08/07/2017

Aurélie Docteur
C.M.M.E.
Centre de responsabilité psychothérapies

IFPEC
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13 janvier 2017

Plan
• Les TCCs: activité remue-méninges
• Le conditionnement classique
– La théorie
– Les applications techniques
– Exemple d’application pratique
• Le conditionnement opérant
– La théorie
– Les applications techniques
– Exemple d’application pratique
• L’apprentissage social
– La théorie
– Les applications techniques
– Exemple d’application pratique 2

Définition des TCCs: activité remue-méninges

• Par groupes de 3 ou 4, rechercher 5

caractéristiques des thérapies
comportementales et cognitives
• Désigner un rapporteur par groupe
• Restitution et recherche de consensus

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Caractéristiques des TCCs

• « Psychothérapies verbales dont le but est d’apprendre au
patient certaines compétences psychologiques afin de l’aider
à mieux faire face à ses problèmes ».
• Durée brève 15-20 séances
• Se centrent sur les difficultés du patient « dans l’ici et
maintenant »
Mirabel-Sarron, 2013

• Différents acquits de la psychologie ont modelé au fur et à

mesure la démarche TCC qui continue d’ailleurs à évoluer…
– 1ère génération: les thérapies comportementales
– 2ème génération : les thérapies comportementales et cognitives
– 3ème génération : les thérapies contextualisées 4

Les bases théoriques de la génération des

thérapies comportementales

• Les comportements de tout individu peuvent être acquis et

maintenus par certaines lois psychologiques, dont les lois du
conditionnement classique, opérant et social.

• Ces mécanismes d’apprentissage universels permettent à tous

les individus d’apprendre un ensemble de comportements
– Utiles
– Dysfonctionnels

Les théories du conditionnement

• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement classique
– Conditionnement opérant
– Théorie de l’apprentissage social

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Les débuts de la thérapie comportementale: la

théorie de l’apprentissage
• Base du comportementalisme

Stimulus

Comportement
problème

Trouble mental Phobie spécifique

Le conditionnement classique

Le conditionnement classique: les pionniers

Ivan Pavlov (1849-1936)

•Père du conditionnement classique
•Expérience avec des chiens
•Création du « réflexe conditionnel » ou conditionnement
•Meilleure compréhension du lien entre stimulus et
comportement

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Le conditionnement classique (Pavlov, 1926)

= Associer un stimulus neutre (son de cloche) en le présentant ¼ de

seconde avant l’apparition d’un stimulus inconditionnel (nourriture) pour
que se déclenche une réponse (salivation).
Par la suite, le stimulus neutre, à lui seul, déclenchera la réponse de
salivation
Stimulus Inconditionnel SI Réponse
Inconditionnelle

Stimulus Neutre SN Pas de RI

SN+SI
Plusieurs fois RI

Stimulus conditionnel SC RI
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Le conditionnement classique: les pionniers

John B. Watson (1878-1958)

• Psychologue américain inspiré des études de Pavlov
• Conditionnement classique à l’origine de différentes phobies chez
l’humain
• Le petit Albert (1920)
• Phénomène de généralisation
• Notion de « stimulus-réponse » appliquée à l’être
humain qui a ouvert la voie à son utilisation dans le
traitement de la maladie mentale

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Le cas du petit Albert

1. Watson présente à l’enfant une souris et

constate que l’enfant n’en a pas peur. La souris
constitue alors un stimulus neutre (SN).
SN (souris)–> RN (pas de pleurs)
2. Associe le stimulus neutre (la souris) à un bruit
violent : le stimulus inconditionnel (SI) qui
suscite une réaction de peur (Réponse
Inconditionnelle) chez l’enfant.
SN (souris) + SI (bruit) –> RI (l’enfant pleure)
3. Watson répète cette opération plusieurs fois,
jusqu’à ce que le stimulus neutre entraine une
réponse conditionnelle. En d’autres termes,
l’enfant, qui a associé la souris et le bruit qui lui
fait peur, pleure dès qu’il voit une souris. Cette
peur va peu à peu se généraliser à l’ensemble des
animaux à poil blanc ou aux fourrures blanches
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SC (souris) –> RC (l’enfant pleure)

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Le conditionnement classique: les pionniers

Joseph Wolpe (1915-1997)

•Traitement pour les troubles anxieux en général et

les phobies en particulier
•Expérience avec les chats (son + choc électrique)
•Théorie du contre conditionnement par
inhibition réciproque (nourriture)
•Technique de désensibilisation systématique

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Le contre conditionnement

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Le conditionnement classique: les pionniers

• Edward Thorndike (1874-1949)

La loi des effets

Un comportement aura davantage tendance à se
reproduire s’il est suivi d’une conséquence
positive
La loi de l’exercice
Plus une tâche est répétée, plus il devient
probable que la réponse attendue sera émise

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Ca veut dire quoi?

