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Approche intégrative du Trouble

de Stress Post-Traumatique:
éclairages multiples et
implications cliniques

Richard Toth
Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP
Psychothérapeute reconnu au niveau fédéral
Activité indépendante au sein du cabinet médical des Drs Anne-Thérèse et Gianni CUCCHIA

richard.toth.psychotherapie@bluewin.ch

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 2

Objectif de la présentation:
partager avec vous et intégrer
certaines données que je trouve
intéressantes, stimulantes et
importantes dans la compréhension
et le traitement Trouble de Stress
Post-Traumatique …

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 3

Présentation intégrant …
Régions et interconnexions
cérébrales influençant le
1. fonctionnement
Neurosciences psychologique
Facteurs à la base des
troubles psychiques et
comportements et
traitements associés

3. 2.
Psychiatrie
TSPT Psychologie

Fonctionnements
psychologiques influençant
Modèles de
dysfonctionnement
4. les conduites adaptées, et
inadaptées source de
psychologique et Psychothérapie souffrance psychologique
interventions appropriées

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 4

EFFET DU STRESS INTENSE

Amygdales et Hippocampes
Stress ponctuel et stress chronique
Impact des expérience adverses précoces

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©


Amygdales et Hippocampes:
2 systèmes de mémoire implicites indispensables
Amygdales
• Structures sous-corticales présentes dès la
naissance
– définissent l’affectivité (appétitive [D], aversive
[G]) et l’urgence de la réponse à activer
(approche, pétrification-fuite-évitement) pour
réagir à un événement/stimulus
– forcent la mémorisation en stimulant la
potentialisation à long terme des cellules de
l’hippocampe pour les stimuli significatifs
• Impliquées dans les conditionnements
classiques aversifs [G] et addictifs [D]:
mémoire émotionnelle
Vibert J-F., Sebbille A., Lavallard-Rousseau M-C., Mazières L. (2011), Neurophysiologie: de la la physiologie à l’exploration fonctionnelle, Elsevier-Masson, pp. 196-199 //
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f5/Amygdala.gif // https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hippocampus.gif?uselang=fr
5
Hippocampes
• Structures sous-corticales se développant
dès l’âge de 3 ans
– collectent les données amygdaliennes
(émotionnelles, intéroceptives), perceptives
(vision, ouïe, goût, odeur, toucher) et
contextuelles (spatio-temporelles) pour en
constituer et consolider une trace mnésique
(souvenir verbal-auditif [D] et perceptive [D])
• Rendent la remémoration et le
retraitement ultérieur des informations
possible: mémoire épisodique (projettent les
souvenirs sur le lobe frontal →  développement
cognitif)
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 6

Amygdale gauche et droite: spécificités

– Les amygdales analysent le degré de menace et la signification
(valence) émotionnelle des informations externes et internes
Infos: ENVIRONNEMENT INTERNE: afférences viscérales (intéroception)
Satiété, bien-être, satisfaction, plénitude,
Faim, malaise-inconfort, fatigue, maladie détente, vitalité

Infos: ENVIRONNEMENT EXTERNE Stimuli

externes Stimuli menaçants Stimuli appétitifs - attractifs
• gros objets, ombre, approche brutale • aliments
• seul dans le noir trop longtemps • figure d’attachement
• visage fâché / visage neutre ou vide • visage souriant, câlin, bras protecteurs

Amygdale gauche Évaluation = Amygdale droite

Évaluation = menace pénible, néfaste Évaluation = bon

Encodage noradrénergique Encodage dopaminergique

= source de stress, s’en méfier = bon à rechercher (récompense)
 récepteurs noradrénergiques  récepteurs dopaminergiques
 alerte SNV, peur et fuite  répétition
Carter R., Aldridge S., Parker S. (2010), Le Grand Larousse du Cerveau, Larousse, pp. 124
Wiart Y. (2011), L’Attachement, Un Instinct Oublié, Albin Michel, p. 182 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 7

Impact des stresses précoces

Situation menaçante (pas/peu dangereuse) ponctuelle

Menace, alerte ponctuelle: amygdale  sécrétion de

noradrénaline
•  éveil cérébral global pour analyser et gérer la situation
•  activation sympathique de l’axe HHS
•  récepteurs de l’hippocampe pour un encodage à long terme

Les négligences et Situation menaçante durable / condition TSPT

maltraitances durant
l’enfance et l’adolescence, = menace et alerte maximale chronique
associées à un manque de
validation émotionnelle et  sécrétion de noradrénaline et  récepteurs
d’un désintérêt pour le noradrénergiques (= auto-régulation)
développement cognitif  sollicitation hippocampique →  développement et
entravent le développement taille de l’hippocampe →  nouveaux enregistrements
du potentiel cérébral, et  seuil de tolérance au danger:
favorisent le développement
 conscience et/ou  réactivité en présence de dangers
de troubles anxiodépressifs
 autodéfense,  demande d’aide

Wiart Y. (2011), L’Attachement, Un Instinct Oublié, Albin Michel, p. 182 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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Evénements Adverses dans l’Enfance (ACE)

Prévalence élevée (avant l’âge des 13 ans !)
National Comorbidity Survey – Replication (NCS-R, 2010)

Toute expérience traumatique confondue: 37-42%

(« any traumatic expérience »)
•Pas d’école obligatoire (école privée ?): 36.89%
•École obligatoire: 39.50%
•Baccalauréat: 42.05%
•Université: 39.97%
Toute violence sexuelle confondue: 7 – 9%
(« any sexual violence »)
•Pas d’école obligatoire (école privée ?) 7.91%
•École obligatoire: 9.29%
•Baccalauréat: 9.46%
•Université: 7.00%

Ries-Merikangas K., He J.P., Burstein M., Swanson S.A., Avenevoli S., Cui L., Benjet C., Georgiades K., Swnendsen J., (2010), Lifetime Prevalance of Mental Disorders in
US Adolescents: results from the national comorbidity study-adolescent supplement (NCS-A), Journal of the American Acamedy of Child and Adolescent Psychiatry,
Vol. 49(10), pp.980-989: DOI: 10.1016/j.jaac.2020.05.017 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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Prévalence des événements adverses durant l’enfance

(ACE = Adverse Childhood Experience)

Cumul de plus de 5
expériences abusives
avant 13 ans

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

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Intensité de la
BLEU:
dépression sujets ayant vécu peu
d’expériences adverses dans
l’enfance, avec hippocampe
(droit) de taille normale
ORANGE:
sujets ayant vécu peu
d’expériences adverses dans
l’enfance, avec hippocampe
(droit) de petite taille

VIOLET:
sujets ayant vécu beaucoup
d’expériences adverses dans
l’enfance, avec hippocampe
(droit) de taille normale

ROUGE:
Probabilité de développer un état dépressif majeur sur 5 sujets ayant vécu beaucoup
d’expériences adverses dans
ans, compte tenu de la taille de l’hippocampe à l’enfance, avec hippocampe
l’adolescence (droit) de petite taille

Rao U. Chen L-A, Bisedi A. S., Shad M.U., Thomas A., Hammen C.L., (2010), Hippocampal Changes Associated with Early-Life Adversity and Vulnerability to
Depression, Biological Psychiatry, Volume 67, Issue 4, Pages 357–364, February 15, 2010
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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LA MÉMOIRE
Différentes types de mémoire
Principe de consolidation et reconsolidation
Mémoire et expérience traumatique
Études sur la mémoire

Notre mémoire est un monstre; nous oublions… elle n’oublie pas.

Elle range simplement les choses.
Elle garde les choses pour nous, ou cache les choses pour nous …
et les convoque avec une volonté qui lui est propre.
Nous pensons que nous avons une mémoire
… c’est elle qui nous a !

Irving J. (1989), A Prayer for Owen Meany: a novel, New York: William Morrow
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 12

Mémoire des expériences personnelles

• Pour nous adapter, grandir et évoluer, notre organisme doit être en mesure
d’apprendre de ses expériences significatives pour pouvoir recruter et réactiver les
réponses qui étaient adaptées dans les situations similaires: il doit disposer d’une
mémoire !
• La mémoire humaine enregistre et stocke les données sous plusieurs formes
– Mémoire implicite, non-déclarative (= conditionnements S → R):
• enregistrer les contextes et les événements auxquels il est nécessaire ou impératif de réagir
intensément et rapidement [mémoire émotionnelle]
• enregistrer et automatiser les réponses comportementales à engager immédiatement lorsque nous
confrontés à des événements similaires [mémoire procédurale]
– Mémoire explicite, déclarative (= conscientisable):
• enregistrer de façon temporaire [mémoire à court-terme]
• les données de l’expérience avec suffisamment d’informations et de détails (où nous étions à quel
moment ? ce qui se passait autour de nous ? ce qui se passait en nous ? ce que nous avons fait à
chaque instant et l’effet de nos actions ?) sous une forme accessible à la conscience [mémoire
épisodique]
• (ré-)activable (in)volontairement [mémoire de travail]
• → permet d’engager un retraitement des informations: revisiter ce qui s’est passé dans un contexte
sécuritaire, analyser ces événements et nos réactions en les comparants à des données existantes
– connaissances et savoirs, interprétations pertinentes à attribuer à ces expériences, règles sociales
et morales que nous avons apprises et auxquelles nous adhérons [mémoire sémantique, mémoire
conceptuelle]
– déterminer quelles habitudes, compétences et comportements moteurs connus nous devrions
recruter dans ces circonstances [mémoire procédurale]
• après ce processus de retraitement de l’information: conserver la mémoire existante ou y apporter
les ajustements nécessaires (mise à jour) avant d’encoder les données de façon durable
[reconsolidation, mémoire à long terme] pour préparer notre adaptation à des situations identiques
futures, et peut-être transmettre ce que nous avons compris et appris à d’autres individus
• finalement organiser de façon cohérente ces expériences significatives passées (trier et archiver) et
les intégrer au sein de notre histoire de vie [mémoire autobiographique]

