2. Fracturile trohanteriene.

Sunt fracturi, care se întâlnesc cu preponderenţă la persoanele vârstnice

(65-70 ani), se produc în general prin mecanism direct, cădere pe şold, dar se
pot produce şi prin mecanism indirect, forţa fiind transmisă de la nivelul
genunchiului axial, în accidentele de maşină, prin mecanismul de bord.

Simptomatologie. Majoritatea, sunt fracturi cominutive cu deplasare în

care la inspecţie întâlnim: tumefacţia şi deformarea “în crosă” a şoldului şi 1/3
proximale a coapsei, rotaţie externă şi adducţie, cu scurtarea membrului inferior
de acea parte cu 4-5 cm., cu gamba uşor flectată.
La palpare este prezentă durerea în zona trohanteriană , de asemenea este
dureroasă orice manevră de mobilizare pasivă a articulaţiei şoldului, când se
observă mobilitate anormală şi crepitaţii osoase, motilitatea activă este abolită,
cu impotenţă funcţională de cele mai multe ori totală, la nivelul şoldului afectat.
La palpare se poate simţi, uneori, pe faţa anterioară a rădăcinii coapsei, vârful
ascuţit al fragmentului proximal care este foarte dureros.

Diagnosticul este clinic, fără a putea preciza tipul fracturii extremităţii

proximale femurale, diagnosticul de certitudine fiind oferit de radiografiile din
antero-posterior şi profil, evidenţiază amploarea deplasării fragmentelor şi
gradul de osteoporoză.
O clasificare a acestor fracturi care ţine cont de sediu, deplasarea şi
numărul fragmentelor, a fost făcută de Evans (fig 83.)

Fig. 83. Clasificarea fracturilor trohanteriene după Evans.

78
Clasificarea lui EVANS

 tipul I: fractură fără deplasare cu 2 fragmente

 tipul II: fractură cu deplasare cu 2 fragmente
 tipul III: 3-fragmente fracturare fără suport posterolateral, datorită
deplasării marelui trohanter
 tipul IV: 3-fragmente fracturare fără suport medial, datorită deplasării
micului trohanter, sau a colului femural
 tipul V: 4-fragmente fracturare fără suport medial şi posterolateral
(combinaţie între tipul III şi IV)
 R: fractură oblică inversă

Complicaţiile sunt grave fiind vorba în special de persoane în vârstă, cele

mai des întâlnite fiind escarele, bronhopneumonia, infecţiile urinare.
Complicaţiile trombembolice trebuie de asemenea prevenite, deşi nu sunt foarte
frecvente. Exceptional sunt întâlnite complicaţii vasculo-nervoase şi deschiderea
focarului de fractură.

Tratamentul poate să fie ortopedic, dar mai ales chirurgical. Cel

ortopedic este recomandat în cazul fracturilor incomplete fără deplasare, precum
şi în cazul bătrânilor taraţi care nu suportă imobilizarea sau tratamentul
chirurgical, recurgându-se la tratamentul funcţional Lucas-Championiere, când
bolnavul este instalat în fotoliu, interesându-ne doar prognosticul vital. Metoda
de reducere şi imobilizare pe atelă Braun şi extensie continuă a fost abandonată
din cauza imobilizării prelungite (8-10 săptămâni), fiind utilizată până la
momentul operaţiei cu scopul reducerii fracturii, prevenirii retracţiei
musculaturii şi în scop antialgic, cu coapsa în abducţie de minimum 45 0 şi în
uşoară flexie, pentru ca fragmentul distal să fie în continuarea celui proximal.
Tratamentul chirurgical este de elecţie, utilizând diverse mijloace de
osteosinteză, adaptate tipului fracturii, vârstei, complicaţiilor, statusului
biologic, etc. Mijloacele de osteosinteză cele mai utilizate sunt tijele Ender,
cuiul placă, lama placă, şuruburi DHS (fig. 84).

Fractura micului trohanter.

Fractura izolată a micului trohanter este rar întâlnită, mai ales la tineri,
poate fi cauzată de contracţia violentă a muşchiului iliopsoas. Este des întâlnită
în contextul fracturilor cominutive trohanteriene.

Simptomatologie. Impotenţă funcţională specială (semnul Ludloff),

flexia coapsei este posibilă când bolnavul este culcat şi este abolită când
bolnavul stă aşezat şi psoasul este singurul flexor, dreptul anterior şi tensorul
fasciei lata fiind relaxaţi în această poziţie. Durere la palparea sub arcada
femurală la 4-5 cm.
79
 Diagnosticul pozitiv se pune în funcţie de simptomatologia clinică şi mai
ales radiologic când putem preciza şi gradul deplasării şi tipul de fractură.

Tratamentul este ortopedic la pat cu membrul în uşoară flexie şi rotaţie

internă 3-4 săptămâni.

Fig.84. Imagine radiografică a unei fracturi trohanteriene operate cu şurub

DHS.

Fractura marelui trohanter.

Fractura izolată a marelui trohanter poate fi cauzată prin mecanism direct

în urma căderii directe pe regiunea trohanteriană sau prin mecanism indirect în
urma contracţiei muşchilor glutei mijlociu şi mic. Ca şi precedenta este de obicei
frecventă în fracturile intertrohanteriene.

Simptomatologie. Membrul inferior este în rotaţie internă şi adducţie,

semn al dezinserţiei musculare. La inspecţie se evidenţiază tumefacţia regiunii
trohanteriene cu echimoză externă şi posterioară. Când fragmentul este deplasat
palpare evidenţiază un şanţ transversal cu un bloc osos dureros şi mobilizabil
care produce crepitaţii osoase. Marele trohanter este ascensionat deasupra liniei
Nelaton-Roser. Impotenţa funcţională este de multe ori totală, iar mersul
şchiopătat.

80
 Diagnosticul clinic este dificil în fracturile fără deplasare, diagnosticul
radiologic este de certitudine.

Tratamentul în fracturile fără deplasare este ortopedic la pat timp de 6

săptămâni, în fracturile cu deplasare se preferă reducerea sângerândă şi fixarea
cu sârmă şi broşe (hobanaj), sau dacă fragmentul este mic se extirpă şi se
reinseră musculatura.

3. Luxaţia postraumatică recentă de şold.

Sunt mai frecvente la adultul tânăr deoarece este cel mai expus unor
traumatisme violente cum sunt accidentele de circulaţie, de muncă, căderile de
la înălţime. Este o leziune gravă care, de multe ori se asociază cu fracturi ale
acetabulului sau ale extremităţii proximale femurale.

Mecanismul de producere este rar direct prin acţiunea traumatismului

asupra părţii superioare a femurului, şi de cele mai multe ori indirect, flexiunea
forţată a coapsei care este în adducţie sau poziţie normală, capul femural rupând
capsula sau sprânceana cotiloidiană.

Luxaţia poate fi clasificată după direcţia deplasării capului femural faţă

de acetabul.

Luxaţia posterioară a şoldului, reprezintă peste 90% din luxaţiile de şold.

