MANAGEMENTUL PACIENTULUI VIOLENT

1
Preambul

O problema recurenta face in mod obsedant obiectul preocuparii media, a „dosarelor de presa”, a „anchetelor” intreprinse de
tot felul de „specialisti” in ... datul cu parerea – cea referitoare la fenomenul violentei in/din spitale si in general al activitatii din
sistemul sanitar.
Spitalul, ca institutie deschisa tuturor, in orice moment, in numele principiului egalitatii si a liberului acces la sistemul public de
sanatate, se confrunta frevent cu toate formele de violenta, oglindind de altfel, tarele societatii actuale. Dar aceasta violenta, tot mai
vizibila, ne face sa ne intrebam daca politicile de functionare ale institutiilor de sanatate si sociale sunt suficient adaptate si actualizate,
avand in vedere ca aceasta stare de fapt induce serioase riscuri pentru profesionistii din diferitele structuri ale sistemului medico-
social, afectand binenteles direct si calitatea actului de asistenta sanitara si sociala. Aceasta stare de fapt, necesita o mai profunda,
urgenta si permanenta preocupare pentru a incerca sa se reduca semnificativ riscul pe care il implica violenta in mediul spitalicesc
(si nu numai …), cu evidente repercusiuni reale asupra integritatii fizice (traumatisme prin lovire, taiere etc.) si psihice (sindrom
burnout, depresie, anxietate, epuizare, nevroze, manifestari psiho-somatice etc.), a riscului professional permanent pe care il asuma
personalul medico-sanitar, la locul de munca, pentru sine si pentru pacientii aflati in asistenta.
Violenta este prezenta in toate serviciile, in toate institutiile din infrastructura de ingrijire si sociale. Sub diverse forme, aceasta
problema ne afecteaza pe toti, personalul medico-sanitar si auxiliar. Fiecare dintre noi s-a confruntat vreodata cu violenta, sub diverse
forme si probabil, va mai fi ... Acesta este motivul pentru care socotim ca este util acest curs: ca sa recunoastem si sa cunoastem

2
agresivitatea si violenta in toata diversitatea modalitatilor de manifestare, sa stim sa le abordam profesional si sa le facem fata, fara
riscuri si urmari grave.
De asemenea, am decis sa ne ocupam de confuzia care se face intre violenta si psihiatrie, ceea ce creeaza adesea un
sentiment de teama, care nu ar trebui sa aiba loc in activitatea asistentului medical, indiferent de locul unde isi desfasoara activitatea.
Am dorit, de asemenea, sa exploram emotiile prezente in cadrul activitatii profesionale, ceea ce constituie inca tabu greu de acceptat.

3
Introducere – generalitati despre comportamentul violent

Comportamentul violent reprezinta un set de actiuni in care se utilizeaza forta, sau care determina lezarea persoanei violente
si/sau a celor din jur. In esenta, comportamentul violent reprezinta raspunsul la o serie de circumstante. Raspunsul individualizat la
aceste circumstante este influentat de o serie de factori, de exemplu, caracteristicile personalitatii precum agresivitatea, impulsivitatea,
comportamentul antisocial.
Emotiile, in special teama, lipsa de putere, supararea, furia, joaca un rol important in declansarea raspunsului violent.
Agitatia sau hiperactivitatea psihomotorie si psihoza (afectarea perceptiei rationale) se pot datora fie cauzelor organice, fie
psihiatrice. Indiferent de cauza, orice comportament violent reprezinta un comportament neadecvat si trebuie considerat o stare
patologica ce poate duce la morbiditate si mortalitate (1).

