Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Actualizările privind gestionarea pacienților care prezintă infarct miocardic cu
supradenivelare în segmentul ST (STEMI) ar trebui să se bazeze pe dovezi solide, derivate din
studii clinice bine dirijate ori de câte ori este posibil sau aviz motivat de experți atunci când este
necesar. Trebuie recunoscut faptul că, chiar și atunci când au fost efectuate studii clinice
excelente, rezultatele sunt deschise interpretării, iar tratamentele ar putea fi necesare pentru a se
ține cont de circumstanțele și resursele clinice.
Actualul Grup de Lucru a depus un efort important pentru a fi cât se poate de aliniat cu
celelalte recomandări ale CES1-6 și cu documentele consensuale, inclusiv actualizarea
actualizată simultan cu privire la terapia antiplachetară duală (DAPT), pentru a asigura
consecvența strategiei Ghidului ESC. Nivelurile dovezilor și punctele tari de recomandare a
opțiunilor de tratament speciale au fost cântărite și clasificate în conformitate cu scările
predefinite, așa cum se arată în tabelele 1 și 2. În ciuda recomandărilor cu un nivel de evidență
bazat pe opinia experților, această grupă de lucru a decis să Adăugați referințe pentru a ghida
cititorul cu privire la datele luate în considerare pentru aceste decizii în unele cazuri.
2.1 DEFINIREA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
Termenul de infarct miocardic acut (AMI) trebuie utilizat atunci când există dovezi ale
leziunii miocardice (definite ca o creștere a valorilor troponinei cardiace cu cel puțin o valoare
peste limita de referință superioară a percentilei 99) cu necroză într-un cadru clinic compatibil cu
ischemia miocardică . Din motive de strategii imediate de tratament, cum ar fi terapia de
reperfuzie, este o practică obișnuită să se desemneze pacienți cu disconfort toracic persistent sau
alte simptome sugestive pentru ischemie și supradenivelare în cel puțin două conduceri contigue
cum ar fi STEMI. În contrast, pacienții fără elevație de segment ST la prezentare sunt de obicei
desemnați ca având un infarct miocardic (MI) non-ST-segment (NSTEMI) și au fost recent
elaborate orientări separate pentru acestea. Unii pacienți cu MI dezvoltă valuri Q (val de Q-val),
dar mulți nu (IM non-Q-wave).
În plus față de aceste categorii, MI este clasificat în diferite tipuri, bazat pe diferențe
patologice, clinice și prognostice, împreună cu strategii diferite de tratament (a se vedea al treilea
definitiv al definiției generale a documentului MI, care va fi actualizat în 2018). În ciuda faptului
că majoritatea pacienților STEMI sunt clasificați ca MI de tip 1 (cu dovezi ale unui trombus
coronarian), unele STEMI se încadrează în alte tipuri de MI. MI, chiar prezentând STEMI, apare
și în absența unei boli de artera coronară obstructivă (CAD) pe angiografie. Acest tip de MI este
denumit "infarct miocardic cu arterele coronare ne-obstructive" (MINOCA) și este discutat în
capitolul 9 al acestui document.
1
2.2 EPIDEMIOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC AL SUPRADENIVELARII
DE ST
La nivel mondial, boala ischemică a inimii este cea mai comună cauză de deces și
frecvența acesteia este în creștere. Cu toate acestea, în Europa, a existat o tendință generală de
reducere a mortalității cardiace ischemice în ultimele trei decenii. Boala ischemică a inimii
reprezintă acum aproape 1,8 milioane de decese anuale, sau 20% din totalul deceselor din
Europa, deși cu variații mari între țări.
Incidențele relative ale STEMI - în scădere și NSTEMI - în creștere. Probabil cel mai cuprinzător registru
european STEMI se găsește în Suedia, unde rata de incidență a STEMI a fost de 58 la 100 000 pe an în 2015. În alte
țări europene, rata incidenței a variat de la 43 la 144 la 100 000 pe an. În mod similar, ratele de incidență ajustate
raportate din SUA au scăzut de la 133 la 100 000 în 1999 la 50 la 100 000 în 2008, în timp ce incidența NSTEMI a
rămas constantă sau a crescut ușor. Există un model consistent pentru STEMI care este relativ mai frecvent la tineri
decât la vârstnici și mai frecvent la bărbați decât la femei.
2
Femeile tind să:
- prezinte mai des simptome atipice, până la 30% în unele registre și
- tind să apară mai târziu decât bărbații.
Prin urmare, este important să se mențină un nivel înalt de conștientizare a MI la femeile
cu potențiale simptome de ischemie.
Femeile au, de asemenea, un risc mai mare de complicații hemoragice cu PCI. Există o
dezbatere continuă cu privire la faptul dacă rezultatele sunt mai sărace la femei, mai multe studii
indicând faptul că un rezultat mai slab este legat de vârsta înaintată și de mai multe
comorbidități în rândul femeilor care suferă de MI. Unele studii au indicat faptul că femeile
tind să suporte mai puține intervenții decât bărbații și să primească mai puțin frecvent
terapie de reperfuzie. Aceste orientări vizează evidențierea faptului că femeile și bărbații
beneficiază în mod egal de o strategie de reperfuzie și de terapie asociată STEMI și că ambele
sexe trebuie gestionate în mod similar.
Figura 1
4. Îngrijirea de urgență
4.1 Diagnosticul inițial
3
Se recomandă inițierea monitorizării ECG cât mai curând posibil la toți pacienții cu
STEMI suspectat pentru a detecta aritmii care pun în pericol viața și pentru a permite o
defibrilare promptă, dacă este indicată. Atunci când se suspectează o STEMI, trebuie
achiziționată și interpretată o ECG cu 12 conduceri cât mai curând posibil la momentul FMC
pentru a facilita diagnosticarea și triajul timpuriu în STEMI.
4
Recommendations for initial diagnosis
graphic
5
Diagnosticul ECG poate fi mai dificil în unele cazuri, care totuși merită un
management prompt și o triaj. Printre acestea:
BLOC DE RAMURĂ.
În prezența LBBB, diagnosticul ECG al AMI este dificil, dar adesea posibil dacă sunt
prezente anomalii de segment ST marcat. S-au oferit algoritmi destul de complexi pentru a asista
diagnosticul, dar nu asigură certitudinea diagnosticului. Prezența altitudinii segmentului ST
concordant (adică în conductele cu deviații QRS pozitive) pare să fie unul dintre cei mai buni
indicatori ai IM Infarct artera. Pacienții cu suspiciune clinică de ischemie miocardică în curs de
desfășurare și de LBBB trebuie administrați într-un mod similar cu pacienții cu STEMI,
indiferent dacă LBBB este cunoscut anterior. Este important să remarcăm că prezența unui
LBBB nou (presupus) nu prezice un MI în sine.
ECG NON-DIAGNOSTIC.
- Unii pacienți cu ocluzie coronariană acută pot avea un ECG inițial fără
supradenivelare de segment ST, uneori:
o pentru că sunt văzuți foarte devreme după debutul simptomelor (caz în care ar
trebui să căutați unde T hiperacute care pot precede supradenivelarea de
segmentul ST).
- Este important să repetați ECG-ul sau monitorizare pentru modificări dinamice din
segmentul ST.
- În plus, există îngrijorarea că unii pacienți cu ocluzie acută a unei artera coronară și
IM în curs de desfășurare, se pot prezenta fără supradenivelare de segment ST și să
fie refuzată terapia de reperfuzie, ducând la un infarct mai mare și la rezultate mai
slabe. cum ar fi cei cu:
o o arteră coronariană circumflexă ocluzată,
o ocluzie acută a unei grefe de vena sau
o coronara principală stângă (trunchiul coronarian stang),
6
- Extinderea ECG standard cu 12 conductori cu derivatiile V7-V9 poate identifica unii
dintre acești pacienți.
- În orice caz, suspiciunea de ischemie miocardică continuă este o indicație a unei
strategii primare de PCI chiar și la pacienții fără supradenivelare de diagnoză a
segmentului ST.
Tabelul 3 prezintă prezentările ECG atipice care ar trebui să determine o strategie
PCI primară la pacienții cu simptome în curs de desfășurare care sunt compatibile cu
ischemia miocardică.
Table 4
Definitions of terms related to reperfusion therapy
Termeni Definiţii
Primul contact Timpul la momentul căruia pacientul ia contact cu medic, paramedic,
medical asistentă sau orice alt personal antrenat în medicina de urgenţă şi care este
7
capabil să efectueze şi să interpreteze ECG şi să realizeze intervenţia
iniţială (ex: defibrilare)
Primul contact medical poate fi:
- Fie în prespital,
- Fie după ajungerea în spital (ex în departamentul de urgenţe)
Diagnosticul de Momentul la care ECG-ul pacientului cu sipmtomatologie de eveniment
STEMI ischemic este interpretat ca supradenivelare de ST sau echivalent
PCI primar PCI de urgenţa cu balon, stent, sau alte device-uri, efectuate la nivelul
arterei responsabile de infarct, fără tratament fibrinolitic premergător
Strategia de PCI Angiografie coronariana de urgenta şi PCI primar la nivelul arterei
primar coronare responsabile dacă este indicată
PCI de salvare PCI de urgenţă efectuat cât mai curând posibil în caz de eşuarea terapiei
fibrinolitice
Strategia de PCI Arteriografie coronariană de rutină cu PCI la nivelul arterei coronare
de rutină după responsabile de infarct, efectuată între 2-24h după succesul tratamentului
fibrinoliză fibrinolitic
Strategia - Fibrinoliza combinată cu PCI de salvare (în caz de eşec a terapiei
farmaco- fibrinolitice) sau
invazivă - Strategia PCI timpurie de rutină (în caz de succesul terapiei
fibrinolitice)
MI POSTERIOR IZOLAT:
- În AMI a porțiunii inferioare și bazale a inimii,
- adesea corespunzând teritoriului a. circumflexe
- subdenivelare de segment ST izolată ≥ 0,5 mm în derivatiile V1-V3 reprezintă
rezultatul dominant.
- Acestea ar trebui să fie gestionate ca STEMI.
- Utilizarea altor pereți posteriori ai peretelui toracic :
o detectarea creșterii segmentului ST în concordanță cu MI inferior și bazal.
înălțimea V7-V9 ≥ 0,5 mm (≥1 mm la bărbați, vârsta de 40 de ani)
8
o asociată cu supradenivelare în segmentul ST în aVR și / sau V1
9
i.v. = intravenous; PaO2 = partial pressure of oxygen; SaO2 = arterial oxygen saturation.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
Oxigenul este indicat la pacienții hipoxici cu o saturație a oxigenului arterial (SaO2)
<90%. (sau SaO2< 60mmHg) Clasa I. Există unele dovezi care sugerează că hiperoxia poate fi
dăunătoare la pacienții cu IM necomplicat, probabil datorită leziunilor miocardice crescute.
Astfel, oxigenul de rutină nu este recomandat atunci când SaO2 este ≥ 90%.
Multe decese apar foarte devreme după instalarea STEMI din cauza fibrilației
ventriculare (VF). Deoarece această aritmie apare frecvent într-o fază incipientă, aceste decese
se petrec de obicei în spital. Se indică faptul că toți membrii personalului medical și paramedical
care se ocupă de pacienții cu IM suspectat au acces la echipamente de defibrilare și sunt instruiți
în sprijinul pentru viața cardiacă și că, la punctul FMC, monitorizarea ECG trebuie implementată
imediat pentru toți pacienții cu MI suspectat.
Pacienții cu durere toracică sugestivă MI ar trebui să fie direcționate prin intermediul
unor programe de sensibilizare a publicului pentru a contacta EMS și să aștepte să fie transferat
la spital de către EMS.
10
- a exclude cauzele non-coronare :
eveniment cerebrovascular,
insuficiență respiratorie,
șoc non-cardiogenic,
embolism pulmonar și
intoxicație
- de a efectua ecocardiografie urgentă, este rezonabilă.
Decizia de a efectua angiografia coronariană urgentă și PCI dacă este indicată ar trebui să
ia în considerare și factorii asociați cu un rezultat neurologic slab. Stări nefavorabile pre-
spitalicești care indică o probabilitate îndepărtată pentru recuperarea neurologică ar trebui luate
în mod considerabil in calcul, să se opună unei strategii coronariene invazive:
- inactivitate cardiaca fara BLS > 10 min,
- prezența unui ritm inițial care nu poate fi șocat sau
- mai mult de 20 de minute de ALS (advence life suport) fără a reveni la circulația
spontană
Pacienții inconștienți admiși la unitățile de asistență medicală critică după oprirea
cardiacă out-of-spital au un risc ridicat de deces, iar deficitele neurologice sunt frecvente printre
cei care supraviețuiesc.
Gestionarea precisă a temperaturii (denumită și hipotermie terapeutică), urmărind o
temperatură constantă între 32 și 36 ° C timp de cel puțin 24 ore, este indicat la pacienții care
rămân inconștienți după resuscitare din stop cardiac (presupus cauză cardiacă). Cu toate
acestea, condițiile de hipotermie sunt asociate:
- cu absorbția lentă,
- cu întârziere a acțiunii și
- efectele diminuate ale agenților antiplachetare orală (de exemplu clopidogrel, ticagrelor
și prasugrel).
În plus, conversia metabolică a clopidogrelului în ficat poate fi redusă în condițiile
hipotermiei. Răcirea NU trebuie să întârzie PCI primar și poate fi inițiată în paralel în
laboratorul de cateterism. Trebuie acordată o atenție deosebită anticoagulării pacienților care
ating temperaturi scăzute.
11
după resuscitarea unui stop cardiac, la pacientul care rămâne
neresponsiv.
Se indică ca strategia de implementare a sistemului de I C
sănătate să faciliteze transferarea tuturor pacienţilor la
care este suspectat STEMI, direct la un spital cu capacitatea
de efectuare 24/7 PCI si terapie de reperfuzie, mediat de
sistemul medical de urgenţa
Se indica ca tot personalul medical si paramedical care I C
transportă pacienţi cu STEMI să aibă acces la echipament de
defibrilare şi să fie antrenat în asigurare BLS
Angioplastie de urgenţa (si PCI dacă este indicat) se IIa C
recomandă la pacineţii cu stop cardiac resuscitat FĂRĂ
diagnostic de supradenivelare de ST dar cu suspiciune
crescută de ischemie miocardică în desfăşurare
Utilizarea în prespital a infuziei rapide a unor volume III B
crescute de fluide reci imediat după reluarea circulaţiei
spontane, NU se recomandă
24/7 = 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână; ECG = electrocardiogramă; EMS = sistem
medical de urgență; i.v. = Intravenos; MI = infarct miocardic; PCI = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST.
a Clasa recomandărilor.
b Nivelul dovezilor.
c Gestionarea precisă a temperaturii se referă la metode active (de exemplu, catetere de
răcire, pături de răcire și aplicarea gheții aplicate în jurul corpului) pentru a atinge și menține o
temperatură specifică constantă între 32 și 36 ° C la o persoană pentru o anumită perioadă de
timp Utilizat frecvent ≥ 24 ore).
Întârzierile la tratament sunt cel mai ușor verificat indice de calitate a îngrijirii în STEMI;
Acestea ar trebui să fie înregistrate în fiecare sistem care oferă îngrijiri pacienților STEMI și să
fie revăzuiți în mod regulat, pentru a se asigura că indicatorii de calitate a indicatorilor de
îngrijire sunt îndeplinite și menținute în timp (a se vedea capitolul 10). Dacă timpii vizați nu sunt
îndeplinite, atunci sunt necesare intervenții pentru a îmbunătăți performanța sistemului.
Componentele timpului ischemic, întârzierile managementului inițial și selectarea strategiei de
reperfuzie sunt prezentate în Figura 2.
