Farmacogenomica

si
terapia
individualizata

Conf. Dr. Georgiana Tauser

Fenotip :
responsivitatea la medicament
Scurt istoric
“individualitatea biochimică” - Sir Archibald Garrod –
“Inborn Factors of Disease (1909);

Arno Motulsky - părintele farmacogeneticii –

“Drug Reactions, Enzymes and Biochemical Genetics”
(Journal of The American Medical Association, 1957);

Conceptul de farmacogenetică - Friedrich Vogel –

“Moderne problem der humangenetik” (1959)

Prima monografie - Werner Kalow

“Pharmacogenetics: Heredity and the Response to Drugs” (1962)
  Sensibilitatea la succinilcolină.

gena pentru butirilcolinesterază (BCHE) / cromosomul 3q21-26.

1: 3000 populaţia europeană = homozigotă pentru o alelă mutantă
(Asp70Gly)  apnee prelungita

 Hipertermia malignă

afecţiune monogenică cu transmitere dominant-autosomală

gena RYR1 (cromosomul 19q13.1-13.2): canal ionic de calciu
anestezice inhalatorii: Halotan
Incidenţa bolii : copii = 1: 12000, adulţi = 1: 100.000.
 Polimorfismul acetilării
 Acetilatorii lenţi
Homozigoţi NAT2 (N-acetiltransferaza) alela nefunctionala
prevalența: 52% caucazieni; 17% japonezi
terapie standard isoniazidă HIN   conc plasmatică
 neuropatie periferică, toxică
acetilatorii lenţi expuşi la arilamine cancerigene (benzidina) 
 incidenta cancerului de vezică,
 riscul cancerului de sân / femei fumătoare postmenopauză

 Acetilatorii rapizi
eşecuri ale terapiei cu isoniazidă;
doză mai mare de hidralazină pentru controlul tensiunii arteriale.
 25% pacienți tratați cu beta-blocante  intoleranța la medicament

25-40% pacienți schizofrenici = refractari la primul neuroleptic;

 10-20% schizofreni responsivi - ADR semnificative clinic

sindrom extrapiramidal, sedare, creștere ponderală

 Antidepresive : doza terapeutica identica  variatii 40 de ori Cmax

Factorii genetici  15-30% → 90% din variabilitatea

răspunsului clinic la terapie

Abordarea actuală “trial-and error” :

3 milioane de prescripții anuale ineficace terapeutic

FDA –2005 – BiDil (isosorbid dinitrat + hidralazină) indicat

pacientilor afro-americani cu insuficienta cardiaca cronica

FDA : Bucindolol beta-blocant ADRB1, selectiv Arg389

 Farmacogenetica si Farmacogenomica

FARMACOGENETICA - variațiile individuale determinate

genetic în răspunsul la medicamente:
variații monogenice în metabolizarea medicamentelor

FARMACOGENOMICA – relatia dintre responsivitatea la

medicament și analiza expresiei întregului genom uman,

atât în cazul medicamentelor deja utilizate în terapeutică,

cât și a celor aflate în faza de dezvoltare clinică

Farmacogenomica - interacțiunea complexă

medicamente  profilul expresiei genomului

uman (“genom-wide screening)

manieră sistemică și integratoare

determinismul multigenic și plurifactorial

al căilor patogenice și al responsivității la

medicație.
Farmacogenomica

tehnologiile genomice, transcriptomica, proteomica,

metabolomica și bioinformatica

validarea analitica și clinica a noi biomarkeri predictivi ai

răspunsului la medicamente

personalizarea medicației pe baza markerilor genomici

specifici pacientului și afecțiunii sale
 accesibilitatea tehnicilor genomice
catalogarea datelor genomice și clinice

corelația dintre polimorfismele genetice din

căi patogenice și variația răspunsului la medicamente

baze de date
“Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base”
„Connectivity Map”
Farmacogenomica = oportunitate esențială / medicina
personalizată si predictiva