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 13

Les différents types de mémoire

Mémoire implicite
Mémoire émotionnelle:
amygdale
Mémoire procédurale:
noyaux caudés (tâches instinctives),
putamen (gestes automatiques),
cervelet

Mémoire explicite:
Mémoire épisodique:
aires sensorielles, hippocampe,
lobe frontal
Mémoire de travail:
2 boucles: lobe frontal , aire
visuelle et auditive/langage
Mémoire sémantique:
lobe frontal, lobe temporal
(connaissances)

Carter R., Aldridge S., Parker S. (2010), Le Grand Larousse du Cerveau, Larousse, pp. 202-203
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 14

Catégories de mémoire
Type de mémoire Régions cérébrales associées
Mémoire émotionnelle** Amygdale (conditionnement S → R), striatum (actions
instinctives, habitudes motrices)
→ activable involontairement par les stimuli

Mémoire épisodique* Hippocampe

souvenirs perceptivo-sensori- → activable spontanément par les stimuli, et par la volonté
émotionnels** des expériences → projette infos sur le lobe frontal et les régions corticales
vécues
mémoire autobiographique
Mémoire sémantique*
Connaissances (verbalisables) Lobe temporal, lobe frontal
Lobe frontal, aire du langage, cortex auditif (boucle
Mémoire de travail* phonologique), aire visuelle
(capacité limitée à 6-9 unités simultanées)
Putamen (gestes automatiques), noyau caudé,
Mémoire procédurale* striatum (actions instinctives, habitudes motrices: se
laver, etc.), cervelet (réflexes moteurs)
*Carter R., Aldridge S., Parker S. (2010), Le Grand Larousse du Cerveau, Larousse, p.155
**Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how
science a inform treatment to control expression of unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal
Society Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http:// dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 15

Processus et structure de mémorisation

Stimulus Mémoire à Consolidation
Mémoire à
Court Terme Long Terme
encodage provisoire encodage durable: [jours, mois, années]
Mémoire
[30 – 90 sec.] Mémoire
sensorielle Mémoire
[0 – 1 sec.] Mémoire de non-déclarative déclarative
travail (de réponses apprises) (autobiographique)
Mise à jour implicite, involontaire explicite, volontaire
Maintien (= activable par les stimuli) (= activable verbalement)
réflexes épisodique
Déstabilisation (apprentissages non-associatifs) = enregistrement
des événements
conditionnements (amygdale, hippocampe)
= réponses automatiques
émotionnelles-SNV sémantique
(amygdale) = enregistrement
Rappel
procédurale des concepts
involontaire (lobe temporal (médian),
= mémoire des lobe frontal)
habitudes et habiletés
motrices (striatum) Rappel
amorçage (néocortex) volontaire
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 16

Mémoire: principe de (re-)consolidation de la peur

Consolidation en MLT Reconsolidation en MLT
– constitution d’une trace mnésique – maintien / accentuation d’une trace
stable et durable* mnésique
• la réactivation involontaire ou volontaire ouvre
• s’atténue spontanément avec le temps si
une fenêtre temporelle de déstabilisation
elle n’est pas réactivée, et/ou intégrée à
possible du souvenir originel
d’autres souvenirs ou mémoires existantes
–  ajustements peuvent atténuer la
• la trace originelle ne peut pas être effacée, reconsolidation de la trace mnésique
mais réajustée (diminuée, renforcée, mise à originelle*/**/***
jour*) –  activation émotionnelle et neurovégétative
– fenêtre temporelle de consolidation des intense (conditionnée) favorise une accentuation
de celle-ci
souvenirs traumatiques**: 4 à 6h.
– fenêtre temporelle de reconsolidation** d’une
trace mnésique traumatique réactivée: 4 à 6h.
Processus biochimique en 2 étapes***:
a) activation d’un gène hippocampique →
changement structurel du noyau et des Récepteurs impliqués***:
synapses: quelques heures à 1 jour 1) Régulation de l’excitabilité neuronale: récepteur
(mémorisation à court-terme) NMDA (glutamate), calcineurine (modulation Ca++)
b) consolidation du système: lente, nécessitant des 2) Neurotransmission: cannabinoïde, muscarinique-
répétitions de la trace hippocampique initiale. nicotinique (acétylcholine),dopaminergique (D1, D5)
Après 3 à 4 semaines (rongeurs), stabilisation
durable + encodage corticalisé (mémoire Le blocage de l’expression du gène durant la phase
autobiographique). L’activation devient plus de reconsolidation de la trace mnésique réactivée
indépendante de l’amorçage hippocampique empêche la mise à jour du souvenir***
*Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a inform treatment to control expression of unwanted emotional
memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209 // **Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology
- University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation Trust, Understanding and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
// ***Kida S. (2019), Reconsolidation/Destabilization, Extrinction and Forgetting of Fear Memory as Therapeutic Targets for PTSD, Psychopharmacology, Vol. 236, pp. 49-57,
https//doi.org/10.1007/s00213-018-5086-2 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 17

LE STRESS POST-TRAUMATIQUE:
(DYS-)FONCTIONNEMENTS
RETROUVÉS CHEZ LES PERSONNES
SOUFFRANT DE TSPT
Prévalence du TSPT
Etudes sur les perturbations neuro-fonctionnelles spécifiques
liées à un événement traumatique
Mémoire traumatique (de peur), mémoire d’extinction
Modèle Cognitif du TSPT (Ehlers & Clark, 2000)
Modèle de la mémoire duelle dans le TSPT (Brewin, 2012)

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 18

Prévalence du TSPT
% symptômes TSPT % symptômes TSPT
100
94 94
100 100
80 65 80
60 41 60 47 42
Stress aigu
40 40 25
Stress post- 15
20 20
traumatique
0 0
Evénement 2 semaine 1 mois 6 mois

État de stress aigu au Trouble de stress post-

cours d’une vie**: traumatique au cours La plupart des gens qui vivent un
d’une vie**: 8% événement traumatique (unique) et
14 – 33% • femmes = hommes
• femmes = hommes
développent un TSPT se rétablissent
• facteurs de prédisposition:
• facteurs de prédisposition: – génétique (supposé) spontanément* (Shalev & Yehuda, 1999)
– génétique (supposé) – antécédents de
– antécédents de traumatismes 2/3 des personnes qui développent
– perturbation fréquente
traumatismes
du cortisol un TSPT après un viol sont résilientes
– perturbation du cortisol
– anomalies fréquentes de spontanément* (Foa E.)
l’hippocampe

*Shapiro F. Formation à la Thérapie EMDR niveau 1, Institut Français d’EMDR

**Pull C., Pull-Erpelding M-C. (2008), J’ai Peur, Ed. Saint-Paul Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 19

Circuits cérébraux de contrôle du TSPT

Régions liées au neurocontrôle de l’activation émotionnelle négative
régions corticales susceptibles de rétrocontrôle inhibiteur des réponses sous-
corticales engagées (voie longue): impliquées dans la réévaluation consciente,
volontaire et complexe-analytique des stimuli négatifs et/ou aversifs perçus (internes,
externes), comparant les données aux connaissances, aux règles sociales et morales
Cortex cingulaire Cortex orbito- Insula Cortex préfrontal dorso-
antérieur frontal conscience et latéral et ventro-médian
conscience et évaluation conscience et évaluation de conscience et évaluation
intéroceptive évaluation des soi complexe-analytique, ainsi que
affects sociale et morale

Déficit du neurocontrôle de Excès du neurocontrôle de l’activation

l’activation émotionnelle émotionnelle
•  émotionnalité négative •  émotionnalité positive et négative
– tristesse –  anhédonie,  capacité de plaisir
– anxiété, peur, affolement
– colère, irritabilité –  gel, anesthésie et détachement
– culpabilité, honte émotionnels
– douleur, détresse •  déréalisation, dépersonnalisation

État d’alerte-urgence Dissociation

Frewen P. A, Lanius R. A. (2006), Toward a psychobiology of posttraumatic self-dysregulation: reexperiencing, hyperarousal,
dissociation and emotional numbing, Annals, New-York Academy of Science, 1071: 110-124
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 20
TSPT: fonctionnement cérébral *:
hyper-réponse (état d’alerte-urgence)
Souvenir traumatique
Souvenirs pénibles
non-traumatiques: Hyper-réponse*/**:
colère, honte-culpabilité, douleur
déficit de neuro-contrôle
physique ou psychologique (perte) de l’activation émotionnelle
 rythme cardiaque
 cortex cingulaire antérieur droit
Réponse*: (souvenirs négatifs non-verbaux)
neurocontrôle de l’activation  cortex cingulaire antérieur gauche
émotionnelle modeste (rappel verbal: mise en mots)
 cortex préfrontal median
 thalamus ( vigilance) (contrôle émotionnel)
 cortex cingulaire antérieur
(gauche et droit) très réactif pour
Conséquences:
➔ Submergé par la peur* et des
des souvenirs négatifs non- émotions négatives
traumatiques ➔ Alarme neurovégétative** (activation
sympathique)
➔ Hpervigilance,  concentration**
*Frewen P. A, Lanius R. A. (2006), Toward a psychobiology of posttraumatic self-
dysregulation: reexperiencing, hyperarousal, dissiciation and emotional numbing,
➔ Interprétations négatives**
Annals, New-York Academy of Science, 1071: 110-124
**Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a inform treatment
to control expression of unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http://
dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 TSPT: fonctionnement cérébral *:
21

hypo-réponse (numbing, dissociation)

