Sunteți pe pagina 1din 43

CAPITOLUL 7

Arsurile

Introducere

Epidemiologie Etiologie Prevenirea arsurilor

Internarea în spital şi centrele de tratament al arsurilor

Tratamentul de urgenţă Tratamentul la locul accidentului Escarotomia şi fasciotomia Severitatea arsurii

Răspunsul fiziologic Ia agresiunea termică Şocul termic Răspunsul metaholic la agresiunea termică Răspunsul imun la agresiunea termică Reechilibrarea volemică

Leziunile respiratorii

Tratamentul local

Substituenţii de piele

Suportul nutriţional Infecţia

Arsurile electrice şi chimice Arsurile electrice Arsurile chimice

Tratamentul ambulator al pacienţilor cu leziuni termice Tratamentul arsurilor minore

Tratamentul arsurilor

moderate şi majore

Controlul durerii

Recuperarea şi complicaţiile cronice Recuperarea

Complicaţiile cronice

INTRODUCERE

Arsurile termice şi leziunile asociate reprezintă o cauză majoră de mortalitate şi invaliditate în Statele Unite ale Americii. Introducerea centrelor de tratament al arsurilor,

în 1945, a precedat îmbunătăţirea rapidă a supravieţuirii şi

G/enn D. Warden şi David M. Heimbach

reducerea morbidităţii pacienţilor arşi şi a constituit baza

apariţieicentrelor de tratament regionale specializate în alte discipline medicale. Echipa multidisciplinară interactivăs-a dovedit a fi cea mai ieftină şi mai eficientă metodă în tratarea

arsurilor majore, care reprezintă o boalăde lungă durată,în

care tratamentul imediat reprezintănumai o mică parte din tratamentul total. Pacienţii arşii necesită adesea ani de

recuperare supravegheată, reconstrucţie şi suport psihosocial.

Omiterea oricăruipas din schema terapeutică,de cătreoricare dintre membrii echipei: chirurg, asistente, personalul implicat în recuperare şi nutriţie şi suport psihosocial, poate deter- mina rezultate suboptimale.

EPIDEMIOLOGIE

În Statele Unite, anual, aproximativ două milioane de indivizi suferă ars uri suficient de severe pentru a apela la îngrijire medicală; aproximativ 70000 dintre aceştia necesită spitalizare, iar aproximativ 5000 decedează.Mai mult de 90%

dintre arsuri sunt

cauzate de neglijenţă sau ignoranţă şi sunt

complet evitabile; aproape jumătatesunt legate de consumul de alcool şi de fumat. Deşi prevenirea arsurilor rămâne solUţia

pe termen lung, progresele realizate în îngrijirea arşilor,în ulti-

mii 20 de ani, sunt printre cele mai spectaculoase din medicină. Bugetul federal anual pentru cercetăriîn domeniul can-

cerului, bolilor cardiace şi accidentelor vasculare îl depăşeşte de 15 ori pe cel pentru traumatisme şi arsuri, în ciuda faptului

traumatismele şi arsurile sunt responsabile

pentru inca-

pacitate de muncă mai mulţiani decât în cancer, boli de inimă

sau accidente vascuiare la un loc. Numărul deceselor produse

prin arsuri a scăzut în Statele Unite de la 15000 în 1970 la

5000 în 1996. În aceeaşiperioadă, mărimea arsurii asociată

cu o

rată a supravieţuirii de 50% a crescut de la 30 % la

peste 80 % din suprafaţa corporală totală la pacienţii tineri,

fărătare. Numărul zilelor de spitalizare a scăzutla jumătate. 96% dintre pacienţii admişiîn centrele de tratament al arsu-

rilor

supravieţuiesc, iar 80% dintre ei revin la situaţia lor

fizică şi socială anterioară în decurs de 1 an de la injurie.

Calitatea îngrijirii pacienţilor arşi nu mai este măsurată

doar prin supravieţuire, ci şi prin funcţionalitatea pe termen

lung şi estetica pacientului. Deşi arsurile mici nu sunt ame- nintătoare de viată, ele necesită aceeasi atentie ca si ars urile

mai mari pentru ~ obţine rezultate fu~cţion~le şi c~smetice;

în cele mai mari centre de arsi media mărimii arsurii este mai

micăde 15% din suprafaţac~rporalătotală.Scopul medicului

este ca orice

arsură să fie

bine vindecată, iar pielea fie

228 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAŢII DE BAZĂ

rezistentă, cu funcţionalitate normală şi aspect aproape nor-

mal. Cieatrizarea, o certitudine În cazul arsurilor profunde,

poate fi minimalizată prin intervenţie chirurgicală adecvată

si precoce, precum şi prin tratamentul pe termen lung ~I ~icatricii. Aceste obiective necesită un plan terapeutic individualizat, bazat pe caracteristicile arsurii şi pe factorii care ţin de pacient.

La fel ca şi alte tipuri de traumatisme, arsuril~ af7cteaz~ frecvent copiii şi adulţii tineri. Cheltuie~il~ de spltahzare ş:

costurile sociale legate de lipsa de la serVICIU sau de la şcoala sunt extrem de mari. Multe arsuri sunt limitate ca extindere, dar o arsură semnificativăa mâinii sau a piciorului poate să­ i Împiedice pe lucrătorii manuali să-şi ~xercite profesia u~ an, mai mulţisau permanent. Rezultatul fma! al. t:ata~~ntuIUl este legat de severitatea leziunii, caractenstlclle flzl~e ale

P

acientului

,

motivarea lui si de calitatea tratamentulUI.

,

Etiologie

Arsurile eutanate sunt cauzate de aplicarea căldurii, a friaului sau a substantelor caustice pe piele. Când căldura

est~aplicatăpe piele, p;ofunzimea Ieziunii ~s~epro'porţio~a.l~

cu temperatura aplicată, durata contactulUl ŞI grosimea plelU.

Arsurile produse prin contact cu lichide fierbi~ţi În practica civilă, arsurile produse prin contact ~u 1.lchl~:

fierbinti, de obicei apăfierbinte, reprezintăcea mal oblşnUlta cauză ~ arsurilor. Apa la 60°C (140°F) creează o arsură a dermului profund sau a Întregii grosimi a pielii În 3 secunde. La 69°C (156 OF), aceeaşiarsurăapare într-o secundă. Cafeaua proaspăt preparată la un filtr,! automat ~r~" în general, aproximativ 82°C (180°F); apa flart~deter~1I1amto:de~u~a arsuri profunde, iar supele cremă ŞI s?s~r.lie ca:e ~aman I~ contact prelungit cu pielea determ1l1a 1I1vanabli .arsu.n profunde. Suprafeţele descoperite tind f!e. arse .mal puţ~n profund decât cele acoperite de haine subţ1r1 Hamele reţm

căldura şi păstrează lichidul În contact. e~ plel~a Fe~tn~ o

perioadămai lungă. Arsurile produse pnn Imer~leI.n hchlde fierbinti sunt întotdeauna profunde, severe. Lichidul care determ'ină o arsură prin imersie poate nu fie la fel de fierbinte ca cel care cauzeazăo arsurăprin stropire, dar durata contactului este mai lungă; aceste ars uri apar mai frecvent la copiii mici sau la pacienţii vârstnici, pentru că aceştia au pielea mai subtire. Ars~riledeliberate, produse prin contact cu lichide fier-

binţi, reprezintă forma cea mai comună la c~piii ab~zaţi}i

sunt responsabile de circa 5% din internănle copulor m centrele specializate în arsuri. Medicul ar trebui să .~oteze orice discrepantă între istoricul declarat de îngn)ltorul

copilului şi distribUţia şi cauza probabilă a arsurii. O arsură

suspectă trebuie raportată prompt.

Arsurile produse de grăsimi sau de ulei fierbinte afectează,de obicei, dermul profund sau întregul tegument.

Uleiul de gătit şi grăsimea pot avea aproxi~ativ 204°<;

(400°F). Smoala şi asfaltul produc un tip speCial de a:sun:

În cuva rezervor a masinii de asfaltat smoala este menţ1l1uta

la o temperaturăde 2()4-260°C (400. -SO.O°F)

terminate de smoala din benă cupnnd 1I1vanabli 1I1tregul

tegument. După ce smoala este împrăştiată pe acoperişuri

sau pe stradă, temperatura scade până la punctul la care cele mai multe arsuri afectează dermul profund. Smoala se va îndepărta prin aplicarea unei comprese cu o P?madă pe bază de petrol. Compresa trebuie îndepărtată ŞI P?madva reaplicată la fiecare 2-4 ore, până când smoala se dizolva.

A~s~rilede-

Numai după îndepărtarea smolii pot fi estimate cu acurateţe extinderea şi profunzimea arsurii.

Arsurile prin flacără. Arsurile prin flacărărepre.zin~ăa

doua cauză obisnuită de arsuri. Deşi incidenţa lezlU11l10r

cauzate de ince~diia scăzutprin folosirea detectoarelor de fum, incendiile legate de fumat, de folosire~ nec.orespunză­ toare a lichidelor inflamabile, accidentele rutiere ŞI apnnderea hainelor de la sobe şi radiatoare încă îşi percep tributul. Pacientii ale cărorasternuturi sau haine au luat foc scapărar

fărăar~uriprofund~.