„Innovation-Stagnation: Challenge and Opportunity on the critical

path to new medicines” (FDA, 2004)
“Roadmap to 2010“ (EMEA, 2004)
“Guidance for Industry: Pharmacogenomic Data Submissions” (2004),
“Voluntary Genomic Data Submission (VGDS)”,
“EMEA/ FDA Technical Reports (2008) on ICH topic E15 definitions
for genomic biomarkers, pharmaco-genomics, pharmacogenetics,
genomic data and sample coding categories”
MEDICINA GENOMICĂ
ȘI A SISTEMELOR

Medicina celor 5P:

personalizată,
predictivă,
profilactică,
prospectivă,
participativă.
card “ADN chip” sau un “card farmacogenomic”

Matching the right drug to the right patient

at the right time
 DIRECȚII DE CERCETARE IN FARMACOGENETICĂ

 afecțiunile cronice, incurabile și/sau recurente :

 polimedicație,
 complianță redusă la tratamente,
 diminuarea calității vieții,
 costuri ridicate pentru sistemele de sănătate;
 medicamente cu indice terapeutic îngust ;
 medicamente asociate cu reacții adverse severe, care
impun costuri ridicate de spitalizare;
 medicamente cu beneficiu clinic foarte ridicat, scumpe
și pentru care se pot dezvolta teste diagnostice înalt
predictive.
 regimurile terapeutice standard

 paradigma clasica: “trial and error”

“one dose fits all”,

 absența biomarkerilor genetici predictivi pentru

eficacitatea și toxicitatea medicației

 perioade lungi de ajustare și optimizare a dozelor

terapeutice;
 reconsiderarea post-fază II a dezvoltării unor medicamente sau

asocieri terapeutice, care sunt eficace pentru un segment

predictibil al populației de pacienți, însă care au eșuat în

demonstrarea unui beneficiu terapeutic pentru întreaga cohortă

de pacienți ce au satisfăcut ințial criteriile de includere în

studiul clinic;

astfel se protejează/exclud în fazele III și IV potențialii pacienți

non-responsivi sau cu risc de reacții adverse la medicație;

 Farmacogenomica :

identificarea și validarea markerilor farmacogenomici

stratificarea pacienților
 design-ul trialurilor clinice prospective
includerea în studii clinice faza III numai a subgrupului
responsiv la intervenția farmacologică, excluzand pacienții al
căror genotip este predictibil pentru risc crescut ADR
 farmacovigilența
monitorizarea și managementul SUSAR, nedecelabile în fazele
anterioare ale testărilor clinice datorită incidenței foarte scăzute
Trialuri clinice prospective, în derulare, al căror design
este fundamentat pe farmacogenomică:

Studiul IDANAT2 (“Isoniazid Dose Adjustment According to NAT2

Genotype”), inițiat în Europa din 2008, urmărește evaluarea
comparativă a eficacității și hepatotoxicității izoniazidei
administrate în doze diferențiate în funcție de statusul metabolizator
al pacienților;

Studiul de fază II (America de Nord) proiectat pe baza genotipului

timidilat sintazei TYMS TSER /cancer rectal
Studiu de fază III pentru compararea eficacității Rosiglitazonei la
pacienți Alzheimer, stratificați în 2 loturi în funcție de prezența sau
absența variantei alelice APOE4;

Studii prospective pentru Lapatinib (TYKERB), indicat în cancerul de

sân metastatic care hiperexprimă Her2/ErbB2 și care a dobândit
chimiorezistență la terapia anterioară cu antracicline, taxani și
trastuzumab, pentru identificarea biomarkerilor farmacogenomici
asociați rezistenței.
Boli farmacogenetice

Sindromul deficienței dihidropirimidin dehidrogenazei

 variabilitatea interindividuală largă - farmacocinetica

 fereastră terapeutică îngustă

 DPD - catabolizarea hepatică > 95% din doza

fluoropirimidinelor (5-FU, Capecitabina)

 Pacienții cu deficiență enzimatică parțială a DPD 

 ADR acute digestive și hematologice de grad 3/ 4 la terapia

cu doze standard de fluoropirimidine

 scurtarea duratei de supraviețuire

 Deficiența completă a DPD  tulburări neurologice fatale

 Sindromul deficienței parțiale sau totale a DPD

 transmis autozomal recesiv

 0.5% → 3-5% dintre caucazieni.

