1. INTRODUCERE...........................................................................................................................

1
1.1 IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA TEMEI......................................................................2
1.2 SCURT ISTORIC....................................................................................................................3
1.3 DEFINIŢIE ŞI ÎNCADRARE NOZOLOGICĂ......................................................................8
2. PARTEA GENERALĂ.................................................................................................................9
2.1 ANATOMIA COAPSEI........................................................................................................10
2.1.1 Femurul....................................................................................................................10
2.1.2 Muşchii coapsei.......................................................................................................12
2.1.3 Vascularizaţia membrului inferior...........................................................................21
2.2 ANATOMIA GENUNCHIULUI......................................................................................24
2.3 BIOMECANICA ŞOLDULUI ŞI A GENUNCHIULUI..................................................26
2.3.1 Biomecanica şoldului...............................................................................................26
2.3.2 Biomecanica genunchiului.......................................................................................28
2.4 ETIOPATOGENIE............................................................................................................32
2.4.1 Caracteristici............................................................................................................32
2.4.2 Realizarea miozitei...................................................................................................33
2.4.3 Acţiunea locală a medicamentelor...........................................................................34
2.4.4 Cercetări experimentale...........................................................................................35
2.4.5 Patogenia bolii.........................................................................................................36
2.4.6 Concluzii asupra etiopatogeniei...............................................................................38
2.5 ANATOMIE PATOLOGICǍ............................................................................................40
2.6. STUDIU CLINIC. FORME CLINICE.................................................................................43
2.6.1 Debutul.....................................................................................................................43
2.6.2 Perioada de stare......................................................................................................43
2.6.3 Forme clinice...........................................................................................................48
2.7 EXAMENE PARACLINICE.............................................................................................50
2.7.1 Examenul radiologic................................................................................................50
2.7.2 Examenul electric.....................................................................................................51
2.7.3 Examenul electromiografic......................................................................................51
2.7.4 Examenul histopatologic..........................................................................................52
2.7.5 Examenul biologic...................................................................................................52
2.8 DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL..............................................................53
2.8.1 Diagnosticul pozitiv.................................................................................................53
2.8.2 Diagnosticul diferenţial............................................................................................54
2.9 TRATAMENT...................................................................................................................57
2.9.1 Tratamentul fiziokinetoterapic.................................................................................58
2.9.2 Tratamentul ortopedic..............................................................................................60
2.9.3 Tratamentul chirurgical............................................................................................60
2.10 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. PROFILAXIE...................................................................72
3. PARTEA SPECIALĂ.................................................................................................................74
3.1 DATELE STUDIULUI PERSONAL....................................................................................75
3.1.1 Material şi metodă..........................................................................................................75
3.1.2 Cazuistica personală.......................................................................................................80
3.1.3 Rezultate.........................................................................................................................89
3.2 CONCLUZII......................................................................................................................93
4. BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................94
1. INTRODUCERE

1
1.1 IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA TEMEI

Retracţia cvadricepsului după injecţii intramusculare se impune atenţiei prin

frecvenţa crescută în ultimul timp şi prin gravitatea invalidităţii pe care o produce.
Apare la copii născuţi prematur sau subponderali şi care au fost spitalizaţi mult timp
în perioada neonatală şi de sugar. Redoarea de genunchi constituită este o maladie
chirurgicală, prevenirea ei intră în obligaţia pediatrului. Acesta trebuie să ştie ce risc
reprezintă injecţiile intramusculare la nou-născuţii şi sugarii handicapaţi. Dacă
totuşi boala s-a instituit, se impune cunoaşterea de către pediatrii a manifestărilor
clinice şi indicaţiilor de tratament pentru îndrumarea în timp util a acestor copii într-
un serviciu de chirurgie şi ortopedie infantilă.
După externarea copiilor din serviciul de chirurgie, pediatrii au datoria să-i
urmărească timp îndelungat pentru că evoluţia postoperatorie este dificilă,
reeducarea mersului pune probleme mari, pot să apară complicaţii şi recidive.
Tema abordată este de stringentă actualitate şi pentru că ridică în faţa
industriei farmaceutice problema creării unei noi forme medicamentoase, care să fie
administrată pe alte căi decât cea intramusculară, dar cu eficacitate şi toleranţă cel
puţin egale, deoarece urmările bolii sunt greu de corectat, iar spitalizarea acestor
copii reprezintă un efort financiar destul de important pentru bugetul alocat ocrotirii
sănătăţii.

2
1.2 SCURT ISTORIC

Drumul parcurs de a prima menţionare în literatură a bolii şi până la găsirea

unei rezolvări terapeutice, trecând prin explicarea etiologiei acesteia, a fost lung şi
anevoios.
Trebuie menţionat numele medicului E. T. Zatepin, care în lucrarea sa
"Ortopedie infantilă", editată în 1949, în subcapitolul "Redoarea congenitală a
genunchiului" dezvăluia cauza care a condus la apariţia bolii: "în antecedentele
bolnavilor cu redoare câştigată a genunchiului se contată că ei au primit în 1/3
medie a coapsei injecţii repetate, în urma cărora a apărut o tumefacţie, urmată
uneori de abces sau numai de temperatură crescută şi de durere. După un timp
muşchiul drept anterior se cicatrizează şi se scurtează".
În 1960 Bitko publica primul caz, fără să facă investigaţii sau consideraţii
etio-patogenice.
În 1961 apar două noi articole în care se vorbeşte despre această afecţiune
fără a se putea explica etiologia. Hnevkovsky din Praga - "Fibroza progresivă a
muşchiului vast intermediar la copii" şi englezii Fairbank şi Barret - "Contractura
vastului intermediar în prima copilărie" îşi publică lucrările în numărul 43 B al
revistei "Journal of Bone and Joint Surgery", la care ulterior toată literatura de
specialitate face referiri ca fiind "observaţii princeps".
Hnevkovsky publica observaţii clinice făcute asupra a 12 copii: 8 fete şi 4
băieţi, care prezintă o evidentă limitare a flexiei genunchiului. Din antecedentele lor
lipsesc traumatismele sau infecţia. Totuşi au fost trataţi cu aparate gipsate sau
manipulări fizioterapice, fără să se observe vreo regresiune a redorii, din contră,
condiţia genunchiului s-a deteriorat continuu. La examenul clinic al acestor copii el
remarca un genunchi de aspect normal sau cu rotula mai sus, prezenţa unei structuri

3
fibroase a coapselor, mai ales când se încerca flexia genunchiului şi limitarea
caracteristică a acestei mişcări, care se opreşte "exact la un punct şi exact pe
neaşteptate, nelimitată de durere".
Explicaţia pe care o dă în această fază a cunoştinţelor în problemă este a unei
fibroze a părţii mijllocii a cvadricepsului datorată unei displazii musculare de
origine congenitală manifestată târziu, progresiv şi influenţată de metodele
conservatoare de tratament.
Fairbank şi Barret publică observaţii asupra a două fetiţe gemene, născute la
vârsta gestaţională de 32 de săptămâni, cu o dezvoltare psihomotorie întârziată şi
enurezis. Una din ele, la 3 ani şi jumătate prezintă o redoare de genunchi, iar
cealaltă prezintă la 4 ani un tablou clinic asemănător. Originea acestei contracturi a
vastului intermediar pare a fi genetică după părerea lor.
În 1963 Gamme, Hermon-Taylor şi Urich au publicat cazul a două perechi de
gemeni dintre care numai o pereche a făcut fibroză de cvadriceps, deci au infirmat
teoria etiologiei genetice. Menţionează însă că leziunile histologice sunt
asemănătoare celor din torticolis şi omoplatul supraridicat.
În 1964 Karlen din Stocholm publica 6 cazuri de copii (5 fete şi un băiat)
care prezentau acelaşi tablou clinic, la care bănuieşte o origine congenitală, mai ales
la asiatici.
Tot în 1964 Gunn, în preambulul articolului său, declara: "Obiectivul acestei
lucrări este de a sugera că un important factor în etiolologia contracturii
cvadricepsului este administrarea injecţiilor intramusculare în coapsă şi a scoate în
evidenţă că această contractură poate da naştere câteodată la o dislocare repetată a
rotulei" (Acelaşi lucru a fost sugerat şi de Miky în 1962). Gunn a studiat 22 de
cazuri şi în 15 dintre ele stabileşte bolile de care au suferit (enterită, tetanos, TBC,
poliomielită) pentru a primi tratament injectabil în coapsă.

4
 În acelaşi număr, 46 B al "Journal of Bone and Joint Surgery "din 1964, se
publica şi articolul lui Lloyd - Roberts şi Thomas "Etiologia contracturii
cvadricepsului la copii", în care sunt relatate cazurile a 6 copii:
1) copil cu boală fibrochistică, cu peritonită meconială, tratată cu penicilină
la 4 h alternativ în coapsă, timp de 10 zile, care la vârsta de 1 an şi 8 luni a
determinat limitarea flexiei genunchiului la numai 20º;
2) fetiţă cu stenoză duodenală congenitală, operată la naştere, reoperată
pentru volvulus, cu rezecţie masivă de intestin subţire, spitalizată de mai multe ori
pentru sindroame de malabsorbţie şi tratată cu injecţii intramusculare în coapsă;
3) prematur mare tratat cu antibiotice mult timp;
4) copil care la 3 săptămâni face osteomielită a radiusului drept şi osteoartrită
de şold stâng, tratat cu antibiotice 3 luni;
5) fetiţă care de la 1 lună primeşte tratament pentru rahitism câte 7-10 zile pe
lună, sub formă de injecţii intramusculare în coapsă;
6) fetiţă cu fistulă recto-vaginală care a primit 6 săptămâni penicilină şi
streptomicină în coapsă, după care s-a observat limitarea flexiei genunchiului;
În acest moment ambii au contactat pe cei ce publicaseră cazuri înaintea lor
şi, sensibilizaţi la această etiologie iatrogenă, aceştia au reconsiderat explicaţiile
date. Astfel, Hnevkovsky a afirmat că din cele 17 cazuri adunate până în 1963 a
putut stabili precis la 4 din ele corelaţia cu administrarea injecţiilor intramusculare
în coapsă. Gemenele lui Fairbank primiseră 1 lună kristamicin şi syncavit sub formă
de injecţii în coapsă. Lloyd-Roberts şi Thomas afirmă: "noi am incriminat injecţiile
în cvadriceps la vârste timpurii tuturor pacienţilor noştri. Cei care au primit cantităţi
mai mari şi un timp mai îndelungat au fost şi cei mai grav afectaţi".
În 1964 R. Bigan susţine teza de doctorat în medicină la Paris cu titlul
"Redorile în extensie la genunchi prin fibroza progresivă a cvadricepsului la copil".
Urmează o suită de articole pe această temă, care apar în foarte multe ţări şi care au

5
ca rezultat o mai bună cunoaştere a bolii, separarea ei de redorile congenitale ale
genunchiului, ca şi de redorile congenitale ale cvadricepsului. Astfel Saunders,
Hoefnagel şi Staples (1965) vorbesc despre miozita localizată nepiogenă care apare
în cvadriceps şi este nedecelată clinic în faza acută.
Masse, Pujol, Malek (1966) publică "Retracţii cvadricipitale şi injecţii
intramusculare la copil".
În India (1967) Shahane publică 25 de cazuri de contractură a cvadricepsului,
iar la Paris apare o nouă teză de doctorat intitulată "Luxaţia rotulei şi redoarea de
genunchi la copil prin retracţie cvadricipitală, secundară injecţiilor intramusculare"
susţinută de Chapuis.
În 1967 Williams din Melbourne publică 47 de cazuri, iar See-Briard şi
Czernichov în 1968 publică "Annuaire de pediatrie" despre fibroza cvadricepsului
consecutivă injecţiilor intramusculare în coapsă practicate la prematuri şi sugari,
încercând să sensibilizeze pediatrii asupra rolului nefast pe care îl joacă
antibioticele în unele situaţii.
Profesor dr. docent D. Vereanu şi conferenţiar dr. M. Socolescu şi
colaboratorii, urmărind de mai mulţi ani creşterea frecvenţei cazurilor de retracţie a
cvadricepsului, expun experienţa acumulată într-o lucrare prezentată la Sibiu în
1972.
La Cluj, profesorii Varna şi Huţanu publică 6 cazuri de retracţie iatrogenă de
cvadriceps în "Chirurgia" (1973).
Dr. Robănescu prezintă la Societatea de Ortopedie în 1975 cazuri
asemănătoare şi descrie boala în cartea "Readaptarea copilului handicapat".
Concomitent au fost descrise retracţii iatrogene ale altor muşchi la copii care
au primit injecţii cu diferite medicamente, în special antibiotice: retracţii ale
deltoidului (Sato 1965, Bhattachraya 1966, Goodfellows 1969, Groves-Goldner
1974), ale tricepsului brahial (Varma şi Chandra-Umesch 1966), ale muşchilor

6
fesieri (Duran-Sacristan 1974 şi Young-Shung-Shen 1975), ca şi coexistenţa
retracţiilor în mai multe grupe musculare, o adevărată "boală musculară retractilă".
Hill şi colaboratorii, în 1967, descriu contractura în abductori a ambelor
articulaţii scapulohumerale şi în exterior a unui genunchi prin fibroză musculară
parţială.
În 1973 Wolbrink şi colaboratorii descriu contractura în abductori a umerilor
şi şoldurilor consecutive benzilor fibroase musculare.
În 1975 Young-Shung-Shen, într-un articol despre contractura fesierilor
menţionează asocierile retractile pe 7 cazuri din 9, astfel: cu retracţia dreptului
femural drept (2 cazuri), a celui stâng (1 caz), a vastului intermediar stâng (1 caz), a
dreptului femural bilateral (1 caz) şi o triplă asociere: fesier-deltoid bilateral şi drept
femural stâng (1 caz).
Cu toate aceste semnale de alarmă trase de mulţi autori, în 1969, în revista
"La Presse Medicale" apare articolul lui Perrin: "O metodă sigură de i. m. -injecţia
în vastul extern". După ce arată că francezul A. Luton a introdus în 1882 injecţiile
intramusculare în terapeutică (în fesă şi coapsă) iar anatomistul şi chirurgul englez
Turner în 1920 recomanda ca loc de elecţie al injecţiilor intramusculare vastul
extern, se menţionează că această tehnică nu a găsit parteneri prea mulţi, fiind
grevată de o serie de incidente şi accidente grave. Totuşi autorul, după ce prezintă
secţiuni frontale şi transversale prin coapsă, susţine că vastul extern reprezintă o
zonă sigură şi uşor accesibilă pentru injecţii.
Fără îndoială că accesibilitatea, când copilul bolnav doarme, a determinat
utilizarea cu aşa mare uşurinţă a tehnicii injecţiilor intramusculare în cvadriceps.

7
1.3 DEFINIŢIE ŞI ÎNCADRARE NOZOLOGICĂ

Denumirea corectă şi completă se deduce din afectarea musculară iniţială

dominantă, provocată de tratamentul injectabil în coapsă şi care, în mod secundar,
interesează genunchiul, deci: retracţia iatrogenă a cvadricepsului cu redoare în
extensie a genunchiului cu sau fără luxaţie a rotulei.
Încadrarea logică a afecţiunii ar fi în grupul miozitelor cronice şi pentru că
procesul patologic iniţial are loc în ţesutul muscular şi anume miozita parcelară
nepiogenă. Această miozită se vindecă de cele mai multe ori cu restitutio ad
integrum, dar uneori evoluează către fibroză şi scleroză.
Prin existenţa elementelor osteoarticulare (redoare în extensie a
genunchiului), impotenţei funcţionale a membrului inferior şi luxaţiei rotulei,
afecţiunea poate fi încadrată şi în grupa bolilor ortopedice la capitolele "Afecţiuni
dobândite ale genunchiului" sau "Redoare câştigată a genunchiului".
Intră în discuţie şi termenul de "boală retractilă" sau "retracţie musculară
iatrogenă" prin interesarea mai multor grupe musculare (cvadriceps, deltoid, triceps
brahial).

8
2. PARTEA GENERALĂ

9
2.1 ANATOMIA COAPSEI

2.1.1 Femurul

Femurul formeaza scheletul coapsei, fiind cel mai voluminos element osos al
scheletului uman. El constituie elementul proximal al lantului de parghii osoase ce
asigura transmiterea greutatii corpului spre sol. Femurul este structurat pe modelul
unui os lung, fiind alcatuit dintr-o diafiza şi doua epifize.
Orientare: capul femural priveste superior şi medial, iar fosa intercondiliana
posterior.
Epifiza proximala este reprezentata de un complex osos format din mai multe
elemente:
1. Capul femural reprezinta 2/3 dintr-o sfera cu diametrul de 40-50mm, usor turtit
antero-posterior situat în interiorul acetabulului impreuna cu care formeaza
articulaţia soldului. La nivelul polului medial al capului se insera ligamentul
capului femural, intr-o depresiune numita foveea capului femural.
2. Gatul femural se gaseste în partea laterala a capului şi este reprezentat de o
coloana osoasa care realizeaza legatura intre capul femural situat medial şi
masivul trohanterian situat lateral. Vazut antero-posterior are o directie oblica
formand unghiul cervico-diafizar cu valoarea de 130care da osului aspectul
caracteristic de crosa. Proiectia verticala a capului şi colului femural depaseste
anterior epifiza inferioara ca urmare a unui efect de torsiune masurat prin
unghiul de anteversie egal cu 12.
3. Masivul tronhanterian este format din trohanterul mare, pe care se inseră
muşchiul fesier mic, muşchiul fesier mijlociu, muşchiul piriform, muşchiul
gemen superior, muşchiul obturator intern şi muşchiul gemen inferior, şi din
trohanterul mic, pe care se inseră muşchiul psoas-iliac.

