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Rem : C’est une longue histoire. On a eu des personnes hors normes et la façon dont ces personnes ont été
traitées varient au long de l’histoire.
Moments d’accueil : ex rôle des monastères (Eglise catholique), Islam (relative tolérance par rapport à ces
personnes déviantes).
La personne qui est hors norme mais qui a sa place dans le village → (film : ‘cinéma paradisio', on accepte ce
voisin bizarre). La plupart du temps quand il y avait une indifférence vis-à-vis du fou, on ne s’en occupait
pas, « il ne faisait pas partie du genre humain », considéré comme en dehors de la société.
Sécularisation à partir du 19ième : ils ne sont plus considérés comme étant possédés par des
démons et des explications vont apparaître. « Il est malade », il faut donc le soigner ! On va forcer
le fou à sortir de sa folie (traitements qui restaient abusifs…).
Toutefois, il y a des tentatives plus humaines de traiter des fous, les faire sortir des grosses institutions où
ils étaient persécutés. Réintégrer le fou dans la société en le faisant travailler = traitement moral. → Ils
avaient des récompenses, privilèges, s’ils travaillaient bien. Traitements communautaires avec le
traitement moral.
Le fou (idée issue de la génétique) représente une « anomalie ». Si on veut purger le génome commun de
l’humanité des mauvais gènes on doit éliminer le fou, le mauvais gène. Voir le nazisme : ils ont essayé
de supprimer et de tuer tous ces fous. Les déviances sont liées à un mauvais environnement social, il faut
les éliminer ou les mettre dans des asiles = communisme plutôt. → Grands mouvements totalitaires.
Remarque - exemple : Le piano de chat est particulièrement original et l’invention d’un psychiatre du
début du 19°, Johann Christian Reil : on attache les chats avec leur queue vers l’arrière sur lesquelles se
trouve un clavier équipé de clous. Chaque fois qu’on appuie sur une touche, le chat correspondant hurle
et se débat. Le patient est obligé d’assister au spectacle.
Pour le reste, il faut aller voir le musée Dr Gillain à Gand.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
associations. Apparait, alors, dans le champ de la psychiatrie : les névroses. Ce qui va donner lieu
à un ensemble de pathologies décrites dans le DSM : toutes celles où il y a des angoisses en arrière
front.
Freud → division névroses (< excitation sexuelle refoulée) : névrose d’angoisse, hystérie, névrose
obsessionnelle. Angoisse fondamentale = lié à une source d’excitation sexuelle.
Concepts de Freud : extension limites maladie mentale
Malgré progrès 50 dernières années, systèmes standards classification basées sur concepts
Kraepelin et Bleuler (troubles affectifs et schizophrénie), et de Freud (névroses et troubles de
personnalité).
Rem : Rentrer ces névroses dans le champ de la psychiatrie va étendre fort le champ des maladies
mentales (ce qu’on peut notamment reprocher au DSM actuellement).
DSM : classifications de départ - troubles affectifs, névroses qui se transforment en troubles anxieux.
Julius Wagner-Jauregg est un neurologue et psychiatre autrichien. Lauréat en 1927 du prix Nobel de
médecine pour la malariathérapie dans le traitement de la syphillis tertiaire = la paralysie générale. Plus
tard utilisé dans schizophrénie. Aussi connu pour contributions à étude crétinisme et goitre. Subit un procès
après la première guerre mondiale suite à des décès dans les troupes dues à son utilisation de Kaufmann
Therapy. Freud avec qui il avait des rapports complexes témoignera finalement en sa faveur. Wagner-
Jauregg a appelé, en 1935, à la stérilisation forcée des malades mentaux et des criminels, et il a présidé la
Ligue autrichienne pour la régénération raciale et l'hérédité. Face aux attaques mettant en cause les
méthodes de la psychiatrie, les psychiatres ont répondu : pe en 1927, Ersnt Ritterhaus a proposé le
diagnostic de psychose d’hostilité de masse contre la psychiatrie.
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Darwin : influencé par Malthus. Ecrit en 1859 l’origine des espèces. Ce ne sont que les plus
forts et les mieux équipés qui survivent. Darwin dit : « avec les sauvages, les faibles de corps
ou d’esprit sont éliminés et ceux qui survivent montrent un état de santé vigoureux. Nous,
hommes civilisés faisons notre maximum pour limiter le processus d’élimination. Nous
construisons des asiles pour les imbéciles, les incapables et les malades. Nous instituons des
lois pour les pauvres, et nos médecins exercent tout leur talent pour sauver la vie de chacun
jusqu’au dernier moment. Donc les membres faibles de nos sociétés civilisées propagent leur
semblable. Personne, qui s’est occupé d’élever des animaux domestiques ne doutera que
cela doit être hautement préjudiciable à la race humaine ». Il écrit par ailleurs : « regardant
le monde à une date peu lointaine, quel nombre important de races inférieures aura été
éliminée par les races plus civilisées dans le monde.
Joseph Arthur, comte de Gobineau. Diplomate français du 19°, il écrit un livre intitulé :
l’inégalité des races humaines. Il tente de démontrer la supériorité de la race aryenne. Il était
convaincu que les survivants de cette race pouvaient encore être trouvés dans plusieurs pays
européens, essayant de garder leur aristocratie aryenne intacte face aux intrusions
oppressives des races inférieures. Cependant, Gobineau n’a jamais dit qu’ils préféraient les
allemands. Et il a beaucoup écrit sur les relations entre aristocratie et prolétariat …rejoint
une préoccupation du 19° par rapport aux classes sociales inférieures…
Houston Stewart Chamberlain : Philosophe anglais, se marie avec fille de Richard Wagner et
devient allemand en 1916. Ecrit « the foundations of the nineteenth century » qui décrit
supériorité aryenne et influence juive comme
étant négative et inférieure. L’histoire de
l’Europe est pour lui une histoire de lutte
entre les races, dans laquelle seule une race
mérite de survivre. Et s’inquiète de
l’infiltration qui affaiblit la race.
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Les races peuvent être ‘contaminées’ avec des contacts avec d’autres
races.
Mouvement du 19ème avec les théoriciens Malthus et Darwin :
accroissement démographique phénoménal car les conditions
d’alimentation sont meilleures.
Mais cela fait peur puisque ça concerne surtout les classes inférieures
→ on veut encadrer la sexualité, mouvement anti-excitation sexuelle (les
hommes perdaient leur force vitale via la maturation, ça rendait fou… Exemple
de Kellogs tentative d’alimentation qui diminue les pulsions sexuelles). On est
dans une époque de moralité sexuelle stricte qui a pour idée de limiter la reproduction des classes
sociales inférieures. On a beau augmenter la richesse économique, si la population croit : on ne
sait pas nourrir ces personnes, il faut un contrôle de cette explosion démographique.
Point qui conflue avec ces idées de M. et D. : « hérédité des maladies psychiatriques » (voir
Kraepelin), on laisse les classes sociales inférieures se reproduire, là-dedans il y a un tas de
dégénérés de fous, cela contamine la force de la race, ça se transmet de génération en
génération, ça va s’étendre… le mieux est d’éliminer/de purifier le corps social de ces
défenses. Ce qui aboutit au programme d’élimination des fous dans le domaine nazi. Cette
élimination des fous se fait de manière cachée, les familles placent leurs psychotiques dans
des établissements où on va les « soigner » puis elle reçoit une lettre : « ohh on a eu un
problème votre frère est décédé », mais en réalité, ils sont tous tués en masse par injections
mortelles organisées par l’Etat.
Rem : Est-ce que ces idées eugéniques sont des idées correctes ? Est-ce qu’il y a
effectivement des déviations génétiques générant des maladies mentales qui se
transmettent ? Idée d’envahissement des classes populaires.
A peu près tous les présidents de l’association allemande de psychiatrie jusque dans les
années 70 avaient été soit actifs durant la période nazie, soit professaient des idées en
faveur de l’eugénisme Kretschmer a été président de l’association allemande de psychiatrie
de 1948 à 1951. Connu pour ses recherches sur la « biologie constitutionnelle » et pour la
description de termes comme leptosome, pycnique et athlétique pour classifier les types
humains. Grand partisan de l’eugénisme. Même dans les années 60 continue à écrire que la
prévention des maladies génétiques est très importante…
L’institut Max Planck Institute for Psychiatry in Munich est l’héritier de l’institut allemand de
recherche fondé par Kraepelin, le Kaiser Whilelm Institute for Psychiatry et qui a collaboré
++ avec les nazis pendant la guerre. Kraepelin n’était pas nazi, mais pensait profondément
que les maladies mentales étaient héréditaires et l’institut qu’il a fondé a lancé notamment
des études de grande ampleur sur les jumeaux… Considérations sur le terme « hygiène
mentale ».
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Francis Crick en 1962 dans un symposium à Londres : Est-ce que les gens ont le droit d’avoir
des enfants ? Comme nous l’avons entendu, il ne serait pas difficile pour des gouvernements
d’ajouter quelque chose dans la nourriture qui pourrait prévenir la procréation. De plus, et
ceci est hypothétique, le gouvernement pourrait garder une autre substance qui pourrait
annuler l’effet de la première et seuls les gens dont la procréation serait désirée pourrait la
recevoir. A cela un autre intervenant : est-ce que tout le monde a le droit d’avoir des enfants
dans la société, où la communauté est responsable pour le bien commun, la santé, les
hôpitaux, le chômage…la réponse est non.
Hermann Joseph Muller, un généticien américain a reçu le prix Nobel pour ses travaux sur
les effets physiologiques et génétiques de l’irradiation aux rayons X.
Herman Muller : A peu près 20% de la population si pas plus a des défauts génétiques. Pour
éviter la dégénérescence génétique, ces 20% ne devraient pas être autorisés à atteindre la
maturité sexuelle ou s’ils vivent ne devraient pas être autorisés à procréer…
Influence sur la psychiatrie américaine des idées eugéniques ; En 1940, 30 états américains
possédaient des législations sur les stérilisations forcées dans le cas des inadaptés sociaux
(faibles d’esprit, psychopathes, toxicomanes, déformés, paralysés…). Les lois des stérilisations
forcées ont été également utilisées par le 3° Reich et on estime que sur toute la durée de la
période nazie, environ 2 millions d’allemands ont été ainsi stérilisés. Les tests QI réalisés sur
vase des tests de Binet et appliqués systématiquement aux immigrants rentrants aux E-U
confirment pour les autorités américaines les défauts génétiques des juifs = 83% faibles
d’esprit, 79 % des italiens, 80% des hongrois et 87% des russes sans qu’il ne soit inquiétant
pour les examinateurs que les tests étaient délivrés par l’intermédiaire d’interprètes pour
des personnes ne parlant pas anglais. Quand les E-U ont déclaré la guerre à l’Allemagne en
1941, les portes de l’immigration se sont ouvertes contre l’avis des eugénistes.
L’effet Flynn semble offrir un démenti aux craintes sur « la dégénérescence de la race ». Il
s’agit en effet de l’accroissement régulier du QI au travers des générations. James Flynn :
explication par un allongement de la durée des études, l'égalité d'éducation homme/femme,
la pédagogie, la meilleure compréhension par les parents du monde scolaire mais aussi une
plus grande attention parentale. Ironiquement, sur les matières scolaires, peu de gains sont
observés, on y enregistre même des pertes. Jouent aussi la nutrition et l’exposition aux
technologies de l’information.
1.3.2. Le communisme
La génétique est considérée comme réactionnaire, ils sont convaincus par la toute-puissance de
l’environnement (et non pas juste une puissance de la génétique comme les nazis). On peut faire pousser
du blé dans des terres gelées, tout dépend de la manipulation de l’environnement.
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Enquête sur les résultats des traitements de Cameron : 75% des patients étaient dans un état pire
après traitement qu’avant et présentaient des problèmes mentaux qui n’étaient pas là à l’origine.
Patients venant parfois pour choses mineures, comme dépression du post-partum ou difficultés
conjugales se voient infligés électrochocs en série et dé-privation sensorielle massive
Les travaux de Cameron ont servi de base aux techniques de torture utilisées notamment à
Guantanamo.
The Bourne Identity : film - issu de l’histoire de Cameron, déprogrammer les gens et reprogrammer.
Dans l’histoire de la folie de Foucault en 1961, histoire de l’asile est présentée non pas
comme un lieu de thérapie, mais d’exclusion et d’enfermement… Pour Foucault, c’est à
partir du 17°, soit à partir de la pensée cartésienne, que on exclut la folie, tout ce qui n’est
pas conforme à la norme ou la déraison. Foucault écrit Histoire de la folie à l’âge classique
en 1961. Dit qu’au M-A, fou toléré, fait partie du village = l’idiot du village (NB : faux = torture,
bruler sorcières…). Mais intégré ans communauté. Tournant en 1656 date à laquelle un
habitant sur 100 à Paris est interné dans le grand hôpital, institution qui deviendra plus tard
l’asile psychiatrique. Dit aussi que si on a enfermé fous au 17°, c’est par refus de la
différence, de l’altérité. Par ailleurs, pour lui la folie n’existe pas en soi. La folie du fou
n’existe que par rapport à une norme établie par le cartésianisme. Cela rapproche Foucault
des thèses de Ronald Laing et David Cooper : pour eux, le fou est en vérité un révolté, un
marginal, un révolutionnaire qui s’oppose à la rentabilité économique, à la rationalité
instrumentale du capitalisme. Finalement pour Foucault, l’enfermement se fait avec la
complicité de la bourgeoisie et de la royauté, car répond aux besoins de l’économie = main
d’œuvre gratuite dans les périodes fastes et en période de chômage, résorption des oisifs
et protection sociale contre l’agitation et les émeutes. Thèses de Foucault fausses car grand
enfermement date en réalité de fin du 19°. Et lié à une société qui veut une égalisation des
conditions = plutôt intégrer les fous dans la mesure où ce sont des hommes nés libres et
égaux en droits. Les fous sont donc des semblables dont il faut s’occuper car en détresse.
On les enferme pour les protéger d’eux-mêmes et des autres et pour protéger les autres. Si
on n’enferme pas le fou au MA, c’est parce qu’on le considère dans une logique de
hiérarchie des êtres comme tout en bas de l’échelle sociale et on s’y intéresse pas sauf dans
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les foires. Il est d’un autre monde, pas du même monde. C’est dans le sillage de la révolution
française, qu’apparaissent les premières éducations spécialisées, soit les pédagogies
chargées de s’occuper spécifiquement des anormaux.
La pensée 68 rejette l’idée d’une universalité plutôt que d’une reconnaissance des
différences. Ce mouvement porté par Foucault, Derrida, Deleuze, Bourdieu, Althusser et
Lacan = poststructuraliste ou post-moderne. = contre l’humanisme et la rationalité des
lumières. Paul Ricoeur parle de philosophie du soupçon pour évoquer Marx, Heidegger,
Freud et Nietsche = soupçon que les apparences sont trompeuses, que derrière les mots
se cachent des motifs cachés.
NP : on voit aujourd’hui les rejetons de cette philosophie du soupçon dans les théories complotistes
qui pullulent sur internet. Lié aussi à une défiance vis à vis des institutions et de leurs représentants.
Perte de confiance généralisée au 20° aussi lié à l’avènement de la publicité… Le mouvement post-
moderne donnera notamment le « politiquement correct » aux E-U, un mouvement professant un
anti-occidentalisme radical au nom de la défense du droit à la différence et des communautés
minoritaires.
NB : théorie du genre n’est qu’un avatar de théories qui refusent tout déterminisme. Liberté absolue
individuelle serait de pouvoir choisir soi-même son sexe. Il s’y même l’apologie de la marginalité :
l’avant-gardiste est nécessairement un incompris, plus ou moins persécuté par les couches sociales
dominantes. Il s’en suit une passion pour les discours hermétiques, intelligibles seulement pour une
élite qui en possède les codes (valable chez Lacan, ou pour Derrida, mais aussi dans l’art moderne). Cette
vogue du volontairement incompris s’est toutefois éteinte après une poussée dans les années 60-70.
Pensée 68 : « toute parole est un masque ». Ou pour le dire comme Nietzche, « tout
jugement est un symptôme ».
La pensée 68 est contre l’universalisme des lumières, qui n’est que négation du droit à la
différence avec son horreur incarnée dans la colonisation. Contre aussi l’homme comme
sujet cartésien qui vit dans l’illusion de la conscience et de la transparence à soi. Lacan dit
que « Je est un autre ». L’autonomie du sujet est un leurre. Donc éthique de l’authenticité
et du souci de soi, du droit à la différence… Tout se vaut, toutes les cultures se valent, toutes
les pratiques sexuelles, tous les modes de vie sont ok pourvu qu’ils soient authentiques, et
qu’ils expriment la singularité ou l’être profond de l’individu qui s’y reconnaît 8 dans sa
différence. Conséquences notamment dans le système éducatif ou il ne s’agit pas d’élever
les enfants = de les rendre différent de ce qu’ils sont au départ, mais de leur permettre
d’épanouir leur moi profond. C’est le rénové avec ses options…avec sa pédagogie du jeu et
de l’auto-construction, les méthodes actives…apprendre à apprendre… Individualisme
démocratico-révolutionnaire, et apparition des idéologies hédonistes et narcissiques =
épanouissement de sa propre personnalité. « Be yourself » … Donc jogging et
psychothérapies, il faut « s’éclater ».
> Mouvement anti-psychiatrique : le problème de la folie n’est pas le fou, le problème est
la société qui n’accepte pas le fou. C’est ce regard qui créé le fou. Idée que le traitement de
la folie date du 17ème siècle, du grand enfermement/des asiles psychiatriques. Les fous ne
rentrant pas dans le modèle capitaliste sont mis en dehors de la société. Rôle de la société
comme fabriquant la folie + idées marxistes avec des aspects économiques.
Avant : Idées normalisatrices : on fait rentrer dans la norme quelqu’un qui est en dehors de
la norme. >< A partir de cette époque, on glorifie celui qui est hors normes, c’est magnifique
ça en fait un être génial. Il faut cultiver cette singularité, au lieu de rentrer dans le norme.
Remarque : Ce qu’on va retrouver dans l’éducation, le but est de faire s’épanouir l’individu,
les caractéristiques individuelles, ne plus rentrer dans le moule, faire exprimer ses
différences.
Film : Vol au-dessus d’un nid de coucou. → Jack Nicholson est un voyou qui risque la prison,
accusé de viol sur mineur, pour échapper à la prison il feint la folie - il est placé en centre
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psychiatrique avec chef infirmière stricte. Centre où les récalcitrants sont punis par
électrochocs. Il va révolter les autres patients, ce qui fâchent les autorités et pour qu’il
rentre dans le rang, on finit par lui faire une lobotomie. → Révolte contre l’ordre totalitaire
mis en scène ici.
Film de 1975 dirigé par Milos Forman. A reçu 5 oscars. Jack Nicholoson feint la folie
pour échapper à la prison sur base d'une accusation de viol sur mineure. Il mène la
révolte au sein de l'institution personnifiée par une infirmière autoritaire et
déshumanisante. Il sera puni d'abord par des électrochocs puis après une fugue par
une lobotomie qui achèvera de le dépouiller de son humanité.
<> Le corollaire de cela est que l’on va avoir dans ce mouvement des tentatives
« thérapeutiques » : le Kinsley Hall = une maison communautaire qui accueille tout le
monde. Visiteurs, fous, mystiques… patients qui se voient proposer des drogues (notamment
le LSD pour vivre des expériences extrêmes, rem : de nouveau traiter le mal par le mal). Certains
patients finissent par se jeter du toit, toutes sortes de gens qui cassent les lieux, ça devient
inhabitable et Laing arrête cette expérience.
Pour Laing, la folie est une réponse parfaitement rationnelle à un monde fou. En 1965 après
avoir servi dans armée britannique, Laing forme la Philadelphia Assocation avec des
collègues de même avis dont le but est de former une révolution dans le diagnostic et le
traitement des maladies mentales. Il fonde à Londres le Kingsley Hall, qui devient un asile
dans le sens grec du terme = un refuge pour les schizophrènes sans portes fermées et sans
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> The fool on the Hill (chanson) : le fou est sur la colline, seul, personne ne l’aime mais lui-
même sait que ce sont les autres qui sont fous. Sa différence fait de lui quelqu’un
d’intéressant, lui seul a le pouvoir de comprendre que ce sont les autres, les fous.
> La Meglio Giovent : film - frères dont l’un fait la médecine et l’autre qui rencontre une
psychotique soignée par des chocs électriques. Il l’aide à s’enfuir et se créé, alors, le
mouvement anti-psychiatrique. Le frère psychiatre recueille cette fille dans un centre où on
soigne par l’amour des autres.
> Réformes d’équipes mobiles : on ne va pas demander aux patients de venir dans des
institutions. On envoie des personnes chez eux, pour qu’ils soient soignés en société.
> Livres : The myth of mental illness, The science of lies : vision extrême de l’antipsychiatrie.
o Pour Szasz, qui a été prof de psychiatrie à New York, la maladie mentale n’existe pas.
Il s’agit d’une erreur sémantique, car pour qu’il y ait maladie, il faut qu’il y ait lésion.
Pour lui les américains sont confrontés à la tâche d’abolir l’esclavage psychiatrique.
Pour Szacz, Laing n’est pas cohérent : s’il n’y a pas de maladies psychiatriques, alors
il n’y a rien à traiter et donc pas de nécessité de Kingsley Hall.
Rem : Henry Ey dit que la maladie mentale est une pathologie de la liberté.
Classifications actuelles : il existe des symptômes qu’on peut regrouper. La personnalité est
ce qui fait que chacun est différent joue un grand rôle dans la manière dont les symptômes
vont être présentés (idiosyncrasies). On n’a pas des éléments d’objectivation comme la
médecine qui voit au scanner par exemple. Origines multifactorielles compliquées à
appréhender.
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Etude sur 30.000 patients et 30.000 contrôles en Europe. Plusieurs des polymorphismes
rencontrés concernent des canaux calciques. La situation est la même pour les maladies
auto-immunitaires = beaucoup de gènes communs entre elles. Une étude du même groupe
publiée dans Nature Genetics reprend plus en détail ; Il s’agit du Cross-Disorder group of
the psychiatric genomics consortium. L ’héritabilité estimée est moindre que dans études
jumeaux, mais peut être lié au fait que variantes rares et sporadiques pas prises en compte.
Le plus fréquent = effet additif de petites variations génétiques fréquentes. Plus d’overlap
entre les pathologies apparaissant à l’âge adulte comme schizophrénie, bipolarité et
dépression d’un côté et apparaissant chez enfants d’autre part comme ADHD et autisme.
Peu d’overlap entre schizophrénie et autisme.
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Classification est nécessaire sinon chacun développerait son propre système qui ne serait
applicable qu’à lui-même.
Ils voulaient avoir des consensus au point de vue des modèles, c-à-d que si deux
spécialistes parlent de schizophrènes, ils devraient parler de la même chose ! Mais
les psychiatres ne s’entendaient pas sur la cause des troubles mentaux… Il faut
trouver un terrain commun : oublions toute théorie, on n’attribue pas de causes, on
ne va être plus que descriptif ! Fixer des critères d’inclusion et d’exclusion. Les
grandes attaques de panique-anxiété aigüe répondent différent aux médicaments
que ceux avec trouble anxieux généralisé - s’ils répondent différemment alors on va
scinder la catégorie (malgré le fait que cette division soit en grande partie fausse).
Spitzer et Fleich : utilisent coefficient kappa d’accord inter juges pour diagnostic, une
procédure statistique relativement neuve. DSM 3 : Grand succès du DSM III car
approche entièrement novatrice avec critères inclusion et exclusion et description
multi axiale. DSM 3 basé sur consensus d’experts plutôt que sur études
systématiques. Critères spécifiques ont grand avantage sur DSM 2 et son approche
prototypique car augmente ++ la fiabilité. Aussi permet de préciser frontières entre
ce qui est un trouble et ce qui n’en est pas un (parfois très arbitraire comme critère d’une
heure par jour pour TOC). Aussi resserrement du diagnostic de schizophrénie
(nécessitant qu’il y ait symptômes psychotiques visibles à un point quelconque de la
pathologie) ce qui a rapproché les points de vue européen et américain. Diagnostics
basés sur caractéristiques cliniques communes et donc par exemple anorexie
nerveuse et toc forment 2 pathologies différentes même si études génétiques
montrent que parfois points communs.
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Rem : Approche théorique du DSM dans l’espoir de concilier tout le monde mais on
se prive de quelque chose d’explicatif dans beaucoup de situations ou on arrive à des
choses surréalistes (segmenter des troubles alors que tous ont attrait à l’anxiété). !
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Rem : Chez les humains, la plupart des études faites en stimulation cérébrale
chez les êtres humains ont été fait chez les patients qui devaient se faire
opérer. Le cas le plus fréquent : ceux qui souffrent de crises d’épilepsie.
Jeune fille sans cortex qui a une vie émotionnelle tout de même !
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Tous ces systèmes sont des systèmes innés, on ne doit pas apprendre à un bébé d’avoir peur, d’être en
colère… ce qui change chez l’individu c’est ce sur quoi vous allez vous appuyer pour exprimer ces émotions
(ce qui nous mettra en colère ou nous ferra peur…).
▪ Panic/grief : impression d’abandon. On retrouve ces phénomènes dépressifs pour des pertes
d’objets, d’êtres chers… Panic = psychic pain - an antécédent of depression.
▪ Care peut être activé pour des enfants qui ne sont pas les nôtres. Les bébés ont développé tout ce
qu’il faut pour activer le système care (ils sont mignons, car intrinsèquement l’évolution a fait en sorte
que nous trouvons mignon des caractéristiques infantiles). Teddy-bear : nounours de plus en plus
attractif, modèle enfantin qui suscite le care. Même chose pour les personnages Disney :
personnages attractifs aux caractéristiques juvéniles. Les petits jouent : le jeu est attractif. Le
système peut s’activer pour des espèces qui ne sont pas les nôtres (humains - chiens/chats).
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Rem : Jalousie peut être un mix de lust, seeking, rage, fear and
grief/panic Stimulation directe circuits peut donner rage, peur…
Conditionnement classique : pe odeur chat = stimulus inconditionnel
peur chez rat. Mais si associé à certaines places, devient apprentissage
= processus secondaire.
Partagent certaines structures cérébrales. Mémoires encodées au niveau des amygdales, ganglions de la
base par exemple.
Les bébés ont surtout au départ juste des émotions pas forcément couplées à des mémoires (car pas
encore d’expérience). Au fur et à mesure du temps, par des apprentissages on va avoir une inversion. Chez
les personnes âgées, les processus émotionnels vont diminuer. La force du désir connait une diminution
considérable, mais la mentalisation va augmenter - mémoires.
Chapitre 3 : Addictions
Addictions : Conséquences de dysfonctionnement du système du désir.
3.1. Seeking
Seeking : système impliqué au départ dans un mouvement vers quelque chose, le pendant émotionnel de
ce mouvement est le désir, on va aller vers quelque chose qui nous intéresse dans l’environnement.
Pathologie du désir : dépression profonde liée à un manque d’envie. C’est un système fondamental,
moteur de vie qui pousse à aller vers toute une série de choses. Mélange qui se passe avec toute une série
de systèmes émotionnels pour les potentialiser. C’est le centre de notre pulsion de vie, circuit
d’attente/d’expectation/d’anticipation d’un résultat. On va vers quelque chose de désirable en
s’attendant à avoir une réponse.
État de curiosité et d’exploration avec locomotion énergique et engagement avec le monde. Sens
de but et intérêt allant jusqu’à euphorie.
Seeking est le grand père de toutes les émotions.
Se combine avec Care pour que mère cherche nourriture et abris pour enfant.
Se combine avec fear pour trouver refuge.
Se combine avec lust pour chercher relations.
Se combine avec rage pour s’attaquer à ceux qui veulent prendre ressources.
Se combine avec panic/grief pour chercher support Se combine avec play pour trouver amis pour
jouer.
Circuit d’expectation. Pas égal à rétablissement homéostasie = soif, faim…
→ Quand activé : sentiment excitation, intérêt, anticipation, de fébrilité (désir qui pousse
vers l’avant) à l ’extrême manie. → Manie : pathologie où ce système est hyperactivé.
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Quand activité neuronale se fait plus rapide, le temps passe plus vite = quand on est passionné on
ne se rend pas compte du temps qui passe. L’inverse est vrai et les parkinsons décrivent que temps
s’est figé et est très pénible.
→ Exemples : parkinson où les neurones dopaminergiques sont affaiblis : on a un temps figé, impression
de temps infini, ennui total. Les patients « le temps ne passe plus… ». Lien entre le désir et la vitesse
du temps. Des chats qui se mettent subitement à se lécher… = temps dopaminergique écoulé.
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Rem 1 : Les drogues utilisent ce système à leur avantage. Toutes les drogues, substances que l’être
humain recherche de manière compulsive pour son désir, vont avoir un impact sur ce système de
désir. Rem 2 : système de désir qui est partout !
Expériences des années 50’, quand le rat a une électrode sur le nucleus
accumbens, il peut s’auto-stimuler en appuyant sur une pédale, une
fois qu’il a compris cela, ça devient compulsif, et accepte de
s’électrocuter sur une grille pour pouvoir se stimuler // avec ce que
les addicts sont capables de faire pour avoir leur drogue.
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Conditionnement classique avec un stimulus conditionné associé à une récompense. Les neurones
dopaminergiques proposent une
prédiction ; une fois qu’un
couplage entre un stimulus
conditionné et une récompense
s’est effectué, les neurones
dopaminergiques font une prédiction de l’arrivée de la récompense MAIS
si la récompense n’arrive pas, la prédiction apparait (neurones
dopaminergiques apparait) mais il y a une sorte de « dépressions »
dopaminergique (sorte de déception neuronale).
Ces neurones dopaminergiques sont des neurones qui produisent une prédiction. Une fois qu’on
a un couplage entre un stimulus conditionné et la récompense, les systèmes dopaminergiques
s’activent une fois le stimulus perçu mais que se passe-t-il sans récompense ? Il y a une dépression
de l’activité dopaminergique, sorte de déception neurologique.
