CASOS CLÍNICOS SAEI

DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
2016
PARA RESIDENTES
EDITOR
RAFAEL LUQUE MÁRQUEZ
CASOS CLÍNICOS SAEI EDITOR

DE ENFERMEDADES Rafael Luque Márquez

INFECCIOSAS Unidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas,

PARA RESIDENTES Microbiología y M. Preventiva.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

EDICIÓN 2016 EDITORES ASOCIADOS

Antonio Plata Ciézar

Unidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas
y Microbiología.
Hospital Regional Universitario. Málaga.

David Vinuesa García

Unidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas
y Microbiología.
Hospital Clínico San Cecilio-Complejo Hospitalario
Universitario de Granada.

Carmen Herrero Rodríguez

Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Complejo Hospitalario Universitario de Jaén.

Francisco Javier Martínez Marcos

Unidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas.
Complejo Hospitalario Universitario de Huelva.
CASOS CLINICOS SAEI
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PARA RESIDENTES
Edición 2016

© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI)

ISBN: 978-84-617-6652-9

Diseño y maquetación: Álvaro Pedrero

Los contenidos de esta obra reflejan la opinión de sus autores y no representan la

opinión de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas.

Los derechos de copia corresponden a la Sociedad Andaluza de Enfermedades

Infecciosas. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública
o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con su autorización que
debe ser solicitada a su Secretaría Técnica (secretariatecnica@saei.org)

*Los editores han comprobado que los tratamientos recomendados están de

acuerdo con la práctica clínica aceptada en el momento de la publicación. Sin
embargo, se recomienda a los lectores consultar los últimos datos aportados por
los fabricantes y las agencias reguladoras sobre las dosis, vías de administración,
duración de tratamiento y contraindicaciones.
Índice

CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL 13
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS) 21
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL 37
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO 49
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES 57
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES 71
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS 93
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL 115
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO 135
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS 145
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS 153
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS 173
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS 189
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES 235
Prólogo a la primera edición

Transcurridos ya los primeros quince años del Siglo XXI, la especiali-

dad de Enfermedades Infecciosas sigue sin estar reconocida oficialmente
en nuestro país, que se desmarca así inexplicablemente de los estados de
nuestro entorno socioeconómico. Afortunadamente, inmunes al desen-
canto que dicha situación provoca, cientos de clínicos españoles dedica-
mos nuestros esfuerzos cotidianos a la asistencia, investigación y docencia
en esta amplia área de conocimiento. Los resultados de dichas labores se
plasman en la literatura científica nacional e internacional y su excelencia
queda demostrada por el hecho de que nuestro país ocupa el cuarto lugar
en el mundo y el tercero en Europa en cuanto a producción científica en
enfermedades infecciosas. Ensayos clínicos sistematizados, estudios de co-
hortes multicéntricas, documentos de consenso y guías clínicas llevados a
cabo o elaborados en España proporcionan evidencia y ayudan a médicos
de todo el mundo a tomar decisiones correctas para sus pacientes con
infecciones.
Pero fuera del marco de la investigación organizada, los clínicos nos en-
contramos con frecuencia en nuestro trabajo diario cuadros patológicos
concretos cuya originalidad, dificultad diagnóstico-terapéutica o sorpren-
dente desenlace los convierten en valiosas y amenas herramientas docen-
tes, pero que no tienen cabida, o muy escasa, en la literatura médica con-
vencional.
Por ello, la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) efec-
túa una convocatoria anual, dirigida en especial a sus socios más jóvenes,
para que éstos aporten casos clínicos interesantes, que luego son rigurosa-
mente evaluados por un Comité de Selección. De esta forma, los cuatro
de mayor puntuación son expuestos presencialmente en la Reunión de
Primavera de la Sociedad y luego todos los que han superado el proceso
de selección son publicados para dar forma a este libro que ahora tienes
ante tus ojos. Quiero felicitar a su Editor, a los Editores asociados y a los
autores, sin cuyo entusiasta esfuerzo y contribuciones esta obra no hubiera
visto la luz. Deseo agradecerles su excelente trabajo y animarlos para que
este libro se siga publicando a lo largo de tantos años que llegue a conver-
tirse en un clásico en nuestras bibliotecas.
Como presidente de la SAEI es para mí un honor y un gran placer presen-
tar esta edición 2015 de “Casos clínicos SAEI de enfermedades infeccio-
sas para residentes”, pues constituye un signo patognomónico del pujante
presente de la infectología andaluza y, dada la juventud de la mayoría de
sus autores, también un indiscutible pródromo de su brillante futuro.

Salvador Pérez Cortés

Presidente de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
Presentación de la primera edición

El “caso clínico” ha sido una forma clásica de publicación en las revistas

biomédicas en la que los autores, a partir de una experiencia personal que
consideran paradigmática, realizan una reflexión sobre la práctica clínica,
con especial énfasis en los apartados de diagnóstico diferencial, estrategia
diagnóstica y tratamiento. Además, llevan a cabo una revisión actualizada
del problema clínico, destacando las ideas claves que puedan ser aplicables
a la práctica diaria.
La Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) ha conside-
rado que la publicación de “casos clínicos” constituye una herramienta
formativa de gran utilidad para los residentes que se aproximan al co-
nocimiento de las enfermedades infecciosas. Tanto para los autores que,
utilizando como referencia un caso clínico personal han revisado la bi-
bliografía actual sobre el tema, siempre supervisados por un especialista
con formación y experiencia en enfermedades infecciosas, como para los
lectores que podrán encontrar información actualizada sobre algunos de
los problemas más interesantes a los que con frecuencia se enfrentan en su
práctica diaria.
Pero además estos “casos clínicos” suponen para algunos su primera ex-
periencia con el complejo mundo de las publicaciones biomédicas. Ello les
obliga a ordenar las ideas, expresarlas de manera concisa, y adaptarse a
las normas internacionales que se exigen para la publicación en las revistas
de nuestro entorno.
La SAEI realizó una convocatoria dirigida a residentes de nuestra comu-
nidad con una gran acogida. La selección de casos se realizó tras una
evaluación por los miembros del comité editorial donde se puntuaron la
originalidad, el interés clínico, la calidad expositiva y la calidad de la dis-
cusión. Finalmente se aceptaron sesenta y cinco casos, contenidos en este
libro y clasificados por capítulos, que recogen algunas de las áreas más
importantes de las enfermedades infecciosas, lo que esperamos facilite su
identificación y lectura. Contienen abundante documentación gráfica que
seguro facilitará su aprendizaje.
Existe el compromiso de la SAEI de mantener una convocatoria anual de
la que se seleccionaran los casos para futuras publicaciones. Los editores
confían en que en las próximas ediciones se puedan mejorar las deficien-
cias que inevitablemente puedan encontarse en esta publicación.

Los editores
Presentación de la edición 2016

El presente libro recoge los casos clínicos seleccionados por el comité edi-
torial, correspondientes la edición 2016, de la convocatoria del “libro de
casos clínicos de enfermedades infecciosas para residentes” realizada por
la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas para médicos residen-
tes de Andalucía.
El “caso clínico” representa una oportunidad para realizar una reflexión
crítica y una revisión actualizada sobre un problema asistencial de la prác-
tica diaria, extrayendo las “enseñanzas” que nos aporta, y que serán de
interés cuando, en un futuro, haya que enfrentarse ante situaciones si-
milares. Por eso consideramos que tiene una extraordinaria utilidad for-
mativa tanto para autores como lectores. Sin embargo, es una forma de
publicación que cada vez tiene menos cabida en las revistas biomédicas
de nuestro entorno. Por ello diversas sociedades científicas han desarro-
llado iniciativas, como el presente libro, para cubrir este vacío, y ofrecer
al residente una ocasión para acercarse al mundo de las publicaciones
biomédicas.
Necesariamente, el lector encontrará una variabilidad en los temas y en la
profundidad de los casos publicados que, como en la anterior edición, han
sido distribuidos por capítulos que recogen las áreas más relevantes de la
enfermedades infecciosas. No obstante el comité editorial ha velado por la
calidad de la presentación, el rigor expositivo y la calidad de la discusión.
Como novedad incluimos un índice temático y un índice por autores, que
sin duda facilitará la localización de los casos al lector interesado. En esta
edición hemos detectado una notable ausencia de casos relacionados con
infecciones nosocomiales y con el manejo de infecciones causadas por mi-
croorganismos multirresistentes que intentaremos subsanar en el futuro.
Existe el compromiso de la SAEI y del comité editorial de mantener esta
publicación con periodicidad anual. Será objetivo de futuras ediciones ele-
var la calidad expositiva de la redacción y de la discusión de los casos, y
fomentar una tutorización más exigente, con la ambición de convertir este
libro en una útil herramienta para la formación de los residentes y para la
adquisición de conocimientos en enfermedades infecciosas.

Los editores
 CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
Celulitis del labio y dolor pleurítico
Fontserè Recuenco, S; Praena Segovia, J;
Sández Montagut, VM; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Caso clínico diagnosticó de “pleuritis reactiva” en el contexto de la in-

Varón de 27 años que acude a urgencias por inflamación
del labio superior derecho, fiebre de hasta 39ºC y escalo-
fríos de 24 horas de evolución.
Entre sus antecedentes destacaban: linfoma de Hodgking
en remisión completa desde hace 15 años, psoriasis “en
placas” en tratamiento tópico y déficit de IgA.
Dos días antes inició tratamiento con amoxilina-clavulá-
nico (A-C) 500 mg/8h sin mejoría por lo que acude a ur-
gencias. En la exploración se objetivó un eritema y edema
del lado derecho del labio superior con una pústula en co-
misura labial ipsilateral (Figura 1). Los análisis mostraron
17.000 neutrófilos/mm3. Se diagnosticó de celulitis del la-
bio superior y se inició A-C 1g/8h IV. A las 48h es alta con
A-C oral, AINEs, y corticoides orales (30 mg durante tres
días). Consulta de nuevo ese día por disnea progresiva y
dolor pleurítico, coincidiendo con fiebre. La exploración
física no mostró hallazgos relevantes, manteniendo cons-
tantes normales. Las pruebas complementarias realizadas
(ECG, radiografía de tórax posteroanterior, bioquímica
urgente con enzimas cardíacas y gasometría venosa) fue-
ron normales exceptuando 19.000 neutrófilos/mm3. Se
fección y se administraron 80mg de metilprednisolona IV
siendo alta con AINEs y A-C oral.
Cuatro días más tarde consultó de nuevo por astenia, febrí-
cula, persistencia del dolor pleurítico, aparición de disnea
progresiva y progresión del área de celulitis a región malar.
A la exploración estaba hemodinámicamente estable con
SatO2 98% (FIO2 0,21) aunque no toleraba el decúbito
supino. Persistía la celulitis labial que se extendía a la zona
malar derecha. La radiografía torácica mostró múltiples
nódulos periféricos con predominio en hemitórax izquier-
do (Figura 2). El TC de tórax reveló multiples nódulos
supracentimétricos bilaterales, de predominio subpleural
y alguno de ellos cavitados, compatibles con embolismos
sépticos (Figura 3).

Figura 2. Radiografía de tórax PA. Múltiples nódulos periféricos con predominio en

hemitórax izquierdo (flechas).

Figura 1. Celulitis de la parte derecha del labio superior y pústula en la comisura Figura 3. TAC de tórax. Múltiples nódulos periféricos bilaterales de localización
labial como probable foco de entrada (círculo). subpleural, algunos de ellos cavitados (cortes cráneo-caudales).

14

Diagnóstico diferencial
• TEP: No suele cursar con fiebre tan alta. En las prue- Celulitis labial y malar derecha por SARM comunitario
bas de imagen, no suele haber múltiples nódulos em-
bólicos, y aunque no se realizó angioTC no se objetivó
trombosis de grandes vasos.
• Neumonía S. aureus: suele presentarse en pacientes con
insuficiencia multiorgánica, alta comorbilidad o como
sobreinfección de una neumonía por virus influenza.
El patrón radiológico suele ser de una consolidación
multifocal cavitada.
• Neumonía por diseminación hematógena: suele ser
unifocal, y no es compatible con la radiología de tórax
convencional comentada.
• Tromboflebitis supurada de la yugular (síndrome de
Lemierre): se descarta por la ausencia de infección
local predisponente, y un TC del cuello que descarta
signos de trombosis venosa de ese territorio.
• Trombosis venosa del plexo pélvico: habitualmen-
te acompaña a una patología infecciosa locorreginal
(ginecológica, urológica, post-quirúrgica). Puede no
acompañarse de síntomas/signos locales y el diagnós-
tico requiere la realización de TC abdomino-pélvico.
• Endocarditis derecha (tricuspídea o pulmonar): des-
cartada por ecocardiografía transtorácica.
• Embolismos pulmonares sin endocarditis.
Evolución
Se diagnosticó de embolismos pulmonares sépticos. Los
hemocultivos sin fiebre (realizados al octavo día de anti-
bioterapia tras un pico febril) resultaron negativos. Se ini-
ció tratamiento intravenoso empírico con vancomicina
1g/12h, ceftriaxona 2g/12h y clindamicina 600mg/8h. Se
realizaron pruebas complementarias buscando posibles fo-
cos endovasculares embolígenos: el ecocardiograma trans-
torácico descartó endocarditis y el TC de cuello descartó
trombosis de las venas yugulares y subclavias. En el cultivo
del exudado del labio (tomado al noveno día de tratamien-
to) se aisló un S. aureus resistente a meticilina (SARM), sen-
sible a clindamicina y productor de leucocidina de Pan-
ton-Valentine (LPV), por lo que continuó tratamiento con
vancomicina. Ante la buena evolución clínica se decidió
completar un mes de tratamiento intravenoso en domicilio
(TADE). En revisión estaba asintomático, con desapari-
ción de los nódulos en el nuevo TC.
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
Diagnóstico final
productor de LPV
Embolismo pulmonar séptico secundario a tromboflebitis
séptica de las venas de drenaje de la celulitis facial (probable).
No se pudo confirmar el diagnóstico pues los hemoculti-
vos, realizados con tratamiento antibiótico, resultaron ne-
gativos, pero el cuadro clínico junto con la imagen radio-
lógica, en presencia de un foco infeccioso extrapulmonar
así lo sugieren.
Discusión
El embolismo pulmonar séptico es una entidad infrecuente
y poco conocida en la actualidad. La clínica de presenta-
ción clásica es fiebre alta, disnea, dolor pleurítico, tos y un
foco infeccioso extrapulmonar –aunque sólo será conco-
mitante en un 20% de los casos-1. Además de la clínica
comentada presenta las características típicas radiológicas
(múltiples nódulos bilaterales subpleurales, algunos de ellos
cavitados) en TC y éstas se solventan tras el antibiótico
adecuado2.
Clásicamente se asociaba a la endocarditis derecha o infec-
ción endovascular de los usuarios de drogas por vía paren-
teral2. También se ha asociado a tromboflebitis supurada
de la yugular interna después de una infección de cabeza y
cuello (síndrome de Lemierre) o de venas pélvicas3,4. En la
actualidad puede observarse en infecciones de dispositivos
endovasculares (catéteres, marcapasos) asociadas o no a
endocarditis derecha. Sin embargo, existen formas clínicas
sin evidencia de un foco embolígeno1,5. Así mismo, se ha
relacionado con infecciones de piel y partes blandas (IPP),
y tromboflebitis séptica del sistema del drenaje venoso lo-
corregional no evidenciable en pruebas de imagen, como
pudo ocurrir en nuestro paciente.
Pese al cambio epidemiológico ocurrido en esta patolo-
gía, el microorganismo más frecuentemente identificado
sigue siendo Staphylococcus aureus sensible a meticilina2,6-8.
Sin embargo, se describen cada vez con más frecuencia
casos de IPP comunitarias graves por SARM productor
de LPV que conserva sensibilidad a clindamicina9, como
ocurrió en nuestro caso, haciendo recomendable incluir
este antibiótico para el tratamiento de IPP comunitarias
graves de posible etiología estafilocócica, tales como abs-
cesos y forúnculos con placas necróticas centrales o con
mala evolución. Este tipo de infecciones suelen presentarse
en paciente jóvenes, sanos, y sin factores de riesgo clásicos
para SARM10.
15
 CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL

El papel de la LPV como factor de virulencia, que es po- 8. Marinella MA. Septic pulmonary emboli complicating
sitiva en la mayoría de las infecciones por SARM comuni- lip cellulitis. Ann Emerg Med. 2001; 37: 117.
tario, es clave para la invasión y destrucción necrótica del 9. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt
tejido afectado, retroalimentado un síndrome de respuesta SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of com-
inflamatoria sistémica)10. El SARM comunitario ha dejado munity and health care-associated methicillin resis-
de tener una definición epidemiológica o relacionada con tant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003; 290:
determinados factores de riesgo, sino que actualmente se 2976–84.
prefiere la clasificación genética, siendo la presencia de los 10. Cercenado E, Ruiz de Gopegui E, et al. Staphylococcus
“cassetes” SCCmec tipo IV y V la que lo definen, y la cepa aureus resistente a la meticilina de origen comunitario.
con la secuencia USA300 la más frecuente en España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26 Supl 13:19-
En nuestro caso, el retraso en el diagnóstico etiológico de 24.
la infección junto al uso concomitante de corticoides pue-
de haber sido un detonante para la virulencia añadida de
la IPP. Por otra parte, recordar la importancia de tomar
muestras microbiológicas ante una infección que presenta
una mala evolución: no fue hasta el noveno día del inicio
del episodio y después de 3-4 días de lesión exudativa en el
labio cuando se decidió tomar un cultivo del mismo.
Para concluir, creemos importante considerar esta entidad
ante un paciente con IPP, dolor pleurítico y nódulos pul-
monares en la radiografía de tórax aunque no exista evi-
dencia de un foco embolígeno en las pruebas de imagen.

Bibliografía

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Williams DN. Associations and outcomes of septic pul-
monary embolism. Open Resp Med J. 2014; 8: 28-33.
3. Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocar-
ditis in intravenous drug abusers and HIV-1 infected
patients. Infect Dis Clin North Am. 2002; 16: 273-95.
4. Karkos PD, Asrani S, Karkos CD, Leong SC, Theo-
chari EG, Alexopoulou TD, et al. Lemierre's syndro-
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pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management.
Infect Dis Obstet Gynecol. 2006; 15614.
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emboli and bacteremia associated with deep tissue in-
fections caused by community-acquired methicillin-re-
sistant Staphylococcus aureus. Journal of Clinical Micro-
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Perazzi B, Famiglietti A. Embolia pulmonar séptica de
origen cutáneo. Medicina (B. Aires). 2012; 72: 325-8.

16
Neumonía intersticial tras tratamiento
con corticoides sistémicos
Cantero Nieto, L; Escobar Sevilla, J;
Arenas Miras, MM.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada

Caso clínico LDH 368 U/L, PCR 271 mg/L, procalcitonina 0.3 ng/
mL. En la gasometría arterial se objetivo una insuficien-
Nuestro paciente es un varón de 74 años de edad, con an- cia respiratoria parcial con un pH de 7.45, PCO2 de 28
tecedentes personales de hipertensión arterial, episodios de mmHg, una PO2 de 57 y ácido láctico normal. El electro-
artritis gotosa, hiperuricemia, enfermedad renal crónica e cardiograma mostraba un ritmo sinusal a 85 latidos por
insuficiencia venosa crónica. Ex-fumador desde hace 20 minuto sin alteraciones de la repolarización. En la radio-
años con un índice paquete/año de 30. En tratamiento grafía de tórax se apreciaba un infiltrado intersticial bilate-
habitual con valsartán 80mg, hidroclorotiazida 12.5mg, ral de predominio perihiliar y presente en lóbulo superior
doxazosina 4mg y febuxostat 80mg, sin alergias medica- y lóbulo medio izquierdo, con borramiento de la silueta
mentosas conocidas. cardiaca derecha (Imagen 1 y 2).
Acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos y clí- Dadas las pruebas complementarias el paciente es diag-
nica de infección respiratoria con tos sin expectoración, ni nosticado de sepsis de origen respiratorio por neumonía
dolor torácico. Asociaba febrícula en el domicilio de hasta multilobar hipoxemiante, con una puntuación de 2 en la
37.5ºC, sin tiritona. No había recibido la vacuna antigripal escala CURB65 (Riesgo Moderado 6.8% mortalidad a los
ni antineumocócica. En una visita previa a Urgencias se ini- 30 días) y una puntuación de 114 puntos en la escala PSI
ció tratamiento con amoxicilina/ac.clavulánico 875/125 (Pneumonia severity index), con un riesgo de 9.3% y una
mg cada 8 horas durante una semana y broncodilatadores, Clase IV en la clasificación. Tras el estudio inicial el pa-
sin respuesta ni mejoría domiciliaria. No otra sintomatolo- ciente ingresó en planta iniciándose tratamiento intrave-
gía ni datos de interés en la anamnesis por órganos y apa- noso con Cefotaxima 1 gramo cada 6 horas y Moxifloxaci-
ratos, salvo que hacía un mes y medio, presentó episodio
de artritis gotosa en carpo de la mano derecha, por lo que
inició tratamiento con antiinflamatorios y corticoides. Ini-
cialmente se pautó dexametasona 4 mg/día durante una
semana y posteriormente prednisona de 40 mg al día en
pauta descendente durante un mes.
A la exploración tenía una presión arterial de 148/78
mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y una
saturación del 85% con una FiO2 del 100%. A la inspec-
ción presentaba regular estado general, consciente y orien-
tado, taquipneico en reposo a 32 respiraciones por minuto
con tiraje supraclavicular. Regular tolerancia al decúbito
sin ingurgitación yugular. A la auscultación tonos cardia-
cos rítmicos, sin soplos, hiperventilación generalizada con
crepitantes secos en bases pulmonares. La exploración ab-
dominal fue normal, y en miembros inferiores signos de in-
suficiencia venosa crónica con cambios tróficos sin edemas
ni signos de trombosis.
En las pruebas complementarias realizadas al paciente en
Urgencias destacaba la existencia de leucocitosis de 12.270
células/uL con neutrofilia del 92%, sin otras alteraciones
del hemograma. En la bioquímica presentaba una crea-
tinina de 1.6 mg/dl (cercana a su creatinina basal), urea
e iones normales, perfil hepático y coagulación normales, Imagen 1: Radiografía antero-posterior de tórax. Infiltrado intersticial bilateral.

17

Imagen 2: Radiografía lateral de tórax. Infiltrado intersticial en lóbulo superior de-
recho y lóbulo medio.
no 400 mg cada 24 horas.
Se realizó estudio microbiológico solicitando cultivo de
esputo (cultivo de bacterias habituales y de larga incuba-
ción), hemocultivos seriados, antigenuria de neumococo y
Legionella y PCR de virus de la gripe y virus neumotropos
en exudado nasofaríngeo. Se completó con estudio inmu-
nológico, solicitando serología de Mycoplasma, Chlamydia y
VIH, Inmunofluorescencia indirecta para Aspergillus spp y
Pneumocystis jirovecii. Todo el estudio resultó negativo.
Diagnostico diferencial
En nuestro caso, estamos ante un paciente que ingresó
con diagnostico de neumonía multilobar hipoxémica, con
mala respuesta a antibioterapia domiciliaria, ya que des-
pués de una semana presenta empeoramiento evidente. Al
ser no respondedor al tratamiento, es por lo que en nuestro
diagnóstico diferencial, tenemos que plantearnos otros mi-
croorganismos causantes del mismo proceso, complicacio-
nes de dicha infección u otros procesos respiratorios. Hasta
en un 15% de los pacientes con neumonía comunitaria,
son no respondedores, condición que aumenta la mortali-
dad. No debemos olvidar, que nuestro paciente ha recibido
altas dosis de corticoides durante un periodo de un mes,
18
CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL
por lo que podemos considerarlo un paciente inmunode-
primido.
Los principales factores de riesgo para la falta de respuesta
a antibioterapia son: neumonía multilobar, neumonia por
MARSA, neumonía por Legionella spp u otros gram nega-
tivos y un PSI >90.
Las principales causas de falta de respuesta al tratamiento
se pueden dividir en dos grupos principales:
• Complicaciones propias de la infección: empiema,
neumonía obstructiva (por cuerpo extraño, tumo-
res…), abscesos o sobreinfección nosocomial.
• Tratamiento no efectivo: microorganismos resistentes,
aparición de resistencias al tratamiento empírico o mi-
croorganismos poco usuales (Mycobacterium tuberculosis,
Nocardia spp, Legionella spp, virus como el CMV, Aspergi-
llus spp o P. jirovecii).
• Otras causas: sindrome de distress respiratorio, enfer-
medades inflamatorias sistémicas concomitantes, etc.
Evolución
El paciente tuvo una evolución desfavorable en las prime-
ras 48 horas que condicionó su traslado a la Unidad de
Cuidados Intensivos para soporte ventilatorio. Se solicitó
TAC de tórax urgente (Imagen 3 y 4) que mostraba un
enfisema pulmonar difuso paraseptal y centrolobulillar con
formación de abundantes bullas periféricas. Bronquiecta-
sias difusas bilaterales por tracción de morfología cilíndrica
y patrón bilateral en vidrio deslustrado inespecífica. Con-
solidación parenquimatosa posteromedial en LII. Se mo-
dificó el tratamiento antibiótico a piperacilina-tazobactam
y se añadió voriconazol 450mg cada12 horas intravenosos
y cotrimoxazol 160/800mg 2 ampollas intravenosas cada
8 horas. A las pocas horas precisó intubación y al mismo
tiempo se realizó lavado bronquioalveolar para estudio mi-
crobiológico, donde el cultivo de bacterias, el antígeno pre-
coz de citomegalovirus y galactomanano resultaron nega-
tivos. Se solicitó PCR de P.jirovecii en lavado broncoalveolar
que finalmente fue positiva.
Posteriormente el paciente sufrió un neumotórax espon-
táneo (en relación con las bullas y destrucción alveolar tan
importante que se observó en el TAC), con inestabilidad
hemodinámica y empeoramiento de su enfermedad renal
crónica, por lo que finalmente fue éxitus letalis.
Diagnóstico final
Sepsis respiratoria por Pneumocistis jirovecii en paciente con
inmunodepresión celular por corticoides.
 CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL

pacientes trasplantados. Es característico en pacientes no

VIH una evolución rápida, con disnea de mínimos esfuer-
zos, que evoluciona a fallo respiratorio fulminante, confi-
riéndole peor pronóstico que en pacientes VIH positivos.
Las manifestaciones radiológicas son similares en ambos
grupos de pacientes, con infiltrado intersticial e imagen en
vidrio deslustrado que puede progresar a consolidaciones
alveolares. En cuanto al diagnóstico, el cultivo del P. jirovecii
es muy dificil, por lo que se utilizan otros métodos de de-
tección inmunológico y molecular, como la PCR en lavado
nasofaringeo o bronquioalveolar que aporta una sensibili-
dad del 78.9% y una especificidad del 100%. En pacientes
no VIH, esta técnica tiene un valor predictivo negativo del
100%, de forma que sería suficiente para suspender el tra-
tamiento. El diagnóstico precoz, y un tratamiento instau-
Imagen 3. TAC torácico. Enfisema pulmonar paraseptal y centrolobulillar con for- rado lo antes posible mejoran el pronóstico, por lo que es
mación de abundantes bullas periféricas.
importante ante la sospecha de PJP iniciar tratamiento de
forma inmediata.
Está establecido la terapia profiláctica con trimetoprim/
sulfametoxazol en pacientes VIH con <200 CD4, así como
en pacientes trasplantados y en tratamiento con quimiote-
rapia, pero hay pocos estudios y evidencias acerca de que
actitud tomar frente a pacientes con inmunodepresión por
otras causas o por enfermedades inflamatorias. Hay auto-
res que sugieren iniciar profilaxis en estos casos cuando el
contaje de CD4 sea <300 celulas/ul. En algunas socieda-
des americanas se recomienda la profilaxis cuando se exce-
da la dosis de 20 mg de prednisona al día durante un mes,
pero esas recomendaciones aún no están estandarizadas.
En conclusión, en pacientes inmunodeprimidos no VIH,
es fundamental tener en cuenta la posibilidad de PJP
ante una infección respiratoria, para un diagnóstico y
tratamiento precoz. Dada la mayor mortalidad en estos
pacientes, es una necesidad, protocolizar el tratamiento
Imagen 4. TAC torácico. Bronquiectasias difusas bilaterales y patrón bilateral en profiláctico en pacientes con tratamiento inmunosupresor
vídeo deslustrado inespecífico.
crónico, por su susceptibilidad ante esta entidad y su mal
pronóstico asociado.
Discusión

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) es una infección

fúngica bien conocida definitoria de estadio SIDA en pa-
cientes VIH. Sin embargo, a consecuencia del desarrollo
de múltiples tratamientos inmunosupresores, cada vez es
más frecuente en pacientes no VIH. El factor de riesgo
más frecuente observado en estos pacientes es el uso de
corticoides (por su depresión de la inmunidad celular), que
en algunas series llegan al 60-90% de los casos. También
son factores de riesgo otros inmunosupresores, terapias
biólogicas y quimioterapia (especialmente con el uso con-
comitante de corticoides), enfermedades hematológicas y

19
 CAPÍTULO 1
INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL

Bibliografía

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20
 CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
Colangitis y microabscesos hepáticos:
un invitado tan complicado como inesperado
Ruiz Ruiz, F; Navarro Amuedo, MD;
Lanseros Tenllado, J; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 84 años de edad, sin
alergias medicamentosas y sin hábitos tóxicos. Entre sus
antecedentes personales encontramos hipertensión arte-
rial de larga evolución bien controlada con dos fármacos
hipotensores (bisoprolol 2,5 mg y enalapril 5 mg al día),
SCASEST hacía dos años por obstrucción del tronco de
la arteria descendente anterior (no revascularizable) y cole-
cistectomía tras episodio de colangitis por litiasis hacía más
de 20 años. El paciente era totalmente autónomo para las
actividades de la vida diaria y, además de lo ya citado, es-
taba en tratamiento con AAS 100 mg/día, clopidogrel 75
mg/día, omeprazol 20 mg/día y metformina 850 mg/día.
Acudió a consultas de la Unidad de Día de Enfermedades
Infecciosas derivado desde Atención Primaria por fiebre
de hasta 39ºC sin focalidad de unos 5 días de evolución,
que cedió inicialmente tras la prescripción de paracetamol
y amoxicilina/clavulánico pero que volvió a aparecer en el
día previo de la consulta. En la exploración por aparatos,
el paciente mantenía buen estado general, estaba conscien-
te y orientado, presentado un ligero tinte subictérico en
piel y mucosas. La auscultación cardiorrespiratoria resultó
normal y el abdomen era blando, depresible y no doloroso
a la palpación en ningún punto, sin peritonismo. Desde la
consulta se solicitaron analítica completa, serologías, ele-
mental de orina, radiografía de tórax, urocultivo y hemo-
cultivo si volvía a presentar fiebre (se explicó al paciente
cómo debía realizarlo). Fue revisado a los pocos días, con
los siguientes resultados:
• Analítica: función renal e iones normales; GOT 244
U/ml; GPT 314 UI/l; GGT 551 UI/l; fosfatasa alcali-
na 432 UI/l; bilirrubina total 2,67 mg/dl (directa 2,11
mg/dl); PCR 138 mg/l; 10900 leucocitos; hemoglo-
bina 132 g/l; plaquetas 122000; INR 1,05; VSG 42
mm/h; resultando el resto de parámetros dentro de la
normalidad.
• Elemental de orina: normal.
• Urocultivo: negativo.
• Serologías para agentes relacionados con el síndrome
febril de duración intermedia (incluyen Chlamidophyla
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Bru-
22
cella melitensis, citomegalovirus y virus de Epstein Barr) fue-
ron negativas.
• Rx tórax: sin hallazgos.
Durante esos días, el paciente volvió a presentar fiebre por
lo que se extrajeron dos tandas de hemocultivos coinci-
diendo con el pico febril. Además, presentó un empeora-
miento de su estado general, con intensa astenia e hipo-
tensión mantenida en torno a 80/40 mmHg, por lo que
se administró 1 g de ceftriaxona y se decidió ingreso hos-
pitalario. A su llegada al hospital se modificó antibiotera-
pia a meropenem 1 g cada 8 horas, se inició estabilización
hemodinámica con fluidoterapia (2000 cc de cristaloides y
1000 cc de coloides) y se solicitó TC de abdomen que ob-
jetivó dilatación de vías biliares intra y extrahepática con
microabscesos hepáticos (hallazgos que sugerían colangi-
tis) junto con aerobilia y posible coledocolitiasis. A pesar
de las medidas iniciadas, el paciente se mantuvo hipotenso
(90/50 mmHg) y en oligoanuria (100 cc de diuresis en 4
horas). Se solicitó nueva analítica donde destacaba un as-
censo de la bilirrubina total de 6,63 mg/dl y del INR de
1,42 junto con un descenso de las plaquetas hasta situarse
en 66000 (con el resto de parámetros analíticos normales,
incluyendo creatinina y leucocitos). Finalmente se trasladó
a UCI con el diagnóstico de shock séptico de foco descono-
cido (sospecha de origen intraabdominal).
Diagnóstico diferencial
Dadas las características clínicas del caso, estableceremos
el diagnóstico diferencial sobre las causas de shock sépti-
co en el anciano. Es bien conocido que factores como la
edad avanzada, el deterioro funcional o cognitivo previo,
la comorbilidad y la mayor frecuencia de microorganismos
multirresistentes, contribuyen a un peor pronóstico en las
enfermedades infecciosas. En consecuencia, el número de
pacientes ancianos con sepsis está creciendo considera-
blemente, alcanzado una incidencia del 14% en pacien-
tes institucionalizados. El diagnóstico precoz certero se ve
dificultado por la presentación atípica, incluso sin fiebre
o con hipotermia y sin aparente foco de infección, por la
presencia de depresión o demencia y por la infravaloración
de los síntomas, en muchas ocasiones atribuidos a la edad.

El origen de la sepsis se distribuye de la siguiente manera
según orden de frecuencia:
• Origen en el tracto urinario (27-56%), fundamental-
mente flora gram negativa (80%), destacando: Escheri-
chia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp. y
Pseudomonas aeruginosa.
• Origen en el tracto respiratorio (20-30%): el 50% de
las neumonías comunitarias (NAC) ocurren en ancia-
nos, siendo la primera causa de muerte de origen in-
feccioso en mayores de 75 años. Las etiologías más
frecuentes serán: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y los BGN entéricos.
• Origen en el tracto biliar e infecciones intraabdomina-
les (8-20%), con predominio de enterobacterias (Esche-
richia coli, Klebsiella pneumoniae) y Enterococcus spp., sin ol-
vidar anaerobios (Bacteroides spp) y, en menor medida,
gram positivos. Pseudomonas aeruginosa y Aeromonas spp
también se han descrito pero con menor frecuencia.
• Origen en piel y tejidos blandos (2-16%): normalmen-
te de etiología polimicrobiana (aerobia y anaerobia),
destacando: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios
como Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp.
En el caso expuesto, el cuadro inicial fue similar a lo espe-
rable en el shock séptico del paciente anciano, presentán-
dose únicamente con fiebre, sin foco y con exploración físi-
ca prácticamente anodina. Una vez realizadas las pruebas
complementarias, se logró enfocar la probable etiología,
siendo el foco abdominal la causa más probable del cuadro
del paciente. En este sentido, la elevación de la bilirrubina
total (a expensas de la directa), de las enzimas hepáticas y
del INR, junto con los hallazgos en el TC de abdomen,
nos obligan a colocar en la primera posición al foco biliar
como origen del cuadro séptico.
Evolución
Tras dos días de hospitalización, se recibieron los resul-
tados de los hemocultivos, aislándose al ingreso Aeromonas
spp. en 3/4 frascos (sin antibiograma por el momento) y
manteniéndose el tratamiento antimicrobiano ya iniciado.
Se inició tratamiento con aminas en perfusión continua
(noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min) manteniendo la fluido-
terapia y la antibioterapia iniciada. Tras ello, se consiguió
cierta estabilización hemodinámica alcanzando cifras de
TA en torno a 120/80 mmHg y diuresis normales, por lo
que se pudo suspender la noradrenalina de manera progre-
siva en los dos días posteriores. La fiebre desapareció en las
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
24 horas siguientes. La especie de Aeromonas fue identifica-
da mediante por MALDI-TOF como Aeromonas veronii. En
el antibiograma se halló resistencia a cotrimoxazol y sensi-
bilidad a quinolonas y piperacilina/tazobactam. Por estos
motivos se “desescaló” a piperacilina/tazobactam 4/0,5 g
cada 8 horas y se trasladó a planta de hospitalización.
En planta y, tras 6 días de antibioterapia, permaneció afe-
bril, hemodinámicamente estable y con buena diuresis. Se
solicitaron nuevos análisis con los siguientes resultados: bi-
lirrubina 3,02 mg/dl (a expensas de directa); GPT 466
UI/l; GOT 213 UI/l; GGT 1284 UI/l; fosfatasa alcalina
426 UI/l; PCR 14 mg/l; 9900 leucocitos; resto normal (in-
cluyendo función renal, iones, plaquetas e INR). Ante los
hallazgos analíticos y tras revisar las imágenes de la TC de
abdomen (posible coledocolitiasis y dilatación vías biliares),
se decidió realizar CPRE que mostró un orificio en el vér-
tice de la papila (que podría corresponder a esfinterotomía
previa) y un colangiograma con múltiples defectos de re-
pleción en relación a coledocolitiasis múltiple. Se realizó
ampliación de la esfinterotomía y limpieza completa de la
vía biliar proximal con balón de Fogarty y suero salino fi-
siológico.
Tras ello, evolucionó favorablemente con normalización
de la bilirrubina y persistencia de una leve elevación de
transaminasas y enzimas de colestasis. Finalmente fue
dado de alta con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por
vía oral hasta cumplir 21 días de tratamiento antimicrobia-
no. En la revisión en consultas tras el alta el paciente per-
manecía asintomático, ya sin tratamiento antimicrobiano.
La bilirrubina era normal; GPT 62 UI/l; GOT 54 UI/l;
GGT 218 UI/l; fosfatasa alcalina 182 UI/l; sin otras alte-
raciones. En la ecografía de abdomen había desaparecido
la dilatación de las vías biliares pero aún se observaba una
pequeña formación anecoica de 12 mm sugestiva de mi-
croabsceso en parénquima hepático.
Diagnósticos finales
• Shock séptico de origen biliar.
• Colangitis secundaria a coledocolitiasis múltiple y mi-
croabscesos hepáticos por Aeromonas veronii.
Discusión
El género Aeromonas spp está constituido por bacilos gram
negativos anaerobios facultativos distribuidos en el medio
ambiente, sobre todo en ecosistemas acuáticos y en el sue-
lo. Las especies que con mayor frecuencia producen in-
fección en el ser humano son A. hydrophila, A. caviae y A.
veronii. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis,
23

pero también se han comunicado infecciones en localiza-
ciones extraintestinales como tracto biliar, aparato respi-
ratorio, peritoneo, piel y partes blandas. La bacteriemia
y la septicemia sin foco claro es una de las presentaciones
clínicas más frecuentes y se han descrito en pacientes con
patologías de base, especialmente neoplasias, cirrosis he-
pática, alteraciones en la vía biliar y diabetes. No siempre
es posible identificar la fuente primaria de la misma, pero
parece lógico pensar que sea el tracto gastrointestinal en
la mayoría de ocasiones dado el hábitat de la bacteria. En
los últimos años se ha observado un aumento en el número
de bacteriemias de adquisición nosocomial y asociadas a
cuidados sanitarios, lo que supone una alta mortalidad en
individuos con patologías de base (especialmente inmuno-
deprimidos).
Centrándonos en las infecciones de los sistemas hepato-
biliar y pancreático, uno de los cuadros clínicos más fre-
cuentes es la colangitis. Recientes estudios determinan que
Aeromonas spp es responsable de hasta el 1.3-2.9% de las
mismas, aunque en la inmensa mayoría de los casos se tra-
ta de infecciones polimicrobianas en las que acompaña a
enterobacterias, enterococos y Pseudomonas aeruginosa, refor-
zando así el origen gastrointestinal de la infección. En las
series de casos disponibles, la mayoría de pacientes con co-
langitis por Aeromonas spp. presentan alguna anormalidad o
antecedente de proceso biliar (colelitiasis o coledocolitiasis,
colecistitis o neoplasias de vías biliares). La mortalidad va-
ría según las series, oscilando entre el 0% y el 28%. En este
caso, el paciente había sido colecistectomizado por coleli-
tiasis sintomática hacía más de 20 años, evidenciándose en
este ingreso la presencia de múltiples cálculos en colédoco.
En el tratamiento de la bacteriemia por Aeromonas spp, la
elección del antimicrobiano y la duración del mismo no
están claramente definidos. Las fluorquinolonas y el cotri-
moxazol son las opciones de primera línea de tratamien-
to propuestas en la mayoría de estudios, si bien hay otras
opciones válidas como piperacilina/tazobactam, carbape-
nemas o aminoglucósidos y su recomendación es muy va-
riable según la guía de práctica clínica en cuestión. Esto
indica las numerosas discrepancias entre los autores a la
hora de identificar el espectro y la actividad de los antimi-
crobianos frente a Aeromonas spp.
Para la elección correcta del tratamiento antimicrobiano,
es fundamental antes identificar el microorganismo a nivel
de especie. Los métodos convencionales automatizados de
tipificación de microorganismos no alcanzan dicho nivel,
por lo que es indispensable realizar la técnica adecuada
para su reconocimiento de manera posterior. En este sen-
tido la espectometría de masas (MALDI-TOF) se ha pos-
tulado como la técnica de elección para una identificación
24
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
correcta a nivel especie, una vez que se ha aislado Aeromo-
nas spp por los métodos habituales.
Además de presentar estas dificultades en la identificación
del microorganismo, los métodos convencionales no son
capaces de detectar todos los posibles casos de resistencia
pudiendo cometer errores de interpretación de antibiogra-
mas, ya que es posible que se clasifiquen como sensibles
bacterias resistentes. Esto ocurre porque Aeromonas spp.
presenta heterorresistencia, la cual se define como exis-
tencia de una subpoblación de microorganismos resistente
dentro de una población bacteriana sensible a un determi-
nado antibiótico. Además dicha heterroresistencia es muy
variable en función de la especie de Aeromonas spp y del
antimicrobiano estudiado, siendo más frecuente en cefo-
taxima e imipenem que en piperacilina/tazobactam. Esta
variabilidad característica de Aeromonas spp se debe a los
diferentes tipos de betalactamasas inducibles que posee la
bacteria (metalobetalactamasa, cefalosporinasa C y penil-
cilinasa D), siendo además muy variable la expresión de
las mismas según la especie. La inducción de dichas beta-
lactamasas depende del llamado efecto inóculo, es decir,
de la carga bacteriana de la infección. Esto significa que
al aumentar el inóculo bacteriano se aumenta la CMI, ya
que aumenta la proporción de la subpoblación de bacte-
rias resistentes al antimicrobiano en concreto. Esto puede
producir incluso, que en el antibiograma se pase de sen-
sible a resistente, como podría ocurrir en infecciones con
alta carga bacteriana. Como se ha comentado, los métodos
automatizados habituales no detectan la heterorresistencia
descrita, por lo que arrojan hasta un 96% de cepas sensi-
bles.
En el caso descrito, el origen de la bacteriemia por Aeromo-
nas veronii parece proceder de la vía biliar y es que, aunque
infrecuente, Aeromonas spp es una etiología posible y a tener
en cuenta de colangitis. Gracias a la realización de la es-
pectometría de masas se consiguió identificar la bacteria a
nivel de especie, en este caso, A. veronii, y posteriormente
lograr un antibiograma certero que ayudó al clínico a la
hora de instaurar un tratamiento antimicrobiano óptimo.
Dicho tratamiento dependerá de la especie, aunque se re-
comienda cefalosporinas o fluorquinolonas, si bien la hete-
rorresistencia, el efecto inóculo o la inducción de betalac-
tamasas podrían causar fracasos del tratamiento. Por ello
es fundamental un adecuado control del foco y, en sepsis
grave o shock séptico, piperacilina-tazobactam podría ser
de elección.
 CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)

Bibliografía

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25
Absceso gigante esplénico en paciente
con urostomía tipo Bricker
Pacheco Yepes, MR; Pérez López, MI;
Valiente De Santis, L.
Hospital Regional Universitario de Málaga
Caso clínico
Se trata de una mujer de 58 años. Sin alergias medicamen-
tosas conocidas. Fumadora importante (tabaquismo acu-
mulado 76 paquetes-año). Niega hábito enólico o consumo
de otros tóxicos.
Como antecedentes personales destacan hipertensión arte-
rial en tratamiento con buen control de cifras tensionales,
diabetes mellitus tipo 2 sin afectación micro-macrovascu-
lar. No dislipemia. No cardiopatía ni broncopatía previas
conocidas.
Diagnosticada en Abril de 2015 de carcinoma urotelial de
vejiga tras un año de infecciones urinarias de repetición y
hematuria macroscópica ocasional. Intervenida en Junio
mediante cistectomía radical con histerectomía, doble ane-
xectomía y linfadenectomía, derivando vía urinaria con
uretero-ileostomía tipo Bricker; en la anatomía patológica
se describe carcinoma de alto grado pT3bN0 (0/9) M0,
estadio III, por lo que inicia a quimioterapia adyuvante
con cisplatino y gemcitabina con ciclos de 21 días.
Tras la intervención desarrolló varios episodios de infec-
ción del tracto urinario (ITU) en relación con Bricker,
recibiendo diferentes tandas de antibióticos. En el último
episodio en Agosto de 2015 crece en urocultivo Klebsiella
pneumoniae productora de carbapenemasa OXA-48 que se
trató con cefuroxima con negativización del urocultivo,
persistiendo la colonización intestinal.
A los tres días de completar el segundo ciclo de quimiote-
rapia, en septiembre de 2015, acude a urgencias por disar-
tria y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo. Tras su
valoración en este área se activa código ictus.
En la exploración neurológica en urgencias presenta des-
viación conjugada de la mirada a la derecha, parálisis fa-
cial izquierda central, hemiparesia izquierda de predomi-
nio braquial y reflejo cutáneo plantar extensor izquierdo.
NIHSS score: 15.
A la auscultación estaba rítmica y regular a 80 latidos por
minuto, sin soplos cardíacos audibles con murmullo vesi-
cular conservado. El resto de la exploración anodina.
Tras realización de TAC craneal que descarta existencia
de sangrado cerebral, y extracción de analítica con coagu-
lación sin alteraciones, se procede a tratamiento fibrino-
lítico a las 2:45 horas del inicio de los síntomas. Durante
26
el procedimiento experimenta dolor abdominal con signos
de irritación peritoneal por lo que se realiza ecografía por-
tátil urgente sin hallazgos, completándose la fibrinolísis in-
travenosa con recuperación parcial de déficit neurológico.
Ingresa en la Unidad de Ictus de Neurología en aislamien-
to de contacto ante colonización intestinal por K. pneumo-
niae multirresistente.
Durante su estancia se solicita resonancia magnética cere-
bral, ecografía doppler de troncos supraaórticos y ecocar-
diografía transtorácica estableciéndose el diagnóstico de
accidente cerebrovascular de probable origen cardioem-
bólico de arteria cerebral media (ACM) derecha distal.
A las 72 horas del ingreso comienza con cuadro febril in-
termitente refiriendo orina concentrada y maloliente por
lo que se extrajeron hemocultivos y urocultivo, además de
iniciar antibioterapia empírica con gentamicina, a pesar
de la cual persiste la fiebre bien tolerada asociando apari-
ción de dolor costal izquierdo de características pleuríticas.
No refería otra focalidad al interrogatorio por órganos y
aparatos. A la exploración física en este momento sólo des-
taca molestias a la palpación abdominal a nivel de hipo-
condrio izquierdo sin signos de irritación peritoneal.
Se realizó radiografía de tórax y electrocardiograma
ambos sin hallazgos significativos. En las analíticas des-
taca aumento progresivo de leucocitosis con neutrofilia
(22,9.10^9/L leucocitos con 17,6.10^9/L neutrófilos), apa-
rición de trombocitosis y ascenso de PCR (hasta 340mg/L)
con procalcitonina 4.11ng/ml y ferritina 1430 ng/ml, fun-
ción renal conservada y discreta elevación de transamina-
sas con predominio colestásico (FA 234U/L, GGT 356
U/L, bilirrubina normal). Coagulación sin alteraciones y
alcalosis respiratoria en la gasometría. En el análisis bási-
co de orina obtenido del Bricker observamos leucocitura
en sedimento. En ese momento se extrae urocultivo que
posteriormente resultó positivo para K. pneumoniae OXA-
48 resistente a ertapenem, imipenem (CMI ≥ 16 mcg/
ml), quinolonas y penicilinas pero sensible a cefalosporinas
con una CMI para cefotaxima y cefepime ≤ 1mcg/ml,
además de conservar la sensibilidad a aminoglucósidos.
También se solicitaron varias tandas de hemocultivos con
resultados negativos.
Ante la tórpida evolución con persistencia de la fiebre se
solicita una tomografía computarizada (TC) toraco-abdo-

Figura 1. Esplenomegalia con bazo sustituido prácticamente en su totalidad por
colección con gas (10.4 x 7.2 cm), compatible con absceso esplénico.
minal que mostró derrame pleural izquierdo, con parén-
quimas sin alteraciones y una esplenomegalia con el bazo
sustituido prácticamente en su totalidad por una colección
con gas de 10.4 x 7.2 cm, compatible con absceso espléni-
co (Figura 1).
Tras este hallazgo, se decide el cambio de cargo hospita-
lario ingresando en la planta de E. Infecciosas con diag-
nóstico sindrómico de lesión ocupante de espacio (LOE)
esplénica en contexto de episodio reciente de accidente
cerebrovascular fibrinolisado en una paciente con Bricker
por cáncer vesical inmunodeprimida por quimioterapia.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con esplenomegalia que asocia lesiones
esplénicas debemos plantearnos diferentes opciones diag-
nósticas de acuerdo con la clínica y la exploración física,
diferenciando las lesiones en sólidas o líquidas1,2
1. Quistes: lesiones focales líquidas, son relativamente ra-
ros. Según su origen se separan en parasitarios y no
parasitarios. Los quistes no parasitarios se subdividen
en verdaderos y quistes falsos o pseudoquistes en
función de la presencia o ausencia, respectivamente,
de una membrana epitelial propia. Los pseudoquistes
suponen el 80% de los quistes no parasitarios y suelen
desarrollarse tras un proceso inflamatorio, un trau-
matismo o por degeneración de un infarto previo. La
causa más frecuente de quistes esplénicos en España
son los quistes hidatídicos, aunque su incidencia ha ido
disminuyendo en los últimos años. En nuestro caso la
imagen no era compatible con un quiste por la dife-
rencia de la pared, el contenido era sólido-líquido con
gas,y la clínica y epidemiología de la paciente no era
sugestiva de hidatidosis.
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
2. Neoplasias: Lesiones focales sólidas, pueden ser de ca-
rácter benigno como es el caso de los hemangiomas,
lipomas, quistes o hamartomas; o bien de carácter
maligno, éstos pueden ser primarios o metastásicos,
ambos sumamente excepcionales salvo el linfoma.
En cuanto a las metástasis, aún siendo raras,el tumor
que con más frecuencia metastatiza en el bazo es el
melanoma, seguido del carcinoma de mama, ovario,
pulmón, próstata y estómago y suelen dar lesiones si-
multáneas a otro nivel. Todas estas causas son poco
probables en nuestro caso, dada la clínica y hallazgos
objetivados en la TC (imagen única de contenido sóli-
do-líquido con gas en su interior), si bien es cierto que
tenía antecedentes de carcinoma vesical, no había evi-
dencias de progresión ni es un tipo de tumor que tien-
da a metastatizar a nivel esplénico como hemos visto.
3. Infartos esplénicos: son ocasionados por una oclusión
de la arteria esplénica o algunas de sus ramas, y pro-
ducen una isquemia global o segmentaria (ésta últi-
ma con más frecuencia). Se evidencian como lesiones
triangulares en forma de cuña y son periféricos sin
realce con el contraste endovenoso en la TC o RM.
Diversos procesos pueden originarlos: inflamatorios\
inmunológicos como las vasculitis, sarcoidosis o sín-
drome antifosfolípido; hemoglobinopatías tipo anemia
drepanocítica; traumatismos; quimioterapia previa;
hipertensión portal; iatrogenia por complicación de
tratamientos endovasculares. Los hallazgos de nuestro
caso no son compatibles con la imagen típica de los
infartos esplénicos, ni la paciente presenta una clínica
que nos haga sospechar la mayoría de estos procesos,
lo que hace del infarto esplénico un diagnóstico poco
probable.
4. Absceso esplénico: El absceso esplénico se produce en
la mayoría de casos por diseminación hematógena de
foco infeccioso de cualquier zona del cuerpo, siendo
la principal fuente la endocarditis infecciosa. También
pueden producirse por diseminación por contigüidad
desde órganos vecinos. Son principalmente de etio-
logía bacteriana o fúngica. Dentro del primer grupo
destacamos infecciones por Escherichia coli, Klebsiella
spp, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Enterococcus spp
y anaerobios. Otros menos frecuentes son Salmonella
spp, Clostridium spp, Brucella spp y micobacterias. Los
abscesos de etiología fúngica suele estar más relacio-
nado con pacientes inmunodeprimidos en el contexto
de trasplantes hematológicos, destacándose las infec-
ciones por Cándida spp. Dada la fiebre y el componen-
te de gas dentro de la lesión, el absceso esplénico po-
dría ser la opción más plausible en nuestro caso. Más
27

aún si contemplamos la posibilidad de un hematoma
esplénico sobreinfectado en el contexto de la terapia
fibrinolítica recibida previamente. En nuestro caso la
diseminación hematógena secundaria a endocarditis
no es una primera posibilidad, pero los antecedentes
de ITU de repetición en una paciente portadora de
Bricker hace que el foco originario más probable sea
el urológico.
Evolución
Al ingreso en E. Infecciosas se decidió en sesión manejo
conservador con antibioterapia dirigida con cefepime y
drenaje percutáneo de colección, por el que se extrae ma-
terial purulento achocolatado que se envía a cultivo en
el que crece K. pneumoniae OXA-48 con antibiograma
similar al obtenido en la muestra inicial de orina.
Tras diez días de tratamiento, la paciente permanece febri-
cular y desarrolla un cuadro emético postprandial de difícil
Figura 2. TC de control que muestra persistencia de colección abscesificada es-
plénica (9.2 x 6.1 cm) con imagen de catéter de drenaje bien posicionado.
28
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
manejo (probable compromiso de espacio abdominal). En
contraposición se evidencia una mejoría analítica, dismi-
nuyendo los reactantes de fase aguda, y escaso débito por
drenaje. En este momento, se vuelven a extraer hemoculti-
vos que fueron negativos.
Dada la evolución tórpida y a pesar de mantener trata-
miento con cefepime, los siguientes TC de control mostra-
ron persistencia del absceso (Figura 2, Figura 3) a pesar de
la correcta posición del drenaje, se consideró fracaso del
manejo conservador decidiéndose, tratamiento con esple-
nectomía que se realizó sin incidencias.
Tras intervención se mantiene tratamiento con cefepime
hasta los resultados del cultivo del absceso intraoperatorio
en el que crece K. pneumoniae productora de carbapenema-
sa OXA-48 con CMI ≤ 1mcg/ml para cefotaxima y ce-
fepime y ≥ 16mcg/ml para imipenem. El mismo germen
que el obtenido en muestras previas de drenaje, orina y fro-
tis rectal, por lo que se simplifica antibiótico a Ceftriaxona
durante diez días. La paciente presenta buena evolución
clínica y analítica por lo que se procede al alta hospitalaria
tras nuevo TC de control en el que se aprecia mínima can-
tidad de líquido sin colección esplénica definida (Figura 4)
Diagnóstico final
Absceso esplénico gigante probablemente secundario a
sobreinfección de hematoma postfibrinolisis por Klebsiella
pneumoniae OXA-48 carbapenemasa de origen urinario en
paciente con Bricker por cáncer vesical.
Discusión
Analizando retrospectivamente el contexto de nuestra
paciente, ante el hallazgo de una lesión ocupante de es-
pacio a nivel esplénico nos planteamos la posibilidad de
efecto adverso de tratamiento fibrinolítico intravenoso con
desarrollo de sangrado a nivel esplénico. La hemorragia
intraparenquimatosa a nivel abdominal es una complica-
ción rara (0.01-0.1%) del uso de fármacos fribrinolíticos.
Esta inusual complicación es una de las principales causas
de hemorragia esplénica no traumática (9%)3. Uno de los
principales riesgos de esta situación, es la sobreinfección
del hematoma dando lugar a un absceso esplénico. Así
que ante fiebre recurrente, dolor en hipocondrio izquierdo
y/o esplenomegalía debemos sospechar una complicación
infecciosa y realizar un TC abdominal. Ocasionalmente,
como ocurre en nuestro caso, la presentación clínica es
oligosintomática u atípica con dolor costal izquierdo de ca-
racterísticas pleuríticas por la existencia de derrame pleu-
ral asociado4.

Figura 3. Tercer TC de control. Colección abscesificada esplénica con tubo de
drenaje en su interior bien posicionado, con un tamaño que ha disminuido discre-
tamente respecto a estudio previo (7,9 x 6 cm).
Figura 4. Tras esplenectomía, mínima cantidad de líquido sin colección esplénica
definida.
El absceso esplénico es una infección poco común se-
cundaria principalmente a complicación de endocarditis
(4.8%) que se asocia frecuentemente a infarto esplénico.
Otra posibilidad es la afectación por contigüidad por foco
de infección abdominal o urinario.
En nuestra paciente los resultados negativos repetidos en
hemocultivos y la ecocardiografía normal hacen que la
probabilidad de endocarditis sea baja, siendo lo más pro-
bable que la sobreinfección del hematoma provenga de
un foco urinario por vía hematógena dado los resultados
en los cultivos de orina y la colonización por K. pneumoniae
existente, germen que ha sido descrito como agente etio-
lógico en un 10-16% de los casos de abscesos esplénicos
5
. La tasa de infección por este germen se incrementa en
situaciones de trastorno inmunológico del huésped, carac-
terísticamente en sujetos diabéticos y con neoplasias, re-
presentando un porcentaje significativo de las infecciones
nosocomiales (3-8%). La importancia relativa de estos dos
estados de inmunodepresión, ambos presentes en nuestra
paciente, varía según el sitio de adquisición, estando la
enfermedad neoplásica más relacionada con la infección
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
nosocomial y siendo más importante la diabetes en la in-
fección adquirida en la comunidad6.
Ambos factores mencionados junto a los múltiples trata-
mientos antibióticos recibidos (incluyendo cefalosporinas
de amplio expectro) por las infecciones urinarias recurren-
tes y al reciente ingreso hospitalario en el que se realizó tra-
tamiento quirúrgico de la neoplasia vesical con derivación
urinaria, constituyen factores de riesgo para infección/co-
lonización por un bacilo gram negativo multirresistente,
en este caso K. pneumoniae, con la peculiaridad de presentar
acción carbapenemasa pero no betalactamasa de espectro
extendido, según los resultados in vitro.
Las carbapenemasas son betalactamasas con capacidad de
hidrolizar los carbapenemes inactivando su acción. Se cla-
sifican en base a su estructura molecular en cuatro clases
de la A a la D (Clasificación de Ambler) Las de clase D
son denominadas OXA por su capacidad de hidrólisis de
oxacilina y se han identificado en A. baumannii y enterobac-
terias como E.coli y K. pneumoniae7. Este grupo heterogéneo
incluye más de cien enzimas subdivididas en seis grupos
con distintos grados de hidrólisis de carbapenemas. El gru-
po de betalactamasas tipo OXA, está conformado por en-
zimas codificadas en plásmidos transmisibles y presentan
subceptibilidad muy variable a carbapenemas8. En nuestro
centro, tras brote epidemiológico sufrido en 2012, el por-
centaje de casos de infección/colonización por OXA-48 o
variantes (OXA-48-like) es alto por lo que es relevante que
el tratamiento empírico en pacientes con factores de riesgo
contemple esta posibilidad y aún más si se conoce estado
de portador.
El tratamiento de enterobacterias productoras de carbape-
nemasas puede ser todo un reto puesto que frecuentemen-
te se trata de cepas resistentes a penicilinas, cefalosporinas
y otros antibióticos como aminoglucósidos y quinolonas,
por lo cual el tratamiento debe ir guiado por la correcta
interpretación de los resultados. Según la gravedad, por
ejemplo en infecciones urinaria no complicadas podemos
tratar en monoterapia con un aminoglucósido o fosfomi-
cina asumiendo que se conserva la susceptibilidad a estos
agentes. En infecciones más graves se recomienda el uso
combinado de dos antimicrobianos incluyendo un car-
bapenem (meropenem si IMC ≤ 8 mcg/ mL) más colisti-
na, tigeciclina o gentamicina. En nuestra paciente encon-
tramos la ventaja de la sensibilidad del microorganismo a
cefalosporinas lo que permitió el manejo con cefepime y
ceftriaxona.
En el caso concreto de un absceso esplénico el tratamiento
médico debe ser conjunto a la actitud quirúrgica, siendo
exitoso en ocasiones el drenaje percutáneo, procedimien-
29
 CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)

to de elección en determinados casos. Múltiples estudios
han comparado los resultados entre drenaje quirúrgico vs
percutáneo en infección abdominal concluyendo que ante
determinadas situaciones con colecciones bien definidas,
accesibles, sin existencia de peritonitis ni fístula intestinal
asociada, el drenaje percutáneo puede ser la opción más
exitosa con mayores tasas de supervivencia evitando los
riesgos que conlleva una intervención quirúrgica (síndro-
me de respuesta inflamatoria sistémica, desarrollo de adhe-
rencias, riesgo anestésico...). Además, el acceso percutáneo
puede ser una alternativa temporal hasta estabilización del
paciente para realizar un procedimiento abierto o permitir
una cirugía menos agresiva10. En nuestro caso, la comple-
jidad del absceso, debido a su gran extensión, probable-
mente fuese la razón del fracaso de este procedimiento y la
necesidad de esplenectomía.
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netobacter baumannii. FEMS Microbiol Lett. 2006;
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30
Hepatitis B aguda y afectación
del sistema nervioso periférico
Ramos Sesma, V; Gallo Padilla, L;
Vinuesa García, D.
Complejo Hospitalario Universitario Granada (H.U San Cecilio)
Caso clínico
Varón de 51 años sin antecedentes personales de interés.
Fumador activo de 5-10 cigarrillos/día. Casado, niega
contactos sexuales de riesgo. No transfusiones previas, ni
vacunas recientes. Trabaja como funcionario del ayunta-
miento. Es derivado a la consulta de Enfermedades In-
fecciosas (EEII) en junio de 2015 por presentar analítica
compatible con hepatitis B aguda, solicitada por su médico
de atención primaria, tras comenzar el mes previo con un
cuadro de poliartralgias en grandes articulaciones (rodillas
y tobillos; en un inicio también hombros) con aumento de
la temperatura local y discreta tumefacción, sin eritema.
Progresivamente asocia dolor, debilidad muscular y altera-
ciones de la sensibilidad, inicialmente en el tercio distal de
la pierna izquierda y posteriormente también en la dere-
cha, presentando dificultad marcada para la deambulación
en el momento de la consulta. Refiere además, que 2 meses
antes, presentó ciertas molestias testiculares, que se etique-
taron como una “epididimitis” y se resolvieron con anti-
bioterapia que no es capaz de precisar. Coincidiendo con
el cuadro testicular, presenta lesiones cutáneas reticulares
en ambas piernas que sugerían una posible livedo reticularis y
que reconoce al enseñarle fotos de dicha entidad. En la ex-
ploración se encuentra hemodinámicamente estable y con
estado general conservado. Presenta funciones superiores
conservadas y pares craneales normales. Destaca parálisis
para la flexión dorsal de tobillos y dedos, paresia 2/5 para
la flexión plantar de ambos pies, hipoestesia (tanto superfi-
cial como profunda) desde tarsos y tumefacción fría periar-
ticular de tobillos. Reflejo aquíleo casi abolido de manera
bilateral. Presenta edemas indurados bilaterales, hasta la
rodilla y en dorso del pie. Ante el cuadro poliarticular, la
polineuropatía y la hepatitis B aguda, se procede a su in-
greso para completar el estudio.
Entre las pruebas analíticas iniciales destaca: función re-
nal y electrolitos normales, colestasis con GPT 814 U/L,
GOT 354 U/L, GGT 239 U/L, FA 309 U/L bilirrubina
total 1.84 mg/dL. Proteína C reactiva 20.6 mg/L y Fe-
rritina 1304 ng/mL. Perfil tiroideo, metabólico (perfil li-
pídico y hemoglobina glicosilada), así como hemograma
y coagulación sin hallazgos de interés. Serológicamente
presenta: antígeno de superficie (HbsAg) positivo, antíge-
no e (HBeAg) positivo, anticuerpo del core (HBcAc IgM)
positivo, ADN virus hepatitis B (VHB) 26.700.000 copias.
Virus Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus
hepatitis A (VHA), virus hepatitis C (VHC) y virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), todos negativos. Eco-
grafía abdominal normal.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente con un cuadro poliar-
ticular y clínica neurológica (mononeuritis múltiple o poli-
neuritis), todo ello, en el contexto de una hepatitis B aguda.
Inicialmente se descartó, atendiendo a la historia clínica
y analíticas, que el cuadro neurológico estuviera origina-
do por el consumo de tóxicos (alcohol, cocaína), déficits
carenciales (B12 y ácido fólico normales), hipotiroidismo,
diabetes mellitus, gammapatías monoclonales y algún pro-
ceso infectivo, que podría haberse asociado a la hepatitis
que presentaba. Habría que tener en cuenta también al-
gunos procesos autoinmunes con afectación articular y/o
neurológica asociada, entre ellos: artritis reumatoide de
reciente comienzo (ausencia de rigidez matutina, FR ne-
gativo, pruebas radiológicas sin cambios, artritis presente
durante menos de 6 semanas), crioglobulinemia y vascu-
litis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA), pero la principal sospecha diagnóstica se planteó
entre la posibilidad de que toda la clínica articular y neu-
rológica fueran manifestaciones extrahepáticas de la hepa-
titis B aguda o se tratara de una panarteritis nodosa (PAN)
asociada al VHB(1,2).
Se planteó el diagnóstico diferencial con distintos tipos de
polineuropatías (PN) inflamatorias en base al tiempo de
evolución, severidad y tipo de síntomas (tanto sensitivos
como motores). A destacar:
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB). El daño mielínico
conduce a una parálisis motora arrefléxica y simétri-
ca, de evolución rápida (instauración típica en cues-
tión de días) y que alcanza el déficit clínico máximo
en las primeras 4 semanas de evolución o, incluso 6, si
se trata de una forma subaguda o leve. La afectación
suele iniciarse a nivel distal, más frecuentemente con
clínica sensitiva y resultando posible el compromiso
31
 CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)

tanto en extremidad inferior como superior, aunque la aorta y abdomen, que no evidencia compromiso vascular
forma más típica presenta una progresión ascendente ni aneurismas. Se le plantea al paciente la posibilidad de
característica. El patrón del electromiograma (EMG) realización de una biopsia de nervio sural o de musculo
puede ser variable dependiendo del momento evolu- que, de ser positiva confirmaría el diagnóstico, pero el pa-
tivo, aunque típicamente presenta una afectación des- ciente rechaza dicho procedimiento.
mielinizante. Al tratarse de una hepatitis B aguda, se pospone el tra-
• Neuropatía axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN): tamiento antiviral y tampoco se inicia tratamiento con
variante del síndrome anterior que se caracteriza por corticoides para no disminuir las posibilidades de una se-
una recuperación más lenta y, a menudo, incompleta. roconversión espontánea. Se decide en sesión clínica, con
En el EMG se aprecia una degeneración axonal moto- los servicios de Reumatología y Nefrología, iniciar plasma-
ra con pequeña inflamación o desmielinización. féresis para retirar los inmunocomplejos circulantes (IC).
• Síndrome de Miller-Fisher: también variante del SGB, En total recibe 10 sesiones con escasa mejoría clínica, por
caracterizada por una tríada clásica de ataxia, arre- lo que se decide iniciar tratamiento con tenofovir (TDF)
flexia y oftalmoplejía. 245 mg/24 horas. En una semana, se consigue un des-
• Polineuropatías tóxicas y/o metabólicas: presentan en censo de 2 Log de la CV, compatible con buena respuesta
la práctica totalidad de los casos una afectación sensi- (11.800.000 copias/ml87.500 copias/ml). Tras reducción
tivo-motora, con degeneración axonal. de la CV se inician esteroides a dosis de 60 mg/día, produ-
ciéndose una respuesta favorable, con mejoría espectacular
También plantear la posibilidad, ampliamente descrita en de la clínica articular, no tanto así de la clínica neurológica.
la literatura, de una PAN asociada a la hepatitis B agu- Tras el alta, el paciente sigue revisiones en consulta de EEII,
da, pues dicha infección se considera el principal factor rehabilitación y la unidad de Enfermedades Autoinmunes
externo asociado a su desarrollo(3). Se trata de una vascu- (UEA). En los sucesivos controles en consulta realizados
litis necrotizante que afecta típicamente a vasos de cali- por la UEA, los ANCA se han negativizado. La evolución
bre medio. Suele ocurrir en los primeros 4-6 meses tras la de la clínica articular ha sido buena: han desaparecido los
infección, con al menos dos mecanismos fisiopatológicos signos flogóticos y el dolor, sin embargo, persiste la sinto-
conocidos: el daño directo en la pared del vaso producido matología neurológica, por lo que se inicia tratamiento
por el propio virus durante la replicación y el depósito de con inmunoglobulina humana intravenosa (IGIV) cada
inmunocomplejos circulantes. El “gold estándar” para su 15 días, durante los 5 primeros meses y posteriormente de
diagnóstico se basa en el hallazgo de una anatomía patoló- manera mensual, cumplimentando un total 12 sesiones,
gica compatible, si bien, su obtención no siempre es posible con excelente respuesta de la clínica neurológica, hasta el
o concluyente. Por ello, se recomienda basar su diagnóstico punto de no precisar ningún apoyo para la deambulación
en criterios clínicos y radiológicos, además de anatomopa- en el momento actual.
tológicos. Desde el punto de vista de la infección viral, el paciente
continúa con TDF, con buena adherencia y excelente to-
Evolución lerancia. Se resume la evolución analítica en la Tabla 1.
Tras 8 meses de tratamiento, la CV es indetectable (dos
Durante el ingreso, se realiza un EMG que se informa determinaciones) y presenta anti-HBs+, Ac-HBc+ y An-
como “una polineuropatía sensitivo-motora axonal de dis- ti-HBe+, produciéndose una seroconversión de la hepatitis
tribución simétrica con afectación severa de tramos ner- B.
viosos intermedios y distales de miembros inferiores”, así
como una resonancia magnética (RM) de columna que 09/06/15 17/08/15 15/09/15 16/02/16
descarta compromiso radicular. En el estudio analítico, la Creatinina (0.67-1.2 mg/dL) 0.75 0.8 0.88 0.81
autoinmunidad, el factor reumatoide y las crioglobulinas GPT (7-45 U/L) 814 100 117 14
fueron negativas. Los ANCA proteinasa 3 (PR3) resultan GGT (1-55 U/L) 239 109 70 20
positivos con un índice de Ac de 7 (VN hasta 0.9). Por lo HBsAg/anti-HBs +/- +/- +/- +/-
que se le solicita una TC de tórax y senos que descarta HBeAg/anti-HBe +/- +/- +/- +/-
cualquier afectación. CV VHB 26700000 6910 1610 <10
Ante la sospecha de PAN asociada a hepatitis B como res- Anti-proteinasa 3 7 4.2 0.5
ponsable del cuadro, se completa el estudio con una an-
giografía por tomografía computarizada (angio-TC) de Tabla 1. Evolución analítica.

32

Pérdida de peso
Livedo reticularis
Dolor o hipersensibilidad testicular
Mialgias, debilidad o aumento de la sensibilidad en las extremidades inferiores
Mononeuropatía o polineuropatía
Presión arterial diastólica >90 mmHg
Niveles de nitrógeno uréico o creatinina elevados
VHB +
Arteriografía alterada
Biopsias de arterias de pequeño o mediano calibre con neutrófilos polimorfo-
nucleares
Figura 1. Criterios diagnósticos de PAN según el American College of Reumathology.
Diagnóstico final
Hepatitis B aguda con panarteritis nodosa (PAN) asociada.
Discusión
Actualmente, la infección por el VHB constituye un pro-
blema de salud pública a nivel mundial. La Organización
Mundial de la Salud estima que dos mil millones de perso-
nas están infectadas en el mundo, de los cuales 350 millo-
nes lo están de forma crónica. Tradicionalmente, España
se ha clasificado entre los países de endemia media (entre
el 2 y el 7% de la población general). Medidas como la
introducción de la vacuna contra el VHB en el Calenda-
rio de Inmunización del Sistema Nacional de Salud en los
años 90, el control sistemático de las donaciones de sangre
o el cribado serológico de las gestantes, han contribuido a
una reducción de la incidencia en los últimos años que, no
obstante, se está viendo de nuevo comprometida por los
fenómenos migratorios.
Respecto a la PAN, en Europa la prevalencia es muy baja,
de aproximadamente 31 casos por millón de habitantes,
suele aparecer entre la 5ª y la 6ª década de la vida y el
principal factor asociado a su aparición es la infección por
VHB. Su prevalencia ha disminuido aún más tras la ge-
neralización de la vacuna del VHB. Además de la PAN
idiopática generalizada, existen 2 variantes clínicas bien
establecidas, la PAN cutánea y la PAN asociada al VHB.
La identificación de estas variantes clínicas es importante
ya que tiene implicaciones terapéuticas, pudiendo pasar la
terapia inmunosupresora clásica de ser tratamiento de pri-
mera línea a incluso, no estar recomendada.
Dadas las características de la PN diagnosticada, la forma
de presentación, así como el tiempo de evolución, era poco
probable que se tratara de un SGB o alguna de sus varian-
tes. La clínica que presentaba el paciente, como el malestar
general, las artralgias, la afectación testicular previa (que
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
aunque poco frecuente, es una de las manifestaciones más
características de la PAN), la livedo reticularis y la afecta-
ción neurológica en el contexto de la hepatitis B, plantea la
PAN como diagnóstico más probable.
Aunque no es posible precisar si el cuadro neurológico
inicial correspondía a una mononeuritis múltiple (daño
EMG típicamente asimétrico y parcheado), afectación
característica de la PAN descrita en múltiples revisiones(3),
tanto el comienzo de la clínica a nivel del pie izquierdo
exclusivamente, como la posible progresión del daño en
el tiempo hasta que el paciente acude a nuestra consulta,
apoyarían esta posibilidad. Aunque en todo caso, también
puede presentarse como polineuritis simétrica. De acuerdo
con el American College of Rheumatology (Figura 1), el
paciente cumplía 5 de los 10 criterios clínicos (dolor/hiper-
sensibilidad testicular, polineuropatía, artralgias/mialgias,
livedo reticularis y serología de hepatitis B positiva) y para
establecer el diagnóstico de PAN es suficiente con 3, con
una sensibilidad superior al 80% y una especificidad cer-
cana al 90%.
De acuerdo con las guías de práctica clínica (GPC) tan-
to americanas como europeas(4), al encontrarnos ante una
hepatitis B aguda, inicialmente se decidió no instaurar
tratamiento antiviral para no reducir las posibilidades de
curación espontánea de la hepatitis B durante los prime-
ros 6 meses. Tampoco se inició tratamiento con esteroides
en un principio, pues está descrito cómo su empleo tiene
un efecto estimulador directo de la replicación del VHB
al interactuar con un receptor glucorticoideo presente en
el genoma de dicho virus, lo que podría facilitar la evolu-
ción hacia la cronicidad y la cirrosis(5). Además su efecto
inmunosupresor podría perjudicar la seroconversión es-
pontánea. Ante la escasa bibliografía disponible acerca de
casos similares y la evolución del paciente (tanto desde el
punto de vista clínico como analítico), se inició tratamiento
con plasmaféresis, tratamiento de elección en la asociación
PAN-VHB para reducir la sobrecarga de IC circulantes,
uno de los principales mecanismos patogénicos causantes
del daño vascular y de la clínica(6), junto con el daño direc-
to que produce la replicación viral en este subtipo de PAN
(asociación PAN-VHB). Ante la eficacia limitada de las se-
siones de plasmaféresis, con discreta mejoría de la clínica,
y la persistencia de la clínica neurológica que mantenía al
paciente incapacitado y en “fase de actividad inmunológi-
ca (GPT> 2 veces el límite normal (>30 U/L para hom-
bres) y ADN-VHB > 20000 UI/mL) con HBeAg positivo”
se decidió iniciar tratamiento antiviral. La mayor parte de
los datos comunicados en la literatura que relacionen la
PAN y el VHB, se refieren a la hepatopatía crónica por
VHB, existiendo pocos datos que hablen de dicha relación
33

durante la infección aguda; pero todas coinciden en que
las diferentes variantes clínicas tienen implicaciones en el
tratamiento. En la variante PAN-VHB está indicado un
tratamiento etiológico. Se recomiendan antivirales asocia-
dos a la plasmaféresis(7). No están recomendados inmuno-
supresores, solo se permiten corticoides, a dosis de 1mg/kg
de peso y durante 2 semanas, en situaciones graves, ya que
durante tiempos prolongados también están contraindica-
dos. De las tres opciones de tratamiento empleadas como
primera línea (Interferón pegilado (IFN-Peg), tenofovir o
entecavir), el IFN-Peg no se recomienda en caso de coexis-
tencia de procesos autoinmunes(8), cuyas manifestaciones
puede exacerbar y, dado que ninguna de las opciones ha
demostrado superioridad sobre las otras, se comenzó trata-
miento con TDF ante la elevada carga viral, por su mayor
barrera genética(9).
Tras comprobar la existencia de una respuesta viral favo-
rable (y por tanto una menor posibilidad de favorecer la
cronicidad), y entendiendo la afectación neurológica de
nuestro paciente como una situación grave, iniciamos tam-
bién tratamiento esteroideo, a pesar de lo comentado pre-
viamente, durante dos semanas, no habiendo dificultado la
seroconversión.
Mencionar la duda que suscita en el diagnóstico la posi-
tividad de los PR3, pues dicho resultado debe plantear la
posibilidad de una vasculitis asociada a ANCA(3,10) en lugar
del de una PAN. Dichas vasculitis, pueden producir tam-
bién afectación de SNP, aunque en un porcentaje bastan-
te menor de casos que la PAN por el calibre de los vasos
que afectan con mayor frecuencia. La ausencia de afección
pulmonar confirmada por TC, hallazgo típico de la PAN y
poco probable en otras vasculitis, la ausencia de eosinofilia
que descarta el Churg-Strauss, y un TC de senos normal,
que hace poco probable una granulomatosis de Wegener,
junto con el resultado negativo posterior de los ANCA, nos
hace plantear el diagnóstico definitivo de PAN asociada a
VHB.
Finalmente, desde la consulta de EAS se inició el trata-
miento con IGIV, dada la eficacia que dicho tratamiento
ha demostrado por sus efectos inmunomoduladores y anti-
inflamatorios en diversos tipos de PN.
En la variante PAN-VHB, se produce la seroconversión en
casi el 70% de los casos, y el control de los síntomas de la
vasculitis en más del 90%. Aunque pueden existir recaídas
en el 10% de pacientes afectados por esta entidad. Tras
haberse conseguido la seroconversión, la normalización de
las transaminasas y la recuperación funcional progresiva
en nuestro paciente, con una recuperación de su situación
basal de independencia, secundaria, no sólo al tratamiento
médico, sino también al trabajo del paciente con el servicio
34
CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)
de Rehabilitación, nos hacen ser optimistas en cuanto al
pronóstico.
Actualmente continúa en tratamiento con TDF hasta com-
pletar 12 meses, fecha en la que está citado en la consulta
para confirmar seroconversión y plantear si se suspende el
tratamiento antiviral.
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 CAPÍTULO 2
INFECCIONES ABDOMINALES
(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)

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35
 CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Disminución del nivel de conciencia:
un reto diagnóstico
Monsalvo Hernando, M; Arca Suárez, J;
Martín Aspas, A; Galán Sánchez, F.
Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz

Caso clínico El día del ingreso acude de nuevo a Urgencias por persis-
tencia de los síntomas neurológicos, presentando desorien-
Varón de 69 años, que refiere alergia a betalactámicos, tación espacial y somnolencia con bradipsiquia y puntua-
exfumador, con antecedentes de DM tipo 2, HTA y en- ción en la escala de coma de Glasgow (GCS) 13/15. La
fermedad renal crónica (filtrado glomerular calculado por exploración de los pares craneales fue normal y la fuerza
CKD-EPI de 29.5 ml/min). Dos años antes fue tratado conservada en las cuatro extremidades; marcha torpe y len-
de un carcinoma vesical urotelial de alto grado mediante ta, con dificultad para incorporarse de la silla. Equilibrio,
técnica de Bricker y quimioterapia posterior, sin evidencia reflejos y sensibilidad conservados. No presentaba signos
de recidiva en revisiones. Frecuentes episodios de infección meníngeos. El resto de la exploración física, la radiografía
urinaria que asocian episodios de desorientación con reso- de tórax y el electrocardiograma realizados fueron norma-
lución completa posterior. les. En analítica general mantiene elevación de reactantes
Acude a Urgencias cinco días antes del ingreso por pre- de fase aguda como en atención previa. Se realiza punción
sentar en su domicilio un episodio de crisis tónico-clónica lumbar con presión de salida del líquido cefalorraquídeo
generalizada, con mordedura de lengua y periodo postcrí- (LCR) de 12 mmHg, aspecto claro con 50 células (100%
tico; durante dos semanas previas había presentado cierto mononucleares), 200 hematíes, glucosa 107 mg/dl y pro-
grado de confusión, desorientación y bradipsiquia. El día teínas 61,3 mg/dl. Se solicitaron: urocultivo, hemocultivos
anterior a su atención en urgencias se pautó ciprofloxaci- y estudio microbiológico de LCR.
no 500 mg/12 horas en su Centro de Salud por un sedi-
mento de orina patológico. En la valoración de Urgencias Diagnóstico diferencial
destaca: creatinina 2,3mg/dl, urea 94 mg/dl, proteína C
reactiva 180 mg/L, leucocitos 8.490 (56% neutrófilos) y Las posibles etiologías de los síntomas y alteraciones del
nuevo sedimento de orina con 500 leucocitos, 50 hematíes LCR observadas en el paciente se resumen en la tabla 1.
y nitritos negativos. Se realizó TAC craneal que fue riguro- La infección del sistema nervioso central (SNC) es una de
samente normal, y se dio de alta en tratamiento con leve- las etiologías sospechadas. Nos centramos en aquellas que
tiracetam con impregnación y dosis de mantenimiento de asocian escaso aumento de células en el LCR [1], siendo
250 mg/12 horas, cambiando el antibiótico a fosfomicina las principales la meningitis vírica por enterovirus, arbo-
500 mg/8 horas y cita en consulta externa de Neurología. virus, herpes simple (VHS), varicela-zoster (VVZ), saram-
pión, citomegalovirus (CMV), poliomavirus JC o virus de
Causa Posibles etiologías Diagnóstico
la inmunodeficiencia humana (VIH), y más raramente al-
Neoplasia - Metástasis cerebrales Resonancia magnética
- Cacinomatosis meníngea con contraste
gunos virus zoonóticos como el virus Toscana y el virus de
- Neoplasias primarias de la coriomeningitis linfocitaria. Otras infecciones compati-
cerebelo
bles con estos hallazgos serían la meningitis tuberculosa,
Infección SNC - Meningitis víricas Específico
- Maningitis tuberculosa microbiológico para meningitis bacteriana por Listeria monocytogenes, Brucella spp
- Algunas meningitis cada microorganismo
bacterianas
o Leptospira spp o la meningitis por algunos hongos como
- Meningitis fúngica el Cryptococcus spp (aunque esta última se diagnostica prin-
Estatus epiléptico Crisis comiciales Electroencefalograma cipalmente en pacientes severamente inmunodeprimidos,
Síndrome Anticuerpos antineuronales Técnicas en tratamiento con altas dosis de corticoides, trasplantados
paraneoplásico - Intracelulares inmunohistoquímicas
- Contra antígenos de o inmunofluorescencia o con infección por VIH sin tratamiento). En pacientes
la membrana celular y indirecta
sinapsis
con antecedentes de viajes internacionales deben tenerse
en cuenta otros patógenos transmitidos por artrópodos ca-
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las posibles etiologías de clínica neurológica con racterísticos de diferentes partes del mundo, aunque rein-
pleocitosis linfocitaria en LCR. (Se recogen las posibles etiologías del cuadro clínico
del paciente, así como la técnica diagnóstica necesaria para su confirmación). terrogando a la familia del paciente niegan viajes fuera del
área urbana hospitalaria.

38

Figura 1. EEG y RMN craneal del paciente, con afectación lentificada sin signos
de actividad epileptiforme y ausencia de realce meníngeo, dilatación ventricular ni
signos de encefalitis o afectación parenquimatosa metastásica.
Además de la etiología infecciosa, dados los antecedentes
del paciente, la afectación del SNC por la neoplasia, bien
por infiltración o por cuadro paraneoplásico, podría justi-
ficar los síntomas. El estatus parcial complejo también es
una causa de cuadro confusional mantenido y los episo-
dios tónico-clónicos podrían justificar las alteraciones del
LCR. Las causas de disfunción neuronal difusa de origen
tóxico-metabólico se descartaron mediante la negatividad
de tóxicos en orina y normalidad de niveles de hormonas
tiroideas e iones en sangre.
Evolución
Ante la sospecha de meningoencefalitis de etiología víri-
ca o por L. monocytogenes, se inicia tratamiento intravenoso
con trimetoprim 160mg/sulfametoxazol 800mg (2 viales
cada 6 horas) y aciclovir 800mg/8h. Además, se instaura
tratamiento intravenoso con aztreonam 1 g/8h de forma
empírica por probable infección del tracto urinario en pa-
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Figura 2. Técnica de Rosa de bengala. Obsérvense en la extensión izquierda la
presencia de aglutinación (+) por la reacción antígeno-anticuerpo, que conduce a
la formación de un agregado que se puede observar macroscópicamente.
ciente cistectomizado. Inicialmente el paciente recupera
parcialmente el nivel de conciencia presentando menor
grado de somnolencia y desorientación, aunque presenta
nuevas crisis comiciales, aumentando dosis de levetirace-
tam a 500mg/12h. A los siete días de ingreso, se añade
tratamiento antituberculoso de manera empírica: isonia-
zida 300 mg/24h, pirazinamida 1800 mg/24h y rifampi-
cina 720 mg/24h. Se realiza EEG que muestra signos de
afectación cerebral lentificada generalizada con predomi-
nio frontotemporal sin objetivar anomalías epileptiformes.
La RMN craneal muestra discreto aumento de tamaño de
las cisternas del ángulo pontocerebeloso y el sistema ven-
tricular con áreas de hiperintensidad en sustancia blanca
profunda periventricular probablemente en relación con
microangiopatía leve, sin otros hallazgos (Figura 1).
En el análisis microbiológico del LCR no se detectó ADN
por reacción en cadena de polimerasa de virus herpes sim-
ple 1, 2 y 6, VVZ, CMV, VEB ni ARN de enterovirus. Ni
la tinción ni en la baciloscopia se observaron microorganis-
mos y la reacción en cadena de polimerasa de M. tuberculo-
sis fue negativa. El cultivo de LCR no muestra crecimiento
de microorganismos tras incubación habitual.
Se solicitó la detección de anticuerpos onconeuronales (en
sangre y LCR): Ac antiNMDAR, antiAMPAR, antiGA-
BAR, antiCanales del Calcio, antiGLICINAR, antiLGI1,
antiCASPR2 (anticanales del potasio), anti mGLUR1, anti
mGLUR5 y antiGLAD para descartar un síndrome para-
neoplásico.
El paciente permaneció afebril, pero con nivel de concien-
cia oscilante, bradipsiquia, desorientación y somnolencia.
Dado que no se produjo una recuperación neurológica
completa, y ante la ausencia de diagnóstico etiológico, a
los ocho días del ingreso se repitió la punción lumbar, ob-
teniéndose un LCR con 20 células (100% mononucleares),
proteínas 64 mg/dl y glucosa 115 mg/dl. El estudio cito-
lógico no halló células neoplásicas, y el estudio inmunoló-
gico de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA y an-
ti-ENA (anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70 y
39

anti-Jo-1) presentaba títulos bajos sin significación clínica.
A los nueve días de ingreso el paciente sufrió un deterioro
brusco del nivel de conciencia (GCS 5-6/15) precisando
intubación y atención por parte de la Unidad de Cuidados
Intensivos. La analítica realizada en este momento mos-
traba creatinina 3,5 mg/dl y urea 173 mg/dl, sodio 151
mmol/l, potasio 5,3 mmol/l, cloro 114 mmol/l, leucocitos
9.540 (neutrófilos 82%), plaquetas 512.000, proteína C re-
activa 182mg/L y procalcitonina 0,12 ng/ml. Durante el
segundo día de ingreso en UCI (día +11 de ingreso hos-
pitalario) el Servicio de Microbiología informa de positi-
vidad en suero de la técnica Rosa de Bengala (figura 2) y
seroconversión en suero determinada por microaglutina-
ción en placa (título 1/80 en suero obtenido el día del in-
greso y título 1/320 el octavo día). A pesar de que el cultivo
bacteriológico ha sido negativo, los resultados serológicos
sugieren fuertemente una neurobrucelosis aguda, por lo
que se dirige el tratamiento con rifampicina 900mg/24h,
cotrimoxazol 160/800mg (2 viales/6 horas) y doxicicli-
na 100mg/12h. A pesar de ello, el paciente permanece
en situación de coma, con Glasgow 6/13, por lo que a la
semana de tratamiento se decide sustituir cotrimoxazol
por ceftriaxona tras estudio de alergia. Por otro lado, la
determinación de anticuerpos onconeuronales resultó po-
sitiva para anti-Hu y anti-fifisina. Se decidió realizar he-
modiálisis por empeoramiento de la función renal, como
tratamiento de elección para el síndrome paraneoplásico
y por sospecha de que la hiperuricemia jugase un papel
relevante en la disminución del nivel de consciencia, sin
mejoría tras la realización de la misma. También se rea-
liza ecografía abdominal y ecocardiografía, sin hallazgos
relevantes ni imágenes sugestivas de endocarditis. Tras 35
días de tratamiento dirigido el paciente fallece por parada
cardiorrespiratoria.
Diagnóstico final
Probable neurobrucelosis aguda.
Discusión
La brucelosis es una zoonosis producida por distintas es-
pecies del género Brucella, un cocobacilo gramnegativo
aerobio no esporulado, intracelular facultativo fundamen-
talmente del sistema mononuclear fagocítico. Esta capaci-
dad de supervivencia intracelular es lo que determina su
difícil erradicación del huésped. De las distintas especies
presentes en el género, cuatro de ellas son las principales
responsables de la enfermedad en el hombre, presentando
la mayor virulencia las especies B.melitensis (ganado ovino
40
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
y caprino) y B.suis (ganado porcino). El crecimiento in vi-
tro es muy lento, por lo que ante la sospecha clínica debe
mantenerse la incubación entre cuatro y seis semanas antes
de considerarlo negativo. El hombre se contagia y entra
en la cadena infecciosa al tomar contacto con excreciones
o productos de los animales, fundamentalmente derivados
lácteos no pasteurizados, por lo que la población rural sue-
le estar más expuesta. La transmisión entre humanos es
muy rara (transplacentaria, por lactancia materna y vía se-
xual). En nuestro caso, dada la baja sospecha clínica inicial
no se mantuvo el cultivo durante un tiempo prolongado,
y al reinterrogar a la familia, no se detectó consumo de
alimentos sospechosos.
La brucelosis es una enfermedad que puede afectar a cual-
quier órgano o sistema y producir una clínica enormemen-
te variada e inespecífica, dificultando su diagnóstico pre-
coz. El periodo de incubación es variable entre una y ocho
semanas. La forma de presentación es aguda en el 50%,
y subaguda en el resto. Los síntomas iniciales pueden ser
fiebre (clásicamente descrita como fiebre con patrón “on-
dulante”, aunque no presenta un patrón específico), sudo-
ración nocturna, astenia, artromialgias, lumbalgia, cefalea,
anorexia, cuadro constitucional, insomnio, depresión...
Cuando la enfermedad se presenta afectando un órgano o
aparato específico se ha denominado en muchas ocasiones
"brucelosis focal". La más frecuente es la osteoarticular (ar-
tritis, espondilitis, sacroileitis, osteomielitis…).
Aunque se describen síntomas neurológicos del 0.004% al
25% en las diferentes series, en sentido estricto, la neuro-
brucelosis aparece en la mayoría de las series recientes en
menos del 5% de los casos. Deben considerarse neurobru-
celosis todas las afecciones del sistema nervioso central y
periférico y/o sus cubiertas, que se producen directa (por
colonización) o indirectamente (por desmielinización) en
la infección brucelar, produciendo lesiones estructurales,
pero no la clínica neurológica consecuencia de la compre-
sión desde estructuras vecinas. Los criterios diagnósticos
son muy variados, aunque finalmente parece que se in-
cluirían todos aquellos pacientes con presencia de clínica
neurológica de cualquier tipo junto con evidencia directa
o indirecta del microorganismo en el LCR. Se puede ma-
nifestar como meningitis, meningoencefalitis, encefalitis
focal, lesiones desmielinizantes o neuropatías craneales,
entre otras. Aunque la Resonancia Magnética Nuclear
craneal fue normal, nuestro paciente presentó meningoen-
cefalitis, compatible con neurobrucelosis.
No hay un consenso definido, ni en el tratamiento de la
brucelosis sistémica, ni en el de la neurológica. Se aconseja
el uso de dos o tres fármacos que atraviesen bien la barrera
hematoencefálica, combinando doxiciclina más rifampi-

cina y trimetroprim-sulfametoxazol o ceftriaxona; parece
que esta última podría ser más eficaz y disminuir la dura-
ción del tratamiento [3], motivo por el que se modificó en
nuestro paciente. En general debe prolongarse meses hasta
que el paciente esté asintomático y se normalice el LCR.
El uso de corticoides sólo parece apropiado en presencia
de iritis, papiledema, mielopatía, polineuropatía, y/o afec-
tación de pares craneales [4].
Por otro lado, sin poder cuantificar la importancia que
ha tenido este hecho en la evolución de nuestro paciente,
señalar la positividad a títulos altos (mediante inmunohis-
toquímica) de los anticuerpos onconeuronales anti-Hu y
anti-fifisina. Estos anticuerpos están asociados principal-
mente al adenocarcinoma pulmonar de células pequeñas y
cáncer de mama, sin tener relación con la invasión metas-
tásica de un cáncer sino con mecanismos inmunológicos.
La presencia de estos anticuerpos es altamente específica.
Su forma de instauración es aguda o subaguda y los sín-
tomas neurológicos (con gran variabilidad) preceden a las
manifestaciones del cáncer. El LCR puede ser normal o
mostrar una pleocitosis linfocitaria con aumento de pro-
teínas y la Resonancia Magnética suele ser normal en las
fases iniciales, salvo en la encefalitis límbica. El paciente de
nuestro caso no presentaba ninguno de los cuadros clínicos
clásicamente asociados, aunque sí cumplía los criterios de
síndrome paraneoplásico. El tratamiento inicial de elec-
ción es la ultrafiltración (que se realizó por otros motivos,
sin producirse mejoría clínica), junto con el uso de corticoi-
des, que también fueron administrados, a dosis elevadas,
inicialmente ante la pérdida de conciencia sin diagnóstico
etiológico. Otro tratamiento de segunda línea serían las in-
munoglobulinas, aunque en nuestro caso este tratamiento
no se llevó a cabo [5].
Desde el punto de vista microbiológico existen distintas
técnicas disponibles para detectar una infección por Bru-
cella spp., pero para establecer el diagnóstico definitivo es
importante matizar que la única prueba irrefutable de la
infección es el aislamiento del microorganismo o la detec-
ción de su ADN en la sangre, médula ósea o tejidos del
enfermo (técnicas directas). Los métodos serológicos, si
bien presentan una utilidad indudable, sólo aportan un
diagnóstico presuntivo. El aislamiento del microorganismo
mediante cultivo constituye el “gold estándar” del diag-
nóstico microbiológico, ya que permite el estudio y tipa-
do del germen [6]. Ante la sospecha clínica de Brucella spp.
como posible agente etiológico es importante comunicarlo al
laboratorio de microbiología dado su lento desarrollo in vitro,
que puede requerir 1 mes de incubación hasta poder detectar
crecimiento; por otra parte, es muy importante la extracción
de las muestras antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
En el contexto de neurobrucelosis, el aislamiento del pa-
tógeno en LCR es lo ideal. Junto a los hemocultivos [7],
la inoculación del LCR en frascos de hemocultivo (ade-
más de su cultivo estándar) y su incubación prolongada,
podrían aumentar las posibilidades de recuperar al pató-
geno [8]. En nuestro caso, los cultivos de LCR y sangre
fueron negativos, probablemente debido a la de por sí baja
rentabilidad de la muestra (oscila entre un 5 y un 30%), el
insuficiente tiempo de incubación y al tratamiento antimi-
crobiano previo.
Ante esta situación, las técnicas serológicas constituyen la
aproximación diagnóstica más rápida. La diana de estas
técnicas son los anticuerpos producidos al establecerse un
contacto entre el sistema inmunológico del enfermo con
el lipopolisacárido de Brucella spp. En la fase aguda, las
técnicas serológicas se fundamentan en las propiedades
aglutinantes de los anticuerpos atribuibles al carácter pen-
tamérico de la IgM (Rosa de Bengala) [9] que permanece
en sangre durante 6 meses, por lo que pasada la fase aguda
esta técnica carece de utilidad. En nuestro caso, el diag-
nóstico se sustentó en la realización de un screening con
Rosa de Bengala positivo (figura 2) (BrucellaSlide, Biome-
réux), seguido de microaglutinación en placa que mostró
seroconversión (BrucellaSlide, Biomeriéux) inicial de 1/80
y posterior 1 /320 ocho días después. Una titulación su-
perior a 1/80 se considera positiva. La valoración de los
resultados es dependiente de la prevalencia de la enferme-
dad: en zonas endémicas y personas en contacto estrecho
con animales, podemos encontrar títulos sospechosos en
individuos que no padecen la enfermedad. Dado que el
paciente no presentaba factores de riesgo y la prevalencia
en nuestra área es muy baja (un único caso declarado en
los últimos diez años), los resultados obtenidos son indica-
tivos de brucelosis aguda. Una limitación a tener en cuen-
ta es la reactividad cruzada que presentan los anticuerpos
producidos frente a otros microorganismos, a destacar:
Yersinia enterocolítica O:9, Escherichia hermanii, Escherichia coli
0:157, Salmonella entérica serovar 0:30, Stenotrophomonas malto-
philia, Vibrio cholerae 0:1 y Francisella tularensis, que podrían
dar lugar a falsos positivos.
Concomitantemente analizamos el líquido cefalorraquí-
deo del paciente con técnicas de biología molecular, con el
objetivo de contrastar los resultados obtenidos en las prue-
bas serológicas. La utilidad del diagnóstico molecular por
Reacción Cruzada de Polimerasa en microbiología se fun-
damenta en la capacidad de detección directa del material
genético del patógeno en muestra clínica. Su utilidad se
hace patente al ser capaz de identificar microorganismos
que por otro tipo de técnicas sería muy complejo. En nues-
tro caso, la técnica de elección fue una Reacción Cruza-
41

da de Polimerasa universal 16s, que utiliza como diana el
ARN ribosómico 16s, un polirribonucleótido formado por
1500 pares de bases que se encuentra presente en todos los
microorganismos bacterianos: de ahí su carácter “univer-
sal”. El estudio de la secuencia de nucleótidos del ARNr
16s, se basa en que es una región génica bacteriana alta-
mente conservada y que presenta, además de regiones co-
munes a todos los microorganismos, zonas variables donde
se encuentran secuencias específicas, denominadas oligo-
nucleótidos firma. Estas zonas “firma” son regiones que
aparecen exclusivamente en un determinado grupo filoge-
nético y permite, mediante su comparación con bases de
datos disponibles, la identificación de géneros y especies.
Permite el diagnóstico de cualquier agente bacteriano in-
cluso en pacientes tratados, ya que su ADN permanece en
el enfermo durante un tiempo aunque el patógeno ya no
sea viable. Además, la rapidez que aporta le hace cobrar
especial importancia para aquellos gérmenes que presen-
tan un lento desarrollo in vitro, o que por su virulencia re-
quieran la instauración inmediata de medidas de control.
En su contra juegan su baja sensibilidad analítica, que se
encuentra fuertemente influenciada por la carga bacteria-
na presente en la muestra y la necesidad de que la muestra
sea estéril, pues si existen varios gérmenes en la misma,
se obtiene una superposición de secuencias que impedirá
identificar correctamente al patógeno [10].
Tras la extracción del ADN presente en el LCR y su am-
plificación, obtuvimos una banda de ADN, cuya secuen-
cia fue introducida en el programa informático de alinea-
miento de secuencias BLAST, estableciendo una analogía
del 99% entre la secuencia en estudio y la perteneciente
al microorganismo Ochrobachtrum anthropi. De esta manera,
nos encontramos con un dato discordante: una serología
positiva para Brucella spp. y el ADN en el líquido cefalo-
rraquídeo de un patógeno totalmente distinto. ¿Cómo in-
terpretamos estos datos? Valoramos cuidadosamente este
resultado llegando a una serie de conclusiones:
Por una parte, la identificación de la secuencia como per-
teneciente al microorganismo Ochrobachtrum anthropi se
produce por insuficiente especificidad de la PCR 16s para
diferenciar la secuencia de este microorganismo de la que
presentan las especies del género Brucella, debido a una
falta de variabilidad en la zona amplificada. Las secuencias
de ARNr 16s de estos 2 microorganismos presentan una
analogía del 98,8%, y de hecho forman parte del mismo
grupo filogenético: la familia Brucellaceae, constituída por
Brucella spp, Ochrobachtrum spp. y Micoplana spp. La utiliza-
ción de una PCR dirigida con cebadores específicos para
Brucella sp. podría presentar utilidad, pero no está dispo-
nible en la mayoría de centros [11].
42
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Finalmente, revisando las pruebas serológicas, no es posi-
ble una reacción cruzada entre los anticuerpos producidos
frente a Ochrobachtrum antrhopi y Brucella spp., debido a las
diferencias estructurales que presentan los lipopolisacári-
dos de estos microorganismos en las cadenas laterales glu-
cosídicas que los conforman [12].
Teniendo en cuenta las valoraciones comentadas, los re-
sultados obtenidos confirman una neurobrucelosis aguda.
Puntos clave
• La comunicación entre los clínicos y microbiólogos es
fundamental para el manejo adecuado de la patología
infecciosa. La sospecha clínica debe guiar la elección
de las técnicas microbiológicas que más ayudarán al
diagnóstico.
• La disponibilidad de modernos métodos diagnósticos
nos ofrece nuevos resultados cuya interpretación debe
ser cuidadosa, racional y concordante con la situación
clínica en que se aplican. Debemos conocer la rentabi-
lidad y limitaciones que éstas presentan.
• Aunque algunas enfermedades infecciosas son muy
infrecuentes en nuestro medio actualmente, debemos
conocerlas, para conseguir un diagnóstico y tratamien-
to precoces y adecuados si se nos presentan en alguna
rara ocasión.
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43
Varón de 50 años inmunodeprimido
con cefalea de un año de evolución
y síndrome confusional de novo
Faro Míguez, N; Cruces Moreno, MT;
Anguita Santos, F.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Caso clínico
Varón de 50 años hipertenso, receptor de trasplante re-
nal de donante vivo hace 15 años por insuficiencia renal
crónica secundaria a poliquistosis hepatorrenal del adulto,
intervenido en 2014 por fractura frontoorbitaria de seno
frontal izquierdo tras caída fortuíta y en tto con candesar-
tán, tacrólimus, micofenolato de mofetilo (MFM) y pred-
nisona. En seguimiento en consultas de neurología desde
Abril del 2015 por cefalea de varios meses de evolución,
con aumento progresivo en intensidad, y pérdida de peso
de más de 15 kilogramos durante el último mes, aprecián-
dose en TAC craneal únicamente hallazgos postquirúrgi-
cos en zona frontal. El paciente debuta en Julio con di-
plopía secundaria a parálisis de VI par craneal. Se realiza
RM adjunta que no muestra hallazgos (Figura 1a). La va-
loración por parte de Oftalmología, atribuye una etiología
hipertensiva al cuadro. En la siguiente revisión por parte
de Neurología, meses más tarde, el paciente había em-
peorado, manifestando además alteraciones conductuales,
desorientación y gran irritabilidad desde siete días antes
advirtiéndose en la RM de control ligera atrofia cortical así
como dilatación ventricular y aumento discreto de la se-
ñal periventricular (Figura 1b). Se deriva a urgencias para
completar estudio .
Exploración inicial: Tª 37,7ºC, TA 134/95 mmHg, FC 99
lpm, SpO2 95% ( FiO2 21%). Mostraba un regular esta-
do general y, desde un punto de vista neurológico, se mos-
traba obnubilado, respondiendo a preguntas sencillas con
monosílabos objetivándose únicamente en la exploración
la parálisis de VI par derecho anteriormente mencionada
Figura 1. A) RM Julio 2015 al presentar el paciente diplopía siendo ésta rigurosa-
mente normal. B) RM, Noviembre 2015: ligera atrofia cortical así como dilatación
ventricular, con aumento de la señal periventricular discreta.
44
estando el resto de la exploración dentro de la normalidad.
Destacaba la ausencia de signos de irritación meníngea.
No otros datos a destacar por órganos y aparatos.
Pruebas complementarias realizadas en urgencias: Bioquí-
mica: Creatinina 1,3 mg/dL (FG por CKD-EPI 54ml/
min), glucosa 115 mg/dL, sodio 134 mEq/L, PCR 10,82
mg/L, lactato 1,3 mg/dL, series roja blanca y plaquetaria
así como coagulación normales. *Líquido cefalorraquí-
deo (LCR): líquido de aspecto claro con presión elevada
(40mmHg), proteínas 120 mg/dL, glucosa 40 mg/dL, leu-
cocitos 427/mm3 (58% de polimorfos, 42% de monoci-
tos), hematíes 4/mm3 y tinción de Gram negativa. Rx de
tórax normal.
Se decide ingreso en Infecciosas donde se completa estudio
y se reciben los resultados microbiológicos previamente so-
licitados: Cultivos bacterianos y de micobacterias en LCR
negativos; PCR de Mycobacterium tuberculosis con resultado
negativo siendo el ADA 1.8 U/L (normal) Hemocultivos
sin crecimiento bacteriano. Serologías negativas VIH, Sífi-
lis, VHC, VHA y VHB. IGRA negativo.
Se solicita antígeno de Cryptococcus spp. y Septifast en LCR
cuyos resultados llegaron a posteriori.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un cuadro de meningoecefalitis
subaguda/crónica en un paciente inmunodeprimimido,
habiéndose descartado por ello de forma fehaciente, las
etiologías infecciosas más frecuentes. En este punto nos de-
bemos plantear dada la morbimortalidad que supone una
posible infección fúngica. Las manifestaciones clínicas de
estas infecciones son de espectro muy variado, siendo la
ruta de entrada principal la respiratoria o la inoculación
traumática con la consiguiente siembra hematógena, sin
poder desdeñar la diseminación por continuidad. Den-
tro de los hongos más frecuentes causantes de infección
del SNC en el paciente inmunodeprimido encontramos1:
(Figura 2)
• Aspergillus spp: Hongo filamentoso con diferentes espe-
cies siendo la más frecuente el Aspergillus fumigatus, éste
con capacidad de invasión de tisular y vascular. Dicha
capacidad está especialmente patente en pacientes in-
 CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

