Hepatitele cronice virale – noțiuni de fiziopatologie

Termenul de hepatită cronică grupează o serie de afecțiuni ale ficatului de diferite cauze și
diverse severități, care au ca element comun inflamația hepatică care dureaza cel puțin 6 luni:
• Formele ușoare de hepatită cronică nu progresează sau progreseaza lent.
• Formele severe pot fi asociate cu modificari ireversibile care în cele din urma duc la
ciroză.
Diagnosticul hepatitelor cronice este în primul rând este histologic, prin examinarea unui
prelevat biopsic hepatic, care permite aprecierea severităţii leziunilor tisulare, oportunitatea unui
tratament şi evaluarea eficienţei acestuia. Pentru documentarea unui caz de hepatită cronică
medicul trebuie să obţină informaţii despre istoricul medical, simptomele şi semnele clinice
prezente, precum şi date de laborator relevante.
Hepatitele cronice se pot clasifica în funcție de:
• etiologie
• activitatea histologică
• gradul de progresie a leziunilor.
Clasificarea etiologică:
• hepatita cronică virală – cu virusul B, infecția B + D, virusul C
• hepatita cronică indusă medicamentos
• hepatita cronică autoimună
• hepatita cronică idiopatică
• lezare hepatică din cauza alcoolului
• boli ereditare sau metabolice cum ar fi supraîncarcarea cu cupru (boala Willson).
Clasificarea în funcție de activitatea necro-inflamatorie se bazează pe examinarea biopsiei
hepatice. Medicul anatomopatolog poate evalua:
• gradul necrozei periportale
• distrucția celulelor hepatice din jurul spațiului port
• gradul de necroză si confluența necrozelor.
În formele mai severe necrozele sunt:
• Confluente
• Formeaza punți între structurile vasculare
• Formeaza punți între tractul portal și vena centrală.
Putem evalua gradul degenerării hepatocitare și a necrozei focale intralobulare precum și
gradul de inflamație portal. Pentru a aprecia activitatea histologica au fost propuse mai multe
sisteme de scor, care iau in calcul aceste caracteristici histologice. Cel mai folosit este indexul
numeric al activității histologice (HAI), descris de catre Knodell si Ishak. Acest scor include de
asemenea și fibroza, care este folosită în special pentru a clasifica stadiul bolii.
Clasificarea în functie de stadiu reflectă progresia bolii și se bazeaza pe gradul fibrozei. Când
fibroza este atât de extinsă încat septuri fibroase inconjoara nodulii parenchimatoși și alterează
arhitectura normală a lobulului hepatic, leziunea histologică este numita ciroză.
Stadializarea în funcție de gradul fibrozei se face astfel:

1
 0 - fără fibroză
1 - fibroză ușoară
2 - fibrozî moderată
3 - fibroză severă, incluzând fibroza în punți
4 – ciroză.
Deoarece puncția hepatică este o manevră invazivă cu un risc mare de complicații, în special
hemoragie, au fost dezvoltate recent metode moderne de explorare neinvazivă a gradului de
progresie și a activității necroinflamatorii la nivel hepatic: Fibroscan și Fibromax.
Fibroscanul este cea mai frecvent utilizată metodă non-invaziva pentru măsurarea durității
ficatului. Pacientul nu necesită o pregatire preliminară. Aparatul pentru Fibroscan seamănă cu un
ecograf. Transmite niste unde cu o anumită frecventa în țesutul hepatic, acesta le reflectă către
aparat. În functie de viteza cu care aparatul le recapteaza se diferențiaza gradele de fibroză. Se
fac zece masuratori valide, iar rezultatul analizei este dat de media acestora. Acuratețea metodei
merge pana la 90%.  
Limitele explorării fibroscan sunt date de cazurile în care nu se poate realiza masuratoarea:
- prezența ascitei
- obezitatea abdominală (caz in care peretele abdominal este extrem de gros si undele
aparatului nu ajung la tesutul hepatic)
- existența unor spații intercostale foarte înguste, care ar îngreuna folosirea sondei.
Investigaţia FibroMax, dezvoltată de compania BioPredictive (Franța), constituie o
combinaţie de 5 teste non-invazive diferite:
- FibroTest
- ActiTest
- SteatoTest
- NashTest
- AshTest.
Această investigație combină rezultatele obţinute la determinarea unor markeri biochimici
serici (alfa-2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza – GGT, ALT, AST, glicemie bazală, colesterol, trigliceride), vârsta,
sexul, greutatea şi înălţimea pacientului pentru a evalua gradul afectării hepatice.
Virusurile cu tropism hepatic transmise pe cale enterală - hepatitele A si E, sunt autolimitante
și nu pot produce hepatită cronică. Cele mai importante virusuri hepatitice care determină
hepatită cronică sunt virusurile hepatitice B și C, precum și virusul hepatitic D, care necesită
obligatoriu prezența virusului B.
Hepatita cronică B
Dupa infecția acută cu virusul hepatitei B posibilitatea de cronicizare variază în funcție de
vârstă:
 Infecția la naștere este asociată cu o probabilitate foarte mare de cronicizare de aproximativ
90%, cu toate ca infecția nu este manifestă din punct de vedere clinic.
 Infecția în adolescență produce o hepatită acută cu manifestări clinice, dar cu un risc mic de
cronicizare, de numai 1%.