Arsurile produse prin explozie. Arsur.i.le produse prin explozie sunt pe locul 3 ca frecvenţă. Explozule g~zelornat~­ rale, a propanului, a benzinei şi a altor lichide mflamabde produc temperaturi mari pentru o perioadăfoarte, scurtă.de timp. Hainele, dacă nu iau foc, sunt protectoare .lmpotnv.~ arsurilor produse de explozii. Arsurile produse pnn exploZl1

se distribuie, în general, pe toată pielea expusă, c~ zona d.e arsură cea mai profundă situată în dreptul sursei focu!UI. Arsurile produse de explozii sunt preponderent dermlce,

canti.tatea ~i tipuvl ~e combus-

profunzimea lor depinzând de

tibil care a explodat. Aceste arsun se vmdeca, m gene~al, fără a necesita grefe extinse de piele, dar ele P?t ~coper~ o

suprafaţă mare de piele şi se po.t aso~~a cu l~zlUl1l termice

importante la nivelul

Arsurile produse prin contact. Aceste arsuri rezultădin contactul cu metale, plastice, sticle încinse sau cărbuniîncinşi; ele sunt de obicei, limitate ca extindere, dar invariabil sunt

foarte p'rofunde. Este obişnuit faptul că p~cie~ţii imp.li~aţi

În accidentele industriale au asociate lezlUl1l de stnvlre,

pentru aceste accidente se ~r~duc. fr~cvent.prin contac~ cu

prese sau alte obiecte grele ŞI flerb1l1ţ.l. ~cc~de:lt~le rutiere pot lăsa victimele În contact c~ părp flerbmp. d~n motor:

Ţevile de eşapament ale motoC1cletelor d.e.term.ma o arsur~ caracteristicăa părţiimediale a membrulUI mfenor care, deşI mică necesită de obicei excizie şi grefare. Când încep mea:gă,copiii ating sau cad cu mâinile întinse p~stemaşini

de călcat, cuptoare şi sobe cu lemne şi suferă arsun

profunde

ale palmelor. Arsurile produse prin cont~ct s.,!~t adese.a d~ gradul IV, În special cele produse la paC1enţu.1I1conş~lenp sau postictus, precum şi cele produse de matenale topite.

căilor resplratom supenoare.

Prevenirea arsurilor

Numărul arsurilor care apar anual În S.U.A. rămâne necunoscut, În ciuda studiilor vaste finanţate de guvern; totusi un număr de state au aprobat legea prin care arsura

devi~~o boalăraportabilă,astfel Încât pot fi obţ!~ute

informaţii mai precise. O treime din victime sun~ copu su~ vârsta de 15 ani. La copiii sub 8 ani cauza cea mal frecventa

o reprezintăarsura prin contact cu lic~~defi~r?inţi,î.n mod

obişnuit prin vărsarea lichidelor; la copu man ŞI a~ulp ca~zva

cea mai frecventă este reprezentată de arsura pnn flacara, care este rezultatul incendiilor sau al folosirii neadecvate a lichidelor inflamabile pentru arderea uscăturilor sau a gunoiului, aprinderea grătareloretc: sau leg.ate de consumu~ de alcool si de fumat. Accidentele 1I1dustnale sunt cel mal adesea cau'zate de substantele chimice sau lichidele fierbinţi, urmate de electricitate şi ~poi de metale topite sau fierbinţi. Mai mult de 90% dintre toate arsurile sunt evitabile prin folosirea simturilor obisnuite şi luarea de precauţii minime.

De-a lungul ~ltimilor20 de ani, câteva iniţi~tivelegislativ.~,

cum ar fi obligativitatea hainelor neinflamablle pentru copu,

7/ARSURILE

229

au dus

arsuri. Detectoarele de fum sunt obligatorii în toate spaţiile

Închiriate şi În construcţiile noi şi reprezintă probabil cel

mai semnificativ factorîn scăderea majorăa mortalităţiiprin arsuri În ultima decadă. Multe state au iniţiatlegi care obligă ca temperatura maximă pentru calorifere, În case şi instituţii, să fie sub 60°C (140°F). Centrele de tratament al arsurilor, Ameri- can Burn Association (ABA) şi International Society for Burn Injury au realizat mai multe emisiuni televizate informative referitoare la apa fierbinte, scânteile produse de carburator, arsurile produse de grătare, opăriri etc. Numeroase programe

la scăderea numărului arsurilor şi a mortalităţii prin

sunt direcţionate către şcoli; de exemplu, secvenţa: "Stop

picăturii şi rostogolirii" este cunoscută de majoritatea elevilor.

"Potriveşte-ţiceasul, schimbă-ţi bateria

la detectorul de fum!"

este un program naţionalîn S.U.A., care aminteştetuturor să-şi păstrezeÎncărcatebateriile detectoarelor de fum.

INTERNAREA IN SPITAL ŞI CENTRELE DE TRATAMENT AL ARSURILOR

Necesitatea internării în spital şi a acordării îngrijirilor speciale este dictatăde severitatea simptomelor determinate de inhalarea de fum si de mărimea arsurilor asociate. Orice pacient simptomatic 'după inhalarea de fum şi care prezintă

arsuri mai serioase va

mai mult de 15% din suprafaţacorporală}otaIă,pacientul va fi trimis la unitatea de Îngrijiri speciale. In absenţa arsurilor, internarea depinde de severitatea simptomelor, prezenţa afec~unilor medicale preexistente şi de circumstanţele sociale ale pacientului. Pacienţii fără alte afecţiuni medicale, care se prezintăcu simptome moderate (numai cu wheezing expirator

uşor, producţie minimă de spută, nivelul de CO < 10 şi

gazometrie sangvină normală) şi care au locuinţă şi pe cineva

care să-i supravegheze, pot fi urmăriţi pentru 1-2 ore şi apoi

externaţi. Pacienţii cu boli cardiovasculare

preexistente, care prezintă simptome legate de inhalarea de

fum, vor fi internaţi pentru supraveghere. Pacienţii cu simptome moderate (wheezing generalizat, răguşeală

moderată,prodUCţiemoderatăde spută,niveluri de CO între

5 şi 10 şi gazometrie sangvină normală) sunt internaţi într-o unitate medico-chirurgicală pentru supraveghere atentă şi

tratament. Pacienţiicu simptome severe ("sete de aer", wheez- ing sever, producţie masivă de spută- de obicei carbonacee) vor fi internaţiÎntr-o unitate de terapie intensivăsau, preferabil, Într-o unitate de tratament al arsurilor.

Severitatea arsurii. Clasificarea arsurilor. Severitatea leziunii cauzate de arsuri este proporţională cu suprafaţa totalăa arsurii, profunzimea ei, vârsta pacientului, afecţiunile medicale preexistente şi cu leziunile asociate arsurii. Arsurile au fost clasificate de American Burn Association şi Ameri- can College of Surgeons Committee on Trauma ca minore, moderate şi severe. Arsurile minore sunt ars uri superficiale

pe mai puţinde 15% din suprafaţa corporală totală. Arsurile

moderate sunt definite ca arsuri superficiale pe 15-25% din

suprafaţacorporalătotalăla adulţisau pe 10-20% la copii; ars uri

interesânci întreaga grosime a pielii pe mai puţin de 10% din

nu implică ochii,

suprafaţa corporală totală şi ars uri care

urechile, faţa, mâinile, picioarele sau perineu!. Din cauza riscurilor estetice şi funcţionale semnificative, toate arsurile feţei,

perineului, cu excepţia celor

foarte superficiale, trebuie tratate de un medic specialist, Într-o

ale mâinilor, ale picioarelor şi ale

sau pulmonare

fi internat în spita!. Dacă arsurile acoperă

unitate dotatăcu facilităţipentru îngrijirea arsurilor. Arsurile majore, aşa cum au fost descrise mai sus, şi cele mai multe

arsuri pe toată grosimea la copii

cu boli şi/sau leziuni asociate trebuie, de asemenea, îngrijite în unităţi specializate. Arsurile moderate pot fi tratate În spitale orăşeneşti de un medic bine instruit, dacă şi ceilalţi membrii ai echipei medicale au resursele şi cunoştinţele necesare asigurării unui rezultat bun. Noile tehnici de închidere precoce a plăgii au făcut ca îngrijirea să devină mai

complexă şi un număr din ce în ce mai mare de pacienţi cu

şi vârstnici sau la pacienţi

arsuri mici, dar în zone

către centre specializate de tratament. Criteriile pentru internarea în spital a pacienţilorcu arsuri minore sau moderate variază în funcţie de opţiunea medi- cului, condiţiile sociale ale pacientului şi de capacitatea de a asigura o supraveghere atentă.În unele circumstanţe,ars uri superficiale pe 15% din suprafata corporală totală pot fi tratate cu succes În ambulatoriu. In alte situaţii, arsuri mai mici de 1% pot necesita internare din cauza incapacităţiisau refractarităţii pacientului la tratament. Medicul ar trebui aibă un minimum de criterii pentru internarea pacienţilor vârstnici sau a copiilor. Orice pacient (copil sau adult) cu suspiciune de abuz va fi internat.

Criteriile pentru internarea într-un centru de trata- ment al arsurilor. ABA a identificat leziunile următoare ca necesitând trimiterea cătreun centru de tratamert al arsurilor, după evaluare iniţială şi stadializare Într-o secţie de urgenţă:

funcţionale importante, fie trimişi

1. Arsuri de gradul II-III, mai mari de 10% din suprafaţa corporală totală, la pacienţi sub 10 ani sau peste 50 de ani.

2. Arsuri de gradul II -III, mai mari de 20% din suprafaţa

corporală totală, la alte grupe de vârstă.

