Sunteți pe pagina 1din 65

Tulburări ale ciclului menstrual

Nemescu Dragoș

2019
• Menstruația - caractere normale
• Definiții
• Amenoreea
• Sângerări uterine anormale
Menstruația / ciclul menstrual normal
• Menstruația - consecința eliminării endometrului dezvoltat sub
acțiunea estrogenilor
• există variații mari în Caractere Descriere / Valori medii Limite
lungimea CM și a
periodicitate 28 zile 21-35 zile
sângerării menstruale
vârsta instalării 12.8 ani 9-16 ani
• fiecare femeie normală
tinde sa aibă propriul sau vârsta încetării 50 ani 45-55 ani
ritm foarte constant durata 5 zile 2-7 zile
• Ritm menstrual prezintă cantitate 35 ml 10-80 ml
modificări doar la calitate lichid brun, fără cheaguri, nu
începutul și sfârșitul coagulează
perioadei reproductive și aspect vizual lipicios, cu mici fragmente brune
cu ocazia sarcinilor și a pierdere Fe 16 mg
alăptării
Variații fiziologice ale ciclului menstrual
• Pubertate, in primii doi ani după instalarea menstruației
• imaturitate funcțională a hipotalamusului
• activitate ciclică a ovarelor, hipofizei incompletă
• Menstruația la intervale ce pot fi mai lungi de 35 de zile
• cicluri menstruale frecvent anovulatorii
• Premenopauza
• ovarele devin din ce in ce mai puțin sensibile la stimularea hormonală
• Menstruația apare la intervale mai mici de 28 de zile
• cicluri mai frecvent anovulatorii
• Femei tinere 21-45 zile
• Adulți – 21-28 zile
Tulburări de ciclu menstrual prin deficit
• Oligomenoree: reducerea frecvenței menstruațiilor, cicluri
>35 de zile dar <6 luni
• Spaniomenoree: 1-2 cicluri menstruale/an
• Amenoree: absența sângerării menstruale
• Primară: absența menstruației până la 16 ani
• Secundară: absența menstruației timp de 3-6 luni (3 cicluri la
pacientă cu oligomenoree), la o persoană cu menstruații
anterioare
• Hipomenoree: menstruații se scurtă durată (<2 zile) sau cu
flux sanguin foarte redus
Tulburări de ciclu menstrual prin exces
• Polimenoree:  duratei CM <21 zile (frecvent pe cicluri
anovulatorii)
• Hipermenoree / menoragie: sângerare prelungită, excesivă
ce apare la intervale regulate (pierdere >80 ml ce durează >7
zile)
• Metroragia: sângerare uterină neregulată, între menstruații
• Menometroragie: sângerări menstruale frecvente, excesive
și neregulate în cantitate și durată
• ACOG 2012

