Sunteți pe pagina 1din 37

vAnsArunr

DEFINITIE: vdrsdturase definegteca fiind elimin areapegurd


a
conlinutului gastricintestinarparlial sauin totalitate.

vdrsdturile reprezintdo manifestareclinicd foarte frecventd


in
practicapediatricd:mai mult de 50o/odin sugari prezintdvdrsdturi,
dar
uneori 5%odintreacegtiaau o afectarea traciuluidigestiv,
restul avdndo
imaturitatefunclionald(fiziologicd) a tractului gastiointestinal
ce determind
a$anumitele vdrsdturihabitualeale nou-ndscutuluigi sugarului
(f;rd substrat
organic,induseuneori numai de alimentafie).
Vdrsdturileconstituieun simptom gi nu o maladie.
vdrsdturile sunt cu atdt mai frecventecu c6t copilul
estemai mic.
Se descriudoua tipuri de vdrsdturi:atone (alimentele
amestecatecu
suc gastricse preling din -euragi spastice(alimentere
sunt aruncatein jet la
distan!6).
Mecanismul vdrsiturii
Existd 3 stadii : senzatiade greafd,efortul de vdrsdtura
(,,icnitul,,)$i
vdrsdturapropriu-zisa(expulzareaforlatd a conlinutului
gastricprin gurd,
insolitd de contracfiaputernic6a musculaturiiafdomirrat"e;-
fiecaredintre
aceste3 stadii caracterizandu-se printr-un tip diferit de activitatemotorie
gastrointestinala. cu excep{ialeziunilorSNC, grealaapareinilial ca
simptompreceddndde obicei - dar nu invariabil -
vdrsatura.Se asociazd,
adeseacu unelemanitbstariclinice:salivalie,paloare,
transpiralii.
modificari ale ratei inimii. Grealapoatefi produsa
de o varietatede stimuli:
stimuli psihici.ai sistemuluinervoscentral,labirintului
qi cei ce au punct de
plecarein'iscere. La copiii mici qi la sugari,
stadiulde lrea1aca gi efortul
de vdrsdturd,poareripsi sauestenedetectabil,
vdrsdturaf,ropriu-zisd
survenindftrd ar.enizare.
in efortul de 'drsdrurd apar : compresiunegastricd
prin creqterea
presiunii intraabdominale.inchidereaspasmodicd
a glotei, inspir profund,
cobordreaforlata a diafra-emuluigi coniracgia
musculaturiiextraabdominale.
concomitent se contractdstomaculdistal gi se
relaxeazdstomacurproximal.
vdrsdturapropriu-zisdcorespundecu relaxarea
cardiei qi contracfia
concomitentdgi suslinutda mugchilorabdominali,
conco-ir"nr..,
inchidereapilorului qi contracliaantrului.coborarea
Jiar.ugmutui,in
conjuncfiecu peristalticaantraldinversd evacueazdforlat
clnlinutul gastric
I
in esofagqi cavitateabucald(se contractd,
deci, forfat diafragmul gi mugchii
abdominali)'Aspirareaconlinutului gastric
esteimpiedicatdde inchiderea
glol:i: Respiraliaeste,astfer,temporir intreruptd.riiai*r.u
palaturuimoale
inchide nasofaringeleqi impiedicdrefluarea
conli'ui;i;ip. nas.La
prematuri,nou-ndscufigi sugariimici,
slaba a acestor
mecanismeface posibil ca lichidul de vdrsdturd"oo.aonur.
sd fie evacuatat6t pe gurd
cdt gi pe nas.
coordonarea nervoasda vdrsdturii gi controlul
sunt rearizatedemai
multe structurinervoase: un centrubulbar
situatin u..irratuteanucleului
dorsalal vagului gi a centruluirespirator
exercitdcontrolul.
Integrareaproceselorimplicatein actul
pur"
?ndeplinitdde formalia reticulard raterald..u.."arrat*ii ja ,a fie insd
rarpurrJe stim,rtii aferenti
din:faringe, inimd,tracturogenital
gi in special
dir,,.u*i;i!iil;ii"tt
biliar; stimulii pot aveaorigineain centrii
nervogisuperiori(vdrsdturd
psihogenS,emolionala)gi vestibular
; presiuneaintracranian6gi tulburdrile
circulatorii(migrend!).reprezintd,,punct
de plecare,,posibilal stimulilor.
Existd qi o zond chemoreceptoare in plangeul,r"'nt ilurutui ar IV_lea,
sensibildla: stimuli metabolici anormari
din orianis-lu iornuvii cu boald
hepaticd,uremie,cetoacidozadiabeticd,
tulburiri erectrolitice,nivele
crescutede estrogeni,unele medicamente
(morfind, Aigituti".,
antimetaboliti).
Impulsurile eferentemerg cdtremuscuratura
abdominaldgi cea a
aparatuluirespiratorpe caleavagului gi
nervlo6pi;;li. i;zultd deci cd
"centrul" vdrsdturii,situat
in formaliuneareticulardprimegteimpulsuri
viscerali qi de la zona chemoreceptoare de la
feleStii din ventriculul al IV-lea.
Existd un prag de excitatieal centrurui
vdrsdturii prin v6rstdsau
particularitdliindividuare- poate
fi mai scdzutqrf..mi['unor stimuri
obignuificareajung continuu in centru
sd inducdvdrsdtura.pentru a se
producevdrsdtura,pragul de excitalie
trebuiesa ne o"faiit
poateface- pe careapractic a oricarui 9i u..urtu ,.
,r.ru ,.nforiur'] p.in impulsuri
emeticegeneratede stimuli carepot
aveacapunctde plecare:tractul
gastrointestinal,faringele,labiriniul,
cdile biliare, ,ru.iuiuiogenitar, inima,
organelepelviene,peritoneul.Mirosuri
saugusturi nepldcute,stimuri
dureroqisuficient de puternici, saurepre
zentareaunorimagini pot sd
declanqeze de asemeneavdrsdturi.
In privinfa medicalieiemetizantenu
existddovezi concludentecd
anumite medicamentecare provoacd
emezdauacfiune directd asupra
centruluivdrsdturii;mai curdnd,aceste
medicamente,,opereazd,, pe o zond
2
centraldchemoreceptoare declangatoare, fi ind probabil factori trigger.
Aceastdzond este situatd in apropiereacentrului vdrsdturii dar inJJpendentd
de acesta.Similar cu acegtiagenli medicamentogiaclioneazdmetabolitii
anormalidin organismla bolnavii cu boaldhepaticduremie,cetoacidozd
diabeticdsau alte boli caracterizateprin prezenlaunor perturbdri
metabolice.
Complicafiile virsiturilor
Tulburdrile metaboliceaparmai alesin vdrsdturilecronice.Se poate
produce alcalozdmetabolicdgi hipokaliemieca urmarea pierderilor
de
hidrogen,clor qi potasiuprin richidul de vdrsdturd.Dupd ichema
lui viaratte
pentrufiecare 100 ml apd pierdutdprin vdrsdturise pierd
l0 mEq sodiu,2
mEq potasiugi l0 mEq clor. in acestmod, vdrsdturiiepot producL
saupot
contribui la aparilia unui sindromde deshidratareacutd.Sindromul
hipokaliemic se caracterizeazdprinslabiciunemusculard,constipafie,
polidipsie,nicturie qi concentralieurinarbscdzutd.
Pneumoniade aspiraliepoatesurveniin specialla prematuri qi
nou-
ndsculi,in caz de starede congtienldalteratdsaupozilie culcata
in iimpul
vdrsdturii.vdrsdturile pot producerupturi ale mucoaseiprin
solicitarea
excesivda joncliunii esofagogastrice. Hipoglicemiapoui. fi o compli caliea
vdrsiturilorin specialla nou-ndscu{i.

Anamneza

o vdrsta esteimportantd,cdci nu aceleaqicauzedeclangatoare


de
'drsdturd se intdlnescla nou ndscut,la sugarsaula copil.
. Regimului alimentar:cantitatea(supra
sauchiar subalimentalia),
calitatea(lapteleprescris,dilulia, alimentenoi introduse),
modui
in care u, administratepranzurile (distanfadintre ere,,pozilia
ryt]
copilului) gi ferur cum a reaclionatcopilul (a mdncat pohd
., ,u,
a fost constrdns).
o Debutul 'arsaturii: chiar de la naqtere?
incd inainte de a primi un
aliment?la administrareade apd,zaharatd,de lapte sau
a existat
un inten'al liber, de 2-4 sdptdmfini,p6nd au apdrut vdrsdturile?
o Orarul gi fre$'en1avdrsdturilor:Trebuie
stabilit dacdele survin
in cursul. e'entual finele supturuisauintre supturi.
Dacd sunt
episodice,la intervalemai lungi saurepetat )rlni",chiar
de mai
multeori pe zi. "
o Influenla pe careo are staticacopilului
asupravdrsdturii.
Decubitul orizontal o declangeazdsauo agraveazri
qi pozilia
orto.staticd
o liniqteqtesauacestefect favoiabil esteoblinut
la
pozilia ventrald cu capul in jos.
caracterul vdrsdturilor:erepot fi explozive,in
fus, sau sd survind
ft1a.efort ca o simpld regurcitalie.VArsdturapsihogend
aparein
stdri tensionale,esteregulatd,produc6ndu_r.
amirr".u1uin'Jnte
de qcoaldsauinainte de activitdli stressante.
Degi vdrsdturilesint
cronice,nu aparefecteddundtoare.vdrsdturile
iritative (in
gastrite)la copiii mari.se asociazd,cu grealdqi survin drrpame.e
(ca gi vdrsdturiledin obstrucfii),
precea"a a"
senzaliede salietateprecocegi de "^lufiind
plenitudine(sugereazdmai "'
utul de vdrsdturd
tura ftrd
une a sistemuluinervos
central,conlinutulputdndft ,,,azvdrlit,,la distanta.
Varratu.u
f,'iidy.' obstrucli agastri cda, t"it.. ("u
i::ff :1':]l,n1
gi atonia gastrica"l:
diabetica). 9-.
"-vdrsdtura \wq
matinald
estesemnalatdit n
uremie.Caracterul,,epidemic,,
al vdrsdturilorsugereazd
toxiinfecliaalimentard (dupaalimenteingerateii ultimereo ore
inaintede apariliar.'drsdturilor).
vdrsdturiledin ,.r6uldemigcare,,
(cu vehiculul)sintprecedate dedisconforlabdominur ."ir.-,
greald,transpirafii.apatie.Tipuriparticurare
de vdrsaturiupu,i'
tulburdriendocrine iinclusiv boaldAddison),,inarorn
3t^g_.,."i,
lvlenlele.
Aspectul'drsdturilor: aspectullichidului
de vdrsdturdsau
aspiratului-eastricesteutil pentrudiagnostic.
La nou-ndscut,o
cantitatede aspiratgastricmai mare ie
20 ml sau .ur. .oniirr.
t
bild - in speciardacdexistd anamnezda.p"r*tio."-J"r
matern- poatesugeraobstrucfiaintestinaid.
Regurgitareasau
evacuareaprin'arsdturd a laptelui necoagulat
ra ioulnascut
poate sugeraatrezieesofagiand,iar evacuarea
alimentelor
nedigeratela copii mari goatesugerastricturade esofag
1aj --' sau
altd obstrucliesituatd la niveiul cardiJi saudeasuprasa.
vdrsdtura bilioasdla nou-ndscutulla termen
va fi interp retatdca
semnde obstruclieintestinaldplauzibild
; poate.rru"ni d.
asemeneala prematuriicu imaturitate
asfincteruluipilori. qi ru
sugaricu septicemie.ca rezurtatal ileusului
dinamic. absenla
bilei in lichidul de vdrsdturdsugereazd
cd obstrucliaestesituata
4
deasupraampulei vater. vdrsdturafecaloidd
face suspectd
peritonitasau obstrucfiaintestinului
sublire inferior rau a
colonului. vdrsdtura sanguinorentd(hemat
emeza)poatefi
ptezentdin leziunile ulcertive gi ?n
hernia hiatald,vdrsdturile albe
sunt alimentare(laptenedigeratsauparlial
digerat),cele mai
gleroaseconlin secreliigasirice,
aar gi .ir"ar?rgiene inghifite.
o pH_ul vdrsdturii
o cantitatea vdrsdturii in raport cu cantitatea
de ariment ingerat.
o Influenrape careo au vdrsdturileasupra
curbei greutdlii, curbdce
poatefi ascendentd in continuare(semnde barilnitate),'
stalionardsau sd fi suferit o cdderebruscd.
o caracterul scaunerorcareimbracdaspectul
tipic de diareesau
constipa!ie.
o Tratamentuldietetic ai medicamentos
administrat:dozd,duratd,
efect.