Violenta in mediul spitalicesc si asupra personalului medico-sanitar

In 1998, Consiliul International al Asistentelor Medicale (ICN = CII) a luat pozitie privind comportamentul violent si confruntarile
violente in mediul spitalicesc : « frecventa actelor de violenta impotriva personalului sanitar devine o sursa de ingrijorare serioasa
comparativ cu alte profesii si trebuie subliniat faptul ca aceasta crestere a frecventei actelor de violenta influenteaza negativ asupra
calitatii ingrijirii, a demnitatii personalului si a increderii de care acesta are nevoie.» (27, 28)

4
 ICN a dat si o definitie oarecum limitativa a violentei, ca fiind "un comportament distructiv fata de altii”, completand cu precizarea
ca in institutiile de sanatate „violenta la locul de munca ia multe forme, inclusiv abuzul verbal, agresiune fizica si omucidere. " (32, 34)
Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), violenta este: „Folosirea intentionata sau amenintarea cu utilizarea
intentionata a fortei fizice sau a puterii impotriva propriei persoane, impotriva unei alte persoane sau impotriva unui grup sau o
comunitate care are ca rezultat sau este de natura sa conduca la un prejudiciu, moarte, traumele psihice, mal-dezvoltare sau o carenta
(lipsa)”. (33)
Dar, se poate prevedea, oare, in cadrul practicii medicale, aparitia violentei la pacienti ? In general, cei care se ocupa de
politicile de sanatate, precum si diverse organizatii nonguvernamentale, publicul larg, sunt cu totii, gata sa sustina ca raspunsul este
afirmativ si ca atunci cand o persoana bolnava psihic comite un act de violenta, responsabilitatea le revine specialistilor in domeniul
ingrijirii sanatatii. (29)
In general se accepta (potrivit manualului HCR-20, utilizat ca instrument de lucru curent) definitia pentru violenta ca fiind :
« … comportamentul real, tentativa sau amenintarea de a rani alta persoana sau persoane » (21).
In psihiatria forensica (psihiatria forensica este o disciplina auxiliara justitiei, care priveste efectuarea expertizelor medico-
legale in cazurile penale si civile si necesita colaborarea psihiatrilor si a medicilor legisti), fapta penala pentru care subiectul este
expertizat (EMLP) este definita in raport cu severitatea violentei: usoara, medie si severa (usoara - violenta verbala, ostilitate,
amenintare; medie - lovire, talharie, severa - homicid, violenta sexuala, utilizare de arme albe sau de foc, lovitura care pune viata in
pericol). Faptele penale fara violenta au fost considerate ca fiind furtul, ultrajul contra bunelor moravuri, marturia mincinoasa,
distrugerea de bunuri materiale, violarea de domiciliu etc.

5
Profilul pacientului violent

Intreg personalul serviciilor sanitare si sociale, care pot sau au contact cu persoane agresive sau potential agresive, trebuie
sa cunoasca semnele si simptomele ce sugereaza declansarea unui comportament violent.
Orice pacient poate deveni violent, dar pacientii cu afectiuni organice precum dementa, delirium, intoxicatii, au o incidenta mai
mare a violentei decat cei cu tulburari functionale precum mania si schizofrenia. Istoricul de violenta, indiferent de patologie este cel
mai puternic predictor al comportamentului violent in departamentul de urgenta.
Unii pacienti prezinta un comportament violent in mod curent, iar altii se manifesta violent in functie de circumstante. In urma
unor studii psihologice (de psihologie clinica) si psihiatrice efectuate (2, 31), ar rezulta ca pacientul violent in mod curent, este in
general un tanar in jur de 30 de ani care are acces la arme sau care abuzeaza de alcool sau droguri. Acesta este o persoana care
de obicei are probleme cu autoritatile si multiple arestari pentru agresiune in antecedente.