2
 Riscul de cronicizare la adulți este de de aproximativ 10%.
Gradul de afectare hepatica la pacienții cu infecție B variază:
- purtători asimptomatici
- afectare ușoara
- afectare severă.
Mai mult de un sfert dintre pacienți progresează în timp spre forme mai severe de hepatită
cronică si ciroză. Un alt marker de prognostic important, pe lângă histologie, este reprezentat de
gradul de replicare a virusului hepatitic B, prin determinarea încărcăturii virale (numărul de copii
virale/ml).
In funcție de nivelul de replicare, hepatita cronică B poate fi împarțită în doua faze: faza
relativ replicativă si faza nonreplicativă. Infecția cronică cu acest virus, in special cea de la
naștere sau dobaândită timpuriu în copilarie, se asociază cu un risc crescut de carcinom
hepatocelular.
Tabloul clinic al pacienților cu hepatită cronică cu virus B este variat, mergând de la infecția
asimptomatică până la stadii terminale, cu evoluție spre deces cauzată de insuficiența hepatică.
Debutul afecțiunii este insidios, treptat. Astenia fizică este unul dintre cele mai frecvente
simptome iar cazurile severe sunt caracterizate de icter persistent sau intermitent.
Dacă pacientul evoluează spre ciroză, pacientul va prezenta, în stadiul terminal al bolii,
complicațiile cirozei:
- sângerare din varicele esofagiene
- edeme
- ascită
- tulburari de coagulare
- encefalopatie hepatică.
În unele cazuri aceste complicații severe sunt cele care determină pacientul sa solicite pentru
prima oară un examen medical.
Hepatita cronică B se poate însoți de manifestari extrahepatice, de cauza autoimună:
- dureri articulare si artrite
- leziuni cutanate purpurice
- depunere de complexe imune cu glomerulonefrită
- vasculită generalizată.

Hepatita cronică D (Delta)

Hepatita cronică Delta poate urma unei coinfecții acute cu virusul B sau poate surveni în
urma unei suprainfecții, cand virusul B este deja prezent. Se consideră ca virusul D este un virus
defectiv, adică necesita obligatoriu prezenta virusului B pentru a se putea replica. Nu există
cazuri de hepatită cronica D la pacienți fără hepatită cronică B.
Din punct de vedere clinic hepatita cronică Delta este asemănătoare cu cea cu virusul B, dar
evoluția este mai severă, mai rapid către ciroză.

3
Hepatita cronică C
Hepatita cronică C este una dintre cele mai severe afecțiuni hepatice, pentru că este grevată
de o evoluție în procent semnificativ către ciroză. Mai mult, dupa infecția acută cu virus hepatitic
C, cronicizarea este mare, de peste 50% din cazuri.
Studii efectuate pe pacienți cu infecție cronică C, urmăriți timp de 10, ani au arătat că
evoluția spre ciroză a fost în peste 20% din cazuri, mult mai frecvent decât în infecția cu virus B.
Multe cazuri de hepatită cronică C sunt identificate la persoane asimptomatice, fără istoric de
hepatită acută C, spre exemplu la cei descoperiți la donarea de sânge sau în urma unor analize de
rutină. Pacienții cu hepatită cronică C, chiar cu niveluri ale transaminazelor normale, pot
prezenta inflamație hepatică ușoară la biopsia hepatică în 30-50% din cazuri.
Hepatita cronica C are tendinta de a evolua insidios si lent la majoritatea pacientilor, in timp
ce la aproximativ 20 - 25% din cazuri poate duce în cele din urmă către stadiul terminal de
ciroză. Evolutia spre ciroză este dependentă de nivelul replicării virale; pacienții cu replicare
activă evoluează mai frecvent către ciroză.
De asemenea durata infecției e un factor de prognostic - cu cât aceasta este mai lungă, cu atât
evoluția este mai frecventă către ciroză. Anumite genotipuri - de exemplu 1b - au o evoluție mai
severă.
Simptomele și semnele hepatitei cronice C sunt similare cu cele descrise anterior in cazul
hepatitei cronice B. Icterul este rar; astenia fizică este simptomul cel mai frecvent. Complicațiile
extrahepatice sunt mai rare decât cele întâlnite în hepatita cronică B, cu excepția unei afecțiuni
numită crioglobulinemie mixtă esențială.