Condición Hongo Presentación clínica

predisponente
principal representante es el género C. albicans. Causa
VIH/SIDA, TNF Cryptococcus Histo- Meningoencefalitis Men-
de infección del SNC de forma infrecuente, no obs-
plasma ingitis tante, en pacientes con candidiasis invasiva se ha lle-
Neutropenia Cándida Aspergillus Meningitis, absceso gado a demostrar hasta en el 50%, secundariamente
Absceso, infarto
a metástasis de origen cardíaco. Los factores de riesgo
Transplante de órgano Cándida Aspergillus Meningitis, absceso
sólido Cryptococcus infarto, meningoencefalitis principales para el desarrollo de dicha diseminación
Transplante de células Aspergillus Absceso, infarto son la neutropenia, infecciones mucosas en pacientes
hematopoyéticas, Mucorales Sinupulmonar: absceso,
coticoides Scedosporium infarto, absceso
con VIH y recuento de CD4 < 100, siendo rara la
Neutropenia Cándida Absceso
infección fuera de éstas condiciones. Los hallazgos en
Yatrogénica Exserohilum Meningitis, infarto
RMN típicos son los microabscesos.
Previamente sano Blastomyces Meningitis, absceso
• Mucorales: La mucormicosis es una infección poco
Histoplasma Meningitis, absceso frecuente, restringida habitualmente a pacientes con
Coccidioides Maningitis, meningoence-
falitis neutropenia prolongada, neoplasias hematológicas
tras trasplante de células hematopoyéticas, diabéticos
Figura 2. Principales infección fúngicas y sus manifestaciones clínicas más fre- y pacientes en tratamiento con corticoides. Se distin-
cuenes según factor de riesgo predisponente.
gue de la aspergilosis por su curso agresivo, pobre res-
puesta a voriconazol y afectación rinocerebral como
munodeprimidos por muy diversas causas (neutrope- manifestación más característica. Dado su tropismo
nias cualitativas o cuantitativas, neoplasias hematoló- por los vasos sanguíneos, es frecuente encontrar necro-
gicas, VIH con recuento CD4 < 100 y receptores de sis en las lesiones causadas por dichos hongos, tanto a
trasplante de órgano sólido). La manifestación intra- nivel pulmonar como cerebral.
craneal más frecuente es la lesión ocupante de espacio,
seguida muy de lejos en frecuencia de la meningitis, Diagnóstico final
siendo las puertas de entrada más frecuente los pulmo-
nes y los senos paranasales. Fiebre, cefalea, cambios Se reciben los resultados microbiológicos para Ag de Cryp-
en el estado mental y parálisis de nervios craneales son tococcus. siendo éste negativo, así como Septifast positivo
las manifestaciones más frecuentes así como trombosis para Aspergillus fumigatus. Por ello el diagnóstico final fue de
del seno cavernoso descrita también en aquellas infec- Meningoencefalitis por Aspergillus fumigatus complicada con
ciones originarias de foco paranasal, con la sintomato- hipertensión craneal.
logía que de ello deriva, como ptosis, cefalea, pérdida
de visión y proptosis. La mortalidad varía del 50 al Evolución
100% en varias series de casos.
• Cryptococcus spp.: género C. neoformans como principal Con el diagnóstico inicial de presunción de meningoen-
representante, relacionado en el mundo desarrollado cefalitis de líquido claro subaguda/crónica en paciente
en un 50% de los casos con infección por el VIH aun- inmunodeprimido, se inicia tto. empírico con Etambutol,
que, en un tercio de los pacientes, se asocia a inmuno- Isoniazida y Linezolid iv, éste último reemplazando a la
supresión por trasplante de órgano sólido (principal- Rifampicina por interacciones de la misma con el tto in-
mente trasplante renal). Tiene especial afinidad por las munosupresor, siendo Linezolid parte del 5º grupo de anti-
vías dopaminérgicas de los ganglios de la base, produ- tuberculosos, recientemente considerado de primera línea
ciendo infecciones crónicas que cursan con demencia. en MDRD-TBC (multi-drug ressistant tuberculosis)2 con
Se aprecia con cierta frecuencia en pruebas de imagen buena penetración del mismo a través de la barrera hema-
(RMN) como hidrocefalia normotensiva. La presenta- toencefálica3 Dicha terapia se mantiene hasta descartar
ciones aguda con clínica de meningitis y neuropatía TBC retirándose al ser los cultivos y PCR para ésta nega-
no son hallazgos infrecuentes. Una especial mención tivos.
merece la respuesta paradójica tras inicio de terapia Inicialmente, ligera mejoría tras realización de punción
antifúngica, similar al síndrome de reconstitución in- lumbar mostrándose el paciente más reactivo y en todo
mune que, aunque poco frecuente, se han descrito momento afebril. Se reciben los resultados del Septifast
casos con aparición de edema cerebral e hipertensión con positividad para Aspergillus fumigatus, iniciándose trata-
intracraneal. miento combinado con voriconazol y anidulafungina. En
• Candida spp: Hongo filamentoso levaduriforme cuyo los días sucesivos presenta de forma aguda nuevo deterioro

45

Figura 3: RM que muestra lesión hiperintensa en secuencias FLAIR en región de
protuberancia, sugestiva de infarto subagudo de 18x8x15 mm
del nivel de conciencia, con una puntuación de 3/15 en
la escala de Glasgow. Se solicita nueva RMN de control
donde se aprecia un aumento de señal periventricular en
secuencias pT2 y STIR que sugieren hidrocefalia activa
secundaria a una plexitis coroidea, área de captación en
pared de ventrículo lateral derecho sugerente de ventri-
culitis así como gran dilatación de ventrículos laterales y
tercer ventrículo con cuarto ventrículo normal (sugiriendo
obstrucción a nivel del acueducto de Silvio). Además, le-
sión hiperintensa en secuencias FLAIR , pT2 y DWI en
región de protuberancia, sugestiva de infarto subagudo de
18x8x15 mm, todo ello sugería meningitis con ventriculi-
tis crónica de probable origen tuberculoso o fúngico, con
hidrocefalia e infarto protuberencial secundario (Figura 3).
Dada la situación neurológica, se traslada a la unidad de
cuidados intensivos para intubación e inicio de ventilación
mecánica y posteriormente al servicio de Neurocirugía
para colocación de derivación de LCR. Tras la coloca-
ción de ésta, con la consecuente disminución de la presión
intracraneal se consiguió mejoría del nivel de conciencia
posibilitando la extubación del paciente. A pesar de ello,
el paciente se complica con una neumonía asociada a ven-
tilación mecánica refractaria a tratamiento médico inten-
sivo que motivó el fallecimiento del mismo.
Discusión
Aspergillus fumigatus es un hongo filamentoso productor de
esporas, perteneciente al género Aspergillus y caracterizado
por ser muy ubicuo, sin embargo no forma parte de la flo-
46
CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
ra habitual del individuo pudiendo ocasionar infecciones
oportunistas. Aquellas condiciones que comprometan la
inmunidad, principalmente celular como la terapia inmu-
nosupresora con tacrólimus y MMF, son consideradas fac-
tores de riesgo por no permitir un aclaramiento adecuado
de las esporas inhaladas que asentarán a nivel pulmonar y
senos paranasales.
La afectación del SNC se ha descrito en 10% de los casos
en forma de meningitis, ventriculitis, granulomas y absce-
sos cerebrales, alcanzando una mortalidad del 90%4. En
una revisión, realizada por Spinello Antinori et al5, de los
casos publicados en la literatura hasta el 2011, observaron
que la meningitis aguda era la manifestación más frecuen-
te. Sin embargo en 15 de los 92 casos encontrados, los
pacientes mostraron un curso larvado y progresivo de la
sintomatología que fue muy variable (alteraciones conduc-
tuales, deterioro cognitivo, cefalea..), presentando signos
de ventriculitis e hidrocefalia en las pruebas de imagen
que respondían a un desequilibrio entre formación, reab-
sorción y circulación del LCR y manifestándose como un
síndrome de hipertensión intracraneal progresivo pudien-
do llevar al coma y a la muerte. Solo un 16.5% de los pa-
cientes presentaban los síntomas clásicos de cefalea, fiebre,
alteración del estado mental y rigidez de nuca apareciendo
parálisis de pares craneales en un 17,6%. Añadir que dada
la capacidad invasiva de los vasos cerebrales por éste mi-
croorganismo, pueden ocasionarse accidentes cerebrovas-
culares ya sean hemorragias o lesiones isquémias, por tan-
to requiriendo de una terapia intensiva con antifúngicos.
El diagnóstico de la meningitis causada por Aspergillus supo-
ne un desafío por la dificultad que conlleva, debido la falta
de sensiblidad de los cultivos, positivos solo en un 31%,
aumentando éste porcentaje con muestras con mayor vo-
lumen de LCR y el cultivo repetido con incubaciones pro-
longadas de hasta 4 semanas, así como biopsias con resul-
tados no concluyentes en la mayoría de los casos. Por ello,
se ha ido extendiendo otros métodos con una sensibilidad
global del 87%. Éstos métodos incluyen biomarcadores
como el galactomanano y PCR con alto valor predictivo
en suero, no habiendo sido aún suficientemente valida-
dos en LCR. Respecto al galactomanano, en un estudio
recientemente publicado donde analizaron los puntos de
corte en pacientes con aspergilosis probada, probable y en
pacientes sin ella, establecían para un valor de 1 (con una
sensibilidad del 88.2% y especificidad del 96.3%), valor
predictivo positivo del 93.8% y valor predictivo negativo
del 92.9% considerando un buen rendimiento diagnóstico
del mismo.7 En cuanto a la PCR se recomienda su deter-
minación para mejorar el diagnóstico ante la sospecha de
afectación del SNC por Aspergillus, fundamentalmente en
 CAPÍTULO 3
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

aquellos pacientes donde no sea posible toma de muestras
mediante procedimientos invasivos, o bien el resto de prue-
bas hayan sido negativas siendo su positividad indicativa
de una probable infección. Teniendo en cuenta esto y no
obstante, se precisan de estudios prospectivos con mayor
número de pacientes para evaluar la significación clínica.8 9
Aunque Aspergillus fumigatus es sensible a diversos anti-
fúngicos, la terapia de elección en infección invasiva es
voriconazol teniendo éste una buena penetración en el
SNC, habiéndose demostrado en un estudio realizado por
Herbrecht R et al, su superioridad frente a anfotericina
B convencional con una respuesta del 53% vs 32% y un
aumento de la supervivencia a las 12 semanas del 71 vs
58% en aspergilosis invasiva4,6. No obstante, voriconazol,
puede presentar ciertas limitaciones para su uso al tratarse
de un potente inhibidor del complejo CYP34A incremen-
tando de forma significativa las concentraciones de inmu-
nosupresores, entre ellos, los anticalcineurínicos como el
tacrólimus debiéndose disminuir la dosis de éste en un 50-
60% si optamos por dicha terapia con monitorización de
los diferentes fármacos. Nosotros optamos por la terapia
combinada asociando anidulafungina que, aunque no hay
estudios clínicos controlados, dicha combinación puede es-
tar justificada en terapia de rescate o bien en casos graves
con afectación del SNC como el caso que nos ocupa, pre-
sentando ésta última pocas interacciones farmacológicas.
En conclusión, mediante la ilustración de nuestro caso
queremos enfatizar la importancia de barajar la etiología
fúngica como causante de infección del SNC en pacientes
inmunodeprimidos, pudiendo presentarse, en ocasiones,
con una clínica larvada y progresiva aunque no por ello
exenta de alta mortalidad. Únicamente hay publicados 15
casos en la literatura de meningoencefalitis crónica por
Aspergillus por lo que queremos con nuestro caso dar un
poco más de peso a dicha entidad.
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47
 CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
Inusual caso de un joven deportista
con traumatismo en miembro inferior derecho
Rubio-Marín, P; Naranjo-Velasco, V;
Anglada-Pintado, JC; Zapata-López, A.
Hospital SAS de Jerez de la Frontera.
Caso clínico
Describimos el caso de un varón de 21 años de edad, sin
reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, fumador
y bebedor social durante los fines de semana. Refería des-
de hacía un mes y medio, tras una caída fortuita sobre un
terreno con vegetación, dolor y signos inflamatorios en la
cara anterior de la pierna derecha por lo que había reci-
bido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AI-
NES) y ciprofloxacino 750mg cada 12 horas mejorando
parcialmente. Durante las semanas siguientes, tras iniciar
su actividad física habitual, jugar a fútbol, los síntomas
comenzaron a agravarse llegando a ser más intensos que
al comienzo. La aparición de una tumefacción en la cara
anterior de la pierna derecha, un dolor intenso y la impo-
sibilidad de dorsiflexión del pie y primer dedo derechos
fueron los motivos por los que acudió a nuestro hospital.
En urgencias se le realizó una analítica en la se evidenciaba
un aumento de la serie blanca (14.000 leucocitos con 74%
de neutrófilos), una proteína C reactiva (PCR) de 3,82mg/
dl y un dímero D elevado (550 ng/dl). El paciente negó
haber presentado fiebre en algún momento. Ante estos
datos se procedió a la realización de una ecografía doppler
del miembro inferior derecho que mostraba la permeabili-
dad del eje venoso profundo, tronco tibio-peroneo, cayado
de la safena interna y de los troncos distales excluyendo
una trombosis venosa profunda. Dada la larga evolución
del cuadro se decide ingreso hospitalario para estudio y
tratamiento.
Diagnóstico diferencial
El paciente acudió a urgencias por tumefacción, calor y
dolor en la cara anterior de la pierna derecha además de
impotencia funcional para los movimientos de dorsiflexión
del mismo pie. Una vez que se descartó una trombosis ve-
nosa profunda en dicha extremidad, se pensó en ciertas in-
fecciones de partes blandas y en la presencia de un hema-
toma localizado tras el traumatismo sufrido en los meses
previos como probables diagnósticos. Para orientar el caso
tomamos como referencia la evolución subaguda de la le-
sión descartando aquellas entidades con evolución más rá-
pida y grave como son la celulitis necrotizante, la erisipela,
50
la fascitis necrotizante tipo 2, la gangrena estreptocócica
y la mionecrosis clostrídica conocida anteriormente como
gangrena caseosa. En la fascitis necrotizante tipo 1 son ca-
racterísticas las bullas y crepitantes, en fases más avanzadas
existe una afectación grave, pudiendo producir un shock
séptico si no se trata, con esta evolución era difícil suponer
que se tratase del cuadro que presentaba nuestro paciente.
Se tuvo en cuenta también la mucormicosis producida por
hongos del orden de los Mucorales presentes en el suelo
de áreas con vegetación y que generalmente se introducen
en forma de esporas en la dermis cuando existe una lesión
en la piel. Suele producir enfermedad en pacientes inmu-
nocomprometidos o con enfermedades de base cuando la
puerta de entrada es pequeña si bien en caso de sujetos
inmunocompetentes la puerta de entrada deber ser mayor,
por lo que quedó relegada a un segundo lugar.
La impotencia funcional que presentaba y el dolor en un
área tan definida orientaban a pensar en una piomiositis
o una miositis supurada como otra posibilidad. Esta in-
fección de partes blandas se caracterizada por dolor en
un músculo o grupo muscular concretos pudiendo existir
lesiones cutáneas asociadas; por último, la celulitis mixta,
infección del tejido celular subcutáneo de origen polimi-
crobiano, que debido a su alta prevalencia tuvimos que
tener presente.
Evolución
La exploración general efectuada una vez que el paciente
fue hospitalizado fue anodina exceptuando los hallazgos
en la extremidad inferior derecha descritos anteriormen-
te. En los análisis destacaban leucocitosis con neutrofilia
(21000/µl y 84% respectivamente), velocidad de sedimen-
tación globular (VSG) de 30 mm/h y PCR de 18,2mg/l.
Ante la alta sospecha de una infección de partes blandas
se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) de
miembro inferior derecho con contraste intravenoso que
evidenciaba un edema-celulitis del tejido celular subcutá-
neo, apreciándose una lámina de líquido alrededor de la
fascia mural de 5 a 7mm de calibre en las caras anterior
y lateral de la pierna derecha. A nivel anterior, en la zona
media del músculo tibial anterior existía una colección de
60mm x 30mm x 15mm y un área flemonosa en evolu-
 CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO

que procedió bajo anestesia raquídea al drenaje de los dos

abscesos presentes en el compartimento anterior de los
músculos tibial anterior y extensor del primer dedo, ex-
trayéndose con abundante material hematopurulento sin
mal olor, dos púas de palmera de 3cm cada una (Figuras 3
y 4). En las muestras remitidas para cultivo microbiológico
convencional se aisló un Streptococcus intermedius sensible por
lo que se inició una antibioterapia dirigida con ceftriaxona
2g intravenosos al día durante una semana. Simultánea-
mente se repitieron las curas en el quirófano de Trauma-
tología hasta su cierre completo con puntos de sutura. El
paciente evolucionó favorablemente tanto clínica como
analíticamente con normalización del hemograma y de la
PCR por lo que fue dado de alta tras 15 días de ingreso.
En su domicilio mantuvo antibioterapia con levofloxacino
500mg al día hasta completar 20 días y mantuvo segui-
miento ambulatorio hasta la retirada de los puntos.

Diagnóstico final
Figura 1. TAC de miembros inferiores con contraste intravenoso. Se observan dos
colecciones en el compartimento anterior de la pierna derecha.
Piomiositis por Streptococcus intermedius en extremidad infe-
rior derecha que afectaba a músculos tibial anterior y ex-
tensor largo del primer dedo tras punción accidental con
púa de palmera (Phoenix canariensis).

Figura 3. Contenido de aspecto hematopurulento extraído de uno de los abscesos.

Figura 2. TAC de miembros inferiores con contraste intravenoso. Corte transversal

en el que se evidencia en cara anterior de miembro inferior derecho una colección
en el músculo tibial anterior.

ción en su zona posterior más caudalmente sobre el mús-

culo extensor largo del primer dedo de 100mm x 22mm x
15mm con mínima reacción perióstica poco significativa
(Figuras 1 y 2). Ante estos hallazgos se inició antibioterapia
empírica de amplio espectro con imipenem 500mg cada
8 horas y cloxacilina 2g cada 4 horas. Se realizó intercon- Figura 4. Púas de hoja de Palmera canaria o Phoenix canariensis de aproximada-
mente 3cm alojadas en el interior de los abscesos.
sulta con la Unidad de Gestión Clínica de Traumatología

51

Discusión
La infección de piel y partes blandas es un grupo heterogé-
neo de infecciones que puede afectar tanto a la piel como
al tejido celular subcutáneo, músculo y fascias musculares.
La piomiositis es una infección bacteriana que típicamente
se asocia a Staphylococcus aureus afectando al músculo estria-
do con la formación de abscesos. Podemos diferenciar en-
tre piomiositis primaria una enfermedad endémica de los
trópicos que afecta más frecuentemente a pacientes inmu-
nodeprimidos, y la piomiositis secundaria como la de nues-
tro caso, ocasionada por diseminación o continuidad de
un foco infeccioso producido por ejemplo por una herida
penetrante; clínicamente no existen diferencias entre ellas.
Su evolución se puede dividir en tres etapas, en la primera
de comienzo subagudo, existe una ligera tumefacción de la
zona con dolor asociado leve y en la que no siempre apa-
rece fiebre; la segunda etapa se produce hasta tres semanas
después del comienzo de los síntomas, se denomina tam-
bién supurativa por la presencia de pus en el aspirado de la
lesión, es en este momento cuándo se hace más evidente y
por ello cuando más frecuentemente se realiza su diagnós-
tico. Si dejamos evolucionar la enfermedad hasta la tercera
etapa, el dolor se hace más intenso, existe fluctuación en
partes blandas y sepsis. Nuestro paciente recibió tratamien-
to antibiótico empírico previo enlenteciendo la evolución
natural de la enfermedad y retrasando así el diagnóstico, lo
que hizo que varios grupos musculares se vieran afectados.
Factores predisponentes de la enfermedad como la realiza-
ción de ejercicio físico intenso agravaron el cuadro lo que
le condujo a solicitar atención médica de nuevo. Este es
otro ejemplo en el que se muestra la elevada importancia
de la toma de muestras para cultivo microbiológico con el
fin de realizar un tratamiento antimicrobiano dirigido. En
este caso se aisló un Streptococcus intermedius un estreptococo
no beta-hemolítico, anaerobio facultativo, de la especie de
S viridans, que junto a S. constellatus y S. anginosus forman
el grupo S. milleri. Las especies de este grupo suelen ser
comensales habituales pero en ocasiones producen infec-
ciones piógenas e invasivas caracterizadas por la forma-
ción de abscesos, pudiendo producir bacteriemia y shock
séptico si no son tratadas a tiempo. Dentro de este grupo,
el S. intermedius aún siendo menos frecuente que sus com-
pañeros, es el que más se relaciona con la formación de
abscesos profundos y la diseminación hematógena si bien
los producidos por S. constellatus son más superficiales. La
realización de una buena anamnesis es fundamental para
llegar a un diagnóstico correcto ya que nos puede revelar
datos sumamente importantes. Las púas halladas en nues-
tro paciente procedían de una palmera canaria o Phoenix
52
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
canariensis, un árbol de tronco recto de hasta 20m de altura.
Sus hojas o palmas presentes en su parte más alta son pin-
nadas y arqueadas llegando a medir varios metros de lon-
gitud, por lo contrario las palmas más inferiores son cortas
y punzantes. Este árbol originario de las Islas Canarias ha
sido importado a numerosas regiones de España estando
presente en numerosos jardines y parques como se trata
del caso que nos atañe. Para el tratamiento de este paciente
fue necesario un abordaje multidisciplinar con el trabajo
conjunto de especialistas en traumatología para el drenaje
de los abscesos y la limpieza quirúrgica, y el tratamiento
médico por nuestra parte.
Bibliografía
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and soft tissue infections: 2014 update by the infectious
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yelitis and gluteal muscle abscess caused by Streptococcus
intermedius. J Med Microbiol. 2001;50:480-2.
Reevaluación de un caso de infección de piel
y partes blandas con evolución tórpida
Martínez Pérez-Crespo, PM; Molina León, MR;
Navarrete Lorite, MN; Domínguez Castellano, A.
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Caso clínico Diagnóstico diferencial

Presentamos el caso de un varón de 27 años de edad, sin Sintetizando el caso, podemos decir que estamos ante
alergias medicamentosas ni otros antecedentes personales un cuadro de infección de piel y partes blandas de evo-
de interés, que acude al Servicio de Urgencias presentando lución tórpida. En estos casos es fundamental, a la hora
herida de unos 4 cm en antebrazo izquierdo, muy dolorosa, de intentar orientar un enfoque etiológico, el antecedente
con placa eritematosa sobreelevada circundante que abar- epidemiológico que pueda referir el paciente, ya que los
ca dos tercios de dicho antebrazo y abundante exudación distintos microorganismos que puedan estar causando el
purulenta. Relata que 48 horas antes sufre un traumatismo cuadro variarán en función del modo y el medio en el que
mientras realizaba labores de jardinería en su domicilio, haya tenido lugar la inoculación. Son ejemplos típicos la
con caída de escalera sobre la que se encontraba subido infección de pabellón auricular por Pseudomonas spp tras
y contusión contra un árbol y unos arbustos, no presen- realización de piercings o pendientes en esta zona, o la in-
tando otras lesiones. Tras el accidente acude a su Centro fección por Vibrio spp tras ciertas heridas realizadas en el
de Salud, donde realizan limpieza de herida y cierre de la agua de mar. En este caso, se trata de una infección de piel
misma mediante sutura con grapas. Sin embargo, ante en y partes blandas de mala evolución tras contacto con ma-
empeoramiento progresivo de la lesión decide consultar en terial orgánico de índole vegetal. Desde un punto de vista
el hospital. etiológico debemos contemplar la posibilidad de bacterias,
El paciente presenta un adecuado control de constantes hongos y micobacterias atípicas. De este modo, se han des-
vitales y el resto de la exploración es anodina, sin presentar critos casos de infección fúngica por gérmenes como Sporo-
hiperestesia, fiebre, adenopatías ni malestar general. En las thrix spp tras inoculación por punción del mismo desde un
pruebas complementarias realizadas destaca leucocitosis origen vegetal (como hojas de palmera o espinos), aunque
15360 células/µl con 93% de neutrófilos (14360 células/ típicamente producen infecciones de curso más crónico y
µl), una PCR de 116 mg/l, y radiografía simple antero-
posterior y lateral de húmero y codo izquierdo en la que
no se aprecian alteraciones. Se decide ingreso en Obser-
vación para inicio de antibioterpia intravenosa (i.v.) con
Amoxicilina/Ácido clavulánico 1g/200mg cada 8 horas y
valoración por Medicina Interna. Tras doce horas de anti-
bioterapia, se aprecia mejoría de reactantes inflamatorios,
con remisión de la leucocitosis y descenso de PCR hasta 81
mg/l. Tras nueva limpieza de la zona, se toman muestras
de exudado del interior de la herida para realizar tinción
de Gram, Zhiel-Neelsen y cultivos de bacterias, hongos y
micobacterias, y se decide alta a domicilio con los Juicios
Clínicos de herida incisocontusa sobreinfectada y celulitis
de miembro superior derecho, manteniendo tratamiento
antibiótico vía oral con cefalexina 500mg cada 12 horas
durante una semana, y entregando cita preferente para re-
visión en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas
para cinco días más tarde.

Figura 1. TC de Miembro Superior Izquierdo con cuerpo extraño de 5 cm de longi-

tud en cara anterior externa del codo

53

menos inflamatorio y supurativo, con lesiones de aspecto
granulomatoso o nodular y sin la descamación típica de
la lesiones fúngicas. Las heridas sobreinfectadas por mi-
cobacterias atípicas en estos ambientes, como por ejemplo
las causadas por Mycobacterium terrae complex (o Mycobacterium
marinum tras contacto con agua dulce o salada), de nuevo
presentan un curso más subagudo.
De otro lado, se hace obligatorio averiguar la extensión real
del cuadro infeccioso, pues una infección de piel y partes
blandas puede abarcar desde cuadros más o menos leves
como celulitis y abscesos, hasta otros muchos más severos
como fascitis necrotizante. Por último, ante la presencia de
una herida sobreinfectada con evolución tórpida a pesar
de un tratamiento antibiótico en principio adecuado, se
hace obligatorio descartar además de la presencia de otro
microorganismo no identificado o no cubierto con trata-
miento, una complicación local de la misma, como por
ejemplo la presencia de un cuerpo extraño.
Figura 2. Reconstrucción tridimensional a partir de las imágenes de TC de Miem-
bro Superior Izquierdo.
Figura 3. Cuerpo extraño: Astilla de madera extraída en el acto quirúrgico.
54
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
Evolución
El paciente acudió a su cita prevista en consultas, habien-
do permanecido afebril, mostrando mejoría de los signos
inflamatorios de la lesión, aunque con persistencia de exu-
dación purulenta a la exploración. La tinción de Gram
del exudado de la herida mostró abundantes leucocitos
polimorfonucleares y bacilos que fueron identificados en
el cultivo como Enterobacter cloacae resistente a ampicilina,
con buena sensibilidad a cefalosporinas y quinolonas. En
la tinción de Zhiel-Neelsen no se observaron bacilos áci-
do-alcohol resistentes (B.A.A.R) y los cultivos para hongos
y micobacterias resultaron negativos.
A pesar de que el E. cloacae mostraba sensibilidad a cefa-
losporinas la herida continuaba presentando exudación
purulenta y signos inflamatorios tras 5 días de tratamien-
to, por lo que se optó por cambiar antibioterapia e iniciar
tratamiento con fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg
cada 12horas), con nueva cita para revisión siete días más
tarde y toma de nuevas muestras para cultivo de bacterias,
hongos y micobacterias.
En la siguiente revisión el paciente continuaba afebril y
sin alteraciones del estado general, pero la herida del bra-
zo aún seguía abierta y supurando. La analítica de control
mostraba persistencia de leucocitosis leve (11400 células/
µl), predominantemente a expensas de neutrófilos (7680
células/µl) con una PCR de 7,34 mg/l. Los cultivos toma-
dos previamente resultaron negativos.
Dada la evolución tórpida del proceso tras casi tres semanas
de tratamiento antibiótico se decide solicitar una tomogra-
fía computarizada (TC) de miembro superior izquierdo,
apreciándose en éste la presencia de un cuerpo extraño de
5 cm de longitud, localizado en la cara anterior externa del
codo izquierdo (figura 1), en el interior del músculo bíceps
braquial (figura 2). El cuerpo extraño se acompañaba a su
vez de una colección líquida que lo circunscribía así como
burbujas aéreas de enfisema acompañante.
Ante estos hallazgos, se contactó con Traumatología para
programar la cirugía de extracción del material extraño,
que resultó ser una astilla de madera de unos 5x1cm (fi-
gura 3). Tras la intervención quirúrgica, continuó con an-
tibioterapia durante una semana más, presentando buena
evolución a partir de entonces, con franca disminución de
la inflamación, hasta su total resolución (figura 4).
Juicio clínico
Herida incisocontusa tras traumatismo con material or-
gánico con presencia de cuerpo extraño infectada por E.
cloacae.

Figura 4. Resolución de la herida una semana tras la intervención y extracción del
cuerpo extraño.
Discusión
E.cloacae es un bacilo gram negativo poco habitual en las
infecciones cutáneas. Pensamos que en nuestro caso pro-
bablemente se hallaba presente previamente en el cuerpo
extraño vegetal, seguramente procedente de abonos o de
materia fecal animal. Inicialmente se trató con cefalexina
a dosis adecuadas, a la que presentaba una buena sensi-
bilidad, según demostró posteriormente el antibiograma.
Sin embargo, dada su capacidad para desarrollar resisten-
cias a cefalosporinas (especialmente de tercera generación)
ante tratamientos prolongados con las mismas (al igual que
Citrobacter freundii y Serratia spp), se pensó que podría tener
relación con la mala evolución del cuadro, motivando el
cambio de antibioterapia a quinolonas1. Como compro-
bamos más tarde, el motivo del fracaso del tratamiento no
fue ese, sino la persistencia del cuerpo extraño (CE) en el
interior de la herida.
Las infecciones por CE son complicaciones frecuentes de
las heridas punzantes, incisopunzantes e incisocontusas. Se
trata de un cuadro conocido desde la antigüedad, mencio-
nado ya en la Ilíada, y reconocido por Hipócrates, quien
en el Corpus Hippocraticum recomendaba la extracción de
los mismos antes de lavar las heridas con vino y vendar-
CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO
las. Sin embargo, estas descripciones milenarias del cuadro
contrastan con la escasa bibliografía actualizada disponi-
ble. Predominan en pies y resto de extremidades, y pueden
estar causadas por materiales muy diversos, como metales,
cristal, plásticos, vegetales, etc. El espectro de estas infec-
ciones es amplio, abarcando desde cuadros leves o mode-
rados, como celulitis y abscesos, hasta otros más severos
como osteomielitis y fascitis necrotizante. El agente etio-
lógico variará en función de la localización de la lesión, y
sobre todo el contexto en el que esta se haya producido2.
Aunque el organismo puede desarrollar diversas reaccio-
nes ante la presencia de un cuerpo extraño (como granulo-
mas o tatuajes por amalgamas), su desenlace más frecuente
será la sobreinfección, por lo que su retirada debe ser lleva-
da a cabo siempre que sea posible para evitar futuras com-
plicaciones, como las propias infecciones, reacciones in-
flamatorias, reacciones alérgicas o lesiones incapacitantes
derivadas de su alojo. De ahí que su sospecha y búsqueda
deban ser exhaustivas en las situaciones que así lo requie-
ran, a pesar de ser un diagnóstico no exento de dificultad.
De hecho, en algunas series publicadas, hasta el 38% de
los CE no fueron detectados en una primera evaluación
médica3. No en vano su olvido, infradiagnóstico y las con-
secuencias que esto conlleva para el paciente, suponen una
de las principales causas de demanda judicial en servicios
de Urgencias de los Estados Unidos4.
Como normas generales de actuación ante la presencia o
sospecha de un cuerpo extraño encontramos, en primer
lugar, la realización de una prueba de imagen adecuada
que nos permita confirmar o descartar su existencia. De
hecho, algunos autores indican que en heridas profundas
o aquellas que no puedan ser evaluadas en su totalidad
debería realizarse al menos una radiografía simple5. En
caso de dudas o exploración incompleta podría usarse un
agente anestésico que permita una adecuada búsqueda del
mismo, y ante su presencia visible deben ser lavados con
agua, intentando que por arrastre ayude en su retirada. En
cambio, no deben usarse soluciones antisépticas para su
lavado, ya que enlentecen su curación6.
En cuanto a la prueba de imagen a indicar, existe contro-
versia sobre cuál sería la más adecuada. Como se ha men-
cionado, la radiografía simple es la mínima exploración
necesaria en estos casos, siendo una prueba barata, rápida
y de gran disponibilidad. Es muy útil para detectar sustan-
cias radiopacas mayores a 2mm, con una sensibilidad que
oscila entre el 80% y el 90%, pero poco válida para el resto
de posibles CE. En caso de CE radiolucentes, la ecografía
parece ser el método diagnóstico de elección, con una sen-
sibilidad que oscila entre el 43% y el 98%, aunque se ha
demostrado inferior para detectar cuerpos muy pequeños
55
 CAPÍTULO 4
INFECCIONES DE PIEL,
PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO

o profundos. En estos casos cobraría más importancia la 5. Kurtulmufl et al. Foreign body removal in extremities.
TC, también válido para cuerpos radiolúcidos, muy útil en Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47:387-392.
planos profundos y para detectar trayectos fistulosos, abs- 6. Halaas GW. Managament of foreing bodies in the
cesos y fascitis, aunque más caro e ionizante. Por último, skin. Am Pham Physician. 2007;76:683-8.
la RM podría ser útil en todos estos casos, pero se trata de 7. Blankenship RB, Baker T. Imaging Modalities in
una técnica más cara y menos disponible, con escaso res- Wounds and Superficial Skin Infections. Emerg Med
paldo de evidencia para estos supuestos7. Clin N Am. 2007; 25: 223–4.
Como signos de alarma o criterios para solicitar una 8. Naraynsingh V, Maharaj R, Dan D, Hariharan S.
prueba de imagen ante una herida para la detección de Puncture wounds in the diabetic foot: importance
complicaciones, como la presencia de CE, se encuentran, con X-ray in diagnosis. Int J Low Extrem Wounds.
además de la profundidad de la lesión, el dolor con los mo- 2011;10: 98-100.
vimientos pasivos, crepitación a la palpación, hiperestesia, 9. Lammers RL, Magill T. Detection and managament
la evidencia de síntomas sistémicos, la mala respuesta al of foreing bodies in soft tissue. Emerg Med lin North
tratamiento, la sospecha de infección de planos profundos Am 1992;10: 777-87.
o la presencia de comorbilidades predisponentes a la sob- 10. Rubin G, Chezar A, Raz R, Rozen N. Nail punctu-
reinfección, como por ejemplo diabetes mellitus, neuropa- re wound trough a rubber soled shoe: a retrospective
tía o inmunocompromiso8. study of 96 adult patients. J Foot Ankle Surg. 2010; 49:
Como signos de alerta básicos para la detección de CE 421-5.
algunos autores proponen la mala respuesta al tratamiento
adecuado o la presencia de clínica que comience una se-
mana más tarde de la producción de la lesión8. Otros van
más allá y proponen una lista más larga de signos de alar-
ma para su sospecha, empezando por la propia anamne-
sis, signos exploratorios (como hiperestesia, hiperalgesia, la
presencia de masa palpable o cambios de coloración bajo
la piel), incapacidad para valorar el interior completo de
la herida, heridas profundas causadas por cristal, objetos
pequeños, frágiles o rompibles, o las causadas por objetos
fácilmente enterrables bajo la superficie de la piel (como
agujas), la falta de un pedazo de objeto a la recuperación9,
o las causadas a través del calzado, especialmente si es de-
portivo (por su elevado riesgo de arrastrar elementos de un
material especialmente adecuado para el crecimiento de
Pseudomonas spp10).

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56
 CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Varón de 20 años con artritis de rodilla
y metástasis sépticas
Rivera Cabeo, I; Mercado García, RM;
Ruiz-Mesa, JD.
Hospital Regional de Málaga
Caso clínico
Varón de 20 años, alérgico a aspirina y sin hábitos tóxicos,
residente en Málaga con su familia y sin datos epidemioló-
gicos de interés. Antecedentes personales de asma intermi-
tente, dermatitis atópica y poliposis nasal. Está intervenido
de apendicectomía y fractura de falanges y realiza trata-
miento a demanda con corticoides inhalados y antihista-
mínicos.
A finales de junio de 2015 el paciente acude al hospital
por fiebre, inflamación e impotencia funcional de rodilla
izquierda de 24 horas de evolución, sin haber presentado
traumatismo ni manipulación previa salvo esguince de ro-
dilla 25 días antes. Presentó un cuadro de faringoamigda-
litis 2 semanas antes. A la exploración física se encontraba
consciente y orientado, con regular estado general, febril
(Tª 39ºC), hipotenso (TA 90/38 mmHg), con discreta ta-
quicardia (106 lpm), taquipnea (23 rpm) y oligoanúrico.
No presentaba alteraciones en cabeza y cuello ni focalidad
neurológica. Los tonos cardiacos eran rítmicos, sin soplos
ni roces y presentaba buena ventilación pulmonar bilate-
ral sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando y de-
presible, sin dolor ni organomegalias. En las extremidades
inferiores destacaba tumefacción de rodilla izquierda con
eritema, aumento de temperatura local, gran derrame ar-
ticular e importante dolor a la palpación.
En las pruebas complementarias realizadas inicialmen-
te destacaba: Hemoglobina 13,5 g/dl, plaquetas 33000/
µl, leucocitos 26100/µl con neutrofilia del 93%, tiempo
de protrombina 82%, glucosa 112 mg/dl, creatinina 1,93
mg/dl, potasio 3,43 mEq/L, AST 63 U/L, ALT 112 U/L,
GGT 156 U/L, FA 214 U/L, bilirrubina total 1,42 mg/
dl (directa 0,83 mg/dl), PCR 280 mg/L, procalcitonina
72,38 ng/ml, gasometría venosa con parámetros dentro
de la normalidad y sistemático de orina negativo. Se rea-
lizó frotis de sangre periférica con hallazgos de trombo-
citopenia comprobada, leucocitosis con extrema neutro-
filia, aumento de cayados y vacuolización de neutrófilos,
compatible con cuadro infeccioso/inflamatorio agudo. La
radiografía postero-anterior y lateral de tórax y rodilla iz-
quierda al ingreso no mostraron alteraciones y se proce-
dió a la realización de artrocentesis diagnóstica urgente en
área de observación, con extracción de un liquido sinovial
58
de aspecto turbio y con un recuento celular de 480.000
leuc/mm3 (98% PMN), glucosa <1 mg/dl, proteínas to-
tales 5,53 g/dl. Se extrajeron hemocultivos y urocultivo y
se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona
y cloxacilina. Debido a la evolución clínica desfavorable
e inestabilidad hemodinámica, el paciente precisó de in-
tervención quirúrgica urgente por parte de Traumatología
(con hallazgos de abundante contenido purulento, sinovitis
reactiva y rotura completa de ligamento cruzado anterior
y cuerno posterior de menisco y realización de sinovec-
tomía parcial, lavado profuso artroscópico y colocación
de drenaje aspirativo) e ingreso posterior en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Se estableció el diagnóstico de
shock séptico con fracaso multiorgánico secundario a artri-
tis séptica de rodilla izquierda.
Diagnóstico diferencial
Las artritis sépticas son capaces de originar una rápida
destrucción del espacio articular, de ahí la importancia de
realizar un diagnóstico precoz y tomar las medidas tera-
péuticas adecuadas. La mayoría se producen por disemi-
nación hematógena y excepcionalmente es secundaria a
aspiración articular, inyección de esteroides intraarticula-
res y/o realización de técnicas articulares. Para realizar
una correcta aproximación diagnóstica de una artritis es
necesario conocer los factores de riesgos asociados, edad
de presentación, el tiempo de instauración, nº de articu-
laciones afectas y por supuesto realizar un análisis urgente
del líquido articular obtenido mediante artrocentesis.
En las artritis séptica el líquido articular es de aspecto tur-
bio, poco viscoso, habitualmente con más de 50.000 cels/
mm3 (90% PMN), aunque este dato tiene una sensibilidad
del 60-70% y la glucosa en líquido articular < 40mg/dl
o 50% sérica. La tinción de Gram es positiva en el 50%
de las ocasiones (75% en los grampositivos, 50% en gram-
negativos y < 25 % en gonococos). El cultivo del líquido
sinovial es positivo en más del 90% de casos (en gonococo
50%), con la introducción de líquido en frascos de hemo-
cultivos aumenta rentabilidad, pero también los contami-
nantes y los hemocultivos tienen una rentabilidad del 50%.
En nuestro caso, el análisis del líquido sinovial descarta-
ría la etiología de artritis mecánica o inflamatoria (por

depósitos de microcristales, síndrome de Reiter u de otras
enfermedades reumáticas), que junto con los hallazgos de
laboratorio de leucocitosis, plaquetopenia, PCR y procalci-
tonina elevada nos orientaría más una etiología infecciosa.
Dentro de las artritis infecciosas, por la rápida evolución
se descartarían las formas subagudas como las producidas
por Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp (no epidemiología
compatible) y hongos, que además suelen tener < 30.000
leuc/mm3 en líquido sinovial, de predominio linfocitario y
asociado a sinovitis granulomatosa. Las artritis asociadas a
infecciones virales como la Hepatitis B, rubeola, parotidi-
tis y parvovirus B19 suelen ser poliarticulares, simétricas,
con lesiones cutáneas asociadas y suelen tener < 50.000
leuc/mm3, sin predominio de neutrófilos, con glucosa y
lactato normales. La enfermedad de Lyme, producida por
Borrelia burgdoferi, produce artralgias migratorias y artritis
de grandes articulaciones, cursa de forma crónica y se aso-
cia con eritema crónico migrans, y aparece en pacientes
que han viajado a zonas endémicas. Mycoplasma spp puede
causar artritis que se asemejan a otras formas de artritis
Figura 1: Abscesos hepáticos múltiples
Figura 2. Osteomielitis diafisaria del fémur y miositis del cuádriceps (flechas)
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
sépticas, principalmente en pacientes con hipogammag-
lobulinemias. Las artritis reactivas suelen ser mono u oli-
goarticulares, que se preceden de infecciones previas gas-
trointestinales o genitourinarias y no suelen recuperarse
microorganismos viables en la articulación.
Con respecto a las artritis bacterianas de instauración agu-
da suelen ser monoarticulares y afectan a grandes articula-
ciones (rodilla, cadera, hombro). La edad de presentación
suele ser superior a 60 años, con antecedentes de bacte-
riemia reciente y se asocian a enfermedades subyacentes
o inmunosupresión. En mas del 90% de los casos se aísla
un único microorganismo, siendo el Staphyloccocus aureus el
más frecuente en Europa Occidental (en más del 50% de
los casos), y suele afectar a pacientes con artritis reuma-
toide, Diabetes Mellitus y UDVP. El segundo germen en
frecuencia es Streptoccocus spp (S. pyogenes) que se asocia con
frecuencia a enfermedades autoinmunes, infecciones cró-
nicas de la piel y a traumas en la articulación. La artritis
por Haemophilus influenzae, era muy frecuente en niños pero
actualmente con la introducción de la vacuna conjugada
ha pasado a ser excepcional. Los gérmenes gramnegativos
suponen un 10-20% de los casos (Pseudomonas spp y Esche-
richia coli). La artritis gonocócica suele afectar a individuos
jóvenes y sexualmente activos, se asocian con tenosinovitis
y lesiones cutáneas típicas que se limitan a extremidades y
al tronco.
Tras los resultados de la tinción de Gram y cultivos del
líquido sinovial se obtuvo el diagnóstico definitivo
Evolución
El paciente permaneció un total de 15 días en UCI preci-
sando de tratamiento con drogas vasoactivas para mante-
ner la estabilidad hemodinámica, intubación orotraqueal
por síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
y hemofiltración por fracaso renal. Se realizaron diversos
estudios de imagen en los que destacaba la presencia de
cuatro abscesos hepáticos en TAC abdominal (figura 1) así
como osteomielitis diafisaria femoral y tibial, hemartros
retro y parapatelar con sinovitis y miositis del cuádriceps
en RM de rodilla izquierda (figura 2). Inicialmente recibió
tratamiento antibiótico empírico con gentamicina, dapto-
micina y ceftriaxona, pero ante los hallazgos microbioló-
gicos del líquido articular obtenido en artroscopia (cocos
gram negativos en diplo extracelulares e intracelulares) y
hemocultivos (cocobacilos gram negativos con positividad
en frasco anaerobio de Fusobacterium necrophorum sensible a
amoxicilina/clavulanico, piperacilina/tazobactam, imipe-
nem, meropenem, clindamicina y metronidazol) se modifi-
có pauta antibiótica de forma dirigida a ceftriaxona y me-
59

tronidazol. Posteriormente y tras la resolución del cuadro,
es dado de alta a planta de Enfermedades Infecciosas don-
de se simplificó antibioterapia a clindamicina y ceftriaxo-
na. Finalmente el paciente fue dado de alta a domicilio 25
días después del ingreso y recibió tratamiento con amoxici-
lina-clavulanico durante 5 semanas más, completando un
total de 8 semanas con antibioterapia dirigida.
Diagnóstico final
Shock séptico por Fusobacterium necrophorum con artritis
séptica de rodilla, osteomielitis diafisaria de fémur y tibia,
miositis de cuádriceps y abscesos hepáticos.
Discusión
Fusobacterium necrophorum es un bacilo gramnegativo anaero-
bio obligado. Forma parte de la flora normal de la cavidad
oral, tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal y
tracto genital femenino. Las alteraciones de la mucosa fa-
ríngea (la disrupción de la barrera mucosa y la destruc-
ción tisular crea un ambiente anaerobio idóneo) permiten
la invasión por Fusobacterium necrophorum dando lugar a in-
flamación de los nódulos linfáticos locales y propagación
a distancia por vía hematógena. Se han descrito distintos
factores de virulencia que pueden estar en relación con las
infecciones severas causadas por este germen, como son:
enzimas proteolíticas, endotoxinas lipopolisacáridas, leu-
cocidina y hemaglutinina.1,2
Se conocen 13 especies del género Fusobacteria, siendo las
más comunes Fusobacterium necrophorum (con dos subespe-
cies: ss. funduliforme y ss. necrophorum) y Fusobacterium nuclea-
tum. Históricamente se describen en la literatura infeccio-
nes por necrobacilos, cuya descripción puede corresponder
a Fusobacterium necrophorum, desde finales del siglo XIX y
principios del siglo XX. Inicialmente se observó en infec-
ciones de animales como terneros (Dammann, 1876) y
ovejas (Koch, 1881)3; pero la gran aportación en cuanto a
infecciones en humanos la realizó en 1936 el francés An-
dré Lemierre, que describió la asociación entre infección
primaria por Fusobacterium spp y la trombosis séptica de la
vena yugular interna (Síndrome de Lemierre)5.
Desde el punto de vista clínico, el espectro de la infección
por Fusobacterium necrophorum es amplio, pudiendo ir desde
una faringitis leve hasta un shock séptico y muerte. Las in-
fecciones reportadas con más frecuencia son infecciones
orofaríngeas, otitis, sinusitis y neumonías; pudiendo ser
causante, aunque con menos frecuencia, de infecciones
intra-abdominales, peritonitis, artritis séptica, abscesos ce-
rebrales y endocarditis. Fusobacterium necrophorum se asocia
60
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
clásicamente al síndrome de Lemierre, que puede compli-
carse hasta en un 16,5% de los casos con metástasis sép-
ticas en articulaciones.4 La artritis séptica por este bacilo,
como ocurre en el paciente de nuestro caso, es una entidad
muy rara. Yuan-Pin et al.2 describen un caso de artritis de
cadera por Fusobacterium necrophorum y realizan una revisión
de la literatura de todos los casos de artritis séptica por
este microorganismo, encontrándose únicamente 5 casos
descritos (dos en rodilla, uno en cadera, otro en tobillo y
otro en la articulación esterno-clavicular). De los 5 casos, 4
fueron varones, todos eran jóvenes (menores de 26 años) y
sin ninguna enfermedad de base, y en todos ellos la fuente
de infección fue el área ORL (manipulación dental, abs-
cesos dentales, amigdalectomía, faringitis o infección de
tracto respiratorio superior). Con respecto a la bacteriemia
e infección invasiva por Fusobacterium necrophorum, cabe des-
tacar dos estudios. Por un lado, el trabajo de Kevin Afra
et al.6 sobre incidencia, factores de riesgo y resultados de
la bacteriemia por Fusobacterium spp, donde se reportan 72
casos (61% de las bacteriemias corresponden a Fusobacte-
rium nucleatum y un 25% a Fusobacterium necrophorum) con una
incidencia de 5,5 casos por millón (similar a la de otros
estudios). Lo más destacado de este trabajo es que los ca-
sos de bacteriemia por Fusobacterium necrophorum ocurrieron
en personas jóvenes sin comorbilidades y no se asoció a
mortalidad, mientras que los casos de bacteriemia por Fu-
sobacterium nucleatum tuvieron lugar en pacientes añosos, con
patologías debilitantes de base como diálisis o neoplasias y
hasta en un 10% de los casos asociado a mortalidad. Por
otro lado, el estudio de K. Holm et al.7 se encarga de descri-
bir el espectro clínico de la infección invasiva por Fusobacte-
rium necrophorum y síndrome de Lemierre así como el papel
que juega la trombofilia e infección concomitante por virus
de Ebstein Barr. En este trabajo queda patente que todas
las infecciones invasivas reportadas tenían como origen el
área de cabeza y cuello, y arrojan resultados similares a
estudios previos, poniendo de manifiesto que Fusobacterium
necrophorum actúa como patógeno primario en pacientes jó-
venes causando infecciones que se originan principalmente
en al área amigdalar, y que puede ser un patógeno oportu-
nista en pacientes de edad más avanzada causando infec-
ciones relacionadas con la aspiración bronquial o la neo-
plasia abdominal. En cuanto al tratamiento, Fusobacterium
habitualmente es sensible a penicilina G así como otros
antimicrobianos con actividad frente a anaerobios como
clindamicina, metronidazol, cefoxitina y cloranfenicol, sin
olvidar que en algunos casos es preciso el tratamiento qui-
rúrgico, como por ejemplo el drenaje de abscesos.1,3
Nuestro caso se asemeja bastante a lo publicado previa-
mente en la literatura, ya que se trata de un paciente joven,
 CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES

sin comorbilidades y con un antecedente de faringoamig-

dalitis previa que probablemente suponga el foco primario
de la infección. Pero lo excepcional del caso radica por un
lado en la gravedad del mismo, ya que se trata de una in-
fección diseminada con afectación osteoarticular, muscular
y hepática y rápidamente progresiva (al ingreso ya presen-
ta datos de sepsis grave que evolucionó en pocas horas a
shock séptico). Y por otro lado en la rareza del mismo, ya
que como hemos reseñado anteriormente solo hay descri-
tos en la literatura cinco casos de artritis séptica secundaria
a Fusobacterium necrophorum.

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61
Varón de 76 años con fiebre y aumento
de volumen en miembro superior derecho
Morales Medina, G; Lanseros Tenllado, J;
Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Caso clínico

Varón de 76 años de edad, con antecedentes personales a

destacar cardiopatía hipertensiva, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, carcinoma urotelial que precisó cisto-
prostactectomía radical más linfadenectomía ilioobturatriz
y derivación urinaria tipo Bricker en 2015 y enfermedad
renal crónica sin terapia renal sustitutiva.
En el transcurso de tres meses presenta dos ingresos hos-
pitalarios por sepsis de origen urinario, aislándose Staphylo-
coccus aureus resistente a meticilina (SARM) en hemoculti-
vos. En febrero 2016 ingresó por sepsis de foco urológico
secundario a pielonefritis aguda complicada con fracaso
renal agudo obstructivo, necesitando nefrostomía percu-
tánea bilateral y hemodiálisis transitoria a través de caté-
ter venoso central tipo Shaldon en femoral derecha. Tras
mejoría clínica se deriva al alta, manteniendo el catéter Figura 1. TAC en corte axial de miembro superior derecho en el que se evidencia
una colección abscesificada, con gas en su interior, en porción larga de bíceps.
venoso central. Dos semanas después inicia cuadro de ma-
lestar general, decaimiento, episodios de desorientación y
alteración de conducta. Cuatro días previos a su ingreso
se asocia aumento de volumen en brazo derecho, dolor,
eritema y sensación distermia no cuantificada por lo que
acude a urgencias.
A la exploración física TA 100/ 70 mmHg, FC 90 lpm, fe-
bril, mucosa oral seca, eupneico, consciente, orientado en
tres planos. ACR: ruidos cardíacos rítmicos con frecuencia
normal, sin soplos; murmullo vesicular conservado, con
discretos crepitantes bibasales. Abdomen sin hallazgos pa-
tológicos. Ostomía de Bricker con drenaje de orina oscura
con sedimento. Diuresis a través de nefrostomías sin alte-
raciones. En región anteromedial de brazo derecho, desde
hombro hasta dos centímetros por encima de la flexura del
codo ipsilateral, se evidencia aumento de volumen, erite-
ma, aumento de temperatura, doloroso a la palpación, con
zonas fluctuantes, sin secreciones ni lesiones superficiales. Figura 2. TAC en corte axial de articulación glenohumeral derecha, en la que se
observan signos de artritis séptica extensa de dicha articulación.
Resto del examen físico sin hallazgos.
En la bioquímica de sangre destacan; deterioro de la fun-
ción renal con creatinina 4,8 mg/dl, (previas en torno a sis venosa profunda), infecciones de piel y partes blandas
2 mg/dl), urea 215 mg/dl, potasio 6 mEq/L, PCR 245 como celulitis, erisipela, absceso o colección, tumoración
mg/l. En hemograma; leucocitosis de 39.000 células/mm3 o pseudoaneurisma.
(67 % neutrófilos) y hemoglobina de 8,7 gr/dl; plaquetas La ecografía doppler del brazo, descarta TVP y evidencia
normales. Coagulación INR 1,31. en cara anterior de brazo derecho masa sólida de ecogeni-
Los posibles diagnósticos diferenciales, TVP (Trombo- cidad heterogénea, de bordes relativamente bien definidos,

62
 CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES

subyacente a tejido celular subcutáneo, que infiltra plano

muscular de 9x4x5 cm, sin vascularización en su espesor.
Asociado a un marcado aumento de grosor y ecogenicidad
del tejido celular graso con bandas anecoicas de exudado
inflamatorio que disecciona los espacios tisulares sin clara
formación de absceso.
Se inicia antibioterapia empírica con amoxicilina/ácido
clavulánico (2gr/200mg cada 8 horas intravenoso). Se re-
tira catéter venoso central y cultiva la punta de catéter, no
siendo posible la toma de hemocultivos a través del mismo.
Se aíslan más de 100 UFC de SARM (CMI a vancomicina
menor a 1), por lo que se modifica el tratamiento antibió-
tico, eligiéndose daptomicina (600mg/48 horas) debido al
deterioro de la función renal, ajustándose la dosis.
Se realiza punción de la región fluctuante de la lesión guia-
da por eco y se obtiene contenido purulento en el que crece
SARM. La tomografía computarizada (TC) del miembro
superior derecho (MSD) reporta colección abscesificada en
porción larga de bíceps derecho, con burbujas de aire en su
interior, y signos de artritis séptica extensa de la articula-
ción glenohumeral derecha (Figuras 1a, 1b, 1c).

Diagnósticos diferenciales
Se deben plantear diversos diagnósticos diferenciales: a)
piomiositis por evidencia de afectación del tejido muscular,
así como la presencia de bacteriemia asociada, b) fascitis
necrotizante con menor probabilidad por la clínica, ya que
la intensidad del dolor era moderada y de evolución menos
brusca, c) hematoma sobreinfectado, faltando en este caso
el antecedente traumático o el uso de anticoagulación que
pudiera explicarlo, d) tumoración necrosada, que se po-
dría pensar por el antecedente oncológico del paciente, e)
gangrena gaseosa o f) una artritis séptica como describe la
imagen, complicada con colecciones periarticulares.
Evolución
En vista de los hallazgos se comenta caso a traumatología.
Previa sesión de hemodiálisis para corregir hiperpotase-
mia, se realiza limpieza quirúrgica y drenaje del absceso
mediante abordaje deltopectoral ampliado hacia cara an-
terior de brazo derecho, evidenciando un compartimien-
to enquistado de cápsula dura, con contenido purulento
achocolatado, que alcanza el húmero distal, no contacta
con hueso y sí con cara anterior de bíceps braquial. Se
evidencia la cápsula articular del hombro desgarrada, con
rotura de la porción larga del bíceps braquial y conteni-
do abundante intra-articular de las mismas característi-
cas, realizándose limpieza exhaustiva. En el cultivo de las
Figura 3. TAC en corte coronal. Se identifica la extensa afectación longitudinal
del absceso desde la articulación glenohumeral derecha, hasta la porción distal
del humero.
muestras del drenaje quirúrgico se aísla SARM. El pacien-
te ingresa en la unidad de cuidados intensivos posterior a la
intervención en situación de fracaso multiorgánico, nece-
sitando aminas vasoactivas para recuperación hemodiná-
mica, intensificándose el tratamiento antibiótico. Presenta
en los días posteriores, mejoría discreta de los reactantes
de fase aguda, sin nuevos episodios febriles. Tras la extuba-
ción orotraqueal, presenta datos de insuficiencia respirato-
ria global con necesidad de VMNI (Ventilación mecánica
no invasiva) sin adecuada respuesta, deterioro progresivo
del estado general y exitus.
Diagnóstico final
Absceso profundo de antebrazo derecho con piomiositis
del bíceps braquial por SARM secundario a artritis séptica
glenohumeral por SARM con rotura capsular y coleccio-
nes periarticulares. Bacteriemia nosocomial secundaria a
un catéter vascular central (probable).
Discusión
La bacteriemia nosocomial es la infección nosocomial más
frecuente en los pacientes críticos, siendo el origen más
común los catéter intravasculares (14-52%), seguido de la

63

infección del tracto urinario (18-39%), la neumonía (10-
16%), y la infección intraabdominal (9-13%)1.
Al hablar de bacteriemia relacionada con catéteres, se pue-
den diferenciar cuatro situaciones, que pueden ocasionar
un cuadro clínico de sepsis sin foco aparente: la primera
situación con aislamiento del mismo microorganismo en
cultivo del catéter y en hemocultivo extraído de una vena
periférica; la segunda es la bacteriemia relacionada con el
catéter, sin retirada de la línea venosa, con hemocultivo
tomados de catéter y vena periférica en los que se aísla el
mismo microorganismo; la tercera, la bacteriemia proba-
blemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo
de catéter, cuando desaparece la sintomatología a las 48
horas de la retirada de la línea venosa; y en cuarto lugar,
la relacionada con los líquidos de infusión2.
La infección relacionada con el catéter vascular incluye la
colonización/infección del catéter, la infección del pun-
to de entrada y la bacteriemia relacionada con el catéter
(BRC)1,3. Los agentes etiológicos más frecuentes de las
infecciones relacionadas con los dispositivos vasculares,
son los estafilococos, en especial las especies coagulasa ne-
gativos y, en menor grado, Staphylococcus aureus (SA). Los
catéteres utilizados para la hemodiálisis tienen un eleva-
do porcentaje de colonización por este último, pudiendo
incluso superar a otras especies de estafilococos. Los baci-
los gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa),
ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los res-
tantes casos son producidos por levaduras (sobre todo por
Candida spp)4. Entre el 11 y el 53% de los pacientes con
una bacteriemia por SA presentan algún tipo de complica-
ción. El paso continuo de  SA al torrente circulatorio desde
un foco, generalmente intravascular, se asocia a un riesgo
elevado de desarrollar metástasis sépticas a distancia, en
localizaciones como hueso, articulaciones, riñones, endo-
cardio y pulmones5. Las complicaciones graves de estas
infecciones son la tromboflebitis séptica, la endocarditis y
las metástasis sépticas a distancia, deben sospecharse ante
la persistencia del cuadro infeccioso con hemocultivos po-
sitivos a partir de las 72h de retirar el catéter, y realizar un
tratamiento antibiótico adecuado6.
La artritis séptica produce una rápida destrucción articular
que condiciona el deterioro de la función articular y una
notable morbimortalidad, lo que obliga a considerarla una
verdadera urgencia médica. La incidencia en Europa es
de 4-10 casos por 100.000 pacientes y año. SA es el ger-
men responsable del 40-50% de los casos de artritis sép-
tica, y entre un 6-22% corresponden a SARM7. Cuando
el causante es SARM, la virulencia del germen junto con
la fragilidad de los pacientes a los que afecta, hace que su
mortalidad sea elevada. Se debe tratar la artritis séptica
64
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
con antibioterapia intravenosa (IV) y realizar drenaje de
la articulación, ya sea mediante punción con aguja grue-
sa, por artrocentesis o artrotomía. En artritis de la cadera,
hombro o infecciones sobre prótesis articulares, se prefiere
el drenaje quirúrgico abierto8.
La piomiositis (PM) es una infección aguda bacteriana que
afecta al músculo estriado, generalmente causada por SA,
que suele acompañarse de la formación de un absceso en
el músculo. Habitualmente se relaciona a una infección
piógena primaria, aunque en ocasiones se presenta como
PM secundaria cuando se origina a partir de heridas pe-
netrantes o por una bacteriemia. El absceso muscular, al
localizarse bajo la fascia, se presenta clínicamente de for-
ma subaguda9.
El tratamiento de elección de la PM así como de la artritis
séptica incluye el drenaje completo de cualquier absceso
combinado con la terapia antibiótica apropiada. El drena-
je puede ser quirúrgico (abierto) o por aspiración con aguja
guiada con TAC o ecografía10. El tratamiento quirúrgico a
cielo abierto se reservaría para aquellos en los que hubiera
no sólo afectación muscular sino también implicación de
las estructuras de vecindad y los que no se resolvieran a
pesar del drenaje percutáneo9.
En el presente caso clínico la evolución natural de la en-
fermedad se inició como una BRC por SARM complicada
con artritis séptica de la articulación glenohumeral derecha,
perforación de la cápsula articular y PM de bíceps braquial
derecho por contigüidad, que requirió tratamiento con dre-
naje quirúrgico abierto más antibioterapia dirigida.
Situaciones clínicas como ésta recuerdan la importancia
de la retirada temprana de los catéteres, de su vigilancia
para detectar signos precoces de infección y así iniciar tra-
tamiento oportuno e intentar evitar las complicaciones in-
fecciosas asociadas al mismo.
 CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES

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65
Mujer con oligoartritis
y abscesos musculares múltiples
García Pereña, L; Velasco Fuentes, S;
Ruiz Sancho, AL.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.

Microorganismo Sospecha clinica

Caso clínico
Staphylococcus aureus Adultos sanos , lesiones
cutáneas, articulaciones dañadas
Mujer de 62 años, con antecedentes personales de hipoti- previamente
(AR), prótesis articular
roidismo en tratamiento con Eutirox 50 mg/día y fumado-
Strepotococco spp Adultos sanos, disfunción esplénica
ra de 10 cigarros al día desde hace 30 años. Es enfermera
Neisseria gonorrhoeae Adultos sanos (jóvenes, sexualmen-
en activo. te activos)
Una semana antes de su ingreso presentó un panadizo en Bacterias aerobias Gram-negativas Infecciones gastrointestinales,
el segundo dedo de la mano derecha, que ella misma drenó pacientes con laguna inmunodefi-
ciencia
con salida de material purulento. Al mismo tiempo, co- Bacterias anaerobias Gram-negati- Infecciones gastrointestinales,
menzó con dolor en la región lumbar izquierda, con irra- vas pacientes inmunodepreimidos
diación hacia la espalda y características mecánicas, para Brucellosis Zoonosis
el que su médico de familia le prescribió tratamiento con Mycobacterias Pacientes inmunodeprimidos,
viaje reciente o residencia en área
ibuprofeno, diazepam y reposo, sospechando una lumbo- endémica
ciática. Hongos (sporotrichosis, cryptococcus, Pacientes inmunodeprimidos
Tres días más tarde, aparecieron signos de inflamación en blastomycosis, coccidioidomycosis)

la pierna derecha, comenzando en la zona del gemelo y Espiroquetas (Borellia burgdorferi) La exposición a las garrapatas ,
erupción antecedente , la afecta-
con extensión progresiva a la rodilla y el tobillo, motivo ción articular de rodilla
por el que acude al servicio de urgencias. La paciente nie-
Mycoplasma hominis Pacientes inmunodeprimidos con
ga traumatismos, picaduras previas, viajes o contacto con manipulación previa del tracto
animales. El último día, se asoció fiebre de 38.6ºC de ca- urinario

racterísticas bacteriémicas. El cuadro se acompañaba de

astenia y de dolor e impotencia funcional de la rodilla y el
tobillo derechos.
En la exploración física al ingreso estaba hemodinámica-
mente estable, sin fiebre y con estado general conservado.
La auscultación cardiorrespiratoria fue normal. Llamaba
la atención la presencia de dolor a la palpación de la ar-
ticulación sacroilíaca izquierda y, edema y aumento de la
temperatura local en el miembro inferior derecho (MID)
hasta la rodilla, intensamente doloroso a la palpación en la
región tarso-metatarsiana.
En las pruebas complementarias realizadas de urgencia,
destacaron los siguientes datos; en la bioquímica: creati-
nina 1.6 mg/dl, proteína C reactiva 380 mg/L, sin alte-
ración de electrolitos ni enzimas hepáticas; en el hemo-
grama: Leucocitos 29.40 x 10x3/µL con Neutrófilos 96.5
%. Se realizaron un electrocardiograma y una radiografía
de tórax que fueron normales. También se realizó una
ecografía del MID, que descartó la presencia de trombos,
pero describió una colección en el gemelo sugerente de
hematoma. Tras la extracción de hemocultivos, se inició
tratamiento empírico con Levofloxacino y Clindamicina
intravenosos (iv.) desde la urgencia y se ingresó en el servi-
Figura 1. Etiología de las artritis sépticas según características epidemiológicas.
cio de Enfermedades Infecciosas con la sospecha clínica de
celulitis del MID.
En el momento de la valoración en la planta, la paciente
persistía febril y en la exploración física no había signos
sugerentes de una celulitis, sino que presentaba un cuadro
oligoartritis (sacroilíaca izquierda, rodilla y tarso-meta-
tarsiana derechas). Se realizó un frotis nasal, para inves-
tigación de colonización de Staphylococcus aureus (SA), y un
cultivo de exudado del panadizo del segundo dedo de la
mano derecha y de una lesión purulenta que presentaba
en la región tarso-metatarsiana del pie derecho. También
se realizó una analítica general con autoinmunidad y una
gammagrafía ósea.
Diagnóstico diferencial
Se conoce como artritis a la presencia de síntomas y sig-
nos inflamatorios localizados en las articulaciones. Según
el número de articulaciones afectas se habla de poliartritis
si son cuatro o más articulaciones, oligoartritis si afecta a

66

Imagen 1. Gammagrafía ósea con Tc99. Actividad inflamatoria en el tercio inferior
de la articulación sacroiliaca izquierda, rodilla derecha y más intensa en tarso
derecho.
menos de cuatro y monoartritis si es solo una. Se considera
aguda si el tiempo de evolución es menor de seis semanas.
Los antecedentes de fiebre, picaduras o mordeduras de
animales, lesiones cutáneas, contactos sexuales de riesgo,
el consumo de drogas por vía parenteral (UDVP), ser por-
tador de prótesis articulares, la diabetes mellitus (DM), la
artritis reumatoide (AR) o la inyección intraarticular de
corticoides, sugieren que la causa más probable sea un
proceso infeccioso (1). En el caso de nuestra paciente, con
una presentación aguda de los síntomas, acompañados de
fiebre de características bacteriémicas y con una lesión cu-
tánea purulenta asociada, centraremos el diagnóstico dife-
rencial en las artritis de origen infeccioso.
La artritis séptica (AS) es generalmente monomicrobiana,
mientras que las infecciones polimicrobianas son menos
comunes y se producen en el contexto de un traumatismo
penetrante o de una siembra hematógena en pacientes con
una bacteriemia polimicrobiana. Muchos patógenos son
capaces de causar AS y la incidencia varía según la edad
y la localización geográfica. SA es la causa más frecuente
de artritis bacteriana en los adultos. Otras bacterias gram
positivas como los estreptococos son también frecuentes.
Los bacilos gram negativos se aíslan generalmente en el
contexto de un traumatismo, en UDVP, los recién nacidos,
adultos mayores, y en asociación con inmunosupresión
subyacente. Las AS por Streptococcus pneumoniae representan
menos de un 5% de las artritis sépticas, suele aparecer con
mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas
subyacentes como la AR, el mieloma múltiple, la cirrosis
hepática, la artritis microcristalina o la edad avanzada y
en más del 50% de los casos hay un foco de infección res-
piratorio o meníngeo previo. En algunos casos, la AS es
la forma de presentación de una endocarditis infecciosas
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
(EI) y debería sospecharse cuando está producida por SA,
estreptococo o enterococo en un paciente sin una causa
predisponente clara.
En el diagnóstico diferencial de una artritis bacteriana, se
debe incluir a la gota, la condrocalcinosis, la artritis reacti-
va, la AR, la artritis viral y la enfermedad de Lyme.
La artritis inducida por cristales (gota y condrocalcinosis)
es muy difícil de diferenciar de una artritis bacteriana; en-
tre sus manifestaciones se incluyen una monoartritis con
fiebre alta y escalofríos. El diagnóstico se puede establecer
mediante el análisis del líquido sinovial que demuestra la
presencia de cristales de ácido úrico o de pirofosfato cál-
cico. Es sugerente de un cuadro de gota la afectación de
la primera articulación metatarso-falángica, haber tenido
episodios anteriores de artritis y la presencia de tofos. Sin
embargo, la condrocalcinosis es más difícil de diferenciar
de una artritis séptica.
La artritis reactiva, también conocida como enfermedad
articular inflamatoria crónica, se puede presentar como
una inflamación articular simulando una artritis bacte-
riana. La mayoría de los pacientes ha tenido de manera
reciente síntomas genitourinarios o gastrointestinales, con-
juntivitis o lesiones en piel y mucosas.
La AR, típicamente se manifiesta como una poliartritis
simétrica y crónica; sin embargo, se puede producir una
exacerbación aguda o subaguda de una o varias articula-
ciones. Es importante diferenciar una exacerbación de la
AR de una infección bacteriana concurrente. La tinción
de Gram y el cultivo del líquido sinovial son fundamenta-
les en el estudio de las artritis de nueva aparición en estos
pacientes.
La enfermedad de Lyme, producida por la infección por
Borrelia burgdorferi, se puede presentar como una monoar-
tritis aguda que puede desarrollarse semanas o meses des-
pués de la erupción característica, fiebre y artralgias mi-
gratorias. Los pacientes generalmente han visitado un área
endémica. En el momento en el que aparece la artritis, casi
todos los pacientes tienen anticuerpos de inmunoglobulina
G frente a Borrelia burgdorferi.
Las artritis por micobacterias y las artritis micóticas son
mucho menos frecuentes que las bacterianas y se producen
con mayor frecuencia en el contexto de la infección por el
VIH. La artritis gonocócica, es poco frecuente en nuestro
medio, se puede presentar como una monoartritis aguda,
aunque la poliartritis migratoria y la tenosinovitis son más
típicas. Mycoplasma spp puede causar AS principalmente en
pacientes con hipogammaglobulinemia. Es importante re-
cordar que la AS, sin tratamiento precoz conlleva un mal
pronóstico funcional. (1-2)
67

Imagen 2. RM sin contraste i.v. de sacroiliacas. Abscesos musculares en muscu-
latura paravertebral posterior izquierda y en psoas izquierdo.
Evolución
La paciente permaneció hemodinámicamente estable du-
rante todo el ingreso. El frotis nasal que se realizó resultó
negativo. La gammagrafía ósea se informó como compati-
ble con la existencia de actividad inflamatoria en el tercio
inferior de articulación sacroiliaca izquierda, rodilla dere-
cha y más intensa en tarso derecho. Como persistía con
fiebre, y ante la sospecha de que se pudiera tratar de una
EI con embolismos sépticos por SA, se suspendió la Clin-
damicina, se añadió Daptomicina 600 mg/24h i.v. al tra-
tamiento y se solicitó una ecocardiografía que no evidenció
imágenes típicas compatibles con EI.
El cuarto día de ingreso, la paciente persistía con fiebre
y con aumento de dolor e inflamación en la rodilla dere-
cha y dolor en la región glútea izquierda. Se solicitó una
resonancia magnética (RM) de columna lumbar y sacroi-
liaca y se realizó una artrocentesis diagnóstica de la rodilla
derecha con salida de escaso líquido sinovial, de aspecto
ambarino y con los siguientes resultados en el análisis bio-
químico: glucosa 30 mg/dl, proteínas totales 2,7 g/dl y
LDH 3260 U/L.
Ese día, informaron desde el servicio de Microbiología del
crecimiento de neumococo en el cultivo del exudado del
pie derecho. En el antibiograma destacaba sensibilidad a
penicilina y a quinolonas. Se reajustó el tratamiento sus-
pendiendo Daptomicina e iniciando Ceftriaxona 2g i.v.
cada 12 horas añadido al Levofloxacino durante 3 días
más, permaneciendo la paciente apirética desde entonces.
Como hasta el momento los hemocultivos habían sido ne-
gativos, se realizó un Septifast®, que también fue positivo
para neumococo.
Se comentó el caso con el servicio de Traumatología, que
68
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Imagen 3. RM con contraste i.v. de columna lumbosacra. Absceso en el músculo
piramidal izquierdo.
decidió realizar en quirófano una limpieza artroscópica de
la rodilla derecha y un desbridamiento artroscópico, sin
complicaciones posteriores. Se remitieron muestras para
cultivo del líquido sinovial que fueron negativas.
En la RM con contraste i.v. de las articulaciones sacroilia-
cas destacó lo siguiente: disminución de señal heterogénea
de la médula ósea del segmento estudiado con presencia
de algunos pequeños focos de aumento de señal STIR y
captación de contraste, lo cual sugiere proceso infiltrativo
de la médula ósea. Signos de sacroileítis activa bilateral.
Múltiples abscesos musculares, los mayores de aproxima-
damente 35x61mm en el músculo piramidal izquierdo,
25x20mm en musculatura paravertebral posterior iz-
quierda, 27x31mm en psoas izquierdo, y otros de menor
tamaño en musculatura glútea derecha y piramidal dere-
cho. Ante estos nuevos hallazgos, se contactó con Radio-
logía intervencionista que realizó drenaje percutáneo del
absceso en el piramidal izquierdo y se solicitó una nueva
analítica para completar el estudio de un posible proceso

infiltrativo de la médula ósea y alteraciones sugerentes de
enfermedad reumática.
En las analíticas realizadas destacaron los siguientes pará-
metros alterados:
• Bioquímica general: Proteínas totales 5.6 g/dL, Albú-
mina 2.3 g/dL, Alanina transaminasa (GPT) 42 U/L,
Gamma glutamiltransferasa (GGT) 224 U/L, Fosfa-
tasa alcalina (ALP) 484 U/L, Proteína C reactiva 157
mg/L
• Anemias: Hierro 16 µg/dL, Ferritina 1266 ng/mL,
Transferrina 108 mg/dL, Ácido Fólico 14.17 ng/mL,
Vitamina B12 965 pg/mL
• Proteinograma: Componente M (%) 3.67 %, Compo-
nente M (cuantificación) 0.21 g/dL, Componente M
(identificación) Componente monoclonal IgG, lamb-
da, Cadenas kappa libres (suero) 41.9 mg/L, Cadenas
lambda libres (suero) 29.96 mg/L, Cadenas kappa
libres/Cadenas lambda libres 1.4 ratio, beta-2-Mi-
croglobulina 2.6 mg/L. Cadenas kappa (orina) <1.85
mg/dL Cadenas lambda (orina) <5 mg/dL.
• Hemograma: Hemoglobina 11 g/dL, Volumen cor-
puscular medio 99.7 fL. Leucocitos 15.84 x 10x3/µL,
Neutrófilos 84.5 %, Linfocitos 9.8%, Plaquetas 819 x
10x3/µL. Frotis de sangre periférica: granulación tipo
tóxica en serie granulocítica secundaria a proceso in-
feccioso activo. Trombocitosis comprobada. No altera-
ciones morfológicas relevantes.
• Las serologías de, VIH, Sífilis, Virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Virus de la hepatitis B y C y Virus de
la gripe A y B resultaron negativas.
• Estudio de Autoinmunidad, Factor Reumatoide, Com-
plemento C3 y C4 y HLA-B 27 dentro de la norma-
lidad.
Ante la elevación de enzimas hepáticas, que no presentaba
en el momento del ingreso, se solicitó una ecografía de ab-
domen en la que se observó una lesión hepática hipoecoica
y que dado el contexto clínico, se sugirió como primera
opción un absceso hepático en fase flemonosa. Se comple-
tó el estudio con un TC de abdomen con contraste i.v. que
se informó como una lesión ocupante de espacio hepática
que sugería una hiperplasia nodular focal o un adenoma
como primeras posibilidades diagnósticas, descartando la
presencia de un absceso. También se realizó un TC de se-
nos paranasales que fue normal.
Por otro lado, teniendo en cuentas las alteraciones analíti-
cas y las imágenes sugerentes de proceso infiltrativo de la
médula ósea, se contactó con el servicio de Hematología
para valorar la indicación de realizar una biopsia/aspi-
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
rado. Sin embargo, como los hallazgos de la resonancia
plantean el diagnóstico diferencial entre un cuadro reacti-
vo a un proceso infeccioso o una patología medular, y las
alteraciones analíticas se interpretaron en el contexto de
la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), se acordó re-
evaluar y estudiar de nuevo el proceso cuando la paciente
estuviera fuera de la fase de infección activa.
Una vez descartado el absceso hepático y teniendo en
cuenta que la paciente presentó una importante mejoría
clínica, estando además apirética desde el 5º día de ingre-
so, se suspendió la cefalosporina (después de 21 días) y se
inició tratamiento con Levofloxaciono oral de cara a com-
pletar 6 semanas de tratamiento de manera ambulatoria.
Por otro lado, la paciente inició ejercicios de rehabilitación
recuperando casi por completo la movilidad de la rodilla
derecha. Tras 22 días de hospitalización, fue dada de alta,
para revisión posterior en la consulta de Enfermedades In-
fecciosas.
El día de la revisión, tras finalizar el tratamiento, la pa-
ciente permanecía apirética, aunque con dolor a nivel del
glúteo izquierdo. En la analítica de control, se normaliza-
ron las enzimas de colestasis y todos los parámetros infla-
matorios. En el momento de escribir el caso, la paciente
está pendiente de revisión en consulta tras realizar ecogra-
fía de abdomen y glúteos para valorar la evolución de los
abscesos y poner la vacuna antineumocócica.
Diagnóstico final
Enfermedad neumocócica invasiva con oligoartritis y abs-
cesos musculares múltiples.
Discusión
El neumococo constituye una causa importante de morbi-
lidad y mortalidad en el mundo. Según estimaciones de la
OMS, es responsable de 1.6 millones de muertes anuales y
la enfermedad prevenible por vacunas que más mortalidad
causa, siendo los más afectados los niños más pequeños y
los adultos de mayor edad. La ENI se define como una
infección confirmada por el aislamiento del neumococo en
una muestra estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, pero
no esputo). El neumococo es una causa importante y bien
conocida de bacteriemia tanto en personas inmunocompe-
tentes como en inmunodeprimidos y la bacteriemia puede
ocurrir como resultado de una neumonía pero también en
su ausencia. La meningitis es la complicación más frecuen-
te y grave asociada con la bacteriemia neumocócica; in-
cluso con tratamiento adecuado, tiene una mortalidad del
20 al 30%. La endocarditis neumocócica y otras complica-
69

ciones como la artritis, la ileítis, la pericarditis y la osteo-
mielitis eran mucho más comunes en la era preantibiótica
(antes de la década de 1940). La tenosinovitis neumocóci-
ca, la corioamnionitis y abscesos en el psoas, el hígado, el
páncreas, el bazo y los riñones son aún menos comunes (3).
La incidencia de la ENI depende de la localización geo-
gráfica, la época del año, la prevalencia de los serotipos, la
edad, la comorbilidad y el estado de vacunación. La mayor
incidencia ocurre en mayores de 65 años, en menores de 2
años y en aquellos con una condición predisponente, como
enfermedades crónicas cardiacas, renales o pulmonares, la
cirrosis, la diabetes, el consumo de cocaína y el tabaco, la
asplenia funcional o anatómica, trasplantes de órgano só-
lido o de progenitores hematopoyéticos, tratamiento con
agentes alquilantes o corticoides sistémicos, enfermedad
inflamatoria intestinal, implantes cocleares y condicio-
nes de inmunosupresión (infección por VIH, inmunode-
ficiencias congénitas, defectos en las células B, mieloma
múltiple) (4). En nuestra paciente, no había ningún factor
de riesgo conocido, salvo el tabaquismo activo y tras las
pruebas realizadas se descartaron razonablemente el res-
to de patologías predisponentes. No fue posible identificar
el serotipo. Parece importante recordar que se ha descrito
un mayor riesgo de infecciones bacterianas, de neumonía
adquirida en la comunidad y de ENI entre los fumadores,
debido fundamentalmente a tres factores: la disminución
del aclaramiento pulmonar y nasal, el aumento de la adhe-
rencia bacteriana y los cambios en las respuestas inmunes
innata y adaptativa que operan entre los fumadores. Por
otro lado, el riesgo de ENI se ha relacionado con la pre-
sencia de enfermedades respiratorias virales, como la gri-
pe, por la mayor expresión de receptores para la unión del
neumococo a las células epiteliales (3). Nuestra paciente,
aunque el momento de presentación del cuadro coincidió
con el período de epidemia anual de la gripe, en ningún
momento refirió sintomatología respiratoria y la serología
de gripe que se realizó fue negativa.
Respecto al tratamiento, existe debate sobre la terapia
combinada o la monoterapia hasta conocer el antibiogra-
ma del neumococo, aunque hay estudios en los que se ha
visto que la terapia combinada se asoció a una disminu-
ción de la mortalidad a 30 días y la mayoría de expertos
la recomiendan, también se aconseja simplificar el trata-
miento una vez conocido el patrón de sensibilidad (4). En
el caso que nos ocupa, se optó por la biterapia con una qui-
nolona asociada a una cefalosporina de tercera generación
i.v. los primeros 3 días. Una vez conocido el antibiograma,
se continuó con la cefalosporina i.v durante 21 días, finali-
zando con una quinolona oral hasta completar 6 semanas
de tratamiento debido a la presencia de múltiples abscesos
70
CAPÍTULO 5
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
musculares, incluyendo el psoas.
Por último, remarcar que no sólo la era postantibiótica
supuso una reducción de los casos de ENI, sino que la in-
cidencia global ha disminuido de manera notable tras la
introducción de la vacuna neumocócica. Presumiblemente
debido a los efectos indirectos sobre la transmisión del neu-
mococo a través de la inmunidad de grupo. Sin embargo,
se han observado aumentos simultáneos en la proporción
de casos de infecciones neumocócicas y la colonización na-
sofaríngea por los serotipos de neumococo no incluidos en
las vacunas (primero PCV7 y después PCV13). Tras revi-
sar las indicaciones de vacunación antineumocócica en el
adulto, aunque no se considera el antecedente de ENI sí
se aconseja a los pacientes fumadores y así se aconsejó a
nuestra paciente (5-6).
La singularidad de este caso está marcada por la presen-
cia de una ENI en una paciente sin patología de base pre-
disponente y que ha cursado con afección oligoarticular y
abscesos múltiples sin haberse encontrado un foco de en-
trada para la infección por neumococo.
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 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Varón de 55 años con clínica de accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca
Caballero Valderrama, MR; García Ocaña, P;
De Alarcón González, A.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Varón de 55 años que es trasladado a Urgencias del hos-

pital tras ser encontrado en su domicilio en el suelo. A su
llegada, se objetiva hemiplejía izquierda y deterioro del
sensorio.
En el interrogatorio, el paciente refiere cuadro de astenia,
anorexia, artralgias y pérdida de peso no cuantificada,
todo ello de unos 12 meses de evolución, así como algunas
incoherencias en el lenguaje atribuidas por sus allegados al
consumo de alcohol. Un mes antes del episodio actual, pre-
sentó cuadro de hinchazón de tobillo y pierna izquierdos
(imagen 1), que su Médico de Atención Primaria atribuyó
a trombosis venosa profunda, por lo que inició anticoa-
gulación con heparina de bajo peso molecular (Daltepa-
rina 10.000 UI cada 24 horas). Además, relata que, el día
anterior a su ingreso, presentó desviación de la comisura Imagen 1. Posible fenómeno inmunológico asociado a endocarditis.
bucal hacia la derecha y parestesias en miembro superior
izquierdo, sin que consultara por ello.
Entre sus antecedentes destaca ser fumador de 2-3 ci-
garrillos al día y bebedor excesivo regular de más de 80
gramos de etanol al día y padecer hipertensión leve, en
tratamiento con amlodipino e hipercolesterolemia sin tra-
tamiento; asimismo, dos años antes sufrió ictus isquémico
en el territorio de la arteria cerebral media derecha, con
buena recuperación posterior, en cuyo estudio sólo destacó
un ligero engrosamiento de la válvula aórtica y una ligera
insuficiencia mitral.
A la exploración física al ingreso, el paciente está conscien-
te, orientado en persona, aunque desorientado en tiempo y
espacio y bradipsíquico. Eupneico en reposo, tolerando el
decúbito, afebril y estable hemodinámicamente, con ten- Imagen 2. Hemorragia masiva en hemisferio derecho.
sión arterial 123/59 mmHg. A la auscultación cardiopul-
monar: tonos rítmicos, a 85 sístoles/minuto, con soplo sis- ul, 4000 neutrófilos/ul, hemoglobina 140 g/l. Coagula-
tólico III/VI en ápex y foco aórtico; murmullo vesicular ción con TP 14.8 seg, INR 1.4, TTPa 38 seg, TTPa ratio
conservado, sin ruidos patológicos. A la exploración neuro- 1,28 y fibrinógeno 4g/L.
lógica presenta: desviación de la mirada hacia la derecha, Dada la clínica del paciente, se realiza TC de cráneo ur-
con parálisis facial supranuclear izquierda, hemiplejía iz- gente, en el que se objetiva lesión hemorrágica aguda lobar
quierda completa, pérdida de sensibilidad en hemicuerpo parietal derecha, con edema perilesional y borramiento de
izquierdo y Babinski ipsilateral. los surcos hemisféricos derechos, desplazamiento de la lí-
En la analítica presenta iones dentro del rango de la nor- nea media y obliteración del ventrículo ipsilateral (imagen
malidad, glucosa 120 mg/dl, creatinina 0.89 mg/dl, urea 2) decidiéndose actitud conservadora por el servicio de
20 mg/dl, proteína C reactiva 42 mg/l. 8000 leucocitos/ Neurocirugía.

72

Tras 4 días de ingreso, el paciente presenta disnea intensa,
comprobándose en la radiografía de tórax signos de edema
agudo de pulmón. Se objetiva además pico febril (temp:
38.5ºC) y en los hemocultivos tomados (una sola muestra)
se aísla Enterococcus faecium, que luego no se aísla en hemo-
cultivos posteriores.
Se realiza entonces una ecocardiografía transtorácica, en la
que se objetiva en válvula aórtica una vegetación muy móvil
y grande (24x70 mm) que se origina en velo coronario dere-
cho y que prolapsa en tracto de salida de ventrículo izquier-
do. El velo no coronario presenta una perforación y el velo
coronario izquierdo tiene una pequeña rotura en su borde
libre, motivando una regurgitación aórtica de grado grave.
El paciente es diagnosticado entonces de Endocarditis In-
fecciosa (EI) iniciándose tratamiento antimicrobiano con
vancomicina y gentamicina y se traslada a nuestro hospital
al no disponer en su centro originario de cirugía cardíaca.
Diagnóstico diferencial
La EI por E. faecium fue un diagnóstico puesto en duda: la
presencia de factores de riesgo para una bacteriemia por
este patógeno asociado casi siempre a la atención sanitaria,
el curso subagudo, sin fiebre, así como la negatividad de los
hemocultivos posteriores, hacían dudar de la posibilidad
de una endocarditis comunitaria sobre válvula nativa por
este microorganismo y se consideró mucho más probable
el origen de la bacteriemia como consecuencia de una ma-
nipulación vascular (catéter) o urinaria (sonda) en su centro
de referencia, en el que había permanecido una semana y
en que se objetivó (un solo día), fiebre.
En cambio, cabe siempre plantearse como otros posibles
agentes etiológicos, microorganismos causantes de endo-
carditis infecciosa con hemocultivos negativos, como ocu-
rre con Coxiella burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplas-
ma spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento,
con requerimientos especiales o de difícil identificación
como son los integrantes del grupo HACEK (Haemophi-
lus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u
otros como Abiothrophia spp, ó Granulicatella spp. Todos ellos
parecían más concordantes con una evolución prolongada
del cuadro antes del ingreso, con la primera complicación
embólica (incluso dos años antes) y el posterior fallo ven-
tricular.
Evolución
Se realizó en nuestro centro serología a Coxiella burnetii,
Bartonella spp, Legionella spp y Mycoplasma spp que resulta-
ron negativas. Ante el único aislamiento microbiológico se
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
decidió mantener el tratamiento antibiótico con vancomi-
cina, con dosis ajustada según niveles valle y añadiendo
ceftriaxona (2g/dia), mejorando su estado neurológico
y permaneciendo en todo momento afebril y sin nuevos
fenómenos embólicos. Debido a la hemorragia extensa y
la alta probabilidad de resangrado, se decidió postponer
la cirugía hasta pasadas cuatro semanas de la hemorra-
gia intracraneal, monitorizando el estado hemodinámico.
Un poco antes de transcurrido dicho período de tiempo (25
días), ante el empeoramiento del estado hemodinámico se
realizó la intervención sobre la válvula aórtica, con coloca-
ción de una prótesis mecánica. La válvula aórtica nativa se
encontraba completamente desestructurada. Su estudio mi-
crobiológico y molecular permitió el diagnóstico definitivo.
Diagnóstico final
En la tinción histológica del tejido valvular resecado se en-
contró un infiltrado linfocitario y rico en macrófagos PAS
positivos, y el análisis molecular (Reacción de la Polimera-
sa en Cadena con RNAr16s) mostró una secuencia con-
cordante con Tropheryma whipplei.
El paciente superó la operación sin incidencias, siendo
dado de alta bajo tratamiento antibiótico con cotrimoxa-
zol (960 mg cada 12h) y mejorando paulatinamente con
rehabilitación motora, hasta el extremo de poder volver a
caminar con muletas y ser autosuficiente.
Discusión
La endocarditis con hemocultivos negativos representa en-
tre un 5 y un 30% de los casos de endocarditis (1). Las
principales causas de la misma son la toma de antibióticos
previa a la extracción de las muestras y la presencia de mi-
croorganismos no cultivables en medios sintéticos.
Tropheryma whipplei es una actinobacteria intracelular gram
positiva ubicua en el medio ambiente, causante de 0.6-
2.6% de endocarditis con hemocultivos negativos, por
detrás de Coxiella burnetti y Bartonella spp. Esta prevalen-
cia podría estar infraestimada, debido a la atipicidad de
la presentación clínica y a la dificultad en el diagnóstico,
siendo muy escasos los casos reportados en nuestro país
(2,3). La enfermedad más conocida a la que se asocia di-
cho microorganismo es la enfermedad de Whipple, cua-
dro caracterizado por artralgias, diarrea, pérdida de peso
y dolor abdominal, aunque los casos de endocarditis por
Thropheryma whipplei con enfermedad de Whipple conco-
mitante sólo suponen un 11%. Es mucho más frecuente
que los pacientes con EI por este microorganismo debuten
con clínica de insuficiencia cardíaca, mientras que la fiebre
73
 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

es un síntoma a menudo ausente. Teniendo en cuenta su
largo tiempo de evolución, es incluso posible que el debut
de la enfermedad de nuestro paciente fuese el ictus referido
dos años antes, en el que ya se apreciaban irregularida-
des en la válvula aórtica. Esta entidad es más frecuente en
hombres, y la edad media de presentación es 60 años. Los
eventos embólicos están presentes en un 5.9% de los casos
y la presencia de artralgias varía entre un 31% y un 75%.
La inmunosupresión se considera un factor predisponente
y el enolismo un antecedente frecuente a tener en cuenta
en la historia de estos pacientes. Dada la negatividad de
los hemocultivos, los criterios de Duke en ocasiones no son
útiles para el diagnóstico, y son precisas técnicas molecula-
res para establecer con seguridad la etiología (4,5)
La pauta de tratamiento más común es ceftriaxona duran-
te 2 semanas seguido de un año de tratamiento con cotri-
moxazol, si bien en virtud de cepas hipotéticamente resis-
tentes a este fármaco se ha propuesto también doxiciclina
(200 mg/24 horas) e hidroxicloroquina (200-600 mg/24
horas) vía oral durante 18 meses o más (5, 6).
Gaafar A, Boado MV, et al. Grupo GAMES. Tro-
pheryma wipplei endocarditis: a report of 3 cases. Rev
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sulfamethoxazole and Tropheryma whipplei. Int J Antimi-
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Conclusiones

La endocarditis por Tropheryma whipplei es una entidad poco

frecuente, aunque probablemente está infradiagnosticada
y debe sospecharse siempre ante un paciente con hemo-
cultivos negativos, pérdida de peso y artralgias, que debuta
con clínica de insuficiencia cardíaca por destrucción val-
vular, siendo más frecuente en varones de edad media con
factores de inmusupresión, estando especialmente relacio-
nado el alcoholismo.
Es muy importante la extracción adecuada de los hemo-
cultivos, y sólo los que cumplan los criterios de Duke debe-
rían tenerse en cuenta para el diagnóstico etiológico. Ante
una endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, o
cuando el agente aislado en el cultivo no lo es de manera
repetida y se sospecha un contaminante, debe recurrirse a
las técnicas de diagnóstico molecular.

Bibliografía

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74
Endocarditis infecciosa: no todo es el corazón
Romero Saucedo, V; Blanco Soto, M;
Becerra Muñoz, VM; Ruiz Morales, J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Caso clínico
Varón de 44 años, sin alergias medicamentosas conocidas
ni antecedentes personales de interés. Remitido desde otro
hospital el 12/08/2015 por sospecha de hemorragia sub-
aracnoidea. Consultó en Urgencias de dicho centro el día
anterior por cefalea de un mes de evolución, de inicio su-
bintrante, con alivio escaso y parcial con analgésicos habi-
tuales. Inicialmente localizaba el dolor en región occipital,
pero con el tiempo se hizo holocraneal, opresiva, diaria, no
incapacitante pero si limitante en su trabajo, dificultándo-
le el sueño y empeorando con la tos. Tras la atención en
Urgencias y ante los hallazgos de la tomografía computari-
zada (TC) craneal se remitió a nuestro hospital. Reinterro-
gado: además de estos datos, solo refería marcada astenia
en el mes previo y sensación distérmica sin fiebre termo-
metrada. No ingresos previos ni manipulaciones dentarias,
digestivas ni urinarias.
En la exploración, se encontraba con tensión arterial de
113/64 mm Hg, con frecuencia cardíaca de 85 lpm, satu-
rando basal al 100% y afebril. Bien hidratado y perfundi-
Figura 1. Radiografía de tórax normal.
do, con normal coloración de piel y mucosas. Auscultación
con tonos rítmicos, soplo diastólico en foco aórtico y mur-
mullo vesicular conservado. Abdomen sin alteraciones. Ex-
tremidades inferiores sin hallazgos relevantes. Exploración
neurológica normal.
En la analítica de ingreso destacaba Hb 10.4 g/dl, leucoci-
tos 11700/ul (neutrófilos 9300), actividad de protrombina
67%, siendo la bioquímica y la gasometría venosa norma-
les. Perfil autoinmune sin alteraciones. En la radiografía de
tórax no se evidenciaba condensación ni signos de insufi-
ciencia cardíaca (Figura 1).
Ingresó en Servicio de Neurología, y se realizó resonancia
magnética (RM) craneal, objetivándose varias lesiones cor-
ticales puntiformes que podrían corresponder a pequeños
focos de vasculitis, y/o embolismos. Además, se observa-
ban focos de aspecto hemorrágico crónico, cortical o sub-
aracnoideo, frontal derecho, sobre la superficie inferior del
hemisferio cerebeloso izquierdo, y en ambos hemisferios
cerebrales. Se realizó punción lumbar que resultó normal.
Diagnóstico diferencial
Se trata de un paciente joven sin patología conocida previa,
que presenta cefalea de características maligna y progre-
siva y lesiones vasculares bihemisféricas tanto infra como
supratentoriales, en ausencia de meningitis y de datos su-
gestivos de vasculitis del sistema nervioso central (SNC).
En este contexto siempre hay que sospechar la presencia
de cardioembolismos a SNC.
Evolución
Ante los hallazgos en la resonancia magnética se inició
estudio etiológico, realizándose ecocardiograma transto-
rácico (ETT) donde se objetivó válvula aórtica bicúspide
tipo A con velos flexibles, apertura normal, imágenes de
pequeñas masas móviles características de vegetaciones de
8 x 5 mm y regurgitación leve en ese momento. Sin otras
alteraciones en ETT. Ante estos hallazgos se consultó con
la Unidad de Enfermedades Infecciosas. En los hemocul-
tivos seriados creció Streptococcus oralis, y el ecocardiograma
transesofágico (ETE), confirmó los datos del ETT y des-
cartó complicaciones intracardíacas. Se inició tratamiento
75

Figura 2. Absceso parietal izquierdo.
Figura 3. Aneurismas micóticos.
empírico con daptomicina (500 mg al día), ceftriaxona (2
gr al día) y gentamicina (240 mg al día) que posteriormente
se modificó a ceftriaxona (2 gr al día) y gentamicina (240
mg al día), una vez obtenida la información microbiológi-
76
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
ca, y se programaron dos semanas de tratamiento.
Durante la primera semana de tratamiento presentó pe-
queños nódulos de Osler en dedos de mano izquierda y
artritis reactiva metatarsiana de pie derecho. El paciente
además de lo referido, comentó que desde unos días antes
notaba trastorno del habla fluctuante y visión borrosa. Se
realizó examen de fondo de ojo donde se evidenció hemo-
rragia al final de arcada temporal inferior, distal a mácu-
la, compatible con macroaneurisma retiniano. La RM de
control (15 días después de la primera) mostró desaparición
de muchas de las lesiones puntiformes, aunque persistían
las de hemisferio cerebeloso derecho y parietal izquierdo,
presentando esta última cambios compatibles con focos de
abscesificación de pequeño tamaño (Figura 2). Se aumentó
dosis de ceftriaxona a 2 gr cada 12 horas y se programó
tratamiento intravenoso durante cuatro semanas con pos-
terior paso a vía oral durante dos semanas más. El paciente
permaneció asintomático durante otras dos semanas más,
cuando comenzó de nuevo con cefalea intensa pulsátil. Se
realizó TC de cráneo que evidenció dos focos de resan-
grado parietales bilaterales, por lo que se decidió realizar
angio-TC, que mostró ausencia de abscesos y dos aneu-
rismas micóticos en ramas distales de ambas arterias cere-
brales medias de 4 mm parietal derecho y 6 mm parietal
posterior izquierdo (Figura 3), no presentes en angio-TC
realizado al ingreso. Tras estos hallazgos, se procedió a la
embolización del aneurisma izquierdo. Actualmente, en
seguimiento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas y
Neurocirugía, sin datos de recidiva de la enfermedad.
Diagnóstico final
Endocarditis infecciosa (EI) sobre válvula aórtica bicúspi-
de por Streptococcus oralis, complicada con cardioembolias
a sistema nervioso central: macroaneurisma retiniano y
aneurismas micóticos en ramas distales de arteria cerebral
media bilateral. Nódulo de Osler. Artritis reactiva metatar-
siana derecha.
Discusión
La prevalencia de válvula aórtica bicúspide es del 1% en la
población general. Característicamente, la válvula aórtica
bicúspide se asocia a varones jóvenes con poca comorbi-
lidad y la EI sobre la misma es una complicación mayor,
suponiendo el 16.22% de las endocarditis de válvula aór-
tica nativa. Presentan más tasa de complicaciones perival-
vulares y más necesidad de cirugía precoz. No obstante,
la mortalidad por esta causa es menor y se asocia a una
supervivencia al año significativamente mejor8.

