Sunteți pe pagina 1din 6

PRIMARIA

l)ataevaluirii:

:

r

::: :.i '-.-: .r ,.: -:

.-,,

.--- -

-.--'+:;

j:.;"'."1 .

::

:

'

+I:r.

. A ngXA

.

r

6

-: .

!a truIetodotlogia p riv ind or I anizar ea S i .fa nc ! ionurea comisiei de evaluare a persoanelor adulte cu ltuntlicctlt

(modelcadru)

nchcteisociale:stabilireastatutului $i al contextuluisocialin carepersoanatrdieqte.

I. PERSOANAEVALUATA

Adtesa:Str'

,

'

codpogtal

Sfudii:trfXr6'[primare,fl.girnnaziale,trmedii,:

C.N./C,P.its.L/C.I.:Seria

laclata

(lNI': l-_i-'i-*l-jj_*|j.j-ljj-j_j,religia

n*up",iou,"

:,

,

,,ni.',

,eliberatde:.--'-"

,

I

"

i

,nalabilit'ate:

SAALLZ

ZNNNNNC;

'-.,1

.

"",.""""-';

Certificatdeincadrareingraddehandicap(alterior)nr.

codhandicap

.,din

vatabiiitateacbrtificatului:datCderevizuire

\'.',:,

-

''.''-"--'.'.-'-.-.:i.grad

:

-.-

'--

Stareacivild:flnecdsatorit,trc6s6torit,ilvdduv'dehdata.r

idesplrtitin tapt,

fldivorlatdeladata

Copii:

Jdallnu(dacdda,completatitabeluldemaijos):" .

:r"

i,,!cCiclarnilie/ curant (nurneqiprenume)

:'rifgsi

'"

'

i,*ie;bn

'

'.'.""'"'.

II.REPREZENTANT LEGAL

1'AUTONOMIA

SISTATUTUL

FUNCTIONAL

ALPERSOANEI:

ncnwrAry ztLNtcE

lgiena corporali:

imbricaUdezbricat:

Seryireqi hrinire:

Mobilizarea:

Dispozitive utitizate ta deptasare:

Dispozitive in interiorul tocuinfei

Fdrdajutor,

Necesitiingrijirerajutor

- padial

- integraf

Incontinenfd ocazionard

Autonomd ,

Singurd,

Dependent de aftdpersoand

- pa(ial

- integraf

Necesitd ajutor

- parfial

- integral

Singurd,

Necesitd ajutor/ingrijire - pa(iaf " permanent

Fi.rd

dispozitive, Cudispozitive

- sc€lunrulant

_ cadru

- aftele

- baston

- cadru

Singuri,

Necesitd'ajutor lmobilizat la pat

Dispozitive in exteriorul locuinlel

Singuri,

Necesitd ajutorpa(ial

, Depinde deaftii

Utilizarea mijloacelor de comunicare

Singurd,

Necesitd ajutor Depinde de alfii(telefon/alarm6/soneria)

2

,4CTI }.'ITi T I I NSTRUM ENTALE :

l'repararea hranei / Hrlnirea:

r\ctivit5{i gospodireqti :

Ccstionrreapropriilorvenituri:

El'cctuareadecumplrlturi:

Singurd Necesitiajutor Depindedeallii la preparare Iaservire

Singur6

Laactivitiili ugoaresedescurcd

Esteincapabild(curdfenie camerd,spdlathaine"vase.erc. ) total partial

-

$tie

Necesitdajutor

Esteincapabild

Singurd

Necesitdajutor

Depindedealfii

Conf'ormareala recomandi rile medicale: Singuri

Necpsitiidozareqipregdtire

Depindedeallii

Utilizare mijloace de transport:

Singuri

Numai insotiti

Participarea Ia activitfl{i petimp liber: (ascult6radio, vizioneaz6TV

 

Activitili

rcalizate:

r

\

 

spontan

2.,

 

antrenat

3

 

Nu poate/Esteindiferentd

4

citeqte,etc.)

illod dc rcnlizarea instructiunilor:

isi poarcaduccamintegiindepliniosecvenlAdeinstrucfiuni(o listddecurmpf,rdturietc.)

if i

poatc aducearninteinstructiunileqilepoateindeplinimait6rziu (un mesajdelaloculde

I)oa{cttt'tttao instrucliunesinrplScarepoatefi indeplinit6atuncigiinacelloc

2. iEl,A[-UlatttlAs"['AT'.iTtJLt]ISENZORTAL$I PSI*{OAFECTTVALPERSOANEI:

Acuitatevizuall: AcuitatevizualScompletd

Distingetbte.obiectededimensiunimari Cecitaterelativd (sepoateorienta,evitaobstacole) Cecitateabsolutd (vedenumaiumbreqilumini)

