E – 700-A-30

Anticoncepción estroprogestágena
R. Gabriel, A. Fevre

La anticoncepción estroprogestágena asocia un estrógeno, etinilestradiol o 17␤-

estradiol, y un progestágeno de síntesis. Según la naturaleza del progestágeno, se
distinguen los anticonceptivos orales (AO) de primera, segunda (2G), tercera (3G) e
incluso cuarta (4G) generación. La introducción de progestágenos cada vez menos
androgénicos y cada vez más antigonadótropos ha permitido progresivamente mejo-
rar la tolerabilidad de los AO y reducir la dosis de estrógeno. El principal riesgo de los
AO es un aumento de las enfermedades cardiovasculares, en particular accidentes trom-
boembólicos venosos (TEV). Los estrógenos son los únicos responsables directos de estos
accidentes, pero la naturaleza del progestágeno modula su acción. Por ejemplo, el riesgo
de accidente TEV con los AO se multiplica aproximadamente por 2 con los AO 2G y por
cuatro con los AO 3G/4G, lo cual justifica prescribir como primera elección un AO 2G.
El riesgo TEV es máximo en los primeros meses tras el inicio de la toma del AO en una
adolescente. También aumenta claramente con el tabaquismo y después de los 35 años.
Los AO aumentan ligeramente la incidencia de cáncer de mama, de cuello uterino y de
hígado, pero disminuyen más intensamente la incidencia de cáncer de ovario, de endo-
metrio y de colon/recto. El efecto global es una disminución de la mortalidad prematura
por cáncer. Los AO tienen y seguirán teniendo un lugar importante en anticoncepción,
porque su tolerabilidad es globalmente excelente. Mejoran la calidad de vida al reducir
mucho los trastornos del ciclo y los trastornos ginecológicos funcionales. Sin embargo, la
prevención de los accidentes cardiovasculares impone un respeto estricto de las contrain-
dicaciones de los AO, incluso una redefinición de estas contraindicaciones, en particular
en caso de tabaquismo.
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Palabras clave: Anticoncepción estroprogestágena; Estrógenos; Progestágenos;

Accidentes tromboembólicos venosos

Plan ■ Otros efectos de los AO y efecto global sobre la salud

de la mujer 7
■ Introducción 1 Efectos metabólicos 7
Hipertensión arterial 7
■ Reseña histórica de la anticoncepción Aumento de peso 8
estroprogestágena 2 Enfermedades hepatobiliares 8
■ Modo de acción y eficacia 3 Efecto global sobre la salud de la mujer 8
■ Clasificación 3 ■ Modalidades de prescripción de la anticoncepción
AO de primera generación 3 estroprogestágena 8
AO de segunda generación 4 Búsqueda de contraindicaciones y factores de riesgo 8
AO de tercera generación 4 Conducta en la primera consulta e inicio
Otros AO, llamados de cuarta generación por algunos 5 de la anticoncepción 9
■ Accidentes vasculares con los AO 5 Conducta práctica ante un olvido del AO 10
Accidentes tromboembólicos venosos 5 Seguimiento de una mujer que toma AO 10
Accidentes arteriales 6 ■ Conclusión: ¿cuál es el futuro de los AO? 10
■ AO y cáncer 7
Cáncer epitelial de ovario 7
Cáncer de endometrio
Cáncer de colon y recto
7
7
 Introducción
Cáncer de cuello uterino 7 La anticoncepción estroprogestágena (AEP), común-
Cáncer de hígado 7 mente llamada «píldora», asocia un estrógeno, etinilestra-
Cáncer de mama 7 diol (EE) o 17␤-estradiol, y un progestágeno de síntesis.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 3 > septiembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)85963-4
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 E – 700-A-30  Anticoncepción estroprogestágena
Desde la década de 1960, la introducción de proges-
tágenos cada vez menos androgénicos y cada vez más
antigonadótropos ha permitido reducir la dosis de estró-
geno y mejorar la tolerabilidad de los anticonceptivos
orales (AO). Según la naturaleza del progestágeno, se dis-
tinguen los AO de primera (1G), segunda (2G), tercera
(3G) e incluso cuarta (4G) generación.
Los AO son el método anticonceptivo más extendido
en países de nuestro entorno. Por ejemplo en Francia,
en 2010, los utilizaban, solos o asociados al preservativo,
el 50% de las mujeres de 15-49 años y el 75% de las
mujeres jóvenes de 20-24 años [1] . Esta popularidad proba-
blemente se deba al hecho de que los AO aportan ventajas
concretas a las usuarias. Además de asegurar una anticon-
cepción eficaz, producen ciclos artificiales regulares con
hemorragias de privación menos abundantes y dolorosas
que las reglas naturales. Disminuyen intensamente la inci-
dencia de trastornos ginecológicos funcionales, que son
frecuentes y, a menudo, molestos en la vida de las mujeres.
También dan a la mujer un control pleno de su fertilidad,
pues los puede detener cuando lo desee. Por estas razones,
tienen un impacto social importante.
Sin embargo, los acontecimientos de 2012-2013
tuvieron una influencia profunda sobre las prácticas anti-
conceptivas. La encuesta francesa Fécond, coordinada por
el Institut National d’Études Démographiques y el Institut
National de la Santé et de la Recherche Médicale, muestra
que el uso de AO en las mujeres de 15-49 años, utilizados
solos o asociados al preservativo, pasó del 50% en 2010 al
41% en 2013 [2] . Las ventas de AO 3G/4G disminuyeron
intensamente y sólo se compensaron parcialmente por el
aumento de las ventas de AO 2G.
Esta crisis no se explica por ningún hecho científico
reciente. El aumento del riesgo tromboembólico venoso
(TEV) de los AO 3G/4G, en comparación con los AO 2G,
se conoce desde 1995-1996. En cuanto a los AO que con-
tienen acetato de ciproterona o drospirenona, los datos
acumulados desde hace una década no indican un riesgo
tromboembólico superior al de los otros AO 3G. Final-
mente, considerados en su conjunto, los AO tienen un
efecto beneficioso sobre la salud de las mujeres y dismi-
nuyen el riesgo de mortalidad prematura por cáncer. No
obstante, esta crisis puede resultar beneficiosa si conduce a
respetar mejor, incluso a redefinir, las contraindicaciones
de los AO.
 Reseña histórica
de la anticoncepción
estroprogestágena
La idea de la anticoncepción hormonal surgió en la
década de 1930, después del descubrimiento del retro-
control negativo ejercido por la progesterona sobre el
eje hipotalamohipofisario. Al principio, se pensaba en
una anticoncepción basada en la progesterona natural,
pero dos obstáculos imposibilitaron este objetivo. Por una
parte, el efecto antigonadótropo de la progesterona es
modesto y este producto inhibía de forma muy incons-
tante la ovulación en el animal. Por otra parte, no se podía
sintetizar la progesterona in vitro. Los experimentos se
habían realizado con la progesterona natural extraída de
medios biológicos y, por lo tanto, este producto era escaso
y caro.
El progreso decisivo fue el descubrimiento, en 1951, del
primer progestágeno de síntesis, la noretisterona, por el
químico mexicano Luis Miramontes. Este descubrimiento
fue utilizado por Grégory Pincus, en Estados Unidos,
que trabajaba en anticoncepción a petición de Margaret
Sanger, fundadora de la Birth Control League, y con el
apoyo financiero de una rica heredera, Katherine Dexter
McCormick. Los primeros trabajos de Pincus preveían una
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
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anticoncepción progestágena pura a base de noretinodrel,
un progestágeno de síntesis emparentado con la noretiste-
rona. Este producto aseguraba una anticoncepción eficaz,
pero daba lugar a una atrofia profunda del endometrio,
responsable de pérdidas intermenstruales (spottings) fre-
cuentes. Para resolver este problema, Pincus tuvo la idea
de añadir un estrógeno, el mestranol, precursor inactivo
del etinilestradiol, lo cual permitía también reforzar el
efecto antigonadótropo de los AO.
En 1956, estos trabajos condujeron al primer AO, Eno-
vid 10, que contenía 150 ␮g de mestranol y 10 mg de
noretinodrel. En 1957, fue autorizada por la Food and
Drug Administration (FDA), no como anticonceptivo,
sino para el tratamiento de los trastornos menstruales.
Enovid 10 contenía dosis elevadas y su tolerabilidad era
mediocre. Por esta razón, se dividió la dosis hormonal por
dos en una segunda versión, Enovid 5, que contenía 75 ␮g
de mestranol y 5 mg de noretinodrel. En 1961, Enovid 5
fue aprobado por la FDA como anticonceptivo. El mismo
año, la prensa médica describía el primer caso de accidente
TEV con los AO [3] .
La década de 1960 estuvo marcada por la multiplicación
de las observaciones de accidentes TEV y, hacia finales de
esta década, estaba demostrado que los AO aumentaban
el riesgo de accidente TEV, lo cual condujo, en 1970, a
una auditoría en el Senado estadounidense. Estos datos
condujeron a disminuir rápidamente la dosis del AO. En
1962, el AO Orthonovum 5 mg contenía 150 ␮g de EE
y 5 mg de noretisterona. En 1970, el mismo laboratorio
ofrecía el AO Orthonovum 1/35, que contenía cinco veces
menos hormonas: 35 ␮g de EE y 1 mg de noretisterona.
Los progestágenos de primera generación eran muy
androgénicos y se fueron abandonando progresivamente
en provecho de los progestágenos menos androgénicos,
por lo tanto mejor tolerados y más potentes, que per-
mitían disminuir progresivamente la dosis de EE: los
progestágenos de segunda generación (norgestrel y levo-
norgestrel) y después de tercera generación (desogestrel,
gestodeno y norgestimato). El riesgo TEV depende del
EE, por lo que esta disminución de dosis debía permitir
disminuir el riesgo.
En las décadas de 1970 y 1980, la utilización de levo-
norgestrel permitió la llegada de AO de 30 y 40 ␮g de
EE (Adépal, Trinordiol, Minidril y sus genéricos), lo cual
condujo a una disminución significativa del número de
accidentes TEV. Retrospectivamente, esta disminución se
explica más por la reducción de la dosis de EE, de 50 a
30-40 ␮g, que por el cambio de progestágeno. En efecto,
los datos recientes muestran que, para una misma dosis
de 30-40 ␮g, los AO 1G que contienen noretisterona tie-
nen un riesgo TEV similar al de los AO 2G que contienen
levonorgestrel [4] .
En las décadas de 1980 y 1990, la llegada de los
progestágenos de tercera generación permitió continuar
disminuyendo la dosis de estrógeno y obtener AO con 20
y 15 ␮g de EE. Estos AO son menos androgénicos, por
lo que su tolerabilidad cutánea y metabólica es mejor.
En cuanto al riesgo TEV, los AO 3G eran supuestamente
menos perjudiciales que los AO 2G con argumentos teó-
ricos y biológicos. Por lo tanto, se esperaba que el paso de
los AO 2G a los AO 3G comportara la misma reducción
del riesgo TEV que el paso de los AO 1G a los AO 2G en la
década de 1970.
Sin embargo, en 1995 y 1996, cuatro estudios demos-
traron casi simultáneamente un riesgo TEV dos veces más
elevado con los AO 3G que con los AO 2G [5–8] . Los AO pro-
bados contenían la misma dosis de EE (30 ␮g en aquella
época), por lo que estos resultados condujeron a incri-
minar a los progestágenos de tercera generación. Estos
resultados tuvieron una repercusión importante en nume-
rosos países, que optaron por privilegiar los AO 2G como
AO de entrada.
En Francia, la comisión de transparencia de la Haute
Autorité de Santé (HAS) había efectuado en 2002 y 2007
 Anticoncepción estroprogestágena  E – 700-A-30