Souvenir traumatique
Réponse dissociative (hypo-réponse):
excès de neuro-contrôle de l’activation émotionnelle
 parasympathique dysfonctionnelle: suractivité de la branche
dorsale du nerf vague (nerf cardio-pneumo-entérique
Réponse d’immobilisation
parasympathique) =  pression sanguine,  métabolisme, 
comportementale avec
cardiaque,  conductance cutanée (malgré  adrénaline
hyposensibilité, circulante)
hypoactivation,  cortex cingulaire antérieur (conscience émotionnelle)
hyporéactivité  cortex préfrontal median-inférieur (contrôle émotionnel)
= stratégie défensive de  gyrus medio-frontal droit et  gyrus temporal supérieur droit
survie lorsque les ( souvenirs épisodiques affectivement chargés)
réponses de fuite ou de  insula droite = conscience des états corporels
contre-attaque sont  insula gauche = distinction des images neutres ou négatives
inutiles ou dangereuses  thalamus ventro-latéral gauche (attention au présent)
(ex. sidération avec
dissociation en présence d’un Conséquences:
agresseur sexuel menaçant de ➔ apparent détachement émotionnel: ‘’vide’’ ou anesthésie
tuer ma soeur) émotionnelle, hébétude, engourdissement
➔ ‘’absent’’ mais ‘’suspendu’’ dans ses réponses corporelles
Frewen P. A, Lanius R. A. (2006), Toward a psychobiology of posttraumatic self-dysregulation: reexperiencing, hyperarousal, dissiciation and
emotional numbing, Annals, New-York Academy of Science, 1071: 110-124 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 22

Traitement du TSPT:
apprendre une meilleure régulation des affects
• Les personnes souffrant de TSPT présentent un déficit de la capacité à
recruter adaptativement les régions cérébrales nécessaires à la régulation
de leur état émotionnel*/** (Cortex Cingulaire Antérieur + Cortex Orbito-
Frontal + Cortex PréFrontal Median) ce qui favorise le maintien des
symptômes TSPT:
– difficultés à réguler la peur* chez les sujet ayant vécu un trauma unique
– difficultés à réguler tous états affectifs à valence négative chez les sujets ayant
vécu des traumas interpersonnels précoces répétitifs**
• Thérapie appropriée suggérée:
– L’apprentissage de stratégies de modulation-régulation émotionnelle***
(= stabilisation) est un préalable essentiel à la phase de réexposition au
trauma, pour l’aider à:
•  réduire les évitements,  gel émotionnel,  dissociation
•  tolérance et  rétro-modulation volontaire des réponses affectives
intenses conditionnées
•  gestion des relations interpersonnelles (interactions négatives / positives)
*Frewen P. A, Lanius R. A. (2006), Toward a psychobiology of posttraumatic self-dysregulation: reexperiencing, hyperarousal, dissiciation and emotional numbing,
Annals, New-York Academy of Science, 1071: 110-124 // **Liberzon I., Martis B.(2006), Neuroimagin Sudies of Emotional Responses in PTSD, New York Academy of
Sciences, 1071: 87-109 // ***Linehan, M.M. (2000), Traitement Cognitivo-Comportemental du Trouble de Personnalité Etat-Limite. Médecine & Hygiène
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 23

TSPT: stabilité de la mémoire de peur

et déficit de la mémoire d’extinction
Jour 1 Jour 2
Context Sécuritaire SC
Contexte Aversif SC
Le TSPT
active la
mémoire de
peur dans le
mauvais
6 sec 3 sec 6 sec 3 sec contexte

Context Sécuritaire SC
PEUR
TSPT

PAS
Contrôle PEUR
6 sec 3 sec

Milad M. (2005), Psychophysiology // Milad M. (2009), Biological Psychiatry Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 24

Modèle cognitif du TSPT de Ehlers & Clark

Spécificité de Traitement cognitif de l’information Mémoire de l’événement traumatique:
pendant l’événement traumatique → souvenir fragmenté / désorganisé: difficile à
l’événement
→ interprétations pendant l’événement réactiver dans son entièreté, manque de
traumatique: cohérence temporelle des flashbacks
→ encodage non-conceptuel centré sur les
durée, prédictibilité perceptions: → fort amorçage perceptif: activation spontanée
ou non-désirée sur la base d’indices de rappel
Croyances antérieures • fort amorçage (priming)
→ reviviscences = vécu d’ici-et-maintenant (=
mises à mal (ex. • Facteurs de développement
forte association (S)-S → R retour du passé dans le présent) lié à la
sécurité, capacité à se
défendre) réactivation conditionnée des émotions et
sensations originelles
→ incompréhension,
pétrification (mentale)
TSPT → faible élaboration et faible incorporation en
mémoire autobiographique (organisée par
- Intrusions non-désirées thèmes/connaissances et référençant les
- Alarme SNV, fortes émotion événements par rapport au moment de vie où
- Engourdissement cet événement a eu lieu)

Stratégies cognitives et comportementales

inappropriées de gestion du TSTP:
Facteurs de maintien
→ suppression / répression des images, pensées
→ ruminations (interprétations négatives, images)
→ comportements de sécurité (réassurances)
→ évitements des indices de rappel / substances
→ restriction des loisirs, activités, interactions
sociales
Ces stratégies produisent les symptômes,
empêchent les modifications d’interprétation
négative du trauma et des symptômes, et entravent
Ehlers A.,un encodage
Clark conceptuel
D.M. (2000). A Cognitive(autobiographique)
Model of Posttraumatic Stress Disorder, personnalisation
pp. 249-275, DOI: 10.16/S0005-7967
Interprétation négative de l’expérience traumatique passée,
du souvenir du trauma et des symptômes de TSPT:
→ surévaluation de la dangerosité de l’événement traumatique, de ses
séquelles (ex. atteinte physique ou psychologique irréversible;
maximalisation du risque de conséquences catastrophiques des
symptômes du TSPT sur soi, sa vie, ses relations)
→ interprétations négatives des réactions émotionnelles (rage,
irritabilité)
→ interprétation de danger imminent: ‘’je suis une proie pour l’adversité’’
→ interprétation négative des réactions d’autrui
→ surévaluation de la dangerosité d’activités normales
→Behaviour
deTherapy,
Research and la responsabilité
Vol 15(3), de l’événement traumatique
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 25

TSPT: théorie de la mémoire duelle: Brewin

Mémoire accessible-activable Mémoire accessible-activable
verbalement* par les stimuli et indices
sensoriels*
→ encodage conceptuel** → encodage perceptif non-conceptuel**
Mémoire explicite*: ‘’verbalisable’’ Mémoire implicite*: ‘’réactionnelle’’
lobe temporo-médian régions sous-corticales: amygdale, striatum
– comporte des informations contextuelles – absence de contexte (pas d’informations
(spatialité, temporalité) spatiales, ni temporelles)
– interagit avec d’autres informations – données perceptives et sensorielles
autobiographiques fragmentées (clip vidéo)
– peut être récupérés volontairement, – n’interagit pas avec d’autres informations
étudiés, projetés dans le futur, modifiés et autobiographiques
retraités (manipulés par le traitement de
– ne peut pas être récupérés ou édités
l’information)
directement / volontairement
– en l’absence de danger, peut supprimer les
– revécus dans le présent (associations
souvenirs activés par des images,
expérientielles conditionnées)
sensations, stimuli (flashbacks, intrusions)

Mémoire autobiographique: Mémoire émotionnelle et épisodique:

stable, mise à jour possible labile-déstabilisable, mise à jour possible
*Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation Trust, Understanding
and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012 // **Ehlers A., Clark D.M. (2000). A Cognitive Model of Posttraumatic Stress Disorder,
Behaviour Research and Therapy, Vol 15(3), pp. 249-275, DOI: 10.16/S0005-7967 // *Kida S. (2019), Reconsolidation/Destabilization, Extrinction and Forgetting of Fear
Memory as Therapeutic Targets for PTSD, Psychopharmacology, Vol. 236, pp. 49-57, https//doi.org/10.1007/s00213-018-5086-2 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 26

Consolidation de souvenirs traumatiques

Situation
Attention volontaire
focalisée sur Mémoire activable verbalement Contenus
Film
l’événement
conscients
traumatique: Mémoire activable par les stimuli-sensations
accidents de ↑ intrusions
voiture Temps de consolidation: 4 à 6 heures semaine suivante

Dans les heures qui suivent la Dans les jours qui suivent un événement
confrontation à des images traumatique, les flashbacks (images intrusives)
traumatiques, la mémoire auraient pour fonction d’aider le sujet à intégrer
(implicite) activable par les les informations liées à cette épisode adverse en
stimuli-sensations continue à en précisant les composantes contextuelles et
consolider l’enregistrement des temporelles spécifiques, afin d’intégrer le souvenir
perceptions pendant environ de cette expérience aux autres cognitions et
4 à 6 heures souvenirs personnels (mémoire autobiographique)

• Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation
Trust, Understanding and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
• Brewin C. (2018), Memory and Forgetting, Current Psychiatry Reports, Vol. 20:87, https//doi.org/10.1007/s11920-018-09050-7
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 27

Type de tâches favorisant / inhibant la

consolidation des souvenirs traumatiques
Impact d’une tâche musculaire pendant la phase de consolidation
Attention volontaire Mémoire activable
Situation focalisée sur verbalement Tâche Contenus
l’événement
Film
gestuelle: conscients
traumatique: Mémoire activable par les stimuli-sensations
accidents de séquence de
↓ intrusions
voiture Temps de consolidation: 4 à 6mouvements
heures semaine suivante

Impact d’une tâche verbale pendant la phase de consolidation

Attention volontaire Mémoire activable
Situation focalisée sur
verbalement
Tâche Contenus
l’événement
Film verbale: conscients
traumatique: compter
Mémoire activable par les stimuli-sensations
accidents de ↑ intrusions
voiture Temps de consolidation: 4 à 6 heures semaine suivante

• Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation
Trust, Understanding and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
• Brewin C. (2018), Memory and Forgetting, Current Psychiatry Reports, Vol. 20:87, https//doi.org/10.1007/s11920-018-09050-7
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 28

TRAITEMENTS D’UN TSPT

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 29

Habituation et extinction dans le TSPT

Habituation* Extinction*
➔ processus d’atténuation d’une réponse ➔ disparition d’une réponse conditionnée
(émotionnelle + motrice) issue de
neuronale lors de la présentation l’apprentissage d’une nouvelle association
répétée d’un même stimulus stimulus-réponse (émotionnelle + motrice)
➔ Amygdale ➔ Cortex PréFrontal Ventro-Médian

TSPT = échec du processus d’habituation TSPT = échec du processus d’extinction

aux stimuli liés au trauma (mise en place et activation d’une
– réponse amygdalienne immédiate et intense nouvelle association inhibitrice) en
– manque d’habituation aux stimuli présence des stimuli associés au
menaçants et aux mots évoquant des
souvenirs traumatiques (amygdale gauche) trauma
– manque de relâchement lors de la – réduction de l’activité du cortex préfrontal
présentation de stimuli neutres / visages ventro-médian empêche la rétention de
joyeux l’extinction pour les stimuli conditionnés

Le traitement du TSPT doit réduire les Le traitement du TSPT doit entraîner

réponses de peur** conditionnées: et automatiser des nouveaux
• régulation des émotions (stabilisation) comportements adaptés en
• exposition à visée d’habituation présence de stimuli conditionnés**
*Liberzon I., Martis B.(2006), Neuroimagin Sudies of Emotional Responses in PTSD, New York Academy of Sciences, 1071: 87-109
**Kida S. (2019), Reconsolidation/Destabilization, Extrinction and Forgetting of Fear Memory as Therapeutic Targets for PTSD, Psychopharmacology, Vol. 236,
pp. 49-57, https//doi.org/10.1007/s00213-018-5086-2 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 30

TSPT: traitements biologiques

• Biologiques
– Electro-Convulsivo-Therapy (ECT)* (**)
– (stimulation cérébrale profonde)**: électrodes dans le
Cortex Cingulaire Subgenual
– (stimulation magnétique transcrânienne)**/***: ‘’aimant
stimulant le Cortex Préfrontal Dorso-Latéral** (impliqué dans
le contrôle inhibiteur des réponses) →  symptômes TSPT
– (stimulation du nerf vague)**
– (stimulation du nerf trijumeau)**

activité physique régulière:

 NGF favorisant la germination des cellules
hippocampiques et la plasticité neuronale

*Koek R.J., Roach J., Athanasiou N., Van’t Wouk-Frank M., Philip N.S. (2019), Neuromodulatory Treatments for Post-Traumatic Disorder (PTSD), Progress in
Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, Vol. 92(8), pp. 148-160, https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2019.01.004
**Freire R.C., Cabrera-Abreu C., Milev R. (2020), Neurostimulation in Anxiety Disorders, Post-Traumatic Stress Disorder, and obsessive-Compulsive Disorder,
Advances in Experimental Medicine adn Biology, Vol 1191, pp. 331-346, doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_18
*** D’Urso G., MantovaniA., Patti S., Toscano E., de Bartolomeis A. (2018), Transcranial Direct Current Stimulation in Obsessive-Compulsive Disorder, Post-
Traumatic Disorder, and Anxiety Disorders, Journal of ECT, Vol. 34(3), pp. 172-181, doi: 10.1097/YCT.0000000000000538
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 31

TSPT: traitements pharmacologiques

1) De Pierro J., Lepow L., Feder A., Yehuda R.(2019), Translating Molecular an dNeuroendocrine Findings in Posttraumatic
Stress Disorder and Resilience to Novel Therapies, Biological Psychiatry, No. 86(6), pp.. 454-463, DOI:
10.1016/j.biopsych.2019.07.009
2) Roque A.P. (2015), Pharmacotherapy as Prophylactic treatment of Post-Traumatic Stress Disorder: a review of littérature,
Issues in Mental Health Nursing, Vol. 36(9), pp. 740-751, DOI: 10.3109/01612840.2015.1057785
3) Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a
inform treatment to control expression of unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society
Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http:// dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209
4) de Quervain D.J. (2006, 2008), Glucocorticoid-Induced Inhibition of Memory Retrieval: implications for posttraumatic
stress Disorder, https://doi.org/10.1196/annals.1364.016 ; DOI: 10.1016/S0079-6123(07)67017-4
5) Saban E.L., Alaluf L.G., Serova L.I (2016), Potential of Neuropetide Y for Preventing or Treating Post-Traumatic Stress
Disorder, Neuropeptides, Vol. 56, pp. 19-24, https://doi.org710.1016/j.nep.2015.11.04
6) Sessa B. (2016), MDMA and PTSD Treatment: from novel pathophysiology to innovative therapeutics, Neuosciences
Letters, Vol. 10, pp. 176-180 // Mithoefer M.C., Mitheofer A.T., Feduccia A.A., Jerome L., Wagner M., Wymer J., Holland J.,
Hamilton S., Yazar-Klosinski B., Emerson A., Doblin R. (2018), 3,4 Methlyenedioxymethampethamine-Assisted
Psychotherapy fort Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans, Firefighters, and Police Officers: a randomised,
double-blind, dose-response, phase 2 clinical trial, Lacnet Psychiatry, Vol 5(6), pp. 486.497, DOI: 10.16/S2215-
0366(18)30135-4
7) Ragen B.J., Seidel J., Chollak C., Pietrzak R.H., Neumeister A. (2015), Investigational Drugs Under Development for the
Treatment of PTSD, Expert Opinion on Investigational Drugs, Vol. 24(5), pp. 659-72, DOI: 10.1517/13543784.2015.1020109
8) Averill L.A., Purohit P., Averill C.L., Boesl M.A., Krytal J.H., Abdallah C.G. (2017), Glutamate Dysregulation and Glutamatergic
Therapeutics for PTSD: evidence from human studies, Neurosciences Letters, Vol. 649(10), pp. 147 – 155,
https://doi.org/10.1016/j.neulet.2016.11.064
9) Varma A., Moore M.B., Miller C.W., Himelhoch S. (/2018), Topiramate as Monotherapy or Adjunctive treatment for Post-
Traumatic Stress Disorder: a meta-analysis, Journal of Traumatic Stress, Vol. 31(1), pp. 125-133, DOI: 10.1002/jts.22251
10) Ishikawa R., Uchida C., Kitaoka S., Furuyashiki T., Kida S. (2019), Improvement of PTSD-Like Bejhavior by the Forgetting
Effect of Hippocampal Neurogenesis Enhancer Memantine in a Social Defeat Stress Paradigm, Molecular Brain, Vol. 12 (art.
68)

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©


TSPT: traitements pharmacologiques
Médication atténuant la
reconsolidation de la
mémoire émotionnelle ou
traumatique
• Diminuer l’intensité des
réponses conditionnées de
peur en atténuant l’intensité de
l’activation neurovégétative
de l’axe de stress
• Diminuer la reconsolidation de
la mémoire traumatique par
blocage des récepteurs (nor-)
adrénergiques et blocage du
récepteur NMDA
hippocampique
• Propanolol (anti-hypertenseur)
• Propofol (sédation profonde)
• Dihydroxyflavone
(neuroprotecteur)
• MDMA
• Ketamine, Neuropeptide-Y
intranasal (opiacés)
• Nabilone (cannabinoïde)
• Topiramate, Carmabazépine,
Gabapentine (antiépileptiques)
• Hydrocortisone
• Protoxyde d’azote (gaz hilarant)
Médication favorisant la
consolidation de la
mémoire d’extinction
• Favoriser la stabilisation de
l’encodage de nouvelles
associations inhibitrices
… ne s’enclenche que s’il y
a activation de nouveaux
comportements adaptés
en présence des
déclencheurs !
• Memantine ( blocage du
récepteur NMDA
hippocampique)
• D-cycloserine ( plasticité du
récepteur NMDA
hippocampique)
• ISRS ( germination des cellules
hippocampiques)
32
Autres médications utiles
en fonction des
symptômes cliniques
• Réduire l’anxiété comorbide
• Réduire la dépression
comorbide
• Traiter des symptômes
comorbides (sommeil,
hallucinations
• Benzodiazépines (anxiolytique)
• Benzodiazépines (hypnotique)
• Antihistaminiques (hypnotique ou
sédatif)
• ISRS [Venlafaxine, Paroxétine,
Sertraline, Fluoxétine]
(anxiolytique, antidépresseur)
• Neuroleptiques de dernière
génération à faible dose
[Olanzapine, Rispéridone,
Quétiapine] (sédatifs ou
antipsychotique)
• Ocytocine intranasale (anxiété)
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 33

