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MÉMOIRE
D’INITIATION A LA RECHERCHE
DÉPARTEMENT: MICROBIOLOGIE
TITRE DU MÉMOIRE:
Supervisé par :
ANNÉE: 2015
2
MÉMOIRE
POUR L'OBTENTION DU
Master de Neurobiologie
UNIVERSITE D'ALEXANDRIE
http://slideplayer.fr/slide/1601301/
Par
AVANT-PROPOS ET REMERCIEMENTS.
Au terme de ce travail, nous éprouvons une énorme dette de reconnaissance morale envers tous
ceux qui ont aimablement participé à son achèvement.
Nos sincères remerciements vont particulièrement à l'endroit du professeur Marie Moftah PhD et
Professeur Dr Désiré Nisubire PhD qui nous ont témoigné leur confiance en acceptant de nous
diriger dans ce travail.
Nous sentons un devoir impérieux d'exprimer notre grande reconnaissance à tous nos professeurs
de l'Université d'Alexandrie et ceux de l'Université de Bordeaux II Segalen pour la formation tant
morale que Scientifique qu'ils nous ont inculquée.
Nous avons une dette de remerciement envers le chef de Laboratoire de l'Hôpital Prince Régent
Charles, Maître René Kwizera chef de Laboratoire de la Clinique Prince Louis Rwagasore pour
avoir dirigé ce travail, sans oublier de remercier le personnel du Campus Numérique de
Bujumbura pour toute leur louable contribution à ma formation.
Toute personne ayant contribué de près ou de loin matériellement à la réalisation de cette travail,
trouve ici le résultat de son concours bienveillant.
Enfin, à tous les amis de l'Université d'Alexandrie, pour avoir rendu agréable notre séjour à
l'Université d'Alexandrie, et contribué à notre épanouissement académique, nous disons merci.
SOMMAIRE EN FRANÇAIS
I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants ..... 26
I.2.12.1.Tuberculeuse ................................................................................................................. 33
II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte ......... 75
II.2.1.3.2. Critères de diagnostic différentiel des méningites à liquide clair de l’enfant ............ 76
I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants ..... 26
I.2.12.1.Tuberculeuse ................................................................................................................. 33
II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte ......... 75
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II.2.1.3.2. Critères de diagnostic différentiel des méningites à liquide clair de l’enfant ............ 76
BK : Bacille de Koch
IDR : intradermo-réaction.
CHAPITRE I. INTRODUCTION
La Clinique Prince Louis Rwagasore, est un Hôpital populaire situé sur l’Avenue Pierre
Ngendandumwe, centre Bujumbura Burundi; c’est également un lieu chargé d’histoire: devant ce
beau bâtiment, à l’entrée, un robuste statut rappelle l’assassinat du prince Rwagasore, qui fut tué
en Octobre 1961. (Clinique Prince Louis Rwagasore – Pense futé).
Le sujet de ce stage est la méningite tuberculeuse comme complication neurologique chez les
sujets séropositifs.
Contrairement à ce que l'on peut croire, une méningite n'est pas uniquement due à la présence de
microbes dans l'organisme. Elle peut être aussi due à d'autres pathologies, telles qu'un cancer, une
réaction auto-immune de type sarcoïdose comme le lupus érythémateux.
Les méningites les plus fréquentes sont néanmoins les méningites infectieuses.
I.1.1. Classification
On distingue classiquement :
• Les méningites purulentes qui sont dues à une infection par une bactérie telle que :
généralement rapidement, et ne laisse aucune cicatrice (séquelles). Il a néanmoins été décrit des
cas où l'on constate une complication rapide s'accompagnant d'un état de choc (les principaux
organes n'assurent plus leur fonction, comme le cerveau, les reins, le foie).
- Le pneumocoque: la méningite à pneumocoque fait suite le plus souvent, à une infection des
cavités internes de l'oreille, ou des sinus du visage, ou parfois des poumons. Ce type de
méningite présente généralement une évolution très grave.
• Les méningites à liquide clair sont le plus souvent causées par une bactérienne (le bacille de
Koch, rickettsie, listeria) ou un virus. En font partie :
- La forme bénigne, appelée également méningite aseptique, débute par l'apparition d'un
ensemble de symptômes, ressemblant à la grippe, associé à une pharyngite et un ralentissement
cardiaque (bradycardie) plus ou moins important selon les individus. Chez certains patients
l'évolution se fait en deux phases. Après une rémission de quelques jours, on constate une reprise
de l'hyperthermie, et l'apparition, de manière brutale, d'un ensemble de symptômes, traduisant
une atteinte des méninges (syndrome méningé), se caractérisant par l'apparition de maux de tête,
d'une raideur de la nuque, de photophobie (le patient ne supporte pas la lumière), de nausées et de
malaises. L'évolution de cette forme clinique, se fait spontanément vers la guérison en une à deux
semaines le plus souvent. Il a été décrit néanmoins des rechutes.
- La forme grave se caractérisant par une atteinte de l'encéphale (encéphalite), est une forme
survenant rarement, et qui se manifeste par l'apparition de signes neurologiques, que l'on appelle
de localisation, c'est-à-dire des crises d'épilepsie et des paralysies éventuellement.
- Laméningite due au virus de l'herpès, qui se traduit par une atteinte du système nerveux
central (troubles du comportement, paralysie, convulsions, coma) à l'origine d'une souffrance
cérébrale, elle-même consécutive à une méningo-encéphalite (inflammation des méninges de
l'encéphale).
- La méningite due à une cryptococcose (levure) s'observe essentiellement chez les sujets
présentant un déficit de la fonction immunitaire (défense de l'organisme), comme ceux atteints de
SIDA.
Les méninges sont des membranes constituées de trois enveloppes, recouvrant le système
nerveux central (cerveau, moelle épinière). Ce sont, de l'extérieur vers l'intérieur :
medicale/meningite)
Figure 2 :http://images.slideplayer.fr/5/1601301/slides/slide_5.jpg
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Dans ce cas particulier, on parle plutôt de méngocèle, associant des symptômes de la méningite,
et des signes de l'encéphalite (inflammation de la partie du système nerveux située à l'intérieur du
crâne).
. La méningite plastique ou lymphome aqueux dont les localisations se font spécifiquement aux
méninges.
. La méningite multi récurrente de Mollaret, il s'agit d'une forme particulière, décrite sous le
nom de méningite multi récurrente bénigne, se caractérisant par la succession d'épisodes
d'atteinte méningée, associés à une petite fièvre qui dure quelques jours, et qui régresse
spontanément. L'autre caractéristique de la méningite de Mollaret, est l'intervalle libre, c'est-à-
dire l'apparition d'épisodes sans signe neurologique qui séparent les épisodes méningés fébriles
(épisodes durant lequel le patient présente une atteinte des méninges associée à une fièvre).
Plusieurs facteurs expliquent que l'étude des méningites purulentes dans les pays en
développement soit axée sur l'Afrique tropicale :
La méningite spinale à méningocoques touche les petits enfants à partir de 6 mois, les adolescents
et les adultes jeunes. Il en est de même pour les méningites à pneumocoques. Les méningites à
Hib surviennent dans la majorité des cas chez les enfants entre 6 mois et 5 ans.
-En Europe: Sérogroupe B, en particulier dans les pays qui ont introduit les vaccins anti-
méningococciques conjugués contre le Sérogroupe C.
-En France, le sérogroupes B, est prédominant (60% de cas), avec une baisse importante du
Sérogroupe C, en rapport avec l'administration d'une dose de vaccin anti-C entre 12 et 24 mois
introduit en 2010.
-En Asie : A ou C,
I.1.3.4.2. Endémo-sporadicité
Sur fond cosmopolite de situation endémo-sporadique. Ex.: Maroc (Fès) 1967: 600 cas/100 000 /
4 mois.
Décrite par Lapeyssonnie en 1962 ''il s'agit d'une étroite bande de terrain courant de l'Atlantique à
la Mer Rouge et comprise entre le 4ème et le 16ème degré de latitude nord, où se trouve en
permanence un état endémo-sporadique élevé et le retour inlassable de grandes flambées
épidémiques apparaissant à des espaces de temps plus ou moins réguliers».
Elle intéresse donc l'Afrique soudano-sahélienne avec comme centre géographique le Tchad.