Capul femurului este dislocat posterior, ocupând fosa iliacă externă în luxaţia
înaltă sau în contact cu spina ischiadică în luxaţia joasă

Clinic se remarcă durere vie, scurtare membrului, adducţie şi rotaţie

internă, capul femural se simpte în fosa iliacă externă sub muşchii fesieri.
Complicaţiile trebuiesc căutate, sunt reprezentate prin leziuni ale nervului
sciatic, fracturi de cap sau col femural, fractura marginii posterioare
acetabulare, fracturi complexe de bazin. Diagnostiul este clinic şi radiologic
(fig. 85).

Tratamentul este de urgenţă şi constă în reducerea luxaţiei sub anestezie

generală în vederea obţinerii unei bune relaxări musculare şi a analgeziei.
Reducerea se face prin tracţiune cu blândeţe în axul diformităţii, a coapsei
flectate la 900, cu stabilizarea pelvisului de către un asistent. În timp ce
tracţiunea continuă şoldul este rotat uşor intern şi apoi extern până la obţinerea
reducerii (fig. 86).

81
 Fig. 85. Aspect radiologic în luxaţia postero-superioară de şold, complicată cu
disjuncţie pubiannă.

Fig. 86. Reducerea luxaţiei se face prin tracţiune în axul diformităţii,

După efectuarea reducerii este obligatoriu, controlul radiologic din două
incidenţe, care dacă este dificil de interpretat se indică examen tomografic.
După obţinerea reducerii este necesară imobilizarea prin tracţiune
continuă pe atelă Braun, cu 5-8 kg., până la vindecarea leziunilor periarticulare.

82
 Dacă luxaţia este complicată cu fracturi acetabulare este nscesară
reducerea sângerândă a acestora şi fixarea internă cu şuruburi sau placă
înşurubată, după care se instituie tracţiunea continuă (fig 87).

Fig. 87. Tracţiune continuă trans-scheletică pe atelă Braun.

În luxaţia anterioară a şoldului (10% din totalul luxaţiilor de şold) capul

femural se situează fie înaintea ramurei orizontale a pubelui, fie înaintea găurii
obturatoare. Clinic durerea vie, flexia, abducţia şi rotaţia externă (fig. 88)
domină tabloul. Capul femural poate fi palpat anterior şi distal de plica
inghinală.

Fig. 88. Poziţia membrului inferior în luxaţia anterioară a capului femural.

83
 Diagnosticul este clinic şi radiologic (fig. 89), diagnosticând şi leziunile
asociate. Pe lângă incidenţa antero-posterioară, incidenţa transpelviană poate fi
de ajutor.

Fig. 89. Luxaţia anterioară a capului femural, cu fractură cominutivă, complexă de

bazin.
Tratamentul constă în reducerea ortopedică a fracturii sub anestezie
generală, urmată de imobilizare pe atelă Braun şi extensie continuă. Mişcările
active ale şoldului sunt permise după 3-4 săptămâni.

Complicaţiile luxaţiei de şold sunt imediate şi tardive:

 leziuni nervoase, compresiuni ale nervilor obturator şi crural, elongaţii ale

sciaticului; leziuni ce pot fi produse şi în momentul reducerilor brutale,
 leziuni vasculare, comprimarea vaselor femurale,
 leziunile osoase, fracturi ale acetabulului, sprâncenei cotiloidiene,
subtrohanteriene şi a diafizei femurale,
 necroza capului femural,
 coxartroză.

Rata complicaţiile tardive este în strânsă corelaţie cu precocitatea

reducerii.

Luxaţia obturatorie cu fractura pelvisului este cauzată de traumatismele

severe prin strivire cînd forţa axială se transmite până la nivelul acetabulului.
Cominuţia este adesea prezentă. Leziunile extinse ale ţesuturilor moi
periarticulare alături de hemoragia produsă de distrucţiile vasculare completează
84
tabloul clinic. Leziunile intrapelvice sau intraabdominale necesită uneori
inzervenţie chirurgicală de urgenţă.

După diagnosticul radiologic al leziunilor osoase, dacă nu există

complicaţii care să impună intervenţia imediată, se recurge la metoda ortopedică
de tratament a fractrurii-luxaţie, prin plasarea unei broşe Kirschner la nivelul
condililor femurali, sau a tuberozităţii tibiale şi aplicarea unei extensii trans-
scheletice cu 10 kg., în axul diafizei femurale în uşoară abducţie. Pentru o
reducere mai eficientă se aplică o tracţiune şi în axul colului femural,
perpendiculară pe direcţia extensiei transscheletice, prin plasarea unui şurub în
marele trohanter. Reducerea progresivă a luxaţiei trebuie urmărită prin
radiografii seriate în timp, până la reducerea completă. Extensia bidirecţională
trebuie menţinută 4-6 săptămâni, iar extensia transscheletică de obicei 8
săptămâni, până la obţinerea consolidării osului. Încărcarea completă şi fără
srijin pe membrul inferior este permisă după 4 luni.

Indicaţia pentru tratamentul chirurgical şi fixarea internă a fragmentelor

include prezenţa intraarticulară a fragmentelor osteocondrale, asociată cu
fractura capului femural, instabilitatea severă cu luxaţia cronică a capului
femural, incongruenţa articulară.

4. Fracturile diafizei femurale.

Sunt cele cuprinse între o linie superioară ce trece la 3 cm. sub micul
trohanter şi alta inferioară la 10-12 cm. deasupra marginii superioare a condililor
femurali. În ultima vreme incidenţa lor este în creştere datorită creşterii în
amploare a contextului traumatic (accidente de circulaţie, sportive, de muncă) şi
survin în urma unui traumatism sever fiind adesea însoţite de stare de şoc.
Fracturile femurale sunt întâlnite cu predilecţie la adulţii tineri, dar şi la
copii şi bătrâni.

Mecanismul de producere este direct, dar mai frecvent indirect prin

flexie cu accentuarea curburii femurale. Trebuie amintite şi fracturile pe os
patologic, produse printr-un traumatism minim, diafiza femurală fiind sediul a
numeroase determinări secundare tumorale.

Simptomatologie. Tabloul clinic poate fi dominat uneori de starea de şoc,

datorită traumatismului şi pierderii sanguine din focarul de fractură. Local
semnele pregnante sunt: durerea care se accentuează la mobilizarea
fragmentelor, deformarea în crosă şi tumefacţia loco-regională, scurtarea

85
membrului şi rotaţia lui externă, mobilitate anormală şi crepitaţii osose care
trebuie cercetate cu maximă blândeţe, eventuale tulburări nervoase şi vasculare.

Diagnosticul. Este evident şi clinic, iar examenul radiografic (fig. 90),

făcut obligatoriu din 2 incidenţe precizează direcţia, traseul şi tipul de fractură,
precum şi suspiciunea de fractură incompletă.

Fig. 90. Aspectul radiologic (A-P şi L-L) într-o fractură cominutivă de femur.

Complicaţiile sunt imediate şi tardive; locale şi generale:

 şocul traumatic şi, sau hemoragic,

 complicaţiile tromb-embolice,
 deschiderea focarului de fractură,
 infecţia,
 leziunile vasculare sunt rare interesând artera sau vena femurală,
 leziunile nervoase, ale nervului sciatic,
 calusul vicios,
 pseudartroza,

Tratamentul ortopedic, conservator este indicat numai în situaţiile de

contraindicaţie chirurgicală. Pentru reducerea deplasării se instalează o tracţiune
continuă, transosoasă, pe atelă Braun.