10
 Diafiza are, în treimea mijlocie, formă de prismă triunghiulară, cu marginea
posterioară proeminentă numită linia aspră. În structura ei se descrie o buză laterală
pe care se inseră muşchiul vast medial. Pe interstiţiul dintre cele două buze se inseră
sub forma unor arcade străbătute de arterele perforante muşchii adductor mare,
adductor lung, adductor scurt şi capătul scurt al bicepsului femural. În treimea
superioară, linia aspră se trifurcă. Linia de trifurcaţie laterală este denumită
tuberozitatea gluteală, iar partea cea mai proeminentă pe care se inseră fibrele
inferioare ale muşchiului fesier mare-al treilea trohanter. Tot pe tuberozitate, se
inseră fibrele superioare ale muşchiului adductor mare. Linia de trifurcaţie mijlocie
se numeşte linia pectineală, reprezentând inserţia femurală a muşchiului pectineu.
Linia de trifurcaţie medială reprezintă originea superioară a muşchiului vast medial,
ea continuându-se sub forma unei linii spiralate care ajunge pe sub trohanterul mic
la extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene.
În treimea inferioară linia aspră se bifurcă, ceea ce determină apariţia unei
alte feţe diafizare posterioare între cele două linii de bifurcaţie numită faţa poplitee.
Ea reprezintă partea superioară a peretelui anterior al fosei poplitee, venind în raport
cu mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Liniile de bifurcaţie se termină deasupra
condililor femurali omologi, iar pe linia de bifurcaţie medială, traversată de artera şi
vena femurală, la ieşirea din canalul adductorilor, se evidenţiază o mică
proeminenţă numită tuberculul adductorilor descris de Gruber, pentru inserţia
fibrelor verticale ale muşchiului adductor mare.
Epifiza distală este reprezentată de condilii femurali care fuzionează în partea
anterioară sub forma unei suprafeţe articulare pentru patelă în formă de trohlee, în
timp ce posterior sunt despărţiţi de un spaţiu numit fosa intercondilară. Fosa
intercondiliană este separată de triunghiul fosei poplitee situată deasupra printr-o
linie orizontală-linia intercondilară, care reprezintă chiar baza triunghiului. Pe ea se
inseră capsula articulară, iar în partea laterală ligamentul popliteu oblic. Condilul

11
medial, mai divergent şi mai subţire faţă de axul central diafizar, coboară cu câţiva
milimetri mai mult decât cel lateral, determinând oblicitatea diafizei în sprijinul
bicondilar pe un plan orizontal cu un unghi de 177. Pe suprafaţa lui medială se află
un tubercul numit epicondil medial pe care se inseră ligamentul colateral medial; pe
suprafaţa lui laterală, ce delimitează peretele fosei intercondiliene, se inseră
ligamentul încrucişat postero-medial, iar pe suprafaţa posterioară, deasupra zonei
articulare, îşi are originea capul medial al muşchiului gastrocnemian. Condilul
lateral este mai voluminos, iar pe faţa lui laterală se află epicondilul lateral pe care
se inseră ligamentul colateral lateral al articulaţiei genunchiului, iar posterior,
deasupra suprafeţei articulare se află şanţul în care îşi are originea capătul lateral al
muşchiului popliteu. Pe surafaţa medială ce priveşte spre zona intercondiliană se
inseră ligamentul încrucişat antero-lateral. Anterior, faţa patelară se continuă cu
suprafaţa inferioară a condililor.

2.1.2 Muşchii coapsei

Muşchii coapsei sunt înveliţi de fascia lata. Între cele două buze ale liniei
aspre a femurului şi fascia lata se află două septuri intermusculare, lateral şi medial.
Aceste două septuri împart muşchii coapsei în două regiuni-anterioară şi
posterioară. Posterior de septul intermuscular medial se găseşte grupul medial al
muşchilor coapsei (pectineu, gracilis şi cei trei adductori). Ei sunt separaţi de
muşchii regiunii posterioare printr-o prelungire a septului intermuscular medial.

12
Secţiune transversală a coapsei drepte
1. Marele adductor
2. Vasele femurale
3. Femurul
4. Gracilis
5. Vena safenă mare
6. Tractul iliotibial al fasciei lata
7. Septul intermuscular lateral
8. Capul lung al bicepsului
9. Deschiderea in adductorul mare

MEDIAL
10. Vasele femurale profunde
11. Dreptul femoral
12. Nervul safen
13. Croitorul
14. Nervul sciatic
15. Semimembranosul
16. Semitendinosul
17. Capul scurt al bicepsului
18. Vastul intermediar
19. Vastul lateral
20. Vastul medial

13
 A. Muşchii regiunii anterioare a coapsei

A.1 Muşchiul tensor al fasciei lata

 Originea sa este pe faţa laterală a spinei iliace antero-superioare, pe 1/3
anterioară a buzei laterale a crestei iliace, pe incizura nenumită, pe aponevroza
fesieră şi pe faţa profundă a fasciei lata.
 Se inseră pe faţa laterală a condilului lateral al tibiei, superior de muşchiul tibial
anterior.
 Acţiune: întinde fascia lata, fixând articulaţia genunchiului în extensie şi înclină
bazinul pe partea membrului de sprijin. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi
abductor al coapsei; imprimă şi o mişcare de rotaţie laterală. Poate deveni însă şi
flexor al gambei, cănd mişcarea a fost iniţiată de alţi muşchi. Acest muşchi
blochează bazinul, coapsa şi gamba în poziţie funcţională. Prin tractul iliotibial
el fixează condilii femurului pe tibie, menţinând poziţia verticală. În staţiune
verticală cu sprijin pe ambele picioare el formează, împreună cu muşchiul fesier
mare, un hamac ce fixează bazinul.

A.2 Muşchiul croitor (sartorius)

 Este cel mai lung muşchi al corpului şi este situat în plan superficial. Originea sa
este pe spina iliacă antero-superioară, pe incizura nenumită şi pe inserţia pubică
a ligamentului inghinal. În 1/3 superioară a coapsei el formează marginea
laterală a trigonului femural (Scarpa), raport folosit ca reper pentru descoperirea
şi ligatura arterei femurale.
 Inserţia se face pe 1/3 superioară a feţei mediale a corpului tibiei, anterior şi
inferior de condilul medial, dar şi pe acesta. La locul de inserţie, împreună cu
tendoanele muşchilor semitendinos şi gracilis, formează un complex aponevrotic
denumit "labă de gâscă" (pes anserinus).

14
 Acţiune: este flexor al gambei pe coapsă şi al coapsei pe bazin şi face o slabă
abducţie şi rotaţie laterală a coapsei, realizând poziţia de lucru a vechilor
croitori, de unde şi denumirea sa; poate fi şi rotator medial al gambei. Când
punctul fix este pe tibie, devine flexor al bazinului pe coapsă şi rotator al său de
partea opusă.

A.3 Muşchiul cvadriceps

Este un muşchi puternic, situat pe faţa anterioară a
coapsei, pe care o acoperă în întregime. Denumirea sa
este dată de faptul că este constituit în partea superioară
din patru fascicule musculare distincte, cu origini
diferite, care inferior, la baza rotulei, se unesc într-un
tendon comun. Dintre cele patru fascicule, cel situat mai
anterior are originea pe ilion şi se numeşte drept femural;
celelalte trei fascicule, situate în plan posterior, cu
originea pe corpul femural pe care îl acoperă, se numesc
vast lateral, vast intermediar şi vast medial.

 Muşchiul drept femural (rectus femoris) are originea pe spina iliacă antero-
inferioară, prin tendonul direct şi pe şanţul situat superior de acetabul, prin
tendonul reflectat. El are o structură bipenată şi printr-un tendon lat se inseră pe
baza rotulei (buza sa anterioară).
 Muşchiul vast lateral are originea pe buza laterală a liniei aspre, pe linia laterală
de bifurcaţie a liniei aspre, pe marginea inferioară a trohanterului mare şi pe faţa
laterală a corpului femurului, pe care o acoperă. Unele fibre se pot insera pe
septul intermuscular lateral şi pe tendonul muşchiului fesier mare. Fibrele

15
 musculare, printr-un tendon lăţit, se inseră pe marginea laterală a rotulei. El dă o
prelungire aponevrotică ce aderă la capsula articulaţiei genunchiului şi uneori
coboară pe condilul lateral al tibiei, putând să fuzioneze cu tractul iliotibial.
 Muşchiul vast intermediar este cel mai profund fascicul al muşchiului
cvadricepsfemural, situat între cei doi muşchi vaşti. Faţa lui anterioară formează
împreună cu aceştia un şanţ pentru muşchiul drept femural. Are originea pe faţa
anterioară în cele 2/3 superioare ale corpului femural şi pe partea inferioară a
septului intermuscular lateral. Fibrele sale, inferior, devin tendinoase, formând
partea profundă a tendonului muşchiului cvadriceps, iar inserţia sa este pe baza
rotulei (buza sa posterioară, cât şi pe marginea laterală a rotulei) unde poate fi
legat de muşchiul vast lateral prin prelungiri aponevrotice.
 Muşchiul vast medial are originea pe buza medială a liniei aspre, pe linia de
bifurcaţie medială superioară a liniei aspre, pe septul intermuscular medial, pe
tendoanele muşchilor abductor lung şi mare şi pe faţa medială a femurului, pe
care o acoperă. În 1/3 inferioară a coapsei, între muşchiul vast medial şi adductor
mare şi lung se gaseşte membrana vastoadductorie care delimitează, împreună cu
ei, canalul adductorilor (Hunter). Tendonul său se inseră pe marginea medială a
rotulei şi pe tendonul cvadricepsului femural.
Inferior, tendoanele celor patru fascicule musculare ale cvadricepsului
femural formează un tendon unic, constituit din trei lame tendinoase-superficială a
dreptului femural, mijlocie, rezultată din unirea vastului medial cu cel lateral şi
profundă, a vastului intermediar. Tendonul cvadricepsului femural se fixează pe
baza şi marginele rotulei pe care o înglobează, astfel încât rotula devine un os
sesamoid. El se continuă cu tendonul rotulian (lig. patellae) care se inseră pe
tuberozitatea tibiei. Între tendonul cvadricepsului femural şi fascia lata se găseşte
bursa subfascială prepatelară; între tendon şi periostul rotulei se află bursa
subtendinoasă prepatelară; în partea inferioară a muşchiului cvadriceps, între el şi

16
femur, se gaseşte bursa suprapatelară, iar superficial, sub tegument se află bursa
subcutanată prepatelară. Tot anterior de articulaţia genunchiului, dar inferior de
rotulă se află trei burse sinoviale: două anterior de tendonul rotulian-bursa
subcutanată infrapatelară şi bursa subcutanată a tuberozităţii tibiale, iar o a treia,
posterior de el-bursa infrapatelară profundă.
Acţiune: este extensor al gambei pe coapsă, intervenind în menţinerea
staţiunii bipede.
Împreună cu muşchii fesier mare şi triceps sural face parte din lanţul triplei
extensii. El mai contribuie, accesor, prin dreptul femural, la flexia coapsei pe bazin
sau a bazinului pe coapsă, dacă coapsa este fixată. Are importanţă şi în mers,
deplasând înainte, prin extensie bruscă, gamba membrului oscilant, stabilizând
genunchiul membrului de sprijin în extensie.

A.4 Muşchiul drept intern (gracilis)

 Originea sa este printr-un tendon lăţit pe buza laterală a ramurii inferioare a
pubisului.
 Se inseră pe 1/3 superioară a feţei mediale a corpului tibiei, sub condilul medial
al acesteia. La inserţie tendonul său este situat sub cel al muşchiului
semitendinos, împreună cu care formează planul profund al lui pes anserinus.
 Acţiune: este flexor al gambei când acţiunea a fost iniţiată de muşchii posteriori
ai coapsei, devine şi rotator medial pe gamba flectată şi este adductor al coapsei
când membrul este întins.

A.5 Muşchiul pectineu

 Are originea pe creasta pectinee, pe ligamentul pubian superior, pe fascia
pectinee, pe buza anterioară a şanţului obturator şi pe ligamentul femural.
Muşchiul formează partea medială a planşeului trigonului femural.

17
 Inserţia se face pe linia mijlocie de bifurcaţie superioară a liniei aspre-linia
pectinee.
 Acţiune: este flexor al coapsei, dar şi adductor şi rotator lateral. Când ia punct
fix pe femur devine flexor al bazinului.

A.6 Muşchiul adductor lung

 Are originea pe faţa laterală a ramurii inferioare a pubisului.
 Inserţia se face printr-o aponevroză pe 1/3 mijlocie a interstiţiului liniei aspre a
femurului, între muşchii vast medial şi adductor mare, cu care poate fuziona.
 Acţiune: este adductor, flexor şi rotator lateral al coapsei.

A.7 Muşchiul adductor scurt (adductor brevis)

 Originea sa este pe faţa laterală a ramurii inferioare a pubisului, între muşchii
gracilis şi obturator extern.
 Inserţia se face prin două fascicole, pe creasta adductorului scurt (fascicolul
superior) şi pe 1/3 superioară a interstiţiului liniei aspre (fascicolul inferior).
 Acţiune: este adductor, flexor şi rotator lateral al coapsei. Împreună cu muşchii
adductor lung şi pectineu, flectează coapsa până la orizontală.

A.8 Muşchiul adductor mare (adductor magnus)

 Originea sa este pe ramura inferioară a pubisului şi ischionului (faţa laterală),
sub inserţia obturatorului extern şi pe porţiunea inferolaterală a tuberozităţii
ischiadice.
 Fibrele musculare cu originea pe ramura pubisului sunt scurte, au direcţie
orizontală şi se inseră pe linia de bifurcaţie laterală a liniei aspre, sub trohanter
terţius, care serveşte pentru inserţia unor fibre ale muşchiului fesier mare.

18
 Alte fibre musculare, cu originea pe ramura ischionului au direcţie oblică,
inferolaterală şi se inseră printr-o lamă aponevrotică pe interstiţiul liniei aspre a
femurului
 Fibrele cu originea pe tuberozitatea ischionului coboară vertical şi se inseră pe
tuberculul adductorului mare (fascicolul inferior).
 Acţiune: este adductor al coapsei, este antagonist împreună cu ceilalţi adductori
al muşchilor fesieri mic şi mijlociu şi este extensor al coapsei deoarece trece
posterior de axul de flexie-extensie al articulaţiei şoldului. Prin fascicolele
superior şi mijlociu este rotator lateral al coapsei, iar prin cel inferior, rotator
medial. În sprijin uniped cei trei muşchi adductori devin stabilizatori ai bazinului
în plan anteroposterior, nelăsând bazinul să se încline înapoi. De asemenea, când
se contractă simultan cei trei adductori de ambele părţi, apropie şi lipesc
coapsele.

B.Muşchii regiunii posterioare a coapsei

Sunt lungi şi biarticulari, întinşi de la ischion la oasele gambei, de aceea ei se

mai numesc muşchi ischiogambieri; sunt inervaţi de ramuri din nervul ischiadic. Ca
acţiune intervin în statică şi mers, fiind antagonişti muşchiului cvadriceps femural.

B.1 Muşchiul biceps femural

 Este întins de la ischion la fibulă şi situat în partea posterolaterală a coapsei. Are
originea prin două capete:
o Capul lung pe partea laterală a tuberozităţii ischiadice printr-un tendon
comun cu al muşchiului semitendinos şi pe porţiunea inferioară a
ligamentului sacrotuberos.

19
 o Capul scurt pe 1/2 inferioară a interstiţiului liniei aspre, pe buza laterală, între
muşchii adductor mare şi vast lateral, pe bifurcaţia laterală a liniei aspre şi pe
septul intermuscular lateral.
 Inserţia tendonului său este pe vârful capului fibulei (apex capitis fibulae).
 Acţiune: este flexor al gambei pe coapsă şi rotator lateral al acesteia, când
genunchiul este semiflectat. Capul lung este extensor al coapsei pe bazin.

B.2 Muşchiul semitendinos

 Originea sa este pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu capul
lung al muşchiului biceps femural.
 Se inseră pe partea superioară a feţei mediale a corpului tibiei, posterior de
inserţia croitorului şi inferior de cea a gracilisului, formând împreună cu ei pes
anserinus.
 Acţiune: este extensor al coapsei, flexor al gambei şi rotator medial, când
aceasta este semiflectată.

B.3 Muşchiul semimembranos

 Are originea pe tuberozitatea ischiadică.
 Tendonul său se divide în trei fascicule de inserţie pe condilul medial al tibiei:
o fasciculul direct se inseră pe faţa posterioară a acestuia
o fasciculul orizontal sau tendonul reflectat trece pe sub ligamentul colateral
tibial şi ajunge pe faţa anterioară a condilului medial
o fasciculul recurent se inseră pe condilul lateral al femurului formând
ligamentul popliteu oblic al articulaţiei genunchiului.
Cele trei tendoane (direct, reflectat şi recurent) alcătuiesc "laba de gâscă
profundă".

20
 Acţiune: este extensor al coapsei, flexor al gambei şi rotator medial, când
aceasta este semiflectată.

2.1.3 Vascularizaţia membrului inferior

Artera femurală

Formează axul vascular al coapsei, de la nivelul ligamentului inghinal, unde

continuă artera iliacă externă, până la hiatul tendinos al muşchiului adductor mare,
unde se continuă cu artera poplitee.
Se proiectează la suprafaţă de-a lungul unei linii întinsă de la 1/2
ligamentului inghinal până la marginea posterioară a condilului femural medial
(linia de ligatură a arterei).
În 1/3 superioară a coapsei străbate trigonul femural, în 1/3 medie se află
situată în canalul adductorilor, iar în 1/3 inferioară trece în fosa poplitee, devenind
artera poplitee.
Artera femurală patrunde în trigonul femural trecând prin lacuna vasculară,
delimitată anterior de ligamentul inghinal, lateral de arcul iliopectineu, medial de
ligamentul lacunar, iar posterior de ligamentul pectineu.
Artera ocupă în lacună poziţia cea mai laterală, fiind despărţită de lacuna
musculară ce conţine muşchiul psoas-iliac şi nervul femural, prin arcul iliopectineu.
Medial de ea se află vena femurală, iar între venă şi ligamentul lacunar
(Gimbernat) este situat un spaţiu ce conţine ganglionii limfatici inghinali profunzi.
Anterior de artera femurală, prin lacuna vasculară trece ramura femurală a
nervului genitofemural.