Etude qui testent la force du désir : imagerie cérébrale et les personnes peuvent y gagner de
l’argent. Zones activées : striatum ventral et noyau Accumbens. On a chez des sujets âgés une
moins grande activation de ces systèmes d’anticipation de récompense. (Rem : c’est une courbe de
Gauss donc on peut avoir de tout, avec des personnes âgées qui n’ont plus envie de rien ou justement qui ont
énormément d’énergie, les joueurs pathologiques).
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Dans ces systèmes de désir, il y a un acteur important qui est l’acteur de régulation de ce système.
Vous avez un moteur (système de désir), il faut des freins (principalement les fonctions exécutives). Ce
système a un avantage de pouvoir réguler ce désir, pouvoir différer une récompense potentielle
immédiate en faveur d’une récompense future qui peut être plus élevée
Dans les systèmes de désirs, il y a un acteur extrêmement important qui est l’acteur de régulation
de ce système de désir. Ce système a un énorme avantage qui est de pouvoir réguler ce désir :
différer le pouvoir d’une récompense immédiate en une récompense futur plus importante.
Test du marshmallow : on dit à des enfants soit tu peux avoi un marshmallow tout de suite soit tu
résistes, tu ne le manges pas et au bout de dix minutes, tu en auras un deuxième. → Même chez
les jeunes enfants (4ans), c’est un bon prédicteur de s’autoréguler. Les enfants qui ont mangé le
premier marshmallow vont avoir tendance, a l’âge adulte, de résister plus difficilement aux
tentations.
→ On remarque des comportements de déplacement qui apparaissent : le mouvement est
mis ailleurs, ils bougent la tête ou sautillent sur place.
Rem dans la vidéo de l’expérience du marshmallow : décote temporelle importante pour la petite
fille qui a directement mangé car pour elle ça ne vaut pas la peine d’attendre. Les personnes
patientes ont une impulsivité plus faible et courbe déplacée vers la droite car on accepte
d’attendre, on y met un certain effort (on se trouverait sur cette courbe à notre âge).
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Comment est-ce qu’une récompense anticipée (drogue ici), va acquérir de plus en plus de force pour le
cerveau ? Devenir de plus en plus désirable. Sensibilisation est liée à des modifications de l’expression de
certains gènes qui vont sous-tendre le fait de développer des nouvelles connexions, mémoires, chemins
neuronaux tracés dans le cerveau.
→ On les créé via un appareillage de protéines, microtubules, … ce déclenchement est lié à des modifications
d’expression de gènes. L’atmosphère qui entoure le système va déterminer si on génère des nouvelles
connexions fortement et rapidement - ce qui est en partie lié au stress. ➔ Force plus intense.
Exemple : Situation de danger, on a fortement intérêt à mieux retenir tout ce qui entoure cette situation
- système logique. En cas de stress modéré, on retient mieux (ex : examen, pas assez on ne retient pas, trop, on
perd nos capacités). Ça va modifier tout le système : les voies qui vont être développées vont créer des
appels de circulation d’information, ‘autoroute’ au niveau cérébral et qui va faire que tout ce qui attrait à
la drogue va devenir important. « L’intention de » à un stade compulsif, d’incontrôle, liberté diminuée.
Ces connexions sont irréversibles. Ex : AA, une fois alcoolique on l’est pour la vie. Le danger est toujours-
là, même après 10-15 ans, s’ils reconsomment ils le redeviennent très rapidement. Après un certain temps
d’usage, les connexions sont encodées de manière irréversible.
Ce sont des phénomènes épigénétiques : ADN empaqueté dans des structures de soutien et il y a
moyen de le « dérouler » en modifiant le paquetage de l’ADN, possibilité de lecture, d’expression
du gène apparait. Certains modifications deviennent irréversibles : parties d’ADN qui vont
permettre la création de ces fameuses connexions synaptiques.
Ces modifications aboutissent au fait que pour le cerveau la drogue devient quelque chose de
fondamental. Cerveau : gigantesque parlement avec des députés partout. Des députés qui militent
pour l’importance de la lecture, un autre pour nos
préférences, puis tout le monde se dispute, de la tribune à la
conscience = partage d’une information locale par l’entièreté
du cerveau. Cette compétition entre députés, certains
peuvent avoir des mégaphones qui sont les systèmes
émotionnels. Pour la drogue, ils vont acquérir des méga-
mégaphones, saillence élevée - stimuli en rapport avec la
drogue vont acquérir une capacité de générer une attention
très forte à ces stimuli. Traduction émotionnelle : craving =
désir extrêmement fort. Représentation somatique du
désir, ce que le désir a comme impact dans tout le corps !
Accumbens : ce qui s’y passe est la représentation du corps de manière viscérale.
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Stimuli en rapport avec drogue acquièrent une importance démesurée par rapport à tout
autre stimulus.
Le craving (envie très forte de drogues) est associé à augmentation d’activité du cortex
insulaire = traduction somatique du désir.
Les toxicomanes vont continuer à prendre de la drogue malgré des conséquences négatives.
Exemple : viré de son travail, accident pour conduite en état d’ivresse et perte de permis, départ de la famille,
etc. Préfrontal impacté par la consommation chronique d’alcool car peut détruire ces structures et d’autre
part, les personnes alcooliques ont dès le départ une force de ces cortex préfrontaux diminuée au début, elles
sont plus impulsives. Lorsque la drogue est retirée : sentiment d’émotions négatives, dysphorie, manque…
Tableau trop simple présenté jusqu’ici : on pourrait tous devenir facilement « addicts » si on est
facilement exposés… mais ce n’est pas le cas car d’autres facteurs jouent ! Conformation
génétique, d’une part, comme la force du moteur et la force des freins (système d’équilibre entre les
2), si on a des bonnes capacités de régulation frontale = peu de chances de devenir addict, et si on
a du désir faible = même chose.
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Vidéo chez les singes : importance du toucher, vont préférer quelque chose de chose/de
tactile qui rappelle la maman (qui prime sur la nourriture), source
d’apaisement première avec activation du système care qui
diminue le système de panic/grief. Quand ces singes n’ont
pas eu ces renforcements fondamentaux, ils développent une
série de « pathologies » : comportements réplétifs, isolement,
problèmes sociaux, etc. « Wanted love can dammage an
infant for life. ».
Cet attachement se traduit dans des modifications cérébrales : l’attachement via des
contacts physiques, va libérer des portions d’ADN qui vont être transcrites et créer des
modifications synaptiques.
Transmissions transgénérationnelles : Mamans rats qui vont élever leurs bébés en les
léchant. Des mamans qui lèchent moins et d’autres lèchent plus. Si on intervertit les bébés
rats entre mamans lécheuses et non lécheuses, les mamans lécheuses vont via des
mécanismes d’activation de transcription de gènes vont créer des rats qui vont devenir
lécheuses plutôt, les bébés léchés vont être plus calmes, enclins aux jeux, sereins,
prosociaux que les autres bébés.
o Chez les humains : les enfants prématurés. → Les infirmières en néonatalogie ont
comme instruction de promener ces bébés peau-à-peau car 50% d’augmentation de
chances de survie.
Rem : Dans certains pays, l’alcool n’est pas disponible. Le coût joue un rôle. La législation également.
Aux USA → sous la pression de ligue de moralisation publique (anti-alcoolique et autres) : forte
diminution de la consommation générale d’alcool. Législation abolie dans les années 30’, car après la
crise de 29, l’alcool a permis de remonter l’économie (entre autres). Le fait d’être entouré de
personnes qui boivent. Au « calvos » : on met traditionnellement un peu d’alcool dans le biberon du
bébé. Être près d’un café/bar peut augmenter la pression. La pression sociale : difficile de refuser un
verre, « quoi tu ne bois pas ? On fait la fête là ! ».
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Comment ça se fait que dans les baptêmes il est favorisé de savoir consommer une
très grande quantité d’alcool. ➔ Théorie du handicap de façon implicitement, il est
costaud s’il tient le coup avec toutes ces boissons.
L’humanité fait un bout de chemin avec les drogues depuis un millier d’année, liées aux progrès de
l’agriculture (alcool, cannabis, …). On voit que par rapport à des population animale, l’humain a réussi à
perfectionner la production de drogue. Si on observe d’autres animaux, ils ont très durs à se procurer des
drogues, il s’agit là d’un problème d’accès, ce que l’humain n’a pas en perfectionnant leurs productions.
Cela permet une production à grande échelle et une grande partie de l’activité économique est dédié à
la production de drogues. Au fils des années, on a amélioré la productivité des drogues mais aussi leurs
degrés d’additivité ; au plus une drogue est addictive, au plus elle se vend et au plus l’argent rentre.
Il y a également la production de dérivé synthétique avec le mode d’accès au cerveau qui se modifie à
travers le temps (injection, absorption, fumer, …). La rapidité d’accès au cerveau est un des point clé du degré
d’additivité ; plus une drogue monte vite au cerveau plus elle semblera attractive.
BUT : renforcer les propriétés addictives le plus possible ainsi que le chemin vers le cerveau le plus
rapide. → Façon de rendre les gens accros le plus vite possible.
3.4.1. Addictions
Modèles explicatifs et traitements proposés ont fort variés au cours de l’histoire.
→ Par exemple modèle moral a cédé (partiellement) la place à modèle médical.
On constate encore aujourd’hui l’ambivalence avec oscillations entre addiction = maladie
et addiction = défaut de volonté avec une liberté personnelle possible et criminalisation.
Dépend du moment où on se trouve dans processus : abus = contrôle possible. Dépendance:
absence de contrôle car modifications profondes du cerveau.
→ Exemple de passage d’une conception d’alcool comme toxique (c’est la faute de la substance)
avec prohibition aux E-U à modèle maladie (c’est la faute de la constitution de l’individu) avec les
Alcooliques Anonymes.
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Evolution des traitements proposés reflètent ces différents modèles : hospitalisation pour
le modèle maladie ; « camps » quasi militaires pour modèle défaut de volonté ;
communautés thérapeutiques pour modèle social ; AA et traitement médicamenteux pour
modèle constitutionnel…
Pourquoi une substance passe de l’adulation au rejet total sur une courte période
? Cela s’explique par la religion. → Les gens consommant trop de substances illicites
sont considérées par les religions comme étant déviant. C’est « l’église » qui définit
quelle substance est bannie ou bien vue.
→ Ex : l’opium, autrefois, utilisé par tous mais actuellement, cela est réprimé par la
religion catholique car cela consiste en une substance illicite considérée comme
faisant défaut à Dieu. En revanche, dans la religion musulmane, l’opium est fort
valorisé. → Variation entre les religions.
o Rationalisation : shift de se dire que ce n’est pas un poison mais que ce sont
des individus « malades » (qui ont un défaut constitutionnel), qui ont un
problème et non la substance. → Façon de refaire rentrer une substance
autrefois prohibée.
Les amphétamines ont fait leurs retours dans les traitements des enfants
TDAH et pour certains patients dépressifs.
Lorsqu’on fait une prohibition, il y a une activité criminel générée importante. → Moyen de
couper cet criminalité est de légalisé ces drogues.
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Les substances ne sont pas égales au niveau du cerveau, certaines sont plus addictogènes
que d’autres. Les propriétés addictogènes créant une dépendance sont variables.
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- Troubles anxieux. → Le fait de ne pas boire pendant la nuit lorsqu’on dort sont des
périodes de « mini » sevrages provoquant des troubles anxieux suite à la sensibilité
du système nerveux.
- Psychoses.
- Troubles alimentaires.
Alcool + + + + + + +
Amphétamines + - + + + + +
Cannabis + - + - + +- +-
Cocaïne + - + + + + +
Opiacés + - - + - + +
Anxiolytiques + +- + + + + +
Overview des problèmes induits par la prise de drogues.
▪ L’alcool est une substance très toxique pour le système nerveux (les neurones
s’étiolent) ; s’hyperalcooliser revient à tuer des milliers de neurones à chaque fois
induisant des conséquences sur les facultés cognitives.
▪ Les psychoses : cas d’hallucinose chronique.
▪ Trouble du sommeil : prendre de l’alcool pour dormir induit le sommeil mais le
sommeil profond est faible et peu réparateur. Un cercle vicieux s’installe.
→ Certaines drogues ne donnent pas, par exemple, de tableaux démentiel mais
donnent dans la psychose.
3.5.3.1. Alcool
o En Belgique : 5% de dépendance et 10% d’abus.
o 1 drink = 1 verre de bière= 1 verre de vin = 1 verre d’alcool.
o 3 drinks donnent à peu près 0.8 g d’alcool dans le sang.
o Il faut environ 2 h par drink pour éliminer.
o Concentration devient mortelle à partir de 4 g/l. Record : 13 g/l avec survie.
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Une série de variantes génétiques peuvent favoriser une dépendance à l’alcool mais
c’est toujours le mélange entre background génétique et les facteurs
environnementaux qui représente un indicateur des prédispositions a la
dépendance. → Perspective globale.
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Rem : Le déni est quelque chose d’intéressant. Des personnes viennent chez
vous en sentant l’alcool à 3 km mais viennent en disant « je n’ai rien bu ».
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Rem : Population dans le Sud-Est asiatique : ils ne savent pas devenir alcoolique ou
quasi pas car ils ont une certaine quantité d’acétaldéhyde dans le corps et à une
petite consommation d’alcool, ils deviennent rouges, vomissent rapidement.
3.5.3.2. Le Cannabis
Sous forme de fleurs ou de feuilles (marijuana) ou de résine (hashish).
Drogue illégale la plus utilisée dans le monde. Usage a diminué entre 1970 et 1990
aux E-U puis ré-augmente mais niveaux pas encore ceux des années 70.
Lien entre usage cannabis et usage ultérieur d’autres drogues : pourrait être lié soit
aux facilités d’accès, soit à influences génétiques et environnementales communes
pour les drogues, soit à un effet pharmacologique potentialisant du cannabis.
Concerne 6% de population E-U au cours du mois écoulé Cannabis : très utilisé avec
hauts et bas dans les modes. Il n’est pas si inoffensif que ça : en grande quantité peut
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3.5.3.3. Stimulants
Cocaïne, Amphétamines et substances apparentées (XTC).
On estime que 30 millions dans le monde utilisent dérivés amphétamines contre 15
millions opiacés et 13 millions cocaïne
Sans arrêt de nouvelles drogues apparaissent dans les laboratoires de trafic ! Cocaïne
pendant un temps limité aux zones de production de la feuille de coca : une fois qu’on a
trouvé la façon de la conserver sous forme de poudre c’est devenu une drogue mondiale.
Complications :
Intoxication : tachycardie ; dilatation pupillaire, augmentation TA ; transpirations,
nausées ; perte de poids ; agitation psychomotrice ; faiblesse musculaire ; dépression
respiratoire ; arythmies cardiaques ; confusion ; dyskinésies ; coma.
Administration chronique : état psychotique paranoïde qui peut persister même en
l’absence de nouvelles consommations.
Risque de passage à l’acte violent dans crises de paranoïa.
Sevrage : signes ressemblent aux signes d’intoxication. Plus crises dépressives
Complications médicales : cocaïne : infarctus myocardique (augmentation du risque
d’un facteur 24 ; provoque vasoconstriction coronaires). Méthamphétamine : infarctus,
arythmie cardiaque ; AVC et hémorragie cérébrale même chez jeunes.
Augmentation conduites sexuelles et autres à risque
Tachycardie : cœur qui bat vite, les pupilles sont dilatées, tensions artérielles
- à l’extrême des arythmies cardiaques et décès.
Chronique : état psychotique peut apparaitre : ces stimulants augmentent la
dopamine ce qui amène à des phénomènes délirants avec un problème de
filtre des évènements et hallucinations graves.
Augmentent l’activité du centre de désir : phénomènes/comportements du
centre sexuel à risque.
3.5.3.4. Opiacés
Effet flash ou rush initial : puis sédation pendant quelques heures. Rare qu’il y en ait
sans carences liés à des problèmes d’attachements. → Effet flash lors de la prise de
ces drogues, un effet orgasmique avec hallucinations.
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3.5.3.4.1. Traitement
Traitement de sevrage : benzodiazépines ; traitement symptomatique avec
décontractants musculaires ; anti-émétiques; anticholinergiques pour traiter
douleurs abdominales….Traitement dégressif par méthadone. UROD (Ultra
Rapid Opioid Detoxification). → Traitement dégressif par méthadone : car elle a
un effet de longue durée, de 24h - à ce moment-là, on peut donner qu’une
fois par jour et diminuer lentement le dosage laissant le temps au cerveau de
se modifier, de chercher l’équilibre du cerveau et dépasser ce stade de
sevrage.
Traitement de maintien : méthadone et buprénorphine. Traitements les plus
importants : autant décriminaliser en prescrivant de la méthadone (ou autre
des drogues de synthèse avec effet long terme) et comme ça ils ne prennent
qu’une fois par jour, ce qui diminue leurs comportements criminels de vol ou
autre pour avoir leurs doses de la journée, et leur permet d’avoir une vie plus
ou moins normale. Les récepteurs sont déjà saturés par la méthadone donc
la prise d’héroïne par la suite n’aura plus d’effet.
Traitement des contingences.
Fluctuations concentration sont dangereuses pour le fœtus. Il vaut donc
mieux utiliser méthadone mais syndrome de sevrage du bébé post
accouchement.
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Les nouvelles formes d’addiction : dites comportementales. Les substances peuvent créer
un impact sur le centre du désir, mais des addictions sans substances peuvent être tout
aussi dommageable au niveau des conséquences socio-comportementales…
o Exemples
- Le jeu : des gamers sont tellement obnubilés qu’ils ne font rien d’autre, ne mangent plus, ne
boivent plus, ne sortent plus…
- Internet.
- Même chose avec l’apparition des vidéos. Les vidéos pornographiques… la réalité
virtuelle va également impacter la sphère sexuelle.
- Nous sommes devenus super-dépendants de ces technologies.
- Addictions à la nourriture : les fabricants d’aliments élaborés vont aller taper là où
vous avez une activité super importante de la nourriture, super sucré, salé, graisses.
- Achats compulsifs - shopping et dépenses compulsives.
- Le jeu pathologique (casino et autre).
Rem : Système fear est mal foutu par rapport à des stress chroniques et apparaissent alors un tas de
dysfonctionnements !
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.1.1.1. Amygdale
Amygdale : chef d’orchestre structure de détection de menace et d’orchestration de
réaction à ces menaces.
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Nervous System
Rappel
- Assurer une spécificité à ne pas réagir aux fausses alarmes, système plus lent
qui va tempérer ce système automatique de réponses aux menaces.
- Carburant sous forme d’énergie = mobilisation du stock de sucre de
l’organisme ou de graisses.
- Fight = se battre quand il n’y a pas moyen de faire autrement, flight = fuir et
freeze = se paralyser, lié au système nerveux autonome.
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Rem : Phobie social : peur des autres, impossibilité à rentrer en contact via ce
système d’engagement social.
Une fois une peur acquise de quelque chose, il y a-t-il moyen de faire la chose
inverse ? Le système est fabriqué pour que vous n’oubliez pas quelque chose qui a
représenté un danger pour vous. Il y a des possibilités d’extinction de la réponse,
d’avoir une inhibition de celle-ci via des neurones inhibiteurs utilisant le GABA, mais
le circuit de départ-la mémoire elle-même reste encodée ! (Exemple : votre peur du
chien qui a mordu va rester là pour toujours). Inhibition qui va se superposer à la
mémoire de départ qui a des circuits utilisant le GABA.
Mémoire de départ et au-dessus une mémoire qui dit « ne t’en fais pas, tout va bien.
Ce chien ne va pas te mordre… » mais si on se fait remordre, très vite les phénomènes
phobiques vont réapparaître (mémoire de départ très fortement encodée même si des
mémoires se superposent à elles, elles sont moindres en intensité) !
→ // mécanisme du nucleus accumbens dans le système du désir : une fois qu’on
a encodé que l’alcool est extrêmement agréable, la trace mnésique en
dessous ne va pas disparaître. Après des années, si on re-boit de l’alcool, on
retourne à cette mémoire.
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Les différents troubles anxieux (= aspects cliniques a proprement parlé), il y a des variations mais pas
mal de points communs. Peur :
o Objet ou situation : phobie spécifique - peurs d’un objet bien particulier ou d’une situation
particulière.
o Sensations internes qui signalet un danger => panique- peur des sensation internes = crises
de panique, réaction forte de peur présente mais sans danger identifiable, la personne qui
a une attaque de panique va dire que quelque chose de grave se produit parce qu’elle
ressent une série de signes d’activation dans le corps, sur-activation du système peur.
Interprétation = « comme je ne vois rien, mon corps est en danger » (ex : « risque de crise
cardiaque car mon corps ne répond pas »).
o Futur : anxiété généralisée, anticipation de ce qu’ils pourraient vivre.
o Autres : phobie sociale.
o Revivre le trauma : stress post-traumatique.
o Ne pas avoir le pouvoir de contrôler et régulation des peurs par compulsions. → TOC, à la
fois à cheval sur les troubles anxieux et à la fois, lié à une préoccupation sur l’ordre, la
symétrie, le rangement sans sensation de danger sous-jacent.
Epidémiologie : troubles anxieux associés à une série de co-morbidités. Ce sont les troubles
psychiatriques les plus fréquents.
2. Phobie d’environnement naturel : exemples > phobies des mers profondes, orages, montagnes…
Les petits enfants vers 6-8 ans ont une série de peurs mais qui s’éteindre petit à petit - peur des
orages puis avec l’âge, on s’habitue.
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3. Phobie de situations : situations dont on ne peut pas s’échapper, on est coincés, pas d’issus :
exemples > ascenseurs, ponts, tunnels, transports publics…
Rem : On parle souvent de claustrophobie = peur dans des endroits clôts vs agoraphobie = avoir
peur face à une foule de personne. Dans l’agoraphobie est compris la claustrophobie ! La foule fait
partie des endroits où on ne sait pas s’échapper facilement (exemple : stade de foot rempli).
5. Phobies diverses : phobie de vomir par exemple, tas de phobies qui existent !
Rem : Les phobies sont acquises par conditionnement, mémoire créée. Mais pas toutes les phobies
! Elles ont un fond héréditaire.
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Rem : compliqué parfois de faire des expositions : exemple - peur de l’avion (on peut vous faire
imaginer mais pas toujours facile de mobiliser un avant), le thérapeute peut ne pas avoir facile avec les
araignées non plus, il n’est donc pas facile d’aller en chercher, de les sortir de la boîte pour aider son
patient
La réalité virtuelle permet tout ça par contre ! On met des lunettes et ça nous met
dans l’environnement. Exemple : on peut avoir des environnements où vous vous promenez
dans un appartement, une araignée court, vous pouvez aller plus près, plus loin… Le cerveau
est trompé par cela, on est dedans. // Bar pour activer le craving et entraîner des alcooliques.
Vidéo - un exemple d’exposition : Faire des expériences répétées. Femme qui souffre
d’agoraphobie et on lui demande de faire une série d’exercices pour s’y confronter - on superpose
des mémoires qui vont s’encoder au-dessus de la mémoire activatrice de départ. Progressions au
fur et à mesure. Outre le fait d’être accompagné, on donne des outils sur la respiration pour
calmer l’anxiété. → « Tries to the subway to a local mall - bloquée face aux portiques - feels
pressure. Then a week later - therapy begins. Then she has to take le elevator - getting in is the easy
part - closing the doors is hard for her and starts a panic attack. Then she breaks trough her worst
fear, presses on the button and goes down alone. Repeating the experience again and again =
anxiety decreases. Then back to the subway again with the therapist, then had to do it on her own,
subway-bus-drive a car again-strolling the street to do some shopping. She is different from how
she was a few weeks earlier. Final exposition : take an elevator up 52 floors ».
Rem : Phobie des araignées c’est une attaque de panique. Mais trouble panique : on peut
avoir des attaques de paniques fortes en dehors de tout déclencheur.
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le sang va devenir trop alcalin (hyperalcalinose) - avec taux de calcium dans le sang
qui va s’apaiser. Le calcium intervient dans les phénomènes de contractions
musculaires. Sensations de picotements. Phénomènes de contractures qui
apparaissent = spasmophilie//attaque de panique.
Tous ces phénomènes durent quelques minutes car lié à une sécrétion massive
d’adrénaline et que le corps n’a pas un stock énorme de celle-ci, donc ça s’épuise au bout
d’un moment.
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Que se passe-t-il si on montre des cercles plus petits que ceux de départ ?
Jusqu’où va-t-on avoir ce phénomène de clignement ? Clignement avec des
cercles de classe 2 pour ceux susceptibles d’attaques de panique, taille assez
faible alors que pour les sujet contrôles : clignement que pour des cercles de
classe 4.
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Quand vous avez un attachement insécure, un environnement pas aimant, un environnement précoce
hostile, maltraitant - que peuvent faire les enfants ? (Exemple : Peter pan, il se réfugie dans un pays imaginaire
à la recherche d’une maman - symbolique de l’enfant maltraité qui ne grandit pas- les enfants se dissocient, utilisent
la dissociation pour se protéger d’une réalité trop difficile, se réfugient dans l’imaginaire) . Ces phénomènes de
dissociations quand ils sont chroniques, à l’âge adulte portent un nom = Alexythimie (être coupé des
retentissements corporels de ces émotions). Quand les personnes vont raconter leurs préoccupations :
beaucoup de détails factuels dénués d’émotion, traitement cognitif des informations non relié à la réalité,
sans « image » associée à ces préoccupations, ruminations sans connections à ces images mentales.
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.3.2.4. Traitement
Médicamenteux - SSRI → antidépresseurs sérotinergiques : désactiver, au moins
partiellement, le système fear, d’alarme. Béta-bloquant = bloquent une partie de
l’effet de l’adrénaline sur le corps, diminuent le rythme cardiaque en cas de stress.
Cognitivo-comportemental - cognitif = raisonnements, la caméra n’est pas branchée
que sur vous. On utilise parfois l’humour, l’exagération. On essaie de relativiser en
thérapie ce qui représente des drames terribles pour l’enfant. Jeux de rôles
d’assertivité notamment comment l’entrainer - techniques de communication.
Utilisation du groupe : faire des groupes de phobiques sociaux. Quelque chose qui
va avoir un impact considérable sur les psychothérapies : utilisations de la réalité
virtuelle, possibilités de faire des expositions sur mesure. Exemple - avatar où vous êtes
devant un auditoire, on peut faire varier le # de personnes, leurs expressions faciales
également (souriant vs hostiles).
Mécanisme psychologique : ébranlement des croyances de base sur la sureté monde - impression
de sécurité qui est menacée, notamment dans les perceptions de l’injustice surtout quand l’origine
du trauma est une origine humaine qui personnalise les choses. Moins le cas quand on a des
phénomènes naturels, moins de PTSD, car c’est la nature tout le monde est impacté de la même
manière, pas de personnalisation comme ce qu’on retrouverait dans des phénomènes d’attentats
(><).
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Voir image des symptômes. Telle anxiété qu’on acquiert parfois des
caractéristiques hallucinatoires.
On va avoir suite à un trauma fort, une dérégulation de ce système para- et ortho- sympathique avec
oscillations d’activité, avec à certains moments hyper-activation du para (= engendrant phénomènes de
dépression, fatigue, dissociatifs) et à d’autres moments, hyper-activation ortho (= réactions violentes,
agressivité/irritabilité…). Fluctuations d’humeurs, de réactions comportementales…
Dérégulation dû à une difficulté d’intégration des différentes composantes de mémoire qui ont un
rapport avec le trauma. Les personnes se dissocient, dissociation = encodage des émotions, des réactions
perceptibles, perception sensorielles, réactions émotionnelles au niveau cognitif… - encodage ne se fait
pas de manière unitaire, il y a une dissociation de ces composantes.
→ Exemple : image ou son décodé de l’environnement, des réactions physiologiques corporelles… comme si on
avait filmé sur plusieurs bandes (visuelle, auditive, tactile, gustative, voix off…) un évènement, mais toutes ces
pistes fonctionnant de manière désynchronisée.
⚠ Une telle dissociation : pas de possibilité de créer un récit structuré, cohérent… pas
moyen d’avoir une digestion du traumatisme, les événements vont agir en mémoire sans
être intégré de manière continue, ça empêche de classer l’évènement de dire que ce n’est
qu’un souvenir. Rem : Vandercolme (?) a contribué beaucoup à ce sujet.
Rem : Vandercolme parle de « personnalité borderline », ce sont des personnes qui ont vécu des
traumatismes durant l’enfance de manière répétée et de longue durée, qui vont induire une série
de problèmes de dissociation, et cela va devenir un mode d’interaction par la suite.
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Rem : On doit avoir une activation émotionnelle pour modifier quelque chose - vous devez, pour
changer les mémoires, activer les éléments qui vont être l’objet du changement, si on n’a pas activé
des processus émotionnels, on n’a aucune chance de les modifier. Lorsque vous avez une
réactivation émotionnelle : fenêtre de possibilité, d’activer, de connecter d’autres mémoires.
EMDR ou hypnose on est dans un autre contexte que celui où le trauma a été évoqué.
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Traumas obstétricaux
Exposition à streptocoques : PANDAS = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder
Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence
TOC…
Life events
Maltraitance dans enfance
Influence modèles familiaux : probable mais difficile à évaluer. → Si dans la famille, il y a un
TOC, pour les jumeaux monozygotes, par exemple, si l’un des jumeaux a un TOC, l’autre a
plus de chance d’en avoir et cela va de même pour les enfants qui ont des parents avec des
TOC. → Cela s’inscrit dans un modèle familial qui reste un mode de transmission possible
indépendamment de la génétique.
Rapoport a rapporté que d’autres aspects peuvent être adaptatifs comme la vérification,
cela permet de remarquer, repérer les modifications même subtiles dans l’environnement.
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Ces comportements ne sont pas assez flexibles, inhibage par les lobes fronteaux. Il pourrait
s’agir de la façon dont le cerveau va traiter les préoccupations. → Lorsqu’on est
constamment envahi par des obsessions, le caractère adaptatif s’inhibe.
Beaucoup d’enfants passent par le phénomes de ritualisation. Ceux qui ont des tendances
aux TOC, vont avoir du mal avec les changements des rituels au couché, par exemple.
Les rituels religieux, contrairement aux TOC, sont partagés par une collectivité alors que les
TOC sont propre à un seul individu.
