ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ,,Grigore Ghica Vodă’’

Modulul 22 : Chirurgie toracică, cardiovasculară şi nursing specific

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ ŞI DIAGNOSTICE DE

ÎNGRIJIRE (NURSING) LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI
TORACICE ŞI CARDIOVASCULARE

CULEGEREA DATELOR – prima etapă a procesului de îngrijire al unui

bolnav internat la clinica de chirurgie toracică şi cardiovasculară.
INTERVIU :
- direct de la bolnav, când starea generală îi permite ;
- de la familie, prieteni ;
- de la membrii echipei de sănătate (în cazuri de urgenţă de la echipa
medicală de pe salvare) ;
- este necesar să se cunoască dacă pacientul a avut afecţiuni pulmonare
în antecedente, dacă este dispensarizat pentru TBC pulmonar, dacă este
fumător ;

OBSERVAŢIE CLINICĂ 

CERCETAREA DOCUMENTELOR MEDICALE :

-foaia de observaţie ;

-documente medicale anterioare

ANALIZA ŞI SINTEZA DATELOR

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

-pacient conştient,
-mobilitate pastrată,
-tegumente intacte,
-culoarea tegumentelor normală,
-semne vitale( R, P, TA, T) în limite normale,
-lipsa durerii,
-somn şi odihnă corespunzătoare,
-comunicare ineficientă senzo-motorie.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

-dificultate de deplasare ;
-diminuarea sau absenţa mişcării ;
 -alterarea stării de confort ;
-risc de complicaţii ;
-risc de infecţii ;
-escare de decubit ;
-cianoza ;
-tegumente palide şi reci ;
-modificări ale funcţiilor vitale ;
-sentiment de inferioritate.

CHIRURGIA TORACICĂ este o ramură de specialitate a chirurgiei care rezolvă

prin operaţie afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale organelor din aceasta
cu excepţia inimii şi vaselor de care se ocupă chirurgia cardiovasculară.

Afecţiuni:

 tumori şi abcese bronşice şi pulmonare;

 cancer bronho-pulmonar;
 chistul hidatic pulmonar;
 tumori, chisturi mediastinale;
 tumori şi abcese pleurale;
 pleurezii purulente, pleurezii închistate;
 hemotorax;
 pneumotorax;
 bronşiectazia supurată;
 TBC pulmonar;
 hernia diafragmatică;
 traumatismele toracice.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

HEMOPTIZIA – hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi plămânului.

Caracteristici: sânge roşu, aerat (sânge oxigenat) evacuat pe gură şi nas ;

Complicaţii severe : şoc hemoragic, blocarea ventilaţiei ce duce la
insuficienţă respiratorie şi inundaţie traheo-bronşică cu sânge ;
Tratament : mnedical şi chirurgical.

Intervenţiile asistentei :
-aşează bolnavul în poziţie şezândă sau semişezând în repaus absolut ;
-sfătuieşte bolnavul să nu vorbească ;
-administrează bolnavului lichide reci (cuburi de gheaţă) ;
-administrează medicaţia recomandată parenteral (perfuzie).
 DUREREA TORACICĂ – apare în toate afecţiunile toracice, pulmonare sau
cardiace.

Caracteristici: apare insidios în TBC pulmonar şi cancer; brusc sub formă de

junghi violent în pneumotorax; poate fi de intensitate mare sau medie, continuă sau
intermitentă, sub formă de arsură, gheară sau cuţit înfipt.

Tratament: medical cu analgezice generale sau chirurgical ce constă în

rezecţia de nervi intercostali.

EXPECTORAŢIA – mucoasă, spumată aerată, rozată în edem pulmonar acut

sau purulentă în abces pulmonar, supuraţie pulmonară.

VOMICA – apare ca şi complicaţie frecventă în chistul hidatic pulmonar sau

abcesul pulmonar şi se caracterizează prin eliminarea unei cantităţi mari de spută.

Intervenţiile asistentei : aşează bolnavul în poziţie şezândă sau

semişezândă ; la indicaţie aşează bolnavul în poziţie de drenaj postural ;
administrează oxigen (dacă este posibil) ; administrează medicaţia indicată de
medic.

EDEMUL GLOTIC – inflamaţia glotei manifestată prin senzaţia de sufocare cu

lipsă de aer. Apare la bolnavi alergici, cu astm sau în accidente.

Tratament: de urgenţă HHC, antehistaminice, tonice cardiace. Când bolnavul

nu răspunde la tratament se intervine chirurgical (traheostomie).

DISPNEEA - simptom manifestat ca o sete de aer, cu senzație de sufocare,

respirația fiind dificilă și însoțită frecvent de neliniște (anxietate). Se întâlneşte în
toate bolile pulmonare, în caz de corpi străini endobronşici şi traumatisme toraco-
pulmonare.

Intervenţii: dezobstruarea căilor respiratorii; administrare de oxigen pe mască

sau cateter nazal.

ALTE SEMNE:

-Generale: febră, tahicardie, hipotensiune, palpitaţii.

-Fizice: paloare, cianoză, transpiraţie, agitaţie sau somnolenţă.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

Examene ale sângelui: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, TS, TC, grup sanguine,
Rh, glicemie, uree, probe hepatice în vederea operaţiei;
Examen de urină: examen sumar de urină, urocultură;
Examen spută : examen bacteriologic, citologic, micologic (tehnica recoltării
descrisă la modulul pneumologie).
Examene anatomo-patologice sau histopatologice din fragmentele recoltate
de medic prin:
-biopsia pleurală (se recoltează prin puncţie);
-biopsia traheo-bronşică (se recoltează în timpul bronhoscopiei);
-biopsiile pulmonare prin toracotomie;
-biopsiile ganglionare (se recoltează din ganglionii măriţi de volum)
Examene radiologice: - radiografia pulmonară şi toracică din faţă sau profil,
radioscopia toracică şi pulmonară, tomografia, CT (computer tomografia),
bronhografia cu substanţă de contrast, esofagoscopia/esofagografia,
aortografia,flebografiile toracice (radiografia venelor toracice), limfografia.
Examen scintigrafic: - scintigrama pulmonară care se efectuează cu
substanţe radiofarmaceutice (izotopi) marcate şi injectate intravenos (i.v)
pentru depistarea emboliilor.
RMN
Investigaţiile endoscopice:
1.esofagoscopia,

2.fibroscopia/bronhoscopia,

3.mediastinoscopia/ toracoscopia

Probe funcţionale respiratorii:

-spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală (CV), volum
expirator maxim pe secundă (VEMS), debit ventilator maxim indirect pe minut.
-teste farmacodinamice
- teste de efort.
Alte examene :
-electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
-electroencefalograma(EEG);
-presiunea venoasă.
Teste biologice (Intradermoreacţii):
-reacţia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
-IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.

Termeni medicali uzuali:

-pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală
-hemotorax = prezenţa sângelui în cavitatea pleurală
-empiem = prezenţa puroiului în cavitatea pleurală
-Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei sonde
de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor respiratorii fie
permanent fie până la restabilirea funcţiei
-Toracotomie = incizie chirurgicală la nivelul toracelui
Toracoscopie =examinarea cavităţii pleurale cu endoscopul
-Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
-Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului
-Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
-Lobectomie = rezecţia unui lob
-Toracoplastie = rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi
vindecarea proceselorTBC.
-Traheotomie =incizie chirurgicală la nivelul traheei
CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ – apare în România în sec. XX (1950),
datorită inventării şi aplicării în practică a următoarelor metode şi aparate:

 CIRCULAŢIA EXTRACORPOREALĂ (CEC) – metodă ce

permite oprirea şi golirea de sânge a inimii în timpul intervenţiei
chirurgicale.
 CORDUL PULMON ARTIFICIAL – aparat alcătuit din pompă şi
oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în
timpul actului operator.
 HIPOTERMIA INDUSĂ, MEDIE SAU PROFUNDĂ – constă în
răcirea organismului bolnavului în timpul operaţiei (28-29oC); pentru
hipotermie locală se aplică pe cord ser fiziologic steril cu gheaţă.
 BALONUL DE CONTRAPULSAŢIE AORTICĂ – dispozitiv tip
cateter care se foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator până la
revenirea la normal a funcţiei inimii (IABP terapie). Balonul cateter se
introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă,
umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclul cardiac (în
diastolă se umflă; în sistolă se dezumflă).

INTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN AFECŢIUNI CARDIO-VASCULARE

 By-pass aortocoronarian.
 Protezare de valvă mitrală
 Protezare de valvă aortică
  By-pass aorto - femural
 Anevrism de aortă toracică
 Anevrism de aortă abdominală
 Defect septal interatrial
 Defect septal interventricular
 Operaţia Bental
 Tetralogie Fallot
 Mixom atrial (tumora atrială )
 Stenoză de arteră pulmonară
 Coarctaţie de aortă
 Persistenţa de canal arterial
 Pericardite
 By-pass femuro-popliteu
 Operaţia de varice

MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ SUNT:

-tulburări de hemodinamică manifestate prin presiune venoasă crescută,

hepatomegalie, stază venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;

-incapacitatea de orice efort;

-oboseală permanentă;

-dispnee de efort; dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;

-tulburări de ritm, palpitaţii;

-durere precordială de tip anginos - complicaţie - moartea subită.

Investigaţii paraclinice în secţia de chirurgie cardio-vasculară:

-EKG;

-fonocardiogramă;

-echografie cardiacă simplă sau Echo-Doppler;

-cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;

-angiografie;

-radiografie cardio-toracică.

-Computer Tomografie (CT), RMN( Investigaţie prin Rezonanţă Magnetică).

 -analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice, bacteriologice.

SURSE DE DIFICULTATE

-de ordin fizic: alterarea integrităţii aparatului respirator şi circulator

-de ordin psihologic: anxietate, depresie, stres,
-de ordin social: lipsa de cunoştinţe.
CHISTUL HIDATIC PULMONAR este o boală parazitară întâlnită la om şi la unele
animale, adusă prin dezvoltarea tumorală a larvei viermelui Taenia echinococus.
Calea de transmitere:
-digestivă;
-respiratorie (profesii, frizeri pentru câini, ciobani);
-directă (prin mucoase şi muşcătura de câine).

Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) :

-durere toracică, dispneea numai în chisturile voluminoase;
-tusea dată de iritaţia pleurală;
-hemoptizia este dată de ruptura vaselor;
-urticarie.
-deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui;
-abolirea murmului vezicular şi vibraţiilor vocale;
- nanism hidatic la copii;
-în chistul hidatic complicat, ruptura se poate face în bronşii, pleură, organe vecine.
Investigaţii :

-biologice : reacţia IDR, reacţia Cassoni,

-serologice: imunochimice
-euzinofilia simplă
-parazitologice-examen microscopic al sputei
-radiologice : radiografie pulmonară
-RMN, CT, echografie
-bronhoscopie
Tratament :
-medicamentos : antiparazitare (albendazol, mebendazol)
-chirurgical: evacuarea chistului prin toracotomie

Rolul asistentei medicale:

-pregătirea preoperatorie:
-psihică: explică bolnavului necesitatea intervenţiei; informează bolnavul despre
etapele postoperatorii de îngrijire, luarea consimţământului;
 -fizică: investigaţii (radiografie pulmonară, bronhografie, CT); explorarea
funcţiei respiratorii (spirogramă, CV, VEMS); EKG, examene de laborator din
sânge, urină, ecografie abdominal.

-tehnici de nursing (stabilirea dependenţei bolnavului):

-problemele pacientului : durerea toracică, tuse, hemoptizia, urticarie ;
-se întreabă pacientul dacă este fumător (de cât timp şi cât fumează)
-se ia în consideraţie vârsta pacientului
-se observă aspectul general, starea de nutriţie
-se măsoară greutatea corporală
-se apreciază toleranţa pacientului la efort
-reechilibrare electrolitică
-tratarea tusei şi favorizarea expectoraţiei
-administrarea medicaţiei recomandate de medic
-umidifierea aerului
-pregătirea locului intervenţiei :
-raderea pilozităţilor
-spălare cu apă şi săpun
-dezinfecţia cu alcool iodat
-îngrijiri postoperatorii :
- mobilizează bolnavul pentru a preveni apariţia complicaţiilor ; execută
tapotarea şi masajul regiunii dorsale ; verifică pansamentul ; supraveghează
reluarea tranzitului intestinal ; asigură alimentaţia (prima zi regim hidric) ;
monitorizează funcţiile vitale ; supraveghează eliminările (diureză, scaun,
expectoraţie) ; aşează bolnavul în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat ;
administrează medicaţia prescrisă de medic
PNEUMOTORAXUL SPONTAN este afecţiunea în care cavitatea pleurală, normal
virtuală se transformă într-o cavitate reală prin prezenţa aerului între cele două foiţe
pleurale (viscerală şi parietală). Apare brusc, fără o cauză cunoscută ;
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
-junghi toracic violent („lovitură de pumnal");
-dispnee foarte accentuată, polipnee;
-tuse chinuitoare şi fenomenul de insuficienţă respiratorie acută;
-tahicardie, puls mic şi rapid;
-fenomene de colaps;
-paloare cu cianoza extremităţilor;
-transpiraţii reci;
-abolirea murmurului vezicular;
-hipersonoritate sau timpanism;
-dispariţia matităţii cardiace;
-bombarea şi imobilizarea hemitoracelui interesat.
 Tratament :
-conservator în pneumotoraxul parţial constă în repaos la pat şi supraveghere ;
-exuflaţie în pneumotoraxul parţial şi se efectuează cu aparatul de tip Kuss sau cu
aparat cu dublu curent adaptat la acul de puncţie pleurală introdus în cavitatea pleurală
prin intermediul unui trocar , prin care se introduce un cateter care se adaptează la o
sursă de aspiraţie continuă pentru evacuarea aerului pleural şi reexpansionarea
plămânului ;
-chirurgical minor (pleurotomie cu drenaj aspirativ activ, pleurotomie cu drenaj
pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la borcanul Beclaire) şi major prin rezecţie
pulmonară.