21
 Anterior, artera este încrucişată de vena circumflexă iliacă superficială şi de
ramura femurală a nervului genitofemural; ea este aşezată relativ superficial, fiind
despărţită de piele numai prin fascia lata, pe care sunt aşezaţi ganglionii inghinali
superficiali.
Posterior, artera trece peste tendonul muşchiului psoas-iliac, care o desparte
de capsula articulaţiei şoldului şi capul femural, pe care poate fi comprimată pentru
a se putea palpa pulsul.
În 1/3 mijlocie a coapsei, muşchiul croitor încrucişează superficial artera
femurală, marcând astfel vârful trigonului femural şi începutul canalului
adductorilor. Acesta este un interspaţiu muscular de formă triunghiulară, care se
termină la nivelul hiatului muşchiului adductor mare, dincolo de care artera
femurală trece în spaţiul popliteu.
Artera femurală furnizează următoarele ramuri:
 Artera epigastrică superficială
 Artera circumflexă iliacă superficială
 Arterele ruşinoase externe
 Artera femurală profundă, din care se desprind:
o Artera circumflexă femurală medială
o Artera circumflexă femurală laterală
o Arterele perforante
o Artera descendentă a genunchiului

Venele coapsei

Vena safenă mare

22
 Este o venă superficială care pleacă de la extremitatea medială a arcului
venos dorsal şi trece pe faţa anterioară a maleolei tibiale (loc de descoperire pentru
cateterism). La genunchi trece posterior de condilii tibial şi femural mediali. La
coapsă este situată pe marginea medială a muşchiului croitor.
În trigonul femural face o crosă şi printr-un orificiu situat în fascia cribroasă
pătrunde în profunzime, deschizându-se în vena femurală. Între crosa venei safene
şi vena femurală există grupul de ganglioni inghinali profunzi.

Vena femurală
Este situată profund, continuând vena poplitee de la hiatusul tendinos al
adductorului mare, până la ligamentul inghinal.

23
2.2 ANATOMIA GENUNCHIULUI

Articulaţia genunchiului este cea mai mare a corpului omenesc şi este de tip
trohoginglym. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza inferioară a
femurului, de epifiza superioară a tibiei şi de faţa dorsală a celui mai mare os
sesamoid al organismului (patela). Fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulaţii.
Condilul medial este mai proeminent inferior astfel incât femurul, asezat pe
feţele interioare ale tibiei, relativ orizontale, descriu un unghi obtuz deschis lateral
de 170-177° (genu valgum fiziologic). Suprafaţa articulară a condililor femurali se
continuă anterior cu faţa patelară.
Cartilajul care acoperă fosele articulare tibiale este mai subtire în partea
periferică şi mai gros în partea centrală (6-7 mm). Acest cartilaj este elastic şi are
rolul de a atenua presiunile şi traumatismele produse în timpul mişcarilor care se
efectuează în mers, alergare, sărituri.
Meniscurile intra-articulare sunt două formaţiuni fibrocartilaginoase,
dezvoltate la periferia suprafetelor articulare tibiale. Meniscurile au formă de
triunghi în secţiune verticală. în secţiune transversală, meniscul lateral are formă de
cerc aproape complet, iar meniscul medial are formă semilunară.

Mijloace de unire

Sunt reprezentate printr-o capsulă şi nouă ligamente.

1. Capsula articulară se prezintă sub forma unui manson, inserandu-se superior pe

femur, inferior pe tibie iar anterior fiind perforată de patela pe marginile căreia
se inseră.
2. Ligamentul rotulian.

24
3. Ligamentul popliteu oblic.

4. Ligamentul popliteu arcuat.

5. Ligamentul colateral fibular.

6. Ligamentul colateral tibial.

7. Ligamentul încrucişat anterior.

8. Ligamentul încrucişat posterior.

9. Ligamentul meniscofemural anterior.

10. Ligamentul meniscofemural posterior.

Sinoviala genunchiului

Pleacă de la limita cartilajului articular al trohleei şi condililor femurali, urcă

sub tendonul muşchiului cvadriceps alcatuind bursa suprapatelară şi apoi se reflectă
în jos, terminandu-se la limita cartilajului articular de pe patela. Ligamentele
încrucişate raman extrasinovial.
Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulaţia genunchiului
decât la alte articulaţii; astfel se intâlnesc:
 fundul de sac sub-popliteu
 fundul de sac sub-cvadricipital - cel mai mare, venind în contact sau
continuându-se cu bursa supra-patelară.
 fundul de sac sub-gastrocnemian medial - poate fi sediul chisturilor sinoviale
Baker.

25
2.3 BIOMECANICA ŞOLDULUI ŞI A GENUNCHIULUI

2.3.1 Biomecanica şoldului

Articulaţia şoldului este reprezentată de articulaţia coxo-femurală, de tip

sferoid, cu trei grade de libertate: flexie-extensie, adducţie-abducţie şi rotaţie
medială-rotaţie laterală.
Structura sa conferă maximum de stabilitate şi mobilitate, având un rol
esenţial în statică şi locomoţie.
Structurile portante sunt reprezentate de două segmente osoase: osul coxal şi
capul femural, articulate prin cavitatea cotiloidă (acetabulum).
În poziţie bipedă, greutatea suportată de fiecare şold este identică. Dacă
corpul se sprijină pe unul dintre membre mai mult decât pe celălalt, şoldul
suprasolicitat se va aşeza în abducţie, iar celălalt şold în adducţie.
În timpul mersului se produce o balansare a centrului de greutate anterior şi
posterior planului care conţine axa care uneşte cele două capete femurale. Aceste
oscilaţii necesită un reglaj permanent al tonusului extensorilor şi flexorilor.

Mişcările de flexie şi extensie se execută în jurul unui ax transversal care

trece prin vârful trohanterului mare. Flexia determină apropierea coapsei de peretele
anterior al abdomenului, iar extensia determină îndepărtarea ei.
 Flexia are o amplitudine de 90 cu genunchiul extins şi de 120 cu el flectat.
Muşchii flexori ai articulaţiei şoldului: muşchiul iliopsoas şi dreptul femural, iar
cu acţiune mai redusă tensorul fasciei lata şi croitorul. Până la poziţia orizontală
actionează şi muşchii adductori şi gracilis. Din această poziţie acţionează

26
 muşchiul fesier mijlociu. În flexie, partea anterioară a capsulei şi ligamenul
iliofemural se relaxează. Limitarea flexiei o fac muşchii posteriori ai coapsei.
 Extensia are o amplitudine de 30. Este realizată de muşchiul fesier mare în
principal, dar participă şi fesierul mijlociu, bicepsul femural, semitendinosul,
semimembranosul. Muşchiul fesier mare realizează şi menţine hiperextensia.
Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de ligamentul
iliofemural. Extensia forţată în balet nu se obţine din articulaţia şoldului
respectiv, ci prin flexia şoldului opus, cu aplecarea trunchiului înainte şi
modificarea poziţiei coloanei vertebrale, cu accentuarea curburii lombare.

Mişcările de abducţie-adducţie se realizează în plan frontal în jurul unei axe

antero-posterioare care trece prin centrul capului femural.
 Amplitudinea abducţiei este de 60 cu coapsele extinse şi de 70 cu ele flectate.
Muşchii abductori sunt: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu, piriform.
Abducţia este limitată de întinderea ligamentului iliopretrohanterian, când
coapsa este în extensie şi a celui pubofemural, când coapsa este în flexie.
 Adducţia se realizează cu o amplitudine maximă de 30, dar, ca şi amplitudinea
abducţiei, ea poate fi mărită prin mişcări complementare ale bazinului şi
coloanei lombare. Mişcarea de adducţie se realizează prin intermediul celor trei
muşchi adductori: iliopsoas, gracilis şi pectineu. La limitarea adducţiei intervin
ligamentul iliofemural şi ligamentul ischiofemural.

Din alternarea celor patru mişcări rezultă circumducţia, în care intervin toate
grupele musculare ale şoldului.
Mişcările de rotaţie medială şi laterală se realizează în jurul unui ax vertical
ce trece prin capul femural. Cu coapsa în extensie totală, amplitudinea rotaţiei este

27
de 50 (35 pentru rotaţie externă şi 15 pentru rotaţie internă). Cu coapsa flectată,
datorită relaxării ligamentare, amplitudinea totală a rotaţiei este de 100.
 Muşchii rotatori laterali sunt: fesierul mijlociu, fesierul mare şi piriformul, iar cu
acţiune mai redusă pătratul femural şi gracilisul. Rotatorii laterali sunt mai
puternici decât cei mediali. Rotaţia laterală este limitată prin tensionarea
ligamentelor iliopretrohanterian şi rotund.
 Muşchii rotatori mediali sunt: fesierul mijllociu, fesierul mic şi
semimembranosul. Rotaţia medială este limitată de tensionarea ligamentului
ischiofemural şi iliopretrohanterian.

Implicaţii clinice

Printre afecţiunile care modifică esenţial biomecanica articulaţiei coxo-

femurale, un rol aparte îl ocupă luxaţia congenitală coxo-femurală.
În coxa vara unghiul dintre col şi diafiză este diminuat la 115-118, ceea ce
conduce la o şchiopătare caracteristică.
Coxa valga se caracterizează printr-o creştere a unghiului de înclinaţie la
peste 140, predispunând la subluxaţii şi artroze coxo-femurale.

2.3.2 Biomecanica genunchiului

Genunchiului îi sunt caracteristice din punct de vedere anatomo-funcţional patru

tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare şi de mişcare.
 Structurile portante sunt reprezentate de extremitatea inferioară a femurului,
extremitatea superioară a tibiei şi de rotulă. Deoarece razele de curbură ale

28
 condililor femurali şi concavităţii tibiale nu sunt egale, existând o discordanţă
între suprafeţele articulare, asigurarea concordanţei este realizată prin
existenţa celor două meniscuri, care se aşează ca o pană în unghiul diedru
condiloglenoidian.
Pentru un genunchi sănătos suprafaţa portantă variază între 20 cm² în
extensie completă şi 12 cm² în flexie de 90˚. Îndepărtând meniscurile, această
suprafaţă scade la 12 cm² în extensie şi la 6 cm ² în flexie, ceea ce va mări
presiunea exercitată de forţele normale la suprafaţă. Deoarece forţa de frecare
este dependentă de apăsarea normală la suprafaţă, creşterea frecărilor ar
determina lezarea cartilajului.
 Structurile de fixare contribuie la stabilizarea genunchiului prin gradul de
menţinere în contact a extremităţilor osoase, fără pierderea raporturilor
reciproce dintre suprafeţele articulare în timpul mişcărilor. Ele sunt
reprezentate de capsula articulară, ligamentele colaterale şi ligamentele
încrucişate, care controlează şi limitează anumite mişcări ale articulaţiei.
 Structurile de alunecare uşurează mişcarea suprafeţelor articulare în contact
şi amortizează mişcările efectuate sub încărcare. Aceste structuri sunt
reprezentate de meniscuri, de masa grăsoasă retrotendinoasă (descrisă de
Haffa), de bursele seroase extraarticulare şi de membrana sinovială, care
asigură şi producerea lubrefiantului (lichidul sinovial).
 Structurile de mişcare asigură mişcările active ale genunchiului şi sunt
reprezentate de grupele musculare extensoare, flexoare sau rotatorii.

Articulaţia femuro-tibială, fiind o articulaţie cu un singur grad de libertate (în

plan sagital) prezintă două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă,
însoţite de mişcări secundare - rotaţie medială şi laterală. Cu amplitudine redusă
mai pot fi executate şi mişcări de înclinare laterală.

29
 Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa
posterioară a coapsei. Mişcarea nu se desfăşoară în jurul unui ax fix: axul
transversal în jurul căruia are loc mişcarea se deplasează în sus şi posterior în
flexie şi în jos şi anterior în extensie.
Muşchii motori ai mişcării de flexie sunt bicepsul femural şi semimembranosul,
iar accesoriu, semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire, croitorul şi
gracilisul. Limitarea mişcărilor de flexie este realizată de întâlnirea feţei
posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. În acest moment, muşchiul
cvadriceps femural este întins la maximum, constituind factorul frânator activ al
mişcării de flexie. În această mişcare ligamentul colateral fibular se relaxează
total, iar cel tibial foarte puţin, în timp ce ligamentul încrucişat posterior este
întins.
 Mişcarea de extensie, opusă celei de flexie, este mişcarea prin care faţa
posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a coapsei. Ea se execută
în jurul aceluiaşi ax transversal ca şi flexia. Mişcării de extensie i se asociază şi
o mişcare de rotaţie laterală a gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului
femural.
Muşchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul şi tensorul fasciei
lata. În timpul extensiei, rotula menţine tendonul la distanţă de trohleea
femurală, mărind braţul de pârghie al cvadricepsului cu 50%.
Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow) şi de ligamentul
încrucişat anterior, iar accesor de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii
ischiogambieri cât şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul
extensiei.
Înregistrările electromiografice la nivelul cvadricepsului şi bicepsului
femural în timpul mişcărilor active de flexie şi extensie au evidenţiat că potenţialele
electrice de mare amplitudine (determinate de contracţia muşchilor agonişti),

30
existente la începutul mişcării, descresc treptat şi scad spre sfârşitul acesteia, când
apar potenţiale de acţiune în muşchii antagonişti.

31
2.4 ETIOPATOGENIE

2.4.1 Caracteristici

Cazurile de retracţie iatrogenă a cvadricepsului prezentate în literatură, ca şi

cele studiate de noi, au toate câteva caracteristici:
 existenţa unui interval liber de la naştere până la apariţia bolii, timp în care
mobilitatea articulaţiei genunchiului şi tonicitatea musculaturii coapsei sunt
normale. În acest interval scheletul coapsei creşte normal, dar muşchiul rămâne
în urmă;
 existenţa unor condiţii relevante în istoricul acestor cazuri: gemelaritate,
prematuritate, probleme de reanimare neonatală, naşteri distocice; aceste condiţii
nu explică prin ele însele etiologia bolii şi sunt relevante numai în măsura în care
aflându-le, putem cunoaşte necesitatea care a impus un tratament energic şi
susţinut al noilor născuţi în maternitate sau ulterior, în perioada perinatală şi de
sugar;
 absenţa traumatismelor la nivelul articulaţiei genunchiului şi a imobilizării
gipsate prelungită în antecedente;
 absenţa infecţiilor la nivelul articulaţiei genunchiului;
 existenţa unor afecţiuni care au impus aplicarea unui tratament energic cu
antibiotice şi alte medicamente administrate pe cale injectabilă intramuscular în
coapsă. Aceste boli (bronhopneumonia, otomastoidita, meningoencefalita,
toxicoza, osteomielita, stafilococia pleuropulmonară, febrele eruptive
complicate, diverse malformaţii grave) au necesitat spitalizări îndelungate sau
repetate, continuate cu tratament ambulator.

32
2.4.2 Realizarea miozitei

Miozita care se produce în cvadriceps este o inflamaţie acută, în prima fază

mai rar decelabilă clinic şi cronică, ulterior. Acestă inflamaţie este o reacţie
complexă neurotropă, vasculară şi metabolică declanşată de pătrunderea unor agenţi
străini sau produşi de degradarea în ţesuturile sănătoase.
Examenul RMN al unei coapse cu polimiozita.

În focarul inflamator intervin numeroase şi complexe alterări metabolice,

tulburări vasculare, migrări ale leucocitelor cu evoluţie finală către asanarea
ţesutului lezat şi apariţia proceselor reparatorii. Procesele tisulare sunt întinse sau se
însoţesc de pierderi de substanţă, apare ţesutul de granulaţie care se organizează
progresiv şi se produce vindecarea, prin cicatrizare (proces de scleroză).
Deşi anumite particularităţi ale agentului cauzal exercită fără îndoială
influenţe asupra evoluţiei inflamaţiei şi cicatrizării, rolul principal aparţine
reactivităţii organismului. Această reactivitate posedă particularităţi specifice la
sugar şi copilul mic care se exteriorizeză, printre altele, şi prin devieri de la aspectul
normal al evoluţiei inflamaţiei. Incapacitatea organismului foarte tânăr de a realiza
reacţii inflamatorii eficiente se datorează, în mare măsură, incompletei maturizări a
mecanismelor de apărare, precum şi faptului că substanţa fundamentală a ţesutului

33
conjuctiv este mai activă la diverşi factori umorali descărcaţi consecutiv şi, ca
urmare, ţesuturile inflamate pierd o proporţie mai mare din colagenul total solubil
pe care îl conţin şi acumulează apoi cantităţi mai mari de glicoproteine (Watts).
Dezechilibrele nutriţionale precum hipoproteinemiile severe ale marilor
prematuri, hipovitaminozele, ca şi imaturitatea sistemului endocrin sunt factorii care
influenţează evoluţia inflamaţiei.
La nivelul muşchilor striaţi, substanţa contractilă este elementul esenţial. Ea
poate diminua sau dispărea sub influenţe vasomotorii şi nervoase, ducând la atrofie
musculară definitivă pentru că această substanţă contractilă rămâne inaccesibilă
chirurgului.
În muşchi, din cauza vascularizaţiei abundente apar rar fenomene de miozită
septică, în schimb sunt mai frecvente reacţiile inflamatorii aseptice.
Din cauza disocierii şi fragmentării fibrelor, vindecarea se face cu scleroza
cicatricială, care reduce numărul elementelor contractile, crescând enorm deficitul
funcţional şi determinând imposibilitatea recuperării.

2.4.3 Acţiunea locală a medicamentelor

Toţi copiii controlaţi au primit antibiotice (cel mai adesea penicilină şi

streptomicină, dar şi alte tipuri mai noi), vitamine, analeptice cardiorespiratorii,
preparate de calciu.
Toate tratatele de farmacologie şi toxicologie menţionează că penicilina
provoacă la locul infecţiei durere, induraţie, leziuni ale fibrelor musculare,
determinând o incapacitate funcţională care poate deveni permanentă (Goodmann,
Gilman).