 gena DPYD - înalt polimorfică (peste 40 mutații)

Gena Varianta alelică/ Consecințe funcționale Medicamente-substrat
CYP450 ale mutației genice (cale metabolică majoră)
(locus) Corelații farmacogenetice

CYP2D6 proteine CYP2D6 Alele nule Medicamente-test pentru statusul/

(22q13.1) nefuncționale CYP2D6*4, *3, *5, *6 : >98% fenotipul metabolizator CYP2D6
-CYP2D6*4 dintre CYP2D6 PM.
(UM, EM, IM, PM): Debrisoquina,
1846G>A / (PM= “poor metaboliser”)
Sparteina, Dextrometorfan, Metoprolol,
Defect de splicing
Tramadol.
Medicamente substrat CYP2D6:
Beta-blocante, Propafenona,
Haloperidol, Risperidona, Imipramina
Fenotipul CYP2D6 PM :
↑ tulburările motorii extrapiramidale
(diskinezie tardivă), la antipsihotice;
↑ (5x) reacțiile adverse la Metoprolol;
↑ tuburările vasomotorii, Tamoxifen.
CYP2C19 CYP2C19*2 fenotip slab metabolizator  S-Mefenitoina,
(10q24) 19154G>A (PM) la mefenitoina,  Inhibitori ai pompei protonice:
(defect de clopidogrel, inhibitori ai (Es)omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
matisare) pompei protonice.  Antidepresive: Clomipramina,
Citalopram, Amitriptilina
CYP2C19*3 Fenotipul PM (3-5% Ca, 20% Pacienții cu fenotip PM:
17948G>A / As) se asociază cu absența ↑ Cmax, ↑AUC ale inhibitorilor de pompă
Trp212stop proteinei funcționale protonică > CYP2C19*1/*1;
CYP2C19 și rezultă din ↓ doze (comparativ cu purtătorii alelei
genotipul homozigot sălbatice CYP2C19*1/*1) pentru a obține
CYP2C19*2 și/sau aceeași eficacitate terapeutică
CYP2C19*3, heterozigot
CYP2C19*2/*3.

CYP2C19*17 Fenotip metabolizator Absența efectului antidepresiv al Sertralin,

-806C>T ultrarapid (UM). SSRI, la metabolizatorii ultrarapizi (genotip
promotor CYP2C19*17/*17)
CYP2C9 CYP2C9*2 ↓↓ activitatea enzimatică
(10q24) 3608C>T (chiar cu până la 90%), Carrier-ii alelelor CYP2C9*2 și
Arg144Cys dependent de substrat, CYP2C9*3 au incidență crescută a
cu semnificație clinică reacțiilor adverse:
 hemoragice la warfarină,
CYP2C9*3 Homozigoții CYP2C9*3/*3  hipoglicemiante la antidiabetice,
42614A>C au fenotip PM  ulcerogene la antiinflamatoare
Ile359Leu (frecvența 0.3% Ca). nesteroidiene.
Testul farmacogenetic AmpliChip CYP450 în predicția fenotipului
metabolizator
CLOPIDOGREL, prodrug (CYP2C19) → metabolitul activ R-130964
inhibitor al receptorilor plachetari ADP P2Y12,
profilaxia trombozei arteriale în IMA, stroke.
 fenotip UM  CYP2C19*17/*17:
  conc plasm metabolit activ
 riscul accidentelor hemoragice.
Fenotip PM  alele nefuncționale CYP2C19*2 (*3, *4, *5)
 Eficacitatea antiagregant plachetara a Clopidogrel,
5-45% dintre pacienți.
(ES)OMEPRAZOL - CYP2C19 (> 80% din doză)
PM  homozigot CYP2C19*2 sau CYP2C19*3; CYP2C19*2/*3
 Cmax și AUC ale inhibitorilor de pompă protonică
 Dozele < indivizii cu genotipul sălbatic CYP2C19*1/*1 = EM