86
 Tratamentul de elecţie al acestor fracturi este cel chirurgical, cu reducerea
sângerândă a focarului de fractură şi fixarea lui cu placă înşurubată (fig. 91), tijă
centromedulară zăvorâtă (fig. 92,a) sau fixator extern (fig. 92,b)

Fig. 91. Osteosinteză cu placă înşurubată, în fractura diafizei femurale.

a) b)
Fig. 92, a şi b. Osteosinteza diafizei femurale cu tijă centromedulară (a) şi fixator
extern (b).

87
I. Regiunea genunchiului.

Anatomia radiologică a regiunii. (fig 93, 94)

Fig. 93. Aspect radiologic normal a genunchiului, din incidenţă antero-posterioară.

1. femur 8. fosa intercondiliană

2. patela
3. epicondilul medial al femurului
4. epicondilul lateral al femurului
5. condilul medial al femurului
6. condilul lateral al femurului
7. eminenţa intercondiliană
9. articulaţia genunchiului
10. condilul lateral al tibiei
11. condilul medial al tibiei
12. tibia
13. fibula

88
Fig. 94. Aspect radiologic normal a genunchiului, din incidenţă latero-laterală (profil).

1. femur 7. vârful rotulei

2 condilul lateral al femurului 8. eminenţa intercondiliană
3 condilul medial al femurului 9. vârful peroneului
4. sesamoid 10. peroneul
5. rotula 11. tibia
6. baza rotulei 12. tuberozitatea tibială

Examenul clinic al genunchiului.

A. Articulaţia tibio-femurală.

Inspecţia.

Modificările patologice se manifestă la genunchi foarte evident, pentru că

articulaţia nu este acoperită de masă musculară, fiind situată imediat subcutan.
În primul rând trebuie evidenţiate eventualele deviaţii în ax, manifeste la
nivelul genunchiului, care pot fi înnăscute sau dobândite, uni- sau bi-laterale.

89
 Membrul inferior normal este axat în jurul unei drepte care porneşte de la
nivelul capului femural, trece prin mijlocul genunchiului şi al gleznei şi se
termină la nivelul primului spaţiu interdigital sau la nivelul degetului II (fig. 95).

Devierea gambei spre în afara acestui ax se numeşte valgum (Fig. 96,a),

iar spre înăuntrul aceluiaşi ax – varum (Fig 96,b). Dacă această deviere îşi are
sediul la nivelul genunchiului, este numită genu valgum sau genu varum. Există
cazuri de deformări în valgum sau varum ale membrului inferior situate în altă
parte decât la genunchi. Unghiul de deviere poate fi situat la nivelul gambelor
sau femurelor, aşa cum se întâmplă în rahitism, pseudartroze congenitale sau
posttraumatice, calusuri vicioase. Aceste deformările vor numi crus-varum sau
crus-valgum, după caz.

Fig. 95. Axul normal al membrului inferior.

Fig. 96a. Genu valgum (stânga), 96b. Genu varum (dreapta).

90
 În afara devierii în plan frontal, la nivelul genunchiului pot apărea şi
devieri în plan sagital:
 genu flexum, apare ca o consecinţă a pierderii capacităţii de a
realiza extensia completă a gambei pe coapsă. El, de regulă apare
ca o reacţie de apărare la durere. Flexia genunchiului este o poziţie
de relaxare capsulo-ligamentară, care măreşte totodată capacitatea
cavităţii articulare de a acumula un revărsat lichidian, ceea ce în
colecţii articulare diminuează durerea: hemohidartrozele, artritele
septice şi TBC. De asemenea în gonartroză, poziţia de flexie
relaxează componentele capsulo-ligamentare afectate şi produce
compresiune pe cartilagiile articulare bolnave. Redoarea în flexie a
genunchiului poate apărea şi în blocajele articulare din rupturile de
menisc.
 genu recurvatum reprezintă diformitatea genunchiului, în care
gamba nu prelungeşte, ci depăşeşte axul coapsei în extensie
completă şi realizează o hiperextensie cu un unghi variabil ca
mărime, deschis anterior (fig. 97). Se întâlneşte în sechele de
poliomielită, genunchi postraumatic cu hiperlaxitate
capsuloligamentară posterioară etc.

Fig. 97. Aspect clinic în genu-recurvatum.

Aprecierea axului membrului inferior trebuie să se facă cu pacientul

culcat şi în picioare; în multe afecţiuni ale genunchiului, devierea genunchiului
în valgus sau varum, flexum sau recurvatum se accentuează în ortostatism, fapt
care denotă slăbirea sau chiar ruperea ligamentelor care stabilizează genunchiul.
91
 Un semn cu mare valoare diagnostică pentru ruptura ligamentului
încrucişat posterior este „semnul prăbuşirii posterioare a gambei” sau „semnul
sertarului posterior” (posterior sag sign), în care, coapsa de partea accidentată
este ridicată la zenit, iar genunchiul este îndoit la 90 0. Susţinând în palmă
glezna, gamba lăsată liberă va cădea (se va prăbuşi) posterior, sub linia care
uneşte feţele anterioare ale gleznei şi genuchiului, sau dacă executăm mişcări ale
gambei pe coapsă, în planul sagital, gamba va executa mişcarea de sertar
posterior, faţă de coapsă (fig. 98).

Fig. 98. Semnul sertarului posterior.

De asemenea în cazul unei leziuni a ligamentului încrucişat anterior

(LIA), este relevant testul “sertarului anterior”, sau testul Lachman, care se
efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 20 0-300. Cu o
mână se fixează femurul şi cu cealaltă se prinde gamba, căreia i se imprimă
mişcări antero-posterioare. Dacă este permisă mişcarea de sertar anterior a
gambei faţă de femur semnul este pozitiv. Există o scală cu 4 grade de mişcare
de la 0 la +4 (+1, 5mm.; +2, 10mm.; +3, 15 mm.; +4, 20mm.), în funcţie de
gravitatea leziunii ligamentului încrucişat anterior (fig. 99).

Fig. 99. Semnul sertarului anterior.

92
 La inspecţie, care se face totdeauna comparativ, se poate evidenţia
tumefacţia genunchiului, caracterizată prin „umplerea” şanţurilor peripatelare şi
tumefierea regiunii suprapatelare a fundului de sac sinovial (fig. 100).

Fig. 100. Tumefacţia genunchiului drept, comparativ cu cel stâng.

Inspecţia genunchiului poate oferi şi alte informaţii, cum ar fi evidenţierea

unor formaţiuni proeminente pe faţa internă sau externă a genunchiului, care în
funcţie de consistenţă ne pot sugera prezenţa unui „şoarece articular” (corp
pierdut intraarticular cartilaginos). În acest caz formaţiunea este foarte mobilă,
apărând şi dispărând la mobilizarea articulaţiei. Când formaţiunea este fermă şi
fixă, diagnosticul ne orientează către un chist al meniscului intern sau extern.

Pe faţa posterioară, examinarea genunchiului, decelează pulsaţiile arterei

poplitee. Tot pe faţa posterioară se pot pune în evidenţă formaţiuni tumorale,
chistice. Dintre acestea cel mai des întâlnită este chistul Baker (fig. 101), care
este de fapt o hernie posterioară a sinovialei articulare, plină cu lichidul sinovial
în exces. Chistul Baker este întâlnit după traumatisme, dar şi în artrozele şi
artritele reumatice ale genunchiului.