34
 De asemenea, streptomicina produce dureri şi induraţia ţesuturilor cu o durată
de câteva ore sau zile, uneori jenă funcţională de lungă durată.
Efecte asemănătoare se citează după eritromicină, tetraciclină, kanamicină.
Când se asociază cu vitamine şi calciu, volumul de soluţie injectat creşte şi efectul
traumatic local este cu atât mai mare.
Mecanismul intim al acestor reacţii nu este pe deplin cunoscut. Se
incriminează structura chimică, modificarea pH-ului local, concentraţia soluţiei,
efectul toxic iritativ local, sensibilizarea sau apariţia unui dismicrobism latent.

2.4.4 Cercetări experimentale

Cercetările experimentale efectuate în cadrul laboratorului de Cercetări

Veterinare din Galaţi (sub îndrumarea Dr. Radu Luciu), având ca animal de
experienţă iepurele (pentru că are coapsele de volum şi dimensiuni sensibil egale cu
ale nou-născuţilor sau sugarilor distrofici), pe care s-a experimentat acţiunea locala
a soluţiilor medicamentoase (antibiotice, vitamine, calciu) injectate intramuscular în
coapsă, au relevat că:
 iepurii din lotul martor care au primit ser fiziologic (de 4 ori câte 3 cm³ pe zi în
coapse, alternativ, cîte 14 zile pe lună, 3 luni consecutiv), prezentau la examenul
histologic efectuat pe fragmente de cvadriceps doar disocierea fibrelor
musculare şi numai rareori o îngustare a lor datorită edemului; aceste manifestări
observate numai la biopsia efectuată la sfârşitul lunii I au dispărut pe lamele
finale, înţelegând prin aceasta vindecare cu "restitutio ad integrum".
 iepurii care au primit de 4 ori câte 400.000 U. I. de penicilină, de 2 ori câte 0,25
g streptomicină, câte o fiolă de vitamina B1 a 25 mg, vitamina B6 a 5 mg,
vitamina C 2 ml şi calciu gluconic 2 ml, (alternativ în coapsă, zilnic, 4 zile pe

35
 lună, 3 luni consecutiv) prezintă o reacţie evidentă atât din partea ţesutului
muscular contractil, cât şi din partea ţesutului de susţinere ca:
o disocierea şi fragmentarea fibrelor
o dispariţia striaţiilor
o dispariţia marginală a nucleilor fibrelor musculare
o acidofilia crescută
Trebuie menţionată, pe lamele de biopsie de la sfârşitul celor 3 luni cu injecţii
în coapsă, apariţia ţesutului adipos între fascicule şi chiar a infiltratului muscular şi
a fibrozei între fibrele musculare.
Aceste leziuni sunt cu atât mai patognomonice cu cât au apărut pe un animal
de experienţă sănătos, el fiind numai traumatizat prin injecţii şi nicidecum tratat. În
al doilea rând, mişcările efectuate de un organism sănătos, liber să meargă, în cuşca
lui, au ajutat la resorbţia rapidă a soluţiei injectate. Totuşi, lezinile patologice au
apărut evidente şi indubitabile.
S-a încercat astfel să se realizeze modelul experimental al bolii cu
medicamentele, dozele, diluţiile şi ritmul de administrare asemănătoare practicii
medicale pediatrice.

2.4.5 Patogenia bolii

Patogenia bolii este puţin cunoscută sau insuficient explicată în mod riguros
ştiinţific. Există totuşi câteva elemente de care trebuie să se ţină seama în mod
obligatoriu:
 rolul mecanic al traumatismului repetat prin acul penetrant în coapsă;

36
 apariţia unor hematoame intramusculare şi a echimozelor cutanate după injecţii
-frecvent se constată tumefacţie, durere şi impotenţă functională a membrului
respectiv;
 fragilitatea capilară şi deficienţa factorilor de coagulare caracteristice nou-
născuţilor şi prematurilor;
 imaturitatea ţesutului muscular la vârstă mică demonstrată de valorile scăzute ale
aldolazei şi creatinkinazei musculare;
 acţiunea locală a medicamentului injectat, legată atât de natura chimică (mai
puţin), cât şi de concentraţia soluţiei (mai mult).
Totalitatea particularităţilor morfo-funcţionale înnăscute şi dobândite -
"terenul" fiecărui individ, care reacţionează diferit la acţiunea unor agenţi din mediu
- influenţează cele două mecanisme de bază. Capacitatea reactivă a nou-născuţilor
şi sugarilor este destul de rudimentară din cauza stării de imaturitate şi a
mecanismelor neuro-cibernetice de reglare şi adaptare. Mecanismul graţie căruia se
realizează procesul inflamator la nivelul unor leziuni tisulare locale este încă
insuficient dezvoltat, iar rezistenţa la presiunile locale este foarte scăzută la nou-
născuţi şi diferenţiată la imaturi, diferenţa fiind cu atât mai mare cu cât imaturitatea
este mai accentuată.
O ipoteză emisă în mecanismul etiopatogenic a fost menţionarea unui defect
în morfogeneza muşchiului, întârziere în mezodermizare, care evoluează în timp
mai îndelungat, chiar postnatal. Intervalul de timp liber până la instalarea redorii
articulare ar fi necesar creşterii lungimii scheletului, creştere nesincronizată cu
dezvoltarea musculară.
Calandriello şi Beltrami sugerează următorul mecanism: repetarea injecţiilor
intramusculare într-un spaţiu limitat - fie prin acţiunea traumatică a acului penetrant
cu eventualele hemoragii microscopice, fie prin acţiunea chimică iritantă a
substanţei - ar putea să incite local formarea alteraţiilor generative confluente, a

37
căror evoluţie poate duce în timp la fibroză musculară. Aceasta poate fi fără
semnificaţie clinică atunci când se limitează la zone circumscrise, răspandite într-
unul sau mai multe fascicule musculare. Când lezează zone întinse, cu substituire
masivă de ţesut muscular prin ţesut fibroscleros, se produc acele retracţii
demonstrate clar în timpul operaţiei şi al căror efect mecanic de blocare a
articulaţiei genunchiului se decelează net.
O explicaţie accepabilă ar fi aceea a traumatizării repetate a unei mase reduse
ca volum, la copilul mic, prin ac şi soluţie, urmată de spasm arterio-capilar,
ischemie şi transformarea fibroasă a parenchimului muscular, reacţie favorizată de
imaturitatea ţesutului muscular şi de reacţiile de apărare inadecvate.

2.4.6 Concluzii asupra etiopatogeniei

 Cauza retracţiei iatrogene de cvadriceps este administrarea

medicamentelor injectabile în coapsă. Aceste injecţii au fost extrem de
numeroase; dacă numărăm cicatricile alb-sidefii indelebile de pe faţa antero-
externă a coapsei, ele sunt de ordinul sutelor.
 Medicamentele injectabile în acest spaţiu pot acţiona nefavorabil pe mai multe
căi:
o prin calitatea lor, variabilă funcţie de preparat, ele pot determina un efect
toxic iritativ, sensibilizare locală sau modificări ale pH-ului;
o prin tehnica administrării se poate induce un dismicrobism latent sau se pot
genera, când calibrul acului este disproporţionat de mare, adevărate
hematoame subfasciale;

38
 o prin cantitate, funcţie de procent, doză, ritm de administrare şi durată, se
realizează adevăratul sindrom compartimental datorită creşterii conţinutului
spaţiului osteofascial al lojei antero-externe a coapsei.
 Reacţiile adaptative ale nou-născutului şi sugarului sunt uneori
disproporţionate şi anarhice. De cele mai multe ori se reuşeşte reechilibrarea
circulatorie. Dar, dacă boala necesită tratament prelungit sau recăderile sunt
numeroase, mai ales la cei handicapaţi, zonele de fibroză progresează şi
înlocuiesc treptat elementele contractile.

39
2.5 ANATOMIE PATOLOGICǍ

Cadrul histopatologic al bolii este degenerarea musculară primitivă care

ajunge în zone parcelare, dar întinse, la substituirea masivă a ţesutului contractil cu
ţesut adipos şi fibroscleros, lipsit de orice element mobil.
Studiile histologice au fost efectuate pe fragmente de biopsie musculară sau
cu ocazia operaţiei, când s-au putut examina macroscopic straturile coapsei şi s-au
recoltat fragmente musculare din diferite porţiuni ale cvadricepsului.
Câteva obiective se impun în studiul leziunilor pe muşchi pentru a obţine date
cât mai precise. Studiul trebuie făcut pe mai multe fragmente musculare prelevate
de pe muşchi antagonişti. În momente diferite ale evoluţiei bolii, să se cunoască
topografia perfectă a prelevării şi să se ţină cont de alterările secundare imobilizării.
Un număr important de preparate au fost colorate cu hematoxilină eozină şi
Van Gieson şi interpretate la serviciul de anatomie patologică al Spitalului Clinic
Central de Copii Grigore Alexandrescu.

Aspecte macroscopice

Macroscopic se constată pe faţa antero-externă a coapsei numeroase cicatrici

punctiforme, albe-sidefii. Coapsa poate prezenta în axul longitudinal o depresiune
sau mai multe fosete cupuliforme, mobile la contracţia musculară. Uneori, se
observă cicatrici mai mari, dovezi ale deschiderii spontane sau chirurgicale a unor
flegmoane. Ţesutul conjunctiv subcutanat care acoperă aparatul extensor al
genunchiului a fost mereu găsit dur, pătruns de fibre rigide, mergând vertical spre
faţa fasciei, în timp ce stratul subcutanat de ţesut adipos a fost mereu subţire. Fascia

40
lata este mult îngroşată şi este foarte aderentă la piele şi musculatura subiacentă,
determinând denivelări şi nodozităţi. Aponevroza este îngroşată şi are pe alocuri
aspect sclerozant cu hialinizare. Pântecele muscular herniază după secţionarea
aponevrozei şi apare de culoare albicioasă-cenuşie sau galben palid fără elasticitate
şi cu o vascularizaţie săracă. În acelaşi corp muscular zone afectate, scleroase,
alternează cu zone mai puţin bolnave. Tendoanele sunt sub tensiune, mai groase şi
puternice.
La examenul precoce al oaselor şi articulaţiilor nu se decelează modifcări. S-
a constatat că după dezinserţia musculară articulaţiile au un joc normal, ceea ce
constituie un element de diferenţiere faţă de redorile de genunchi de cauză
articulară. Nu se găseşte alterarea suprafeţelor articulare sau a sistemului capsulo-
ligamentar şi sinovial.
După vârsta de 4-5 ani încep să apară unele modificări secundare ale
suprafeţelor articulare şi ale condililor datorită creşterii. Rotula poate fi mai mică şi
în poziţie mai înaltă sau luxată extern, cu aripa rotuliană mult scurtată. Aceste
leziuni explică blocarea mişcării de flexie în articulaţia genunchiului (retracţia
scleroasă a cvadricepsului şi poziţia anormală a rotulei).

Aspecte microscopice

Leziunile microscopice au drept caracteristică variabilitatea, pe acelaşi câmp

microscopic fiind de vârste diferite. Schematic ele pot fi grupate în mai multe stadii
evolutive:
 fibrele musculare conservate, dar de calibru redus, disociate între ele, cu afinitate
cromatică modificată

41
 fibre musculare reduse ca număr şi volum, în stare de degenerescenţă vitroasă,
granulară sau hialină, dispariţia striaţiilor, cu omogenizare şi acidofilie crescută,
cu dispunerea marginală şi aglomerată a nucleilor
 rezidii de fibre musculare între care se găsesc fibre de colagen lăţite, turtite; ţesut
fibro-adipos între fascicule sau între fibre musculare
 transformarea completă fibro-sclerotică a câmpului microscopic, variind de la un
fragment la altul, coexistând cu zone de ţesut muscular normal
Vasele prezintă şi ele transformări: arteriolele au peretele îngroşat, lumenul
micşorat, existând într-o atmosferă bogată fibro-conjuctivă. Nu au fost observate
leziuni ale terminaţiilor nervoase.

42
2.6. STUDIU CLINIC. FORME CLINICE.

2.6.1 Debutul

Este greu de precizat, cu tumefacţie, căldură locală, dureri la presiune, noduli

sau echimoze, uneori flegmoane.
În această fază, prin conservarea regiunii şi utilizarea unor mijloace fizio-
terapeutice se poate împiedica apariţia bolii. Dacă această fază este depăşită, se
instalează retracţia cvadricepsului şi redoarea în extensie a genunchiului. Copilul nu
poate merge normal, cade frecvent, stă pe oliţă cu genunchiul în extensie.

2.6.2 Perioada de stare

Semne cutanate şi musculare

1. La inspecţie, coapsa apare mai cilindrică, mai subţire decât coapsa sănătoasă,
asimetrică, chiar în forme bilaterale. Faţa antero-externă a coapsei, în special 1/3
ei medie, este sediul a numeroase cicatrici depigmentate, alb-sidefii,
punctiforme, reprezentând aria injecţiilor din prima copilărie. Numărul lor poate
ajunge la câteva sute. Uneori, la copilul blond sau de vârstă mai mare, aceste
cicatrici sunt greu vizibile sau se şterg. Coapsa, în întregime, poate prezenta o
depresiune longitudinală, în axul ei (reprezentând coarda vastului extern) sau
mai multe fosete cupuliforme, unele lângă altele (locuri de aderenţă între
tegument şi fascia lată), mobile la contracţia musculară.
2. Pot fi observate, de asemenea, cicatrici mai mari, dovezi ale deschiderii spontane
sau chirurgicale ale unor flegmoane ale coapsei. La palpare tegumentul nu mai

43
 este suplu, nu poate fi uşor plicaturat, are o consistenţă cartonată, musculatura
este hipotrofică şi hipotonă. În masa musculară se decelează nodozităţi dure sau
un cordon longitudinal indurat, pus în tensiune când tentăm flexia gambei pe
coapsă. Sensibilitatea tegumentului este normală.

Semne articulare

1. Mişcarea de flexie-extensie în articulaţia genunchiului resimte retracţia

fibroscleroasă a cvadricepsului. Flexia este blocată la diferite nivele,
amplitudiinea variind de la 0˚ la 90˚.
Hnevkovsky afirmă că "mişcarea de flexie a gambei pe coapsă se opreşte exact
la un punct şi exact pe neaşteptate, nelimitată de durere", iar Chapius "blocajul
flexiei este net, brutal, cu senzaţia de obstacol mecanic". Această oprire este atât
de fermă încât dă certitudinea că nu poate fi învinsă nici cu forţa (cei care au
insistat au produs doar decolări epifizare sau fracturi de femur), dar şi senzaţia
falsă că obstacolul este în articulaţie (determinând pe cei neavizaţi să exploreze
genunchiul).
Blocajul flexiei nu influenţează extensia pasivă şi activă a gambei.
Se întâmplă, nu de puţine ori, să nu putem constata caracteristicile flexiei
genunchiului pentru simplul motiv că ea este nulă, genunchiul este fixat în
extensie şi nu putem realiza nici cel mai redus arc de cerc al flexiei gambei pe
coapsă.
În cazurile cele mai grave, cu debut precoce, se realizează chiar genu-
recurvatum, antrenând mari modificări în raporturile osteoarticulare ale
genunchiului. Fixarea gambei în extensie este pur mecanică şi se datorează
ruperii echilibrului în favoarea cvadricepsului, dar fără ca acesta să fie în stare

44
 de contractură permanentă, mai ales în stadiul final al bolii, ci transformat fibro-
sclero-lipomatos, astfel încât devine practic inextensibil.
2. Interesarea secundară a rotulei.
Sunt cazuri de retracţie iatrogenă de cvadriceps cu redori articulare simple în
care rotula se găseşte intr-o poziţie mai înaltă, este mai mică şi mai puţin mobilă.
În alte cazuri apare luxaţia de rotulă care completează tabloul clinic al redorii de
genunchi prin retracţie cvadricipitală. Ştim că axul genunchiului formează cu cel
al tibiei un unghi deschis în afară. Rotula stă în echilibru înaintea vârfului
acestui unghi, fixată în jos de ligamentul rotulian şi solicitată în sus de muşchiul
cvadriceps prin intermediul tendonului cvadricipital. Rezultanta forţelor
musculare ale cvadricepsului este o linie mai puţin oblică decât femurul, dar
făcând cu axul tibiei un unghi deschis exterior. De aceea, contracţia muşchiului
cvadriceps tinde să deplaseze exterior rotula. Cănd muşchiul este scurtat, în
momentul flexiei gambei, patela este trasă în sus şi în afară, ea luxându-se
extern.
Gunn publică în articolul "Contracţia muşchiului cvadriceps-discuţie asupra
etiologiei şi a legăturii cu dislocarea recurentă a patelei" în "Journal of Bone and
Joint Surgery" vol. 46 B din 3 august 1964: "unii copii nu acceptă această
limitare a mişcării genunchiului şi realizează flexia dislocând lateral patela, fără
durere, dar în dauna stabilităţii genunchiului". El discută cauzele posibile ale
acestei dislocări recurente a rotulei: poziţia înaltă prin fibroza şi contracţia
cvadricepsului, genunchiul valg asociat cu rotaţia laterală a tibiei, dezvoltarea
mai slabă a condilului femural extern ca şi inserţia anormală a tractului iliotibial
(aşa cum a arătat şi Jefferys în 1963).
Heywood, după o trecere în revistă a luxaţiilor de rotulă, arată că transplantarea
tuberozităţii tibiale nu a dat rezultate bune, iar la copii a fost urmată de atâtea

45
complicaţii încât nici nu mai are indicaţii. Aceasta pentru că rotula se luxează
secundar, prin acţiunea de permanentă contracţie a cvadricepsului.
Mai recent, în 1972, "Annuaire de Pediatrie" nr. 8-9, J. Pouliquen, P. Rigault, J.
Judet şi B. Chapuis publică articolul despre "Retracţia cvadricepsului după
injecţii medicamentoase în coapsă la copil şi rezultatele pe 21 de cazuri operate",
în care se menţionează importanţa ce trebuie acordată poziţiei rotulei, tipului de
luxaţie patelară, element important în rezolvarea chirurgicală. Pe 21 de cazuri de
retracţie iatrogenă de cvadriceps ei găsesc 13 cazuri de redoare de genunchi
simplă şi 8 cazuri de luxaţie de rotulă şi redoare de genunchi.
S-au descris două tipuri de luxaţie:
 luxaţie recidivantă - care apare la fiecare flexie a genunchiului cu o senzaţie
de resort bine vizibilă
 luxaţie obişnuită - pe fondul unei luxaţii permanente, rotula nerevenind
spontan în centrul trohleei în extensia completă. În acest caz, numai luxaţia
rotulei permite flexia genunchiului. Din contră, menţinerea rotulei în defileul
femural blochează flexia genunchiului şi acesta este semnul esenţial,
patognomonic pentru acest tip de luxaţie "dobândită" a rotulei, permiţând
deosebirea ei de o luxaţie congenitală.
O altă caracteristică a luxaţiei rotulei prin retracţie iatrogenă de cvadriceps o
reprezintă vârsta descoperirii ei, care este mai tardivă, către 4-6-8 ani, sugerând
originea dobândită, de achiziţie mai recentă, legată de redoare de genunchi şi
deosebită de luxaţia congenitală.
Pouliquen şi colaboratorii afirmă că foarte rar se poate regăsi noţiunea de jenă în
flexie a genunchiului precedând noţiunea de luxaţie a rotulei. Ei au găsit cazuri
ale bolii cu luxaţie de rotulă de la început, fapt atribuit unui traumatism.

