Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pedodontie Indrumar Practic PDF
Pedodontie Indrumar Practic PDF
PEDODONTIE
"
INDRUMAR PRACTIC
Editura BREN
ANCA MARIA RADUCANU
PEDODONTIE
iNDRUMAR PRACTIC
Editura BREN
Bucure~ti, 2015
CUVANT iNAINTE LA EDITIA I
atamentul patologiei pedodontice cea mai frecvent intfilnita in practica curenta ~i anume caria
preluata, din editia a II-a revizuita ~i adaugita a cru-tii, problematica eruptiei dentare, a
terapeutica in cazul copiilor ~i adolescentilor cu nevoi speciale de sanatate generala dar ~i orala
Cartea a fost elaborata in scop didactic putand reprezenta un ghid teoretic dar mai ales
__________
v.i.u. =viara intrauterina
p.n. = post natal ......,._..,.....________________
VA T iNAINTE LA EDITIA I I
C VA rT iNAINTE LA EDITIA ID II
ABREYIERl III
API OLUL l EXAMINAREA PACIENTULUJ-COPIL 1
Anca Maria RAducanu, Ion-Victor Feraru
CAPITOLUL 2 DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE SI COMPLICATE 16
CAPITOLUL3 PREPARAREA CA VITA nLoR LA DINTII
TEMPORA RI 39
CAPITOLUL4 PREPARAREA CA VJTATILOR LA DINTJJ
PERMANENTJ IMA TURI 62
CAPITOLUL5 TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE 74
CAPITOLUL6 TRATAMENTUL RESTAURATOR DIRECT 89
CAPITOLUL7 TRATAMENTULPULPAR 113
CAPITOLUL8 SIGILAREA 162
CAPJTOLUL9 TRA TAMENTUL FRJCII SI ANXIETATII DENTARE 175
CAPITOLUL 10 EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI 191
CAPITOLUL 11 ANESTEZIA LA COPIL 197
CAPITOLUL 12 DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL
TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE 213
CAPITOLUL 13 PARTICULARITATILE MORFO-STRUCTURALE ALE
DINTILOR TEMPORARI SI PERMANENTI IMA TURI 252
CAPITOLUL 14 ERUP'flA DENTARA 285
Anca Maria RAducanu, Ion-Victor Feraru
CAPITOLUL 15 fNGRIJIREA ORALA A PACIENTULUI CU NEVOI
SPECIALE 307
Mihaela T4nase, Anca Maria IUducanu
ANEXA 1 323
ANEXA2 337
itolul 1: Exa,minarte aeientului·eo 1l
CAPITOLUL1
EXAMINAREA PACIENTULUl-COPIL
Anca Marla R4ducanu, lo~Vlctur Feraru
.1. DENTITIE-DENTATJE
Dentl/ia define~e tipul, num!ru1 ~i aranjamentul dintiJor, 1n ansamblu1 tor, privite tntr-o
perspectiva dinamic~ (formare, dezvoltare, eruptie).
Tipuri:
• dentiJie temporara (sub 6 ani): cuprinde 20 de dinti temporari I de lapte I decidua1i (10
superiori ~i l 0 inferiorl)
- denti/ie mixta (6-12 ani): cuprinde aw dinti temporari cit $i dinti permanenV
- dentiJia permanenta (peste 12 ani) cuprinde 28 (32) dinti definitivi: 14 (16) superiori 'i 14
(16) inferiori dupa cum este exclus sau nu M3.
Denta/la define§te ansamblul dintilor prezenti tn gurA la un moment dat intr-o
perspectiva statica (situa1ia 1n care exist! dintii). Edentatie este un termen care se aflA in opozitie
cu termenul dentatie ~i reprezinta situatia ln care nu exist! dinti.
- dintii te~ra:t swn pier?uti (exfoliati). in totaHtate fiind inlocuip complet dt dit;i
pemumentJ IDJurul varste1 de 12 - 13 am.
. Denti/in mirta
- dentitia mixta face trecerea intre dentiµa temporara ~i cea pennanenta,
- in cadruJ demj~ei mixte coex.ista pe artade atat dinti temporari cat ?i permanent~
• dentiJia mixta incepe prin erupl]a primului dinte definitiv la aproximativ 6 ani ~ ~
tennina prin pierdere uhimulw dinte deddual la aproximativ I I· 12 ani.
c. Denlifi,a permanenia
• denti]ia permanent! este c-0mpusa in total din 32 dinp: 16 s.uperiori ~i 16 inferiori,
• dintii permanenti incep sa erupa la aproximativ 6 ani ~i se terminA de erupt la J2-13
ani exclusiv molaruJ de minte,
• dintii permanen'{:i care inlocwesc dinlii dedduaJi sunt denumjti dinti SlJCCesori
(intisivii, carurui permanenti ~i premolarii).
• molarii permanenti (unu, doi, trei) nu inlocuiesc nici un dinte de Japte, erupand distal
de uJtimul molar remporar ~i sunt denumiti dinti accesori.
1.2.2. CADRANUL
CadranuJ (hemiarcada) reprezintA o jumatate din arcada dentara (temporara I mixta /
permanenta). AstfeJ exista cate doua cadrane (hemiarcade) superioare, stanga ~i dreapta ~i doua
cadrane inferioare, stanga ~i dreapta, in total fiind 4 cadrane.
2 1 2
1-- · C·-·· M--·· = ~O
2 1 2
Din:[ii permanenfi
Formula dentara pennanenta este: incisivii (2 superiori ~i 2 inferiori); caninii (1 superior
~i l inferior); premolarii (2 superiori ~i 2 inferiori); molarii (3 superiori ~i 3 inferiori) in total 16
dinti de fiecare parte. 1Vota: clinic, in general, fonnula dentara nu este folosita dar trebuie sa fie
cunoscuta
2 1 . 2 3
(,...., ~..... Pmu•~ M.....~ ~ 1e
2 1 2 3
Exist! mai multe sisteme folosite pentru a nota dintii dintre care 3 sunt mai frecvent
utilizate: sistemul universal (utiliz:at frecvent in SUA fiind adoptat de ADA), sistemul Palmer $i
sistemul international (frecvent folosit FDI, OMS, in toata Jumea) de notatie a dintilor.
a. Sistemul Universal de notare a din/ilor
Din/ii permanen/i sunt desemnati prin numere, incepand cu u1timul dinte de pe partea
dreaptA superior, pana la ultimul dinte de pe partea stangA, apoi stanga inferior panA la dreapta
inferior. Adica 32 din~ permanenp.
acientului-co ii
, 8~ 16
D .........._. .. I · · ·-·· ·~·..•• S
32 25 24 17
Diagrama din imaginea de mai sus este cititA ca ~i cum ar fl dintii unui pacient. Dintii vor
!rati in sensul acelor de ceasomic. Acest sistem de numerotare poate ti folosit tn cursuri,
inica ~i In practicA.
Din/ii temporari sunt desemnati prin litere, incepand cu ultimul dinte din partea dreapt!
rior ~i mergand In sensul acelor de ceasomic ca in diagrama de mai jos. Tabelul 1.4.
ABCDE FGHIJ
D . ,. ••••••.••;- / ............ . . . S
TSROP ONMLK
Notatia dinfilor temporari este prezentata in diagramele de mai jos ~i in Tabelul 1.4.:
EDCBA ABCDE
EDCBA ABCDE
87654321 12345678
87654321 12345678
. -
SJ 7J OJ ~J 4J 3J 2J 1 1J L1 L2 L3 L4 L~ L.0 L7 L.8
3
Capitolul 1: Examinarea pacientului·co2il
~
Astfel numerotarea cadranelor incepe c.u 1 pentru cadranul maxilar drept in dentitia
permanenta ~i 5 pentru acela~i cadran dar in dentitia temporara, urmeazA cadranul maxilar stang
notat cu 2 in dentitia permanent! ~i 6 in dentitia temporar!, apoi cadranul mandibular stang cuJ
in dentitia permanenta ~i 7 in dentitia temporar! ~i in final cadranul mandibular drept numerotat
cu 4 in dentitia permanent! ~i 8 in dentitia temporar! Fig.1.1.
Maxilar !\faxilar
Dreapta Stanga
1/5 2/6
4/8 317
Mandibull :Manch'bula
Drcapta Stanga
I I I f '
Se adauga apoi un al doilea numAr plasat la dreapta primului care indica exact pozitia
dintelui in cadrul cadranului.
Numerotarea dintilor din fiecare cadran incepe de la linia median! cu 1, numarul cre~te
pe masura ce ne indepartam de linia mediana. Tabelul 1.2. Citeva exemple de identificare a
dintilor folosind sistemul de numerotare International sunt prezentate mai jos. Tabelul 1.3., 1.4.
5
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil
Tabelul 1.5: ScoruriJe indicelui de placA bacterianA (resturi alimentare, coloratii extrinseci}
Scoruri Criterii
J z 1 0
Ex: 3 2 3
IP-S= -------!------·!----·-· = 8+5 = 13/6-2.2
2 l 2
0 Nu exista tartru
6
itolul 1: Examinarea acientului-co ii
7
Capitolul 1: Examinarea eacientuluf..copJl
•
a e u • • coruri'Ie 1n
Tblll7S . d'iceIu1' de screenin2 paro dontaJ
Scoruri Criterii Neces1rul de tratament
0 .. gingie I parodontiu sAnltos .. nu cste necesar
1 . sAngerare la palperea cu sonda • tmbunltltirea igienei buco,•dentare
.. inflamatie gingivall (±)
• placA bacterianA orezentl
2 . singerare )a palparea cu sonda • climinarea factorilor loc.ali de iritatie
.. inflamatie gingivall (detartraj, indepArtarea obturatiilor
.. sAngeriri spontane I pungi false (±)alti defectuoase etc.)
factori de iritatie local! decAt PB .. tmbunAtAtirea igienei buco-dentare
.. oosibile retractii 2ingivale .. eventual tratament antimicrobian
3 . sangerare la sondarc §i spontanl • eliminarea factorilor de iritatie Jocall
. pungi adevlrate de 3.5 • S.S mm (detartraj, indepirtarea obturatiilor
.. cu I f'Ara alti factori de iritatie local A defectuoase etc.)
. reperul sondei este partial vizibil .. tmbunltltirea igienei buco-dentarc
.. tratament antimicrobian
4 . pungi adevarate de peste 5.5 mm .. idem ca la scorul 3
.. reperul sondei total invizibil Fit. 1.4 . tratament complex parodontal
a.
Fig. 1.4. Evaluarea parodontiului marginal (a, b)
a. sonda parodontall introdusa tntr-un ~ant sAn!tos, reperul este total vizibil; sAgeata
marcheaz! reperul (colorat) al sondei;
b. sonda parodontala introdusA intr·o punga parodontal!, reperul colorat este total invizibil.
8
n,,,, ntt i t 1 in *1 ~ ~' J • 'J ct-I- f' t «t ~fill 1h" t1 ,~ ,,
\iii u(
\n t ., lul r
pr z nt l 2iund r
\n\at , hr Au ). tr \Un .i 1n d nt · nt l • n n1alll I nt~r 1 '1 1Vof1 1 ( 1 'tltl I)
nu tur - hip n1in r Hz ~, hipopl i l m ltitlu ~ nln1~Ul d t
·lutl I no llUt d nl Jlare
pl. nul po ti It I iu pl >1ul t~r 1i11ul t plm1i~l !01 r lftf d f11Jit ti I I§ 1nu1.titul
t mpor u n r u t t i ' t I "' l ndui I \I lnt rl r, A · l 111 n ptlttf ft! fn I f · l11 f11
tre 1 m li 1 • in tre pt i 1 tn tre pti "' 11 tA I dlHttilll lll uhfna I tr J Ui4J1 fl~ ,A
l su I
Dre pt
la ti JI-a ons11Jta/i :
.. itlterven\ii profllnctice: curAtaren profllacticl a dintilor copilului, fluorizAri la cabinet pentru
tratrun ntul cariel incipiente, sigili\ri simple • se pot aplica dupA trata1nentul psihologic-
cumportrunentnl al pucientului.
Dupi1 cdteva ~edin/e dp, trata111 nt:
• intcrventii ternpeutice cu cru·ncter profilaotic: detartraj, sigil!ri IArgite, obturatii preventive
tare pot fl uplicnte nwnni dupft 1nni multe ~edinle deoarece necesitli mai mult timp pentru
trntnmentu I psihologic-con1portnmental.
• Tratanitntu/ carlllor inclpiente:
• corcctnrca ~I controlul igicnci buco·dentare ~i a dietei,
.. ren1ineralizare prin tratnment cu fluor tn aplicatii topice: acasA sau la cabinet.
Acasd
.. paste d din/I cu 500 ppn1 F de dour. ori pe zi pentru copiii de sub 6 ani ~i de 1000 ppm
pentru cei de peste 6 ani,
• so/ufl NaF zilnic (0.05% F) sau sAptArnAnal (0.2% F) la copiii de peste 6 ani; se cUite~te gura
un 1ninut cu solutie fluorurata seara la culcare dupA care nu trebuie sA bea, s4 mAnance sau s! se
clAteascA cu apA 30 minute,
- ge/uri cu NaF t. 1% aplicate pe peria de dinti doar la copiii cu rise mare la carie.
Cabinet
... solt1Jii cu NaF 2o/o, SnF 8% ~i fluorur! fosfat acid! 1.23%,
.. geluri cu: fluorurA fosfat acid! 1.23% sau cu fluorur! de sodiu 2%. Gelurile au avantajul cA
au aciditate micA ~i nu afecteazA obtura~ile de compozit ale pa9ientului,
• lacuri cu fluor NaF 5%.
f. Tratamentul de urgentl dact\ este cazul (pulpite, parodontite apicale, traumatisme, boli
ale 1nucoasei orale etc)
g. Terminarea fedintei de tratament
intocmirea listei de diagnostice, de probleme speciale ~i de prescriptii (medicamente, Rx,
sfaturi, recomand!ri etc),
djscutarea studentului cu asistentul de stagiu a problemelor ne~tiute ~i verificarea rezultatelor
~i a prescriptiilor,
efectuarea planului de tratament impreunA cu medicul asistent de stagiu,
- intocmirea fi~ei de observatie sub supravegherea medicului asistent de stagiu,
discutii cu pArintii (In prezenta medicului-asistent de stagiu).
- tratament profilactic,
- tratamentul curativ buco-dentar se va efectua intr-o ordine cat mai Jogica (Tabelul
1.10) in functie de:
• dentitie (DP au prioritate la tratament fati de DT in cazul unor diagnostice similare),
- gravitatea imbolnavirii (cariile complicate care reprezinta urgente dentare vor fl
tratate prime le),
~~
CNP t99060f-~2/XJ9Z
' oa>n11 ' 1m-~ Xt .3
r
• dintii temporari care au o viata mai Iunga pe arcada vor fi tratap primii.
~de---
l.Nllll.-. > . - -~ ~---- ~
~
t---T~~r-r~~~~~,.----.,._,
c. ultimo 1edin/d
- finisarea obturatiilor,
- instructaje de periaj corect,
- sigilAri, fluorizAri finale.
d. necesarul de tratament ortodontic (se indruma pacientul spre un serviciu de ortodonpe).
Mentinatoarele de spatiu, aparatura ortodontica se aplica doar dupa ce au fost terminate toate
tratamentele odontale.
e. medicamentele colaterale care vor fi folosite (ex. protoxid de azot, premedicatie sedativi)
trebuie s! fie prevazute in planul de tratament. De asemenea sunt notate medicamentele care
sunt contraindicate la pacient din diferite motive (ex. al ergii la medicamente, interactiuni cu
alte medicamente).
12
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil
..
T a b eI uI 1 9 Abrevieri ti0 IOSite pen ru statusul dentar
Abreviere Expllcatii
mo mannoratic ocluzal! (carie necavitarli a smalµIlui -
culoare bruna)
ci carie incipientli (demineralizare - pata alba)
csd carie simpHi distal! cavitarA (lipsA de substant!
vizibilA I agata sonda
oo-c.sec obturatie ocluzala cu carie secundarA (sonda intrA
intre obturatie si peretii cavit!tii)
..J I rr rest radicular
ooc obturatie ocluzalA din compozit corect!
oom Ag d obturatie ocluzo-mezial! din amalgam defectuoas!
i sau /\ 2 mm dinte maxilar in eruotie care este vizibil 2 mm
l sau v 4 mm dinte mandibular in eruptie care este vizibil 4 mm
x dinte absent
So shzilare ocluzal! corect!
Sod sigilare ocluzal! defectuoas! (partial pierdut!,
oierduta complet, goluri de aer etc.)
FCN fractur! coronarA nepenetrant! (care nu a deschis
camera puloarA)
FCP fractur! coronar! penetrant! (care a deschis camera
puloar!)
HS/HM hiooplazie de smalt/hipomineralizare a smaltului
coroan! pe 16
I 16 I
RCR Reconstituire corono-radicularA
I I
Punte cu elemente de agregare coroane pe 14 ~i 16
1141 x IT6l
fn rubrica diagnostic a fi~ei (prima paginA) se vor inregistra diagnosticul complet ~i referiri la tratamente anterioare;
Pe statusul dentar vor fi notate doar abrevierile afectiunilor; toate consemn!rile ce nu pot fi abreviate vor fi
inregistrate la rubrica diagnostic; Restul diagnosticelor (care nu sunt previlute in tabel deoarece nu pot fl abreviate)
vor fl trecute in extenso doar la rubrics diagnostic a fi$ei (ex. coloratii extrinseci, intrinseci, anomalii dentare, dento-
maxilare, aparate ortodontice fixe, mobile, mentin6toare de spatiu, uzurA etc.).
f. orice investigafie suplimentard necesarl va fi notatl 1n planul de tratament (alte Rx, ex.
microbiologic etc.)
13
Capitolul l: Examinarea pacientului-copil
g. intervalul de timp la care copilul este chemat la controlul ptriod/c este variabil in funcpe de
urm6torii factori: carioactivitatea pacientului, bolile generale asociate, factorii de rise asociati
etc. De obicei controalele se fac la 3-6 luni. Aceast! perioadA va fi consemnatl la s~itul
planului de tratament.
BIBLIOGRAFIE
I. Aiello AS, Pediatric Dentistry Orthodontics, http://cudental.creighton.edu/htm/pedo.htm.
2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, 4th edition ChurchiJI Livingstone,
Elsevier Science Limited, 1996, 3-16.
3. Ash MMJr., Nelson SJ, Wheeler's Dental Anatomy, Physiology and Occ1usio~ W.B.
Saunders Company, 61h Edition, 2003, 3-5.
4. Bhalajhi SI, Dental Anatomy, Histology and Development, Ch. 2, 2nd Edition, Arya (Med)
Publishing House, New Delhi, 2005, 15-18.
5. Bunn ST, Tooth Numbering Systems, http://www.drbunn.com/faq/tooth·numbering.
6. Casamassimo PS, Warren JJ, Ch. 13 Examination, Diagnosis, and Treatment Planning of the
Infant and Toddler in Pinkham JR, Casamassimo P.S, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ,
Pediatric Dentistry: infancy through adolescence, Fourth Edition, Elsevier Saunders, 2005:
209.
7. Chandra S, Chandra S, Chandra S, Textbook of Dental and Oral Anatomy Physiology and
Occlusion, Ch. S, Jaypee Brother Medical Publishers, 2010: 48-51.
8. Dietz ER, Dental Office Management, Ch. 9, Delmar Thomson Leaming, Canada, 2000, 218.
9. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS, Parodontologie, Editia a V-a, Ed. Viata Medicala
Romaneasca, Bucure~ti, 2009, 119-122.
10. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-
Baltimore, 1997, 27-40. f
11. Furnish GM, Ansford K, Pediatric Dentistry I, University of Louisville, School of Dentistry,
www .dental.louisville.edu/.
12. Garg N, Garg A, Textbook of Operative Dentistry, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2010,
5-7.
13. Heiss M, Kolar L, Luksha L, Johnson C, Biology of Human Dentition - An Introduction to
Dental Anatomy and Nomenclature, www.uic.edu/classes/orla312/.
14. Locker D, Jokovic A, Kay EJ, Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in
preventing caries in the permanent dentition of children, British Dental Journal, 2003,
195:375-378.
15. Luca R, Pedodontie, vol.I, cap. 4, Ed. Cerma, 2003, 118-120.
16. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 1: Examination of the Mouth and Other
Relevant Structures, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of tlle child and adolescent, 7-th
Edition, Mosby Company, St. Louis, 1999, 1, 2, 8, 10.
17. Phinney DJ, Halstead JH, Delmar's Dental Assisting. A comprehensive Approach, 2nd
edition, Ch. 7. Dental charting, Delmar Thompson Leaming, 2004, 131-14 7.
18. Raducanu AM, Pedodontie: Curs pentru studentii Colegiului de Profilaxie Stomato1ogic4,
Editura Cenna, Bucure~ti, 2002, 50-53.
19. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011, 1-10.
20. Raducanu AM, Pedodontie, Indrumar practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012, 1-10.
21. Roberts DL, Medical History update, http://www.robertsdds.com/pdfs/form_2.pdf.
22. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry, 2°d Edition, Ch. l Child
Management, Mosby Elsevier Limited, 2003, 2-3.
23. White GE, Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, The Journal of Clinical Pediatric
Dentistry, 1999, 23( 1), http ://pediatricdentistry .metapress.comlhome/main.mpx.
14
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil
CAPITOLUL2
DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE ~I COMPLICATE
2.1. SECVENTA ELABORARII DIAGNOSTICULUI
A. Anamneza
date de identificare,
- antecedente heredo-colaterale (generate ~i buco-dentare),
antecedente personale fiziologice ~i patologice (generale ~i buco-dentare),
- date pentru evaluarea riscului la carie.
B. Examenul subiectiv - vezi ANEXA 2 Tabelul I, II
• prezenJa I absen/a durerii:
- durere prezentA (pulpite)e acute, parodontitele apicale acute ~i cronice acutizate); Nota: la
dintii temporari durerea, in cazul in care exist!, este mai redusa ca intensitate ~i durata fata
de dintii pennanenti indiferent de diagnostic,
durere absenta I redusa (in caria simplA, in pulpitele cronice, in necroza I gangrena simpla
partiaJa I totala, parodontita apicala cronica).
• intensltatea durerii (mica I mare):
• durere de mica intensitate, inconstanta (caria simpla, in pulpitele reversibile),
durere de mare intensitate (in pulpitele ireversibile acute ~i parodontitele apicale acute),
durerea redusa sub forma de jena (in parodontitele apicale cronice).
• · durata durerii:
durere care inceteaza odat! cu tncetarea excitantului (in caria simp1a),
durere prelungit! in timp (cateva minute in hiperemia pulpari; p4nA la 10 minute in
pulpita seroasa partiala in etapa de debut), intermitenta (ex. in pulpitele reversibile). Cu cat
durerea se prelunge~te mai mult cu atat afectiunea este mai gravA,
continua (in pulpitele seroase sau purulente totale, parodontitele apicale acute seroase,
purulente).
• caracteristicile durerii:
./ provocata I spontana
durere provocata de agenti fizici ~i I sau chimici (in caria simpla, pulpitele
reversibile),
durere spontana ~i provocata la agenti fizici I chimici (in pulpitele acute totale,
parodontitele apicale acute, parodontitele apicale cronice acutizate). ,
./ lancinanta I pulsatila ·
durere lancinanta (In pulpitele seroase ~i parodontita apicala acuta seroasa),
durere pulsatilA (in pulpitele ~i parodontitele apicale acute purulente (zvacne~e).
./ localizata I iradiata
durere localizata la dintele respectiv (in caria simplA, pulpitele reversibile),
durere iradiata (de-a lungul maxilarului de partea dintelui afectat, in maxilarul
antagonist, spre zona temporal!, spre ureche, spre gAt etc.) in pulpitele seroase, purulente totale,
parodontitele apicale acute .
./ factori de exacerbare I ca/mare a durerii
durere exacerbata la rece ~i partial calmati la cald ~i Ia antialgice (in pulpita seroasa
partial! in fazele avansate ~i necalmata in pulpita seroasa totali},
durere exacerbata la cald ~i partial calmata la rece ~i la antialgice (in pulpita purulenti
Partial! ~i necalmata in pulpita purulenti total!).
• durere exacerbata de masticatie (in parodontitele apicale acute endoosoase ~i in PAC
acutizat!).
16
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple §i complicate _
• fenomene dureroase supllmtntare: hiperestezia ~i hipersensibilitatea dentinarA care pot
s~ apar~ atAt la caria simpUi cit §i ta caria complica~ cu pulpite seroase:
• hlperestezla dentinara: este un fenomen dureros provocat de stimularea mecanic4 a
dentinei periferice (de reguJ! mai intensa la atingerea JSD) care apare in zonele in care
dentina nu este acoperitl de smalt I cement (ex. la coletul dintilor unde dentina este
descoperitA) dar estc acoperita de plac! bacterian! veche de c!teva zile. ExpJicatie:
dentina cu modiflcrui metabolice I biochimice, din cauza pH-ului foarte acid produs de
microorganisrnele cariogene, Ia adapostul plAcii bacteriene, r6spunde clinic prin durere,
.. hipersensibi/itatea dentinara: este un fenomen dureros provocat de disparitia rapidi a
\esuturilor dentare dure (smalt I cement ~i a unei p!J1i din dentin!) care nu oferA puJpei
timp sl se adapteze acestei situatii ceca ce se traduce clinic prin durere provocat! de
contactul peretelui dentinar profund cu diferiti excitanti (fizici-rece, chimici-dulce,
mecanici-traumatism-prepararea cavitAtii, bonturi ~tefuite).
C. Examenul obiectiv - vezi fi ANEXA 2 Tabelul I, II
a) metode tradifionale de examlnare:
• sunt imprecise ~i destul de nesigure dar sunt simple ~i ieftine,
• metodele traditionale de examinare sunt: inspectia, palparea (cu sonda), percutia in ax,
testeJe compJementare (radiografia, testele de vitalitate, probele terapeutice):
-I' inspec/ia (detectarea vizuala) poate releva (Tabelele 2.1., 2.2.):
- modificrui de culoare ale smaltului tara lipsa de substanta: alb-cretos (deminerali:zarea
smaltului din caria incipienta); coloratie bruna (caria opritA in evolutie prin remineraliz.area
smalµilui ),
- caria cavitara cu afectarea dentinei este insotitA de o cantitate mai mare sau mai mica de
dentina alterat! de culoare gllbuie (in caria simpll cavitara cu evolutie acutA, rapid!; dentina
alterata are aspect urned) sau brun-maronie (caria simpla cavitara cu evolutie cronicA, lent!;
dentina alterata are aspect uscat),
- cariile complicate sunt insotite de o mare cantitate de dentina alterati de aspect urned,
- obturatii noi I vechi, cu I flra carie secundara (marginala),
- modificm de culoare ale intregului dinte in gri-brun din cauzate de mortificarea
aseptica a pulpei (necroza pulpara) sau de mortificarea septica a pulpei (gangrena pulpara),
- modificari de culoare ~i volum ale papilelor I marginii gingivale (congestie ~i
tumefactie gingivala) sau aparitia unor polipi gingivali ce pot fi observati in caria simpll I
complicata,
- polip pulpar sau ulceratii pulpare in pulpitele cronice deschise polipoase ANEXA 1
Fig. 2.1 sau ulceroase.
- abcese I fistule in cazul parodontitelor apicale acute exteriorizate
- radacini exteriorizate prin gingie in cazul parodontitelor apicale cronice ca urmarea a
osteitei mari a tablei osoase ANEXA 1 Fig. 2.1.
-I' palparea cu sonda (Tabelele 2.1., 2.2.)
- pentru obiectivarea lipsei de substan1a de pe suprafetele dentare pulin vizibile sau in
jurul unor obturatii (caria secundara) - vezi Tabelul 2.3.,
- pentru evaluarea consistentei dentinei alterate (moale, galbuie - evolutie rapida; dura,
bruna - evolutie lenta},
- pentru obiectivarea unor eventuate deschideri ale camerei pulpare (in caria complicata),
- pentru evaluarea mobilit~tii dentare patologice (in parodontite apicale acute),
- pentru evaluarea mobilitatii dentare fiziologice de la OT (in functie de gradul RR) ~i de
la DPI (in func1ie de gradul cre~terii radiculare),
- pentru a realiza diagnosticul diferential dintre polipul pulpar ~i eel gingival prin
obiectivarea bazei de implantare a polipului cu sonda.
-1' percufia fn ax
• negativa: caria simpla, gangrena simpla, pulpite cronice,
17
... apitolul! : Diynosticul cariei simple §:! complicate...
• j t\ : pulpite ite\'el'Siblle a ut'C (seroase ~1 purul"nte totale)l parodontita aplcalA
hiperemic
• intcns politi~l: parod nrit apical! acut4 neexterlorizat4, parodontita apica11
ni a utizattt
Ta~l2. I.
Dn~riere
. . nu apar zone ehestionabile
... nu apar ltziuni neoavitare sau cavitare
- o gropitl sau o tlsurl care oagatA" sonda este diagnosttcatl ca fiind
carie doar dacA existl ~i alte semne de carie dentarl (vezi mai jos)
- senz.atia de ,.agAtare' a sondel poate ap!rca ~j in cazul fisurilor ad4nci
retentive neeariate
CbaUonahili .. ~turi ~i gropite colorate in brun sau alb flr4 alte semne
caracteristlce de carte
Ltziunt n smalt
DtCS'Yitari .. modifi Arile pot ft detectate vizual dupA curAtarea $i uscarea dintelui
- colorntie 1uaronie u~oar4 / intens4 la baza ~anturilor sau a gropitelor
• cu I tlra demineralizare de o parte ~i de alta ~anturilor sau a gropitelor
.. nu apare lipsa de substan14 dar smaltul la explorarea cu sonda este
ceva n1ai n1oale
n dentinl:
• leziuni flr4 lips! de substant!
.. smalt nesuspnut vizualizat ca opacitAti sau coloratii ale suprafetei
smal ului --- -·-
18
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
Leziune Descriere
Sinitos nu existl zone chestionabile sau leziuni necavitare sau cavitare
Chestlonabili pigmentatii sau opacitlti care nu prezinti caracteristicile celorlalte categorii de
leziuni
Leziune Smalt:
necavitari culoare alb cretoasl, opacl (dupl uscare), nclucioasl sau u~or maronie (dg. dif.
cu fluorozi, hipomineralii.are)
inspectia ~i palparea cu sonda nu detccteazl lipsa de substant! in ariile colorate.
Leziunea carioasA cste localizatA in mnele de acumulare a pllcii dentare (aproape
de mar inca in ivall
Dentina:
nu apar leziuni cavitare in dentina
smalt slnltos dar nesustinut
semnelc smaltului nesustinut (opacitate sau coloratie albA sau maro a smaltului
care in rest a are inte ru
Leziune vizual se observe lipsA de substantl dentarA (cavitate)
cavitari ere ii laterali i odeaua leziunii sunt moi la al are
19
•) Radiopw.fia datari
. , :! p· .
. . ~{''; .. {If( ' bolii . - ..
.~ ~1k~~i · ' t~paci-cnt.
R.adiogra.fia mtl!r! "i ;· .ad . p ~ reale benefitii in ceca cc · lft:
•·agnostictd ~ tratmnm1W ' . mo-d: ntare cu to.ndilia st fie r.ididos presais.d pentru a e\i!a
~..-tea in a ·mti ratfuqii. stfeJ minimatizarea risculu.i c ·i copiib
· pile X ~ real~ prin u m~· :de:
- limitarea nU!1l!rului rad.i~ar prescri.~ deal' a cde care S\lnI abso!ut ~
- asigura?ea unei ~ ptimc fats d~ redia}ii tn timpW efectuarii radiografiei (cdtipam
de proteepe adec' ).
in ronthai: ~ ~u se ~ap11 ca~ ~a ~ sc~be di~~ de prezumfie san
tratamentul pJ'eCOnlZat, pnn adau_~ de infonnatn utile OOJ~ atunc1 este bme ca ea sa nu fie
efectua13..
Radiografia estc· brdkata frecyent tn caris simpla ~ romplicata (investigarea pat~
pulpare ~ periapicale) pentru elabora.rea diagnosticutui ~. certirud~ pentru ~~
corcctitudinii tratamentul'ui ~i pentru sup.ra\-eghetta evolutie1 postoperatorii a tl'atamentefor
efectuate.
Tip11riJe th radiografti frecvent fulosite la c.opii ~ adolescenp pentru investigarea ta1i .
dentarc sunt radiografiile intraorale: radiografia bite.\\ing ~ radiografia periapical!. :et
I;;
.. ..
Fig. 2.4. RxPe pe care se observa molarii temporari ~j succesorii lor
20
Capito1ul 2: Diagnosticul oariei simple si complicate
Cr/terille de prescriere ale radiograjlllor sunt:
.. prescrierea Rx se bazeaz! pe examenul clinic al pacientului ~i pe istoricul bo1ii dar ~i pe
beneficiile oferite,
- folosirea la maximum a radiografiilor efectuate anterior,
.. radiografia ar trebui s! fie prescris! numai de medic pe baza judec!tii sale clinice,
.. frecventa prescrierii Rx este strict individual! ~i ar trebui sa se bazeze pe necesarului real al
pacientului ~i nu pe o practic! de rutin~
.. radiografia se poate face: preoperator (diagnostic, plan de tratament), in timpul
tratamentului, postoperator (urmmrea progresiei bolii),
• numruul ~i tipul radiografiilor prescrise depind de: varsta copilului, tipul de carioactivitate,
existen~a unor tratamente dentare anterioare a cAror corectitudine trebuie verificat!, prezenta I nu
a spa\ierii dentare etc,
.. alegerea tipului de radiografie depinde de: zona care trebuie sa fie radiografiat! (frontal,
lateral); varsta pacientului (copil, adolescent, adult); ce structuri trebuiesc sa fie observate pe Rx
(coroana, radacina, sinusurile, osul alveolar etc).
Ghiduri de prescriere a radiograflilor
Ghidurile de radiologic dentara au aparut pentru a evita riscul iradierilor inutile:
• Examinarea radiologica individualizata:
Examinarea radiologica individualizata este utilA la consultatia primar! ~i la
consulta\iile in cadrul dispensarizarii.
Tipul radiografiei ~i intervalul de timp la care este indicat sa se efectueze un examen
radiologic este diferit in functie de: tipul afectiunii dentare, riscul la carie al pacientului ~i tipul
dentitiei.
Pentru caria dentarA RxBWeste prescrisi la:
- pacienti tara carii ~i rise la carie mic: la 1-2 ani (OT, DM) ~i la 2-3 ani (DP),
- pacienti cu carii ~i rise la carie mare: la 6 luni (DT,DM) ~i anual (DP).
Pentru caria dentarA RxPe este prescrisa selectiv doar la nevoie.
• Examinarea radiologica comp/eta:
Este utila la DP care prezinta afectiuni dentare sau tratamente dentare multiple.
Principiile de interpretare ale radiograflilor sunt:
- examinarea sistematica a radiografiilor,
- examinarea radiografiilor se va face in conditii de iluminare optima,
- se poate folosi magnificatia,
- zonele de interes trebuie sa fie comparate cu radiografii anterioare,
- interpretarea se bazeaza pe cuno~terea patologiei ~i a anatomiei normale.
Radiotransparen/a I radioopacitate
- radioopacitate - alb pe Rx,
- radiotransparenta - negru pe Rx,
- cu cat structura este mai mineralizata cu atat imaginea pe Rx este mai radioopac!,
- cu cat structura este mai putin mineralizatA cu atat imaginea pe Rx este mai
radiotransparenta,
- smaltul - radioopacitate intensa,
- dentina - radioopacitate mai redusa decat a smal1ului,
- osul - radioopacitate mai redusa decat a structurilor dentare dure,
- tesuturile moi, pulpa - radiotransparente,
- obiectele metalice - eel mai intens radioopace.
Radiodiagnosticul cariei dentare
- caria primara - radiotransparenta,
- caria secundara - radiotransparenta la marginea unei obturatii,
- recidiva de carie - radiotransparenta sub o obturatie veche.
21
Obturatiile:
CapitoluJ 2: Dia.gnosticul cariei simple si COD!J11~
-
- obturatiile fizionomice apar radiotransparente simuland astfeJ cariiJe de care se deosebesc prin
faptul ca obturatiile prezinta margjni nete vizibile radiologic iar caria prezint! margim
anfractuoase,
- obturatiile din amalgam apar foarte radioopace.
Veriflcarea trmam.entului
- coafaj direct - form area de punti dentinare radioopace,
- obturatia de canaJ - radioopaca pe Rx daca sunt ingJobate materiale radioopace (ex. iodoform,
sulfat de bariu),
- apexificarea - bariera apicalA dura se observA radioopacA in interioruJ canalului la 1-5 mm,
- apexogenezA - peretii radicuJari (pc Rx se observa perelii meziali ~i distali ai r!dacinij) cresc
in lungime ~i se ingro~A ~i apexul se inchide.
b) Testele de vitaliute:
Ja copiii ~j Ja unii adolescenti testele de vitalitate ofera informatii incerte din cauz.a laturii
emotionale a pacientului (frica),
de aceea ele au indicatii de utiliz.are mai restranse la copii (in cazul traumatismelor sunt
obligatorii ~i sunt optionale pentru carii) fata de adulti,
testele de vitalitate pot fi : termice (se folosesc ma.i la copii), electrice (se folosesc mai muit la
adolescenti ~i la adulti pentru ca ele pot speria copilul),
testele de vitalitate se realizeazA intotdeauna intai la un dinte sfillatos pentru a stabili
raspunsul ,,normal pozitiv'' al fiecarui pacient in parte,
cand se testeazA vitalitatea unui dinte boJnav se compare raspunsul obfinut cu raspunsuJ
,,normal pozitiv" obpnut anterior:
y" dinte sanatos - raspuns ,J}onnal pozitiv (+)",
v" carie simpla - nlspuns ,,normal pozitiv (+Y',
v" pulpit.a seroasa - hiperexcitabilitate (++),
v" pulpitA purulenta, cronica - hipoexcitabiJitate,
v" necrozA, gangrena - negativ (-).
Timpii operatori pentru testul de vitalitate tennic:
l. Tratamentul comportamental-psihologic al pacientului,
2. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
3. lzolarea dintilor,
4. Toaleta suprafetelor dentare testate,
5. Uscarea suprafetei dentare,
6. Testul de vitalitate termic,
7. inregistrarea rezultatelor in f~a de observatie,
8. Repetarea testului de vitalitate.
22
-' lkmn protcdurH: ~~. ,J\ lilMtfl) , hl I ,'Llt "\' 11·(tl 1 • t '" linln "' f lint. I
1
) \ '
11 · . i ' i ptut mt pi d strc.~ rl 1 l' t\1 h~ 11 f 111 p mut mttlll /Inf I /In
1
u1i7'1 ta, Ti ro sc.'1 .fU , ' ,w·tt uhmt ~\' l''l ml Jul , ~1~/ m1~11l ltt hllrttlu,1 /lti mfll prln
1
ding11osticul oste pulp~ ~anatot~ft n dint lot 111urlor ~nt\to ,1 ft dhH lut ou
caric shnpla rotfi: durtron tn ot l\Y.! \)Ullta ll tn tftftl6 ~ l\unn1lul).
(++ dacl simti reoa en ntun i cAnJ mftnftn l tn"hotr,tft ~I t dor rAu dlntll
(pr,lgul xcitnbttl~tlt este s b ut)· l'ldlct mftnn mull tn tm~ (to t Int 11a f)O' ltlv
~i diagnost\cul este pulpltl\ ncutl\ sorous6 Nold: duroroa o prclunacttc tn tl:mp
dupii tndepdrturen excitru1t\•lui tm timp u l\t8t mnl mur YU At t>Ulpa e8to mol
afectatii
'
o (+/~ dacti s\mti o jen6 tu dlntc (pmgul cxcHubllltftttl este crescut dleft
raspunsul este pozitiv lu intonsitl\ti tr\C\rl t\lo stimululul) .. bnlonscz1 mAnn fn
sus ~i jos (test inc rt negntiv sou pozltiv ~I dlugnostlcul pootc sft tlc pulpit
cronic6 sau pulpitl\ purul nU1):
3. Izolarea dinfilor testa/i se face prin tehnica de obsorb\le ~l cvocunro. So vor lzo1o dlntclc
bolnav ~i tnc~ 1-2 dintt sl\ni\to~i vecinl pcntru o tcsto ~l onslbllltatco normall
pacientului·
4. Toa/eta suprafetei dentare pe care so vu flu~c testul cu bulote cu nlcool, op4 oxtaonutA:
5. Uscarea suprafe/ei dentare cu spray-ul de ner;
6. Testul de vitalitate se efectueazQ la dintele bolnnv ~t la incil l ·2 dlntl slnlUo~l;
7. Re.zultatele sunt fnregish·ate fn /1$'1 conform codulul de mal sus de la pct 1;
8. Repetarea tesh1lui de vitalitate dnci\ rAspunsurile obtlnute sunt incorte.
c) Probe.le terapeutice:
• Pansamentul calmant
Se utilizeaz! cfuld diagnosticul de prezumtie p!nA in acest moment este lnflamatio pulparA.
Indicafii:
- ca tratament de urgeni! pentru caJmarea durerilor intense din pulpitn seroas! partiall in
fazele avansate sau pulpita seroasA totali1; Nola: dupA calmaren dureril este obligatorlu sa
se indeparteze eel putin o parte din pulp!,
- ca metoda de amAnare a tratamentului in pulpitele cronice dac! din diferite motive nu se
poate practica pe loc tratamentul propriu-zis,
- ca proba terapeutica menitA s~ stabiteasci\ diagnosticul de certitudine tntre pulpitl ti
gangrena.
Contraindica/ii:
- 'in pulpitele purulente totale,
- 'in pulpitele purulente partiale se poate aplica cu prudent! dup! eliminarea completA a
puroiului,
- 'in necroza ~i gangrena pulparA.
Timpii operatori pentru aplicarea unui pansament calmant:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materiatelor,
2. Tratamentul comportamental,
3. Exereza dentinei alterate,
4. Izolarea,
5. Verificarea aparitiei orificiului de deschidere a camerei pulpare;
6. Toaleta ~i hemostaza,
23
C!J?itoluJ 2; Di@&Wsticul cariei Jj~avl~ 1~ t
24
~apitolul 2: Dlagnosticul cariei simple si complicate
• Fora}ul explorator
Se utilizeaz! cAnd diagnosticul de prezumtie pin! in accst moment este necroza I
gangrena pulpar!.
ConstA in deschiderca intentionat! a camerei pulpare (firA anestezie) ~i tn examinarea
direct! a pulpei 1n scop de diagnostic.
Jndlca11t:
• tn necroza I gangrena pulpar~
.. ca probrs tcrapeutic! menit! s4 stabilcascA diagnosticul de certitudine 1ntre pulpit! $i
gangren~.
Timpii operatori pentru realizarea forajului exp/orator:
1. Preg!tirea instrumcntarului $i a materialelor necesare,
2. Tra1amentul comportamental,
3. lzolarea,
4. Exereza dentinei alterate,
5. Forajul explorator.
25
-
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
Prezenta lipsei de substanta concomitent pe diferite suprafete dentare este o situatie
atipica ~i este denumita prin notarea suprafetelor lipsa ex. carie MOD sau carie MOV pentru care
se vor preg!ti cavit!ti atipice notate asemanAtor.
26
•• •• di l Q IP t C ••
a) pulplte reversibile:
- hiperemia puJpara,
- pulpita seroasa partial! (in primul stadiu de evolufie).
b) pulpite ireversibile:
. . pulpita seroasa partial a(in stadiul doi de evolutie),
- pulpita seroasa totala,
- pulpite purulente,
- pulpite cronice.
2. Necroza pulpari (mortificarea aseptic~ a pulpei)
3. Gangrena pulpari
a) gangrena simpla (mortificarea septica a pulpei)
- GS partial! (mortiticarea septica a unei parti din pulpa),
- GS totala (mortificarea septic! a intregii pulpe).
b) gangrena complicata (trecerea infectiei din canal dincolo de apex unde produce
inflamarea parodontiului apical):
• Parodontite apicale frecvente la copii:
- parodontita apical! acuti (hiperemica, seroasa, purulent! endoosoasa, exterioriz.ata
prin abces, fistulizata),
- parodontita apical! cronica,
- parodontita apical! cronica acutizat!,
- toate formele de parodontite apicale pot fl asociate cu gangrene paqiale sau totale.
28
npitol.ul 2: Diagnosticul cariei simple §i complicate -
• Alte con1plicatii mai rare la copii:
- adenite,
boala de focar,
granuloame I chisturi,
supuratii ale lojilor,
sinuzite.
29
--------------~C~a~i:.:.'lto:.:.lu;;.:;1_2_:.-.D.....ia_....n...o_st;,;;.;;ic;. ; u:.;. l.;:,:car=.:.;::ie~i.:.:Si:.:.:m.:i: .:.=le:. :c. i~co~m I'icate
~antul apare nemodiflcat iar v~rsantii $8:'1tul~i apa; creto~i (demineralizare),
cdnd baza ~antului apare mod1ficatA carta a 1ntrat in dent1nA.
Palparea cu sonda
- palparea cu 0 sondA ascutitA poate distruge smaltul superficial ~i inocula germ ,
.
In leziune {produce 0 micA cavttate care nu ma1. este reverst'b'l1 4) en1
30
• .Xcom ne cump1emcntare:
• R : nu c t~ ut111 tn earta lnclplentA oolu1.aJI deoarece eompJexltatea fetol
nccid~ntate poate me ca lezlunca lnc!plent!,
.. 'Bnumcloplutle - vczl Cap. 8,
J)iogno~tle diferen\lal:
• carte nccavhara care atlngc dentlna
• Rx corclatl cu ex cHnlc ,1cu rlscul la. eerie al paclentuluf.
• defcctcle de structurG. ale smaltului
c) corlo c•avltarll oc/uza/4 a .Ymaltulul
.. dcschiderc mica. Gi b9.7J. latgl •
.. agatAson<la,
.. nu poate sase vindece prin reminerallzare,
• prezintll modiflclri de culoare ale smaltului tnconjurl tor.
CARIA AVANSATA1N DENTINA
• Examenul subicctiv:
La din/Ii permanen/t:
- durerea este de tip provocat de agenti fizici ~i chimici ~i care inceteazl odat! cu ineetarea
excitantului.
La din/Ii temporari:
- dureri similare cu cele descrise mai sus rareori reflect! o carie simpll ci mai degrabl o
pulpit~ reversibila mai ales dacl aceastA simptomatologie se repetA,
- caria simpla se manifest! prin durere minima I absent!, inconstant! in timp (dintH
temporari sunt mai insensibili fat! de DP),
- cariile simple multiple pot provoca la copiii mici un slndrom dureros prin cumularea
microdurerilor de la fiecare dinte afectat care poate provoca nelini~te inaintea meselor,
inapetentA, somn agitat, repulsie pentru alimentele ce provoacl suferintl,
- tasarea alimentelor pe papila dentarl determinA demineralizarea septului alveolar
interdentar provocind sindromul de sept in cadrul cAruia pot aplrea dureri mari, spontane
~i exacerbate de masticatie (diagnostic diferential cu pulpitele acute sau parodontitele
apicale acute), durere ~i s!ngerare la palpare. Papila gingivall este violacee sau gri-
necroticA, uneori decapitat! in forml de §a,
• Examenul obiectiv (dinte curat, uscat, bine iluminat)
Inspec/ia dintelui ~i a plJ1ilor moi vecine relevA:
• modific~ri de culoare ale dintelui (alb, brun) localiz.ate in ~anturi sau fosete sau in dreptul
crestei marginale ca expresie a subminlrii smaltului de c!tre dentina alterat!,
- lipsa de substan1a dentara cu prezen\a unei cantit!\i mai mari sau mai mici de dentinA
alteratA de aspect urned, alb-gAlbuie (carii cu evolu1ie acutA) sau de aspect uscat, brun-
maronie (carii cu evolutie cronica),
- papilele gingivale pot fl tumefiate, congestive, apar sangerAri ca expresie a gingivitei sau
aspecte caracteristice sindromului de sept.
Palparea cu sonda releva:
- cantitatea (mare, mica) ~i calitatea dentinei alterate (moale I dura),
- se verifica daca camera pulpara este inchisa sau deschisa (in caria simpla de obicei este
inchisa),
- cariile proximale situate sub punctul de contact se depisteazA cu sonda 17 (sonda cu dubUi
cudura),
- mobilitatea dintelui. La caria simpla nu trebuie s! existe mobilitate dentara patologicA
(mobilitatea trebuie sa fie concordanta cu gradul resorbtia radiculara la DT sau a gradului
formArii radacinii la DPI); Mobilitatea patologicA anormal de mare exclude diagnosticul
de carie simpla fiind caracteristica pentru parodontitele apicale acute sau cronice
acutiz.ate.
31
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
Percufia fn ax:
trebuie realizat managementul comportamental-psihologic al copilului cu explicarca
procedurii,
percutia in ax se efectueazi se face comparativ cu dinti sAnAto~i pentru a stabili,
la caria simpl! este negativA,
la copii percutia in ax dA rAspunsuri eronate.
• Testele de vitalitate in special termice la rece
dau rAspunsuri eronate la copil,
se fac in comparatie dinti sAnAto~i,
raspunsul la testele de vitalitate in caria simpla ar trebui sA fie nonnal pozitiv.
• Radiografla
Rx bite-wing pentru depistarea cariilor aproximale ~i ocluzale.
32
-
Caoitolul 2: Diagnostieul carici simple si complicate
Palparea cu sonda: dup! 1ndepArtarea dentinei alterate camera pulparA este
deschisA (clinic ~i Rx); palparea cu sonda provoacA durere ~i singerare ro~ie
deschisA (pulp! vie)
Percutie tn ax: negativA
• Testele complementare:
testele de vitalitate (termice) relevA un prag al excitabilitAtii mult scAzUt o
cre~tere intensA a excitabilitAtii pulpare. La copii aceste teste trebuie sa fie
evitate deoarece prin durerea mare pe care o provoac! genereazl un
comportament negativ la pacientul copil ~i oferA informatii incerte, eronate
radiografia: relev! deschiderea camerei pulpare
probele terapeutice: pansamentul calmant reu~e$te sA calmeze durerile
./ Pu/pita purulentd totala:
• Examen subiectiv:
dureri spontane, intense, iradiate care dureaza mai pupn la DT (30 minute -
cateva ore rar o noapte intreag~) iar la DP mai mult (frecvent o noapte), care
nu cedeaz! la antialgice
durerile au caracter pulsatil ~i sunt exacerbate la cald
• Examen obiectiv:
Inspectia: lipsa de substanta este mai mare, exist! un bogat depozit de dentin!
alterata de aspect urned ~i in rest ca mai sus
Palparea cu sonda: camera pulparlt este deschis! ~i din ea se eliminl o picltura
de puroi dupa care apare sangerarea de culoare ro~u inchis
Percutie in ax: pozitiv! sub form! de jenA
• Testele complementare:
. teste de vitalitate (termice) relev! o scAdere important! a pragului excitabilitltii
pulpare. La copii aceste teste trebuie s! fie evitate deoarece ofera informatii
incertc, eronate
. radiografia: relev! deschiderea camerei pulpare
. probe terapeutice: forajul explorator relevA la deschiderea camerei pulpare
intensificarea durerii unnata de eliminarea puroiului $i a sangelui de stazi dupl
care durerile se calmeaz! treptat in timp.
c. Pulpite lreverslbile cronice (deschisa polipoasa, deschisa ulceroasa $i mchis!):
• Examen subiectiv:
dureri surde sub obturatii intinse in suprafata pentru pulpitele cronice inchise $i
dureri provocate I exacerbate de masticape, care se repet! odata cu repetarea
stimulului; uneori durerile pot lipsi
• Examen obiectiv:
lnspectia: carii cu evolutie cronica, obturatii marl, polipi pulpari care umplu
cavitatea carioasa ANExA Fig.2.1 •. zone largi de pulpa expusa care
prezinta ulceratii sangerande in zonele profunde ale cavitatii carioase
- Palparea cu sonda: camera pulpara este deschisa (clinic ~i Rx) ~i releva
sensibilitate in zonele profunde ale pulpei expuse (pulpite cronice deschise)
sau camera pulpara nu este deschisa in pulpitele cronice inchise; palparea cu
sonda a pulpei expuse provoaca o oarecare sensibilitate $i sangerare
abundentA de culoare ro~u inchis, greu controlabila cu mijloacele obi$nuite
de hemostaza
- Percutie in ax: negativa
• Testele complementare:
testele de vitalitate releva o scadere importanta a pragului excitabilit!lii pulpare
33
CapitoJul 2: Diagnosticul cariei simple fi ~
• radiogratia rcleva deschiderea larg! a camerei pulpare in pulpfide Ct<XJtt!
deschise
forajul explorator releva sensibHitate redusA la patrunderea fn camera pt,,,~~
de~i pulpa este inc! vie pentru c! prezinti o sangerare abundent! de a}'P..J~
ro~ie inchis.
2.5.2. Necroza pulparl:
• Examen subiectiv:
Jipsa durerii specifice
• Examen obiectiv:
Inspec1ia: vezi mai sus
• Palparea cu sonda: camera puJpar~ incbid, pulpa este mortif~ fa
deschiderea c.p. palparea cu sonda a puJpei nu provoac! dngerare ~i d ere:
pulpa are o culoare gri, tara miros fetid nefiind infectat '
• Percutia tn ax: negativa
• Teste complementare:
- Testele de vitalitate: negative
- Forajul explorator: intrarea in c.p. nu relev! durere sau sangerare
2.5.3. Gangrena pulpari simpli:
• Examen subiectiv:
• lipsa durerii specifice
• Examen obiectiv:
• Inspec1ia: vezi mai sus
• Palparea cu sonda: camera pulparA deschisA, pulpa este mortificata ~ imectatt
la deschiderea c.p. palparea .cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~
durere; pulpa are o culoare gr1, moale cu ptiros fetid fiind infectat
• Percutia in ax: negativa
• Teste complementare:
- Testele de vitaJitate: negative
- Forajul explorator: intrarea in c.p. nu releva durere sau sangerare
2.5.4. Gangrena complicati (parodontita apicala - inflamatia parodonpului apical)
Formele cele mai frecvent intalnite sunt:
a) parodontitele apicale acute (inflamatia acuta a parodonpului apical)
Elementele specifice de diagnostic sunt:
• in stadiul endoosos:
dureri de mare intensitate, spontane, exacerbate de masticatie, iradiate
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificatA
• palparea cu sonda a pulpei nu provoac~ sangerare ~i durere
percutia in ax este intens pozitiva
• in stadiul exteriorizat prin ahces (parulis)
dureri de mica intensitate, spontane, exacerbate de masticatie
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificata
palparea cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~i durere
- percutia in ax este pozitiva sub forma de jena
b) parodontitele apica/e cronice (parodontitA apicala cronica acutizata)
in PAC durerea este redusa ca intensitate
in PAC acutiz.at! durerea cre~te in intensitate
fiecare puseu acut conduce Ia cre~terea osteitei periapicale care are drept consecinta
perforarea tablei osoase (in special a celei vestibulare) insopt! de exteriorizarea apexului
radAcinii in vestibulul bucal ANExA Fig.2.2.
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificata
palparea cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~i durere
34
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
• percutia in ax negativA I jenA.
c) parodontittle care afecteazd furcafla interradiculard
• sunt forme frecvente la OT
• poate ti acut! I cronicA
.. se poate compIica cu osteit! interradicularA care poate afecta structura germenului
permanent determinand hipoplazia I hipomineralizarea smaltului de cauzA local!
(sindromul dentar Turner).
Sinteza diagnosticului cariei simple ~i complicate la ambele dentitii este prezentati tn
ANExA in Tabelul I ~i Tabelul II.
..
T abe12 12 TratamentuJ profilactic . al cane1 stmpIe "m fiunctie
. s1. curattv . densc
. ulla cane
Rise mic Rise mediu Rise mare
.
- exam mare -
examinare la 6 luni -
examinare la 3 luni
Metode de la 1 an -
Rx la 1 an -.
Rx la 6-12 luni
diagnostic - Rx la 2 ani - Evaluare a nr. SM Evaluare a nr. SM
- Evaluare a - Analiza dietei
nr. SM
- paste de . paste de dinti cu F - paste de dinti cu F
Tratsment din~ cu F - F pe cale general! - adm. F pe cale generala
preventh 1
- F topic profesional - · adtn. F topic profesional
- sigilarl - sigilari I I
- F/antimicrobiene zilnit I
acasa
.. .
corectarea ~l controlul
dietei
Tntament Nu - monitorizarea - monitorizarea cariei
curativ- leziunilor incipiente incipiente
restaurator - obturarea cariilor - obturarea cariilor active
..
active - obturarea cariilor cavitare
obturarea cariilor - tratatnentsuspnut pentrua
cavitare diminua proilresia carii!or
36
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
l.6.2. Caria complicati
A. Tratament projllactic
, presupune diagnostic ~i tratament in fazele incipiente ale imboln!virii pulpare
• prevenirea agrav&'ii formelor clinice.
B. Tratament curativ pulpar (Tabelul 2.13.)
• in pulpitele reversibile incipiente (coronare) sunt indicate COAFAJELE
• in pulpitele reversibile (cu peste 2"'3 pusee acute) este indicatA PULPOTOMIA {partiali I
totalA; vital! I devitalA)
pulpotomie partial! vital! (se indepArteazA doar o parte a pulpei coronare desensibilizati
prin anestezie)
pulpotomie vital! (se indepArteazA toata pulpa coronar4 desensibilizatA prin anestezie)
pulpotomie devitalA (indepArtarea intregii pulpe coronare desensibilizat! cu preparate
chimice devitalizante - arsenic I tnlocuitori de arsenic)
• in pulpitele ireversibile corono-radiculare este indicatA PULPECTOMIA (partial! I total!;
vitald I devitalA)
pulpectomie (extirpare) partial! vital! (se indep!rteazA toata pulpa coronarA ~i o parte a
pulpei radiculare sub anestezie)
pulpectomie totalA vital! (se indeparteaza toata pulpa corono-radiculara sub anestezie)
pulpectomie totala devitala (se indepArteaza pulpa corono-radiculara desensibiliz.at! cu
preparate chimice devitalizante)
• in necroza I gangrena partiala (coronara) este indicat! PULPOTOMIA (non vitala) care
reprezinta indepartarea pulpei coronare mortificate I infectate
• in necroza I gangrena total! (corono-radicularl) este indicata PULPECTOMIA (non vitala)
care reprezinta indepArtarea pulpei corono-radiculare necrozate ~i frecvent infectate
Tab elul 2.13. T ratamentu1pu1ipar "1n funct1e
· de d'1a211ost1c
·
Dia2nostic pulpar Tratament Descriere pe scurt
Pulpite reversibile Coafaj Coafaj indirect Perete dentinar profund dur, normal
colorat sau eventual usor oi2mentat
Coafaj natural Idem + o mica cantitate de dentini
alteratA restantl
Coafaj direct Idem + 0 mici deschidere a
camerei ouloare
Partial!
.
Excizia une1 pirti din pulpa
Pulpotomia coronari vie sub anestezie
Pulpite reversibile vital a Totali Excizia intregii pulpe coronare vii
sub anestezie
Pulpotomia Totala Preparate chimice + pulpotomie
devitali
Pulpite ireversibile Pulpectomia Partiala Excizia pulpei coronare vii + o
vital a parte din pulpa radiculara vie sub
anestezie
Tota la Excizia pulpei coronare ~i
radiculare in totalitate sub anestezie
Pulpectomia TotalA Preparate chimice + pulpectomie
devitala
Necrozl I gangrenl Pulpotomia Totall Excizia pulpei coronare mortificate
partiali simpli non vitalA $i infectate
Necrozl I gangrenl Pulpectomia TotalA Excizia pulpei corono-radiculare
totall simpll non vital! mortificate $i infectate
Parodontite apicale Pulpectomia Tota IA Excizia pulpei corono-radicularc
non vitali mortificate si infectate
37
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple §i com~
C. Tratament restaurator
• restaurrui directe (obturatii)
• restaurari indirecte (coroane, OCR etc).
BIBLIOGRAFIE
l. Alfano MC, Coulter ID, Gerety MB, Hart TC Imrey PB, LeResche L, Levy J, Luepker RV
Lurie AG, Page RC, Rye LA, Smith L, Walker CB, Diagnosis and Management of Dental Cari~
Throughout Life, NIH Consensus Statement, 2001, 18(1):1-24, http:// consensus.nih.gov/
200 l /200 IDentalCaries 11 SPDF.pdf
2. Berg JH et al., Early detection of caries: Compendium, 2000, 21 (8):668-672.
3. Bratu Elisabeta, Schiller Eleonora, Practica Pedodontica, Ed. Helicon, Timi~oara, 1998: 208 I
223, 229.
4. Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR, Results after 3 years of non-operative occJusaJ
caries treatment of erupting pennanent molars, Community Dent Oral Epidemiol, 1992,
20(4):1 87-192.
5. Hector MP, Principles of cavity preparation in primary molar teeth Queen Mary, University
of London, http:// www.smd.qmul.ac.uk/ dental/staffi'markphector.html.
6. Featherstone JOB, Adair SM, Anderson MH, Berkowitz RJ, Bird WF, CraJl JJ, Den Besten
PK, Donly KJ, Glassman P, Milgrom P, Roth JR, Snow R, Stewart RE, Caries Management by
Risk Assessment: Consensus Statement, Journal of the California Dental Association, 2003,
march, 32(3):257-269, www.adhaorgldownloads/NIH_consensus_on_dental_caries. pdf.