TOC de collection : « Cela peut toujours servir ». Peu de souffrance pour patient. Peu de
motivation au traitement. Plus résistant au traitement que autres formes. → Personnes
ayant difficile à jeter. Ces personnes sont persuadées de bien faire et n’ont donc aucune
volonté de traitement.
Il existe une folie du doute. Il s’agit de la sidération de certains individus qui peuvent rester des
heures bloquées par le doute devant un élément/évènement. → « Est-ce que la porte est bien
fermée ? ».
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choix que d’accepter cela ou alors de rompre complètement le schéma. → Situation de conflit
engendré par l’interruption des rituels de TOC.
Une mise en danger est présente dans certains le TOC, alors que d’autres sont là par sentiment de
sécurité. Selon les TOC une notion de plaisir et de devoir s’installe.
Gilles de la Tourette
Devoir Sécurité
Dysmorphophobie
Anorexie
Boulimie
Trichotillomanie
Achats compulsifs
Kleptomanie
Jeu Compulsif
Plaisir Danger
Sexe compulsif
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→ Pensée magique : idée de pensée circulaire. → Si j’ai des pensées par rapport à la
pédophilie, c’est que j’ai un problème à ce niveau-là.
→ Pensée circulaire : lorsqu’on interdit de penser à quelque chose, met l’accent sur
cette pensée. → Effet paradoxale. Tout faire pour ne pas penser à quelque chose fait
augmenter la fréquence et l’intensité de cette pensée.
Distorsions cognitives :
o Surestimation risque
o Surestimation responsabilité personnelle
o Pensée magique
o Fusion pensée-action. → Si j’ai des pensées pédophiliques, c’est que je suis
pédophile. Il n’existe pas de distance par rapport à ces pensées.
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Chapitre 5 : Dépression
Système care fait qu’il y a un lien entre la mère et l’enfant ; chez certaines espèces, ce
programme care est automatique comme chez les oies (premier individu que tu vois correspond
à la mère). Tandis que les processus d’attachements dans l’espèce humaine est plus
compliqué, il s’agit d’une série de processus d’attachement entre l’enfant et la mère qui se
construit et se solidifie au fil du temps et crée un lien fort.
Le système care (= système d’attachement) existe en miroir avec « panic/grief » : c’est parce
qu’il y a attachement, qu’il y a perte possible. → Douleur psychique. Ce système panic/grief
sert à être suffisamment aversif pour que l’individu minimise les risques de perte d’objet
(activation du système panic/grief).
CONTACT COMFORT - Ce système est apaisé par l’activation du système care qui passe par
l’activation des récepteur tactile (le toucher) avec un phénome déclenchant une sécrétion
d’endorphine, de type morphinique, avec un effet apaisant.
Il y a un d’effet placebo qui est activé par le système care : ce système a un effet apaisant
sur la représentation émotionnelle de la tristesse et de la douleur morale et physique.
Dans l’espèce humaine, l’éducation d’un enfant est tellement lourde physiologiquement et
temporellement parlant, impliquant toute une organisation nécessaire pour élever un
enfant, que les systèmes care sont extrêmement puissant pour « soulager » la tache de
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travail. Sans des systèmes qui y contribuent, la charge seraient trop lourde pour qu’on s’y
affère.
L’immersion cérébrale profonde va être impliqué dans le traitement des dépressions. Pour
cela on va mettre des électrodes au niveau du subgenual anterieur cingulaire C pour inhiber
l’activité. → Inhibition du circuit au niveau du cortex cingulaire antérieur.
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apparaitre lors qu’un stress aigu que le corps tend à se débarrasser de poids excédentaire
qui pourrait entraver sa course, il n’est pas rare qu’au niveau vésical, que l’individu s’urine
dessus et, il y a une diminution au niveau péristaltique et qu’au niveau colique une
augmentation de l’activité (alternance constipation/ diharee). → Syndrome du côlon irritable
ayant pour syndrome des ulcères et des alternances constipation et diharee.
2- Reproduction : Un stress aigu pourrait provoquer une interruption de grossesse mais en cas
de stress chronique, cela pourrait engendre des humains miniatures plus petits avec un
déficit de croissance et prématuré.
3- Immunité : une partie de l’immunité est sacrifié en cas de stress chronique. → Immunité
antivirale.
4- Croissance : la croissance cellulaire consiste en une mobilisation d’énergie qui sera sacrifié
par un stress chronique. Un nanisme (croissance inférieure de plus de 20 % à la taille moyenne
normale) est observé chez les enfants maltraités. L’équivalent chez l’adulte est la
cicatrisation : problème de cicatrisation.
5- Douleur : production massive d’endorphine de courte durée lors de stress aigu mais au bout
d’un moment, il va y avoir une déplétion qui sera rapporté lors des stress chronique ayant
comme caractéristique une perception de la somatotopie plus importante.
Le stress chronique a une série d’action sur une série de neurotransmetteurs dans le
cerveau. Une partie des médicaments qui agissent sur la dépression ont une action sur les
neurotransmetteurs. Les neurotransmetteurs (monoamines) sont soit inhibiteurs soit
activateurs.
La Dopamine est impliquée dans le mouvement (aussi dans le désir vu que c’est aussi un
mouvement). Il a aussi un rôle dans la mémoire, l’attention et le seeking system ; dérégulée
dans manie et dépression. La dopamine permet la création de connexion entre des
événements qui se passent de manière contiguë (la sonne cloche et le chien salive),
l’association des événements se fait par les neurones dopaminergiques.
L’hippocampe a mis des petites étiquettes sur les différentes mémoires stockées pour
permettre de rappeler les différentes mémoires quand on veut s’en rappeler. Au moment
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
de l’encodage elles ont été placées un peu partout selon les sens et quand on doit se
rappeler d’un souvenir, il faut tout rappeler. L’hippocampe joue un rôle dans la mémoire
spatiale. La mémoire spatiale et temporelle, c’est un peu la même chose. C’est-à-dire le fait
de pouvoir situer quelque chose dans l’espace c’est le même système que pour le temps,
c'est un peu pareil. La localisation spatio-temporelle se fait au départ de l’hippocampe. Il a
un rôle essentiel dans la mémoire et est tapissé de récepteur au cortisol. D’ailleurs, des
récepteurs de deux types :
- Des récepteurs sensibles au cortisol et qui sont très actifs dans la mémorisation,
quand il y a un peu de stress cela vaut la peine de mémoriser ce qu’il y était présent,
donc mémoire contextuelle.
- Mais on a aussi d’autres récepteurs au cortisol qui vont avoir une forte activation en
cas de stress important et cela mène à une destruction de neurone, on a une
surchauffe (quand on a trop de stress, extrêmement intense, ou des stress chroniques qui se
prolongent longtemps, on détruit des connexions cérébrales). S’il y a trop de cortisol on a
une destruction de tissu hippocampique et on a un cercle vicieux car si on a moins
de tissu hippocampique, on inhibe moins l’amygdale, donc elle est plus sensible au
stress, donc plus active en cas de menace etc...
A long terme que se passe-t-il si on a du stress pendant très longtemps, comme des années
? Ce n’est pas bon pour le cerveau. Les gens stressés pendant longtemps développent plus
facilement des démences de type Alzheimer car ils abiment le cerveau et pas que
l’hippocampe. Ce cerveau n’arrive plus à mener des opérations de maintenance comme
l’élimination de déchet. Le cerveau consomme beaucoup d’énergie, donc on génère
beaucoup de déchet qui doivent être éliminés en permanence du cerveau pour le maintenir
en état. Et cette impossibilité d’évacuer les déchets mène à la démence. Et c’est
probablement pour ça que chez les dépressifs de longue durée on a des effets démentiels
qui apparaissent. C’est probablement pour ça que chez des maniacodépressifs on a souvent
des phénomènes démentiels qui apparaissent. Ce qui protège des démences : l’exercice
physique, le jeu et les antidépresseurs.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
cérébraux. Ils ne donnent plus de signaux qui disent qu’il faut refaire des connexions et c’est
à l’origine de mort neuronale et de perte de connexion.
Au début, il fallait des gros événements pour déclencher la dépression alors qu’au
bout d’un moment un rien pour déclencher la dépression. Mais on a des
hippocampes au fur et à mesure qui sont plus capable d’agir sur l’activité
amygdalienne, donc on est plus sensible au stress et on sait plus tellement pourquoi
on est déprimé. Plus le temps passe et moins on arrive à identifier des facteurs
déclenchants. C’est lié à la sensibilité à la dépression qui devient de plus en plus
importante parce que les possibilités de diminuer le stress diminue.
Quand on est bas dans la hiérarchie on va d’office être plus stressé car on ne peut
pas s’échapper facilement. Par exemple, imaginer qu’on est pauvre dans un quartier
difficile avec des voisins bruyants, c'est stressant car on ne sait pas déménager et on
peut pas utiliser tous les moyens que l’argent nous donne pour diminuer le stress.
On a le sentiment de non contrôle de ce qui nous arrive et d’humiliation de ce qui
nous arrive et ceci est la cause des stress chronique chez les humains. On a pu
montrer que quand on est bas dans la hiérarchie humaine, on va mourir des années
plus tôt que si on est dans des couches humaines plus hautes, car on mange moins
bien, on fume plus, on boit plus mais la raison principale, c’est le stress qui est plus
important. Le plus stressant ce sont les inégalités sociales.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Le burnout, par exemple, c’est la conséquence d’un manque de contrôle sur son
activité. Ils peuvent tenir le coup avec beaucoup de travail tant qu’il y a une
possibilité de maîtrise et contrôle, mais s’ils perdent cette possibilité de contrôle le
stress les envahit.
Le stress chronique a une série d’action sur l’organisme et sur le cerveau. On doit
encore explorer un lien entre stress chronique et dépression : ce lien passe par
l’inflammation. L’inflammation c’est la mobilisation d’une réponse de l’organisme
pour faire face à un danger interne (attaque par des microbes, donc des organismes qui
font pas partie de notre organisme). Ça devient rouge et gonflé car localement
l’organisme augmente la circulation sanguine pour amener des troupes de combat
(globules blancs) qui s’attaqueront à l’infection.
Un courant de recherche intéressant à montrer que notre style de vie actuelle était
pro-inflammatoire, favorisant une inflammation chronique de l’organisme. Plusieurs
facteurs sont en jeu comme l’obésité, le diabète, le syndrome métabolique, les
cancers, les allergies et l’asthme.
L’obésité : car l’obésité va modifier la composition bactérienne de notre
intestin. Les bactéries de notre intestin nous aident dans la digestion et la
composition de ces bactéries est importante, en cas d’obésité on a cette
composition qui est modifiée et les bactéries vont se retrouver dans la
circulation sanguine ce qui va mener à une inflammation.
Le diabète qui est une incapacité à faire rentrer le sucre dans les cellules car
trop peu d’insuline. Ce diabète peut être augmenté par l’obésité mais aussi
par le stress car le stress est une mobilisation des ressources donc
augmentation du taux de sucre et de graisse dans le sang. Et quand il y a trop
de sucre, l’organisme n’arrive pas à le stocker et le ramener dans la cellule et
donc on a trop de sucre dans la circulation en permanence et cela a un effet
inflammatoire. Ça s’appelle le syndrome métabolique, l’organisme est
modifié par le diabète ou excès de poids et donc on a une inflammation et ça
met le corps à risque de beaucoup de maladie dont les maladies
cardiovasculaires. Une série de cancers sont provoqués par des phénomènes
inflammatoire ; hyper-acidité gastrique c’est inflammatoire et un tissu irrité à
cause du stress en permanence va plus rapidement développer un cancer car
le corps va produire beaucoup de cellules pour réparer le tissu et s’il y a
beaucoup de cellules à produire, il y aura forcément plus de risque d’erreur
de reproduction (ADN) et les erreurs de reproductions peut mener à un
cancer. Le stress n’a pas de lien direct avec le cancer mais peut avoir un lien
indirect, par exemple si à cause du stress on boit beaucoup, c’est un lien
indirect car l’alcool peut causer le cancer à force d’excès.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
a aussi plus d’allergie car on est plus propre qu’avant et qu’on a développé
une hygiène excessive au niveau corporel ou dans l’alimentation et donc
notre organisme s’est déshabitué de la possibilité de réguler des réponses
inflammatoires.
Dans les pays en voie de développement les
enfants sont confrontés à beaucoup plus de
parasites et de bactéries que nous, ces
enfants vont développer un équilibre par
rapport à ces bactéries.
Quel est le lien entre le stress, inflammation et effet sur le cerveau ? Ce lien a été
créé pour anticiper le fait qu’en cas de menace on risque d’être blessé et infecté. Et
en cas de stress le corps va mobiliser des réponses inflammatoires pour prévoir une
éventuelle infection.
Le système est magnifique pour des stress aigus mais pas adapté pour notre monde
moderne et pour nos stress chroniques. Stress chronique = augmentation des
facteurs inflammatoires et donc problèmes au niveau cérébral.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Pour résumé, tout ce qu’on a vu d’un point de vue neurobiologique de la dépression, on peut dire
que la dépression est associée avec des problèmes de fonctionnement du cerveau de plusieurs
régions ; les régions qui ont un rapport avec le système émotionnel primaire avec diminution du
désir, donc diminution du nucleus accumbens, l’augmentation de l’activité amygdalienne de
détection de la menace qui engendre l’augmentation de l’activité de l’axe Hypothalamo-
hypophyso-corticosurrénalien, cela amène à une atrophie de l’hippocampe qui fait que l’amygdale
est moins régulée, tristesse, ACC : tristesse fondamentale, manque de désir, la partie panic grief
est hyperactivé et correspond à la partie inférieur du ACC.
On a aussi des phénomènes qui apparaissent au niveau corticale, orbitofrontal (rumination, pensée
noire du cortex qui gère les fonctions exécutives) . Ce système cortical fonctionne moins bien dans la
dépression. On aura des problèmes de concentration, planification, de résolution de problème etc.
Beaucoup de régions cérébrales sont impactées dans la dépression. Mais un dépressif A n’est pas
un dépressif B, tout dépend des personnes.
L’HG est plus conservateur car il maintient une représentation du monde fixe. Si on vieillit,
par exemple, ce qu’on fait tous, notre apparence physique change, on a toujours un sens
de nous comme étant nous et qui nous permet de nous reconnaitre comme étant nous-
même et les updates (qui encode les nouvelles infos) va se faire dans l’HD, c’est l’HD qui va
ajuster nos changements physiques et cet update se fait durant le sommeil (quand l’HG
travaille moins et est moins dominant).
Quand on a une lésion dans l’HD, on va avoir des problèmes d’anosognosie, une non-
reconnaissance que quelque chose a changé (car on a moins d’update). Ils ne vont pas
reconnaître leur trouble car ils ont pas été updater. Et ont des phénomènes de
confabulation qui apparait pour maintenir un système stable « j’ai pas mal au bras, je ne le
bouge pas car j’ai pas envie ». On a aussi une polarité émotionnelle et l’HG est plus optimiste
car rien ne bouge alors que l’HD est plus pessimiste car plus réaliste. Si quelqu’un a un AVC
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
dans l’HD, il sera mieux loti point de vue émotionnelle car il est moins réaliste et son humeur
reste meilleure.
Le fait d’avoir des lésions à droite, par ex au niveau frontal, peut induire une manie
(diminue le poids pessimiste). Si c’est à gauche, on a souvent de la dépression car on
accentue l’effet de l’HD réaliste. Ça explique aussi pourquoi quand on utilise des
systèmes de stimulation transcrânienne magnétique/électrique, on va stimuler à
gauche pour augmenter l’activité de l’HG pour quelqu’un qui est dépressif.
5.3. Epidémiologie
Comment ça se fait que les phénomènes dépressifs augmentent à notre époque dans de telles
proportions ? On a une augmentation de prévalence de la
dépression et de la consommation d’antidépresseur dans notre
pays. On a un belge sur 10 qui en consomme, plus d’un million de
belge en consomme.
→ Comment on peut expliquer cela ? On sait qu’il y a des pays
où il y a plus de dépression que dans d’autres. On voit sur la
carte que les pays où les taux de dépression sont le plus
élevé, sont les pays qui vivent des situations sociales les plus
difficiles. Les pays où il fait moins bon de vivre ce sont les pays
de l’est, les pays en guerre, les pays en Afrique du nord qui
vivent des conditions d’inégalité social et de conflits difficiles,
etc... Les pays un peu protégés, où il fait bon vivre, c’est
l’Australie (sable chaud, surf, …), la Chine (mais la chine est en
train de nous rattraper, surement lié à l’organisation sociale), le Japon, les pays du nord de l’Europe et le
Mexique.
En résumé, il y a un lien entre la richesse d’un pays et le risque de faire une dépression. C’est contre-
intuitif, car on pourrait se dire que plus un pays est riche moins on devrait avoir de dépression alors qu’on
voit l’inverse.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Quelles sont les causes des dépressions ? Si les taux de dépression ont fortement augmenté dernièrement
et que ce n’est pas présent dans d’autres sociétés, ça a des causes environnementales. Mais il peut y avoir
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
aussi des vulnérabilités génétiques, mais ça n’explique pas les modifications sur quelques générations de
la prévalence de la dépression.
Mais on peut réconcilier les deux, si on n’envisage pas un modèle simple mais un modèle d’interaction
des facteurs génétiques et environnementaux.
On peut avoir des transmissions familiales sans génétiques, comme cet exemple du modèle de
George Brown sur l’importance des life events précoces ; si on est dans une famille avec une
maman dépressive, un papa alcoolique et qu’on est une jeune ado. On va avoir envie de partir de
là et prendre n’importe quelle porte pour bouger, le papa nous emmène dans un bar, là on
rencontre un gars cependant il est lui aussi porté sur la boisson et au final petit à petit on va
reproduire le schéma familial qui va nous prédisposer aux ennuis et à la dépression sans qu’il y ait
de la génétique.
Ce n’est pas nécessairement mauvais d’avoir ces gènes, ça pourrait être un facteur de
survie. Si les gènes sont présents de génération en génération, c’est qu’ils ont montré une
utilité et tout dépend de notre environnement, on peut avoir des gènes qui nous aide
dans un certain environnement et dans un autre nous défavoriser.
➔ Interaction gène-environnement : Certains gènes (transporteur sérotonine ; BDNF…) :
susceptibilité à dépression que si life events négatifs (surtout durant enfance).
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Quelles sont les modifications environnementales qui se sont produites durant les
dernières décennies et qui peuvent augmenter le risque de dépression ?
1- Notre alimentation : Elle a fortement changé, dans le sens où comme l’industrie
alimentaire veut vendre ses produits elle a rendu la nourriture plus attrayante, donc
pour nous plus sucré et plus gras, nous sommes sensibles aux choses sucrées et
grasses. Ça explique l’épidémie d’obésité, ça plus la diminution de l’activité
physique. Être obèse diminue l’estime de soi, paradoxalement alors que les taux
d’obésité augmente les « canons de beauté » ont suivi le chemin inverse. On hyper
valorise la minceur, ce qui est plus difficile à atteindre est valorisée en général. La
deuxième chose pour l’estime de soi est que l’obésité est liée à un syndrome
inflammatoire à bas bruit chronique, une inflammation chronique liée à des
problèmes de la paroi intestinale qui devient perméable à des bactéries et le fait
d’avoir un état inflammatoire chronique peut avoir une influence dans le sens d’une
dépression.
Le rapport c’est tout ce qui a été à la mode avec les omégas 3, une partie
importante de notre cerveau est constituée de graisse et dans cette graisse,
l’oméga 3 y joue un rôle important et favoriserait un système nerveux en bon
état.
2- Durée sommeil : Et aussi diminution d’exposition à lumière du soleil, donc carence vitamine
D. La durée du sommeil a aussi considérablement
diminué aussi.
Par rapport aux années 60, on a perdu en moyenne
1h30 de sommeil. C’est considérable.
→ Comment ça se fait ? Au début du siècle on a
eu l’éclairage artificiel qui permet une vie prolongée en soirée, on a la
télévision aussi qui a modifié notre durée de sommeil. Maintenant c’est aussi
la possibilité de resté connecté aux réseaux sociaux, etc…
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
5.4.1.4.1. Divorces
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difficiles et qui permettent de mettre l’amitié à l’épreuve. Ça peut être lié au fait que
quand l’amitié est mise à l’épreuve, à la suite on sait qu’on peut compter dessus.
Mais de nos jours, on a un meilleur soutien social et moins de mises à l’épreuve plus
importante comme des guerres ou autre, donc moins besoin.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
faut que ce soit des infos stressantes, négatives, graves et pas tout à fait juste.
C’est pour ça qu’on aime la presse people, ça permet de se vider la tête, ça
nous déride. Sinon, on peut avoir l’impression que le monde est très
menaçant, pourtant, il n’est sûrement pas plus menaçant qu’avant, au
contraire, mais toutes ces informations négatives peuvent mettre sous
tension.
2- More is Less : exemple du magasin de bonbon ; imaginez que vous allez avec
votre enfant dedans et on lui demande de n’en prendre que quelques-uns.
Comment ça va se terminer ? Très mal, il va sûrement pleurer car il y a trop
de choix et quel que soit le choix qu’il fasse, il va regretter ce qu’il n’a pas eu.
Nous sommes des grands enfants nous-mêmes et on vit dans un monde où il
y a une surabondance de choix, c’est difficile de choisir et de pas regretter. Le
pire, c’est pour les personnes obsessionnelles qui veulent le meilleur, ceux-là,
dans notre société, vont passer énormément de temps à faire un choix et se
diront toujours qu’ils auraient pu faire un meilleur choix. Ça peut nous
mettre une pression importante, en tout cas chez certains d’entre nous.
4- Le statut social : Un autre élément qui peut jouer un rôle important et qui a
été signalé par plusieurs auteurs, notamment Alain Ehrenberg, qui dit que
dans des sociétés antérieures, notre rang nous était attribué à la naissance (si
on naissait paysan on le restait par exemple) alors que maintenant on peut
inventer notre vie, le rôle que l’on va avoir.
o Par exemple, le rêve américain, on peut tout faire si on le souhaite, tout est
possible pour tout le monde.
Or, ce n’est pas ça en réalité, pas toujours les capacités, le background social
compte quand même mais l’idée c’est que si l’on en a envie, on peut le faire.
A ce moment-là si on est en échec, le corollaire immédiat c’est que c’est notre
échec, on a une déficience quelconque, de volonté qui fait qu’on a raté. C’est
très différent des sociétés où nos rôles sont fixés à l’avance où on n’a pas
cette responsabilité qui résulte de la liberté.
Ehrenberg dit que cette liberté est un problème pour beaucoup d’entre nous,
on ne sait pas très bien quoi en faire et elle nous déresponsabilise en cas
d’échec. On a des phénomènes, probablement avec des causes multiples, où
on a une tendance narcissique dans les générations actuelles « génération me
» avec les selfies, la mise en scène de soi avec les émissions, Facebook, … et
ce narcissisme est prédisposant aux dépressions. Car si on a des attentes
élevées, forcément, il y a des individus qui n’atteindront pas toujours leurs
attentes et vont être déçus et dans une position de narcissisme blessé par
rapport à ça.
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un constat d’échec ce qui peut nous permettre de reconsidérer nos buts de vie et réorienter
nos investissements et de nouvelles stratégies après l’échec.
• Limitation dégâts (investissements inutiles) et économie d’énergie : on a parfois intérêt à
stopper avant de perdre trop nos investissements, on économise notre énergie et notre
force.
• Admission défaite et perte statut dans contexte social : soumission permet éviter attaques
supplémentaires. → Il y a aussi un aspect de l’admission de notre défaite, on peut avoir un
intérêt à admettre notre défaite et le fait de perdre notre statut, la soumission peut
permettre d’éviter des attaques supplémentaires (par exemple Hillary Clinton qui téléphone à
Trump après sa défaite, il a dit après « elle a assez souffert, on va plus l’embêter » alors qu’auparavant
il disait qu’il voulait la mettre en prison).
• Signalisation en vue recherche soutien : si on pleure ou qu’on est triste, notre
environnement va s’en rendre compte et on sera aidé mais, c’est à double tranchant car
l’environnement s’épuise. Pour beaucoup de patients, quand ils ont des dépressions
chroniques, l’environnement n’est plus soutenant à force.
• Perte d’estime de soi : impuissance à atteindre buts de l’idéal du moi : Edward Bibring. →
C’est quand on veut atteindre un idéal, qu’on veut devenir pilote mais qu’on finit facteur,
par exemple.
• Modèle de désespoir appris : Martin Seligman. → Par exemple, avec la petite souris sur une
grille électrique qui appuyait sur le levier pour éviter les chocs mais qui avait été
déconnecté, du coup la souris se laissait totalement aller à un moment, elle était
désespérée, ne se bat plus du coup la dépression apparait dans la continuité de l’anxiété.
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• Dans le DSM, on doit avoir au moins 5 symptômes parmi les 9 suivants (dont obligatoirement
humeur dépressive et/ou anhédonie) : !!!!!!!!!!!!!!!!! Connaitre par cœur la liste (au moins DE9).
1. Humeur dépressive. → Liée au panic/grief : peur d’être seul au monde.
2. Anhédonie. → Système seeking : désir.
3. Perte ou gain d’appétit et ou de poids. → surtout perte de poids.
4. Insomnie ou hypersomnie. → Insomnie plus fréquente.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur. → Agitation c’est le système fear qui
est activé (ne savent pas rester en place) et ralentissement ; hypoactivité.
6. Fatigue (symptôme numéro 1) ou perte d’énergie.
7. Perte d’estime de soi.
8. Difficultés de concentration et indécision.→ Lié à la rumination dans les ressources
cognitives qui ne sont plus disponibles pour quelque chose d’autre → saturation de
la mémoire de travail à cause des ruminations.
9. Pensées récurrentes de mort et de suicide. → Gradation.
• Durée d’au moins 15 jours. → Tout à fait arbitraire, les coups des blues arrivent à tout le
monde mais il faut une durée de base pour commencer à pouvoir parler de dépression.
C’est important car chez les patients dépressifs, il faut qu’ils se sentent connectés et compris, donc
c’est mieux de les connaitre par cœur, et aussi pour l’anamnèse. Il faut une détresse clinique
significative et/ou des interférences avec la vie sociale et occupationnelle. Ça ne doit pas être lié
à l’usage de drogues ou de substances ou à affection médicale. Ce n’est pas expliqué par un deuil
(après la mort du proche, symptômes durent plus de 2 mois et causes troubles du fonctionnement).
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Il peut y avoir des maladies physiques se présentant sous formes de dépression. On essaie d’y trouver une
logique, de les rattacher avec un fil conducteur. Mais ce fil conducteur peut être sur des phénomène qui
impacte, par exemple, sur des degrés de métabolisation du métabolisme, par exemple (bas régime/haut régime).
→ Quelque part dans l’organisme, il doit y avoir une commande qui gère le degré d’activation du métabolisme
et celui-ci diffère en fonction des espèces ainsi que des variations intra-espèces. Ce métabolisme plus bas
présent chez les êtres humains est dû à la glande thyroïdienne ; hypothyroïdie : métabolisme du corps qui
diminue. → Ressemble à une dépression. Les symptômes dépressifs sont liés à un état inflammatoire. Il faut
donc savoir-faire la différence entre la dépression d’une maladie somatique et d’une psychopathologie.
• Récepteurs benzos sont concentrés sur le chemin fear system depuis amygdale jusqu’à
PAG…
→ Tout au long de ce système depuis l’amygdale jusqu’à PAG on a des neurones avec
des récepteurs gabaergiques (inhibiteur d’activité) sur lesquels vont agir les
benzodiazépines. Les benzos sont des agonistes gabaergiques qui vont aller se fixer
sur les récepteurs qui vont créer une inhibition de l’activité. On hyper polarise le
neurone et c’est plus difficile de la polariser par la suite, c’est ce que font les
benzodiazépines. Ils inhibent le système fear, ils sont anxiolytiques. Si on en a
beaucoup on va finir par nous endormir (la plupart des somnifères sont des benzos), on
a une activité antiépileptique et une activité mi-relaxante, donc qui relâche les
muscles (utilisé pour des problèmes de contractures musculaires).
Il y a donc 4 fonctions ; anxiolytiques, somnifères, mi-relaxante et
antiépileptique.
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5.6.3. Antidépresseurs
• Délai action : 2 à 3 semaines mais parfois plus longtemps. La durée d’action est liée au temps
qu’il faut pour que la machinerie se mette en place. → Lié au fait qu’il ne s’agit pas que d’une
activation de neurotransmetteur mais aussi des trafic d’« engrais cérébraux ».
• Efficacité : environ 50% répondeurs. Effet placébo très important mais souvent non
persistant. → Au début, entre les deux, il n’y a pas de différence entre les deux mais par la
suite, l’effet placebo a tendance à s’estomper.
• Pourquoi efficacité pas totale chez tout le monde ? Problèmes métabolisation, passage
barrière hémato-méningée, conformation récepteurs, problème transmission intra-
cellulaire (seconds messagers, facteurs de transcription). → Il existe des personnes dont
l’organismes vont détruire beaucoup de molécule, on a beau donner des antidépresseurs,
ce qui parvient au cerveau est peu important. Le cerveau est protégé par des méninges et
elles ont un effet de filtration et chez certaines personnes, ces méninges filtrent les
antidépresseurs.
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A retenir de tout ça ; surtout les SSRI (en retenir 2-3, ceux-là sont les plus fréquents), les
SNRI et les autres ne pas les connaître car certains d’entre eux sont très anciens avec
beaucoup d’effets secondaires, assez peu utilisés.
Ils en ont toute une série, certains ne sont pas un problème (nausée, vomissements au
début puis ça part, les gens s’habituent ou faut varier la dose).
Effets secondaires sexuels : diminution libido et anorgasmie : cause fréquente
de l’arrêt.
Prise de poids lente par augmentation goût pour sucré.
Effets digestifs : nausées, diarrhées, vomissements : souvent réversibles.
Augmentation initiale de l’anxiété, par contre ça c’est un problème surtout
avec les envies suicidaires. Certains se sont déjà suicidés après avoir
commencé un traitement, sont en général au début d’un traitement on
l’associe avec un anxiolytique.
Bouche sèche.
