Diagnóstico Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía

MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL
Y DEPORTES DE SEGUROS DE SALUD
DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS DE
EMERGENCIAS EN CIRUGÍA
“Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”
Bolivia – 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud.
Gestión 2008.
Depósito Legal: 4 - 1 - 232 - 08 P.O.
ISBN: 978 - 99905 - 995 - 4 - 1
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial
a condición de citar la fuente y la propiedad.
AUTORES:
SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGIA
Dr. Ramiro Pary Montecinos
HOSPITAL LA PAZ
Dr. Denny Salazar Peredo
CO-AUTORES:
COORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Nelson Tejada Quiroga
CAJA DE SALUD CORDES
Dr. Marcelo Bustillos Sanchez
COMISION DE REVISIÓN Y ACTUALIZACION:

HOSPITAL LA PAZ
COSSMIL
Dr. Nelson Tejada Quiroga
CORDES
Dr. Marcelo Bustillos Sanchez
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Raúl Urquizo Rojas
CAJA DE SEGURO CAMINOS
Dr. Luis Ibáñez Guzman
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Dr. Jaime Vela
Dra. Lydia Hernández Gaillard
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dra. Debbye Macias Quiroga
EDICIÓN:
DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD INASES
Dr. Edgar Cáceres Vega
Dra. Debbye I. Macias Quiroga
Corrección de Estilos y Fotografías
Lic. Karlo Dante Ledezma
Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES
HOSPITAL LA PAZ
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Sociedad Boliviana de Cirugía
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Caja de Salud de CORDES (CORDES)
Caja de Salud de Caminos (CSC)
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Hospital de La Paz.
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
INDICE
Nombre Página
I. PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE EMERGENCIAS EN CIRUGÍA.......................................................................................... 7
A. Patología de cabeza y cuello...................................................................................... 7
1. Infecciones de cabeza y cuello........................................................................... 7
2. Absceso de lengua y piso de la boca: Angina de Ludwig......................... 9
B. Patología de tórax........................................................................................................11
3. Neumotórax . .........................................................................................................11
4. Hemotórax...............................................................................................................13
C. Patología de abdomen...............................................................................................16
5. Abdomen agudo quirúrgico.............................................................................16
6. Pared abdominal:..................................................................................................19
6.a. Hernia umbilical estrangulada..............................................................19
6.b. Hernia inguinal y crural estrangulada.................................................21
6.c. Eventración aguda - evisceración.........................................................23
7. Apendicitis aguda ................................................................................................25
8. Peritonitis ................................................................................................................27
9. Colecistitis aguda..................................................................................................30
10. Colangitis . ...............................................................................................................33
11. Pancreatitis aguda.................................................................................................35
12. Obstrucción intestinal ........................................................................................41
13. Intususcepción.......................................................................................................43
14. Vólvulo de sigmoide.............................................................................................45
15. Enfermedad vascular mesentérica..................................................................46
16. Enfermedad ulcerosa péptica complicada...................................................49
16.a. Ulcera gastroduodenal.............................................................................49
17. Hemorragia digestiva...........................................................................................52
17.a. Hemorragia digestiva alta.......................................................................53
17.b. Hemorragia digestiva baja.....................................................................56
D. Trauma...............................................................................................................................59
18. Manejo inicial del paciente politraumatizado ...........................................59
19. Traumatismo maxilofacial..................................................................................61
20. Traumatismo de cuello........................................................................................65
21. Traumatismo toráxico..........................................................................................66
22. Taponamiento cardiaco......................................................................................68
23. Traumatismo abdominal ...................................................................................70
24. Trauma perineal.....................................................................................................72
25. Paciente quemado................................................................................................74

E. Varios..................................................................................................................................77
26. Torsión testicular ..................................................................................................77
27. Absceso ano rectal................................................................................................80
28. Cuerpo extraño ano rectal.................................................................................82
29. Síndrome compartimental................................................................................83
II. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE EMERGENCIAS......................................................85

30. Vía aérea quirúrgica.............................................................................................85
30.a. Cricotiroidotomía....................................................................................85
30.b Traqueostomía.........................................................................................85
31. Pleurotomía ...........................................................................................................87
32. Toracocentésis........................................................................................................88
33. Laparocentésis.......................................................................................................89
34. Lavado peritoneal diagnóstico........................................................................90
35. Venodisección........................................................................................................92
36. Uña encarnada . ....................................................................................................93
37. Absceso de mama.................................................................................................95
III. ANEXOS .....................................................................................................................................97
IV. BIBLIOGRAFIA..........................................................................................................................99

I. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE EMERGENCIAS EN CIRUGÍA
A. PATOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO
1. INFECCIONES EN CABEZA Y CUELLO

I. Definición
Proceso inflamatorio infeccioso localizado en regiones cervicofaciales que puede propagarse a
regiones vecinas y comprometer el estado general.
II. Etiología
• Caries de tercer o cuarto grado en piezas dentarias.
• Fracturas traumáticas del diente.
• Fracturas de huesos maxilares.
• Procedimientos dentales (exodoncias, tratamiento endodóncico, etc.).
• Infecciones de glándulas salivales.
• Heridas faciales o cervicales contaminadas.
III. Formas anátomo-clínicas

• Abscesos vestibulares.
• Abscesos palatinos
• Infecciones del espacio canino
• Infecciones del espacio bucal (abscesos yugales).
• Infecciones del espacio submentoniano.
• Infecciones del espacio sublingual.
• Infecciones del espacio submandibular.
• Angina de Ludwig: infección de los espacios sublingual, submandibular y submentoniano en
forma bilateral y concomitante.
• Infecciones del espacio masticador: espacio pterigomaxilar o pterigomandibular, espacio
submaseterino y espacio infratemporal.
• Propagación de la infección hacia espacios secundarios: espacio temporal, parotídeo, faríngeo
lateral, retrofaríngeo, orbitario.
• Propagación hacia espacios cervicales y/o mediastino.
IV. Manifestaciones clínicas

• Dolor espontáneo y a la palpación.
• Edema.
• Rubor.
• Calor.
• Fiebre.
• Evidencia de caries en piezas dentarias.
• Protrusión de lengua.
• Compromiso del estado general.
• Trismus.

V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Hepatograma, si hay signos de sepsis.
• Gabinete:
- Ecografía (permite identificar los límites del absceso o si está en fase de celulitis).
- Tomografía computarizada con contraste para identificar espacios comprometidos y dirigir
el tratamiento quirúrgico.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Diagnóstico diferencial

• Ránula.
• Sialolitiasis de la glándula submaxilar.
• Parotiditis o submaxilitis virales.
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Oxigenoterapia.
- Antibióticos: inicialmente empírico dirigidos al Staphylococcus aureus (Cloxacilina,
Cefalosporinas de 1º generación o Amoxicilina + inhibidor betalactamasa). Asociar
antibióticos si hay sospecha clínica de infección mixta por Gram positivos y Gram negativos
(Aminoglucósidos, Quinolonas o Cefalosporinas de 3º generación) Asociar Metronidazol si se
sospecha de anaerobios.
- Antiinflamatorios.
- Analgésicos.
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Drenaje quirúrgico de todos los espacios comprometidos. Pueden ser necesarias varias
incisiones e interconectarlas mediante divulsión digital o quirúrgica.
- Instalar drenajes laminares en todas las cavidades o interconectarlas.
- El tratamiento quirúrgico depende del grado de compromiso del estado general, de la
evolución del cuadro clínico y de la abscedación del proceso. Se debe tomar en cuenta
el momento oportuno para el procedimiento anestésico por el trismus que presenta el
paciente.
- Pueden ser necesarias varias intervenciones quirúrgicas.
- Retirar todo el tejido necrosado.
- Si se sospecha angina de Ludwig la cirugía debe realizarse en el menor tiempo posible
luego del diagnóstico clínico, terapia antimicrobiana triasociada empírica.
- Tomar muestra para cultivo y antibiograma siempre, por punción o drenaje quirúrgico (no
de la cavidad bucal).
- De acuerdo al caso determinar la necesidad de traqueotomía.
• Post operatorio:
- Control riguroso de drenaje. Curaciones y lavado de acuerdo a necesidad.

- Control del estado general y equilibrio hidroelectrolítico.

- Control de propagación de la infección o compromiso de otros órganos: pulmones, hígado,
riñón.
IX. Complicaciones
• Obstrucción vía aérea.
• Derrame pleural.
• Mediastinitis.
• Trombosis del seno cavernosos.
• Absceso cerebral.
• Sepsis.
• Bronconeumonía.
• Fístula esofágica.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico:
• Lesión de nervios (facial, neumogástrico, hipogloso).
• Lesión de vasos (hemorragia, hematoma).
X. Criterios de referencia y hospitalización

• Celulitis rápidamente progresiva.
• Disnea.
• Disfagia.
• Extensión a espacios faciales profundos.
• Trismos intenso (distancia interincisal menor a 10 mm).
• Paciente no colaborador o incapaz de seguir el tratamiento médico.
• Fracaso del tratamiento inicial.
• Afectación grave del estado general.
• Pacientes inmunocomprometidos.
Paciente requiere ser internado en segundo o tercer nivel.
XI. Alta médica

• Una vez controlada la infección.
• Sin secreción purulenta.
• Sin fiebre.
• Signos vitales estable en parámetros normales.
• Sin afectación del estado general.
2. ABSCESO DE LENGUA Y PISO DE LA BOCA ANGINA DE LUDWIG
I. Definición
Flemón gangrenoso del piso de la boca.
II. Etiología
• Caries dental en pieza dentarias inferiores.
• Absceso dentario.
III. Clasificación
• Absceso submentoniano.
• Absceso lateral de cuello.


• Dolor en piso de boca.
• Edema.
• Impotencia funcional de lengua.
• Dificultad respiratoria.
• Evidencia de caries dental en piezas inferiores.
• Protrusión de lengua.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Ecografía (permite identificar los limites del absceso).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Aneurisma arteriosclerótico de la arteria carótida interna.
• Ránula.
• Sialolitiasis de la glándula submaxilar.
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Oxigenoterapia.
- Antibióticos.
• Quirúrgico:
Consentimiento informado
- Espacio submentoniano:
3 Realizar abordaje anatómico.
3 En caso de diagnóstico por punción: dejar aguja en el sitio para que esta sirva de guía
hasta llegar al absceso con disección anatómica.
3 Incisión horizontal en masa absceso.
3 Incisión vertical en el rafe medio milo hioideo.
3 Penetrar en cavidad de absceso (toma de muestra para antibiograma).
3 Separar los músculos milo hioideos.
3 Dejar dren de Penrose.
3 Cierre del músculo cutáneo del cuello.
- Absceso lateral del cuello:
3 Incisión lateral submaxilar.
3 Identificar el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo incidir a lo largo de él.
10
3 Penetrar en absceso por punción con pinza, puede localizarse a lo largo de la mandíbula
(muestra para cultivo y antibiograma).
3 Instalar un dren de Penrose.
3 Complementar con tratamiento antibiótico: empírico de inicio y si corresponde de
acuerdo a resultado de antibiograma.
- Control riguroso de drenaje.
- En caso de necesidad siempre tener presente que puede requerirse una traqueostomía.
IX. Complicaciones
• Obstrucción vía aérea.
• Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad: traqueotomía.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico:
• Lesión de nervios (facial, neumogástrico, hipogloso).
• Lesión de vasos (hemorragia, hematoma).
• Enfisema subcutáneo, neumomediastino (de traqueostomía).
X. Criterios de referencia y hospitalización

Paciente requiere ser internado en segundo o tercer nivel.
XI. Alta médica

Una vez controlado el absceso y sin signos de infección.
B. PATOLOGÍA DE TÓRAX
3. NEUMOTÓRAX
I. Definición
Presencia de aire en cavidad pleural.
II. Clasificación
• Etiológica:
- Espontáneo.
- Traumático.
• Extensión:
- Simple
- A tensión (comunicante).
III. Incidencia
• Más frecuente post traumático.
• Estadísticamente mayor en varones adultos.
• Puede ser ambos sexos y a cualquier edad.
IV. Etiología
• Espontáneo: por ruptura de bullas enfisematosas (tuberculosis o congénito).
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• Traumático:
- Ruptura de órganos (esófago, traquea).
- Penetración de pleura (fractura costal, heridas penetrantes).
V. Patogenia
• Entrada de aire hacia la cavidad pleural por ruptura visceral (pulmón, traquea, esófago) o
comunicación con el exterior:
- Simple: entrada de aire autolimitado, compensado por el pulmón contralateral.
- A tensión o comunicante: entrada continua de aire con acción a válvula que compromete
severamente la ventilación.
VI. Manifestaciones clínicas

Depende del grado de colapso pulmonar:
• Neumotórax simple.
- Neumotórax espontáneo mínimo bien tolerado: ubicado en vértice torácico 11 % casos .
- Neumotórax espontáneo mal tolerado puede ser unilateral o bilateral 82% de casos:
3 Dolor torácico.
3 Disnea (en relación al compromiso).
3 Cianosis, asfixia.
3 Puede haber hipotensión arterial.
• Neumotórax a tensión: cursa con gran compromiso respiratorio, 6 % de casos.
El diagnóstico es clínico en base a:
- Hipotensión.
- Ingurgitación yugular.
- Desvío de tráquea.
- Abombamiento del hemotórax afectado.
- Abolición de murmullo vesicular.
- Ausencia de vibraciones vocales.
- Timpanismo.
- Asfixia.
- Cianosis.
- Puede provocar la muerte.
VII. Exámenes complementarios

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación sangría.
- Gases en sangre.
• Gabinete:
- Radiografía PA tórax (confirmatorio).
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Diagnóstico diferencial

• Hemotórax
• Neumotórax asociado a hemotórax
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• Infarto agudo de miocardio.

• Edema agudo pulmonar.
X. Tratamiento
Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
• Simple:
- Menor a 25%: control y observación.
- Mayor a 25%: pleurotomía, sello de agua.
• Comunicante “MANEJO DE URGENCIA EXTREMA” .
- Oclusión de la herida con apósito vaselinado.
- Instalación de tubo pleural y conexión a sello de agua (ver pleurotomía).
- Siempre oxígeno suplementario.
• A tensión “MANEJO DE URGENCIA EXTREMA” .
- Colocación aguja N° 16 o 18 en segundo espacio intercostal del lado afectado.
- Posterior instalación de pleurotomía con sello de agua.
- Control radiológico posterior a procedimiento.
- Determinar la causa.
XI. Complicaciones
• Insuficiencia respiratoria severa.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias.
• Lesión vascular (hemotórax).
• Lesión visceral.
• Neumotórax por fístula broncopleural (referir a tercer nivel).
XII. Criterios de referencia e internación

• Una vez diagnosticado, debe ser referido a un centro de segundo o tercer nivel
• Neumotórax refractario a tratamiento inicial o con fístula bronco-pleural debe ser referido a
tercer nivel.
XIII. Alta hospitalaria

Resuelto el proceso y sin complicaciones.
4. HEMOTÓRAX
I. Definición
Hemorragia hacia el espacio pleural.
II. Clasificación
• Hemotórax mínimo (pérdida sanguínea menor a 300 ml).
• Hemotórax moderado (pérdida sanguínea de 300 a 800 ml).
• Hemotórax severo (pérdida de mas de 1000 ml de sangre).
• Hemotórax masivo pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000 ml).
III. Incidencia
• Junto a neumotórax constituye la segunda patología después de la fractura costal en el trauma
torácico
• Se presenta del 70 al 79% de los casos en lesión extensa penetrante y no penetrante.
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IV. Etiología
• Traumatismos cerrados:
- Accidentes automovilísticos.
- Lesiones por compresión.
- Golpes directos.
- Desaceleración.
- Onda expansiva.
• Traumatismos abiertos:
- Armas punzo cortantes.
- Balas de baja velocidad (civil).
- Balas de alta velocidad (militar).
- Otros.
V. Patogenia
• La fractura costal lesiona:
- Vasos intercostales.
- Pulmón subyacente.
• La hemorragia por arma de fuego es mas severa que la herida por arma blanca.
• Lesión penetrante puede afectar el corazón, aorta o las arterias sistémicas.
• Asociada a lesiones graves ortopédicas, neurológicas, intra abdominales o intra torácicas.

• Hemotórax leve o mínimo:
- No existe repercusión sistémica.
- Dolor torácico, leve e inconstante.
- Ruidos respiratorios disminuidos.
• Hemotórax moderado:
- Leve repercusión sistémica.
- Dolor torácico.
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Respiración superficial.
- Matidez a percusión en región posterior e inferior del lado afectado.
- Hiper-resonancia superior (se presenta en hemo-neumotórax).
- Ruidos respiratorios diminuidos o ausentes en región inferior.
• Hemotórax grave:
- Repercusión sistémica.
- Dolor en pared torácica.
- Dolor por hemotórax o hemo-neumotórax.
- Palidez muco cutánea.
- Hipotensión arterial, taquicardia mayor a 110 latidos/min.
- Respiración superficial, taquisfignia.
- Matidez a la percusión región posterior e inferior o todo el hemitórax del lado afectado.
- Hiper-resonancia superior en hemo- neumotórax.
- Ausencia de ruidos respiratorios.
- Signos de choque.
• Hemotórax masivo: “ URGENCIA ABSOLUTA”
- Dolor grave.
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- Signos de choque.
- Insuficiencia respiratoria.
- Matidez en todo el hemitórax.
- Ruidos respiratorios ausentes.
- Traquea desviada al lado opuesto.

• Laboratorio:
- Hemograma (anemia en relación a pérdida sanguínea).
• Gabinete:
- Radiografía PA de tórax:
3 Hemotórax mínimo (no se ve).
3 Hemotórax moderado (desde opacidad de ángulo costo frénico, hasta opacidad de tercio
inferior).
3 Hemotórax grave (opacidad de tercio inferior hasta mitad de hemitórax).
3 Hemotórax masivo (opacidad mas del 50% del hemitórax hasta opacidad total).
3 Radiografía de tórax en decúbito lateral de elección: se visualiza hemotórax mínimo.
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Hemo-neumotórax.
• Neumotórax a tensión.
• Lesión de corazón y grandes vasos.
• Lesión intra-abdominal.
X. Tratamiento
• Hemotórax mínimo (observación: se reabsorbe en varias semanas).
• Hemotórax moderado y grave.
- Pre operatorio (monitoreo del paciente)
3 Insertar catéteres venosos periféricos de gran calibre.
3 Insertar catéter para medir presión Venosa Central.
3 Restituir volumen sanguíneo (solución hidroelectrolítica, transfusión de sangre,
expansores plasmáticos).
- Cirugía (después de restituir volumen intra vascular).
3 Tubo de drenaje torácico a través del 5° o 6° espacio intercostal en línea axilar media,
conectar a sello de agua (ver pleurotomía).
- Post operatorio.
3 Reposición hidro-electrolítica.
3 Reposición de sangre.
3 Evaluar eficacia de sonda torácica (correcta ubicación, corroborar con radiografía de
tórax).
3 Permeabilidad.
3 Antisepsia rigurosa en manejo de frasco de Buleau.
15
XI. Complicaciones
• Persistencia de hemorragia.
• Paquipleura.
• Empiema.
• Fibrotórax.
• Shock hipovolémico.
• Insuficiencia respiratoria restrictiva.
• Insuficiencia respiratoria obstructiva.
Complicaciones post operatorias.
• Hemotórax persistente.
• Infección (empiema).
• Fibrotórax.
XII. Criterios de referencia

Todo paciente con antecedente de trauma toráxico y sospecha de hemotórax debe ser referido
a un centro de segundo o tercer nivel.
XIII. Indicaciones absolutas para derivar a tercer nivel

• Opacificación completa de un hemitórax.
• Shock hipovolémico que persiste a pesar de la restitución del volumen sanguíneo.
• Evidencia de hemopericardio o de taponamiento cardiaco.
• Evidencia de lesión aórtica o de grandes vasos.
• Si se encuentra ensanchamiento mediastinal.
• Fractura de primera costilla.
• Si en tubo de drenaje se pierde de inmediato mas de 1000 ml de sangre.
• Si en tubo de drenaje se pierde mas de 100 ml/hora durante 6 a 8 horas o mas de 200 ml/hora
durante 2 a 4 horas.
C. PATOLOGÍA DE ABDOMEN
5. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
I. Definición
Es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso
del estado general del paciente, requiere tratamiento de urgencia.
II. Etiología
• Apendicitis aguda no complicada y complicada.
• Peritonitis.
• Obstrucción intestinal.
• Trauma abdominal abierto y cerrado.
• Colecistitis aguda.
• Isquemia intestinal aguda.
• Embarazo ectópico.
• Torsión de quiste ovárico.
• Piosalpinx.
• Otros.
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III. Clasificación
• Inflamatorio (perforación víscera hueca).
• Infeccioso (peritonitis bacteriana).
• Hemorrágico: traumático, hígado, bazo, ginecológico (ectópico roto), retroperitoneal (ruptura
de aneurisma aorta abdominal).
• Obstructivo (oclusiones altas y bajas).
• Vascular, trombosis de mesentérica superior.
• Mixto.