• Dismenoreea: dureri pelvine în perioada menstruală


Menstruație - terminologie simplă

• Termeni larg utilizați, fără o definiție unanim acceptată /


precisă
• Descrierea menstruației folosind o terminologie simplă
• Regularitatea ciclului: regulat, neregulat, absent
• Frecvența menstruației: frecventă, normală, rară
• Durata fluxului menstrual: prelungit, normal, scurtat
• Volumul fluxului menstrual: abundent, normal, redus
Amenoreea – definiție
• Absența menstruației
• Primară – absența menstruației până la 13 ani, fără dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare sau până la 15 ani cu dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare
• Secundară – menstruația anterior normală se oprește timp de 3-6
luni (3 cicluri la paciente cu oligomenoree)
• Clasificarea nu are legătură cu severitatea afecțiunii de
bază sau cu prognosticul restabilirii ovulației ciclice
Amenoreea - cauze
1. Fiziologică
• Sarcina
• alăptarea (amenoreea de
lactație)
• Menopauza
2. Disfuncție hipotalamo-
hipofizară
3. Disfuncție ovariană
4. Obstrucția tractului genital
5. Medicamente
• Progestative, analogi GhRH,
antipsihotice (cresc prolactina)
Sarcina
• Cea mai frecventă cauză de amenoree
• Esențial - prima exclusă în evaluării
• Sugerată prin
• greutate / tensiune sâni
• creștere ponderală
• grețuri / vărsături
• Confirmat printr-un test pozitiv de beta-HCG / eco
• Excluderea
• calmează anxietatea pacientei și evită alte teste suplimentare
• unele tratamente pentru alte cauze de amenoree pot fi periculoase în
sarcină
• Atenție !! – dg. sarcină ectopică în condițiile unor menstruații
anormale + test de sarcină pozitiv. Necesită un tratament
medical sau chirurgical
Disfuncție hipotalamo-hipofizară - cauze
• Funcționale • Neoplazii
• Scădere ponderală • Adenoame hipofizare
secretante de prolactină
• Exerciții intense
• Craniofaringiom
• Obezitate • Hamartoame hipotalamice
• Droguri / medicamente • Psihogene
• Marijuana • Anxietate
• Medicamente psihoactive, • Pseudocyesis (sarcină psihică)
inclusiv antidepresive (cresc • Anorexie nervoasă
prolactina)
• Alte cauze
• Traumatisme craniene
• Afecțiuni medicale cronice
Disfuncție hipotalamo-hipofizară - patogenie
• Modificarea / alterarea secreției pulsatile hipotalamice a GnRH
• Modificarea secreției și metabolismului catecolaminelor
• Modificare a fluxului sanguin la nivelul sistemului port hipotalamo-hipofizar
• Tumori sau procese infiltrative deformează tija hipofizară și alterează fluxul
sanguin
• Aproximativ 80% din adenoamele hipofizare secretă prolactină, determinând
amenoree și galactoree
• Alterarea / absența secreției hipofizare de FSH și LH
• Absența foliculogenezei, absența ovulației, absența corpului luteal –
absența estrogeni / progesteron
• Lipsa producției hormonilor sexuali, nu există o stimulare a
endometrului și nu există prin urmare menstruație
Amenoree - hipotiroidie
• 5% din pacientele cu amenoree + galactoree
• Valori serice reduse de tiroxină (T4) –
elimină controlul feedback negativ asupra
axei hipotalamo-hipofizare – cresc nivelele
TRH (tyrotropin-releasing hormone)
• Creșterea TRH
• stimulează eliberarea prolactinei din hipofiză
• reduce controlul feedback pozitiv al prolactinei
asupra secreției de dopamină
• reduce eliberarea de dopamină
• Reducerea secreției de dopamină determină
o creștere a nivelelor TSH și a prolactinei
Disfuncția ovariană
• disfuncție a foliculilor ovarieni
• epuizați numeric
• rezistenți la stimularea hipofizară prin FSH și LH
• funcția ovariană se degradează - FSH și LH seric cresc
• insuficiență ovariană - simptome ale deficitului de estrogen