Figure 1
12
Ce este nou în Ghidul STEMI din 2017. BMS = stent metalic; DES = stent eluant
medicamentos; IRA = artera legată de infarct; i.v. = Intravenos; LDL = lipoproteină cu densitate scăzută;
PCI = intervenție coronariană percutanată; SaO2 = saturație de oxigen arterial; STEMI = Infarct
miocardic cu ST-elev; TNK-tPA = Activator de plasminogen tisular de țesut. Pentru explicarea numelor
de încercări, vedeți lista de.
a. Toate pentru operatorii radiali experimentați.
b. Înainte de externare (fie imediat, fie în scenă).
c. Aspirația de tromb de rutină (salvarea în anumite cazuri poate fi luată în considerare).
d. În 2012 externarea timpurie a fost luată în considerare după 72 de ore, în 2017 deversarea
timpurie este de 48-72 ore.
e. Dacă simptomele sau instabilitatea hemodinamică IRA trebuie deschisă indiferent de
momentul apariției simptomelor.
În panourile din stânga și din mijloc, sub fiecare recomandare, se menționează cel mai
reprezentativ studiu (acronim și referință) care conduce indicația.
Figura 2:
13
Modurile de prezentare a pacientului, componente ale timpului ischemiei și
diagramei pentru selectarea strategiei de reperfuzie. EMS = sistemul medical de urgenta;
FMC = primul contact medical; PCI = Intervenție coronariană percutanată; STEMI = Infarct
miocardic cu supradenivelare în segmentul ST.
Modul recomandat de prezentare a pacientului este prin alertarea EMS (apel național de
urgență numărul: 112 sau un număr similar în funcție de regiune). Când diagnosticul STEMI se
face în mediul spitalicesc (prin EMS) sau într-un centru non-PCI, decizia de alegere a strategiei
de reperfuzie se bazează pe timpul estimat de la diagnostic STEMI până la reperfuzia mediată de
PCI. Întârzierea sistemului pentru pacienții care alertează cu privire la EMS începe la momentul
alertei telefonice, deși are loc apariția FMC atunci când EMS ajunge la scenă (a se vedea tabelul
4). Minute. Pacienții cu fibrinoliză trebuie transferați imediat la administrarea bolusului litice
într-un centru PCI.
14
Pentru a minimiza întârzierea pacientului, se recomandă creșterea gradului de
conștientizare a publicului cu privire la modul de recunoaștere a simptomelor comune ale AMI și
de apelarea serviciilor de urgență. Toate componentele întârzierii sistemului reprezintă calitatea
îngrijirii și se recomandă măsurarea acestora ca indicatori de calitate (vezi Capitolul 10).
Întârzierea sistemului este mai ușor de modificat prin măsuri organizatorice decât
întârzierea pacientului și este un predictor al rezultatelor.
Atunci când diagnosticul STEMI se face în starea pre-spital (EMS), activarea imediată a
laboratorului de cateterizare nu numai că reduce întârzierea tratamentului, dar poate, de
asemenea, reduce mortalitatea pacientului. Atunci când diagnosticul STEMI este efectuat de
către EMS în setările pre-spitalicești și pacientul este triajat pentru o strategie PCI primară, se
indică ocolirea departamentului de urgență și aducerea pacientului direct la laboratorul de
cateterism. Omiterea departamentului de urgență este asociată cu o economie de 20 de minute în
timp de la FMC până la traversarea sârmei. Pentru pacienții care prezintă într-un centru non-PCI,
timpul de intrare în ușă, definit ca durata dintre sosirea pacientului la spital pentru evacuarea
pacientului într-o ambulanță pe drum spre centrul PCI, este o nouă clinică Este recomandată
măsurarea performanței și ≤ 30 de minute pentru a accelera îngrijirea reperfuziei.
Un EMS cu un număr unic de dispecerat ușor recunoscut și bine publicat (112 pentru
majoritatea situațiilor de urgență medicală din Europa) este important pentru a accelera activarea.
Trebuie evitate circuitele paralele pentru trimiterea și transportul pacienților cu STEMI care
ocolește EMS. Sistemul de ambulanță are un rol esențial în gestionarea timpurie a pacienților
STEMI și nu este doar un mod de transport, ci și un sistem de îmbunătățire a diagnosticului
inițial, triajului și tratamentului inițial.
Se indică faptul că toate ambulantele din EMS sunt echipate cu înregistratoare ECG,
defibrilatoare și cel puțin o persoană instruită în asistență avansată de viață. Calitatea îngrijirii
oferite depinde de formarea personalului implicat. Se indică faptul că toți personalul de
ambulanță este instruit să recunoască simptomele unui AMI, să administreze oxigen atunci când
este necesar, să ușureze durerea și să ofere suport de bază pentru viață. Personalul de ambulanță
ar trebui să poată înregistra un ECG în scopuri de diagnostic și să îl interpreteze sau să îl
transmită, astfel încât acesta să poată fi revăzut de către un personal experimentat într-o unitate
de terapie coronariană / ICCU sau în altă parte și să stabilească un diagnostic STEMI.
Paramedicii instruiți să administreze fibrinoliticele fac acest lucru în siguranță și eficient.
Deoarece fibrinoliza pre-spitalicească este indicată la pacienții care prezintă devreme când
diagnosticul STEMI anticipat pentru timpul de reperfuzie mediată de PCI este> 120 min, se
15
recomandă formarea continuă a paramedicii pentru a îndeplini aceste funcții În setarea curentă a
PCI primară.
16
Perioade maxime de țintire în funcție de selecția strategiei de reperfuzare la pacienții care SE
prezintă prin EMS sau într-un centru non-PCI. ECG = electrocardiogramă; PCI = Intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST. Diagnosticul STEMI este
timpul 0 pentru ceasul de strategie. Decizia de alegere a strategiei de reperfuzie la pacienții care prezintă
prin EMS (setare out-of-spital) sau într-un centru non-PCI se bazează pe timpul estimat de la diagnostic
STEMI până la reperfuzia prin PCI. Timpurile vizate din diagnosticul STEMI reprezintă timpul
maxim pentru a face intervenții specifice.
17
scurtă întârziere posibilă de tratament. Calitatea îngrijirii, întârzierile în timp și rezultatele
pacientului trebuie măsurate și comparate la intervale regulate de îmbunătățire.
În unele țări, medicii de familie joacă un rol în îngrijirea timpurie a pacienților cu AMI și
sunt adesea primii care urmează să fie contactați de către pacienți.
Dacă medicii de familie răspund rapid, pot fi foarte eficienți, deoarece aceștia cunosc de
obicei pacientul și pot interpreta și interpreta ECG. Prima lor sarcină după diagnosticul STEMI
ar trebui să fie alertarea asupra EMS. În plus, pot administra opioide și medicamente
antitrombotice (inclusiv fibrinolitice, dacă este indicată această strategie de management) și pot
efectua defibrilarea dacă este necesar. Cu toate acestea, în majoritatea situațiilor, consultarea cu
un medic generalist - în loc de o chemare directă la SMM - va spori întârzierea pre-spital. Prin
urmare, în general, publicul ar trebui să fie educat pentru a apela EMS mai degrabă decât
medicul primar de îngrijire pentru simptome sugestive pentru IM.
18
Logistica îngrijirii pre-spitalicești
19
5. TERAPIA DE REPERFUZIE
5.1 SELECTAREA STRATEGIILOR DE REPERFUZIE
20
PCI primar este strategia preferată de reperfuzie la pacienții cu STEMI în decurs de 12
ore de la debutul simptomului, cu condiția ca aceasta să poată fi efectuată rapid (adică 120 min
de la diagnosticul STEMI, figurile 2 și 3) de către o echipă experimentată. O echipă
experimentată include nu numai cardiologi interventionali, ci și personal calificat de suport.
Ratele mortalității mai mici în rândul pacienților care suferă de PCI primar sunt observate în
centre cu un volum mare de proceduri PCI. Datele din viața reală confirmă faptul că PCI primar
se realizează mai repede și are ca rezultat o mortalitate mai scăzută dacă este efectuată în centre
cu volum mare. Studiile clinice randomizate efectuate în centrele experimentate cu volum mare
au arătat în repetate rânduri că, dacă întârzierea tratamentului este similară, PCI primară este
superioară fibrinolizei în reducerea:
- mortalității,
- reinfarctării sau
- accident vascular cerebral.
Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, PCI primar NU este o opțiune imediată și
fibrinoliza ar putea fi inițiată rapid. Măsura în care întârzierea de timp asociată cu PCI diminuează
avantajele PCI față de fibrinoliză a fost dezbătută pe scară largă. Deoarece nu s-a abordat această problemă in niciun
studiu special conceput, este necesară prudență la interpretarea datelor disponibile din analizele post hoc. O
întârziere de timp legată de PCI, care poate atenua potențialul beneficiilor PCI, a fost calculată ca 60 min, 110 min și
120 min în diferite studii. Datele din registru au estimat această limită de timp ca 114 minute pentru pacienții interni
și 120 min la pacienții care se prezintă într-un centru non-PCI. Toate aceste date sunt vechi, iar pacienții supuși
fibrinolizei nu au suferit o angiografie de rutină timpurie, ceea ce îmbunătățește rezultatele la pacienții tratați cu
fibrinoliză. Recentul studiu STRAAM de reperfuzie STRAAM timpuriu după infarct miocardic (STREAM) a
prezentat randomizați prezentatori STEMI precoce fără posibilitatea imediată a PCI la fibrinoliză imediată (urmată
de angiografie inițială de rutină) sau transfer la PCI primar. Intervalul median al PCI în acest studiu a fost de 78 de
minute și nu au existat diferențe în rezultatele clinice. Această grupă de lucru recunoaște lipsa datelor actuale pentru
a stabili limita de a alege PCI peste fibrinoliză.
Pentru simplitate, timpul absolut de la diagnosticul STEMI până la reperfuzia mediată de
PCI [ traversarea sângelui prin artera responsabila de infarct (IRA)], mai degrabă decât o
întârziere relativă a PCI în legătură cu fibrinoliza a fost aleasă. Această limită este setată la 120
de minute. Având în vedere limita maximă de 10 minute de la diagnosticul STEMI la bolusul de
fibrinolitice (vezi mai jos), timpul absolut de 120 min ar corespunde unei întârzieri legate de PCI
în intervalul 110-120 min, fiind în intervalul de timp identificat în studii vechi și registre ca
limită de întârziere pentru a alege PCI.
Figura 3 rezumă timpii vizați pentru pacienții care se prezintă în pre-spital sau într-un
centru non-PCI.
21
Pentru a scurta timpul de tratament, fibrinoliza trebuie administrată în pre-spital, dacă
este posibil (Figurile 2 și 3). Pacienții trebuie transferați într-o institutie capabilă de PCI cât mai
repede posibil după administrarea bolusului de fibrinolitice.
PCI de salvare este indicat:
- în caz de fibrinoliză eșuată (de exemplu, rezoluția segmentului ST <50% în 60-90
minute de administrare fibrinolitică) sau
- în prezența instabilității hemodinamice sau electrice,
- agravarea ischemiei sau
- durerii toracice persistente.
În timp ce PCI precoce de rutină este indicată după o fibrinoliză reușită (de preferat 2-
24 ore după fibrinoliză) (vezi pct. 5.3).
Există un consens general asupra faptului că o strategie primară a PCI trebuie urmată și
pentru pacienții cu simptome care durează> 12 ore în prezența:
(1) evidenței ECG a ischemiei în curs de desfășurare;
(2) durere continuă sau recurentă și modificări ECG dinamice; și
(3) durerea, simptomele și semnele de insuficiență cardiacă, șoc sau aritmii maligne sau
recurente.
Cu toate acestea, NU există niciun consens cu privire la faptul că PCI este de asemenea
benefic în cazul pacienților care prezintă > 12 ore de la debutul simptomelor în ABSENȚA unor
dovezi clinice și / sau electrocardiografice ale ischemiei în curs de desfășurare. La pacienții
asimptomatici fără simptome persistente, 12-48 de ore după apariția simptomelor, un studiu
randomizat mic (n = 347) a evidențiat o salvare miocardică îmbunătățită și o supraviețuire de 4
ani la pacienții tratați cu PCI primar comparativ cu tratamentul conservator administrat în
monoterapie. Cu toate acestea, la pacienții stabili cu ocluzie persistentă a IRA (infarct-related
artery) la 3-28 zile după infarct miocardic, Occluded Artery Trial (OAT) un studiu mare (n =
2166) NU a evidențiat niciun beneficiu clinic a intervenței coronariane de rutină asociată
managementul medical, fată de administrarea medicală izolată. O meta-analiză a studiilor care
testează dacă recanalizarea tardivă a IRA ocluzată este benefică nu a arătat nici un beneficiu al
reperfuziei. De aceea, PCI de rutină a IRA ocluzată la pacienți asimptomatici > 48 de ore
după apariția simptomelor nu este indicată. Acești pacienți trebuie tratați ca toți pacienții cu
ocluzie totală cronică, în care revascularizarea trebuie luată în considerare în prezența
simptomelor sau a dovezilor obiective de viabilitate / ischemie pe teritoriul arterei ocluzate.
22
RECOMANDĂRI PENTRU TERAPIA DE REPERFUZIE
Recomandări Clasaa Nivelb
Terapia de reperfuzie se indică la toţi pacineţii cu I A
simptome de ischemie de sub ≤ 12h ca durată şi pesistenţa
supradenivelărilor de ST
Strategia primară de PCI este recomandată în locul I A
fibrinolizei, dacă pacientul se află în fereastra terapeutică
Dacă timpul nu permite efectuarea PCI primar după I A
diagnosticul STEMI, se recomandă tratamentul fibrinolitic în
primele 12h de la debutul simptomelor, la pacienţii la care
acest tratament nu este contraindicat
În absenţa supradenivelării de ST, strategia de PCI I C
primar este indicată la pacienţii cu simptomatologie suspectă
de ischemie miocardica în desfăşurare sugestivă de infarct
miocardic şi în prezenţa a cel puţin un criteriu dintre:
1) Instabilitate hemodinamică sau şoc cardiogen
2) Durere toracică refractare sau continuă refractară la
trataemntul medicamentos
3) Aritmie ameninţătoare de viaţă sau stop cardiac
4) Complicaţii mecanice ale infarctului de miocard
5) Insuficienţă cardiacă acută
6) Modificări recurente, în dinamică, ale segmentului ST
sau a undei T, în particular supradenivelare
intermitentă a segmentului ST
Angiografia timpurie (în primele 24h) este C
recomandată dacă:
- Simptomatologia este complet remisă şi
- Normalizarea completă a supradenivelării de ST:
spontană sau
după administrarea de nitroglicerină
cu condiția să nu existe recurențe ale:
simptomatologiei sau
ale supradenivelarii de ST
La pacienţii cu simptomatologie de peste 12h, stategia C
primara de PCI este recomandata în prezenţa:
- persistenţei simptomatologie sugestive de ischemie
miocardică
- instabilităţi hemodinamice
- aritmiilor ameninţătore de viaţă
Strategia PCI primară de rutină ar trebuie considerată IIa B
la pacienţii care se prezintă tardiv după debutul simptomelor
(12-24h)
La pacienţii asimptomatici , PCI de rutină arterei III A
ocluzionate responsabile de STEMI, nu se recomandă.
