Direcţia Centrală/Sucursala/Agenţia ..................................….................

Asigurat:......................................
Poliţa nr.:...............................
Dosar daună nr:.............................
Data ..........................................................................

DECLARAŢIE

Subsemnatul……………………..……………………………...................….... în calitate
de………………………………………………….........… declar că prin primirea sumei de
(cifre şi litere) ..........................................................................................................................
care reprezintă despăgubirea integral cuvenită, ca urmare a evenimentului (daunei)
produs(e) în data de ………….........…, nu mai am nici o pretenţie sau drept în legătură cu
paguba respectivă.

ASIGURAT
(semnătura şi ştampila)
...........................................

1/1