Ingrijirea pacientului cu bronşită acută

Culegerea datelor

1. Informaţii generale

Nume: X

Prenume: Y

Domiciliu: xx xx xx xx xx

Vârsta: 35 ani

Sex: Masculin

Naţionalitate:Moldovan

Religie: creştin-ortodox

Ocupaţie: Șomer

Grup sanguin: AIII Rh(+)

Stare civilă: necăsătorit

Motivul internării: tuse iritantă, cefalee, dispnee, febră

Secţia: Medicală II

2. Informaţii medicale

Comportamente (fumat, alcool): neagă

Diagnostic de internare: bronşită acută

Situaţie clinică la internare:

T.A= 140/70 mmHg

R= 25 respiraţii/min

Tº= 38oC

Inaltimea: 1.78m

Greutatea: 79 kg
Examen obiectiv

Stare generală: bună

Stare conştienţă: păstrată

EXAMENULUI FIZIC:

FACIES: palid, cianoză perinazală

TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituţie astenică, sistem adipos slab

reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil

APARAT RESPIRATOR

- torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu o

frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la auscultaţie sunt prezente raluri sibilante
difuze, tahipnee.

APARAT C. VASCULAR:•cord în limite normale;

•zgomote cardiace ritmice, accelerate;

•şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;

•T.A. = 140/70 mm Hg.;

APARAT DIGESTIV:•apetit redus;

•tranzit intestinal prezent ;

•ficat şi splină în limite normale.

APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente

•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie

SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună

•reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

 ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse iritativă, febră, cefalee,
afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în care a apărut cefaleea şi
febra. Pacientul afirmă că a urmat un tratament acasă împotriva febrei (Paracetamol)
şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirmă că, cu toate acestea febra nu a
scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi 38ºC

Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ DE NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacientul să - asigur repaus la pat - aşez -pacientul nu
respitaţiei prezinte o bună pacientul în poziţie prezintă tuse
respira şi de a datorită respiraţie şi căi semişezând pentru ai iritativă,
dispneei şi respiratorii favoriza respiraţia - aerisesc dispneea nu
avea o bună
tusei iritative permeabile salonul - umidific aerul din persistă, iar
circulaţie salon aşezând un recipient cefaleea s-a
cu apă pe calorifer şi asigur diminuat
o temperatură optimă de
20-22ºC -măsor functiile
vitale: TA, , R, To
-T.A=140/70mm -
R=25resp/min - Tº= 38ºC
-supravegez pacientul
pentru a observa
caracteristicile tusei, le
notez pentru a anunţa
medicul cu privire la orar,
frecvenţă - recoltez
produse biologice pentru
examene de laborator, la
recomandarea medicului.
- urmăresc curba termică cu
înregistrări de mai multe ori
pe zi şi notez valorile în
foaia de temperatură
2.Nevoia de a-şi Febră - pacientul sǎ - aplic pacientului - somnul
menţine moderată prezinte comprese reci pe pacientului
temperatura temperatura frunte - educ este normal
corpului în corpului în pacientul sǎ schimbe - factorii
limite normale limite normale lenjeria, de pat şi de perturbatori
corp, ori de câte ori au putut fi
este nevoie - menţin eliminaţi
tegumentele - pacientul
pacientului curate şi înţelege,
uscate - monitorizez colaborează şi
funcţiile vitale şi le comunică
notez în foaia de eficient cu
temperatură - asigur echipa de
un aport suficient de îngrijire,
lichide pe 24 de ore, familia şi
hidratând pacientul cu restul
lichide per oral, în pacienţilor din
cantităti mici, la salon
intervale regulate de
timp - supravegez
permanent pacientul
-calculez bilanţul
ingesta excreta şi îl
notez în foaia de
temperatură - asigur
un climat confortabil -
aerisesc salonul,
asigur temperatura şi
umiditatea acestuia -
schimb lenjeria de pat
şi de corp pentru a
reduce disconfortul
 3.Nevoia de a Somn - pacientul să - urmăresc somnul
dormi şi a se neodihinior beneficieze de pacientului - urmăresc
odihni datorită tusei un somn funcţiile vitale fără a
şi dispneei odihnitor deranja pacientul - îi
administrez ceaiuri călduţe
(ceai de tei) - port discuţii
cu pacientul pentru a-l
linişti, explicându-i scopul
şi natura intervenţiilor - în
încurajez să-şi exprime
emoţiile şi să comunice cu
cei din jurul său ( echipa
de îngrijire, familie, colegi
de salon ). - îi explic
pacientului importanţa
acumulării de noi
cunoştinţe în ceea ce
priveşte afecţiunea sa

EPICRIZA

Pacientul V.L în vârstă de 35 de ani, cu domiciliul în Galaţi, strada Negru Vodă,

nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon din Galaţi, unde
în urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa în secţia Medicală
II, cu diagnosticul clinic de bronşită acută, prezentând următoarele manifestări de
dependenţă:

- febră;

- dispnee;

- tuse iritativă;

- cefalee.

După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constând în:

- antibiotice:

- antitusive şi antiinflamatoare:

- antitermice:
 - mucolitice:

Starea pacientului s-a îmbunătăţit, temperatura corpului a revenit în limite normale,

anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea şi expectoraţia s-au remis.