La Ceinture africaine de la méningite compte plus de 400 000 habitants répartis en 22 pays. On
note une extension géographique dans certaines régions considérées comme en dehors de la
Ceinture de la méningite : elles comprennent les régions d'Afrique orientale situées autour de la
Vallée du Rift et des Grands lacs.
Le taux d’atteinte dans la Ceinture de la Méningite peut atteindre 1 000 cas pour 100 000
habitants. Le trait commun du climat de la Ceinture de la Méningite est une longue saison
totalement sèche, d’octobre à mai, avec le début de l'épidémie au milieu de la saison sèche
(décembre à février), l'arrêt spontané après trois mois d’évolution au début de la saison des pluies
(mi-juin). La périodicité est classiquement de 8-10 ans, avec flambées épidémiques explosives,
mais actuellement les périodes inter-épidémiques sont plus courtes (3 à 5 ans).
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Durant la période 1993-2012, prés de 1 million de cas de méningite ont été notifiés, dont 100 000
décès estimés 80% des épidémies ont été causées par le NmA. En 1995-1996, 15 pays africains
de la Ceinture de la méningite ont subi la plus importante épidémie jamais rapportée avec près de
250 000 cas et 25 000 décès, les souches étudiés appartenaient toutes au groupe NmA.
Depuis 10 ans, l’épidémiologie s’est modifiée. En 2000, une épidémie de MCSm due à NmW135
est rapportée en Arabie Saoudite. Partie de La Mecque (les pèlerins de La Mecque étant alors
vaccinés par le vaccin A+C), elle s’est étendue vers l’Europe (Angleterre, France...), l’Afrique
(Burkina-Faso, Niger, RCA, Sénégal, Tchad), l’océan Indien (Île Maurice), l’Asie (Singapour,
Hong Kong).
En 2002, une première épidémie due au groupe W135 s’est déclarée au Burkina Faso, avec 12
617 cas déclarés et 1 447 décès. La souche était identique a celle de l’Arabie Saoudite de 2000.
Entre 2003 et 2011, le nombre annuel de cas de méningites bactériennes, toutes étiologies
confondues, a varié de 8 716 en 2005 à 76 980 en 2009. Le nombre total de cas pendant ces neuf
années a été de 264 427 soit une moyenne annuelle de 29 380 cas. Le nombre total des décès a
été de 23 090, soit une létalité de moyenne de 9,7%.
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Le sérogroupe NmA a été responsable de la majorité des cas et des décès entre 1995 et 2011.
Le sérogroupe NmA été responsable de la majorité des cas et des décès entre 1995 et 2011.
Le groupe NmW1 est toujours présent à un taux très élevé depuis 2002.
Le groupe NmX, depuis la première épidémie du Niger en 2006 avec 800 cas déclarés, continue à
être isolé, pouvant parfois représenter le groupe majoritaire des cas confirmés, comme au
Burkina-Faso en 2010-2011.
Actuellement, dix-neuf pays font l'objet d'une surveillance renforcée des infections à
méningocoques : Bénin, Burkina-Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Éthiopie, Gambie, Ghana,
Guinée, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, RCA, RDC, Sénégal, Soudan, Soudan du Sud, Tchad
et Togo.
Du 1/01 au 1/07/2012, pendant la saison épidémique, ces 19 pays africains ont signalés 22.673
cas, dont 1 931 mortels (létalité : 8,5%). Ont été principalement affectés en Afrique de l'ouest :
Bénin, Burkina-Faso et Ghana et en Afrique centrale : Tchad. Les résultats des laboratoires
mettent en évidence 2 grandes caractéristiques de la saison épidémique 2012 :
- La faible prévalence du NmA dans les pays qui introduisent le vaccin contre la méningite A.
- La prédominance du NmW135.
Pendant la saison épidémique 2013, 12464 cas de méningite ont été notifiés, avec 1131 décès
(létalité : 9,1%) ont été notifiés par 18 pays africains. Le nombre de cas signalé est le plus faible
enregistré lors de la saison épidémique depuis 10 ans. Le Sérogroupe NmW 135a dominé: sur
3417 LCR prélevés pour suspicion de méningite et testés: 331 méningocoques, dont 224
NmW135 et 20 NmA, 394 pneumocoques, 27Hib. La baisse du nombre de cas est bien en rapport
avec l'introduction du vaccin contre la méningite A. Plus de 100 millions de personnes ont été
vaccinées dans la Ceinture de la méningite ces trois dernières années (2010-2012).
Vu les résultats du vaccin contre la méningite A, l’OMS a révisé en 2014 les seuils
opérationnels, la chimio-prophylaxie et l’antibiothérapie des MCSm en Afrique
subsaharienne.
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I.1.3.4.9. Transmission
N. meningitidis est un pathogène strictement humain. La transmission est aérienne, directe, inter-
humaine, de rhino-pharynx à rhino-pharynx (transmission dite pflugienne) ou contact direct avec
les sécrétions respiratoires (malade, porteur sain).
Il n’y a pas d’immunité naturelle. Il y a une immunité acquise: présence d’anticorps bactériens
après la maladie et après la vaccination. L’immunité acquise à la suite d’une méningococcie est
spécifique du sérogroupe. Il y a une immunité passive par les anticorps maternels pendant les
premiers mois de la vie. Le portage rhino-pharyngé de méningocoques potentiellement
pathogènes est chiffré entre 10 et 20% des adultes en bonne santé. Il n'est pas certain qu'il puisse
induire une immunité et protéger contre la maladie.
Ils sont assez mal connus. On accorde un rôle important à la virulence du germe, l’altération de la
muqueuse rhino-pharyngée d’origine climatique (froid, sécheresse, vent) ou virale, le tabagisme,
l’altération du système immunitaire, la promiscuité (habitats collectifs, pèlerinages), les zones à
forte densité de population (zones suburbaines pauvres, camps de réfugiés) et d’une manière
générale, toutes les conditions socio-économiques défavorables.
Pour des raisons encore incomplètement élucidées, les méningocoques présents dans le pharynx
submergent parfois les défenses de l'organisme permettant ainsi à l'infection de se propager dans
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la circulation sanguine entraînant une septicémie, puis d’atteindre les méninges. La méningite
n’est qu’une localisation méningée d’une septicémie à méningocoques.
I.1.3.4.13. Traitement
- Chloramphénicol.
- Il ne faut pas faire de corticothérapie (les corticoïdes sont utiles dans les méningites
bactériennes à pneumocoques et à H. influenzae de l'enfant).
(http://medecinetropicale.free.fr/cours/meningitecerebro.pdf)
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I.2.1. Définition
La méningite tuberculeuse, qui présente une évolution subaiguë, se compliquant parfois, d'une
atteinte du tronc cérébral (partie du système nerveux située en arrière du cervelet, au-dessous du
cerveau, et au-dessus de la moelle épinière). Ces complications, se caractérisent par une atteinte
des nerfs oculomoteurs se caractérisant par des troubles de la vision, des troubles de la déglutition
(avaler), ou un coma. De plus en plus fréquente actuellement, cette variété de méningite nécessite
un traitement antituberculeux.
Méningite tuberculeuse:
•LCR :
Les signes cliniques de début de la méningite sont parfois très frustes, en particulier chez un
enfant de moins de 5 ans. Il ne joue plus, devient irritable, se plaint de céphalées et présente des
vomissements. Plus tard l’apparition de troubles de la conscience, d’un strabisme avec ou sans
raideur méningée doit faire évoquer une méningite tuberculeuse, surtout si cet enfant n’est pas
vacciné au BCG.
La ponction lombaire doit être faite immédiatement. A un stade encore plus tardif, le diagnostic
de méningite est évident : le malade est couché en chien de fusil avec une photophobie et une
importante raideur méningée, ou il est déjà dans le coma et est couché sur le dos avec les jambes
tendues et raides. A ce stade, la guérison est rare. Lorsqu’elle est obtenue, elle laisse
d’importantes séquelles fonctionnelles : paralysies, surdité, cécité . . .
La radiographie du thorax
Peut être normale ou au contraire révéler des images évoquant une primo-infection ou une image
caractéristique de miliaire.
L’examen du fond d’œil: est difficile chez l’enfant : il peut montrer des tubercules choroïdiens
caractéristiques.
La ponction lombaire: est l’élément décisif : le LCR est clair ou opalescent, hypertendu, riche
en cellules lymphocytaires, le taux de glucose est abaissé. Le taux d’albumine est augmenté (0,6
à 2g/l), d’autant plus élevé que le pronostic est mauvais.
