Cours magistral TDM :

Chapitre 6 : réduction de dose au scanner :

Effet photoélectrique : interaction des photons de basse énergie (55-60kV) avec la

matière (avec un électron) + émission d'un photon.

Effet Comptom : pareil mais ne touche pas l'électron. Le photon change de direction.

Moins il y aura d'effet photoélectrique, plus il y aura d'effet Compton.

Au scanner on est sur du 80kV au minimum. On règle les kV en fonction de l'examen à

réaliser. Mais on serais aussi obliger d'augmenter les mAs si on augmente les kV

Kilo-voltage : énergie ou « dureté » des photons X qui correspond à la différence de

potentiel entre l'anode et la cathode du tube radiogène : kVp = Kilo-voltage peak

Contrairement aux mA, la modification du kVp entraîne une modification plus complexe
de la qualité de l'image et de la dose.

Valeur habituelles : 80-100-120-140kV (surtout pour le scanner cérébral).

– classiquement, l'énergie moyenne du faisceau de rayons X correspond

généralement au tiers du kVp
– tous les rayons X ne contribuent pas à l'image : les rayons X de faible énergie
sont absorbés par la peau donc ne contribuent pas à la formation de l'image mais
augmente la dose d'irradiation au patient.
– Pour supprimer ces ratons « mous », le faisceau est filtré et « durcit »

Avant le filtre, l'énergie moyenne du faisceau est généralement d'1/3 du kVp, après
filtration, la moyenne se rapproche de la moitié du kVp.
La filtration est à l'origine d'une réduction des mAs, avec nécessité de compenser pour
maintenir un bon rapport signal sur bruit.

Effet Compton :
– interaction avec un électron d'une couche périphériques
– Effet augmente avec la densité électronique de l'atome.
– Absorbeur de Z faible : C, H, O, N
– effet plus important avec un kV élevé
– A l'origine d'un rayonnement diffusé.

Effet photoélectrique :
– interaction avec un électron d'une couche profonde.
– Engendre une réorganisation du nuage électronique avec raies
– Absorbeur de Z élevé : I, Ca, Ba
– Effet plus important avec un kV faible = responsable d'un meilleur contraste.
– Pas de rayonnement diffusé.

La modification du kV influe sur :

– la dose
– le bruit
– la densité et le contraste +++
en cas d'augmentation du kV, le CNR (rapport signal sur bruit) est :
– amélioré pour les examens sans injection
– diminué pour les examens avec injection de produit de contraste iodé.

Le choix du kVp doit aussi dépendre du morphotype du patient.

En pratique le choix du kVp va dépendre :

– du morphotype du patient :

KV et poid pour les acquisitions Thorax abdo-pelvis :

Poid<50kg = 100kV
50>poids>90kg = 120kV
Poids > 50kg =140kV

Du type d'application (vasculaire/Abdo/Thorax) :

– région à fort contraste (thorax et sinus) = 80-120kV

– Région à faible contraste (abdomen et pelvis) = 120kV
– pathologie vasculaire (EP/Aorte MI) = 100 voire 80kV.

Pièges :
– 140kV n'apportera pas forcément une meilleure qualité d'image que 120kV
– le kV doit être adapté à la taille du patient
– si modification du kV avec AEC, contrôle automatique de la dose), pas de
modification de la dose car adaptation des mAs +++
– Dose paradoxalement réduite à 140kV car moins d'interactions des photons X avec
la matière ?

Modulation automatique du kilovoltage :

– Care kV de Siemens
– modulation du mAs dans les trois plans
– Modulation instantanée du kV
– Le but est de trouver le meilleur compromis entre la dose et le rapport signal sur
bruit en fonction du morphotype du patient et du type d'examen.

– la modification des kV influe de manière complexe sur le bruit, la dose et le

contraste.
– Par défaut, mettre à 120kV sauf :
- chez les patients obèses = 140kV
- Chez les patients minces et les enfants = 80/100kV
- Pour les examens vasculaires = 80/100kV

Diviser les mAs par deux revient à diviser le noircissement par deux (rapport signal sur
bruit). On utilise un système d'automatisation des mA.

– mili ampérage = nombre de photons du faisceau

– mAs = produit du mili ampérage par le temps de rotation du tube (mAs = mAxTR)
– mAseff = produit des mAs par le pitch (mAseff = (mAxTR)/P)
 – En terme de qualité d'image, la modification des mAs n'affecte que le bruit +++
(mAs = inversement proportionnel à la racine carré du bruit)
– les mAs sont proportionnels par rapport à la dose

Si on divise par deux le miliampérage : la dose est réduite de 50% et le bruit est
augmenté de 40%.

Le DQE de capteur augmente. Les capteurs deviennent super compétents.