23
Tabelul 5
Rezumatul țintelor de timp importante
Tabelul 5: Sumarul timpilor de întârziere şl ţintele acestora în tratamentul
STEMI.Întârziere Ţinte
Timpul de la PCM la ECG şi diagnostic ≤ 10 min
Timpul maxim acceptat de la diagnosticul STEMI la PCI
primar, pentru a alege strategia PCI primara în locul fibrinolizei
≤ 120 min
(dacă acest timp nu se poate atinge – consideră efectuarea
fibrinolizei)
Timpul de la PCM la PCI primar (de la PCM la dezobstrucţia ≤ 60 min
vasului) în spitalele ce asigură PCI primar
Timpul de la PCM la PCI primar dacă pacientul a fost transferar ≤ 90 min
în spitalul care asigura dezobstrucţia
Timpul maxim de la diagnosticul de STEMI până la începerea
administrării de fibrinolitic, la pacienţii la care nu se poate efectua ≤ 10 min
PCI primar din cauza target-ului de timp
Timpul de aşteptare de la începerea fibrinolizei la evaluarea
eficacităţii ei (succes sau insucces) ≤ 60-90 min
În ultimii ani, mai multe studii au furnizat dovezi solide în favoarea abordării radiale ca
site implicit de acces la pacienții ACS supuși PCI primar de către operatorii radiali
experimentați. Minimizarea evenimentelor hemoragice adverse de către site-ul transradial de
acces și implementarea sistemică a trialului angioX (MATRIX) au recrutat 8404 pacienți ACS
(48% STEMI) care au fost repartizați aleatoriu la transradială sau la transfemoral. Accesul radial
a fost asociat cu riscuri mai scăzute de:
- sângerare la locul de acces,
- complicații vasculare și
- necesitatea transfuziei.
24
Foarte important, a existat un beneficiu semnificativ de mortalitate la pacientii alocate
site-ul de acces transradial, care a consolidat observatiile anterioare ale studiului Radial Versus
Femoral Access for Coronary Intervention (RIVAL) pentru abordul pentru PCI, si studiul
Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome
(RIFLE-STEACS). Nu s-au observat interacțiuni semnificative în studiul MATRIX între tipul
de ACS și beneficiul tratamentului, sugerând că rezultatele acestei investigații pot fi extinse cu
încredere în tratamentul pacienților cu STEMI.
25
BENEFICII NU
angioplastia cu balon, în 1. un risc mai redus de NU reducere a ratei
comparație cu stent metalic reinfarcție și mortalității
(BMS) 2. revascularizare a vasului
țintă
stent metalic (BMS) în 1. reduc riscul
comparație cu DES revascularizării repetate a
vaselor țintă
DES de primă generație în 1. siguranță superioară și
comparație cu noua 2. o eficiență conservată sau
generație DES chiar îmbunătățită în ce
priveşte:
a) riscurile mai scăzute de
tromboză a stentului și
b) MI recurentă
Un număr de studii la scară mică sau monocentru și o meta-analiză a 11 studii mici156 sugerează că ar
putea exista beneficii a aspirației manuale de trombus în timpul PCI primar. Recent, două studii mari (> 10 000 și>
7000 de pacienți) randomizate controlate, care au fost adecvate pentru a detecta superioritatea aspirării
trombografice de rutină manuală față de PCI convențional, NU au arătat niciun beneficiu asupra rezultatelor
clinice ale strategiei de aspirație de rutină în general. Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus
PCI Alone in Patients with STEMI (TOTAL) (n = 10 732), a aratat o crestere a riscului de accident vascular cerebral
la pacientii la care s-a practicat trombaspiratia. In subgrupul cu sarcina mare de trombus [TIMI (Thrombolysis in
Myocardial Infarction) gradul de trombus ≥ 3], aspirația trombilor a fost asociată cu mai puține decese
cardiovasculare [170 (2,5%) față de 205 (3,1%); raportul de risc (HR) 0,80, interval de încredere 95% (CI) 0,65-
0,98; P = 0,03] și cu mai multe accidente vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii [55 (0,9%) față de 34
(0,5%); coeficientul de șanse 1,56, 95% CI 1,02-2,42, P = 0,04]. Cu toate acestea, valorile interacțiunii P au fost de
0,32 și respectiv 0,34
În studiile Taste și TOTAL, 1-5% dintre pacienții randomizați au trecut de la PCI singur la
aspirația trombilor. Pe baza acestor date și a rezultatelor unei metaanalizări recente, NU este
recomandată aspirația de rutină a trombilor, dar în cazurile de sarcină reziduală mare a
trombilor după deschiderea vasului cu un fir de ghidare sau un balon, poate fi luată în
considerare aspirația trombilor.
26
Aspiraţia trombilor vs PCI simplu:
- mai puține decese cardiovasculare
- cu mai multe accidente vasculare cerebrale sau
- mai multe atacuri ischemice tranzitorii.
CONCLUZIE: NU este recomandată aspirația de rutină a trombilor, dar în cazurile de sarcină
reziduală mare a trombilor după deschiderea vasului cu un fir de ghidare sau un balon, poate
fi luată în considerare aspirația trombilor (STUDIILE TASTE și TOTAL)
Boala multivasculară este frecventă (la aproximativ 50%) la pacienții cu STEMI. Deși se recomandă
tratarea întotdeauna a IRA (artera responsabila de infarctul acut), dovezile care susțin revascularizarea imediată
(preventivă) a stenozei coronariene suplimentare semnificative sunt în conflict. S-a raportat că pacienții cu CAD
extensiv în vasele aflate la distanță de IRA au rate mai scăzute de recuperare în segmentul ST și un prognostic
negativ după PCI primar. Datele din Registrul național al datelor cardiovasculare din SUA și din Sistemul de
raportare a intervențiilor coronariene percutanate din statul New York au sugerat o creștere a evenimentelor
adverse, inclusiv a mortalității, la pacienții tratați cu revascularizare multivasculară imediată față de
abordarea doar a IRA prin PCI, în timp ce pacienții aflați în șoc cardiogen au fost excluși din analiză.
Studiile clinice randomizate care au abordat această problemă au fost mici (fiecare dintre acestea a inclus
de la 69 la 885 de pacienți). Un studiu a alocat 214 de pacienți STEMI cu boală multivasculară la trei brațe: numai
angioplastie IRA, tratamentul simultan al leziunilor non-IRA și revascularizarea în etape a non-IRA. La o medie de
urmărire de 2,5 ani, pacienții alocați numai angioplastiei IRA au avut mai multe evenimente cardiace adverse majore
(MACE) (adică moartea, reinfarcția, reinternare pentru ACS și repetarea revascularizării coronariene) decât pacienții
tratați cu alte strategii. După acest studiu, patru studii clinice randomizate au comparat PCI numai al IRA numai față
de revascularizarea completă: Angioplastia Preventivă în Infarctul miocardic acut (the Preventive Angioplasty in
Acute Myocardial Infarction) (PRAMI) (n = 465, urmărirea de 23 de luni), versiunea completă versus leziunea
primară (the Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial) (CvLPRIT) (N = 296, 12 luni de urmărire),
Revascularizarea completă față de tratamentul leziunii vinovate numai la pacienții cu infarct miocardic cu
supradenivelare în segmentul ST și boală multivalveală (Complete revascularisation versus treatment of the culprit
lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease) (DANAMI-3-
PRIMULTI) (n = 627, 27 de luni de urmărire) și compararea dintre revascularizarea ghidată de FFR versus strategia
convențională la pacienții cu STEMI acută cu boala Multivessel (Comparison Between FFR Guided
Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients With Multivessel disease) (Compare-
Acute, n = 885, 12 luni de urmărire). PCI non-IRA a fost efectuată fie în timpul procedurii de indexare (PRAMI și
Comparate-Acute), organizată în timpul admiterii în spital (DANAMI-3-PRIMULTI), fie în orice moment înainte de
externare (imediată sau organizată) (CVLPRIT). Indicarea pentru PCI în non-IRA a fost angiografia ghidată în
leziuni cu stenoză ≥50% (PRAMI), stenoză> 70% (CVLPRIT) sau ghidată de rezervă fracționată (FFR) (DANAMI-
3-PRIMULTI și Comparare-Acută) . Rezultatul principal (compozit de diferite efecte finale) a fost semnificativ
redus în grupul complet de revascularizare în toate cele patru studii. Mortalitatea totală nu a fost statistic
diferită în niciuna dintre cele patru studii. Revascularizarea repetată a fost semnificativ redusă în brațul complet de
revascularizare în studiile PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI și Comparate-Acute. MI non-fatal a fost redus în
grupul non-IRA PCI numai în PRAMI. Lipsa efectului semnificativ de tratament al intervenției non-IRA la moarte
27
sau MI a fost confirmată prin trei meta-analize (nici unul dintre aceste meta-analize nu a inclus studiul Comparare-
Acută și unul nu a inclus DANAMI-3-PRIMULTI).
28
poate fi formulată nicio recomandare în favoarea unui PCI multivasculară imediată vs. amanată
dar efectuată până la externare.
Există dovezi limitate cu privire la momentul în care inhibitorul P2Y12 trebuie inițiat
la pacienții cu STEMI.
Administrarea Ticagrelor în laboratorul Cath sau în Ambulanța pentru New ST Elevation Infarct miocardic
pentru deschiderea arterei coronare (The Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New
ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery) (ATLANTIC) este singurul studiu randomizat
care testează siguranța și eficacitatea diferitelor temporizări ale inițierii inhibitorului P2Y12 în STEMI. În acest
studiu, pacienții au fost randomizați să primească ticagrelor fie în timpul transferului la un centru primar de PCI, fie
imediat înainte de angiografie. Diferența mediană dintre cele două strategii de tratare a încărcării testate a fost de
numai 31 de minute. Acest studiu nu a reușit să îndeplinească obiectivul primar pre-specificat în ceea ce privește
îmbunătățirea rezoluției înălțimii segmentului ST sau fluxul TIMI înainte de intervenție. Ratele evenimentelor
hemoragice majore și minore au fost identice în ambele brațe de tratament. În timp ce dovada beneficiului clinic al
tratamentului pre-tratament al inhibitorului P2Y12 în această condiție lipsește, inițierea timpurie a unui inhibitor
P2Y12 în timp ce pacientul este transportat la un centru primar de PCI este o practică obișnuită în Europa și este în
concordanță cu datele farmacocinetice. Mai mult, tratamentul precoce cu clopidogrel în doze mari a fost superior
tratamentului de laborator in-cateterizare în studiile observaționale și un mic studiu randomizat.
29
În toate, datele sugerează că cea mai timpurie administrare poate fi preferabilă
pentru a obține eficacitatea timpurie, în special pentru întârzieri prelungite. Cu toate acestea,
în cazurile în care diagnosticul STEMI NU este clar, ar trebui să se ia în considerare
întârzierea încărcării inhibitorului P2Y12 până la cunoașterea anatomiei.
Inhibitorii P2Y12 preferați sunt:
- prasugrel [doza de încărcare de 60 mg și doza de întreținere de 10 mg o dată
pe zi pe os (p.o.)] sau
- ticagrelor (doza de încărcare 180 mg pe zi și doza de întreținere de 90 mg de
două ori pe zi).
Aceste medicamente au un debut mai rapid de acțiune, o potență mai mare și sunt
superioare clopidogrelului în rezultatele clinice.
Prasugrel este:
- contraindicat la:
o pacienții cu accident vascular cerebral în antecedente
o atac ischemic tranzitor (AIT)
- utilizarea acestuia în general NU este recomandată la:
o pacienții cu vârsta ≥75 ani sau
o la pacienții cu greutate corporală mai mică (<60 kg) deoarece NU a fost
asociată cu un beneficiu clinic net în aceste subgrupuri .
În cazul în care se administrează prasugrel la acești pacienți, se
recomandă o doză redusă (5 mg).
Ticagrelor poate determina dispnee tranzitorie la începutul tratamentului, care NU
este asociată cu anomalii morfologice sau funcționale pulmonare și care rareori duce la
întreruperea permanentă.
Nici prasugrelul și ticagrelorul NU trebuie utilizate:
- la pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic în antecedente,
- la pacienții cu anticoagulante orale sau
- la pacienții cu boală hepatică moderată până la severă.
Dacă nici unul dintre acești agenți nu este disponibil (sau dacă este
contraindicat), clopidogrelul 600 mg p.o. ar trebui să fie dat în schimb. Clopidogrelul nu a
fost evaluat în comparație cu placebo în toate studiile cu rezultate mari la stabilirea PCI primar,
dar o schemă mai mare de doză de încărcare de 600 mg / doză de întreținere de 150 mg în
prima săptămână A FOST SUPERIOARĂ REGIMULUI de 300/75 mg din subgrupul dintre
pacienții tratați cu PCI în utilizarea clopidogrelului și aspirinei Optimal Dose pentru reducerea
evenimentelor recurente - a șaptea organizație care a evaluat strategiile în cazul sindroamelor
ischemice (the Clopidogrel and aspirin Optimal Dose usage to reduce recurrent events–Seventh
organization to assess strategies in ischaemic syndromes) (CURRENT-OASIS 7) și a fost
demonstrată utilitatea unor doze mari de încărcare cu clopidogrel pentru o inhibare mai rapidă a
receptorul de adenozin difosfat.
Toți inhibitorii P2Y12 trebuie utilizați cu prudență la pacienții:
- cu risc crescut de sângerare sau
30
- cu anemie semnificativă.
5.2.2.2 ANTICOAGULAREA
Opțiunile anticoagulante pentru PCI primar includ:
- UFH (heparină nefracţionată),
- enoxaparina și
- bivalirudin.
Utilizarea fondaparinuxului în contextul PCI primar a fost asociată cu potențialul nefast
în studiul Organizația pentru Evaluarea Strategiilor pentru Sindroame Ischemice 6
(Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6) (OASIS 6) și NU este
recomandată.
Nu a fost efectuat niciun studiu controlat cu placebo care să evalueze UFH în PCI primar,
dar există o experiență mare cu acest agent. Dozele trebuie să respecte recomandările standard
pentru PCI (adică bolus inițial 70-100 U / kg). NU există date robuste care să recomande
utilizarea timpului de coagulare activat pentru a adapta doza sau pentru a monitoriza UFH
și dacă se utilizează timpul de coagulare activat, nu ar trebui să întârzie recanalizarea IRA.
31
Un i.v. bolus de enoxaparină 0,5 mg / kg a fost comparat cu UFH în infarctul miocardic
acut în Acute myocardial infarction Treated with primary angioplasty and inTravenous
enOxaparin or unfractionated heparin to Lower ischaemic and bleeding events at short- and
Long-term follow-up (ATOLL) , inclusând 910 pacienți cu STEMI. Obiectivul primar compozit
de 30 de zile de deces, IM, eșec procedural sau sângerare majoră NU a fost semnificativ redus
de enoxaparină (reducere cu 17% a riscului relativ, P = 0,063), DAR a existat o REDUCERE a
obiectivului final secundar al mortalității, recurente MI sau ACS sau revascularizare urgentă.
Este important faptul că nu s-au evidențiat sângerări crescute după utilizarea enoxaparinei asupra
UFH.
În analiza per-protocol a studiului ATOLL (87% din populația de studiu), enoxaparina
i.v. a fost superioară UFH în reducerea end-point-ul primar, a end-point-ului ischemic,
mortalității și a sângerărilor majore.
Într-o meta-analiză a 23 de studii PCI (30 966 pacienți, PCI primar 33%), enoxaparina a
fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalității în comparație cu UHF. Acest efect a fost
deosebit de semnificativ în contextul PCI primar și a fost asociat cu o reducere a sângerărilor
majore.
32
Terapia antitrombotică periprocedurală și post-procedurală la pacienții supuși intervenției
coronariene primare percutanale
33
Tabelul 6
Doze de terapii antiagregante și anticoagulante la pacienții supuși unei intervenții coronariene primare percutanate
sau nereperfuzate
34
Tratamentul anticoagulant post-procedural de rutină NU este indicat după PCI
primar, CU EXCEPȚIA cazului în care există o indicație separată:
- fie doza completă cu efect anticoagulant:
o fibrilație atrială (AF),
o valve mecanice sau
o tromb de VS
- doze profilactice pentru:
o prevenirea tromboembolismului venos la pacienții care necesită o odihnă
prelungită în pat.