Examenulclinic

Examenulclinic trebuiesd fie complet


urmdrind:
1. Risunetul generalal vErslturilor.
Acest aspectva fi apreciatprin:
- curbaponderalagi
staturald
- semneleclinice de
deshidratare:extracelulard- pliu cutanat
persistent,fontaneraanterioarddeprimatd,
rriprJ"i" grobilor oculari,
oligurie, semnede ;oc (puls filiform."r;;;;;;;gr_"",
elormarmoratd-arungirei timpului de
recolo."..lrrip""nsiune
arteriald);intracerulard- sete,tegumente
uscate,tulburdri ale
congtienlei,febra.convulsii.

2. Semneleasociateevocatoarepentru
etiologie:
- tulburari digestir,e:
diareesauoprireatraiziiutui pentru
fecale gi gaze,meteorismabdominal, materiile
crampeuuoi-irrur", s6ngein
scaunsaula tu$eurectal.
- mirosul acetonemic
- unde peristarticeqi/sau
parpareaunei .,mase,,abdominare (sugereazd
stenozahipertroficdde pilor)
hepatomegalie,splenomegalie
artritd, rash cutanat,limfadenopatii
semnerespiratoriiacutesaucronice
febrd frison
disfagie
otalgie
corizdpurulentd
semneurinare
convulsiifebrile
redoareacefei
fotofobie
semnede hipertensiuneintracraniand(cefalee,
tulburdri vizuale,
tulburdri de congtienfd)
tugeurectal
palparcatesticululuj

Exameneparaclinice

Nu sunt necesarein'estigalii paraclinice


atunci cdnd vdrsdturileapar
la un copil cu staregeneralduunl ia .u..
,-uu identificat erori dietetice,o
stareinfeclioasduqoari gi la carevdrsdturile
nu p.ezinta.asunetclinic.
Exameneleparacliniceau ca scop:
- stabilireaetiologiei
vdrsiturilor;
- apreciereardsunetului
varsdturilor^(hemoreucogramd,
echilibrulacido_bazic. e----t' ionogramd,
corpi cetonici).
Anamnezagi examenurclinic pot da date
orientativeasupraetiologiei,
datece vor fi completatecu exameneparaclinice:
1' cauzeinfeclioase:reucograma(cu
formula leucocitard),examende
urind, uroculturd.u... ,ingrin', creatinind
sanguina, oRL,
hemoculturd: "*u-.n
2. cauzedigestive:coproculturd,radiografie
abdominaldfdrd substante
de contrast(in p-icioareqi culcat),eventualcu substai;;;ffi.t"
(iar in urgenfd.fibroscopieamirazemie,
, transaminaze qi chiar
intervenliechirurgicalAj;
3' cauzetoxicesaumetabolice: corpicetoniciin s6ngegi urind,
glicemie,amoniemie . aciziaminalii" rarrg"$iu.iii,'u.iri organici
urinari,natremie,kaliemie,proteinurie;
4' cauzeneurologice: examenie fundde ochi,punclielombard,
6
radiografi e de craniu, tomografie computerizatd;
5. cauzepsihice:examenpsihologic.

Diagnosticetiologic

La nou-niscut survenireade v'rsdturi,


de ra prima tentativdde
alimentaresauin primere zirede viafd,pune,
foarte decvent, o probremdde
urgenlddificild de rezolvat.Evolulia, in
absenga unuii*iu-ent apropiat,
poatefi fatald,.in toate cazurire,r.p.iiliu
vdrsdiurilo. ur. rn rasunetrapid
asuprastdrii generale,de undenecesitateaunei
corectdrirapide a
dezechilibruluihidro-electrolitic.
La aceastdvdrstd,putem intdlni:
1. virslturi in legituri cu condifii obstetricale:
a) ingestiade,lichid amnioticpoateexplica
apariliaunorvdrsdturi
precoce,adeseainainte de orice teniativd
alimentard.vdrsdtura
conline un richid amestecatcu meconiu qi
glere sanguinolente.
Spdldtura.gastricaduce la o rezorvarefericitd
a cazurui:
b) hemoragiacerebro_meningee, poatefi determinat' de:
- traumatismulobstetrical
- fragilitateacapilara
a nou_ndscutului
Se poatemanifestaprin vdrsdturiin prim
ereziredeviafd.
consratareasimptomelorneurologicf
ne ;pre diagnostic,
careva fi verificat prin puncfielombard "on;;;.
sauventric'ulard.Este
necesardo arimentalieparenteral'spre
a evita tulburdrile de
deglutilie:
c) diferite infeclii (urinard,meningeand,
septicemie.)
2' atreziaeso.fa-euruiseinsolegte,,hiu, in pri-ri. or" o. viafd,
gurd gi nas a unei rutiu" mucoase. de
llimfarea^ne c6nd se asociazdcu o
pot
fstr1l6.e.solgiand apareaccesede cianozd,la fiecareincercarede
deglutilie.Diagnosticuresteafirmat prin
cateterismesofagian.Intervenfia
chirurgicald,pentru a fi salutard.trebuie
sd fie precoce;
3. sindroameleocluzi'e se insotescde
vdrsdturimaiaresbilioase.
Poatefi:
a) o ocluzie duodenalaprin atrezie.
stenozdsaumarrotalie,in care
vdrsdtur'e aparin a 2-3- a zi d,evia[a,
se produc fbrd efort pi n-uu
orar fix. Abdomenul esteplat, cu un
meteorimredusgi cu o
locarizareexclusi' epigasiricd.Radiologi.,
," .uid.n 1iazd2
pungi hidroaerice.Inrervenliachirurgicita
urg.rrta;
I
"rie
b) o ocluzie de inte-stinsublirecare,?n
afardde atrezie,stenozd
sau
volvulus poatefi produsdqi prin ileus
meconiar,manifestare
precocea unei mucoviscidoze. inprimele,
examenur.adiologi"
gazoasd.cu
n r-.iour. niveleAelicfria,in
3:1T 91:*: j.j:ate.sSrygioare
ll.::lf::T1, T':l: suntctaresi destinse,
"ml'$trnos" dat de meconiur
careir conlin gi prin care'sevdd
'?"lu
masurd
cer^v
newvrvprw'r
apropiem de
:::i,::l: 93,1::T:
porliunea :' ?F,,?"
terminalda intestinului
ur
sutlire;
c) ocluziile colice saurectalecu distensie
abdominardimportantd
evocdimperforareaanardsauun megacolon
congenitalintins.
4. ulceraliile gi perforaliile digestivese
i"t i"tar"l r" nou_ndscut, mai
cu deosebirela prematur.ca expresie
a unei mucoviscidoze, astresuruisau
unui fenomenReiily. cel mai ud.r.u, a
sunt situatepe intestirrursublire qi
debuteazdca un ileus funclional.perforalia
survenindc6trea rL_azi de
viala' Radiologic se gdsegteun pn.u-op.ritonru.1nlil;
perforaliase locarizeazala ni'eiul cazuri,
stomacului.Debutul are loc in a 3-a
zi, ftrd' fenomeneocluzi'e. varsaturile a 5_a
sunt sanguinolente,respiralia
superficiald'Se noteazdun meieorismgi
un timianisrnferiomulrcal cu o
matitatepe flancuri. Examenulradioloiic
p".il;;iJ.lr1a o"ra fapte:
prezenlaunui pneumoperironeu
9i dispariliab"l"i guJ;;;:'
5' vdrsdturilesanguinorente ale nou-ndscutuluipot fi cauzatede:
' inghitirea in timpul nagterii,
de s6ngeprou.ni, din cdile genitale
materneqi disparrepededupdo ,palatura
gastricd,
o maladiahemoragic' a nou
ndscutului,in carese asociazdcu
melend.sernnede anemieintensd,de
ulceralii gastrice.
o malpozilie cardio-tuberozitard.
Aceastdafeqiuie se poate
manifesta'_ chiar din primele zirede viald,t,pri"l*raruri
cu striuri de.sAngepa4ial digerat,cu discrete
o staie generaldobignuit
doar pulin arteratd.caracteristic este
f"pt;i;;,zigia orizontard
ester'u torerata.r'drsdturileinceteazd,sau
devin rare in pozilie
ortostaticd.
6. gastro-enterita
7. eroriledietetice