Fig.101. Chist Baker.

93
 Tumefacţia cauzată de îmbolnăvirea ţesuturilor moi de înveliş, se
identifică uşor, procesele patologice fiind superficiale, deci uşor de palpat.
Amintim bursita prepatelară, care apare după traumatisme sau microtraumatisme
ale regiunii prepatelare şi este o afecţiune caracterizată prin prezenţa unui exudat
sangvinolent la nivelul bursei prepatelare. Adesea de etiologie mecanică, după
cum am arătat şi adesea complicată cu suprainfectarea bursitei. De asemenea în
aceste situaţii tegumentul apare şi el modificat.

Palparea.

Identificarea revărsatului lichidian intraarticular se face prin manevra,

„şocului rotulian” care este un semn bine cunoscut şi se execută în felul următor:
cu o mână se strânge sacul subqvadricipital suprapatelar, lichidul împins astfel
intraarticular va ridica patela, care apăsată cu un deget flotează ca o bucată de
lemn pe apă, sau ca şi un iceberg. Sub pulpa degetului, examinatorul simte
momentul în care suprafaţa articulară a patelei loveşte femurul.

Mărirea de volum a genunchiului nu este specifică, dar face parte din

grupul de informaţii care alăturate altora ne permit să stabilim diagnosticul.
Astfel, palparea genunchiului tumefiat ne permite să stabilim dacă creşterea
volumului genunchiului se datorează acumulării de lichid în articulaţie (cu
ajutorul manevrei descrise), sau este provocată de prezenţa unei tumori.

Cercetarea punctelor dureroase are o valoare diagnostică, dacă este

corelată şi cu alte manevre. Astfel punctele dureroase la inserţiile ligamentare
colaterale sugerează o entorsă; punctele fixe dureroase pe contururile osoase,
femurale sau tibiale pot îndruma diagnosticul către o fractură. Durerea limitată
strict la nivelul interliniului articular intern sau extern al genunchiului poate
releva o ruptură de menisc intern sau extern.

La nivelul patelei existetnţa unui şanţ transversal care-i întrerupe

continuitatea precizează diagnosticul de fractură a patelei, „semnul creionului”,
pentru că un creion ar putea fi aşezat transversal în această soluţie de
continuitate osoasă.

Mobilitatea.

Examinarea membrelor şi a segmentelor de membre se face întodeauna

bilateral comparând regiunile examinate. Genunchii se examinează de ambele
părţi, pentru a descrie ce este patologic în comparaţie cu genunchiul sănătos.

Singurele mişcări care apar vizibile în articulaţia genunchiului sunt flexia

şi extensia gambei pe coapsă. Simultan cu aceste mişcări se produc şi mişcări de
pivotare externă şi internă a gambei, în jurul axului său median vertical, mişcări
care în mod normal sunt de amplitudine minimă, imperceptibile la vedere.
94
 Mobilitatea se cercetează de regulă, pasiv, de către examinator, iniţial
genunchiului fiind în extensie faţă de coapsă, întins, la 180 0. Flexia pasivă poate
evidenţia prezenţa durerii; cracmentele articulare în timpul mobilizării, (senzaţie
palpatorică asemănătoare cu strângerea în mâini a unui sac de nuci), sau
deficitul de flexie, care poate fi măsurat cu goniometrul.

Mişcarea de rotaţie a tibiei în jurul axului său median, pasiv, poate fi

realizată, cu genunchiul flectat. Cu o mînă este fixată coapsa, imediat lângă
genunchi şi cu a doua mână este prins cu putere călcâiul care este rotat înafară şi
înăuntru. Acestă manevră se repetă la diferite unghiuri de flexie ale
genunchiului. Când există o ruptură de menisc, examinatorul simte un clic
concomitent cu durerea ascuţită pe care o resimte bolnavul.

Apăsând cu o mână pe gambă şi cu cealaltă mână pe suprafaţa opusă a

genunchiului, putem obţine în mod normal mici mişcări de deschidere de o parte
sau de alta a interliniului articular.

De asemenea, trăgând către anterior cu ambele mâini, de gambă, sau

împingând în spate acelaşi segment, se pot obţine, în mod normal, foarte mici
alunecări către anterior–în primul caz, sau către posterior, în al doilea caz, ale
platourilor tibiale faţă de condilii femurali.

Când ligamentele care dau stabilitate genunchiului, respectiv ligamente,

colaterale şi ligamentele încrucişate, sunt integre, mişcările provocate prin
manevrele descrise sunt minime. Ele în schimb, devin evidente şi cu ochiul liber
şi pot fi confirmate şi pe clişeul radiografic, dacă sunt rupte formaţiunile
ligamentare amintite. Alunecarea anterioară sau posterioară a platourilor tibiale
din ruptura ligamentelor încrucişate este cunoscută sub numele de mişcare
anormală de „sertar anterior sau posterior”, prezentate detailat mai sus. Se poate
asocia la acest examen şi imprimarea unei rotaţii externe sau interne a gambei,
cercetându-se astfel „sertarul antero-extern” sau „sertarul antero-intern”.

Aceste examinări sunt de o importanţă aproape decisivă în diagnosticarea

genunchiului instabil postraumatic, leziune foarte des întâlnită în accidentele de
sport. Pentru diagnosticarea rupturii ligamentelor încrucişat anterior, pe lângă
manevrele de sertar anterior, este folosită manevra cunoscută şi în terminologia
română de „pivot shift” sau „jerk test”. Cu o mână aşezată cu palma peste capul
peroneului, deci lateral, se împinge către anterior şi în valgus extremitatea
superioară a gambei, în timp ce cu cealaltă mână, se apucă ferm călcâiul şi se
imprimă o mişcare de rotaţie internă a gambei. În acest fel când genunchiul este
în extensie, platourile tibiale sunt împinse anterior faţă de condilii femurali.
Când imprimăm genunchiului o mişcare de flexie, platourile tibiale vor „sări” la
loc, în poziţia lor anatomică faţă de condilii femurali, salt pe care medicul îl
sesizează ca o trecere peste un obstacol, în timp ce bolnavul va recunoaşte
simptomele pentru care s-a prezentat la consultaţie (fig. 102).
95
 Fig. 102. Etapele executării testului „pivot shift”.

Testele meniscale.

Meniscurile intern şi extern care se interpun între femur şi tibie, reprezintă

o altă structură anatomică foarte expusă, şi deci deseori ruptă în traumatologia
sportivă.

Palpând cu un deget pe interliniul articular intern sau extern, în timpul în

care extindem brusc gamba pe coapsă apare o durere locală vie, însoţită de
strigătul de durere al pacientului; semnul purtând numele de „ţipătul
meniscului”. Aceaşi durere, dar şi apariţia unui „clic” care se simte la mână şi
uneori se şi aude, este semnul Lambrinudi. Durerea poate fi provocată de
asemenea extinzând brusc genunchiul din poziţia iniţială de flexie, mişcare care
se face simultan cu imprimarea unor mişcări de rotaţie externă şi apoi internă a
gambei. Rotaţia gambei se face manevrând călcâiul pacientului, dacă manevra se
face simultan cu forţarea în valgus a genunchiului, realizăm „testul McMurray”
valoros pentru identificarea rupturilor de menisc; rotaţia medială, acompaniată
de durere pe interlinia articulară externă ne orientează spre o leziune de menisc
extern, pe când rotaţia laterală a tibiei faţă de coapsă, acompaniată de durere pe
interlinia articulară internă ne orientează spre o leziune de menisc intern (fig.
103).

