Subsemnatul (-a), .....................................................................

, domiciliat(-a) în
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................,
identificat prin C.I. seria .............., nr. ................, CNP - ..............................................,
menționez faptul că optez pentru comunicarea actelor emise de organul fiscal local al
Municipiului Iași prin mijlocul electronic de transmitere la distanță - e-
mail: .......................................

Data: ...............................

SEMNĂTURA,