DRENAJUL PLEURAL
Se efectuează prin toracostomie care reprezintă intervenţia chirurgicală la
nivelul peretelui cuştii toracice prin care se introduc tuburi de dren cu scopul de
evacuare a colecţiilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixte.
Scopul drenajului :
-eliminarea aerului din pneumotoraxul spontan, traumatic ;
-eliminarea sângelui din hemotoraxul spontan, traumatic;
-eliminarea colecţiilor purulente din empiemul pleural;
-reexpansiunea parenchimului colabat (aducerea plămânului la perete);
-eliminarea exudatelor postoperatorii ;
-eliminarea exudatelor pleurale maligne ;
-restabilirea echilibrului mediastinal.
Intervenţiile asistentei medicale:
-pregătirea materialelor;
-pregătirea fizică şi psihică a bolnavului;
-servirea medicului cu materialele necesare;
-supravegherea şi îngrijirea bolnavului cu drenaj thoracic.
Materiale necesare sterile:
-trusa de intervenţie chirurgicală (bisturiu, foarfecă, două pense Koher, fir pentru
piele, ace, portace);
-trocar cu mandren sau dren special toracic Vygon ;
-dren pleural cu secţiunea ,,dreapta’’ perpendicular pe lungimea tubului, cu orificii
laterale pe ambele feţe cu dimensiuni mai mici decât diametrul tubului;
-casoletă cu pansamente sterile , câmpuri sterile ;
-seringi şi ace sterile;
-xilină 2%;
-soluţie antiseptic-betadine;
-sursa de aspiraţie-pompa de vid acţionată prin motor electric sau aspirator montat la
staţia central;
-trusa de aspiraţie.

Pregătirea locului :
-spălarea, raderea pilozităţilor, dezinfecţia tegumentului cu alcool iodat ;
-bolnavul se aşează în poziţie de decubit lateral, pe partea sănătoasă pentru
toracostomia de evacuare a revărsatului pleural sau în decubit dorsal în drenajul
bilateral sau când drenul trebuie amplasat anterior.
 Intervenţiile asistentei în timpul tehnicii:
-supraveghează funcţiile vitale ;
-menţine bolnavul în poziţie ;
-serveşte medicul ;
-administrează medicamentele indicate ;
-transportă bolnavul la serviciul de radiologie pentru verificarea drenajului la cererea
medicului.
Îngrijiri aplicate după tehnică :
-aşezarea pacientului în poziţie antalgică (semişezândă cu trei perne) ;
-supravegherea funcţiilor vitale, tusei, durerilor, tahicardiei, hipotensiunii ;
-supravegherea drenajului continuă;
-măsurarea cantităţii secreţiilor eliminate pe ore;
-schimbarea bateriei de aspiraţie sau borcanului de aspiraţie după clamparea tubului de
dren;
-respectarea regulilor de asepsie ;
-nu este indicată dezobstruarea prin diverse manevre sau introducere de lichide pe tub,
deore ce este risc de infecţie ;
-suprimarea drenului este precedată de pensarea lui timp de 24h şi control radiologic ;
-după scoaterea tuburilor se obstruează cu fir orificiul şi se pansează steril ;
-drenajul aspirativ trebuie să fie într-un singur sens şi se poate menţine 7-8 zile ;
-diferenţa de nivel dintre cavitatea pleurală drenată şi bateria de aspiraţie să fie de
minimum 50 cm ;
-tubul de dren de la bolnav la sursa de aspiraţie va avea un traseu în pantă fără bucle.

PLEUREZIILE PURULENTE-: Sunt colecţii purulente în spaţiul pleural, având şi

alte denumiri cum ar fi empiem, piotorax, abces pleural.
Clasificare:
-pleurezii purulente netuberculoase;
-pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Tratamentul chirurgical :
-drenaj pleural prin pleurotomie în punctul decliv al colecţiei pleurale ;
-drenajul pleural poate fi şi activ printr-un tub de dren racordat la un aparat de
aspiraţie ;
-fistulă pleurobronşică (drenaj pleural de tip Beclere)

SUPURAŢIILE BRONHO – PULMONARE-Sunt inflamaţii supurate ale

parenchimului pulmonar sau conductelor bronşice manifestate clinic prin bronho -
pioree.

ABCESUL PULMONAR este unic sau multiplu şi reprezintă o colecţie purulentă

fara membrană piogenă delimitată de parenchimul care este densificat, inflamator,
hepatizat. Puroiul are culoarea şi mirosul caracteristic germenului cauzal. În faza de
supuraţie deschisă în bronşie sunt prezente :
Manifestări de dependenţă(semne şi simptome)
-semnele premonitorii, vomica - frisoane şi hemoptizie;
-vomica însoţită de tuse cu asfixiere, şoc;
-tuse frecventă, expectoraţie fetidă;
-sindrom septic cu stare generală alterată.
Tratament medical: drenaj postural ventral, bronhoaspiraţie endoscopică,
antibioterapie masivă;
Tratament chirurgical: pleurotomie simplă cu drenaj pleural de tip BECLERE
sau drenaj aspirativ; rezecţii pulmonare în abcesul cronic (lobectomie, bilobectomie,
pneumomectomie).
TRAUMATISME TORACICE sunt frecvente datorită accidentelor de circulaţie care
reprezintă mai mult de 40% din cauze. Alte cauze sunt căderile de la înălţime, striviri,
agresiunile cu arme albe, violenţele, catastrofe naturale.
Clasificarea traumatismelor toracice:
-închise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet toracic, vertebre
-deschise - plăgile toracice asocite cu fracturi .
Manifestări de dependenţă(semne şi simptome)
-durerea are drept consecinţă limitarea expansiunii toracice atât la hemitoracele lezat
cât şi la cel sănătos, reduce frecvenţa şi eficienţa tusei ceea ce constituie un risc de
complicaţii infecţii; toracele nu poate fi pus în repaus total după traumatisme deoarece
trebuie să asigure respiraţia
-obstrucţia căilor aeriene prin hipersecreţie, hemoragie, edem pulmonar sau spasm
bronşic;
-tulburări respiratorii - insuficienţă respiratorie acută;
-tulburări cardiace - tahicardie, fibrilaţie, semne de insuficienţă cardiacă.
Contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun în pericol viaţa pacientulu
vindecă fără sechele ; este necesară o radiografie pentru a se stabili diagnosticul;-
îngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus câteva zile.
Fracturile costale pot fi:
-simple în lemn verde (fisură) mai ales la copii, la o singură coastă sau la mai multe
fără deplasare; se vindecş în 20 zile cu sau fără tratament.
Fracturile sternului sunt provocate fie prin acţiune directă, indirectă, prin flexie sau
extensie forţată; se consolidează în 30 - 40 de zile, probleme de dependenţă : durere în
punct fix, tumefacţie şi echimoză.

Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.Voletul costal

reprezintă înteruperea continuităţii şi rigidităţii cutiei toracice prin fracturarea
coastelor (1, 2, 3) sau a sternului şi coastelor uni sau bilaterale;
Manifestari de dependenţă(semne şi simptome)
-durere
-insuficienţă respiratorie acută;
-respiraţie paradoxală care apare în voletele anterioare mobile(inversarea mişcării
peretelui toracic în timpul inspirului şi expirului);
-hipoxie şi hipercapnie secundară.
Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice:
La locul accidentului:
-dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
-blocarea voletului costal mobil; obturarea plăgilor toracice deschise şi penetrante cu
un strat gros de comprese tifon, vată, peste care se aplică o folie de plastic şi se fixeză
cu benzi leucoplast;
-hemostază provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu ambulanţe echipate
corespunzător cu sursă de oxigen, trusă de intubaţie(IOT), monitor,defibrilator.
 In spital în secţia de chirurgie toracică se practică:
-restabilirea mecanicii respiratorii;
-evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice, drenajul colecţiilor lichidiene;
-permeabilizare căilor aeriene;
-hemostază chirurgicală: toracotomie reparatorie, sutura plăgilor arborelui
traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea diafragmului.
TORACOSTOMÍE =rezecție costală în vederea reducerii presiunii intratoracice
TORACOTOMÍE = Deschidere pe cale chirurgicală a cavității toracice pentru a aborda organele
care se află aici (plămâni, inimă etc.).
Punctia pleurala - Toracocenteza
Punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea
pleurala si mediul exteriror prin intermediul unui ac de punctie.

Scopul explorator al toracocentezei este de a pune in evidenta prezenta lichidului

pleural si recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativa si calitativa.
Acest tip de punctie are si un scop terapeutic ce consta in evacuarea lichidului si
administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala dupa spalarea cavitatii.
Medicamentele pot fi antibiotice sau citostatice.

Se recomanda toracocenteza in cazul bolilor inflamatorii, tumori pulmonare,

insuficenta cardiaca insotita de colectii lichidiene in cavitatea pleurala.
Se va face punctie pleurala atunci cand cantitatea de lichid pleural depaseste un litru si
jumatate si exercita o presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le sa
functioneze normal

Nu se recomanda toracocenteza atunci cand exista tulburari de coagulare a

sangelui(hemofilie) si cand pacientul tine un tratament cu anticoagulante.

Locul punctiei se alege in functie de situatia si cantitatea de lichid pleural.

  Daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII - VIII intercostal
pe linia axilara posterioara..
 Daca lichidul este inchistat, punctia se face  in plina matitate, in zona stabilita
prin examen clinic
 In cazul colectiilor purelente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de
nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor.
o fistulizarea  - aparitia patologica sau crearea chirurgicala unei fistule,
adica un canal care pune in comunicatie directa doua viscere sau un viscer si pielea.
Pregatirea punctiei 
Pentru acest tip de punctie sunt necesare urmatoarele materiale: instrumente sterile (2-
3 ace de 10 cm lungime cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5
ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese),
romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulaloy sau Potain),
recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala

Totodata, se vor administra si medicamente precum cele tonice-cardiace, atropina,

morfina, solutiile anestezice.Pentru reactia Rivalta este necesar un pahar conic de 200
ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial, pipete.

Pacientului i se administreaza cu 30 minute inainte executie punctiei o fiola de

atropina pentru a preveni accidentele.Atropina scade excitabilitatea generala si a
nervului pneumogastric.Apoi se asaza in pozitie
sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un
scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa sau cu
trunchiul usor aplecat in fata, cu antebratele flecate pe brate, cu mainile la ceafa,
coatele inainte.

Pacientii cu stare buna se asaza calare pe scaun cu spatar, antebratele fiind sprijinite pe
spatarul scaunului iar cei in stare grava se asaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa,
la marginea patului.

Executia punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 2 asistenti medicali si se desfasoara in salon sau in
sala de tratamente.
- asistentul 1 pregateste radiografia pacientului si isi spala si dezinfecteaza mainile, iar
asistenul 2 adiminstreaza o fiola de atropina cu 30 de minute inaintea punctiei, aseaza
musamaua si aleza pe masa punctiei si dezbraca toracele pacientului
- medicul stabileste locul punctiei iar asistentul 2 asaza pacientul in pozitia
corespunzatoare locului ales.
- asitentul 1 pregateste locul punctiei, printr-o dezinfectie de tip II si serveste seringa
cu anestezic
- medicul efectueaza anestezia iar cei doi asistenti servesc manusile chirurgicale,
campul chirurgical si supravegheaza pacientul si ii mentine pozitia corespunzatoare
efectuarii punctiei.
- medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei
- asistentul 1 serveste acul de punctie adaptat la seringa si dezinfecteaza locul punctiei
- medicul executa punctia si aspira lichidul
- asistenul 1 preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete,apoi serveste medicului
aparatul respirator
- in acest timp asistentul 2 mentine pacientul si il indruma sa-si retina tusea si este
atent la culoarea fetei si respiratie.
- medicul introduce solutiile medicamentoase iar asistentul 1 serveste seringa cu
solutie medicamentoasa in functiei de scopul punctiei.
- medicul retrage acul de punctiei iar asistentul 1 dezinfecteaza locul si il comprima cu
un tampon steril si aplica pansamen uscat fixat cu romplast.In acest timp asistentul
mentine in continuare pozitia corecta a pacientului si verifica culoarea pielii si
respiratia.
- dupa executia punctiei, pacientul este ajutat de catre asistenti sa se aseze in pat, ii
ridica membrele inferioare, scoate aleza si musamaua, inveleste pacientul.
 Ingrijirea ulterioara a pacientului
- se asigura repausul la pat pe o perioada prescrisa de medic
- se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, culoarea tegumentelor
periodic
- se informeaza medicul imediat in cazul aparitiei cianozei (coloratie albastra cu
nuanta cenusie sau violacee a pielii si mucoaselor fara extravazare sanguina), dispneei,
tahicardiei, secretiilor bronhice.

Pregatirea produsului pentru examinare

- Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul si
cantitatea lichidului extras.
Lichidul extras poate fi:

 seros sau serocitrin - este limpede, galben deschis, avand cauza inflamatoare
(tuberculoza) sau tulburare circulatorie (insuficienta cardiaca, cancer pulmonar)
 tulbure - este purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent  
 hemoragic sau serohemoragic - este roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale
si pleurezia hemoragica

 - se masoara cantitatea lichidului extras

- examinarea biochimica consta in reactia Rivalta
- pentru dozarea cantitatii de albumina pentru examenul citologic si bacteriologic,
eprubetele se trimit la laborator.