35
- hipotermia
Reducerea prejudiciului cauzat de ischemie / reperfuzie în general, și în special de MVO,
rămâne o necesitate nesatisfăcută de a îmbunătăți în continuare funcția ventriculară pe termen
lung în STEMI.
36
Terapia fibrinolitică
Recomandari Clasa Nivel de
evidenta
Cand fibrinoliza este strategia de reperfuzie, este prreferabil sa se initieze I A
aceasta terapie cat mai curand posibil dupa diagnosticul de STEMI,
preferabil in faza de prespital
Se recomanda agenti specifici de fibrinoliza (ex: tenecteplaza, alteplaza I B
sau reteplaza)
O jumatate din doza de tenecteplaza trebuie luata in considerare la IIa B
pacientii de peste 75 de ani
Co-terapia antiplachetara asociata fibrinolizei
Se indica administrare de aspirina po sau iv I B
Clopodogrelul se indica in asociere cu aspirina I A
DAPT (asociere de aspirina si inhibitor de P2Y12) este indicat pentru cel I C
putin 1 an la pacientii cu fibrinoliza si PCI ulterioara
Anticoagulantele co-terapie cu fibrinoliza
Anticoagulantele se recomanda la pacientii cu fibrinoliza: I A
- pana la revascularizare, sau
- până la externare, dar pentru maxim 8 zile
Tratamentul anticoagulant poate fi:
Enoxaparina iv urmata de administrare sc (preferabil peste UFH) I A
UFH in functie de greutate – iv bolus, apoi in pev I B
La pacientii la care s-a administrat Streptokinaza: Fondaparina iv IIa B
bolus, apoi sc la 24h
Transfer dupa fibrinoliza
Transfer imediat intr-un centru cu capacitatea de realizare de PCI este I A
indicat la toti pacientii care au primit fibrinoliza
Interventie dupa fibrinoliza
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda la toti I A
pacientii cu insuficienta cardiaca si /sau soc
PCI de salvare daca este indicata, se recomanda la toti pacientii la care: I A
- tratamentul fibrinolitic NU a avut efect:
o < 50% reducerea supradenivelarii de ST la 60-90 de minute)
- Oridecate ori exista:
o instabilitate hemodinamica
o instabilitate electrica
o agravarea ischemiei
Angiografie si PCI a arterei responsabile de producerea IM, daca este I A
indicata, se recomanda intr-un interval de 2-24h dupa o fibrinoliza de
succes
Angiografie de urgenta si PCI daca este indicata, se recomanda in caz de: I B
- ischemie recurenta,
- evidente de reocluzie dupa fibrinoliza initiala de succes
37
Clopidogrelul este inhibitorul P2Y12 ales ca adjuvant co-adjuvant și după fibrinoliză, dar la
48 de ore după fibrinoliză, poate fi luat în considerare trecerea la prasugrel / ticagrelor la
pacienții care au suferit PCI.
Dozele de agenți fibrinolitici și co-terapii antitrombotice sunt prezentate în Tabelul 7.
Tabelul 7
Doze de agenți fibrinolitici și co-terapii antitrombotice
Medicament Tratament initial
Doze ale tartamentului fibrinolitic
Streptokinaza 1,5 milioane de unitati in 30-60 de minute,iv
Se contraindica daca a primit in antecedente streptokinaza sau
anisreplaza
Alteplaza (tPA) - 15 mg iv bolus
- apoi infuzie 0,75 mg/kg ȋn 30 min (maxim 50 mg),
- apoi 0,5 mg/kg ȋn 60 min ( maxim 35mg), fără a depăşi pertotal
100mg
Reteplaza 10 unitati + 10 unitati iv bolus, la un interval de 30 minute
Tenecteplaza 30 mg până la o greutate de 60kg,
35 mg la o greutate de 60-69 kg,
40 mg la o greutate de 70-79 kg,
45 mg la o greutate de 80-89 kg,
50 mg la o greutate de peste 90 kg
Dozele de medicatie antiplachetara co-terapie
Aspirina - Prima doza: 150-300mg po (75-200 mg iv, daca nu este posibila
ingestia),
- urmata de o doza de mentinere de 75-100 mg
Clopidogrel - Doza de incarcare de 300 mg po, urmata de o doza de mentinere
de 75mg/zi
- La pacientii > 75 ani, doza de incarcare este de 75mg, urmata de o
doza de mentinere de 75 mg/zi
Dozele de anticoagulant in co-terapie
Enoxaparina La pacientii < 75 de ani:
30 mg iv bolus urmate, la un interval de 15 min de 1mg/kgc sc
la 12h, până la revacularizare sau până la externare, fără a
depăşi 8 zile
La pacienţii > 75 de ani:
Fără bolus iv
Se incepe cu o prima doza de 0,75mg/kg cu un maxim de
75mg/injectie pentru primele 2 doze subcutanat
La pacientii cu RFG< 30 ml/min/1,73 m2, in functie de varsta, doza
de sc se administreaza la 24h
UHF - 60 UI/kg iv. Bolus, cu un maxim de 4000 UI,
- Urmată de 12 UI/kg, cu un maxim de 1000 UI/h pentru 24-48h, aî.
aPTT: 50-70s sau de 1,5-2,0 x timpul de control,
o Cu monitorizare la 3, 6, 12 si 24h
38
Fondaparina (doar 2,5 mg iv. bolus, urmata de o doza de 2,5mg o data/zi, maxim 8 zile
cu streptokinază) sau până la externare
O problemă crucială este întârzierea optimă între o liză de succes și PCI; a existat o variație largă în
întârzierea studiilor, de la o medie de 1,3 ore în Angioplastia combinată și intervenția farmacologică față de
tromboliticul singular în studiul de infarct miocardic acut (Combined Angioplasty and Pharmacological
Intervention versus Thrombolytics ALone in Acute Myocardial Infarction) (CAPITAL AMI) la 17 ore în Grupo de
Análisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda (GRACIA ) -1234 și STREAM. Într-o analiză centralizată a
pacienților a șase studii randomizate, angiografia foarte timpurie (<2 ore) după fibrinoliză nu a fost asociată cu un
39
risc crescut de 30 de zile de deces / reinfarcție sau sângerare majoră în spital și un timp mai scurt de la debutul
simptomului la angiografia (<4 ore) a fost asociată cu o reducere de 30 de zile și un an de moarte / reinfarcție de 1
an și o ischemie recurentă de 30 de zile.
Pe baza acestei analize, precum și a studiilor care au o întârziere medie între începerea
lizării și angiografia de 2-17 ore, se recomandă o perioadă de timp de 2-24 de ore după o liză
reușită.
Un agent specific pentru fibrină ar trebui să fie preferat. Doza ajustata in functie de
greutate, in bolus unic a tenecteplazei activatorului tisular al plasminogenului (TNK-tPA) este
echivalent cu tPA accelerat în reducerea mortalității de 30 de zile, DAR este:
- mai sigur în prevenirea:
o hemoragiilor non-cerebrale și
o a transfuziei de sânge.
- mai ușor de utilizat în setările pre-spitalicești
40
Într-un studiu amplu cu streptokinază, s-au observat semnificativ mai puține reinfarcții cu bivalirudin
administrat timp de 48 ore comparativ cu UFH, deși cu costul unei creșteri modeste și nesemnificative a
complicațiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudin nu a fost studiat cu agenți specifici fibrinei.
Astfel, NU există dovezi în sprijinul inhibitorilor direcți de trombină ca adjuvant la
fibrinoliză.
41
Tabelul 8
Contraindicații la terapia fibrinolitică
ABSOLUTE:
1. AVC hemoragic /de etiologie necunoscuta oricand în antecedente
2. AVC ischemic în ultimele 6 luni
3. Afectiuni SNC/neoplasme/malformaţii arterio-venoase
4. Traumatisme majore/chirurgie/traumatisme craniene < 1 lună.
5. Hemoragii gastro-intestinale < 1 luna
6. Diateza hemoragica cunoscuta (inclusiv menstruaţie)
7. Disectia de aorta
8. Puncţie necompresibilă în ultimele 24h (ex: biopsie hepatica, puncţie lombară)
RELATIVE:
1. AIT < 6 luni
2. Terapie anticoagulanta orala
3. HTA refractara (TAs>180 mmHg şi/sau TAd > 110mmHg)
4. Endocardita infectioasa
5. Boala hepatica avansata
6. Ulcer peptic activ
7. Resuscitarea traumatică sau prelungită
8. Sarcina/ 1 săptămână post-partum
În cazul pacienților cu IRA patentă, dar cu anatomie inadecvată pentru PCI, trebuie
luată în considerare o intervenție chirurgicală de by-pass al arterei coronare (CABG) ȘI:
- fie o zonă miocardică mare în pericol,
- fie cu șoc cardiogen.
La pacienții cu complicații mecanice legate de IM, care necesită revascularizare
coronariană, se recomandă CABG în momentul reparării (în acelaşi timp operator).
CABG NU se recomandă:
- la pacienții cu STEMI cu PCI eșuat sau
- ocluzie coronariană care NU sunt acceptabili la PCI,
deoarece beneficiile revascularizării chirurgicale în acest context sunt incerte - întârzierea la
reperfuzie este lungă, probabilitățile de salvare miocardică care afectează prognosticul sunt
scăzute, iar riscurile chirurgicale sunt ridicate.
42
În absența datelor randomizate, momentul optim pentru CABG non-emergent la
pacienții stabilizați post-MI ar trebui determinat individual. O analiză a datelor privind
descărcările din California a comparat pacienții care au suferit mai devreme (<3 zile, n = 4676)
comparativ cu întârzierea (≥3 zile, n = 4800) post-MI CABG. Pacienții care au suferit CABG
precoce au avut o rată mai mare a mortalității (mortalitatea neajustată fiind de 5,6% față de
3,8%, rata probabilității ajustată în funcție de înclinare 1,40, 95% CI 1,12-1,74, P <0,001)
efectuat în ziua MI (8,2%). Cu toate acestea, nu s-a făcut nicio diferențiere între NSTEMI și
STEMI, iar pacienții cu risc crescut aveau mai multe șanse de a fi tratați rapid.
Trebuie să fie operați cât mai curând posibil, fără a aștepta recuperarea completă a
trombocitelor după întreruperea tratamentului cu DAPT:
- pacienții cu degradare hemodinamică sau
- care prezintă un risc crescut de evenimente ischemice recurente:
o adică pacienți cu zonă întinsă de miocard care se află în pericol datorită
stenozei coronariene critice sau ischemiei recurente
Pentru toți ceilalți pacienți, perioada de așteptare de 3-7 zile poate fi cel mai bun
compromis, cel puțin:
- 3 zile după întreruperea tratamentului cu ticagrelor,
- 5 zile pentru clopidogrel și
- 7 zile pentru prasugrel
- în timp ce se recomandă continuarea aspirinei.
Prima administrare de aspirină post-CABG este recomandată la 6-24 ore după
intervenția chirurgicală, în absența evenimentelor hemoragice în curs de desfășurare.
6.2 Monitorizarea
43
1. instabili hemodinamic,
2. prezentând aritmii majore,
3. EFEF <40%,
4. reperfuzie nereușită, sau
5. complicații legate de PCI).
Monitorizarea suplimentară a aritmiilor depinde de riscul estimat. Atunci când un pacient
părăsește CCU / ICCU sau echivalent, monitorizarea poate fi continuată prin telemetrie. Se
recomandă ca personalul echipat și instruit corespunzător pentru a gestiona aritmiile care pot
pune viața în pericol și stopul cardiac să însoțească pacienții care sunt transferați între sectii în
timpul perioadei în care acestea necesită o monitorizare a ritmului continuu.
6.3 Ambulația
44
Transferul timpuriu (adică în aceeași zi) la un spital local după o PCI primară de
succes este o practică de rutină. Acest lucru se poate face în condiții de siguranță, sub
supravegherea și supravegherea adecvată la pacienții selectați, adică cei:
- fără semne sau simptome de ischemie miocardică în curs de desfășurare,
- fără aritmie,
- stabili hemodinamic,
- care nu necesită suport vasoactiv sau mecanic și
- nu sunt programate pentru revascularizare ulterioară
45
6.5 SUBGRUPE SPECIALE DE PACIENȚI
46
Mulți pacienți care prezintă STEMI se află anterior în tratamentul anticoagulării orale
sau necesită ulterior o anticoagulare pe termen lung. Adăugarea DAPT la anticoagularea
orală crește riscul de complicații hemoragice de două până la trei ori comparativ cu
administrarea anticoagulării în monoterapie.
Managementul în timpul STEMI:
- Având în vedere că anticoagularea orală este o contraindicație relativă pentru
fibrinoliză, atunci când acești pacienți prezintă STEMI, aceștia ar trebui să fie trimiși pentru
strategia PCI primară, indiferent de timpul anticipat pentru reperfuzia mediată de PCI.
- Pacienții trebuie să primească o anticoagulare parenterală suplimentară,
INDIFERENT de momentul ultimei doze de anticoagulant oral.
- Trebuie EVITATE inhibitorii GP IIb / IIIa.
- Încărcarea cu aspirină trebuie făcută ca la toți pacienții cu STEMI și
clopidogrelul este inhibitorul P2Y12 de alegere (doza de încărcare de 600 mg) înainte sau cel
mai târziu în momentul PCI.
- Prasugrel și ticagrelor NU sunt RECOMANDATE.
- În mod ideal, un regim cronic de anticoagulare NU trebuie OPRIT în timpul
admiterii.
- Protecția gastrică cu un inhibitor al pompei de protoni (PPI) este recomandată.
47
12% pacienți cu STEMI), să primească rivaroxaban în doze mici [15 mg od (o dată pe zi)], plus un inhibitor P2Y12
(93% clopidogrel) și fără aspirină timp de 12 luni, rivaroxaban cu doze foarte mici (2,5 mg bid) plus DAPT
(clopidogrel 95%) timp de 1, 6 sau 12 luni; terapie standard cu un antagonist de vitamina K ajustat în funcție de
doză plus DAPT (clopidogrel 96%) timp de 1, 6 sau 12 luni. Obiectivul principal de siguranță (sângerări
semnificative din punct de vedere clinic TIMI) a fost mai mic în cele două grupuri cărora li sa administrat
rivaroxaban. Nu s-au observat diferențe între sângerări majore sau transfuzii în grupuri. Cu toate acestea, acest
studiu a fost subminat pentru evaluarea diferențelor în evenimente ischemice, cum ar fi tromboza stentului sau ratele
de accident vascular cerebral. Prin urmare, persistă incertitudinea cu privire la performanța comparativă a trei
regimuri antitrombotice testate la pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral și / sau tromboză stent.
-Disfuncția renală [rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) <30 ml / min / 1,73 m2]
este prezentă la aproximativ 30-40% dintre pacienții cu ACS și este asociată cu:
o un prognostic mai grav și
o cu un risc crescut de complicații în spital.
-Datorită diferențelor de prezentare (prezentare mai puțin frecventă cu dureri în piept și
mai puține semne ECG tipice) diagnosticul poate fi întârziat.
48
-Deși deciziile privind reperfuzia la pacienții cu STEMI trebuie luate ÎNAINTE ca
orice evaluare a funcției renale să fie disponibilă, este important să se estimeze GFR cât mai
curând posibil.
- Tipul și doza de agent antitrombotic (vezi Tabelul 9) trebuie luate în considerare pe
baza funcției renale (doze excesive cu antitrombotice, contribuind la creșterea riscului de
sângerare. la pacienții cu reducere cunoscută sau anticipată a funcției renale mai mulți agenți
antitrombotici trebuie să nu fie folosiţi, fie dozele lor reduse corespunzător.)
-cantitatea de agent de contrast trebuie luate în considerare pe baza funcției renale.