7. Marthaler T.M. et al., The Prevalence of Dental Caries in Europe 1990-1995 - Symposium
Report Caries Research, 1996; 30:237-255.
8. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 1: Examination of the Mouth and Other
Relevant Structures and Ch. 19 Treatment of Deep of Caries, Vital Pulp Exposure and PulpJess
Teeth, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of the child and adolescent, ~ Edition, Mosby
Company, St. Louis, 1999, 1-3, 413.
9. Mejare I, Raadal M, Espelid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental caries in Koch G
and Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Publishing, Copenhagen,
2009: 111-116.
I0. Mount GJ, Hume WR. A revised classification of carious lesions by site and size.
Quintessence Int, 1997, 28:301-303.
11. Petersen P.E. et al. Oral health status among schoolchildren in Romania, 1992. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 1994; 22:90-93.
12. Ravel D, Management and Prevention of Dental Caries In Children, Pediatric Dental
Health,2004, http ://dentalresource.org/.
13. RAducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ·~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011 : 11-33. •
14. Tinanoff N, Cariology for the Child, Pediatric Dentistry 538 WEB L~ture,
wwv..; .dental. umary land.edu/dentaldepts/.. ./538-Cariology .doc
1V
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii temporari
CAPITOLUL3
PREPARAREA CAVITATILOR LA DINTII TEMPORARI
3.1. TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CAVITARE
3.1.1. Timpii opera tori ai cariei simple cavitare
Caria simpla cavitara se trateaza parcurgand 3 timpi operatori:
a) timpul chirurgical;
b) timpul medicamentos;
c) timpul restaurator.
a) Timpul cliirurgical (prepararea cavita/ii)
Tipuri de cavita/i dupa Black:
- clasa I (pe fetele ocluzale ale molarilor temporari ~i pennanenti ~i ale premolarilor; pe
fetele V I Orale ale molarilor 2 temporari ~i ale molarilor 1, 2, 3 permanenti in gropitele
de descarcare; supracingular la frontali),
- clasa a II-a (pe fetele proximale ale molarilor temporari ~i pennanenti),
- clasa a 1n .. a (pe fetele proximale ale frontalilor c!nd unghiul incizal este p~trat),
.. clasa a IV-a (pe fetele proximale ale frontalilor c!nd unghiul incizal este pierdut),
- clasa a V-a (pe fetele V I Orate ale tuturor dintilor la colet),
- clasa a VI-a care a fost ulterior adAugat~ de Simon (pe vWful cuspizilor I pe muchia
incizala).
Toate cavitatile care nu se inscriu in clasificarea de mai sus sunt denumite cavitati atipice
(ex. cavitate atipica MOD, cavitate atipica MOV etc)
b) Tratamentul medicamentos (tratamentul plAgii dentinare)
Tratamentul plAgii dentinare se realizeazA diferentiat in functie de profunzimea cavitatii
~i cuprinde:
- toaleta cavitatii (ser fiziologic, H202, alcool),
- obstruarea canaliculelor dentinare (liner, lac, adeziv),
- protectia pulpara (coafaje, baza).
c) Tratamentul restaurator (refacerea lipsei de substanta)
Distructia coronara poate fl retacuta:
- direct cu materiale plastice (obturatii din amalgam sau din materiale adezive ca r~inile
compozite sau CIS-ul ~i derivatii sai),
- indirect (incrustatii realizate pe model in laboratorul de tehnica dentara).
3.1.2. Factori care influenteazl aspectul cavitatii:
- localizarea procesului de carie (zona frontala I laterala),
marimea procesului de carie (extinderea in suprafata a cariei),
- 1naterialul de obturatie utilizat (amalgam I materiale adezive),
- particularitatile dimensionale ~i morfo-functionale ale DT I DPI,
- anumite conditii specifice existente la cop ii care pot ingreuna prepararea cavitatii:
• gura mica (acces dificil la dintii situati distal),
• lipsa de cooperare a copilului la tratament,
o izolare dificila din cauza celor doua conditii de mai sus etc.
.
TabeIu13 1. Pri nc1p11 . d.1c-au1..1e tehn'1c1·1or de tratament restaurator
. ..le generale ~1. m
Criterii Tehnica dasid Tthnica clasicJ Tchnica minim Tehnica ART
modificati invazivi
Diagnostic • prin mctode - prin metode clasice - prin metode clasice - prin mctodc
clasice / modeme / modeme clasice I
- de obicei tardiv • tardiv I precoce • precoce modeme
Tratament - tratament tardiv - tratament tardiv I - tratament prccoce • tratamcnt
orecoce (SL, OPR) tardiv
Ca vita tea -cavitati standard • cavitA~ standard ~i -cavititi -cavi tati
cu sacrificiu in unele situapi individua/izate cu individua/izare
mare de individualizale pt. a sacrificiu mic de cu sacrificiu mic
substants dentarA reduce sacrificiuJ de substantA dur! de substantA
dura substanti dura dentara duli dentara
dentara
Materialul - orice material - orice material - materiale adezive - doar cu CIS
. (Co, CIS)
Exereza -instrumentar • instrumentar rotativ • instrumentar rotativ -cu instrumentar
dentinei rotariv I manual I manual I manu'al manual
alterate - metode modeme
41
--------------------------C~a~p_ito_J_ul_3_:_P_re~p_ar_ar_e_a_c_av~it~4.ti~Jo~r~Ja~d~in~ti~it~em~p~~
. ·1or
Tabelul 3.2. Freze frecvent folosite in prepararea cav1t!t1
Nr. frezei 0 frezei Forma MaterJal Instrumentar
1/4 0.5 mm sferica tuna;sten carbid piesa unl!hi
1/2 0.6mm sfericA tun2sten carbid piesa unghi
l 0.8mm sferict\ tungsten carbid piesa unghi
2 Imm sfericA tungsten carbid piesa unghi
34 0.8mm con invers tungsten carbid piesa un2hi
330 0.8mm para tun~sten carbid turbinA
525 1 mm parA diamantatA turbin!
557 1mm cilindric! cu cap plat tungsten carbid turbin!
169 0.9mm cilindro-conicA tungsten carbid turbinA
245 0.8mm con invers Jung tun12;sten carbid turbinA
Limitarea conturului extern al cavitAtii este posibilli doar in anumite situatii clinice care
constituie exceptii de la regula de bazA.
2. Exereza dentine/ alterate:
Exereza dentinei alterate se face in general in totalitate,
Uneori se poate realiza exereza par/iala a dentine/ alterate pentru evitarea deschiderii
camerei pulpare - vezi Tabelul 3.3. Exereza partial! a dentinei alterate se asociazA cu coafajuJ
natural in cadrul metodei excava\iilor succesive.
Tabelu 13 3. .o·1stanta medie de la cornul pulpar M-v p:do A1a suprafata meziata
Arcada M2 Ml
Maxllar 2.4 mm 1.8 mm
Mandibuli 2,8 mm 2,1 mm
3. Extensla preventlvd:
De regula marginile cavitatii trebuie s! fie aduse in zonele cu rise mic la carie (supuse
autocur~tirii I curatirii artificiale) pentru a evita aparitia cariei secundare,
Limitarea extensiei preventive este posibil! doar in anumite situatii:
. .- cand extinderea in suprafata a cariei este micA,
"' cand pacientul prezinta rise la carie mic I mediu,
. .- cand contactul ocluzal cu cuspidul antagonist este favorabil (pe materialul de obturatie I
pe smaltul restant).
4. Forma de reten/ie:
Retentia cavitatii este asiguratA de un contur extern al cavit~tii retentiv dar ~i de cavitatile
suplimentare de retentie (ex. ,,coad! de rindunicA'', In ,,S" etc.),
Principiul autoretentivita/ii conduce la cre~terea retentivitdtii cavitatii ~i se realizeaza prin:
. .- convergenta peretilor vestibulari ~i orali spre suprafetele libere,
. .- unghiul cavo-suprafatA de 90° pentru asigurarea unei retentii ~i dar ~i a unei rezistente
satisfAcAtoare a cavit!tii ~i a obturatiei (convergenta peretilor laterali ai cavitAtii va fi adaptatA Ia
convexitatea suprafetelor V,O ale dintelui),
"' rotunjirea unghiurilor dentinare inteme (In plus este evitatA concentrarea stresului m
unghiuri in special pentru obturatia din amalgam).
5. Forma de rezisten/a:
Rezistenta peretilor cavitatii este asiguratA de indeprutarea boltilor cuspidiene foarte
nesustinute (smalt nesustinut de dentina) ~i c!pt~irea cu CIS, FOZ, ZOE a celor mai putin
nesustinute (in care smaltul este sustinut insuficient de dentina),
Cre~terea rezistentei cavitdtii ~i a obturatiei este sporit! de:
...- crearea unghiului cavo-suprafa/a (unghiul creat intre peretele lateral al cavitAtii ~i
suprafata restanta a smaltului) de 90° asigura o retentie ~i o rezistenta satisf!cAtoare,
"' addncimea minima a cavita/ii trebuie sa fie de 1.5 mm (pentru a asigura o grosime
suficient de mare obturatiei mspecial pentru amalgam); este perrnisa adancirea in plus a cavitAtii
doar in zonele in care camera pulpara este mai retrasa (spre oral ~i distal),
. .- pere/ii meziali ~i distali ai cavitdtii trebuie sa fie paraleli intre ei (in aceste zone nu este
recomandata convergenta peretilor laterali spre suprafetele libere pentru a nu submina creasta
marginala).
6. Finisarea:
Finisarea consta in rotunjirea unghiurilor exteme ~i netezirea marginilor anfractuoase de
smal\,
La din/ii temporari nu se realizeaza bizotarea deoarece orientarea prismelor de smalt este
favorabiJA.
43
Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii tern~
45
CapJtoJul 3: Pr~par'1'ea c.avJt~tUQr la dintii,tempo!.!!!
se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza cilindrjca diama.ntat!,
se indepruteazA niicile zone de smalt colorate marginale.
ToaJeta ~i tratamentuJ pl!gii dentinare - vezi cap. 5
Obturatia direct! plasticA din arnalgwn .. vezi cap. 6
a b
Fig. 3.5. Conturul extern al cavitatii clasa I la molarii temporari
a. inferior: la MI se observa limitarea EP; b. superior: la M2 se observA limitarea EP
46
itolul 3: Pre ararea cavitA ilor la din ii tern orari
Fig. 3.6. Cavitate clasa a II-a: cavitatea verticala v!zut! dinspre proximal
1. 0.5 mm in dentin!; 2. unghiuri dentinare inteme rotunjite; 3. perete gingival u~or concav spre
ocluzal; 4. unghi cavo-suprafata de 90° 5 peretii laterali paraleli cu conturul extern al dintelui
) Descrierea istmului:
• istmul este portiunea ingustata dintre cavitatea verticala $i cea orizontala,
• caracteristici:
. latime: 1/3-1 /2 din latimea intercuspidiana ( 1.5-2 mm),
. adancime minima: 1.5 mm,
. unghiul dintre peretele parapulpar $i eel pulpar: rotunjit.
) Descrierea cavittl/ii orizontale de reten/ie Fig. 3.7.:
• asemanatoare cu cavitatea clasa I,
• de obicei extinderea in suprafata a cavitatii orizontale de retentie se face pana la creasta
marginala opusa procesului de carie;
Excep/ii: limitarea cavitatii de retentie ocluzala se poate realiza in urmatoarele situatii:
- la molarii M2 sup. ~i M1inf. (cavitatile vor fl preparate pana la crestele ocluzale de sma1t
daca aces tea nu sunt subminate de carie),
- la M2 inferior care are o suprafata ocluzala mare ~i permite limitarea cavitatii de retentie
- cand nu exista carie ocluzalii ~i caria proximala are dimensiuni mici,
• retentia ocluzala poate avea fonna de ,,coada de randunica" sau mai modem poate avea
fonna literei ,,S" normal sau inversat.
Descrierea cavitatii tip caseti:
• conturul extern dinspre proximal are forma variata: rotunda, ovalara etc. in functie de forma
procesului de carie,
• peretii laterali ai cavitatii: convergenti spre suprafata libera proximala,
• toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90° $i toate unghiurile dentinare inteme sa fie
rotunjite.
lndicafii:
• carii proximale extinse in suprafata cu creasta subminata sau intrerupta (clasa a II-a),
• carii proximale cu creasta integra (caseta),
47
CapitoluJ 3: Prepara.rea cavititjlor la dintii temporan
Timpii operatori ai prepardrii Cal itiifii c/asa a II-a pentru amalgam la molarii temporari:
-
l. Pregatirea instrumentarului, tratamentuJ comportamentului pacientuluit curararea ~i
iluminarea dintelui, anestezia locali (optional)
2. Crearea accesului mcavitatea ertical! proximalA,
3. Exereza dentinei alterate de pe pere~i laterali,
4. Definitivarea formei de extensie preventi A, de rczistentA, de contur extern $i a fonnei de
retenpe in cavitatea verticalA,
5. Realizarea zonei istmului,
6. Realizarea cavitAtii de retenpe ocluzala
7. Definitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar,
8. Verificarea cavitatii ~i remedierea gre~lilort
9. Finisarea marginilor cavit!pi,
48
Cagltolul 3: Prepurorea cavitAtilor la,dlntii temporari
. accesul se realizeau p!trunzAnd cu freza dinspre proximal (c4nd lipse~te dintele vecin
suu exist€\ un spatiu intre dinti) ~i se indeplrteaz! smaltul colorat de la marginea cariei llrgjndu--
se nstfel cavitatea,
. renlizdnd accesul se schiteazA concomitent: conturul extern al cavitAti verticale. fonna de
convenientA, form a de reten\ic, for ma de rezistcnt! ~i forma de extensie preventivA;
3. Exereza dentinei alterate de pe pere/11 laterall:
se rcaHzeazA cu freze sfericc de piesA contraunghi I excavatoare I linguri Black.
cxereza dentinei alterate trebuie sl inceap~ pe pere/11 lat,erall (la distan~ de peretele
parapulpar),
cu frezi\ sferic~ la piesa contraunghi I excavatorul (de dimensiuni potrivite cu cavitatea)
sc incepe EDA cu mi~cAri de scoatere activA de la baza peretelui Jateral spre suprafata Jui,
exereza dentinei alterate continu! pe peretele glngtval prin mi~cari de pendulare V-0;
peretele gingival trebuie s! fie u~or concav spre ocluzal ~i ingust (1-1.5 mm);
EDA se realizeaz! p!na se ajunge la dentina dura normal colorata
4. Definitivarea formei de extensie preventiva (EP), de rezisten/a, de contur extern qi a formei
de reten/ie in cavilatea vertlcala
> EP gingivala (de la nivelul peretelui gingival):
cu o freza par~ se infund! peretele gingival cu 0.5 mm sub punctul de contact cu vecinul
pentru ca obturatia s! poatrt fi adaptat! bine la acest nivel,
- apoi se neteze~te smaltul subtire de pe pragul gingival cu o frezA cilindric!;
> EP proximala (de la nivelul peretilor latcrali proximaJi V, 0 ):
- se aplica interdentar o matrice metalic! mentinuta de o pan! (pentru a nu atinge dintele
vecin),
- cu freza cilindricA subtire de pies! I turbinA, pomind dinAuntrul cavitatii spre exteriorul ei
se subtiaz! smaltul aflat la nivelul suprafetei de contact cu dintele vecin,
- apoi cu dalta de smalt I freza cilindrica subtire se realizeaza EP proximala spre V,O prin
1ndepartarea punctelor de contact laterale cu dintele vecin (0.5 mm adica spatiul necesar unei
sonde subtiri s! treaca intre peretele lateral al cavitAtii ~i dintele vecin);
., Rezistenfa ~i retenfia:
. se verifica ca unghiul cavo-suprafata sa fie de 90° ceea ce asigurA o retentie ~i o rezistenta
optima a cavitatii verticale; daca EP proximala se realizeazA in exces unghiul cavo-suprafata
devine > 90° (rezistenta obturatiei se reduce ~i se poate fractura); daca EP proximal! este in
deficit unghiul cavo-suprafata devine < 90° (rezistenta peretilor laterali ai cavitAtii se reduce ~i se
pot fractura); Fig. 3.8.
I ·~
49
Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii tempo~
• pentru obturatie cu materiale adezive extensia preventiva poate fi inlocuita de sigilarea
preventiv!,
- pentru obtura\ie cu amalgam toate ~anturile ~i fosetele susceptibile la carie vor fi
inglobate in cadrul cavitAtii folosind o frezA cilindricA subtire sau mai modem EP poate fi
inlocuitA cu sigilarea preventivA,
.. pentru obtura~e cu amalgam lirnitarea extensiei preventive se realizeazA de regula tn
cazul dintilor volumino~i (M2 inf.) sau al molarilor cu creste ocluz.ale (M2sup., Mlinf.);
5. Realizarea zonei istmului:
- cu freza parA de turbin~ nr. 330 tinut! in axul lung aJ dintelui se schiteaza zona istmului
prin extinderea cavitAtii verticale spre ocluzal,
.. lAtimea istmului: 1/3-1/2 din diametrul bicuspidian V- 0 (l .5-2 mm),
• adancimea istmului: 1.5 mm dacA in aceasta zona nu exista vreun proces de carie,
- freza para de turbina nr.330 are inaltimea ~i Iatimea potrivita ca sa asigure adancimea ~i ·
IAtimea optimA a cavit~~i in zona istmului,
• se rotunje~te unghiul format de peretele pulpar cu peretele parapulpar cu frezA sferica sau
cilindricA de piesA contraunghi pentru a se asigura rezistenta obturatiei;
6. Realizarea cavita/ii de reten/ie oc/uzala - la fel ca la cavitatea clasa I
- pentru obtura1ia cu amalgam este necesar! crearea unei cavitAti de retentie ocluzala
(retentie macromecanicA) tn cazul in care nu exist! conditii pentru limitarea EP,
- cu freza parA de turbind se porne$te cavitatea ocluzalA de la nivelul istmului ~i se extinde
pe suprafata ocluzalA inglobdndu-se toate ~anturile ~i gropitele,
.. retentia ocluzalA:
" clasic - formA de ,.coadA de rdndunicA",
" modern· in fonn! de .,S" normal I inversat Fig. 3.7;
7. Deflnitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar
.. exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar al ·cavitAtii se face cu excavatorul I
frez! sfericd mare doar cAnd cavitatea este gata in rest,
• exercza dentinei alterate de pe peretele parapulpar se realizeazA sub izo/are pentru a se
evita riscul contaminruii bacteriene a pulpei daca se deschide accidental camera pulpar!
(cAnd cavitatea se adance~te peste 1.2 - 1.5 mm,
se poate pAstra o micA cantitate de dentina alterata pe peretele profund al cavit!tii pentru
a evita deschiderea camerei pulpare (in special la copii mici cu efectuarea ulterioara a
unui coafaj natural cu HC);
8. Verificarea cavita/ii # remedierea gre~elilor:
. se verificA dacA au fost respectate toate regulile de preparare a cavitatii ANEXA 1 Fig.
3.9., 3.10; Fig. 3.11
9. Finisarea marginilor cavita/ii:
- se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza para de turbina sau cu o frei.A
diamantatA,
Toaleta ~i tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii - vezi cap. 5;
Obturatia directa plastic! din amalgam - vezi cap. 6. ·
so
c9'1~o 1J: Prepararea caviWitor ta dintii temporari
, extensia preventivii; Hmitarea extensiei preventive in toate situatiile in care acest lucru este
posi iJ. . u se renunta niciodata la extensia pentru asigurarea esteticii (indepW"t:area smaltului
001 marginal la dintii frontali) ~i nici Ia extensia preventiva in zonele cu eel mai mare rise la
C?.-rie
., reten/ia; prlncipiul autoretentivitatii (peretii Iaterali convergenti spre ocluzal, unghiuri
dent!nare inteme rotunj ite)
, rezlstenfa: indep&tarea smaltului foarte subminat, toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90°
• ftnisarea · netezirea marginilor de smaJi.
- \\nvllnt ' II o lwmlOd t t· 11\l H f)Ofit llmhu ~- u poatt ttl nu 1fo cfcctuat4.
1
lt1d/.'11fI/
• ~'Mtl 1 rnxlnu\I~ inl I: li}l\ r· Mtl\ rrnbmlmtta ~uu 1ntrorupt4 lfmiuu,
'nm11lf 011<w11t1wl ul 1n·111101 tlrll t avltd/ll t:lt1Na a 11-upentru materlule adczlve:
1 1
~-
• D
Fig. 3.13. Cavitati clasa a III-a pc incisivi:
A. cavitate clasa a III-ape 51 cu retentie vestibulara in coada de randunicA; B. cavitate clasa a
III-a pe 61 fara retentie suplimenta.ra; C. cavitate clasa a III-a pe 62 cu retentie suplimemzra pe
vestibular la colet; D. pozitia cavita1ii de retentie in raport cu cea a cavit!!ii prox.imaJe
llwnlmn·ou dlntalul, amMtezla ltlcoltl • vezi cavltatea c1asa I tehnica clasicA modificatA;
5. 'r t1r a aco sulul, a conlurulut extel'n, aformef de convenlen/d
1
SS
3.3.4.4. Prepararea cavitltii clasa a IV-ape frontalii temporari
Lo ·alizar :
• pe suprafetele proximate ale frontalilor cdnd unghiul incizul este pierdut
• se preglite$te rar pe dintii ten1porari deou.rece pentru distructii coronure muri sunt preferute
re taurdrile prin coroane prefabricate.
Principllle gen ra/e de preparare:
• sunt acele&$i cu cele de la cavitatea clasa a lll-a
• n itatea suplimentara de retentie este absolut necesar!.
3.3.4.S. Prepararea cavitlfii clasa a V-a la dintii tem porari prin tehnica minim
invazivil
Localizare:
• la coJetuJ tuturor dintilor,
• JocaJizarea cea mai frecventA este cea vestibular!.
Componente/e cavitdJii:
• pereti laterali (4): mezial, distal, oc.luzal, gingival,
• un perete parapulpar
• unghiuri dentinare inteme,
• unghi uri exteme in smalt.
Descrierea cavild/ii clasa a V-a la coietu/ molarilor pe fa/a vestibulara:
• conturul extern dinspre V: rotund, ovalar, reniform etc.,
• profilul cavh4tii in sectiune V-0: peretele ocluzal ~i gingival convergenti spre exterior;
unghiurile dentinare inteme rotunjite; unghiurile cavo-suprafat4 90°; ad&lcimea minimA a
cavna.tii ( 1.25-1.5 mm) Fig. 3.14.
,
56
0PT Tehnlca de lucru apreparllrll cavltllJll c/11111 a Tl· a1
1-4. Pregatlrca lns11·ume111arulul, curt//aret1 ¥1 llumlnarea dlntelul1tratamentul c11mpurtam1ntal,
cmestcziu locald (op/Iona[) • vo7.I cavltutea cltt8a J cu amalgam;
5. ( rcarea accesului ~I Nchl/ar(Ja fm·mel de contur extarne, a formel d, convgn/tn/d, tk
1
57
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dinlli teme2UQ
• are formA de casetA
• se aseam!n! cu cavitatea clasa I
• pentru obturare se folosesc materiale rezistente (amalgam sau compozit de posterior)
'
....·"'..··
_
,
.r .
~'
..
;.'7
. ...
.·.'
A
Fig. 3.16. a EDA cu excavatorul Fig. 3.16. b Indeplrtarea smaltului nesustinut
59
,. I' 6. lndep6rtarea amalJu/u/ 11e1us//r1ut nou creat:
•
• se realizeazl cu dalta de smalt astfel cavitatea se JArgefte;
7. Finis area marglnilor cavlta/11
- netezirea margbulor cavitltii: se face pe c4t posibiJ cu excavatorul •au cu daltade #ftnj~
Izolarea, toaleta obifnuit!, toaleta special! a cavitAtH, spilarea fi u1carea cavit4~i;
Obturarea cu CIS conventional autopolimerizabiJ • vezj cap. 6#
BIBLIOGRAFIE
I. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry: part 3, Churchill Livin~ne,
2003: 87-90.
2. Banerjee A, Watson TF, Kidd EAM, Dentine caries excavation: a review of current clinical
techniques, British Dental Journal, May 13, 2000, 188(9): 476-82.
3. Bratu E, Glavan F, Practica Pedodontica: cap. 11, Restaurarea odontall a dintilor temporari,
Ed. Orizonturi Universitare, editia. a III-a, Timi~oara, 2005: 207-215.
4. Cameron A, Widmer R, Handbook of Pediatric Dentistry, Mosby, Second Edition, 2004:
44-68.
5. Frencken J and al. Manual for the Atraumatic Restaurative Treatment approach to control
dental caries, http://www.dhin.n1/ art_manual_main.htm ISBN 90-803296-1-4.
6. Luca R, Pedodontie, vol. 2, Cerma Print, Bucure~ti, 2002, 83-94.
60
.
rari
~ ~ i .. ~ nnld RE. .A' cry DR, Dentistry of the child and adolescent, Ch"18: Restorative
~11 ~ • ~1osb) Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 389-396. . A
61
•"
CAPJTOLUl,J 4
PREPARAREA AVITATILOR LADTNTII PERMANENTI
JMATURI
4.1. PRINCJPll DE PREl1 AftARE A CAVITATILOR.
rratamentul cariei simple ta dintii pormancnti imaturi este in general asem4n!tor cu eel
descri In dintiJ tomporari dar prezint4 unele dcosebiri care decurg din particularitAtile lor morfo-
tn1cturalc (camerA pulparA mare, caoale Jargi, radacini incomplct formate etc).
Principiul de bazl al preparArii cavitAtilor la dintH permanenti imaturi este economla de
substanfd dentara sdnatoas(l.
Principiile clasice ale prepar!rii cavit!tH dup! Black sunt considerate nepotrivite pentru
tratamentul cariilor la dintii permanenti fmaturl deoarece imp Ii cl un sacrificiu in.util de tesuturi
dentare dure, sl\n4toaso ceea ce contravine principiului de bazA.
Tehnica minim invaziva st tehnica c/aslca modlflcata sunt mai potrivite pentru prepararea
cavitAtilor la dintii permanenti imaturi. Tehnica minim invazivA, flind caracteriz.atl prin
diagnostic ~i tratament precoce, permite reducerea dimensiunii cavit!tilor cu aparitia de
preparatii ultraconservatoare ~i conservatoare.
Tehnica ART permite controlul cariiJor la copHi ~i adolescentii necooperanti de orice
vdrst! cu I flrA dizabititAti. Ea este caracterizeaz~ prin 2 principH de bazA: prepararea cavit!tii cu
instrumentar manual $i obturarea ei cu cimenturi ionomeri de sticl! autopolimerizabili.
AceastA abordare terapeuticA conservatoare a cariilor de pe dintii permanenti imaturi a
fost facilitatA de aparitia de noi materiale de obturatie (materia1ele adezive) ~i de noi instrumente
rotative (frezele de fisurotomie) menite sA faciliteze reducerea la maximum a designului
cavitltilor.
4.2. INSTRUMENTAR
• Instrumentarul de bazA - vezi cap. 3;
• lnstrumentar specific:
Setul de freze de fisurotomie (enamelop]astie) Fig. 4.1. cuprinde:
1 frezA activa (una pentru DT ~i alta pentru DP) care are forma ~i dimensiunea fisurilor
Fig. 4.1 stg.,
forma ~i mArimea frezei active de fisurotomie (lungime ~i grosime) sunt concepute
special pentru scopul de a trata Jeziunile ocluzale mici,
dimensiunile frezelor pentru enameloplastie la ambele dentitii este prezentatA 1n, Fig. 4.2.
~i Tabelul 4.1,
forma ascutit! a p!rtii active a frezei permite v!rfului tAietor sl sectioneze foarte putine
canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum clldura $i vibratiile produse in timpul
lucrului. Restrangerea utiliWii frezei de flsurotomie la smalt are drept efect reducerea
disconfortului pentru pacient ~i in consecintA eliminarea necesitltii efectumii anesteziei;
• 2 freze de finisare a marginilor cavitltii. Fig. 4.1. dr.
62
Capitolul 4: Prepararea cavitAtilor la dintii permanenti imaturi .
,
...
Fig. 4.1. Freze de fisurotomie pentru DP: freza activl (stg.) ~i frezele de finisat (dr.)
65
Capitolul 4: Prepararea cavitAtilor la dintii permanenti imatun
se netezesc peretii prin indep!rtarea cu o frezA diamantatA la turatie conventional! I cu
-
freze1e de finisat din setul de fisurotomie a sma1tului anfractuos de la marginea cavjt!tii.
Obturatia coronara:
cavitatea I conservatoare cu extindere lateral! minim!, care nu intri in contact ocluzal, este
restauratA prin obturatie preventivA cu r~inA (OPR) tip 2,
cavitatea I conservatoare cu extindere in suprafata mai mare, care intra in contact ocluz.al,
este restauratA prin obturatie preventiv! cu r~inA (OPR) tip 3 .. vezi cap. 8.
4.3.2. Cavititi clasa a II-a minim invazive
lndica/li:
car~i proximate mici pe molarii temporari ~i pennanenti ~i premolari
Clasiflcarea cavltdJilor proximale minim invazJve
cavitate proximal! cu abordare dinspre creasta marginala: cavitate vertica/a redusa
cavitate proximal! cu abordare dinspre fata proxima]A cand lipse~te dintele vecin:
cavitate tip caseta
cavitate proximala cu abordare dinspre fata vestibular! I orala: cavitate tip ~an/, fanta,
deget de mamqa
cavitate proximal! cu abordare dinspre ocluzal: cavitate tip tune/.
66
Capitolul 4: Prepararea cavitijilor la dintii permanenti imaturi
.. daca creasta marginala este intrerupta se va largi acest acces prin indepArtarea smalpilui
subminat,
.. daca creasta este subminata se patrunde cu freza in creasta marginala la distant! de dintele
vecin pentru a crea un prim Ioc de acces. Apoi accesul este adancit ~i la un moment dat apare
o senzatie de cadere in gol moment care coincide cu pltrunderea in procesul de carie. Apoi
accesul este largit prin indepartarea smaltului subminat marginal;
4. Exereza dentinei alterate de pe pere/ii laterali (vestibular ~i oral):
.. se realizeaza cu freza sferica de dimensiune potrivitA (nr.1,2) cu cantitatea dentinei alterate
montata la piesa contraunghi,
.. pe masura ce dentina alterata este indepartata poate ap!rea smalt sub1ire, nesustinut;
5. indepiirtarea smalfului sub/ire ~i nesusfinut nou creat:
se realizeaza cu freza para montata la turbina in acel~i mod ca la crearea accesului;
5. Extensia preventivii gingivalii ~i proxima/ii:
- EP gingivala: consta in indepartarea punctului de contact cu dintele vecin ~i netezirea
smaltului subtiat de la nivelul pragului gingival; freza cilindric! este tinuta 1- pe zona pe care
dorim sa o indepartam; se efectueazA mi~cari vestibulo-orale de infundare a praguJui gingival
pana cand acesta ajunge cu 0.5 mm spre gingival fata de punctuJ de contact
- EP proximala: consta in indepartarea contactului (0.5 mm) peretilor laterali ai cavit!fii cu
dintii vecini.
Exista 2 posibilitati de realizare practica:
./' peretii laterali (vestibulari, orali) sunt subtiati cu o fre1A cilindrcrconic! foarte mic!
montata la piesa contraunghi; se pome~te dinspre interiorul cavitatH spre exteriorul ei.
Apoi smaltul astfel subtiat va fi indepartat folosind o dalt! de smalt
./' contactul peretilor laterali (vestibulari, orali) cu dintele vecin este tndepartat cu o
freza cilindro-conicA f oarte subtire montat! la piesa contraunghi pomind dinspre
interiorul cavitatii spre exterior (in timpul procedurii dintele vecin este protejat cu o
matrice metalica);
7. Exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar:
- se realizeaza cu freza sferica de piesa contraunghi; Nota: cand cavitatea este profunda ~i prin
EDA riscam sA deschidem c.p. atunci manopera se realizeazA sub izolare;
8. Cre~terea reten/iei:
- cre~terea retentiei este asigurata prin realizarea autoretentivitatii cavitatii deja schitata odata
cu erearea accesul ui,
- in plus pot fl realizate ~anturi suplimentare de retentie in peretii laterali ai cavitatii cu freze
sferice mici (1/4) la turatie conventional! ANEXA 1 Fig. 4.7;
9. Verificarea cavita/i $i corectarea gre$elilor
10. Finisarea marginilor
- cu freza de finisat sau cu freze diamantate cilindrice subtiri vor fi netezite anfractuozitatile
smaltului;
Toaleta cavitatii, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5
Obturatia coronara: din compozit, compomer - vezi cap.6.
Cavitatea clasa a II-a cu abordare dinspre fetele vestibular& I orali (tip fant deschis la
ambele capete sau doar la un capat)
Jndicafii
• carie proximal! cavitara cu creasta margjnaJa integra (groasa de eel putin 2 mm) care se
extinde in dentina (Rx).
Timpii operatori ai prepariirii cavitii/ii clasa a II-a cu abordare dinspre vestibular I oral:
l . Pregatirea instrumentarul ui necesar,
2. Anestezie IocaJa (optional),
3. Crearea accesului,
4. Exereza dentinei aJterate,
5. Indepartarea smaltului subtire ~i anfractuos,
6. Verificarea cavitatii ~i corectarea gre~elilor
7. Finisarea marginiJor.
• crearea accesuJui se face direct dinspre vestibular I oral acolo unde dentina alterat! este mai
aproape de suprafata dintelui; ANEXA 1 Fig.4.8.
- cu freza sferic~ mica 1/4 se indepA.rteazA smaltul V/O care impiedicA accesul la dentina
alterat!;
4. Exereza dentinei alterate se realizeau cu piesa contraunghi ~i frezA sfericA potrivita cu
accesul creat;
5. fndepartarea smal/ului sub/ire ~i anfractuos nou creat de la marginea cavit!tii se reaJizeazi
cu o frezA diamantat~ subtire la turatie conventional!;
6. Verificarea cavita/ii ~i corectarea gre.selilor;
7. Finis area marginilor;
Toaleta cavitatii ~i tratamentul plagii dentinare • vezi cap.5
Obturatia plastic! direct! cu CIS condensabil (ex. Fuji IX) - vezi cap. 6.
Tehnica de /ucru a prepardrii cavita/ii clasa a II-a cu abordare dinspre ocluzal (tip
tune/) ANEXA 1 Fig. 4.9.:
1. Pregatirea instrumentarului necesar pentru prepararea cavitafii - vezi mai sus;
2. Anestezie locala (optional)
3. Separarea dinfilor prin plasarea unui separator ortodontic elastic (inel de elastomer) timp
de o saptamana;
4. Crearea accesului
se face cu freza para nr. 330 de turbina I cu freza sferica la contraunghi,
penetrarea smaltului se face in foseta ocluzal! proximala aferenta procesului carios la 2
mm departare de creasta marginala,
- freza este tinuta in axul lung al dinte)ui ~i .L pe suprafata ocluzala,
- dupa penetrarea initiala a smaltului, pe masura ce se inainteazA spre dentin! se schimb!
directia frezei catre leziunea de carie (directie oblica) ~i la un moment dat se cade in procesul de
carie situat proximal;
5. Exereza dentinei alterate se efectueaz! cu fre1A sferic! mici la piesa contraunghi pin! cand
dentina devine dur~ la palparea cu sonda;
69
6.
Capitolul 4: Prepararea cavitAplor la dintii permanenti im~
Verificarea cavitapi # corectarea gre~e/ilor;
-
,• 7. Finisarea marginilor;
Toaleta ~i tratamentul plagii dentinare • vezi cap. 5;
Obturatia laminata - vezi cap. 6.
70
Capitolul 4: Prepararea cavit!tilor la dintii permanenti imaturi
istmul: latime de 1/3-1 /4 din latimea bicuspidiana V-0, adancime sub JSD, unghiul SJdo-
pu)par rotunj it pentru a asigura rezistenta obturatiei.
Tabelul 4.2. Re uli de re arare a cavita ii clasa a II-a modificata in com ara ie cu cea clasica
Tehnica clasicA (Black) Tehnica claslcl modlftcati (mai
conservatoare
latimea istmului 1/2 din l!timea - latimea istmului ~ 1/3-1 /4 din latimea
bicuspidiana V -0 bicuspidiana V-0
pere\ii laterali paraleli intre ei peretii laterali convergenti spre ocluzal
unghi ul cavo-suprafatA > 90° unghiul cavo-suprafata de 90°
retentia ocluzala in ,,coada de - retentie ocluzala in ,,S" sau in ,,S" inversat
randunica"
adancime mare in dentina adancime minima: 0,5 mm in dentina
la\ime mare a cavita\ii orizontale latime mai mica a cavitatii orizontale
desfacerea punctelor de contact in 3 - desfacerea punctelor de contact in 3 zone
zone (V ,0 , ra ) Fi .4.10 V,O ra Fi .4.11.
..
71
Capitolul 4: Prepararca cavitAplor la dinpi permanenp imalUri
~.4.5. Ca•·ltatta das/cd modljlcotd
.. contt1n1J Yt rn: se realizeazA tn timita e.xerezei dentinei alterate ftrA sacrificiu de substantA
dentara durd suplimentare (contur ovalar, sferic, renifonn)
.. e.xert.za dentinei alteratt: se reallzeazA total I partial (se asociazA coafajul natural ~i tehnica
excavapilor succesjve)
- retenfia: pere1H laterali convergenp spre V I 0 ~i unghiurile dentinare rotunjite
- exJensia prevenliiil: indep!rtarea smaltului colorat marginal (ex1ensia pentru estetica)
.. rezisten/a: marginile cavitA~i trebuie sA aib! minimum 0.5 mm grosime pentru a rezista ~
demineralizarea acids
.. fi11isarea: netez.irea marginilor de small
, .4.6.. CaviJalta VI
• pe vanul cuspiz.ilor sau pe marginea incizal6 cu forme diferite (casetA, rotundA, ovalara etc)
in limita indepA.rt!rii dentinei alterate
- cavita.tea va fi preparat6 ca la cavitatea clasa I de la DT tara extensie preventiva - vezi cap. 3
- necesita obturatii din materiale rezistente (amalgam I compozit de posterior).
BIBLIOGRAFIE
1. Andla\ RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, Churchill Livingstone, 2003, part
3: 120--123.
2. Cook NB Dental Amalgam Restorations. Clinical Considerations, 2000, www.
bethesda. med.navy .mil/careers%5Cpostgraduate_dental_school%5Ccomprehensive:_dentistryo/o5
Cstudy_guides%5Csp.
3. Donly KJ, Brown D.J., Identify, protect, restore: Emerging issues in approaching children1s
oral, health General Dentistry, March-April, 2005: 106-109, www.agd. org/library/2005/apriV
Donlypdf.
4. Drummond B, Kilpatrick N, Bryant R, Lucas J, Hallett K, Silva M, Johnston T, Verco J,
Brearley Messer L Ch. 3 Dental caries and restorative paediatric dentistry, in Cameron AC,
Widmer RP, Handbook of Paediatric Dentistry, Second Edition~ Mosby, Elsevier Limited, China,
2003: 55-58.
5. Ewoldsen N, Facial Slot Class II Restorations: A Conservative Technique Revisited, Journal
of the Canadian Dental Association, 2003; 69(1):25-8, http://www.cda-adc.ca/jcdalvol-69/issue-
1/25.pdf.
6. Fehrenbach, MJ, Remineralisation, Protection, and the Caries Experience, The Preventive
Angle, 3(4):1-7, http://www.youngdental.com/ pdf/tpav3i4.pdf
7. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultra-Conservative Dental Technique.
Fissurotomy Resin Restorations: Combating Hidden Decay wit Early Detection, Journal of the
Canadian Dental Association, 1999; 65:579-581,http://www.sswhiteburs.com/article_4.php.
8. Goldstein RE, Parkins FM, Using air-abrasive technology to diagnose and restore pit and
fissure caries, Journal of the American Dental Association, 1996; 126(6):761·766!
http://jada.ada.org/cgi/content/abstract/ 126/61761 .
9. Gordon G, Fissure sealant or sealant restoration? To claim or not to claim... that is the
question, Dental Profile, 2000, 28, August; 10-12, www.dpb.nhs.uk/archivefnhs_statistic·
dentalprofile/articles/FissureSealantpdf.
10. McComb D, Tam LE, Diagnosis of Occlusal Caries: Part I Conventional Methods. Journal of
the Canadian Dental Association, September 2001 , 67(8):454-457, http://www.cdu·
adc.ca/jadc/vol-67/issue-8/454.pdf.
11. Sanders BJ, Henderson HZ, Avery DR, Ch. 17 Pit and fissure Sealants in McDonald RE)
Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, Mosby Company, 7-th Editioni St. Loul£2000:
379-380.
12. Murdoch-Kinch CA, McLean ME, Minimally invasive dentistry, Journal of the Amencln
Dental Association, 134( 1):87-95, http://jada.ada.org/cgi/content/full/134/1/87.
72
-
capitolul 4: Prepararea cavitltilor la dinlii permanenti imaturi
13. Oulis CJ, Strategies for diagnosis and management for early carious lesions in the mixed
dentition, European Academy of Paediatric Dentistry, http://www.eapd.gr/Jouma1/2000v1 /
Volo/o20 1( 1)o/o20Belgiano/o 20Proceedings.htm.
14. Hicks J, Flaitz CM, Ch.32 Pit and fissure sealants and conservative adhesive restorations in
Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry,
Elsevier Saunder, Fourth Edition, 2005, China, 541-542.
1s. Raadal M, Interceptive versus restorative caries therapy in preschool chiJdren, European
Journal of Paediatric Dentistry, 2000, March, 1( 1):31-46, www .eapd.gr/Newsletters/
l999/newsletter-jun99 .htm.
16. RAducanu AM, Tratamentul cariei simple $i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011: 54-66.
17. Ratledge DK, Kidd EA, Treasure ET, The tunnel restoration, British Dental Journal~ 2002,
193:501-506, www .nature.com/bdj/joumal/ v193/n9/full/4801609a.
18. Scheid RC, Woelfel's Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry, Lippincott Williams &
Wilkins, 2007, 7-th Edition, 443-460.
19. Tam LE, McComb D, Diagnosis of Occlusa1 Caries: Part II. Recent Diagnostic
Technologies, Journal of the Canadian Dental Association, September 2001, 67(8):459·63,
http://www.cda·adc.ca/jadc/vol-67/issue-8/454.pdf.
20. Tinanoff N, Cariology for the Child, Pediatric Dentistry 538 WEB Lecture, University of
Maryland, http://www.dental.umaryland.edu/dentaldepts/ pediatric/peds528/downloads /538·
Cariology .doc.
21. Zamea L, Pedodontie: Cap.12: Dintii pennanenti, Ed. Didactic! ~i PedagogicA, Bucure~ti ,
1993: 151-154.
22. ** *USC School of Dentistry, www.usc.edu/hsc/dental/rest/tooth_restorations.
23 . ***Bonded restorations, http://www.usc.edu/hsc/dental/rest/tooth.....restorations.
24. ***Changing concepts in Class I and II cavity preparation, http://www.health
mantra.com/hctrust/art2 .shtml.
,,.
CAPITOL 5
TRATAMENTUL PLAGll DE.t
5
Capitol\11 5: Tratamentul pl4gii dentinaJ!
adaptarea tn ocluzic a obturapilor se poate face doar dupA indepArtarea digii
... este dificil de aplicat 1n Wlele situapi specifice copiluJui (ex: gura micll)
• poatc lei.a dintii restauratiile sau parodonpuJ
nu poate fi folositd la copiii cu obstructii nazale, infectii respiratorii superioare
.. utilizarea ei pentru izolarea dintilor tn eruppe este dificilA
- tn rare situatii pot apArea alergii la latex.
d. Pdrfile componente ale digii
• folie de cauciuc:
de dimensiune mai micA: 515 este cea mai indicatA la copil sau 6/6 (Ivory)
.. de diferite culori (cele tnchisc la culoare ofcrA vizibilitatea mai bunA a dintelui prin
contrastul de culoare)
cu 2 grosimi: groase (se aplicA mai greu, deoarece tree greu printre punctele de contact,
dar sunt mai rezistente ~i produc o retractie a pArtilor moi mai bun!) $i subtiri (sunt mai u~or de ·
apl icat dar se rup repede)
• cadrul: cadru de plastic mic I cadru metalic (Young) sunt indicate la copii
• clemele
nr.2, 3, 4 la molarii permanenti ~i premolari
nr. l 4 cu aripioare, nr.8 la M2 ternporari
nr. l 4 A cu aripioare la M permanenti partial erupti sau M fracturati
nr. 12, 13 (lezeazA mai putin gingia ~i de aceea sunt folosite ocazional doar pentru dintii
paJ1ial erupti)
nr.O, 00, 209 la incisivii $i caninii temporari
nr.2, 2A, 207, 208 la Ml temporari, PM ~i caninii permanenti
• ~le~ti pentni cleme ~i cle~ele perforator
• lubrifianti ~ervetele, atA dentara cerat4, pene, foarfec!.
e. Criterii de aplicare a digii la copil •
• centrarea digii pe fata
• acoperirea buzei superioare cu marginea superioarA a digii
• neacoperirea nasuJui sau a ochilor
• asigurarea stabilitAtii clemei ~i deci a digii
• fixarea digii se realizeazA in 4 puncte
• Jigaturarea cu atA dentara (prin gAuri pentru o mai mare sigurant!)
• acoperirea ~i retractarea tuturor tesuturilor aproximale
• alegea cadrului metalic I elastic potrivit.
S.3. TRAT AMENTUL PLAGII DENTINARE
a. Definifie .
Tratamentul plagii dentinare ~i prote1ctia pulpei reprezinta a II-a etapa a tratamentului
unei carii simple ~i cuprinde tratamentul medicamentos; TPD succede prepararii cavitatii ~i
precede aplicarii obturatiei.
b. Obiective
protectia fizica (termica, electrica), protectia chimica (deshidratare, acizii din materiale,
ie~irea lichidului din canaliculele dentinare ), protectia mecanica {prepararea cavitatii, ocluzia
traumatic& etc), protectia biologica a pulpei (invazia bacteriana ~i toxinele acestora)
obstruarea (sigilarea) canaliculelor dentinare expuse in urma prepararii cavitatii (lineri,
lacuri, adezivi dentinari)
efectul antibacterian
medicatie pulparA: sA ajute ca pulpa sa-~i revina dupa iritatia produsa in timpul preparfilii
cavit!tii (atenuarea durerilor, a inflamatiei pulpare - prin stimularea neodentinogenezei)
c. Etape
toaleta cavit!tii (ser fiziologic, apa oxigenata, alcool)
76
: : Trmamentu.I plagii dentinare
~li\< materiale care sA tndeplineasca obiectivele de mai sus
d. .. r.ttml~ (TabeJlll s..t.)
• / I /bf tr mlllP-e
. 1~ uril~ sunt ._i fluide dizolvate in solventi organici (clorofo~ acetonl, alcool) Ji sunt
ile mspa: pot conline substante active: Ca(OH)l, oxid de zinc, fluor,
te: C palite, Hydroxyline_, Tubili1eci
,_ si e peliculei: fuarte fina de 0.002 - 0.005mm~
iw ·: sigilarea canalicuJetor dentinare; previne aparilia sensibilit!tii postoperatorii; se
uli~!!ZB sub bturatiile de amalgam_
.. eplk are: pe podemia ~i perepi la1erali ai cavitltil pin! d~upra marginii cavitafii,
_ fi rn are,a peliculei: prin evaporare m5-10 sec. (reacpe· fizicA- uscare),
.. nu asiguri protecpe termic! fiind foarte subJiri,
. . au st tnlocuite ill prezent cu bonding I sigilant dentinar.
• Ji.nu stisptnsie tpoate contfile substante active)
eril I etil celuloza ~i Ca(OH)i dizolvate in apl (solubile in api),
. preparate: Pulpdent, Hypocal,
• grosimea peliculei: s1rat fin 0.02-0.025 mm,
. roluri: medicatie pulparA, stimulcazA neodentinogeneza ex. Ca(OH)1.
. aplicare: doar pe dentin!,
• 1 nnarea peliculei: prin evaporare in 5-10 sec. (reac\je fizicA- uscare),
• nu asigura protectie termica fiind subtiri.
,, fin tr ciment
- cu Ca OH)2 CIS, ZOEi
- strat de grosime medie 0.1 -0.5 mm,
- roluri : medicatie pulpar8,
- proreclie termica ~i electric! slab~
. priza: auto I foto.
• ciment por.tru bai.a
- CIS! FOZ, ZOE, Ca(OH)i-fotopolimerizabil,
- strat gros de 0.5-2 mm,
. roluri: protectie termicA, electric!, mecanicl ~i medicape pulparl,
- prizA: auto I foto.
e.. Tratamentul pllgii dentinare tn functie de profunzimea cavititii:
• cavitate superficial4:
- 0.5 mm in dentina atat la DT cit ~i la DP
· toaleta: HiOi ~i alcool
- liner: CIS I Ca(OH)2 sau bonding
• cavitale medie:
- intre 0.5 mm peste JSD ~i pan! la 0.5 mm fa\i de pulpA,
• cavitatea medie exist! doar la DP,
- toaleta: HiOi,
• eventual liner de Ca(OH)2.
• bazA: CIS I FOZ I ZOE.
• cavitate profundd:
- distanta pan! la pulp! este de sub 0.5 mm atat la DT cat ~i la DP,
• toaleta: ser fiziologic I apA distilatA,
• coafaj indirect, natural sau direct cu Ca(OH)2 sau MTA,
- bazA; CIS I FOZ I ZOE.
..,I .....,
,
Capitolul 5: Tratamentul plAgii dentinar~
-...
Tabel 5.1. Lineri. sisteme bondin2 si cimenturi de bad
LINERI SOLUnE LINERI SOLUTIE LINERI LINER! CIMENT
(lacuri) (si2ilanti dentinari) SUSPENSIE
•Copalite •Gluma •Hypo-Cal (Ellman •DycaJ (Caulk)
(Harry J.Bosworth) (Hereaus-Kulzer) Dental) •Dycal Improved (Caulk)
•Caulk Varnish (LD •HurriSeal (Beutlich) •Pulpdent (Pulpdent •Light-Cured Dycal
Caulk): Yarnall Corp) (Caulk),•Life (Kerr)
(Cetylite lndustrie) • Ultrablend (Ultradent)
•Handiliner (Mizzy) •Hydrex (Kerr)
•Hydroxyline (George •Cavit (Premier)
TaubProd) •Cavitec (Kerr), •ZOE
•Repelac (Caulk) (Caulk). •Vitrebond (30)
LINERI SOLUTIE (Sisteme Bondin2)
Sisteme Bonding Sisteme Bonding Sisteme Bonding Sisteme Bonding
tricomponent: bicomponent: bicomponent: monocomponent: APB
A·P-B A-PB AP-B •AQBond (Sun Medical)
•Scotchbond •Syntac Single Component •Clearfil SE Bond & •Touch-and-Bond (ParkeII)
Multipurpose Plus (3M) (Ivoclar) LinerBond 2v •Adper Prompt or LP3
•Permaquick •Solid Bond (Hereaus- (Kuraray) (3M-ESPE)
(Ultradent) Kulzer) •Tyrian SPE (Bisco) •Solist (One-bottle-bond)
•Bond-It (Jeneric I •Imperva Bond (Shofu) •Optibond Solo SE (DMG Hamburg)
Pentron) •PQl (Ultradent) Plus (Kerr) •iBond (Hereaus·Kulzer)
•All-Bond 2 (BISCO) •Prime&Bond NT (Dentsply) · •Fluoro Bond (Shofu) •Xeno III (Dentsply)
•Tenure A/B/S •Single-Bond (3M) •UniFil Bond (GC)
(Denmat) •Optibond Solo and Solo Plus •Mac Bond II
•ProBond (Dentsply) (Kerr) (Tokuyama)
•One-Step (Bisco) •NanoBond (Pentron)
•Excite (lvoclarNivadent)
CIMENTURI DE BAZA
ZOE FOZ Policarboxilat CIS CIS Modificat cu
Risini
•ZOE 2200 •Modern Tenacin •Tylok (Caulk) •Chembond (Caulk) •Vitremer Cement
(Caulk) (Caulk) •Durelon (Premier) •GC Lining Cement (3M)
•ZOE (J. •Fleck's •Durelon Fast Set (Premier) (GC Chemical) •Fuji Duet (Plus)
Bird Moyer Extraordinary •Hybond PC Cement •Fuji Lining LC (GC)
Co) (Mizzy) (Shofu Dental Corp) (Fuji)
•IRM •Dropsin (Atwood •Poly·F Plus (Ash-USA) •Ketac-Bond
(Caulk) Industries) •Chemit (Harry J. (ESPE)
•HyBondZP Bosworth) •Vitrebond (3M)
Cement (Shofu •Carboxylon(3M) •Dentin Cement LC
Dental Corp) (GC Chemical)
•Zinc Cement
Improved (Mission
White Dent)
SB = sistem bonding care cuprinde acidul, primcr·llll ~i bonding-ul; A = acid • pentru curatarea suprafetei §i
demineralizare (acid fosforic sau acizi slabi); P = primer • monomer hidrofil ; pentru penetrarea microretentiilor
mecanice produse de acid; B = bonding ·monomer ce reactioneazA cu alti aderenti.
81
Capitolul 5: Tratamentul aJagll d, _
~
Ii B):
Tthnlca de /ucru ptntru apl/careo unul prlmer-adezlv (a A/I-bond 2 Pr/mu A
4. Toaleta obi~nuitA,
5. Toaleta speciali\ a cavitAtii cu solutii acide slabe,
6. Spalarea acidului
7. Uscarea,
8. Umectarea atmosferei cavitlitii
9. Aplicarea unui primer(±),
1O. Prepararea materialului,
11. Aplicarea C IS-ului in cavitate,
12. Priza materi alului,
13. Obturalia definitiva coronara
~
1.
Tehnica de lucru in ap/icarea unul liner I bazt!J de CIS:
Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:
trusa de consultatie,
spatula rigida de plastic,
rulouri, comprese, bulete, aspirator sau digA,
api\ oxigenata, ser fiziologic, alcool,
dentin conditioner
primer, adeziv,
liner de CIS, C IS de restauratie auto I foto polimerizabil,
lampa de fotopolimerizare;
Tratament comportamental;
Izolarea:
izolarea optima a cavitAtii este esentialA pentru succesul tratamentului restaurator cu CIS
care este un material sensibil la umiditate (lichidul $antului gingival, saliva, sMge),
se utilizeazA tehnica prin absorbtie $i evacuare cu rulouri $i aspirator sterile - vezi pct.
5.2.2.1.,
o tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta obi$nuita:
o se face In funqie de profunzimea cavittltii • vezi pct. 5.3.;
5. Toa/eta speciala a cavitafii cu solu/ii acide slabe:
Are rolul de a completa toaleta cavitAtii prin indepartarea stratului de ,,mazga dentinarif' (NU
are rol de demineralizare).
Se realizeazA cu solutii acide slabe: solutie de acid poliacrilic slab 10-20% (eel mai
recomandat), EDTA 10%, acid tanic 25%, acid citric 50%
Timpul de conditionare variaza in functie de preparat, 1ntre 10-30 secunde.
o cu dentin conditioner (so/u/ie de acid po/iacri/ic 10-20%)
,/ se aplica pe blocul de hartie o picAtura de conditioner
.,, se scufundA o buleta de vata in aceastA picatura
,/ se apuca buleta cu pensa ~i se curata bine toata cavitatea o perioada de timp intre 10-
20 secunde (in functie de concentratia conditionerului ~i este indicata de producator in prospectul
preparatului)
.,, se spala apoi cavitatea (sub izolare) eel putin de doua ori cu o buleta de vata
scufundatA in apa curatA pentru indep!rtarea acidului.
o cu lichidu/ di/uat al C/S-ului:
,/ lichidul CIS-ului contine tot acid poliacrilic ca ~i dentin conditioner-ul
,/ se plaseaza o picatur! de apa ~i una de lichid CIS pc blocul de amestec
,/ se scufundii o buleta de vat! in picatura de apA
.,, se indeparteaza excesul de apa prin presarea u~oar! a buletei pe un rulou de vat!
usea ta
83
Capitolul 5: Tratamentul pl4gii denti~
~
se scufundd apoi buleta in pic!tura de lichid CIS
" se folose~te apoi buleta pe post de dentin conditioner pentru toaleta suplimentara ,
cavit!tii;
6. Spa/area acidu/ui:
• se spa1A cu apa de la spray-ul unitului dentar;
7. Uscarea:
- se usuca cu spray-ul de aer al unitului dentar,
- se evita desicarea dentinei;
8. Umectarea ahnosferei cavita/ii
, - priza adecvata a CIS-ului presupune ca atmosfera cavitatii sa fie inc!rcata cu
vapori de apA (Nota: aceasta NU presupune existenta unei cavitati UDE),
- o buleta de vata iqor umecta cu apa este aplicata PE cavitate (Nola: NU in
cavitate);
9. Aplicarea primer-ului ±:
• timp de 10-30 sec. este necesara DOAR in cazul unui CIS modificat cu r~in!;
10. Prepararea materialu/ui (CIS autopo/imerizabi/):
raportul pulbere I lichid optim este eel prevAzut de producator pentru fiecare preparat in
parte. Nota: respectarea raportului optim pulbere I lichid este esentiala pentru aobfine o
obturatie de calitate. Ex. la Kavitan Pro I Plus (SPOFA) raportul pulbere / lichid este l/l;
la Kavitan raportul pulbere I lichid este 3.5/1; la Ketac Molar (3M ESPE) raportul
pulbere / lichid este 3/1; la Ketac Molar capsule (3M ESPE) raportul pulbere / lichid este
3.4/l; la Fuji II (GC); la Miracle Mix (GC) raportul pulbere I Iichid este 2-312; Fuji IX
(GC) capsule raportul pulbere / lichid este 1/1,
se scutura u~or flaconul cu pulberea de ciment pentru a-i distribui unifonn confinutul dar
in acel~i timp fara a introduce prea mult aer,
se depune pe blocul de amestec, cu lingurita dozatoare, cantitatea optima de pulbere,
se scutura flaconul cu lichid care este apoi pozitionat vertical,
se depune pe blocul de amestec, cantitatea de lichid optima, prin presare blanda pe
flaconul prevazut cu picurator,
amestecul trebuie sa se faca la 21-25°C, la o umiditate atmosferica de 40-60% cu o
spatula rigida de plastic. La inceput se amesteca cu blande/e lichidul cu o jumatate din
cantitatea de pulbere; apoi se inglobeaz4 restul pulberii 30 sec ~i se amesteca cu fermitate
pana cand intreaga cantitate de pulbere este incorporata in Iichid (15 - 30 sec); amestecul
trebuie sa fie omogen, plastic, Iucios ~i nelipicios;
11. Aplicarea CJS-ului in cavitate:
CJS-ul ca liner este aplicat cu seringa speciala I fuloar de ciment I de silicat de dimensiune
potrivita cu m!rimea cavitatii; se ia putin ciment ~i se plaseazA in cavitate permitand
materialului sa curga pe toata suprafata (liner - 0.5 mm grosime); fuloarul trebuie sa fie ll$0T
umectat cu r~ina compozita fara umplutura (bonding) pentru a nu se lipi de fuloar in timpul
condensArii;
- CIS-ul ca baza (daca este necesara) este aplicat ca mai sus depunandu-se straturi succesive
de material (de 0.5 mm) care vor fi fotopolimerizate fiecare in parte pana se ajunge la
grosimea necesara bazei de peste I mm
12. Priza materia/ului:
- CIS·ul autopolimeriz.abil- 3-5' dupa aplicare,
- CIS-ul fotopolimerizabil (40-60 sec. de la aplicarea sursei luminoase);
13. Obtura/ia definitivii. coronarii.
5.4.4. Prepararea fi aplicarea unei haze din ciment fosfat de zinc
Cimentul fosfat de zinc este un material rezistent utilizat ca: baza, obturatie proviwrie, ca
material de cimentare a pieselor protetice ~i ca material de obturatie de canal.
Timpii operatori ai aplicarii unei haze din ciment fosfat de zinc:
84
l. Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. lzolarea,
4. Toaleta obi~nuitA a cavitAtii,
5. Prepararea materialului,
6. Aplicarea cimentului in cavitate,
7. indepru-tarea excesului de material,
8. Obturatia definitiva coronara.
Tehnica de lucru pentru aplicarea unei baze din ciment fosfat de zinc:
Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
.. trusa de consulta\ie,
- spatula bucala ~i de ~iment,
- fuloar de ciment,
• rulouri, comprese bulete,
.. apa oxigenata, alcool,
- placuta de sticla pentru amestec,
- ciment fosfat de zinc: flacon cu pulberea ~i flacon cu lichidul,
- piesa contraunghi, turbin!, freze,
2. Tratament comportamental;
3. Izolarea:
tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5 .2.2.2.;
4. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii:
- se face in functie de profunzimea cavitatii - vezi pct. 5.3.;
5. Prepararea materialului:
• Aplicarea celor 2 componente ale cimentului pe blocul de amestec:
se agita flaconul cu pulberea
se plaseaza o cantitate de pulbere pe placuta de sticla (J mlJsura I 1 dop)
se imparte cantitatea de pulbere in 6 portii egale
se agita flaconul cu lichidul, tin!nd sticla l.. pe suprafata de amestec se preseaza u~or
flaconul pentru a J!sa sa cada 3 piclJturi de lichid
• Realizarea amestecului
se amesteca jumatate din pulbere cu lichidul p!na cmd fiecare dintre portiile de
pulbere este inglobata complet in lichid - in acest moment cimentul este potrivit pentru
cimentarea pieselor protetice
se inglobeaz! in continuare restul pulberii amestecand aproximativ 2 minute.