Il y a les ERLM, les capteurs plan, les capteurs semi-conducteurs. On veut capter les
photons. Une partie du rayonnement est absorbé et une partie transmise. Le but étant
de récupérer la totalité de la partie transmise. Mais il y a une perte à cause de la nature
du détecteur et aussi à cause du fait que les photons de faibles énergie ne seront pas
récupérer. On met alors en place un système de compteur de photons (comptage de
photons). Tous les photons transmis sont alors compter. La DQE est presque égale à
100%. on pourra alors baisser la quantité de photons initial. On obtient donc le scanner
base dose (low dose) dont les paramètres quantité et qualité de photons sont faibles
(diminution de kV et mAs). On a un système basé sur la diminution de dose qui est mis
en place et qui s'appelle le spectroTDM ou scanner spectral. C'est un scanner multi
énergie. On obtient une image spectrale de notre rayonnement transmis. On profite de
l'ensemble des valeurs énergétique transmises par le patient. Tous les photons envoyer
vers le patient ont été utilisé, il n'y a aucune perte. On a alors des contraste de
meilleure qualité sur les tissus. C'est l'utilisation des différentes énergies pour traverser
le patient. C'est un gain de dose mais aussi une amélioration de la capacité à proposer
du contraste. On va être amener à revoir alors les NRD car ils sont trop élevé par rapport
à ce qu'on est capable de faire (5fois supérieur).
Les facteurs comportementaux sont aussi un facteurs d'augmentation de la dose.

Réduction de dose et facteurs comportementaux :

– longueur d'acquisition
– nombre de passages
– morphotype du patient
– centrage du patient
– position du patient
– utilisation de protection (tablier ou masque plombé)

1) longueur d'acquisition :

PDL = CTDlvol x L
L = longueur irradiée (en prenant compte de l'overranging [attention avec les 64-MDCT,
pitch élevé et L faible]) il y aura une zone d'ombre d'irradiation donc on risque d'être un
peu plus irradiant.
Ce n'est pas la longueur explorée = différence entre position de première et dernière
coupe sur l'image DICOM
– il faut limiter la zone explorée selon la demande clinique.
– Lors des explorations multi-phase (exploration sur le foie, centrées les phases
(ex : artériel centré sur le foie …) on utilise alors des DECT (Doubless energie
computeur tomography = scanner double énergie). Il est possible de faire des
 acquisitions à deux kVoltage différents. On va pouvoir faire une acquisition
injecté d'emblée et en déduire l'autre acquisition (ce qui supprime une
acquisition).
– Attention au « tu me fera une ou deux coupes sur... »

environ 13% de la dose n'est pas pris en compte dans la reconstruction de l'image et se
retrouve dans la zone d'ombre.
Soit on diminue le pitch, soit on prends plus de barrette pour passer en acquisition
séquentiel. La table ne se déplace pas pendant l'acquisition.

2) nombre de passage :

PDLexam= Σ PSLi

– limiter le nombre de phase (parfois 3, 4 voire 5)

– lors des explorations multi-phase, centrées les phases
– réduire les paramètres d'acquisition en cas de multi-phase (sans et tardif en
coupe épaisse, sans en low dose, 100 kV sur la phase artérielle).

3) morphotype du patient :

plus le patient est fort et plus on aura du bruit sur l'image.

4) centrage du patient :

le filtre papillon (ou bowtie filter) : réduire encore la dose, il est placé juste après le
tube.
Le filtre papillon atténue les rayons excentrés afin d'uniformiser l'intensité au niveau du
détecteur. Le filtre papillon réduit ainsi les effets de diffusion et diminue la dose en
surface (jusqu'à 50%). Les NRD sont centrés plus sur la tête et le tronc. Si on a un genoux
à faire, on décale le genoux opposé vers le côté et on centre parfaitement le genoux en
question.
La taille du filtre est choisi en fonction de la morphologie du patient.
Le patient doit être centré à l'iso-centre de l'anneau.

– de plus, avec l'augmentation du nombre de détecteurs, les artéfacts de cône du

faisceau sont majorés, principalement en périphérie.
– Au centre, plus de données sont interpolées donc il y a une meilleure qualité
d'image
– le patient doit être centré à l'iso-centre de l'anneau, d'autant plus qu'on utilise
l'AEC (automate exposer controle) !
– L'AEC (automate exposeur contrôle) considère par défaut le patient au centre de
l'anneau. Or si le patient est excentr, l'AEC peut augmenter les mAs pour
compenser la perte de qualité d'image et il s'en suit une augmentation de la dose+
++.

5) position du patient :

– la zone scannée doit toujours être la plus fine possible !

- Abdomen et thorax : bras au dessus de la tête
 - Cou et crâne : bras le long du corps
- coude : bras au dessus de la tête
- Epaule : abaisser l'épaule contro-latérale.

– en imagerie cérébrale, l'hyperextension de la tête permet

6) protection du patient :

– yeux
– thyroïde
– glande mamaire.

Protection des yeux :

– caoutchouc non plombé en bismuth moulé pour le nez

– placé devant les yeux
– usage unique
– 100$ la boite de 20
– réduction de 40% de la dose

A retenir :

– importance de la réduction de la dose u scanner, tout en gardant une qualité

d'image acceptable (ALARA)
– importance de l'adaptation des paramètres : mAs et kV
– de plus en plus de moyen technologiques : modulation automatique des mA et kV,
reconstructions itératives, collimation active...
– Les facteurs comportementaux restent les plus importants +++ (« un scanner non
réalisé est celui qui irradie le moins »)