laterală.

 F5: Rezistenţa aplicată în aceeaşi regiune este mai mare sau excentrică.

Substituţii: înclinare radială, înclinare cubitală, flexia dorsală, flexia palmară.

3.4 Teste funcţionale specifice mâinii

Testarea dexterităţii grosiere

67
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Pacientul este rugat ca în decurs de 1 minut să transfere cât mai multe din cele 150 de
cuburi date (latura de 2.5 cm), dintr-o parte a unei cutii în cealaltă. Scorul este dat de numărul
de cuburi transferate. Pacientului i se acordă 15 secunde înainte de test pentru a se pregăti.

Testarea dexterităţii degetelor

Pacientul înfinge 9 ace de siguranţă de 3.2 cm lungime întrun panou de 12.7x12.7 cm


apoi le scoate. Scorul este dat de timpul în care efectuează aceste operaţii. Fiecare mână este
testată separat.

Testarea ligamentelor degetelor

Se testează articulaţiile MCF, IFP, IFD ale degetelor prin stabilizarea părţii proximale
a acestora (fiecare pe rând) şi aplicare unei forţe în var sau valg. Se compară rezultatele
obţinute cu mâna sănătoasă. Astfel se testează laxitatea ligamentară.

FIG.III.17. Testarea ligamentelor colaterale ale degetelor în valg, respectiv in


var.
(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 229)

71
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Testul extensiei degetelor

Kinetoterapeutul ţine mâna subiectului în flexie, şi îl roagă pe acesta să extindă


degetele contra unei rezistenţe. Testul este pozitiv dacă daca apare durere la nivelul pumnului
indicând instabilitate la nivelul articulaţiei radiocarpiană, a scafoidului, o inflamaţie, etc.

Semnul lui Murphy

Pacientul este rugat să strângă pumnul. Dacă capătul celui de al III lea metacarpian
este laacelasi nivel cu celelalte, testul este pozitiv indicând o
dislocare a semilunarului.
\

FIG.III.18. Semnul lui Murphy - pozitiv


(Tatiana Balint, Evaluarea aparatului locomotor, 2007, pag. 230)

Testul clapelor de pian

Pacientul stă cu antebraţele în pronaţie.Kinetoterapeutul stabilizează mâna


simptomatică a subiectului, iar cu indexul celeilalte mâini apasă pe partea distală a ulnei, în
acelaşi fel cum se apasă o clapă la pian.Rezultatul este comparat cu mâna sănătoasă.O
mişcare prea mare a ulnei denotă instabilitaea articulaţiei radioulnare.

Testul ridicării în mâini

Pacientul este aşezat pe un scaun cu mânere şi este rugat să îşi ridice bazinul
împingându-se în mâini. Dacă apare durere la nivelul mâinii testul este pozitiv, indicând o
sinovită a încheieturii sau o patologie a pumnului.

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Chestionarul Michigan

I - următoarele întrebări se referă la funcţionalitatea mâinilor dumneavoastră (dreapta şi


stânga) în decursul ultimei săptămâni.

Sistem de notare:

1- foarte bine
2- bine
3- satisfăcator
4- greu
Acțiunea Nota
(Dreapta/Stânga)
1. Per total cat de bine v-a funționat
mâna?

2. Cum vi s-au mișcat degetele?

3. Cum vi s-a mișcat articulația?

4. Cum a fost forța în mână?

5. Cum a fost sensibilitatea la nivelul


mâinii?

5- foarte greu

II - următoarele întrebări se referă la abilitatea mâinilor dumneavoastră pentru a îndeplini


diverse sarcini pe parcursul ultimei săptămâni

Sistem de notare:

1- deloc dificil
2- puţin dificil
3- cât de cât dificil
4- dificultate moderată
5- foarte dificil

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Acțiunea Nota
(Dreapta/Stânga)
1. A deschide ușa