una revisión de las publicaciones que mostraba un riesgo Cuadro 1.

TEV relativo entre los 3G y los 2G comprendido entre 1,5 Clasificación de los progestágenos utilizados en la anticon-
y 2, y un riesgo arterial similar [9] . La HAS había recomen- cepción estroprogestágena e incidencia de los accidentes
dado la prescripción de AO 2G como primera elección. No tromboembólicos venosos (TEV) por 10.000 años-mujeres. Los
obstante, esta recomendación tuvo un impacto limitado, datos cifrados son los considerados por el Pharmacovigilance Risk
en aquella época, sobre las prácticas anticonceptivas. En Assessment Committee [15] .
2013, el anatema lanzado sobre los AO 3G comportó el Incidencia de
hundimiento de sus ventas y su ausencia de financia- accidentes TEV por
ción. Retrospectivamente, esta reacción parece exagerada. 10.000 años-mujeres
El Comité de Farmacovigilancia de la Agencia Europea
del Medicamento, interpelada por el Gobierno francés, Ausencia de 2
concluía, en una información del 11 de octubre de 2013, anticoncepción
que el balance beneficio/riesgo era favorable para todos Derivados de la
los anticonceptivos estroprogestágenos, incluidos los AO testosterona
3G/4G [10] . En efecto, el problema principal no es el Progestágenos de Noretisterona 5-7
aumento del riesgo TEV inducido por los AO 3G/4G, que 1.a generación
es moderado y muy inferior al del embarazo, sino las reglas Progestágenos de Norgestrel
de prescripción de los AO en general. 2.a generación
Los datos de farmacovigilancia muestran que un gran Levonorgestrel 5-7
número de mujeres que habían sufrido un accidente TEV
Progestágenos de Norgestimato 5-7
con los AO tenían factores de riesgo que habrían tenido
3.a generación y
que inducir a plantear otro método anticonceptivo. Por similares
ejemplo, el dosier francés de la Agence Nationale de Sécu-
Gestodeno 9-12
rité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) sobre
el AO Diane35 y sus genéricos, fechado en el mes de octu- Desogestrel 9-12
bre de 2015, informa de 347 accidentes tromboembólicos, Etonogestrel a 6-12
casi únicamente venosos, que provocaron 10 fallecimien- Norelgestromina b 6-12
tos [11] . Entre estas 347 mujeres, 219 (63%) tenían al menos Otros Acetato de Similar al gestodeno y
un factor de riesgo clínico o biológico. Estos datos sugie- progestágenos, no ciproterona al desogestrel
ren que una gran parte de los accidentes TEV con los AO derivados de la
podrían evitarse si se respetaran mejor las contraindica- testosterona
ciones.
Drospirenona
Acetato de Datos insuficientes
clormadinona
 Modo de acción y eficacia Dienogest
Acetato de
El efecto anticonceptivo de los AO está asegurado esen- nomegestrol
cialmente por el componente progestágeno, que actúa a a
Etonogestrel: metabolito activo del desogestrel, contenido en el ani-
tres niveles: llo vaginal Nuvaring.
• inhibición de la ovulación: el progestágeno disminuye b
Norelgestromina: principal metabolito del norgestimato, contenido
la sensibilidad ovárica a la hormona foliculoesti- en el parche Evra.
mulante e inhibe el pico de hormona luteinizante,
Salud (OMS) estima en un 8% el porcentaje de embarazos
impidiendo así el crecimiento folicular, la producción
después del primer año de utilización [14] . Se han desarro-
de estradiol y la ovulación;
llado varias estrategias para mejorar el cumplimiento:
• modificación del moco cervical, que impide que los
• AO de toma continua, en los que la semana de deten-
espermatozoides pasen por el cuello uterino;
ción se sustituye por comprimidos placebo;
• modificación del endometrio, que se vuelve inade-
• formas no orales de AEP: parches, anillo vaginal;
cuado para la implantación.
• AO de ciclo extendido o de régimen continuo (cf infra).
La mayoría de progestágenos contenidos en los AO
actuales son derivados de la testosterona. Se fijan al
receptor de la progesterona, lo cual permite la acción
anticonceptiva, pero también a los receptores de los  Clasificación
andrógenos, los glucocorticoides y los mineralcorticoides,
lo cual es responsable de los efectos secundarios: El Cuadro 1 presenta los diferentes progestágenos de
• androgénicos: seborrea, acné, disminución del coleste- síntesis utilizados en AEP, con la incidencia de accidentes
rol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL); TEV por 10.000 años-mujeres, comparados con la inci-
• gluco o mineralcorticoides: retención hidrosalina, ede- dencia natural. Los datos cifrados son los considerados
mas [12] . por la Agencia Europea del Medicamento en 2013 [15] . El
El componente estrogénico participa en el efecto anti- Cuadro 2 presenta los principales estroprogestágenos dis-
gonadótropo de los AO, pero permite principalmente ponibles en 2016 (no se citan los numerosos genéricos).
estabilizar el endometrio para evitar los sangrados no Los AO comercializados en las décadas de 1970 y 1980 a
previstos y provoca hemorragias de privación a inter- menudo tienen un esquema bi o trifásico: la dosis hor-
valos regulares. También permite compensar la carencia monal varía según el momento del blíster. Se suponía que
estrogénica inducida por la acción antigonadótropa del estos esquemas reducían la dosis acumulada de hormonas
progestágeno. y mejoraban la tolerabilidad endometrial de los AO (dis-
Correctamente utilizados, los AO son un método anti- minución de las pérdidas intermenstruales) y se acercaban
conceptivo muy eficaz, con un índice de Pearl (número de al ciclo fisiológico de la mujer.
embarazos por año por 100 usuarias) inferior al 1%. Sin
embargo, su eficacia real es más modesta a causa de la fre- AO de primera generación
cuencia de los olvidos. En el estudio Coraliance, el 18% de
las mujeres decían que se olvidaban con mayor o menor Son los AO que contienen noretisterona. La noretiste-
frecuencia de volver a tomar el AO el día previsto [13] . Por rona tiene una potente actividad androgénica y, por lo
otra parte, un estudio de la Organización Mundial de la tanto, con frecuencia se tolera mal. En cambio, los datos

