Motive internarii

-aici se scrie pe scurt, cu liniuta (scurt 3-5 liniute), motivele pentru care a venit la Spital:
-febra (de ex. 38,5 grade C-cat a avut la domiciliu, daca e netermometrizata precizati acest lucru)
-tuse seaca/productiva
-dificultati de respiratie
-varsaturi (5x/zi)
-scaune diareice -apoase/ semiconsistente (3x/zi)
-dureri abdominale
-greata
-refuzul alimentatiei
-crestere ponderala nesatisfacatoare (la sugari, cand zice mama ca, copilul nu a crescut)
-otoree ureche stanga/dreapta/otoragie/otalgie
-difagie/odinofagie, tulburari de deglutitie...
-cefalee frontala/occipitala/ difuza...
-episod de pierdere a starii de constienta/convulsii
-tulburari de vedere; asimetrie faciala, laterodevierea comisurii bucale (la cei cu pareza)
-ameteli/ vertij, parestezii ale membrelor...
-disurie/ polakiurie/urini hipercrome...
-ingestie accidentala de ... sau voluntara de...., nu scriem tentativa suicid
-consum substante toxice, alcool...
-etc, etc
Antecedente heredo-colaterale
-aici se scrie tot scurt:
-mama 17 ani -sanatoasa (sau Epilepsie in tratament; cancer san....)
-tata 41 ani -sanatos (ciroza...)....divortati
-o sora 3 ani -sanatoasa (tetrapareza spastica, retard...) sau 2 frati -4 si 6 ani -sanatosi
-si unde e cazul: bunica paterna/ matena - Astm bronsic...
-tot aici, cand anamneza nu e de la mama se scrie: anamneza de la tata, matusa, bunicul patern..
-aici se scrie de obicei daca e cazul: anamneza dificila (cand una intrebi si alta iti raspund, nu sunt coerenti), sau parinti
dificili, necooperanti; recalcitranti (trebuie si asta sris neaparat cand este cazul);
-aici trebuie intrebat detaliat, pentru ca, pe unii parinti,cand ii intrebi daca sunt sanatosi? raspund ca Da, si dupa
descoperi ca sunt cu diabet, tumora pe creier operata, diverse. Asa ca mai bine se intreaba astfel: Cineva in familia
dumneavoastra cu cancer, TBC, Epilepsie, Astm...?
-si tot asa nu se intreaba: tatal cati ani are? Pentru ca unele mame se gandesc la tatii lor, nu la tatal copilului ei. Asa ca
mai bine: Tatal copilului cati ani are?
-in cazul copilului mic cu bronsiolita, laringita e bine sa intrebam daca cineva din familie are IACRS; la cei cu enterocolite
de asemenea e important sa intrebam daca mai e cineva in familie cu boala diareica.

Antecedente personale fiziologice si patologice:

-aici se scrie una dupa alta, cu virgula intre:
-G VI (gesta VI -a ramas de - ori gravida)
-P III (para III - adica a nascut 3 copii, se calculeaza si cei care au murit la nastere)
(de obicei intreb: Sarcini pierdute a-ti avut? Da, o pierdere, un avort la cerere; diverse, si calculez eu
dupa in cap)
-provenit din sarcina dispensarizata/nedispensarizata/ din sarcina gemelara, geaman 2..
-nascut la Maternitatea Brasov /Botosani/Italia(generic)/la domiciliu
-la varsta gestationala de 38 saptamani: la termen
-pe cale natural/ extras prin operatie cezariana si se scrie neaparat motivul in paranteza (uter cicatricial, circulara
de cordon, prezentatie pelvina, primipara in varsta, diabet gestational.....)
-prezentatie craniana/pelvina....
-cu greutate la nastere (GN=3300g), lungime la nastere (L=51cm), scor APGAR=9
-icter fiziologic/ prelungit/ a necesitat fototerapie continua/ discontinua...
-alimentat natural 3 luni, apoi formula lapte praf, sau mixt de la nastere, sau artificial de la nastere
-diversificat la 6 luni/nediversificat/diversificat incorect
-vaccinat conform schemei nationale/ nevaccinat/ vaccinat incomplet/ vaccinat doar in materniate....
-profilaxia rahitismului in curs de efectuare/neefectuata/ efectuata incomplet pana la varsta de 1an....
-la fetele mari: menarha la 14 ani, cicluri afirmativ neregulate, DUM (data ultimei menstruati)
-punctele de mai sus trebuie sa apara obligatoriu.
-acolo unde mama nu stie se scrie cu semnul intrebarii astfel; GN=3200g, L=?; APGAR=?, astfel sa se stie ca ai intrebat,
si mama nu stie sa raspunda; ca daca nu s-ar putea medicul mai mare sa creada ca nu ai intrebat tu, si sa isi formeze
astfel o parere gresita;
-la marii prematuri, la cei cu suferinta fetala la nastere -se detaliaza, se scie cate luni a stat internat in maternitate?, este
in evidenta neurologica? Poate sa suga la san?, Vede?....
-si tot aici se scie daca mama a prezentat probleme in timpul sarcinii (unde este cazul): iminenta de avort, ITU in timpul
sarcinii tratata cu antibiotic, preeclampsie.....
-si dupa se scie:

APP: - o internare in antecedente in martie 2016 -Bronsiolita/ Pneumoni/ Rujeola/

-adenoidectomie la varsta de 4 ani, apendicectomie in 2014
-unii colegi scriu si: neaga boli infectocontagioase
-diagnosticat cu astm bronsic de la varsta de 7ani
-in evidenta neurologica la dr., intratament cronic cu....diverse

Conditii de munca si viata:

-arata asa:

-scurt: cate persoane in cate camere?:

-4 persoane/2 camere
-5persoane/1 camera
-unii colegi scriu si: baia in casa, curent in casa, soba pe lemne, fantana (mie nu imi place)
-la copii mari aici scriem: elev in clasa VI, performante scolare satisfacatoare, frecventeaza scoala, sau are 3 clase
primare; depinde...
-centrul de plasament, copil institutionalizat, locuieste cu bunici....

Comportament:
-scurt: mama fumatoare, parintii fumatori....

Medicatie:
-arata asa:
-aici se scrie concis:
-Ampicilina 2x2ml/zi de 5 zile (e foarte important sa intrebam daca copilul a primit antibiotic anterior internarii,
intrucat acest lucru poate influenta rezultatele culturilor pe care le recoltam!)
-antitermice (precizati ce antitermice a primit copilul! Nurofen/Paracetamol/Novocalmin, doza si ritmul
administrarii! Au fost cazuri de decese datorate intoxicatiei cu Paracetamol. Si intrebati mama daca a administrat
medicamente generice (Paracetamol=Panadol=Eferalgan, Sanador=Bioflu baby). Au existat cazuri cand mama a
administrat Panadol alternativ cu Eferalgan!
-aerosoli cu Ventolin 0,3ml de 3x/zi
-important la cei neurologici trebuie scris exact pentru ca ei pot veni de la centru neinsotiti
-Depakine sirop (2ml+0+2ml)
-Timonil....
-neaparat si gramajul tablete de 500mg; 300 mg
-la fel la cei diabetici; cat mai clar, mai ales daca nu se interneaza mama cu ei;

Istoricul bolii:
-arata asa:

-in ordine clara, cronologica, nu chiar tot ce zice mama:

"Afirmativ debut de 5 zile prin......Este vazut de medicul de familie, care prescrie......dar fara ameliorare....In evolutie
apar/se asociaza varsaturi...... motiv pentru care se adreseaza serviciului nostru"

Copil institutionalizar, neinsotit, este adus de catre ambulanta pentru.....simptome debutate ....pentru care a urmat
tratament cu...

La convulsii:
- Afirmativ in cursul zilei de astazi;
- la ora....,
 - la domiciliu,
-este important de precizat ce anume facea copilul in acel moment: se juca pe telefon/se uita la tv (crizele pot fi
determinate de lumini intermitente)
- in prezenta bunicii, este gasit
- copilul prezinta un episod de pierderea starii de constienta, insotit de -laterodevierea ochilor/ clonii ale
membrelor/ cianoza perioronazala.....
-cu durata de...
-remisie spontana
-emisii involuntare de urina sau materii fecale
-somnolenta postcritica
-daca copilul este cunoscut cu epilepsie este important sa intrebam daca este compliant la tratament! Intrebam
clar daca i se administreaza zilnic tratamentul;
Se poate scrie si: episod de pierderea starii de constienta, care afirmativ s-a manifestat astfel: "si-a inclestat gura", "a dat
ochii peste cap", "s-a albastrit", "a tremurat"...
Se poate scie aproape orice cand punem ghilimele
De detaliat si la cei cu consum de alcool, unde a fost gasit copilul, cine a sunat la ambulanta...

EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE (NEOFICIAL-ORIENTATIV):

Sus de tot notati temperatura la internare, daca e cazul calculati IP;
Stare generala: -buna
-relativ buna
-satisfacatoare
-influentata
-mediocra
-submediocra
-alterata
-critica
Stare de nutritie: -corespunzatore
-necorespunzatoare
Stare de constienta: -normala
-somnolenta
-agitatie
-confuza
-obnubilat
-abolita
Facies: -necaracteristic
-suferind
-incercanat
-cushingoid
-down-nian/ mongoloid
-dismorfic
-si tot aici se scrie si: hipertelorism, epicantus, strabism, plans stins, plans neurologic
Tegumente: -normal colorate/ hiperpigmentare constitutionala
-palide
-icterice/subicterice
-cianoza
-marmorate
-calde/reci
-umede/uscate
- la nou nascuti+ sugarii mici: descuamari furfuracee/in lambouri
-eruptie cutanata: -elemente maculo-eritematoase/maculo-papulo-eritematoase
-vezicule/ cu unele elemente dispuse in placarde
-petesi, descuamatii
(trebuie si scris unde: generalizata, la nivel facial; mentonier,
cervical, membrul superior...flanc stang, abdominal)
-pliu cutanat abdominal cu elasticitate -normala, redusa/ turgor flasc
-TRC= 3 sec. (timp de recolorare capilara)
Mucoase: -uscate/umede
-normal colorate
-palide/cianoza
 -amigdale -hiperemice -hipertrofice -criptice -cu depozit pultaceu bilateral sau fara depozite,
faringe congestiv, afte
-depozite albicioase la nivelul mucoasei jugale, la nivel lingual
-limba saburala; secretii in cavum
-enantem vezicular la nivelul palatului/ boltei palatine
-bolta ogivala, carii dentare, distrofi dentare, brucsism

Fanere: -fara modificari patologice

-unii colegi sciu si: trofice; normal inplantate, sau murdare
Tesut conjunctivo-adipos -normal reprezentat
-slab reprezentat; foarte slab reprezentat; casexie
-in exces reprezentat pe toate segmentele
Sistem ganglionar: - superficial palpabil/nepalpabile, fara adenopatii
-adenopatie subangulo-mandibulara, laterocervicala; axilara, inghinala
Sistem muscular: -normoton, normotrof, normokinetic
-hiperton/hipoton
-hiperkinetic/hipokinetic
Sistem osteo-articular: -articulatii integre, mobile, fara deformari osoase
-tumefiere articulara; deformari osoase, picior var-equin...
-FA .../....cm, normotensiva; deprimata, in tensiune, inchisa
Aparat respirator:-torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, fara raluri supraadaugate
-disfonie/ obstructie nazala/ rinoree seroasa/mucoasa/purulenta
-stridor/ wheezig/ tiraj -subcostal, intercostal, balans toraco-abdominal
-murmur vezicular diminuat, absent
-raluri: subcrepitante, ronflante, crepitante, sibilante
-SaO2= 99% fara oxigen
Aparat cardiovascular: -zgomote cardiace ritmice; bine batute; fara sufluri supraadaugate
-AV=...bpm
-suflu sistolic...grad ../6, zg I,II dedublat...
-puls periferic prezent, absent, neregulat
Aparat digestiv: -abdomen suplu, depresibil, fara sensibilitate la palpare
-destins, meteorizat, usor meteorizat, marit in volum, excavat
-sensibil spontan, la palpare in -hipocondru, fosa ileaca stg, flanc…difuz
-puncte herniare, formatiuni palpabile,
-la nou nascut: omfalita/ granulom ombilical daca este cazul
-tranzit intestinal fiziologic/ accelerat/tip constipatie; daca copilul prezinta scaune diareice trebuie sa
precizam daca acestea contin produse biologice: mucus/sange/puroi
-apetit prezent/redus
Ficat; Splina -in limite normale/ polul inferior al splinei-palpabil
-ficat la rebord, palpabil; la ..cm sub rebord,
Aparat urogenital: -OGE normal conformate, corespunzatoare varstei
-giordano + sau - (copii mari)
-fimoza, testiculi prezenti in scrot, pe canalul inghinal; criptorhidie, hidrocel
-eritem perigenital, fesier
-diureza prezenta/ mictiuni fiziologice, sau mictiuni in cantitate redusa/ oligurie (doar daca stim sigur
ca a urinat <0.5ml/kg/ora)/anurie/disurie/polakiurie
Sistem nervos, endocrin, si nervos: -fara semne de iritatie meningeana sau de focar
-tonus, reactivitate bune (la nou nascuti)
-unde e cazul: reflexe arhaice prezente, ROT prezente
-agitatie psihomotorie

Am subliniat ceea ce eu scriu in mod normal, cand copilul este aproape sanatos;