Bioetică.

Curs 2
PRINCIPII ETICE
VIRTUȚI ALE MEDICULUI
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE
BIOETICII

Autonomie Beneficență

Non-
Justiție
maleficență
 AUTONOMIE
capacitatea unei persoane de a acționa liber, în
direcția dictată de conștiința ei
 Bazală nivelul minim de autonomie care să permită
unui agent să fie capabil de a acționa conform
dorințelor sale
Personală persoană (agent) este autonomă dacă ea poate
iniția acțiuni pe baza faptului că are puterea de a
le iniția (și deci inițierea acelor acțiuni nu este
dependentă de puterea sau dorința altor
persoane)
FORME Ideală nivelul ideal de autonomie, la care trebuie să
aspirăm și în care agentul acționează strict
voluntar, autentic, și liber de orice influențe
externe
De acțiune X acționează autonom dacă și numai dacă X
acționează (1) cu intenție, (2) înțelegând și (3) în
absența unor influențe externe”
Este cea mai ușor cuantificabilă în
medicină/cercetare
CARACTERISTICI ALE AUTONOMIEI DE
ACȚIUNE

01 02 03
Intenționalitate Înțelegere Lipsa unor
controale
externe
(voluntarianism)
INTENȚIONALITA
TEA
acțiune voită, concordantă cu
un plan, indiferent dacă
acțiunea este dorită sau nu
(Faden)
Cineva care acționează cu
o intenție anume :
1. acționează cu un scop;
are un plan,
2. Acționează în
conformitate cu
algoritmul intențional
prestabilit
Variabilă binară – da/nu
DISTINCȚIA ÎNTRE INTENȚIE ȘI A
ACȚIONA CU INTENȚIE
Intenția de a acționa nu este suficientă pentru a defini
intenționalitatea;
Uneori, dorința și voința intră în conflict, generaând
inacțiune

Să presupunem că în momentul în care aflăm

că avem apendicită dorim să scăpăm de
operație. Intenția noastră (pură) este de a
scăpa de operație și cu toate acestea vom
acționa în sens opus, deci acceptând
intervenția.
DISTINCȚIA ÎNTRE A ACȚIONA CU INTENȚIE
ÎN VEDEREA OBȚINERII UNUI SCOP ȘI A
ACȚIONA NEINTENȚIONAT
Congruența plan – acțiune este OBLIGATORIE pentru intenționalitate

Intenționalitatea – anulată de o
acțiune neconcordantă cu planul

Să presupunem că agentul X dorește să ajungă

în Londra, UK (intenția). În acest scop se duce
la aeroport și ia primul avion cu direcția
Londra (planul). În momentul în care coboară
din avion își dă seama că a ajuns în Londra,
Ontario
DIFERENȚA ÎNTRE VOINȚĂ ȘI DORINȚĂ
CA ELEMENT MOTRICE AL
INTENȚIONALITĂȚII
Dacă intenționalitatea este generată de voință =>
decizie rațională
Dacă intenționalitatea este generată de dorință, fără
componentă volitivă => agentul moral nu acționează pe
baza rațiunii => dispare conexiunea cu moralitatea
autonomă

Copil 14 ani, ce refuză o injecție cu antibiotic => dorința de a

nu suferi anulează intenționalitatea acțiunii sale
Copil, 14 ani, ce refuză tratament oncologic, cu șanse minime
de reușită – intenținalitatea poate exista (există o motivație
rațională pentru refuz