Traitement Cognitif du TSPT: Ehlers & Clark

• Objectif thérapeutique = modifier les interprétations erronées et
les comportements qui maintiennent les symptômes
– les souvenirs fragmentés de l’expérience traumatique doivent être
réélaborés pour s’intégrer dans une continuité autobiographique cohérente
• moi et ma vie avant, pendant, et après le trauma
– les stratégies dysfonctionnelles cognitives (suppression, répression,
ruminations) et comportementales (fuite, évitement, consommation de
substances, distraction-absorption attentionnelle, conduites de
réassurances, etc.) qui empêchent l’élaboration du souvenir traumatique,
exacerbent les symptômes du TSPT et empêchent la réévaluation des
interprétations inappropriées doivent être modifiés:
• réduire / cesser le recours aux stratégies dysfonctionnelles
– les interprétations problématiques du trauma et des symptômes post-
traumatiques (qui maintiennent un sentiment de menace imminente, une
conviction d’absence de maîtrise) doivent être modifiées

récolter les données traumatiques (intrusions de reviviscences/flashbacks,

interprétations erronées) + changer les réponses aux symptômes + réduire
le recours aux stratégies dysfonctionnelles + changer interprétations +
intégrer une nouvelle compréhension et de nouvelles perspectives +
mettre le trauma dans le passé
= … gros travail pour le patient TSPT et du thérapeute !
Ehlers A., Clark D.M. (2000). A Cognitive Model of Posttraumatic Stress Disorder, Behaviour Research and Therapy,
Vol 15(3), pp. 249-275, DOI: 10.16/S0005-7967 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 34

Traitement Cognitif du TSTP:

stratégies préconisées par Ehlers & Clark
• Étape 1: évaluer et conceptualiser le fonctionnement du sujet TSPT
– déterminer les caractéristiques des intrusions les plus perturbantes
– repérer les thèmes cognitifs et interprétations associés → questionnaires*/**
– identifier les stratégies cognitives et comportementales inappropriées
mobilisées par le sujet pour gérer les intrusions et reviviscences
• Étape 2: préparer le traitement
– psychoéducation du TSPT: normaliser les réponses pendant l’événement
traumatique et les réponses liées à la gestion des symptômes
• Étape 3: revivre l’événement traumatique en séance (exposition 1)
– faire verbaliser le déroulement des événements et les réponses émotionnelles,
cognitives, comportementales du sujet et leurs conséquences sur le moment,
– faire verbaliser les intrusions actuelles, et le vécu de reviviscence en séance
– repérer les interprétations inappropriées
• Étape 4: modification cognitive
– modifier les cognitions inappropriées en intégrant les données de la
psychoéducation
• Étape 5: revivre l’événement traumatique en introduisant les
modifications cognitives (exposition 2)
– faire verbaliser le récit cohérent et complet de la séquence de l’expérience
traumatique en nommant les nouvelles cognitions appropriées
• (protocole plus détaillé en annexe)

*Foa E., A., Clark D.M., Tolin D.F., Orsillo S.M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation, Psychological Assessment,
Vol.11(3), pp. 303-314 // **Jehel L., Brunet A., Paterniti S., Guelfi J. (2005), Validation de la Version Française de l’Inventaire de Détresse Péritraumatique, Canadian
Journal of Psychiatry, Vol. 50(1), pp. 67-71 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 36

Diminuer la fréquence des intrusions et des

conditionnements négatifs du TSPT: Brewin
• Réveiller le souvenir des pires moments de l’événement: faits,
événement, déroulement, etc.
• Repérer l’émotion(s) principale(s) intense(s) ressentie(s) à ce
moment: peur, colère, honte, chagrin, dégoût
• Raviver le souvenir des perceptions et des sensations négatives:
extéroceptives (vue, ouïe, odorat, tactile, gustatif) et intéroceptives
• Repérer les significations (verbales) intuitives liées à cet événement:
cognitions négatives sur soi, autrui, le monde, l’avenir
• Prendre conscience des stimuli et indices spatiaux du moment
traumatique: revenir sur des informations contextuelles du passé
– encourager la ré-observation de la scène traumatique depuis un autre
angle de vue (depuis la gauche, la droite, etc.)

Il s’agit de contextualiser le souvenir de l’expérience traumatique, en portant

délibérément attention à de nombreux détails –sensoriels (perceptifs), contextuels et
spatiaux- pendant un temps suffisant (ou s’exposer à la scène depuis un autre point de
vue), pour permettre à la mémoire traumatique fragmentée désorganisée (épisodique)
de s’intégrer à une perspective plus complète et cohérente (autobiographique)

Brewin C. (2012), Understanding and Treating Disturbances of Memory and Identity in Posttraumatic Stress Disorder, Séminaire
du 28.04.2012 à Lyon Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 36

Extinction de la mémoire de peur

Modifier les réponses volontaires
Modifier la mémoire de peur
(stockage: Amygdale + Hippocampe) à la mémoire de peur
(stockage: Amygdale et Cortex PréFrontal)
– les mémoires de peur anciennes et les – la diversité des comportements (prosociaux,
mémoires des contextes de peurs intenses exploration, loisirs, etc.) se restreint après l’expérience
produits par de puissants stimuli menaçants traumatique
sont plus résistants à la déstabilisation / – en présence des reviviscences traumatiques, le TSPT
labilisation mnésique adopte rigidement les mêmes comportements
– ré-exposition courte (au contexte = stimuli dysfonctionnels (répression, distraction absorbante,
conditionnés non dangereux) de 3 min. est évitements, réassurances)
insuffisante pour induire la déstabilisation /
labilisation - durant l’exposition prolongée, l’activation de
nouveaux comportements et des nouvelles
– ré-exposition prolongée (au contexte = interprétations est indispensable pour entraîner
stimuli conditionnés non dangereux) de 10 (façonner, répéter) et encoder les nouvelles
min. au moins (rongeurs) est nécessaire pour réponses souahtaibles, afin d’installer et consolider
engager le processus de déstabilisation / une mémoire d’extinction stable, efficace et durable
labilisation du souvenir traumatique
– intervention thérapeutique indispensable dans la
– intervention thérapeutique indispensable fenêtre de déstabilisation avant sa reconsolidation:
dans la fenêtre de déstabilisation pour
entraver la mémoire de peur avant sa • (ré-)activer des comportements souhaitables dans le
reconsolidation: quotidien (prosociaux, loisirs, exploration)
• exposition jusqu’à habituation • nouvelles manières de gérer les reviviscences et les
stimuli conditionnés: approcher, accepter, s’auto-
• régulation émotionnelle / médication réguler, s’exposer sans réassurances ni distractions

*De Pierro J., Lepow L., Feder A., Yehuda R.(2019), Translating Molecular an d Neuroendocrine Findings in Posttraumatic Stress Disorder an dResilience to Novel Therapies, Biological Psychiatry, No. 86(6), pp.. 454-463, DOI:
10.1016/j.biopsych.2019.07.009 // **Gilton L.G., Libretto S., Xenakis L., Elfenbaum P., Boyd C., Zhang W., Clark A.A. (2019), Evaluation of an Intergrative Post-Traumatic Stress Disorder Treatment Program, Journal fo
Alternative and Complementary Medicie, Vol. 25(1), pp. 147-152; DOI: 10.1089/acm.2018.0424 // ***Roque A.P. (2015), Pharmacotherapy as Prophylactic treatment of Post-Traumatic Stress Disorder: a review of
littérature, Issues in Mental Health Nursing, Vol. 36(9), pp. 740-751, DOI: 10.3109/01612840.2015.1057785 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 Consolidation et reconsolidation: intervenir au 37

bon moment pour entraver la mémoire traumatique

Les personnes ayant vécu des stresses précoces pré- et post-nataux ont une moindre
réduction du processus de reconsolidation de la mémoire traumatique, compte tenu
d’une moins bon encodage de la mémoire d’extinction*** →  répétitions

Moment optimal Moment optimal Moment optimal

d’intervention d’intervention d’intervention
thérapeutique thérapeutique thérapeutique
Processus de
mémorisation
Souvenir Souvenir Souvenir
Re- Re-
Consolidation encore conso-
encore conso- encore
malléable lidation malléable lidation malléable

Constitution

traumatique

traumatique
Médication Médication

mémoire

mémoire
Médication
de la mémoire perturbant la perturbant la perturbant la
traumatique consolidation reconsolidation reconsolidation

Temps

Événement Intrusion Intrusion

traumatique spontanée déclenchée

*Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a inform treatment to control expression of
unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209 // **Brewin C.R.,
Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation Trust, Understanding and treating
disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012 //*** Villain H., Benkahoul A., Birmes P., Ferry B., Rouillet P. (2018), Influence of Early Stress on Memory
Reconsolidation: implications for post-traumatic stress disorder treatment, PLOS One: https://doi.org/10.1371/journal.pone: 0191563 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 38