La EI se asocia a numerosas complicaciones tanto sistémi-
cas como intracardíacas. Si bien es difícil evaluar la ver-
dadera incidencia de las mismas, se estima que el 57% de
los pacientes presentan una complicación, el 26% tienen
dos, el 8% presentan tres o más, y el 6% tienen seis o más
complicaciones1.
Entre las complicaciones cardíacas, la insuficiencia car-
díaca es la más frecuente, habitualmente relacionada con
la insuficiencia valvular que caracteriza a la EI y supone
la causa principal de cirugía cardíaca en estos pacientes5.
La segunda complicación cardíaca es el absceso valvular,
siendo más frecuente en endocarditis que asientan sobre
válvula aórtica (41% vs 6% si lo comparamos con válvula
mitral) y especialmente en válvula bicúspide con respecto a
tricúspide (38.9% vs 16.1%)3,8. Otras complicaciones intra-
cardíacas son la rotura valvular y las fístulas/pseudoaneu-
rismas. En nuestro paciente se pudo descartar por ETE la
presencia de dichas complicaciones.
Entre las complicaciones sistémicas podemos comentar la
sepsis y los focos sépticos metastásicos que varían en fun-
ción de la etiología microbiana de la EI, siendo prominen-
tes en la etiología estafilocócica especialmente en Staphylo-
coccus aureus, las cardioembolias, ya sean a SNC, arterias
abdominales o periféricas, y el deterioro renal2.
La probabilidad de embolismos sépticos sistémicos es
mucho más frecuente en endocarditis con vegetaciones
de gran tamaño, cuyo microorganismo implicado es un
hongo o Staphylococcus aureus4. Esta probabilidad disminuye
considerablemente en la primera semana de tratamiento
eficaz y es prácticamente nula en segunda semana del mis-
mo6. Como resultado de esta embolización se pueden de-
sarrollar abscesos metastásicos, siendo el asiento más fre-
cuente de éstos el bazo, riñones, cerebro y tejidos blandos,
y aneurismas micóticos, que se encuentran habitualmente
en la bifurcación de los vasos. El SNC es destino frecuen-
te de embolismos provenientes de una EI que pueden dar
lugar a complicaciones diversas (ictus isquémico o hemo-
rrágico, absceso cerebral o cerebritis, meningitis aséptica o
purulenta)7. El caso que presentamos, debutó con clínica
neurológica relacionada con cardioembolias a SNC.
Otro órgano que puede resultar dañado en el contexto de
una EI es el riñón. Éste se puede ver afectado por diversos
mecanismos, los más frecuentes: abscesos, infartos, nefritis
intersticial por drogas y necrosis tubular aguda inducida
por fármacos; habiendo quedado relegadas a un segundo
plano las glomerulonefritis por inmunocomplejos en la era
de la antibioterapia.
Por último, comentar las complicaciones osteomusculares,
debidas a embolismos sépticos, que se pueden manifestar
como osteomielitis, artritis séptica, y afectación del esque-
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
leto axial, así como las no infecciosas (algias a distintos ni-
veles y artritis reactivas). En este contexto es importante
tener alto índice de sospecha ante la posibilidad de espon-
dilitis u osteomielitis que obliga a prolongar el tratamiento
más allá del propio de la EI.
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Ruiz-Morales J, Rodríguez-Bailón I. Endocarditis in-
fecciosa sobre válvula aórtica bicúspide: características
clínicas, complicaciones y pronóstico. Datos propios
pendientes de publicación.
77
Hombre de 75 años
con endocarditis derecha y ¿algo más?
Pujades Tárraga, AI; Di Lella, F;
de Alarcón González, CA; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Varón de 75 años, agricultor de profesión con buena cali-

dad de vida. Entre sus antecedentes destaca hipertensión
en tratamiento con un calcio-antagonista, fibrilación auri-
cular crónica anticoagulada con acenocumarol y diabetes
mellitus tipo 2 controlada con metformina. Ex-fumador
de 25 cigarrillos /día (consumo acumulado 53 paquetes /
año), no hábito enólico.
El paciente refiere un cuadro brusco de dolor epigástri-
co, que horas más tarde le lleva a acudir al servicio de ur-
gencias donde se comprueba mal estado general y signos
evidentes de shock (hipotensión, desaturación, taquipnea,
frialdad y livideces). A la exploración física destacaba dolor
abdominal en epigastrio. En los análisis de sangre presen-
taba: hemograma normal, bioquímica con datos de fraca-
so renal de probable origen prerrenal, hiperpotasemia, aci-
dosis láctica, PCR 2.5 mg/L y procalcitonina 0.5 ng/ml.
Se realiza un TAC de abdomen sin contraste que muestra
cardiomegalia generalizada, vesícula con varias imágenes Figura 1. Lesiones cutáneas. A) Hemorragias subungueales “en astilla” (flecha). B)
Manchas de Janeway en mano izquierda y pies.
de litiasis en su interior y engrosamiento difuso de sus pa-
redes (7,7 mm). Se decide ingreso en unidad de cuidados
intensivos (UCI) como shock séptico de probable origen cocitos/ul; PMN 91.6%) PCR 355.9 mg/L, procalcitoni-
abdominal. El estudio se amplía con ecocardiograma na: 2 mg/dL, transaminasas normales, acidosis láctica 2.5
transtorácico (ETT) que muestra un ventrículo izquierdo mg/dL, NT-proBNP 14.245 pg/mL. En el electrocardio-
(VI) dilatado y fracción de eyección (FE) del 40% con insu- grama: Fibrilación auricular con respuesta ventricular me-
ficiencia mitral (IM) severa. La presión sistólica en arteria dia controlada a 113 lpm. La radiografía de tórax mostra-
pulmonar (PSAP) estimada es de 68 mmHg. ba cardiomegalia con mínimo derrame pleural izquierdo.
La evolución fue favorable, siendo dado de alta finalmen- Se solicita TC craneal que evidencia área hipodensa con
te como shock de probable origen cardiogénico, ante la morfología cuneiforme a nivel occipital izquierdo cortico-
ausencia de fiebre, reactantes de fase aguda y una ETT subcortical con una imagen ovalada hiperdensa (0,9 cm-
que mostró una miocardiopatía dilatada con insuficiencia 0,6 cm), que se relaciona con infarto isquémico con com-
mitral severa no conocida. ponente hemorrágico a nivel de circunvolución posterior
A la semana vuelve a ingresar por fiebre y disminución de (Figura 2). En hemocultivos extraídos se aísla Staphylococcus
la visión. En el domicilio había presentado alguna caída aureus sensible a meticilina (SASM) y se inicia tratamiento con
casual, que relacionaba con la aparición de hematomas en cloxacilina y gentamicina. En las 72 horas siguientes el pa-
pulpejos de los dedos. A la exploración física inicial desta- ciente presenta nuevas lesiones petequiales en planta de pie
caba: fiebre de 38ºC, con hemianopsia homónima dere- y enrojecimiento de bursa olecraniada izquierda (Figura 1).
cha sin otra focalidad neurológica. Auscultación cardíaca:
arrítmica con soplo pansistólico mitral II-III/VI y necrosis Diagnóstico diferencial
en el tercio distal de algunos dedos de la mano izquierda y
hemorragias en astilla subungueales (Figura 1). En la analí- En resumen, se trata de un varón de 75 años con un in-
tica destacaba una leucositosis con neutrofilia (20.820 leu- greso reciente en unidad de cuidados intensivos y que ac-

78

Figura 2. TAC craneal. Infarto isquémico con componente hemorrágico en circun-
volución posterior.
tualmente presenta fiebre sin foco de corta duración, un
soplo cardíaco y posibles fenómenos embólicos en distintas
localizaciones. Además en hemocultivos se aisla Staphylococ-
cus aureus sensible a meticilina (SASM). ¿Pudiera tratarse de
una endocarditis infecciosa?1
Evolución
Se realizó ecocardiograma transesofágica (ETE) que con-
firmó la presencia de verruga en válvula tricúspide adheri-
da a velo anterior de 16 mm con jet de regurgitación mo-
derada. Ante dicho hallazgo se solicitó traslado al hospital
de referencia. Se continuó tratamiento con cloxacilina y se
realizaron hemocultivos de control, que fueron negativos.
En punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión
supurada del 4º dedo (Figura 1) y de la bursa olecraniana
izquierdas, creció Staphylococcus aureus sensible a meticilina.
Las lesiones necróticas evolucionaron hacia la momifica-
ción.
Una nueva ETE confirmó la existencia de un foramen oval
permeable, válvula mitral con velos retraídos que generaba
una insuficiencia mitral central moderada, sin apreciarse ve-
getaciones. La válvula aórtica era trivalva, con velos finos y
con insuficiencia aórtica central ligera. La válvula pulmonar
era normal y la válvula tricúspide presentaba una vegeta-
ción en velo septal, con insuficiencia moderada (Figura 3).
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
El tratamiento anticoagulante fue suspendido desde los
hallazgos del TC craneal y se consideró que la insuficien-
cia mitral se encontraba en el contexto de una miocardio-
patía dilatada de probable origen isquémico crónico, no
subsidiario en este momento de cateterismo cardíaco ni de
recambio valvular. Se intensificó el tratamiento con diuré-
ticos, IECAS y betabloqueantes.
La evolución clínica fue favorable, se trasladó a su hospital
de origen para cumplimentar los 28 días de tratamiento in-
travenoso, con seguimiento posterior en consultas externas.
Diagnóstico final
Teniendo en cuenta, los criterios de Duke modificados
para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa, el pacien-
te de nuestro caso cumple 2 criterios mayores (microorga-
nismo que característicamente producen EI en dos tandas
de hemocultivos y evidencia de afectación endocárdica
mediante ecocardiografía positiva)2.
• Endocarditis definitiva activa sobre válvula nativa tri-
cúspide por Staphylococcus aureus sensible a meticilina
(SASM) con múltiples fenómenos embólicos vasculares
(ictus isquémico occipital izquierdo, lesiones necróticas
en dedos y plantas de los pies), fenómenos inmunológi-
cos (hemorragias subungueales en astilla) e infecciones
metastásicas (bursitis olecraneana izquierda).
• Foramen oval permeable.
• Miocardiopatía dilatada de probable etiología isquémi-
ca crónica con insuficiencia mitral moderada-severa.
Discusión
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco
frecuente y grave. Se ha estimado que su incidencia cruda
se mantiene estable entre 3,1 y 7,9 casos por 100.000 habi-
tantes y año3. Según la localización de la lesión (cavidades
izquierdas o derechas), la naturaleza de la válvula (nativa o
protésica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u
otro) la clínica y el pronóstico pueden variar.
Centrándonos en nuestro caso, la endocarditis derecha
aislada es una entidad poco conocida cuando afecta a pa-
cientes no portadores de marcapasos y no adictos a drogas
por vía parenteral (ADVP). Hasta en un 30% de los casos
la infección es adquirida en relación con la atención sanita-
ria4. Sin olvidar las malformaciones congénitas cardíacas,
que antes de la epidemia de la drogadicción parenteral, era
una enfermedad casi exclusiva de estos pacientes.
Las cardiopatías congénitas que facilitan la comunicación
entre cámaras de presión elevada y baja presión son situa-
79

ciones ideales para la producción de EI en las cámaras de
baja presión. La presencia de flujos turbulentos provoca
un daño endocárdico y permite que las vegetaciones sean
incluso más grandes por la menor presión ejercida.
En un estudio sobre endocarditis infecciosa en adultos con
cardiopatía congénita, se vio que en contraste a lo que ocu-
rre en la población general, donde sólo un 5-10% de las
EI se producen en las cavidades derechas del corazón; casi
la mitad de los pacientes estudiados (12/27) presentaron
una EI de localización derecha. Este hallazgo coincide con
otras series similares y se debe a que este tipo de pacientes
presentan frecuentemente lesión estructural y/o defectos
residuales en la válvula tricúspide o pulmonar5.
Lo didáctico de nuestro caso, reside en que el paciente
presentaba un foramen oval permeable que previamente
no le había dado sintomatología. Lo que podría explicar
los fenómenos embólicos sobre territorio no dependiente
de la circulación pulmonar. Esta entidad se considera más
bien una variante de la normalidad (residuo embrionario)
presente hasta en el 25% de la población. A través de este
foramen, en la época fetal la sangre oxigenada proveniente
de la placenta es dirigida desde la vena cava inferior hacia
la circulación sistémica, evitando el paso por la circula-
ción pulmonar. Tras el nacimiento, cambios de presiones
a ambos lados del tabique o septum auricular (SA) llevan al
colapso del septum primum contra el septum secundum, y ha-
cia el segundo año de vida se produce habitualmente la
fusión. No obstante, su presencia en la época adulta se ha
reconocido como mediador de múltiples procesos: embolia
paradójica, ictus criptogénico, la desaturación ortostática
observada en el síndrome platipnea-ortodesoxia, el síndro-
me de descompresión observado en los buceadores, etc6.
Otro aspecto a considerar es la puerta de entrada. El pa-
ciente previamente al segundo ingreso, estuvo en una uni-
dad de cuidados intensivos precisando catéteres venosos
centrales. La endocarditis nosocomial fue ya descrita por
Osler en 1885. Actualmente este concepto ha sido sustitui-
do por endocarditis relacionada con la atención sanitaria. En com-
paración con los pacientes que adquieren la infección en la
comunidad, aquellos con endocarditis relacionada con la
atención sanitaria, tienen una edad media entre 5 y 8 años
mayor, más comorbilidad asociada, presentan frecuente-
mente infecciones estafilocócicas y enterocócicas, así como
una mortalidad intrahospitalaria claramente superior. A
pesar de que el principal factor de riesgo es la presencia
de un acceso intravenoso permanente, hay que destacar
que la mayoría de las infecciones en este tipo de pacientes,
no se localizan en el lado derecho del corazón sino en las
válvulas mitral y aórtica4.
Las manifestaciones más comunes de la EI derecha son
80
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Figura 3. Ecocardiotransesofágica (ETE). A) Verruga en válvula tricúspide (flecha
naranaja); B) Foramen oval permeable (flecha roja); C) Shunt interauricular (Dop-
pler) (flujo azul).
fiebre persistente, bacteriemia y múltiples émbolos sépticos
pulmonares, que pueden manifestarse en forma de dolor
torácico, tos o hemoptisis. Cuando se producen émbolos
sistémicos, se debe considerar una posible embolia para-
dójica o EI izquierda concomitante, que parecía poco pro-
bable pues el paciente tenía varios ecocardiogramas en los
que no se aprecian lesiones en cavidades izquierdas. Parece
obvio pensar, que la presencia del foramen oval permeable
permitió la ¨conversión¨ de una simple endocarditis sobre
válvula tricúspide en una endocarditis clásica de cavida-
des izquierdas con múltiples fenómenos periféricos. Ese
cortocircuito entre ambas aurículas, generaría un flujo bi-
direccional, como se observa en el doppler color con un
flujo azul (Figura 3). El ecocardiograma juega un papel
fundamental en el diagnóstico de los shunts interauricula-
res, bien sea mediante: test del suero agitado que consiste
en la detección del paso de burbujas con aire a través del
foramen oval o bien directamente a través de la puesta de
manifiesto de los patrones de flujo detectados con doppler
de onda pulsada.
Respecto al tratamiento del paciente, hay varios aspectos a
resaltar. La anticoagulación oral se suspendió mantenien-
do HBPM en dosis profiláctica. En las infecciones por S.
aureus en pacientes que reciben anticoagulación, es acon-
sejable retirarla durante los primeros días para disminuir
el riesgo de complicaciones hemorrágicas, principalmen-
te neurológicas7. El riesgo de embolia es máximo durante
las primeras 2 semanas de tratamiento antibiótico y está
claramente relacionado con el tamaño y la movilidad de
la vegetación. La decisión de operar precozmente para

prevenir episodios embólicos es difícil y específica de cada
paciente.
S. aureus suele causar una EI aguda y destructiva. En el caso
SASM, recientemente se ha establecido que el tratamiento
de 2 semanas con oxacilina (o cloxacilina) sin gentamicina
es eficaz en la mayoría de pacientes con EI tricuspídea ais-
lada si se cumplen todos los criterios siguientes: S. aureus sen-
sible a meticilina, buena respuesta al tratamiento, ausencia
de focos de infección metastásica o empiema, ausencia de
complicaciones cardíacas y extracardíacas, ausencia de
prótesis valvular o infección de válvulas izquierdas, vege-
tación < 20 mm, ausencia de inmunodeficiencia grave (<
200 células CD4/μl) con o sin sida8.
En tercer lugar, habría que plantarse si el paciente es can-
didato a cirugía de reparación valvular. Hay pocos estudios
que hayan evaluado la utilidad de la puntuación del riesgo
quirúrgico en el contexto de la EI. Aunque se usa frecuen-
temente el EuroSCORE II. Menos del 25% de los casos
EID necesitan recambio valvular o cirugía, cuyas indica-
ciones son (CIIa): a) microorganismos difíciles de eliminar
(p. ej., hongos) o bacteriemia durante más de 7 días a pesar
de una terapia antibiótica adecuada, b) vegetaciones > 20
mm en válvula tricúspide persistentes después de émbolos
pulmonares recurrentes con o sin IC derecha concomitan-
te o c) IC derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea
grave con mala respuesta al tratamiento diurético8.
Finalmente, también se consideró si el paciente era can-
didato a cierre percutáneo del foramen oval permeable,
puesto que había presentado un fenómeno embólico ce-
rebral. Las guías clínicas del American College of Cardiology/
American Heart Association recomiendan su cierre sólo en caso
de observarse un segundo episodio de embolia cerebral en
paciente que ya está en tratamiento médico9.
Así pues, qué nos aporta el presente caso clínico:
• La presencia de un catéter intravascular, los antece-
dentes recientes de una intervención quirúrgica y la
bacteriemia por estafilococos deben reforzar la sospe-
cha de endocarditis derecha.
• La ETT (ecocardiotranstorácica) suele permitir la eva-
luación de la enfermedad sobre válvula tricúspide de-
bido a su localización anterior y la presencia frecuente
de vegetaciones grandes.
• En caso de embolismos sépticos metastásicos o compli-
caciones extracardíacas, se recurrirá al régimen están-
dar de 4-6 semanas de tratamiento endovenoso.
• La cirugía está recomendada para los síntomas intrata-
bles, fracaso del tratamiento médico, émbolos sépticos
recurrentes.
• El pronóstico de la endocarditis de cavidades derechas
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
suele ser más favorable en comparación a la afectación
de cavidades izquierdas.
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81
Varón de 75 años con fiebre prolongada y válvula
protésica aórtica. La dificultad del diagnóstico
Soto Benitez, J; González Fernández, P;
Brun Romero, F.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Hospital San Carlos. San Fernando.
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón caucásico de 75 años, sin
alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, con
antecedentes de hipertensión arterial, doble prótesis me-
tálica aórtica y mitral en 1993, fibrilación auricular per-
manente anticoagulada con acenocumarol, hipertrofia
benigna de próstata, e intervenido de colecistectomía en
2010 tras episodio de pancreatitis aguda biliar que pre-
cisó posteriormente colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) en 2014 por coledocolitiasis. Entre
sus antecedentes recientes consta una visita a Urgencias
en Noviembre de 2015 por enterocolitis aguda sin precisar
ingreso hospitalario. Seguía tratamiento domiciliario con
pantoprazol 40mg; enalapril 20mg; trimetazidina 20mg;
digoxina 0,25mg; tamsulosina/dutasteride; y ácido urso-
desoxicólico 300mg.
Acude a Urgencias en Enero de 2016 por fiebre de 39ºC,
escalofríos y tiritonas sin focalidad, de dos semanas de evo-
lución y que no había mejorado a pesar de antibioterapia
con amoxicilina/ácido clavulánico durante siete días. A la
exploración se encontraba eupneico con SpO2 basal 97%,
normotenso, con auscultación cardiopulmonar arrítmica
con clic metálico de apertura panfocal y murmullo vesicu-
lar conservado. El abdomen y las extremidades no mostra-
ron hallazgos de interés. A nivel analítico presentaba una
anemia normocítica y normocrómica con hemoglobina de
10,2g/dl, sin leucocitosis ni alteraciones plaquetarias; coa-
gulación con INR 7,44 y AP 11%; bioquímica con fracaso
renal agudo con creatinina 1,5 mg/dl, urea 91 mg/dl, so-
dio 133 mmol/l, potasio 5,5 mmol/l, LDH 417 U/L, PCR
285,1mg/l y procalcitonina 5,39 ng/ml; gasometría veno-
sa normal; y sistemático de orina normal. En la radiografía
de tórax se observaron las prótesis valvulares metálicas sin
otros hallazgos destacables. Ante la clínica y los resultados
de las pruebas complementarias descritos, se decide ingre-
so para estudio y tratamiento.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las
causas de síndrome febril prolongado. En todo paciente
con un dispositivo externo, y en este caso con una prótesis
82
valvular, es prioritario considerar la posibilidad de una in-
fección a dicho nivel. Asimismo, se debe descartar la exis-
tencia de abscesos intrabdominales, síndrome mononu-
cleósicos (CMV, VEB, VIH...), tuberculosis extrapulmonar
y diseminada. Por otro lado, hay que plantear que el origen
pueda ser tumoral, hecho frecuente en leucemias, carcino-
mas (sobretodo de colon, renal, hepatocarcinoma o lesio-
nes metastásicas), sarcomas, y típicamente, en el mixoma
auricular. También habría que considerar la fiebre reumá-
tica, las vasculitis, el lupus eritematoso sistémico, estados
de hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolípido y
coagulante lúpico.
Las pruebas complementarias que nos ayudan a orientar el
diagnóstico, además de las realizadas en nuestro paciente,
incluyen frotis de sangre periférica, proteinograma, hor-
monas tiroideas y ECA, estudio de autoinmunidad, serolo-
gías, cultivos (de esputo, sangre, orina y heces), pruebas de
imagen como la ecografía, e incluso la TC, una ecocardio-
grafía y un electrocardiograma.
Evolución
A su ingreso, se instauró antibioterapia empírica con cef-
triaxona y levofloxacino para realizar cobertura frente a
bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Tras el infor-
me verbal de crecimiento a las 24 horas de un bacilo gram-
negativo en los hemocultivos, se suspendió levofloxacino y,
posteriormente, se modificó el tratamiento ante la confir-
mación de Salmonella enterica en los dos frascos de hemocul-
tivos, realizando tratamiento antimicrobiano dirigido con
ciprofloxacino, con posterior defervescencia y disminución
de los reactantes de fase aguda. Se realizó un ecocardio-
grama transesofágico por alta sospecha de endocarditis no
observándose vegetaciones valvulares; una ecografia abdo-
minal sin hallazgos; y hemocultivos de control repetidos
en dos ocasiones que resultaron negativos. Recibió el alta
hospitalaria con el diagnóstico de bacteriemia por S. enteri-
ca. A pesar de no haber signos definitivos de endocarditis,
se decidió prolongar antibioterapia oral domiciliaria de-
bido a la duración de la fiebre previa al tratamiento y el
aislamiento de dicho germen.
Dos semanas después, fue valorado en Urgencias por un
cuadro de disnea de esfuerzo sin elevación de reactantes

de fase aguda ni marcadores de daño miocárdico, presen-
tando en la radiografía de tórax un aumento de la trama
intersticial y pinzamiento de ambos senos costofrénicos.
Recibió tratamiento deplectivo con mejoría clínica, por lo
que se decidió alta a domicilio.
Un mes después, acudió a revisión con empeoramiento de
su disnea, taquipnea, molestias torácicas inespecíficas, pre-
sión arterial oscilante (95-105mmHg). Ingresa en Hospital
de Día para tratamiento deplectivo, sin respuesta al mis-
mo, precisando posteriormente ingreso en Unidad de Cui-
dados Intensivos por fallo cardiogénico con edema agudo
pulmonar. A nivel analítico destacaba una hemoglobina de
8,9g/dl; INR 7,09 que corrigió a 2,64 tras vitamina K,
TPTA 38,4 segundos; creatinina 1,6mg/dl; urea 122mg/
dl; iones normales; bilirrubina total 1,67mg/dl; bilirrubina
conjugada 1,12mg/dl; GOT 34U/L; GPT 24U/L; LDH
47U/L; amilasa 52U/L. PCR 35,7mg/l; PCT 0,15ng/dl;
fibrinógeno 439mg/dl. Se contactó con Cardiología para
realizar una nueva ecocardiografía transesofágica, evi-
denciándose una imagen de absceso periaórtico abierto a
tracto de salida de ventrículo izquierdo, con insuficiencia
periprotésica aórtica grave, sin afectación infecciosa mi-
tral. Ante los resultados de los hemocultivos previos en los
que se aisló S. enterica y según su antibiograma, se decidió
iniciar antibioterapia con ampicilina 2g/6h, daptomicina
700mg/día y cloxacilina 2g/4h y programar cirugía de re-
cambio valvular. Tras estabilización hemodinámica y reti-
rada de vasoactivos, se trasladó a la planta de Cirugía Car-
diovascular donde, en espera de intervención, se desescaló
el tratamiento a ceftriaxona 2g/12h y ampicilina 2g/4h.
Fue intervenido quirúrgicamente, regresando de nuevo a
la UCI en situación de shock hemodinámico y síndrome
de disfunción multiorgánica, encontrándose actualmente
con imposibilidad para la extubación, cultivo de la válvula
negativo así como la PCR.
Diagnóstico
Endocarditis infecciosa subaguda por Salmonella enterica
complicada con absceso periaórtico.
Discusión
Se denomina endocarditis de válvula protésica a la que se
produce sobre cualquier sustituto mecánico o biológico de
válvulas nativas dañadas. Se define como precoz, a aquella
que tiene lugar por colonización de la prótesis durante la
cirugía y que suele ocurrir en menos de dos meses, aunque
en ocasiones pueden suponer de seis a doce meses; y como
tardía, a aquella que suele aparecer después del año de
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
Figura 1. Imagen de absceso periaórtico abierto a tracto de salida de ventrículo
izquierdo.
la cirugía con gérmenes similares a los de la endocarditis
sobre válvula nativa. La incidencia de endocarditis de vál-
vula protésica en las distintas series se postula entre el 8%-
15% del total de las endocarditis valvulares. En el caso de
nuestro paciente, se trata de una endocarditis sobre válvula
protésica por Salmonella entérica.
Salmonella spp es un bacilo gramnegativo, flagelado y anae-
robio facultativo clasificado clínicamente en dos grupos
diferenciados, Salmonella tifoidea y no tifoidea, ambas cau-
santes de una amplia variedad de infecciones, de las cua-
les, las más frecuentes son las gastroenteritis autolimitadas.
La gastroenteritis por Salmonella spp. es una zoonosis que
se transmite por la ingesta de alimentos y agua contami-
nados por las heces de animales o personas infectadas y
constituye una pandemia de distribución mundial. Las
infecciones focales por Salmonella spp. suponen aproxima-
damente el 5% de las salmonelosis, pueden localizarse en
cualquier órgano y están en relación con la existencia de
siembra metastásica tras bacteriemias previas. Las especies
de Salmonella no-typhi tienen una especial predisposición
a afectar endotelios vasculares previamente dañados, por
arterioesclerosis o por otras razones; esto hace que el ries-
go de padecer una infección endotelial, manifestada como
endocarditis o como endarteritis infecciosa tras una bacte-
riemia, sea mayor que para cualquier otra enterobacteria,
especialmente en ancianos.
La endocarditis sucede fundamentalmente sobre válvulas
protésicas como en el que caso que se describe, en pacien-
tes con valvulopatías reumáticas y prolapso valvular mitral,
y más raramente en pacientes con cardiopatías congénitas.
Otro grupo de riesgo para la endocarditis por Salmonella spp
es la infección por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) y otras alteraciones de la inmunidad como lupus
eritematoso sistémico o pacientes bajo tratamiento de dro-
83
 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

gas inmunosupresoras, aunque ninguno de estos es el caso 2. Wang A, Athan E, Papas PA, et al. Contemporary cli-
de nuestro paciente. Se han descrito también como facto- nical profile and outcome of prosthetic valve endocar-
res de riesgo, la disminución del pH gástrico por gastritis ditis. JAMA 2007; 297:1354-61.
atrófica, el consumo excesivo de antiácidos, la diabetes, la 3. Ao TT, Feasey NA, Gordon MA, et al. Global burden
patología oncológica o de la vía biliar (la cuál consta en los of invasive nontyphoidal Salmonella disease, 2010 (1).
antecedentes personales del paciente). Emerg Infect Dis 2015; 21: 941-49.
La endocarditis ocurre habitualmente de forma simultánea 4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC
o después de una infección en otra localización, generalmen- Guidelines for the management of infective endocar-
te una gastroenteritis, como en el que caso que describimos. ditis: The Task Force of the Management of Infective
El diagnóstico de infección vascular por Salmonella spp pue- Endocarditis of the European Society of Cardiology
de ser muy dificultoso debido a la falta de criterios diagnós- (ESC). Endorsed by: European Association for Car-
ticos uniformes y requiere un alto grado de sospecha. El dio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Asso-
primer estudio a realizar debe ser el ecocardiograma trans- ciation of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J
torácico con el objetivo de identificar, localizar y caracte- 2015; 36:3075-3128.
rizar las vegetaciones, así como para evidenciar cualquier 5. Mutlu H, Babar J, Maggiore PR. Extensive Salmone-
otra complicación debida al proceso infeccioso, y en caso lla enteritidis endocarditis involving mitral, tricuspid
de no ser concluyente, el ecocardiograma transesofágico es valves, aortic root and right ventricular wall. J Am Soc
el método complementario con mayor sensibilidad. Echocardiogr 2009;22: 210.e 1-3.
El curso clínico de la endocarditis por Salmonella spp sue-
le ser agresivo y con alta mortalidad, si bien parece estar
disminuyendo en los últimos años. La razón de esta me-
joría en la supervivencia parece radicar en la utilización
de tratamiento combinado, médico y quirúrgico con re-
cambio valvular. No obstante, hay casos publicados de su-
pervivencia a largo plazo con tratamiento médico, tanto
sobre válvula nativa como protésica. Esta posibilidad debe
considerarse en el paciente hemodinámicamente estable y
sin complicaciones asociadas, en el que la cirugía supone
un riesgo elevado por la existencia de comorbilidad.
El tratamiento antimicrobiano óptimo se desconoce. Pue-
den emplearse fluoroquinolonas o cefalosporinas de terce-
ra generación de forma prolongada.
Algunos trabajos recomiendan tratamiento supresivo a lar-
go plazo en pacientes con buena evolución en los que pueda
sospecharse la existencia de poblaciones bacterianas resi-
duales, por ejemplo en los que no se ha realizado cirugía o
en los que existe material protésico que no ha sido extraído.
Si bien en nuestro paciente el resultado de la PCR valvular
fue negativo, el hecho de haber recibido antibioterapia
dirigida frente a S. enterica, la presencia de hemocultivos
positivos con aislamiento de dicho germen y encontrar la
válvula severamente dañada nos permiten realizar el diag-
nóstico de endocarditis protésica, lo que viene a refrendar
la dificultad y la demora diagnóstico en estos casos.

Bibliografía

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ciosa. En: Medicina Interna. Farreras P, Rozman C (ed.).
15ª Edición. Barcelona. Elsevier. 2006;635-47.

84
Dolor interescapular lancinante,
lesiones petequiales y fracaso renal agudo
Hidalgo Jiménez, A; Mariscal Vázquez, G;
Muñoz Beamud, F; Martínez Marcos, FJ.
Complejo hospitalario de Huelva.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Caso clínico En la exploración física destacan las lesiones ya comenta-

das, no palpables, pequeñas, rojizas, no pruriginosas, que
Se trata de un varón de 84 años, hipertenso, diabético, con no desaparecen a la vitropresión y visibles hasta raíz de
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva cróni- muslos de ambos miembros inferiores. El resto de la explo-
ca (EPOC) sin ingresos por descompensaciones y fibrila- ración por aparatos no evidenció ninguna otra anomalía.
ción auricular (FA) permanente anticogulada con aceno- La analítica inicial evidenció datos de fallo renal agudo
cumarol. (creatinina 4,09 mg/dL), proteinuria (128 mgr/dL) hema-
En mayo de 2014 presentó un infarto agudo de miocardio turia (15-20 eritrocitos/µl), elevación de reactantes de fase
sin elevación del segmento ST, objetivándose enfermedad aguda (PCR 5,8 mg/L y VSG de 51 mm/h), anemización
severa de la arteria descendente anterior e implantándose (Hb 8.0 g/dL) y ligera leucocitosis con neutrofilia (13.000
mediante angioplastia dos stents farmacoactivos de última leucocitos/mcL con 91% de neutrófilos). La radiografía de
generación en dicha localización. Además se realiza una tórax y el electrocardiograma (ECG) no mostraron altera-
ecocardiografía transesofágica donde se diagnostica de es- ciones relevantes (FA con respuesta ventricular controlada
tenosis valvular aórtica severa (área de 0.8 cm2), observan- sin trastornos en la repolarización).
do una válvula desestructurada y severamente calcificada.
Por dicho motivo se le practicó una sustitución valvular Diagnóstico diferencial
con implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI)
sin aparentes complicaciones posteriores. En resumen de trata de un varón de 84 años portador de
Diez meses posteriores a este evento, acude por dolor in- válvula aórtica percutánea que presenta dolor interescapu-
terescapular lancinante, no irradiado y sin cortejo vegeta- lar, petequias en miembros inferiores, fracaso renal agudo,
tivo de aparición en reposo junto a lesiones cutáneas no hematuria, proteinuria y leucocitosis.
pruriginosas en ambos miembros inferiores que le habían Ante este cuadro realizamos un diagnóstico diferencial de
aparecido 15 días antes. Reinterrogando al paciente, no se las tres principales patologías descritas y de su posible rela-
ha termometrado fiebre ni tiene otra sintomatología por ción. En primer lugar y como síntoma guía presenta dolor
aparatos. No se le había realizado ningún cambio de trata- torácico en reposo, no opresivo, lancinante, “desgarrador”
miento recientemente ni había tomado antiinflamatorios. y de localización interescapular. La primera distinción im-
portante es saber si se trata de un dolor cardiovascular, por
DOLOR TORÁCICO
las implicaciones diagnóstico-terapéuticas que supone. En
CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES
ese caso podría tratarse de una enfermedad coronaria, val-
ENFERMEDAD CORONARIA NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS
Angina de esfuerzo Costocondritis
vular, enfermedad del miocardio, del pericardio o de los
Angina inestable Radiculopatía cervical o torácica grandes vasos (principalmente síndrome aórtico agudo).
Infarto agudo de miocardio Herpes Zoster
ENFERMEDAD VALVULAR Artropatía del hombro Tanto el ECG como las enzimas cardiacas estaban den-
Estenosis aórtica GASTROINTESTINALES
Insuficiencia aórtica RGE
tro de la normalidad, por lo que inicialmente se descar-
MIOCARDIOPATÍAS Espasmo esofágico taron enfermedad coronaria y miocardiopatías. Además
MHO Gastritis-Úlcera péptica
Miocardiopatía dilatada Colecistitis de la afectación cardiaca y vascular, los síntomas podían
Miocarditis Pancreatitis traducir otras enfermedades no cardiovasculares y que se
ENFERMEDAD PERICÁRDICA TORACORRESPIRATORIAS
Pericarditis Aguda Neumotórax manifiestan con síntomas similares, como son patologías
ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS Mediastinitis
Disección Aórtica Pleuritis neuro-musculoesqueléticas, de origen gastrointestinal, to-
TEP Neoplasias intratorácicas malignas racorrespiratorias y menos probable psicológicas (tabla 1).
HTP primaria Enfisema mediastínico
PSICOLÓGICAS En segundo lugar, presenta lesiones petequiales en ambos
Psicomatización, reacciones de con-
versión, ansiedad o simulación miembros inferiores. Este signo objetivo se corresponde
con numerosas patologías, algunas más frecuentes como
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de dolor torácico. trastornos cutáneos primarios, alteraciones de la coagula-

85
 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

PÚRPURA NO PALPABLE: lesiones eritematosas o violáceas de 0,3-1 cm

producidas por la extravasación de hematíes en la dermis
TRASTORNOS CUTÁNEOS TROMBOSIS INTRAVASCULAR
PRIMARIOS CID
Púrpura Traumática Crioglobulinemia
Púrpura Solar PTT
Dermatosis Pigmentarias y purpúricas Reacción a Dicumarínicos
Púrpura esteroide
Vasculitis liveloide
ALTERACIONES EMBOLISMOS
DE LA COAGULACIÓN De colesterol
Trombocitopenia Graso
Alteración de la función plaquetaria Tumoral
Déficits de factores de la coagulación De trombo
FRAGILIDAD O MALFORMACIÓN INMUNOCOMPLEJOS
VASCULAR Sd de Gardner-Diamond
Amiloidosis Sistémica Púrpura Hipergammaglobulinémica
Sd de Marfan de Waldenström
Figura 1. Ecocardiografia transesofágica. Pseudoxantoma elástico
Enfermedad de Rendu-Osler
Enfermedad de Fabry
Ataxia Teleangiectasia
ción y otras menos como fragilidad o malformaciones vas- Escorbuto
culares, trombosis intravascular, embolismos o enfermeda- Púrpura Senil de Bateman
Amiloidosis
des mediadas por inmunocomplejos (tabla 2). Púrpuras ortostáticas
Por último hay que valorar la etiología de la insuficien-
cia renal. Dicho fallo podría responder a causas de origen Tabla 2. Diagnóstico diferencial de púrpura.
prerrenal como disminución del volumen circulante efec-
FRACASO RENAL AGUDO
tivo o disminución del gasto cardiaco en casos como shock
PRERRENAL
cardiogénico o valvulopatías, podría tratarse también de Disminución del volumen circulante efectivo
afectación parenquimatosa como necrosis tubular aguda u - Pérdidas renales: diuréticos, hemorragias, quemaduras, pérdidas intestinales
- Por redistribución: hepatopatías, sd nefrótico, peritonitis, pancreatitis
oclusión vascular (de grandes vasos o glomerular) o tratar- Disminución del gasto cardiaco: shock cardiogénico, valvulopatías, miocar-
se de una causa postrenal u obstructiva (tabla 3). ditis, IAM, TEP, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento
cardiaco
Vasodilatación periférica: hipotensores, sepsis, hipoxemia, shock anafiláctico,
Vasconstricción renal: inhibición de la síntesis de postaglandinas, sustancias
Evolución alfa-adrenérgicas, sepsis, sd hepatorrenal, hipercalcemia
Vasodilatación de la arteriola aferente: IECAs, ARA-II

En el área de urgencias se realiza una ecografía de abdo- PARENQUIMATOSO

men que pone de manifiesto normalidad en las siluetas re-
nales y descarta causa obstructiva. Se realiza, además, un
angio-TC de tórax, descartándose síndrome aórtico agudo
y afectación de grandes vasos. Además, se extraen 3 tandas
de hemocultivos y urocultivo, sin que el paciente presenta-
se fiebre.
El paciente ingresa a cargo del servicio de Nefrología por el
fracaso renal agudo. No volvió a presentar dolor torácico,
que había cedido en urgencias con analgesia convencional
Necrosis Tubular Aguda
- Hemodinámica o isquémica
- Tóxica: antimicrobianos, contrastes, anestésicos, quimioterápicos, venenos
- Depósitos intratubulares de cristales o proteicos
- Pigmentos orgánicos (mioglobina, hemoglobinuria)
- Nefritis tubulointersticial por fármacos, infecciones o idiopáticas
- Necrosis cortical
Oclusión vascular
- Gran vaso: trombosis arterial o venosa
- Pequeño vaso: ateromatosis, sd hemolítico-urémico, SAF, HTA, vasculitis
Glomérulonefritis
POSRENAL U OBSTRUCTUVO: estenosis uretral, HBP, neoplasias, vejiga
neurógena, cálculos, coágulos, fibrosis retroperitoneal, nefropatía por micro-
cristales

(paracetamol). En la analítica que se hizo de forma reglada

en la planta, las determinaciones de ANCA y anticuerpos
antimembrana basal son negativas, Inmunoglobulina A,
componente 3 del complemento bajo (C3: 45 mg/dl), con
C4 normal, crioglobulinas positivas e inmunocomplejos
circulantes positivos.
Ante el fallo renal progresivo, el paciente necesita tera-
pia sustitutiva renal continua. Además se informa desde
el laboratorio de microbiología que están creciendo en los
hemocultivos cocos grampositivos en cadenas. Iniciamos
daptomicina a dosis de 10 mg/Kg cada 48 horas, como
tratamiento de bacteriemia por cocos grampositivos, evi-
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de fracaso renal agudo.
tando así la vancomicina por sus efectos conocidos sobre el
riñón. En las horas posteriores nos confirman que se trata
de una Granulicatella adiacens (crecimiento en 3 de 3 hemo-
cultivos).
Se realiza una ecocardiografía transesofágica objetivándo-
se una imagen redondeada, móvil, con movimiento anár-
quico de aproximadamente 4 x 4 mm en el velo no corona-
rio de la endoprótesis, sugestivo de vegetación (figura 1). Se
reevalúa al paciente para realizar una búsqueda del posible

86

foco de dicho microorganismo, detectándose, en la cavi-
dad oral, signos de infección en el segundo molar inferior
derecho. Se complementa el diagnóstico con un estudio
de extensión, realizándose TC abdomen sin evidencia de
embolias sépticas y fondo de ojo con resultado normal. Se
practican hemocultivos de control al tercer día de trata-
miento con daptomicina.
El caso se comenta con el servicio de cirugía cardiaca, pero
dada la edad del paciente y la situación clínica se desestima
para cirugía de reemplazo valvular. Desde Nefrología, y en
base al resultado de las pruebas, se diagnostica presunti-
vamente de glomerulonefritis postinfecciosa, ya que final-
mente no se realizó biopsia renal dada la edad del paciente
y la ya inevitable hemodiálisis.
El tratamiento administrado es daptomicina intravenosa
durante 20 días a la dosis mencionada arriba, desescalán-
dose a ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas hasta completar
6 semanas de tratamiento. Se decidió tratamiento indefini-
do al alta con levofloxacino 500 mg cada 48 horas.
Los hemocultivos de control fueron negativos y en evolu-
ciones posteriores se realizó ecocardiografía transesofágica
con resolución aparente de los signos de endocarditis.
Diagnóstico final
Endocarditis infecciosa por Granulicatella adiacens sobre vál-
vula protésica aórtica transcatéter (TAVI) complicada con
insuficiencia renal por glomerulonefritis aguda postinfec-
ciosa
Discusión
La implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI)
es un procedimiento alternativo a la sustitución valvular
aórtica quirúrgica para pacientes con estenosis aórtica se-
vera con alto riesgo quirúrgico, pudiéndose implantar a
través de un acceso femoral o por el ventrículo izquierdo a
través de toracotomía izquierda. Existen dos tipos de vál-
vulas para la colocación transfemoral: Core Valve y Ed-
wards SAPIEN.
Las complicaciones infecciosas más comunes durante la
hospitalización de los pacientes a los que se les realiza una
TAVI son la infección del CVC, infección urinaria, neu-
monía, infecciones cutáneas y las infecciones de hemato-
mas no resueltos.
La endocarditis infecciosa (EI) sobre TAVI es una com-
plicación poco común (1-3%) pero muy grave y con alta
mortalidad (30-67%). La información disponible en la lite-
ratura sobre esta entidad es escasa, y está basada en casos
clínicos aislados y, en años recientes, en series de casos. El
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
tiempo de presentación de la EI tras la TAVI tiene una
media de 6 meses. La EI puede ser el resultado de una
contaminación intraoperatoria o un evento postoperato-
rio, ya que los pacientes requieren un catéter venoso cen-
tral (CVC) y en ocasiones intubación orotraqueal. Además,
entre un 25-30% de los pacientes a los que se les implanta
una Core Valve precisan de marcapasos, siendo también
un foco infeccioso.
Como en cualquier EI, el diagnóstico se basa en la sos-
pecha por la aparición de un nuevo soplo, fiebre y hemo-
cultivos positivos. En el caso de las EI sobre TAVI, este
diagnóstico suele más difícil, ya que se tratan en la mayoría
de los casos de pacientes de edad avanzada, por lo que sue-
len ser paucisintomáticos, estando presente la fiebre sólo
en el 50% de ellos. Los hemocultivos son negativos en el
20% de los casos, ocasionalmente son causadas por mi-
croorganismos poco comunes, hasta un 33% no presentan
vegetaciones, manifestándose como regurgitación, fístulas,
aneurismas o perforación de la válvula. El papel del PET-
TAC en este tipo de EI podría ser muy importante, ya que
puede detectar zonas sugerentes de infección valvular no
visualizadas en la ecocadiografía.
Existen tres grandes series publicadas donde los microor-
ganismos más habituales son enterococos y estafilococos
coagulasa negativos (SCN) y donde la mortalidad general
en las tres ronda el 55%. El grupo nacional GAMES (Gru-
po de apoyo al manejo de las endocarditis) reúne casos de
EI de 26 hospitales españoles, entre Enero de 2008 y Di-
ciembre de 2013. Se han diagnosticado 739 EI, de las cua-
les solo el 1.3 % son post-TAVI, o visto desde otras pers-
pectiva, de las 950 TAVI implantadas sólo en 10 (1.1%) se
desarrolla EI. Las características de estos pacientes eran
similares al nuestro, siendo pacientes mayores de 80 años
de edad media con un índice de comorbilidad alto (Char-
lson 5.4), en situación de IRC (5/10), FA (5/10) y EPOC
(4/10). Las principales válvulas afectadas fueron la áortica
y seguidamente la mitral. Todos los casos se sucedieron du-
rante el primer año (media 139 días).
Respecto al microorganismo aislado en nuestro paciente
la G. adiacens anteriormente denominada variante nutricio-
nales de Streptococcus (VNS). Fueron descritos por primera
vez por Frenkel y Hirsch en 1961 como nuevas especies
de estreptococos que mostraban satelitismo alrededor de
las colonias de otras bacterias. Posteriormente, mediante
estudios de hibridación de DNA, se clasificaron en dos es-
pecies, Streptococcus defectivus y Streptococcus adiacens. En 1995
se creó́ el género Abiotrophia (nombre que hace alusión a
la deficiencia nutricional) para incluir ambas especies (A.
defectiva y A. adiacens). Son extremadamente pleomórficos
apareciendo como cocos gramvariables, de diferente ta-
87
 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

maño y en distintos tipos de agrupación, aunque general-

mente se muestran como cocos grampositivos en parejas y
cadenas. Son microorganismos comensales de las mucosas
del tracto respiratorio superior (predominante en cavidad
oral), digestivos y urogenitales, por lo que hay que realizar
una búsqueda del foco en dichas localizaciones.
La importancia de nuestro caso radica en que la TAVI es
cada vez más frecuente debido al envejecimiento progre-
sivo de la población, siendo de elección en personas con
alto riesgo quirúrgico, por lo que hay que tener siempre
presente una posible EI en pacientes en los que se detecte
cualquier alteración valvular, sobre todo en el primer año
tras el implante, aunque no presente fiebre o hemocultivos
positivos.

Bibliografía

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88
Varón de 32 años con lumbalgia aguda severa
Esteban Moreno, M; Sánchez López, P;
Maldonado Úbeda, C; Collado Romacho, A.
Hospital Torrecárdenas. Almería.
Caso clínico
Solicitan valoración por dolor lumbar izquierdo intenso de
un paciente de 32 años de edad, con antecedentes perso-
nales de estenosis aórtica moderada desde los 11 meses y
seguimiento periódico en consulta externa de cardiología.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
La historia actual comenzó 20 días antes cuando acudió a
urgencias por cuadro de pérdida de consciencia mientras
conducía a casa procedente del trabajo, el paciente se des-
pertó en el área de urgencias sin recordar nada de lo ocu-
rrido. En la anamnesis dirigida, su esposa refiere episodios
de “olvidos” durante las 24 horas previas (preguntó por un
cartel de feliz cumpleaños de su propia fiesta sorpresa, no
sabía dónde estaba, etc.). No presentó ni agitación ni disti-
mia. Tampoco refería cefalea, mareo, fiebre, convulsiones
ni déficit motor o sensorial.
Ingresó en el servicio de neurología donde se realizó: analí-
tica sanguínea, donde destacaba leucocitosis 12.300/mm3
(84% PMN), VSG: 74 mm/h y PCR: 4,02 mg/dL; ra-
diografía de tórax, EKG y electroencefalograma normal;
TAC cráneo con dudosa hipodensidad a nivel de tramo
posterior de cápsula interna izquierda que se extendía a
pedúnculo mesencefálico homolateral y RMN cráneo (7
días después del cuadro) donde no se visualizan lesiones
morfológicas ni cambios significativos de señal en todas
las secuencias. El paciente fue dado de alta tras 8 días de
hospitalización con el diagnóstico de amnesia global tran-
sitoria (AGT).
Pasada una semana, consulta nuevamente en el servicio
de urgencias por cuadro de dolor agudo intenso en zona
lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo, invali-
dante (se encuentra postrado en cama), sin fiebre ni otra
clínica acompañante. El paciente no había presentado
previamente episodios de lumbalgia o ciatalgia ni otros sín-
tomas osteoarticulares. Es diagnosticado de lumbociatalgia
izquierda, se pauta analgesia oral y se deriva a domicilio.
A las 48 horas consulta nuevamente por persistencia del
dolor a pesar de la analgesia pautada, por lo que ingresa
en el área de observación de urgencias para tratamiento
intravenoso. El paciente de forma súbita comienza con
cuadro de náuseas, vómitos y cefalea muy intensa por lo
que se realiza TAC craneal evidenciándose hemorragia
Figura 1. TC cráneo: Hemorragia subaracnoidea con dilatación de ventrículos
laterales y III ventrículo; Figura 2. Arteriografia cerebral: aneurisma bilobulado en
unión M2-M3 derecha.
subaracnoidea con dilatación de ventrículos laterales y III
ventrículo (Figura 1). Se traslada al servicio de cuidados in-
tensivos para estabilización clínica y se realiza arteriografía
cerebral encontrando un aneurisma bilobulado en unión
M2-M3 derecha, se canaliza saco aneurismático (Figura
2) y se introduce microespiral metálico con exclusión del
aneurisma en el control final.
Es trasladado a la sala de hospitalización de neurocirugía
con evolución tórpida del dolor glúteo izquierdo precisan-
do perfusión de analgesia con cloruro mórfico. Tras ser va-
lorado por varios servicios y ante la evolución desfavorable,
consultan al servicio de medicina interna.
Exploración física
TA: 100/60 mmHg, FC 70 lpm, FR: 12 rpm, Tª 36.8ºC;
Saturación O2 (basal) 98%; Glasgow 15/15. Estado gene-
ral conservado. Eupneico en reposo sin precisar oxígeno
suplementario con buena tolerancia al decúbito. Explora-
ción neurológica normal. Auscultación cardiaca con tonos
rítmicos a 70 lpm y soplo sistólico eyectivo panfocal de pre-
dominio aórtico irradiado a carótidas. Auscultación respi-
ratoria normal. Abdomen blando y depresible, sin dolor a
la palpación, defensa o peritonismo. Extremidades sin ede-
mas, ni signos de isquemia o trombosis venosa profunda.
Lasègue + a 30º e imposible explorar Bragard y balance
muscular por dolor.
Diagnóstico diferencial
Iniciamos la evaluación de nuestro paciente definiendo
como síntoma guía el dolor lumbar e intentando dar res-
89

puesta a toda la patología acontecida. Nos encontramos
ante un paciente con un episodio amnésico autolimitado
(menos de 24 horas), un dolor lumbar intenso e invalidante
y una hemorragia subaracnoidea. En este caso, el antece-
dente de estenosis aórtica moderada fue clave para llegar
al diagnóstico.
El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de con-
sulta. El espectro de morbilidad asociado es muy amplio
e incluye: patología estructural (fracturas y acuñamientos
vertebrales…), patología infecciosa (clásicamente espondi-
lodiscitis por Brucella spp o tuberculosis) o patología infla-
matoria (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide…).
Solicitamos resonancia magnética (RM) de columna lum-
bar y pelvis, serología de Brucella, HLA-B27 y hemocultivos
seriados.
En la RM se objetivó un aumento de señal difuso subcon-
dral compatible con proceso inflamatorio probablemente
infeccioso a nivel de articulación sacroiliaca izquierda. La
serología de Brucella y el HLA-B27 fueron negativos. Fi-
nalmente el laboratorio de microbiología nos informó del
aislamiento de Streptococcus mitis en 4 frascos de 4 hemocul-
tivos por lo que solicitamos ecocardiografía transtorácica.
En esta encontramos la válvula aórtica bicúspide con ve-
los engrosados, estenosis moderada, regurgitación severa
e imagen hiperecogénica vibrátil con zona hipoecógena
sugerente de endocarditis valvular aórtica. Se confirmó
con ecocardiografía transesofágica una vegetación sobre
membrana subaórtica no obstructiva de 8 mm que prolap-
saba el tracto de salida con una insuficiencia aórtica severa
> 60 %.
Con esto, se cumplían 2 criterios mayores de Duke para
endocarditis infecciosa y obtuvimos la explicación a toda
la patología acontecida.
Diagnóstico final
Endocarditis bacteriana por Streptococcus mitis sobre válvula
aórtica bicuspide con las siguientes complicaciones:
• Episodio amnésico: amnesia global transitoria (como
primer embolismo séptico clínico).
• Sacroilitis izquierda infecciosa.
• Hemorragia subaracnoidea en relación con aneuris-
ma micótico.
Evolución
Iniciamos tratamiento antibiótico dirigido con bencilpeni-
cilina 4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas
asociada a gentamicina 80 mg intravenosos cada 8 horas
90
CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
(durante los primeros 5 días) con evolución favorable: nega-
tivización de hemocultivos a las 48 horas y ecocardiografía
transesofágica evolutiva con desaparición de la vegetación.
Se completó tratamiento antibiótico durante 6 semanas y
se derivó al paciente a cirugía cardiaca para intervención
de la válvula aórtica.
Discusión
El Streptococcus mitis pertenece al grupo viridans y es un co-
mensal en la orofaringe. Sin embargo, S. mitis ha surgido
como un patógeno significativo en los pacientes de edad
avanzada, inmunocomprometidos y en pacientes someti-
dos a quimioterapia para el cáncer. También es un patóge-
no oportunista en adultos sanos implicado en una amplia
gama de enfermedades como la caries dental, endocarditis
infecciosa, bacteriemia, meningitis, infecciones oculares y
neumonías.
Las endocarditis causadas por esta bacteria suelen tener un
curso insidioso (no abrupto como Staphylococcus aureus). El
inicio síntomas puede producirse hasta 2-3 semanas des-
pués de la infección (es frecuente que el diagnóstico se pro-
longue más allá de las 5 semanas) y, lo más importante, no
es excepcional la ausencia de fiebre puesto que se produce
una bacteriemia de baja intensidad (1-30 UFC).
La amnesia global transitoria es un cuadro de etiología
desconocido. Son distintas las hipótesis sobre su origen:
migrañas, etiología vascular, componente epiléptico o la
insuficiencia venosa a nivel del sistema nervioso central.
Su diagnóstico se basa en los Criterios de Hodges: amne-
sia anterógrada testificada por observador; no deterioro
de conciencia ni pérdida de autoidentidad; deterioro cog-
nitivo limitado a amnesia; no neurofocalidad ni crisis; no
reciente historia de trauma o crisis; y resolución de los sín-
tomas en < 24h. En nuestro paciente, la resonancia mag-
nética realizada 7 días después del evento amnésico resultó
normal por lo que el cuadro pudo corresponder con el pri-
mer embolismo séptico clínico.
La afectación a nivel del sistema nervioso central en la en-
docarditis infecciosa es frecuente. En este paciente además
aconteció una hemorragia subaracnoidea secundaria a un
aneurisma micótico además en la zona más distal de la ar-
teria cerebral media (característico de la etiología infeccio-
sa).
Finalmente, la sacroilitis infecciosa es infrecuente pero hay
que contemplarla en la patología derivada de los embolis-
mos sépticos. La infección se produce por vía hematógena y,
por ello, es muy importante la extracción de hemocultivos.
 CAPÍTULO 6
ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

Interés del caso

Exponemos un caso de endocarditis infecciosa donde la

evaluación diagnóstica y el contexto clínico fueron indis-
pensables.

Bibliografía

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91
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Varón de 48 años que abandonó el TAR
para su infección por VIH y que consulta
por bradipsiquia y convulsión generalizada
Lanseros Tenllado, J; Poyatos Ruiz, Laura;
González Corena, Y; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
Paciente varón de 48 años de edad, fumador de 1 paque-
te de tabaco al día, bebedor de 3L de cerveza diarios y
ex-adicto a drogas por vía parenteral. Infección por el
VIH en abandono de tratamiento antirretroviral desde ha-
cía seis años con infección crónica por Virus Hepatitis C
(VHC) genotipo 1b, para la que no ha recibido tratamien-
to. Los familiares relataban que en las 2-3 semanas previas
lo habían notado más abúlico, con decaimiento, astenia y
disminución de la ingesta de sólidos por odinofagia, para
la cual había iniciado tratamiento con fluconazol oral. En
este periodo de tiempo sufrió una primera crisis, que los
familiares describen como tónico-clónica generalizada con
un periodo postcrítico de 25 minutos aproximadamente.
No había presentado alteraciones en el lenguaje, altera-
ciones motoras o de la marcha, cefalea ni otros datos que
sugiriesen focalidad neurológica. Vuelve a presentar una
crisis de características similares en domicilio, por lo que
decidieron acudir a urgencias. Como tratamiento habitual
sólo tomaba 50mg diarios de metadona.
A la exploración el paciente estaba consciente, orienta-
do en las tres esferas aunque con episodios frecuentes de
desconexión y bradipsiquia. En la exploración neurológi-
ca: los pares craneales era normales; presentaba un défi-
cit de fuerza 4/5 en los grupos musculares distales de los
miembros izquierdos y cierta alteración en la sensibilidad
algésica; la marcha estaba lateralizada hacia la izquierda
con un Romberg negativo; tenía una leve disdiadococine-
sia izquierda y una hiporreflexia generalizada. El resto de
la exploración no mostraba hallazgos relevantes, salvo un
muguet en la cavidad oral.
En los análisis realizados en urgencias destacaba una fun-
ción renal e iones dentro de los límites de la normalidad y
discreta anemia con Hemoglobina (Hb) de 100g/L junto
con severa linfopenia, con 0,3x109/L células. La radiogra-
fía de tórax que fue normal. La tomografía axial compu-
terizada (TC) de cráneo evidenciaba: una lesión intraaxial
en sustancia blanca subcortical y profunda frontal derecha
de 40x34x28 mm en los planos anteroposterior, transversal
y craneocaudal respectivamente que presenta realce peri-
férico tras la administración de contraste, visualizándose
paredes de fino calibre con centro ligeramente hipodenso
94
con respecto al resto de la sustancia blanca. Presenta efecto
masa con importante edema vasogénico perilesional, con-
dicionando obliteración de surcos de la convexidad frontal
derecha y colapso del asta frontal del ventrículo lateral ipsi-
lateral con desviación de línea media de aproximadamente
5 mm. Se observa una segunda lesión de aprox. 20 mm
de diámetro, esférica, de similar semiología aunque con
menor realce periférico, que se sitúa en sustancia blanca
subcortical de lóbulo parietal derecho y que se acompaña
también de moderado efecto masa y edema vasogénico pe-
rilesional. (Figura 1a).
Diagnóstico diferencial
Ante el hallazgo de lesiones ocupantes de espacio cerebra-
les, que ejercen efecto masa, en un paciente con infección
por VIH, debemos plantearnos el diagnóstico diferencial
entre las siguientes entidades:
• Toxoplasmosis cerebral. Lesiones más frecuentemente
múltiples y predominantes en lóbulos frontal y parie-
tal, tálamo y ganglios basales. Es el patógeno más fre-
cuente en las infecciones del sistema nervioso central
en pacientes con VIH, que no realizan profilaxis ade-
cuada y sobre todo en aquellos con un recuento linfo-
citario <0,1x109/L. Es la primera sospecha clínica a
considerar1.
• Linfoma primario del sistema nervioso central. En este
caso podemos encontrar, en el mismo porcentaje, tan-
to lesiones múltiples como lesión única. Predominan
las lesiones en el cuerpo calloso y en la zona periven-
tricular.
• Otras infecciones oportunistas: Tuberculosis, siendo la
tercera causa en los países desarrollados tras toxoplas-
mosis y linfoma; abscesos por Nocardia spp y Rhodococcus
spp, son patógenos que no podemos olvidar en el estu-
dio de estas lesiones; abscesos cerebrales por gérmenes
piógenos1.
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva se carac-
teriza por lesiones hipodensas de sustancia blanca su-
pra e infratentorial que no se abscesifican y no causan
efecto masa.

Figura 1a y 1b. TC cráneo: Lesión ocupante de espacio cerebral frontal derecha,
en el momento del diagnóstico (A) y tras un mes de tratamiento antibiótico dirigido
(B).Destacar en la primera el importante edema vasogénico y efecto masa, vién-
dose reducido notablemente en la segunda.
Figura 2. A: Imagen histológica de biopsia cerebral esterotáxica. Fragmento de
parénquima cerebral con encefalitis. En el centro de la imagen se observa for-
mación redondeada correspondiente a quiste tisular tipo “bradizoito” de Toxoplas-
ma gondii (flecha larga), en la imagen a mayor detalle se aprecian las estructuras
sueltas típicas en forma ovalada o en semiluna tipo “taquizoito” (flecha corta).
Tinción H-E. Aumento 40x. B: Imagen histológica de biopsia cerebral esteroatáx-
ica. En el fragmento de parénquima cerebral con focos de infiltrado perivascu-
lar de predominio linfocitario con signos de vasculitis. Adyacentes se identifican
“taquizoitos” escasos dispersos (flecha corta). Tinción H-E. Aumento 40x.
Debemos tener en cuenta que, en pacientes con un recuen-
to linfocitario >500x109/L, deben descartarse metástasis
de tumor primario conocido o desconocido, o neoplasias
primarias del Sistema nervioso central (SNC).
Evolución
Ante los hallazgos radiológicos previamente descritos, el
paciente ingresa en la planta de hospitalización de enfer-
medades infecciosas, donde debido a la agresividad de las
lesiones se inició tratamiento empírico combinado con cef-
triaxona 4mg/día, cloxacilina 12g, pirimetamina 50mg y
sulfadiacina 6g, sustituyéndose posteriormente este último
por cotrimoxazol intravenoso 860mg+160mg, además de
dexametasona 8mg/8h. Se contactó con el equipo de neu-
rocirugía para biopsia esterotáxica guiada por TC y obte-
niéndose 6cc de material purulento muy espeso. Se envia-
ron muestras para microbiología y anatomía patológica.
En los primeros días tras la toma de muestras el paciente
experimentó un notable empeoramiento del estado neuro-
lógico, apareciendo cada vez más bradipsíquico, desorien-
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
tado y agitado, presentando disminución progresiva del
nivel de conciencia, precisando de la colocación de sonda
nasogástrica para nutrición enteral.
Con respecto al resto de pruebas complementarias, la se-
rología fue positiva para IgG de Toxoplasma gondii, varice-
la-zoster, citomegalovirus y virus de Ebstein Bar. La serolo-
gía luética resultó negativa. El recuento linfocitario era de
27 CD4 con una carga viral de 141000 copias de ARN de
virus VIH.
La anatomía patológica se informó como intensos infil-
trados linfohistiocitarios con necrosis y presencia de unas
estructuras compatible por toxoplasma (figuras 2a y 2b),
además de una inmunohistoquímica positiva para Toxo-
plasma gondii (figura 3), que confirmó el diagnóstico de sos-
pecha. La tinción de Gram, la baciloscopia y los cultivos
en medios convencionales y de micobacterias resultaron
negativos.
Tras estos resultados, se simplificó el tratamiento antibió-
tico a cotrimoxazol+pirimetamina, y al cabo de 20 días
de tratamiento antibiótico empezó a ser patente la mejo-
ría sintomática, encontrándose el paciente cada vez más
alerta, menos agitado con recuperación de las funciones
superiores, de la focalidad neurológica y de la marcha, por
lo que se realizó tratamiento de continuación oral con clin-
damicina 600mg y pirimetamina 50mg.
Como incidencia durante el tratamiento, presentó una
pancitopenia severa, con Hb de 7g/L y trombopenia in-
ferior a 5x109 plaquetas, precisando de transfusión de 2
concentrados de hematíes y 1 pool de plaquetas. Como
primera probabilidad diagnóstica planteamos la reacción
adversa a medicamentos, siendo la principal sospecha el
cotrimoxazol por su toxicidad medular, por lo que se sus-
Figura 3. Tinción inmunohistoquímica positiva contra antígenos específicos de
especie de Toxoplasma gondii. Los marcados de mayor tamaño corresponden a
los quistes tisulares y los de menor tamaño a los taquitozoitos. (40x)
95

Figura 4. TC de cráneo de control: múltiples focos “nodulares de” sangrado agudo
en el seno de lesiones inflamatorias preexistentes.
tituyó por clindamicina y pirimetamina, normalizándose
en pocos días la serie plaquetaria y la serie roja. En TC de
control se hallaron focos nodulares hemorrágicos agudos
en el seno de pequeñas lesiones inflamatorias que corres-
pondían a probables sangrados espontáneos en relación
con la plaquetopenia (figura 4), y que no tuvieron repercu-
sión sobre la clínica del paciente.
Se realizó un TC de control (figura 1b), tras un mes de tra-
tamiento antibiótico correcto, en el que se vio una notable
mejoría del edema y disminución del efecto masa de los
abscesos cerebrales, por lo que pudo ser dado de alta con
tratamiento domiciliario y revisión en consultas tras dos
meses de estancia hospitalaria.
Diagnóstico final
• Toxoplasmosis cerebral con abscesos cerebrales múl-
tiples con efecto masa y crisis comiciales secundarias.
• Trombopenia severa con sangrado intracraneal espon-
táneo por cotrimoxazol.
• Infección VIH C3 en situación de abandono de tra-
tamiento.
Discusión
A pesar de que la toxoplasmosis cerebral es la primera enti-
dad a tener en cuenta en pacientes inmunodeprimidos ante
96
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
el hallazgo de lesiones ocupantes de espacio cerebrales, el
diagnóstico de certeza de la misma no es fácil2. Se reco-
mienda iniciar tratamiento empírico porque en la mayoría
de las ocasiones existen dificultades técnicas para alcanzar
un diagnóstico etiológico. Aunque ha habido avances en
las técnicas microbiológicas y serológicas y en las pruebas
de neuroimagen, en muchas ocasiones hay que recurrir a
la biopsia estereotáxica.
La presencia de un absceso cerebral junto a una serolo-
gía con IgG positiva para Toxoplasma spp es sugestiva de
una infección cerebral por este microorganismo, ya que la
mayoría de los casos se deben a una reactivación de una
infección, aunque, teniendo en cuenta la alta prevalencia
de esta serología positiva en la población general, este ha-
llazgo no es definitivo3. La Resonancia magnética (RM) es
la técnica de neuroimagen más sensible, sobre todo para
identificar lesiones múltiples, aunque no existen hallazgos
que sean patognomónicos del diagnóstico de toxoplasmo-
sis cerebral. Aún así, en diversos estudios la TC ha mostra-
do ser más coste-eficaz, por lo que suele ser la técnica de
elección4.
El mayor reto se encuentra en diferenciar la toxoplasmosis
cerebral del linfoma cerebral primario y de la neurotuber-
culosis, dado el diferente tratamiento de estas tres entida-
des. La TC por emisión de monofotones (SPECT) o la RM
con espectroscopia han sido evaluadas en el diagnóstico de
estas enfermedades, pero de momento ninguna ha resul-
tado eficaz en la distinción de las mismas; son buenas téc-
nicas para el estudio y caracterización morfológica de las
lesiones, pero no se han demostrado capaces de distinguir,
de una manera adecuada, la toxoplasmosis de las otras pa-
tologías. Por lo tanto, para llegar al diagnóstico etiológico
hay que recurrir a la biopsia cerebral5. La identificación
de los taquizoítos junto con las técnicas de inmunohisto-
química, que han supuesto un gran avance en la identifi-
cación histológica de la toxoplasmosis, están consideradas
gold-standard en el diagnóstico de la misma. Se han lle-
vado a cabo diversos estudios con animales y estudios re-
trospectivos de necropsias de pacientes VIH fallecidos que
sometían el tejido cerebral a estudio inmunohistoquímico,
con una sensibilidad superior al 90%5
Por otro lado, la biopsia estereotáxica es una prueba diag-
nóstica que se asocia con una morbilidad, aunque es esen-
cialmente segura, con un bajo número de complicaciones
descritas en diversas series estudiadas6. Por ello se reco-
mienda que se reserve para casos con mala respuesta al
tratamiento y evolución tórpida, cuando la serología para
toxoplasma es negativa y ante los hallazgos de característi-
cas atípicas en las técnicas de imagen. En el resto de casos,
una adecuada respuesta al tratamiento, se puede conside-

rar como criterio diagnóstico de toxoplasmosis cerebral
probable.
Las infecciones oportunistas (IO) han sido la principal cau-
sa de morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados
por el VIH desde el inicio de la epidemia del SIDA. La
instauración de pautas eficaces de profilaxis primaria y
secundaria frente a las principales IO fue el primer gran
avance terapéutico para estos enfermos, permitiendo un
significativo descenso de mortalidad ya antes de la era del
TAR de gran actividad. Sin embargo, en la actualidad,
continuamos observando casos de IO en varias situacio-
nes: pacientes no diagnosticados pero infectados por VIH
y que debutan con una IO; enfermos que no reciben TAR;
fracaso del TAR, por falta de adherencia u otras causas.
Por ello, el tratamiento de las IO sigue siendo un tema de
actualidad en la asistencia de los pacientes infectados por
el VIH. El objetivo principal del tratamiento de las infec-
ciones oportunistas es tratar el VIH para conseguir la recu-
peración de los niveles de CD4+ y mantenerlos en niveles
superiores a 200 células/mcl.
En nuestro paciente existía una alta sospecha de toxoplas-
mosis cerebral debido a la agresividad de las lesiones, por
lo que se inició tratamiento empírico para esta etiología,
así como para un posible absceso cerebral. Los fármacos
instaurados fueron: ceftriaxona, cloxacilina, pirimetamina
y sulfadiacina. El paciente no recibía profilaxis primaria
con cotrimoxazol para la neumonía por Pneumocystis jiroveci
que de manera indirecta ofrece protección frente a Toxo-
plasma gondii.
Desde principios de 1990, el tratamiento estándar para
la toxoplasmosis cerebral ha sido la combinación de piri-
metamina con sulfadiazina que es efectiva entre el 75%
y 89% de los casos. Sin embargo, el tratamiento con esta
combinación tiene numerosas limitaciones, principalmen-
te por su mala tolerabilidad, el gran número de compri-
midos por toma y el hecho de necesitar ser administrado
por vía oral. Esto se ve dificultado, en muchas ocasiones
por el estado convulsivo y el bajo nivel de consciencia que
presentan muchos pacientes. La opción de administración
por sonda nasogástrica (SNG) genera complicaciones en
muchas ocasiones (problemas de obstrucción, aspiración,
retención, reflujo gastroesofágico, entre otras).
Otras alternativas la constituyen la combinación de clinda-
micina + pirimetamina, claritromicina + pirimetamina, o
cotrimoxazol. Existen varios estudios (un ensayo clínico o
varias series de casos) que equiparan la eficacia del cotri-
moxazol (con o sin pirimetamina) frente a la combinación
de pirimetamina + sulfadiazina con una respuesta superior
al 85%8-10 y sin mayores efectos adversos (22%; sólo 7,4%
requirieron retirada), siendo la trombopenia la toxicidad
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
hematológica más frecuente. Como ventaja del cotrimoxa-
zol respecto al tratamiento convencional, está la opción de
administración por vía intravenosa, principalmente en las
primeras horas de ingreso, en las que el estado neurológico
del paciente puede verse más afectado. Además presenta
una elevada biodisponibilidad, tanto por vía intravenosa
como oral.
En el abordaje del tratamiento de la toxoplasmosis cere-
bral es esencial asegurar la vía aérea y pautar anticonvul-
sivantes, al mismo tiempo que controlar el edema vasogé-
nico. Si no existe mucho edema es preferible no utilizar
esteroides para valorar mejor la respuesta. Además, existen
estudios publicados que demuestran que no existe diferen-
cia significativa en los resultados en pacientes tratados con
corticoides y sin los mismos.
La inmunohistoquímica sobre muestras cerebrales obteni-
das por biopsia estereotáxica constituye una útil herramien-
ta para confirmar el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral.
Cotrimoxazol en monoterapia o asociado a clindamicina o
pimimetamina representa una alternativa eficaz al trata-
miento convencional, permitiendo su administración por
vía intravenosa. Es necesario un seguimiento de los efectos
secundarios, en especial de la trombopenia severa por el
potencial riesgo de sangrado cerebral espontáneo.
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INFECCIÓN VIH
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Hospital Virgen de la Victoria (Málaga).

Caso clínico

Varón de 46 años con infección por virus de la hepatitis C

(VHC) genotipo 1a conocida desde 1991 por la que nunca
había recibido tratamiento. Usuario de drogas por vía pa-
renteral hasta 2012. Consultó en el Servicio de Urgencias
por presentar desde dos semanas antes disnea progresiva,
tos con expectoración mucopurulenta, sensación febril no
termometrada y dolor abdominal inespecífico acompaña-
do de anorexia, náuseas y vómitos. En la exploración física
presentaba mal estado general, tensión arterial de 100/60
mmHg, taquicardia sinusal a 105 latidos por minuto, ta-
quipnea a 32 respiraciones por minuto y saturación basal
de oxígeno de 87%. A la auscultación cardiopulmonar des-
tacaba una hipoventilación global con crepitantes finos dis-
persos bilaterales. Resto de la exploración sin alteraciones.
Se solicitó una radiografía de tórax en la que se apreciaba
un infiltrado intersticial reticulonodular difuso de predo- Figura 1. TAC de tórax con parcheado en vidrio deslustrado bilateral.
minio en lóbulo inferior derecho y una analítica sanguí-
nea con hemoglobina 15,4 gr/dL, leucocitos 5000 cels/ una serología previa negativa orientaba a una infección
mm3 con linfopenia (600 cels/mm3), plaquetas 112000/ reciente. El cuadro podía haber sido causado por alguno
mm3; creatinina 2,08 mg/dL (tasa de filtración glomeru- de los agentes infecciosos que producen neumonía comu-
lar 57 mL/min/1,73 m2), creatinquinasa (CK) 2916 U/L, nitaria (como Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumo-
aspartato aminotransferasa (GOT) 125 U/L, lactato des- niae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila), virus de la
hidrogenasa (LDH) 440 U/L, amilasa 151 U/L y proteína gripe, virus respiratorio sincitial, adenovirus, tuberculosis
C reactiva 67 mg/l, que ascendió hasta 259 a las 24 horas. diseminada, infección por Pneumocystis jirovecii y la propia
En una determinación analítica realizada tres meses antes infección aguda por VIH.
la carga viral de VHC fue 4095000 copias/mL y la sero-
logía (ELISA) de VIH y sífilis negativas. El paciente había Evolución
tenido prácticas sexuales de riesgo recientemente, por lo
que se solicitó un test rápido para VIH que fue positivo. Se Ante la sospecha de neumonía por Pneumocystis jirovecii o
realizó una TC de tórax (Figura 1) en la que se observó un neumonía adquirida en la comunidad se inició tratamien-
infiltrado en vidrio deslustrado de distribución parcheada to antibiótico con Trimetoprim/Sulfametoxazol y Ceftria-
bilateral y una TC de abdomen que no mostró alteracio- xona. Se realizaron hemocultivos, urocultivo y PCR para
nes. Dos días después del ingreso se normalizó la función virus de la gripe que fueron negativos, así como serología
renal y descendieron los valores de CK a 834 U/L y de (ELISA) para VIH que también fue negativa. Ante la dis-
GOT a 54 U/L. cordancia entre el test rápido y la serología se solicitó la
carga viral (CV) de VIH que fue 10 millones de copias/
Diagnóstico diferencial mL y el recuento de linfocitos CD4 266/mcL. Tras con-
firmar una infección aguda por VIH se inició tratamiento
El paciente presentaba un cuadro compatible con una antirretroviral (TAR) con Tenofovir, Emtricitabina y Do-
neumonía intersticial junto con rabdomiolisis e insuficien- lutegravir.
cia renal aguda. La positividad del test rápido de VIH con Desde el ingreso hospitalario el paciente presentó una al-

99

teración del comportamiento, con fases de agitación psico-
motriz que alternaba con periodos de somnolencia, sin sig-
nos neurológicos focales ni rigidez de nuca. Se llevó a cabo
una punción lumbar obteniendo un líquido cefalorraquí-
deo (LCR) claro que fluía a presión normal y que contenía
2 leucocitos/mcl, 820 hematíes, 83 mg/dl de glucosa, 35
mg/dl de proteínas y un ADA de 4.2 UI/l. La carga viral
de VIH era de 1159 copias/mL. El cultivo, PCR de herpes
virus y micobacterias y el antígeno capsular de Cryptococcus
fueron negativos. La resonancia magnética (RM) craneal
no mostró alteraciones y el electroencefalograma resultó
inespecífico dada la poca colaboración del paciente.
A los cinco días de iniciar el TAR se conoció que el
HLA-B-5701 era negativo y se cambió el tratamiento a
Abacavir, 3TC y Dolutegravir. Diez días después comenzó
a mejorar la conducta del paciente, mostrándose cada vez
más colaborador pudiendo reanudar la ingesta de alimen-
tos, lo que permitió retirar la sueroterapia y garantizar el
cumplimiento terapéutico. Llegados a este punto se repitió
la carga viral de VIH tanto en suero, que había descendi-
do a 1700 copias/mL, como en LCR donde se comprobó
el descenso a 334 copias/ml. Se realizó una segunda RM
de cráneo para descartar alteraciones tardías de la encefa-
lopatía, mostrando en esta ocasión un pequeño higroma
bilateral de nueva aparición con discreto aumento de la
señal y un realce generalizado a nivel meníngeo.
Se continuó con TAR y tratamiento de soporte logrando
una recuperación total de sus capacidades cognitivas pu-
diendo ser dado de alta a su domicilio.
Diagnóstico final
Neumonitis, rabdomiolisis y encefalopatía aguda como
manifestación de una primoinfección por VIH.
Discusión
La primoinfección por VIH es sintomática en un 50- 90%
de los casos y suele ocurrir a las 2-6 semanas tras la ex-
posición (1). Se define como la presencia de ARN-VIH o
de antígeno p24 con serología negativa o seroconversión
demostrable en los últimos 6 meses (2), ambas circunstan-
cias se daban en nuestro paciente. El test rápido de VIH
es capaz de detectar, además de anticuerpos, el antígeno
p24. En nuestro caso, dada la alta carga viral del paciente,
la positividad del test realizado en Urgencias se debió pro-
bablemente a la detección del antígeno, ya que la serología
posterior demostró la inexistencia de anticuerpos.
Hay pocos casos descritos de encefalopatía causada por
una infección aguda por VIH y en las distintas series pu-
100
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
blicadas (3-5) se presenta de forma muy variada; desde
edema cerebral difuso, desmielinización segmentaria, en-
cefalitis límbicas, etc. No siempre se puede llegar a demos-
trar alteración en líquido cefalorraquídeo o en la RM de
cráneo, siendo en estos casos un diagnóstico de exclusión.
La carga viral en LCR en aquellos pacientes con infección
aguda que desarrollan complicaciones neurológicas suele
ser más alta (2) que los que no la desarrollan, y en todos los
casos publicados ésta siempre es menor que la carga viral
detectada en suero (5).
Con respecto a la rabdomiolisis en concomitancia con
encefalopatía hemos encontrado sólo dos casos descritos
(3,6). Se cree que la toxicidad inmunomediada y la toxici-
dad directa por el virus sobre el músculo son los principales
mecanismos de rabdomiolisis, sin embargo a excepción de
un artículo publicado (7) el ARN del virus siempre se ha
conseguido aislar en los macrófagos y linfocitos que rodean
las fibras musculares, pero no en las fibras propiamente di-
chas, por lo que los hallazgos orientarían más a un origen
autoinmune que a una toxicidad directa del virus como
causa de la rabdomiolisis (8). Por otro lado se han descrito
algunos casos de neumonitis asociados a primoinfección
por VIH (9) y es probable que ésta fuese la causa de la afec-
tación pulmonar de nuestro paciente dada la mejoría de la
insuficiencia respiratoria coincidiendo con el descenso de
la viremia del VIH.
El inicio del TAR se asocia con la resolución sintomática,
con un beneficio inmunológico y de control virológico,
con una menor tasa de infecciones oportunistas y con un
retraso de la progresión a SIDA(10) además de preservar la
función inmunológica y reducir la potencial transmisión.
La utilización de inhibidores de la integrasa en el esquema
de tratamiento de nuestro paciente consiguió un descenso
rápido de la carga viral tanto en suero como en LCR.
En resumen el paciente presentaba una primoinfección
por VIH con rabdomiolisis, neumonitis y encefalopatía
aguda, que atribuimos a la infección por VIH tras descar-
tar otras causas y comprobar la recuperación neurológica
coincidiendo con el descenso de la carga viral tras inciar el
tratamiento antirretroviral.
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

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101
Varón de 51 años que presenta
coinfección VIH-VHC y disnea
Fatoul del Pino, G; Tornero Divieso, ML;
Muñoz Medina, L.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
Caso clínico
Varón de 51 años, sin alergias medicamentosas conocidas,
fumador de 3 cigarrillos al día, y diagnosticado de VIH en
estadio actual C3 (desde 1994 en el contexto de una candidia-
sis esofágica). Hepatopatía crónica por VHC genotipo 1 con
fracaso a tratamientos previos (IFNpeg + RBV que no finali-
za por intolerancia e IFNpeg + RBV + Telaprevir con el que
sufre recaída tras respuesta final de tratamiento) y que tras
completar 24 semanas de tratamiento con Sofosbuvir más
Daclatasvir, mantiene respuesta viral sostenida. Fibroscan 59
en enero de 2014, Child actual A-6 puntos - MELD 17. En
tratamiento AR con Tenofovir + FTC y Raltegravir, en fun-
ción de toxicidades, perfil de resistencias e interacciones.
Acude a revisión habitual en la consulta de Enfermeda-
des Infecciosas de nuestro hospital el pasado diciembre de
2015, decidiéndose su ingreso al presentar los siguientes
problemas:
• Sensación disneica de moderados esfuerzos de más de
dos meses de evolución. El mes previo, episodio de fa-
ringotraqueítis con tos y expectoración purulenta-he-
mática, tratado con moxifloxacino y azitromicina, con
mejoría parcial, persistiendo posteriormente odinofa-
gia sin clínica ide infección respiratoria. El día previo
al ingreso, acudió al Servicio de Urgencias por disnea,
evidenciándose SpO2 al 80% en situación basal. En
consulta, presenta de nuevo una saturación de oxígeno
en torno al 79-80%.
• Sensación distérmica, con temperatura termometrada
inferior a 37.5ºC.
• Lesiones cutáneas intermitentes de aparición en el mes
previo. En el momento del ingreso, persisten en miem-
bros inferiores signos de rascado.
• Abandonó el tratamiento antirretroviral pautado (en
la semana previa), por mala tolerancia al mismo y,
asociándolo a su empeoramiento clínico (previamente
buen cumplidor del mismo).
Exploración al ingreso: estable hemodinámicamente, tem-
peratura 37,4ºC y saturando en situación basal en torno
al 79%, que alcanza el 87% con aporte de O2 mediante
ventimask al 28%.
102
No impresiona de gravedad, signos de cianosis distal con
mala perfusión periférica y presencia de acropaquias. Nor-
mohidratado y levemente taquipneico en reposo sin uso de
musculatura accesoria. No presenta focalidad neurológica
motora.
ORL: faringe normal, no signos de candidiasis. No se pal-
pan adenopatías laterocervicales.
ACR: rítmico, sin soplos, hipofonesis generalizada, más
evidente en hemitórax derecho con crepitantes en base
derecha.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
profunda. No signos de peritonismo. No se evidencia he-
patomegalia.
Extremidades: lesiones cutáneas compatibles con signos de
rascado.
Pruebas complementarias:
• Analítica de revisión: CD4 235 /µL (24%), carga vi-
ral VIH < 20 copias/mL, colesterol total 139 mg/mL,
triglicéridos 104 mg/mL, HDL-colesterol 36 mg/mL,
LDL-colesterol 82 mg/mL.
• Analítica urgente:
• Bioquimica: Glucosa 117 mg/mL; creatinina 0.87
mg/mL; bilirrubina total 1.72 mg/mL (bilirrubi-
na directa 0.46 mg/mL); láctico deshidrogenasa
384 mU/mL; sodio 136 mEq/L; potasio 4.4 mE-
q/L; calcio 9 mg/mL; PCR 1.5 mg/L; proteínas
totales 8.2 g/mL.
• Marcadores cardíacos: NT-pBNP 54 pg/mL, tro-
ponina I 0.01 ng/mL.
• Hemograma: Hb 13.8 g/dL; VCM 83.2 fL; 3560
leucocitos/mm3 (2080/mm3 polimorfonucleares y
1050/mm3 linfocitos); 81000/ mm3 plaquetas.
• Coagulación: Actividad de protrombina 48.1%;
INR 1.68.
• Gasometría arterial (basal): pH 7.4; pCO2
29 mmHg; pO2 50 mmHg; bicarbonato 20.3
mmol/L; SpO2 86.2%. ácido láctico 2.2 mEq/L.
• Estudio microbiológico: investigación de Pneumocystis
jirovecii, micobacterias, Chlamydia pneumoniae, Mycoplas-
ma, VRS, antigenuria de Legionella, hemocultivos y uro-
cultivo negativos.

• Radiografía de tórax: patrón intersticial, silueta car-
díaca alargada, no se aprecian masas ni condensacio-
nes, senos costofrénicos libres.
• Ecocardiograma-doppler: ventrículo izquierdo no di-
latado con grosor de paredes normal y función sistó-
lica conservada, sin alteraciones de la contractilidad
segmentaria. Aurícula izquierda no dilatada. Ventrí-
culo derecho normal. Aurícula derecha no dilatada.
Válvula mitral normal. Válvulas derechas normales.
Pericardio normal. Raíz aórtica normal.
• Angio- TC de tórax: Adecuada repleción de arterias
principales, lobares y segmentarias sin signos de trom-
boembolismo pulmonar. Discreto aumento de atenua-
ción del intersticio pulmonar en ambas bases en re-
lación con hipoventilación por decúbito prolongado,
sin apreciar otras alteraciones pleuropulmonares. No
apreciamos adenopatías de tamaño significativo.
Evolución
El paciente ingresa en la Unidad de Enfermedades infec-
ciosas de nuestro hospital con diagnóstico de insuficiencia
respiratoria parcial subaguda, tras lo que se inicia estudio
con las pruebas complementarias arriba indicadas, descar-
tando enfermedad tromboembólica, patología pulmonar
intersticial e hipertensión pulmonar.
Tras reevaluación del paciente, confirmando una evolu-
ción de la disnea inicialmente aún más subaguda de lo re-
ferido y en ausencia de otras causas frecuentes de disnea,
cobra una especial significación el descenso en la satura-
ción de oxígeno en bipedestación (platipnea-ortodeoxia).
Diagnóstico diferencial
El síndrome de platipnea-ortodeoxia (SPO), que es el ha-
llazgo principal que nos orienta al diagnóstico en nuestro
enfermo, se caracteriza por la presencia de disnea e hi-
poxemia en bipedestación, las cuales mejoran al adoptar
la posición en decúbito supino (1). Las principales causas
vienen determinadas por alteraciones a nivel cardíaco y/o
pulmonar, que determinan diferentes mecanismos fisiopa-
tológicos, y entre los que destacan (1,5):
• Enfermedad intersticial pulmonar (principalmente
por shunt intrapulmonar parenquimatoso, enferme-
dades intersticiales como el enfisema pulmonar que
provocan un desequilibrio del cociente V/Q a nivel de
ambas bases pulmonares y tumores de la vía aérea alta
como un carcinoma broncogénico o un carcinoma la-
ríngeo, que se desplazan con la posición decúbito supi-
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
no, ejerciendo un mecanismo compresivo alternante)
• Shunt intracardíaco: principalmente, una comuni-
cación interauricular; una obstrucción del flujo en la
válvula tricúspide (por ejemplo, por un mixoma loca-
lizado en el VD) o bien una disminución de la “com-
pliance” del VD
• Síndrome de hipertensión portopulmonar (hiperten-
sión portal de origen no cirrótico o de origen cirrótico,
hepatitis fulminante o rechazo de un trasplante hepá-
tico)
• Shunt vascular pulmonar: fístulas A-V pulmonares
(como entidad aislada o en el contexto de un síndrome
de Rendu-Osler-Weber)
• Hipertensión pulmonar primaria.
• Disautonomía, situaciones en las que el mecanismo
vasoconstrictor vascular se inhibe con el cambio pos-
tural (neuropatía diabética, simpatectomía bilateral).
Se completa el estudio y se decide la realización de un Eco-
cardiograma con suero agitado:
• Ecocardiograma con suero agitado: se aprecia paso
muy abundante de burbujas a cavidades izquierdas a
partir del 4º de la llegada a cavidades derechas, com-
patible con shunt intrapulmonar.
• TC de alta resolución de tórax: sin hallazgos de interés.
• Pruebas funcionales respiratorias: no procede su reali-
zación dados los resultados hallados en la gasometría
arterial.
Diagnóstico final
Síndrome hepatopulmonar.
Discusión
El síndrome hepatopulmonar (SHP) se caracteriza por
la presencia de un aumento del calibre de los vasos pul-
monares en el contexto de enfermedad hepática crónica
y ausencia de enfermedad cardiopulmonar. Como conse-
cuencia de esta vasodilatación se produce una oxigenación
arterial insuficiente con una alteración de la difusión-per-
fusión, comportándose como un shunt derecha-izquierda
funcional (2,3,6). El SHP se presenta por lo general en pa-
cientes con hepatopatía crónica avanzada; sin embargo, la
presencia de hipertensión portal no es un requisito impres-
cindible para su diagnóstico. Tampoco existe una buena
correlación entre la gravedad de la hepatopatía y el grado
de hipoxemia. El síndrome puede acontecer como una al-
teración aislada en pacientes con enfermedades hepáticas,
103

o bien puede combinarse con otras alteraciones cardiovas-
culares o pulmonares, como por ejemplo derrame pleural
y obstrucción al flujo aéreo en pacientes que son además
fumadores.
El SHP se presenta asociado a otras patologías hepáticas,
incluyendo la hipertensión portal no cirrótica, el déficit de
alfa-1-antitripsina, la enfermedad de Wilson, el síndrome
Budd Chiari y la hepatitis viral aguda y crónica (4,6).
En la población general, el SHP tiene una prevalencia esti-
mada del 1,1% entre los pacientes con hepatitis B crónica
o infección por el VHC y del 10% -24% en los pacientes
con enfermedad hepática terminal.
La prevalencia del SHP en la población con infección por
el VIH es desconocida. El hecho de que entre el 45-50%
de los pacientes VIH positivos en nuestro medio estén co-
infectados por el VHC obliga a tener esta entidad en cuen-
ta en el diagnóstico diferencial (4).
Los síntomas pulmonares del SHP son el resultado de los
defectos de la oxigenación que se producen como conse-
cuencia de las dilataciones de los vasos sanguíneos pulmo-
nares. Afecta principalmente a ramas periféricas (arteriolas
y capilares) del árbol vascular en las bases pulmonares. El
mecanismo por el cual se produce la vasodilatación intra-
pulmonar es aún desconocido. Se postulan mecanismos
contradictorios, pudiendo observarse un aumento en la
concentración de sustancias vasoactivas que causan dila-
tación vascular pulmonar o bien una disminución de las
mismas que promueven la vasoconstricción. El óxido ní-
trico es la mejor estudiada de estas sustancias vasoactivas,
tanto en modelos humanos como experimentales pudien-
do causar vasodilatación pulmonar en el SHP (4). La ma-
nifestación clínica que nos debe hacer pensar en el SHP
es la disnea de esfuerzo de meses o años de evolución sin
otra clínica acompañante (2,3,4,6). En la exploración fí-
sica es frecuente encontrar cianosis, acropaquias, arañas
vasculares y platipnea-ortodeoxia, tal y como ocurría con
nuestro paciente. Los análisis de laboratorio pueden o no
demostrar la evidencia de disfunción hepática. La mayo-
ría de los estudios no han encontrado ninguna correlación
entre el grado de anormalidad de los valores bioquímicos
y el desarrollo del SHP. Además es característica la ausen-
cia de alteraciones radiológicas pulmonares (en ocasiones
pueden estar presentes infiltrados retículo-intersticiales en
las bases pulmonares) y la existencia de unas pruebas fun-
cionales respiratorias normales o prácticamente normales,
exceptuando una moderada disminución en la DLCO.
En nuestro caso, para poder observar de forma indirecta
el shunt derecha-izquierda se realizó una ecocardiografía
transesofágica con infusión de 10 cc de suero salino agi-
tado, que sigue siendo la técnica gold estándar, siendo la
104
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
prueba de elección para confirmar el diagnóstico. No obs-
tante, también es posible la realización de una gammagra-
fía con infusión de macroagregados de albúmina marcada
con tecnecio 99 metaestable, aunque tiene menor sensibi-
lidad (4,6).
No se conoce con exactitud la historia natural del síndro-
me. En estos pacientes, la mortalidad se incrementa de for-
ma significativa, independientemente de la severidad de
la hepatopatía de base. Por estas razones, el pronóstico es
considerado como ominoso, su curso lentamente progresi-
vo y aunque la causa de la muerte suele estar relacionada
con la enfermedad hepática, la calidad de vida de estos
pacientes se ve notablemente empeorada por los trastornos
respiratorios.
Para el tratamiento del SHP se han ensayado terapias tan
dispares como el norfloxacino, el ajo, la almitrina, los aná-
logos de la somatostatina, los inhibidores de las prostaglan-
dinas, el azul de metileno o incluso plasmaféresis, sin que
ninguno de ellos haya mostrado beneficio significativo. Ac-
tualmente la única opción terapéutica en estos pacientes es
el trasplante hepático (TH).
La terapia TARGA ha modificado sustancialmente la his-
toria natural y el pronóstico de la infección por el VIH
(4, 5), lo que ha favorecido la emergencia de otras enfer-
medades, que en la actualidad son las que condicionan la
calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con in-
fección VIH. De ellas, los principales condicionantes de
mortalidad son las enfermedades hepáticas, en su mayoría
asociadas a la infección por el VHC. Desde la introducción
del TAR en la infección por el VIH, ha dejado de ser una
contraindicación formal para el TH. Si bien la experiencia
en trasplante de órganos sólidos en pacientes con infección
por el VIH es todavía escasa, en la actualidad ya se han
publicado más de cien casos de TH en pacientes con in-
fección por el VIH. Para plantear el TH en estos pacientes
se requiere la ausencia de criterios de sida y una aceptable
inmunidad celular (CD4 > 350 en pacientes sin tratamien-
to o CD4 > 200 junto con CV indetectable en pacientes en
tratamiento con TARGA). Los estudios realizados mues-
tran que el TH no se asocia a una mayor progresión de
la infección por el VIH y que la supervivencia de los pa-
cientes es similar a la observada en sujetos no infectados
por el VIH en seguimientos de hasta 36 meses. Incluso en
pacientes coinfectados por el VHC la supervivencia a largo
plazo es comparable a la de los trasplantados por hepato-
patía por VHC sin infección por el VIH, aunque la recidi-
va de la infección por el VHC suele ser más temprana en
los pacientes con infección por el VIH. Son factores deter-
minantes para el pronóstico la monitorización estrecha de
las posibles complicaciones junto con un buen manejo de
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

la terapia antirretroviral y sus interacciones con los fárma-

cos inmunosupresores (4).
Por tanto, destacar que en pacientes con infección por el
VIH y hepatopatía que consultan por disnea crónica debe
incluirse el SHP en el diagnóstico diferencial y, en caso de
confirmarse, considerar seriamente el TH como opción
terapéutica.
En el momento de enviar este caso nuestro paciente ha
completado el estudio para ser incluido en lista de tras-
plante.

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105
Varón de 52 años con disfagia
y placas orales blanquecinas
Sánchez-Berná, I; Fernández-Roldán, C;
Santiago-Díaz, C; Javier-Martínez, R.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Caso clínico
Varón de 52 años de edad con antecedentes personales de
VIH estadio C3 diagnosticado en 1997 y en seguimien-
to en consulta hasta 2013, momento en que el paciente
abandonó el tratamiento antirretroviral y dejó de acudir
a las revisiones; hasta ese momento estuvo en tratamiento
con efavirenz/emtricitabina/tenofovir, con últimos CD4
registrados de 420.1 (24.6%) y carga viral del VIH 26300
copias/mL, consecuencia de una adherencia ya errática
al TARGA. Como infecciones oportunistas durante los
años de seguimiento destacaba una leishmaniasis lingual
diagnosticada en 2012 por biopsia y tratada correctamente
hasta la desaparición de la lesión, así como una neumo-
nía neumocócica bacteriémica en 2013. Por otra parte el
paciente tenía una coinfección por VHC genotipo 4 tra-
tada en 2010 con interferón y ribavirina durante 6 meses
sin respuesta viral sostenida, así como una úlcera corneal
izquierda desde la infancia que condicionaba amaurosis
ipsilateral. Fumador activo de 6 cigarrillos diarios, y tenía
un consumo crónico moderado de alcohol, negando otros
hábitos tóxicos. Como tratamiento habitual únicamente
tomaba lormetazepam 2mg por las noches, y no tenía nin-
guna alergia medicamentosa conocida.
Acude a Urgencias por presentar desde hacía 1 año episo-
dios de micosis orofaríngea que se controlaban parcialmente
con enjuagues de nistatina pero sin resolución completa y
con recidiva precoz de la sintomatología. Desde hacía apro-
ximadamente 1 mes refería progresivo empeoramiento de
la disfagia tanto a sólidos como a líquidos así como intensa
sensación urente a nivel lingual, que había llegado a condi-
cionar una intolerancia total a sólidos en los últimos 3 días.
En este contexto el paciente refería haber perdido 15 kg de
peso, sin asociar hiporexia, ni asco por las comidas, ni aste-
nia. En ningún momento había presentado fiebre.
En el resto de la anamnesis dirigida por órganos y aparatos
únicamente refería tos y expectoración diaria blanquecina
crónica, sin cambios en su patrón y sin asociar ninguna
otra sintomatología, que impresionaba más de encontrarse
en el contexto de una broncopatía de base no diagnosti-
cada.
En la exploración física el paciente presentaba regular es-
tado general, estando consciente y completamente orienta-
106
do. Mantenía estabilidad hemodinámica, con TA 142/74
y FC 86lpm, apirético en el momento de la valoración
(36.3ºC). Mostraba una deshidratación mucosa moderada,
con buena perfusión periférica, y aspecto caquéctico. Se
mantenía eupneico a 16 respiraciones por minuto en repo-
so y sin trabajo respiratorio asociado, consiguiendo man-
tener SO2 del 96% sin oxigenoterapia. A nivel otorrinola-
ringológico destacaban las placas blanquecinas en mucosa
oral, asociadas a un trismus moderado. Se palpaban múl-
tiples adenopatías subcentimétricas laterocervicales. En la
auscultación cardiorrespiratoria únicamente destacaba la
presencia de algún roncus aislado así como alguna sibilan-
cia espiratoria dispersa. Exploración abdominal en la que
destacaba la existencia de una hepatoesplenomegalia. Res-
to de la exploración sin hallazgos significativos.
Entre las pruebas complementarias realizadas en Urgen-
cias se incluyó un estudio analítico en el que destacaba
a nivel del hemograma una trombopenia de 109.000 /
mL, con normalidad del resto de series. En la bioquímica
mostraba una función renal normal, destacando una hi-
ponatremia moderada de 126 mEq/L, así como una PCR
14,19 mg/L. Se realizó una radiografía de tórax en la que
se apreciaba un engrosamiento hiliar bilateral de aspecto
vascular ya presente en radiografías previas, sin eviden-
ciarse infiltrados parenquimatosos evidentes.
Diagnóstico diferencial
Las etiologías más frecuentes que cursan con la aparición
de placas blanquecinas orales asociadas a disfagia intensa
en un paciente inmunodeprimido por VIH, ya en esta-
dio SIDA, son las infecciosas, destacando la mucositis por
Candida spp, pero sin poder obviar otras etiologías como
la gingivoestomatitis por herpesvirus, fundamentalmente
citomegalovirus, o la afectación mucosa por Leishmania spp.
Sin embargo es importante no olvidar tampoco las causas
neoplásicas, como el carcinoma epidermoide de cavidad
oral. Finalmente, dentro del apartado de miscelánea ha-
bría que incluir las causas yatrógenas en relación al consu-
mo de determinados fármacos.
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

Evolución

Dada la mala situación clínica del paciente se cursó ingre-

so en planta para tratamiento intravenoso con fluconazol
y realización de estudio específico. En la analítica general
extraída ya en planta destacaba una leucopenia leve de
3210 /µL y se mantenía la trombopenia de 101000 /µL,
sin alteración de la serie roja. Por otra parte a nivel bioquí-
mico destacaba la alteración del perfil hepático, con GOT
79 U/L, GPT 36 U/L, GGT 539 U/L y fosfatasa alcali-
na 219 U/L, así como la elevación de ferritina (776,6 ng/
mL) y PCR (10,87 mg/L) como reactantes de fase aguda.
Desde un punto de vista viroinmunológico, la carga viral
del VIH era de 149000 copias/mL, con 105 CD4 totales
(13%) y un cociente CD4/CD8 de 0.16%. Se realizó una
ecografía abdominal donde se confirmaba la hepatoesple-
nomegalia moderada detectada en la exploración física al
ingreso así como la existencia de nefrolitiasis no obstructi- Figura 1. Esofagitis crónica agudizada, con anatomía patológica compatible con
Leishmania spp.
vas en riñón derecho, sin ningún otro hallazgo destacable.
Durante el ingreso en planta, pese al tratamiento empírico
con fluconazol, el paciente persistió con intenso dolor e in- consultó por aparición en cabeza y cuello de múltiples le-
flamación lingual, odinofagia y disfagia fundamentalmente siones papulonodulares redondeadas u ovales, infiltradas
a sólidos, motivo por el que dado el antecedente de leish- y no eritematosas y con superficie en capitoné, siendo todas
maniasis lingual y la situación de inmunodepresión celular ellas asintomáticas (Figuras 2 y 3).
que presentaba por el abandono del TARGA, se asoció tra- Ante la sospecha de etiología infecciosa (lepra, leishmania,
tamiento empírico con anfotericina B liposomal con lenta etc) o neoplásica (linfomas cutáneos), se realizó biopsia
pero progresiva mejoría de la sintomatología. Se solicitó punch de 5 mm de diámetro de uno de los nódulos cervi-
una serología de Leishmania, que fue positiva, así como una cales, observándose en la anatomía patológica la existencia
antigenuria de Leishmania que fue negativa. Se realizó una de granulomas no caseificantes en probable relación con
nueva biopsia lingual, que confirmó la sospecha clínica de Leishmania spp.
recidiva de la leishmaniasis lingual. Además se realizó una
gastroscopia que describía una esofagitis infecciosa con le- Dianóstico final
siones ulceradas en tercios medio y distal esofágicos (Figu-
ra 1), realizándose varias biopsias en las que se confirmaba Leishmaniasis dérmica post-kala azar en paciente VIH
la esofagitis crónica agudizada con presencia de infiltrado recientemente diagnosticado de recidiva de leishmaniasis
linfohistiocitario y abundantes estructuras intracitoplasmá- visceral con afectación lingual y esofágica
ticas compatibles con Leishmania spp, siendo el cultivo de
virus en biopsia esofágica negativo. Discusión
De este modo, el paciente fue dado de alta finalmente con
el diagnostico de recidiva de leishmaniasis esofágica y lin- La leishmaniasis visceral o kala azar es una infección pa-
gual en paciente inmunodeprimido por VIH, indicándose rasitaria producida por protozoos pertenecientes al grupo
tratamiento antirretroviral con etravirina, raltegravir y la- Leishmania donovani complex, siendo la especies más frecuen-
mivudina, profilaxis con cotrimoxazol los lunes, miércoles temente responsables de la aparición de este cuadro clínico
y viernes de cada semana, y programándose la administra- la L. infantum (más frecuente en nuestro medio) o L. donova-
ción en Hospital de Día de Infecciosas de anfotericina B ni. Se trata de una zoonosis cuyo reservorio fundamental es
liposomal a dosis de 4mg/Kg/día según la pauta corres- el perro doméstico y que se trasmite al ser humano por la
pondiente a un paciente inmunodeprimido (días 1 a 5, 10, picadura de un díptero del género Phlebotomus.
17, 24, 31 y 38). Puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como
Aproximadamente 20 días tras el alta, unos 30 días des- a inmunocomprometidos, si bien en un alto porcentaje de
pués del inicio de la anfotericina B liposomal, el paciente los primeros la infección es subclínica y queda el sujeto

107

Figura 2. Nódulos cutáneos faciales característicos de la leishmaniasis dérmica
post kala azar.
Figura 3. Nódulos cutáneos faciales característicos de la leishmaniasis dérmica
post kala azar.
como portador toda su vida, manifestándose clínicamente
únicamente en caso de inmunosupresión.
Tras un periodo de incubación variable que oscila desde
semanas a varios años comienza un cuadro subagudo o
crónico consistente en la aparición progresiva de malestar
general, fiebre, pérdida ponderal, hepatoesplenomegalia
blanda y no dolorosa, hipergammaglobulinemia policlo-
nal, pancitopenia y, ocasionalmente, adenopatías reactivas,
siendo típica aunque infrecuente la afectación de locali-
zaciones menos clásicas en pacientes inmunocomprome-
tidos, como el tubo digestivo, el retroperitoneo, etc. Todos
estos síntomas son la expresión de la proliferación activa de
los parásitos en los macrófagos del sistema reticuloendote-
lial. En fases más avanzadas puede aparecer cierta hiper-
pigmentación cutánea, signo clínico por el que se le otorga
el nombre de kala azar a esta entidad (“fiebre negra” en
hindi).
108
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ante una sospecha clínica elevada, el diagnóstico de con-
firmación se basa bien en identificación del parásito en
muestras biológicas, por visualización directa o por detec-
ción mediante PCR, o bien en la detección del parásito
bien mediante técnicas inmunológicas, fundamentalmente
serología y detección del antígeno de Leishmania en orina.
La prueba cutánea de Leishmania o test de Montenegro
suele ser negativo en pacientes con leishmaniasis visceral,
por lo que carece de utilidad en esta entidad clínica.
Como hemos comentado, el gold standard para el diag-
nóstico de la infección por Leishmania spp es la visualización
del parásito en tinciones, si bien recientemente se ha in-
corporado el empleo de técnicas de PCR con muy buenos
resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad.
La infección por Leishmania spp induce una respuesta in-
munológica muy activa por parte de los linfocitos B, lo
que justifica la aparición de la hipergammaglobulinemia
anteriormente comentada, siendo posible la detección de
este contacto mediante serología. No obstante cabe resal-
tar que la serología no tiene un papel muy relevante en la
confirmación diagnóstica de la infección por leishmaniasis
visceral, ya que su positividad no diferencia la situación de
portador, enfermo o paciente ya tratado, en los que puede
permanecer positiva hasta meses o años tras la curación,
habiendo incluso casos de positividad consecuencia de re-
acción cruzada con otras infecciones (lepra, enfermedad
de Chagas, malaria, esquistosomiasis) y negatividad en pa-
cientes inmunodeprimidos.
Por otra parte, la detección de antígenos de Leishmania en
orina muestra una alta especificidad, pero su sensibilidad
es inferior al 70%, lo que limita su utilidad diagnóstica. Sin
embargo, sus ventajas fundamentales son tanto su carácter
no invasivo, así como su rápida negativización tras un tra-
tamiento correcto y exitoso.
La leishmaniasis visceral es mortal sin tratamiento, al-
canzando en pacientes tratados una tasa de mortalidad
del 10%. Los principales fármacos empleados en el tra-
tamiento de la leishmaniasis visceral son la anfotericina B
liposomal, fármaco más empleado por su mayor eficacia y
mejor perfil de seguridad, quedando como alternativas los
antimoniales pentavalentes, paromomicina y miltefosina,
fundamentalmente.
Reseñar cómo en pacientes VIH la infección por Leishma-
nia spp se asocia a una menor tasa de curación y mayor fre-
cuencia de recidivas, motivo por el que se suelen emplear
dosis más elevadas durante periodos más prolongados de
anfotericina B liposomal. Además en estos pacientes resul-
ta fundamental la correcta adherencia al TARGA para ob-
tener un óptimo control viroinmunológico, situación que
reduce el riesgo de recidiva.
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

La leishmaniasis dérmica post-kala azar consiste en la Detection of leishmanial antigen in the urine of pa-
aparición de una erupción maculopapular o nodular a tients with visceral leishmaniasis by a latex agglutina-
nivel facial en los meses siguientes al tratamiento de la tion test. Am J Trop Med Hyg 2005;73:269-71.
leishmaniasis visceral ocasionada fundamentalmente por 6. Alvar J, Croft S, Olliaro P. Chemotherapy in the
L. donovani. Su frecuencia de aparición es muy variable, treatment and control of leishmaniasis. Adv Parasitol
en función de las especies responsables del kala azar en 2006;61:223-74.
cada área, habiéndose descrito en el 5-10% de los casos 7. Den Boer ML, Alvar J, Davidson RN, Ritmeijer K,
diagnosticados en India y hasta en el 50% de los casos de Balasegaram M. Developments in the treatment of
Sudán, siendo muy infrecuente su aparición en América visceral leishmaniasis. Expert Opin Emerg Drugs
latina y en el área Mediterránea, y mayoritariamente VIH 2009;14:395-410.
los pacientes reportados en estas áreas. Se piensa que esta 8. Mahajan R, Das P, Isaakidis P, Sunyoto T, Sagili KD,
dermatosis pueda actuar como reservorio de la infección, Lima MA, et al. Combination Treatment for Visce-
si bien se han descrito pocos casos de recidiva de la leish- ral Leishmaniasis Patients Coinfected with Human
maniasis visceral en estos pacientes. Immunodeficiency Virus in India. Clin Infect Dis
El manejo de estos pacientes, cuando son inmunocompe- 2015;61:1255-62.
tentes no está bien estandarizado, ya que mientras que en 9. Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EA, El-Hassan IM,
la India se indica el reinicio del tratamiento antileishmania- El-Hassan AM. Post-kala azar dermal leishmaniasis.
sis, en Sudán se suele tomar una actitud expectante ante la Lancet Infect Dis 2003;3(2):87-98.
alta frecuencia de curación espontánea, salvo en casos cró-
nicos y graves en los que se reinstaura el tratamiento. Por
el contrario, en pacientes VIH estaría indicado el trata-
miento con anfotericina B liposomal con la pauta habitual
en inmunodeprimidos, continuándose posteriormente con
dosis mensuales profilácticas hasta que el paciente presente
más de 200 CD4. En nuestro paciente se completó la pauta
de tratamiento de la leishmaniasis visceral, continuándose
posteriormente con dosis profilácticas, con desaparición de
las lesiones cutáneas en aproximadamente 1 mes y per-
maneciendo posteriormente completamente asintomático,
en espera de la recuperación inmunológica para cesar la
profilaxis.