• …que l’ensemble de nos réponses émotionnelles physiques
relève de ce conditionnement par lequel un stimulus neutre (un
mot, une date, etc…) est associé à des manifestations
émotionnelles

• Nous développons une réponse anxieuse après association

entre la peur et un stimulus neutre

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Application TCC

• Jeanne, sur le quai du métro, a très mal à la tête. Elle sent tout
tourner, a peur d’avoir soudainement un malaise quand la
rame du métro arrive.
• Elle monte dans le wagon. Ses sensations de malaise
s’accentuent. Elle est obligée de descendre à la station
suivante…Jeanne ne pourra plus reprendre le métro.
• Par ressemblance…tous les moyens de transport en commun
ne pourront plus être pris…La généralisation de la réaction
conditionnelle se réalise en 3 semaines…un diagnostic
d’infection virale ORL…ne permettra pas d’interrompre la
phobie…
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Application aux TCC: le déconditionnement

• Enrayement du lien entre anxiété et stimulus neutre (métro)

• Exposition= réduction des peurs par déconditionnement d’une
réponse apprise
– En imagination: désensibilisation systématique
– En réalité: exposition graduelle in vivo
• Combiné à l’apprentissage d’une réponse inhibitrice de la
peur: relaxation

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Applications techniques

• Désensibilisation systématique
• Exposition in vivo
• Prévention de la réponse
• Arrêt de la pensée
• Immersion

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La désensibilisation systématique

• Apprentissage de la relaxation (3 à 4 séances) avec

enregistrement pour le patient et entraînement à domicile entre
les séances
• Étude des stimuli anxiogènes
• Définition d’une hiérarchie de situations anxiogènes (échelle
de 0 à 100)
• séance de désensibilisation

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La désensibilisation systématique

• Après relaxation du patient, et constitution d’une hiérarchie de

situations anxiogènes, le thérapeute lui demande d’imaginer
de façon la plus précise possible une série de scènes. Lorsque
cette scène se présente clairement à ses yeux, le patient
l’indique au thérapeute en levant sa main. Le thérapeute
suggère une image calme pour commencer, puis la scène la
moins anxiogène de la hiérarchie. Après 5 seconde de
visualisation de la scène, le thérapeute demande d’arrêter
d’imaginer la scène et de coter son niveau d’anxiété. Le
patient se relaxe ensuite durant 20 secondes puis est re-
confronté à la même scène en imagination durant 20
secondes,…
• Lorsque l’anxiété ressentie se fait trop forte pour le patient, on
revient à la scène précédente
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La désensibilisation systématique in vivo

• Apprentissage de la relaxation (3 à 4 séances) avec

enregistrement pour le patient et entraînement à domicile entre
les séances
• Étude des stimuli anxiogènes
• Définition d’une hiérarchie de situations anxiogènes (échelle
de 0 à 100)
• séance de désensibilisation (idem désensibilisation
systématique mais avec confrontations aux situations
anxiogènes dans la réalité)

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L’exposition graduée in vivo

• Étude des stimuli anxiogènes

• Définition d’une hiérarchie de situations anxiogènes (échelle
de 0 à 100)
• Expositions hiérarchisées aux situations anxiogènes dans la vie
réelle

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La prévention de la réponse

• Exposition à des situations anxiogènes (imagination ou in

vivo)
• S’empêcher en présence du thérapeute de réaliser ses rituels
– Compulsifs: vérifier, se laver les mains,…
– Idéatifs: compter, …

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Application pratique
Exercice de la
chaussure

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Un cas de phobie des piqures

• Michael, 22 ans, vient à la consultation TCC de l’hôpital

Sainte Anne sur sa demande + insistance de son psychiatre
• Depuis l ’âge de 4 ans « malaises » à la vue des seringues
• Manifestations anxieuses: tachycardie, Sensations de vertige,
sensation d'engourdissement, tremblements
• Comportement: évitement massif des prises de sang, de
certains films, de certaines activités physiques,…
• La mère est infirmière
• La grand-mère paternelle avait le même problème

