[ANTET UNITATE DE ÎNVĂȚĂMÂNT]

Către
DIRECȚIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ DÂMBOVIȚA
Spre știință, INSPECTORATULUI ȘCOLAR JUDEȚEAN DÂMBOVIȚA

Prin prezenta vă aducem la cunoștință că, în cadrul unității noastre, o persoană este confirmată
POZITIV cu virusul SARS-COV2:

Informații relevante:

1. Numele și prenumele persoanei infectate:____________________________________________

2. Calitatea: elev⎕/cadru didactic⎕ /personal didactic auxiliar sau nedidactic ⎕.
3. Data testării: ⎕⎕/⎕⎕/2020
4. Data confirmării: ⎕⎕/⎕⎕/2020
5. Ultima zi de prezență în școală: ⎕⎕/⎕⎕/2020
6. Clasa/clasele la care a predat:________________________________(în cazul cadrelor didactice)
7. Clasa ___________(în cazul elevilor)
8. Alte unități școlare la care predă:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Contact direct (minim 15 minute la mai puțin de 1,5 metri, fără mască) cu următoarele persoane
(dac[ este cazul): ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Sursa informațiilor: DSP⎕/ Direct de la persoana infectată⎕/Alte surse⎕

Director, Responsabil desemnat,

Nume, prenume Nume, prenume

_________________ __________________

Semnătura Semnătura