Bibliografía

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109
Glomerulonefritis autoinmune
en un paciente con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
García Gómez, MJ; Vílchez Parras, A;
Belén Martín Navarro, R; Omar Mohamed-Balghata, M.
Complejo Hospitalario de Jaén
Caso clínico
Varón de 50 años con infección por VIH estadio B3 desde
hace 30 años (ex-ADVP) en tratamiento con TDF+3TC+
EFV hasta septiembre de 2015 que fue sustituido por DT-
G+DRV/r. Coinfección por VHC genotipo Ia. Anemia de
origen mixto.
Los meses previos el paciente refería astenia, artromial-
gias intensas y febrícula que el paciente había tratado con
ibuprofeno, detectándose en la analítica un importante de-
terioro progresivo de la función renal, lo cual motivó el
cambio de tratamiento antirretroviral e ingreso en nuestro
centro.
Exploración física: TA: 160/80 mmHg. Lesiones eritema-
tosas en zonas fotoexpuestas (faciales y en ambas manos),
ampollosas y en fase de costra.
ACR: Rítmico sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicu-
lar conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blan-
do, no doloroso, hepatomegalia de 3-4 cm. Edema escro-
tal y en pene, así como hasta mitad de ambos muslos con
fóvea (++). Destacaba lesión macular hiperpigmentada y
circinada en el dorso.
Pruebas complementarias al ingreso:
• En la analítica destacaba en hemograma anemia nor- • Fracaso renal agudo: Infección/sepsis, depleción de
mocítica normocrómica, leucopenia; bioquímica con
urea 222 mg/dL, creatinina 5.9 mg/dL, ácido úrico
10.4 mg/dL, calcio 8.2 mg/dL, fósforo 7.4 mg/dL.
P. Totales 9.4 g/dL y albúmina 2.4 g/dL. Bilirrubi-
na total 3.30mg/dL, BI 1.41mg/dL, BD 1.89mg/dL,
colesterol total 256mg/dL, c-HDL 63mg/dL, c-LDL
115mg/dL, TG 387mg/dL, GOT 89U/L, GPT
70U/L, GGT 303U/L, F. Alcalina 308U/L, LDH
496UL; Na+, K+ y bicarbonato normales. Perfil tiroi-
deo normal. CDK-EPI: 9.5mL/min/1.73m2.
• Balance inmunitario: linfocitos totales 1260, linfoci-
tos T (CD3+) 82.09%, Linfocitos T4 (CD3+ CD4+)
13.48%, linfocitos T8 (CD3+ CD8+) 64.24%. Índice
T4/T8 (x100) 20.98. Linfocitos T4 (CD3+/CD4+)
ABS 169.84 xl/mcL. Carga viral VIH: 34 copias/mL
(1.53 Log). Carga viral VHC: 1999628 UI/mL (6.30
Log)
110
• Orina: Proteinuria 6964 mg/dl. Sedimento: hematu-
ria, sin presencia de leucocitos ni cilindros. Porfirinas
en orina 2491.6 mcg/24h.
• Urocultivo: Klebsiella pneumoniae
• Serologías: HBsAg negativo, anti-HBs 0, anti-HBc ne-
gativo, anti-VHC positivo, Lues: negativo
• Mantoux: 0 mm. Quantiferón: negativo
• Ante la presencia de bicitopenia se realizó punción-as-
piración de médula ósea con cultivo Leishmania spp: ne-
gativo.
• Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos.
• Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia. Peque-
ñas lesiones sólidas hepáticas. Riñones de tamaño nor-
mal, con aumento de la ecogenicidad y mala diferen-
ciación corticomedular, que sugiere enfermedad renal
intersticial.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente infectado por el VIH que consulta por
insuficiencia renal crónica (definida por la presencia de
una disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2 o de lesión
renal que persiste durante más de tres meses) deberemos
pensar en las siguientes causas:
volumen e hipotensión.
• Enfermedad Glomerular:
• Glomerulonefritis asociada al VIH (NAVIH)
• Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
(HIVICK)
- Nefropatía membranoproliferativa asociada o
no a VHC
- Nefropatía por depósitos mesangiales de IgA
- Glomerulonefritis proliferativa lupus-like
• Nefropatías con lesión vascular: Microangiopatía
trombótica
• Nefropatías con disfunción tubular:
• Necrosis tubular aguda. Toxicidad (AINE, Penta-
midina,Tenofovir)
• Nefropatía por cristales: Sufadiacina, Aciclovir,
IDV, DRV, ATV
• Síndrome de Fanconi

• Acidosis tubular renal
• Diabetes insípida
• Lesiones por F. Riesgo tradicionales: Diabetes/ Hiper-
tensión.
De las nombradas anteriormente destacamos las más im-
portantes en nuestro caso:
• Glomerulonefritis asociada al VIH (NAVIH): es la ne-
fropatía más habitual en el paciente VIH aunque no la
más prevalente en España. Más frecuente en estadios
avanzados de la infección, aunque puede aparecer en
pacientes asintomáticos. La manifestación central de
la NAVIH es un deterioro rápido de la función renal
con proteinuria que frecuentemente llega a rango
nefrótico (>3.5g/24h), aunque con poca repercusión
clínica (edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) y
no siempre acompañada de HTA. En el sedimento
urinario muchas veces se observa microhematuria y
leucocituria poco importantes. Presentan una hipe-
recogenicidad característica y no hay alteración en
tamaño renal. Al diagnóstico se llega mediante biop-
sia renal, presentando en la histología una glomeru-
loesclerosis focal y colapsante con intensa afectación
tubulointersticial y dilatación de los túbulos renales,
formando microquistes. La inmunofluorescencia suele
mostrar depósitos de carácter inespecífico de IgM y
C3 sin observarse depósitos de inmunocomplejos, lo
cual constituye un dato importante para el diagnóstico
diferencial. (1,2)
• Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
(HIVICK): es la más habitual en nuestro entorno y
suele aparecer en estadios estables de la infección, aso-
ciándose frecuentemente a la coinfección con VHB
o VHC. Las glomerulopatías más frecuentes en este
grupo son:
• Nefropatía membranoproliferativa asociada o no
a VHC: Aparece frecuentemente en individuos
coinfectados con VHC, siendo en estos más gra-
ve con mayor grado de evolución a insuficiencia
renal terminal. En algunos casos se presenta clí-
nicamente con manifestaciones extrarrenales de
la crioglobulinemia, con púrpura, manifestaciones
digestivas e incluso hemorragia alveolar. En estos
pacientes puede aparecer un fracaso renal agudo
en grado variable junto con la hematuria y protei-
nuria. En la biopsia renal, necesaria para el diag-
nóstico definitivo, además de las lesiones típicas
de GN membranoproliferativa, encontramos un
depósito de crioglobulinas en las luces de los capi-
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
lares glomerulares. Las crioglobulinas asociadas al
VHC son generalmente del tipo mixto (IgG-IgM),
detectándose crioglobulinas circulantes en la ma-
yoría de casos, junto con factor reumatoide eleva-
do y descenso del complemento, sobre todo C4.
Este perfil clínico-serológico es muy similar al de
las GN membranoproliferativa asociada al VHC
en pacientes sin infección por el VIH. Se conside-
ra que son GN inducidas patogénicamente por el
VHC, sin que la presencia concomitante del VIH
juegue un papel patogénico destacable. (2-4)
• Nefropatía por depósitos mesangiales de IgA: Una
de las nefropatías por inmunocomplejos más fre-
cuente en los pacientes con infección por VIH en
Europa, mediada por la reacción inmune contra
péptidos del VIH. Las manifestaciones clínicas
suelen ser muy evidentes (hematuria macroscó-
pica, edema, fracaso renal agudo, HTA grave)
aunque también pueden tener una evolución más
lenta y con curso más benigno que el resto de las
glomerulopatías.(2-4)
• Glomerulonefritis proliferativa lupus-like: Presen-
ta características histológicas, inmunohistoquími-
cas y ultraestructurales similares a la nefropatía
lúpica proliferativa, focal o difusa, con depósitos
subepiteliales y mesangiales de todas las inmu-
noglobulinas y los factores del complemento in-
cluyendo IgG, IgA, IgM, C3 y C1q sin evidencia
clínica ni serológica de lupus eritematoso sistémi-
co. Suele presentarse con proteinuria en rango ne-
frótico, alteraciones del sedimento e insuficiencia
renal. (2-4)
• Microangiopatía trombótica (MAT): La incidencia de
microangiopatía trombótica, con afección renal y/o
neurológica, probablemente es más alta en los pa-
cientes con infección por el VIH que en la población
general. El curso clínico es agresivo y el pronóstico
sombrío. La mayoría de pacientes son varones jóvenes
y el deterioro progresivo de la función renal presen-
tando microhematuria y proteinuria moderada que
se acompaña de los hallazgos hematológicos típicos
de la MAT: anemia hemolítica microangiopática con
trombopenia, LDH elevada y haptoglobina reducida.
Suelen presentar HTA que puede ser grave. La biop-
sia renal muestra cambios similares a los de la MAT
idiopática. (2-4)
• Nefropatías con disfunción tubular: Considerarla en
pacientes infectados con VIH con deterioro de la fun-
ción renal (progresiva o no) y que conserve la diuresis
(con proteinuria o sin ella), con un sedimento anodi-
111

no o trastornos iónicos o electrolíticos acompañantes
como hipofosfatemia, hipopotasemia o acidosis me-
tabólica. El contexto clínico es importante y hay que
hacer una revisión exhaustiva de los fármacos que ha
tomado el paciente. (3-4)
• Nefrotoxicidad por antirretrovirales: en la mayo-
ría de casos los fármacos implicados son los in-
hibidores de la transcriptasa inversa análogos a
nucleósidos (ITIAN) y en particular el TDF y los
inhibidores de la proteasa (IP). La toxicidad por
TDF puede producir disfunción tubular proximal
y necrosis tubular aguda, con posibilidad de pro-
gresión a enfermedad renal crónica (ERC). Nues-
tro paciente había sido tratado con TDF+3TC+
EFV previamente, fármaco que se retiró tras de-
tectar el deterioro de la función renal.
• Insuficiencia renal crónica inespecífica: En los úl-
timos años la incidencia de ERC en los pacientes
con infección por el VIH ha aumentado, caracte-
rizada por un descenso del FG de grado variable,
no acompañado de proteinuria significativa o de
alteraciones del sedimento que sugieran enfer-
medad glomerular. La causa de la ERC en estos
casos es probablemente multifactorial. El cuadro
clínico-analítico de esta forma de ERC en los pa-
cientes con infección por el VIH es muy similar
al de la enfermedad renal crónica “silenciosa” u
“oculta”. Es interesante destacar que en grupos de
pacientes con infección por el VIH que no han re-
cibido TARV, también se ha descrito esta elevada
prevalencia de ERC, sin que la HTA o la DM la
expliquen de forma satisfactoria. (4)
Además de las causas de daño renal más frecuentemente
asociadas a pacientes con VIH, no debemos olvidar que
existen otras causas que pueden afectar a estos pacientes al
igual que a la población general. (2-4)
Evolución
Con el fin de estudiar la causa de insuficiencia renal, se
amplió la analítica, en la que destacaba hipergammaglo-
bulinemia sin componente monoclonal, ligera elevación de
alfa1 3.1 (1.4-2.8) e hipoalbuminemia 2.4 g/dl. Dentro de
la inmunología: IgG 3680 mg/dL (700-1.600mg/dL), IgM
362 mg/dL (40-230mg/dL), hipocomplementemia con C3
52.1 mg/dL (75,0-140,0mg/dL) y C4 normal. ANA posi-
tivo a título 1/1280 con patrón homogéneo, Anti ENA/
SS-A positivo. ANTI-DNA positivo. Anticardiolipina IgG
112
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Figura 1. Alteraciones segmentarias (<50% del penacho glomerular) glomerulares
que incluyen: Proliferación endocapilar en 2 (13%) glomérulos. Proliferación extra-
capilar con formación de semilunas fibrocelulares en 3 (20%). Resto de gloméru-
los incremento de la matriz mesangial con aumento de la celularidad. Estudio de
inmunofluorescencia: depósitos mesangiales y pericapilares de IgA (trazas), IgG
(débiles), IgM, C3 y C1q.
34U/mL e IgM 162 U/mL positivo. Anticoagulante lúpi-
co positivo fuerte. ANCA-p 36 U/mL positivo perinuclear.
Anti-Sm, anti-RNP, anti-La, antiMBG, ANCA-c, crioglo-
bulinas: negativos.
Se propuso la realización de biopsia renal que el pacien-
te aceptó siendo el resultado de la anatomía patológica
compatible con nefritis de tipo lúpico, clase III (A/C) de la
ISN/RPS. (Figura 1.)
Ante los hallazgos analíticos y el informe de Anatomía Pa-
tológica se presentó el caso en sesión clínica con los servi-
cios de Nefrología y Enfermedades Infecciosas y se deci-
dió inicio de tratamiento con corticoesteroides (3 bolus de
metilprednisolona de 500mg), seguidos de prednisona oral
1mg/kg/día.
Revisadas las diferentes posibilidades de tratamiento y so-
pesando riesgo-beneficio, se propuso:
1. Iniciar tratamiento de LES con micofenolato mofetilo
manteniendo el mismo tratamiento antirretroviral.
2. En segundo tiempo tratar la hepatitis por virus C con
rivabirina, viekirax® y exviera®.
Tras 3 meses el tratamiento la función renal había mejo-
rado ligeramente creatinina 5.9 ͢ 4.3mg/dL y presenta-
ba una disminución importante de la proteinuria 6964 ͢
2867.3mg/dL. Sin embargo, el paciente fallece 2 meses
después a consecuencia de una sepsis de origen respira-
torio.

Diagnóstico definitivo
Infección VIH, estadio B3. Hepatopatía crónica VHC.
Porfiria hepatocutanea tarda. Insuficiencia renal crónica
por nefritis lúpica clase III. Infección urinaria por Klebsiella
pneumoniae.
Discusión
De acuerdo con los criterios clasificatorios SLICC para el
diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) un pa-
ciente debe reunir al menos 4 de los 17 ítems clínicos o
de laboratorio, siendo necesario presentar al menos uno
clínico. Nuestro paciente presentaba dos clínicos: proteí-
nas en orina de 24 horas de 6964 mg/24h y leucopenia y
cinco criterios analíticos: C3 disminuido, ANA, anti-DNA,
anticoagulante lúpico positivo y anticardiolipina IgM ele-
vado a título alto. No obstante el tener nefritis confirmada
por biopsia y ANA o anti-DNA positivos se considera diag-
nóstico de LES. El estudio anatomopatológico es útil para
confirmar el diagnóstico de nefritis, clasificarla en uno de
los seis tipos definidos, evaluar el grado de actividad o cro-
nicidad y decidir el tratamiento adecuado. Nuestro caso
presentaba una Nefritis lúpica focal clase III (A/C) de la
ISN/RPS (lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proli-
ferativa focal y esclerosante).
Hay poca literatura de pacientes con infección por VIH y LES
concomitante, el primero fue publicado en 1988, posterior-
mente se han publicado casos aislados o pequeñas series. (5)
El LES y la infección por VIH comparten muchas mani-
festaciones clínicas que incluyen mialgia, artralgia/artritis,
alteraciones dermatológicas y linfadenopatía, así como
afectación renal, cardiaca, pulmonar o del SNC. Además
también tienen varios hallazgos de laboratorio en común
como anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e
hipergammaglobulinemia. En esta similitud clínica entre
ambas entidades, radica la complejidad diagnóstica y el
desafío que supone para los clínicos. (5)
En un 20% de los pacientes con infección por VIH pre-
sentan ANA positivos a título bajo, no obstante solo en
un 10% de los casos presentan títulos superiores a 1/160.
Nuestro paciente presentaba títulos de 1/1280, lo que iba
a favor del diagnóstico de LES. (2) Además de los ANA,
los pacientes con infección por VIH pueden tener otros
autoanticuerpos positivos, no obstante anti-DNA no suele
estar presente en pacientes con infección por VIH y se ha
usado como marcador serológico principal para el diag-
nóstico de LES en pacientes con infección VIH previa y
están muy implicados en la patogénesis de la nefritis lúpi-
ca, activándose a través de los linfocitos T. (6)
CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
La edad media descrita en pacientes con coexistencia de
diagnósticos es alrededor de los 30 años, siendo aproxima-
damente en el 70% de los casos mujeres. El tiempo medio
transcurrido entre la infección por VIH y el inicio de LES
es de 8.9 años. (3) Se ha discutido que las personas con
VIH presentan un inicio más tardío del LES, bien por el
papel que juegan los retrovirus en la inducción de la au-
toinmunidad o de forma contraria porque la presencia de
VIH retrasa el inicio de la misma; de cualquier manera
es posible que los síntomas de inicio del LES se atribuyan
erróneamente al VIH, llevando a un retraso en el diagnós-
tico. (7,8)
Sin embargo, recientes estudios enfatizan sobre el cambio
del espectro de las enfermedades autoinmunes en el pa-
ciente VIH desde la introducción de la terapia TARGA,
siendo ahora más prevalentes que antes, algo íntimamente
ligado con la reconstitución inmune que corrige de forma
cualitativa y cuantitativa el déficit de TCD4+ y su capaci-
dad para interaccionar con el linfocito B, cuya activación
policlonal en individuos predispuestos va a iniciar la pro-
ducción de autoanticuerpos y con ello las manifestaciones
autoinmunes. (7)
El tratamiento de las enfermedades reumatológicas en el
contexto de infección por VIH es un auténtico desafío.
Previo a la existencia de la terapia TARGA, tenía un efec-
to deletéreo en la salud del paciente, en algunos casos con
desenlace fatal. Sin embargo, desde el inicio de la terapia
TARGA, en casos de supresión completa de la actividad vi-
ral, el uso de tratamientos reumatológicos es seguro y bien
tolerado, particularmente cuando el recuento de TCD4+
> 200 cel/mm3. (7)
La terapia inmunosupresora está indicada en pacientes
con nefritis lúpica proliferativa en riesgo de fracaso renal.
Su objetivo es la resolución de la inflamación y la activi-
dad inmunológica de forma completa, caracterizada por
la reducción de la excreción proteica, la reducción o esta-
bilización de la creatinina plasmática y la resolución de la
hematuria, piuria y cilindruria. (9)
La terapia inicial debe constar de glucocorticoides combi-
nados con ciclofosfamida o con micofenolato mofetil, con
resultados similares. Si durante los primeros 3 meses hay
progresión de la enfermedad renal (empeoramiento de la
creatinina y/o proteinuria), debe cambiarse el inmunosu-
presor elegido por el otro, por eso es importante hacer un
seguimiento analítico estrecho al paciente durante los pri-
meros meses. (9)
En pacientes con afectación severa (insuficiencia renal
aguda, glomerulonefritis con semilunas, enfermedad ex-
trarrenal severa y en aquellos con nefropatía membranosa
y proliferativa difusa) que tienen peor pronóstico, es ne-
113
 CAPÍTULO 7
INFECCIÓN VIH
Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

cesario una terapia intensiva, iniciándose a terapia gluco- 9. Falk R. J., Dall'Era M and Appel G.B. Therapy of di-
corticoidea con bolos de metilprednisolona (250-1000mg ffuse or focal proliferative lupus nephritis. UpToDate:
en 30 minutos cada 24h durante 3 días) para inducir una [Monografía en Internet]. 2016 [acceso 29 de abril de
respuesta inmunosupresora rápida. Posteriormente, en la 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
mayoría de los pacientes se inicia una terapia de manteni-
miento con micofenolato mofetil o azatioprina con el fin
de reducir la frecuencia de recaídas y minimizar la toxi-
cidad asociada al tratamiento. (7,9) Los datos disponibles
respecto al micofenolato, son de pacientes con afectación
renal y LES, habiéndose realizado estudios in vitro e in
vivo en los que muestra acción antiviral frente al VIH. (7,9)
Otras terapias alternativas son tacrolimus, rituximab y
abatacept, sin embargo los anteriores siguen siendo el tra-
tamiento de elección. (9)

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pathy (HIVAN). UpToDate: [Monografía en Inter-
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114
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Nuevas conductas de riesgo
para una vieja conocida:
Cefalea y rash cutáneo en paciente de 34 años
García-Fogeda Romero, JL; Morales Jiménez, G;
Ruiz Sancho, AL.
Hospital Clínico San Cecilio. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Caso clínico
Varón de 34 años con antecedentes personales de: este-
nosis supraaórtica sometida a dos intervenciones (1997 y
2008 por doble lesión valvular implantando una prótesis
mecánica St. Jude, con una última revisión que muestra
una prótesis normofuncionante); hepatitis B aguda 2014
con seroconversión, hipertensión, hipercolesterolemia y
tabaquismo activo de 10 cigarros/día. Otros hábitos tó-
xicos: consumo habitual de cocaína, nitratos inhalados
con fines recreativos, speed y derivados del ácido lisérgico.
Convive con un gato, una boa constrictor y 20 ratas para
alimentación del reptil, todos ellos sin revisiones veterina-
rias periódicas. Mantiene relaciones sexuales de riesgo. En
tratamiento con Atorvastatina, Sintrom, Atenolol y Ome-
prazol.
Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefa-
lea bitemporal, opresiva, de aproximadamente 7 días de
evolución, invalidante, de intensidad elevada (10/10 en
escala visual analógica EVA), que interrumpe el descan-
so nocturno. Refiere consumo excesivo de analgésicos sin
conseguir controlar el dolor (Paracetamol, Metamizol y
Tramadol). Indicaba que únicamente conseguía paliar el
dolor mediante el consumo de cocaína inhalada. Negaba
presencia de fiebre o sensación distérmica, alteraciones
neurológicas o del comportamiento, vómitos u otra clínica
relevante por órganos y aparatos. Por otra parte, destacaba
la aparición de un rash cutáneo, eritematoso, de inicio en
tronco con extensión a espalda, miembros y con afectación
palmo-plantar, no pruriginoso ni doloroso, de inicio el día
previo a la cefalea.
La exploración en el Servicio de Urgencias fue: presencia
del rash previamente descrito y la auscultación de un so-
plo sistólico con click protésico final. Resto de exploración
sin alteraciones, con estabilidad hemodinámica en todo
momento y ausencia de fiebre. Exploración neurológica
normal.
Se realizó analítica básica en la que destacaba de LDH
321 U/L [0-248 UI] y PCR de 60.45 mg/L [0.02-5], he-
mograma con las tres series normales y coagulación con
actividad de protrombina del 9% e INR de 7.48. Se realizó
TAC de cráneo que descartó lesiones estructurales, hemo-
rragia intracraneal o datos sugerentes de hipertensión in-
116
tracraneal. Se realizó una punción lumbar, tras corrección
de la hipocoagulabilidad, con los siguientes resultados: 0
leucocitos, 8 hematíes, proteínas normales, Gram y cultivo
negativo. Tras estos resultados se procedió al ingreso hos-
pitalario para completar estudio del paciente y control del
dolor.
Diagnóstico diferencial
El motivo de consulta fue la cefalea. Su curso agudo, de
reciente comienzo en un paciente sin episodios previos y
de características bilateral, empeoramiento con maniobras
de Valsalva, refractariedad a analgesia, no coincide clíni-
camente con causas primarias de cefalea como migraña,
cefalea tensional o en racimos. La hemorragia intracra-
neal, lesión ocupante de espacio o inflamación del sistema
nervioso central quedan razonablemente descartadas tras
la realización de TC craneal y punción lumbar.
El diagnóstico diferencial de cefalea se establece en tor-
no a cefalea por abuso de medicamentos (CAM) y cefalea
vasomotora. La CAM es aquella que se ha desarrollado o
empeorado marcadamente tras el abuso durante 3 o más
meses de uno o varios fármacos para control sintomático
de una cefalea primaria presente de forma crónica (más de
15 días de cefalea al mes durante 3 meses como mínimo).
Nuestro paciente refiere consumo abusivo de analgesia
pero en el contexto de un único episodio de menos de 1
semanas de duración. Destaca el consumo de nitratos de
uso recreativo y Sildenafilo durante sus relaciones sexuales;
tras este consumo es cuando aumenta la cefalea que ade-
más mejora únicamente con cocaína, lo cual nos sugiere
etiología vasomotora secundaria al consumo de vasodila-
tadores.
La aparición de un exantema de cronología solapada al
inicio de la cefalea obliga a descartar en primer lugar me-
ningitis bacteriana, la cual se excluye dada la normalidad
del líquido cefalorraquídeo.
Planteamos el diagnóstico diferencial del cuadro cutáneo.
Si bien la existencia de rash abre una plétora de posibi-
lidades, la afectación palmo-plantar reduce notablemente
el número de entidades a descartar en nuestro medio, a
saber: sarampión, sífilis secundaria, infección aguda por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fiebre por

mordedura de rata, fiebre botonosa mediterránea y erite-
ma multiforme.
El cuadro clínico de nuestro paciente no concuerda con la
clínica del sarampión, que cursa con sintomatología cata-
rral con intensa congestión nasal, conjuntivitis, adenopa-
tías, fiebre elevada y un exantema maculopapular que se
extiende en dirección cefalocaudal afectando finalmente a
palmas y plantas. El signo patognomónico son las manchas
de Koplik en cara interna de labios y mucosa yugal, desta-
cando con aspecto granulado blanquecino sobre un fondo
eritematoso.
El estadio secundario de la sífilis se produce hasta en un
tercio de sífilis primarias no tratadas. Es un cuadro sisté-
mico que cursa semanas o meses tras la desaparición del
chancro sifilítico (que puede pasar desapercibido al ser
indoloro; con menos frecuencia estando todavía presente,
más comúnmente en inmunodeprimidos) con una caracte-
rística erupción simétrica macular y/o papular (roséola si-
filítica) que afecta a tronco, extremidades, palmas, plantas
y mucosas. Desaparece en semanas dejando hipopigmen-
tación residual y recidiva en brotes de menor intensidad en
ausencia de tratamiento. Se acompaña de sintomatología
constitucional, cursa con anemia, leucocitosis y elevación
de VSG y da lugar a multitud de cuadros por la disemina-
ción del germen: “la gran simuladora”. Desde alopecia
no cicatricial, hepatitis con elevación de fosfatasa alcalina,
conectivopatías, afectación renal (depósito de inmunocom-
plejos, síndrome nefrótico), neurológica (neuritis, meningi-
tis, lúes meningovascular) a ocular fundamentalmente con
uveítis.
Entre dos y cuatro semanas tras la primoinfección por
el VIH se produce un cuadro pseudogripal con intenso
malestar general, fiebre, odinofagia, adenopatías y una
erupción que afecta principalmente al torso, cuello y cara
con lesiones maculopapulares, vesiculares y/o pustulosas.
Aunque de forma excepcional, su extensión a veces incluye
palmas y plantas.
La enfermedad por mordedura de rata es una rara y grave
entidad con una mortalidad de hasta el 10%, causada por
dos bacilos gram negativos presentes en la flora orofaríngea
de ratas salvajes y otros roedores: Streptobacillus moniliformis,
mayoritariamente en Europa y Estados Unidos y Spirillum
minus, de distribución universal y especialmente en Japón,
donde se conoce la enfermedad como sodoku. Se transmite
con la mordedura o arañazo del roedor aunque también
está descrita tras la manipulación y contacto con roedo-
res. Se produce ulceración de la zona de la mordedura,
con linfadenitis regional, seguida de afectación del estado
general, con elevada fiebre, cefalea, vómitos, artritis asimé-
trica y migratoria de grandes articulaciones, así como un
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
rash de apariencia variable en miembros inferiores, palmas
y plantas. S. minus carece de afectación articular; caracte-
rísticamente, la herida ya curada vuelve a ulcerarse con la
aparición de la sintomatología sistémica. La complicación
más grave para ambos es la endocarditis. Cabe destacar un
25% de falsos positivos para la serología luética; el cultivo
de S. minus es imposible y S. moniliphormis crece lentamente,
por lo que ante un cuadro clínico y epidemiológico concor-
dante se inicia tratamiento con penicilina.
La fiebre botonosa es una enfermedad endémica de los
países de la cuenca mediterránea, producida por Rickets-
sia conorii y cuyo vector principal es la garrapata del perro
Riphicephallus sanguineus. La infección se da con mayor fre-
cuencia en meses estivales. Se inicia con la picadura del
parásito, que deja la característica “mancha negra” o “tache
noire”: una lesión ulcerada y recubierta de una costra negra,
indolora y poco pruriginosa que suele pasar inadvertida. El
gran tropismo vasculoendotelial de la bacteria explica una
sintomatología muy florida, con gran postración, fiebre,
cefalea, fotofobia y un exantema al tercer o cuarto día, ge-
neralizado, maculopapular y en ocasiones purpúrico.
Finalmente, el eritema multiforme es una erupción simé-
trica y bilateral en partes acras y cara con lesiones de 1-2
centímetros en forma de diana con centro ampolloso, que
se extienden centrípetamente, pudiendo afectar en ocasio-
nes a mucosas. Se trata de una entidad mediada por la
inmunidad celular en respuesta a múltiples desencadenan-
tes; la etiología es viral en más del 90%, siendo el virus her-
pes simple el más frecuente. Afecta a adultos jóvenes y su
curso es agudo, benigno y autolimitado. En niños es típica
la infección por Chlamydia pneumoniae. Fármacos como los
AINE, sulfamidas, antiepilépticos y antibióticos (especial-
mente penicilina) también pueden provocarlo.
Evolución
Se realiza anamnesis detallada al ingreso refiriendo la
participación, diez días antes del ingreso, en un encuen-
tro convocado a través de una aplicación para teléfonos
móviles (“apps”) para encuentros sexuales “sex seeking”.
Relata haber mantenido relaciones de sexo anal con varias
personas sin uso de método de protección. El encuentro se
prolongó durante 2 días y durante este tiempo consumió
altas dosis de cocaína, speed así como nitritos inhalados y
sildenafilo.
Durante su estancia hospitalaria, se solicita analítica com-
pleta con serologías de CMV (IgG e IgM positivo, con
prueba de carga viral mediante detección de ADN de
CMV en plasma negativa), VIH y VHC (negativos), VHB
indicando curación (HbsAg negativo con HbsAc y HbcAc
117

positivo, HbeAg negativo con HbeAc positivo), y Lúes. En
la bioquímica analítica destacó leve elevación de fosfatasa
alcalina y GGT, con el resto de función hepato-renal e io-
nes conservados.
En el inmunodiagnóstico para sífilis se obtuvo positividad
tanto para pruebas no treponémicas como treponémicas
(con un título de RPR de 1/64 y de FTA-Abs de 35.45).
Cabe destacar estudio previo de sífilis tres meses antes del
ingreso actual negativo.
Inicialmente se mantuvo con perfusión analgésica, que se
retiró progresivamente ante la mejoría de la cefalea per-
maneciendo al alta asintomático. Se administró Penicilina
G benzatina 2.4 MU sin observarse reacciones adversas
inmediatas o posteriores.
Diagnóstico final
Sífilis secundaria.
Cefalea secundaria al abuso de sustancias psicotrópicas y
vasodilatadoras.
Discusión
Nos encontramos ante dos fenómenos clínicos paralelos.
El primero es la cefalea, secundaria a abuso de sustancias
y que motivó el ingreso para control de dolor. Otro es el
rash debido a la sífilis en estadio secundario, que fue rápi-
damente diagnosticada y tratada adecuadamente.
El interés de este caso radica en la importancia de una
buena historia clínica, una anamnesis dirigida, la utilidad
clínico-epidemiológica y, especialmente, en el resurgir de
comportamientos de riesgo junto con el uso de nuevas tec-
nologías.
Tras años de receso, la cifra de nuevos infectados por sífilis
no ha dejado de aumentar tanto en el continente america-
no como en Europa, incluyendo nuestro país. Actualmen-
te, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima
que anualmente en el mundo ocurren unos 350 millones
de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS)
(8 nuevas infecciones cada segundo durante todo el año)1.
En una breve perspectiva histórica, la situación actual pue-
de recordar a la década de los años 70, donde la liberación
sexual estaba en su apogeo y comenzaron a proliferar di-
ferentes lugares (bares, discotecas, gimnasios, saunas, etc)
en los que se consumía sexo sin restricciones, incrementán-
dose los diagnósticos de ITS y siendo frecuente encadenar
o padecer a la vez gonorrea, sífilis, herpes genital y toda
una lista de enfermedades asociadas a la promiscuidad.
Fue la época del descubrimiento del VIH que no alcan-
zó notoriedad hasta la revelación del contagio de algunos
118
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
personajes públicos de la época. A partir de los años 90, la
población de mayor riesgo, atemorizada por la pandemia
de la infección del VIH y alertada por agresivas campañas
de prevención, cambió en gran parte sus hábitos sexuales,
lo que se reflejó en una disminución muy significativa de
todas las ITS incluida la sífilis. Sin embargo, la sífilis está
experimentando un repunte espectacular en los últimos
años. Si bien durante el periodo 1995-2001 las tasas de
incidencia alcanzaron mínimos históricos (desde 2,57 por
100.000 habitantes hasta 1,77 por 100.000 habitantes), la
tendencia se invierte a partir del inicio del nuevo milenio.
En España, según datos oficiales, en 1998 se registraron
772 casos mientras que en el año 2008 estos ascendieron a
2.545, lo que se corresponde con un ascenso en las tasas de
incidencia hasta 5,70 por 100.000 habitantes2-4. Es decir,
según estas cifras la incidencia de sífilis en nuestro país se
habría triplicado en la última década, siendo la enferme-
dad de transmisión sexual (ETS) más notificada en España
desde el 2004 hasta la actualidad (3.315 casos de infección
gonocócica frente a 3.723 de sífilis en 2013)4.
Actualmente, toda la concienciación y medidas de segu-
ridad que se impusieron en la década de los 90, parecen
estar en claro olvido.
En la era de las telecomunicaciones, con la aparición de
una multitud de aplicaciones (apps) diseñadas para esta-
blecer contacto con desconocidos y de uso tanto por pú-
blico homosexual como heterosexual, está incrementando
el riesgo de contagio de ITS, especialmente en aquellos
individuos que usan un mayor número de métodos de con-
tacto (apps, Internet, bares de intercambio)5. En un recien-
te estudio con seguimiento durante el periodo 2010-2014
de una cohorte de más de 35000 varones homosexuales
australianos, se observó un aumento del uso de apps de
smartphones para acudir a reuniones en las que se estable-
cían encuentros sexuales del 23.9% en 2011 al 42.5% en
20146. Debido a la reciente aparición de estas aplicaciones
y diferentes redes sociales en los últimos años, no existen
aún estudios suficientes que arrojen evidencia acerca de si
existe relación directa entre el uso de estas herramientas
y un aumento de riesgo de padecer alguna ITS. Una de
las pocas publicaciones relevantes que se han realizado a
este nivel, compara la incidencia de ITS en los hombres
homosexuales y bisexuales en Los Ángeles (EE.UU), en-
contrando que aquellos que utilizan aplicaciones móviles,
ya sea de manera única o en combinación con otros mé-
todos para encontrar pareja masculina, tenían tasas más
altas de gonorrea y clamydia (pero similares tasas de VIH y
sífilis) en comparación con aquellos que no lo hicieron7. Así
mismo, en el caso que nos ocupa es importante destacar la
existencia de varios estudios que ya previamente habían
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

relacionado el consumo de drogas como alcohol, cristal,
metanfetamina, cocaína, marihuana y vasodilatadores tipo
sildenafilo con un aumento de práctica de sexo anal sin
protección8, lo que conlleva un mayor riesgo de ITS.
Si bien el uso de las actuales tecnologías unido al auge de
viejas conductas de riesgo es un fenómeno preocupante,
existen datos que sugieren que estas mismas apps podrían
ser usadas para la promoción de actitudes y conductas sa-
ludables, ayudando al control de las ITS. Podemos citar
el experimento realizado con la aplicación “HULA”9 en
varias ciudades de Estados Unidos. Esta app, permite ligar
al perfil de cada usuario los controles serológicos realizados
por los servicios sanitarios, de manera que se reciben noti-
ficaciones al instante en el momento en que los resultados
para gonorrea, clamydia, sífilis y VIH están disponibles,
permitiendo al usuario ser consciente de su estado y mos-
trarlo a sus compañeros, promoviendo la salud sexual. Si
bien esto supone un tema controvertido desde el punto de
vista de la privacidad y operativo (la falsa percepción de
seguridad por ejemplo ante la negatividad de los test para
VIH, al no saber que la positivización requiere unas sema-
nas para la aparición de anticuerpos), estas experiencias
demuestran que tenemos en nuestras manos un arma de
doble filo y como médicos debemos ser conscientes de ello,
participando de forma activa en la prevención y manejo de
las ITS como fenómeno epidemiológico.
Debemos reflexionar acerca de la magnitud del problema
y realizar una exhaustiva anamnesis todo paciente en el
que sospechemos susceptible de haber contraído una ITS,
incidiendo en el tipo de relaciones, número de parejas, uso
de sustancias y demás datos que permitan establecer una
orientación diagnóstica e identificación de contactos.
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Sojo-Dorado, J; Ríos Villegas, MJ.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 42 años con antece-
dentes de tabaquismo y dislipemia, y que mantenía sexo
con hombres sin protección como práctica sexual de ries-
go. Fue diagnosticado de infección por el VIH en 2005
(nadir: 323 CD4/lµ), en seguimiento en consultas externas
de nuestro centro, sin eventos clínicos asociados al VIH y
con excelente adherencia y tolerancia a tratamiento anti-
rretroviral que inició en el año de su diagnóstico con aba-
cavir, lamivudina y lopinavir/ritonavir, simplificándose en
2008 a abacavir, lamivudina y efavirenz, hasta la actua-
lidad. Coincidiendo con el diagnóstico de VIH presentó
un secundarismo luético tratado con penicilina, con títu-
los de RPR tras el tratamiento en 1/2. En junio de 2012
presentó reinfección luética, detectada en control analítico
rutinario, sin clínica asociada, con elevación de los títulos
de RPR hasta 1/256, tratada con penicilina G durante tres
semanas y de nuevo con títulos de RPR de 1/2 tras el tra-
tamiento.
En febrero de 2016, el paciente es valorado, por iniciativa
familiar, de forma no programada por presentar cuadro de
dos meses de evolución consistente en ansiedad, inquietud,
y alteraciones del comportamiento (desinhibición y actitud
social inadecuada, entre otros). Por ejemplo, referían que a
raíz de una discusión con su pareja comenzó a golpear los
muebles de la casa de manera muy violenta y horas des-
pués lo encontraron en la calle desorientado, sin conservar
el paciente un recuerdo completo del episodio. También lo
habían detenido ante la intención de realizar gastos exce-
sivos que comprometían su patrimonio: de repente quiso
cambiar todos los muebles de la casa, incluida la cocina,
y pretendía vender su negocio para comprar uno nuevo
más grande, contratar más personal y sin que existiera una
necesidad real para tales cambios. Del mismo modo, que-
ría comprar gran cantidad de muebles infantiles y jugue-
tes para unos futuros hijos que tenía la intención de tener
con su pareja del mismo sexo, a través de unas “nuevas”
técnicas artificiales de reproducción asistida. Interrogado
por aparatos y sistemas niega sintomatología asociada ni
traumatismo craneoencefálico.
La exploración general era anodina, estaba afebril, la aus-
cultación cardiopulmonar era normal. En el examen neu-
120
rológico se encontraba consciente, orientado, colaborador
y con comportamiento aparentemente adecuado (aunque
sus familiares referían alteraciones conductuales cuando el
paciente no estaba ante el personal sanitario). Al contrastar
con el propio paciente el relato de sus familiares, éste cri-
ticaba sus acciones por considerarlas precipitadas, pero al
mismo tiempo las justificaba. Destacaba un reflejo pupilar
con buena respuesta a la acomodación, pero con enlente-
cimiento del reflejo fotomotor, directo y consensuado. Se
realizó Mini-Mental test, obteniendo 23 puntos (normal
27 o más).
En las pruebas complementarias solicitadas al inicio del
estudio, que incluyeron hemograma, coagulación, bioquí-
mica, ECG y radiografía de tórax, no se encontraron alte-
raciones. El test de tóxicos en orina fue negativo. Se realizó
una TAC craneal donde no se evidenciaban anomalías es-
tructurales relevantes.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con infección por VIH y alteraciones
conductuales, el diagnóstico diferencial debe abarcar pato-
logías tanto psiquiátricas7 (brote psicótico o episodio ma-
níaco) como orgánicas.
Las causas orgánicas que pueden producir una clínica
compatible con un síndrome orbitofrontal (desinhibido) se
pueden dividir en causas no infecciosas e infecciosas. En-
tre las primeras hay que considerar alteraciones vasculares
(síndrome de Binswanger), enfermedades neurológicas de-
generativas como la demencia frontotemporal (que cursa
de manera insidiosa y progresa de forma gradual, con tras-
torno precoz de la conducta social), los tumores cerebrales
(tanto primarios como metastásicos), las deficiencias nutri-
cionales (ácido fólico, vitamina B12, síndrome de Korsako-
ff), el efecto de tóxicos y las alteraciones endocrinológicas
(hipotiroidismo o hipofunción adrenal)8.
Las causas infecciosas pueden subdividirse en directamen-
te relacionadas con la infección por el VIH e infecciones
no asociadas con la inmunosupresión. Entre las primeras
hay que considerar la posibilidad de un efecto secunda-
rio del efavirenz, la acción tóxica del propio virus VIH 9
(Complejo Demencia-SIDA o una encefalopatía por VIH),
y las enfermedades oportunistas (como la toxoplasmosis,

la encefalopatía multifocal progresiva o la tuberculosis).
Por último, también hay que considerar las infecciones co-
munitarias no asociadas con la inmunosupresión como las
meningoencefalitis víricas o la neurosífilis, especialmente
teniendo en cuenta los antecedentes del paciente.
La edad de inicio tardía y la presencia de un funciona-
miento psicológico previo normal iban en contra de una
patología psiquiátrica primaria. Por tanto había que des-
cartar causas orgánicas en primer término.
El paciente no presentaba antecedente de consumo de al-
cohol ni tóxicos, por lo que no se consideró el síndrome
de Korsakoff o el consumo de otros tóxicos como respon-
sables, además, el test de tóxicos en orina fue negativo.
Aparte de la dislipemia (que se controlaba con medidas
dietéticas) y el tabaquismo no presentaba otros factores de
riesgo vascular. Por otro lado, el paciente tenía carga vira-
les suprimidas con recuento de linfocitos CD4+ elevados
desde hacía años por lo que se consideró de baja probabi-
lidad para infecciones oportunistas.
Evolución
Ante estos acontecimientos, se decide ingreso para estudio
en planta de Enfermedades Infecciosas.
Durante el ingreso se realizó un abordaje conjunto entre los
servicios de Enfermedades Infecciosas, Neurología y Psi-
quiatría. Como se ha mencionado, se le realizó Mini-Men-
tal, cuyo resultado sugería un posible deterioro cognitivo,
con fallos especialmente a nivel de la orientación temporal
y en el recuerdo diferido. A la entrevista se evidenciaba
conciencia de enfermedad por parte del paciente, el cual
criticaba sus acciones por considerarlas precipitadas, pero
al mismo tiempo las justificaba. Teniendo en cuenta esto,
la ausencia de psicopatía previa o comorbilidades y la evo-
lución del cuadro, fue catalogado como un delirium de
base orgánica y descartando un brote psicótico o maníaco.
Por otro lado, ante la posibilidad de que se tratase de una
toxicidad por efavirenz, manifestada como síntomas neu-
ropsiquiátricos, se decidió cambio de tratamiento a daru-
navir/cobicistat, sin evidenciar ningún cambio conductual
por parte del paciente.
Durante el ingreso el paciente se mantuvo estable y afebril,
persistiendo las alteraciones conductuales, evidenciadas
por sus familiares.
Se solicitó una segunda batería de pruebas complemen-
tarias. A nivel analítico el paciente no presentaba altera-
ciones reseñables, con perfil tiroideo y Vitamina B12 nor-
males, y un discreto déficit de ácido fólico (3,75 ng/ml;
normal: 4.60-18.70 ng/ml). La carga viral se mantenía
indetectable, con un recuento de 1015 linfocitos CD4+/
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
µl (35%), similar a los previos, lo que iba en contra de un
evento definitorio de SIDA o asociado a inmunosupresión
severa, como infecciones oportunistas por toxoplasmosis o
virus JC, así como el complejo Demencia-SIDA. La nueva
serología de sífilis en plasma mostró un RPR positivo a
título 1/2 con IgG de Treponema pallidum positiva, igual a
los previos.
Se solicitó un nuevo TC Craneal con contraste, con ha-
llazgos equiparables a los observados en el estudio previo,
y una RMN cerebral con contraste, en la que no se en-
contraron alteraciones, descartando de esta manera una
probable causa estructural. La exploración del fondo de
ojo fue normal.
Por último, se realizó una punción lumbar obteniendo un
líquido cefalorraquídeo (LCR) claro a presión normal, con
ligero aumento de proteínas 76,8 mg/dl (N: 15-45 mg/dl)
y glucosa 64,7 mg/dl (N: 50-75 mg/dl), junto con aumen-
to de células (48 leucocitos/mm3) de predominio mono-
nuclear (90%). La tinción de Gram y el cultivo del LCR
fueron negativos. La PCR de herpes simple, CMV, entero-
virus y virus varicela-zoster fueron negativas. La serología
de sífilis en LCR resultó FTA IgG positiva (1/16) y VDRL
positiva (1/2).
Dados los antecedentes del paciente, el curso clínico pre-
sentado y los hallazgos en las pruebas complementarias, se
diagnostica de Neurosífilis, iniciándose tratamiento intra-
venoso con penicilina G sódica a una dosis de 20.000.000
UI diarias durante 14 días, mostrando el paciente una
rápida mejoría de sus síntomas neuropsiquiátricos y una
normalización del comportamiento, según referían sus fa-
miliares.
El paciente se encuentra en revisión en consultas externas
de Enfermedades Infecciosas, permaneciendo asintomáti-
co, estable y con buena evolución desde entonces.
Diagnóstico final
Neurosífilis.
Discusión
Se llama neurosífilis a la infección del sistema nervioso
central (SNC) por T. pallidum. La invasión del SNC se pro-
duce de forma precoz en el 80 % de los pacientes tras la
infección, esto no significa necesariamente que se vayan
a producirse síntomas neurológicos. La mayoría de enfer-
mos aclararán la bacteria del LCR y aproximadamente el
20% desarrollarán una forma asintomática de neurosífilis.
Solo un pequeño porcentaje de estos desarrollarán sínto-
mas neurológicos. Antes del uso sistémico de la penicilina
121
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

Grupo Entidad clínica A favor En contra

Causa Alteraciones conductuales de meses Inicio tardía
PSIQUIÁ de evolución. No consumo de tóxicos
TRICA Buen funcionamiento psicológico previo
Causas No Alteraciones Alteraciones neurocognitivas Buen control metabólico y tensional.
ORGÁ infecciosas vasculares
NICAS
Neurológicas o tumores Alteraciones neurocognitivas No focalidad neurológica
cerebrales (primarios Prueba de imagen normal
o metastásicos) No evidencia de neoplasia
Endocrinológicas, déficit Alteraciones neurocognitivas No clínica endocrinológica
nutricional. Perfil tiroideo normal
Vitamina B12 normal
Tóxicos Alteraciones neurocognitivas No antecedentes de consumo de tóxicos.
Test de tóxicos negativo.
Infecciosas Directa- Relacionado Síntomatología neuropsiquiátrica en No pesadillas, no depresión, no confusión.
mente con efavirenz. paciente en tratamiento con efavirenz. Persistencia de clínica a pesar de cambio de
asociadas tratamiento.
con el VIH
Acción tóxica VIH Alteración funcionamiento neurocognitivo. Presencia de delirio
(Complejo Demencia-SIDA, Más de un mes de evolución No afectación sustancia blanca en RMN
encefalopatía por VIH) Alteración en más de 2 funciones sugestivas de encefalopatía VIH
neurocognitivas (orientación y memoria) CV VIH sérica suprimida con 1015 linfocitos
Interferencia en funcionamiento diario CD4+/µl (35%)
Oportunistas Alteraciones neurocognitivas Carga viral VIH suprimida
con linfocitos CD4 elevados
No fiebre ni clínica infecciosa.
No Sífilis Antecedente de sífilis No sintomatología ocular
asociadas Conducta de riesgo RPR sérica 1/2 IgGT. T. pallidum positiva
al VIH LCR: FTA IgG y VDRL positiva
Buena respuesta tratamiento
Meningoencefalitis vírica LCR compatible No cefalea, no fiebre, no alteraciones
oculares

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las alteraciones conductuales en pacientes con infección por el VIH aplicado a nuestro paciente.

se describió el desarrollo de neurosífilis sintomática en el 6
% de los casos4.
La alteración de la inmunidad durante la infección por
VIH parece favorecer la persistencia de T. pallidum en el
SNC, incrementando así el riesgo de neurosífilis. Se ha su-
gerido que la progresión hacia neurosífilis podría ser más
frecuente y rápida en pacientes con infección por VIH,
además de presentar mayor tasa de fracaso del tratamien-
to, sin embargo, la coinfección sífilis-VIH no parece au-
mentar el riesgo de desarrollar un curso más agresivo du-
rante la sífilis temprana. La prevalencia de neurosífilis en
pacientes infectados por VIH con sífilis latente tardía se
encuentra entre 9.1% y 23.5%5.
Nuestro paciente presenta una forma de neurosífilis tardía,
poco frecuente en la actualidad, compatible con parálisis
general, una enfermedad progresiva que conduce a la de-
mencia y era una causa frecuente de ingreso en hospita-
les psiquiátricos en la era anterior a la penicilina. En la
exploración son frecuentes las alteraciones pupilares y, en
particular, el llamado signo de Argyll-Robertson, presente
en el paciente, que consiste en una abolición del reflejo
fotomotor (directo y consensuado) manteniendo el reflejo
de acomodación. La interpretación de los test treponémi-
cos y no treponémicos en pacientes infectados por VIH
es la misma que para los no infectados, siendo útiles tanto
para el diagnóstico como para el seguimiento de la res-
puesta al tratamiento. En algunos casos, se han observado
respuestas serológicas inusuales en pacientes coinfectados
con VIH-Sífilis1.
La neurosífilis debe ser siempre considerada dentro del
diagnóstico diferencial en el caso de signos neurológicos en
pacientes con infección por VIH5. Todos los pacientes con
infección por VIH y sífilis deben someterse a un examen
neurológico minucioso. La sospecha clínica y el examen del
LCR son claves para el diagnóstico de esta enfermedad. La
confirmación diagnóstica se realiza mediante el análisis de
LCR. Las alteraciones típicas en el LCR de la neurosífilis,
que presentaba nuestro paciente, son el aumento de cé-
lulas (>5 leucocitos/ml), aumento de proteínas (>45mg/
dl) y la presencia de anticuerpos VDRL10, parámetro muy
específico, de hecho, según Centers for Disease Control and Pre-
vention (CDC)1, la reactividad del VDRL en LCR define
un caso como confirmado. Las pruebas treponémicas son
muy sensibles pero menos específicas que el VDRL para
el diagnóstico de neurosífilis.
Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la pleocitosis
mononuclear y los niveles de proteínas elevados en LCR
son comunes en pacientes con VIH, incluso en aquellos
sin sífilis. Algunos estudios han señalado que en pacientes
con infección VIH y sífilis, las alteraciones del LCR están

122

relacionadas con un recuento de CD4 ≤350 células/mL
y/o un título de RPR ≥1:32. Sin embargo, el significado
clínico y pronóstico de dichas alteraciones en LCR en pa-
cientes con sífilis e infección por VIH, sin manifestaciones
neurológicas, es desconocido.
La punción lumbar está claramente indicada para los pa-
cientes con antecedente de sífilis que presenten afectación
neurológica u ocular. Sin embargo, en el caso de los pa-
cientes asintomáticos coinfectados por VIH y sífilis, no se
dispone de suficientes datos que sostengan la realización
de punción lumbar, aunque algunos expertos recomiendan
realizarla de rutina para excluir neurosífilis asintomática1.
Hay estudios que sugieren que existe una relación entre
la neurosífilis y los títulos de RPR plasmático3. El título de
RPR plasmático de 1/32 parece ser el mejor punto de cor-
te para decidir si realizar o no punción lumbar. El riesgo
de presentar neurosífilis es bajo cuando RPR es <1/32 y
aumenta significativamente a partir de este punto. El uso
de este criterio evitaría tanto punciones lumbares innece-
sarias, como, en la medida de lo posible, el infradiagnóstico
de esta severa complicación.
Por otra parte, el tratamiento de la neurosífilis en pacien-
tes infectados por VIH debe ser el mismo que para los no
infectados: Penicilina G 18-24 millones/día, administrado
de forma intravenosa.
El seguimiento es esencial1. Los pacientes con infección
VIH y sífilis primaria o secundaria deben ser evaluados
clínica y serológicamente para descartar fracaso del trata-
miento en los meses 3, 6, 9, 12 y 24 tras la terapia, tenien-
do en cuenta que los títulos de los tests no treponémicos
pueden descender más lentamente en los pacientes previa-
mente tratados para la sífilis.
Aquellos pacientes con persistencia de sintomatología o tí-
tulos no treponémicos mantenidos o incrementados deben
ser manejados de la misma forma que los pacientes VIH
negativos. Dado que el fracaso del tratamiento es difícil de
diferenciar de una reinfección por T. pallidum, un análisis
de LCR estaría indicado, con tratamiento en función de
los hallazgos.
En pacientes con neurosífilis, infectados o no por VIH, que
presenten en LCR pleocitosis al inicio del tratamiento, se
debe repetir el análisis de LCR cada 6 meses1 hasta que el
recuento celular se normalice, teniendo en cuenta que hay
datos que sugieren que los cambios en el LCR en pacientes
infectados por VIH pueden ocurrir más lentamente, espe-
cialmente en aquellos con inmunosupresión severa.
Si el recuento de leucocitos no ha disminuido tras 6 meses,
o si éste o las proteínas no son normales tras dos años, se
debería considerar el retratamiento. Hay datos que sugie-
ren que en pacientes inmunocompetentes o infectados por
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
VIH en TAR activo, la normalización del título de RPR
sérico puede predecir la normalización de los parámetros
de LCR tras el tratamiento de la neurosifilis2.
En conclusión, creemos que se trata de un caso interesan-
te tanto por la gran cantidad de diagnósticos diferenciales
que plantea el cuadro clínico de alteraciones conductuales
en un paciente infectado por VIH, como por el amplio
debate existente en la actualidad en la coinfección VIH
y sífilis sobre la utilidad o no de realización de punciones
lumbares de rutina para la detección precoz de posibles ca-
sos de neurosífilis o neurosífilis latente y su actuación poste-
rior, especialmente teniendo en cuenta que el paciente que
presentamos se encontraba en seguimiento en consultas
externas, con controles clínico y analítico periódicos, pero
aún así desarrolló un cuadro de neurosífilis.
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INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

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124
Varón de 21 años con estreñimiento pertinaz
Flores Álvarez, F; Domínguez Hidalgo, L;
Martínez Posada, P; Molina Jiménez, L; León Jiménez, E.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Caso clínico
El paciente, varón de 21 años, era fumador activo de unos
20 cigarrillos al día, sin otros hábitos tóxicos asociados,
peluquero de profesión. Entre sus antecedentes persona-
les cabe destacar que estaba diagnosticado de infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde
noviembre de 2014, contagiado por mantener relaciones
HSH de riesgo, a raíz de las cuales solicitó una serología
para VIH que resultó positiva (estadio A2, nadir 498). Pre-
sentó también serología negativa para VHC, VHB (An-
ti-HBs en título protector) y serología de sífilis positiva,
iniciando tratamiento con penicilina G 2.4 MU (tres dosis
intramusculares).
Actualmente, está en seguimiento en consultas externas de
VIH con buena adherencia al tratamiento y carga viral
indetectable. Realiza tratamiento con dolutegravir/abaca-
vir/lamivudina. Asimismo, se realiza citologías anales pe-
riódicas: en marzo 2015 no presentaba signos de displasia,
con hallazgo de serotipos VPH 16, 18, 35 y 45 y en junio
2015 sí existían células escamosas de significado incierto
(ASCUS) y datos de lesión intraepitelial anal de bajo gra-
do (AIN-1, equivalente a LSIL), que quedó pendiente de
reevaluar en próxima visita a los 6 meses. La PCR fue ne-
gativa para Chlamydia trachomatis y para Neisseria gonorrhoeae
en ambas ocasiones. El paciente tuvo asma bronquial en la
infancia y estaba adenoidectomizado, tenía quistes renales
con función renal normal. Su abuelo materno y dos tías
maternas habían tenido cáncer colorrectal. 2. Radiografía simple de abdomen: líneas del psoas visi-
Acude a Urgencias por presentar un cuadro de estreñi-
miento pertinaz de varias semanas de evolución refracta-
rio al uso de laxantes osmóticos y enemas, acompañado
por molestias abdominales difusas (más intensas en fosa
ilíaca izquierda) que se aliviaban con la emisión de vento-
sidades. Había presentado rectorragia ocasional de escasa
cuantía con los esfuerzos para defecar, con tenesmo rectal
y sin proctalgia o exudado purulento, así como náuseas sin
vómitos. No había perdido el apetito, pero sí describía una
importante pérdida de peso (unos 20 kg en los últimos 6
meses) que relacionaba con estrés laboral. En las últimas
48 horas, además, había iniciado un síndrome febril con
leve odinofagia, sin otra sintomatología asociada. Había
tenido 4 parejas sexuales en los últimos 6 meses, habiendo
mantenido relaciones HSH receptivas sin protección en
alguna ocasión. Ante la persistencia del estreñimiento y la
reciente aparición del síndrome febril, se decide ingresar
en el Servicio de Infecciosos para completar el estudio.
A su llegada a la planta de hospitalización, el paciente pre-
sentaba buen estado general, estaba consciente, orientado
en las tres esferas y colaborador. Bien hidratado y perfun-
dido, normocoloreado. Afebril, normotenso y eupneico en
reposo. A la auscultación cardiopulmonar, los tonos car-
díacos eran rítmicos, sin soplos ni extratonos. El murmullo
vesicular estaba conservado, sin estertores. El abdomen y
los miembros inferiores no mostraban hallazgos patológi-
cos a la exploración. Ausencia de lesiones cutáneas o ade-
nopatías palpables. Genitales externos sin úlceras o lesio-
nes de otro tipo. Tacto rectal no doloroso, objetivándose
masa de consistencia blanda a nivel rectal proximal, a unos
3-4 cm del margen anal, extrayéndose el dedil con restos
escasos de sangre roja sin coágulos ni exudado purulento.
Faringe algo eritematosa sin otros hallazgos.
• Analítica:
1. Hemograma: tres series normales.
2. Coagulación: normal.
3. Bioquímica: PCR 43.2 mg/L, con función renal, per-
fil hepatobiliar e iones dentro de la normalidad.
• Pruebas radiológicas:
1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: sin conden-
saciones, masas o infiltrados.
bles, luminograma normal con ampolla rectal ai-
reada.
3. TAC de tórax y abdomen con contraste intravenoso: hepa-
toesplenomegalia de bordes y densidad normales
sin lesiones ocupantes de espacio. Páncreas, riño-
nes y glándulas suprarrenales normales. Engro-
samiento realzado de la pared rectal con bordes
mamelonados y estenosis de la luz sin obstrucción.
Deslustramiento de la grasa perirrectal y numero-
sas adenopatías perirrectales y presacras, una de
ellas con centro necrótico. Sin hallazgos patológi-
cos a nivel torácico.
4. IRM pélvica: engrosamiento difuso del recto suges-
tivo de proceso inflamatorio.
125

• Pruebas microbiológicas:
1. Urocultivo: negativo.
2. Hemocultivos (x2): negativos.
3. Exudado rectal profundo: cultivo con flora habitual.
Cultivo de hongos negativo.
4. Coprocultivo y parásitos en heces: flora habitual.
• Pruebas endoscópicas:
1. Colonoscopia:
• Inspección anal y tacto rectal: se palpa tejido de
consistencia elástica a la palpación sobre cara pos-
terior de ampolla rectal.
• Sigmoidoscopia: ampolla rectal normal, se explo-
ra hasta sigma medio. Sobre esfínter anal, en cara
posterior, se observa lesión submucosa, mal defini-
da, sobreelevada, de pocos centímetros de exten-
sión, eritematosa, muy friable con la insuflación,
de la que se obtienen muestras que se envían a
Anatomía Patológica.
Diagnóstico diferencial
Por tanto, se trata de un cuadro subagudo que cursa con
dolor abdominal, estreñimiento pertinaz y algún episodio
de rectorragia ocasional, con muy discreta elevación de re-
actantes de fase aguda, en un varón joven con infección
por el VIH en tratamiento antirretroviral, y tacto rectal
patológico en la exploración, que se confirma posterior-
mente con la aparición de lesión proliferativa a nivel anal
en la colonoscopia. Lo prioritario en este caso era descar-
tar un proceso neoplásico a nivel rectal/anal (paciente con
antecedentes familiares de cáncer colorrectal, fumador
activo, con infección por el VIH, infección por serotipos
oncogénicos de VPH, pérdida de peso y cuadro clínico ac-
tual, así como antecedentes de AIN-1/LSIL en citología
anal previa), así como la asociación o no, con una infección
de transmisión sexual concomitante (relaciones HSH de
riesgo, síntomas locales) que hubiera podido causar una
proctitis infecciosa, siendo las infecciones más frecuentes a
este nivel las causadas por: bacterias (C. trachomatis, Shigella,
N. gonorrhoeae, E. coli, Clostridium difficile, T. pallidum), proto-
zoos (E. histolytica) o virus (H. simplex, Citomegalovirus) u otras
infecciones oportunistas menos comunes. Aunque las proc-
titis sintomáticas son más frecuentes en infecciones gono-
cócicas que por clamidias, en el caso de presentar infección
por los serotipos L1, L2 ó L3 (causantes del linfogranulo-
ma venéreo, nuestra sospecha principal por la evidencia de
adenopatías inflamatorias en pruebas de imagen, alguna
incluso con centro necrótico), sí es habitual que los sín-
tomas sean más floridos y la infección más extensa. Otra
causa de la clínica presentada, aunque menos probable,
126
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
sería el debut de una enfermedad inflamatoria intestinal,
más prevalentes (sobre todo la colitis ulcerosa) en pacientes
con infección por el VIH.
Por tanto, las pruebas de imagen (TAC abdomino-pélvico,
resonancia magnética) y endoscópicas con toma de biop-
sias, así como la serología para despistaje de infecciones de
transmisión sexual fueron fundamentales para completar
el estudio y llegar al diagnóstico final. En cuanto al síndro-
me febril incipiente, podía estar en el contexto anterior o,
con mayor probabilidad, ser secundario a una faringoa-
migdalitis vírica leve, por haber comenzado con odinofa-
gia en días previos.
Evolución
Durante su estancia en la planta de hospitalización, el
paciente permaneció afebril y con buen estado general.
Recuperó el tránsito intestinal coincidiendo con la instau-
ración de una dieta blanda sin residuos y la preparación
para la colonoscopia con solución evacuante Bohm. Ini-
cialmente, como ya hemos comentado, se planteó descar-
tar neoplasia rectal, realizándose TAC, IRM y colonosco-
pia-sigmoidoscopia con toma de biopsia. A la espera de los
resultados histológicos definitivos, dados sus antecedentes
personales y factores de riesgo, y el informe verbal prelimi-
nar por parte de Anatomía Patológica que mostraba datos
sugestivos de proceso inflamatorio – infeccioso (Fig. 1 y 2),
se inicia tratamiento con ceftriaxona 500mg (monodosis
intramuscular) cubriendo gonococo y azitromicina 1g vía
oral (primera dosis administrada en el hospital y segunda
y tercera dosis, ambulatoriamente en semanas consecuti-
vas), para un posible linfogranuloma venéreo. Ya en con-
sultas externas de infecciosos – VIH, el paciente recibió
los resultados de serología, pendientes al alta, y de histo-
Figura 1. Ulceración de la mucosa colónica con moderado infiltrado inflamatorio
de tipo mixto e histiocitario y signos de regeneración glandular. H&E 10x.

Discusión
En este caso, se nos plantean varias cuestiones de interés
a tratar:
1. La importancia de realizar una aproximación clínica
Figura 2. Ulceración de la superficie mucosa colónica con tejido de granulación e
infiltrado inflamatorio agudo y crónico de intensidad moderada. H&E 10x.
logía que fueron definitivos. En la biopsia, se objetiva una
lesión intraepitelial anal de bajo grado (AIN-1), así como
signos de infección por VPH. Las tinciones especiales de
Ziehl-Neelsen, PAS, Giemsa y Grocott fueron negativas,
así como el estudio inmunohistoquímico para Citomegalo-
virus. En cuanto a los resultados serológicos y de biología
molecular, presentaba serología negativa para sífilis (RPR/
VDRL/FTA-IgG) y positiva para Chlamydia trachomatis (tí-
tulo 1/600), con confirmación de PCR positiva en frotis
rectal para dicho microorganismo, confirmándose nuestra
sospecha diagnóstica, así como PCR positiva nuevamente
para VPH - serotipos 16 y 18 y negativa para gonococo
y herpes simple. Ha continuado con estreñimiento leve,
con desaparición del resto de la sintomatología tras trata-
miento antibiótico eficaz con azitromicina. En la próxima
revisión, dentro de tres meses, se planteará seguimiento es-
tricto con anoscopias de control y/o resección de la lesión
proliferativa, según resultados de la próxima biopsia.
Diagnósticos finales
• Proctitis infecciosa por Chlamydia trachomatis (probable
linfogranuloma venéreo).
• Infección anal persistente por VPH (serotipos 16 y 18)
y lesión proliferativa submucosa con datos de lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado (AIN-1).
• Síndrome febril autolimitado de corta duración en el
contexto de faringitis leve de origen viral.
• Infección por VIH estadio A2 en tratamiento antirre-
troviral con buena respuesta viro-inmunológica.
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
completa a un paciente VIH + con manifestaciones
anorrectales, dada su considerable prevalencia. Los
pacientes con infección por VIH presentan enferme-
dades anorrectales entre un 6 y un 34% de los casos.
Las más frecuentes son las úlceras, los condilomas acu-
minados y las fístulas. La etiología de las úlceras suele
ser infecciosa, traumática o tumoral. No hay que olvi-
dar la proctitis inespecífica, que es una rara entidad sin
tratamiento específico asociada a pacientes infectados
por VIH, cuyo diagnóstico es básicamente de exclu-
sión tras realizar un amplio estudio clínico, serológico
e histológico. No se ha encontrado relación entre la
situación inmunológica del paciente y el desarrollo de
proctitis inespecífica en los escasos artículos publicados
al respecto. La proctitis, o inflamación de la mucosa
rectal, se suele producir en pacientes HSH que man-
tienen relaciones receptivas sin protección. Las causas
más frecuentes asociadas al VIH suelen ser infeccio-
sas, causadas fundamentalmente por Citomegalovirus, H.
simplex, N. gonorrhoeae (lo más habitual), C. trachomatis, T.
pallidum, M. tuberculosis, Campylobacter spp., Shigella spp.,
Salmonella spp., E. histolytica y G. lamblia. También pue-
de ser de causa traumática o tumoral. Los carcinomas
anorrectales son más comunes en HSH, y el riesgo se
incrementa en los infectados por VIH. Otras causas
tumorales menos frecuentes a este nivel son el linfo-
ma y el sarcoma de Kaposi. Clínicamente, cursa con
diarrea crónica, sangrado rectal, secreciones hemáti-
co-purulentas, dolor abdominal y anorrectal, tenesmo,
a veces fiebre y pérdida de peso superior al 10%. El
diagnóstico diferencial debe realizarse, asimismo, con
la enfermedad inflamatoria intestinal. Hasta un 50 %
de los frotis rectales pueden mostrar resultados falsos
negativos respecto a la gonorrea, por lo que el trata-
miento empírico está siempre justificado cuando existe
un alto grado de sospecha de la infección. Debido al
aumento de cepas de N. gonorrhoeae productoras de pe-
nicilinasa, en lugar de la penicilina G procaína el tra-
tamiento recomendado es la ceftriaxona por vía intra-
muscular. También se recomienda realizar otro cultivo
al cabo de 1-2 meses, ya que las tasas de fracaso del
tratamiento pueden ser de hasta un 35%. C. trachomatis
se aísla en el 15 % de los varones homosexuales asinto-
máticos. A causa de la elevada frecuencia de enferme-
127

dades coexistentes, todos los pacientes con gonorrea
deben ser tratados también por una posible infección
por Chlamydia. El linfogranuloma venéreo, causado por
los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis, puede pro-
ducir proctocolitis, adenopatías inguinales y fístulas.
En conclusión, está claro que todos los pacientes con
infección por el VIH y síntomas anorrectales deben
someterse a una anoscopia/sigmoidoscopia con toma
de biopsias, además del pertinente estudio serológico/
biología molecular para descartar las ITS más frecuen-
tes y, ante la duda, iniciar tratamiento empírico con
ceftriaxona y azitromicina para cubrir los microorga-
nismos más prevalentes.
2. Por otro lado, una vez resuelta la proctitis por Chlamy-
dia trachomatis (probable LGV), debemos plantear qué
hacemos con la lesión proliferativa anorrectal que pre-
senta nuestro paciente. Todo paciente con infección
por el VIH y una masa anal en anoscopia puede tener
cáncer, siendo el adenocarcinoma el subtipo mayori-
tario. Para completar el estudio, la toma de muestras
es imprescindible y para realizar el estadiaje se realiza
TC, RM y PET. Aunque el factor principal (necesario)
para el desarrollo de la displasia y del carcinoma ano-
genital es la infección por el VPH, existen otros facto-
res que deben considerarse también: el hábito tabá-
quico es un factor de riesgo independiente reconocido
de cáncer de células escamosas en diferentes órganos:
vulva, vagina, cuello uterino, ano y pene; los factores
genéticos, al margen de la inmunodepresión, pueden
desempeñar un papel importante en la respuesta de la
inmunidad celular a la infección por el VPH (algunos
haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad
están asociados a un mayor riesgo de displasia y cáncer
o, en algunos otros casos, a un menor riesgo), las va-
riantes del VPH, particularmente entre los oncógenos
E6 y E7, que interaccionan con los genes supresores
de tumores p53 y pRB, los cambios cromosómicos que
supongan una ganancia del cromosoma 3q se han co-
rrelacionado con la severidad del grado histológico, el
coito anal receptivo se ha identificado como un fac-
tor de riesgo de cáncer anal en varones homosexuales
(OR: 33,1), dado que la posibilidad de infección anal
por el VPH se incrementa por el trauma epitelial rela-
cionado con la exposición sexual, aunque la infección
multifocal por el VPH puede adquirirse en ausencia
de coito anal y causar una neoplasia intraepitelial anal,
también el sexo femenino es un factor de riesgo y la
inmunosupresión, ya que son muchas las personas que
se infectan por el VPH, pero pocas las que llegan a
desarrollar las verrugas y menos aún las lesiones dis-
128
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
plásicas. Por último, el VIH es un factor de riesgo bien
establecido para la neoplasia intraepitelial cervical y la
neoplasia intraepitelial anal y su progresión a displasia
de alto grado, lo que se ve incrementado con un núme-
ro bajo de células CD4.
La citología anal puede dar resultados incorrectos al mar-
gen del grado de displasia anal presente: lesiones que se
etiquetaron como de bajo grado en la citología pueden ser
etiquetadas como de alto grado si se hace anoscopia de
alta resolución y biopsia. No existen estudios suficientes
que demuestren que el cribado de pacientes de alto riesgo
(VIH+, HSH) mediante citologías anales periódicas con-
siga una disminución de la mortalidad y que confirmen si
esta estrategia es coste-eficaz. Actualmente, se propone la
realización de un cribado anual en varones homosexuales/
bisexuales VIH positivos y cada dos o tres años en los de-
más pacientes VIH negativos.
En cuanto al tratamiento, en el caso de las lesiones de bajo
grado, como es nuestro caso (LSIL), sigue siendo controver-
tido. Se considera que la LSIL no es una lesión precancero-
sa, pero puede tener pequeñas áreas de HSIL. La mayoría
de los clínicos prefieren no tratar LSIL anales y realizar un
seguimiento de cerca, dado que algunas lesiones de bajo
grado se resuelven espontáneamente. Las lesiones de HSIL
sí deben tratarse siempre que sea posible. La elección de
tratamiento dependerá del número, localización y tamaño
de las lesiones. Al igual que ocurre con las lesiones cervi-
cales en las mujeres, algunos pacientes varones con HSIL
experimentan recidivas o persistencia de las lesiones. En
algunos casos, incluso el tratamiento de las HSIL podría
cuestionarse, dado que la posibilidad de que un individuo
desarrolle cáncer es estadísticamente baja. Esto también
sería aplicable en el caso que las lesiones fueran tan gran-
des y difusas que hiciera improbable que incluso el trata-
miento más agresivo lograra eliminar la lesión. Entonces
se recomienda un seguimiento de cerca para descubrir si
hay progreso a cáncer y diagnosticarlo de forma temprana.
Se ha sugerido el siguiente protocolo de tratamiento: las
lesiones intraanales o perianales inferiores a 1 cm podrían
tratarse mediante exéresis quirúrgica, crioterapia, ácido
tricloroacético, láser o electrocauterización. En lesiones de
este tamaño, el imiquimod también podría usarse en cual-
quier grado de lesión displásica y LSIL perianal circunfe-
rencial, aunque en estos casos todavía no está aprobado su
uso. Las lesiones circunferenciales perianales de HSIL e
intraanales de cualquier grado deben tratarse quirúrgica-
mente. Sin embargo, en el futuro, un enfoque multimodal
que combine vacunación preventiva e inmunomodulación
con procedimientos destructivos locales puede que ofrezca
el mejor resultado.
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

Por tanto, es esencial un seguimiento prolongado de los pa-

cientes, particularmente de aquellos con alto riesgo. Si la
citología muestra LSIL, se deberían revisar a los 6- 12 me-
ses y valorar la necesidad de tratamiento. Toda citología
con una displasia de alto grado debe recibir tratamiento.

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with anorectal symptoms. Uptodate [Internet]. 2015
[actualizado 20 ago 2015]. Disponible en: http://
www.uptodate.com/.

129
Lesiones óseas en paciente de 54 años
Martín Navarro, R; García Redecillas, C;
Navarro Marín, LJ; Herrero Rodríguez, C.
Complejo Hospitalario de Jaén.

Caso clínico

Paciente de 54 años sin antecedentes familiares de inte-

rés, diagnosticado en 2006 de hepatitis crónica por virus B
(VHB), actualmente en tratamiento con tenofovir con res-
puesta completa, y en 2013 de condiloma por el servicio
de dermatología, hipercolesterolemia y foliculitis crónica.
Refiere que no ha realizado viajes fuera de España en los
últimos años, tiene pareja estable desde hace más de 15 años
aunque reconoce varias relaciones de riesgo en los últimos
tres años. Afebril y sin síndrome constitucional asociado.
Acude al servicio de Urgencias por dolor intenso en miem-
bro superior derecho desde hace 2 meses, que le despierta
por la noche y limita su actividad diaria. El dolor lo describe
como progresivo, urente, continuo, de intensidad modera-
da-alta y localizado. Además, describe dolor en otras zonas
de menor intensidad y tiempo de evolución (cara anterior de
tibia izquierda, zona mandibular derecha y costal).
En el momento de la exploración física se encontraba afe-
bril, consciente, orientado, bien hidratado y perfundido.
Auscultación cardiopulmonar anodina, abdomen depre-
sible, no doloroso a la palpación sin masas ni víscerome-
galias con peristaltismo conservado. A nivel de la zona
posteroexterna del brazo derecho se observó tumefacción
dolorosa sin limitación para la flexoextensión pero con sen- Figura 1. Radiografía de miembro inferior izquierdo, en la que se observó lesión
lítica en el tercio proximal de la cara anterior.
sibilidad conservada. Destacaban lesiones cutáneas erite-
matosas, maculares en zona plantar y palmar bilaterales ,
resto de exploración sin hallazgos significativos. • Resonancia Magnética (RM), en la que se describen
Las exploraciones complementarias iniciales fueron: dos lesiones líticas, con un secuestro aproximadamen-
te 5 mm e invasión de la medula del hueso, en tercio
• Hemograma: leucocitos 5660/mm3 (67,6%N, proximal de cúbito y en tercio proximal de la cara an-
21,2%L, 5,9%M); Hb 16,1g/dL; hematocrito 48,5%, tero medial de la tibia.
y 275000/mm3 plaquetas. Bioquímica normal. Estu-
dio de Coagulación: Tiempo cefalina 38,8 segundos y Diagnóstico diferencial
fibrinógeno 5,9 g/L. Velocidad de sedimentación glo-
bular (VSG) normal. El diagnóstico diferencial inicial ante un paciente con
• Radiografía de tórax normal. múltiples lesiones óseas de aspecto lítico abarca procesos
• Radiografía del miembro superior derecho, mostró infiltrativos no neoplásicos, lesiones malignas óseas, infec-
una afectación de la cortical posterior del cúbito de ciones de hueso, enfermedades hematológicas con afecta-
carácter irregular. ción ósea, metástasis óseas malignas y procesos de origen
• Radiografía de miembro inferior izquierdo, en la que infeccioso. Por consiguiente, resulta fundamental el estudio
se observó lesión lítica en el tercio proximal de la cara de las características clínico-radiológicas, la edad de pre-
anterior (Figura 1). sentación y la localización de las lesiones.

130
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

En un principio se descartó la posibilidad de enfermedad

ósea infiltrativa, como puede ser el granuloma eosinofílico,
dado que se presenta en edad más temprana y su locali-
zación más habitual es en fémur, cráneo, pelvis o colum-
na. La sarcoidosis, otra enfermedad infiltrativa crónica,
parecía poco probable por la localización de las lesiones.
Siendo típica localización de estas, la afectación de pe-
queños huesos de manos y pies, aunque también hay des-
critos casos en las que se puede afectar cualquier hueso.
Nuestro paciente no presentaba ni clínica sospechosa, ni
afectación pulmonar ni otras lesiones típicas de esta enfer-
medad, aunque como sabemos, el diagnóstico definitivo lo
daría la histopatología donde se evidenciaría granulomas
no caseosos de células epitelioides.
Las metástasis óseas, suelen ser de localización múltiple,
en varones la mayoría de los casos de metástasis son por
neoplasia de pulmón y próstata, las lesiones osteolíticas
aparecen sobretodo en carcinomas de tiroides, riñón, glán-
dulas suprerrenales y tubo digestivo. Se realizó ecografía
de tiroides con resultado normal y tomografía computa-
rizada (TC) torácica, abdominal y pélvica, en la que sólo
destacaron tres adenopatías retrocardiacas y pre esofágicas
menores de 1 cm y dos adenopatías axilares, en lado de-
recho de 12 y 16 mm de tamaño y otra en lado izquierdo
de tamaño menor de 1 cm. Vías aéreas superiores, silueta
cardiomediastínica, hilios pulmonares, pulmones, hígado,
bazo, páncreas, riñones, adrenales, tracto intestinal, gran-
des vasos, vejiga y próstata dentro de la normalidad.
En cuanto a las lesiones malignas óseas suelen aparecer a Figura 2. Gammagrafía de esqueleto con 99m-Tc-HDP donde se observa incre-
mentos de la actividad osteoblástica a nivel de tercio proximal de cúbito derecho,
edades más tempranas, generalmente de localización úni- tercio proximal de tibia izquierda, tercio distal de tibia izquierda y esternón.
ca, por lo que se descartó como posibilidad diagnóstica.
El linfoma óseo primario es otra de las posibilidades diag- tuberculosis ósea y sífilis ósea. En cuanto a la osteomielitis
nósticas, dado que la localización y las características de las sería por diseminación hematógena, dado que no hay an-
lesiones coinciden con las de nuestro paciente, para poder tecedentes de herida, ni cirugía, ni prótesis, ni existe foco
confirmar necesitaríamos estudio histopatológico. de infección próximo. Suele afectar a pelvis y columna
El mieloma múltiple es uno de los procesos hematológicos pero también al esqueleto periférico como sería en nuestro
que pueden presentar afectación ósea múltiple, éste se ma- caso. Las infecciones bacterianas son las más frecuentes y
nifiesta radiológicamente con múltiples lesiones líticas, si el germen que con mayor frecuencia las produce es el Sta-
bien el paciente no presentaba anemia, ni alteración renal, phylococcus aureus. La infección ósea por tuberculosis repre-
ni aumento de la VSG, es necesario ampliar el estudio con senta el 10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y
proteinograma, inmunoelectroforesis y cuantificación de entre las formas de afectación está la ostomielitis, en este
cadenas ligeras en suero y en orina, en un 1% de los casos caso las pruebas de imagen no difieren de las causadas por
se presentan como mieloma múltiple no secretor en el que otro germen. Las infecciones por hongos suelen ocurrir
no se detecta proteína anormal, por lo que el diagnóstico en pacientes inmunodeprimidos, por lo que a priori, no
definitivo se realizaría con estudio citológico sobre el ma- parece ser la causa de nuestras lesiones. La sífilis ósea es
terial de biopsia. una presentación poco frecuente como sífilis tardía en el
Por último en el diagnostico diferencial de nuestro paciente adulto, las lesiones esqueléticas ocasionadas son de simila-
es importante descartar origen infeccioso, el hecho de que res características a las que se presentan en el caso y, a favor
en la RM se describan lesiones líticas con secuestro óseo, de éste diagnóstico, está el hecho de haber mantenido re-
obliga a tener en cuenta como diagnósticos: osteomielitis, laciones sexuales de riesgo, el antecedente de condilomas y

131

Figura 3: Radiografía del miembro superior derecho diez meses después del trat-
amiento en la que no se observa lesión lítica.
la presencia de lesiones eritematosas en palmas y plantas.
Para descartar este último grupo de patologías de origen
infeccioso es necesaria la toma de muestra de una lesión
ósea para realización de cultivo bacteriano, para bacilos
ácido-alcohol resistente (BAAR) y hongos.
Por todo lo anteriormente expuesto, los diagnósticos más
probables en nuestro paciente son mieloma múltiple, linfo-
ma óseo, osteomielitis o sífilis ósea, y para poder llegar a un
diagnóstico definitivo es necesaria la toma de la muestra
ósea para estudio histopatológico y microbiológico.
132
CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL
Evolución
Para un mejor rastreo óseo se realizó una gammagrafía de
esqueleto con 99m-Tc-HDP donde se objetivó incremen-
tos de la actividad osteoblástica a nivel de tercio proximal
de cúbito derecho, tercio proximal y distal de la tibia iz-
quierda, y en esternón (Figura 2).
En este punto del estudio se decidió realizar biopsia con
aguja gruesa guiada por TC de ganglio axilar y de lesión
de cúbito. El estudio anatomopatológico del ganglio linfá-
tico mostraba cambios reactivos sin evidencia de maligni-
dad. En el estudio del hueso se describía una lesión osteo-
destructiva caracterizada por la presencia de un infiltrado
fibrohistocitario y plasmocelular.
Ante estos hallazgos, se buscó posible etiología infecciosa,
se realizó estudio microbiológico de la muestra ósea sien-
do negativo para cultivo bacteriano, para BAAR y hon-
gos. Se solicitaron VIH, serologías luética y de hepatitis,
con los siguientes resultados: RPR positivo, cuantificación
RPR 1/256, TPHA> 1/1280, Treponema pallidum IgG e
IgM positivo , ANTI-HBc positivo, ANTI HBc-IgM nega-
tivo, ANTI-HBe negativo, ANTI HBs 0, HBeAg negativo,
HBsAg positivo. ANTI-VHC negativo. VHB/DNA- PCR
cuantificación no detectada. VIH negativo.
El paciente durante el ingreso presentó lesiones eritemato-
sas y erosiones en pene, con exudado blanquecino en zona
de pliegue balanoprepucial y glande, se solicitó detección
de material genético por Reacción en Cadena de Polime-
rasa (PCR) peneal de herpes, gonococo y clamidia, así
como cultivo de gonococo, que resultaron negativos. Tam-
bién comenzó con cefalea por lo que se le realizó punción
lumbar que mostró 5 leucocitos/mm3, 1 hematíe/mm3
y proteínas 38,9 mg/dl; el test no treponémico VDRL fue
positivo.
Ante el diagnóstico de sífilis ósea y neurolúes, se inició tra-
tamiento con Penicilina (bencilpenicilina 4 Millones U.I/4
horas) completando 15 días con mejoría progresiva de las
lesiones cutáneas y de los dolores óseos.
El paciente está en seguimiento en la actualidad en consul-
tas externas de enfermedades infecciosas. En las radiogra-
fías de control realizadas 10 meses después de finalizar el
tratamiento antibiótico las lesiones óseas han desaparecido
y el paciente se encuentra asintomático (Figura 3).
Diagnóstico final
Sífilis ósea. Neurosífilis.
 CAPÍTULO 8
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

Discusión pistaje de infección sifilítica en el diagnóstico diferencial

en aquellos pacientes que presenten dolor óseo sin causa
La sífilis es una enfermedad infecciosa de transmisión se- aparente, especialmente en pacientes jóvenes.
xual y vertical producida por la espiroqueta Treponema pa-
llidum con una gran variedad de manifestaciones de evolu- Bibliografía
ción variable, en la que se suelen alternar cortos períodos
sintomáticos con prolongados intervalos de latencia sin 1. Coyne K, Browne R, Anagnostopoulos C, Nwokolo N.
sintomatología aparente. Syphilitic periostitis in a newly diagnosed HIV-positive
La afectación ósea ocurre frecuentemente en la sífilis con- man. Int J STD AIDS. 2006; 17: 421-3.
génita pero es una forma de debut infrecuente en la sífilis 2. González-Domenech CM, Antequera Martín-Por-
tardía. Puede afectar a cualquier hueso del organismo pero tugués, Clavijo Frutos E, Márquez-Solero M, San-
con más frecuencia son afectados: tibia, cráneo, esternón y tos-Gonzalez J, Palacios-Muñoz R. 1, Sífilis e infección
las costillas. Se pueden producir diferentes cambios óseos por el virus de la inmunodeficiencia humana: una en-
como pueden ser: demia en hombres que tienen sexo con hombres. En-
fem Infecc Microbiol Clin. 2015;33:32–6.
• Osteítis y periostitis, que suelen ser asintomáticas aun- 3. Gómez Martínez MV et al. Osteítis en sífilis secunda-
que puede manifestarse con dolor, generalmente no ria. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2003;22:424-6.
existen cambios radiológicos excepto en la periostitis 4. A. Torrijos Eslava y A. Hernández Sanz. Protocolo
tardía que se puede observar engrosamiento e infiltra- diagnóstico de las lesiones osteblásticas y osteolíticas
ción del periostio y puede manifestarse con inflama- .Revista Española Medicine 2006; 9:3922-6.
ción de partes blandas e incluso eritema de piel.
• Osteoperiostitis, se suele manifestar con inflamación
de los tejidos con eritema de la piel subyacente y pue-
de haber fístulas o ulceraciones, los hallazgos radioló-
gicos pueden variar desde engrosamiento óseo hasta
destrucción ósea.
• Osteomielitis y gomas, se manifiesta con dolor e infla-
mación de tejidos subyacentes, generalmente no hay
supuración, la radiografía muestra compromiso com-
pleto de la médula ósea pudiendo observar lesiones
osteolíticas.

Ante la sospecha de afectación ósea la técnica diagnósti-

ca de elección debe ser la gammagrafía. Ésta exploración
permite un rastreo de todo el esqueleto pudiendo diagnos-
ticarse múltiples localizaciones o focos asintomáticos como
ocurrió en nuestro paciente. La gammagrafía ósea es una
técnica muy sensible que detecta las alteraciones óseas in-
cluso antes de que aparezcan en la radiografía.
La pauta antibiótica de elección de la sífilis ósea es la pe-
nicilina G 18-24MU diarias repartidas en 6 dosis, o bien
en infusión continua durante 10 a 14 días. En pacientes
alérgicos a penicilina, estaría indicado realizar pauta de
desensibilización por el servicio de alergología y, en caso
de no ser posible la pauta alternativa es con ceftriaxona 2g
cada 24 horas también durante 10 a 14 días.
Existe en los últimos años una tendencia ascendente en los
casos de sífilis que podría deberse a diversos factores, como
puede ser la relajación en las medidas de prevención en los
contactos sexuales. Consideramos de importancia el des-

133
 CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
Varón de 39 años con sensación
de cuerpo extraño a nivel ocular
Vázquez Márquez, M; Cobos Palacios, L;
Márquez Gómez, I.
Hospital Regional Universitario de Málaga.
Caso clínico
Varón de 39 años que acude a consulta de Enfermedades
Infecciosas remitido desde Oftalmología para valoración
tras extracción de cuerpo extraño intraocular. Natural de
España, con padre oriundo de Guinea Ecuatorial y último
viaje a dicho país hace 8 años. No refiere antecedentes mé-
dicos ni quirúrgicos de interés.
Presenta, estando previamente bien, sensación de cuerpo
extraño a nivel intraocular derecho con dolor y ligera tu-
mefacción. Por este motivo es valorado por Oftalmología
procediéndose a la extracción de un parásito de forma ma-
nual (Figura 1). El paciente no recordaba exposición epide-
miológica de interés. La exploración física no presentaba
hallazgos significativos.
En las pruebas complementarias realizadas destaca una
analítica con: hemoglobina 14.1 g/dl, hematocrito 42.1%,
plaquetas 183000/mL, leucocitos 8100/mL con fórmula
sin evidencia de eosinofilia, tiempo de protrombina 97%,
tiempo de protrombina normalizado (INR) 1, glucosa 90
mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sodio 142 mEq/L, potasio
4.3 mEq/L, cloro 100 mEq/L. La radiografía de tórax fue
normal.
Se estableció el diagnóstico sindrómico de parasitosis ocu-
lar, comenzándose el estudio.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con cuerpo extraño intraocular y sos-
pecha de parasitosis hemos de plantearnos como posibles
diagnósticos:
• Filariasis por Loa loa: se circunscribe, principalmente,
a regiones centrales y del oeste de África. Se transmite
mediante la picadura de la mosca Chrysops. Sus prin-
cipales manifestaciones clínicas incluyen edema sub-
cutáneo transitorio y migración del gusano adulto a
través de la conjuntiva ocular.
• Onchocerca volvulus: presente en 34 países, sobre todo,
en África Subsahariana y Yemen, aunque hay algu-
nos focos aislados en América Central y del Sur. Se
transmite mediante la picadura de la mosca negra del
género Simulium, siendo un vector poco eficiente, nece-
136
Figura 1. Extracción oftalmológica de parásito Loa loa.
sitándose para el desarrollo de la enfermedad multitud
de picaduras infectivas (se estiman 12 meses de estan-
cia mínima en zonas endémicas para adquirir la enfer-
medad). Los pacientes infectados típicamente presen-
tan prurito, exantema papular, nódulos subcutáneos y
linfedema (pudiendo ser confundido con el edema de
Calabar). Sin embargo, en contraste con la infección
por Loa loa en la que se visualiza el gusano adulto a
nivel de la conjuntiva, la afectación ocular por O. vol-
vulus está relacionada con la presencia de microfilarias
a dicho nivel.
• Filariasis linfática: Cuando está localizado, el linfede-
ma característico de la filariasis linfática puede ser difí-
cil de distinguir del angioedema.
• Gnatostomiasis: enfermedad más común en Asia. Los
edemas subcutáneos migratorios en este caso pueden
ser idénticos al edema de Calabar.
• Infecciones zoonóticas: la infección por una gran va-
riedad de helmintos (Dirofilaria repens, Dirofilaria tenuis,
etc.) puede presentarse ocasionalmente con migración
subconjuntival de gusanos clínicamente indistinguibles
de la infección por Loa loa.
• Larva migrans cutánea: su clínica consiste en una le-
sión eritematosa, serpiginosa y pruriginosa que se de-
sarrolla en el sitio de entrada de una larva de nema-
todo que no suele ser parásito natural del hombre. A
diferencia de la inflamación producida por Loa loa (que
es típicamente transitoria) en este caso el prurito es in-
tenso y la inflamación persistente.
• Strongyloides: normalmente se presenta con eosinofilia
 CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO

asintomática o clínica inespecífica (urticaria, molestias

abdominales, etc.). Sin embargo, en ocasiones se puede
apreciar una lesión cutánea serpiginosa evanescente.

Teniendo en cuenta el hallazgo obtenido en consulta de

oftalmología (Figura 1), nos podríamos plantear también
el diagnóstico diferencial de las filariasis:

• Wuchereria bancrofti y Brugia malayi/ B.timori: La filaria-

sis linfática producida por W. bancrofti está presente en
África Subsahariana, Sudeste Asiático, subcontinente
indio, algunas islas del Pacífico y áreas focales de Lati-
noamérica. B. malayi se localiza en el sudeste de Asia,
India, Indonesia, Malasia, Filipinas y algunas islas del
Pacífico. B. timori se limita a las Islas de Timor e Indo- Figura 2. Microfilarias en sangre periférica.
nesia. Los vectores implicados en su transmisión per-
tenecen al género Anopheles, Culex, Aedes y Mansonia. La
adquisición de una filariasis por el viajero se ha asocia-
do a estancias prolongadas, aunque hay casos descritos
de viajeros infectados durante estancias cortas en zo-
nas no endémicas.
• Onchocerca volvulus y Loa loa: comentadas con anterio-
ridad.
• Mansonella spp: M. perstans y M. streptocerca afectan a zo-
nas centrales de África, y M. ozzardi se ciñe a América
Central y América del Sur. Las tres se transmiten me-
diante la picadura de moscas del género Culicoides.
• Otras que más infrecuentemente afectan al hombre
son: O. jakutensis, O. dewittei, B. pahangi, Pelicitusspp, O.
lupi, Dirofilariaimmitis, D. repens.
Figura 3. Erupción serpiginosa palpebral inferior. Recidiva.
Si tenemos en cuenta tanto las manifestaciones oculares
que presenta nuestro paciente como el parásito extraído de virus inmunodeficiencia humana y Strongyloides, así como
forma manual en consulta de oftalmología, el diagnostico coprocultivos con parásitos en heces fueron negativas.
diferencial habría de centrarse, principalmente, entre O. Una revisión oftalmológica más exhaustiva no mostró pre-
volvulus y Loa loa. sencia de parásitos en el examen ocular interno. Asimis-
mo, tras valoración por Dermatología se realizó pellizco
Evolución cutáneo donde no se objetivaron parásitos. Se realizó una
serología de Onchocerca (ELISA) que fue negativa.
Se realizó una extracción de sangre de vena periférica a Tras el diagnóstico de infección por Loa loa, se inició trata-
las 12 de la mañana observándose en fresco elementos ver- miento con dietilcarbamazina (DEC) con incremento de la
miformes móviles y, con el método de Knott y la tinción dosis de manera progresiva (50 mg/24h el primer día, 50
de Giemsa, microfilarias de unos 250 µm de largo y 7 µm mg/8h el segundo día, 100 mg/8h el tercer día y continuan-
de ancho con vaina, extremo distal puntiagudo, núcleos do con 800 mg/24h repartido en 3 tomas desde el 4º al 14º
hacinados que llegan al extremo distal y extremo cefálico día) asociando durante los primeros 3 días prednisona.
tan largo como ancho (Figura 2), compatible con infección Seis meses tras la finalización del tratamiento, el paciente
por Loa loa, que posteriormente fue confirmada por PCR acude de nuevo a consulta de Enfermedades Infecciosas con
en el Laboratorio Nacional de Microbiología. La microfi- sensación de cuerpo extraño periorbitaria, objetivándose
laremia fue estimada en 830 filarias/mL. una erupción serpiginosa con discreto edema y tumefacción
Las determinaciones serológicas para virus hepatotropos, a nivel palpebral inferior del globo ocular derecho (Figura 3).

137

La realización de nuevas pruebas complementarias de-
mostró la presencia de microfilarias en sangre periférica,
con nueva PCR positiva a Loa loa en el laboratorio de re-
ferencia. Ante estos hallazgos, se reintroduce tratamiento
con DEC con dosis progresivamente crecientes (dado que
no presentó alteración neurológica ni reacción alérgica)
hasta dosis plenas de DEC de 6mg/kg/día (repartida en
3 tomas) completando 14 días y prednisona 20 mg/24h
(tres días antes y tres días después de iniciar el tratamiento).
Desde entonces el paciente se mantiene asintomático y sin
presencia de microfilarias en sangre periférica.
Diagnóstico final
Filariasis por Loa loa.
Discusión
La filariasis por Loa loa se circunscribe, principalmente,
a regiones centrales y del oeste de África, trasmitiéndose
mediante la picadura de la mosca Chrysops, cuyos hábitos
alimenticios son exclusivamente diurnos. Tras 6-12 meses
las larvas maduran hasta convertirse en adultos que mi-
gran a través del tejido subcutáneo y de la conjuntiva. Los
gusanos adultos pueden vivir hasta 17 años, liberando mi-
crofilarias al torrente sanguíneo, desde el que pueden ser
ingeridas por el vector al alimentarse con la sangre y así
completar el ciclo.
Suele cursar de forma asintomática, presentándose sólo
con eosinofilia y microfilaremia. La mayoría de las ma-
nifestaciones clínicas están mediadas inmunológicamente
(como el angioedema subcutáneo). La afectación ocular se
produce por migración del adulto a través de la conjunti-
va, causando inflamación y edema conjuntival transitorio.
La afectación sistémica más grave deriva de la respuesta
inmune del hospedador frente a los antígenos del parásito
en forma de miocardiopatía en pacientes con eosinofilia
intensa, nefropatía por depósito de inmunocomplejos o
encefalitis por presencia de microfilarias en líquido cefa-
lorraquídeo.
En viajeros suele ser más frecuentemente sintomática, cur-
sando con edema de Calabar, prurito, urticaria y asma, así
como migración de la larva por el globo ocular. En este
tipo de pacientes difícilmente se detectan microfilarias en
sangre, ya que la carga parasitaria es baja.
El diagnóstico puede ser morfológico o por presencia de
microfilarias en sangre, teniendo en cuenta la periodici-
dad diurna de Loa loa. La técnica de pellizco cutáneo es
inadecuada para detectar infecciones precoces o en situa-
ciones de escasa microfilaremia (viajeros/ expatriados).
138
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
En cuanto a la serología, tiene un valor limitado ya que
puede presentar reactividad cruzada con otros helmintos
y permanece positiva tiempo después de la infección (sin
permitir diferenciar entre una infección actual de una pa-
sada). En casos de difícil diagnóstico, son útiles las técnicas
moleculares (PCR en tiempo real) que en el caso de Loa loa
ha demostrado ser igual de sensible que la PCR en sangre
(filtrado de sangre) y superior a la PCR en piel para la de-
tección de microfilarias.
El tratamiento de elección en pacientes con muy baja car-
ga parasitaria es la DEC (6mg/kg/día) repartidos en 3
tomas durante 12 días. En sujetos con carga parasitaria
moderada se recomienda la pauta escalonada de DEC (tal
y como se le indicó a nuestro paciente). Los corticoides se
suelen asociar para evitar la aparición de efectos secunda-
rios los primeros días de tratamiento. Con relativa frecuen-
cia se precisa la repetición de los ciclos para conseguir la
curación. La ivermectina a dosis altas tiene un alto poder
filaricida pero se asocia a mayor riesgo de encefalopatía,
por lo que no se emplea de primera línea. En caso de alta
carga parasitaria (>2500-3000 microfilarias/mL) existe un
riesgo elevado de reacciones adversas (por la rápida muer-
te de las microfilarias) y de meningoencefalitis (por migra-
ción ectópica al sistema nervioso central), recomendándo-
se disminuir la carga parasitaria con albendazol (400mg/
día durante 3 semanas) para, posteriormente, administrar
DEC. De segunda línea puede emplearse ivermectina en
lugar de albendazol y, en casos excepcionales, se puede
emplear la aféresis de sangre periférica para disminuir la
microfilaremia. Se puede realizar la extracción quirúrgica
del gusano adulto cuando pasa por la conjuntiva ocular,
aunque no resulta imprescindible, puesto que la migración
por el ojo no produce daño ocular.
Dada la coexistencia de Loa loa con O. volvulus en áreas en-
démicas, hay que descartar de manera sistemática la pre-
sencia de esta segunda filaria antes de iniciar el tratamien-
to. Hay que tener en cuenta que la DEC puede provocar
una reacción de Mazzoti e incluso ceguera en pacientes
coinfectados. Por otra parte, como ya se ha indicado, el
tratamiento con ivermectina se asocia a mayor riesgo de
encefalopatía en los pacientes con loiasis. Por tanto, el tra-
tamiento de esta coinfección es complejo, recomendándo-
se disminuir lo máximo posible la carga parasitaria de Loa
loa con albendazol 400mg/ día durante 3 semanas para
después tratar O. volvulus con ivermectina asociado o no a
doxiciclina.
 CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO

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139
Paciente natural de Malí
con síndrome escrotal agudo
Rodríguez Rodríguez, JP; Vázquez Villegas, J;
Viciana Martínez-Lage, MJ; Salas Coronas, J.
Hospital de Poniente. El Ejido, Almería.
Caso clínico
Antecedentes personales: Paciente varón de 26 años de
edad, natural de Malí, que reside en España desde hace
4 años, momento en el que llegó a Canarias desde Mau-
ritania. Desde entonces no ha vuelto a su país de origen.
Allí era pescador pero ahora trabaja en la agricultura (in-
vernaderos). Convive con otras 13 personas en aceptables
condiciones higiénicas y sin animales domésticos. Refiere
que en su país tuvo malaria hace unos 7 años. No tiene
hábitos tóxicos ni realiza tratamiento habitual. Aunque es
soltero, comenta alguna relación sexual esporádica prote-
gida como antecedente de interés reciente.
Enfermedad actual: Acude derivado tras valoración por
médico privado a urgencias por dolor a nivel de testículo
izquierdo con induración del mismo, que se presenta de
forma aguda, y que relaciona con posible traumatismo a
Figura 1. Ecografía Doppler: testículo izquierdo desestructurado con áreas hipoe-
coicas, disminución de vascularización y pequeñas microcalcificaciones (compa-
tible con neoformación o isquemia testicular).
140
dicho nivel mientras se desplazaba en bicicleta. Allí le rea-
lizaron ecografía que informan como posible tumoración
testicular.
A la exploración física presentaba buen estado general y
nutricional. Se encontraba eupneico y afebril, con tensión
arterial de 141/70 mm de Hg, frecuencia cardíaca a 83
lpm y saturación de oxígeno basal del 98%. Peso: 69.5 kg.
En el testículo izquierdo que estaba indurado y adherido a
tejido peritesticular, no se hallaban otros signos flogóticos.
La auscultación cardiorrespiratoria, abdominal y neuro-
lógica fueron normales. No se evidenciaron adenopatías
periféricas, aumento de tamaño de las parótidas, así como
tampoco datos de filariasis o micosis cutáneas. No se apre-
ciaron escaras postvacunales.
Las pruebas complementarias iniciales fueron:
• Hemograma: Hemoglobina 15,5 g/dL; Hematocri-
to 45,4 %; VCM 86,3 fl; MCHC 34 g/dL; Plaquetas
343.000/mm3; Leucocitos 6.690/mm3 (Neutrófilos
47,3 %; Linfocitos 41,1 %; Eosinófilos: 2,2 %).
• Bioquímica: Glucemia 71 mg/dL; Urea 30 mg/dL;
Creatinina 1,13 mg/dL; Sodio 137 meq/L; Potasio
3,7 meq/L.
• Coagulación: Normal.
• Radiografía de tórax: Sin alteraciones.
• Ecografía doppler testicular: Escroto izquierdo con
engrosamiento de las cubiertas testiculares, epidídimo
engrosado, hidrocele con múltiples septos en su inte-
rior. Se visualiza testículo desestructurado, con áreas
hipoecoicas y mínimamente vascularizado, con pe-
queñas microcalcificaciones. Conclusión: Neoforma-
ción que afecta de forma infiltrativa a todo el teste.
Isquemia testicular evolucionada y cambios reactivos
inflamatorios adyacente como segunda posibilidad (Fi-
gura 1).
Diagnóstico diferencial
En resumen, se trata de un paciente que consulta por tu-
mefacción y dolor a nivel de testículo izquierdo, de instau-
ración aguda y sin claro antecedente traumático. El resto
de la exploración física es completamente normal. La ana-

lítica básica así como la radiográfia de tórax se muestran
rigurosamente sin alteraciones. Las pruebas complemen-
tarias de imagen mediante ecografía doppler hablan de
la posibilidad de neoformación testicular como primera
opción diagnóstica, dejando como segunda hipótesis la is-
quemia de la gónada. Destaca en la anamnesis la aparición
aguda de la clínica y el antecedente de contacto sexual es-
porádico reciente aunque protegido. No podemos obviar
la procedencia del paciente y la posibilidad de patología
tropical importada endémica de Malí.
El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno
al síndrome de escroto agudo cuyas causas fundamentales
son la torsión testicular o del conducto espermático, la or-
quioepididimitis aguda y la torsión de los apéndices testi-
culares; que explicarían el 95% de los casos. Existen otras
causas más raras como los tumores testiculares, que en el
90% de los casos son primarios de células germinales, sien-
do los linfomas más frecuentes por encima de los 50 años.
El desarrollo de infarto testicular normalmente se produce
como consecuencia última de una torsión testicular.
Dentro de las causas más frecuentes encontramos las or-
quitis y las epididimitis en cuya etiología están implicados
diversos agentes infecciosos:
• Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son la causa
más frecuente de epididimitis bacteriana en varones
jóvenes (menores de 35 años).
• Otros microorganismos que pueden causar el cuadro
pero con mucha menor frecuencia son Ureaplasma spp.,
Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp; y Citomegalovi-
rus y Criptococcus, en pacientes infectados por el VIH.
• El virus de la parotiditis también produce orquitis y
aumenta el riesgo de desarrollo de tumores testicula-
res.
No obstante, no podemos olvidar el posible concurso de un
agente infeccioso tropical como origen del cuadro clínico.
Aunque se trataría de una causa rara, en países con alta
endemicidad de filarias linfáticas como los pertenecientes
al África Subsahariana, la infección por W. bancrofti y/o B.
malagi (ésta última propia de Asia) deberían formar parte
del diagnóstico diferencial en caso de tumor testicular.
En este caso es esencial realizar una historia clínica dirigida
a los antecedentes personales y familiares, las exposiciones
ambientales y actividades de riesgo que pudieran asociarse
a las principales sospechas diagnósticas.
Nuestro paciente no recuerda haberse bañado en zonas de
agua dulce (ríos, lagos…) así como haber caminado descal-
zo por fango en su país; aunque sí recuerda algún episodio
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
de hematuria al final de la micción en su infancia. No se
queja de dolor abdominal, ni de alteración del hábito in-
testinal, así como de prurito.
Niega haber tenido otros contactos sexuales sin protección
que orientasen a una ETS. Niega de parotiditis en el pasa-
do, ni otro proceso febril en los últimos meses.
A pesar de la existencia de otras posibles causas, se realizó
orquiectomía izquierda ante la sospecha inicial de neofor-
mación y/o infarto testicular asociado.
Paralelamente se derivó a la Unidad de Medicina Tropical
(UMT) donde se llevó a cabo un estudio completo para
valorar la existencia de alguna enfermedad importada.
Evolución
Tras la extirpación del testículo izquierdo el paciente pre-
sentó febrícula autolimitada, sin complicaciones y con bue-
na evolución de la herida quirúrgica.
El paciente acudió a revisión totalmente asintomático para
recoger los resultados anatomopatológicos de la pieza qui-
rúrgica:
• Descripción macroscópica: Testículo y anejos que mi-
den 5,5 x 3,5 cms. Cordón espermático de 9 cm de
longitud. Parénquima testicular totalmente desestruc-
turado por hemorragia masiva.
• Diagnóstico:
• Testículo izquierdo: Parénquima con granulomas
eosinofílicos en torno a huevos de Schistosoma (Fi-
gura 2), infarto testicular (Figura 3). Presencia de
formas adultas de Schistosoma en el plexo peritesti-
cular (Figura 4).
• Cordón espermático: Sin alteraciones histopatoló-
gicas significativas.
De forma paralela se había solicitado el protocolo de aten-
ción inicial a paciente subsahariano que incluía:
• Bioquímica: AST 30 UI/L, ALT 28 UI/L, GGT
40UI/L, FA 107 UI/L, IgE: 791,77 UI/mL. Resto
normal, incluyendo metabolismo del hierro, perfil re-
nal y lipídico.
• Frotis sanguíneo: Sin presencia de hemoparásitos.
• Electroforesis de hemoglobina: Hemoglobinopatía es-
tructural descartada.
• Antígeno de P. vivax y P. falciparum, PCR de Plasmo-
dium: negativos.
• Serología de Schistosoma (ELISA): 16 (Normal<1).
• Estudio de Virus de la Hepatitis B (VHB): AcHBc po-
sitivo, AgHBs y AcHBs negativos.
141
 CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO

• Serologías de VIH, VHC, sífilis, filarias y Strongyloides:

negativas.
• Orina: sedimento normal.
• Estudios parasitológicos: 1. Parásitos en heces (técnica
de concentración Ritchie): negativo (x3); 2. Parásitos
en orina: negativo; 3. Estudio de microfilarias en san-
gre (test de saponina): negativo.
• Mantoux: 0 mm de induración.

Se trató al paciente con 2.800 mg de Praziquantel (40 mg/

Kg de peso en dosis única). Posteriormente se evaluó la
posibilidad de afectación por el parásito a otro nivel, por
lo que se solicitó:

• Ecografía abdominal y de aparato urinario: Riño- Figura 2. Imágenes de testículo con tinción de hematoxilina-eosina: Infarto testi-
cular.
nes de tamaño y ecogenicidad normales, con buena
diferenciación córtico-medular: Ectasia pielocalicial
izquierda grado I inespecífica y debido a repleción ve-
sical, que presenta paredes lisas. Hígado de ecoestruc-
tura homogénea con varios nódulos hipoecogénicos,
delimitados y homogéneos de 9-12 mm en segmentos
4, 7 y 9; compatibles con hemangiomas hepáticos.
Resto sin hallazgos.
• Parásitos en orina (2ª muestra): negativos.