Insuficiența ovariană - cauze
• Anomalii cromozomice
• Sindrom Turner (45X, disgenezia gonadală)
• Deleția brațului lung al cromozomului X (46XX q5)
• Alte cauze
• Sindrom de ovar rezistent la gonadotropine (sdr Savage)
• Menopauză prematură natural
• Insuficiență ovariană autoimună (sdr Blizzard)
Obstrucția căii de drenaj a tractului genital
• Împiedică exteriorizarea, vizualizarea sângelui menstrual
• Chiar în prezența ovulației
• Anomalii de dezvoltare și canalizare a ductelor mulleriene
• Amenoree primară
• Cele mai frecvente cauze
• imperforația himenului
• absența uterului sau a vaginului
• Corecția chirurgicală a imperforației himenului
• exteriorizează menstruația și permite funcția reproductivă
• Anomalii mai rare - sept vaginal transversal
• dificil de corectat
• Chiar printr-o corecție chirurgicală corecte, menstruația și fertilitatea
adesea nu sunt restaurate
Sinechia uterină (Sindromul
Asherman)
• cea mai frecventă cauză anatomică de
amenoree secundară
• aderențe la nivelul cavității uterine
(sindromul Asherman)
• istoric – risc crescut - chiuretaje clasice în
antecedente pentru avorturi (în special când
este prezentă și infecția)
• aderențe reduse/ moderate - corectate prin
liza chirurgicală a aderențelor prin
histeroscopie
Sinechia uterină
• Forme severe sunt refractare la terapie
• Postoperator adăugare terapie cu estrogeni
pentru stimularea regenerării zonelor
endometriale denudate
• Plasare balonaș / dispozitiv contraceptiv
(sterilet) intrauterin pentru a ajuta la
menținerea separată a pereților uterini
• previne recurența adeziunilor
Amenoree – diagnostic
• Istoricul + examenul clinic = nu pot stabili etiologia
• Antecedente – afecțiuni din tabel
• Sugerează o etiologie hipotalamo-hipofizară
• Etapa 1 - testul la progesteron
• Etapa 2 – stimulare estro-progestativă
• Etapa 3 - FSH, LH, prolactina serice
• Etapa 4 – test de stimulare la GnRH
1. Testul la progesteron
• Evaluează dacă pacienta are
• o producție adecvată de estrogen
• un endometru competent
• un tract genital permeabil
• administrare de 10-14 zile (5-7 zile)
• Medroxiprogesteron acetat oral
• Progesteron micronizat - Utrogestan / Arefam 200 mg/zi
• Progesteron uleios 100 mg/zi
• Duphaston 10 mg/zi, 5-7 zile
• Sângerare de privare la oprirea progesteronului
• Dovedește efectul estrogenului asupra endometrului și presupune că
pacienta este anovulatorie sau oligo-ovulatorie
• Absența sângerării
• Pacientă hipoestrogenică (disfunție hipotalamo-hipofizară)
• Problemă anatomică: sinechie uterină sau obstrucția tractului genital
2. Stimulare estro-progestativă
• la femeile cu test la progesteron negativ
• ciclu secvential
• estrofem 1mg/zi 21 zile + duphaston 10mgx2/zi zilele16-25 ale CM
• Contraceptive orale combinate / trifazice
• Sângerare de privare
• Lipsa unei impregnari suficiente cu estrogeni a endometrului (de
obicei endometru subtire 3-5mm la ecografie)
• Absența sângerării
• Obstrucția evacuării tractului genital (criptomenoree)
• Sinechie uterină
3. Dozare FSH, LH, prolactina
• Diferentiaza deficitul de estrogeni de cauza ovariană de cel
HT-HF
• FSH, LH >30mui/ml: sdr hipergonadotrop:
• Disgenezii gonadale (sdr Turner)
• Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
• Menopauza precoce
• FSH, LH <5mui/ml: sdr hipogonadotrop / disfuncție
hipotalamo-hipofizara
• Prolactina
• Crescută în adenoamele hipofizare secretante de prolactină
• Normală în rest
4. Test de stimulare la GnRH
• diferentiaza leziunile hipotalamice de cele hipofizare
• 100µg GnRH
• FSH, LH - leziune HT
• FSH, LH - leziune HF
• În practică sunt necesare Rx sea turcească sau RMN