(microscopie et surtout culture), de préférence sur trois prélèvements différents recueillis après
ponction lombaire ou sous occipitale, permet d’identifier le bacille de la tuberculose dans la
majorité des cas, mais bien après la décision thérapeutique.
En effet, le traitement doit être commencé immédiatement sans attendre les résultats des cultures
du LCR (si cet examen est possible pour une confirmation à posteriori), ni même le résultat du
test tuberculinique, qui est souvent négatif.
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malade présentant une méningite à liquide clair sont le plus souvent des arguments suffisants
pour décider d’administrer un traitement antituberculeux, surtout s’il s’agit d’un enfant de moins
de 5 ans, non vacciné au BCG et/ou vivant au contact d’un tuberculeux pulmonaire.
Les tuberculomes sont responsables d’une lésion focale d’aggravation progressive avec signes en
foyer. Le LCR est peu contributif. Le diagnostic repose sur le TDM et la biopsie.
I.2.4. Symptômes
I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants
Des signes cliniques non spécifiques, altération progressive de l’état général et de l’humeur,
température élevée ;
• Des paralysies des nerfs oculomoteurs entraînant un strabisme et/ou un ptôsis et parfois des
convulsions.
Il existe une Corrélation étroite entre la mortalité par méningite tuberculeuse et le risque
d’infection en particulier pour le groupe d’âge de 0 à 5 ans.
Le taux de méningite tuberculeuse est un reflet très sûr de la situation épidémiologique. Indice
d’autant plus précieux que l’on ne peut plus se servir de l’indice tuberculinique depuis la
vaccination obligatoire au BCG.
- Soit que le contrôle du « réservoir de germes » chez les adultes est insuffisant dans la
collectivité.
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I.2.7. Anatomopathologie
Corrélée à l'importance des lésions méningées et pouvant induire une nécrose fibronoïde et la
constitution de thrombose à l'origine de multiples infarctus.
Relevant soit:
La méningite tuberculeuse est le résultat d'une dissémination hématogène, c'est-à-dire par voie
sanguine aboutissant à la formation de granulomes tuberculeux au niveau des méninges.
Le délai entre la primo-infection, et l'atteinte des méninges, est de 6 à 24 mois chez l'adulte, et de
3 mois environ chez le nourrisson.
L'absence de vaccination par le BCG, dans les régions ou la tuberculose est fréquente, augmente
la survenue de méningite tuberculeuse, essentiellement pour les enfants.
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Dans les pays moins concernés par la tuberculose, les adultes qui sont infectées par le bacille de
Koch, souffrent plutôt de tuberculose pulmonaire miliaire, ou de tuberculose uro-génitale.
L'arrivée des antibiotiques spécifiques antituberculeux a tout changé. Avant, la tuberculose était
le plus souvent mortelle, ou bien laissait des séquelles parfois graves. Le pronostic de cette
maladie est totalement changé de nos jours, à condition que le traitement soit appliqué
suffisamment tôt, et dans son intégralité. La guérison dans la quasi-totalité des cas est possible
maintenant.
* Type de description
Étude clinique
C’est une affection d’évolution cyclique et le malade peut être vu pour la première fois à
différentes phases de la maladie.
b. Phase de début
Signes généraux nets : fièvre à 38°, altération de l’état général du comportement et du sommeil.
- troubles de la conscience :
- les signes basilaires : troubles vasomoteurs (chaleur, pâleur, sueurs, raie méningitique)
paralysies oculaire : III, IV
d. Phase de coma
phase terminale où la guérison sans séquelles est rare coma + syndrome méningé + troubles
neurovégétatifs ( signes oculaires, convulsions ) et surtout troubles neurovégétatifs: irrégularités
du rythme cardiaque et de la respiration.
A l’examen : on retrouve parfois une raideur de la nuque discrète avec « plafonnement oculaire»,
mais le plus souvent la nuque est molle et le nourrisson n’arrive pas à tenir sa tête.
2) forme de l’adulte:
. L’importance de la diffusion des dépôts tuberculeux sur l’encéphale, la moelle et les nerfs donne
initialement à la maladie une sémiologie focale.
a. Les formes neurologiques: traduisant une méningite en plaque, ces plaques uniques
ou multiples siègent surtout à la convexité au voisinage des aires motrices et
sensitives.
Troubles sensitifs:
Formes céphalalgiques
b. Les formes psychiques: s’expliquent par une atteinte des aires frontales pré
motrices, soit par une méningite diffuse. Aspect polymorphe:
Étude du LCR:
Hypercytose:
> 500 éléments, fait de lymphocytose, par fois ou début ou il existe une proportion importante de
PN non altéré
(http://www.aurespneumo.com/doc/cours/resident/Meningite%20Tuberculeuse.pdf)
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I.2.12.1.Tuberculeuse
I.2.12.1.1. Contexte
Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés et à un moindre degré
chez les patients éthyliques (alcoolique) et les personnes âgées.
I.2.12.1.2. Clinique
Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des
manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents.
I.2.12.1.3. Traitement
Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique doit être tenue pour tuberculeuse jusqu’à
preuve du contraire et traitée comme telle.
Le traitement débute par l’association de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois, relayé par une
bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 mois.
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•Purpura extensif (une lésion cutanée et/ou muqueuse hémorragique due à l'extravasation de sang
dans le derme),
•coma profond,
•état de choc,
•troubles végétatifs,
Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le
patient doit être gardé en observation jusqu’au retour de cultures négatives.
Prédominance de polynucléaires (> à 50%)
Cette méningite est à considérer comme bactérienne. L’antibiothérapie est à entreprendre
immédiatement.
Prédominance de lymphocytes (> à 50%)
une méningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glycémie <0,5) doit faire
évoquer la tuberculose ou la listériose.
•une méningite lymphocytaire normoglycorachique est à priori virale.
Liquide hémorragique
hémorragie méningée nécessitant des investigations neuroradiologiques
•piqûre vasculaire
•méningite bactérienne, tuberculeuse ou rupture d’un anévrisme mycotique.
Quoiqu’il en soit le LCR sera toujours mis en culture. (http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/malinf/malinf/96/leconimprim.pdf)
Glucose
Cellules Protéines LCR
Aspect Culture bactérienne Interprétation
/mm3 (g/l) Glucose
sang
0 Méningite virale
5 - 300
Clair <1 = 0.5 ou Listeria Méningite à Listeria
lymphocytes
ou spirochète ou spirochète
Méningite
0 ou
100 - 200 tuberculeuse ou
Clair >1 < 0.5 bacille tuberculeux
lymphocytes fongique
ou cryptocoque
(champignon)
+ (méningocoque,
Trouble > 200 Méningite
>1 < 0.5 pneumocoque,
purulent neutrophiles bactérienne
Haemophilus…)
Prélèvement
Intraveineux par ponction veineuse Intraveineux par ponction N’inclure qu’un seul type Prélever au moins 3mL
directe. Inverser doucement le tube veineuse directe. Garder si d’échantillon (miction du directement dans le tube. Ne
8 fois possible en position verticale à matin, aléatoire, ou urines pas prendre les 3 premieres
4˚c (environ 60min). de 12h ou de 24h). gouttes
Utilisation d’un tube EDTA: ‘’Spray Utilisation d’un tube sec sans Contenant stérile large, Tube en polypropylène (type
coated K2EDTA’’ activateur de la coagulation ni d’au moins 100mL, avec conique 15mL)
séparateur bouchon vissant.
Transport à température ambiante, Transport à température Transport à 4˚c ou à Mettre à 4˚c et prévoir le
délais < 4h ambiante, délais < 4h température ambiante, transport à 4˚c au
délais <4h laboratoire; délais <4h<
Stockage
Aliquoter le plasma par 500µL dans Aliquoter le sérum par 500µL Aliquoter en tubes de 5mL Aliquoter par 500µL dans
des tubes en polypropylène ou des dans le tube en polypropylène en polypropylène. les tubes en polypropylène, à
paillettes ou cryotubes appropriées. ou des paillettes ou cryotubes adsorption protéique.
appropriées.
I.2.15. Colorations
Principe
Le matériel à examiner (par exemple une goutte du culot de centrifugation d’un L.C.R.) est
mélangé avec une goutte d’encre de Chine puis examiner au microscope.