Fig. 103. Testul McMurrray.

96
 „Strigătul meniscului” şi pozitivarea testului McMurray indică prezenţa
unei rupturi a meniscului intern sau extern.

Testul de compresiune Apley (Apley’s Grindig Test) şi testul de distracţie

Apley au fost descrise de autor pentru a deosebi ruptura meniscului de ruptura
ligamentelor genunchiului. Această probă este valoroasă în special în primele
ore după accident. În acest moment durerea este întinsă în tot genunchiul, iar
accidentatul nu poate să indice corect locul durerii maxime. Cele două teste sunt
ilustrate în fig. 104 a şi b.

a) b)

Fig. 104. Testul de compresiune Apley, stânga; şi testul de distracţie Apley, dreapta.

Testul de compresiune Apley se execută cu pacientul în decubit ventral şi

cu genunchiul flectat la 900. Examinatorul fixează genunchiul pacientului,
aşezându-se cu propriul său genunchi pe faţa dorsală a coapsei acestuia. Apucă
cu ambele mâini laba piciorului, şi cu toată greutatea lăsată pe mâini, roteşte
înafară şi înăuntru laba piciorului, modificând în timpul manevrei gradele de
flexie ale genunchiului. Durerea şi senzaţia de declic confirmă diagnosticul de
ruptură de menisc. Testul de distracţie Apley se face în aceeaşi manieră cu
deosebirea că în loc să se apese asupra piciorului se trage de picior în sus. Prin
tracţiune meniscurile sunt descărcate, în timp ce ligamentele genunchiului sunt
tensionate.Apariţia durerii certifică suferinţa unuia sau mai multor ligamente ale
genunchiului.

97
 B. Articulaţia patelo-femurală.

Inspecţia.

Poate oferi imaginea formei, dimensiunea sau poziţia patelei. În anumite

boli congenitale sau căpătate, există patele mai mici decât este normal, plasate
câteodată mai sus faţă de interlinia articulară, de asemenea în contuzii sau
fracturi la acest nivel, există o deformare a regiunii cu tumefacţie. În luxaţia
laterală a rotulei inspecţia evidenţiază o deformare pe faţa antero laterală a
genunchiului (fig. 105).

Fig. 105. Deformare caracteristică, în luxaţia laterală a rotulei.

Palparea.

Prin palpare se poate simţi distanţa care separă fragmentele rupte ale unei
fracturi patelare, „semnul creionului”. Sunt însă multe alte simptome care permit
identificarea fracturii, aspectul palpator al patelei trecând în plan secundar. În
schimb palparea patelei este mult mai importantă pentru identificarea
afecţiunilor netraumatice ale acesteia. Un prim exemplu este luxaţia recidivantă
de patelă. Bolnavii se plâng că în anumite circumstanţe (dans, sport, unele
activităţi fizice), patela se deplasează lateral, deplasare pe care reuşesc să o
reducă înainte de a ajunge la medic. În aceste cazuri de cele mai multe ori, este
vorba de prezenţa unor factori favorizanţi care permit patelei să se luxeze cu
uşurinţă. La palpare, apăsând pe marginea medială a patelei către lateral, vom
observa că ea se deplasează cu uşurinţă, iar dacă facem acest test concomitent cu
flectarea activă sau pasivă a genunchiului pacientului, de multe ori patela
rămâne blocată lateral faţă de genunchi.

98
 Când există o uzură a suprafeţei cartilaginoase a patelei, dacă o acoperim
cu palma, în timpul în care flectăm şi extindem succesiv genunchiul cu cealaltă
mână, simţim şi uneori chiar auzim cracmente. Cracmente dureroase se pot
evidenţia şi prin mobilizarea pasivă a patelei, sub o oarecare presiune exercitată
de palma sau degetele examinatorului. Aceste manevre ne indică prezenţa unei
artroze femuro-patelare.

Prezenţa artrozei genunchiului poate fi evidenţiată şi prin următoarea

manevră: patela este împinsă cu policele către lateral, rugând totodată pacientul
să-şi menţină musculatura coapsei complet relaxată. În acest fel, cu indexul
mâinii poate fi palpată prin piele şi prin sinovială, marginea şi chiar porţiunea de
suprafaţă articulară a patelei care a depăşit rebordul femural. Se poate simţi
astfel prezenţa osteofitelor, prezenţa unei suprafeţe cartilaginoase rugoase şi
îngroşarea sinovialei. De asemenea se constată că deplasarea laterală a patelei se
face cu dificultate, fiind împiedicată în deplasarea ei de prezenţa proeminenţelor
osoase de pe condilii femurali, aşa cum se întâmplă în artrozele genunchiului.

Mobilitatea.

Observând mişcarea şi poziţia pe care o ia patela în momentul flectării şi

extinderii genunchiului, putem constata fie depăşirea unui obstacol printr-un
foarte mic salt, în leziunile artrozice importante, fie alunecarea laterală a
acesteia (în luxaţia recidivantă de rotulă).

Mişcarea forţată.

Împingând către lateral cu degetul patela în timpul în care flectăm

genunchiul, se poate constata instabilitatea rotulei, care nu numai că se
deplasează uşor pe direcţia laterală pe care este împinsă, dar chiar poate rămâne
luxată lateral şi după extinderea genunchiului (în luxaţia recidivantă inveterată a
rotulei.

Pentru întreaga articulaţie a genunchiului, un examen complementar

preţios este puncţia articulară. Ea se va executa în 2 cadrane:
 supero-extern prin împingerea cu mâna opusă a părţii distale a
articulaţiei şi a patelei către proximal, făcând să bombeze fundul de
sac subcvadricipital ;
 infero-intern, când mişcarea mâinii opuse este inversă, comprimând
fundul de sac subqvadricipital şi coborând patela, făcând astfel să
se „şteargă” şanţurile paraligamentare şi parapatelare inferioare

În ambele cazuri, acul de puncţie, de regulă mai gros, va pătrunde sub

suprafaţa articulară posterioară a patelei.

99
Traumatismele genunchiului.

1. Fracturile extremităţii distale a femurului pot fi întâlnite la toate

vârstele fiind favorizate de accidentele rutiere, sportive, de muncă, cunosc o
frecvenţă în continuă creştere, sunt printre cele mai grave şi greu de tratat
fracturi mai ales când sunt cu implicare articulară.

Fractura supracondiliană femurală.

Este o fractură mai specială, fiind situată la limita dintre osul cortical şi
osul spongios, poate fi transversă, oblică, sau cominutivă.

Complicaţii. Capătul distal al fragmentului proximal poate perfora vastul

intermediar, vastul medial, dreptul femural şi să penetreze în bursa suprapatelară
producând hemartroză.
Capătul proximal al fragmentului distal aproape totdeauna este deplasat
posterior şi uşor lateral (fig. 106).

Fig. 106. Fractură supracondiliană cominutivă, cu deplasare.

