Sunteți pe pagina 1din 1

Nr.....................data....../......../..............

CĂTRE ȘEF SERVICIU,

Subsemnatul(a) ............................................................................ domiciliat(ă)


în ........................................................................................................... solicit deplasarea
camerei mobile pentru numitul (a) ..................................................................................

domiciliat(ă) în ................................................................................................................
deoarece este persoană netransportabilă.

Data Semnătura