ÎNȚELEGEREA
ØProcesul cognitiv prin care
informațiile capătă un anume
sens pentru cel care le
ascultă
ØSensul informațiilor depinde
de conceptualizarea
semnificanților emiși de
receptor prin diferențierea
spațială și temporală de
semnificanți înrudiți, asociată
cu analiza comparativă a
semnificanților înrudiți
ØProces continuu, multistadial
Pacient de 79 de ani pe care îl diagnosticăm cu neo de prostată std I
și îi comunicăm rezultatul astfel: ”Aveți un neoplasm localizat la
nivelul prostatei”. Pacientul are un nivel intelectual submediu, cu 4
clase terminate și care calcă pentru prima dată într-un spital. În
momentul în care aude respectiva informație pacientul înțelege că
are ceva. Ce ceva îi este complet neclar. Tot ce își poate da seama
este că are o afecțiune. În momentul în care medicul îi dă un sinonim,
cancer, pacientul înțelege că are o afecțiune letală, deoarece toți cei
cu cancer mor, lucru pe care îl știe și el. Vedem cum sensul
informației depinde de modul în care este conceptualizat de pacient,
ceea ce face obligatoriu un model informațional apropiat de nivelul
intelectual al acestuia. Pacientul în acest caz gândește binar - cancer
= moarte, altă afecțiune = nu în mod necesar moarte. Nu însă
aceasta este informația pe care medicul dorește să i-o dea. În etapa
următoare îi spune ca are un cancer la prostată. Informația
suplimentară, spusă și anterior pacientului sub forma de neoplasm
localizat la nivelul prostatei, nu îi spune nimic nou. În momentul însă
în care medicul îi spune că, printr-o intervenție chirurgicala, în cazul
cancerului de prostată aflat în stadiul în care e la respectivul pacient,
există șanse extrem de mari de vindecare, pacientul adaugă un nou
sens cancerului de prostată - nu este cancerul care omoară ci
cancerul care te poate lăsa să trăiești dacă nu e foarte înaintat.
 ØÎnțelegerea formei mesajului
(limbă, format scris/verbal, etc)
ØÎnțelegerea tehnică a
conținutului (semnificantul) –
depinde esențial modul în care
emițătorul reușește să transpună
în propoziții atât ceea ce
gândește cât și modul în care
gândește (performanța
lingvistică – Chomsky)
ØÎnțelegerea semnificatului (a
sensului mesajului).
ETAPE ALE ÎNȚELEGERII
NON-CONTROLUL
(VOLUNTARIANISMUL)
!prezumția de non-control
=> o acțiune este generată
de un raționament
independent de condiții
externe care se pot afla în
conflict de interese cu
respectiva acțiune
(controale)
!stabilit pe baza analizei
dihotomiei
influențări/rezistență la
influențare
 TIPURI DE
A dorește să împiedice
pe B să realizeze CONTROL –
acțiunea X;
Cel puțin parțial,
CONSTRÂNGERE
nerealizarea de către B a
X a fost generată de frica
lui B ca A să nu realizeze
acțiunea X Forme:
A îi comunică o Ø Amenințare –
revendicare lui B;
efectul asupra
pacientului este
B nu realizează X.
nefavorabil
Revendicarea lui A
precizează faptul că, Ø Ispitire - efectul
dacă B realizează
acțiunea X atunci A va asupra
realiza o acțiune Y care
să genereze consecințe
B îl consideră capabil
pacientului este
apte de a face realizarea
acțiunii X mai puțin pe A de a duce la bun neutru
dezirabilă decât sfârșit acțiunea Y.
nerealizarea acțiunii X;
 Medicul încearcă să
convingă pacientul să
acționeze într-un
anume fel, apelând la
rațiune/sentimente
Cea mai puțin
problematică
Permisă în clinică,
interzisă în cercetarea
biomedicală

TIPURI DE NON-CONTROL -
PERSUASIUNE
 include toate metodele
de control altele decât
constrângerea și
persuasiunea.
Spre deosebire de
constrângere și
persuasiune – variabilă
continuă
Considerată control
doar dacă este
importantă
Extrem de frecventă în
clinică
TIPURI DE NON-CONTROL -
MANIPULARE Ex: manipularea pe baza
datelor statistice
Medic oncolog, pe lângă
tratamentul medical al
bolnavului, inițiază o
Principiul beneficenței - obligația morală de
strângere de fonduri
a acționa înspre binele altora (datoria de a
pentru tratament în îngriji pacientul)
străinătate Diferențiată de:
- beneficența excepțională – include
adițional idealuri de acțiune șie excelență
morală de caracter
BENEFICENȚA - benevolența – trăsătură de caracter -
virtutea de a fi dispus să ajuți pe alții
„sentimentul de a dori să promovezi
interesele speciei noastre și să asiguri
Asistent medical, vede un fericirea speciei umane” (Hume)
accident rutier, se implică
în acordarea primului
ajutor până la venirea
SMURD
 Datoria de a nu face
rău;
Datoria de a preveni
răul;
Datoria de a elimina
răul;
Datoria de a promova
binele

NORMATIV
DESCRIPTIV
Atingerea scopului cel mai înalt, fezabil, al
tratamentului:
- vindecare
- ameliorare
- oprirea evoluției nefavorabile
- scăderea vitezei evoluției nefavorabile
- îngrijiri paleative cu minimizarea
suferinței
 Beneficența ca
satisfacție
Beneficența
procreativă
Beneficența socială
Beneficența drept
calitate a vieții

FORME PARTICULARE
Actul medical este generat primar de
dorința pacienților de augmentare a
unor trăsături fizice
- cosmetică (dermatocosmetică,
cosmetică dentară)
- chirurgie plastică
Doar dacă:
- riscurile sunt minimale
- pacientul își manifestă explicit
dorința

BENEFICENȚA CA SATISFACȚIE
BENEFICENȚA
PROCREATIVĂ
un cuplu (sau un părinte
singur) ar trebui să
selecteze, din potențialii
copii pe care îi poate
avea, pe cel care are
șanse de a trăi cea mai
bună viață, sau măcar o
viață la fel de bună ca a
altora, bazându-se pe
date relevante ce îi sunt
disponibile
Extrem de discutabilă
(eugenică)
 statul poate decide ca
o anumită procedură :
să fie realizată fără să
existe acordul explicit
al pacienților
subiecților
(consimțământ
prezumat în
transplantologie)
fără ca
pacientul/subiectul de
interes să poată refuza
(sau dacă refuză,
poate suferi diferite
penalități legale) -
BENEFICENȚA SOCIALĂ vaccinuri
BENEFICENȚA DREPT CALITATE A VIEȚII
Uneori, scopul tratamentului este să maximizăm calitatea vieții
pacientului și nu neapărat binele medical
Modul de conceptualizare al QoL => variabilitate extremă
interindividuală:
­ Modul în care o persoană își trăiește;
­ Capacitatea de a se mișca;
­ Performațe sociale, economice, culturale, intelectuale;
­ Minimizarea suferințelor fizice sau psihice;
­ Acuitatea psihică
 DIZABILITĂȚI
Scăderea QoL => cauzată de
dizabilități
Din exterior – dizabilitățile
determină o scădere
importantă a QoL
Dpdv al pacientului =>
variabilitate extremă
=>principiul schimbării
perspectivei