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Identification et hiérarchisation des situations

• Identification des situations phobogènes

• Cotation de l’anxiété
• Hiérarchisation des situations phobogènes

Intensité estimée Description brève de la 1ére pensée associée à la

d’anxiété/évitement situation redoutée/évitée, situation redoutée/évitée
sensations physiques
(15-20 situations)
100% Faire une prise de sang Je vais mourir

30% Voir un dessin de seringue C’est super gros

95% Regarder une prise de Je ne tiendrai pas le coup

sang
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Selon Clark & Beck (2010)

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Information / éducation
100%

75%
Pourcentage d’anxiété

50%

25%

Durée
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Relaxation

• Utilisation de la relaxation avec des cassettes enregistrées qui

permettent une pratique à domicile.

6 séances de 20 minutes

• Des consignes de relaxation quotidienne sont données au

patient.

2 séances par jour

La répétition permet d’intégrer la démarche

Un bénéfice à long terme (4 à 6 mois)

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Régulation respiratoire et techniques vagales

Régulation respiratoire
hyperventilation volontaire durant deux minutes suivie d'un
contrôle rapide par la remise en place du ralentissement
respiratoire. Le thérapeute, qui donne l'exemple en accélérant sa
propre respiration, montre que les symptômes, artificiellement
créés par l'hyperventilation, disparaissent après régulation
respiratoire. Suivra un apprentissage du ralentissement
respiratoire en faisant descendre le sujet à 8 ou 10 cycles
respiratoires par minute.
Techniques vagales
réaliser durant trois à cinq secondes une hyperpression
abdominale en gonflant le ventre, ce qui a pour effet de réduire
rapidement la fréquence cardiaque, et d'entraîner une sensation
de chaleur.
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L’exposition aux sensations physiologiques de

l’anxiété
Apprentissage en séances.

Objectif : déclencher des sensations physiologiques activatrices de

panique, pour apprendre à les maîtriser

Exemples d'exercices :-
v Tourner sur soi même (1 à 2 minutes)
v Tourner rapidement la tête de droite à gauche (1 à 2 minutes)
v Hyperventiler (1 à 2 minutes)
v Respirer dans une paille (1 à 2 minutes)
v Monter rapidement un escalier (5 à 10 minutes)

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Exposition aux situations anxiogènes

a) Exposition graduée en imagination

Le patient présente une scène verbalement, en détail, par exemple:
« Je suis au cinéma, assis à l’avant dernier rang. Les lumières
viennent de s’éteindre et une publicité sur le don du sang apparaît
à l’écran. »

b) Exposition graduée in vivo

Cette exposition en imagination peut se prolonger par une
exposition plus réaliste au cours de la séance. Par exemple en
regardant une vidéo sur le don du sang.

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Un cas de phobie des araignées

• Nicole, 54 ans, a peur des araignées depuis l’enfance. Elle

partait souvent dans sa maison de campagne avec ses parents
et voyait sa mère monter sur la table de la cuisine lorsqu’elle
voyait une araignée. Le père était alors obligé d’intervenir.
• Lorsqu’elle voit une araignée, elle panique et appelle son mari
au travail pour qu’il rentre à la maison.
• La demande de prise en charge est motivée à la fois par le mari
et la patiente, qui ne supporte plus d’avoir à refuser certaines
grandes occasions ou certaines sorties avec ses enfants de peur
de tomber sur une araignée.

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Identification et hiérarchisation des situations

• Identification des situations phobogènes
• Cotation de l’anxiété
• Hiérarchisation des situations phobogènes
% d’anxiété situation
65 Toucher une araignée en
plastique
85 Voir une araignée morte
35 Voir un dessin d’araignée
100 Être à 5 mètres d’une araignée
en liberté
45 Voire une photo d’araignée
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Constitution hiérarchisée des stimuli anxiogènes

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Exposition aux situations anxiogènes

– Exposition graduée in vivo

La patiente s’expose graduellement aux situations phobogènes
en respectant la hiérarchie d’anxiété
Chaque nouvelle exposition suppose une extinction de
l’anxiété associée à la précédente
Date et heure Situation Durée % anxiété % anxiété % anxiété
début milieu fin

Lundi 15h45 Regarder un 20 min 35 35 25

dessin
d’araignée
Lundi 16h05 Regarder une 30 min 45 40 25
photo
d’araignée 36

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Le conditionnement opérant

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Le conditionnement opérant: les pionniers

B.F. Skinner (1904-1990)

• Développa les concepts de base du conditionnement opérant
• La « boîte de Skinner »
• Béhaviorisme radical : seul le comportement observable doit
être étudié, peu d’importance accordée aux processus cognitifs
et aux émotions

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Le conditionnement opérant (Skinner, 1970’)

Un rat est placé dans une cage. Dans cette cage se situe un
levier, qui lorsqu’il est actionné permet de faire
tomber des croquettes. Au fil du temps, les appuis sur
le levier deviennent de + en + rapide.