3. Arsuri de gradul II-III implicând faţa, mâinile, picioa- rele, organele genitale, perineul şi articulaţiile mari.

4. Arsuri de gradul III, mai mari de 5% din suprafaţa

corporală totală, la orice grupă de vârstă.

5. Arsurile electrice, inclusiv cele produse de fulgere.

6. Arsurile chimice.

7. Leziunile produse prin inhalare.

8.

Arsuri la pacienţi cu afecţiuni medicale preexistente

care ar putea complica tratamentul, prelungi perioada de refacere sau afecta mortalitatea.

9. Orice pacient cu traumatisme asociate (ex. fracturi), la care arsura prezintă cel mai mare risc de morbiditate sau mortalitate. Dacă traumatismul prezintă risc imediat mai crescut, pacientul va fi tratat iniţial într-un centru de traumatologie, până la stabilizare, înainte de a fi transferat într-un centru pentru tratamentul arsurii. Decizia medicului va fi luată în functie de centrul medical la care este arondat pacientu'l şi de protocoalele de triere.

10. Arsuri la copii internaţi în spitale fără personal calificat sau fără echipament necesar îngrijirii pediatrice.

11. Arsuri la pacienţii care necesită suport special social, emoţional şi/sau reabilitare pe termen lung, incluzând cazurile suspecte de abuz asupra copilului, abuzul de

substanţe etc.

Transportul şi protocoalele de transfer. Pacientul ars poate fi transportat imediat după ce a fost asiguratălibertatea căilor aeriene şi începerea reechilibrării. Resuscitarea poate continua pe drum, pentru că,de obicei, pacienţiirămân stabili timp de câteva zile. Acest fapt a fost bine demonstrat în timpul războiului din Vietnam; aproximativ 1000 de victime ale arsurilor au fost transportate iniţialdin Vietnam înJaponia şi,

230 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAŢII DE BAZĂ

apoi, din Japonia către Centrul Militar pentru arsuri din San Antonio, Texas; transportul a fost realizat în cursul primelor

douăsăptămânipostarsură,cu frecvenţăfoarte micăa compli-

caţiilor.

Spitalele care nu au facilităţipentru îngrijirea arsurilor ar trebui să aibă înţelegeri de transfer cu un centru de tratament al arsurilor şi protocoale de tratament prealabile transferului. Tratamentul definitiv începe în spitalul în care pacientul a fost internat iniţial şi continuă, fără întrerupere, în cursul transportului şi în centrul de tratament al arsurilor. Transferul ar trebui se facă de la medic la medic, iar contactul ar trebui stabilit cât mai repede posibil din momentul în care pacientul ajunge la camera de urgenţă a spitalului iniţial. Modul de transport depinde de vehiculul disponibil,

terenul local, vreme şi de distanţa dintre spital

tratament al arsurilor. Pentru distanţe mai mici de 80 km (50

mile) transportul cu ambulanţa este de obicei suficient. Transportul cu elicopterul este de preferat când distanţaeste

km (50 şi 150 mile); oricum, monitorizarea

pacientului, asigurarea libertăţii căilor aeriene şi modificarea terapiei sunt foarte greu de realizat într-un elicopter. În toate cazurile în care durata transportului va fi lungă, este res-

ponsabilitatea medicului care trimite pacientul de a se asigura starea acestuia permite transportul. TOţi pacienţii transpor- taţi pe calea aerului trebuie să aibă montată o sondă nasogas- trică ataşată unui aspirator, deoarece în timpul zborului greaţa şi vărsăturiie apar inevitabil. Este obligatorie asigura- rea a două linii venoase de calibru mare. Pentru distanţemai mari de 240 km (150 mile) cel mai bun mijloc de transport este avionul. Ambulanţeleaeriene moderne sunt ca nişte unităţi de terapie intensivă complet echipate, iar personalul este, de obicei, specializat în terapie intensivă. Căileaeriene trebuie securizate. La 10000 de metri (30000 de picioare) avioanele sunt presurizate ca la o altitudine de 5500 picioare. În timpul zborului se poate administra oxigen suplimentar, dar dacă oxigenarea bolnavului este deficitară,

cel mai bine este ca acesta fie intubat şi pus pe ventilator în

transportului. Intubarea este dificilăpe drum; dacă se

timpul

între 80 şi 240

şi centrul de

pune problema edemului căilorrespiratorii superioare, atunci pacientul va fi intubat înaintea transportului. Pacienţii arşi au dificultăţi în menţinerea temperaturii corporale şi va trebui fie bine înveliţiînaintea transportului. Hainele groase, păturile şi o saltea electrică (disponibile de la echipajul avionului) pot

ajuta la menţinerea temperaturii corp orale. Dacă pacientul prezintăaritmie cardiacă,avionul trebuie echipat cu monitoare, pentru zgomotul şi vibraţiile din timpul zborului fac dificilă monitorizarea clinică. Dacă există riscul unei compromiteri circulatorii datorită arsurilor circumferenţiale care cuprind pielea în toată grosimea, escarotomia va fi realizată la spitalul care trimite pacientul, cu excepţia cazului în care timpul total de transport de la un spital la altul este mai mic de 2 ore.

Verificarea centrului de tratament al arsurilor şi Regis- trul Naţionalpentru arşi.În 1995, prin conlucrare cu Ameri- can College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), ABA a iniţiatprogramul de verificare a centrelor de tratament al arsurilor. Un inventar de resurse descrie materialele si procesele prin care se pot asigura îngrijirile optime pentr~ bolnavul ars. Centrele de tratament al arsurilor trebuie verificate dacă asigură îngrijirile maxim posibile pentru pacienţiiarşi,proces care implicăun lung chestionar, o vizită la faţa locului, un raport scris şi aprobarea de către comitetele reunite de verificare. Din 1996, peste 25 de centre au trecut

prin acest proces. Un Registru Naţionalpentru arşieste ţinut de centrele de tratament al arsurilor din U.S.A. pentru a reali-

za o statistică naţională referitoare la incidenţa, epidemio-

logia şi rezultatele tratamentului arsurilor.

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ

Tratamentul la locul accidentului

Căileaeriene. Dacăincendiul a fost de amploare, atenţia

iniţială trebuie fie îndreptată către căile aeriene. Resus- citarea cardio-pulmonară imediată este rareori necesară, cu

excepţialeziunilor produse prin electrocutare care induc stop

cardiac şi cu excepţia pacienţilor cu intoxicaţie severă cu

monoxid de carbon, care determină stop cardiac de cauză

hipoxică. Oricărui pacient salvat dintr-o clădire aflată în

flăcărisau expus la un foc ce produce mult fum i se va admi-

nistra oxigen 100% printr-o

ciunea de inhalare de fum. Dacăpacientul este inconştient,iar personalul calificat este prezent, pacientul va fi intubat cu o

sondăendotraheală,care va fi cuplatăla o sursăde oxigen 100%.

În cazul în care se administreazăoxigen pe o mascăetanşă,există marele pericol ca pacientul aspire conţinutul gastric din cauza aerului introdus forţat în stomac, cu distensia acestuia şi producerea vărsăturilor. Masca împiedică expulzia lichidului, iar conţinutulgastric poate inunda arborele traheobronşic.

Evaluarea leziunilor asociate şi transportul. După secu- rizarea căilor aeriene se face evaluarea leziunilor asociate si pacientul este transportat la cel mai apropiat spital. Da~ă centrul de tratament al arsurilor este situat la mai puţin de 30 de minute de mers cu maşina sau dacăarsura este severă, pacientul va fi transportat direct acolo. Pacienţiivor fi ţinuţi în c1inostatism, încălziţi, şi nu vor primi nimic pe cale orală.

Dacă este pregătit corespunzător, personalul de urgenţă va

începe administrarea de lichide

instala o linie venoasă şi va

cu soluţiicristaloide, cu un ritm de aproximativ 1 litru/oră. Pe timpul transportului, pacientul va fi învelit cu un cearşaf ~urat şi cu o pătură. Nu este necesar ca acestea fie sterile. Inainte sau în timpul transportului, hainele strâmte şi bijuteriile

vor fi îndepărtatede pe părţilearse, deoarece edemaţierealocală

începe aproape imediat. Obiectele strâmte determinăcreşterea edemului, iar îndepărtarea lor şi a bijuteriilor strâmte, în prezenţa edemului distal, este dificilă şi consumatoare de timp.

Aplicaţiilereci. Arsurile mai mici, în special cele produse prin contact cu lichide fierbinţi,se trateazăprin aplicare ime- diată de apă rece. A fost demonstrat matematic că răcirea nu poate reduce temperatura cutanatăsuficient pentru a preveni apariţia leziunilor ulterioare, iar leziunea histologică este

similară cu sau fără răcire, dar s-a evidenţiat, la animale,

răcireaîntârzie formarea edemului, probabil, prin reducerea producţiei iniţiale de tromboxan. Aplicarea după câteva minute de la debut nu mai influenţează procesul patologic. Gheaţa nu va fi folosităniciodată,nici chiar în cazul arsurilor foarte mici. Dacă gheaţaeste folosităpe arsuri mai mari, poate

să apară hipotermie sistemică, iar vasoconstricţia cutanată

asociatăpoate determina extinderea leziunilor termice. Camera de gardă. Prima regulă pentru medicul de

urgenţăeste "Uită de arsură!". Ca în orice formăde trauma-

tism trebuie urmat protocolul ABC - airway (căi aeriene),

breathing (respiraţie), circulation (circulaţie). Deşi arsura

reprezintăo leziune dramatică,prima prioritate o reprezintă căutareaatentăa altor leziuni amenintătoarede viată.Atentia

va fi îndreptată spre arsură numai după reali;area u~ei

mască etanşă, dacă existăsuspi-

7/ARSURILE

231

evaluăricomplete a stăriipacientului. Evaluarea pacientului care nu a suferit leziuni termice este discutatăîn "Capitolul 6"; următoarele secţiuni se referă la problemele specifice

întâlnite la pacienţii arşi.