o pacientă care, în momentul în care a aflat că are osteosarcom i-a spus medicului că, din
momentul în care tumora ar face-o să nu se mai poată deplasa viața sa nu ar mai merita trăită
și ar prefera să fie eutanasiată. În momentul în care pacienta nu s-a mai putut deplasa
autonom, fiind mobilizabilă doar cu ajutorul scaunului cu rotile, și-a informat medicul că ar
dori să mai trăiască, chiar și în condițiile respective, dar că, în momentul în care ar fi
imobilizată la pat și cu incontinență urinară, ar prefera eutanasia. În momentul în care a ajuns
în respectiva situație pacienta i-a spus din nou medicului că viața ei mai merită trăită și că
eutanasia nu este o opțiune (Spranger)
 Pentru pacienta de mai sus, în prima
etapă valoarea capacității de a se
putea deplasa era extrem de mare;
în absența ei viața nu merita trăită.
Cauzată de:
Odată ajunsă în scaunul cu rotile, a nu
fi complet neajutorată a devenit
criteriul pe baza căruia se putea
analiza dacă viața mai merita trăită; Schimbarea sistemului de valori a
pacientului.
Schimbarea scalelor interne de măsurare
(recalibrarea scalei de valori).

Pentru o persoană sănătoasă, a nu

putea să meargă poate părea
extrem de invalidant. Pentru o
persoană imobilizată într-un scaun cu
rotile gradul de invaliditate poate să PRINCIPIUL SCHIMBĂRII
PERSPECTIVEI
nu mai pară atât de mare - se mai
poate deplasa, chiar dacă mai dificil.
 Rasă
Vârsta înaintată, dizabilitățile (prejudecățile de acest tip tind
ATENȚIE!!! să fie mai avansate, cel puțin în România, în cazul medicilor
tineri);
MEDICII TIND Stilul de viață – prejudecăți îndreptate împotriva alcoolicilor,
homosexualilor, persoanelor HIV+, cu afecțiuni psihice, etc.
SĂ EVALUEZE Sex – prejudecățile în România tind să fie îndreptate
ÎN MINUS QOL împotriva persoanelor de sex feminin, atât din partea
bărbaților (în special referitor la simptome subiective, care

DATORITĂ sunt considerate a fi accentuate de către paciente), cât și din

partea femeilor medici (în special a celor aflate la vârste mai
înaintate), prin includerea pacientului de sex feminin în diferite
UNOR stereotipuri (legate de modul cum se îmbracă, cum se
comportă, etc)
PREJUDECĂȚI Valoare economică/socială. În România, acest lucru este

CE ȚIN DE: extrem de pregnant, persoanele potente financiar fiind

considerate a avea o calitate a vieții mult mai bună;
Pacienții dificili, antisociali, revendicativi – există tendința de
a limita eforturile terapeutice în cazul acestora, motivată de
aparentul refuz al acestora de a accepta anumite proceduri
terapeutice sau recomandări medicale.
NON-
MALEFICENȚA
„Voi folosi tratamentul pentru a
ajuta după judecata și abilitatea
mea, dar niciodată pentru a face
rău. Nici dacă mi se cere, nu voi
administra vreun toxic otrăvitor
nimănui și nici nu voi sfătui pe alții
să facă” (Jurământul lui Hippocrate)
Înrudit cu beneficența – diferența
esențială – acțiune/inacțiune
Riscurile tratamentului – nu trebuie
considerate maleficente, dacă
există o indicație medicală clară
NORMATIV

1 2 3 4 5 6
Să nu ucizi Să nu Să nu Să nu Să nu Să nu pui
generezi generezi jignești privezi pe pe alții la
durere/suf dizabilitate alții de risc de
erință bunurile maleficenț
vieții ă (prin
neglijență)
PRINCIPIUL
DUBLULUI EFECT
Multe intervenții medicale au atât efecte
pozitive cât și negative (complicații). Ele
sunt morale dacă:
1. Intervenția medicală trebuie să aibă un
scop pozitiv sau, în cel mai rău caz,
neutru;
2. Doar efectul pozitiv trebuie să fie
intenționat; cel negativ nu trebuie să fie
intențional, deși poate fi previzionat;
3. Efectul negativ nu trebuie să fie necesar
pentru apariția efectului pozitiv;
4. Efectul pozitiv trebuie să fie mai
important decât răul potențial generat
Extracția unui dinte este utilă în
vindecarea unei infecții, dar poate
afecta estetic pacientul
 Normativ: a trata pe
cei egali în mod egal,
iar pe cei inegal în
mod inegal (Aristotel).
Inegalitatea poate fi:
­ De tip distributiv: alocarea
resurselor se face
proporțional cu efortul
­ De tip retributiv: alocarea
resurselor se face
proporțional, dar cu scopul
de a despăgubi pe cei mai
afectați

