S.P.C.R.P.C.I.

V - IASI/ BIROUL PLITIEI RUTIERE

SERIE DOVADA________/SERIE CHITANTA______

NR______DIN_______

DOMNULE COMANDANT

Subsemnatul (a) _________________________________________ nascut la data de ___________

in ______________________ Judetul ___________________ cu domiciliul stabil in ______________
Strada __________________________ nr. ______ , bl. _______, sc. _______, et. _______, ap. _______,
in calitate de detinator aduc la cunostinta urmatoarele:
(Se va arata data, locul, imprejurarile pierderii, distrugerii certificatului de inmatriculare sau al
numarului de inmatriculare al vehiculului )
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Declar pe propria raspundere si sub sanctiunea Codului Penal ca cele relatate de mine mai sus
corespund cu realitatea.
Alaturat am anexat copia actului de identitate, copie dupa certificatul de inmatriculare (pentru
pierderea placutelor de inmatriculare ), copie dupa cartea de identitate a vehiculului (in cazul pierderii
certificatului de inmatriculare)
Persoana juridical solicitanta trebuie sa depuna delegatie, copie act de identitate delegate, copie
dupa CUI.

DATA SEMNATURA