46
3. La examenul obiectiv al genunchiului se pot evidenţia proeminenţele condililor
femurali sau marginea posterioară a platoului tibial, mai ales când există genu-
recurvatum.
4. Reflexul osteotendinos rotulian este limitat direct proporţional cu gradul
blocajului articular, dar poate fi obţinut atunci când există un grad acceptabil de
flexie a genunchiului.
5. Sprijinul uniped este aproape imposibil de realizat pe membrul afectat, iar
sprijinul biped este posibil normal.
6. Mersul în formele unilaterale este legănat "cosit", în formele bilaterale este
foarte dificil, legănat şi cu căderi frecvente. Urcatul şi coborâtul scărilor este
foarte dificil, uneori imposibil.
7. Poziţia "ghemuit" nu se poate realiza; în formele unilaterale, copilul ţine membrul inferior bolnav în rectitudine.
Examenul articulaţiilor vecine, şold şi picior, nu arată nimic patologic.

47
2.6.3 Forme clinice

1. După sediul şi întinderea leziunilor existente:

 forma completă, cea descrisă mai sus, în care se realizează participarea tuturor
fasciculelor cvadricepsului. Apare la copiii care au primit multe injecţii în
coapsă la vârste foarte mici şi realizează o formă foarte gravă, cu blocaj articular
maxim, uneori cu genunchi recurvat.
 forma superioară datorată interesării, în special, a muşchiului drept anterior în
procesul de fibro-sceroză. Această formă a fost descrisă de Zatepin în
"Ortopedia infantilă" din 1949. Copilul prezintă o limitare a flexiei genunchiului
numai atunci când coapsa este în extensie completă pe bazin, adică atunci când
dreptul anterior este sub tensiune. Dacă flectăm coapsa pe bazin se relaxează
muşchiul drept anterior (prin ridicarea capătului inferior) şi se poate face flexia
genunchiului. Examinarea copilului se face în decubit dorsal, aşezat astfel încât
să ajungă cu genunchii la marginea mesei. Observăm atunci că, în timp ce
membrul inferior sănătos face flexia gambei pe coapsă (piciorul cade în jos),
membrul inferior afectat rămâne în rectitudine. Numai dacă flectăm coapsa pe
bazin se poate realiza şi flexia genunchiului. În decubit ventral copilul poate
flecta gamba doar dacă ridică bazinul de pe planul patului, prin flexia coapsei.
Dacă fixăm bazinul pe planul patului flexia genunchilui nu se poate face.
La palpare se decelează coarda dreptului anterior în porţiunea sa
superioară, atunci când se face flexia genunchiului. Poziţia şezând este posibilă
în mod corect. Semnul patognomonic apare la mers, când membrul inferior
bolnav se găseşte în urmă (cu şoldul în extensie); copilul nu poate flecta
genunchiul şi este nevoit fie să-l ducă prin exterior ("să cosească"), fie să se
ridice pe vârful degetelor membrul inferior sănătos pentrua se egaliza. Copilul

48
 urcă scarile normal deoarece la fiecare treaptă flectează întâi coapsa şi apoi
gamba, dar le coboarâ numai cu membrul inferior afectat dus mereu înainte.

2. După poziţia rotulei:

 Retracţie iatrogenă de cvadriceps cu redoare de genunchi simplă
 Retracţie iatrogenă de cvadriceps cu redoare de genunchi şi luxaţie de rotulă
(recidivantă sau permanentă)

3. După numărul membrelor afectate:

 Retracţie iatrogenă de cvadriceps unilaterală (dreaptă sau stângă)
 Retracţie iatrogenă de cvadriceps bilaterală

4. După gravitate:
 Forma foarte gravă
o flexia până la 10º
o bilaterală
o genu-recurvatum
 Forma gravă
o flexia până la 30º
o bilaterală
 Forma medie
o flexia până la 60º
 Forma uşoară
o flexia până la 90º
o unilaterală
o superioară

49
2.7 EXAMENE PARACLINICE

Examenul de laborator este mai puţin important pentru a pune diagnosticul de

redoare de genunchi prin retracţie iatrogenă de cvadriceps. Paralel se poate face
examen:
1. radiologic
2. electric
3. electromiografic
4. histopatologic
5. biologic

2.7.1 Examenul radiologic

Leziunile osteo-articulare vizibile pe filmele radiologice sunt sărace. Femurul

şi articulaţia genunchiului sunt, de obicei, normale. Se fac clişee faţă şi profil ale
defileului femuro-patelar, la diferite grade de flexie în articulaţia genunchiului, când
este posibil. Pe filmele executate cu "raze moi" se pune în evidenţă atrofia masei
cvadricipitale şi prezenţa interpunerilor fibroase. La cei cu retracţii la o vârstă mai
mare apare un grad de încurbare anterioară a femurului, hipoplazia epifizelor
femurale inferioare şi tibiale superioare şi, inconstant, o uşoară pensare a spaţiului
articular (Vama).
Pe radiografia de profil se obsevă aplatizarea condililor femurali în punctul
de contact cu platoul tibial. Rotula apare mai mică şi situată mai sus şi extern. Când
există luxaţie permanentă de rotulă şi această luxaţie permite o flexie mai bună a
gambei, radiografia axială a genunchiului în poziţie de maximă flexie poate arăta
poziţia externă a rotulei în contact cu faţa externă a condilului femural lateral. S-au

50
descris uzura marginii externe a trohleei femurale şi osteofitoza marginii externe a
rotulei.

2.7.2 Examenul electric

Examenul clasic este necaracteristic, în majoritatea cazurilor muşchii sunt

normali. La stimularea intraoperatorie a muşchilor cu curent galvanic şi faradic
contracţiile au fost mici, lente sau complet absente.
Investigaţia cronoximetrică a dat la cazurile cercetate rezultate practic
normale.

2.7.3 Examenul electromiografic

Examenul dă rezultate variabile reuşindu-se înregistrarea a trei tipuri de

trasee:
 normal, fără nici o modificare;
 miogen, caracterizat prin scăderea dimensională a unităţii motorii, traseu cu
diminuarea amplitudinii potenţialelor de acţiune la fibrele afectate;
 plat, dovada inexistenţei vreunei activităţi electrice.
Explicaţia acestei variabilităţi este că zonele scleroase nu au nici o activitate
electrică, pe când fibrele musculare indemne au o activitate normală (Briard).
Electromiografia în retracţia iatrogenă de cvadriceps a permis eliminarea unei
cauze neurogene şi a precizat sediul miogen al leziunii.

51
2.7.4 Examenul histopatologic

A fost detaliat în capitolul "Anatomie patologică".

2.7.5 Examenul biologic

Este necaracteristic pentru boală. Arată un organism tarat, anemic, cu

activitate biologică redusă. Toate deficitele umorale trebuie corectate preoperator.

52
2.8 DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

2.8.1 Diagnosticul pozitiv

Coroborarea datelor anamnestice cu examenul clinic ne ajută la precizarea

diagnosticului de retracţie iatrogenă de cvadriceps.
1. Anamneza trebuie să fie minuţioasă, dar adesea este foarte dificilă, deoarece
problemele urmărite sunt îndepărtate în timp, uitate de părinţi.
2. Studiul clinic corect şi complet furnizează suficiente date şi semne
patognomonice pentru boală: cicatrici, depresiuni şi nodozităţi, coarda vastului
extern, blocarea caracteristică a flexiei gambei, poziţia rotulei.
3. Electromiografia poate decela zone de absenţă totală a activităţii electrice sau
numai de diminuare a amplitudinii potenţialelor de regiune.
4. Examenul histopatologic descoperă leziuni variate de vârstă diferită, ţesut
fibroscleros cu compromiterea ţesutului muscular contractil.

Diagnosticul pozitiv de retracţie iatrogenă de cvadriceps este:

1. sugerat de:
 existenţa în anteceente a condiţiilor relevante şi a afecţiunilor grave care au
necesitat frecvent tratamente;
 existenţa unui interval liber de la naştere până la depistarea bolii;
2. susţinut de:
 redoarea de genunchi cu blocarea flexiei de diferite grade cu sau fără luxaţia
rotulei;
 absenţa în antecedente a traumatismelor şi infecţiilor articulare, a imobilizării
ghipsate prelungite;

53
  evoluţia bolii;
 electromiografie, care elimină o cauză neurogenă a impotenţei funcţionale
3. impus de:
 existenţa certă în antecedente a administrării medicamentelor în coapsă,
multiplu şi repetat;
 prezenţa cicatricilor, nodozităţilor, depresiunilor, coardei vastului extern;
 examenul histopatologic.

2.8.2 Diagnosticul diferenţial

În retracţia iatrogenă de cvadriceps apare obligatoriu redoarea de genunchi,

însoţită de luxaţia rotulei, în unele cazuri. Această componentă articulară şi
musculară a bolii este întâlnită şi în alte afecţiuni locale sau generale, congenitale
sau dobândite, care intră în discuţie atunci când facem diagnosticul diferenţial:
1. artrogripoza multiplă congenitală, boală caracterizată prin redori multiple cu
localizări variate, mai mult sau mai puţin simetrice, evidente; ia naştere fără acel
interval liber caracteristic retracţiei iatrogene de cvadriceps, neprogresivă, cu
evoluţie cronică. La semnele caracteristice articulare se asociază atingerea
musculară, atât la membrul superior şi membrul inferior, cât şi în alte teritorii
(abdomen, torace, gât, faţă), semne cutanate, etc.
2. redoarea congenitală a genunchiului sau retracţia congenitală a
cvadricepsului apare de la naştere, mai ales la gemeni. Etiologia nu este bine
cunoscută, incriminându-se displazia musculară congenitală, amioplazia
congenitală locală, defect de mezodermizare al musculaturii, etc. Biopsia nu a
arătat leziuni inflamatorii. S-a constatat o scurtare a cvadricepsului, în special a

54
 muşchiului drept femural şi rotula în poziţie înaltă, condilii femurali teşiţi. Din
antecedente lipsesc tratamentele injectabile în coapsă ca şi intervalul liber;
3. luxaţia congenitală a rotulei-element malformativ, interesează în grade
variabile toate componentele articulare (oase, capsulă, muşchi) şi echilibrul
funcţional al extensiei prin participarea mai multor factori: aplazia buzei externe
a trohleei femurale, genunchi valg, poziţia mai externă a tuberozităţii tibiale sau
dezechilibrul muscular al cvadricepsului. Diagnosticul diferenţial se face în
absenţa intervalului liber, a antecedentelor patologice şi a sechelelor
tratamentului injectabil în coapsă;
4. genu recurvatum congenital, malformaţie care se recunoaşte uşor de la naştere.
Cvadricepsul este prost dezvoltat, retractat, rotula deseori lipseşte, spaţiul
popliteu este deformat de relieful condililor femurali. Caracterul ereditar este
evident. În retracţia iatrogenă de cvadriceps nu vom găsi niciodată forme foarte
grave de genu recurvatum, deoarece după naştere şi ulterior o perioadă
articulaţia genunchiului este normală;
5. redoarea de genunchi posttraumatică, care apare după:
 fractură epifizară interesând articulaţia, prost redusă, cu decalajul suprafeţelor
cartilaginoase;
 fractură juxtaepifizară, fără atingerea cartilajului, dar cu interesarea fundului
de sac sinovial, apariţia hemartrozei şi lezarea părţilor moi;
 traumatism articular fără fracturi;
 imobilizare ghipsată prelungită;
 contuzii ale cvadricepsului cu fibroză posttraumatică sau fractura diafizei
femurale, în special cea deschisă în care vindecarea se face cu încorporarea
fibrelor musculare într-un calus exuberant sau într-un proces septic profund.
6. redoare de genunchi în afecţiunile inflamatorii: artrite acute infecţioase,
artrite subacute specifice TBC. Semnele clinice generale şi locale cât şi

55
 examenul de laborator, asociate cu proba terapeutică permit elucidarea
etiologiei.
7. redoare de genunchi în hemofilii A şi B, boli în care, datorită hemoragiilor
intraarticulare şi intramusculare ale membrelor, se produc limitări ale mişcărilor
şi atitudini vicioase. Anamneza şi probele de laborator caracteristice permit cu
uşurinţă un diagnostic precis.
8. retracţia cutanată, din cauza unor bride cicatriciale sau după arsuri poate
antrena jenă în articulaţia genunchiului cu limitarea flexiei. Istoricul şi examenul
local precizează diagnosticul.
9. retracţia musculară din miozitele specifice (TBC, febră tifoidă) este însoţită
de tabloul clinic caracteristic şi probe biologice specifice.
10.miozita osificantă posttraumatică localizată poate interesa cvadricepsul după
traumatisme mici repetate, determinând o limitare a mişcărilor.
11.amioplazia congenitală Krabbe are evoluţie progresivă de la naştere cu atonie
considerabilă şi retracţii musculare cu redori articulare. Boală cu transmitere
dominantă.
12.poliomielita anterioară poate intra în discuţie în faza de retracţii musculare cu
abolirea ROT şi atitudini vicioase.
13.onico-osteodisplazia sau displazia osteo-unghială (maladia Fong) este foarte
rară şi polimorfă, interesând atât mezodermul cât şi ectodermul şi manifestându-
se prin displazii osoase (genunchi, bazin unde apar "coarnele" iliace) şi unghiale.
Displazia genetică constă în malformaţii ale rotulei (hipoplazică, subluxată sau
absentă) şi ale epifizelor femuro-tibiale. Diferenţierea de retracţia iatrogenă de
genunchi se face pe baza tabloului polimorf al displaziei.
14.nanismul familial poate prezenta redori articulare asociate la statura mică,
transmiterea este autozomal dominantă.

56
15.artro-oftalmia ereditară progresivă Stickler caracterizată prin miopie,
dezlipire de retină, limitarea mişcărilor în diferite articulaţii, surzenia senzorială.
16.sindromul Sjogreen-Larsen prezintă spasticitate, mai ales la membrul inferior,
ihtioză, oligofrenie, nanism şi cataractă congenitală.
17.sindromul Little, forma paraplegică, reprezintă o contractură de tip piramidal,
care realizează poziţia caracteristică a membrului inferior în adducţie forţată şi
cu mers dificil, forfecat;
18.boala Oppenheim şi amiotrofia infantilă Werdnig-Hoffmann sunt tablouri
clinice diferite ale aceleiaşi boli degenerative cu localizare în coarnele anterioare
ale măduvei spinării şi în care pot fi întâlnite redori articulare prin retracţii
musculare.
19.scleroza laterală amiotrofică, boală ereditară rară, cu tablou clinic de
parapareză spastică, fibrilaţii, atrofii, realizează tabloul de leziune a neuronului
motor periferic (EMG foarte caracteristic).

2.9 TRATAMENT

Retracţia iatrogenă a cvadricepsului a ridicat numeroase probleme

terapeutice. Sunt probleme legate de evolutivitatea leziunilor histopatologice şi
anume, când aceste leziuni s-au stabilizat, deci se poate interveni chirurgical.
Pe baza analogiei cu organizarea hematomului din sternocleidomastoidian în
torticolis sau cu maturarea cheloidului din cicatricele postarsuri, se poate trage
concluzia că şi în retracţia iatrogenă a cvadricepsului leziunile devin definitive după
aproximativ un an de la administrarea tratamentului injectabil în coapsă.
Cercetările experimentale au arătat că, la iepurii care au primit în coapse
antibiotice, calciu, vitamine, s-a dezvoltat un proces de fibrosleroză identic cu cel

57
găsit la biopsiile musculare ale copiilor operaţi pentru retracţie iatrogenă de
cvadriceps, în numai 3 luni de la "tratamentul" injectabil, deşi aceşti iepuri nu erau
bolnavi şi se puteau mişca permanent în cuşcă.
Aceste leziuni există şi la copiii trataţi cu medicamente injectabile în coapsă,
dar ele devin vizibile mai târziu, după 6-12 luni când, datorită creşterii normale a
scheletului coapselor şi a rămânerii în urmă a lungimii muşchiului cvadriceps, apare
redoarea de genunchi cu blocarea flexiei gambei pe coapsă.
Acesta este momentul în care, practic, boala este depistată, fie de părinţi, fie
cu ocazia unui consult medical complet, mai ales că pentru o flexie a gambei pe
coapsă de peste 90˚ comportarea motrică a copilului pare normală.
Tratamentul bolii este fizioterapic în faza de debut, înainte de a se produce
blocarea flexiei, ortopedic, dar cu şanse minime când redoarea este mică şi
chirurgical când boala este constituită, cu limitarea flexiei genunchiului şi luxaţie de
rotulă.