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 E – 700-A-30  Anticoncepción estroprogestágena

Cuadro 2.
Principales estroprogestágenos disponibles en 2016. No se citan los numerosos genéricos.
Progestágeno Especialidades Fases Dosis EE Dosis progestágeno
a
1. generación Noretisterona Triella Trifásico 35 ␮g 500-750-1000 ␮g
2.a generación Norgestrel Stédiril Monofásico 50 ␮g 500 ␮g
Levonorgestrel Minidril, Ludéal Monofásico 30 ␮g 150 ␮g
Leeloo Monofásico 20 ␮g 100 ␮g
Seasonique (ciclo extendido) Monofásico 30 ␮g 150 ␮g
Adépal Bifásico 30-40 ␮g 150-200 ␮g
Trinordiol, Daily Trifácico 30-40-30 ␮g 50-75-125 ␮g
3.a generación Norgestimato Effiprev Monofásico 35 ␮g 250 ␮g
Triafémi a Trifásico 35 ␮g 180-215-250 ␮g
Desogestrel Varnoline Monofásico 30 ␮g 150 ␮g
Mercilon Monofásico 20 ␮g 150 ␮g
Gestodeno Minulet, Monéva Monofásico 30 ␮g 75 ␮g
Harmonet, Méliane Monofásico 20 ␮g 75 ␮g
Mélodia, Minesse Monofásico 15 ␮g 60 ␮g
Phaéva, Triminulet Trifásico 30-40-30 ␮g 50-70-100 ␮g
Norelgestromina Evra (parche) b Monofásico
Gestodeno Lisvy (parche) b Monofásico
Etonogestrel Nuvaring (anillo vaginal) b Monofásico
AO llamados de 4. a Acetato de ciproterona Diane 35 c Monofásico 35 ␮g
generación por algunos Drospirenona Jasmine Monofásico 30 ␮g 3 mg
Jasminelle, Yaz Monofásico 20 ␮g 3 mg
Acetato de clormadinona Bélara Monofásico 30 ␮g 2 mg
AO con estradiol Dienogest Qlaira Tetrafásico 3-2-2-1 mg E2 0-2-3-0 mg
Acetato de nomegestrol Zoély Monofásico 1,5 mg E2 2,5 mg

EE: etinilestradiol; E2: estradiol.

a
Triafémi dispone de autorización de comercialización para la anticoncepción y para el acné.
b
Formas no orales que equivalen a un AO de tercera generación con una dosis de 15-20 ␮g de EE.
c
En la autorización de comercialización en el marcado francés, Diane 35 es un tratamiento contra el acné y no un anticonceptivo.

recientes muestran que, para una misma dosis de 30-
40 ␮g de EE, los AO que contienen noretisterona tienen
un riesgo tromboembólico equivalente al de los AO 2G
con levonorgestrel e inferior al de los AO 3G [4] .
Los AO 1G de 30-40 ␮g de EE ya sólo tienen una difu-
sión marginal. En Francia, todavía se comercializa un solo
AO de este tipo (Triella). Estos AO ya no deben utilizarse
para iniciar una anticoncepción oral. Sin embargo, pue-
den seguir administrándose sin problemas en las mujeres
que las toleran bien y no desean cambiar.
AO de segunda generación
Los progestágenos de segunda generación son el norges-
trel (utilizado en Stédiril) y su isómero el levonorgestrel
(utilizado en Minidril, Adépal, Trinordiol, Leeloo y sus
genéricos). Stédiril, con una dosis de 50 ␮g de EE, corres-
ponde al estándar de la década de 1970. Ya no debe
utilizarse como anticonceptivo porque la dosis de 50 ␮g de
EE aumenta el riesgo de trombosis venosa. El riesgo TEV
es dos veces más elevado con Stédiril que con una dosis de
30-40 ␮g de EE asociado a levonorgestrel [6] . Se prescribe
ocasionalmente como tratamiento de algunas enfermeda-
des funcionales rebeldes a los AO usuales y sigue siendo
un tratamiento de referencia de las menorragias graves, en
particular en las primeras reglas hemorrágicas en niñas, a
menudo en un contexto de trastorno de la coagulación
(enfermedad de Von Willebrand, por ejemplo).
Minidril, Adépal y Trinordiol contienen 30-40 ␮g de EE.
Más reciente, Leeloo sólo contiene 20 ␮g de EE: es el AO
2G con una dosis más baja.
En 2015, un nuevo AO 2G obtuvo autorización de
comercialización: Seasonique. Se trata de una anticon-
cepción oral de ciclo llamado «prolongado», que permite
una toma continua durante 3 meses sin interrupción. Está
compuesta por 84 comprimidos que contienen 150 ␮g de
levonorgestrel y 30 ␮g de EE (equivalente a Minidril) y
siete comprimidos compuestos de 10 ␮g de EE y, por lo
tanto, debe tomarse de forma continua sin intervalo libre
entre los blísteres. Los AO de ciclos prolongados permi-
ten una amenorrea prolongada que es interesante en las
pacientes que presentan una dismenorrea, una endome-
triosis o un síndrome premenstrual marcado. También
puede prescribirse en las mujeres que simplemente no
quieren tener hemorragias de privación regulares. Debido
a la disminución del número de períodos de detención,
la eficacia anticonceptiva mejoraría al disminuir el riesgo
de embarazos debidos a olvidos [16] . En cambio, las pérdi-
das intermenstruales son más frecuentes que con los AO
usuales.
Los AO 2G son los más prescritos en Francia. Son
baratos, están rembolsadas (excepto Seasonique) y global-
mente se toleran bien. Las recomendaciones actuales son
prescribir estos AO 2G como primera elección durante
el inicio de una anticoncepción oral estroprogestágena.
Sin embargo, los progestágenos 2G tienen una actividad
androgénica residual que puede empeorar un acné pre-
existente y constituye un factor limitante en la práctica
diaria.
AO de tercera generación
En sentido estricto, son los AO que contienen uno de
los progestágenos siguientes, introducidos en la década de
1980: norgestimato, gestodeno y desogestrel. Estos pro-
gestágenos tienen tres puntos en común:
• son derivados de la testosterona, como los progestáge-
nos 1G y 2G;
• tienen una actividad antigonadótropa potente, lo cual
ha permitido obtener AO con 15-20 ␮g de EE;