Effets sur sommeil : diminution ou sédation excessive (trop de sommeil) en
fonction du SSRI.
Les deux effets les plus importants, c’est surtout les deux premiers, car
si ça se prolonge ils vont avoir envie d’arrêter, c’est assez embêtant.
On peut diminuer les doses ou varier le type d’antidépresseur. La prise
de poids est aussi conséquente, on prend du poids car la sérotonine
augmente l’appétit et surtout pour le sucré et puis probablement car
on a une diminution de l’anxiété qui consomme de l’énergie, donc du
coup on en consomme moins et on prend du poids.
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Le mécanisme d’action n’est pas clair ; un des mécanismes c’est le reset et peut-être que
les effets secondaires peuvent être thérapeutique. C’est-à-dire que les individus ne vont
peut-être pas se souvenir des mauvais événements qui leur sont arrivés. Une autre
possibilité c’est la libération massive des neurotransmetteurs, peut être que ça a le même
type d’action que les antidépresseurs, on crée de nouvelles connexions pour modifier la
mémoire et les souvenirs peut-être. La technique date de 1930 mais on ne sait pas encore
bien les mécanismes. C’est assez safe, il n’y a pas vraiment de problèmes. La personne
doit d’abord signer un consentement éclairé. On a perfectionné les techniques
d’anesthésie, on utilise aussi des curarisants, le curare bloque l’activité musculaire et l’ECT
provoque des contractures musculaires assez terribles donc sans curare les gens se faisaient
facilement des fractures des vertèbres ou des mâchoires tellement ils étaient crispés avec
les électrochocs. Maintenant avec le curare rien ne bouge, ce qui peut être assez
impressionnant de ne pas les voir bouger malgré les chocs, sauf si on utilise pas de curare
sur une partie du corps (par exemple le bras pour voir les effets et la durée des ECT).
→ Complications cognitive (= confusion) en aigu et surtout troubles mnésiques
(impossibilité d’encodage de nouveaux souvenirs et parfois même perte des souvenirs
antérieurs).
Point de vue des complications ; il y a une confusion pendant plusieurs heures et des
troubles de la mémoire, mais surtout sur la période où on opère les ECT, une fois le
traitement d’ECT terminé ça passe, c’est surtout si les séances sont répétées et longues.
Cependant, ça peut causer de la mélancolie.
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5.6.5.5. Luminothérapie
C’est assez soft, c’est l’idée que certaines personnes sont très sensibles à la lumière et par
exemple au changement de saison, donc surtout en hiver où on peut avoir une dépression
saisonnière. On peut traiter ça avec de la lumière intense, surtout le matin. Soit on utilise
des écrans lumineux ou alors des luminettes.
Luminettes : lumière verticale, ce sont des lunettes à mettre le matin, il y a plus de mobilité
donc c’est plus pratique et ça a un effet modéré chez les gens qui ont des petites variations
saisonnières d’humeur, mais pas pour les grosses dépressions.
5.6.5.6. Psychothérapies
• Thérapies cognitivo- comportementales : activation comportementale et
restructuration cognitive = lutte contre « dysfonctions cognitives » comme triade
cognitive de Beck : vision négative de soi, du monde et du futur. → pouvoir mettre
en doute la manière de voir les choses
• Thérapies cognitivo- comportementales de la 3° vague : « Mindfulness ». → Pousser
les gens à l’actions.
• Autres psychothérapies : psychodynamique, interpersonnelle…
• Importance de personnalité thérapeute, quantité support social offert par
psychothérapie, rationalité du modèle explicatif à la fois pour thérapeute et patient…
5.6.5.7. Méditation
Très à la mode car la méditation est un entrainement attentionnel. → Entrainement
préfrontal de direction de l’attention et de la diriger volontairement sur des éléments
bodiscaux, par exemple.
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A cycles rapides = plus de 4 épisodes par an (on ne reconnait pas les patients d’une phase
a l’autre ; l’humeur colore énormément en fonction des périodes).
La phase maniaque est toujours hospitalisée à un moment donné. La vraie phase maniaque est
quelque chose qui est outrancé et ça en devient tellement exubérant que cela devient « déviant ».
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6.2. Epidémiologie
• Maladie bipolaire : bipolaire 1 = 0.5% ; et femmes = hommes. 1 à 5% de la population selon les
critères pour trouble bipolaire 2.
• Maladie bipolaire type 2 : plus fréquente dans couches socio-économiques plus élevées
• Apparemment, il y a une augmentation nombre bipolaires depuis années 40 (raison : inconnue).
Pourrait être dû à introduction lithium et donc à possibilité pour bipolaires de vivre mieux et de
faire des enfants…
• 1/3 reste chroniquement atteint.
Une partie génétique semble très importante chez les patients bipolaires de type I.
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Différence entre manie et hypomanie : différence de degré sur un continuum. A partir du moment
où la personne quitte complètement le réel, on peut le designer de maniaque.
→ Exemple : dans la musique classique, au sein du même mouvement, on retrouve des
variations d’humeur importantes.
Les facteurs génétiques les plus soupçonnable a l’heure actuels sont responsable de la
transmission des messages aboutissant à la modification d’ADN. → Problème au niveau du
second messager, du transfert. Cela a surtout une activité intra cellulaire dans la
transmission. (Retenir juste ça).
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6.3.5. Neuroanatomie
Quelques modifications structurelles, notamment, au niveau du système limbique :
• Diminution volume cingulaire antérieur subgenual.
• Augmentation volume striatum et amygdale.
• Pendant manie, diminution flux sanguin préfrontal gauche, augmentation flux cingulaire
dorsal, striatum et nucleus accumbens.
6.4. Traitement
• Traitement phase maniaque ou mixte : neuroleptiques. → Frein mis en place. Antagoniste des
récepteurs dopaminergique diminuant l’activité du nucleus Accumbens, centre du désir.
• Traitement phase dépressive : antidépresseur mais risque de virage maniaque. → Accélération
mise en place.
• Sélection du thymorégulateur : lithium ou antiépileptiques. → Stabilisateur de l’humeur diminuant
la possibilité pour les neurones d’avoir des décharges.
• John Cade : Australien, prison 2° guerre mondiale par japonais. Observe compagnons prison
ont parfois comportements labilité humeur. Pense que toxine affecte cerveau et que si
éliminé par urines, améliore situation.
• Retour Australie. Injecte urine de patients maniaques à cochons d’Inde. Trouve que cela les
agite. Pense que lié à acide urique. Fabrique solutions acide urique pour pouvoir les étudier.
Acide urique pas soluble dans eau, sauf si on rajoute lithium. Quand rajoutait lithium chez
cochons d’Inde : plus calmes. Donc ingère lui-même lithium pour voir si safe. Puis administre
lithium à patients avec manie, démence précoce ou mélancolie et bons résultats. Donc
spécule que manie causée par déficience lithium…
• Problème pour généralisation traitement : quelques patients meurent (toxicité lithium à
hautes doses). Et firmes pharmaceutiques pas intéressées car pas de possibilité de licence,
de brevet.
• Années 50 : Mogens Schou = 1° étude randomisée au
Danemark et publie dans grosse revue.
• Fin années 50 : possible mesurer lithium précisément
dans sang et de déterminer doses optimales.
• Début années 70, on montre que l’effet
prophylactique, aussi sur dépression, quand utilisé à
long terme.
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6.5. Suicide
6.5.1. Généralités
Est-ce que le suicide est spécifique à l’espèce humaine ? Il n’y a pas vraiment de réponses.
Normalement, pour se suicider, il faut être capable de se projeter dans le futur ce qui est une
compétence complexe et il est probable qu’il faille un certain degré d’intelligence. Une étude
autrichienne a montré que quand le QI n’est pas assez élevé on ne sait pas vraiment se projeter
suffisamment dans le futur et avoir une projection suffisante.
La prévalence varie en fonction des époques, des régions et des cultures : Il y a des régions où c’est
interdit, d’autres où c’est accepté et autorisé sous certaines circonstances. Il y a eu un pic aux E-U
dans la fin des années 90 puis diminution (rôle du traitement ?). Il y a plus de décès par suicide que
par homicide aux E-U. Il y a une augmentation des suicides chez
les adolescents au 20° siècle, mais parallèlement il y a une
diminution de suicide chez les personnes âgées. Augmentation
lors des crises économiques (Grèce) et diminution pendant les 2
guerres mondiales.
6.5.2. Suicides
Différences de genre : Il y a des différences de genre, qui sont un peu contradictoires car plus de
tentatives chez les femmes mais ça ne réussit pas toujours car c’est souvent par tentative
médicamenteuse alors que les hommes il y a moins de tentatives mais c’est plus violent, le taux de
réussite est plus important.
Les hommes réussissent 3 fois plus que les femmes mais font 3 fois moins de tentatives.
Donc les hommes se suicident plus que les femmes alors que 2 fois moins de dépression.
Modes de suicide plus violents chez hommes ; les femmes cherchent plus un secours médical
quand il y a dépression, elles ont plus de réseau social, elles boivent moins d’alcool…
Mais aspect culturel : en Chine, le taux de suicide réussi est le même chez les hommes et chez les
femmes.
6.5.3. Suicides selon les âges Il est rare avant l’adolescence. Il y a un pic chez les jeunes adultes et chez les personnes âgées.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Petite anecdote : est-ce qu’il y a un rôle d’une infection parasitaire ? Cas de la toxoplasmose, on
retrouve ça chez les chats et c’est lié à un parasite, ceux qui ont une toxoplasmose ont plus de
chance de se suicider que les autres. C’est étonnant, la toxoplasmose normalement est un parasite
qui passe du chat à la souris. Quand la souris est infectée, les parasites vont aller se fixer au niveau
amygdalien donc la souris va avoir moins peur, elle va aller se diriger dans la gueule du chat si on
peut dire vu qu’elle n’aura pas peur, elles « vont se suicider » en se faisant manger. Ce qui est
bénéfique pour ces parasites qui dépendent d’un cycle qui comprend deux animaux, ils passent
dans l’intestin puis dans les selles du chat et ainsi poursuivre son cycle.
« Petite blague » évolutionniste car on a aucune vocation à être mangé par un chat mais
pour ceux qui ont une infection de la toxoplasmose, il semble qu’il y ait une petite
désactivation de la peur, suffisante pour éventuellement expliquer une augmentation du
suicide, vu qu’il faut vaincre sa peur pour passer à l’acte.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Au 19ème siècle, on voit apparaitre une médicalisation, ça devient des malades. C’est une
évolution à la fois positive et négative. Du point de vue positif, c’est ce qui permet de remettre les
soins dans une perspective sécularisée avec des instituts publiques qui s’occupent des malades
mentaux et au 20ème c’est la possibilité de soins médicaux réels. Et négatif, c’est ce qui est
reproché par l’antipsychiatrie, où le fou est considéré comme radicalement différent et où il
possède l’étiquette schizophrénie avec le danger où on se focalise sur les points négatifs en
oubliant l’humain derrière. L’antipsychiatrie a une vision très romantique du fou, avec le fou du
village intégré mais ce n’est pas vraiment vrai, il était juste toléré mais au Moyen-Age par exemple
il était juste accepté mais on s’en foutait, il était considéré comme
pas humain et on s’en foutait de son sort ou on était indifférent.
L’approche actuelle est quand même une approche plus humaine
avec une réelle aide.
Il y a un sur-diagnostique aux E-U avant le DSM (3) parce que la définition variait, on diagnostiquait
les gens déviants comme schizophrènes. C’est pourquoi on a fait une inclusion des caractéristiques
psychotiques des troubles de l’humeur et des troubles de personnalité du spectre
schizophréniques pour raffiner le diagnostic.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
On a une catégorie de population qui surreprésentée, c’est les sans-abris (entre 15 et 45% des
sansabris aux E-U) et des patients « revolving door », c’est-à-dire qu’ils rentrent dans les institutions
pour se faire traiter, ils vont mieux avec les médicaments, en sortent mais ne prennent plus leurs
traitements et rentrent à nouveau, c’est un phénomène de porte tournante qu’il faut éviter, de
nos jours on a des équipes mobiles qui peuvent suivre les patients pour éviter ce phénomène de
rechute. C’est important car chaque fois qu’il y a une crise psychotique aigu, ça a un impact négatif
sur le cerveau donc le pronostic devient de plus en plus mauvais. Ça vaut la peine de stabiliser leur
traitement. Il y a beaucoup de schizophrènes dans les hôpitaux et dans les prisons parce que
beaucoup d’actes antisociaux (vols par exemple) mais qui sont liés à la maladie.
L’incidence serait en diminution dans les pays industrialisés. Les raisons ne sont pas claires :
manière de comptabiliser, modifications réseaux de soins, amélioration de nutrition et soins
péri-obstétricaux qui se sont améliorés ? Aussi parce que peut être qu’on a changé le diagnostic
par rapport à avant. Un facteur majeur qui a augmenté par contre par rapport à avant, c’est la
consommation de cannabis.
Il y a une hétérogénéité considérable dans la schizophrénie et une hétérogénéité aussi dans les
symptômes et dans le devenir. Il y a des patients qui fonctionnent bien, qui ont un travail, une
famille, avec un traitement s’en sortent bien… et d’autres qui n’ont pas cette chance et ont une
évolution défavorable.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Délires : convictions dont la base est illogique. Les plus fréquents = délires
paranoïdes ou de persécution (impression qu’on lui en veut, qu’on le suit, qu’on lui veut
du mal, …). Délires grandioses : le patient a des pouvoirs spéciaux ou détenteur d’un
secret vital pour la sécurité nationale ou des talents spéciaux qui rendent les autres
jaloux. Délires religieux : (par exemple être fils de Dieu). Délires somatiques : fausses
croyances au sujet de certaines parties corps ou organes internes. Parfois, engendre
des actes automutilatoires grotesques. Avoir l’impression que des parties du corps
sont modifiées, où d’avoir des insectes sur le corps. Idées de référence : impression
qu’on parle du patient. C’est assez fréquent, ils vont dire « on parle de moi à la
télévision ! ».
Les symptômes positifs ce sont les plus frappants, mais pas les plus embêtants et qu’on ne
voit pas bien, ça ce sont les symptômes négatifs, tout ce qui amène à une perte de
fonctionnement du patient.
Il peut y avoir des hallucinations aussi olfactives ; avoir l’impression que leur corps sent le
pourri (surtout chez les patients déprimés).
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Dans les délires somatiques, certains patients peuvent essayer d’arracher leurs yeux s’ils
pensent qu’ils sont espionnés au travers leurs yeux ou bien encore, par exemple, une
femme qui s’était éventrée car elle pensait que son bébé était le diable.
Les symptômes négatifs sont les plus importants pour identifier la schizophrénie. Il y a des
déficits des affects, qui donnent l’aspect étrange au patient. Quand on croise quelqu’un et
qu’on a une impression de bizarrerie avec quelqu’un qui nous regarde fixement ou sans
expression, c’est lié à ces problèmes d’affects et aussi au fait que normalement on bouge
toujours nos yeux, mais les schizophrènes ne bougent pas souvent leurs yeux.
En gros, on peut se voir distinct des autres, on se rend compte que la personne dans le miroir c’est
nous et que c’est distinct des autres personnes. On comprend que les autres pensent des choses
différentes de nous. On a normalement une théorie de l’esprit à 5 ou 6 niveaux « je pense qu’il
pense que nous pensons que… » donc plusieurs échelles de représentations de theory of mind.
o Exemple avec les romans policiers ; l’auteur donne quelques indices sur le coupable et les lecteurs
vont se dire par exemple « l’auteur veut nous faire croire que c’est celui-là le tueur donc je sais que
c’est un autre » et à un niveau supérieur : « comme je sais qu’il va penser que l’auteur de roman
policier que je suis va penser que le coupable c’est celui-là mais qu’il est habitué à lire des policiers et
ne va pas le croire, je vais quand même mettre celui-là comme coupable ».
Cette théorie de l’esprit est essentielle pour se mouvoir dans le monde social, et cette théorie est
perturbée chez les schizophrènes.
On a aussi la théorie de l’esprit avec un versant émotionnel « je peux me représenter les émotions
de l’autre ». Cette faculté-là est aussi déficitaire chez certains patients schizophrènes.
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7.2.5. Désorganisation
La désorganisation se manifeste dans le langage ou dans d’autres comportements.
- Trouble du cours de la pensée : le langage est comme le reflet de désorganisation du flux
de pensée.
- Discours circonstanciel : il y a une préservation du lien logique entre chaque phrase
consécutive mais un éloignement progressif des idées du point de départ.
- Salade verbale : absence complète de lien logique entre les mots adjacents. Il n’y a plus
aucun lien entre les phrases.
- Distractibilité ; on passe facilement d’un sujet à l’autre.
- Echolalie : ils répètent ce qu’on dit, ils font le perroquet.
- Associations de mots sur base d’une ressemblance phonétique (ex : cheveu, milieu, sérieux).
- Persévérations : répétition des mots ou de phrases.
- Barrages : incapacité à terminer une phrase en raison de préoccupations internes,
distraction, incapacité à générer mots.
- Néologismes : fabriquer des mots qui n’existent pas.
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On peut spécifier si avec catatonie (valable aussi pour troubles humeur, troubles
neurodéveloppementaux) : négativisme ou mutisme, retard psychomoteur sévère ou
agitation psychomotrice sévère, écholalie, échopraxie, bizarrerie dans mouvements
volontaires et maniérismes. Parfois comme si patient était en cire et restait dans positions.
Trouble psychotique bref : encore plus court - Psychose induite par une drogue.
Trouble de la personnalité ; il y a des continuums qui existent avec des personnalités
Schizoïde ; ils sont dans une bulle avec peu de contact social, très retiré, pas de délire et un
fonctionnement correct.
Pathologies diverses ; toutes une série de pathologies pas très fréquentes qui peuvent se
manifester avec une forme psychotique, infectieux (ceux qui ont le sida peuvent avoir un
épisode délirant à cause de la maladie).
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Il y a aussi des troubles encore plus bizarre, folie à deux ou à trois (ex : maman schizo qui dit à
sa fille de faire attention car des gens les observent, la fille est absorbée dans ce discours et se met à
délirer aussi, elle s’y identifie, mais si on les sépare la fille peut s’en remettre et de sortir de ce délire) .
On peut aussi avoir des folies avec des nombreuses personnes aussi, comme dans les sectes,
par exemple avec parfois 100-150 personnes où ils vont penser que la fin est proche, qu’ils
vont se réincarner par la suite et se suicide ensemble.
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cérébrale ou/et problèmes lors du « pruning » (élagage) qui concerne les neurones et les
synapses excédentaires. Le support social pourrait protéger contre le pruning excessif. Ces
problèmes vont être exprimés dans l’apparition de la maladie en fin de l’adolescence,
l’élagage apparait à ce moment-là. On fabrique des milliers de branches neuronales en
préparant le cerveau à toutes possibilités, certains vont être utilisés et d’autres non.
L’environnement va pouvoir moduler l’activité et faire en sorte que les réseaux utiles vont
être utilisés et d’autres pas. → Élagage des connexions inutiles pour renforcer les
connexions utiles. Mais alors, on a visiblement des processus qui peuvent mal se passer,
soit on élimine des connexions qui peuvent être utiles soit on laisse des connexions inutiles,
c’est ce qu’il se passe apparemment dans le développement de la schizophrénie, on a des
trous dans le réseau ou des connexions qui ne devraient pas être là. Chez les hommes ça
apparait à 18 ans et chez les femmes à 25ans, pourquoi cette différence ? Parce que les
développements cérébraux sont différents, chez les femmes ça s’achève plus tard. Le
processus d’élagage se fait plus tard.
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• Le plus probable : plusieurs gènes avec effet modeste sur héritabilité et agissant de
concert.
• Complexe : un seul gène peut commander production plusieurs protéines en
fonction stade développement = dépend de ce qui sera « lu » du gène.
• NRG1 = neuroreguline : impliqué dans migration neuronale, connectivité,
signalisation cellulaire et myélinisation.
• DISC 1 : expression augmentée pendant développement neuronal, rôle migration
neuronale, maturation et modulation transmission synaptique ainsi plasticité.
• Dysbindine : rôle très important transmission glutamatergique : mutation
responsable déficit glutamatergique.
• C4 : gène du complément. Responsable élimination connexions synaptiques
adolescence.
Donc des facteurs génétiques de la schizophrénie, il y en a toute une série qui sont
impliqués, ce sont principalement des gènes impliqués dans le fonctionnement et le
développement cérébral. Ils ont aussi un rôle dans l’immunité et peuvent avoir une
implication dans la grossesse notamment.
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7.5.3.2. Endophénotypes
• Caractéristiques ou traits qui persistent indépendamment présence ou sévérité
symptômes. Présents plus fréquemment chez membres de famille non affectés que
dans population générale.
• Par exemple : poursuite oculaire fluide, mouvements anti-saccades des yeux,
potentiels évoqués P50, startle reflex, P300.
• Latitude joue un rôle : fréquence peu élevée sous les tropiques (Ghana 0.09; Hongkong 0.13;
South-India 0.19) et très élevées dans les latitude hautes (N-Canada 2.8; N-Finland 2.1).
→ Dans certaines régions du monde, l’incidence est faible (tropiques) alors qu’elle augmente
dans les régions du Nord. Il peut y avoir des facteurs confondants dedans, par exemple, au
Ghana, les systèmes de collectes d’information sur la fréquence de la maladie ne sont peut-
être pas optimaux. De plus, les maladies mentales ne sont peut-être pas vu de la même
manière. Comment ça se fait ? Probablement lié au rôle de la vitamine D.
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• Quantité de vitamine D ? : peau sombre (aucun problème par rapport aux vitamines D s’ils sont
dans les régions tropicales mais ici ça devient problématique pour les apports et peut avoir une
incidence plus élevée) et dans les latitudes plus élevées : African US 1.63. (Donc les noirs en
Amérique sont plus touchés par exemple) Elle a de multiples fonctions (ossatures, l’apport de
calcium, si carence → ostéoporose) et, en Belgique, ici, si on fait un dosage de l’auditoire on
aura surement des données de carence car en hiver il fait fort sombre et froid. La vitamine
D joue aussi un rôle dans le développement du cerveau, des carences peuvent altérer le
développement du cerveau surtout chez les femmes enceintes.
Aussi un rôle dans l’immunité par rapport aux infections.
L’espèce humaine est une des rares où on est vraiment à la limite de la taille du bébé par
rapport au bassin de la femme, l’évolution a essayée de maximiser la taille du cerveau par
rapport à la taille du bassin, mais ce compromis maximal fait que les accouchements chez
les humains sont quand même plus problématiques que chez les animaux, avec plus de
complications.
Direction de l’association : ça pourrait aussi être des gènes qui pourraient être responsables
pour la schizophrénie et pour le développement embryonnaire avec plus de complications
obstétricales, événements gestationnels précoces pourraient amener à la fois des
complications à la naissance et une schizophrénie (par exemple : incompatibilité Rh, lié à des
phénomènes immunologiques, ces gènes pourraient donner lieu à la schizophrénie et à des
complications pour la grossesse), complications pendant la grossesse ou l’accouchement
pourraient créer une hypoxie. Les régions les plus sensibles à l’hypoxie, comme
hippocampe, jouent un rôle dans la schizophrénie.
On ne sait pas si c’est vraiment des problèmes de gènes qui pourraient donner des
grossesses difficiles ou des accouchements compliqués qui causent la schizophrénie,
c’est peut-être les deux.
D’autres facteurs d’environnements ; on peut voit que tout ça obéit à la même logique, tout
ce qui interfère dans la construction du cerveau sont susceptibles d’augmenter la
prévalence de la schizophrénie.
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Famine dans la région Hollandaise : risque 2 x supérieur pour enfants nés durant hiver 1944-
1945. Durant la 2ème guerre, les allemands étaient en train de perdre et en passant ils
avaient faim, ils ont fait main basse sur les récoltes des Hollandais notamment, ils se sont
retrouvés à leur tour en pleine famine. On a remarqué que chez les enfants nés à cette
période, ils ont un risque de schizophrénie deux fois plus élevés que ceux nés plus tard. Il
n’y avait pas suffisamment pour nourrir le développement normal du cerveau.
Infection influenza : risque 7 x plus grand lorsque c’est durant 1° trimestre de la grossesse.
On a des données solides car obtenues de manière prospective sur une population de 12000
femmes (Brown) avec des sérums pendant les visites prénatales.
La grippe est un facteur important pour la schizophrénie, on a une augmentation
importante quand les mamans ont la grippe durant la grossesse, surtout pendant le
1er trimestre. On ne sait pas bien si c’est à cause du virus lui-même ou à la réaction
immunitaire vis-à-vis du virus. Ça pourrait être les défenses immunitaires contre la
grippe qui peuvent interférer avec la construction cérébrale. Si on est enceinte, c’est
préférable de faire le vaccin contre la grippe, le risque est inférieur avec le vaccin.
La prévalence est +/- équivalente à travers le monde mais plus grande prévalence lorsqu’il
y a une immigration, une urbanisation. Pour l’immigration, ça a probablement à voir avec
le stress, l’urbanisation, on ne sait pas encore pourquoi ça crée un surcroît de prévalence
mais il y a des tas de raisons possibles ; risque de rencontre d‘agent infectieux plus
important ou un effet trompe l’œil car les patients en général deviennent pauvres et
migrent dans les villes car les CPAS, etc… sont plus actifs.
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Dans l’hémisphère sud, ce sont pour les naissances en été et en automne. L’infection
à l’influenza pendant les grossesses affectent le développement cérébral du bébé
chez les singes aussi.
Le taux des anticorps est plus élevé chez les femmes enceintes dont les enfants
développent ultérieurement la schizophrénie. Le mécanisme précis pas connu = rôle
virus ? rôle réponse immunitaire mère ?
7.5.5. Epigénétique
• Epigénétique : régulation activité gène sans modification de la séquence des nucléotides,
donc, par exemple, méthylation promoteur ou pas.
• Modification souvent réponse à changements hormonaux, enzymatiques, changements
environnement (psychosociaux et biochimiques).
• Surtout modifications en début de vie même si peut se produire toute la vie. Et ces
changements peuvent passer à la génération suivante Méthylation aberrante semble jouer
un rôle dans schizophrénie.
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En quoi ces neurones glutamatergiques ont un lien avec les neurones dopaminergiques ? C’est
parce que les mêmes neurones glutamatergiques ont des actions stimulatrices qui aboutissent à
une augmentation de dopamine préfrontal, donc augmentation au niveau préfrontal et stimule
des inhibiteurs de neurones dopaminergiques au niveau striatal.
Donc, les mêmes neurones vont aboutir à une augmentation de dopamine d’un côté et à une
diminution dopaminergique de l’autre côté, ce qui s’active ce sont des inhibiteurs qui vont inhiber
une production de dopamine cérébrale. Si on a moins de neurones glutamatergiques, ils ne
stimulent plus la production de dopamine préfrontale on en a moins et comme ils ne stimulent
plus une inhabitation striatale on en a plus au niveau striatal.
Le coupable dans l’affaire de la schizophrénie, c’est donc les neurones glutamatergiques qui sont
diminués dans leur activité.
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7.6.3.1. Hallucinations
Au niveau des hallucinations, le plus souvent ce sont des hallucinations auditives qui
correspondent à l’activité de la mémoire verbale, donc de sons, de souvenirs, de mots
entendus et d’une activation aberrante de ces mémoires verbales au niveau
hippocampique. Et aussi la difficulté à distinguer ce qui est une voix interne et une voix
externe.
→ Comment ça se fait ? On a normalement des liens entre deux zones cérébrales ; le cortex
temporal (qui traite les infos liées aux sons) et le cortex frontal (qui est la zone de production du son).
Donc zone Broca et zone Wernicke. On a des connexions très fortes entre ces zones, elles vont
faire que le cerveau est averti quand il entend des sons qui sont produits par nous, il sait que
la petite voix intérieure qu’on a ne provient pas de l’extérieur. Le cerveau sait que ça n’a pas
été dit, que c’est resté à l’intérieur mais si on a de mauvaises connexions entre les deux zones
il ne sait pas si ça a été dit ou non, si c’est nous qui les avons produits ou pas nous. On peut
avoir nos petites voix intérieures qui sont interprétés comme venant de l’extérieur alors que
ça vient de nous.
Ici avec les images d’imagerie, on voit les connexions entre les zones
temporales et frontales qui sont dysfonctionnelles chez les personnes
schizophrènes avec des hallucinations.
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Les symptômes négatifs sont surtout liés à une diminution du volume cérébral avec une
diminution de la substance blanche surtout entre la région préfrontale et temporale = en
faveur de la diminution de la connectivité entre les régions cérébrales et aussi à une
diminution d’activité dopaminergique au niveau préfrontal.
Si on a des éléments qui interfèrent avec cette mémoire, à ce moment-là on a des problèmes pour
faire des liens, à mettre des mots ensembles, …
Cette mémoire de travail est liée principalement aux régions du cortex préfrontal dorsolatéral en
lien avec le pariétal et si cette région est diminuée on a une corrélation très forte avec le degré de
désorganisation du langage ou des comportements chez le schizophrène.
→ Pourquoi ? La mémoire de travail dépend des neurones pyramidaux qui ressemblent à des
cordes de piano, on a des cordes parallèles et puis on va avec les touches faire un accord,
un accord c’est plusieurs cordes qui résonnent en même temps, pour que ce soit un bon
accord il faut qu’elles résonnent en même temps et que les autres soient silencieuses à
l’aide de coussinets qui étouffent leurs vibrations, si toutes les cordes vibrent en même
temps on a une cacophonie.
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Les patients vont être stimulés par le cannabis, leur cognition vont s’améliorer. Mais dans le même
temps, il y a aussi des interneurones au niveau limbique et là le système est plus direct, on
augmente l’activité de ces régions limbiques et on a une augmentation des symptômes positifs.
Augmentation des symptômes positifs et diminution des symptômes négatifs.
C’est l’augmentation des symptômes positifs qui va détruire le système neuronal chez les patients
schizophrènes. C’est difficile de les convaincre que c’est mauvais pour eux parce que dans le même
temps ça leur fait du bien.
