CAZUL NR 1

Domnul S.I. in varsta de 41 de ani, muncitor, casatorit, are 2 copii este adus de familie in
serviciul de psihiatrie pentru inapetenta, tremuraturi, tulburari digestive, balonari, impulsivitate,
tendinta la violenta.
Sotia sa afirma ca pacientul consuma alcool in cantitate mare, zilnic, devine impulsiv; acesta nu
recunoaste consumul de alcool- refuza examinarea spunand ca nu are probleme de sanatate.
Examinarea lui stabileste o serie de probleme digestive, neuropsihice. Se decide internarea.

Examen clinic
Tegumente si mucoase palide
Sistem osteo-articular integru
Sistem musculo-adipos slab reprezentat
Aparat respirator – Torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic
Aparat cardio-vascular – aria relativa a matitatii cardiace in limite normale
- soc apexian in spatiul V IC stang pe linia medioclaviculara
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- TA 120 / 70 mm Hg , AV 80 min
- Artere periferice pulsative
Aparat digestiv – abdomen mobil cu miscarile respiratori nedureros la palpare
- Ficat la rebordul costal
- Splina nepercutabila, nepalpabila
- Tranzit intestinal normal
Aparatul urogenital – loji renale libere, Giordano negativ bilateral
- Mictiuni fiziologice , urini normocrome
SNC – tremuraturi , impulsivitate
 EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale
HT 42 % 36-46
HB 13 Gr/dl 12-15
Eritrocite 5x1000000 Mgr/l 3.7-5.1
Leucocite 8000 L 4.8-10000
Neutrofile 65 % 45-72
Euzinofile 2 % 2
Bazofile 0 % 1-2
Limfocite 23.9 % 25-40
Monocite 8.1 % 2-9
Glicemie 85 mg/dl 65-110
Uree 35 mg/dl 20-50
Creatinina 0.74 mg/dl 0.60-1.2
TGP 25 u/l 13-40
TGO 17 u/l 10-37

TRATAMENT
Medicament Clasa Doza Orar Cale de adm
Glucoza Sol. De 10 fiole Dimineata IV
33% rehidratere.Suplimen
t energetic
Vitamina B1 Vitamine 1 fiola Dimineata IV
100mg
Vitamina B6 Vitamine 1 fiola Dimineata IV
250 mg
Vitamina C Vitamine 1 fiola Dimineata IV
750 mg
Haloperidol Antipsihotic 30 picaturi 10-10 10 PO
Carbamazepi Antipsihotic 1tb/zi Seara PO
n
Diazepam Sedativ 1 fiola Seara IM

CULEGEREA DATELOR
 Date obiective Date subiective
Nume Prenume: S. I. Inapetenta
Varsta : 41 ani Tulburari digestive
Stare civila: Casatorit Impulsivitate
Tremuraturi, iritabilitate Tendinta la violenta
Afectarea judecatii Tulburari de somn
Comportament impulsiv Cosmare
Dezorientare, Confuzie

DX 1 : Afectarea proceselor de gandire datorita depresiei, abuzului de substanta ( alcool ),