De acuerdo a etiología:
• Dolor abdominal intenso.
• Fiebre.
• Taquicardia.
• Náuseas, vómitos.
• Distensión abdominal.
• Falta de eliminación de gases y heces.
• Contractura muscular y descompresión dolorosa (Gueneau de Mussy), signos de irritación
peritoneal, timpanismo, hipotensión, palidez, ictericia, Shock.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Creatinina.
- Glucemia.
- Examen general de orina.
- Electrolitos.
- Gasometría arterial (de acuerdo a criterio médico).
• Gabinete:
- Radiografía simpIe de abdomen de pie.
- Radiografía PA de tórax.
- Ecografía abdominal.
- Lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).
- Tomografía computarizada abdominal, de acuerdo a criterio médico.
- Laparoscopia diagnóstica (caso de duda diagnostica).
VI. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Abdomen agudo médico.
• Cólico reno-ureteral.
• Gastroenteritis.
• Cólico intestinal.
• Infección urinaria.
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• Síndrome ulceroso.
• Hepatitis.
• Adenitis mesentérica (niños).
• Colon irritable
• Cetoacidosis diabética.
• Meningitis.
• Herpes zoster.
• Neumonía basal.
• Síndrome conversivo.
• Otros.
VIII. Tratamiento
• Manejo preoperatorio:
- Nada por vía oral.
- Control de signos vitales.
- Sonda nasogástrica (de acuerdo a etiología).
- Sonda vesical (de acuerdo a necesidad).
- Vía periférica o central.
- Reposición hidroelectrolítica.
- Transfusión sanguínea.
- Antibióticoterapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a etiología.
- Valoración anestésica, otras especialidades de acuerdo a estado del paciente.
- Valoración cardiología (de acuerdo a necesidad).
- Consentimiento informado firmado por el paciente y/o los familiares.
• Quirúrgico:
- De acuerdo a etiología.
- De acuerdo a cirugía realizada.
- Reinicio de la vía oral progresivo.
- Antibioticoterapia de acuerdo a etiología.
- Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante.
IX. Complicaciones
De acuerdo a la patología.
Complicaciones postoperatorias:
• Hemorragia.
• Evisceración.
• Íleo prolongado.
• Infección.
• Abscesos de herida o residuales.
• Descompensación hidroelectrolítica.
• Sepsis.
• Fístula.
X. Criterios de referencia
• Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro médico quirúrgico de segundo o
tercer nivel.
• Paciente séptico debe ser transferido a unidad de terapia intensiva.
18
XI. Criterios de hospitalización

Todo paciente con sospecha o diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico debe internarse de
inmediato en un centro de segundo o tercer nivel.
XII. Criterios de alta médica

• Buena tolerancia oral.
• Paciente asintomático.
• Ausencia de complicación postoperatoria.
6. PARED ABDOMINAL
6.a. HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA

I. Definición
Protrusión visceral y/o epiplón por defecto congénito real que ocurre a través del anillo
umbilical,irreductible que presenta dolor y/o manifestaciones de abdomen agudo.
II. Clasificación
• Congénitos.
• Infantiles.
• Del adulto.
III. Incidencia
• Mayor en mujeres con relación 12:1
• Ubicado en segundo lugar después de las inguinales.
IV. Etiología
• Defecto congénito en el cierre de la cicatriz umbilical.
• Desencadenados por aumento de presión intraabdominal (embarazo, obesidad, tosedores
crónicos, prostatismo).
V. Manifestaciones clínicas
• Antecedentes de hernia irreductible.
• Dolor permanente, masa irreductible y tensa, cambio de coloración, signos de inflamación,
compromiso del estado general.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Compromiso hemodinámico.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Congénitas y del niño: la incarceración y estrangulación son raras.
VI. Exámenes complementarios

• Laboratorio:
- Hemograma.
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- Glucemia.
- Creatinina.
- Electrolitos.
- Gasometría arterial (de acuerdo al cuadro).
• Gabinete:
- Radiología simple de abdomen de pie:
3 Niveles hidroaéreos.
3 Edema de asas intestinales.
3 Neumoperitoneo en caso de perforación.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Internación.
- Régimen dietético nada por vía oral.
- Sonda nasogástrica (opcional, de acuerdo al cuadro).
- Hidratación parenteral reposición hidroelectrolítica.
• Tratamiento quirúrgico:
- Resección completa del saco y tratamiento del contenido.
- Resección o no de intestino de acuerdo a vitalidad del mismo.
- Reparación de pared de acuerdo a técnica Mayo, Zeno, u otras y/o uso de malla protésica.
- Considerar uso de drenaje laminar en pared.
- Hidratación parenteral.
- Analgésicos.
- Antibioticoperapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a caso.
- Movilización y alimentación precoz (en casos no complicados).
- En caso de resección intestinal alimentación a partir del tercer día.
IX. Complicaciones
• Necrosis del asa comprometida.
• Perforación (en ocasiones por intentos de reducción).
• Peritonitis generalizada.
• Shock séptico.
Complicaciones post operatorias:
• Seroma.
• Hematoma.
• Infección.
• Recidiva.
20
XIII. Criterios de referencia

Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro médico quirúrgico de segundo o
tercer nivel.
XIV. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de hernia umbilical complicada debe internarse en un centro de
segundo o tercer nivel.
XV. Criterios de alta médica

Resuelto el cuadro.
6.b HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA
I. Definición
Protrusión de víscera abdominal o epiplón a través de un orifico pre constituido o pre formado,
de conducto inguinal o anillo femoral en región ingüino-crural, que no puede reducirse, con com-
promiso de circulación del contenido.
II. Incidencia
• Inguinal:
- Más frecuente en varones relación de 3:1 con las mujeres.
- Indirecta más frecuente en niños y bilateral.
- Directa más frecuente en adultos mayores y unilateral.
- Estrangulada menos frecuente.
• Crural:
- Más frecuente en mujeres relación de 4:1 con varones.
- Se estrangula en mayor porcentaje que la inguinal.
III. Etiología
• Congénita: hernia inguinal indirecta y hernia crural.
• Adquirida: hernia inguinal directa.
IV. Patogenia
• Factores desencadenantes:
- Incremento de presión intraabdominal (constipación crónica, tos crónica, prostatismo).
• Factores predisponentes:
- Edad, obesidad, desnutrición, embarazo, otros.
• Antecedentes de hernia.
• Dolor permanente.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Compromiso hemodinámico.
• Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
21
• Masa irreductible, aumento de consistencia, cambio de coloración, signos de inflamación,
ruidos peristálticos.

Laboratorio:
• Hemograma.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Glucemia.
• Creatinina.
• Tiempo de coagulación y sangría.
• Electrolitos, gasometría arterial (de acuerdo al cuadro).
• Examen general de orina.
Gabinete:
• Radiografía simple de abdomen de pie:
- Niveles hidroaéreos.
- Edema de asas intestinales.
- Neumoperitoneo en caso de perforación.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Diagnóstico diferencial

• Adenitis inguinal: infecciosa aguda ó crónica.
• Tuberculosis ganglionar.
• Absceso frío (enfermedad de Pott).
• Tumor de pared (lipoma).
• Hidrocele.
• Tumor testicular.
• Orquiepididimitis.
• Aneurismas.
IX. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Internación.
- Sonda nasogástrica (de acuerdo al cuadro).
- Evacuación urinaria, sonda vesical en casos indicados.
• Cirugía:
- Laparotomía exploradora.
- Reducción de la hernia.
- Resección del asa intestinal en caso de necrosis con anastomosis termino terminal.
22
- Tratamiento de la hernia inguinal:

3 Técnica de Mac Vay u otras.
3 Prótesis con malla de polipropileno u otras.
- Tratamiento de la hernia crural:
3 Técnica preperitoneal.
3 Técnica de Mac Vay.
3 Técnica con malla protésica.
- Analgésicos.
- Antibioticoperapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a caso.
- Movilización y alimentación precoz (en casos no complicados).
- En caso de resección intestinal alimentación a partir del tercer día.
X. Complicaciones
• Estrangulación.
• Obstrucción intestinal.
• Peritonitis:
- Necrosis del asa comprometida.
- Perforación.
• Shock séptico.
• Seroma.
• Hematoma.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Recidiva.
• Hemorragia y hematoma.
• Edema de cordón y testículo.
• Hematoma testicular.
• Necrosis testicular.
• Neuritis.
6.c. EVENTRACION AGUDA - EVISCERACIÓN
I. Definición
Protrusión de una víscera abdominal a través de pared abdominal o lumbar como consecuencia
temprana, posterior a una intervención quirúrgica.
II. Clasificación
• Post operatorias.
• Inmediatas o agudas:
- Con evisceración.
- Sin evisceración.
III. Incidencia
• En cirugía programada menos del 0,1%
• En cirugía de emergencia séptica del 1 al 3%
23
IV. Etiología
• Factores orgánicos: desnutrición, obesidad, diabetes, alcoholismo, cáncer, anemia, otros.
• Factores técnicos: sutura defectuosa de incisión, tejido inflamatorio o séptico.
• Factores mecánicos: distensión abdominal, vómitos.
• Patología asociada: respiratoria (tos).
V. Patogenia
• Edad: ancianos.
• Sexo: ambos sexos.
• Esfuerzos precoces.
• Cicatrización inadecuada (retardada).
• Sepsis.

• Percepción del paciente que “algo cedió”.
• Dolor localizado en herida operatoria.
• Liquido sero-sanguinolento asalmonado que se elimina por la herida.
• Tumor que protruye al esfuerzo.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Dosificación de proteínas y albúmina.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen (de acuerdo al cuadro).
- Radiografía PA de tórax (de acuerdo al cuadro).
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Hematoma.
• Seroma.
X. Tratamiento
• Quirúrgico:
- Cierre de la herida quirúrgica con puntos de tensión.
- Profilaxis antibiótica 24 horas con Cefazolina.
24
- Control de función respiratoria.

- Analgésicos.
• En desnutridos: mejorar el estado nutricional, elevar la albúmina plasmática hasta 3.5 g %
• En obesos: bajar de peso.
• En enfermedad respiratoria: eliminar la causa.
XI. Complicaciones
• Peritonitis.
• Eventración tardía.
• Infección de la herida o prótesis.
• Nueva evisceración.
7. APENDICITIS AGUDA
I. Definición
Inflamación aguda del apéndice cecal.
II. Incidencia
• Ambos sexos por igual.
• Desde nacimiento hasta senectud, excepcional en menores de 3 años.
• Mayor incidencia entre 10 a 20 años sin distinciones.
III. Etiología y patogenia

• Obstructiva: cuerpo extraño (hiperplasia folicular, fecalito, semillas vegetales).
• Infecciosa: bacteriana y parasitaria.
• Tumoral.
• Vascular.
IV. Patología
• Apendicitis aguda edematosa o catarral.
• Apendicitis aguda flemonosa.
• Apendicitis aguda empiemática.
• Apendicitis aguda gangrenosa.
• Cronología de Murphy.
• Dolor difuso abdominal o periumbilical inicial.
• Nauseas y vómitos gástricos, escasos.
• Dolor localizado en fosa iliaca derecha.
• Fiebre, astenia, en ocasiones constipación o diarrea leves, manifestaciones urinarias.
• Alivio de dolor por perforación.
• Diarrea frecuente en los niños, excepcional en adultos, relacionado con el absceso retrocecal.
• Temperatura diferencial axilar rectal mayor a 1 grado.
• Abdomen: sensibilidad dolorosa a la palpación en fosa ilíaca derecha.
25
• Maniobra de Blumberg (positiva) dolor a la descompresión en punto Mac Burney.

• Otros signos de acuerdo a localización: Rovsing, Psoas, Obturador y otros.
• Tacto rectal y vaginal .
• Maniobra de San Martino.
• Palpación del abdomen bajo sedación (casos indicados).
• Clínica variable en el niño, anciano y embarazo.

• Laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis mayor a 10.000 desvío izquierdo).
- Creatinina.
- Glucemia.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen, posición de pie.
- Ecografía selectiva (no es útil en estadio inicial).
- Laparoscopía diagnóstica (en casos indicados).
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Infección urinaria.
• Cólico renal.
• Parasitosis.
• Adenitis mesentérica.
• Quiste ovario torcido.
• Salpingitis aguda.
• Síndrome Meltzer Lyon.
• Embarazo ectópico.
• Ulcera gastroduodenal.
• Pancreatitis aguda.
• Fiebre tifoidea.
• Diverticulitis de Meckel.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Otros.
IX. Tratamiento
Siempre quirúrgico
• NO SE DEBE HACER:
- Administrar analgésicos sedantes o alimentos antes del diagnóstico.
- Administrar purgantes o enemas.
26
• Preoperatorio:
- Aseo abdominal, tricotomía abdominopúbica.
- Evacuar vejiga.
- Hidratar, reponer electrolitos.
- Administración de analgésicos y sedantes.
• Técnica Quirúrgica:
- Laparoscópica (casos indicados, si se dispone).
- Abierta ó convencional.
- En caso de un flemón puede ser necesario movilizar el ciego para facilitar la ectomía
apendicular y explorar un probable absceso retroperitoneal o para una apendicectomía
de la base a la punta.
- Administrar antibióticos en relación a cuadro clínico.
3 Profilaxis (24 horas): Cefazolina.
3 Tratamiento:
H Ampicilina + Gentamicinao.
H Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
H Cefalosporina de tercera generación.
- Analgésicos.
- Movilización y alimentación oral temprana.
X. Complicaciones
• Perforación: peritonitis localizada o generalizada.
• Plastrón.
• Absceso.
• Piléflebitis.
XI. Criterios de referencia e interacción

Todo paciente con sospecha diagnostica de apendicitis aguda debe ser referido a un centro de
XII. Alta hospitalaria

Resuelto el proceso y sin complicaciones.
8. PERITONITIS
I. Definición
Inflamación del peritoneo por diferentes causas.
II. Clasificación
• Aguda.
• Séptica o aséptica (químicas).
• Primaria o secundaria o terciaria.
• Localizada o difusa.
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III. Etiología
• Perforación de víscera hueca.
• Lesión traumática.
• Estrangulación o infarto intestinal.
• Post quirúrgica (iatrogénica).
• Contaminación de cavidad.
• Infecciones transportada por sangre (primaria) y secundarias a procedimientos endoscópicos
y radiológicos.
• Otros.
IV. Patogenia
• Complicación de las precedentes.
• Gérmenes más frecuentes: Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis,
Streptococcus anaerobios, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus.
• Raras: Pseudomona, Clostridium.
• Dolor abdominal progresivo difuso, o en puñalada.
• Compromiso del estado general progresivo.
• Nauseas y vómitos.
• Distensión abdominal (íleo).
• Fiebre (se eleva gradualmente con la evolución de peritonitis y cae rápidamente en estadio
terminal).
• Taquicardia, taquisfignea, pulso débil.
• Respiración superficial, torácica.
• Palidez por toxemia (fascies peritonítica).
• Deshidratación.
• Dolor más intenso en pared abdominal sobre proceso inflamatorio en foco inicial.
• Dolor generalizado a la descompresión (Gueneau de Mussy).
• Contractura de músculos abdominales (abdomen en tabla).
• Timpanismo.
• Ausencia de matidez hepática (en perforación de víscera hueca).
• Ruidos hidroaéreos ausentes.
• Tacto rectal (fluctuación espacio rectovesical, temperatura alta).
• Maniobra de San Martino (palpación bimanual).
• Sensibilidad y abombamiento de fondo de saco recto vesical, o recto uterino.

• Laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis mayor a 12.000/mm3 más desvío izquierdo).
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempos de coagulación y sangría.
- Electrolitos.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen, posición de pie:
3 Íleo, signo del Revoque, nivel hidroaéreo, asas distendidas.
28
3 Borramiento del psoas.

3 Neumoperitoneo (víscera hueca perforada).
- Radiografía de tórax.
- Ecografía abdominal (buscar liquido libre en cavidad):
3 Signos de absceso: engrosamiento hipoecóico de la pared intestinal.
3 Signo de plastrón: zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de la pared intestinal.
3 Liquido libre en espacios paracólicos, perihepáticos y periesplénicos, fosa de Morrison.
y fondo de saco de Douglas.
- Tomografía computarizada (selectiva).
3 Colecciones interasas, liquido en cavidad.
• Procedimientos en casos especiales:
- Laparocentésis.
- Lavado peritoneal.
- Laparoscopía diagnóstica.
3 Visualización completa de la cavidad.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Enfermedades torácicas: pleuresía, neumonía, pericarditis, trombosis coronaria.
• Enfermedad renal: pielonefritis aguda, uremia.
• Médula espinal: tabes dorsal, tumor espinal, herpes zoster, osteolisis vertebral, absceso del
psoas.
• Ginecológico: embarazo ectópico complicado.
• Metabólicas: coma cetoacidótico.
IX. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Monitorización del paciente.
- Sonda nasogástrica.
- Sonda vesical.
- Vías central y periférica (Presión Venosa Central).
- Reposición hidroelectrolítica (control de ingresos y egresos).
- Oxigenación.
- Sedación del dolor.
- Iniciación de antibiótico terapia: empírica, luego se orienta con antibioticoterapia:
3 Primera línea: Ampicilina + Gentamicina.
3 Segunda línea: Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicolo.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
3 Tercera línea: Cefalosporinas de tercera generación, Quinolonas (Ciprofloxacino).
• Quirúrgico:
- Eliminar la fuente de infección.
- Aspirar líquido peritoneal infectado.
- Cultivo y antibiograma .
- Drenaje de foco infeccioso.
- Desbridamiento de tejido desvitalizado.
29
- Drenaje de cavidad y lavado con solución fisiológica + DG-6 al 0.5%, 8 a 10 litros.

- Empleo de drenajes tubulares para avenamiento de cavidad peritoneal.
- Se mantiene medidas pre operatorias.
- Restitución de líquidos y electrolitos.
- Tratamiento antibacteriano y de la toxemia.
- Oxigeno terapia suplementaria.
- Reposición de sangre y/o plasma.
- Vitamina C.
- Tratamiento del Íleo paralítico.
- Considerar re-laparotomía (second look).
X. Complicaciones
• Desequilibrio hidroelectrolítico severo.
• Insuficiencia renal aguda.
• Sepsis.
• Shock séptico.
• Falla multiorgánica progresiva.
• Muerte.
• Inmediatas:
- Hemorragias.
- Desequilibrio hidroelectrolítico.
- Shock.
- Sepsis.
- Muerte.
• Mediatas:
- Abscesos peritoneales interasas, fosa pélvica, subfrénico, subhepático.
• Tardías:
- Bridas adherenciales.
- Fístulas.
- Eventraciones.
XI. Criterios de referencia e internación

• Todo paciente con diagnóstico de peritonitis debe ser referido e internado en un centro de
• Pacientes sépticos que requieran Unidad de Terapia Intensiva, se internan en tercer nivel.