Complicatii 
- pot aparea hemoragii interpleurale sau rupturi pleuropulmonare

Atentie !
- cand apar accese de tuse determinate de iritatia pleureziei se intrerupe punctia

TORACOSCOPIA

Definiţie:
-este examenul endoscopic al organelor din cuşca toracică
-prin toracoscopie se vizualizează spatial pleural, cavitatea toracică, diafragmul,
mediastinul, pericardul, coastele, pleura viscerală, plamânul, coloana vertebrală.
-se efectuează cu un endoscop rigid numit TORACOSCOP prevăzut cu un sistem
optic şi sursă de lumină.

Materiale necesare:
-mănuşi sterile, comprese sterile, tampoane, soluţii dezinfectante
-medicamente anestezice, sedative, antibiotice, antalgice
-toracoscop cu toate anexele sterile
-trusa de microchirurgie
-sursa de oxigen

Etape de executie:
Pregătirea materialelor
Pregătirea bolnavului:
-Psihică: se informează şi se ia consimţământul scris
-Fizică:
            -se recoltează: TS,TC, TQ, hemoleucogramă, grup sanguin şi Rh, trombicite
            -se efectuează EKG, Rgf toracică
            -se măsoară funcţiile vitale
             -la sfârşitul toracoscopiei se recomandă totdeauna drenajul pleural
            -cu o seară înainte se dă un sedativ şi 1tb de codeine
            -în ziua examinării bolnavul nu mănâncă

Rolul asistentei:
-pregăteşte materilalele necesare şi bolnavul pentru efectaurea tehnicii
-serveşte medicul şi supraveghează pacientul în timpul tehnicii şi după
-supraveghează funcţiile vitale şi menţine bolnavul în poziţie
- adm medicamentele indicate

Ingrijirea pacientului:
-se monitorizează funcţiile vitale
-se asigură repausul la pat
-se asigură funcţionarea drenajului aspirativ
-se adm antalgice
-se verifică pansamentul din jurul tubului de dren
-se previn complicaţiile, infecţiile prin adm de antibiotice, la recomandare

Reorganizarea locului de munca:

-se spală instrumentarul folosit şi se preg. pt sterilizare
-se asează în ordine materialele reutilizabile
-se notează tehnica în FO

Ziua post toracoscopie:

-se efectuează analize de laborator la indicaţie
-adm. medicaţiei, oxigenului
-prev. complicaţiilor prin mobilizare, tapotaj,masaj
-monitorizarea funcţiilor vitale
-suprv. drenului, pansamentului
-ingrijiri igienice, asigurarea confortului
-alim. şi hidratarea, educaţia sanitară.

PANSAMENTUL
Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se protejează
împotriva oricărei infecţii, iritaţii sau traumatisme exterioare, asigură o bună absorbţie
a secreţiilor, un repaus perfect a regiunii lezate pentru a-i uşura vindecarea.
Principiile executării pansamentului
Pansamentul se execută în sala de pansament aseptică sau septică, în funcţie de
starea plăgii; la pat se vor executa numai în cazul în care pacientul nu se poate
mobiliza.
Efectuarea corectă a unui pansament trebuie să respecte următoarele principii
fundamentale:
• Orice pansament va fi făcut cu bolnavul în decubit, rareori în poziţie şezândă şi
niciodată cu bolnavul în picioare, deoarece neobişnuit cu atmosfera sălii de
pansamente, a instrumentarului etc., acestea îl pot impresiona încât îşi poate pierde
cunoştinţa, provocându-i în cădere traumatisme de care suntem răspunzători.
• Pansamentul se execută de către două persoane: medicul şi asistenta care-l serveşte cu materiale necesare
• Totdeauna alături de bolnav se aşază o tăviţă renală, în care se vor pune pansamentul scos şi compresele
utilizate la efectuarea pansamentului
• Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una);
• Se va lucra în condiții de asepsie perfectă : instrumentele şi materialele folosite să fie sterile, iar mâinile celui
ce-l execută şi tegumentele din jurul plăgii dezinfectate;
• Se va asigura absorbţia secretiilor: o compresă de tifon acoperită de vată hidrofilă;
• Se va aseptiza plaga cu antiseptice corespunzătoare stadiului ei de evoluţie;
• Se va proteja plaga faţă de agenţii termici, mecanici, climaterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător;
• Se va asigura repausul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi vindecarea.
Atenţie !!!
• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau regiunilor învecinate; prin aceasta s-ar
putea provoca o diseminare a germenilor din plagă determinându-se o septicemie;
• Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă. Pentru păstrarea asepsiei se poate
întrebuinţa o pensă numai pentru servirea materialului necesar (alta la fiecare pansament);
• În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează în prealabil antialgice şi sedative ale sistemului
nervos central.
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substanţe de aseptizare a plăgii, materiale de protecţie,
mijloace de fixare şi instrumentar adecvat.
Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluţii cu rol de curăţare şi dezinfectare a plăgii şi
tegumentelor din jur.
• alcoolul medicinal,
• tinctura de iod,
• apă oxigenată,
• soluţia Dakin,
• acidul boric etc.
Materialele pentru protejarea plăgii trebuie să întrunească urmatoarele calităţi:
• Să fie uşoare
• Să nu fie iritante pentru tegumente
• Să se poată steriliza
• Să aibă putere de absorbţie
• Să realizeze o compresiune elastică a plăgii
• Să se opună pătrunderii germenilor din afară
1) Tifonul (comprese)
2) Vată
Mijloace de fixare
1. Galifixul (mastisolul)
Avantaje :
- realizează o bună fixare a pansamentului peste plagă
Dezavantaje :
- pot apărea cazuri de intoleranţă (urticarie)
- se poate dezlipi uşor la pacienţii agitaţi
2. Leucoplastul
Avantaje :
- permite o supraveghere uşoară a regiunii operate
 - nu jenează funcţiile segmentului respectiv
Dezavantaje :
- dezlipirea este dureroasă
- capacitatea de aderare are o perioadă mică de eficienţă
- este impermeabil la aer (se produce macerarea tegumentului de sub bandă
Instrumentarul
Pensa chirurgicală, pensa anatomică, pensa Pean, pensa Kocher, foarfecă, sonda canelată,
sonda butonată(stilet), chiureta Volkman, tăviţă renală

Pensa Pean Pensa Kocher

Foarfeca Chiuret
Tăviţă renală

Pensă
anatomică
 Alte materilale
• Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului
• Meşe
• Tuburi de dren
• Aleze sterile etc.
Tehnica pansamentului
1) Medicul îşi pune mănuşi sterile şi este servit cu instrumentele necesare
2) Se dezlipeşte cu blândete pansamentul vechi (dacă acesta este lipit de plagă, se
umezeşte cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu)
3) Se curăţă tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru
degresare. Se va şterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se
dezinfectează apoi pielea din jurul plăgii cu alcool sau tinctura de iod (betadină).
4) Tratamentul plăgii se face în funcţie de natura şi momentul evoluţiei sale.
• Plăgile operatorii cu evoluţie aseptică nu necesită tratamente speciale
• Plăgile secretante se vor curăţa prin spălare cu soluţii antispetice
• Seroamele şi hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de sutură cu
ajutorul unei sonde butonate sau canelate
• Colecţiile purulente se deschid larg şi se drenează cu tuburi
5) Protecţia plăgii se începe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplică
vată hidrofilă, grosimea ei fiind în funcţie de cantitatea de secretii din plagă.
6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau feşe
Tipuri de pansament
1) Pansament protector se utilizează în plăgi care nu secretă. Se face cu 2-3 straturi
de comprese.
2) Pansament absorbant se aplică pe plăgile drenate sau secretante şi este alcătuit
dintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă.
3) Pansament compresiv se indică cu scop hemostatic, pentru imobilizarea unei
regiuni sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare. Se aplică
un strat de comprese, peste care un strat mai gros de vată şi apoi se fixează cu feşe
în aşa fel încât compresia să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii şi să
nu fie jenată întoarcerea venoasă.
4) Pansamentul ocluziv indicat în plăgile însoţite de leziuni osoase, constă în
acoperirea plăgii cu comprese şi vată peste care se aplică aparatul gipsat pentru
imobilizarea osoasă.
Bandajul sau înfăsarea chirurgicală reprezintă metoda de fixare a
pansamentului sau de imobilizare temporară a unor regiuni anatomice cu ajutorul
feşilor.
Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi
lăţimi, în funcţie de regiunea pe care o acoperă. . Lăţimea unei feşi este cuprinsă
între 5-25 cm, iar lungimea 1-20 m. Ele se livrează în formă de sul, cu capătul
iniţial la exterior şi cel terminal în interior.
Indicaţiile bandajului
- fixarea pansamentului în regiunile în care materialele cu substanţe adezive nu
asigură această cerintă ( pe extremitaţi, regiunea capului, zona articulaţiilor);
- fixarea pansamentelor unor plăgi usoare situate în regiuni supuse traumatismelor in
timpul activiaţii (mîna, picior);
- efectuarea unui pansament compresiv
- imobilizarea temporară a membrelor care au fost supuse unor traumatisme
(entorse, lixatii, fracturi)
Principii
- să imobilizeze perfect pansamentul pentru protecţia plăgii
- să fie elastică pentru a nu produce leziuni de compresie
 - să fie efectuată cu blindeţe şi îndeminare pentru a nu spori suferinţa
bolnavului
1) bandajarea membrelor se incepe din porţiunea distală spre cea proximală în sensul
circulaţiei venoase
- bandajarea trebuie sa inceapă si să se termine la 15-20 cm de plagă
- sa permită mişcări în articulaţiile interesate
2) capătul feşei va fi plasat opus plăgii şi se va fixa printr-un nod care nu jenează sau
cu leucoplast
3) turele feşei să nu prezinte cute şi să se acopere parţial unele pe altele pentru a nu

aluneca
Bandajarea toracelui se efectuază pentru fixarea pansamentului la nivelui
regiunii toracice cât si pentru imobilizare în fracturi de coaste şi entorse sau luxaţii
ale umarului şi a claviculei. Tipurile de bandaje sânt: bandajul circular, spica
sânului, bandajul Desault, bandajul Velpeau şi basmaua pentru imobilizarea
braţului şi a umarului
Tipuri de bandaje

bandajul umarului bandajul toracelui bandajul sânilor bandajul sânului

(în spică) (în spică) (în spică) (în spică)
Bandajul circular al toracelui se realizeaza conducând faşa circular incepând din
regiunea inferioară a toracelui 2-3 ture de fixare, după care efectuam ,,manevra
policelui" şi se conduce faşa de jos în sus peste umăr, coborând faşa pe spate
pentru a realiza asfel o bretea de susţinere pe umăr, fixând-o apoi cu o tura
circulară peste torace. Se repetă manevra pentru a doua bretea peste celălalt umăr.
Se conduce faşa în ture spiralate pâna în axilă, unde se închee cu 2 ture circulare.
Spica sânului se începe cu două ture circulare de fixare pe torace, după care
se conduce faşa de jos în sus spre umarul opus sânului de pansat, trecând peste
sânul interesat. Se coboară faşa pe spate prin axila sânului ce trebuie pansat, pâna
în dreptul turei circulare, care se execută de fiecare dată după ce s-a trecut faşa
peste sân şi spate. Se încheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dublă acoperă
în mod similar ambii sâni.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Definiţie : Migrarea unui embolus in circulatia arteriala pulmonara,de obicei un

fragment de trombus,mai rar grasime,aer sau lichid amniotic.
Etiologie
  Stari primare de hipercoagulabilitate

-deficienta de antitrombina III(principalul inhibitor al trombinei),deficienta

de proteina S,C,fibrinoliza deficitara
  Stari secundare de hipercoagulabilitate
-tromboza venoasa profunda cauzata de : interventii chirurgicale recente,
obezitate, neoplasme, contraceptive orale, sarcina;
-tromboza atriului drept cauzate de: infarct miocardic, fibrilatie atriala,
cateterism cardiac
Manifestări de dependenţă :

 - in embolia masiva : moartea subita , precedata uneori de sincopa

bradicardica
  -in cordul pulmonar acut : durere toracica cu caracter pleuretic sau anginos,
anxietate extrema insotita de senzatia de moarte iminenta, tahicardie, tahipnee,
cianoza+semne de IC dr.hTA, puls filiform, extremitati reci, oligurie
Investigatii
-angiografia pulmonara –singura metoda ce permite dg.de certitudine –apare
amputare pulmonara

Tratament
  -profilactic-mobilizare precoce si tratament anticoagulant (Heparina) pre-si
postoperator la pacientii cu risc:varsta peste 40 ani, interventii cu durata peste 1
ora, obezitate, neoplasme;

-tratament trombolitic si anticoagulant in IMA ,la protezatii valvulari si

vasculari ;

 - igienodietetic (se recomanda a fi efectuat in unitatea de terapie intensiva)-

repaus absolut la pat ,minim 3-5 zile
  -tratament anticoagulant injectabil (heparina) sau pe cale orala
(Acenocumarol,Warfarina)
  -tratament trombolitic(streptochinaza ,activator tisular de plasminogen)
  -tratament chirurgical- embolectomia-2 proceduri: chirurgical, pe torace
deschis sau cu cateter de suctiune introdus percutan transvenos in artera pulmonara
      

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI SUPRAVEGHEREA

POSTOPERATORIE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

PERIOADA PREOPERATORIE:
1.Examene specifice:
-radiografia pulmonara, fata si profil
-analiza gazelor sangvine
-probele functionale respiratorii
-scintigrafia pulmonara
-fibroscopia bronsica
-se cauta focare infectioase la distanta(ORL, stomatologice) care sa trateaza
-bilantul metastazelor(daca e neoplasm pulmonar) prin ecografie hepatica,
scintigrafie osoasa, markeri tumorali
-EKG