6
 De asemenea, pacientii depresivi, cu comportament suicidar, considera ca nu au nimic de pierdut si se pot manifesta violent
fata de anturaj. Pacientii psihiatrici par sa nu manifeste mai multa violenta decat restul populatiei, exceptie facand cei cu schizofrenie
paranoida atunci cand trec de la paranoia generalizata («ma urmaresc … ») la o anumita persoana sau grup («X ma urmareste »).
(2)

7
Semne (repere) premonitorii ale comportamentului tensionat si posibil violent (28)
1. Privirea modificata :
• Privirea devine fixa, insistenta, tot mai sumbra
• Dilatarea pupilelor (midriaza)
• Privire distrasa, absenta sau confuza poate traduce halucinatii sau o stare de dezorientare
• Privire fixata si deplasata spatial, creaza sentimentul ca ceva se intampla, ceva se pregateste
2. Tensiune comportamentala
• Maxilare inclestate, dintii stransi, scrasnete (bruxism), sunete maraite, mormaieli
• Pumni inclestati, maini framantate
• Fata imbujorata, transpirata
• Corp transpirat
• Miscari dezordonate sau ritmice, rapide, ale membrelor (mainilor si picioarelor)
• Picioare rigide, usor departate, eventual flectate
• Respiratia scurta, agitata, cu narile dilatate poate avertiza asupra unui atac iminent
3. Opozitionism pe durata interviului (anamnezei, conversatiei …)
• Raspunsuri laconice, limitate la « da », « nu », « nu stiu »
• Refuzul de a raspunde : « nu vreau sa-ti spun », « nu-i treaba ta », « nu esti tu tatal meu » etc.

8
4. Indicii vocale : tipete, urlete, voce ridicata
5. Insulte mai mult sau mai putin vulgare, « personalizari », injuraturi, insulte rasiale, insulte cu referire la nume etc. NB :
intreruperea brusca a injuriilor, nu inseamna neaparat ca pacientul s-a calmat, ci poate constitui un semn de actiune violenta
imediata !
6. Utilizarea obiectelor :
• Obiecte aruncate/izbite de sol, de pereti, ferestre, sau in directia unor persoane (asupra altor pacienti sau a personalului
sanitar)
• Usi trantite sau lovite

9
7. Apropierea corporala :
• Cautarea proximitatii fizice
• Apropierea fizica
• Incercarea de a trece in spatele persoanei vizate
• Apucarea de imbracaminte pentru a forta apropierea
8. Pacientul ameninta ca va deveni violent
9. Personalul simte si manifesta anxietate sau teama fata de pacient
10. Comportamentul pacientului alterneaza intre strigate si perioade de liniste sau intre cooperare si agresivitate
11. Pacientul isi exprima chiar el teama de a-si pierde controlul
12. Pacientul se afla in stare de etilism acut, este intoxicat cu alte substante sau este in stare de sevraj
13. Pacientul are istoric de violenta, este cunoscut politiei sau personalului din departamentul de urgenta pentru comportament
impulsiv sau violent, eventual detentie juvenila
14. Pacientul are tatuaje care-i sugereaza apartenenta la o anumita grupare (satanisti, gasti de cartier, grupari teroriste etc.)
15. Are o varsta mai tanara
16. De sex masculine (cel mai frecvent)
17. Cu venit mai mic (de obicei)
18. Are istoric de abuz fizic din partea parintelui sau tutorelui
19. Consuma ocazional, frecvent sau este dependent de consum de substanta

10
 20. Este cunoscut cu tulburari ale sanatatii mintale (comorbiditati)
21. Victimizare in trecut (in familie, grup, colectivitate)
22. Este somer sau in cautare de lucru
23. Etc.

Evitarea violentei

Majoritatea pacientilor care intra intr-o unitate sanitara devin violenti in timp, nu imediat, uneori motivat (ex. : au stat prea mult la rand),
alteori nemotivat. Acest aspect permite personalului sa se pregateasca si sa adopte alte metode decat imobilizarea. Intotdeauna se
indica utilizarea metodei de imobilizare cel mai putin restrictiva pentru pacientii potential violenti. Pacientului trebuie sa i se ofere
alternative pentru corectarea comportamentului neadecvat, astfel incat sa nu fie afectata relatia dintre personalul medico-sanitar si
pacient si nici demnitatea pacientului (3).