Fragmentul distal poate leza vasele popliteale fie comprimându-le, fie

secţionându-le. De aceea dacă pulsul absent după fractură, nu reapare după
reducerea fracturii este indicat tratamentul de urgenţă în serviciu specializat de
chirurgie vasculră.
O altă complicaţie a acestei fracturi o reprezintă lezarea nervului peronier

100
 Diagnosticul este uşor de stabilit clinic, mai ales dacă fractura este cu
deplasare. Local regiunea prezintă tumefacţie, cu deformare şi, sau angulaţie. La
palpare pe lângă durerea intensă găsim toate semnele clinice de certitudine:
cracmente osoase, netransmiterea mişcării, mişcări anormale. Impotenţa
funcţională este cel mai adesea totală. Radiografiile din cel puţin 2 incidenţe,
confirmă diagnosticul şi ne dau relaţii preţiose asupra fragmentelor fracturare, a
traseului de fractură, a cominuţiei şi a deplasării fragmentelor, relaţii importante
pentru stabilirea strategiei terapeutice.

Tratament. Dacă fractura este transversală oblică scurtă, reducerea

ortopedică, sub anestezie poate să dea rezultate bune.
Fracturile stabile cu deplasare minimă pot fi imobilizate în aparat gipsat
pelvi-podal cu genunchiul în uşoară flexie (fig. 107). Radiografiile de control
repetate pe perioada imobilizării sunt necesare pentru controlul menţinerii
reducerii.

Fig. 107. Aparat gipsat pelvi-podal.

Fracturile supracondiliene necomplicate, stabile sau instabile pot

beneficia de tratament ortopedic prin tracţiune trans-scheletică, dacă se obţine
reducerea, confirmată radiologic, după instituirea tracţiunii. Uneori este necesară
dubla tracţiune, una prin condilii femurali, verticală, alta longitudinală, prin

101
tuberozitatea tibială, pentru menţinerea alinierii. Dacă reducerea nu poate fi
obţinută se recurge la manipulare externă a fragmentelor sub anestezie generală,
urmată de extensie. Tracţiunea trebuie menţinută 6 săptămâni până la obţinerea
stabilităţii, fiind urmată de imobilizarea în aparat gipsat pentru încă 2 luni până
la obţinerea vindecării.
Dacă manevrele de reducere ortopedică nu dau rezultate se recurge la
reducerea sângerândă, urmată de fixarea internă cu şuruburi sau placă cu
şuruburi (fig. 108).

Fig. 108. Osteosinteză cu placă şi şuruburi în fractura supra şi inter-condiliană.

Fractura intercondiliană femurală.

Se clasifică în funcţie de configuraţia radiologică a traiectului de fractură

în fracturi în Y sau T. Reducerea ortopedică este dificilă dacă fragmentul
proximal diafizar femural se interpune între cele două fragmente distale.
Recuperarea maximă a funcţiei articulare a genunchiului este posibilă dacă se
obţine o reducere cât mai anatomică a fragmentelor fracturare. Dacă
aliniamentul şi reducerea sunt satisfăcătoare şi deplasarea minimă tracţiunea
trans-scheletică timp de 6-8 săptămâni, urmată de imobilizare în aparat gipsat,
sunt suficiente.

Dacă deplasarea este mare, reducerea sângerândă şi fixarea internă, după

refacerea congruenţei articulare este obligatorie. Pentru fixare sunt utilizate
şuruburile condiliene pentru spongie sau plăcile mulate (fig. 108).

102
Fractura condiliană femurală.

Fractura izolată a condilului lateral sau medial femural este rară.

Ocazional porţiunea posterioară a condilului poate fi separată. Aceste leziuni pot
fi întâlnite în cazul interesării traumatice a ligamentelor încrucişate sau a celor
colaterale.

Obiectivul terapeutic este reprezentat de restaurarea anatomică a

raporturilor intraarticulare. Dacă deplasarea este minimă, reducerea ortopedică şi
imobilizarea sunt suficiente să obţină o bună vindecare. Dacă reducerea
anatomică nu poate fi obţinută este necesară reducerea sângerândă şi fixarea
fragmentului cu 1-2 şuruburi de spongie. Ligamentele trebuie de asemenea
explorate şi rezolvate chirurgical dacă situaţia o impune.

Fracturile extremităţii distale femurale sunt acompaniate de o serie de

complicaţii imediate şi tardive cu evoluţie nefastă, dintre acestea cele mai
importante sunt reprezentate de:

 Leziunile nervoase, în special ale sciaticului popliteu extern.

 Deschiderea articulaţiei şi hemartroza.
 Deschiderea focarului de fractură.
 Leziunile ligamentare şi meniscale.
 Întârzierile în consolidare şi pseudartoza.
 Calusul vicios.
 Redoarea articulară.
 Complicaţiile septice datorate tratamentului chirurgical majoritar.
 Complicaţiile trombembolice.

103
2. Fracturile patelei.

a. Fractura transversală de rotulă.

Generalităţi. Fractura transversală de rotulă este rezultatul unui

traumatism direct, deobicei cu genunchiul în semiflexie. Fractura poate fi
cauzată şi de contracţia violentă a muşchiului cvadriceps femural, sau prin flexia
forţată a piciorului când cvadricepsul este contractat. Nivelul fracturii cel mai
adesea este situat în portiunea medie. Activitatea cvadricepsului femural
cauzează deplasarea, iar amplitudinea deplasării este direct proporţională cu
leziunea retinaculelor patelare.

Simptomatologie. Tumefacţia regiunii anterioare a genunchiului este

cauzată de hemartroză şi hemoragia din ţesuturile periarticulare. Dacă
deplasarea este prezentă, discontinuitatea patelei se poate palpa (semnul
creionului) şi extensia activă a genunchiului este abolită.

Diagnosticul. Este clinic, completat cu cel radiologic (fig. 109), care

evidenţiază traiectul fracturii şi deplasarea.

Fig. 109. Aspectul radiologic al fracturii transversale de rotulă cu deplasare.

Tratamentul. Reducerea ortopedică este indicată când separarea

fragmentelor este sub 2-3 mm. Fragmentele trebuie reduse perfect anatomic
pentru evitarea artrozei posttraumatice femuro-patelare. Dacă, fragmentele
fracturare sunt mici, sub 1 cm. este preferabilă excizia lor chirurgicală şi
reinserţia tendonului rotulian sau a muşchiului cvadriceps direct pe fragmentele
mari. Reducerea sângerândă se face cât mai anatomic posibil, controlâdndu-se
intraoperator printr-o radiografie de profil, refacerea suprafeţei articulare.
104
 Fixarea fragmentelor se face fie cu cerclaj simplu sau în 8, fie prin metoda
hobanului (fig. 110).

Fig. 110. Fractură de rotulă operată şi fixată prin metoda hobanului.

b. Fracturile cominutive de rotulă.

Sunt cauzate numai de traumatismele directe violente. Contuziile violente

pot cauza cominuţie accentuată inclusiv a cartilajului articular şi a corpului
rotulei. Dacă cominuţia nu este severă cu deplasare signifiantă, tratamentul,
constă în imobilizare în burlan gipsat, pentru 8 săptămâni. Cominuţia severă
necesită uneori chiar excizia patelei, cu refacerea aparatului extensor
cvadricipital, cu frecvente complicaţii articulare de reducere a motilităţii, dureri
restante, gonartroză.

c. Ruptura tendonului cvadricipital.