pierderea controlului, izolarii manifestata prin halucinatii, iluzii, obsesii, confuzie, dezorientare.
Obiective
1. Pacientul va indentifica situatii care indica anxietatea.
2. Pacientul va experimenta iluzii mai putin frecvent .
3. Pacientul va descrie problemele in relatie cu alte persoane.
4. Pacientul va diferentia realitatea de fantezie .
5. Pacientul va demonstra o crestere a propriilor activitati.
INTERVENTII NURSING
1. Asigura o atmosfera calma, plina de intelegere, astfel incat pacientul sa capete incredere.
2. 2. Evit sa fac promisiuni pe care nu le pot onora
3. Pacientul va fi ingrijit de cat mai putine persoare pentru a scadea suspiciunea pacientului
4. Verific interpretarea a ceea ce afirma pacientul
5. Utilizez comunicarea care ajuta persoana sa isi mentina propria individualitate
6. Ajut pacientul sa comunice cat mai efficient
a. intreb ce vrea sa spuna; nu va asumati raspunderea ca intelegeti
b. validati interpretarea a ceea ce a fost spus: (“aceasta ati vrut sa spuneti? “)
c. clarific pronumele colectiv “cine”
d. focalizez discutia cand pacientul a schimbat subiectul
e. marturisesc pacientului cand nu ii urmaresc gandurile
f. nu mimati sau nu refrazati propozitii cand nu le intelegeti
7. Ajut pacientul sa isi stabileasca limitele pentru propriul comportament
a. discut metode alternative de a face fata, de exemplu sa se plimbe in loc sa planga
b. sa confrunte persoana cu atitudinea ca regresia nu e un comportament acceptabil
c. nu va grabiti sa gratificati pacientul “ asteptati 5 minute inainte de a cere ajutor sa
faca patul “
d. incurajez pacientul sa atinga obiective realiste
e. sa evite frustrarea
8. Incurajez si sustin pacientul in luarea deciziilor
a. il complimentez daca si-a asumat mai multe responsabilitati
b. ofer pacientului posibilitatea sa contribuie la propriul plan de tratament
 c. il ajut sa stabileasca obiective realiste, sa examineze problemele in
atingereaobiectivului si ii sugerez diferite alternative
9. Asist pacientul sa faca diferenta intre necesitati si cerinte
a. ii explic diferentele , de exemplu alimentatia si hainele sunt necesitati ; asteptarile
altora de cum se imbraca sau se hraneste persoana respective, daca pacientul o poate face sunt
cerinte.
b. assist pacientul sa examineze efectele comportamentului asupra altora ; incurajez
schimbarea comportamentului daca evoca raspunsuri negative
10. Ajut pacientul sa recunoasca comportamentul care stimuleaza respingerea altora
11. Anticipez dificultatile in ajustarea traiului in comunitate, discut ingrijorarile pacientului
si reactia familiei in legatura cu externarea pacientului.
12. Orientez pacientul in timp si spatiu; incurajez familia sa ii aduca obiecte familiare de
acasa, fotografii, ceas; discut evenimente curente, evenimentele de sezon. Impartasesc interesele
pacientului ( calatorii, lucru manual).
13. Incurajez stimularea individului prin meloterapie, terapie ocupationala, relaxare,
remotivare, stimulare senzoriala.
14. Educ pacientul si familia sa faca fata factorilor stresanti prim metode de relaxare, tehnici
de a rezolva problemele, cum sa negocieze cu altii, cum sa isi exprime sentimentele constructiv.
EVALUARE : Pacientul este adus in stare de ebrietate, este dezorientat, confuz, agitat, in stare
de iritabilitate. Dupa administrarea de medicamente pacientul se trezeste dar ramane impulsiv si
iritabil cu tremuraturi. Dupa continuarea tratamentului si hidratare , cateva zile pacientul se
trezeste si simpomele se remit.

DX 2 : Afectarea comunicarii verbale datorita afectarii cerebrale , manifestata prin : scaderea

nivelului de intelegere, confuzie , incongruenta intre mesajele verbale si nonverbale.
Obiective :
1. Pacientul va demonstra imbunatatirea comunicarii verbale.
2. Pacientul va demonstra cresterea capacitatii de a intelege mesajele verbale.
3. Pacientul va relata scaderea frustrarii o data cu comunicarea.
INTERVENTII NURSING
1. Utilizez factori care promoveaza auzul si intelegerea
2. Vorbiti distinct si clar in fata pacientului
3. Minimalizez zgomotele din camera : vorbeste o singura persoana o data, constientizez
zgomotele de fond ( inchiderea usii, inchiderea TV, radio )
4. Repet , reformulez cat mai simplu daca pacientul nu intelege
5. Folosesc gesturi si atingerea pentru imbunatatirea comunicarii
a. vorbesc in fraze scurte fara sa ma grabesc
b. accord timp pacientului pentru a vorbi, repet ceea ce spune pacientul pentru validare
c. micsorez factorii care distrag atentia pacientului
a. comand doar un lucru
b. vorbiti pe rand cate o persoana
c. repetati comanda
d. ignorati greselile, vorbele de rau
e. nu pretindeti ca intelegeti ceea ce nu intelegeti
f. acordati timp pacientului sa raspunda, nu il intrerupeti.
EVALUARE : Pacientul este dezorientat, iritabil, comunica dificil, incongruent intre mesajele
verbale si nonverbale, nu intelege mesajele verbale; dupa administrarea tratamentului se trezeste
dar este in continuare usor confuz si comunica dificil. Dupa cateva zile de tratament pacientul isi
revine si comunica mai bine cu familia si personalul si ii scade frustrarea.