4 EMC - Ginecología-Obstetricia

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• aunque derivan de la testosterona, su actividad andro-
génica es muy baja. Sobre este punto, hay que distinguir
los AO 3G y la anticoncepción microprogestágena. Los
progestágenos 3G utilizados solos (micropíldora Céra-
zette y sus genéricos, implante Nexplanon) conservan
una actividad androgénica residual y pueden empeorar
un acné preexistente, al igual que los progestágenos 2G
utilizados solos (micropíldora Microval, SIU Miréna).
En cambio, los AO 3G no empeoran el acné, probable-
mente porque el estrógeno neutraliza la baja actividad
androgénica del progestágeno.
Los AO con norgestimato probablemente merecerían
una clasificación aparte. Dos AO de este tipo están
disponibles en Francia: Triafémi y Effiprev. Contienen
35 ␮g de EE. Su riesgo TEV es comparable al de los
AO 2G [4, 15] , lo cual permite prescribirlos como AO de
entrada. Además, Triafémi es el único AO que ha obtenido
autorización de comercialización como tratamiento del
acné.
Los parches anticonceptivos Evra y Lisvy, así como el
anillo vaginal Nuvaring, también se clasifican en este
grupo. Aseguran concentraciones plasmáticas de EE com-
parables a las de un AO con una dosis de 15-20 ␮g de EE
y tienen un riesgo TEV similar con Evra y Nuvaring [17] ; el
riesgo con Lisvy no se conoce, pues su comercialización
es reciente. Los parches y anillos son anticonceptivos no
orales (absorción mucosa en el anillo vaginal y cutánea en
el parche) que se han comercializado para minimizar el
riesgo de olvidos y, por lo tanto, para aumentar la obser-
vancia y disminuir el riesgo de embarazos no deseados.
Por desgracia, los datos sobre la observancia son limita-
dos, pero parece ser que, efectivamente, mejora, al menos
en cuanto a los parches [17] .
Evra no siempre se tolera bien, con manifestaciones de
hiperestrogenia frecuentes (mastodinia, náuseas, etc.); la
comercialización reciente de Lisvy, cuyo progestágeno es
el gestodeno (norelgestromina para Evra), quizá permita
esperar una mejor tolerabilidad y, por lo tanto, una mejor
aceptación de este método, ciertamente interesante pero
poco utilizado por las pacientes. Las usuarias de Nuvaring,
por su parte, refieren menos efectos secundarios que con
el AO, aunque más irritación vaginal; por lo tanto, esta
anticoncepción tiene más continuidad que los parches [17] .
Al contrario que el 17␤-estradiol, el EE absorbido por vía
cutánea o vaginal tiene el mismo impacto sobre el riesgo
de trombosis venosa, lo cual hace que estos anticoncepti-
vos tengan un riesgo similar a los demás anticonceptivos
de tercera generación.
Otros AO, llamados de cuarta
generación por algunos
Forman un grupo heterogéneo, tanto por su compo-
sición como por el riesgo TEV, y esta categoría debería
redefinirse. En el plano farmacológico, el único punto en
común de estos AO 4G es que su progestágeno no deriva
de la testosterona. Son:
• AO con drospirenona, progestágeno débilmente anti-
androgénico que tiene un efecto antimineralcorticoide
para disminuir la retención hidrosalina presente en
algunas mujeres;
• acetato de ciproterona (Diane y sus genéricos), AO con
una dosis de 35 ␮g de EE. El acetato de ciproterona es
un progestágeno antiandrogénico: inhibe el receptor de
la testosterona y además tiene una actividad antian-
drogénica periférica (inhibición de la 5-alfa-reductasa).
Estos AO se retiraron en 2013 y volvieron al mercado en
2014, después de una reevaluación de su relación bene-
ficio/riesgo por la Agencia Europea del Medicamento.
Pero ahora son productos de prescripción restringida,
reservados a los dermatólogos y los ginecólogos y, por lo
tanto, la única indicación es el tratamiento de segunda
línea del acné moderado a grave. En la autorización
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Anticoncepción estroprogestágena  E – 700-A-30
de comercialización francesa, no son anticonceptivos,
sino tratamientos contra el acné;
• AO con estradiol: su preparación fue una proeza far-
macológica, pero la atracción de la innovación quedó
eclipsada por el descrédito sobre los AO 3G/4G. El estra-
diol tiene una semivida corta, que se prolonga mediante
la micronización, y se acumula poco en los tejidos
periféricos (al contrario que el EE, que tiene una semi-
vida larga y una acumulación importante). Su impacto
hepático es menos importante que el del EE. Los datos
biológicos sugieren que las modificaciones inducidas
por el estradiol, a la dosis utilizada en estos AO, son
compatibles con las obtenidas con 10 ␮g de EE. Sin
embargo, el riesgo TEV inducido por estos AO se ha
evaluado mal [15] . Dos AO con estradiol se encuentran
actualmente disponibles en Francia:
◦ Qlaira, AO tetrafásico cuyo progestágeno es el dieno-
gest,
◦ Zoely, AO monofásico cuyo progestágeno es el ace-
tato de nomegestrol.
En el futuro, podría disponerse de AO con estetrol. El
estetrol es un estrógeno fetal que actúa como modula-
dor selectivo del receptor de los estrógenos y tendría un
impacto débil sobre las proteínas de la coagulación [18, 19] .
 Accidentes vasculares
con los AO
Accidentes tromboembólicos venosos
El aumento del riesgo TEV con los AO se conoce desde la
década de 1960. Este riesgo está bien documentado en las
publicaciones. Los estudios más recientes y con la metodo-
logía más rigurosa (estudios realizados a partir de registros
nacionales) son los realizados en Dinamarca por Lidegaard
et al [4, 20] y en los Países Bajos por Van Hylckama Vlieg et
al [21] . El Comité de Farmacovigilancia Europeo retomó los
datos de estos estudios en 2013 (Cuadro 1).
Se admite que, en comparación con las no usuarias, los
AO 2G multiplican el riesgo TEV aproximadamente por
dos, mientras que los AO 3G, así como los AO con dros-
pirenona y acetato de ciproterona, multiplican el riesgo
aproximadamente por cuatro. Deben señalarse tres pun-
tos importantes.
El riesgo TEV es máximo en los primeros meses de toma
de AO. El riesgo relativo (RR) es de 12 a los 3 meses para
Van Hylckama Vlieg et al, y entre 4-8 el primer año en
función de los estudios [15, 21] .
El riesgo TEV aumenta con la edad. En el estudio de
Lidegaard et al, si se toma como referencia el grupo de
edad de 15-19 años, el riesgo TEV se multiplica aproxima-
damente por dos entre los 25-30 años, y por 6,5 después
de los 45 años [4] .
El riesgo TEV aumenta con el tabaquismo. El tabaco,
generalmente considerado como un factor de riesgo arte-
rial, aumenta también el riesgo de trombosis venosa: lo
multiplica por dos en las no usuarias de AO y lo multi-
plica hasta por nueve en las usuarias en ciertos estudio [22] .
Aunque el tabaquismo no se considere habitualmente
una contraindicación de los AO en la mujer joven que
no presenta otros factores de riesgo, es importante estar
alerta con estas pacientes y proponerles anticonceptivos
sin estrógeno, es decir, sin riesgo de trombosis venosa.
En la década de 1960, el riesgo TEV con los AO se
relacionaba con el estrógeno. En la década de 1970, la
disminución de la dosis de EE de 50 a 30-40 ␮g en los
AO 1G y 2G permitió una disminución significativa de la
incidencia de accidentes TEV. Por ejemplo, en el estudio
de Lidegaard et al, el riesgo relativo de accidente TEV (en
comparación con las no usuarias) es, respectivamente, de
5,6 y 3,5 para los AO con una dosis de 50 ␮g de EE que
contienen noretisterona o levonorgestrel, mientras que es
5
 E – 700-A-30  Anticoncepción estroprogestágena

de 1,5 y 2,2 para los mismos progestágenos en los que el Cuadro 3.