La v6rsta de sugar v5rslturile pot


fi clasificatein:
I. vdrslturi ocazionale(accidentale)
II. virsituri obignuite
8
I. Vlrsdturile ocazionalepot fi determinate
de:
l. greqeliin tehnicaalimenta{iei,supraalime.rtalie,
modificdri
calitative ale alimentelor,aerogastrie.
2. cauzeinfec{ioase
Infeclia poatefi: a) latentd b) spontand
9i
a) infecfia latentd:vdrsdturileapari)orateasociind
frecvent
scaune grunjoase.Se intdlneqtefrecventla
lqlegate,
malnutrilie cu infeclie localizatdin cavum
sau urechea
medie,tratamenteincorecte.
b) infecfia in sferaoto-rino-laringologicd(rinofaringitd,
angine,
otitd medie).
- mecanismulestereflex.contribuind
ra aparigiavdrsdturilor,
atonia.gastricagi inghilirea secreliilor-r.o-purulente.
- infecliile pulmonare(pneumonii,
bronhofneumonii,tuse
convulsivd).
- infecliile urinare:vdrsdturile
pot reprezentauneori singura
manifestareclinicd sausepot asociacu
anorexie,diareesau
constipalie.vdrsdturile sunt legatede infeclie
' qi nu r.pr.rinta
intotdeaunao insuficien{drenald.
- gastro-enterite:vdrsdturile
pot precedaapaigiadiareeigi
constituieun factor de agravarea pierdeiilor
de apd gi
electrolili.
- meningite:'v'drsdturile
pot apareprecoceconstituindun
elementde diagnosticimponant.
- meningo-encefarite:
vdrsdturilese asociazdcu turburdride
congtiinfa,conr.ulsii,semnede focar.
3. Cauzeneurologice
- sindromul de hipertensiune
intracraniand
- hematomulduodenar
cronic. se va recurgepentru diagnostic
examenneurorogic. perimetrucranian, la:
--
radiografia ..uiriului,
punc!ie ventriculard
4' Intoxicalii: cu substanleadministrate
din greqeard,saucu
medicamenresupradozatesau-administrat?
iimf lrro.turrgut,
-
digitald,teofilina, r,itaminaD2, vermifuse. r-
cauzepsihice: vdrsdturapoatea.. pu.t.?in
,5. tabloul clinic ar
anorexieinervoase.
6. cauzechirurgicale:
- apendicitd:esterardrasugar,
se manifestdprin vdrsdturiasociate
9
cu constipaliesaudiaree,staregenerard
bund sau-rapid
--r toxicd,
durere prin apdsarein fosa iliacl dreapt6.
- peritonitd: staregenerald
alteratd,vdridturiabundente,distensie
abdominald,oprireascaunelorgi gazelor.
Abdomenul este
durerosin ansamblu,apdrareamusculard
esterocalizatdsau
difuzd.
- invaginafiaintestinald
acutd
II. virsdturile obignuite:
l. virsdtura obiqnuiti cu afectarea
organici a tubului
digestiv
2' virsitura obignuitr frri afectarea
organici a tubului
olgestrv

l ' virsitura obignuitdcu afectarea


organici a tuburui digestiv
a) stenozahipertrofici de pilor
- vdrsdturileapardupd
un interval liber de 3-4 sdptamanidupd
na$tere.
- vdrsdturilesunt abundente
in jet cu lapte coagulat,hipersecrefie
gastricdaparIa inceputp...ot. la terminar"u
UlU..onului apoi
devin din ce in ce mai tirdive.
- apetitul estepdstrat.
- constipaliaaparela2/3
dincazuri.
- aparedenutrilieprogresivd.
- afecteazain special
sexulmasculin.
- examenurcrinic e'idenliazd:
clapotajulgastric(semnecare
traduc srareagastricd,se evideniiuri
dii,i,,l";. ;;;6ncate),
undeperistalticee'idente ce exprimd
sindromuiae t.rptaa
stomacurui.palp.area *orivei"
pilorice constituieJngulur r.-n
clinic de certitudine.dar acestsemnpoate
fi absentin 70o/odin
cazuri.
- biologic se intdlnegte:
alcalozdhipocloricd,hipopotasemie,
hiperazotemie.
- ecografia:se va
efectuain toate cazurileca investigafie
de primd
intentie.
- tranzitul eso-gastro-duodenal
esterezervat cazurilorunde datele
ecograficesunt neconcludentesau se
evidenliaii;;;;i". normal
'a un sugarcare'arsd. Se evidenliazd
radiologi., hip;;k inezia
gastricd,cu unde peristarticecare"mugca,'pr6fund
curburile
10
stomacului,frrd sd poatd,determinatrecereabariului prin
canalul
piloric; in cazurilemai vechi stomaculaparedilatat,
in specialin
regiuneaantrald- dilatalie prepiloricd- uneori cu
aspectin
chiuvetd; evacuareagastricdestefoarte intdrziatd,:inloc
sd ias6
din stomacin 3 ore, bariul rdmdne aici 6-12 ore, uneori qi24
ore;
canalulpiloric aparealungit (1-3 cm), sublireca un fir,
cu cele
do^udmargini pararereqi concavein sus gi ia stanga(imaginea
diferi de aceeaa pilorului normarcareestefoarte scurt,
uneori
invizibil) realiz6,.ndla extremitdlilesaleimagini biconcave,cu
godeuri laterale,.:.T1 al .,umbrei,,pe careo
face tumora piloricd
pe antru gi pe bulbul duodenal.Imagineadirectd
de hipertrofie
piloricd (canalpiloric alungit cu celi doud imagini
par'aleteqi
concavein sus gi la stdnga)esteceacaredetermind
conduita
chirurgicald;semnede staz' gastricdgi chiar absenlapasajului
piloric a produsuluiopac nu sunt suficiente.Joncliunea
eso-
cardio-tuberczirard, trebuiestudiatdsistematicdeoarece,pe de o
parte.refluxul gastro-esofagian esteprin el insugio cauzdfoarte
frecventdde 'drsdturi la sugargi pe de artdparte,o
ro.ma minord
de hernie hiataldpoatefi asociatdstenozeiie pilor,
fapt ce
explicd persistentavdrsdturilordupd cura chirurgicald
a stenozei
hipertrofice de pilor (pellerinD qi colab. 1974).
- tratamentulstenozeihipertrofice
de pilor estechirurgical
(pilorotomia extramucoasd Fredet_Rammstedt).
b) malpozi{ia cardio-tuberozitarl
pot fi:
1. stenozeleduodenaleintrinseci:determindingustarea
cilindric[ de calibru variabil carenu intrerupe
continuitateatubului digestiv (cauze:duodenmobil,
mezentercomun,pancreasinelar,pensaremezentericd,
bride duodenojejunald, diafragmmucos
intraduduodenal).
2' stenozeduodenaleextrinseci(bride peritoneale,
tumori,
ulcer bular.calculibiliari).
Sediul:
- variabil
- cel mai frecventpe segmentul
D3 datoritdarterei
mezenterice(pensareamezentericd).
vdrsdturile sunt fa'ori zatede pozilie supradiadagmaticd
ce
l1
determindrefluxul alimentarprintr-o cardiedeschisd.
- debutulpoatefi din perioadade nou-ndscutcu ameliorare
progresivddeterminatdde cobordreacardiei.
- se caracterizeazdprindurere manifestatdsub forma
crizelor de
agitaliein momentul cdnd copilul ia biberonul;durereaeste
produsdde esofagiapeptica.
c) stenozeleduodenale
- se pot manifestadin perioadade nou-ndscutsau
sugar.
- vdrsdturilesunt intermitentecufaze de remisiunein
carecurba
greutdfiise restabilegte.
- vdrsdturilesunt de tip tardiv, conlin lapte gi lichid
de stazd.
- prezenlasauabsenlabilei in vdrsdturdprecizeaza
sediul stenozei
subvateriandsau supravateriand
Examenulradiologic:
- pe "sol" aratdun contrastevidentintre distensia
hidroaericaa stomaculuigi bulbului duodenalfala de
restul opacitalii abdominale,colonul estelipsit de aer.
- cu substantade contrast:duodenuldestins,pilor larg
deschis,stomacdilatat cu stazdbaritat6,,contraclii
puternice.
d) plicatura gastricd
- esteo anomaliefunclionald caractefizatd prin plicaturareamarii
curburi de cdtrecolonul transversdestinsde gaze.
- diagnosticulse stabileqteprin examenradiologic
baritat
esofagogastric.
- vdrsdturileaparin prima lund de viald dupdun
interval liber.
- copilul sugenorrnal.apoi se agitd,se opregte
din supt,prezintdo
eructalie,o regurgitaliesauo vdrsdturddupd careigi termind
biberonul.
- decubitul ventral.in ugorTrendelenburgcalmeazd
vdrsdturile.