2.9.1 Tratamentul fiziokinetoterapic

Este indicat în cazurile foarte precoce, depistate chiar în momentul

administrării preparatelor injectabile în coapsă. Atunci se decelează o regiune caldă,
tumefiată, foarte dureroasă la palpare. Se încearcă, pe lângă diatermie şi
împachetări cu parafină, întinderi pasive cu multă blândeţe, aşa cum recomandă Dr.
Robănescu în cartea sa "Readaptarea copilului handicapat fizic".

58
 1. Parafina

Procedură locală caldă, în jurul punctului de solidificare (50˚C-60˚C) cedează

cea mai mare parte din căldura înmagazinată (căldura de grup) substratului de tratat.
Transferul de căldură este urmat de vasodilataţie marcată, ameliorarea
metabolismului local, efecte analgetice, miorelaxare, decontractură.
Parafina se poate aplica sub formă de baie, placă sau pensulare la temperatura
de 50˚C (stare semisolidă) circa 15-20 minute, evitându-se zonele cu reacţii
inflamatorii. În aplicaţiile locale calde se dezvoltă mecanismele locale de
vasodilataţie şi efecte de tip reflex de axon sau reflexe cu caracter segmentar,
metameric.

2. Întinderile pasive

Întinderea musculară efectuată sistematic are ca obiectiv principal prevenirea

dezvoltării retracţiilor musculo-tendinoase secundare dezechilibrului de forţe dintre
grupele musculare agonist\antagonist. Manevrele de întindere se adresează grupelor
musculare sănătoase (antagoniştii) şi nu trebuie confundate cu mobilizarea pasivă.
Dificultatea extensiei genunchiului pe ultima porţiune a mişcării, a limitei de
15˚-20˚ trebuie recuperată cu gimnastică insistentă (tehnica Kabat sau simple
contracţii izometrice sub rezistenţă).
Tratamentul fiziokinetoterapic devine complet ineficient dacă leziunile s-au
constituit şi redoarea este avansată.

59
2.9.2 Tratamentul ortopedic

A fost încercat în perioada în care nu se ajunsese la o rezolvare chirurgicală

mulţumitoare.
Sub narcoză se urmărea mobilizarea pasivă a gambei pe coapsă urmată de
imobilizarea în aparat gipsat. Rareori se obţinea o flexie mulţumitoare la nivelul
genunchiului. Mai frecvent tentativa se solda cu fracturi ale femurului, decolări
epifizare, fracturi ale rotulei, tasări condiliene, care ulterior agravau diformitatea.
Mobilizarea pasivă, neavând la bază o concepţie fiziopatologică, nu reuşeşte
să producă decât o rupere a aderenţelor formate, care incită o puternică reacţie cu
caracter inflamator care reface fibrozarea într-un grad şi mai mare, cu participare
articulară importantă.
La nivelul cvadricepsului se produc noi leziuni ale fibrelor musculare,
hematoame şi focare de necroză, care se organizează. De la o mobilizare la alta
se ajunge la un veritabil cerc vicios, care are ca rezultat agravarea redorii, cu o
funcţie şi mai compromisă. (Rădulescu, Baciu)
În prezent s-a renunţat la acest mod de tratament al redorii de genunchi prin
retracţie iatrogenă de cvadriceps.

2.9.3 Tratamentul chirurgical

Este singurul care rezolvă cu succes cazurile constituite. Tehnica actuală este
inspirată după tratamentul chirurgical al anchilozei posttraumatice.

Procedee

60
1. tehnica lui Hoffmann, care prin două incizii laterale secţionează capsula

retractată.
2. artroliza pură femuro-tibială care constă din simpla secţionare a aderenţelor

intraarticulare sau artroliza femuro-rotuliană, care prin două incizii latero-

rotuliene eliberează rotula de trohlee, după tehnica lui Tavernier.
3. operaţia lui Thompson de eliberare sau rezecţie a cruralului sclerozat. Se face o

incizie longitudinală anterior până la jumătatea superioară a coapsei. Se ajunge

la dreptul anterior, care este îndepărtat cu un ecartor şi se cade pe cruralul
sclerozat, care se eliberează sau se rezecă împreună cu fundul de sac
subcvadricipital. Operaţia continuă cu două incizii latero-rotuliene ale capsulei
retractate şi ale aripioarelor. Dacă şi vaştii sunt sclerozaţi, se interpune între ei şi
dreptul anterior un lambou grăsos.
4. tehnica Payr (1917) constă în alungirea tendonului cvadricipital şi artroliză.

Tehnica a fost expusă în 1954 la Societatea Franceză de Ortopedie de către

Merle D'Aubigne şi Ramadier şi cu mici modificări aceasta este utilizată şi astăzi
de către unii ortopezi de copii.
Se practică o incizie verticală lungă, paramediană, la nivelul rotulei. Se
descoperă rotula şi tendonul cvadricipital. Prin două incizii laterale verticale, se
separă partea mediană a aparatului extensor de vaşti. Tendonul este dedublat şi
reconstituit cu genunchiul flectat la 90º. Se deschide articulaţia, iar fundul de sac
subcvadricipital, ca şi aderenţele intraarticulare sunt excizate. Expansiunea
vaştilor poate fi adusă spre linia mediană pentru a întări sistemul extensor.
Critica metodei:
 multe eşecuri prin accidente cutanate
 alungirea prin dedublare se face pe un cvadriceps atrofiat, scleros, care nu
prea răspunde solicitărilor.

61
 Partizanii metodei afirmă că deficitul de extensie este repede recuperat de copii,
la care, prin mişcare, se realizează o creştere importantă a ţesutului muscular
funcţional.
5. tehnica Benett, prin care se realizează o alungire a masei musculare a

cvadricepsului. Se secţionează cvadricepsul deasupra tendonului, sau sub forma

unui "U" inversat, cele două ramuri se prelungesc oblic în jos şi în afară,
interesând şi capsula articulară. Prin flexia genunchiului, partea mediană a
cvadricepsului, solidară cu rotula, coboară. Se face sutura corpului muscular în
această poziţie. Tehnica nu se mai foloseşte deoarece sclerozează la nivelul
deplasării celor două porţiuni.
6. tehnica Judet, prezentată în 1956, pentru redorile de genunchi după fractura

femurului. Este o tehnică de mobilizare prin artroliza şi dezinserţia

cvadricepsului de pe femur, cu coborârea lui.
Se face o incizie latero-rotuliană internă, scurtă, care permite eliberarea rotulei,
secţionarea aripioarei rotuliene interne, degajarea condilului rotulian intern şi
excizia aderenţelor intraarticulare. A doua incizie, postero-externă, de la creasta
trohanteriană pâna aproape de rotulă, permite dezinserţia şi coborârea
cvadricepsului. Se acordă o mare atenţie respectării pediculilor vasculo-nervoşi.
Judet atrage atenţia că flexia obţinută în momentul final al operaţiei rămâne
definitivă, nici un grad în plus nu mai poate fi câştigat prin exerciţii ulterioare.
7. tehnica Malek-Petit, inspirată din tehnica lui Judet şi aplicată în special la

redorile de genunchi prin retracţia cvadricepsului după injecţii multiple

administrate în coapsă, la sugari şi copiii mici. Se realizează o incizie lungă de la
marele trohanter la marginea externă a rotulei, care interesează tegumentul şi
fascia lata. Se secţionează fascia lata transversal sau oblic. Se dezinseră vastul
extern la partea superioară sub creasta trohanteriană pe cale subperiostală şi apoi
fibrele mijlocii de pe septul intermuscular lateral de jos în sus. Se ligaturează

62
 vasele perforante şi se continuă dezinserţia vastului lateral şi intermediar pe cale
extraperiostală de pe femur şi buza laterală a liniei aspre. O secţiune transversală
prin periost uneşte cele două zone de dezinserţie extra- şi subperiostală.
Dacă nu se obţine o flexie mai mare de 50º-60º, Malek foloseşte o alungire în
"z" a tendonului femural, ceea ce permite o flexie de 90º. Se închide plaga pe
dren aspirativ şi se imobilizează genunchiul la 90º pentru 12-15 zile, după care
începe reeducarea funcţională.
Malek exprimă părerea că dedublarea tendonului dreptului femural nu este
necesară, pornind de la ideea că fasciculul principal al cvadricepsului afectat este
vastul lateral, iar celelalte afectate secundar pot să-şi revină prin reeducare.
Luxaţia rotulei asociază capsulotomie externă şi capsulorafie internă, suficiente
pentru menţinerea rotulei la locul ei, fără risc de recidivă, deoarece cauza
luxaţiei a fost înlăturată. Malek consideră inutile tehnicile Krogins sau
transpoziţia internă a tuberozităţii anterioare a tibiei.
8. tehnica clinicii a fost inspirată după metoda lui Judet, dar adaptată redorii de

genunchi prin retracţia iatrogenă a cvadricepsului, urmărind obţinerea unor

rezultate funcţionale mai bune şi evitarea, în măsura posibilului, a
inconvenientelor altor tehnici. Tehnica actuală devine, în maniera Clinicii de
Chirurgie Pediatrică şi Ortopedie a spitalului Grigore Alexandrescu din
Bucureşti, o dezinserţie extraperiostală şi o coborâre a cvadricepsului,
asociată cu secţionarea aripioarei rotuliene externe, cu scopul de a lărgi
chinga care fixează rotula şi a permite coborârea ei în poziţie normală. Procedeul
se adresează direct acelor componente cărora le atribuim redoarea de genunchi şi
caută să remedieze cât mai multe din modificările constatate.
Care sunt aceste elemente anormale ale aparatului extensor al genunchiului
observate "in situ?"

63
 muşchiul lasă impresia că este mult mai scurt faţă de femur, întins, lipsit de
elasticitate
 participarea celor 4 componente este inegală: vastul extern şi dreptul anterior
sunt mai afectaţi. Vastul medial, datorită poziţiei mai orizontale a fibrelor
musculare, contează mai puţin în flexia genunchiului. Vastul intermediar,
datorită inserţiei sale superioare, este un factor de mai mică gravitate în
contextul morbid
 în acelaşi pântece muscular zonele afectate, scleroase, alternează cu zonele
mai puţin fibrozate
 tendoanele sunt sub tensiune, mai groase şi foarte puternice
 aponevrozele sunt îngroşate, aderente la piele şi muşchi, inextensibile. Când
sunt secţionate, muşchiul herniază. De aceea, fascia lata este secţionată în
mai multe locuri sau extirpată. Mai corectă este dezinserţia tensorului fasciei
lata de pe creasta iliacă, care reduce şi rotaţia externă a coapsei
 rotula este înaltă şi laterală, fixată prin retracţia cvadricepsului şi scurtarea
aripioarei rotuliene. De aceea trebuie redată rotulei extensia normală.
Intervenţia decurge astfel:
a. Prima incizie este făcută pe faţa antero-internă a coapsei, înaintea marginii
anterioare a muşchiului croitor. Ea începe de la jumătatea coapsei şi
coboară până la marginea superioară a rotulei.
Se secţionează tegumentul şi se cade pe aponevroza femurală, prin
transparenţa căreia se vede muşchiul croitor.
Se incizează aponevroza şi se dezlipeşte croitorul din teaca sa, apoi se
trage înapoi cu un depărtător. Apare astef membrana vasto-adductorie,
care reprezintă peretele antero-intern al canalului Hunter, perforată în
partea ei inferioară de nervul safen intern şi artera descendentă a
genunchiului. Pe acest orificiu se introduce o sondă canelată cu direcţia în

64
 sus şi, după ce ne asigurăm că nu s-a încărcat pe ea decât peretele fibros,
acesta este secţionat.
Apar în câmpul operator nervul safen intern, artera femurală, iar înapoia ei
şi mai extern, vena femurală. Vasele odată descoperite sunt îndepărtate
înăuntru şi se procedează apoi la dezinserţia vastului medial extraperiostal
(cu foarfeca) de pe buza internă a liniei aspre.
Se continuă apoi cu dezinserţia vastului intermediar de pe linia aspră şi
feţele antero-internă şi antero-externă ale diafizei femurale cât mai sus
posibil.
Se evită deschiderea fundului de sac subcvadricipital care apare în unghiul
inferior al plăgii, suplu şi nemodificat.
Se controlează hemostaza şi se închide plaga numai prin suturarea
tegumentului. Acest prim timp, nu întotdeauna obligatoriu, este indicat în
redorile foarte strânse, la copiii mai mari, cu forme de genu-recurvatum,
ca şi atunci când există pericolul lezării vaselor femurale în momentul
dezinserţiei vastului medial pe calea externă, deci funcţie de experienţa
chirurgului.
b. A doua incizie este făcută pe faţa antero-externă a coapsei. Porneşte de la
creasta iliacă, la 2 cm înapoia SIAS, coboară în jos şi înapoi ocolind
marele trohanter şi apoi urmărind şanţul lateral al coapsei (corespunzător
septului intermuscular lateral), coboară până la treimea inferioară a
coapsei, unde se incurbează uşor anterior, pentru a ajunge la 1 cm de
marginea externă a rotulei.
Se secţionează tegumentul, ţesutul subcutanat şi fascia lata. Unii
excizează zonele cele mai aderente ale fasciei sau o secţionează
transversal, la mai multe niveluri.

65
Se dezinseră apoi vastul lateral pe toată întinderea sa, de la creasta marelui
trohanter, de pe buza externă a liniei aspre a femurului şi de pe septul
intermuscular lateral. Această dezinserţie este strict extraperiostală şi se
face cu foarfeca.
Se caută să se repereze arterele perforante, care vor fi secţionate între
ligaturi. Se continuă cu dezinserţia vastului intermediar (cruralul) de pe
faţa antero-laterală a femurului după aceeaşi tehnică extraperiostală şi pe
sub el se face joncţiunea cu spaţiul de decolare intern.
Din partea superioară a inciziei se caută să se pătrundă în spaţiul dintre
tensorul fasciei lata şi fesier, pentru a ajunge la inserţia tendonului său de
pe SIAS şi pe buza externă în treimea anterioară a crestei iliace. Aceste
inserţii sunt secţionate şi în acest moment se relaxează mai bine
aponevroza.
În acest moment al operaţiei se încearcă, de cele mai multe ori cu succes,
flectarea gambei pe coapsă. Această flexie trebuie făcută cu blândeţe şi
dacă nu se reuşeşte se cercetează zonele care intră în tensiune care trebuie
minuţios şi cu grijă depistate şi secţionate.
Uneori este necesară dezinserţia croitorului.
Cercetarea flexiei gambei trebuie facută numai cu coapsa în extensie pe
bazin. Dacă s-a obţinut o flexie de 90º până la 100º, putem considera
intervenţia reuşită; se vede atunci cum cvadricepsul coboară aproximativ
10-12 cm.
Se instalează un drenaj aspirativ, apoi se suturează numai tegumentul, cu
genunchiul în flexie, muşchiul rămânând la nivelul la care a coborât.
Urmează imobilizare în aparat gipsat pelvi-pedios, cu coapsa în extensie
pe bazin şi gamba în flexie de 90º-100º pe coapsă.

66
9. tehnica operatorie pentru forma superioară a retracţiei iatrogene de

cvadriceps, forma în care principalul muşchi afectat şi compromis este dreptul

femural.
Prin intervenţia chirurgicală se urmăreşte să se redea muşchiului lungimea
iniţială. Incizia porneşte de pe creasta iliacă la 4-5 cm de SIAS, se arcuieşte în
jos şi coboară 8-10 cm între tensor şi croitor. Se dezinseră tensorul fasciei lata de
pe SIAS şi creasta iliacă în treimea anterioară, apoi muşchiul dezinserat se
reclină în afară. Se descoperă astfel tendonul direct al dreptului femural de pe
SIAS şi se secţionează. Mai jos se descoperă al doilea tendon al dreptului
femural, cel reflectat, care vine în unghi drept de deasupra sprâncenei cotiloide
şi se secţionează şi acesta.
Se eliberează din aderenţele cu vaştii, obţinându-se o coborâre în masă a
pântecului muscular. În acest moment se reuşeşte flexia gambei pe coapsă.
10. tehnica operatorie pentru formele de redoare de genunchi asociate cu

luxaţia rotulei realizează primii doi timpi identic cu tehnica anterioară pentru
dezinserţia şi coborârea cvadricepsului.
Pentru abordarea aparatului extensor al genunchiului se prelungeşte în jos incizia
latero-rotuliană până la nivelul tuberozităţii anterioare a tibiei. Se secţionează
fascia lata şi aripioara rotuliană externă (adică fascia genunchiului, expansiunea
cvadricipitală, retinaculul patelar şi aripioara orizontală). Rotula astfel eliberată
coboară în defileul femural. Pentru a opri reluxarea ei în afară se plicaturează
capsula în partea internă (capsulorafie).
Ca timp suplimentar, atunci când ligamentul rotulian se inseră lateral pe
tuberozitatea tibială, se face dezinserţia sa cu o porţiune din osul subiacent şi se
transferă medial, unde se fixează prin sutură la părţile moi la copilul mic, sau
prin şurub la copilul mare.
Se controlează poziţia rotulei în momentul flexiei gambei pe coapsă.