• Dozare de PRL, T3, T4, TSH, cortizol, DHEA-S, testosteron


Investigarea amenoree secundară
• Exclude sarcina
• Amenoree normo-gonadică
• E2 >30 pg/ml
• Amenore hipo-gonadică
• E2 <30 pg/ml
• Amenoree hipergonadotropă (hipogonadism primar)
• FSH >20-30 ui/l
• Amenoree hipogonadotropă (hipogonadism secundar)
• LH <1 ui/l
Tratament - Hiperprolactinemia
• Adenoame hipofizare
• 80% din tumorile hipofizare secretă prolactină
• Tratament – agoniști ai dopaminei
• Cabergolină (Dostinex)
• Bromocriptină
• Tratamentul hipotiroidismului
• 5% din pacientele cu hiperprolactinemie și galactoree
Tratament – inducerea ovulației
• paciente ce urmăresc o sarcină – fără altă patologie
• Clomifen citrat
• Modulatori selectivi de estrogen – Tamoxifen, Letrozole
• Gonadotropine umane (rFSH, HMGH)
• GnRH pulsatil
• oligo-ovulație sau anovulație - sindromul ovarului polichistic
• Inducere ovulație cu clomifen, inhibitori aromatază, , ovulația
poate fi indusă cu ușurință cu clomifen citrat, letrozole
• hipogonadism hipogonadotrop
• Inducere ovulație cu GnRH pulsatil sau gonadotropine umane
Tratament
• Obstrucția a tractului genital
• Tratamente de restaurare a integrității tractului genital
• Intervenții chirurgicale de creare a unui nou vagin
• Uter absent
• menstruația nu poate fi inițiată
• IVF – mamă surogat
• Insuficiență ovariană prematură
• administrare de estrogeni / terapie cu estrogeni pentru
tratamentul sau prevenirea efectelor pierderii producției proprii
de estrogen
Sângerări uterine anormale
• Defecte de fază luteală
• Sângerare de la mijlocul ciclului (midcycle spotting)
• Sângerări uterine anormale
• Menoragie / sângerări menstruale abundente / Heavy menstrual
bleeding
• Metroragie / Inter-menstrual bleeding
Sângerări uterine anormale – etiologie
Menoragie / sângerări menstruale abundente
Metroragie
Cauze structurale Cauze nestructurale
• Polip endometrial, cervical • Coagulopatii
• Adenomioza • Disfuncții ovulatorii
• Fibromul uterin • Endometriale – Infecția
• Submucos genitală înaltă
• Altă localizare
• Iatrogene - DIU
• Hiperplazia și neoplasmul
de endometru • Cauze neclasificate
ACOG 2012, International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Sângerări uterine anovulatorii
• Absența ovulației determină
• Amenoree
• Sângerări uterine neregulate / anormale
• Sângerări uterine anovulatorii
• Hemoragie uterină disfuncțională
• Etiologie
• Excludere leziuni anatomice uterine
• Anovulație
• sindromul ovarelor polichistice
• obezitate
• hiperplazie adrenală
Sângerări uterine anovulatorii - patogenie
• disfuncție hipotalamo-hipofizară
• amenoree hipotalamică
• status deficitar în estrogeni
• secreția estrogenică (țesut adipos) nu este suficientă pentru a stimula
creșterea și dezvoltarea endometrului
• nu există un endometru suficient de dezvoltat pentru producerea
sângerării uterine
• oligo-ovulație sau anovulație
• concentrații serice de estrogeni constante, non-ciclice
• stimulează creșterea și dezvoltarea endometrului