AO tiene una dosis de 30-40 ␮g de EE [4] . Riesgo relativo (RR) de accidente cerebrovascular (ACV) isqué-
Los progestágenos de tercera generación (desogestrel, mico y de infarto de miocardio con AO (según [28] ).
gestodeno y norgestimato) se elaboraron en parte para ACV isquémicos Infarto de miocardio
poder continuar disminuyendo la dosis de EE y dismi-
nuir así todavía más el riesgo TEV. Por desgracia (cf RR IC 95% RR IC 95%
supra), no permitieron esta disminución del riesgo, puesto AO con 50 μg EE
que el RR de accidente TEV con los AO que contienen
Noretisterona 1,27 0,66-2,45 2,74 1,51-4,97
desogestrel, gestodeno o drospirenona está comprendido
entre 3,2-4,8 (con respecto a las no usuarias) y existe Levonorgestrel 2,26 1,59-3,20 4,31 3,09-6,00
poca diferencia entre las formulaciones que contienen AO con 30-40 μg EE
30 o 20 ␮g de EE [4] . Sólo el norgestimato parece intere- Noretisterona 2,17 1,49-3,15 2,28 1,34-3,87
sante, puesto que, con un RR de 2,5, es comparable a los Levonorgestrel 1,65 1,39-1,95 2,02 1,63-2,50
AO 2G, lo cual permite su clasificación por la ANSM como
Norgestimato 1,52 1,21-1,91 1,33 0,91-1,94
anticonceptivo que puede prescribirse como primera
elección. Desogestrel 2,20 1,79-2,69 2,09 1,54-2,84
Los AO que contienen drospirenona o acetato de cipro- Gestodeno 1,80 1,58-2,04 1,94 1,62-2,33
terona tienen un riesgo comparable al de los AO que Drospirenona 1,64 1,24-2,18 1,65 1,03-2,63
contienen gestodeno o desogestrel: con respecto a las no Acetato de ciproterona 1,40 0,97-2,03 1,47 0,83-2,61
usuarias, el RR es de alrededor de 4 para Diane y de alrede-
AO con 20 μg EE
dor de 4,5 para los AO con drospirenona, tanto a la dosis
de 30 como de 20 ␮g de EE [4, 23] . La disminución a 20 ␮g de Desogestrel 1,53 1,26-1,87 1,55 1,13-2,13
EE tampoco ha permitido en este caso disminuir el riesgo Gestodeno 1,70 1,37-2,12 1,20 0,77-1,85
venoso. Drospirenona 0,88 0,22-3,53
Por lo tanto, el riesgo TEV tiene relación con la pre-
sencia de estrógenos en el AO, pero depende de la IC 95%: intervalo de confianza al 95%; EE: etinilestradiol.
«generación» de los AO y, por ello, del progestágeno efecto aumentar la concentración plasmática de SHBG.
utilizado... ¿Por qué? Una SHBG elevada aumenta la fracción ligada y, por lo
El progestágeno no es directamente responsable de tanto, disminuye la fracción libre (activa) de la testoste-
los accidentes TEV. En efecto, los anticonceptivos com- rona, con lo cual disminuye su actividad. Las proteínas de
puestos por progestágenos solos no aumentan el riesgo coagulación hepáticas evolucionan de la misma manera
TEV [24, 25] . Esto es cierto para el dispositivo intrauterino que la SHBG; una SHBG elevada corresponde a un riesgo
con levonorgestrel (Miréna y Jaydess), para el implante TEV más alto.
anticonceptivo con etonogestrel (metabolito activo del Los anticonceptivo 3G están compuestos por progestá-
desogestrel, progestágeno de tercera generación) y para genos poco androgénicos, lo cual permite una elevación
los anticonceptivos microprogestágenos por vía oral con más importante de la SHBG y, por lo tanto, dismi-
desogestrel o levonorgestrel (Microval). Conviene recor- nuye la fracción libre de la testosterona. Esto explica
dar que el acetato de clormadinona (Lutéran) ha sido la disminución de los efectos secundarios androgéni-
durante mucho tiempo un anticonceptivo de referencia cos de estos AO (en particular, menos acné), pero
en las mujeres con riesgo vascular. explica también el aumento del riesgo tromboembó-
Sin embargo, aunque no es trombógeno en sí mismo, lico (aumento de la síntesis hepática de proteínas de la
el progestágeno modula la acción de los estrógenos y, de coagulación).
esta manera, modifica su impacto sobre la coagulación. La
acción de los estrógenos sobre la coagulación tiene lugar
esencialmente en el hígado por aumento de la síntesis Accidentes arteriales
de fibrinógeno, protrombina, dímeros D, plasminógeno,
complejo plasmina-antiplasmina y de la actividad de la Los accidentes arteriales con los AO, accidente cerebro-
proteína C. Paralelamente, disminuye la actividad anti- vascular (ACV) o infarto de miocardio (IM), se producen
trombina y de los demás inhibidores de la coagulación. generalmente en mujeres mayores de 35 años que presen-
Este fuerte impacto hepático depende del grupo 17-alfa- tan factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión
etinil, que previene la inactivación de la molécula. El EE arterial [HTA], etc.) y son mucho más raros que los acci-
tiene pues un metabolismo lento y una retención tisular dentes venosos, pero sus complicaciones a corto y largo
larga que lo convierte en un estrógeno 200-20.000 veces plazo a menudo son más graves.
más potente que el estradiol [12] . Los AO aumentan el riesgo de trombosis arterial por
El progestágeno se opone en mayor o menor medida aumento de los factores de coagulación, la alteración del
a la acción hepática de los estrógenos. Los progestáge- perfil lipídico y el aumento del tono vascular y la ten-
nos de 1G y 2G que tienen una acción androgénica sión [27] . Los datos de 2012 proceden también de los
marcada permiten limitar esta acción hepática, mien- trabajos de Lidegaard et al, de Dinamarca (Cuadro 3),
tras que los progestágenos 3G son poco androgénicos, realizados a partir de registro, y comprenden más de
incluso antiandrogénicos (como el acetato de ciprote- 1.600.000 mujeres. Con respecto a la incidencia natu-
rona que se encuentra en Diane35 y sus genéricos), lo ral de ACV isquémicos y de IM, la incidencia con los
cual aumenta la síntesis hepática de las proteínas de AO se multiplica por un factor comprendido entre 0,9-
coagulación. 1,7 para los AO con 20 ␮g de EE, 1,3-2,3 para los AO
La acción hepática de los diferentes anticonceptivos es con 30-40 ␮g de EE y 1,3-4,3 para los AO con 50 ␮g
muy visible en las variaciones de concentración de la glo- de EE, sin diferencia evidente según el tipo de progestá-
bulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), proteína geno [28] . Los datos franceses obtenidos a partir del sistema
transportadora de los estrógenos y, sobre todo, de la testos- nacional de información interregímenes de la Assurance
terona, que algunos autores consideran un marcador del Maladie con una cohorte de 4 millones de mujeres de 15-
riesgo TEV del AO [26] . La SHBG se produce en el hígado, y 49 años han mostrado un riesgo absoluto de 17/100.000
su producción está modulada por el estradiol y la testoste- años-mujer para el riesgo de ACV y de 8/100.000 para
rona. El estradiol aumenta la síntesis de la SHBG, mientras el IM. Este riesgo no difiere entre los AO 2G y 3G. En
que la testosterona la disminuye. cambio, para el IM, el riesgo es significativamente infe-
La progesterona no modifica la síntesis de la SHBG. El EE rior a la dosis de 20 ␮g con respecto a las dosis de
es un estrógeno potente, por lo que los AO tienen como 30-40 ␮g [29] .