• L’organisme opère sur l’environnement et les conséquences

de son action le conduisent à modifier son comportement
• L’individu répètera ou éliminera certaines réponses
• L’analyse du maintien d’une séquence comportementale
passe par l’étude de ses conséquences…ce qui permet de
comprendre la finalité d’un comportement
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Ca veut dire quoi?

• Une action qui a des conséquences positives va tendre à se

répéter (renforcement positif)…Ca peut être un évitement, car
réduit la réponse anxieuse…
• Devant les conséquences négatives d’une action, l’organisme
aura tendance à émettre des comportements d’évitement
(renforcement négatif)
• L’absence de conséquences positives ou négatives entraînera la
disparition progressive de l’action…car absence de
renforçateur (extinction)

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Application TCC

• Luc ne peut pas prendre la parole en réunion professionnelle

tellement il se sent mal (il tremble, son cœur bat vite…). Par
anxiété, il apprendra à éviter les situations sociales ou il
risquerait de prendre la parole par un mécanisme de réponse
conditionnelle pavlovienne. Ce comportement d’évitement des
situations sociales est renforcé positivement car il réduit la
réponse anxieuse.

• Association de 2 lois du conditionnement qui maintiennent la

souffrance
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Application TCC: mettre en place des

programmes opérants

• Diminuer l’évitement
• Utilisation d’activités plaisantes dans les situations anxiogènes
• La segmentation des difficultés
• Hiérarchisation des étapes d’exposition
• Le façonnement progressif avec un renforcement positif des
comportements qui s’approchent du but
– Approbation du thérapeute
• Extinction du comportement invalidant

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Applications techniques

• Renforcement
• Attribution de tâches progressives
• Programme d’activités
• Tâches assignées
• …

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Application pratique Sophie, 45 ans,

4ème EDC. Ne sort
plus du tout de
chez elle.

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Un exemple de programme

• Thérapie comportementale de Lewinsohn (1976)

– modulaire en 12 séances
• Module 1 relaxation
• Module 2 affirmation de soi
• Module 3 cognitions dépressives
• Module 4 gestion du temps
• Module 5 prescription d’activités plaisantes

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Programme d’activités

• Auto-prescription d’ activités habituellement agréables, de

courte durée et choisies par le patient
• But: augmenter la probabilité de survenue d’évènements
agréables et diminuer celle de survenue d’évènements
désagréables

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L’apprentissage social

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L’apprentissage social (Bandura, 1977)

• Entre béhaviorisme et cognitivisme

• accepte les principes des théories béhavioristes, mais...prend
en compte des phénomènes tels qu’ attitudes, attentes,
croyances.
• Objectif: rendre compte du rôle des influences sociales dans
les apprentissages.
• Profiter de l'expérience des autres est une façon d'apprendre.
réussites et échecs des pairs pour ajuster nos comportements.
renforcement par l’observation des comportements d’autrui.

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Ca veut dire quoi?

• Des comportements à imiter

= modelage positif

• Des comportements à éviter

= modelage négatif (attitudes sociales,…)

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Application TCC

• Luc…Un défaut d’apprentissage social. Elevé dans un milieu

familial très protecteur, les contacts avec les pairs sont quasi
absents. Le père travaille beaucoup, rentre tard, a peu de
contact avec ses enfants et la mère, très investie dans de
multiples activités, semble peu privilégier la communication
verbale.
• Un apprentissage des habiletés de communication verbale
sera nécessaire.