Ruptura tendonului cvadricipital este întâlnită mai ales la pacienţii peste

40 de ani. Mecanismul de producere este prin decelerare (frânare) bruscă, prin
împiedicare sau alunecare pe o suprafaţă umedă. O mică pastilă osoasă poate fi
avulsionată (desprinsă) din polul superior al rotulei, ori ruptura se poate produce
în porţiunea tendinoasă sau în plin ţesut muscular.

Tabloul clinic este dominat de durere locală în regiunea anterioară a

genunchiului. Tumefacţie însoţită de hemartroză şi extravasarea sângelui în
ţesuturile moi, extensia incompletă a genunchiului. Radiologia poate evidenţia
eventuală avulsie a unui mic fragment osos proximal patelar.

105
 Tratamentul chirurgical este recomandat în rupturile complete. Dacă
tratamentul se face cu întârziere şi apare retracţia, linia de sutură poate fi întărită
prin transplantarea bandeletei ilio-tibiale, din aria tibială proximală.

d. Ruptura ligamentului patelar.

Acelaşi mecanism care cauzează ruptura tendonului cvadricipital, fractura

transversală a rotulei, ori avulsia tuberozităţii tibiale, poate cauza şi ruptura
ligamentului patelar. Semnul caracteristic este deplasarea proximală a rotulei. O
mică pastilă osoasă poate fi avulsionată din polul inferior al rotulei (fig. 111),
dacă sediul rupturii este în porţiunea proximală a tendonului rotulian.

Fig. 111. Ruptura ligamentului patelar cu o mică pastilă osoasă avulsionată din polul
inferior al rotulei, cu deplasarea proximală a rotulei.

Tratamentul este chirurgical şi constă în refacerea completă a

ligamentului rotulian sau a oricărei expansiuni cvadricipitale rupte. Ligamentul
este resuturat şi reinserat pe rotulă. După intervenţie este necesară imobilizarea
în aparat gipsat tubular (fig. 112) pentru încă 8 săptămâni.

106
 Fig. 112. Aparat gipsat tubular, burlan gipsat.

3. Luxaţia rotulei.

Luxaţia recentă de rotulă (fig. 113) trebuie diferenţiată de episoadele

recurenţiale, ultimele fiind asociate unei leziuni organice locale.
Luxaţia laterală, este forma cea mai frecventă a luxaţiei acute şi poate fi
cauzată fie de un traumatism direct local, fie printr-o contracţie violentă a
cvadricepsului.
Reducerea spontană a luxaţiei se produce în momentul extensiei
genunchiului. Simptomatologia fiind săracă, de cele mai multe ori după reducere
constă în hemartroză şi dacă retinaculul patelar medial este rupt, la palpare se
constată o instabilitate laterală a rotulei când genunchiul este extins.
După reducerea luxaţiei se face imobilizare în burlan gipsat pentru 2
săptămâni, cu începerea timpurie a recuperării funcţionale după suprimarea
imobilizării. Episoadele recurente necesită cură chirurgicală.

107
 Fig. 113. Aspectul radiologic în luxaţia de rotulă, în incidenţă radiologică axială

4. Luxaţia traumatică a genunchiului.

Luxaţia traumatică a genunchiului este o leziune rar întâlnită. Este cauzată

de traumatisme severe.

Deplasarea poate fi antero-posterioară (fig. 114a) sau transversală (fig.

114b) sau torsionată. Luxaţia completă este adesea acompaniată de tulburări
neuro-vasculare (vasele poplitee, nervul peronier şi tibial).

Leziunile anatomo-patologice sunt severe şi constau în ruptura aparatului

extensor sau a ligamentelor intraarticulare. Prezenţa complicaţiilor neuro-
vasculare impune reducerea de urgenţă a luxaţiei, preferabil în anestezie
generală.

a. b.
Fig. 114 a şi b. Luxaţie antero-posterioară (a) şi transversală (b) de genunchi.

108
 Tratamentul constă în tracţiunea axială aplicată membrului inferior,
tracţiune care reduce luxaţia. Imediat după reducere se evaluează starea
circulaţiei periferice prin palpare, sau dacă avem la dispoziţie, prin investigaţii
angiografice. Dacă tulburările circulatorii acute se menţin după reducere, este
imperioasă intervenţia chirurgicală de refacere a circulaţiei în primele 4 ore după
traumatism.
Reducerea sângerândă se impune ori de câte ori reducerea ortopedică nu
este posibilă şi constă în artrotomie. De multe ori sunt necesare ligamentoplastii,
pentru leziunile intraarticulare restante. După reducere, membrul inferior
necesită imobilizare fie pe extensie continuă transscheletică, fie în aparat gipsat
femuro-podal, timp de 3-4 săptămâni.

5. Entorsele genunchiului.

Entorsele genunchiului cu lezarea diferitelor stucturi intra şi periarticulare

sunt cauzate prin-un mecanism direct sau indirect.
Cu toate că diversele leziuni ligamentare şi, sau cartilaginoase trebuie
considerate separat, de cele mai multe ori leziunile sunt combinate.

Artroscopia (fig. 115) şi noile tehnici artrografice care utilizează substanţe

de contrast, pe lângă examenul clinic, pot face o evaluare suplimentară a
leziunilor cu stabilirea exactă a diagnosticului.

Fig,115. Imagini artroscopice intraoperatorii, de: menisc normal (stânga); leziune

radială (mijloc) şi leziune în “limbă de clopot” (dreapta).

Leziunile de menisc.

Leziunea meniscului medial reprezintă cea mai frecventă afecţiune

traumatică a genunchiului. Semnul clinic cel mai semnificativ, după
traumatismele acute, este reprezentat de tumefacţie cu hemartroză şi grade
diferite de restricţie a flexiei sau extensiei. Blocajul articular (imposibilitatea

109
extensiei complete a genunchiului) este semnul sugestiv, de certitudine, pentru
leziunea de menisc. Leziunile marginale meniscale permit deplasare
fragmentului medial în regiunea intercondiliană şi astfel fac imposibile mişcările
complete de flexie şi, sau extensie. Mobilizarea genunchiului poate cauza durere
pe interlinia articulară anteromedială sau posteromedială. Manevrarea cu
blândeţe poate localiza adesea sediul durerii. Rotaţia forţată a piciorului cu
genunchiul flectat în unghi drept poate provoca durere pe interliniul articular
intern. Dacă simptomatologia dureroasă persistă peste 2-3 săptămâni, apare
hipotrofie cu hipotonie la nivelul cvadricepsului femural.

Tratamentul constă în rezolvarea artroscopică a leziunilor, mergând de la

extirpare totală, până la sutura meniscului, sau reinserarea lui, dacă leziunea
iniţială permite aceste manopere artroscopice.

Leziunea meniscului lateral mai puţin frecventă ca şi a meniscului medial,

produce mai rar blocaj articular. Durerea şi sensibilitatea sunt prezente pe
interlinia articulară laterală. Durerea poate fi accentuată prin rotaţia forţată a
gambei pe coapsă, cu genunchiul flectat la 900.