JUSTIȚIA
 VĂLUL DE IGNORANȚĂ
principiile justiției ar trebui construite de sub un văl
de ignoranță, sub care nu am ști nimic despre noi =>
vom încerca să construim un sistem de valori care să
genereze un nivel minim de disconfort raportat la
orice stare potențială în care ne-am putea afla. Dacă
nu știm, de exemplu, dacă suntem orbi, vom încerca
să maximizăm șansele sociale de care beneficiază
persoanele lipsite de vedere, pentru a fi protejați în
situația în care ne-am afla efectiv în acea situație.
Acest
Sub acest văl de ignoranță, vom elabora două
principii fundamentale ale justiției, respectiv:
­ Principiul celei mai mari libertăți egale (primul principiu): „fiecare
persoană are dreptul egal la cea mai extinsă libertate de bază
compatibilă cu libertatea altora”(Rawls)
­ Principiul diferenței (al doilea principiu): „inegalitățile sociale și
economice trebuie rezolvate în așa fel încât să genereze un
beneficiu maximal pentru cei mai dezavantajați membri ai
societății, cu respectarea principiului economisirii echitabile”
(Rawls)
 Fiecăruia în mod egal;
Fiecăruia după nevoi;
Fiecăruia după efort;
Fiecăruia după contribuție;
Fiecăruia după merit;
Fiecăruia după legile cererii și
ofertei.

MODALITĂȚI DE
DISTRIBUȚIE A RESURSELOR
(JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ)
JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ
Dependentă de anumite caracteristici, în raport cu care se cuantifică
egalitatea/inegalitatea între două sau mai multe persoane
Duce la includerea persoanelor în două sau mai multe categorii
Clasificarea persoanelor pe categorii trebuie să respecte următoarele
principii:
­ Nu contravin drepturilor fundamentale ale omului;
­ Nu contravin normelor deontologice;
­ Nu contravin normelor legale în vigoare;
­ Nu contravin tradițiilor locale;
­ Permit o distribuire echitabilă în raport cu nevoile;
­ Nu generează inechități prin generarea unor inegalități de șanse.
 nici o persoană nu ar trebui să
primească beneficii sociale pe
baza unor caracteristici
personale avantajoase
nemeritate sau să nu primească
beneficii sociale pe baza unor
caracteristici personale
dezavantajoase nemeritate
minimizează disparitățile în
ceea ce privește accesul la
sistemul sanitar, prin protejarea
persoanelor dezavantajate la
loteria vieți
Categorii „dezavantajate” la
loteria vieții:
rasă
REGULA EGALITĂȚII DE sex

ȘANSE Orientare sexuală

Status socioeconomic
un studiu efectuat în 1997 în SUA referitor la persoane cu boală renală cronică terminală a
arătat că pacienții de culoare reprezentat 47% din totalul celor pe dializă și doar 18% din cei
cu transplant renal, în condițiile în care transplantul renal în SUA era gratuit (program finanțat de
stat).
Motive:
­ tratamentul imunosupresiv posttransplant era asigurat în mod gratuit doar 2 ani, astfel că persoanele cu venituri reduse nu îl
puteau suporta
­ că majoritatea donatorilor erau caucazieni, existând un mic număr de markeri HLA care erau diferiți între persoanele de
culoare și cele caucaziene, fapt ce făcea ca „potrivirea” pentru transplant să fie înalt dependentă de rasă.

Cu toate acestea, diverse studii au arătat faptul că, rata de reject a persoanelor de culoare, în
cazul în care s-ar fi efectuat transplante renale în care imunohistocompatibilitatea nu era
perfectă ar fi fost cu circa 2% mai mare, dar că prin eliminarea acestor criterii, numărul de
persoane de culoare care ar fi beneficia de transplant ar fi crescut cu 6%
 Stereotipuri
v Poze mentale ale unor grupuri
DISCRIMINAREA populaționale, bazate
specific acestora
pe caractere
orice deosebire, excludere,
restricție sau preferință, pe v Tind să favorizeze caracteristicile
bază de rasă, naționalitate, intragroup (etnocentrism)
etnie, limbă, religie, categorie
socială, convingeri, sex,
orientare sexuală, vârstă, Prejudecăți
handicap, boală cronică v atitudini negative asupra unui grup
necontagioasă, infectare HIV, populațional, dezvoltat secundar apariției
apartenența la o categorie unor stereotipuri negative
defavorizată, precum și orice
alt criteriu care are ca scop sau
efect restrângerea, înlăturarea Discriminare
recunoașterii, folosinței sau v neagă anumitor drepturi unei alte persoane,
exercitării, în condiții de drepturi de care ar fi trebuit să beneficieze,
egalitate, a drepturilor omului datorită dezvoltării acestor atitudini
și a libertățile fundamentale, negative
sau a drepturilor recunoscute
prin lege, în domeniul politic,
economic, social și cultural, sau
în orice alte domenii ale vieții
publice (O137/2000)
 VERACITATEA
transmiterea comprehensivă, corectă și obiectivă
a informației, dar și modul în care profesionistul
(personalul medical) ocrotește capacitatea
subiectului de a înțelege
ADA: „medicul dentist are o datorie de a
comunica adevărul. Acest principiu exprimă
conceptul referitor căruia profesioniștii (din
domeniul medical) au datoria de a fi onești și de
încredere în modul lor de interrelaționare cu
oamenii. Sub umbrela acestui principiu, printre
obligațiile primare ale medicului dentist este
inclusă respectarea poziției de încredere,
inerente în cadrul relației dentist-pacient, prin
comunicarea sinceră, fără înșelăciune, și
menținând integritatea intelectuală”
­ Îl consideră drept al cincilea principiu etic
fundamental
 ­ obținerea de informații false - dacă pacientul simte că
medicul îl minte nu va mai avea încredere în el, ceea ce
poate duce fie la ascunderea unor informații relevante fie
la mințirea medicului;
­ obținerea de informații neconforme cu realitate - dacă
pacientul nu are toate datele este posibil să nu identifice
ce informații sunt într-adevăr necesare medicului pentru
luarea unor decizii medicale corecte;
­ este afectată încrederea în medic, în relația medic-
pacient și în profesia medicală în general;
­ scade complianța terapeutică;
­ scade șansele de vindecare