On utilise la Coloration négative; cette dernière ne colore pas ce qu'on veut voir comme dans
une coloration positive mais on va colorer le contour de ce que l'on veut voir afin de le mettre en
évidence grâce au contraste. La coloration négative colore toute la préparation sauf les éléments
que tu veux observer;
Ex: La coloration à l'encre de chine qui est utilisée pour mettre en évidence la capsule d'une
bactérie, colore l'ensemble de la préparation et met en contraste la dite bactérie, car l'encre ne
pénètre pas la capsule, donc n'entre pas dans la bactérie. http://e-sante.futura-
sciences.com/_forum/coloration-encre-chine.html
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MATERIEL :
Lame, lamelle, encre de Chine, anse de platine [ou pipette pasteur], lampe à alcool, microscope.
MÉTHODE :
2. Flamber la lame neuve numérotée en la passant 3 fois sur la flamme d'une lampe à alcool.
4. Plonger l'anse de platine dans le flacon contenant le mélange sable/crésyl [ou sable/alcool à 70
%].
5. Flamber l'anse de platine (porter le fil au rouge sur toute sa longueur) puis la laisser refroidir.
6. Mélanger à l'aide de l’anse de platine une goutte du culot de centrifugation du L.C.R. avec
l’encre de Chine.
9. Plonger de nouveau l'anse de platine dans le flacon contenant le mélange sable/crésyl puis
porter le fil au rouge pour détruire les germes.
Outre son aspect macroscopique, trois examens sont couramment pratiqués sur le LCR :
1. La cytologie quantitative:
Cet examen se pratique au microscope en examinant le LCR total déposé sur une lame de
comptage (cellule de Malassez) dont la surface recueille un millimètre cube (mm³) de LCR.
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On compte toutes les cellules présentent (leucocytes et hématies) sur la lame et le résultat est
ainsi exprimé en « éléments par mm³»
égal à 5.
2. La cytologie qualitative:
On doit d’abord ici colorer au May Grunwald Giemsa un frottis de LCR total, s’il est purulent ,
ou de son culot de centrifugation s’il est trouble ou clair.
La coloration de May Grunwald Giemsa est la même que celle utilisée pour faire une formule
sanguine.
Elle permet de différencier toutes les cellules blanches du sang: lymphocytes, monocytes,
polynucléaires, plasmocytes.
Comme dans le sang on fait une formule du LCR sur 100 éléments.
Dans un LCR normal on peut trouver des lymphocytes et rarement des monocytes mais pas de
polynucléaires ni de plasmocytes.
d’orientation diagnostique.
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PRINCIPE :
La coloration de Ziehl-Neelsen est une coloration assez spécifique pour les mycobactéries. Elle
repose sur une caractéristique fondamentale des mycobactéries : leur alcoolo-acido résistance,
liée à la présence importante de lipides au niveau de leur paroi. La coloration de Ziehl-Neelsen
utilise 3 réactifs:
• Le bleu de méthylène qui contre-colore en bleu tout ce qui n’est pas coloré en rouge.
Permettant ainsi d’augmenter le contraste.
On distingue ainsi les Bacilles Alcoolo-Acido Résistant ou BAAR (colorés en rouges) des autres
bactéries et du fond (colorés en bleu).
MATERIEL :
Matériel pour la préparation des échantillons + solution de fuchsine de Ziehl, alcool-acide [ou
acide sulfurique à 20 %], solution de bleu de méthylène, pince, coton, papier filtre, entonnoir,
support de coloration des lames, support sèche lames, microscope, huile à immersion, papier
doux.
42
METHODE :
1. Déposer les lames fixées sur des barres en position horizontale. Les lames ne peuvent jamais se
toucher.
3. Chauffer chaque lame individuellement par le dessous (bec bunsen, lampe à alcool ou pince
portant un morceau de coton imbibé d’alcool et enflammé), jusqu’à émission de vapeurs. Ne pas
faire bouillir.
4. Laisser agir le colorant pendant au moins 5 minutes (un temps prolongé intensifie la coloration.
Le colorant ne peut cependant sécher pour éviter la précipitation de la fuchsine)
6. Recouvrir la lame d’alcool acide. Laisser agir 1 minute. Si après rinçage, la préparation n’est
pas encore incolore, décolorer une seconde fois. (Il est pratiquement impossible de décolorer les
mycobactéries sauf Mycobacterium leprae et éventuellement des mycobactéries altérées par un
traitement tuberculostatique).
11. Laisser sécher à l’air libre (pas au soleil ce qui diminuerait l’intensité de la couleur rouge). Ne
pas utiliser de papier pour sécher les lames (risque de transfert de bacilles d’une lame à l’autre).
12. Observer la lame au microscope (à l’huile d’immersion, objectif 100 x, oculaire 10 x). Pour
éviter les contaminations entre lames via l’huile d’immersion, nettoyer l’objectif à immersion
entre chaque lame.
43
Les travaux menés par l'équipe de Camille Locht (Unité Inserm 447 – Institut Pasteur de Lille)
montrent que la bactérie utilise les pneumocytes pour franchir le poumon et se disséminer dans le
corps. Ce groupe de recherche publie ces résultats dans la revue scientifique Nature du 12 juillet.
Cette équipe avait déjà montré que la protéine HBHA de Mycobacterium tuberculosis permettait
l'adhésion de la bactérie aux cellules épithéliales, dont les pneumocytes.
Aujourd'hui, ces chercheurs apportent la preuve que la protéine HBHA est nécessaire à la
dissémination extra pulmonaire. Il semblerait que cette protéine soit utilisée par la bactérie pour
ce fixer sur les cellules épithéliales du poumon et les franchir. Néanmoins, les chercheurs
n'excluent pas l'intervention d'autres cellules épithéliales dans le mécanisme de dissémination,
comme les cellules épithéliales de la paroi des trachées.
Pour arriver à cette conclusion, le groupe de Camille Locht a utilisé des souches de
Mycobacterium tuberculosis dépourvues de la protéine de surface HBHA. Ces souches adhèrent
autant aux macrophages mais se fixent trois moins aux cellules épithéliales de poumon.
Une fois inoculées à des souris, ces bactéries sans HBHA éprouvent certaines difficultés à
coloniser la rate mais pas le poumon : il y a 200 fois moins de bactéries dans la rate qu'avec les
souches de Mycobacterium tuberculosis porteuses de HBHA. Les chercheurs ont montré que
cette efficacité réduite était due à un problème de franchissement du poumon et non pas à une
incapacité à coloniser la rate.
Il était donc tentant d'étudier l'effet d'anticorps dirigés contre HBHA. Les chercheurs ont injecté
des anticorps monoclonaux dirigés contre cette protéine de surface à des souris infectées par une
souche virulente. Les résultats étaient clairs : en bloquant l'interaction entre HBHA et les
pneumocytes, ces anticorps ont empêché la dissémination. Seul le poumon était colonisé, pas la
rate ni le foie.
44
Dans ce contexte, un blocage de la protéine HBHA constitue une alternative élégante pour la
mise au point de traitements prophylactiques destinés à confiner l'infection au poumon.
4. L’agent pathogène
C'est une infection à Mycobacterium tuberculosis des méninges, les membranes qui enveloppent
le le système nerveux central. C'est la forme la plus commune de tuberculose du système nerveux
central.
● Mycobacterium africanum en est une variété qui existe parfois en Afrique de l’Ouest et
qui est souvent résistant au thioacétazone.
Les mycobactéries non tuberculeuses ou mycobactéries atypiques sont souvent non pathogènes,
mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques (pulmonaires, osseuses, ganglionnaires
ou cutanées) simulant ceux de la tuberculose. Ces mycobactéries opportunistes sont responsables
d’affections surtout dans les pays de faible prévalence tuberculeuse et chez les malades
immunodéprimés.
45
Le principal point commun à toutes ces espèces appartenant au genre Mycobacterium, placé
dans l'ordre des Actinomycétales, est une propriété tinctoriale pathognomonique mise en
évidence par la coloration de Ziehl-Neelsen: l’acido-alcoolo-résistance.
Cependant ces bactéries peuvent présenter une coloration de Gram "insuffisante" comme dans
cette aspiration bronchique:
Ce sont des bacilles aérobies à parois riches en lipides, et se multipliant lentement (20 heures en
moyenne). Le poumon offre les conditions idéales de multiplication aux bacilles : température à
37°C, obscurité et richesse en oxygène. Dans le milieu extérieur ces bacilles sont rapidement
détruit par les rayonnements ultraviolets (lumière solaire).