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 AO y cáncer
El temor de un aumento del riesgo de cáncer, relacio-
nado con la presencia de «hormonas», se ha extendido
entre el gran público. Ahora bien, de manera general, los
AO disminuyen la incidencia de cáncer, así como la mor-
talidad prematura por cáncer (en alrededor del 15%) [30] .
Numerosos datos de las publicaciones convergen en favor
de una protección contra el cáncer de ovario, endometrio
y colon, y de un aumento de riesgo de cáncer hepático,
cuello uterino y mama.
Cáncer epitelial de ovario
La disminución de la incidencia de cáncer epitelial de
ovario con los AO es uno de los hechos mejor estableci-
dos y desde hace largo tiempo. La reducción del riesgo
alcanza un promedio del 50% y persiste más de 15 años
después de suspender el AO [31–33] . Esta protección se
expresa también en las mujeres que tienen una historia
familiar de cáncer de ovario o son portadoras del gen
BRCA1 o 2, para las que el RR con los AO es de 0,58 a
0,50, en función de los estudios [31, 34–36] . Este efecto pro-
tector está directamente relacionado con la inhibición de
la ovulación inducida por el AO. En efecto, la hipótesis
etiológica dominante en la génesis del cáncer de ova-
rio es el traumatismo epitelial repetido producido por las
ovulaciones.
Cáncer de endometrio
La incidencia de cáncer de endometrio se reduce
en alrededor del 50% con los AO. Cuanto más pro-
longada es la utilización del AO, más importante es
la reducción del riesgo, y el efecto protector per-
siste más de 30 años después de la detención de la
anticoncepción [37, 38] .
Cáncer de colon y recto
El RR de cáncer cólico o rectal con los AO se estima entre
0,82 y 0,6, en función de los estudios [39, 40] . Este efecto pro-
tector se explicaría por la disminución de la concentración
de ácidos biliares en la bilis.
Cáncer de cuello uterino
Los AO se asocian a un ligero aumento del riesgo de
cáncer de cuello, con un RR comprendido entre 1,1-2,2 en
función de la duración de utilización. El riesgo aumenta
con la duración de empleo del AO y se normaliza a los
8 años sin AO. Este aumento se atribuye en parte al sesgo
de comportamiento (actividad sexual más intensa y prác-
tica más elevada de la detección precoz), pero también a
un papel promotor de las hormonas, pues los estrógenos
favorecen la expresión del genoma viral [41] .
Cáncer de hígado
Se trata de un cáncer raro y, por lo tanto, el número
de casos es bajo. Sin embargo, existe un RR de 1,91 a
los 4 años de toma de AO, 3,06 a los 8 años y 4,12 a los
12 años [42] .
Cáncer de mama
Desde el metaanálisis del Collaborative Group on Hor-
monal Factors in Breast Cancer, publicado en Lancet en
1996, se admite que los AO aumentan ligeramente el
riesgo de cáncer de mama. Este metaanálisis reúne 54 estu-
dios que incluyen un total de 150.000 mujeres. El RR de
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cáncer de mama de las mujeres que habían tomado AO en
un momento de su vida aumentaba discretamente a 1,07.
Para las mujeres que los estaban utilizando, el RR era de
1,24 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 1,15-1,33).
Este aumento se mostraba transitorio, decrecía después de
suspender el AO y desaparecía a los 10 años [43] . Los cánce-
res diagnosticados en las usuarias de AO tenían tendencia
a ser menos avanzados clínicamente que los diagnostica-
dos en las no usuarias.
El aumento del riesgo durante la utilización y su reduc-
ción después de la detención van a favor de un efecto
promotor de un tumor ya iniciado y no de un efecto
carcinógeno, iniciador del tumor. Esta hipótesis debe
compararse con el hecho de que los estudios que han
considerado a las mujeres portadoras de un gen de predis-
posición al cáncer de mama, BRCA1 o 2, no han referido
un aumento del riesgo en estas pacientes con respecto a
las demás usuarias [44, 45] .
Datos más recientes confirman este ligero aumento, con
un riesgo relativo de 1,08 para Zhu et al (metaanálisis que
reúne cerca de 860.000 mujeres y 11.722 casos de cáncer
de mama) en el límite de la significación (IC 95%: 0,99-
1,17). El riesgo parece significativamente aumentado en
las usuarias de larga duración, con un aumento del 14%
cada 10 años [46] .
 Otros efectos
de los AO y efecto global
sobre la salud de la mujer
La mediatización de los accidentes TEV ha hecho olvi-
dar al gran público y, a veces, incluso al cuerpo médico
que los AO presentan beneficios anticonceptivos (eficacia,
facilidad de uso, buena tolerabilidad, bajo coste) y extra-
conceptivos numerosos. La amplia difusión de los AO ha
permitido disminuir numerosas enfermedades ginecoló-
gicas benignas pero invalidantes, como la menorragia (y la
anemia resultante), la dismenorrea, las mastopatías benig-
nas y los trastornos ginecológicos funcionales: quiste de
ovario funcional, síndrome premenstrual, trastornos del
ciclo, etc.
Efectos metabólicos
Aparte de los accidentes vasculares, los principales
efectos secundarios de los AO son metabólicos. El com-
ponente estrogénico, por su acción hepática, aumenta la
síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y
de HDL, y disminuye el colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad (LDL). Cabe señalar que el 17␤-estradiol
aumenta la síntesis de HDL sin aumentar las VLDL [12] . Por
otra parte, se observa también un efecto sobre el meta-
bolismo glucídico, debido al componente progestágeno,
que aumenta la resistencia a la insulina (de manera más
marcada en los AO que contienen levonorgestrel) [12] . Sin
embargo, la traducción clínica es baja y no significativa en
la mayoría de los casos. Por otra parte, los anticonceptivos
estroprogestágenos pueden prescribirse en las pacientes
diabéticas que no tienen ningún factor de riesgo arterial
o venoso y presentan una diabetes bien equilibrada y no
complicada.
Hipertensión arterial
La estimulación de la síntesis de angiotensinógeno por
el EE puede traducirse por un aumento de la presión
arterial moderado y, a menudo, no significativo clínica-
mente. No obstante, aparece una HTA en el 1-2% de las
usuarias.
7
 E – 700-A-30  Anticoncepción estroprogestágena
Cuadro 4.
Efecto global de los AO sobre la mortalidad prematura por cáncer
y por enfermedades cardiovasculares (según [30] ).
Incidencia por Riesgo relativo
100.000 años-mujeres (IC 95%)
Controles AO
Muertes totales 417 365 0,88 (0,82-0,93)
Cáncer 194 165 0,85 (0,78-0,93)
Enfermedades 115 99 0,86 (0,77-0,93)
cardiovasculares
AO: anticonceptivo oral; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
Aumento de peso
El aumento de peso es un efecto secundario temido
por las pacientes y, a menudo, causa una detención
del AO. El estudio de las variaciones ponderales con
los AO es extremadamente difícil, porque se requieren
estudios frente a placebo a fin de evitar los efectos del
tiempo y las modificaciones del modo de vida que fre-
cuentemente acompañan al inicio de la anticoncepción,
lo cual no se puede realizar en la práctica. La última
revisión de la Cochrane Database realizada en 2014
no permitió evidenciar variaciones ponderales importan-
tes con AEP [47] . Por lo tanto, es importante informar
a las pacientes de que, de manera general, los AO
no harán engordar, pero hay que recordar que algu-
nas pacientes quizá tienen una mayor sensibilidad a las
variaciones hormonales y aumentan de peso con más
facilidad.
Enfermedades hepatobiliares
Los AO aumentan la incidencia de litiasis y colecisti-
tis. Por lo tanto, es importante evaluar la prescripción
de un estroprogestágeno en caso de antecedente de
litiasis y de colecistectomía. También favorece el cre-
cimiento de tumores benignos, como el adenoma o
la hiperplasia nodular focal. El adenoma hepático es
una contraindicación formal a la prescripción de estro-
progestágenos. En caso de hiperplasia nodular focal,
es preferible utilizar otro medio anticonceptivo, pero
la contraindicación no es formal y puede conside-
rarse una prescripción después de discutirla con el
hepatólogo y bajo reserva de un seguimiento hepático
frecuente.
Efecto global sobre la salud de la mujer
Se ha evaluado mediante un destacable estudio del
Royal College of General Practitioners con una cohorte
de más de 46.000 mujeres, seguidas desde 1968 [30] .
El estudio compara un grupo que nunca ha reci-
bido AO, que representa 378.000 años-mujeres, con
un grupo que ha utilizado AO, con un total de
879.000 años-mujeres.
La mortalidad prematura por cáncer y enfermedades
cardiovasculares es menos importante con AO (Cuadro 4).
Los autores estiman que los AO permiten evitar 52 vidas
por 100.000 años-mujeres de utilización. Por lo tanto, los
AO tienen un efecto global positivo sobre la salud de las
mujeres.
Sin embargo, el efecto protector de los AO sobre
la mortalidad prematura no aparece hasta después de
los 50 años. En las mujeres de menos de 30 años, la
mortalidad prematura era, en cambio, tres veces más
importante con AO (Fig. 1). Este exceso de mortalidad de
las mujeres jóvenes se debe a las enfermedades cardiovas-
culares, mientras que los fallecimientos por cáncer no se
modifican.
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RR
3 *
2
1 * * *
0
30 años 30–39 40–49 50–59 60–69 70 años
Figura 1. Riesgo relativo (RR) de mortalidad prematura en fun-
ción de la edad de las mujeres que toman o han tomado AO
(según [30] ). * p < 0,05.
 Modalidades
de prescripción
de la anticoncepción
estroprogestágena
Búsqueda de contraindicaciones
y factores de riesgo
Hay que distinguir las contraindicaciones formales
y definitivas [48, 49] , las contraindicaciones al menos
temporales que imponen exámenes complementarios
(esencialmente los antecedentes tromboembólicos fami-
liares) y los simples factores de riesgo: edad superior a
35 años, tabaco, obesidad, diabetes, cefalea y migraña con
aura.
Las contraindicaciones formales y definitivas plantean
pocos problemas prácticos. Debe buscarse una HTA en
cada consulta. Debe buscarse una dislipidemia preexis-
tente o que aparece durante el uso de AO (triglicéridos
superiores a 2 g/l o colesterol LDL superior a 2,2 g/l)
mediante la vigilancia biológica de rutina. Las demás
enfermedades generalmente ya son conocidas por la
mujer que sabe que no puede tomar AO.
Actualmente, la posibilidad de reducir más las com-
plicaciones de los AO, en particular los accidentes TEV,
reside en el respeto de las contraindicaciones al menos
temporales y el análisis de los factores de riesgo.
Antecedentes tromboembólicos familiares
Los accidentes TEV con los AO que aparecen en las
adolescentes, a menudo en los primeros meses de la
anticoncepción, inducen a sospechar una trombofilia
hereditaria. Cabe señalar en este sentido que el estu-
dio biológico solicitado en los pacientes que presentan
accidentes TEV recidivantes con frecuencia es negativo,
lo cual sugiere que todavía no se conocen todas las
trombofilias. La búsqueda minuciosa de antecedentes
tromboembólicos familiares debe ser sistemática antes de
la instauración de una AEP. Es esencial que la anamnesis
sea completa, precisa y fiable.
Un antecedente familiar de primer grado (progenito-
res, hermanos y hermanas) de trombosis venosa profunda
impone un estudio biológico en busca de una trombofilia
y, ante la menor duda, un estudio hematológico. Sólo en
ocasiones se prescribe una AEP después de haber descar-
tado una trombofilia.
Una adolescente que llega a la consulta no forzosa-
mente tiene un buen conocimiento de los antecedentes
familiares. Una anamnesis imprecisa debe constituir una
contraindicación temporal para los AO, en espera de infor-
maciones más precisas.
Edad superior a 35 años
En 1975, en Estados Unidos, la FDA fijó la edad límite
de la AEP en 35 años a causa del aumento del riesgo