Amestecul final ar trebui sa fie chitos, maleabil dar suficient de ferm pentru a putea fl
condensat corespunzator in cavitate
se ruleaza cu spatula amestecul de ciment ~i se taie apoi ruloul obtinut in mai multe
portii mici
6. Aplicarea cimentului in cavitate:
cu un fuloar de ciment (trecut prin pulberea de la ciment ca sa nu se lipeasca
materialul de el) se ia o portie mica de FOZ care este apoi plasata in cavitate
cu fuloarul de ciment se condenseazA aceasta prima portie de ciment pe peretele
pulpar I parapulpar al cavitatii. Apoi este plasata ~i condensata alta portie de ciment pana
cand nivelul cimentului a ajuns sub nivelul JSD la 0.5 mm;
7. indepiirtarea excesu/ui de material:
85
~aJllllW l. ta!runenrul ela&i de~
- indeprutarea excesului de pe peretii laterali ai cavitatii este 1ndeprutat fie cu sonda(cftnd
inc! materialul este moale) fie cu frezA coninvers la piesa contraunghi (dacA materialula
tacut priza).
8. Obtura/ia definitiva coronara.
5.4.5. Prepararea 'i aplicarea unei obturatii provizorii din eu1enat de zinc (Caryosau
IRM) '
Cimentul eugenat de zinc este un material care are o rezistentA medic I mare ~i un timp de
prizA diferit (lung de 30-40 minute de ex. ZOE preparat extemporaneu cu rezistent! mediesau
scurt de 2·3 minute de ex. IRM sau Caryosan cu rezistenta mare). IRM (Intermediate Restorative
Material) ~ste un ciment ZOE intarit cu polimeri.
ZOE este utilizat ca: material de bazA, ca material de obturatie provizorie, ca materi~
pentru cimentarea provizorie a unor piese protetice sau ca material pentru obturatia de canal.
Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii provizorii din eugenat de zinc:
1. Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolarea,
4. Toaleta obi~nuita a cavitatii,
5. Prepararea materialului,
6. Aplicarea cimentului in cavitate,
7. Modelarea obturatiei,
8. Verificarea ocluziei ~i indepartarea excesului,
9. Indicatii date pacientului.
- trusa de consultatie,
- rulouri, comprese, bulete,
- aspirator I diga,
- apa oxigenata, alcool,
- spatula bucala, spatula de ciment,
- placuta pentru amestec,
- oxid de zinc ~i eugenol;
2. Tratament comportamental;
3. Izolarea:
- tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
- tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii: 1
BIBLIOGRAFIE
1. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, Churchill Livingstone, 2003, Jan.,
part 3 :87-90.
2. Bayne SC, Dental materials lectures, Conservative Operative Dentistry: Varnishes, Liners,
and Bases, www-personal.umich.edu/-sbayne/dental-materials.
3. Bratu E, Gl!van F, Practica Pedodontic!, Ed. Orizonturi Universitare, editia. a III-a,
Timi~oara, 200 5: 210-215.
4. Craig RC, Power JM, Restorative Dental Materials, 11th ed., Mosby, 2002: 594.
5. Frencken J, van Amerongen E, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Manual for the Atraumatic
Restaurative Treatment Approach to Control Dental Caries, http://www.dentaid.org/data
/dentaid/downloads/ART_Manual_English.pdf, cap 4: 33-35.
6. Luca R, Pedodontie, Cerma Print, 2002, Bucure~ti, (2): 83-94.
7. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 19 Treatment of Deep of Caries, Vital Pulp
Exposure and Pulpless Teeth, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of the child and
adolescent, 7-th Edition, Mosby Company, St. Louis, 1999: 416,420.
8. Peterson D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004, http://www.dental.washington.
edu/pedo /520 labmanual2001 .
9. Raducanu AM, Pedodontie: "Indrumar practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012: 69-82.
IO. Waggoner WF, Ch.21 Restorative Dentistry for the primary Dentition in Pinkham JR,
Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry, Fourth Edition,
Elsevier Saunder, 2005: 343-345.
11. Zamea L., Pedodontie, Ed. DidacticA ~i PedagogicA Bucure~ti, 1993: 107.
12. ***Calcium Hydroxide Cement, http://www.columbia.edu/itc/hs/dental/operative/caoh. html.
13. *** Current Status of Dental Luting Cements, (US Air Force Dental Investigation), http://
www.glrppr.org/contacts/org_view.cfm?orgid=990.
14. • • * Operative Video Demonstrations, http://www.colwnbia.edu/itc/hs/dental/operative/
index.htmlervice.
87
Ca itolul s: TratamentuI
11
15 *** I 2004 Ii .. 11
· •• Pedo 520P Pediatric Dentistry, Lab manua • www.dental.washj
I 6· •operative Dentistry, Ch.2, Bases, liners, and cements, http·// ngton.edw
de ti
n~e
GenDent/Gen_Dent/FSBGD/Resident°/o20Study%20Guideo/o2000-0 1/Op.nnd40.rned
era t· ·na"'.
Pedo.
•ve.doc. .'·llliu
88
itolul 6: Tratamentul restaurator direct
CAPITOLUL6
TRATAMENTUL RESTAURATOR DIRECT
.1. TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR
Tehnicile de tratament restaurator direct utilizate la copii ~i adolescenti sunt: tehnica
lasica modificatA (Ireland), tehnica minim invazivA ~i tehnica ART.
Exista o tendint! general! de reducere a designul cavitatilor indiferent de dentitie, de
hnica de restauratie sau de materialul de obturatie utilizat.
Principiile generale ale tehnicilor de tratament restaurator ~i diferentele dintre ele au fost
rezentate in cap. 3.
Criteriile de selectionare a tratamentului restaurator sunt:
localizarea cariei,
forma clinica de carie (gradul afectarii structurilor dentare dure),
extinderea in suprafat~ a cariei,
• tipul materialului de obturatie,
- dentitie (DT I DP imatur sau matur},
.. riscul la carie al pacientului ~i carioactivitatea sa.
Selectionarea tratamentului restaurator in functie de localizarea cariei, a formei clinice de
carie ~i a materialului de obturatie este prezentata in Tabelul 6.1.
. de ~orma crmica
Tabel 6.1. Se ectionarea tratamentuIm. restaurator "m fiunct1e . si Iocahzarea cane1
Forma clinicl fi localizarea cariei Tratamentul restaurator fi materialul de
obturatie
Carie chestionabilA, suprafatA susceptibilA la carieSigilare simplii cu si2ilant (comPozit/CIS de siJ~ilare)
Carie ocluzalA in smalt (marmoratie, ~ant OPR tip l(sigilare largitA)-vezi cap. 8
demineralizat) Cavitate: clasa I ultraconservatoare (lar~irea santurilor)
Carie ocluzalll in dentin! OPR tip 2 - vezi cap. 8
OPR tip 3 • vezi cap.8
Obturatie de amalgam
Cavitate: clasa I conservatoare/c/asa I clasica modi/icata
Carie proximalA ce afectcazi dentina fari distruqia Obturatic din compozit I compomeri I CIS-MR, CIS I
crestei marginale eventual amalgam
Cavitate: vertica/11, caseti:i, tune!, sant
Carie proximalA ce afecteaza extins dentina cu Obturatie din amalgam I compozit I compomer
distructia crestei marginale Cavitate: clasa a II-a
Carii proximale ce afecteazA dentina cu distructia Obturatie: amalgam, compozit
crestelor marginale Coroane prefabricate din otel inoxidabil
Cavitate: MOD, bont
~ " ~
,· -...-1 . . ~-
I .... I
' -..cJ-:-.J
~
Fig.6.1. Matrice in ,,T" (stg.) Matrici in ,,T" montate pe dinti (dr.)
Avantaje:
este U§Or de folosit pentru cA se conformew ~i monteazA rapid,
se mentine bine pe dinte,
se pot aplica concomitent mai multe matrici pe mai multi dinti Fig. 6.1. dr.
• matricea Ivory - este frecvent folositA la DP Fig. 6.2. a.(stg.). Grosime 0.045 mm;
• benzile de celuloid • sunt frecvent folosite atAt la DP dar §i la DT. Fig. 6.2.a. (dr.). Grosime:
0.002 mm,
• matricea Tofflemire - are diferite forme $i o grosime de 0.045 mm, este frecvent folosit! la
dintii pennanenti Fig. 6.2.b. Ea nu se potrive~te conturului dintilor temporari.
90
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
de premolar
margine ocluzall
margine gingk·ali
..
I
~·
~
'
de molar
[{7
• cu un
Tehnica de lucru a conformiirii matricii 1n ,, T"
cle~te
se indoaie la 90° laturile scurte ale T-ului Fig. 6.3. (stg.),
• apoi latura lunga a T-ului este rulat! ~i introdusl intre cele doua laturi scurte indoite la 90°
Fig. 6.3. (centru),
• cu un cle~te se strang laturile scurte peste cea lunga realizAnd o legatura sninsa Fig. 6.3.
(dr.).
91
!: ljlratamentul restaurator direci
CapltoluJ
-
b. Portmatricile
Roluri:
• sustinerea matricii care are rolul de a reface contururile anatomice proximale ale dintelui ~i
punctele de contact.
Tipuri:
• matricea in ,,T" ~i matricea confectionata extemporaneu indeplinesc ~i rol de portmatrice,
- portmatricile asociate cu matrici partiale,
- portmatricea Ivory ANEXA 1 Fig. 6.S. ~i Tofflemire ANEXA 1 Fig. 6.6. se folosesc
frecvent pentru restaurarea dintilor permanenti.
Cerin/e:
• ansamblul matrice - portmatrice sa aiba o pozitie fixa pe dinte,
• sa restabileasca adecvat contururile pierdute ale dintelui impreuna cu matricea,
• sa previna aparitia de extensii de amalgam gingivale.
c. Penele
Material
• penele pot fl confectionate: din plastic, din lemn ~i din material elastic tare (pene Flexi).
Penele de lemn ~i plastic au suficienta forta sa separe •dintii, dar nu se adapteaza la
neregularitatile, ni~ele sau concavitatile radiculare ~i de aceea ele trebuie sa fie in prealabil
ajustate (adaptate).
Roluri
• pana are rolul de fixare a matricii pe dinte; acest rol este esential pentru a preveni aparitia
excesului de material de obturatie la gingie $i de infiltrare a salivei ~i a sangelui in cavitate,
• pana are rolul de indeparta U$Or dintele ce trebuie s! fie restaurat de dintele vecin; acest rol
este necesar pentru a se realiza un bun contact ulterior al obturatiei cu dintele vecin; dupa
indepartarea matricii, prin revenirea dintilor la pozitia initiala; daca nu se realizeazA aceasta
separare U$Oar~ rAmane un mic spatiu intre obturatie ~i dintele vecin care va trebui sa fie redus
prin presiuni exercitate cu o buleta pe materialul de obturatie inca plastic.
Aplicarea penelor .
• pana se introduce dinspre oral I vestibular 1n functie de anatomia fetelor proximate ale dinplor;
frecvent aplicarea penei se face dinspre vestibular unde adesea apar plusuri de material de obturatie;
daca insertia vestibulara a penei este impiedicata de corpul portmatricii (portmatricea Tofflemire)
atunci pana va fl introdusa dinspre oral cu conditia ca ea sa nu lezeze limba Fig. 6.7. (dr. ve~
sageata),
• penele fiind rigide trebuie sa fie frecvent ajustate pentru a se adapta mai bine morfolo~ei
radiculare $i a spatiului interdentar a dintelui care este restaurat,
• pana trebuie sa fie bine ferm aplicati la marginea gingival! a cavitAtii ~i s! nu interfere cu
ocluzia.
Timpii operatori ai montarii # portmatricii Ivory:
1. Probarea ~i ajustarea penei,
2. Conformarea matricii,
3. Poziponarea matricii in portmatrice,
4. Plasarea $i fixarea matricii in portmatrice $i pe dinte,
92
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
s. Aplicarea atei dentare interdentar,
6. Aplicarea penei /a penelor,
7. Verificarea adaptarii intregului ansamblu pe dinte.
Fig. 6. 7. Pana din lemn ajustata Fig. 6.7. Aplicarea penei interdentar
7. Verificarea adaptarii.
Fuloar mit
Fu11>1r mart
Bnm.Uior
95
Ca11ltolul J: Tratamentul restaurator dires
..
, Pn:dm.al
HctUt11b1ck
96
r ~£a~p~it~ot_u~l6~:_T_ra_t_
am
__en_t_u_lr_e_st~au~r~~~o~r~d1~·re~c~t-----------------------------------
~
1.
Tehnica de lucru a apliciirii unei obturaJii clasa I cu amalgam:
Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare;
2. Dozarea ~i triturarea amalgamului:
- amalgamul realizat din capsulele predozate prezinta o dozare optima,
- amalgamul realizat din amestecul pulbere - mercur nu prezinta o doz.are optiml a
componentelor materialului rezultand deci un amalgam de calitate inferioari,
- triturarea se face in conformitate cu indicatiile producatorului:
./ amalgam supratriturat (materialul este fierbinte, nerezistent),
./ amalgam subtriturat (materialul este mat, sflramicios, nerezistent),
./ amalgam corect triturat (lucios, se desprinde intr-o singura bucat! din capsul! ' i
crepiteaza la presiune);
3. Inser/ia $i condensarea (ju/area) amalgamului:
insertia amalgamului se face cu portamalgamul sau cu fuloarul de amalgam (partea cu
zimti),
se iau portii mici de material care sunt introduse in cavitate,
fiecare cantitate de amalgam nou introdusa este fulatA cu atenpe in cavitate,
fularea se efectueaza cu partea neteda a fuloarului de amalgam executand mi~c!ti de
presiune ~i rotatie pe instrument,
cavitatea este umpluta cu un mic exces care permite modelarea optima a obturatiei,
97
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
-
• permanent este indepartat excesul de mercur care apare la suprafata materialului consecutiv
presiunii exercitate pe el; excesul de mercur se observa lucios la suprafata amalgamului ~i
este indepartat fie cu spatula bucala fie prin absorbtie cu o bucata de amalgam;
4. Mode/area amalgamului:
excesul grosier de material este indepartat cu spatula bucalA,
modelarea ocluzala a obturatiei se realizeaza cu un instrument de modelat cleoid-discoid I cu
excavatorul I cu spatula bucalA,
5. Brunisarea obtura/iei:
se realizeaza cu un fuloar sferic I brunisor I cotul unei sonde,
adaptarea intima a amalgamului la marginea cavitatii se face cu mi~cari dinspre centru spre
periferia obturatiei;
6. Verificarea ocluziei ~i indepartarea contactelor premature:
pacientul inchide gura ~i contactele premature se observa pe suprafata obturatiei sub forma
unor zone lucioase,
contactele premature vor fi indepartate cu spatula bucala I excavatorul I o buleta de vata;
7. Indica/ii date pacientului:
in functie de modalitatea de prezentare a componentelor amalgamului (capsule I pulbere -
mercur) se modifica timpul cat pacientul trebuie sa pastreze un repaos alimentar (1-2 ore),
dupa aplicarea obturatiei de amalgam pacientul poate sa bea imediat,
pacientul va fi informat ca poate avea o sensibilitate la rece I cald cateva zile dupa aplicarea
obturatiei; sensibilitatea se diminua $i dispare complet pana intr-o saptamana; in caz contrar
trebuie sa revinA la cabinet,
dupa 24 ore revine la cabinet pentru finisarea $i lustruirea obturatiei;
8. Finisarea $i lustruirea obtura/iei:
Explicarea termenilor:
- finisarea
./ este procedura prin care se definitiveaza contururile anatomice ale obturatiei prin
indep!rtarea neregularitatilor marginale $i prin care se neteze$te suprafata obturatiei,
./ finisarea se face dupa 24 ore nefiind necesara izolarea pentru finisarea obturatiei,
./ se folosesc freze sferice, flac!ra cu striatii dese montate la piesa dreapta I
contraunghi,
./ in timpul finis!rii obturatia este permanent racita cu apa;
lustruirea
"' este procedura prin care se obtine o suprafata lucioa84 pe care sa nu adere resturile
alimentare,
"' lustruirea preliminara se face cu o freza sferica neteda (tlra striatii) cu turatie mica,
"' lustruirea final! se realizeaza cu perie rotativa $i pasta ·abraziva $i apoi cu o guma
rotativa;
Rolurile lustruirii sunt:
prevenirea aparitiei cariei secundare (o obturatie neteda $i lucioasa nu retentionea?A
resturile alimentare $i placa bacteriana $i este $i mai U$Or de igienii.at),
• prevenirea deterior!rii suprafetei obturatiei (o suprafata neteda nu favorizeazA aparipa
unei reactii galvanice asociata cu coroziunea amalgamului - colorarea in negru a marginilor ~i
suprafetei obturatiei),
preyenirea imboln!virii parodontiului marginal,
prevenirea problemelor ocluz.ale (supraocluzia poate genera sensibilitate restanta in
special in timpul masticatiei ~i uneori fractura dintelui antagonist);
Indicatiile lustruirii:
- toate obturatiile de amalgam ar trebui sa fie finisate ~i lustruite;
Contraindicatiile lustruirii:
98
fapitolul 6: Tratamentul restaurator direct
• obturatiile care sc aflA pc dinti cc se vor exfolia in curand,
• obturatiile care trebuie sA fie inlocuite pentru ca prezinta carii secundare sau contururi
total neadecvate.
i laterala
i lateral!
foarte fluid
102
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
6.4.4. Obturatia cu compozit clasa a II-a
Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa a II-a cu compozit:
1. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratarnentul pl!gii dentinare,
2. Alegerea culorii,
3. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, ·
4. Aplicarea matricii, a portmatricii,
5. Aplicarea sistemului adeziv (demineralizant, primer ~i bonding),
6. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable),
7. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului de obturatie,
8. Indepartarea izolArii, a portn1atricii $i matricii
9. Indepartarea excesului de material proximal,
10. Verificarea ~i 1ndepartarea eventualelor contacte premature ocluzale,
11. Conformarea ni~ei masticatorii,
12. Finisare ~i lustruirea obturatiei,
13. Evaluarea obturatiei,
14. Indicatii postoperatorii pentru pacient.
amalgamator, se aruncAprimii 3-4 mm de amestec deoarece eel mai adesea prima cantitate de
material are o calitate nesatisflc~toare,
CIS necapsulat:
o este foarte important sa se respecte conditiile de preparare prev!zute de
producator, in special respectarea proportiei lichid-pulbere,
o se agita flaconul cu lichidul ~i se aplicA o cantitate de lichid pe un bloc de hartie
(flaconul se tine vertical ~i se exercitA o u~oarA presiune pe el). Lichidul va fl
1mpr~tiat pe bloc cu spatula pe o suprafatA de 1.5 cm2 (pentru a elimina bulele de
aer),
1
0 se agita flaconul cu pulberea ~i se aplica pe blocul de hartie o cantitate care va ft
impAftita in doua portii egale,
o flacoanele cu lichid ~i pulbere se curd/a cu cate o compresa sterila ~i se inchid .
imediat pentru a evita absorbtia I evaporarea apei,
o se tncepe amestecul prin adaugarea cu spatula de plastic a primei portii de pulbere
in lichid; se amesteca cu blandete. De indata ce toata cantitatea de pulbere s·a
,,umezit" prin amestecare cu lichidul CIS-ului, a II-a portie de pulbere va ft
inglobata in amestec. Acum se amesteca ferm. Durata necesara amestecului este
in general 20-30 secunde, acest timp variind in functie de indicatiile
produc~torul ui,
o amestecul final trebuie sa arate neted ~i lucios. Daca durata amestecului a dep~it
30 de secunde ~i materialul arata uscat, mat nu trebuie sa mai fie folosit pentru ca
adeziunea Ja structura dentara va fi mult diminuata. Se reia procedura de amestec
de la inceput;
6. Aplicarea materialului de obtura/ie
insertia materialului in cavitate trebuie sa inceapa imediat ce s-a tenninat efectuarea
amestecului ~i dureaza 30-40 sec. Nota: CIS-ul autopolimerizabil poate fi aplicat doar atata
timp cdt suprafata materialului este inca u~or lucioasa deoarece cand devine mata priza
materialului a inceput ~i nu mai sunt permise interventii asupra sa,
se plaseaza cu spatula cantitati mici din amestec pentru a evita inglobarea de bule de aer
in grosimea materialului sau intre acesta ~i peretii cavitatii,
.. materialul de consistenta mare (CIS condensabil ex. Fuji IX ca in tehnica ART) trebuie sa
fie fulat in cavitate cu un fuloar sferic sau excavator,
dac! cavitatea este ocluzala se aplica materialul in u~or exces pentru a se sigila cu excesul
de material ~i sistemul fisural adiacent obturatiei,
pentru a preveni lipirea materialului de fuloar se trece instrumentul printr-o ri$inA tara
umplutura precum este adezivul materialului compozit,
dupa aplicare se curata instrumentul imediat sau se introduce in apa; in caz contrar, CIS·
ul care a fa.cut priza pe spatula este foarte greu de indepartat;
7. Mode/area materia/ului de obtura/ie
dupa insertie se contureazA repede obturatia cu spatula ~i este indepartat excesul grosier
de la marginile cavitatii. Obturatia mai poate fl conturata folosind o matrice de celuloid
mentinuta bine presata timp 5 minute (previne aparitia golurilor de aer sau a porozitatii
materialului),
la copiii mici, in cadrul tehnicii ART modelarea se face cu spatula sau folosind ,,tehnica
presiunii digitale":
o se unge u~or indexul mainii drepte a medicului (cu manu~a) cu vaselina ~i se preseaza
apoi materialul in cavitate ~i fisurile adiacente,
o degetul este indepArtat dupa cateva secunde de presiune inspre lateralul obturatiei VI
0 Br! a-I ridica de pe obturape,
o excesul de material este dirijat astfel, prin presiuni digitale, spre spatiul intercuspidian
106
a itolul 6: Tratamentul restaurator direct
vestibular I oral I proximal de unde este rapid indepru-tat cu spatula sau un excavator,
o durata procedurii de modelare de la inceperea amestecul panA la indepmtarea
degetului nu trebuie sa dep~eascA I minut;
Priza
• 1n timpul prizei nu trebuie sd se intervina asupra obturatiei (5 min),
- obturatia trebuie sa fie ferita de umezeala (izolare bun!);
fndepartarea excesului grosier:
se indeparteaza matricea ~i portmatricea (dac! a fost cazul aplic!rii lor),
- indepru-tarea excesului grosier de material este realizat cu instrumente de mana bine
ascutite. Nota: cstc binc ca instrumentarul rotativ sA fie evitat pe cat posibil mai mult
deoarece, in timpul lucrului, se degaj! caldura care afecteau calitatea materialului,
- dac~ finisarea este imperios necesarA la acest moment se va efectua cu freze diamante
actionate cu turatie foarte lenta, tara racire cu aer dar unse cu vaselin!;
. Verijicarea ocluziei ~i indepartarea eventualelor contacte premature:
se verifica ocluzia cu hrutie de articulatie,
contactele premature sunt obiectivate prin aparitia de zone colorate pe suprafata
aterialului care sunt indepru-tate cu un instrument manual nou, bine ascutit cum ar fl cioplitorul
u excavatorul;
1. Protecfia obtura/iei fmpotriva umezelii:
obturatia este acoperita cu un strat subtire de lac, adeziv (unfilled resin sau bonding) sau
aselina pentru ca obturatia sa nu intre in contact cu apa in primele 24 ore,
- in acest mod obturatia va capata un aspect translucid fiind mai rezistenta ~i mai
zionomica;
2. Finis area final a:
dupa 24 de ore cand s-a produs priza secundara se realizeaza finisarea finala cu pietre
diamantate fine, gume de diferite forme, benzi abrazive,
obturatia poate sa fie din nou acoperita cu bonding I lac I vaselina.
cw Tehnica de lucru a aplicilrii unel obtura/iel din CIS clasa a II-a minim invazive
u abordare vestibulard, tip 1an/ (de ex. Fuji IX GP Fast):
. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare - vezi cap. 5;
. Separarea din/ilor - vezi cap.,4,5;
. Toa/eta obi$nuita $i speciala a cavita/ii - vezi cap. 5:
conditionarea dentinei timp de 15 sec. (se poate face inainte sau dupa pozitionarea
107
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
matricii),
spAlarea conditioner-ului sub izolare,
• refacerea izolarii,
- uscarea cavitA~ i;
4. Pozi/ionarea matricii
- se folose~te fie banda de celuloid fie matricea Tofflemire,
dupa introducerea intre dinti a matricii nu se strange portmatricea pentru a permite
insertia materialului in cavitate;
5. Prepararea materialului
- · materialul Fuji IX GP Fast este un autopolimerizabil incapsulat,
- se prepara dupa instructiunile producatoruJui - vezi mai sus;
6. Inser/ia materialului:
- insertia materialului este posibila daca matricea este nestransa; umplerea cavit!tii se face
cu un u~or exces,
- se plaseazA capsula c§t mai aproape posibil de locul de acces in cavitate, dar suficient de
departe pentru a permite ie~irea aerului din cavitate in timpul insertiei materialului,
- se apasa pistolul de eliberare a materialului din capsula ~i cimentul este inserat in cavitate
pana cand se observa clar ca materialul este in u~or exces,
- imediat se strange matricea care va comprima cimentul in cavitate obtinand astfel o
obturatie dens!,
7. Priza: dupa 3 minute materialul este intarit;
8. lndepartarea matricii ~i portmatricii:
9. Finisarea se realizeaz.A prin eliminarea excesului de material: cu spatula, cu freze diamantate,
cu banda abraziva;
10. Aplicarea stratului de protecfie (ex. Fuji Coat, GC America) ~i fotopolimeriz.area 10
•
secunde.
· Tehnica de lucru a aplicdrii unei obtura/iei clasa a II-a tip tune/ cu CIS ti
compozit:
1. Verificarea cavita/ii, izo/area, tratamentu/ p/agii dentinare;
2. Aplicarea matricii ~i a penei (optional se poate pune ~i portmatrice);
108
ntirw 10 unde; pllarc i " «re;
u torului,
.............cc superi e ( limad fn ertngl):
c ftJtt te umptutl,,
01 1er Jul nu tn lobeZJ er tn
avita/li,
i tii
un e dupa indic 1ile producAtorului,
t ~; rcfl izol i;
d ' ci r 11 f>lopollm f izar I 0..20 ecunde;
I fntr·un in ur u t ti tlnl lui - vcz1 mai sus;
( . o I , 3M);
" la pe t obtur ~c in zon proximelA;
109
Capitolul 6: Tratamentul restaurator dir9ct
BIBLIOGRAFIE
.-
1. Blank JT, Finishing and Polishing Today's Composites: Achieving Outstanding Results A
PeerReviewed Publication, http://www.ineedce.com/courses/1443/PDF/ Finishingand
Polishing.pdf.
2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry: Dental caries and restorative
paediatric dentistry, Second Edition, Mosby, 2003 :44..68.
3. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultraconservative Resin Restorations, Journal of
the Canadjan Dental Association, 2000, 66( 11):586..7, www.cda-adc.ca/jcda/vot-65/issue-10/
579.html.
4. Frencken J, Evert van Amerongen, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T,Manual for the
atraumatic restaurative treatment approach to control dental caries, ch.4: 33-43, http://www. .
dhin.nl/art_manual main.htm
S. Hadavi F, Steps in carving amalgam, www.columbia.edu/itc/hs/.. ./amalgam-carving·
procedure. pdf.
6. HassaJI DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique,
BDJ, October 13 2001, 191(7):358-362.
7. Ireland R, Clinical Textbook of Dental Hygiene and Therapy, First edition, BlackweJI
Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006: 327.
8. Johnson GH, Restorative Dentistry Clinical Reference, 2004, www.dental.washington.
edu/department/restorative/.
9. Mahoney E, Kilpatrick N, Johnston T,: Restorative Paediatric Dentistryv5.books.elsevier.
com/bookscat/samples/.. ./9780723434528.pdf.
l 0. · Moore BK, Avery DR Ch.16 Dental Materials in McDonald RE, Avery DR, Dentistry of
the child and adolescent, Dentistry, Mosby Company, 7-th Edition,
, St. Louis, 2000: 363-367.
11. Mejare I, Raadal M, Espelid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental caries tn Koch
G and Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Publishing
Copenhagen, 2009: 126.
12. Peterson D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004. http://www.dental.washington.edu/
pedo /520 labmanual.
13. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011: 75-95.
14. Raducanu AM, Pedodontie: indreptar Practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012: 83-103.
15. Mj<>r IA and Gordan GainesvilleVV, A review of atraumatic restorative treatment (ART),
International Dental Journal, 1999, 49: 127-131.
16. Sanders BI, Henderson HZ, A very Dr, Ch. 17 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE,
Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, ~1osby Company, 7-th Edition, St. Louis,
1999:379-380. I
110
~ 6: Tratamentul restaurator d'trect
.a
4.htm·
• • * Matr~x Band Placement,
3~ . •** . .
Specific Procedure lnstru~.columb1a.edu/ttc/hs/dental/operative/matrix band. html .
. class of 2?05, www.uchsc.edu/~ttons ?perative ~entistry Clinical Competency Examination
*** Virtual Techniqu ~d/units/restorat1ve/operative Exams/classOf/
5· projects/virtechs/index.html~s tn Dentistry (VirTechs}, http://ccnmtl.columbia.edu/
IIl
Material
Tabfl 6.2. Avantaiele. dezavantaiele si indicatiile materialelor de obturatie --
Avantaje Dezavantaie lndicatii
Amal1am Tehnica de Jucru simpJ4, rapidA Inestetic (metalic) Obturatii clasa I, II, atipice
Mai permisiv la controJul umidititii Rctentie macromecanicA Molarii temp. $i perm.; premolarii
Durabilitate mare fn general nu estc adeziv Obturatii cu componenta. ocluzaii
Relativ ieftin PosibilA toxicitate intinsi
Pacienti partial cooperanti ~
coooeranti
RlflJ11 compo.dtJ Adeziv Tchnicl lungi, complexl, Obturatii clasa I·VI, atipice
Cea mai bunl estetic4 sensibilA la umiditatc Obturatii preventive cu rqinA 1,2,3
Proprietifi de uzunl bune Durabilitate inferioarl Ag. Pacienti cooperanti
PrizA dirijata (foto) Mai scump decat amalgamul
ClS conventional Adeziv, estetic4 medie, tehnicA simpJA, Fragil, susceptibil la uzurA I Obturatii clasa I micL III, V
rapid!, elibereazA fluor,
.
eroztune Obturatii punctiforme
Prizi auto, Tehnicl sensibili la umiditate Obturatii laminate
Biocompati biJ Obturatii in tehnica ART
Proprietlp tennice ~i de contractie Pacienti necooperanti, cu rise >la
favorabile •
cane.
CJS fntirit cu metale Adeziv, tehnica de Jucru simpll Inestetic, susceptibil la uzurl Obturapi clasa I, II, MOD la DT
AutopoJimerizabil Eliberare de F mai micl Obturapi mici la DP
Mai rezistent ca CIS conventional Teh. sensibil! la umiditatc
DurabHitate mai ca A2. Comoozitul
CIS modtflcat cu Adeziv, esteticl bunl, TehnicA sensibill la umiditate Obturatii clasa I, II la DT
riffal Pri7J dirijat.4 (foto) EJiberare de F mai micl Obturatii III, V
Rezistent! imbunitAfiti Obturatii mici la DP
Compomer Adeziv. estetici bunl, prizl dirijatl (foto), Teh. sensibill la umiditate Obturatii cl. I,II, atipice la DT
teh. simplificatA faf6 compozit Eliberarca fluor redusl Obturatii mici la DP
Radioooacitate. oroor. mec. lmbunAtAtite
,.
CAPITOLUL7
TRATAMENTULPULPAR
Particularitltile morfologice, structurale ~i evolutia resorbtiei radicularc determinA unele
tferente in cadrul tratamentului endodontic la DT fatA de eel de la DP care se concretizeazA in
etode, tehnici de lucru ~i o medicatie specific!.
.1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT PULPAR
Criteriile folosite pentru clasificarea metodelor de tratament pulpar sunt:
a. vitalitatea pulpei
- metodele folosite pentru pulpa vie inflamat! sunt metode vitale ~i devitale.
Metodele vitale de tratament pulpar sunt COAFAJELE, PULPOTOMIA,
PULPECTOMIA. Aceste metode au urmAtoarele caracteristici:
• desensibilizarea pulpei se realizeazA prin anestezie,
• desensibilizarea prin anestezie este reversibila,
• presupun mai putine ~edinte de tratament,
• presupun ~edinte de tratament mai lungi,
• modifica limitat resorbtia radiculara,
• nu modifica aspectul pulpei,
• nu sunt acceptate in general de copii.
Metodele devitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA. Aceste
metode prezinta urmitoarele caracteristici:
• desensibilizarea pulpei se realizeazA cu medicamente devitalizante (arsenic I
inlocuitoare de arsenic),
• desensibilizarea cu medicamente devitalizante este ireversibila,
• presupun mai multe ~edinte de tratament,
• presupun ~edinte de tratament mai scurte,
• modifica intr-o mai mare misura resorbtia radiculara (o accelereazA I o incetine~te),
• aspectul pulpei este modificat de preparatul devitalizant,
• sunt bine acceptate in general de copii.
- metodele f olosite pentru pulpa mortificata (necroza I gangrena pulpara) sunt metode non-
vitale.
Metodele non-vitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA Aceste
metode prezinta unnatoarele caracteristici:
• nu este necesara desensibilizarea pulpei pentru ca ea este mortificata,
• presupun mai multe ~edinte de tratament necesare in special pentru sterilizarea
cavitatilor pulpare (camera pulpara ~i canalele radiculare) dupa indepArtarea pulpei,
• presupun ~edinte de tratament relativ scurte,
• modifica semnificativ resorbtia radiculara (modificA viteza RR: o accelereaz! I o
incetine$te $i pot modifica tiparul RR: care pierde contactul cu apexul devenind
patologica),
• in general sunt bine acceptate de copii.
b. 1ntinderea /esutului pulpar afectat (inflamat I mortificat I infectat)
- metode folosite pentru pulpitele coronare (reversibile, partiale): coafajele, pulpotomia
partialaI pulpotomia totala (denumita ~i cervical!),
metode folosite pentru pulpitele corono-radiculare. (ireversibile denumite 'i totale):
pulpectomia vital! I devitalA,
113
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-
- 1netode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA total! simplA I complicata:
pulpotomia non-vitalA,
• metode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA Partial! simplA I complicata:
pulpectomia non-vitalA pentru pulpa moartA ~i pulpectomia vitalA I devitaJA (cu
inlocuitori de arsenic) pentru pulpa vie restantA.
c. dupd /esutul pulpar fndepdrtat
pulpoton1ie partial!: indep!rtarea unei pArti din pulpa coronara,
• pulpoton1ie (denumitA ~i total! sau cervicalA): indepartarea pulpei coronare in totalitate,
..pulpectomie partial!: indepartarea pulpei coronare §i a unei parti din pulpa radiculara,
..pulpectomie total!: indepA.rtarea pulpei corono-radiculare in totalitate.
d.momentu/ instituirii tratamentului
- tratament de urgen/a aplicat in prima ~edintl de tratament:
./ pansamentul calmant pentru pulpa vie inflamata - vezi cap. 2,
./ drenajul endodontic pentru gangrena complicata cu parodontitA apicala acutA sau
cronies acutizata - vezi mai jos.
- tratamentul propriu-zis aplicat in urmAtoarele ~edinte de tratament, \
./ pentru pulpa vie inflamata: pulpotomie I pulpectomie (am be le vitala I devitaIA),
v' pentru necroza I gangrena pulparA: pulpotomie I pulpectomie non-vital!.
7.2. INDICATIILE METODELOR DE TRATAMENT PULPAR
lndicatiile terapiei pulpare sunt descrise in functie de metodele de tratament (coafaje,
pulpotomie, pulpectomie) ~i de dentitie (DT ~i DPI):
• LA DJNTII TEMPORARI
a. Coafaje/e:
.. se folosesc ca tratament al plagii dentinare ~i protectie pulpara in caria simpla
pro fund! ~i pulpitele reversibile (coronare).
- tipuri de coafaj: indirect, natural, direct.
succesul lor depinde de stadiul de evolutie al dintelui (varsti) ~i tipul coafajului
b. Pulpoto1nia (amputatie):
• pulpotomia vitals partiala se folose~te in expunerile pulpare traumatice (pulpotomia
Cvek) ~i carioase (se practica cu prudenta la DT, deoarece prezenta dentinei alterate in
proximitatea pulpei poate induce modific!ri pulpare extinse in pulpa coronar! nediagnosticate),
- pulpotomia vitala I devitaU\ (totala denumiti ~i cervical!) se folose~te in pulpitele
reversibile (partiale denumite ~i coronare),
- pulpotomie total~ (cervicala) non-vital a se f olose~te in necroza ~i gangrena pulpara
pru1iala sau totals (cand canalele nu pot fi abordate).
c. Pulpectomia (extirparea):
pulpectomia vitals I devitala se folose~te in pulpitele ire.versibile (totale denumite ~i
corono-radiculare), ,
- pulpectomie non vitals se folose~te in necroza ~i gangrena totala (corono-radicular~).
• LA DINTII PERMANENTI IMATURI
a. Coafajele:
• se utilizeaza in tratamentul cariei simple ~i a pulpitelor reversibile (denumite ~i
coronare I partiale),
- tipuri de coafaj: indirect, natural, direct,
- toate tipurile de coafaj au o rata a succesului mare la DPI pentru ca pulpa are o mare
putere de aparare.
b. Pupotomia (amputatie):
- pulpotomia vitala partiala se folose~te in expuneri pulpare de origine traumatica
(pulpotomia Cvek) in scopul realizArii apexogenezei ~i in expuneri pulpare de origine carioasa
(cu prudenta in special la DT),
114
9pitolul 7: Tratamentul pulpar
- pulpotomie vitala (denumitl ~i total! I cervicalA) se folose~te in pulpitele reversibile
(denumite partiale I coronare) pentru realizarea APEXOGENEZEI - procesul fiziologic de cre~tere
a rAdAcinii ~i de inchidere a apexului. Apexogeneza apare la dintii permanenti imaturi sAnAto~i
dar ~i la cei cu complicatii pulpare pe baza pulpei vii, s!nltoase restante ~i stimulate terapeutic.
c. Pu/pectomia (extirpare)
- pulpectomie Partiala vitalA se folose~te in pulpitele irevcrsibile (totale I corono-
radiculare) pentru aparitia apexogenezei pc baza pulpci vii, sAnatoase restante,
- pulpectomia non-vitala se folose~te in pulpitele purulente totale, nectoza I gangrena
pulpara totala ~i parodontitele apicale (cand NU mai existA resturi pulpare vii apicale) pentru
realizarea APEXIFICARU - procedura terapeutica prin care se creea.zA o bariera apical! din
diferite tesuturi (os, dentin~ cement sau combinatii intre acestea sau tesut conjunctiv fibros) in
lipsa cre~terii radacinii, pe baza tesutului periapical tanar.
7.3. COAFAJUL CA METODA DE TRATAMENT PULPAR
Coafajele sunt metode de tratament a plagii dentinare ~i de tratament pulpar in care se
pAstreazA in totalitate pulpa vie tratata ~i vindecata; coafajele se folosesc in acele~i conditii atat
la dintii temporari cat ~i la cei permanenti imaturi.
7.3.J. COAFAJUL INDIRECT
a. Definifie : este o metoda de tratament a plagii dentinare, de protectie ~i tratament a pulpei vii,
cu inflamatie incipiente care se aplica cand camera pulpara este inchisa. Dupa prepararea
cavitatii peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau u~or pigmentat.
Se monitorizeaza dintele timp de 6-8 saptamani.
c. Medica/ie de elec/ie este hidroxidul de calciu (ex. Dycal baza-catalizator autopolimerizabil,
Calcimol LC) ANEXA 1 Fig. 7.1.
Indicafii:
- la dinti temporari, dinti permanenti maturi ~i imaturi vitali cu carie simpla profundA far!
deschiderea camerei pulpare,
- dinti temporari, dinti permanenti vitali cu pulpita reversibila la prim puseu (lipsa unor
episoade de durere provocata prelungita I repetata).
e. Succesu/ este marcat de:
~ absenta durerii provocate I spontane,
- pastrarea vitalitatii pulpare,
- posibilitatea utilizlrii dintelui in masticatie,
- absenta simptomelor I semnelor clinice de patologie periapicalA I interradicular!,
- dupa 6-8 saptamani se poate observa pe Rx periapicala I bitewing depunerea de dentinA
de reparatie ~i lipsa patologiei periapicale I interradiculare sau a calcificarilor pulpare.
f. Timpii operatori ai aplicarii HC ca material de coafaj indirect:
Coafajul indirect necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
J• Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Verificarea cavitatii,
4. Izolarea dintelui,
5. Toaleta §i uscarea cavitatii,
6. Aplicarea HC,
7. Priza materialului,
8. indepartarea excesului,
9. Obturatie provizorie,
10. lndicatii date pacientului,
117
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-
2. lndepartarea obtura/iei provizorii cu freza sferica la turatie mica;
3. Exereza dentinei a/terate restante cu freza sferica de dimensiune putin mai micA fat! de
.. diametrul cavitatii. Dentina alterata poate sa fie indep~ata in una sau mai multe ~edinte
de tratament lntre care se repeta coafajul natural (tehnica excavatiilor succesive);
4. Reap/icarea coafajului natural dac! dentina alterata nu a putut sa fie inlaturata complet;
5. Obtura/ie provizorie;
6. Monitorizarea clinica (absenta complicatiilor clinice • durere, abces, fistula etc) ~i Rx a
dintelui (prezenta dentinei de reparatie ~i absenta calcificarilor pulpare $i absenta
co1np1icatiilor periapicale) timp de Inca 6-8 saptamani.
7.3.3. COAFAJUL DIRECT
I
I
Tehnicd de lucru a aplicarii HC ca material de coafaj direct:
1-5. Primele cinci puncte sunt identice cu cele de la coafajul indirect I natural;
6. Ap/icarea HC (ex. Dycal, Kerr Life) cu un fuloar sferic (de dimensiune potrivita cu
marimea peretelui dentinar); se aplica un strat de HC pe orificiul de deschidere a camerei
pulpare ~i pe toata zona dentinara profunda din jurul deschiderii;
7-10. Sunt asemanatoare cu cele de la coafajul indirect I natural;
11 . Monitorizarea dintelui clinica ~i Rx se face minimum 1-6 luni pentru ca pulpa sa poata
depune dentina de reparatie vizibila radiologic.
7.4. PULPOTOMIA
Defini/ie: pulpotomia (denumita ~i amputatie) este o metoda de tratament pulpar prin care este
indepartata pulpa coronarA iar pulpa radiculara restanta este acoperita cu o pasta de amputa~e.
Pasta de pulpotomie este diferita in functie de dentitie ~i de tipul pulpotomiei.
Clasificare:
118
in functie de extinderea P!rtii amputate:
.. pulpotomie partiala (Cvek),
- pulpotomie cervical! (denumita ~i pulpotomie totalA). In mod curent pulpotomia totala
cervicalt\) este denumitA pulpotomie.
in functie de tipul desensibilizArii pulpei amputate:
• pulpotomie vitala --+ desensibilizare prin anestezie,
.. pulpotomie devitalA--+ desensibilizare prin preparate chimice,
- pulpotomie non-vitala-+ nu este necesarA desensibilizarea deoarece pulpa este necrozata
i uneori infectata.
c. Jndica/ii:
. DT imaturi ~i maturi I DPI cu pulpit! reversibilA
• OT I DPI cu e~ec dupA coafaje
.. OT I DPI vitali cu deschidere prin carie a camerei pulpare (in urma exerezei dentinei
alterate) ~i cu hemoragie rapid controlatA (1-2 minute) cu mijloace obi~nuite de hemostaza
(bulete sterile umectate cu ser fiziologic I H202)
. OT I DPI vitali cu deschidere accidental! (iatrogen!) a c.p. > 2 mm
. OT I DPI vitali cu deschidere traumatic! a c.p. > 2 mm sau veche de 6 -·10 ore sau mai
mult, cu pulpit! reversibil!
. DT I DPI restaurabili (cu distruc1ie coronara < 2/3 din volumul initial)
. OT flr! resorbtie radicular! sau cu RR incipient! ((cu RR < 2/3 din lungimea initial! a
rAdacinii)
.. pacient sAn!tos $i cooperant care accept! anestezia $i procedura.
Contraindica/ii
.. OT I DPI nerestaurabil (cu distructie coronarll > 2/3 din volumul coroanei)
· OT imb!tranit (cu RR >2/3 din lungimea initial! a rAdAcinii) la care dintele succesor este
pe cale de a erupe
.. DT I DPI cu semne de pulpit! ireversibilA sau necrozA I gangrenA pulpar!
. DT I DPI cu semne de afectare a furcatiei interradiculare
• la dintii monoradiculari, la care exist! riscul indepArtArii tn totalitate a pulpei din cauza
lipsei de demarcatie intre pulpa coronarA ~i cea radiculara, procedura se aplica cu precautie
- DT I DPI cu calcific!ri pulpare I perforatie interradicularA
. pacienti necooperanti care nu accepta anestezia ~i procedura
• pacienti bolnavi: cu malformatii congenitale cardiace sau reumatism poliarticular acut,
pacienti cu stare generala alterata de orice boat! acuta, pacienti cu boli cronice care scad
capacitatea de aparare ~i potentialul de vindecare (HIV, diabet etc.).
e. Succesul
Rata succesului este de 85-100% dupa 3-5 ani. Succesul este marcat de unn!toarele:
- absenta simptomatologiei ~i utilizarea dintelui tn masticatie
- pastrarea vitalitatii pulpei restante
- la DPI continuarea cre~terii radAcinii ~i edificarea zonei apicale (apexogeneza)
- formarea de punti dentinare prin depunerea de dentin! de reparatie in cazul pulpotomiei
cu HC
- lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx)
- absenta RR patologice I calcificarilor pulpare radiculare (Rx)
Timpii operatori ~i tehnica de lucru din pulpotomia vita/a:
Timpii operatori ~i tehnica de lucru de~i este in general asemanatoare la DT ~i DPI totu~i
prezinta unele particularitati ceea ce impune descrierea lor separat!:
• Pulpotomia vitali la dintii temporari:
Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu formocrezol:
Pulpotomia vital! cu FC necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea unnatorilor timpi
operatori:
1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexal! sau troncular! periferica f!ra vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare in totalitate,
6. Aplicarea unei bulete cu fonnocrezol 19%,
7. Verificarea aspectului tesutului pulpar radicular dupAindepartarea buletei cu PC,
8. Aplicarea pastei antiseptice $i mumifiante de amputatie,
9. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate,
121
Capitolul 7: Tratamentul pule!
10. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
11. Monitorizarea clinica ~i radiologies a dintelui.
~~&~
r· ~Aft
I I,...-,,' \
(G/~
Fig. 7.3. indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare
• din cauza canalelor divergente accesul in c.p. a molarilor temporari trebuie s~ fie
larg cu scopul indepartmi in totalitate a pulpei coronare ~i a abordArii
endodontice a tuturor peretilor canalelor radiculare,
• verificarea indepartarii in totalitate a tavanului c.p. se realize81A prin inspecpe ~i
prin palpare cu sonda obi~nuita sau cu sonda 17 (cu dubla cudura). Sunt efectuate
mi~cari axiale pe peretii laterali ai c.p. dinspre cervical spre ocluzal ~i daca sonda
,,agata" inseamna ca in acel loc tavanul c.p. nu este suficient indepartat; se
122
completeazA indepmtarea tavanului c.p. cu o frezA cilindrica montat! la piesa
contraunghi;
_ unirea celor 2 cavit!ti: prima rezultatA in urma EDA ~i a II-a rezultatA in unna trepanirH
la locul de electie;
s. Excizia (amputarea) pulpei coronare:
se realizeaz! cu excavatorul sau·cu lingura Black bine ascutite pentru ca plaga pulparA sl
fie neta nu smuls!,
• nivelul exciziei trebuie sa fie la JSC,
• toaleta ~i hemostaza in camera pulparA se realizeazA cu bureti mici cu ser fiziologic sau
apa oxigenatA, aplicati cu fermitate peste orificiul fiecArui canal; sunt lhati pe loc 15-30
sec.;
6. Aplicarea unei bulete cu formocrezol Buckley (compozitie FC: formaldehidA 19%,
tricrezol 35%, glicerina 15%, apA 31 %) timp de 5 minute peste bonturile pulpare;
Nota: pentru reducerea efectelor toxice ale FC se poate recurge la folosirea FC Buckley in
dilutie 1/5 (dilutia Michigan) sau la reducerea timpului de actiune Ia 2-3 minute. Realizarea
dilutiei FC 1/5: 3 p glicerin!, 1 p apa distilata ~i 1 parte FC Buckley ex. FC Buckley ~i apl
cate 30 ml ~i glicerina 90 ml= 150 ml solutie FC dilutie 1/5;
Verificarea aspectului /esutului pulpar radicular dupa indepartarea buletei cu FC:
- dup~ indepartarea buletei cu FC tesutul pulpar, care initial este de culoare ro~u deschis,
sangerand!, trebuie sa devina de culoare bruna ~i tara sangerare ANEXA 1 Fig.7.4.a.,b.
Mecanismul de actiune al formocrezolului la contactul cu pulpa:
• necroza superficial! a tesutului pulpar (negru pe figura),
• fixarea lenta ~i reversibila a tesutului pulpar (verde pe figura),
• pulpa vie (ro$U pe figura). ANEXA 1 Fig.7.5.;
Aplicarea pastei antiseptice §i mumifiante de amputafie:
. pe podeaua camerei pulpare se aplicA o pasta semichitoasa de amputatie compus! din
eugenol, oxid de zinc ~i FC in paqi egale sau mai recent ZOE simplu ftra FC - ANEXA
1 Fig.7.6.
. se ia cu spatula bucala o cantitate de past!,
. pasta este aplicata pe un perete lateral al cavitatii prin razuire,
. pasta este apoi dirijata spre podeaua c.p. prin presiuni U$Oare cu bulete de vata sterile,
uscate tinute in pensa bucal!, printr-o mi~care asemanatoare cu cea realizata de o ,,pasAre
care ciugule~te",
. excesul de pasta de pe peretii laterali ai c.p. este indepartat cu bulete sterile uscate;
9. Aplicarea unei obtura/ii provizorii coronare I a unei coroane meta/ice prefabricate:
- tntai se poate aplica o pasta moale din eugenat de zinc cu priza rapida (ex. Cariosan,
Kalzinol, IRM) peste pasta mumifianta (pentru a rigidiza obturatia inaintea aplicarii
materialului chitos de obturatie provizorie),
- aplicarea unei obturatii provizorii de ZOE I FOZ de consistent! chitoasa sau
- coroana prefabricata metalica pentru molarii temporari;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii postoperatorii:
- sa nu manance timpul prevAzut pe prospect, poate sA bea;
• prescrierea de antialgice ca de ex paracetamol la nevoie; daca durerea persist! peste 24 ore
trebuie sa revina la control;
11. Monitorizarea clinica ~i radio/ogica a dintelui cativa ani (3-5 ani).
123
Uapl!oluJ7: Tratamentul pul~
-
Sulfatul feric 15,5% (ex. Astringedent Fig. 7.7.) este utilizat in pulpotomia vital! la DT
datoritA efectului lui hemostatic ~i bacteriostatic.
' II
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexalA sau troncularA perifericA tarA vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare,
6. Aplicarea sulfatului feric 15.5%,
7. Verificarea aspectului tesutului pulpar dupA spAlarea sulfatului feric,
8. Aplicarea pastei antiseptice ~i mumifiante de amputatie,
9. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
11 . Monitorizarea clinicA ~i radiologic! a dintelui.
.•' .! .....
·- ..·
•1 •
, "' •, \ . .. .
. {~~~u·""<;..-o~-~
~·· •.t:
"
~r !-
t ... :. \ Ji:,'>,."
.· · .
4;. f;~~.:; lf
~ :.. ... ~~ .. .
.... •
.: ..
i:•• .,.,,~ - • J. , ·> .,, ' • • •' 1
124
-Capitolul 7: Tratamentul puJpar
• Pulpotomia vitali la dintii permanenti imaturi:
Tim pi i operatori ~i tehnica de lucru sunt asemanAtoare cu cele din pulpotomia vital! cu
fonnocrezol de la DT. Deosebirile decurg, in special, din conditia de dinte imatur $i sunt
reprezentate de aplicarea pe pulpa radicularA de hidroxid de calciu in loc de formocrezol dar $i
de diferite particularit!ti de tehnica de lucru (de ex. trepanare la locul de electie mai largA,
excizii tran~ante $i plagA pulparA netA care favorizeazA vindecarea).
Hidroxidul de calciu este utilizat in pulpotomia vital! la DPI datorit! proprietAtilor sale
biostimulatoare, antiseptice, antialgice care favorizeazA p!strarea pulpei radiculare vii,
anAtoase ~i odata cu acest efect este favorizat $i procesul de apexogenezA.
Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu hidroxid de calciu sunt:
Pulpotomia vital! cu hidroxid de calciu necesitl 1 $edintA de lucru $i parcurgerea
urmAtorilor timpi operatori:
I. Preg~tirea instrumentarului $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexal! sau tronculara perifericA flra vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare,
6. Evaluarea pulpei radiculare,
7. Aplicarea hidroxidului de calciu,
8. Aplicarea obturatiei coronare,
9. Indicalii $i prescrip\ii postoperatorii,
10. Monitorizarea clinicA ~i radiologicA a dintelui.
• iN FUNCTIE DE DINTE:
• la DPI sau la DT cu rcsorbtie radiculara inceputa este contraindicatl utilizarea
arsenicuJui care difuzeazA prin apexurile largi,
.. OT cu pulpite ireversibile.
, fN FUNCTIE DE PACIENT:
.. la copiii sanato~i la care este indicata efectuarea anesteziei,
.. la copii cooperanti care accept! anestezia.
e. Succesu/
Succesul este marcat de urmatoarele:
• absenta simptomatologiei,
.. posibilitatea de utilizare a dintelui in masticatie,
.. lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx).
Timpii operatori ai pulpotomiei devitale:
Pulpotomia devital! necesita eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi
operatori:
1. Pregatirea instrumentarului §i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Prepararea unei cavitati retentive,
4. Aplicarea preparatului devitalizant,
5. Realizarea cavitatii de acces endodoritic
6. Indepartarea pulpei coronare mortificate,
7. Aplicarea pastei mumifiante,
8. Aplicarea obturatiei provizorii,
9. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
10. Monitorizarea dintelui,
11 . Obturatia de durata.
~
$edin/a I:
TehniclJ de lucru a pulpotomlei devita/e: 2 $Cdinte de tratament:
128
f.!E,itolul 7: Tratamentul pulpar
insensibilizate prin anestezie ~i p!strarea unui bont radicular viu cit mai mare pentru a favoriza
realizarea apexogenezei; canalele astfel eJiberate sunt obturate cu past! specific! de canal.
b. Obiective:
• indepArtarea pulpei imbolnavite ~i pastrarea unei parti a pulpei radiculare vie sAnAtoasA,
• amendarea simptomatologiei,
.. utilizarea dintelui in masticatie,
• stimularea apexogenezei (cre~terea rAdacinii ~i inchiderea apexului).
c. Jndica/ii:
.. DP! vital cu e~ec dupa pulpotomie,
. DP! restaurabil cu pulpite ireversibile (prin carie, traumatism),
• DT cu inflamatie pulparA extinsA dincolo de pulpa coronar!, in pulpa radicularA, far! semne
radiologice de afectare a parodontiului periradicular.
. pacienti san~to~i, cooperanti care accept! anestezia.
d. Materialul de electie folosit pentru obturatie de canal este hidroxidul de calciu I MTA.
e. Succesul este marcat de:
- disparitia simptomelor (durere spontane ~i provocat!),
• lipsa complicatiilor periapicale, lipsa mobilitltii anormale a dintelui, percutie in ax
negativa
- cre~terea radAcinii in lungime ~i grosime ~i inchiderea apexului (apexogeneza).
f. Timpii operatori ai pulpectomiei par/ia/e vitale:
La dintii permanenti imaturi:
Pulpectomia partial! vitala necesitA minimum 2-3 §edinte de tratament ~i parcurgerea
urmatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentelor ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie tara vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
5. Excizia pulpei coronare,
6. Extirparea partial! a pulpei radiculare cu pastrarea unui bont radicular viu de 6-8 mm,
7. Prelucrarea mecanica a canalului,
8. Obturatia de canal specifica,
9. Obturatie provizorie coronara de durata,
10. Indicatii ~i prescriptii;
11 . Monitorizare clinica ~i radiologic!.
132
~ul 7: Tratamentul pulpar
Defecte: sunt antiseptice u~oare, se resorb repede de pe canal, pastele de canal ce contin
vehicule apoase au rate de solubi1itate $i difuziune marl ceea ce conduce la disparitia
materialului de pe canal (necesitatea reinterventiei endodontice periodice).
Exemple de paste cu hidroxid de calciu:
o Vitapex (Neo Dental International), Diapex (Diadent): seringi de polipropilen
preumplute cu pastA premixata ce contine: HC ~i iodoform
o Endoflas (Sanlor Laboratories): HC, iodoform, oxid de zinc, sulfat de bariu,
eugenol, paramonoclorfenol
o Pulpdent (Pulpdent): seringi preumplute cu past! premixata cu HC ~i
metilceluloza.
• Pastele cu eugenat de zinc iodoformat
Calitafi: aderA .foarte bine de peretii canalului, sunt radioopace, se aplica relativ u~or ~i nu
coloreaza dintele
Defecte: prezinta o actiune antimicrobiana limitatA, se resorb de pe canal mai lent decat se
resoarbe radAcina dintelui temporar, in cazul dep~irilor in parodontiul periapical sunt relativ
iritante ~i au o rata a resorbtie mica, au rate de difuziune ~i solubilitate mici ceea ce face ca
indepartarea tor de pe canal sa fie dificila.
e. Succesul pulpectomiei:
Proportia succesului (90o/o) cre~te daca apexuJ dintelui este menajat in timpul
instrumentarii canalelor. Succesul este marcat de urmAtoarele aspecte:
- absenta simptomatologiei,
absenta complicatiilor periapicale (abces I celulitA I fistula),
· lipsa altor semne clinice I radiologice de parodontitA apicala,
- nemodificarea resorbtiei radiculare.
f. Timpii operatori ai obtura/iei de canal cu ac spiral Lentullo:
1. Alegerea acului Lentullo,
2. Verificarea acului Lentullo pe canal,
3. lncarcarea cu pasta de canal a acului Lentullo,
4. Introducerea pastei pe canal,
5. Indepdrtarea excesului de pasta,
6. Obturatia provizorie coronara.
• metoda tactila care se bazeaza pe simtul tactil al practicianului cand intilne~te constric1ia
apicala ~i este cea mai folosita de practicienii experimentati,
• metoda sensibilitatii parodontiului apical se bazeaza pe sensibilitatea pacientului in
momentul ajungerii dincolo de apex, in parodontiului apical, ~i este utilizata in cazul
pacientilor cooperanti. De obicei aceste trei metode se combina intre ele pentru a
determina lungimea de lucru finala,
• metoda radiologica se bazeaza pe efectuarea a eel putin 2 Rx (pre ~i intraoperator).
Aceasta metoda are avantajul ca este mai fidelA de~i este ~i ea supusa erorilor generate de
134
, ~itolul 7: Tratamentul pulpar
faptul ca Rx furnizeaza o imagine bidimensionala pentru o structura tridimensionala.
Dezavantajul metodei in pedodontie rezida din faptul ca radiografiile multiple nu sunt
indicate la copii. Metoda consta in determinarea lungimii canalului pana la nivelul
apexului vizibil radiologic, lungime din care apoi se scad diferite valori.
Etapele determinfil'ii:
o lungimea de lucru initialA este determinata pe o Rx preoperatorie de la un reper
coronar pana la nivelul apexului radiologic al radacinii,
o se adapteaza un stopper pe un ac Kerr subtire la aceast! lungime initiala,
o acul Kerr astfel pregatit este introd us pe canal ~i se efectueaza o a II-a Rx,
o se masoarA pe a II-a Rx distanta dintre varful acului $i apexul radiologic al
rad~inii,
o se calculeaza noua lungime a canalului prin scidere I adAugare a acestei distante
din I la lungimea masurata initial,
o lungimea de lucru finala se obtine prin scaderea din lungimea anterioari a 1 mm
Nota: apexul radiologic ~i foramenul apical nu coincid. Apexul radiologic este
definit ca fiind portiunea terminal! a radacinii care se vede pe Rx iar foramenul
apical este zona in care canalul p!r~e~te suprafata rldacinii langa ligamentul
periodontal. Foramenul apical este situat mai in interiorul canalului cu 1 mm fata
de apexul vizibil radiologic.