2.Analize de laborator pt bilantul preoperator:

-hemoleucograma                       
-factorii de coagulare
-gr sangvin si Rh
-ionograma, uree, glicemie,
TGP,TGO

3.Pegatirea pacientului:
a.cu citeva zile inainte:
-pregatirea psihica si obtinerea consimtamintului scris
-gimnastica respiratorie
-oprirea fumatului
-dus cu sapun dezinfectant
-masurarea functiilor vitale
-epilarea intregului torace
b.Seara dinaintea operatiei:
-dus cu sapun dezinfectant
-inspectarea integritatii tegumentului
-badijonarea toracelui cu alc iodat sau betadina
-clisma evacuatoare
-oprirea alimentatiei si hidratarii
c.In ziua operatiei:
-dus
-badijonarea toracelui
-premedicatie in functie de indicatie
-schimbarea lenjeriei de corp
-masurarea functiilor vitale
-verificarea foii de observatie si insotirea la sala de operatie

PERIOADA POSTOPERATORIE

1.Intoarcerea de la blocul operator

La iesirea din sala de operatie, pacientul prezinta:
-o incizie toracica laterala sau axilara, cusuta cu fir de sutura si acoperita de
pansament
-o masca cu oxigen
-unul sau doua drenaje toracice
-linie venoasa periferica si/sau centrala
2.Ingrijiri postoperatorii:
a.in cazul operatiilor fara complicatii:
-se urmareste perfuzia si se adm medicatia prescrisa(sol perfuzabile,
antibiotice,analgetice)
-se urmareste si goleste drenajul pleural
-se supravegheaza pansamentul care se schimba la doua zile sau ori de cite ori este
nevoie, la 14zile se scot firele de sutura
-toaleta se face pe regiuni
-alimentatia se reia treptat, dupa verificare reluarii tarnzitului(eliminarea de gaze si
materii fecale)
-se adm tratament anticoagulant
- miscari active si pasive pt prevenirea complicatiilor imobilizarii
b.in cazul operatiilor complicate:
Dupa citeva ore, zile, saptamini pot apare diverse complicatii:

Suprainfectia bronsica:
Cauza: stagnarea secretiilor bronsice cu absenta expectoratiei si capacitate
respiratorie redusa la un pacient care nu tuseste pentru a nu simti durerea
Semne:
-cianoza si dispnee
-tuse quintoasa si productiva
Interventii:
-kinetoterapie respiratorie pentru facilitarea eliminarii
-aspiratie traheala

Decompensarea respiratorie:
Cauza:rezectia chirugicala(lobectomie, pneumectomie)
Semne:
-dispnee cu durere toracica
-tahicardie
-hipoxie si cianoza
-insuf cardiaca dr cu edeme ale membrelor inferioare, oligurie, turgescenta
jugularelor
Interventii:
-oxigenoterapie
-bronhodilatatoare si diuretice
- kinetoterapie respiratorie

Tromboza venoasa:
Cauza:imobilizare prelungita
Semne:
-durere spontana sau la palpare in molet
-durere la dorsoflexia piciorului pe gamba
-dilatare venoasa
-edem unilateral
-febra
Interventii:
-tratament anticoagulant
-fasa elastica
-mobilizari active si pasive

                               
Educatia pacientului:
-consiliere pentru abandonarea fumatului
-reeducare respiratorie
-educarea privind utilizarea metodelor si aparatelor pt trat inhalator

Interventiile asistentei medicale in clinica de chirurgie toracica

Delegate:
-dezobstruarea cailor respiratorii
-pregatirea materialelor si bolnavilor pentru investigatii specifice(drenaj pleural,
toracoscopie)
-pregatirea preoperatorie
-ingrijirea postoperatorie a bolnavilor
-recolatarea analizelor de laborator
-adm medicatiei, oxigenoterapie
-prevenirea complicatiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj
-monitorizarea functiilor vitale
-supravegherea drenurilor si pansamentului

Autonome:     
-ingrijiri igienice, asigurarea confortului si pozitiei bolnavului, masaj, ajutarea
bolnavului
-adm de oxygen in caz de dispnee
-educatia sanitara a bonavilor
 

DEZOBSTRUAREA CĂILOR RESPIRATORII

  Obstructia brusca a cailor aeriene poate fi provocata de un corp strain care a

intrat accidental in gat sau bronhii, prin aspirarea de sange, mucus, lichid de voma,
cand limba blocheaza faringele sau in urma unor traumatisme, bronhoconstricii,
bronhospasme. Obstruarea cailor aeriene va determina leziuni cerebrale si apoi
moartea in 4-6 minute de la instalare.
 
Manevra Heimlich este o compresie brusca in abdomenul superior care
creeaza astfel o presiune suficienta pentru a expulza corpul strain. Acesta manevra
se foloseste la pacientii constienti. Daca pacientul este inconstient, obez, operat
recent pe abdomen, sau este o femeie insarcinata, acesta manevra nu se poate folosi
ci se aplica in zona toracelui, pieptului, pentru a forta aerul sa iasa si sa expulzeze
astfel si corpul strain care va fi inlaturat apoi cu ajutorul degetelor.
  Manevra este contrandicata la pacientii care prezinta o obstructie partiala a
cailor aeriene si care isi pot mentie o ventilatie adecvata pentru a indeparta corpul
strain prin tuse. Pe de alta parte, pacientul cu caile aeriene obstruate care nu poate
vorbi, tusi, respira, necesita instituirea de urgenta a resuscitarii cardiorespiratorii.
La pacientii adulti si inconstienti cu obstructie de cai aeriene, se va cauta corpul
strain in gura, dar la copii acest lucru se va face doar daca va putea fi vizualzat
corpul strain. Implementarea: se determina nivelul de constienta a pacientului
batandu-l pe umar si cerandu-i sa tuseasca.
- Daca are o obstructie incompleta de cai aeriene nu va putea sa vorbeasca dar se
vor auzi zgomote respiratorii asemenatoare horcaielilor. Aceasta va confirma
obstructia partiala a cailor aeriene si pacientul trebuie incurajat sa tuseasca. Acest
lucru fie va elibera caile aeriene fie le va obstrua deplin. In obstructia completa, in
functie de nivelul de constienta a pacientului se va actiona diferit.

Pentru un pacient adult, constient:

 
- se va explica pacientului foarte pe scurt ca veti incerca sa eliminati corpul strain
- asistenta se va pozitiona in spatele pacientului si ii va inconjura talia cu
mainile.Va strange pumnul la o mana si il va pozitiona putin deasupra ombilicului
pacientului, pozitionand cealalta mana temeinic peste pumnul strans
- se vor efectua 5 miscari separate, distincte, de strangere puternica a abdomenului,
rapid, indreptate inspre interiorul abdomenului pacientului si in sus. Miscarile
trebuie sa fie suficeint de puternice pentru a provoca tuse si a disloca corpul strain
- pacientul trebuie tinut foarte bine in timpul manevrei, deoarece el isi poate pierde
cunostinta intre timp si va trebui sustinut sa nu cada brusc, ci va fi asezat jos,
avand grija sa nu fie obiecte in jur care sa-l raneasca.Sustinandu-i capul si gatul,
pacientul va fi intins in decubit dorsal
- se va cere ajutor sau se va activa codul de urgenta daca este posibil ü se va
deschide gura pacientului, se va face subluxatie mandibulara si se va cauta cu
degetele corpul strain
- se va incerca ventilatia bolnavului. Daca pieptul nu se misca se va repozitiona
mandibula si se vor efectua inca 5 compresii abdominale ferme in interior si in sus
apoi se va urma protocolul pentru pacientii inconstienti
 
Pentru un pacient adult, inconstient:
 
- daca pacientul va fi gasit inconstient se va stabili nivelul sau de constienta, se va
activa codul de urgenta daca este posibil sau se va cere ajutor
- se vor deschide caile aeriene facandu-se subluxatie de mandibula si verificandu-
se daca respira
- daca nu respira, se va incerca ventilarea sa cu repozitionarea cailor aeriene
- daca metoda este ineficenta, asistenta se va pozitiona in genunchi, peste pacient,
cu un genunchi de o partea a acestuia si unul de alta parte si va efectua 5 compresii
abdominale ferme inspre interior si in sus cu mainile plasate intre ombilic si
apendicele xifoid
- se vor deschide caile aeriene prin subluxatie de mandibula pentru a evita ca limba
sa alunece in fundul gatului
- se va cauta si curata gura cu degetele ( adanc in gat, la radacina limbii) pentru a
depista corpul strain si se incerca indepartarea acestuia daca este gasit printr-o
miscare a degetului asemanatoare unui carlig
- unii medici obiecteaza asupra eficientei manevrei oarbe de gasire a corpului
strain cu ajutorul degetelor, deoarce considera ca se actioneaza tot ca o obstructie,
atata timp cat corpul strain nu a fost vizualizat. Acestia sunt de parere ca simpla
subluxatie a mandibulei ar trebui sa disloce obstructia
- dupa indepartarea obiectului se va ventila pacientul verificandu-se pulsul si daca
apare respiratia spontana
- daca este necesar se va incepe resuscitarea cardiorespiratorie
- daca corpul strain nu a fost indepartat se reincearca ventilarea bolnavului si
compresiile abdominale pana cand acesta va fi inlaturat

20
TRAHEOTOMIA
 Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) în trahee şi
introducerea unui tub special pentru menţinerea permeabilă a căii aeriene astfel
obţinute. Această procedură se face când orice altă metodă de a elibera căile
aeriene eşuează (edem laringeal, tumoră, corp străin) sau când intubaţia
endotraheală este contraindicată.
Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacienţii care nu pot tuşi
eficient, previne aspirarea secreţiilor de către pacienţii comatoşi.
Traheotomia se efectuează de către medic ajutat de unu sau doi asistenţi. Se
poate efectua din timp, cu pregătire, sau de urgenţă, chiar la patul bolnavului.
Materiale necesare:
- tub (canulă) de traheostomă de mărime adecvată
- dilatator de trahee steril
- comprese sterile
- câmp steril
- mănuşi sterile
- halat
- stetoscop
- echipament de aspirat
- seringi
- anestezic local
- sursă de oxigen şi echipament de adminstrare a oxigenului
- trusă de urgenţă
- ventilator cu circuit steril pregătit
- bisturiu
- fire de sutură
- foarfecă sterilă
- pense sterile
- betadină
- paduri alcoolizate
Pregătirea echipamentului:
Tehnica :
- se va explica procedura pacientului chiar dacă acesta nu este total conştient
- se asigură intimitate
- se asigură ventilaţie până când este efectuată traheotomia
- se plasează o aleză, un prosop rulat sub umerii pacientului şi se va poziţiona
gâtul în hiperextensie
- medicul îşi va pune mănuşi sterile, halat şi mască
- se va oferi medicului pensa sterilă şi compresa sterilă cu betadină pentru a
dezinfecta zona
- medicul va acoperi zona cu un câmp steril cu deschizătura în mijloc pentru
evidenţierea zonei de incizie
- se va oferi medicului anestezicul într-o seringă conform indicaţiilor sale
- dupa ce medicul efectuează anestezia locală şi va face incizia (de obicei
la 1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic în lumenul traheal
pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea stoma prin trahee
- imediat după ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de
sânge şi secreţii care o pot obtura sau pot fi aspirate în plămâni
- după aspirare, medicul va introduce canula în stoma (stoma va fi fixată la piele)
- asistentul introduce aer în balonaşul canulei pentru a fixa, va adapta canula la
ventilator sau la altă modalitate de adminstrare a oxigenului
- asistenta îşi va pune mănuşi sterile, va face pansament cu comprese sterile şi va
fixa canula cu banda de fixare (de obicei există truse pregătite cu toate
echipamentele necesare anumitor maenevre. În trusa de traheotomie se va găsi şi
banda de fixare specifică securizării canulei)
- se vor arunca materialele în recipientele specifice de colectare
- se poate face o radiografie pentru a vedea dacă este corect amplasată canula
Îngrijirea traheostomei:
Indiferent dacă traheotomia a fost făcută de urgenţă sau a fost planificată, ca o
măsură temporară sau permanentă, îngrijirea traheostomiei are aceleaşi scopuri:
-menţinerea permeabilităţii sale prin aspirarea de secreţii care o pot obstrua,
-menţinerea integrităţii pielii din jur,
-prevenirea infecţiilor,
-suport psihologic.
-îngrijirea traheostomei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infecţiile
 INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
 
Intubarea endotraheala presupune insertia orala sau nazala a unei sonde, prin
laringe pana in trahee pentru instituirea mecanica a ventilatiei.
- Este efctuata de anestezist sau de un asistent specializat pe urgente.
- Se foloseste intubarea pacientului incaz de urgente majore, cum ar fi stopul
cardiorespirator, in epiglotite sau anesteziile care preced interventiile chirurgicale.
- Avantajele intubarii endotraheale sunt mentinerea functionalitatii cailor aeriene,
protectia impotriva aspiratiilor in trahee din tubul digestiv, permite indepartarea
secretiilor traheobronsice la pacientii care nu pot tusi eficient, permit ventilatia
mecanica.
- Dezavantajele sunt cresterea riscului de infectie, impiedicarea comunicarii
verbale.
 
Intubarea endotraheala este contrindicata pacientilor cu traume severe ale cailor
aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fara riscuri a sondei
de intubatie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De asemenea, la pacientii cu
leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica intubarea deoarece este foarte
dificil de facut in conditiile in care pacientul nu trebuie sa fie deloc mobilizat.