Colorés difficilement par les colorants usuels, leur visualisation au microscope optique n’est
possible qu’en utilisant des colorations particulières qui imprègnent la paroi du bacille riche en
cires.
Transmission
La transmission se fait essentiellement par voie aérienne, occasionnellement par voie orale ou
digestive. La bactérie provoque des lésions qui sont très riches en germes, ce qui permet une
dissémination importante de l'agent infectieux par les voie respiratoires, lors des violentes quintes
de toux qui accompagnent la maladie dans sa forme pulmonaire. La tuberculose pulmonaire
résulte de l'inhalation de particules ("nuclei") suffisamment petites (égales ou inférieures à 8
microns) pour atteindre les alvéoles.
M. tuberculosis a la particularité d’être très résistant dans l’air et les poussières ce qui fait de la
tuberculose une maladie très contagieuse.
Chez l'hôte
Les bacilles tuberculeux sont présents, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur des cellules, dans toutes
les lésions tuberculeuses, et, s'il y a une voie d'élimination, peuvent persister assez longtemps
dans les milieux extérieurs (crachats desséchés).
Quoique les bacilles tuberculeux puissent persister des années à l'état latent chez des patients
guéris, on ne peut parler de "porteurs de germes" au sens épidémiologique: ces bacilles latents
sont enfermés dans des foyers profonds entourés d'une coque fibreuse ou calcifiée, et ne sont pas
excrétés: seuls sont contagieux les "tuberculeux actifs", évolutifs, excrétant leurs bacilles dans
leurs expectorations.
47
Tuberculose de l’immunodéprimé
Schématiquement, un tiers des malades ont une tuberculose pulmonaire, un tiers une tuberculose
extra-pulmonaire et un tiers une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire. La tuberculose est
d’autant plus atypique, qu’il s’agit d’un stade tardif de la maladie.
Aussi longtemps que le taux de CD4 sanguin reste supérieur à 200/mm³, l’expression radio-
clinique est superposable à celle d’un sujet immunocompétent. En deçà de ce chiffre la
symptomatologie est plus atypique, plus sévère, plus souvent associant une atteint extra-
pulmonaire à l’atteinte pulmonaire, et la présence d’une mycobactériémie.
Pathogénie
• guérison complète après un stade exsudatif plus ou moins aigu, avec présence d'assez nombreux
bacilles et polynucléaires.
•formation de tubercules (stade proliféra tif), guérison lente par fibrose et finalement calcification
(lésions paucibacillaires).
•évolution par extension et confluence des tubercules; la liquéfaction du caseum crée une cavité;
si celle-ci s'ouvre dans une bronche, il y a apport d'oxygène nécessaire au bacille qui est aérobie,
et la lésion devient pluribacillaire (un million de bacilles dans une caverne de 2cm).
48
Caractéristiques:
Ce sont des bactéries acidorésistantes, aérobies, asporulées et non mobiles.Elles sont en forme de
bâtonnets légèrement incurvés ou droits qui peuvent se ramifier (0,2 à 0,6 µm par 1,0 à 10 μm).
Leur croissance est lente, c’est-à-dire qu’elles ont besoin de plus de 7 jours pour former des
colonies lorsqu’elles sont repiquées sur un milieu de Löwenstein-Jensen.
M. tuberculosis forme des colonies rugueuses de couleur blanc cassé sur un milieu solide de
Löwenstein-Jensen. Les colonies de M. bovis sur un milieu à base d’œuf sont petites et arrondies
et elles ont des bords irréguliers.
Les espèces de Mycobacterium sont plus résistantes aux désinfectants que les bactéries
végétatives. M. tuberculosis est plus résistante que M. bovis. Amphyl et d’autres mélanges de
49
savon au phénol ainsi que l’hypochlorite de sodium de 0,05% à 0,5% peuvent être utilisés pour
désinfecter les surfaces.
Les concentrations de chlore doivent être plus élevées pour être efficaces contre M. tuberculosis.
Une solution de glutaradéhyde aqueux à 2% est nécessaire pour tuer M. tuberculosis en 10 à 20
minutes à la température de la pièce. (Une solution de glutaraldéhyde alcalin à 2% agit plus
lentement contre M. tuberculosis.
6. Inactivation physique
On peut utiliser des rayons UV pour désinfecter les surfaces. La plupart des bactéries sont
sensibles à la chaleur humide (121°C pendant au moins 15 minutes). Les mycobactéries sont
facilement tuées par la chaleur (> 65 °C pendant au moins 30 minutes).
L’organisme peut survivre pendant des mois sur des surfaces inertes sèches. M. bovis peut
subsister sur des surfaces sèches à 4ºC. Il peut survivre dans des excréments de coquerelle
pendant 8 semaines, dans des crachats sur un tapis (19 jours) et sur du bois (plus de 88 jours),
dans de la terre humide ou sèche (4 semaines) et dans l’environnement pendant plus de 74 jours
(et peut-être même plus longtemps dans les excréments) s’il est protégé de la lumière.
La tuberculose sensible est définie comme la forme de tuberculose pouvant être traitée par les 4
antituberculeux de première intention, c’est-à-dire l’isoniazide, l’éthambutol, la rifampicine et le
50
Les nouveaux cas dont le résultat au frottis ou à la culture est positif pour la tuberculose sont
traités à l’aide des 4 antituberculeux de première intention, administrés par voie orale :
l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol. Si la souche de tuberculose est
totalement sensible, le traitement à l’isoniazide ou à la rifampicine est poursuivi pendant 4 mois
de plus . Si la souche de M. tuberculosis est résistante aux médicaments de première intention,
des médicaments des groupes 2 à 5 sont administrés en fonction résultats aux épreuves de
sensibilité aux médicaments de l’ensemble des souches isolées. Comme M. bovis est résistant au
pyrazinamide, il est traité à l’aide d’isoniazide et de rifampicine pendant 9 mois .
11. Immunisation
Le bacille de Calmette et de Guérin (BCG) est le vaccin présentement utilisé pour prévenir la
tuberculose. Il est dérivé d’une souche avirulente atténuée de M. bovis et est aussi appelé BCG M.
bovis. On a démontré son efficacité pour prévenir les formes disséminées les plus graves de la
maladie chez les enfants et les nouveau-nés, mais son efficacité contre la tuberculose active chez
les adultes a été remise en cause. Le vaccin BCG a du succès principalement en raison de son
efficacité pour la prévention de la méningite tuberculeuse chez les enfants et de son innocuité
chez les humains. On teste actuellement l’efficacité et l’innocuité de nouvelles souches vivantes
et atténuées de M. tuberculosis, de souches recombinantes de BCG et de vaccins sous-unitaires .
51
12. Prophylaxie
L’isoniazide peut être utilisé en prophylaxie chez les sujets qui ont un résultat négatif au test de la
tuberculine et qui ont été en contact avec un sujet tuberculeux. L’isoniazide en association avec la
rifampicine doit être administré en prophylaxie aux sujets asymptomatiques dont le résultat au
test de la tuberculine est positif.
Sources et échantillons
Dangers primaires
Transmission nosocomiale des bactéries lorsqu’on prend soin des patients ou lorsqu’on manipule
des échantillons cliniques; litière des animaux infectés naturellement ou expérimentalement, par
exemple de cobayes ou de souris; exposition à des aérosols infectieux produits par la
manipulation de cultures ou d’animaux infectés; inoculation parentérale accidentelle.
Dangers particuliers
Les bacilles peuvent survivre sur des frottis fixés à la chaleur et ils peuvent passer à l’état
d’aérosol au cours de la préparation d’échantillons congelés ou de la manipulation de cultures. Le
taux annuel de virage des réactions tuberculiniques est plus élevé chez les travailleurs en contact
avec des primates non humains infectés que dans la population en général.
52
Les travaux portant sur des échantillons cliniques peuvent être réalisés dans des installations de
niveau de confinement inférieur, sous réserve d’une évaluation locale des risques et de la
consultation de la Direction de la réglementation des pathogènes de l’Agence de la santé publique
du Canada.