Resuelto el caso y sin complicaciones.
9. COLECISTITIS AGUDA
I. Definición
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar.
II. Etiología
Obstrucción a nivel del cístico o bacinete por cálculos en 90-95% de los casos.
30
III. Clasificación
• Litiásica:
- Obstrucción por cálculo impactado en bacinete y/ o cístico en 90-95 %.
• Alitiásica:
- Tumoral.
- Vascular.
- Traumática.
- Séptica.

• Dolor abdominal intenso y continúo en hipocondrio derecho y/o epigastrio con o sin irradiación
al dorso y hombro derecho.
• Náuseas, vómitos.
• Alzas térmicas, escalofríos, diaforesis.
• Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular, Murphy positivo.
• Con o sin antecedentes de cólicos biliares previos.
• Ictericia (15%).
V. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorial.
• Gabinete.
VI. Diagnóstico diferencial

• Enfermedad ulcero péptica.
• Apendicitis aguda.
• Cólico intestinal.
• Cólico renoureteral.
• Neumonía basal derecha.
• Aneurisma de aorta abdominal.
• Infarto mesentérico.
• Otros.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Exámen general de orina.
- Amilasemia (sospecha pancreatitis aguda).
- Bilirrubinas (en casos de ictericia).
- Fosfatasa alcalina (en casos necesarios).
• Gabinete:
- Ecografía hepatobiliar y pancreática.
31
VIII. Tratamiento
• Manejo pre operatorio:
- Sonda nasogástrica en caso de vómitos.
- Espasmo analgésicos en horario, se puede asociar Diclofenaco.
- Antibióticos: Amoxicilina o Cefotaxima o Ciprofloxacina, otros.
- Valoración anestésica preoperatoria.
- Valoración cardiológica y otras de acuerdo a criterio médico.
- Enema evacuante (opcional) de acuerdo a necesidad.
• Quirúrgico:
- Colecistectomía laparoscópica (casos indicados).
- Colecistectomía abierta o convencional (considerar conlangiografía intra operatoria de
acuerdo al caso).
- Iniciar vía oral si no hay náuseas, vómitos o distensión abdominal.
- Analgésicos.
- Si se inició antibióticos completar esquema de 7 días, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora
antes de la cirugía o durante inducción, no más de 24 horas (Cefazolina 1 g endovenoso).
IX. Complicaciones
• Perforación, bilioperitoneo.
• Plastrón y absceso perivesicular.
• Absceso hepático.
• Fístula biliobiliar.
• Fístula biliodigestiva.
• Sepsis.
• Hemorragia.
• Absceso.
• Fístula.
• Lesión de la vía biliar.
• Coledocolitiasis inadvertida.
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.

Todo paciente con diagnóstico de colecistitis aguda debe recibir tratamiento sintomático e
internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel para planificar tratamiento quirúrgico
de urgencia relativa.
XII. Alta médica

• Paciente asintomático.
• Buena tolerancia oral, tránsito intestinal adecuado.
• Ausencia de complicaciones.
32
10. COLANGITIS
I. Definición
Obstrucción de vía biliar principal con signos y síntomas que se caracterizan por ictericia, coluria
y acolia, al cual se agregan signos de infección (alzar térmicas, escalofríos).
II. Etiología
• Intraluminales:
- Litiasis biliar en colédoco 80% (primaria y secundaria).
- Parásitos.
• Parietales:
- Tumores.
- Quiste coledociano.
- Ampuloma.
- Adenocarcinoma y colangiocarcinoma de colédoco.
- Estenosis, esclerosis de la vía biliar.
- Invasión de cáncer de vesícula.
• Externos:
- Compresivo (bridas).
- Tumores (cáncer de páncreas).
- Pseudoquiste de páncreas.
III. Patogenia
• Éstasis biliar.
• Dilatación del colédoco y aumento de la presión intraluminal.
• Hígado (congestión e incremento de volumen).
• Obstrucción portal.
• Déficit del metabolismo intermediario.
• Obstrucción: ausencia de pigmento en intestino.

• Dolor.
• Fiebre .
• Antecedentes de patología biliar.
• Síntomas cardinales: ictericia, coluria, acolia con o sin prurito.
• Hepatomegalia.
• Hemorragias en mucosas (tardías).
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina.
- Tiempo y actividad de protrombina.
- Proteínas totales (albúmina y globulinas).
- Amilasa sérica.
33
• Gabinete:
- Ecografía (de elección).
- Duodeno Pancreatografía Endoscópica Retrógrada (ERCP).
- Punción Trans Parieto Hepática (PTC), de acuerdo al caso y/o Drenaje Trans Parieto Hepático
Descompresiva (PTCD).
- Tomografía computarizada, de acuerdo al caso.
- Resonancia magnética (selectivo).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Hepatitis viral.
• Hepatitis tóxica.
• Insuficiencia hepática.
• Alteraciones genéticas.
• Otros.
VIII. Tratamiento
• Pre operatorio:
- Vitamina K 10mg intramuscular cada 24 horas hasta lograr actividad de protrombínica
mayor a 70%.
• Quirúrgico:
- Coledocolitiasis:
3 Colangiografía intra operatoria (CIO).
3 Exploración de vía biliar.
3 Extracción del cálculo.
3 Restitución de la permeabilidad de la vía biliar principal + coledocostomía con sonda T
de Kerh.
- Panlitiasis:
3 Esfinteroplastía de Oddi transduodenal.
3 Colédoco duodeno anastomosis.
- Quiste de colédoco:
3 Quistectomía más colangio entero anastomosis.
3 Hepato yeyuno anastomosis.
- Estenosis benigna:
3 Plastia, resección y anastomosis o derivación biliodigestiva de acuerdo al caso.
- Colangiocarcinoma de colédoco:
3 Resección del tumor + hepatoyeyunostomía.
3 Portoyeyunostomía.
3 En no resecables: derivación biliar trans tumoral externa.
- Cáncer de cabeza de páncreas:
3 Duodenopancreatectomía + reconstrucción (Wipple) en tercer nivel.
- Ampuloma:
3 Resección de ampuloma + coledocoduodenostomía + Wirsung duodenostomía.
34
- Restitución hidroelectrolítica (prevención de insuficiencia renal aguda).
- Antibióticos.
3 Antibioticoprofilaxis.
3 Terapéutico, en colangitis:
H Ampicilina + Gentamicina o Cefazolina.
H Cefalosporinas de 3º generación.
- Control y manejo de coledocostomía.
- Movilización precoz.
- Alimentación al tercer día en caso de derivación biliodigestiva.
- Alimentación parenteral total o parcial de acuerdo a criterio médico.
- Colangiografía de control.
- Con derivación biliodigestiva: sonda nasogástrica.
- En el cáncer de vía biliar: quimioterapia coadyuvante (tercer nivel).
IX. Complicaciones
• Colangitis.
• Colangitis aguda supurativa.
• Hemorragia.
• Síndrome hepatorrenal (progresa a la insuficiencia renal aguda).
• Cirrosis biliar.
• Litiasis residual.
• Oditis esclerorretráctil.
• Fístula biliar.
• Peritonitis biliar.
• Fístula biliodigestiva.
• Íleo biliar.
• Colangitis aguda supurativa.
• Estenosis biliar.
X. Criterios de hospitalización y referencia

Todo paciente con diagnóstico de colangitis debe recibir tratamiento sintomático e internarse en un esta-
blecimiento de segundo o tercer nivel para planificar tratamiento quirúrgico de urgencia relativa.
XIII. Alta médica

Resuelto el caso.
11. PANCREATITIS AGUDA
I. Definición
Respuesta inflamatoria inespecífica del páncreas, frente a agresiones diversas, se acompaña de liberación
de moléculas y reactantes de fase aguda en la circulación.
II. Incidencia
• Edad media 30 a 50 años.
• Predominio biliar en mujeres.
• Causa alcohólica en varones.
35
III. Etiología
• Litiasis biliar 80%
• Alcoholismo 15%
• Trasgresión alimentaría.
• Traumatismo 3%
• Post operatoria 1% y posterior a otros procedimientos (endoscopia).
• Otras alteraciones:
- Paratohormona.
- Hiperlipidemias
- Viral.
- Medicamentosa.
IV. Patogenia
• Obstrucción del esfínter Oddi y conducto pancreático.
• Activación de enzimas pancreáticas, activación intracelular.
• Acción de fermentos pancreáticos sobre:
- Páncreas.
- Peritoneo.
- Retroperitoneo.
- Circulación sistémica.
• Acción sistémica de fermentos pancreáticos:
- Perdida de líquidos y electrolitos.
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Congestión e infiltrado pulmonar.
- Derrame pleural.
- Depósitos de fibrina en glomérulos.
- Necrosis parenquimatosa hepática.
- Trombosis intra vascular temprana.
V. Anatomía patología
• Edematosa.
• Necrótico.
• Hemorrágico.
VI. Clasificación de pancreatitis aguda (Atlanta)

• Pancreatitis aguda leve (PAL): inflamación limitada a páncreas con disfunción mínima,
trastornos mínimos de la función, recuperación sin complicaciones.
• Pancreatitis aguda grave (PAG): inflación con insuficiencia orgánica o complicaciones locales
(necrosis, absceso o pseudo quiste) con tres o mas criterios de Ramson.
VII. Manifestaciones clínicas

- Dolor abdominal agudo 100%
- Irradiación lumbar bilateral 50%
- No cede a analgésicos y antiespasmódicos.
- Nauseas, vómitos copiosos 92%
- Íleo.
- Distensión abdominal.
36
- Compromiso del estado general.

- Hipotensión arterial.
- Taquicardia.
- Derrame pleural.
- Timpanismo abdominal.
- Ascitis.
- Ruidos hidroaéreos negativos.
- Manifestaciones a distancia: artralgias, tetanía.
- Shock.
VIII. Exámenes complementarios

• Laboratorio:
- Hemograma: anemia, leucocitosis > 10.000 /mm3 (desvío a la izquierda).
- Amilasa sérica: > 500 U/dl.
- Lipasa elevada.
- Transaminasas elevadas.
- Glucemia elevada.
- Urea elevada.
- Calcio sérico disminuido.
- Electrolitos.
- Gases en sangre.
- Proteína C reactiva inespecífico.
- Prueba de amilasa pancreática en fase aguda (72 horas) es mas especifica (mayor a 10mg/ml) no
siempre disponible.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen (posición de pie) ver asa centinela o íleo difuso (el 79%
orienta al diagnóstico).
- Radiografía PA de tórax (buscar derrame pleural).
- Ecografía: visualizar páncreas, dificultoso en presencia de gases.
- Tomografía computarizada de elección.
Clasificación de Baltazar:
3 Páncreas normal.
3 Aumento de volumen, edema pancreático.
3 Compromiso de grasa peri pancreática.
3 Colección única mal definida.
3 Dos o mas colecciones mal definidas con gas en el espesor.
- Laparocentésis diagnóstica (casos indicados).
- Lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).
IX. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Diagnóstico diferencial
• Ulcera perforada.
• Peritonitis aguda difusa.
• Infarto mesentérico.
37
• Neumonía basal izquierda.

• Herpes zoster izquierdo.
• Infarto de miocardio.
• Cetoacidosis diabética.
• Coma urémico.
XI. Evaluación pronostica

• Signos pronósticos de Ramson:
- Al ingreso.
3 Edad mayor a 55 años.
3 Leucocitosis mayor a 16.000/mm3
3 Glucemia mayor a 200 mg/dl.
3 DHL mayor a 350 UI/L.
3 Transaminasa glutámica oxalacética (SGOT) mayor a 250 UI/dl.
- Dentro las 48 horas.
3 Hematocrito disminuido en 10%
3 Nitrógeno ureico elevado en 5 mg/dl.
3 Calcio sérico menor a 8 mg/dl.
3 Pa O2 menor a 60 mmHg.
3 Déficit de base mayor a 4 mEq/L.
3 Secuestro estimado de líquido mayor a 6000 ml.
- Interpretación.
3 1 a 2 signos positivos: evolución favorable.
3 3 a 4 signos positivos: 40% de complicación y mortalidad (manejo en tercer nivel en
unidad de terapia intensiva (UTI).
3 5 a 6 signos positivos: > 50% de mortalidad (UTI).
3 7 a 8 signos positivos: 98 – 100% de mortalidad (UTI).
Sistema APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Evalúa la respuesta inflamato-
ria temprana, identifica disfunciones orgánicas.
Variable +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura Cº >41 39- 40.9 - 38.5-38.9 36-38.4 34 -35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9
TAM >160 130-159 110-129 - 70-109 - 50 - 69 - <49
FC >180 130-159 110-129 - 70-109 - 60-69 40-54 <39
FR >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 609 <5
Oxigenación FiO2 >0,5 >500 350-499 200-349 - <200 - - - -
registrar AaDO2
Fio2 <0,5 registrar Pa02 - - - - >70 61-70 - 55-60 <55
PH arterial >7.7 7.6-7.69 - 7.5-7.59 7.39-7.49 - 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15
HCO3 >52 41-51.9 - 32-40.9 23-31.9 - 18-21.9 15-17.9 <15
Sodio >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110
Potasio >7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 - <2.5
Creatinina >3.5 2-3.4 1.5-1.9 - 0.6-1.4 - <0.6 - -
38
Hematocrito >60 - 50-59.9 46-49.9 30-45.9 - -29.9

20
- <2
Recuento Leucocitos >40 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1
Glasgow/15 - - - - - - - - -
Puntaje fisiológico Sumar los puntos de las 12 variables.
agudo
SOFA (Secuential Organ Failure Assessment).
XII. Tratamiento
• Médico:
- Objetivos:
3 Limitar la severidad de inflamación pancreática.
3 Interrumpir la patogenia de las complicaciones.
3 Mantener al paciente y tratar las complicaciones.
- En fase inicial:
3 Monitorización:
H Oxímetro de pulso.
H Monitor cardio respiratorio.
H Presión venosa central.
3 Sonda nasogástrica y sonda vesical.
3 Vía venosa periférica y central.
3 Reposición hidroelectrolítica: soluciones cristaloides y coloides.
3 Calmar el dolor:
H Meperidina.
H Pentazozima.
H Bloqueo esplácnico.
H Anestesia peridural a perfusión continua.
3 Transfusión de sangre, plasma o sustitutivos plasmáticos.
3 Antiinflamatorios no esteroideos.
3 Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (opcional).
3 Antibióticos (selectivo).
H Quinolonas (Ciprofloxacina).
H Cefalosporinas de 2° generación.
H Cefalosporinas de 3° generación.
H Imipenem de elección (en caso de disponer).
3 Corticoides: en caso de Shock.
3 Dopamina: en caso de Shock.
• Indicaciones para tratamiento quirúrgico:
- Necrosis pancreática,
- Hemorragia.
- Pseudoquiste.
- Fístula pancreática.
- Fines diagnósticos (excluir o tratar una patología aguda extra pancreática).
• Quirúrgico:
- Operaciones terapéuticas tempranas.
3 Operaciones biliares.
3 Drenaje pancreático temprano: en incremento de sepsis intraabdominal.
39
- Necrosectomía, lavado local y cierre primario.

3 Necrosectomía completa.
3 Necrosis peri pancreática escasa.
3 Oportunidad tardía.
3 Resección pancreática: retiro de tejido necrótico.
- Necrosectomía mas curaciones programadas.
3 Necrosectomía en etapas.
3 Necrosis peri pancreática extensa.
3 Oportunidad temprana.
3 Lavado peritoneal (por 48 horas).
- Operaciones tardías: para tratar las complicaciones quirúrgicas.
- Necrosis pancreática infectada.
• Tratamiento mini invasivo de la pancreatitis aguda infectada.
- Lavado laparoscópico con varios catéteres percutáneos.
- Antibióticos: Quinolonas o Cefalosporinas de 2° o 3° generación o Imipenem.
- Reposición hidroelectrolítica rigurosa.
- Manejo del íleo paralítico.
- Analgesia o anestesia peridural.
- Control de la función renal: diuresis horaria (sonda vesical).
- Control y sostén respiratorio: oxigeno, respiración mecánica (selectivo).
- Sostén nutricional: alimentación parenteral total.
- Control metabólico.
- Restauración de la vía oral tardía de acuerdo a resolución del cuadro.
XIII. Complicaciones
• Hemorragia.
• Abscesos.
• Pseudoquiste.
• Fístula.
• Falla multiorgánica progresiva.
• Shock.
• Muerte.
• Hemorragia (Shock hipovolémico).
• Sepsis (Shock séptico).
• Abscesos.
• Fístulas.
• Pseudoquiste.
• Muerte.
XIV. Criterios de hospitalización y referencia

Todo paciente con diagnóstico de pancreatitis aguda debe internarse en un establecimiento de
XIV. Alta médica

Resuelto el caso.
40
12. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

I. Definición
Interrupción del transito intestinal oral-anal.
II. Clasificación
• Altas: desde el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal
• Bajas: colon y recto.
III. Etiología
• Intraluminales:
- Parasitosis.
- Cuerpos extraños.
- Bezoares.
- Fecalomas.
• Parietales:
- Cáncer.
- Pólipos.
- Intususcepción.
- Estenosis post operatoria.
• Extra parietales:
- Torsión.
- Bridas.
- Compresión externa.
• De acuerdo a la edad de presentación:
- Neonatos: atresias intestinales, hipertrofia pilórica.
- Niños: parásitos, hernias, intususcepción.
- Adultos y jóvenes: bridas adherenciales, hernias.
- Adultos mayores y ancianos: bridas, hernias, vólvulos, fecalomas o impactación fecal.