Asigurarea hidratării adecvate în timpul și după PCI primar și limitarea dozei de agenți de
contrast, preferabil agenți de contrast cu osmolalitate scăzută, sunt pași importanți în
minimizarea riscului de nefropatie indusă de contrast.
Tabelul 9
Dozele recomandate de agenți antitrombotici în tratamentul acut al pacienților cu boală renală
cronică
49
- Pacienții care, din motive specifice (de exemplu, întârzieri îndelungate) NU reușesc să
primească terapie de reperfuzie în timpul recomandat (primele 12 ore), ar trebui să fie imediat
evaluați clinic pentru a exclude prezența unei instabilități:
1. clinice,
2. hemodinamice sau
3. electrice.
- O strategie PCI primară, la pacienţii fără reperfuzie în primele 12h de la debutul
simptomelor și trebuie luată în considerare la pacienții asimptomatici stabili ÎNTRE 12-48 de
ore după debutul simptomelor, este indicată în prezența:
1. semnelor sau simptomelor sugestive pentru ischemia miocardică în curs
de desfășurare,
2. insuficiența cardiacă,
3. instabilitatea hemodinamică sau
4. aritmii care pun în pericol viața.
- DUPĂ 12-48 de ore de la debutul simptomelor, trebuie luată în considerare:
o fie un test neinvaziv pentru prezența ischemiei / viabilității
miocardice reziduale pentru a decide o strategie tardivă invazivă sau
o o angiografie coronariană electivă.
- Cu toate acestea, PCI de rutină NU este indicată în IRA complet ocluzionată DUPĂ
primele 48 de ore de la debutul simptomului datorită riscului crescut de complicații tardive
(vezi Figura 4).
- Ecocardiografia precoce cu evaluarea LVEF este indicată la toți pacienții.
- Terapia medicală trebuie să includă terapiile DAPT, anticoagularea și terapiile
secundare de prevenire.
- La pacienții la care se efectuează în cele din urmă PCI, ticagrelor sau prasugrel sunt
preferați,
- în timp ce la pacienții care NU suferă de PCI, clopidogrelul este indicat.
- Anticoagularea, de preferință cu fondaparinux, este indicată până la:
o efectuarea revascularizării coronariene sau
o la externarea spitalului.
- Acești pacienți sunt adesea netratați. Prin urmare, este important să subliniem faptul că
aceștia ar trebui să primească toate aceleași terapii medicale secundare de prevenire CA ȘI
ACEIA care primesc reperfuzie în timp util.
50
Strategii de reperfuzie în arterele legate de infarct, în funcție de timp, de la debutul
simptomelor. PCI (percutaneous coronary intervention) = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare în segmentul ST.
51
6.5.5 PACIENȚI CU DIABET ZAHARAT
- Pacienții cu diabet zaharat sunt cunoscuți ca prezentând dureri în piept atipice mai
frecvent decât pacienții fără diabet zaharat și, prin urmare, pot primi inițierea întârziată a
tratamentului.
- În plus, pacienții diabetici sunt caracterizați printr-o boală aterosclerotică mai difuză.
- Deși pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de deces și complicații
(inclusiv revascularizarea repetată după PCI), selecția terapiilor antitrombotice și terapia cu
reperfuzie este ACEEAȘI ca la pacienții fără diabet.
- În ceea ce privește utilizarea medicamentelor antiplachetare, inhibitorii de receptori
P2Y12 pe cale orală mai puternici (prasugrel sau ticagrelor) au arătat în mod constant beneficii
relative crescute, cu reducerea absolută a riscului absolut la pacienții cu diabet, în
COMPARAȚIE cu clopidogrelul.
- La admitere, se recomandă evaluarea stării glicemice la toți pacienții cu STEMI cu și
fără antecedente de diabet zaharat sau hiperglicemie și monitorizarea frecventă la pacienții cu
diabet zaharat și la pacienții cu hiperglicemie.
- La pacienții cu afecțiuni critice, există un risc crescut de evenimente legate de
hipoglicemie atunci când se utilizează terapie cu insulină intensivă.
- În absența unor date robuste pentru a ghida gestionarea optimă a glicemiei (de exemplu,
pragurile de tratament și țintele de glucoză) la pacienții cu STEMI, controlul glicemiei apropiat,
dar nu prea strict, pare a fi cea mai bună abordare.
o În faza acută, este rezonabilă administrarea hiperglicemiei (adică
menținerea unei concentrații a glucozei din sânge ≤11,0 mmol / l sau
200 mg / dl), dar evitarea absolută a hipoglicemiei.
- Pentru a evalua riscul de insuficiență renală, se recomandă măsurarea eGFR la
pacienții cu inhibitori de metformină și / sau inhibitori ai co-transporterului-2 de glucoză
sodică (SGLT2).
- O scurtă oprire a metforminei poate fi luată în considerare după o procedură
coronariană invazivă.
Managementul hiperglicemiei
RECOMANDARE CLASA NIVEL
Este decomandat sa se evalueze statutul glicemic la toti pacienti si sa I C
se efectueze monitorizare frecventa la pacientii cunoscuti cu diabet
sau cu hiperglicemie (definita ca nivel al glicemiei peste 200mg/dl
La pacientii cu metformin si /sau SGLT2 (cotransportor sodiu- I C
glucoza de tip 2), functia renala trebuie moitorizata pentru cel putin 3
zile dupa coronarografie/PCI (oprirea de scurta durata a administrarii
de metformina, poate fi luata in discutie dupa PCI)
Tratamentul hipoglicemiant, la pacientii cu SCA ar trebui administrat IIa C
la valori ale glicemie >180mg/dl, cu evitarea episoadelor de
hipoglicemie (defineite ca valori ale glicemie< 70mg/dl)
Un control mai putin important al glicemie ar trebui avut in vedere, în IIa C
52
faza acuta, la pacientii cu :
- Boli cardiace mai avansate,
- Vârsta înaintată
- Diabet de mult timp,
- Mai multe comorbiditati
53
C. Pacienții care NU AU REPERFUZIE REUȘITĂ prezintă un risc mai ridicat de:
- complicații și
- de deces precoce.
Acești pacienți trebuie să aibă o EVALUARE:
- a prezenței ischemiei reziduale și, dacă este cazul,
- a viabilității miocardice.
Deoarece riscul de evenimente scade cu timpul, este indicată evaluarea timpurie a riscului.
54
- PET și
- CMR sunt indicate în mod egal.
Cu toate acestea, la pacienții post-MI, detectarea ischemiei reziduale prin
ecocardiografie este dificilă datorită anomaliilor existente de mișcare a peretelui. Imagistica
LGE-CMR (Late gadolinium enhancement – cardiac magnetic resonance) are o precizie ridicată de
diagnostic pentru evaluarea extinderii transmurale a țesutului cicatricei miocardice. Cu toate
acestea, prezența miocardului viabil disfuncțional prin LGE-CMR este un predictor
independent al mortalității la pacienții cu disfuncție ischemică de VS.
Mai recent, prezența subțierea peretelui cu o zonă cicatricială limitată s-a dovedit a
fi asociată cu o îmbunătățire a contractilității și a rezoluției grosimii peretelui (practic
miocardul şi-a îmbunătăţit contractilitatea şi şi-a revenit la o grosime cât mai aproape de normal)
DUPĂ revascularizare, subliniind IMPORTANȚA VIABILITĂȚII dincolo de grosimea
peretelui ȘI REVASCULARIZARII MIOCARDICE pentru îmbunătățirea prognosticului.
PET este, de asemenea, o tehnică de înaltă rezoluție, dar utilizarea sa este limitată de
costuri și disponibilitate. Un studiu clinic randomizat cu imagistica PET a demonstrat că
pacienții cu o cantitate semnificativă de miocard disfuncțional dar viabil sunt susceptibili de a
beneficia de revascularizarea miocardică și pot prezenta ameliorarea funcției contractile
regionale și globale, a simptomelor, a capacității de efort și a prognosticului pe termen lung.
asocierea între viabilitate și supraviețuirea îmbunătățită după revascularizare a fost demonstrată
și printr-o meta-analiză.
La pacienții cu LVEF pre-externare ≤40%, se recomandă reevaluarea LVEF 6-12
săptămâni după revascularizare completă și terapie medicală optimă pentru a evalua
necesitatea implantării primare a defibrilatorului cardiac implantabil (ICD). sunt măsurate
prin imagistică la acești pacienți și care pot fi utilizați ca puncte finale în studiile clinice sunt: (1)
mărimea infarctului (CMR, SPECT și PET); (2) miocardul la risc (SPECT, CMR); (3) ONG
(CMR); și (4) hemoragie intra-miocardică (CMR).
Mărimea infarctului și MVO (obstrucţia microvasculară) sunt predictori ai
mortalității pe termen lung și a insuficienței cardiace la supraviețuitorii STEMI.
55
56
7. TERAPII PE TERMEN LUNG PENTRU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Fumatul are un puternic efect pro-trombotic, iar renunțarea la fumat este potențial cea
mai eficientă (costuri) a tuturor măsurilor de prevenire secundară.
Intervențiile privind renunțarea la fumat ar trebui să înceapă în timpul spitalizării, atunci când fumatul nu
este permis și să continue în timpul perioadei ulterioare descărcării. Efectul benefic al renunțării la fumat la pacienții
cu CAD, incluzând o majoritate care suferă de MI, a fost demonstrat într-o meta-analiză (20 studii observate,
incluzând 12 603 pacienți), care au raportat o reducere de 36% a mortalității la abandon.
Un număr semnificativ de pacienți CAD continuă sau reîncepe fumatul, ilustrând natura
dependență a obiceiului de fumat.
Există o bază solidă de dovezi pentru intervenții rapide, cu o combinație de:
- suport comportamental și
- farmacoterapii, inclusiv:
o terapia de substituție a nicotinei, bupropion și vareniclină.
- Țigările electronice pot fi, de asemenea, de ajutor în ceea ce privește încetarea
fumatului, deoarece există unele dovezi din două studii clinice randomizate randomizate (662 de
pacienți) care arată că țigările electronice cu nicotină au avut o renunțare mai mare sau o
reducere a ratei fumatului în comparație cu placebo.
57
5. pește de 1-2 ori pe săptămână (în special soiuri uleioase);
6. 30 g de nuci nesărate zilnic;
7. consum limitat de alcool [maximum 2 pahare (20 g alcool) zilnic pentru bărbați și 1
pentru femei]; Consumul moderat de alcool nu este recomandat în cazul abstinenților.
8. descurajarea băuturilor îndulcite cu zahăr.
58
Femeile mai tinere sunt în special mai expuse riscului de a NU se întoarce la locul de
muncă, dat fiind dovezi ale revenirii mai slabe după IM decât bărbații în vârstă similară.
Deciziile trebuie individualizate, bazate pe funcția VS, completitudinea controlului
revascularizării și a ritmului, precum și caracteristicile postului. Prelungirea concediului medical
NU este de obicei benefică și trebuie încurajată activitatea fizică ușoară până la moderată după
externare.
Activitatea sexuală poate fi reluată anticipat dacă este ajustată la capacitatea fizică.
Orientările privind călătoriile aeriene, inclusiv repatrierea pacienților care suferă un
MI în străinătate, sunt constrânși de date limitate. Factorii legați de circumstanțele clinice,
precum și de durata călătoriei, fie însoțite, fie de gradul de anxietate joacă, de asemenea, un rol.
- Pentru MI fără complicaţii şi cu revascularizare completă, cu LVEF> 40%, riscul este
scăzut și călătoria este considerată sigură după externare (începând cu a treia zi).
- Călătoriile trebuie amânate până când starea este stabilă în:
o STEMI complicat,
o inclusiv la pacienții cu insuficiență cardiacă,
o LVEF <40%,
o ischemia reziduală și aritmia.
59
meta-analiză a 376 de 162 pacienți, aderarea la medicamente cardiovasculare a fost estimată la
aproximativ 57% după o mediană de 2 ani.
60
7.2 TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
Textul complet despre terapia antitrombotică pe termen lung poate fi găsit în Addenda Web
online. În plus, acest subiect este prezentat în detaliu în Actualizarea concentrată ESC asupra
DAPT în CAD publicată simultan cu aceste linii directoare.
7.2.1 ASPIRINA
DAPT, care combină aspirina cu un inhibitor P2Y12 (adică prasugrel, ticagrelor sau
clopidogrel), este recomandat la pacienții cu STEMI care sunt supuși PCI primar (timp de până
la 12 luni).
Clopidogrelul este recomandat timp de 1 lună la pacienții tratați cu fibrinoliză fără PCI
ulterior. Extinderea duratei DAPT de până la 12 luni trebuie luată în considerare la acești
pacienți.
61
Mai recent, studiul Prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu
antecedente cardiace care utilizează Ticagrelor în comparație cu placebo pe fundalul
trombolizei -aspirină în infarct miocardic 54 (the Prevention of Cardiovascular Events in
Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of
Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarction 54) (studiul PEGASUS-TIMI 54) a examinat
două doze de ticagrelor (60 mg și 90 mg bid) față de placebo la pacienții cu istoric de IM cu 1-3
ani înainte și cu caracteristici cu risc ridicat; studiul a arătat:
- reducere a MACE (majore acute cardiac events) cu ticagrelor de 90 mg bid.
- NU a existat o reducere a mortalității totale,
- DAR a existat un semnal limită pentru scăderea mortalității cardiovasculare (când
ambele doze au fost combinate) în concordanță cu reducerea rezultatelor non-fatale.
- Doza de 60 mg (dar nu 90 mg) de ticagrelor (plus aspirină) a redus semnificativ, de
asemenea, riscul de accident vascular cerebral în comparație cu monoterapia cu
aspirină.
- Regimul ticagrelor a fost asociat cu un risc crescut de sângerare.
Pacienții cu STEMI anteriori au reprezentat mai mult de 50% din populația totală
PEGASUS-TIMI 54, iar analiza subgrupurilor a arătat rezultate consecvente la pacienții cu
STEMI vs. NSTEMI precedent.
Conform datelor disponibile, extinderea DAPT peste 1 an (până la 3 ani) sub formă de
aspirină plus ticagrelor 60 mg bid poate fi luat în considerare la pacienții care au tolerat DAPT
fără complicații hemoragice și având un factor de risc suplimentar pentru evenimente ischemice.
62
- S-a diminuat tromboza stentului cu o treime.
- Cu toate acestea, aceasta a fost asociată cu o creștere de trei ori a hemoragiei majore
non-CABG și a hemoragiei intracraniene.
Pe baza studiului ATLAS ACS 2-TIMI 51, la pacienții selectați cu risc scăzut de
sângerare, doza de 2,5 mg rivaroxaban poate fi luată în considerare la pacienții care primesc
aspirină și clopidogrel după STEMI.
63
- pacientii cu risc înalt de ischemie:
o vărsta peste 50 de ani + cel putin unul dintre:
1. vârsta >65 ani
2. diabet zaharat in tratament medicamentos,
3. IMA spontan în antecedente
4. Boala coronariana multivasculara
5. BRC (RFG < 60 ml/min/1,73m2)
La pacientii cu risc scăzut de sangerare ce necesita aspirina IIb B
+clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5mg x 2/zi) ar putea fi luat
in considerare
Utilizarea ticagrelorului sau prasugrelului Nu se recomanda ca tripla III C
terapie in asociere cu aspirina si anticoagulantul
7.3 BETA-BLOCANTE
7.3.1 ADMINISTRAREA INTRAVENOASĂ A BETA-BLOCANTELOR TIMPURII
64
- Beta-blocantele precoce intravenoase la pacienții cu STEMI - studiului trialului primar
percutanal coronarian (EARLY-BAMI) randomizat 683 pacienți cu STEMI în decurs de 12 ore
de la debut - iv metoprolol (5 mg la admisie și încă 5 mg imediat înainte de PCI) sau placebo.