Vêtements de protection
Avant d’entrer dans le laboratoire de niveau de confinement 3, le personnel doit enlever sa tenue
de ville et ses bijoux pour ensuite mettre des vêtements et des chaussures réservés aux travaux en
laboratoire, ou mettre un vêtement protecteur complet (c’est-à-dire qui couvre entièrement la
tenue de ville). Une protection supplémentaire peut être portée par-dessus les vêtements de
laboratoire lors de la manipulation directe de matériel infectieux, comme une blouse ne s’ouvrant
pas à l’avant avec poignets serrés, des gants et une protection respiratoire. Une protection pour
les yeux doit être utilisée lorsqu’il y a un risque connu ou potentiel d’éclaboussure.
Autres précautions
Toutes les procédures pouvant produire des aérosols ou mettant en cause des concentrations ou
des quantités élevées doivent s’effectuer dans une enceinte de sécurité biologique (ESB). La
centrifugation des matières infectieuses doit se faire dans des récipients fermés, placés dans des
godets de sécurité ou des rotors scellés, qui seront déchargés dans une ESC. L’utilisation
d’aiguilles, de seringues et d’autres objets tranchants doit être strictement restreinte. Des
précautions supplémentaires doivent être envisagées pour les activités avec des animaux ou à
grande échelle.
53
Déversements
Laisser les aérosols se déposer et, tout en portant des vêtements de protection, couvrir
délicatement le déversement avec des essuie-tout et appliquer un désinfectant approprié, en
commençant par le périmètre et en se rapprochant du centre. Laisser agir suffisamment
longtemps avant de nettoyer.
Élimination
Décontaminer les matières à éliminer contenant l’agent infectieux ou ayant été en contact avec
celui-ci par stérilisation à la vapeur, incinération ou désinfection chimique.
Entreposage
Le Bacille de Koch est un agent pathogène strictement humain dont la forme pulmonaire assure
principalement la transmission inter-humaine - gouttelettes de Flügge- à partir des sécrétions
bronchiques drainant les lésions pulmonaires cavitaires. Les autres localisations restent closes et
ne participent à la transmission du bacille qu’au stade de fistulisation.
54
Figure 6: http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html,
http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm
Au XXème siècle, les pays développés qui ont pu bénéficier de la mise en place de structures de
lutte antituberculeuse avec une prophylaxie par l’hygiène et éventuellement la vaccination, et des
traitements antibiotiques succédant aux cures climatiques et aux sanatoriums ont vu les taux
d’incidence s’abaisser comme actuellement en France où près de 7 000 nouveaux cas sont
déclarés chaque année, soit un peu plus de 10 pour 100000 habitants.
Le nombre de cas déclarés semble diminuer en Occident (3% du nombre total de cas surviennent
en Amérique du Nord: prévalence de 24 cas pour 100000) en raison des stratégies efficaces de
prévention, de dépistage et de traitement de l’infection qui y sont mises en œuvre. On estime à
0,5 million le nombre de cas de tuberculose multi-résistante (TB-MR) à l’échelle mondiale en
2007, dont la plupart venaient de l’Inde et de la Chine. L’OMS a également signalé une
augmentation du nombre de cas causés par des souches de tuberculose ultrarésistante (TB-UR) en
2009.
En 2008 au Canada, 1 600 nouveaux cas de tuberculose active et de retraitement (un taux de 4,8
pour 100000) ont été signalés au Système canadien de déclaration des cas de tuberculose
(SCDCT). En outre, parmi les 1 359 isolats testés pour la résistance aux antituberculeux, 1,1%
étaient des souches TB-MR et 0,07% étaient des souches TB-UR. Au Canada, l’incidence de la
tuberculose est plus importante chez les personnes nées à l’étranger.
La tuberculose humaine à M. bovis était détectée dans 1,4% des cas de tuberculose déclarés
pendant la période de 1995 à 2005 aux États-Unis. On a signalé que les patients qui ne sont pas
nés aux États-Unis, les patients hispaniques, les patients de moins de 15 ans, les patients infectés
par le VIH et les patients présentant une maladie extrapulmonaire étaient plus susceptibles d’être
infectés par M. bovis que par M. tuberculosis (http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-
ftss/tuber-fra.php#note1)
Toutes les ethnies ne sont pas égales devant une infection par le bacille de la tuberculose. Ceci
signifie que l'immunité naturelle, n'est pas identique chez l'ensemble des sujets de la planète.
Ainsi les noirs, les Indiens, et les Esquimaux, sont particulièrement prédisposés, à faire une
tuberculose pulmonaire. Ils présentent donc une sensibilité particulièrement élevée au bacille de
Koch.
Il est possible d'acquérir une immunité, vis-à-vis du bacille la tuberculose. Il s'agit de l'immunité
acquise que l'on obtient, soit à la suite d'une infection par la tuberculose, soit après une
vaccination par le BCG. Il est également nécessaire de savoir qu'une infection très importante, et
très intense, est susceptible d'engendrer une nouvelle infection, même chez un patient ayant
acquis une immunité.
56
En dehors d'une contamination massive, citons également, d'autres facteurs qui prédisposent à
l'apparition d'une infection par le bacille de Koch.
Figure 8: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm
Les pays pauvres, ceux où le SIDA se répand sans contrôle et ceux qui subissent de graves
bouleversements sociaux tels certains pays d’Europe de l’Est, d’Afrique, d’Asie et d’Amérique
du sud atteignent des taux d’incidence compris entre 50 et 100 pour 100 000 habitants.
La situation actuelle, au début du XXIème siècle, montre que la tuberculose, au niveau mondial
atteint annuellement près de 10 000 000 de nouveaux malades et tue annuellement 2 000 000 de
malades. (http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm )
* dans le monde :
- un tiers de la population de la planète est infectée par le BK (environ 2 milliards d’individus)
- l’incidence (c’est-à-dire le nombre annuel de nouveau cas) est évaluée à 8 millions .
- la prévalence (c’est-à-dire le nombre total de patients atteints) est évaluée entre 16 et 20
millions de cas.
- la mortalité est de l’ordre de 3 millions (la tuberculose est la cinquième cause de décès après les
maladies cardio-vasculaires, les infections respiratoires aiguës, le cancer et les maladies
diarrhéiques).
- D’après les estimations de l’OMS, le nombre de nouveaux cas atteindra 11,9 millions en 2005.
A la progression attendue de la maladie s’ajoute une diffusion croissante de bacilles
multirésistants aux antibiotiques.
58
* En France
En France métropolitaine, après une courte période de stabilisation du nombre annuel des cas, la
décroissance a repris depuis 1995. L’incidence est passée de 16,4 à 11,4 pour 100 000 habitants
entre 1993 et 1997. Les populations les plus touchées sont les personnes âgées de plus de 75 ans,
les patients infectés par le VIH et les toxicomanes.
(http://www.safetravel.ch/safetravel2/servlet/ch.ofac.wv.wv204j.pages.Wv204ConseilsSanteDetail
sCtrl?refMala=TUBE&action=maladie)
I.17.1. Anatomopathologie
La tuberculose s’attaque le plus souvent aux poumons, mais peut toucher aussi d’autres parties du
corps, telles que la peau, les os, les ganglions lymphatiques, le foie, les voies digestives et le
système nerveux central (cerveau et moelle épinière). (http://www.catie.ca/fr/feuillets-
info/infections/tuberculose)
La tuberculose se transmet d’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire active à une autre
lorsque cette dernière est exposée à la bactérie M. tuberculosis. Les conditions de vie qui
59
contribuent à un risque accru d’exposition à la tuberculose incluent les logements surpeuplés, les
foyers pour sans-abri et les établissements correctionnels. Les personnes à risque accru
d’exposition à la tuberculose incluent celles qui ont des antécédents d’abus d’alcool et de drogues
et celles qui proviennent de régions où la tuberculose est répandue, notamment de nombreux pays
des Caraïbes, de l’Afrique et de l’Asie.(http://www.catie.ca/fr/feuillets-
info/infections/tuberculose)
- Parfois, certains macrophages infectés ont pu migrer jusqu’à un ganglion satellite qui
empêchera la progression de l’infection et évoluera aussi vers l’auto-stérilisation.