• metoda matematicd,
• metoda sanger!rii pe un con de h!rtie c!nd acesta ajunge in apex,
• metoda electronic! (apex locator) de determinare a lungimii de lucru a canalului este o
metoda f oarte fide la la dintii maturi dar da r~punsuri incerte la dintii cu apexuri
deschise.
In concluzie pentru determinarea lungimii de lucru a canalului pot fl utilizate mai
multe metode dintre cele prezentate mai sus (Rx, metoda tactila ~i a sensibilit!tii
parodontiului):
. determinarea lungimii initiate de lucru se efectueaza pe o Rx preoperatorie sau este preluata
din lungimile medii cunoscute ale radacinilor,
. lungimea initiala este transpusa pe acul Kerr eel mai subtire (nr. 15) care este introdus lent pe
canal; cand acul ajunge in zona apical! pot aparea 3 situatii clinice:
.; acul se opre~te in constrictia apicala (cand RR nu a inceput) moment in care se
fixeaza stopper-ul la aceasta lungime (metoda tactila)
.; pacientul simte o intepatura (metoda sensibilitatii parodontiului apical) - semn ca acul
a ajuns in parodontiului apical ~i atunci se retrage putin acul inainte de a ftxa stopper-ului
(cand RR este in curs de des~urare).
.; pacientul simte durere .. semn ca acul a intrat in pulpa vie restanta (se va repeta
odontometria dupa ce sunt extirpate resturile pulpare vii).
. lungimea de lucru a canalului odata determinata este consemnata in FO (numeric sau grafic)
precizandu..se ~i reperele pana unde au f ost efectuate masurAtorile (ex. canal palatinal de 16
mm la nivelul cuspidului MP). Nola: cuspizii nesustinuti trebuie sa fie indepartati inainte de a
se determina lungimea de lucru pentru ca astfel reperele folosite pentru odontometrie sa fie
stabile.
h. Timpii operatori ai pulpectomiei vitale la DT:
Pulpectomia vital! la DT necesitA minimum 2 $edinle de tratament ~i parcurgerea
urmMorilor timpi operatori:
1. Preg~tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezia plexala sau tronculara perifericA cu vasoconstrictor,
4. Excizia pulpei coronare,
5. Extirparea pulpei radiculare,
135
Capitolul 7: Tratamentul p~
• trusa de consultatie,
• spatula bucala ~i de ciment,
- excavatoare de diferite dimensiuni,
• turbinA ~i piesa contraunghi,
- freze de piesA contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme,
- seringa cu aspiratie, ace atraumatice, lidocaina 2o/o cu VC,
- rulouri, comprese, bulete sterile,
- aspirator de saliva,
- apa oxigenat!, ser fiziologic,
• antiseptice ~i antibiotice endodontice,
- pastA de canal iodoformata tipizatA sau extemporanee,
- bloc pentru amestec,
• ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo,
ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratament comportamental • vezi cap. 9;
3. Anestezie loca/a cu vasoconstrictor - vezi cap. 11;
4. Excizia pulpei coronare - vezi la pulpotomia vitala;
5. Extirparea pulpei radiculare:
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare Fig.7.8.
- odontometrie: determinarea lungimii totale de lucru a canalului;
- extirparea pulpei se efectueaza cu ace tire-nerf subtiri (nr. 15),
- se introduce acul tire-nerf Kerr 15 lent pe canal pana la nivelul lungimii masurate,
- se efectueazA 2-3 rotatii complete cu acul in sensul acelor de ceasornic,
- se 1ndepruteaza acul cu pulpa infa~urata pe ac;
~rl
·~
~·11 md !vt2 md !v11 mx !\11 mx
Fig. 7.8. Dispozi1ia orificiilor canalelor radiculare la molarii temporari
DT I DPI restaurabili,
la pacientii cooperanti ~i sA.nato~i,
la pacientii care au posibilitatea de a veni la cateva ~edinte (3-4) succesive de tratament. ·
d. Tehnica de lucru:
Presupune parcurgerea a 2 sau mai multe ~edinte de tratament (cu cat forma clinic4 este
mai grav! cu atat sunt necesare mai multe ~edinte de tratament).
Pulpectomia non-vitalA (extirparea non-vital! I tratament conservator de gangrend) de~i
presupune acei~i timpi operatori atat la DT cat ~i la DPI totu~i tehnica de iucru prezint! unele
particularitati ceea ce justificA prezentarea ei separata in functie de dentitie ~i forma clinic! de
gangrena.
143
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
• bu Ieta sA nu fie incArcata cu secretii sero-sanghinolente in cantitate mare (o mic~
cantitate de secretii este permisa),
daca dupa indepartarea obturatiei provizorii nu sunt intrunite conditiiJe de mai sus se
repetii TMC $i medicamentos ca in ~edinta I,
- daca sunt conditii pentru efectuarea obturatiei de canaJ se procedeaza astfel:
• toa1eta camerei pulpare ~i a canalelor radiculare cu bulete cu apa oxigenat! ~i
eventual conuri de hartie;
• uscare cu aer ~i conuri de hartie,
introducerea pastei pe canal cu ac Lentullo (ex. pasta Walkhoff, pasta Maisto etc.)
e - vezi la pulpectomia vital!,
144
~ul 7: Tratamentul pulpar
indicatii date pru-intelui de a mentine deschisa calea de drenaj endodontic prin umplerea cu o
buletA de vatA a cavitdtii de acces endodontic inainte de masA ~i indep!rtarea ei dup! mas! ~i
sugerea din dinte;
, Tratament de urgen/a general cu antia/gice (Tabelul 7.2.) # antibiotice (Tabelul 7.3.)
$tdin/a aII-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS;
s.Tratamentul mecanic de canal se realizeaz! la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pAna
cand sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pu/pare - se realizeaz! la fel cu eel de
la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de
canal;
$edln/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
1. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS,
. cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformata, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obturafiei de canal,
9. Baza $i obtura/ia definitiva - la fel ca la OST;
JO. Jndica/ii ~i prescrip/ii date pacientu/ui;
11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.
145
• Indica\ii ~i prescriptii postoperatorii:
-
Capitolul 7: Tratamentul puloar
..
mentinerea deschisa a clii de drenaj endodontic prin aplicarea unei bulete de vaa
.• inainte de masa ~i indepartarea ei dupa mas~
mentinerea deschisa a caii de drenaj transmucozal prin exprimarea periodic! a
abcesului acasa de catre parinti (cu pulpa degetului in~urata intr-o compreS!
sterila),
administrare de antialgice postoperator la nevoie;
$edin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS;
5. Tratamentul mecanic de canal se realizeaza la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana
cand sqnt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pulpare - se realizeaza la fel cu eel de
la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de
canal;
$edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
7. ObturaJia de canal - la f el ca la GS,
cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformatA, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal,
9. Baza ~i obtura/ia definitiva - la fel ca la GST;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii date pacientului;
11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.
~
jlstulizatd:
Tehnlca de lucru a pulpecto~el non-vitale pe~ parodontita apica/4 11C11td
146
giillElul 7: Tratamentul pulpar
sunt de douA tipuri: productive (prin care se mai eliminl puroi evidentiat prin inspecpe I
palparea cu pulpa degetului) sau neproductive (prin care nu se mai e1imin! puroi),
. largirea fistulei favorizeau drenajului transmucoz.al dacA fistula este productivl ~i
presupune:
o antiseptizarea zonci cu o bulet! steril! cu H202,
o cu varful unei sonde ascutite se pAtrunde prin fistulA p&lA se intalne$e r!dAcina
sau osul; se fac mi~cfili cu sonda spre lateralul orificiului fistulos astfel 1ncat el sl se
Jru-geasca ~i astfel sa se favorizeze drenajul transmucozal,
o se expriml apoi cu o compresA cu H202 zona pentru a se elimina toata secretia
existenta.
. indicatii ~i prescriptii postoperatorii - la fel ca la PAA;
Sedin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos):
5. Tratamentul mecanic de canal - la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pW cdnd sunt
lntrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de steri/izare a cavita/ilor pulpare - la fel cu eel se realizeaza la
cu eel de la GS ~i se poate repeta pfula cand sunt lntrunite conditiile necesare efecnwii
obturatiei de canal;
$edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
7. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS,
. cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodofonnata, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal,
9. Baza $i obtura/ia definitiwl - la fel ca la OST;
!O. Jndica/ii $i prescrip/ii date pacientului;
11. Monitorizarea pe termen lung a dinte/ui.
~
cronica.·
Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicaM
147
~lmlolul 7: Tratamentul eule!!
Timpii operator/ al pulpectomiel non-vitale la DT cu parodontita apicald cronica
acutizatd
Pulpectomia non·vital~ la OT cu parodontitA apical! cronicA acutizatA necesitA minimum 3
~edinte de tratament ~i parcurgerea unnAtorilor timpi operatori:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
4. Tratarnentul de urgent! local (drenajul endodontic, incizia abcesului, lArgirea fistulei) ~i la
nevoie ~i tratament general,
5. Tratamentul mecanic de canal,
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitAtilor pulpare,
7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronar! sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.
11 . Monitorizare pe terrnen lung.
d
~114
Tehnlca de lucru a pulpectomlel non-vitaie cu hidroxid de ca/du la DP/ cu
aplcaliJ acutiJ (procedura de apexljlcare):
par ~ehnica de lucru se aseam!n! cu cea a pulpectomiei non-vitale de la DT sau de la DP
010
. avand lnsa unele particularita/i care au numeroase obiective dintre care: amendare
~a~ matologiei dureroase, eliminarea infectiei endodontice ~i periapicale, posibilitatea
1
iit11P ~Arii functiilor, menajarea parodontiului apical pe tot parcursul tratamentului ca o garantie
e~e~:zArii apexificArii ~i evitarea reducerii rezistentei dintelui sunt cele mai importante.
a~JJIJO J(cuprinde evacuarea tesutului infectat ~i necrozat):
~e fregatirea instrumentarului ~i a materiale/or necesare:
1. • trusa de consultatie,
. spatula bucala ~i de ciment,
. excavatoare de diferite dimensiuni,
. turbina ~i piesa contraunghi,
. freze de piesa contraunghi ~i de turbin~ de diferite mArimi ~i forme,
. rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie,
. aspirator de saliva,
. ap~ oxigenatA, ser flziologic, hipoclorit de sodiu,
. antiseptice ~i antibiotice endodontice,
. hidroxid de calciu pur sau in amestec pentru obturatia de canal,
. bloc pentru amestec,
. ace tire nerf, ace Kerr file, ace Lentullo groase,
. ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9;
J. Realizarea cavitii/ii de acces endodontic:
. lndepartarea dentinei alterate cu freza sferica la piesa contraunghi,
. reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda,
. trepanarea la locul de electie se face la fel ca forma ~i in acee~i pozitie cu eel descris la
DT IDP matur. Particularitate: accesul la c.p. este insa notabil mai extins fata de un dinte matur
(DPI au c.p. mult mai mare); aceasta extensie suplimentara este necesara pentru se putea utiliza
acele endodontice groase ~i a permite instrumentarului endodontic sa ia contact cu peretii laterali
~ radacinii in mod adecvat (de ex. extensia suplimentara la incisivi face ca accesul sa se apropie
mai mult de muchia incizala ceea ce va permite acelor endodontice sa ia contact ~i cu peretii
orali ai rad~cinii),
· 1ndepartarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindrica la piesa contraunghi,
· verificarea cu sonda 17 a indep!rt!rii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i
completarea indepartarii la nevoie;
4. Evacuarea pulpei coronare necrozate ~i infectate cu excavatoare;
5. Tratamentul de urgen/a local (drenaj endodontic) ~i general (antia/gice # antibiotice):
• Tratamentul de urgenta genera] prin administrarea de antialgice ~i antibiotice la nevoie;
• Tratamentul de urgenta local este reprezentat de drenajul endodontic pentru a se elimina
secre1ia purulenta apicala.
Particularitatile clinico-terapeutice ale drenajului endodontic la DPI se manifest! pe parcursul
nnuror timpilor operatori:
· evacuarea pulpei coronare se realizeaza cu linguri Black sau excavatoare marl (pulpa
coronara fiind voluminoasa), bine ascutite,
· toaleta cu apa oxigenata in camera pulpara,
· reperarea orificiilor radiculare cu sonda,
153
Capitolul 7: Tratamentul p~
. : . odonto~etria: ~e realizeazA ~orob?r!nd dat~.le cli~ic~ (~e~zati? tactilA a practicianului~i
sens1b1htatea pac1entulu1) cu cele rad10Jog1ce (peret11 mez1ah ~t d1stah cresc mai repede ~i deci
sunt mai lung! fatA de eel V/ orali)- vezi odontometria de la DT.
Etapele odontometriei la DPI sunt:
a) mAsurarea lungimii de lucru initiate se realizeazA pe o Rx preoperatorie. Ea este cu I mm rnai
scurtA fat! de apexul observat pe Rx,
b) transpunerea lungimii initiale pc un ac Hedstrt>m gros, cu vfuf aplatizat I ac Kerr gros cu
ajutorul unui stopper,
c) determinarea lungimii de Jucru finale se realizeazA prin introducerea acului pe canal pe toata
lungimea initial! transpusA anterior pc ac. Dae! pacientul simte o ,,intepdturd" se retrage I mm ~i
aceastA ultim! lungime reprezintA lungimea finalii de lucru care este apoi verificatA clinic cu un
con de h§rtic ~i eventual radiologic. Conul de hfu'tie introdus pe canal pe lungimea finalA de lucru
nu trebuie sd provoace sensibilitate ~i nici sAngerare (conul trebuie sA iasA flrl1 sange),
. extirparea pulpei radiculare voluminoase cu numeroase aderente pe peretii canalului
este adesea dificill1. Debridarea pulpei aderente de peretii canalului se poate realiza cu ace tirre
nerf I coditA de ~oricel I Hedstr6m groase, noi, foarte active (eventual introduse cate dou! odata
pcntru a putea prinde pulpa in intregime),
. evacuarea continului gangrenat ~i a dentinei alterate de pe peretii canalelor este parJial
posibilA sau imposibila (in special de pe peretii orali) la DPI cu canale divergente spre apical (,,1n
trombon" I ,,in lumanare inversatA") din cauza formei speciale a canalelor ~i a limitelor
instrumentarului endodontic,
. irigatiile abundente cu solutii saline, apa oxigenata sau hipoclorit de sodiu cu
concentratie mica 0.5-2% trebuie si\ insoteascii permanent instrumentarea canalului pentru a
supl,ini partial evacuarea partial! a pulpei gangrenate. Pentru a nu irita parodontiul apical
irigatiile antiseptice trebuie sa intruneasci\ urmlitoarele conditii: sa aibli concentratii mici, sa nu
tie introduse cu presiune, sA fie asigurat un tur ~i un retur pentru lichidul de spalatura ~i sa fie
introduse pe canal la o temperatura cat mai apropiata de cea a corpului,
. dintele este ll1sat deschis,
. se dau indicatii pacientului de a mentine libera a caii de acces endodontice prin aplicare
de bulete de vata mari inainte de masa ~i scoatere dupa masa,
. pacientul trebuie sa revina dupa 24-48 ore (perioada de drenaj nu trebuie sa fie prea
lunga pentru a evita ,,suprainfectarea" cavitatilor pulpare cu germeni din cavitatea orala);
$edin/a a II-a (cuprinde tratamentul mecanic de canal, tratamentul medicamentos ~i obturatia de
canal ±):
6. Tratamentul mecanic de canal:
. la inceputul formArii rMacinii DPI canalele sunt foarte largi ~i foarte divergenti spre apex
ceea ce-i face adeseori inaccesibili instrumentArii endodontice,
. prepararea mecanica a canalului se face pe Jungimea finala de lucru estimata preoperator
pe Rx $i confirmata clinic,
. obiectivele principal al TMC este indepartarea cu blandete a dentinei alterate de pe pere~i
canalelor radiculare. Nu este recomandata calibrarea (largirea) canalului deoarece la DP!
canalele sunt largi oricum. indepArtarea excesivl a dentinei alterate de pe peretii canalului
conduce la $Ubrezirea acestora cu cre~terea riscului de a se produce fracturi radiculare,
- prepararea canalelor se realizeaz! cu ace Kerr file (pila) I reamers (burghiu) groase >30 in
altemanta cu irigatii antiseptice abundente (pentru a elimina riscul introducerii rume~ului
rezultat din instrumentarea canalului in parodontiul apical). Nu este indicatA utilizarea pentru
TMC a acelor Hedstrom care sunt foarte active ~i cresc riscul de fractura a peretilor subtiri
radiculari,
• canalele cu pereti divergenti apical acele Kerr sunt introduse din partea opusa peretelui
radicular care trebuie sa fie prelucrat mecanic.
7. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare:
154
. Tratamentul pulpar
'tolUJ 7'
~
e_vezi cap 5,
, itolarea canalului se face cu conuri de hartie foarte groase eventual introduse, daca canalul este
, uscllflarg cu vArful spre coronar ~i baza apical,
prea en~ul medicamentos pentru canalele foarte infectate (canale foarte fetide, cu secretii
• !fll ~ ote, secretii seroase I sero-sanghinolente persistente) const! in:
1
puru epasta cu antibiotice introdusa pe canal (timp de 1-3-6 zile). Astfel sunt: Ledermix
a) (combinatie de tetraciclina cu corticosteroid), Dontisolon (combinatie de neomicin! ~i
prednisolo~), , . . ·
b) solu/ii ant1septice aphcate pe bulete (t1mp de 24·48). Sunt acceptate antiseptice cu
actiune blanda: solutie Walkhoff (care are proprietAti antibacteriene ~i antifungice dozate
fractionat in timp, volatil), Cresophen (crezol ~i fenoli),
NU sunt recomandate:
• antisepticele agresive,
• agentii fizici pentru sterilizarea canalelor (formocrezolul, solutia Chlumsky),
• utilizarea me~elor pentru vehicularea preparatelor medicamentoase (me~ele pot intra
u~or in parodontiul apical de unde sunt dificil de indepartat),
• folosirea excesiva a oricarui antiseptic I antibiotic. Toate acestea reduc ~ansele de
realizare a apexificArii sau pot produce o barier! apical! de proastA calitate, poroas!
~i in plus cresc numArul ~edintelor de tratament;
. obturatie provizorie coronarA
. indicatii ~i prescriptii date pacientului,
. tratamentul medicamentos pentru canalele mai putin infectate este realizat prin aplicarea direct!
a pastei de canal cu hidroxid de calciu care are un bun efect antiseptic, propriet!ti
remineral izante, neodentinogenetice, alcalinizante;
$edinfa a III-a (obturatia de canal daca nu s-a efectuat in $edinta anterioarA)
. izolare,
. indepartarea obturatiei provizorii,
. indepartarea buletei cu antiseptic $i verificarea ei (secretii, miros, culoare),
. toaleta cu apa oxigenata $i uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase,
8. Obtura/ia de canal cu hidroxid de calciu:
. obturatia de canal se efectueaza daca sunt intrunite conditiile necesare (suportarea obturatiei
ocluzive, buleta f'ara miros fetid, fara secretii purulente, fara secretii sero-sanghinolente in
cantitate medie sau mare),
. obturarea canalului cu pasta de canal cu HC se face strict pe toat! lungimea de lucru cu evitarea
dep~irilor periapicale,
. paste de canal cu HC: paste preparate extemporaneu (pulbere de HC pur ~i ser fiziologic, pasta
Walkhoff cu HC) sau paste tipizate cu HC (Pulpdent, TempCanal, Multi-Cal, Ultracal). Este
indicata folosirea unei paste de canal cu HC monocomponent pentru a putea sl fie u~or
tndepArtata de pe canal,
· pasta de canal este introdusa pe canal cu: seringa speciala (ex. Calasept, UltraCal XS), cu acul
spiral Lentullo gros (pentru a evita impingerea pastei, prin apexul larg, in parodonliul apical
ceea ce ar cre~te riscul de e~ec al apexificArii), condensarea pastei spre apex cu un con de
gutaperca I con de hartie f oarte gros introdus inversat I plugger vertical Fig. 7.12.
· pasta de canal cu HC trebuie sa aiba consistenta ceva mai mare (smantana mai groasa).
155
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-
•
. :..ilml
Fig. 7.12. Plugger vertical cu care se poate condensa pasta pe canal
simte o intepatura, conul de hartie iese cu singe sau serozitate $i este drept. In acest
caz se reobtureaza canalul cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni etc.
Factorii care pot influen/a timpul necesar pentru ob/inerea inchiderii apicale sunt:
- marimea foramenului apical la momentul inceperii tratamentului. Dintii cu apexuri > 2mm in
diametru necesita un timp mai mare pentru inchiderea apicala.,
- prezenta ~i gravitatea infectiei periapicale: Prezenta infectiei periapicale (Rx) la inceputul
tratamentului cre~te durata inchiderii apicale dupa unii autori. Infectiile periapicale grave cresc
necesitatea apJicarii unui numar mai mare de medicamente crescand astfel perioada necesara
pentru lnchiderea apicalA,
156
. Tratamentul pulpar
'(0 Iu17.
~ptome dureroase au un ritm mai lent in sigilarea apicalA,
, dinfll cnta schimbruii HC de pe canal. Studiile au dovedit cA materialul trebuie s! fie inlocuit
, freCc~d se resoarbe din 1/3 apical A (Rx).
doat a 5edln/d de tratament - obturafla deflnitlvd de canal, Rx de control Ji restaurarea
Uftl"' arafinald
eor:p~ obtinerea apexific.~ii terapi~ conventional~ de canal va fl finalizat4 prin realizarea u~ei
· 0bturatii de canal defimt1ve (tehmca cu gutaperc~ monocon ANEXA 1 Fig. 7.13. sau tehmca
ondensArii laterale ~i restaurare coronar~. ·
~brurarea definitiva a unui astfel de canal larg ~i astfel conformat necesita adaptarea precisa a
· unui con de gutaperca central iar condensarea fortata a conurilor accesorii prezintA riscul
fracturru"ii ri\dacinii
multe astfel de canale cu pereti divergenti nu pot fi obturate optim prin metodele ortograde
· necesitand sigilari retrograde ale canalului prin tratament chirurgical apical sau, mai recent,
prin apexificari induse de aplicarea apicala a unui ,,dop" de MTA unnata de obturatie
definitiv6 de canal etan~a asociat! cu conuri de gutaperca sau prin metoda revascularizW"ii.
Apexifzcarea cu MTA
Descriere pe scurt: pulpectomie nonvital!, sterilizarea cavitatilor pulpare, realizarea unui ,,dop"
apical cu MTA ~i obturatie de canal definitiva, etan~t\ ~i gutaperc~ prin metoda condens!rii.
Avantaje:
• inducerea unei bariere apicale
• bariera apicala. se obtine mult mai repede
• presupune 2 ~edinte de tratament
• bariera apicalA ofera suport pentru obturatia de canal
, Dezavantaje:
• rise crescut de fracturi radiculare (bariera apicala in lipsa cre~terii radiculare ~i a
ingro~arii peretilor dentinari nu ofera o radacina suficient de rezistenta)
• este o metoda complexa ~i costisitoare.
REVASCULARIZAREA
Scop: revascularizarea dintelui cu producerea consecutiva a apexogenezei.
Descriere pe scurt: pulpectomie nonvitala; dezinfectia canalului prin irigatii largi antiseptice flra
instrumentare mecanica ~i apoi prin aplicarea unei paste ce contine 3 antibiotice; iritarea
mecanica a apexului pentru a initia o sangerare in canal din zona periapicala sub nivelul JSC cu 3
mm; cheagul va actiona ca o matrice pt. regenerarea tesutului pulpar; se aplica MTA peste cheag
~i se sigileaza etan~ accesului coronar; controale clinice ~i radiologice.
Avantaje:
• cre~terea radacinii ~i inchiderea apexului,
• ingro~area peretilor radiculari,
• este o procedura neinvaziva, nestresanta, cu rise scazut la complicalii in comparatie cu
metoda chirurgicala,
• presupune 2 ~edinte de tratament.
Dezavantaje:
• este o metoda complexa ~i relativ scump~.
157
Capitolul 7: Tratamentul ~
b. In ce consta: constA 'in indep4rtarea pulpei coronare mortificate 'i infectate ' i menUnere
pulpei radiculare inaccesibile, acoperitA cu o past! de amputatie antiseptic! ~i mumifian14 ~~
o obturatie provizorie I definitivA.
c. Indica/ii:
DT cu necroza I gangrenli pulparli la care nu este indicatA nici pulpectomia vitala de
ex. in cazul canalelor inaccesibile ~i nici extractia cand dintele ar trebui sa rnai
rAmfulli pe arcadA eel putin 6 luni-1 an pentru a mentine spatiul (de ex. p!strarea M2
temporar p~nA la eruptia M1 permanent),
DT cu distructie coronarA mare dar care permite aplicarea unei obturatii coronare eel
pu\in provizorii de duratli (FOZ I CIS).
d. Succes'ul:
Succesul este limitat la 50%-66% dintre dintii tratati nefiind indicatA decfil ln anumite cazun
atent selectionate ~i doar la dintii temporari. Succesul este marcat de urmAtoarele:
absenta simptomatologiei
lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx)
utilizarea dintelui in masticatie.
e. Tlmpii operator/ ai pulpotomiei non-vita/e la DT:
Pulpotomia non-vital! necesitA eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmAtorilor
timpi operatori:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
4. indepArtarea pulpei coronare mortificate ~i infectate (gangrenate),
5. Tratamentul medicamentos al pulpei radiculare infectate,
o. Aplicarea pastei antiseptice ~i mumifiante,
7. Aplicarea obturatiei provizorii,
8. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
9. Monitorizarea dintelui pana la exfoliere.
~
$edin/a I:
Tehnica de /ucru a pulpotomiei non-vltale la DT:
159
Capitolul 7: Tratamentu~
1/
infectios tn ~edinta a II-a se face obturatia de canal cu past! de canal iodoformata ~i obtur~
coronarA de duratA (FOZ)
Ind/ca/ii:
- DT cu necrozA sau gangrenA totaJA simplA,
- DT cu necrozA sau gangrena totala complicatA cu afectarea parodontiului periradicular,
DT cu gangrenA ~i canale impermeabile pe toata lungimea lor,
- DT cu resorbtie radiculara neinceputa sau incipientA,
• DT restaurabili eel putin cu obturatii provizorii de durata
Timpii operatori ~i tehnica de lucru combina tratamentul descris Ia pulpotomia non-vile~
cu eel descris la care pulpectomia non-vitala la DT.
3. Dintele este IAsat permanent descbis (dreoajuJ continuu)
a. Defini/ie: este o metoda de tratament de compromis a dintilor temporari cu gangrenA.
b. Indica/ii:
. cftnd nu exista indicaJii precise nici pentru tratamentul conservator ~i nici pentru extractie,
. la copiii foarte mici la care nu se poate face alt tratament fiind nelini~titi,
. la pacientii de orice varsta cu retard psihic,
. copiii foarte necooperanti,
. multipli DT cariati aproape de perioada de exfoliere a cW'or extractie ar reduce capacitatea ~
alimentatie,
• DT cu distructii coronare mari care nu pot fi restaurati dar pe care mai dorim sa-i p!stram pe
arcada un timp oarecare din diferite motive (ex. pentru a servi ca mentinatoare de spatiu).
c. Timpii operatori # tehnica de lucru al drenajului continuu sunt asemanatoare cu cele de la
drenajul endodontic:
- ~rearea cavitatii de acces endodontic prin deretentivizarea peretilor laterali ai c.p. (per~j
divergenti spre ocluzal ca sa nu retina alimente) ~i prin scurtarea ~i rotunjirea peretilor lateraJi
pentru a nu se fractura ~i a nu leza pArtile moi,
- irigatii antiseptice cu apa oxigenatA,
• eliminarea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri
• instrumentarea mecanica a canalelor,
- irigatii antiseptice,
• indicatii pruintilor de a tine curat dintele.
BIBLIOGRAFIE
I. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry, Part 3: Treatment of dental caries.
operative methods, 4th Edition, Churchill Livingston, Elsevier Science Limited, 2003: 110-J12.
2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of pediatric dentistry, Ch.4, Pulp Therapy for
Primary and Young Permanent Teeth, Second Edition, Mosby, 2004:73,77,79,85.
3. Cvek Ml, Partial pulpotomy de young permanent teeth with deep carious lesions.
Endodontics & dental traumatology, 1993, 9: 238-242. http://www3.interscience.wiley.com/
journal/I 19313587/abstract? CRETRY=l&SRETRY=O.
4. Dimitriu B, Carligeriu V, Iliescu A, Vataman M, Mure~an L, Tuculina M, Gardea M,
Morari I, Suciu I, Nica L, Pop M, Ghid de practica in endodontie, 2010,_cmdbh.ro/.. Jghid·
practica.../GHID-DE-PRACTICA-IN-ENDODONT.
5. Dugal MS, Curzon M, Fay le SA, Toumba KJ, Robertson AJ, Restorative techniques In
Paediatric dentistry. An illustrated guide to the restoration of the carious primary teeth: C~4
Pulp therapy for primary teeth, Second Edition, Martin Dunitz Ltd, London, 2002: 46.
6. Dummett Jr CO, Kopel HM, Pediatric Endodontics in Ingle's Endodontics by Ingle Jand
Bakland LK, Baumgartner JK, 61h Edition, Decker Inc., Tokyo, 2008: 866, 870, 879, 891, 893.
7. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Endodontie im Milch und Wechselgebiss.
Urban &Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1997: 241.
160
1· f ratarnentul
·10IUI •
1
AB, Eidelman E, Pauker N, Root fillings with Endotlas in primary teeth: A
~ fuk~ve study. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2002; 27 (I): 41-46. http://pediatric
"!fOspect etapress.com/content/pp237453707386ml/.
01
~01ist0': AB, Part III, Ch. 22 Pulp Therapy for the primary dentition in Pinkham JR,
0 18551
fu~rno pS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry: infancy through
cs.¢11 e fourth Edition, Elsevier Saunder, China, 2005: 385, 389,390.
~l,1escencN, Garg A, Textbook of Endodontics: Ch.25 Management of traumatic Injuries, First
1o.. oa~ay~ee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2007: 346.
£oitt0~· asrnan PA, Restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics, Ch. 6 Paediatric
11· , e First edition, Churchill Livingstone Elsevier Limited, 2003:189-190.
oenust~' sMG, Lee GTR, Ch.12: Paediatric Dentistry in Ireland R Clinical Textbook of Dental
1Z·. Le and Therapy, First Edition, Blackwell Munksgaard, Hong Kong, 2006: 296.
B~gie~~ca R, Pedodontie vol 2, Cap.8,9, Cerma Print, Bucure~ti, 2003: 103-119, 128-137.
1» Luca R, Pulpotomia la dintii temporari, Editura Cerma, Bucure~ti, (15), 1996: 26-28.
1:· Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M., Evaluation of three pulpotomy medicaments in
P· arJ teeth, European Journal of Paediatric Dentistry, 2005, 6(3):133-8, http://www.ncbi.nlm.
p~tll v/pubmed/16216093 ?dopt=AbstractPlus.
nib·8°Mason C Ch.17 Endodontic treatment for primary teeth in Stock C, Walker R, Gulabivalak,
\6.dodontics, 3rd Edition, Mosby, Noordanesh Medical Publishing Co.Ltd., Iran, 2005: 319,322.
En McDonald RE, Avery DR, Dean JE, Ch. 19 Treatment of Deep Caries, Vital Pulp Exposure
~d puJpless Teeth in McDonald. RE, A~ery DR Dentistry of the child and adolescent, 7-th
d11'fon Mosby Company, St. Louis, 2000. 421-426.
E Mitchell DA, MitchellL, Brunton WP, Oxford handbook of clinical dentistry, Ch. 3:
18·diatric Dentistry, 4th Edition, Oxford University Press, Inc, New York, 2005: 98-102.
;;e parashos P, Apexification: Case report, Australian Dental Journal 1997, 42(1): 43-46.
~o· Ravel D, Management of dental trauma in children, Aug. I 2003, Pediatric Dental Health,
h~://dentalresource. org/doctorravel .httn.
~1. Raducanu A.M., Pedodontie: lndreptar practic, Editura Bren, 2012:107-154.
ii. Raducanu A.M., Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti: Cap. 7
rratamentul pulpar, Editura Bren, editia a II-a, 2011: 95· 132.
13. sazak H, Garip Y, Pulpotomy and apexogenesis (case report), Oral Health and Dental
Management in the Black Sea Countries, 2004, March, 111(1): 65-68.
24. Scheller-Sheridan C, Basic Guide to Dental Materials: Ch. 9 Endodontic materials, Wiley-
Blackwell, Singapore, 201 0: 143, 147,159.
2). Tronstad L, Clinical Endodontics: A Textbook, Ch. 6: Treatment of non-vital teeth, 3rd
Revised Edition, Georg Thieme Verlag, 2003: 120.
26. Zamea L, Pedodontie, Editura Didactic{l ~i pedagogic!, Bucure~ti, 1993: 26-28.
27. ***American Academy of Pediatric Dentistry website, Clinical Guideline on Pulp Therapy
for Primary and Young Permanent Teeth, 58-61 , http://www.aapd.orglmembers/ referen
cemanual/pdfs/Pulp_Therapy .pdf.
28. ***The process of national clinical guideline production, Section I Paediatric Dentistry
Clinical Guidelines, 1994, www.rcseng.ac.uk/fds/clinical_guidelines /documents/pd2.pdf.
161
-
Capitolul 8: Sigllarea
CAPITOLUL8
SIGILAREA
~apitolul 8: Shdlarea
--
~.i • dac6 dintii nu prezintA carii la cativa ani dupa eruptie nu mai este necesarli sigilarea,
• premolarii in special la pacientii cu rise mare la carie,
• molari i temporari (In special M2).
Tabelul 8.1. AsemAnA.ri ~i deosebiri intre cele 3 tipuri de obturatH preventive cu r!sinA
,..- OPR tip 1 OPR tip 2 OPR tip 3
:: (shdlare llr2iti) (obturatie lamlnatl)
Pacient cu rise mediu I mare la carie
~ carie ocluzala tn smalt carie ocluzalA in smalt (marmoratie, demineralizare, cavitate
4
- coafaj cu HC
- baza (CIS/FOZ)
.. obturatie din Co flow • obturatie din CIS I Compomer I - obturatie laminatli (liner,
• sigilant Co. bazA, Co universaVde
• sigilant posterior)
- sigilant
rPD=tratamentul plagii dentinare; Co=compozit; HC=hidroxid de calciu; CIS=ciment cu
onomer de sticlA; FOZ=ciment fosfat de zinc
cavitara)
• fara carii proximate
I•
163
- I • LIBUoluI 8: Sigilarea
------:~-----=---------------,---~~--.---:--;-;------r---------~------------ ""
- pacient cu rise mediu I mare la
•
cane
OPR tip 1 I A
(sigilare IArgitA)
- tratament minim invaziv
- enameloplastie
- ~ant deminera1izat I mannorat - lArgirea sistemului fisuraJ
ocluzal
suspect
• carie tn smalt far! interesarea • cav. I ultraconservatoare
dentinei • marginile cavitatii nu intra in
contact cu antagonistul
- obtura1ie Co flow
.. sie:ilare
pacient cu rise mediu I mare la OPR tip 2/B - tratament minim invaziv --
.
car1e (tratament minim - enameloplastie
~t demineralizat I marmorat invaziv) - cav. I conservatoare in smalt ~i
suspect dentina (punctiforma) cu ·
carie minirna in dentinA la care extindere minima in suprafata
peretii cariei nu intra 1n contact - marginile cavitatii nu intra in
ocluzal cu antagonist contact cu antagonistul
- cavitatea este superficialA
- TPD (toaleta, liner HC/CIS)
- obturatie CIS/Compomer
- shzilare
.. pacient
. cu rise mediu I mare la OPR tip 3/C - tratament minim invaziv
carte (obturatie laminatli) • enameloplastie
~anl demineralizat I marmorat - cav. I conservatoare in smalt ~i
suspect dentina cu extindere mai mare
• 'carie in dentina cu extindere in in suprafata
suprafata ceva mai mare la care ~ marginile cavitatii intra in
peretii cariei intra limitat in contact limitat cu antagonistul
contact cu antagonistul - cavitatea poate fi
medie/profunda
- TPD in functie de profunzimea
cavitatii (toaleta, liner HC :i:
baza CIS/FOZ) '
- obturatie Co. universal
- sigilare
pacient cu rise mediu I mare la Obturatii clasa I - tratament minim invaziv
.
cane clasice modificate - enameloplastie
carie in dentina cu extindere in - cavitate I extinsa
suprafata mare la care peretii - marginile cavitatii intra in
cariei intra extins in contact cu contact extins cu antagonistul
antagonistul - cavitatea poate fi
- r!m!n putine fisuri in jurul medieiprofundd
cavitatii - TPD in functie de profunzimea
cavitatii (HC ±, baza CIS/FOZ)
- obturatie amalgam I Co de
posterior
- sigi larea fisurilor retentive
restante
Co: compozit; HC: hidroxid de calciu; CIS ciment cu ionomeri de sticla; FOZ: ciment fosfat de
.
zinc
164
gEitolul 8: Sigilarea
Calftdfl necesare unul bun sigilant:
. sa fie suficient de fluid pentru a se insinua bine in fisurile retentive,
. sa aiba o buna retentie pe dinte,
• s~ aiba. rezistenta bun! in cursul masticatiei,
. sa fie vizibil pe dinte pentru a putea fi observat la controalele periodice,
• sa fie estetic,
. sa nu fie toxic,
. sa fie u~or de aplicat, de reparat ~i inlocuit.
Avantaje:
. sigilarea simpla este o metodA eficientAde prevenire a cariei dentare al!turi de alte metode
ca: corectarea ~i controlarea igienei orale ~i a dietei, fluorizarea topic! ~i sistemicA,
• este un tratament simplu, nedureros nefiind un tratament invaziv,
. sigilantul poate inactiva o carie incipienta a smaltului.
Dezavantaje
. inconvenientul major al sigilarii este retentia limitata pe dinte,
• trebuie sa fie periodic refacuta
Ordinea de sigilare a din/ilor
. la 3-4 ani molarii temporari (M2 in special),
. la 6-7 ani molarul de ~ase ani,
• la 11-13 ani molarii doi permanenti ~i premolarii,
• dupa 13 ani molarii de minte.
Suprafe/ele de sigilat
• sistemul ocluzal de ~anturi ~i gropite,
. gropitele vestibulare I orate ale molarilor,
. zonele retentive determinate de prezenta tuberculilor suplimentari (Carabelli, Zilckerkandl,
Bolk etc).
Tipuri de sigilanfi
• Dupa materialul folosit:
. r~ini diacrilice compozite (RDC) care contin r~ina bis GMA cu I tara tluor. Au rata
durabilitatii de 1-2 ani,
. cimenturi cu ionomeri de sticla (CIS) autopolimerizabile sau modificate cu r~inA
fotopolimerizabile. Au aderent! chimica la smalt, elibereaza ioni de fluor, au o culoare
acceptabila au dar au rata durabilitAtii mai mica fatA de r~inile compozite (6 luni-1 an).
• Dupa priza materia/u/ui sunt:
. sigilanti autopolimerizabili (cu priza chimica) de (ex.: Concise White Sealant System-3M
ESPE, Delton-J&J etc).
. sigilanti fotopolimerizabili:
o prizA cu ultraviolete (ex. Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal-L.D. Caulk),
o priza cu lumina vizibila care au avantajul ca spotul lurninos este mai penetrant ~i mai
constant (ex. Visio-Seal-3M ESPE, Helioseal-Ivoclar Vivadent, Delton-J&J),
• Dupa vizibilitate:
. sigilanti vizibili pe dinte (colorati, opaci). Au culoare variabila de la alb (ex. Concise
White Sealant System-3M ESPE, Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal, Helioseal-
Ivoclar Vivadent, Delton-J&J) la culoarea dintelui, la galben, verde ~i roz (ex. Clinpro™
Sealant 3M ESPE) fiind vizibili pe suprafata dintelui in timpul evaluarilor ulterioare,
- sigilanti mai putin vizibili pe dinte fiind transparenti (ex Delton-J&J, Visio-Seal-3M
ESPE) care au avantajul cA modificarile ce apar sub sigilant pot fl precoce depistate,
sistemul fisural fiind vizibil prin materialul de sigilare ~i au dezavantajul unei evaluari
periodice dificile a integritatii suprafetei sigilantului. Acest neajuns este remediat prin
cre~terea gradului de vizibilitate al sigilantului pe dinte in timpul consultatiilor de evaluare
periodica. Astfel de ex. Helioseal Clear Chroma-Ivoclar Vivadent este un sigilant
165
capito1u1 s~ SJ~fars
transparent la aplicare dar care devine verde inchis cAnd este su~ eateva sec. Ja tumfrra
lrunpii de fotopolimerizare ~i revine la transparenta initial! dup! cateva minute.
166
itolul 8: Sigilarea
~
. este foarte important sa se elimine toate golurile (bulele) de aer inglobate de materlalul
fluid de sigilare (cu sonda) deoarece ele afecteazA calitatea sigildrii ANEXA 1 Flg.8.3.
priza materialului de sigilare:
4
·. intdrirea materialului autopolimerizabil se face intr-un timp variabil (citeva minute) in
functie de tipul sigilantuJui,
. intArirea materialului fotopolimerizabil se face in general intre 20-40 secunde;
). verificarea sigilar~I, corectarea defectelor ~I jluor~zarea:
. sigilantul trebute sa acopere toate zonele retentive,
. sigilantul trebuie s~ adere de dinte in toate zonele aplicate (se verificA toate marginile cu
sonda),
. verificarea ocluziei se face cu hfu'tie de articulatie,
. contactele premature vor indepArtate cu freze diamantate potrivite cu dimensiunea
contactul ui prematur,
. fluorizarea zonelor demineraJiz.ate ~i ncacoperite cu sigilant;
6. Controalele periodice ale sigilarii:
se fac la 6 luni
sigilarea se poate prezenta la control astfel: cste intact!, este pierdutl in totalitate, este
pierdutA partia], prezint! microneadaptAri, goluri de aer.
introdu~i pentru a sublinia faptul ca obturatia ~i restul sistemului fisural retentiv adiacent
restauratiei sunt acoperite cu un sigilant, ceea ce conferA restauratiei un plus de retentie ~i
etan~eitate. Succesul tehnicii depinde de retentia tota1a a sigilantului pe dinte, ceea ce nu pennite
dezvoltarea unei carii marginale (secundare).
lndica/ii
pe suprafetele ocluzale ale molarilor permanenti ~i temporari (M2 in special) ~i ale
premolarilor cu:
o demineralizari I marmoratii ocluzale suspecte de a fl ajuns in dentina,
o carii ocluzale minim cavitare (sonda ,,agata").
Clasijlcarea si descrierea pe scurt a tipurilor de OPR:
Exista in prezent descrise 3 tipuri de obturatii preventive cu r~ina:
167
Capito1u18~ Sis)IMea
168
luJ H· ' t~JJ d( it
C~.P flD
""
r ~-:"-,
__..,
II
v rw/tnlt·a d lu 'fU a tJbtura/11 p~ v ntlve '" 11J1/114 ttp It
Ptef!(Jl/f't'" ln1111-un1 nturuluJ 1t 11mt1turlal /11r n cu11ur11!
1
1
1
• .. trwr d · con uJtttlJ •
,, pJcHa eontru.ut1y.hJ " turb na1
• trc1A fcticc rnlcl de pi 6 1t 1rblna sxu frer~ de f1 urt1Wrt1ft1
., r rii ((1tf.l11V J piJ Jt ftbra~JV I
169
-~r~'dfll""':.,,, ~ " ~
~ =~~n!:'~ ~ ~
~.at'..S:~ '2....,
170
~tolul 8: Sigilarea
.. preparat topic cu fluor;
Tratamentul comportamenta/ - vezi cap.9;
Anestezie (optional dar de obicei nu este necesara);
Cura/area suprafe/ei dentare - vezi sigilarea simpla;
Prepararea cavita/ii I ultraconservatoare in sma// ~i limitat in dentina:
.. enameloplastia (fisurotomia) se realizeaza fie cu freza de fisurotomie I frez! nr. 330 la
turbina I cu o freza sferica mica cu turatie lenta (1/2 sau 1/4) - vezi la OPR 1,
dupa indepru"tarea smaltului colorat se observa ca leziunea de carie intra in dentin!,
exereza dentinei alterate in totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi,
lndepartarea smaltului nesustinut aparut prin exereza dentinei alterate este indepArtat
din aproape in aproape cu o freza cilindrica sau freza para de turbinA; astfel se evit4
riscul de a lArgi prea mult cavitatea; smaltul ceva mai putin nesustinut, care nu
1mpiedica exereza dentinei alterate, nu trebuie sa fie indep!rtat,
in final rezulta o cavitate cl as a I conservatoare (punctiform! - cu forma rotunda ~i cu
0 mic de 1-2 mm) in smalt ~i limitat in dentin! (0.5 mm peste JSD) - vezi cap 4,
ANEXA 1 Fig. 4.5.
Tratamentul plagii dentinare:
~ izolarea dintelui: cu diga sau cu rulouri ~i aspirator,
toaleta cavitatii: cu Hi02,
- u~oara cu j etul de aer,
- aplicarea unui strat subtire de 0.5 mm de liner de CIS I de HC fotopolimerizabil, pan!
la JSD. Fotopolimerizare timp de 20-30 sec.,
sau
• se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer proced&tdu-se ca mai jos;
7. Prepararea dintelui:
- gravare acida cu acid fosforic 25-3 7% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul
dentitiei ~i indicatiile producatorului,
se demineralizeaz! peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in
general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la DT),
se spala acidul cu jetul de apa sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec.
refacerea izolarii evitandu-se contaminarea cu saliva a preparatiei,
.8. Aplicarea compozitu/ui de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent):
aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimeriz.at 20 sec
inserarea cu spatula bucala a unui strat de compozit de restauratie (universal de ex.
Valux 3M ESPE, Charisma Heraeus Kulzer) este suficient pentru a umple cavitatea
pana la nivel ocluzal,
condensarea se realizeaza cu un fuloar mic de silicat ~i modelarea compozitului se
face cu spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul,
fotopolimerizarea materialului timp de 40 sec.
9. Aplicarea sigilantului:
aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de
fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeaza cu seringa sau cu spatula
ANEXA 1 Fig. 8.4.;
indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda,
fotopolimerizarea sigilantului timp de 40 sec,
fluorizarea eventualelor zone de small demineralizate cu acid ~i neacoperite de
material de restauratie sau sigilare;
Verificarea sigilarii $i remedierea gre$eli/or:
- verificarea sigilarii - vezi pct. 8. 1.,
corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitara, adaptare marginala
incorecta, aderenta slaba, contacte premature in ocluzie etc.). Dupa verificarea obturapei
171
Capitolul 8: Sigilarea
tn ocluzie cu hartie de articulatie tndepartarea contactelor premature se face cu freze
diamantate cu granulatie mai mare,
finisarea (cu freze diamantate cu granulatie mica) ~i Justruirea (cu gume) doar daca au
fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6;
11 . Monitorizarea dintelui pe termen lung:
- controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului,
infiltratia marginala, caii secundare, fracturi etc.
baza de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile medii. Fotopolimerizarea CIS timp de
20-30 sec.,
• coafaj cu HC + bazA de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile profunde. ;
sau
- se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer - vezi mai jos;
7. Prepararea dintelui:
gravare acidA cu acid fosforic 25-37% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul
dentitiei ~i indicatiile producatorului,
se demineralizeazA peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in
general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la OT),
• se spal! acidul cu jetul de ap! sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec.
refacerea izol!rii evitfuldu-se contaminarea cu saliv~ a preparatiei,
8. Aplicarea compozitului de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent):
172
. 1 18: Sigilarea
~ .. aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimerizat 20 sec,
inserarea compozitului de restauratie (hibrid sau de posterior) in cavitate se face cu
spatula bucal!, in straturi succesive de maximul 2 mm, p!nA se ajunge la nivel
ocluzal;
• condensarea se realizeaz! cu un fuloar de silicat $i modelarea compozituJui se face cu
spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul,
.. fotopolimerizarea fiecarui strat de compozit in parte timp de 40 sec.;
Aplicarea sigilantului:
9
· .. aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de
fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeai! cu seringa sau cu spatula.
ANEXA 1 Fig. 8.4.;
- indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda,
fotopolimerizarea sigilantului timp de 30 sec.
fluorizarea eventualelor zone de smalt demineralizate cu acid ~i neacoperite de
material de restauratie sau sigilare;
s. Verificarea sigilarii ~i remedierea gre~eli/or:
.. verificarea sigilW-ii - vezi pct. 8. I.,
corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitar!, adaptare marginal!
incorectA, aderenta slabA, contacte premature in ocluzie etc.). Verificarea obturatiei in
ocluzie cu hartie de articulatie ~i indepartarea contactelor premature se realizew cu freze
diamantate sferice cu granulatie mai mare,
- finisarea obturatiei se face cu freze diamantate cu granulatie micA ~i lustruirea se face
cu gume doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6;
1o. Monitorizarea dintelui pe termen lung:
- controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului,
infiltratia marginal!, carii secundare, fracturi etc.
BIBLIOGRAFIE
J. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry: ch.5 Pit and fissures sealants, Churchill
· Livingstone, Fourth edition, 1996:57-60.
2. Boston DW, A novel approach for treating fissure caries. Dental news, VII (10), 2000: 28-31.
3. Cameron AC. et al., Dental caries and restorative, Handbook of Paediatric Dentistry, 2nd
Edition, Mosby, Sydney, 2003: 66-67.
4. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultra-Conservative Dental Technique. Fissurotomy
Resin Restorations: Combating Hidden Decay with Early Detection, Journal of Canadian Dental
Association, 1999; 65: 579-581.
5. Gordon G, Fissure sealant or sealant restoration? To claim or not to claim... that is the question,
Dental Profile 2000, 28: 10-12.
·6. Hassall DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique,
British Dental Journal, 200 l; 191 (7): 358-362 .
. 7. Lobo MM, Pecharki GD, Gushi LL, Silva DD, Cypriano S, tvleneghim M, Pereira AC, Occlusal
caries diagnosis and treatment, Brazilian Journal of Oral Science, 2003, 2(6): 239-244 .
. 8. Luca R, Metode locale de prevenire a cariei in ~anturi ~i fosete, Ed. Cenna, Bucure~ti, 1998: 32-
48.
9. McComb D, Tam LE. Diagnosis of Occlusal Caries: Part I Conventional Methods, Journal of the
Canadian Dental Association, 200 l; 67(8): 454-457 .
.•10. Sanders BI, Henderson HZ, Avery DR, Ch. 18 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE, Avery
DR, Dentistry of the child and adolescent, Mosby Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 376-
380.
11. Murdoch-Kinch CA, Mclean ME, Minimally invasive dentistry. Journal of the American Dental
Association, 134, 2003: 87-95.
173
- -----------------------------------------------£C~a~j'-'toluJ 8· .
I 2. rlicks J Flairz CM Ch 32 Pit and fissure Sealants and C~nservative Adhe . . s, ·1~
' , · 1 p· kham JR Casamass1mo PS 1i ..1 1ve o_ 'R
Scientific and CJinical Rationale n 1n - " , v cTigue ~'C:Bforar
0
Nowak Al, Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, Fourth Edition, EJ J, .Fields 1011,:
2005: 535, 54 J, 542, 547, 549. Bevier Sau '1\\t,
13. R4ducanu AM, Cristea I, .RAducanu MA, Ferar:u V, Value of enameJoplas . llder,
treatment method of stained occlusal fissures in the first permanent moJ ty as d1a8noa·
Dental Management in the Black Sea Coun~ies, ~eptember, 2006, V(J ): I s.. ~· OraJ Iieai aJid
2
18
14. R.1duc?nu AM, Pedodonfie: Jndreptar Practtc, Ed1tur~ Bren, Bucureqti, 20 12 : · tJi ~
15
15. Smallndge J, Management of the stajned fissures in the first permanent 6-J 68,
Journal of Paediatric Dentistry, 2000, ( 10): 79-83. molar, lnte .
16. Tam LE, McComb D, Diagnosis of Occ/usal Caries: Part II. Recent Diagn . 1llat10JiaJ
Journal of the Canadian Dental Association, 2001 , 67(8): 459-463. 08t1c Tcchn
17. Welbury R.. Raadal M, Lygidakis NA, European Academy of Paediatric D . 010
&iea.
the use of p1t and fissure sealants, European Journal of Paediatric Dentist entistry guider
ry, 2004; (3) · 1 in.cs fo
. 79.. 184. r
174
f!J21tolul 9: Tratamentul fricii 'i anxietAtii dentare
CAPITOLUL9
9.2. PREVALENTA
Comportamentul necooperant, ca reactie la frica fata de procedurile stomatologice, este o
situatie obi~nuit intalnita la pacientul-copil.
Frecventa FD variaza de la tara la tara in limite largi intre 3-20% dintre pacientii tratati.
Un studiu efectuat in Romania, la Clinica de Pedodontie din Bucure~ti a relevat o frecventa a FD
de 2 l .6o/o.
Frica dentara este mai frecvent intalnita la copiii mici de sub 3 ani ~i ajunge la un
maximum al frecventei tn jurul varstei de 11 ani ~i apoi descre~te spre adolescenta.
175
_ . Cugitolu! 9: Tratwnentul fricii si anxietAtii dentare
tr4nsd corel tie cu: de oltnreu biologic!. cognitivi\, en10\ionalA, perceptual!, socialA, a
lin1bajului ~i ll pers n, litdtii .. ale.
177
c;aei~oluJ ~:, . rat~mentul fr~pH ~i.anx~etA)iJ ~~re
Evaluarea fricii poate fl realizatA pe baza unor scale de evaluare de cMre medic. (u.ala
Frankl), de p!rinte sau de copilul insu~i. in acest scop pot fl uti1izate diferite scale de evaluare a
fricii dentare ~i a comportamentului dar ~i diferite ma.surAtori fiziologice (de ex_ pul6uf,
tensiunea, contractura muscular! etc) sau teste psihometrice.
De obicei percep\ia parintelui despre comportamentul copiluJui, a copilului fafA dt el
1nsu~i (se aplict\ la copiii mai mari) nu se identificAcu diagnosticul comportamental elaborat de
medic.
9.4.1. Clasificarea comportamentulul
Pedodontul are la dispozi1ie numeroase clasificari ale comportamentului copilul i la
tratamentul stomatologic dintre care dou~ sunt prezentate 1n continuare:
A. Clasificarea Frankl (sea la lui Frankl) (1965)
Cuprinde patru clase comportamentale notate cu cifre de la 1-4:
- Frankl 1 (F1) • comportament total necooperant (- .. )
Pacientii cu comportament total necooperant sunt acei copii care se opun prin orice mijloc
realizArii procedurii stomatologice (lipa, pldng in hohote, se zbat, dau din picioare ~i mfilni,
mu~ca, fug de pe fotoliul dentar etc). Copiii acestei categorii sunt cei necomunicativi de sub 2..3
ani sau cu dizabilitati mentale, senzoriale sau emotionale ANEXA 1 Fig. 9.1.
Tiparele lor comportamentale negative pot fi: imatur, incontrolabil ~ i sfid!tor.
Tratament: constrangerea prin imobilizare fizica ~i/sau mecanica sau metodele
farmacologice (sedarea profundA, anestezia generala).
- Frankl (F2) - comportament partial necooperant (-)
Copiii sunt reticenti In a accepta tratamentul manifestand un ~or negativism
comportamental. Majoritatea pacientilor acestei categorii pot fi considerati pacienti po1etJtial
coo~eranti. Tiparele comportamentale negative ale pacien\ilor potential cooperanti pot fi:
sfidator, timid, neincrezator, lncordat, plangacio~i. ANEXA 1 Fig. 9.2
Tratamentul comportamental bazat pe comunicare, aplicat·1n mai multe ~edinte, aduce reale
beneficii in cazul acestor copii. Un tratament comportamental prost condus poate insa sa conduca
la trecerea acestor pacienti la un comportament total necooperant F1.
• Frankl 3 (F3) • comportament partial cooperant(+)
Copiii accept! tratamentul dentar dar pot avea unele rezerve. Ei pot deveni U$«
necooperanti daca In timpul procedurii stomatologice apare un eveniment neplacut.
- Frankl 4 (F4) - comportament total cooperant (++)
Copiii sunt relaxati fizic ~i psihic, veseli, comunicativi, inteleg necesitatea tratamentului
pe care 11 accepta fara rezerve. ANEXA 1 Fig. 9.3.
B. Clasificarea Wright (1975)
Cuprinde 3 clase:
.. comportament cooperant (comportament pozitiv): copilul este fl.Zic ~i emotional relaxat;
- comportament necooperant (comportam~nt negativ): copiii foarte mici, copiii cu dizabilitati
in special retard mental care nu au capacitatea de comunicare. Tipar comportamental:
imatur;
- comportament potential cooperant (comportament negativ): copii comunicativi care din
cauza fricii au in prezent un comportament negativ. La ace~ti pacienti, datorita premiselor
de varsta ~i sanatate mentala favorabile, se poate prevedea pentru viitor ca ar putea aparea
un comportament pozitiv prin aplicarea unui tratament comportamental adecvat. Tipare
comportamentale: incontrolabil, sfidator, timid, tensionat, plangacios.
9.4.2. Scale de autoevaluare a comportamentului
Pentru autoevaluare au fost imaginate numeroase teste psihometrice dintre care Dental
Fear Picture test, Facial Image Scale Fig. 9.4., Venham Picture Scale, Fear Thermometer Scale
se folosesc pentru copiii mici, Children's Fear Survey Dental Subscale pentru adolescent .~
Corah Dental Anxiety Scale pentru adolescent ~i adult.
178
I""!
Capitolul 9: Tratamentul fricii ~i anxietatii dentare
Facial Image Scale (sca1a imaginilor faciale) este o scala care prezinta 5 imagini faciale
codate cu cifre de la 1-5 (5 exprima starea de frica extrema iar I exprima starea de relaxare fizica
~i psihica; codurile 2,3,4 exprima stari intermediare intre situatiile extreme). Copilul este rugat sa
puna degetul pe imaginea care-I reprezinta eel mai mult in diferite momente ale tratamentului dar
~i lnainte ~i dupa acesta.
5 4 3 2 1
Fig. 9.4. Scala imaginilor faciale (FIS)
Venham Picture Scale (scala picturala Venharn) Fig. 9.5. este o scala care cuprinde un
numfu' de 8 imagini care cuprind fiecare doua figuri (una anxioasa - scor I ~i alta neanxioas~ -
scor 0) cu care copilul este invitat sa se compare ~i sa spuna cu care se identifica la momentul
respective inainte, in timpul ~i dupa unele proceduri stomatologice. La srar~itul evaluarii vor fi
tnsumate toate scorurile putand rezulta un scor final intre 0 (copil comp let relax.at) ~i 8 ( copil
extrem de fricos).
Children's Fear Survey Dental Subscale evalueaza frica dentara la copiii mai marl sau la
adolescent dar se poate aplica ~i la parintii unor copii mai mici. Acest tip de evaluare se bazeazA
pe completarea de care pacient I parinte a unui chestionar care cuprinde 15 motive de fricA: (1)
de dentist, (2) de doctori, (3) de injectie, (4) de a fl examinat in gurA de cineva, (5) de a deschide
gura, (6) de a simti o atingere straina, (7) de a fl privit de cineva, (8) de a i se lucra cu freza, (9)
179
CapitoJu1 9: Tratamentul fricii ti arodeta1H dentar1
de a ve-Oea un dentist lucnhld cu frcza. (J 0) de zgGmotul frczei dentare, (11) de a i st ~ 1n
gur~ diferite in& trumente, () 2) de a se sufoca, (J 3) de a merge la cabinet, spital, (14) de oamenii
1n uniforme al be, (J 5) de a i se cur~a djntii de c~tre asistcnta.
R!spunsul pacientuJui sau/~i aJ parintcJuj la fiecare 1ntrebarc poatt varia de Ja 1 (f~~
fricAJ la 5 (foarte fricos). Scorul total poate varia de Ja 15 pAn! la 75. Scorul ~ 38 em asocia1 cu
frlca dentarA,
180
Ca itolul 9: Tratamentul fricii i anxietA ii dentare
TRATAMENTUL COMPORTAMENTAL
~:::1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT COMPORTAMENTAL Metodele
de tratament comportamental sunt:
~etode nefarmacologice
a. nefarmacologice de baza (tratament psihologic):
' . Comunicarea cu urmatoarele metode: ,,Tell-Show-Do", consoHdarea
comportamentului pozitiv, modelarea comportamentului, desensibiHz.area sistematic4,
flexibilitatea autorit~tii medicului, comunicarea non-verbal~ controluJ vocii, distragerea atentiei,
prezenta parintilor la tratament, pacalirea),
• Hipnoza,
. Psihoterapia.
, nefarmacologlce de necesltate
• Consolidarea negativ4,
• Imobilizarea de protectie (constrangerea de protectie): imobiliwea fizicA ~i mecanic!.
b. Metode farmacologice
, farmacologice de baza
• Anestezia JocalA,
.. Sedarea con~tienta.
• farmacologice de necesitate
• Sedarea profundA,
• Anestezia general~.