Toți pacienții fără contraindicații au primit metoprolol pe cale orală în decurs de 12 ore. Early
i.v. administrarea metoprololului:
NU a arătat niciun beneficiu în reducerea dimensiunii infarctului pe bază de
CMR, obiectivul primar de studiu, disponibil numai la 342 pacienți (55%) sau
NU a arătat niciun beneficiu la nivelul eliberării biomarkerilor cardiace.
Early i.v. metoprololul a fost asociat cu o reducere limită a aritmiilor
ventriculare maligne (3,6% față de 6,9%, P = 0,050).
Pacienții tratați cu i.v. metoprololul NU a prezentat un risc crescut de:
o instabilitate hemodinamică,
o bloc atrioventricular (AV) sau
o MACE la 30 de zile.
- Analizele post hoc din studiile PCI primare care testează alte ipoteze au sugerat că i.v.
administrarea beta-blocantelor poate fi asociată cu un beneficiu clinic, însă o selecție nu poate fi
exclusă nici după corectarea dezechilibrelor în caracteristicile inițiale.
65
în absența contraindicațiilor cum ar fi:
o insuficiența cardiacă acută,
o instabilitatea hemodinamică sau
o blocul AV de grad înalt.
- Trebuie administrați agenți și doze de eficacitate dovedită.
- Deoarece NICIUN studiu nu a abordat în mod corespunzător durata beta-blocantelor
până în prezent, NU se pot face recomandări în acest sens.
- În ceea ce privește momentul inițierii tratamentului oral cu beta-blocante la pacienții
care NU au primit beta-blocante i.v., o analiză retrospectivă a registrelor pe 5259 de pacienți a
sugerat că administrarea beta-blocantelor timpurie (adică <24 ore) a constatat un beneficiu de
supraviețuire comparativ cu cel întârziat.
66
- terapia cu statine în doza mai mică trebuie luată în considerare la pacienții cu risc
crescut de reacții adverse de la statine, de exemplu:
o vârstnici,
o insuficiență hepatică sau
o insuficiență renală,
o efecte secundare anterioare sau
o potențial de interacțiune cu terapia concomitentă.
- În urma MI, profilul lipidic trece prin modificări fazice, în primele 24 de ore cu:
o scăderi reduse ale:
colesterolului total,
LDL-C și
HDL-C, și
o creșteri ale:
trigliceridelor.
- Un profil lipidic trebuie obținut cât mai curând posibil după admisie pentru STEMI
și poate să NU fie după pauză alimentară, deoarece colesterolul totalul și HDL-C prezintă o
variație redusă diurnă, iar variația LDL-C este de 10%.
- Lipidele ar trebui reevaluate la 4-6 săptămâni după ACS pentru a determina dacă au
fost atinse nivelurile țintă și în ceea ce privește problemele de siguranță; terapia de scădere a
lipidelor poate fi ajustată în consecință. Rezultatele testului cu doze mari de atorvastatină și
simvastatină favorizează o statină cu intensitate ridicată.
- Datele recente din studiile de fază I-III arată că inhibitorii proprotein convertază
subtilisin / kexin tip 9 (PCSK9) scad LDL-C până la 60% fie ca monoterapie sau în plus față
de o doză de statină și au, de asemenea, efecte benefice asupra trigliceridelor și HDL -C.
Meta-analizele studiilor existente cu mai mult de 10 000 de pacienți indică un beneficiu
semnificativ pentru mortalitate (HR 0,45, 95% CI 0,23-0,86), dar se bazează pe relativ puține
obiective. În studiul suplimentar privind rezultatele cardiovasculare cu inhibiție PCSK9 la
pacienții cu risc crescut de creștere (FOURIER) constând în 27 564 de pacienți cu boală
cardiovasculară aterosclerotică, factori de risc suplimentar și LDL ≥70 mg / dl (1,8 mmol / L)
terapia cu statine moderată sau cu intensitate mare comparativ cu placebo, injecțiile cu
evolocumab au redus obiectivul final compozit primar al:
o mortalității cardiovasculare,
o MI,
67
o accident vascular cerebral,
o spitalizare pentru angina instabilă sau
o revascularizare coronariană cu 15% în rată relativă și cu 1,5% în rată absolută.
- NU au existat diferențe între mortalitatea de toate cauzele și mortalitatea
cardiovasculară ȘI NICI o diferență semnificativă în ceea ce privește evenimentele adverse.
7.5 NITRAȚI
68
- Utilizarea de rutină a dihidropiridinelor (nifedipină, nitrendipină, nicardipină,
nimodipină, amlodipină, lacidipină, felodipină, isradipină) , pe de altă parte, NU a demonstrat
beneficii după STEMI și, prin urmare, acestea trebuie prescrise NUMAI pentru indicații
suplimentare clare, cum ar fi hipertensiunea arterială sau angină reziduală.
69
- Două studii recente au indicat un efect benefic al tratamentului precoce cu MRA în
stabilirea STEMI fără insuficiență cardiacă.
Studiul dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, evaluând siguranța și
eficacitatea tratamentului precoce cu eplerenonă la pacienții cu infarct miocardic
acut (The Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial Evaluating The
Safety And Efficacy Of Early Treatment With Eplerenone In Patients With Acute
Myocardial Infarction) (REMINDER), a randomizat 1012 pacienți cu STEMI
acut fără insuficiență cardiacă la eplerenonă sau placebo în decurs de 24 ore de
la debutul simptomelor . După 10,5 luni, efectul primar combinat [mortalitatea
CV, re-spitalizarea sau spitalizarea inițială prelungită datorită diagnosticării
insuficienței cardiace, tahicardiei sau fibrilației ventriculare susținute, fracției de
ejecție ≤40% sau peptidei natriuretice de tip B (BNP) / N-terminal peptidul
natriuretic de tip pro-B (NT-proBNP)] a apărut la 29,4% din grupul activ față de
18,2% în grupul placebo (P <0,0001), diferența fiind determinată în principal de
nivelurile BNP.
Efectele letale ale Aldosteronului în Infarctul miocardic acut Tratate cu sau fără
reperfuzie pentru îmbunătățirea rezultatelor și supraviețuirii la șase luni de
urmărire (The Aldosterone Lethal effects Blockade in Acute myocardial
infarction Treated with or without Reperfusion to improve Outcome and Survival
at Six months follow-up) (ALBATROSS), au fost randomizate 1603 de pacienți
cu STSTI acută sau NSTEMI cu risc crescut la un singur i.v. bolus de canrenoat
de potasiu (200 mg) urmat de spironolactonă (25 mg pe zi) comparativ cu
placebo. În general, studiul NU a avut nici un efect asupra rezultatului compozit
(moartea, stopul cardiac resuscitat, aritmia ventriculară semnificativă, indicația
pentru defibrilatorul implantabil sau insuficiența cardiacă nouă sau agravantă) la 6
luni. Într-o analiză exploratorie a subgrupului STEMI (n = 1229), rezultatul a fost
semnificativ redus în grupul de tratament activ (HR 0,20, CI 95% 0,06-0,70).
Studiile viitoare vor clarifica rolul tratamentului MRA în acest context.
Terapii de rutină în fazele acute, subacute și pe termen lung: beta-blocante, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor angiotensinei II, antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoizi și tratamente cu scăderea lipidelor după infarct miocardic
70
- insuficienta cardiaca si/sau
- LVEF≤40%
Tratamentul betablocant intravenos trebuie luat in consideratie la IIa A
internare,
- la pacientii care:
realizeaza PCI primar,
Cu Tas>120mmHg
- şi fara:
contraindicatii la beta-blocante,
Insuficienta cardiaca acuta
Terapia orala cu beta-blocante ar trebui administrata în timpul IIa B
spitalizarii si continuata dupa externare, la toti pacientii care nu
prezinta contraindicatii
Tratamentul intravenos cu beta-blocante trebuie evitat la pacientii cu: III B
1. Hipotensiune,
2. Insuficienta cardiaca acuta
3. Bloc AV
4. Bradicardie severa
Terapia hipolipemianta
Este indicata inceperea tratamentului cu statine in doza mare cat mai I A
precoce posibil, daca NU exista contraindicatii, si mentinuta pe termen
lung
Se recomanda: I B
- atingerea unui LDL-C<70mg/dl, sau
- Reducerea cu 50% a LDL-C la pacientii la care acesta avea o
valoare intre 70-135mg/dl
Este recomandat obtinerea unui profil lipidic, la toti pacientii cu I C
STEMI, cat mai curand posibil dupa internare
La pacientii cu LDL-C>70mg/dl in ciuda dozei maxime tolerate de IIa A
statina, alte terapii de reducere a LDL-C ar trebui incepute
IECA/BRA
IECA se recomanda a fi administrati din primele 24h la pacientii cu I A
STEMI care:
1. Prezinta insuficienta cardiaca
2. Prezinta disfunctie sistolica de VS (VSFE<40%)
3. au diabet zaharat
4. STEMI anterior
BRA, de preferinta valsartan, este o alternativa la IECA la pacientii cu: I B
1. Insuficienta cardiaca
2. Disfunctie VS,
În special daca au intoleranţă la IECA
IECA ar trebui luati in consideratie la toti pacinetii cu STEMI, daca nu IIa A
exista contraindicatii
Antagonisti ai receptorilor mineralocorticoizi/aldosteron (MRAs)
Se recomanda la toti pacientii cu: I B
- LVEF<40% şi
71
- Insuficienta cardiaca sau
- Diabet zaharat.
Care au primit deja IECA si beta-blocante, si care nu prezinta afectare
renala sau hiperpotasemie
Figurile 5 și 6 prezintă intervențiile cele mai prescrise (clasa I și IIa) la pacienții supuși unor
strategii primare de PCI sau de fibrinoliză.
Figure 5
"Nu uitați" intervențiile la pacienții STEMI supuși unei strategii primare PCI. ACE = enzima de
conversie a angiotensinei; DAPT = terapie antiplachetară dublă; DES = stent elutie medicament;
ECG = electrocardiogramă; echo = ecocardiogramă; ED = departamentul de urgență; HF =
insuficiență cardiacă; i.v. = intravenos; IRA = artera legată de infarct; LVEF = fracție de ejecție
ventriculară stângă; MRA = antagonist al receptorului mineralcorticoid; PCI = intervenție
coronariană percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu elevație de segment ST; UFH = heparină
nefracționată. Intervențiile cele mai prescrise (clasa I, verde și IIa, galben) sunt prezentate
împreună cu timpul estimat de livrare. Liniile solide reprezintă intervenție recurentă (zilnică).
Liniile punctate cu două săgeți reprezintă o perioadă de timp în care intervenția poate fi livrată.
1 Doza de încărcare a aspirinei: 150-300 mg mestecată sau 75-250 mg intravenos (la pacienții
care nu sunt deja pe o doză de întreținere a aspirinei).
72
2 Doză de încărcare a prasugrel: 60 mg. Doza de încărcare Ticagrelor: 180 mg. Dacă există
contraindicații pentru prasugrel / ticagrelor sau nu sunt disponibile, este indicată o doză de
încărcare de clopidogrel (600 mg).
3 Daca cardiologul interventional nu este expert in accesul radial, este preferata traseul femural.
4 Exoxaparina sau bivalirudinul sunt alternative la heparina nefracționată (clasa IIa A).
5 Doza de întreținere a aspirinei: 75-100 mg pe cale orală.
6 Doza de întreținere a prasugrel: 10 mg o dată pe zi. Doza de întreținere Ticagrelor: 90 mg de
două ori pe zi. Dacă există contraindicații pentru prasugrel / ticagrelor sau nu sunt disponibile, se
recomandă întreținerea clopidogrelului (75 mg zilnic).
a 90 min reprezintă timpul maxim țintă pentru reperfuzia mediată de PCI. Pentru pacienții care se
prezintă într-un centru PCI, acest timp țintă este de 60 de minute.
b continuarea tratamentului cu ticagrelor (60 mg de două ori pe zi) pe lângă aspirină poate fi
luată în considerare timp de până la 36 de luni la pacienții cu risc crescut de ischemie care au
tolerat DAPT fără complicații hemoragice.
73
Figure 6
"Nu uitați" intervențiile la pacienții cu STEMI care au suferit o strategie de fibrinoliză cu succes.
ACE = enzima de conversie a angiotensinei; DAPT = terapie antiplachetară dublă; DES = stent
elutie medicament; ECG = electrocardiogramă; echo = ecocardiogramă; HF = insuficiență
cardiacă; i.v. = intravenos; IRA = artera legată de infarct; LVEF = fracție de ejecție ventriculară
stângă; MRA = antagonist al receptorului mineralcorticoid; PCI = intervenție coronariană
percutanată; STEMI = Infarct miocardic cu elevație de segment ST; UFH = heparină
nefracționată. Intervențiile cele mai prescrise (clasa I, verde și IIa, galben deschis) sunt
prezentate împreună cu timpul estimat de livrare. Liniile solide reprezintă intervenție recurentă
(zilnică). Liniile punctate cu două săgeți reprezintă o perioadă de timp în care intervenția poate fi
livrată.
74
1 doză de eoxaxaparină: 30 mg i.v. bolus urmat de 1 mg / kg subcutanat la fiecare 12 ore
(ajustarea dozei pentru ≥75 ani și insuficiența renală este prezentată în Tabelul 9). Heparina
nefractată este o alternativă la enoxaparină.
2 Doza de încărcare a aspirinei: 150-300 mg mestecată sau 75-250 mg intravenos.
3 Doza de încărcare cu clopidogrel: 300 mg pe cale orală (75 mg în ≥ 75 ani).
4 Doza de întreținere a aspirinei: 75-100 mg pe cale orală
5 Terapia de întreținere cu clopidogrel: 75 mg zilnic.
La 48 de ore după fibrinoliză, trecerea la prasugrel / ticagrelor poate fi luată în considerare la
pacienții tratați cu PCI.
Figure 7
75
informațiile suplimentare pe care le poate furniza testul și de creșterea ușoară a riscului asociată
cu imagistica intracoronară.
1 • Testarea provocatoare pentru spasmul arterei coronare poate fi luată în considerare la
pacienții selectați cu AMI recent cu angina vasospastică suspectată. Manevrele provocatoare
trebuie să fie întotdeauna efectuate de către operatorii cu experiență și nu neapărat în faza acută a
STEMI.
2 • Miocardită suspectată clinic prin criteriul Task Force ESC = Nu există stenoză angiografică
≥50% plus model non-ischemic la CMR.
Miocardită definită prin criteriul Task Force ESC = nu există o stenoză angiografică ≥50% plus
confirmarea biopsiei endomiocardice (histologie, imunohistologie, tehnici bazate pe reacția în
lanț a polimerazei pentru căutarea genomului de agenți infecțioși, în principal virusuri).
8. COMPLICAȚII DUPĂ INFARCTUL MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE ÎN SEGMENTUL ST
76
- Pentru trombii murali, o dată diagnosticaţi, trebuie luată în considerare o terapie
anticoagulantă orală DE PÂNĂ LA 6 luni, ghidată de ecocardiografie repetată și
luând în considerare riscul de sângerare și necesitatea terapiei antiplachetare
concomitentă. Cu toate acestea, lipsesc date prospective randomizate privind:
o cel mai bun regim de anticoagulare,
o durata și
o strategia de combinare cu agenți antiagregante.
- Experiența clinică cu anticoagulante orale cu acțiune directă în acest context este
limitată.
- Au fost publicate recomandări pentru utilizarea concomitentă a agenților antiagregante și
a anticoagulantelor în alte regiuni.
D. Regurgitarea mitrală secundară:
- sunt cauze obișnuite a regurgitării mitrale secundare (funcționale) recomandate de ESC
o remodelarea LV cu deplasarea laterală și apicală a mușchilor papilari,
o lezarea cuspelor și
o dilatarea inelară.