• absența ovulației – absența modificărilor induse de progesteron
• amenoree inițială
Sângerări uterine anovulatorii - patogenie
• oligo-ovulație sau anovulație - nivele cronice, relativ constante de
estrogeni
• dezvoltarea endometrului depășește susținerea hormonală /
nutriția prin aportul de sânge
• Variația nivelelor estrogenice
• endometrul se detașează incomplet și neregulat (la intervale
neregulate și în cantități variabile, impredictibile)
• stimulare cronică a endometrului prin concentrații reduse
plasmatice de estrogeni
• episoadele de sângerare uterină sunt rare și ușoare
• stimulare endometrială cronică prin concentrații crescute de
estrogeni
• episoade de sângerare uterină pot fi frecvente și intense
Defectele de fază luteală
• Ovulația este prezentă
• Modificări subtile ale mecanismului ovulației
• corpul luteal ovarian nu este complet dezvoltat
• Afectarea producției de progesteron pentru
• susținerea endometrului în următoarele 13-14 zile
• Insuficientă pentru a susține sarcină, daca se produce concepția
• Scurtarea ciclului menstrual - menstruația apare mai
devreme decât este așteptat
• NU este o sângerare clasică anovulatorie
• Aspectul clinic de scurtare a ciclului menstrual poate pune
probleme diagnostice și terapeutice.
Sângerarea de la mijlocul ciclului menstrual
• Midcycle spotting
• La ovulație
• Sângerarea uterină auto-limitantă
• Excluderea unei patologii evidențiabile
• Atribuită unei reduceri bruște a estrogenilor în jurul
momentului ovulației
• care destabilizează endometrul
• Apare la primate
Hemoragia uterină disfunctională
• Toate hemoragiile ginecologice
• care depășesc limitele fiziologice sau
• care apar în afara perioadei de menstruație și
• Nu sunt produse de o leziune organică decelabilă.
• Hemoragiile disfuncționale pot apare sub forma de
menoragii sau metroragii.
• Sunt expresia alterării mecanismelor fiziologice care stau la
baza ciclului menstrual
• dezvoltarea endometrului, ovulația, declanșarea și oprirea
menstruației.
• Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii
Sângerare uterină anovulatorie
Hemoragie uterină disfuncțională
• Anovulație • Semne și simptome asociate
• sindromul ovarelor polichistice cu ciclurile ovulatorii
• obezitate • senzație de tensiune/
• hiperplazie adrenală greutate a sânilor
• Sângerarea vaginală • balonare abdominală
• Neregulată, imprevizibilă • modificări ale dispoziției
• Nu este asociată cu semne și • edeme
simptome premenstruale ce se • creștere în greutate
asociază de obicei cu ciclurile • crampe uterine
ovulatorii
Hemoragie uterină disfuncțională - diagnostic
• Diagnostic de excludere - leziuni anatomice uterine
• Complicațiile sarcinii - la o femeie de vârstă reproductivă
• Fibroamele uterine
• Inflamațiile și infecțiile tractului genital
• Hiperplazia sau carcinomul endometrului sau al colului
uterin
• Polipi cervicali sau endometriali
• Leziuni vaginale
• Coagulopatii
Hemoragii uterine anormale - diagnostic
• Istoric, antecedente
• Examen clinic
• Investigații

