Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
1.1 IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA TEMEI......................................................................2
1.2 SCURT ISTORIC....................................................................................................................3
1.3 DEFINIŢIE ŞI ÎNCADRARE NOZOLOGICĂ......................................................................8
2. PARTEA GENERALĂ.................................................................................................................9
2.1 ANATOMIA COAPSEI........................................................................................................10
2.1.1 Femurul....................................................................................................................10
2.1.2 Muşchii coapsei.......................................................................................................12
2.1.3 Vascularizaţia membrului inferior...........................................................................21
2.2 ANATOMIA GENUNCHIULUI......................................................................................24
2.3 BIOMECANICA ŞOLDULUI ŞI A GENUNCHIULUI..................................................26
2.3.1 Biomecanica şoldului...............................................................................................26
2.3.2 Biomecanica genunchiului.......................................................................................28
2.4 ETIOPATOGENIE............................................................................................................32
2.4.1 Caracteristici............................................................................................................32
2.4.2 Realizarea miozitei...................................................................................................33
2.4.3 Acţiunea locală a medicamentelor...........................................................................34
2.4.4 Cercetări experimentale...........................................................................................35
2.4.5 Patogenia bolii.........................................................................................................36
2.4.6 Concluzii asupra etiopatogeniei...............................................................................38
2.5 ANATOMIE PATOLOGICǍ............................................................................................40
2.6. STUDIU CLINIC. FORME CLINICE.................................................................................43
2.6.1 Debutul.....................................................................................................................43
2.6.2 Perioada de stare......................................................................................................43
2.6.3 Forme clinice...........................................................................................................48
2.7 EXAMENE PARACLINICE.............................................................................................50
2.7.1 Examenul radiologic................................................................................................50
2.7.2 Examenul electric.....................................................................................................51
2.7.3 Examenul electromiografic......................................................................................51
2.7.4 Examenul histopatologic..........................................................................................52
2.7.5 Examenul biologic...................................................................................................52
2.8 DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL..............................................................53
2.8.1 Diagnosticul pozitiv.................................................................................................53
2.8.2 Diagnosticul diferenţial............................................................................................54
2.9 TRATAMENT...................................................................................................................57
2.9.1 Tratamentul fiziokinetoterapic.................................................................................58
2.9.2 Tratamentul ortopedic..............................................................................................60
2.9.3 Tratamentul chirurgical............................................................................................60
2.10 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. PROFILAXIE...................................................................72
3. PARTEA SPECIALĂ.................................................................................................................74
3.1 DATELE STUDIULUI PERSONAL....................................................................................75
3.1.1 Material şi metodă..........................................................................................................75
3.1.2 Cazuistica personală.......................................................................................................80
3.1.3 Rezultate.........................................................................................................................89
3.2 CONCLUZII......................................................................................................................93
4. BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................94
1. INTRODUCERE
1
1.1 IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA TEMEI
2
1.2 SCURT ISTORIC
3
fibroase a coapselor, mai ales când se încerca flexia genunchiului şi limitarea
caracteristică a acestei mişcări, care se opreşte "exact la un punct şi exact pe
neaşteptate, nelimitată de durere".
Explicaţia pe care o dă în această fază a cunoştinţelor în problemă este a unei
fibroze a părţii mijllocii a cvadricepsului datorată unei displazii musculare de
origine congenitală manifestată târziu, progresiv şi influenţată de metodele
conservatoare de tratament.
Fairbank şi Barret publică observaţii asupra a două fetiţe gemene, născute la
vârsta gestaţională de 32 de săptămâni, cu o dezvoltare psihomotorie întârziată şi
enurezis. Una din ele, la 3 ani şi jumătate prezintă o redoare de genunchi, iar
cealaltă prezintă la 4 ani un tablou clinic asemănător. Originea acestei contracturi a
vastului intermediar pare a fi genetică după părerea lor.
În 1963 Gamme, Hermon-Taylor şi Urich au publicat cazul a două perechi de
gemeni dintre care numai o pereche a făcut fibroză de cvadriceps, deci au infirmat
teoria etiologiei genetice. Menţionează însă că leziunile histologice sunt
asemănătoare celor din torticolis şi omoplatul supraridicat.
În 1964 Karlen din Stocholm publica 6 cazuri de copii (5 fete şi un băiat)
care prezentau acelaşi tablou clinic, la care bănuieşte o origine congenitală, mai ales
la asiatici.
Tot în 1964 Gunn, în preambulul articolului său, declara: "Obiectivul acestei
lucrări este de a sugera că un important factor în etiolologia contracturii
cvadricepsului este administrarea injecţiilor intramusculare în coapsă şi a scoate în
evidenţă că această contractură poate da naştere câteodată la o dislocare repetată a
rotulei" (Acelaşi lucru a fost sugerat şi de Miky în 1962). Gunn a studiat 22 de
cazuri şi în 15 dintre ele stabileşte bolile de care au suferit (enterită, tetanos, TBC,
poliomielită) pentru a primi tratament injectabil în coapsă.
4
În acelaşi număr, 46 B al "Journal of Bone and Joint Surgery "din 1964, se
publica şi articolul lui Lloyd - Roberts şi Thomas "Etiologia contracturii
cvadricepsului la copii", în care sunt relatate cazurile a 6 copii:
1) copil cu boală fibrochistică, cu peritonită meconială, tratată cu penicilină
la 4 h alternativ în coapsă, timp de 10 zile, care la vârsta de 1 an şi 8 luni a
determinat limitarea flexiei genunchiului la numai 20º;
2) fetiţă cu stenoză duodenală congenitală, operată la naştere, reoperată
pentru volvulus, cu rezecţie masivă de intestin subţire, spitalizată de mai multe ori
pentru sindroame de malabsorbţie şi tratată cu injecţii intramusculare în coapsă;
3) prematur mare tratat cu antibiotice mult timp;
4) copil care la 3 săptămâni face osteomielită a radiusului drept şi osteoartrită
de şold stâng, tratat cu antibiotice 3 luni;
5) fetiţă care de la 1 lună primeşte tratament pentru rahitism câte 7-10 zile pe
lună, sub formă de injecţii intramusculare în coapsă;
6) fetiţă cu fistulă recto-vaginală care a primit 6 săptămâni penicilină şi
streptomicină în coapsă, după care s-a observat limitarea flexiei genunchiului;
În acest moment ambii au contactat pe cei ce publicaseră cazuri înaintea lor
şi, sensibilizaţi la această etiologie iatrogenă, aceştia au reconsiderat explicaţiile
date. Astfel, Hnevkovsky a afirmat că din cele 17 cazuri adunate până în 1963 a
putut stabili precis la 4 din ele corelaţia cu administrarea injecţiilor intramusculare
în coapsă. Gemenele lui Fairbank primiseră 1 lună kristamicin şi syncavit sub formă
de injecţii în coapsă. Lloyd-Roberts şi Thomas afirmă: "noi am incriminat injecţiile
în cvadriceps la vârste timpurii tuturor pacienţilor noştri. Cei care au primit cantităţi
mai mari şi un timp mai îndelungat au fost şi cei mai grav afectaţi".
În 1964 R. Bigan susţine teza de doctorat în medicină la Paris cu titlul
"Redorile în extensie la genunchi prin fibroza progresivă a cvadricepsului la copil".
Urmează o suită de articole pe această temă, care apar în foarte multe ţări şi care au
5
ca rezultat o mai bună cunoaştere a bolii, separarea ei de redorile congenitale ale
genunchiului, ca şi de redorile congenitale ale cvadricepsului. Astfel Saunders,
Hoefnagel şi Staples (1965) vorbesc despre miozita localizată nepiogenă care apare
în cvadriceps şi este nedecelată clinic în faza acută.
Masse, Pujol, Malek (1966) publică "Retracţii cvadricipitale şi injecţii
intramusculare la copil".
În India (1967) Shahane publică 25 de cazuri de contractură a cvadricepsului,
iar la Paris apare o nouă teză de doctorat intitulată "Luxaţia rotulei şi redoarea de
genunchi la copil prin retracţie cvadricipitală, secundară injecţiilor intramusculare"
susţinută de Chapuis.
În 1967 Williams din Melbourne publică 47 de cazuri, iar See-Briard şi
Czernichov în 1968 publică "Annuaire de pediatrie" despre fibroza cvadricepsului
consecutivă injecţiilor intramusculare în coapsă practicate la prematuri şi sugari,
încercând să sensibilizeze pediatrii asupra rolului nefast pe care îl joacă
antibioticele în unele situaţii.
Profesor dr. docent D. Vereanu şi conferenţiar dr. M. Socolescu şi
colaboratorii, urmărind de mai mulţi ani creşterea frecvenţei cazurilor de retracţie a
cvadricepsului, expun experienţa acumulată într-o lucrare prezentată la Sibiu în
1972.
La Cluj, profesorii Varna şi Huţanu publică 6 cazuri de retracţie iatrogenă de
cvadriceps în "Chirurgia" (1973).
Dr. Robănescu prezintă la Societatea de Ortopedie în 1975 cazuri
asemănătoare şi descrie boala în cartea "Readaptarea copilului handicapat".
Concomitent au fost descrise retracţii iatrogene ale altor muşchi la copii care
au primit injecţii cu diferite medicamente, în special antibiotice: retracţii ale
deltoidului (Sato 1965, Bhattachraya 1966, Goodfellows 1969, Groves-Goldner
1974), ale tricepsului brahial (Varma şi Chandra-Umesch 1966), ale muşchilor
6
fesieri (Duran-Sacristan 1974 şi Young-Shung-Shen 1975), ca şi coexistenţa
retracţiilor în mai multe grupe musculare, o adevărată "boală musculară retractilă".
Hill şi colaboratorii, în 1967, descriu contractura în abductori a ambelor
articulaţii scapulohumerale şi în exterior a unui genunchi prin fibroză musculară
parţială.
În 1973 Wolbrink şi colaboratorii descriu contractura în abductori a umerilor
şi şoldurilor consecutive benzilor fibroase musculare.
În 1975 Young-Shung-Shen, într-un articol despre contractura fesierilor
menţionează asocierile retractile pe 7 cazuri din 9, astfel: cu retracţia dreptului
femural drept (2 cazuri), a celui stâng (1 caz), a vastului intermediar stâng (1 caz), a
dreptului femural bilateral (1 caz) şi o triplă asociere: fesier-deltoid bilateral şi drept
femural stâng (1 caz).
