pENTR u p H RSoAN r LE cARANTI NATI* itrt coivt u w ITATE

beneficiaz* de concedii gi indemnizatii pentru carantini, in condi{iile legii, pentru toat* perioada in
cffre au fost carantinate. Pentru a b*neficia de concediu gi indemnizalie de carantin$ vor completa
gi vor transmite doar rnedicului de familie, pe suport h$riie sau prln mijloace electronice de
transmitere la distanld, o DECLARATIf pE pROpRlA RASPUNDIRE,

,,.......
$ubsemnatul(a), legitimat(6) cu C,l.lB.l. seria ...... nr. ........., CNP: IIIII I

IIIIIII in
l, domiciliat(5) prin prezenta declar pe propria rffspundere cd m-am
carantinat la urmstoarea adresd ......, reprezentAnd loca{ia declaratd, ca urmare a instituirii
m$surii de carantinS, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, asLlpra:
a) clldirii situate tn .....,,......,,
b) localitfi{ii
c) zonelor geografice , de [a data de pSnS la data de
Declar c* am luat cunogtintd de prevederile S&*329 Cin Codul penal cu privire la "Falsul in
declaratii".

Numele gi prenumele Am ataqat

prezentei:
Nr. de tel*fon: l-l Copie C.l./8.1.
Daia:
$enrni{tura:

ATENTTEl
Datele cu oaracter personal colectate prin prezentul document vor fi prelucrate in conformitate cu
prevederile Regulamentului 2016/679 al Parlamentului European qi al Consiliului: art.6 alin. 1 lit. c), d) gie),
I
respectiv art. alin. 2 lit. g), h) 9i i), din motive de interes public in domeniul srindtdtii publice, in scopul
asigurfirii protejfirii populaliei impotriva unei amenin[6ri transfrontaliere grave la adresa s6nf;tfrtii.

$tr. Cristian Popillcanrr nr- l-J" scctrlr l, cod 0100?4 lluurleSli, lioirrfrniu
'l'el. t'401 I 307:.667 i62,4 Fax: +402 I I 13145: e-rnail: tilunir:ilttrs.r<r