• Evaluează severitatea, identifică cauza, planifică


tratamentul
Istoric
• Caracterul și natura sângerării vaginale
• Utilizarea unui calendar menstrual
• Tipul și frecvența schimbării tampoanelor
• Modul de perturbare a activității zilnice
• Istoric complet al funcției menstruale
• lungimea sângerării
• lungimea / durata ciclului menstrual
• numărul zilelor cu sângerare abundentă
• impactul sângerării asupra vieții femeii (ex. flooding,
imposibilitatea de a ieși din casă
• prezența altor simptome menstruale
• Data ultimei menstruații / excluderea sarcinii
Istoric
• Excluderea unor simptome semnificative asociate – acestea
pot indica prezența unei patologii semnificative /
importante
• Sângerări inter-menstruale
• Sângerări post-contact
• Dureri pelvine neasociate cu menstruația
• Simptome de presiune pelvină
Istoric
• Factori de risc pentru • Factori de risc neoplasm
neoplasmul de endometru endometru
• BMI crescut
• Antecedente ginecologice • Sedentarism
• Teste Papanicolau • Diabet zaharat
• Contracepție • Dietă bogată grăsimi
• Etc. • Menarhă precoce
• Menopauză tardivă
• Istoric obstetrical, dacă dorește • Estrogeni
o sarcină • Tratament tamoxifen
• Istoric / antecedente medicale, • Sângerare uterină prelungită
chirurgicale, medicație curentă • Nuliparitate
• Vârsta >40 ani
• HX personal/familial cancer
sân, colon, endometru
Examen clinic
• Evaluare semne anemie sau hipotiroidie
• Examen abdominal (palpare) – exclude fibroame / tumori cu
dezvoltare abdominală
• EVV – evaluare vulvă, vagin, col
• Leziuni traumatice
• neoplasme
• EVD (bimanual)
• Evaluare poziție uter, dimensiuni, mobilitate, sensibilitate
• Evaluare anexe: palpabile, sensibilitate
Cuantificarea pierderii de sânge
• Metode obiective - Testul hematinei alcaline
• Extragerea chimică a hemoglobinei din
tampoanele sanitare
• tratare cu o solutie de NaOH 5%, masurarea
spectrofotometrica asociata la concetratia de
hemoglobina in sangele venos
• Nu are relevanță clinică
• Evaluare personală a pacientei
• Calendar menstrual
• Diagrame / tabele
Investigații
• Majoritatea pacientelor nu necesită toate investigațiile
posibile
• Selecția testelor relevante funcție de istoric, examen clinic
• Evitarea procedurilor inutile și a anxietății
• Previne întârzierea tratamentului
• Analize
• Evaluare uter și endometru
• Ecografie
• Biopsie de endometru
• Histeroscopie
Analize
• Hemoleucogramă + trombocite – toate femeile ce necesită
investigații
• Hemoglobina<12g%
• Feritina serică – numai dacă există incertitudini asupra etiologiei
anemiei
• TSH, fT4 – dacă sunt simptome / semne specifice de
afectare tiroidiană
• Evaluare coagulare – von Willebrand sau alte tulburări de
coagulare
• Istoric de menoragie de la menarhă, antecedente familiale
• Profil hormonal – foarte rar aduce informații utile
Evaluarea prezenței ovulației
• Măsurarea temperaturii bazale
• Teste urinare de ovulație
• Progesteron plasmatic în faza luteală
• Ziua 21 a CM – funcționare normală a corpului luteal >15 ng/ml
Evaluare uter și endometru
• Istoricul și examenul clinic sugerează anomalii structurale
sau histologice semnificative
• Uter mărit de volum / masă pelvină
• Factori de risc pentru neoplasmul de endometru
• Menoragie persistentă
• Eșec tratament medical inițial
• Identifică dacă patologia determină simptomatologia sau,
dacă este prezentă, dacă patologia este corectabilă
(Critchley 2001).
Evaluare uter și endometru
• Ecografia
• prima linie de diagnostic pentru identificarea anomaliilor
structurale.
• Indicații: uter palpabil abdominal, masă pelvină evidențiată la
examenul vaginal, eșecul tratamentului medicamentos.
• Histeroscopia
• Ecografie nu este satisfăcătoare
• este probabilă o anomalie cu impact asupra cavității uterine.
• Biopsia de endometru
Histeroscopie