Comunicarea:

VcrrbeEtebine;i inteligibil,foloseqteun limbajcarepoatefi inteles:capabilsi ofcrc infbrrnafiiexacte tjnele diticultali in vorbire;lipsaclariti$i qiafluenfei (are tendinfadeasebdlbAi)dar

firloseqteunlimbajcarepoatefi infeles Diticultdti in vorbire.esteinlelesdoardeceicareiJcunoscbine Sefbloseqtedegesturiatuncicdndvreasdcomunice Nu r[spundecdndi sevorbeqte,cuexcepliapropriuluisig nume

0rientarea:

frdrdprobleme

Dezorientare:

- in spa{iu

- intimp .- fagddealtepersoane

I\{emoria:

P[strat5.

Problemecomportamentale:

Afectatlparfial,

Afectatdin totalitate

Persoanaevaluatdserineqtesingurd Agresiunefizicat{6 deallii Acfiuniexagerate Distrugeobiecte Arenevoiedemultdatenlie Afectatdintotalitate

tII. EVALUARESOCIALA

A. t,ocuin([: n

Situaliajuridici alocuinfei (proprietatepersonali,etc')

Situatdla: [1 parter.[J 1etaj, f} acces\ft,

cas6. n-l

apartamentlabloc,

[J

Seconrpunedin:

nr.carnefe

:f}

bucdtarie, fl

baie,

[lduq,

altesituagii'

E

wc: ,] situatininterior/ilinexterlor'

inclfz.ire: E ffird. Il centrald. fl]culemne/cdrbuni. ftr gaze' Dcucombustibillichid-

Aplcurenti:D

da.

Oonditii delocuit:

il

rece/D cald6,

altesiruagii

luminozitate: f} adecvata" El neadecvati' urniditate: Eladecvati. I igrasie'

IgicnI:

l)ct;'tri:

I

adecvatS. f]

neadecvatd.

fl

D lctcrizor.

aragaz- a

maqinldegltit. 13 iiigider.

fl

asPirator.

n

nraqinidespilat'

I

radio

Concluzii privind risculambiental:

B. Releadefamilie:

!triieqtesingur.

trcuso1/so1ie,I

cucopii, tr cualterude. E cualtepersoane.

B

.

.

.

.

.

ttnudinlre persounelec:ucarelocuie$teeste:

D bolnavd.

tr cudizabilitSli/handicap, E dependentadealcool'

esleaittlul deJamilie:

tr

relaliile cu./amilia sunl:

da:

fl cubani.

E cumancare,

tr activitalidemenaj,

D

bune,

il cu Probleme ,

O fErnrelatii

exi.tldrisc de neglijare:

trda

(dacada.spccitica[i:"""""'

exisldriscdeabuzare:

Dinu

I

Eda

Dnu

(tlac[da.specifica{i:""""""

nu.

Informa(ii relevante desprepercoanelecarelocuiesccupersoanaevaluatd (nume 9i prenume. gradderudenie'adresa'telefon);

Aten$e!!! va fi menfionati

persoana/persoanere care asiguri spriiin't

persoaneievaluatei

D PERsoArvA DEcoNTAcr lN cAz DEURGENTA

Numg

('alitatea: tri sot/sofie. il fiu/fiici''

""'.'

Prenume

I

re

il rud6"rela1iaderudenie"""""""'

'alte Persoane """"""'

I.trculqidatanaEterii

''.'

'j

l

,

l'cletbn acasi

""'' servlctu"""""\"""

fax """"""

""""""""""''

t

\

qilsau ingrijirea

tr relatiideintrajutorare

fn deplasare in exterior

'

D.EVALUAREASITUATIEIECONOMICE:

,

,

i

"

Venit lunarpropriu.reprezentatde (inscrie{i 3umeleacoloundeestecazul,

traseazi linie):

,/

,/

\/

{

\/

,/

,/

pensiedeasigurdri socialedestat

pensie'pentruagricultori

pensieI.O.V.R.

indernniza[iepentrupersoandcuhandicap

pensiedeuffna$

alocafiedestatpentrucopii

altevenituri

Bunurimobileqiimobileaflateinposesie:

iar unde nu estecazul, se

C.REZULTATELEEVALUARTT'

Tratarnentulgiingrijirea socio-medicali.sepotrealizaladomiciliul

[da.

[nu

Dacdnu,sevorprec

persoanei:

Nevoile

2

,.'.'

1

'.a!1:.j:.ir.:.:'

'

!:!ar.t1

'.'.ai

Otbrtalocaladeser,viciipoat€acoperiurmatoarelenevoiidentificatei1.,.,, ,

2.

"

"-

:

-

etc.

CONCLUZII SIRECOMNNDARI:

/isisientsociai:

i;1