Sunteți pe pagina 1din 4

COPYRIGHT © Colegiul Psihologilor din România şi International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and

Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU


PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaţii despre Client:


• Nume si Prenume (sau Cod):
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte “X”-ul corespunzător)


• identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor
psihologice de etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză - X
ŞI/SAU
• identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi contextul
psihoeducaţional – X

cu relevanţă pentru (descrie situaţia pentru care se face evaluarea)


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se


evaluează, scrie în tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

• Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)


Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

1
• Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

• Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup


etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele conc luzii psihologice:


_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau


interviurile utilizate; nu se asumă declaraţiile clientului ci se citează ca atare. Spre exemplu,
nu se spune de către psiholog: „copilul a fost abuzat de X.”, ci se menţionează: „copilul
declară: „ X m-a abuzat””]

2
V. Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul
Psihodiagnosticului şi Evaluării):

În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele


recomandări asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru
situaţia pentru care se face evaluarea:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

[Recomandările vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi
evitaţi termenii absolutişti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate
Obiectivului Examinării Psihologice pe baza unor informaţii psihologice formulate în
Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea); recomandările fi
accesibile, cu acordul clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face
Psihodiagnosticul şi Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplică se anuleaza formularul cu o linie
în diagonală peste formular)

_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr.
______/______________, în vederea obţinerii:
______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinarii psihologice:
□ Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________
□ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________
□ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________
Observatie: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recomandări: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Examinator (semnatura si parafa), Supervizor


(semnatura si parafa),
(pentru examinarile
realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a
caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul

3
psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor
psihodioagnosticului.

Psiholog

(semnatura si parafa)