• Altas:
- Dolor cólico.
- Nauseas y vómitos precoces.
- Distensión moderada, central con tránsito distal conservado.
• Bajas:
- Dolor cólico.
- Distensión importante.
- Ausencia de eliminación de gases y heces
- Vómitos de acuerdo a la evolución.
• Examen físico general:
- Compromiso del estado general (ansioso, desequilibrio hidroelectrolítico).
- Taquicardia, taquisfignea, oliguria.
- Distensión abdominal, timpanismo, ruidos hidroaereos tono metálico de lucha y signos
peritoneales.
- Tacto rectal.
• Laboratorio:
- Hemograma.
41

- Glucemia.
- Creatinina.
- Coagulación y sangría.
- Electrolitos.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen de pie.
- Radiografía de tórax (opcional).
- Rectosigmoidoscopía (selectiva).
- Estudios radiográficos contrastados (selectivo).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Íleo metabólico
• Íleo paralítico inflamatorio o peritoneal.
• Ascitis.
• Tuberculosis abdominal.
• Carcinomatosis.
VIII. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Monitorización.
- Manejo de sondas.
- Instalar vía venosa (central y/o periférica).
- Aseo y tricotomía de la pared abdominal.
• Quirúrgico de urgencia absoluta (excepto fecaloma):
- Laparotomía exploradora.
- De acuerdo a etiología:
3 Bridas: adhesiolisis.
3 Cuerpos extraños: retiro.
3 Estenosis: resección y anastomosis.
3 Torsión no complicada: resección y anastomosis.
3 Torsión complicada: resección y anastomosis u ostomía
• Rectosigmoidoscopía terapéutica
• Tratamiento post operatorio:
- Monitorización
- Reposición hidroelectrolítica
- Antibióticos: profilaxis o terapéutica de acuerdo al caso
- Analgésicos
- Dieta: inicio de vía oral precoz en caso de no anastomosis y al 5º o 6o día en caso de
anastomosis en intestino delgado y 7º a 8º día en intestino grueso. En caso de ostomía,
restitución de transito intestinal a partir de los 45 días.
42
• Tratamiento del fecaloma:

- Proctoclisis: enema de Murphy o equivalente.
3 Enema de Murphy : administrar a goteo lento (6 a 8 horas).
H Solución fisiológica c.s.p. 1000 ml
H Agua oxigenada 100 ml
H Glicerina (vaselina líquida) 100 ml
H Sulfato de Magnesio 20 g
H Bicarbonato de Sodio 10 g
- Puede repetirse el procedimiento una o dos veces.
- Extracción manual bajo anestesia general.
- Quirúrgico:
3 En caso de proctoclisis negativa y extracción manual dificultosa.
3 Transversostomía descompresiva de urgencia bajo anestesia general.
IX. Complicaciones
• Perforación.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Peritonitis.
• Fístulas.
• Sepsis.
XV. Criterios de hospitalización y referencia

Todo paciente con diagnóstico de obstrucción intestinal debe internarse en un establecimiento
de segundo o tercer nivel.
XV. Alta médica

Resuelto el caso y sin complicaciones.
13. INTUSUSCEPSION
I. Definición
Introducción de un segmento de intestino en otro más distal.
II. Epidemiología
• Mas frecuente en los niños menores de 2 años, 90 %
• En los adultos 5 %.
III. Etiología
• Idiopático.
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Tumores de intestino.
• Tumores de colon.
• Parasitosis intestinal.
• Disentería Amebiana.
43
IV. Clasificación
• Yeyuno ileal.
• Íleo-cecal.
• Ceco-cólica.
• Colo-cólica.
• Dolor tipo retortijón.
• Nauseas.
• Vómitos.
• Ausencia de eliminación de gases.
• Ausencia de eliminación de heces.
• Íleo tardío.
• Masa abdominal.
• Evacuación con sangre.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación, sangría y protrombina.
- Electrolitos.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen.
- Radiografía contrastada de colon (casos indicados).
- Ecografía abdominal: masa tumoral, asas distendidas y dilatadas.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Pólipos.
• Divertículo de Meckel.
IX. Tratamiento
• Médico: manejo hidroelectrolítico.
• Quirúrgico (laparotomía):
- Si no existe compromiso vascular (reducción y tratamiento de la causa).
- En caso de necrosis (resección y anastomosis) no debe intentar reducirse.
- Cuando la causa es un tumor benigno extirparse localmente.
X. Complicaciones
• Necrosis.
44
• Perforación intestinal.
• Peritonitis.
• Trombosis mesentérica.
• Sepsis.
XVI. Criterios de hospitalización y referencia

Todo paciente con diagnóstico de intususcepción debe internarse en un establecimiento de
XVI. Alta médica

Resuelto el caso.
14. VOLVULO DE SIGMOIDE
I. Definición
Rotación (torsión) del colon sigmoide sobre su propio eje.
II. Etiopatogenia
• Factor étnico geográfico.
• Factores anatómicos: sigmoides largo y pie de asa estrecho.
• Alimentación.
III. Manifestaciones clínicas

• Meteorismo.
• Dolor cólico.
• Falta de eliminación de gases y heces.
• Distensión abdominal asimétrica.
• Timpanismo.
• Meteorismo localizado.
• Ruido hidroaéreos de tono metálico.
• Vómitos fecaloideos en etapa tardía.
• Tacto rectal (ampolla rectal vacía).
IV. Exámenes complementarios

• Gabinete
- Radiografía simple de abdomen: visualización de asa volvulada.
- Rectosigmoidoscopía : visualización de asa torsionada.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Gabinete.

• Cáncer de colon obstructivo.
• Diverticulitis aguda.
• Enfermedad de Cröhn.
45
VII. Tratamiento
• Rectosigmoidoscopía terapéutica (devolvulación).
- No es recomendable en pacientes con mas de 24 horas de evolución del cuadro.
- No se debe realizar intentos de devolvulación a ciegas (bastonaje).
• Quirúrgico:
- Vólvulo no complicado:
3 Destorsión, resección + anastomosis termino terminal per-prima.
- Vólvulo complicado:
3 Primer tiempo: resección + colostomía.
3 Segundo tiempo: restitución de tránsito intestinal (después de 45 días).
• Cuidados de colostomía:
- Limpieza adecuada.
- Protección de piel circundante a la colostomía.
- Control de vascularización.
- Control de permeabilidad.
- Control de infecciones.
- Educación al paciente sobre manejo adecuado de colostomía.
VIII. Complicaciones
• Necrosis de asa.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Shock séptico.
Complicaciones post quirúrgicas:
• Sepsis.
• Recidiva (resección insuficiente).
• Fístula.
Complicaciones de la colostomía:
• Necrosis de la boca ostómica.
• Prolapso de la boca ostómica.
• Hemorragia.
• Estenosis.
XVII. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de vólvulo sigmoide debe internarse en un establecimiento de
XVII. Alta médica

Resuelto el caso.
15. ENFERMEDAD VASCULAR MESENTERICA

I. Definición
Es la obstrucción o estrechamiento de una o más de los vasos (arterias y/o venas) mesentéricas,
que suministran o drenan sangre tanto al intestino grueso como al intestino delgado.
II. Etiología
• Obstrucción de un vaso principal por émbolo, trombosis, bloqueo quirúrgico.
46
• Obstrucción de uno de los vasos intermedios.

• Obstrucción de vasos pequeños.
• Hipotensión súbita de arterias estrechadas.
• Reflejos vasculares en pared intestinal.
III. Clasificación
• Insuficiencia intestinal aguda:
- Con oclusión arterial.
- Sin oclusión arterial.
• Isquemia focal del intestino:
- En el intestino delgado.
- En el colon.
• Obstrucción arterial crónica.
• Obstrucción venosa.
- Central.
- Periférica.

• Cuadro intestinal súbito, intenso e insidioso.
• Deshidratación, perdida de proteína.
• Deposición con moco y sangre.
• Colapso circulatorio periférico.
• Dolor abdominal sordo generalizado.
• Distensión abdominal (Íleo).
• Signos de peritonitis.
• Choque.
• Insuficiencia multiorgánica multisistémica.
• Laboratorio.
- Hemograma (leucocitosis de 20.000 o 30.000 glóbulos blancos).
- Glucemia.
- Creatinina.
- CPK (creatin fosfo kinasa).
- DHL (deshidrogenasa láctica).
- SGOT (trasaminasa glutámico oxalacética).
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen:
3 Asas de intestino delgado llenas de gas, paredes edematosas.
3 Burbujas de gas en las venas mesentéricas (patognomónico de infarto intestinal y de
irrecuperabilidad).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
47

• Perforación de víscera hueca.
• Colitis ulcerosa.
• Proctocolitis.
• Enteritis regional (Crohn).
• Colitis isquémica.
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
- Reposición de volemia por pérdida proteica.
- Heparina 20.000 UI de inicio, 10.000 UI cada 6 horas o infusión intravenosa contínua(control
estricto).
- Control de sangrado (infarto hemorrágico).
- Corrección de acidosis metabólica.
- Administrar betabloqueantes e inotrópicos (Dopamina) para incrementar el flujo
mesentérico.
- Corticosteroides (de acuerdo a necesidad).
• Quirúrgico:
- Laparotomía.
En caso de que las condiciones generales del paciente permitan, se procederá:
- Identificar origen de arteria mesentérica superior.
- Abrir y permeabilizar la arteria mesenterica superior con catéter de Fogarty, retirar lo más
posible coágulos; ordeñar la mesentérica superior.
- Resección de asa necrosada (masiva) y anastomosis termino-terminal.
- Casos de gran compromiso: se recomienda exteriorizar los extremos de resección.
- Revascularización: anastomosis de arteria íleo cólica e iliaca primitiva derecha.
• Tratamiento post operatorio: manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
IX. Complicaciones
• Insuficiencia multiorgánica.
• Muerte (la isquemia intestinal es más una forma de morir que una causa de muerte).
• Complicaciones hemodinámicas.
• Complicaciones renales.
• Complicaciones respiratorias.
X. Criterios de referencia e internación

Todo paciente con isquemia intestinal debe ser referido e internado a un tercer nivel.
XI. Alta médica

Resuelto el caso.
48
16. ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA COMPLICADA
I. Definición
Son las complicaciones de la enfermedad ulcerosa por agresión ácido péptica de la mucosa
gástrica o duodenal que pueden producir: perforación, hemorragia y estenosis pilórica.
Complicación:
16.a. ÚLCERA GÁSTRODUODENAL PERFORADA
I. Definición
La perforación de la úlcera gástrica o de la ulcera duodenal es una complicación del 10 al 15 % de
los casos.
II. Incidencia
• Mas frecuente en el hombre, relación 2:1
• Asociado a grupo sanguíneo “A”.
• Predisposición familiar.
III. Etiología
• Incremento de producción de pepsinógeno.
• Aumento de la secreción máxima de ácido clorhídrico.
• Niveles de gastrina altos.
• Helicobacter pylori.
• Acción de fármacos:
- Ácido acetil salicílico.
- Alcohol.
- Esteroides.
- Anti-inflamatorios no esteroides.
• Factores predisponentes:
- Psicógeno.
- Ambiental.
IV. Patogenia
• Agresión ácido péptica.
• Isquemia.
• Éstasis gástrica.
• Ulcera y perforación.
• Dolor urente en epigastrio de aparición súbita y muy intenso.
• Irradiación a todo el abdomen.
• Posición inmóvil del paciente (respiración superficial).
• Sudoración fría.
• Taquicardia.
• Abdomen en tabla.
• Gueneau de Mussy.
• Ausencia de ruidos.
49

• Laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis con desvió a la izquierda).
- Grupo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Electrolitos.
- Pruebas de función hepática (de acuerdo al caso).
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen de pie: neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.
- Endoscopia digestiva alta (de elección si se dispone):
3 Ulcera con bordes netos regulares y pliegues convergentes hasta el límite ulceroso.
- Biopsia (casos indicados).
En caso de ulcera sospechosa de neoplasia.
3 Rodete en borde ulceroso.
3 Pliegues que no llegan a borde de la ulcera.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Dolor epigástrico cardiaco (angor péctoris, infarto de miocardio).
• Espasmo esofágico.
• Peritonitis (de diversas causas).
• Isquemia intestinal perforante.
• Diverticulitis aguda colónica con perforación:
- Por neumoperitoneo (perforación de víscera hueca).
3 Enfermedad diverticular de colon.
3 Apendicitis gangrenosa.
3 Traumatismo.
3 Neumatosis quística intestinal.
3 Postoperatorio, post laparocentésis.
3 Post salpingohisterografia.
- Por seudoneumoperitoneo.
3 Síndrome de Chilaiditti (interposición del colon).
3 Neumotórax basal.
3 Absceso subfrénico.
IX. Tratamiento
• Médico:
- sonda nasogástrica.
- Instalar vía periférica.
50
- Reposición hidroelectrolítica y volemia.

- Inhibidores de la bomba de protones.
3 Omeprazol 40 mg cada 24 horas por 14 días (inicio vía parenteral).
3 Ranitidina 50 mg endovenoso cada 8 horas luego vía oral.
• Quirúrgico:
- Tratamiento quirúrgico no resectivo.
3 Biopsia de bordes de ulcera gástrica.
3 Cierre simple de ulcera gastroduodenal perforada más epiploplastía.
3 Limpieza de cavidad peritoneal y lavado si se requiere.
3 Vagotomía altamente selectiva con extirpación de ulcera y ulcero rafia.
3 Vagotomia altamente selectiva mas piloroplastía.
- Tratamiento quirúrgico resectivo: reservado para patología atípica o fracaso al tratamiento
médico (gastrectomía subtotal o total de acuerdo al caso).
- Tratamiento por videolaparoscopía (si se dispone).
3 Sutura puntos simples en uno o dos planos.
3 Avenamiento de cavidad.
Para ulcera duodenal y H. pylori.
- Esquema 1: (10 días).
3 Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas.
3 Tetraciclina 500 mg vía oral cada 6 horas.
3 Omeprazol 20 mg vía oral cada 12 horas.
3 Derivados de bismuto (subsalicilato).
3 Claritromicina 500 mg vía oral cada 12 horas.
3 Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas.
3 Claritromicina 500 mg vía oral cada 12 horas.
3 Amoxicilina + inhibidor betalactamasa (Sulbactam o ácido Clavulámico)1 g vía oral
cada 8 horas.
3 Amoxicilina 1g vía oral cada 8 horas.
3 Furazolidona 500 mg vía oral cada 8 horas.
X. Complicaciones
• Hemorragia.
• Peritonitis química.
• Peritonitis generalizada.
• Sepsis.
• Muerte.
• Dehiscencia de sutura.
• Hemorragia.
• Infecciones (abscesos residuales o de pared).
51
• Peritonitis.
• Síndrome Dumping.
• Ulcera de neo boca o recidivante.
• Reflujo alcalino.
XVIII. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de enfermedad ulcero péptica complicada debe internarse en un
establecimiento de segundo o tercer nivel.
XVIII. A lta médica

Resuelto el caso.
17. HEMORRAGIA DIGESTIVA

I. Definición
Es la perdida sanguínea a cualquier nivel del tubo digestivo. Desde el esfínter esofágico superior
hasta el esfínter anal.
II. Clasificación
• Según el sitio de producción las hemorragias digestivas pueden ser:
- Altas: si se producen por encima del ángulo de Treitz.
- Bajas: por debajo del ángulo de Treitz.
• Por la intensidad de la hemorragia pueden ser:
- Leve: perdida de 500 ml o 10% del volumen sanguíneo.
- Moderada: perdida > 500 y < 1250 ml o 10 al 25% del volumen sanguíneo.
- Severa: perdida > 1.250 ml o mas del 25% del volumen sanguíneo.

• Hemorragia digestiva leve o mínima.
- Debilidad, palidez, fatigabilidad e irritabilidad.
- Palpitaciones, cefalea, insomnio.
- Nivel de conciencia normal o leve ansiedad.
- Parestesias en extremidades.
- Sangre oculta en heces (200 ml de sangre).
- No hay repercusión clínica importante.
- Pulso < 100 latidos/min.
- Presión arterial sistólica >100 mmHg.
- Frecuencia respiratoria 14 a 20 ciclos/min.
- Diuresis no se modifica.
- En 24 horas el volumen plasmático se normaliza.
- En 2 semanas la hemoglobina se normaliza.
• Hemorragia moderada o mediana.
- Presión arterial sistólica > a 100 mmHg.
- Frecuencia cardiaca 110 latidos/min.
- Temperatura normal.
- Ausencia de cambios con el ortostatismo.
- Ansiedad.
- Piel seca, coloreada relleno capilar positivo.
52
- Hematemesis, melenas o hematoquezia.

- Ansias de masticar hielo.
- Diuresis < 30 ml /hora, azohemia prerrenal.
- Alteraciones hemodinámicas se estabilizan rápidamente.
- Requiere hasta 2 unidades de sangre.
• Hemorragia grave.
- Presión arterial sistólica < 100 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca > 110 latidos/min.
- Sudoración, sed, palidez y desasosiego.
- Confusión.
- Alteraciones hemodinámicas que llevan al Shock.
- Cambios hemodinámicos con el ortostatismo.
- Oliguria < 20 ml/hora que puede llevar a la insuficiencia renal aguda.
- Evidencia de congestión periférica.
- Hematocrito < 25%, hemoglobina < 8.5 g/dl.
- Intoxicación amónica, encefalopatía hepática.
- Requerimiento > a 3 unidades de sangre en 24 horas.
• Hemorragia masiva.
- Perdida > 25% de volemia en forma rápida.
- Presión arterial sistólica < 100 mmHg, no se evidencia presión diastólica.
- Shock hemodinámico.
- Pulso filiforme.
- Frecuencia respiratoria mayor a 35 ciclos/min.
- Piel fría y pálida.
- Conciencia deprimida.
- Requiere mas de 3 unidades de sangre para estabilizarlo.
- Diuresis de 0 – 10 ml/hora.
- Requiere tratamiento quirúrgico de emergencia para controlar la hemorragia.
XIX. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de hemorragia digestiva debe internarse en un establecimiento
XIX. Alta médica

Resuelto el caso.
17.a. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. Definición
Perdida sanguínea en el tubo digestivo desde el esfínter esofágico superior hasta el ángulo de Treitz.
II. Etiología
• De acuerdo al tipo de lesión.
- Lesiones inflamatorias:
3 Ulcera péptica.
3 Gastritis.
3 Esofagitis.
3 Tóxicas (ácido acetil salicílico).
3 Pancreatitis.
53
- Lesiones mecánicas:
3 Hernia de hiato.
3 Ingestión de cuerpos extraños.
3 Síndrome de Mallory Weis.
3 Prolapso mucosa gástrica.
- Lesiones vasculares:
3 Varices esofágicas
3 Aneurismas.
3 Hemangiomas.
- Otras:
3 Púrpura de Schonlein Henoch.
3 Uremia.
3 Amiloidosis.
• De acuerdo al sitio anatómico:
- Esófago:
3 Varices esofágicas.
3 Reflujo gastro esofágico.
3 Ulcera péptica esofágica.
3 Síndrome de Mallory Weiss.
- Estomago:
3 Ulcera péptica.
3 Gastritis erosiva.
3 Pólipos gástricos.
3 Cáncer gástrico.
- Duodeno:
3 Ulcera péptica duodenal.
3 Diverticulitis.
3 Duodenitis.
3 Hemobilias (cáncer, trauma).
3 Wirsungorragias.

• Antecedentes (ulcera péptica).
• Dolor abdominal epigástrico.
• Nauseas.
• Hematemesis “en pozos de café”.
• Melena.
• Sangre oculta.
• Examen físico en relación a grado de hemorragia.
• Tacto rectal (buscar melena).

• Laboratorio:
- Hemograma (hematocrito, hemoglobina bajos en relación a grado de hemorragia).
- Recuento de plaquetas.
- Pruebas de coagulación.
- Urea.
- Ionograma.
- Gases en sangre (casos indicados).
54
• Gabinete:
- Endoscopia: esófago gastro-duodenoscopía diagnostica.
- Determina etiología y sitio de sangrado.
- Angiografía abdominal (selectiva).
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Médico:
- Medidas generales:
3 Nada por vía oral.
3 Sonda nasogástrica.
3 Sonda Foley.
3 Vía venosa periférica: 2 catéteres o bránulas 14 o 16 G.
3 Presión Venosa Central.
3 Asistencia respiratoria.
3 Posición del paciente.
3 Enemas evacuantes.
- Medidas específicas:
3 Reposición hidroelectrolítica: rápido 1 o 2 litros de solución.
3 Ringer lactato ó solución fisiológica.
3 Transfusión sanguínea, expansores plasmáticos en hemorragia grado III o IV.
3 Lavado gástrico.
3 Bloqueadores H2: Ranitidina, Famotidina endovenoso.
3 Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol 40 mg endovenoso.
3 Antiácidos locales (por sonda nasogástrica).
3 En varices de esófago: sonda de Sengstaken Blackemore (no mas de 36 horas).
3 Endoscopía terapéutica.
• Indicaciones del tratamiento quirúrgico
- Indicaciones clínicas de cirugía:
3 Hemorragia activa no compensada.
3 Hemorragia persistente.
3 Hemorragia recurrente durante la internación.
- Indicaciones absolutas:
3 Falta de respuesta del paciente a medidas de reanimación.
3 Sangrado activo que no responde a la hemostasia endoscópica.
3 Sangrado activo y profuso que no permite la visualización y el tratamiento endoscopio
3 Resangrado comprobado por endoscopia, luego de tratamiento endoscópico.
3 Paciente con bajo riesgo de morir, luego de 2 intentos de hemostasia endoscópica no
exitosos.
3 Paciente de alto riesgo, luego de un intento no exitoso de hemostasia endoscópica.
3 Hemorragia activa con imposibilidad de tratamiento endoscópico.
- Indicaciones relativas:
3 Persistencia o recidiva de la hemorragia.
3 Hemorragia que no se estabiliza con más de 3 unidades de sangre en 24 horas.
3 Hemorragia persistente por mas de 48 horas.
3 Recurrencia de la hemorragia.
3 Paciente > 60 años.
55
3 Enfermedad simultánea grave.