ÎNCĂLCAREA VERACITĂȚII
 Utilizarea de placebo

PERMISIBILĂ Limitat, în studii clinice

Privilegiul terapeutic
PLACEBO
substanțe neutre (fără efect într-o anumită boală), care
sunt date pacienților/subiecților în loc de o substanță
activă
Permisă doar dacă (condiții necesare cumulativ):
­ Patologia pacientului este cunoscută, și se știe că ea
răspunde bine la placebo;
­ Alternativa la placebo este fie continuarea
durerilor/a afecțiunii, fie utilizarea unor
medicamente cu efecte adverse semnificative sau risc
de adicție;
­ Pacientul dorește să fie tratat, cerând explicit acest
lucru;
­ Pacientul insistă să obțină o rețetă de la medic
STUDII CLINICE
- asignarea randomizată
a subiecților
- pacienții trebuie
informați despre
asignarea randomizată
PRIVILEGIUL TERAPEUTIC
informația poate să nu fie spusă pacientului în situații excepționale, dar doar
atunci când există motive întemeiate pentru a crede că dezvăluirea anumitor
informații ar periclita viața pacientului sau ar afecta în mod negativ sănătatea
sa fizică sau mintală
Situații posibile de aplicare (Oosten):
­ când informarea pune în pericol viața sau ar afecta fizic sau psihic pacientul
­ când informarea ar preveni luarea unor decizii raționale deoarece ea este confuză sau
înfricoșătoare pentru pacient.
­ când informarea ar putea cauza anxietate sau stres pacientului, fapt ce ar putea pune în
primejdie rezultatele intervenției medicale. În această situație legislația noastră prevede explicit
că pacientul este cel care trebuie să decidă dacă dorește sau nu să fie informat;
­ dacă pacientul este muribund și informarea ar fi inumană. Este permisibilă etic deoarece dacă
pacientul este muribund nu are nevoie de date suplimentare pentru a lua decizii informate cu
privire la realizarea/nerealizarea unor intervenții terapeutice deoarece acestea nu pot avea
decât tentă paleativă;
­ dacă riscurile informării sunt mult mai mari decât riscurile intervenției propriu-zise. Foarte puține
sunt însă intervențiile care ar avea riscuri ale informării mai mari decât ale procedurii propriu-zise.
Această situație este aplicabilă predominant la pacienții cu tulburări psihice și o reactivitate
exagerată la stimuli;
­ dacă informarea ar duce la prejudicii severe unor terți. Severitatea în acest caz ar trebui să fie
echivalentă dacă nu mai mare ca cea minimă necesară pentru încălcarea confidențialității actului
medical
PRIVILEGIUL TERAPEUTIC NU TREBUIE SĂ FIE
UTILIZAT:

ca motivație de nespunere a adevărului în cazul în care medicul are

dificultăți în informarea pacientului sau în situațiile în care acesta este
agresiv. Ascunderea adevărului are frecvent efectul opus, de creștere
a anxietății pacientului (necunoașterea unui prognostic poate fi mai
anxiogenă decât cunoașterea unui prognostic infaust);
în cazul unor boli contagioase cu declarare obligatorie, caz în care
pacientul trebuie să știe ce are și mai ales cum poate limita
răspândirea afecțiunii;
dacă pacientul necesită o intervenție medicală ulterioară
LIMITE ALE PRIVILEGIULUI TERAPEUTIC:

încălcarea obligativității de a spune adevărul se poate face doar în

prezența unei argumentații valide și solide. Prin urmare medicul trebuie
să expliciteze în scris motivele ascunderii adevărului și de asemenea să
poată dovedi oricând că spunerea adevărului ar fi dus la un pericol
imediat și sever pentru pacient (sau un terț);
privilegiul terapeutic se aplică strict pentru acele informații care au
potențial negativ semnificativ. Dacă medicul consideră că informația
despre diagnostic ar putea face rău, va trebui să spună pacientului toate
celelalte informații relevante. Altfel clauza de privilegiu terapeutic este
inactivă;
privilegiul terapeutic trebuie asociat totdeauna cu informarea
reprezentantului legal cu privire la toate elementele ascunse pacientului
precum și motivația pentru care au fost ascunse. Reprezentanții legali sau
aparținătorii NU au nici un drept legal să ceară neinformarea
pacientului. Ei pot să spună medicului de existența unor riscuri ce ar putea
fi generate de spunerea adevărului dar medicul este cel care trebuie să
ia decizia finală.
 atitudine pe care o avem față de alți agenți
morali, despre care sperăm că vor acționa
într-un mod conform cu dorințele/așteptările
noastre
Necesită îndeplinirea a cinci condiții:

1. Vulnerabilitate a lui X (cel ce acordă

încredere) raportat la Y (cel căruia i se
atribuie încrederea)
2. Non-abuz: X crede că Y nu va abuza de
încredere
3. Gânduri pozitive (cel puțin în anumite
domenii): X are o părere bună/este
optimist în raport cu Y
4. Optimism în ceea ce privește prezența
competenței specifice (cel puțin în
anumite domenii): X are încredere că Y
va face Z (că este competent în acest
ÎNCREDERE sens)
5. (facultativ): Y are un motiv întemeiiat
pentru a acționa în felul dorit de X
În Frații Karamazov, Dmitri Karamazov spune la
un moment dat povestea unui locotenent colonel
dintr-o unitate din Moscova, care a reușit să
sustragă sume importante de bani de la armată,
în felul următor: imediat după fiecare audit
contabil periodic, el lua banii necheltuiți și în
dădea comerciantului Trifonov, care îi returna
după o perioadă de timp împreună cu un cadou.
În această situație, atât comerciantul cât și
colonelul beneficiau de o sumă de bani care,
altfel, nu aducea beneficii nimănui. Deoarece nu
erau legale, aceste tranzacții depindeau în
întregime de încrederea pe care o aveau părțile
între ele. În ziua în care locotenent-colonelul
urma să fie înlocuit de la comandă, el i-a cerut
lui Trifonov să îi returneze ultimii bani
împrumutați, respectiv 4500 ruble. Trifonov i-a
răspuns însă că nu a primit nici un bani de la el
și că nici nu ar fi putut să primească bani de la
el. Acel „nu ar fi putut” sugerează faptul că
Trifonov știa că respectivele tranzacții erau
ilegale și că, dacă ar fi fost aduse la cunoștința
publicului, ele ar fi generat consecințe severe
pentru locotenent-colonel
 Motivația intrinsecă
pentru care se apelează
la încredere =>
necesitatea de reducere
a complexității mediului
în care trăim, ce poate fi
realizată prin:
­ retragere/evitarea deschiderii
=>vom evita să ne
vulnerabilizăm în raport cu alt
agent moral;
­ transferul riscurilor inerente
oricărei relații personale către o
relație de sistem (medicul fiind
REDUCEREA considerat ca un reprezentant al
sistemului de sănătate)
COMPLEXITĂȚII
SURSELE ÎNCREDERII ÎN MEDIC

• licențiat în medicină,
legale: • competențe specifice, verificabile;
• educat într-o universitate de medicină, la cele mai înalte
standarde;

• Reglementarea deontologică a comportamentelor medicului

• Virtuți (empatie, compasiune, loialitate)
morale:
• Comportament principialist (cu beneficență, cu respectarea
autonomiei, etc

personale (care generează • personalitatea medicului

direct încredere pe baza
• comportamentul față de pacienți
unei relații personale, dar
• recunoașterea socială/profesională (grade didactice, apariții
indirect tinde să genereze și în mass-media, cărți publicate, diplome/certificări, etc
încredere în sistemul sanitar):
 ⛳comportamente imorale ale unor confrați;
⛳fake-news, inclusiv atașarea de proiecte
imorale/ cu impact potențial semnificativ asupra
stării de sănătate, precum mișcarea anti-
vaxxers;
⛳comercializarea medicinei;
⛳expunerea bogăției de către unii medici;
⛳erorile medicale, prezentate în mass-media,
chiar înainte să fie dovedite;
⛳accentuarea, de către mass-media, public,
social media, a oricărui comportament sau
atitudini neetice/neprofesionale;
⛳indisponibilitatea fizică a medicului (care nu
stau la program sau nu pot fi contactați în afara
programului în situații de urgență);
⛳atitudini dure, superioare, nerespectuoase, reci
ale unor medici;
⛳căutarea de informații medicale de pe

CAUZE ALE SCĂDERII internet, înainte de consult,

⛳uneori, încrederea într-un anume medic poate

ÎNCREDERII ÎN MEDIC fi pierdută datorită unor acțiuni minore, precum

uitarea unei programări, netransmiterea
rezultatului unor analize medicale
 veducarea publicului larg despre medicină sau etică medicală

vcreșterea gradului de conștientizare referitor la autonomia pacientului

și la faptul că ea este într-adevăr respectată;

vrespectarea, pe cât este posibil, a dorințelor non-medicale ale

pacienților (grad de implicare al aparținătorilor în cadrul planului
terapeutic, respectarea dorinței pacientului de a prioritiza unele
beneficii non-medicale ale tratamentului, etc)

vatitudine respectuoasă, caldă, empatică;

vdezvoltarea unei relații personale cu pacientul;

RECÂȘTIGAREA vîncurajarea pacienților să ia propriile decizii;
ÎNCREDERII vprezentarea datelor medicale cât mai obiectiv, inclusiv prezentarea
explicită a unor potențiale conflicte de interese ce ar putea interfera cu
activitatea medicală sau de cercetare
 virtute morală, caracterizată de
o dispoziție comportamentală de
a suferi pentru pacientul său,
lucru ce facilitează și
îmbogățește efectul pozitiv al
actului medicale
suferință comună creează o
relație interpersonală ce
­ ajută la procesul de vindecare
­ crește încrederea în medic
­ Crește complianța terapeutică.