Le gros problème avec ces médicaments, c’est qu’ils ont un effet unique sur le délire, l’agitation, …
à partir du moment où ils bloquent les récepteurs dopaminergiques mais si on bloque ces
récepteurs, on bloque aussi le mouvement. Et c’est là qu’on voit apparaître des effets embêtant
des médicaments, qui sont des effets qui entravent le mouvement.
Un des symptômes typiques c’est qu’on voit des patients qui ont une
démarche rigide, courbée, c’est assez étrange. C’est pour ça qu’on a
appelé ces médicaments « camisole chimique » car ils entravent le
mouvement. C’est lié à ces effets sur le mouvement et sont des effets
du système extrapyramidaux (zone cérébrale impliquée dans le
mouvement), par contraste au système pyramidaux (grandes cellules
corticales qui vont donner l’ordre du mouvement, indique qu’on veut
bouger) et les systèmes extrapyramidaux sont les systèmes de calcul
de mouvement pour que le mouvement atteigne sa cible avec la bonne trajectoire.
Donc typiquement, ces circuits extrapyramidaux sont impliqués dans les mouvements
automatiques et quand on les bloque on a de la rigidité qui apparaît, difficulté de non-marche,
tremblement, pas de fluidité car les calculs de mouvement ne sont pas bien faits. On a des
phénomènes bizarres qui apparaissent car quand on bloque ces récepteurs dopaminergiques,
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
certains autres neurones se « vengent » en se suractivant et déboule sur des mouvements sur
place. Donc on a des patients qui ont de la marche sur place (akathisie). Des mouvements anormaux
(des dyskinésies), donc des tics moteurs vont apparaître car on bloque le mouvement d’un côté mais
on a un surcroit dopaminergique de l’autre côté (donc on a des mâchonnements, des clignements des
yeux, …).
La dopamine est en fait un neurotransmetteur qui joue le rôle de diminuer le rôle de la prolactine,
donc si on bloque la dopamine, on a plus de prolactine et on se retrouve avec de la galactorrhée
(perte de lait par les mamelons et même chez les hommes) , gynécomastie (les seins grossissent ou
apparaissent chez les hommes) et une diminution de la libido car la prolactine est un moyen
contraceptif naturel notamment chez les femmes qui allaitent.
Très rarement, on a un syndrome malin des neuroleptiques, parce que les neurones
dopaminergiques ont un rôle dans la régulation de la température corporel, parfois ils deviennent
hors contrôle et des patients se retrouvent avec de fortes températures ce qui peut amener un
coma ou la mort.
D’un côté, ces médicaments ont permis de sortir les gens des asiles mais de l’autre côté il y a tous
ces effets secondaires et la difficulté c’est se retrouver entre l’effet clinique et les effets
secondaires, donc arriver à trouver le dosage pour avoir un effet positif sans avoir trop d’effets
secondaires.
Mais, malheureusement, ils ont eux aussi leurs effets secondaires ; hyperlipidémie (trop de
gras), diabète (trop de sucre), prise de poids, prolongation intervalle QTc et complications
cardio-vasculaires donc faut là aussi faire attention aux dosages et prévenir les patients
pour prévenir les effets secondaires mais ils ont un meilleur sentiment de bien-être.
o Quelques exemples de ces molécules : zyprexa, risperdal, seroquel, abilify, solian. Mais ces
médicaments coûtent extrêmement cher par rapport aux neuroleptiques typiques, ils ont fait
exploser les budgets en psychiatrie. Ça a été un problème car ils ont aussi été utilisés dans
d’autres maladies que la schizophrénie.
Malheureusement, il semble que ces neuroleptiques doivent être pris toute la vie sinon il y a des
rechutes. On a plus de 90% de « chance » de redécompenser quand on arrête.
Mais le problème de compliance c’est un problème énorme parce qu’il a des effets secondaires et
les patients n’en ont pas envie et aussi parce que ces patients ont une anosognosie donc ne se voit
113
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
pas comme malade et ont des problèmes de planification, de mémoire donc difficile de prendre
un médicament. Ils peuvent avoir aussi des problèmes financiers, problème social.
Ce problème de compliance est la cause majeure de rechute et une manière de diminuer ça c’est
les formes dépôt. Donc on a des possibilités d’injecter sous formes retard, c’est-à-dire injecter les
neuroleptiques tous les 15 jours, tous les mois voir tous les 3 mois et le neuroleptique agit pendant
ce temps, on peut plus facilement garder un œil sur le patient, il suffit qu’il vienne tous les 3 mois
pour son traitement et ainsi vérifier qu’il le prenne.
Dans les pistes d’avenirs, on a la remédiation cognitive, c’est l’idée que les symptômes les plus
invalidants proviennent d’une diminution des fonctions exécutives, on veut les ré entrainer
(mémoire de travail, capacités de résolution de problèmes, flexibilité, capacités attentionnels, …) comme on
le fait pour ceux avec des lésions cérébrales Ça a un impact direct sur les patients pour qu’ils
s’orientent dans leur vie, trouve un travail, … Passe de l’exercice à des tâches sur le pc avec des
jeux vidéo où on entraine des fonctions pour avoir un impact sur la qualité de vie.
On a les thérapies familiales aussi, qui sont un soutien et l’éducation pour la famille car pour eux
ce n’est pas évident d’avoir un membre de la famille atteint. On sait aussi que le stress joue un rôle
important donc souvent, les familles constituent un risque, il y a des familles qui ont beaucoup
d’émotions négatives pour les patients, souvent par méconnaissance et augmente le stress du
patient. Donc, il y a une éducation qui peut être faite et aussi pour permettre à ces gens d’accepter
la situation, etc...
Pour les thérapies individuelles, la thérapie analytique classique est plutôt angoissante pour eux si
le psy atteint que le patient parle, etc... C’est plutôt contreproductif car risque de faire une
décompensation psychotique.
FIN THÉORIE .
114
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Il y a 4 grand es cla sses de médicaments : - Les antid épres seu rs - Les n eurolep tiques - Les b enzod iazép ines
- Les sta bilisateu rs de l’humeu r .
FIN.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Le discours scientifique entrant pleinement dans le champ médical va rendre possible toute une série
d’hypothèses explicatives concernant le traitement de maladies dont l’efficacité est testée.
La science au cœur même de ses disciplines, la médecine va rester un art.
Fondamentalement ce dont on s’occupe dans le champ médical, ce sont bien-sûr la santé et les maladies mais
surtout les patients, qui sont des personnes, des êtres-humains. A partir du moment où les assises scientifiques
de la médecine vont s’installer au cœur de la pratique, on va pouvoir réfléchir au subjectif avec un mode de
rationalité.
Une série de disciplines, un champ psychologique va s’intéresser à la dimension subjective, relationnelle,
psychique qui constitue la vie de tout être humain qu’il soit malade ou ne le soit pas. Il a fallu que la
science prenne clairement sa place.
Création de modèles théoriques et explicatifs à propos des dimensions subjectives, psychiques qui constituent
la vie de l’être humain.
D’où dans le courant du 20ème S, notamment après-guerre, mouvements d’antipsychiatrie qui dénoncent
les conditions d’enfermement, ces pratiques de torture, chocs électriques, plonger dans l’eau…
116
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Cela s’est largement diffusé dans le social. Il existe des centaines de psychopathologies : utilisés en
termes de dispositifs diagnostiques, de suivi/d’accompagnement de populations mais également
prévention.
Rem : Les outils statistiques seront les outils les plus essentiels pour construire ces populations.
Une autre notion centrale pour construire ces populations est la notion d’individu. Aujourd’hui ces
notions sont inscrites dans la société, elles sont devenues des évidences. Nous raisonnons tous en termes
de populations (aujourd’hui car ça n’a pas toujours été le cas à d’autres époques). Nous sommes façonnés par
cette notion, elle nous apparaît évidente. Nous nous catégorisons nous mêmes et nos semblables en
termes de populations. Même chose pour une notion d’individu ! Cela nous paraît évident, c’est une
façon de voir le monde (notion qui n’a pas été centrale partout dans tous les espaces socio-culturels à travers les
époques) mais on s’est construit un modèle d’humanité, où l’individu est central pour construire les
populations.
Individu Environnement
Individu : entité qui est censée exister comme telle, saisissable comme telle (ce que les psychologues essaient
à travers leurs tests) en interaction avec l’environnement.
Individu
Il faut déterminer une série de traits bio-psycho-sociaux qui caractérisent l’individu, traits supposés
propres à cet individu. Ces traits sont quasi toujours de l’ordre des déficits qui doivent renvoyer à des
choses qui puissent être mesurés. → Permettant de faire des calculs statistiques afin de dire si la personne
fait partie des normes ou pas, est dans la population ou non.
Augmentation croissante du nombre de troubles inclus dans ces classifications, par centaines aujourd’hui et
chaque année on propose de nouveaux troubles… Comment arrêter ça ?
Dans cette démarche, on va devoir repérer les traits supposés caractéristiques d’un individu et comparer ces traits
à une population clinique et à partir de là décider s’ils en font partie ou non.
Aujourd’hui, tout le monde est à peu près « concerné » par le champ de la santé mentale.
Rem : les femmes sont particulièrement visées.
Une discipline qui se caractérise par le fait d’être normative au sens caractéristique du terme définir une
population normale, des plages de normalité, une population déficitaire…
117
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Séries d’approches qui ont tenté de déplacer un peu le curseur, construire une clinique qui ne soit pas normative,
ni déficitaire (Tentative qui nécessairement échoue au moins partiellement…)
Le point de départ de ces approches : (exemple : systémique, certains pans de la psychanalyse, Lacan…) renoncer à
une série de concepts ou en placer d’autres. A partir de quoi : par l’idée de ce qui nous intéresse n’est pas la
population (eux et nous) mais c’est la condition humaine, ce qui spécifie les êtres humains comme une espèce
animale un peu particulière (ex : être plongé dans un espace socio-culturel qui a des effets). Nous et rien que nous.
Comment forger les outils qui nous permettront de s’intéresser à la singularité propre de chacun : ne s’intéresser
non pas aux traits supposés communs des personnes mais à ce qui les distingue, les singularise.
Une des choses qui caractérise l’existence humaine se présente sous la forme d’une sorte de paradoxe
(cela est vrai et cela aussi même si c’est tout à fait différent, mais il faut en prendre compte) : nous, les individus
modernes, libres, indépendants, autonomes… nous n’échappons pas (dans aucun espace socioculturel) au
fait d’être à la fois un sujet (avec ses choix) mais en même temps placés dès notre naissance dans une
position d’aliénation. Libre et aliéné à la fois.
→ Aliénation fondamentale (qu’on ne pourrait pas éviter) :
- Dépendance absolument vitale aux autres qui s’occupe de lui (besoins fondamentaux) mais
également dépendance par rapport à l’intérêt que les autres qui s’occupent de lui vont lui
porter, un intérêt singularisé.
o Ce n’est pas tellement le fait que les êtres humains parlent qui fait d’eux une espèce
particulière… mais par le fait de parler, on s’adresse à nous de façon singularisée (y
compris les personnes qui ne parlent pas ou n’entendent pas, il existe toute une série de
substituts au langage).
Expérience : Quelles est la langue originelle ? On avait l’idée d’élever des bébés sans
leur parler afin de voir quelle est la langue originelle quand ils commenceront à
parler. Les religieuses avaient pour ordre de ne pas parler, tous les bébés sont morts!
On est objet d’une attention singularisée. Tout au long de notre existence ce qui se met en œuvre c’est à la fois
être dans cette position d’aliénation et en même temps s’en dégager. Dynamique chez les êtres humains très
paradoxale !
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Premier registre celui de l’image/de la représentation qu’on a de soi, de l’autre… font partie des
embêtements pour lesquelles les personnes consultent. Ce registre se décline de pleins de façons
différentes.
o Les images et représentations montrent que nous construisons notre image à partir de l’autre :
image que l’autre nous offre lui, en termes de dynamique identificatoire, en termes d’images que
l’autre a de nous et de la représentation que nous avons de l’image que l’autre a de nous. Cela
nous accompagne tout au long de notre existence. On se construit progressivement à travers cette
identification mais c’est un leurre car on n’en sait rien exactement de ce que l’autre a comme image
de nous, on spécule. On joue tous du théâtre : on enfile les habits de tel ou tel rôle qu’on a remplir
dans différentes situations. Le prof enfile les habits du professeur et nous, celui d’étudiants (par
exemple).
Ce qui nous intéresse est la dynamique entre le sujet et l’autre : le « vrai » sujet est entre les deux, dans la
dynamique, dans un espace qui est en mouvement.
→ Si le sujet est dans ce qui se passe dans la relation, le rapport à l’autre (pas seulement les autres que l’on
rencontre avec qui on est en interaction → mais nous ne cessons pas de dialoguer avec nous-mêmes, l’autre est
toujours existant dans notre réalité subjective) : c’est vivant tout le temps, on n’est pas les mêmes en fonction
de notre interlocuteur. Ça a des conséquences très fortes :
- Est-ce qu’on va pouvoir attraper comme tel un individu, le définir avec une série de tests ? : par
définition NON !
- Est-ce qu’on va pouvoir considérer qu’on observe un individu de l’extérieur et qu’on perçoit ses
caractéristiques ? : NON, on est inclus dans la dynamique, on participe à ce qui se passe au sujet.
Comment faire en me traitant moi-même pour que ça se passe autrement pour le sujet ?
On est inclus dans la dynamique elle-même, on n’est pas qu’un observateur extérieur. On ne saisit pas le
sujet comme tel, il est toujours dans le mouvement lui-même, et si des choses bloquent on est concernés.
L’objectif n’est pas de normaliser mais d’ouvrir de nouvelles portes : permettre à la dynamique d’entrer
dans un mouvement qui ouvre de nouvelles portes, de nouvelles possibilités. Objectif de maintenir la
potentialité d’un mouvement.
Cours 2
La condition humaine implique une série de paradoxes.
Registre de l’aliénation avec un mouvement continu tout au long de l’existence, paradoxal = car
mouvement d’aliénation et dégagement à la fois.
(1) Aliénation dans le registre de l’image et de l’identification/la représentation.
Expérience de Rosenthal (psychologue américain, expérience qui date) : Illustrative de ce qu’on peut entendre comme
aliénation dans le registre de l’image.
Paradoxe : à la fois nous nous construisons à travers l’autre, processus de construction/de subjectivation de
l’autre mais nous sommes assignés à une certaine place. Quand on se présente on dit son nom et son prénom :
l’a-t-on choisi ? Non, l’autre l’a choisi pour nous. On se constitue à partir des images de l’autre, on puise dans ces
images pour construire sa propre représentation de soi, on se construit de l’image que l’autre a de nous et à partir
de la représentation que nous avons de l’autre qui a une image de nous. Il nous arrive bien fréquemment d’être
interpellé, anxieux par l’image que nous pensons que l’autre a de nous. Cette dynamique est constitutive de la
vie de l’être humain. Mais il y a potentiellement des pièges. Nous sommes pris dans ce registre de ne pas trop
savoir que faire, d’être ralenti, de ne pas savoir ce qui se passe… par rapport à la représentation que l’autre a de
nous. Ça fait partie de ce qui constitue toute dynamique psychologique particulière chez l’être humain.
- Années 60’ : Rosenthal débarque avec ses collègues dans une école de San Francisco. Quartier pauvre
avec bas salaires et familles d’immigrées, notamment d’origine mexicaine, qui vivent dans des milieux très
précaires - on suppose que ça affecte les résultats scolaires. Il arrive en se présentant comme scientifique
réalisant une étude sur « l’explosion tardive des élèves », test qui permettra de dépister ces élèves
surdoués mais qui ne l’ont pas encore montré.
→ Classe d’experts : essentiellement une classe de maîtres. → Où il y a prescription, on créé des
normes (comment il faut être un élève parfait, comment il faut être une femme épanouie… c’est lu comme
une prescription et créé des idéaux normatifs, nous faisons de ces idéaux normatifs des repères). Avec le
119
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
danger d’assignation et les difficultés que ça pourrait créer si on ne répond pas à ces normes.
Discours de comment les gens devraient être qui crée des problèmes individuels, on n’est pas
comme ce qu’on devrait être = production sociale. Ils passent un test dit « d’un nouveau type »
qui pourrait dépister les élèves qui feront des progrès et un démarrage spectaculaire dans les
années à suivre. En réalité, c’est un test standard, de mesurabilité mais les résultats sont
communiqués aux instituteurs, ils savent qui a fait quoi comme résultat. Qui est dans la population
de futurs prodiges et celle de ceux qui stagnent ? Mais ces résultats sont faux aussi, les résultats
qui sont communiqués aux instituteurs ont été distribués au hasard, aléatoirement à 20% des
élèves qui ont eu des résultats extrêmement spectaculaires. Les élèves artificiellement désignés
comme « meilleurs » ont progressé beaucoup plus rapidement que les autres, avec amélioration
de leurs résultats scolaires - lorsque Rosenthal a interrogé les instituteurs et a demandé de décrire
le comportement de ces élèves : « ces élèves sont différents des autres, gaieté, originalité,
adaptabilité… ». Cette construction a eu un effet direct sur la représentation, sur l’image que les
instituteurs et institutrices ont eu. Pour ceux non artificiellement désignés, ils n’ont pas brillé dans
le regard des instituteurs ni dans leurs résultats.
DONC : Importance de privilégier des images plutôt souples en mouvement et non des images qui figent
(notamment celles produites par quelqu’un en position de maître, « voilà qui tu es, comme tu devrais être ») - soumission à
l’autorité, ici, scientifique que les professeurs ont pris en compte.
Soumission à un discours qui dit « voici une population exceptionnelle » → résultats-influences forts ! Tout se
passe comme si et les instituteurs et les élèves ont été capturés par ces images, on s’y identifie. Evidemment,
les images ce sont des points de repères. Ces points de repères peuvent fermer des portes… il faut travailler sur
la souplesse des images, ouvrir d’autres portes.
« La folie ce n’est pas celui qui se prend pour napoléon mais napoléon qui se prend pour napoléon ! ». On est
beaucoup trop attachés à nos rôles.
Rem : La perte de quelqu’un n’est pas seulement le deuil, mais la perte de toutes les images, du rôle, de la
fonction de la place que ça nous donnait.
(2) Aliénation dans le registre symbolique : le symbolique est présent partout, à tous moments, tout le temps. Il
structure la réalité - tout au long de l’existence. Structure symbolique qui institue des places dans un lieu (exemple
: en rentrant dans l’auditoire nous n’allons pas nous asseoir n’importe où, il y a une valeur symbolique/des codes que nous
respectons), donnant une série de point de repères.
Dès notre naissance, nous sommes plongés dans un bain socio-culturel : de codes, de valeurs, … mais on n’est
pas seulement produit du socio-culturel mais on s’en dégage, on en fait quelque chose.
Sensibilité de l’être humain spécifique à la parole, au langage : les nouveau-nés font très rapidement la
différence entre la parole et d’autres sons. Et présentent une préférence pour la parole, et montrent une
capacité de discrimination (détectent la différence) entre la voix de la mère et celles d’autres personnes qui
parlent avec préférence pour la même. // Langue maternelle vs d’autres.
Rem : Rapport au-delà de l’apprentissage : corps plongé dans l’espace, sensibilité - ça va nous marquer
dans le corps.
L’entrée dans le langage se fait bien avant que l’on commence à parler. Rentrer dans le langage parce
qu’on rentre dans un univers fait de codes, de parole.
Rentrée de manière plus limitée chez les animaux domestiques ou d’autres primates. Toutes les espèces
animales n’en sont pas capables.
Sensibilité au langage qui se traduit par nos capacités de discrimination, d’établissement de différence
mais également par une transformation de ce langage. Séries d’activités quotidiennes naturelles
directement connectées au fonctionnement de notre organisme mais qui est témoin de cette prise de
l’organisme sur le socio-culturel, spécifique à un espace socio-culturel donné (ex : la manière de nous porter,
de manger, d’aller aux toilettes). Dimensions singulières : ce que chacun va en faire, la culture ne robotise
pas.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Capacité de discrimination qui s’engage très rapidement. Exemple : babillage à 7 mois, très vite le
babillage humain, avant de parler, est coloré par la culture familiale, l’espace vocalique du babillage
reflète celui de la langue maternelle. Coloration qui va rendre difficilement prononçable une fois adulte
certaines caractéristiques vocaliques qui sont pourtant dans d’autres langues courantes.
Cerveau du nourrisson : « pas une terre vierge mais une terre en attente de signaux » - plongé dans un univers
de codes, de parole → potentialité/sensibilité - pour tout être humain se produit l’empreinte culturelle (avec une
série de processus notamment cognitifs). Nous avons une interaction dès les premiers moments de la vie, notre
rencontre active avec notre environnement langagier, social, culturel qui ne cessera de moduler notre espace
perceptif tout au long de notre existence (plasticité cérébrale). Rencontre = c’est contingent, « je n’ai pas choisi
d’être né, dans ces conditions… », on arrive dans un décor qui nous assigne à une certaine place avec un paradoxe,
assignations qui produisent des points d’appuis mais dégagement en même temps. Tous les « non, tu ne m’auras
pas » ça peut aller très vite chez les enfants – plus tard toutes les formes de « non ». Ce qui est présent chez tout
sujet.
Différence entre l’image et (><) le symbole : l’image = quelqu’un qui va, par exemple, travailler son image, comme
un style. Dans le symbole, c’est du matériel signifiant, un nom, par exemple, peut être prononcé sans faire appel
à une image. Ça fonctionne en interaction ! On est en prise direct pas seulement avec l’image.
→ Exemple : il doit faire avec l’image qu’il a de nous, si on s’endort ça va avoir un effet sur sa façon de donner
cours. Mais il a également les représentations de ce qu’il pense qu’on pense de lui + 3ème axe sur le plan
du désir : pas la moindre chose arrive à nous tenir éveiller… wow ! Mais il ne doit pas fonctionner avec ça
comme boussole, son but n’est pas d’être apprécié de nous. Enjeu = créer un espace de travail.
Rem : S’ouvre la possibilité de s’assumer sans vraiment s’assumer : « je peux m’y opposer mais … » (ex : contrer
les parents mais ils nous donnent de l’argent, on est nourris et blanchis…). Au fond, si le bébé humain n’est pas mis dans
une place où ne lui est pas porté un minimum d’attention singularisée … problème : on perd la possibilité de se
représenter, ne savent pas dire qui ils sont - d’où l’existence de certaines approches dans le cadre d’un diagnostic
psychiatrique : « bonjour je suis madame x, je suis toxicomane, je suis dépressive… ».
Rem : On a donc vu 3 registres - outils à partir desquels on va s’engager dans une réflexion sur la possibilité d’une
clinique qui s’appuie sur les caractéristiques mêmes d’être humain - compris dans cette situation paradoxale
d’être aliéné et de s’en dégager → à la fois ce que l’humain va pêcher chez l’autre en termes de désir, dynamique
pour se construire et à la fois ce qu’il mettra en place pour s’en dégager. Ouvrir de nouvelles portes.
Dynamique : le S et l’A.
Avec d’une part son corps (a) et une série d’inventions. Le sujet est dans la
dynamique de rapport à l’autre et de dynamique de rapport au corps qui relève
d’une invention singulière qui va s’appuyer sur tous nos registres sociaux et
culturels, des institutions, images, codes, symboles qui circulent dans un milieu
social et culturel (sur lesquels l’individu va s’appuyer pour s’inventer par rapport au corps).
Mais il ne va cesser de se dégager de ces aliénations.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Rem : ce qui compte vraiment est la relation (dynamique entre sujet et autre - voir image plus haut)
= point de départ de tout travail clinique.
- Il faut parfois être prudent pour préserver la relation, on ne va pas poser n’importe quelle question. La
première chose qui sera mise au travail par le clinicien est lui-même dans la relation. Ce à partir de quoi
on va travailler est la dynamique, et ce qui se passe du côté de l’autre est impacté par le sujet, il faut être
attentif à notre positionnement, attentif à occuper une position qui rende la relation possible. Construire
un savoir sur la relation.
Le regard est une assignation potentielle, le regard interpelle, le regard nous place en tant qu’objet du
regard… certains regards nous gênent. // la voix // le corps !
En bref : en institution, on rencontre des sujets avec leurs inventions singulières en ce qui touche à l’autre et au
corps : ces points d’appuis sont hautement fragilisés, on doit créer les conditions possibles d’une rencontre, d’un
accueil autre de ce que le sujet rencontre dans son existence.
« Les psychologues se conduisent comme des éléphants dans un magasin de porcelaine », au départ on
n’a pas de repères, on ne peut pas savoir. Le sujet va nous sous-supposer. Au fond, dans cette clinique à
partir de quoi on va pouvoir formuler des hypothèses ? : à partir de nos bêtises, nos erreurs.
« La santé est dans le silence des organes » - quand le corps, qu’on oublie, se rappelle à nous il peut y
avoir un effet.
→ Exemple : la toxicomanie, paradoxalement l’usage de ces produits permet d’être dans le social, d’apaiser et
même parfois certaines substances peuvent donner des effets de domination, le coté délétère des toxiques
et leur usage peuvent relever certains patients.
On se situe toujours dans une dynamique - mort, sexualité, l’autre - son corps, son propre corps…
Cours 3
Etude de cas : Margueritte, 32 ans, examinée dans une perspective médicale. Elle évoque des difficultés
extrêmement importantes : « Je n’ai pas manqué a beaucoup de monde et tout le monde me manque, c’est
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
depuis que j’habite dans cet hôtel. Je n’ai pas de suite dans les idées et me donne des idées qui ne sont pas à
moi ». → Elle insiste sur cet élément, ce phénomène primique (=qlq chose d’important qui se passe par rapport à un
sujet).
La « construction de cas » est un terme qui démontre l’analyse, l’observation et une double construction d’une
rencontre. → Ce n’est pas une rencontre spontanée mais une rencontre symbolique qui s’inscrit dans un cadre
social (construction complète). L’élaboration de cet construction sert d’hypothèse a l’analyse comportementale et
psychique d’un individu et ce, grâce à la rencontre elle-même.
→ Nous pourrions dire que cela évoque un trait que l’on pourrait utiliser pour répertorier le sujet dans une
population, c’est à dire adopter une approche classificatoire, mais le prof aimerait que nous utilisions une
autre approche ici.
Dans la construction clinique, l’insistance que Marguerite donne elle-même, le « On me donnes des idées qui ne
sont pas à moi » est un point principal. Cela évoque quelque chose de particulier sur le plan du rapport à l’autre
et nous laisse penser qu’il y a une dimension paranoïde dans ce qu’il lui arrive.
→ Évocation : on en appel en un trait, on s’inscrit dans un mode de pensé. Ce trait est utilisé pour tenter de
répertorier un individu dans une relation.
→ Évocation : on a, ici, quelque chose de particulier sur le plan du rapport à l’autre et cette particularité
laisse penser qu’il y a une dimension paranoïde dans ses schèmes de penser.
2. Tenter quelques déplacements par rapport à la clinique nous permettant de construire une
clinique sur d’autres traits déficitaires.
C’est se demander si ce que vit Marguerite et la situation à laquelle elle est confrontée, lui est
propre ou si cela l’est à tous les individus tels Marguerite ou encore, si cela est un comportement
propre à la condition humaine (= ce qui nous distingue des autres espèces animales surtout aux autres
espèces animales dites sociales) ?
→ Qui, dans cet auditoire peut dire que les idées qui lui viennent, les représentations, les mots,
sont des idées qu’il a inventées seul, que cela est à lui et que personne ne me l’a mis dans
la tête ? = Les mots, les idées, la parole, les images, nous ne les avons pas inventés mais
reçu des autres, mais mon style me singularise.
TOUT être humain est pris dans un phénomène de PARADOXE ; l’individu est à la fois un objet d’aliénation, mais
en même temps, il s’intègre dans la dynamique de séparation qui s’opère au niveau de ce que nous faisons de
que l’on nous met dans la tête.
→ Lorsque marguerite dit « Il me met des idées dans la tête », il va se passer pour elle ce qu’il va se passer
pour chacun des autres individus. → Ce qui nous intéresse est la façon singulière de ce à quoi elle est
confrontée ainsi que sa façon à elle d’opérer des dégagements.
Ici, on part du fait que Marguerite est confrontée à la même chose que nous depuis notre
naissance. On va s’intéresser à sa façon singulière de se dégager de cela. Ce qui nous intéresse,
c’est ce qui distingue Marguerite des autres, son propre style, sa façon à elle d’être au monde,
d’être dans la condition humaine et non ce qui fait qu’elle peut faire partie d’une population
clinique via ses traits déficitaires.
o Comment Margueritte est-elle confrontée à ce que tout le monde est confronté mais de
façon singulière, sa façon d’être au monde, ce qui lui est propres ?
Perplexité et angoisse
Marguerite : « Je suis toujours égarées et dans l’incapacité de parler. Je mets cela sur le spiritisme. Je vis dans la
suggestion. Je ne sais plus où situer ma pensée à moi dans tout ce qu’on me souffle. Je sais que je subis des
influences, on me tire et je ne sais plus où j’en suis ».
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Note - Axe des modalités de rapport à l’autre marqué par la paranoïa : L’auteur considère que ce qu’il se passe
pour elle, c’est le phénomène d’automatisme mentale, dont la caractéristique en termes de structure, c’est
que de manière insistante, le sujet se sent comme une marionnette, se sent manipulé. → Ici, Elle est perplexe
sur le fait qu’elle est une marionnette. → Marguerite, elle, est épuisée et ce qui est particulier c’est que
« nous » ne sommes par perplexe sur le fait d’être une marionnette en rentrant dans l’auditoire. Mais elle si.
Tout se passe comme si Marguerite est beaucoup moins idiote que nous le sommes. Car au fond, nous nous
laissons « marionnetiser ».
▪ Au fond, ce qui nous permet de rentrer dans l’auditoire, c’est une forme d’aveuglement, un voile,
qui fait qu’il ne nous apparait pas au quotidien le fait que nous sommes « marionnetisés », il y a
une forme d’ignorance quotidienne, qui rend possible une série de déplacement dans le monde
sans l’anxiété de se poser des questions existentielles.
▪ Une série d’instance comme celle que certains post freudien ont situés comme l’instance aux
commandes de notre existence et qu’il faut renforcer : le Moi qui doit être suffisamment fort et
qui permet le contrôle des processus primaires = un renforcement normatif. Le moi que le
professeur prononce ici, est un Moi qui contribue à l’ignorance des processus dans lesquels nous
sommes pris.