Evaluarea în urgenţă a Ieziunilor produse prin inha- Iare. Important este istoricul. Leziunea produsăprin inhalare

va fi suspectatăla orice pacient cu arsurăprodusăprin flacără,

şi presupusă, până la proba contrarie, la orice pacient ars

găsit Într-un spaţiu Închis. Mirosul iritant al

fumului din

hainele victimei ridică suspiciunea. Salvatorii sunt cei mai importanţiÎn ceea ce priveşteanamneza şi,de aceea, ei vor fi

chestionaţiatent Înainte de a părăsi camera de urgenţă.

InspeCţia atentă a cavităţii bucale şi a faringelui va fi făcută

precoce. Răguşeala şi wheezingul expirator reprezintă semne potenţialede edem al căilorrespiratorii sau de intoxicare cu fum. Producţia masivă de mucus şi sputa carbonacee sunt semne sigure, dar absenţalor nu exclude lezarea căilorrespi- ratorii. Trebuie monitorizate nivelurile de carboxihemoglo- bină;niveluri crescute de carboxihemoglobină sau orice alt simptom de intoxicaţie cu monoxid de carbon sunt semne probabile ale asocierii inhalării de fum. Un raport P/F scăzut, raportul dintre P o , arterial şi concentraţia oxigenului În aerul inspirat (F1o,), determinat

prin gazometrie sanguină arterială reprezintă unul din cei

mai precoce indicatori ai inhalăriide fum. Un raport de 400-

500 este normal; pacienţii cu afecţiuni pulmonare iminente

(ex. o Pa o , mai mică de 120 cu

Fl o2 de 0,40). Un raport mai mic de 250 este mai degrabă o

au un raport mai mic de

300

indicaţie de suport respirator agresiv decât de creştere a concentraţieide oxigen inspirat.

Bronhoscopia cu bronhoscopul cu fibre optice nu este o

investigaţie scumpă şi este realizată rapid de un medic experi-

mentat, fiind foarte folositoare pentru evaluarea cu acurateţe

a edemului căilor aeriene superioare. Deşi bronhoscopia

evidenţiază eritemui traheal, ea nu influenţează tratamentul

leziunii pulmonare.

Reechilibrarea lichidiană în camera de gardă. Dacă arsurile cuprind 20% din suprafaţa corporală totală, cito- kinele inflamatorii locale trec în circulatie si determină un răspunsinflamator sistemic. Fenomenu( de 'capilar neetanş, care permite extravazarea lichidelor şi a proteinelor din com- partimentul intravascular în cel extravascular, se generali- zează.Debitul cardiac scade ca rezultat al rezistenţei perife- rice crescute, al hipovolemiei secundare fenomenului de

capilar neetanş şi al vâscozităţii crescute a sângelui. Răspunsul

simpatic intens duce la scăderea perfuziei la nivelul pielii şi al viscerelor. Fluxul sanguin tegumentar scăzut poate converti zonele de stazăîn zone de coagulare, determinând creştereaprofunzimii arsurii. Debitul cardiac scăzut poate deprima funcţiaSNC şi,în cazuri extreme, duce la deprimare

cardiacăseveră,cu eventualăinsuficienţăcardiacăla pacienţi

sănătoşisau la infarct miocardic la pacienţiicu ateroscleroză coronariană preexistentă. Deteriorarea funcţiei SNC se

manifestăca agitaţie, urmată de letargie şi,în final, de comă.

Dacă reechilibrarea este inadecvată, arsuri pe 30% din

suprafata corporală totală conduc frecvent la insuficienţă

renală acută care, în cazul arsurilor severe, are aproape invariabil rezultat fatal.

Reechilibrarea începe prin administrarea de soluţie Ringer-lactat, cu un debit de 1000 mII oră la adulţi şi 20 mllkg

la copii. Pacienţilor arşi care necesită re echilibrare

intra-

venoasă(în general cei cu arsuri de peste 20% din suprafaţa

li se monitorizeze debitul urinar

orar prin instalarea unei sonde urinare Foley. La pacienţii cu arsuri mai mici de 50% din suprafaţa corporală totalăreechilibrarea se face, de obicei, cu ajutorul unei singure linii venoase periferice de calibru mare. Din cauza incidenţei crescute a tromboflebitelor septice, membrele inferioare nu vor fi folosite pentru instalarea liniilor venoase. Se preferă membrele superioare chiar dacă linia venoasă trebuie să treacă prin pielea arsă. Presiunea

corporală totală) trebuie

venoasă centrală trebuie monitorizată la pacienţii cu arsuri

mai mari de 50% din suprafaţacorporală totală,cu afecţiuni

medicale asociate, la pacienţiifoarte tineri sau foarte bătrâni,

sau care prezintăinhalare de fum concomitentă. Pacienţiicu

arsuri mai mari de 65% suprafaţă corporală totală prezintă

instabilitate hemodinamică şi vor fi transferaţi cât mai rapid posibil într-o secţie de terapie intensivă, unde pot fi monitorizaţi şi unde li se poate instala un cateter Swan-Ganz pentru măsurarea presiunii capilare pulmonare blocate şi a debitului cardiac.

Profilaxia antitetanică. Arsurile sunt plăgi tetanigene. Necesitatea profil axi ei antitetanice este determinatăde statusul imunologic actual al pacientului ars. Imunizarea prealabilă a pacientului în cursul ultimilor 5 ani nu mai necesitătratament, imunizarea în ultimii 10 ani necesită un rapel cu anatoxină

tetanică, iar necunoaşterea statusului imunizării necesită ser

hiperimun (Hyper-Tet).

Decomprimarea gastrică. Multe centre de tratament al arsurilor încep alimentaţiape sondă imediat după internare pentru a proteja pacientul de ulcerul de stres şi de ileusul paralitic şi pentru a-i diminua catabolismul. Dacă pacientul trebuie transportat, cea mai sigură atitudine este aceea de a evacua stomacul cu ajutorul unei sonde nasogastrice.

Controlul durerii. În timpul fazei de şoc, medicaţia se

administrează pe cale intravenoasă. Absorbţia de Ia locul

injecţiilor subcutanate şi intramusculare este variabilă şi, de aceea, acestea trebuie evitate. Analgezia se realizeazăcel mai bine cu doze mici de morfină intravenos, obişnuit 2-5 mg, administrate până când durerea este calmată, dar evitându- se scăderea tensiunii arteriale.

Tratamentul psihosocial. Tratamentul psihosocial trebuie să înceapă imediat după internare. Pacientul şi fa- milia trebuie fie încurajaţi şi trebuie să primească o evaluare realistă referitoare la prognosticul bolnavului. În incendii pot să dispară persoane dragi, animale de casă, averi. Dacă familia nu este prezentă, un membru al echipei, de obicei asistentul social, ar trebui evalueze mărimea pagubelor.

Dacă pacientul este copil şi circumstanţele apariţiei arsurii

sunt dubioase, medicii sunt obligaţi de lege raporteze către autorităţilelocale orice caz suspect de abuz asupra copilului.

Tratamentul arsurii. După ce s-au terminat toate cele-

lalte evaluări, atenţia trebuie îndreptată către arsură. Dacă

pacientul trebuie fie transferat în prima zi postarsură, ceea ce se întâmplă în majoritatea cazurilor, tratamentul arsurilor poate fi neglijat. Oricum, trebuie calculată mărimea arsurii pentru a stabili nivelul optim al reechilibrării lichidiene şi trebuie monitorizat pulsul, distal faţă de arsurile circumfe- renţialepe toatăgrosimea tegumentului. Pe durata transpor- tului până la centrul de tratament al arsurilor, pacientul trebuie învelit cu un cearşaf curat şi încălzit.