Metode generale de evitare a situatiilor tensionate si a comportamentului violent :

• Se va evita contactul visual, “ochi in ochi” cu pacientul.
• Nu se vor bloca iesirile si se vor lasa deschise usile de la camera de examinare.
• Se va mentine o distanta apreciabila fata de pacientul violent, nu i se va invada spatiul de siguranta si zona de confort.
• Se va adopta o postura si o atitudine pasiva, necombativa, permitandu-i pacientului sa spuna ce gandeste.

11
 • Comportamentul fata de pacient va fi unul dezirabil, „asa cum ai vrea sa se comporte si el”.
• Se evita remarcile provocatoare sau malitioase.
• Daca pacientul devine agresiv, i sa va spune direct, dar pe un ton jos, linistit, ca are un comportament neadecvat care-i sperie
pe cei din jur si care nu este permis in sectie …
• Nu se intoarce spatele pacientului potential agresiv, potential violent.
• Nu se va subestima niciodata potentialul violent al unui pacient.
Daca, in ciuda masurilor luate, pacientul continua sa se manifeste violent, se va apela la ajutorul echipei (inclusiv a personalului
de paza si securitate, daca exista, utilizand fara intarziere « butonul de panica »), la ajutorul familiei sau prietenilor prezenti.

12
13
Comportamente si atitudini de evitat din partea asistentului medical, fata de pacientul agresiv (nu neaparat violent, dar tinand cont ca
agresivitatea se poate transforma rapid in violenta !) (28) :

• Neacordarea timpului suficient pacientului, bine-nteles, in limita timpului disponibil.

• Pericol necunoscut sau nerecunoscut – nu se va considera evaluarea primara sau ultima evaluare ca fiind sigura si nu se va
ramane singur cu pacientul agresiv, posibil violent
• Gandirea neadaptata a asistentului – a ramane absorbit de propriile ganduri (distras), a fi descurajat sau epuizat de esecul
colaborarii, a se simti vizat direct si ofensat de insultele pacientului
• Neacordarea atentiei cuvenite pacientului si a discutiei cu acesta
• Moralizarea permanenta a pacientului, intreruperea acestuia
• Impiedicarea pacientului sa isi verbalizeze trairile, sentimentele
• Neutilizarea atitudinilor facilitante
• Recurgerea la atitudini blocante – « lasa asta … », « nici nu-i important » etc., interpretarea aspra si moralizatoare a vorbelor
pacientului, cicalirea pacientului (« ei vezi… », « ce ti-am spus eu ? », « asta-i o prostie… » etc.)

14
Comportament de adoptat, adecvat si adaptat fata de pacientul agresiv :

• Timpul – sa fie disponibil fata de pacient, sa aiba timp suficient sau sa spuna pacientului ca ii va dedica timp suficient cat mai
curand posibil; se va preciza cand anume ..., dar in nici un caz nu va „pacali” pacientul, comunicandu-i un timp nerealist sau
nerealizabil (pacientul nu va uita, iar asistentul isi va pierde credibilitatea si desigur si colaborarea pacientului).
• Evaluarea pericolului – daca riscul este prea mare, nu se va interveni singur, chiar daca exista antecedente favorabile ; se va
asigura ca echipa cunoaste demersul asistentului, cand si unde se desfasoara ; daca asistentul va interrelationa singur cu un
pacient agresiv se va asigura ca cel putin un alt coleg il poate observa
• Personalizarea relatiei – apelarea pacientului (cu politete si discernamant, de la caz la caz), daca acesta permite (este intrebat
...), pe nume sau eventual prenume ; amintirea identitatii sau functiei, daca ii face placere
• Identificarea nevoilor imediate ale pacientului si oferirea aportului (ajutorului) pentru satisfacerea acestora – „as putea sa va
fiu de folos cu ceva… ?”, „in probema asta, as putea sa va ajut cumva … ?” etc. ceea ce poate stopa procesul de tensionare
a relatiilor

Disponibilitatea psihica a asistentului medical :

• Atitudine de intelegere si empatie, pentru ca pacientul este un om in suferinta