Le « MOI », proposé comme instance régulatrice dans un cadre d’ignorance, dans les
théories postfreudiennes, le moi est un leurre dont la fonction doit être forte mais pas
suffisamment, exemple du jeune cadre dynamique, fin qu’il puisse y avoir contrôle tout en
ayant créativité et partage. Ignorance des processus dans lesquelles on est pris en tant
qu’ignorant. → Instances d’ignorance.
Aspect d’hospitalisation
Margueritte : « On m’a dit cette semaine que j’avais dû lire la fille de Roland, …. Je ne peux pas penser, je ne peux
rien préciser ».
→ Ce à quoi Margueritte est confrontée attrait à la condition humaine mais ce qu’elle vit fait partie d’une
folie (on ne dit pas pour autant qu’elle est folle). La façon dont elle est prise dans cette dimension de
marionnette est fou.
Dans une série de cas, l’hospitalisation comme tel peut avoir des effets. Elle n’est pas toujours facile à l’obtenir
lorsqu’on la veut vraiment ; le sujet, mis en position d’objet, va avoir tendance à refuser cette hospitalisation et
y sera de plus en plus réticent lorsque son entourage le pousse dans ce sens. C’est pourquoi, il faut le mettre
dans un jeu de dupe en lui faisant croire qu’il a le choix et donc, qu’il passe d’un cadre d’objet vers un cadre
d’acteur bien que le choix final lui a été insufflé par le clinicien.
→ L’hospitalisation aura deux fonctions principales : soit une fonction d’apaisement, soit une fonction de
stimulation (remobilisation - intérêt pour le monde extérieur).
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Les exercices des jeux de rôles semblent problématiques dans le sens où il y a une croyance de capacité de se
mettre à la place de l’autre.. Mais comme des éléments cliniques qui prennent place comme des éléments de ce
à quoi elle est confrontée : « je mets cela sur le compte du spiritisme », « je vis dans la suggestion » : il y a une
grande différence entre ce qu’elle dit (marionnettisation permane sur laquelle elle n’a aucune prise ayant pour
conséquence des perplexité angoissé entrainant un état de fatigue) et de sa mobilisation sur la prise de quelque chose
(mobilisation permanente en proposant une hypothèse sur ce qu’elle vit lui permettant d’avoir une prise).
→ La notion de la fonction (= série d’éléments dans la vie du sujet, de ses façons de faires, vont reprendre une part
de ce que le sujet est confronté) est une fonction principale. → Pour Marguerite, il y a une localisation
(recherche d’un marionnettiste) de quelque chose de diffus mais c’est déjà quelque chose de pouvoir
nommer et localiser un marionnettiste. → Elle s’appuie sur des nominations (propre à chacun) qui localisent,
ce qui produit des interprétations.
o Mouvement paranoïde : d’interpréter de localiser de nommer, on ne le voit plus comme un déficit
mais comme une fonction pour le sujet, à ce moment-là. Paranoïa - trait déficitaire avec une pensée
éronnée, il faut arrêter avec le spiritisme, fausse croyance qui amène à tenir des propos délirants.
Donc penser un déficit dont il s’agit de débarrasser le sujet >< tenter de réfléchir à la fonction que
ça occupe pour le sujet - nomination, localisation. On va être curieux de ce qu’elle même entend
par spiritisme. Au fond, ce sur quoi elle peut s’appuyer, c’est sur des dynamiques de nomination
qui reposent sur elle.
Aspect médicamenteux
Ce qui a une fonction a un moment se transforme en un véritable enfer, un cauchemar chez certains sujets
pouvant aller jusqu’à la mort (ex : toxicomanie).
Pour la plupart des médicaments, en dehors de la psychiatrie, des recherches sur la causalité permet d’émettre
des hypothèses.
Il y a des nominations et des interprétations qui sont plus porteuses, plus praticables… Fil qui permet de
s’appuyer sur la fonction que ça occupe chez le sujet, en termes de nomination qui ouvre de nouvelles portes.
→ Exemple : médicaments psychotropes = molécules qui ont reçu un double traitement > (1) un traitement de la
molécule comme tel qui vise à trouver les meilleurs effets avec le moins d’effets secondaires indésirables possibles
mais ces molécules pour devenir médicaments subissent en (2) un traitement médico-socio-juridique qui permet de
passer la molécule dans le registre du médicament que l’on peut prescrire. Molécule prise dans le registre d’un
discours aussi.
o Nombre important de sujets, très jeunes qui ont cet effet d’apaisement ou de mobilisation - la
psychopharmacologie produit des sortes de drogues mais pas les mêmes car les ‘drogues’ au sens
courant, ne passent pas par le registre médico-socio-juridique.
Fonction de sécurité que ça peut avoir pour certains sujets.
Cadre clinique : La première chose à faire est de repérer la consommation de substances illicites et tenter
de trouver la fonction que ça occupe pour le sujet (certes, cela a une fonction mais a également des effets
ravageurs - ce qui a une fonction se transforme en un véritable enfer, cauchemar qui peut aller jusqu’à la mort).
Rem : Pour certains sujets, il y a toujours au fond une certaine consommation qui reste. Il faut l’amener à
un rapport raisonné avec le produit.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Cours 4
Rappel : Nomination-spiritisme : elle arrive (en termes de localisation) à localiser ce qui est d’habitude absolument
diffus, elle ressent cette situation de marionétisation.
Dynamique d’invention subjective, mouvement de déplacement d’une série de concepts, de les retourner, de
les voir autrement pour voir d’autres aspects cliniques - du côté d’une invention subjective, invention
symptomatique plutôt que d’un trait déficitaire. Interprétation et nomination qui traitent quelque chose de cette
complexité. Loupe grossissante pour tenter d’aider à réfléchir à des mécanismes propres à la condition humaine,
comment nous fonctionnons, ce qui invite à jeter un regard sur toutes les fois où chacun d’entre nous s’engage
dans des dynamiques de nomination, d’interprétation.
→ Nous savons à quel point les êtres humains ont facile à, par exemple, nommer un ennemi, ce qui ne va pas bien, ce
qui est mauvais, le trouble dans l’existence…
On nomme et on interprète avec toutes les fonctions associées à cette nominalisation.
Evidemment, ça peut être violent, bêtise fondamentale d’une absence de savoir. Mais ça résiste à l’analyse, à la
critique à la réflexion. D’où l’importance de la fonction que ça occupe chez la personne, du cas par cas. L’enjeu
est spécifique, qu’est-ce qui est mobilisé ? Comment ? et qu’est-ce qui permet de nouer ? Le registre symbolique
est impliqué - acte de nomination // acte de représentation d’un autre plus localisé, dynamique imaginaire. Met
en jeu ce qui est de l’ordre de la volonté et du désir. Dynamique de localisation : on localise ce qui ne va pas chez
l’autre et on nomme.
Soit on situe ces éléments comme des traits caractéristiques du sujet qui le placent dans une population soit on
s’intéresse à la dynamique elle-même : le passage à l’acte - ça ne relève pas d’un trait caractéristique de l'individu,
le passage à l’acte, on peut en déduire de la fonction que ça occupe dans la dynamique de rapport à l’autre.
Marguerite dit qu’elle est l’objet de quelque chose d’absolument insupportable qui la tient, la serre le
long de la journée, objet de marionnétisation qui touche autant son corps que sa pensée. Elle est en place
d’objet de l’autre, de l’environnement, d’objet de ces « spiritistes » qui lui veulent quelque chose.
Le passage à l’acte, en termes de fonction, = seule possibilité (ou une des seules) qui d’une certaine façon
s’impose, ça lui vient comme un truc (« wow ça me frappe », quelque chose qui survient soudainement) :
passage à l’acte = fonction de sortie de sa scène du monde, pour se séparer de cette position d’objet !
→ Comment traiter cette place d’objet que le sujet incarne pour l’autre dans cette dynamique
subjective, donc au fond comment traiter l’autre ? Que produire comme opération symbolique,
imaginaire, réelle, de manière à traiter l’autre pour qu’il puisse s’en dégager ?
Rem : Le regard change aussi de perspective. On s’intéresse autant à l’autre ! Nos modalités d’intervention
vont bien souvent d’abord porter sur l’autre, on va tenter de changer quelque chose à laquelle est
confronté le sujet, plutôt que de se dire qu’il y a quelque chose à changer chez le sujet lui-même (en tant
que première intervention).
Le clinicien va mettre en jeu cette place d’objet, les dynamiques potentiellement impossibles pour le
sujet. Il faut repérer ce qui, dans notre propre façon de faire, potentiellement place le sujet dans une
place impossible. C’est inévitable, le sujet vient nous trouver, nous suppose un savoir, dans une structure
relationnelle qui fait du sujet = objet d’un savoir, il suppose qu’on a envie de l’aider et il y a une
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
dynamique d’emblée où sujet/ patient est objet de notre volonté, de notre souhait de l’aider. Nos deux
moteurs sont également nos deux obstacles… ! ⚠ Pas seulement le contenu de ce qui est dit mais aussi
et parfois et surtout la forme et la façon qui sont importantes.
Rem : Placer le savoir du côté du sujet. Parfois les patients parlent plus avec les stagiaires qu’avec les
membres de l’équipe, car les stagiaires ne savent pas forcément et placent le savoir du patient en premier
- ce qui est propice à une dynamique qui situe le savoir du sujet, traiter la place d’objet que le sujet peut
être pour l’autre. Le statut peut rendre plus facile une série de rencontres.
« Il me vient toujours des pensées… habitude de penser ce qu’il faut… », « j’ai peut-être tout de même le cerveau
un peu dérangé, je suis victime de choses que je ne connais pas, c’est du spiritisme de la suggestion » : elle
commence par dire qu’elle est peut-être malade, mais ensuite, elle spécule en disant que c’est du spiritisme - 2
façons de faire.
(1) (Réfléchir en termes de population, aspect classificatoire et médical) SOIT on considère à partir d’un savoir a
priori qu’il s’agit de repérer une série de traits, de déficits pour identifier la population dans lequel se
trouve Marguerite et on va agir sur ces traits, pour de tenter de les traiter, soigner. « Marguerite, vous
avez raison quand vous dites que vous avez un cerveau malade, mais quand vous parlez de spiritisme vous
vous trompez. La réalité, la vraie, n’est pas la vôtre, mais celle que je vous dis maintenant, votre cerveau
malade n’est pas victime de spiritisme » - le sujet abandonne ses fausses croyances, reconnait la fausseté
de ces croyances et s’engage dans un traitement véritable.
(2) SOIT on s’intéresse à la dynamique, on suppose le savoir du côté du sujet, il nous apprendra quelque
chose sur la nature même de cette dynamique. A ce moment-là, apparait le fait que localiser ses difficultés
du côté du spiritisme a maintenant au moins une fonction de localisation, permet d’en dire quelque chose.
On doit être curieux à l’endroit de ce qu’elle appelle spiritisme : « comment savez-vous qu’il s’agit de cela
? Comment est-ce que cela s’exprime ? Avez-vous rencontré ces spiritistes ? » - on ne va pas nourrir ses
croyances, mais on ne va pas considérer non plus que le savoir vrai est de notre côté et le faux du côté du
sujet, on s’engage dans une dynamique de curiosité à l’égard du sujet et voir avec lui quels aménagements
mettre en place, ouvrir de nouvelles portes et lui permettre de quand même dire que son cerveau est un
petit peu malade qu’elle doit continuer à voir un médecin.
Il ne faut pas se dire : oui je suis psy, je sais ce qui est vrai, dynamique d’adoption par le patient de
nos croyances. (1) >< (2) Approche qui considère ce fauteuil impraticable pour toute une série de
raisons, la réalité relève d’une construction et dire que c’est délirant ou non, c’est à l’aune d’une
façon de penser dans un espace socio-culturel donné. Ce fauteuil, si on le met dans la dynamique,
on se prive de ce jeu - de la possibilité d’ouvrir d’autres portes.
Rem : Ce qui provoque le fait, qu’au fond, la rencontre avec un psy peut être quelque chose
d’inédit, de voir quelqu’un qui, pour une fois, ne dit pas qu’ils sont tapés, totalement fous. Psy qui
se détache du discours courant.
L’un des effets de l’approche : effet de dé-pathologisation = ça invite non pas à poser un regard qui
distinguerait le normal et le pathologique, mais à s’attarder sur le praticable et le non praticable.
→ Exemple : Ce qu’on appelle « folie » dans le discours courant. → On peut lui donner ce statut de loupe par
rapport à ce qui nous concerne tous et n’est pas incompatible avec la possibilité d’ouvrir des voies praticables
et pas incompatible, non plus, avec ce que le discours courant appelle le génie, l’originalité.
Marguerite : page rédigée par elle-même, extrait : « monsieur le docteur, je vous prie instamment de me rendre
ma liberté. En me donnant la marche à suivre pour combattre cette suggestion qui ne peut me menacer. Trop de
bruits autour de moi. Veuillez me dire ce que je peux faire contre mes ennemis qui m’environnent… il ne m’est pas
plus facile de vous écrire que de m’exprimer verbalement… » : adresse, nomination-interprétation
suggestionniste. Très vite, c’est le sujet lui-même qui dit ce qu’il faut faire, il faut entendre les choses pour
qu’elles se mettent en place.
o Adresse de « comment éviter cette fatigue en permanence au quotidien ».
→ Travail envisageable, comment rendre praticable, travail sur la marionnétisation.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Rem : Certains sujets eux-mêmes inventent des choses et témoignent du fait que le regard des
autres est impraticable, « on me regarde bizarrement » (chose qu’on entend souvent).
Inventions subjectives qui sont de l’ordre de petites façons de faire dans son quotidien. Il existe,
également, des inventions subjectives qui opèrent de traitements plus importants : nouages beaucoup
plus solides. Nomination qui peut avoir comme effet de soulage le sujet.
→ Ex : sujet qui vit le monde difficilement, vit comme l’arbitraire de l’autre.
Accompagner le sujet dans la possibilité d’ouvrir de nouvelles portes : quelque chose qui vient à sa
rencontre, il va commencer à s’intéresser à cette nouvelle porte - nomination et réinterprétation du
monde en fonction de cette nouvelle porte.
→ Ex : « tout ce qui m’atteint ce sont des codes… » (nomination). « Les codes sont différents en fonction
des cultures - je vais m’intéresser à ce qui se passe dans ces cultures ». Faire de son invention
singulière, symptomatique d’en faire un « métier », = quelque chose qui va l’aider à tracer sa voie,
sa route dans le monde.
Au fond, cette approche est une approche qui amène à considérer autrement le diagnostic et la
perspective diagnostic.
→ Autrement que la façon habituelle de faire calquée sur la façon médicale (même si la
psychiatrie a une spécificité de faire) - la médecine : s’appuie sur le schéma du champ de
causalité médical, nous avons les instruments pour formuler des hypothèses sur des
mécanismes qu’on peut tester. → ⚠ ce n’est pas le cas pour la psychiatrie, pas d’équivalence
en termes de lésions, imagerie, virus, symptômes… ça oblige donc à formuler des
hypothèses qui prennent en compte différentes dimensions, dont la dimension sociale de
l’être humain. Le diagnostic est un terrain envisagé dans ces termes de déficit-population.
Rappel : Il faut garder à l’esprit l’importance du fait que le diagnostic a différentes facettes,
niveaux. Ce n’est pas un problème de travailler autour de constructions mais ça pose
problème quand on oublie qu’elles le sont !
3 facettes du diagnostic
1. Processus social.
2. (Cette deuxième facette est liée au diagnostic social) : sous l’angle de l’usage qu’en font les patients-la fonction
qu’elle occupe.
→ Exemples : certains refusent toute médicalisation, ses diagnostics et qu’en termes de nomination, qu’on dise
« tu es ceci, cela ». Certains l’attendent justement. D’autres prennent en compte, sans trop s’attarder. Ça peut
également devenir des points d’appuis identificatoires chez certains - « je suis membre de … ».
Rem : on accueille quelqu’un dans sa façon singulière et certains éléments s’appuient sur le champ
psy pour venir occuper une certaine fonction.
3. 3ème volet du diagnostic = le diagnostic comme outil pour s’orienter dans l’accompagnement.
Rem : Parfois le diagnostic lui-même rend son appropriation, par le sujet, peu praticable :
diagnostics qui portent en eux-mêmes de tels effets de ségrégation, on ne voit pas comment le
sujet peut s’approprier.
→ Exemples :
o Le diagnostic d’hystérie : diagnostic circulé (pas seulement en psychiatrie mais également
dans des lieux médicaux, pour qualifier certains patients, surtout patientEs = caractéristique -
d’être théâtrale, emmerdeuse. Ce n’est pas un diagnostic dont elle peut s’approprier pour faire
quelque chose. Si on n’arrive pas à nommer les difficultés, « elle est hystérique »).
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
2 catégories de diagnostic
• Praticables pour le sujet.
• Vs par leurs formes eux-mêmes, amplifient les pensées négatives/problèmes du sujet lui-même.
Importance de bien distinguer les différents niveaux de diagnostic : construction sociale, usage potentiel par le
sujet lui-même et la garantie d’ouvrir de nouvelles portes. Outil pour l’accompagnement est cette approche.
Cours 5
Opérer une série de renversements par rapport aux façons les plus habituelles de poser les questions relatives à
la psychopathologie. → Considérer qu’il existe une normalité, de faire une constitution de population afin de
traiter ce qui ne l’est pas à partir de cette règle déficitaire. (Cela renvoi a la première partie du cours)
Tenter d’explorer quelques tentatives d’ouvrir la voie clinique qui ne s’appuierait pas sur toutes les
notions qui construisent une clinique déficitaire mais qui tenterait d’ouvrir la porte à une clinique de
l’invention.
Rappel : le professeur préfère le terme « construction de cas » plutôt qu’ « étude de cas ». L’appellation « d’étude
de cas » renvoie à une perspective extérieure (ex : étude des fourmis de façon collective et individuelle) tandis que
l’appellation de « construction de cas » montre la présence d’une double construction que constitue, à la fois, la
rencontre et la formulation d’hypothèse à propos de la dynamique relationnelle et subjective qui se met en place.
On se base sur une série de critiques émises par Lacan très tôt dans l’enseignement à l’endroit du développement
de la psychanalyse ainsi que sur une série de notions qu’il a exécuté à sa façon.
→ Ce qu’une part de la psychanalyse a proposé comme lecture de la clinique pour en faire un regard critique :
une belle part de la psychanalyse s’est développée et ce, fortement, sur une notion théorique amenée
par Freud qui est celle du « MOI » et de ses fonctions. Ceci considérant qu’au fond, ce qui témoignerait
du bon développement psychique d’un individu, serait un bon travail du Moi. Ce bon travail du Moi se
réaliserait selon deux grands axes :
1- Le rapport à la réalité : un bon rapport à la réalité, une bonne perception de la réalité, …
2- La régulation des pulsions : tout ce qui relèves de l’univers pulsionnel, des processus primaires, …
→ Ces deux approches ont comme point central l’idée que sur le plan du contrôle de la réalité
ainsi que sur celui du contrôle des pulsions, ce qui serait le bon développement du Moi,
serait le ni trop, ni top peu ! Un sujet qui n’aurait pas un Moi suffisamment fort (= notion
théorique), n’aurait pas suffisamment le contrôle de la réalité, ne verrait pas les choses
comme il faudrait les voir et ne les interprèterait pas comme il faudrait les interpréter.
Ces auteurs considèrent que le Moi comme tel est une instance régulatrice qui permettrait
d’avoir un plus ou moins bon rapport à la réalité et de la même manière, ce Moi pas
suffisamment fort, ne permettrait pas suffisamment le contrôle des pulsions de l’univers
interne. → Cela engendrera un sujet impulsif qui obéirait juste à ses pulsions, à son univers
interne, sans prendre en considération le principe de réalité ( → nécessité de contrôler ses
pulsions). À partir de cet instant, la construction dans la clinique est normative.
La clinique normative est une volonté de poser des normes modernes (immobiles) basées sur le jeune cadre
dynamique, sur le ni trop, ni top peu. → Il est cool et sait partager, exprimer son univers interne et ses pulsions
mais qui, en même temps, a la capacité de contrôler, de savoir jusqu’où il faut aller sans aller trop loin, qui a un
bon contrôle de la réalité sans une impulsivité déplacée, … → Tout cela est ironique et caricatural mais cela
permet de saisir les grands traits.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Cette clinique considère une série d’entité sous la forme très précise du plus ou moins grand développement.
→ Admettons que les flèches symbolisent un plus ou moins grand
développement du Moi, ici, dans cette construction clinique, nous avons
tous le registre des psychoses ; travail du Moi le moins adapté, le Moi le
moins fort avec le moins de contrôle de la réalité et des pulsions soit
parce que le Moi n’a pas pu se développer suffisamment soit parce qu’il
s’est développé mais a un certain moment cela a provoqué des
régressions.
→ On y retrouve (1) les psychotiques (ils sont à côté de la plaque), (2) les états limites (en termes de pulsions on a
soit un sujet qui est faux-self (= idée du sujet trop dans le contrôle, qui ne partage pas vraiment ses émotions car ce ne sont pas
des émotions vraies. Il s’agit d’une image que se fait l’individu afin de s’adapter) soit un sujet qui est à la limite de se contrôler)
ainsi que (3) les névroses (travail du Moi le plus avancé (le top du top reste, néanmoins, l’hystérie) avec l’expression
émotionnelle qui est rendue possible ainsi que celui du contrôle de la réalité mais pas trop en même temps dans un
registre très moderne → figure du sujet communicationnel et relationnel qui a une vie interne mais qui peut la
partager).
On considère que les sujets situés au niveau de la psychose et ceux situés au niveau des états limites ne se sont
pas développés comme ils auraient dû se développer, c’est-à-dire comme on se développe lorsqu’on se situe
dans la catégorie des névroses. → Cette logique ne fait rien d’autre que et, également, proposer une clinique
normative de la névrose (arriver à un certain contrôle de la réalité et de son expression) et déficitaire (→ le déficit essentiel
se situe au niveau d’arrêt dans le développement ou de régression dans le travail du Moi).
Selon le professeur, d’un point de vue épistémologique, des soubassement théoriques et constitutifs de la
théorie, il n’y a pas de grande différence entre ce schéma et celui des respectifs classificatoire qui établissent,
également, des normes et des différences normatives sur bases déficitaires. Certes les concepts sont différents,
les perspectives sont autres, il y a une autre indication sur la façon de faire quoi que, pas toujours, MAIS on
n’échappe pas avec ce schéma à ces perspectives normatives et déficitaires. → Il faut donc envisager de chercher
ailleurs l’ouverture d’une nouvelle porte bien qu’on soit forgé dans une perspective normative et déficitaire.
Le principe du ni trop, ni trop peu n’est pas sans paradoxe ; dans le Rorschach, par exemple, on précise au sujet
qu’il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses et que tout ce qu’on lui demande est d’expliquer ce qu’il
observe. À la fois, on lui dit cela mais dans le même temps quand le sujet est parti, le clinicien se retrouve seul
et va commencer à coter les réponses bonne forme (F+) -mauvaise forme (F-).
→ Si on a un sujet qu’avec de bonne forme (F+) et que par la suite, il n’a que des F+, la conclusion est qu’il y
a trop de contrôle en trop, l’univers pulsionnel ne peut pas s’ancrer.
→ Un sujet avec que des F- aura un travail du Moi extrêmement déficitaire, cela ne va pas au niveau du
contrôle de la réalité et des pulsions.
C’est dans un « entre deux » compromis où à la fois, il y a un ni trop, ni trop peu.
Pour tenter de répondre aux difficultés que suscite la possibilité de s’engager dans une clinique qui soit non
normative et non déficitaire, Lacan a mis au travail de la clinique une série de concepts. Pour lui, les choses vont
se passer en deux temps :
1- Un temps où il s’est dit « pourquoi ne pas tenter de relire la psychopathologie en opérant une série de
renversement qui considèreront qu’au fond le déficit est propre à tout sujet ». C’est-à-dire que le déficit à
avoir avec le fait que pour l’être humain, il n’y a pas de réponses toute faites qui s’imposent à lui (« Qui
suis-je ! »), que par ailleurs, l’être humain est pris dans toute une série de paradoxes propres à la condition
humaine, notamment fait avec et une condition d’aliénation et un dégagement permanent. →
Dégagement lié à l’existence humaine comme tel.
→ On a là, quelque chose à quoi est confronté le sujet et puis, non pas des références normatives (=
une référence normative qui organise des grandes catégories) mais une série de façons de faire
différentes qui ne sont pas mieux ou moins bien mais juste différentes.
1er temps de l’enseignement de Lacan.
o Sa démarche n’a pas été sans carences : il s’engage, à la fois, dans cette voie tout en
conservant/forgeant une série de concepts qui, malgré tout, introduisent ou réintroduisent
autrement des références normatives (ex : concept du nom du père). → Il ne propose pas
complétement une voie qui échappe à cette voie normative.
o
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Ce 1er temps, tente de mettre l’accent sur la structure dynamique afin de repérer la structure dynamique qui est propre au sujet.
2- Un temps qui essaie de saisir la clinique à partir de la métaphore du nœud, du nouage. → Clinique
européenne (tel que Lacan l’a posé). C’est-à-dire, qu’au fond, ces voies là et la réponse singulière de chaque
sujet à ce a quoi il est confronté, on peut tenter de l’approcher de la façon la plus rigoureuse qui soit en
essayant d’examiner avec lui, à partir de la façon qui se doit avec le sujet, d’examiner comment celui-ci
arrive à nouer, à sa manière, les trois registres du réel, du symbolique et de l’imaginaire tel qu’ils sont
développés dans le cours. Ce sont donc des nouages singuliers, des manières de faire singulières avec soit
et avec autrui, avec sa propre image, avec son corps désirant, avec l’autre et l’image qu’il revoit, avec le
support qui peut constituer aussi avec le principe d’aliénation qui deviennent aussi des assignations.
→ Comment faire avec cela ? C’est au cas par cas, on tente de repérer la manière dont les choses se
nouent (métaphore).
Difficulté ici : tentative de proposer autre chose qu’une clinique déficitaire et normative tout en le
faisant avec l’utilisation de termes forgé dans le cadre d’une clinique déficitaire (ex : névrose,
psychose et perversion). → On garde donc les mêmes termes tout en leur proposant une autre
définition/utilisation.
Ce 2ème temps se fait dans la continuité du 1er avec une volonté d’être encore plus près du singulier et d’une clinique non-
déficitaire.
Dans ce 2ème temps, le passage que tente de faire Lacan, c’est de considérer qu’il n’y a pas un seul
nom du père mais autant de nom du père qu’il existe de sujets. Ce qu’il appelle « nom du père »
correspond à la manière singulière de nouer les grands registres qui constituent la vérité.
À l’époque, Freud s’engageait déjà dans une démarche qui est de considérer que ce qui anime et ce a quoi
sont confrontés les sujets qualifiés de névrosés ou de psychotiques, par exemple, c’est la même chose
que ce à quoi nous sommes tous confrontés. → Les mécanismes sont les mêmes. Tout au long de son
œuvre, Freud va naviguer entre l’envie de sortir de cette perspective normative et aller à la rencontre de
ce qui l’intéresse (ce qui anime et ce à quoi sont confrontés les sujets) tout en participant à la construction de
repères normatifs.
Autre lecture de l’hystérie que celle en terme du plus ou moins grand travaille du Moi qui s’appuierait sur
ce que Freud a pu dégager de sa rencontre avec des sujets qu’il a qualifié d’hystérique. Ce qu’il découvre,
c’est que ce qui anime ces sujets, ce qui se traduit dans les phénomènes de corps, notamment du côté de
la conversion, à avoir avec le désir. → « C’est en rapport avec le désir » : registre qui concerne tous les
êtres humains avec, en premier temps, le désir de l’autre qui nous assigne à une certaine place tout en
s’y dégageant, et puis, la manière dont, chez les êtres humains le désir arrive à s’inscrire dans une sorte
de dynamique donnant son mouvement a l’existence qui nous fait bouger. Lorsqu’on y réfléchit
sérieusement, on y réfléchit au sens de notre existence et du regard de l’univers, comme tel, cela n’a
aucun sens alors qu’une des propriétés de l’été humain est de créer du sens pour le meilleur (sert de
moteur) et pour le pire (on s’enferme dans le sens créé → être coincé dans ses propres interprétations). → Cela
correspond au désir comme il est posé ici, ce désir se rapporte au « manque à être » (= manque inscrit au
cœur même du sujet).
Le sujet c’est l’ensemble de la dynamique (= capacité de l’être humain à se
mettre en mouvement à partir de l’illusion (o) qu’il créé de ce qu’il va combler son
manque (A)) mais où en sont les choses, comme le désir (flèche) est un
manque au cœur même du sujet, celui-ci va transférer ce manque au
champ de l’autre. C’est-à-dire que le sujet va s’animer d’un désir qui lui
fera courir après les choses qui se trouve dans le champ de l’autre. →
Pensée que ce qui lui manque est extérieur à lui.
Le sujet est habité par un manque qui fait que les projets se dessine devant
lui et en arrive à un sentiment d’insatisfaction s’inscrivant dans le
domaine de l’hystérie. → Approche correspondant, également, à une
psychopathologie de la vie quotidienne.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Exemple : dans la psychopathologie la vie quotidienne à l’égard des enfants, lors des fêtes de fin d’années, lorsqu’un
enfant reçoit un cadeau, il va être pris dans une forme d’euphorie. Une fois le cadeau ouvert, il va systématiquement
faire une comparaison entre son cadeau et celui de ses frères et sœurs. → Le manque reste au cœur du sujet,
rien ne vient l’épuiser parce qu’au fond le moteur du désir n’est pas l’objet en soit car il est
interchangeable mais bien le manque comme tel. → Cela n’est pas perçu par les individus (connexion
hystérie et désir inconscient) car il croit que la chose importante est l’objet, c’est en même temps une illusion
et ce qui va le nourrir a l’autre.
Processus effectué tout au long de l’existence.