3 Ulcera crónica en cara posterior de duodeno.
3 Ulcera mayores a 2 cm de diámetro.
3 Grupo sanguíneo raro, escasez de sangre en hemorragia persistente.
• Quirúrgico:
- Pre operatorio:
3 Estabilizar al paciente lo mejor posible.
3 Cirugía de urgencia absoluta.
- Cirugía:
3 En relación a la causa.
3 Mas frecuente detener la hemorragia.
3 Tratamiento quirúrgico será programado.
- Pos operatorio:
3 Reposición hidroelectrolítica.
3 Bloqueadores H2.
3 Inhibidores de la bomba de protones.
3 Sedación leve.
• Técnicas a emplear:
- Cirugía de la ulcera gástrica:
3 Hemostasia de la ulcera.
3 Hemostasia de la ulcera, combinada con vagotomía y piloroplastía.
3 Gastrectomía parcial con resección de la úlcera + vagotomía (en localización prepilórica).
3 Sutura hemostática y/o resección gástrica en escalera (en ulcera curvatura menor
gástrica alta).
- Cirugía de la ulcera duodenal:
3 Hemostasia de la úlcera.
3 Hemostasia de la úlcera + vagotomía y piloroplastía.
3 Sutura de la úlcera + vagotomía supraselectiva.
3 Resección local o gastrectomía parcial con o sin vagotomía.
- Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal:
3 Gastrostomía + hemostasia directa de las lesiones.
3 Pangastritis erosiva: gastrectomía total.
- Hemorragia por varices esofágicas:
3 Inyección de sustancias esclerosantes (alcohol absoluto, polidocano).
3 Aplicación de bandas elásticas.
3 La combinación de ambas.
3 Transección y reanastomosis esofágica (sutura mecánica circular).
VII. Complicaciones post operatorias

• Recurrencia de hemorragia digestiva alta.
• Anemia.
• Insuficiencia renal aguda.
• Encefalopatía hepática.
17.b. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
I. Definición
Pérdida de sangre en el tubo digestivo, desde el ángulo de Treitz hasta el ano.
56
II. Etiología
• De acuerdo a la ubicación anatómica.
- Intestino delgado:
3 Pólipos.
3 Enteritis regional.
3 Intususcepción.
3 Enterocolitis necrotizante.
- Colon:
3 Colitis ulcerativa.
3 Diverticulitis.
3 Cáncer colónico.
3 Divertículo de Meckel.
3 Enterocolitis tuberculosa.
3 Enterocolitis bacteriana.
3 Enterocolitis Amebiana.
3 Enterocolitis actínica.
- Recto:
3 Cáncer de recto.
3 Hemorroides.
3 Fisura anal.
3 Prolapso rectal.
• De acuerdo al tipo de lesión.
- Lesiones inflamatorias:
3 Colitis ulcerativa.
3 Diverticulitis.
3 Enteritis regional (enfermedad de Crohn).
- Lesiones mecánicas:
3 Prolapso rectal.
3 Intususcepción.
3 Cuerpos extraños.
- Lesiones neoplásicas:
3 Cáncer de colon.
3 Cáncer de recto.
3 Tumores benignos de la mucosa (pólipo adenomatoso).
3 Tumores malignos de pared (sarcomas).
3 Tumores malignos secundarios a otros tumores.
- Lesiones vasculares:
3 Trombosis mesentérica.
3 Angiodisplasia.
3 Aneurisma de aorta.
3 Fístula aortoduodenal.
3 Telangiesctasia hereditaria hemorrágica.
- Traumatismos:
3 Abiertos.
3 Cerrados.
3 Procedimientos endoscópicos.
- Otras:
3 Discrasias sanguíneas.
3 Coagulopatías.
3 Uremia.
57
3 Fiebre amarilla.
3 Enfermedades del colágeno.

• Antecedentes (hemorroides).
• Síntomas generales, de acuerdo a gravedad de hemorragia
• Materia fecal con sangre en diverso grado de digestión
• Hematoquezia
• Proctorragia
• Palidez en relación al grado de hemorragia: I, II, III o IV
• Tacto rectal para comprobar hemorragia digestiva.

• Laboratorio:
- Hemograma (hematocrito y hemoglobina bajos en relación a perdida sanguíneas)
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación, sangría y protrombina.
• Gabinete:
- Anoscopía, rectoscopia, recto sigmoidoscopía diagnosticas.
- Colon por enema.
- Colonoscopía diagnostica.
- Angiografía abdominal selectiva.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Médico:
- Medidas generales:
3 Monitorización ídem a hemorragia digestiva alta.
3 NO administrar enemas.
- Medidas específicas:
3 Transfusión sanguínea y/o expansores plasmáticos.
3 Endoscópico:
Aplicación local de drogas vasoactivas.
Alcohol absoluto: esclerosis.
3 Embolización angiográfica selectiva.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico:
- Hemorragia que no se controla con 3 unidades de sangre.
- Hemorragia persistente por más de 48 horas
- Recurrencia de la hemorragia.
• Quirúrgico:
- Pre operatorio (estabilizar al paciente lo mejor posible).
58
- Cirugía de urgencia absoluta:

3 Con diagnóstico topográfico.
H Resección local del sector con hemorragia.
H Colectomía derecha o izquierda.
H Resección yeyunal o ileal.
H Hemorroidectomía o ligadura con bandas elásticas.
3 Sin diagnòstico topográfico.
H Colectomía derecha.
H Colectomía izquierda.
H Colectomía total.
- Post operatorio:
3 Reposición hidroelectrolítica,
3 Transfusión de sangre,
3 Reinicio de dieta temprano y progresivo, en caso de resección colónica al tercer día.
3 Profilaxis antibiótica.

• Anemia.
• Dehiscencia de sutura en colectomía.
• Fístulas anastomóticas.
• Infección de herida.
• Abscesos intra peritoneales.
• Sepsis.
D. TRAUMA
18. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
I. Preparación
• Fase prehospitalaria:
- Atención del paciente por el grupo médico o paramédico prehospitalario.
- Notificar al hospital acerca del estado del paciente y de las necesidades de este en el hospital.
• Fase intrahospitalaria: planificación de los requerimientos del paciente y preparación del
equipo de atención (especialidad).
II. Protección adecuada del personal

• Triage.
Método de selección y clasificación de los pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y
recursos disponibles para su atención.
Prioridades: estado del paciente y traslado al hospital según requerimiento
- Múltiples lesionados: el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa
la capacidad del hospital para prestar atención médica necesaria.
- Accidentes masivos o desastres: el número y la severidad de las lesiones sobrepasan la
capacidad de recursos hospitalarios y humanos.
III. Revisión primaria

A: Vía aérea y control de columna cervical.
B: Respiración y ventilación.
59
C: Circulación y control de hemorragia.

D: Déficit neurológico y Glasgow.
E: Exposición y control de temperatura.
• A: (AIR WAY) Vía aérea y control de columna cervical.
- Determinar si la vía aérea superior se encuentra permeable.
- Detectar signos de obstrucción: cuerpos extraños, la lengua, fracturas faciales, de la
traquea y/o laringe.
- Se deben realizar maniobras para establecer una vía aérea con protección de la columna
cervical.
- La protección de la columna cervical: collarete cervical.
- En todo paciente politraumatizado se debe suponer de lesión cervical hasta que no se
demuestre lo contrario.
- Se deben realizar todos los esfuerzos para identificar la causa del compromiso de la vía
aérea y asegurar una vía aérea permanente.
- Se debe evaluar el uso de cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas, intubación oro o nasotraqueal
y la necesidad o no de una vía aérea quirúrgica cricotiroidotomía o traqueostomía, según
el estado del paciente.
• B: (BREATHING) Respiración y ventilación.
- La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación adecuada.
- La ventilación necesita una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el
diafragma.
- Examen físico:
3 Inspección: simetría de los movimientos respiratorios.
3 Auscultación: murmullo vesicular.
3 Percusión: búsqueda de matidez o hipertimpanismo.
- Detectar la presencia de neumotórax, hemotórax, tórax a tensión, tórax inestable, contusión
pulmonar, fracturas de costillas y tratarlas oportunamente.
• C: Circulación y control de hemorragia.
- Valoración clínica:
3 Estado de conciencia.
3 Color de piel.
3 Pulso.
- La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria.
- Las hemorragias siempre deben ser controladas por presión directa.
- No uso de torniquete.
- Reposición de líquidos:
3 Uso de dos vías periféricas con catéteres de gran calibre N° 12 - 14.
3 Uso de soluciones cristaloides dos litros a chorro: Ringer lactato, solución fisiológica,
Ringer normal. No uso de dextrosa.
3 Uso de soluciones calientes 40° C.
3 Transfusión de sangre de tipo y grupo especifico, “O” Rh (-).
• D: Déficit neurológico y escala de Glasgow
- Evaluación neurológica rápida, que determina el estado de conciencia, así como el tamaño
y reacción de las pupilas del paciente.
- Escala de Glasgow.
Escala de Glasgow:
4: Espontánea
3: A la orden
Respuesta ocular
2: Al dolor
1: No responde
60
5: Adecuada
4: Inapropiada
Respuesta verbal 3: Incoherente
2: Emite sonidos
1: No responde
6: Obedece
5: Localiza el dolor
4: Flexión normal
Respuesta motora
3: Flexión anormal (decorticación)
2: Extensión anormal (descerebración)
1: No responde.
• E : Exposición y control ambiental
- Exposición total del paciente.
- Examen físico del dorso en busca de lesiones.
- Examen físico en busca de lesiones que hayan pasado desapercibidas.
- Control de la temperatura del paciente.
- “ EVITAR HIPOTERMIA “
IV. Resucitación
La resucitación agresiva maximiza la sobre vida del paciente.
A: Asegurar vía aérea y control de columna cervical.
B: Asegura una respiración, ventilación y oxigenación adecuadas.
C: Realizar un control e identificación adecuado de hemorragia y terapia con resucitación
adecuada agresiva.
• Auxiliares de la revisión primaria y resucitación.
- Monitorización:
3 Presión arterial.
3 Frecuencia cardíaca.
3 Frecuencia respiratoria.
3 Saturación arterial de O2.
- Catéteres y sondas:
3 Sonda naso gástrica: descompresión gástrica, evita bronco aspiración.
3 Sonda vesical: cuantificar diuresis y valorar la respuesta al tratamiento hídrico.
- Exámenes complementarios:
3 Estudios radiográficos: columna cervical, tórax y pelvis (mas importantes).
3 Ecografía, tomografía computarizada.
3 Lavado peritoneal diagnóstico.
19. TRAUMATISMO MÁXILOFACIAL
I. Definición
Lesión en región máxilofacial secundaria a la exposición brusca directa o indirecta de una fuente
de energía mecánica, térmica, química, eléctrica o radiante.
II. Etiología
• Accidentes de tránsito.
• Agresiones personales.
61
• Accidentes deportivos.
• Accidentes domésticos.
• Accidentes laborales.
• Convulsiones civiles o militares.
III. Clasificación
• Lesión de tejido blando.
- Herida simple.
- Herida compleja.
• Lesión de tejido óseo.
- Fractura del tercio superior:
3 complejo naso-orbitario.
3 Techo de la órbita.
3 Seno frontal.
- Fractura tercio medio de la cara:
3 Fractura de Lefort I- fractura horizontal maxilar superior.
3 Fractura de Lefort II- fractura piramidal.
3 Fractura de Lefort III- disyunción craneofacial.
- Fractura de tercio inferior (mandíbula):
3 Fractura sinfisiaria.
3 Fractura parasinfisiaria.
3 Fractura de ángulo mandibular.
3 Fractura de rama ascendente (cóndilo, cuello de cóndilo y apófisis coronoides).
- Fractura panfacial.
• Lesión mixta.

• Evaluación del estado general:
- Evaluación del estado de conciencia (trauma cráneo-facial).
- Obstrucción respiratoria.
- Hemorragia.
- Choque.
- Lesiones de columna cervical.
• Examen físico regional:
- Compromiso cutáneo.
- Compromiso muscular.
- Compromiso de estructuras nobles (órganos de los sentidos, lesión de pares craneales).
- Edema localizado a nivel de la fractura o que compromete toda la cara.
- Asimetría facial.
- Oclusión dental alterada.
- Equimosis.
- Hundimiento de eminencia malar.
- Enoftalmo.
- Alteración motilidad ocular (diplopía).
- Retrusión de maxilar superior.
- Anestesia en territorio de infraorbitario.
- Maxilar superior móvil.
- Alargamiento del tercio medio.
- Dolor a los movimientos mandibulares.
62
- Desnivel en la arcada dentaria inferior.

- Latero desviación de mandíbula.
• Gabinete:
- Radiografías:
3 Fronto-naso (proyección de Caldwell, para tercio inferior).
3 Mento-naso (proyección de Waters, para tercio medio y superior).
3 Proyección de Hirtz (para arco zigomático).
3 Proyecciones oblicuas para mandíbula.
3 Radiografía panorámica dental (ortopantomografía).
3 Tomografía computarizada cortes axiales y coronales con reconstrucción tridimensional.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Debe ser multidisciplinario desde el inicio.
• No olvidar valorar lesiones asociadas de mayor compromiso vital.
• Reposición hemodinámica.
• Profilaxis antibiótica en fracturas expuestas dirigida especialmente contra el Staphylococcus
aureus (un trazo fracturario en contacto con una pieza dentaria se considera fractura expuesta).
• La intubación orotraqueal es frecuentemente necesaria (tener cuidado de las lesiones cervicales)
• El acceso quirúrgico de la vía aérea requiere especial cuidado
• La exposición directa de las fracturas y la osteosíntesis con fijaciones rígidas internas debe ser
en lo posible el método de elección.
Manejo inmediato (atención pre-hospitalaria):
• Control de vía aérea:
- Permeabilizar vía aérea: limpiar cavidad oral, retirar cuerpos extraños para evitar asfixia,
levantar la lengua, tracción anterior y aspiración de secreciones.
- Intubación endotraqueal vía oral o nasal (con personal entrenado).
- Cricotiroidostomía en edema y hematoma del piso de la lengua (con personal entrenado).
• Hemorragia y choque:
- Evaluación del estado hemodinámico
- El choque en general es hipovolémico, por lesión asociada de otros órganos (bazo, fractura
de pelvis, fémur).
- Instalación de vía venosa periférica y administración de solución Ringer normal o Ringer
lactato.
• Hemorragia oral o nasal:
- Cohibir hemorragia, realizar taponamiento nasal anterior y/o posterior.
- Hemostasia compresiva de vasos sangrantes.
• Inmovilizar fracturas: venda elástica o venda de gasa
• Inmovilización de cuello (collarete cervical).
• Tranquilizar al paciente.
• Analgésicos de acuerdo a la intensidad del dolor.
• Traslado al hospital en camilla rígida.
63
• Tratamiento quirúrgico
- Limpieza de herida, solución fisiológica y antiséptico. Cepillar para retirar cuerpos extraños.
- Reparar lesiones de nervio facial, glándulas salivales, conducto de Stenon.
- Debe evitarse resección de tejido facial siempre que sea posible.
- Sutura menos traumática posible.
- Emplear hilos de sutura, 4-0, 5-0, 6-0.
- No dejar espacios muertos.
- Tratamiento de las fracturas: manejo en tercer nivel, cirugía máxilofacial.
3 Reducción y osteosíntesis con exposición de las fracturas y fijaciones rígidas internas
(mini placas).
3 Cirugía en relación al diagnóstico (En algunos casos se puede realizar tratamiento
ortopédico: inmovilización y consolidación por segunda intención, o simple
reducción).
3 Puede diferirse el tratamiento definitivo hasta que disminuya el edema.
• Post operatorio
- Hidratación.
- Antibióticoterapia.
• Infecciones.
• Osteomielitis.
• Secuelas.
- Asimetría facial.
- Mala oclusión dentaria.
- Anquilosis de la articulación témporomandibular.
• Infección de las fracturas o de tejido blando.
• Fístulas salivales.
• Mala oclusión dental
• Retardo de consolidación.
• Pseudoartrósis.
• Lesión del nervio facial.
• Desnutrición.
• Anquilosis de la articulación témporomandibular.
• Secuela estética.
• Asimetría facial.
IX. Criterios de hospitalización

• Alteraciones hemodinámicas.
• Compromiso concomitante del sistema nervioso central.
• Hemorragia que no puede ser controlada.
• Fractura expuesta a cavidad oral o piel.
• Todo paciente con trauma craneofacial debe ser internado en hospital de segundo o tercer
nivel.
X. Criterio de alta
Resuelto el caso.
64
20. TRAUMATISMO DE CUELLO
I. Definición
Lesión penetrante o no, producida a nivel del cuello.
II. Etiopatogenia
Cuello zona por donde transcurren estructuras neuro-vasculares, digestiva, respiratoria, sostenido
por columna cervical y músculos susceptibles de lesionarse.
Mecanismo: contusión directa, estrangulación, heridas penetrantes.

• Investigación del mecanismo.
• Observación de lesiones causadas, aumento de volumen, desvío de la traquea.
• Disfonía.
• Crepitación con repercusión ventilatoria y/o respiratoria.
• En trauma contuso descartar posibles luxo-fracturas cervicales, aunque pueden producir lesión
en cualquier estructura del cuello.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Coagulograma.
• Gabinete:
- Radiografía de columna cervical lateral, frente, oblicuas y transoral de acuerdo a necesidad.
- Radiología contrastada con medio hidrosoluble o endoscopia en lesión esofágica.
- Arteriografía en lesiones penetrantes de zonas I y III para identificar sitio de lesión.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Evaluación y conducta inicial

• Prioridad: mantener la vía aérea permeable (entubación o cricotiroidotomía) y control de la
columna cervical ante sospecha de fractura.
• Sonda nasogástrica de acuerdo a criterio con precaución en pacientes que hayan comido o
bebido previamente o distensión gástrica.
• Pacientes inestables hemodinámicamente vía periférica, administrar Ringer Lactato 2000 ml y
agilizar diagnóstico.
• Lesiones zona I, puede comprometer tórax, descartar neumotórax (drenaje pleural antes cirugía)
• Realizar laringoscopia, considerar broncoscopía (tercer nivel).
• Esofagoscopía.
65
VII. Tratamiento
• Asegurada la vía aérea (entubación o traqueostomía), estabilización de columna.
• Estabilización hemodinámica, colocación de catéteres periféricos.
• Evaluada posible lesión, toda exploración quirúrgica se hace con anestesia general y en quirófano
y ante presencia de:
- Penetración de platisma (zona II).
- Presencia de aire subcutáneo o retrofaríngeo semiológica o radiológica.
- Hemorragia activa externa o en cavidad orafaríngea.
- Estridor o ronquera.
- Hematoma expansivo o pulsátil.
- Herida aspirante a nivel del cuello.
- Ausencia de pulso carotídeo.
- Soplo o thrill.
- Déficit neurológico.
- Lesiones zona I y III, tratamiento especifico.
- Lesión zona II, exploración quirúrgica obligada.
VIII. Criterios de transferencia

• Todos aquellos casos que ameriten estudios y tratamientos definitivos que no cuente el centro
que valoró inicialmente.
• Siempre efectivizar la conducta inicial.
21. TRAUMATISMO TORAXICO
I. Definición
Cuadro clínico caracterizado por compromiso de la pared torácica y/o su contenido, causada por
agente agresor externo.
II. Clasificación
• Traumatismos torácicos cerrados.
• Traumatismos torácicos abiertos.
- Penetrantes.
- No penetrantes.
III. Etiología
• Trauma por arma blanca.
• Trauma por arma de fuego.
• Aplastamiento.
• Onda expansiva.
• Explosiones.