181
Capitolul 9: Tratamentul fricii $i anxiet!lii dentare
-
Copiii de 5 ani sau mai mari inteleg limbajul altora ~i se fac intele~i prin limbaj de c~tre
altii ~i de aceea pot, din ce in ce mai mu1t, sA fie implicati in conversatia adultilor; capacitatea de
socializare ~i de intelegere a importantei regulilor este in cre~tere, abilitate care este de mare
folos la explicarea necesitatii tratamentului stomatologic. $edintele de tratament se mentin cat
n1ai scurte.
Show (aratl) =demonstra/ii practice prin metode vizuale, auditive, olfactive $i tactile.
Do (efectueazi) = efectuarea procedurii intocmai cum a f ost descrisA.
b. Consolidarea comportamentului pozitiv
Aceasta tehnica se bazeaza pe recompensarea comportamentelor favorabile actului
terapeutic prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali .. laude) care
intaresc necesitatea repetarii acestor comportamente cooperante.
Indica\ii: la toti pacientii de peste 3 ani, comunicativi.
Contraindicatii: nici una.
c. Mode/area comportamentului
ImplicA modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal al unui alt
copil care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de acei~i varsta ~i sex).
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
d. Desens/billzarea sistematicd
Tehnica implica introducerea graduala a unor stimuli sau proceduri terapeutice (de la cele
mai simple ~i nedureroase pana la cele mai complexe §i cu un grad mai mare de disconfort) ce ar.
putea induce frica, timp in care se lucreazA pentru a inlocui anxietatea cu un comportament mai
relaxat. Tehnica este insa mare consumatoare de timp.
Se incepe cu proceduri ca: sigilari, fluorizari, obturatii mici, tehnica ART ~i se continua
cu restul metodelor de tratament.
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
e. Cre1terea controlului pacientului asupra medicului
Tehnica permite ca pacientul sa detina un oarecare control asupra tratamentului (de ex. sa
ridice mana ca semn c~ dore~te intreruperea tranzitorie a tratamentului, sa aleaga fotoliul dentar
sau instrumentul cu care se va lucra etc). ANEXA 1 Fig. 9.6.
lndicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
f. Comunicarea non-verbala
182
f!Eitolul 9: Tratamentul fricii §i anxietAtii dentare
Acest tip de comunicare se manifest! continuu ~i poatc accentua sau contrazice
comenzile verbale. Astfel: mediul prietenos, o echip! medical Azambitoare, mimica multumitA a
rnedicului, strangerile de manA prietenoase sau bAtAile pe umAr incurajatoare reduc tensiunea
mult mai bine decat lini~tirea verbal!.
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
g. Controlul tonului vocii
Tehnica implica folosirea combinata de sunete acute, comenzi ferme cu mi~cari bru~te ~i
alti stimuli meniti sa intrerupa comportamentul negativ (ex. medicul bate din palme sau cu un
instrument bate 'in masa ~i spune cu o voce ferma ,,gata este cazul acum sa te lini~le~li, ajunge
cat ai plcins
JI.
184
f apitolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtii dentare
. "'
" ..
Fig. 9.7. Placide imobilizare: mici, medii, mari, foarte mari
185
Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietatii dentare
9.6.4. METODE FARMACOLOG1CE DE BAZA
a. Anestezla locall (AL)
Anestezia locaIWJoco-regionala este un instrument important pentru controlul durerii din
timpul tratamentului stomatologic In timpul careia copiii rrunan con~tienti. Ea este metoda de
control a durerii cea mai larg utilizata in practica pedodontica curenta, dup~ comunicare care
ofera medicului posibilitatea de a obtine maximum de eficienta pe parcursul actului
stomatologic.
Anestezia local! se bazeazA pe suprimarea perceptiei sau transmiterii influxurilor
dureroase prin fibrele nervoase periferice.
Indicatii: la toti copiii sAnato~i care acceptA cfectuarca ancstcziei locale ~i a cAror pm"inti
~i·au dat acordul scris pentru practicarea ei.
Anestezia locala, in special cea prin infiltratie, provoac~ ea ins~i fric! copiilor ~i de
aceea este necesar un tratament comportamental·psihologic special inainte de a o practica.
b. Sedarea con,tienta (inhalosedarea)
Sedarea este o metodA farmacologica de tratament comportamental care se aplicA cu
succes la copii ~i care are ca scop controluJ atitudinii pacientului in timpul tratamentului
stomatologic.
Sedarea con~tientA prin metoda de inhalare de amestec de protoxid de azot ~i oxigen este
frecvent folosit! la copii. Copilul ramdne treaz, are con~tienta u~or diminuata, reflexele de
protectie, respiratia $i r!spunsul la stimulii fizici $i la comenzile verbale sunt pastrate, i~i revine
u~or ~i prezinta o analgezie limitata.
Ea poate fi practicata foJosind un echipament corespunzator doar de catre persoane
calificate 1n acest sens ~i numai dupa ce s-a cerut ~i obtinut acordul informal (in scris) al
pAri~tilor/apartinatorilor.
9.6.5. METODE FARMACOLOGICE DE NECESITATE
a. Sedarea profuodi
Copilul este semico~tient I incon$tient, nu r!spunde la stimulii fizici $i la comenzile
verbale, i~i revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practica ca $i anestezia
generala doar in spitaJe, in servicii special dotate ~i autorizate in acest scop. Are acele~i indicatii
cu anestezia general!.
b. Anestezia generali
Copilul anesteziat este incon~tient, nu rAspunde la stimulii fizici ~i la comenzile verbale,
i~i revine greu din anestezie, are reflexe protective abolite. Starea general! a pacientului trebuie
sA fie atent controlatA inaintea efectuArii AG pentru evitarea oricAror complicatii.
Indicatii: copiii total necooperanti (copiii foarte mici cu tratament stomatologic complex,
copiii cu dizabilit!ti fizice, mentale) sau copii sanito~i de orice vdrsta cu fobii extreme fata de
tratarnentul stomatologic.
BIBLIOGRAFIE
I. Aiello A, Local Anesthesia for Children, Pedo 315, 1999, sept. 24, http://
cudental. creighton.edu/Lectures/ localanesthesia_files/frame. htm.
2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry: Ch. 1 The child patient,
Publisher: Churchill Livingstone Elsevier Science Limited, 1996, 4th Edition, Eastbourne,
18-19, 26-27.
3. Barnett DLV, The manual of dental assisting: Ch. 35 Paedodontics, Mosby Elsevier,
2004, 4th Edition, Australia, 345-346.
4. Bratu E, Glavan F, Practica Pedodontica: cap. 5,9, Ed. Orizonturi Universitare, editia a
III-a, 2005 ,Timi~oara, 42-43, 142.
5. Buchanan H, Niven N, Validation of a Facial Image Scale to assess child dental anxiety,
International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 47-52.
6. Folayan MO, Managing Dental Anxiety in Children in Advances in psychology research
by Combus A., Nova Science Publishers, New York, 2006, 43: 131.
7. Crossley ML, Joshi G, An investigation of paediatric dentists' attitudes towards parental
accompaniment and behavioural management techniques in the UK. British Dental
Journal 2002; 192(9):517-21.
8. Freeman R, Barriers to accessing dental care: patient factors. British Dental Journal 1999;
187(3):141-144.
9. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management
problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant
psychological factors, International Journal of Paediatric Dentistry, 2007, 17(6):391-406.
10. Kohn G, Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Wiley-Blackwell, 2009,
32.
11. McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, 7tb Edition, Mosby
Company, St. Louis, 2000, 43.
12. Muthu MS, Sivakumar N, Pediatric Dentistry: Principles and Practice, ch 6 Behaviour
management, l st Edition, Saunders Elsevier, 2009, 37, 69-71.
189
-----------~~----~~----~-C~a;;c...o.it_o_lu_l_9_:_T_ra_tam~e~n~ru~l~fn~·c~i~iai~·
anx1eta ii
13. Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ Ped' dentare
. . . . ' latri n
infancy through adolescence, ch.23: Patient Management, 4th edition, Else . c entistry.
2005, 398-399. vier Saunders'
14. Rao A, Principles and Practice of Pedodontics, ch. 8 Behaviour Managenrn . '
Practice, 2ndEdition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2008, 94. ent in Dental
15. Raducanu AM, Feraru IV, Herteliu C, Anghelescu R, Assessment of The Pr
Dental Fear and its Causes Among Children and Adolescents Attending a Deevaience of
Paediatric Dentistry in Bucharest, OHDMBSC, 2009, VIII(l ):42-48. Parttnent of
16. RAducanu A.M., Pedodontie, 2002, Editura Cerma, Bucure~ti, 37-48.
17. Raducanu A.M., Pedodon1ie: Indr~~tar practic, Editura Br~n, 2012: Bucure~ti: 169_
18. Shan L, Anestezia localA la copu, http:// www.columb1a.edu/ itc/ hs/ dental/ l84.
client edit/ LAExtRD.html. d77101
-
19. Singh P, Pandey RK, Nagar A, Dutt K, Reliability and factor analysis of childr ,
survey schedule-dental subscale in Indian subjects, Journal of Indian So~~ s fear
Pedodontics and Preventive Dentistry, 2010, 28(3): 151·155. iety of
20. Tinanoff N, Child Management - Sedation and General Anesthesia, Pediatric Dentistry
538 WEB Lecture, www.dental.umaryland.edu/ dentaldepts/ pediatric/ ped
5
downloads/538-Sedation.doc. s 28/
21. Treasure ET, Non-pharmacological behaviour management. Clinical guidelines. h .
w~ .rcseng.ac.uk/ fds/ clinic~l__guidelin~s/ documents/ non-!'h-behaviour_mgmt.pd~.//
22. White TM, Local anesthesia for children, http:// dentlstry.ouhsc.eduintranet-web/
Courses /PED08762/Loc.Anes. ppt.
23. Yamini V, Sandeep AB, Nirmala.SVSG, Sivakumar N, Effectiveness of music distractio
. in the management of anxious Pediatric dental patients, Annals and Essences ~ 0
Dentistry, 2010, 11(2):1-5.
24. •••American Academy of Paediatric Dentistry (1998) Guidelines for behaviour
management. Pediatric Dentistry, 20:27-32. (Special Issue).
25 . •••Development of primary dentition, http ://www 1.umn.edu/webcore 1I pridnt2.htm.
26. ***Local Anesthesia and the Child Dental Patient, University of Louisville, School of
Dentistry, http://www.dental.louisville.edu/current_student/opgd _804 .htm.
190
9Eh-olul 10: Extractia dintilor temporari
CAPITOLUL 10
EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI
19 1
Capitolul 10: Extractia dintilor temporari
-
) DT persistenti pe arcada peste varsta normala de exfoliere care perturba eruptia dintelui
succesor sau deterrnina eruptia lor in malpozitie,
) OT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. fracturi radiculare, 1uxatii laterale,
intruzii, extruzii),
) DT prezenti In focarul de fractura care impiedica reducerea fracturii sau lntretin
procese septice,
) OT cu afectiuni parodontale grave (ex. periodontita prepuberala),
) DT natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate (foarte mobili) ~i rise mare la
complicatii (inghitire, aspiratie),
) pT cu anchiloza dentoalveolara grava cu/fara succesori (urmata de monitorizarea
eruptiei DP ~i la nevoie tratament ortodontic).
10.3. Contraindicatiile extractiei dinfilor temporari
Existlt 2 categorii de contraindicatii:
a. Contraindica/ii absolute:
- leucemia se insote~te de rise mare de hemoragie ~i suprainfectia plagii postextractionale cu
aparitia gingivo-stomatitei ulcero-necrotice, a a1veo1itei sau a osteomielitei;
192
-
Capitolul l 0: Extractia dintilor temporari
_ rumorile maligne reprezintA contraindicaiii absolute de efectuare a extractiei deoarece ea
favorizeazA cre~terea vitezei de raspAndire ~i dezvoltare a tumorii precum $i int!rzierea
vindec&i i;
b. Contralndicafii relative
Extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase
consecinte negative (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i a antagoni~tilor in sens vertical
ceea ce conduce la mic~orarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o
pozi\ie corectA) care favorizeaza dezvoltarea unei malocluzii in DP.
Complicatiile afectiunilor care constituie contraindicatii relative pot sA fie prevenite prin:
temporizarea extractiei, prin luarea unor precautiuni tn timpul extractiei ~i printr-o premedicatie
speciala:
. extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase consecinte
nedorite (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i ale antagoni~tilor in sens vertical ceea ce
conduce la miqorarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o
pozitie corecta -+ dezvoltarea unei malocluzii in DP;
. stomatita acuta infectioasa, infectia Vincent, stomatita herpetica, aftele, candidoza indicA
amanarea extractiei pana dupa eliminarea acestor infectii;
. discraziile sanguine indica investigarea atenta a pacientului in colaborare cu un hematolog ~i
efectuarea extractiei dupa pregatirea prealabila adecvata a pacientului;
. la pacientii cu hemofilie trebuie sa fie evitata extractia pana la exfoliere;
. bolile congenitale cardiace (valvulare), renale, reumatismul cardiac acut ~i cronic; la pacientii
cu boli cardiace sau imunosupresive este indicata evitarea surselor de bacteriemie recurenta
ceea ce impune practicarea extractiei sub acoperire adecvata de antibiotice (la copii amoxicilina
50 mg/kgcp maximum 2 g cu o ora 1naintea extractiei);
. celulita, abcesul dento-alveolar acut (antibiotice pre ~i postoperatoriu);
. sinuzita maxilara rinogena indica temporizarea extractiei pana dupa vindecarea afectiunii;
. infectiile sistemice acute (rise de infectii secundare ca unnare a rezistentei scazute a
organismului);
. radioterapia (extractia dintilor aflati in focarul de postiradiere se pot complica cu
osteomielite)
. corticoterapia, chimioterapia, terapia imunosupresivA (rise de infectie postextractionala ---+
extractie sub acoperire de antibiotice);
. diabetul (rise de infectii ~i intarzierea vindecarii plAgii postoperatorii), boli hepatice (rise de
hemoragie), infectia HIV (rise de infectie ~i hemoragie postextractional!).
10.4. Tebnica extractiei dintilor temporari
Extractia dintilor temporari difera u~or de cea de la adult. Aceste diferente decurg din:
particularitatile structurilor anatomice la copil ~i din comportamentul negativ al copilului fatA de
anestezie ~i extractie.
Cuno~terea istoricului medical al pacientului este necesara pentru diminuarea riscurilor
complicatiilor locale I generate, intra I postoperatori i ce pot aparea 'in timpul extractiei dentare la
copil.
Extractia fiind o procedura care produce frica copilului (in special prin anestezia
infiltratie) trebuie sa fie precedatA de un management psihologic adecvat (tehnica TSD vezi cap.
9) care sa conduca la imbunatatirea comportamentului absolut necesar des~urarii in bune
conditii a procedurii.
Efectuarea anesteziei ~i apoi a extractiei necesita obtinerea acordului informal in scris al
p!rintilor I apartinatorilor.
Timpii operatori ai extrac/iei DT cu cle~te/e:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Managementul comportamental,
3. Pozitionarea adecvata a medicului,
193
Capitolul I 0: Extractia dintilor temporari
4. Anestezi~
5. Efectuarea extractiei (igienizarea dintelui; decolarea tesuturilor moi ~i Juxarea dintelui cu
cJevatorul (±), priza pe dinte cu cl~tele, IArgirea adecvat! a alveolei, efectuarea
extractiei},
6. Examinarea pl!gii postextractionale,
7. Tamponament supraalveolar,
8. Jndicatii ~i prescriptii postoperatorii.
~
1.
Tehnlca de lucru a extrac/iei din/ilor temporari:
Managementu/ comportamental - vezi cap. 9
2. Pregatirea instrumentarului
trusa de consultatie,
alegerea unui cle~te potrivit universal sau special pentru DT. Cle~tii speciaJi pentru
OT sunt asemAn!tori ca form a cu cei universali folositi la adulti dar sunt mai mici ~i
au partea activa (OOcile) este mai 1ngust~. Astfel sunt cle~tele nr.1 pentru frontalii
maxilari, nr.150 S pentru moJarii maxilari ~i nr. 151 S pentru molarii mandibulari.
Avantajele /olosirii cle~tilor speciali sunt: incap mai bine in gurile micii ale copiilor,
pot fl manevrap mai cu u~urinta de medic ~i faptul ca se adapteazA mai bine la
coroanele mici ale dintilor temporari ~i la zona lor cervicala. Cle~tii care au partea
activa foarte lungA vor fl evitati,
elevatoarele ~i chiuretele vor fi evitate sau vor fl manipulate cu precautie pentru a
evita deplasarea sau lezarea coroanelor, in formare, a dintilor succesori,
comprese sterile;
3. PoziJlonarea adecvata a medicu/ui fn raport cu pacientul
• scopuri: pentru a putea controla foarte bine instrumentarul, a avea o vizibilitate
maxima asupra locului unde se va interveni ~i pentru a controla capul pacientului in
timpul procedurii chirurgicale,
- medicul se poziponeaza de obicei in dreapta ~i u~or in fata pacientului,
m&la ne-dominanta (m&la stfulga la dreptaci) a operatorului este introdusA in gura
copilului pentru a: controla capul prin exercitare de presiuni de fixare pe tetiera,
pentru a sustine mandibula in cazul extractiei dintilor inferiori (evitarea riscului
afectW-ii ATM), pentru a mentine gura copilului deschisa ~i pentru a indepru-ta buzele,
obrajii ~i limba.
4. Anestezia - vezi cap. 11 ;
5. Efectuarea extrac/iei:
a. curd/area dintelui de resturi alimentare cu spray ..ul de aer/ apa,
b. antiseptizarea cu o compresa cu alqool ~i uscarea cu compresa uscata a locului punctiei
(la anestezia plexalA, tronculara),
c. deco/area /esuturilor moi ~i luxarea dintelui cu elevatoru/:
fie nu se face deloc fie se efectueaza cu prudenta la DT pentru a evita riscul derap!rii
elevatorului in succesorul permanent aflat superficial in os,
- de aceea este recomandat ca elevatorul drept sa fie mentinut doar in pozitie orizontala
pe toata durata decolWii ceea ce reduce sau elimina riscul lezArii dintelui succesor.
Nota: Daca dupa extractia DT se constata ca coroana dintelui succesor a fost deplasata
sau chiar extrasa atunci se va proceda la impingerea ei cu blandete in alveolA (fara
Jezarea sacului folicular sau a papilei dentinare ), in pozitia initiala corecta, iar plaga
postextractionala se sutureazA. Dae! un dinte permanent proaspat erupt (imatur cu
radacina neformata) este dislocat cu ocazia extractiei unui DT atunci se va proceda la
reinsertia lui imediata in alveola, la imobilizarea sa ~i la prescrierea de antibiotice
administrate pe cale generala;
194
g£.1.tolul 10: Extractia dintilor temporari
d. priza corecta pe dinte cu cle~te/e este ingreunata. de convexit!tile OT, in special cele
vestibulare. Priza se reaJizeazA prin insinuarea tllciJor cle~telui intre alveoJA ~i dinte
ptinA cand se ajunge cu cle~tele pe rAdAcinA;
e. /argirea adecvata a a/veolei:
./ pentru extractia molarilor temporari (r!d~cini lungi, subtiri ~i divergente tlrA
trunchi comun) se efectueaz! mi~cAri repetate, blAnde, de mic! amplitudine
cu cle~tele in sens V-0 pful! c!nd alveola se mAre~te adecvat ~i este creatA
astfel posibilitatea de ie~ire a rAdacinilor divergente,
./ mi~cW-ile de rotatie sunt nepermise la molari (pluriradiculari) pentru evitarea
fracturilor radiculare,
./ la caninii temporari care sunt in general monoradiculari pot fi efectuate
mi~cari de rotatie dar la caninii cu ridacini suplimentare (Rx) nu vor ti
permise mi~cArile de rotatie in timpul extractiei. De asemenea va fl evitatA
exercitarea de presiuni cu cle~tele pe dintii vecini care ar putea sa fie
mobilizati din cauza anaton1iei tor radiculare,
.; la incisivii inferiori care sunt dinti ingu~ti trebuie o atentie crescutA pentru a
1
BIBLIOGRAFIE
1. Ahlin JH, Maxillofacial Orthopedics: A clinical aproach for growing child. Ch. 11
Extraction of treatment of malocclusion, Xulon Press, 2004: 265-266.
2. Bucur A, G6nuta N, Canavea I, Ulici R, Nichifor A, Extractia Dentarl, in Sueur A. sub
redactia, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Editura. Q Med Publishing, 2009:
63-105.
3. Datarkar AN, Exodontia Practice, Jaypee Brothers, Medical Publishers, Ch.9 Pediatric
Exodontia, New Delhi, 2007: 98-102.
195
Ca itolul 1O: Extr .
ac ia din 1·1
4. De Bala ii Text Book of Oral & Maxillofacial : Section IV Minor Or or tern o~ .
'J ' a1Su · ·~
Surgery, Elsevier, 2007, 226. . rgicaJ Pro
5. Ireland R, Clinical Textbook of Dental HygJene and Therapy F' cedure8
Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006, 343-344. ' Irst edition, BJ
6. Mitchell DA, Mitchell L, Brunton ~' <?xford handbook of . . ackwe//
Ch.3 :Pediatric Dentistry, 4lh ed, Oxford ~mvers1ty Pre~~, 2005: 76_77 clm1ca1 denr
7. Mochizuki K, Ohtawa Y, Kubo S, Machida Y, Yakushi11 M, Bifurcaf · . istry,
canines: A case report, Intemati~na! Journa.J of Pae~i~ic Dentistry, ;~;, birooted Pri
8. Muthu MS, Sivakumar N, Ped1atnc Dentistry: Prmc1ples and Pra . J, 11 (5):380 tnary
331-333 . ctice, Elsevier •3Bs.
200
9. Pedlar J, Frame JW, Oral and maxillofacial surgery: an objective-b ' 9,
edition, Churchill Livingstone, 2007, 80-85. ased textbook,
10. Rock WP, Extraction of primary teeth - Balance and compensation 1 t . 21!Q
Paediatric Dentistry, 2002, (12):151-153. www.rcseng.ac.uk/fd; e~a.tio~aJ Journal
guidelinesl .. .lextractp.pdf. P hcations-cJin· of
11. •••American Academy of Pediatric Dentistry, Guideline on Pediat . IcaJ.
www.bspd.eo.uk/LinkClick.aspx?tileticket=J rurkCokla0%3D&tabi~~ ~al Surgery, 20Jo.
62
0
196
CAPJTOLUL ll
ANESTEZIA LA COPIL
Af1C\tc1.le locnlli cstc mctoda de control a durcrll cea mal larg utilizatAin practica
.wiantlc6 curentd, dup6 comunicare. Ea actloncaz! direct asupra receptorltor ~i termlnatlllor
r"~e, disperltia sen. ibllitatil flind strict limitatAla terltoriul pc care sc intervlne.
I' fnaintca efectu!rli anestcziel locale este necesarAevaluarea sdndtd/11 genera/ea copllului
i·llli raptul cA uncle boll pot contralndlca efectuarea anesteziei.
~r De asemenea este foarte important sa se ob1ina acordul Informal al parintllor tn ceca ce
efte: aplicarea planulul de tratament, practlcarea anestezlei locale, a sedarli con~tlente sau a
f ~eiiel gonerele.
" Avantajele anesteziei locale la copil sunt:
este 0 metodA care poate fl apl icatAde orle are pedodont, in orice cabinet,
· eopilul cu anestezia localA rAm4ne con~tient,
· ancstezla locaJA ofera o lini$te operatorie suficienta,
: ancstczla locaJAeste o metoda sigura dacll se respect! indicatiile, doza ~i tehnica corectA,
. dupAterminarea tratamentului copilul poate s!-~i reia actlvitatea chiar dac! efectul anesteziei
maidurcazA un timp (cca. 1-2 ore).
197
- Capitolul 11 : Anestezia la copH
Tabelul
.--
11.1. lmolicatiile clinico·terapeutice ale particularitAtilor morfo-functionale la copil
Pa rtku hl rl ti flie morfo.. lmpllcatlile clinfco- ObJervaiii, remedii
functfonale ale atructurUor terapeutice
anat.omlce la C()pll
Struc:turile anatomice sunt mai Dcschiderea gurii este mai Vizibilitatca redus~ asupra
rcduse ca dimenaiune limitatA, locului punctici anestezice
Cimpul operator este mai mic
ingreunand actul chirurgical
Reducerea adancimii penetrarii
cu acul
Osul maxilar este Osul este ma1 penneabil la Cantitatea necesarA de
mai Putin dens, mai anestczic anestezic este mai mic!
spongios Anestezia plexal! este Dup~ eruptia MI permanent
Maxllarul suficientA la toti dintii inclusiv pentru anestezia M2 temporar
M2 temporar tnaintea eruptiei este necesara anestezia
Ml permanent tronculara la tubcrozitate
Structurile vasculare Reducerea adincimii penetrarii Previne aparitia hematomului
retro- tuberozitare cu acul Ja tuberozitate
sunt mai superficiale
Osul mandibular de~i Anestezia plexala este
cste mai dens fa~ de suficientA pentru dintii frontali
osul maxilarului este ~i uneori chiar pentru M1
to~i mai poros fat!
Mandibula de adult
i---;;...;;..;;..;;.;..;..~~~~4-~------~--------~+--~--~~~~~--~
198
9£itolul 11 : Anestezia la copil
• jnfunc/ie de pacient:
. . copiii necooperanti care nu accepta efectuarea anesteziei locale,
. copiii cu retard psihic,
. copiii cu boli generale care contraindica efectuarea anesteziei locale .
• infimc/ie de afecfiunea buco-dentara:
. tratamentul endodontic al dintilor cu necroza ~i gangrena simpla/complicata (anestezia
este inutil~ pulpa fiind mortificata),
. inflamatia tesuturilor in care ar trebui sa se faca punctia.
d) Anestezicul topic
Substanta anestezica:
• lidocaina 5%, benzocaina 14-20%, prilocaina 4%;
199
Capitolul 11: Anestezia Ja COEi
- forme de prezentare ale anestezicului:
• s0Iu1ie (ex. XilocainA 5-10%),
• gel (ex. Calgel cu lidocaina indicat pentru suprimarea durerii provocate de erupti~
dentarA; BenzocainA Gel 20%,
• pastA (ex. Licocain pastA 5%),
• aerosoli-spray (ex. Lidocaina Spray)
• plasturi (ex. DentiPatch Fig.11.3.) care contin concentratii mari de anestezic (lidocairu
I0 ~i 20%). Ace~tia sunt eficace pentru anestezia mucoasei nekeratinizate ~i keratinizate;
DentiPatch
- anestezicul local eel mai utilizat in practica pedodontica este xilina hidroclorica (lidocaina)
2% cu I fara adrenalina care este o amidii,
- are actiune eficace la concentratii mici ~i este mai pu~n alergizanta,
• preparate comerciale: Xylocaina, Octacaina, Alpha-caina etc, Tabelul 11.4.
• dac~ sunt administrate corect anestezicele locale sunt sigure,
- anestezicele locale au o marja de siguran/a mica intre doza eficace ~i cea toxicA. Pentru
majoritatea anestezicelor doza letalA este doar de trei ori mai mare decat doza eficace,
.. pedodontul trebuie sa foloseascA doza eficientii cea mai mica,
- trebuie sa se foloseasca tehnica cu aspira/ie,
200
·-
,,..:
'./,
'capitolul 11: Anestezia la copil
~F"" reducerea dozei de anestezic se poate realiza prin: sedarea prealabilA a copiJuJuj ~i I sau
asocierea unui vasoconstrictor,
1L doza maxima de lidocain~ 2% cu VC este de 4.. 4,5 mg/kgcp per ~edintA de tratament (max.
·r3.4 fiole I carpule per ~edint!).
'1fl Comprese sterile, bulete de vata;
g) Aplicator cu vata;
' n) Dezinfectate (a/coolj,·
1
fO Deschizatorul de gura, poate ti uneori util cand copiluJ nu vrea sA deschid! gura. La
:(~plicarea sa trebuie avutA o grijA specialA pentru ca pArtile moi sA nu fie prinse intre dispozitiv ~i
~Inti. Else aplicA in special pe molari pentru a nu ~ubrezi dintii frontaJi.
~>
~· Anestezia
,,~
11.4.1. Anestezia localA
topicd (superjiciafd de contact)
ii! Anestezia topica este foarte frecvent folosita la copil. Ea este aplicata exact pe locul pe
¢are dorim sa-1 anesteziem fiind o anestezie de suprafata. Se bazeazA pe proprietatea mucoasei
' ~'·
~bucale la copii de a fl permeabila la anumite substante ~a cum sunt anestezicele.
201
Capitolul 11: Anestezia la copil
Anestezia topica este mai eficace pe zonele nekeratinizate. Pentru zonele keratinizate se
practica anestezia topica sub presiune.
Indicatii:
anestezia mucoasei la Jocul unde se va face o anestezie prin injectie,
anestezia mucoasei pentru extractii de DT cu mobilitate gradul III,
incizia abceselor de la DT sau a abceselor parodontale mici,
pentru suprimarea reflexului de voma.
Contraindicatii:
alergie la unul dintre componentele anestezicului,
anestezicul trebuie sa aiba miros ~i gust placut pentru a fi acceptat de copil, in special de
copilul mic,
anestezicul se aplica timp de 1-2 min,
anestezia se instaleaza in 3 sec.-5 min ~i dureaza aprox. I 0-15 min.
La copii este folosita eel mai frecvent anestezia prin badijonare unnata de cea prin
pulverizare.
• Anestezia prin badijonare
Timpii operatori ai anesteziei prin badijonare:
I . Evidentierea zonei ce trebuie sa fie anesteziata,
2. Dezinfectia ~i degresarea mucoasei,
3. Uscarea mucoasei,
4. Aplicarea ~i badijonarea anestezicului,
5. Verificarea instalW'ii anesteziei,
6. Efectuarea procedurii terapeutice.
202
Capitolul 11 : Anestezia la copil _ _
- Dintre toate tipurile de anestezie prin infiltratie locala cea mai frecvent folosita la copii
este anestezia plexala fiind urmatA la mare distanta de anestezia intrapulpara.
• Anestezia plexala
Const~ in infiltratia anestezicului paraapical, supraperiostal la 1-2 dinti asupra cArora se
va interveni. Tehnica asigura anestezia dintiJor, periostului, mucoasei vestibulare ~i a osului din
zona unde a fost introdusa substanta anestezica. Anestezicul injectat supraperiostal pAtrunde prin
canalicule haversiene in os unde anesteziazA ramuriJe dentare inainte de a patrunde in dinte.
Ea este indicata la maxilar pe toatA intinderea sa (exceptie o face M2 temporar dupa
eruptia M1 permanent care necesitA anestezie tronculara la tuberozitate) ~i la mandibula doar in
zona frontala unde osul este ceva mai spongios ~i corticala ceva mai subtire.
• Anestezia intrapulpara
Este o tehnicA de anestezie care poate fi utilA in endodontia pediatrica. Aceasta metoda
consta in injectarea sub presiune a anestezicului intrapulpar.
Timpii operatori ai anesteziei intrapulpare:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare
2. Tratament comportamental,
3. Izolare,
4. Prepararea cavitatii,
5. Evidentierea orificiului de deschidere a camerei pulpare,
6. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare pentru anestezie,
7. Anestezie topica,
8. Punctia ~i injectarea anestezicului,
9. Verificarea instalarii anesteziei,
10. Instituirea procedurii endodontice.
203
Capitolul 11: Anestezia la copil
11.4.2. Anestezia loco-regionaJA
a) Anestezia arcade/ dentare superioare:
•
- anestezia nn. alveolari supero-posteriori la tuberozitate,
.. anestezia n. infraorbitar la gaura infraorbitara.
b) Anestezia bo//ii palatine:
- anestezia n. palatin mare la gaura palatina mare,
- anestezia n. nazo-palatin la gaura palatina anterioara denumita ~i gaura incisiva.
c) Anestezia arcadei dentare inferioare:
.. anestezia n. alveolar inferior la spina Spix,
- anestezia n. lingual,
- anestezia n. mentonier ~i incisiv,
• anestezia n. bucal.
204
Capitolul 11 : Anestezia la copil
Pozi ie
Copil - corpul la 45 grade fat! de orizontala (pentru. a face mai dificilA
ridicarea copilului)
- capul fixat pe tetiera
- mainile Cijezate pe lfillga corp
- icioarele ezate in relun irea co
Medic - la ora ,,8" I ora ,, 11 " ca sa vada bine campul operator
- mainile sA blocheze vederea co ilului
Asistenta - la ora ,,2" (asistenta da seringa, :tlra capac, medicului, prin spatele
co ilului
205
Capitolul 11 : Anestezia la copil
);> Anestezia incisivilor mandibulari fa copil
Pentru anestezierea incisivilor inferiori, a mucoasei ~i periostul zonei vestibulare ~i a
mucoasei linguale, la copil, este suficienta anestezia plexala (vestibulara ~i linguaJa) pentru ca
osul de aici este ceva mai spongios ~i corticala este mai subtire. Anestezii alternative: anestezia
n. alveolar la spina Spix sau anestezia n. mentonier la gaura mentoniera.
Teritoriul anesteziat: 1-2 dinti, mucoasa vestibulara I linguala, periostul ~i osul din zona
respectiva.
Alegerea acu/ui: ac scurt, calibru 30.
Deschiderea gurii: semideschisa.
Locul punc/iei:
anestezia plexala vestibulara: periapical, in mucoasa mobila vestibulara din dreptul diJttilor
ce trebuie sa fie anesteziati,
anestezia plexala linguala: se face in mucoasa mobila a pl~eului bucal imediat la limita cu
mucoasa fixa.
Direc/ia acului:
anestezia plexala vestibulara: directia acului este verticala sau orizontala (transfrenular)
adica din partea opusa locului unde dorim sa se instaleze anestezia,
anestezia plexala linguala: directia acului este verticala.
Addncimea penetrarii cu acul: cativa mm,
Cantitatea de anestezic: Yz carpula.
.·,__
~(
.. .. -~ ' •. 'l -·· ., '
-. ...•- ""~
~ ~ #>I
.·-
, - l('";a, - ................
~
1· l
C ~·\.
\
• 1
....
1..-.. t'!
·
.•~----~·
.., ......
• v,~
I
•• ' ,...,,.
I
f
- •. . I
. . :.-.
1 \
I \
,
... .-...................-·
-- -
....... _....... '
I
a. , .... -4_
~ •.. b.
,.~\
!'
f
f ....
......__,.,.
·-... . . \
. -...-·t_-
,...
.; ..... '
- .i-: ~ -.... ~
t •
I
I
I • .., • • --f.,
... . ........ • .,, • • I
r
" t.;·-•._,....__ ___ ......
~ ' • I "' ( "' • { ,.. • '" ,,
'\ ' .~
\
I •., ,'
I •
I _.,.,..-.,.
_/
,,-r·- ·
c. , __I'_ _--·
'• I
d.
Fig. 11.5. Pozitia gaurii mandibulare ~i directia acului in anestezia la spina Spix, la diferite
varste: a) la sub 4 ani; b) intre 4-6 ani; c) intre 12-16 ani; d) la peste 16 ani
207
Capitolul 11 : Anestezia la copil
- intre plica pterigomandibularA ~i creasta temporalA,
- directia acului ~i a seringii este descendent~ dinainte - lnapoi cu o lnclinare mai mare
sau mai n1icA in functie de v§.rsta copilului Fig. 11.5.
• penetrarea initial! a tesuturilor: cca 5 mm,
•
• asp1rarea,
• infiltrarea lent! a 0.3 ml anestezic pentru n. lingual,
• se schimb! directia seringii astfe1 !neat corpul ei sA ajungA In dreptul comisurii de pe partea
opusa,
• se mai introduce acuJ 1 cm pan! cand acesta ia contact cu osul,
• se aspirl. Dae! apare sange in sering! se retrage acul putin ~i se repozitioneazA,
• se injecteazA lent restul anestezicului,
8. Spa/area gurii, masajul zonei ~i supravegherea pacientului,
9. lni/ierea procedurli terapeull'ce.
~ Anestezia nervului lingual
N. lingual fiind situat anterior de n. alveolar inferior (la cca 1 cm) este anesteziat in
timpul anesteziei la spina Spix (vezi mai sus).
Teritoriu/ inervat: pl~eul bucal ~i limba de pe o hemiarcad~.
Canttlatea de anestezic: este suficient 0,3 ml de anestezic In timpul insertiei ~i retragerii
acului.
) Anestezla nervului bucal
Anestezia n. bucal se practic! ca anestezie suplimentarAasociat~ cu anestezia la Spix. La
copii anestez.ia plexali este suficient! pentru cA osul este ceva mai spongios.
Teritoriu inervat: n1ucoasa vestibular! posterioar~ din dreptul molarilor ~i pentru
inervatia accesorie.
Cantitalea de anestezic: este suficient 1/4 carpulA.
Locu/ puncfiei: in pliuJ mucoasei vestibulare distal de uftimul molar erupt.
Direc/ia acului: orizontala dinainte-inapoi.
) Aoestezia n. mentonier (gaura mentoniera)
Anestezia n. mentonier se realizeaza ocazional la copii. Nervul este anesteziat la nivelul
g4urii mentoniere care este locaJizata lntre apexurile celor 2 molari temporari; pozitia ei poate
varia spre mezial sau distal.
Teritoriul anesteziat: incisivii, caninii, molarii temporari I premolarii ~i partile moi labio-
mentoniere.
Deschiderea gurii: gura larg deschisA.
Punc/ia se realizeazA in mucoasa mobila din dreptul M 1 temporar, la mijlocul distantei
dintre marginea bazilar! a mandibulei ~i rebordul alveolar.
Direc/ia acului este vertical! de sus in jos ~i spre posterior catre gaura mentoniera.
Penetrarea se realizeazA pAnA se ajunge cu acul pe os.
Cantitatea de anestezic: 0.5-1 ml injectat Jent.
Durata anesteziei este de cca 1 ora
208
£!P!!olu1 11 : Anestezia la COQil
Teritoriul anesteziat: 1-2 dinti frontali in dreptul cArora s-a efectuat anestezia, mucoasa ~i
~l vestibular.
~ .
Alegerea acu/uz: ace extrascurte ( 15 mm) sau scurte 30 (20 mm).
Puncfia pentru anestezia plexaJA: se face in mucoasa vestibularll la nivelul apexurilor
lndstvilor temporari (la 2-3 mm apical de jonctiunea muco-gingivalA)
Direcfia acului: este oblicA de jos in sus ~i dinafara induntru sau orizontalA (anestezia
tflU'\Sfrenularl adicA punc1ia se face prin frenul superior de partea opusa locului unde dorim sA
mter.'¢nim)
1
Cantztatea de anesrezic: /. - 112 carpuld injecta\i lent in 1 minut.
Durula une.'Jleziei cca 1-2 ore
>Aotttrzia n. nazopalattn
Anestezia fibromucoasei palatine anterioare (de la canin - la canin) poate fi reaJizat!
prin blocarea n. nazopalatin la gaura incisivft sau prin infiltratie directA a fibromucoasei
patauneN.ervuI nazopalatm . 1ese
. pe ""-1 1 . A r. d d ·1 . . . . IJ. . •
vv ta pa ntmu, pro1un e pap1 a mtermc1s1v"' prm ort 1c1u
'ti . I
canalului nazopalatin (gaura inci ivd sau gaura pnlatinO. anterioarA).
Gaura incisiv! estc situata pc linin median!, Jo S mm in spatele coletului incisivilor
centrali superiori. Papila incfsivA acoperA gaura incisivA.
Jndicaf il extrnctia incisivilor ~i caninilor superiori, interventii pe mucoasa palatinal!
enterioarl. Fibromucoasa palatina din dreptul caninului este inervatA din fibre din n. nazopalatin
opre anterior) ~i n. palatin mare (spre posterior). De aceea interven1ii asupra caninului superior
nectsit! anestezierea celor doi nervi.
Alegerea acu/ui: ace extrascurte sau extra extrascurte de calibru mic 30.
Deschiderta gurii · larg deschisl
Puncfla se facc pe marginea papilei incisive de partea opusA locului in care dorim sA
lucr!m (astfc) pentru a pltrunde in canalul st!ng punctia se va face pe marginea dreaptA a
papilei) ~i la 3·5 mm in spatcle coletului incisivilor centrali superiori. Nu este absolut necesar sA
sc p4trunda in gaura incisiva.
Direc/ia acului: este oblica in sus, inapoi ~i u~or inafarA.
Penetrarea se face pe cca 0.5-0.8 mm panA sc ajunge pe os.
Cantitatea de anestezlc: 0,2 ml de anestezic.
Dae! ancstezia la gaura incisiv! nu este suflcientA se poate completa cu anestezia
mucoasei palatinale din dreptul caninului.
) Anestezia n. infraorbitar la gaura tofraorbitarl (rar folositA la copil)
Teritoriu anesteziat: de la incisivul central la premolari.
Este indicata cdnd se lucreazA la mai multi dinti ai pentru a evita injectarea
supraperiostala multiplA.
Ea este o anestezie altemativtl la anestezia p1exalA cdnd existA procese infectioase,
ulceratii, tumori endobucale.
209
Capito Jul 11 : Anestezia la copil
Jndica/11: pentru aplicarea clemelor digii, extractie, adaptarea coroanelor prefabricate,
prepararea cavitAtilor; este necesarA anestezia separata ~i a tesuturilor palatinate (in
fibromucoasa palatina din dreptul dintelui).
o Anestezia M2 maxilar temporar
Ynainte de eruptia M1 permanent este suficienta anestezia plexala iar dupa eruptia Ml
permanent osul vestibular fiind mai gros (strat de os de ~ I cm) din cauza prezentei apofizei
zigomato-alveolare este necesara anestezia la tuberozitate a nn. alveolari postero-superiori.
Cantitarea de anestezic: pentru anestezia plexala este suficienta 112 carpulA iar pentru
anestezia la tuberozitate este necesara %- 1 carpula.
Timpii operator/ al anesteziei la tuberozitate:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Preg!tirea psihologic6 a copilului,
3. Stabilirea pozitiei pacientului, a operatorului ~i a asistentei,
4. Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei,
5. Anestezia propriu-zisa
6. SpAlarea gurii, masarea locului punctiei,
7. Initierea procedurii chirurgicale.
210
nolul 11: Anestezia la copil
~ce anestezie plexala vestibularA,
• dopa cateva minute timp 1n care s-a instalat anestezia vestibularA se realizeazA anestezia
esutului palatinal, prin papila interdentarA,
1 punc1ia se efectueaza la baza papilei interdentare,
. directia acului este orizontalA,
. se infiltreaza 0,2 ml anestezic,
. dacA totu~i anestezia nu este suficientA se apeleazA la tehnica directa (in sau l!nga zona albit!
deanestezia plexala vestibular!), tar~ durere.
Anestezia premolarilor ~i a M 1 permanenp
0 Anestezia premolarilor superiori
Anestezia plexala vestibulara este suficienta pentru ca osul cortical care acopera
radacinile premolarilor este foarte subtire.
eantitatea de anestezic: 1/2 carpula per dinte
0 Anestezia molarilor superiori permanenfi
Este necesara anestezia la tuberozitate pentru nn. alveolari supero-posteriori ca la adult.
Trebuie sa fie completatA cu anestezia plexala vestibularA, supraperiostalA, pentru anestezia
radacinii M· V.
Cantitatea de anestezic: 1 carpula.
BIBLIOGRAFIE
I. Aiello A, Local Anesthesia for Children, Pdo 315, 1999, sept. 24, http://cudental.
creighton.edu/Lectures/localanesthesia_ftles/frame.htm
2. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry, Part III, Churchill Livingston, 2003,
41h Edition.
3. Bratu E, Gl~van F, Practica Pedodontic!: cap. 5,9, editia a III-a, Ed. Orizonturi Universitare,
Timi~oara, 2005, 144-147.
4. Garrnta N, Popescu M, Bucur A, Anestezia in Medicina Dentara In Bucur A (sub redactia)
Compendiu de Chirurgie Oro-maxilo-facial!, Editura. Q Med Publishing, 2009, 5-63.
~. Duggal MS, Curzon M, Fayle SA, Toumba KJ, Robertson AJ, Restorative techniques in
paediatric dentistry: an illustrated guide to the restoration of carious primary teeth, 2nd Edition,
Martin Dunitz Ltd, London, 2002, 15-17.
211
... .,,~·
~
. . Ca itoluJ l J: Ane .
6. Einwag J., Pieper K., Kinderzahnhedkunde, Urban & Fischer, Munche -J stez1a Ia .
233 . n ena, 2002 ~ 1J
7. Lal S, Local Anesthesia in children, http://www.colurnbia.edu litc/h ~ ' 22 7..
5
client_edit/ LAExtRD.html. . . dental/ d??J
8. Mathewson RJ, Primosch RE, Fundamentals of ped1atnc dentistry: Loe O;
Edition, Quintessence Publishing, 1995, 166-167. . al anesthesia, Jrd
9. McDonald RE, Avery Dlt Dean JA, Dentistry for the child and ad
Anesthesia and pain control for child and adolescent, 2004: 283-289. olescent: Lo
10. Mennito AS, LocaJ Anesthetic Review, ADA C.E.R.P. https:// denta1Ieam . Cal
LocaJAnesthetic/ Loca1%20Anesthetic.pdf. . .. tng.org; course/
l J. Ramos CPA, OdontoJogfa Integral deJ Nino: Cap.4 Rehab1htacion Oral A .
Ninos, Universidad Nacional de Colombia Facultad 'd nestes1a Local
www. virtual. unaJ. edu. co/ cursos/odontologia/.. ./index.html. e OdontoJogjen
12. Ravel D, Local Anesthetic Use In Children, http://dentalresource.org/topi . a,
38
13. White TM, Local Anesthesia for children, http:// dentistry.ouhsc.~du/ an~sthesia.htm
Courses/PED08762/,Loc.Anes.ppt. Ultranet-web/
14. ***American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on Use of L
for Pediatric Dental Patients. Reference Manual 2005-2006. http ·/~caI Anesthesia
media/policies_guideJines/g_localanesthesia.pdf. · WWw.aapd.org;
212
~Jul 12: Diagrmsticul §i tratamentul traumatismelor dento..parodontale
CAPITOLUL 12
213
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
f) Examinarea intraorala:
• examinarea pAftilor moi: buze, gingii, obraji etc (plagi, echimoze etc)
• examinarea dintilor:
.. inspectia poatc relcva: fisuri (transiluminarea evidentiazA foarte bine fisurile ), lips~ de
substanlA coronar!, denivelari ale tablelor osoase, malpozitii ale dintilor consecutive unor
deplasm posttraumatice, modificAri ale ocluziei, sangerAri din ~antul subgingival,
palparea cu sonda poate releva: mobilitate anormala a dintilor traumatizati,
percu\ia in ax poate releva dureri la nivelul dintilor afectati.
• teste de vitalitate pulparA:
tjmp de 6-12 luni posttraumatic testeJe de vitalitate termice (cu clorura de etil) ~i electrice
pot ft neconcludente,
- teste de vitalitate la dintii s!nAto~i trebuie sA le precead! pe cele de la dintele traumatizat .
pentru a stabili care este sensibilitatea normal ii (de bazA) a copilului fata de care se vor
compara ulterior rezultatele obtinute la dintii afectati. Un r!spuns anterior (·) poate
deveni (+) $i invers dup! o perioadl de timp,
imcdiat dup! traumatism, mai mult de 50% dintre dintii luxati nu r!spund la testele de
vitalitate,
.. se repet! testele de vitalitate Ia intervale scurte, timp de eel putin 1 an dupa accident,
.. in absenta radiotransparentei periapicale, a traiectelor sinuzale, a abceselor, dintii
traumatizap ar trebui sA fie considers~ vital i chiar dacA nu r!spund la testele de vitalitate.
Timpii de realizare a teste/or de vita/irate:
1. PregAtirea instrumentelor $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental (TSO),
3. Izolarea,
4. Cur!tarea dintilor traumatiz.ati $i a vecinilor,
5. Testarea vitalit!tii dintilor vecini,
6. Testarea vitalitA~i dintilor traumatiz.ati,
7. Interpretarea rezultatelor.
214
~1bihtatta normal~ te!ta1A pe un dinte sfm!to~ este notata cu(+),
, ser.sibilitatt absenta <..),
, senstbihtate mcertA ( +/..) _, se repel! testul de vitalitate,
. sens·brntare exagerat! (1'-1-'J.
[JllXlfOUI radi:Ologk:
• st uid'ca pentru orice forma de traumatism.,
. t\a.uarea. r!dacimi dintelui (fracturi radiculare), a fracturilor os-0ase asociate, a infectiei
~p1ca1e J! a resorb\ia radicutara,
, Rx pa..~ramke. Rx periapic.ale, filme ocluzale, incidente excentrice,
• p,.x ;WtJlor rnoi poate deptsta corpii strAini.
215
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
- inspectia: lipsa de substanta Jimitata la smalt ANEXA 1 Fig. 12.1. fi Fig.12.2.a., muchii
~cu\ite ~i eventua)e leziunj ale pru-{ilor moi (buze, obraji, limba),
- mobilitate - fizioJogicA,
.. percutie - negativa,
- teste de vitalitate - de obicei normal pozitive,
- Rx periapicaJA- releva lipsa de substant! dura dentara 1oca1izata Ia niveluJ srnaJtului.
I' ~.. J
I ...r' ..J
b.· ..._.,;. c. < .....
Fractura a smaltului Fractura coronara Fractura coronara penetranta
nepenetranta
Fig. 12.2. Tipuri de fracturi coronare
a. u b.t t.
FCR nepenetranta Fracturi corono-radiculare penetrante
Fig. 12.7. Fracturi corono-radiculare
217
Cn itolul 1.2:, Db~gnp ticul ti l~atament4l traumatismelor dento-parodontale
gr\. ncgru pentru nec·roz! pulparA, in roz pentru resorbtie intern! sau 1n cazul infiltrruii
angulne 1n canaliculii dentinari),
• mobilitate: u~oarA mobilitate anormalA,
.. teste de vitalitate: initial testele de vita1itate pot fl negative ceea ce indic! o leziune
pulparl tranzitorie ~ i se pozitiveazA ulterior,
.. Rx • nu re1evA nimic anormal.
c, lntruzla
durere moderatl spontan! ~i la masticatie,
.. inRpectie - dep1asarea partia1! sau total! a dintelui In sens axial cu intrarea sa 1n
osul alveolar ANEXA 1 Fig.. 12. 10 a, b.,
mobilitate fiziologic! .. pierduta dintele fiind fixat in osul alveolar,
• percutie .. u~oar! sensibilitate la intruziile recente ~i sunet inalt la percutie la _
intruziile vechi prin aparitia anchilozei dento-alveolare,
.. palparea peretelui alveolar .. poate fi dureroasa in cazul asocierii unei I unor
fracturi ale osului alveolar,
complicatii frecvente: necroza pu1para 96%, resorb1ia inflamatoare daca pulpa
necrozatA nu este tndepru-tat! 1n 14-21 zile,
.. Rx poate releva: dispari\ia spatiului periodontal, deplasarea dintelui spre cavitatea
nazaHi (necesitA Rx suplimentare), fractura osului alveolar.
d. Extrutia
.. dureri la atingere ~ i spontane, masticatia nu este posibila,
.. inspeqie: deplasarea dintelui in sens axial cu ie~irea sa partiala din alveola, sangerare
gingivalA,
.. mobilitate .. mobilitate anonnal de mare,
.. percu1ie - sensibilitate,
• teste de vitalitate - pozitive pentru extruzii ~oare, negative pentru extruzii grave,
- Rx periapical~ - cre~terea spa1iului periodontal.
e. LuxaJia lateraltJ
- sensibilitate la atingerea dintelui, masticatia nu este posibila I este dificila,
- inspec1ie - deplasarea dintelui 1n alta directie decat cea axiala (V,O, M, D), sangerare
gingival~ modificarea ocluziei,
- mobilitate - frecvent dintele este imobil deoarece este fixat in osul alveolar,
.. palparea cu degetul a tablei osoase afectate releva deformare ~i durere (fractura I
tasarea osului alveolar),
- teste de vitalitate: pozitive pentru luxatii ~oare, negativa pentru luxatii grave,
- complicatii: necroza pulpara, resorbtie radiculara, anchiloza dento-alveolara etc,
.. Rx ocluzala sau excentrica: largirea spatiului periodontal de partea opusa deplasarii
dentare (prin elongarea ligamentului periodontal) ~i mic~orarea spatiului de acei~i parte
cu deplasarea dintelui (prin tasarea ligamentului periodontal).
f. Avulsia
- durere spontana ~i la masticatie,
- inspectie: ie~irea totala a dintelui din alveola sa, aspect de plaga postextractionala.
Fig. 12.11.a,b., sfuigerare din alveola,
- complicatii: necroza pulpara, resorbtie radiculara, anchiloza dento-alveolara,
- Rx releva lipsa dintelui din alveola ~i se utilizeaza pentru a face diagnosticul
diferential cu intruzia total a.
g. Fractura osulul alveolar
- durere spontana ~i la palpare in vestibul,
• inspectia: deplasarea unui segment alveolar, rnodificari ale ocluziei, echimoze ale
partilor moi,
- mobilitate - 2-3 dinti vecini sunt mobili in bloc cu osul alveolar,
218
:apitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
- - palparea tablei osoase - este dureroasa, pot fi simtite discontinuitati ale osului,
- percutie - u~oara sensibilitate,
• teste de vitalitate - de obicei negative,
- Rx periapicala, ocluzala, excentrice pot releva traseul liniilor de fractura ale osului
alveolar.
219
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
-
- clinic se observA tumefactie, supuratie, fistul!, eliminarea (sechestrarea) spontanA a
germenului permanent,
- Rx arata modificari osteolitice in j urul germenului,
f. Radacinile duble:
- este o anomalie rara care survine dupa intruzia DT,
- ea apare prin diviziunea traumatica a buclei cervical cand 1/2 sau mai putin de jum!tate
din coroana dintelui succesor este format~
g. Perturbari ale eruptiei DP:
- 1ntarzierea eruptiei incisivilor permanenti (cu aproape I an) reprezinta o perturbare
frecvent intalnita fiind explicata prin inodificarile tesutului conjunctiv ce 1nconjoarA
germenele dentar, ca urmare a traumatismelor DT,
.. modificari ale axului de eruptive cu aparitia dintelui succesor inafara arcadei (ectopie) .
sau inauntrul ei (entopie) poate aparea ca urmare a pierderii premature a incisivilor
temporari, prin avulsie. Este o perturbare care poate fi explicata prin faptul ca DT fiind
pierdut prematur nu mai poate asigura dirijarea eruptiei DP inlocuitor,
- incluzia dintelui succesor cu malformatii coronare I radiculare este o perturbare ce apare
frecvent ca urmare a traumatismelor DT.
h. Formatiuni tumorale (odontoame):
- reprezinta sechele rare ale traumatismelor DT,
apare la incisivii maxilari frecvent cand traumatismul s-a produs devreme in dezvoltare.
220
.,. p1'a£f!osticul i tratamentul traumatismelor dento- odonta1e
.# !~·art! 0 masca dentarA, facial! ~i case! cand practica diferite sporturi periculoasc
~ pv-_&ze rratament ortodontic pentru alinierea dintilor pr01nJdati deoar~ ~
· ~ ~~ormala a dintilor predispune la aparilia de leziuni traumatice.
l'°~ari in cazu/ in care deja s-a produ.s un trawnatism dento-parodonla/: Tabelul
F~r cerea unui traumatism dento-alveolar pMintii trebuie d Jtie urmtioarele aspecte:
l ~ produpilul are leziuni faciale ~i craniene, trebuie de urgent! sa fie dus la spital pentru
osci c~ticul ~i tratamentul eventualelor leziuni neurologice sau ale obmuctiei cAilor
· dia~ ~i pentru efectuarea vaccinului antitetanjc,
0
aenen~pilul a suferit eel mai mic traumatism dento-parodontal trebuie sa fie consultat de
¢
dacA pedodontul pentru cA un tratament precoce poate de obicei salva dintele,
~:~at.dupa traumatism copilul trebuie sa-~i clMea.scA gura ~r cu apa la temperatura
" dete spat11··1e mter
urete cu bl an
c0£l'u)ut, · dentare cu ata dentara pentru a •mdepirta resturile
s!. centare ~i eventuate fragmente de dinte, de os, de corpuri straine,
~uie sa evite masticatia pe dintele fracturat, in special a alimentelor prea tari sau prea
r jcioase,
ipbuie sa evite al!me.ntele. sau lichidele p~ reci sau prea cald~, .
ot buie sa i se aphce 1med1at comprese rec1pe buza pentru a evtta tumefierea mnei,
tre dinte fracturat reprezintA o urgenta de tratament pentru ca traumatismul poate afecta
~Jpa (nervul). Cand un di~ e~~. fisurat ~catia poate. ~ucc mobilizarea
~gmentelor dentare. Aceste mt~can mt.a pulpa ~1 provoaca duren. Dintele poate deveni
nsibil la temperaturi extreme. Cu timpul, pulpa devine atat de iritata inc.at incepe sa
~~a spontan. In unele situatii indepart.area la timp a pulpei inflamate poate salva dintele,
daca copilul a suferit o avulsie dentara a unui DP parintele trebuie sa-i acorde copilului
primul ajutor menit sa conduca la salvarea ulterioara a dintelui de cAtre medic Tabelul
12.1:
• daca dintele avulsionat este murdar el trebuie sa fie imediat curatat,
• dintele este tinut de coroana ~i nu de radacina,
• dintele este spalat cu apa rece curgatoare ti mp de 10 sec.,
• nu trebuie sa se foloseasca pentru curatare: sapun, detergent, orice alt agent de
curatat, peria de dinti sau oricare alt.a perie, tesaturi,
• dintele nu trebuie sa fie Jinut uscat, deci nu trebuie sa fie impachetat in hartie, In
nici o tesatura ~i nici nu trebuie sa fie sterilizat (ex. prin fierbere sau alt! metoda
de sterilizare),
• daca este posibil dintele este plasat la toe in alveola (replantat),
• apoi este apasat ~or cu degetul pentru a-~i ocupa locul corect in alveol! sau
copilul va strange u~or dintii pana ce dintele ajunge in pozipa initial!,
• trebuie apoi sa fie consultat imediat pedodontul,
• dacli nu este posibila replantarea atunci dintele trebuie sa fie pastrat in mediu
urned. Cu cat dintele sta mai putin in mediu uscat cu at!t cresc ~le lui de a fi
salvat. Solutiile in care se poate pastra dintele pot fi: ser fiziologic sau api salina
(la un pahar cu apa de la robinet se adaugA sare cat se cuprinde intre trei degete).
De asemenea poate sa fie pus in lapte sau pur ~i simplu ii past:reaza copilul in
gura intre gingie ~i obraji. Pacientul ~i dintele astfel stocat trebuie sA ajung! de
urgentA la stomatolog (ideal pfula in 30 minute).
· daca copilul a suferit o avulsie a unui OT p!rintele trebuie s! ~tie ca:
• dintii temporari nu trebuie sa fie replantati pentru cA pot lez.a dinpi definitivi
succesori,
221
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento-parodontale .
• oprirea sangerdrii plagilor pArtilor moi poate fi efectuatA prin aplicarea de presiuni
bl§nde cu degetul pe zona afectata. Copilul nu trebuie sa clt'iteasdi pentru a opri
sangerarea pentru ca efectul este invers decat eel scontat.
b. Purlarea de gutiere dentare de protec/ie (mouthguards)
Purtarea de m~ti dentare in timpul practicW-ii sporturilor, in special la grupele de rise
(proalveolodentie), protejeaza dintii, buzele, gingiile ~i obrajii copiilor prevenind astfel
traumatizarea lor.
Tipuri de gutiere de protectie:
Gutiera preformata (stock mouthguard) - este gata ~cutA fiind livrata In diferite
dimensiuni (mica, medie, mare). Se fabrica din cauciuc sau plastic.
Avantaje: nu trebuie sa fie adaptatA pe dinti necesitand eel mult ajustari minore (cu
foarfeca I cutitul), este cea mai ieftinli gutiera.
Dezavantaje: protectia oferita de aceasta gutiera este deficitara prin gradul mic de retentie·
pe care o are fiind mentinutA pe dinti doar prin mu~care pe ea,
Gutiera confec/ionata in gura (,,boil-and-bite" mouthguard) - este livrata in folii din
material termoplastic (etilenA·acetat de vinil).
Avantaje: este gutiera de protectie cea mai utilizata de sportivii amatori ~i semi·
profesioni~ti deoarece ofera protectie multumitoare, are o tehnica de adaptare relativ
simplA ~i un pret convenabil.
Dezavantaje: ofera un confort relativ scAzut in comparatie cu gutiera individual~ nu
ajunge sa acopere intotdeauna dintii posteriori (gama restransA de dimensiuni), retentia pe
dinti este slaba ceea ce reduce efectul de protectie, grosimea dupa adaptare poate sa
difere de cea optima (vestibular 3mm, palatinal 2mm ~i ocluzal 3mm). Imersia foliei in
apa fiarta permite adaptarea ei pe dinti cu degetele, limba ~i prin presiune in ocluzie.
Gutiera individualii confec/ionata pe model (custom-made mouthguards) de catre dentist
sau I ~i tehnicianul dentar.
Avantaje: prezinta o adaptare precisa pe dinti, ofera un confort crescut ~i defonnare
neglijabila. Se ia o amprenta a arcadei dentare cu alginat dupa care se toarna un model pe
care va fi confectionata gutiera prin doua tehnici: prin presiune (pressure laminated
custom made mouthguard) sau in vacuum (vacuum custom made mouthguard).