Rem : le principe d’interchangeabilité est, également, valable dans les domaines tels que les études ou encore
l’amour. C’est ce moteur inconnu auquel on ne réfléchit pas qui permet de prendre des tournant auquel on ne s’y
attendait pas. Une personne peut en remplacer une autre. → Repose sur un cadre structurel qui rentre dans une
illusion. Il faut accepter que tout cela ne sont que des illusion. Les difficultés rencontrées sont liées à la façon dont on
va sois même créer nos représentations de celui ou celle qui est censé correspondre à notre manques (attentes).
Certains sujets vont s’inscrire dans un autre schéma ; ils témoignent que pour eux, les solutions, le ce pour quoi ils
vont se bouger correspond à autre chose et, ce, de façon extrêmement lucide. Ils ne comprennent absolument pas
pourquoi des tas de gens se lèvent le matin pour mener une vie à la con.
Toutes ces façons de faire, ces schémas, construisent et mettent en œuvre le moteur qui est le
désir avec au centre de celui-ci le manque, avec a chaque fois les illusions (= impression du ce après
quoi on court) que cela permet de créer et nécessairement par structure des déceptions. Parce que
le manque est inaperçu, (?) et on va rencontrer le fait que les deux ne se superposent pas d’où
déceptions après déceptions. Même lorsque le corps a du mal à suivre, la dynamique est toujours
là.
Cela nourrit et alimente à la fois le moteur et les illusions, ce que l’on créé et donc toute une trame
historique, les chose que l’on se raconte pour donner consistance à notre identité. → Construction d’une
épaisseur historique. Création d’une épaisseur personnelle donc la trame constitue la trame de notre
histoire entre le passé, le présent et ce qu’on projette à l’avenir, des impasses que l’on repère par rapport
à cela allant parfois jusqu’à la caricature. Ce sont ces caricatures là que Freud distingue. → Trame
historique qui se construit à partir de quelque chose qui entre en jeu avec un moteur ; ce que Freud
appelle le désir de l’inconscient (exemple avec la femme qui se fait larguer par un Philippe et qui ne rencontre que
des Philippe par la suite), l’inconscient comme trame du désir.
Cela est propre à tous les individus.
o Une modalité de rapport à l’autre imminemment marquée par la structure avec le manque
inaperçu, au manque de l’affaire et donc, une tonalité qui est celle de l’insatisfaction
(propriété extraordinaire de l’être humain).
Un déplacement qui fait de l’hystérie non pas le modèle de développement du Moi et du travail du Moi
sur le plan du rapport à la réalité et de la vibration des pulsions, tout en ayant quelque chose de très
souple, mais plutôt qui montre une sorte de loup qui permet de le viser sur une dynamique qui est celle
du désir qui est fondamentalement humaine. → La condition humaine comme telle, c’est-à-dire toutes les
façons que nous avons à être militants de la cause du désir pris dans une dynamique qui sera,
nécessairement, celle de l’insatisfaction qui est, à la fois, le moteur (création d’illusion) et en même temps
le piège dans lequel on va tomber (parce qu’on va se mettre à y croire et, le plus souvent, en attribuant l’échec à
un facteur interne. → Ratage structurel). C’est le langage, lui-même, qui provoque les effets du manque, qui
crée toujours un fondement dans ce qui constitue la réalité humaine. → « Le mot, c’est le meurtre de la
chose » ; cela crée un fond d’absence à la chose, on n’y a pas d’accès direct, cette chose nous manque. Le
manque se situe entre « absence » et « présence ». Les dégradations des réalités humaines se font sur le
jeu présence/absence du manque et de la réponse à ce manque.
Pourquoi le mot est le meurtre de la chose ? Pour les êtres humains, par rapport aux autres espèces animales,
l’existence est nommée, on a un accès indirect à la chose la plupart du temps et même lorsqu’elle est là, elle est
marquée par le fait qu’on la nomme. → Présence sur fondement du désir. Tandis que pour les autres espèces
animales, l’existence repose essentiellement sur la réalité du présent ; ce qu’on ne voit pas sur le moment même,
n’existe pas. En nommant les choses, on leur donne tout un symbole.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Le désir est extrêmement précieux (car extrêmement rigoureux) dans la réalité humaine, c’est
ce qu’il y a de plus précis et de plus vivant dans la réalité.
Dans la dynamique obsessionnel, un sujet masculin, dans cette dynamique-là, par exemple : une personne
lui plait, il établit une liste de critères de pours et des contres afin de faire une balance. En fonction du
côté duquel penche la balance, le sujet va prendre une décision. → Ceci correspond à l’envers de l’acte ;
l’envers du choix et de l’acte qui en est la conséquence. La dimension du désir s’effectue en dehors de
cette balance.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Le pas suivant guidé par la pensée est de saisir d’autres logiques et de façon de faire, c’est-à-dire d’autre façon
d’opérer cette double séparation d’avec l’autre et d’avec une partie de soi-même se situant dans d’autre registre
que celui expliqué.
Lacan s’intéresse aux catégories freudiennes et va les faire bouger et les travailler pour tente d’opérer une série
de renversement malgré qu’il utilise les mêmes termes et qu’il reste attaché à une clinique différentielle. →
Paradoxe.
Les perversions
Lacan a tenté, à nouveau, d’opérer un renversement qui permettrait de saisir une dynamique subjective
en dehors d’une référence normative. → Logique de rapport à l’autre et de rapport a l’objet/corps qui
serait propre à Freud.
Lacan tente de prendre aux sérieux ces catégories et renversements mais quelques précautions sont
bonnes à prendre : contrairement aux autres catégories cliniques de la clinique européenne, il n’y a pas
un appui clinique très consistant concernant les perversions. Pour cause, ce ne sont pas des sujets qui
s’adressent facilement à quelqu’un pour dire que ça ne va pas et s’engager dans un travail de thérapie. →
Les bases cliniques sont, nettement, moins solides et se pose, pour certains, la question de savoir si on
peut considérer qu’on a affaire à une dynamique propre ou si ce sont plutôt des phénomes qui peuvent
se retrouver du côté des névroses ou des psychoses.
➢ Hypothèse : là où le sujet névrosé (?) sur le désir, ouvre tout un espace qui est celui du fantasme.
→ La vie fantastique. >< Le sujet pervers, va plutôt s’appuyer ou construire un scénario bien établit.
→ Importance, sur le moment, du « ce après quoi on court » qui est en mouvement et qui est
pris dans une trame.
On obtient une même réponse avec toujours le manque en arrière-plan ; le sujet a son scenario, ce qui
me manque c’est ça mais, évidemment, il fera tout pour le trouver. Mais ce ne sera jamais suffisant et
cela va se répéter.
Scenario pervers : scenario permettant d’arriver à la jouissance, d’être comblé passant par des tas de
pratiques et rapport à son propre corps et au rapport de l’autre. → Pas de jugement moral par rapport à
ça sur le plan clinique.
Ce scenario se répète encore et encore par ce que ce qui meut le sujet est d’arriver enfin à la chose
agissant ses débats. Mais il y a toujours des déceptions, ce ne sera jamais tout à fait ça donc il répète son
comportement pour que ce soit mieux.
- 1er élément de structure : moteur ; le scenario censé permettre, qu’enfin, le sujet découvre ce qui
comble son manque, le rencontre. Mais ce ne sera jamais le cas, ce qui fait que ce moteur n’est
plus celui d’une trame mais celui d’un scenario à répétition que le sujet continue.
- 2ème élément de structure : registre de satisfaction ; « Qu’est-ce que le sujet est censé allé chercher
en termes de satisfaction ? ». Lacan : la jouissance de l’autre. Il postule que, fondamentalement,
dans les différents registres de la perversion, c’est quelque chose de l’ordre du témoignage du
corps chez l’autre, de la réaction du corps chez l’autre qui viendrait montrer que l’autre n’est pas
insensible à ce qui se passe.
o Exemple 1 : le voyeurisme. → Ce qui est recherché est quelque chose chez l’autre du côté
du regard qui est de l’ordre du n’importe quoi (peur/cri/…) qui montre, qu’au fond, le sujet,
en le scénario qui l’a mis en place (qui se répète), à l’envie qu’une réaction s’oppose chez
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
l’autre. Ce qu’il tente de montrer c’est « je te montre ça qui n’est pas comme tous les objets
du monde ». → Lorsque la réaction s’effectue du coté de « ah, tout ça pour ça », cela crée
une angoisse. C’est-à-dire, la notion du sujet n’est plus du tout dans le cadre de ce qu’il avait
tenté d’extraire chez l’autre. → Provocation.
Pari de l’ouverture : décider ou non (acte de rupture de la part du clinicien) de prolonger une séance + choix
du sujet à s’engager. → Choix professionnel.
Ce qui est proposé est une hypothèse non normative et non déficitaire, c’est une invention du sujet. On
a un scénario qui doit se reproduire mais il faut éviter toute forme de fascination.
Cours 6
La névrose nous enseigne sur le désir.
o S’appuyant sur les élaborations de Freud, Lacan a proposé de s’engager dans une loi, qui n’était
pas celle de repérer les traits supposés déficitaires, mais plutôt de dégager des logiques, des
dynamiques de rapport à l’autre, au corps.
o Le désir, le manque est essentiel. Le manque - objet cause du désir, moteur qui a un statut
inconscient, non su du sujet. Repères malgré tout déficitaires car il considère, le désir étant un
opérateur, que dans la névrose, il n’entre pas en fonction.
Dynamique d’une double séparation dans la névrose : d’une partie de soi-même, d’une partie de
la jouissance - le manque est transféré vers l’autre. Le sujet s’engage vers l’autre et créé toutes les
illusions où il se nourrit de fantasmes, de créations imaginaires/symboliques qui donnent un cadre.
Le manque reste inaperçu au sujet qui court vers quelque chose dans cette dynamique… dès qu’il
a attrapé sa proie, l’objet de son désir ça ne va pas suffire, le manque restera là comme moteur.
Le fantasme étant le cadre imaginaire et dynamique sur lequel s’appuie le sujet pour mettre en
scène son désir.
o Il y a un opérateur qui permet que le manque, désir rentre en fonction. Opérateur : le « non du
père ». → Lacan opère, ici, un déplacement par rapport à Freud, épaisseur imaginaire donnée aux
choses avec un risque de donner trop de consistance à ces choses. Freud parlait du père (et non pas
un opérateur symbolique) dans un contexte social et culturel - famille bourgeoise classique avec papa,
maman et les enfants dont la maman s’occupe et le père est là pour s’occuper des séparations
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
mais c’est un trompe l’œil ! Pour les religieux : « le modèle voulu par Dieu » - ce modèle un père,
une mère et les enfants. ⚠ C’est loin d’être le schéma universel (ça peut être deux personnes du même
sexe-monoparentale, ou autre style de dynamique de transmission non via les géniteurs, etc.).
Rem : Se dégager de l’imaginaire d’une certaine configuration familiale possible : toutes les
configurations possibles fonctionnent, ou ‘dysfonctionnent’ plutôt et essaient de faire de leur
mieux pour créer une séparation par rapport à cette aliénation (vue plus haut), mais c’est un
bricolage/ une création propre qui est permanente. On n’est pas à la recherche d’une causalité, on
veut comprendre les dynamiques structurales. (Alors que chez Freud, on a des causalités qu’impliquent
le modèle). Ici, déplacement pour sortir et entrer dans les dynamiques. Pas l’un ou l’autre
personnage qui aurait la responsabilité de quoique ce soit, de ces séparations. (Freud a fonctionné
avec ses représentations sur sa famille, ses propres stéréotypes… il faut en tenir compte) .
‘Nom du père’ = l’opérateur qui permet que le désir entre en fonction en mettant en œuvre cette
double séparation - Freud a localisé du côté du père la fonction de séparation que Lacan reprend et
la fait porter sur la structure/la dynamique structurale. Et il reste avec cette idée, qu’au fond dans
la psychose ce qui est compliqué pour le sujet, c’est qu’il ne peut pas s’appuyer sur l’opérateur -
mais il s’appuie sur des inventions qui occuperont la même fonction que cet opérateur. S’appuie de
manière singulière par son Moi singulier et sa façon propre de se séparer. → Refoulement, le désir
est là mais le sujet au fond n’en a pas conscience, ça fonctionne du côté de l’inconscient.
Si on ne veut pas rester embué dans ce modèle, on doit se dégager du modèle ‘papa-maman-
enfant’. → Opérateurs symboliques qui rentrent en fonction pour qu’une série de choses puissent
se passer, c’est cette transformation/transition là que fait Lacan. Même si on reste dans le schéma,
en parlant du ‘père’ - lorsqu’il entre en fonction, la séparation d’une partie de soi-même = cadre
du moteur de sa propre existence. Sorte d’appui sur l’insatisfaction si on prend l’exemple de
l’hystérie : « ce n’est pas ça », un certain savoir qu’on a sur la structure. Névrose obsessionnelle =
tentative d’annuler le monde se rabattant sur la demande, le savoir. Le désir comme tel, est un
moteur du savoir mais en même temps, grande difficulté à établir un savoir. Pour s’appuyer dessus,
on les considère comme établis. Le savoir est mort du côté de la névrose obsessionnelle. Dans la
névrose obsessionnelle : → le savoir comme tel est potentiellement un « tue désir » - trop de savoir
sur une chose, elle ne nous intéresse plus.
> Lacan : Etant dans un rapport au manque et au désir, sauf que ce manque et ce désir n’ont pas
un statut qui est celui du refoulé mais traités dans une dynamique de délier le manque et le désir.
Quelque chose que le sujet lui-même peut d’une certaine manière transcender : « ce qu’il me
manque, je peux l’avoir en inscrivant l’autre, l’objet que je suppose me manquer dans un scénario »
(toujours le même), « jouissance que je vais pouvoir arracher à l’autre ».
o Névrose : castration symbolique qui produit une séparation avec une partie de soi-même - ce que
le sujet tente de dénier « le manque ne me concerne pas », le manque est dénié. Qui nous enseigne
quelque chose sur le désir. Perversion : // fixité des scénarios dans lequel les êtres humains sont
capables de s’enfermer.
→ Il y a une différence au niveau des difficultés que rencontrent les êtres humains - le
contexte est différent, puis parfois certains scénarios sont identiques = stricte répétition où
on met en œuvre pour améliorer, parfaire - pose question dans le social… L’être humain
qui répète des scénarios où il met en scène l’autre de façon insupportable, l’autre ne peut
plus respirer.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
1) Paranoïa
→ = On pense que les autres ont des mauvaises intentions à notre endroit. On l’est tous, à certains
points de vue, car l’intention de l’autre à notre endroit est une question fondamentale - car si je
suis l’objet de l’autre ? Non seulement il impose une série de choses et va en interdire d’autres :
qu’est-ce qu’il me veut ?
On est mis en place d’objet et ce qui en découle logiquement est la question : « que me veut-il ? »,
même au niveau de la gentillesse ‘pourquoi il est si gentil avec moi ?’. → Questions qui amènent le
sujet à aller chercher des éléments de réponses, producteur de dynamique, producteur de savoir…
Ce qu’il y a en dehors de cet espace culturel, c’est un moteur cette dimension paranoïaque - j’ai
dans l’idée que : l’autre ne me veut pas que du bien, il me veut du mal // lié à cette position d’objet
et de la question de que me veut-il ? C’est quasi quelque chose qui ne peut pas ne pas manquer
d’arriver, ça arrive nécessairement. Il s’intéresse à moi à partir de ce qui l’intéresse lui, il me met
dans cette place d’objet.
Dimension fondamentale : élan que l’on peut avoir pour aller à la découverte de l’autre, du
monde, de son monde. → C’est un vrai moteur.
o Qu’est-ce qui fait que ce véritable moteur d’existence a trouvé une place dans la
psychiatrie, la psychopathologie - moteur de l’existence qui présente des complications
telles qu’on rentre dans ces champs. Quand on dit « je crois que l’autre ne me veut pas du
bien… », c’est du registre de la croyance. Tout se passe comme si, pour certains sujets, on
est dans le registre, non pas de la croyance, mais de la certitude absolue. ⚠ Point de
certitude absolue qui n’empêche pas le sujet de se poser des questions « que me veut-il ?
pourquoi me veut-il du mal ? qui me veut du mal ? » mais elles sont posées sur fond de ce
point de certitude lié à cette position d’objet que je suis pour l’autre.
o Savoir sur la structure qu’a le sujet d’être objet de l’autre, étude de manière immédiate,
directe - brute que fait le sujet, c’est fatiguant, dur, porteur d’angoisses, de questions,
d’énigmes >< mais pour d’autres sujets, tout se passe comme si le sujet est capable
d’ignorance, porteur de voile toujours susceptible d’être porteur d’angoisse. Certitude
d’être l’objet de la jouissance de l’autre.
o Le sujet s’engage dans une série de connections logiques, la construction qui en découle =
logification de ce qui se passe, plus c’est logique, plus c’est certain - offrant une série
d’interprétations des raisons pour lesquelles ‘il fait de moi ce qu’il veut’, et ça se structure.
Au fond, le sujet construit l’autre.
o Nous pourrions mobiliser cette notion de fonction que ça peut occuper pour le sujet. →
Construction délirante à partir du point de certitude où on est objet de la jouissance de
l’autre est une construction contre le vide de sens ! Le sujet paranoïaque s’engage dans une
construction de ce qu’il pourra faire. Ça concerne l’autre, ses intentions.
L’un des enjeux sur le plan de la clinique, est de percevoir qu’en tant que
clinicien, je serai l’autre - trouver une place qui permet au sujet de ne pas être confronté à
moi en tant que « j’incarne l’autre dont il est mon objet ». Travailler notre volonté et notre
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Exemples de cas : pour redéchira à la façon de manière singulière dont ça peut s’actualiser
dans la clinique : il n’est pas rare qu’un sujet témoigne du fait que tout a commencé à devenir
extrêmement compliqué/ impraticable suite à un évènement particulier - ce point où tout s’est
effondré est un point susceptible d’apprendre beaucoup de choses, quelles étaient ses points
d’appuis et intentions avant que tout s’effondre. Quel sujet témoigne d’un besoin de s’occuper
des autres, de dédicaces aux autres - sorte d’appui sur l’autre, point de structure : sœur
décède, mère décède ensuite, puis copain qui largue - plus rien sur quoi s’appuyer dans cette
dynamique imaginaire identificatoire par rapport à l’autre - repérer sur quel mode cela va
s’effectuer ? L’une des dimensions qui va surgir de manière importante dans son existence et
la dimension paranoïaque qui ne fera pas obstacle de reprendre pied dans la vie. Il vit les
choses à un point où il ne se reconnait plus dans le miroir, son image n’est plus lui-même, ne
s’occupe plus de lui.
o Importance d’une série de raisons de la grande modestie qui doit nous aligner dans notre
travail : pas incarner l’autre dans une position impraticable par le sujet, trop consistant le
mettant à une place d’objet. Il y a des choses qui se jouent, jouer avec soi-même, son corps,
son regard, proposer des mises en scènes. Mais une série de choses ne se jouent pas, dans
la découverte de la singularité de la personne et de sa façon de faire -on doit avoir un
rapport modeste en disant que c’est vrai que le savoir est toujours du côté du sujet, modestie
sincère au sujet, on accompagne celui-ci, c’est lui qui travaille. On doit y être engagé
sincèrement, on ne peut pas mimer ! Au fond ce qu’il peut apercevoir, ce qui nous sert
toujours le plus c’est de savoir y faire un petit peu avec notre propre monde, notre style et
les mettre en jeu.
Rem (réponse à une question d’élève - donc juste relire attentivement) : Si on s’inscrit dans une perspective
médicalisante, quelqu’un qui porte un trouble a une série de déficits, on veut soigner… Perspective qui rencontre
ses limites, les 1ères sont celles de la clinique, on a beau essayer de soigner, certains restent très mal. Considérer
que la dépendance n’existe pas. Les institutions psychiatriques ont des raisons sociales = accueillir des sujets qui,
à un moment de leur existence, ne trouvent pas, dans le milieu ordinaire social habituel, les points d’appuis qui
permettent de tenir dans l’existence. Soit il n’y a rien, soit il y a quelque chose d’une construction sociale de lieu
d’accueil. Dans ce cas-là, un premier état d’âme qu’on peut opérer à la façon de voir les choses, se dire qu’il est
essentiel de créer les conditions d’accueillir un sujet qui se trouverait tout seul dans la rue, arriéré dans la cité,
confronté à la violence des autres qui vont profiter de lui. → Cela devient déterminant, là où la notion clinique
implique une notion politique. Tout sujet est dépendant, il n’y a que des dynamiques de rapport à l’autre et au
fond, il s’agit de créer des conditions d’accueil donnant la possibilité au sujet de mettre en place des dépendances
rendant la vie possible. Ex : dépendance au travail, à d’autres activités en dehors, à son couple… dans cette institution,
quelque chose s’inscrit de l’ordre d’une dépendance, quelqu’un est là pour m’écouter. Ruptures tellement nettes que
les sujets sont ‘trop’ indépendants. Ça ne doit pas être une dépendance exclusive, qui dépende trop de quelques
personnes ou une de l’institution d’où la démarche mise en place souvent de soutenir le sujet en s’appuyant sur
notre propre incertitude dans le fait qu’on ne sait pas tout, que lui se constitue un réseau utile pour le sujet lui-
même. Un réseau d’une part, et d’autre part, un souci qui est surtout présent dans les institutions qui accueillent
en résidentiel - de l’exploitabilité des intentions qu’on puisse se construire soi-même dans le cadre du travail.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Accueillir un sujet = on accueille ses difficultés, ce qui ne va pas. Et on créé des conditions d’accueil différentes
que celles que le sujet rencontre dans le social (où il n’y a pas toujours/nécessairement un respect envers ce sujet).
Mais donc risque d’être trop dépendant à cette attention spécifique de l’accueil. On tente de soutenir pour le
sujet la possibilité de se constituer son propre réseau, on pluralise ses points d’appuis.
Objectif : se rendre plus (pas) indispensable, le sujet n’aura plus besoin par une construction de cette
dépendance. Mais il faut rester disponible, que le sujet le sache et que si quelque chose ne va pas, il peut toujours
revenir (vrai après l’accompagnement mais également dans l’accompagnement, lors de congés pour tous par exemple).
Attention à la dépendance ! Déplacement : considérer que notre social aujourd’hui rend difficile les points
d’approche, ne permettant pas d’offrir la possibilité de s’accrocher à quelque chose - dès lors que ce point
d’approche est mis en place, on l’accompagne dans la pluralisation, il peut s’accrocher si quelque chose rompt -
toujours un risque la prolification, ne plus assurer la fonction sociale d’être-là comme point d’approche…
Cours 7
Satisfaction pulsionnelle
On a parlé de logification de l’autre maintenant on introduit une notion importante pour présenter les 2 autres
dimensions que sont la schizophrénie et la mélancolie = notion satisfaction pulsionnelle. Lacan, qui s’appuie sur
Freud, a été particulièrement intéressé par ce registre chez l’être humain qui a quelque chose de très étonnant
par rapport aux autres espèces animales.
→ La satisfaction d’une part est étroitement liée aux besoins chez les animaux (= satisfaction qui ne nuit pas à
l’individu) alors que chez l’être humain tout un registre de satisfaction autre que les besoins s’offrent à lui
(= supposer servir la survie de l’individu, de l’espèce.).
Principe de réalité : principe de l’ordre de satisfaire aux besoins soit de l’individu soit de l’espèce.
→ Principe supposé servir la survie et le développement de l’espèce.
Le fait de l’immersion de l’être humain dans le bain social, tout se passe comme si cette morsure par le social, la
culture, le symbolique, par l’univers de corps, va l’emmener sur la salle d’humanité qui va avoir des effets sur
son corps, sur sa façon de se vivre. Et ce, pas seulement dans le registre des pensées et comportements mais
aussi au niveau du registre du corps où tout se passe comme si un autre registre de satisfaction assez étonnant,
parfois, même, étrange, s’ouvre pour l’être humain. Le registre de satisfaction peut aller à l’encontre du bienêtre
de la vie/de l’espèce humaine. → Chez l’humain, du fait de cette « morsure sociale », culturelle, symbolique, et
de l’univers de corps, elle va l’emmener sur une scène qui aura des effets sur son corps, sa façon de vivre. Pas
seulement au niveau du registre des pensées, des comportements. Tout se passe comme si un autre registre de
satisfaction assez étonnant s’ouvre à lui. Ce registre qui peut aller à l’encontre même du bien-être de la vie, de
l’individu, de l’espèce humaine.
→ Lacan propose de le situer sous le terme de « jouissance ». Jouissance (= fait d’être capable de s’engager dans
toutes sortes d’activités) comme registre de satisfaction de l’être humain. Ce registre peut le satisfaire tout
en le faisant souffrir, le mettre à mal.
o Exemple : se faire du mal, faire du mal à ses semblables. Être capable de traiter ses semblables de manière
immonde, qui va du côté de la maltraitance, de la souffrance, de la mort, de la déshumanisation de l’autre. Et
sur le plan individuel, relationnel également.
L’être humain est capable, à l’endroit de lui-même et de ses semblables, à s’engager dans toutes une série
d’activités qui ne se retrouves pas dans les autres espèces animales (absence de dimension pulsionnelle – Freud/ de
jouissance – Lacan). → La façon dont les êtres humains sont capables de traiter leurs semblables allant du côté de
la maltraitance, de la déshumanisation, mort de l’autre, etc. ; sur le plan collectif, la façon dont on traite nos
semblables, sur le plan individuel, ex violence conjugale. → Nous sommes dans une époque marquées par les
avancées de la sciences intégrés dans les liens sociaux. → Dynamique de maltraitance.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
groupes, des communautés (=dimension très moderne). → Les femmes, depuis la nuit des temps ont une récurrence
à être l’objet de maltraitance, sur le plan collectif et relationnel. On leur tombe dessus avec ces dynamiques de
maltraitance soit pour des caractéristiques ou traits exemple et le pire est toujours au bout.
o Exemple : maltraitance chez l’enfant ; enfant subissant des moqueries, traits qui peuvent être sujet de moquerie de
la part des autres.
On voit une satisfaction qui arrive dès l’enfance, dès son entrée dans la scène du monde. Une satisfaction mise
à l’œuvre dès les premiers moments de la vie, capable de cruauté qui ne sont pas retrouver chez d’autres
espèces animales (ou alors par accident) = idée que cela fait partie de la réalité humaine.
Ce cadrage censé protéger se charge lui-même d’une satisfaction à faire souffrir en appliquant certaines
modalités. → Ces modalités elles-mêmes qui deviennent sadique. Ceux qui l’appliquent le font avec un élan de
sadisme mettant en difficultés les personnes censées être protégées par ce registre.
Du côté du meilleur, les arts, la pensées, les créations, lieux de cultes construits de manière telle qu’elle est
animée par quelque chose qui transcende l’humain.
o Exemple : on trouve des lieux de culte construits de manière tels que même en n’étant pas croyants on
voit que ça a été construit par des gens anime par quelque chose qui les transcende .
Pour le meilleur ou pour le pire avec quelque chose qui les transcendent à l’horizon.
Relire la clinque sous cet angle, c’est percevoir cette dimension du désir comme un mode de traitement sur la
jouissance. C’est le manque qui vient creuser l’insatisfaction brut.
→ Emission d’hypothèse, dans le registre de la paranoïa, dans la mesure où cette dimension de la jouissance
trouve à se localiser dans l’autre où est ce que ça jouit et de qui sa jouit. → Cette dimension de la
jouissance se localise dans le lieu de l’autre.
Où est-ce que cela jouit ? ça jouit dans l’autre.
De qui ça jouit ? de moi, comme objet de la jouissance de l’autre.
Cette étrange satisfaction se joue dans l’autre.
Schizophrénie
Cela permet de faire le pas vers la schizophrénie dans une dimension qui met en jeux le corps, lui-même, dans la
jouissance : retour du corps dans a jouissance comme corps propre. Le corps aux prises avec des sensations,
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
perceptions, troubles que l’on ne peut rattacher à une cause médical provoquant une sorte d’éclatement du
corps, de douleur, de symptômes. → Corps qui n’arrive pas à trouver son unité.
Dans le registre de l’invention, une série de tentative de trouver cette jouissance : Avec Marguerite, on avait déjà
repéré, à travers la nomination, une série de tentatives de localisation d’une jouissance mais qui ne va pas jusqu’à
une logification qualifié de paranoïaque.
D’autres inventions se retrouvent dans la clinique au travers de pratiques artistiques. Elles ouvrent souvent des
champs qui, paradoxalement, montre au sujet capable de s’engager dès lors qu’il l’intéresse à quelque chose qui
est en dehors (peinture, musique, …) du corps (hors du corps) qui réunifie, localise quelque chose alors que le sujet
se perçoit comme morceler, cassé alors que dans ces activités, ces morceaux se réunifient. Cette réunification
peut, également, se faire sur base des discours : le sujet dont la vie est bercée par la télévision qui lui parle, toute une
série de difficulté épuisante au quotidien, le regard des gens ainsi qu’une série de sensations douloureuses au niveau du
corps. → Adopte une hypothèse médicalisante. Après avoir fait une série d’examen, il n’y a pas d’origine médicale
au trouble physique dont il est la proie = il se saisit du terme psychosomatique (dans le sens ce n’est pas encore
expliquer par la médecine, certainement l’avenir de la médecine). Il s’engage comme spécialiste tentant de construire
un savoir sur le psychosomatique, le réunifiant lui donnant l’impression d’avoir un corps.
Démarche qui tente de de mettre à l’épreuve cette notion de l’invention c’est-à-dire de se brancher sur quelque
chose qui ne soit pas uniquement de l’ordre du déficitaire. → Tente de repérer un travail subjectif à l’autre, les
réinventions.
Mélancolie
Pour la mélancolie porteuse de quelque chose à voir avec la condition humaine comme telle, sur base de la
clinique qui offre des « loupes grossissantes » :
- Champ des dépression, dépression que tout être humain est susceptible de vivre à un moment de son
existence.
- Plan de structures dynamiques qui vont bien au-delà de la dépression. → La mélancolie telle que la
psychiatrie l’a rencontré = extrêmement dur.