Cu toate aceste semnale de alarmă trase de mulţi autori, în 1969, în revista
"La Presse Medicale" apare articolul lui Perrin: "O metodă sigură de i. m. -injecţia
în vastul extern". După ce arată că francezul A. Luton a introdus în 1882 injecţiile
intramusculare în terapeutică (în fesă şi coapsă) iar anatomistul şi chirurgul englez
Turner în 1920 recomanda ca loc de elecţie al injecţiilor intramusculare vastul
extern, se menţionează că această tehnică nu a găsit parteneri prea mulţi, fiind
grevată de o serie de incidente şi accidente grave. Totuşi autorul, după ce prezintă
secţiuni frontale şi transversale prin coapsă, susţine că vastul extern reprezintă o
zonă sigură şi uşor accesibilă pentru injecţii.
Fără îndoială că accesibilitatea, când copilul bolnav doarme, a determinat
utilizarea cu aşa mare uşurinţă a tehnicii injecţiilor intramusculare în cvadriceps.
7
1.3 DEFINIŢIE ŞI ÎNCADRARE NOZOLOGICĂ
8
2. PARTEA GENERALĂ
9
2.1 ANATOMIA COAPSEI
2.1.1 Femurul
Femurul formeaza scheletul coapsei, fiind cel mai voluminos element osos al
scheletului uman. El constituie elementul proximal al lantului de parghii osoase ce
asigura transmiterea greutatii corpului spre sol. Femurul este structurat pe modelul
unui os lung, fiind alcatuit dintr-o diafiza şi doua epifize.
Orientare: capul femural priveste superior şi medial, iar fosa intercondiliana
posterior.
Epifiza proximala este reprezentata de un complex osos format din mai multe
elemente:
1. Capul femural reprezinta 2/3 dintr-o sfera cu diametrul de 40-50mm, usor turtit
antero-posterior situat în interiorul acetabulului impreuna cu care formeaza
articulaţia soldului. La nivelul polului medial al capului se insera ligamentul
capului femural, intr-o depresiune numita foveea capului femural.
2. Gatul femural se gaseste în partea laterala a capului şi este reprezentat de o
coloana osoasa care realizeaza legatura intre capul femural situat medial şi
masivul trohanterian situat lateral. Vazut antero-posterior are o directie oblica
formand unghiul cervico-diafizar cu valoarea de 130care da osului aspectul
caracteristic de crosa. Proiectia verticala a capului şi colului femural depaseste
anterior epifiza inferioara ca urmare a unui efect de torsiune masurat prin
unghiul de anteversie egal cu 12.
3. Masivul tronhanterian este format din trohanterul mare, pe care se inseră
muşchiul fesier mic, muşchiul fesier mijlociu, muşchiul piriform, muşchiul
gemen superior, muşchiul obturator intern şi muşchiul gemen inferior, şi din
trohanterul mic, pe care se inseră muşchiul psoas-iliac.
10
Diafiza are, în treimea mijlocie, formă de prismă triunghiulară, cu marginea
posterioară proeminentă numită linia aspră. În structura ei se descrie o buză laterală
pe care se inseră muşchiul vast medial. Pe interstiţiul dintre cele două buze se inseră
sub forma unor arcade străbătute de arterele perforante muşchii adductor mare,
adductor lung, adductor scurt şi capătul scurt al bicepsului femural. În treimea
superioară, linia aspră se trifurcă. Linia de trifurcaţie laterală este denumită
tuberozitatea gluteală, iar partea cea mai proeminentă pe care se inseră fibrele
inferioare ale muşchiului fesier mare-al treilea trohanter. Tot pe tuberozitate, se
inseră fibrele superioare ale muşchiului adductor mare. Linia de trifurcaţie mijlocie
se numeşte linia pectineală, reprezentând inserţia femurală a muşchiului pectineu.
Linia de trifurcaţie medială reprezintă originea superioară a muşchiului vast medial,
ea continuându-se sub forma unei linii spiralate care ajunge pe sub trohanterul mic
la extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene.
În treimea inferioară linia aspră se bifurcă, ceea ce determină apariţia unei
alte feţe diafizare posterioare între cele două linii de bifurcaţie numită faţa poplitee.
Ea reprezintă partea superioară a peretelui anterior al fosei poplitee, venind în raport
cu mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Liniile de bifurcaţie se termină deasupra
condililor femurali omologi, iar pe linia de bifurcaţie medială, traversată de artera şi
vena femurală, la ieşirea din canalul adductorilor, se evidenţiază o mică
proeminenţă numită tuberculul adductorilor descris de Gruber, pentru inserţia
fibrelor verticale ale muşchiului adductor mare.
Epifiza distală este reprezentată de condilii femurali care fuzionează în partea
anterioară sub forma unei suprafeţe articulare pentru patelă în formă de trohlee, în
timp ce posterior sunt despărţiţi de un spaţiu numit fosa intercondilară. Fosa
intercondiliană este separată de triunghiul fosei poplitee situată deasupra printr-o
linie orizontală-linia intercondilară, care reprezintă chiar baza triunghiului. Pe ea se
inseră capsula articulară, iar în partea laterală ligamentul popliteu oblic. Condilul
11
medial, mai divergent şi mai subţire faţă de axul central diafizar, coboară cu câţiva
milimetri mai mult decât cel lateral, determinând oblicitatea diafizei în sprijinul
bicondilar pe un plan orizontal cu un unghi de 177. Pe suprafaţa lui medială se află
un tubercul numit epicondil medial pe care se inseră ligamentul colateral medial; pe
suprafaţa lui laterală, ce delimitează peretele fosei intercondiliene, se inseră
ligamentul încrucişat postero-medial, iar pe suprafaţa posterioară, deasupra zonei
articulare, îşi are originea capul medial al muşchiului gastrocnemian. Condilul
lateral este mai voluminos, iar pe faţa lui laterală se află epicondilul lateral pe care
se inseră ligamentul colateral lateral al articulaţiei genunchiului, iar posterior,
deasupra suprafeţei articulare se află şanţul în care îşi are originea capătul lateral al
muşchiului popliteu. Pe surafaţa medială ce priveşte spre zona intercondiliană se
inseră ligamentul încrucişat antero-lateral. Anterior, faţa patelară se continuă cu
suprafaţa inferioară a condililor.
Muşchii coapsei sunt înveliţi de fascia lata. Între cele două buze ale liniei
aspre a femurului şi fascia lata se află două septuri intermusculare, lateral şi medial.
Aceste două septuri împart muşchii coapsei în două regiuni-anterioară şi
posterioară. Posterior de septul intermuscular medial se găseşte grupul medial al
muşchilor coapsei (pectineu, gracilis şi cei trei adductori). Ei sunt separaţi de
muşchii regiunii posterioare printr-o prelungire a septului intermuscular medial.
12
Secţiune transversală a coapsei drepte
1. Marele adductor
2. Vasele femurale
3. Femurul
4. Gracilis
5. Vena safenă mare
6. Tractul iliotibial al fasciei lata
7. Septul intermuscular lateral
8. Capul lung al bicepsului
9. Deschiderea in adductorul mare
MEDIAL
10. Vasele femurale profunde
11. Dreptul femoral
12. Nervul safen
13. Croitorul
14. Nervul sciatic
15. Semimembranosul
16. Semitendinosul
17. Capul scurt al bicepsului
18. Vastul intermediar
19. Vastul lateral
20. Vastul medial
13
A. Muşchii regiunii anterioare a coapsei
14
Acţiune: este flexor al gambei pe coapsă şi al coapsei pe bazin şi face o slabă
abducţie şi rotaţie laterală a coapsei, realizând poziţia de lucru a vechilor
croitori, de unde şi denumirea sa; poate fi şi rotator medial al gambei. Când
punctul fix este pe tibie, devine flexor al bazinului pe coapsă şi rotator al său de
partea opusă.
Muşchiul drept femural (rectus femoris) are originea pe spina iliacă antero-
inferioară, prin tendonul direct şi pe şanţul situat superior de acetabul, prin
tendonul reflectat. El are o structură bipenată şi printr-un tendon lat se inseră pe
baza rotulei (buza sa anterioară).
Muşchiul vast lateral are originea pe buza laterală a liniei aspre, pe linia laterală
de bifurcaţie a liniei aspre, pe marginea inferioară a trohanterului mare şi pe faţa
laterală a corpului femurului, pe care o acoperă. Unele fibre se pot insera pe
septul intermuscular lateral şi pe tendonul muşchiului fesier mare. Fibrele
15
musculare, printr-un tendon lăţit, se inseră pe marginea laterală a rotulei. El dă o
prelungire aponevrotică ce aderă la capsula articulaţiei genunchiului şi uneori
coboară pe condilul lateral al tibiei, putând să fuzioneze cu tractul iliotibial.
Muşchiul vast intermediar este cel mai profund fascicul al muşchiului
cvadricepsfemural, situat între cei doi muşchi vaşti. Faţa lui anterioară formează
împreună cu aceştia un şanţ pentru muşchiul drept femural. Are originea pe faţa
anterioară în cele 2/3 superioare ale corpului femural şi pe partea inferioară a
septului intermuscular lateral. Fibrele sale, inferior, devin tendinoase, formând
partea profundă a tendonului muşchiului cvadriceps, iar inserţia sa este pe baza
rotulei (buza sa posterioară, cât şi pe marginea laterală a rotulei) unde poate fi
legat de muşchiul vast lateral prin prelungiri aponevrotice.
Muşchiul vast medial are originea pe buza medială a liniei aspre, pe linia de
bifurcaţie medială superioară a liniei aspre, pe septul intermuscular medial, pe
tendoanele muşchilor abductor lung şi mare şi pe faţa medială a femurului, pe
care o acoperă. În 1/3 inferioară a coapsei, între muşchiul vast medial şi adductor
mare şi lung se gaseşte membrana vastoadductorie care delimitează, împreună cu
ei, canalul adductorilor (Hunter). Tendonul său se inseră pe marginea medială a
rotulei şi pe tendonul cvadricepsului femural.