- Plus rarement, si la multiplication bactérienne est importante, le caséum se ramollit, les
bacilles débordent les défenses ganglionnaires et disséminent dans l’organisme par voie
lymphatique puis sanguine. Le sujet réceptif entre alors dans la tuberculose maladie avec une
atteinte préférentielle du poumon isolée ou associée dans les formes graves d’emblée à une
miliaire ou encore plus rarement à une méningo-encéphalite. En dehors du poumon, la
localisation sera plus souvent limitée à l'appareil génito-urinaire ou ostéo-articulaire par exemple.
61
La maladie expérimentale peut être étudiée chez le cobaye qui y est très sensible et qui
développe une tuberculose progressive et mortelle. Deux semaines après l’inoculation sous-
cutanée d’une culture apparaît une fistule à bords ulcérés communiquant avec un abcès caséeux
au point d’inoculation. Les ganglions loco-régionaux sont simultanément envahis puis la rate et
le foie apparaissent hypertrophiés et abcédés. Par cette voie d’inoculation, les poumons ne sont
que tardivement et inconstamment atteints. L’animal cachectique meurt en 2 mois.
- Robert Koch avait remarqué qu’un cobaye tuberculinisé depuis plusieurs semaines réagissait
très différemment à une nouvelle inoculation du bacille. Cette réaction connue sous le nom de
Phénomène de Koch consiste en un rejet accéléré de la nouvelle inoculation en montrant
successivement une réaction locale inflammatoire indurée, puis une nécrose centrale, puis une
ulcération et une guérison de la nouvelle inoculation. Cependant, la première inoculation qui a
tuberculisé l’animal se poursuit sans modification jusqu’à la mort de l’animal.
62
I - Prélèvement
A) Nature et identification
- LCR recueilli par ponction lombaire après fond d'oeil (pour écarter une hypertension
intracrânienne, contre indication formelle à la PL)
- Identification nominative sur les tubes réalisée dans le service au moment du prélèvement
B) Recueil et acheminement
- Recueillir 5 à 10 ml de LCR
C) Etape préanalytique
D) Etapes analytiques
E) Etapes postanalytiques
II - Protocole opératoire
A) Examen cytobactériologique
L'examen d'un LCR est l'une des deux véritables urgences du laboratoire de Bactériologie-
Parasitologie, l'autre étant la recherche de plasmodium.
1) Examen macroscopique
Examiner le tube de prélèvement le plus clair et le plus rempli. Noter l'aspect macroscopique :-
Limpide, eau de roche
- Hémorragique, xanthochromique
- Purulent
2) Ensemencement
. 1 gélose au sang
. 1 gélose chocolat-polyvitex
- A l'aide d'une pipette Pasteur stérile déposer 3 gouttes de LCR à 3 endroits distincts sur chaque
gélose pour faciliter l'interprétation de la culture en cas de contamination
- Mettre les 2 géloses à incuber à 37°C sous CO2 jusqu'au lendemain matin
3) Cytologie
- Laisser sédimenter 5 mn
- En cas de doute pour différencier les hématies des leucocytes, on peut ajouter une goutte d'acide
acétique 0,1N sur un bord de la cellule de Malassez provoquant ainsi la lyse des hématies sans
altération des leucocytes
4) Recherches particulières
a) Recherche de cryptocoque
Cette recherche n'est justifiée que pour un patient immunodéprimé. Elle est systématique dans le
cas d'un malade VIH+.
b) Culture de mycobactéries
5) Résultats
. Colorer les 4 frottis : 1Gram, 1 MGG, les 2 autres frottis étant destinés aux colorations
éventuelles par le Bleu de Méthylène (pneumocoques) ou par l'Auramine (BK)
b) Examen microscopique
. Réaliser la formule leucocytaire sur le frottis MGG en comptant au moins 100 leucocytes.
Signaler la présence éventuelle de cellules atypiques.
Examen microscopique
Mais cette propriété est commune à toutes les mycobactéries ce qui ne permet pas de conclure sur
l’identité de l’espèce observée à ce stade de l’examen.
Figure 13: Examen microscopique : la recherche directe de M. tuberculosis est favorisée par la
propriété d’acido-alcoolo-résistance du genre Mycobacterium. (http://www.microbes-
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm)
L'acido-résistance relative des mycobactéries est liée à la richesse en lipides de leur paroi dont les
cires, en particulier l'acide mycolique lié au peptidoglycane. Elles sont impliquées dans la
formation du "granulome" qui représente la lésion histopathologique pathognomonique de la
tuberculose.
68
Cet examen microscopique direct n'a pas un bon rendement dans le diagnostic précoce de la
tuberculose, seulement un malade sur 2 ou 3 identifiés par culture auront une bacilloscopie
positive.
C'est la raison pour laquelle diverses méthodes de diagnostic moléculaire direct tentent
d'améliorer le rendement et la précision de ce dépistage précose, car, en cas de positivité, il
présente l'avantage de permettre l'identification de M. tuberculosis.
69
Aspect au microscope
Figure 15. Mycobacterium tuberculosis colorés en rouge dans les expectorations d'un patient
infecté (coloration Ziehl-Nielsen).
(http://fr.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis#/media/File:Mycobacterium_tuberculo
sis_dans_expectorations_d%27un_patient_infect%C3%A9_%28coloration_Ziehl-
Nielsen%29.jpg)
70
Le test Elisa pour le diagnostic de la tuberculose utilisant hautement purifié antigène A 60 extrait
de mycobactéries a été développé par Anda Biologicals, en France, à la fin des années 1980. Il est
prétendu avoir environ 95% de sensibilité et de spécificité. Les deux anticorps IgG et IgM
peuvent être testés séparément. Anticorps IgM apparaissent au début de la maladie et IgG
apparaissent plus tard. Le test est négatif chez des sujets normaux en bonne santé et ne sont pas
71
liés à test tuberculinique ou BCG statut vaccinal. L'antigène A 60 est commun à de nombreuses
mycobactéries y compris M. tuberculosis, M. leprae, M. bovis et M. avium. Par conséquent, les
données cliniques, radiologiques et d'autres laboratoires doivent être considérés avec les résultats
de test ELISA pour le diagnostic final.(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8045629)
- Il n'existe pas de diagnostic sérologique fiable de la tuberculose, même si des tests sont
régulièrement proposés.
72
Tableau 3
http://www.microbes-
Trois situations peuvent se présenter de signification
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm
clinique variable :
<5 absence
En France, l'interférence avec la vaccination par le BCG complique l'interprétation mais dans les
pays ne vaccinant pas par le BCG, l'IDR est un moyen diagnostic essentiel, sensible et
spécifique.
- Il est admis actuellement qu'il n'existe pas de relation entre la protection contre la
tuberculose et la présence d'une hypersensibilité. Ce fait retire toute signification à la pratique
de l'IDR pour vérifier la présence de l'hypersensibilité induite par le vaccin BCG. Ainsi les
contrôles pratiqués autrefois après vaccination sont-ils supprimés. (http://www.microbes-
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm).
Figure 17. En milieu liquide, M. tuberculosis apparait sous la forme de longues "cordes" mises
en évidence par la coloration de Ziehl-Nelseen.
Ce mode de groupement des bacilles est attribué à la production d'une substance particulière
appelée "cord factor".
Figure 18. - D'autres milieux liquides sont proposés tel MB REDOX® avec une détection
visuelle, donc macroscopique M. tuberculosis est un bacille aérobie strict, immobile, droit ou
légèrement incurvé, de 2 à 5µm sur 0,3 à 0,5µm.
74
Comme les autres mycobactéries, M. tuberculosis prend mal les colorants ordinaires et le Gram:
il est généralement coloré au Ziehl-Neelsen. Pour plus de facilité de lecture, et pour gagner du
temps dans de grandes séries, il est possible de recourir à l'auramine avec une lecture au
microscope à fluorescence, permettant l'emploi d'un objectif sec et donc l'exploration d'un plus
grand champ. La coloration est souvent fragmentaire ou granuleuse, les bacilles apparaissent
roses sur fond bleu au Ziehl-Neelsen. Dans les produits pathologiques, ils prennent la forme de
petits amas en palissades ou disposition irrégulière.
Un examen direct positif ne signifie pas forcément la présence de M. tuberculosis dans un produit
pathologique, en effet toutes les mycobactéries sont colorables au Ziehl-Neelsen.
Sa paroi est formée, de l'intérieur vers l'extérieur, d'une bicouche lipidique (membrane
plasmique), d'une couche formée de polymères et d'acide mycoliques et d'une seconde bicouche
lipidique.