Tratamentul iniţial poate fi conservator. Tumefacţia şi durerea cauzate

de hemartroză pot ceda după aspiraţia hemartrozei, iar genunchiul se
imobilizează într-o orteză, asociindu-se exerciţii izometrice pentru cvadriceps,
până la reluarea completă a motilităţii articulare.
Dacă simptomatologia acută persistă în timp, se indică artroscopia în scop
diagnostic, explorator, cu rezolvarea endoscopică a leziuni meniscale.
Postmeniscectomie, se instituie recuperarea izometrică graduală a muşchiului
cvadriceps, până la reluarea completă a funcţiei articulare şi a volumului şi forţei
musculare cvadricipitale.

Leziunea ligamentelor colaterale, intern şi extern, precum şi leziunea

ligamentelor încrucişare anterior şi posterior, din punct de vedere anatomo-
patologigc, pot fi afectate în diferite grade, de la simpla întindere, până la rupturi
parţiale sau totale.

Simptomatologia diferă şi ea ca răunet în funcţie de extinderea leziunilor

şi există semne clinice specifice, care le evidenţiază, semne prezentate mai sus,
la examenul local al genunchiului.

Tratamentul este adaptat şi impus şi el de gravitatea leziunilor şi contă în

simpla imobilizare în aparat gipsat femuro-podal, burlan gipsat sau orteză (fig
116), până la tenorafii ori tenoplastii, cu refacerea aparatului ligamentar
complex al genunchiului.

110
 Fig. 116. Orteză de genunchi.

6. Fracturile extremităţii proximale tibiale.

Fractura condilului lateral tibial.

Fractura condilului lateral tibial, ori a platoului tibial se produce cel mai
adesea prin lovirea laterală a genunchiului, cu piciorul fixat pe sol, când are loc
o abducţie forţată. Condilul femural lateral este astfel împins în jos, cauzând
fractura. Se asociază adesea cu leziuni ale părţilor moi, dar şi cu leziuni de
diferite grade ale ligamentului tibial, colateral intern, al genunchiului sau a
ligamentului încrucişat anterior.

Hemartroza este întotdeauna prezentă când este interesată suprafaţa

articulară. Fragmentul liber fracturar poate produce şi lezarea meniscului lateral
şi, de asemenea, dacă deplasarea este mare se produce şi fractura extremităţii
proximale fibulare.

Obiectivele terapeutice constau în restaurarea anatomică a suprafetelor

articulare şi imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal, pentru 10-12 săptămâni.
Majoritatea fracturilor condilului lateral tibial, mai ales cele cominutive nu pot fi
reduse prin metode ortopedice şi, de aceea, mai ales la pacienţii tineri la care
depresia articulară depăşeşte 6-7 mm. reducerea prin deschiderea focarului este
indicată. După ridicarea suprafeţei articulare, dacă aliniamentul nu se menţine
este necesară inserarea unei autogrefe osoase şi fixarea cu placă şi şuruburi.
Încărcarea articulară totală este permisă dupâ 10 săptămâni.

111
Fractura condilului medial tibial.

Fractura condilului lateral tibial este cauzată adesea de adducţia forţată la

nivelul genunchiului produsă prin aplicarea forţei pe suprafaţa medială a
genunchiului cu piciorul fixat. Meniscul medial şi ligamentul colateral extern,
fibular sunt adesea lezate. Cominuţia nu este des întâlnită, fiind prezent un
fragment unic fracturat, deplasat.

Tratamentul constă în reducerea ortopedică a fracturii cu restabilirea

anatomică a suprafeţei articulare. Dacă nu se obţine reducerea ortopedică este
necesară reducerea sângerândă a fracturii şi fixarea ei cu şuruburi. După
intervenţie membrul inferior este imobilizat într-un aparat gipsat tubular femuro-
podal cu genunchiul în extensie. Dacă fixarea internă este stabilă mişcările
genunchiului pot fi reluate precoce, însă încărcarea totală nu este permisă decât
după 10-12 săptămâni.

Fractura ambilor condili tibiali.

Fractura ambilor condili tibiali este cauzată de forţele axiale majore, în

căderile de la înălţime, sau prin frânarea bruscă cu genunchii în extensie în
accidentele de maşină.

Cominuţia prezentă este severă (fig. 117), iar hemartroza produce o

tumefacţie cu deformarea majoră a genunchiului în var sau în valg. Examinările
radiologice trebuie să includă şi incidenţe oblice pe lângă cele anteroposterioare
şi latero-laterale.

Fig. 117. Aspectul radiologic în fractura cominutivă a ambilor condilii tibiali.

112
 Cominuţia severă face ca reducerea anatomică să fie obţinută dificil şi mai
ales să fie menţinută dificil, fiind adesea necesară instituire tracţiunii trans-
scheletice până la obţinerea unui calus care să asigure stabilitatea, urmată de
imobilizarea membrului inferior într-un aparat gipsat tubular femuro-podal
pentru încă 4-6 săptămâni cu permisiunea încărcării complete după 3-4 luni.

Dacă metodele ortopedice nu dau rezultate este necesară efectuarea

reducerii sângerânde cu aport de autogrefă osoasă şi fixarea cu placă şi şuruburi
(fig. 118).

Fig. 118. Osteosinteză cu placă şi şuruburi în fractura cominutivă de platou tibial.

Complicaţiile cele mai frevente sunt instabilitatea articulară cu

restricţionarea mişcărilor şi artroza secundară, mai ales dacă reducerea nu este
adecvată.

Fractura tuberozităţii tibiale.

Fractura tuberozităţii tibiale este cauzată de contracţia violentă a

muşchiului cvadriceps cauzând avulsia tuberozităţii tibiale (fig.119). Când
avulsia este completă extensia activă a genunchiului nu este posibilă.

În cazul avulsilor minime tratamentul constă în imobilizarea membrului

inferior într-un aparat gipsat tubular femuro-maleolar timp de 6-8 săptămâni.
Dacă fragmentul tuberozitar este deplasat mai mult de 5 mm. este necesară
reducerea ortopedică cu fixarea percutană a fragmentului cu broşe sau

113
deschiderea focarului cu reducerea sângerândă şi fixarea fragmentului cu
şuruburi (fig 119), urmată de imobilizare în aparat gipsat.

Fig. 119. Fractura tuberozităţii tibiale (stânga) şi fixarea fragmentului cu şuruburi

(dreapta).

Fractura eminenţei tibiale.

Fractura eminenţei tibiale se asociază cel mai adesea cu fractura

cominutivă a condililor tibiali, dar se poate întâlnii şi izolată (fig. 120).

Fig. 120. Aspect radiologic în fractura de eminenţă tibială, incidenţă antero-

posterioară (stânga) şi oblică (dreapta).

114
 Tuberculul medial intercondilar poate fi avulsionat cu osul sudjacent fiind
ataşat de ligamentul încrucişat anterior, leziune adesea asociată cu injurii ale
ligamentului colateral tibial şi a capsulei articulare mediale. Hemartroza este
întotdeauna prezentă.
Fracturile izolate fără deplasare sunt trataze ortopedic prin imobilizare
membrului inferior într-un aparat gipsat femuro-podal cu genunchiul în uşoară
flexie, pentru 6 săptămâni. Tratamentul fracturilor cu deplasare necesită
refacerea ligamentului încrucişat.

115