SERTRALIN - antidepresiv din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării

serotoninei (SSRI), metabolizat pe calea majoră CYP2C19:
PM   riscul reacții adverse : Sdr. serotoninergic (confuzie, tremor,
spasme musculare, hipertermie),
UM  genotip CYP2C19*17/*17  absența efectului antidepresiv la
doze standard
NORTRIPTILINĂ - antidepresiv triciclic metabolit activ al
Amitriptilinei - este inactivată sub acțiunea CYP2D6.
Conc plasmatice nortriptilină se corelează cu incidența ADR:
PM (7-10% dintre caucazieni)   riscul ADR
UM (3-13 copii genice CYP2D6) = cel mai modest efect
terapeutic antidepresiv la dozele terapeutice standard
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în prospect

Tamoxifen CYP2D6 fenotip CYP2D6 PM : FDA : AmpliChip 450 - CYP2D6, în

NOLVADEX  Cmax Endoxifen scopul predicției :
prodrug ( metabolit activ),  eficacității clinice, a riscului ADR,
 recăderi precoce,  a interacțiunilor medicamentoase cu
 OS, DSF inhibitori puternici ai CYP2D6,
(sertralina, paroxetina)
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în prospect

Atomoxetina CYP2D6 IT: afecțiuni cu Testare farmacogenetică a statusului

STRATTERA hiperactivitate și deficit de de metabolizator pe calea CYP2D6
atenție (ADHD). (ianuarie 2003)
+ individualizarea dozelor la asocierea
genotipul CYP2D6 PM  cu un inhibitor puternic CYP2D6
↑ reacțiile adverse.
Tiopurin-S-metil-transferaza (TPMT)

Inactivează tiopurinele (mercaptopurina şi azatioprina)

Tiopurinele au indice terapeutic mic

Deficiența enzimatică a TPMT 

creșterea biodisponibilității metabolitului activ tioguanina,

 mielosupresie severă (neutropenie grad 4), cu potențial fatal,

incidență de 1-10% la rasa albă.

Gena TPMT

TPMT*2 (238G>C : 80Ala>Pro),

TPMT*3A (460G>A codificând Ala154Thr); cea mai frecventă la rasa albă)

TPMT*3C (A719G pentru Tyr240Cys); cea mai frecventă la asiatici

= 95% dintre alelele nefuncționale  reducerea activității enzimatice,

 80-95% din variabilitatea genetică a răspunsului la terapie.

Homozigoții variantelor alelice nefuncționale TPMT*3A

5% dintre Caucazieni; sau 1:300

risc crescut de mielosupresie fatală la tratamentul cu doze standard de tiopurine

 individualizarea terapiei = 1/10 – 1/15 din dozele standard

și vor fi monitorizați atent pentru prevenirea mielosupresiei.

Heterozigoții variantelor alelice nefuncționale

10% dintre pacienți; 1:10 dintre caucazieni ; fenotip IM

individualizarea terapiei = inițierea cu doze de 30-50% din dozele

standard, urmată de escaladarea dozelor sub strictă monitorizare

Tiopurine: TPMT Biomarkerul Testarea farmacogenetică a TPMT
Azatioprina farmacogenomic TPMT*3A - inclusă din iulie 2003 în prospectul
(IMURAN), specificitate foarte bună pt tiopurinelor.
6- Mercapto- identificarea pacienților cu
purina risc de aplazie medulara la În practica clinică:
(PURINETHOL doze standard. testarea genotipului în paralel cu
testarea biochimică a activității
enzimatice a TPMT în eritrocite.
Polimorfismul genei UDP-glucuroniltransferazei UGT1A1 –

responsabilă de eliminarea metabolitului activ SN-38 al

promedicamentului antitumoral Irinotecan - și în special alela

UGT1A1*28/ (TA)7TAA

se corelează cu:

 scăderea semnificativă a activității enzimatice,

acumularea SN-38 și, în consecință,

cu incidența reacțiilor adverse diaree și/sau neutropenie de

grad 3/ 4, la 30-40% dintre cazurile tratate.