TSPT: ingrédients de la psychothérapie

Diapositive 40: Interventions Cognitives:
• Shapiro F. Formation à la Thérapie EMDR niveau 1, Institut Français d’EMDR
• **Ehlers A., Clark D.M. (2000). A Cognitive Model of Posttraumatic Stress Disorder, Behaviour Research and Therapy, Vol 15(3),
pp. 249-275, DOI: 10.16/S0005-7967
• ***Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a
inform treatment to control expression of unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing,
373: 201770209, pp 1-15, http:// dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209
• ****Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden &
Islington NHS Foundation Trust, Understanding and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
• *****Alves P.N., Foulon C., Karolis V., Bzdok D., Margulies D.S., Volle E., de Schotten M.T. (2019), An Improved Neuroanatomical
Mode lf the Default-Mode Network Reconciles Previous Neuroimaging and Neuropathological Findings, Communications
Biology, Vol. 2 (article 370), https://www.nature.com/articles/s42003-019-0611-3
• ****** Craske M., Treanor M., Conway C., Zbozinek T., Vervliet B. (2014), Maximizing Exposure Therapy: an inhibitory learning
approach, Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23, doi: 10.1016/j.brat.2014.04.006
Diapositive 41: Interventions émotionnelles et comportementales
• Linehan, M.M. (2000), Traitement Cognitivo-Comportemental du Trouble de Personnalité Etat-Limite. Médecine & Hygiène
• *Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a inform
treatment to control expression of unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing, 373:
201770209, pp 1-15, http:// dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209
• **Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden &
Islington NHS Foundation Trust, Understanding and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
• ***de Quervain D.J. (2006, 2008), Glucocorticoid-Induced Inhibition of Memory Retrieval: implications for posttraumatic stress
Disorder, https://doi.org/10.1196/annals.1364.016 ; DOI: 10.1016/S0079-6123(07)67017-4
• ****Sessa B. (2016), MDMA and PTSD Treatment: from novel pathophysiology to inoovative therapeutics, Neuosciences
Letters, Vol. 10, pp. 176-180
• Mithoefer M.C., Mitheofer A.T., Feduccia A.A., Jerome L., Wagner M., Wymer J., Holland J., Hamilton S., Yazar-Klosinski B.,
Emerson A., Doblin R. (2018), 3,4 Methlyenedioxymethampethamine-Assisted Psychotherapy fort Post-Traumatic Stress
Disorder in Military Veterans, Firefighters, and Police Officers: a randomised, double-blind, dose-response, phase 2 clinical
trial, Lacnet Psychiatry, Vol 5(6), pp. 486.497, DOI: 10.16/S2215-0366(18)30135-4
• *****Van der Kolk B., Stone L., West J., Rhodes A., Emerson D., Suvak M., Sinazzola J. (2014), Yoga as an Adjunctive Treatment
for Posttraumatic Stress Disorder: a randomized controlled trial, The Journal of Clinical Psychiatry, Vol.75(6), pp. 559-565. DOI:
10.4088/JCP.13m08561
• *******odgen P., Minton K. (2000), Senorimotor Psychotherapy: one method for processing traumatic memory, Traumatology,
Vol. 6(3)

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 39

TSPT: ingrédients de la psychothérapie

• Interventions cognitives: gestion des
intrusions et reviviscences
– psychoéducation des symptômes du TSPT**/****: intégration de la
normalisation des réponses TSPT lors de reviviscences ou/et lors du récit
traumatique
– intégration d’informations spatio-temporelles**/****:
• discrimination des lieux de l’expérience traumatique et du lieu de la
réactivation (in-)volontaire du souvenir de l’expérience traumatique,
précisions temporelles (avant, maintenant, après)
• description de l’expérience traumatique depuis un autre point vue dans
l’espace**** (perspective exo-centrée)
– saturation de la mémoire de travail***/****** (tâches manuelles complexes,
tâches visuelles: Tetris, cross-crawl)
– réévaluation cognitive de la situation présente**/*******
– restructuration cognitive des interprétation négatives identifiées: sur
l’expérience traumatique, sur les reviviscences, sur les comportements dysfonctionnels
actuels, sur les émotions et les changements d’humeur et de réactivité, sur les
changements perçus dans les interactions avec autrui)
– mobilisation attentionnelle duelle: EMDR®*
– mindfulness*****
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
 40

TSPT: ingrédients de la psychothérapie

• Interventions cognitives: tardives
– exposition prolongée en imagination au souvenir des moments
traumatiques intenses en en précisant les détails (émotions,
sensations, cognitions négatives, comportements et conséquences)
jusqu’à habituation (= ouvrir la fenêtre de déstabilisation de la
mémoire traumatique)
– ET introduire des modifications cognitives durant la fenêtre de
reconsolidation (4 à 6h.) pour atténuer l’impact de la mémoire
traumatique et favoriser la mémoire d’extinction*/**/***/****/*****/******
• cognitions issues de la psychoéducation normalisant les symptômes
• cognitions restructurées**: pendant le trauma, après le trauma, sur les
reviviscences, les comportements dysfonctionnels, les émotions et les
changements d’humeur et de réactivité, dans les interactions avec autrui
• rescénarisation**
• violation des attentes**/****/******: mise en évidence de la discordance
de la prédiction/anticipation (sur les risques encourus de la ré-exposition
au souvenir traumatique, sur la confrontation aux stimuli conditionnés et
au lieu) par rapport aux faits réels

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 41

TSPT: ingrédients de la psychothérapie

• Interventions thérapeutiques … à activer surtout durant
les reviviscences et la fenêtre de reconsolidation:
– émotionnelles
• régulation émotionnelle (stabilisation)
• exposition jusqu’à habituation*/**
– comportementales
• exposition in vivo aux stimuli conditionnés, au lieu de
l’expérience traumatique et réexplorer perceptivement ce lieu
(contexte actuel où la reviviscence s’est activée, lieu du trauma
• inhiber les comportements de sécurité**
• tâche visuo-spatiale**: Tetris, tâche de manipulation manuelle
complexe
• pour toute situation actuelle pénible non liée au trauma:
activation de comportements adaptés indépendants de l’état
émotionnel du moment lors des reviviscences (tolérance à la
détresse***)
• activer la tendance d’action inhibée durant l’événement
traumatique*******
• pratique régulière du Yoga***** (10 séances de yoga (1x/sem.):
–  conscience des émotions,  tolérance aux affects,  tolérance physique aux
sensations inconfortables →  symptômes TSPT ( peur, dépit, désespoir,
impuissance)

Approche intégrative du TSPT – R. Toth©

 42

Synthèse TSPT: objectifs et étapes du

retraitement du trauma
• Récolter les données éparses de la mémoire traumatique (flashback, reviviscences)
• en atténuer les réponses émotionnelles dysrégulées et comportementales inappropriées
(régulation émotionnelle, exposition aux fragments mnésiques à forte réponse conditionnée,
changements de gestion de symptômes)
• réajuster les interprétations erronées
• (re-)construire un scénario cohérent de l’expérience traumatique et s’y confronter en
introduisant les changements thérapeutiques appris
• se reconfronter aux situations et stimuli évités sans se rassurer pour s’y réhabituer
• intégrer l’expérience traumatique dans son histoire de vie … et reprendre le cours de sa vie

Mémoire traumatique Mémoire

= déstructurée, lacunaire, autobiographique
mal organisée = structurée, organisée

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 43

Synthèse: TCC-CT pour traiter un TSPT

• La Thérapie Comportementale et Cognitive Centrée sur le Trauma (TCC-CT) doit favoriser un
changement en profondeur des facteurs maintenant la symptomatologie TSPT active, à
savoir l’activation et la reconsolidation constante des réponses conditionnées, des schémas
et cognitions dysfonctionnelles, ainsi que renforcements offerts par les comportements
inappropriés de gestion des intrusions et des symptômes:
– Stabilisation émotionnelle: l’apprentissage de techniques de régulation émotionnelle et de l’activation
neurovégétative est essentielle pour redonner un sentiment de contrôle au sujet TSPT ayant le sentiment
de l’avoir perdue: safe place, relaxation, respirations profondes, Jacobson, étirements, yoga
– (Ré-)activer des comportements abandonnés ou/et engager de nouveaux comportements (loisirs,
prosociaux) de façon générale ET en présence des stimuli conditionnés, mais surtout durant la fenêtre
déstabilisation-reconsolidation pour favoriser l’encodage d’une mémoire d’extinction stable et durable
– Modification des cognitions et interprétations négatives de l’expérience traumatique et des symptômes
TSPT à conscientiser et verbaliser durant l’activation de symptômes TSPT et de la mémoire traumatique
surtout durant la fenêtre déstabilisation-reconsolidation du souvenir traumatique et de la mémoire
émotionnelle

• Ces différentes stratégies permettront:

– atténuation de l’impact de la mémoire de peur et la mémoire traumatiques (épisodique), implicite
(stockée dans l’amygdale et l’hippocampe sous une forme maintenant les réponses conditionnées émotionnelles,
neurovégétative et comportementale)
– encodage en mémoire conceptuelle (autobiographique), explicite (stockage corticalisé préfrontal
indépendant de l’hippocampe), réintégrant le souvenir de l’expérience traumatique dans une temporalité
passée et un contexte spécifique
– ce déplacement du souvenir en mémoire autobiographique permet d’enclencher un rétrocontrôle
inhibiteur des réponses de peur conditionnées et retrouver une liberté comportementale (activation
d’une diversité de comportements possibles) dans des contextes comprenant des stimuli associés à
l’expérience traumatique, et favorise la mise en place d’une mémoire d’extinction