DX 3 : A nu face fata eficient individual : manie, dependenta, negare, datorita incapacitatii de a

face fata stresului fara alcool manifestata prin : anxietate , incapacitate de a rezolva probleme ,
afectarea participarii sociale , comportament auto-distructiv sau fata de altii , incidenta mare de
accidente , boli frecvente , afirmatii verbale ca este incapabil sa ceara ajutor, manipulare verbala,
incapacitate de a atinge nevoile fundamentale .
Obiective :
1. Pacientul va verbalize sentimentele legate de starea emotionala
2. Pacientul va identifica modalitati personale de a face fata si consecintele
comportamentului care rezulta.
3. Pacientul va identifica punctele forte personale si va accepta sustinere
4. Pacientul va lua decizii si va actiona pentru a schimba situatia in mediul personal
INTERVENTII NURSING
1. Apreciez modul de a face fata al pacientului
2. Determin debutul sentimentelor si simptomelor si corelarea lor cu evenimentele si
schimbarile vietii
3. Apreciez capacitatea de a relata fapte
4. Ascult cu atentie si observ expresia facial, gesturi, contactul vizual , postura corpului,
tonul si intensitatea vocii
5. Determin riscul pacientului de a se ranii si intervin potrivit situatiei
6. Asist pacientul sa identifice problemele care nu pot fi controlate si ajut individual sa
practice activitati de reducere a stresului (exercitii, yoga)
7. Rog pacientul sa descrie cum a facut fata conflictelor si cum le-a rezolvat
8. Identific persoane care inteleg situatia pacientului
9. Ofer suport pacientului cand vorbeste
10. Reasigur pacientul ca sentimentele pe care le are pot fi dificile
11. Cand pacientul e pesimist incerc sa abordez o maniera pozitiva plina de speranta, o
perspective realistic
12. Assist pacientul la rezolvarea problemelor in mod constructiv
13. Identific problema
14. Cine e responsabil de problema
15. Care sunt optiunile
16. Care sunt avantajele si dezavantajele fiecarei optiuni
17. Discut posibile alternative de exemplu discut problema cu cei implicati, incerc sa schimb
situatia sau nu fac nimic si accept consecinte .
18. Mobilizez persoana intr-o activitate gradate , gasesc modalitati de al lauda pentru ceea ce
a realizat, pentru a-I creste stima de sine.
19. Instruiesc pacientul asupra tehnicilor de relaxare si accentuez importanta a 15-20 minute
de relaxare.
20. Ofer ocazii sa invete sa faca fata stresului prin tehnici ca jogging , yoga…
21. Pentru probleme legate de depresie fac referire la specialisti : consilieri matrimonial ,
psiho-terapeut, psiholog, psihiatru …
EVALUARE : Pacientul a sosit la spital in stare de ebrietate cu comportament impulsiv,
dezorientat, incapabil sa faca fata stresului fara consumare de alcool. Dupa administrarea
tratamentului, cateva zile persista tremuraturile dar este capabil sa faca fata eficient, individual.

DX 4 : Afectarea interactiunilor sociale datorita imaturitatii , iritabilitatii, anxietatii accentuate

, impulsivitatii sau agresivitatii, manifestata prin : lipsa motivatiei , anxietate severa,
comportament dependent, deznadejde, halucinatii, gandire dezorganizata, lipsa indemanarilor de
proprie ingrijire, izolare sociala, relatii superficial , control sarac al impulsurilor , lipsa stimei de
sine, dificultate de a-si pastra slujba.
Obiective :
1. Pacientul va constientiza problemele legate de socializare
2. Pacientul va identifica noi factori pentru a promova socializarea eficienta
3. Pacientul va raporta folosirea unui comportament substitute contructiv
INTERVENTII NURSING
1. Oferiti o relatie individuala de suport
2. Ajut pacientul sa identifice cum stresul precipita problema
3. Suport mecanismele de aparare sanatoase
4. Ajut sa identifice un curs alternativ de actiune
5. Asist in analizarea abordarilor care merg cel mai bine
6. Identific situatiile problematice si discut cu pacientul sentimentele acestuia
7. In terapia de grup :
8. Concentrate-va pe aici si acum
9. Stabiliti norme pentru grup si descurajati comportamentul neadecvat
10. Incurajati testarea unui nou comportament social
11. Serviti sandwich-uri si cafea in timpul sesiunii pentru a scadea anxietatea
12. Rolul model sigur , acceptat drept comportament social de exemplu raspundeti intr-o
maniera prietenoasa in loc sa o ignorati
13. Folositi intrebari si observatii pentru a incuraja persoanele cu tehnici de interactiune
limitate
14. Incurajati membrii sa valideze perceptia lor cu altii
15. Identificati punctele forte printre membrii grupului si ignorati slabiciunile selectate
16. Pentru bolile psihice cronice
17. Asistati membrii familiei in intelegerea bolii si oferitile suport
18. Informati despre afectiune, tratament
19. Validati sentimentele de frustrare ale membrilor familiei in a face fata problemelor
zilnice
20. Ghidati in ceea ce priveste supra-stimularea sau intelegerea mediului
21. Permiteti familiei sa discute sentimentele de vina si modul in care comportamentul lor
afecteaza pacientul
22. Aliati-va cu familia in ingrijirea pacientului
EVALUARE : Pacientul la externare este in dificultate de a-si pastra slujba e lipsit de stima de
sine, se izoleaza social, este deznadajduit datorita comportamentului sau dependent de alcool si
ca nu isi va putea intretine familia. Sotia il sustine si incearca sa il ajute.