232 PRINCIPIILE CHIRURGI EI/CONSIDERAŢII DE BAZĂ

Escarotomia şi fasciotomia

Escarotomia

toracică. în timpul perioadei de reechili-

brare, respiraţia trebuie fie monitorizată continuu. Detresa

respiratorie precoce poate să apară datorită compromiterii ventilaţiei printr-un efect de tip cuirasă, determinat de o

arsură circumferenţială profundă a toracelui. Presiunile

necesare ventilării cresc, iar Pco, arterial creşte. Detresa respiratorie poate fi determinată şi de alte cauze, cum sunt:

leziunile produse prin inhalare, pneumotoraxul. Atunci când este necesară,escarotomia -Ia un pacient cu arsurăcircumfe- renţială a peretelui toracic - ea se va realiza pe linia axilară

semnificativă a

anterioară, bilateral. Qacă existăo extindere

arsurii către peretele abdominal adiacent, escarotomia va fi lărgită, iar cele două incizii vor fi unite de o incizie transversalăde-a lungul rebordului costal (Fig. 7-1). Escarotomia la nivelul extremităţilor.Formarea edemului, la nivelul ţesuturiloraflate sub escara inextensibilăa unei arsuri

circumferenţiale de la nivelul unei extremităţi, poate produce

compromitere vasculară importantă care, dacă nu este recunoscută şi tratată, va duce la deficite neurologice şi vasculare severe permanente. Toate inelele, ceasurile şi alte bijuterii trebuie îndepărtate de la nivelul membrelor lezate pentru a evita is- chemia distală produsă de compresiunea vasculară. Culoarea pielii, sensibilitatea, reumplerea capilară şi pulsul periferic trebuie evaluate orar, la oricare extremitate afectatăde o arsură

circumferenţială. Apariţiaoricăruiadintre următoarelesemne

sau simptome poate indica perfuzia deficitară a extremităţii distale: cianoza, durerea profundă, paresteziile progresive

(pierderea sensibilităţii), scăderea progresivă sau absenţa

pulsului, senzaţia de extremităţi reci. Examenul Doppler reprezintăo ~xploraresigurăpentru evaluarea fluxului sangvin arterial şi pentru evaluarea necesităţii unei escarotomii, precum şi pentru evaluarea circulaţiei periferice după escarotomie. Monitorizarea directă a presiunii din compartimentul muscular furnizează dovezi obiective privind caracterul adecvat sau inadecvat al circulaţiei periferice. Ea este utilă nu numai pentru evaluarea necesităţii, ci şi pentru aprecierea corectitudinii escarotomiei si/sau fasciotomiei. Un ac de 18 gauge ataşattraductorului dispozitivului folosit pentru mo- nitorizarea tensiunii arteriale este inserat în compartiment; presiunea este măsuratăpe monitor. La pacienţii arşi,limita presiunii pentru efectuarea escarotomiei sau fasciotomiei este de 30 mm Hg. Deşi ridicarea şi manipularea extremităţii pot determina deviaţii minore ale presiunii, escarotomia este necesară la 30 mm Hg sau mai mult. Atât escarotomiile cât şi fasciotomiile pot fi făcute la patul bolnavului, cu ajutorul unui câmp steril şi al unui bisturiu. Anestezia locală nu este necesară, pentru escarele arsurilor de gradul III sunt insensibile; doze mici de anestezice intra- venoase pot fi utilizate pentru controlul anxietăţii. Incizia, care trebuie evite nervii, vasele mari şi tendoanele, trebuie

feţei mediale sau laterale a o separare adecvată a mar-

ginilor inciziilor în vederea decomprimării, ar trebui extinsă

trebuie

prin escarăpână la ţesutul celular subcutanat. Incizia

extinsăîn întreaga grosime a arsurii compresive de gradul III

şi trebuie

Când la nivelul unei extremităţi o singură escarotomie nu este suficientăpentru a asigura o perfuzie distalăadecvată, se va practica o a doua, în zona contralaterală. Escarotomia la nivelul degetelor este rareori necesară şi va fi realizată numai după consultarea medicului din centrul de tratament al arsurilor, care va prelua pacientul.

fie făcută pe linia mediană a extremităţii şi, pentru a permite

traverseze articulaţiile implicate (vezi Fig.7 -1).

Escarotomia şi/sau fasciotomia sunt rareori necesare în cursul primelor şase ore postarsură şi vor fi efectuate numai sub îndrumarea unui chirurg experimentat. Pentru paci- enţiiarşiprezintăriscul de a dezvolta sindrom de comparti- ment primele 72 h postarsură, toate extremităţile afectate vor fi reevaluate continuu în vederea depistării creşterilor periculoase ale presiunii intracompartimentale, ulterioare decompresiunii iniţiale.

Fig. 7-1. Localizarea inciziilor pentru escarotomie. Aceste incizii sunt făcute pe liniile mediane ale feţelor medială şi laterală ale extremităţilor. Pielea este aderentă În special de-a lungul marilor articulaţii. iar decompresiunea la aceste niveluri trebuie fie completă. Escarotomiile la nivelul toracelui şi regiunii cervicale sunt rareori necesare.

SEVERITATEA ARSURII

Severitatea unei arsuri este dependentă de mărimea şi profunzimea acesteia şi de segmentul anatomic afectat. Arsu- riie sunt singurele traumatisme care pot fi cuantificate.

Mărimea totalăa arsurii, exprimatăca o proporţiedin supra- faţa corporală totală, reprezintă singurul şi cel mai impor-

tant factor în predictibilitatea mortalităţii determinate de ars uri, necesităţii îngrijirilor specializate, tipului şi frecvenţei complicaţiilor. Planul terapeutic, inclusiv reechilibrarea

iniţială şi necesităţile nutriţionale ulterioare, este legat di-

rect de mărimea arsurii. Mărimea arsurii. O idee generalăasupra mărimiiarsurii poate fi obţinută folosind "regula lui 9". Fiecare membru

superior reprezintă9% din suprafaţacorporalătotală,fiecare

membru inferior reprezintă 18%, trunchiul anterior şi pos- terior reprezintă fiecare câte 18%, capul şi gâtui însumează 9%, iar perineul reprezintă1%. Deşi "regula lui 9" prezintă

7/ARSURILE

233

o acuratete rezonabilăîn cazul adultilor, s-au realizat scheme mai precise. Cele mai multe camer~de urgenţăau în dotare

o diagramă asemănătoare cu cea din figura ?~2. Supr~faţa

arsurii poate fi desenatăpe o hartăa corpulUI ŞI,teoretic, se poate face un calcul precis al mărimii arsurii utilizând

suprafaţacorporalătotalăestimată. este, de asemenea, un factor determinant al estetlcll

faţapalmară, inclusiv degetele însumează 1%, iar suprafaţa

verticală0,5%.

Profunzimea arsurii. Împreună cu mărimea arsurii şi cu vârsta pacientului, profunzimea arsurii este un facto.~

principal în determinarea mortalităţii.P~ofunzimea ars~r~~

Copiii sub 4 ani au capul mai mare şi coapsele mai mici ca

pacientului şi al sechelelor funcţionale pe termen lung.

proporţiecorporalăfaţăde adulţi.La copiii mici capul reprezintă Arsurile care nu cuprind tot dermullasăpe loc anexe ale aproape 20% din suprafaţacorporalătotală;pânăla adolescenţă, pielii acoperite de epiteliu: glande sudoripare, foii cuii piloşicu

proporţiilecorporale la copii nu se potrivesc în :otalitate cu ~ele glande sebacee ataşate.Când ţesutuldermic mort este îndep~r-

tat, celulele epiteliale de la suprafaţafiecăreianexe se multiphcă extinzându-se pentru a întâlni celule similare originare la

diferiţi, pot să ajungă până la ± 20%. Experienţa p~rs~naIă.~ nivelul anexelorînvecinate formând un epiderm nou şi fragil, clinicianului pare a fi cel mai bun indicator al acurateţel estimăm, deasupra unui pat dermic subţiat şi granulat. Anexele pielii sunt

situate la profunzimi diferite, iar arsurile mai profunde afectează mai multe anexe, astfel încât numărul celor rămasepentru a contribui la vindecare este mai mic, iar timpul necesar vinde- căriieste mai mare. Cu cât rămânemai puţinderm cu atât tim- pul necesar vindecăriieste mai lung, răspunsulinf1amator mai

rezultă100, acesta va face o nouădiagramă. pronunţat,iar cicatrizarea

Pentru arsurile mici se poate face o evaluare corectă a Când conduita terapeuticănonintervenţionalăeste regula, mărimii arsurii folosind mâna pacientului, care reprezintă asa cum se întâmplăÎn multe ţăriîn curs de dezvoltare, o evaluare

c~rectăa profunzimii arsurii este de mai micăimportanţă,cu

altă parte, în cazul

de la adulti. Chiar si atunci când se folosesc diagrame preClse, datorate observatorilor

variaţiile î~ exprim~rea suprafeţei arse,

contând chiar mai mult decât nivelul pregătiriiprofesionale. Pentru a creste acuratetea În estimarea mărimiiarsurii, în special când arsuriie sunt di~persateîn zone diferite ale corpului, clinicianul va calcula pe o diagramă separată suprafaţa zonei neafectate. Dacăprin Însumarea zonelor normale cu cele arse nu

aproximativ 2,5% din suprafaţacorporalătotală(vezi Fig. 7-2). Faţadorsalăa mâinii, inclusiv degetele însumează1%,

mai defectuoasă.

excepţia predictibilităţii morţii. Pe de

Fig. 7- 2.

Diagrama pentru

documentarea

extinderii şi

profunzimii

arsurii. Conceptul cel mai important În folosirea acestor diagrame este reprezen- tat de modifica-

rea proporţiilor

suprafeţelor

segmentelor

corporale pe

măsura

Înaintării În

vârstă.Pentru

completarea

diagramelor. datele clinice cu cea mai mare

acurateţe se

obţin imediat

după debridarea

iniţială a plăgii.

Estimarea suprafeţei arse şi diagrama suprafeţei

Diagrama arsurii

în funcţie de vârstă

 
în funcţie de vârstă  
în funcţie de vârstă  

Evaluare iniţială Cauza arsurii Data producerii arsurii Ora producerii

 

_

_

 
 

_

Sex

   

Greutate'

 

_

Data internăriil

 
 

_

     

Data

Regiunea

Vârsta

1-4

5-9

10-14

15

Adult

Total

Zone donatoare

lan

ani

 

am

am

anI

Cap

19

17

13

11

9

7

Gât

2

2

2

2

2

2

       

Trunchi ant.