Diagnóstico final

• Infarto testicular granulomatoso izquierdo secundario

a esquistosomiasis genitourinaria (obstrucción del ple-
xo peritesticular por formas adultas de Schistosoma spp.
y granulomas eosinofílicos en torno a huevos de Schis-
tosoma spp), sin poder identificar la especie responsable
y sin evidencia de afectación a otro nivel.
• Hepatitis B pasada, sin inmunidad.
Discusión
La esquistosomiasis o bilharziasis es una enfermedad cau-
sada por la infección de un parásito helminto trematodo.
Se han descrito 5 especies de esquistosoma que afectan al
ser humano (S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum, S. ja-
ponicum y S. mekongi). En el África Subsahariana, donde la
prevalencia de esta parasitación es muy elevada, las espe-
cies que encontramos allí son S. mansoni y S. haematobium, que
pueden producir enfermedad a nivel de los tractos digestivo
y genitourinario, respectivamente. La hibridación entre am-
bas especies puede hacer que se aislen huevos en orina y/o
heces de la especie inversa a la que cabría esperar.
El esquistosoma en forma de cercaria se encuentra en al-
gunas especies de caracoles de agua dulce (hospedador in-
Figura 3. Imágenes de testículo con tinción de hematoxilina-eosina: Parénquima
con granulomas eosinofílicos en torno a huevos de Schistosoma (flecha).
termedio). Cuando esta forma infectante penetra la piel
sana y alcanza el hígado a través de la circulación, los gusa-
nos ya adultos migran hacia los plexos venosos del colon (S.
mansoni) o vesicales (S. haematobium), lugar donde se realiza
la puesta de huevos que posteriormente son eliminados
en heces u orina, respectivamente, y cerrando el ciclo en
caso de contaminar agua dulce que contengan los molus-
cos referidos.
Muchos pacientes infectados nunca presentan clínica, ya
que ello depende de la edad, carga parasitaria, semiinmu-
nidad adquirida, factores genéticos, etc.
La fase aguda de la enfermedad se suele dar en individuos
que no viven en área endémica, como viajeros que se ba-
ñan en agua dulce durante visitas a estas zonas.
En caso de darse, la primera manifestación se caracteriza
por una dermatitis pruriginosa, llamada “del nadador”,

142

Figura 3. Imágenes de testículo con tinción de hematoxilina-eosina: Presencia de
formas adultas de Schistosoma (flecha) en el plexo peritesticular.
que aparece normalmente en miembros inferiores a las 24
horas de la exposición y que se autolimita a una semana.
La esquistosomiasis aguda propiamente dicha (o fiebre de
Katayama) se produce por una respuesta de hipersensibi-
lidad a antígenos del parásito y/o inmunocomplejos circu-
lantes que aparece de 3 a 8 semanas tras la infección. La
clínica incluye fiebre, urticaria, mialgias, tos seca (pueden
aparecer infiltrados pulmonares), diarrea y cefalea; con
eosinofilia mayor de 1000/mm3 casi constante. Suele ser
un cuadro leve con resolución espontánea tras unos pocos
días/semanas.
La fase crónica de la enfermedad es más común en perso-
nas que viven en zona endémica. Los síntomas a menudo
comienzan de forma insidiosa y dependen del tropismo de
la especie infectante, la carga parasitaria y de la duración
de la infección. Las dos afecciones más importantes son:
• Hepatoesplénica (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum
y ocasionalmente S. haematobium) por la presencia de
huevos de esquistosoma a nivel presinusoidal hepático,
con respuesta inflamatoria de tipo Th2 con formación
de granulomas a su alrededor, que puede evolucionar
a fibrosis con el desarrollo subsiguiente de hipertensión
portal presinusoidal, hepatoesplenomegalia, desarrollo
de circulación colateral portosistémica (varices esofági-
cas) y cirrosis hepática en último término.
• Genitourinaria (S. haematobium). La clásica presenta-
ción de hematuria terminal con excreción de huevos
en orina es propia de estadíos iniciales y no siempre
se presenta. Con el tiempo se produce reacción gra-
nulomatosa alrededor de los huevos con ulceraciones,
placas calcificadas y pseudopólipos vesicales (bilhar-
ziomas) que incrementan el riesgo de desarrollo de
CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO
cáncer vesical escamoso. La afectación genital, que
incrementa el riesgo de transmisión del VIH, es más
frecuente en mujeres asociando lesiones hipertróficas/
ulcerativas en vulva, vagina y cérvix. El compromiso
ovárico o de las trompas de Falopio puede ser causa de
esterilidad. Raramente afecta a testículo, epidídimo o
próstata en el caso del varón.
En nuestro caso resulta complicado incluir dentro del diag-
nóstico diferencial inicial de un infarto testicular la infec-
ción por esquistosoma, ya que la afectación de esta gónada
es extremadamente rara y normalmente subclínica. Los
huevos de esquistosoma pueden migrar desde los plexos
venosos mesentéricos hasta los espermáticos produciéndo-
se allí también una reacción inflamatoria granulomatosa
con cambios fibróticos que pueden asimilar a una lesión
tumoral y/o propiciar el posterior desarrollo de isquemia
con infarto secundario de las estructuras distales. La es-
pecie responsable a este nivel sería el S. haematobium y de
forma anecdótica el S. mansoni en caso de coparasitación e
hibridación con la especie anterior.
La presencia de gusanos adultos, que se explicaría por la ma-
duración extraportal de los mismos en dichos plexos esper-
máticos, es todavía más anecdótica, sobre todo si tenemos en
cuenta que nos encontramos en la fase crónica de la enferme-
dad, estando el paciente asintomático hasta ahora, y sin en-
contrar resultados alterados en las pruebas complementarias
(ni eosinofilia, ni microhematuria, ni eliminación urinaria de
huevos, ni alteraciones ecográficas de la vía urinaria), salvo
una serología de Schistosoma muy positiva.
La serología normalmente es positiva en esta fase y puede
permanecer así durante mucho tiempo, incluso después de
que el paciente ya haya eliminado la infección de forma es-
pontánea o tras haber sido tratado de la misma, por lo que
no es de utilidad para valorar la efectividad del tratamiento
y, por tanto, la curación.
Cuando existe alta sospecha de parasitación por este hel-
minto y no se consigue aislamiento del mismo se puede
plantear la realización de biopsias de mucosa rectal o vesi-
cal para estudio anatomopatológico.
El tratamiento de la esquistosomiasis se realiza normal-
mente con praziquantel a las dosis referidas, aunque en
otras regiones se utiliza la oxamniquina. En la fiebre de
Katayama se pueden añadir corticoides orales en forma
de pauta corta.
En nuestro caso además el paciente presenta marcadores
de hepatitis B pasada sin inmunidad. Se ha descrito que la
hepatitis B crónica y la coinfección con Schistosoma, sobre
todo en caso de S. mansoni, puede acelerar el desarrollo de
hepatopatía.
143
 CAPÍTULO 9
INFECCIONES TROPICALES
Y DEL VIAJERO

Resulta por tanto fundamental realizar un cribado en este
tipo de pacientes, por la posibilidad de diversas complica-
ciones de este u otro tipo a largo plazo, así como la detec-
ción de otras enfermedades tropicales importadas conco-
mitantes.
9. Andrade JR, Silva LD, Guiamaräes CM, Basset-
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Como conclusiones importantes:

• La esquistosomiasis es una entidad causada por la

infección parasitaria por Schistosoma spp endémica en
África Subsahariana.
• La mayoría de los pacientes subsaharianos se encuen-
tran en la fase crónica de la enfermedad con la posibi-
lidad de afectación hepatoesplénica y genitourinaria,
que puede pasar desapercibida clínicamente.
• La afectación testicular es extremadamente rara, pu-
diendo simular otras patologías tumorales o isquémicas.
• La realización de un cribado en este tipo de pacien-
tes permite la detección de enfermedades tropicales
importadas y su manejo disminuye la posibilidad de
complicaciones secundarias a largo plazo.
• El tratamiento de la esquistosomiasis se basa en el pra-
ziquantel.

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 CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
Varón de 14 años
con coxalgia izquierda y fiebre
Palacios Baena, Z; del Toro López, MD.
HU Virgen Macarena. Sevilla.

Caso clínico

Varón de 14 años de edad.

Antecedentes personales:

• No reacciones adversas medicamentosas.

• Nacionalidad venezolana (residente en España en el
periodo 2004-2009, posteriormente volvió a su país
donde permaneció 2 años y después regresó a España).
• Hepatitis A en 2011.
• Poliartralgias en miembros inferiores desde los 3 años
sin diagnóstico etiológico.
• Historia de forúnculos frecuentes, sobre todo en nal-
gas, tratados con antibióticos tópicos. Figura 1. Radiografía de caderas comparadas.

Antecedentes familiares:

• Abuela con Enfermedad de Raynaud

• Prima paterna en Venezuela en estudio por artritis mi-
gratoria
• Familiares de 1º y 2º grado afectos de asma bronquial
extrínseco.

Enfermedad actual y evolución:

Paciente con los antecedentes referidos que, después de

una actividad física intensa, comienza con dolor en re-
gión inguinal y muslo izquierdo que ceden parcialmente
con analgesia habitual. Días después empieza con fiebre
de hasta 39ºC, motivo por el que acude a Urgencias. La
familia refiere que días antes había tenido una herida en
un dedo de la mano. A la exploración presentaba dolor
a la palpación muscular de vasto externo y recto anterior
izquierdos. Se realizó una analítica urgente que no presen-
taba alteraciones (en un primer momento no se solicita
PCR), una radiografía (Figura 1) y ecografía de caderas
que se informaron como normales, descartándose artritis
séptica de cadera. El paciente es dado de alta con analgési-
cos y antitérmicos, pero consulta de nuevo al día siguiente
por persistencia de la clínica, añadiéndose tumefacción y
enrojecimiento de ante-pié derecho. En la analítica de ur-
gencias presentaba neutrofilia (74% de segmentados) sin
Figura 2. Radiografía de tórax al ingreso en UCI donde se observan infiltrados
alveolo-intersticiales bilaterales.
leucocitosis, y una PCR de 284 mg/l. El paciente queda
ingresado para estudio.
A los 2 días del ingreso el paciente continuaba febril, a la
exploración presentaba temperatura de 37ºC, tensión arte-
rial 100/70 mmHg y pulso de 130 pulsaciones por minuto,
con quebrantamiento general y aspecto de enfermedad;
bien hidratado y perfundido; taquipneico; postura antiál-
gica con adducción de cadera izquierda. La auscultación
cardiorrespiratoria y la palpación abdominal no mostra-
ron alteraciones. En la exploración de los miembros se ob-
jetivó dolor a la movilización activa y pasiva de muñeca

146
 CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS

izquierda; dolor, tumefacción y edema de muslo izquierdo;

dolor y enrojecimiento de pie y tobillo derecho. Piel con fo-
liculitis generalizada de predominio en tronco y miembros.

Análisis de sangre:

• Hemograma: hemoglobina 10.2 g/dl, leucocitos

24060/microL, neutrófilos 91%.
• Coagulación: INR 1.40.
• Bioquímica: urea 88 mg/dl, creatinina e iones norma-
les, PCR 268 mg/L.

Se realizaron hemocultivos seriados y aspirado para culti- Figura 3. Radiografía de tórax durante el ingreso en UCI estando el paciente
sometido a ventilación mecánica. Puede observarse neumotórax izquierdo.
vo microbiológico de las lesiones de ante-pie derecho y de
la foliculitis. Se inició tratamiento empírico intravenoso
con cloxacilina 2 gr cada 6 horas y ceftazidima 2 gr cada 8
horas.A pesar del tratamiento el paciente evoluciona tórpi-
damente, con inestabilidad hemodinámica e insuficiencia
respiratoria, añadiéndose expectoración hemoptoica, mo-
tivo por lo que se traslada a la Unidad de Cuidados Inten-
sivos (UCI) precisando ventilación mecánica no invasiva
(VMNI).
A su ingreso se realiza radiología de tórax observándose
infiltrados alveolares bilaterales (Figura 2).En la tinción de
Gram de las lesiones dérmicas y en los hemocultivos se aísla
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM); se retira
ceftazidima y cloxacilina y se comienza tratamiento con
vancomicina y clindamicina. Se realiza una ecocardiogra-
fía transtorácica en la que no se observan signos de endo- Figura 4. Radiografía de tórax: Neumatoceles.
carditis, y una TAC de muslo izquierdo donde se identifica
un aumento de grosor de grupos musculares con infiltra- En el día 17 del inicio de la clínica (décimo día desde el
ción líquida desde región glútea hasta la diáfisis distal del inicio de tratamiento con linezolid), persisten los hemocul-
fémur que sugieren miositis, y signos de trombosis venosa tivos positivos para SARM y se realiza nueva ecocardio-
que afectan a vena femoral común izquierda, superficial y grafía, en este caso transesofágica, en la que se observa una
profunda. Presenta ojo izquierdo rojo con hipopion, sien- verruga en valva mitral anterior (0,5cm) y otra en la valva
do diagnosticado de endoftalmitis. Desde microbiología posterior (3mm) que producen insuficiencia mitral mode-
informan que el SARM tiene una CMI a vancomicina >2 rada. Aparecen lesiones de Janeway en manos y pies. Ante
µg/ml y resistencia inducible a clindamicina, por lo que se la evolución tórpida se añade al tratamiento imipenem y
sustituye el tratamiento antibiótico por linezolid. fosfomicina, y a las 24 horas los hemocultivos se negati-
Ante la persistencia de la insuficiencia respiratoria a pe- vizan. A partir de aquí y tras 6 días de tratamiento con
sar de la VMNI es necesaria la intubación y ventilación Linezolid (7 desde vancomicina y clindamicina) el paciente
mecánica con FiO2 del 100%, desarrollando neumotórax mejora progresivamente y puede ser extubado.
derecho y después izquierdo que se resuelven con drenaje Una vez cumplidas 4 semanas de tratamiento con linezo-
pleural. Los parámetros analíticos inflamatorios muestran lid, se retira y el paciente es trasladado a planta. A las 4
una procalcitonina de 63.8 ng/ml y PCR 106 mg/L. En semanas del primer hemocultivo negativo se retira imipe-
la radiografía y TAC de tórax se aprecian exudados al- nem y fosfomicina. Es dado de alta al día 45 del ingreso.
godonosos compatibles con distrés respiratorio, focos de
neumonía necrotizante, y neumoatoceles (fig 3 y 4). En el
lavado bronquio-alveolar se aísla SARM con la misma
sensibilidad de los aislados anteriores.

147
 CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS

Día de ingreso +4 +11 +13 +14 +16 +18 +21 +22 +26
(urg) (UCI) (IOT) (neumotórax, SDRA) (Imip+Fosfo) (hemocultivo -) (extubación)

Hg (g/dl) 11.7 9.6 8.3 7.7 7.1 9.2 10.5 10

Leucos (/microL) 9.13 24.3 29.6 17.8 33 Normales Normales Normales Normales
PCR (mg/L) NO 285 136 152 248 106 19 16 61
PCT (ng/ml) 2.4 63.8 1.4 0.2
pH 7.28 7.34 7.43 7.4 7.42
Lactato (mmol/L) 3.1 1.9 1.5

Tabla 1. Evolución de los parámetros analíticos.

Diagnósticos finales Epidemiología y mecanismos de transmisión

Sepsis grave por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(probable foco en partes blandas) con las siguientes com-
plicaciones:
• Miositis de muslo izquierdo con trombosis de vena fe-
moral profunda (por compresión).
• Neumonía necrotizante y neumatoceles, insuficiencia
respiratoria aguda y SDRA.
• Neumotórax derecho e izquierdo a tensión por proba-
ble barotrauma en relación con neumatoceles.
• Endocarditis infecciosa aguda con insuficiencia mitral
secundaria grave.
• Endoftalmitis.
Evolución
Se realizó a toda la familia conviviente en España estu-
dio de portadores de SARM y todos fueron negativos. Al
paciente se le realizó la descolonización de SARM con
mupirocina nasal y baños de clorhexidina. Fue revisado
en consultas manteniéndose afebril y asintomático. A los
3 meses del alta hospitalaria se le realiza reparación val-
vular mitral con parche de pericardio sin incidencias en el
postoperatorio.
En la tabla 1 se muestra la evolución de los parámetros
analíticos.
Discusión
En resumen, se trata de un paciente de 14 años edad, de
nacionalidad venezolana, que en el contexto de una su-
puesta rotura fibrilar muscular desarrolla una sepsis por
SARM, con lesiones satélites dérmicas, neumonía necroti-
zante, endocarditis y endoftalmitis.
S. aureus resistente a meticilina de origen comunitario
(SARM-CO)
La epidemiología de SARM ha cambiado en los últimos
10 años. Tradicionalmente se ha relacionado con los cui-
dados sanitarios, aunque han emergido cepas distintas ais-
ladas en población sana sin los factores de riesgo estableci-
dos previamente, que nunca han estado en contacto con
el medio sanitario y que se han diseminado rápidamente
por la población. Además, hay evidencias moleculares que
permiten diferenciar a estas cepas como verdaderamente
comunitarias y que las diferencia de las relacionadas con
el medio sanitario. La colonización/infección por estas ce-
pas, denominadas SARM de origen comunitario (SARM-
CO), ha sido definida por el “Center for Disease Control
and prevention” (CDC) como aquella que ocurre en el ám-
bito ambulatorio o dentro de las primeras 48 horas de un
ingreso hospitalario, sin antecedentes de infección/coloni-
zación previa por SARM, y sin antecedentes en el pasado
año de hospitalización, ingreso en residencias de ancianos
o centros de larga estancia, ni en centros de hemodiálisis o
diálisis peritoneal, que no hayan sido sometidos a cirugía y
no sean portadores de catéteres vasculares permanentes.
SARM-CO difiere del hospitalario en la epidemiología y
en el espectro clínico. El primero tiene un reservorio fuera
del hospital, y causa principalmente infecciones de piel
y partes blandas, generalmente en forma de forúnculos y
abscesos y, en ocasiones, de neumonía necrosante grave en
niños y adultos jóvenes y sanos. Se han descrito peque-
ños brotes en determinados grupos de población, como
en los aborígenes australianos, indios americanos, nativos
de Alaska, reclusos, soldados en cuarteles, homosexuales,
usuarios de drogas por vía parenteral, tatuados, equipos
de deportistas (principalmente de deportes de contacto)
y guarderías. Aunque la adquisición de SARM-CO se ha
asociado con la exposición previa a antimicrobianos, no
ocurre con tanta frecuencia como en los aislados nosoco-
miales, y se ha descrito la transmisión de algunas cepas des-
de animales de compañía y de algunos animales de granja
(caballos y cerdos). En España se han descrito infecciones

148

por SARM-CO principalmente en niños y en pacientes de
origen sudamericano. La clínica que presentaba nuestro
paciente y su origen hacen pensar en una infección por
SARM-CO.
Los clones de SARM-CO difieren notablemente de los
SARM hospitalarios o asociados a los cuidados sanitarios
(SARM-ACS), y presentan genotipos distintos de los de
aislados hospitalarios de la misma comunidad. Actualmen-
te, la mayor incidencia de SARM-CO se ha observado en
Estados Unidos, donde los clones más frecuentes son los
denominados USA400 y USA300, sobre todo éste último,
que posteriormente se ha extendido a Australia y Europa.
La prevalencia general de SARM-CO en Europa oscila en
torno a un 5-10%, aunque un estudio reciente realizado
por Casado-Verrier et al (2012) sobre pacientes que acu-
den a urgencias con infecciones cutáneas, encuentran una
prevalencia de hasta un 33%, con una mayor proporción
de pacientes no autóctonos o que han hecho algún viaje
a países donde la endemicidad de SARM-CO es mayor,
algo que ya se había documentado en estudios previos.
Genética
Las características genéticas y fenotípicas de SARM-CO
difieren de las de SARM-ACS. Todos los aislados de
SARM presentan una isla genética móvil denominada el
cassette cromosómico estafilocócico (SCCmec), en el que
se localiza el gen mecA, determinante genético necesario
para la expresión de la resistencia a la oxacilina y a todos
los betalactámicos. Se han descrito distintos tipos de SCC-
mec, el IV y el V son los más fácilmente transferibles, y
solo contienen el gen mecA, por lo que sólo son resistentes
a betalactámicos. Los SCCmec de los tipos I, II y III, ade-
más del gen mecA, contienen otros genes que codifican la
resistencia a diferentes antimicrobianos no betalactámicos
y se asocian a las cepas hospitalarias, de ahí el fenotipo de
multirresistencia característico de las cepas nosocomiales.
En España, hasta el momento actual, todos los SARM-CO
descritos presentan el SCCmec de tipo IV; pero este tipo
IV también es el más frecuente entre los aislados hospita-
larios, por lo que la simple caracterización de este cassette
no permite en nuestro medio diferenciar entre SARM-CO
y SARM-ACS. No obstante, las cepas de SARM-CO, en
comparación con las cepas de SARM-ACS, presentan di-
ferentes patrones de bandas en la electroforesis en campo
pulsante y diferentes tipos de secuencia en el multilocus se-
quence typing (MLST). De este modo, en España, el genoti-
po asociado a los cuidados sanitarios más frecuente es el
ST125-MRSA-IV, mientras que el de SARM-CO más fre-
cuente es el ST8-MRSA-IV. De todas formas, las cepas de
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
SARM-CO pueden adquirir resistencia a múltiples antimi-
crobianos mediante la adquisición de plásmidos de resisten-
cia, y cada vez es más frecuente que presenten resistencia a
eritromicina y a clindamicina por la adquisición de los genes
erm y msrA, o a las tetraciclinas a través del gen tet.
Por otra parte, los SARM-CO pueden producir ciertas
exotoxinas que le pudieran conferir más virulencia en
comparación con las cepas asociadas a los cuidados sani-
tarios. Dos genes codifican la producción de la leucocidina
de Panton-Valentine (LPV), que es particularmente fre-
cuente en SARM-CO y tiene un papel importante en su
virulencia, estando implicada en infecciones de piel y par-
tes blandas, neumonía necrosante e infecciones osteoarti-
culares, produciendo destrucción de los leucocitos y una
gran necrosis tisular.
La unión del gen SCCmec y la LPV en una misma cepa
confiere una ventaja selectiva para la patogenicidad. Los
SARM-ACS en general, no tienen LPV, por lo que su pre-
sencia puede ser un marcador de SARM-CO, aunque no
es una característica estrictamente necesaria, ya que algu-
nos clones de SARM-CO no la producen.
Clínica
La mayoría de las infecciones producidas por SARM-CO
son leves, y se limitan a piel y partes blandas, principal-
mente forúnculos, carbunco (ántrax) y abscesos, que cons-
tituyen la presentación clínica más común. Las lesiones
necróticas cutáneas se confunden con cierta frecuencia
con picaduras de araña, debido a que presentan centros
necrosados. En ocasiones, estas lesiones progresan a celuli-
tis e incluso a infecciones invasivas y fatales como la fascitis
necrosante. Nuestro paciente tenía una historia de forún-
culos de repetición en nalgas, lo que nos hace pensar que
ya llevase tiempo colonizado y que las lesiones cutáneas
pudiesen ser una puerta de entrada para la bacteriemia.
La neumonía necrosante está asociada a cepas de SARM-
CO productoras de LPV, apareciendo con más frecuen-
cia en niños y jóvenes y caracterizándose por fiebre alta,
hemoptisis, hipotensión, leucopenia e infiltrados alveolares
difusos que evolucionan a abscesos. Otras manifestaciones
clínicas son: bacteriemia, síndrome de Waterhouse-Friede-
richsen, tromboflebitis, endocarditis, artritis, osteomielitis,
endoftalmitis y mediastinitis.
En nuestro paciente, una bacteriemia inicialmente tran-
sitoria pudo ser la causa de que el SARM anidase en la
lesión muscular previa del vasto externo del muslo, provo-
cando la persistencia de la bacteriemia y secundariamente
las infecciones a distancia (partes blandas, pulmón, endo-
cardio, ojos).
149

Tratamiento
El tratamiento de elección de las infecciones graves por
SARM sigue siendo la vancomicina, con la excepción de
las neumonías, en las que no suele recomendarse como
tratamiento antibiótico único por su limitada penetración
en el tejido pulmonar. En estos casos se podría añadir
clindamicina o utilizar linezolid (ambos pueden disminuir
la producción de la LPV). La clindamicina es uno de los
tratamientos empíricos de elección y que ha mostrado ser
eficaz para el tratamiento de las infecciones causadas por
aislados de SARM-CO; penetra adecuadamente en los te-
jidos, incluyendo pulmón, líquido pleural, tejido subcutá-
neo y hueso, y tiene la ventaja adicional que, al actuar en
el ribosoma bacteriano, inhibe la producción de toxinas,
como la LPV. Se han descrito fracasos en pacientes que
recibieron clindamicina para el tratamiento de infecciones
causadas por aislados con resistencia inducible, por lo que
en las cepas resistentes a la eritromicina y sensibles a la
clindamicina, se debe realizar el test de inducción. Res-
pecto a linezolid, algunos ensayos clínicos randomizados
han demostrado que en infecciones graves de piel y partes
blandas y en neumonías necrotizantes posee una mayor
efectividad y mejor perfil de seguridad (Sakoulas et al. Clin
Infect Dis. 2008). Sin embargo, linezolid debería limitarse
a infecciones graves por SARM-CO, especialmente neu-
monías, debido a su elevado coste y a su toxicidad con el
uso prolongado. Al igual que la clindamicina, tiene la ven-
taja de disminuir la producción de la LPV.
La persistencia de la bacteriemia y la gravedad de nues-
tro paciente a pesar del tratamiento adecuado, hizo que se
barajasen otras alternativas terapeúticas. Daptomicina se
ha mostrado eficaz para el tratamiento de infecciones por
SARM-CO, pero no se puede utilizar en el tratamiento de
la neumonía pues se inactiva con el surfactante pulmonar.
Tigeciclina presenta actividad frente a aislados de SARM-
CO pero su escasa experiencia clínica y la alerta publicada
tras un metaanálisis que encontraba un aumento de la mor-
talidad en los pacientes tratados con tigeciclina respecto a
su comparador (Caiet al. Antimicrob Agents Chemother.
2010) la relegan a un plano secundario para los casos en
los que no haya otra opción terapéutica. La combinación
fosfomicina-imipenem ha demostrado sinergia en estudios
in vitro y en 2 modelos animales (conejos con endocarditis
y ratones con peritonitis por SARM-CO). En el modelo
con ratones redujo la tasa de bacteriemia secundaria a pe-
ritonitis causadas por S.aureus con sensibilidad reducida a
vancomicina. Esta combinación se está utilizando (hay un
ensayo clínico en marcha) en pacientes con endocarditis
por SARM-CO y con CMI a vancomicina mayor o igual
150
CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS
a 2. No sabemos si la buena evolución del paciente pudo
ser por la adición de esta combinación al tratamiento con
linezolid o simplemente porque se comenzó a depurar la
bacteriemia tras el alto inóculo inicial.
Se ha utilizado también gammaglobulina intravenosa, que
contiene anticuerpos frente a la LPV como adyuvante en
infecciones graves por SARM-AC.
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 CAPÍTULO 10
BACTERIEMIA Y SEPSIS

view and Meta-Analysis of the Effectiveness and Safe-

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151
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
Tuberculosis en el paciente trasplantado
de órgano sólido: un reto terapéutico
Navarro Amuedo, MD; Sierra Torres, MI;
Ruiz Ruiz, F; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
Antecedentes personales
Se trata de un varón de 65 años, fumador activo de 2-3
cigarrillos / día (consumo acumulado 22 paquetes /año)
y exbebedor excesivo regular desde hacía 10 años. En su
historia de enfermedad hepática destacan:
• Cirrosis hepática de probable origen enólico diagnos-
ticada en el año 2000 en base a datos clínicos (varices
esofágicas que debutan con hemorragia digestiva alta
tratada endoscópicamente y “estigmas” de hepatopa-
tía), radiológicos (esplenomegalia y circulación colate-
ral profusa evidenciada en ecografía y TAC de abdo-
men) y analíticos aunque sin confirmación histológica.
• Ascitis recurrente grado 2 como expresión de descom-
pensación de la enfermedad con buena respuesta a
diuréticos. No había presentado episodios de encefalo-
patía ni peritonitis bacteriana espontánea.
• Síndrome anémico crónico de perfil ferropénico atri-
buido a pérdidas digestivas secundarias a gastropatía
de la hipertensión portal.
• Diagnosticado de hepatocarcinoma uninodular (3 cms
en segmento II) en Mayo de 2007 tratado mediante
quimioembolización con inclusión en lista y final-
mente trasplante hepático doce meses más tarde. En
ese momento esta en estadio A-6/B-7 de Child-Pugh
(MELD 13).
Niega otras patologías ni intervenciones quirúrgicas pre-
vias. Realiza tratamiento habitual con micofenolato de
mofetilo 500 mg cada 12 horas, sirólimus 2 comprimidos
cada 12 horas y calcitriol 0.25 mg cada 24 horas.
Enfermedad actual
Consulta en Urgencias por astenia, anorexia y pérdida de
peso documentada de unos 5-8 kilos en el último mes que
se asocia en la última semana a febrícula vespertina (no
superior a 37.5 ºC) y dolor en hemitórax superior derecho
que empeora con los movimientos respiratorios. Niega tos
y expectoración aunque sí refiere leve odinofagia.
154
Fig 1. Rx de tórax con imagen de cavitación en lóbulo superior derecho y múltiples
lesiones nodulares distribuidas por ambos hemitórax.
A la exploración física presenta un aceptable estado gene-
ral, se encuentra eupneico, afebril y hemodinámicamente
estable, sin hallazgos relevantes a la exploración por órga-
nos y aparatos.
Se solicita una analítica urgente sin alteraciones reseña-
bles salvo por síndrome anémico por probable ferropenia
(Hb 98 g/l), ya conocido, y una radiografía de tórax que
evidencia una condensación en lóbulo superior y medio
derecho, con lesiones nodulares e imágenes de cavitación
en lóbulo superior derecho (de mayor tamaño) y hemitórax
izquierdo (pequeñas y múltiples) (Figura 1).
Diagnóstico diferencial
El espectro etiológico de los nódulos pulmonares cavitados
es amplio, siendo posible ordenarlo en cuatro grandes cau-
sas: neoplásicas, infecciosas, reumatológicas y misceláneas.
Las metástasis son la causa más frecuente de nódulos múl-
tiples, y de ellas, la del cáncer de mama y riñón. La mayo-
ría son subpleurales, de bordes lisos, pero también pueden
presentarse calcificadas, cavitadas, asociadas a derrame
pleural y en forma de patrón micronodulillar. Como tumor
primario, el carcinoma broncoalveolar y el linfoma pueden
también expresarse mediante este tipo de patrón.
Entre las causas infecciosas, las formas nodulares habitual-
mente sugieren infección por microorganismos oportunistas,
Mycobacterium tuberculosis u hongos, y constituyen una forma
radiológica inesperada para microrganismos convenciona-
les, a excepción de los nódulos que se asocian a embolias
sépticas originadas en un foco infeccioso a distancia.

En cuanto a las enfermedades reumatológicas, son múlti-
ples las que presentan manifestaciones pulmonares al ini-
cio o en el curso de la patología, sin embargo, la presencia
de nódulos cavitados es inusual a excepción de la granulo-
matosis con poliangeítis, antes llamada granulomatosis de
Wegener. En esta entidad, hasta el 49% de los nódulos pul-
monares pueden cavitarse. La biopsia es diagnóstica cuan-
do muestra granulomas necrotizantes con signos de vascu-
litis y capilaritis. La sarcoidosis se manifiesta con nódulos
cavitados en menos del 7% de los casos y habitualmente su
morfología simula enfermedad metastásica.
Causas misceláneas incluyen la Histiocitosis de células de
Langerhans (principalmente en fumadores), la NOC (neu-
monía organizada criptogenética), hamartomas, malfor-
maciones arteriovenosas o neumoconiosis (asbestosis, sili-
cosis), cuya cavitación es inusual y hace necesario descartar
un origen infeccioso.
En este caso, la clínica y condición de inmunodeprimido
del paciente, hizo pensar en primer lugar en una posible
etiología infecciosa.
Evolución
Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa, se solicita
baciloscopia urgente de un esputo inducido que resultó
positiva, procediéndose al ingreso hospitalario del paciente
en la unidad de trasplantes. La PCR (GenXpert MTC/
RIF) identificó un Mycobacterium tuberculosis complex sin mu-
tación de resistencia a rifampicina.
Dadas las numerosas limitaciones para la elección del tra-
tamiento condicionadas por su patología de base y medica-
ción concomitante, se decide iniciar tratamiento antituber-
culoso con una pauta de 4 fármacos exenta de rifampicina:
etambutol (1200 mg / 24 horas), moxifloxacino (400 mg /
24 horas), isoniacida (300 mg / 24 horas) y pirazinamida
(1250 mg / 24horas) con buena tolerancia y cumplimen-
tación. El cultivo de micobacterias confirmó la identifica-
ción de M. tuberculosis sensible a todos los antituberculosos
de primera línea. El control de baciloscopia realizado a
los 10 días de tratamiento resulta negativo y el paciente es
dado de alta para continuar seguimiento ambulatorio tras
20 días de hospitalización. La radiografía de control no
presentaba cambios significativos respecto a la inicial.
La evolución clínica y analítica en los 3 primeros meses de
tratamiento es favorable, sin embargo, la baciloscopia de
esputo de control vuelve a positivizarse, aunque el paciente
asegura un buen cumplimiento terapéutico y encontrarse
asintomático. Desde el punto de vista radiológico, la me-
joría es escasa con persistencia de las lesiones cavitadas y
nodulaciones. Se solicita cultivo de hongos en esputo y an-
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
tígeno de galactomanano en suero que son negativos. En
este momento, pese a la sospecha de fracaso terapéutico, se
decide mantener el mismo tratamiento y solicitar un nuevo
estudio de resistencias que finalmente constata sensibilidad
del microorganismo a todos los antituberculosos mayores.
No será hasta el sexto mes de inicio de tratamiento cuando
se obtenga negatividad del cultivo de esputo, decidiéndo-
se entonces suspender la pirazinamida. En el seguimiento
posterior, todas las muestras microbiológicas resultarán ne-
gativas y el paciente se encontrará asintomático en todo
momento pese a la lenta resolución de las lesiones pulmo-
nares, motivo que justifica el prolongar la duración del tra-
tamiento hasta un total de 18 meses. Durante el mismo se
monitorizaron además los niveles de sirólimus en plasma,
mantenidos en rango adecuado (12-20 ng/ml) en todo mo-
mento.
Diagnóstico final
Tuberculosis pulmonar nodular en paciente trasplantado
hepático.
Discusión
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa trans-
misible causada por las especies del complejo Mycobacterium
tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la for-
mación de granulomas. Las bacterias son inhaladas y sólo
las más pequeñas escapan de las defensas de superficie de
las vías respiratorias y llegan hasta los alveolos pulmonares,
donde los macrófagos consiguen eliminarlas. Los bacilos se
multiplican en el interior de los mismos que, al destruirse
los liberan y pueden llegar a otras zonas del organismo. La
inmunidad adquirida o específica frena la multiplicación
de los bacilos pero no se establece plenamente hasta las 6
a 14 semanas tras la infección. Un sujeto puede presentar
una infección tuberculosa latente (ITL) cuando la infec-
ción tuberculosa no progresa a enfermedad o bien, una
infección activa si presenta síntomas de la enfermedad.
Uno de los grupos de población de mayor riesgo son los
pacientes inmunodeprimidos, entre los que se encuentran
los trasplantados de órgano sólido. Debido a la inmuno-
supresión a la que están sometidos, la incidencia de TB es
entre 20 y 74 veces más frecuente que en la población ge-
neral, y la tasa de morbimortalidad alcanza hasta un 31%.
La forma más frecuente de adquisición de la TB tras el
trasplante de órgano sólido (TOS) es la reactivación de
una ITL en el receptor. Otro posible mecanismo de trans-
misión, aunque menos frecuente, es a través del órgano
trasplantado (reactivación ITL del donante), siendo mayor
155
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Moxifloxacino/ levofloxacino

Corticoes- Aumento de los Dismonución de los niveles de corti- Ninguno Ninguno Ninguno Riesgo aumentado de
teroides niveles de corti- coides y su eficacia efectos sobre el tendón de
coides, riesgo de Aquiles
efectos adversos
Ciclosporina Ninguno Alternativa o monitorizar niveles de Ninguno Ninguno Evitar la combinación Pueden disminuirse los
(CyA) CyA, por disminución de sus niveles y o monitorizar la niveles de CyA (sólo Levo-
eficacia función renal. Riesgo floxacino)
de nefrotoxicidad
Tacrólimus Ninguno Alternativa o monitorizar niveles de Ninguno Ninguno Evitar la combinación Ninguno
tacrólimus, por disminución de sus o monitorizar la
niveles y eficacia función renal. Riesgo
de nefrotoxicidad
Sirólimus Ninguno Alternativa o monitorizar niveles de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
sirólimus, por disminución de sus
niveles y eficacia
Micofenola- Ninguno Alternativa o monitorizar niveles de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
to mofetilo MMF, por disminución de sus niveles
(MMF) y eficacia

Tabla 1. Interacción entre inmunosupresores y antituberculosos.

el riesgo y estando mejor documentado en el trasplante de
pulmón. La primoinfección tras el trasplante es poco fre-
cuente y casi exclusiva de los pacientes pediátricos.
Entre el 45 y el 63% de los casos de TB en estos pacientes
ocurren durante el primer año postrasplante, con un tiem-
po medio de inicio de 9 meses. En una proporción menor
de casos la enfermedad se manifiesta a partir del primer
año, incluso a los dos o más años de la cirugía; son las de-
nominadas formas tardías de TB.
La forma de presentación clínica es muy variable, incluso
puede carecer de sintomatología y diagnosticarse acciden-
talmente por cultivos rutinarios de vigilancia para mico-
bacterias. Cuando la enfermedad se expresa clínicamente,
la fiebre es el síntoma más frecuente, seguido por síntomas
constitucionales como la astenia, sudoración nocturna y
pérdida de peso. La tos, la disnea, el dolor osteoarticular,
abdominal y el dolor torácico de características pleuríticas
son otros síntomas que aparecen con relativa frecuencia.
La aparición de linfadenopatías es el signo clínico más fre-
cuentemente observado.
La afectación exclusivamente pulmonar se produce en casi
la mitad de los casos de TB postrasplante pero ha de tener-
se en cuenta que en este tipo de pacientes inmunodeprimi-
dos tanto la afectación extrapulmonar como la diseminada
ocurren con más frecuencia que en la población general.
Las imágenes de cavitación en la radiografía de tórax, al
igual que en otros pacientes con inmunodepresión celular,
suelen ser muy poco frecuentes. A veces la afectación ra-
diológica puede ser atípica (formas miliares o nodulares) y
hasta una tercera parte de los pacientes puede tener una
radiografía de tórax normal. Todo ello dificulta el diag-
nóstico y hace que la enfermedad no sea sospechada ini-
cialmente.
Los métodos utilizados para el diagnóstico bacteriológico
no difieren de los empleados en otros pacientes. Las tincio-
nes de micobacterias siguen teniendo su lugar primordial
como método de diagnóstico rápido y sencillo, pero deben
ser complementadas con métodos de cultivo. El estudio del
esputo será en la mayoría de los casos de elección; sin em-
bargo, secreciones respiratorias o tejido pulmonar obteni-
dos a partir de técnicas broncoscópicas, deben valorarse en
caso de sospecha elevada, en aquellos pacientes en los que
no sea posible obtener muestras válidas de esputo.
Los sistemas actuales de cultivo en medio líquido, que
aportan un porcentaje significativo de diagnósticos adicio-
nales sobre los métodos convencionales en medio sólido,
acortan el tiempo de detección y simplifican el trabajo de
laboratorio. Otras técnicas como las de diagnóstico mole-
cular, podrían tener en un futuro un papel importante en
el diagnóstico de esta enfermedad en los pacientes tras-
plantados. Cuando sea posible, deben obtenerse muestras
adecuadas para su estudio anatomopatológico con la fina-
lidad de comprobar la existencia de bacilos ácido-alcohol
resistentes o granulomas caseificantes.
Debido a las características peculiares de los pacientes tras-
plantados, las pruebas de sensibilidad a los fármacos anti-
tuberculosos deben realizarse con carácter general cuando
se obtienen cultivos positivos de M. tuberculosis, ya que han
sido descritos casos de TB multirresistente en este grupo
de población.
Las recomendaciones del tratamiento de la TB en pa-
cientes trasplantados son similares a las establecidas para
la población general, sólo hay 2 aspectos diferenciales: a)
la interacción de rifamicinas (rifampicina, rifabutina o ri-
fapentina) con los fármacos inmunosupresores de la fami-
lia de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, ta-
crólimus), con rapamicina y con esteroides y b) la duración
del tratamiento.

156

Las principales interacciones entre fármacos inmunosu-
presores y antituberculosos quedan recogidas en la Tabla 1.
La inclusión de rifamicinas, fundamentalmente rifampi-
cina, en las pautas de tratamiento de estos pacientes es
el aspecto más controvertido, existiendo en la literatura
argumentos a favor y en contra de su uso e indicaciones
variables. Algunas series, fundamentalmente realizadas
en trasplantes renales, han confirmado el éxito de pautas
que incluyen rifampicina con un riguroso ajuste de con-
centraciones de los inmunosupresores sin incremento del
riesgo de rechazo. Sin embargo, la rifampicina reduce las
concentraciones séricas de tacrólimus, ciclosporina y tam-
bién, aunque de forma menos estudiada, los de rapamicina
(sirólimus), everólimus y corticoides. Esto se ha asociado en
otras series un riesgo de rechazo elevado muy superior al
observado en los pacientes tratados sin rifampicina.
La rifabutina es también un inductor enzimático del cito-
cromo p450 hepático aunque más débil que la rifampicina.
Se usa como alternativa a ésta en pacientes con infección
por el VIH y puede ser una alternativa también en pacien-
tes trasplantados que requerirían un menor incremento de
dosis de los fármacos inmunosupresores. Hay algunas ex-
periencias favorables en pacientes con trasplante renal, sin
embargo, la experiencia en este colectivo es todavía escasa
y la capacidad de interacción persiste.
La isoniazida y la pirazinamida se han utilizado amplia-
mente en pacientes trasplantados con TB. Dado el riesgo
de hepatotoxicidad, es necesario un especial seguimiento
de las enzimas hepáticas, especialmente en pacientes que
reciben un trasplante hepático como lo es en este caso.
Las fluoroquinolonas en determinadas ocasiones pueden
pasar a ser fármacos de primera línea, presentando en pa-
cientes trasplantados la ventaja de no interaccionar con la
medicación inmunosupresora.
Por todo ello, las directrices actuales del Grupo para el Es-
tudio de la Infección en el Trasplante (GESITRA) de la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Micro-
biología Clínica (SEIMC), recomienda en formas no dise-
minadas y en las que no haya sospecha de infección por
cepas resistentes, un tratamiento inicial con isoniazida,
pirazinamida y etambutol (en las dosis habituales), evitan-
do el uso de rifamicinas y la necesidad de monitorizar es-
trechamente las concentraciones de inmunosupresores con
los que interaccionan. En las formas más graves, principal-
mente formas diseminadas, o en caso de sospecha o prue-
bas de resistencia a la isoniazida, debe valorarse añadir al
tratamiento rifampicina o rifabutina, pudiendo recomen-
darse en algunos casos la incorporación de una quinolona,
especialmente si hay toxicidad a otros fármacos. El uso de
rifampicina o rifabutina obliga a incrementar las dosis de
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
inmunosupresores y a una monitorización más estrecha de
las concentraciones de estos fármacos.
Existe algún caso recogido en la literatura en el que se utili-
zó la misma terapia y duración de tratamiento que en éste,
aunque con la diferencia de que etambutol y pirazinami-
da fueron retirados a los 2 meses de su inicio por buena
evolución clínica y resolución de las lesiones radiológicas.
Al prescindir de rifampicina, una pieza clave en los regí-
menes antiTB, existe preocupación por un mayor riesgo
de fracaso. En nuestro caso, no sabemos si la ausencia de
rifampicina pudo influir en el retraso de la negativización
del esputo. No obstante, es posible que este hecho estuviese
también condicionado por la presentación clínica en for-
ma de tuberculomas, que dificultó la penetración del resto
de fármacos antituberculosos, y el estado de inmunodepre-
sión del paciente.
La duración y el tipo de fármaco que se debe utilizar tras
los primeros 2 meses en pautas exentas de rifamicinas, es
también motivo de controversia. En la población general,
isoniazida, pirazinamida y estreptomicina administradas
durante 9 meses han demostrado eficacia, pero es difícil
mantener fármacos inyectables durante largos períodos,
además la utilización de los mismos en los pacientes tras-
plantados debe evitarse dado el riesgo de nefrotoxicidad
que conllevan. No hay estudios sobre la utilización de
etambutol en lugar de estreptomicina en estas circuns-
tancias. No obstante, en la población general y, por tanto,
aplicable también al paciente trasplantado, se recomienda
mantener las pautas orales de 12 a 18 meses. En un estudio
español se apreció que una duración del tratamiento infe-
rior a 9 meses fue un factor asociado a una mayor morta-
lidad. En otro estudio, el único factor que se asoció de for-
ma significativa a una mayor recurrencia de enfermedad
tuberculosa fue la duración del tratamiento: no se observó
ninguna recurrencia en los pacientes que lo recibieron más
de 12 meses, independientemente de que incluyeran o no
rifampicina.
En resumen, la relevancia de la TB en los pacientes re-
ceptores de órgano solido viene dada por las dificultades
en su diagnóstico, que condicionan un retraso en el inicio
del tratamiento médico, así como por la toxicidad farma-
cológica asociada. Todo esto conduce a un gran número
de complicaciones clínicas y a una elevada mortalidad en
estos pacientes. No existe en la actualidad un régimen de
tratamiento establecido, basándose en recomendaciones
de expertos y experiencia documentada en estudios hete-
rogéneos y pequeñas series de casos.
157
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

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158
Fiebre y focalidad neurológica de instauración
brusca en paciente inmunocomprometido
González Molina, A; González Álvarez, DA;
Molina Gil-Bermejo, J.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Se trata de un varón de 68 años de edad que consulta en

el área de urgencias por un cuadro de 3 días de evolución
de fiebre de hasta 39ºC, alteración del nivel de conciencia
y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
Entre sus antecedentes no presentaba alergias a medica-
mentos, ni hábitos tóxicos, destacando una dislipemia
como único factor de riesgo cardiovascular. Había sido
diagnosticado hacía unos 3 años de una vasculitis ANCA
positiva con especificidad MPO, encontrándose en segui-
miento desde entonces en consultas de nefrología por una
enfermedad renal crónica estadio G4A2 en este contexto.
Como complicaciones presentó una hemorragia alveolar
difusa en el contexto de la vasculitis hacía unos 8 meses
con buena respuesta a bolos de esteroides. Presentaba tam-
bién una insuficiencia mitral moderada por prolapso de
los festones P1 y P2, con ligera hipertrofia ventricular iz-
quierda y fracción de eyección ampliamente conservada.
Había tenido un ingreso reciente en Neumología, hacía Figura 1a. TAC craneal sin contraste. lesiones ocupante de espacio intraaxiales a
nivel hemisférico cerebral derecho, en las que predomina el componente quístico/
2 meses, por una bronquitis aguda con aislamiento mi- hemorrágico, con muy marcado edema circundante.
crobiológico de Staphylococcus aureus sensible a meticilina y
buena evolución tras antibioterapia dirigida. Como otros con amoxicilina / clavulánico durante 7 días con mejoría
antecedentes, se encontraba en seguimiento por Urología parcial de la clínica, persistiendo únicamente cierto grado
debido a una hipertrofia benigna de próstata y sospecha de tos y disnea con expectoración mucopurulenta. Negaba
de neoplasia vesical por citología con atipias celulares sos- clínica miccional, diarrea ni otra semiología infecciosa en
pechosas por la que se sometió a uretrocistoscopia hacía la anamnesis por aparatos.
unos 15 días con resultado negativo para malignidad. El A la exploración física presentaba regular estado general,
paciente estaba en tratamiento con: micofenolato sódico consciente, aunque desorientado y con tendencia al sueño,
360mg cada 12 horas, prednisona 40mg diarios, omepra- fiebre de 38ºC, y hemodinámicamente estable con una TA
zol 20mg diarios, calcio y vitamina D, atorvastatina 10mg de 165/83 mmHg. Se encontraba eupneico en reposo sin
diarios, hierro sulfato y eritropoyetina 2000 UI semanales datos de trabajo respiratorio con saturación de oxígeno del
por vía subcutánea. 91% respirando aire ambiente. A la auscultación presenta-
Con respecto al episodio actual, el paciente fue traído a ba tonos rítmicos a 103 lpm. Se auscultaba soplo sistólico
urgencias por los familiares por un cuadro de 3 días de en foco mitral II/VI, así como un murmullo vesicular dis-
evolución de fiebre alta de hasta 39ºC asociado a cefalea, minuido con presencia de roncus dispersos. Con respecto
alteración del nivel de conciencia con tendencia al sueño, a la exploración neurológica destacaba discreta tendencia
bradipsiquia y desorientación, así como pérdida de fuerza al sueño y bradipsiquia aunque respondía a la estimula-
en hemicuerpo izquierdo. Refiería también desde hacía 24 ción verbal. No trastornos del lenguaje. Desorientado en
horas vómitos proyectivos. Hacía un mes acudió a urgen- tiempo y espacio. Pupilas isocóricas,normorreactivas a la
cias por un cuadro de aumento de la disnea asociado a tos luz y la acomodación con movimientos extraoculares con-
con expectoración purulenta que se diagnosticó de infec- servados. Presentaba una parálisis facial supranuclear iz-
ción respiratoria no condensante realizando tratamiento quierda con el resto de pares craneales conservados, así

159

Figura 1b. TAC craneal con contraste: Múltiples LOEs intracraneales predominan-
temente quísticas con pared fina hipercaptante que son compatibles radiológica-
mente con abscesos.
como un dudoso déficit campimétrico en cuadrante in-
ferior izquierdo por confrontación. Llamaba la atención
fundamentalmente una hemiparesia y hemihipoestesia iz-
quierdas de predominio proximal claudicando en Barré y
en Mingazzini. En cuanto al resto de la exploración no
se evidenciaron hallazgos patológicos a nivel de abdomen,
siendo normal a la palpación, ni tampoco a nivel de ambos
miembros inferiores, no presentando edemas ni datos de
trombosis venosa profunda.
Entre las pruebas complementarias realizadas inicialmen-
te destacaban una analítica con discreto deterioro de la
función renal con creatinina de 3,37 mg/dL (basales en
torno a 2,5 mg/dL) con sodio y potasio en rango normal,
siendo el resto de la bioquímica, el perfil hepático y el estu-
dio de coagulación normales. El hemograma mostró una
leucocitosis de 15240 células/mm3 con predominio de po-
limorfonucleares, hemoglobina de 12,2 g/dL,normocíti-
ca-normocrómica y 111 x 109 plaquetas/L. Se realizó una
radiografía de tórax donde no se evidenciaron infiltrados
ni imágenes de condensación y un elemental de orina con
proteinuria, pero con ausencia de nitritos y leucocitos. Fi-
nalmente se realiza una TC de cráneo sin contraste que
puso de manifiesto la presencia de múltiples lesiones ocu-
pantes de espacio (LOEs) intraaxiales a nivel hemisférico
cerebral derecho, en las que predominaba el componente
quístico/hemorrágico, con muy marcado edema circun-
dante que condiciona herniación subfalcina del ventrícu-
lo derecho así como herniación uncal con compresión de
160
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
tronco y que sugería como primera opción diagnóstica la
de émbolos sépticos múltiples planteándose diagnóstico di-
ferencial con lesiones de naturaleza tumoral metastásica
(Figuras 1a y 1b).
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos un paciente inmunodeprimido con un
síndrome febril asociado a la presencia de múltiples LOEs
cerebrales. Las principales causas que explicarían este cua-
dro clínico, en función de su naturaleza, se dividen en:
• Abscesos cerebrales secundarios a embolismos sépti-
cos. A considerar endocarditis como primera sospecha
clínica al tratarse de un paciente con una valvulopatía
de base y antecedentes de infección respiratoria con
aislamiento de S. aureus. Otras posibilidades, más raras
y mucho menos probables en el contexto clínico del
paciente, incluirían también el foco urológico debido
al antecedente reciente de manipulación urológica,
siendo extremadamente infrecuente su presentación
en forma de embolismos sépticos cerebrales; o el foco
otorrinolaringológico por contigüidad debido a su ele-
vada frecuencia como etiología de abscesos cerebrales
piógenos, quedando este último prácticamente descar-
tado siendo estos abscesos generalmente únicos y con
una distribución totalmente diferente a la que presen-
taba nuestro paciente.
• Abscesos cerebrales por gérmenes oportunistas al tra-
tarse de un paciente inmunosuprimido en tratamiento
crónico con micofenolato y dosis altas de esteroides.
Dentro de las etiologías más probables dentro de este
grupo habría que destacar gérmenes como la Nocardia
spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp., o incluso Mico-
bacterium tuberculosis como posibles agentes causales.
• Neoplásico: Metástasis cerebrales de primario desco-
nocido destacando como primeras posibilidades una
neoplasia vesical o pulmonar. Menos probable que se
tratase de un linfoma primario del sistema nervioso
central.
Evolución
Se decidió iniciar tratamiento antimicrobiano empírico
con ceftriaxona a dosis de 2 g cada 12 horas y cloxacilina a
dosis de 2 g cada 4 horas, por vía intravenosa, dirigido con-
tra infecciones piógenas aunque el diagnóstico diferencial
en este paciente era más amplio debido a la inmunosupre-
sión. Así mismo, se inicia tratamiento con dexametasona
a dosis altas por el intenso edema cerebral, levetiracetam

Figura 2. Resultados del cultivo y del antibiograma.
como profilaxis de crisis convulsivas y se pauta nefropro-
tección con vistas a la realización de una prueba de ima-
gen con contraste para una mejor filiación de las lesiones
descritas.
Se llevó a cabo en las siguientes 24 horas a su ingreso una
TC craneal con la administración de contraste intravenoso
que confirmó la existencia de múltiples LOEs intracranea-
les predominantemente quísticas con pared fina hipercap-
tante que son compatibles radiológicamente con abscesos
(si bien mediante esta técnica no es posible excluir una
naturaleza tumoral de las mismas), desviación de la línea
media hacia la izquierda de hasta 11 mms y tendencia a la
herniación transtentorial descendente (Figura 2).
Ante la presencia de los hallazgos descritos se contactó con
neurocirugía para valoración del paciente y plantear la
realización de punción – aspiración estereotáxica de abs-
cesos cerebrales que se llevó a cabo sin incidencias sobre la
lesión frontal derecha de mayor tamaño con extracción de
material purulento, enviándose muestras a microbiología
para gram urgente, examen en fresco, baciloscopia, cultivo
de aerobios y anaerobios, y tinción con tinta china.
En este compás de espera, recibimos algunos resultados de
las pruebas analíticas solicitadas a su ingreso: Hemoculti-
vos (x3) que resultaron negativos, antígeno de galactoma-
nano para aspergillus spp., así como antígeno de criptococo
en sangre, que también resultaron negativos.
Finalmente, nos informaron de la tinción de gram visua-
lizándose bacilos gram-positivos ramificados débilmente
ácidos sugestivos de Nocardia spp. por lo que se escaló la
antibioterapia, de forma ya más dirigida a ceftriaxona +
meropenem + cotrimoxazol, a dosis ajustadas a la función
renal del paciente a la espera de los resultados definitivos
del cultivo y del antibiograma. Tras una semana de trata-
miento, con resolución de la fiebre y discreta mejoría del
nivel de consciencia y la hemiparesia izquierda se recibie-
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
ron los resultados definitivos del cultivo con aislamiento de
Nocardia farcinica (Figura 4) modificándose la antibioterapia
de forma dirigida a meropenem y cotrimoxazol que se
mantienen hasta el momento actual.
Hasta la fecha la evolución clínica ha sido favorable en
términos generales con resolución completa de la fiebre y
normalización de los reactantes de fase aguda así como
una clara mejoría del nivel de consciencia y relación, así
como del déficit motor a nivel del hemicuerpo izquierdo.
Ha precisado reintervención quirúrgica para drenaje de
los abscesos hasta en dos ocasiones debido a la falta de res-
puesta radiológica en la resolución de los abscesos cerebra-
les en las pruebas de imagen de control llevadas a cabo. La
afectación del SNC nos obligará a completar un mínimo
de 12 meses de tratamiento antibiótico combinado, de los
cuales, al menos 3-6 semanas se llevarán a cabo por vía
intravenosa.
Diagnóstico definitivo
Abscesos cerebrales múltiples por Nocardia farcinica en pa-
ciente con vasculitis – ANCA positiva y afectación neumo-
rrenal, bajo tratamiento inmunosupresor.
Discusión
Nocardia spp. es un bacilo actinomiceto gram-positivo y dé-
bilmente ácido para las tinciones de Ziehl-Nielsen y Kin-
youn que se presenta microscópicamente en forma de hifas
ramificadas que crece en medios aerobios.
Produce, fundamentalmente, infecciones severas en pa-
cientes con inmunodepresión celular (infectados por el
VIH severamente inmunodeprimidos; pacientes bajo tra-
tamiento inmunosupresor con esteroides, inhibidores de
la calcineurina o agentes biológicos; trasplantados o con
enfermedades hematológicas…) o con enfermedad granu-
lomatosa crónica, siendo N. farcinica la especie aislada con
más frecuencia. No obstante, también produce infecciones
en pacientes inmunocompetentes como ocurre en áreas
tropicales no siendo infrecuentes los casos de nocardiosis
cutánea por N. brasiliensis en pacientes no previamente in-
munosuprimidos.
La principal vía de transmisión es la inhalatoria lo cual
explica por qué es el parénquima pulmonar la localización
más frecuente, entidad que conocemos con el nombre de
nocardiosis pulmonar. Sin embargo, también puede infec-
tar otras localizaciones del organismo siendo la nocardiosis
cerebral el cuadro clínico de infección extrapulmonar más
frecuente representando el 25% de todas las infecciones
producidas por este microorganismo y hasta el 44% de los
161

casos de nocardiosis que cursan con diseminación hema-
tógena.
La nocardiosis cerebral y pulmonar habitualmente se pre-
sentan de forma simultánea. Es tan frecuente dicha asocia-
ción que se recomienda realizar al menos una TC craneal
en todo paciente diagnosticado de nocardiosis pulmonar
dado que el diagnóstico de nocardiosis cerebral implica
un cambio de actitud terapéutica con tratamientos más
agresivos y prolongados. A pesar de todo, es importante
saber también que la nocardiosis cerebral aislada no es in-
frecuente.
La nocardiosis cerebral se manifiesta de forma insidiosa:
cefalea, malestar general, síntomas consuntivos, fiebre de
bajo grado y aparición progresiva de signos de focalidad
neurológica. Se presenta radiológicamente en forma de
LOEs correspondientes con abscesos cerebrales. No obs-
tante, dado el carácter inespecífico del cuadro clínico al
menos en sus etapas iniciales y su presentación radiológi-
ca, deberemos siempre establecer el diagnóstico diferencial
con neoplasias.
Los abscesos cerebrales por Nocardia spp. son poco frecuen-
tes representando el 1-2% de todos los abscesos cerebrales.
Los agentes causales más frecuentes en pacientes inmuno-
deprimidos son los mismos que en el resto de la población,
fundamentalmente etiología polimicrobiana con parti-
cipación de Estreptococos spp. y anaerobios (valorando
estafilococos en pacientes neuroquirúrgicos, que hayan
sufrido un traumatismo cráneoencefálico o en aquellos
con sospecha de endocarditis). Sin embargo, en pacientes
inmunodeprimidos deberemos contemplar un diagnóstico
diferencial más amplio, descartando otros patógenos como
Nocardia spp, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Mycobac-
terium tuberculosis y hongos como Aspergillus spp, Candida spp,
Cryptococcus spp o Fusarium spp.
Los abscesos cerebrales por Nocardia spp pueden ser únicos
o múltiples, de localización intraparenquimatosa cerebral,
habitualmente pobremente encapsulados y multiloculados.
El diagnóstico de confirmación habitualmente requiere el
aislamiento microbiológico de la cepa causante del cua-
dro clínico a partir de muestras tomadas de los abscesos
cerebrales bien sea por punción – aspiración estereotáxica
o exéresis quirúrgica enviando igualmente muestras para
estudio microscópico y tinciones de Gram, Ziehl-Nielsen
y Kinyoun así como muestras para estudio anatomopato-
lógico. Dado que Nocardia spp es un microorganismo in-
frecuente, se recomienda contactar con el laboratorio que
llevará a cabo el estudio de las muestras y comunicarles
nuestra sospecha clínica con el fin de que se busque ac-
tivamente la participación de este microorganismo en las
muestras enviadas a estudio. No obstante, para el diagnósti-
162
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
co de nocardiosis cerebral no siempre se requiere el estudio
de los focos supurados intracraneales, pudiendo establecer
este diagnóstico en caso de aislamiento microbiológico en
otras localizaciones. Así pues, su presencia en las muestras
microbiológicas respiratorias en un paciente inmunodepri-
mido con clínica sugestiva de infección por dicho microor-
ganismo y presencia radiológica de LOEs en las pruebas
de imagen craneales puede considerarse suficiente para
establecer el diagnóstico de nocardiosis cerebral.
Se recomienda tratamiento empírico inicial con cotri-
moxazol (a dosis de 15 mg/kg de trimetoprim) y merope-
nem. Puede también añadirse ceftriaxona a este esquema
terapéutico. El empleo de aminoglucósidos como amikaci-
na, que forma parte del esquema terapéutico de otros cua-
dros de nocardiosis, tiene en este caso menos sentido dada
la poca penetración de estos antimicrobianos en el líquido
cefalorraquídeo. No obstante, se recomienda (asociado a
cotrimoxazol y meropenem) en los casos de nocardiosis
cerebral con afectación multisistémica. Como alternativas
terapéuticas podemos emplear otros carbapenemas en sus-
titución de meropenem como imipenem (que en algunos
estudios parece ser incluso más activa frente a Nocardia que
otros carbapenemas) pero nunca ertapenem al ser ésta in-
activa frente a Nocardia. Puede también plantearse trata-
miento con linezolid en sustitución de alguno de los otros
antimicrobianos anteriormente expuestos o incluso como
cuarto fármaco. Linezolid es un excelente fármaco al ser
frecuentemente activa frente a casi todas las especies cono-
cidas de Nocardia y presentar una excelente penetración en
líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, el principal punto
en contra de este antibiótico es la marcada toxicidad sisté-
mica que acarrea su empleo. Una vez que conozcamos el
antibiograma de la cepa aislada se recomienda simplificar
el tratamiento antibiótico.
Con frecuencia la antibioterapia es insuficiente para con-
seguir la curación clínica de los focos supurados intracra-
neales especialmente en los casos de abscesos de gran ta-
maño (mayores de 2-2,5 cms de tamaño) recomendándose
su abordaje quirúrgico bien por punción – aspiración este-
reotáxica o exéresis quirúrgica no existiendo actualmente
consenso sobre cuál es la modalidad más acertada. Se re-
comienda realizar pruebas de imagen de control seriadas
mediante TC o RM de cráneo como parte del seguimiento
de las lesiones supuradas.
La duración del tratamiento no está claramente definida.
Se recomienda un mínimo de seis meses de tratamiento
antibiótico pudiendo prolongarse el mismo hasta los doce
meses en caso de inmunodepresión clínica o nocardiosis
cerebral severa. Se recomienda igualmente un mínimo de
tres a seis semanas de tratamiento antibiótico parenteral
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

pasando a vía oral sólo cuando se haya conseguido la esta- nostic dilemma. European Journal of Radiology Extra.
bilidad clínica del paciente. 2009;71:e47-e51.
El seguimiento del paciente tras el alta es prolongado, de- 9. Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, Yildiz O, Akdemir H.
biendo extenderse al menos doce meses al ser éste el perio- Nocardia brain abscess mimicking brain tumour in im-
do de mayor riesgo de recurrencia clínica. munocompetent patients: report of two cases and re-
El pronóstico en general, aún bajo la antibioterapia y view of the literature. Acta Neurochir. 2004;146:411-4.
abordaje quirúrgico correctos, es malo. Se estima que la 10. Mamelak AN, Obana WG, Flaherty JF, Rosenblum
nocardiosis cerebral tiene una mortalidad global del 55% ML. Nocardial brain abscess: treatment strategies
en pacientes inmunodeprimidos y del 20% en pacientes and factors influencing outcome. Neurosurgery.
inmunocompetentes; del 66% en pacientes con múltiples 1994;35:622–31.
abscesos cerebrales y del 33% en aquellos con absceso
cerebral único. El mal pronóstico puede explicarse por la
importante severidad de la infecciones producidas por No-
cardia, la mala situación clínica de los pacientes afectados,
la falta de un tratamiento antibiótico verdaderamente efi-
caz frente a un microorganismo habitualmente resistente
a muchas de las opciones terapéuticas disponibles, la falta
de un consenso sobre el correcto abordaje diagnóstico –
terapéutico de estas infecciones y el frecuente diagnóstico
tardío debido a que estas infecciones requieren una alta
sospecha clínica que muchas veces llega demasiado tarde.

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163
Varón de 66 años
con lesiones vesiculosas cutáneas
y shock séptico de origen respiratorio
Machado Vílchez, M; Hidalgo Jiménez, A;
de Sousa Baena, M; García Moreno, JM; Martínez Marcos, FJ.
Complejo Hospitalario de Especialidades Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Caso clínico

Varón de 66 años, exfumador, con antecedentes de hi-

pertensión arterial y by-pass coronario por cardiopatía is-
quémica. En seguimiento por Nefrología desde 2012 por
insuficiencia renal crónica e hipercalcemia atribuidos a
sarcoidosis con afectación renal (filtrado glomerular de 22
ml/min/1,73 m2) y pulmonar (estadio II), con necesidad
de corticoides orales sistémicos para mantener la normo-
calcemia, al inicio prednisona 0.5 mg/kg/día con reduc-
ción lenta y progresiva hasta mantener prednisona 5 mg
en días alternos.
En diciembre de 2015 inicia un cuadro respiratorio que
comprende disnea de reposo, tos, hemoptisis intermitente
y fiebre de hasta 39ºC, motivo por el que acude a Urgen- Figura 1: Lesiones vesiculosas en distintos estadios de evolución, no pruriginosas
y algunas de ellas con contenido purulento, de distribución homogénea.
cias, siendo diagnosticado de neumonía de la comunidad
e instaurándose tratamiento con levofloxacino ajustado a
función renal (250 mg cada 24 horas) durante 7 días. Tras
finalizar el ciclo de antibioterapia persiste el síndrome fe-
bril, con gran afectación del estado general e importante
astenia y debilidad muscular generalizada, describiendo la
aparición de lesiones vesiculosas en distintos estadios de
evolución, no pruriginosas y algunas de ellas con conteni-
do purulento, distribuidas por todo el cuerpo, incluyendo
cuero cabelludo, palmas y plantas de los pies (Figura 1).
Se realiza radiografía de tórax donde llama la atención un
infiltrado intersticio-alveolar bilateral de aspecto nodular y
de distribución homogénea (Figura 2). Ingresa pues con la
sospecha diagnóstica de neumonía varicelosa en protocolo
de aislamiento respiratorio. En los parámetros bioquímicos
destacaba una procalcitonina de 45.7 ng/ml, con PCR de
28.7 mg/dl y LDH 321 U/L; en el hemograma resaltaba Figura 2: Radiografía de tórax donde llama la atención un infiltrado intersticio-alve-
olar bilateral de aspecto nodular.
la leucocitosis con formulación de formas jóvenes, hemog-
lobina de 9.8 g/dl y cifra de plaquetas normales, estando
los tiempos de coagulación alargados; la antigenuria para vasoactivas. Durante su estancia en UCI y tras su estabili-
legionella y neumococo fueron negativas. Se extraen he- dad clínica, fueron llegando los resultados microbiológicos
mocultivos, cultivo de esputo y serologías de neumonía atí- de los cultivos que fueron orientando el diagnóstico final.
pica. Se inicia tratamiento con aciclovir iv, pero el paciente
no evoluciona favorablemente y a las 24 horas requiere in- Diagnóstico diferencial
greso en UCI por shock séptico con empeoramiento de su
insuficiencia renal, precisando ventilación mecánica no in- En el planteamiento diagnóstico inicial del paciente, la pri-
vasiva (VMNI) por insuficiencia respiratoria aguda hipoxé- mera sospecha fue la neumonía varicelosa debido a la apa-
mica, hemodiálisis y soporte hemodinámico con aminas rición de las lesiones cutáneas vesiculosas con un estudio

164
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

radiológico compatible. Puede ser una complicación grave
y potencialmente mortal en pacientes adultos inmunode-
primidos (recordamos la toma de esteroides de forma pro-
longada) si no se instaura tratamiento precozmente. Por
supuesto había que descartar la neumonía grave de la co-
munidad, cuyo diagnóstico fue descartado por la evolución
clínica, y que las lesiones cutáneas no apoyaban el diag-
nóstico. Otra posibilidad diagnóstica que hay que contem-
plar en pacientes inmunocomprometidos es la nocardiosis
pulmonar que puede extenderse a piel como parte de una
enfermedad diseminada, si bien las lesiones suelen ser no-
dulares ulcerativas de evolución tórpida (1). La nocardiosis
tiene una amplia gama de presentaciones clínicas y puede
presentar de manera similar a varias enfermedades infec-
ciosas, así como malignidad (cáncer de pulmón primario
o metástasis pulmonares). Otras patologías infecciosas que
comprometen pulmones y piel en un paciente inmuno-
comprometido, como es nuestro caso, incluye:
las lesiones, cuyo cultivo fue positivo a Nocardia brasiliensis y
la anatomía patológica describía una ulceración y absce-
sificación que afectaba a la dermis superficial y profunda
con abundantes restos celulares necrosados. Ante estos re-
sultados se instauró tratamiento con cotrimoxazol a dosis
de 15 mg/kg/día.
Desde el punto de vista respiratorio precisó soporte venti-
latorio con VMNI, pero que tras la mejoría clínica y res-
puesta favorable al tratamiento pudo retirarse y mantener-
se una oxigenoterapia simple. Se suspendió el soporte con
aminas y tras varias sesiones de hemodiálisis se recuperó su
función renal basal aunque mantuvo ligero deterioro del
filtrado glomerular con respecto a los previos. Se realizó
TC de tórax de control (Figura 4) que describe numerosos
micronódulos pulmonares e infiltrados parcheados pseu-
donodulares de distribución aleatoria, de predominio en
campos medios y superiores, estando muchos de estos in-

• Micobacterias atípicas: M. avium, M. kansasii, M. fortuitum.

• Infección fúngica: Aspergillus spp, Cryptococcus neofor-
mans, zigomicosis (mucormicosis), histoplasmosis y
blastomicosis.
• La infección bacteriana: bacilos gramnegativos como
Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.
• Las infecciones parasitarias (por ejemplo, la leishma-
niasis, aunque raramente se presenta con afectación
pulmonar, causa típicamente un patrón de infección
de piel esporotricoide (2).

Evolución Figura 3. Placa de cultivo de secreción respiratoria de fibrobroncoscopia. El as-

pecto de las colonias depende de la especie, el medio de cultivo y de la propia
cepa. Se observan bacilos filamentosos, agregados y pigmentadas de color ma-
El paciente permaneció en UCI un total de 25 días, sien- rrón asalmonado.

do trasladado a planta con buena evolución y estabilidad

clínica inicialmente. Se realizó TAC de cráneo y punción
lumbar, siendo ambos estudios normales. Poco a poco
fueron llegando los resultados de las pruebas complemen-
tarias: En el amplio estudio microbiológico de cultivos
realizados al paciente, se obtuvo una primera tanda de he-
mocultivos positivos para Nocardia spp. Ante la evolución
tórpida desde el punto de vista respiratorio, se le realizó
una lavado broncoalveolar con aislamiento de Nocardia spp
(Figura 3). La inmunofluorescencia indirecta para la detec-
ción de Pneumocystis jirovecii, el antígeno galactomanano, el
cultivo de hongos, la tinción de Ziehl y cultivo para mico-
bacterias resultaron negativos. En el cepillado bronquial
por catéter telescopado se aisló Nocardia brasiliensis sensible
a cotrimoxazol, amoxicilina-clavulánico, ceftriaxona y li- Figura 4. TAC tórax: numerosos micronódulos pulmonares e infiltrados parchea-
dos pseudonodulares de distribución aleatoria, de predominio en campos medios
nezolid, y resistente a quinolonas e imipenem. Se solicitó y superiores, estando muchos de estos infiltrados cavitados.
al servicio de Dermatología una biopsia cutánea de una de

165

filtrados cavitados. El paciente pasó a planta de hospita-
lización de Enfermedades Infecciosas donde permaneció
ingresado un largo período de tiempo en el que presentó
las siguientes complicaciones:
• Acidosis metabólica severa parcialmente compensa-
da secundaria a cotrimoxazol, con desaparición de la
misma tras su retirada y reaparición en un intento de
nueva introducción, motivo que obligó a modificar la
pauta de antibioterapia a linezolid y amoxicilina/cla-
vulánico.
• Persistencia de los infiltrados pulmonares pese al tra-
tamiento prolongado con la pauta de antibióticos des-
crita, por lo que se opta por cambiar el tratamiento a
linezolid y ceftriaxona.
• Anemia normocítica hiporregenerativa de origen mul-
tifactorial que pecisó transfusiones de hemoderivados.
• Desnutrición mixta severa que precisó nutrición por
sonda nasogástrica.
Finalmente el paciente reingresa en UCI por ausencia de
respuesta al tratamiento, shock refractario secundario a
bacteriemia polimicrobiana por Candida albicans, Klebsiella
pneumoniae KPC, E. coli BLEE y Enterococcus faecium siendo
éxitus tras 70 días de hospitalización.
Diagnóstico final
• Nocardiosis diseminada por Nocardia brasiliensis con
bacteriemia, afectación pulmonar y cutánea, en pa-
ciente inmunocomprometido.
• Acidosis metabólica grave por cotrimoxazol.
• Éxitus por shock séptico por bacteriemia polimicrobiana.
Discusión
El género Nocardia comprende un grupo de bacterias gram-
positivas, aerobias facultativas y con resistencia ácido-alco-
hol parcial similar a la de las micobacterias. Se localizan
como saprófitos en agua, suelo, polvo, vegetación en des-
composición y arena de playa. Debido a la composición de
la pared y la formación de hifas filamentosas, se ha consi-
derado históricamente como un hongo aunque actualmen-
te está clasificada como bacteria y el análisis filogenético de
secuencias de ARN ribosomal permite la diferenciación de
especies (1, 5).
La infección por Nocardia es más frecuente en individuos
inmunocomprometidos por lo que se considera una infec-
ción oportunista; no obstante, en la serie más larga, se ha
descrito hasta en el 36% de los pacientes inmunocompeten-
166
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
tes (3). Entre las causas más comunes de inmunodepresión
se encuentran los pacientes con trasplante de órgano sóli-
do o de células madre hematopoyéticas, tratamiento con
glucocorticoides, la infección por el VIH (especialmente si
el recuento de CD4 es <100 células / mm3), tumores ma-
lignos (con mayor frecuencia después de la quimioterapia)
y la diabetes mellitus. La enfermedad pulmonar crónica,
tuberculosis y el alcoholismo son factores de riesgo adicio-
nales para la nocardiosis pulmonar (4).
La mayoría de las nocardiosis afectan al pulmón inicial-
mente, y se deben a la inhalación del microorganismo (2)
pudiendo presentar un curso clínico agudo, subagudo o
crónico con fiebre, tos, expectoración, dolor torácico, he-
moptisis, etc. La enfermedad diseminada se define por la
presencia de dos o más órganos infectados por Nocardia (5).
Las formas sistémicas, que suponen entre el 14 y el 50%
de los casos, suelen estar precedidas en un 60-80% de las
ocasiones de una afectación pulmonar. Pueden producirse,
por diseminación hematógena, lesiones en formas de abs-
cesos en el sistema nervioso central (20-44%), en la piel y
el tejido celular subcutáneo (9%) pudiendo alcanzar cual-
quier otro órgano: ojo, riñón, articulaciones, hueso, cora-
zón, etc (6). En ocasiones no se consigue identificar el foco
original de la infección, asumiéndose un origen pulmonar
o cutáneo resuelto (8). Aunque no hay signos o síntomas
patognomónicos de nocardiosis, se debe sospechar en
cualquier paciente que se presenta con lesiones cerebrales,
tejidos blandos o cutáneas y un proceso pulmonar conco-
mitante o reciente (7).
La infección cutánea está generalmente causada por N.
brasiliensis (80% de los casos) y puede presentar las siguien-
tes formas clínicas: infección superficial primaria de la piel,
forma linfocutánea o esporotricoide, enfermedad sistémica
con afectación cutánea y micetoma. La infección superfi-
cial de la piel se manifiesta como lesiones nodulares-pustu-
losas que pueden progresar de una manera esporotricoide,
celulitis, lesiones ulcerosas, ampollosas, lesiones queloides,
granulomas y abscesos. (2)
El diagnóstico definitivo de la nocardiosis requiere el ais-
lamiento y la identificación del microorganismo en una
muestra clínica, requiriendo en ocasiones procedimientos
invasivos para la toma de los mismos. La demora en esta-
blecer el diagnóstico correcto es común debido a la pre-
sentación clínica inespecífica y diversidad sintomática así
como la dificultad inherente en el cultivo de Nocardia (4).
Los antibióticos que suelen ser eficaces frente a Nocardia spp
son trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX), amikacina,
imipenem, cefalosporinas de tercera generación, quinolo-
nas y linezolid (9). N. brasiliensis es típicamente susceptible
a TMP-SMX y amikacina. En publicaciones anteriores, la
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

mayoría de los aislados (88 al 100%) fueron susceptibles a
las cefalosporinas de tercera generación, sin embargo, ya
se han descrito porcentajes mucho más altos de resistencia
a la ceftriaxona (10).
La duración óptima del tratamiento antimicrobiano no
ha sido determinada, pero se recomienda una pauta pro-
longada debido a la naturaleza recurrente de la infección
por Nocardia. Por lo general tratamos con una duración de
3 a 6 meses para la infección cutánea aislada o primaria
en pacientes inmunocompetentes, aumentando de 6 a 12
meses en pacientes inmunocomprometidos. La infección
pulmonar grave se trata durante 6 a 12 meses o más, en
función de la evolución y curso clínico. Todos los pacien-
tes inmunocomprometidos (excepto aquellos con infección
cutánea aislada), así como los pacientes con afectación del
sistema nervioso central deben ser tratados durante al me-
nos un año (5), y algunos sugieren la terapia de supresión
indefinida en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de
estos intervalos, la duración total de la terapia (intravenosa
seguida de oral) se basa en la gravedad y la extensión de
la enfermedad y la respuesta clínica y radiográfica al tra-
tamiento.
Como conclusión final del caso, destacamos que la no-
cardiosis diseminada es una enfermedad poco común y
probablemente infradiagnosticada que debemos tener en
mente en el paciente inmunocomprometido con lesiones
cutáneas y concurrencia de afectación pulmonar, para ini-
ciar un tratamiento adecuado y precoz. La peculiaridad de
este caso fue la dificultad en el manejo terapéutico por la
acidosis metabólica severa secundaria a cotrimoxazol, que
obligó a modificar la pauta antibiótica, así como la concu-
rrencia de infección polimicrobiana sistémica que dificultó
aún más la respuesta a los mismos.
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167
Fiebre, adenomegalias
y Mantoux negativo ¿sólo linfoma?
Ruiz Ruiz, F; Sendra Fernández, C;
Zapata Mateos, S; Praena Segovia, J.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 37 años sin alergias
medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. Fue diag-
nosticada de colitis ulcerosa con afectación muy extensa
(pancolitis) en Abril de 2015 mediante diagnóstico histo-
patológico y comenzó tratamiento con esteroides y sali-
cilatos con buena evolución inicial. Posteriormente y tras
varios brotes de la enfermedad, se inició por refractariedad
a esteroides tratamiento con azatioprina 200 mg al día e
infliximab 350 mg (5 mg/kg peso con dosis de inducción
en semanas 0, 2 y 6; y posteriormente cada 8 semanas de
mantenimiento) además de mesalazina 2 g al día, tras lo
cual permaneció asintomática.
Tras cuatro meses desde el inicio del tratamiento con in-
munomoduladores, acudió a Urgencias por tos y fiebre
(hasta 39,5º) de unos 15 días de evolución para lo que se
había tratado con ciprofloxacino y amoxicilina prescritos
por su médico de familia, sospechando una infección res-
piratoria. No asociaba síndrome diarreico, clínica miccio-
nal ni otra focalidad infecciosa, pero sí refería pérdida de
unos 6-7 kg de peso en el último mes. Además, se había
vacunado de la gripe de manera reciente. A la exploración
física, presentaba un aceptable estado general, afebril en
ese momento (había tomado antipiréticos), eupneica en re-
poso y hemodinámicamente estable. La auscultación car-
diorrespiratoria y la exploración abdominal no objetivaron
hallazgos patológicos. Desde Urgencias se solicitó:
Figura 1. TC tórax-abdomen. Microabscesos esplénicos y adenopatías múltiples.
168
• Prueba de la tuberculina (PT) o Mantoux, con booster:
negativo.
• Baciloscopias de esputo (x3): negativas.
• PCR gripe y virus respiratorio sincitial: negativas.
• Antigenurias neumococo y Legionella: negativas.
• Analítica: función renal, iones y glucemia normales.
PCR 102 mg/l. 8550 leucocitos, hemoglobina 124 g/l,
plaquetas e INR normales y fibrinógeno 7,9 g/l.
• Elemental de orina: negativo.
• Radiografía (Rx) de tórax: ligero y dudoso aumento de
densidad en base derecha, que podría corresponder a
infiltrado neumónico o a trama vascular.
• Rx de abdomen: sin alteraciones.
• Cultivo de esputo: negativo.
• Hemocultivos (dos tandas): negativos.
Finalmente se decidió ingreso con el diagnóstico de síndro-
me febril de foco desconocido (sospecha de respiratorio)
en paciente inmunodeprimido. Ante ello se retiraron los
inmunomoduladores, y se inició de manera empírica cef-
triaxona 1 g al día por vía intravenosa. Una vez en planta
se amplió la analítica y, ante las dudas en la Rx tórax, se so-
licitó tomografía computerizada (TC) de tórax. En la ana-
lítica se observó una elevación de GGT y fosfatasa alcali-
na (278 y 235 UI/l respectivamente) con transaminasas,
bilirrubinas y coagulación normales. En TC de tórax, los
parénquimas pulmonares aparecieron sin condensaciones,
pero sí se objetivaron múltiples adenomegalias (ninguna
mayor a 2 cm) a nivel de las cadenas paratraqueales, me-
diastínicas y broncopulmonares. Ampliando el estudio al
abdomen, se observaron múltiples lesiones ocupantes de
espacio esplénicas milimétricas que podrían corresponder
a microabscesos junto con adenopatías en hilio hepático,
ligamento gastroesplénico, hilio esplénico, tronco celíaco,
retroperitoneales y en recesos diafragmáticos anteriores,
un parénquima hepático tosco sin que se definan nódulos
claramente (figura 1).
Además de lo expuesto, debido a la retirada del tratamien-
to de mantenimiento para su enfermedad inflamatoria
intestinal (EII), comienza con cuadro diarreico de 5–6 de-
posiciones al día, de consistencia líquida y con productos
patológicos, que se suman a la persistencia de la fiebre.

Para ello, se solicitó una colonoscopia que aportó la pre-
sencia de un brote leve de colitis ulcerosa (confirmado me-
diante histología) descartándose causa infecciosa: copro-
cultivo, baciloscopias de heces y cultivo de micobacterias
negativo. También se solicitó prueba de IGRA (interferon
gamma release assay) que resultó positiva.
Diagnóstico diferencial
Ante un síndrome febril con adenomegalias múltiples (su-
pra e infradiafragmática) y con afectación hepática y esplé-
nica en un paciente inmunodeprimido (con síndrome dia-
rreico de instauración posterior), el diagnóstico diferencial
obliga a tener en cuenta las siguientes posibilidades:
• Infección por micobacterias diseminada con probable
afectación ganglionar y hepática. Es la posibilidad más
plausible dados los síntomas y puesto que se trata de
una paciente inmunodeprimida, con adenopatías múl-
tiples y con IGRA positivo.
• Síndrome linfoproliferativo con afectación poligan-
glionar. Es conocido que la prueba de IGRA no es
diagnóstica de infección aguda (pone de manifiesto
contacto con micobacterias en alguna ocasión durante
la vida), resultando además, la prueba de reacción a la
tuberculina negativa. Sabiendo esto y con la sintoma-
tología de la paciente, no se puede descartar la posibi-
lidad de enfermedad linfoproliferativa.
• Otras enfermedades granulomatosas (como sarcoido-
sis). La presentación de esta enfermedad sin afectación
pulmonar es rara y teniendo otras etiologías más posi-
bles, la sarcoidosis no debería ser la primera posibili-
dad a tener en cuenta, pero no es descartable.
• Brote de EII asociado al cuadro anterior. En este caso,
colitis ulcerosa ya diagnosticada mediante colonoscopia.
Evolución
Dadas las posibilidades diagnósticas se aumentó la dosis de
mesalazina a 4 g diarios, se realizó biopsia hepática y se soli-
citó PET-TC con intención de identificar alguna adenopatía
metabólicamente hipercaptante y que fuera accesible para
tomar una biopsia. Analíticamente, la PCR se mantuvo en
las cifras iniciales asociando leucocitosis de 13500 células
a expensas de neutrófilos; clínicamente mantenía la fiebre
diaria de hasta 39ºC. Ante la alta sospecha de infección por
micobacterias se decidió iniciar de manera empírica tra-
tamiento con isoniacida 600 mg, pirazinamida 1500 mg y
rifampicina 250 mg por vía oral al día, decidiéndose la sus-
pensión del tratamiento antimicrobiano previo (ceftriaxona).
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
En la biopsia hepática, se obtuvo el diagnóstico histológico
de hepatitis granulomatosa. El cultivo microbiológico y la
PCR para micobacterias resultaron negativas, quedando
pendiente el cultivo de Lowenstein. Se realizó también
PET-TC que puso de manifiesto las múltiples adenopatías
ya descritas en TC de tórax y abdomen, y que según la
captación metabólica y la distribución, parecían más sus-
ceptibles de biopsiar las presentes en cadena paratraqueal
derecha inferior. Por ello, se contactó con Cirugía de Tórax
para programar la biopsia. Estando en espera de interven-
ción, se recibieron los resultados del cultivo de Lowenstein
de la biopsia hepática, donde se identificó Mycobacterium tu-
berculosis (sin mutaciones a isoniacida ni rifampicina), por
lo que se anuló la intervención quirúrgica, dado que ya se
había obtenido el diagnóstico.
Tras el diagnóstico etiológico se continuó el tratamiento
antituberculoso así como el tratamiento con esteroides (de-
flazacort 60 mg al día en pauta descendente) y mesalazina
desapareciendo el cuadro diarreico progresivamente.
A pesar del tratamiento antituberculoso, persistía la fiebre
diaria (sin sobrepasar 38,5ºC) y se inició un cuadro con-
sistente en dolor abdominal y vómitos sin relación con la
ingesta refractario a tratamiento antiemético. También
presentó anemización progresiva sin exteriorización he-
morrágica, que precisó varias transfusiones sanguíneas du-
rante el ingreso. Dado el estado de inmunosupresión de la
paciente debido al tratamiento con esteroides, se solicitó
PCR en sangre de citomegalovirus (CMV) resultando po-
sitiva con 7850 copias/ml. Por este motivo se inició trata-
miento de inducción con valganciclovir a dosis de 900 mg
cada 12 horas. Evolutivamente, la fiebre desapareció, así
como el cuadro emético y el dolor abdominal. Igualmente,
la carga viral de CMV en sangre se negativizó por lo que
se asumió afectación gástrica y anemización debidas a re-
activación de CMV en el contexto de la inmunosupresión.
A posteriori, se solicitó inmunohistoquímica de biopsia de
colon (de colonoscopia previa), resultando negativa y des-
cartando afectación por CMV a dicho nivel. La endosco-
pia digestiva alta se desestimó por mejoría clínica y desa-
parición de los síntomas.
Diagnóstico final
• Reactivación de tuberculosis (TBC) con presentación
diseminada (afectación ganglionar, hepática y espléni-
ca) en paciente sometida a inmunosupresión por pan-
colitis ulcerosa.
• Reactivación de CMV con afectación gástrica y ane-
mización en el contexto de inmunosupresión por brote
de colitis ulcerosa.
169

Discusión
En 2013 la tasa de incidencia de TBC se situó en 11,88
casos/100000 habitantes, mientras que la tasa de 2000 era
de 40/100000 habitantes, aunque estos datos varían am-
pliamente según la región. Este hecho explicaría la elevada
frecuencia actual de infección tuberculosa latente (ITL),
que oscila entre un 12,5-33,5% de la población española.
En el caso presentado, el diagnóstico final es el de TBC di-
seminada en paciente inmunosuprimida. Por este motivo,
es fundamental centrar la discusión del caso en la ITL que,
como es necesario, presentaba la paciente.
En los últimos años está cambiando el perfil del paciente
con infección por TBC, y es que a los tradicionales colec-
tivos más afectados (inmunodeprimidos, personas proce-
dentes de países de alta prevalencia...) se han añadido otros
como las personas tratadas con fármacos inmunosupreso-
res y biológicos. A pesar de los distintos mecanismos de
acción, no existe una correlación estrecha entre el tipo de
inmunomodulador y el tipo de infección concreto, siendo
además habitual que se prescriban de forma combinada,
lo que aumenta el riesgo. Los anti-TNF (tumor necrosis factor)
aumentan especialmente el riesgo de reactivación de TBC,
dado que el TNF es una citoquina clave en la formación
y mantenimiento del granuloma y un mecanismo esencial
de defensa contra patógenos intracelulares, como M. tuber-
culosis.
A pesar de ser un tema ampliamente conocido, la inciden-
cia sigue en ascenso por varios motivos. En primer lugar,
el incumplimiento de las recomendaciones de screening y
tratamiento de ITL en pacientes inmunodeprimidos, sobre
todo a la hora de no realizar el doble test en la PT o pauta
de quimioprofilaxis inadecuada. Esto podría explicar hasta
el 80% de las ITL según las series. En segundo lugar, la
sensibilidad de la PT para el diagnóstico de la ITL es muy
baja en estado de inmunosupresión farmacológica, algo
frecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal, favorecido en ocasiones por la malnutrición asocia-
da. En tercer lugar, el tratamiento de la ITL no siempre es
efectivo al 100% para prevenir la reactivación de la TBC.
En cuarto, la ausencia de la recogida de antecedentes epi-
demiológicos de interés (como viajes a zonas endémicas o
contactos con pacientes TBC) que nos pongan en alerta
para sospechar la infección. Por último, existen casos de
novo generalmente asociados a viajes a zonas endémicas o
por transmisión nosocomial.
Para el diagnóstico de dicha entidad se requiere, además
de las pruebas complementarias disponibles un alto gra-
do de sospecha clínica, especialmente por lo atípico de su
presentación clínica. En más del 50% de los casos de TBC
170
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
en los pacientes con EII bajo tratamiento inmunomodula-
dor (similar en pacientes inmunocomprometidos por otras
causas), la infección por M. tuberculosis es extrapulmonar
y/o diseminada, como en el caso que presentamos, con-
trastando con la población general, donde solo el 18% re-
presentan formas extrapulmonares y un 2% presenta for-
mas diseminadas. Por tanto, la sintomatología puede ser
una miscelánea de síntomas, debiendo elevar la sospecha
especialmente ante fiebre inexplicada y pérdida de peso.
El diagnóstico de ITL debe considerarse cuando existe una
historia de exposición reciente a la enfermedad y existen
pruebas de inmunodiagnóstico positivas (Mantoux, Boos-
ter o IGRA) sin evidencia de enfermedad activa, o ante
el hallazgo de una Rx de tórax sugestiva de TBC antigua
(calcificación >5 mm, engrosamiento pleural, opacidades
lineales) incluso en ausencia de otros criterios. Por dicho
motivo, es fundamental la interpretación experta de cual-
quier anomalía en la Rx de tórax. El resultado negativo
de la PT (o realización de IGRA), la constancia epide-
miológica de TBC no tratada correctamente o el contacto
reciente con un paciente bacilífero, es también indicación
de tratamiento de ITL en pacientes pendientes de iniciar
tratamiento con anti-TNF.
Hasta ahora, la prueba de inmunodiagnóstico más amplia-
mente utilizada era la realización de la PT (con/sin boos-
ter). Detecta hipersensibilidad celular retardada al PPD
(más de 200 proteínas del complejo M. tuberculosis, algunas
presentes también en BCG y algunas micobacterias am-
bientales). Se considera positiva cuando la induración es
mayor o igual a 5 mm. En pacientes con enfermedades
reumáticas o bajo tratamiento inmunosupresor, es nece-
sario realizar booster a los 7-10 días, considerando dicha
necesidad a partir de la segunda semana de tratamiento
corticoideo, antes de la tercera semana tras la suspensión
de los mismos, o tras un mes desde el inicio del tratamiento
inmunomodulador. La realización de la PT se ve influen-
ciada por los falsos positivos (micobacterias ambientales y
vacunación BCG previa), los falsos negativos (inmunosu-
presión) y la experiencia del personal en la realización e
interpretación de la técnica.
Actualmente se recomienda la realización del IGRA por
presentar mayor sensibilidad y especificidad en pacientes
inmunosuprimidos. Mediante dicha técnica, con la utili-
zación de antígenos purificados de M. tuberculosis para
estimular a los linfocitos de sangre periférica para producir
interferón gamma, se cuantifica in vitro la respuesta inmu-
ne celular frente a M. tuberculosis. Los antígenos utilizados
no están presentes en la vacuna BCG ni en la mayoría de
micobacterias ambientales, exceptuando M. kansasii, M.
marinum y M. szulgai. Las ventajas que presenta dicha técni-

ca frente a las clásicas de inmunodiagnóstico radican, por
tanto, en la ausencia de interferencias con la vacuna de la
BCG, la objetividad en la interpretación de los resultados y
la ausencia de necesidad de segunda visita de lectura, ade-
más de la mayor sensibilidad y especificidad constatada en
los pacientes inmunocomprometidos (a pesar de que tam-
bién afecta a sus resultados). Las limitaciones que supone
son la falta de disponibilidad de esta técnica en muchos
centros, la presencia de resultados indeterminados que im-
piden diagnosticar o descartar ITL, y que son más frecuen-
tes en el caso de inmunosupresión, la posible influencia del
tratamiento con anti-TNF (por la disminución objetivada
en animales en el número de linfocitos T productores de
interferón gamma) y la influencia de la realización previa
de la PT, que puede generar un refuerzo en la producción
de interferón gamma capaz de alterar los resultados del
IGRA. Se ha demostrado que la realización concomitan-
te de ambos (PT e IGRA) en pacientes bajo tratamiento
inmunosupresor aumenta el número de pacientes diagnos-
ticados de ITL en nuestro medio y por tanto, dado que la
inmunosupresión afecta a las dos pruebas, se recomienda
su realización simultánea.
Precisamente por la reducción de la sensibilidad de los test
inmunodiagnósticos para el diagnóstico de la ITL en pa-
cientes inmunocomprometidos, se recomienda que en los
pacientes con EII, el cribado se realice en el momento del
diagnóstico de la enfermedad, antes de que reciba inmu-
nosupresión o de llevar más de dos semanas con ella, o en
su defecto, 3 semanas tras la suspensión de los esteroides
utilizados en el primer brote. En este escenario ideal de in-
munocompetencia, la realización de Mantoux sin booster
es de elección, precisando solo tratamiento para la ITL en
caso de que precise tratamiento precoz con anti-TNF, de-
morando hasta entonces la quimioprofilaxis en caso con-
trario para evitar el sobretratamiento.
En cuanto al tratamiento de la ITL, la pauta más utilizada
consiste en isoniacida durante 9 meses a dosis de 5 mg/
kg/d (máximo 300 mg/d) durante 9 meses, con tasas de
protección superiores al 90%. En caso de efectos adversos
a isoniacida o cepa resistente puede utilizarse rifampicina
a dosis de 10-20 mg/kg/d (máximo 600 mg/d) durante 4
meses. Otra pauta posible es la administración conjunta
de 300 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina durante
3 meses.
En caso de precisar tratamiento para la ITL se recomien-
da demorar el inicio del anti-TNF al menos tres semanas
desde el inicio del mismo. No se recomienda sin embargo
la suspensión de azatioprina durante el tratamiento tuber-
culostático porque no hay datos que apoyen el aumento de
riesgo de TBC en estos pacientes.
CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS
En caso de que se diagnostique una TBC activa, se debe
suspender el tratamiento con anti-TNF, iniciar tratamien-
to tuberculostático, y demorar la reintroducción del an-
ti-TNF al menos dos meses desde el inicio del tratamiento
frente a TBC.
No hay evidencia suficiente para recomendar la realiza-
ción seriada de test inmunodiagnósticos en pacientes bajo
tratamiento con anti-TNF para detección de TBC, estan-
do estos recomendados solamente en casos de viajes a zo-
nas endémicas o contactos.
El riesgo de reactivación con los nuevos biológicos con dis-
tintos mecanismos de acción (anti IL 12/13: ustekinumab;
anti-integrinas: vedolizumab, natalizumab) parece menor,
pero también se han descrito casos asociados con su uso y
por tanto se ha incorporado en su ficha técnica la necesi-
dad de cribado de ITL antes de su inicio.
Respecto al CMV, éste se reactiva como consecuencia del
deterioro de la inmunidad celular característico de pacien-
tes inmunosuprimidos. La asociación entre CMV y EII
es conocida desde hace años. Patogénicamente encontra-
mos el proceso inflamatorio propio de la colitis ulcerosa
(presencia de células endoteliales) junto con el efecto so-
bre la inmunidad celular derivado del tratamiento inmu-
nosupresor, lo que podría facilitar la primoinfección o la
reactivación del CMV. Por otra parte, el virus estimula la
presentación de antígenos de histocompatibilidad en la su-
perficie celular que abocarían a un brote de colitis ulcero-
sa. Las últimas guías señalan a las técnicas de PCR y a la
inmuno-histoquímica como las técnicas de elección para
la valoración de estos pacientes y, en general, aconsejan su
tratamiento cuando se detecta en pacientes con actividad
inflamatoria, antes de aumentar la inmunosupresión. El
screening, no obstante, no es necesario antes de iniciar tra-
tamiento inmunomodulador salvo refractareidad a esteroi-
des, porque solo una minoría de las infecciones por CMV
se traduce en una entidad clínica. Nuestro caso muestra
la importancia de incluir la reactivación de CMV entre los
diagnósticos diferenciales de síndrome febril en paciente
con EII durante el tratamiento de un brote con esteroides,
más aún cuando coexiste otra situación que aumenta el
grado de inmunosupresión como es la existencia de una
TBC diseminada.
171
 CAPÍTULO 11
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

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172
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Varón de 59 años con visión borrosa
González Fernández, P; Soto Benítez, J;
Guerrero Pérez, P; Montes de oca Arjona, M.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Caso clínico
Varón de 59 años con antecedentes personales de alergia a
Penicilinas, HTA, Diabetes Mellitus y dislipemia en trata-
miento farmacológico activo, fumador importante y exbe-
bedor con abandono del hábito enólico en los cinco meses
previos al ingreso. En estudio por el Servicio de Urología
por Urolitiasis de repetición, ingresa por Pielonefritis agu-
da con marcada elevación de reactantes de fase aguda, re-
cibiendo diez días de tratamiento antimicrobiano empíri-
co con Aztreonam ante ausencia de urocultivo, con buena
evolución clínica y analítica. Se le realizó un UroTC en el
que se visualizaron dos LOEs hepáticas siendo diagnosti-
cado de cirrosis con carcinoma hepatocelular binodular,
iniciándose los trámites para trasplante hepático en Cór-
doba, e instaurándose catéter doble J izquierdo por esteno-
sis de la unión pieloureteral. Durante este ingreso presenta
un episodio de visión borrosa en ojo derecho (OD) que fue
valorado por Oftalmología descartándose patología ocular.
Tras el alta, persisten las alteraciones visuales y enrojeci-
miento ocular derecho, empeorando de forma progresiva,
motivo por el cual acude nuevamente a Urgencias, dos me-
ses después, asociando además miodesopsias, sin dolor. La
exploración ocular del ojo derecho (OD) presentaba hipe-
remia conjuntival mixta, córnea con pérdida de transpa-
rencia con Tyndall positivo sin hipopion, y sinequias poste-
riores a las XII; fondo de ojo (FO) con vitritis y papila bien
definida; y foco inflamatorio coriorretininano peripapilar a
nivel nasal superior asociado a otro mas pequeño en arca-
da vascular temporal inferior. No se describían granulomas
ni vasculitis, y la presión intraocular (PIO) era normal. El
ojo izquierdo presentó una exploración normal. Tras esto,
queda finalmente ingresado a cargo del Servicio de Oftal-
mología, a estudio conjunto con Medicina Interna.
Diagnóstico diferencial
Dada la exploración ocular que condujo al ingreso, el pa-
ciente es diagnosticado de uveítis a estudio, con una evo-
lución de curso subagudo, puesto que la sintomatología
había comenzado dos meses antes, y una afectación de
segmentos posteriores e intermedio anatómicos, pudiendo
así hablar de Panuveítis de OD.
174
El estudio de uveítis comprende desde la elaboración de
una historia clínica detallada, incluyendo además de los
factores sociodemográficos principales, los antecedentes
personales e historial farmacológico de interés; una ex-
ploración física completa, atendiendo también a las ma-
nifestaciones extraoculares asociadas y una evaluación of-
talmológica detallada, lo que permitiría orientar de forma
razonable el diagnóstico del paciente. Los datos aportados
por los oftalmólogos constituyen, por tanto, la base funda-
mental del estudio.
Para poder aproximarnos al diagnóstico de las uveítis se
han establecido tres tipos de clasificaciones: a) clasificación
anatómica, que permite diferenciar las uveítis en función
de las estructuras afectadas en: anterior (constituye el gru-
po más frecuente de uveítis, 60%), intermedia (4-15%),
posterior (15%) y panuveítis, cuando existen varios seg-
mentos implicados; b) clasificación según el curso clínico:
en uveítis agudas, recidivantes o persistentes; y c) clasifica-
ción etiológica, en la que distinguimos cuatro grandes gru-
pos: uveítis infecciosas, uveítis no infecciosas puramente
oftalmológicas (uveítis idiopáticas y síndromes oftalmoló-
gicos específicos), uveítis asociadas a enfermedades autoin-
munes/inflamatorias sistémicas y síndromes de enmasca-
ramiento (procesos no inflamatorios, fundamentalmente
neoplásicos, que pueden simular una uveítis). Tras un es-
tudio correcto, se etiquetan de idiopáticas (asociadas o no
a HLAB27) hasta un 35-45% de los casos, los síndromes
oculares específicos abarcan un 25% y las enfermedades
sistémicas/inflamatorias y tumorales, el resto. Así que te-
niendo en cuenta estas clasificaciones, podremos dirigir los
estudios complementarios necesarios para el diagnóstico,
ya sean serologías, cultivos, estudios de inmunología, toda
una batería de pruebas de imagen dirigidas a la sospecha
inicial e incluso biopsias o pruebas más invasivas si resulta
necesario.
Las uveítis posteriores, como es el caso que presentamos,
constituyen el grupo de mayor abanico diagnóstico de las
existentes, es por eso por lo que cobran mayor importan-
cia aspectos esenciales como las características del paciente
(paciente sano, UDVP, VIH, Oncológico…), manifestacio-
nes sistémicas y lesión característica del FO. Por lo gene-
ral son de peor evolución, pudiendo progresar y afectar a
otras estructuras.