- Aceasta este mai des o complicație tardivă, dar
- poate apărea și în subacutului la pacienții cu infarct extins, în special în regiunea
posterioară-laterală a LV, provocând disfuncții semnificative ale mușchiului papilar
postero-medial.
- În timp ce ecocardiografia transtoracică este fundamentală pentru diagnosticul
inițial, ecocardiografia transoesofagiană poate fi necesară pentru o mai bună
definire a:
o mecanismului și
o severitatea regurgitării mitrale.
- Severitatea regurgitării mitrale se poate îmbunătăți prin:
o reperfuzie și
o tratament medical agresiv, inclusiv:
diuretice și
vasodilatatoare arteriale.
- este indicată o intervenție chirurgicală urgentă sau de urgență a valvei mitrale:
o cei care NU au răspuns la tratament și au
o insuficiența cardiacă refractară sau
o instabilitatea hemodinamică.
- La acești pacienți, înlocuirea valvulară mitrală este asociată cu:
o supraviețuire îmbunătățită și
o cu funcția LV comparativ cu terapia medicamentoasă în monoterapie, deși rata
generală a mortalității este relativ ridicată.
77
aVR,
V1 și / sau
precordiale drepte (V3R și V4R), care trebuie căutate în mod obișnuit la
pacienții cu STEMI inferior.
- Echocardiografia este frecvent utilizată pentru a confirma diagnosticul implicării RV,
dar infarctul RV este de asemenea bine evaluat de CMR.
- Pacienții cu infarct cu RV pot avea:
o o evoluţie necomplicată sau
o pot dezvolta triada tipică de:
1. hipotensiune arterială,
2. câmpuri pulmonare clare și
3. presiune venoasă jugulară crescută.
- Acestea prezintă, de asemenea, mai frecvent:
o aritmii ventriculare,
o Blocuri AV,
o complicații mecanice,
o scăderea debitului cardiac și
o șocuri.
- Tratamentul ischemiei RV include:
o reperfuzie timpurie, acordând o atenție deosebită deschiderii ramurilor RV,
ceea ce poate duce la o îmbunătățire rapidă a hemodinamicii,
o evitarea terapiilor care reduc preîncărcarea (adică nitrați și diuretice) și
o corectarea dissincronismului AV:
corectarea AF și / sau
blocului AV,
cu stimulare secvențială, dacă este necesar.
79
3. regurgitare mitrală sau
4. complicații mecanice.
- Ecocardiografia Doppler este esențială pentru diagnosticarea precoce a
mecanismului care provoacă această complicație.
D. Șocul cardiogen:
- Șocul cardiogen este definit ca hipotensiune persistentă (SBP <90 mmHg) în ciuda
statutului adecvat de umplere, cu semne de hipoperfuzie.
- Aceasta complică 6-10% din toate cazurile de STEMI
- rămâne o cauză principală de deces - cu rate de mortalitate în spital > 50%.
- Șocul cardiogen NU apare adesea înainte de admisia în spital;
în jumătate din cazuri se dezvoltă în primele 6 ore și
în 75% în primele 24 de ore.
- Pacienții prezintă în mod tipic:
hipotensiune arterială,
dovezi de scădere a debitului cardiac:
o tahicardie de repaus,
o stare mentală alterata,
o oligurie și
o periferie rece
și congestie pulmonară.
- Hemodinamic, se caracterizează prin:
1. indice cardiac <2,2 L / min / m2,
2. presiune capilara pulmonara blocata > 18 mmHg și
3. diureză de obicei <20 ml / h.
- Șocul este, de asemenea, considerat a fi prezent DACĂ sunt necesare pentru
menținerea unui SBP> 90 mmHg inotrope i.v. și / sau suport mecanic.
- La pacienții STEMI care prezintă un șoc cardiogen în care reperfuzia mediată de PCI
este estimată să apară la> 120 min, trebuie luată în considerare fibrinoliză imediată și
transferul către un centru PCI. În aceste cazuri, la sosirea în centrul PCI, este indicată
angiografia emergentă, indiferent de:
rezoluția ST și
timpul de la administrarea fibrinolizei.
- Acesta este, de obicei, asociat:
cu leziuni VS extinse, dar poate să apară
la infarctul RV.
- Mortalitatea pare să fie asociată cu (predictori ai mortalitatii)
1. disfuncția sistolică inițială a VS și
2. severitatea regurgitării mitrale.
3. Lactemia
4. Creatinina plasmatica
- predictor important al prognosticului negativ,
Prezența disfuncției RV la ecocardiografia precoce
în special în cazul disfuncției biventrice.
Prin urmare, caracterizarea și managementul șocului cardiogen NU necesită neapărat
monitorizare hemodinamică invazivă, însă LVEF și complicațiile mecanismele asociate
trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie transtoracică.
80
8.2.2 TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE POST STEMI
- Pacienții cu insuficiență cardiacă trebuie să fie monitorizați continuu a:
ritmul cardiac,
tensiunea arterială și
diureza.
- Mecanismul insuficienței cardiace trebuie evaluat precoce prin:
examinare fizică,
ECG,
ecocardiografie și
monitorizare hemodinamică invazivă (dacă nu este controlat rapid)
- IC trebuie corectată cât mai curând posibil.
- terapie cu oxigen este indicata la:
81
- Pacienții cu simptomatologie severă cu congestie pulmonară pot necesita:
o Pe lânga terapia cu oxigen,
o Morfina iv - pentru a reduce:
dispneea și
anxietatea,
dar utilizarea de rutină a morfinei NU este recomandată din cauza:
preocupărilor legate de siguranța acesteia, deoarece poate provoca:
o greață și
o bradipnee.
- În cazul pacienților cu detresă respiratorie:
o frecvenţă respiratorie> 25 respirații / minut,
o SaO2 <90%,
eficacitatea în tratarea edemului pulmonar este eficientă în cazul ventilației sub
presiune pozitivă a căilor aeriene (presiune continuă pozitivă a căilor aeriene =
CPAP, presiune bifazică pozitivă a căilor respiratorii = BIPAP) – cu debut de puţin
timp.
Intubația endotraheală și suportul ventilatorului pot fi necesare la pacienții care
NU pot obține:
o oxigenare adecvată sau
o la cei cu cresterea efortului respirator sau
o dovezi de hipercapnie datorită epuizării musculaturii respiratorii.
Ultrafiltrarea pentru reducerea supraîncărcării cu lichide poate fi luată în
considerare la pacienții care sunt refractari la diuretice, în special la pacienții cu
hiponatremie.
- La pacienții cu insuficiență cardiacă ȘI o tensiune arterială adecvată (SBP> 90
mmHg), DAR o disfuncţie cardiacă severă care duce la compromiterea perfuziei
organelor vitale, care NU răspunde terapiei standard, se poate lua în considerare
tratamentul cu dobutamină sau levosimendan. Cu toate acestea, dovezile clinice ale
levosimendanului în șocul cardiogen sunt limitate.
82
- Insuficienta renala
- Hiperpotasemie
Cu scopul de a reduce:
- Riscul de reinternare de cauza cardiaca
- decesul
Diureticele de ansa sunt recomandate la pacientii cu IC si semne I C
clinice de supraincarcare volemica, pentru a ameliora simptomatologia
Nitratii se recomanda la pacientii cu IC si TAs>90mmHg, pentru a I C
imbunatati simptomatologia si a reduce congestia
Oxigenul este indicat la pacientii cu EPA si SaO2< 90% pentru a I C
mentine o saturatie de > 95%
IOT este indicat la pacientii cu insuficienta respiratorie sau epuizarea II C
musculaturii respiratorii, cu:
- hipoxie,
- hipercapnie sau
- acidoza
daca NU este tolerata ventilatia noninvaziva
Ventilatia non-invaziva cu presiune pozitiva (CPAP si BIPAP), ar IIa B
trebui luata in consideratie la pacientii cu insuficienta respiratorie
(frecventa respiratorie> 25/min, SaO2 < 90%), fara hipotensiune
Nitritii IV sau Nitroprusiatul de sodiu ar trebui luate in consideratie IIa C
la pacientii cu IC si TAs crescuta, pentru a controla tensiunea
arteriala si a imbunatatii simptomtolgie
Opioidele ar putea fi luate in consideratie pentru a reduce dispneea si IIb B
anxietatea la pacientii cu EPA si despnee severa.
Trebuie monitorizata functia respiratorie.
Agentii inotropi ar putea fi luati in consideratie la pacientii cu IC IIb C
severa cu hipotensiune refractara la tratamentul medical standard
83
- şocul cardiogen este definit ca:
o hipotensiune persistentă (SBP <90 mmHg) în ciuda statutului de umplere
adecvat, cu semne de hipoperfuzie. SAU
o dacă sunt necesare inotrope iv și / sau suport mecanic, pentru menținerea
unui SBP> 90 mmHg.
- Aceasta complică 6-10% din toate cazurile STEMI și
- rămâne o cauză principală de deces, cu rate de mortalitate în spital ≥50%.
- La pacienții cu STEMI care prezintă un șoc cardiogen în care reperfuzia mediată de PCI
este estimată să apară> 120 min, trebuie luată în considerare fibrinoliza imediată și
transferul către un centru PCI. În aceste cazuri, la sosirea în centrul PCI, este
indicată coronarografie, indiferent de:
o rezoluția ST și
o timpul de la administrarea fibrinolizei.
- Acesta este, de obicei, asociat cu:
o leziuni VS extinse, dar
o poate să apară la infarctul RV.
- Caracterizarea și managementul șocului cardiogen NU necesită neapărat monitorizare
hemodinamică invazivă,
- ecocardiografie transtoracică de urgenţa pentru evalurea:
o funcției ventriculare
o funcţiei valvulare
o eliminarea complicațiilor mecanice asociate
- Primul pas la pacienții cu șoc cardiogen este identificarea mecanismului și corectarea
oricărei cauze reversibile, cum ar fi:
hipovolemia,
hipotensiunea indusă de medicamente sau
aritmiile;
în mod alternativ, să inițieze tratamentul cauzelor specifice potențiale, cum ar fi:
1. complicațiile mecanice sau
2. tamponada.
- În plus, pacienții cu cel mai mare risc de apariție a șocului ar putea beneficia de un
transfer precoce la centrele terțiare înainte de declanșarea instabilității hemodinamice.
- Se recomandă:
monitorizarea invazivă cu o linie arterială.
Poate fi luat în considerare un cateter arterial pulmonar, pentru:
a efectua o ajustare atentă a presiunilor de umplere și
evaluarea debitului cardiac sau
în cazuri de șoc de cauză inexplicabilă.
Hipovolemia trebuie exclusă mai întâi și corectată cu încărcare cu fluide.
- Tratament:
reperfuzie imediată, cu PCI primar ori de câte ori este posibil și
revascularizare completă dacă este prezentă boala multivasculară.
84
Terapia antitrombotică NU diferă de cea la orice pacient STEMI. Specificațiile
managementului șocului cardiogenic cu debit cardiac redus asociate cu infarctul RV
sunt menționate în Addenda Web.
Terapia farmacologică vizează:
îmbunătățirea perfuziei organelor prin:
creșterea debitului cardiac și
a tensiunii arteriale.
Tratamentul cu diuretice este recomandat atunci când se obține o perfuzie
adecvată.
Agentii inotropi pozitivi iv sau vasopresoarele sunt de obicei necesare pentru:
o mentinerea unui SBP> 90 mmHg
o cresterea debitului cardiac
o imbunatatirea perfuziei organelor vitale.
Dobutamina este terapia inițială pentru pacienții cu debit cardiac predominant
scăzut,
norepinefrina poate fi mai sigură și mai eficace decât dopamina la:
o pacienții cu șoc cardiogen și
o hipotensiune arterială severă.
Levozimendan poate fi considerat o ALTERNATIVĂ, în special pentru
pacienții cu terapie cronică beta-blocantă, deoarece efectul său inotropic este
independent de stimularea beta-adrenergică.
Inhibitorii fosfodiesterazei III NU sunt recomandați la pacienții cu STEMI.
85
transplantul cardiac sau
chiar a terapiei de destinație a dispozitivului de asistare a LV pe o
persoană bază (on an individual basis.)
86
- pentru ghidarea terapiei.
Ultrafiltrarea ar putea fi luată în consideraţie la pacienţii cu
IIb B
congestie refractară la care a eşuat tratamentul diuretic.
Agenţii inotropi pozitivi sau vasopresori ar putea fi luaţi în
IIb C
consideraţie pentru stabilizarea hemodinamică.
Suportul mecanic de durată scurtă (percutaneous cardiac support
devices, ECLS, and ECMO) poate fi utilizat la pacienţii cu şoc IIb C
refractar.
NU se recomanda utilizarea de rutină a balonului de contrapulsaţie
III B
aortic.
88
2. Amiodarona i.v. este indicata pentru controlul frecventei, ÎN
PREZENŢA concomitentă:
I C
- a insuficienţei cardiace acute sau
- a hipotensiunii arteriale.
3. Digitala iv ar trebui considerata pentru controlul frecventei ÎN
PREZENŢA concomitentă:
IIa B
- a insuficienţei cardiace acute sau
- a hipotensiunii arteriale.
Cardioversia
Cardioversia electrică IMEDIATĂ este indicată atunci când
I C
controlul frecvenţei cardiace NU pot fi realizat PROMPT cu agenţi
Amiodarona iv. este indicata pentru a PREVENI şi/sau a SCĂDEA
RISCUL de fibrilaţie atrială timpurie recurentă după cardioversia C
electrică, la pacienţii instabili cu debut recent al FiA
La pacienţii cu FiA documentată de novo în timpul fazei acute a
STEMI, terapia anticoagulantă pe termen lung ar trebui să fie luată
IIa C
în consideraţie în funcţie de scorul CHA2DS2 - VASC, ÎN ASOCIERE
cu terapia antiagregantă plachetară
Digoxinul este INEFICIENT în conversia FiA la ritm sinusal şi nu se
III A
indică în controlul ritmului
Blocantele canalelor de calciu şi beta-blocantele, inclusiv Sotalolul sunt
III B
INEFICIENTE în conversia FiA recent instalată la ritm sinusal
NU se recomandă tratamentul profilactic cu medicamente antiaritmice
III B
pentru prevenţia FiA
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
89
- Prezentarea tipică a aritmiei este:
o instabilă,
o frecvent polimorfă și
o VT relativ rapidă,
o adesea degenerând în VF.
- Reperfuzia urgentă este cea mai importantă deoarece ischemia declanșează adesea
aceste aritmii.
- Beta-blocantele sunt recomandate dacă NU există contraindicații.
- Se poate dovedi necesară o cardioversie sau defibrilare electrică repetitivă.
- Dacă nu există un control suficient, trebuie avută în vedere administrarea amiodaronei
iv.
- În cazul contraindicațiilor la amiodaronă, lidocaina iv poate fi luată în considerare,
deși nu sunt disponibile studii care să compare prevalența fiecărui medicament la
pacienții cu STEMI.
- Rolul de prognostic al VT / VF timpuriu în primele 48 de ore de STEMI este încă
controversat.
Datele disponibile sugerează că pacienții cu VT / VF precoce au mortalitatea
crescuta la 30 de zile, dar nu au riscuri crescute de aritmii pe termen lung.
90
91
AV = atrioventricular; i.v. = intravenous; ICD = implantable cardioverter defibrillator; VF =
ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
Terapia pe termen lung a aritmiilor ventriculare și evaluarea riscului pentru decesul subită
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
- Bradicardia sinusală este frecventă în primele ore ale STEMI, în special în IM inferior.
- În unele cazuri, opioidele sunt responsabile.
- Adesea NU necesită tratament.
- Dacă este însoțită de hipotensiune arterială severă, bradicardia sinusală trebuie tratată
cu atropină i.v..
92
- Blocul AV de tip II de tip gradul I (Mobitz I sau Wenckebach) este de obicei asociat
cu MI de perete inferior și RAREORI produce efecte hemodinamice adverse.