12.7.2. TRATAMENTUL CURATIV
Tratamentul curativ al traumatismelor dento-parodontale cuprinde tratamentul de urgenta
~i definitiv. Ambele difera in functie de mai multi factori dintre care: forma clinica de
traumatism, de gravitatea traumatismului, de tipul dentitiei, de gradul de maturitate a dintelui
sunt cele mai importante.
Tratamentul traumatismelor dento-parodontale in functie de fonna clinica de traumatism
~i dentitie este sintetizat in Tabelul 12.2.
a.F'isuricoronare
DINT! TEMPORARI
222
Ca jtolul 12: Dia nosticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
Cele mai frecvente traumatisme la copiii mici sunt: leziunile pAftilor moi orate $1
iuxatiile. !ratamentu~ .traumatismelor dento-parodontale la copii este mult mai simplu fatA de eel
d la dint11 permanent1
e • Op/iuni de trata1nent:
.. nu este necesar un anume tratan1ent,
. copBul trebuie sa menajeze dintele, sA-1 fereascA de variatii de temperaturA ~i de
masticatia pe obiecte dure (alimente, pixuri etc) care ar putea conduce la m!rirea fisurii.
• Controale clinice periodice: pentru a depista precoce eventunlele complicatii.
prNTl PERMANENTIMATURJ
• Op/iuni de tratament
,. de obicei nu este necesar un anume tratament,
.. fisurile mai ad!nci pot fi demineralizate ~i sigilate pentru a preveni infiltratia bacterianA
~i colorarea dintelui.
• Controale clinice periodice: la 1, 3, 6 luni.
ofNTl PERMANENT! IMATURI
• Op/iuni de tratament - la f el ca la DP maturi,
• Controale clinice periodice: la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezei.
b. Fracturi coronare ale smal/ului
oINTll TEMPORARI
Fracturile smaltului sunt rare la dintii temporari.
• Op/iuni de tratament
.. netezirea muchiilor t!ioase cu discuri abrazive tinute in m!nA, nemontate pe mandrinA
sau cu o freza diamantatA micA la turatie redusA,
. aplicarea de lac fluorurat (ex. Duraphat).
• Controale clinice §i radiologice periodice: primul control dupa 3-4 sApt!mAni
pentru a depista precoce eventualele complicatii.
DINTII PERMANENTI MATURI
• Opfiuni de tratament
Existl\ 3 optiuni de tratament in functie de mW-imea ~i localizarea fracturii:
. net,ezirea marginilor ascutite ale smaltului: cu freze diamantate la turatie micA sau cu
freze de finisat, finisare cu gume, fluorizare,
- restaurare cu compozit cu I tarA cap!,
. reat~area fragmentului prin tehnica adezivA.
• Timpii operatori al reata~arii fragmentului cu compozit in fractura coronara cu
interesare a smal/ului:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. lzolarea,
4. Verificarea potrivirii fragmentului pe dinte,
5. Toaleta ~i uscarea dintelui ~i a fragmentului,
6. Prepararea mecanicA a dintelui ~i a fragmentului,
7. Demineralizarea acid! dintelui ~i a fragmentului,
8. SpAlarea cu ap! ~i us,carea dintelui ~i a fragmentului,
9. Aplicarea adezivului pe dinte ~i pe fragment ~i fotopolimerizare,
10. Aplicarea compozitului flow pe dinte ~i pe fragment,
11. At~area fragmentului pe dinte, stabilizarea ~i fotopolimerizarea compozitului,
12. IndepArtarea excesului de compozit,
13. Verificarea ocluziei,
14. Finisarea ~i lustruirea restauratiei
15. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.
223
Capitolul 12: Diagnosticul §i tratamentul traumatismelor denlo-parodontale
~
smalfulul:
Tehnlca de lucru a reata11Jrilfragmentulul fnfractura coronart'J cu lnteresarta
224
~tolul 12: Diagnosticul si tratame~tul traumati~melor den~o-earodpn!!le "
. sA nu bea sau s! nu m!n!nce colorat
,. sa nu mu~te pe dinte
• administrarea de antialgice la nevoie.
• Controale periodice clinice qi radiologice: la 1, 3, 6, 12 luni.
rN'ftl pERMANENTI IMATURI
D • Op/iuni de tratament - la fel ca la DP maturi,
• Controale c/inice periodice: la feJ ca la DP maturi I pan! la reali7..area
apexogenezei.
c. Fracturl coronare nepenetrante ale sma[/ului 1J dentlnei
oINTil TEMPORARI
• Op/iuni de tratament
. tratament de urgent!: protec1ia dentinarA cu liner de CIS, ANEXA 1 Fla. 12.4.
. tratament definitiv: refacerea defectului cu compozit ANEXA 1 Fie. 12.S. I coroan!
prefabricatA fizionomic!.
• Timpii operatori ai refacerii cu compozit al unei FC nepenetrante:
1. Preg!tirea instrumentarului ~i a materialelor neccsare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie (optional),
4. lzolare,
5. Toaleta $i dezinfectia dintelui,
6. Tratamentul de urgenta: protec1ia temporara a liniei de fracturA HS I CIS,
7. Indepartarea partial! a CIS-ului,
8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea obturatiei de compozit,
9. IndepArtarea excesului de oompozit
1O. Veri ficarea obturatiei in ocluzie,
11 . Finisarea ~i lustruirea obturatiei,
12. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.
225
Capitol ul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontaJe •.
6. Tratament de urgenfa prin acop erirea cu liner de CJS:
aplicarea unei benzi de celuloid de jur imprejurul dintelui care este !ustinuta cu~ .pa
degetului aratator al mainii stangi pe fa;a palatinal~
aplicarea cu seringa a unui liner de CJS peste linia de fracturA
netezirea cu o spatulc\ a CIS-ului,
fotopolimerizare 30 sec.,
supraveghere 6-8 sc\ptamani;
$edin/a a II-a (dupa 6-8 saptamani)
izolare.
7. indepartarea par/ialci a CJS-ului:
cu o frezA diamantatA fina, la turatie mica, se YndepaiteazA CIS-ul marginal pana ~
expunerea smaltului lasandu-se o protectie dentinara sub1ire,
8. Aplicarea obtura/iei de compozil:
demineralizarea smaltului cu acid fosforic 37% un timp dublu decat este indicat la DP (I
mi nut),
spaJarea acidului cu apa de la spray-ul unitului dentar, schimbarea iz.olarii ~i uscare ei
aer,
aplicarea ~i modelarea compozitului direct pe dinte prin tehnica straturilor sua:esive ~
1-2 mm grosime. Fiecare strat odata aplicat este modelat cu spatula ~i fotopolimeriw
timp de 40 sec.,
sau
aplicarea ~i modelarea compozitului se realizeazA folosind o coroana (capaJ
conformatoare din celuloid I policarbonat:
.;' masurarea latimii maxime M-D a dintelui,
.;' alegerea coroanei (capei) de celuloid sau de policarbonat din setul disponibil se
realizeazA prin transpunerea Iatimii M-D a dintelui pe capa; se va alege capa care
are latimea cea mai apropiatA de cea a dintelui,
.;' probarea capei pe dinte. Daca capa este lunga apare ca sernn clinic ,,albirea"
gingiei in zona respectiva. Se marcheaza conturul cervical al dintelui pe coroana
cu un creion de contur,
.;' ajustarea in lungime a capei conformatoare se reaJizeazA prin tAiere cu o foarfeca
a marginii ei gingivale de-a lungul conturului trasat, pana la atingerea lungimii
dorite de jur imprejurul coletului. Nota 1: linia coletului la incisivii maxilari
temporari este pronuntat concava spre colet pe fata meziala ~i distala ~i convex.a
spre vestibular ~i oral; Notti 2: in cazul fracturilor coronare mai mici hmgimea
capei poate sa nu ajunga pana la coletul dintelui ci trebuie doar sa dep~easca cu
1-2 mm linia de fractura,
.;' introducerea compozitului in capa se realizeazA cu spatula pe o distant! care sa
dep~easca linia de fractura cu 1 mm ceea ce asigura un plus de material necesar
pentru a evita golurile de aer din restauratia finala,
.;' condensarea compozitului in capa se realizeaza cu fuloare mici, in toate detaliile
capei,
.;' aplicarea capei cu compozit pe dintele fracturat ~i exercitarea depresiuni digitale
pana la insertia ei completA pe dinte,
.;' se indeparteazA surplusurile de compozit de la marginea capei cu o spatula sau o
sond~
.;' fotopolimerizarea compozitului se face dinspre toate felele dintelui cate 40 sec.
Nota: conul de lumina al lampii trebuie sa fie lipit de coroana (capa) de celuloid,
.;' indepartarea capei se face prin desprinderea ei de pe dinte cu o spatula sau sondA
sau prin taierea;
9. indepartarea excesului de compozit:
226
112. Dia osticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
Cn I·1olu ·
tndepartarea excesului de compozit se realizeaza cu o freza diamantatA conica subtire la
turbinl
10. Verificarea oc/uziei
verificarea obturatiei in ocluzie se face cu hartie de articulatie,
contactele premature vor fi indeprutate cu o frez.A d iaman~ sfericA;
11 . Finisarea $i lustruirea se realizeazA ca in cazul unei obturatii obi~nuite cu compozit
- vezi cap.6.
12. Jndica/ii date p acienlului - vezi cap.6.
• Controale c/inice $i radiologice periodice: la 1, 3, 6, 12 luni.
™TII p£Ri"1ANENTI iv'J.ATIJRI
011' • 0 p/zum . ' d e tratament
Exista 2 optiuni de tratament:
. rratament de urgenta: protectia dentinei expuse cu Ca(OH)2+ CIS sau doar CIS ANEXA
t Fig. 12.4 in functie de profunzimea liniei de fracturA,
. tratament definitiv dupa 2 saptamani de urmarire:
.,1 restaurare cu compozit retentionat tara I cu ~tifturi parapulpare Fig. 12.6,
.,1 rea~area fragmentului care trebuie sA fie pastrat in ser fiziologic pana la
w
nepenetranta:
Tehnlca de lucru a reattq/JrU fragmentulul flltr-o fractur/J coronar/J
$edin/a I
l.-5. Timpii operatori 1-5 sunt asemanatori cu cei de la fractura coronara in smalt;
6. Tratamentu/ p/iigii dentinare (tratament de urgenta):
- FCN superficiala I medie: toaleta plagii dentinare cu apa oxigenatA, liner de CIS,
fotopolimerizare 30 sec.
· FCN profunda: toaleta plagii dentinare cu ser fiziologic, liner HC ~i fotopolimerizarea 30
sec. ~i protectie cu CIS ~j fotopolimerizare 30 sec.;
$edin/a a II-a
7. Prepararea mecanica a dinte/ui ~i a fragmentului # indepiirtarea CIS:
227
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratarnentul traurnatismelor dento-parodontaJe
prepararea mecanica a dintelui consta in realizarea unui bizou in 45° pe smalflll dintelui ~i
-
aJ fragmentului cu o frez.8 diamantata subpre la turatie mica. (pentru cre~erea reten1iei
fragmentului pe dinte),
- indepartarea CIS-ului de pe dinte cu o fre:zA diamantata de turbina; Nota: se lucreazA cu
racire permanent I opriri dese,
prepararea mecanica a fragmentului care a fost tinut panA tn acest moment in ser
fiziologic consta in realizarea unui bizou 45°~i in indepArtarea unei cantitati de dentin!
din fragment (cand fragmentul este n1ai mare ~i deci fractura este mai profunda) pentru a
face loc hidroxidului de calciu necesar tratamentului plagii dentinare;
8.-16. Ti mpii operatori de la 8-16 sunt asemanatori cu cei de la fractura coronara in smalt.
• Controale clinice ~i radiologice Ia I, 3, 6, 12 luni.
DINTII PERMANENn IMATURI
• Opfiuni de tratament
la fel ca la DP maturi cu specificatia ca protectia dentinei trebuie sa fie efectuata cu HC ~i
CIS (camera pulpara este mare),
restaurarea definitiva se amana pana dupa producerea apexogenezei,
• Controa/e clinice periodice: la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezei.
d. Fracturi coronare penetrante
Factorii de care depinde tratamentul sunt: dentitie, apex deschis I apex inchis, timpu1
scurs de la accident, mArimea orificiului de deschidere a camerei pulpare, prezenta I absenta
complicatiilor ~i gravitatea lor.
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament
DT imatur vital: coafajul direct cu HC I MTA sau pulpotomia partiala vitala cu HC I
MTA ~i refacerea defectului cu compozit sau cu coroane prefabricate (vezi
tratament pulpar in cap. 7);
- DT matur vital: pulpotomie sau pulpectomie vitala in functie de gravitatea pulpitei
(reversibila I ireversibila) ~i refacerea defectului cu compozit sau cu coroane
prefabricate (vezi tratament pulpar in cap. 7),
.. DT maturi cu necroza I gangrena se trateaza conservator I extrag pentru a nu constitui un
factor de rise pentru succesorul permanent in functie de gradul resorbpei
radiculare, gravitatea afectarii pulpare, cooperarea pacientului,
• extractia la copiii total necooperanti se poate realiza sub sedare profunda sau anestezie
generala.
• Timpii operatori $i tehnica de /ucru a coafajului dirsct pentru fractura coronara
penetranta - vezi cap. 7 terapia pulpara.
• Controale clinice $i radiologice periodice: la I sapt., 1, 2, 6, 12 luni.
DINTI PERMANENTI MATIJRI
• Opfiuni de tratament
coafajul direct cu HC I MTA, pulpotomia partiala vitala cu HC I MTA, pulpotomia
vital!, pulpectomia vitala,
- restaurarea coronara definitiva se realizeaza dupa 6-8 sapt. prin obtura~i de compozit
sau prin tratament protetic.
• Timpii operatori ai coafajului direct pentru fractura coronarii penetranta:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi cap. 7,
2. Tratament comportamental • vezi cap. 9,
3. Anestezie locala (optional) • vezi cap. 11,
4. Izolare - vezi cap. 5,
5. Toaleta dintelui (cu spray-ul cu apa steril~ ser fiziologic),
228
~I 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
6. Dezinfectarea plagii dentinare $i pulpare (cu gluconat de clorhexidinA 0, 12 %),
7. Aplicarea protectiei pulpare ~i dentinare (cu HC I MTA alb),
8. Sigilarea protectiei (cu CIS sau compozit flow),
9. Restaurare coronara (cu compozit universal dupa 6-8 sapt. in cazul succesului
coafajului direct),
l 0. "Indepartarea excesului, finisare $i lustruire
11. Monitorizare.
• Timpii operatori ai pulpotomiei vitale parJiale pentru fractura coronara
penetrantii:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi cap. 7,
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9,
3. Anestezie locala (optional) - vezi cap. 11,
4. Izolare - vezi cap. 5,
5. Toaleta dintelui (cu spray-ul cu apa sterila, ser fiziologic),
6. Dezinfectarea plagii dentinare ~i pulpare (cu clorhexidina 0, 12 o/o),
7. Realizarea pulpotomiei paJ1iale (prin excizia a 2-3 mm din pulpa coronara),
8. Hemostaza (cu bulete sterile cu ser fiziologic),
9. Aplicarea materialului de pulpotomie (HC I MTA alb),
10. Sigilarea materialului de pulpotomie cu CIS sau compozit flow,
11 . Restaurare coronara (cu compozit universal dupa 6-8 sapt. sau mai mult in cazul
succesului pulpotomiei partiale),
12. Indepartarea excesului, finisare ~i lustruire,
13. Monitorizare.
229
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
- tratament de urgenta: solidarizarea fragmentului coronar mobil cu dintii vecini
printr-o ~inA de compozit,
- tratament definitiv - exista 5 oppuni de tratament in functie de profunzimea linieide
fractura radicularA:
I. indepArtarea fragmentului coronar:
• tndepArtarea fragmentului coronar ~i at~area gingiei pe dentina radicular~ cxpusa
subgingival
• protejarea dentinei coronare expuse cu HC I CIS,
• restaurare definitiva cu compozit I reata~are fragmentului coronar prin tehnica adezivA.
Indicatii: FCR superficiale (care nu ajung la osul alveolar).
• Timpii operatori ai tratamentului unei FCR superflciale:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie local a topica ~i prin infiltratie,
4. Indeprutarea fragmentului coronar,
5. Toaleta dintelui,
6. Sutura dilacerarilor gingivale,
7. Protectia dentinei expuse,
8. Refacerea dintelui cu compozit,
9. lndicatii, prescriptii, recomandari,
l 0. Monitorizare.
230
itolu l 12: Dia nosticul i tratamentul trauma.tismelor dento- arodontale
8. Refacerea dintelui cu compozit:
- refacerea cu compozit se poate face in acei~i ~edinta sau dupl cateva zile,
- se poate folosi ca ~i conformator o coroanA de celuloid adaptat! pe dinte ca la
FCN·,
9. Recomandari: regim igieno-dietetic - ca la FCR nepenetranta de la DT
JO. Monitorizare.
~ Tehnica de lucru a tratamentului unei FCR care depii$qle nivelul osului alveolar
cu repozi/ionarea ortodontica a fragmentului radicular:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materia/e/or necesare:
231
2. Trnta,,u•nt ·01nport<11twntc1/ .. vezl c ip. '):
. Anusfc•: la • vozi cup, 11:
4. /11 itrpt,rtaroa.fragnwntulul coronar:
f)·ugn1ontul coronur estc indept\rtut cu un c l o~te cu flllci oproplate,
.. tl1nl tt\ ~i hornostnza cu buleto cu li 20 i.
.. invostigoreo extindorii frocturll lo nivel radicular (profunzimea fracturll,
tlfectareo pulpoi),
• dour in cuiul deschlderil cnn1orei pulpare se renlizoazA pulpectomia vitol4
fl nnlizotAcu obturotlo de cnnnl ,
• refacerea ~ ubg lngl vall\ a dlntclul cu JS pentru a preveni proHferarea glngivalA
la ocest nivel;
5. Adaptarea unul arc de slirrna da Wipla ;
- adVlptorea cu un cle$te cran1pon a unui arc din s!rrn! de wlplA 0.7 mm pe 2·3
din\i vecini de o parte ~i de nlta dintelui traurnatizat;
6. Den1inerallzarea din/I/or:
izolare cu rulouri ~i aspirator,
den1inerulizarea dintelui traurnatizat ~ i a dintilor vecini se face pe fata lor
vestibulurA la unirea dintre 1/3 incizaU\ cu t /3 medie, ti mp de 30 sec.,
spiUarea acidului cu apA de la spray .. ul unitului,
.. uscarea cu aer comprhnat;
• ltnobi/izarea dlntelui de din/ii vecini:
./ aplicarea arcu/ul de sdrmd $1 flxarea sa:
arcul se aplicll pe dinti exact in pozitia in care anterior a fost adaptat pe
dinti,
flxarea arcului pe dinJii vecini se face cu ?utoni de compozit,
fotopolin1erizarea timp de 40 sec. pentru fiecare buton;
./ fixarea bracket-ului pe dinte ,si aplicarea gumei de trac/lune:
- se fixeazA cu compozit un bracket I buton I carlig pe suprafata V a dintelui
traumatizat la unirea 1/3 medii cu cea de colet,
- se aplica guma de tractiune intre arc ~i bracket;
• Control clinic ~i radiologic:
- la 2, 4 sApt., 6, 8 s!pt!mfuli - se urmare~te dintele pana cand linia de fractura
radicularA ajunge la nivelul gingiei sau u~or peste pozitie care va asigura
ulterior un tratament protetic adecvat cu I f!ra pivot intraradicular,
.. tratament endodontic ~i obturatie de canal dupa primul control se realizeaza
,.
la orice semn clinic I radiologic care sa indice necroza
. sau gangrena;
• lndepiirtarea ~inei de imobilizare:
- butonii de compozit sunt' ~lefuiti cu freze diamantate,
- ~ina este indepru-tata,
- smaltul este netezit cu gume ~i fluorizat;
• Refacerea coronara definitiva a dintelui se realizeai:A cu compozit retentionat cu I tara
pivot intraradicular;
• Monitorizarea clinica $i radio/ogica
233
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento-parodontale
g. Fracturi radiculare
DINTII TEMPORARJ
• Op/iuni de tratament
nici un tratament curativ ci doar regim igieno-dietetic daca fragmentul coronar nu
este mobiJ ~i nici deplasat - vezi mai sus, ANEXA 1 Fig. 12.10 a . .
extractia fragmentului coronar mobil ~i deplasat ~i mentinerea fragmentulu1 apical
. care se va elimina prin resorbtie radiculara,
tratament endodontic, doar pe fragmentul coronar (daca pulpa radiculara este vital~),
finalizat prin obturatie de canal cu pasta resorbabila (ex. pasta Walkhotf
iodoformatA) iar fragmentul apical se va resorbi este indicat in cazul fracturilor
radiculare in 1/3 apicalA, medie. ANEXA 1 Fig. 12.10. b.
• Control clinic dupa I sapt. ~i control clinic §i radiologic la 2-3 sapt., 6-8-luni ~i 1
an.
DINnI PERMANENT! MATURI
• Op/iuni de tratament
Optiunile de tratament variazA in functie de: profunzimea fracturH radiculare, de
mobilitatea fragmentului coronar, de existenta I nu a deplasarii fragmentului coronar:
a. in1obilizarea elastic! a fragmentului coronar pe capva dinti vecini cu sarma de wipla ~i
butoni de compozit timp de 4 sapt. ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR cu fragment coronar fix ~i nedeplasat.
b. . repozitionarea ~i imobilizarea elastica a fragmentul ui coronar ti mp de 6-12 sapt. in funC1ie
de Iocalizarea fracturii $i de mobilitatea dintelui ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR cu fragment coronar fix deplasat.
• Timpii operatori ai repozi/ionarii ~i imobiliziirii unef.fracturi radiculare:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie locala (optional),
4. ToaJeta,
5. Repozitionarea dintelui ~i mentinerea pozitiei,
6. Sutura plagilor gingivale:
7. Imobilizarea dintelui,
8. Recomandari ~i controlul imobilizarii:
9. Indepartarea imobilizArii,
10. Control clinic $i radiologic.
234
Di~ nosticuJ i tratamentuJ traumatismelor dento- arodontale
... s!nnA de wiplA,
acid f osforic 37o/o
compozit pentru restauratie,
lamp! de fotopolimerizare;
2. Tratament comportamental- vezi cap. 9;
3. Anestezie locala(optional) . . vezi cap. 11 ;
4. Toa/eta:
- sp!lare cu ser fiziologic
dezinfectare cu ap! oxigenatA I clorhexjdina 0.12%;
5. Repozlfionarea dintelui $1 men/lnerea poziffei:
.. repozitionare prin presiune digital! V-0 (dinte deplasat spre vestibular),
- repozitionare prin tracliune digital! O· V (dinte deplasat oral),
mentinerea pozitiei nou obtinute manual de asistentA;
6. Sutura plagilor gingivale:
evaluarea plAgii: evaluare clinic! ~i Rx pentru a observa eventualele
fragmente sau de corpi strAini,
prepararea plAgii: cur!tarea pllgii cu s.er tiziologic prin irigatii cu sering!
mare ~i cu ac cu 0 mic pentru ca lichidul sA iasa cu o oarecare presiune, dezinfectare
(cu ap! oxigenat! I clorhexidin! 0.12%), indep!rtarea marginilor franjurate $i
necrozate ale plagii prin tAiere cu o foarfeca chirurgicala,
sutura cu ace mici atraumatice ~i fir resorbabil I neresorbabil,
dupa 1 saptAmana se scot firele neresorbite,
vaccinare antitetanic! dac! plaga a luat contact cu pAmantul;
7. /mobilizarea dinte/ui:
imobilizarea se face cu s!nna elastic! de wipla (0 0.6-0.7 mm) ~i butoni
de compozit. Nota: cu c!t sarma este mai groasa scade posibilitatea adaptruii ei pe
dinte ~i cre~te rigiditatea,
sarma de wipla este adaptatA pe fata vestibular! a.tat a dintelui afectat (in
1/3 medie) cat ~i a incA 2-3 dinti de o parte ~i de alta celui traumatizat; adaptarea se
face cu cle~tele crampon din aproape in aproape urmarind conturul arcadei; Nota:
daca dintii vecini sunt malpozitionati adaptarea sarmei este foarte dificila; adaptarea
ei incorecta I incompleta poate conduce aparitia unor forte care sa deplaseze dintii,
izolarea, toaleta ~i uscarea dintilor;
demineralizarea dintilor pe mijlocul fetei vestibulare cu bulete cu acid
fosforic 37% timp de 30 sec.; spalarea acidului cu apa de la spray-ul unitului;
refacerea izolarii ~i uscarea,
aplicarea sarmei pe dinti in pozitia stabilita anterior ~i mentinerea ei tn
aceasta pozitie digital de catre asistenta sau prin fixare cu 2 butoni de cearA plasati
pe dintii situati la extremitatile smmei; dupA ce vor fl aplicati butonii de compozit pe
restul dintilor ceara va fl tndepartat! ~i se va completa aplicarea butonilor de
compozit ~i pe ace~ti dinti,
butonii din compozit trebuie sA acopere sanna ~i sA fie netezi astfel inc!t sl
nu lezeze buza; se fotopolimerizeazA compozitul 40 de sec fiecare buton,
.. se verifica imobilizarea (sa fie fixa, sa nu lezeze buza sau gingia).
8. Recomandari ~i controlul imobilizarii:
regim igieno-dietetic - vezi mai sus
- controlul imobilizarii ~i a dintelui saptamanal, (sa nu apari complicatii
pulpare, parodontale, sa nu se desprinda butonii de compozit, sa nu lezeze partile moi);
$edin/a a II-a
9. jndepartarea imobilizarii:
235
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
dup! 1 - 2 luni (cu cat fractura este mai aproape de col et cu atat timpul de
imobilizarea este mai mare)
verificarea mobilitatii;
10. Control clinic ~i radiologic:
la I , 2, 6 $i anual pana la 5 ani,
in cazul aparitiei necrozei I gangrenei se initiaza tratament endodontic,
decizia pentru tratamentul endodontic se ia dupa 3 luni de urmruire daca
dintele nu rAspunde la testele de vitalitate ~i daca Rx releva o radiotransparenta langa linia
de fractura.
236
. Jul 12: Dia nostkul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
u~oarA mobilitate pentru a favoriza reorientarea functional! a
110
C4 • sA permitll dintilor o
fibrelor ligamentuJui periodontal. Acest deziderat este atins prin folosirea de arcuri
de sarmA elastice (o\el inoxidabil, titan). Cu cat arcul este mai subtire cu at!t
aparatul de imobilizare este mai flexibil.
r;mp de men/inere: 7.. 14 zile in luxatii partiale $i avulsie $i 2-3 luni in fracturile
diculare.
rs Tipuri de dispozitive de imobilizare:
. ligaturile interdentare tn ,,8" din sarma moale de wiplA de 0,2 mm.
Imobilizarea se extinde pe mai multi dinti vecini de ambele p!J1i ale dintelui
traumatizat, pentru a obtine mai multa stabilitate. Cu toate accstea, ligaturile
interdentare au o stabilitate limitat!, datoritA lipsei de rigiditate ~i in plus au
dezavantajul ca au tendin\a de a deplasa dintii traumatizati in momentul cind sArma
este stransa. Utilizarea lor ar trebuie s! fie limitatA doar la situatiile de urgent! catid
nu avem alta alternativa.
• atela de compozit
Este fixata pe mai multi dinti, prin metoda adeziv!, se confectioneaza direct in
cavitatea bucala pe fata vestibulara a dintilor demineralizati in prealabil. Ea
indepline~te majoritatea cerintelor unui sistem de imobilizare dar se fractureazA
frecvent interdentar, datorita for\elor ocluzale $i de asemenea, fiind rigide, nu
permit o u~oara mobilitate necesarA pentru imobilizarile pe termen lung ale dintilor
luxati.
• atela de sanna de Wipla elasticA~i butoni de compozit
Este confectionata direct in cavitatea bucala din sarma dreptunghiulara.
- aparat de imobilizare tip aparat ortodontic fix
Este compus din bracketuri fixate cu compozit pe dinti ~i arc de sanna inoxidabil,
- arcuri vestibulare din sanna ligaturate pe dinti cu sarma moale (0,2 mm).
Arcul poate sa fie adaptat la arcada dentara direct in cavitatea bucala sau pe un
model de ghips. Se poate aplica acrilat autopolimerizabil peste ligaturi, pentru a le
marl stabilitatea. Un dezavantaj serios al acestei metode ii reprezintA dificultatea
adaptari i exacte a atelei la arcada dentara.
- benzi din fibre de sticl~ fixate pe dinti cu compozit
Este un dispozitiv modem de imobilizare foarte elastic care permite o adaptare
u~oara la arcada dentara.
- gutierele acrilice
Sunt dispozitive extinse pe mai multi dinti care pot fl confectionate direct in
cavitatea bucala din acrilat autopolimerizabil (dupa metoda modiftcatA de
confectionare a gutierelor ortodontice). Modificarea consta in inlocuirea ghipsul cu
care se ia supraamprenta peste macheta de cear!, cu un material elastic (ex. Optosil)
care traumatizeazA mai pu\in dintii luxati. Gutiera acrilica reprezint4 un bun mijloc
de imobilizare rigida asigurand cea mai stabilA pozitie a dintilor traumatiz.ali dar are
o tehnica de lucru destul de dificila ~i consumatoare de timp. Are avantajul ca prin
conformarea corespunzatoare a gutierei se pot obtine ~i unele efecte ortodontice
favorabile: inaltari ale ocluziei, distalizari ale mandibulei, deplasAri dentare mici.
a. Contuzia
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
nu necesita tratament,
regim igieno-dietetic: dieta moaJe timp de 1 saptaman!, igienA corect! cu perie
moale dupa fiecare masa, clatiri cu clorhexidina de 2 xi zi timp de 10-14 zile,
• Control clinic ~i radiologic la nevoie: la 1 sapt, 1, 2, 6 luni.
237
Capitolul 12: Diagnosticul §i tratamentul traumatismelor dento-parodonta)e ~
DfNTI PERMANENT! MATURI
• Op/iuni de tratament:
nu necesita tratament, u perie
regim igieno-dietetic: dieta moale timp de 1 saptamdnA, igienA corectA .~
moale dupa fiecare masa, clatiri cu clorhexidina de 2 xi zi timp de 10-14 zi e, teazA
• Control clinic $i radiologic periodic: 1, 2, 6, 12 luni. La fiecare control se tes
vitalitatea pulpei.
DINTI PERMANENT! IMA TIJRI
• Op/iuni de tratament:
- . nu necesita tratament,
• Control clinic $i radiologic periodic:
1, 2, 6, 12 luni, pana la inchiderea apexului. La fiecare control se testeaza
vitalitatea pulpei.
b. Subluxa/ia
DINTI TEMPORARI
la fel ca la contuzie.
DINTI PERMANEN'fl MATURI
• Op/iuni de tratament:
imobilizare elastica cu compozit (arc de sarma de wipla ~i compozit sau doar cu
compozit) pe dintele subluxat ~i pe dintii vecini lui.
• Timpi operatori ai imobi/izarii cu ~ina de compozit:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Anestezie localA (optional),
3. Tratament comportamental,
4. Toaleta ~i dezinfectia dintelui ~i a eventualelor leziuni ale partilor moi,
5. Sutura dilacerArilor gingivale,
6. lmobiliz.are elastica,
7. Recomadari,
8. tndepru"tarea imobilizarii.
c. Jntruzia
DINTI TEMPORARI
• Opfiuni de tratament:
curatarea, dezinfectarea ~i sutura plagilor p!ftilor moi ~i regim igieno-dietetic -
vezi la FR
eruptia spontani prin expectativa este metoda de elec.pe pentru DT daca c.oroana
este intrudata < de Y2 din inaltimea ei ~i dacA apexul dintelui este deplasat spre V. Se
unnare~te repozitionarea spontan! (ANEXAl Fig. 12.10.a.) a dintelui care poate
reerupe intr-o perioada de timp variabila de la 2-3 sAptamani pAna 3-6 luni in functie
de gradul de infundare initial. Prognosticul eel mai bun o au intruziile de la DT
imaturi,
tratamentul endodontic este indicat dacA in perioada de urm!rire apar semne ~
simptome de necrozA I gangren~ ~i copilul este cooperant, ANEXA 1 Fig. 12.101>.
239
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento.. parodontale
e. Extruzia
DINTI TEMPORARl
• Op/iuni de tratament:
Tratamentul se alege in functie de: amplitudinea deplasruii, de gradul mobilitatii, de
gradul formarii radt\cinii ~i de capacitatea de cooperare a copilului. .
repozitionarea spontani este indicata la DT imaturi, cu deplasare mica(<
2-3 mm), la copiii mici, necooperanti; regim igieno-dietetic pentru 7· 10 zile,
repozitionarea dintelui prin presiune digitalA se recomandd daca copilul
este cooperant, deplasarea ~i mobilitatea sunt mici. De cele mai multe ori nu
este necesara contentia (de ex. daca luxatia este palatinal! dintii antagoni~ti
vor mentine pozitia dintelui iar daca luxatia este vestibular! buza va realiza
contentia). Daca totu~i trebuie imobilizare se recomanda imobilizarea
elastica pentru o perioada scurt! de 10-14 zile.
Tratamentul endodontic se impune a fl initiat la primul semn de necroz! I
gangren! (dintele devine gri, abces, fistula, dureri) ~i se fmalizeazA prin
obturatie de canal cu paste resorbabile,
extractia este indicata daca dintele interfera cu ocluzia, deplasarea ~i
mobilitatea fiind mari, dacA copilul este necooperant ~i dacA resorbtia
radiculara este in desfqurare.
240
II
lf, \lll \ ' \ i
it I
\, l
, <'t Hlf ,, , ·lim ' ~i rtklitil >_~i,• 1 ri Ii \ lo l. 11
fipt. hm\, 6, l lunt,
rrR~l ·\ N\' l fl ' 1\'f\lRl
11\~)1 • { 1fWUi fe tt\1fi.U h...nf:
rtpo tlonart'a Mm it\ n dintolul tn n\ tft t'rln pro i\m dl it.t\ll pu mu hl
..
ln 'i:l ~U\ n ilnt lnl t\lt\ ad ~t~ nl· e~nr~ nne tt~lc t plea I prln tnllltrntlo),
.. it\u)bt\b~rt' rlsstlc • rtaldl timp ck ~It. cu l\fc do rmn ln tlc ~l
c0mp t.
• ('< ut I ·llni ' $i r l,i/f>lo~I ·1 ·1'1 >di .,.
.. dup, "' ~" pt. st ti'depl\rtntfi imoblllz rN\ ~t s~ ti\ Ollt1·ol rndlolo l .
. . ~,)ntt ~ k \ t, , , l \uni ~l poi am' 1l tn~n 5 uni. fuc le ·t Ju vltnUUit
p ntru o cvnluo stl\1 ~n 1~utpoi. T stole de vitt\lltut n sntlv • rl\diotrnn ptlrcn\n
pe ri :ipkntn. modifl t\ril d~ culo{\ft) sunt sp lfl n cm oi pulpnr c on oc
impune ini\i~1 n trntnm ntului nd~ldonti c ,
'l'l PrR~\ Nl' l'l lM ruR.I
\ I~ ).,,. . , I
• , ..(1w11 '
1 trntam ·nt:
.. en \ DP mnturi.
regim igkno-dietetk tlguros.
, 'ontrol linic ~i todiologl period/ .·
.. dup~ si\pt. est tndepl\.f·tntA imoblllinrea sl se fnce control rndtologic,
- controate lo 1~ 2. 6. l 2 luni ~i npoi o.nual inc~ S m1l.
.. ln fiecnre contt·ol se foe teste de vitalitnte pcntru n evnlun starcn pulpol.
R vasculru:izarea pulpei este confirmat~ do continu{lren cre~terli rndiculnr
atestatt\ radiologic. Frecvent pulpn revine ln un rAspuns pozitlv ln testele de
vitalitnte.
t. Luxa/la lateral/I
o!NTITEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
. repozitlonare spontanl este indicatl1 dactt nu existft interferen1A ocluznlA (ocluzie
deschisi\); regim igieno-dietetlc ~i control periodic,
. u~oara ~lefuire a dintelui ~i regim igieno-dietetic este indicnU\ dacA existl\ interferen~e
ocluzale minore.
• repozitionare prin presiune digital!\ cu I Brl imoblllzare ~i reghn igieno-dietetic sunt
indicate in luxatiile palatinale cu interferente ocluzale
- e:x:tractie in luxatii vestibulare sau dacA exist! interferentA ocluzalA, deplasarea gravA
spre Va dintelui (protruzie) pentru a preveni afectarea suplimentar! a dintelui succesor.
• Timpii operatori ai repozi/ionarii zmui dinte temporar cu /iaafie palatlnald:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Anestezie topic! I infiltratie,
4. Toaleta dintelui $i a gingieit
5. Repozitionarea manualA a dintelui,
6. Sutura eventualelor pUigi gingivale,
7. lmobilizarea elastic! a dintelui (±),
8. Control dup! 2-3 sApt!mlni.
• Control clinic ~i radiologic periodic:
- control clinic $i Rx pe termen lung la 6-8 sApt. ~i apoi la 1 an.
DINn PERMANENTI
• Op/iuni de tratament:
- repozitionarea dintelui deptasat ~i imoblllzare elastic-rigidA timp de 3..4
s!pt.
• Timpii operatori al tratamentului unui d/nte permanent cu luxatle palatinald.·
241
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentuJ traumatismelor dento-parodontale
1. PregAtirea instrumentarul ui ~i a materialel or necesare,
-
2. Tratament comportamental,
.. 3. Anestezie,
4. Toaleta dintelui ~i a gingiei,
5. Repozitionarea dintelui ~i eventual a osului,
6. Toaleta zonei,
7. Sutura plAgilor gingivale,
8. Imobilizarea dintelui,
9. Monitorizarea dintelui pe perioada imobilizarii.
~
palatinala:
Tehnica de lucru a tratamentului unul dinte permanent cu IUXIJ/k
f. Avulsia
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
- ingrijiri postavulsie ca la extractie cap. 1O~
!"
242
~ 2. ~:.:e,:;,.:;;.::.:~~~;.;;;;;;.;.:;.;.:.:.;;.;;.;...;:;.;;;.;;:~;.;.;;.;;.;~..;..;;...;;;;..;...;.;..;..;...&--~---------
ltQl\l11£· Din nostlcul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
(ll .. replantarea DT este contraindicat! din cauza: posibilei lezlri a succesorului
permanent, a resorbtiei radiculare rapide a OT replantat ~i a faptului cl
imobilizarea la DT este greu de realizat,
• ,ontrol clinic $i radiologic periodic: la 1, 6, 12 luni $i apoi anual p!nA la eruptia
dintelui succesor.
'I pf:RMANENTI MATURI
I
plN I • Opfiuni de tratament:
Optiunile de tratament sunt diferite in functie de urmAtorii factori: dinte replantat I nu
rlor prezent!rii la cabinet, mediul de stocaj al dintelui in afara gurii (umed I uscat), timpul
~,icdintclc nstat cxtraoral (<I >60 minute) etc. Astfel:
cfil 1 dinte permanent matur avulsionat care a fost replantat anterior prezentlrH copilul
1
' la cabinet: imobilizare rigid-elastic! timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament
endodontic, monitorizare.
• Timpii operatori ai tratamentului unui dinte avulsionat ~i rep/antat anterior
prezentarii la cabinet:
Preg6tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
1.
Tratament comportamental,
2.
). Anestezie localA,
4. Cur61area ~i dezinfectarea dintelui
~. Verificare clinic! ~i radiologicA a pozitiei dintelui replantat,
o. Imobilizarea dintelui replantat anterior,
7, Sutura plagilor gingivale,
~. Tratament endodontic,
9, Prescrierea de antibiotice ~i antialgice pe cale generala,
10. Regim igieno-dietetic,
11. Monitorizare pe toat! perioada imobilizArii.
' ~ Timpll operator/ 11 tehnica de /Jlcru alt tratamentulul unul dlnte avulslonat 11
rtplantat anterior prezentarli la cabinet.·
1. Pregatirea instrumentarului # a materiale/or necesare,
2. Tratament comportamental .. vezi cap.9,
3. Anestezie loca/a topic! ~i prin infiltratie,
4. Cura/area dintelui prin irigatii cu ser fiziologic ~i dezinfectarea sa prin toaletA cu bulete
cu apa oxigenata sau clorhexidina 0.12%,
5. Veri.ficare clinicii # radiologicii a pozi/iei dintelui rep/antat,
6. Imobilizare rigid-elastica timp de 7-14 zile (arc de sarma inoxidabila ~i compozit.
Nota: cu cat sarma este mai groasa cu atat imobilizarea este mai rigida; cu cat
imobilizarea este mai rigida cu atat timpul de imobilizare trebuie sa fie mai scurt pentru
a evita instalarea anchilozei dento-alveolare),
7. Sutura plagilor gingivale pentru oprirea sangerarii, prevenirea penetrlrii
microorganismelor in tesutul parodontal,
8. Tratament endodontic la 1-2 sapt. dupa imobilizare. lmediat dupA pulpectomie se
recomanda aplicarea unei paste cu antibiotic pe canal Ledermix (tetraciclinl ~i
dexametazona) ~i apoi se realizeaza obturapa de canal provizorie cu hidroxid de calciu
timp de 2 sapt.- 6 luni (ambele medicamente de canal previn resorbtia radiculara). Dupa
aceasta perioada se poate face obturatia de canal definitiv!,
9. Prescrierea de antibiotice # antialgice pe ca/e genera/a la nevoie;
10. Regim igieno-dietetic:
diet! moale timp de 14 zile,
igiena buco-dentarl corectl cu perie moale, dupl fiecare mas!,
243
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
b. dinte permanent matur avulsionat care a stat extraoral < 60 minute fn mediu
ftziologic (urned): pregatirea radacinii ~i a alveolei, replantare, imobilizare semirigidA
timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament endodontic, monitorizare.
c. dinte permanent matur avulsionat care a stat extraoral > 60 minute in mediu
neflziologic (uscat): pregatirea radacinii ~i a alveolei, replantare, imobiliz.are semirigida
timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament endodontic, monitorizare. ANEXA 1
Fig. 12.11.
Timpii operatori $i tehnica de lucru sunt asemanatoare cu cele de la cazul
precedent cu singura specificatie ca frecventa ~i gravitatea complicatiilor este
mult mai mare.
Control clinic ~i radiologic periodic:
- la 1, 3, 6, 12 luni ~i apoi anual timp de 5 ani.
DINTI PERMANENll IMATURI
• Op/iuni de tratament:
a. dinte permanent imatur avulsionat care a stat in afara gurii < 60 min.:
ij7 1.
Timpii operatori fl tehnica de /ucru:
Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental - vezi cap.9,
3. Anestezie localli topica ~i prin infiltratie,
4. Pregatirea radlicinii $i a alveo/ei pentru replantare:
radacina este tinuta de coroana ~i este irigati cu ser fiziologic,
• umezirea dintelui cu solutie de fluorura de sodiu 2.4% timp de 20 min.
244
lllrii. ' .;
11 · ,
. Dia nosticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
'tO1U11 2'
Ca I . .
.. 1r1garea a1veo1et. cu ser fl1z10
. 1og1c
.
• eventual umplerea alveolei cu Emdogain (matrice proteica de smalt
hidrofoba cu rolul de a preveni sau intarzia resorbtia radiculara prin initierea
formArii unui ligament periodontal nou din celule din alveoJa).
Stocarea dintelui in solutie de doxiciclina 0.005% ( 1 mg la 20 ml ser fiziologic ), timp de
5
· 5minute, cre~te substantial ~ansa de revascularizare a pulpei,
Replantare imediata pentru a favoriza revascularizarea puJpei,
Sutura plagilor gingivale pentru a favoriza vindecarea ~i a preveni infectarea tesutului
6
7.·
parodontal,
8. /mobi/izare rigid - elastica tilnp de 7-14 zile (arc de sarma inoxidabila ~i compozit. Nota:
cu cat sarma este mai groasa cu atat imobilizarea este mai rigida ~i invers cu cat sanna
este mai subtire imobilizarea este mai elastica; cu cat imobilizarea este mai rigida cu atat
timpul de imobilizare trebuie sa fie mai scurt pentru a evita instalarea anchilozei dento-
alveolare),
9. Prescrierea de antibiotice pe cale generala pentru a evita instalarea unei infectii ~i a unei
resorbtii radiculare exteme in prima saptamana dupa replantare. Amoxicilina: la copii 50
mg/kgcp/zi in 3 prize la 8 ore timp de minim 5 zile, adolescent, adult 500 mg de 3x/zi
timp de 7 zile; doxiciclina la adolescenti ~i adulti I00 mg 1 data/zi timp de 7 zile.
to. Prescrierea de antialgice pe cale generala la nevoie,
11. Tratamentul endodontic ca prima optiune de tratament este interzis,
.t regim igieno-dietetic: dieta moale, igiena corecta dupa fiecare masa cu o
perie moale, clatiri cu solutie de clorhexidina 0. t 2o/o pe perioada imobilizarii,
.t supraveghere timp de 3-4 saptrunani pentru a observa aparitia complicatiilor
"
(necroza). In acest caz este imediat initiat tratamentul endodontic ~i anume procedura de
apexificare pe termen lung cu hidroxid de calciu (metoda Jui Frank) sau pe termen scurt
cu hidroxid de calciu urmata de sigilare apicala cu MTA pentru a evita resorbtia
radiculara inflamatorie. La sf!r~itul tratamentului se efectueaza. o obturatie de canal
clasica.
b. dinte permanent imatur avulsionat care a stat tn afara gurii > 60 min:
.t replantarea trebuie privita cu circumspectie din cauza prognosticului
nefavorabil,
.t imobilizare rigid-elastica timp de 7-14 zile,
.t prescrierea de antibiotice pe cale generala pentru a evita instalarea unei
infectii in prima saptamana postreplantare ~i antialgice,
./ regim igieno-dietetic,
.t supraveghere timp de 6-8 saptamani pentru a observa aparitia complicatiilor
infectioase ~i a initia imediat procedura de apexificare - vezi mai sus,
.t in general prognosticul este rezervat ~i de aceea trebuie sa fie luata in
considerare extractia dintelui replantat.
• Tinipii operatori ~i tehnica de lucru a replantarii unui dinte permanent imatur
avulsionat - se aseam!na cu cele de la DP maturi la care se adauga considerentele
speciale legate tratamentul endodontic.
• Control clinic $i radiologic periodic:
•dinte imatur avulsionat care a stat in afara gurii < 60 min. necesita supraveghere clinica ~i Rx
timp de 3-4 saptamani pentru a observa aparitia complicatiilor infectioase ~i a initia imediat
procedura de apexificare (metoda Frank) - vezi cap. 7.
· dinte imatur avulsionat care a stat in afara gurii > 60 min. necesit! supraveghere clinica ~i Rx
timp de 6-8 s!pt!mani pentru a observa aparitia complicatiilor (modific!ri de culoare, dureri,
tumefactii sau mobilitate dentar! anonnal!). Daca apare vreuna dintre aceste probleme este
initiat! procedura de apexificare (metoda Frank) - vezi cap. 7. in general prognosticul este
rezervat ~i de aceea trebuie sa fie luata in considerare ~i extractia ca solutie de tratament.
245
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
Vindecarea pe termen lung este influentatA de: gravitatea traumatismului (asocierea unei
fracturi aJe osului alveolar, dilacerari gingivale ), de timpul scurs de la accident la in*erea
tratamentului, de modul in care a fost pastrat dintele ~i de raspunsul organismului. Cu cat timpul
scurs de la accident pana la initierea tratamentului este mai mic cu atat riscul producerii de
resorbtii radiculare este ~i el mai mic. Resorbtia radiculara apare cand organismul, ca r!spuns la
leziunea traumaticA, incepe sA respinga structura dentara dura proprie. De aceea trebuie ca
dintele sa fie reevaluat periodic, pe o perioada lunga de timp de pedodont.
246
g,eitol ul 12: Diagnosti cul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
considerare a extractiei pentru a evita complicatii ale dezvoltlrii dintelui
succesor.
oINTI PERMANENTI MA TIJRl $1 IMATURI
• Op/iuni de tratament:
.. repozitionare ~i imobilizare rigid-elastica (fracturi alveoJare Bra dep1asare)
sau rigida (fracturi alveolare cu deplasare) timp de 4 sapt. sau mai mult in
cazul fracturilor alveolare cu deplasare ~i la cele asociate cu fracturi
radiculare,
- tratament cu antiinflamatoare, antibiotice ~i antialgice pe cale general!,
- regim igieno-dietetic.
• Timpii operatori $i tehnica de lucru sunt asemAnatoare cu cele de la DT,
• Control clinic $i radiologic periodic:
control dupa 1, 2, 4, 6 luni, 1 an ~i apoi anual timp de 5 ani.
BIBLIOGRAFIE
1. Andreasen JO, Andreasen FM, Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth: A Step-by-Step
Treatment Guide, BlackwellMunksgaard, Copenhagen, 2000: 20-27.
2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, Textbook and color atlas of traumatic injuries
to the teeth, 4th Edition, Blackwell Munksgaard, 2007: 321, 328, 337.
3. Dean JA, Avery DR, Swartz ML, Attachement of anterior tooth fragments, Pediatric
Dentistry, June 1986, 8(2): l 39-143.http://www.aapd.org/upload/articles/dean-08-02.pdf.
4. Fidel SR, Fidel - junior RAS, Sassone LM, Murad CF, Fidel RAS, Clinical management of a
complicated crown-root fracture: a case report, Braz. Dent. J., 2011, 22(3):258-262.
5. Najarajan S, Sockalingam MP, Mahyuddin A, Complicated crown root fracture. Treatment
options: a case report, Archives of Orofacial Sciences 4(1)2009: 25-28.
http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOSNol_4/lssue_l/2528_nagarajan2.pdf.
6. Macedo GV, Diaz PI, Fernandez CA, Ritter AV, Reattachment of anterior teeth fragments: A
conservative approach, Journal Esthetic Restorative Dentistry, 2008, 20(1):1-17, http://
www .endoexperience.com/documents/AttachFrTooth.pdf.
7. Mincik J, Tulenko M, Treatment of a crown-root fracture using a composite endodontic post,
International Dentistry SA, 2010, 12(6):60-63, http://www.moderndentistrymedia. com/ .
novdec 201 O/mincik.pdf.
8. Poi WR, Cardoso LC, Castro JCM, Cintra LTA, Gulinelli JL, Lazari JAB, Multidisciplinary
treatment approach for crown fracture and crown-root fracture - a case report, Dental
Traumatology, 2007, 23:51-55.
9. Rajput A, Talwar S, Ataide I, Verma M and Wadhawan N, Case Report: Complicated
Crown-Root Fracture Treated Using Reattachment Procedure: A Single Visit Technique,
Case Reports in Dentistry, 2011, http://www.hindawi.com/crim/dentistry/201 l/401678/.
10. Ram D, Cohenca N, Therapeutic protocols for avulsed permanent teeth: Rewiev and clinical
update, Pediatric Dentistry, 2004, 26(3):251-254. http://www.aapd.org/upload/ articles/ ram-
26-03.pdf.
11. Ravel D, Management of dental trauma in children, Pediatric dental Heath, Topic 50, 2003,
http://dentalresource.org/topicSOtrauma.html.
12. Roth E, H ow to Prevent Dental Injuries for Toddlers,http://www.livestrong.com/
article/507091-how-to-prevent-dental-injuries-for-toddlers/.
13. Simonsen RJ, Restoration of a fractured central incisor using original tooth fragment, Journal
of American Dental Association, 1982, l 05 :646-648.
14. Terry DA, Adhesive reattachment of a tooth fragment: the biological restoration, Practical
Procedures Dentistry, 2003, 15(5):403-408, http://www.dentalinstitute.com/Articles/ PPAD/
Adhesive%20Reattachment.pdf.
247
248
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentu\ traumatisme \or dento-parodonta\c
Tabelul 12.2. ln2rijiri la domiciliu acordate de oarinti dintilor traumatizati 'in functie de den\\\\e ~i fonna c\\nk!\
Tipul
traumatismului
lngrijiri \a domici\iu (prim ajutor) \
Dintii temoorari Din\ii p c rmancnti \
-
Fisuri de smalt
FC a smaltului -
igieml buco-dcntarA riguroasii,
evitarea variatiilor de temperatur~ '
FC nepenetranti - antialgice. evitarea variatiilor de temperaturii.
FC penetrantl - antial~ice,evitarea variatiilor de temoeraturll.
Fracturi radiculare - antial~ice evitarea masticatiei pe dinte.
Contuzie, subluxatie - compresA cu aoA rece, antiahzice.
Luxatie laterall - compresli cu apll rcce - compresA cu apA rece, eventual gheaj:a pe bu.u'l. antinlgice
- eventual gheat:a pe buza - repozitionarea dintelui prin prcsiuni bliinde cu degetul
- antialJ~ice. - mentinerea dintelui In aceasta oozitie In ocluzie.
lntruzie - compresll cu apA rece, eventual gheatl'i pe buzl'i ~i antiaJgice.
Extruzie - compresA cu apA rece, eventual gheatll pe - compresll cu apll recc. eventual gheatd pe buz4
buzll - antiaJgice
- antialgice. - se incearcA repozi(ionarea dintelui prin presiuni bl5.nde cu degerul
- mentinerea dintelui i'n aceuslil oozitie i'n oc luzie. J
Avulsie - nu se replanteazA - se manipuleaza dintele doar de coroanl'l film si'i i sc atinge nldilcino
- igienll bucalil - se spalii dintele doar dacl1 cste ucoperit de pmf, pilmfu1t
- evitarea masticatiei pe acea zon4 - dintele nu trebuie sll fie trecnt ciind estc cunl(at
- evitarea variatiilor de temperatura - se repune u~or in alveoli'i ~i se men(ine in pozi(ie . in oduz ie
- evitarea aJimentelor acre, sllrate, lactatele - dacll nu se poate replanta imcdiat dintcle sc pune ihtr-o so lu(ie de protc.- cpe ca:
- antialgice scr fiz iologic. solutic saliml. lapte. salivll
- dintele nu va ti niciodaUI i'nvelit in (esllturi SLIU ~ervc(cle ptmfm cit se us ucil
- se transporhl copilul lu spitnl pentru cvulunrea shlrii gencn1k ~i lcziuni tL,'OCi 1ut:.
- dacA dintele nu este gl'lsit se foe Rx de tract rcspimtor. s tonmc. g un.l
- orofilnxiu antitetanici\ sc foce dacil nlvcoln este contmninuul cu 01\ntfuu
Fraeturi de OS - compresll cu apli rcce, eventual gheatA pc buzll ~i antialgice.
I
alveolar
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale ·
Tabelul 12.3. Tratamentul dintilor traumatizati acordate de medicul dentist in functie de dentitie ~i forma clinica
Tipul Tratament la cabinet
traumatismului
Dinti ternporari Dinti perrnanenti imaturi
Fisuri de smalt - monitorizare - monitorizare
- fluorizare - fluorizare sau sigilarea. fisurii cu adeziv de smal\
- regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
FC a smaltului - netezirea muchiilor ascutite - netezirea marginilor ascutite + fluorizare
- fluorizare - refacere cu compozit I re~are fragment
- monitorizare si regim igieno-dietetic - monitorizare ~i regim igieno-dietetic.
FC nepenetranti -coafaj indirect cu HC /CIS - acoperirea dentinei cu HC + C IS
- refacere cu compozit - refacere finala cu compozit dupa 2 luni I reat~are fragment
- monitorizare 4-6 saot. si regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
FC penetranta - coafaj direct cu HC I MTA , - scop:apexogeneza
- terapie pulpara vitala: pulpotomia par\ia1~ pulpotomi~ pulpectomia - coafaj direct I pu1potomia par\iala I pulpotomie vita\a
- pulpectomia non-vitala - pulpectomia non-vital~
- extractia - refacere coronara
- monitorizare ~ii regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
Fracturi corono- - indepartarea fragmentului coronar mobil ~i pastrarea fragmentului - indepru"tarea fragmentului coronar. protectia dentinei
radiculare radicular cu restaurare ulterioar~ supragingivale cu HC I CIS ~i restaurare cu compozit.
nepenetrante 'i - extractia in FCR oblice foarte profunde sau a FCR verticale. - indepartarea fragmentului coronar ~i gingivectomie ~i restaurare
penetrante - regim igieno-dietetic din compozit.
- tratament endodontic la nevoie. - indepru-tarea fragmentului coronar. extruzia ortodont1ca a
~
Luxatie lateralA
dinte.
- luxatie P tara interferentA ocluzalll - nu se face tratarnent;
- monitorizare si regim igieno-dietetic
- antiinflamator, analgezic, antibiotic
I
- luxatie P cu interferentA ocluzalA sau mobilitate mare - extracfie
- luxatie V fiira. interferenta ocJuzaJA - repozi(ionare $i imobili?.,are
- luxatic V cu intcrferenta ocluzalA - extractie
- rnonitorizare §.i regim igieno-dictetic
/ - anestczie, dezangrenarea dintt:lui din osul alveolar
- repoz itionarea dintelui
- imobiliza.re rigid-ela.-;ticii timp de 2-3 saptilmlini
- monitoriz.are si reeim igieno-dietetic /
Capitolul 12: Diagnosticul $i tratamentul traumatis me\or dento-parodonta\e
Jntruzic - monitorizare (reerup\ie spontana) In 2-3 sapt - 3-6 \uni \ - an\i.inflama\ot, ana\ge-z.\c \li. an\i.b\o\i.c ~e ca\e geneta\~
- tratament endodontic la nevoie - repozi\ion are spon\ana (in\ru:z.ie < 3 mm). re~o7~\\on-ate
- extractia chirurgica \a (intruzie > 6 mm). repoz.i.\i.onare \)tin \rac\ iune ac\iva
- monitorizare (intruzie 3-6 mm)
- regim igieno-dietetic - tratament e ndodo ntic ~i obtura\ie de canal \n caz;u\ ap ari\iei
- evitarea masticatiei ne dinte. necrozei I gangrena pulpa ra sau a RR patologice
Luxatie laterali - repozitionare spontana
- usoara slefuire a dintelui
- repozitionare prin presiune digitala cu I tara imobilizare in lux. P
- extracpe in luxatii vestibulare
- regim igieno-dietetic control neriodic.
Extruzie - repozitionare spontana - prescrie rea unui antiinflamator, un anaJgezic si un antibiotic pc
- repozitionare manuala frecvent tara imobilizare cale generala
- extractie - anestezie si repoz itionare imediata
- regim igieno-dietetic, evitarea masticatiei pe dinte. - imobilizare elastic-rigidli timp de 7-14 z ile
- regim igieno-dietetic, evitarea masticatici oe dinte.
Avulsie - ingrijiri asemanatoare cu ce le ale plagii postextractionale - DPI replantat acasa: Rx, anestez ie, sutura plagilor gingivale,
- tamponament cu comprese sterile imobilizare rigid-elasticA 1-2 sapt .. vaccinare antitctanicA. tcrapie
- regim igieno-dietetic endodontica la nevo ie, regim igieno-dietetica, control cJinic si Rx
- evitarea variatiilor de temperatura pe termen lung 3-5 ani
- evitarea masticatiei pe dinte. - DPI tinut in mediu de stocaj fiziologic si extraoral < 60' :
replantare si imobilizare rigid-elasticA 7-14 zile
- DPI tinut in mediu de stocaj nefiziologic I extraoraJ > 60 ·:
fie nu este indicata replantarea fie se procedeaza ca in s itua(ia
anterioara dar riscurilc d complicatii sunt foarte mari
- tratament endodontic doar dac4 este necesar
- protectie Jocala de antibiotice a dintelui si a alveolei
- antibiotice. antiintlamatoare si antialgicc pc cale gene raJA
- regim h.~ieno-dietetic. evitarca masticatici ne dinte. j
Capito Jul 13 : Particularitatile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
CAPITOLUL 13
PARTICULARITATILE MORFO-STRUCTURALE ALE DINTILOR
TEMPORARI ~I PERMANENTI IMATURI
13.1·. PARTICULARITATILE MORFO-STRUCTURALE ALE
DINTILOR TEMPORARI
13.1.1. PARTICULARITATILE MORFOLOGICE GENERALE
Morfologia ~i structura dintilor temporari, in general se aseamana cu cea a dintilor
permanenti. Totu~i dintii temporari prezinta unele particularitati morfo-structurale (care l~i pun
amprenta, prin numeroasele lor implicatii clinico-terapeutice, asupra patologiei ~i tratamentului
odontal la copil ~i adolescent.
COMPARATIE iNTRE COROANA DINTII TEMPORARI FATA DE CEA A DINTILOR PERMANENTI
a) Numiir
- DT sunt in numar de 20, cate 5 pe fiecare cadran fat~ de DP care sunt in numAr de 32, cate 8
pe fiecare cadran.
Implicatie clinica: recuno~terea Ml permanent care erupe distal de molarii doi temporari ocupand
pozitia a VI-ape arcada.
b) · Culoare
culoarea DT este alb-laptoasa fata de culoarea DP care este alb..galbuie.