COMPASIUNE
 Vindecarea – Necesită
Moral componentă apropiere psihică
=>înțelegerea
spirituală/psi afectivă a
hică pacientului

Componente
dispoziția de a
poate modula evaluarea
înțelege, evalua obiectivă a
managementul
și cântări scopurilor
terapeutic funcție
Intelectual unicitatea de așteptările și tratamentului,
binomului valorile pacientului personalizate
pacient-afecțiune pe pacient

Medicul nu trebuie să se piardă în suferința pacientului:

anulează evaluarea obiectivă a scopurilor tratamentulu
favorizează sindromul de burn-out
 Milă = compasiunea a unei persoane aflate într-o
poziție de forță îndreptată spre o persoană ce nu are
nici o pretenție. Mila NU trebuie să apară în cadrul unei
relații medic-pacient, deoarece pacientul NU are o
situație de inferioritate față de medic, ci una de
vulnerabilitate
Empatie = capacitatea de a simți ceea ce simte o altă
persoană, utilizând sistemului de coordonate al acesteia
­ permite să simțim o gamă mult mai largă de emoții,
atât pozitive cât și negative.
DEFERENȚIATĂ ­ precondiției a compasiunii
DE: Simpatie = capacitatea de a conștientiza sentimentele
altor persoane, fără a fi afectat de acestea
Prietenie = bazată primar pe interese comune, spre
deosebire de compasiune, care asociază o componentă
tehnică și științifică
ANULATĂ DE
indiferență față de suferința
pacientului;
lipsă de interes;
imposibilitatea de a înțelege
modul în care pacientul își
conceptualizează afecțiunea
 Deficilă, fiind adând înrădăcinată în personalitatea
medicului
alegerea unor profesiuni non-medicale, sau medicale
tehnice, cu un contact mai redus cu pacientul
(anatomie patologică, medicină de laborator)
creșterea duratei de timp acordate fiecărui pacient,
pentru a facilita cunoașterea lui și implicit pentru a
crește șansele de a ne apropia de acesta;

COMBATERE realizarea unor alianțe terapeutice cu medici sau

personal medical pentru care compasiunea vine
natural, etc
FIDELITATE/LOIALITATE

1 2
Loialitatea = virtute morală Fidelitatea => implică
=> înclinație de a acționa datoria de a ajuta o anumită
corect în raport cu persoanele persoană, fiind o obligație
de care suntem atașate într-un morală. Fidelitatea este
mod deosebit superpozabilă unui tip
particular de loialitate =>
loialitatea profesională
Deprioritizarea intereselor personale atunci când intră în
conflict cu interese ale pacientului;
Prioritizarea intereselor pacientului în raport cu interesele
unor terți Declarația de la Geneva: „Sănătatea
pacientului este prima mea considerație”;
A urmări ca îngrijirea medicală să aibă drept scop
principal restabilirea stării de sănătate a pacientului și
respectul pentru viața umană. Declarația de la Geneva:
„Voi manifesta respect pentru viața umană încă de la
începutul ei”;
Respectarea confidențialității actului medical.

FIDELITATEA ÎN MEDICINĂ
PRINCIPIUL DUBLEI LOIALITĂȚI
loialitatea față de pacient intră într-un conflict cu
intereselor unor terți sau cu interese personale:
­ Alți pacienți;
­ Unitate sanitară;
­ Colegi;
­ Părinți (în cazul în care pacientul este minor)
­ Fetuși/embrioni (în cazul în care pacientul este o femeie însărcinată);
­ Reprezentantul legal (în cazul în care pacientul este incompetent
decizional), etc;
 Binele pacientului trebuie întotdeauna
prioritizat;
REZOLVAREA În cazul în care apare un risc semnificativ
CONFLICTELOR pentru un terț, binele acestuia trebuie
prioritizat, dar numai dacă prin aceasta nu
GENERATE DE generăm maleficență pacientului (sau dacă
aceasta este minimă raportat la riscul
DUBLA potențial pentru terț)
În cazul conflictelor materno-fetale ar trebui să
LOIALITATE prioritizăm persoana cu statusul moral mai
complet, fără însă ca această prioritizare să
fie absolută
CONFLICTE DE
INTERESE
Tip particular de loialitate, în
care terțul este medicul, direct
sau indirect
Apar atunci medicul are un
interes direct sau indirect, ce
intră în conflict cu loialitatea
pe care o datorăm pacientului
Interesul NU trebuie să fie
explicit => este suficient ca un
observator imparțial să
considere că ar putea exista
influențe generate de interese
personale, ca acel conflict să
fie considerat a fi prezent
 Interese profesionale, interprofesionale
sau de afaceri;
Terți (inclusiv membrii ai familiei
pacientului);
Limite impuse confidențialității, generate
de interese legitime ale unor terți;
Factori financiari;
Alocarea resurselor, insuficiente, ale
sistemului sanitar;
Motive religioase;
Motive legale;
Motive ce țin de cercetarea biomedicală
sau de învățământul medical;
Motive ce țin de sănătatea publică;
CLASIFICARE CI Motive ce țin de interese ale unor instituții
sau organizații.
DATORIILE
MEDICULUI
De a elimina toate interesele
personale din care să obțină un
beneficiu, fie financiar fie non-
financiar în dauna pacientului
De a divulga toate conflictele de
interes potențiale, chiar dacă nu
sunt materializabile;
De a divulga toate conflictele de
interes existente, dar care nu îi
generează nici un fel de beneficiu
(exceptând eventual unul moral),
cum ar fi donațiile caritabile pe
care le pot face pacienții, anonim,
pentru ridicarea unui spital sau
pentru tratamentul unui alt bolnav.
PRUDENȚA (PHRONESIS,
INTELIGENȚĂ PRACTICĂ)
capacitatea de a identifica, având la dispoziție un set
particular de elemente, care este calea optimă de urmat
unește partea strict tehnică a medicinei de partea
subiectivă (arta medicală)
o punte de legătură între virtuțile morale și intelect,
permițând selectarea căror virtuți/principii trebuie
respectate într-un caz anume, dacă acestea sunt în
conflict
INTEGRITATE