Dacă da, ar trebui să se utilizeze mai întâi atropină; în caz contrar, este necesară
instituirea unei stimulări.
Ar trebuie utilizaţi cu prudență agenții care încetinesc conducerea AV, cum ar fi:
o beta-blocante,
o digitala,
o verapamil sau
o amiodaronă
- Blocul AV de tip II de tip II (Mobitz II) și blocul AV complet pot fi indicații pentru
stimulare.
- Pacemaker secvențial AV trebuie luată în considerare la pacienții cu:
o bloc AV complet,
o infarctul RV și
o afectare hemodinamică.
(Pacemaker secvențial AV = un pacemaker implantat cu stimulare bicamerala care menține partea
atrială a umplerii ventriculare prin stimularea atriului dacă nu răspunde la intervalul adecvat după
activitatea ventriculară; utilizată pentru pacienții cu funcția anormală a sinusurilor sau reducerea
conducerii atrioventriculare.)
- Revascularizarea trebuie luată în considerare la pacienții cu bloc AV care nu au primit
încă terapie de reperfuzie (de exemplu, sosirea târzie).
- Complicațiile mecanice pot să apară în primele zile DUPĂ STEMI, deși incidența a
scăzut semnificativ în epoca PCI primară.
- Complicațiile mecanice amenință viața și necesită detectarea și gestionarea promptă.
- ar trebui să ridice suspiciune:
o Hipotensiunea arterială bruscă,
o recurența durerii în piept,
o noile sufluri cardiace sugerând:
regurgitare mitrală sau
defect septal ventricular,
o congestie pulmonară sau
o distensie a venei jugulare
93
- Este necesară o evaluare ecocardiografică imediată atunci când sunt suspectate
complicații mecanice. O secțiune completă care descrie complicațiile mecanice poate fi
găsită în Addenda Web.
94
- Șuntul poate avea ca rezultat semne și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă, cu
debut nou.
- Balon de contrapulsatie aortic poate stabiliza pacienții în pregătirea pentru
angiografie și chirurgie.
- Diureticele intravenoase și vasodilatatoarele trebuie utilizate cu prudență la pacienții
hipotensivi.
- Repararea chirurgicală POATE fi necesară în mod urgent, dar NU EXISTĂ un
consens în ceea ce privește momentul optim pentru intervenții chirurgicale.
- Chirurgia timpurie este asociată:
o cu o rată ridicată a mortalității, raportată ca 20-40%, și
o cu un risc crescut de ruptură ventriculară recurentă,
- în timp ce intervenția chirurgicală întârziată:
o permite o reparație septală mai ușoară în țesutul cicatricial,
o dar prezintă riscul de prelungire a rupturii și
o risc de deces în timpul așteptării intervenției chirurgicale.
- Din acest motiv, ar trebui să se efectueze o intervenție chirurgicală precoce la toți
pacienții cu insuficiență cardiacă severă care NU răspunde rapid la terapia agresivă,
dar poate fi luată în considerare o întârziere a reparației chirurgicale elective la pacienții
care răspund bine la terapia pentru insuficiență cardiacă agresivă.
- Perfectarea închiderii defectului cu dispozitive concepute corespunzător poate deveni în
curând o alternativă la intervenția chirurgicală.
95
- Operația de urgență este tratamentul de alegere, deși are o mortalitate operativă
ridicată (20-25%).
- Înlocuirea valvelor este adesea necesară, dar
- cazurile de reparații reușite prin sutură musculară papilară au fost din ce în ce mai
raportate și par a fi o opțiune mai bună în mâinile experimentate.
8.5 PERICARDITA
Pot să apară trei complicații pericardice majore: pericardita asociată cu infarctul precoce,
pericardita târzie sau leziunea post-cardiacă (sindromul Dressler) și efuziunea pericardică.
96
o este rareori necesară,
o cu excepția cazurilor de instabilitate hemodinamică cu semne de tamponadă.
- O proporție semnificativă de MI, care variază între 1-14%, apare în absența unor
stenoze obstructive ( = > 50% stenoză).
- Demonstrarea CAD (coronary artery disease) non-obstructivă (<50%) la un pacient
prezentând 1)simptome sugestive pentru ischemie și 2)supradenivelare de segment ST
sau echivalentul NU exclude o etiologie aterotrombozei, deoarece tromboza este un
fenomen foarte dinamic si placa aterosclerotica care stau la baza, poate fi ne-obstructiva.
Criteriile de diagnosticare ale MINOCA sunt prezentate în Tabelul 10. MINOCA este un
diagnostic de lucru și trebuie să-l determine pe medicul curant să investigheze cauzele care
stau la baza acestuia. În cazul în care pacientul nu a identificat cauza de bază poate duce la o
terapie inadecvată și inadecvată la acești pacienți.
97
o tipul 2.
- Ultimele două entități pot imita MI, dar sunt mai bine clasificate ca fiind leziuni ale
miocardului.
- Identificarea cauzei principale a MINOCA ar trebui să conducă la strategii specifice de
tratament.
- Deși rezultatul tratamentului cu MINOCA depinde foarte mult de cauza de bază,
prognosticul global este prost, cu o mortalitate de 1 an de aproximativ 3,5%.
- CMR este o tehnică imagistică foarte utilă datorită caracterizării unice neinvazive a
țesutului, permițând identificarea:
o anomaliilor mișcării peretelui,
o prezența edemului și
o prezența și modelul cicatricelor / fibrozei miocardice.
- Performanța CMR în decurs de 2 săptămâni DUPĂ apariția simptomelor trebuie luată
în considerare pentru a spori acuratețea diagnostică a testului pentru identificarea
cauzei etiologice a MINOCA.
98
Există o mare discrepanță în practică între îngrijirea optimă și cea actuală pentru pacienții cu
STEMI în spitalele din întreaga lume. Pentru a reduce acest decalaj și pentru a îmbunătăți
calitatea îngrijirii, se recomandă ca rețelele STEMI și componentele lor individuale să
stabilească indicatori de calitate măsurabili, sisteme de măsurare și comparare a acestor
indicatori, efectuarea de audituri de rutină și implementarea strategiilor pentru a se asigura că
fiecare pacient cu STEMI primește cel mai bun o îngrijire posibilă în conformitate cu standardele
acceptate și are cele mai bune rezultate posibile (a se vedea Web Addenda). Indicatorii de
calitate au ca scop măsurarea și compararea calității serviciilor de sănătate și servesc drept
fundație pentru inițiativele de îmbunătățire a calității. Indicatorii de calitate propuși pentru
evaluarea calității asistenței medicale pentru pacienți sunt prezentați în Tabelul 11.
Tabelul 11
Indicatori de calitate
99
Events; IRA = Infarct-related artery; LVEF = left ventricular ejection fraction; PCI =
percutaneous coronary intervention; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
Expanded text about quality indicators can be found in the Web Addenda.
11. LACUNE ÎN DOVEZILE ȘI ZONELE DE
CERCETARE VIITOARE
În ciuda progreselor majore în managementul STEMI din ultimele decenii, persistă zone
importante de incertitudine care ar trebui explorate în viitor. Aici, identificăm câteva, dar nu
toate, domenii specifice care ar trebui abordate în următorii câțiva ani.
Sensibilizarea publicului și asistența medicală de urgență
Etapele foarte timpurii ale STEMI sunt timpul cel mai vulnerabil, când apar cele mai multe
decese cardiace. Campaniile publicitare care vizează creșterea alertei timpurii a pacienților cu
simptome ischemice, ar trebui să precizeze în mod clar că cel mai sigur mod de alertare este de a
apela 112. În timp ce centrele și zonele geografice selectate au înregistrat progrese semnificative
în asigurarea unei îngrijiri rapide de înaltă calitate pentru pacienții care suferă de STEMI cu pre-
alertă de rutină a echipei de intervenție, rămâne necesitatea raționalizării managementului (pre-)
spitalicesc într-o manieră omogenă la nivel mondial, zone rurale. Programele educaționale și
schimbul de experiențe între țări ar trebui să contribuie la această chestiune.
Dimensiunea finală a infarctului este unul dintre cei mai buni predictori ai evenimentelor adverse
pe termen lung la supraviețuitorii STEMI. Introducerea unei terapii specifice care limitează
infarctul în practica clinică poate avea un impact clinic masiv și socio-economic. Mai multe
strategii, inclusiv terapiile farmacologice și mecanice, au demonstrat o reducere a mărimii
infarctului prin reducerea leziunii ischemiei / reperfuziei (inclusiv SVM) în studiile clinice
experimentale și la scară mică, dar până în prezent nici un studiu amplu nu a demonstrat un
beneficiu clinic. Unul dintre motivele potențiale ale acestei traduceri necorespunzătoare este
dificultatea de a asigura fonduri pentru desfășurarea studiilor clinice adecvate pe scară largă în
acest context.
100
Care este cel mai bun moment pentru doza de încărcare a inhibitorilor P2Y12 orali și care
sunt cele mai bune strategii pentru i.v. terapii antitrombotice?
Care este rolul inhibitorilor puternici de P2Y12 la pacienții supuși fibrinolizei?
Care este rolul real al aspirinei în această nouă eră a agenților potenți antiplachetari și
anticoagulării cu doză mică?
Care este cea mai bună durată a tratamentului de întreținere cu inhibitori P2Y12 ca
regimuri antitrombotice simple sau multiple?
Deși cercetările privind aceste clase de medicamente au fost intense cu câteva decenii în urmă,
mai recent, a existat o lipsă a studiilor clinice cu potențial de utilizare adecvată.
- Strategia terapeutică optimă pentru a reduce riscul de moarte subită la pacienții care
dezvoltă VT sau VF în timpul sau imediat DUPĂ STEMI NU este în întregime clară.
- este nevoie de algoritm de stratificare a riscului de moarte subită mai rapidă, în ciuda
beneficiului clinic al ICD care a fost stabilit la pacienții cu:
o FEVS scăzută şi
o reducerea clasei funcționale la săptămâni după ce STEMI,
- Trebuie abordată cea mai bună gestionare a leziunilor coronariene neresponsabile de
accidentul coronarian acut (IRA). Problemele nerezolvate sunt cele mai bune criterii
pentru a ghida PCI (angiografie, FFR sau evaluarea vulnerabilității plăcii) și cel mai bun
timp pentru revascularizare completă, dacă este indicat (în timpul indexării PCI sau în
timpul spitalizării sau după externare).
- Insuficiența cardiacă severă și șocul sunt printre cei mai importanți predictori
negativi prognostici la pacienții cu STEMI.
o În plus față de revascularizarea urgentă a IRA și a terapiilor medicale
standard pentru reducerea pre- și post-încărcare, există DOVEZI LIMITATE
privind utilizarea sistematică a agenților inotropi și vasopresori precum și a
suportului mecanic.
101
o În mod similar, beneficiul revascularizării complete de rutină în timpul
procedurii indexului PCI NU a fost demonstrat în mod oficial.
o Utilizarea IABP (balonului de contrapulsatie aortic) NU a atins așteptările
anterioare benefice, în timp ce
o dispozitivele de asistare a LV și ECMO sunt din ce în ce mai populare, dar NU
au fost evaluate suficient în studiile clinice.
o Evaluarea sistematică a strategiilor farmacologice și intervenționale și a
dispozitivelor de asistență pentru VS pentru pacienții cu șoc sunt urgente.
Eficacitatea și siguranța noilor terapii capabile să înlocuiască miocardul mort sau să prevină
remodelarea proastă (de exemplu terapia celulară sau terapia genică) este o promisiune
nerealizată. Există o nevoie puternică de studii de bază pentru a înțelege mai bine procesele
biologice implicate în dezvoltarea și repararea cardiacă, pentru a exista temeiuri solide pentru a
traduce studiile în modele animale relevante clinic și, în cele din urmă, la om.
Pentru a înțelege deficiențele și provocările din practica clinică, pentru evaluarea calității și
pentru benchmarking, sunt necesare registre neselectate și validate și baze de date clinice. În
acest document am specificat indicatori de calitate care vizează măsurarea și compararea calității
serviciilor de sănătate și servesc drept fundament pentru inițiativele de îmbunătățire a calității.
Efectele acestora asupra rezultatelor procedurilor și rezultatelor clinice trebuie evaluate.
O limitare majoră a studiilor clinice controlate înalt selectiv este aplicabilitatea lor în lumea
reală. Criteriilr de includere stricte, gestionarea personalizată și rezultatele foarte apropiate
rezultă într-o tendință care împiedică implementarea universală. O oportunitate este punerea în
aplicare a studiilor clinice pragmatice, inclusiv studii clinice randomizate bazate pe registru.
Aceste studii sunt alternative mai puțin selective și mai puțin costisitoare față de cele clasice, în
special pentru terapiile utilizate în practica clinică.
12. MESAJE-CHEIE
1. Epidemiologia STEMI: Deși rata mortalității asociate bolii cardiace ischemice a scăzut
în Europa în ultimele decenii, aceasta este în continuare cea mai frecventă cauză de
deces la nivel mondial. Incidențele relative ale STEMI și NSTEMI sunt în scădere și,
respectiv, în creștere. În ciuda declinului mortalității acute și de lungă durată asociate
STEMI, în paralel cu utilizarea pe scară largă a reperfuziei, mortalitatea rămâne
substanțială. Ratele mortalității în spitale ale pacienților neselectați cu STEMI în
registrele naționale europene variază între 4-12%.
102
2. Aspecte de gen: Femeile tind să primească mai puțin frecvent și / sau într-un mod
întârziat terapia de reperfuzie și alte tratamente bazate pe dovezi decât bărbații. Este
important să subliniem faptul că femeile și bărbații beneficiază în mod egal de o
reperfuzie și de alte terapii legate de STEMI, astfel încât ambele sexe trebuie gestionate
în mod egal.
3. Diagnosticul ECG și STEMI: În unele cazuri, pacienții pot prezenta ocluzie arterială
coronariană / ischemie globală în absența ascendenței caracteristice ST (de exemplu
blocul de ramură, stimularea ventriculară, undele T hiperacute, subdenivelare ST izolată
în derivatiile anterioare și / ST subdenivelata universală cu ST-supradenivelata în aVR).
La pacienții cu modificările ECC menționate și prezentarea clinică compatibilă cu
ischemia miocardică în curs de desfășurare, ar trebui urmată o strategie primară PCI
(adică angiografie urgentă și PCI dacă este indicată).
7. Aspecte tehnice în timpul PCI primar: Accesul radial de rutină și implantul de rutină
DES reprezintă standardul de îngrijire în timpul PCI primar. Aspirația trombilor de
rutină sau stentarea amânată sunt CONTRAINDICATE.
103
În cazul unui șoc cardiogen, non-IRA - PCI trebuie luată în considerare în
timpul procedurii de indexare.
10. Îngrijire precoce: După tratamentul cu reperfuzie, pacienții trebuie monitorizați timp
de cel puțin 24 de ore. Ambulările precoce și externarea precoce sunt cea mai bună
opțiune la pacienții fără complicații. În consecință, timpul pentru implementarea
prevenirii secundare este limitat, subliniind importanța unei strânse colaborări între toate
părțile interesate.
14. Indicatori de calitate: În unele cazuri, există un decalaj între tratamentul optim bazat pe
orientare și îngrijirea reală a pacienților STEMI. Pentru a reduce acest decalaj, este
important să se măsoare indicatorii de calitate stabiliți în practica de audit și să se
îmbunătățească rezultatele în viața reală. Se recomandă utilizarea unor indicatori de
calitate bine definiți și validați pentru măsurarea și îmbunătățirea îngrijirii STEMI.
104
13. MESAJELE "DE FĂCUT ȘI NU DE FĂCUT" BAZATE PE
EVIDENTE DIN GHID
105
106
107
108
109