2. virsdtura obignuitdfdril afectareaorganici a tubului digestiv


a) intoleranfa la lactozd
Principalul glucid din lapte estelactoza, un dizaharidcompus
dintr-o moleculdde glucozdgi una de garactozd. Intoleranlala
lactozdsemnificdincapacitateaorganismuluide a scindamolecula
de lactozd,,prin func{ionalitateadefectuoasd(sau absenfa)
dizaharidelor.De fapt in intestinulsublireal mamifereloi au fost
1 1
identificatetrei enzimediferite cu activitate
Beta-galactozid.azic6,.
cea mai cunoscutdestelactozaneutrd(acgioneaz{lapH
t,s-o; gi
estesituatdla nivelul marginii in perie a celulelorepiteliale
mature
de la nivelul intestinului sublire.Maximum de activitate
esteregdsit
la nivelul jejunului. poatefi congenitalsausecundar.
Forma
congenitaldesteextrem de rard.Diareeaaparein primele
zired,e
viald pi se traduceprin scaunerichide qi acide,ce conlin
lacLozit,
glucozd,gi galactozd.Se asociazd,cuvdrsdturi gi semnede
deshidratare.Forma secundardestegreu de deosebit
de forma
congenitald(rispunsul dramaticla excluderealaptelui
din
alimentalieestecomun ambelorforme). Este definita
1caforma
secundard)mai curdndde boalasaustareaprimard in
cursul cdreiaa
apdrut(celiachie.gastro-enteritdacutdseverdvirald,,
diaree
intractabilS,fibrozd.chisticd,malnutri{ieprotein_ene.;.;i;;,
kwashiorkor.inanitie. etc.). Se descriu:intoleranla
trinzitorie la
lactozd.a sugaruluiqi intoreranladin sindromulde
malabsorbliede
alte cauze.in prima entitate,cel mai importantrol patogenic
ir au
infeclii le. Se manifestdclini c prin vdrsdturi,meteoiism-abdominal,
colici. diaree.La su-ear.cu cdt vdrstaestemai micd,
cu atdt
deshidratareagi denutrilia suntmai frecvente.Examenul
scaunului
e'idenliaza:aciditatecrescutd(pH sub 5,5 ajungdndp6nala
3,g
(normal5,5-7.4):acid ractic,cu varoricrescutepeste
50 mgl100 g
sau 112g/zi (normar:urme); acid aceticcu varoii crescute
panauz-z
g/24 de ore (normar:sub r0-15 mEqr24ore); prezenlaraciazeira
determinareacromatograficd.Testuide toleranldraLactozace
consta
in apreciereahidrolizei gi absorblieiprin urmdrirea
curbei glicemice
dupd administrareade lactozdnu dd iotdeaunarezultatele
scontate.
Testelede mdsurarea '* coz expirat qi a H expirat (inainte
gi dupd
unpr6nz de lactoza)sunt rareori utilizate in practica
clinicd. Biopsia
de mucoasajejunala nu estenecesardin toatecazurile
?nforma
congenitald,aspectulmorfologic fiind de obicei normal
cu excepfia
lactazei,a cdrei acti'itate esteicdzutdsaucomplet
absentd;in forma
secundarise evidentiaz1,reziuni de atrofie vilizitardsimilare cu cele
din celiachie.- Traramentuldieteticde excludere
saurestriclie a
dizaharidelorse face cu preparatedieteticetotar
deractozate(Al-llo-
Nestle,Alfare-Nestle)sauparlial delactozate (HumanaH,
Dispeptolact,etc') saucu formulevegetalepebazd,a.
roll (Alsoy-
Nestle) sauformule sinteticepebazd-d,ehidrolizate
a. pr"t.i"".
l3
b) Intoleranfa la proteinelelaptelui de vaci
Intoleranfa.raproteinelelapteruide vacd (I.LV)
inglobeazd
un ansamblude tulburdri (acute,"ilergice" gi
cronice,inspecial sub
forma unui sindrom de malabsorblie)datorate
sensibilizariira
proteineledin laptelede vacd.vaista de
apariliea manifestarilor
clinice in ILpV, digestivesauextradigestive,
estevariabild,dar
frecventprecocesauchiar foarteprecoce,
in primere ore de viafd. Se
disting, de o parte,formele acuteiiperreaginice
gi formele cronice
gi, pe de altd parte,manifestdriledigestiv;$i
vdrsdturile sunt dupd diareeal doilJa mare "*,*aig;riiu".
simptom"Jigestivin
intoleranlala proteinelelapteruide vac6.
Manifestddte?igesti,re
domind tabloul crinic, avandpe prim plan
diareeagi ,rarsJtu.ite.
vdrsdturile precedfre*'ent diareeagi corelarea
lor cu i,'g.rtiu
laptelui de vacd esteu$orde stabilit, at6t
in ceeace p.ir.ir*
survenirea.cdt 9i disparitiadupdun regim
de excludere.Vdrsdturile
variazd'de la r'drsaturirecu striuri de sdnge
sauueritabire
hematemeze la'drsdturirebanalepostprandiale. Anorexiaeste
inconstanta.in unere cazurise notlaza dureri
abdomi"ui., -ui
accentuatein cursurarimentalieila biberon.
Tablour acut estein
generaluqor de recunoscut,deoarece
survinein orere cate urmeaza
administrariibiberonuluide rapte.Sepoate
limita la o vdrsaturd.
Alteori, tabloul estemai compiet:vdrsaturile
se asociazdcu un scaun
emis in jet sau sun'in in contextulunei
stdri de go., .olripotonie,
tul burdri ale congtienlei. paroare,cianozdperioral
a. Simfiomele
disparin cdte'a ore gi ..iput la administrarea
altui biberon de rapte.
Diagnosticulesteuqor.frecventfiind fbcut
de mamd; tratamentul
esteinstituit rapid gi stareade nutrilie rdmdne
excelentd.Efectele
regimului de excludere(suprimareaproteinelor
laptelui de vacd) sunt
frec'ent spectaculare. in specialin formele acute:idrsdturile,
dureriteabdominare.rash-ur'e cutanate
dir;;;. i, f;;;;'.r"nice de
IPLV gfectul estepulin evident:iniliar
disparmanifestdrilecrinice,
semnerebiologicese normarizeazdincdteva
saptamanifanaru
cdte'a iuni: r'indecarealeziunilor historogice
estemai lentd dec6t
'indecareaclinica gi biologica(mucoasa
intestinaldrevinela
aspectulnormal dupa 5 runi). Garactozemia,eredopatie
meiabolicd
transmisdautosomalrecesiv;se datoregte
dificitului de
uridiltransferazd.Boaradebuteazddin primele
ziled,eviafd(o data
cu alimentalialactata).cu anorexie,vdrsdturi,
Or"r.., f.i";, cirozd,
1 A
t -
cataractd,retardpsihomotor.Biologic: glicemie
scdzut6,
galactozemie crescutd.
c) Intoleran{a la fructozi
Eredopatiemetabolicdtransmisdrecesivsau
neregulat-
dominant, se datoregtedeficitului d.e ardorazd,.
Boala debuteaza
inainte de vdrsta de I an, de obicei dupd introducerea
zaharozei
(fructozei)in alimentaliecu vdrsdturi,
anorexie,grefuri, accesede
hipoglicemie,paloare,transpiralii,tulburdri
de conqtienld,
hepatomegalie.in urind se demonstreazd proteinurie,
hiperaminoacidurie fructozurie.
d) Intoleranfa congenitall Ia gluten
Tulburarede absorblieintestinalddatoritdintoleranlei
la o
proteindvegetaladin bobur de grdu (gluten).
Boala estedeterminatd
multifactorial, simptologiaclinicd fiind dominatd
de diareecronicdqi
steatoree,debutatdla r,6rstade g_10luni,
dar copii pot aveaqi
vdrsdturi.
e) Deficitul de 2l-hidroxilazr (sindromur
Debrd-Fibiser.
hiperplaziacerebriformdde suprarenald,
siidromul
pierderiiurinarede sare).
Diagnosticulestedificil la baiefi,la carese produce
v irilizarea (izosexuala).Feter
e rearizeazd,rr.""rr"
Jirtr]r. L
varsdincoercibil. curdnddupdnagtere,asociind "0,,r,
treptatanorexiegi
diaree,ceeace conducera sindromacut de
deshidratarefoarte
rezistentla dozeleuzualede electrorili.Diagnosticul
se suslinedupd
demonstrareapierderii urinarede Na (hrpernatriurie)
asociatdcu
eliminareacrescuti de I 7-cetosteroiziqi pregnantriol.
in sdnge:
hiponatremie,hipocloremie,hiperkalemiegi
hiperazotemie.Se
datoregtesecrelieiscdzutede aldosteronasociatd
cu cregterea
hormonilor androgeni.
c) vlrsitura de cauzi renall.
Ele sunt expresiatulburdrilor hidro-electrolitice
induse
foarte frecventprin sindromulpoliuro_polidipsic.poate
fi
vorba de :

15
o tubulopatii congenitale:
- sindromul Albright, caracterizat
prin acid,ozd,hipercloremicd,
hipercalciurie,hiperkaliemiegi defectin corrcentrarea
urinei.
- sindrom de Toni-Debrd-panconi
un diabetgluco-fosfo-
aminat
- pseudo-hipominerare-corticismul,
un diabetsalin renal in in
caretubur renal esteinsensibilla acliuneahormonului
hipofizar
o nefropatii cronice
Toate insuficienlelerenale,dup6o lungd evolulie,
se poatemanifesta
prin tulburari digesti','ede tip vdrsdturd.in
acestcaa.u in afara,
nefropatiilor cdpdtate,sunt qi unelenefropatii
constitufionale:
- axalozdcare se traduce
biologic prin hipercalciurie,
hiperuricemiegi acidozdhipercloremicd. in mdduvase sdsesc
cristalide oxalat.
- cistinozadeterminata pe plan bilogic,fie o
hiperaminoaciduri e globald izolatd,fi e o acidozd
hipercloremicdcu defectde concenttareaurinei.
Diagnosticulse puneprin prezenlade cristali
de cistind in
frotiurile de maduvdgi in examenulcomeei
cu lampa cu
fanta.
- vdrsdfurilese int'rnesc qi
printre semnelehipoplaziei
oligonefronicegi nefroneftizieiereditarein
carediagnosticur
sepuneprin punctierenald.
d) hipercalcemiaidiopatici sauprin intoxicatie
cu vitaminaD:
Prezintdchiar de la debuttulburdri digestive
foarte
importantede tip anorexiegi vdrsdturi.progresiv
se asociazd
hipotrofie staturo-ponderald, hipertensiunearteriald,stenoze
vasculare.sernnede insuficienfdrenaldconsecutive
nefrocalcinozei qi manifestdrineurologice
consecutive
crizelorde hipercalcemie acutd.
f) virslturile de cauzdcardio-vasculari

I6
Vdrsdturilese intAlnescin:
insuficienlacardiacd,
miocardite
supradozaredigitala
cardiopatiicongenitale(dintre acesteadin
urmd,
anomaliilearcurilor aortei se manifestdprin
tulburdri
respiratoriiparoxisticede tip dispnee,cianozd,,tusd
in
timpul prdnzurilor,dar qi prin tulburdri digestive
cu
vdrsdturi.cai false).

vARSATURILE CoPILULUI MARE

La copilur mare'drsdturile suntmai pulin


frecventefala de sugar.
Pot fi:

]. URGETTE CHIRL:RGICALEABDOMINALE.