DX 5 : Izolare sociala datorita pierderii seviciului sau respingerii de catre altii manifestata prin :
incapacitatea de a se concentra si lua decizii, sentimente de inutilitate , de respingere, depresie,
anxietate, manie, amanare a luarii de decizii importante, esecul de a intercationa cu altii, tulburari
de somn, de alimentatie (anorexie sau mancat prea mult).
Obiective :
1. Pacientul va identifica motivele pentru izolare
2. Pacientul va discuta modalitati de a dezvolta relatii pline de sens
3. Pacientul va identifica activitati diverse care sunt potrivite
INTERVENTII NURSING
1. Sprijiniti pacientul si incurajati-l sa vorbeasca despre sentimentele de solitudine si
motivele pentru care exista
2. Mobilizati persoanele de suport : vecini , prieteni, rude.
3. Identificati activitati care ocupa timpul persoanelor mai ales in perioada de singuratate.
4. Identificati strategii de socializare .
5. Centre de seniori si grupuri la biserica
6. Centre de zi pentru batrani
7. Camine de pensionari
8. Impartirea casei
9. Animale favorite
10. Telefon de contact
EVALUARE : Pacientul se izoleaza, are sentimente de inutilitate, de depresie, are tulburari de
somn si inapetenta. Va fi o problema sa se integreze social si sa isi mentina serviciul.

DX 6 : Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita anorexiei, depresiei, izolarii

sociale, alcoolismului, manifestata prin iritabilitate sau confuzie, scaderea numarului de
leucocite, scaderea albuminelor serice.
Obiective :
1. Pacientul va creste aportul oral
2. Pacientul va descrie factorii cauzali cand ii cunoaste
3. Pacientul va descrie rationalul si procedurile de tratament
INTERVENTII NURSING
1. Pacientul identifica factorii cauzali
2. Cantaresc pacientul zilnic pe aceleasi cantar cu aceleasi haine; recoltez analizele
recomandate de medic
3. Administrez tratamentul prescris : Glucoza 33 % 10 fiole, Vitamina B1 100mg 1 fiola,
Vitamina B6 250 mg 1 fiola, Vitamina C 750 mg 1 fiola.
4. Incurajez hidratarea pacientului pentru a dilua toxicul.
5. Incurajez pacientul sa manance cu alte persoane
6. Asigur un mediu placut, o atmosfera relaxanta fara mirosuri neplacute.
7. Ofer mese mici si dese, 5-6 pe zi pentru a reduce senzatia de plenitudine a stomacului.
8. Pregatesc alimente hiper-calorice hiper-proteice cand pacientul e dispus sa manance;
pregatesc suplimente, lichide , budinci.
9. Mentin o buna igiena orala spalat pe dinti, clatirea gurii inainte si dupa mese.
10. Explic pacientului importanta consumului unei cantitate adecvate de nutrienti.
11. Educ pacientul sa foloseasca mirodenii pentru a imbunatati gustul si aroma alimentelor
(suc de lamaie, menta, busuioc, cimbru, rozmarin, scortisoara etc. )
12. Educ pacientul sa se odihneasca inainte de masa.
13. Educ pacientul sa evite mirosurile de prajeala, cafea…
 14. Daca este posibil sa se plimbe, sa selecteze alimentele care pot fi consumate reci.
15. Instruiesc pacientul :
16. Sa manance alimente uscate, biscuit, toast la trezire
17. Sa manance alimente sarate cat e permis
18. Sa evite alimentele grase, prea dulci , prea prajite
19. Sa bea lichide clare, sa bea cu paiul
20. Sa serveasca orice tolereaza
21. Sa manance putin si des
EVALUARE :
Ziua 1 : Pacientul a sosit in stare de ebrietate,s-a administrat tratamentul prescris si este bine
hidratat. G = 70 kg
Ziua 2: Pacientul este inapetent si-a revenit din starea de ebrietate, dar intelege importanta
hidratarii pentru diluarea toxicului.
Ziua 3 : Persista inapetenta dar se hidrateaza. G = 70 kg
Ziua 4 : Pacient inapetent, se hidrateaza cu 2l apa. G = 70 kg
Ziua 5 : Pacientul prezinta aceleasi simptome. G = 70 kg