“ Punto importante
Contraindicaciones de la AEP
• Contraindicaciones formales y definitivas
– Accidentes tromboembólicos venosos perso-
nales
– Accidentes tromboembólicos arteriales perso-
nales
– Predisposición hereditaria o adquirida a las
trombosis venosas o arteriales:
trombofilia hereditaria: déficit de antitrombina, de
proteína C o de proteína S, mutación del factor V
Leiden, mutación del gen FII 20210A, en estado
heterocigótico u homocigótico
trombofilia adquirida: síndrome de los antifosfolí-
pidos
– Enfermedad cerebrovascular o coronaria
– Hipertensión arterial
– Trastornos del ritmo cardíaco trombógenos
– Diabetes complicada con micro o macroangio-
patía
– Tumores malignos
– Adenoma hepático
– Tumores hipofisarios
– Conectivitis (en particular, lupus)
– Porfiria
– Migraña con aura
– Dislipidemia (triglicéridos > 2 g/l o colesterol
LDL > 2,2 g/l) preexistente o que aparece con el
uso de AO
• Contraindicaciones temporales
– Posparto (< 30 días)
– Lactancia en curso
– Cirugía mayor
– Inmovilización prolongada
– Enfermedad hepática grave hasta retorno a la
normalidad
• Tabaco después de los 35 años
vascular a partir de esta edad. Sin embargo, se ha demos-
trado claramente en la actualidad que la mayor parte de
los accidentes vasculares con los AO observados después
de los 35 años se producen en mujeres fumadoras o que
tienen otros factores de riesgo. Por lo tanto, en 1989, la
FDA decidió suprimir este límite de edad en las mujeres
no fumadoras sanas. Por otra parte, las recomendacio-
nes británicas de 2010 [50] señalan que, si bien los riesgos
de los AO prevalecen sobre las ventajas en las fumadoras
mayores de 35 años, los AO tienen, en cambio, beneficios
numerosos en las mujeres sin factores de riesgo: disminu-
ción de la incidencia de cáncer de ovario y endometrio,
de los fibromas uterinos, las mastopatías benignas y los
trastornos funcionales, tan frecuentes a esta edad (ciclos
irregulares, menorragias, síndrome premenstrual, etc.). En
suma, la edad superior a 35 años ya no es un factor limi-
tante para el uso de AO en una mujer no fumadora sana.
Tabaco
Las prácticas actuales no contraindican los AO en
la fumadora menor de 35 años. Esta actitud tiene dos
explicaciones. Por una parte, si bien la influencia del
tabaquismo sobre el riesgo arterial se conoce desde hace
tiempo, su impacto sobre el riesgo TEV se ha subestimado
durante mucho tiempo. Por otra parte, probablemente
exista una sensación de impotencia ante la banalidad del
tabaquismo, en particular en las adolescentes (30% de
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Anticoncepción estroprogestágena  E – 700-A-30
fumadoras a diario en chicas de 17 años en la encuesta
INPES Baromètre Santé 2010 [51] ). No obstante, está clara-
mente demostrado en la actualidad que el tabaco aumenta
notablemente el riesgo TEV inducido por AO. Es probable
que el tabaco deba tenerse más en cuenta en la elección
de un método anticonceptivo, incluso cuando es el único
factor de riesgo vascular.
Obesidad (índice de masa corporal superior
a 30 kg/m2 )
Según la revisión Cochrane de 2013 [52] , los AO no pro-
ducen un exceso de morbilidad particular en la mujer
obesa que no presenta ningún otro factor de riesgo. Por lo
tanto, según las recomendaciones de la Société Française
d’Endocrinologie, los AO pueden proponerse a las mujeres
obesas de menos de 35 años que no tienen ningún otro
factor de riesgo [49] . En cambio, se impone la prudencia
después de los 35 años, porque estas mujeres desarro-
llan a menudo otros factores de riesgo (HTA, dislipidemia,
diabetes). Por otra parte, debe evitarse todo tipo de anti-
concepción oral en las mujeres que se han sometido a
cirugía de la obesidad con riesgo de malabsorción (técni-
cas de derivación).
Diabetes
Los AO pueden prescribirse en la diabética de tipo I si
no existen otros factores de riesgo vascular ni ninguna
complicación micro o macroangiopática [49] .
Cefalea y migraña sin aura
La AEP está permitida en las mujeres que presentan
cefalea ocasional no migrañosa. Sin embargo, cualquier
cefalea que aparece o empeora con los AO impone una
reevaluación. En la migrañosa sin aura, la prescripción de
AO debe ser extremadamente prudente; como mínimo,
está contraindicada después de los 35 años o en caso de
factor de riesgo adicional.
Conducta en la primera consulta
e inicio de la anticoncepción
La primera solicitud de anticoncepción tiene lugar
generalmente en la adolescencia. A esta edad, los dos fac-
tores de riesgo principales de los AO son los accidentes
TEV y los olvidos, responsables de embarazos no previs-
tos y de interrupción voluntaria del embarazo. Los AO,
utilizados solos o asociados al preservativo para la pre-
vención de las enfermedades de transmisión sexual, son y
probablemente seguirán siendo el método anticonceptivo
dominante. Sin embargo:
• su instauración supone una anamnesis precisa y fiable
que asegure la ausencia de antecedentes TEV familia-
res de primer grado. La menor duda justifica, al menos
temporalmente, el empleo de otro método anticoncep-
tivo;
• la principal pregunta concierne al tabaquismo, que no
se considera una contraindicación de los AO antes de
los 35 años. Sin embargo, los resultados del estudio
neerlandés (cf supra) deberían incitar a la reflexión.
¿La asociación AO-tabaco debe aceptarse todavía en la
adolescente y la mujer joven cuando sus efectos perju-
diciales están demostrados y existen actualmente otros
métodos anticonceptivos eficaces y globalmente bien
tolerados?
El examen ginecológico no es obligatorio en la primera
prescripción de AO en una chica joven. Hay que recor-
dar que el primer frotis cervical no se recomienda hasta
los 25 años. En cambio, es indispensable una exploración
física general para buscar las contraindicaciones, como
mínimo mediante la toma de la presión arterial y la medi-
ción del peso, con cálculo del índice de masa corporal.
9
 E – 700-A-30  Anticoncepción estroprogestágena