Endometru normal Hiperplazie simpla Hiperplazie complexa GC

Polip endometrial Rest trofoblastic Adenocarcinom endometrial


Biopsia de endometru
• Incidența neoplasmului de endometru
la femeile <45 de ani este extrem de
redusă.
• Indicații: sângerare inter-menstruală,
pacientă >45 de ani, eșec al
tratamentului medicamentos, pacienta
are risc crescut de cancer de
endometru.
• Sondă Pipelle
• evidențiază hiperplazia endometrului
Hemoragie uterină disfuncțională - prognostic
• Sângerările uterine anormale apar prin stimularea cronică,
nebalansată de progesteron a endometrului
• Endometrul
• Proliferativ sau
• Endometru hiperplazic, prin stimulare estrogenică prelungită
• Fără tratament, aceste femei au un risc crescut de neoplasm
de endometru
Complicații
• Anemie
• Hiperplazie de endometru
• Neoplasm de endometru
• Sângerarea uterină poate fi suficient de severă pentru a
necesita spitalizare

• Hemoragia uterină și hiperplazia endometrială pot fi


prevenite printr-o conduită adecvată
Sângerarea uterină anovulatorie - tratament
• Obiective
• asigura detașarea regulată a endometrului și controlul consecutiv al
sângerării uterine
• obținerea ovulației - conversia endometrului proliferativ într-un
endometru secretor, determină o sângerare uterină de privare
predictibilă
• Progestative - minim 10 zile
• medroxiprogesteron acetat
• progesteron micronizat – Utrogestan, Alilestrenol
• Duphaston
• Progesteron uleios injectabil
• La întreruperea progestativului, apare sângerarea uterină de
privare, mimând astfel privarea fiziologică de progesteron
Sângerarea uterină anovulatorie - tratament
• Contraceptive orale
• suprimă endometrul
• stabilește cicluri regulate, predictibile de privare
• Nu există un contraceptiv oral mai bun decât altul pentru
acest scop
• La oprirea tratamentului sângerările uterine anormale
frecvent reapar
Episod hemoragic puternic, acut
• Excluderea patologiei organice
1. controlul episodului acut
2. prevenirea recurențelor
• tratamentul sângerării anormale puternice în faza acută
• doze ridicate de estrogen și progesteron
• estrogeni conjugati (PREMARIN) iv, 1 zi +Medroxiprogesteron pâná la oprire,
apoi 5 zile MPG cu doze descrescânde
• tratament combinat
• pilule contraceptive, 4/zi, 4zile apoi 3/zi 3 zile, 2/zi, 1/zi în continuare)
Tratament preventiv
• pe termen lung
• intermitent cu progestative - 10 zile/lună
• contraceptive orale
Sângerări uterine anormale - tratament
• Tratament medicamentos – ghid National Institute for Health and
Clinical Excelence
• Linia 1
• Dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel
• Linia 2
• Acid tranexamic
• Anti-inflamatoare nesteroidiene
• Contraceptive orale combinate
• Linia 3
• Progestogen oral / vaginal
• Progestogen injectabil
• Linia 4
• Analogi de GnRH
Menoragia – tratament medicamentos
• Este util atunci când nu există anomalii structurale semnificative
sau când sunt prezenți numai câțiva noduli fibromatoși mici (Fraser
1991, Lethaby 2004, 2005).
• Aspecte considerate:
• Dacă este necesară contracepția
• Dacă este prezentă dismenoreea
• Preferința pacientei
• Atunci când este necesară și contracepția, sunt recomandate
următoarele tratamente:
• Dispozitiv intra-uterin eliberator de levonorgestrel
• Anti-inflamatoare nesteroidiene sau combinate cu pilulele contraceptive
• Norethisterone 15 mg/zi în zilele 5-26 ale ciclului menstrual sau progesteron
injectabil.
• Efectele adverse sunt rare, deși femeile sunt consiliate asupra
sângerărilor neregulate și prelungite atunci când este utilizată
Mirena.
Tratament chirurgical
• Sângerare uterină ce durează o lungă perioadă de timp și
care nu răspunde la terapia medicamentoasă
• Ablație de endometru
• Înainte de realizarea ablației de endometru este necesară
excluderea unei neoplazii endometriale
• Histerectomie
Metode de tratament conservator

Endometrectomie electrica Endometrectomie laser


Rezectie polip/fibrom

MIRENA

Ablatie microunde Cavaterm


Menoragia – tratament chirurgical
• Ablația de endometru
• Rezecția histeroscopică a endometrului sub control direct vizual
• Distrugerea endometrului (microunde, căldură, radiofrecvență)
• tehnici de a doua generație
• nu necesită vizualizarea cavității - calificare mai redusă.
• Tehnici de ablație - utile la femeile cu o cavitate uterină
normală sau fibroame foarte mici
• Oferite ca tratament inițial pentru sângerarea menstruală
abundentă dacă este cazul
• Nu sunt contraceptive. Informare femei să evite o sarcină și să
folosească contracepția. Dacă apare o sarcină, de obicei are o
evoluție proastă.
Menoragia – tratament chirurgical
• Histerectomia
• Realizată pentru patologie benignă, a scăzut semnificativ în
ultimii 10 ani
• opțiune potrivită pentru unele femei - informare asupra noilor
alternative posibile (Garry 2004, Maresh 2002)
• Indicații
• alte opțiuni terapeutice au eșuat, sunt contraindicate, sau declinate de
pacientă
• pacienta dorește amenoree
• pacienta complet informată solicită intervenția și nu dorește păstrarea
uterului și a fertilității.
Menoragia – tratament chirurgical
• Histerectomie
• Abdominală
• Vaginală
• Laparoscopică
• depinde de
• Dimensiunile, mobilitatea uterului
• preferințele pacientei și chirurgului
• Histerectomia vaginală este de preferat celei abdominale ori de câte ori este
posibil.
• Histerectomie
• Subtotală
• Totală
• Păstrarea / îndepărtarea ovarelor
• Ovarele normale nu trebuie îndepărtate în afara cazului că pacienta o cere în mod
special. Terapia de substituție hormonală trebuie discutată
• Pacientele cu fibroame uterine trebuie consiliate asupra riscului crescut de
complicații față de cele care nu au fibroame.
Vă Mulțumesc !