15
• Se va incerca in permanenta decodificarea a ceea ce pacientul vrea sa transmita (fara a tine seama in mod deosebit de modul
in care se exprima si cum formuleaza) ; se va tine seama ca prin agitatia psiho-motrica, pacientul se exprima astfel, pentru ca
nu poate, nu stie sau nu intuieste alta cale de exprimare nonverbala

16
Utilizarea modalitatilor de comunicare cel mai putin riscante :

• Ascultare interesata
• Utilizarea modalitatilor de relansare a conversatiei, care dovedesc interesul fata de cele spuse de pacient si il incita sa
verbalizeze
• Se va adopta o atitudine care sa faciliteze repetarea, parafrazand pacientul, cerand clarificari, dovedind si dorind sa inteleaga
…

Utilizarea modalitatilor de comunicare non-verbale :

• Nu se va aborda o privire fixa, scutatoare si directa (in special in cazul unui pacient psihotic), dar nici o scapare din vedere
• Se va pastra aceeasi tonalitate a vocii, calma, ponderata
• Se va incerca o gesticulatie nu prea rapida sau violenta, cu ambele brate

Utilizarea modalitatilor de mediere :

• Medicalizarea relatiei – intrebari privind starea de sanatate, de la general la particular, intrebari cu privire la starea fizica, psihica
• A propune un pahar de apa, un dus, o carte, ceva de mancare

17
Utilizarea unei diversiuni :

• Schimbarea cu tact a subiectului discutiei, daca aceasta agaseaza pacientul

• Abordarea unei teme de discutie fata de care pacientul manifesta interes

Tipul de relatie :

• Se incearca sa se stabileasca o relatie complementara, de colaborare cu pacientul, incercand tot posibilul ca acesta sa se
simta bine, dar cu ajutorul lui ; el trebuie sa fie un actor al proiectului sau, in general, cu toate ca acest lucru nu este realizabil
de la inceput, incercand ca in functie de motivul internarii sa il includem in modelul si modul de spitalizare

Se tine cont de componenta emotionala a relatiei :

• Asistentul va fi constient de propriile emotii si le va exterioriza la minim

• In unele cazuri, exista posibilitatea de a impartasi emotia si trairile, mai ales atunci cand se realizeaza o relatie destul de
empatica si pozitiva

18
Fixarea limitelor :

• Se vor stabili limitele in cadrul regulilor de procedura, a regulamentelor interne si a deciziei de echipa
• Se va pastra o concordanta intre manifestarile verbale si non-verbale (intre vorbe si gesturi, intre vorbe si fapte)

19
Abilitatea de a recepta agresiune verbala, abilitatea de a rezista la insulta :

Mai multi factori pot explica abilitatea de a rezista insultei si de a nu ne exterioriza impotriva atitudinilor negative :
• Factorii legati de cealalta persoana : unii oameni ne fac sa reactionam mai repede decat altele.
• Factori legati de varsta, sex, uneori, motivul spitalizarii etc.
• Factori legati de context : de multe ori reactionam mai repede atunci cand colegul nostru este insultat decat atunci cand suntem
insultati noi insine.
• Factori ce tin de propria stare de oboseala.
• Factori ce tin de personalizarea insultei.
Modalitati de a nu reactiona la primirea insultelor :
• Gandind ca pacientul sufera, este bolnav si are cu siguranta o poveste de viata dificila.
• Repetand ceea ce spune pacientul reformuland, ceea ce ne permite sa aratam pacientului ca il ascultam si il intelegem.
• Se poate utiliza o imagine mentala, artificiu care va permite sa nu acordati o mare atentie si importanta insultelor.
• Se poate concentra atentia asupra propriei respiratii sau asupra unui obiect, imagine etc. la alegere.