^ a) apendicitaacuti
Intre 2-5 ani un copil care acuzd,dureri
abdominare,are vdrsdturi.
diaree'o starefebrilSnecaracteristicd gi tahicardieesteinterpretatdeseori
ca
avdndenteritdacutd.La copilul peste5
ani debuturapendiciteiacuteeste
precedatde o perioadaprodromaldcu
dureri vagi abJominale.vdrsdturi.
greatd',
inapetenta:uneori debutulse faceprin
colici abdominare.insolite de
vdrsdturi,febrd. varsaturile urmeazi, de
obicei, apariliei durerilor: ele sunt
la inceputalimentare.apoi birioase;pot
fi unice,repetatesauchiar
incoercibile.Durereaspontandgi. uneori,
puternicd, rocahzat|tmfosa iliaca
dreaptd,poateaveacaracterulde colicS,
insolitd de geamdt.Absenla
scaunelorqi a gazelorfacepartein mod
obignuitdin tabloul simptomatical
apendiciteiacute'La examenulfizic sepoate
constataimobilitateaperetelui
abdominalcu disparitiamigcarirorperetelui
abdominalin cursurrespiraliei,
semnimportantde suferinlaperitoneald.
contracturapereteluiabdominal
esteun semnde mare valoaregi atunci
cdndeste localizatin fosa iliaca
dreaptdimpune diagnosticulchiar gi in lipsa
celorlaltesernne.Tactul rectal,
insolit de dureri in regiuneapararectard
dreaptd(semnulRotter) traduce
t /
suferinfdperitoneard;esteun semndeosebit
de prefios,mai alesin evorulia
unei apendicitepelviene.Tratamentul
chirurgicarse indicd de urgenld.
b) peritonita
in peritonite,vdrsdturileprecoce,insolite
de o starecontinudde
grea[d',sunt foarte frecvente,tenace,
la inceputalimentareqi mucoase,apoi
bilioase,iar c6nd tranzitul estecomplet
intreruptdevin fecaloide.Aparilia
unei vdrsdturiprecoce,fecaloide,pune
diagnosticurde peritonitdprin
perforalieintestinald.
d) Hernia inghinall strangulati
strangulareahemiei inghinaleestemai
frecventdla sugargi copilul
mic decdtla copilul mare. Simptomeleherniei
inghinarestrangulateincrud:
vdrsdturiqi iritabilitate.Examenulfizic
evidenliazdo .,masd,,fermd,?n
regiuneainghinalasauinghino-scrotald.
Distensiaabdomenuluigi semnele
eventualede deshidratarede'in evidente.
Reducereamanuarda herniei
incarcerateesteposibila in majoritatea
cazurilor.Dacdreducereamanuald
nu esteposibila sau semnelede peritonita
suntprezentese impune
intervenliachirurgicali de urgenfd.
e) aderenfe/brideperitoneale
La orice copil operatpe abdomentrebuie
pus in disculiegi un tabrou
de ocluzieintestinaliprin bride.

2. A FEC TIL-J'I .VED ICA LE DIGESTIVE.,


a) refluxulgastroesofagian
b) gastrita acuti
Debuturse face de obicei cu vdrsdturi
sauhematemezd.Durerea este
simptomulcel mai comun.dar nu este
totdeaunaprezent.Diagnosticurpoate
fi presupusclinic, dar confirmareanecesitd
endoscopie cu biopsieqi culturi.
Tranzitulbaritatestelimitat ca'aroare.
Etiologiaestevariatd:ingestiade
medicamente toxice,stress-ul.traumatismere, infecfiile.Agenli terapeutici,
ca aspirina.acetaminofen.antiinfla-matoare
nesteroidiene,chimioterapicegi
eritromicinapot fi cauzd, de gastritdacutd.Gastritaacutda fost
obser'atd
dupainfeclii virale, traumatismesevere,
intervenlii chirurgicale,goc septic
gi hipertensiune portala.

l8
c) duodenita
Esteun diagnosticcarenecesitdconfirmare
morfopatologicd.
Modificarile radiorogicesunt adeseanesesizate
saugreqitinterpretateqi
modificdril e vizualizate endoscopicsunt frecvent
nesuslinutede datele
morfopatologice'Datele histopatologicesunt
similarecu aceleaale gastritei
croniceqi includ invaziacu limfocite, neutrofile
gi plasmocite,cu pierderea
arhitecturiinormare.in absenlaunei etiologii
primare,ca boala crohn,
tratamentulestesimilar cu acelaal borii
ulceroasepeptice.
d) Ulcerul peptic
Ulcerelepepticesunt clasificatein raport
cu etiorogiain primare gi
secundare.ulcerere primare aparlacopiii
sdndtoqi,in afarauneicauze
delimitate.Ulcerele secundaresunt cauzate
de un factor etiopatogenicclar
identificat:medicamente(aspirind,corticoizi),
boli acutesau cronice,stress
(observatin cursurunei agresiunigrave-
sindromurde copil bdtut,
politraumatism,qoc,inten,enliechirurgicald,
arsuri) gi/sauo patologie
neurologicdevolutiva. Ulcerele secundare
sunt cele mai numeroasein
patologiapediatricd.La copil. cel mai
comun urcerprimar este rocalizat
duodenalpi estede obicei solitargi in bulbul
duodenal(Kilbridge pM
1988). 9i
ulcerele
multipre
duodenare
sugereazd
sindromul
i?111 Zolringer_
r,lllson.

e) parazitoze intestinale
Ascaridiozapoateproduce- rareori - obstruclie
intestinaldmecanicd
gi implicit vdrsdturiin cadrurunor
complicalii acuteca ocruziaintestinald,
invaginaliaintestinald.perforafiaintestinald.
0 Trichobezoari
Trichobezoarur.constituitdin masede pdr,
realizeazdtulburdri
digestivediverseqi pulin specifice:dureri
abdominale,tulburdri de tranzit,
astenie,anorexie,crize de'drsdturi gi
scdderein greutate.in unele cazuri,
tabloul clinic reahzeazd,o subocluziecronicd.uneori la palparea
abdomenuluise constatdo "masd" anormald.
Terenul .rt. uqoard
retardare,tulburdri de comportament. "uo"uror:
Afecliunea se observ6 mai alesla fete,
la vdrstagcolardsauadolescenla.orientarea
diagnosticuluiesteuneori
evidentdcdnd istoricul demonstreazdo
tricofagiegi prezenlade zone de
19
pseudopeladd. Radiologic se noteazdunaspectlacunarreticulat
foarte
evocator;aspectulendoscopicesteevident.
g) Diareea acuti
Dacd in majoritateacazurirordiareeaacutd
estebenignd,in unele
cazurisindromul diareicpoatefi sever(scaune
frecventecu aspectlichid,
vdrsdturi,febrd, semnede deshidratareacutd)
sau foarte sever(scaune
lichide numeroase,intoleran{dgastricdcu
vdrsdturiexplozive,meteorism
abdominalimportant,sindromde deshidratare,
faciestoxic, polipnee- ce
traduceo starede acidozd- gi uneori tulburdri
de congtienfd,oligoanurie,
starede qoc).
d) patologia hepato_biliare:
hepatitdacutdl'irald. ritiazabiliard, angiocoreci
stita, sindromur
Reye.
Vdrsaturilesunt frect.entasociatecu grealdgi
anorexie.
e) pancreatita
Febra. greala.r'drsiturile gi durerilesevere
in porliunea
superioarda abdomenurui,cu iradierein
spatesunt manifestdrice
trebuie sd orientezediagnosticurcdtreo pancreatit'
acuta.
0 tumori digestivesau extradigestivecompresive

3. AFEC TrLl\7.\EL? OLOGTCE


- meningita: r'drsdturile
constituieun elemental tabrouluiclinic.
- tumorile intracraniene:
vdrs'turile apardimineala,fbrd efort,
spontanecu sau fbra greafd,provocateuneori
de schimbareade
pozilie a copilului.
La copilul mic ia carecefaleealipseqte
datoritddisjuncliei
sturilor, r.arsaturiiepot creadificultdli de
diagnostic.
- edemur cerebrar: traumatic,
infeclios (varsdiuri,arterarea
congtienlei.anomaliineurologicedifuze
saufocale
- hemoragi'e intracraniene
qi hematomursubdurar. Se
insolegtede simptomecardinale(vdrsdturi,
iritabilitate,
convulsii), in 5%odincazurilede hematom
subduralvdrsdturile
neexplicatepot reprezentasingurulsimptom.
Hematomul
20
subdural organizatse manifestdinsd, in plus, cu
convulsii,
macrocefalie,ldrgireadiametruluibiparietal,febrd
prelungitd,
?ntarzierea in dezvortareapsihomotoriegi falimentul creqterii.
hidrocefalia. Se insolegtede semneqi simptome
de
hipertensiuneintracraniandprin obstrucfieacutd
a traiectului
ventriculo-suarahnoidian, manifestdndu-se
prin vdrsdturi,
bombareafontaneleianterioare,cregterearapida
a dimensiunilor
craniului, iritabilitate,stareletargicd.
epilepsiaabdominali: cdndcoexistddureriabdominale
paroxisticegi accidenteepilepticela copil qi
in familie.
migrena abdominali: cefalee,tulburdrioculare,
vertii asociate
cu vdrsdturi.

4, AFECTILA:I LABIRT.TICE SAU VESTIBULARE


Sunt cauzatede iritalia fibrelor vestibulareqi labirintice
caremerg la
nucleul vagal. in aceastdcate-eorie se includ vdrsdturiledin otita medie cu
labirintitd qi "rdu de migcare"(r6u de automobil,
r6u de mare, r6u de avion).
Uneori in acestecazurise noteazdo tendinldfamiliald.

5. V4RS{TLRI DE CAUZ.4METABzLIC,4
o cetoacidozadiabetici.
Determinaun tablou clinic dominatde vdrsdturi,
semnede
deshidratare,tulburdri ale congtienlei,respirafie
Kussmaul,halend
acetolemicS.

6. TNTOXTCATTT
Dintre substanlerechimice cu acliune emetizantd:
salicilalii,
digitalicele,citostaticele.
uneleantibiotice,vitaminaA qi D, alimentele
alterate,planteleotrdvitoare(ciperci) uneresubstanfe
(iod, crom, cupru,
alcoolulmetilic, alcooluletilic. aciduloxalic,
sodacausticd,amoniacul).
vdrsdturile sunt consecinlairitarii mucoaseitractului
gastro-intestinalsau
prin acfiune central-nen.oasa.

21
7. UREMIA TERMINAL,{ (stadiul al IV-lea al insuficienfei
renale
cronice): anorexie,grealdpermanentd,vdrsdturi.

s. VARS{TURILE DE zRIGINE PSIHTC,4


in afaraerorilor tehnicedin perioadaneonatald,existenla
unei
anorexii,survenireavf,rsdturilorin cursul administrdriimeselor,
anamneza
ce evidenliazd,anxietateamaternd,un contextfamilial particular
(separarea
pdrinlilor, stdri conflictuale,stdri stresantein cursul
zilei, nagterearecentda
unui alt copil, etc.) evocdra un copil vioi, cu somnulfrecvent
perturbat,
diagnosticulde cauzdpsihica (vdrsdturi-refuz,vdrsdturipsiho
gene).
constatareaunui autenticmericism esteun argumentsolid
in acestsensqi
implicd un studiuaprofundatal relalieimamdcopil (velin
J gi colab.,19g4).
Seciteazdvdrsdturilecorelatecu a$anumita.,fobiede gcoald,,
(aceste
vdrsdturiaparinainte sau imediat dupdmicul dejun,in timp
ce copilul este
acasdsau se produc la qcoala.nu aparsambdtasau duminica;
se asociazdcu
dureri abdominale.unii copii varsi searasauin cursul nopfii
dupd.,trdiri,,
stress-ante din cursul zilei. Vdrsaturilepsihogenesunt foarte rezistente
la
tratament,necesitdndmulta rdbdareqi mdsuripsihoterapeutice.