fidelitatea aderenței la normele morale

Caracter dual:
­ Integritatea persoanei, respectiv integrarea coerentă a
aspectelor ce țin de sine:
­ pe plan fizic. Din acest punct de vedere, se poate vorbi despre dez-
integritatea persoanei în acele situații care afectează integritatea și
sănătatea fizică a persoanei (starea de boală)[9]
­ pe plan psihic - emoții, aspirații, cunoaștere; acestea trebuie să
reprezinte un tot unitar
­ Trăsătura de caracter de a fi fidel valorilor morale și de
a le apăra, atunci când este necesar(persoană integră).
CLASIFICARE (I CA TRĂSĂTURĂ
DE CARACTER)
integritate personală, - situații în care valorile morale ale
medicului sunt potențial afectate de necesitatea de a lua
anumite decizii medicale. Ex: clauza de conștiință
integritate profesională, care poate fi afectată în cazul
unor încălcări ale regulilor de conduită sau standardelor
profesionale.
De exemplu, încălcarea integrității profesionale poate să
apară atunci când un medic realizează o procedură medicală
fără să existe indicație medicală dintr-un motiv financiar. Sau
atunci când încalcă o cerință specifică a codului deontologic.
Sau dacă nu respectă confidențialitatea actului medical.
CONȘTIINCIOZITATEA
trăsătura de caracter ce face
agentul moral să acționeze
corect deoarece consideră
modul respectiv de acțiune ca
fiind cel corect, chiar dacă:
­ intern el nu este de acord cu
respectivul mod de acțiune
­ contravine unor norme externe,
legale sau morale. În această
situație, medicul poate refuza
realizarea unor proceduri medicale,
deși ele sunt permise din punct de
vedere legal.
donatorii de organe, care simt un imperativ de a
dona, imperativ care nu este generat nici de
interese pecuniare, nici de un altruism exagerat:
„O femeie de 60 de ani: diverși oameni mi-au
spus: ce lucru curajos ai făcut. Eu le spune că nu a
fost vorba de curaj. Pur și simplu era un lucru pe
care trebuia să îl fac. Un bărbat de 40 de ani: Am
făcut un serviciu. Întotdeauna am dorit să fac ceva
mai mult pentru cineva, nu doar ca un frate. O
femeie de 22 de ani: Nu am făcut nimic
asemănător înainte. Pur și simplu, mă las luată de
val. Pentru prima dată am făcut ceva meritoriu”
 generează o dilemă morală între
dorința medicului de a își păstra
sistemul de valori morale, un drept
fundamental în orice societate tolerantă
(din punct de vedere al opiniilor, al
religiei, etc) și limitarea unor drepturi
morale/religioase/medicale ale unei
alte persoane
Axe fundamentale:
­ persoanele/entitățile protejate de
lege (medici, spitale, firme de
asigurări)
­ servicii medicale, ce formează baza
obiecțiunii de conștiință (avort,
contracepție, etc);
­ activitățile pe care o persoană le
poate refuza: refuzul de a efectua
avortul, refuzul de a realiza consiliere
genetică în vederea stabilirii cărui
CLAUZA DE CONȘTIINȚĂ embrion să fie implantat, etc;
­ motivul pentru care se activează
obiecția de conștiință (religios, moral,
etnic, etc)
Clauza de conștiință nu poate fi activată:
­ dacă motivul este sau poate fi considerat
discriminatoriu[28]
­ dacă motivul pentru care nu dorim să tratăm
pacientul este unul obiectiv, medical.
Ce ar trebui să facem în situațiile în care
anumite proceduri ne-ar putea pune în situația
de a cere activarea clauzei de conștiință:
­ să nu ne alegem specialități care pot genera
conflicte morale.
­ Să nu activăm clauza de conștiință în situații
de urgență sau atunci când este vorba de o
procedură medicală autorizată, fără un
consens larg că ar trebui interzisă, și care nu
poate fi realizată de altcineva în condiții
rezonabile.
­ Să fim onești cu pacienții noștri referitor la
situațiile care ne pot face să activăm clauza
de conștiință, astfel încât ei să aibă timp să
caute alți practicieni, care le pot rezolva
probleme medicale specifice, de care noi nu
putem avea grijă;
­ Să fim onești cu angajatorul, înainte de a
semna contractul de muncă.