20
Politicile de ingrijire si “toleranta zero“:

• Unele departamente de urgenta din spitale (din SUA si Marea Britanie s.a.) au adoptat politici de “toleranta zero“, in scopul
de a preveni comportamentul abuziv verbal si fizic fata de personalul medico-sanitar.
• Conceptul de “toleranta zero”, are originea in SUA, se refera la actiuni sau comportamente specifice, care nu vor fi tolerate si
au fost initial utilizate pentru a opri criminalitatea, bandele organizate si drogurile in scoli.
• Conceptul de introducere a unei politici de “toleranta zero” in serviciu medical, este fundamental gresita.
• Prezentarea pacientului la serviciile medicale, poate fi considerata abuziva de catre personal, dar este necesar a se tine
seama ca pacientul a apelat la serviciul medical ca urmare a unui eventual supradozaj, a unei afectiuni psihiatrice sau ca
urmare a unor probleme organice. Iar personalul medico-sanitar are datoria de ingrijire a acestor pacienti pentru a oferi o
evaluare si tratament adecvate.
• Personalul medico-sanitar nu se va lasa indus in eroare si influentat de o politica care sa inlature un drept fundamental al
pacientilor, care au in mod necesar acces la ingrijire si tratament adecvat.

Posibile cauzele medicale de violenta si agresiune la pacienti

… Constatate cel mai frecvent :

• Lovitura la cap, cu afectare cerebrala

• Uzul, abuzul de substante si intoxicatia

21
 • Boli psihice in faza manifesta
• Hipoxia
• Tulburari metabolice / Hipoglicemia
• Infectii: meningita, encefalita, sepsis
• Hipertermie sau hipotermie
• Convulsii din diferite cauze sau status epilepticus
• Vasculare: accident vascular cerebral sau hemoragie subarahnoidiana

Etapele de evaluare a pacientului potential violent:

Sondajul primar:

• Aspectul
• Starea medicala curenta
• Antecedente psihiatrice (antecedente de violenta)
• Medicatia curenta
• Orientarea (in timp – daca poate localiza locul actiunii, cu privire la propria persoana – daca stie cine este, si persoanele din
jur – daca stie in mod corect cine sunt acele persoane)

22
 • Indicatii fiziologice pentru agresiune iminenta (Inrosirea pielii, pupile dilatate)
• respiratii rapide si superficiale
• Transpiratie excesiva

Observarea comportamentului:

• Comportamentul generala (in stare de ebrietate, anxietate, hiperactiv)

• Iritabilitate
• Ostilitate, furie
• Impulsivitate
• Neliniste, starea de stimulare
• Agitatie
• Suspiciozitate
• Produce pagube materiale
• Furie (in special copii)
• Comportamentul fizic intimidant (pumnii stransi, “modelarea” mainilor dupa modelul luptatorilor de karate etc.)

23
“Auto-raportul” pacientului (propriile declaratii/marturisiri):

• Recunoaste ca are/foloseste o arma sau arme

• Admite un istoric de violenta
• Ganduri de rau la adresa altora
• Amenintari la adresa unor terte persoane
• Recunoaste consumul sau abuzul de substante
• Primeste comanda prin halucinatii de a face rau altor personae sau animale
• Recunoste ca uneori manifasta stari de furie extrema

Suspicionarea unor posibile manifestari violente

1. Cauzele organice sunt sugerate de :

• Debutul rapid al unui comportament psihotic, agitat sau violent la un pacient fara antecedente de boala psihiatrica cu varsta >
40 de ani
• Prezenta unuia din urmatoarele semne si simptome :
- confuzie, dezorientare
- bradipsihie
- deficite cognitive/intelectuale

24
 - vorbire neclara
- halucinatii vizuale
- semne vitale anormale
2. Cauzele psihiatrice sunt suspicionate la pacientii cu :
• Varsta < 45 de ani (element determinat statistic)
• Constienti si orientati temporo-spatial
• Semne vitale normale
• Istoric de boala psihiatrica
• Halucinatii auditive sau vizuale
• Gandire logica, dar totusi bizara
Schizofrenia paranoida este cea mai frecventa cauza de violenta in unitatile sanitare, fiind urmata de tulburarile de personalitate.
3. Alte cauze
• Abuzul de alcool sau droguri
• Timpul lung de asteptare
• Intarzierile in acordarea asistentei medicale
• Complianta mai scazuta a anumitor categorii etnice
• Lipsa de informare a pacientilor