9. V,{RSATURILEACETOATEMICESAU PERIODICE
vdrsta de debut este'ariabild, in generalintre 12-14ani gi
boala nu
seprelungeqtedincolo de 15 ani. Terenulpe care survin
acestevdrsdturi
periodiceesteparticular.Este'orba de copii anxiogi,
emotivi,instabili,
uneori hipotrofici sau cu un trecut digestivcronic qi anume:
anorexie,
alternanlddiaree-constipalie.in familie, se regdsescadesea
accidente
identice.
Pe acestfond, cauzeredeclangatoare ale cetozeisunt variate, fizice
saupsihologice.Intoleranlealimentare,regimuri dezechilibrate.
eforturi
ftzice neobiqnuite,infecfii, dar qi emolii gi eqecuriqcolare
pot produce criza.
Patogeniacetoaselorperiodicerdmdnemisterioasd.
S-a incriminat
rolul postului, o tulburarein reglareaglicemiei, o perturbare
neuro-
hormonaldfacilitdnd eliberareaacizirorgraqisauo acfiune
suprarenariand.
Pe plan clinic, accesulde cetozd,cuvdrsdturiincoercibile
este
stereotip.Dupd cdtevazile de prodrom (anorexie,astenie,o starede rdu gi
deja cetozemie),aparvdrsdturile,brutal, dimineala,la primul pr6nz qi se
repetdapoi la ceamai micd tentativdde alimentare.vdrsdturile sunt
mai
intdi alimentare,devin mucoase,iar la finele accesului,bilioasesauchiar
sanguinolente.
copilul, la inceput agitat,devinerepedeabdtut,somnolent,se pldnge
de cefalee9i uneori, de discretedureri abdominale.Semnelede deshidratare
suntparalelecu intensitateaintoleranleidigestive.
Examenulclinic aduceelementenegative:abdomenulestesuplu,
palpareaabdominaldnu producedurere,ficatul estenormal, nu
sunt semne
meningiene.Halenainsd are un miros de acetond.
Tulburdrile umorale sunttipice: in primele 24 orc.se noteazao
cetonurieqi o cetonemieintensdcu o glicemie,cel mai adeseanormald
sau
discretcobordtd,echilibrul acido-bazicestemenfinut.in mod secundar.
se
observdo fazd de hiper-elicemiegi cetozadiminud in mod lent.
Evoluyia crizei se face cdtrerezoluliein cdtevaore sauzile. Finele
estebrusc. vdrsdturile inceteazd,stareageneraldse restaureazd,,apetitul
devinenormal. Pot apareinsd gi accidented,ealcalozd,cdtre a 2-a sau3-azi a
crizei.Ele sunt consecutivepierderii clorateprin vdrsdturi;pe de alta parte,
o reaclieglucocorticoiddintensdar produce o alcalozahipokaleimica.
in
fine, o terapie alcalinizantaintempesivdcu bicarbonatde sodiu poate
majora
tulbur[rile metabolice.
Tulburdrile congtienfei sunt import ante,realiziindadeseao veritabild
comdcu hipotoniemusculard,hiporeactivitate tendincasd, accesede tetanie
localizatela uneleteritorii musculare,ileusparaliticclinic gi radiologic,
retenliede urind. umoral pH-ul gi rezervaalcalicdsunt ridicate.
cloremia
scdzutdgi kalemiaprabugita(sub3 mEq/l).

Greenclasifica'u'drsaturile
dupdcriterii etiologice:
l. virsituri mecanice
2, virsituri reflexe
3. virsrturi de cauzr metabolicd,ereditari, cu debut
Precoce
)1
4. virslturi de cauzi centrali

1. vdrsiturile mecanice
1.1vdrsdturimecaniceobstructive
Se produc datoriti obstrucliilortractului gastrointestinal,obstruclii
ce pot fi: a) obstruclii prin malformalii; b) obstruclii cAqtigate
Malformaliile congenitaleale tractului digestiv devin evidentedin
perioadaneonatald,fiind suspectateatunci cdnd cantitateade lichid gastric
aspiratestemai mare de 20 ml gi mai alesdacdaspiratulestecolorat in
verde.Sunt sugestive:
- apariliavdrsdturiior
- distensiaabdominaladin primele24-36ore
de la naqtere
- neeliminareameconiului
Polihidramnios-ul(r'olumal lichiduluiamniotic> 2000 ml)
sugereazd o posibilaobstructieintestinaldinaltd.
cdnd se suspecteazd, o cauzd.
mecanicdde vdrsdturdse vor face
radiografii abdominalesimple in decubitqi ortostatism.
vdrsaturilede cauzdmecanicdprin obstrucfierecunoscpeste24 d.e
cauzemai obignuire:
1. Atreziagistenozacongenitalda esofagului
. arrezraesofagianafErdcomunicareeso-traheald(varsaturi
abundentede la naqtere).
o atreziaesofagiandcu comunicaretrahealdsau brongicd
(sali'atie. cianozd,+ sufocalie,tuse,respiraliezgomotoas6,
manifestdri aparuteimediat dupd alimentafie).
o stenozdesofagiandcongenitaldmai largd (vdrsdturimai
tardive la introducereaalimentelormai solide)
2. Diverticuli esofagieni(varsdturidin primele zile de viatd dupd
ingestiaalimentelor.respiraliefetidA).
3. Hemia diafragmatica(semanifestddin perioadaneo-nataldcu
vdrsdturi. di spnee, cianozd,,*hematemeze).
4. Relaxareacardio-esofagiand,saucalaziaesofagiand(vdrsdturi

1A
LA
precocede la vdrstade sugar,imediat dupd ingestia
alimentelor,
pozilia ortostaticadupd supt amerioreaziisimptomele).
5' cardiospasmulesofagiansau acalazia(vdrsdturi precocedupd
ingestiaalimentelor,disfagie,alimentelesolide sau
semisolide
sunt mai uqoringhilite).
6. Stenozapostesofagitdcausticd- aparedupd ingestia
de sodd
causticdsau acizi tari (vdrsdturilegi refuzul alimentelor
consistenteaparera 2-3 sdptdmdnide la ingestiec6nd
se
constituiestenoza).
7. Stenozahipertroficdcongenitaldde pilor (vdrsdturi
voluminoase,
in jet dupi un interval liber de 3 sdptdmdnide la naqtere
ce
distrofiazacopilul.constipalie).
8. Spasmulpiloric (r'drsdturiredusecantitativce apar
imediat dupd
nagtere).
9. Plicaturagastricd:anomaliefunclionaldgastricd
datoritdridicdrii
gi plicatur[rii marii curburi datoritdimpingerii
salede cdtre
colonul transversdestinsd,egaze
10. Atrezii saustenozestrdnseduodenale(pot produce
aspectde
ocluzieintestinaldacutd).
o stenozasupravateriand(vdrsdturifbr6 bila.
meconiunormal cu bild)
o stenozasubvateriand(vdrsdturibilioase,meconiu
fbra bild)
I 1. Stenozaduodenald"pufin str6nsd"(varsdturiin
crizd de la
na$teresaumai t6rziu).
12. Atreziaintestinala('ndrsdturibilioaseapoi fecaloide
ce aparla
cdtevaore de la nagtere,constipalie,alterareastdrii generale).
13. Imperforalieanala(sindromobstructivprecoce
din primele 24-
36 ore dupd nagtere:vdrsdturi,distensieabdominala,
absenta
eliminirii meconiului).
14' Dopul de meconiu ingrogat- poatefi o manifestare
a fibrozei
chisticesau a bolii Hirschsprung(vdrsdturibilioase,
distensie
abdominald,absenlaeliminarii meconiului).
15. Ileusul meconial:ceamai precocemanifestare
a frbrozerchistice
fiind determinatde meconiul gros aderent(manifestdri
de
obstruclieintestinarddin primele 24-36ore de ra
nagtere).
16. Stenozaintestinard(vdrsdturi,constipafie,megacolon
apdrutede
la nagtere).
17. Malrotalia intestinuluisublire:asimptomaticd
sau simptomaticd
(vdrsdturibili oase,distensieabdominald,peri
starticd,v izlbild,,
semneapdrutedin primele s6ptdm6nide via16sau
mai t6rziu).
18.volvulusul: afecteazd intestinulmijlociu qi aparein caz d,e
malrotalieprin incompletafixare a intestinului(vdrs6turi
bilioase
din a 3 - |-a zi de 'ia!d, dar esteposibil debuturla
orice vdrstd;
se poateremite spontanurmatdde episoaderecurente
gi se
manifestdca vdrsdturiciclicela copiii mai mari).
19. Pancreasulinelar: cauzdrard de obstrucfieintestinald
completd
saupartiala.
20. In'aginalia intestinara(vdrsdturilesunt alimentare,
bilioase
uneori fecaloide.sdngein scaunsaula tuqeulrectar,
dureri
abdominalevioiente.intermitente).
21. Herniile qtrangurate suntpe primelelocuri dintrecauzelede
ocluzii intestinale.
22. Aderenteleperitoneale: pot generavdrs[turi.
23' Ileusul paralitic: aparela sugarii grav afectali
cu pneumoniesau
alte boli infectioase.peritonitd,hipokaremie,
stdri postoperatorii.
24. Corpii straini:
- tricobezoar
- lactobezoar
- ghemde ascarizi
25' Hematomulpereteluiintestinar- produsprin
traumatismlgrea!6,
vf,rsdturibi lioase.febrd,dureri abdominale).
26' Boala Hirschsprung(manifestdride ocluzie
din prima lund de
viald apoi r,drsdfuriaccidentale,constipafie,distensie
abdominala).
26
27' Duplicaliile tractului digestiv (vdrsdturi,
dureri abdominalecu
caractercolicativ prin obstrucfieintestin
alFtpar,tiald).