Implicatii terapeutice: alegerea culorii compozitelor pentru obturatiile de pe DT trebuie sa fie mai
deschisa pentru a se potrivi cu culoarea dintilor; CIS-ul autopolimerizabil fizionomic care are culoare
deschis~ este potrivit cu DT.
c) Dimensiune
- coroanele din/ilor fronta/i temporari sunt mai mici in toate dimensiunile cam cu 30% fata de
cele ale frontalilor permanenti. Frontalii temporari prezinta o variabilitate dimensionala legata
de rasa (dintii copiilor negrii sunt ceva mai mari in comparatie cu dintii copiilor albi). Tabelul
13.1.,
- coroanele molarilor temporari sunt mai mici fata de molarii permanenti aproximativ cu 30%
Fig. 13.1.
Implicatii clinice: evolutia rapida a proceselor de carie cre~te riscul de peschidere a camerei pulpare.
Implicatii terapeutice: retentia cavitatilor este dtfficitara ~i de aceea principiul retentiei al lui Black va
ft modificat prin prepararea de cavitAti autoretentive (cu peretii laterali convergenti spre suprafetele
libere).
- coroanele molarilor temporari sunt mai mari fata cele ale dintilor succesori (premolarii) in
ceea ce prive~te diametrul lor mezio-distal Tabelul 13.2.
d) Morfologia coronari a dintilor temporari
din/ii frontali temporari se aseamAnA in general ca forma cu frontalii pennanenti,
frecventa variabilitatii fonnei DT este mai mica in comparatie cu cea a DP,
coroanele tuturor DT sunt mai globuloase f ata de cele ale DP datorita prezentei unor
creste de smalt cervicale proeminente in special pe fetele vestibulare, Fig. 13.2.
la coletul DT exista o constrictie pronuntata care accentueazA aspectul globulos al
coroanelor, Fig. 13.2. ·
coroanele DT sufera cu timpul o uzura fiziologica (atritie) care ajut! la deosebirea !or
fata de DP succesori proaspat erupti,
incisivii temporari nu prezinta lobi de cre$tere in comparatie cu incisivii permanenti,
252
lnaintea instal!rii uzurii fiziologice cuspizii DT sunt mai ascutiti fatA de cei ai DP,
contactul interdentar la DT este aplatizat ~i in suprafat! $i nu punctifonn ~a cum este la
DP. Acest aspect este mai pronuntat la molarii temporari fatA de dintii frontali.
I' a ie clinic : grefarea frecventii de carii pe suprafetele proximale care evolueaz! rapid in
1111 ~~zime (linia neonatal!, zonA de minim! rezistent! trece la nivelul contactului cu vecinii).
"'"\ ~I'·.~-·
,.,
'• , . .· '.
--..._·
I
'.,I
.---·
.. ~};· "· .
--· :..-~
Temporar Permanent
Fig. 13.1. DT ~i DP Fig. 13.2. Creasta vestibulari la OT
· suprafetele vestibulare ~i orale ale molarilor sunt plate de la nivelul crestelor cervicale spre
ocluzal aspect care face ca suprafata ocluzalA sA fie mai redusa,
253
Capitolul 13: Particularitatile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
-
- toate fetele proximale au o convergenta pronuntata spre colet.
Implicatii clinice: montarea matricilor ~i portmatricilor Ivory pt obturatiile proximale este dificila
(sunt preferate matricile parpale sau matricea in T).
e) Pozitie de erupfie
dintii temporari erup intr-o pozitie mai verticala decat DP.
COMPARATIE INTRE CAMERA PULPARA A DINTILOR TEMPORARI FATA DE CEA A DINTILOR
PERi\1.ANENTI
volumul camerei pulpare la DT este mai mare in raport cu dirnensiunea mica a coroanelor in
comparatie cu DP,
Implicatii clinice: rise crescut de deschidere a camerei pulpare.
Implicatie terapeutica: nu se folose~te turbina pt. indepartarea tavanului camerei pulpare; pulpa
coronara trebuie sa fie indepartata cu excavatoare sau linguri Black.
conturul extern al camerei pulpare urmare~te conturul extern al coroanei (profilul pe sectiune
frontala a camerei pulpare la incisivii temporari este in forma de trapez-evantai cu baza mare
spre inciz.a.1 ~i baza mica spre colet, la canini este in forma de romb ~i la molari este in forma
de dreptunghi),
Implicatie terapeuticA: peretii vestibulari I orali ai cavitatilor trebuie sa fie paraleli cu conturul extern
al dintelui pentru a asigura retentia ~i rezistenta optima ~i a evita deschiderea camerei pulpare.
camera pulpara prezinta atatea coarne pulpare cat numarul de cuspizi,
toate coamele pulpare sunt lungi, ascutite ~i mult mai apropiate de suprafata fata de cele de la
DP, In special cele mezio-vestibulare,
Implicatii clinice: rise crescut de deschidere a camerei pulpare; adancimea cavitatilor trebuie sa fie
mai redusa in aceste zone.
camera pulpara are o inaltime redusa iar radacinile nu au ,trunchi comun,
Implicatii terapeutice: rise de perforatie interradiculara prin manipularea inadecvata a
instrumentarului rotativ.
camera pulpara prezinta numeroase comunicari pulpo-parodontale ce unesc podeaua camerei
pulpare cu spatiul interradicular ~i podeaua camerei pulpare este rnult mai poroasa fata de cea
de la dintii permanenti,
Implicatie clinica: trecerea rapida a proceselor infectioase interradicular generand frecvent patologia
a furcatiei.
la dintii frontali nu exista o demarcatie intre camera pulpara ~i canalele,
Implicatie terapeutica: pulpotomia cervicala este greu de realizat la monoradiculari.
COMPARATIE iNTRE RADACINILE DINTILOR TEMPORARI FATA DE CELE ALE DINTILOR
PERMANEN'fl
radacinile DT sunt mai mici in toate dimensiunile fata de cele ale DP,
raportat insa la dimensiunea mica a coroanelor DT radacinile lor apar proportional mai lungi.
De asemenea sunt mai subtiri ~i efilate catre apex,
Implicatii terapeutice: tratamentul endodontic se realizeaza cu ace Kerr subtiri (15·25 la
pluriradiculari $i 15-30 la monoradiculari) pentru a nu subtia $i mai mult radacina ceea ce ar conduce
la un rise crescut de fractura radiculara in timpul extractiei sau in timpul rnasticatiei.
radacinile variaza ca numar (1-3), ca aspect ~i dimensiune in functie de tipul dintelui:
• frontalii temporari sunt monoradiculari iar molarii temporari sunt pluriradiculari cu
doua (mandibula) sau trei radacini (maxilar),
• radacinile frontalilor sunt subtiri, prezinta o curbura spre vestibular (pentru a face loc
coroanei dintelui succesor) ~i o inclinare apicala spre distal,
• radacinile molarilor temporari sunt subtiri, f'ara un trunchi comun distinct sau cu unul
scurt spre deosebire de molarii permanenti care au un trunchi comun mai lung,
254
3. particularita i le morfo-structurale ale din ilor tern
11
·wlu ·
• raportul dintre coroana ~i radacina este diferit la OT fatA de DP. IUdAcinile dintilor
temporari sunt de doua ori mai lungi fata de inaltimea coroanei.
. .. t a utice: cuno~terea acestei particularitati dimensionale este utila pentru reali:zarea
metriei in cadrul tratamentului endodontic; la extractie se poate fractura apexul, tratament
od00~ ntic se face cu ace Kerr subtiri ( 15-25 la pluriradiculari ~i 15-30 la monoradiculari) pentru a
0
255
C9giU~!ul 13; Pw:t)sul ri~~Ule n19rfo·struc,tu~alc ale dintilor te,mpora.ri si perrnanenti iman1ri
257
Capitolul 13 : Particularit!tile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
258
nasterc
f enninarea mincraliz!rii coroanei 2,5-5 luni p.n.
Eruptia in ocluzic 8-11 luni
Terminarea formArii rAdlcinii 1,S· 2 ani
Exfoliere 8-9 ani
pe sectiune transversalA rad~cina are form~ triunghiu1ara (vanul pre oral i fra.i.a pre '/t ;ti 1 'fa J
cu unghiuri rotunjite.
Dimensiuoi
Jungimea totalA: 19 mm,
in!ltimea coroanei: 6,5 mm,
diametrul mezio-distal al coroanej: 7 mm,
diametrul vestibuJo-oraJ al coroanei: 7 mm.
Cronologie Tabel 13.S.
260
mai putin proeminenti fata de cei ai molarului unu permanent. Cuspidul mezio-vestibular
este eel mai mare ~i formeaza 2/3 din profilul ocluzal vestibular. Cuspidul disto·vestibular
este mai mic ~i fonneaza 1/3 din profilul ocluzal vestibular. Cuspidul mezio-palatinal este
eel mai lung ~i ascutit cuspid al dintelui ~i formeazA 4/5 din profilul ocluzal oral al
dintelui. Cuspidul disto-palatinal dacA existA formeaza 1/5 din profilul ocluzal oral al
dintelui,
creste ocluzale: creasta transversa proeminenta intre cuspizii meziali, creastA oblicA de la
cuspidul mezio-palatinal la eel disto-vestibular,
• prezint~ 3 fosete: foseta meziala triunghiularl, fosetA central! (cea mai mare), foset!
distala (cea mai mica daca este prezenta),
, prezint~ 3 gropite din care pomesc ~anturile:
./ gropita centrala care este cea mai adanca la dintele neuzat $i este IocalizatA in
partea centrala a suprafetei ocluzale. Ea este punctul de unire a trei $anturl de
cre$tere ($ant vestibular care separa cuspizii mezio-vestibular $i disto-vestibular,
$ant central care porne$te de la gropita centrala spre gropitele meziala ~i distala $i
~anturi suplimentare),
./ gropita meziala care este bine definita ~i este punctul de unire a ~antului de
dezvoltare central $i a $anturilor suplimentare (vestibular, oral, creasta marginala),
./ gropita distala care este atenuata ~i se gase~te doar la molarii cu 4 cuspizi.
fa/a vestibulara prezinta o creasta cervicala de smalt distincta mai proeminenta spre mezial ~i o
· constric1ie pronuntata la colet. Pe fata vestibulara spre mezial ~i spre colet poate prezenta
tuberculul lui Zuckerkandl. Fata vestibulara nu prezintA ~ant intercuspidian sau prezintA unul
roarte atenuat care nu se tennina printr-o gropita. Suprafata vestibulara este mai mare tn sens
mezio-distal fata de ocluzo-cervical. Latimea maxima mezio-distala este situata la nivelul
suprafetei de contact cu dintii vecini,
. fa/a palatinala este convexa in sens ocluzo-cervical ~i mezio-distal, mai ingusta decat suprafata
vestibulara datorita convergentei suprafetelor meziala ~i distala spre creasta palatinala ~i nu
prezinta ca ~i fata vestibulara ~ant intercuspidian ~i gropita,
. suprafetele vestibulara ~i orala converg spre suprafata ocluzala astfel incat perimetrul suprafetei
ocluzale se mic~oreaza,
. fa/a meziala in comparatie cu cea distala este mai mare ~i creasta marginala este mai
proeminenta.
Camera pulpara
. camera pulpara este mare,
. forma camerei pupare unnare~te suprafata externa a coroanei,
. prezinta cate com pulpar pentru fiecare cuspid (3·4), cornul pulpar mezio-vestibular este eel mai
mare iar eel disto-vestibular este eel mai mic,
coarnele pulpare sunt mai ascutite ~i proeminente fata de molarii permanenti,
coarnele pulpare mezio-vestibulare se gase~te fata de vArful cuspizilor corespunzAtori la ~ 1,8
mm.
Rddacinile Fig. 13.6.
corespund ca numAr (3) ~i configuratie generala cu cele ale molarilor permanenti,
radacinile nu au trunchi comun sau au un trunchi comun foarte mic, gros,
are 3 radacini (palatinala > mezio-vestibulara > disto-vestibulara). Radacina palatinala este cea
mai larga, urmeaza radacina mezio-vestibulara ~i radacina disto-vestibulara care este cea mai
scurta. Radacinile vestibulare sunt lungi, efilate ~i foarte divergente,
privind dinspre vestibular radacina palatinala apare proiectata intre radacinile vestibulare,
privind dinspre mezial radacinile vestibulare apar drepte (radacina mezio-vestibulara poate
acoperi imaginea radacinii disto-vestibulare) iar radacina palatinala se extinde spre oral si se
poate recurba spre vestibular In treimea apical!,
261
Capitolul 13: Particularitatile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
T abeIu113.7. C ronoI02Ja
. fiormi r iJ moIaru Iuid.
01 maxi·1ar
Formarea mu2urilor 10 sApt. i.u.
Debutul mineralizfilii coroanei 4,5-6 Iuni i.u.
Cantitatea de smalt formatA pAnA la 115-114
nastere
rrerminarea minera1izlrii coroanei I0-12 luni p.n.
Eruptia in ocluzie 19-29 Iuni (I, 7..2.s ani)
Terminarea formArii rAd~cinii 3 ani
Exfoliere 10-12 ani
· ensiuni
tungimea totala: 14 mm,
inaltimea coroanei: 5 mm,
diametrul mezio-distal al coroanei: 4,2 mm,
: diametrul vestibule-oral al coroanei: 4 mm.
Cronologie Tabet 13.8.
T a beu · tiorm i rii inci sivu Iui cen t ra I man dib ular
l 113 • 8• C rono1021a
Formarea mu2urilor 6- 7 s~ot. i.u.
Debutul minerali7Arii coroanei 3.5 -4.S Juni Lu.
Cantitatea de smalt fonnata pan~ la 3/5
nastere
rrenninarea mineralizarii coroanei 2,5-4 luni
Eruptia in ocluzie 6-8 Iuni
rrerminarea fonnarii r6dacinii 1.5-2 ani
Exfoliere 6-7 ani
Pozitia pe arcadi
- al III-lea dinte de la linia mediana.
Caractere generate
Coroana Fig. 13.10.
are o forma asemanatoare cu cea a caninului temporar maxilar,
prezinta ca ~i caninul maxilar 4 fete (vestibulara, lingual, meziala ~i distala) ~i un cuspid cu doua
pante,
deosebiri fata de caninul maxilar:
• caninul mandibular este mai mic fata de eel maxilar in toate sensurile. Astfel caninul
mandibular este mai ingust in sens mezio-distal ~i vestibulo-lingual fat! de caninul
maxilar. Inaltimea incizo-cervicala este mai mare fatl de latimea mezio-distala parand
astfel un dinte inalt ~i zvelt fat a de caninul maxilar,
• fa/a vestibulara este mai putin convex! neavAnd un aspect at!t de globulos ca ~i
caninul maxilar,
266
, fa/a orala (lingua/a) a coroanei este concava. Creasta de smalt longitudinal!,
cingulumul, crestele marginale ~i creasta cervicala sunt mai pu~in pronuntate fat! de
caninul maxilar,
• cuspidul este foarte ascu1it (lnainte de uzura) ~i are panta meziala mai scurt! tn
compara1ie cu caninul maxilar.
CaJlilfa pulpard
• cainera pulpara este mare ~
· forma carnerei pulpare corespunde conturului extern al dintelui,
-~ pe sec~une. frontal a c~era pulpara are forma de romb,
partea me21al~ a pulpe1 este cea mai aproape de suprafata,
•· camera pulpara nu are coame pulpare dar zona pulpara meziala este cea mai proeminenta.
Rdddcina Fig. 13.10.
•. are o radacina,
. radacina este triunghiulara pe sectiune ~i se recurbeaza spre distal ~i vestibular,
•.. radacina caninului mandibular este mai scurta fa~a de cea a caninului maxilar,
•· . are un canal
.
·: . . radicular.
·. Dimens1un1
. . lungimea totala: 17 ,5 mm,
. . inallimea coroanei: 6 mm,
diametrul mezio-distal al coroanei: 5 mm,
. . diametrul vestibulo-oral al coroanei: 4,8 mm.
· Cronologie Tabel 13.10.
T ab elu11310 l . ti I .. . l .
• • C rono 021a orm rn can1nu u1 mand'b
1 uIar
Ponnarea mu~urilor 7-8 slpt. i.u.
Debutul mineralizarii coroanei 4,5-5 luni i.u.
Cantitatea de small f onnat~ pan! la 1/3
na$tere
rr
erminarea mineralizlrii coroanei 9 luni p.n.
EriJptia in ocluzie 16-20 luni (1 an 71)
[erminarea formlrii radlcinii 2,5 ..3 ani
Exfoliere 9-10 ani
Pozitia pe arcadi
• al IV lea dinte de pe arcada mandibular~ pomind de la linia medianA.
267
Capitolyl 13; ParticularitAtile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
-
TrAsAturi de identificare
Coroana Fig. 13.11.
coroana este atipicA,
partea meziaJa a dintelui este mai mare decat cea distaUi,
coroana este mai mare In sens mezio-distal decat vestibulo-lingual Ia fel ca la ceilalti molari
mandibulari,
coroana prezint! 5 fete: ocluza1A, vestibular!, linguala, meziala, distalA,
- jumAtatea mezialA a coroanei ~i rAdAcinii este mai mare fatA de jumatatea distalA,
- f a/a ocluzala are o formA rectangulara ~i prezintA:
• 4 cuspizi (mezio-lingual > mezio-vestibular > disto-vestibular > disto·lingual),
• creste: creasta de smalt transversal! format! prin unirea crestelor triunghiulare ale
cuspizilor meziali,
• 3 fosete: fosete triunghiulare meziala ~i distala $i fosetA centralA localizata spre
distal,
• 2 gropite: gropitA centralt\ adancA $i gropita meziala mai mica.
Gropita central! este punctul de unire a trei ~anturi de cre~tere (~antul central,
vestibular, lingual). Santul de cre~tere central une~te gropitele meziala. ~i central!,
~antul de cre~tere vestibular pome~te de la gropita centrala spre vestibular ~i
separA cuspizii mezio-vestibular ~i disto-vestibular disparfuld inainte de a pArAsi
fata ocluzala ~i $anttll de cre~tere lingual care pome~te de la gropita centralA spre
lingual ~i care separa cuspizii linguali ~i dispare inainte de a p~Asi fata ocluzala.
Gropita mezial! este punctul de unire a ~antului de dezvoltare central, a ~anturilor
triunghiulare ~i a 2 ~anturi suplimentare (vestibular ~i lingual).
- f a/'1 vestibulara prezinta creasta de smalt ~i constrictie cervicala pronuntate. Profilul vestibular
prezint4 2 cuspizi care sunt separati printr-o depresiune de cre~tere neexistand un ~ant sau o
fosetA de descarcare. Cuspidul mezio-vestibular formeazA 213 din profilul ocluzal iar cuspidul
disto-vestibular este mai mic ~i mai scurt formand 113 din profilul ocluzal. Pe fata vestibulara
spre mezial ~i spre colet poate prezenta tuberculul lui Zuckerkandl. Fata vestibular! deasupra
crestei cervicale are o directie putemic convergenta spre ocluzal,
- fa/a lingua/a este mai neteda, mai convexa ~i mai scurta decat fata vestibulara ~i prezinta acele~i
elemente morfologice ca ~i aceasta dar mai putin pronuntate, depresiunile ~i crestele lipsind,
Profilul ocluzal al fetei orale prezinta 2 cuspizi dintre care eel mezio-lingual este eel mai mare,
mai lung ~i ascutit formand cea mai mare parte ~ profilului ocluzal iar cuspidul disto-lingual care
formeaza 1/5 din marginea ocluzala ~i este rotunjit,
- fe/ele proximate sunt plate sau u~or convexe. Fata meziala prezinta zona de contact la jonc?unea
treimii medii cu cea ocluzala.
Camera pulpard
camera pulpara este mare,
prezinta 4 coame pulpare dintre care eel mezio-vestibular este eel mai mare. Coarnele pulpare
mezio-vestibulare se gasesc la 2, 1 mm fata de varful cuspidului,
podeaua carnerei pulpare este arcuata in directie mezio-distala, coborfutd spre orificiile meziale ~i
distale ale canalelor radiculare,
fonna generala a camerei pulpare corespunde in general cu forma exterioara a coroanei
molarului.
Rddiicinile Fig. 13.11.
prezinta 2 radacini: radacina meziala este mai lunga ~i mai groasa iar radacina distala este mai
rotunjita, mai scurta ~i mai conicizata spre apical,
• radacinile nu prezinta trunchi comun sau prezinta unul scurt ~i gros foarte concav pe vestibular ~i
lingual,
- radacinile prezinta mezial ~i distal ~anturi longitudinale,
268
6
~d cinile sunt divergente una fatA de alta avand tendinta de a deveni convergente sprc apex,
• r 3..4 canalele radiculare: r~dacina mezialA are 2 canale (mezio-vestibular, mezio·lingual),
· ~~~cina distalA are 1-2 canale (in varianta cu 1 canal acesta este plasat central ~i in varianta cu 2
~anale-disto·vestibular $i disto-lingual).
pil1lenstuni
iungimea totala: 1?·8 mm,
· inAllimea coroane1: 56 mm,
· diametrul mezio-distal al coroanei: 7.7 mm,
· diametrul vestibulo-oral al coroanei: 7 mm.
cronologie Tabet 13.11.
. fiormarn" primuIu1' moI ar mand'b
TabeIu113•11 CronoI021a 1 ular
Fonnarea mugurilor 8 sipt. i.u.
Debutul mineraliz!rii coroanei 3,5-5 }uni iu
Cantitatea de smalt fonnata pana la Suprafata ocluzala
nastere
Tenninarea mineraliurii coroanei 5,5·6 luni p.n.
Eruptia in ocluzie 16 luni (14-18 luni) (1an~i4
I)
rrerminarea formarii rldacinii 2-2,5 ani
Exfoliere 10-12 ani
270
··olul 13: Particularita ile morfo-structurale ale d. ·1or tem ermanen · imaturi
(Jt'}L
nil$tere
Eruppa in ocluzie 27 )uni (24-30 Junj) 0~7-2 5
ani)
[erminarea form m i radAcinii 3 ani
Exfoliere 11-12 ani
SMALTVL
Particularitatile de structura ale smalµilui dinplor temporari in comparape cu smaltul dinplor
permanenti sunt:
. smaltul DT este mai subtire f ata de eel al dintilor permanenp,
. smaltul are o grosime uniforma pe to ata suprafata dintilor avand grosimea de aproximativ
jumatate din grosimea smaltului de la dintii permanenti variind intre 0,5-1 ~25 mm,
Implicatie clinica: fiind subtire smaltul este rapid penetrat de caria dentara care va ajunge sa afecteze
precoce dentina ~i pulpa.
· smaltul DT este mai neted prin prezenta a mai putine ~anturi de cr~ere ~i gropite.
Implicatie terapeutica: modelarea obturatiilor este mai ~oar!.
· la nivel microscopic prezintA linia neonatala Linia neonatala delimiteazA structurile dure care
s-au mineralizat intrauterin de cele care s-au mineralizat extrauterin. Ea reprezinta o zona de
minima rezistenta reflectand o perturbare a mineralizArii datorat! efortu1ui efectuat de
organism in momentul n~terii (linia neonatala trece la nivelul incisivilor la unirea treimii
medii cu cea de colet, la mijlocul caninilor, la ba.za cuspizilor molarilor temporari ~i la vArful
cuspizilor molarilor de 6 ani),
Implicatie clinica: cariile aproximale sunt frecvente ~i evolueaza rapid.
Implicatie clinica: linia neonatala poate deveni vizibila in cazuri patologice evidenpindu-se sub
forma unor defecte de structura (hipoplazie I hipomineraliz.are). Aceste defecte de structura sunt
mai susceptibile de a grefa leziuni de carie pe suprafata lor, leziuni care au o evolutie rapida in
suprafata ~i profunzime in special carii proximale.
· smaltul dintilor temporari este mai opac de culoare alb-laptoasa cu tent! albastruie aspect
provocat de o densitate minerala u~or mai mica explicata prin durata scurta a maturirii
posteruptive a smaltului din\ilor temporari fata de cea a dintilor pennanenp,
Implicatie terapeutica: pentru obturatii compozitul se alege cu culoare mai deschisi,
• smaltul se termina brusc la nivelul liniei cervicale fatA de dinlii permanenti unde se sfm}~e
pierdut. Jonctiunea smalt-cement se prezint! in majoritatea situapilor diferit fata de cea de la
DP (cementul acopera smaltul sau exista spatiu intre cement ~i smalt).
271
Capitolul 13: Particularitatile morfo-structurale ale dintilor temoorari si permanenti imAAEri
·-
Implicatie clinica: frecventa mare a carii1or de colet.
smaltul este mai permeabil ~i poros aspect care cre~te oda1A cu avansarea resorb1iei radicufare
Implicatie clinicA: vulnerabiJitate crescutA la atacul carios,
continutul de fluor este mai mic fat.A de eel a1 dinlilor permanent~ datoritA perioadei scurte de
maturare posteruptiva,
lmplicatie clinic~: protectia anticarie mai mica.
la suprafata dintilor ternporari exista un strat aprisma1ic, amorf de 11-55 microni in care
predomina eiementele organice iar cristalele minerale sunt paraJeJe intre ele ~i perpendfouiare
pe jonqiunea smalt-dentina
Implicatie terapeutica: demineralizarea acida pentru obturatiile de compozit Ja dintii temporari are o
duratA dubl~ fa\6 de cea de la dintii permanenti.
prismele de smalt sunt ceva mai mici decat cele de la dintii permanenti. Orientarea prismelor
de smal\ la nivelul marginii inciz.aJe ~i a varfului cuspizilor este verticala, la njvelul peretilor
laterali ai DT sunt oblice iar in treimea gingjvala au o djreqie oblica spre ocluz.al pornind de
la jonqiunea smalt-cement (la din~i permanenti ele au o directie oblica spre apicaJ). ~
13.13.
lmplicruie terapeutica: bizotarea nu este necesara pentru cavitatile DT.
I •
DENTINA
- dentina dintilor temporari este mai subtire in comparatie cu cea a dintilor pennanenti cu
exceptia fe1ei ocluz.ale a molarilor deasupra ~antului central unde este mai groasa,
- linia neonatala este prezenta ~i la nivelul dentinei. Dentina mineralizata postnatal este mai
putin densa ~i are aspect granular,
- diametrul canaliculelor este mult mai mare spre jonctiunea smalt - dentina decat spre pulpa
Implicatie clinica: propagarea procesului carios se face rapid de la suprafata pre profunzime.
•
CEMENTUL
- cementul la dintii temporari este mai subtire fata de eel de la dintii permanenti
- relapa smaJ1-cement este diferita fata de cea intalnita la dintii pennanenti. Ea are trei
variante:
• cementul acopera smaltul in 60% dintre cazuri,
• exista spatiu intre smalt ~i dentina (dentina este expusa) in 30% dintre cazuri,
• smalllJl acopera cementul ca la DP doar in 10% dintre cazuri.
PULPA
- pulpa este mai mare in raport cu marimea coroanei din cauza faptului ca smaJtul ~i dentina
acoperitoare sunt mai subtiri.
lmplicatie clinica: este mai u~or sa se produca o deschidere mecanica a camerei pulpare in cazul
pregatirii cavitatii fata de dintii pennanenti.
272
Uri
,, coarnele pulparo Erun1 rnai apropiate de suprafala dintelui fat! de dintii permanenfi, tn
cclal comul pulpar mezio.. vestibular. De obicei exist! cite un com puJpar sub fiecare cuspid.
sp ,, pulpa urmAre~te mai tndeaproape suprafata coroanei Fig. 13.14.
• dintii temporari au acei~i structur! cu cea a dintilor permanenti continind celule, fibre,
vase, nerv1,
.
.. pulpa dintilor temporari sufer!, odatA cu v!rsta, modific4ri regresive ale tuturor
componentelor sale care ating un maximum ln a III-a etap! de evolutie a dintiJor temporari pe
arcad~ (etapa de resorbtie radicular!),
1.mplicatie clinic~: scaderea puterii de ap!rare a pulpei face ca aceasta s! fie mai sensibilA la
modific6rile inflamatoare provocate de caria dcntara ceea ce conduce la afectarea precoce a pulpei
precum la dezvoltarea rapidA a unui raspuns pulpar ireversibil rlspunzAtor de cre~terea frecventei
e~ecurilor terapiei pulpare conservatoare.
- la periferia camerei pulpare exista un strat de fibre de colagen ~i reticulare in cup!,
- particularitAtile de distributie $i num!r ale elementelor nervoase sunt:
• numruul fibre/or nervoase este mai mic,
• fibre1e nervoase formeazA plexuri suhodontoblastice incomplet dezvoltate care
emit prelungiri scurte in dentina sau predentin!,
• exist! mai putine complexe mecano-receptoare care unesc prelungiriJe
odontoblastelor cu fibrele nervoase,
• in pulpa DT exist! mai putini axoni mieliniza/i.
- pulpa dintilor temporari are capacitatea de a depune U$Or dentina secundara neregulata ceea
ce reduce in plus sensibilitatea acestor dinti.
Implicatie clinica: toate particularita1ile pulpei DT explica sensibilitatea redusa a acestor dinti.
PARODONTIUL MARGINAL
Aparatul de sustinere al dintilor temporari (parodontiul marginal) este alcA.tuit din: gingie (fixA,
mobila) ~i os alveolar, cement radicular (vezi inainte) ~i ligament periodontal la fel ca ~i la dintii
permanenti.
Particularitatile morfo-structurale ale parodontiului marginal la dintii temporari in compara1ie cu
eel al dintilor permanenti sunt:
- epiteliul gingival ~i al mucoasei orale sunt mai subtiri,
- corionul mai bine vascularizat ~i mai hidratat,
- marginile gingivale sunt mai rotunjite ajungand pana la convexitatea coroanei,
- papilele gingivale sunt voluminoase ~i rotunjite ocup§nd ambrazura cervical!,
- textura gingiei este mai neteda (coaja de portocala la adult),
- adancimea ~antului subgingival este mai mare (2, I fat! de 1,6 mm pina la 3-4 mm),
lmplicatii de diagnostic: toate aceste particularitati releva faptul ca la copil gingia sanltoasa este mai
ro~ie (pentru ca transpare corionul bine vascularizat), mai moale ~i mai voluminoasl (corion mai
bine hidratat) fat! de cea de la DP. Cuno~terea acestor particularit!ti ne ajuti sl evitlm erorile de
diagnostic (diagnosticul gre~it de inflamatie gingivalA cand de fapt este o gingie normala).
273
\ CapitoluJ 13; Particularit4tile morfo-structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
la copil nivelul pl!cii bacteriene nu se coreleazA cu gingivita. Astfel, de~i placa bacteriana se
formeaza repede ~i uneori in cantitate mare totu~i raspunsul inflamator al gingiei este absent,
uneori redus ~i ades tranzitoriu (gingivitele la copil ,,vin" ~i ,,pleaca" u~or), caracterul
distructiv apArand extrem de rar la copilul mic,
hiperpigmentatia gingiei la anumite etnii (negrii, romi) este o trasatura fiziologic care face ca
gingia fixA sa fie clar demarcata de gingia mobila,
ligamentul periodontal este mai lat ~i mai lax ~i contine o mai mica densitate de fibre,
Implicatie clinica: exteriorizarea caracteristica a abceselor interradicular sau pe suprafata rAdAcinii.
osul alveolar este mai spongios ~i mai putin mineralizat.
Implicatie clinica: favorizeaza aparitia precoce a osteitelor alveolare ~i conduce la necesitatea
utilizW'ii unei cantitati mai mici de anestezic in cazul anesteziilor prin infiltratie.
.. cavitatile trebuie sa fie mai superficiale in zonele M-V pentru a evita deschiderea camerei
pulpare,
.. prezenta suprafetelor de contact la molarii temporari ingreuneazl realiz.area extensiei
preventive la cavitatile clasa a II-a.
• Jmplica/ii asupra tehnicii de restaurare:
• dintii temporari avand o culoare alb-laptoas! vor fl alese pentru obturatie compozite mai
deschise la culoare sau CIS autopolimerizabil care se potrive~te la culoarea DT,
.. izolarea fiind deficitara la DT din cauza dimensiunii mici a dintilor ~i a cavit!tii bucale
este recomandata utilizarea de materiale de restaurare ce au o tehnic! de lucru simpla ~i
rapida (CIS I amalgam) pe parcursul careia se poate totu~i mentine o izolare adecvatA,
• prezenta smaltului aprismatic de la suprafata DT impune un tirnp de demineralizare
dublu,
- prezenta peretilor proximali convergenti spre colet ~i a tuberculilor suplimentari
ingreuneaza folosirea matricilor ~i a portmatricilor pentru aplicarea de obturatii cu
componenta axiala ~i de aceea se recurge frecvent la matrici speciale (matricea in T) sau la
aplicarea doar a unei matrici ~i a unei pene etc.
275
Capito Jul 1l : Particularit4tile morfo·structurale ale dintilor temporari si permanenti imaturi
276
l 3. particularitd He morfo-structurale ale din Hor tern ·errnanen i imaturi
CB jtO1 . ,
UJ
c~
\...,
!D!
! !
.t '
hma4ctld
lbti:Jl;m-~
Fig. 13.15. Organogeneza dentarA. Gennenele dentar in stadiul de mugure, cupa, clopot
Legenda: SJ: strat intermediar, R.S.: reticul stelat, EDE: epiteliu dentar extern, EDI: epiteliu dentar
intern
(b) Formarea radacinii
Dupa f ormarea smaltului, ameloblastele i~i pierd prelungirile secretoare ~i devin celule mai
putin inalte. Reticulul stelat dispare. Epiteliul dentar intern ~i epiteliul dentar extern se unesc,
formand epiteliu/ redus al sma//ului care acopera coroana ~i care are rol de protectie pentru smaltul
nou fonnat, in eruptia dentara ~i in formarea jonctiunii dento-gingivale.
Prin proliferarea epiteliul redus al smaltului de la nivelul buclei cervicale apare o formatiune
epiteliala tubulara denumita teaca lui Hertwig care va induce formarea morfologiei ~i num!rului
rAdacinilor.
Cand radacina s-a format pe un anum it segment, partea superioar! a teeii degenereazA (dac!
dezintegrarea este incompleta r!man resturi epiteliale denumite resturile lui Mallasez care pot
produce ulterior chisturi)
Fragmentarea tecii radiculare expune dentina radiculara la actiunea ectomezenhimului din
sacul folicular. Acest fapt are efect inductor asupra celulelor sacului folicular care se diferentiaza in
cementoblaste ~i care vor depune cement, stabilindu-se astfel acum joncpunea cement-dentin!.
Procesul continua in mod similar pAna ce toata lungimea rad!cinii a fost constituita
Ligamentele periodontale se diferentiaza ~i ele ~i se vor insera pe cementul ~i osul alveolar in
formare. Fonnarea radacinii continua ~i dupa eruptia dintelui o perioada variabila de timp in funcpe
de dentitie ~i tipul dintelui:
- la DT: 18 luni,
- la DP: 2-3 ani incisivi, 2 ani premolari, 1-3 ani canini, 3-4 ani molarii de 6 ani, 3 ani
molarii de 12 ani ~i molarii de minte.
Formarea radacinii la pluriradiculari presupune urmatoarele etape:
- bucla cervicala (inel) emite in interior 2-3 septuri epiteliale in functie de num!rul
radacinilor,
- la fie care compartiment astfel obtinut incepe formarea rAdacinii ca la monoradiculari,
- ulterior prin unirea septurilor ~i f onnarea primei cantititi de dentini se f onne87A podeaua
camerei pulpare.
Tulburari ale fieclrei etape ale odontogenezei determina diferite anomalii dentare de dezvoltare
specifice fiecarui stadiu morfologic ~i proces fiziologic. Tabelul 13.14.
277
Capitolul 13: Particulari.tAtile morfo·structurale ale dintilor temporari si pmnanen.ti imatud , _
b) Eruppa
Eruptia din1ilor temporari se des~oara in ansamblu intre 6 luni - 3 ani. Fiecare grup dentar
in parte i~i produce emergenta la momente in timp specifice (vezi cap. 14). Terminarea erup1iei este
marcata de stabilirea relatiei ocluzale ~i intrarea in functie a dintelui. Durata de functionare a dintilor
temporari este limitata la aproximativ 8 ani +/.. 3 luni.
c) Stadiul de dinte temporar imatur pe parcursul c!ruia se realizeaza apexogenez.a (cr~ea
in lungime ~i grosime a radacinii ~i inchiderea apexului)
Dw-ata: de la eruptie pana la formarea completA a r!dacinilor (aproximativ 1-2 ani post eruptiv).
Pato/ogie: traumatisme dento-parodontale fre.cvente ~i carii mai rar.
Raspunsul la imbolnllviri:
• raspunde la stimuli prin inflama1ie {pulpite) frecvent cu pastrarea vitalitatii ~i necroza
pulpara asimptomatica (discromie) sau gangrena mai rar,
- depunere de dentina de neoformatie cu obstruarea canaliculilor dentinari.
Riispunsul la terapia conservatoare
- pulpa tanAra are o foarte buna putere de aparare astfel incat reparatia este aproape
intotdeauna posibilA,
- raspuns foarte bun la tratamentele de conservare a vitalitatii pulpei (toate coafajele) in
special coafajul direct care are acum eel mai mare succes,
- poate aparea o reparatie anchilozanta, in cazul traumatismelor dento-parodontale, la nivel
radicular prin reactia cementului ~i a osului ceea ce conduce la intarzietea eruptiei dintelui succesor.
d) Stadiul de dinte temporar matur (stabjl)
Durata: dureazA de la f ormarea radacinii ~i pana la inceperea resorbtiei radiculare (3 ani +/- 6
luni).
Patologie: apar frecvente carii cu afectare pulpar~ ~i parodontala ~i traumatisme dento-
parodontale mai putin frecvent.
Raspunsu/ la imbolniiviri:
- pulpa matura are o capacitate de aparare asemAn!toare cu cea a unui dinte permanent
matur la care reparatia este uneori posibila,
rAspunde la stimulii fiziologici (atritie) ~i patologici prin depunere de dentin! de reactie
cu obstruarea canaliculilor dentinari.
Raspunsu/ la terapia conservatoare
rAspuns bun la tratamentele de conservare in totalitate sau partial! a pulpei. Astfel
coafajele indirect ~i natural au o rata a succesului buna iar coafajul direct are un succes ceva mai
limitat decat in etapa anterioar!.
278
~titdlul '"' dlntt• tt 1np(Jrar tn1bltrAnlt (j111tabll)
~) ;, · porctu\ ul nco 1ui tudiu de fll~oarl re orbtla fizlologJca a rAdlcinH,
J)uta1(1. J
ic~dondn n nr o de faoonr~ re orbtia radicularl (3-4 aniJ,
I' 110/o[i/i' ·
r• predo11lin~ tlrif' dcntard ~I complicatllle el.
.. npur fi ,\lunl pulpar frecventc cu selectionarea cu predilec\ie a unor forme clinice care
rofl ct put roo sc zuta de apt\rare a pulpeJ cum ar fl pulpiteJe purulente,
, d osomenc~ apar frccvcnt parodontltelc apicalc ~i patologia furcatieL
n'jJunsu/ /u frnbo/n,lvlrl.·
1
' ·' .. pulpa 11nbt\trtinitAare o capacitate sc!zutl de apArare asemanAtoare cu cea a unui dinte
ltncnt lo vdrstnici la care repara1ia este rar posibil!,
pcrin .. rctrac\ia carneroi pulpare apare frecvent prin depunerea de dentin4 de reactie cu aparitia
lclflcArilor 1n ca~nera ~ulparA ~i c.ompromiterea pulpci, . .
co • rosorb\1a rad1cular! a d1ntelui temporar este insot1ta. de mod1ficlri parodontale cum ar ti
reiruc\iu insor\iei epitelialo cAtre zona de resorbtie.
R~spunsul la terapia conservatoare
.. indica\ii de tratament sunt !imitate,
.. rAspunsul defavorabil la tratamcntclc de conservare in totalitate a pulpei (tn special a
oafajului direct) conduce la necesitate initierii prccoce a terapiei endodontice,
c • frccvcnt estc indicatA extractia dintelui.
t) Exfolierea dlotilor temporari
Exfolierea reprezintA pierderea dintilor temporari de pe arcadA $i apare in unna finaHzArii
procesului fiziologic de resorbtie radicularA. Tabelul 13. ts. DupA exfolierea dintilor temporari 1ncep
s~ erupA dintii permanen\i. Fig. 13.16.
(
p
l ........ .
~- -
l
...... - 11 ..... .. .. -
279
Capitolul I 3: Particularitatile morfo·structurale ale dinJilor temporari si permanenti imaturi
. -
Fig. 13.18. Apex divergent in stg. ti apex convergent in dr.
. regiunea apicala larga este bine vascularizata ~i are un potential celular activ care contribuie,
in cativa ani, la cre$terea in lungime $i grosime a treimii apicale a radacinii ~i la tnchiderea
apexului (apexogeneza care este un proces fiziologic care se produce pe baza pulpei vii).
Implicatie terapeutica: in cadrul tratamentului endodontic trebuie sa fie p!strate resturile pulpare vii
pentru favorizarea producerii apexogenezei.
281
Capitolul 13 : ParticularitAtile n1orfo-structurale a]e dintilor t~m12orari si permaf)C~l1 '1na r'
Implicatie clinic!: canaliculii dentinari largi cresc pcnneabilitatea dentinei fat! de germenii
microbieni ceea ce favorizeazA progresia rapid! a cariei spre pulp4 cu atAt mai mult cu cAt dentina de
reactie (secundarA) incepe sAse depun~ dup~ atingerea planului de ocluzie dar caria poate sA apara
inainte de atingerea lui. De asemenea permeabilitatea crescuta a smaltului imatur se manifest4 ~i fata
de unele materiale cum ar fi hidroxiduJ de calciu sau monomerul din r~ inil e compozite.
Implicatie terapeutica: necesitatea efectuArii unui tratament corect al plAgii dentinare (toaletA. coafaj,
baza) in functie de profunzimea cavitAtii pentru a evita afectarea pulpei.
CEM ENTUL
- cementul la eruptie este mai subtire ~i prin maturare se ingro~6 prin depunere de cement
secundar, ,
- cementoblastele formeazd cementul primar care acoperA dentina pe toatA lungimea rAd!cinii,
- cementul secundar (osteocementuJ) acopera. cementuJ primar In portiunea apical! a r6dAciniL
Cementul secundar continuAsa. se formeze ~i dupA intrarea in functie a dintelui avand rol important
la lnchiderea orificiului apical.
PULPA
contine numeroase celule nediferentiate de tip tanar cu potential de transformare, la nevoie, 7n
celule inalt diferentiate,
lmplicatie clinica: acest aspect ii confer! pulpei tinere o mare putere de aparare astfe l incat procesele
patologice pulpare pot dep~i intr-un timp lndelungat capacitatea de aparare a pulpei ~i doar dac~
sunt foarte agresive.
pulpa imatura contine:
• celule nediferentiate numeroase cu mare capacitate de transformare in celuJe 1nalt
diferentiate cu diferite functii (fibrobl~ti cu talie mare, odontobl~ti etc), dupa necesitati
(roJ in aparare, in reparatie prin depunere de dentinA de reac1ie etc),
Implicatie clinic6: pulpa imaturi\ dispune de mare autonomie functional!.
• fibrele colagen sunt in numar scazut in raport cu numArul crescut de fibrobl~ti,
• zona subodontoblastica Weill este bogat vascularizata avand capacitate functionala
crescuta,
• substanta fundamentala dispune de un mare grad de hidratare ~i contine molecule inalt
polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt in cantitate mare (de ex. acidul
hialuronic ~i condroitin sulfuric),
Implicatie clinica: explica eliminarea rapida a toxinelor ~i a produ~ilor de degradare rezultate din
procesele inflamatorii pulpare ~i pasajul rapid al substantelor nutritive prin pulpA. Acest aspect
conduce la pastrarea_constanta a presiunii intrapulpare multa vreme.
• pulpa dintilor permanenti imaturi prezinta grade diferite de imaturitate in ceea ce prive~te
integrarea fibrelor nervoase cu prelungirile odontoblastelor.
Implicatie clinicA: pulpa imatura are un prag dureros crescut la testarea.electrometrica.
• zona pulpara terminaJa a radacinii es~ larga ~i are un grad mare de autonomie funcponala
asigurand dintelui functiile esentiale, chiar in conditiile compromiterii restului pulpei,
Implicatie terapeutica: practicarea pulpectomiei partiale la din1ii pennanenti imaturi pastreazA
aceasta zona terminala a pulpei care va contribui la edificarea radacinii ~i a apexului (apexogenez.a).
PARODONTIUL APICAL
periapical exista un tesut conjunctiv tanAr care dispune de numeroase celule nediferenpate
care functioneaza autonom contribuind la modelarea apexului, chiar in absenta pulpei vii.
Diferentierea de celule de diferite origini producatoare, la nevoie, de os (osteobl~ti), cement
(cementobl~ti), dentina (odontobl~ti) contribuie la modelarea zonei apicale in lipsa cr~terii
rad~cinii proces denumit apexificare,
• apexificarea este un proces indus terapeutic care presupune aparitia unei bariere apicale dure
care se produce In lipsa pulpei vii cu contributia tesutului autonom periapical.
Implicatie terapeutica: menajarea tesutului periapical tanar pe parcursul tratamentuJui endodontic
asigura producerea apexificarii.
282
ennanen i ima uri
oooNTIUL ~RGINAL . . . . .
' r~~ ligamentul pertodo~ta~ prezmta la eru~tte putme fibre :etat~v dezorgantz.ate ~i prin maturare
: 1 se inmultesc contribu1nd astfel, alatun de cement, la mtAnrea legAturii dintre dinte ~i osul
"bree .,
I ~,·e0la!•
i
r JJ IMPLICATIILE CLINICO-TERAPEUTICE ALE PARTICULARITATILOR
;_JJoRfO-FUNCTIONALE ALE DINTILOR PERMANENTI IMATURI
r ~i Jinplicatii clinice
f •) • grefarea precoce ~i evolutia rapida a proceselor de carie,
. rise crescut de deschidere precoce a camerei pulpare atat prin evolutia carie cat ~i iatrogen,
. putere mare de apW'are a pulpei tinere,
. procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorit!.
b)JinpUcatii terapeutice
. toate metodele profilactice sunt eficiente pentru prevenirea cariei la dintii imaturi,
. metodele de tratament ale plagii dentinare ~i de tratament pulpar trebuie sA exploateze la
maximum capacitatea de apru-are a pulpei cu p!strarea vitalitAtii pulpare total (coafaje) sau eel
putin partial (pulpotomie partial! sau total!, pulpectomie partiaH1) ca o garantie a producerii
apexogeneze1,
.
• in acest sens sunt recomandate metodele de tratament pulpar vitale (coafajele, pulpotomia ~i
pulpectomia vitale),
. tratamentul endodontic trebuie s! fie adaptat in fiecare etapA particularitAtilor morfologice ale
rAdAcinilor imature (vezi ~i cap. 7),
• in cadrul tratamentului endodontic trebuie sA fie p~trate resturile pulpare vii pentru
favorizarea producerii apexogenezei ~i a parodontiului apical pentru favorizarea apexificlrii.
BIBLIOGRAFIE
283
Ca itolul 13: Particularita He morfo-structurale ale din ilor tern orari i erman ..
en t ima!!!ri
13. Nanci A, Ten ·Cate'S Oral Histology: development, structure, and function 5 h
St. Louis, 1998, 82, 84, 90. . ' t ed., Mosb
14. RAducanu AM, Pedodontie, Editura Cerma, Bucure§tt, 2002, 25-36. ~,
J 5. R!ducanu AM, Pedodontie. Indrumar practic. Editura Bren, Bucure~ti, 201 2
145
16. Sabel N, Robertson A, Nietzsche S, Noren JG, Demineralization of E~a - 1.46.
Second Molars Related to Properties of the Enamel, The Scientific World Jo me! 1n Primary
http://www.hindawi.com/joumals/ tswj/201215812541. urnaI, 2012, 1..8
17. Scheid RC, Woelfel's Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry s ,
Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 324-350. ' eventh edition,
18. Sperber GH, Sperber SM, Guttm~ GD, Craniofaci~I Embryogenetics and De
Ch. 19. Development of the Dent1t1on (Odontogenesis), Second edition, Peo Je~elopment,
Publishing House-USA, 2010, 213. p s Me-Oicai
19. Srivastava VK, Modem ~ediatr!~ Dentistry: Ch. 26. End?dontic Therapy in . . .
Young permanent teeth, First Ed1t1on, Jaypee Brothers Medical Publishers, Ne bnm~ aitd
209-210. w elhi, 2011
'
20. Stavrianos C, Papadopoulos C, Vasiliadis L, Dagkalis P, Stavrianou I, Petalof1
structure and forensic use, Research Journal of Biological Sciences, 20 Io 5 ~ o~' Enamel
http://docsdrive.com/ pdfs/ medwelljoumals/ rjbsci/20 I0/650-655.pdf. ' ( ). 6S0..6ss,
21. Store R, Tooth morphology frame - Decidous dentition, Dentistry Leeds Univ .
www.dentistry.leeds.ac. uk/ oroface/teeth/decstart.html. ersity, http://
22. Zarnea L, Pedodontie, Editura Didactica ~i Pedagogica, Bucure~ti, 1993, 77-82.
23. ***Oral Anatomy, University of Minesota, School of Dentistry, http://www d .
umn.edu/. · enttstry.
24, ***Morphology of decidous teeth, Dental anatomy, 2005-2006, http://www.scribd
7264369/Morphology-of-Deciduous-Dentition. .comJdoc/
25. ***Pediatric Dent~s~ Review, Naval Postgraduate Derita! School, Rezident Stud . h _.
www.med.navy.md/ s1tes/navmedmpte/npds/Pages/default.aspx. Y -ttp.//
26. ***Tooth morphology, www.dentistry.leeds.ac.uk/bob/teeth/tstartr.html.
27. ***The Univers.ity of Birmingham, School of Dentistry, Restorative Dentistry in children,
http://www.dent1stry.bham.ac.uk/.
284
~lia
\ 114.
dento.rA
A •
CAPITOLUL 14
ERUPTIA DENTARA
Anca Marla Rdducanu, Ion-J'lctor Feraru
EFINITII - TER1\1INOLOGIE
111.D[Fup/ia dentara este un proces fiziologic, lndelungat, complex, dictat genetic care apartJne
genezei ~i care cuprinde totalitatea mi~carilor pe care le efectueaz4 dintele de la locul sAu de
IJ"'~ intraosoasa pan! la atingerea planului de ocluzie ~i intrarea in functie.
~~ £mergen/a dentara reprezinta momentul in care dintele strapunge mucoasa bucala ~i devine
'ivbil pe arcada.
Dinfi accesorz· sunt d'in111
·· care erup d'1stal 1ata
c. de u1timu
· I d'1nte temporar ne1n
" l ocu1n
· d n1c1
· · un
. de tapte (cei trei molari perrnanenti).
dlntt Din/ii succesori sunt dinpi perm anenti care inlocuiesc dintii temporari dupA exfoliere.
•
IJ CARACTERE GENERALE
1 'eruptia dentara se desta~oara concomitent cu alte procese fiziologice legate de formarea dintilor
•. structurilor sale de sustinere ~i anume: formarea r!dAcinii, formarea structurilor de suport ale
8
~~telui ~i formarea jonctiunii dento-gingivale.
. din\ii aflati in eruptie se deplaseaza in cele trei planuri spatiale (preponderent axial) cu viteze ~i
amplitudini specifice stadiului eruptiv in care se g!sesc,
. eruptia dentara se des~oara asemlnator la ambele dentitii (dinti temporari ~i permanenti) dar
dintii pe~anenti prezinta o eruptie mai lent!, cu amplitudine mai mare ~i mai indelungatl fatl de cei
!CJllporan,
. dintii erup intr-o anumita ordine, cu viteze ~i la momente de timp diferite, specifice fiec!rui grup
dentar in parte,
. tiparul eruptiei la ambele dentitii este simetric, diferentele intre eruptia dintilor omologi nefiind
mai mari de 2-4 1uni,
. din~i permanenti de inlocuire pot erupe in pozitii variate fat! de dintele temporar: intr-o pozitie
oralAfatA de rad~cinile dintilor temporari, intr-o pozitie vestibular! sau direct sub dintii temporari,
. dintii mandibulari de obicei erup inaintea celor maxilari. Exceptie de la aceastl reguli o fac: la
dinpi temporari incisivul lateral superior care erupe inaintea incisivului lateral inferior iar la dintii
permanenti premolarii unu maxilari care erup inaintea celor inferiori.
285
,
Capitolul 14: Eruptia demzr'
Eruptia dintilor cuprinde mai mu1te etape in functie de tipul m~hilor eruptive: a) etapa
preeruptivA, b) etapa eruptiva (prefunctionala) ~i c) etapa posteruptiva (funcjionala sau postocl~}.
a) Etapa preeruptiva
ReprezintA totalitatea mi~arilor palicurse de dinte de la locul s!u de formare intraosoasA ~
la o anume pozitie de unde, ulterior, se va angaja tn etapa eruptiva propriu-zisa
Aceste mi~crui au loc pentru ca germenele dentar in formare sa se adapteze dezvolt!rHosuhri
in care este con1inut.
Mecanismele de producere implicate sunt procesele de apovfie ~i resorbfie care sunt reg!z!e
preponderent genetic tn aceasta etapa
b) Etapa eruptivd (pre/unqiona/4)
Reprezinta totalitatea mi~carilor parcurse de dinte din pozitia dobandita in etapa anterioara
pana la momentul penetrarii mucoasei bucale ~i apoi pana la stabilirea contactu1ui cu antag~ii
Etapa eruptiva {prefunctionala) cuprinde doua subetape: intraosoasa ~i extraosoasa
(preocluzala). ""Intre cele doua subetape dintele perforeazA mucoasa bucala evidentiindu-se pe areada
dentara (dintele 1~i produce emergenta).
c) Etapa posteruptivd (postocluza14 I /uncfionalii)
Aceasta etapa 1ncepe din momentul In care dintele a atins planul de ocluzie ~i se continua
p!na la incetarea existentei sale pe arcada
La inceputul acestei etape procesul alveolar cre~e in inal\ime ~i continua c~rea radacinii
(AVERY 2002). Dupa atingerea planului de ocluzie fonnarea radacinii in zona apicala continua fnea
o perioada de timp variabila (1-4 ani) specifica pentru fiecare grup dentar.
Factorii fiziologici care pot determina variapi cronologice ale eruptiei in limitele
variabilitatii nonnale sunt:
• factori lega/i de mama: varsta mamei la n~tere, numarul de n~teri, starea de sanitate a mamej
Ia n~tere.
Eruptie accelerata: cu cat mama este mai tanara, a avut mai putine n~eri ~i este mai sanatoa.sa
eruptia este mai acceleratA,
Eruptie incetinita: cu cat mama este mai in varsta, a nascut mai multi copii ~i este afectata de mai
multe boli generale eruptia este mai incetiniti.
• factori lega/i de copil: greutatea ~i inaltimea la n~tere, sexul~ factorii socio-ec-0nomici,
conditiile de viata, ereditatea, tipul rasial, anotimpul etc.
Eruptie accelerata:
greutatea ~i inaltimea la ~tere marl ( favorizeaz! eruptia accelerati a incisivilor),
sexul: Ia baieti primul grup de dinti temporari erupe mai repede,
286
, 114: Eruptia dentarA
~
•
factorii socio-economici ~i conditiile de viatA bune,
. ereditatea,
. rasa neagra prezintA tendintA de accelerare a eruptiei,
• anotimpul ~i clima calda pot determina accelerarea eruptiei dintilor care sunt eel mai
ede mucoasa bucalA.
aproaP . .x
. tieincet1n1ta:
BfUP • greutatea ~i inaltimea la n~tere mici,
. sexul: la fete primul grup de dinti temporari erupe mai incet,
. factorii socio-economici ~i conditiile de viata precare,
• ereditatea,
. rasa alba prezinta tendinta la eruptie incetinita,
. anotimpul ~i clima reci pot determina incetinirea eruptiei dintilor aflati mai superficial in
os.
b) Factori patologici
, factori loco-regionali:
Obstacolele interpuse intre dinte ~i cavitatea bucalA pot intArzia sau opri eruptia dintelui
(tumori, dinti supranumerari, cicatrici pe creasta alveolar! etc.)
, factori generali: •
Eruptie 1ntarziata:
Diferite boli generale ~i sindroame pot influenta eruptia ~i exfolierea dintilor temporari.
Astfel, de exemplu, sindroamele care sunt asociate cu perturbarea metabolismului osos se insotesc de
intSrzierea sau oprirea eruptiei dentare. ExistA peste 150 sindroame asociate cu intirzierea eruptiei
dentare . ..
In general erup1ia ~i exfolierea intirziata a dintilor temporari se asociazA cu intirzierea
eruptiei dintilor permanenp. De asemenea intarzierea eruptiei la dintii permanenti este mai
accentuat~ decat la dintii temporari. Astfel eruptia intarziata poate apArea in urmAtoarele afecpuni:
. rahitismul,
•sifilisul congenital,
•rubeola prenatal~
. anomaliile cromozomiale ca de ex. sindromul Down (trisomia 21) care detennina intarzieri ~i
inversiuni ale secven1ei de eruptie (Tabelul 14.1.),
· sindroame genetice:
• displazia cleidocraniana Tabelul 14.2. (se asociazA cu multi dinti supranumerari),
287
Capitolul 14: Eruptia dentar!
• displazia condroectodennald,
• microsornia hemifaciala (Sindromul Goldenhar) Tabelul 14.3.,
289
- - "''"!re 6 . . l3 es:e entat.a arar e fat'"'.o g~ef c
............W#_..... De z:ceea - r.. .. afara in'-..e i de mabl j ~
.
ra.n.
,,.,,.,.,TM'\ ogia erup · ei DP ......
- ...._._
290
. 1I J4: ErupJia dentarA
~
0 sindromul Papillon Lefevre este o boalA autozomal recesivA ce apare intre J.. ani ~i se s
terizeall prin hipercheratoza. palmo-plantara ~i parodontit! marginala gravi ceea ce conduce la
,arac x DT .
. rderea prematura a ~· a DP,
pie 0 histiocitoza X (granulomul eozinofil), leucemia, neutropenia ciclica prin dezvoltarea de
parodontopatii marginale grave,
. • factori loca/i
eruptie lntfu'ziata:
. obstacole In calea eruptiei dintilor: dinti supranumerari (meziodens) ANEXA 1 Fig. 14.7.,
tumori odontogene, chisturi, tumori non-odontogene, cicatrici pe creastA ANEXA 1 Fig.
14.8.,
. anomalii de formA: dinti dilacerati ANEXA 1 Fig. 14.8., dinti dubli, dinti macrodonti
ANEXA 1 Fig. 14.9.,
. pierderea precoce a dintilor temporari cu 1-2 ani lnainte de momentul exfolierii fiziologice
este insotita de intarzierea eruptiei prin organizarea postextractionalA a unui capac osteofibros care
impiedic~ emergenta DP,
. anchiloza dento-alveolara a dintHor temporari conduce la lncetinirea resorbtiei radiculare ~i
ca urmare ~i a eruptiei dintilor permanenti,
. fibromatoza gingivala,
. lipsa de spatiu poate conduce fie la inghesuiri dentare Fig. 14.9., 14.10 fie la incluzia din~lor
(mai frecvent molarul de minte, caninii, premolarii doi).
Eruptie accelerata:
- pierderea precoce a dintilor temporari cu mai putin de 1 an inainte de momentul
exfolierii fiziologice este insotita de accelerarea eruptiei dintilor succesori,
• angioamele fetei accelereazA eruptia dintilor din zona respectiva prin cre~terea fluxului
sangum.
Nr.
Virsta NumAr de dinti Tipul dinfilor
1
6 luni 4 2 ic ~i 2 le
212 luni 8 4 d + 2 II ~i 2 il
318 luni 12 8d+2m1 ~i 2 Ml
4 241uni 16 12 d + 2 c ~j 2 c
5 30 luni 20 16 d + 2 m2 + 2 M2
Vdrste medii ~i intervale de erup/ie
Varstele medii de eruptie, pentru fiecare dinte temporar, acceptate de majoritatea autorilor
care au studiat cronologia eruptiei dentare sunt urmatoarele:
• Etapa I:
- incisivul central inferior la 6-8 luni,
- incisivul central superior la 10 )uni,
- incisivul lateral superior la 11 luni,
- incisivul lateral inferior la 13 luni.
• Etapa a II-a:
• molarul unu inferior la I an ~i 4 luni (16 luni),
- molarul unu superior la scurt timp dupa primul (dupa cateva saptamani),
- caninul inferior la I an ~i 7 luni (19 luni),
- caninul superior Ia scurt timp dupa primul (dupa cateva saptamaru).
• Etapa a III-a:
- molarul doi inferior la 2 ani ~i 3 luni (27 luni)
- molarul doi superior la 2 ani ~i 5-6 luni (27-30 luni).
. Toate datele legate de ordinea ~i cronologia eruptiei dintilor temporari sunt sintetizate In Fig.
14.11.