De hecho, en el FO que condujo al ingreso, ya existía afec-
tación vítrea y coroidorretiniana, con efecto Tyndall, lo
que traduce afectación además de posterior, de cámaras
intermedia y anterior, por progresión de la propia enfer-
medad.
En uveítis de localización posterior, la principal etiología
a descartar es la infecciosa. Dentro de este grupo causal
destacan las infecciones bacterianas, como la tuberculosis,
sífilis, enfermedad de Lyme, Bartonelosis, rickettsiosis.etc;
víricas, como VEB, VIH, VVZ, CMV, rubeola, parotiditis,
etc; por parásitos como Toxoplasma spp, Toxocara spp, Acantha-
moeba spp etc; o uveítis fúngica, siendo Cándida spp. y Aspergi-
llus spp. los principales agentes implicados.
En nuestro paciente la exploración oftalmológica inicial
describía focos de coriorretinitis con vitritis de carácter
multifocal y unilateral (OD). Estos hallazgos en el FO jun-
to con la sintomatología acompañante deben orientarnos
hacia: si existiera sintomatología respiratoria asociada, ha-
bría que descartar sarcoidosis o tuberculosis; en pacientes
inmunodeprimidos, usuarios de drogas por via parenteral,
o nutrición parenteral cabe pensar en Toxoplasma spp, sifi-
lis, Candida spp. o Aspergillus spp; si fuera visible el parásito
ocular, en oncocercosis o cisticercosis; Linfomas intraocu-
lares en mayores de cincuenta años o bien otra etiología
puramente oftalmológica como la coroidopatía perdigona-
da o coroiditis multifocal con panuveítis ante ausencia de
factores de riesgo asociados, así como la necrosis retiniana
aguda o necrosis retiniana externa progresiva cuya preva-
lencia está aumentada en inmunodeprimidos.
Evolución
A su ingreso se realiza analítica rutinaria en la que se apre-
ciaba mínima elevación de reactantes de fase aguda (RFA),
la Velocidad de Sedimentacion Globular (VSG) 101
mm/h, proteinograma con IgG 2.074mg/dl (Normal 700
- 1.700 mg/dL), IgA 1.014 mg/dl  (Normal 70 - 350 mg/
dL), IgM normal, complemento normal. En la radiografía
de tórax no se encontraron hallazgos de interés.
Se solicitó estudio de inmunidad incluyendo ECA, ANA,
ANCA, AntiDNA, AntiRo, AntiLa que resultaron negati-
vos
Se inicia tratamiento empírico con pirimetamina 50mg/
día, sulfadiazina 1g/6h, ácido folínico 10mg al día, pred-
nisona 60mg/24h, colirio ciclopléjico 1 gota/8horas y co-
lirio de dexametasona 1gota/6h para cubrir la toxoplas-
mosis ocular dada la afectación de segmentos posteriores
en paciente con neoplasia de base de reciente diagnóstico.
El tratamiento con prednisona se pautó de manera des-
cendente pero a pesar de ello el paciente presentó unos
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
niveles glucémicos elevados, de difícil control que precisó
del incremento de la terapia insulínica.
Las serologías de VHC, VHB, VIH, sífilis fueron negati-
vas. La de Toxocara spp y Borrelia spp negativas. CMV IgG
1 (unidades) IgM negativo; Toxoplasma con IgG 44 e IgM
negativa. Mantoux negativo.
Se amplió estudio hacia etiologías más frecuentes de afec-
tación de segmentos anteriores e intermedios ante la pro-
gresión anatómica, se solicitan HLA B27 y el HLA B51que
resultan negativos y serología para VHS IgG 39 e IgM ne-
gativo.
Ante la mala evolución presentada a pesar del tratamien-
to instaurado se decide asociar azatioprina 100mg/24h
pensando en etiología no infecciosa y con objetivo funda-
mental de controlar de forma rápida y efectiva la activi-
dad inflamatoria intraocular. No obstante, la enfermedad
continuó progresando, presentando mayor vitritis y focos
blandos de coroidorretinitis, por lo que se decidió cirugía
programada para vitrectomía diagnóstica. En el cultivo
de humor vítreo derecho tomado intraoperatorio se aisla
Cándida albicans por lo que se instaura tratamiento dirigi-
do inicial con voriconazol intravítreo y voriconazol intra-
venoso que mantuvo durante 14 días, hasta que, ante la
ausencia de respuesta, se decide modificar a anfotericina
B liposomal intravenosa 180mg/24h y flucitosina oral
1500mg/6h, de forma conjunta al voriconazol intravítreo,
que se mantuvo durante toda la antibioterapia.
Se completó estudio con hemocultivos, que resultaron ne-
gativos y una ecocardiografía transtorácica que descartó
la presencia de vegetación valvular así como afectación
cardíaca.
Se realizaron vitrectomías repetidas. Pese a ello, persistió
la mala evolución oftalmológica y dolor ocular por lo que
finalmente se decidió, con la conformidad del paciente, la
evisceración del ojo derecho que se llevó a cabo a los seis
meses del inicio de los síntomas.
Revisando de manera retrospectiva los cultivos previos de
anteriores ingresos del paciente, se encontró un urocultivo
con resultado positivo para Cándida albicans en el mes pre-
vio al primer ingreso y que no fue tratada.
Diagnóstico final
Endoftalmitis endógena por Cándida albicans.
Discusión
La endoftalmitis es una reacción inflamatoria severa que
afecta a las estructuras intraoculares, incluyendo al vítreo.
Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso, y puede
175

llevar a resultados tan devastadores como la pérdida de
visión en un ojo o de extracción del globo ocular, como
terminó sucediendo con nuestro paciente, llegando incluso
a comprometer la vida (6).
La principal causa de endoftalmitis es la cirugía ocular,
siendo el 90% debida a cirugía de catarata; seguida del
traumatismo ocular abierto. En estos casos, las bacterias
son los microorganismos más frecuentemente implicados,
con una mayor proporción de gérmenes gramnegativos y
grampositivos más agresivos (Streptococcus spp y S. aureus),
mientras que el Staphylococcus epidermidis rara vez es el ger-
men causal.
La endoftalmitis endógena es menos frecuente, suponien-
do entre un 2 y un 8% de los casos totales. La endoftalmitis
fúngica es la causa más común de endoftalmitis endógena
infecciosa, siendo Candida spp. responsable de más del 85%
de los casos, y entre ellas Cándida albicans la especie domi-
nante (en más del 90% de los casos). El segundo agente en
frecuencia es el Aspergillus, de peor pronóstico aunque de
más rara implicación. La mayoría de pacientes con endof-
talmitis endógena fúngica presentan uno o varios factores
sistémicos predisponentes, incluyendo factores de riesgo
tales como la hospitalización reciente, Diabetes Mellitus,
enfermedad hepática, insuficiencia renal, cáncer, interven-
ciones quirúrgicas, trasplante de órganos, infección por
VIH, adicción a drogas por vía intravenosa, alimentación
por vía parenteral y terapia con inmunosupresores. De es-
tos factores de riesgo, nuestro paciente presentaba ante-
cedente de hospitalización previa, presencia de Diabetes
Mellitus no controlada, enfermedad hepática y patología
neoplásica de reciente diagnóstico.
En nuestro medio, la infección fúngica ocular por exce-
lencia es la candidiasis ocular que tendremos que sospe-
char ante una retinocoroiditis que infiltra vítreo y forma
imágenes de perlas vítreas muy características. En el caso
de la endoftalmitis por Cándida spp, es más común que sea
secundaria a una candidiasis invasora. La afectación ocu-
lar se produce entre los tres y los quince días siguientes a la
fungemia, que puede o no presentar síntomas sistémicos.
En el caso referido, no presentó sintomatología extraocular
ni tampoco pudimos demostrar la presencia de fungemia.
Los síntomas visuales precoces más habituales son la visión
borrosa y las miodesopsias, que sí estuvieron presentes.
El tratamiento clásicamente ha sido la anfotericina B intra-
venosa, pero posteriormente el fluconazol y, actualmente,
el voriconazol, han demostrado su utilidad en el tratamien-
to de la coriorretinitis. De manera general, la efectividad
del tratamiento antimicrobiano disminuye en los casos de
afectación vítrea en los que no se realiza vitrectomía. La
instauración precoz del tratamiento antifúngico empírico
176
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
en pacientes con riesgo de candidiasis invasora ha demos-
trado la disminución de la incidencia de endoftalmitis fún-
gica de forma muy importante, probablemente evitando la
progresión de las lesiones coriorretinianas incipientes.
En definitiva, el diagnóstico de las uveítis precisa de una
comunicación fluida entre el oftalmólogo y el internista.
Cada especialidad aporta áreas de conocimiento diferen-
tes, que hay que integrar, por lo que el desarrollo de con-
sultas conjuntas es probablemente la forma más idónea de
abordar el diagnóstico y tratamiento de las uveítis.
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2009.
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dades infecciosas. Cuaderno de Autoinmunidad. Año
2 Volumen 2. Madrid: Cuaderno de Autoinmunidad.
2009.
Luces y sombras en el tratamiento
de la infección ocular por Fusarium.
A propósito de un caso
Jiménez Rodríguez, E; Merchante Gutiérrez, N;
Martín Rodríguez, MC; González Suárez, M.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 37 años que ingresa

en Oftalmología por absceso corneal e hipopion de ojo iz-
quierdo.
Como único factor epidemiológico a destacar, trabaja en el
campo. No presenta antecedentes oftalmológicos ni otras
patologías. No uso de lentes de contacto. No consumo de
tóxicos ni alergias medicamentosas.
Comenzó hace 2 meses con sensación de cuerpo extraño
en ojo izquierdo. Por este motivo consultó en el Servicio de
Urgencias Oftalmológicas donde se apreciaba inyección
mixta en ojo izquierdo con córnea trasparente, no presen-
cia de Tyndall ni hipopion y fluotest positivo con úlcera
geográfica infiltrada. Ante estos hallazgos, con la sospecha
diagnóstica de úlcera herpética, se inició tratamiento anti-
viral tópico con aciclovir y sistémico con valaciclovir de 1
gramo, además de moxifloxacino y ciclopentolato colirio.
A los 3 días del inicio de tratamiento el paciente fue revi-
sado en consultas. Se seguía observando la úlcera corneal
con epitelio central desvitalizado, pero a nivel periférico,
que daba la impresión de inicio de cierre de la lesión con
presencia de espículas circundantes leucomatosas. Se to-
maron muestras de córnea y de saco conjuntival inferior.
El cultivo posteriormente resultó negativo y se mantuvo el
tratamiento establecido anteriormente.
A las semanas de la última revisión volvió a consultar por
intensificación del dolor y presencia de fotofobia. Hasta ese
momento el proceso había estado limitado a nivel corneal,
pero la exploración en esta ocasión mostraba datos de ex-
tensión hacia cámara anterior, apreciándose en la misma
un proceso inflamatorio con presencia de leucoma central
denso con reacción estromal acusada, algunos pliegues de
Descement, precipitados finos en endotelio, no pigmenta-
dos y difusos, y Tyndall +++. Ante estos hallazgos se deci-
dió añadir al tratamiento corticoides y atropina tópicos, a
pesar de lo cual el dolor y visión borrosa empeoraban pro-
gresivamente. Transcurridos 45 días del inicio del segui-
miento en consultas de Oftalmología se apreciaban, como
nuevos signos de progresión, una agudeza visual inferior a
0.1, un absceso corneal central con material blanquecino
en cámara anterior e hipopion de 1 mm (figura 1). Ante
estos hallazgos y, tras tomar muestras de córnea, fondo de
Figura 1. Absceso corneal con afectación casi completa de la córnea.
saco conjuntival y cámara anterior, se decidió ingreso hos-
pitalario.
Diagnóstico diferencial
La infección a nivel corneal o queratitis infecciosa es una
patología muy común pero potencialmente grave. Aunque
inicialmente su afectación se limita a la córnea, algunos
casos pueden progresar a perforación corneal o extensión
de la infección hacia tejidos adyacentes.
El espectro etiológico de las queratitis infecciosas incluye
la etiología bacteriana, fúngica, vírica y la protozoaria.
De ellas, la queratitis bacteriana es la más común y sue-
le manifestarse como la presencia de úlceras con necrosis
del epitelio e infiltración estromal. Las bacterias que más
frecuentemente la provocan son Pseudomonas aeruginosa, Sta-
phylococcus aureus y Streptococcus penumoniae. Éstas necesitan
la presencia de un daño epitelial previo para provocar su
adhesión y proliferación. Otros gérmenes como Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus spp. y el gé-
nero Listeria son capaces de infectar la córnea en presencia
de epitelio intacto. Estos casos son menos frecuentes pero
suelen ser úlceras de pronóstico grave.
Las queratitis micóticas son menos frecuentes. Se observan
menos signos y síntomas inflamatorios y clásicamente se
describe un patrón típico de infiltrados multifocales o sa-
télites. En los últimos años, su incidencia ha aumentado

177
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS

debido al empleo de lentes de contacto y al uso, a veces

abusivo, de los corticoides y antibióticos tópicos. Aspergillus
spp, Fusarium spp y Candida spp son los hongos más fre-
cuentemente implicados. Debemos diferenciar los 2 cua-
dros principales que producen. Uno de ellos, es el de la
infección causada por hongos filamentosos que se produce
en individuos sanos con traumatismo previo con materia
vegetal. Estos hongos tienen la capacidad de penetrar en la
matriz de las lentes de contacto. Otro, son las infecciones
por levaduras que suelen ocurrir en córneas debilitadas.
Son úlceras de curso tórpido y de difícil control.
El paradigma de la queratitis vírica es la queratitis herpéti-
ca, en la que podemos ver vesículas palpebrales o dendritas
epiteliales corneales. Hay otra forma de afectación herpé-
tica de la córnea a nivel estromal que puede ser necrosante Figura 2. Queratoplastia penetrante en caliente. Se observa una placa de pus
adherida a la parte endotelial de la córnea.
o no necrosante y que aparece con edema estromal y de-
pósitos endoteliales con reacción inflamatoria a nivel de
cámara anterior. Estas úlceras pueden sobreinfectarse por
otros microorganismos patógenos debido al uso prolonga-
do de corticoides principalmente.
Las queratitis por protozoos son raras pero deben sospe-
charse en pacientes portadores de lentes de contacto con
mala higiene o úlceras dendríticas con evolución tórpida.
El género más frecuente implicado es la Acanthamoeba spp.
En nuestro caso, las exploraciones iniciales mostraban una
úlcera compatible con queratitis herpética. El empeora-
miento progresivo se hizo inevitable a pesar de tratamiento
antiviral y antibacteriano y la aparición de absceso corneal e
hipopion obligaron a descartar infección por protozoos o so-
breinfección de queratitis herpética por bacterias u hongos.

Evolución Figura 3. Hipopion tras queratoplastia.

Con la sospecha de absceso corneal de origen bacteriano
como complicación de queratitis herpética, Oftalmología
inició tratamiento empírico con antibioterapia sistémi-
ca, tópica e intravítrea con vancomicina y ceftazidima. A
las 48 horas de ingreso se añadió propamidina isetionato
0,1% para asegurar la cobertura de una posible infección
por ameba.
Tras 3 días de ingreso, se informó que en la muestra obte-
nida a su ingreso se apreciaban gran cantidad de hongos
filamentosos sugestivos de Fusarium. Oftalmología inició
tratamiento con voriconazol oral 200 mg cada 12 horas y
tópico al 1%. Dos días más tarde, ante la no mejoría del
cuadro, se consultó al Servicio de Enfermedades Infeccio-
sas para valorar el tratamiento antifúngico.
Tras valoración del caso, se decidió pasar el voriconazol
de vía oral a endovenosa a dosis de 6 mg/Kg cada 12 ho-
ras asociado a anfotericina B liposomal a dosis de 5 mg/
Kg cada 24 horas dada la progresión del cuadro a pesar
del tratamiento previo y no disponer aún de datos sobre la
sensibilidad de Fusarium. Por otro lado, ante la presencia de
una infección clínica grave y tratamiento médico inefecti-
vo, se realizó queratoplastia penetrante y lavado de cámara
anterior (figura 2).
A las 48 horas del inicio del tratamiento antifúngico combi-
nado, se conoció la sensibilidad de Fusarium tanto a vorico-
nazol como a anfotericina B y se propuso por parte de Infec-
ciosas volver a monoterapia con voriconazol. Sin embargo,
a los 2 días de la retirada de anfotericina B, Oftalmología
objetivó empeoramiento clínico. Se administró una dosis de
anfotericina B intravítrea 0,1 ml y solicitó valorar la reintro-
ducción de la anfotericina B. Dada la poca evidencia sobre
el beneficio del tratamiento combinado y la incertidumbre
del caso, se discutió el mismo en sesión clínica multidiscipli-
nar y se optó finalmente por la reintroducción de anfoterici-

178

na B liposomal en asociación con voriconazol.
El paciente no mostró mejoría al cabo de 7 días de tra-
tamiento combinado, presentando además fracaso renal
agudo leve que se puso en relación a toxicidad renal por
uso de anfotericina B y antiinflamatorios. Ante la ausen-
cia de mejoría, la escasa evidencia a favor del tratamiento
combinado y el fracaso renal agudo se retiró la anfoterici-
na B. A su vez, se asoció una inyección de voriconazol 50
mcg/0,1 ml en cámara anterior diaria durante 5 días.
A pesar del tratamiento recibido, en la exploración con
lámpara de hendidura se apreciaba una intensa reacción
inflamatoria en cámara anterior (figura 3) con la aparición
de una membrana ciclítica, disminución de cámara ante-
rior por sinequias a nivel del ángulo iridocorneal e intu-
mescencia del cristalino. Se realizó lavado de cámara an-
terior y aspiración de restos inflamatorios y del cristalino.
Ante tal desestructuración del complejo saco- cristalino,
se completó la cirugía con vitrectomía posterior vía pars
plana con inyección de voriconazol intravítreo de forma
profiláctica al final de la cirugía.
A pesar de todo, a los 3 días se apreció de nuevo proceso
inflamatorio en cámara anterior. El empeoramiento fue
progresivo hasta aparición de nuevo absceso (figura 4) y
signos de afectación de cámara posterior en ecografía, dato
no presente en ecografías previas, con criterio diagnóstico
de endoftalmitis fúngica. Ante el progresivo empeoramien-
to sin respuesta a tratamiento y tras 35 días de ingreso, se
realizó finalmente enucleación de ojo izquierdo.
Diagnóstico final
Absceso corneal con progresión a endoftalmitis por Fusa-
rium spp como complicación de queratitis herpética previa.
Discusión
Fusarium es un género de hongos de distribución univer-
sal que se caracterizan por ser saprófitos del suelo y estar
asociados a materia orgánica en descomposición, plantas e
insectos. Se han identificado más de 100 especies pero solo
algunas causan infección en humanos. Fusarium solani es la
causa más frecuente de enfermedad invasiva.
El género Fusarium causa un amplio espectro de infecciones
en humanos. Las infecciones invasivas y diseminadas sue-
len ocurrir casi de forma exclusiva en pacientes con inmu-
nodepresión grave.
La queratitis y la onicomicosis son las manifestaciones más
frecuentes en inmunocompetentes. La presentación más
frecuente en pacientes inmunodeprimidos es la fiebre per-
sistente refractaria a tratamiento antibacteriano y antifún-
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
Figura 4. Absceso corneal tras queratoplastia, vitrectomía y tratamiento antifúngi-
co tópico y sistémico.
gico en el contexto de una neutropenia grave y prolongada.
La infección por Fusarium puede causar raramente infec-
ción cutánea de tejidos profundos, sinusitis crónica, neu-
monía o endoftalmitis entre otras.
Fusarium es una causa común de queratitis fúngica y fue el
responsable del brote en portadores de lentes de contacto
entre los años 2004 y 2006, el cual se relacionó con una
marca específica de solución de lentes de contacto. Suele
ocurrir tras una inoculación traumática de materia del sue-
lo o de plantas, o relacionada con escasa higiene en por-
tadores de lentes de contacto. La queratitis por Fusarium es
comúnmente causada por F. solani.
Las manifestaciones clínicas son el dolor ocular, la fotofo-
bia, la inyección conjuntival y el lagrimeo. Existen menos
signos y síntomas inflamatorios y la presentación es más
indolente comparado con las queratitis bacterianas. En
los estadios avanzados la supuración y el hipopion pueden
aparecer.
En nuestro caso el paciente no presentaba factores de
riesgo, salvo uso prolongado de corticoides y antibióticos
tópicos. Por otro lado, a la exploración el hipopion esta-
ba presente a su ingreso, tratándose de una manifestación
temprana a diferencia de lo que suele ocurrir en las que-
ratitis fúngicas.
En el caso de las queratitis, la mayoría de los expertos re-
comiendan como primera línea el tratamiento antifúngico
tópico. La natamicina ha sido el tratamiento tópico de elec-
ción, así como las gotas de anfotericina B. En los últimos
tiempos se está incrementado el uso del voriconazol tópico.
Existe controversia sobre el beneficio de asociar tratamien-
to sistémico en las queratitis. Habitualmente se recomienda
el tratamiento combinado en pacientes inmunodeprimidos
y en aquellos con infección grave. Sin embargo, no existe
179

ni una evidencia de alto nivel ni recomendaciones estable-
cidas. En el caso de elección de tratamiento sistémico en
la queratitis por Fusarium las pautas son similares a las de la
endoftalmitis y las discutiremos más adelante.
Fusarium muestra una tasa de resistencia mayor a los dife-
rentes antifúngicos con respecto a otros hongos. Aunque
los resultados de sensibilidad a antifúngicos han sido di-
ferentes en diversos estudios, se ha observado un patrón
general característico. Habitualmente la tasa de sensibili-
dad a anfotericina B es mayor que a los azoles, como vo-
riconazol o posaconazol. Existe variabilidad dentro de las
especies de Fusarium frente a la sensibilidad a azoles.
A pesar de los datos obtenidos en los estudios in vitro, se
han publicado casos de tratamiento exitoso con anfoterici-
na B, azoles, especialmente con voriconazol, y con la aso-
ciación de ambos.
Dada la variabilidad de los perfiles de sensibilidad in vitro
de las diferentes especies de Fusarium y el mal pronóstico
en los pacientes inmunocomprometidos, algunos autores
recomiendan la combinación de antifúngicos inicialmente
con el fin de garantizar la actividad de al menos un agente.
Cabe destacar que las equinocandinas y el fluconazol no
son activos.
Dada la mayor tasa de sensibilidad in vitro a anfotericina
B con respecto a los azoles en los estudios publicados, en
nuestro caso se inició de forma empírica terapia combi-
nada con voriconazol y anfotericina B y, una vez conocida
la sensibilidad de Fusarium a voriconazol, se pasó a mono-
terapia con éste. Ante el empeoramiento clínico, la opi-
nión favorable por parte de Oftalmología al tratamiento
combinado y las consecuencias potenciales de un fracaso,
se decidió en un segundo tiempo asociar nuevamente an-
fotericina B. Dada la mala evolución de la queratitis, el
trasplante de córnea fue necesario, pero no evitó que el
cuadro progresara finalmente hacia endoftalmitis.
Al igual que ocurre con las queratitis fúngicas, Fusarium es
una de las causas más frecuentes de endoftalmitis por hon-
gos. La endoftalmitis exógena es aquella producida tras
cirugía, trauma ocular o extensión de infección corneal.
En el caso de la endoftalmitis exógena por Fusarium, la vi-
trectomía y la inyección de agentes antifúngicos (anfoteri-
cina B o voriconazol) pueden ser suficientes, pero la adi-
ción de voriconazol sistémico está casi siempre indicada, a
menos que se conozca que el hongo es resistente a azoles.
Voriconazol es el antifúngico de elección, dado que alcan-
za niveles en vítreo de casi el 40% de los niveles plasmáticos
con la administración oral, y presenta menor toxicidad con
respecto a la anfotericina B. En caso de estar disponible, se
recomienda guiar el tratamiento con determinaciones de
niveles plasmáticos.
180
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
En estudios experimentales, la anfotericina B sistémica
logra mínimos niveles en ojos no inflamados de conejos,
alcanzando mayores niveles en ojos con datos inflamato-
rios cuando varias dosis son administradas en 7 días. La
anfotericina B liposomal alcanza mayores niveles en vítreo
comparado con otras formulaciones.
Por lo anterior, la anfotericina B no es usada de forma fre-
cuente en este tipo de endoftalmitis dada la significada to-
xicidad que puede llegar a producir, no estando justificada
por los beneficios que se pudieran alcanzar.
La concentración intraocular de posaconazol no se ha
estudiado en modelos animales. La suspensión oral se ha
usado con éxito como terapia de rescate en algunos casos
complicados de queratitis y edoftalmitis que no habían res-
pondido a terapias con voriconazol o anfotericina B.
No existe una duración de tratamiento establecida. Está
basada en la respuesta del tratamiento según las explora-
ciones oftalmológicas.
En conclusión, el manejo de la infección ocular por Fu-
sarium es complejo por la limitada evidencia científica, la
escasa o desconocida penetración intraocular de los anti-
fúngicos y el efecto devastador que puede tener sobre el
ojo. Una sospecha diagnóstica precoz ante una mala evo-
lución de un proceso infeccioso de cámara anterior podría
llevar a instauración temprana de tratamiento antifúngico
y evitar así las complicaciones secundarias.
El uso de terapia combinada con voriconazol y anfoterici-
na B sistémicos e intravítreos, además del lavado de cámara
anterior y vitrectomía no fueron suficientes para controlar
el proceso infeccioso en nuestro paciente y la enucleación
tuvo que ser finalmente llevaba a cabo.
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Oftalmoplejía dolorosa
en paciente inmunodeprimida
Cantero Nieto, L; Arenas Miras, MM;
Martínez Egea, I; Tapia Gómez, AJ.
Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Caso clínico

Presentamos a una paciente mujer, de 52 años, con antece-

dentes personales de meningioma cerebeloso intervenido
que presentó como complicación posterior pseudomenin-
gocele postquirúrgico y recibió tratamiento con ceftazidi-
ma, vancomicina y dexametasona 4 mg cada 8 horas en
pauta descendente. Dos días después de finalizar dicho
tratamiento, acude a urgencias por visión doble, caída del
párpado izquierdo y dolor en hemicara izquierda sin cefa-
lea, de 6-8 horas de evolución, asociando pico febril termo-
metrado de hasta 38ºC, sin otra clínica sistémica añadida.
A la exploración presentaba una presión arterial de 144/80
mmHg, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, afe-
bril y buen estado general. En la exploración neurológica
consciente y orientada en las tres esferas, pero se objeti-
vó una parálisis del VI y IV par izquierdo, paresia del III
par a la infraversión y ptosis palpebral izquierda. El reflejo
corneal bilateral estaba conservado. Asociaba hipoestesia
en toda la hemicara izquierda aunque mayor en primera
rama del V par. En la exploración otorrinolagingológica
(ORL) se observó una mucosa nasal con restos hemáticos
escasos. No soplos carotídeos. No adenopatías, ni bocio Imagen 1: RMN con contraste. Ocupación del seno maxilar izquierdo.
palpable. La auscultación cardiorrespiratoria, abdomen y
CAUSAS INFECCIOSAS
miembros inferiores fueron normales.
Sinusitis
En el estudio realizado en Urgencias destacaba una leve
Mucormicosis
leucocitosis de 12.535 células/ul con 86% de polimorfo-
Tuberculosis
nucleares, una LDH de 370 U/ul y una Proteína C reacti-
Sifilis
va de 10 mg/dl, sin otras alteraciones. Se realizó punción
Enfermedad de Lyme
lumbar cuya citobioquímica del líquido cefalorraquídeo
fue normal, enviándose muestras para estudio microbio- Tabla 1. Causas infecciosas de oftalmoplejía dolorosa.
lógico. Se solicitó una TC facial urgente con sospecha de
celulitis facial y orbitaria donde no se observaron imáge- Diagnóstico diferencial
nes sugerentes de la existencia de absceso parafaríngeo ni
otras colecciones definidas a otros niveles. Ante la clínica Nuestra paciente tiene afectación de III, IV y VI pares cra-
de la paciente, se amplió estudio con RM craneal urgen- neales y ramas de V1, V2 del trigémino, por lo que estamos
te, donde se observó el pseudomeningocele postquirúrgico ante una oftalmoplejía izquierda dolorosa. En diagnóstico
occipital izquierdo ya conocido, sin datos de inflamación de esta entidad es muy amplio y con una etiología muy
a nivel ORL ni del seno cavernoso (Imagen 1). Con estos variable que se extiende desde tumores, infecciones, causas
resultados, se procedió al ingreso y se inició tratamiento vasculares e inflamatorias (Tabla 1). Dados los anteceden-
antibiótico empírico (imipenem 1 gramo cada 8 horas y tes quirúrgicos de la paciente y la presentación clínica con
linezolid 600 mg cada 12 horas), ante la sospecha de nueva escasas horas de evolución, curso muy agudo y fiebre, la
complicación infecciosa local. primera posibilidad es que estemos ante una causa infec-

181
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS

ciosa, y dentro de éstas más frecuentes las bacterianas y

fúngicas. Consideraremos en este caso infecciones del área
ORL (sinusitis, otitis…) con diseminación por contigüidad
a nivel del seno cavernoso izquierdo o por diseminación
hematógena. A tener en cuenta en nuestro caso, microor-
ganismos con resistencias microbiológicas por tratamien-
tos antibióticos previos y poco usuales u oportunistas, ya
que la paciente estuvo con dosis altas de corticoides duran-
te los meses previos.

Evolución

En las 48 horas siguientes la paciente experimentó un em-

peoramiento de la ptosis con disminución de la agudeza
visual y persistencia de diplopia binocular con limitación
aún mayor de los movimientos del ojo. Durante su ingreso
comenzó además con secreción nasal purulenta hemática
abundante que fue enviada a Microbiología para cultivo.
Ante el empeoramiento y sospecha clínica de infección
fúngica, se reajusto el tratamiento asociando anfotericina
B. Se solicitó nueva resonancia con supresión grasa donde
se observó un área de realce contrastado especialmente a
nivel de las cubiertas del nervio óptico izquierdo y a nivel
de la fisura orbitaria superior y del canal óptico izquierdos
que podría estar en relación con patología inflamatoria
con afectación de la porción más anterior del seno caver-
noso izquierdo. Además, se evidenció ocupación del seno
maxilar izquierdo, seno etmoidal y esfenoidal izquierdos
(Imagen 2).
En analítica de control en planta no hubo cambios signifi-
cativos, persistía hemograma y bioquímica normales, salvo
LDH de 992 UI/ul que permanecía elevada y una VSG
de 116. El estudio de hormonas tiroideas y autoinmunidad
fue normal. El cultivo de LCR y exudado nasal fueron ne-
gativos.
De forma paralela a la actuación previa, se contactó con
ORL que realizó drenaje y liberación de los senos, me-
diante cirugía endoscópica. Visualizaron la mucosa, de as-
pecto friable y necrótico con supuración en el cornete me-
dio. Se realizó anstrostomía media izquierda confirmando
abundante salida de material purulento que se aspiró, de-
jando seno maxilar limpio. Posteriormente se continuó con
limpieza del seno etmoidal y esfenoidal, todos afectados.
En este procedimiento se enviaron muestras a Anatomía
patológica y Microbiología.
Finalmente se notificó crecimiento de Pseudomonas aerugi-
nosa resistente a carbapenémicos y sensible a ceftazidima
y ciprofloxacino, y un hongo filamentoso sugerente de
Mucoral (Mucor). Tras estos aislamientos se modificó el tra-
tamiento añadiendo piperacilina-tazobactam a dosis de 4
Imagen 2: RMN con supresión grasa. Realce a nivel de las cubiertas del nervio
óptico izquierdo y del seno etmoidal y esfenoidal izquierdo.
gramos intravenosos cada 6 horas y ciprofloxacino 500 mg
cada 12 horas y suspendiendo imipenem y linezolid.
Nuestra paciente, tras dos semanas de tratamiento con
anfotericina B, piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino,
comenzó a mejorar con remisión parcial de los síntomas.
Finalmente cumplió tratamiento con piperacilina/tazo-
bactan durante 3 semanas y anfotericina B durante un
mes, y dada la buena evolución, se realizó desescalaje a
posaconazol para continuar tratamiento ambulatorio. En
total recibió 10 meses más de tratamiento con posacona-
zol, hasta normalización de la clínica y normalidad de las
imágenes de la RMN.
Diagnóstico final
Síndrome del seno cavernoso asociado a mucormicosis ri-
nocerebral.
Pansinusitis por Pseudomonas aeruginosa.
Discusión
La mucormicosis es una infección fúngica oportunista, con
una tasa alta de mortalidad, que afecta principalmente a
las áreas nasal, orbitaria, cerebral y también puede pro-
ducir infecciones pulmonares. Está causada por una gran

182
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS

variedad de especies fúngicas donde los géneros más fre- teopath Assoc. 2007.107: 491-3.
cuentes son el Rhizopus, Mucor y Rhizomucor. Estas especies 3. Cox G. Mucormycosis (zygomycosis). [Monografía en
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a este tipo de infecciones. 5. Sugar A. Mucormycosis. Clin Infect Dis. 1992. 14:
Los principales factores de riesgo asociados son la diabe- 5126-9.
tes y en general en cualquier tipo de inmunodepresión
(tratamiento con corticosteroides, tumores hematológicos,
trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de
órgano sólido, SIDA, etc).
Clínicamente se caracteriza por producir necrosis de los te-
jidos e invasión vascular, normalmente con una evolución
rápidamente progresiva, y con síntomas que en ocasiones
pueden no tener correlación con la magnitud de la infec-
ción. La presentación clínica más frecuente es la que suce-
de en nuestra paciente, la mucormicosis rinocerebral, que
se manifiesta con síntomas del área ORL como sinusitis,
ulceraciones nasales y/o cefalea. Lo más común es que se
afecten todos los senos y se produzca invasión de estructu-
ras cercanas sobretodo de la zona periorbitaria.
El diagnóstico se realiza con una clínica compatible y apo-
yo de imagen radiológica. Se confirma con la identifica-
ción de alguno de estos hongos en las muestras obtenidas,
sobre todo si se visualizan las hifas características de es-
tas especies que los distinguen fácilmente de otros hongos
como el Aspergillus, ya que el cultivo suele ser negativo en la
mayoría de las ocasiones.
El tratamiento de la mucormicosis rinocerebral, como en
nuestro caso, es combinado, de forma que hay que realizar
un desbridamiento quirúrgico de la zona afectada junto
con terapia antifúngica. Es importante en cuanto tenga-
mos la sospecha diagnóstica realizar el drenaje cuanto
antes por su capacidad en cuanto invasión de tejidos con-
tigüos. El tratamiento antifúngico de elección es la anfo-
tericina B liposomal y posteriormente se puede continuar
con posaconazol. Acerca de la duración del tratamiento,
puede perpetuarse durante meses, depende de la evolución
clínico-radiológica de cada paciente.

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183
Neumonía cavitada y hemoptisis
en una enferma con diabetes de inicio reciente
Pérez López, C; Espíldora Hernández, J;
Abarca Costalago, M; Nuño Álvarez, E.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Caso clínico

Mujer de 29 años de edad que consultó en el servicio de

Urgencias por un cuadro de polidipsia, astenia intensa y
pérdida de 6 kg de peso desde dos semanas antes, siendo
diagnosticada de diabetes mellitus tipo 1 con debut cetoa-
cidótico. Había sido diagnosticada de colon irritable y li-
tiasis renal y era fumadora de 10 paquetes-año. Cinco días
después consultó nuevamente por disnea de reposo, males-
tar general, dolor en costado derecho, tos y expectoración
herrumbrosa de pocas horas de evolución. La temperatura
era de 38ºC, la auscultación reveló la presencia de esterto-
res crepitantes en hemitórax derecho, siendo el resto de la
exploración física normal. La analítica mostró una cifra de
leucocitos de 30100/μL con neutrófilos 25200/μL, gluco-
sa 308 mg/dL, sodio 129 mmol/L, potasio 2.9 mmol/L
y PCR 224 mg/L. En la Radiografía de tórax (fig.1) se
observó una condensación en el lóbulo inferior derecho.
Fue diagnosticada de neumonía adquirida en la comuni-
dad y se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona y
Figura 2. TAC tórax con contraste iv. Absceso pulmonar en relación con neumonía
necrotizante de lóbulo inferior derecho.
levofloxacino. Los primeros días después del ingreso con-
tinuó con dolor en hemitórax derecho de características
pleuríticas; una nueva radiografía de tórax evidenció un
pequeño derrame pleural derecho loculado, que por eco-
grafía se localizó como una cámara pleural en la cara la-
teral del hemitórax derecho. Se realizó una toracocentesis
obteniendo 5 mL de líquido serohemático con caracte-
rísticas bioquímicas de exudado que se envió para cultivo
microbiológico.
La tomografía axial computarizada (TC) de tórax (fig. 2)
mostró a nivel de lóbulo inferior derecho una condensa-
ción del parénquima pulmonar con formación de una le-
sión hipodensa con burbujas aéreas en su interior y pared
gruesa, con unos diámetros axiales máximos de 6,1 x 4,2
cm, compatible con absceso intrapulmonar en segmentos
más basales de dicho lóbulo.
Se informó desde el laboratorio de microbiología del ais-
lamiento de Prevotella denticola y Streptococcus pneumoniae en el
cultivo del líquido pleural, por lo que se cambió el trata-
miento antibiótico a ceftriaxona, clindamicina y cefazoli-
na. Tanto los hemocultivos, la antigenuria para neumoco-
co como el cultivo de esputo fueron negativos.
Durante su ingreso en planta presentó varios episodios de
hemoptisis consecutivos, por lo que hubo de transfundirse
concentrados de hematíes por anemización.

Figura 1. Rx tórax postero-anterior. Infiltrado alveolar en lóbulo inferior derecho y

lóbulo medio, con colapso/condensación del pulmón subyacente.

184
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS

Diagnóstico diferencial

La causa más frecuente de neumonía adquirida en la co-

munidad es Streptoccocus pneumoniae, siendo ésta la primera
opción diagnóstica en nuestro caso. Por otra parte, la dia-
betes mellitus puede conllevar una situación de inmunode-
presión que debe plantearnos otras opciones diagnósticas,
tales como Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, además de des-
cartar procesos virales como gripe o virus respiratorio sin-
citial. Otros agentes infecciosos, como parásitos y hongos,
son menos frecuentes y, aunque no deben dejar de consi-
derarse, no son la primera opción en un caso de infección
respiratoria en un paciente joven y sin comorbilidades im-
portantes.
En nuestro caso, tras la realización de la TC, se visualizó Figura 3. Arteriografía pulmonar. Aneurisma micótico dependiente de rama seg-
mentaria ínfero-medial.
una imagen compatible con absceso pulmonar, que no ha-
bía sido caracterizada así en la radiografía simple de tórax.
Pese a que en la radiografía de tórax podría visualizarse a
priori un área cavitada, nuestro caso necesitó de una prue-
ba con mayor sensibilidad para visualizar la anatomía.
Lo que se interpreta radiológicamente como un absceso
(son las lesiones cavitadas más frecuentes en nuestro medio)
es en realidad una neumonía necrotizante. Las neumonías
necrotizantes son el resultado de la necrosis del tejido pul-
monar por angioinvasión de los gérmenes que conlleva la
destrucción del tejido y la formación de una estructura
desorganizada. Las neumonías necrotizantes se diferencian
de los abscesos fundamentalmente en que existen múltiples
cavidades pequeñas en vez de una única cavidad.
Los gérmenes más frecuentemente implicados son: Klebsie-
lla pneumoniae, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influen-
zae. El Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR) de la Figura 4. Tinción plata-metenamina en muestra de biopsia bronquial. Presencia
de hifas no septadas con ramificacines en ángulo recto, características de Mucor.
comunidad es una causa emergente sobre todo en Estados
Unidos. Los abscesos bacterianos por anaerobios, la infec-
ción por Nocardia, por Actinomyces y la embolia pulmonar sobre tejido sólido, no pudiendo descartarse que se tratara
séptica o no séptica pueden causar nódulos pulmonares de tejido inflamatorio neoformado o de neoplasia. Ante la
cavitados en pacientes susceptibles. Los pacientes inmu- ausencia de mejoría clínica se realizó una nueva TC torá-
nodeprimidos son más susceptibles a desarrollar lesiones cica que mostró, además de la condensación necrotizante,
infecciosas cavitadas, dentro de este grupo se incluyen la una dilatación aneurismática de la salida de la arteria seg-
diabetes mellitus descompensada como es nuestro caso. mentaria del segmento 10 derecho, compatible con aneu-
Pueden también manifestarse de esta forma, algunas infec- risma micótico de 1,4 cm de longitud y 5 cm de calibre. Se
ciones fúngicas como la mucormicosis, aspergilosis, cocci- realizó una arteriografía (fig.3) que confirmó el diagnóstico
dioidomicosis, criptococosis e histoplasmosis e infecciones y se embolizó el aneurisma con éxito.
parasitarias como son la hidatidosis y la paragonimiasis. La biopsia bronquial tomada durante la broncoscopia
mostró la presencia de hifas compatibles con mucormicosis
Evolución (fig.4), por lo que se inició tratamiento con anfotericina-li-
posomal y caspofungina. Desde ese momento experimentó
Se realizó una fibrobroncoscopia que mostró una estenosis una evidente aunque lenta mejoría clínica. Se trasladó al
total de B8 y parte de B9 derechos, por tejido necrótico Servicio de Cirugía Torácica para realización de lobecto-

185

mía inferior derecha, con resultado satisfactorio y evolu-
ción favorable hasta la curación.
Diagnóstico final
Mucormicosis pulmonar en paciente con debut reciente de
diabetes mellitus tipo 1.
Discusión
La mucormicosis es una infección por hongos filamentosos
con diversas formas de presentación como es la rinocere-
bral, pulmonar, renal, cutánea y/o gastrointestinal. Ocu-
rre casi exclusivamente en pacientes con una enfermedad
subyacente. El caso que nos compete se trata de una mu-
cormicosis de presentación pulmonar.
Está causada por hongos del orden Mucorales, los géneros
más frecuentemente implicados son Rhizopus, Mucor y Rhi-
zomucor. Otros géneros que podrían estar implicados pero
con menos frecuencia son Cunninghamella, Absidia, Saksenaea
y Apophysomyces.(5)
La especie Rhizopus oryzae es el organismo más frecuente-
mente aislado en pacientes con mucormicosis, responsable
del 70% de los casos (3).
Son organismos que habitan tanto en el suelo como en el
agua, se transmiten a los seres humanos por esporas (hifas
de 5 a 15 μ) vía inhalada, oral o en circunstancias en las
que hay una solución de continuidad cutánea (los hongos
no tienen capacidad de penetrar barreras epiteliales) como
pueden ser quemados o traumatismos. Así, se observó
un aumento de la incidencia de mucormicosis durante el
tsunami de Indonesia de 2004 y el tornado de Missouri en
Junio de 2011.
En situaciones de normalidad las esporas entran a través
del aparato respiratorio y los cilios las arrastran hasta el
aparato gastrointestinal donde son eliminadas. En pacien-
tes susceptibles las esporas permanecen en el alveolo y en
los cornetes nasales donde penetran a través de las mu-
cosas. Las especies que desarrollan mucormicosis tienen
capacidad angioinvasiva.
Los factores de riesgo para presentar la enfermedad son:
• Enfermedades hematológicas, diabetes mellitus con
mal control metabólico que desencadena cetoacidosis
diabética, trasplante de órganos sólidos o hematopoyé-
ticos, neutropenia, traumatismos, sobrecarga férrica o
quemados. Existe controversia acerca de si el uso cró-
nico de corticoides predispone a desarrollar mucormi-
cosis.
186
CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS
En los últimos años estamos asistiendo a un aumento de su
incidencia debido al envejecimiento de la población que
conlleva mayor aparición de tumores de la estirpe hemato-
poyética, aumento de la diabetes mellitus y más incidencia
de cánceres (1).
La particularidad que presenta el género Rhizopus es que
tienen una enzima, ketoreductasa que le permite vivir en
medios característicamente ácidos. A este respecto cabe
destacar que la mayoría de los hongos extracelulares son
poco sensibles al efecto lítico del complemento y que la
única fagocitosis eficaz en medios ácidos y/o anaerobio-
sis (con o sin mediación de anticuerpos opsonizantes) es
la realizada por los polimorfonucleares neutrófilos (PMN).
Esto explica que tales infecciones aparezcan con mayor fre-
cuencia en pacientes con defectos de la inmunidad humo-
ral en cuanto a la fagocitosis, concretamente en pacientes
neutropénicos. Por ello, en pacientes inmunocomprometi-
dos desde el punto de vista celular o Linfocitico T depen-
dientes (como en el caso de la infección por VIH), este tipo
de procesos infecciosos no son especialmente frecuentes.
El mecanismo exacto por el cual los fagocitos se afectan
por la cetoacidosis, diabetes mellitus y corticoides están
aún por determinar, además la alta incidencia de mucor-
micosis en pacientes con cetoacidosis diabética no la puede
explicar únicamente la disfunción fagocítica.
Una característica determinante de la mucormicosis pul-
monar es que progresa muy rápidamente y presenta capa-
cidad angioinvasiva. El tejido que coloniza se infarta por
ocupación de las propias hifas y se necrosa. Esta caracte-
rística se traduce en la capacidad de formar cavernas y en
definitiva, neumonías cavitadas. Además, tiene capacidad
para colonizar estructuras adyacentes como pueden ser el
mediastino, corazón o hacer funguemia. La hemoptisis es
una complicación frecuente y puede ser masiva.
El diagnóstico de mucormicosis pulmonar es complejo, ya
que la forma de presentación es similar a la de una neu-
monía adquirida en la comunidad, los síntomas más fre-
cuentes son fiebre, dolor de características pleuríticas y tos
con expectoración purulenta-herrumbrosa. Las pruebas
de imagen son poco rentables y es difícil establecer el diag-
nóstico de mucormicosis, ya que no hay signos caracterís-
ticos que las diferencien de las neumonías atípicas, típicas
y abscesos.
El gold-standard es la identificación del microorganismo en el
tejido con un cultivo que lo confirme. Es controvertido la uti-
lización del aspirado bronquioalveolar (BAL) para el diagnós-
tico en neumonías cavitadas, pero en el caso de la mucormi-
cosis podrían verse las hifas en la microscopía óptica.
Algunos estudios han demostrado que el uso de PCR en
suero puede ser de ayuda para el diagnóstico y podría ser
 CAPÍTULO 12
INFECCIONES POR HONGOS

de gran utilidad cuando los cultivos son negativos. sis. Blood 2011; 118:1216-24.
Para el tratamiento es necesario corregir la causa subya- 5. Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, et al. Epidemio-
cente. El tratamiento médico de elección es la anfotericina logy and clinical manifestations of mucormycosis. Clin
B liposomal intravenosa a dosis de 5 mg/ kg día (preferen- Infect Dis 2012; 54 Suppl 1:S23-S34.
temente comenzando antes de los seis primeros días desde 6. Reed C, Bryant R, Ibrahim AS, et al. Combination
el diagnóstico). polyene-caspofungin treatment of rhino-orbital-cere-
La terapia secuencial podría hacerse con posaconazol a bral mucormycosis. Clin Infect Dis. 2008; 47:364-71.
dosis de 300mg al día (dosis máxima de 600mg) si la infec-
ción está controlada, siempre que no haya datos de sepsis
y exista buena tolerancia oral (posaconazol tiene que ser
administrado con la comida).
El tratamiento antifúngico debe continuar hasta la reso-
lución de los signos y síntomas de la infección y la desa-
parición de los signos radiológicos de infección activa. El
tratamiento puede extenderse durante meses, actualmente
no existe un consenso para la duración del tratamiento de
la mucormicosis.
En el caso de las equinocandinas, a pesar de que no tienen
actividad in vitro frente a Rhizopus oryaze, agente causal de
la mayoría de las mucormicosis, podría tener utilidad clíni-
ca su uso. En el caso de mucormicosis rinocerebral, en un
estudio retrospectivo (6) que comparaban equinocandinas
más anfotericina B liposomal frente a anfotericina B lipo-
somal en monoterapia, aportaban resultados satisfactorios
a favor de la doble terapia. Para establecer un tratamiento
combinado serían necesarios más estudios. El desbrida-
miento quirúrgico debe formar parte del tratamiento, hay
que retirar el tejido necrótico existente para que la terapia
antifúngica sea eficaz y llegue a los tejidos bien perfun-
didos. Por lo tanto, la mucormicosis es una enfermedad
emergente que tenemos que tener presente en la práctica
clínica diaria. Una neumonía necrotizante en un paciente
con factores predisponentes, la presencia de hemoptisis o
la observación de áreas necróticas en la mucosa bronquial,
son datos claves que orientan al diagnóstico de infección
fúngica invasiva.

Bibliografía

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4. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormyco-

187
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Fiebre de origen desconocido en mujer joven
con cirrosis hepática secundaria
a hepatitis autoinmune
González-Molina, A; Hurtado-Ganoza, A;
Camacho Carrasco, A; Praena-Segovia, JM.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Mujer de 28 años que es derivada a consultas de Enferme-

dades Infecciosas por fiebre de 5 meses de evolución sin
foco. Entre sus antecedentes no presentaba alergias medi-
camentosas conocidas, hábitos tóxicos ni factores de ries-
go cardiovascular. Había sido diagnosticada de hepatitis
autoinmune tipo 1 (HAI 1), con confirmación histológica,
y fibrosis grado 3 en octubre de 2001, habiendo recibido
tratamiento inmunosupresor desde entonces con predniso-
na a una dosis no inferior a 20 mg, y azatioprina a dosis de
100mg diarios. A pesar del tratamiento evolucionó a cirro-
sis hepática con hipertensión portal e hiperesplenismo, as-
citis leve y varices esofágicas grandes complicadas con dos
episodios de hemorragia digestiva alta, pese al tratamiento
con ligadura con bandas y profilaxis médica, motivo por el
cual se realizó de una derivación portosistémica intrahe-
pática transyugular (TIPS del inglés transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) en febrero de 2014.
La paciente presentaba un cuadro de 5 meses de evolución
caracterizado por fiebre de hasta 38.5ºC, de predominio
vespertino, asociado a sudoración nocturna con una dura-
ción de una a dos semanas que se intercalaba con periodos
libres de fiebre. Como único síntoma acompañante refería
tos seca y episodios de diarrea sin productos patológicos
con 2-3 deposiciones al día. Negaba disnea y otra sintoma-
tología infecciosa en la anamnesis dirigida por aparatos y
sistemas. No presentaba pérdida de peso relevante, clínica
articular ni alteraciones en las mucosas.
La exploración en consultas revelaba buen estado general,
funciones superiores conservadas, normocoloreada, afebril
(36,8ºC) y hemodinámicamente estable, tensión arterial
(TA) 110/60mmHg. No se palpaban adenopatías latero-
cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. No
lesiones cutáneas. La paciente se encontraba eupneica en
reposo. A la auscultación tonos rítmicos a 80 lpm sin soplos
cardíacos y murmullo vesicular conservado con subcrepi-
tantes mínimos en ambas bases pulmonares. El abdomen
era blando, depresible sin masas ni organomegalias, y sin
semiología de ascitis. Los miembros inferiores no presenta-
ban edemas ni datos de trombosis venosa profunda.
Entre las pruebas complementarias que aportaba tenía
una radiografía de tórax con pinzamiento del seno cos-
Figura 1: Radiografía de tórax: aumento de la silueta cardiaca con distribución
en “tienda de campaña”; pinzamiento de seno costofrénico derecho; ausencia
de infiltrados ni imágenes de condensación en ambos parénquimas pulmonares.
todiafragmático derecho y un aumento de la silueta car-
diomediastínica con aspecto en “tienda de campaña”,
no presente en radiografías previas, sin infiltrados en los
parénquimas pulmonares (Figura1). En los análisis san-
guíneos presentaba una proteína C reactiva 55mg/L, un
discreto aumento de gamma glutamil-transpeptidasa (GGT)
177UI/L y fosfatasa alcalina (FA) 278UI/L respecto a sus
valores basales. La función renal y los iones estaban en ran-
go normal. El hemograma no mostraba leucocitosis ni leu-
copenia. Hemoglobina 10,9 g/dL y plaquetas 130x109/L
(similar a análisis previos de la paciente). La detección
de toxina de Clostridium difficile en heces y los coproculti-
vos realizados fueron negativos. Como parte del estudio
de fiebre en una paciente inmunodeprimida de probable
origen respiratorio y la sospecha de pleuropericarditis se
solicitaron seis tandas de hemocultivos con fiebre y sin fie-
bre, estudios serológicos para el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), sífilis, Toxoplasma spp, virus hepáticos A, B
y C, un estudio de autoinmunidad con anticuerpos anti-
citoplasma de neutrófilo (ANCA), reacción de cadena de
polimerasa de Citomegalovirus (CMV) y tomografía axial
computarizada (TC) de tórax y abdomen y ecocardiogra-
fía transtorácica.

190

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante una paciente inmunodeprimida
con un síndrome febril de origen desconocido de foco más
probable respiratorio y con sospecha de pleuropericarditis
asociada. Las principales causas que explicarían este cua-
dro clínico en la paciente, en función de su naturaleza, se
dividirían en:
Infecciosas:
• Infección por micobacterias: compatible por el carác-
ter insidioso del cuadro con la presencia de fiebre ves-
pertina, sudoración nocturna y tos escasamente pro-
ductiva. Por otro lado, la afectación pleuropericárdica
está ampliamente descrita en la literatura en los casos
de tuberculosis extrapulmonar siendo la pericarditis la
presentación más frecuente en los casos de afectación
cardíaca por esta entidad.
• Otras causas infecciosas de derrame pericárico, son al-
gunos virus, principalmente Coxsackievirus e infección por
VIH. Entre las causas bacterianas las más frecuentemen-
te aisladas en líquido pericárdico son Staphylococcus spp y
Streptococcus spp.
• Enfermedad por CMV: Aunque es más frecuente en
pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido, de
órgano hematopoyético e infección por el VIH puede
darse en todo tipo de pacientes con inmunodepresión
celular como el caso de nuestra paciente, que se en-
contraba sometida a tratamiento prolongado con es-
teroides y azatioprina. La característica fundamental
es la presencia de fiebre y quebrantamiento del estado
general, estando descritos casos más severos de colitis,
neumonitis o incluso miopericarditis.
• Infección respiratoria por Pneumocystis jirovecii. La clíni-
ca de fiebre, malestar general y tos escasamente pro-
ductiva de lenta evolución nos obliga a descartarla,
aunque en el caso de los pacientes sin el VIH, la evo-
lución clásica es hacia el fallo respiratorio hipoxémico
fulminante con importante afectación radiológica en
forma de infiltrados intersticiales bilaterales.
• Infección del TIPS: entidad rara y poco frecuente que
generalmente aparece semanas o meses tras el implan-
te del TIPS y que se caracteriza por fiebre continua
o intermitente a causa de una bacteriemia persistente
como en otras infecciones endovasculares.
Autoinmunes:
La propia HAI 1 puede cursar con fiebre y deterioro del
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Figura 2: TAC abdomen: signos de cirrosis hepática con TIPS normofuncionante;
esplenomegalia importante en el contexto de la hepatopatía crónica; ascitis mo-
derada con realce del peritoneo parietal.
estado general, generalmente de forma intermitente y
acompañada de otros datos de actividad como positividad
de autoanticuerpos, elevación de los reactantes de fase
aguda y reascenso de las transaminasas y de la bilirrubina.
Asimismo, considerando la afectación pleuropericárdica,
puede haber un solapamiento con otras enfermedades au-
toinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) y la
artritis reumatoide (AR).
Tumorales:
Las que asocian afectación pleuropericárdica con mayor
frecuencia son el cáncer de mama, cáncer de pulmón y el
linfoma de Hodgkin (LH).
Evolución
Mientras esperaba el resultado de las pruebas, la paciente
acudió nuevamente por empeoramiento del estado gene-
ral, persistencia de la fiebre, molestias abdominales con
aumento del perímetro abdominal. En la anamnesis diri-
gida también refería flujo vaginal con mal olor. Se decidió
el ingreso hospitalario para esperar los resultados de las
pruebas solicitadas y completar el estudio: los hemoculti-
vos (seis tandas) eran negativos; la serología frente a sífilis,
VIH, Toxoplasma spp y virus hepáticos resultaron negativas;
el proteinograma mostraba discreta hipoalbuminemia; el
estudio de autoinmunidad fue negativo con un factor reu-
matoide (FR) en rango normal; y la reacción en cadena de
polimerasa para CMV fue negativa.
Ante la ausencia de un diagnóstico, se realizó una ecocar-
diografía transtorácica que puso de manifiesto la existencia
191

de un derrame pericárdico ligero. En la tomografía (TC)
de tórax y abdomen se describían signos de pericarditis
con un marcado realce y engrosamiento del pericardio,
derrame pleural bilateral, ascitis moderada con realce del
peritoneo parietal pelviano, imágenes tubulares mediales a
ambos anejos que probablemente correspondían a un pio
o hidrosalpinx y signos de cirrosis hepática con TIPS per-
meable (Figura 2). Se realizó una interconsulta a Ginecolo-
gía que realizó una ecografía transvaginal que mostraba una
ligera dilatación de las trompas con líquido libre en el fondo
de saco de Douglas. El cultivo del flujo vaginal fue negativo.
Finalmente se llevó a cabo una paracentesis diagnóstica,
por progresión de la ascitis, con una bioquímica del líquido
ascítico con 986 células (mononucleares 83%), proteínas
3.6 g/dL, glucosa 57 mg/dL, adenosina deaminasa (ADA)
54U/L. La baciloscopia negativa con reacción en cade-
na de polimerasa del Mycobacterium tuberculosis complex que
detecta el ADN del Mycobacterium tuberculosis, positiva cre-
ciendo posteriormente este microorganismo en el cultivo
de micobacterias.
Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina y etam-
butol durante el ingreso, monitorizándose los niveles de
transaminasas y de bilirrubina. Tras las primeras 48 horas,
se documentó una elevación de la bilirrubina (>2,5 veces
sus valores basales) y de las enzimas de colestasis. Teniendo
en cuenta que la hepatitis tóxica inducida por rifampicina-
se caracteriza por una necrosis centrolobulillar con predo-
minio de un patrón de colestasis se decidió sustituirla por
moxifloxacino. Tras 72 horas las cifras de bilirrubina, FA y
GGT volvieron a sus valores basales procediéndose al alta
para seguimiento de forma ambulatoria con monitoriza-
ción hepática semanal durante el primer mes y posterior-
mente mensual hasta los 6 meses.
A los 15 días de iniciado el tratamiento, la paciente se que-
dó afebril con desaparición de la ascitis, derrame pleural,
flujo vaginal y del derrame pericárdico. Actualmente ha
completado 6 meses de tratamiento con el esquema des-
crito decidiéndose prolongarlo hasta al menos 12 meses.
Diagnóstico final
Tuberculosis diseminada con afectación pleural, pericár-
dica, peritoneal y genitourinaria (trompas de Falopio) en
paciente inmunodeprimida. Hepatitis colestásica por ri-
fampicina.
Discusión
Presentamos el caso de una paciente de 28 años inmu-
nodeprimida (HAI-1 en tratamiento esteroideo) con una
192
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
tuberculosis diseminada con afectación peritoneal (confir-
mada microbiológicamente) y presuntas afectaciones de la
pleura, pericardio y trompas de Falopio (no confirmadas
microbiológica ni histológicamente) con mejoría tras el
tratamiento tuberculostático. Las formas de tuberculosis
extrapulmonar suelen ser paucibacilares haciendo que la
rentabilidad de la baciloscopia, cultivo e incluso técnicas
de amplificación molecular sea baja, por lo que no es ajeno
que dichos diagnósticos sean presuntivos en muchas oca-
siones y se sustenten sobre las pruebas de imagen, histolo-
gía o respuestas al tratamiento1, como en el caso de nuestra
paciente.
La tuberculosis peritoneal ocurre en 1% a 3% de los ca-
sos de tuberculosis siendo la sexta causa de formas extra-
pulmonares y ocurre en forma secundaria a una infec-
ción pulmonar diseminada (vía linfática o hematógena)
o por contigüidad de lesiones tuberculosas intestinales o
de las trompas de Falopio. Puede presentarse de tres for-
mas: a) húmeda, que cursa con ascitis libre; b) loculada y
c) fibroadhesiva o seca, en la cual existe la presencia de
masas abdominales compuestas por mesenterio y perito-
neo engrosado siendo lo más común la combinación de
los tres tipos. Los factores de riesgo para su desarrollo son:
la cirrosis hepática, el alcoholismo, la diabetes, el uso de
corticoides sistémicos, la diálisis peritoneal y la infección
por el VIH2. La expresividad clínica suele ser inespecífica
(ascitis, pérdida de peso, fiebre) como en el caso de nuestra
paciente, debiendo hacer un diagnóstico diferencial con
otros procesos abdominales. En el caso que presentamos,
el realce del peritoneo en la TC, el análisis del líquido ascí-
tico con la pleocitosis linfocitaria y los valores elevados de
ADA (por encima de 39U/L) fueron los datos que guiaron
la sospecha clínica confirmada mediante la técnica de am-
plificación molecular.
Entre las afecciones no pulmonares de las mujeres, la geni-
tal representa el 5-10% o más de los casos afectándose las
trompas en el 95-100% que van desde la simple hiperemia,
conservando la permeabilidad, a la aparición de trompas
dilatadas, con el extremo distal conglutinado, con paredes
fibrosadas y con caseum en su interior (forma fibrocaseosa).
En el caso descrito, el cultivo del flujo vaginal fue negativo,
aunque suele tener una baja rentabilidad diagnóstica por
los motivos explicados previamente.
El segundo punto interesante que aporta el caso clínico es
la conducta a seguir en los casos de tuberculosis en pa-
cientes con una hepatopatía de base. La hepatotoxicidad
inducida por el tratamiento antituberculoso provoca un
incremento de la mortalidad y la morbilidad. La elevación
asintomática de las transaminasas es común durante el tra-
tamiento, pero puede ser mortal si no se detecta a tiempo.

CHILD- PUGH TRATAMIENTO
A Tratamiento convencional: H+R+Z +- E
Algunos recomiendan sustituir Z
Duración del tratamiento: 6-9 meses.
B 1 ó 2 fármacos hepatotóxicos. Evitar el uso de Z.
Duración del tratamiento: 9-12 meses.
Pautas:
- H+R+E (9 meses).
- R+E+Q+-Aminoglucosido(S) o Cs: 9 meses.
- H+E+Q+-Aminoglucosido (S) o Cs: 12 meses.
C Evitar fármacos hepatotóxicos.
Duración del tratamiento: 18-24 meses.
Pautas:
- E+Q+Cs ó aminoglicosidos (S)
Tabla 1. Esquemas terapéuticos según grado de la clasificación de Child – Pugh.
La mayoría de las reacciones de hepatotoxicidad son evi-
dentes durante el primer y segundo mes de tratamiento
con isoniazida o rifampicina, pero pueden existir hasta el
tercer mes cuando asocian pirazinamida4.
La hepatotoxicidad inducida por fármacos antitubercu-
losos, en pacientes sin una hepatopatía crónica previa, se
define habitualmente como un incremento de los niveles
de alanino-aminotransferasa (ALT) por encima de tres veces el
valor superior normal acompañado de síntomas de hepa-
titis o por encima de cinco veces el valor superior normal
sin síntomas de hepatitis, habiendo excluido otras causas
de hepatitis5. Sin embargo, el paciente con cirrosis tiene
ciertas particularidades: primero el riesgo de hepatotoxici-
dad es mayor, segundo la hepatotoxicidad establecida tiene
una mayor morbimortalidad y tercero la monitorización
de la hepatitis inducida por fármacos antituberculosos es
más difícil debido a las fluctuaciones de las transamina-
sas por la propia hepatopatía subyacente6, no existiendo
una definición clara del diagnóstico de hepatotoxicidad
por fármacos antituberculosos en pacientes cirróticos. Un
estudio sugiere el diagnóstico de hepatotoxicidad cuando
los niveles de transaminasas (ALT o AST) superan las 50-
100UI/L por encima de los niveles basales7. Otro estu-
dio, por el contrario, indica que la hepatotoxicidad se da
cuando los niveles de transaminasas (ALT o AST) superan
cinco veces el valor basal o superan las 400UI/L o si la
bilirrubina se incrementa en 2.5mg/dL por encima de los
valores previos, siempre que se hayan excluido otras causas
de hepatitis8.
Finalmente, con respecto al tratamiento antituberculoso,
no hay un consenso sobre qué fármacos deberían de uti-
lizarse en la cirrosis, pero las guías de la OMS sugieren la
utilización de los menos hepatotóxicos mientras más seve-
ra o inestable sea la cirrosis del paciente9.
Existe mucha incertidumbre sobre el tratamiento antitu-
berculoso ideal en la cirrosis. Sin embargo, la mayoría de
expertos coinciden en dos aspectos muy importantes: en
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
primer lugar intentar siempre que sea posible la combina-
ción de isoniazida y rifampicina, al tratarse de los fárma-
cos antituberculosos más potentes permitiendo un acor-
tamiento en la duración de los tratamientos que resultará
fundamental para el adecuado cumplimiento y curación
de los pacientes; y en segundo lugar evitar el uso de pira-
zinamida debido a su conocido potencial hepatotóxico. A
este respecto, una de las propuestas más sencillas es la que
lo hace según el grado de severidad de la cirrosis (escala de
Child- Pugh): para un grado A podrán utilizarse esquemas
estándar consistentes en isoniazida y rifampicina asocia-
das a etambutol o pirazinamida con una duración de 6-9
meses; para un grado B se recomienda utilizar esquemas
que incluyan uno o dos fármacos con potencial hepatotó-
xico evitando el uso de pirazinamida como por ejemplo:
isoniazida + rifampicina + etambutol (9 meses), teniendo
como alternativas en los casos en los que se decida prescin-
dir de la isoniazida: rifampicina + etambutol + quinolonas
(moxifloxacino) +/- aminoglucósidos (estreptomicina) o ci-
closerina (9 meses), o isoniazida + etambutol + moxifloxa-
cino +/- estreptomicina o cicloserina en aquellos casos en
los que se decide prescindir de rifampicina (12 meses). Fi-
nalmente, para un grado C se recomienda usar esquemas
sin fármacos hepatotóxicos como, por ejemplo: etambutol
+ quinolonas (moxifloxacino) + aminoglucósidos (estrep-
tomicina) o cicloserina que obligarán a prolongar el tra-
tamiento hasta los 18 meses al tratarse de esquemas te-
rapéuticos con escasa evidencia clínica (Tabla 1). Nuestra
paciente se encontraba en un estadio Child-Pugh B7.
En el caso presentado, nuestra paciente inició un esque-
ma combinado con isoniazida, rifampicina y etambutol,
evitando como hemos comentado el uso de pirazinamida.
Transcurridos dos días de iniciada la terapia, la paciente
presentó un empeoramiento clínico asociado a un incre-
mento de la bilirrubina por encima de 2.5 veces sus valores
basales, así como una elevación de las enzimas de coles-
tasis. Teniendo en cuenta la conocida interferencia de la
rifampicina en el metabolismo de la bilirrubina y que el
daño hepatocelular asociado a este fármaco se caracteriza
por una necrosis centrolobulillar con un patrón analítico
colestásico se decidió sustituir rifampicina por moxifloxa-
cino; produciéndose a los pocos días el descenso de la bili-
rrubina y las transaminasas a los valores basales previos de
la paciente, obligándonos a prolongar el tratamiento hasta
un mínimo de 12 meses.
193
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Bibliografía

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194
Aneurisma micótico y espodilodiscitis tras el uso
intravesical de la vacuna de Calmette-Guerin
Antequera Martín-Portugués, I; Sánchez Mesa, B;
Palacios Muñoz, R; Santos González, J.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria.

Caso clínico

Varón de 58 años con sospecha de espondilodiscitis.

Fumador de 60 paquetes/año y bebedor de alcohol de
unos 20 g/día. En febrero de 2014 se diagnosticó de carci-
noma urotelial pobremente diferenciado grado 3, realizán-
dose resección transuretral y posteriormente seis sesiones
de instilaciones con la vacuna de Calmette-Guerin (BCG)
intravesical. En septiembre del 2014 se realizó un TC de
abdomen que no mostraba alteraciones, a excepción de
ateromatosis calcificada de la aorta terminal y vasos iliacos.
En julio de 2015 se detecta aneurisma de aorta infra-renal
roto de unos 5 cm y hematoma retroperitoneal asociado Figura 1: TC abdomen: rotura de un aneurisma (A) de la aorta abdominal y for-
mación de un pseudoaneurisma con un saco de 5x5 cm y masa retroperitoneal
con erosión del cuerpo vertebral de L4 (Figura 1). Se in- (M) central que engloba los grandes vasos, de 10 cm que además provoca una
terviene de urgencia y se visualiza gran rotura en pared erosión del cuerpo vertebral de L4 (L).

posterior de aorta infra-renal y aneurisma sacular de unos

4-5 cm de diámetro, que se resuelve mediante un bypass
aorto-aórtico con tubo de Dacron de 14 mm. El estudio
histológico de la pared de la aorta mostraba una pared vas-
cular con rotura de la muscular, presencia de abundante
infiltrado inflamatorio mixto de predominio linfohistioci-
tario con depósitos de fibrina y necrosis focal. La bacilos-
copia y el cultivo en medios ordinarios fueron negativos.
No se realizó cultivo en medio de Löwenstein. El paciente
previamente había aquejado fiebre de bajo grado, dolor
lumbar y pérdida de peso; tras la intervención quirúrgica
mejora el dolor lumbar, desaparece la fiebre y recupera
peso. En septiembre de 2015, por persistencia de la lum-
balgia se realiza una RNM lumbar en la que se evidencia
una masa paravertebral en L3-L4 de 11 cm que presen-
ta hipointensidad en T2 e hiperintensidad en STIR. Con Figura 2: TC abdomen: colección (C) heterogénea retroperitoneal infrarrenal y
paravertebral que engloba grandes vasos y asocia destrucción ósea del platillo
sospecha de una complicación infecciosa (espondilodiscitis) inferior de L3 (L) y platillo superior de L4, con conservación del espacio discal.
tras la intervención del aneurisma es remitido a nuestra
Unidad. El paciente se encontraba bien, no tenía fiebre, 10.800/mm3 (80% neutrófilos) y plaquetas 329.000/mm3
y solamente aquejaba lumbalgia crónica sin irradiación. La bioquímica era normal incluidas las transaminasas y
A la exploración física presentaba un buen estado gene- la función renal y la PCR 18 mg/ml. Los hemocultivos
ral, estaba afebril, con el sensorio despejado, auscultación seriados así como la serología de lúes, Coxiella spp, Brucella
cardio-respiratoria normal y la cicatriz de laparotomía en spp, VIH, VHC y VHB fueron negativos. La radiografía
buen estado. No se palpaban adenopatías periféricas. Los de tórax fue normal y un TC de abdomen (Figura 2) re-
pulsos distales eran palpables y presentaba un déficit sensi- veló una colección heterogénea retroperitoneal infra-renal
tivo en territorio de L5 con dificultad para la flexión dorsal que englobaba grandes vasos y destrucción ósea del platillo
del pie derecho. inferior de L3 y platillo superior de L4, con conservación
En la analítica presentaba una Hb de 14,3 g/L, leucocitos del espacio discal. No había adenopatías significativas re-

195

troperitoneales. Se realizó una cistoscopia que descartaba
recidiva local del carcinoma urotelial.
Con la sospecha de infección diseminada por una mico-
bacteria secundaria al tratamiento intravesical por la BCG
se realiza punción de la masa paravertebral guiada por
TC, obteniendo 30 cc de un líquido muco-purulento. Los
cultivos convencionales y tinciones incluida la baciloscopia
fueron negativos. En el cultivo en medio de Löwenstein se
aisló Mycobacterium bovis.
Diagnóstico diferencial
En el caso aquí presentado el cuadro clínico de un aneu-
risma micótico roto, con afectación vertebral, con cultivos
convencionales y serología negativa y el antecedente del
uso intravesical de BCG junto con la histología de la pared
aórtica puso en la pista de una infección por Mycobacterium
bovis diseminada.
Evolución
Se inició tratamiento antituberculoso (rifampicina, isonia-
cida y estambutol) y el paciente evoluciona de forma fa-
vorable, con mejoría del dolor lumbar y buena tolerancia
al tratamiento. Está planificado mantener la isoniacida y
rifampicina durante un año.
Diagnóstico final
Infección diseminada por Mycobacterium bovis con afecta-
ción aórtica, espondilitis L3-L4 y absceso paraespinal se-
cundario a tratamiento con BCG intravesical
Discusión
La administración intravesical del BCG, una cepa atenua-
da de Mycobacterium bovis, es el tratamiento coadyuvante en
los carcinomas in situ y transicional superficial de vejiga, re-
presentando el primer tratamiento inmunitario celular con
actividad antitumoral demostrada y atribuida a la activa-
ción de citocinas con actividad antiangiogénica1,2. La tasa
de complicaciones locales y sistémicas de este tratamiento
depende tanto de la dosis (mayor con más de 80 mg/se-
sión) como de la técnica y profundidad de instilación3,4. De
todas formas este tratamiento se considera seguro y son
escasas las complicaciones graves5. En un estudio3 en el
que se analizaron 2.602 pacientes sometidos a tratamiento
con BCG intravesical las complicaciones más frecuentes
fueron locales y leves por ejemplo la cistitis afectó al 90%
de los casos. También casos de hematuria (1%), obstruc-
196
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
ciones ureterales, prostatitis, abscesos o fístulas renales. Las
complicaciones sistémicas fueron menos frecuentes: fiebre
(2,9%), neumonía, hepatitis (0,9%), artralgias y artritis
(0,5%) o cuadros sépticos causados por BCG (<1%). Se ha
publicado recientemente una revisión de 256 pacientes tra-
tados con BCG intravesical en un centro español durante 6
años4. Once pacientes (4,3%) desarrollaron una infección
sistémica por Mycobacterium bovis: 6 casos de tuberculosis
miliar, 2 casos de fiebre persistente, una meningitis linfoci-
taria, una artritis y una nefritis túbulo-intersticial. No des-
criben ningún caso de aneurisma micótico. En este mismo
trabajo los autores revisan 282 pacientes con infección sis-
témica tras la BCG intravesical descritos en la literatura
desde 1975 hasta 2011 de los cuales 16 (5,7%) presentaron
aneurisma o pseudo-aneurisma micótico y 10 (3,5%) es-
podilidiscitis. Con respecto al aneurisma micótico, en 12
afectaba a la aorta abdominal, 1 caso aorta torácica y 2
casos arteria carótida y femoral. Los 10 casos de espondi-
lodiscitis afectaban al tramo toraco-lumbar. Se asociaron
a abscesos paraespinal en 4 casos y a absceso de posas en
3. Se han descrito como factores de riesgo para presentar
complicaciones tras el tratamiento con BCG intravesical,
traumatismos vesicales o uretrales previos sobre todo los
derivados de actos médicos, tumores de localización pro-
funda, quimioterapia intravesical, radioterapia local o in-
tervenciones quirúrgicas como nefroureterectomía o cis-
tectomía. Es decir todo aquello que conlleve disrupción de
la mucosa vesical4,6. Posteriormente a este artículo se ha
descrito otro caso asociado a espodilodiscitis asociado a un
aneurisma micótico7.
Un hecho que es muy frecuente en estos casos es el retra-
so diagnóstico. En la mayoría de los casos el diagnóstico
se retrasó (4-69 meses) y la infección no fue reconocida
hasta meses después dado lo poco sintomática que puede
ser esta infección. En nuestro caso el aneurisma se detectó
17 meses después del tratamiento con la BCG y se llegó
al diagnóstico 6 meses después de los primeros síntomas.
Se han descrito tres posibles mecanismos de propagación
del BCG: vía hematógena a través de los vasa vasorum,
por vía linfática a través de los ganglios retroperitoneales o
por contigüidad local. Los síntomas más frecuentes fueron
dolor abdominal y lumbar (57%), malestar general, masa
abdominal dolorosa o pulsátil y fiebre. No está claro si los
aneurismas preceden al tratamiento con la BCG o si los
aneurismas son el resultado directo de la infección por el
Mycobacterim bovis. De ahí que algunos autores recomien-
den el cribado de aneurismas abdominales antes de iniciar
el tratamiento intravesical con BCG8. En nuestro caso al
paciente se le realizó un TC seis meses después del trata-
miento con BCG y solamente se evidenció ateromatosis

calcificada de la aorta terminal.
El tratamiento del aneurisma micótico roto es quirúrgico.
La colocación de material protésico lleva el riesgo de infec-
ción de dicho material si no se realiza tratamiento antitu-
berculosos prolongado. En el caso concreto de Mycobacterium
bovis y dada su poca virulencia es improbable la infección
protésica si se combina con el tratamiento antituberculosos4.
La espondilodiscitis puede resultar de la diseminación he-
matógena al cuerpo anterior vertebral9. La mayoría de los
casos afecta a la columna dorso-lumbar con un tiempo de
presentación tras la BCG de 3 meses a 12 años. El dolor
lumbar es el síntoma más frecuente. Puede haber también
inestabilidad espinal y formación de abscesos. En nuestro
caso podría haber tenido una diseminación hematógena
con afectación inicialmente de columna lumbar, los pri-
meros síntomas fueron dolor lumbar, justo en el momento
en el que presentaba más síntomas sistémicos y posterior-
mente afectación de la pared de la aorta por contigüidad.
Otra posibilidad es la afectación inicial de la aorta por vía
hematógena a través de los vaso vasorum y posteriormente
afectación vertebral por contigüidad. Tras la intervención
del aneurisma roto, donde ya había afectación vertebral, el
curso fue muy indolente con lumbalgia crónica sin sínto-
mas sistémicos.
El tratamiento de la espondilitis es estabilización de la co-
lumna si fuera preciso y drenaje de los abscesos junto con
tratamiento tuberculostático7,9.
En resumen, se trata de un paciente que tras tratamiento
con BCG intravesical presenta dos complicaciones infre-
cuentes pero graves como son un aneurisma micótico aór-
tico roto junto con espodilodiscitis vertebral, con un curso
muy indolente que retrasa el diagnóstico y buena evolu-
ción tras la cirugía del aneurisma y tratamiento antituber-
culoso.
Puntos clave del caso
• Las complicaciones tras tratamiento con la BCG intra-
vesical como el aneurisma de la aorta y la espondilo-
discitis son infrecuentes
• Los síntomas suelen ser poco precisos, la evolución tie-
nen un curso insidioso y muy a menudo se retrasa el
diagnóstico
• La afectación sistémica tras el tratamiento con la BCG
intravesical se asocia muy a menudo a procederes que
provocan disrupción de la mucosa vesical
• La afectación de órgano como aneurisma roto o espo-
dilodiscitis con o sin abscesos asociados necesita trata-
miento quirúrgico y tuberculostático
• El pronóstico suele ser favorable
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
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197
Joven nigeriano con dolor lumbar
de dos años de evolucion
Sández Montagut, VM; Fontserè Recuenco, S;
García Ocaña, P; Luque Márquez, R.
Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla.
Caso clínico
Paciente de 38 años, de raza negra, nacido en Nigeria que
reside en España desde hace 18 años.
Entre sus antecedentes destacan: no alergias conocidas a
medicamentos; fumador de 7 cigarrillos/día durante 15
años (consumo acumulado 5,25 paquetes año); bebedor
excesivo (4-5 unidades de bebida estándar al día); no ha
padecido enfermedades médicas ni quirúrgicas dignas de
mención.
Trabaja como recolector de naranjas y empleado de su-
permercado. No cree haber tomado productos lácteos sin
higienizar en su país de origen. Siempre ha vivido en am-
biente urbano.
Refiere que desde hace unos dos años padece un dolor
lumbar continuo, centrado en línea media, que empeora
con el reposo y de predominio matinal (perfil inflamatorio).
En los últimos 3 ó 4 meses, dicho dolor se ha intensificado,
irradiándose a miembro inferior derecho. Ha perdido unos
10 Kg de peso durante este tiempo. Niega cualquier otra
sintomatología: no ha tenido fiebre ni sudoración noctur-
na; tampoco clínica digestiva, neurológica, miccional ni de
otras áreas; no ha tenido lesiones cutáneas destacables.
Figura 1. Radiografía lateral de columna lumbar: disminución de la interlínea L5-
S1, con erosiones de los platillos vertebrales inferior de L5 y superior de S1.
198
En la exploración destaca la gran impotencia funcional
por el dolor. Se evidencian piezas dentales con endodon-
cias (según el paciente, pendientes de extracción). No se
palpan adenopatías periféricas. La auscultación cardiopul-
monar es normal. En el abdomen sólo destaca la presencia
de dolor a la palpación profunda del vacío izquierdo, sin
otros hallazgos patológicos. El raquis es doloroso, especial-
mente a la palpación sobre la columna lumbar y sacra y
zona sacroilíaca izquierda. No se evidencian signos de irri-
tación y/o compresión nerviosa a este nivel.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la lumbalgia asienta sobre
todo en la definición de su perfil. En este caso, nos encon-
tramos frente a una de tipo “inflamatoria” o “no mecáni-
ca” dadas sus características: mayor dolor con el reposo y
las primeras horas tras despertar, mejoría moderada con el
ejercicio. Dentro de este contexto, se describen las siguien-
tes etiologías como las más frecuentemente productoras de
lumbalgia no mecánica:
• Neoplasias: mieloma múltiple, metástasis de otros tu-
mores, linfoma y leucemia, tumores del cordón espi-
nal, tumores retroperitoneales.
• Infecciones: osteomielitis, espondilodiscitis, absceso
paravertebral, absceso epidural, infección metastásica
a partir de una infección endovascular (endocarditis y
otras).
• Artritis inflamatorias: espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, síndrome de Reiter, artritis asociada a en-
fermedad inflamatoria intestinal y otras artritis asocia-
das a enfermedades sistémicas.
• Osteonecrosis idiopática (enfermedad de Sheuermann).
• Enfermedad de Paget.
• Enfermedades de otros órganos que pueden producir
dolor lumbar.
• Pelvis: prostatitis, endometriosis, enfermedad pélvica
inflamatoria.
• Renales: litiasis renal, pielonefritis, abscesos perirrenales.
• Aneurisma de aorta, disección aórtica.
• Pancreatitis, colecistitis, úlceras gastroduodenales.
• Herniación grasa a espacio lumbar.
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Como puede observarse, el diagnóstico diferencial es am-

plio, por lo que la anamnesis, exploración y correcta elec-
ción de pruebas complementarias son determinantes para
un diagnóstico final acertado.
Las enfermedades de Paget y de Sheuermann, son muy
poco probables por la edad del paciente. La artritis aso-
ciada a la enfermedad inflamatoria intestinal, las artritis
asociadas a enfermedades sistémicas y la artritis psoriásica
se descartan de forma razonable por la ausencia de clínica
acompañante. Asimismo, observamos que el cuadro cróni-
co permite que pasen a un segundo plano los procesos que Figura 2. RM de CV lumbar (secuencia T2): véase la destrucción del disco y plati-
llos vertebrales de L5-S1 y los abscesos paravertebrales (*).
suelen cursar de forma más aguda o subaguda: síndrome
de Reiter, pancreatitis, colecistitis, úlceras gastroduodena-
les. Con respecto a las etiologías infecciosas, habría que
considerar gérmenes que pudieran causar infecciones cró-
nicas, descartando, al menos provisionalmente, los gérme-
nes rápidamente agresivos.

Evolución

Partiendo, entonces, de este punto, se consideró la realiza-

ción de una analítica y una radiografía de columna lum-
bar. En la primera, se evidenció únicamente una elevación
de la proteína C reactiva hasta 19,8 mg/l y GGT (gamma
glutamiltranspeptidasa) de 84 UI/l y anemia (hemoglo-
bina 112 g/l) de perfil microcítico y normocrómico (vo-
lumen corpuscular medio 72fl). En la radiografía lateral
de columna lumbar se observaba una disminución de la
interlínea L5-S1, con erosiones de los platillos vertebrales
inferior de L5 y superior de S1. Por ello, se decidió la rea-
lización de una resonancia magnética nuclear en la que
destacó el hallazgo de una espondilodiscitis con coleccio-
nes paravertebrales anteriores e intrarraquídeas a nivel de
la vértebra L5 y S1.
Se decide entonces la realización de biopsia ósea, en la que
se visualizan bacilos ácido-alcohol resistentes, detectándo-
se por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) ADN
del complejo Mycobacterium tuberculosis.
Se procedió a desbridamiento del foco y estabilización
de la columna lumbar, realizándose una fusión de L5-S1
(artrodesis) con barras y tornillos. Se inició asimismo tra-
tamiento antituberculoso con isoniazida, pirazinamida,
rifampicina y etambutol. Posteriormente, en el cultivo de
micobacterias creció Mycobacterium bovis, por lo que se sus-
pendió la pirazinamida.
Diagnóstico final
Espondilodiscitis L5-S1 con abscesos paravertebrales por
Mycobacterium bovis.
Figura 3. Rx de columna lumbosacra: artrodesis L5-S1.
Discusión
La espondilodiscitis por M. tuberculosis, llamado “Mal de
Pott”, se caracteriza por la infección y destrucción tuber-
culosa de las estructuras, generalmente anteriores, de la
columna vertebral debido a la diseminación hematógena
o, más raramente, a la inoculación local de micobacterias.
La afectación ósea es la tercera forma más frecuente de
tuberculosis (TB) extrapulmonar, tras la genitourinaria y
la linfática, y dentro de ésta, la forma más frecuente es la
espondilitis. La mayoría de casos reportados se deben a
M. tuberculosis, siendo infrecuente la afectación por M. bovis,
como la presentada en nuestro caso.
A diferencia de la infección por M. tuberculosis, que afecta
casi exclusivamente al ser humano, M. bovis es un patóge-
no ubicuo de la clase de los mamíferos: todos son suscep-
tibles a la infección en función del grado de exposición,
resistencia innata, inmunidad, características patológicas,
ecología y tipo de emparejamiento. De hecho, es la causa
más frecuente de TB en el ganado y de un gran número
de mamíferos domésticos y salvajes. Se considera que el
ganado doméstico es el huésped verdadero de la bacteria y
el principal reservorio de la infección para otros animales
y para el hombre. La llegada desde aquí hasta el hombre

199

como huésped puede tener lugar a través de distintas vías:
ingestión de leche contaminada, inhalación de aerosoles,
contacto directo con membranas mucosas y heridas en la
piel. Las tres últimas vías son casi exclusivamente de ex-
posición ocupacional y continua siendo el mecanismo de
transmisión más frecuente, en países industrializados, des-
de ganado al hombre. Por el contrario, la transmisión oral
a través de la ingesta de leche, o sus productos procesa-
dos, es el mecanismo más frecuente en los países donde la
TB bovina es prevalente y los programas de erradicación
son escasos o inexistentes. En estas regiones, la infección
transmitida por la leche contaminada con M. bovis es la
causa más frecuente de linfadenopía cervical (escrófula) y
otras formas no pulmonares de la TB humana. Por último,
la ingestión de carne puede ser un mecanismo teórico de
inoculación al ser humano, pero la evidencia de contagio
por este medio es muy débil o inexistente. La cantidad de
bacterias que se hallan en la carne de aspecto normal, pese
a estar contaminada, es mínima y el inóculo mucho me-
nor que el mínimo necesario para la infección. Además, se
inactivan fácilmente con la cocción. La transmisión entre
humanos de M. bovis no parece ser un mecanismo claro de
contagio: tan sólo hay algunos casos documentados, aun-
que debido a la larga incubación necesaria, este es un pun-
to difícil de establecer y en continua discusión.
M. bovis supone una pequeña proporción (0,5-7,2%) de
todos los pacientes con una TB confirmada en los países
industrializados que han realizado programas de erradica-
ción de TB bovina. Además, los casos por M. bovis, que no
son importados se relacionan estrechamente con la instila-
ción del bacilo de Calmette-Guérin para el tratamiento del
cáncer de vejiga, pero es una complicación excepcional de
este tratamiento. En nuestro caso, asumimos que la adqui-
sición de la infección debió ser en su país de origen, dada la
ausencia de otros antecedentes y encontrarse Nigeria entre
los países que no han realizado programas de erradicación
de TB bovina.
El diagnóstico de la espondilodiscitis es clínico-radiológico.
La presentación clásica como dolor persistente localizado
en la espalda, sin otros síntomas generales asociados, con-
duce generalmente a un infradiagnóstico de esta patología.
Ante la sospecha diagnóstica, debe efectuarse una prueba
de imagen, recomendándose la resonancia magnética, por
ser la más sensible y específica. El diagnóstico microbio-
lógico debe intentarse en la medida de lo posible. Se re-
comienda comenzar con maniobras poco invasivas, si la
situación lo permite, como la toma de hemocultivos o la
realización de la reacción intradérmica a la tuberculina,
prueba con alto valor predictivo negativo. Interrogar al pa-
ciente sobre síntomas asociados a TB pulmonar, y la con-
200
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
firmarla microbiológicamente, conduce a la asunción de la
etiología tuberculosa de la espondilitis. Los antecedentes
de haber padecido una infección por este patógeno o pro-
ceder de un ambiente epidemiológico de alto riesgo apoya
fuertemente la sospecha diagnóstica frente a la espondilo-
discitis piógena. La toma de muestra mediante radiología
intervencionista debe ser el siguiente paso diagnóstico, si
no hay una indicación inmediata de cirugía, pero si ésta no
da resultado, puede intentarse la toma de muestras por vía
quirúrgica abierta si fuese necesario. La sensibilidad de la
baciloscopia directa es del 35,4%, elevándose la del cultivo
hasta el 67,5%, con la contrapartida de un retardo de 6 a
8 semanas del diagnóstico. Las recientes técnicas de diag-
nóstico rápido por PCR, como el Xpert MTB/RIF usado
en nuestro hospital, tienen una sensibilidad para muestras
extrapulmonares con baciloscopia negativa del 66% y del
96% en aquellas con baciloscopia positiva, aunque es posi-
ble que en las series estudiadas las muestras osteoarticula-
res estén infrarrepresentadas. Por ello, ante la sospecha de
espondilitis TB se recomienda usar la PCR para Mycobacte-
rium tuberculosis complex en muestras con baciloscopia nega-
tiva. Mientras se esperan los resultados de los cultivos, si las
anteriores pruebas han resultado no concluyentes, la pre-
sencia de granulomas necrotizantes en la anatomía patoló-
gica se considera condición suficiente para iniciar el trata-
miento antituberculoso. Las infecciones por M. tuberculosis
y M. bovis son indistinguibles clínica, radiológicamente o
por observación directa al microscopio; las diferencias en
los distintos cuadros clínicos se deben principalmente a las
distintas vías de inoculación más frecuentes. La discrimi-
nación basada en métodos moleculares tampoco es viable,
ya que sus genomas son similares en un 99,9% y son idén-
ticos con respecto a las secuencias 16S de rARN. Por tanto,
las diferencias deben buscarse principalmente en el cultivo,
considerado patrón oro, y en distinciones metabólicas. Un
dato especialmente usado es la resistencia intrínseca de M.
bovis a pirazinamida.
Los objetivos del tratamiento son erradicar la infección,
prevenir y tratar los déficits neurológicos, corregir o evitar
las deformidades de la columna y conseguir la normaliza-
ción de las actividades diarias del paciente tan pronto como
sea posible. Gracias a los avances en terapia antitubercu-
losa, se recomienda que el tratamiento sea médico junto
a medidas no farmacológicas, como la inmovilización en
cama o con corsé, siempre que no haya complicaciones.
Una revisión de la Cochrane de ensayos clínicos aleatori-
zados mostró que el uso rutinario de cirugía conjuntamen-
te con antimicrobianos no aportaba un beneficio adicional
en ninguno de los parámetros medidos (ángulo de cifosis,
déficits neurológicos, fusión ósea, muerte por cualquier

causa, nivel de actividad recuperado, cambios en el trata-
miento o pérdida de hueso). Se recomiendan los mismos
principios que se aplican a la TB pulmonar: 2 meses con
cuatro drogas seguidos de 4-6 meses de dos fármacos; aun-
que este aspecto despierta controversia y algunos autores
recomiendan un tratamiento más prolongado, como por
ejemplo el estudio retrospectivo realizado por Ramachan-
dran que encontró una alarmante tasa de recurrencia en
las terapias de 6 meses. Debido a la resistencia intrínseca
de M. bovis a pirazinamida, se recomienda terapia farma-
cológica con tres drogas (isoniazida, rifampizina y etambu-
tol). Los fármacos antituberculosos de primera línea han
demostrado buena penetración en el hueso.
Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la es-
pondilodiscitis tuberculosa durante la fase activa están bien
establecidas y apenas han variado desde la aparición de los
fármacos antituberculosos: 1.- compresión de nervio espi-
nal o déficit neurológico, 2.- deformación de la columna
con inestabilidad o colapso mayor del 50% de un cuerpo
vertebral (tras antibioterapia y reposo 6-8 semanas), 3.- ci-
fosis grave o progresiva o prevención de la misma en niños
con lesión dorsal extensa, 4.- no respuesta a terapia anti-
tuberculosa o fracaso de ésta, 5.- absceso paraespinal de
gran tamaño o expansivo, 6.- absceso epidural que causa
compresión medular, 7.- compresión medular o radicular
debido a tejido de granulación, absceso frío, secuestro óseo
o fragmentos de disco y 8.- necesidad de biopsia por fraca-
so de métodos no quirúrgicos, incluso de forma repetida.
Las indicaciones tardías de cirugía son, básicamente, la re-
crudescencia de la enfermedad local, la deformidad espi-
nal residual, el desarrollo de complicaciones neurales y el
dolor persistente grave debido a inestabilidad mecánica.
Conclusión
La espondilodiscitis infecciosa de causa tuberculosa es un
cuadro patológico que requiere de una alta sospecha para
su diagnóstico. Además puede estar causada por subes-
pecies como M. bovis con las consecuentes implicaciones
terapéuticas, dada su resistencia intrínseca a pirazinamida.
En nuestro caso, no fuimos capaces de establecer el origen
del contagio de M. bovis, pudiendo asumirse una infección
en su país de origen (escaso control sanitario del ganado y
de los productos de consumo). Debe tenerse en cuenta la
importancia del diagnóstico microbiológico, usando técni-
cas cruentas si son precisas, valorando cuidadosamente sus
indicaciones. Por último, destacar la importancia del ma-
nejo terapéutico, individualizando cada caso y valorando
la pertinencia de intervención quirúrgica para la estabili-
zación de la columna vertebral, punto a tener en cuenta a
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
la hora de conseguir un adecuado éxito en el tratamiento
y un mejor resultado para la calidad de vida del paciente,
con un menor número e intensidad posible de secuelas.
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201
Lesiones cutáneas en paciente inmunodeprimido
Millán García, G; Rivas Sánchez, FB;
Plata Ciézar, AJ; Sanz Cánovas, J.
Hospital Regional Universitario de Málaga.

Caso clínico de prednisona a 10 mg, reaparece la sintomatología, acom-

pañada en esta ocasión de edematización de manos y pies,
Varón de 80 años sin alergias medicamentosas conocidas dolor que describe típicamente nocturno en manos, rodi-
y con antecedentes personales de exfumador desde hace llas y pies, de forma bilateral y simétrica, junto a rigidez
15 años de 100 paq/año y con criterios clínicos de EPOC de nuca matutina prolongada. Además en los últimos días
estadio III de GOLD, hipertensión arterial, diabetes me- aparecen lesiones nodulares cutáneas eritematosas en am-
llitus tipo 2, e hipercolesterolemia. Diagnosticado de in- bas manos y pies (Fig. 1). Fue evaluado por Reumatología
suficiencia cardiaca GF 3/4 con fibrilación auricular anti- donde se asume que las lesiones nodulares son tofos, y dado
coagulada, insuficiencia renal crónica estadio 3 secundaria el contexto clínico actual del paciente podría tratarse de una
a nefroangioesclerosis, anemia ferropénica y artrosis gene- artritis reumatoide pseudopolimiálgica vs síndrome RS3PE
ralizada. Polimialgia reumática diagnosticada hace 2 me- (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema).
ses. Intervenido de apendicitis, adenoma de próstata por Se aumentó de nuevo la dosis de prednisona a 30mg/día,
resección transuretral y carcinoma espinocelular en cuero sin clara mejoría del cuadro reumático y apareciendo un
cabelludo.
Sigue tratamiento habitual con prednisona 30 mg/24h,
acenocumarol según controles, digoxina 0.25 mg/24h,
olmesartán 40 mg/24h, pantoprazol 20 mg/24h, metfor-
mina/linagliptina 850/2.5 mg/12h, bisoprolol 5 mg/24h,
furosemida 40 mg/24h, simvastatina 40 mg/24h, alen-
dronato 70 mg semanal, calcio/colecalciferol 1500 g/400
UI/24h, sulfato ferroso 105 mg/24h, salmeterol 320 mcg/
fluticasona 9 mcg/12h y lorazepam 1 mg/24h.
Dos meses antes de acudir a nuestra consulta es diagnosti-
cado de Polimialgia Reumática por presentar un cuadro de
dolor y debilidad muscular proximal de brazos y piernas
con VSG elevada. Tras comenzar tratamiento con 30 mg
de prednisona quedó asintomático. Aproximadamente un
mes después, y coincidiendo con la disminución de la dosis

Figura 1. Lesiones nodular eritematosa en mano. Figuras 2 y 3. Nódulos violáceos diseminados en manos y pies.

202

deterioro cognitivo rápidamente progresivo, que valorado
por neurología catalogan como demencia.
En ese momento un estudio analítico mostró un hemogra-
ma con una anemia moderada (Hb 10.4 mg/dl y VCM
85 fL) y una bioquímica en la que destacaba, creatinina
1.80 mg/dl (filtrado glomerular 35 ml/min), ácido úrico
5.9 mg/dl, iones, perfil hepático y proteinograma norma-
les, PCR 89.6 mg/L, factor reumatoide <10 UI/ml, ANA
0.32 (negativo), Ac anti péptido C citrulinado 0.7 (negati-
vo). La serología a lúes fue negativa. Una radiografía de tó-
rax evidenció una discreta cardiomegalia y redistribución
vascular sin otras alteraciones de interés.
En las dos semanas siguientes el paciente empeoró de for-
ma progresiva y las lesiones cutáneas evolucionaron a nó-
dulos violáceos diseminados en cara, manos y pies (Fig. 2 y
Fig. 3). Se realizó una biopsia cutánea que fue informada
como “intensa inflamación aguda abcesificante con hiper-
plasia epiteliomatosa (granulomas)”. Ante este hallazgo el
paciente es derivado a consulta externa de Enfermedades
Infecciosas, para valoración de lesiones granulomatosas
cutáneas en paciente inmunodeprimido.
Diagnóstico diferencial
A la hora de enfrentarnos al diagnóstico diferencial de este
paciente lo enfocamos como causas de lesiones cutáneas
granulomatosas en un paciente inmunodeprimido. Esto
nos abre un amplio abanico diagnóstico debido a la pre-
disposición de estos pacientes a infecciones por patógenos
oportunistas así como el mayor riesgo de neoplasias.
Causas de origen infeccioso
A nivel cutáneo las infecciones pueden estar causadas por
bacterias, virus, hongos y protozoos.
• Bacterianas: Dentro de las bacterias que pueden cur-
sar con afectación cutánea y granulomas destacar el
Treponema pallidum, descartado en nuestro paciente por
estudios serológicos. Brucella spp. donde las manifesta-
ciones cutáneas son poco frecuentes y cuando se pro-
ducen son en forma de exantema maculopapular, ade-
más nuestro paciente no presentaba epidemiología.
Bartonella henselae presenta hiperplasia linfoide y gra-
nulomas con áreas de necrosis que se unen formando
abscesos en la histología de lesiones cutáneas, aunque
el paciente no refería contacto con gatos. La infección
por Nocardia spp también podría ser una causa de le-
siones cutáneas de evolución tórpida con presencia de
granulomas aunque suele ser más localizada no tan
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
diseminada y la enfermedad de Whipple que en raras
ocasiones puede provocar lesiones cutáneas, predomi-
nantemente paniculitis septal y nódulos subcutáneos o
eritema nodoso con infiltrado granulomatoso. Tanto
la sífilis como la enfermedad de Whipple podrían jus-
tificar además la presencia de demencia en este caso.
• Micobacterias: La infección por excelencia con granu-
lomas, dentro de la afectación cutánea.
- M. tuberculosis: Las formas cutáneas de tuberculosis
son el chancro tuberculoso, la tuberculosis verrugosa,
el lupus vulgar, el escrofuloderma, las gomas, la tuber-
culosis miliar aguda y la orificial.
- M. leprae: Aunque en la biopsia presenta granulomas
generalmente cursa con lesiones planas o predominio
de úlceras, no nódulos violáceos como en nuestro caso.
- M. marinum: causante del granuloma de las piscinas o
acuarios que puede cursar con aparición de un único
granuloma, nódulo o pústula que puede ulcerarse o
como múltiples lesiones que se extienden a lo largo de
los vasos linfáticos. No presenta diseminación hemató-
gena por lo que generalmente sólo afecta al miembro
que ha sufrido la inoculación.
- Otras micobacterias atípicas: como M. avium complex,
M. kansasii, M. xenopi, M. simiae, M. scrofulaceum, M. che-
lonae, M. malmoense y M. fortuitum también producen
lesiones nodulares con formación de granulomas y ca-
pacidad de diseminación por contigüidad o vascular,
especialmente en inmunodeprimidos.
• Fúngicas:
- Cryptococcus neoformans: Las lesiones cutáneas y mu-
cosas en la criptococosis diseminada ocurren aproxi-
madamente entre el 10-15% de los casos y su aspecto
puede ser muy polimorfo incluyendo lesiones granulo-
matosas, generalmente asociado con inmunosupresio-
nes severas como VIH estadio SIDA, no parece que el
grado de inmunosupresión de nuestro paciente justifi-
que la presencia de una forma diseminada.
- Sporothrix schenckii: La lesión inicial es un nódulo que
luego se úlcera y puede drenar material seropurulen-
to. Días después aparecen progresivamente múltiples
nódulos que siguen un trayecto lineal, linfangítico, a
través del miembro afecto (generalmente por ruptura
de la piel por manipular rosas, zarzas, etc…) aunque
en nuestro paciente la diseminación aparentaba ser
hematógena (cara, ambos brazos y ambas piernas) y
no refería antecedente traumático con vegetación.
• Infecciones por Protozoos:
- Leishmaniosis cutánea: ocasiona una lesión inicial-
mente papulosa, única o múltiple y de localización
preferente en cara o áreas de piel que se infiltra y au-
203

menta de tamaño y se va transformando en una lesión
nodular en cuyo centro comienza a brotar un exuda-
do seropurulento. Después puede adoptar un tono
rojo-violáceo, y con frecuencia puede haber lesiones
satétiles por linfangitis nodular y adenopatías.
Causas de origen autoinmune/inflamatorio:
• Vasculitis: Dentro de las que presentan granulomas
destacar S. Wegener, S. Churg Strauss y poliarteritis
nodosa. La lesión cutánea habitual es la púrpura en
los miembros inferiores, aunque pueden existir lesio-
nes papulonodulares con centro necrótico y nodulares
con un infiltrado granulomatoso. Nuestro paciente no
mejoró con esteroides y no presentaba afectación pul-
monar o renal lo que ponía en duda este diagnóstico.
• Sarcoidosis: Con la presencia de granulomas es fun-
damental descartar esta entidad. Las lesiones cutáneas
pueden presentarse con una gran variedad, entre ellas
las maculopapulas o nódulos violáceos.
Neoplasias
No podemos olvidar el mayor riesgo de neoplasias en los
pacientes inmunodeprimidos, por lo que ante la presencia
de lesiones cutáneas, deberemos descartar procesos neoplá-
sicos. En los pacientes que toman corticoides de forma cró-
nica está especialmente aumentado el riesgo de cáncer cu-
táneo no melanoma, entre los que destacaría por el aspecto
de las lesiones de este caso el sarcoma de Kaposi aunque la
histología no era compatible con este diagnóstico.
Evolución
En nuestra consulta se decidió realizar una nueva biopsia
cutánea para ser enviada a anatomía patológica y micro-
biología, la cual presentó una tinción de auramina positi-
va, BAAR (++) y presencia de granulomas y micobacterias
“atípicas”. (Fig. 4 Biopsia de piel con granulomas y mico-
bacterias atípicas (flecha)). La PCR no detectó DNA de M.
tuberculosis complex, pero si DNA del género Mycobacterium
spp. El cultivo de la biopsia en medio de Löwenstein evi-
denció el crecimiento de una micobacteria no tuberculosa,
identificada posteriormente como M. chelonae.
En esta situación el paciente es ingresado por insuficien-
cia cardiaca severa, falleciendo por esta causa, sin haber
comenzado tratamiento de la infección, por lo que no po-
demos conocer su efecto sobre las lesiones cutáneas y la
sintomatología neurológica.
204
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Figura 4. Biopsia de piel con granulomas y micobacterias atípicas (flecha).
Diagnóstico final
Infección diseminada por Mycobacterium chelonae (micobacte-
ria de crecimiento rápido) en paciente inmunodeprimido.
Deterioro cognitivo rápidamente progresivo (¿secundario?).
Discusión
Las infecciones por micobacterias de crecimiento rápido
(MCR) han sufrido un importante incremento en los últi-
mos años, en todas sus variantes, especialmente en pacien-
tes con algún grado de inmunosupresión, lo que le aporta
una relevancia especial al caso que nos ocupa.
Las MCR son aquellas que presentan un crecimiento de
≤7 días. Pudiendo a su vez dividirse estas según la pro-
ducción de pigmento en presencia o ausencia de luz (fo-
tocromógenas, escotocromógenas y no cromógenas). Son
patógenos ubicuos que pueden sobrevivir a situaciones
bastante extremas. Se han descrito más de 80 especies, de
ellas alrededor de 50 se han relacionado con infecciones
humanas. Clínicamente pueden dividirse en patógenas es-
trictas, oportunistas mayores o menores y saprófitas. En el
caso que nos ocupa, M. chelonae es una MCR no cromóge-
na patógeno oportunista.
La mayoría de infecciones humanas son debidas a inocu-
lación directa a través de una solución de continuidad de
la piel o mucosas, produciendo infecciones localizadas a
dicho nivel, descritas generalmente en el ámbito sanitario.
Las infecciones causadas por estos patógenos pueden ser:
• Relacionadas con catéteres: mayor riesgo en los catéte-
res de larga duración y en pacientes con antibioterapia
previa. En estos casos es fundamental la retirada para
posibilitar la erradicación.

• Relacionadas con traumatismos e inyecciones: fre- de MCR sea mayor. En varios estudios de casos-controles
cuentes en medios con mala esterilización de las agujas
(por ejemplo en mesoterapia).
• Relacionadas con contaminación de equipo o mate-
rial quirúrgico, colocación de piercings o realización
de tatuajes.
• Infecciones pulmonares asociadas a patología pulmo-
nar crónica, manipulación de metal líquido contami-
nado inhalado, jacuzzis, spas…
• Otros cuadros menos frecuentes son queratitis, endof-
talmitis, artritis supurativa, osteomielitis, endocarditis,
linfadenitis, infección urinaria crónica, otitis media,
mastoiditis y pleuritis.
En el caso que describimos no se identificó ningún factor
de riesgo de exposición pero sí estaba diagnosticado y tra-
tado de EPOC.
La infección diseminada, siendo menos frecuente, se da
principalmente en pacientes con infección por VIH siendo
rara fuera de este marco. Sin embargo también puede pre-
sentarse en el contexto de situaciones de inmunodepresión
(neoplasia, trasplante, linfoma, leucemia, corticoterapia,
insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular del colá-
geno). En nuestro paciente coincidían dos de estos factores.
Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares no
contiguas que afectan generalmente a las extremidades y
rara vez a órganos.
Las MCR que de forma más común producen infecciones
en el humano son: M. fortuitum, M. chelonae, M. mucogenicum
y M. smegmatis.
M. chelonae es uno de los patógenos más frecuentes en pa-
cientes con tratamiento inmunosupresor (trasplante de ór-
gano sólido, artritis reumatoide u otras enfermedades au-
toinmunes). Su manifestación más usual es la cutánea, y de
manera excepcional lo hace como enfermedad diseminada
como en nuestro paciente. Produce habitualmente lesiones
localizadas en caso de inoculación directa o múltiples si es
una forma generalizada a modo de nódulos subcutáneos
eritematosos que pueden fistulizar.
Nuestro paciente se encontraba en una situación de in-
munosupresión crónica debido a la toma de corticoides
sistémicos que precisaba para controlar su enfermedad de
base, además de corticoterapia inhalada y presentar insufi-
ciencia renal crónica, factores que permitieron que se ma-
nifestara como una infección diseminada de predominio
cutáneo.
La relación entre el tratamiento corticoideo crónico y las
MCR es conocida, tanto con la toma de terapia inhalada
como sistémica. Estos pueden aumentar hasta 5 veces el
riesgo de tuberculosis y probablemente el aumento relativo
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
las dosis o duración del tratamiento corticoideo, ya fuese
sistémico o inhalado, era mayor de forma significativa en
el grupo de casos con algún tipo de infección por MCR.
El diagnóstico microbiológico de las infecciones por MCR
incluye la observación directa al microscopio y el cultivo.
La identificación taxonómica se realiza mediante técnicas
fenotípicas, bioquímicas, cromatográficas y de biología
molecular. En nuestro paciente se llegó al diagnóstico me-
diante el cultivo de la biopsia cutánea, donde se evidencia-
ban los granulomas típicos y posteriormente el cultivo y la
biología molecular.
Un aspecto a destacar en este caso es la aparición de de-
mencia rápidamente progresiva de forma simultánea a la
infección diseminada. Revisando la literatura encontramos
un caso descrito en el que una paciente de 64 años pre-
sentó un cuadro de demencia progresiva que no mostraba
otros hallazgos clínicos a ningún nivel. Se realizó un estu-
dio de imagen mediante tomografía computerizada y reso-
nancia magnética que mostraban leucoencefalopatía, así
como biopsia cerebral, sin hallar una causa que justificase
el cuadro. Seis meses más tarde la paciente presentó un
cuadro respiratorio en el que se diagnosticó de infección
por una micobacteria atípica. Una vez tratado el cuadro
respiratorio desaparecieron los síntomas neurológicos. Este
caso nos puede servir para ponernos sobre aviso de una
posible relación entre demencias rápidamente progresivas
y las micobacterias, especialmente en pacientes con fac-
tores de riesgo para estas. Desgraciadamente en nuestro
paciente no se pudo realizar resonancia magnética ni ver el
efecto del tratamiento por su pronto fallecimiento.
Como conclusiones podemos decir que las infecciones por
MCR han presentado un aumento en los últimos años,
principalmente en relación con el mayor uso de terapias
inmunosupresoras para tratar diversas patologías. Este au-
mento provoca que la infección diseminada, por su rele-
vancia, deba ser tenida en cuenta a la hora de realizar un
diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas en pacientes
con algún grado de inmunosupresión incluyendo el uso de
corticoides a bajas dosis o en inhalación.
205
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

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206
Dolor en hipocondrio izquierdo
y lesión ocupante de espacio esplénico,
en paciente inmunocompetente
Ramírez Bollero JM; Macias Guzman, I;
Mostazo Torres, J; Nuño Álvarez, E.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Caso clínico

Mujer de 65 años, alérgica a metamizol, fumadora habi-

tual de 20 cigarrillos/día, hipertensa de difícil control, con
estudio negativo para causas secundarias. Acudió al servi-
cio de Urgencias por un cuadro de 3 días de evolución de
dolor en hipocondrio izquierdo, con irradiación hacia fosa
ilíaca izquierda, sin fiebre, ni cambio del hábito intestinal.
No refería pérdida de peso ni otros síntomas de interés en
la anamnesis por aparatos, ni tampoco datos epidemioló-
gicos de interés. En la exploración física mostraba buen
estado general, estaba afebril y normotensa, destacando
dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin espleno-
megalia ni adenopatías periféricas palpables.
En el área de Urgencias se realizó una analítica básica que
mostró una ligera leucocitosis (13.500/μL) con fórmula
leucocitaria normal y aumento de la cifra de plaquetas
(410000/μL), creatinina (1,4 mg/dL) y PCR (34 mg/L),
siendo normales los valores de sodio, potasio, GOT y el
sistemático de orina. La radiografía de abdomen no de-
mostró hallazgos de interés, la ecografía de abdomen evi-
denció una esplenomegalia homogénea junto a una lesión
ocupante de espacio (LOE). Se decidió realizar una TC de
abdomen con contraste (Figura 1) que evidenció la presen-
cia de dos nódulos milimétricos en LID y LII pulmonares,
un hígado de tamaño normal con una lesión milimétrica
en segmento IV, una lesión de 1 cm en segmento VI com-
patible con hemangioma y una lesión ocupante de espacio
en el bazo, de 6,1 x 4,7 cm, heterogénea, no se encon-
traron adenopatías ni otras lesiones significativas. El do-
lor abdominal cedió con la analgesia prescrita y se decidió
completar el estudio de forma ambulatoria.
Diagnóstico diferencial
El bazo es un órgano muy friable y altamente vasculariza-
do que contiene alrededor del 25% del tejido linfoide to-
tal, y se encuentra situado en el hipocondrio izquierdo. El
bazo normal se muestra en la ecografía como una estruc-
tura triangular situada en el hipocondrio izquierdo con un
patrón ecogénico homogéneo y una ecogenicidad igual o
superior a la del hígado. La esplenomegalia se determina
ecográficamente mediante la medición del eje longitudinal
Imagen 1. TC abdomen con contraste: lesión ocupante de espacio esplénica de
6,1 x 4,7 cm.
que, en general, es <12cm, considerándose anormal o au-
mentado cuando es > 13 cm.
El diagnóstico diferencial de una esplenomegalia se basa
en el contexto clínico. Aunque las técnicas de imagen ha-
bitualmente no pemiten establecer la etiología, si son de
utilidad para su correcta caracterización.
Las enfermedades del bazo pueden clasificarse de acuerdo
con diversos criterios: 1) según su naturaleza patológica:
procesos malformativos, circulatorios o hiperplásicos, en-
fermedades hematológicas, procesos locales y tumorales
benignos y traumatismo; 2) según su origen: procesos pri-
marios (linfoma) y secundarios (afectación esplénica en el
transcurso de un linfoma no Hodgkin); 3) según su criterio
funcional: hipoesplenismo o hiperesplenismo; 4) según el
tamaño del bazo: atrofia o esplenomegalia. Las causas más
frecuentes son las de origen hepático-portal, las de cau-
sa infecciosa o parasitaria, y menos frecuentemente las de
origen hematológico. Conviene destacar que las lesiones
focales esplénicas principales son aquellas que presentan
calcificaciones diseminadas: como son los granulomas por
tuberculosis, brucelosis o histoplasmosis, y lesiones capsu-
lares-parenquimatosas cuyo origen son los abscesos piogé-
nicos y tuberculosos.