 Teste farmacogenomice predictive recomandate în
prospectul medicamentelor (FDA)

Irinotecan UGT1A1 UGT1A1*28 Primul test farmacogenetic

CAMPTOSAR/ (secvențe repetitive aprobat de FDA în 2005, cu
noiembrie 2004 (TA)7TAA – recomandări de ajustare a dozei
biomarker cu bazate pe genotipul UGT1A1:
specificitate bună “Third Wave Technologies,
pentru identificarea pre- Invader assay”
tratament a pacienților
cu cancer colorectal cu
risc crescut de reacții
adverse - diaree și/sau
neutropenie de grad 3/ 4
(30-40% din cazuri)
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în
prospectul medicamentelor (FDA)

Medicament/ Gena Variabilitatea fenotipică Test farmacogenomic predictiv

în răspunsul la terapie recomandat în prospect

Trastuzumab HER2 cancer de sân metastatic Test diagnostic imunohistochimic

HERCEPTIN hiperexpresia țintei (FISH/ aprobat FDA în 2001)
terapeutice HER2/neu de confirmare a hiperexpresiei țintei
(Genentech)/ (20-30% din cazuri) terapeutice HER2/neu
septembrie
1998
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în
prospectul medicamentelor (FDA)

Medicament Gena Variabilitatea Test farmacogenomic predictiv

fenotipică recomandat în prospect
în răspunsul la terapie
Cetuximab EGFR cancer colorectal Test diagnostic imunohistochimic (IHC)
ERBITUX metastatic EGFR- de confirmare a tumorii EGFR-pozitive
pozitiv
februarie
2004
 CYP2C9 Genotiparea CYP2C9 și VKORC1 în faza inițială a
terapiei cu warfarină este recomandată în prospectul
medicamentului (FDA - august 2007).
Testul farmacogenetic aprobat:
“Nanosphere Verigene Warfarin Metabolism Nucleic
Warfarina Acid Test“
VKORC1
COUMADIN are specificitate bună în detectarea reacțiilor adverse
hemoragice (5-40% Ca; Ca=caucazieni)
(FDA, septembrie 2007).

Algoritmul terapeutic bazat pe testarea

farmacogenetică: http://www.WarfarinDosing.org
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în prospectul medicamentelor (FDA)

Abacavir HLA- Genotiparea Singurul test farmacogenetic aprobat în

ZIAGEN B*5701 prospectivă pentru alela Australia, de screening al HLA-B*5701
HLA-B*5701 reduce cu înaintea instituirii tratamentului cu
50% incidența reacțiilor Abacavir.
de hipersensibilizare
(5-8% Caucazieni).
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în prospectul medicamentelor (FDA)

Carbamazepina HLA- Asociere intensă între FDA recomandă testarea

TEGRETOL B*1502 genotipul HLA-B*1502 farmacogenetică HLA-B*1502 la
și riscul apariției pacienții cu genitori asiatici,
reacțiilor adverse de înaintea terapiei cu carbamazepină.
hipersensibilizare la
chinezii Han (incidența
10%): sdr. Stevens-
Johnson sau necroză
epidermică toxică
Clozapina HLA- Test farmacogenomic Testul „PGxPredict: Clozapine” (Clinical
DQB1 bazat pe markerul Data Inc.) - riscul de a dezvolta
HLA-DQB1 agranulocitoză la Clozapină.
hiperexprimat la
pacienții ce dezvolta
agranulocitoza
 Teste farmacogenomice predictive recomandate în prospectul medicamentelor (FDA)

Panitumumab K-RAS Inhibitor EGFR indicat Detecția variantei genice

2006 în cancerul colorectal K-RAS wild-type, prin analiza PCR
exclusiv pacienților cu
alela sălbatică K-RAS.

Imatinib Bcr-abl Leucemie mieloidă Cromozomul Philadelphia

GLEEVEC cronică (translocație bcr-abl) prin RT-PCR
2001

Erlotinib EGFR Cancer pulmonar fără Mutații ale genei EGFR: deleția a 12-18
TARCEVA celule mici, în locul nucleotide în exonul 19.
(Genentech, Gefitinib (care a fost
2005) retras datorită eșecului
de a dovedi beneficiu de
supraviețuire în trialuri
clinice de fază III)
 Farmacogenomica

tintelor terapeutice
 Exemple de corelaţii ale polimorfismelor genetice cu responsivitatea la medicaţie
(efect terapeutic sau reacţii adverse)

Gena Medicaţie Influenţa polimorfismului genetic asupra

Polimorfism genetic răspunsului la medicaţie
Farmacogenomica medicației afecțiunilor neuropsihice
Receptorul dopaminei D2 Antipsihotice AG sau GG >> wild-type AA,
A-241G și -141C Ins/Del Risperidona -141C Ins/Ins >> mutația -141C Del:
Olanzapina
ameliorarea substanțială a simptomelor
pozitive din psihozele acute, fără
influență asupra simptomelor
negative;
  latența efectului terapeutic,
Receptorul serotoninei Clozapină Alela Tyr452 ↓ eficacitatea Clozapinei
HTR2A His452Tyr

HTR2A A1438G Paroxetina, Alela G este predictivă responsivității la

Venlafaxina terapie.

Receptorul serotoninei Antipsihotice ↑ riscul reacțiilor adverse metabolice și de

5-HT2C creștere ponderală, la pacienți caucazieni
Alela -759C și asiatici
 Farmacogenomica medicației antineoplazice
 Chimioterapia antitumorală
Timidilat sintetaza 5-Fluorouracil
TYMS Metotrexat Alela TSER*2 se asociază cu o rată
Capecitabina crescută a răspunsului favorabil la
(prodrug oral
chimioterapie, comparativ cu alela de risc,
al 5-FU)
nefavorabilă TSER*3.
TSER*3 asociat cu chimiorezistența
 Hormonoterapie
ER receptor estrogenic Tamoxifen Hormono-rezistența cancerelor de sân
Tyr537Asn, Del exon 5 tratate cu terapie estrogenică adjuvantă

Aromataza Inhibitor al Activitatea aromatazei are o variabilitate

CYP19A1 SNP rs4646 aromatazei: interetnică largă și se corelează cu
Letrozol eficacitatea inhibitorilor de aromatază.
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Enzima de Inhibitori Alela D   de 30%, respectiv 60%, a conc ACE,

conversie a ACE comparativ cu genotipul Ins/Ins.
angiotensinei (ACEI):
ACE Ins/Del Enalapril
Genotipul homozigot DD 
287bp
 conc angiotensină II,
(intron 16)
fracția de ejecție ventriculara,
accelerarea progresiei IC
risc mortalitate.

Corelația genotipului DD cu eficacitatea ACEI în

insuficiența cardiacă este dependentă de doză.
Receptori ai bradikininei Inhibitori ADR = tusea seacă
B2 ACE
BDKRB2 Del 9bp La caucazieni, genotipul +9/+9 
 TA , HTP ,
 Riscul HVS
(valori >> pacienți cu genotip -9/-9).
 Antagoniști ai receptorilor pentru angiotensina II (-sartani)
Receptorul Irbesartan Pacienții hipertensivi cu genotip TT:
angiotensinei II Cmax sartan  efectul de  TAS
AGTR1 C5245T

AGTR1 A1166C Losartan ↓ eficacitatea losartan;

↑ tensiunea arterială
 Beta-blocante

Adrenoreceptori Diverse Alela Gly49 crește semnificativ rata de

ADRB1 betablocante răspuns la terapie și scade semnificativ riscul
Ser49Gly Metoprolol CR letal sau necesitatea transplantului cardiac, pe o
perioadă de 5 ani de la diagnosticarea
insuficienței cardiace cronice, comparativ cu
genotipul homozigot Ser49.
Enzima de conversie a Beta-blocante Genotipul homozigot DD este predictiv:
angiotensinei răspunsul favorabil la betablocante;
ACE Ins/Del 287bp  rata de supraviețuire până la
(intron 16) transplantul cardiac.

Transportorul Beta- Genotipul NET -182CC 

norepinefrinei blocante rezistenței/nonresponsivității la
NET T-182C betablocante.
 Diuretice

Aducina Hidroclorotiazida Carrier-ii alelei T:

ADD1 Gly470Trp ↑ efectul antihipertensiv
> pacienții GG
↓ riscul de IMA sau AVC, la pacienţi
hipertensivi

Enzima de conversie a Spironolactona Genotipul DD   eficacitatea

angiotensinei
ACE Ins/Del 287bp
(intron 16)