 Materiale necesare:
 · sonde de intubatie de diverse marimi confrom statututlui fizic al pacientului
· seringi de 10 ml
· stetoscop
· manusi
· laringoscop cu bateria incarcata si lame de laringoscop de diverse marimi si
curburi
· anestezic local sb forma de spray
· lubrefiant pe baza de apa ( ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei)
· leucoplast
· echipament de aspirat
· pipa guedel
· trusa de urgenta
· balon ruben
· circuit ventilator steril
· baterie de rezerva pentru laringoscop
 
 

Pregatirea echipamentului:
 
· se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm
curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru
barbati de 9 mm)
· se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama
· daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria
· se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau
lubrefiant pe baza de apa
· se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla apoi se va
dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart)
· deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta
trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda de
intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda pentru a nu
rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la aproximativ 1,5
cm de capatul distal al sondei)
· se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat
· daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul
intubatorului
· toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila
 
 
Tehnica:
 
- se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii, pentru
a induce analgezia si anestezia, sau pentru a calma si relaxa pacientul constient
- se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand pacientul este
intubat, pentru a preveni hipoxia
- se aseaza pacientul in decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui si
laringelui (hiperextensia gatului si a capului)
- se pun manusile si echipamentul de protectie
- se pulverizeaza spray cu lidocaina pe peretele posterioral faringelui pentru a
diminua reflexul de voma si disconfortul pacientului
- daca este necesar se va aspira pacientul inainte de intubare
- fiecare incercare de intubare nu trebuie sa dureze mai mult de 30 de secunde, iar
daca vor fi mai multe incercari, pacientul trebuie ventilat manual intre ele
 
 

Intubarea cu vizualizare directa:

 
- intubatorul (anestezistul sau asitenta specializata pe asa ceva) va lua capul
pacientului, in spate
- se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor incrucisate. Astfel, se
plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara, apoi se
imping degetele si se deschide gura
- se va tine laringoscopul desfacut in mana stanga si se va introduce cu blandete
lama acestuia prin partea dreapta a gurii pacientului, apoi se impinge limba
pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului
- se va tine buza inferioara a pacientului departe de dinti pentru a preveni lezarea sa
- se inainteaza cu lama laringoscopului pana la evidentierea epiglotei
- daca se foloseste o lama dreapta se va introduce sub epiglota, daca se foloseste o
lama curba se va introduce intre baza limbii si epiglota
- se va evita sprijinirea laringoscopului pe dinti pentru a nu provica lezarea
acestora
- daca mai este o persoana care ajuta la intubat se cere acesteia sa apese inelul
cricoidian pentru a inchide esofagul si a preveni riscul de reflux
- se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitand lezarea
acestora, pana cand balonasul dispare in spatele corzilor vocale
- se va scoate mandrenul daca a fost folosit si apoi laringoscopul
- se introduce pipa Guedel pentru a preveni sectionarea accidentala a sondei daca
pacientul o musca cu dintii
- se va trage aer in seringa, se va atasa la balonas si se vor introduce 5-10 ml aer
pana se simte rezistenta
- pentru a verifica pozitionarea corecta a sondei se vor observa miscarile
respiratorii ale pieptului (sa fie bilaterale, simetrice)
- se ventileaza manual cu balonul Ruben si se asculta stomacul. Daca acesta se va
destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul din
balonas si se va indeparta sonda (deoarece insemna ca a fost introdusa in esofag),
se va ventila manual pacientul si se va reincarca intubarea cu o alta sonda sterila
pentru a preveni contaminarea traheei
- se face auscultatia bilaterala. Daca se aud zgomotele respiratorii doar de o singura
parte inseamna ca sonda a fost introdusa pe o bronhie de o singura parte. Pentru a
remedia situatia, se va desumfla balonasul si se va retrage sonda 1-2 mm, se va
reausculta si daca se aud sunete bilateral insemna ca sonda este bine plasata
- odata confirmata corecta pozitionare a sondei se va aspira daca este necesar si se
va incepe ventilatia mecanica
- se va introdce aer in balonas (nu excesiv pentru a nu provoca necroza traheala,
dar nici prea putin pentru a nu produce dislocarea accidentala a sondei in timpul
diverselor manevre)
- se va securiza cu foarte multa atentie sonda (exista holdere pentru sonda de
intubatie, in absenta acestora se va securiza cu leucoplast, avand grija ca obrajii
pacientului sa fie uscati pentru a nu dezlipi leucoplastul)
- se va nota gradatia pana la care a fost introdusa sonda, pentru ca, la verificarile
periodice sa se poata observa cu usurinta daca aceasta s-a deplasat in timpul
diverselor manevre
- se va atasa o sonda de aspiratie specifica intre sonda de intubatie si ventilator,
care va permite aspirarea periodica si cu usurinta a pacientului (este o sonda de
aspiratie invelita ntr-un ambalj protector de plastic, care scade riscul de infectie
chiar aca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite
ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia,
asistenta nu trebuie sa atinga sonda, nu necesita manusi la aspirare, desi se
recomanda)
- se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda pentru a
preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala standard,
periodica
PERICARDITA
Pericardita reprezintǎ inflamaţia pericardului. Frecvent cauza nu este
decelabilǎ, dar forme acute sau subacute pot apǎrea ca urmare a infecţiilor virale,
bacteriene, inclusiv tuberculozei, infecţiilor fungice sau parazitozelor; alte cauze
de pericarditǎ sunt afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (lupus, periarterita nodoasǎ)
post infarct miocardic (la 24-72 de ore sau tardiv, la 7 zile pânǎ la 2 ani, cunoscut
ca sindrom Dressler), în uremie, boalǎ canceroasǎ, traumatisme toracice, iradiere,
postmedicamentoase sau dupǎ intervenţii chirurgicale pe cord. Existǎ 2 forme
clinice: pericardita exudativǎ (lichidianǎ) în care se acumuleazǎ fluid în cavitatea
pericardicǎ şi forma constrictivǎ în care pericardul este îngroşat şi comprimǎ inima
împiedicând relaxarea şi umplerea normalǎ a acesteia în diastolǎ. Complicaţiile
posibile în evoluţia pericarditei sunt tamponada cardiacǎ, hemopericardul (mai ales
postinfarct la pacienţi sub tratament anticoagulant) şi insuficienţa cardiacǎ
hipodiastolicǎ.
Evaluarea
 Durere toracicǎ în zona precordialǎ, în regiunea gâtului sau
interscapular agravatǎ de mişcǎrile toracelui şi amelioratǎ în poziţie
şezând cu trunchiul aplecat înainte („semnul pernei”) însoţitǎ de
dispnee şi uneori de febrǎ, frisoane, transpiraţii.
 La ascultaţia cordului: zgomote asurzite, posibil aritmice şi poate fi
prezentǎ frecǎtura pericardicǎ.
Evaluarea diagnosticǎ
 Radiografia toracicǎ: silueta cardiacǎ global mǎritǎ.
 Ecocardiografia evidenţiazǎ prezenţa lichidului pericardic şi poate furniza
informaţii despre gradul insuficienţei cardiace şi despre cauza pericarditei.
 Electrocardiograma: exclude prezenţa infarctului miocardic.
 Hemoleucograma: leucocitozǎ în prezenţa infecţiilor.
 Creatinina şi ureea: crescute în insuficienţa renalǎ.
 Anticorpi antistreptolizinǎ O şi anticorpi antinucleari – pentru diagnosticul
febrei reumatice şi a lupusului eritematos sistemic.
 Intradermoreacţia la tuberculinǎ.
 Examenul bacteriologic şi citologic al lichidului pericardic obţinut prin
pericardiocentezǎ; pericardiocenteza se face sub control ecocardiografic şi
ECG. Pacientul se poziţioneazǎ în semidecubit (cu capul ridicat la 45 grade);
 datoritǎ riscului de tamponadǎ cardiacǎ vom avea la îndemânǎ obligatoriu,
defibrilator, pacemaker temporar, trusǎ de intubaţie orotrahealǎ.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale

Intervenţii terapeutice şi chirurgicale
1. Administrarea medicaţiei specifice: antibiotice în pericardita bacterianǎ,
antifungice, corticoizi în lupus sau pericardita reumaticǎ, antituberculoase în
pericardita TB, antineoplazice intrapericardic în pericardita neoplazicǎ,
antiinflamatoare nesteroidiene sau cortizon în sindromul Dressler şi în alte
pericardite pentru reducerea durerii şi inflamaţiei.
2. Dializa în pericardita uremicǎ.
3. Radioterapie în pericardita neoplazicǎ.
4. Pericardotomie în pericardita constrictivǎ.
5. Pericardocentezǎ în tamponada cardiacǎ – urgenţǎ majorǎ.

Pericardotomia în pericardita constrictivă:

- efectuată în stadiile iniţiale ale bolii;
- se realizează pe zonele ventricolului stâng şi drept cu extindere, la nevoie, pe
marile vase şi şanţuri ventriculare;
- se optează pentru operaţia cu circulaţie extracorporeală cu toracotomie
anterolaterală şi sternotomie mediană cu debridarea depozitelor calcare cu
ultrasunete.
Pericardiocenteza în tamponada cardiacă
Tamponada cardiacă reprezintă faza decompensată a compresiei cardiace
datorată acumulării de lichid şi creşterii presiunii intrapericardice. În tamponada
cardiacă chirurgicală presiunea intrapericardică creşte rapid în timp de minute
sau ore.
Pericardiocenteza reprezintă inserarea unui ac special, lung, la un unghi de 45 o
lângă unghiul stâng xifocostal (partea inferioară a sternului) cu braţul stâng
îndreptat înainte.
Diagnostice de nursing
1. Durere acutǎ.
2. Scǎderea debitului cardiac.
Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului:
 1. In faza acutǎ se va evalua la fiecare orǎ: frecvenţa cardiacǎ, ritmul cardiac,
TA, frecvenţa respiratorie; atenţie la semnele clinice ce sugereazǎ apariţia
tamponadei cardiace: nelinişte, tahicardie, hipotensiune arterialǎ, puls
paradoxal (scade TAS > 10 mmHg în inspir), turgescenţǎ jugularǎ, agravarea
dispneei, asurzirea zgomotelor cardiace.
2. Monitorizare ECG continuǎ pentru depistarea aritmiilor.
Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu pericarditǎ
1. Asiguraţi pacientului o poziţie confortabilǎ – şezând cu braţele şi capul
sprijinite.
2. Administraţi medicaţia pentru durere în funcţie de recomandarea medicului.
3. Reduceţi anxietatea determinatǎ de durere; asiguraţi pacientul post infarct
miocardic cǎ durerea nu se datoreazǎ reinfarctizǎrii, explicaţi toate
manevrele diagnostice şi terapeutice efectuate.
4. Asiguraţi confortul fizic şi psihic, repausul la pat dacǎ pacientul are durere
sau febrǎ.

Educaţia pacientului
La externarea din spital pacientul trebuie instruit asupra necesitǎţii
continuǎrii tratamentului – scopul terapiei, doza, ritmul de administrare, efectele
adverse – şi asupra recunoaşterii simptomelor de pericarditǎ în caz de recidivǎ. De
asemenea, când sǎ se prezinte la controalele medicale, când şi cum sǎ solicite
ajutor medical la nevoie.
Tetralogia Fallot este o malformaţie complexă care asociază patru defecte:
- septal;
- interventricular;
- stenoza tractului de ejecţie a ventricolului drept (a.pulmonară);
- dextropoziţia aortei şi hipertrofia ventricolului drept.
Prezenţa şi a unui defect septal atrial formează Pentalogia Fallot.
Manifestări de dependenţă în T.F:
- cianoză;
- crize hipoxice;
- squating – poziţie genu-pectorală (în hipoxie);
- degete hipocratice;
- deficit staturo-ponderal;
- intoleranţă la efort;
 - dispnee;
- fatigabilitate.
Intervenţie chirurgicală:
- Shunt sistemico-pulmonar Blalock-Taussig;
- Shunt central.
Canalul arterial persistent (PDA)- reprezintă persistenţa comunicării din viaţa
intrauterină între artera pulmonară şi aorta descendentă.
Tratament chirurgical – ligatura PDA realizată clasic cu toracotomie stângă
sau cu robotul chirurgical prin mini incizii şi aplicarea de clipuri din titan.