• Antecedentes del traumatismo y su mecanismo.
• Dolor.
• Disnea.
66
• Cianosis.
• Presencia o no de herida.
• Respiración paradojal.
• Fractura costal.
• Enfisema subcutáneo.
• Neumotórax (ausencia de murmullo vesicular, resonancia a la percusión).
• Hemotórax (matidez, ausencia de murmullo vesicular, signos de hipovolemia).
• Ruptura de diafragma.
Valorar otras lesiones:
• Fractura costal.
• Fractura esternal.
• Lesión traqueal o bronquial.
• Lesión pulmonar.
• Lesión cardiaca.
• Lesión esofágica.
• Lesión diafragmática.
• Lesión de grandes vasos.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Radiografía PA de tórax (fractura costal, neumotórax, hemotórax, ruptura de diafragma).
- Ecocardiografía (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Inicial:
- A. Verificar vía aérea permeable (medidas de mantenimiento de la vía aérea), oxígeno suplementario
- B. Respiración, asegurar la ventilación, valorar y tratar: neumotórax (simple y a tensión),
hemotórax, herida comunicante y tórax inestable.
- C. Verificar circulación , descartar o corroborar hemorragias internas.
- Canalizar una o dos venas periféricas.
- Transportar al paciente al hospital.
• Cirugía:
- Inicial pleurotomía mas drenaje en sello de agua.
- Transferir a tercer nivel en caso necesario para toracotomía y tratamiento de lesiones
especificas.
67
• Tratamiento post operatorio

- Control radiológico de acuerdo a evolución.
- Estabilización hemodinámica (líquidos y/o sangre).
- Monitorización permanente.
- Asistencia respiratoria (oxígeno suplementario).
- Cuidados del sello de agua (en casos instalados).
• Asfixia.
• Hemotórax.
• Neumotórax.
• Contusión pulmonar.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quiste pulmonar traumático.
• Cuerpos extraños intra torácicos.
Secundarias a lesión especifica.
IX. Criterios de referencia

Todo paciente con trauma torácico debe ser referido a segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalización
Todo paciente con trauma torácico debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
22. TAPONAMIENTO CARDIACO
I. Definición
Agresión al corazón causada por agente contundente provocando lesión en su estructura o
función, por acumulación de sangre en el espacio pericárdico.
II. Clasificación
• Trauma cardíaco penetrante.
• Trauma cardíaco no penetrante.
III. Etiología
• Accidentes con arma blanca.
• Accidentes por arma de fuego.
• Iatrogénica por punción o cirugía.
• Onda expansiva (explosión).

• Ansiedad.
• Palidez.
68
• Disnea.
• Hipotensión arterial.
• Pulso débil.
• Ingurgitación yugular.
• Triada de Beck (presion venosa central elevada, ruidos cardíacos amortiguados e hipotensión
arterial).
• Ruidos cardiacos hipo fonéticos.
• Frote pericárdico.
• Shock.
Valorar lesiones asociadas.
• Lesiones de aorta.
• Neumotórax hipertensivo.
• Lesión de esófago.
• Eventración diafragmática.
• Laboratorio:
- Hemograma (hematocrito, hemoglobina).
• Gabinete:
- Radiografía PA de tórax:
3 Ensanchamiento de mediastino.
3 Descartar neumotórax.
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma ( de acuerdo a necesidad).
- Tomografía computarizada (de acuerdo a necesidad).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Médico inicial:
- Vía Aérea permeable administrar oxígeno.
- Valorar adecuada ventilación.
- Mantener paciente con dos vías venosa periféricas.
• Quirúrgico:
- Pericardiocentecis, drenaje pericárdico, de ser necesario se repite.
- Estabilización hemodinámica.
- Toracotomía antero lateral (en caso de contar con personal entrenado o trasferencia a
tercer nivel).
- Reparación de lesión cardiaca especifica.
• Tratamiento post operatorio
- Monitoreo cardiaco permanente.
69
- Control hemodinámico.
- Control del drenaje.
- Control de gasometría arterial.
• Taponamiento agudo cardíaco (el pericardio tolera solo hasta 150 ml de sangre).
• Lesiones cardíacas especificas.
• Comunicación pleuropericárdica.
• Choque hipovolémico.
• Muerte.
• Aneurisma ventricular.
• Arritmias supraventriculares y ventriculares.

Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel en caso necesario.
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel, en caso de requerirse
toracotomía transferir a tercer nivel.
23. TRAUMATISMO ABDOMINAL
I. Definición
Lesión abdominal de pared o contenido, producido por agente agresor directo o indirecto.
II. Clasificación
• Traumatismo abdominal abierto.
- No penetrante.
- Penetrante (compromiso peritoneal con o sin lesión visceral).
• Traumatismo abdominal cerrado (con o sin lesión visceral).
III. Patogenia
• Traumatismo abdominal abierto:
- Por arma blanca.
- Por arma de fuego.
- Otros.
• Traumatismo abdominal cerrado:
- Contusión (automovilístico).
- Aplastamiento.
- Onda expansiva.
- Aceleración y desaceleración.

Antecedentes y mecanismos del trauma (clínica variable de acuerdo a compromiso, evolución,
periodo de latencia):
70
• Dolor abdominal.
• Vómitos.
• Palidez muco cutánea.
• Alteraciones de conciencia.
• Contractura de pared.
• Signo de Jobert (matidez hepática torna a timpánico).
• Evidencia o no de herida y/o evisceración.
• Signo de reacción peritoneal.
• Ausencia de ruidos peristálticos.
• Hematuria.
• Trastornos hemodinámicos (Shock).
• Tacto rectal (presencia de sangre).
• Revaloración contínua.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Urea.
- Glucemia.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen de pie.
- Radiografía PA de tórax.
- Ecografía.
- Tomografía axial computarizada (casos indicados, de ser necesario).
• Otros procedimientos:
- Laparocentésis.
- Lavado peritoneal diagnóstico.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Preoperatorio:
Manejo inicial:
- Vía aérea permeable.
- Ventilación adecuada.
- Instalar vía venosa central y/o periférica.
- Estabilización hemodinámica (soluciones cristaloides y transfusión sanguínea).
- Sonda vesical (salvo trauma pelviano o perineal).
- Profilaxis para tétanos.
- Antibióticos (de acuerdo a la víscera afectada).
• Indicaciones para laparotomía:
- Manifestaciones evidentes de Shock.
71
- Herida abdominal importante.

- Evisceración.
- Manifestaciones clínicas de peritonitis.
- Radiológico:
3 Neumoperitoneo.
3 Niveles hidroaéreos y velamiento.
- Ecográficos:
- Presencia de líquido libre en cavidad abdominal (evidencia de ruptura de víscera maciza).
- Paracentesis y/o lavado peritoneal diagnósticos positivos.
• Quirúrgico:
- Cirugía de urgencia: laparotomía exploradora (tratamiento de acuerdo a los hallazgos).
- Post operatorio:
3 Monitorización del paciente.
3 Control de perfusión renal.
3 Antibióticos de acuerdo a órgano afectado.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias
• Peritonitis.
• Shock.
• Fístulas.
• Sepsis.
• Lesiones asociadas no detectadas.
IX. Criterios de referencia a tercer nivel

Necesidad de manejo por la Unidad de Terapia Intensiva.
24. TRAUMA PERINEAL
I. Definición
Lesión aislada o del conjunto de las estructuras del periné causadas por un agente agresor.
II. Etiología
• Agentes intrínsecos: lesiones por trabajo de parto.
• Agentes extrínsecos:
- No penetrantes.
- Penetrantes:
3 Intraluminales.
3 Extraluminales.
72
III. Clasificación
• Heridas de partes blandas.
• Lesiones de recto.
• Lesiones uretra.
• Lesiones genitales.
• Lesiones mixtas.

• Antecedente del trauma y mecanismo.
• Inspección minuciosa de región glútea, sacro-lumbar, periné y tercio superior de muslos , es
determinante para el diagnóstico.
• Hematuria macroscópica o microscópica (lesión de vejiga).
• Micción voluntaria del paciente para descartar lesión de uretra.
• Dolor a la palpación de la pelvis.
• Retención urinaria (vejiga palpable).
• Hematoma escrotal.
• Lesión profunda (sangre en meato uretral, sangre en orificio anal, sangre en vagina)
• Tacto rectal (identifica lesiones del aparato esfinteriano)
• Examen ginecológico con especulo vaginal.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete
- Radiología: descartar lesión ósea.
- Uretrografía retrograda (diagnóstico de lesiones de uretra).
- Rectosigmoidoscopía (descartar lesiones rectales).
- Tomografía axial computarizada (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Médico:
- Difiere según el tipo de lesión.
- Estabilización hemodinámica (líquidos y/o sangre).
- Prevención de la infección (antibióticos).
• Quirúrgico:
- De las lesiones ano-recto-perineales es siempre quirúrgico y en el tiempo mas corto posible.
73
- Por trauma obstétrico: desgarros, reparación quirúrgica inmediata.

- Fractura de pelvis: inmovilización o estabilización.
- Lesiones urinarias: considerar realizar una talla vesical previa a la cirugía definitiva.
- Lesiones ano-perineales limpieza quirúrgica, colostomía si corresponde.
- Reposición hidroelectrolítica (sangre en casos necesarios).
- Tratamiento antibiótico.
- Control de órganos dañados.
• Choque hipovolémico.
• Sepsis.
• Síndrome de Fournier.
• Infección local o sistémica: sepsis.
• Dehiscencias de suturas.
• Fístulas recto-vesicales, recto-perineales.

Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel.
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
25. PACIENTE QUEMADO
I. Definición
Quemadura es una agresión sobre los tegumentos por agentes físicos, químicos o biológicos, que
condicionan modificaciones estructurales que van desde la vasodilatación hasta la destrucción
tisular completo.
II. Etiología
• Agente físicos
- Noxa térmica (calor, frío).
- Noxa eléctrica.
- Noxa radiante.
• Agentes químicos.
- Ácidos.
- Álcalis.
• Agentes Biológicos.
III. Clasificación
• De acuerdo a la evolución clínica:
- Fase aguda, dura las primeras 72 horas.
- Fase sub-aguda, entre 3 a 21 días (hasta la eliminación de escaras).
- Fase crónica, después de los 21 días.
- Fase de rehabilitación, posterior al lata hospitalaria.
74
• De acuerdo a la magnitud del daño.

- Según la profundidad:
3 De espesor parcial.
H Primer grado (A).
H Segundo grado superficial (AB-A).
3 De espesor total.
H Segundo grado profundo (AB-A).
H Tercer grado (B).
- Según la extensión:
Para determinarlo es muy difundida la regla de Polanski o regla de los nueve; en la práctica
se considera que la palma de la mano corresponde al 1% de la superficie corporal del
paciente. Para una determinación exacta usar la regla de Lund- Browder.
• Clasificación de Benaim.
- Según la profundidad:
3 Tipo A o superficiales.
3 Tipo B o profundas.
3 Tipo AB o intermedias.
- Según la extensión:
3 Pequeños quemados o menor (menos del 15% de la superficie, no hay alteración del
estado general ni del medio interno).
3 Moderados (del 15 al 25%).
3 Grandes quemados o mayor ( más del 25% con alteración del estado general y del
medio interno).

• Antecedente de la circunstancia y mecanismo de la quemadura.
• Dolor intenso, hiperestesia o hipoestesia sensitiva.
• Eritema, ampollas, flictenas, escaras, de acuerdo a profundidad de la lesión.
• En el gran quemado se producen además manifestaciones generales y del medio interno:
- Sistema nervioso, vasodilatación y edema cerebral.
- Hígado, degeneración grasa.
- Peritoneo, peritonitis hemorrágica y fibrinosa.
- Aparato digestivo, congestión, ulceraciones sobre todo en estómago, úlcera de Curling.
- Corazón, miocarditis, endocarditis.
- Riñón, necrosis tubular aguda, oligoanuria.
- Vasos, trombosis, aumento de la permeabilidad, tromboflebitis.
- Acidosis metabólica, desequilibrio hidroelectrolítico.
- Neumonía Infección local, sepsis.
- Shock.
• Es importante determinarlo profundidad y extensión de la lesión de acuerdo a la regla de los “9”
- Cabeza: 9%, cuello 1%
- Tronco anterior:18%, tronco posterior 18%
- Cada miembro superior: 9%
- Cada miembro inferior: 18%
• Laboratorio:
- Hemograma.
75
- Glucemia.
- Creatinina.
- lonograma.
- Gasometría.
- Proteinograma.
- Biopsia de escara, cultivo y antibiograma (en casos de infección asociada).
• Gabinete:
- Radiografía de tórax (casos indicados).
- Electrocardiograma (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento médico

• Medidas generales:
Tratamiento inicial para grandes quemados de preferencia dos médicos, uno realiza la historia
clínica y el otro monitorea al paciente:
- Valoración de las lesiones, estabilización hemodinámica, reanimación.
- Control de signos vitales, hoja de ingresos-egresos.
- Control de peso de ingreso.
- Proporcionar confianza, tranquilidad y comodidad al paciente.
- Desnudar completamente al paciente, retirar elementos constrictivos anillos, pulseras, etc.).
- Vía aérea permeable, O2 húmedo, intubación ( de acuerdo a criterio médico).
- Vía venosa central.
- Sedación y analgesia (de acuerdo criterio médico).
- Sonda vesical.
- Reposición hidroelectrolítica, adultos fórmula de Brooke, niños fórmula de Parkland,
manejo interdisciplinario con unidad de terapia intensiva y pediatría.
- Sonda naso gástrica.
- Toxóide antitetánico.
- Protector gástrico (Ranitidina, Omeprazol).
- Antibióticos no se utiliza de inicio, si llegó antes de las 24 horas del accidente, se espera de
acuerdo a cultivo y antibiograma.
- Todo persona que entre en contacto con el paciente debe cumplir rigurosos normas de
asepsia y antisepsia.
- Consentimiento informado firmado por los familiares y el paciente si está en condiciones.
• Quirúrgico:
- Para el quemado menor: manejo ambulatorio, caso de niños o ancianos valorar internación
para observación por 24 a 48 horas.
- Para el quemado moderado: curaciones en un servicio de cirugía general, se debe valorar
transferencia a un centro especializado de tercer nivel.
- Para el quemado mayor: manejo por un centro especializado.
- Tratamiento local (primera curación por el servicio de emergencia, evitar hipotermia):
3 Curación oclusiva o expuesta (cara y genitales siempre es expuesta).
76
3 Escarectomía de rutina en quemadura de espesor total en miembros superiores,

inferiores y tórax.
3 Fasciotomía cuando el caso amerite. De acuerdo a valoración de especialidad se puede
realizar escisión tangencial e injerto primario.
3 Rutina de curación cada 48 a 72 horas, uso tópico de antisépticos.
3 Posiciones funcionales adecuadas en las zonas afectadas (áreas de flexión).
3 Medidas complementarias (fisioterapia temprana, apoyo nutricional, psicológico,
servicio social, enfermería).
- Ver también tratamiento quirúrgico.
- Administración de analgésicos, antibióticos.
- Control de signos vitales, curva térmica, hoja de ingresos-egresos.
- Protocolo operatorio en cada curación del paciente.
- Informes multidisciplinarios semanales.
- Mantener restringido el ingreso al área aséptica.
VIII. Criterios de referencia

• Ver tratamiento quirúrgico y criterios de hospitalización, en el caso de quemados moderados
se deriva de urgencia al centro quirúrgico más cercano o si amerita a un centro especializado
previo realización de los primeros auxilios o curación primario, estabilización hemodinámica
• Los grandes quemados requieren el manejo de especialidad en un centro de tercer nivel.

Se valora de acuerdo a la regla de la “E” (ver también tratamiento quirúrgico).
• Edad: neonatos, lactantes y ancianos.
• Etiología: exposición (tiempo en que el agente etiológico actuó sobre los tegumentos)
• Estado nutricional.
• Enfermedades (previas al accidente, durante el mismo o asociadas).
• Especial localización (cara, manos, pies, genitales, zonas de flexión y extensión).
X. Criterios de alta médica

• Paciente asintomático, afebril, estable hemodinámicamente.
• Cuando se encuentra re-epitelizando totalmente sin complicación local ni sistémica.
• Controles periódicos por consulta externa para prevenir secuelas estéticas o funcionales.
• Recomendaciones higiénico-dietéticas.
E. VARIOS
26. TORSIÓN TESTICULAR

I. Definición
Rotación del testículo sobre su propio eje con compromiso de la circulación.
II. Clasificación
• Torsión testicular.
• Torsión de apéndices vestigiales:
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- Apéndice testicular.
- Apéndice vestigial del epidídimo.
- Apéndice vestigial del paradidimo.
- Apéndice vestigial del conducto deferente.
III. Incidencia
• Mayor alrededor de 14 años.
• Puede presentarse en recién nacidos hasta la senectud.
IV. Etiología
• Fijación o suspensión incompleta o ausente
• Inserción anormal del gubernáculo.
• Falta de fijación de la túnica en el testículo no descendido.
• Deformidad en badajo del testículo intraescrotal (reflexión alta de túnica vaginal).
V. Patogenia
• Libertad de movimiento testicular.
• La contracción de fibras del cordón espermático aplica fuerza rotatoria al testículo iniciada por:
- Traumatismo.
- Ejercicio.
- Exposición al frío.
- Estimulación sexual.

• Dolor testicular o escrotal en 80 al 100%.
• Inicio gradual en caso de torsión parcial o torsiones apendiculares (interrupción parcial de
circulación).
• Inicio abrupto en caso de torsión completa (interrupción de la circulación).
• Irradiación del dolor hacia arriba, incluso cuadrante abdominal inferior ipsilateral (25% de los
casos).
• Episodio de dolor testicular de breve duración con resolución espontánea.
• Dolor intenso de corta duración que no guarda relación con cambios inflamatorios.
• Nauseas y vómitos infrecuentes.
• Disuria leve.
• Toxicidad sistémica.
• Hemiescroto (eritema, tumefacción, hipersensibilidad).
• Orientación anormal de testículo en situación transversa en el saco escrotal.
• Presentación anterior del epidídimo.
• Elevación del testículo debido a acortamiento del cordón.
• Ausencia del reflejo cremastérico en el lado afectado.
• Apéndice vestigial, signo de “punto azul” patognomónico de torsión a transiluminación de
contenido escrotal.
• Palpación de nódulo firme, móvil e hipersensible.
• Hipersensibilidad testicular focal.

• Laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis > a 10.000).
78
- Glicemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Doppler de flujo sanguíneo.
- Ultrasonografía poco útil (testículo hipo ecoico más congestión y edema).
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Orquitis.
• Epididimitis.
• Edema escrotal.
• Infecciones.
• Traumatismo.
• Hernia ingüino-escrotal.
• Hidrocele.
• Tumores.
X. Tratamiento
• Pre operatorio:
- Analgésicos
- Intentar destorsión manual incruenta (control posterior con Doppler).
- Si destorsión manual no es exitosa proceder con cirugía.
• Quirúrgico:
- Vía de abordaje escrotal:
3 Tiempo menor a 6 horas 97% de conservación testicular.
H Destorsión.
H Orquidopexia.
3 Tiempo de 12 a 24 horas 55% de conservación testicular.
H Destorsión.
H Evaluar vascularización.
H Positiva: orquidopexia.
H Negativa: orquidectomia.
3 Tiempo mayor a 24 horas.
H Orquidectomía.
• Pos operatorio: verificar flujo sanguíneo en orquidopexia.
XI. Complicaciones
• Necrosis testicular.
• Infección.
• En orquidopexia de mas de 6 horas de isquemia: esterilidad.
• Necrosis.
79
• Infección.
• Hemorragia.
XII. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de torsión testicular debe internarse en un establecimiento de
XIII. Alta médica

Resuelto el caso.
27. ABSCESO ANO RECTAL
I. Definición
Colección purulenta de las paredes del ano-recto y/o de los espacios ano-rectales.
II. Clasificación
• Perianal.
• Isquiorrectal.
• Submucosa o intermuscular alta.
• Pelvirrectal.
• Atípico.
III. Incidencia
Más frecuente en varones 3 por 1 mujer.
IV. Etiología
• Críptico en 99 % .
• No críptico:
- Colitis ulcerosa.
- Enfermedad de Crohn.
- Hemorroides trombosada.
- Post hemorroidectomía.
- Tuberculosis.
- Otros.
V. Patogenia
• Críptica: introducción de gérmenes a través de una cripta (más frecuente la posterior).
• No críptico: complicación de patología de base.

• Absceso ano-rectal:
- Dolor intenso perianal.
- Escaso compromiso del estado general.
- Fiebre.
- Aumento de volumen redondeado perianal.
• Absceso isquiorrectal:
80
- Dolor perianal vago.

- Compromiso del estado general.
- Fiebre.
- Retención urinaria.
- Aumento de volumen perianal.
- Al tacto rectal (si es posible dolor acentuado y aumento de volumen).

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
Quirúrgico:
• Consentimiento informado.
• En ocasiones con anestesia local.
Sin trayecto fistuloso:
• Drenaje legrado, drenaje tubular o Penrose.
• Antibióticos.
Con trayecto fistuloso:
• Drenaje, legrado, desbridamiento hasta cripta.
• Cierre de cripta, drenaje tubular o Penrose.
• Antibióticos.
X. Complicaciones
• Drenaje espontáneo.
• Fístulas.
• Fascitis necrotizante perineal.
• Hemorragia.
• Recidiva.
• Fascitis necrotizante perianal.
XI. Criterios de referencia y hospitalización

Todo paciente con el diagnóstico e absceso ano rectal debe referirse e internarse en un centro de
XII. Alta médica

Resuelto el caso.
81
28. CUERPO EXTRAÑO ANO RECTAL

I. Definición
Presencia de un cuerpo extraño extracorpóreo en el orificio anal y/o rectal.
II. Clasificación
• De acuerdo a la vía:
- Anterógrada (fragmentos de huesos por alimentación).
- Retrógrada: empalamiento (accidental o provocado), aberraciones sexuales.
• De acuerdo al elemento agresor:
- Cuerpos extraños romos.
- Cuerpos extraños metálicos.
- Cuerpos extraños de vidrio (huecos).
- Cuerpos óseos.

• Antecedente del traumatismo y su mecanismo.
• Dolor local.
• Dolor abdominal.
• Tenesmo.
• A la palpación pueden existir signos peritoneales en caso de perforación intestinal por peritonitis
• Tacto rectal (puede palparse cuerpo extraño).
• Valorar lesiones asociadas:
- Perforación rectal.
- Peritonitis.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Anoscopía y /o rectoscopia.
- Rectosigmoidoscopía.
- Radiología simple de abdomen de pié (puede evidenciarse el cuerpo extraño y/o valorar
compromiso peritoneal).
- Radiología contrastada.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
Retiro bajo sedación (casos no complicados).
• Quirúrgico:
82
- Reparación de recto en caso de perforación.

- Retiro de cuerpo extraño vía laparotomía en caso de perforación.
- Retiro de cuerpo extraño y reparación de recto en caso de empalamiento con perforación
rectal.
- Reposición hidroelectrolítica (sangre si es necesario).
- Restauración de vía oral al 3º , día (en rafia rectal).
- Analgésicos.
- Antibióticos para Gram positivos, negativos y anaerobios.
VII. Complicaciones
• Infección.
• Perforación rectal.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
• Abscesos residuales en perforación de recto.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
VIII. Criterios de referencia

• Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel.
• O necesidad de control en terapia intensiva.

Paciente debe ser hospitalizado en hospital de segundo o tercer nivel.
29. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
I. Definición
Cuadro caracterizado por la compresión y compromiso distal de la circulación en las extremidades
superiores o inferiores como consecuencia de edema, fibrosis, etc. posterior a un traumatismo.
II. Etiología
• Fracturas expuestas con o sin lesión vascular.
• Atrición del miembro.
• Edema pos traumático.
• Hematoma.
• Vendajes compresivos.
• Exposición prolongada al frió.

• Dolor intenso postraumático en miembro afectado.
• Edema.
83
• Gran tensión en miembro.

• Piel tensa y brillante.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Radiografía para el diagnóstico de la lesión traumática.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Inicial:
- Inmovilizar miembro.
- Retiro o apertura de vendajes o yesos compresivos.
- Elevación del miembro afectado.
- Control de circulación (pulso distal).
- Tratamiento diferido de lesiones asociadas (fracturas).
• Quirúrgico:
- Fasciotomía inmediata.
- Verificar reducción de presiones compartimentales.
- Elevar miembro afectado.
- Antibióticos de acuerdo a necesidad.
- Control permanente, para valorar complicaciones.
VII. Complicaciones
• Isquemia.
• Necrosis.
VIII. Criterios de hospitalización

Todo paciente con diagnóstico de síndrome compartimental debe internarse en un establecimiento
IX. Alta médica

Resuelto el caso.
84
II. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE

EMERGENCIAS EN CIRUGÍA
30. VIA AEREA QUIRURGICA
I. Definición
Apertura de una vía aérea de manera quirúrgica, cuando existe imposibilidad de intubar la traquea (p. ej.
edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia oro faríngea severa, por cuerpo extraño, otros).
Se puede lograr a través de:
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.
En los pacientes que requieren de una vía aérea quirúrgica de urgencia, se prefiere la cricotiroidotomía
por ser, más fácil de efectuar, menos sangrante y más rápida que la traqueotomía.
La cricotiroidotomía no es recomendable en menores de 12 años.
30. a. CRICOTIROIDOTOMÍA
Procedimiento de urgencia extrema.
I. Técnica
1. Verificar material necesario.
2. Medidas precautorias para el personal.
3. Paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión.
4. Palpar muesca del cartílago tiroides, espacio cricotiroideo, cartílago cricoides y horquilla
supraesternal.
5. Preparación quirúrgica el área y si el paciente está consciente use anestesia local.
6. Estabilice el cartílago tiroides con la mano izquierda y manténgalo estabilizado hasta que
la traquea sea intubada.
7. Inserte un trocar de cricotiroidotomía o una aguja de calibre que permita flujo de aire
adecuado (menor a 18).
8. Ventilación asistida a través de la aguja.
9. Observe la expansión de los pulmones y ausculte ambos hemotórax para evaluar ventilación.
II. Complicaciones
1. Aspiración de sangre.
2. Falsa vía hacia tejidos y órganos.
3. Hemorragia o formación de hematoma.
4. Laceración del esófago.
5. Laceración de la traquea.
6. Enfisema mediastinal.
7. Parálisis de las cuerdas vocales (ronquera).
30.b. TRAQUEOSTOMÍA
Esta técnica se la emplea cuando se requiere una vía aérea en circunstancias de poder programarla.
Es la técnica clásica de obtención de una vía aérea quirúrgica.
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I. Indicaciones
• Obstructiva (extra, endo o intralaríngea).
• Previa a otra cirugía (de vía aérea o digestiva alta).
II. Clasificación
• Según la altura:
- Altas: cricotiroidotomía.
- Medias: dos primeros anillos traqueales es la más usada.
- Bajas: toma dos anillos, entre 4° al 7° anillos, muy peligrosa y dificultosa, solo en tumores
subglóticos laríngeos.
• Según el tiempo de ejecución:
- Rápida: en situaciones de urgencia y con instrumental improvisado (se prefiere la
cricotiroidotomía).
- Lenta: es la clásica, se ejecuta con técnica reglada.
• Según su finalidad: la finalidad principal de la traqueostomía es habilitar una vía aérea permeable.
- Preventiva: como tiempo previo a otra cirugía mayor.
- Paliativa: en tumores de vía aérea no operables.
• Según su permanencia:
- Temporaria: mientras persista la causa de su ejecución.
- Definitiva: en tumores malignos inoperables, irresecables o después de grandes resecciones
laringo-faríngeas.
III. Técnica
1. Ídem del 1 al 5 de la cricotiroidotomía.
6. Con el dedo índice izquierdo se toma el borde inferior del cricoides, los dedos medio y pulgar
fijan y levantan el cartílago.
7. Incisión de partes blandas sobre la línea media partiendo del dedo índice izquierdo, de 3 a 4
cm si se encuentra el istmo de la glándula tiroidea, rechazarlo hacia arriba.
8. Incisión de la tráquea entre el 2º y 3º anillo, transversal. La punta del bisturí solo debe penetrar
0.5 cm.
9. Se puede elaborar un colgajo de cartílago superior o inferior del anillo traqueal, que debe ser
conservado y fijado a piel.
10. Introducción de la cánula apropiada (de preferencia tubo de polietileno, de baja presión y alto
flujo).
11. Fijación alrededor del cuello.
IV. Complicaciones
• Dificultad en la introducción de la cánula (generalmente por incisión pequeña en piel, tráquea
o fuera de la línea media).
• Incisiones grandes.
• Pérdida de los puntos de referencia.
• Falsas rutas.
• Hemorragias.
• Obstrucción canular.
• Infecciones.
86
31. PLEUROTOMÍA
I. Definición
Procedimiento mediante el cual se introduce un tubo semirrígido (caucho u otros) en la cavidad
pleural, con el fin de drenar aire, sangre, liquido seroso o pus.
II. Fisiopatogenia
• El drenaje de una vía permite la salida de aire y líquido y evita entrada de aire al tórax durante
la inspiración.
• El procedimiento más empleado es la colocación del tubo que conecta a un sistema de “trampa
de agua” o sello de agua.
• En casos de emergencia una aguja Nº 16 o 18 a cuyo extremo debe conectarse un equipo de
venoclisis que se sumerge a un frasco.
• Durante los movimientos respiratorios la columna de agua del tubo oscila por efecto de succión
de la presión intra torácica.
III. Indicaciones
• Neumotórax mayor al 25 %.
• Neumotórax menor del 25 % con paciente sintomático.
• Cualquier neumotórax en paciente que va a cirugía o será instalado a respirador.
• Todo paciente a quien se practique toracotomía.
• Hemotórax que sobrepase la cúpula diafragmática.
• Piotórax.
IV. Material
• Tubo de tórax con ambos extremos abiertos con orificio lateral en extremo a introducirse
(semirígido, vienen de fabrica o se adapta goma de caucho).
• Tubo de látex que conecta el tubo de tórax a varilla de vidrio del frasco.
• Frasco de vidrio con capacidad de 1 a 2 litros, con tapón de goma (con 2 orificios), 2 varillas
larga y corta (larga se conecta al tubo de látex y se sumerge al agua contenida en el frasco).
• Este sistema debe estar herméticamente cerrado.
• Caja de cirugía menor.
• Guantes estériles.
V. Técnica
• Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
• Debe prepararse previamente el sistema.
• Comprobar la distancia a introducir del tubo de tórax, con el orificio lateral hacia adentro.
• Se clampea con pinza el extremo externo (que evitara el derrame o ingreso de aire ).
• Se elegirá el tubo de mayor calibre que pueda introducirse.
• Paciente semisentado (si tolera) o acostado.
• Antisepsia de piel con alcohol yodado o povidona.
• Infiltración de anestesia (Xilocaina al 2% ) en el sitio elegido:
- Neumotórax puro en segundo espacio intercostal línea medio clavicular.
- Hemotórax, línea axilar media del sexto espacio intercostal del lado afectado.
- Hemo-neumotórax, dos tubos en lugares indicados.
- Piotórax séptimo u octavo espacio intercostal línea axilar media o posterior, se realiza placa
radiográfica AP y/o lateral de tórax, para ubicar el lugar apropiado.
87
• Incisión transversa de 2 a 3 cm algo por debajo del espacio elegido, disección a través del
tejido subcutáneo con pinza hemostática hasta, llegar al borde superior de la costilla.
• Con pinza se punciona pleura parietal, puede introducirse el dedo para evitar lesión de otros
órganos, liberando adherencias o coágulos.
• Se introduce el extremo del tubo fijado con una pinza, se retira la pinza y se introduce el tubo
hasta la marca.
• Se coloca el extremo de conector de caucho que va hacia la varilla larga del frasco, se retira la
pinza que clampeaba, obteniéndose burbujeo (neumotórax), o salida del contenido acumulado
en los otros casos.
• Se fija con sutura el tubo de tórax.
• Se recomienda colocar una marca en el nivel de agua inicial.
• Control radiológico posterior al procedimiento.
VI. Complicaciones
• Lesión vascular: hemotórax.
• Perforación de parénquima pulmonar u otras vísceras torácicas.
• Lesión de paquete neurovascular del espacio intercostal (convirtiendo en hemotórax).
• Lesión diafragmática, hígado, bazo cuando la instalación es muy baja.
• Posición incorrecta del tubo (angulación, taponamiento).
• Neumotórax persistente.
• Recurrencia del neumotórax después del retiro del tubo.
• Infección.
VII. Cuidados
• El sistema debe estar herméticamente cerrado.
• Siempre debe fijarse el frasco al suelo (evitar caídas).
• El tubo de látex conector no debe ser muy largo ni muy corto (puede traccionarse
accidentalmente, colapsarse o doblarse).
• La varilla larga de vidrio debe sumergirse 1 cm por debajo del nivel de agua.
• La salida de colecciones debe ser progresiva.
• En caso de movilizar al paciente debe clampearse el sistema a nivel del tubo de látex, de la
misma manera para el cambio de frasco.
• Control radiológico posterior a procedimiento y a las 48 horas para valorar el retiro del tubo.
32. TORACOCENTESIS
I. Definición
Instalación de aguja a través de la pared torácica hacia cavidad pleural como diagnóstico y/o
tratamiento.
II. Indicaciones
• Diagnóstico rápido de hemotórax ó neumotórax en paciente que por su estado crítico no se
puede tomar placa radiográfica.
• Drenar hidro o hemotórax.
• Obtener muestras con fines diagnósticos para estudio bacteriológico y cito-histoquímico.
• Diagnóstico de piotórax y orientación del sitio de instalación del tubo de tórax.
• Administrar medicamentos en el espacio pleural.
• Descompresión de neumotórax a tensión como medida de emergencia.
88
III. Equipo
• Aguja de punción Nº 18.
• Jeringa de 20 o 50 ml (que se conecta a llave de 3 vías).
• Llave de tres vías.
• Equipo de venoclisis.
• Recipiente colector.
• Jeringa y anestésico local.
• Equipo de curación.
• Frascos para obtener muestras de laboratorio.
• Antisépticos.
IV. Técnica
• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener el consentimiento informado.
• Probar y verificar el material.
• Paciente en posición sentada (salvo condiciones que no lo permitan) en el borde de la cama
apoyado sobre una mesita.
• Elegir sitio de punción:
- Para neumotórax a tensión segundo espacio intercostal, línea medio clavicular del lado
afectado (siempre con oxígeno suplementario en vía aérea).
- Para diagnóstico de hemotórax en 4º o 5º espacio intercostal línea medio axilar.
- Para drenaje electivo de hemo o hidrotórax entre el 5º y 8º espacio intercostal línea media axilar.
• Antisepsia local con alcohol yodado o povidona.
• Infiltración con Xilocaina al 2% inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla
inferior del espacio elegido.
• Introducción de aguja Nº 18 conectada al sistema de llave de tres vías que a su vez se encuentran
conectado a la jeringa y al equipo de venoclisis en caso de evacuaciones mayores.
• Se introduce la jeringa aspirando hasta obtener el contenido, pudiendo recolectar y vaciar
hacia el envase recolector moviendo la llave de tres vías.
• Al concluir se retira la aguja se cubre y valora la necesidad o no de placa radiográfica de control.
• Control radiológico post procedimiento.
V. Complicaciones
• Neumotórax (por entrada de aire).
• Hemotórax (por lesión vascular).
• Hematoma local.
• Punción del diafragma, hígado o bazo.
• Punción pulmonar con o sin laceración.
33. LAPAROCENTESIS
I. Definición
Punción de pared abdominal para obtener líquidos de cavidad (hemoperitoneo, peritonitis,
ascitis, etc.).
II. Indicaciones
• Diagnóstico de ascitis, hemoperitoneo, peritonitis.
• Descompresión de ascitis.
• Obtención de muestra para análisis de laboratorio citoquímico y bacteriológico.
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III. Equipo
• Trocar ò aguja de punción N° 18 con tutor.
• Jeringa de 20 o 50 ml.
• Llave de tres vías (opcional).
• Equipo infusor de venoclisis.
• Recipiente colector.
• Anestésico local y jeringas.
• Equipo de curación.
• Frascos para obtener muestras de laboratorio.
• Antisépticos.
IV. Técnica
• Informar al paciente si esta consciente y obtener el consentimiento informado.
• Paciente semisentado con ligera elevación del tórax – decúbito dorsal.
• Cirujano calzando guantes.
• Material sobre mesa estéril.
• Elección del material de punción.
• De preferencia se lo realiza en el cuadrante inferior izquierdo Secundariamente cuadrante
inferior derecho o cuadrantes superiores (p. ej. por cicatrices de laparotomías).
• El punto de elección es la mitad de una línea entre la espina iliaca antero superior y el ombligo
(por fuera del borde externo del recto mayor para evitar lesión de vasos epigástricos inferiores).
• Infiltración de Xilocaina al 1% (todos los planos).
• Pequeña incisión de piel (o punción directa) en sitio indicado.
• Se empuña el trocar con firmeza, apoyándolo contra el hueco de la mano y mientras el índice
se aplica en la herida, con un movimiento rotativo enérgico se introduce el trocar a través de la
pared.
• Se retira el mandril, se obtiene líquido para los fines consiguientes.
• En ocasiones es necesario hacer movilización del trocar o del abdomen en forma prudente.
• Retiro del trocar.
V. Complicaciones
• Hematoma de pared.
• Hemoperitoneo.
• Falsos positivos.
• Punciones intestinales (raros).
• Peritonitis.
VI. Contraindicación
Obstrucción intestinal (distensión).
34. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
I. Definición
Procedimiento invasivo que consiste en la introducción y recuperación de liquido para confirmar sospe-
chas diagnósticas principalmente de hemoperitoneo, con una sensibilidad del 98%.
Debe ser realizado por el equipo quirúrgico a cargo del paciente.
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II. Indicaciones
En pacientes con trauma cerrado y hemodinámicamente inestable, con:
• Cambios en el estado de conciencia (trauma cráneo encefálico, alcohol, drogas).
• Cambios en la sensibilidad (lesión de medula espinal).
• Lesión de estructuras adyacentes (costillas bajas, pelvis, columna).
• Examen físico dudoso.
• Si en los mismos casos no hay disponibilidad de ecografía o tomografía computarizada.
No detecta lesiones en diafragma o retroperitoneo.
III. Contraindicaciones
• Absoluta: si hay indicación de laparotomía.
• Relativas:
- Operaciones abdominales previas.
- Obesidad mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatías preexistente.
- Distensión intestinal.
IV. Material
• Antisépticos.
• Campo fenestrado estéril.
• Anestésico local.
• Jeringa de 10 ml.
• Caja con Instrumental: bisturí con hoja Nº 11, pinzas hemostáticas, tijeras, porta aguja y aguja
y separador de Farabeuf.
• Hilo seda.
• Catéter de diálisis o equipo de venoclisis o sonda nelaton Nº 12.
• Solución Ringer normal 1000 ml.
• Sonda nasogástrica (opcional).
• Sonda Foley.
V. Técnica
• Técnica abierta:
1. Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
2. Medidas preventivas para el personal.
3. Descompresión vesical (sonda).
4. Descompresión de estómago con sonda naso gástrica, no necesario en algunos casos.
5. Antisepsia abdominal.
6. Anestesia local (unión de 1/3 medio con superior de una línea entre ombligo y pubis).
7. Incisión vertical de 1 a 2 cm por debajo del ombligo hasta fascia inclusive.
8. Se toman los bordes de la fascia, se eleva e incide peritoneo.
9. Inserción de catéter de diálisis peritoneal (u otro) en cavidad peritoneal y avanzarlo hacia
la pelvis.
10. Conectar catéter a una jeringa y aspirar. Si se aspira sangre libre, contenido gastrointestinal,
fibras vegetales o bilis, laparotomía inmediata.
11. Infundir: 10 ml/Kg peso de Ringer Lactato tibio o solución salina, hasta un litro, en el
peritoneo.
91
12. Compresión o agitación suave del abdomen (para difundir la solución).