Inferior, tendoanele celor patru fascicule musculare ale cvadricepsului
femural formează un tendon unic, constituit din trei lame tendinoase-superficială a
dreptului femural, mijlocie, rezultată din unirea vastului medial cu cel lateral şi
profundă, a vastului intermediar. Tendonul cvadricepsului femural se fixează pe
baza şi marginele rotulei pe care o înglobează, astfel încât rotula devine un os
sesamoid. El se continuă cu tendonul rotulian (lig. patellae) care se inseră pe
tuberozitatea tibiei. Între tendonul cvadricepsului femural şi fascia lata se găseşte
bursa subfascială prepatelară; între tendon şi periostul rotulei se află bursa
subtendinoasă prepatelară; în partea inferioară a muşchiului cvadriceps, între el şi
16
femur, se gaseşte bursa suprapatelară, iar superficial, sub tegument se află bursa
subcutanată prepatelară. Tot anterior de articulaţia genunchiului, dar inferior de
rotulă se află trei burse sinoviale: două anterior de tendonul rotulian-bursa
subcutanată infrapatelară şi bursa subcutanată a tuberozităţii tibiale, iar o a treia,
posterior de el-bursa infrapatelară profundă.
Acţiune: este extensor al gambei pe coapsă, intervenind în menţinerea
staţiunii bipede.
Împreună cu muşchii fesier mare şi triceps sural face parte din lanţul triplei
extensii. El mai contribuie, accesor, prin dreptul femural, la flexia coapsei pe bazin
sau a bazinului pe coapsă, dacă coapsa este fixată. Are importanţă şi în mers,
deplasând înainte, prin extensie bruscă, gamba membrului oscilant, stabilizând
genunchiul membrului de sprijin în extensie.
17
Inserţia se face pe linia mijlocie de bifurcaţie superioară a liniei aspre-linia
pectinee.
Acţiune: este flexor al coapsei, dar şi adductor şi rotator lateral. Când ia punct
fix pe femur devine flexor al bazinului.
18
Alte fibre musculare, cu originea pe ramura ischionului au direcţie oblică,
inferolaterală şi se inseră printr-o lamă aponevrotică pe interstiţiul liniei aspre a
femurului
Fibrele cu originea pe tuberozitatea ischionului coboară vertical şi se inseră pe
tuberculul adductorului mare (fascicolul inferior).
Acţiune: este adductor al coapsei, este antagonist împreună cu ceilalţi adductori
al muşchilor fesieri mic şi mijlociu şi este extensor al coapsei deoarece trece
posterior de axul de flexie-extensie al articulaţiei şoldului. Prin fascicolele
superior şi mijlociu este rotator lateral al coapsei, iar prin cel inferior, rotator
medial. În sprijin uniped cei trei muşchi adductori devin stabilizatori ai bazinului
în plan anteroposterior, nelăsând bazinul să se încline înapoi. De asemenea, când
se contractă simultan cei trei adductori de ambele părţi, apropie şi lipesc
coapsele.
19
o Capul scurt pe 1/2 inferioară a interstiţiului liniei aspre, pe buza laterală, între
muşchii adductor mare şi vast lateral, pe bifurcaţia laterală a liniei aspre şi pe
septul intermuscular lateral.
Inserţia tendonului său este pe vârful capului fibulei (apex capitis fibulae).
Acţiune: este flexor al gambei pe coapsă şi rotator lateral al acesteia, când
genunchiul este semiflectat. Capul lung este extensor al coapsei pe bazin.
20
Acţiune: este extensor al coapsei, flexor al gambei şi rotator medial, când
aceasta este semiflectată.
Artera femurală
21
Anterior, artera este încrucişată de vena circumflexă iliacă superficială şi de
ramura femurală a nervului genitofemural; ea este aşezată relativ superficial, fiind
despărţită de piele numai prin fascia lata, pe care sunt aşezaţi ganglionii inghinali
superficiali.
Posterior, artera trece peste tendonul muşchiului psoas-iliac, care o desparte
de capsula articulaţiei şoldului şi capul femural, pe care poate fi comprimată pentru
a se putea palpa pulsul.
În 1/3 mijlocie a coapsei, muşchiul croitor încrucişează superficial artera
femurală, marcând astfel vârful trigonului femural şi începutul canalului
adductorilor. Acesta este un interspaţiu muscular de formă triunghiulară, care se
termină la nivelul hiatului muşchiului adductor mare, dincolo de care artera
femurală trece în spaţiul popliteu.
Artera femurală furnizează următoarele ramuri:
Artera epigastrică superficială
Artera circumflexă iliacă superficială
Arterele ruşinoase externe
Artera femurală profundă, din care se desprind:
o Artera circumflexă femurală medială
o Artera circumflexă femurală laterală
o Arterele perforante
o Artera descendentă a genunchiului
Venele coapsei
22
Este o venă superficială care pleacă de la extremitatea medială a arcului
venos dorsal şi trece pe faţa anterioară a maleolei tibiale (loc de descoperire pentru
cateterism). La genunchi trece posterior de condilii tibial şi femural mediali. La
coapsă este situată pe marginea medială a muşchiului croitor.
În trigonul femural face o crosă şi printr-un orificiu situat în fascia cribroasă
pătrunde în profunzime, deschizându-se în vena femurală. Între crosa venei safene
şi vena femurală există grupul de ganglioni inghinali profunzi.
Vena femurală
Este situată profund, continuând vena poplitee de la hiatusul tendinos al
adductorului mare, până la ligamentul inghinal.
23
2.2 ANATOMIA GENUNCHIULUI
Articulaţia genunchiului este cea mai mare a corpului omenesc şi este de tip
trohoginglym. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza inferioară a
femurului, de epifiza superioară a tibiei şi de faţa dorsală a celui mai mare os
sesamoid al organismului (patela). Fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulaţii.
Condilul medial este mai proeminent inferior astfel incât femurul, asezat pe
feţele interioare ale tibiei, relativ orizontale, descriu un unghi obtuz deschis lateral
de 170-177° (genu valgum fiziologic). Suprafaţa articulară a condililor femurali se
continuă anterior cu faţa patelară.
Cartilajul care acoperă fosele articulare tibiale este mai subtire în partea
periferică şi mai gros în partea centrală (6-7 mm). Acest cartilaj este elastic şi are
rolul de a atenua presiunile şi traumatismele produse în timpul mişcarilor care se
efectuează în mers, alergare, sărituri.
Meniscurile intra-articulare sunt două formaţiuni fibrocartilaginoase,
dezvoltate la periferia suprafetelor articulare tibiale. Meniscurile au formă de
triunghi în secţiune verticală. în secţiune transversală, meniscul lateral are formă de
cerc aproape complet, iar meniscul medial are formă semilunară.
Mijloace de unire
femur, inferior pe tibie iar anterior fiind perforată de patela pe marginile căreia
se inseră.
2. Ligamentul rotulian.
24
3. Ligamentul popliteu oblic.
Sinoviala genunchiului
25
2.3 BIOMECANICA ŞOLDULUI ŞI A GENUNCHIULUI
26
muşchiul fesier mijlociu. În flexie, partea anterioară a capsulei şi ligamenul
iliofemural se relaxează. Limitarea flexiei o fac muşchii posteriori ai coapsei.
Extensia are o amplitudine de 30. Este realizată de muşchiul fesier mare în
principal, dar participă şi fesierul mijlociu, bicepsul femural, semitendinosul,
semimembranosul. Muşchiul fesier mare realizează şi menţine hiperextensia.
Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de ligamentul
iliofemural. Extensia forţată în balet nu se obţine din articulaţia şoldului
respectiv, ci prin flexia şoldului opus, cu aplecarea trunchiului înainte şi
modificarea poziţiei coloanei vertebrale, cu accentuarea curburii lombare.
Din alternarea celor patru mişcări rezultă circumducţia, în care intervin toate
grupele musculare ale şoldului.
Mişcările de rotaţie medială şi laterală se realizează în jurul unui ax vertical
ce trece prin capul femural. Cu coapsa în extensie totală, amplitudinea rotaţiei este
27
de 50 (35 pentru rotaţie externă şi 15 pentru rotaţie internă). Cu coapsa flectată,
datorită relaxării ligamentare, amplitudinea totală a rotaţiei este de 100.
Muşchii rotatori laterali sunt: fesierul mijlociu, fesierul mare şi piriformul, iar cu
acţiune mai redusă pătratul femural şi gracilisul. Rotatorii laterali sunt mai
puternici decât cei mediali. Rotaţia laterală este limitată prin tensionarea
ligamentelor iliopretrohanterian şi rotund.
Muşchii rotatori mediali sunt: fesierul mijllociu, fesierul mic şi
semimembranosul. Rotaţia medială este limitată de tensionarea ligamentului
ischiofemural şi iliopretrohanterian.
Implicaţii clinice
28
condililor femurali şi concavităţii tibiale nu sunt egale, existând o discordanţă
între suprafeţele articulare, asigurarea concordanţei este realizată prin
existenţa celor două meniscuri, care se aşează ca o pană în unghiul diedru
condiloglenoidian.
Pentru un genunchi sănătos suprafaţa portantă variază între 20 cm² în
extensie completă şi 12 cm² în flexie de 90˚. Îndepărtând meniscurile, această
suprafaţă scade la 12 cm² în extensie şi la 6 cm ² în flexie, ceea ce va mări
presiunea exercitată de forţele normale la suprafaţă. Deoarece forţa de frecare
este dependentă de apăsarea normală la suprafaţă, creşterea frecărilor ar
determina lezarea cartilajului.
Structurile de fixare contribuie la stabilizarea genunchiului prin gradul de
menţinere în contact a extremităţilor osoase, fără pierderea raporturilor
reciproce dintre suprafeţele articulare în timpul mişcărilor. Ele sunt
reprezentate de capsula articulară, ligamentele colaterale şi ligamentele
încrucişate, care controlează şi limitează anumite mişcări ale articulaţiei.
Structurile de alunecare uşurează mişcarea suprafeţelor articulare în contact
şi amortizează mişcările efectuate sub încărcare. Aceste structuri sunt
reprezentate de meniscuri, de masa grăsoasă retrotendinoasă (descrisă de
Haffa), de bursele seroase extraarticulare şi de membrana sinovială, care
asigură şi producerea lubrefiantului (lichidul sinovial).
Structurile de mişcare asigură mişcările active ale genunchiului şi sunt
reprezentate de grupele musculare extensoare, flexoare sau rotatorii.