67
 Indicaţii chirurgicale

Intervenţia chirurgicală are o largă indicaţie în retracţia iatrogenă a

cvadricepsului datorită invalidităţii pe care o produce afecţiunea asupra copilului.
Factorii de care trebuie să se ţină seama în stabilirea indicaţiei şi a momentului
optim al intervenţiei sunt:
1. gradul redorii, proporţional cu limitarea flexiei genunchiului. Analiza

amplitudinii preoperatorii a flexiei genunchiului arată că aceasta a fost cuprinsă

între genu recurvatum şi 45˚. Se admite că o flexie a genunchiului de 90˚ permite
o viaţă normală şi nu are indicaţii chirurgicale.
2. vârsta, la momentul intervenţiei chirurgicale, este strâns corelată cu rezultatul

funcţional postoperator. Vârsta de 2-4 ani este momentul cel mai indicat pentru
operaţie, în sensul că se consideră stabilizate în evoluţia lor leziunile de scleroză
ale cvadricepsului, iar modificările secundare asupra articulaţiei genunchiului nu
au progresat prea mult. Practic majoritatea copiilor, cu excepţia celor foarte mici
depistaţi precoce în primul an de viaţă, care au fost în mod deliberat temporizaţi,
au fost operaţi la prezentarea în clinică.
3. bilateralitatea afecţiunii - în cazurile bilaterale se apreciază că intervalul la care

trebuie făcute cele două intervenţii este de 2 până la 4 luni; dacă intervalul este
mai mic de o lună, imobilizarea gipsată a celuilalt membru împiedică reeducarea
musculară a primului membru operat, iar dacă este mai mare de 4-6 luni, un
rezultat funcţional bun la un membru la prima intervenţie poate fi deteriorat în
cazul în care nu se intervine şi de cealaltă parte, lipsa flexiei într-un genunchi
împiedicând şi limitând creşterea amplitudinii mişcărilor în genunchiul operat.

68
4. asocierea redorii de genunchi cu luxaţia rotulei permite abordarea
chirurgicală în jurul vârstei de 4-5 ani şi nu mai târziu, pentru ca cvadricepsul să-
şi reia activitatea normală cât mai devreme.
5. asocierea cu alte malformaţii ale aparatului locomotor crează probleme de

priorităţi în ierarhizarea planului terapeutic. Asocierea cu luxaţia congenitală de

şold impune rezolvarea iniţială a redorii de genunchi, pe când coexistenţa cu
piciorul strâmb congenital dă prioritate rezolvării piciorului, pentru că
reeducarea trebuie să se facă relativ în condiţii normale de mers;
6. recidivele se vor aprecia după cel puţin 1 an de la operaţie şi atunci vor putea fi

reoperate.

Conduita postoperatorie

Durata imobilizării gipsate variază după autori:

1. Judet, este partizanul mobilizării precoce la adult, la 6 ore după operaţie;

membrul inferior este repus cu gamba în extensie, urmând ca în primele 4 zile, la

fiecare 6 ore, să se schimbe pasiv poziţia de flexie-extensie. Din ziua a 5 a încep
mişcările active, iar mersul este permis după 15 zile.
2. unii autori încep mobilizarea la 5-6 zile după scoaterea pansamentului.

3. în clinică, durata imobilizării gipsate este de 30 de zile, timp în care durerea

dispare, edemul se resoarbe, iar reacţiile congestive încetează.

Reeducarea mişcărilor şi a mersului este foarte importantă. Ea trebuie să fie
asistată, dirijată, progresivă. Mişcările de flexie-extensie sunt la început pasive,
însoţite de şedinţe de masaj pentru solicitarea musculaturii. În momentul în care
copilul înţelege ce i se cere să facă, începe să colaboreze pentru efectuarea
mişcărilor active.

69
 În intervalul dintre şedinţe, coapsa şi genunchiul sunt împachetate în pansamente
umede, iar pentru noapte se poate folosi o gutieră gipsată cu genunchiul în
extensie.
Mersul ajutat este posibil după aproximativ 15-20 de zile de reeducare, când
cvadricepsul îşi recapătă tonicitatea. Uneori persistă un deficit pentru extensia
completă a gambei (de circa 15˚-20˚), deficit care trebuie recuperat prin
gimnastică sau simple contracţii izometrice sub rezistenţă.
4. alţi ortopezi, după scoaterea gipsului, lasă copilului toată libertatea să-şi reia

spontan mişcările şi mersul.

O particularitate a copiilor operaţi constă în posibilitatea de creştere a
gradului de flexie postoperatorie. Judet afirma că nu se mai poate obţine, prin
reeducare, nici un grad de flexie în plus peste cea realizată la operaţie. Din cazurile
controlate de noi, unii copii care făceau postoperator o flexie de 90˚, realizează
ulterior o flexie de până la 140˚-150˚. Aceasta arată că elementul contractil restant
în cvadriceps se îmbogăţeşte, devine elastic astfel încât permite creşterea flexiei.
Folosirea corectă a tehnicii actuale, adaptată formelor clinice, ca şi
respectarea cu stricteţe a regulilor de asepsie, permit evitarea complicaţiilor
postoperatorii care pot fi clasificate în:
 imediate:
1. infecţia plăgii este din ce în ce mai rară şi trebuie să dispară.

2. hematomul poate apărea dacă nu se face o hemostază corectă sau din

neutralizarea drenajului aspirativ tip Redon. Se poate însoţi de febră,

necesită puncţie evacuatoare. Evoluţia lui ulterioară nu influenţează
rezultatul final.
3. sfacelul cutanat şi necroza prerotuliană apar excepţional şi se evită prin

dezinserţia tensorului fasciei lata, care realizează şi o reechilibrare a

70
 liniilor de fisură şi tensiune a tegumentului şi prin protejarea corectă cu
vată a suprafeţelor osoase sub aparatul gipsat.
 tardive:
1. escarele sub gips sunt prevenite prin căptuşirea cu vată a gipsului, mai

ales pe reliefurile osoase (sacru, crestele iliace, genunchi, creasta tibiei).

2. flebitele, găsite de Judet cu o frecvenţă asemănătoare celorlalte intervenţii

ortopedice la adulţi, nu au fost menţionate la copiii operaţi în clinică.

3. alungirea femurului prin deperiostare s-a întâlnit în 2 cazuri, realizând o

diferenţă de 1 cm, respectiv 1, 5 cm. Pentru prevenirea acestei complicaţii

dezinserţia trebuie făcută strict extraperiostal.
4. devitalizarea femurului prin suprimarea unei părţi din vasele nutritive

prezintă un risc foarte mic tocmai prin maniera de dezinserţie

extraperiostală.
5. fractura femurului poate să apară la reluarea mersului. Se datorează fie

osteoporozei prin imobilizare gipsată, fie unor tulburări ale circulaţiei

nutritive a osului.
6. fistulele articulare nu au apărut la cazurile operate de noi deoarece se evită

deschiderea articulaţiei. Ele, după cum afirmă Judet, se închid secundar.

7. paraliziile de SPE prin supuraţia spaţiului popliteu.

71
2.10 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. PROFILAXIE

Datorită miozitei cronice care se produce în cvadriceps, evoluţia redorii

iatrogene de genunchi netratată este cronică şi progresivă. Într-un timp variabil
(2-4 ani) se ajunge la retracţia marcată a cvadricepsului cu blocarea flexiei
genunchiului.
Evoluţia gravă, progresivă se explică prin creşterea normală în lungime a
scheletului cu stagnare în dezvoltarea musculaturii, prognosticul fiind grav
datorită invalidităţii produse.
Oprirea procesului de scleroză nu poate fi anticipată, de aceea nu este bine să
se aştepte peste 3-4 ani deoarece leziunile devin mai greu de reparat, prin asocierea
modificărilor osoase la nivelul genunchiului pe lângă retracţiile musculo-
ligamentare, iar repercursiunile asupra reeducării ulterioare a mersului şi asigurării
unei corecte stabilităţi a genunchiului sunt mari.
Profilaxia bolii, cunoscând aspectele de bază ale etiopatogeniei în retracţia
iatrogenă de cvadriceps constă în principal în evitarea administrării
medicamentelor injectabile în coapsă.
Numărul mare de copii care prezintă această boală, gravitatea impotenţei
funcţionale, problemele grele şi costisitoare de tratament impun măsuri foarte
serioase privind profilaxia bolii.
Aceste măsuri trebuie luate la toate eşaloanele asistenţei medicale pediatrice:
1. industria farmaceutică trebuie să-şi orienteze cercetările către prepararea unor

medicamente pentru copii cu cale de administrare orală sau i. v. cu eficacitate şi

toleranţă cel puţin egale cu ale celor i. m.;

72
2. reţeaua de pediatrie trebuie să fie informată asupra riscului injecţiilor i. m. în

coapsă pentru limitarea, în măsura posibilităţilor, a administrării medicamentelor

pe această cale;
3. să se acorde o asistenţă medicală deosebită nou-născuţilor şi handicapaţilor

fizic, celor cu malformaţii care necesită tratamente îndelungate cu antibiotice;

4. în leagănele de copii, care au furnizat multe cazuri de retracţie iatrogenă de

cvadriceps, să se limiteze administrarea medicamentelor injectabile în coapsă,

iar factorii de răspundere din aceste instituţii să aibă în vedere posibilitatea
apariţiei acestei boli;
5. profilaxia retracţiei iatrogene de cvadriceps merge concordant cu profilaxia

tuturor celorlalte boli mai frecvente ale perioadei de sugar (bronhopneumonie,

otită, dispepsie);
6. injecţiile să se administreze în ordine, la interval de 4 până la 6 ore, folosind

următoarea schemă: braţ drept, braţ stâng, fesă dreaptă, fesă stângă, coapsă
dreaptă, coapsă stângă, astfel încât în fiecare regiune să se poată face resorbţia
substanţei injectate, cu refacerea condiţiilor locale circulatorii;
7. medicul pediatru şi cadrul mediu avizaţi să urmărească starea locală a

regiunilor şi dacă apar semne de suferinţă (tumefacţie, căldură locală, durere cu

impotenţă funcţională) să se aplice împachetări umede şi să se execute masaje
blânde şi întinderi pasive cu multă prudenţă.
În nici o altă disciplină profilaxia nu are importanţa pe care o are în medicina
infantilă, atât pentru copilul însuşi, cât şi pentru prevenirea unor afecţiuni sau
"sechele" la adultul de mai târziu.

73
3. PARTEA SPECIALĂ

74
3.1 DATELE STUDIULUI PERSONAL

3.1.1 Material şi metodă

Studiul s-a desfăşurat prin analiza retrospectivă a foilor de observaţie din

perioada 1994-2003 ale Clinicii de Chirurgie Pediatrică şi Ortopedie din cadrul
Spitalului Clinic Central pentru copii "Grigore Alexandrescu" din Bucuresti, unde
cei 42 pacienţi au fost internaţi pe durate variabile, în medie 14 zile, timp în care s-
au efectuat:
 anamneza
 examenul clinic general şi local
 investigaţii paraclinice.
 tratament diferenţiat de la caz la caz.

Prin anamneză s-au urmărit:

 condiţii relevante ale antecedentelor patologice: dismaturitate, distrofie,
gemelaritate, greutate mică la naştere, malformaţii grave.
 afecţiuni grave ale primei copilării, care au necesitat tratamente prelungite în
maternitate sau spitale. S-a încercat, nu întotdeauna cu succes, să se afle doza,
ritmul, durata şi locul administrării injecţiilor.
 existenţa unui interval liber de durată varibilă de la naştere şi până la depistarea
bolii.
 caracterul progresiv al bolii.

75
 absenţa în antecedentele acestor copii a unor traumatisme ale coapsei sau
genunchiului, a unor infecţii locale articulare, a imobilizării ghipsate prelungite
şi a artrogripozei.

Prin examenul clinic general s-au urmărit:

 Gradul de dezvoltare somatică
 Examenul tegumentelor şi mucoaselor
 Examenul ţesutului cutanat
 Examenul ţesutului limfatic
 Examenul aparatului locomotor
 Examenul aparatului respirator
 Examenul aparatului cardio-vascular
 Examenul aparatului digestiv
 Examenul apatului urogenital
 Examenul sistemului nervos central şi periferic

La examenul local, s-a urmărit punerea în evidenţă a:

 Semnelor cutanate şi musculare caracteristice bolii
 Inspecţia, pentru evidenţierea:
1. cicatricilor punctiforme albe-sidefii reprezentând aria injecţiilor
intramusculare în coapsă din prima copilărie.
2. depresiunilor longitudinale în axul coapsei, reprezentând coarda vastului
extern sau a mai multor fosete cupuliforme aşezate unele lângă altele,
reprezentând locuri de aderenţă între tegument şi fascia lata.
3. unor cicatrici mai mari, dovezi ale deschiderii spontane sau chirurgicale
ale unor flegmoane ale coapsei.

76
  Palparea, pentru determinarea tonicităţii şi troficităţii musculaturii coapsei. S-
a scos în evidenţă prezenţa unei musculaturi hipotrofice, hipotone, eventual
nodozităţi dure sau cordon longitudinal indurat care se pune în tensiune când
se tentează flexia gambei pe coapsă.
 Semnelor articulare la nivelul genunchiului
1. Gradul mişcării de flexie-extensie
2. Mobilitatea rotulei şi poziţia ei (eventuala prezenţă a luxaţiei de rotulă)
3. Evidenţierea uneori a proeminenţelor condililor femurali sau a marginii
posterioare a platoului tibial, mai ales când există genu recurvatum.
4. Aspectul ROT rotulian
5. Sprijinul uniped şi biped
6. Aspectul mersului bolnavului
7. Posibilitatea de realizare a poziţiei ghemuit

Prezentare de caz - 1

I.E, băiat, 3 ani, instituţionalizat, s-a prezentat la clinica noastră pentru

impotenţă funcţională a membrului inferior stâng.
Din antecedentele bolnavului reies repetate afectiuni intercurente pentru care
a fost tratat cu injecţii intramusculare în coapsa stângă.
Examenul local a relevat:
 numeroase cicatrici punctiforme alb-sidefii pe faţa antero-externă a coapsei
stângi.
 hipotrofia musculară a coapsei stângi.
 flexia pasivă a genunchiului stâng de 20°.
 mers şchiopătat.

77
 Examenul paraclinic a evidenţiat prin radiografia de faţă o structură osoasă
de aspect şi limite normale, în timp ce nucleul osos al patelei nu era vizibil.
Tratamentul ales a fost cel chirurgical prin tehnica Payr (alungirea tendonului
cvadricipital şi artroliză), urmat de imobilizarea în aparat gipsat cruro-gambier, cu
genunchiul în flexie de 90°.
Postoperator, s-a început un tratament zilnic de kinetoterapie cu următoarele
obiective:
 tonifierea principalilor stabilizatori ai genunchiului.
 îmbunătăţirea gradului de control, echilibru şi coordonare a mersului.
În acest sens, s-au efectuat:
 exerciţii de tonifiere a cvadricepsului, ischiogambierilor şi tricepsului sural.
 masaj de tonifiere a membrului inferior stâng.
 reeducarea corectă a mersului.

Prezentare de caz - 2

V.D., băiat, 16 ani, din mediul urban, s-a prezentat la clinica noastră în 2001
datorită mersului vicios cu gambele în extensie pe coapse.
Examenul local a relevat:
 numeroase cicatrici punctiforme alb-sidefii pe fata antero-externă a ambelor
coapse.
 hipotrofia musculară a coapselor.
 flexia pasivă a genunchiului drept limitată la circa 20° şi genunchiul stâng blocat
în extensie.
 mers şchiopatat.
Examenul radiografic nu a relevat modificări osoase.
S-a decis mobilizarea sângerândă a genunchiului drept după tehnica Payr.

78
 S-a externat cu recomandarea de tratament recuperator care însă nu a fost
efectuat.
În 2002, a revenit la clinică având diagnosticul de retracţie iatrogenă a
cvadricepsului, bilaterală, operată pe dreapta.
La examenul local s-au constatat:
 cicatrice postoperatorie lungă de circa 40cm, pe faţa anterioară a coapsei drepte.
 mobilitate limitată în articulaţia:
 genunchiului drept (flexie de 90°).
 genunchiului stâng (flexie de 15°).
 şoldului drept (flexie de 90°).
 şoldului stâng (flexie de 80°).
 mers cu genunchiul stâng în extensie.
Examenul radiografic nu a arătat nimic schimbat faţă de anul precedent.
Tratamentul a fost tot chirurgical, respectiv dezinserţia vastului extern şi
alungirea în V-Y a tendonului cvadricipital.

Prezentare de caz - 3

N.M, fată, 12 ani, instituţionalizată, s-a prezentat la clinica noastră pentru

imposibilitatea performării mersului.
Din antecedentele bolnavei reies repetate afectiuni respiratorii pentru care a
fost tratată cu injecţii intramusculare la nivelul cvadricepsului bilateral.
Examenul local a relevat:
 numeroase puncte sidefii pe fata antero-externă a ambelor coapse.
 pozitie vicioasă a membrelor inferioare, cu recurvatum de -45° la nivelul
genunchiului drept şi 0° la nivelul genunchiului stâng.
 mers imposibil.

79
 Examenul radiografic a arătat o încurbare anterioară a femurului şi o
hipoplazie a epifizelor femurale inferioare şi tibiale superioare.
Tratamentul ales a fost cel chirurgical prin tehnica Payr (alungirea tendonului
cvadricipital şi artroliză).
Postoperator, s-a inceput un tratament kinetoterapeutic (constând din două
şedinţe pe zi a câte 30 minute) cu următoarea desfăşurare:
 se începe cu hidrokinetoterapia de 10 minute.
 se fac mobilizări active şi pasive de genunchi.
 se fac contracţii izometrice de cvadriceps din decubit dorsal (5 secunde
contracţie, 10 secunde relaxare - serie de 10 exercitii).
 din poziţie şezând, cu genunchiul în extensie, va face flexia genunchiului.
 din pozitie şezând, cu gambele în afara suprafeţei de sprijin, cu o greutate la
nivelul gleznei (greutatea şi gravitaţia vor favoriza flexia genunchiului).
 din aceeasi pozitie, se face extensia genunchiului, iniţial fără greutăţi, ulterior cu
încărcătură - serie de 20 exercitii.
 din decubit ventral, se execută flexia genunchiului

3.1.2 Cazuistica personală

Studiul a fost realizat pe un eşantion de 42 subiecţi, pe baza foilor de

observaţie din perioada 1994-2003 ale Clinicii de Chirugie Pediatrică şi Ortopedie
din cadrul Spitalului Clinic Central pentru copii "Grigore Alexandrescu" din
Bucureşti.

80
 Se observă două concentrări după vârstă: cea mai numeroasă între 2 şi 8 ani,
şi o a doua cuprinsă între 12 şi 16 ani. Se observă şi numărul redus de pacienţi în
intervalul 9-11 ani, precum şi peste 16 ani.