13

13

 

13

13

13

13

       

Trunchi post.

13

13

13

13

13

13

       

Fesa dr.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

       

Fesa stg.

2,5

 

2,5

2,5

2,5

2,5

 

2,5

       

Organe genitale

1

 

1

 

1

1

1

 

1

       

Braţ dr.

4

 

4

4

4

4

 

4

       

Braţ stg.

4

4

4

4

4

4

       

Antebraţ dr.

3

3

 

3

3

3

3

       

Antebraţ stg.

3

3

 

3

3

3

3

       

Mâna dr.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

       

Mâna stg.

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

       

Coapsa dr.

5,5

6,5

 

8

8.5

9

9,5

       

Coapsa stg.

5,5

6,5

 

8

8,5

9

9,5

       

Gamba dr.

5

5

 

5.5

6

6,5

7

       

Gamba stg.

5

5

 

5,5

6

6,5

7

   

Picior dr.

3,5

3,5

 

3,5

3,5

3,5

3,5

       

Picior stg.

3,5

3,5

 

3,5

3,5

3,5

3,5

       
 

Total

         

234 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAŢII DE BAZĂ

tratamentului chirurgical agresiv, o estimare corectă a pro-

funzimii arsurii este crucială. Arsurile care se

mele trei săptămâninu prezintăîn mod obişnuitcicatrici hiper-

trofice sau impotenţăfuncţională,dar modificărilepigmentare

pe termen lung sunt frecvente. Arsurile care se vindecăîn mai mult de trei săptămânideterminăfrecvent cicatrici hipertrofice

vindecă în pri-

inestetice şi impotenţă funcţională; timp de

mai multe săptămâni

sau luni stratul epitelial de acoperire rămânesubţire,fragil. Con- duita corectă pentru pacienţii cu arsuri mici şi moderate implică excizia-grefarea precoce a arsurilor care nu se vindecă în trei săptămâni. Provocarea constă în a decide care arsuri se vor vindeca în trei săptămâni; pentru acestea se aplicăcel mai bine tratament local zilnic. Celelalte arsuri se vor trata chirurgical. Pentru a determina profunzimea arsurii trebuie cunos-

cută structura pielii. Epidermul "viu" este reprezentat de un strat intens activ de celule epiteliale, situat sub straturi de celule moarte, keratinizate, şi deasupra cadrului structural activ al pielii, dermul. Grosimea pielii variază în funCţie de vârstă, sex şi de zona anatomică. Grosimea epidermului "viu"

este relativ constantă,dar stratul celulelor epidermice keratini-

zate (moarte sau cornoase) poate ajunge la grosimea de 0,5

cm la nivelul palmelor sau al feţei plantare a picioarelor.

Grosimea dermului variazăde la mai puţinde 1 mm la nivelul pleoapelor şi organelor genitale la mai mult de 5 mm la nivelul trunchiului posterior. Grosimea pielii, raportatăfiecăreizone anatomice, este similară la copii şi la adulţi, dar grosimea pielii copiilor mici, în fiecare zonă anatomică, poate fi mai mică cu mai mult de jumătate faţă de cea de la adulţi. Pielea ajunge la grosimea de la adult la pubertate. Similar, la adulţii peste 50 de ani începe atrofia dermică; în toate zonele anatomice pielea este mai subţire la pacienţii vârstnici.

Profunzimea arsurii este dependentăde temperatura sursei

care a produs arsura, de grosimea pielii, durata contactului şi de

capacitatea pielii de a disipa căldura(fluxul sanguin). O arsură produsă prin contact cu un lichid fierbinte va fi mai profundă

la un copil sau la un vârstnic decât o arsurăidenticăprodusăla

un adult tânăr. Un diabetic cu sensibilitate afectată sau o

persoanăaflatăîn stare de ebrietate, care are senzoriul modificat,

poate suferi o arsură pe toată grosimea dacă se întinde pe o

saltea electrică(chiar la o temperaturămai micăde 41 0c( 106OF))

pe parcursul unei nopţi, datorită contactului prelungit cu salteaua şi presiunii exercitate de greutatea corporală care re- duce fluxul sanguin cutanat şi împiedică disiparea căldurii. Arsurile se clasificăîn ordinea crescătoarea profunzimii

în: gradul I, gradul II (arsuri dermice superficiale şi arsuri

gradul III (pe toată grosimea) şi gradul

dermice profunde),

IV. Pentru cele mai multe arsuri profunde sunt îndepărtate chirurgical şi grefate, o caracterizare foarte precisă nu este necesarăpentru arsurile care nu ameninţăviaţa.O clasificare

mai pertinentă ar putea fi: "arsuri superficiale" şi "arsuri profunde". Totuşi, distincţia dintre arsurile profunde, care se tratează cel mai bine prin excizie precoce şi grefare, şi arsurile superficiale, care se vindecă spontan, nu este întotdeauna clară, multe arsuri prezentând caracteristici clinice mixte, care fac dificilăo clasificare precisă.

Arsurile superficiale. Arsurile de gradul!. Arsurile de

gradul I implică numai epidermul. Ele nu produc vezicule,

dar devin eritematoase prin vasodilataţie dermică, şi sunt

destul de dureroase. După 2-3 zile, eritemul şi edemul descresc. După a patra zi, epiteliul afectat se descuamează,

determinând fenomenul "de cojire", care apare frecvent după arsurile solare.

Arsurile dermice superficiale (gradul II). Arsurile

dermice superficiale includ straturile superioare ale dermului

si au caracteristicăformarea veziculelor cu colectie lichidiană ia interfaţaepiderm-derm. VezicuIele pot lipsi ti~pde câteva ore după injurie, iar arsurile care iniţial par a fi de gradul I vor fi diagnosticate ca arsuri dermice superficiale după 12-24

ore. Când veziculele

dă,iar curenţiide aer care trec pe deasupra determinădurere. Plaga este hipersensibilă şi arsura se albeşte la presiune. Dacă este prevenităinfecţia,arsurile dermice superficiale se vindecă

spontan în mai puţinde 3 săptămâni,fărăapariţiaimpotenţei

cicatrici hipertrofice, dar

la indivizii cu ten hiperpigmentat culoarea cicatricei diferă

întotdeauna de cea a pielii normale înconjurătoare.

Arsurile profunde. Arsurile dermice profunde (Gradul

II). Arsurile dermice profunde cuprind stratul reticular al dermului. De asemenea, ele determină apariţia veziculelor, dar imediat dupăinjurie suprafaţaplăgiiapare ca un amestec de pete roz şi albe, determinate de aprovizionarea inegală cu sânge a dermului (ariile albe au flux sanguin scăzut sau ab- sent; ariile roz au flux sanguin ceva mai crescut). Pacientul se plânge mai mult de disconfort decât de durere. Când se

aplicăo presiune pe arsură, reumplerea

funcţionale. Ele determină rareori

sunt îndepărtate, plaga este roz şi ume-

capilarăapare încet

sau poate fi absentă. Plaga este adesea mai puţin sensibilăla

înţepături decât pielea normală înconjurătoare. Din a doua

zi, plaga se poate albi şi este destul de uscată. Dacă se previne infectia, aceste arsuri se vindecă în 3-9 săptămâni, dar inva- riabiÎ cu formarea unor cicatrici remarcabile. Dacăexerciţiile fizice active nu sunt continuate de-a lungul întregului proces de vindecare, mobilitatea articulaţiilor poate fi afectată; cicatricile hipertrofice, în special la indivizii hiperpigmentaţi şi la copii, sunt frecvente.

Arsurile pe toatăgrosimea (Gradul III). Arsurile pe toată

grosimea implică toate straturile dermului şi se pot vindeca numai prin retractarea plăgii, epitelizare din marginile plăgii sau grefare de piele. Arsurile pe toatăgrosimea pot fi de culoare albă, roşu-vişinie sau neagră şi pot avea sau nu vezicule pro- funde. Arsurile pe toată grosimea sunt descrise ca fiind indu- rate, ferme, subdenivelate faţăde pielea norm:Jăînconjurătoare şi insensibile la atingere uşoară sau înţepare. In ceea ce priveşte

profunzimea, diferenţa între o arsură dermică profundă şi o

arsură pe toată grosimea poate fi mai mică de 1 mm. Simptomatologia unei arsuri pe toată grosimea poate semăna cu cea a unei arsuri dermice profunde. Ca şi acestea, ele pot avea un aspect marmorat. Rareori se decolorează la digito- presiune şi pot avea un aspect uscat, albicios. În unele cazuri, arsura are un aspect translucid, cu vase trombozate, vizibile în profunzime. Unele arsuri pe toată grosimea, în special cele produse prin imersie în lichide fierbinţi, au un aspect roşiatic şi pot fi confundate cu arsurile dermice superficiale. Ele pot fi diagnosticate prin faptul nu se albesc la digitopresiune.

Arsurile pe toatăgrosimea dezvoltăo escarăcaracteristică:derm

structural intact, dar mort sau denaturat care, după câteva zile sau săptămâni, se desprinde de ţesutulviabil subiacent.