Après la ponction lombaire doit être faite même s’il n’y a pas de syndrome méningé évident. S’il
existe une méningite, la ponction lombaire ramène un liquide clair hypertendu riche en albumine
(taux supérieur à 1 g/l) et en lymphocytes (30 à 300/mm³).
Un fond d’œil et une ponction lombaire (sauf contre-indication formelle) doivent être pratiqués
chez tout malade suspect de miliaire et/ou de méningite aiguë tuberculeuse.
les autres causes rares de miliaire aiguë fébrile : virale, staphylococcique ou carcinomateuse.
Devant une méningite, les autres méningites à liquide clair : bactérienne insuffisamment traitée,
ou virale et plus rarement chez des personnes infectés par le VIH, la méningite cryptococcique.
II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte
Tableau 4
lymphocytes
(http://www.tbrieder.org/publications/books_french/students_fr.pdf )
76
Tableau 5
Syndrome
méningé,
strabisme, parfois 0,6 à 2
Examen direct
image miliaire et 30 à 300/mm
Tuberculose tubercules: négatif
choroïdiens LCR lymphocytes Culture positive
clair
dans 90% des cas
albuminorachie et
lymphocytose
Bactérienne Syndrome Polynucléaires Germes parfois
insuffisamment méningé atténué altérés (examen direct et
traitée >8,6
culture)
II.2.1.4. Culture
- Les milieux:
Les sécrétions respiratoires et les urines ainsi que d'autres prélèvements éventuellement
contaminés par une flore bactérienne doivent être décontaminés avant d'être ensemencés dans les
milieux riches et rendus sélectifs pour les mycobactéries.
En effet, celles-ci, aérobies strictes, ont des exigences nutritives et cultivent lentement. Par
contre, les ponctions et les prélèvements a priori mono-microbiens peuvent être ensemencés tels
quels.
Ces milieux sont des milieux solides à base d'œufs, additionnés en proportion variable
d'asparagine, de glycérine, de vert de malachite...
La culture est aussi possible en milieu liquide (Middlebrook, par exemple) et en système
automatisé.
Les colonies sont blanc-ivoire, rugueuses et adhérentes au milieu. Elles grossissent lentement
pour atteindre 3-4 mm après 2-3 mois.
78
Les techniques plus sophistiquées, en particulier celles de biologie moléculaire, sont peu
efficientes et n’ont pas leur place pour la prise en charge des malades dans les pays à forte
prévalence tuberculeuse.
Une série de trois échantillons (parfois 2 ou 3 séries) sera demandée. Pour les cas suspects non
prouvés par les examens microscopiques, trois cultures au moins seront faites lorsqu’un
laboratoire pratiquant cet examen est accessible.
79
Pour les tuberculoses extra-pulmonaires, l’examen microscopique direct est le plus souvent
négatif. Le diagnostic peut éventuellement être confirmé par la culture d’un produit pathologique
ou par l’examen anatomopathologique d’une biopsie du tissu ou de l’organe atteint.
(http://www.tbrieder.org/publications/books_french/students_fr.pdf ).
• L’examen du fond d’œil peut mettre en évidence des lésions tuberculeuses caractéristiques ou «
tubercules de Bouchut » signant la dissémination hématogène du bacille de Koch. Ce sont des
taches jaunâtres ou blanchâtres de 1 à 3 mm de diamètre, arrondies, légèrement en relief, se
distinguant bien de la vascularisation de la rétine. Parfois cet examen révèle un œdème papillaire,
reflet d’une hypertension intracrânienne qui contre-indique la ponction lombaire
80
Le travail a porté sur les patients séropositifs qui ont examinés par le laboratoire de la Clinique
Prince Louis Rwagasore et celui de l'Hôpital Prince Régent Charles dans l’intervalle de temps
allant de 2010 à l’an 2015. Les patients qui ont retenu notre attention sont du sexe masculin et
féminin confondu souffrant de la Méningite Tuberculeuse.
Tableau d’enregistrement par âge et sexe des patients victimes de la Méningite tuberculeuse
Tableau 6
tubercul tubercul
euse euse
2010 20 7 35 13 65 42 2 10 3 15
Méningite
tuberculeuse
Ce graphique montre que le nombre des cas de la méningite tuberculeuse a diminué au fur des
année, de 2010 à 2015.
82
% de 0 0 1 3
Méningite
tuberculeuse
Tranche
d'âge:
1:(0-20)
2:(20-30)
3:(30-40)
4:(40-70)
% de Méningite tuberculeuse
Ce graphique montre que les complications du VIH/SIDA, ici, les cas de la méningite
tuberculeuse, augmente avec la vieillesse; ceci veut dire que le nombre de ces complications
augmente avec la défaillance immunitaire à la vieillesse: les immunodéprimés
(https://archive.org/stream/delamningitetu00boss/delamningitetu00boss_djvu.txt).
83
Le tableau ci-dessus présente de 246 observations de patients séropositifs, qui ont été examinés
par les laboratoires du Prince Régent Charles et celui de la Clinique Prince Louis Rwagasore en
Mairie de Bujumbura; dans la période entre 210 et 2015. Pour la période qui va de 2010 à 2014,
nous avons utilisé une méthode rétrospective: nous avons utilisé les données des registres de ces
laboratoires;
La population en danger a un âge moyen compris entre 34 et 42 ans pour les années entre 2010-
2015.
Cette tranche d' âge correspond à la population active sous le coup de célibat géographique
déportée par le travail. Avec comme conséquence beaucoup d'hommes qui se sont tournés vers
les rapports sexuels extra-conjugaux, avec des femmes libres, sans protection, favorisant des
contaminations massives par le VIH/SIDA.
De 2010 à 2012, les cas de maladies opportunistes (ex: méningite tuberculeuse et méningite à
Cryptococcus neoformans; Tableau 6), souvent trouvées chez les immunodéprimés, ont été
observées avec un tau élevé; dans cette période, il y a eu une perturbation du rythme
d'approvisionnement en antirétroviraux aux sidéens: Le tau des deux méningites(méningite
tuberculeuse et méningite à Cryptococcus neoformans) est resté supérieur à 10% pour diminuer
progressivement jusqu’en 2015.
84
Cette période enregistre une moyenne globale de 25 cas de méningite tuberculeuse, soit un
pourcentage de 10,16%.
La partie du tableau comportant les résultats de notre étude est celle de l'année 2015;
Pour l'année 2015, on a 4 cas de méningite tuberculeuse sur un total de 35 séropositifs examinés;
soit un pourcentage de 11,42%.
Le pourcentage de cette année montre que le nombre de cas de méningites tuberculeuse a baissé
par rapport au taux des années précédentes. Ceci est le résultat des soins accordés par les
associations contre le SIDA à l'endroit des séropositifs.
Cette diminution des cas de méningite tuberculeuse est due à l’acquisition des antirétroviraux par
tous les séropositifs tenus en charge par les deux Hôpitaux.
Pour le moment, ces Hôpitaux tiennent en charge beaucoup de malades du Sida en leur octroyant
en permanence des antirétroviraux; à côté de cela, il y a beaucoup de malades qui sont tenus en
charge par des associations dont les activités sont dirigées contre le Sida.
V. CONCLUSION
Comme nous l'avons vu, la présentation graphique des complications par l'atteinte de la
méningite tuberculeuse, par année, les complications ont diminué avec le temps suite au suivi
donné aux Séropositifs, surtout l'acquisition précoce des antirétroviraux par les malades.
La présentation graphique de l'atteinte par la méningite tuberculeuse par tranches d'âge, montre
que les immunodéprimés, ici les patients avancés en âge, sont les plus touchés.
Le sexe ne semble avoir aucune une fluence sur la prédisposition à l'atteinte par la méningite
tuberculeuse comme complication du VIH.
Tenant compte des contaminations massives dues aux conditions de travail imposant le célibat
géographique à beaucoup de foyers; nous recommandons au gouvernement du Burundi:
- de renforcer et financer les associations ayant la lutte contre le SIDA comme leur priorité.
85
- de pourvoir les stocks permanent en antirétroviraux et veiller à ce que tous les séropositifs
soient servis de la même façon et dans les meilleurs délais avant les malades ne soient pas en
situation désastreuse.
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dissemination-du-bacille-de-koch.html, Nature 2001;412:190-4. Institut Pasteur et Inserm,
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