25
Abordarea de prima urgenta a pacientilor violenti

Cand pacientul devine brusc violent :

• Se anunta serviciul de paza
• Se diminueaza contactul vizual cu pacientul
• Se asigura acces usor cel putin la o usa
• Se mentine o distanta de siguranta fata de pacient
• Nu se va lupta singur cu pacientul, decat daca exista siguranta succesului.

26
Conditii necesare pentru examinarea pacientului potential violent

• Se va solicita personalului de paza sa perchizitioneze pacientul si sa indeparteze eventualele arme sau obiecte intepatoare-
taietoare sau alte obiecte periculoase
• E indicata prezenta personalului de paza in camera de examinare sau in fata acesteia
• Camera de examinare va fi prevazuta cu doua usi, posibile cai de evacuare rapida
• Este indicat ca usile sa ramana deschise sau intredeschise
• Se va mentine o distanta fata de pacient mai mare decat in mod normal
• Vor fi indepartate accesoriile si obiectele din incapere, aflate la indemana sau in apropiere, care pot fi utilizate ca arme
• Niciodata nu se va apropia de pacient prin spatele lui

Concluzii – pe scurt – privind atitudinea asistentilor medicali in relatia cu pacientii violenti

• Managementul pacientului agitat si violent incepe cu incercarea de a controla verbal situatia. Personalul trebuie sa evite sa se
puna in pericol si trebuie sa-si comunice intotdeauana preocuparea pentru binele pacientului. Accentul se pune in general pe
strategiile verbale

27
• Se evita confruntarea directa, dar se impun limite. Este important a sublinia consecintele comportamentului violent.
Empatizarea cu problemele pacientului si implicarea altor membri ai personalului sunt de asemenea importante. Se va sublinia
faptul ca tot personalul vrea sa-l ajute
• Atentie la limbajul corpului (asistentului) : bratele incrucisate, mainile la spate, mana in buzunar, postura de aplecat inainte,
contactul vizual intens sau prelungit, privirea incruntata, pot fi percepute ca amenintatoare sau provocatoare
• Cand se vorbeste cu un pacient potential violent este important sa se mentina un ton calm
• Asistentul va Incerca sa nu exprime manie sau ostilitate si niciodata nu va minimiza sau neglija temerile si sentimentele
pacientilor
• Atentie la schimbarile de dispozitie ale pacientului, vorbirea agresiva sau cu tonalitate ridicata, cresterea activitatii psihomotorii,
care pot semnifica pierderea controlului de catre pacient.
• Daca perceptia personalului in fata pacientului este de nesiguranta si teama, este mai bine sa se evite interactiunea cu el pana
cand sunt luate masuri adecvate
• Se va tine cont de faptul ca abordarea este foarte dificila si riscanta, frecvent ineficace, la pacientii cu psihoze, delirium,
intoxicatii severe sau agitatie secundara episoadelor maniacale (5,6).