207
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Evolución

En su primera visita a la consulta, no refería dolor y la ex-

ploración física no encontró ningún hallazgo patológico de
interés. La nueva analítica mostraba leucocitos 10.700/ μL
con fórmula leucocitaria normal, hemoglobina 13.5 gr/
dL, plaquetas 473000/μL, coagulación normal, creatini-
na 0,8 mg/dL, GOT 12 UI/L, GPT 57 UI/L, GGT 198
UI/L, FA 167 UI/L, PCR 15,9 mg/L, Beta-2-microglo-
bulina 3,65 mg/L y un proteinograma con ligero aumen-
to de alfa globulinas La serología para virus hepatotropos,
VIH e hidatosis resultó negativa.
La radiografía de tórax no mostraba ninguna alteración
radiológica significativa. Se decidió ampliar el estudio
realizando un PET (imágenes 2-3), que mostró una lesión
hipermetabólica a nivel esplénico sin afectación a otro ni- Imagen 2. PET, corte coronal: lesión esplénica hipermetabólica.
vel. Con estos resultados se decidió remitir a la paciente
al Servicio de Cirugía para programar una esplenectomía,
con la sospecha diagnóstica de síndrome linfoproliferativo
tipo linfoma sin poder descartar causa metastásica, dado
el antecedente de tabaquismo y los nódulos pulmonares
milimétricos. La esplenectomía fue diagnóstica: linfadeni-
tis granulomatosa caseificante tipo tuberculosis en bazo y
ganglios linfáticos extirpados. La PCR fue positiva para
Mycobacterium tuberculosis.
Se inició tratamiento antituberculoso con isoniazida, ri-
fampicina, pirazinamida y etambutol ajustado al peso,
con buena evolución clínico-analítica. Completó 9 meses
de tratamiento sin evidenciar en las revisiones posteriores Imagen 3. PET, corte transversal.
afectación tuberculosa en otros órganos.
De acuerdo con el Servicio de Cirugía, se decidió realizar
Diagnostico final una esplenectomía laparoscópica, siendo el resultado final
de la misma el diagnóstico de tuberculosis esplénica.
El diagnóstico definitivo fue tuberculosis esplénica que se La prevalencia de la tuberculosis esplénica es muy difícil
manifestó como lesión única ocupante de espacio espléni- de determinar debido a los pocos casos comunicados en las
ca en un paciente inmunocompetente. diferentes partes del mundo. Esta forma de presentación
de tuberculosis extrapulmonar (4), como LOE esplénica es
Discusión muy rara en nuestro medio, tanto en pacientes inmuno-
competentes como inmunodeprimidos (asociado a VIH,
La sintomatología de la tuberculosis es muy inespecífica (1), enfermedades hematológicas, transplante de órganos sóli-
siendo los síntomas generales los más frecuentes (astenia, dos, toma crónica de esteroides), habiéndose descrito muy
anorexia, ligera elevación de la temperatura, alteración de pocos casos en la literatura a nivel mundial (5,6,7) y algu-
la curva de peso). En nuestro caso, la sintomatología tan no en España (8).
poco expresiva, con dolor en hipocondrio izquierdo, el ha- El dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo
llazgo de una LOE esplénica de gran tamaño (6 cm), y la junto a la aparición de una lesión ocupante de espacio en
ligera elevación de la beta-2 microglobulina, sugirió como el bazo es una entidad comúnmente observada en el curso
primera posibilidad diagnóstica la existencia de un linfo- de diversas enfermedades infecciosas, infarto esplénico y
ma esplénico (2) como primer diagnóstico preoperatorio, tumores malignos. Otras características descritas en la tu-
si bien la ligera alteración de las pruebas de función hepá- berculosis esplénica incluyen leucocitosis y aumento de la
ticas no descartaba una posible participación hepática (3). velocidad de sedimentación.

208
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

El tratamiento de primera línea para la tuberculosis esplé-

nica se considera el uso de fármacos antituberculosos con
un buen número de pacientes que responden al mismo. El
uso de la cirugía parece apropiado en sujetos que presen-
tan una complicación como es la ruptura espontánea del
bazo o fallo del tratamiento médico, todos ellos presentan-
do una buena respuesta tras la esplenectomía (9).
Presentamos este caso de tuberculosis esplénica en una
mujer inmunocompetente por su rareza y también para
destacar el hecho de que estos pacientes pueden ser diag-
nosticados de forma convincente (a través de la descripción
de la pieza quirúrgica y el uso de técnicas de biología mo-
lecular) y tratados eficazmente con fármacos tuberculostá-
ticos y cirugía.

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209
Una manifestación rara de la tuberculosis
Navarrete Lorite, MN; Martínez Pérez-Crespo, P;
Molina León, MR; Valiente Méndez, A.
Hospitales Virgen Macarena y Virgen de Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de un varón natural de Portu-

gal de 30 años con residencia en España desde hace tres
años. Entre sus antecedentes médicos de interés se encuen-
tran: ausencia de alergias medicamentosas conocidas e in-
fección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
diagnosticado desde 2008, según refería por transmisión
vertical, categoría C3 de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC). Había presentado varias infec-
ciones oportunistas previas: colitis por citomegalovirus
(CMV), habiendo recibido tratamiento con ganciclovir;
neumonía por Pneumocystis jirovecii, que había sido tratada
con trimetropim-sulfametoxazol; y diarrea inflamatoria
con aislamiento en heces de Mycobacterium xenopi, indicán- Figura 1. TC de abdomen: múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas
y esplénicas.
dose tratamiento con isoniazida, rifabutina, etambutol y
claritromicina, sin llegar a completar el mismo. Había rea-
lizado numerosos regímenes de tratamiento (emtricitabi-
na/tenofovir + nevirapina en 2008, abacavir/lamivudina
+ lopinavir/ritonavir en 2010 que abandonó y reinició en
2011) con mala adherencia y múltiples abandonos. En la
actualidad no realizaba ningún tratamiento para la infec-
ción por el VIH por propia voluntad. Entre los anteceden-
tes quirúrgicos de interés destaca la intervención de una fís-
tula anal antero-lateral izquierda en 2011 en cuyo estudio
anatomopatológico existía un infiltrado linfoplasmocitario
que sugería la infección por el virus del papiloma humano
(VPH) con displasia leve, del que no realizó seguimiento.
Entre sus hábitos tóxicos destacaba el consumo de alcohol,
tabaco de 12 paquetes-año, así como hachís y cocaína.
Ingresa en enero de 2016 procedente de consultas de ur-
gencias, donde es remitido desde un centro de baja exigen- Figura 2. TC de abdoemn: lesión hipodensa esplénica a nivel retrohiliar.
cia (albergue) con clínica de febrícula, tos sin expectora-
ción y pérdida de peso. Se realizó radiografía de tórax sin primidos de Rimstar®, estando la dosis ajustada a peso.
presentar alteraciones significativas de interés. Se solicitó Cada comprimido contiene 150 mg de rifampicina, 75
baciloscopia de esputo que resultó negativa, así como tam- mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida y 275 mg de
bién resultó negativa la búsqueda de P. jirovecii en esputo etambutol (hidrocloruro). Esta forma de administración en
inducido. Debido a la ausencia de confirmación microbio- combo se hizo con el fin de facilitar la adherencia al trata-
lógica, se realizó fibrobroncoscopia para obtener muestras miento. Se indicó además la abstinencia absoluta de alco-
de lavado bronquioalveolar realizándose, sobre la muestra hol. En este momento su situación inmunovirológica mos-
obtenida, técnicas de reacción en cadena de la polimerasa traba una carga viral (CV) de 518211 copias/ml (5.71 log)
(PCR) para la detección de Mycobacterium tuberculosis, resul- y un valor de linfocitos CD4+ de 46 linfocitos/ml (6%).
tando positiva. Se inició entonces tratamiento con 4 com- Se difirió el reinicio del tratamiento antirretroviral hasta

210

completar 2 semanas de tratamiento especifico y valora-
ción en consultas externas. Tras el alta hospitalaria, acudió
a revisión reiniciándose el tratamiento antirretroviral con
emtricitabina/tenofovir + efavirenz.
En febrero de 2016 acude de nuevo a urgencias por pre-
sentar fiebre de hasta 39ºC desde los cuatro días previos a
la consulta, refería anteriormente sensación distérmica no
termometrada de predominio vespertino, así como moles-
tias a nivel abdominal de forma difusa sin otros síntomas
acompañantes. Había abandonado el tratamiento antitu-
berculoso y antirretroviral. En la anamnesis por órganos y
aparatos no existía otra clínica digestiva, más allá de la ya
mencionada, ni genitourinaria, ni tampoco sintomatología
respiratoria, ni lesiones cutáneas. A nivel osteoarticular co-
menta la presencia de artralgias sin signos de artritis.
La exploración mostraba un paciente consciente, orienta-
do y colaborador con aceptable estado general. Existía fe-
brícula 37.6ºC. Eupneico en reposo y durante la entrevista
clínica, con saturación de oxígeno por pulsioximetría del
97%. Las cifras de tensión arterial eran 105/65 mmHg.
La auscultación cardiaca mostraba unos tonos cardíacos
rítmicos a 105 latidos por minuto sin soplos, y la auscul-
tación respiratoria un murmullo vesicular conservado sin
ruidos patológicos. El abdomen era blando y depresible
pero doloroso a la palpación profunda en ambos hipocon-
drios, apreciándose ligera hepatomegalia sin esplenome-
galia aparente.
Las pruebas complementarias solicitadas mostraban los si-
guientes resultados: hemograma donde destacaba un valor
de hemoglobina (Hb) de 10 g/dl (normal (N): 13.0-17-5 g/
dl) y hematocrito (Hcto) de 37% (N: 40-50%) El volumen
corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular
media (HCM) eran normales. El resto de series no mostra-
ban alteraciones en cuanto al recuento se refiere. La bio-
química mostraba una función renal normal con un valor
de creatinina sérica de 0.57 mg/dl. El valor de sodio 137
mEq/L (N: 125-145 mEq/L) y potasio 4.2 mEq/L (N3.5-
4.5 mEq/L). El valor de aspartato-aminotrasnferasa (AST)
fue de 65 U/L (N:< 37 U/L), alanino-aminotransferasa
(ALT) de 50 U/L, gamma glutamil-transpeptidasa (GGT)
118 U/L (N:11-49 U/L), fosfatasa alcalina (FA) 143 U/L
(N: 90-258 U/L) y bilirrubina total 0.2 mg/dl (N: <1 mg/
dl). Presentaba un valor de PCR de 50 mg/l (N: <5 mg/l).
Por la presencia de dolor abdominal, fiebre y alteraciones
a nivel de transaminasas y enzimas de colestasis se realizó
tomografía axial computarizada (TC) de abdomen amplia-
da a tórax con los siguientes hallazgos: el tórax no mos-
traba imágenes de adenopatías de tamaño significativo, ni
el parénquima pulmonar mostraba lesiones nodulares ni
áreas de consolidación alveolar significativas; y el abdo-
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
men mostraba aumento del tamaño del bazo con múltiples
imágenes nodulares hipodensas no presentes en estudio
previo de enero de 2016 (Figura 1). Existía además hepa-
tomegalia con pequeñas imágenes nodulares ya presentes
en estudio previo (Figura 2).
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente en situación de infección
VIH/SIDA que acude por fiebre de varios días de evolución
y dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios. En TC se
aprecian lesiones hipodensas en bazo e hígado.
La presencia de fiebre y dolor abdominal asociado a las
lesiones descritas en bazo podría hacernos pensar en in-
fartos esplénicos con un origen embolígeno más lejano,
por ejemplo cardiaco. Sin embargo los infartos esplénicos
suelen describirse en TC y resonancia magnética nuclear
(RMN) como áreas irregulares o en forma de cuña que no
realzan con el contraste (1). Además nuestro paciente no
presentaba clínica ni exploración sugerente de endocardi-
tis ni otra afectación cardiaca.
Otro diagnóstico probable es el origen neoplásico de las
lesiones. Sin embargo, ni el contexto clínico del paciente,
ni las lesiones vistas en TC, que en caso de linfomas, por
ejemplo, suelen visualizarse como zonas de baja atenua-
ción con realce heterogéneo tras la administración de con-
traste, orientan a este diagnóstico (1).
La misma sintomatología podría ser ocasionada por lesio-
nes de tipo granulomatoso como por ejemplo, las causadas
por sarcoidosis o tuberculosis (TB). Estas lesiones son vistas
en imágenes de TC como hipodensas que no realzan con
el contraste. En el contexto de la TB diseminada se han
descrito lesiones hepato-esplénicas como las presentes en
el TC (2).
La misma sintomatología podría hacernos pensar en mi-
croabscesos ya que se manifiestan en la TC como lesiones
redondeadas hipodensas que pueden asociarse a espleno-
megalia (1).
La peliosis esplénica y hepática es una entidad rara/poco
frecuente que podría originar los síntomas y justificar los
hallazgos en la prueba de imagen de nuestro paciente, ya
que la peliosis es vista en el TC como lesiones múltiples
hipodensas (1).
Será por tanto el contexto clínico del paciente el que nos
ayude a elaborar el diagnóstico definitivo.
Evolución
Los antecedentes del paciente parecían orientar hacia la
posibilidad de una peliosis hepato-esplénica o microabs-
211

cesos. Así lo sugerian las imágenes del TC abdominal por
parte del Servicio de Radiología. Se extrajeron hemocul-
tivos seriados para gérmenes habituales y para micobac-
terias que resultaron negativos. Se solicitaron entonces
serologías, separadas 15 días para valorar seroconversión,
frente a B. henselae y B. quintana como agentes causantes de
peliosis bacilar hepato-esplénica en pacientes con infección
VIH/SIDA, y también para Rickettsia conorii, que fueron
negativas. Las baciloscopias y el cultivo de micobacterias
resultaron negativos, pero como ya se disponía de PCR
previa (+), se atribuyó el origen tuberculoso a las lesiones
hepato-esplénicas. No se realizó la biopsia hepática por el
alto riesgo de hemorragia de las lesiones en la peliosis así
como el rechazo del propio paciente.
Desde el ingreso se insistió en la importancia de la adhe-
rencia al tratamiento antituberculoso, cuya duración ini-
cial se estableció en nueve meses. Se incluyó al paciente
dentro del programa de adherencia y control a la tubercu-
losis con tratamiento observado (PACTTO).
El paciente persistió con dolor abdominal difuso, pero afe-
bril en los días sucesivos, cediendo finalmente toda la sin-
tomatología.
Diagnóstico definitivo
Peliosis hepato-esplénica por Mycobacterium tuberculosis com-
plex en el contexto de TB diseminada en paciente con in-
fección VIH estadío C3 e insuficiencia social.
Discusión
La peliosis hepática y esplénica es un hallazgo raro carac-
terizado por la presencia de cavidades quísticas llenas de
sangre en el parénquima hepático (3).
La etiología de la peliosis hepática se ha asociado a fárma-
cos, infecciones como el VIH y la TB, trastornos hemato-
lógicos y después del trasplante renal (4).
Existe una causa que merece mención aparte, la peliosis
hepática bacilar, causada por B. henselae o B. quintana, en
menor medida, que se da en pacientes con infección VIH/
SIDA (5). En estos casos parece que el microorganismo in-
fecta las células epiteliales sinusoidales originando un daño
en la microcirculación (6). Igualmente adquiere importan-
cia la afectación extrapulmonar de la TB. En un estudio
realizado en España con pacientes que presentan infec-
ción VIH/SIDA y fiebre prolongada se realizó ecografía
abdominal objetivándose en un 30.2% lesiones hepato-es-
plénicas en los que se llegó a diagnóstico definitivo de tu-
berculosis en el 74% (2). Por tanto en nuestro caso la TB
extrapulmonar es una etiología de las lesiones esplénicas.
212
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Las manifestaciones clínicas de esta alteración son varia-
bles: puede ser hallazgo casual y no producir ninguna clí-
nica o cursar con dolor abdominal, ictericia o hepatome-
galia. Los pacientes con peliosis hepática bacilar pueden
presentar fiebre, dolor abdominal, peliosis esplénica con-
comitante y angiomatosis bacilar cutánea (5-7).
La historia natural de la peliosis hepática es desconoci-
da pudiendo presentarse complicaciones derivadas de la
hipertensión portal. En casos de larga evolución, pueden
aparecer hemorragia por varices así como síndrome hepa-
topulmonar.
Las pruebas de imagen ayudan al diagnóstico de esta enti-
dad clínica que obliga al diagnóstico diferencial con otras
etiologías cuando las lesiones se encuentran en hígado
como, hemangiomas, hiperplasia nodular focal, abscesos,
lesiones metastásicas o carcinoma hepatocelular. Igual-
mente obliga al diagnóstico diferencial con procesos simi-
lares cuando las lesiones se encuentran sobre todo a nivel
esplénico, como ya mencionamos en el apartado anterior.
Disponer de nuevas técnicas de biología molecular como
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) están de-
mostrando utilidad en el diagnóstico de TB de cualquier
localización y de la formas paucibacilares, permitiendo, así
mismo, la instauración precoz de tratamiento antitubercu-
loso.
La TC muestra lesiones hipodensas. El realce en anillo es
raro tras la administración de contraste. Un dato orientati-
vo hacia este diagnóstico es la ausencia de efecto masa so-
bre la vascularización adyacente. Otras pruebas de imagen
como la RM o ecografía abdominal pueden ser útiles para
visualizar las características de estas lesiones.
La biopsia de hígado daría el diagnóstico definitivo y la
etiología más probable causante de las alteraciones, sin
embargo al tratarse de lesiones vasculares existe un riesgo
alto de hemorragia.
En el caso de sospecha de peliosis por B. henselae o B. quinta-
nalas, están dsiponibles pruebas serológicas, IFA y ELISA,
para el diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato,
siendo su fiabilidad dudosa en el diagnóstico de la infec-
ciones por estos microorganismos en sujetos inmunodepri-
midos (8).
No existe una forma de tratamiento especifica, salvo para
aquellas circunstancias en las que existe una etiología cla-
ramente implicada en el caso. En el caso de la peliosis ba-
cilar los regímenes con eritromicina oral (500 mg cuatro
veces al día) o doxiciclina oral (100 mg dos veces al día),
con una duración de tratamiento de cuatro meses podrían
ser útiles (9).
En el caso de TB diseminada extrapulmonar el tratamien-
to dependerá: de la localización de la afectación extrapul-
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

monar y del estado serológico del paciente frente al VIH.
En situación de ausencia de infección por VIH/SIDA
el tratamiento constará, al igual que en la forma de TB
pulmonar, de un periodo de inducción de dos meses con
cuatro fármacos (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol) seguido de una fase de cuatro meses de mante-
nimiento con dos fármacos (rifampicina e isoniacida). Este
periodo se verá alargado hasta un año en caso de que la
afectación extrapulmonar sea por meningitis tuberculosa o
espondilitis tuberculosa con afectación neurológica.
Sin embargo la duración y composición del tratamiento
antituberculoso puede variar en caso de pacientes con in-
fección VIH/SIDA. La interacción entre fármacos anti-
tuberculosos y antirretrovirales es de sobra conocida. Así
rifampicina, por ejemplo, no puede ser administrada junto
a inhibidores de proteasa (excepto ritonavir). Este hecho
hace que la elección de ambos tratamiento sea compleja,
en nuestro caso se optó por iniciar tratamiento antirretro-
viral diferido (cifra de linfocitos CD4+ 46 células/ml) con
efavirenz. La duración del tratamiento en esta situación
clínica en la que existe un paciente con VIH/SIDA sería
de nueve meses (10).
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213
Reactivación de una tuberculosis pulmonar:
papel diagnóstico de la PET-TC
Ramos Martín, JL; Guirao Arrabal, E;
Montes Ruíz-Cabello, M.
Hospital La Inmaculada. Huércal-Overa. Almería.

Caso clínico control a los 6 meses mediante un nuevo PET-TC que no

mostró cambios respecto del primero. En dicho momento
Varón de 31 años con antecedentes de nódulo pulmonar se concluyó el estudio y seguimiento del paciente pero no
cicatricial desde hace 10 años y asma bronquial extrínseco se hizo quimioprofilaxis.
intermitente, sin clínica desde la infancia. No fumador. Sin En 2015 el paciente sufrió una apendicitis aguda. En la
alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes quirúr- radiografía preoperatoria se detectó la misma lesión no-
gicos: artroscopia de rodilla en el 2000. No había realizado
viajes fuera del país en los 12 meses previos.
En el año 2005 se le realizó una evaluación epidemiológica
al ser contacto de un conviviente con una tuberculosis ac-
tiva (TB). Se le realizó un Mantoux que fue positivo (7 mm
de induración) y se detectó un infiltrado pseudonodular en
lóbulo superior derecho (LSD) en la radiografía de tórax
(Figura 1). Se derivó por ello a Neumología para valora-
ción de la imagen nodular en LSD.
En dicho momento se realizó una TC de tórax y una PET-
TC inicial en la que se observaba un refuerzo de captación
de muy leve intensidad de aspecto lineal, en parénquima
pulmonar derecho, segmento anterior del lóbulo superior,
compatible con lesión de características benignas (inflama- Figura 2. PET-TC: lesión en LSD con una actividad hipermetabólica definida sub-
jetivamente como “moderada”.
torio-reactiva) (Figura 2). Se determinó que la lesión pul-
monar era probablemente benigna y se realizó un nuevo

Figura 3.TC de tórax: se observan varios nódulos en LSD, el mayor de 18 mm de

diámetro, dos de ellos con calcificaciones; igualmente se aprecian bronquiec-
tasias y aumentos de densidad de parénquima de bordes mal delimitados y de
Figura 1. Radiografía de tórax: imagen pseudonodular en lóbulo superior derecho. tamaño menor.

214

dular pulmonar en LSD. Tras la apendicectomía el pa-
ciente se derivó nuevamente a consultas de Neumología.
A su llegada el paciente negaba sintomatología infecciosa
a nivel respiratorio y refería no tener astenia ni pérdida de
peso. Se realizó nueva TC de tórax (Figura 3) y se decidió
realizar fibrobroncoscopia tomándose muestras para cepi-
llado bronquial que se enviaron para cultivo convencional
y cultivo específico en medios de micobacterias (Bactec ®).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial inicial de un nódulo pulmonar
engloba:
Granulomas (generalmente son múltiples).
• Granulomas infecciosos:
- Tuberculosis.
- Hongos (micetoma): Aspergillus spp, Nocardia spp,
Criptococcus spp. Histoplasmosis y coccidiomicosis no
son infecciones fúngicas endémicas de nuestro país.
- Quiste hidatídico: suelen estar cavitados al contrario
que en nuestro caso.
- Otras: goma (lúes), fiebre Q y áscaris. La filariasis es
una posibilidad muy rara en nuestro medio.
• Granulomas no infecciosos: artritis reumatoide; en-
fermedad de Wegener; sarcoidosis; y granulomatosis
linfomatoidea.
Tumores benignos
• Hamartoma.
• Amiloidoma.
• Broncocele.
• Otros: pseudotumor inflamatorio; adenoma; leiomio-
ma; hemangioma; endometrioma; schwannoma; neu-
rofibroma; paraganglioma; lipoma; fibroma; endome-
triosis.
Tumores malignos
• Primarios
- Carcinoma broncogénico: es la causa más frecuente
masa pulmonar (nódulo pulmonar mayor de 3 cm de
diámetro).
- Tumor carcinoide: un 20% de ellos se manifiesta
como nódulo pulmonar. Se pueden asociar al síndro-
me de neoplasia endocrina multiple MEN 1 y dar sín-
drome carcinoide en menos de un 5% de los casos.
- Otros: linfoma; sarcoma; plasmocitoma.
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
• Metástasis de carcinoma de colon, riñón, cabeza y
cuello, mama, sarcoma, tumor de células germinales,
tiroides, melanoma.
Infecciones
• Absceso pulmonar: tienen tendencia a cavitarse y son
más frecuentes en lóbulos posteriores.
• Neumonía, incluyendo causas víricas.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.
De causa vascular
• Infarto pulmonar: por tromboembolismo pulmonar o
por vasculitis.
• Malformación arteriovenosa: normalmente asociadas
a síndrome de Rendu-Osler.
• Varices de venas pulmonares: tubulares.
Por inhalación
• Silicosis: ofrecen una imagen de fibrosis de predomi-
nio en lóbulos superiores y adenopatías en cáscara de
huevo.
• Otros polvos inorgánicos: talco, carbón.
• Impactación mucoide.
• Parafinoma.
Alteraciones del desarrollo
• Quiste broncogénico.
• Secuestro pulmonar: suelen ocurrir en lóbulos inferio-
res y como consecuencia de infecciones crónicas.
• Atresia bronquial.
Miscelánea
Atelectasia; hematopoyesis extramedular; ampolla enfise-
matosa; falsas imágenes.
Evolución
Las tres baciloscopias de muestras de cepillado bronquial
fueron positivas por lo que se inició tratamiento con 4 fár-
macos (isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y
etambutol(E)). El paciente inició el tratamiento con buena
tolerancia oral y sin presentar efectos adversos de ningún
tipo. El cultivo finalmente fue positivo para Mycobacterium
tuberculosis y el antibiograma mostraba sensibilidad a todos
los fármacos de primera línea. El paciente continuó con
215

triple terapia (HRZ) hasta completar los dos meses de tera-
pia intensiva y posteriormente continuó con HR durante
4 meses más. Se tomaron muestras de esputo de control a
los 2, 4 y 6 meses de iniciar el tratamiento antituberculo-
so. Tanto las baciloscopias como los cultivos de todas las
muestras de control fueron negativos.
Al finalizar el tratamiento se realizó nueva TC torácica al
paciente (Figura 4) en la que se observaba una desapari-
ción de las lesiones sugestivas de actividad. Sólo se observó
la presencia de un granuloma residual.
Diagnóstico final
Tuberculosis pulmonar
Discusión
Lo más interesante del caso que nos atañe es el papel de
la TC y de la PET-TC en el diagnóstico de lesiones tuber-
culosas activas e inactivas (infección tuberculosa latente) y
la ayuda diagnóstica que podrían ofrecer estas técnicas en
diferenciarlas.
Clásicamente hay dos patrones de presentación en la TB
pulmonar: primaria y post-primaria. Cada uno de ellos
tiene hallazgos radiológicos característicos aunque en la
práctica realmente hay un considerable solapamiento.
La TB primaria es debida a la exposición inicial a Myco-
bacterium tuberculosis y radiológicamente puede manifestarse
con 4 patrones principales: enfermedad parenquimatosa,
linfadenopatías, derrame pleural y patrón miliar o cual-
quier combinación de estos. En la TB primaria la radio-
grafía simple de tórax es la técnica radiológica principal
para realizar el diagnóstico de la afectación parenquimato-
sa, mientras que la TC es más sensible para detectar linfa-
denopatías. La afectación del parénquima puede manifes-
tarse como consolidación en cualquier lóbulo aunque con
predominio en inferiores y medios. En dos tercios de los
casos las lesiones parenquimatosas se resuelven sin dejar
secuelas en una radiografía convencional pero en el resto
pueden quedar lesiones cicatriciales que pueden calcificar
o permanecer lesiones nodulares llamadas tuberculomas.
La única lesión evidentemente sugestiva de TB previa es
el complejo de Ranke que es la combinación de lesión ci-
catricial en el parénquima, calcificada o no, (complejo de
Ghon) y adenopatías calcificadas hiliares y/o paratraquea-
les(1). En ocasiones la destrucción y fibrosis del parénqui-
ma ocasiona la formación de bronquiectasias por tracción
en el seno de la región fibrótica.
En lo que concierne al papel de la PET-TC en la TB pri-
maria, se han descrito dos patrones distintos de TB: el pa-
216
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Imagen 4. Corte de TAC de tórax que se realizó al finalizar el tratamiento tubercu-
lostático (febrero de 2016). Se observa mínima pérdida de volumen de LSD y re-
tracción hiliar ipsilateral. Lesiones de aspecto fibrótico residual y bronquiectasias
de tracción en segmento apical de LSD.
trón pulmonar (relacionado con una zona limitada de débil
actividad metabólica con absorción de 18-fluorodeoxiglu-
cosa (18F-FDG) en áreas de consolidación pulmonar +/-
cavitación rodeadas por micronódulos y débil absorción a
nivel de adenopatías) y el patrón ganglionar (relacionado
con infección sistémica intensa con adenopatías de ma-
yor tamaño y mayor grado de avidez de 18F-FDG a nivel
hiliar y mediastínico pero sin afectación parenquimatosa
pulmonar)(2).
La TB postprimaria (llamada también reactivación o se-
cundaria) es la que acontece bajo la influencia de una in-
munidad adquirida previamente. El patrón radiológico
típico es la consolidación focal o parcheada heterogénea
y mal definida en segmentos apicales y posteriores de los
lóbulos superiores y también en segmentos apicales de los
lóbulos inferiores. En la mayoría de los casos hay más de
un segmento afectado. La cavitación, hallazgo más típico
de la TB pulmonar, acontece en el 20-45% de los pacientes
mientras que pueden observarse niveles hidroaéreos en la
cavidad en el 10% de los casos. La cavitación puede pro-
gresar a diseminación endobronquial y resultar en el típi-
co patrón de “árbol en brote”, hallazgo muy sugerente de
TB activa. Por ello la TC, con gran superioridad frente a
la radiografía simple, es el método de elección para reve-
lar los hallazgos sugerentes de diseminación bronquial de
manera temprana, observando nódulos centrilobulares de
2 a 4 mm y opacidades lineales ramificadas alrededor de

los bronquiolos terminales y respiratorios. Las adenopatías
hiliares o mediastínicas son poco comunes en la TB pos-
tprimaria viéndose solo en el 5-10% de los pacientes.
Aunque los tuberculomas a menudo son el resultado de
una TB curada puede ser la única o principal anomalía en
una radiografía de tórax en aproximadamente el 5% de los
pacientes con reactivación. Los tuberculomas se pueden
cavitar mientras que las calcificaciones se encuentran en
el 20-30% de los casos. Hasta en el 80% de los casos hay
lesiones satélite en la vecindad de la lesión principal.
Lesiones radiológicas como nódulos centrilobulillares, pa-
trón de árbol en brote, cavidades de pared gruesa, con-
solidación, nódulos miliares, derrame pleural o linfade-
nopatías con centro necrótico corresponden a lesiones
tuberculosas activas mientras que cavidades de pared fina,
fibrosis y calcificaciones a nivel de nódulos o calcificaciones
pleurales a menudo denotan enfermedad inactiva. La TC
es por ello bastante más sensible que la radiografía simple
de tórax a la hora de diferenciar unas de otras. La TC pue-
de diagnosticar correctamente la TB pulmonar hasta en el
90% de los casos y puede caracterizar de forma adecuada
hasta el 80% de pacientes con enfermedad activa y el 89%
de los pacientes con enfermedad inactiva(3).
La PET-TC también puede tener papel discriminatorio
importante para diferenciar lesiones tuberculosas activas
e inactivas. Para los tuberculomas, utilizando un punto de
corte para el SUVmax a los 60 minutos de 1.05, la sensibi-
lidad y especificidad son del 100%(4). Algunos autores han
propuesto que pacientes con lesiones tuberculosas antiguas
que presenten un SUVmax más alto podrían tener un po-
tencial reactivador mayor aunque este hecho no ha sido
confirmado en estudios sucesivos(5). Distintas publicacio-
nes han demostrado que las lesiones tuberculosas activas
muestran índices SUVmax que no pueden diferenciarlas
de lesiones tumorales. Por tanto, la PET-TC no es útil
para poder ayudar en el diagnóstico diferencial de lesio-
nes radiológicas en las que existe duda diagnóstica entre
ambos procesos, teniendo por supuesto que recurrir a la
realización de biopsia para estudio anatomopatológico y
cultivos(6,7).
La PET-TC es una técnica en creciente uso y para la que
se están proponiendo nuevas indicaciones y utilidades.
Incluso ha habido estudios que han demostrado el poten-
cial de la PET-C en el seguimiento y monitorización de la
respuesta al tratamiento en pacientes seleccionados, como
aquellos con TB multirresistente(8,9).
Nuestro caso por tanto muestra la consecuencia de no ha-
ber realizado tratamiento quimioprofiláctico en un pacien-
te con clara indicación por haber sido contacto conocido
de un paciente con TB bacilífera, por tener un Mantoux
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
positivo y por presentar lesiones radiológicas sugerentes de
granulomas por TB primaria, con débil actividad metabó-
lica en la PET-TAC y por tanto con riesgo de reactivación
futura. Pese a que varios años después, cuando el paciente
vuelve a ser remitido para estudio de lesión nodular pulmo-
nar hallada en un preoperatorio por apendicitis, se encon-
traba asintomático desde el punto de vista respiratorio y sin
ninguna clínica orientativa de enfermedad tuberculosa, la
TC de tórax realizada mostraba claros signos de actividad
(nodulillos milimétricos múltiples sugerentes de disemina-
ción endobronquial adyacentes a lesiones nodulares calcifi-
cadas). Al finalizar el tratamiento se demostró desaparición
de dichas lesiones radiológicas en nueva TC torácica.
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217
Dorsalgia refractaria a tratamiento:
¿causa inflamatoria, infecciosa o neoplásica?
Vílchez Parras, AM; García Gómez, MJ;
Herrero Rodríguez, C.
Complejo Hospitalario de Jaén.
Caso clínico
Mujer 36 años sin alergias medicamentosas conocidas, fu-
madora habitual con un consumo acumulado de 15 pa-
quetes/año. Quiste renal derecho en estudio por Urología.
Intervenida por laparoscopia de quiste ovárico derecho
varios meses antes, con diagnóstico anatomopatológico de
cuerpo lúteo hemorrágico y revisiones posteriores dentro
de la normalidad. En tratamiento con antinflamatorios a
diario (ibuprofeno, dexketoprofeno).
Comienza hace dos años con dolor de características me-
cánicas localizado en zona laterocostal baja derecha y en
columna dorsolumbar, valorado por Reumatología y diag-
nosticada de oligoartritis seronegativa iniciándose trata-
miento con AINEs, metotrexate y corticoides. Unos meses
después se retiró el metotrexate persistiendo las molestias.
En los últimos meses, previos al ingreso, presenta pérdida
de peso de 10 Kg, sensación nauseosa y aumento del dolor
de forma significativa en las últimas semanas hasta hacerse
invalidante, motivo por el que es ingresada en Medicina
Interna. Refiere tos seca y disnea así como episodios de
sudoración profusa sin acompañarse de proceso febril.
Exploración física: Peso 80 Kg, talla 160 cm, IMC 31.25
kg/m2, afebril, Sat O2 FIO2 0.21: 98%. Fc 100 lpm. Buen
estado general, consciente y orientada. Eupneica. Auscul-
tación cardiorespiratoria normal. Abdomen doloroso a la
palpación en flanco derecho, sin otros signos patológicos.
Miembros inferiores normales. SNC: no focalidad neuro-
lógica.
Figura 1. Radiografía anteroposterior y lateral tórax: aumento de densidad apical
derecha e imágenes de broncograma aéreo en LID; lesiones vertebrales líticas a
nivel de D7-D8 y D9.
218
En las analíticas iniciales solo se detectaba moderada leu-
cocitosis sin neutrofília y PCR 17mg/L, siendo el resto
normal. El electrocardiograma mostraba una taquicardia
sinusal a 110 lpm. En Urgencias se solicitó una ecografía
de abdomen en la que se observaba un quiste renal com-
plejo (Bochniack II).
Se realizó radiografía anteroposterior y lateral de tórax,
detectándose aumento de densidad apical derecha e imá-
genes de broncograma aéreo en LID. Lesiones vertebrales
líticas a nivel de D7-D8 y D9. (Figura 1)
Diagnóstico diferencial
Ante la presencia de dolor a nivel dorsal con lesión ver-
tebral, síntomas respiratorios y síndrome constitucional,
el diagnóstico diferencial incluye procesos inflamatorios,
infecciosos y neoplásicos (patología tumoral primaria y
metástasis).
• Enfermedades inflamatorias. Entre las enfermedades
inflamatorias como causa de dolor dorsal encontra-
mos:
- Espondilitis anquilosante, cuya afectación habitual
es lumbar y sacroiliaca; la dorsalgia es de aparición
más tardía y causa rigidez y cifosis progresiva. Res-
pecto a la afectación pulmonar, destacan los proble-
mas ventilatorios de tipo restrictivo. Entre un 1-2%
de los pacientes de larga evolución, pueden presentar
lesiones apicales generalmente bilaterales de fibrosis
pulmonar.
- Artritis reumatoide (AR). En la columna es más
frecuente la afectación cervical y rara la de la colum-
na dorsal. El 5% de los pacientes con AR presentan
afectación pulmonar, que puede tener distintas mani-
festaciones: enfermedad pulmonar intersticial (EPI),
pleuritis, derrame pleural, nódulos reumatoideos aso-
ciados o no a neumoconiosis entre otros.
- Espondiloartropatía indiferenciada. Es aquella es-
pondiloartropatía que cumple los criterios diagnósti-
cos pero no pertenece a ninguno de los tipos definidos.
La afectación pulmonar se asocia al tiempo de evolu-
ción y la gravedad de la enfermedad y se caracteriza
por problemas ventilatorios restrictivos leves, debidos
a anquilosis de la caja torácica con afección de las ar-

ticulaciones costovertebrales y costotransversas. Sin
embargo, los pacientes presentan una escasa sintoma-
tología, pues el déficit se suple con una mayor acti-
vidad ventilatoria diafragmática. Una manifestación
muy rara es la enfermedad pulmonar intersticial, en
forma de fibrosis apical bilateral lentamente progresi-
va con formación de bullas y ocasionalmente quistes.
Nuestra paciente tenía estudio por parte de Reumatología
habiéndose descartado patología de origen inflamatorio, a
pesar de que en un principio fuese tratada como tal con
tratamiento inmunosupresor.
• Infecciones. La osteomielitis vertebral es más frecuente
en columna lumbar, seguida de dorsal. Se han descrito
tres formas clínicas: hematógena, secundaria a infec-
ciones de origen extraespinal; postquirúrgica o pos-
traumática y por contigüidad. La forma clínica más
común es la hematógena que suele ser secundaria a
infecciones urinarias, de piel y partes blandas, respi-
ratorias y de herida quirúrgica. Sin embargo, en el
37-53% de los casos no es posible detectar el origen
primario de la espondilodiscitis. Habitualmente, en los
adultos, los platillos vertebrales de los cuerpos verte-
brales suelen estar afectados inicialmente y la infección
se disemina después hacia el disco intervertebral adya-
cente. Una excepción a este patrón es la tuberculosis,
que puede afectar a múltiples cuerpos vertebrales sin
alterar los discos debido a que la infección se disemina
subrepticiamente por debajo de los ligamentos longi-
tudinales de la columna vertebral.
- Piógena: Se origina habitualmente por bacterias ae-
robias tales como Staphylococcus aureus (40-65%), esta-
filococos coagulasa-negativos, enterobacterias, otros
bacilos gramnegativos y estreptococos beta-hemolíti-
cos. La etiología anaeróbica es poco frecuente. Provo-
ca dolor lumbar, generalmente intenso, de caracterís-
ticas inflamatorias, sin antecedente de lumbalgias, con
foco infeccioso conocido o no, rigidez axial, fiebre y
afectación del estado general.
- La tuberculosis y la brucelosis son habituales en
España, y la frecuencia relativa de espondilodiscitis
tuberculosa y brucelar es del 15-25% y del 20-50%
respectivamente. La tuberculosa es más frecuente en
columna dorsal inferior. Puede afectar a varias vérte-
bras y causar clínica neurológica. La brucelar, zoono-
sis endémica en el área mediterránea, se presenta en
el 6-14% de pacientes con brucelosis, con afectación
principalmente lumbar. El antecedente de residencia
en el medio rural de áreas endémicas debe hacer sos-
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
pechar el diagnóstico, que habitualmente se confirma
mediante serología o hemocultivo.
• Tumores. El diagnóstico diferencial de una lesión lítica
ósea incluye tumores óseos malignos, metástasis óseas
de tumores primarios distales así como gran cantidad
de lesiones óseas benignas. La mayoría de estos tumo-
res tiene una apariencia radiográfica característica,
aunque para establecer el diagnóstico definitivo es ne-
cesario realizar una biopsia.
- Los tumores primarios que más frecuentemente me-
tastatizan en hueso son mama, próstata, pulmón, tiroi-
des, riñón, y colon. Así como el mieloma y el linfoma.
- El mieloma, es el tumor óseo primario más frecuen-
te. Frecuentemente presenta lesiones líticas más que
esclerosas, bien definidas y respetando pedículos, el
diagnóstico se llega mediante proteinograma y aspi-
rado de médula ósea. La afectación pulmonar es rara.
El linfoma óseo primario que supone el 3-4% de los
tumores óseos malignos.
Nuestra paciente había sido tratada con tratamiento in-
munosupresor que favorece tanto el desarrollo de proce-
sos infecciosos como neoplásicos. Presentaba un síndrome
constitucional asociado a tos seca y disnea que podía estar
asociado a cualquiera de ellos, sin embargo, no presentaba
ninguna otra sintomatología acompañante ni había pre-
sentado síndrome febril, por lo que para su diagnóstico
definitivo fue necesario realizar más pruebas complemen-
tarias que nos orientaran hacia una etiología infecciosa o
neoplásica.
Evolución
Se realizó RM de columna dorsolumbar en la que se apre-
ciaba: espondilodiscitis dorsal versus lesiones metastásicas
(líticas) esqueléticas y pulmonares. En columna lumbar
anterolistesis L5 con pseudoensanchamiento discal L5-S1
que provoca estenosis biforaminal severa con impronta ra-
dicular L5 bilateral (Figura 2)
Ante los hallazgos de la RM y los síntomas que la paciente
presentaba se solicitaron las siguientes pruebas:
• La TC con Contraste I.V. de tórax, abdomen y pel-
vis, mostró un patrón reticulonodular, con imágenes
de árbol en brote, asociada con patrón en mosaico
con hiperinsuflación segmentaria en LSD, LM y seg-
mento apical de LID. Asocia áreas de consolidación
subsegmentaria de predominio en segmento posterior
del LSD y LM. Consolidación en segmento apical de
lóbulo superior derecho con broncograma aéreo y ca-
219
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

vitación parcial. Adenopatías de tamaño significativo

con centro hipodenso y calcificaciones de predominio
periférico. Lesión lítica en T2, T8 y T9 y T10 con
marcado acuñamiento anterior de T9. Quiste simple
en riñón izquierdo de aproximadamente 6 cm de diá-
metro máximo. Resto sin hallazgos relevantes. Hallaz-
gos sugestivos de proceso infeccioso tuberculoso.

Ante los hallazgos del TC se realizó Mantoux que resul-

tó positivo, se solicitaron baciloscopias en esputo (x4) que
resultaron negativas y se realizaron serologías de VIH,
LUES, VHA, VHB, VHC que fueron negativas. Con estos Figura 2. RMN columna dorsal: lesiones vertebrales líticas desde D7-D9 con
afectación de discos intervertebrales colindantes y protrusión hacia canal vertebral.
datos y ante los hallazgos encontrados en el TC se solicitó:

• Biopsia con aguja gruesa de lesiones vertebrales dorsa-

les guiada por TC: baciloscopia negativa. PCR positiva
para Mycobacterium tuberculosis. Crecimiento de Mycobac-
terium tuberculosis en cultivo. PCR a genes relacionados
con mutaciones de resistencia: negativa a rifampicina,
isoniacida, fluorquinolonas y medicación inyectable.

Tras llegar al diagnóstico se inició tratamiento antituber-

culoso. Fue valorada por Neurocirugía y Traumatología
quien recomendó tratamiento médico y corsé con buena
evolución del dolor.
Se procedió al alta hospitalaria con diagnóstico de tubercu-
losis ósea y tuberculosis pulmonar no bacilífera, recomen-
Figura 3. TC de tórax: areas de consolidación subsegmentaria en segmento pos-
terior del LSD y LM; consolidación en segmento apical de lóbulo superior derecho
con broncograma aéreo y cavitación parcial; adenopatías de tamaño significativo
con centro hipodenso y calcificaciones de predominio periférico.

dándose tratamiento con compuesto de Isoniazida/Pirazi-

namida/Rifampicina, durante dos meses y posteriormente
Isoniacida/Rifampicina hasta completar 9 meses de trata-
miento, junto con analgesia convencional y corsé.
Diagnóstico final
Tuberculosis ósea (espondilodicitis dorsal tuberculosa). Tu-
berculosis pulmonar no bacilífera.
Discusión
La espondilodiscitis es una infección, generalmente bacte-
riana, que afecta a los cuerpos vertebrales y a sus respecti-
vos discos adyacentes que lleva a la destrucción, inestabili-
dad y posterior anquilosis de las estructuras afectadas. (1-3)
Un 10%-40% de los casos de tuberculosis presentan for-
mas extrapulmonares, siendo la afectación osteoarticular
una de las formas más frecuentes, apareciendo en aproxi-
madamente 1/3 de los casos. La afectación ósea por tuber-
culosis incluye la espondilodiscitis que representa el 50%
de los casos, artritis y osteomielitis. (4-5)
El mecanismo de infección intervertebral por micobacte-
rias suele ser la diseminación hematógena o linfática de un
foco tuberculoso a distancia. La destrucción local vertebral
puede producir colapso del cuerpo vertebral, herniación
del disco con la consiguiente deformidad, cifosis hasta en
un 30-40% de los casos y paraplejia. (3) Las manifestacio-
nes radiológicas como el adelgazamiento del disco inter-
vertebral, el estrechamiento del espacio intervertebral y la
pérdida de definición de los márgenes paradiscales suges-
tivos de tuberculosis, no son evidentes hasta los 3-6 meses
de la infección.
La edad media de los pacientes con osteomielitis verte-
bral tuberculosa (OVT) se sitúa en torno a los 50 años,
sin diferencias en función del sexo. La mitad de los pa-
cientes presentan al menos un factor predisponente, siendo
los más frecuentes la diabetes mellitus, adicción a drogas,
infección por el VIH y tratamiento esteroideo o inmuno-
supresor. (4) En regiones de alta endemia, la tuberculosis
musculoesquelética normalmente se manifiesta en el año
siguiente a la infección pulmonar primaria. Fuera de las
áreas endémicas, se asocian con una reactivación tardía
de la infección y aparece frecuentemente en adultos. (5)
La tuberculosis activa en otra localización o antecedentes

220

de tuberculosis suelen existir en un 25%-30% de los casos.
La clínica y su curso crónico son inespecíficos, lo que con-
diciona el retraso diagnóstico y una mayor incidencia de
complicaciones supuradas y neurológicas (25-75%). (3)
Las manifestaciones clínicas derivan de su afectación local,
presentando dolor de características inflamatorias, que a
veces se confunde con dorsalgias o lumbalgias de carácter
mecánico. Puede haber rigidez de la columna por contrac-
tura muscular paravertebral, así como dificultad para la
deambulación por el dolor, con cansancio precoz y aparen-
te astenia. Los síntomas constitucionales como pérdida de
peso y fiebre aparecen en menos de un 40%.(5) La locali-
zación más frecuente es la zona lumbar y dorsal baja, sien-
do la zona dorsal alta y cervical menos frecuentes aunque
más invalidantes.
Respecto al diagnóstico, los datos hematológicos y bioquí-
micos ayudan escasamente al diagnóstico. Más del 75% de
los casos tienen cifras elevadas de VSG y niveles elevados
de proteína C reactiva, pero con valores tan variables que
aportan escasa especificidad al diagnóstico diferencial de
otras etiologías de espondilodiscitis. No existen datos de
imagen específicos de osteomielitis vertebral tuberculosa.
No obstante, la presencia de colapso vertebral con cifosis,
grandes masas paravertebrales o epidurales, calcificaciones
en dichas masas y la afectación de los elementos vertebra-
les posteriores (arco neural) es más frecuente en la OVT
que en otras etiologías. Un 5% de casos de OVT pre-
sentan manifestaciones atípicas, incluyendo ausencia de
afectación discal, afectación de un solo cuerpo vertebral o
afectación exclusiva de los elementos posteriores. Los datos
proporcionados por la RM pueden ayudar a diferenciarla.
En todos los casos en los que no se requiere intervención
quirúrgica urgente, el tratamiento quirúrgico tiene como
objetivo el adecuado drenaje y desbridamiento del tejido
inflamatorio con el fin de mejorar la perfusión tisular y
asegurar la estabilidad dinámica de la columna. Sus prin-
cipales indicaciones son: 1) la compresión medular secun-
daria a colapso vertebral y/o inestabilidad de la columna;
2) el drenaje de complicaciones supuradas como el absceso
epidural o paravertebral; 3) el fracaso del tratamiento mé-
dico y 4) el diagnóstico por medio de la biopsia vertebral.
La biopsia vertebral tiene una rentabilidad muy elevada
(60-75%), para confirmar etiología y testar sensibilidad a
los tuberculostáticos. La sensibilidad de la baciloscopia, el
cultivo y la histología es del 15-50, el 50-80 y el 65-95%,
respectivamente. El 20-40% de los enfermos presentan tu-
berculosis activa en otras localizaciones, en estos casos, si
tenemos aislamiento microbiológico, y no hay indicación
quirúrgica, podría evitarse la realización de la biopsia ver-
tebral. (3,4)
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Aunque clásicamente se ha recomendado una terapia pro-
longada (12-18 meses), el tratamiento de la espondilodisci-
tis tuberculosa puede hacerse con pautas cortas (6-9 meses)
de isoniazida y rifampicina, asociadas a pirazinamida du-
rante los primeros 2 meses. (3)
Por último destacar que el dolor es un síntoma constante
que precisa una analgesia adecuada mediante fármacos
antiinflamatorios y opiáceos. El reposo suele ser necesa-
rio en fases iniciales del tratamiento (1-2 semanas) y en el
postoperatorio. Los corsés ortopédicos proporcionan un
alivio sintomático del dolor y permiten la movilización
precoz del paciente. (3)
Bibliografía
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berculosis: A systematic review and meta-analysis. J
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medades Infecciosas.
5. Mc Donald M., Sexton DJ.Skeletal tuberculosis. Up-
ToDate: [Monografía en Internet]. 2016 [acceso 29
de abril de 2016]. Disponible en: http://www.uptoda-
te.com/
221
Tuberculosis miliar
Cáceres Gestoso, A; Aragón Domínguez, V;
Benítez Macías, JF; Brun Romero, FM.
Hospital de San Carlos. San Fernando, Cádiz.

Caso clínico

Paciente mujer de 81 años de edad que ingresa por cuadro

de alteración del nivel de consciencia. Religiosa, residente
en una congregación. Como antecedentes hipertensión ar-
terial con buen control en tratamiento con ARA II y artritis
reumatoide de larga data actualmente en tratamiento con
etoricoxib y habiendo recibido tratamiento con metotrexa-
te hasta hace cuatro meses. Su cuidadora refiere tubercu-
losis en la juventud de la cual desconocemos tratamiento.
La paciente sufre un cuadro de presentación subaguda
compuesto por deterioro del estado general progresivo, en
las semanas previas al ingreso, con astenia, anorexia y pér-
dida de peso. Además presentaba dificultad para la mar-
cha, por lo que acudió hace dos meses al Servicio de Ciru-
gía Ortopédica y Traumatología, siendo diagnosticada de
lumbalgia acompañada de paraparesia, estando pendiente
de una resonancia magnética lumbar. Figura 1. Radiografía de tórax: infiltrado intersticial micronodular bilateral.
En la exploración física destaca: bajo nivel de consciencia
con respuesta verbal incoherente a estímulos dolorosos y
apertura ocular espontánea. Palidez cutáneo mucosa. No
adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar sin
hallazgos relevantes. Abdomen blando y depresible, pal-
pándose polo de bazo. En MMII edemas hasta rodillas.
E. Neurológica: pares craneales normales, y paraparesia
flácida (Balance motor 2/5) y simétrica. En pruebas com-
plementarias destacan: bicitopenia (3.320 leucocitos/mm3
y plaquetas 101.000/mm3), y en la bioquímica general hi-
ponatremia (sodio 126 mmol/L) con osmolaridad plasmá-
tica de 277 mosm/Kg.
Se realiza radiografía de tórax en la que se aprecia infiltra-
do intersticial micronodular bilateral (Figura1).
Se solicitó Tomografía computerizada (TC) toracoabdo-
minal en la que se visualiza patrón micronodular bilateral,
con adenopatías pretraqueales retroesofágicas (Figura 2),
esplenomegalia de 18 cm con múltiples LOES hipovascu-
lares en su interior, múltiples adenopatías retroperitoneales
(Figura 3) y foco de espondilodiscitis en transición lumbo- Figura 2. TC torácico: patrón micronodular y adenopatías.
sacra (L5-S1) (Figura 4).
Se decide realizar punción lumbar extrayéndose líquido estudio citológico y microbiológico.
cefalorraquídeo (LCR) claro a 14 cm de H2O sin pleoci- Con la sospecha clínica-radiológica inicial de tuberculosis
tosis y sí leve hipoglucorraquia (glucosa 33 mg/dL) e hi- diseminada-síndrome linfoproliferativo, ingresa en nuestra
perproteinorraquia (117.4 mg/dL), quedando pendiente unidad.

222
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Diagnóstico diferencial

Nos encontramos ante una paciente octogenaria con in-

munosupresión, con síndrome constitucional y deterioro
subagudo de nivel de conciencia, junto con cuadro polia-
denopático y patrón radiológico micronodular. Ante estos
datos nos planteamos los siguientes diagnósticos:

1. Tuberculosis miliar. Es el resultado de la disemina-

ción hematógena de M. tuberculosis por el organismo.
Puede ser resultado de una primoinfección, o de una
reactivación del foco latente. Afecta especialmente a
ancianos, malnutridos, con afectación de la inmunidad
celular, trasplantados de órgano sólido y en tratamien-
to con anti-TNF. Los órganos afectados con mayor fre-
cuencia son hígado, bazo, pulmón, ganglios linfáticos
y glándulas suprarrenales. El cuadro clínico suele ser Figura 3. TC abdominal: esplenomegalia con múltiples LOES hipovasculares en
su interior.
muy variable, aunque más frecuentemente se presen-
ta con una evolución subaguda, con síntomas insidio-
sos, como malestar general. En radiografía de tórax se
suele observar un patrón micronodular, aunque en un
tercio de los casos no muestra hallazgos radiológicos
relevantes. Hasta en un 50% de los casos se puede aso-
ciar a tuberculosis meníngea. La TC es la prueba más
sensible para mostrar la afectación pulmonar, hepática
y esplénica.
2. Síndrome linfoproliferativo. Son un conjunto de neo-
plasias hematólogicas que se desarrollan en el sistema
linfático. La modificación de la clasificación REAL
por la OMS reconoce 3 categorías principales de neo-
plasias linfoides basandose en la morfología y el linaje
celular: neoplasias de linfocitos B, neoplasias de linfo-
citos T y células NK y linfoma de Hodgkin. Aproxi-
madamente el 20% de pacientes afectados de linfoma
tienen adenopatías en la radiografía de tórax. Otros Figura 4. TC pélvico; lesión compatible con espondilodiscitis L5-S1.
hallazgos que nos podemos encontrar son derrame
pleural y pericárdico. En abdomen se puede hallar he- más frecuente que puede dar el virus de la parotiditis.
patoesplenomegalia, aunque los implantes hepáticos El cuadro clínico típico es bastante parecido en dichos
suelen ser debidos a formas más agresivas. La función agentes etiológicos y cursa con fiebre, dolor de cabeza,
hepática no se suele alterar. El tratamiento incluye náuseas, vómitos y malestar general. También pueden
ciertos regímenes especiales de quimioterapia, radio- estar presentes síntomas respiratorios. El líquido cefa-
terapia e inmunoterapia. lorraquídeo suele ser claro con glucorraquia normal e
3. Meningoencefalitis vírica. Ciertos virus, como el virus hiperproteinorraquia.
Herpes simplex, virus de la parotiditis o enterovirus, pue- 4. Carcinoma metastásico. Los nódulos pulmonares me-
den producir meningitis. Con respecto los enterovirus tastásicos tienden a localizarse en la base pulmonar.
ocurre un ciclo estacional, siendo más frecuentes en Suelen tener bordes redondeados con espículas, aun-
verano que en invierno. La meningitis producida por que hay nódulos que pueden sangrar. Menos del 5%
el virus del herpes simple suele ser causado por el tipo de los nódulos metastásicos son cavitados.
2, al contrario que la encefalitis que es producida en su 5. Sarcoidosis. Es una enfermedad granulomatosa mul-
mayoría por el tipo 1. La meningitis es la complicación tisistémica de etiología desconocida que característi-

223

camente presenta granulomas no caseificantes en los
órganos afectados. Afecta sobre todo a adultos jóvenes.
La sarcoidosis afecta fundamentalmente al pulmón,
aunque en el 30% de los casos existen manifestacio-
nes extrapulmonares. La forma clásica consiste en una
afectación difusa intersticial pulmonar, aunque pueden
ocurrir manifestaciones menos frecuentes como quilo-
tórax o neumotórax. En radiografía de tórax se suelen
observar adenopatías hiliares bilaterales, aunque pue-
den haber otros hallazgos como patrón reticular difuso
o incluso nódulos pulmonares. No existe una prue-
ba diagnóstica de certeza de sarcoidosis, aunque para
diagnosticarla tiene que haber cuadro clínico compa-
tible y manifestaciones radiológicas, exclusión de otras
patologías y detección de granulomas no caseificantes.
Evolución
Se inició tratamiento antituberculoso con isoniacida, ri-
fampicina, pirazinamida y etambutol, incluyendo dexa-
metasona. A la vista de los datos de la citobioquímica se
contempla la posibilidad de meningitis vírica, y se inicia
tratamiento con aciclovir. Además, dados los antecedentes
y la edad de la paciente, se añade ampicilina para una po-
sible Listeria.
Entre las diferentes pruebas complementarias que se rea-
lizaron destaca cultivo para bacterias, cultivo de micobac-
terias, baciloscopia y PCR para M. tuberculosis en líquido
cefalorraquídeo todas ellas con resultado negativo. Tam-
bién se solicitaron baciloscopia de esputo, cultivo de esputo
inducido y cultivo de micobacterias en esputo, todos ellos
negativos. Se realizaron también hemocultivos negativos y
serología de gérmes neurotropos (Brucella spp, Treponema pa-
llidum, Toxoplasma spp, virus de Epstein Barr, citomegalovi-
rus, virus de herpes simple y Criptococus spp) negativos. Para
descartar proceso linfoproliferativo se solicitó también pro-
teinograma y cadenas de Bence Jones, sin encontrarse ha-
llazgos patológicos.
Con vistas a un diagnostico etiológico se realizó por último
estudio de médula ósea, con aspirado, citometría y biop-
sia. El aspirado no mostró evidencia de proceso linfopro-
liferativo, la citofluorometría fue normal y en la biopsia se
observó inflamación granulomatosa necrotizante, confir-
mando así nuestro diagnóstico de sospecha inicial de tu-
berculosis diseminada.
Tras el tratamiento tuberculostático iniciado y las medi-
das de soporte, se logra corregir la bicitopenia, así como el
trastorno iónico. Pero a pesar de pasar 21 días con trata-
miento, apenas mejoró la situación de la paciente, perma-
neciendo en todo momento estuporosa, con nivel de cons-
224
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
ciencia oscilante y escasa respuesta a estímulos. Presentó
episodio de broncoaspiración, con insuficiencia respirato-
ria franca y desenlace fatal.
Diagnóstico final
Tuberculosis diseminada aguda (miliar) con afectación
meníngea (meningitis estadio 2-3), ganglionar, medular y
espondilodiscitis (lesiones líticas en L5-S1).
Discusión
El término tuberculosis miliar se emplea para describir
cualquier tuberculosis hematógena diseminada progresiva.
Puede dividirse en tres grupos: (1) tuberculosis miliar agu-
da asociada a una reacción tisular enérgica y de caracte-
rísticas histológicas típicas; (2) tuberculosis miliar críptica,
una enfermedad más prolongada con datos clínicos sutiles
y una respuesta histológica atenuada, y (3) tuberculosis no
reactiva caracterizada por un formidable número de mi-
croorganismos, una respuesta tisular escasamente organi-
zada y a menudo un cuadro clínico séptico o tifoideo.
Centrándonos en la tuberculosis miliar aguda, que es el
caso que nos ocupa, actualmente se observa con mayor
frecuencia en individuos de edad avanzada, a menudo con
enfermedades o procesos subyacentes que pueden confun-
dir el diagnóstico. Se ha recalcado la importancia de pro-
cesos subyacentes, como alcoholismo, cirrosis, neoplasias,
embarazo, afecciones reumatológicas (como es el caso de
nuestra paciente que padecía artritis reumatoide) y el trata-
miento con inmunosupresores. Los síntomas generalizados
de fiebre, anorexia, debilidad y pérdida de peso son ines-
pecíficos, esto contribuye a la dificultad de realizar un diag-
nóstico final, como es el caso de los síntomas presentados
por nuestra paciente. La cefalea, cuando aparece, puede
indicar meningitis; el dolor abdominal puede deberse a pe-
ritonitis; y el derrame pleural puede ser una consecuencia
de una pleuritis. Los datos de la exploración física suelen
ser inespecíficos, pero una búsqueda cuidadosa de erupcio-
nes cutáneas, fístulas y adenopatías puede acelerar la reali-
zación de una biopsia diagnóstica. Un infiltrado miliar en
la radiografía de tórax es el dato de mayor utilidad, y la ra-
zón habitual por la que se sospecha una tuberculosis miliar,
como en el caso de nuestra paciente, que además de la clí-
nica sugestiva presentaba una radiografía compatible con
infiltrado miliar. Desafortunadamente, muchos pacientes,
y en particular los ancianos, sucumben a la tuberculosis
miliar antes de que la radiografía de tórax muestre una
imagen anormal. Respecto a los datos analíticos el recuen-
to de leucocitos suele ser normal y la anemia es la regla. Es

frecuente la hiponatremia con datos analíticos de secreción
inadecuada de hormona antidiurética, en particular con la
meningitis.
Para el diagnóstico en la mayoría de los casos pueden com-
binarse la positividad de los cultivos de esputo, el conteni-
do gástrico, la orina y el LCR, pero los frotis de esputo y de
las secreciones pulmonares por separado sólo son positivos
en menos de un tercio de los casos. Desarrollando un poco
más el diagnóstico, nos podemos encontrar con las siguien-
tes técnicas:
Microscopía: es la técnica más rápida, sencilla y accesible
para realizar el diagnóstico rápido. Las técnicas más em-
pleadas son las tinciones de Ziehl-Neelsen y la fluorescente
de auramina-rodamina.
Cultivo: se debe realizar el cultivo para micobacterias en
todo paciente con sospecha de tuberculosis. El cultivo,
considerado la prueba de referencia, posee mucha ma-
yor sensibilidad que la tinción. Además, permite aislar la
micobacteria presente en la muestra, y hace posible su
identificación de especie y el estudio de sensibilidad a los
antibióticos. El principal inconveniente es la lentitud en la
obtención de resultados positivos, hecho que está determi-
nado por las características metabólicas del patógeno.
Métodos moleculares: se basan en la amplificación de frag-
mentos genéticos específicos de M. tuberculosis directamente
en las muestras clínicas. En la mayoría de estudios se han
aplicado a la tuberculosis pulmonar, utilizando la técnica
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la ISO
6110 como diana genética.
Histología: en la enfermedad tuberculosa es posible obser-
var lesiones características que pueden ser útiles en el diag-
nóstico cuando se dispone de biopsias o piezas quirúrgicas.
La lesión típica de tuberculosis en los tejidos es la infla-
mación granulomatosa con necrosis central. Es obligatorio
establecer el diagnóstico con rapidez. No obstante debe
instaurarse inmediatamente cuando el grado de sospecha
clínica es alto, ya que la mortalidad secundaria a tubercu-
losis miliar suele deberse en gran medida a demoras en el
tratamiento.
Si nos centramos ahora en las diferentes zonas extrapul-
monares a los que puede afectar la tuberculosis, y en espe-
cial aquellos a los que afectaba nuestra paciente, podemos
observar:
Anomalías hematológicas: algunos pacientes con tuberculo-
sis generalizada tardía presentan leucopenia, trombocitope-
nia, anemia, reacciones leucemoides, mielofribrosis y polici-
temia. La tuberculosis diseminada debe descartarse cuando
la pancitopenia se asocia a fiebre y pérdida de peso, o como
etiología de otros trastornos hematológicos confusos.
Tuberculosis del sistema nervioso central: la enfermedad
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
comienza con pródromos de malestar, cefalea intermitente
y febrícula, que se siguen en el transcurso de 2-3 semanas
de cefalea prolongada, vómitos, confusión, meningismo y
signos neurológicos focales. La fiebre puede estar ausen-
te. Habitualmente hay una anemia leve y es frecuente que
haya hiponatremia. La piedra angular del diagnóstico es
el examen del LCR. El recuento de células oscila entre 0 y
1.500/mm3; las concentraciones de proteínas suelen estar
moderadamente elevadas, y la concentración de glucosa
del LCR normalmente baja. Suele predominar los linfoci-
tos, aunque un 25% de los casos muestra pleocitosis de po-
limorfonucleares, habitualmente al principio de la enfer-
medad. El pronóstico depende de la edad, de la duración
de los síntomas y de los defectos neurológicos. La morta-
lidad es más alta en los menores de 5 años (20%), en los
mayores de 50 años (60%) o en los que la enfermedad lleva
presente más de 2 meses (80%). La clasificación clínica se
basa en el estado neurológico. Se puede dividir en tres es-
tadios: a) estadio 1: racional, signos neurológicos no focali-
zados o hidrocefalia; b) estadio 2: confusión o defectos neu-
rológicos focalizados; c) estadio 3: estuporoso o paraplejía
o hemiplejía densas. Nuestra paciente se encontraba entre
un estadio 2-3, ya que presentaba un nivel cognitivo con-
fuso pero no estuporoso acompañado de paraplejía. Los
pacientes en estadio 1 al comienzo del tratamiento tienen
probabilidades de recuperarse, pero aproximadamente la
mitad de los pacientes en estadio 3 muere o se recupera
con defectos neurológicos residuales graves.
Tuberculosis esquelética: un tercio de los casos afecta a la
columna como consecuencia de focos hematógenos an-
tiguos, enfermedades contiguas o propagación linfática
desde una pleuritis tuberculosa. Suele propagarse hasta el
disco intervertebral y la vértebra adyacente. La ubicación
más frecuente de este trastorno es la columna torácica in-
ferior. Las primeras molestias se limitan a dolor y rigidez
de espalda, con una radiografía inicialmente normal, por
lo que puede retrasarse el diagnóstico.
Linfadenitis tuberculosa: La linfadenitis es el tipo más fre-
cuente de tuberculosis extrapulmonar. La localización más
frecuente es a lo largo del borde superior del músculo es-
ternocleidomastoideo, donde aparece como una masa in-
dolora, roja y firme. Las linfadenopatías que aparezcan en
zonas diferentes a la cervical y a la supracravicular indican
una tuberculosis más grave.
Con respecto a la infección en ancianos, la incidencia de
tuberculosis alcanza su máxima cota. Las infecciones ad-
quiridas en años previos pueden progresar a medida que
la edad compromete la inmunidad, produciendo la afecta-
ción pulmonar posteroapical típica. Además la mortalidad
secundaria a tuberculosis es más frecuente a partir de los
225
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

65 años, incluso con un diagnóstico y un tratamiento pre- 6. Tunkel AR, Michael Scheld W. Meningitis aguda. En:
coces. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, coordinadores. En-
Con respecto al tratamiento, nos centraremos en el trata- fermedades infecciosas. Principios y práctica. 6° ed.
miento en presencia de inflamación de las meninges, que Madrid: An Elsevier Imprint; 2006. p. 1083-1125.
ha sido el revisado para nuestra paciente. El esquema de 7. Ministerio de Ciencia e Innovación. Guía de Práctica
tratamiento sería de 2 meses con rifampicina, isoniacida, Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Pre-
piracinamida y etambutol seguidos de 10 meses con rifam- vención de la Tuberculosis. Guía de práctica 2010
picina e isoniazida. Una vez que se identifique la sensibi-
lidad a los fármacos de primera línea puede retirarse el
etambutol.
En nuestro paciente, con la sospecha diagnóstica inicial,
decidimos realizar tratamiento tuberculostático con isonia-
cida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Se recomien-
da administrar complementos de corticoides en los esta-
dios 2 y 3, comenzando por dosis de prednisona de 60-80
mg/día durante 4 semanas.
En resumen, la tuberculosis es una enfermedad infecciosa
transmisible causada por las especies del complejo Mycobac-
terium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por
la formación de granulomas. Su localización preferente es
el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano. La
clínica es inespecífica, los signos y síntomas dependen de la
localización y aparecen de forma tardía. Una vez estable-
cido el diagnóstico clínico de sospecha de tuberculosis, la
actitud médica se encamina al diagnóstico radiológico, in-
munológico y microbiológico. Las pruebas de imagen son
bastantes sensibles pero poco específicas, siendo especial-
mente útiles para las formas extrapulmonares. La histolo-
gía permite el diagnóstico, en ocasiones sin confirmación
bacteriológica.

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226
Tuberculosis miliar en paciente
de edad avanzada con comorbilidades
Sánchez Berná, I; Fernández Roldán, C;
Santiago Díaz, C.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Caso clínico

Paciente de 85 años con antecedentes personales de hi-

pertensión arterial, episodio de trombosis venosa profun-
da asociada a tromboembolismo pulmonar, (ocurrido 30
años antes como complicación postoperatoria de una his-
terectomía con doble anexectomía a la que fue sometida,
actualmente sin tratamiento anticoagulante), hipotiroidis-
mo residual tras tiroiditis autoinmune, osteoporosis, hipo-
vitaminosis D, incidentaloma suprarrenal no funcionante,
quistes renales, poliartrosis, hepatopatía crónica por VHC,
genotipo 1B con última carga viral de 38650000 copias/
mL, intervenida además de hallux valgus y hernia ingui-
nal izquierda. Seguía tratamiento con AAS 100mg, ami-
loride/hidroclorotiazida, propranolol, levotiroxina 50mcg,
gabapentina 100mg, parche de lidocaína al 5%, metamizol
alterno con paracetamol a demanda, hidroxil, tolterodina,
domperidona y parafina a demanda. No presentaba aler-
gias medicamentosas conocidas. Vivía sola y era completa-
mente autónoma.
Ingresa en planta procedente de Urgencias, donde consul-
ta por presentar un cuadro de 4-5 meses de evolución con- Figura 1. Radiografía de tórax: patrón micronodulillar difuso.
sistente en pérdida de peso, que la paciente cuantificaba en
unos 6Kg aproximadamente, a la que asociaba fiebre dia- ción, delgada pero no caquéctica y toleraba el decúbito.
ria, inicialmente de predominio vespertino pero posterior- La auscultación era normal salvo por crepitantes en bases,
mente matutino, que había llegado a 38ºC, sin claro perfil el abdomen presentaba hepatomegalia de un través, en
bacteriémico. Asociaba dolor lumbar mayor al habitual, miembros inferiores no había edemas ni signos de TVP,
difícil de caracterizar pero con mal control a pesar de los la exploración neurológica era normal y no se palpaban
ajustes realizados en su medicación analgésica. Durante la adenopatías.
evolución de la paciente se sospechó posible episodio de En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias
infección de orina por lo que recibió, aproximadamente destacaban un hemograma normal, coagulación normal,
2 meses antes de su ingreso, un ciclo de tratamiento con gasometría venosa normal y en la bioquímica se objeti-
fosfomicina, con mejoría inicial pero reaparición poste- varon valores normales de creatinina, PCR de 12.1mg/
rior de los síntomas. Leve expectoración en este tiempo, dL, GOT 212 UI/L y GPT 231 UI/L (valores similares
no presente previamente, no purulenta ni hemoptoica. No a los suyos habituales) con bilirrubina normal, y sodio de
comentaba otra sintomatología destacable. 131mmol/L. La orina era normal, a pesar de lo cual se
En el momento de su atención en Urgencias la paciente tomó muestra para su cultivo, así como para hemocultivos
presentaba una temperatura de 37.6ºC, tensión arterial y cultivo de esputo. Se realizó un ECG en el que no se en-
de 166/94, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto, contraron alteraciones significativas. Se solicitó así mismo
saturación de oxígeno respirando aire ambiente del 90% una radiografía de tórax (fig. 1) en la que se aprecia un
y una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por mi- patrón micronodulillar difuso.
nuto. Presentaba un aceptable estado general, estaba cons-
ciente, orientada, colaboradora, sin signos de deshidrata-

227
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Diagnóstico diferencial

Ante el cuadro de la paciente consistente en síndrome

constitucional con fiebre diaria sin foco claro, sin respues-
ta a tratamiento de infección del tracto urinario y con los
resultados de las pruebas complementarias antes descritas,
nos planteamos el siguiente diagnóstico diferencial:

Enfermedades neoplásicas

• Sólidas: Fundamentalmente pulmón y mama.

• Hematológicas: Linfoma.

Enfermedades infecciosas

Tuberculosis miliar en primer lugar, neumonías atípicas Figura 2. TACAR de tórax: patrón micronodulillar de distribución aleatoria, con
predominio de afectación de ambos lóbulos superiores.
como causa menos probable.

Evolución

Durante los primeros días de su ingreso en planta, la pa-

ciente presentaba fiebre o febrícula prácticamente a diario,
vespertina o nocturna, bien tolerada.
La paciente fue rehistoriada, destacando que un año an-
tes, su hijo, que vivía en ese momento con ella, había sido
diagnosticado de tuberculosis bacilífera. Su hijo fue trata-
do correctamente y a ella le fue realizado un Mantoux que
fue negativo. No obstante, se le propuso la realización de
tratamiento con isoniazida, a lo que la paciente se negó.
En las primeras horas de su ingreso, y no solo en relación
con picos febriles, la paciente presentó episodios confusio-
nales, por lo que se realizó TC urgente de cráneo, descar-
tándose lesiones intracraneales agudas y procediéndose a
realizar punción lumbar para descartar afectación a ese
nivel. En el líquido cefalorraquídeo se detectó una glucosa
de 57mg/dL (glucemia capilar en ese momento de 210),
proteínas 98.1g/dL, ADA 9.1 U/L, lactato 3.7mEq/L, 25
leucocitos/mL (71% mononucleares), 1 hematíe/mL. Se Figura 3. TC de abdomen: aumento de tamaño de la vesícula biliar, con grosor de
la pared normal.
enviaron muestras para cultivo normal y de micobacte-
rias, y para baciloscopia urgente, que fue negativa. Dada
la compatibilidad del líquido cefalorraquídeo con la prin- rrubina normal, que ya se había detectado en Urgencias.
cipal sospecha clínica, se comenzó en ese momento con La natremia se había corregido ya en esa primera ana-
tratamiento antituberculoso, inicialmente con isoniazida, lítica. El metabolismo del hierro, los niveles de vitamina
rifampicina, pirazinamida y levofloxacino como 4º fárma- B12 y ácido fólico, el proteinograma y las inmunoglobuli-
co dada su mejor difusión a sistema nervioso central que el nas, los marcadores tumorales, las hormonas tiroideas, así
etambutol. Se asociaron corticoides por ese mismo motivo. como los niveles de ECA y el estudio de autoinmunidad
Paralelamente, y desde un primer momento, se solicitaron resultaron normales. Destacaban ya en ese momento un
otras pruebas complementarias, destacando una analítica beta-2-microglobulina de 6.2 mg/l y serologías positivas
general en la que como único hallazgo relevante destacaba para IgG frente a VHC, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
la persistencia de la elevación de transaminasas con bili- pneumoniae. El Mantoux fue negativo. Se realizó también

228

precozmente un TACAR de tórax (fig.2), que mostró un
patrón micronodulillar de distribución aleatoria, con pre-
dominio de afectación de ambos lóbulos superiores. Se
tomaron muestras de esputo mediante broncoscopia para
cultivo de bacterias y micobacterias.
Tras iniciar el tratamiento empírico antituberculoso, la
fiebre desapareció en las primeras 48 horas y ya no vol-
vió a aparecer en el resto del ingreso. No obstante, fueron
surgiendo otras complicaciones, entre las que podemos
destacar la aparición de un cuadro de intolerancia gas-
trointestinal, que obligó a suspender la alimentación oral
y administrarla por vía parenteral. Se solicitó TC abdo-
minal (fig. 3), que objetivó engrosamiento de pared gás-
trica y sobre todo aumento muy importante del tamaño
de la vesícula biliar, que llegó a medir 50 x 108mm, pero
con grosor de la pared normal. Consultado el caso con
Cirugía General, recomendaron seguimiento radiológico,
que se realizó con ecografías sucesivas, asociado a reposo
gastrointestinal. Este cuadro se fue resolviendo progresiva-
mente, y finalmente se pudo reintroducir la alimentación
oral. No fue necesario cambiar el tratamiento antibiótico
por este motivo, ya que la tolerancia oral al mismo fue nor-
mal en todo momento. Durante este periodo la paciente
presentó varios episodios de emisión de sangre roja con
las heces, por lo que se planteó la posibilidad de realizar
colonoscopia y, dados los hallazgos del TC, gastroscopia,
pero la paciente se negó a dar el consentimiento, por lo
que finalmente no fueron realizadas. El sangrado cedió de
forma espontánea. Dada la posible complicación a nivel
abdominal, al tratamiento anterior se asoció meropenem,
que fue retirado 10 días después sin problemas.
Tras 3 semanas de tratamiento apreciamos que la paciente
comenzó con ictericia, llegando a una bilirrubina total de
15 mg/dl, sin apenas elevación de transaminasas acompa-
ñantes, por lo que se suspendió la rifampicina. Posterior-
mente, se objetivó aumento progresivo de transaminasas,
por lo que también fue necesario retirar del tratamiento la
isoniazida y la pirazinamida. Apareció en este momento
leve coagulopatía que se controló con adminsitración pau-
tada de vitamina K. El tratamiento se reajustó, de forma
que quedó con levofloxacino, estreptomicina, etambutol y
cicloserina. Con este tratamiento estuvo otras 3 semanas,
con estabilización de las cifras de transaminasas y mejoría
de las de bilirrubina, que no obstante no llegaron a norma-
lizarse, persistiendo ictericia menos intensa hasta el final
del ingreso. Tras esas 3 semanas, la paciente comenzó a
presentar episodios de vértigo periférico en relación a la
infusión de etambutol, que obligaron a suspenderlo, siendo
sustituído por linezolid. Hasta este momento todos los cul-
tivos habían llegado negativos, así como las bacicloscopias
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
realizadas, pero tras unos 45 días de incubación, se aisló
en los cultivos de micobacterias, tanto en líquido cefalorra-
quídeo como en esputo, Mycobacterium tuberculosis sensible
a todos los fármacos de primera línea. Finalmente, en la
última semana de ingreso la paciente presentó episodios
de hipotensión arterial que remontaban con sueroterapia,
sin datos de sepsis o sangrado a ningún nivel, asociando
empeoramiento de la coagulopatía pero no de la bilirru-
bina ni de las transaminasas. El último día de ingreso la
paciente amaneció con un Glasgow de 3/15, se realizó TC
craneal urgente, que objetivó lesión isquémica aguda en
lóbulo frontal izquierdo y fue éxitus ese mismo día.
Diagnóstico final
• Tuberculosis miliar con meningitis tuberculosa. Afec-
tación al menos pulmonar y a nivel del sistema nervio-
so central, probablemente tambien digestivo.
• Hepatitis tóxica. Fracaso hepático multifactorial.
• Accidente cerebrovascular agudo.
• Exitus letalis.
Discusión
Nos encontramos ante un caso de tuberculosis miliar con
mala evolución y fatal desenlace en el que han influido
varios factores. Por un lado, la propia tuberculosis miliar,
manifestada en nuestra paciente de una forma típica, con
fiebre, afectación pulmonar y meníngea. La afectación ab-
dominal no se pudo comprobar aunque también es fre-
cuente en estos pacientes y fue sospechada en la paciente
desde un inicio. Este tipo de tuberculosis se suele presentar
en pacientes inmunodeprimidos, habitualmente asociada
a infección por VIH. No obstante, en nuestra paciente los
factores inmunosupresores estaban en relación fundamen-
talmente con su edad avanzada y con las enfermedades
crónicas que padecía, especialmente la hepatopatía cróni-
ca por VHC, que influyó tanto como enfermedad crónica,
como en la dificultad que supuso para el ajuste de la me-
dicación antituberculosa. La tuberculosis miliar presenta
una alta mortalidad, casi del 100%, sin tratamiento. Antes
de la introducción del tratamiento antituberculoso era res-
ponsable de hasta el 20% de las muertes por tuberculosis
en algunas series. Actualmente con un tratamiento correc-
to la mortalidad de la tuberculosis miliar oscila entre el 5
y 20% de los casos según las series. Otro de los factores
de gravedad que la paciente padecía era la presencia de
afectación meníngea. Esta afectación ocurre en el 1% de
los pacientes con tuberculosis y en el 5% de los pacien-
tes con infección diseminada. En su tratamiento además
229
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

se recomienda añadir corticoides a los tuberculostáticos. pulmonar, consideramos que fue la toxicidad hepática y
Aunque no hay ensayos clínicos controlados, se recomien- el fracaso hepático desarrollado, con la complicación final
da sustituir el etambutol como 4º fármaco inicial por una del accidente cerebrovascular, en probable relación con los
quinolona, dada su mayor penetración en sistema nervioso episodios hipotensivos, fueron los que más contribuyeron
central. Implica una alta mortalidad por si misma, y añade al fallecimiento de la paciente.
mal pronóstico cuando ocurre en el contexto de una tuber-
culosis miliar. Bibliografía
Por otro lado, creemos importante reseñar la dificultad
en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes de edad 1. López-Carmona F.J., Gaudó J., Barberá J., Pascual J.,
avanzada con múltiples patologías concomitantes, hecho Arévalo J., Amigo A. Hemoptisis. Diagnóstico y trata-
que se demuestra en las múltiples reacciones adversas que miento médico. pags 137-53. Marban. Madrid. 2009.
presentó a los distintos fármacos que fueron probados, so- 2. Ruíz Manzano J., González Martían J., Domínguez
bre todo a los de primera línea. En primer lugar la pacien- Benítez J.A., Martínez Martínez J.A., Caylà Buqueras
te presentó elevación aislada de la bilirrubina a expensas J.A. Tuberculosis y otras infecciones causadas por mi-
sobre todo de la fracción directa, llegando a niveles de cobacterias no tuberculosas. Farreras Rozman. Medi-
bilirrubina total de 15. Revisando la bibliografía, encon- cina Interna. pags 2073-85. Elsevier. Barcelona. 2012.
tramos que esta alteración se asocia fundamentalmente 3. Marcos Sánchez F., Blanco Jarava A., Yzusqui Men-
al uso de rifampicina más que al resto de los fármacos, doza M., Vizuete Calero A., Magallanes Gamboa J.O.
por lo que fue retirado, con lo que la bilirrubina mejoró. Tuberculosis. Medicine. 2014;11:3054-62
Posteriormente la paciente presentó elevación importante 4. Alvarez S, McCabe WR. Extrapulmonary tuberculo-
de las transaminasas, por encima de 3 veces el valor de sis revisited: a review of experience at Boston City and
la normalidad, por lo que fueron retiradas la isoniazida other hospitals. Medicine (Baltimore) 1984; 63:25-55.
y la pirazinamida, que frecuentemente se asocian a dicho 5. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tubercu-
efecto. Igualmente, las cifras de transaminasas mejoraron losis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis,
si bien tampoco llegaron a valores normales, o al menos and outcome. Rev Infect Dis 1990; 12:583-90.
a los valores que presentaba la paciente a su ingreso. Por 6. Gelb AF, Leffler C, Brewin A, Mascatello V, Lyons
último, uno de los efectos secundarios conocidos del etam- HA. Miliary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1973;
butol es la aparición de episodios vertiginosos. La relación 108:1327-33.
de los episodios que presentó la paciente con el etambutol 7. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis
fue evidente, dado que aparecían mientras se le estaba pa- with isoniazid and rifampin. A meta-analysis. Chest
sando el fármaco aunque posteriormente se prolongaban 1991; 99:465-71.
durante horas. Aunque en los efectos secundarios que la
paciente presentó, sobre todo la hepatopatía, había una
evidente influencia de la hepatopatía crónica que presen-
taba, es de destacar que antes del ingreso la paciente no
presentaba complicaciones derivadas de la misma, salvo la
alteración analítica que tenía de base, por lo que conside-
ramos que si bien es algo a tener en cuenta en cualquier
paciente, en los pacientes de más edad dada la posible co-
morbilidad a este nivel, pero también la polimedicación,
es un problema que puede ser más importante. En nuestro
caso implicó múltiples cambios de tratamiento y el aban-
dono de los fármacos de primera línea a los que la bacteria
era sensible.
Finalmente, consideramos que la evolución microbiológica
fue buena, a pesar de los cambios de tratamiento realiza-
dos, dada la rápida desaparición de la fiebre tras iniciar el
tratamiento tuberculostático. A pesar por lo tanto de todos
los factores de mal pronóstico que la paciente tenía, de-
bido a su tuberculosis miliar con afectación meníngea y

230
Fiebre prolongada en paciente
con neoplasia de vejiga
Purificación Sánchez López, P; Domingo Roa, S;
Esteban Moreno, MA; Corrales Torres, AJ.
Hospital Torrecárdenas. Almería.
Caso clínico
Historia clínica
Se trata de un hombre de 74 años ex-fumador, diabético,
hipertenso y anticoagulado por una fibrilación auricular
crónica. Unos meses antes fue diagnosticado de una neo-
plasia vesical de bajo grado y se le practicó una resección
transureteral del tumor. Tras la evidencia de recidiva tu-
moral, fue necesaria una segunda resección y posterior ins-
tilación de inmunoterapia intravesical con BCG (Bacilo de
Calmette-Guerin), que tras la primera dosis se suspendió
por hematuria.
Consulta por fiebre elevada de 4 semanas junto con im-
portante deterioro del estado general y pérdida no cuanti-
ficada de peso. El paciente refiere que al inicio del cuadro
presentaba molestias urinarias que se achacaron a la mani-
pulación urológica reciente, siendo tratado de forma am-
bulatoria con ciprofloxacino. Al no ceder los síntomas, su
médico posteriormente le pauta amoxicilina-clavulánico
oral sin obtener mejoría, por lo que finalmente se procede
a su ingreso en Medicina Interna para completar estudio.
Exploración física
TA 140/90 mmHg, Tª38ºC, satO2 95% sin oxígeno suple-
mentario. Consciente y orientado, bien hidratado y perfun-
dido. Sudoroso. Discreta palidez muco-cutánea. Eupneico
en reposo con buena tolerancia al decúbito. No se palpan
adenopatías en territorios accesibles ni se evidencian lesio-
nes mucocutáneas ni articulares. ACR: tonos rítmicos sin so-
plos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos
sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, levemente
doloroso en hipogastrio, sin visceromegalias ni peritonismo.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de patología vas-
cular. Exploración neurológica dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias
• BIOQUÍMICA al ingreso: glucosa 140 , Perfil hepá-
tico: GPT 49 U/l, GOT 69 U/l, GGT 323 U/l, FA
335 U/l. Iones, perfil lipídico y renal: normales. PCR
12.88 mg/dl, VSG 90 mm.
• BIOQUÍMICA de control: GPT 60 U/l, GOT 73
U/l, GGT 357 U/l, FA 412 U/l. PCR 11 mg/dl.
• HEMOGRAMA: Hb 10 g/dl, VCM 79 fl, leucocitos
4.28 x103 (fórmula normal), plaquetas 553 x103.
• RX TÓRAX: índice cardiotorácico normal, no infil-
trados ni condensaciones.
• ANÁLISIS DE ORINA: proteinuria 100 mg/dl, he-
maturia 300/mcL. Sedimento con intensa piuria.
• UROCULTIVOS Y HEMOCULTIVOS: negativos.
• BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) en orina: negativa.
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Vejiga a máxima re-
plección con múltiples divertículos sin lesiones focales.
La vejiga presenta un contenido hiperecogénico en la
zona declive (orina infectada). Próstata aumentada de
tamaño (140cc) y heterogénea. Resto sin hallazgos re-
levantes.
Ante la poca trascendencia de los exámenes realizados, se
amplió el estudio a "fiebre de origen desconocido" (tabla 1)
con nueva batería de pruebas complementarias:
• MARCADORES TUMORALES: negativos.
• PROTEINOGRAMA e INMUNOGLOBULINAS:
normales.
• SEROLOGÍAS: VIH, LUES, VEB, CMV, Toxoplas-
ma, VHB y VHC: negativas. Serologías de zoonosis:
Chlamidias, Legionella, Coxiella, Mycoplasma e IFI a Ricke-
ttsia coronii: negativas.
• ECOCARDIOGRAFÍA: AI muy dilatada con VI hi-
pertrófico, FEVI 50%. Sin otros hallazgos relevantes.
• TAC TORÁCICO: Pequeña adenopatía de 1.5 cm en
el espacio prevascular. Sin otros hallazgos relevantes.
• TAC ABDOMINAL: Adenopatías retroperitoneales
adyacentes a iliaca común izquierda (la mayor de 2
cms). Vesícula con múltiples divertículos y próstata au-
mentada de tamaño y heterogénea. Hígado, vías bilia-
res, páncreas, bazo y riñones dentro de la normalidad.
Evolución
Inicialmente se indicó tratamiento empírico con ceftriaxo-
na y tobramicina iv, pero al persistir con fiebre elevada, se
intensificó el tratamiento con meropenem y amikacina iv
231
 CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

INFECCIOSAS NEOPLASIAS COLAGENOSIS MISCELANEA

Endocarditis Linfomas (50%) Arteritis de la temporal. Tiroiditis

Tuberculosis Hodking.
Tifoidea. No Hodking. Enf. de Still. Enfermedades granulomatosas
Brucelosis. Leucemia (Sarcoidosis, hepatitis granulomatosas, enf. Crohn).
Paludismo. Histiocitosis maligna. Polimialgia reumática Tromboembolia pulmonar.
Epstein-Barr. Mieloma. Enf.de Whipple
Toxoplasmosis Artritis reumatoide Fiebre mediterránea familiar.
Citomegalovirus Tumor órgano sólido (15-20%): Fiebre de origen central (metástasis,
Psitacosis. Carcinoma de células renales Lupus Eritematoso Sistémico. enfs. neuro-degenerativas…)
Gonococcemia. (Hipernefroma).
Meningococcemia. Tumores hepáticos (primarios Fiebre inducida por fármacos
Micosis diseminada. o metastáticos). (salicilatos, penicilina, anfotericina B..)
Neoplasias pancreáticas.
Localizadas: Cáncer gástrico. Fiebre facticia.
Abscesos intraabdominales Cáncer de colon.
o pélvicos Cáncer pulmonar.
Absceso perirrenal.
Pielonefritis.
Colecistitis.

Tabla 1. Causas de fiebre de origen desconocido.

sin conseguir remisión. Además, presentó hematuria inter- Discusión

mitente precisando de transfusión de hematíes.
En definitiva, tenemos un paciente con fiebre de larga
duración que presenta piuria y hematuria sin responder
a tratamiento antibiótico de amplio espectro. En la am-
plia batería de pruebas complementarias realizadas sólo
destacaba piuria en sedimento de orina (pero con varios
urocultivos negativos) y una marcada colestasis disociada
que iba en aumento, lo que obligó a descartar el origen
farmacológico en primer lugar. Esta colestasis podría estar
en relación con la reciente instilación de BCG y se indi-
có la realización de una biopsia hepática con el resultado
de "Hepatitis granulomatosa epitelioide no caseificante".
Ante este hallazgo, se volvió a solicitar baciloscopias en
orina donde esta vez sí se observaron BAAR en muestra
concentrada y se detectó ácido nucleico específico del
Complejo M. tuberculosis. Finalmente en la muestra creció
Mycobacterium bovis subcepa BCG.
Diagnóstico final
• Infección por Mycobaterium bovis-BCG diseminada tras
inmunoterapia de tumor vesical.
• BCG-ITIS (o becegeitis).
El bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una cepa viva ate-
nuada de Mycobaterium bovis especie del grupo Mycobacterium
tuberculosis complex (CMTB). Tiene su utilidad como vacu-
na y como tratamiento intravesical del carcinoma superfi-
cial de vejiga, ya que ha demostrado que disminuye tanto
la progresión como la recidiva tumoral. La acción de la
BCG en el tumor vesical se achaca a que estimula la inmu-
nidad con liberación de citocinas (IL1, IL6, IL8) y la mul-
tiplicación de células antitumorales (macrófagos, linfocitos,
natural killer). Estos fenómenos provocan una inflamación
crónica vesical que termina con la destrucción de las célu-
las tumorales del urotelio (1).
La definición clásica de fiebre de origen desconocido
(FOD) es fiebre de más de 38,3ºC en varias ocasiones, du-
rante más de 3 semanas con incapacidad de obtener un
diagnóstico después de 1 semana de ingreso hospitalario
(algunos autores proponen limitarlo a 3 días) o 3 revisiones
médicas ambulatorias. En nuestro caso, la causa de FOD
fue una BCG-itis (o becegeitis) que es como se denominan
las complicaciones tras las instilaciones vesicales de BCG.
Las BCG-itis pueden causar complicaciones vesicales y/o
extravesicales:

LOCALES (90%) SISTÉMICAS (10%)

Se inició tratamiento durante 2 meses con triple terapia
Cistitis (91%) Fiebre (2,9%)
(isoniazida + rifampicina + etambutol) y 7 meses con iso-
hematuria (1%) hepatitis granulomatos (0,7%)
niazida + rifampicina. Es importante recordar que no se
Prostatitis gramulomatosa (0,9%) Neumonitis (0,7%)
puede usar pirazinamida ni cicloserina porque M. Bovis es
espasmo vesical (0,2%) rash (0,3%)
intrínsecamente resistente.
obstrucción uretereal (0,3%) artralgia y artritis (0,5%)
El enfermo quedó afebril (PCR al alta: 2 mg/dl) y en los
sepsis (0,4%)
siguientes meses recuperó su estado basal, ganó peso y dis-
absceso renal (0,1%)
minuyó la colestasis disociada hasta su normalización.

232

Se trata de una patalogía inusual. Hay casos descritos
como tuberculosis primaria, linfadenitis, abscesos (2) o
hepatitis granulomatosa (3). La complicación más seria y
potencialmente fatal es la sepsis por M. bovis-BCG, debida
fundamentalmente al paso de bacilos al torrente circula-
torio. La causa más común de entrada es por cateterismo
traumático y absorción por la pared vesical inflamada de
dichos bacilos (4). El porcentaje de fallecimientos como
consecuencia de estas complicaciones estaría en torno al
0,4%.
El diagnóstico de sospecha se hace por una clínica compa-
tible y el antecedente de instilaciones vesicales de BCG.
Lo ideal es tener la identificación microbiológica, pero
no siempre es fácil, ya que el resultado está en función de
múltiples factores como su crecimiento lento, el número de
microorganismos presentes, el método de transporte y las
técnicas de cultivo de la muestra (5).
Tradicionalmente, el diagnóstico microbiológico se ha ba-
sado en la baciloscopia, el cultivo y la identificación fenotí-
pica. En los últimos años se han ido desarrollando nuevos
métodos, como son los moleculares o genotípicos, que han
supuesto una buena alternativa para el diagnóstico rápido
de la tuberculosis (6).
El método más rápido y sencillo disponible es la bacilosco-
pia pero su utilidad es limitada, sobre todo en las formas
extrapulmonares (paucibacilares) dada su escasa sensibili-
dad (del 45 al 80% de los cultivos positivos).
El cultivo continúa siendo el método de referencia y ade-
más permite estudios posteriores con el aislado micobacte-
riano (identificación, sensibilidad y tipificación epidemio-
lógica). La caracterización fenotípica de las micobacterias
se hace en base a la aplicación de diferentes métodos: es-
tudio de la morfología de la colonia, aspecto del cultivo,
reducción de nitratos (NO3), producción de niacina y cre-
cimiento en presencia de 10μg/ml de TCH y en presencia
de 50μg/ml de pirazinamida (7). En la actualidad se dispo-
ne de distintas técnicas moleculares destinadas a la identi-
ficación de las diferentes especies del CMTB. Algunas de
ellas permiten la detección directa de M. tuberculosis de
la muestra clínica; también existen productos comerciales
que detectan la multirresistencia a partir del cultivo y de
la muestra clínica en 24–48h. El diagnóstico de la especie
es fundamental para conocer si el aislamiento es M. bo-
vis-BCG o si se trata de una infección causadas otra especie
del grupo CMTB y así poder decidir el tipo de tratamiento
a administrar (8).
CAPÍTULO 13
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS
Bibliografía
1. Vázquez-Lavista L, Flores-Balcázar C, Llorente L. El
bacilo de Calmette y Guerin como inmunomodulador
en el cáncer de vejiga. Rev Invest Clin. 2007;59:146-
52.
2. Fernández J, Cartón J, Rodríguez A, Asensi V. Abs-
cesos abdominales y retroperitoneales en paciente
con carcinoma vesical en tratamiento con bacilo de
Calmette y Guerin. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2009;27:485-6.
3. Villamil-Cajoto I, Jove Castelo M, Serrano López M,
Pousa Ortega M. Hepatitis granulomatosa por Myco-
bacterium complex secundaria a instilación intravesi-
cal con BCG. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28:
769-51.
4. Cameo MI, Lezcano MA, Gil D, Blas M. Tuberculo-
sis urinaria por Mycobacterium bovis variedad B.C.G.
secundaria a instilación endovesical. Enferm Infecc
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5. Behr M, Warren S, Salamon H, Hopewell P, Ponce
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terium tuberculosis from patients smear-negative for
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6. Herrera-León L, Pozuelo-Díaz R, Molina Moreno
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res M. Aplicación de métodos moleculares para la
identificación de las especies del complejo Mycobac-
terium tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2009;27:496-502.
7. Alcaide F. ¿Qué aporta la biología molecular al diag-
nóstico de la tuberculosis?. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2009;27:493-5.
8. Cameo MI, Lezcano MA. Consideraciones sobre el
uso de inmunoterapia intravesical con Mycobacterium
bovis variedad bacilo Calmette Guérin en el tratamien-
to del carcinoma vesical. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2010;28: 761-2.
233
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Lesiones cutáneas y febrícula
en un varón con tratamiento inmunosupresor
Rubio-Marín, P; Pérez-Escolano, E;
Hueso-Monge, S; Pérez-Cortés, S.
Hospital SAS de Jerez de la Frontera.

Caso clínico

Describimos el caso de un varón de 63 años de edad, sin

alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 2 pa-
quetes diarios, que convivía con su perro. Hipertenso y
diabético. Realizaba tratamiento domiciliario con metfor-
mina, gliclacida, omeprazol y desde hacía 9 meses adali-
mumab por presentar una enfermedad psoriásica grave.
Intervenido quirúrgicamente por apendicitis aguda y una
hernia inguinal izquierda.
Antes de iniciar el tratamiento con adalimumab fue estu-
diado en nuestra consulta de tuberculosis por presentar un
Mantoux de 25mm. La radiografía de tórax en ese mo-
mento fue normal por lo que se le indicó tratamiento con
isoniacida para la infección tuberculosa latente que el pa-
ciente dejó al cabo de un mes.
Fue derivado de nuevo a nuestras consultas por la apa-
rición simultánea de múltiples lesiones con aspecto de
forúnculos en la extremidad inferior y hombro derechos,
no dolorosas y en ocasiones pruriginosas (Figuras 1 y 2). El
cuadro se acompañaba de febrícula vespertina, ligera ano-
rexia y pérdida de peso. Las lesiones, desde su aparición,
habían permanecido estables en cuanto a tamaño y exten- Figura 1. Lesiones en región superior del hombro derecho (Botón de Oriente).
sión. El Quantiferón® en ese momento resultó positivo,
destacando tan solo, en el resto de los análisis, anemia nor- presente como primera posibilidad la afectación cutánea
mocítica y normocrómica (con hemoglobina de 11,3 g/dl), por Mycobacterium tuberculosis, aunque teniendo en cuenta
velocidad de sedimentación globular (VSG) de 18mm/h, su situación de inmunodeficiencia yatrógena, también era
y elevación de la IgG, siendo el resto del hemograma, la necesario considerar otras micobacterias, como Mycobacte-
bioquímica y la coagulación normales. rium marinum, que produce unas lesiones semejantes, si bien
el paciente no refería traumatismos locales ni contacto ha-
Diagnóstico diferencial bitual con agua. La leishmaniasis cutánea o también co-
nocida como Botón de Oriente se manifiesta en forma de
El paciente mostraba varias lesiones papulosas, no doloro- lesiones ulceradas y no dolorosas, aunque no es una infec-
sas, pruriginosas y ulceradas, con una costra residual y un ción endémica en Andalucía Occidental. La esporotricosis
halo eritematoso que se localizaban en las zonas expues- es otra entidad a tener en cuenta: resulta más frecuente
tas de la piel. Dentro del diagnóstico diferencial hay que en agricultores y jardineros, y suele producir unas lesiones
contemplar ciertas infecciones de piel y partes blandas, al- semejantes, más pruriginosas y generalmente localizadas
guna enfermedad sistémica como la sarcoidosis y, aunque en las extremidades. El ectima aparece más frecuentemen-
resultaban muy poco probables en este caso, determinados te en áreas tropicales y en pacientes neutropénicos. Otras
procesos neoplásicos. Dado los antecedentes personales entidades que se tuvieron en cuenta dentro del diagnóstico
del paciente y los hallazgos en las pruebas complementa- diferencial fueron: la infección cutánea por Nocardia spp, el
rias (Mantoux 25mm, Quantiferón positivo y abandono impétigo, el prurigo nodularis, el ántrax cutáneo o carbun-
precoz de la profilaxis antituberculosa) había que tener co, la úlcera de Buruli o la úlcera tropical.

236
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Evolución

Una vez hospitalizado, la exploración física del paciente

fue normal exceptuando las lesiones descritas anterior-
mente en el hombro y extremidad inferior derechos. Las
que presentaba en la cara posterior de la pierna habían
confluido y parecían estar sobreinfectadas por la presencia
de un contenido purulento. Se realizó una radiografía de
tórax que fue normal, y una ecografía abdominal en la que
se observaba una ligera esplenomegalia de 14 cm como
único hallazgo relevante. Se cursaron baciloscopias seria-
das y cultivos, tanto de esputo como de orina convencio-
nales y para micobacterias, que fueron negativos. Se rea-
lizó una biopsia cutánea para estudio histológico y cultivo
convencional que confirmó el diagnóstico, observándose
amastigotes de Leishmania spp en el estudio anatomopato-
lógico y un Streptococcus agalactiae grupo B en el microbio-
lógico. Una vez conocida la etiología de estas lesiones, se
suspendió definitivamente el tratamiento inmunosupresor
para la psoriasis y se inició tratamiento con anfotericina
B liposomal intravenosa a dosis de 4mg/kg/día y amoxi-
cilina 1 gr cada 8 horas vía oral durante 10 días. Una vez
terminado el tratamiento con anfotericina B liposomal, se
inició tratamiento para la infección tuberculosa. Las lesio-
nes cutáneas evolucionaron favorablemente, dejando tan
solo cierta hiperpigmentación residual. Figura 2. Lesiones múltiples en cara anterior de la pierna derecha (Botón de oriente).

Diagnóstico final de la infección. Los humanos suelen infectarse de forma

Leishmaniasis cutánea (Botón de Oriente) en paciente in-
munodeprimido por adalimumab. Impetiginización por S.
agalactiae. Infección tuberculosa.
Discusión
El diagnóstico de leishmaniasis cutánea en este paciente
resultó relativamente sorprendente, pues la presencia de
infección tuberculosa previamente demostrada y el aban-
dono de la profilaxis en este paciente inmunodeprimido
nos hicieron sospechar una tuberculosis extrapulmonar.
Una vez más se confirmó que, en la inmensa mayoría de
los casos las lesiones cutáneas de los pacientes inmunode-
primidos deben ser sistemáticamente biopsiadas y some-
tidas tanto a examen histológico como a diversas pruebas
microbiológicas.
La leishmaniasis son un grupo de enfermedades produci-
das por parásitos protozoarios del género Leishmania que
se transmiten por la picadura de la hembra de mosquitos
del género Phlebotomus y Lutzomya a determinados roedo-
res, marsupiales o cánidos que constituyen el reservorio
accidental cuando visitan áreas endémicas, aunque se han
descrito varios casos de transmisión antroponótica (de ser
humano a ser humano). La manifestación clínica más fre-
cuente es la cutánea, llegando a tener una incidencia de
0,7 a 1,2 millones de nuevos casos en el mundo al año. Esta
forma de leishmaniasis está asociada a L. major, L. tropica, o
L. aethiopica produciendo lesiones ulcerosas en las zonas del
cuerpo expuestas a la picadura de los vectores. La afecta-
ción visceral, conocida como kala-azar, se caracteriza por
episodios de fiebre, pérdida de peso, anemia y hepatoes-
plenomegalia pudiendo llegar a producir una afectación
multiorgánica y resultando mortal si no se trata. El periodo
de incubación para la leishmaniasis cutánea puede prolon-
garse desde semanas hasta meses, mientras que la afecta-
ción de las mucosas aparece años después de la infección
inicial. Existen numerosas manifestaciones clínicas que de-
penderán de la virulencia del parásito y del estado inmu-
nológico del paciente. La leishmaniasis cutánea localizada,
la diseminada o la leishmaniasis recidivante son ejemplos
de las diferentes presentaciones que puede tener esta enfer-
medad. La leishmaniasis cutánea tiende a aparecer en las
zonas de piel expuestas, ya que la ropa hace de barrera con-

237
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Grupo Dosis
Tópico Paromomicina pomada, 1 aplicación cada 12 horas de 10 a 15 días.
Intralesional
Imiquimod asociado al resto de tratamientos.
Antimoniato de meglunida, de 0,5 a 2ml de solución cada 3 a 7días hasta curación.
Antimoniales pentavalentes Estiboglucanato de sodio, de 0,5 a 2ml de solución cada 3 a 7días hasta curación.
Oral Azoles Fluconazol 200-600mg al día durante 42 días.
Itraconazol 100-200mg cada 12horas, 28 días.
Ketoconazol 600mg al día durante 28 días.
Miltefosina 2,5mg por kg de peso al día, 28 días.
Parenteral Antimoniales Antimoniato meglunida de 10 a 20mg por kg de peso al día durante 10 a 20 días.
(IM o IV) Pentavalentes
Estibogluconato sódico de 10 a 20mg por kg de peso al día durante 10 a 20 días.
Anfotericina Desoxicolato, de 0,5 a 1mg por kg de peso a días alternos durante 20 a 30 días.
(solo IV)
B liposomal,
• Inmunocompetentes 3mg por kg de peso al día de 5 a 7dosis.
• Inmunodeprimidos 4mg por kg de peso al día 10 o más dosis.
Pentamidina 2 a 4mg por kg de peso a días alternos durante 4 a 7 dosis o hasta curación. Reservada para casos refractarios
Cirugía Biopsia-extirpación en las lesiones pequeñas
Terapia Termoterapia >50ºC, anestesia local.
Física
Crioterapia Nitrógeno líquido, óxido nitroso
Electroterapia Electroestimulación directa

Tabla 1. Tratamiento de la leishmaniasis cutánea. IM: intramuscular, IV: intravenoso.

tra los mosquitos transmisores. El primer síntoma suele ser
prurito ocasionado por la propia picadura, que se resuelve
lentamente en varias semanas. La lesión comienza con una
pápula que crece formando un nódulo o placa, de centro
blando, que evoluciona a una úlcera no dolorosa de bordes
indurados. Las lesiones satélites son frecuentes, así como
la diseminación linfática, produciéndose en ocasiones una
linfangitis nodular palpable desde la lesión primaria (dis-
tribución esporotricoide). La sobreinfección bacteriana es
frecuente, lo que hace que la lesión primaria crezca y difi-
culte su resolución. La historia natural de la leishmaniasis
cutánea consiste en una curación gradual y lenta que pue-
de durar años. La presencia de lesiones, confluyentes en
varios individuos sanos a la vez, crónicas e indoloras, con
antecedentes de picaduras y estancia en un medio cálido y
rural, es la forma que tenemos de diferenciar esta entidad
de las descritas anteriormente en el diagnóstico diferencial.
La reactivación de la leishmaniasis cutánea, y su disemina-
ción o progresión a leishmaniasis mucosa, se ha descrito
tras el uso crónico de corticoesteroides incluso de forma
tópica. Además los inmunomoduladores biológicos se han
asociado tanto a la forma primaria, como a la reactiva-
ción de la leishmaniasis cutánea. El diagnostico definitivo
de esta enfermedad se hace mediante estudio histológico
de la lesión, el cultivo y/o el análisis molecular mediante
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Es recomen-
dable un informe parasitológico sobre la especie de Leish-
mania implicada, ya que será importante para determinar
el tratamiento. Una forma de prevención es el uso de ropa
impregnada en permetrina o el uso de insecticidas en el
área de piel expuesta. El tratamiento está enfocado hacia
la mejoría clínica más que hacia la eliminación del pará-
sito. Generalmente suele recomendarse un tratamiento lo-
cal, a no ser que se trate de una infección complicada que
presente alguna de las siguientes características:

• Infección por especies asociadas a leishmaniasis mu-

Figura 3. Tinción hematoxilina-eosina ( 400 x): se observan múltiples formas amas- cosa.
tigotes de Leishmania infectando a células de la serie blanca. (flecha).
• Lesiones individuales mayores o iguales a 5 cm.