VALVULOPATII

Stenoza mitralǎ
Se caracterizeazǎ prin îngustarea orificiului valvular mitral ca urmare a
îngroşǎrii şi fuzionǎrii valvelor. In evoluţie determinǎ supraîncǎrcarea presionalǎ a
atriului stâng care se dilatǎ, hipertensiune arterialǎ pulmonarǎ şi insuficienţǎ
cardiacǎ dreaptǎ. Etiologia cea mai frecventǎ este postreumatismalǎ. Pacientul
poate acuza obosealǎ, palpitaţii (mai ales în prezenţa fibrilaţiei atriale), disfonie
(prin compresia nervului laringian recurent de cǎtre atriul stâng dilatat) hemoptizii
( în hipertensiunea pulmonarǎ), dispnee şi astenie. Ascultaţia cordului relevǎ
accentuarea Z1,clacment de deschidere a valvei mitrale şi uruiturǎ diastolicǎ care
se aude cel mai bine la apex (focarul mitral) cu pacientul poziţionat în decubit
lateral stâng.
Insuficienţa mitralǎ
Valva nu se închide complet în timpul sistolei ventriculare, astfel o cantitate
de sânge regurgiteazǎ înapoi din ventriculul stâng în atriul stâng. In evoluţie
determinǎ dilatarea cavitǎţilor stângi ale inimii şi iniţial insuficienţǎ cardiacǎ
stângǎ, apoi globalǎ. Cauze: valvulita reumaticǎ, prolapsul valvei, deficienţe ale
aparatului subvalvular (cordaje, pilieri) în infarctul miocardic, endocardita sau
afectarea traumaticǎ. Clinic pot fi prezente semne şi simptome de insuficienţǎ
cardiacǎ, aritmii; la ascultaţia cordului se aude Z1 diminuat, un suflu sistolic
(pansistolic în insuficienţa uşoarǎ) la apex care iradiazǎ infrascapular stânga.
Stenoza aorticǎ
Orificiul valvular aortic este îngustat ca urmare a inflamaţiei şi/sau
degenerǎrii valvelor aortice. Debitul sistolic este scǎzut, presiunea crescutǎ din
ventriculul stâng determinǎ în evoluţie hipertrofia şi dilatarea acestuia; gradientul
presional se transmite retrograd în atriul stâng şi apoi mai departe în circulaţia
pulmonarǎ şi la inima dreaptǎ, astfel în evoluţie apare insuficienţǎ cardiacǎ stângǎ,
hipertensiune pulmonarǎ şi apoi insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. Valvulita reumaticǎ,
endocardita, malformaţiile valvulare congenitale şi calcificǎrile reprezintǎ cele mai
frecvente cauze de stenozǎ aorticǎ. Clinic pot fi prezente semne şi simptome de
insuficienţǎ cardiacǎ, hipotensiune arterialǎ, sincopǎ, anginǎ pectoralǎ. La
ascultaţia cordului se poate auzi un suflu mezosistolic aspru în focarul Erb şi
focarul aortic, zgomot de galop, tril la palpare.
Insuficienţa aorticǎ
Se caracterizeazǎ prin supraîncǎrcarea de volum a inimii stângi. Valva
insuficientǎ face ca sângele sǎ regurgiteze din aortǎ înapoi în ventriculul stâng în
timpul diastolei. Cauzele insuficienţei aortice sunt : cardita reumaticǎ, endocardita,
malformaţiile congenitale, afecţiuni care determinǎ dilatarea rǎdǎcinii şi inelului
aortic (sindrom Marfan, anevrismul disecant al aortei), ş.a. Scǎderea presiunii
diastolice în aortǎ poate determina anginǎ prin scǎderea perfuziei arterelor
coronare. Pulsaţiile arteriale sunt ample, vizibile la nivelul arterelor carotide („dans
arterial”), puls „altus et celer”. Dupǎ zgomotul 2 se poate auzi un suflu diastolic cu
intensitate descrescândǎ pe marginea stângǎ a sternului, accentuat de înclinarea
anterioarǎ a trunchiului şi la sfârşitul expirului.
Stenoza tricuspidianǎ
Rar se întâlneşte izolat, frecvent se asociazǎ leziunii postreumatice de valvǎ
mitralǎ şi cauzeazǎ insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. La ascultaţia cordului se poate
auzi un suflu diastolic în focarul tricuspidian (la nivelul apendicelui xifoid)
accentuat în inspir.
Insuficienţa tricuspidianǎ
Rar întâlnitǎ ca şi leziune valvularǎ izolatǎ, apare ca urmare a dilatǎrii
ventriculului drept, carditei reumatice; determinǎ scǎderea debitului sistolic
pulmonar şi în evoluţie poate determina insuficienţǎ cardiacǎ dreaptǎ. Clinic,
prezenţa unui zgomot 3 accentuat în inspir şi un suflu pansistolic poate fi auzit în
focarul tricuspidian.
Evaluarea diagnosticǎ
 Electrocardiograma poate evidenţia prezenţa aritmiilor.
 Ecocardiografia este esenţialǎ în evaluarea leziunii valvulare şi consecinţelor
morfologice şi funcţionale asupra cordului.
 Radiografia toracicǎ evidenţiazǎ cardiomegalia şi accentuarea desenului
vascular pulmonar.
  Cateterismul cardiac confirmǎ diagnosticul şi permite aprecierea severitǎţii
leziunii valvulare.

Intervenţiile nursei în colaborare cu alţi membri ai echipei medicale

Intervenţiile farmacologice cuprin administrarea antibioticelor pentru
profilaxia endocarditei bacteriene în caz de manevre invazive (de. ex. cateterism
cardiac) şi administrarea medicaţiei specifice tratamentului insuficienţei cardiace
(vasodilatatoare, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei,
digitalǎ în funcţie de prescripţia medicului. Adresarea pacientului pentru tratament
chirurgical necesitǎ mǎsuri specifice de nursing pre şi postoperator.
Diagnosticele de nursing
1. Intoleranţǎ la efort.
2. Scǎderea debitului cardiac.
3. Pregǎtirea pacientului pentru instituirea mǎsurilor specifice de tratament.
4. Risc de infecţie.

Intervenţiile nursei
Monitorizarea pacientului:
1.Urmǎrirea funcţiilor vitale şi evoluţiei clinice a sindromului de insuficienţǎ
cardiacǎ: greutate, diurezǎ, dispneea, edemele, aportul şi eliminǎrile zilnice,
respectarea dietei hiposodate.
2. Ascultaţia cordului: raportaţi medicului schombarea caracterului unui suflu sau
apariţia unui suflu cardiac nou, aritmii.
3. Monitorizarea ECG la recomandarea medicului când existǎ risc crescut de
aritmie.
4. Monitorizarea rǎspunsului la tratamentul medicamentos; atenţie la efectele
adverse ale medicaţiei.
5. Dupǎ efectuarea cateterismului cardiac:
- pacientul rǎmâne în clinostatism în medie 24 de ore (nu dacǎ abordul arterial s-a
efectuat la artera radialǎ).
- asigurarea satisfacerii necesitǎţilor bazale în condiţiile imobilizǎrii la pat.
- monitorizarea TA, temperaturii şi pulsului periferic la extremitatea la care s-a
efectuat abordul arterial.
- inspecţia frecventǎ a locului de inserţie a cateterului (risc de hematom local).
- asiguraţi-vǎ cǎ pacientul vǎ informeazǎ imediat despre apariţia durerii indiferent
de localizarea acesteia.

Ingrijiri acordate de nursǎ pacientului spitalizat cu vavulopatie

1. Asigurarea satisfacerii necesitǎţilor bazale (igiena, alimentaţie) în condiţiile
imobilizǎrii la pat: pacientul cu insuficienţǎ cardiacǎ severǎ, dupǎ cateterism
cardiac.
2. Asiguraţi odihna în condiţii optime între intervenţiile diagnostice sau
terapeutice.
3. Reluarea activitǎţii dupǎ o perioadǎ de repaus la pat se face progresiv (de
exemplu odihna în fotoliu pentru perioade scurte) în funcţie de
recomandarea medicului şi a kinetoterapeutului.
4. Oferiţi pacientului informaţii despre boala sa şi tratamentul acesteia.

Educaţia pacientului la externarea din spital şi la fiecare consult medical

1. Pacientul trebuie sǎ cunoascǎ care sunt restricţiile de activitate în funcţie de
severitatea bolii.
2. Sǎ fie instruit sǎ recunoascǎ semnele clinice ale decompensǎrii insuficienţei
cardiace (agravarea dispneei, edemelor, oboselii) şi modul de solicitare a
serviciilor medicale în aceste caz.
3. Sǎ fie instruit cum sǎ-şi supravegheze balanţa hidricǎ zilnicǎ, greutatea
corporalǎ şi dieta hiposodatǎ (vezi insuficienţa cardiacǎ).
4. Reevaluaţi împreunǎ cu pacientul schema terapeuticǎ: preparate, doza, ritm
de administrare, care sunt efectele adverse posibile care trebuie raportate
imediat medicului.
5. Frecvent pacienţii valvulari sunt sub terapie anticoagulantǎ permanentǎ:
reevaluaţi cunoştinţele pacientului despre mǎsurile specifice de îngrijire
necesare în aceastǎ situaţie.
6. Profilaxia cu antibiotic în caz de manevre invazive şi tratament stomatologic
este obligatorie; medicul stabileşte schema terapeuticǎ, rolul nursei este de a
explica pacientului necesitatea acesteia, de a administra antibioticele dacǎ
pacientul este spitalizat şi de a instrui pacientul cum sǎ-şi ia antibioticul în
condiţii de ambulator.
7. In situaţii particulare nursa trebuie sǎ faciliteze accesul pacientului la servicii
comunitare - servicii de asistenţǎ socialǎ, de îngrijire la domiciliu, de
recuperare cardiovascularǎ.
 INSTALAREA UNUI CATETER VENOS PERIFERIC

Definiţie
~ Cateterul intravenos periferic (branulă) – canulă flexibilă – este prevăzut cu
mandrin şi dispozitiv translucid pentru observarea picăturilor de sânge.
Avantaje
~ Un cateter periferic permite administrarea de soluţii lichide, sânge şi derivate
din sânge.
~ Administrarea tratamentului prin branule scuteşte pacientul de multiple
înțepături.
~ Se permite menţinerea unei linii venoase continue şi administrarea de bolusuri
etc.
Locul inserţiei cateterului venos periferic
~ Vena cefalică sau bazilică a braţului
~ Venele de partea dorsal a mâinii
~ Venele de la nivelul piciorului (cu risc crescut de tromboflebită)
~ Se va începe cu venele din porţiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul
puncţionării din ce în ce mai proximal.
~ Dacă se adm. o substanţă iritantă sau un volum mare de lichide se alege o venă
mare.
Contraindicaţii
~ Este contraindicată inserția cateterului periferic la braţul care prezintă leziuni,
edeme, arsuri, la braţul sau mâna corespunzătoare plăgii operatorii la pacientele
mastectomizate.
Materiale şi instrumente necesare
~ Tipuri de catetere: Cateter i.v. cu canulă. Cateter i.v. cu canulă şi valvă.
~ Soluţia de injectat / perfuzat
~ Seringă cu capacitate adaptată cantităţii de soluţie de injectat
~ Seringă cu soluţie normal salină sau cu soluţie diluată de heparină (diluţia de
heparină se pregăteşte cu 10 până la 100 unităţi pe ml din care se trage în
seringă de 3 ml)
~ Garou
~ Tampoane cu alcool, eter sau benzină → pentru dezinfecţie.
~ Leucoplast sau fixator transparent pentru cateter
~ Mănuşi de protecţie.
~ Tăviţă renală.
Pregătirea bolnavului
~ Se confirma identitatea pacientului
~ Se anunţă bolnavul şi se explică tehnica şi necesitatea ei.
~ Se aşează bolnavul în repaus comod – cu braţul dezvelit, sprijinit şi poziţionat
în jos pentru a permite umplerea venelor braţului şi mâinii
Precauţii universale
~ Au ca scop prevenirea transmiterii infecţiilor pe cale sanguină.
~ Toţi pacienţii sunt consideraţi potenţial infectaţi.
~ Sângele sau alte fluide biologice sunt potenţial contaminate.
~ Acele şi alte obiecte utilizate în tehnica injecţiilor sunt contaminate după
utilizare.
~ În caz de tăiere accidentală rana se protejează cu pansament oclusiv, iar
tratamentul se continuă numai după îmbrăcarea altor mănuşi curate.
~ După folosire mănuşile se aruncă.
Montarea (inserţia) cateterului venos
~ Se spală şi se dezinfectează mâinile şi se îmbracă mănuşi de protecţie.
~ Se aplică garoul cu cca. 15 cm mai sus de locul inserţiei. Garoul nu se menţine
mai mult de 3 minute, iar dacă nu s-a reuşit inserarea cateterului se va desface
garoul pentru câteva minute şi se reia tehnica. Se verifică pulsul radial şi dacă
nu este palpabil se va lărgi puţin garoul pentru a nu face ocluzie arterială
~ Se verifică integritatea ambalajului şi termenul de valabilitate.
~ Se desface ambalajul de sus în jos.
~ Se îndepărtează protecţia acului.
~ Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi se aşteaptă evaporarea.
~ Se întinde şi se imobilizează piele antebraţului.
~ Se executa puncţia venoasă cu branula ţinută între degete sau de „aripioare”.
~ Se introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ 15
grade, direct prin piele până în venă printr-o singură mişcare → dacă apare
sânge în capătul cateterului se confirmă prezenţa în venă
~ Când apare sângele există mai multe metode de a introduce cateterul în venă.
o Se desface garoul şi se continua împingerea cu grijă a cateterului până
la jumătatea sa, apoi se scoate acul în acelaşi timp cu împingerea
totală a canulei de plastic, ataşând imediat fie perfuzorul fie seringa;
se presează uşor vena pentru a împiedica sângerarea.
o Fie se scoate acul imediat după puncţionarea venei şi apariţia sângelui
şi se ataşează rapid şi steril perfuzorul soluţiei de administrat. Se
porneşte perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena şi cu cealaltă
se împinge canula de plastic.
~ Nu se retrage mandrinul decât în momentul când apare sângele la capătul
cateterului.
Intervenţii după montarea cateterului
~ După introducerea cateterului se curăţă locul cu tampon alcoolizat.
~ Acul cateterului se aruncă în recipientul de înţepătoare.
~ Se reglează ritmul de administrare şi se fixează cateterul cu un fixator
transparent şi semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul de pe piele.
~ Fixatorul se desface în mod steril şi se aplică pe locul de inserţie lipind bine
marginile pentru a preveni ieşirea accidentală a cateterului.
Întreţinerea unui cateter venos
~ Se dezinfectează capătul branulei unde se va ataşa seringa sau perfuzorul.
~ Se aspiră întâi cu seringa pentru a verifica dacă apare sânge → dacă branula este
corect poziţionată şi este permeabilă.
~ Dacă nu apare sânge la aspirare, se aplică un garou nu foarte strâns deasupra
locului unde este branula şi se menţine aproximativ un minut, apoi se aspiră
încă o dată.
~ Dacă sângele tot nu apare, se desface garoul şi se injectează fără a forţa, câţiva
ml de soluţie normal salină sau heparină diluată.
~ Dacă nu se întâmpină rezistenţă se va administra apoi soluţie normal salină
(pentru a spăla eventualele urme de heparină care pot fi incompatibile cu unele
medicamente) observând cu atenţie dacă apare durere sau semne de infiltrare a
tegumentelor.
o ATENŢIE! Dacă apare durerea, semne de rezistenţă la injectare şi se
observă infiltraţie, se va scoate branula şi se va monta una nouă!
~ După administrarea medicaţiei cu seringa se va spăla branula cu soluţie normal
salină şi apoi cu heparină diluată pentru a nu se forma trombi.
~ După fiecare injectare se spală cu soluţie diluată de heparină sau soluţie normal
salină pentru a preveni formarea cheagurilor.
Recomandări tehnice
~ Îndepărtarea cateterului se face la terminarea terapiei intravenoase sau când
cateterul nu mai este funcţional.
~ Se aplică o compresă sterilă şi se scoate branula printr-o mişcare paralelă cu
pielea.
~ Se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porţiuni care să se
fi rupt accidental şi să intre în circulaţia sangvina a pacientului
~ Se comprimă locul puncţionării 1-2 minute, se curăţă zona şi se aplică un
bandaj adeziv
~ Dacă apar secreţii la locul de inserţie a cateterului capătul acestuia va fi tăiat cu
o foarfecă sterilă direct într-un recipient steril şi trimis la laborator pentru
analizare
~ Se recomandă pacientului să rămână cu mâna în repaus 10 minute şi să menţină
bandajul adeziv timp de 1 ora de la îndepărtarea branulei
Incidente şi accidente
~ Flebite (roşeaţă de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febră).
~ Extravazarea soluţiilor (apare o tumefacţie la locul de inserţie)
~ Impermeabilitatea cateterului datorita neheparinizării periodice a cateterului
după fiecare administrare, nefolosirii îndelungate sau formării de cheaguri de
sânge atunci când sângele umple cateterul şi staţionează.
~ Hematom datorita perforării peretelui opus în timpul inserării cateterului
~ Secţionarea cateterului introdus în venă prin reinserţiei acului de-a lungul tecii
de plastic.
~ Reacţii vaso-vagale (colaps brusc al venei în timpul puncţionării, paloare,
ameţeală, greaţă, transpiraţii, hipotensiune) prin producerea spasmului venos în
anxietate şi durere.
~ Tromboze (durere, roşeaţă, umflătură, impermeabilitatea cateterului)
~ Infecţii sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febră, frisoane, indispoziţie
fără motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile, apariţiei flebitelor, fixare
insuficientă a branulei, menţinerea îndelungată a cateterului, imunitate scăzută,
soluţii perfuzabile contaminate.
~ Reacţii alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserţie a
cateterului)
~ Embolie pulmonară (dificultate respiratorie, puls slab bătut, creşterea presiunii
venoase centrale, hipotensiune, pierderea conştienţei) datorită împingerii aerului
în venă prin schimbarea flacoanelor de soluţie şi împingerea aerului în venă.
Observaţii
~ Nu se utilizează la pacienţi cu hipersensibilitate la materiale plastice.
~ Dacă se spală cu soluţie diluată de heparină sau se administrează heparina ca
tratament, înaintea fiecărei administrări de alt medicament se va spăla întâi cu
soluţie normal salină.
~ Branula chiar funcţională se schimbă la 48-72ore, schimbând şi locul inserţiei.
 CATETERISMUL CARDIAC