DX 7 : Tulburari de somn datorita iritabilitatii, tremorului si a cosmarelor. Manifestata prin

somn interupt.
Scop : Asigurarea confortului psihic pe perioada spitalizarii.
Obiective :
1. Somn linistit in fiecare noapte.
INTERVENTII NURSING
2. Apreciez varsta pacientului, profesia, ora la care se culca pacientul .
3. Apreciez numarul de ore de somn necesare pacientului pentru a se putea odihni.
4. Apreciez calitatea somnului.
5. Administrez medicamentele care promoveaza un somn normal; Diazepam 1 fiola la ora
21:00, Haldol 10 picaturi dimineata , 10 picaturi la pranz , 10 picaturi seara,
Carbamazepin 1 tb/ zi.
6. Monitorizez si inregistrez eficienta tratamentului si efectele secundare ale
medicamentelor.
7. Pacientul va face baie inainte de culcare pentru a se relaxa apoi va consuma lapte care
contine L triptofan si sandwich-uri bogate in proteine.
EVALUARE :
Ziua 1 : Pacientul este agitat, are somnul intrerupt si deranjeaza si ceilalti pacienti in ciuda
administrarii tratamentului.
Ziua 2 : Pacientul nu mai este atat de agitat, s-a trezit din starea de ebrietate dar persista
tulburarile de somn.
Ziua 3, 4, 5 : Pacientul reuseste sa doarma mai bine, fara somn intrerupt datorita administrarii
tratamentului.

DX 8 : Risc mare de violenta datorita raspunsului toxic al alcolului, dezorientarii, tremorului si

afectarii judecatii.
Obiective :
1. Pacientul isi va controla comportamentul asistat de personal.
2. Pacientul va scadea numarul de raspunsuri violente.
 3. Pacientul va descrie cauzele si posibile masuri preventive.
INTERVENTIE NURSING
Constientizez sentimentele pacientului si empatizez cu pacientul.
1. Asigur pacientul ca il voi ajuta sa isi controleze comportamentul si nu il voi lasa sa faca
nimic distructiv.
2. Stabilesc limite cand pacientul prezinta un risc pentru altii.
3. Ofer alegeri si optiuni individuale.
4. Incurajez pacientul sa isi exprime mania si ostilitatea verbal in loc sa “actioneze” .
5. Raman calm, daca ma supar las situatia in mainile altcuiva daca ester posibil.
6. Nu ating pacientul decat daca are incredere in mine.
7. Nu ma apropii de un pacient violent singura , de obicei 3-4 membrii ai personalului vor fi
suficienti pentru a re-asigura pacientul ca nu il vom lasa sa isi piarda controlul.
8. Abordez individual intr-o maniera calma, plina de siguranta ca sa nu ii comunice
anxietatea sau frica.
9. Stabilesc un mediu care reduce agitatia
10. Scad nivelul de zgomot
11. Dau explicatii scurte, concise
12. Controlez numarul de persoane prezente
13. Pacientul va fi singur in camera sau cel mult 2 pacienti
14. Stabiliti ceea ce asteptati de la pacient pentru a-si controla comportamentul.
15. Laud pacientul cand e capabil sa se controleze, ii permit sa isi exprime mania prin
expresii verbale corecte.
16. Stabilesc limite pentru abuzul verbal.
17. Nu iau insultele ca fiind personale.
18. Sustin ca alte persoane pot fi tintele abuzului.
19. Bolnavul agitat va fi linistit prin psiho-terapie adecvata, “prim ajutor psihic” , retinandu-l
la pat , la nevoie imobilizare fortata apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru
a-l face inofensiv; se evita panica.
20. Indepartam din jurul pacientului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire.
21. Medicul va fi anuntat prin intermediul altor persoane fara ca asistenta sa paraseasca
bolnavul agitat.
22. Linistesc ceilalti pacienti prevenind panica.
EVALUARE : Pacientul este agitat, dezorientat, iritabil, impulsiv, jigneste, deranjeaza ceilalti
pacienti si familia, dar nu se raneste si nu raneste nici pe ceilalti.