29
Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa
posterioară a coapsei. Mişcarea nu se desfăşoară în jurul unui ax fix: axul
transversal în jurul căruia are loc mişcarea se deplasează în sus şi posterior în
flexie şi în jos şi anterior în extensie.
Muşchii motori ai mişcării de flexie sunt bicepsul femural şi semimembranosul,
iar accesoriu, semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire, croitorul şi
gracilisul. Limitarea mişcărilor de flexie este realizată de întâlnirea feţei
posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. În acest moment, muşchiul
cvadriceps femural este întins la maximum, constituind factorul frânator activ al
mişcării de flexie. În această mişcare ligamentul colateral fibular se relaxează
total, iar cel tibial foarte puţin, în timp ce ligamentul încrucişat posterior este
întins.
Mişcarea de extensie, opusă celei de flexie, este mişcarea prin care faţa
posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a coapsei. Ea se execută
în jurul aceluiaşi ax transversal ca şi flexia. Mişcării de extensie i se asociază şi
o mişcare de rotaţie laterală a gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului
femural.
Muşchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul şi tensorul fasciei
lata. În timpul extensiei, rotula menţine tendonul la distanţă de trohleea
femurală, mărind braţul de pârghie al cvadricepsului cu 50%.
Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow) şi de ligamentul
încrucişat anterior, iar accesor de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii
ischiogambieri cât şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul
extensiei.
Înregistrările electromiografice la nivelul cvadricepsului şi bicepsului
femural în timpul mişcărilor active de flexie şi extensie au evidenţiat că potenţialele
electrice de mare amplitudine (determinate de contracţia muşchilor agonişti),
30
existente la începutul mişcării, descresc treptat şi scad spre sfârşitul acesteia, când
apar potenţiale de acţiune în muşchii antagonişti.
31
2.4 ETIOPATOGENIE
2.4.1 Caracteristici
32
2.4.2 Realizarea miozitei
33
conjuctiv este mai activă la diverşi factori umorali descărcaţi consecutiv şi, ca
urmare, ţesuturile inflamate pierd o proporţie mai mare din colagenul total solubil
pe care îl conţin şi acumulează apoi cantităţi mai mari de glicoproteine (Watts).
Dezechilibrele nutriţionale precum hipoproteinemiile severe ale marilor
prematuri, hipovitaminozele, ca şi imaturitatea sistemului endocrin sunt factorii care
influenţează evoluţia inflamaţiei.
La nivelul muşchilor striaţi, substanţa contractilă este elementul esenţial. Ea
poate diminua sau dispărea sub influenţe vasomotorii şi nervoase, ducând la atrofie
musculară definitivă pentru că această substanţă contractilă rămâne inaccesibilă
chirurgului.
În muşchi, din cauza vascularizaţiei abundente apar rar fenomene de miozită
septică, în schimb sunt mai frecvente reacţiile inflamatorii aseptice.
Din cauza disocierii şi fragmentării fibrelor, vindecarea se face cu scleroza
cicatricială, care reduce numărul elementelor contractile, crescând enorm deficitul
funcţional şi determinând imposibilitatea recuperării.
34
De asemenea, streptomicina produce dureri şi induraţia ţesuturilor cu o durată
de câteva ore sau zile, uneori jenă funcţională de lungă durată.
Efecte asemănătoare se citează după eritromicină, tetraciclină, kanamicină.
Când se asociază cu vitamine şi calciu, volumul de soluţie injectat creşte şi efectul
traumatic local este cu atât mai mare.
Mecanismul intim al acestor reacţii nu este pe deplin cunoscut. Se
incriminează structura chimică, modificarea pH-ului local, concentraţia soluţiei,
efectul toxic iritativ local, sensibilizarea sau apariţia unui dismicrobism latent.
35
lună, 3 luni consecutiv) prezintă o reacţie evidentă atât din partea ţesutului
muscular contractil, cât şi din partea ţesutului de susţinere ca:
o disocierea şi fragmentarea fibrelor
o dispariţia striaţiilor
o dispariţia marginală a nucleilor fibrelor musculare
o acidofilia crescută
Trebuie menţionată, pe lamele de biopsie de la sfârşitul celor 3 luni cu injecţii
în coapsă, apariţia ţesutului adipos între fascicule şi chiar a infiltratului muscular şi
a fibrozei între fibrele musculare.
Aceste leziuni sunt cu atât mai patognomonice cu cât au apărut pe un animal
de experienţă sănătos, el fiind numai traumatizat prin injecţii şi nicidecum tratat. În
al doilea rând, mişcările efectuate de un organism sănătos, liber să meargă, în cuşca
lui, au ajutat la resorbţia rapidă a soluţiei injectate. Totuşi, lezinile patologice au
apărut evidente şi indubitabile.
S-a încercat astfel să se realizeze modelul experimental al bolii cu
medicamentele, dozele, diluţiile şi ritmul de administrare asemănătoare practicii
medicale pediatrice.
Patogenia bolii este puţin cunoscută sau insuficient explicată în mod riguros
ştiinţific. Există totuşi câteva elemente de care trebuie să se ţină seama în mod
obligatoriu:
rolul mecanic al traumatismului repetat prin acul penetrant în coapsă;
36
apariţia unor hematoame intramusculare şi a echimozelor cutanate după injecţii
-frecvent se constată tumefacţie, durere şi impotenţă functională a membrului
respectiv;
fragilitatea capilară şi deficienţa factorilor de coagulare caracteristice nou-
născuţilor şi prematurilor;
imaturitatea ţesutului muscular la vârstă mică demonstrată de valorile scăzute ale
aldolazei şi creatinkinazei musculare;
acţiunea locală a medicamentului injectat, legată atât de natura chimică (mai
puţin), cât şi de concentraţia soluţiei (mai mult).
Totalitatea particularităţilor morfo-funcţionale înnăscute şi dobândite -
"terenul" fiecărui individ, care reacţionează diferit la acţiunea unor agenţi din mediu
- influenţează cele două mecanisme de bază. Capacitatea reactivă a nou-născuţilor
şi sugarilor este destul de rudimentară din cauza stării de imaturitate şi a
mecanismelor neuro-cibernetice de reglare şi adaptare. Mecanismul graţie căruia se
realizează procesul inflamator la nivelul unor leziuni tisulare locale este încă
insuficient dezvoltat, iar rezistenţa la presiunile locale este foarte scăzută la nou-
născuţi şi diferenţiată la imaturi, diferenţa fiind cu atât mai mare cu cât imaturitatea
este mai accentuată.
O ipoteză emisă în mecanismul etiopatogenic a fost menţionarea unui defect
în morfogeneza muşchiului, întârziere în mezodermizare, care evoluează în timp
mai îndelungat, chiar postnatal. Intervalul de timp liber până la instalarea redorii
articulare ar fi necesar creşterii lungimii scheletului, creştere nesincronizată cu
dezvoltarea musculară.
Calandriello şi Beltrami sugerează următorul mecanism: repetarea injecţiilor
intramusculare într-un spaţiu limitat - fie prin acţiunea traumatică a acului penetrant
cu eventualele hemoragii microscopice, fie prin acţiunea chimică iritantă a
substanţei - ar putea să incite local formarea alteraţiilor generative confluente, a
37
căror evoluţie poate duce în timp la fibroză musculară. Aceasta poate fi fără
semnificaţie clinică atunci când se limitează la zone circumscrise, răspandite într-
unul sau mai multe fascicule musculare. Când lezează zone întinse, cu substituire
masivă de ţesut muscular prin ţesut fibroscleros, se produc acele retracţii
demonstrate clar în timpul operaţiei şi al căror efect mecanic de blocare a
articulaţiei genunchiului se decelează net.
O explicaţie accepabilă ar fi aceea a traumatizării repetate a unei mase reduse
ca volum, la copilul mic, prin ac şi soluţie, urmată de spasm arterio-capilar,
ischemie şi transformarea fibroasă a parenchimului muscular, reacţie favorizată de
imaturitatea ţesutului muscular şi de reacţiile de apărare inadecvate.
38
o prin cantitate, funcţie de procent, doză, ritm de administrare şi durată, se
realizează adevăratul sindrom compartimental datorită creşterii conţinutului
spaţiului osteofascial al lojei antero-externe a coapsei.
Reacţiile adaptative ale nou-născutului şi sugarului sunt uneori
disproporţionate şi anarhice. De cele mai multe ori se reuşeşte reechilibrarea
circulatorie. Dar, dacă boala necesită tratament prelungit sau recăderile sunt
numeroase, mai ales la cei handicapaţi, zonele de fibroză progresează şi
înlocuiesc treptat elementele contractile.
39
2.5 ANATOMIE PATOLOGICǍ
Aspecte macroscopice
40
lata este mult îngroşată şi este foarte aderentă la piele şi musculatura subiacentă,
determinând denivelări şi nodozităţi. Aponevroza este îngroşată şi are pe alocuri
aspect sclerozant cu hialinizare. Pântecele muscular herniază după secţionarea
aponevrozei şi apare de culoare albicioasă-cenuşie sau galben palid fără elasticitate
şi cu o vascularizaţie săracă. În acelaşi corp muscular zone afectate, scleroase,
alternează cu zone mai puţin bolnave. Tendoanele sunt sub tensiune, mai groase şi
puternice.
La examenul precoce al oaselor şi articulaţiilor nu se decelează modifcări. S-
a constatat că după dezinserţia musculară articulaţiile au un joc normal, ceea ce
constituie un element de diferenţiere faţă de redorile de genunchi de cauză
articulară. Nu se găseşte alterarea suprafeţelor articulare sau a sistemului capsulo-
ligamentar şi sinovial.
După vârsta de 4-5 ani încep să apară unele modificări secundare ale
suprafeţelor articulare şi ale condililor datorită creşterii. Rotula poate fi mai mică şi
în poziţie mai înaltă sau luxată extern, cu aripa rotuliană mult scurtată. Aceste
leziuni explică blocarea mişcării de flexie în articulaţia genunchiului (retracţia
scleroasă a cvadricepsului şi poziţia anormală a rotulei).