Arsurile de gradul N. Arsurile de gradul

IV implică nu

numai straturile pielii, ci şi ţesutul adipos subcutanat şi structurile mai profunde. Aceste arsuri au aproape întot- deauna un aspect carbonizat şi,frecvent, numai cauza arsurii aduce indicii despre amploarea distrugerii ţesuturilor subiacente. Arsurile electrice, arsurile produse prin contact, unele arsuri produse prin imersie şi cele produse la pacienţii inconştienţi pot fi de gradul IV.

r

Evaluarea profunzimii arsurii. Tehnica standard pentru determinarea profunzimii arsurii a fost observarea clinică a

plăgii.Ca profunzime, diferenţaîntre o arsurăcare se vindecă în trei săptămâni,o arsură dermică profundă, care se vindecă

numai după multe săptămâni, şi o arsură pe toată grosimea,

care nu se vindecă deloc, poate fi de numai câteva zecimi de milimetru. în primele zile arsura este un proces activ; o arsură care pare superficialăîn prima zi se poate dovedi a fi mult mai profundădupăziua a treia. Mai mult, tipul de îngrijire topică poate determina modificăridramatice ale aspectului arsurii. Din aceste considerente, şi datorită importanţei crescute a evaluării profunzimii arsurii în vederea planificării tratamentului definitiv, existăun interes considerabil în ceea ce priveşte dezvoltarea tehnologiilor care ajute la evaluarea profunzimii arsurii mai precis decât observaţiaclinică.

Acurateţea aprecierii vindecăriiîn trei săptămâni a unei

chirurg experimentat, este

arsuri intermediare, de către un

de 50%. Pentru astfel de arsuri greu de clasificat, se obţin

precoce decât prin

rezultate mai bune prin excizie şi grefare

tratament conservator. Alte tehnici implică:(1) capacitatea de a detecta celulele moarte sau colagenul denaturat (prin biopsie, ecografie, coloraţiivitale), (2) evaluarea modificărilorfluxului sanguin (cu fluoresceină,LASER-Doppler, analize termografice), (3) analizarea culorii plăgii (prin metode spectrofotometrice), evaluarea modificărilor fizice, ca de exemplu edemul, prin

tehnici de rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

Biopsia. Biopsia şi examenul histopatologic reprezintă tehnica cu acurateţeacea mai mare în determinarea profunzimii

arsurii, dar biopsiile sunt scumpe, lasăcicatrici permanente la nivelul plăgilor care nu vor fi excizate şi necesită un anatomopatolog experimentat, care să poată diferen~a colagenul şi celulele denaturate de cele normale. În plus, profunzimea

primele 48 h, iar Jackson a arătat că sunt

arsurii se modifică în

necesare 7zile pentru a ob~nerezultatele definitive ale biopsiei. Oricând s-ar face biopsia, sunt necesare încăo zi sau douăpentru

a ob~e sec~uni permanente, şi nu există garan~e că specimenele

din ariile adiacente biopsiei au aceeaşi profunzime cu specimenele biopsiate. Din aceste motive, biopsiile sunt rar utilizate în practica clinicăşi,din cunoştinţeleautorilor, nici un studiu nu a demonstrat o corelaţie între rezultatele biopsiei şi vindecarea în decurs de trei săptămâni.

Coloraţiilevitale. Teoretic, o coloraţievitalăaplicatădi-

rect pe plaga arsăar fi folositoare pentru detectarea ţesutului mort şi aprecierea profunzimii corespunzătoare a exciziei chirurgicale. Davies, în 1980, a descris caracteristicile importante ale unei astfel de coloraţii. Colorantul ideal va marca numai ţesutul mort, nu se va îndepărta în timpul tratamentului, nu va fi toxic, va produce o demarcare netă

între ţesutul viu şi cel mort, va penetra toate ţesuturile moarte şi va fi compatibil cu tratamentele topice folosite obişnuit în îngrijirea arsurii. Pe şobolani au fost evaluate albastru de metilen, albastru de toluidină,albastru tripan, albastru Evans

sulfan. Albastru de metilen, care este metabolizat

pânăla un compus incolor de cătrecelulele vii, a fost selectat pentru teste preliminare la pacienţi. Când acesta este ames- tecat CI! sulfadiazină argentică şi aplicat topic în primele 48 de ore, rămâne o pată de culoare albastră care nu dispare

nici după spălare energică. Excizia a fost prelungită până la

şi albastru

derm, care nu s-a colorat. Autorii au raportat rezultate încu- rajatoare în cursul acestor studii preliminare. În orice caz, folosirea curentăa acestei tehnici în centrele noastre pentru

7/ARSURILE

235

arşi nu produce o demarcare netă satisfăcătoare pentru ghidarea exciziei.

Fluorometria cu fluoresceină. Fluoresceina injectată sistemic este transportată prin circulaţia patentă şi devine fluorescentă în lumina ultravioletă. Ea a fost larg utilizată

pentru determinarea viabilităţii lambourilor de piele, a intestinului şi chiar a unei întregi extremităţi. Folosirea fluoresceinei pentru a determina profunzimea arsurii a fost

raportată prima oară în 1943, dar această tehnică nu a fost

utilizată până când nu s-a dezvoltat un aparat mai precis - fluorometrul de perfuzie cu fibre optice - care poate măsura intensitatea fluorescenţei. Gatti a studiat 63 de pacienţi arşi cu ajutorul fluorometrului, dupăadministrarea intravenoasă de fluoresceină sodică. Cinetica fluoresceinei a fost monitorizată timp de o oră, în primele 48 de ore şi apoi din nou în intervalul ziua a 3-a ziua a 6-a postarsură, şi comparată cu cinetica de la nivelul pielii normale adiacente. Profun- zimea arsurii a fost confirmată prin biopsie şi prin caracte- risticile vindecării. Analizele fluorometrice în timpul perioadelor de studiu au arătato diferenţierenetăîntre arsu- riIe parţiale şi cele pe toată grosimea. Arsurile parţiale au prezentat în mod obişniut fluorescenţăîn 10 minute; arsurile pe toatăgrosimea nu au prezentat fluorescenţă.În 1982, când

a fost prezentată această tehnică, majoritatea chirurgilor excizau doar arsurile pe toată grosimea, lăsând arsurile parţiale să se vindece singure, şi, de aceea, a reprezentat un avantaj în diferenţierea arsurilor parţiale de cele pe toată grOSImea. Rezultatele studiului Gatti au fost confirmate în 1984.

Un studiu

nu a putut confirma diferenţelesemnificative dintre arsurile parţiale şi cele toată grosimea, deoarece deviaţiile standard,

la ambele categorii, au fost prea mari pentru a putea face

diferenţaîntre grupuri, metoda nefiind predictivă, singură,

în orice tip de arsură. Experienţa noastră cu fluoresceină

indică faptul fluorometria confirmă diagnosticul clinic în arsurile foarte profunde sau foarte superficiale, dar nu poate diferenţiaarsurile dermice intermediare de arsurile profunde.

ExamenulLASER-Doppler. Examenul LASER-Doppler

a fost folosit încă din 1975 pentru monitorizarea circulaţiei cutanate. Lumina produsă de un laser heliu-neon este

transportatăde un cablu optic pânăla piele, unde interacţio­

nează cu structurile fixe şi cu elementele figurate

sangvine

mobile dintr-un eşantion de aproximativ 1 mm. Se modifică frecvenţa luminii reflectate de elementele mobile, folosind principiul Doppler, în timp ce lumina reflectatăde structurile

fixe rămâne la frecvenţa originală. Ambele tipuri de unde

luminoase sunt transformate într-un semnal electric, şi se pot face estimărimatematice ale fluxului sanguin, comparând zonele normale cu cele studiate. Această tehnică este usor de folosit, neinvazivă(deşisonda trebuie ţinutăpe piele),'iar rezultatele sunt imediate. Grupul de studiu Sarensen, din Danemarca, a raportat primul folosirea examenului LASER-Doppler într-o secţiede arşi. Studiile iniţiale, efectuate în centrul nostru, au arătat o corelare excelentăcu arsurile pe toatăgrosimea (nu existăflux) şi cu arsurile superficiale (flux normal sau crescut), dar şi variaţii individuale considerabile, în cazul arsurilor comparabile, şi

variaţiiîn funcţiede momentul examinării,pe aceeaşisuprafaţă

la acelaşi pacient cu arsuri dermice moderate şi profunde. Interpretarea rezultatelor a variat în special cu: (1) temperatura (imediat dupăbaie, camerăîncălzităetc.), (2) gradul de anxietate a pacientului (răspuns catecolaminic) şi (3) ridicarea

din 1986, a lui Block, folosind o tehnică similară,

extremităţii

236 PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAŢII DE BAZĂ

(ex. fluxul sanguin cutanat se reduce considerabil când mâinile sunt ridicate). În studiile ulterioare, s-a monitorizat circulatia cutanată,

la oameni şi la şobolani cu arsuri, pentru a 'vedea dacă

măsurareavariaţiilorfluxului sanguin cutanat ar putea ajuta la evaluarea arsurilor cu grad indefinit, care nu sunt în mod

evident nici superficiale nici profunde. Examenul LASER- Doppler a fost utilizat pentru studierea perfuziei cutanate, timp de cel puţin 72h, la pacienţii cu arsuri superficiale pe

mai puţin de 15% suprafaţă corporală totală şi la şobolani

cu arsuri

care s-au vindecat fărăgrefare în decurs de trei săptămâniau prezentat niveluri ridicate ale perfuziei, care au continuat crească după 72 de ore. Leziunile care, în final, necesită grefare, au demonstrat niveluri scăzute ale perfuziei, care nu tind să crească. Concluzia a fost în cazul arsurilor vindecabile fluxul sanguin creşte, iar în cazul celorlalte se

menţine scăzut. Astfel, pentru pacienţiiurmăriţicâteva zile,

această metodă are calitatea de a decide, după ziua a treia,

şi grefare. ale fluxului sanguin la

care pacienţi vor beneficia de excizie Rezultatele măsurătorilor seriate

pacienţii arşi s-au îmbunătăţit pe măsură ce echipamentele

s-au perfecţionat. Analiza multiplilor parametri evaluaţi în cursul măsurătorilor a crescut la 80-90% acuratetea în