2. A ridica o monedă

3. A ține un pahar cu apă

4. A încuia/descuia o usă

5. A ține o tigaie

Acțiunea (cu ambele mâini) Nota

1. A deschide un borcan

2. A încheia nasturii de la cămasă

3. A mânca cu furculița și cuțituș

4. A spăla vasele

5. A spăla părul

3.5 Organizarea si medotologia părții practice

Lucrarea de faţă îşi propune să demonstreze eficienţa programelor balneo-


fiziokinetoterapeutice
în recuperarea sindromului de canal carpian. Pe lângă foaia de observaţie clinică generală a
fiecărui pacient, s-a întocmit și o fişă de evaluare şi urmărire a bolnavului locomotor.
Evaluarea pacienţilor a fost efectuată atât la începutul cât şi la sfârşitul perioadei de

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

urmărire. Evaluarea a constat în examen clinic general şi anamneză. Anamneză a fost axată
pe
factorii de risc ai sindroamelor de canal carpian şi anume vârsta, sexul, profesia, tipul de
activitate predominant fizică sau intelectuală, condiţiile de locuinţă, trepidaţiile legate de
actul muncii, traumatismele mici şi mijlocii repetate.
La examenul fizic am insistat asupra unui examen sistematic articular, bilanţ
musculoarticular,
bilanţ sintetic pentru suferinţa articulară.
Explorările paraclinice au constat în: examinări de laborator VSH, hematocrit,
fibrinogen,
proteina C reactivă, acidul uricsangvin, explorări radiologice ţintite, determinarea gradului de
independenţă(GIF).

3.6 Prezentarea grupului de pacienți

Pentru efectuarea părții practice am lucrat cu 5 persoane, cu vârste cuprinse între 23-
55 de ani.
Repartizarea pacienţilor este prezentată în funcție de sex și vârstă în tabelul de mai
jos.

Nr. Crt. Nume și Prenume Sex Vârstă

1. C.D. Masculin 55
2. C.M.M. Feminin 47
3. I.E. Masculin 23
4. S.S. Masculin 35
5. H.M. Masculin 31

Nume: C.M.M
Sex : F
Vârsta : 47

Diagnostic la intrare: Sindrom de Canal – Carpian

 Istoricul bolii : Pacientul descrie debutul insidious al bolii în urmă cu aproximativ 4


luni ,prin amorțeală, furnicături în capătul degetelor, dureri.

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

 Aparatul respirator: scolioză dorsală dextroconvexă, excursii costale simetrice,


amplitudine redusă(indice inspir-expir = 1 cm) ascultaţie pulmonară normală, frecvenţa
respiratorie=12 r/min.

 Aparatul locomotor:

Subiectiv: poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor,


genunchi drept şi coloană vertebrală dorsală însoţite de redoare matinală de aproximativ
30 minute, durere cu caracter mecanic.

Obiectiv: staţiune bipodală, mers dificil, antalgic pe vârfuri şi pe călcâie

Coloana cervicală: discretă proiecţie anterioară a capului, durere la palparea şi


percuţia
apofizelor spinoase, mobilitate limitată.
Umeri: durere la palparea punctelor topografice bilateral (culisa bicipitală, mobilitate
pătrată, discretă limitare pentru flexi și rotații

PLAN DE RECUPERARE

A. Masaj, pentru relaxarea musculaturii, 20 de minute.


B. Electroterapie

C. Kinetoterapie pentu :

o Evitarea/limitarea deformărilor la nivelul mâinii;


o Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;
o Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pumonare
mobilizabile în condiţii optime.

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

Program de exerciții

Exerciții de alunecare de nerv și tendon (”nerve and tendon gliding exercises”)

o Rup aderențele din tunelul carpian


o Maresc suprafața longitudinală de contact dintre nervul median și ligamentul carpian
transvers
o Reduc edemul tenosinovial
o Reduc presiunea la nivelul tunelului carpian
o Exercițiile au fost concepute pentru a maximiza excursia flexorilor digitali si a
nervului median în canalul carpian

52
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

FIG. III.19. Exerciții de alunecare de tendon

P.I . Flexie de 90° antrebraț degetele în extensie,

T.1 . Flexia degetelor I, II, III și IV.

T.2. Flexoia degetului V.

T.3. Flexia la 90° a primelor 4 degete

T.4 . Revenire

71
Capitolul 3 Tratamentul Sindromului de Canal Carpian

73