Graficul nr. 1 - Repartitia dupa varsta (ani)

7
6
5
4
3
2
1
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Graficul nr. 2 - Repartitia dupa grupe de varsta

21%

36%

2-5 ani
6-9 ani
10-13 ani
17% 14-18 ani

26%

Din graficul anterior reiese că două treimi din pacienţi aveau vârsta intre 2 şi
9 ani.

81
 Repartiţia după sexul subiecţilor indică faptul că 60% erau fete şi 40% băieti,
Graficul nr. 3 - Repartitia dupa sex

40%

Fete
Baieti
60%

conform graficului următor:

Repartiţia combinată după vârsta şi sexul subiecţilor indică o pondere mai

mare a băieţilor cu vârsta între 2 şi 5 ani, faţă de celelalte grupe de vârstă. Fetele au
în schimb o distribuţie mai echilibrată pe grupe de vârstă.

Graficul nr. 4 - Repartitia combinata dupa grupe de varsta si sex

16
14
12
8
10 3
Baieti
8 3 Fete
6 3
4 7 8
6
2 4
0
2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani 14-18 ani

După mediul de provenienţă, predomină pacienţii din mediul instituţionalizat.

82
 Graficul nr. 5 - Repartitia dupa mediul de provenienta

24%

Urban
Rural
55% Institutionalizat

21%

Distribuţia după localizarea afecţiunii indică faptul că predomină uşor

retracţia unilaterală, cu părţi relativ egale pentru piciorul stâng şi piciorul drept, faţă
de retracţia bilaterală.

Graficul nr. 6 - Distributia dupa localizarea afectiunii

26%

43%
Piciorul stang
Piciorul drept
Bilateral

31%

83
 Distribuţia combinată dupa localizare şi sex nu relevă diferenţe semnificative
între fete şi băieţi în ceea ce priveşte ponderile lor la cele 3 localizări.

Graficul nr. 7 - Repartitia dupa localizare si sex

20
18
16
14 7
12
5 Baieti
10
5 Fete
8
6 11
4 8
6
2
0
Piciorul stang Piciorul drept Bilateral

Distribuţia combinată după localizare şi vârstă nu relevă diferenţe

semnificative între fete şi băieţi în ceea ce priveşte ponderile lor la cele 3 localizări.

Graficul nr. 8 - Distributia dupa localizare si varsta

20
18
16 5
14 15-18 ani
12 2 3
1 10-14 ani
10 2
6-9 ani
8 3 5 6 2-5 ani
6 0
4
6 5
2 4
0
Piciorul stang Piciorul drept Bilateral

Repartiţia după gradele de flexie pasivă indică o aglomerare în intervalul 0°-

30°, cu un vârf intre 11° şi 20°. Se poate deasemenea observa că există şi cazuri de
deviere în genu recurvatum.

84
 Graficul nr. 9 -Repartita dupa gradul de flexie pasiva

30% 27%
25%
20% 20% 20%
20%

15%

10% 7% 7%
5%

0%
-45° / -1° 0° 1° / 10° 11° / 20° 21° / 30° 30° / 90°

In ceea ce priveşte dificultăţile de mers, 54% din subiecţi aveau un mers

dificil, şchiopătat, cu genunchiul în extensie, în timp ce 46% nu mergeau deloc.

Graficul nr. 10 - Distributia dupa dificultatile la mers

46%
Mers dificil, schiopatat
54% Fara mers

Luxaţia de rotulă a fost întâlnită în 13 din cazuri din cele 42, ceea ce
înseamnă un procentaj de 31%, relativ apropiat de rezultatul obţinut de J.
Pouliquen, P. Rigault, J. Judet şi B. Chapuis (8 cazuri din 21, adică 39%):

85
 Graficul nr. 11 - Incidenta luxatiei de rotula

Cu luxatie
31%

Fara luxatie
69%

În ceea ce priveşte tipul tehnicii operatorii, distribuţia este relativ echilibrată

între metodele Payr şi Judet, cu o uşoară preferinţă pentru cea de a doua.

Graficul nr. 12 - Distributia dupa tipul tehnicii operatorii

48% Payr
52%
Judet

Din graficul următor se observă o preferinţă pentru metoda Judet în cazul

localizărilor bilaterale, în timp ce la localizările unilaterale se preferă metoda Payr.
Metoda Payr s-a folosit mai des la localizările unilaterale, în timp ce tehnica Judet
s-a folosit în egală măsură la cele 2 tipuri de localizări.

86
 Graficul nr. 13 - Distributia combinata dupa localizare si tehnica
operatorie

25

20
7 11
15 Bilateral

10 Unilateral

13 11
5

0
Payr Judet

Din studiu nu a reieşit o corelaţie clară între vârstă şi tehnica operatorie,

alegerea acesteia din urmă făcându-se probabil după datele clinice şi rezultatele
paraclinice.

Graficul nr. 14 - Distributia combinata dupa varsta si dupa tehnica

operatorie

25

20
14-18 ani
15 10-13 ani

10 6-9 ani
2-5 ani
5

0
Payr Judet

Tratamentul kinetoterapeutic înainte de intervenţia chirurgicală nu a

împiedicat evoluţia bolii, retracţia iatrogenă a cvadricepsului fiind o afecţiune
musculară progresivă. Nici chiar durata mai mare de un an a tratamentului

87
kinetoterapeutic nu a avut ca efect ameliorarea bolii, fapt dovedit de procentul de
23% din pacienţii care au fost operaţi.

Graficul nr. 15 - Distributia dupa durata tratamentului kinetoterapeutic

preoperator

23%

Fara tratament
Sub un an
10%
Peste un an

67%

80% din pacienţi au beneficiat de un tratament kinetoterapeutic postoperator,

ale cărui efecte au fost evident mai bune decât ale celui preoperator. Astfel, în 80%
din cazurile de tratament postoperator, efectele pozitive au fost evidente (unghiul de
flexie a crescut între 20° şi 30°).

Graficul nr. 16 - Repartitia dupa efectele tratamentului kinetoterapeutic

postoperator

20%

Tratament cu imbunatatiri
evidente
Tratament cu efecte limitate
8%
Tratament fara rezultate

8% 64% Fara tratament

88
3.1.3 Rezultate

Nr Număr Frecvenţă
Semne, simptome, antecedente
crt cazuri (%)
1 Cicatrici punctiforme alb-sidefii 18 43%
2 Depresiune longitudinală în axul coapsei 42 100%
3 Musculatura lojei anterioare a coapsei - hipotonă şi 42 100%
hipotrofică
4 Redoare - limitarea mişcării de flexie 42 100%
5 Tulburări de mers 42 100%
6 Genu recurvatum 2 5%
7 Sechele de luxaţie congenitală de sold 1 2%
8 Luxaţie de rotulă 13 31%
9 Picior tallus-valgus 1 2%
10 Injecţii intramusculare în coapsă 42 100%
11 Fără traumatisme şi infecţii la nivelul articulaţiei 42 100%
genunchiului
12 Casa de copii 23 55%
13 Prematuritate, naşteri distocice, gemelaritate, 9 21%
malformaţii asociate

Criterii pentru aprecierea rezultatelor postoperatorii

1. mişcarea de flexie - extensie în articulaţia genunchiului atât activă cât şi pasivă.

2. studiul forţei cvadricepsului (determinarea capacităţii funcţionale a musculaturii
dupa scala Iordănescu Baciu).
3. poziţia rotulei şi poziţia reflexului rotulian.
4. mersul.
5. urcatul şi coborâtul scărilor.
6. alergarea.
7. executarea programului de educaţie fizică
8. aspectul local în ceea ce priveşte cicatricea postoperatorie şi simetria coapselor

89
Analiza rezultatelor după criteriile enunţate
1. Flexia genunchiului (activă şi pasivă).
Aprecierea se face cu ajutorul goniometrului clinic. După gradele de flexie
activă, încadrarea pe grupe a rezultatelor variază în funcţie de autori:
 Judet, pentru redorile de genunchi posttraumatice apreciază ca:
 rezultate foarte bune: peste 100°
 rezultate bune: 80° - 100°
 rezultate acceptabile: 50° - 80°
 rezultate slabe: sub 50°
 Poliquen şi colaboratorii, pentru redorile de genunchi prin retracţie iatrogenă
a cvadricepsului apreciază ca:
 rezultate foarte bune: peste 140°
 rezultate bune: până la 120°
 rezultate mediocre: sub 90°
 În clinica noastră se apreciază ca:
 rezultate foarte bune: peste 110°
 rezultate bune: 90° - 110°
 rezultate mediocre: 70° - 90°
 rezultate slabe: sub 70°
De menţionat că, deşi flexia obţinută prin operaţie este de 90° - 100° (poziţia
genunchiului imobilizat în gips), ulterior copilul îşi îmbunătăţeşte mişcarea şi îşi
creşte gradul de flexie. Aceasta se datorează faptului că se îmbunătăţeşte
elementul contractil al cvadricepsului, spre deosebire de adult la care, după cum
spunea Judet, flexia rămane cea obţinută la operaţie. Au fost cazuri de copii care
la control prezentau o flexie de 110° - 120°.

90
2. Aprecierea capacităţii funcţionale musculare a cvadricepsului cu ajutorul scării
Iordănescu-Baciu cu trepte de la 0 la 5.
Rezultatele obţinute au fost în general peste 3. Aceasta metodă a fost mai greu
de aplicat la copii mici, chiar folosindu-se tehnica Spitzy deşi după flexia activă
pe care o făceau se putea bănui că pot învinge o rezistenţă mai mare.
3. Rotula ca poziţie şi dimensiune.
A fost găsită luxată în 13 cazuri, supero-extern, luxaţie recidivantă. Reflexul
rotulian era prezent.
4. Mersul.
Era posibil chiar la cei cu flexie de 70° fără nici un element anormal. Aceasta se
explică prin păstrarea psoasului iliac, a muşchiului croitor şi prin participarea
până la orizontală a adductorilor şi dreptului intern. Pentru extensia gambei în
mers, cvadricepsul cu capacitatea funcţională refăcută este suficient de puternic
pentru a asigura un mers caracteristic.
5. Urcatul scărilor.
Se putea face în funcţie de recuperarea şi antrenamentul cvadricepsului.
6. Alergarea
A scos în evidenţă unele deficienţe în recuperarea flexiei coapsei, datorate
dezinserţiei dreptului femural şi tensorului fasciei lata, iar uneori chiar a
croitorului, mai ales în forma superioară.
Copiii nu puteau executa rapid ridicarea membrului inferior pendulant, ştiut fiind
că în alergare nu există faza de sprijin dublu. Ei alergau dezordonat, şchiopătand,
aruncând coapsa în afară.
7. Programul de educaţie fizică şi sport cerut în şcoli.
Ca o însumare a mişcărilor analizate mai sus, a putut fi executat corect de marea
majoritate a copiilor care aveau o flexie a genunchiului mai mare de 90°, o forţă
a cvadricepsului mai mare de 4, cu excepţia formelor superioare.

91
8. Cicatricea postoperatorie
Poate avea aspect cheloid pe toată întinderea sau numai parţial. Acest cheloid se
adaugă şi agravează aspectul inestetic al coapsei.
9. Asimetria coapselor.
A fost constatată mai ales în cazurile unilaterale, dar era prezentă şi în cele
bilaterale, în care leziunile nu sunt niciodată egale ca întindere şi gravitate.

92
3.2 CONCLUZII

Retracţia iatrogenă de cvadriceps este o boală musculară cu punct de plecare

în injecţiile intramusculare din coapsă din timpul primei copilării. De aceea
pacienţii clinicii au fost în proporţie de 2/3 copii cu vârsta între 2 şi 9 ani, fără
preferinţă pentru un sex anume.
Datorită bolilor frecvente care au necesitat tratament injectabil un timp
îndelungat, precum şi condiţiilor precare de îngrijire, mai mult de jumătate din copii
provin din instituţii de ocrotire, nefiind în grija părinţilor.
Principala afectare este cea a muşchiului cvadriceps, care limitează flexia
pasivă în intervalul 0°-30° în proporţie de 87% , cu un vârf cuprins între 11° şi 20°.
Ca urmare a parazitării mişcării de flexie-extensie, mersul este şi el afectat, fie că se
realizează dificil, şchiopătat (54%), fie că este imposibil de performat (46%).
Ca o afectare secundară trebuie menţionată luxaţia de rotulă, de obicei
recidivantă, localizată supero-extern (31%).
Deoarece boala face parte din cadrul afecţiunilor musculare progresive, un
tratament exclusiv fizioterapic nu îi poate stopa evoluţia, tratamentul de elecţie fiind
cel chirugical.
În ultimii 10 ani, în Clinica de Chirurgie Pediatrică şi Ortopedie din cadrul
Spitalului Clinic Central pentru copii "Grigore Alexandrescu" din Bucureşti,
tratamentul chirurgical ales pentru rezolvarea retracţiei iatrogene de cvadriceps a
folosit atât tehnica operatorie Payr, cât şi tehnica Judet, în proporţii relativ egale.
Tratamentul retracţiei iatrogene de cvadriceps are cele mai bune rezultate in
condiţiile unei componente de tratament fizioterapic postoperator. Postoperator s-a
practicat în cele mai multe cazuri un tratament fizioterapic început în clinică, care a
avut rezultate bune într-o proporţie de 80%.

93
 4. BIBLIOGRAFIE

1. Anca I. - Urgenţe în pediatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996

2. Baciu C., Dobre I., Ciobănel Gh., Aldea Al. - Chirurgia şi protezarea aparatului
locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986
3. Baciu C. - Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti,
1975.
4. Baciu C. - Anatomia funcţională a aparatului locomotor, Ed. Stadion, Bucureşti,
1972
5. Balş M. - Terapia infecţiei, Ed. Medicală, Bucureşti, 1976
6. Barbu R. - Fiziopatologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1975.
7. Bărbuţă R. - Puericultură, Ed. Junimea, Iaşi, 1975
8. Bose K., Chong R.C. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 58B, 1976
9. Ciofu E. P. , Ciofu C. - Esenţialul în pediatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1987
10.Ciofu E.P., Ciofu C. - Examenul clinic în pediatrie, Ed. Stiinţifică şi
Enciclopedică, Bucureşti, 1986
11.Denischi A. - Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Ed. Medicală, Bucureşti,
1988
12.Diomi P. - Annuaire de chirurgie infantile, Tome 1983
13. Duran Sachristan H. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 56A, 1974
14. Fairbank T.J., Barret A.M. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 43B, 1961
15.Georgescu L. - Morfopatologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1971.
16.Goodman I., Giiman A. - Bazele farmacologice şi terapeutice, Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1980.
17.Groves I., Goldner I. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 56A, 1974
18.Jianu M. - Vademecum de ortopedie pediatrică, Ed. Tridona, Bucureşti, 1995

94
19.Jianu M. Dumitrescu C. - Ghid de tehnici chirurgicale în ortopedia pediatrică,
Ed. Libertatea, 1992
20.Jianu M., Zamfir T. - Ortopedie şi traumatologie pediatrică, Ed. Tradiţie,
Bucureşti, 1995
21.Jianu M. - Studiul clinic şi terapeutic asupra a 209 cazuri de retracţie iatrogenă
de cvadriceps, Revista de Ortopedie şi Traumatologie, nr. 1-2 / 1994
22.Judet R., Judet J. - Rezultatul tratamentului redorilor genunchiului prin artroliza
şi dezinserţia cvadricepsului, Revista de Chirurgie Ortopedică, 1960, 46B
23.Judet R., Judet J. - Chirurgie Ortopedique et Traumatologique des membres
rachis et basin, Ed. Masson, Paris, 1969.
24.Kiss T. - Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului
locomotor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.
25.Matsen F.A. - Clinical Orthopedic, Rel. Res., 1975, November-December.
26.Mehta M.H. - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 54B, 1972
27.Nica A. - Compendiu de medicină fizică şi recuperare, Ed. Univ. Carol Davila,
1998
28.Niculescu Th. Cezar – Anatomia funcţională a membrelor, Ed. Tehnoplast
Company SRL, Bucureşti, 1999
29.Paine R.Z. - Progressive Fibrosis of Quadriceps Muscle, Gellis and Kagan
Current Pediatric Therapy, 1970
30.Perelman R. - Pathologie du systeme nerveaux et muscles, Ed. Moloine, Paris
1990.
31.Pouliquen J.C., Rigault P. Chapuis B - Liberation de l'appareil extenseur chez
l'enfant, Actualites Orthopedes de L'Hopital R. Pointcare, Ed. Masson, Paris,
1972
32.Pouliquen J.C., Judet J. - Annuaire Pediatric, 1972, Vol. VIII-IX
33.Radu L. - Teza de doctorat, IMF, Bucureşti, 1978

95
34.Radu L., Socolescu M. - Diagnosticul şi tratamentul retracţiei iatrogene a
cvadricepsului, Revista Chirugia nr. 2/1981, Bucureşti
35.Radu L. - Retracţia iatrogenă a cvadricepsului la copil, Revista Pediatria nr.
1/1980, Bucureşti
36.Ranga V. - Anatomia omului, vol. I
37.Robanescu N. - Readaptarea copilului handicapat fizic, Ed. Medicală, Bucureşti,
1976
38.Sbenghe T. - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1999
39.Slocum D.B., James S. - Clinical Orthopedics, Rel. Res., 1976, July-August
40.Sheridan G., Matsen F. - Clinical Orthopedics, Rel. Res., 1975, November-
December
41.Socolescu M. - Actualităţi în chirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
42.Teodorescu E. - Agresologie chirurgicală generală, Ed. Medicală, 1968
43.Troianescu O. - Patologie chirurgicală, Vol. I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1975
44.Vereanu D., Socolescu M. - Studiul redorilor de genunchi, tratament prin
coborarea cvadricepsului, Lucrare de plan IMF, Bucureşti, 1975
45.Young Shung Shen - Journal of Bone and Joint Surgery, Issue 57B, 1975
46.Zaharia C. - Elemente de patologie ale aparatului locomotor, Ed. Paideea,
Bucureşti, 1994

96