Dans la paranoïa, toutes les résolutions sont des constructions qui poussent le sujet dans un passage à l’acte
mais, au fond, puisque la jouissance est localisée dans l’autre, la seule résolution, c’est de détruire l’autre,
porteur de toutes les mauvaises choses. → Construction extrêmement dure sur le plan individuel (créant une
distance permettant de soutenir les inventions singulières tout en veillant à ce que le sujet soit préserver de sa rencontre
avec le persécuteur dont il ne pourrait pas faire autre chose que de le tuer sur le moment pour se libérer) et sur le plan
collectif ( on y retrouve les délires, discours paranoïaques créant une dynamique ou la seule résolution se fait dans le passage
à l’acte où il faut localiser le porteur de ces mauvaises choses). → Un discours paranoïaque est capable de fait ; je suis
confronté à l’autre et donc, à l’énigme de l’autre (= « qu’est-ce que l’autre me veut ? »). → Renvoie à la paranoïa.
Parfois dur dans tous le registre de la clinique mais la particularité dans celui de la mélancolie est que nous
n’avons pas une localisation dans l’autre ainsi qu’un retour dans le corps montrant qu’il est désarticulé mais un
retour dans l’être même du sujet le ramenant à une culpabilité de jouissance ; il n’a pas le droit d’existence par
la jouissance. → Culpabilité fondamentale (= c’est mon être même qui jouit et il est coupable de cette jouissance, il n’a
pas droit à l’existence de par cette jouissance).
Dans la clinique, ce qui est difficile, c’est de ne pas se faire harponner par un sujet coincé dans une dimension
paranoïaque bien rodée (exemple : intimidations, etc. → manœuvres). Il faut arriver à créer une condition qui essaye
de ne pas placer le sujet comme objet de notre savoir (sinon il demande « qu’est-ce qu’il me veut ? »).
→ Clinique très dure comme elle peut l’être = passionnante mais pas au sens romantique.
Une manœuvre est mise en place dans la mélancolie, si on ne prend pas les choses pour soi-même en pensant
que l’enjeu est la création de conditions d’un lien, on va recréer ces conditions en se plaçant soit même tout en
veillant de ne pas placer le sujet comme objet de sa volonté, de son savoir, à ouvrir les portes avec lui, etc.
→ Cela peut être difficile mais cela est de la manœuvre.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Dans la mélancolie au sens psychiatrique du terme, il y a très peu de manœuvres possibles (volonté de mourir très
peu exprimée voir, pas du tout → la vie est déjà partie). Cela amène à une prise de médicaments de type psychotropes
qui ne s’avère pas toujours efficace mais l’usage d’électrochoc démontrent de bons résultats momentanés. → Ils
créent une sorte de coupure violente et bien réelle dans l’état dans lequel se trouve le sujet. Certains sujets
mélancoliques inventent, bricolent des choses élaborées permettant de localiser cette dimension mélancolique
sur le retour de l’être même du sujet extrêmement coupable.
Attention de ne pas mettre le sujet comme objet de notre volonté et ainsi de cristalliser davantage le mal-être
de mélancolie du sujet le poussant, paradoxalement, encore plus dans cette voie, le mettant en plus grande
difficulté (« il ne faut pas être aussi noir », « ça va aller », …). → Violence lorsque certains sujets mélancoliques ont
l’air d’aller mieux car c’est souvent à cette période-là qu’il y a un passage à l’acte suicidaire !
o Exemple : un sujet mélancolique a la certitude que la fin du monde est proche et qu’il en est responsable, la seule
solution possible : se suicider. Il va trouver un élan dans la musique (forte en sentiments) par l’élaboration d’un lien
mais cela ne suffit pas car lorsqu’il rentre chez lui, dans sa famille, en Belgique il se sent mieux mais ce sentiment se
fait par une série d’élaborations d’éléments de savoir sur la Belgique perçue comme néfaste et son pays qui lui permet
de respirer. Mais en faisant ça, il renforce un réseau néfaste.
Dynamique mise en route par une idée subjective et singulière qui se base sur base d’élaborations
de liens.
Dans ce contexte, le passage à l’acte lui-même n’est plus envisager comme un défaut mais est envisager comme
la fonction qu’il est susceptible d’avoir pour le sujet.
Passage à l’acte comme déficit ; on le retrouve dans une série de théorisations post freudienne ; cela va dans le
sens de situer le passage à l’acte comme une sorte de conséquence d’un défaut de mentalisation. → Inscription
de cette dynamique normative (idéal – défaut) où il y a le plus haut degré de mentalisation (névrose) et toute une
série de défauts expliquant le passage à l’acte et, ce, dans le passage à l’acte dans une clinique différentielle.
L’acte comme tel, au sens fort du terme (« il a posé un acte »), implique un avant et un après impliquant une
coupure et, ce, dans tous les registres de l’existence.
Exemple : considérer que son compagnon est un bon coup, ça vaut 9/10 mais par contre il est un peu trop sensible pour moi
donc ça vaut 3/10 donc je ne pense pas que je vais continuer.
→ On rabat sur le plan du savoir c qui est de l’ordre du plan du désir. Dans la dimension de l’acte, quel que
soit ce qui pèse dans la balance c’est plutôt la nuance qui compte. Un avant et un après induit une coupure
qui est vrai dans tous les moments de la vie.
À partir de là, on peut établir une clinique différentielle de l’acte en distinguant un passage à l’acte et l’acting
out : Lacan propose une différence importante et opératoire du point de vue de la clinique bien que ces termes
étaient présents dans la psychiatrie classique.
Acting out qui reste pris dans une dimension de l’adresse : l’autre est inclus, quelque chose lui est adressé.
→ Interprétation du sens.
142
Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
L’acting out est quelque chose dans la conduite du sujet, la dimension de l’adresse est essentielle ! Ce qui compte
n’est pas la nature du phénomène mais dans la structure dynamique dans laquelle ses phénomènes sont pris.
Ce qui veut dire que, par exemple, pour établir la distinction entre passage à l’acte et acting out, ce n’est pas la
forme que cela prend qui nous intéresse. C’est ce que le sujet lui-même peut nous en dire, la logique dans laquelle
elle s’inscrit.
Exemple de la tentative de suicide : tout dans les asiles psychiatriques est fait, pensé de façon à ce qu’il est
impossible de se suicider. Le suicide correspond à une coupure immédiate dans son passage à l’acte. Alors que
dans la tentative de suicide tout est mis en place de façon qu’il y ait une adresse : « est ce que je compte pour
toi ? », « pourquoi me laisses tu ? », … Il ne s’agit pas d’une mise en scène, le sujet est pris dans une dynamique
qui, après coup, lui permet dans parler. → Cela se fait d’une certaine façon « sous le regard de l’autre », hors de
la salle du symbolique mais orienté vers elle, une amorce du transfert (le sujet ne dit rien mais la tentative de suicide
met en place une mise en scène qui s’inscrit dans quelque chose de l’adresse) . → Répondre d’une façon trop directe
pousse le sujet au passage à l’acte, il le vit comme une claque en pleine figure. Distinction entre suicide et
tentative de suicide !
Est-ce qu’on peut dire que l’acting out est prémédité mais pas dans le passage à l’acte ? Non. Dans les deux il
peut y avoir préméditation. C’est la logique de l’adresse qui fait qu’on va situer ça du côté du passage à l’acte ou
de l’acting out. Leurs noms n’ont pas tellement d’importance mais plutôt leur logique d’adresse. Il faut
réinstaurer une adresse qui permettent au sujet de mettre en jeu, dans cette adresse, sa question et l’élaborer,
la construire, la remettre dans son histoire. Du côté du passage à l’acte, ce qui importe c’est la coupure, et il faut
soutenir les coupures qui préserves le sujet de la rencontre avec cet insupportable qui ne lui laisse pas d’autres
alternatives que de sortir de la scène du monde, avant même que toute adresse puisse se mettre en place. Ce
qui importe, c’est bien la logique dans lequel il s’inscrit.
Cela se place, d’une certaine façon, sous le regard de l’autre, hors de la scène du symbolique, hors du lieu de
langage. Ce n’est pas le sujet qui dit « à quel point est-ce que je te manque ? » mais son acte (tentative de suicide)
qu’il place sous le regard de l’autre. → Il place son acte sous quelque chose qui est de l’ordre de l’adresse. L’enjeu
est de rétablir une adresse qui permet au sujet de mettre en parole. Cette adresse peut être autre chose qu’un
suicide.
Exemple : tel enfant inquiète ses intervenants car il va toujours se cacher durant toute la journée. Se cache sous la table mais parfois dans
d’autres endroits difficiles pour le trouver = toit de l’institution. Pour lui, ce qui se joue dans le « se cacher » est une question de s’adresser
à l’autre « jusqu’où est-ce que je compte pour toi ? ». Le but, ici, est de trouver des alternatives à son passage à l’acte autre que de le
réprimander.
Présence d’une amorce de transfert puisque l’adresse est là : le « est ce que je compte pour toi » est, également,
présent avec l’équipe médicale (ce qui implique une modalité de transfert, la présence d’un lien) . Il faut donc tenter de
le mettre en jeu avec lui mais d’une autre manière (=soutient de l’adresse) donnant au sujet la possibilité qu’il
puisse, lui-même, élaborer sa question. X Lui ordonner des choses.
Contrairement à l’idée qu’on peut se faire de la psychanalyse, elle propose une orientation sur laquelle réfléchir
= l’interprétation comme outil. Les seules interprétations qui comptent sont celles que le sujet va lui-même faire
et ne pas faire. → Pourquoi ? Parce que l’interprétation qu’un sujet va faire, c’est une interprétation à un moment
figé qui va compter. Ce qui est important, c’est que le sujet reste dans une dynamique et ne réduise pas son
existence à un moment qu’il interprèterait d’une certaine façon. Au fond, ce qui est important, c’est de s’engager
dans une voie, avec le sujet, qui lui offre la possibilité d’apercevoir avec sa propre trajectoire qu’il y a plusieurs
façons de poser les choses = ouvrir de nouvelles portes.
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
L’interprétation, c’est vraiment l’une des choses dont il faut le plus se méfier lorsqu’elle vient de soi. → Elle est,
généralement, vécue comme une baffe en pleine figure et cristallise les choses.
Le moteur du travail, avec ce patient, a été de formuler les situations difficiles où soit, il frappait soit, il sortait de
la scène du monde. → C’était son moteur sur le moment. Son comportement ne lui amène que des ennuis parce
qu’évidement lorsqu’il sort de la classe le prof en est dérangé mais à la fois il s’inquiète pour lui. → Il est encore plus l’objet
de l’attention et du discours des autres. De ce fait, il se positionne encore plus dans une spirale qui le pousse au
passage à l’acte. Il est alors d’abord, primordiale, d’arriver à identifier ce qui est impraticable pour lui (dans ce cas-
ci ; que les profs le tutoient). (Voir exemple cours précédents).
→ Toute une série de dynamiques qui sont de l’ordre de la coupure. = Sorte de traitements sauvages que
le sujet s’impose à lui-même. → Il faut en trouver la fonction.
Parfois, cela met à mal le sujet sur le plan de l’inscription du sujet dans le lien social soit, sur un plan plus radical,
sur l’intégrité du corps. Dans ces cas-là, au niveau de l’accompagnement, il faut un soutien au sujet qui lui
donnerait des alternatives au passage à l’acte qui restent compatibles avec le lien social.
→ « Compatible avec le lien social » : Expression qui vient marquer une différence entre d’une part, toute
une série de termes et de façons faire très en vogue, aujourd’hui, qui sont de l’ordre de l’intégration
sociale (insertion sociale/socialiser = obtenir le consentement d’un sujet à l’ordre du monde tel qu’il s’organise
aujourd’hui - société de consommation : ce qui importe est de continuer à consommer. Le producteur est important lorsque l’on n’a
pas la possibilité de consommer par soi-même. Nous sommes nous-même des produits de consommation. + Vente des habitudes de
consommation des individus) qui
souhaite le consentement d’occuper ces places. X Être attentif à l’exposition
qui soit compatible avec le lien social. Qu’au fond, le sujet trouve sa façon a lui de faire ce qui se fait
habituellement (trouver un travail, acheter une maison, etc.) = compatibilité avec le monde : possibilité pour
le sujet d’inscrire/de produire sa trajectoire singulière sans que cette dernière ne le pousse à devoir sortir
de la scène. → Idée idéaliste que tout le monde à sa place dans le monde mais le « chacun sa place dans
le monde » est de l’ordre personnel, ce n’est pas à une tierce personne, qu’elle soit elle, de définir la place
qu’occupe un autre individu. → Idée que chacun « trace sa propre voie ». Cela devient un repère éthique
avec d’énormes difficultés parce que certaines voies sont très compliquées pour les liens sociaux ;
Certaines voies le sont, d’autant plus parce, que nous sommes dans un pays avec un contexte politique
complexe basé sur le général. Dans une dynamique, ce que le politique rend possible pour des individus,
en termes de vivre une vie digne, si la loi n’était pas de passer par le monde du travail, ces individus
seraient à la rue. → Le politique, au sens fort du terme, (« comment pense-t-ont dans la cité et en dehors de la
cité ? Et comment pensent nos semblables ? »), est déterminant par rapport à la clinique et à la possibilité
même de la clinique. Choses qui sont fondamentale pour le politique à l’intérieur même de la clinique.
Cette expression est finalement beaucoup plus qu’une nuance, elle introduit une distinction entre
remettre une personne dans le rend du social ou tenter de soutenir, avec lui, la possibilité d’une voie
singulière qui serait compatible avec le lien social.
Expression précieuse pour le travail clinique !
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Asvestaris Eliana Psychopathologie, psychiatrie et psychopharmacologie 2017-2018
Exemple : différence entre la coupure et l’inscription ; un résident du centre pète les plombs, le psychiatre fait
tout ce qu’il peut mais après coup, il se rend compte qu’il ne prenait pas en compte que ce en quoi le sujet était
pris à ce moment-là, avait besoin d’une coupure ce qu’il fait qu’il en rajoutant. Le psychiatre était resté surtout
sur la connexion. Le directeur arrive et s’adresse au résident en lui disant « salut, tu veux un café ? ». Ce directeur
s’est appuyé sur le fait que le résident à ce besoin de café (rapport fort) et il n’est pas du tout intervenu au niveau
du sens, de la signification (rendant encore plus la situation pénible pour le résident) mais du hors sens introduisant
une coupure brutale dans le ce dans quoi le résident était pris. → Cela a eu la fonction de la sortie de scène, se
retrouvant dans une autre scène devenant praticable.
Cours 8
Dépendance
Les dépendances à des substance psychotrope : point important car plupart des choses que nous allons aborder
concernent des consommateurs qui ont un rapport hautement problématique à ces produits. Ne concerne pas
ou bien d’une autre manière toutes les consommations dites récréatives. Celles sont en lien avec la façon dont,
aujourd’hui, les sujets modernes sont, nécessairement par le bain social, des consommateurs poussés à la
dépendance.
Cette dépendance est à prendre en compte car elle indique le paradoxe dans lequel on se situe. Dans l’histoire
de notre modernité, nous avons une médicalisation d’une certaine forme de dépendance alors que notre société
elle-même pousse à la consommation et à la dépendance aux objets. Nous partons donc de consommation
hautement problématique pour illustrer et ancrer dans un contexte clinique la notion de fonction du symptôme
avec ses aspects paradoxaux : à la fois une face difficile (produit fait des ravages) et une face ça occupe une
fonction dans sa dynamique subjective.
→ Point essentiel de la clinique structurale = dynamique structurale ≠ alternative d’une clinique déficitaire.
Quand est-ce qu’on a commencé à s’engager dans ces types de consommations (psychotrope) ? Depuis l’aube
de l’Histoire de l’humanité, dans bien des cultures, dans des cadres ritualisés (Exemple : rites de passages).
Une consommation inscrite dans l’univers social et culturel. La consommation pouvait aussi s’inscrire dans des
discours romantiques sur la créativité. → Valorisation romantique. Le caractère médicalisé de la consommation
de produits est récent et lié à notre modernité.
Même si on cherche à analyser les choses sur base d’une clinique non déficitaire, il n’empêche que certaines
consommations peuvent être dangereuses et produire des effets terribles sur le corps et dans la vie sociale du
sujet. Lorsqu’on travaille avec un sujet, il s’agit de prendre en compte que c’est susceptible d’occuper une
certaine fonction pour lui. → Travaille avec ça, trouver des alternatives à la consommation qui ont des fonctions
similaires.
La société dans laquelle nous vivions est une société de consommation. La publicité tente de nous attraper
et nous pousser à la consommation dans un registre d’une certaine dépendance. → Cela ne fonctionne
pas mal.
o Exemple : nouveau produit Apple qui sort. → Gens campent devant le magasin pour être sûr de l’avoir en
premier.
Contexte de la médicalisation
Notre modernité médicalise les choses ; Avant d’avoir été médicalisée, la consommation a été criminaliser.
o Exemple : dans les année 60-70, une partie de la jeunesse s’est engagé dans des discours, des actes très connectés à
des idéaux de liberté. Des jeunes qui ont dit non à la guerre et oui à la liberté sur fond de politique parfois très dure,
sécuritaire. Une série de nouvelles pratiques y compris des pratiques de consommations de produits supposer libérer
le corps et l’esprit voit le jour. Certains ont été solidement accrocher à la consommation de ces produits. Dans toute
une série de pays, les réponses à l’endroit de la jeunesse ont été très violente.
Des discours ont été durs, des politiques de prohibition mises en place à l’endroit de ceux qui vendent et des
consommateurs. Ces politiques ont participé à la construction sociale de la représentation du toxicomane
déchet, menteur, manipulateur en marge du social.
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Des images très fortes ont pu émerger de ces campagnes = perspective prohibition = engendre plus de
consommation. De nombreuses campagnes continue à véhiculer ces images et ont pris une grosse place dans le
social et au niveau du psy.
→ Certaines questions n’ont pas de sens clinique mais comme il s’agit de population construite sur base
d’outil statistique on comprend pourquoi ces questions sont posées. « Est-ce que le patient est propriétaire
de son logement ? » = où est le sens clinique de cette question ?
o Exemple : Grille d’évaluation de toute une série de comportement et capacité psycho-social de sujets dit
toxicomanes. Grille qi doit servir de canevas : clinicien devient évaluateur, pose une série de question.
D’un point vue statistique, le sujet toxicomane dont la consommation est problématique, qui se trouve en
institution évidemment n’est pas propriétaire. → Sens statistique par rapport à la population qu’on a construite.
Et cette grille est une grille ou une série de question sont poser où on doit cocher certaines cases quand il a entendu la
réponse du sujet. Première petite case ou il doit indiquer si la réponse du patient est correcte ou non. Si elle n’est pas correcte
est-ce que c’est parce que le sujet n’a pas le matériel cognitif pour dire les choses correctement ou est-ce qu’il ment ? On
voit ici la représentation du toxicomane, à la fois dans ses nuages et en même temps menteur, dont est charger
la grille. Le clinicien qui en fait usage est pris dans une relation, avec un sujet, hautement chargée par cette
représentation = « j’ai quelqu’un quand il vient me parler, en qui je ne dois pas avoir immédiatement confiance ».
→ Commet avoir une relation de confiance qui s’établie si le clinicien lui-même n’est pas suffisamment
droit dans ses chaussures envers la confiance sur ce que le sujet a à lui dire ? C’est, quand même, dans
le droit du sujet de mentir, s’il ment et bien ça a, potentiellement, une fonction pour lui comme le
mensonge a une fonction dans l’existence de tout sujet. → Le mensonge a une fonction dans la possibilité
même d’exister dans le rapport à l’autre. Si la confiance se noue, le sujet reviendra sur des choses qu’il a
dites parce que la confiance a pu se nouer et avouer avoir menti ce qui fait qu’on va pouvoir en parler.
o Exemple : essayer une semaine où on ne dit que la vérité.
On accueil ce que le sujet a à dire. Notre responsabilité est de créer des conditions pour
qu’il rencontre d’autres formes de l’autre qui lui permettent de baisser les armes.
Pour les autres ça crée potentiellement des identifications morbides qui ont une sorte de caractère attractif
paradoxal. Exemple : terme junkie n’est pas un terme que les experts ont inventé pour parler d’une population mais les
toxicomanes eux-mêmes qui, dans une sorte d’ironie, on adopter ce terme pour se référer à eux = terme en anglais qui
renvoie à la poubelle, au déchet. Dans une série de pays, si on est consommateur on risque la prison voire la mort =
particulier. En Belgique on est tolérant mais parfois pas.
o Exemple : à la fois la toxicomanie est un trouble et le paradoxe est que c’est une des rares maladies pour laquelle on
peut se faire foutre dehors d’un hôpital. Vous êtes malade et hospitalisé, on découvre sous votre oreiller de la cocaïne
= grande chance pour qu’on soit jeté.
→ Il y une dynamique, une construction sociale d’exclusion extrêmement forte autour de la
toxicomanie. Aujourd’hui, les sujets ne s’appellent plus toxicomanes mais plutôt des
consommateurs. → Terme ancré par notre modernité de société de consommation.
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Attention à une série de diagnostic et a tout ce qui tourne autour du diagnostic alors que ceux-ci sont eux-mêmes
dans une pente ségrégative. On est là dans quelque chose qui convoque le produit, ses effets et l’autre de
l’univers social + le discours autour de la consommation ainsi que la réponse du sujet. Lorsque on met entre
parenthèse la réponse du sujet, toute une série de discours comme ceux cités plus haut avec une politique
prohibitionniste peut se mettre en place. → Elles se discutent car si elles fonctionnaient ça se saurait. Elles ont
été mises en place sur un fond, malgré tout, idéologique qu’on retrouve dès les premiers moments de la
médecine (à propos des produits qui ont un effet sur le cerveau utiliser dans le cadre de la médecine) . Quelque chose de
l’ordre d’un discours moral qui continue à circuler autour de cette notion de consommation. → Paradoxale quand
on vit dans une société de consommation. Dans les premiers moments de la médecine nous avions des débats
sur l’usage des produits anesthésiant. → Ce qui parait fou aujourd’hui. Mais, il y avait ceux qui trouvaient que la
douleur était une sonnette d’alarme mais une fois qu’elle a sonné elle n’a plus de fonction.
Le discours social est important dans ces dynamiques. Il y a les effets des produits, le discours qui
entoure les effets et les produits. Puis il y a la réponse du sujet par rapport à ces discours.
Éviter aux consommateurs les risques de la violence et de l’arbitraire du marché de la rue = c’est un aspect mais
si on s’y limite, on n’arrive pas à remettre en fonction le sujet et son accueil. Et ça peut arriver, des politiques de
substitution qui fonctionnent à l’économie = juste ce qu’il faut pour qu’un sujet puisse venir chercher son
ordonnance et c’est tout (certains sujets demandent ce minimum de contact).
Si on n’a pas quelque chose qui permet un accueil, forcément, rien de la parole du sujet ne peut être
accueillie.
Pour créer cet accueil, il faut des moyens, des gens qui sont là pour accueillir au sens plein du terme = accueillir
en essayant de réfléchir à la façon dont un sujet peut être accueillit. Et, il ne suffit pas de lui conseiller d’aller voir
un psy car cela ne fonctionne généralement pas. → Cela ne crée pas une adresse ni de lien. Il faut se dire que les
choses peuvent se nouer à partir d’un accueil où on va simplement, par exemple, boire du café, on parle autour
d’un café. Et puis, il y a des dimensions sociales, juridiques, administratives importantes pour qu’un sujet puisse
trouver et s’inscrire dans un lieu et c’est l’occasion de parler des difficultés que rencontre le sujet. → Tout un
dispositif psycho-médicosocial doit être pensé, ne pas juste être les distributeurs d’ordonnance = demande de
l’investissement et du temps. Ce sont des choix qui montre que la dimension clinique, éthique, politique sont
étroitement liées.
Politique au sens de ce qui doit être analyser.
Il faut réfléchir à la modernité d’aujourd’hui. Les façons d’être divergeant selon les pays, et certaines façons d’être
peuvent nous couter la vie comme, par exemple, l’homosexualité. N’importe quelle limitation à être un sujet
dans le social n’est pas rien et ça créer des dynamiques très étranges.
o Exemple : Année 80 : sujets dits homosexuels se reconnaissent comme homosexuels et ont envie de soutenir quelque
chose de cet ordre-là. Il n’y a pas de raison d’obliger un sujet à se mettre dans une case, on ne dit pas aux sujets
hétéros de le faire, on ne les constitue pas en population. Pourquoi vouloir que les homosexuels se calent dans des
populations ? C’est aussi absurde que de catégoriser les gens qui portent des lunettes. Pas de sens mais au fond une
nécessité social pour la psychiatrie, c’est parce que des sujets dit homo se sont constitué en lobi pour faire pression
sur ceux qui les classaient. Ils sont arrivés à forcer cette association à retirer l’homosexualité de la classification DSM
des pathologies.
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On a une dynamique qui pousse le sujet à se constituer lui-même comme sujet d’une population. Et c’est très
particulier que ce soit pour certains sujets quasi une nécessité pour avoir une existence sur le plan social. D’autres
catégories d’humains qui ont subi depuis l’aube de l’Humanité des violences, des ségrégations directes, sournoise et toujours
présentes = les femmes. On penserait qu’au 18e avec les avancées de la science et les Lumières qu’on arriverai à une égalité
mais pas du tout. La science et les Lumières ont offerts et se sont servi d’arguments pour justifier le fait que les femmes ne
pouvaient pas avoir accès à toute une série de chose = c’est dans leur nature de ne pas pouvoir avoir certaines responsabilités.
Malgré tout, notre modernité nous offre des manières de nous construire qui vont au-delà de la distinction
homme-femme. → Pluralisation des genres (exemple LGTBT). Et en même temps, elle continue à fonctionner
comme gestionnaire de population.
L’espace d’accueil
Donc l’espace dont on parle, c’est nécessairement un espace d’accueil. Qu’est-ce qui semble surgir, quelles sont
les hypothèses qu’on a pu formuler à partir du moment où on a créé ses espaces ? Notamment à travers les
produits de substitutions, les ordonnances qui permettent la délivrance de produits de substitutions. Tout se
passe comme si, pour le sujet, la consommation pouvait occuper une série de fonctions. 2 grandes catégories de
produits :
- Produits qui ont des effets stimulants = une fonction d’animer de brancher, faire bouger.
- Produit antalgique = fonction de calmer, apaiser et qui rend possible certaines choses pour le sujet qui ne
l’était pas. Exemple : l’angoisse fait obstacle.
On peut voir une série d’effets qui ne sont pas si loin de ceux qu’on rencontre dans les produits psychotropes
que sont les médicaments. La grande différence étant, d’une part, que les médicaments psychotropes sont sujets
de tout un travail réalisé pour garantir une qualité de la molécule qui est vendu et une connaissance sur ces
effets ainsi qu’une garantie sur cette connaissance. D’autre part, l’aspect que ça prend place dans tout un régime
de discours qui fait que seul le médecin peut prescrire. → Le sujet doit entrer en relation avec le monde
médicale = porte d’entrée.
Fonctions de la consommation
Il y a aussi les effets des fonctions sur le plan relationnel. Des fonctions qui sont soit de donner une consistance
identitaire au sujet. Exemple : il a tout perdu sur le plan professionnel, familiale, il ne fait que consommer. Quand on lui
demande « qui êtes-vous ? » = je suis toxicomane. → Donne paradoxalement une certaine assise identitaire et inscrit
un certain régime de nomination du sujet lui-même.
Soit de mettre en place diverses modalités de lien social avec un intervenant psycho-médicosocial. Ce n’est pas
du tout la même chose d’accueillir un sujet en essayant avec lui de saisir les fonctions qu’occupe sa
consommation et voir les alternatives qui s’offre à lui et de dire « stop vous arrêter de consommer ». Ça demande
de prendre le temps d’un accompagnement dont la visée ne sera pas tout de suite l’abstinence. Concrètement
dans la clinique sa donne :
- Des sujets pour lesquels la consommation n’est pas problématique. Elle s’inscrit dans une série de cadre,
contextes sociaux.
- Des sujets où c’est problématique et l’accompagnement ouvre la possibilité de se passer du produit.
- Des sujets pour qui on remarque que le produit reste présent même si produit de substitution.
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Le sujet est libre de choisir d’entrer en institution. La liberté peut aussi convoquer tout un imaginaire romantique
mais suscite l’angoisse. Exemple : moment de vie où on a plein de liberté mais pleins de responsabilité en même temps.
Comme on peut choisir comme profession d’écouter les gens. On choisit de découvrir des choses passionnantes,
on découvre, au cas par cas, la singularité d’un univers, des modalités d’inventions sur le rapport au corps, à
l’autre. Le choix de cette profession est de décider dans l’orientation qu’on a essayé de discuter.
Liberté : responsabilité du choix que je vais opérer.
Donc, une série de fonctions relatives aux produits, la consommation, tout ce qui tourne autour et à partir duquel
on va travailler. On considère le symptôme sur sa face problématique mais aussi comme point d’appui. Nous
sommes dans une clinique de l’invention qui nécessairement dit que la véritable invention est toujours du côté
du sujet, on ne fait que soutenir le sujet dans ce qu’il peut faire comme élaboration et cela prend du temps.
Pour certains sujets, cela compte, énormément, de frapper à la porte d’une institution qui accueille et traite des
sujets toxicomanes parce que tout le reste fait partie de la santé mentale. Le sujet voit qu’on le prend pour un
fou si on lui propose d’aller dans le service de santé mentale. Il n’est pas fou → c’est la toxicomanie → effet de
nomination.
Ce que le prof nous dit permet de garder une grande diversité de pratiques pour certains sujets, d’entrer dans
une dynamique beaucoup plus cadrante qui offre toute une série d’interprétation que les sujets font à leur
façon. Il faut faire, simplement, attention que si le clinicien utilise certains termes le sujet les utilises de manière
différente. → Ce qui compte, c’est ce que le sujet arrive à en faire. Ce qui semble important dans le champ de la
santé mentale, par-delà la diversité des offres proposées, c’est de garder l’attention éthique, politique. Se
demander qu’est-ce que nous pouvons et devons maintenir, créer, défendre et inventer pour que même les plus
exclus des exclus trouvent potentiellement un lieu d’écoute. Une sorte de perspective qui, si on la pratique au
quotidien, devient une mobilisation de soi-même.
FIN.
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