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Application techniques

• Jeux de rôle
• Résolution de problèmes

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Jeu de rôle

• « comme si »
• triangulation Demander le
remboursement de
l’achat d’un
sandwich à son
chef

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Résolution de problème
• Définition: une démarche en 6 étapes
– Définition d’un problème cible (SMART)
– Recherche de solutions (au moins 10)
– Avantages et inconvénients de chaque solution, avec pourcentage
– Hiérarchisation des solutions, de la plus confortable à la plus inconfortable
– Mise en œuvre de la solution la plus confortable
– Constat
• Constats / difficultés :
– Un outil compris
– Un outil qui nécessite plusieurs répétitions
– Long et contraignant
– Entre 30% et 50% des patients l’utilisent avec un effet positif sur les
émotions et les pensées

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Exemple de Nathalie
Étape 1 – Problème cible
•Reprendre la photographie
Étape 2 – Liste des solutions possibles
•Faire un safari-photo avec ma fille
•Prendre des photos dans la maison
•Toujours garder l’appareil photo sur moi
•Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail
•Faire des photos dans les expositions et les
musées
•Faire des photos dans le quartier
Étape 3 – Avantages et inconvénients de chaque
solution
Safari-photo avec ma fille :
•Avantage : sortie avec ma fille (90 %)
•Inconvénient : coût (70 %)
Prendre des photos dans la maison (chats etc.) :
•Avantage : facile (100 %)
•Inconvénient : ennuyeux (80 %)
Toujours garder l’appareil photo sur moi :
•Avantage : occasion de faire des photos (70 %)
•Inconvénient : lourdeur de l’appareil (80 %)
Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail :
•Avantage : beaucoup de sujets (90 %)
•Inconvénient : appareil lourd (80 %)
Faire des photos dans les expositions et les musées :
•Avantage : Nouvelles œuvres (70 %)
•Inconvénient : Loin du domicile (90 %)
Faire des photos dans le quartier :
•Avantage : facile (100 %)
•Inconvénient : vite limité (50 %)
Étape 4 – Hiérarchisation
•Faire des photos dans le quartier
•Prendre des photos dans la maison
•Faire un safari-photo avec ma fille
•Prendre l’appareil photo pour me rendre au travail
•Toujours garder l’appareil photo sur moi
•Faire des photos dans les expositions et les musées
Étape 5 – Choix de la solution la plus confortable
•Faire des photos dans le quartier
Étape 6 – Constat
•Plaisir de l’accomplissement. Elle décide finalement
de procéder ainsi une fois par semaine, le samedi,
durant 1 heure.
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Les fondamentaux de la théorie comportementale

• Les comportements jouent un rôle essentiel dans l’apparition, le

maintien et l’accentuation de la maladie mentale
• La théorie de l’apprentissage occupe une place majeure dans la compr
éhension et le traitement de la maladie mentale
• Une évaluation rigoureuse est indispensable en début de traitement
(l’analyse fonctionnelle)
• L’efficacité du traitement est systématiquement évaluée pendant toute
sa durée
• La méthode est scientifique puisque l’efficacité des différentes formes
de traitement est testée
• Le thérapeute d’orientation comportementale est actif et directif, et la
thérapie est structurée
55

Les étapes de la démarche comportementale

• L’évaluation précise les comportements à modifier

• La mise en place d’objectifs clairs, précis et bien délimités
• Le choix des moyens les plus efficaces pour atteindre les
objectifs fixés
• La mise en œuvre graduelle
• La réévaluation constante des résultats tout au long du
traitement

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Les indications

• Troubles anxieux
– Phobies spécifiques (avion, insectes, sang,…)
– Agoraphobie
– Phobie sociale
– TOCs…
• Troubles de l’humeur (en rémission)
– Dépression
– Trouble bipolaire en préventif des périodes d’excitabilité

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Les contre-indications

• Psychose phase aigüe

• EDM sévère
• Episode maniaque
• Certains troubles de la personnalité: Paranoïaque, borderline,
…pour lesquels on peut observer un effet de majoration de
l’anxiété

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Bibliographie
• Bandura, A. (1980). L’apprentissage social. Bruxelles : Pierre
Mardaga,
• Jacobson, E. (1980). Savoir relaxer pour combnattre le stress.
Québec : Les éditions de l’Homme.
• Mirabel-Sarron, C. (2010). Les thérapies comportementales et
cognitives: bases théoriques et indications. Annales Medico-
Psychologiques. doi:10.1016/j.amp.2011.05.008
• Mirabel-Sarron, C., & Vera, L. (2008). Techniques de thérapies
comportementales. Psychiatrie. Doi : 10.1016/S0246-
1072(14)65247-0
• Skinner, B.F. (1953). Science and human behavior. New York :
MacMillan.
• Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford
: Stanford University Press.
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