Cateterismul cardiac este o metoda invazivă de investigaţie a aparatului

cardiovascular, realizată prin introducerea unor sonde (catetere) în cavităţile inimii.
Calea de introducere poate fi o venă periferică, pentru investigarea inimii drepte,
sau o arteră periferică, pentru investigarea inimii stângi. Metoda permite
măsurarea presiunilor din vase şi cavităţile inimii, efectuarea angiocardiografiei, a
oximetriei sanguine şi obţinerea curbelor de diluţie pentru substanţe indicator.
Folosind sonde electrod pot fi înregistrate potenţialele intracavitare.

MĂSURAREA PRESIUNILOR
ü Tehnica. Măsurarea presiunilor se face conectând capătul extern al
cateterului la un traductor de presiune, care permite înscrierea continuă a
curbelor de presiune în funcţie de ECG, care reprezintă traseul de referinţă.
De pe aceste curbe se calculează apoi presiunile maxime, minime şi medii
corespunzătoare ciclului cardiac.

ü Importanţa. Presiunile din cavităţile inimii se modifică caracteristic în cazul

malformaţiilor congenitale, funcţionării anormale a valvelor cardiace
(stenoze sau insuficienţe) sau tulburărilor de contractilitate miocardică;
gradul acestor modificări are importanţa diagnostică şi prognostică.
 Cateterizarea Swan-Ganz
Cateterul este un tub gol, subţire, elastic plasat în inima dreaptă pentru a
monitoriza funcţia cardiacă şi fluxul sangvin.
Cateterizarea se realizează cu anestezie locală şi sedare uşoară.
Cateterul se inserează prin abord femural venos în zona inghinală, sub ghidaj
radiologic şi traversează două valve cardiace (tricuspida şi pulmonara) şi este
plasat în vena pulmonară.
Cateterizarea se realizează sub monitorizare electrocardiografică continuă.
Incidente:
o lezarea venei de abord;
o aritmii;
o hipotensiune;
o infecţie;
o embolism.

ANGIOCARDIOGRAFIA

ü Tehnica. Angiocardiografia se realizeaza prin injectarea pe cateter a unei

substante de contrast radioopace şi înregistarea imaginii obtinute pe film, cu
ajutorul razelor Röntgen.
ü Importanta. Angiocardiografia permite studierea anatomiei radiologice a
cordului şi marilor vase, servind pentru diagnosticul malformatiilor
congenitale şi a functionarii anormale a valvelor cardiace. Pe baza imaginii
radiologice a ventriculului stâng se pot calcula volumele ventriculare.
ü Valorile normale obtinute prin această metodă, raportate la suprafaţa
corporală sunt:
· Volumul telediastolic (VTD):70±20 ml/mp
· Volumul telesistolic (VTS):24±13 ml/mp
· Volumul sistolic (VS): 45±13 ml/mp
· Fracţia de ejecţie (FE): 0.67 ± 0.08
ü Coronarografia reprezintă o variantă a angiografiei care constă în
injectarea selectivă a substanţei de contrast în vasele coronare, în scopul
aprecierii integrităţii acestora.
 ü ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de potenţial
electric, care iau naştere la suprafaţa corpului, datorită activităţii cardiace.

GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI

La nivelul ţesutului miocardic, excitaţia este iniţiată într-un punct şi se propagă

cu rapiditate de la o celulă la alta. Limita dintre porţiunea activată (devenită
electronegativă) şi cea neactivată (rămasă electropozitivă), are în spaţiu forma
unei suprafeţe, constituind suprafaţa limitantă. Aceasta se deplasează prin inimă
în sensul undei de excitaţie, mărimea şi orientarea ei fiind într-o permanentă
schimbare. De-o parte şi de alta a suprafeţei limitante, există un cîmp electric
pozitiv şi unul negativ, luând deci naştere un dipol. El poate fi reprezentat printr-
un vector, orientat dinspre zona electronegativă înspre zona electropozitivă şi
având o mărime determinată de diferenţa de potenţial între cei doi poli ai
dipolului. Există vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,
numiţi vectori elementari; vectorii instantanei reprezintă grafic situaţia
sumării unor vectori elementari într-un anumit moment, în cursul activităţii
cardiace. Toţi aceşti vectori, se supun legilor matematice putând fi sumaţi,
deplasaţi şi măsuraţi, prin proiecţiile lor ortogonale pe anumite axe, numite
derivaţii sau conduceri. Dacă se imaginează că în fiecare moment al activităţii
cardiace, există un alt vector instantaneu, cu o altă orientare în spaţiu şi cu o
altă mărime, ei pot fi aduşi printr-o translaţie într-un punct comun, în care în
mod convenţional îşi au originea toţi vectorii cardiaci, numit centrul electric al
inimii (0).
În această situaţie, în timpul unui ciclu cardiac, vârfurile vectorilor instantanei
se deplasează pe o curbă închisă, în formă de evantai, care începe şi se termină
în punctul 0, numită vectocardiograme (VCG).
Proiecţia desfăşurată a acestei curbe în funcţie de timp, pe o dreaptă din
corpul omenesc, corespunzătoare unei derivaţii, reprezintă
electrocardiograma (ECG) înregistrată în acea derivaţie.

ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiograful este aparatul folosit pentru înregistrare, fiind format

din următoarele componente:
 · sistemul de preluare a semnalului, cuprinzând electrozii, cablurile de
conectare la pacient şi un bloc de intrare care conţine rezistenţele necesare
pentru construcţia diverselor derivaţii unipolare. Electrozii sunt plăcuţe
metalice, învelite într-un material textil, umezit cu ser fiziologic.
Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt standardizate astfel:

- galben - pentru mâna stângă

- roşu - pentru mâna dreapă
- verde - pentru piciorul stâng

- negru - pentru piciorul drept

· sistemul de amplificare a semnalului;

· sistemul de afişare a semnalului, pe hârtie milimetrică sau pe
osciloscop catodic. Înregistrarea se poate face pe unul sau mai multe
canale simultan, în funcţie de tipul aparatului.
Tehnica de înregistrare este următoarea:
· pacientul este aşezat în decubit dorsal, relaxat, într-o cameră cu
temperatură de confort (18-22oC), pentru a evita contracţiile musculare
anormale, care parazitează traseul cu EMG;
· se fixează electrozii stabil, cu o bandă elastică, în punctele menţionate;
· se înregistrează curba de etalonare a voltajului. În mod uzual 1mV=10
mm. De pe această curbă se apreciază amortizarea aparatului;
· se înregistrează electrocardiograma pe rând în fiecare derivaţie. Viteza
de derulare a hârtiei este în mod obişnuit de 25 mm/s (deci 1mm=0.04
sec).

PROTEZAREA VALVULARĂ
Protezele sunt operaţii de înlocuire a valvelor defecte.Valvuloplastiile sunt
operatii de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valve cardiace (tricuspidă, mitrală, aortic, pulmonară), funcţionează
ca nişte uşi cu sens unic între camerele inimii (atrii şi ventricole) şi permit
circulaţia sângelui ce trece prin inimă numai înainte, împiedicând refluxul acestuia
deorece se închid. Cele mai frecvent afectate valve sunt mitrale şi aortic,
producându-se insuficienţa valvulară. Boala se tratează iniţial medical iar mai
târziu chirurgical.
 Protezele folosite sunt valve artificiale ce pot fi :
-biologice – confecţionate din ţesut biologic (animal sau uman) ;
-mecanice – care sunt cu disc, hemidisc sau bilă.
Valvele biologice se fac din pericard bovin sau porcin şi se cunosc mai
multe tipuri de bioproteze: Ionescu-Shiley, Carpentier-Edwards, Hancock. Au o
durată de 10 ani, nu dau tulburări hemodinamice, nu necesită tratamente cu
anticoagulante permanent, tinerele femei pot face copii. Se fac cercetări pentru
durabilitate de 20 ani.
Protezele mecanice au durabilitate de 15-20 ani şi necesită tratament cu
anticoagulante permanent.
Hemogrefele sunt recoltate de la cadavre proaspete, conservate prin răcire
(îngheţare la -800C) şi permit păstrarea câteva luni în gheaţă carbonică (-150-
190oC) în vapori sau azot lichid.
Comisurotomia este intervenţia chirurgicală la nivelul valvei mitrale
(operaţie practicată în caz de stenoză mitrală ce presupune lărgirea şi corecţia
mitralei ce se poate efectua pe cord închis prin toracotomie). Operaţia pe cord
deschis se practică în caz de calcificări valvulare, recidive ale stenozei mitrale,
tromboze întinse.

DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING

SPECIFICE ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ

 MONITORIZAREA TENSIUNII ARTERIALE SÂNGERÂNDE

Metoda invazivă sau sângerândă se realizează prin introducerea unui
cateter direct într-o arteră (frecvent folosite sunt radiala şi femurala). Metoda este
utilă în perioada de circulaţie extracorporală (CEC) şi în perioada postoperatorie
când bolnavul se află la terapie intensivă.
Materiale necesare:
- sistem de monitorizare special gata pregătit;
- cateter arterial;
- dispozitive de fixarea mâinii;
 - mănuşi şi comprese sterile, pense sterile, câmp steril, seringi şi ace
speciale;
- betadine;
- xilină 1%;
- fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
- leucoplast.

Tehnica este realizată de către medic iar asistenta supraveghează

traductorul şi spală continu cu ser heparinat linia arterială pentru prevenirea
formării cheagurilor de sânge, urmăreşte continu bolnavul supraveghind culoarea
tegumentelor, temperatură, puls, TA.

TA se va măsura şi prin metoda neinvazivă cu ajutorul tensiometrului

electronic atunci când pacientul este stabil hemodinamic şi medicul decide
suprimarea liniei arteriale de supraveghere a TA sângerânde.

Complicaţii:

- lezarea nervului;
- edemul membrului superior;
- peteşii, flictene;
- tromboflebită.
 MĂSURAREA PRESIUNII VENOASE CENTRALE (PVC)

PVC reprezintă presiunea sângelui din imediata apropiere a cordului drept,

respectiv din vena cavă superioară şi atriul drept.

PVC dă indicaţii despre funcţionalitatea inimii drepte (atriul şi ventricolul

drept).

Valori normale PVC=5-15 mm Hg

 Măsurarea PVC se realizează prin introducerea unui cateter într-o venă
centrală. Tehnica se realizează cu anestezie locală.