Aspecte microscopice
41
fibre musculare reduse ca număr şi volum, în stare de degenerescenţă vitroasă,
granulară sau hialină, dispariţia striaţiilor, cu omogenizare şi acidofilie crescută,
cu dispunerea marginală şi aglomerată a nucleilor
rezidii de fibre musculare între care se găsesc fibre de colagen lăţite, turtite; ţesut
fibro-adipos între fascicule sau între fibre musculare
transformarea completă fibro-sclerotică a câmpului microscopic, variind de la un
fragment la altul, coexistând cu zone de ţesut muscular normal
Vasele prezintă şi ele transformări: arteriolele au peretele îngroşat, lumenul
micşorat, existând într-o atmosferă bogată fibro-conjuctivă. Nu au fost observate
leziuni ale terminaţiilor nervoase.
42
2.6. STUDIU CLINIC. FORME CLINICE.
2.6.1 Debutul
1. La inspecţie, coapsa apare mai cilindrică, mai subţire decât coapsa sănătoasă,
asimetrică, chiar în forme bilaterale. Faţa antero-externă a coapsei, în special 1/3
ei medie, este sediul a numeroase cicatrici depigmentate, alb-sidefii,
punctiforme, reprezentând aria injecţiilor din prima copilărie. Numărul lor poate
ajunge la câteva sute. Uneori, la copilul blond sau de vârstă mai mare, aceste
cicatrici sunt greu vizibile sau se şterg. Coapsa, în întregime, poate prezenta o
depresiune longitudinală, în axul ei (reprezentând coarda vastului extern) sau
mai multe fosete cupuliforme, unele lângă altele (locuri de aderenţă între
tegument şi fascia lată), mobile la contracţia musculară.
2. Pot fi observate, de asemenea, cicatrici mai mari, dovezi ale deschiderii spontane
sau chirurgicale ale unor flegmoane ale coapsei. La palpare tegumentul nu mai
43
este suplu, nu poate fi uşor plicaturat, are o consistenţă cartonată, musculatura
este hipotrofică şi hipotonă. În masa musculară se decelează nodozităţi dure sau
un cordon longitudinal indurat, pus în tensiune când tentăm flexia gambei pe
coapsă. Sensibilitatea tegumentului este normală.
Semne articulare
44
de contractură permanentă, mai ales în stadiul final al bolii, ci transformat fibro-
sclero-lipomatos, astfel încât devine practic inextensibil.
2. Interesarea secundară a rotulei.
Sunt cazuri de retracţie iatrogenă de cvadriceps cu redori articulare simple în
care rotula se găseşte intr-o poziţie mai înaltă, este mai mică şi mai puţin mobilă.
În alte cazuri apare luxaţia de rotulă care completează tabloul clinic al redorii de
genunchi prin retracţie cvadricipitală. Ştim că axul genunchiului formează cu cel
al tibiei un unghi deschis în afară. Rotula stă în echilibru înaintea vârfului
acestui unghi, fixată în jos de ligamentul rotulian şi solicitată în sus de muşchiul
cvadriceps prin intermediul tendonului cvadricipital. Rezultanta forţelor
musculare ale cvadricepsului este o linie mai puţin oblică decât femurul, dar
făcând cu axul tibiei un unghi deschis exterior. De aceea, contracţia muşchiului
cvadriceps tinde să deplaseze exterior rotula. Cănd muşchiul este scurtat, în
momentul flexiei gambei, patela este trasă în sus şi în afară, ea luxându-se
extern.
Gunn publică în articolul "Contracţia muşchiului cvadriceps-discuţie asupra
etiologiei şi a legăturii cu dislocarea recurentă a patelei" în "Journal of Bone and
Joint Surgery" vol. 46 B din 3 august 1964: "unii copii nu acceptă această
limitare a mişcării genunchiului şi realizează flexia dislocând lateral patela, fără
durere, dar în dauna stabilităţii genunchiului". El discută cauzele posibile ale
acestei dislocări recurente a rotulei: poziţia înaltă prin fibroza şi contracţia
cvadricepsului, genunchiul valg asociat cu rotaţia laterală a tibiei, dezvoltarea
mai slabă a condilului femural extern ca şi inserţia anormală a tractului iliotibial
(aşa cum a arătat şi Jefferys în 1963).
Heywood, după o trecere în revistă a luxaţiilor de rotulă, arată că transplantarea
tuberozităţii tibiale nu a dat rezultate bune, iar la copii a fost urmată de atâtea
45
complicaţii încât nici nu mai are indicaţii. Aceasta pentru că rotula se luxează
secundar, prin acţiunea de permanentă contracţie a cvadricepsului.
Mai recent, în 1972, "Annuaire de Pediatrie" nr. 8-9, J. Pouliquen, P. Rigault, J.
Judet şi B. Chapuis publică articolul despre "Retracţia cvadricepsului după
injecţii medicamentoase în coapsă la copil şi rezultatele pe 21 de cazuri operate",
în care se menţionează importanţa ce trebuie acordată poziţiei rotulei, tipului de
luxaţie patelară, element important în rezolvarea chirurgicală. Pe 21 de cazuri de
retracţie iatrogenă de cvadriceps ei găsesc 13 cazuri de redoare de genunchi
simplă şi 8 cazuri de luxaţie de rotulă şi redoare de genunchi.
S-au descris două tipuri de luxaţie:
luxaţie recidivantă - care apare la fiecare flexie a genunchiului cu o senzaţie
de resort bine vizibilă
luxaţie obişnuită - pe fondul unei luxaţii permanente, rotula nerevenind
spontan în centrul trohleei în extensia completă. În acest caz, numai luxaţia
rotulei permite flexia genunchiului. Din contră, menţinerea rotulei în defileul
femural blochează flexia genunchiului şi acesta este semnul esenţial,
patognomonic pentru acest tip de luxaţie "dobândită" a rotulei, permiţând
deosebirea ei de o luxaţie congenitală.
O altă caracteristică a luxaţiei rotulei prin retracţie iatrogenă de cvadriceps o
reprezintă vârsta descoperirii ei, care este mai tardivă, către 4-6-8 ani, sugerând
originea dobândită, de achiziţie mai recentă, legată de redoare de genunchi şi
deosebită de luxaţia congenitală.
Pouliquen şi colaboratorii afirmă că foarte rar se poate regăsi noţiunea de jenă în
flexie a genunchiului precedând noţiunea de luxaţie a rotulei. Ei au găsit cazuri
ale bolii cu luxaţie de rotulă de la început, fapt atribuit unui traumatism.
46
3. La examenul obiectiv al genunchiului se pot evidenţia proeminenţele condililor
femurali sau marginea posterioară a platoului tibial, mai ales când există genu-
recurvatum.
4. Reflexul osteotendinos rotulian este limitat direct proporţional cu gradul
blocajului articular, dar poate fi obţinut atunci când există un grad acceptabil de
flexie a genunchiului.
5. Sprijinul uniped este aproape imposibil de realizat pe membrul afectat, iar
sprijinul biped este posibil normal.
6. Mersul în formele unilaterale este legănat "cosit", în formele bilaterale este
foarte dificil, legănat şi cu căderi frecvente. Urcatul şi coborâtul scărilor este
foarte dificil, uneori imposibil.
7. Poziţia "ghemuit" nu se poate realiza; în formele unilaterale, copilul ţine membrul inferior bolnav în rectitudine.
Examenul articulaţiilor vecine, şold şi picior, nu arată nimic patologic.
47
2.6.3 Forme clinice
48
urcă scarile normal deoarece la fiecare treaptă flectează întâi coapsa şi apoi
gamba, dar le coboarâ numai cu membrul inferior afectat dus mereu înainte.
4. După gravitate:
Forma foarte gravă
o flexia până la 10º
o bilaterală
o genu-recurvatum
Forma gravă
o flexia până la 30º
o bilaterală
Forma medie
o flexia până la 60º
Forma uşoară
o flexia până la 90º
o unilaterală
o superioară
49
2.7 EXAMENE PARACLINICE
50
descris uzura marginii externe a trohleei femurale şi osteofitoza marginii externe a
rotulei.
51
2.7.4 Examenul histopatologic
52
2.8 DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL
53
evoluţia bolii;
electromiografie, care elimină o cauză neurogenă a impotenţei funcţionale
3. impus de:
existenţa certă în antecedente a administrării medicamentelor în coapsă,
multiplu şi repetat;
prezenţa cicatricilor, nodozităţilor, depresiunilor, coardei vastului extern;
examenul histopatologic.
54
muşchiului drept femural şi rotula în poziţie înaltă, condilii femurali teşiţi. Din
antecedente lipsesc tratamentele injectabile în coapsă ca şi intervalul liber;
3. luxaţia congenitală a rotulei-element malformativ, interesează în grade
variabile toate componentele articulare (oase, capsulă, muşchi) şi echilibrul
funcţional al extensiei prin participarea mai multor factori: aplazia buzei externe
a trohleei femurale, genunchi valg, poziţia mai externă a tuberozităţii tibiale sau
dezechilibrul muscular al cvadricepsului. Diagnosticul diferenţial se face în
absenţa intervalului liber, a antecedentelor patologice şi a sechelelor
tratamentului injectabil în coapsă;
4. genu recurvatum congenital, malformaţie care se recunoaşte uşor de la naştere.
Cvadricepsul este prost dezvoltat, retractat, rotula deseori lipseşte, spaţiul
popliteu este deformat de relieful condililor femurali. Caracterul ereditar este
evident. În retracţia iatrogenă de cvadriceps nu vom găsi niciodată forme foarte
grave de genu recurvatum, deoarece după naştere şi ulterior o perioadă
articulaţia genunchiului este normală;
5. redoarea de genunchi posttraumatică, care apare după:
fractură epifizară interesând articulaţia, prost redusă, cu decalajul suprafeţelor
cartilaginoase;
fractură juxtaepifizară, fără atingerea cartilajului, dar cu interesarea fundului
de sac sinovial, apariţia hemartrozei şi lezarea părţilor moi;
traumatism articular fără fracturi;
imobilizare ghipsată prelungită;
contuzii ale cvadricepsului cu fibroză posttraumatică sau fractura diafizei
femurale, în special cea deschisă în care vindecarea se face cu încorporarea
fibrelor musculare într-un calus exuberant sau într-un proces septic profund.
6. redoare de genunchi în afecţiunile inflamatorii: artrite acute infecţioase,
artrite subacute specifice TBC. Semnele clinice generale şi locale cât şi
55
examenul de laborator, asociate cu proba terapeutică permit elucidarea
etiologiei.