10 luni 11 luni 191uni+ 16luni + 17-30 !uni cronologie
2 3 8 6 10 ordine
le n c Ml M2
ic ii c ml ml
1 4 7 s 9 ordine
6-8 lunl 13 lunl 19 luni 16 Juni 27 luni cronologie
Fig. 14.11. Ordinea ~i cronologia eruppei dinplor temporari
292
. ul I4: Erup1ia dentari
~
nologia erup/iei
~) cro dintii permanenti erup in mod normal In intervalul 6 ani - 13 ani,
· la fete dinlii erup ceva mai repede deca.t la baieti,
cronologia eruptiei dintilor permanenti este influentata intr-o mai mare masura de factorii de
mediu fata de eruptia dintilor temporari care este influentata intr-o mai mare masura de
factorii genetici; ~a se explica numeroasele variatii ale cronologiei eruptiei DP fal! de OT,
in special in a II-a etapa a eruptiei,
. erup\ia DP se desf'~oara in 2 etape principale: etapa I - incisivii ~i molarii unu permanenti,
etapa a II-a - caninii, premolarii ~i molarii doi ~i o etapa secundara cea a molarilor de minte,
. segmentul eel mai perturbat ca ordine ~i cronologie a erupliei este eel al caninilor ~i
premolarilor,
. din\ii erup simetric la mici diferente dreapta-stanga (aproximativ de 4 luni).
varstele medii de erup/ie:
• Etapa I (a molarilor unu ~i a incisivilor) are loc intre 6-9 ani
6-7 ani molarii unu ~i incisivii centrali inferiori,
7-8 ani incisivii centrali superiori ~i incisivii laterali inferiori,
8-9 ani incisivii laterali superiori.
variante ale ordinii de eruptie:
molarii unu erup intai ~i apoi incisivii centrali inferiori,
incisivii centrali inferiori erup intai ~i apoi molarul unu,
molarii unu erup simultan cu incisivii centrali inferiori,
incisivii centrali inferiori erup dupa incisivii centrali superiori.
• Etapa a 11-a (a caninilor, premolarilor ~i a molarului doi) are loc intre 9-13 ani
. ace~ti dinti erup intr-o ordine ~i cu o cronologie diferentiata pe sexe prezentate in Tabelul
14.10. ~i Fig. 14.12. (fete) ~i in Tabelul 14.11. ~i Fig. 14.13. (bmeti).
!A FETE
Tabelul 14.10. Cronolo~da eruptiei in etapa a II-a la fete
Fete mandibuli Fete maxUar
c 9-10 ani PMl 9-10 ani
pml 10-11 ani c 10-11 ani
pm2 ll-12ani PMl 11-12ani
m2 12-13 ani M2 12-13 ani
Date le legate de ordinea ~i cronologia eruptiei dintilor permanenti, in ambele etape, la fete
sunt sintetizate in Fig. 14.12.
7-8 8-9 10-11 9-10 11-12 6-7 12-13 ani cronologie
4 6 10 8 11 2 14 ordine
le II c PM1 PM2 Ml Ml
• .____________._._.. ___.w
.IC
._ _.__.__,_ •••..,.w ___.
-
ii c pml pm2 ml m2
3 5 7 9 12 1 13 ordine
6-7 7-8 9-10 10-11 11-12 6-7 12-13 ani cronologie
Fig. 14.12. Cronologia eruptiei dintilor pennanenti, in ambele etape, la fete
293
CapitoJul J4: Eruptiadentar4
Datele legate de ordinea ~i cronologia eruppei dintilor permanent~ in ambele etape, la biiefi
sunt sintetizate in Fig. 14.13.
7-8 8-9 11-13 9-10 10-11 6-7 12-13 ani
4 6 12 8 10 2 14
le Il c PMl PM2 Ml M2
ic il c pml pm2 ml m2
3 5 9 7 I1 I 13
6-7 7-8 10-11 9-10 11-U 6-7 12-13 ani
Fig. 14.13. Cronologia eruptiei dinplor pennanenp, in ambele etape, la biieti
Concluzii
Datele legate de ordinea ~i cronologia eruptiei dinplor permanenti la fete ti biieti sunt
sintetizate in Fig. 14.14.
dard larg acceptatA in prezent, pentru cronologia dezvoltArli dintilor, a fost raportatA de Lunt Ji
wIn 1974 prin revizuirea datelor oferite de Kronfield - Logan ~j Schoor • Massler.
Datele despre dezvoltarea dentara. au o largA varietate de aplicatii practice cum ar fl de
emplu determinarea varstei dentare ~i initierea tratamentului ortodontic etc.
Dezvoltarea dentarA este apreciatA Ju!nd tn considerare urmatoarele stadii cheic pentru
rmarea dintilor:
initierea formArii mugurelui,
) debutul mineralizarii coroanei,
terminarea mineralizW-ii coroanei,
) eruptia,
)terminarea formfilii radacinii.
Tabelul 14.12. Cronologia dezvoltarii DT (Schoor si Massler citati de ZARNEA 1993 modificat)
Dinte Initierea Debutul Terminarea Terminarea Exfolierea
formirii calcificirii calcificirii formirii dintilor
coroane1 • coroanei ridlcinii temporari
mu2urelui
le 7 s viu 41 viu 1-2Yzl lYza 6-7a
II 7 s viu 4,5 1viu 2Yz-3 l l Yz-2 a 7-8a
c 7Yz s viu 51 viu 9I 3a 10 • 12 a
Ml 8 s viu 51 viu 61 2Y2 a 9- 11 a
M2 10 s viu 61 viu 10 I 3a 10 - 12 a
M 6 ani: la nqtere
• lnclsivii centrali superiori $i inferiori: 3·4 Iuni
-.. Caninii : 4-S luni
Incisivii laterali superiori: 8-1 2 luni
. Premolarii unu: 1-2 ani
PremolarH doi: 2 ani -21 12 ani
.. Molarul doi: 12 ani : 2 ani-3 ani
Molarul trei: 7-10 ani
b. Termlnarea mineralizarii coroanei are loc are loc 1ntre 4-5 ani • 12-14 ani
- Molarul unu: 2-3 ani
Incisivii centrali ~i laterali : 4-5 ani
Premolarii unu: 5-6 ani
Caninii ~i premolarii doi: 6-7 ani
Molarii doi: 7-8 ani
.. Molarii trei : 12-14 ani
c. Erup/ia are loc intre 6 ani 13 ani (exclusiv molarii trei)
d. Terminarea formarii radacinii are loc in 1-4 ani posteruptiv dup! cum se poate observa in
Tabelul 14.14.
Tabelul 14.14. Perioada (ani) necesarA pentru formarea r!d!cinii la dintii permanenti
296
. Jul 14: Eruptia dentara
~
6.3. coNCLUZII LA DE~V?L TAREA ~ENTARA
4
1 ·concluzii la dezvoltarea dzn/zlor temporar1:
A. ,, panA la 6 luni i.u. toate coroanele ~i-au inceput mineralizarea,
, pana la 1 an p.n. toate coroanele sunt formate complet,
• panA la 2 ani ~i jum~tate toti dintii temporari au erupt,
• pana la 4 ani toti dintii temporari ~i-au completat formarea radacinii.
B Concluzii la dezvoltarea dinfilor permanen/i - se poate aplica regula lui ,,patru" (exclusiv M3):
· . Ia 4 luni i.u. cei 4 molari unu $i-au fonnat mugurii,
• Ia na~tere cei 4 molari unu ~i-au inceput mineralizarea,
. la 4 ani toate coroanele dintilor ~i-au inceput mineralizarea,
. la 8 ani toate coroanele sunt complet formate,
. la 12 ani toti dintii ~i-au produs emergenta,
. la 16 ani toate radacinile s-au format.
c. Concluzii la dezvoltarea din/ilor in general - se poate aplica regula lui ,,~ase":
. la 6 saptamani i. u. incepe formarea dintilor,
. la 6 luni erupe primul dinte temporar,
. la 6 ani erupe primul dinte permanent.
297
Capitolul 14: Eruptia dentarl
299
Capitolul 14: Eruptia demm
a. criteriul cronologic: momentul eruptiei dintelui fata de varsta medie de eruppe. Formt e
clinice de erup~e care apar in cadrul acestui criteriu de evaJuare sunt:
• erupfie cronologic normala (ECN) dinpi erup la momente de timp plasate in j 1
v§rstei medii de eruptie in interiorul intervalului de variabilitate considerat nonnal ~i reprezentat e
+/.. de 2 x DS (deviapa standard).
erup/ie cronologic inttirziata (ECI) - dintii erup la momente in timp plasate in afara
intervalului de variabilitate nonnal adica cu mai mult de 2 x DS peste varsta medie de eruptie.
erup/ie cronologic accelerata (ECA) • dintii erup la momente in timp pJasate in afara
intervalului de variabilitate normal, adica cu mai mult de 2 x DS sub cirsta medie de eruptie.
Valoarea DS la dintii temporari este de 1,5 - 3-4 luni iar la dintii permanenti este de 6 1 • •
1~ ani.
Eruptia la DT este considerata 1ntfu"ziata daca primul dinte erupe dupa 1 an ~i ultimuJ dinte
erupe dupa 3 ani.
Erup~a la DT este considerata accelerata daca primul dinte erupe inainte de 3 luni ~i uhirmd
dinte erupe inainte de 1 an.
b. criteriu/ dezvoltiirii rad/cu/are: gradul maturarii radiculare la momentuJ erupJiei dintelui
Astfel trebuie sa existe o coordonare intre dezvoltarea dentara, momentul eruJ'tiei ~i ams chila a
copilului. Formele clinice care apar in cadrul acestui criteriu de evaluare sunt:
erupfie biologic nonnalii - ECN se asociaza cu dezvoltare dentara normals avand la
emergenta radacina 2/3 formata; coordonarea dintre dezvoltarea dentara ~i eruptie este normala
pentru ca dintii erup cu radacina fonnata corespunzator,
- erup/ie biologic fncetinitii • ECI se asociazA cu o intarnere a manririi radjculare
(<2/3) fata de varsta civila a copilului; coordonarea dintre dezvoltarea dentani $i erup{ie fiind
normals pentru ca dintii nu erup dar radacina nu este inca format! corespun7Ator vamei avand inca
timp sa mai erupa,
erup/ie biologic acceleratii - ECA se asociaza cu·o dezvoltare radicularA normala de
2/3; coordonarea dintre dezvoltarea dentara ~i eruppe este norm ala pentru c.A d~i dintii au erup1 mai
devreme ei au radacina formats corespunzAtor,
- erup/ie biologic fntarziatii - ECI este asociata cu o maturizare radiculara normala /
avansata ~2/3) fata de varsta civila a copilului; coordonarea dintre dezvoJtarea dentara ~i erup~e cste
anormala pentru ca dintii nu erup de~i radacina este formata corespunzAtor,
- erup/ie biologic prematurii (precoce) - ECA se asociaza cu o dezvoltare radiculara
insuficient~ (<2/3); coordonarea dintre dezvoltarea dentara ~i eruppe fiind anormala pentru cA d~
dintii au erupt radacina lor nu este formata corespunzator ex. dintii natali I neonatalL
Se intervine terapeutic in cazurile in care coordonarea dintre dezvoltarea dentara ~i
eruptie este anormala, adica in ultimele doua situatii clinice.
Din~i natali fi neonatali •
Dejini/ie 1J terminologie:
Dintii erupti precoce au fost impartiti de Massler ~j Sava in funcpe de momentuJ erup{iei in
dinti natali care sunt dintii prezenti in gura la n~tere $i dinti neo.natali care sunt dintii care erup in
primele 30 zile de viata.
Ei mai sunt cunoscuti in literatura de specialitate sunt denurnirea de: dentitie precoce, dinp
congenitali, dinti fetali, dinti predeciduali.
Frecven/a:
.. incidenta acestor dinti este mica dar foarte variabila mergand de la l /800 la 1/6000 de nou-
nhcuti,
- raportul baieti I f ete afectati difera in functie de studiu ~i de aceea se poate spune cA
aparitia acestor dinti nu pare sA fie legata de sex,
- la incisivii centrali inferiori 85%, incisivii superiori 11 %, rar la molari 3% ~i fomte rar la
canini,
300
. iul 14: Eruptia dentara
~
.. dintii natali sunt mai frecventi decat dintii neonatali proportia fiind de aproximativ de 3/1.
Foarte rar la un copil pot fl observati concomitent dinti natali ~i neonatali,
. de obicei erup simetric cate doi dar pot fl unici sau mai rar multipli,
. in aproape 90o/o dintre cazuri sunt dinti din seria normala ~i restul sunt dinti supranumerari,
. apar frecvent ca ~i cazuri izolate dar ~i in cadruJ unor sindroame.
Etiologie:
cauza nu este pe deplin elucidata dar au fost implicati urmatorii factori etiologici:
• factori locali: pozitia superficiala a mugurelui probabil calizata de ereditate,
traumatisme,
- factori generali: tulburari endocrine (hipersecretia glandelor hipofiza, tiroida ~i
gonade), infectii (sifilisul congenital), stari febrile, deficiente nutritionale
(hipovitaminozele), substante chimice administrate gravidei (bifenil policlorura,
dibenzofuran),
• ereditatea: apar la mai multi membrii ai acele~i familii,
- factori genetici: S. Ellis van Creveld (displazia condroectodennala), S. Hallennann·
Streiff S. (discefalia oculo·mandibulara cu hipotricozA, S. Jadassohn·Lewandowski
(pachionichia congenital!), S. Pierre Robin, despicaturi de buza, despicaturi de palat,
ciclopia etc.).
Examenul histologic
Releva o pulpa mare bogat vascularizatA, smalt hipoplazic $i hipomineralizat, dentina neregulata,
lipsa cementului.
Diagnostic:
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei, a aspectului clinic $i radiologic al dintilor.
. probleme in timpul alimentatiei, dureri in timpul suptului, refuzul hranei,
. coroanele pot avea formA, dimensiune ~i culoare normale sau pot fl defonnati (conici), nanici,
cu modificari de culoare (opaci, galben-maronii},
. modificfil'ile de culoare sunt provocate de defecte de structurA cu afectarea smaltului, a
dentinei $i a cementului,
. dintii sunt fragili avand grade diferite de imaturitate manifestate prin hipoplazie I
hipomineralizare a smaltului, rAd!cini subtiri ~i scurte (Rx),
· muchiile incizale sunt adesea tAioase ~i anfractuoase provocand ulceratii ale pArtilor moi,
~ uneori gingia este crescuta de volum ~i dureroasA,
· dintii sunt mobili cu rise de a se exfolia rapid,
· din punct de vedere al aspectului clinic $i radiologic existA 4 categorii de dinti: 1) dintele este
fragil, cu aspect de coajA, slab fixat in alveola prin tesut gingival, fara radacina; 2) dintele
este solid dar slab fixat in alveola prin ~esut gingival, far! rAdacini sau cu radacini foarte
scurte; 3) dinte erupt, vizibil in cavitatea bucala; 4) dinte neerupt dar palpabil ~i insotit de
cre~tere de volum a gingiei. "In primele doua situatii este indicata extracpa.
· complicatii:
• ulceratii ale mameloanelor mamei care devin dureroase ~i sangerande,
• ulceratii ale paJ1ilor moi orale ale copilului (buze, limba) care provoaca dureri,
sangerari ~i consecutiv tulburari in alimentatie,
• sindromul Riga-Fede (ulceratii ale vArfului limbii sau ale fetei ventrale a limbii apar la
6-1 Oo/o dintre cazuri)
• dificult!tile de al!ptare produc deshidratare, cre$tere in inaltime ~i greutate deficitare,
• pierderea dintelui prin inghitire sau inhalare,
• susceptibilitate crescuta la caria dentara din cauza defectelor de structurA.
Diagnostic diferen/lal
Diagnosticul diferential al dintilor natali/neonatali se face cu chisturile de incluzie, epulisul
congenital ~i tumora melanotica neuroectodermala.
/
CapitoluJ 14: Erupffa dcntarA
-
Chisturile de incluzie (perlele lui Epstein, nodulii Jui Bohn, chisturile din lama dentard) apar
ca mici formatiuni albe sau gri incluse pe mucoasA, pe procesul alveolar ~i palatul dur ~i sunt
,. prezente la aproximativ 7So/o dintre noii-nascuti. Toate cele 3 tipuri de chisturi de incluzie sunt
asimptomatice ~i se pierd in primele 3 Iuni de viat4. ChisturiJe de incluzie prezintA localizW'i diferite:
perlele lui Epstein pe rafeuJ palatinal median,
nodulii Jui Bohn sunt resturi de glande salivare ~i sunt situati pe partea lingual6 sau
vestibularil a crestei alveolare mandibulare sau pe paJatul dur in afara rafeului median,
chisturile din lama dentarA sunt plasate pe creasta alveolarA.
Epulisul congenital este o tumorA gingivalA de reactie, sesiHl sau pedunculatA situatA pe
creasta alveolar!. Este asemanator cu chistul din lamina dentarA, dar este de obicei localizat in
regiunea maxilarA anterioarA. De~i majoritatea se retrag spontan, epulisurile congenitale mari persist~
mai mult ~i pot provoca probleme de alimentatie necesitdnd excizie, recidiva fiind putin probabil4.
Tumora melanotica neuroectodermala este o tumorA benigna de origine neuroectodermala
Aspectul clinic este asemAnator cu eel al epulisului congenital, o masa exofitica neulcerat! plasatA pe
mucoasa alveolara maxilara. Tesutul este pigmentat in maro. Radiografia relevA aspectul de ,,dinti
plutitori".
Tratament:
• dintele se pastreaza
daca este dinte din seria normal~ bine format ~i care nu provoaca ulceratii mamei sau
copilului,
dacA gradul imaturitatii este mic sau absent,
daca gradul mobilitatii este mic sau absent.
Dae~ dintele este pastrat se vor rotunji muchiile ascutite cu discuri de hartie sau plastic ~i se
va efectua fl uorizarea.
• dintele se extrage
daca dintele este supranumerar (Rx),
daca are un grad mare de imaturitate ~i are o mobilitate mare de peste 2 mm in toate
sensurile,
- provoaca complicatii mari.
Se extrage dupA 2 saptarnani iar daca se face mai devreme se administreaz! vitamina K(0.5
mg iv) pentru evitarea sangerruilor.
Anchilo7.a dento-alveolari
Dejini/ie 11 terminologle
Anchiloza dento-alveolara este o anomalie de eruptie care implica fuziunea cementului
radicular cu osul alveolar asociata cu pierderea tesutului moale parodontal. Anchiloz.a dento-
alveo1ara poate produce eruptie intarziata.
Anchiloza dento-alveolara poate aparea oncand in timpul eruptiei dentare. Astfel dintele:
se poate opri in eruptie in etapa intraosoasa determin4nd situatia clinicl denumita
incluzie dentara (ex: molarii de minte ~i caninii maxilari, premolarii $i dintii
supranumerari),
se poate opri in eruptie in etapa extraosoasa determinand situatia clinic! denumita erup/ie
parfia/a,
erupe, stabile~te contactului ocluzal, functioneaza un timp $i apoi se reinfunda in osul
alveolar determinand situatia clinic! cunoscuta sub denumirea de reincluzie. Infraocluzia
este un termen clinic care descrie un dinte care are fata ocluzala sub nivelul normal al
planului de ocluzie ~i reprezinta semnul clinic principal al reincluziei $i eruptiei partiale.
Frecven/a reincluziei
este mai frecventa la dintii temporari (7-14%) ~i mult mai putin frecventA la dintii
permanenti,
incidenta afectiunii cre~tere semnificativ la rude,
302
• nH)h\rll tt'U\f'()ri\ri sunt
i tnni frecvent afectati de relncluzie,
• m·ndn inf 'rionrl\ c~ t . d 10 orl mai fr event afectatl\ fatAde arcada maxHarA,
,. nt,chilc,1.u p. ) tc npi\r n Jl unul sau la 1nai multi molarJ temporari (tendini! famHlall pentru
nntltipl · )-
tlfl ('hi101e
• nf~ctare ' shn \'tricA ll dintilor cste 1nult mai oblfnuitA la arcada infcrJoarl iar afectarea
unilnl r ll!\ st l'nni f1"cvent4 la arcadn ·uperioarA,
. c,,pHi nit i sunt n1ai fr cv nt afectati fatli de copiii negrl par a fl mai putin frccvent afectati,
. unelc popou.re cu d t:X. eel israelian pot fl rnai frecvent afectate fatAde alte popoare,
. prevalentn cre~t e cu v4rsta. Infraocluzia poate fl detectatl precoce 1n jur de 3 ani, dar un
mnxitnun1 nl pt valentei se situeazl intre 8-9 ani,
. nu existtl diferente ale frecventei it1fraocluziei legate de sex,
. infrnocluzia u~oarfi este mai frecventAfatl de infraocluzia medie sau gravA,
.. infraocluziu gravA est specific raportatAla lipsa succesorului permanent.
Jtlologle
Cauzele afec\iunii nu sunt incA pe deplin clariflcate dar au fost implicati urm!torii factori
etiologic\ n1 producerea ei: ereditatea, factorii locali (traumatisme, inflamatie etc.) care produc
dlscontinuitd\i sau deterior!ri ale metabolismului ligamentului periodontal sau a osului alveolar.
Jtsptcte cl/tlice ~I radiologlce
Clinic
. prezenta ~ i gradul infraocluziei ANEXA 1 Flg. 14.15.:
• reincluzie (infraocluzie) u~oara este situatia in care suprafata ocluzalA a dintelui este
localizaH1 sub planul de ocluzie nonnal (la aprox. 1mm) dar deasupra punctului de
contact cu dintii vecini,
• reincluzie (infraocluzie) medie este situatia in care suprafata ocluzall a dintelui este
localizatA sub planul de ocluzie nonnal (la aprox. 2mm) tn dreptul contactului cu
dintii vecini,
• reincluzie (infraocluzie) grava este situatia in care suprafata ocluzala a dintelui este
locaJizatl sub planul de ocluzie normal (peste 2 mm) sub zona de contact cu dintii
vec1n1,
• reincluzie (infraocluzie) total! este situatia in care dintele nu mai este vizibil pe
arcada dentara deoarece s-a infundat complet in osul alveolar.
· apare o tonalitate inaltl la percutie (semn de diagnostic inconstant},
· pierderea mobilitAtii dentare,
• resorbtie radiculara frecvent incetinitA, asimetricA,
. complicatii: dintii vecini se inclina spre dintele anchilozat, supraeruptia dintelui antagonist,
eruptie dentara int§.rziata a succesorului, modific!ri de pozitie intraosoas! a succesorului,
tulburAri ocluzale ale dintilor permanenti.
Radiografia
- examenul radiologic releva obliterarea spatiului ligamentului periodontal (inconstant),
· examenul radiologic releva prezenta sau absenta succesorului precum ~i gradul dezvoltArii
sale, inclinarea sau pozi1ia acestuia,
· in cazurile de reincluzie total! (intraosoasA ~i submucoas!) apar semne de atritie, carii sau
restauratii ale dintelui anchilozat ca semn al trecerii dintelui prin cavitatea bucall.
Tratament
Criterii de elaborare a planului de tratament:
. varsta pacientului,
• gradul infraocluziei,
· prezenta/absenta complicatiilor precum ~i gravitatea lor,
· prezenta ~i localizarea succesorului permanent sau absenta lui.
Principii de tratament:
a. pentru cazurile de afectare iqoara sau moderata se recomandd:
303
CapitoJuJ 14: Eruptia dentara
• expectativa,
• cu sau fara refacerea coroanei clinice (coroane prefabricate, refaceri ocluzale cu compozit pentru
eliminarea infraocluziei).
b. pentru cazurile de anchilozii severa cu succesor
• se recomanda extractia,
c. pentru cazurile de anchiloza severa fora succesor
. "
• se recomanda extractia urmata de tratament ortodont1c. In general acest tratament se instituie
precoce pentru a permite mezializarea molarului unu permanent, limitand reducerea osului
alveolar vecin ~i pentru a permite un raspuns ortodontic bun.
6. Pozitia de eruptie
• Ectopia I entopia dentarii reprezinta o tulburare a pozitiei dintilor care apare cand un dinte
erupe imediat in afara sau inauntrul arcadei dentare. Aceste tulburari de pozi~e apar eel mai
frecvent la dentitia permanenta (incisivul lateral, caninul, molarul unu superior ~i la incisivii
~i premolarii doi inferiori) ~i este f oarte rara la denti~ia temporara.
• Heterotopia dentara reprezinta o deviatie de la pozitia normala de erup~e in care dintele este
plasat fie la distanta de arcada unde poate sa erupa sau poate sa ramana inclus.
Din/ii inversa/i ANEXA 1 Fig.14.16. sunt dinti heterotopici a caror radacini privesc
spre marginea crestei alveolare iar coroana prive~te spre palat, sinus, septul nazal, condilul
mandibular, procesul coronoid mandibular. Dintii frecvent afectati sunt: premolarii, incisivii,
molarii 3 ~i dintii supranumerari. Cauze: genetica ~i factori de mediu. Conditiile asociate mai
frecvent cu dintii inversati sunt: despicaturile de buzA ~i palat, traumatisme, chisturile, infectii
ale maxilarelor, lipsa de spatiu, tulburari dentare de dezvoltare. Simptomele ~i semnele
clinice obi~nuit asociate cu dintii inversati sunt: dureri faciale prelungite, cefalee, febra,
obstructie nazala, asimetrie facial a, epistaxis, traiecte fistuloase orale, tumefactii anormale,
sinuzite recidivante. Diagnosticul se precizeaza pe baza, examinmi clinice ~i radiologice
(OPG, CT). Tratamentul este chirurgical ~i consta in indepartarea dintelui daca acesta este
simptomatic sau monitorizarea afectiunii in cazul in care este asimptomatica
BIBLIOGRAFIE
1. Almonaitiene R, Balciuniene I, Tutkuviene J, Factors influencing permanent teeth eruption.
Part one - general factors, Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2010,
12:67-72.
2. Aminabadi NA, Oskouei SG, Pouralibaba F, Jamali Z, Pakdel F, Enamel Defects of Human
Primary Dentition as Virtual Memory of Early Developmental Events, Journal of Dental
Research, Dental Clinics, Dental Prospects, 2009, 3(4):110-116.
3. Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ, Oral anatomy, histology and embryology:
Development of dentition, 4th Edition, Mosby Elsevier, 2009, 123, 368, 374.
4. Bodenhoff J, Gorlin RJ, Natal and Neonatal Teeth Folklore and Fact, Pediatrics, 1963,
32(6): 1087-1093.
5. Bratu E, Schiller E~ Practica Pedodontica, Ed. Helicon, Tin1i~oara, 1998, 45, 53, 59, 69-80.
6. Bucur A, Popescu M, Dined 0, Patologia eruppei dentare, in Bucur A (sub redac~a),
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, vol. II, Q Med Publishing, 2009, l 09-111.
7. Cahuana A, Palma C, Gon.zAles W, Gean E, Oral Manifestations in Ellis-van Creveld
Syndrome: Report of Five Cases, Pediatric Dentistry, 2004, 26:277-282.
8. Carrara CFC, Lima JEO, Carrara CE, Vono BG, Chronology and Sequence of Eruption of the
Permanent Teeth in Patients With Complete Unilateral Cleft Lip and Palate, Cleft Palate-
Craniofacial Journal, 2004, 41 (6):642-645. ·
9. Chandra S, Chandra S, Chandra M, Chandra N, Textbook of Dental and Oral Histology and
Embryology with MCQs, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2004, 193, 2371
247-248.
304
. lul 14: Eru~llU UI
~
crawford PJM, Aldred MJ, Anomalies of tooth formation and eruption, in Welbury RR,
10
. ouggal MS, Hosey MT, Paediatric Dentistry, editia a 3-a, Oxford University Press, 2005,
295-318.
11 . Cubukcu CE, Sevinir B, Brean 1, Disturbed dental development of permanent teeth in
children with solid tumors and lymphomas, Pediatric Blood & Cancer, 2012, 58(1):80-84.
t2. D'Alessandro D, Huth L, Teething, Virtual Children's Hospital, ~w.vh.org/pcdiatric/
patient/pediatrics/ cqqa/teething. html.
I3. Davidovitch Z., Lynch P., Shanfeld J.L., Biological mechanisms of tooth eruption and root
resorption: Tooth eruption review and new proposal, 1988: 2.
14. Dean JA, McDonald RE, Avery DR, Management of the developing Occlusion, in McDonald
R, Avery DR, Dean JA, Dentistry for the Child and Adolescent, editia a 8-a, Mosby Inc.,
2004, 631-638.
15. Ekim SL, Hatibovic-Kofman S, A treatment decision-making model for infraoccluded
primary molars, International Journal of Paediatric Dentistry, 2001, 11(5):340-344.
16. ElNesr NM, Avery JK, Tooth eruption and Shedding, in Avery JK, Steele PF, Avery N, OraJ
development and histology, 3rd Edition, Thieme, 2002, 125, 126, 130, 133.
17. El· Yazeed AM, Zeid AW, Tawfik W, Dental Maturation Assessment by NoIla's Technique
on a Group of Egyptian Children, AustraJian Journal of Basic and Applied Sciences, 2008,
2(4):1418- 1424.
18. Ertugrul F, Tuncer AV, Sezer B, Infraocclusion of primary molars: a review and report of a
case. ASDC J Dent Child, 2002, 69(2):166-171.
19. Farman AG, Panoramic radiology: seminars on maxillofaciaJ imaging and interpretation,
Panoramic Corporation, Ch. 7, Tooth eruption and dental impaction, Springer, 2007, 73.
20. Ganda KM, Dentist's Guide to Medical Conditions and Complications, Wiley-Blackwell,
2008, 257-260.
21. Hegde RJ, Sood PB, Dental Maturity as an indicator of chronological age: Radiographic
evaluation of Dental age in 6 to 13 years children of Belgaum using Demirjian Methods, J
Indian Soc Pedo Prev Dent, 2002, 20(4):132-138.
22. Koch G, Kreiborg S, Andreasen JO, Eruption and shedding of teeth, in Koch G, Pediatric
Dentistry: A Clinical Approach, Wiley-Blackwell, 2°d Ed., 2009, 201.
23. Kurol J, Infraocclusion of primary molars. An epidemiological, familial, longitudinal clinical
and histological study, Swed Dent J Suppl, 1984, 21: 1-67.
24. Lal S, Cheng B, Kaplan S, Softness B, Greenberg E, Goland RS, Lalla E, Lamster IB,
Accelerated Tooth Eruption in Children With Diabetes Mellitus, Pediatrics, 2008, 121:el139·
el 143.
25. Listgarten MA, Histology of the Periodontium, On-line course, http://www.dental.pitt.edu/
informatics/periohistology/en/.
26. Luca R, Pedodontie, vol. 1, Ed. Cerma, Bucure~ti, 2003, 17-40.
27. Lunt RC, Law DB, A review of the chronology of calcification of the deciduous teeth, J Am
Dent Assoc, 1974, 89(3):599-606.
28. Mccaffrey JC, Congenital disorders, in Seiden AM, Tami TA, Pensak ML, Cotton RT,
Gluckman JL, Otolaryngology: The Essentials, Thieme, New York, 2002, 133.
29. McDonald RE, Avery DR, Dean JA, Eruption of the Teeth: Local, Systemic, and Congenital
Factors that Influence the Process, in McDonald R, Avery DR, Dean JA, Dentistry for the
Child and Adolescent, editia a 8-a, Mosby Inc., 2004, 176-202.
30. Mitchell L, Mitchell DA, Mccaul L, Oxford Handbook of Clinical Dentistry, Ch. 3:
Abnormalities of tooth eruption and ex.foliation, 5th ed., Oxford University Press, 2009, 62,
83-85.
31. Nayar P, Nayar U, Vij I, Familial Natal and Neonatal Teeth with Reactive Oingival
Hyperplasia, Max Medical Journal, 2009, 4(2):6-9.
305
Capitolul 14: Eruptia dentarl
32. O'Connell AC, Marini JC, Evaluation of oral problems in an osteogenesis imperfecta
population, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and
Endodontology, 1999, 87(2): 189-96.
33. Ogodescu AE, Ogodescu A, Szabo K, Tudor A, Bratu E, Dental Maturity - a biologic
indicator of chronological age: Digital radiographic study to assess Dental age in Romanian
children, International Journal of Biology and Biomedical Engineering, 2011, I(5):32-40.
34. Ogino T, Ogino H, Application to Forensic Odontology of Aspartic Acid Racemization in
Unerupted and supernumerary teeth, Journal of Dental Research, 1988, 67: 1319.
35. Orban BJ, Bhaskar SN, Orban's oral histology and embryology, Mosby, 1991, 380.
36. Rai B, Anand SC, Tooth Development: An Accuracy of Age Estimation of Radiographic
Methods, World Journal of Medical Sciences, 2006, 1(2):130-132.
37. RAducanu AM, Feraru IV, Reimpaction of primary molars: epidemiological study, clinical .
cases, OHDMBSC, 2005, IV(2)28-35.
38. Raducanu AM, Cristea I, Feraru IV, Raducanu MA, OHDMBSC, 2007, Vl(4):56-59.
39. Raducanu AM, Pauna M, Feraru IV, A simple prosthetic restorative solution of a single peg-
shaped upper central primary incisor in a case of ectodermal dysplasia, Romanian Journal of
Morphology and Embryology, 2010, 51(2):371-374.
40. Ruschel HC, Modesto A, Gomes MP, Anquilose Dente-Alveolar de Molares Decfduos:
Preceitos Literarios Parauma Conduta Clinica Racional, R.B.0., 1996, 53(6):48-52.
41. Sandy JR, Meghji S, Harris M, Bone remodelling in the jaw-clinical considerations, In Harris
M, Edgar M, Meghji S, Clinical oral science, Reed Educational and Professional Publishing
Ltd, First Edition, 1998, 99.
42. Sperber GH, Sperber SM, Guttmann GD, Craniofacial Embryogenetics and Development,
Ch. 19. Development of the Dentition (Odontogenesis), People's Medical Publishing House-
USA, Second edition, 2010, 222.
43 . Tsang AKL, Teething, teething pain and teething remedies, fntemationaJ Dentistry SA, 2010,
12(5):48-61. '
44. Tuna EB, Orino D, Ogawa K, YiJdirim M, Seymen F, Gencay K, Maeda T, Craniofacial and
dental characteristics of Goldenhar syndrome: a report of two cases, Journal of Oral Science,
2011 , 53(1): 121-124.
45 . Whyte MP, Sclerosing Bone Disorders, in Rosen CJ (sub redactia), Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, The Sheridan Press, 2008, 412-414.
46. Wise GE, King OJ, Mechanisms of Tooth Eruption and Orthodontic Tooth Movement, J Dent
Res, 2008, 87(5):414-434.
47. Zamea L, Pedodontie, Editura Didactica ~i Pedagogica, Bucure~ti, 1993, 23·33.
48. ***University of Illinois at Chicago, Mechanisms of tooth eruption, http://www.uic.edu/
classes/osci/osci590/9 I Mechanisms.htm. ·
306
acientului cu nevoi s eciale
CAPITOLUL 15
1s.t.TERMINOLOGIE, DEFINITII
Persoanele cu nevoi speciale sunt acei indivizi care pentru o lungA perioadA de timp
(uneori pentru toata viata) sunt incapabili sl participe total la activit!ti sociale, recreative,
educationale, vocationale (definitia OMS).
Ace~ti pacienti, indiferent de vdrsta lor, nu i~i pot purta singuri de grijA, deci ~i ingrijirea
!or zilnica constituie o sarcina greu de dus la indeplinire (pot avea un insotitor pennanent I adult
responsabil).
in ultimul ti mp, tot mai multi pacienti (copii §i adulti) cu handicap se adreseaza ~i
cabinetelor de medicina dentara, solicitdnd tratament de specialitate (deseori de urgent!). Astfel
se impune reconsiderarea problemei persoanelor cu dizabilitati, in concordant! atat cu nevoile Ior
reale, cat ~ i cu tipul ~ i gradul invaliditatii.
Exista mai multe categorii de handicap: senzorial, fizic, psihic, medical, emotional,
social.
307
reprezintA o reducere , pierdere (ca urmare a unei tulb~ anoma li~ s:!bi ; i, " .•a:·,.a·rz_;;, 1:
capacitapi de a efectua o activitate in lirnitele considerate normale.
Manifestarile clinice sunt variate mergand de la limit.ari ale perccp1·ei ro~J., a:t
distantei, ale fonnei, ale dimensiunii campului vizual pana la orbire.
308
~tolul 15: lngri iirea orala a pacientului cu nevoi s~eciale
Defini/ie:
PC reprezinta o dezordine motorie ~i de postura neprogresiva provocati de o leziune
accidentala a creierului survenita prenatal, perinatal sau postnatal pana la varsta de 5 ani,
caracterizata prin grade variate de implicare a functiei musculare ~i mi~c!rilor voluntare
(spastica, ateroid!, ataxica, mixta).
Manifestliri clinice:
Membrele prezinta diferite grade de plegie, exist! dificultiti de alimentatie, in vorbire ~i
deglutitie, spasme in· membre, nervozitate, mi~cari involuntare, necoordonate, convulsii,
inteligenta nonnala sau retard mental, epilepsie (35-60%), deficient! de atentie, memorie,
inv!tare.
Manifestari dentare:
Malocluzie prin dezechilibru muscular, defecte de mineralizare la nivelul smaltului la
ambele dentitii, afectari ale parodontiului marginal provocata de igiena orala deficitara sau prin
medicatia administrata, eruptie intarziati a dintilor permanenti, dificultiti de comunicare, de
mentinere a pacientului pe scaun (uneori este necesara imobilizarea), dificult!ti in mentinerea
deschis! a gurii etc.
309
- tratamentu1 stomatologic este ingreunat din cauza controlului muscular redus care
detennina aparitia unor mi~cari involuntare excesive;
in aceste situatii pot fi utilizate sedativele (oxidul nitros) cu bune efecte asupra
relaxarii acestor copii, anestezia generala fiind recomanda doar in situatii exceptionale
cand copilul prezinta ~i retard mental.
Defini/ie '
DLMP sunt dehiscente faciale congenitale care impart anormal structurile faciale produse
in perioada de organogeneza care se evidentiaza la na~tere in fonna lor definitiva.
Se prezinta sub fonna de perturbari handicapante ale stucturilor (in grade diferite),
interesand:
- doar partile faciale moi,
partile faciale moi ~i scheletul craniului visceral,
partile faciale moi ~i/sau scheletul craniului visceral,
- malformatii faciale ~i malfonnatii congenitale ale restului segmentelor organismului
uman (neurocraniu, membre, organe inteme, oase ), uneori incompatibile cu viata,
pot ft insotite uneori de retard mental de grade diferite.
Etiopatogeneza
Etrologia DLMP este plurifactoriala (factori ereditari, factori de mediu ~i ambele
categorii) ~i sunt produse prin lipsa cre~terii ~i I sau fuzionarii mugurilor faciali superiori care
produc palatul primar ~i secundar.
Frecven/a
DLMP sunt cele mai frecvente despicaturi congenitale localizate la nivelul extremit!tii
cefalice ( 1-2 la 1000), incidenta lor fiind intr-o cre~tere semnificativa in ultimul secol, afectand
toate rasele, gruparile entice, familiile din orice mediu social ~i educational. DLMP unilaterale
apar mai frecv~nt la sexul masculin, iar cele totale ~i bilaterale apar mai frecvent la sexul
feminin.
Manifestari clinice
Parintii acestor pacienti trebuie sa fie infonnati ca la copiii lor pot sa apari diferite
conditii patologice faciale ~i orale mai frecvente fata de populatia general!:
dinti natali I neonatali;
anomalii dentare de numar (anodontii I supranumerari);
- dinti ectopici I inclu~i;
- anomalii dentare de dimensiune (micro I macrodontie);
anomalii dentare de forma (fuzionari I dilacerlri);
- anomalii dentare de structurl (hipoplazii de smalt locale I generate I anomalii de
structura evolutive de cauzl genetica);
deficiente de suport osos alveolar ale dintilor superiori adiacenti unei despic!turi de
creasta alveolara (dintii sunt susceptibili sa se piardl prematur);
• dinti rotati I deviatii de inclinare axial! radicularl;
310
91.B-it Jul 15: f ngrijirea oralA a pacientului cu nevoi specinle
311
vizuaJe, afectiuni hepatice, renale, pulmonare, boli sanguine, boJi convuJsivante sau tulburvi
emotionale.
Pacientii cu retard mental (oligofreni) pot fi clasificati Jn funqie de coeficientuJ de
inteligenia
,. (lQ) ~i de posibilitAtile educationale.
In functie de gradul retardului mentar (RM) ~i posibilitatile educa1ionale sunt
• pacienti nonnali cu IQ > l 00;
.. pacienti cu retard mental (clasificarea OMS):
• RJvi ~or (IQ 55 ..75) - educabi1;
• RM modem, (IQ 40 -55) - antrenabil,
• RM sever (lQ 25-40) - abilitati de viaf! de baza ~i sarcini simple cu
supraveghere permanenta;
• RM profund (IQ<25) - needucabi1i necesit!nd ingrijire total!.
312
• Iu1J cu
acientu ciale
15.4.2. AUTISMUL
Defini/ie
Este o tulburare de dezvoltare a creierului care genereaz! o larga varietate de probleme ~i
are se manifesta in jurul varstei de 3 ani, asociindu-se frecvent cu retardul mental.
Cauza
313
Este necunoscut!, dar au fost implicati factori:i genetici (predispozitia famiJiala me de
recurenta 3-8o/o) ~i de mediu (vaccinul antirujeolic, urlian).
Manifestliri clinice generate
Manifestarile clinice generale sunt:
- vorbire intarziata, limbaj sarac, repetarea cuvintelor,
suras social intarziat sau absent, re~i, soJ~ nu stabit~ oont.act vimaJ, se
supara daca apare ceva nou, poate fi agresiv, automutilant, are idei fixe, act'i ~
stereotipe,
f
Incidenta afectiunilor medicale ale copiilor este in cre~tere in ultima perioadl ~i de aceea
§i pedodontul trebuie si cunoasca at!t manifestarile orale ale bolii generate ~i tratamentul
acesteia cat §i tratamentul dentar profilactic ~i curativ necesar.
314
~itolul J5: ingrijirea oralli a pacientului cu nevoi speciale
Tetralogia Fallot
Defini/ie
Este o malformatie congenitala cardiaca care cuprinde: defect septa) atrial, hipertrofie
ventriculara dreapta, stenoza pulmonara.
Pacientii pot avea unele manifestari genera/e: aritmii cardiace care pot induce vertij,
lipotimie, pot dezvo lta endocardite bacteriene.
Tratamentul general al acestei afectiuni este chirurgical ~i se realizeaz! intr-o priml etapa
cdnd copilul este mic. Ace§ti copii ramin in evidenta medicului cardiolog avand nevoie de
tratament medicamentos §i monitorizare permanente (ECG, Holter, teste de stres, de efort). Pe
parcursul vietii ace~ti pacienti mai pot avea nevoie ~i de alte interventii chirurgicale ~i
cateteriz!ri .
Manifestarile clinice orale sunt:
• eruptie lntarziatA;
carii multiple;
- defecte de structura (hipoplazii, hipomineralizari).
Hemofilia
Dejini/ie
Este o boala hematologica genetica, o tulburare de coagulare care afecteaza aproape
exclusiv sexul masculin.
I
Clasificare
Gena hemofiliei poate sa prezinte mai multe erori in functie de care se face clasificarea.
Exista doua tipuri majore:
- hemofilia A - care este cauzata de un deficit de factor VIII activ al coagularii
(aprox.80%) iar majoritatea sunt cazuri severe (1/5000 de na~teri de baieti);
- hemofiJia B (boala Christmas) - care este cauzata de o lipsa a factorului IX al
coaguJarii (1/30000 de na~teri de baieti).
Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel pe toata durata vietii, toti
membrii aceleia~i familii vor avea forme simiJare (trei fonne clinice in functie de severitatea
bolii). Boala este depistat! in copilarie. In functie de severitate boala poate sa apara imediat dupa
na~tere sau mai tarziu.
Manifestari/e c/inice
sangerare intramusculara, uneori apar hematoame profunde dupa administrarea
vitaminei K de rutina;
- sangerare preJungita dupa circumcizii;
- uneori sangerare preJungita dupi taierea cordonului ombilical;
- sangerarea intraarticulara sau intramusculara,cu dureri ~i edeme;
- sangerarea anormaJa dupa o accidentare sau interventie chirurgicalA;
- epistaxis frecvent;
hematurie;
- s4ngerare prelungita dupa o interventie stomatologica minora flrl alte manifestlri
clinice orale specifice.
316
. Jul 15: in ri ·irea orala a acientului cu nevoi s eciale
ca1to
Leucemiile
Definifie
Sunt boli hematologice care afecteaza seria de celule albe (leucocitele). In leucemie,
maduva osoasa incepe sa produca prea multe leucocite. in timp, aceste celule anormale ajung sl
inlocuiasca celulele sanguine nonnale iar sdngele nu-~i mai poate indeplini functiile.
Clasificare
- leucemii acute (cu evolutie clinic! rapid! asociatA cu proliferare tn miduva osoasi I
sange a celulelor blocate intr-un stadiu precoce al diferentierii- bla~ti. Exist! doul forme
de leucemie acuta: limfoida §i mieloida;
leucemii cronice (cu evolutie clinic! de lungl duratl, in care proliferarea de celule
precursoare ale globulelor albe nu este insotitA ~i de oprirea maturlrii lor).
Manifestarile clinice generale
Difera in functie de tipul leucemiei, unele simptome fiind cauzate de deficienta de celule
sanguine normale iar altele de acumularea celulelor leucemice in unele tesuturi sau organe
(creier, ganglioni limfatici, ficat, splina, tract digestiv, rinichi, pllmini, ochi, piele, testicule).
Unele simptome sunt comune tuturor tipurilor: febra inexplicabilA, frisoanele, infectiile
frecvente, diaforeza nocturnl, oboseala persistent!, slAbiciunea, inapetenta, pierderea in greutate,
echimozele spontane.
Manifestari clinice orale
m!riri de volum gingivale (printre primele semne ale bolii);
parodontopatii marginale profunde care conduc la pierderea precoce a dinfilor;
susceptibilitate mare la infectii orale (ulceratii, durere).
15.5.3. MALIGNIZARI
318
Ca itolul J5: in ri'irea orali a adentului cu nevoi s eciale
Defini/ie
Reprezinta un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare Ia indivizii cu
suceptibi1itate genetica ~i se manifest~ prin obstructie reversibila, partiala I totala, spontana sau
sub tratament ~i In care se man ifesta sindromul de hiperreactivitate bro~ica la stimuli variati.
Manifestarile clinice
Pot varia de la tuse pan! la dispnee, boala avand o evolutie episodic! sau paroxistica, dar
poate fi ~i persistenta. Simptomele de bazA sunt respiratia ~uieratoare ~i tusea. Important este ca
la aproximativ 50% din copii boala dispare cu varsta. Masurile generale preventive ar consta in
eliminarea substantelor iritante ~i educarea pacientului.
15 .5 .6. EPILEPSIA
Defini/ie
Epilepsia majora este o boala convulsivanta care reprezint! o urgent! medicala ~i c-are
necesita ingrijiri speciale generale ~i orale.
Manifestari clinice orale
medicatia anticonvulsivanti administrata pe termen lung (fenobarbital, fenitoina etc.)
poate provoca hiperplazie gingivala, sangerari gingivale, xerostom.ie, lipsa coordonlrii,
somno lenta;
crizele epileptice pot fi o cauz! favorizanta a unor afec~uni stomatologice, de ex.
traumatismele dento-parodontale (posibile in timpul crizelor comitiale);
• eruptie dentar! intirziata, igiena deficitar!, malocluzie prin ocluzie deschisl §i carii
dentare prin lipsa igienei ~i xerostomie.
319
Tratamentul general ~i stomatologic al pacientu/ui cu epilepsie
c:uprinde:
.. idcntificarea tipului de epilepsie (majori I minori), a factorilor care provoaca criza
opilepticA, a aurei care precede pierderea con~tieniei ~i a manifestirilor care urmeaza
. ';
cr1ze1
sedarea poate preveni aparitia crizei in timpul tratamentului stomatologic iar pentru
cazurile grave este indicat tratament sub anestezie generala;
I
controlul pl!cii bacteriene face ca hiperpJazia gingivala sa fie mult diminuata sau
chiar sl disparl;
aparatele mobile sunt contraindicate daca boala nu este bine controlata;
dintii anteriori sunt frecvent traumatizati ~i restaurati prin obturatii sau mijloace
protetice.
320
aortolul 15: ingri jirea oral! a Qacientului cu nevoi seeciale .
C
$ t
BIBLIOGRAFIE
1. Beers HM, Berkow R, Manualul Merck, editia a XVII-a, Merck, 2002, 165-177, 745·
777.
2. Caramitru C} Dumitriu AS, Matera G, Aspecte clinice ale manifest!riJor orale fi
diabetul zaharat, Rev R om Med Dent, 2009, XI1(6):458-463.
3. Ciofu E, Esentialu1 1n pediatrie, editia a Il-~ Editura Almatea, 2010, 24-0, 247, 458.
4. Deal M, Attitudes of disabled people toward other disabled people and impairement
groups: Definitions and Models of impairement and Disability, Chapter 2,
http://www.ehom.co.uk? com/documents/ downloacLaspid.
5. Jolly DE. Oral Health: Guidelines for People with Disabilities, 2002, Louisville, KY:
Academy of Dentistry for Persons with Disabilities, Standards of Care Committee.
6. Jover-Cervera A, Poveda Roda ~ Bagan N , Jimenez Soriano Y, Dental treaternent of
patients with coagulation factor alterations: An update, Med Oral Patol Oral Cir Bucal,
2007, 12(5):E380-7, http://scielo.isciii.es/ pdf/ medicorpa/ v12n5/10.pdf.
7. Longo DL, Harrison Manual de medicina. Editura ALL, Editia 15, 2004, 1020-1022.
8. Kumar M~ Chandu GN, Shofulla MD, Oral health status and treatement needs in
institutionalized psychiatric patients: one year descriptive cross sectional study, Indian
J Dent Res, 2006, 17(4): 171-7.
9. McPherson M, Arango P, Fox H, Lauyer C, McManus M, Newacheck PW, Perrin JM,
Shoukoff JP, Stickland B, A new defmition of children with special health care needs,
Pediatrics, 1998, 102(1Pt1):137-140.
l0. Raducanu AM, Tanase M, SanAtatea orali la pacientii cu handicap psihic, Magazin
Stomatologic, 2002, 5(2):24-33.
11 . Raducanu AM~ PAuna M, Implicatiile psihologice ale relatiei medic stomatolog pacient,
Stomatologi~ 2(XLVI), 20-00: 64-68.
12. Raducanu AM, Tratamentul complex post chirurgical al despic!turilor labio-maxilo-
palatine, Ed. Cerma, 1998, 21-25, 33-49.
13. Tate DO, Nieuwenhuijsen E, The ICIDH-2: A new classification of Disablement,
Departement of Physical The International Joumal of Psychosocial Rehabilitation,
2000, http://www.psychosocial.com/policy/icidh.html.
14. Visnu Rehha C, Arangamal H, Shahed H, Oral health status of children with autistic
disorder in Chennai, Eur Arch Paediatr Dent, 2012, 13(3): 126-31.
15. Weijennan EM, de Winter JP, Clinical practice. The care of children with Down
syndrome, Eur J Pediatr, 2010, 169(12): 1445-52.
16. *** AAPD, Guideline on Management of Dental Patients with Special Health Care
- -
Needs, 2012, http://www.aapd.org/media/Policies Guidelines/G SHCN.pdf.
321
ANEXA 1
• •
Fig. 3 .9. Cavitati clasa a II-ape molarii temporari superiori: 1. extensia gingivala de
0.5 mm; . Extensia proximala de 0.5 mm; 3. lAtimea istmului la Ml de 1-1.25 mm;
latimea istmului la M2 de 1.25-1.5 mm; S. lAtimea pragului gingival de 1 mm; 6.
adancirnea cavitatii orizontale de 1.25-1.5 mm.
Fig. 4.7. Cavitate clasa a II-a MI tip cavitate vertical! cu ~anturi lateralc de retenfie.
Fig 4.8.Cavitate clasa a II-a Fig. 4.9. Cavitatc clasa a II-a minim invazivl tip tunel
MI tip ~ant cu abordare dinspre cu abordare dinspre ocluz.al.
vestibular.
I . t i . t~
Fig. 6.6. Portm atricea Tofflemire: 1. Capul - fonnA de U cu fante pentru pozitionarca matricii;
2. Sistemul de blocare al matricii - in care intra tija care va fixa matricea; 3. Surub lung -
modifica diametrul buclei matricii; 4. Surub scurt - fixeazA matricea in sistemul de blocare.
Fig. 6.14. Freze de finisat din carburA de tungsten, gume, perie pentru pasti abrazivA, discuri
abrazive (de la stg. la dr.).
Fig. 6.ts. Obturatie cu CIS els. a II-a disto- Fig. 7.1. Dycal (hidroxid de calciu tip baz.A-
ocluzala minim invaziva p~ 7.4. cataliz.ator).
325
·Fig. 7.2. a. Expunere pulpara traumatica Fig. 7.2. b. Coafaj direct cu DycaJ. A
a b.
II
(
"•
I •
I
• (
,I
Fig. 7.10. a. Ace Kerr-Reamers (K-reamers). Fig. 7.10. b. Ace Kerr-Files (K- Files)
326
Anexa 1
\• ~ 1~r~·
Fig. 9.2 Pacient partial Fig. 9.3. Pacient total cooperant (F4).
cooperant - pl8ngacios (F2).
328
.
Fig. 9.6. Ridicarea mainii ca semn ca dor~te intreruperea tratamentului.
329
•
Fig. 9.11. Tehnica mana peste gurA pentru modificarea comportamentului negativ.
330
-
Anexa 1
Fig. 12.3. Fracturi coronare nepenetrante la 1.1, 2.1. Protectie cu HC ~i coroane din acrilat
autopolimerizabil (caz clinic din colectia dr. Samoila Anca).
331
I I U,JllJh/~t
J I l'J,t,
Avulsia lui 2.1 ~i hipoplazie de smalt la I. I ca Dintele avulsionat stocat in ser fiziologic.
unnare a unui traumatism dento-parod. la 5.1.
Fig. 12.11.a. ~ 15 ani.
333
Rx cu <)btura11a d
-
La 6 luni dupA indep4r1area
CtUlt\J . nparatului de imobilizare,
Fig. 12.l t.b. ~ 15 ru1i.
Fi,g. 14.4. DLMP - Fig. 14.5. DLMP - aspect oral. Fig. 14.6. Displazie ectodennala -
aspect facial. aspect oral.
- ~
334
a
Fig. 14.10. cu DLMP totala bilaterala
operata ~i incongruenta dento-alveolara
cu inghesuire grava.
. tanga inversat.
Fig. 14.16. Premolar 2 supenor.s
335
• • • Iii
337
ANBXA 2
Palpan..~ cu sonda
Pa1tun1enttd calntant
ANEXA2
cnv
Inspecp. -carie profundi cu deschidttc
Pansamental calmaot -calmeaza durerea -poate grabi evolutia - e.~azA dureren -calm durerea
cu exacerbarea durerii cnz. d utiznre
-eliminarea puroiului
calmeazl\ durerea
Forajul explorator -exacerbeazA durerea -calmeazA durerea prin eliminarea puroiului -nu este cazul
340
ANEXA2
Examinarea pulpari -pulpa vie de culoare -eliminarca purolU\ui -c\\m, - lU\ U\ \ - pu\
directi ro~u deschis l vad pulpa ~e d b\U~cnt
radiculata vie, r~ie
41
•
ANEXA2
Calmarea/exacerbarea dure1ii -GSP: inceteaza dupa indepartarea -PAAH : calm ata la antialgice ~1 -neca.lmati la antialgi~
stimulului ~urata la presarea dintelui in -exacerbatn de masticalie ~l
-GST: nu este cazul alveola in ocluzie c~terea fluxului sangu1n in
-PAAS. PAAP : necalm ata la extremitatea cefalica
antialg ice, exacerbate de masticatie
~1 c~erea fluxului sang wn i n
extremitatea cefalica
Caracternl durerii -GSP: jena -PAAH: jena sau lancinanta -pulsatil~ senzatie de egres1u ne
-GST: nu este cazul -PAAS: lancinanta (dinte 1nalt in ocluzie)
-PAAP: pulsatil~ senzatie de
egresiune
EXAMENUL OBIECTIV
lnspecfia -c.profunda cu dentina alterata 'in -carie profundA cu dentina alternUi -n1ucoasa V I 0 din dreptul
cantitate mare, resturi alimentare in cantitate mare, resturi ali1nentare dintelui este ro~1e violacee u~or
-obturatii noi I vechi, corecte I -obturatii not I vechi, corecte I defom\ata
incorecte, cu I tarn carii secundare incorecte, cu I tarn carii secundare -edem facial de vecin!tate frecve nt
;.semne de necroza ~· gangren~ -semne de necrotii ~1 gangrena la DPl ~i rar la DT
dinte modificat de culoare dinte modificat de culoare
-mucoasa alveolara din dreptul
dintelui poate fi congestionata
-edem facial de vecinatate frecvent
la DPI si rar la DT
Palparea cu sonda ~i cu pulpa -c.p. deschisa · -c.p. deschisa -mobilitate c rescutii
degetului -pulpa mortificata ~i infectata -pulpa mortificata ~1 infectatii -mucoasa V/0 din dreptul dintelui
(fetiditate din c.p.) (fetiditate din c.p.), tlra este indurata ~i dureroasa la
-GST Iara sensibilitate ~i sangerare sensibilitate ~i sangerare cu pal pare
-GSP cu sensibilitate !ji sangerare excepfia G paqiale -adenopatie ~i trismus (mai rar la
in unele zone ale pulpei -mobilitate cre~te pe masurA ce OT)
-mobilitate fizio1ogica afectiunea se agraveazli
-la palparea cu degetul pe mucoasa
V/O din dreptul dintelui este
dureroasa
342
ANEXA 2
Teste de vitalitate
. .-
343
ANEXA2
344
ANEXA2
'
-mobilitate u~or crescutA discontinuitati ale osului alveo\ar
.
~1 exteri oriz.a.rea radacinilor DT
(osteita difuza mare) -
Percupe in ax -negativa I jena - durere de intensitate variabil~ in
functi e de s tadiu1 intlamatiei - vezi
PAA
TESTE COMPLEMENTARE SI PROBE TERAPEUTICE
Teste de vitalitate -negative
(la DT sunt incerte) - --- --
Examen radiologic -c. prof. cu deschiderea c.p. netrat. -radiotransparenta mare difuza - la feJ ca Ja PAC
-largiri ]imitate ale spatiului periapicala I interradi cu Jara - zone le radiotransparente cresc
periapical /interradicuJar frecvent Ja DT odata cu fiecare puseu de acuti.zare
-tratamente endodontice incorecte
. . . ,.
-1mag1n1 bine conturate tn PAC
fibroasa, granuJomatoasa, chistica
.
ma1 rar
-tratamente endodontice incorecte
Pansamentul calmant -grabe~te fistulizarea -acutizeaza PAC - exacerbeaza durerea ~i grabe~te
fistulizarea
Forajul explorator -lipsa de sensibiJitate ~i sangerare in c.p. confirma necroza pulpara -lipsa sensibilititii $i a sangerarii in
c.p. confi1ma necro~ pulpara
.
-durerea este calmatcl pnn
realizarea drenajului endodontic
Examinarea pulpari directi -releva prezenta pulpei de· culoare gri, moale $i insensibila la palpare, cu miros fetid
-
345
Diagnosticul ~i tratamentul acestei patologii odontaJe la
copiJ ~i
adolescent prezinti unele caractere specifice perioadei de crqter d .
e etenn1nate
de procesele rnorfo-funcfionale specifice acestei etape ~i de P . .
art1cuJarit4fi1 e
morfo-structurale ale dinfilor temporari ~ pennanenti imatun
. 0 e aceea in
aceasti edifie a cArtii, revizuiti ~i adiugiti, sunt prezentate pe larg p bl .
ro ematica
erupfiei dentare, particuJaritif ile morfo-structurale ale dinfilor tern . .
Porar1 ~ 1
pennanenfi imaturi precum ~i implicafiile clinico-terapeutice care d .
ecurg din
acestea.
ISBN 978-606-610-157-8
I
1
l tl( ,l '
I 1 ~"'IA< C) I t1//
\ (1l (fflll11!Jt111t
(u) ~w r.ln
111 ln1 ,,IH111
1'111h11.. d
1>, tq111 u•I 1
t,IC1clu lo. l't~h l<'cli l1e~tMtdQ CtkH cl.j"°d uc.c'hlcd1u..t c..tt f d.r cdiua
C\lt d t
1
(rtit t''" \r f\l' I.'! ln.u
CT Mu ~x.·AIUN ICC
-f "-' l<'C'T/A,/IC.L
_., ~ liwiuQJtt
(l ~ Wilt ~
N Io- -fu.ltll\o~ fli ""f'•, 0 o/r' U"'j \CJl o;tot- U.UV.CCW:W:to Co,"/- l>j.
~ n!~()+iui~e
lLi>J • l
- C. • RAJQl\o h~ ( t~ C.o\Jo..lQ.iib}
Q.)
-11- duru f\rve/l.~~l,1/ ~J o.u <.tn · ·
Q.) ur:c~ l\.r\le.uthtle ( f(\l\.Ut 0.03 1.1xcQHl\t\l lo c cw~ctuc)
Qd11efou1u
PARAoX:o~
~Co TI ofAT
rLuo~ ne;M1NA
•
d~'UW0..1r t.ui0LCJld Qcllinv.chl ( j- > B- )T - ) ~ v:.cifocc'\.tdU~o't ( C. - , t> - )
~~