Materiale necesare:

- cateter venos central cu două sau trei căi, cu ac de puncţie lung/scurt;

- comprese sterile, mănuşi sterile, câmp steril, pense sterile;
- xilină 1% pentru anestezie;
- soluţii dezinfectante (betadine);
- linia de monitorizare a PVC pregătită cu ser fiziologic steril (0,9%)
heparinat sau cu ser glucozat izotonic 5%;
- trusă de perfuzie, tub de racordare la cateterul din venă;
- materiale sterile pentru pansamentul locului de puncţie.

Pregătirea bolnavului:

- psihică;
- fizică: pacientul aşezat în decubit dorsal fără pernă în timpul măsurării,
cu repaus la pat de cel puţin 30 minute înainte de executarea tehnicii.

Tehnica măsurării PVC:

- bazată pe principiul vaselor comunicante, presiunea din vena cavă

corespunde înălţimii la care se ridică lichidul în coloana scalei de
măsurat;
- nivelul 0 de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi înălţime cu
ventriculul drept ;
- creşterea rapidă a PVC este semnul ce anunţă tamponada cardiacă.

Complicaţii:
 - infecţia la nivelul cateterului;
- tromboflebita;
- embolia gazoasă;
- deconectarea accidentală.

Măsurarea electronică a PVC

- cu aparate electronice;
- pompa trebuie să funcţioneze cel puţin 30 minute pentru ca senzorul
electronic de presiune să atingă presiunea de funcţionare.

 MONITORIZAREA PRESIUNII ÎN ARTERA PULMONARĂ ŞI

CAPILARUL PULMONAR

Se realizează prin metoda cateterismului cu cateterul central Swan-Ganz

şi se efectuează în sala de operaţie prin inserţia acestuia în vena jugulară internă
sau vena subclavie de către medicul chirurg.

Materiale necesare:

- trusa set pentru cateterizarea arterei pulmonare;

- materiale sterile pentru pansamente;
- mănuşi sterile;
- halate sterile.

Tehnica măsurării:
 - cateterul Swan-Ganz este din fibră optică şi poate măsura continuu
saturaţia în Oxigen, debitul cardiac;
- se injectează ser fiziologic steril rece sau la temperatura camerei pe
capătul proximal (atriul drept). Termistorul de la capătul distal va
măsura modificările de temperatură în timp;
- se va injecta ser de cel puţin 3 ori, iar media valorilor obţinute va
reprezenta debitul cardiac.

Complicaţii:

- bloc atrioventricular sau bloc de ram drept;

- leziuni endocardice şi valvulare;
- lezarea arterei pulmonare;
- infarct pulmonar;
- folosit numai la adulţi, contraindicat la copii.

 MONITORIZAREA SATURAŢIEI PERIFERICE A

OXIGENULUI

Este importantă pentru monitorizarea respiraţiei şi circulaţiei şi se

realizează prin metoda oximetriei aplicând transductorul pe deget, haluce sau
lobul urechii. Citirea se face pe ecranul monitorului determinându-se
concentraţia în Oxigen a hemoglobinei periferice.

 INJECŢIA INTRACARDIACĂ

Este o intervenţie de extremă urgenţă prin care se introduc în sistemul

circulator direct în organul său central medicamente de importanţă vitală
(cofeină, adrenalină sau amestec de atropină, adrenalină şi strofantină).
Indicaţii:

- sincopă cardiacă;
- accidente (stop cardiac) după anestezie;
- şoc traumatic;
- şoc hemoragic;
- intoxicaţii.

Medicul execută totdeauna puncţia prin înţepare în inima dreaptă.

Materiale necesare:

- seringă sterilă 10 ml;

- ac de puncţie lung de 8-10 cm;
- soluţia medicamentoasă de injectat;
- soluţii pentru dezinfecţia tegumentelor;
- comprese sterile, tampoane de vată sterile;
- leucoplast.

Pregătirea bolnavului:

- se dezbracă până la jumătate;

- se aşează în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat;
- membrele superioare în abducţie se imobilizează şi se menţin de către o
altă asistentă;
- raderea pilozităţii când este cazul;
- badijonarea cu soluţie dezinfectantă a regiunii precordiale pe suprafaţă
mare.

Locul puncţiei:
 - spaţiul 4 intercostal stâng pe marginea superioară a coastei a 5 – a la 2
cm de marginea stângă a sternului.

Tehnica:

- acul se înfinge perpendicular pe suprafaţa toracelui, după ce traversează

tegumentul se îndreaptă uşor oblic spre mediastin;
- când apare sânge în seringă vârful acului este în cavitatea ventricolului
stâng, se introduce cantitatea de medicament şi se extrage brusc acul;
- se badijonează locul şi se pansează steril.

 DEFIBRILAREA ELECTRICĂ

Reprezintă procedeul de urgenţă prin care se aplică un şoc electric asincron

unui pacient cu tulburări de ritm, în stop cardiac, pentru terminarea fibrilaţiei
ventriculare.

Poate fi aplicată extern pe torace şi intern direct pe inimă în chirurgia

toracică prin sternotomie când toracele este deschis.

Defibrilatoarele externe pot fi:

- complet automatizat cu două butoane (unul de punere în funcţiune şi

unul pentru aplicare a şocului electric extern-ŞEE);
- semiautomat cu trei butoane (punere în funcţiune, solicitare de analiză a
ritmului cardiac şi pentru ŞEE).

Tehnica:

- se încarcă defibrilatorul cu o cantitate de energie (150 – 200 watt);

 - se aplică un strat de pastă (gel) de electrozi pe padele sau o compresă de
tifon umezit cu ser;
- padela negativă cu negru sub clavicula dreaptă lângă stern;
- padela pozitivă cu roşu sub sânul stâng în dreptul apexului (vârful
cordului);
- ambele padele se apasă strâns pe torace în momentul declanşării
şocului;
- persoana care execută defibrilarea nu trebuie să se atingă de pat sau
pacient în timpul defibrilării;
- în caz de stop cardiorespirator instalat de 4 minute se recomandă masaj
cardiac şi respiraţie artificială cu 2 minute înainte de şoc.

 PREGĂTIREA GENERALĂ A BOLNAVILOR PENTRU

OPERAŢIA PE CORD

1. Analize de laborator obligatorii: hematologice, biochimice,

imunologice, bacteriologice; bolnavul ce urmează a fi operat nu trebuie să aibă
nici un focar de infecţie.

2. Explorări: echocardiografie, radiografie pulmonară, coronarografie,

cateterism cardiac, probe de efort, EKG, spirogramă.

3. Examene interclinice: gastroenterologie, urologie, neurologie,

ginecologie, endocrinologie, diabet, oftalmologie, ORL, psihiatrie, stomatologie.

4. Monitorizarea funcţiilor vitale.

5. Pregătirea preoperatorie:
- psihică;

- măsurarea funcţiilor vitale;

- clismă evacuatoare;

- raderea pilozităţilor de pe toată suprafaţa corpului cu excepţia capului;

- baie generală;

- baie dezinfectantă cu betadine pe toată suprafaţa corpului excluzând zona

feţei;

- administrarea unui sedativ;

- dimineaţa înaintea intervenţiei, însoţirea bolnavului la sala de intervenţie.

6. Transportul bolnavului de la SO la ATI:

- post operator este perioada critică ce are drept scop restabilirea

independenţei respiratorii şi hemodinamice;

- se anunţă cu cel puţin 30 minute înainte secţia de ATI;

- transportul se realizează cu un pat special prevăzut cu dispozitive pentru:

monitor, aparat de ventilaţie, aparate de perfuzii catetere speciale (PVC,
Swan-Ganz);

7. Primirea pacientului în ATI:

- ventilaţia mecanică trece pe aparatul de respiraţie artificială de pe secţia

de ATI;

- monitorizare la pat;
- verificarea sondei de intubaţie;

- verificarea perfuziilor;

- verificarea drenurilor;

- verificarea cateterelor.

 ÎNGRIJIREA PACIENTULUI ÎN TERAPIE INTENSIVĂ

1. Intervenţii delegate:
- consemnarea în FTI a parametrilor monitorizaţi conform orarului
stabilit;
- sesizarea modificărilor apărute şi raportarea acestora medicului de
gardă;
- administrarea tratamentului medicamentos conform FTI;
- recoltarea de probe pentru analize de laborator;
- informarea pacientului cu privire la locul în care se află în funcţie de
starea generală a acestuia.
2. Intervenţii proprii:
- îngrijirea pacientului intubat;
- aspiraţia traheobronşică şi bucală la 1 oră sau de câte ori este nevoie;
- toaleta cavităţii bucale, ochilor şi feţei;
- mobilizare pasivă la 1 oră;
- protejarea regiunilor prdispuse la escare cu colaci antiescare.
3. Detubarea:
- este efectuată de medicul anestezist ajutat de două asistente medicale;
Rolul asistentei medicale:
a. pregătirea materialelor necesare: seringă de 10 ml sterilă, trusă de
urgenţă cu laringoscop, sonde de intubaţie, pense, comprese, sistem
 de spiraţie cu sonde de aspiraţie, seringă de 20 ml pentru
degonflarea balonaşului sondei de intubaţie, mănuşi de protecţie,
tăviţă renală, cană cu apă, foarfece, aleză, mască de oxigen şi
aerosoli;
b. tehnica: pacientul în poziţie şezândă; se aspiră cu seringa aerul din
balonaşul ce fixează sonda şi se taie pansamentul din jurul sondei;
medicul extrage sonda; se dă puţină apă bolnavului să îşi clătească
gura şi este sfătuit să inspire şi să expire; i se va aplica masca şi i se
va administra aerosoli;
c. supravegherea pacientului după detubare:
- evaluarea mişcărilor respiratorii;
- recoltarea de probe pentru determinarea gazelor sanguine;
- încurajarea pacientului să respire eficient, să tuşească şi să expextoreze;
- masajul regiunii dorsale, tapotaj în poziţie şezândă sau semişezând;
- supravegherea stării de conştienţă (agitaţia psihomotorie denotă
hipoxie, pacientul obnubilat, somnolent denotă starea de hipercapnie);
- supravegherea tegumentelor (calde, normal colorate indică un debit
cardiac bun, reci denotă un debit cardiac scăzut);
- supravegherea debitului urinar.
4. Îngrijiri postoperatorii:
- ziua 0: mobilizarea bolnavului la 3 – 4 ore, monitorizarea funcţiilor
vitale, alimentaţie parenterală;
- ziua 1: regim alimentar 0, lichide prin sondă nasogastrică (după
scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate mânca 2-3 linguri de iaurt);
regimul alimentar se va relua treptat (lichid apoi semilichid şi solid uşor
digerabile) şi va fi desodat;
 ziua 2: mobilizare la marginea patului cu supravegherea pulsului şi
tensiunii arteriale; supravegherea diurezei (primele zile sondă);
supravegherea drenurilor (5 zile sau mai mult); mobilizarea activă (a se
evita sprijinirea în mâini şi coate fiind risc de rupere a sternului în
intervenţiile pe cord deschis) şi kinetoterapia muşchilor respiratori cu
ajutorul spirometrului de 3 ori pe zi.

 CONDUITA ÎN STOP CARDIORESPIRATOR

Stopul cardio-respirator poate apărea datorită unei probleme la nivelul

căilor aeriene, respiraţiei sau circulaţiei.

Lanţul Supravieţuirii este reprezentat de acel şir de acţiuni care asigură

supravieţuirea unei victime aflate în stop cardio-respirator. În cazul adultului,
verigile lanţului supravieţuirii sunt reprezentate de :

- recunoaşterea precoce a situaţiei de urgenţă şi apelarea sistemului de

urgenţă 112;
- efectuarea precoce a resuscitării cardio-respiratorii de bază;
- defibrilarea precoce;
- efectuarea resuscitării cardio-respiratorii avansate de către echipa
medicală.

Pentru menţinerea organismului în condiţii bazale şi asigurarea oxigenării

creierului sunt esenţiale trei lucruri:

- eliberarea căilor aeriene;

- asigurarea ventilaţiei;
- menţinerea funcţiei de pompă a inimii.

Protocol de resuscitare cardio-pulmonară de bază la adult:

1. pacient inconştient;
2. cere ajutor;
3. deschiderea căilor aeriene;
4. evaluează respiraţia 10 secunde – nu respiră;
5. apelează 112;
6. 30 compresiuni toracice;
7. 2 ventilaţii gură la gură – 30 compresiuni.

Ritmul resuscitării de bază

1. 30 la 2 (2 ventilaţii la 30 de compresiuni);
2. 100 compresiuni toracice pe minut.

Manevrele de resuscitare de bază se continuă până la:

- sosirea echipei de resuscitare care va realiza manevrele de resuscitare

cardio-respiratorie avansată;
- revenirea respiraţiei normale;
- epuizarea persoanei care efectuează resuscitarea.

Concluzii:

- dacă sunteţi în faţa unui bolnav în stop cardiac cereţi imediat ajutor,
fără să părăsiţi camera şi începeţi de urgenţă măsurile de resuscitare;
- scoateţi pernele de sub capul bolnavului şi puneţi-l în poziţie orizontală;
- dezbrăcaţi bolnavul pentru moment doar la nivelul trunchiului şi
începeţi masajul cardiac;
- când vine un alt ajutor solicitaţi trusa de urgenţă şi treceţi la asigurarea
libertăţii căilor aeriene superioare.
 La nivel cerebral pupilele sunt martorul clinic fidel al eficienţei măsurilor
de resuscitare:

- midriaza areactivă în lipsa oricărei intervenţii farmacologice este semn

de suferinţă cerebrală majoră;
- reluarea activităţii pupilare este semn de eficienţă a măsurilor de
resuscitare asupra circulaţiei cerebrale.