7. redoare de genunchi în hemofilii A şi B, boli în care, datorită hemoragiilor
intraarticulare şi intramusculare ale membrelor, se produc limitări ale mişcărilor
şi atitudini vicioase. Anamneza şi probele de laborator caracteristice permit cu
uşurinţă un diagnostic precis.
8. retracţia cutanată, din cauza unor bride cicatriciale sau după arsuri poate
antrena jenă în articulaţia genunchiului cu limitarea flexiei. Istoricul şi examenul
local precizează diagnosticul.
9. retracţia musculară din miozitele specifice (TBC, febră tifoidă) este însoţită
de tabloul clinic caracteristic şi probe biologice specifice.
10.miozita osificantă posttraumatică localizată poate interesa cvadricepsul după
traumatisme mici repetate, determinând o limitare a mişcărilor.
11.amioplazia congenitală Krabbe are evoluţie progresivă de la naştere cu atonie
considerabilă şi retracţii musculare cu redori articulare. Boală cu transmitere
dominantă.
12.poliomielita anterioară poate intra în discuţie în faza de retracţii musculare cu
abolirea ROT şi atitudini vicioase.
13.onico-osteodisplazia sau displazia osteo-unghială (maladia Fong) este foarte
rară şi polimorfă, interesând atât mezodermul cât şi ectodermul şi manifestându-
se prin displazii osoase (genunchi, bazin unde apar "coarnele" iliace) şi unghiale.
Displazia genetică constă în malformaţii ale rotulei (hipoplazică, subluxată sau
absentă) şi ale epifizelor femuro-tibiale. Diferenţierea de retracţia iatrogenă de
genunchi se face pe baza tabloului polimorf al displaziei.
14.nanismul familial poate prezenta redori articulare asociate la statura mică,
transmiterea este autozomal dominantă.
56
15.artro-oftalmia ereditară progresivă Stickler caracterizată prin miopie,
dezlipire de retină, limitarea mişcărilor în diferite articulaţii, surzenia senzorială.
16.sindromul Sjogreen-Larsen prezintă spasticitate, mai ales la membrul inferior,
ihtioză, oligofrenie, nanism şi cataractă congenitală.
17.sindromul Little, forma paraplegică, reprezintă o contractură de tip piramidal,
care realizează poziţia caracteristică a membrului inferior în adducţie forţată şi
cu mers dificil, forfecat;
18.boala Oppenheim şi amiotrofia infantilă Werdnig-Hoffmann sunt tablouri
clinice diferite ale aceleiaşi boli degenerative cu localizare în coarnele anterioare
ale măduvei spinării şi în care pot fi întâlnite redori articulare prin retracţii
musculare.
19.scleroza laterală amiotrofică, boală ereditară rară, cu tablou clinic de
parapareză spastică, fibrilaţii, atrofii, realizează tabloul de leziune a neuronului
motor periferic (EMG foarte caracteristic).
2.9 TRATAMENT
57
găsit la biopsiile musculare ale copiilor operaţi pentru retracţie iatrogenă de
cvadriceps, în numai 3 luni de la "tratamentul" injectabil, deşi aceşti iepuri nu erau
bolnavi şi se puteau mişca permanent în cuşcă.
Aceste leziuni există şi la copiii trataţi cu medicamente injectabile în coapsă,
dar ele devin vizibile mai târziu, după 6-12 luni când, datorită creşterii normale a
scheletului coapselor şi a rămânerii în urmă a lungimii muşchiului cvadriceps, apare
redoarea de genunchi cu blocarea flexiei gambei pe coapsă.
Acesta este momentul în care, practic, boala este depistată, fie de părinţi, fie
cu ocazia unui consult medical complet, mai ales că pentru o flexie a gambei pe
coapsă de peste 90˚ comportarea motrică a copilului pare normală.
Tratamentul bolii este fizioterapic în faza de debut, înainte de a se produce
blocarea flexiei, ortopedic, dar cu şanse minime când redoarea este mică şi
chirurgical când boala este constituită, cu limitarea flexiei genunchiului şi luxaţie de
rotulă.
58
1. Parafina
2. Întinderile pasive
59
2.9.2 Tratamentul ortopedic
Este singurul care rezolvă cu succes cazurile constituite. Tehnica actuală este
inspirată după tratamentul chirurgical al anchilozei posttraumatice.
Procedee
60
1. tehnica lui Hoffmann, care prin două incizii laterale secţionează capsula
retractată.
2. artroliza pură femuro-tibială care constă din simpla secţionare a aderenţelor
61
Partizanii metodei afirmă că deficitul de extensie este repede recuperat de copii,
la care, prin mişcare, se realizează o creştere importantă a ţesutului muscular
funcţional.
5. tehnica Benett, prin care se realizează o alungire a masei musculare a
62
vasele perforante şi se continuă dezinserţia vastului lateral şi intermediar pe cale
extraperiostală de pe femur şi buza laterală a liniei aspre. O secţiune transversală
prin periost uneşte cele două zone de dezinserţie extra- şi subperiostală.
Dacă nu se obţine o flexie mai mare de 50º-60º, Malek foloseşte o alungire în
"z" a tendonului femural, ceea ce permite o flexie de 90º. Se închide plaga pe
dren aspirativ şi se imobilizează genunchiul la 90º pentru 12-15 zile, după care
începe reeducarea funcţională.
Malek exprimă părerea că dedublarea tendonului dreptului femural nu este
necesară, pornind de la ideea că fasciculul principal al cvadricepsului afectat este
vastul lateral, iar celelalte afectate secundar pot să-şi revină prin reeducare.
Luxaţia rotulei asociază capsulotomie externă şi capsulorafie internă, suficiente
pentru menţinerea rotulei la locul ei, fără risc de recidivă, deoarece cauza
luxaţiei a fost înlăturată. Malek consideră inutile tehnicile Krogins sau
transpoziţia internă a tuberozităţii anterioare a tibiei.
8. tehnica clinicii a fost inspirată după metoda lui Judet, dar adaptată redorii de
63
muşchiul lasă impresia că este mult mai scurt faţă de femur, întins, lipsit de
elasticitate
participarea celor 4 componente este inegală: vastul extern şi dreptul anterior
sunt mai afectaţi. Vastul medial, datorită poziţiei mai orizontale a fibrelor
musculare, contează mai puţin în flexia genunchiului. Vastul intermediar,
datorită inserţiei sale superioare, este un factor de mai mică gravitate în
contextul morbid
în acelaşi pântece muscular zonele afectate, scleroase, alternează cu zonele
mai puţin fibrozate
tendoanele sunt sub tensiune, mai groase şi foarte puternice
aponevrozele sunt îngroşate, aderente la piele şi muşchi, inextensibile. Când
sunt secţionate, muşchiul herniază. De aceea, fascia lata este secţionată în
mai multe locuri sau extirpată. Mai corectă este dezinserţia tensorului fasciei
lata de pe creasta iliacă, care reduce şi rotaţia externă a coapsei
rotula este înaltă şi laterală, fixată prin retracţia cvadricepsului şi scurtarea
aripioarei rotuliene. De aceea trebuie redată rotulei extensia normală.
Intervenţia decurge astfel:
a. Prima incizie este făcută pe faţa antero-internă a coapsei, înaintea marginii
anterioare a muşchiului croitor. Ea începe de la jumătatea coapsei şi
coboară până la marginea superioară a rotulei.
Se secţionează tegumentul şi se cade pe aponevroza femurală, prin
transparenţa căreia se vede muşchiul croitor.
Se incizează aponevroza şi se dezlipeşte croitorul din teaca sa, apoi se
trage înapoi cu un depărtător. Apare astef membrana vasto-adductorie,
care reprezintă peretele antero-intern al canalului Hunter, perforată în
partea ei inferioară de nervul safen intern şi artera descendentă a
genunchiului. Pe acest orificiu se introduce o sondă canelată cu direcţia în
64
sus şi, după ce ne asigurăm că nu s-a încărcat pe ea decât peretele fibros,
acesta este secţionat.
Apar în câmpul operator nervul safen intern, artera femurală, iar înapoia ei
şi mai extern, vena femurală. Vasele odată descoperite sunt îndepărtate
înăuntru şi se procedează apoi la dezinserţia vastului medial extraperiostal
(cu foarfeca) de pe buza internă a liniei aspre.
Se continuă apoi cu dezinserţia vastului intermediar de pe linia aspră şi
feţele antero-internă şi antero-externă ale diafizei femurale cât mai sus
posibil.
Se evită deschiderea fundului de sac subcvadricipital care apare în unghiul
inferior al plăgii, suplu şi nemodificat.
Se controlează hemostaza şi se închide plaga numai prin suturarea
tegumentului. Acest prim timp, nu întotdeauna obligatoriu, este indicat în
redorile foarte strânse, la copiii mai mari, cu forme de genu-recurvatum,
ca şi atunci când există pericolul lezării vaselor femurale în momentul
dezinserţiei vastului medial pe calea externă, deci funcţie de experienţa
chirurgului.
b. A doua incizie este făcută pe faţa antero-externă a coapsei. Porneşte de la
creasta iliacă, la 2 cm înapoia SIAS, coboară în jos şi înapoi ocolind
marele trohanter şi apoi urmărind şanţul lateral al coapsei (corespunzător
septului intermuscular lateral), coboară până la treimea inferioară a
coapsei, unde se incurbează uşor anterior, pentru a ajunge la 1 cm de
marginea externă a rotulei.
Se secţionează tegumentul, ţesutul subcutanat şi fascia lata. Unii
excizează zonele cele mai aderente ale fasciei sau o secţionează
transversal, la mai multe niveluri.
65
Se dezinseră apoi vastul lateral pe toată întinderea sa, de la creasta marelui
trohanter, de pe buza externă a liniei aspre a femurului şi de pe septul
intermuscular lateral. Această dezinserţie este strict extraperiostală şi se
face cu foarfeca.
Se caută să se repereze arterele perforante, care vor fi secţionate între
ligaturi. Se continuă cu dezinserţia vastului intermediar (cruralul) de pe
faţa antero-laterală a femurului după aceeaşi tehnică extraperiostală şi pe
sub el se face joncţiunea cu spaţiul de decolare intern.
Din partea superioară a inciziei se caută să se pătrundă în spaţiul dintre
tensorul fasciei lata şi fesier, pentru a ajunge la inserţia tendonului său de
pe SIAS şi pe buza externă în treimea anterioară a crestei iliace. Aceste
inserţii sunt secţionate şi în acest moment se relaxează mai bine
aponevroza.