13. Si hay estabilidad, dejar líquido 10 minutos, luego bajar el frasco de solución a nivel del
piso permitiendo el flujo del líquido peritoneal.
14. Si el líquido obtenido es de características dudosas, enviar a laboratorio para recuento de
glóbulos rojos y glóbulos blancos. Es positivo si hay mas de 100.000 glóbulos rojos por
mm3, o 500 glóbulos blancos por mm3, presencia de bilis, fibras, orina o materia fecal.
15. Un lavado negativo no excluye la presencia de lesión retroperitoneal (p. ej. páncreas o
duodeno), perforación aislada de víscera hueca o desgarro diafragmático.
• Técnica cerrada:
1. a 6. Ídem a técnica abierta.
7. Eleve la piel del lugar de punción con pinzas.
8. Inserte una aguja número 18 con camisa de teflón, conectándola a una jeringa. En fascia
se encuentra resistencia que se la vence con un poco de mayor presión. Luego se avanza
la aguja hacia la cavidad peritoneal, usualmente a menos de 1 cm.
9. Se pasa por la aguja la porción flexible de la guía hasta encontrar resistencia o a 3 cm
fuera de la aguja. Se quita la aguja de la cavidad dejándose la guía.
10. Se realiza pequeña incisión en piel a la entrada de la guía, Se inserta catéter sobre la guía
hacia la cavidad peritoneal, se retira la guía.
11. a 15. Ídem a técnica abierta.
VI. Complicaciones
• La hemorragia que puede ocurrir por la inyección del anestésico, incisión de la piel o tejido celular
subcutáneo, puede provocar falsos positivos.
• Perforación intestinal y peritonitis.
• Lesión de vejiga urinaria (si la vejiga no es vaciada).
• Lesión a otras estructuras abdominales o retroperitoneales.
• Infección de la herida.
35. VENODISECCIÓN
I. Definición
Procedimiento que individualiza una vena periférica para introducir en ella un catéter para la
infusión de volúmenes variables de: sangre, coloides, cristaloides, en casos de urgencia o ante
imposibilidad real de una venopunción para fleboclisis.
II. Indicaciones
• Cuando es difícil la punción venosa.
• Cuando es esencial la seguridad de paso del líquido.
• Cuando es vital la infusión rápida en situación de urgencia.
• En grandes quemados.
• Para medir presión venosa central.
III. Equipo
• Caja de instrumental de cirugía menor.
• Anestésico local: Xilocaína 2% y jeringa de 5 ml.
• Campo fenestrado.
• Catéter flexible (sonda de alimentación neonatal o para presión venosa central).
• Equipo infusor.
92
• Soluciones.
• Llave de tres vías (para medir presión venosa central).
IV. Regiones anatómicas de elección

• Vena basílica de preferencia.
• Vena cefálica.
• Vena safena interna:
- Supramaleolar en niños.
- Cayado de la safena en adultos.
• Vena yugular externa.
V. Técnica
• Material estéril en mesa apropiada.
• Primer sitio de elección: vena basílica nivel supracondileo en adultos.
• Asepsia rigurosa, (guantes, gorro y barbijo).
• Antisepsia de la región y aislar con fenestrado.
• Anestesia local sobre piel de vena elegida.
• Incisión de 1 a 2 cm sobre ella.
• En el tejido celular subcutáneo reconocer y aislar el vaso.
• Referir la vena elegida, anudar el hilo distal, hilo proximal nudo diferido y traccionar la vena.
• Incisión entre ambas riendas, máximo un 50% de su circunferencia.
• A través de venotomía introducir cánula o catéter: periférico 5 a 10 cm. central hasta vena cava
superior o inferior 2 cm antes de aurícula.
• Conectar infusor a catéter y pasar líquidos.
• Ajuste de hilo proximal incluyendo pared de vena y catéter.
• Síntesis de piel.
• Fijar catéter con un punto.
• Cubrir incisión y catéter con apósitos estériles.
• Proteger catéter.
VI. Control post operatorio

• Manejo cuidadoso con normas de antisepsia.
• Catéter puede permanecer tres o más días.
• Retirar catéter en caso de complicaciones.

• Desviación del catéter en su trayecto (a yugular interna, aurícula o ventrículo).
• Perforación de vena.
• Trombosis de vena regional.
• Contaminación del catéter en su punta.
• Flebitis.
• Embolización de catéter por ruptura.
• Ulcera por decúbito.
36. UÑA ENCARNADA
I. Definición
Crecimiento de la uña con penetración en los surco laterales causando trauma constante, fisura
e infección.
93
II. Etiología
• Mala limpieza y corte de uña.
• Calzados pequeños.

• Dolor al contacto con calzado.
• Impotencia funcional.
• Signos de inflamación local.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
Se solicitan en caso de complicaciones.
V. Diagnóstico
• Clínico.

• Onicogrifosis.
• Pie diabético.
• Vasculopatía diabética.
VII. Tratamiento
• Médico:
- Drenar el absceso, si esta infectado.
- Antibióticos: tratamiento empírico.
- Analgésicos , antiinflamatorios.
• Quirúrgico:
- Onicectomía parcial:
3 Antisepsia
3 Ligadura en raíz de dedo
3 Campos operatorios
3 Infiltrado con Xilocaína al 1% sin epinefrina en caras laterales
3 Incisión con bisturí de segmento lateral comprometido, hasta llegar a matriz ungueal
3 Exéresis del segmento lateral
3 Resección de la matriz por legrado o por electrocauterización
3 Hemostasia con gasa vaselinada compresiva
3 Vendaje con gasa.
- Onicectomía total:
3 Cuando el proceso infeccioso es diseminado a toda la uña
3 Exéresis total, legrado de bordes laterales de matriz ungueal
3 Si amerita plastia en cuña, en bordes laterales.
- Analgesia post quirúrgica
- Antibióticos si existe infección.
94
Pie séptico, si no se trata.
Recidiva (cuando no se hizo plastía).

Pie séptico, en segundo y tercer nivel.
Se puede manejar en primer nivel, segundo y tercer nivel.
XI. Alta médica

Cirugía ambulatoria, requiere control.
37. ABSCESO DE MAMA
I. Definición
Infección de la glándula mamaria con presencia de contenido purulento.
II. Etiología
• Bacteroides.
• Streptococcus anaerobios.
• Enterococcus.
III. Clasificación
• Mastitis puerperal: (en periodo de lactancia), canalículos dilatados, secreciones estancadas
con ácidos grasos muy irritantes que causan severa reacción inflamatoria.
• Absceso subareolar no puerperal: mujeres de 40 años, fin de vida reproductiva.
• Ectasia canalicular:
- Proceso de inflamación pericanalicular.
- Secreción crónica por el pezón retracción y masas periareolares.

• Dolor, rubor, calor y aumento de volumen.
• Masa fluctuante.
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Creatinina.
- Glucemia.
- Cultivo de contenido purulento (Streptococcus aureus, Staphylococcus coagulasa
negativos, bacteroides, cocos Gram positivos, bacterias anaeróbicas).
95
• Gabinete:
- Ecografía: determina la ubicación en forma mas exacta (casos necesarios).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Quistes mamarios.
• Mastitis carcinomatosa.
VIII. Tratamiento
• Quirúrgico:
- Drenaje amplio.
- Incisión submamaria.
- En absceso no puerperales (abrir los tabiques en la cavidad del absceso).
- Drenaje Penrose, exteriorizado en punto mas declive, limite inferior de mama.
- Antibióticos: iniciar terapia empírica con Cloxacilina o Cefalosporinas de primera
generación y luego de acuerdo a cultivo y antibiograma.
- Analgésicos Antiinflamatorios.
IX. Complicaciones
• Sepsis.
• Hemorragia.
• Abscesos residuales.
• Sepsis.
• Nivel I (drenaje de absceso no complicado).
• Debe referirse a un hospital de nivel II y/o III , cuando existe repercusión sistémica o drenaje
incompleto, pacientes inmunocomprometidos.

Paciente debe ser internado en un hospital para drenaje quirúrgico bajo anestesia general o
necesidad de tratamiento sistémico.

Una vez controlado el débito purulento y la sepsis.
96
III. ANEXOS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
E V M
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6
A la voz 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retira al dolor 4
Ninguna 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexiona al dolor 3
Ninguna 1 Extiende al dolor 2
Ninguna 1
(ECG)Escala de coma de Glasgow = E + V + M
ESCALA DE TRAUMA
A B C
ECG PA Sistólica Frecuencia Respiratoria Valor
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
ESCALA DE LESIÓN A ÓRGANOS (OIS) - CLASIFICACIÓN LESIONES DE DUODENO

Hematoma Afecta una sola porción del duodeno.
Grado I Laceración Espesor parcial, no hay perforación.
Hematoma Abarca más de una porción.
Grado II Laceración Afecta < 50% de la circunferencia.
Laceración Afecta 50 a 75% de la circunferencia de 2ª porción.
Grado III ó 50 a 100% de circunferencia de 1ª, 3ª, 4ª porción.
Grado IV Laceración Afecta > 75% de circunferencia de 2ª porción.
Laceración Lesión masiva del complejo pancreato-duodenal.
Grado V Vascular Devascularización del duodeno.
CLASIFICACIONES DE LESIONES DE COLON

Hematoma Contusión o hematoma sin devascularización.
Grado I Laceración Espesor parcial, no hay perforación.
Grado II Laceración Afecta <50% de la circunferencia.
Grado III Laceración Afecta >50% de circunferencia sin sección completa.
Grado IV Laceración Sección completa del colon.
Grado V Laceración Sección completa del colon con pérdida de tejido.
CLASIFICACIÓN LESIONES DE HÍGADO

Hematoma subcapsular con menos del 10% del área de superficie.
Grado I
Laceración (desgarro) capsular <1cm de profundidad en parénquima.
Hematoma subcapsular del 10% a 50% del área de superficie ó hematoma.
Grado II parenquimatoso <10cm de diámetro.
Laceración (desgarro) capsular 1-3cm de profundidad, <10cm longitud.
97
Hematoma subcapsular de >50% del área de superficie ó cualquier hematoma.

Grado III parenquimatoso >10cm, roto o en expansión.
Laceración capsular >3 cm. de profundidad del parénquima.
Laceración que afecta 25 a 75% de un lóbulo hepático ó de 1 a 3 segmentos de Couinaud
Grado IV
dentro de un lóbulo.
Laceración del parénquima que afecta >75% de un lóbulo ó >3segmentos de Couinaud
dentro de un lóbulo.
Grado V
Vascular: lesión de vena cava retrohepática o venas hepáticas mayores.
Vascular: avulsión hepática completa.
CLASIFICACIÓN LESIONES DE PÁNCREAS

Hematoma o contusión menor sin lesión del conducto.
Grado I
Laceración superficial sin lesión del conducto.
Hematoma o contusión mayor sin lesión del conducto ó perdida tisular.
Grado II
Laceración mayor sin lesión del conducto ó pérdida tisular.
Grado III Sección transversal distal ó lesión parenquimatosa con lesión ductal.
Grado IV Sección transversal proximal ó lesión de parénquima abarca ámpula.
Grado V Desintegración masiva de la cabeza del páncreas.
CLASIFICACIÓN LESIONES DE BAZO

Hematoma subcapsular con menos del 10% de superficie afectada.
Grado I
Laceración capsular <1cm de profundidad del parénquima.
Hematoma subcapsular del 10% a 50% del área de superficie.
Grado II
Laceración capsular 1 a 3 cm de profundidad del parénquima.
Hematoma subcapsular >50% del área de superficie ó cualquier hematoma intra-

Grado III parenquimatoso >5cm. roto o en expansión.
Laceración capsular >3cm de profundidad del parénquima.
Grado IV Laceración que afecta al hilio: devascularización >25% del bazo.
Estallido del bazo.
Grado V
Vascular: devascularización del bazo por lesión hiliar.
CLASIFICACIÓN LESIONES DE RIÑÓN

Contusión: hematuria con estudios urológicos normales.
Grado I
Hematoma subcapsular, no expansible sin laceración de parénquima.
Hematoma perirrenal no expandible limitado al retroperitoneo renal.
Grado II
Laceración <1cm parénquima de corteza renal sin extravasación urinaria.
Grado III Laceración >1cm parénquima de corteza renal sin extravasación urinaria.
Laceración parenquimatosa que se extiende a través de la corteza,
Grado IV
Médula renal y sistema colector.
Laceración total (estallido) del riñón.

Grado V
Avulsión del hilio renal con devascularización completa del riñón.
98
IV. BIBLIOGRAFÍA
1. Michans JR. Patología quirúrgica. 3º Edición Barcelona España: El Ateneo;1981.
2. Uriburu JV. La Mama Tomo I patología benigna. 2º Edición. Argentina: Lápiz Editores 1.983.
3. Della Torre HA, Gomez MA, Greco HL, Grimspan RH. Cirugía torácica. Manual de Procedimientos.
El Ateneo; 1984.
4. Estanislao, Navarro, Beltrán. Diccionario terminológico de ciencias medicas. 12º Edición. Barcelona
España: Salvat Editores; 1984.
5. Christmann FE, Ottolenghi CE, Raffo JM, Von Grolman G. Técnica Quirúrgica 12º Edición. El Ateneo;
1984.
6. Navarro M. Diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico. 2º Edición. La Paz, Bolivia:
Prografica;1987.
7. Lore JM. Cirugía de cabeza y cuello. ATLAS. 3º Edición. Argentina: Interamericana; 1990.
8. Maurice Hood R, Boyd AD, Culliford AT. Traumatismos torácicos. 1º Edición. México: Interamericana;
1992.
9. Hiyama DT. Manual de cirugía de Mont Reid Hospital. 2º Edición. España: Mosby; 1992.
10. Aschcraft KW, Holder TM. Cirugía pediátrica. 2º Edición. México: McGraw-Hill; 1995.
11. Schmutz GR. Diagnóstico por imagen del abdomen agudo. 1º Edición. Paris: Masson; 1996
(traducción Barcelona 1997).
12. Manual del curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma “ATLS”, Colegio Americano de Cirujanos
1997. USA.
13. Katkhouda. Cirugía laparoscópica avanzada. 1º Edición. México: Interamericana; 1999.
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15. Urquizo R, Villanueva R. Normas de diagnóstico y tratamiento de emergencias Hospital Obrero Nº
1 CNS.1º edición. La Paz Bolivia: CNS; 2000.
16. Urquizo R, et al. Manual de procedimientos quirúrgicos Hospital Obrero No 1 CNS. La Paz Bolivia:
CNS; 2000.
17. Angulo Pinto P, Untama MJ. Urgencias más comunes en cirugía general y especialidades
quirúrgicas. 1º Edición. Lima Perú: 2001.
18. Maingot R. Operaciones abdominales.10º Edición. Argentina Buenos Aires: Panamericana; 2004.
19. Shaçkelford – Zuidema. Cirugía del aparato digestivo. 5º Edición. Argentina: Panamericana;
2005.
20. Pary, Duchen, Salazar, Riveros. Cirugía-anestesiología. Protocolos de atención del Hospital La Paz.
2º edición. La Paz Bolivia: C&C editores; 2005.
21. Pereira S, García H. Cirugía de urgencias. 2º Edición. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana;
2005.
22. Doherty G, et al. Cirugía. 1º Edición. Washington School of Medicine. Marbán; 2005.
23. Parrilla P, Jaurrieta M, Moreno A. Manual de la Asociación Española de cirujanos. 1º edición. Madrid:
Panamericana; 2005.
99

Diagnóstico Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía

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MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL

Y DEPORTES DE SEGUROS DE SALUD

“Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”

COMISION DE REVISIÓN Y ACTUALIZACION:

I. PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

II. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE EMERGENCIAS......................................................85

III. ANEXOS .....................................................................................................................................97

1. INFECCIONES EN CABEZA Y CUELLO

III. Formas anátomo-clínicas

IV. Manifestaciones clínicas

VII. Diagnóstico diferencial

- Control del estado general y equilibrio hidroelectrolítico.

X. Criterios de referencia y hospitalización

XI. Alta médica

2. ABSCESO DE LENGUA Y PISO DE LA BOCA ANGINA DE LUDWIG

IV. Manifestaciones clínicas

VII. Diagnóstico diferencial

X. Criterios de referencia y hospitalización

XI. Alta médica

VI. Manifestaciones clínicas

VII. Exámenes complementarios

IX. Diagnóstico diferencial

• Infarto agudo de miocardio.

XII. Criterios de referencia e internación

XIII. Alta hospitalaria

VI. Manifestaciones clínicas

VII. Exámenes complementarios

IX. Diagnóstico diferencial

XII. Criterios de referencia

XIII. Indicaciones absolutas para derivar a tercer nivel

IV. Manifestaciones clínicas

VII. Diagnóstico diferencial

XI. Criterios de hospitalización

XII. Criterios de alta médica

6.a. HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA

VI. Exámenes complementarios

- Grupo sanguíneo y factor Rh.

XIII. Criterios de referencia

XIV. Criterios de hospitalización

XV. Criterios de alta médica

6.b HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA

VI. Exámenes complementarios

VIII. Diagnóstico diferencial

- Tratamiento de la hernia inguinal:

6.c. EVENTRACION AGUDA - EVISCERACIÓN

VI. Manifestaciones clínicas

VII. Exámenes complementarios

IX. Diagnóstico diferencial

- Control de función respiratoria.

III. Etiología y patogenia

• Maniobra de Blumberg (positiva) dolor a la descompresión en punto Mac Burney.

VI. Exámenes complementarios

VIII. Diagnóstico diferencial

XI. Criterios de referencia e interacción

XII. Alta hospitalaria

VI. Exámenes complementarios

3 Borramiento del psoas.

VIII. Diagnóstico diferencial

- Drenaje de cavidad y lavado con solución fisiológica + DG-6 al 0.5%, 8 a 10 litros.

XI. Criterios de referencia e internación

XII. Alta hospitalaria

IV. Manifestaciones clínicas

VI. Diagnóstico diferencial

VII. Exámenes complementarios