1.2 Vdrsdturimecaniceneobstructive:
tuseaseacd

2, Virsdturile reflexe
Sunt produsede stimuli cu punct
de plecaredin: tractul gastro_
intestinal.
genito-uri
nar,labirint, provocatede medicamente
gi tlxice, alte
cauze.
2'1 vdrsdturi reflexe cu punct de plecare
din tracturgastro-intestinar
a) inghilirea de richid amniotic (vdrsdturi
in primere 2_3 zitede
via!d).
b) mucusul faringian (r,drsdturice
aparlatrezireadin somn.
c) edemulluetei
d) stomatitele
e) gastrita
- pseudomembranoasa(obiqnuitdifterica).
- corozir-d:dupa
ingerarede soddcausticd,amoniac.
D gastroenteritaacutdbacteriandsauvirald (rotar.irus).
g) alergiaalimentard:vdrsdturi,
urticarie,strofulus.edem,
Quinque.
h) ulcerulgastricgi/sauduodenal(la
copirurmic: anorexie,
vdrsdruri.dureriabdominale).
i) enterocolitanecrozanta - boalaaparemai
frecventla
premarurila'drste foarte mici (anorexie,
vdrsdturibilioase,
distensieabdominala,diareecu s6nge,
icter,detresd
respiratorie.staresepticd,stare goc).
de
j) perforatiaspontand
a stomacului_ poate apareinprima
saptamdnade r-iala(r,drsdturibilioase,
distensieafdominald,
$oc).
k) boalaceliacd:t-drsdturapoate
reprezentauneoriprima
manifestarea bolii.
l) apendicita:la sugarigi copiii
mici vdrsdturapoate singurul
simptom precoce.
m) peritonita acutS:vdrsdturafecaloiddestedeterminatdde ileus.
n) boli hemoragicece se manifestdcu sdngerdrialetractului
gastro-intestinal(purpuraH. Schonlein).
o) sindromul artereimezentericesuperioare:dilatalie duodenald
cu stazdintermitentd (vdrsdturi, dureri abdominale cu
caractercolicativ, scdderein greutate).
p) ocluzia vasculardmezentericd(vdrsdturi,dureri abdominale
intermitente,diareesauconstipafie,scaunecu sdnge).
q) infecliile respiratorii:vdrs[tura fiind determinatdfie de
efectul iritant al secreliiloringhilite saude infeclia simultani
a tractului gastro-intestinal.
r) scarlatina:r,drsdturala debutulbolii estecaracteristicd.

2.2 Ydrsdturireflexe cu punct de plecarein tractul genito-urinar


La sugargi copilul mic r,drsdturapoatefi unicul simptom.
a) pielonefrita(r,6rsdturaproiectatdla distanldt unde
peristaltice
b) anomaliiobstructive
c) hidronefroza
d) htiazaurinard
e) glomerulonefritaacutd(vdrsdturaaparein perioada
prodromald)

2.3 Vdrsdturi reflexe determinatede stimuli plecati din labirint


a) otita mediecu labirintitd
b) rdul de migcare(rau de automobil,rdu de mare,rau de avion)

2.4 Vdrsdturi reflexe provocatede medicamentegi toxice: salicilafi,


digitalice. aminofilina, intoxicalia cu plumb.
Vdrsdturapoatefi provocatdprin acliunecentralnervoasdsauprin
iritalia mucoaseitractului gastro-intestinal.
2.5 Alte cauzede vdrsdturi reflexe
a) Acidoza (diabeticd sau din alte cauze)
b) Insuficienlarenald(uremia)
c) Hepatitainfectioasd
d) Sindromul Reye
e) Tetanianeonatalf,(v6rsdturi,convulsii, spasmemusculare)
0 Hipercalcemia
g) Pancreatita

3. virsrturile de cauzdmetabolici, ereditari, cu debut precoce


vdrsdturile sunt foarteprecoce(la nou-ndscut),boald metabolicd
ereditardputdnd fi depistataprin testescriningqi confirmataprin
date
secundarede laboratorgi apoi prin testedefinitive.
a) Tulburarile biosintezeisteroizilor(sindromulToni Debrd-Fibiger
: hiperpl azi a suprarenala c
ongenitald,v irilizantd).
Testede laborator: dozareaelectrolililor in s6nge
analizasteroizilorin sAngeqi urind
b) Tulburdrileciciului ureei
Testede laborator: determinareaamoniemiei
dozarcaaminoacizilorin s6ngeqi urind
dozareaacidului orotic in urind
determinareaenzimelorspecifice
c) Hipervalinemia
Testede laborator: determinareavalinei
determinareaenzimeispecifice
d) Fenilcetonuria
Testede laborator: testul Guthrie
dozareaaminoacizilorin s6ngeqi urini
e) Galactozemia
Testede laborator: determinareacalitativda substan{elor
reductoare
neglucidicein urind
determinareaenzimeispecificein ficat
fl Fructozemia
29
Testede laborator: determinareasubstantelorreductoareneslucidicein
urind
determinareaenzimeispecifice
g) Acidemiile organice(propionici, izovalemicd,metilmalonicd,
argininemia)
Testede laborator: determinareacetonuriei
h) Boala Wolman
Testede laborator: depistareaactivitalii ripazeiacidein ficat
depistarearadiologicda calcific[rilor adrenale
i) Tirozinemiaereditard
Testede laborator:

4. Vlrsiturile de cauzi centrali


4.1. varsiturile de cauzdcentraldcu afectarea sistemuluinervos
central
a) Edemul cerebral:se poateevidenliala nou-ndscutin primele 2-3
zile de viald, fiind cauzdde vdrsdturigi convulsii; edemul
cerebralacut traumaticpoatefi focal sau generalizat.
b) Hemoragiaintracraniandgi hematomulsubduralpot prezenta:
vdrsdturi.conrulsii, iritabilitate.in 5% din cazurilede hematom
subduralvdrsdturileneexplicatepot reprezentasingurul simptom.
c) Hidrocefaliapoatedeterminasemnegi simptomede
hipertensiuneintracraniandprin obstrucliaacutda qunturilorl.c.r.
manifestdndu-se prin: vdrsdturi,bombareafontanelei,creqterea
dimensiuniiorcapului,iritabilitate,stareletargica.
d) Meningita. meningencefalitele, colecliile subduralecare
complicdmeningitabacteriand
e) Abceseleintracraniene
D Tumorile cerebrale
g) Epilepsia:r'drsdturapoate reprezentaauracrizelor majore
h) Boala Leigh: vdrsdturirecurente,stareletargicd,disfunclie a
punlii cerebrale.disfagie,sldbiciuneamugchilorfefei, respiralii
neregulate,p aralizii extraoculare,ataxie.
30
i)Intoxicalia cu plumb: encefalopatie+hipertensiuneintracraniand
(vdrsdturilefrecvente,exploziveputandfi manifestareainitiald)
j) Hipoglicemiaideopaticd
k) Migrena: vdrsdturi, hemicranie,tulburdri vizuale

4.2.Ydrsdturi de cauzdcentraldfErdafectarea sistemuluinervos


central
a) Metabolism anormaliprezenliin diferite stdri patologice
(uremia. acidozadiabeticd,ckozahepaticd,acid,ozacronicd de
origine renald)
b) Infecliile acute(septicemia)in specialla nou-ndscutgi sugarii
mici
Vdrsdturilepsihogene
Vdrsdturileciclice acetonemice

TRATAMENTUL VARSATURILOR
1. Tratamentuletiologic
2. Tratamentulreparator
3. Tratamentulsimptomatic
L Tratamentuletiologic
Se va trata cavzaaruncic6nd estecunoscutd.
- Tratamentchirurgical:atrezii, stenozahipertroficd
de pilor,
volvulus.inr aginagie
- Tratamentantibiotic: in stdri infeclioasegrave
- Taftamentpostural:plicaturagastricd,
refluxul gastro-esofagian
- Tratamentalimentar:in boli metabolice-
excludereaalimentului
contraindicat
o Galactozemia:excluderealaptelui gi derivatelor
sale(suntpermise:Cazeolact,Nutramigen,Al
110.Lactopriv)
o Fenilcetonuria:regim alimentarsdracin
fenilalanind(Lofenalac,Berlophen)

31
2 . Tratament reparator:aport oral sauparenteralde apd gi electrorili
pentru corectareadeshidratdrii,dezechilibruluiacidobazic
gi
aport de glucozd(zahdr)6-8gr/Kgcpentru corectareacetozei.
3 . Tratamentsimptomatic
ingrogareaalimentelorcu | -2o/oArobon,ceratonia sau -5%o
3
mucilagiu de orez, supdde morcov

An'1isPas'1ice:
Tratamentpostural: herniahiatald, calazie,plicaturagastricd

|#,;'###ii,'iffi
1:.,"

2.4.5.REGURGITATIA
Se inlelegeprin regurgitalieeliminareafErdefort a alimentelor
.. gi
secreliilordin esot-agsau stomac,prin gurd.Acest simptom
nu se asociazd
cu grealdsaucontraclii fo4ate ale mugchilorabdominali. poate
Se produce
la sugarisdndtoqi,pdn1,la'drsra de 9-l2luni (adicdinainte
de a primi
meselein ortostatism).Rareoripersistddupdce copilul incepe
sd meargd
singur.