În acest moment al operaţiei se încearcă, de cele mai multe ori cu succes,
flectarea gambei pe coapsă. Această flexie trebuie făcută cu blândeţe şi
dacă nu se reuşeşte se cercetează zonele care intră în tensiune care trebuie
minuţios şi cu grijă depistate şi secţionate.
Uneori este necesară dezinserţia croitorului.
Cercetarea flexiei gambei trebuie facută numai cu coapsa în extensie pe
bazin. Dacă s-a obţinut o flexie de 90º până la 100º, putem considera
intervenţia reuşită; se vede atunci cum cvadricepsul coboară aproximativ
10-12 cm.
Se instalează un drenaj aspirativ, apoi se suturează numai tegumentul, cu
genunchiul în flexie, muşchiul rămânând la nivelul la care a coborât.
Urmează imobilizare în aparat gipsat pelvi-pedios, cu coapsa în extensie
pe bazin şi gamba în flexie de 90º-100º pe coapsă.
66
9. tehnica operatorie pentru forma superioară a retracţiei iatrogene de
luxaţia rotulei realizează primii doi timpi identic cu tehnica anterioară pentru
dezinserţia şi coborârea cvadricepsului.
Pentru abordarea aparatului extensor al genunchiului se prelungeşte în jos incizia
latero-rotuliană până la nivelul tuberozităţii anterioare a tibiei. Se secţionează
fascia lata şi aripioara rotuliană externă (adică fascia genunchiului, expansiunea
cvadricipitală, retinaculul patelar şi aripioara orizontală). Rotula astfel eliberată
coboară în defileul femural. Pentru a opri reluxarea ei în afară se plicaturează
capsula în partea internă (capsulorafie).
Ca timp suplimentar, atunci când ligamentul rotulian se inseră lateral pe
tuberozitatea tibială, se face dezinserţia sa cu o porţiune din osul subiacent şi se
transferă medial, unde se fixează prin sutură la părţile moi la copilul mic, sau
prin şurub la copilul mare.
Se controlează poziţia rotulei în momentul flexiei gambei pe coapsă.
67
Indicaţii chirurgicale
funcţional postoperator. Vârsta de 2-4 ani este momentul cel mai indicat pentru
operaţie, în sensul că se consideră stabilizate în evoluţia lor leziunile de scleroză
ale cvadricepsului, iar modificările secundare asupra articulaţiei genunchiului nu
au progresat prea mult. Practic majoritatea copiilor, cu excepţia celor foarte mici
depistaţi precoce în primul an de viaţă, care au fost în mod deliberat temporizaţi,
au fost operaţi la prezentarea în clinică.
3. bilateralitatea afecţiunii - în cazurile bilaterale se apreciază că intervalul la care
trebuie făcute cele două intervenţii este de 2 până la 4 luni; dacă intervalul este
mai mic de o lună, imobilizarea gipsată a celuilalt membru împiedică reeducarea
musculară a primului membru operat, iar dacă este mai mare de 4-6 luni, un
rezultat funcţional bun la un membru la prima intervenţie poate fi deteriorat în
cazul în care nu se intervine şi de cealaltă parte, lipsa flexiei într-un genunchi
împiedicând şi limitând creşterea amplitudinii mişcărilor în genunchiul operat.
68
4. asocierea redorii de genunchi cu luxaţia rotulei permite abordarea
chirurgicală în jurul vârstei de 4-5 ani şi nu mai târziu, pentru ca cvadricepsul să-
şi reia activitatea normală cât mai devreme.
5. asocierea cu alte malformaţii ale aparatului locomotor crează probleme de
reoperate.
Conduita postoperatorie
69
În intervalul dintre şedinţe, coapsa şi genunchiul sunt împachetate în pansamente
umede, iar pentru noapte se poate folosi o gutieră gipsată cu genunchiul în
extensie.
Mersul ajutat este posibil după aproximativ 15-20 de zile de reeducare, când
cvadricepsul îşi recapătă tonicitatea. Uneori persistă un deficit pentru extensia
completă a gambei (de circa 15˚-20˚), deficit care trebuie recuperat prin
gimnastică sau simple contracţii izometrice sub rezistenţă.
4. alţi ortopezi, după scoaterea gipsului, lasă copilului toată libertatea să-şi reia
70
liniilor de fisură şi tensiune a tegumentului şi prin protejarea corectă cu
vată a suprafeţelor osoase sub aparatul gipsat.
tardive:
1. escarele sub gips sunt prevenite prin căptuşirea cu vată a gipsului, mai
71
2.10 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. PROFILAXIE
72
2. reţeaua de pediatrie trebuie să fie informată asupra riscului injecţiilor i. m. în
următoarea schemă: braţ drept, braţ stâng, fesă dreaptă, fesă stângă, coapsă
dreaptă, coapsă stângă, astfel încât în fiecare regiune să se poată face resorbţia
substanţei injectate, cu refacerea condiţiilor locale circulatorii;
7. medicul pediatru şi cadrul mediu avizaţi să urmărească starea locală a
73
3. PARTEA SPECIALĂ
74
3.1 DATELE STUDIULUI PERSONAL
75
absenţa în antecedentele acestor copii a unor traumatisme ale coapsei sau
genunchiului, a unor infecţii locale articulare, a imobilizării ghipsate prelungite
şi a artrogripozei.
76
Palparea, pentru determinarea tonicităţii şi troficităţii musculaturii coapsei. S-
a scos în evidenţă prezenţa unei musculaturi hipotrofice, hipotone, eventual
nodozităţi dure sau cordon longitudinal indurat care se pune în tensiune când
se tentează flexia gambei pe coapsă.
Semnelor articulare la nivelul genunchiului
1. Gradul mişcării de flexie-extensie
2. Mobilitatea rotulei şi poziţia ei (eventuala prezenţă a luxaţiei de rotulă)
3. Evidenţierea uneori a proeminenţelor condililor femurali sau a marginii
posterioare a platoului tibial, mai ales când există genu recurvatum.
4. Aspectul ROT rotulian
5. Sprijinul uniped şi biped
6. Aspectul mersului bolnavului
7. Posibilitatea de realizare a poziţiei ghemuit
Prezentare de caz - 1
77
Examenul paraclinic a evidenţiat prin radiografia de faţă o structură osoasă
de aspect şi limite normale, în timp ce nucleul osos al patelei nu era vizibil.
Tratamentul ales a fost cel chirurgical prin tehnica Payr (alungirea tendonului
cvadricipital şi artroliză), urmat de imobilizarea în aparat gipsat cruro-gambier, cu
genunchiul în flexie de 90°.
Postoperator, s-a început un tratament zilnic de kinetoterapie cu următoarele
obiective:
tonifierea principalilor stabilizatori ai genunchiului.
îmbunătăţirea gradului de control, echilibru şi coordonare a mersului.
În acest sens, s-au efectuat:
exerciţii de tonifiere a cvadricepsului, ischiogambierilor şi tricepsului sural.
masaj de tonifiere a membrului inferior stâng.
reeducarea corectă a mersului.
Prezentare de caz - 2
V.D., băiat, 16 ani, din mediul urban, s-a prezentat la clinica noastră în 2001
datorită mersului vicios cu gambele în extensie pe coapse.
Examenul local a relevat:
numeroase cicatrici punctiforme alb-sidefii pe fata antero-externă a ambelor
coapse.
hipotrofia musculară a coapselor.
flexia pasivă a genunchiului drept limitată la circa 20° şi genunchiul stâng blocat
în extensie.
mers şchiopatat.
Examenul radiografic nu a relevat modificări osoase.
S-a decis mobilizarea sângerândă a genunchiului drept după tehnica Payr.
78
S-a externat cu recomandarea de tratament recuperator care însă nu a fost
efectuat.
În 2002, a revenit la clinică având diagnosticul de retracţie iatrogenă a
cvadricepsului, bilaterală, operată pe dreapta.
La examenul local s-au constatat:
cicatrice postoperatorie lungă de circa 40cm, pe faţa anterioară a coapsei drepte.
mobilitate limitată în articulaţia:
genunchiului drept (flexie de 90°).
genunchiului stâng (flexie de 15°).
şoldului drept (flexie de 90°).
şoldului stâng (flexie de 80°).
mers cu genunchiul stâng în extensie.
Examenul radiografic nu a arătat nimic schimbat faţă de anul precedent.
Tratamentul a fost tot chirurgical, respectiv dezinserţia vastului extern şi
alungirea în V-Y a tendonului cvadricipital.
Prezentare de caz - 3
79
Examenul radiografic a arătat o încurbare anterioară a femurului şi o
hipoplazie a epifizelor femurale inferioare şi tibiale superioare.
Tratamentul ales a fost cel chirurgical prin tehnica Payr (alungirea tendonului
cvadricipital şi artroliză).
Postoperator, s-a inceput un tratament kinetoterapeutic (constând din două
şedinţe pe zi a câte 30 minute) cu următoarea desfăşurare:
se începe cu hidrokinetoterapia de 10 minute.
se fac mobilizări active şi pasive de genunchi.
se fac contracţii izometrice de cvadriceps din decubit dorsal (5 secunde
contracţie, 10 secunde relaxare - serie de 10 exercitii).
din poziţie şezând, cu genunchiul în extensie, va face flexia genunchiului.
din pozitie şezând, cu gambele în afara suprafeţei de sprijin, cu o greutate la
nivelul gleznei (greutatea şi gravitaţia vor favoriza flexia genunchiului).
din aceeasi pozitie, se face extensia genunchiului, iniţial fără greutăţi, ulterior cu
încărcătură - serie de 20 exercitii.
din decubit ventral, se execută flexia genunchiului
80
Se observă două concentrări după vârstă: cea mai numeroasă între 2 şi 8 ani,
şi o a doua cuprinsă între 12 şi 16 ani. Se observă şi numărul redus de pacienţi în
intervalul 9-11 ani, precum şi peste 16 ani.
7
6
5
4
3
2
1
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
21%
36%
2-5 ani
6-9 ani
10-13 ani
17% 14-18 ani
26%
Din graficul anterior reiese că două treimi din pacienţi aveau vârsta intre 2 şi
9 ani.