28
Unele instrumentele de lucru utilizate la examinarea unui pacient potential violent

• HCR-20 (Historical Clinical Risk Management-20; Webster, Douglas, Eaves si Hart, 1997) este instrumentul folosit frecvent in
evaluarea riscului pentru violenta. HCR-20 cuprinde 20 de itemi, considerati de autori ca fiind implicati in comportamentul
violent cu sau fara tulburari mentale. Zece itemi ai HCR-20 sunt itemi demografici, stabili, istorici / subscala H; cinci itemi,
se refera la simptomatologia clinica / subscala C si cinci itemi la factorii de risc / subscala R. Itemii se coteaza astfel: 0 =
absent, 1 = posibil prezent si 2 = cu siguranta prezent. Utilizarea HCR-20 pe populatia romaneasca este facila datorita
suprapunerii semnificatiei itemilor cu datele obtinute in evaluarea psihiatrica de rutina. Potrivit manualului HCR-20 definitia
pentru violenta este ”comportamentul real, tentativa sau amenintarea de a rani alta persoana sau persoane” (Webster,
Douglas, Eaves, si Hart, 1997, p. 24).
In psihiatria forensica, fapta penala pentru care subiectul este expertizat (EMLP) este definita in raport cu severitatea violentei
: usoara, medie si severa (usoara - violenta verbala, ostilitate, amenintare ; medie - lovire, talharie, severa - homicid, violenta
sexuala, utilizare de arme albe sau de foc, lovitura care pune viata in pericol). Faptele penale fara violenta au fost considerate
ca fiind furtul, ultrajul contra bunelor moravuri, marturia mincinoasa, distrugerea de bunuri materiale, violarea de domiciliu etc.
• PCL-R (Psychopathy Checklist Revised ; Hare, 2001) este un instrument standard pentru evaluarea psihopatiei, psihopatie
definita si conceptualizata de Hare. Scala validata pe barbati delincventi, condamnati penal cuprinde 20 de itemi. PCL-R s-a
dovedit a fi un bun predictor pentru recidiva cu sau fara violenta (Hare, 2003).

29
 • MINI(MINI International Neuropsychiatric Interview; Sheehan, Lecrubier, 1998), validat pe populatia romaneasca, este utilizat
pentru stabilirea diagnosticului psihiatric, indeosebi a celui de tulburare de personalitate dissociala (subscala „P”).
• CGI-S (Clinical Global Impresion Severity ; Guy, 1976) si CGI-I (Clinical Global Impresion Improvement ; Guy, 1976), se
utilizeaza doar la subiectii diagnosticati cu tulburarile psihotice.

Concluzii ale unor studii efectuate asupra unor subiecti violenti (forensic vs. „civili”) (20)

• Comportamentul violent se inregistreaza la 45,8% din pacientii psihotici dupa externare, intr-o perioada de urmarire de 6 luni.
• Violenta medie s-a inregistrat la 15,3% din pacienti. Aceste fapte violente nu au de obicei implicatii penale.
• La pacientii psihotici dupa externare din spitalele de psihiatrie generala, scorul HCR-20 Total nu se modifica semnificativ pe o
perioada de sase luni dar scorul la subscala C a HCR-20 se modifica semnificativ sub influenta tratamentului.
• S-a evidentiat ponderea crescuta in elaborarea predictiei riscului pentru violenta, pentru subscalele H-istorica si C-clinica prin
analiza de regresie.
• Exista particularitati privind variabilele demografice, clinice si ale HCR-20 intre lotul forensic si lotul pacientilor psihotici fara
cazier, avand o fapta violenta mai putin severa, un grad de scolarizare si de inteligenta mai crescut. Predictia riscului pentru
violenta a fost mai severa la subiectii expertizati medico-legal.

30
• Predictia riscului pentru violenta, la subiectii psihotici dupa externare, asistata de HCR-20, pentru o perioada a predictiei de
sase luni, prin incadrarea in grade de risc pentru violenta (usor, mediu, sever) este corelata semnificativ statistic cu severitatea
comportamentului violent.
• La pacientii psihotici sub tratament medicamentos, scorul la scala CGI-I se coreleaza cu cel al subscalei C, clinice, a HCR-20.
• Tipul de terapie medicamentoasa neuroleptica se coreleaza cu aderenta mai crescuta la pacientii tratati cu neuroleptice atipice.
Pacientii tratati cu neuroleptice depot au o aderenta mai scazuta decat cei cu atipice datorita selectiei acestui tratament la cei
cu un risc crescut de neaderenta.
• Tipul de tratament medicamentos neuroleptic si gradul de severitate al comportamentului violent la esantionul studiat nu se
asociaza statistic.

31