*Visser R.M., Lau-Zhu A., Henson R.N., Holmes E.A. (2018), Multiple Memory Systems, Multiple Time Points: how science a inform treatment to control expression of
unwanted emotional memories, Philosophical Transactions Royal Society Publishing, 373: 201770209, pp 1-15, http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2017.209
**Brewin C.R., Clinical, Educational and Health Psychology - University College London, Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation Trust, Understanding
and treating disturbances in memory and identity in PTSD: cours du 28,04,2012
*** Villain H., Benkahoul A., Birmes P., Ferry B., Rouillet P. (2018), Influence of Early Stress on Memory Reconsolidation: implications for post-traumatic stress disorder
treatment, PLOS One: https://doi.org/10.1371/journal.pone: 0191563
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 44

Exposition dans le traitement TSPT: points-clés

• La technique de réexposition prolongée aux stimuli conditionnés et à la mémoire
traumatique (visualisation de la scène traumatique) est nécessaire pour enclencher un
processus de déstabilisation de la mémoire traumatique, afin d’y introduire des ajustements
émotionnels, cognitifs, comportementaux, avant que ne s’enclenche le processus de
reconsolidation
• Objectif 1:  mémoire de peur (… plutôt émotionnelle et neurovégétative)
– La réexposition prolongée doit être répétée jusqu’à apaisement (habituation des réponses
émotionnelles et neurovégétatives) →  mémoire de peur
– L’engagement de stratégies aidant à la régulation des émotions (respiratoires, relaxation, étirements
diminuant l’arousal) peut être nécessaire:  sentiment de contrôle sur les réponses émotionnelles → 
mémoire de peur
• Objectif 2:  mémoire d’extinction (… plutôt cognitive et comportementale)
– Les nouvelles interprétations adaptées (des symptômes TSPT, de la manière de réagir à l’expérience
traumatique) –issus de la psychoéducation et de la restructuration cognitive de moments clés de
l’expérience traumatique et des symptômes post-traumatiques- doivent être rappelées, conscientisées
et intégrées durant la phase de déstabilisation de la mémoire traumatique avant sa reconsolidation →
 mémoire d’extinction
– L’adoption conscientisée (cognitivisée) et volontaire d’un nouveau comportement (soin de soi,
exploration de la situation non-dangereuse, interaction sociale positive et sécuritaire par ex. avec le
thérapeute) en présence de stimuli conditionnés et de l’activation de la mémoire traumatique est
indispensable pour que le processus de reconsolidation intègre ces changements →  mémoire
d’extinction
• L’utilisation d’une médication appropriée peut être utile pour:
– atténuer l’intensité de l’arousal, des réponses émotionnelles et neurovégétatives, dont la réactivation
automatique sans changement favorise la reconsolidation de la mémoire traumatique de peur sous sa
forme actuelle: propanolol, propofol, neuropeptide-Y, ketamine, MDMA
– favoriser la germination de nouvelles cellules hippocampiques et la plasticité neuronale
• L’utilisation d’une médication favorisant l’encodage durable de la mémoire d’extinction est
pertinent

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 45

Merci pour votre intérêt et votre écoute !

On va s’arrêter là !

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ANNEXES

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 47

Modèle cognitif du TSPT: Ehlers & Clark

• Le TSPT persistant est dû à la manière de traiter l’expérience perçue et vécue
durant l’événement traumatique, installant une condition de constante menace
imminente:
– interprétations excessivement négatives du trauma /des symptômes posttraumatiques
– perturbation de la mémoire autobiographique, laissant le souvenir sous une forme
particulière = [mémoire traumatique]
• pauvre élaboration, faible contextualisation → souvenirs fragmentés et lacunaires
• forte mémoire associative (= conditionnements classiques) → intense effet d’amorçage
des réponses émotionnelles et neurovégétatives (= intrusion → effroi)
• favorisant la reconsolidation du souvenir traumatique sous cette même forme
• L’évolution du souvenir traumatique en direction d’un souvenir plus construit,
circonstancié, localisé dans l’espace, temporalisé dans l’histoire de vie du sujet
(encodage en [mémoire autobiographique]), de même qu’un changement des
interprétations négatives (pendant et après l’événement traumatique,
interprétation négative des symptômes post-traumatiques) sont empêchés par
une série de stratégies et comportements problématiques, tels que:
– suppression des pensées, répression des intrusions ne permettant pas leur élaboration
– ruminations des souvenirs pénibles et des interprétations négatives (favorisant leur
reconsolidation)
– comportements de sécurité et de réassurance
– évitements des déclencheurs (stimuli conditionnés) et des situations
– restriction des loisirs, des activités, des interactions sociales
Ehlers A., Clark D.M. (2000). A Cognitive Model of Posttraumatic Stress Disorder, Behaviour Research and Therapy, Vol 15(3),
pp. 249-275, DOI: 10.16/S0005-7967 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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Traitement Cognitif du TSTP:

stratégies préconisées par Ehlers & Clark
• Étape 1: évaluer et conceptualiser le fonctionnement du sujet TSPT
– déterminer les caractéristiques des intrusions les plus perturbantes
– repérer les thèmes cognitifs et interprétations associés → questionnaires*/**
– identifier les stratégies cognitives et comportementales inappropriées
mobilisées par le sujet pour gérer les intrusions et reviviscences
• Étape 2: préparer le traitement
– psychoéducation du TSPT: normaliser les réponses pendant l’événement
traumatique et les réponses liées à la gestion des symptômes
• Étape 3: revivre l’événement traumatique en séance (exposition 1)
– faire verbaliser le déroulement des événements et les réponses émotionnelles,
cognitives, comportementales du sujet et leurs conséquences sur le moment,
sur les jours suivants et actuels, ainsi que dans l’instant de la séance
– repérer les interprétations inappropriées
• Étape 4: modification cognitive
– modifier les cognitions inappropriées en intégrant les nouvelles perspectives
de la psychoéducation et de la restructuration cognitive
• Étape 5: revivre l’événement traumatique en introduisant les
modifications cognitives (exposition 2)
– faire verbaliser le récit cohérent et complet de la séquence de l’expérience
traumatique en nommant les nouvelles cognitions appropriées
• (protocole plus détaillé ci-dessous)
*Foa E., A., Clark D.M., Tolin D.F., Orsillo S.M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation, Psychological Assessment,
Vol.11(3), pp. 303-314 // **Jehel L., Brunet A., Paterniti S., Guelfi J. (2005), Validation de la Version Française de l’Inventaire de Détresse Péritraumatique, Canadian
Journal of Psychiatry, Vol. 50(1), pp. 67-71 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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• Étape 1: évaluer et conceptualiser
– Évaluation des cognitions négatives associées au trauma à l’aide de questionnaires
• Post-Traumatic Cognition Inventory* (Foa, Ehlers, Clark, Tolin & Orsillo, 2000)
• Inventaire de Détresse Péritraumatique** (Jehel, Brunet, Paterniti, Guelfi, 2005)
– Cibler les moments les plus pénibles de l’événement traumatique avec le sujet TSPT
• Identifier les données mnésiques spécifiques source de la plus grande détresse, provoquant des
perturbations émotionnelles et neurovégétatives intenses lorsqu’elles sont évoquées
➔ Déterminer les caractéristiques des intrusions les plus intensément perturbantes:
o images-perceptions externes (visuelles, auditives, olfactives, gustatives, tactiles), intéroceptives
(urgence, engourdissement, proprioception, force ou absence de force, sensations viscérales, etc.)
o émotions prédominantes (ex: culpabilité, colère, honte, tristesse-abattement, peur) et activation
neurovégétative associée à ces intrusions
Analyse o repérer (si l’on arrive) les images/intrusions spécifiques à la base des réactions de dissociation
fonction- ➔ Repérer les thèmes cognitifs associés: identifier les interprétations et croyances négatives
nelle des o lors de l’expérience traumatique: croyances négatives sur soi, autrui, le monde durant l’événement
intrusions traumatique
o lors de l’activation de symptômes post-traumatiques: croyances négatives sur les symptômes
o liés aux changements sur la vie du sujet induits par l’événement traumatique
o liés aux changements dans les relations interpersonnelles du sujet et aux comportements des autres
(proches)
➔ Identifier les stratégies cognitives et comportementales problématiques du sujet: manières de gérer les
intrusions et les déclencheurs du souvenir de l’événement traumatique
o stratégies cognitives inappropriées: suppression / répression des images-intrusions, pensées (‘’se
débarrasser’’ de la mémoire traumatique intrusive); ruminations
o stratégies comportementales inappropriées: évitements, suroccupation, absorption attentionnelle
dans des tâches complexes, consommation de substances, retrait social, inhibition sociale ou
comportementale
➔ Modéliser le fonctionnement spécifique de la mémoire traumatique du sujet et des intrusions:
o activation de la mémoire traumatique avec informations lacunaires: ‘’vides’’ et ‘’manques’’
o confusion, embrouillement de la séquence du souvenir (discontinuité temporelle)
o menace imminente perçue à l’activation: vécu de danger ‘’ici-et-maintenant’’; forte activation
sensorielle et motrice (urgence d’une tendance d’action) → le danger, la menace, maintenant, c’est
l’intrusion du souvenir !
*Foa E., A., Clark D.M., Tolin D.F., Orsillo S.M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation,
Psychological Assessment, Vol. 11 (3), pp. 303-314 / **Jehel L., Brunet A., Paterniti S., Guelfi J. (2005), Validation de la Version Française
de l’Inventaire de Détresse Péritraumatique, Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 50(1), pp. 67-71 Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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• Étape 2: préparer le traitement
– Psychoéducation sur les symptômes du TSTP
• normaliser et valider les symptômes du TSPT:
➔ intrusions, engourdissement/anesthésie/gel émotionnel, et hyperréactivité neurovégétative
(urgence interne) sont des réactions normales pendant et après un événement traumatique
➔ vécu de menace imminente = réaction normale de préparation à une récidive (éventuelle)
→ mécanisme adaptatif approprié
➔ démontrer l’effet paradoxal des stratégies visant à gérer les symptômes post-traumatiques:
o utilité des stratégies de gestion: vouloir se débarrasser de ce qui nous perturbe le plus, nous
dérange ou nous entrave dans notre quotidien est normal et plein de bon sens: répression-
suppression, évitements, retrait-inhibition sont légitimes pour rester maître de sa vie et son
destin et ne pas se laisser envahir par des petits tracas. Ces stratégies fonctionnent bien
pour gérer les petits stresses, les problèmes sociaux et petits problèmes de la vie
quotidienne … mais …
o inefficacité des stratégies de gestion: ces stratégies préservent l’insistance et la
persistance des symptômes de stress post-traumatique = l’expérience traumatique étant
‘’hors norme’’ par rapport à ces stresseurs du quotidien, notre mémoire n’arrive pas à
traiter la mémoire traumatique efficacement avec les mêmes stratégies que celles traitant
les petits événements adverses du quotidien (spécificité de la mémoire traumatique)
➔ nécessité de retraiter le trauma pour pouvoir le mettre dans le passé:
o Les études mettent en évidence qu’un retraitement en profondeur de la mémoire
traumatique et de l’événement traumatique semble indispensable pour soigner le TSPT. Le
traitement permettra aux reviviscences, aux intrusions involontaires et aux cauchemars, et
leur cortège d’émotions intenses et d’urgence interne, de diminuer en fréquence, voire
même de cesser d’envahir votre esprit et votre quotidien. Un peu comme un os qui se
serait mal reconsolidé après un accident, il est nécessaire de reprendre l’expérience
traumatique que vous avez vécue, pour pouvoir –grâce au traitement- la mettre dans
votre passé, et aider à ce qu’elle cesse de vous hanter aussi régulièrement