81
Repartiţia după sexul subiecţilor indică faptul că 60% erau fete şi 40% băieti,
Graficul nr. 3 - Repartitia dupa sex
40%
Fete
Baieti
60%
16
14
12
8
10 3
Baieti
8 3 Fete
6 3
4 7 8
6
2 4
0
2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani 14-18 ani
82
Graficul nr. 5 - Repartitia dupa mediul de provenienta
24%
Urban
Rural
55% Institutionalizat
21%
26%
43%
Piciorul stang
Piciorul drept
Bilateral
31%
83
Distribuţia combinată dupa localizare şi sex nu relevă diferenţe semnificative
între fete şi băieţi în ceea ce priveşte ponderile lor la cele 3 localizări.
20
18
16
14 7
12
5 Baieti
10
5 Fete
8
6 11
4 8
6
2
0
Piciorul stang Piciorul drept Bilateral
20
18
16 5
14 15-18 ani
12 2 3
1 10-14 ani
10 2
6-9 ani
8 3 5 6 2-5 ani
6 0
4
6 5
2 4
0
Piciorul stang Piciorul drept Bilateral
84
Graficul nr. 9 -Repartita dupa gradul de flexie pasiva
30% 27%
25%
20% 20% 20%
20%
15%
10% 7% 7%
5%
0%
-45° / -1° 0° 1° / 10° 11° / 20° 21° / 30° 30° / 90°
46%
Mers dificil, schiopatat
54% Fara mers
Luxaţia de rotulă a fost întâlnită în 13 din cazuri din cele 42, ceea ce
înseamnă un procentaj de 31%, relativ apropiat de rezultatul obţinut de J.
Pouliquen, P. Rigault, J. Judet şi B. Chapuis (8 cazuri din 21, adică 39%):
85
Graficul nr. 11 - Incidenta luxatiei de rotula
Cu luxatie
31%
Fara luxatie
69%
48% Payr
52%
Judet
86
Graficul nr. 13 - Distributia combinata dupa localizare si tehnica
operatorie
25
20
7 11
15 Bilateral
10 Unilateral
13 11
5
0
Payr Judet
25
20
14-18 ani
15 10-13 ani
10 6-9 ani
2-5 ani
5
0
Payr Judet
87
kinetoterapeutic nu a avut ca efect ameliorarea bolii, fapt dovedit de procentul de
23% din pacienţii care au fost operaţi.
23%
Fara tratament
Sub un an
10%
Peste un an
67%
20%
Tratament cu imbunatatiri
evidente
Tratament cu efecte limitate
8%
Tratament fara rezultate
88
3.1.3 Rezultate
Nr Număr Frecvenţă
Semne, simptome, antecedente
crt cazuri (%)
1 Cicatrici punctiforme alb-sidefii 18 43%
2 Depresiune longitudinală în axul coapsei 42 100%
3 Musculatura lojei anterioare a coapsei - hipotonă şi 42 100%
hipotrofică
4 Redoare - limitarea mişcării de flexie 42 100%
5 Tulburări de mers 42 100%
6 Genu recurvatum 2 5%
7 Sechele de luxaţie congenitală de sold 1 2%
8 Luxaţie de rotulă 13 31%
9 Picior tallus-valgus 1 2%
10 Injecţii intramusculare în coapsă 42 100%
11 Fără traumatisme şi infecţii la nivelul articulaţiei 42 100%
genunchiului
12 Casa de copii 23 55%
13 Prematuritate, naşteri distocice, gemelaritate, 9 21%
malformaţii asociate
89
Analiza rezultatelor după criteriile enunţate
1. Flexia genunchiului (activă şi pasivă).
Aprecierea se face cu ajutorul goniometrului clinic. După gradele de flexie
activă, încadrarea pe grupe a rezultatelor variază în funcţie de autori:
Judet, pentru redorile de genunchi posttraumatice apreciază ca:
rezultate foarte bune: peste 100°
rezultate bune: 80° - 100°
rezultate acceptabile: 50° - 80°
rezultate slabe: sub 50°
Poliquen şi colaboratorii, pentru redorile de genunchi prin retracţie iatrogenă
a cvadricepsului apreciază ca:
rezultate foarte bune: peste 140°
rezultate bune: până la 120°
rezultate mediocre: sub 90°
În clinica noastră se apreciază ca:
rezultate foarte bune: peste 110°
rezultate bune: 90° - 110°
rezultate mediocre: 70° - 90°
rezultate slabe: sub 70°
De menţionat că, deşi flexia obţinută prin operaţie este de 90° - 100° (poziţia
genunchiului imobilizat în gips), ulterior copilul îşi îmbunătăţeşte mişcarea şi îşi
creşte gradul de flexie. Aceasta se datorează faptului că se îmbunătăţeşte
elementul contractil al cvadricepsului, spre deosebire de adult la care, după cum
spunea Judet, flexia rămane cea obţinută la operaţie. Au fost cazuri de copii care
la control prezentau o flexie de 110° - 120°.
90
2. Aprecierea capacităţii funcţionale musculare a cvadricepsului cu ajutorul scării
Iordănescu-Baciu cu trepte de la 0 la 5.
Rezultatele obţinute au fost în general peste 3. Aceasta metodă a fost mai greu
de aplicat la copii mici, chiar folosindu-se tehnica Spitzy deşi după flexia activă
pe care o făceau se putea bănui că pot învinge o rezistenţă mai mare.
3. Rotula ca poziţie şi dimensiune.
A fost găsită luxată în 13 cazuri, supero-extern, luxaţie recidivantă. Reflexul
rotulian era prezent.
4. Mersul.
Era posibil chiar la cei cu flexie de 70° fără nici un element anormal. Aceasta se
explică prin păstrarea psoasului iliac, a muşchiului croitor şi prin participarea
până la orizontală a adductorilor şi dreptului intern. Pentru extensia gambei în
mers, cvadricepsul cu capacitatea funcţională refăcută este suficient de puternic
pentru a asigura un mers caracteristic.
5. Urcatul scărilor.
Se putea face în funcţie de recuperarea şi antrenamentul cvadricepsului.
6. Alergarea
A scos în evidenţă unele deficienţe în recuperarea flexiei coapsei, datorate
dezinserţiei dreptului femural şi tensorului fasciei lata, iar uneori chiar a
croitorului, mai ales în forma superioară.
Copiii nu puteau executa rapid ridicarea membrului inferior pendulant, ştiut fiind
că în alergare nu există faza de sprijin dublu. Ei alergau dezordonat, şchiopătand,
aruncând coapsa în afară.
7. Programul de educaţie fizică şi sport cerut în şcoli.
Ca o însumare a mişcărilor analizate mai sus, a putut fi executat corect de marea
majoritate a copiilor care aveau o flexie a genunchiului mai mare de 90°, o forţă
a cvadricepsului mai mare de 4, cu excepţia formelor superioare.
91
8. Cicatricea postoperatorie
Poate avea aspect cheloid pe toată întinderea sau numai parţial. Acest cheloid se
adaugă şi agravează aspectul inestetic al coapsei.
9. Asimetria coapselor.
A fost constatată mai ales în cazurile unilaterale, dar era prezentă şi în cele
bilaterale, în care leziunile nu sunt niciodată egale ca întindere şi gravitate.
92
3.2 CONCLUZII
93
4. BIBLIOGRAFIE
94
19.Jianu M. Dumitrescu C. - Ghid de tehnici chirurgicale în ortopedia pediatrică,
Ed. Libertatea, 1992
20.Jianu M., Zamfir T. - Ortopedie şi traumatologie pediatrică, Ed. Tradiţie,
Bucureşti, 1995
21.Jianu M. - Studiul clinic şi terapeutic asupra a 209 cazuri de retracţie iatrogenă
de cvadriceps, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, nr. 1-2 / 1994
22.Judet R., Judet J. - Rezultatul tratamentului redorilor genunchiului prin artroliza
şi dezinserţia cvadricepsului, Revista de Chirurgie Ortopedică, 1960, 46B
23.Judet R., Judet J. - Chirurgie Ortopedique et Traumatologique des membres
rachis et basin, Ed. Masson, Paris, 1969.
24.Kiss T. - Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului
locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.
25.Matsen F.A. - Clinical Orthopedic, Rel. Res., 1975, November-December.
26.Mehta M.H. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 54B, 1972
27.Nica A. - Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Ed. Univ. Carol Davila,
1998
28.Niculescu Th. Cezar – Anatomia funcţională a membrelor, Ed. Tehnoplast
Company SRL, Bucureşti, 1999
29.Paine R.Z. - Progressive Fibrosis of Quadriceps Muscle, Gellis and Kagan
Current Pediatric Therapy, 1970
30.Perelman R. - Pathologie du systeme nerveaux et muscles, Ed. Moloine, Paris
1990.
31.Pouliquen J.C., Rigault P. Chapuis B - Liberation de l'appareil extenseur chez
l'enfant, Actualites Orthopedes de L'Hopital R. Pointcare, Ed. Masson, Paris,
1972
32.Pouliquen J.C., Judet J. - Annuaire Pediatric, 1972, Vol. VIII-IX
33.Radu L. - Teza de doctorat, IMF, Bucureşti, 1978
95
34.Radu L., Socolescu M. - Diagnosticul şi tratamentul retracţiei iatrogene a
cvadricepsului, Revista Chirugia nr. 2/1981, Bucureşti
35.Radu L. - Retracţia iatrogenă a cvadricepsului la copil, Revista Pediatria nr.
1/1980, Bucureşti
36.Ranga V. - Anatomia omului, vol. I
37.Robanescu N. - Readaptarea copilului handicapat fizic, Ed. Medicală, Bucureşti,
1976
38.Sbenghe T. - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1999
39.Slocum D.B., James S. - Clinical Orthopedics, Rel. Res., 1976, July-August
40.Sheridan G., Matsen F. - Clinical Orthopedics, Rel. Res., 1975, November-
December
41.Socolescu M. - Actualităţi în chirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
42.Teodorescu E. - Agresologie chirurgicală generală, Ed. Medicală, 1968
43.Troianescu O. - Patologie chirurgicală, Vol. I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1975
44.Vereanu D., Socolescu M. - Studiul redorilor de genunchi, tratament prin
coborarea cvadricepsului, Lucrare de plan IMF, Bucureşti, 1975
45.Young Shung Shen - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 57B, 1975
46.Zaharia C. - Elemente de patologie ale aparatului locomotor, Ed. Paideea,
Bucureşti, 1994
96