Figura 2. Conducta prác-

tica en caso de olvido de
Retraso en la toma de un Olvido de uno la toma del AO. Recomen-
anticonceptivo oral o varios
(AO) activo < 24 horas, sin AO activos
daciones de la Société des
importar la semana del ciclo Obstétriciens et Gynécolo-
gues du Canada (SOGC) [53] .
(AU: anticoncepción de
Tomar un AO activo en cuanto
urgencia; AEC: anticon-
Durante la 1.ª Durante la 2.ª o la
sea posible y continuar cepción estroprogestágena
semana 3.ª semana
tomando un AO al día hasta combinada; ISH: intervalo
el final de la caja sin hormonas). La expresión
«en cuanto sea posible»
Olvido de 3 AO puede significar que deben
Olvido de ≥ 1 AO Olvido de < 3 AO
o más tomarse dos AO el mismo
día.
a Cuando se han tenido

Tomar un AO Tomar un AO Tomar un relaciones sexuales no prote-

activo en cuanto activo en cuanto
sea posible y sea posible y
continuar tomando continuar
un AO al día hasta tomando un
el final de la caja. AO al día hasta
Anticoncepción el final de la caja.
adicional durante Tirar todas las
7 días. píldoras placebo.
Considerar una Iniciar un
AU a NUEVO CICLO
de AOC, sin ISH
AO activo en cuanto gidas durante los 5 últimos
sea posible y días.
continuar tomando b En presencia de una omi-
un AO al día hasta
sión repetida o prolongada.
el final de la caja.
Tirar todas las
píldoras placebo.
Iniciar un NUEVO
CICLO de AOC, sin
ISH.
Anticoncepción
adicional durante
7 días.
Considerar una AU b

Como primera elección, hay que prescribir una anticon-
cepción que haya demostrado un riesgo venoso y arterial
bajo y, por lo tanto, prescribir un AO 2G con una dosis de
30 o 20 ␮g de EE. Esta prescripción se evalúa después regu-
larmente, con la posibilidad de pasar a un AO 3G en caso
de efectos indeseables imputables a los 2G: seborrea, acné
o mala tolerabilidad metabólica (modificación del estudio
lipídico).
En la mujer que tiene ciclos regulares, el AO se ini-
cia al principio del ciclo, como muy tarde el quinto día.
No obstante, los hechos demuestran que la observancia
es modesta y los olvidos son frecuentes. Para limitar el
riesgo de embarazo no deseado, es posible iniciar el AO
en cualquier momento del ciclo (quick start), el mismo día
de la consulta, tras asegurarse de la ausencia de posibili-
dad de embarazo en curso. En este caso, es indispensable
tomar una precaución adicional (preservativo) durante
7 días.
Conducta práctica ante un olvido
del AO
Esta posibilidad es frecuente, por lo que las mujeres
deben recibir sistemáticamente información sobre la con-
ducta que deben seguir. Por desgracia, las publicaciones
médicas muestran una gran variedad de recomendaciones
diferentes, en particular en lo referente al uso de la anti-
concepción de urgencia. Sin embargo, se pueden tener en
cuenta los siguientes puntos:
• un olvido inferior a 24 horas se supone que carece de
consecuencias y simplemente justifica tomar inmedia-
tamente el comprimido olvidado. A continuación, sólo
se tienen en cuenta los olvidos de 24 horas o más;
• el riesgo de embarazo es máximo en caso de olvido
al principio del blíster, porque aumenta la duración
del intervalo sin hormona. En efecto, en la semana de
detención se ha producido una estimulación folicular.
Un intervalo sin hormona superior a 7 días aumenta el
riesgo de crecimiento folicular y de ovulación;
• a la inversa, 7 días consecutivos de toma al inicio del
blíster bastan para inhibir eficazmente la ovulación.
Un olvido a medio blíster es pues menos grave que un
olvido al principio del blíster.
La Figura 2 presenta la conducta práctica propuesta por
las recomendaciones canadienses [53] , que se inspiran en
las recomendaciones de la OMS y en las recomendaciones
británicas sobre el tema. Cabe señalar que el recurso a la
anticoncepción de urgencia sólo se considera en dos casos:
• olvido de un comprimido o más durante la primera
semana del blíster;
• olvido de tres comprimidos o más durante la segunda
o la tercera semana del blíster.
Seguimiento de una mujer que toma AO
El cumplimiento debe evaluarse en cada consulta, y la
información sobre el implante anticonceptivo y los dis-
positivos intrauterinos debería ser sistemática.
Debe solicitarse un estudio lipídico al inicio del AO y a
los 3-6 meses de tomarlo. Si este estudio es normal, debe
repetirse cada 5 años o en caso de aparición de factores de
riesgo. Debe efectuarse un control de la presión arterial
con cada renovación, así como la medición del peso. La
anticoncepción debe evaluarse con cada renovación.
 Conclusión: ¿cuál
es el futuro de los AO?
El auténtico reto actual es reflexionar sobre las con-
traindicaciones de los AO y su lugar en el arsenal
anticonceptivo. Desde hace unos 30 años, los AO han
experimentado avances reales, pero sin duda menos
importantes de lo que sugiere la industria farmacéutica.
Comparativamente, los progresos de las otras formas de
anticoncepción se muestran más significativos. La anti-
concepción microprogestágena, que era un horror de
intolerabilidad en la década de 1980, ha experimentado
progresos considerables. El implante tiene una eficacia
anticonceptiva real muy superior a la de un AO olvidado
más o menos regularmente. Se ha demostrado que el dis-
positivo intrauterino no es, en sí mismo, generador de

10 EMC - Ginecología-Obstetricia

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infecciones genitales y de esterilidad, y su empleo en la
nulípara, ampliamente admitido en el resto del mundo
desde hace tiempo, lo es ahora en Francia. En suma,
actualmente se dispone de una amplia gama de medios
anticonceptivos eficaces y bien tolerados.
Una consecuencia importante es que las posibilidades
anticonceptivas son más o menos las mismas a todas las
edades.
Los AO seguirán ocupando un lugar esencial en anti-
concepción por tres razones:
• su tolerabilidad es globalmente excelente. Mejoran la
calidad de vida al suprimir los trastornos del ciclo y las
afecciones funcionales;
• su efecto global sobre la salud es positivo. Este hecho
esencial debe repetirse: excepto en las mujeres muy
jóvenes, los AO disminuyen la mortalidad prematura;
• finalmente, los AO dan a la mujer un control pleno de
su anticoncepción: puede detenerlos cuando lo desee,
sin tener que consultar.
Sin embargo, es probable que el lugar de los AO dismi-
nuya en provecho de otros métodos. Es preferible que los
médicos se anticipen y acompañen este movimiento. Si
bien las posibilidades anticonceptivas son más o menos
las mismas a todas las edades, la vigilancia y el respeto
estricto de las contraindicaciones también deben ser simi-
lares.
La instauración de AO en la adolescente supone una
anamnesis precisa y fiable que asegure la ausencia de
antecedentes TEV familiares de primer grado. La menor
duda justifica, al menos temporalmente, el empleo de otro
método anticonceptivo.
El cumplimiento debe evaluarse en cada consulta, y la
información sobre el implante anticonceptivo y los dis-
positivos intrauterinos debería ser sistemática.
La asociación AO-tabaco es perjudicial a todas las eda-
des. ¿Todavía se puede aceptar antes de los 35 años cuando
se dispone de otros métodos anticonceptivos eficaces y
globalmente bien tolerados?
Después de los 35 años, los AO tienen un efecto global
beneficioso sobre la salud, siempre que no exista ningún
factor de riesgo. Debe realizarse una evaluación regular
del método anticonceptivo, con una explicación sobre los
riesgos venosos y arteriales de los AO y sobre la existencia
de alternativas anticonceptivas eficaces.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gabriel R, Fevre A. Anticoncepción estroprogestágena. EMC -
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