)z
In absenlatehnicilor incorectede alimentaliela un sugarcare se
dezvoltdbine, regurgitaliaesteprodusdcel mai frecventde refluxul
gastroesofagian. Este o manifestareautolimitatd.scddereapresiunii in
sfincterulgastroesofagian inferior nu esteconstantd.Dacd iegurgitalia se
asocjazd. cu ,,falimentul" creqterii,aspiralierecurentd,uu ,,rgurrl upur.
bolnav trebuie fEcuteinvestigalii suplimentarepentru cd boli severesau
potenlial severepot fi responsabilede apariliasa septicemia,meningita
; sau
pielonefritala sugarulsaunou-ndscutulbolnavi acut, boalapepticd
a
sugaruluisau copilului mic induc - uneori - aceastdstaredegiin bolile
citatevdrsdtura esteun simptommai obisnuil gi nu regurgitalia.Dacd
regurgitaliase asociazdcu sufocarepoatereflectao stiictura a esofagului.
Pot fi de asemenearesponsabileboli metaboliceereditare(fenil-ceto-nuria,
boalasiropului de arfar,tulburdri ale ciclului ureei,acidemia
metilmalonica).diabetul insipid. galactozemia,hiperoalcemia,acidoza
tubulararenald. acidozalactica.
o clasificareetiologicd a re-eurgitalieiesteutila in practicd.
l. Regurgitayia,.fiziologicd" este noLard, in primele sdptdmanide vial6 la
nou-ndscutsau la sugarii sanatogi:se produceo datd saude mai multe ori pe
zi, la scurttiinp dupa masi, Frecvenlascadecu virsta, astfel cd,la7 pind la
12 luni (uneori nu mai tirziu de 8 luni) regurgitaliileinceteazds6 mai apard,.
Dacd sugarulse dez'olta normal. nu existdmotiv de ingrijorare.
2. Regurgitayiaprin tehnicdgr.esitcide alimentalie.Dacdsugarulesteagezat
in patu! fErasa eructeze.prezintdde celemai multe ori regui-gitalii in plus,
;
sugariicare su-qvisuros sau foane lent pot aveanevoie sd-eructeze de mai
multe ori in cursulsuptului;i trebuieajutalisd o iacd.Dacdorificiile tetinei
sint preamici. duratasupruiui se prelungeqteexcesivgi creqtecarrtitateade
aer inghilit. regurgitatiaesteo manifestareobignuitd.Lu ,ugur.rl alimentat
naturalmameloanele retraotatepot favo-rizainghilireaexcesivdde aer.
Formuleleneadec'atecaloric;i meseleprearareii fac pe sugarsa sugd
suplimentar.in -so1.si sa inghitamult aer.in sfirqit,manipulare a
mtempesti'd a sugaruluidupa ce acestaa mincat duce la producera
'regurgitaliei.
3. Refiuxul gctsrr oeso-Jctgi an (relaxarecardioesofagiand,
incompetenld
gastroesofasiana. chalazie).
Regtu'gitayia(nu numai rdrsaftn.o)poatefi severdqi determindatunci cigtig
ponderallent qi chiar pierderein greutate; sugaruldevinerepedefldmind g-i
.,'oere"sd fie realimentatcurinddupamasaprecedentd. Manifestdrileclinice
a a
JJ
debuteazd, a3-a- a r_O-a zi d,eviald;regurgitalianu aparein mod obiqnuit
inainte oa sugarul s6 fie pus in pdtu!, puiinJn astfel prevenitd
prin pozilie
ortostaticd,30 de mmute dupdmasd.Simpto-murpersista
m,ai mulie
sdptdminisau limi, dupd carepoatedispdreatreptat.Examinarea
radiologicd
in pozilie orizontald,confirmd diagnosti-culclinic iar diferenlierea
de hernia
hiataldestedificil in multe cazuri;
cardiei poatefi notatdla sugariicu dezvoltareinapoiatd,
ryla11ea la sugarii
debilitali si la cei carerumineazd.Hemangiomulsituat
la nivelul cardiei
poateinterferainchidereaacesteia.Refluxul gastroesofagian
estecauzd,de
tusenocturnS,pneumonierecurentdsaubronho-prr.u-oiie
recurentd.
4 ob.strucriile esofagienecongenitale includ,atr)zia esofagiandcu
sau ftrd
fi stuldtraheoesofagiand
in srenozaesofaguluipoateexistaun segmentstenozatin partea
de mijloc a
esofagului; regurgitalia(dar mai curind, vdrsdtura)apareiupa
prima
sdptdmindde via![ ; dacdstenozaesteminimd, apare'abra
odatdcu
introducereaalimentelorsolide: sugarulpoatefi considerat
un minc6tor
lenegsau,.cutoane": rareoridiagnosticulnu estesuspectat
decit atimci cind
un corp strdinse opre$tela nir.elulstenozei.
Esofagulscrrt cotlge.nita/este cauzaposibildde regurgitalie(mai fiecvent,
de vdrsdtura).disfagiegi hematemezi prinulcerare"a esofagutui;
simptomeleap'arde la'irsta de isugaisau cu mult mai tiraziu.
in cepilarie
sauchiar la r,irstade adullt tindr : acegticopii sint de asemenea,
mincdtori
lenegigi au problemede aiimentatie; la eximenul radiologic
aparvizi_bile
strialii gastricedeasupradiafragmului ; esofagulscurtpo;
fi nu numai o
malformaliecongenitala.ci gi o secheldcicatricealda esofagitei
peptice
indusdde refluxul gastroesofagian, aceastdeventualitatefiind chiar cn mult
mai frecventddecit malformalia consenitald.
Hernia hiatald estecauzdde re_eurgiiar i, mai curtnd dectt de vdrsd-turi
evplozive(dacaexistaesofagitdprodusulde vdrsdturdpoate
fi de culoare
cafeniesau conline striuri sanguinolente refluxul gastroesofagian
; gi hernia
hiataldse pot asociacu contorsiuniale gitului, incluzind
torticolisul,
opistotonusulgi tulburareaposturii corpului - realizindsin-dromul
Sandifer; rareori- consecuti'refluxului- se produclaringo-spasm,
aspirarede ma'terialde varsatura.episoadede apnee, cianoz| gi
hipertonie
trecdtoare).Prezenladeplici (diafragme) esofagiene cardio_spasmul
Si sint
alte cauzede regurgitalie.

. A
)+
Inelul vascnlarcongenitalse manifestd,in afard,de simptomerespi-ratorii_
cu regurgitalii, disfagiegi tendinldla inecarela deglutilie
;
disfagiapoatefi notatdprecocesaudevineevidentdodatdcu introducereain
dietd a alimentelorsolide.
Duplicolia esofaguluiproduceregurgitalii,disfagie,obstruclierespiratorie,
tuse gi - ocazional- hematemezd., sim.ptomece survin adeseaa-inprlmii
doi ani de viald (duplicaliile esofagienese localizeazd,inmedia-stinuf
posterioriar duplicaliile enterogenein alte zone ale toracelui).
5. Lezhinile eso-fagienedobinditecarepot produceregurgitalii sint
numeroase.
Esofagita esteadeseaconsecinlaunei inflam alii tranzitorii a esofagului.
Poateantrena.producereade ulceratii,urmatede stricturi gi obstruitie.
Survinein boli mfeclioase(pneumonie,moniliazd etc.),dupd inge&tia de
agenli corozivi, presiunevenoasdcrescutdcronic in boli .uidiu.., in infectii
pulmonarecronice,incaz de reflux gastroesofagian (chalaziesauhernie
hiatald).
sticturile sint consecinleale unor boli infeclioase,ale agenlilor corozivi
(soddcausticd,amoniac,decoloranti),refludrii conlinutului gastricin esofag
(cu esofagitdpepticaconsecuti\.d; ulceralii ale mucoaseiqi stricturi),
corpilor straini (produculoeralii sauinflamatii urmatede iormare de
cicatrice).sclerodermiei.
Diverticulttl esofagianpoatefi gi consecinlaexistenleiunui ganglion
limfatic traheobrongicaderentla esofaggi care tractioneazii- consecutiv
unui procesinflamator -asupra esofagului.
Pseudodivertfculultraumatical faringelui ra nou-ndscutpoatefi urmarea
unei leziuni a pereteluiposterloral faringelui.Spasmulciico-faringiancare
rezultd,qi obstrucfiafunctionalaesofagiandsuperioardpot mima aitreziade
esofag.
corpul strdin produceobstruclieesofagianddacdestemare sau atunci cind
inflamatia secundards-a produs.Dacd se blocheazdin alt loc decit ?nunul
dintre cele 3 puncte de strimtoareanatomicd,trebuie suspectatdstenoza
esofagiand.
Abcesulretroesofagiansepoateproduce in urmdtoarelecircum-smn[e;
abcesretroforingian cares-a extins,perforaliea esofagului,prezenla
corpului strdin,tuberculozavertebrald,ulcerareaprodusdde tubul de
traheostomie,ganglioni mediastinalisupurali.
6. Stenozapiloricd poatefr Si cauzdde regurgitalie.
7. Cauzelediverseale regurgitalieipatologiceinclud : cregtereaten-siunii
?<
intraabdominale(prin ascit6,chisteabdominale,visceromegalle,
neoplasme),eventraliadiafragmului(probabilca r ezultatalang'lafiei
stomaculuisauesofaguluiinierior).

2.4.6.RUMtNAT|ASAU MERTCTSMUL
Este o formd rard,- dar severd- de regurgita[ie cronicii. constd
din
revenireaalimentelorin gurd,mestecareagi reinghilirealor -
act pe care
sugarui(copilul) il face cu o deosebitdpldcere.Copit,,t readuce
alimentele
in gurd cu ajutorul degetelorpe careleintroduce in faringe sau
fbcind cu
mina un jgheab. Se produce la20-30 de minute dupam-asd.Debuteazd
de
obicei in a 2-ajumdtate aprimului an de viafd. pare ra n. de origine
psihogendgi se asociazdcuincapacitateamamei(saulipsa ei
de-dorinld)de
a stabili o leg6.turdealdd,materndcu sugarulsdu.pare sd fie un
,,gablon;'
repetitiv,autostimula'tor,un fel de,,substi-tut"pentru lipsa de stimuli
adecvalide atenfiegi afecliune.Ruminaliaesteprecedatdsau se insoleqte
de
miqcdride masticaliegi ,,clefEirea"materialululregurgitatgi a degetelor.
Se
pierdeo oarecarecantitatede alimente,dar aceastacantitateeste
destulde
micd. Sugarul(copilul) stdpractictot timpul intr-o micd,,baltd"de
conlinut
gastricregur_eitat.
Deqi diagnosticulesteugor de stabilit, sint necesaregi unele investi-gafii
suplimentare(seriogramdgastrointestinald cu substanldde contrast,uree
sanguini. e\amen de urind, hemogramd)pentru excludereaunor boli
intestiniale organice saufunclionale(herniehiatald,stricturd
-sastro
esofa-eiand. chalazie.achalazje.ulcer gastrointestinaletc.j gi a unor iioli
renale.
Principalametodciterapeuticciestedistragereacontinuda atenfieip.m
ocnpatiioareintereseazd in mod deosebitcopilul. S-arenunlatla folosirea
unui cap[stru strins care sd apropiemaxilarul superiorde cel inferior,
oblinindu-serezultareL'uneprin pozilia,,peburti", ?ncarecopilul
este
alezatimediat dupa masa.Se obtine aceastaprin imobil izareamembrelor
superioaresauprin simpla insistenlda pdrinlilor in dezobiq-nuirea
copilului
dea rumina. Ingro;areaalimenteloraducebeneficii. Esenlialdrdmine
insd
stabilireaintensira a unor relatii ..calde"intre copil gi cei careil ingrijesc.
vor fi stabilitecontacter izuale;i r-erbalepina la goiir.u stomaczilui.
se
oblineastfeldiminuarearesurgitatieigi creqterea ponderald.Se studiazd
concomitentrelaliilemamd-copil;i esteajutatdrnu*u pentrua putea
sa
preiaingrijireacopilului.
Prognosticul poatet-rbun dacamasurileadecvatesint instituite din
timp gi
JO
sint sufrcientde perseverente.
Altfel se ajungela malnutrilie qi deces.

-77