. Termografia. Diminuarea fluxului sanguin la nivelul

arsurilor dermice profunde şi al arsurilor pe toată grosimea le

face mai reci la atingere, semn confirmat şi de

prin termografie. Primele studii, efectuate de Mason, în 1981,

pe un lot de 30 de pacienţicu arsuri dermice profunde, folosind

termografia ca metodă predictivă a nevoii de excizare şi grefare,

Hackett, în 1974,

prezicerea vindecăriiîn trei săptămâni.

experimentale de acelaşi ordin de mărime. PIăgiie

a sugerat termografia ar putea avea o sensibilitate mai mare decât evaluarea clinică. Ca si în cazul examenului LASER- Doppler, rezultatele termografiei sunt puternic dependente

de temperatura camerei şi a pacientului, de gradul de anxietate

şi stres, de suprafaţa examinată şi de efectul de răcire produs

prin evaporarea apei care se pierde prin plagă.În ciuda acestor inconveniente, Cole, în 1990, a comparat termografia cu evaluarea clinică, la un număr de 32 de pacienţi cu arsuri ale mâinii. Arsurile superficiale şi cele dermice parţiale au fost tratate conservator, cu excizie şi grefare numai în cazul în

care nu s-au vindecat spontan în 2-3 săptămâni de la injurie. Grupul care a suportat intervenţii chirurgicale tardive şi grupul vindecat au fost analizate retrospectiv, pentru a determina

valoarea

predictivă a evaluării clinice iniţiale şi a termografiei.

Arsurile

pe toată grosimea au fost excizate şi grefate în primele

5 zile, şi nu au fost incluse în studiu. Evaluarea termografică iniţială a pronosticat corect rezultatele (dacă se vindecă cu sau fără excizie şi grefare) în 33 din cele 36 de cazuri. Aceste rezultate au fost extrem de semnificative, în timp ce evaluarea

clinicăiniţialăa profunzimii arsurii nu a arătatnici o legătură semnificativăcu timpul necesar vindecării.

Ultrasunetele. Moserova, în 1982, folosind un dispozitiv in- dustrial cu ultrasunete, a putut să diferenţieze pielea de porc

normală de cea opărită timp de 5 s şi 15 s. Studiul iniţial s-a dezvoltat pe măsură ce tehnologia a evoluat. Cantrell a putut diferenţia,în pielea de porc, colagenul normal de cel denaturat.

tehnici o reprezintă faptul fibrele de

se denaturează la aproximativ 65°C (149°F), în timp ce

colagen

O problemă a acestei

celulele epidermice, din care arsura trebuie se vindece, mor la

aproximativ 47°C (11 rF), astfel încât profunzimea arsurii poate

fi subapreciată. Perfecţionarea continuă a echipamentelor, i-a

permis lui Brink demonstreze, la porci, o corelare semnificativă

între profunzimea arsurii, determinată ultrasonografic, şi examenul histopatologic. Watchel a arătat,la cinci pacienţi arşi, că, prin comparaţie cu evaluarea clinică şi cu rezultatele histopa- tologice ale specimenelor biopsiate, tehnicile ultrasonografice nu

aduc o îmbunătăţiresemnificativăa evaluăriiprofunzimii arsurii.

Tehnologia în domeniu s-a îmbunătăţitconsiderabil, astfel încât ultrasonografia rămâne totuşio tehnicăde viitor.

Rezonanţa magnetică nucleară. Arsurile pe toatăgrosimea

prezintăo resorbţiemai lentăa edemului plăgiidecât arsurile

parţiale. Parametrii RMN cu emisie de pozitroni se corelează cu conţinutulîn apăal ţesutului,iar Koruda a testat dacăaceasta ar putea diferenţia arsurile pe toată grosimea de cele parţiale.

Precoce după arsură, RMN scoate în evidenţă, la şobolani,

conţinutul mai ridicat în apă la nivelul arsurilor pe toatăgrosi-

pielea normală înconju-

mea şi al celor parţiale comparativ cu

rătoare. După 48 de ore, conţinutulîn apă al arsurilor parţialea

revenit la valori normale, în timp ce arsurile pe toatăgrosimea au rămas edematoase. Aplicarea clinicăa acestei tehnici nu este folositoare, pentru utilizarea ei în experimente a necesitat excizarea pielii şobolanilor. În arsurile parţiale şi cele pe toată grosimea, produse prin contact cu lichide fierbinţi,reducerea raportului PCr/Pi s-a corelat cu profunzimea arsurii, şi, s-a îmbunătăţitîn timp. Perfeqionărileviitoare ale tehnologiei ar putea face posibilăfolosirea metodei în situaţiiclinice. Spectrofotometria. Pielea este relativ transparentă pentru razele infraroşiicu lungime de undă scurtă,iar hemoglobina redusă absoarbe mai multă lumină decât oxihemoglobina. Anselmo şi Zawacki, în 1973, au concluzionat vasele trombozate de la nivelul arsurilor pe toatăgrosimea vor deveni

putea fi deosebite de vasele

permeabile de la nivelul arsurilor parţiale.Analiza computeri- zată a fotografiilor făcute cu filtre pentru lumina roşie, verde şi

infraroşiea generat, bazându-se pe raporturile verde/infraroşu, roşu/infraroşu şi roşu/verde, imagini punct cu punct ale întregii suprafeţe, cu diferenţiere clară a arsurilor superficiale, dermice profunde şi pe toată grosimea. Tehnica este foarte scumpă, consumatoare de timp şi lentă în luarea deciziei clinice. Heimbach şi Afromowitz au inventat un dispozitiv electronic portabil, neinvaziv (plaga nu este atinsă), care poate măsura instantaneu caracteristicile spectrale ale luminii roşii,verzi sau infraroşii reflectate de arsură. Dispozitivul a prezentat o acurateţe de 100% în diferenţierea arsurilor superficiale de cele pe toatăgrosimea. Pentru Ieziunile intermediare, folosind limita de vindecare de trei săptămâni,valoarea metodei a fost comparată cu cea a evaluării clinice de către doi chirurgi experimentaţi. În aproximativ 1/3 din cazuri, chirurgii nu au putut să facă o predicţie. Când chirurgii au putut să facă o predicţie, ei au greşit în aproximativ 25% din cazuri. Spectrofotometria a avut o acurateţesemnificativ mai mare decât evaluarea clinicăîn cazul arsurilor prognosticate a nu se vindeca; în cazul arsurilor cu grad nedefinit s-a obţinut o acurateţe de 79%. Aceste studii subliniază caracterul dinamic al arsurilor, pentru spectrofotometria arată clar modificările zilnice din primele 3-4 zile, acurateţea ei maximă fiind în ziua a treia.

RĂSPUNSUL FIZIOPATOLOGIe

vizibile în lumina infraroşie şi ar

LA ARSURĂ

Pacienţii arşi,cu sau fărăleziuni inhalatorii, manifestăîn

mod obişnuitun proces inflamator care implicăîntregul or- ganism; termenul de sindrom de răspunsinflamator sistemic (SIRS) a fost introdus pentru a rezuma această stare. Cea

mai frecventă cauză de SIRS este reprezentată de infecţia

7/ARSURILE

237

arsului. SIRS cu infecţiesau bacteriemie, este un factor ma-

jor în determinarea morbidităţii şi a mortalităţii pacienţilor

cu leziuni termice. Modificărilefiziopatologice ale metabolis- mului, ale aparatului cardiovascular şi gastrointestinal şi ale

coagulăriiapar datorităhipermetabolismului, permeabilităţii

crescute celulare, endoteliale şi epiteliale, modificărilor hemodinamice tipice şi microtrombozelor extinse. Modi- ficările circulatorii ale SIRS dispar în cea mai mare parte în decursul primelor 24 de ore, dar pacientul rămâneîntr-o stare

hipermetabolică până când se produce acoperirea plăgii.

Şocul termic

Şocul termic reprezintă un proces complex ce include disfuncţii cardiovasculare şi microcirculatorii, greu de compensat numai prin reechilibrare volemică. Şocul hipovolemic şi leziunile tisulare determină formarea şi eliberarea de mediatori locali şi sistemici, care produc o

creştere a permeabilităţii vasculare şi a presiunii hidrostatice

la nivelul microcirculaţiei. Majoritatea mediatorilor cresc

permeabilitatea vasculară prin alterarea integrităţii membranei venulelor. Faza precoce a edemului ars ului, care

dureazăde la câteva minute

mediatori ca histamina, bradikinina, aminele vasoactive, produşi ai activării plachetare, ai cascadei complementului, prostaglandine şi leucotriene. Aminele vasoactive pot acţiona şi direct, prin creşterea fluxului sanguin la nivelul microcircu- laţiei, accentuând edemul.

pânăla 1 oră, este atribuităunor

Histamina este probabil responsabilă de faza precoce a permeabilităţii