*Foa E., A., Clark D.M., Tolin D.F., Orsillo S.M. (1999). The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): development and validation,
Psychological Assessment, Vol. 11 (3), pp. 303-314
**Jehel L., Brunet A., Paterniti S., Guelfi J. (2005), Validation de la Version Française de l’Inventaire de Détresse Péritraumatique, Canadian
Journal of Psychiatry, Vol. 50(1), pp. 67-71
Approche intégrative du TSPT – R. Toth©
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• Étape 3: revivre l’événement traumatique pour construire un récit cohérent

– Revivre l’expérience traumatique en imagination avec verbalisation au thérapeute
de l’expérience traumatique passée et de l’expérience vécue dans l’ici-et-
maintenant de la séance:
• demander au sujet de revivre dans son esprit l’événement traumatique de la façon la plus
réaliste possible, en verbalisant à voix haute et au présent les pensées et les émotions au fur
et à mesure du déroulement des faits traumatiques:
– Questions du thérapeutes aident à refocaliser l’attention pour que le sujet revive l’expérience traumatique:
– Inciter le sujet à commencer son récit juste avant l’expérience traumatique (avant danger, avant trauma),
puis l’entièreté de l’expérience traumatique du début à la fin (danger), jusqu’à ce qu’il se trouve à
nouveau en situation de sécurité (après danger)
o Que se passe-t-il maintenant ? Que voyez-vous ? Qu’est-ce que ça vous fait ? Que ressentez-vous ? Où
ressentez-vous cela dans votre corps ? Qu’est-ce qui est présent dans votre esprit maintenant ?
• demander au sujet d’évaluer régulièrement l’intensité de leur état intérieur (mal-être /
détresse / bouleversement / perturbation ressentie) à différents moments de la séance
– aide à déterminer les ‘’moments forts’’
– permet de cibler les moments de reviviscences intenses sur lesquels il faudra revenir (réexposer et
réinterpréter)
• écrire durant la réactivation de l’expérience traumatique en séance le récit détaillé de
l’expérience traumatique au présent, en ‘je’’, avec un maximum de détails perceptifs,
intéroceptifs et émotionnels, cognitifs (pensées, anticipations, interprétations)
– débuter le récit avant le trauma, fouiller le récit de l’expérience traumatique (pendant le trauma), jusqu’à
ce que le sujet sache qu’il était à nouveau en sécurité (après le trauma)
– Débriefing et ciblage des moments clés, après avoir revécu l’événement
traumatique (exercice de réactivation traumatique):
• identifier avec le patient les pensées et croyances inappropriées associées aux moments-
clés de l’expérience traumatique

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 52

• Étape 4: restructurer les interprétations inappropriées: 

réinterprétation et nouvelle perspective
• discuter ces interprétations et croyances inappropriées en recourant
aux techniques connues de restructuration cognitive: critiquer,
réévaluer, réinterpréter de façon réaliste → adopter une nouvelle
perspective / interprétation (nouvelle information adaptative)
• Étape 5: intégrer les nouvelles
interprétations/perspectives appropriées dans le vécu
traumatique de façon répétée
• à plusieurs reprises (autant de fois que nécessaire) répéter l’activation
de l’expérience traumatique et y inclure-incorporer ces nouvelles
interprétations plus réalistes (nouvelles informations)
– rappeler ces interprétations alternatives avant de commencer la relecture,
l’expérience de réactivation en imagination
– Le thérapeute peut répéter à voix haute ces interprétations nouvelles si
nécessaire durant les séances de réactivation des moments-clés
traumatiques
• Les sujets nécessitant plus de répétition de [réactivation +
réinterprétations cognitives] sont les personnes:
– ressentant comme émotions prédominantes la colère, la culpabilité ou la
honte
– Interprétant leur comportement et leurs émotions durant l’événement comme
une marque de défaillance personnelle
– ayant ressenti une ‘’défaite mentale’’ (impuissance apprise) comme le
victimes de viol
– ayant vécu des agressions répétées sur une certaine période

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Modèle Cognitif du TSTP:

stratégies préconisées par Ehlers & Clark
• Évolution de la thérapie et facteurs d’efficacité supposés de la
thérapie par réactivation de l’expérience traumatique:
– la nature la mémoire traumatique se modifie au fur et à mesure que la thérapie
progresse :
•  cohérence du discours
•  atténuation des composantes sensorielles (urgence interne), de l’expérience ‘’menace
imminente’’, de l’activation motrice (urgence d’action)
• la ‘’reviviscence’’ se transforme en un ‘’souvenir d’une expérience passée et dépassée’’
(=souvenir normal)
– l’efficacité de la thérapie par réactivation de l’expérience traumatique qui
permet de réélaborer la mémoire traumatique dysfonctionnelle se base sur les
principes suivants:
a) revivre l’expérience de façon plus structurée permet de lier l’expérience traumatique à un
contexte spatio-temporel spécifique: elle relie dans un contexte des parties non-
associées de la mémoire traumatique lacunaire
b) revivre l’expérience traumatique et ré-explorer le lieu de l’événement traumatique a
postériori facilite la réactivation des parties de souvenirs de l’expérience traumatique qui
n’étaient pas accessibles auparavant (mémoire épisodique contextuelle) qui permettent
de réajuster des interprétations inadéquates de certains moments de l’expérience
c) les sujets ayant de nouvelles informations / interprétations de leur expérience traumatique
peuvent corriger les impressions et les pensées qu'ils ont eues durant le moment
traumatique, réajustant le sentiment de menace
d) revivre cette expérience traumatique dans un lieu sécuritaire permet de mieux discriminer
le ‘’à ce moment-là’’ et le ‘’ici-et-maintenant’’:  meilleure discrimination des stimuli
durant l’expérience traumatique de ceux des autres événements / situations sécuritaires
e) la verbalisation des stimuli/indices visuels et sensoriels rend le rappel / la récupération
mnésique des sensations et impressions originelles plus difficile

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Modèle Cognitif du TSTP:

stratégies préconisées par Ehlers & Clark

• Autres stratégies pertinentes

– Rescénarisation / imagerie mentale:
• les techniques d’imagerie peuvent être utiles pour
élaborer et changer certains aspects de la mémoire
traumatique:
– regarder la scène par un autre angle
– rescénarisation: modifier intentionnellement une partie de
l’image traumatique avec un autre scénario
o ex: image d’un ami écrasé par un camion: visualiser cet ami
‘’normal et entier’ et lui dire adieu
o faire agir une tendance d’action qui n’a pas pu être mise en
œuvre et les conséquences que cela aurait pu avoir
– menacer son agresseur avec une arme
– se venger (s’autoriser des images de vengeance)

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