238
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

• Nódulos subcutáneos. dence for the risk of mucosal leishmaniasis. Int Health.
• Más de 4 lesiones de tamaño significativo. 2012; 4:153-63.
• Adenopatías locales de más de 1 cm. 7. Barberis F, Vélez IDB. Opciones terapéuticas para el
• Lugar o tamaño de las lesiones no abarcable con el manejo de la Leishmaniasis cutánea americana. Rev
tratamiento tópico. Panam Infectol. 2014;16:113-123.
• Lesión en la cara o en los dedos.
• Paciente inmunodeprimido.
• Falta de respuesta al tratamiento tópico después de 2-3
meses de tratamiento.

Además de múltiples terapias físicas como la termoterapia

(algunas Leishmania spp son termolábiles), la crioterapia y
la electroterapia, se utilizan los antimoniales pentavalentes
locales (intralesional), la paromomicina y el imiquimod de
forma tópica, este último asociado al tratamiento estándar,
mejorando significativamente la curación de las lesiones.
Los fármacos sistémicos administrados por vía oral son los
azoles y la miltefosina; los antimoniales pentavalentes, la
anfotericina y la pentamidina, ninguno de ellos exentos de
numerosos efectos adversos y toxicidad, se administran por
vía parenteral (Tabla.1). Nuestro caso debía ser tratado de
forma sistémica por lo que de entre todos los tratamientos
posibles escogimos la anfotericina B en su forma liposo-
mal. Esta produce menos efectos adversos que los antimo-
niales pentavalentes en pacientes inmunodeprimidos, y la
duración del tratamiento es menor. La pentamidina y la
miltefosina suelen utilizarse como alternativa en los casos
refractarios.

Bibliografía

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6. Blum J, Lockwood DN, Visser L, Harms G, Bailey MS,
Caumes E, et al. Local or systemic treatment for New
world cutaneous leishmaniasis? Re-evaluating the evi-

239
Varón con tos, dolor torácico y masa pulmonar
Baranova, E; Salas Coronas, J;
Cuenca Gómez, JA; Rogado González, MC.
Hospital del Poniente. El Ejido. Almería.

Caso clínico

Varón de 53 años, natural de Egipto, que emigró con 3

años de edad a Europa, residiendo desde entonces en Ho-
landa, Francia, EEUU y Reino Unido, con visitas anuales
a su país natal hasta el 1998. Desde hace 12 años reside en
España, en una finca en la Alpujarra Almeriense, trabajan-
do como agricultor y en contacto con numerosos animales
domésticos: perros, gatos, caballos, gallinas y conejos. Ex
fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 2 años, actual-
mente fuma cannabis. Como único antecedente clínico de
interés destaca acné pustuloso sin tratamiento ni segui-
miento especializado.
Acude a Urgencias del hospital por cuadro de 2 meses de
evolución de tos seca y dolor progresivo en hemitórax iz-
quierdo de características pleuríticas, siendo tratado ante-
riormente por su médico de Atención Primaria (AP) con Figura 1. Radiografía de tórax postero-anterior: masa redondeada en base pul-
monar izquierda.
antinflamatorios no esteroideos (AINES) con mejoría par-
cial. En los días previos a la consulta comienza además ex-
pectoración purulenta y esputos hemoptoicos. Refiere una
pérdida de peso no cuantificada en últimos meses. No ha
presentado en ningún momento fiebre ni escalofríos.
En la exploración física presentaba un buen estado general,
estaba eupnéico, afebril, con TA: 135/79 mmHg, FC 96
lpm, SaO2 basal 99%. No presentaba adenopatías palpa-
bles, y en la auscultación, sólo destacaba ligera disminución
generalizada del murmullo vesicular con abolición del mis-
mo en base izquierda. El resto de exploración era normal.
En las exploraciones complementarias realizadas en Ur-
gencias se objetivó anemia normocítica normocrómica
(hemoglobina 10,3 g/dl, VCM 84,6 fl, HCM 27,4 pg),
602.000 plaquetas/mm3, 11.550 leucocitos/mm3, con
fórmula leucocitaria normal. Bioquímica: PCR 14,83 mg/
dl (0,01-0,5 mg/dl), con normalidad de los parámetros
de función renal y hepática. Gasometría arterial basal:
pH 7,47; pCO2 34 mmHg; pO2 82 mmHg; HCO3 24,7 Figura 2. TC de tórax: masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo.
mmol/l, SaO2 97%. Se realizó radiografía de tórax (Figu-
ra 1) donde se apreciaba una masa redondeada de contor- rior izquierdo, redondeada, de bordes bien definidos, con
nos regulares de 11 x11 cm aproximadamente localizada densidad líquida y homogénea, paredes finas, sin realce
en la base del hemitórax izquierdo. significativo tras administración de contraste, que compri-
El paciente ingresó en planta de Neumología, realizándo- me de forma importante el parénquima pulmonar, sin sig-
se en los días posteriores un TC torácico que se informó nos invasivos. Las dimensiones de la masa eran 15,4 cm x
como la presencia de una masa pulmonar en lóbulo infe- 6,6 cm x 9,7 cm (Figura 2).

240

El cultivo de esputo resultó positivo a Hemophilus influenzae
sensible a penicilinas y resistente a trimetoprim/sulfame-
toxazol. La baciloscopia fue negativa (3 muestras). Las se-
rologías de VIH, VHB, VHC, sífilis e hidatidosis fueron
negativas. Se realizó una ecografía abdominal que mos-
tró 3 lesiones focales hepáticas de 10 mm compatibles con
hemangiomas. Se solicitó una fibrobroncoscopia que fue
normal, con el estudio citológico del aspirado bronquial
negativo para células neoplásicas.
Diagnóstico diferencial
Se trata de un paciente que presenta una gran masa pul-
monar redondeada en hemitórax izquierdo, y clínica de
tos y dolor pleurítico. En primer lugar, las lesiones tumora-
les son una posibilidad dentro del diagnóstico diferencial.
Los tumores primarios malignos o benignos, y los tumores
secundarios pueden presentarse como tumoraciones intra-
pulmonares redondeadas, únicas, de contornos bien defi-
nidos, y a veces con un tamaño importante. Los tumores
benignos primarios del pulmón son infrecuentes. Destacan
los hamartomas, que se caracterizan radiológicamente por
presentar habitualmente un tamaño pequeño (1-2 cms),
aunque pueden llegar a alcanzar tamaños de hasta 9 cms.
Suelen ser asintomáticos, y la imagen radiográfica presen-
ta una heterogenicidad característica, calcificaciones in-
tratumorales, y en hasta el 30% de los casos una imagen
en “palomita de maíz”. Los tumores primarios malignos,
por su parte, rara vez tienen una forma redondeada. Los
tumores de pulmón circunscritos (24% del total) de estir-
pe parenquimatosa y periféricos son los podrían presentar
una imagen como la de nuestro paciente. En relación con
lesiones tumorales secundarias, un 30% de las neoplasias
de todo el organismo dan metástasis al pulmón. Se suelen
manifestar con dos tipos de imágenes:
1. Nódulos o masas, generalmente múltiples, de tamaño
variable.
2. Imágenes reticulonodulares difusas. Esta forma de rable con antibioterapia (amoxicilina/clavulánico+tobra-
diseminación, que semeja una neumonía intersticial,
suele observarse con mayor frecuencia en tumores pri-
marios de mama y pulmón.
En nuestro caso, las imágenes de TC torácico, que des-
cribían la lesión como una masa pulmonar redondeada,
de bordes bien definidos, densidad líquida y homogénea y
paredes finas, sin signos invasivos, hicieron muy poco pro-
bable la existencia de una neoplasia pulmonar, sin embar-
go, se llevó al cabo el estudio mediante fibrobroncoscopia y
análisis del aspirado bronquioalveolar para células malig-
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
nas con resultado negativo.
Otro grupo de enfermedades que pueden presentarse con
masas solitarias pulmonares redondeadas son las lesiones
condensantes infecciosas como la tuberculosis pulmonar, el
absceso bacteriano, aspergilosis, histoplasmosis, blastomico-
sis, criptococosis, coccidiomycosis y el Pneumocystis jiroveci.
La tuberculosis pulmonar era razonablemente una de las
posibilidades diagnósticas por la clínica del paciente. Sin
embargo, la imagen radiológica no es típica de la enferme-
dad, al no presentar adenopatías ni lesiones condensativas
o nódulos satélites.
El absceso pulmonar desde el principio fue una opción
poco probable al no presentar el paciente en ningún mo-
mento fiebre ni sensación distérmica. El hemograma tam-
poco presentaba la leucocitosis y neutrofilia, características
de las infecciones bacterianas.
La aspergilosis pulmonar puede manifestarse con una
masa pulmonar solitaria, aunque los estudios radiológicos
de alta resolución (TC) no mostraron los signos caracterís-
ticos. Este tipo de lesiones se presenta sobre todo en inmu-
nodeprimidos, y no era el caso de nuestro paciente.
Otras lesiones pulmonares micóticas como la histoplasmo-
sis y coccidiomicosis son endémicas de algunas zonas de
Estados Unidos y América del Sur, y el paciente sólo refe-
ría haber estado en EEUU hace más de 30 años.
En el caso de nuestro paciente, teniendo en cuenta su pro-
cedencia del área mediterránea, su residencia en una zona
rural con estrecho contacto con perros, y la imagen radio-
lógica compatible con una lesión quística de bordes bien
definidos, la primera sospecha diagnóstica fue la de quiste
hidatídico pulmonar, aunque la serología fue negativa. El
paciente fue remitido al hospital de referencia para ser in-
tervenido quirúrgicamente para tratamiento y confirma-
ción diagnóstica.
Evolución
La evolución del cuadro inicial de fiebre y tos fue favo-
micina), corticoides y aerosolterapia. Al alta de planta de
Neumología, el paciente fue derivado a la consulta de Ci-
rugía Torácica para resección y estudio del quiste, y a la
de Medicina Tropical para seguimiento clínico. Teniendo
en cuenta la alta probabilidad de hidatidosis pulmonar, se
inició previo al alta tratamiento con Albendazol 400 mg
cada 12 h.
A los 4 días del alta, el paciente comenzó en su domicilio
con tos y expectoración verdosa-amarillenta muy abun-
dante con sabor y olor “raro”, y posteriormente escalofríos
y fiebre de 40ºC. Se indicó por parte de Cirugía Torácica
241
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Inicio 3 mes 8 mes 9 mes 14 mes 21 mes

Título negativo negativo 1,87 1,47 1,2 negativa
serología

tratamiento con amoxicilina/clavulánico durante 12 días,

después de lo cual remitió la tos y fiebre, pero persistió un
dolor pleurítico intenso en hemitórax izquierdo. Se realizó
un TC que mostró una colección de contenido hidroaéreo
de 7 x 7,5 cms en lóbulo inferior izquierdo adyacente a la
pleura (Figura 3).
Acudió posteriormente a la consulta de Medicina Tropical
donde, ante la clínica, se realizó una radiografía de tórax
que demostró la desaparición de la lesión quística, per-
sistiendo sólo un pinzamiento en el hemitórax izquierdo
(Figura 4). Durante todo este periodo, el paciente había
continuado tomando albendazol.
Un nuevo TC torácico de control en 4 meses del inicio del Figura 3. TC de tórax: colección de contenido hidroaéreo en lóbulo inferior iz-
quierdo.
cuadro mostró la total resolución de la colección en lóbulo
inferior izquierdo.
Los controles de hemograma fueron normales, no presen-
tado eosinofilia en ningún momento, pero la monitoriza-
ción serológica de hidatidosis mostró una seroconversión
de los títulos y su posterior negativización.
Finalmente, el paciente estuvo en tratamiento con alben-
dazol 5 meses. Se realizaron además controles periódicos
que incluyeron radiografías de tórax y ecografía abdomi-
nal, sin evidencia de diseminación del parásito.

Diagnostico final

Quiste hidatídico pulmonar resuelto de forma espontánea.

Discusión

La equinococosis humana o hidatidosis es una zoonosis

parasitaria causada por las formas larvarias del cestodo del
género Echinococcus, perteneciente a la familia de las Tenias,
cuyas formas adultas se encuentran en el intestino delgado
de los cánidos.
En los seres humanos, cuatro especies son responsables
de dicha infección: E. granulosus y E. multilocularis son las
más comunes, causando hidatidosis quística e hidatidosis
alveolar, respectivamente. Las otras dos especies, E. vogeli y
E. oligarthrus, se han asociado raramente con infección en
seres humanos.
La enfermedad tiene una distribución mundial, con eleva-
da prevalencia en los países del área mediterránea, norte y
este de África, China, Sudamérica y Australia. En España
la incidencia de la hidatidosis humana tiende a disminuir.
En nuestro entorno, la enfermedad se transmite a través
Figura 4. Rx de tórax: resolución de la masa pulmonar; pinzamiento del seno cost-
ofrénico izquierdo.
de un ciclo doméstico mantenido entre perros (hospedador
definitivo) y ungulados domésticos (principalmente ovinos
y vacunos) como hospedadores intermediarios. El hombre
adquiere la infección tras ingerir de forma accidental ali-
mentos o agua contaminados con los huevos del parási-
to. Una vez en el intestino, el huevo eclosiona y libera el
embrión, que atraviesa la lamina propia y es transportada
por los vasos sanguíneos hasta alcanzar diversos órganos
o tejidos. Tras establecerse en ellos la oncosfera da origen
al estadio larvario, también llamado metacéstodo o quiste
hidatídico, que se desarrolla como una vesícula unilocular
rellena de líquido.

242
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Las manifestaciones clínicas son variadas. La fase inicial 4. Kervancioglu R, Bayram M, Elbeyli L. CT findings in
de la infección es siempre asintomática. Muchas de estas pulmonary hydatid disease. Acta Radiol 1999; 40:510-4.
infecciones son adquiridas en la infancia pero no causan 5. McManus DP, Zhang W, Li J, Bartley PB. Echinococcosis.
manifestaciones clínicas hasta la edad adulta. Lancet 2003; 362:1295-304.
En el hombre el hígado es el órgano más frecuentemen- 6. Morar R, Feldman C. Pulmonary echinococcosis. Eur
te afectado (52-73%), seguido de los pulmones (10-40%). Respir J 2003; 21:1069-77.
Otros órganos, incluyendo cerebro, músculo, riñón, hueso, 7. Santivanez S, Garcia HH. Pulmonary cystic echino-
corazón y páncreas, pueden verse afectados en un peque- coccosis. Curr Opin Pulm Med 2010; 16: 257-61.
ño número de pacientes.
La afectación pulmonar puede causar una variedad de sín-
tomas, que incluye tos crónica, en ocasiones acompañada
por hemoptisis o vómica (evacuación de material quístico),
dolor torácico, pleuritis y disnea. La rotura de uno de estos
quistes en el árbol bronquial puede producir hemoptisis,
distress respiratorio, y síntomas asmáticos. Si la rotura se
produce hacia el espacio pleural, puede dar lugar a un de-
rrame pleural o empiema. También existe la posibilidad de
que se produzcan abscesos pulmonares.
Actualmente, el diagnostico de hidatidosis humana está ba-
sado en la combinación de métodos de imagen (ecografía,
tomografía computarizada, resonancia magnética, radio-
logía simple) y inmunodiagnóstico [principalmente análisis
inmunoenzimatico (ELISA) e inmunoblotting]. Un eleva-
do número de pacientes con hidatidosis confirmada clínica
o quirúrgicamente muestran serología negativa, mientras
que los problemas de reactividad cruzada son frecuente-
mente en pacientes infectados con otros helmintos, princi-
palmente E. multilocularis y Taenia solium. La sensibilidad de
ELISA en hidatidosis pulmonar es de 60 a 85%.
Los estudios serológicos son útiles para el diagnóstico pri-
mario de la enfermedad y para el seguimiento tras el tra-
tamiento.
En ocasiones puede ser necesaria la aspiración percutánea
o biopsia para confirmación del diagnóstico, mediante la
demostración de la presencia de membranas hidatídicas o
escólex del helminto, pero estas técnicas se suelen reservar
para situaciones en las que otros métodos diagnósticos no
son concluyentes, por el potencial riesgo de anafilaxis y de
diseminación de la infección.

Bibliografía

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tidosis. Rev Chil Infectologia. 2012;29:183-91.

243
Adulto joven con fiebre, síndrome constitucional
y lesión pulmonar cavitada
Sevilla Blanco, JA; Pérez Escolano, E;
Barcala Salido, JM.
Hospital del SAS de Jerez de la Frontera. Cádiz.
Caso clínico
Antecedentes familiares: padre con hipertensión arterial.
Madre sana. Pareja: sana. No tuberculosis (TB) en medio
familiar. Antecedentes personales: no reacciones a medi-
camentos (RAM) conocidas. No hábitos tóxicos. No enfer-
medades previas.
Enfermedad actual: varón de 31 años que acude a Ur-
gencias por cuadro impreciso que se inicia un mes antes
con odinofagia y rinorrea mucosa, sin fiebre pero con im-
portante afectación general. El cuadro mejora espontá-
neamente, empeorando en los días previos a la consulta
asociandose mareos, fiebre de hasta 39.4ºC, sudoración
nocturna, dolor en hemitórax derecho, tos escasa con es-
putos francamente hemoptoicos durante 1-2 días, junto
con diarrea que aparece el mismo día de consulta. Asimis-
mo, durante todo este tiempo refiere anorexia y pérdida
ponderal no cuantificada.
Exploración física: Peso 92 kg. Buen estado general. Cons-
ciente y orientado. Normohidratado y normoperfundido.
Eupneico en reposo. Cuello sin adenopatías. Tonos car-
diacos rítmicos sin soplos con frecuencia normal. Buena
ventilación pulmonar sin ruidos. Abdomen blando y de-
presible, no doloroso a la palpación; no masas ni megalias.
Peristaltismo conservado. Puñopercusión no dolorosa.
Pruebas complementarias: Análisis 23/03/2015: hemo-
Figura 1. Rx PA tórax: condensación redonda homogénea en lóbulo superior derecho.
244
grama: 14.000 leucocitos/mcl con neutrofilia (10.500),
resto irrelevante. Rx de tórax 23/03/2015: condensación
redonda homogénea en lóbulo superior derecho (LSD)
segmento posterior. (Figura 1)
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe abarcar, principalmente, la
etiología infecciosa y la tumoral, y menos frecuente, pero
también factible, la etiología autoinmune.
• Neoplasias: carcinoma broncogénico; linfoma; sarco-
ma de Kaposi; metastásis pulmonares cavitadas.
• Neumonía bacteriana necrotizante: producidas por S au-
reus, bacilos gram negativos (BGN), bacterias anaerobias.
• Infección post-primaria TB.
• Micosis: histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomi-
cosis, mucormicosis.
• Enfermedades autoinmunes: granulomatosis de We-
gener, manifestaciones torácicas de la artritis reuma-
toide, lupus eritematoso sistémico (LES), espondilitis
anquilosante, sarcoidosis.
• Embolismo pulmonar, neumonía organizada (cripto-
genética)
Evolución
Tras ser valorado en Urgencias, se deriva al paciente a la
consulta de Enfermedades Infecciosas ante el hallazgo de
una neumonía cavitada. Una vez en consulta y tras solici-
tars Mantoux, recogida de esputo (Gram, cultivo bacteria-
no, hongos y de micobacterias), baciloscopias seriadas de
esputo y antigenuria de neumococo, se trata con amoxici-
lina/clavulánico 1gr/150mg cada 12 horas, azitromicina
500 mg cada 24 horas durante 5 días, paracetamol 1gr
cada 8 horas, e ibuprofeno 600 mg, si persistiera la fiebre,
citándosele para revisión y lectura del Mantoux.
En la siguiente revisión, la antigenuria de neumococo es
negativa, así como las baciloscopias. El cultivo está pen-
diente de resultados. El Mantoux es positivo (22 mm a las
72 horas) y en la radiografía de control la condensación
es algo más extensa que en la anterior, con mínima bur-
buja de aire en segmento posterior de LSD (Figura 2). Se
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

solicita Interferon-Gamma Release Assays (IGRA) (Quan-

tiferon®). Persisten la fiebre elevada y el malestar general,
junto con sudoración profusa y tos productiva. Ante estos
datos se decide ingreso hospitalario para tratamiento IV y
continuación de estudio.
Se realiza fibrobroncoscopia (sin alteraciones endobron-
quiales), tomándose muestras de broncoaspirado y cepillado
telescopado. En ecografía torácica hallazgo de consolida-
ción pulmonar a nivel axilar derecho, de la cual se realiza
PAAF con aguja espinal 22G. Se decide alta hospitalaria con
revisiones en Consultas de Infecciones y Neumología.
Tres días más tarde es valorado de nuevo en consulta, per-
sistiendo la astenia y disnea de medianos esfuerzos, con fe-
brícula esporádica, aumentando la tos en accesos, relacio-
nada con leves esfuerzos, presentando además esputos con
mal sabor y de aspecto purulento. En radiografía de con- Figura 2. Rx PA tórax: condensación cavitada en lóbulo superior derecho con
nivel hidroaéreo.
trol persiste la neumonía redonda en LSD, sin áreas obje-
tivas de cavitación. Los análisis de sangre son normales. Al
día siguiente los primeros cultivos de esputo son positivos
para Actinomyces spp. Se diagnostica entonces de neumonía
por Actinomyces spp y prosigue el estudio de infección tu-
berculosa. Nuevamente se decide ingreso hospitalario para
tratamiento IV con penicilina G sódica (4 millones de uni-
dades c/4 horas), además de enoxaparina 40 mg SC c/24
horas, e ibuprofeno 600 cada 12 horas si dolor o fiebre. El
resto de muestras resultan negativas.
Tras cumplir 28 días de tratamiento continua durante 9
meses con amoxicilina 750 mg c/8 horas vía oral, con ex-
celente respuesta clínica y progresiva disminución de ta-
maño de la condensación en posteriores radiografías de
control. (Figura 3).
En sucesivas revisiones tan sólo presenta leve tos irritati-
va por las mañanas. Gana 9 kilos de peso. El Quantife-
ron resulta positivo (8.75). Se solicitan análisis que resultan Figura 3. Radiografía de tórax PA (cuadro resuelto).
normales, salvo déficit de Ig A (<6 mg/dl). Todas las ba-
ciloscopias seriadas son negativas. Es diagnosticado de in- nomyces, siendo Actinomyces israelii el más habitual, aunque
fección TB latente sin datos de enfermedad activa e inicia existen muchos más microorganismos (A. europaeus, A. funkei,
tratamiento con isoniazida + rifampicina durante 3 meses. A. georgiae, A. generoseria, A. hominis, A. massiliensis, A. meyeri, A.
La recuperación es excelente. naeslundii, A. neuii, A. odontolyticus, A. randingae, A. timonensis,
A. turicensis, A. viscosus…). A. meyeri, A. israelii, A. odontolyticus
Diagnóstico final y A. cardiffensis han sido aislados en muestras procedentes
de lesiones pulmonares. Se trata de bacilos grampositivos,
Actinomicosis pulmonar. filamentosos, ramificados, no esporulados (excepto A neuii),
Infección tuberculosa latente sin datos de enfermedad activa. anaerobios o microaerófilos, de crecimiento lento, coloni-
Déficit selectivo de IgA. zadores habituales de la boca, colon y vagina.
Suelen ser causantes de una infección subaguda o crónica
Discusión que se extiende por contigüidad, sin respetar planos tisu-
lares, y tiende a la fistulización y a la formación de fibrosis
La actinomicosis es una infección bacteriana, poco fre- extensa. Puede localizarse en la región cervicofacial (peri-
cuente, producida por microorganismos del género Acti- mandibular o periapical), en el tórax (neumonía cavitada

245
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

con posible desarrollo de empiema y extensión a la pared

torácica y/o mediastino), en la cavidad abdominal (con
frecuencia secundaria a una apendicitis perforada u otras
causas de perforación intestinal) o en la pelvis (asociada a
dispositivo intrauterino).
La infección puede afectar también al sistema nervioso
central (por diseminación hematógena, dando lugar a abs-
cesos, meningitis y/o empiema subdural). Es menos fre-
cuente la afectación a otras zonas por esta forma de dise-
minación.
En este caso, podemos ver la particularidad de la infección
por Actinomyces, sobre todo por la posibilidad de confusión
con la enfermedad tuberculosa (cuadro subagudo, pérdi-
da de peso, sudoración, tos, neumonía cavitada) o con la
neoplasia pulmonar, que puede presentar sintomatología
similar. El contexto del paciente (joven, previamente sano,
sin contactos conocidos de TB –si bien esto no lo podemos
saber con certeza nunca-) inclina a pensar en que era mas
probable la infección por Actinomyces, pero a posteriori todo
suele parecer sencillo. Además, tanto la tuberculina como
la prueba con IGRA resultaron positivas, confirmando in-
fección tuberculosa, lo que sin duda dificultó el diagnós-
tico final, conduciendo a mayor confusión entre ambas
patologías, aunque al final se descartó una TB activa. Lo
que pone de manifiesto la magnífica utilidad de la fibro-
broncoscopia (y el consiguiente lavado broncoalveolar) a la
hora de obtener luz en casos complicados. Máxime cuando
también sucede al contrario: que patologías no infecciosas
pueden cursar de manera similar o al menos presentarse
inicialmente como neumonías. La toma de muestra (espu-
to, o lavado broncoalveolar) resulta indispensable para el
diagnóstico certero.

Bibliografía

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246
Síndrome febril e ictericia
que provoca un shock séptico
Jiménez Recio, A; Romero Mesa, E;
López Sampalo, A; Reguera Iglesias, JM.
Hospital Regional Universitario de Málaga.
Caso clínico
Paciente mujer de 42 años, sin hábitos tóxicos y sin alergias
medicamentosas conocidas y con antecedentes de anemia
de características ferropénicas atribuidas a pérdidas mens-
truales frecuentes y abundantes. Intervenida de apendicitis
en la infancia. Natural de Paraguay, residente en España
desde hacía 10 años. Ultimo viaje a su país hacía un año.
Trabaja de cuidadora de ancianos.
Dos días antes de su ingreso acudió a un servicio de urgen-
cias hospitalario por el inicio súbito de fiebre en las últimas
24 horas. Fue diagnosticada de síndrome febril sin focali-
dad aparente y recibió tratamiento sintomático.
A las 72 horas, acude a nuestro hospital por persistencia
de la fiebre, de hasta 39º C, que presenta características
remitentes, con escalofríos, tiritonas previas y sudoración
profusa posterior. Cefalea y mialgias intensas. En las últi-
mas horas ha aparecido dolor abdominal, con predominio
en epigastrio, e irradiado a hipocondrio derecho, asociado
a náuseas y vómitos.
En la exploración física inicial se encontraba con regular
Figura 1. Radiografía de tórax PA: índice cardiotorácico en el límite alto de la nor-
malidad; se empieza a intuir un infiltrado intersticial bilateral.
estado general, normotensa, febril, taquicárdica a 110 la-
tidos por minutos y eupneica en reposo. Presentaba icte-
ricia conjuntival. La auscultación cardiopulmonar mostró
tonos cardiacos rítmicos sin soplos y un murmullo vesicu-
lar conservado. El abdomen era blando y depresible sin
presentar masas ni megalias, discretamente doloroso a la
palpación profunda de hipocondrio derecho y epigastrio,
pero sin irritación peritoneal y con peristaltismo presente.
Los miembros inferiores eran normales.
En las exploraciones complementarias presentaba: Hb: 8.9
g/dl, con microcitosis e hipocromía, hematocrito: 27.5%,
plaquetas: 18000 mm3, leucocitos: 6080 mm3 (N 89.6%, L
4.7%). En los test de coagulación destacaba un TP 63.3%
con INR 1.29 y TPTA de 41 seg (22-35). Bioquímica: glu-
cosa: 76 mg/dl, creatinina: 1.41 mg/dl (filtrado glomeru-
lar 58.5 ml/min), sodio: 140 mEq/l, potasio: 3.46 mEq/l.
Perfil hepático: bilirrubina total: 3.09 mg/dl, bilirrubina
directa: 2.33 mg/dl, GOT: 28 U/L, GPT: 25 U/L, FA:
112U/L, GGT: 41 U/L, amilasa: 25 U/L, LDH: 204
U/L, CPK: 180 U/L. PCR: 264 mg/L. Gasometría
venosa: pH 7.34, PCO2 27.7 mmHg, bicarbonato 14.8
mmol/L. El análisis de orina presentaba unas proteínas
2+ y bilirrubina 1+.
Una radiografía de tórax mostraba un índice cardiotorá-
cico dentro de la normalidad sin imágenes de condensa-
ción ni derrame (Figura 1). En la ecografía de abdomen
se objetivó un riñón derecho malrotado con doble sistema
pielocalicial y sin litiasis. La vesícula, la vía biliar intra y
extrahepática y el páncreas no presentaban alteraciones
ecográficas.
Se estableció el diagnóstico de síndrome febril e ictericia,
pasando la paciente al área de observación en espera de
ingreso en planta.
Diagnóstico diferencial
El caso actual presenta a una mujer de 42 años, aparente-
mente sana y que consulta por segunda vez en urgencias
debido a un cuadro febril de tres días de evolución. En
el manejo de estos pacientes es fundamental, que tras la
anamnesis y la exploración física, busquemos la existencia
de focalidad del cuadro febril y la presencia de los llamados
signos de alarma (inestabilidad hemodinámica, insuficien-
247
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

cia respiratoria, cardiaca o hepática, obnubilación, altera-

ciones de la coagulación y acidosis metabólica) que obli-
gan al ingreso hospitalario. Con respecto a estos últimos,
es evidente que nuestra paciente presenta algunos de ellos,
tales como la presencia de trombopenia severa, que unido
al alargamiento de los tiempos de coagulación nos debería
hacer sospechar CID, y la acidosis metabólica. Ambos sig-
nos obligan el ingreso en el área de observación, la realiza-
ción de las pruebas diagnósticas necesarias y valoración de
un tratamiento antibiótico empírico lo más precoz posible.
Como ya comentamos anteriormente es importante bus-
car focalidad en el seno de un cuadro febril, y en este caso,
esta viene dada por la presencia de ictericia y dolor en hi-
pocondrio derecho, los cuales utilizaremos como directri-
ces diagnósticas. La primera sospecha diagnóstica ante una
paciente con el cuadro clínico que nos ocupa, sería la exis-
tencia de una patología en la vesícula o en las vías biliares.
Sin embargo, la ausencia de datos ecográficos y de patrón
de colestasis (a pesar de la elevación de la bilirrubina con
predominio conjugado) en la analítica, parecen cuestionar,
al menos inicialmente, esta patología. Así pues, descartada Figura 2: Radiografía de tórax PA: infiltrado intersticio-alveolar de predominio en
hemitórax derecho.
esta primera y principal posibilidad, deberemos realizar un
diagnóstico diferencial más amplio.
Existen diferentes procesos de naturaleza tóxica (medica- ser descubiertos en otras pruebas de imagen, como el TAC
mentos), inmunológica (LES, sarcoidosis, etc.) o neoplási- o RM.
ca (fundamentalmente linfoma y hepatocarcinoma), que Una vez descartados los procesos infecciosos que afectan
pueden llegar a producir cuadros clínicos similares a los de forma directa al parénquima hepático o la vía biliar,
de nuestra paciente, pero que en este caso pueden ser ex- nuestro diagnóstico diferencial debe dirigirse a aquellas in-
cluidos por los datos de la historia clínica, la ausencia de fecciones sistémicas que se acompañan de algún tipo de
criterios para su diagnóstico y la secuencia temporal tan disfunción hepática. La disfunción hepática pueden apare-
corta y rápidamente progresiva. cer en los pacientes con bacteriemia de diversos orígenes
Las causas infecciosas van a constituir la base principal del (neumonía, infección urinaria, etc.), y esta disfunción pue-
diagnóstico diferencial de nuestra paciente, debido funda- de ser más frecuente y más grave en estadios más avanzados
mentalmente a la presencia de fiebre. La fiebre siempre del cuadro séptico. La ausencia de focalidad como origen
debe ser atribuida a una causa infecciosa, de tal forma que de una bacteriemia en nuestra paciente podría excluir esta
la búsqueda de otras causas solo debe realizarse una vez posibilidad, aunque no de manera absoluta. Así mismo,
excluida la infección. Con respecto a las causas infeccio- existen otras infecciones sistémicas que se acompañan de
sas, que pueden provocar cuadros semejantes al de nuestra diferentes grados de disfunción hepática, tales como, bru-
paciente, comenzamos descartando la existencia de una celosis, fiebre Q , tuberculosis e incluso infecciones virales
infección por virus hepatotropos (VHA, B, C), no solo por como el CMV. Ninguna de ellas suelen cursar de forma tan
la existencia de fiebre (no suelen producir fiebre, salvo el rápida, sino que se comportan como un síndrome febril de
VHA), sino fundamentalmente por la ausencia de citolisis duración intermedia.
en la analítica. Para finalizar, dentro de las infecciones sistémicas con dis-
Los abscesos hepáticos pueden cursar con fiebre, ictericia y función hepática, estarían las infecciones por espiroquetas.
dolor en hipocondrio derecho y en la analítica es frecuente Excluyendo la afectación hepática del secundarismo luéti-
la existencia de una colestasis disociada. La ecografía suele co, existen otras dos infecciones, como la leptospirosis y la
ser demostrativa, con áreas hipoecoicas o heterogéneas. La borreliosis (fiebre recurrente), que pueden tener un curso
ausencia de datos analíticos y ecográficos compatibles po- agresivo y fulminante, sobre todo en la forma ictérica gra-
nen en duda este diagnóstico, aunque no puede ser descar- ve de la leptospirosis (síndrome de Weil), y que evidente-
tado con absoluta seguridad, ya que en ocasiones pueden mente deben ser valoradas en nuestra paciente.

248
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Evolución

En el área de observación se extrajeron hemocultivos, uro-

cultivo, se realizó una extensión de sangre periférica para
confirmar la trombopenia severa y se inició tratamiento
con ceftriaxona (1 gr / 12h). Durante su estancia en dicha
unidad la paciente presenta deterioro respiratorio progre-
sivo, con necesidad de oxigenoterapia para mantenimiento
de la saturación. Una nueva Rx de tórax puso de mani-
fiesto un infiltrado intersticio-alveolar de predominio en
hemitórax derecho (Figura 2).
La extensión de sangre periférica fue informada como pre-
sencia de anisocitosis con eliptocitos, ausencia de esquisto-
citos, trombopenia confirmada y observación de múltiples
estructuras alargadas y enrolladas helicoidalmente compa-
tibles con Borrelia spp (Figura 3). Se comentó a la paciente Figura 3. Extensión de sangre periférica que muestra múltiples estructuras alarga-
das y enrolladas helicoidalmente compatibles con Borrelia spp.
sus hábitos epidemiológicos y refería paseos por el campo
de forma ocasional y por los alrededores de la ciudad. No
presentaba ni recordaba picaduras de garrapatas. Se aña-
dió doxiciclina (100 mg / 12 h) al tratamiento.
A las 12 horas de llegar a observación, el deterioro respi-
ratorio se incrementó, presentando una taquipnea intensa
(> 35 rpm) e importante trabajo respiratorio, por lo que se
procedió a intubación OT, conexión a ventilación mecáni-
ca y fue ingresada en UCI. Una nueva radiografía mostra-
ba infiltrados alveolares bilaterales, todo ello compatible
con síndrome de distress respiratorio (Figura 4).
Durante su estancia en UCI presentó fracaso multiorgáni-
co. Desde el punto de vista hemodinámico, fue necesario
la administración de drogas vasoactivas para mantener la
tensión arterial adecuada. Presentó fallo renal progresivo
con pico máximo de creatinina de 2,47 mg/dl y siendo ne-
cesario el inicio de terapia de reemplazo renal. A las 48 ho-
ras de ingresar en UCI, un nuevo control analítico puso de Figura 4: Radiografía de tórax portátil: infiltrados alveolares bilaterales, compati-
bles con síndrome de distress respiratorio.
manifiesto una disfunción hepática severa con patrón de
predominio citolítico, (GOT 5500 U/L, GGT 1900 U/L),
LDH 5700 U/L, elevación de bilirrubina a 4 mg/dl y per- sangre enviada al Centro Nacional de Microbiología para
sistiendo la trombopenia. Presentó episodio de fibrilación realizar PCR fue positiva a Borrelia spp.
auricular rápida a 160 lpm que requirió de amiodarona A pesar de la mala evolución inicial, al 4º día de ingreso en
para su control. UCI se consiguió diuresis espontánea y se pudo retirar la
Dados los hallazgos en la radiografía de tórax de infiltrados terapia de reemplazo renal. Dos día más tarde se suspen-
algodonosos bilaterales se realizó fibrobroncoscopia con el dió la noradrenalina, y al 7º día de estancia se desconectó
hallazgo de restos hemáticos en ambos árboles bronquia- de la ventilación mecánica. Finalmente, con normaliza-
les, de forma bilateral, difusa y de predominio en lóbulos ción progresiva de la analítica, es dada de alta a planta tras
superiores, sin apreciar un foco concreto de sangrado, ha- 9 días de ingreso en UCI.
llazgos muy sugestivos de hemorragia alveolar difusa, por Durante su estancia en planta la paciente presentó una
lo que se inicia tratamiento corticoideo a altas dosis. evolución favorable, permaneciendo asintomática y afe-
Los hemocultivos, urocultivo y el cultivo de lavado bron- bril, siendo dada de alta definitivamente a domicilio tras
coalveolar fueron negativos. La serología a VIH, VHA, 14 días de ingreso en el hospital. La analítica al alta fue la
VHC, VHB y leptospiras fue negativa. Una muestra de siguiente: Hb 11.4 g/dl, leucocitos 5870 mm3, plaquetas

249

280000 mm3, creatinina 0.79 mg/dl, PCR < 2.9 mg/L,
perfil hepático normal. Completando 21 días de trata-
miento antibiótico con doxiciclina. Tras el alta se recibió
la identificación microbiológica mediante PCR con Borrelia
hispánica.
Diagnóstico final
Fiebre recurrente con shock séptico y fracaso multiorgá-
nico por Borrelia hispánica secundaria a picadura de garra-
pata.
Discusión
Las bacterias del género Borrelia son organismos filamen-
tosos, largos y flexibles y con una forma característica en
espiral (espiroquetas gramnegativas). Pertenecen al orden
Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Se transmiten por me-
dio de un vector artrópodo y se han descrito casi 30 espe-
cies entre patógenos humanos y animales1.
En el ser humano pueden producir dos enfermedades
diferentes: Enfermedad de Lyme y la fiebre recurrente.
La enfermedad de Lyme, producida por B. burgdorferi, es
transmitida por garrapatas duras de la familia Ixodidae. Es
una enfermedad multisistémica en la que predominan las
manifestaciones dermatológicas, reumáticas, neurológicas
y cardíacas1.
Con respecto a la fiebre recurrente, existen dos formas di-
ferentes según el vector que las transmite. La fiebre recu-
rrente epidémica, causada por B. recurrentis y transmitida
por el piojo del cuerpo (Pediculus humanus humanus). Histó-
ricamente, en tiempos de guerra, se produjeron brotes en
Eurasia y África, en relación a las malas condiciones sani-
tarias y el hacinamiento, lo cual favorece la infestación por
piojos. Actualmente, la enfermedad se encuentra localiza-
da en Etiopía y los países vecinos, aunque se han descrito
casos en ciudades europeas industrializadas en personas
indigentes e inmigrantes2.
La fiebre recurrente endémica (FRE), fue mencionada por
primera vez en 1857 por Livingston. Presenta una distri-
bución mundial, es causada por al menos 15 especies di-
ferentes de Borrelia (denominadas según el vector que las
transmite o la localización) y es transmitida por garrapatas
blandas del género Ornithodoros. Su principal reservorio lo
constituyen los roedores (ratas, ardillas) y pequeños mamí-
feros, además de las propias garrapatas por transmisión
transovárica2,3. En España, se han descrito casos por B. his-
pánica, cuyo vector es O. erraticus y su incidencia es baja <
0,2/100.000 habitantes/año, probablemente infraestima-
da por la baja sospecha y la dificultad en el diagnóstico4.
250
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Las garrapatas, durante el periodo en el que se alimenta
del ser humano, transmiten la Borrelia a través de su saliva
o excrementos. Los brotes suelen aparecer en los meses de
verano, coincidiendo con la eclosión del vector y el mayor
número de actividades al aire libre que se realizan durante
estos meses.5-7 Es más frecuente en varones, ya que suelen
estar más expuestos, aunque de curso más agresivo en mu-
jeres y niños2. El periodo de incubación suele ser de 7 días
(entre 4 y 18 días), momento en el que la Borrelia alcanza
el torrente sanguíneo tras la picadura, la cual suele pasar
inadvertida3,7.
La característica clínica fundamental de la fiebre recurren-
te endémica es la aparición de ciclos de fiebre y apirexia.
Los episodios febriles suelen durar de 3 a 6 días, coinci-
diendo con el paso de la espiroqueta a la sangre. Duran-
te los periodos febriles, se estima que la concentración de
la bacteria en sangre es de 105 a 106 por milímetro de
sangre3. La fiebre desaparece tras la eliminación de la Bo-
rrelia del torrente circulatorio, quedando ésta secuestrada
en diferentes órganos. Esto es debido fundamentalmente
a la aparición de anticuerpos frente a la proteína variable
de la membrana de la bacteria. Sin embargo, gracias a la
gran variabilidad antigénica de esta bacteria, de 7 a 10
días después de la desaparición de la fiebre, la Borrelia con
diferentes antígenos de membrana, vuelve a invadir el to-
rrente circulatorio apareciendo de nuevo el episodio febril
y así sucesivamente. Es pues, la producción secuencial de
anticuerpos específicos y nuevas variantes antigénicas, las
que determinan el curso recurrente de la fiebre. El número
medio de recaídas es de tres, aunque puede alcanzar las
131,7,8.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes que suelen
acompañar a los episodios febriles son la cefalea intensa, ar-
tromialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea 7,8.
La hepato y esplenomegalia suelen estar presentes en el
40% y 18% de los casos respectivamente8. Entre el 10%
y el 40% de los casos pueden presentar manifestaciones
neurológicas. La afectación neurológica más común es la
meningitis y la parálisis facial8.
El Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
es una complicación asociada a la fiebre recurrente en-
démica. Clásicamente considerada de aparición rara, sin
embargo, en Octubre de 2007 el MMWR publica que el
SDRA podría ser una complicación más frecuente de lo
que se pensaba. En los 65 casos publicados, procedentes de
los estados de California y Nevada, relacionados con habi-
tantes o visitantes del Lago Tahoe, el 3% de los pacientes
desarrolló SDRA. Así mismo de los 46 casos declarados
entre 1996 y 2005 en el estado de Washington, desarro-
llaron SDRA el 6%. A pesar de estos datos, son necesa-
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

rios más estudios para determinar si el riesgo de SDRA en Bibliografía

FRE está aumentando5,8.
Los casos de SDRA asociados a FRE descritos hasta aho- 1. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Microbiologia Cli-
ra, están producidos por diferentes especies de Borrelia5. Sin nica. 5º ed. Madrid: Elsevier; 2006. 427-42
embargo, hasta la fecha no hay ningún caso descrito en la 2. Rebaudet S, Parola P. Epidemiology of relapsing fever
literatura de SDRA por B. hispánica, de ahí el interés que borreliosis in Europe. FEMS Immunol Med Micro-
tiene nuestro caso. Igualmente no existe ninguna referen- biol.2006; 48: 11–15.
cia en la literatura en relación al shock séptico en la FRE, 3. Dworkin MS, Schwan TG, Anderson DE, Bochardt
siendo lo más parecido al cuadro que presentaba nuestra SM. Tick- Born Relapsing Fever. Infect Dis Clin N
paciente las severas reacciones de Jarish-Herxheimer4. Am. 2008; 22:449-68.
Con respecto a los datos de laboratorio, es frecuente en- 4. García P, Nuñez E, Milano G, Ruiz P. Reacción de
contrar anemia, leucocitosis, elevación de la velocidad de Jarisch-Herxheimer grave en fiebre recurrente trans-
sedimentación globular (VSG), alteración de la bioquímica mitida por garrapatas. Enferm Infecc Microbiol Clin.
hepática, elevación de creatinina y trombopenia, esta últi- 2011;29:706–13
ma de origen multifactorial (disminución de la producción, 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
heipereslenismo, por consumo, e inmunomediada) que fue Acute respiratory distress syndrome in persons with
clave para el diagnostico en nuestro caso. tickborne relapsing fever—three states, 2004–05.
El diagnóstico se basó fundamentalmente en la visualiza- Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:1073–6
ción directa de la espiroqueta, durante los periodos febri- 6. Cutler SJ. Relapsing fever borreliae. A global review.
les, en preparaciones frescas de sangre bajo microscopio de Clin Lab Med. 2015; 35: 847-65.
campo oscuro, con tinciones de Wright o Giemsa, o inmu- 7. Raya JM, Duran MA. Casos Clínicos-Citológicos.
nofluorescencia1,3,6. La serología, no suele ser útil debido a Haematologica/edición española. 2005;90 (Supl 1)
los cambios antigénicos que las espiroquetas experimentan 8. Schaefer M. Tick Talk: Unusually Severe Case of
en las recurrencias de la enfermedad. Los cultivos tampoco Tick-Borne Relapsing Fever With Acute Respiratory
suelen ser rentables, debido a que su crecimiento es muy Distress Syndrome—Case Report and Review of the
lento, y porque la mayoría de los laboratorios no dispo- Literature. Wilderness and Environmental Medicine.
nen de los medios necesarios para ello1. Las técnicas de 2008; 19: 280-6.
diagnóstico molecular suelen ser útiles, aunque costosas, y
además ayudan a la identificación de la especie.
El tratamiento de elección son las tetraciclinas, princi-
palmente la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas
durante 10-14 días. Otras posibilidades terapéuticas son
la penicilina, las cefalosporinas de tercera generación o el
cloranfenicol3,6. Una complicación frecuente tras el inicio
del tratamiento (hasta en el 54% de los casos) es la reacción
de Jarish-Herxheimer. Suele aparecer a las tres horas del
inicio del antibiótico, y sus síntomas son similares a los del
propio episodio febril. Aunque generalmente es de curso
leve, resolviéndose sin tratamiento en 12-24 horas, existe
un 5% de casos la presentación es grave4.
Podemos concluir que nuestro caso es el primero descrito
en la literatura de SDRA y shock séptico asociado a fiebre
recurrente por B. hispánica.

251
Mujer de mediana edad con clínica neurológica
y lesión cutánea de causa incierta
Sánchez Montes, M; Ropero Luis, G;
Sanz Trelles, A; Sobrino Díaz, B.
Hospital Regional Universitario de Málaga.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 54 años, natural de
Francia y residente en España durante más de 20 años.
No tiene alergias medicamentosas conocidas, es fumadora
activa y bebe alcohol esporádicamente. Entre sus antece-
dentes personales destacan: dislipemia en tratamiento con
rosuvastatina, trastorno distímico en tratamiento con esci-
talopram y topiramato, síndrome ansioso en tratamiento
con lorazepam, y porta un dispositivo intrauterino por me-
trorragias de repetición.
La paciente comenzó a ser estudiada en el Servicio de
Neurología de nuestro hospital en 2010. Refería un cua-
dro progresivo de meses de evolución de incapacidad para
la marcha con temblor ortostático que le obligaba a des-
plazarse mediante silla de ruedas. Previamente practicaba
senderismo habitualmente por Andalucía, Pirineos y cen-
tro de Europa. Dicho temblor se inició en los miembros
inferiores y fue ascendiendo hasta alcanzar el abdomen,
acompañándose de parestesias en ambas manos. No pre-
sentaba otra sintomatología asociada. Ante este cuadro es
ingresada en Neurología para completar estudio.
La exploración física al ingreso describe a la paciente como
alerta y orientada, con lenguaje sin alteraciones. El fondo
de ojo era normal, así como los pares craneales. La fuer-
za y la sensibilidad estaban conservadas y eran simétricas
en los cuatro miembros. Los reflejos osteotendinosos eran
normales, y el reflejo cutáneo plantar era indiferente. La
prueba talón-rodilla se vio alterada por los movimientos
anormales en decúbito. El signo de Romberg y la marcha
se exploraron con dificultad por el temblor ortostático de
la paciente que le obligaba a mantener el tronco en flexión
ventral. El resto de la exploración fue anodina.
En las analíticas realizadas destacaba la normalidad del
hemograma y la bioquímica de rutina, así como de las
determinaciones de creatín-quinasa, lactato deshidroge-
nasa, ácido fólico, vitamina B12, inmunoglobulinas, com-
plemento, marcadores tumorales, ceruloplasmina y cobre.
Los estudios de autoinmunidad con anticuerpos antifosfo-
lípidos, antinucleares, anti-ENA, anticitoplasma de neu-
trófilo, anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CV2, anti-anfifisina,
antigangliósidos, anti-péptido C citrulinado y factor reu-
matoide fueron negativos. Las serologías para virus de he-
252
patitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis,
Brucella, Toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y B. burgdorferi
fueron negativas, siendo positivas para la IgG de herpesvi-
rus y Epstein Barr. Las determinaciones de enzima conver-
tidora de angiotensina y bandas oligoclonales en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) no presentaban alteraciones.
La resonancia magnética craneal mostró lesiones hiper-
intensas en sustancia blanca subcortical y periventricular,
mientras que la espinal objetivó una pequeña protrusión
discal a nivel L4-L5. El electromiograma y los potenciales
evocados fueron normales en los miembros superiores, sin
embargo se encontraron resultados alterados en los miem-
bros inferiores.
Diagnóstico diferencial
Realizamos el diagnóstico diferencial de los principales ha-
llazgos hasta ese momento. Por un lado, diagnóstico dife-
rencial del temblor ortostático:
• Temblor ortostático primario: Se caracteriza por un
temblor de alta frecuencia, fundamentalmente de
miembros inferiores, con descargas sincrónicas entre
los músculos homónimos.
• Enfermedad de Parkinson: El temblor en estos casos
suele ser de baja frecuencia, similar al temblor de re-
poso, y con buena respuesta a levodopa.
• Mioclonías ortostáticas: El patrón es más breve, débil-
mente rítmico y no existe sincronía entre las descargas
de los músculos homónimos.
Por otro lado, lesiones hiperintensas en sustancia blanca:
• Esclerosis múltiple: En esta enfermedad las placas de
desmielinización aparecen como lesiones hiperinten-
sas en las imágenes de resonancia magnética.
• Neuroborreliosis: Puede producir lesiones en la sus-
tancia blanca muy similares a las que aparecen en la
esclerosis múltiple.
• Arteriosclerosis hialina: Produce lesiones isquémicas
difusas en la sustancia blanca. Relacionada con la
edad avanzada, la hipertensión arterial y la diabetes
mellitus.

• Angiopatía amiloide: Suele aparecer en edades avan-
zadas como múltiples hemorragias petequiales cortica-
les y subcorticales.
• Arteriopatía autosómica dominante cerebral con in-
fartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL):
El comienzo de la clínica suele ser más precoz (antes
de los 40-50 años) y produce lesiones preferentemente
alrededor de los núcleos basales.
Evolución
La paciente fue seguida en las consultas externas de Neu-
rología sin diagnóstico definitivo en los años siguientes.
Permaneció estable desde el punto de vista de la clínica de
debut, añadiendo alteraciones de la esfera cognitiva en for-
ma de olvidos recurrentes, dificultad para la concentración
y labilidad emocional. La resonancia magnética craneal de
control en 2012 no mostró cambios significativos, mientras
que la espinal objetivó cambios degenerativos a nivel cervi-
cal y lumbar sin compromiso medular ni radicular. El elec-
tromiograma de miembros inferiores fue descrito como
“hallazgos compatibles con temblor ortostático, sin signos
de mioclonía ortostática”. Se repitió la serología para B.
burgdorferi con resultado negativo.
En octubre de 2015 la paciente consulta en un centro mé-
dico de una ciudad centroeuropea donde, tras la realiza-
ción de un nuevo estudio, la determinación de la proteína
p41 de Borrelia garinii con el método Western-Inmunoblot
resultó positiva. Con este hallazgo es derivada al servicio
de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, con el
diagnóstico de probable enfermedad de Lyme con afecta-
ción neurológica por B. garinii.
Comienza tratamiento en enero de 2016 con ceftriaxona
2 g al día durante 28 días, sin mejoría neurológica inicial
y persistencia de las alteraciones neurocognitivas en for-
ma de olvidos. En el octavo día ,de tratamiento refiere la
aparición de una lesión eritematosa anular en el miembro
inferior izquierdo de unos 4 cm (Figura 1), cuya biopsia se
informa como “dermatitis granulomatosa intersticial con
pseudorrosetas histiocíticas”, sugestiva de lesión por Borre-
lia especialmente por la especie burgdorferi” (Figuras 2 y 3).
Ante la nula mejoría de los síntomas se instaura trata-
miento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 8
semanas. En el momento de cerrar este caso clínico, dos
meses después de finalizar la pauta de doxiciclina, no se
aprecia mejoría neurológica y la lesión cutánea permanece
sin cambios. La determinación, por técnicas de biología
molecular, de la presencia de Borrelia spp en los cortes de la
biopsia está pendiende de resultado por el centro de refe-
rencia. La paciente es muy activa en la búsqueda de infor-
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Figura 1. Detalle de la lesión de la paciente localizada en la cara externa del mus-
lo. Tiene un diámetro aproximado de 4 cm, ligeramente sobreelevada y eritemato-
sa, y los bordes están bien definidos.
mación, estando en contacto con otros pacientes presunta-
mente afectos, y en su última revisión sugirió tratamiento
con antibioterapia crónica. En función de los resultados de
las pruebas, se valorará realizar punción lumbar con sero-
logía de Borrelia y comenzar tratamiento a más largo plazo.
Diagnóstico final
Enfermedad de Lyme crónica por Borrelia garinii con afec-
tación cutánea (dermatitis granulomatosa intersticial con
pseudorrosetas histiocíticas) y neurológica (polineuropatía
periférica y encefalomielitis).
Discusión
La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme es un pro-
ceso multisistémico producido por espiroquetas del género
Borrelia spp y transmitido por garrapatas del género Ixo-
des. Las tres genoespecies involucradas en la mayoría de
los casos son: B. burgdorferi sensu stricto (endémica en Esta-
dos Unidos y Europa), B. afzelii y B. garinii (endémicas en
Europa y Asia). Afecta predominantemente a la piel, pero
también puede involucrar articulaciones, sistema nervioso
y corazón.
Las manifestaciones clínicas se dividen en tres fases que
pueden superponerse: localizada temprana (días a se-
manas, eritema migrans solitario), diseminada temprana
(semanas a meses, eritema migrans múltiple, afectación
cardíaca y neurológica), diseminada tardía (meses a años,
artritis intermitente, encefalopatía, polineuropatía suba-
guda, acrodermatitis crónica atrófica). Una minoría de
253
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

pacientes continúa presentando clínica inespecífica (dolor

musculoesquelético, problemas cognitivos, fatiga) durante
varios meses tras la curación, lo que se ha denominado
como periodo post-Lyme.
La borreliosis se presenta con diversas manifestaciones cu-
táneas hasta en el 90% de los casos. En Europa la subes-
pecie más frecuentemente aislada en las biopsias de piel es
B. afzelii.

• Eritema migrans (EM): Aparece entre 1-2 semanas des-

pués de la picadura, como lesiones únicas o múltiples.
• Linfocitoma borrelial (LB): Pseudolinfoma de células
B que aparece en respuesta a antígenos presentes en
la piel varias semanas o meses después de la picadura.
Más frecuente en niños. Aparece en forma de nódulos Figura 2. Biopsia cutánea (tinción de hematoxilina-eosina): epidermis sin altera-
ciones; en dermis se aprecian dos zonas de degeneración del colágeno con his-
o placas preferentemente en el lóbulo auricular o en la tiocitos epitelioides en la periferia dispuestos a modo de pseudorrosetas o em-
región mamaria. palizada.

• Acrodermatitis crónica atrófica (ACA): Proceso inflama-

torio de la piel en las regiones extensoras de los miembros
que evoluciona durante años hasta la atrofia cutánea. Es
más frecuente en mujeres de edad avanzada.
• Otras manifestaciones (cuya relación no ha sido bien
establecida): morfea, granuloma anular (GA), síndro-
me de Gianotti-Crosti, xantogranuloma necrobiótico.

La frecuencia de estas manifestaciones varía en función de

la edad de los pacientes y la región geográfica estudiada.
En un estudio retrospectivo de 705 pacientes del Norte de
Italia1 presentaron manifestaciones cutáneas el 76% de los
pacientes, siendo la más frecuente el EM solitario (82%),
seguido del EM múltiple (11%), la ACA (3%), el LB (1%) y
la morfea (1%). En otro estudio retrospectivo de 204 niños,
realizado en Austria, con infección por B. burgdoferi sensu
lato y manifestaciones cutáneas2, la más frecuente fue el
EM solitario (45%), seguido por el EM múltiple (27%), el
LB (22%), y por último la ACA (1%).
En 2003 se publicó en España una serie de 11 pacientes3
(10 mujeres y 1 hombre) con lesiones cutáneas cuya ana-
tomía patológica era similar al GA tipo intersticial y PCR
positiva para Borrelia spp. En 4 de ellos encontraron áreas
focales de pequeñas pseudorrosetas con histiocitos peque-
ños dispuestos radialmente alrededor de gruesos haces de
colágeno, lo que denominaron dermatitis granulomatosa
intersticial con pseudorrosetas histiocíticas. Las lesiones se
distribuían en forma de placa en la cara extensora del mus-
lo, como una lesión sobreelevada en abdomen, un eritema
indurado submamario, y en forma de eritema indurado
urticarial difuso en ambos miembros inferiores.
Otros estudios posteriores han seguido relacionando este
hallazgo con la infección por Borrelia spp. En un estudio de
Figura 3. Biopsia cutánea (detalle de la figura 2): se observa una zona central con
tejido necrobiótico y aislados restos celulares con histiocitos periféricos, algunas
células multinucleadas y zona degenerada adyacente.
13 pacientes con GA y 2 pacientes con GA tipo intersticial4
se identificaron pseudorrosetas histiocíticas en el 87% de
las biopsias; en 6 de los casos se realizó PCR para B. burg-
dorferi con resultado positivo en 4 de ellos. En otro estudio
de 6 pacientes con infiltrados cutáneos ricos en linfocitos
T simulando un linfoma cutáneo5, uno de los pacientes
con lesiones tipo ACA tenía una biopsia compatible con
dermatitis granulomatosa intersticial con pseudorrosetas
histiocíticas y PCR positiva para Borrelia, fue tratado con
doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 3 semanas con
resolución de las lesiones. Un estudio con 6 pacientes con
placas linfoplasmocíticas6 encontró pseudorrosetas histio-
cíticas en 3 de ellos, con serologías y PCR negativas para
Borrelia spp, aunque uno de los pacientes fue tratado con
doxiciclina consiguiendo una remisión parcial de la lesión.

254

Si bien no hay evidencia concluyente sobre la asociación
etiopatogénica entre la dermatitis granulomatosa inters-
ticial con pseudorrosetas histiocíticas y la infección por
Borrelia spp, (es posible que las técnicas de detección mi-
crobiológica no sean suficientemente sensibles, o bien que
algunos casos se deban a otra etiología) se trata de una
entidad muy rara que obliga a descartar la presencia de
una infección por Borrelia spp en caso de ser identificada.
La peculiaridad de este caso estriba por una parte en que
el patrón histológico descrito en nuestra paciente se ha co-
municado en pocas ocasiones en la literatura, y por otra
en que la aparición de la afectación cutánea durante el
transcurso del tratamiento hace pensar en una reacción de
Jarisch-Herxheimer retardada. Clásicamente descrita en la
sífilis en forma de fiebre de alto grado, astenia y empeo-
ramiento de las lesiones cutáneas, es también extensible a
otras espiroquetas. Aunque en la mayoría de las ocasiones
suele presentarse en las primeras 24 horas de tratamien-
to, se han comunicado casos en la literatura en los que la
latencia puede oscilar entre 2-20 días. En nuestro caso se
repitió la determinación de anticuerpos para sífilis que fue
negativa.
En cuanto a la afectación del sistema nervioso (neurobo-
rreliosis), se da en el 3-15% de los pacientes con enferme-
dad de Lyme. Se han descrito alteraciones tanto del sis-
tema nervioso central (meningitis linfocitaria, parálisis de
pares craneales), como del sistema nervioso periférico (ra-
diculopatía, neuropatía periférica). Un estudio reveló una
mayor frecuencia de diagnóstico fiable de neuroborreliosis
y de manifestaciones neurológicas típicas en pacientes con
aislamiento de B. garinii en LCR, respecto a los pacientes
con aislamiento de B. afzelii7.
Para el diagnóstico fiable de neuroborreliosis, además de
la posibilidad de contacto con una garrapata, debe existir
evidencia objetiva de la enfermedad de Lyme en el siste-
ma nervioso y aumento de parámetros inflamatorios en el
LCR, pudiendo ser de ayuda la realización de las serolo-
gías en sangre y LCR.
Nuestra paciente presenta principalmente una afectación
del sistema nervioso periférico en forma de polineuropa-
tía, que en términos generales puede ser debido a daño
axonal, a anomalías en las vainas de mielina, y a un daño
multifocal por otros procesos inflamatorios. Estudios deta-
llados en pacientes y animales, afectados por la enferme-
dad de Lyme8 indican que la participación de los nervios
periféricos se compone fundamentalmente de un proceso
axonal multifocal, sin embargo la fisiopatología no es bien
conocida, y las espiroquetas no han podido demostrarse
en los nervios periféricos, aunque sí se han aislado en los
ganglios de las raíces dorsales.
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Otra forma de manifestación neurológica descrita en la
enfermedad de Lyme es la encefalomielitis. Cursa con
anomalías de aspecto inflamatorio en el parénquima ce-
rebral o la médula espinal observadas en imágenes de re-
sonancia magnética, pudiendo asemejarse a la esclerosis
múltiple. Además pueden aparecer cambios inflamatorios
en el LCR, incluyendo elevación de los niveles de inmu-
noglobulinas y bandas oligoclonales. La encefalomielitis es
altamente sensible a la terapia antimicrobiana apropiada,
sin embargo algunos déficits neurológicos previos al trata-
miento pueden ser irreversibles.
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas9
propone como tratamiento de la enfermedad de Lyme
temprana, y de las manifestaciones neurológicas agudas,
en adultos el uso de ceftriaxona 2 g al día durante 10-28
días, o bien como alternativa doxiciclina 100 mg cada 12
horas durante 2 meses. Respecto a la afectación neurológi-
ca tardía, se recomienda la administración de ceftriaxona
2 g al día durante 2-4 semanas, con cefotaxima y penici-
lina G como alternativas menos eficaces. En una revisión
reciente, publicada en la revista JAMA,10 se sugiere, como
pauta de elección para la neuroborreliosis en Europa, do-
xiciclina 200 mg al día durante 14 días (grado de recomen-
dación 1, nivel de evidencia A).
En el caso de nuestra paciente ninguna de las pautas ha
conseguido mejorar la clínica de forma significativa a corto
plazo. La resolución de los síntomas neurológicos a menu-
do se retrasa y la persistencia de la clínica no es necesaria-
mente indicativa de fracaso del tratamiento. En la práctica
muchos médicos favorecen el uso de tratamientos antibió-
ticos prolongados (3-4 semanas), sin embargo no está indi-
cado repetirlo en caso de persistencia de la clínica, ya que
se ha asociado con numerosos efectos adversos y selección
de especies resistentes. El mejor método para prevenir esta
afección sigue siendo evitar la picadura.
255
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Bibliografía

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256
Adenopatías periféricas en varón joven:
el valor de la sospecha clínica
Gómez Durán, M; Trujillo Soto, T;
Sánchez Guerrero, F; Fernández Gutiérrez del Álamo, C.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cadiz.
Caso clínico
Paciente varón de 19 años de edad, sin antecedentes per-
sonales de interés, que consulta por presentar, desde hace
2 semanas, tras un pinchazo accidental con un anzuelo en
la mano izquierda, por presentar adenopatías dolorosas
a nivel epitroclear y supraclavicular izquierdas. No había
presentado fiebre, sudoración ni síndrome constitucional.
No recordaba exposición a animales domésticos ni ningún
otro antecedente epidemiológico de interés, como viajes re-
cientes, conductas sexuales de riesgo o picaduras de insectos.
A la exploración física, el paciente presentaba buen esta-
do general, la auscultación cardiopulmonar era normal, y
destacaba la presencia de adenopatías de consistencia “go-
mosa”, no adherida a planos profundos, y de un tamaño
superior a un centímetro, a nivel epitroclear, axilar y supra-
clavicular izquierdos.
Se realizó analítica general completa que resultó normal,
con hemoglobina de 15.8 g/dl, 8650 leucocitos/µl totales
con fórmula leucocitaria normal, así como 202000 plaque-
tas/µl. Así mismo, el estudio de coagulación y bioquímica
general completa resultaron normales, y en el proteinogra-
ma destacó un trazado compatible con síndrome inflama-
torio moderado. Se solicitó estudio ecográfico de región
cervical, miembro superior izquierdo y abdomen, donde
se puso de manifiesto la existencia de una leve esplenome-
galia, así como múltiples adenopatías cervicales, supracla-
viculares, axilares izquierdas y mesentéricas, la mayoría de
Figura 1. Eco-doppler de adenopatía supraclavicular: adenopatía de 14mm, de
morfología ovalada y grosor cortical normal, con hilio graso conservado, y abun-
dante vascularización a través del mismo.
características reactivas, a excepción de algunas mesenté-
ricas y supraclaviculares que presentaron “aspecto ecográ-
fico sugestivo de malignidad” (Figura 1).
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un caso de adenopatías dolorosas
diseminadas en un paciente joven. Los ganglios epitroclea-
res nunca deben ser palpables, por ello, cualquier adeno-
patía a dicho nivel debe ser considerada como patológica
[1]. Tomando dicho signo como principal “dato guía”, los
principales diagnósticos diferenciales a descartar fueron:
1. Etiología viral: es la más frecuente en jóvenes. Rubeola,
virus de Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV),
virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), virus de
la Hepatitis B (VHB) y C (VHC), virus varicela zoster
(VVZ) y herpes sbmple (VHS), principalmente.
2. Etiología Bacteriana: estafilococos, estreptococos, sífi-
lis, Bartonella henselae (causante de la enfermedad por
arañazo de gato) o micobacterias típicas y atípicas.
3. Infecciones fúngicas y parasitarias: como histoplasmo-
sis o toxoplasmosis.
4. Etiología tumoral: tanto tumores sólidos (especialmen-
te, carcinomas y melanomas), como de origen hemato-
lógico, destacando dentro de este subgrupo, los linfo-
mas de Hodgkin y no Hodgkin, así como la leucemia
linfática crónica principalmente.
5. Enfermedades autoinmunitarias: como el lupus erite-
matoso entre las más frecuentes; así como enfermeda-
des inflamatorias, como sarcoidosis o amiloidosis.
Existen gran variedad de enfermedades inflamatorias y
autoinmunitarias, como es el caso de la sarcoidosis, ami-
loidosis, o el lupus eritematoso sistémico (LES), entre otras,
que pueden manifestarse mediante la presencia de adeno-
patías periféricas. En el caso del LES, dichas adenopatías
suelen asociarse a brotes de actividad inflamatoria de la
enfermedad, y aparecen con mayor frecuencia en cadenas
cervicales, axilares e inguinales. En el caso de la sarcoido-
sis, las adenopatías están presentes en más del 40% de los
pacientes, y éstas suelen localizarse en más del 90% de los
pacientes, a nivel mediastínico, hiliar y paratraqueal, sien-
257

do menos frecuentes a nivel abdominal [2]. No obstante, el
diagnóstico de todas estas enfermedades se caracteriza por
la presencia de sintomatología sistémica, desde síntomas
constitucionales hasta clínica específica por aparatos, que
en el caso de nuestro paciente no estaban presentes.
Es frecuente la aparición de adenopatías como primer sín-
toma de enfermedad tumoral diseminada, especialmente
en mayores de 50 años. La incidencia total de tumores he-
matológicos es muy inferior a la de tumores sólidos, algu-
nos de ellos, como es el caso de los linfomas de Hodgkin,
y algunos no Hodgkin (LNH), se caracterizan por la pre-
sencia de adenopatías abdominales, mediastínicas, y peri-
féricas, especialmente cervicales, axilares y epitrocleares.
En cualquier caso suele tratarse de adenopatías pétreas y
adheridas a planos profundos, acompañadas de síntomas
constitucionales, síntomas B (en el caso de algunos linfo-
mas) e incluso clínica paraneoplásica, que en ningún caso
presentó nuestro paciente.
Por último, la ausencia de síntomas generales, fiebre, dolor o
fistulización de las adenopatías (sugestivas de infección bac-
teriana), así como la ausencia de antecedentes personales y
epidemiológicos de riesgo, hacían poco probable la etiología
infecciosa, a falta de los estudios complementarios.
Evolución
Durante todo momento, el paciente permaneció afebril y
sin cambios macroscópicos a nivel de las adenopatías pal-
pables.
Se solicitó estudio serológico de virus VIH, VHC, VHS,
que resultaron negativos; VHB, VHZ y rubeola, a los que
el paciente estaba inmunizado, y serología para VEB y
CMV, sugerentes de infección pasada. A su vez, se realiza-
ron serologías para toxoplasmosis y sífilis, ambas negativas,
y bartonelosis, destacando la positividad de IgM para Bar-
tonella quintana y Bartonella henselae positivas (título 64), con
ambas IgG negativas (título 128).
Se realizó tomografía computarizada (TC) cervical y to-
racoabdominal, confirmando la existencia de las adeno-
patías en los territorios ya conocidos (Figura 2) y nuevas
a nivel hiliomediastínico. Por otra parte, se llevó a cabo
el estudio anatomopatológico mediante la biopsia de una
adenopatía supraclavicular, visualizándose en ella, hiper-
plasia linfoide con un único pequeño foco de necrosis con
algunos neutrófilos.
Tras un mes de aparición de la clínica, y ante estos hallaz-
gos serológicos y anatomopatológicos y con la sospecha de
bartonelosis, se decide iniciar tratamiento antimicrobiano
oral con azitromicina 500mg/24 horas, durante el pri-
mer día, para disminuir dosis a 250mg/12 horas durante
258
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Figura 2. TC de abdomen: adenopatía mesentérica (flecha).
los 4 días siguientes. Posteriormente, se inicia doxiciclina
100mg/12 horas así como rifampicina 300mg/12 horas
por vía oral. Pasadas 8 semanas desde el inicio de anti-
bioterapia, con objetivo de confirmar seroconversión, se
realiza una nueva serología para Bartonella, sin embargo en
esta ocasión, el resultado de la misma fue negativo (título
de 256 para la IgG).
Por la alta sospecha clínica de bartonelosis y ante el ha-
llazgo de la primera serología para Bartonella henselae posi-
tiva, se optó por las técnicas moleculares para establecer
o descartar el diagnóstico de la enfermedad. Finalmente,
fue una reacción en cadena de polimerasa (PCR-Hibrida-
ción) positiva para Bartonella henselae, realizada en el Centro
Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III)
sobre la adenopatía biopsiada, la que confirmó el diagnós-
tico definitivo.
Diagnóstico definitivo
Infección por Bartonella henselae o enfermedad por arañazo
de gato.
Discusión
Las especies de Bartonella son cocobacilos o bacilos gramne-
gativos aerobios, inmóviles, cortos, delgados y ligeramente
curvos, y se comportan como intracelulares facultativos.
Las especies reconocidas como patógenos humanos más
frecuentes son B. bacilliformis, B. quintana y B. henselae.
Las diferentes especies pertenecientes a este género pre-
sentan una gran variedad de vectores de transmisión y de
reservorios, siendo el principal factor que influye en su dis-
tribución geográfica el tipo de vector que necesitan para la
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Especie Reservorio Vector Cuadro clínico Tratamiento

B. baciliformis Hombre Mosca de la arena Enfermedad de Carrión Fiebre de Oroya Cloranfenicol
Cefalexina
Verruga peruana Rifampicina
Ciprofloxacino
B. quintana Hombre Piojo Fiebre de las trincheras Doxiciclina
Azitromicina
Angiomatosis bacilar Eritromicina
Eritromicina
Endocarditis subaguda Gentamicina
Doxiciclina
Azitromicina
B. henselae Gato doméstico Pulga Enfermedad por arañazo de gato Azitromicina
Doxiciclina
Rifampicina
Angiomatosis bacilar Eritromicina
Doxiciclina
Endocarditis subaguda Gentamicina
Doxiciclina
Azitromicina

Tabla 1. Especies de Bartonella causantes de enfermedad en humanos.

transmisión (Tabla 1). En el caso de B. henselae el reservorio
fundamental es el gato doméstico y el vector de transmi-
sión la pulga, que permite la transmisión entre la pobla-
ción felina [3].
B. henselae es el agente principal responsable de la enfer-
medad por arañazo de gato (EAG), el humano se infecta
tras sufrir generalmente un arañazo o mordedura de gato.
Nuestro paciente recordó, al insistirle en el antecedente,
que un gato lamió la herida que previamente había sufrido
con un anzuelo.
El diagnóstico microbiológico de B. henselae se basa en téc-
nicas serológicas, de PCR y cultivo [4,5]. Las especies de
Bartonella son microorganismos exigentes por sus especiales
requerimientos nutricionales, por ello su aislamiento en
muestras humanas es realmente difícil de conseguir y pre-
cisa de procesos especiales de cultivo que no suelen reali-
zarse de forma rutinaria en los laboratorios de microbiolo-
gía. Aunque el hemocultivo o el cultivo de biopsia resulten
negativos, no se puede descartar la posible infección por
Bartonella spp, debiendo realizar otras pruebas microbioló-
gicas para el diagnóstico definitivo.
Las muestras más rentables y generalmente utilizadas para
el cultivo son las biopsias y la sangre (pacientes inmuno-
deprimidos o con sospecha de endocarditis). Las muestras
deberán incubarse, según los protocolos normalizados de
trabajo, a 35-37ºC con un 5% de CO2, durante un periodo
largo de incubación (4 semanas) debido a que crecen de
manera muy lenta.
Con el fin de evitar estos inconvenientes, se ha desarrollado
el empleo de técnicas de detección de anticuerpos especí-
ficos frente a Bartonella spp, como son el enzimoinmunoen-
sayo (EIA) y la inmunofluorescencia (IFI). La IFI es la más
extendida debido a su alta sensibilidad (S: 90-100%) y es-
pecificidad (E: 96-98%), y actualmente es considerada la
técnica de referencia, existiendo sistemas comercializados
para la detección de B. henselae y B. quintana. En nuestro
caso, las determinaciones serológicas se obtuvieron me-
diante dicha técnica (sistema IFI Vircell®).
Mediante serología se pone de manifiesto tanto la presen-
cia de inmunoglobulinas IgG como IgM. Se recomienda
realizar una determinación a una dilución del suero de
1:64 para IgG e IgM. Las muestras que resulten positivas
deben diluirse hasta determinar el título, que corresponde
con la dilución más alta que presenta reacción positiva. La
IFI de IgG puede resultar positiva durante el periodo de
un año tras la exposición, sin embargo, la IgM únicamente
permanecerá durante 3 meses. El punto de corte diagnós-
tico es de 1:64 para IgG e IgM.
Debido a que la seroprevalencia de anticuerpos frente a
Bartonella spp en la población sana no es despreciable [5,6],
el punto de corte establecido como valor sugestivo de in-
fección es un título de IgG superior o igual a 512 en caso
de existencia de manifestaciones clínicas, siendo por tanto
los títulos del 64 al 256, obtenidos en el caso de nuestro
paciente, no necesariamente indicativos de infección por
Bartonella spp. La principal limitación de la técnica es que
la ausencia de un aumento significativo en el nivel de anti-
cuerpos no excluye la posibilidad de infección, así como la
existencia de reacciones cruzadas entre las especies de Bar-
tonella quintana y Bartonella henselae, siendo difícil determinar
la especie responsable del cuadro infeccioso [7,8, 9]. Sólo
podremos considerar responsable etiopatogénico a una de
estas dos especies en caso de observar un título superior en
dos diluciones de una frente a la otra.

259

Otra dificultad para el diagnóstico serológico reside en
existencia de al menos dos serovariedades diferentes de B.
henselae (B. henselae serotipo Houston y B. henselae serotipo
Marsella), por lo que pacientes infectados con B. henselae
serotipo Marsella pueden no generar anticuerpos en can-
tidades detectables mediante las técnicas serológicas em-
pleadas en la actualidad, las cuales usan la variedad clásica
de B. henselae serotipo Houston [4].
El papel de las técnicas moleculares es de gran relevancia
para el diagnóstico directo de la enfermedad sobre mues-
tras biológicas [4,9]. Tienen la ventaja de poder realizarse
sobre biopsias o tejidos sólidos, como en el caso de nuestro
paciente, cuyo diagnóstico se obtuvo por PCR de la biop-
sia ganglionar.
Por lo general la EAG no requiere tratamiento antibiótico
[10], siendo suficiente el empleo de analgésicos, como alivio
sintomático, y el estrecho seguimiento clínico del paciente
con el fin de detectar la aparición de síntomas sugestivos
de enfermedad diseminada. En tal caso, se recomienda el
empleo de azitromicina 500 mg/24 horas, descendiendo
dosis a 250mg/24h durante 4 días. En aquellos casos que
presenten síntomas de gravedad, o en pacientes inmuno-
deprimidos, se recomienda el tratamiento con doxiciclina
200 mg/24 horas asociado a rifampicina 600 mg/24 horas
vía oral durante 14 días [10]. En nuestro caso, en ausencia
de infección grave, la decisión de antibioterapia se debió a
la extensión de la enfermedad con presencia de adenopa-
tías torácicas y abdominales junto a la alta probabilidad de
enfermedad diseminada (enfermedad neurológica y endo-
cárdica) en los pacientes con EAG.
Puntos clave
La presencia de adenopatía epitroclear en paciente joven
obliga a descartar, principalmente, la existencia de dos en-
tidades tan diferentes como son el linfoma Hodgkin y la
EAG, para ello el estudio anatomopatológico de la adeno-
patía es clave para el diagnóstico.
En el caso de nuestro paciente la indicación o no de an-
tibioterapia suscitaría controversia. Probablemente, este
hecho impidió la seroconversión, dado que el inicio precoz
de tratamiento puede limitar de forma significativa la pro-
ducción de anticuerpos, resultando éstos indetectables me-
diante las técnicas serológicas utilizadas, o hacerlo a título
muy por debajo del punto de corte. Esto hizo necesario el
empleo de técnicas moleculares, en nuestro caso PCR so-
bre muestra histológica, para confirmar la sospecha diag-
nóstica y descartar patología tumoral.
260
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Bibliografía
 
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44:16-25.
Mujer de 20 años que consulta
por fiebre elevada y neutropenia
Navarro Marín, LJ; García Redecillas, C;
García López, J; Herrero Rodriguez, C.
Complejo Hospitalario Universitario de Jaén.
Caso clínico
Mujer de 20 años que acude a urgencias por cuadro febril
persistente (38-39ºC), sin patrón horario claro, de dos se-
manas de evolución, precedida de tiritona y astenia gene-
ralizada. No refiere clínica respiratoria ni urinaria.
En tratamiento domiciliario con amitriptilina por migraña
de unos meses de evolución, con mal control de las crisis,
por lo que tomaba frecuentemente metamizol para los ata-
ques agudos.
Negaba ingesta de otros medicamentos, productos de her-
bolarios y drogas de abuso. No tenía tatuajes ni piercings
ni conductas de riesgo sexual. Sin contacto directo con ani-
males ni viajes al extranjero.
En la exploración física estaba consciente y orientada,
bien hidratada y perfundida, sin signos de meningismo o
focalidad neurológica. TA 110/60, temperatura 38.5ºC y
saturación de O2 (FiO2 0.21): 98%. La faringe estaba hi-
perémica con adenopatías palpables en cuello, rodaderas
y no dolorosas. No presentaba rash cutáneo. Exploración
cardiorrespiratoria normal. Abdomen, en exploración ini-
cial, de características normales. Extremidades sin edemas,
ni signos de TVP.
Las exploraciones complementarias iniciales fueron:
• Hemograma: Hb 11.1 g/dL, leucocitos 0,58 x109/L,
neutrofilos 0.19 x109/L (33,5 %); linfocitos 57,9 %,
monocitos 1,6 %, células LUC 6,5 %, plaquetas 112
x109/L.
• Frotis de sangre periférica: neutropenia real, no blas-
tos; linfocitos activados; anisocitosis y microcitosis su-
gerente de viriasis
• Bioquímica: GGT 243 U/L, AST 92 U/l, ALT 129
U/L, resto normal. PCR 4.5 mg/L.
• Coagulación: actividad de protrombina 88%, fibrinó-
geno 7.7
• Sedimento de orina: 80 hematíes y resto normal.
• Rx tórax y abdomen: sin hallazgos de interés.
• Ecografía abdominal: esplenomegalia de 14.5 cm
mostrando ecogenicidad normal, sin otros hallazgos
destacables.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la neutropenia febril, es amplio:
1. Enfermedades infecciosas: bacterianas, parasitarias, y
virales (hepatitis, VEB, VIH, CMV y otras).
2. Enfermedades autoinmunes y del colágeno: síndrome
de Felty, LES, timoma
3. Neutropenia inducida por drogas: como el metamizol
o amitriptimila
4. Trastornos hematológicos y otras enfermedades que
afecten a la médula ósea: hiperesplenismo, leucemia,
linfoma, hipoplasia/aplasia pura de serie blanca.
5. Deficiencia nutricional: alcoholismo, déficit de B12 o
déficit de cobre.
Al asociarse la neutropenia con esplenomegalia, adeno-
patías cervicales, y fiebre elevada bien tolerada, nos hizo
plantearnos como primer diagnóstico un síndrome de
mononucleosis infecciosa por VEB, no descartando otras
causas infecciosas (VIH o hepatitis viral), o procesos he-
matológicos (esplenomegalia, adenopatías, neutropenia,
pérdida de peso).
El hecho del consumo de metamizol, así como amitrip-
tilina, por cefalea migrañosa mal controlada, ambos fár-
macos potencialmente mielotóxicos, nos hizo plantearnos
también una agranulocitosis por fármacos
Se consideró la posibilidad de una malnutrición asociada
por la pérdida de peso voluntaria, así como la toma sin
control de productos dietéticos y de otra índole, de uso fre-
cuente en gimnasios.
Ni conectivopatias ni enfermedades autoinmunes fueron
tenidas en cuenta por ausencia de clínica compatible: no
existía historia actual ni previa de fenómeno de Raynaud,
aftas, artritis o sinovitis, fotosensibilidad, uveítis etc...
Como actuación inicial se solicitaron:
• Bioquímica, en la que destacaba gran elevación de
transaminasas, amilasa, lipasa y LDH (deterioro de la
función hepatica); TSH frenada con T4 normal (sín-
drome del eutiroideo enfermo); VSG y PCR elevadas
con procalcitonina inicialmente baja.
• Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y parásitos en
261

heces que resultaron negativos.
• Serologias: Rickettsias spp, Yersinia spp, Mycoplasma spp,
Chlamydia spp, Borrelia spp, sífilis, Coxiella burnetti, VIH y
VHC con resultados negativo. AcVHBs fue positivo y
negativo el resto de anticuerpos (vacunada y con títu-
los protectores). Los resultados de la serología sugerían
una infección pasada de VHA, VEB, CMV herpes,
parotiditis, rubeola y varicela.
Evolución
Ante el cuadro de neutropenia febril severa, y en espera
de los resultados serológicos definitivos, suspendimos la
mediación analgésica mielotóxica e iniciamos tratamiento
con antibioterapia de amplio espectro y factores de esti-
mulación de colonias sin respuesta clínica ni analítica. Re-
cibimos desde nuestro centro de referencia los resultados
serológicos para Parvovirus B19 siendo IgM (+) y la IgG
(-) lo cual nos orientó el diagnóstico hacia una infección
aguda por este virus.
Durante su estancia hospitalaria la paciente presentó múl-
tiples complicaciones clínicas como un síndrome autoin-
mune lupus like, tiroiditis y hepatitis:
TSH 0.01 μU/mL, T4 libre 1.41 ng/dL, T3 libre 3.35 pg/
mL, IgG 1140 mg/dL, IgA 63mg/dL, IgM 212mg/dL, C3
47,5mg/dL, C4 20,9, ANA positivo (título 1/320 patrón
homogéneo), ENA/Sm negativo, ENA/RNP negativo,
ENA/SS-A negativo, ENA/SS-B negativo, Anti-DNA po-
sitivo, Anti-citoplasma neutrofilos positivo (patrón perinu-
clear), Anti-MPO (p-ANCA) 58,00 U/mL (normal), Anti
PR3 (c-ANCA) 0,50 U/mL (normal), AntiLKM negativo,
Anti-mitocondriales negativo, Anti-musculo liso negativo,
Anti-tiroglobulina 1934,00 UI/mL, Anti-microsomiales/
TPO 191, Anti-β2-glicoproteina 1 IgG 2,90 U/mL (nega-
tivo), Anti-β2-glicoproteina 1 IgM 15,00 U/mL (positivo),
Anti-cardiolipina IgG3,00 U/mL (negativo), Anti-cardioli-
pina IgM 11,00 U/mL (zona gris), Anti-coagulante lúpico
positivo fuerte.
Ante la falta de recuperación de la neutropenia, y el em-
peoramiento de los valores analíticos, se consultó de nuevo
con hematología que realizó la primera punción-aspira-
ción de MO informándose como agranulocitosis asilada,
momento que se inicia terapia con inmunoglobulinas.
Hemograma: hemoblobina 8 g/dl, hematocrito 22,4%,
VCM 63 fL, plaquetas 170 x109/L, leucocitos 1.79 x109/L
(59,9% PMN, 17,5% linfocitos, 14.1% monocitos, 7.4 %
cel. LUC). Bioquimica: función renal conservada, K 2.5
mEq/L, Lipasa 1396 U/L (anterior determinación 1949
U/L), GOT 1424 U/L (1166), GPT 750 U/L (530), GGT
1555 U/L (1460). PCR 23.9 mg/L, elevación de ferritina.
262
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES
Ecografía: hepatoesplenomegalia y aparición de líquido li-
bre intra-abdominal;
En este instante se produce la seroconversión de IgM a IgG
de parvovirus B19 lo que apoya el diagnostico de infección
por parvovirus.
Nuestra paciente tampoco presentó respuesta a la terapia
con Inmunoglobulinas por lo que se repite una segunda
MO recibiéndose en siguiente informe:
“Aspirado MO rico en partículas, normo-hipocelular, poli-
morfo. Megacariocitos 6-8 /c.r, polilobulados de talla nor-
mal o pequeña, no enanos. Serie mieloide marcadamente
mayoritaria, representada en todos sus estadios madurati-
vos.
• No blastosis ni pico mielometamielocitario.
• No eosinofilia, basofilia ni mastocitosis.
• No displasia significativa.
Serie eritroide casi anulada, representada exclusivamen-
te por proeritroblastos +/- megaloblásticos, con nucleolo
apreciable y vacuolización del citoplasma, aunque no se
aprecian PE claramente poliploides. Relación M/E: > 28
/ 1. Histiocitos incrementados en número, en general car-
gados de detritus, aunque una minoría presenta imágenes
de hemofagocitosis. Población de hábito linfoide madura,
sin anomalías. Plasmáticas fenotípicamente maduras, ano-
dinas.Ausencia de parásitos. Ausencia de células extrahe-
matológicas. Tinción de Perls. Hierro Macrofágico +1(so-
bre 6). Sideroblastos ausentes: Bloqueo Macrofágico del
Metabolismo Férrico en ausencia de Sobrecarga Férrica”.
Aspirado MO compatible con Eritroblastopenia probable-
mente secundaria a Parvovirus B19.
AP de rasgo talasémico y MO previa con Aplasia Granu-
locítica Absoluta (ya recuperada).
Nota. Clínica y datos analíticos compatibles con Linfohis-
tiocitosis Hemofagocítica.”.
Se inició tratamiento quimioterápico dirigido según proto-
colo HLH-2004 (que incluye VP16 + CICLOS + DTX)
por parte del Servicio de Hematología.
Durante los dos meses de estancia en dicha Unidad la pa-
ciente presentó varias complicaciones: anemia,que precisó
numerosas transfusiones, y un episodio de poliartritis, que
requirió para su control analgésico el uso de opiáceos a al-
tas dosis. En ningún momento se suspendió el tratamiento
quimioterápico, estabilizándose paulatinamente la clínica
y la bioquímica sanguínea, siendo dada de alta para prose-
guir con tratamiento en la Unidad de Día.
 CAPÍTULO 14
INFECCIONES
POR PATÓGENOS ESPECIALES

Diagnóstico final

Linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria a parvovirus B19

Discusión 68,13

El parvovirus B19 es causante de la enfermedad del quinto

día o eritema infeccioso. La infección ocurre generalmente
en población infantil, aunque puede ocurrir a cualquier 41,1
edad. Estudios epidemiológicos reportan una seropreva-
lencia de 60-80%, encontrando las tasas más altas de anti-
cuerpos en personas en contacto con niños y en ancianos, 21,46
aunque con notables diferencias entre los diferentes países
estudiados.
7,63
Clínicamente la enfermedad suele manifestarse como un 2,51 2,87
1,56 0,22 0,14 0,11
síndrome gripal con fiebre y mialgias al inicio, y algunos
días después puede aparecer el exantema característico, en dia 3 dia 8 dia dia dia dia dia dia dia dia
13 15 21 23 26 34 41 48
nuestro caso no se presentó exantema en ningún momen-
to. En los adultos, los síntomas constitucionales (cefaleas, Gráfica 1. Evolución de los niveles de procalcitonina. El síndrome hemofagocitico
en una de las causas de su elevación sin infección bacteriana presente (falso
dolor faríngeo, mialgias, artralgias y molestias gastrointes- positivo).
tinales) son más frecuentes, y más graves.
Los síntomas articulares se caracterizan por una artropatía planteamiento diagnóstico inicial. En nuestro caso, la per-
no destructiva, transitoria, que afecta fundamentalmente sistencia de la neutropenia y la asociación de otros datos
muñecas, tobillos y rodillas. La paciente expresó la sinto- analíticos como ferritina, nos hizo sospechar la asociación
matología articular más tarde, de hecho, con la infección con un síndrome hemofagocítico, y solicitamos la realiza-
aguda ya pasada, no pudiendo determinar claramente si ción de punción-aspiración de MO.
fue por las complicaciones de la infección, o en el contexto La linfohistiocitosis hemofagocítica (LH) o síndrome he-
del síndrome hemofagocitico. mofagocítico, es un síndrome agresivo y potencialmente
La hepatitis por parvovirus es causa poco frecuente, aun- mortal, consecuencia de la activación inmune excesiva. Es
que grave, no siendo infrecuente su aparición en forma de más frecuente en niños hasta los 18 meses de edad, pero
hepatitis fulminante. En este caso la hepatitis apareció en también se observa en adultos de todas las edades.
el contexto del síndrome hemofagocítico, y se resolvió con Puede ocurrir como un trastorno familiar o esporádico, y
el tratamiento quimioterápico establecido por Hematología. puede ser desencadenado por una variedad de eventos que
La anemia es la alteración hematológica más frecuente. perturban la homeostasis inmune. La infección es un dis-
Las alteraciones de la serie blanca y plaquetaria suelen ser parador común, tanto en aquellos con una predisposición
leves y transitorias. En el caso que nos ocupa las altera- genética como en los que no la tienen
ciones de la serie blanca fueron importantes y persisten- La LH se presenta como una enfermedad febril junto con
tes, planteándose, en numerosas ocasiones, la asociación la afectación de múltiples órganos. Por lo tanto, los signos
con otros factores como los farmacológicos. Está descrito y síntomas iniciales pueden imitar a cualquier infección
que en fases iniciales de la enfermedad puede presentarse y puede debutar como una fiebre de origen desconocido,
leucopenia con preservación de las otras series hematoló- una hepatitis o una encefalitis.
gicas, lo que pudiera corresponder a una etapa evolutiva Para establecer su diagnóstico se requieren cinco de los si-
incipiente de la infección por parvovirus B19, en la que guientes criterios:
la afección de la serie blanca precede a la de la serie roja.
Sin embargo, las manifestaciones hematológicas de la in- • Fiebre ≥38.5 ° C
fección por parvovirus B19 son variables y en gran medida • Esplenomegalia
dependen de la situación previa del sujeto infectado. Aun- • Citopenia sangre periférica, con al menos dos de los si-
que la coincidencia de citopenias y fiebre puede aparecer guientes: hemoglobina <9 g/dl; plaquetas <100.000/
en múltiples procesos, algunas etiologías, en especial las microlitro; recuento absoluto de neutrófilos <1.000 /
víricas, presentan este perfil y deben ser consideradas en el microL

263

• Hipertrigliceridemia (triglicéridos en ayunas >265 Bibliografía
mg/dL) y/o hipofibrinogenemia (fibrinógeno <150
mg/dL)
• Hemofagocitosis en la médula ósea, el bazo, los gan-
glios linfáticos o el hígado
• Actividad baja o ausente de las células NK
• Ferritina> 500 ng / mL
• Elevación de los CD25 (soluble de IL-2 receptor alfa)
a un título de dos desviaciones estándar por encima de
los valores específicos para su laboratorio, ajustadoss
por edad.
En nuestro caso, el paciente cumplía 5 de los 8 criterios: 1)
hemofagocitos en el aspirado de médula ósea, 2) ferritina
elevada (en momento del diagnóstico), 3) hipertrigliceride-
mia, 4) citopenia (serie roja y blanca) y 5) esplenomegalia
La alteración de la inmunidad en la infección por parvo-
virus B19 está descrita, siendo la más frecuente la positi-
vidad del anticoagulante lúpico y de los ANA. Suele ser
autolimitada y suele estar infradiagnosticada. La aparición
de un síndrome lupus like, como en nuestro caso, es aún
más raro, pudiendo ser el desencadenante de un LES o
normalizarse en unos meses. En nuestra paciente no hubo
expresión clínica, aunque tenía criterios analíticos para
considerarlo.
La tiroiditis autoinmune desencadenada por parvovirus
B19 se considera relativamente frecuente aunque infra-
diagnosticada, y suele ser autolimitada.
El diagnóstico serológico de la infección aguda se basa en
la presencia de IgM y de un aumento significativo de la
IgG, que persiste elevada 15 días después de la determi-
nación inicial, con disminución o desaparición de la IgM
(seroconversión).
Las cifras desmesuradas de procalcitonina sin infección
bacteriana, son el reflejo del inicio del síndrome hemofa-
gocitico (unas de las causas de falsos positivos) lo cual se
observó en nuestra paciente (Gráfica 1)
El diagnostico de confirmación de infección aguda por
parvovirus B19 se realiza por determinación de la presen-
cia de antígenos virales en sangre realizada por PCR, no
presente en la cartera de servicios de nuestro hospital.
No existe un tratamiento específico para esta infección,
utilizándose inmunoglobulina humana inespecífica.
La infección por parvovirus B19 como desencadenante de
un síndrome hemofagocitico está documentada, aunque
no es frecuente. Llama la atención en este caso la evolución
tórpida, y el paso por todas las complicaciones descritas en
la literatura, coincidiendo en un mismo paciente, apare-
ciendo la sintomatología clásica al final del proceso.
264
CAPÍTULO 14
INFECCIONES
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Anglada-Pintado, JC. (50)
Anguita Santos, F. (44)
Antequera Martín-Portugués, I. (195)
Aragón Domínguez, V. (222)
Arca Suárez, J. (38)
Arenas Miras, MM. (17, 181)
Baranova, E. (240)
Barcala Salido, JM. (244)
Becerra Muñoz, VM. (75)
Belén Martín Navarro, R. (110)
Benítez Macías, JF. (222)
Blanco Soto, M. (75, 99)
Brun Romero, FM. (82, 222)
Caballero Valderrama, MR. (72)
Cáceres Gestoso, A. (222)
Camacho Carrasco, A. (190)
Cantero Nieto, L. (17, 181)
Cobos Palacios, L. (136)
Collado Romacho, A. (89)
Corrales Torres, AJ. (231)
Cruces Moreno, MT. (44)
Cuenca Gómez, JA. (240)
de Alarcón González, A. (72, 78)
de Sousa Baena, M. (164)
del Toro López, MD. (146)
Di Lella, F. (78)
Domingo Roa, S. (231)
Domínguez Castellano, A. (53)
Domínguez Hidalgo, L. (125)
Escobar Sevilla, J. (17)
Espíldora Hernández, J. (184)
Esteban Moreno, MA. (89, 231)
Faro Míguez, N. (44)
Fatoul del Pino, G. (102)
Fernández Gutiérrez del Álamo, C. (257)
Fernández Roldán, C. (106, 227)
Flores Álvarez, F. (125)
Fontserè Recuenco, S. (14, 198)
Galán Sánchez, F. (38)
Gallo Padilla, L. (31)
García Gómez, MJ. (110, 218)
García López, J. (261)
García Moreno, JM. (164)
García Ocaña, P. (72, 198)
García Pereña, L. (66)
García Redecillas, C. (130, 261)
García-Fogeda Romero, JL. (116)
Gómez Durán, M. (257)
González Álvarez, DA; (159)
González Corena, Y. (94)
González Fernández, P. (82, 174)
González Molina, A. (159, 190)
González Suárez, M. (177)
Guerrero Pérez, P. (174)
Guirao Arrabal, E. (214)
Herrero Rodríguez, C. (130, 218, 261)
Hidalgo Jiménez, A. (85, 164)
Hueso-Monge, S. (236)
Hurtado-Ganoza, A. (190)
Javier-Martínez, R. (106)
Jiménez Recio, A. (247)
Jiménez Rodríguez, E. (177)
Lanseros Tenllado, J. (22, 62, 94)
León Jiménez, E. (125)
López Sampalo, A. (247)
Luque Márquez, R. (14, 22, 62, 78, 94, 154, 198)
Machado Vílchez, M. (164)
Macias Guzman, I. (207)
Maldonado Úbeda, C. (89)
Mariscal Vázquez, G. (85)
Márquez Gómez, I. (136)
Martín Aspas, A. (38)
Martín Navarro, R. (130)
Martín Rodríguez, MC. (177)
Martínez Egea, I. (181)
Martínez Marcos, FJ. (85, 164)
Martínez Pérez-Crespo, PM. (120)
Martínez Pérez-Crespo, PM. (53, 210)
Martínez Posada, P. (125)
Mercado García, RM. (58)
Merchante Gutiérrez, N. (177)
Millán García, G. (202)
Molina Gil-Bermejo, J. (159)
Molina Jiménez, L, (125)
Molina León, MR. (53, 210)
Monsalvo Hernando, M. (38)
Montes de oca Arjona, M. (174)
Montes Ruíz-Cabello, M. (214)
Morales Jiménez, G. (116)
Morales Medina, G. (62)
Mostazo Torres, J. (207)
Muñoz Beamud, F. (85)
Muñoz Medina, L. (102)
Naranjo-Velasco, V. (50)
Navarrete Lorite, MN. (53, 210)
Navarro Amuedo, MD. (22, 154)
Navarro Marín, LJ. (130, 261)
Nuño Álvarez, E. (99, 184, 207)
Omar Mohamed-Balghata, M. (110)
Pacheco Yepes, MR. (26)
Palacios Baena, Z. (146)
Palacios Muñoz, R. (195) Valiente De Santis, L. (26)
Paniagua García, M. (120) Valiente Méndez, A. (210)
Pérez Escolano, E. (244) Vázquez Márquez, M. (136)
Pérez López, C. (184) Vázquez Villegas, J. (140)
Pérez López, MI. (26) Velasco Fuentes, S. (66)
Pérez-Cortés, S. (236) Viciana Martínez-Lage, MJ. (140)
Pérez-Escolano, E. (236) Vílchez Parras, AM. (110, 218)
Plata Ciézar, AJ. (202) Vinuesa García, D. (31)
Poyatos Ruiz, Laura. (94) Zapata Mateos, S. (168)
Praena-Segovia, JM. (14, 168, 190) Zapata-López, A. (50)
Pujades Tárraga, AI. (78)
Purificación Sánchez López, P. (231)
Ramírez Bollero JM. (207)
Ramírez Bueno, A. (99)
Ramos Martín, JL. (214)
Ramos Sesma, V. (31)
Reguera Iglesias, JM. (247)
Ríos Villegas, MJ. (120)
Rivas Sánchez, FB. (202)
Rivera Cabeo, I. (58)
Rodríguez Rodríguez, JP. (140)
Rogado González, MC. (240)
Romero Mesa, E. (247)
Romero Saucedo, V. (75, 99)
Ropero Luis, G. (252)
Rubio-Marín, P. (50, 236)
Ruiz Morales, J. (75)
Ruiz Ruiz, F. (22, 154, 168)
Ruiz Sancho, AL. (66, 116)
Ruiz-Mesa, JD. (58)
Salas Coronas, J. (140, 240)
Sánchez Berná, I. (227)
Sánchez Guerrero, F. (257)
Sánchez López, P. (89)
Sánchez Mesa, B. (195)
Sánchez Montes, M. (252)
Sánchez-Berná, I. (106)
Sández Montagut, VM. (14, 198)
Santiago Díaz, C. (106, 227)
Santos González, J. (195)
Sanz Cánovas, J. (202)
Sanz Trelles, A. (252)
Sendra Fernández, C. (168)
Sevilla Blanco, JA. (244)
Sierra Torres, MI. (154)
Sobrino Díaz, B. (252)
Sojo-Dorado, J. (120)
Soto Benítez, J. (82, 174)
Tapia Gómez, AJ. (181)
Tornero Divieso, ML. (102)
Trujillo Soto, T. (257)
Índice de palabras clave
“apps” (116)
absceso corneal (177)
absceso esplénico (26)
abscesos cerebrales (159)
abscesos musculares (66)
acidosis láctica (164)
actinomyces (244)
adenopatías (257)
Aeromonas spp (22)
aneurisma aórtico (195)
aneurisma micótico (89)
Artritis séptica (58, 62)
Aspergillus fumigatus (44)
bacteriemia (14)
Bacteriemia relacionada con catéter (62)
Bartonella spp (257)
becegeitis (231)
Borreliosis (247, 252)
Botón de Oriente (236)
brucelosis (38)
Cándida spp (174)
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cardioembolia (75)
cavitación (244)
cefalea por psicotropos (116)
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CMV (168)
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colitis ulcerosa (168)
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E.cloacae (53)
Embolismo paradojico (78)
embolismos pulmonares sépticos (14)
encefalopatía (99)
endocarditis (72, 75, 82, 85, 89, 146)
Endocarditis tricúspide (78)
endoftalmitis (174, 177)
enfermedad de Lyme (252)
enfermedad neumocócica invasiva (66)
enfermedad por arañazo de gato (257)
esofagitis (106)
esplenomegalia (207)
espondilodiscitis (195, 218)
esquistosomiasis (140)
fibrinolisis (26)
Fiebre (82)
Fiebre recurrente (247)
filariasis (136)
FOD (231)
Fusarium spp (177)
Fusobacterium necrophorum (58)
glucocorticoides (17)
Granulicatella adiacens (85)
hemorragia subaracnoidea (75)
hepatitis (31)
hepatitis autoinmune (190)
hepatitis tóxica (227)
hidatidosis pulmonar (240)
infarto de testículo (140)
infección aguda por VIH (99)
infección de partes blandas (236)
Infección de Piel y Partes Blandas (53)
infección latente tuberculosa (214)
infección tuberculosa latente (168)
Inmunodepresión (17)
Klebsiella pneumoniae (26)
Leishmaniasis (106, 236)
lesiones cutáneas (202)
linfogranuloma venéreo (125)
Linfohistiocitosis hemofagocitica (261)
masa pulmonar (240)
meningitis (222)
meningitis linfocitaria (38)
meningoencefalitis (44)
metástasis sépticas (58)
miositis (146)
mucormicosis (181)
mucormicosis pulmonar (184)
Mycobacterium bovis (195, 198, 231)
Mycobcaterium chelonae (202)
Nefritis lúpica (110)
neumonía (244)
neumonía necrotizante (146, 184)
neumonitis (99)
neuroborreliosis (252)
neurobrucelosis (38)
neurosífilis (120, 130)
Neutropenia (261)
Nocardia (159)
Nocardia brasiliensis (164)
nódulos cutáneos (106)
oftalmopejía dolorosa (181)
oligoartritis (66)
osteomielitis vertebral (198, 218)
Parvovirus B19 (261)
peliosis hepato-esplénica (210)
peritonitis (190)
PET-TAC (214)
piomiositis (50, 62)
Pneumocystis jirovecii (17)
polineuropatía (31)
punción por púa de palmera (50)
pustulosis (164)
quiste hidatídico (240)
reacción Jarisch-Herxheimer (247)
rifampicina (154)
Salmonella enterica (82)
SDRA (247)
sepsis (22, 146)
Sífilis (116)
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síndrome hepatopulmonar (102)
sinusitis (181)
Staphylococcus aureus (78)
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (14, 146)
Streptococcus intermedius (50)
Streptococcus mitis (89)
TAVI (85)
Toxoplasmosis (94)
trasplante (44, 154)
trombopenia (94)
Tropheryma whipplei (72)
tuberculosis (154, 168, 190, 207, 210, 214, 218, 222, 227)
uveítis (174)
vasculitis (31)
VHC (102)
VIH (94, 102, 106, 110, 120, 125, 210)
VPH (125)
 SAEI
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DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS