Unidad didáctica 2.

Antidepresivos

En esta unidad didáctica vamos a

poner de manifiesto todas las
particularidades básicas de los
fármacos antidepresivos,
abordando la normativa actual e
indicaciones pertinentes, los tipos
de antidepresivos disponibles y las
normas de uso de los ISRS en la
infancia y adolescencia.

• Competencia/s
Ser capaz de dar correctamente
información a los pacientes y
familias sobre tratamientos
psicofarmacológicos (para qué
sirven, cómo actúan, qué
efectos secundarios tienen, qué
rango de dosis resulta
adecuado…).

• Objetivos específicos
Determinar la normativa actual
e indicaciones de los
antidepresivos en población pediátrica.

Especificar las limitaciones en el tratamiento con antidepresivos.

Clasificar los diversos tipos de antidepresivos.

Enumerar las normas de uso de los ISRS en la infancia y adolescencia.

 En la actualidad, existe cierta controversia sobre la seguridad y eficacia de los antidepresivos
en niños y adolescentes.

En los últimos años ha habido un gran avance en el desarrollo de fármacos

antidepresivos. Se han ido produciendo nuevas moléculas cada vez más perfeccionadas
(venlafaxina, duloxetina, reboxetina, bupropion, agomelatina…) y con mayor tolerabilidad,
eficacia y seguridad, cosa que ha desplazado a los tradicionales antidepresivos
tricíclicos (ADT, Antidepresivos tricíclicos) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (
IMAO (IMAOInhibidor de la monoaminooxidasa. Fueron los primeros antidepresivos
existentes en el mercado. Actúan bloqueando la acción de la enzima monoaminooxidasa, lo
que confiere un incremento de aminas en el espacio sináptico (noradrenalina, dopamina,
serotonina).) ), que se reservan, especialmente los últimos, para casos resistentes, dado el
perfil elevado de efectos indeseables, y en niños no tienen ninguna indicación.

La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y su

uso extendido a lo largo de las últimas dos décadas han supuesto una mejora en la calidad
de vida de los pacientes con trastornos de ansiedad y depresión.

La eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor en los adultos

está bien documentada. No obstante, en el caso de niños y adolescentes existe
controversia sobre cuál es la terapia más adecuada y, dentro del tratamiento
farmacológico, cuál es el antidepresivo más idóneo en relación tanto con su seguridad
como con su eficacia.
En relación a la normativa actual e indicaciones de los antidepresivos en población
pediátrica, podemos destacar los siguientes aspectos:

• Los fármacos antidepresivos están indicados para el tratamiento de la depresión, los

trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) del niño y del
adolescente.

• Existen estudios que han demostrado la eficacia de los antidepresivos en niños con
TDAH, enuresis y bulimia nerviosa.

• Referente a la depresión mayor, entidad de difícil diagnóstico en población pediátrica, el

papel de la farmacología está limitado a los casos de moderada a alta gravedad o en
los casos refractarios a psicoterapia, siendo esta última la base del tratamiento.

• En España no existe indicación de uso de antidepresivos en el tratamiento de la

depresión mayor del niño y del adolescente. La AEMPS (AEMPS:Agencia Española del
Medicamento y Productos Sanitarios. Las principales funciones de la AEMPS son conceder
la autorización de comercialización de los medicamentos (uso humano o veterinario),
productos sanitarios y cosméticos autorizados por la EMA; evaluar y autorizar ensayos
clínicos en fase de investigación; desarrollar el sistema de farmacovigilancia.) (Agencia
Española del Medicamento y Productos Sanitarios) hace mención, sin embargo, al
favorable balance riesgo/beneficio de la fluoxetina, si bien se apunta la necesidad de
hacer más estudios para garantizar la seguridad de este fármaco en este grupo de
población.

• Actualmente, solo han logrado la indicación por la FDA (FDA:Food and Drug
Administration of USA. Organismo que evalúa y supervisa ensayos clínicos y autoriza la
comercialización de fármacos en los EEUU. No todas las indicaciones de la FDA coinciden
con las indicaciones de la EMA o la AEMPS.) (Food and Drug Administration, EEUU) la
fluoxetina y el escitalopram, para la depresión mayor en niños y adolescentes, a
partir de 8 y 12 años respectivamente.
2.2.1 Opciones terapéuticas en la depresión mayor en población pediátrica
Las limitaciones en el tratamiento con antidepresivos en esta población obedecen a que
de forma global los antidepresivos han demostrado una eficacia limitada en población
pediátrica, especialmente en menores de 12 años. Esto no significa que haya una tasa de
respuesta baja en los ensayos clínicos, sino principalmente porque existe una elevada
respuesta a placebo, especialmente en estudios que incluyen pacientes más pequeños y
con patología menor.

Por otra parte, en el año 2004 la FDA advirtió de la posible asociación entre los
antidepresivos (incluidos los ISRS) y el aumento de ideación o intentos suicidas en
niños y adolescentes, que junto con la falta de estudios de eficacia de estos generó una
alarma importante y una disminución en la prescripción de antidepresivos en esta
franja de edad. Esta alerta generó que se revisaran muchos ensayos clínicos de
antidepresivos que no habían salido a la luz, y que no eran favorables en cuanto a
reacciones adversas. Por otra parte, también provocó que se llevaran a cabo estudios con un
mejor diseño, no financiados por la industria y más objetivos.

Si bien es cierto que existen revisiones sistemáticas y metaanálisis que han observado
un aumento del riesgo de ideación suicida (también existen algunos que demuestran lo
contrario), estos resultados son difíciles de interpretar dado que contrastan con datos
epidemiológicos que observaron un aumento de los suicidios consumados después de la
alerta del 2004, época que coincide con una disminución drástica en la prescripción de
antidepresivos.

Tanto la EMA (EMA: European Medicines Agency. Agencia Europea de Evaluación de

Fármacos.) (Agencia Europea de Evaluación de Fármacos) como la FDA concluyeron en 2005
y 2007, respectivamente, que los beneficios del uso de fluoxetina en el tratamiento de la
depresión mayor en niños de 8 años o más edad superaban los riesgos potenciales,
puesto que no se disponen de datos suficientes para excluir ningún fármaco por un aumento
del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, principalmente en la fase
inicial del tratamiento de una depresión mayor.
El campo de uso de antidepresivos es estrecho en paidopsiquiatría, pero es posible que
nos encontremos con algún paciente que lleve un tratamiento fuera de ficha técnica, dado
que la mayoría de psiquiatras en nuestro país tienen mayor formación en adultos y la
realidad es que nos van a llegar a la consulta niños y adolescentes que llevan una medicación
que no está indicada en población pediátrica.

Según esta realidad, se debe tener claro que los únicos antidepresivos que se deberían usar
son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y especialmente
la fluoxetina, que es el antidepresivo de elección y el que ha demostrado mayor eficacia
en depresión infantojuvenil. Sin embargo, se debe conocer el resto de antidepresivos, de
los que haremos un breve repaso:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

• Antidepresivos no indicados en población pediátrica.

• Antidepresivos duales.
2.3.1. Gold standard: inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
En relación al mecanismo de acción y farmacodinámica, los ISRS inhiben de forma
selectiva la recaptación de serotonina (inhiben la bomba recaptadora de
neurotransmisor), por lo que incrementan la concentración de la misma en el espacio
sináptico. Son selectivos, es decir, no actúan sobre otros receptores o neurotransmisores
diferentes de serotonina, lo que explica el bajo número de efectos secundarios que
presentan. Su potencia puede ser menor que la de los antidepresivos que actúan sobre más
de un neurotransmisor, pero ello va a implicar un mayor número de efectos adversos, como
veremos a continuación.

En relación a la farmacocinética, el metabolismo es hepático en este grupo de fármacos.

Algunos resultan en metabolitos activos. Su eliminación es renal. Cabe destacar la
farmacocinética de la fluoxetina, dado que tiene las siguientes peculiaridades:

• La fluoxetina se metaboliza en el hígado y pasa a norfluoxetina, metabolito activo que

se excreta por vía urinaria.

• La norfluoxetina cuenta con la misma potencia serotoninérgica que la fluoxetina.

• Los niveles plasmáticos pico de esta se alcanzan tras 4-8 horas después de su
ingestión, su vida media es de 2-3 días y la del metabolito activo hasta de 13-15
días.

• Los niveles plasmáticos estables no suelen alcanzarse hasta transcurridas 6-7

semanas, pero una vez alcanzados tienden a mantenerse constantes, tras su
administración persistente.

• El tiempo medio de eliminación es de 2-5 días para la fluoxetina y de 4-16 días

para la norfluoxetina, por lo que se trata de un ISRS que produce poco síndrome de
retirada dada su vida media.
Fármacos del grupo de los ISRS
Los fármacos del grupo de los ISRS son los siguientes:

• Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®).

• Fluvoxamina (Dumirox®).

• Sertralina (Aremis®, Besitran®).

• Cilatalopram (Prisdal®, Seropram®).

• Escitalopram (Esertia®, Cipralex®).

• Paroxetina (Casbol®, Frosinor®, Motivan®, Seroxat®). No se recomienda su uso en

niños.

En la siguiente tabla puedes visualizar los tipos de ISRS (modificado por Salazar, Peralta y
Pastor, 2006 (SALAZAR, M., PERALTA, C., y PASTOR, J. (2006). Manual de Psicofarmacología.
Madrid: Editorial Médica Panamericana.) ) usados en población infantojuvenil.

ISRS Farmacocinética Indicaciones Interacciones Observaciones

paidopsiquiatría

Fluoxetina Metabolismo Trastornos Aumenta Semivida de

hepático -> ansiedad. concentración eliminación de
norfluoxetina de ADT y 2-5 días.
Fármaco de
(metabolito antipsicóticos.
elección en Poco síndrome
activo).
depresión, a Inhibidor de retirada
partir de 8 años. potente
CYP2D6.

Sertralina Metabolismo TOC. Aumenta Precaución en

hepático vía concentración pacientes
Trastornos de
P450. clozapina, epilépticos.
ansiedad.
metadona.
No aceptada
Inhibidor por AEMPS
CYP2D6. para depresión,
pero se utiliza
en casos
resistentes.

Fluvoxamina Metabolismo TOC. Inhibidor Es el que tiene

hepático potente más
Trastornos de
(oxidación). CYP1A2. interacciones
ansiedad.
junto con la
Prohibido
paroxetina.
asociar con
terfenadina, Asociación
astemizol, prohibida por
cisaprida. prolongación
 QT.

Precaución en
pacientes
epilépticos.

Escitalopram Metabolismo No indicado en Omeprazol, Bien tolerado.

hepático vía niños por la cimetidina. Se ha descrito
P450. AEMPS. algún caso de
Inhibidor leve
hiponatremia
Aceptado por la CYP2D6.
(SIADH).
FDA, a partir de
12 años. Pocas
interacciones.
Efectos secundarios
En líneas generales, los efectos secundarios de los ISRS se producen con menos
frecuencia y son de menor relevancia que los provocados por los tricíclicos y tetracíclicos:

• Molestias gastrointestinales: náuseas, diarrea o dispepsia.

• Pérdidas de peso.

• Sequedad de boca.

• Sudoración excesiva.

• Cefaleas.

• Insomnio y nerviosismo.

• Energía excesiva, irritabilidad, inquietud motora general, temblor, agitación e inquietud

motora centrada en las piernas.

• Síndrome de retirada o discontinuación: mareos, parestesias, temblor, ansiedad,

náuseas y palpitaciones. Para evitarlo hay que retirar el fármaco de forma progresiva,
nunca de forma brusca.

Poco frecuentes:

• Trastornos extrapiramidales (acatisia (Acatisia:Incapacidad para mantenerse quieto.

Se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal. La necesidad imperiosa
de moverse lleva al paciente a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y sentarse de
forma reiterada, a cruzar y extender las piernas, etc., cosa que llega a ser muy
angustiante en algunas ocasiones.)).

• SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) con hiponatremia.

• Sangrados (epistaxis, gingivales, equimosis, rectales, etc.), atribuidos a disminución de

la serotonina plaquetaria y fallos en la agregación de las plaquetas.

• Síndrome serotoninérgico: en casos de intoxicación o de forma idiosincrásica.

Contraindicaciones e interacciones
En relación a las contraindicaciones, se tiene que plantear la conveniencia o no de su
administración con suma cautela y cuidadosos controles en los siguientes casos:

• Hipersensibilidad a los ISRS.

• Tratamientos con IMAO, ADT u otro ISRS.

• Embarazo.

• Enfermedades hepáticas.

En cuanto a las interacciones del ISRS, conviene dedicar una especial atención a su
administración cuando estos interactúan con IMAO, antidepresivos tricíclicos,
combinaciones de ISRS, triptófano, amitriptilina, diazepam, imipramina, tolbutamida,
warfarina, buspirona, clomipramina, clozapina, teoflilina, alcohol y difenilhidantoína.
 Detalle de la hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Intoxicación
La intoxicación por ISRS puede producir el llamado síndrome serotoninérgico, aunque
este en muy pocas ocasiones puede producirse de forma idiosincrásica a dosis bajas de
fármaco.

Se trata de un cuadro caracterizado por alteraciones neuropsiquiátricas (desde

intranquilidad o agitación a confusión, desorientación y coma), hiperactividad autonómica
(hipertermia y fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar) y
trastornos neuromusculares (temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y ataxia).

Habitualmente, el paciente mejora rápidamente tras suspenderse la medicación (la mayoría

en las primeras 24 horas), pero la gravedad es muy variada y algunos precisarán ingreso en
la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima cercana al 10%.

Se ha descrito este síndrome en la intoxicación por drogas (LSD, éxtasis) y secundario a

fármacos analgésicos opioides como el tramadol. El triptófano (suplemento nutricional)
o la hierba de San Juan (extracto de planta) son productos naturales que podrían
producirlo.
2.3.2. Antidepresivos no indicados en población pediátrica
Los fármacos que se describen a continuación no están indicados en niños ni
adolescentes. De hecho, están contraindicados en la mayoría de guías de buena práctica
clínica, y no está aceptado su uso en niños por las autoridades sanitarias (FDA, EMA,
AEMPS).

En ellos sigue en pie la alerta descrita en 2004 por la FDA en relación con el aumento del
riesgo de suicidio en población menor de 18 años. Esta advertencia se contempla en cada
ficha técnica. En el caso de que sean utilizados fuera de ficha técnica (es decir, en
población pediátrica), siempre basándose en la necesidad clínica y en estrecha
supervisión por un psiquiatra, se recomienda que se haga una monitorización estricta de
la aparición de síntomas de hostilidad, agresividad o ideación suicida.

Por otra parte, no se dispone de datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes
en relación con otros aspectos como el crecimiento, la maduración, el desarrollo
cognitivo y el comportamiento. Sin embargo, en adultos su uso está indicado para tratar
la depresión mayor (episodio único, recurrente o resistente).
Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ADT)
Los antidepresivos tricíclicos disminuyen la recaptación de noradrenalina y serotonina,
potencian su acción y bloquean los receptores histamínicos y acetilcolínicos muscarínicos.
Son poco selectivos, se consideran eficaces pero tienen un perfil elevado de efectos
indeseables. Los más conocidos son:

• Amitriptilina (Tryptizol®).

• Maprotilina (Ludiomil®).

• Imipramina (Trofanil®).

• Desipramina (Norpramin®).

• Clomipramina (Anafranil®).

• Nortriptilina (Paxtibi®).

No todos tienen el mismo potencial antidepresivo. La clomipramina es el fármaco de

elección en el TOC del adulto. En niños se ha utilizado en casos resistentes que no responden
a sertralina y su eficacia es controvertida. Los que se usan más en la depresión del adulto
son la nortriptilina y la imipramina. La amitriptilina a dosis bajas se ha utilizado en el
tratamiento de la ansiedad, el insomnio y la migraña. Lo que debemos saber es que no son
fármacos de primera elección, por el elevado riesgo de efectos adversos. En adultos
se siguen usando mucho, especialmente en depresiones resistentes, puesto que son eficaces.

En 2010 se publicó una revisión sistemática Cochrane que evaluaba la eficacia de los
ADT en 13 ensayos clínicos, que incluían población infantil y adolescente. La revisión
concluyó que los ADT no son útiles en depresiones prepuberales, pero puede existir cierta
eficacia en adolescentes, aunque su magnitud es pequeña, por lo que los beneficios no
compensan los efectos secundarios, lo que no justifica su uso ni siquiera en esta población.
Los efectos secundarios más comunes están relacionados con la baja selectividad
farmacodinámica.

La cardiotoxicidad es, sin duda, el efecto secundario más grave de los ADT. Lo más
común es el efecto quinidina-like, con su consiguiente riesgo de arritmias ventriculares, en
casos de intoxicación. No obstante, se han descrito otras alteraciones
electrocardiográficas, como bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares, arritmias
auriculares y, de forma muy rara, simulación de cardiopatía isquémica.

En cuanto al tratamiento y manejo de la intoxicación por ADT, el diagnóstico es clínico

y mediante la determinación del fármaco en orina y/o suero. Los niveles séricos >1000
ng/ml anuncian toxicidad grave. Es necesario monitorizar al paciente y tratar las arritmias
potenciales. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio y hemodinámico, lavado
gástrico, carbón activado, alcalinización sérica (mantener pH>7,45) y fármacos
vasopresores. Si existe disminución de la tensión arterial, administrar noradrenalina. Están
contraindicados los antiarrítmicos de la clase IA y los betabloqueantes. Está contraindicada
la inducción del vómito.
Antidepresivos duales
Son una nueva generación de antidepresivos muy eficaces en la depresión mayor del
adulto y de uso extendido en esta población. Se denominan duales porque son inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los más importantes son la
venlafaxina (Vandral®, Dobupal®) y la duloxetina (Cymbalta®, Xeristar®).

• venlafaxina
Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. A dosis más elevadas
también de dopamina.

Muy eficaz, incluso en depresiones resistentes.

Dosis inicial: 37,5 mg/día adolescentes y 75 mg/día adultos. Máxima 250 mg/día.

Vida media: 5 horas.

Efectos secundarios: los más frecuentes son los gastrointestinales (náuseas, vómitos,
dolor abdominal). Precaución en pacientes hipertensos porque puede aumentar la TA.

No tiene indicación de uso en niños. No aceptado su uso en esta población por la FDA ni
la AEMPS. En Inglaterra está contraindicado su uso.

Carecemos de estudios de seguridad y tolerancia en niños y adolescentes.

• Duloxetina
Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. A dosis altas, también de la
dopamina.

Efectos secundarios: náuseas, cefalea, sequedad de boca.

Eficaz en trastornos depresivos, ansiosos y somáticos.

Eficaz en el dolor neuropático y la fibromialgia.

No tiene indicación de uso en niños. No aceptado por la FDA ni la AEMPS.

Carecemos de estudios de seguridad y tolerancia en niños y adolescentes.

Tras explicar que los ISRS son los fármacos indicados en población pediátrica, es
necesario tener en cuenta una serie de consideraciones generales:

Antes de prescribir:

• Asegurarse de que la indicación del tratamiento farmacológico es correcta.

Proporcionar información verbal y escrita al paciente y su familia con los objetivos del
tratamiento, expectativas realistas de mejoría y efectos secundarios.

• Hacer una evaluación basal de la sintomatología depresiva y del grado de

limitación funcional. Cuando sea posible, utilizar escalas validadas para población
infantil, como la CDRS-R (Children Depression Rating Scale Revised), C-GAS (Children
Global Assessment Scale) o GAF (Global Assessment of Functioning). En las depresiones
leves no está indicado el tratamiento antidepresivo, sino la psicoterapia y potenciar los
hábitos de vida saludables (reducción del estrés ambiental, promoción del ejercicio físico,
alimentación adecuada, higiene del sueño). Solo está indicado el tratamiento
antidepresivo en las depresiones moderadas y graves, acompañado de psicoterapia.

• Hacer una evaluación basal de posibles efectos secundarios, documentar la

sintomatología ansiosa y depresiva (grado de irritabilidad, ansiedad, agitación, hostilidad,
insomnio, hiporexia o somatizaciones gastrointestinales) y de ideación suicida, que más
tarde pueda malinterpretarse como efectos secundarios de la medicación.

• Evaluar la existencia de contraindicaciones y la presencia de interacciones

medicamentosas. La mayoría de los antidepresivos disminuyen la actividad del
citocromo p450 y pueden aumentar los niveles de fármacos como la atomoxetina (ATX,
conocido con el nombre comercial de Strattera®), el diazepam y el pimozide. Se
recomienda revisar las interacciones de cada fármaco individualmente antes de
prescribirlos.
2.4.1. Elección de tratamiento y dosificación
La elección del tratamiento delos ISRS debe regirse por:

• Primera elección: fluoxetina, puesto que es el antidepresivo con mejor perfil

riesgo/beneficio y el único que ha demostrado eficacia en niños prepuberales.

• Segunda elección: escitalopram, sertralina, citalopram.

• No se recomienda el uso de paroxetina, venlafaxina, ADT, IMAO ni hierba de San Juan.

En cuanto a dosis de inicio, escaladas de dosis y dosis diana:

• Se deben respetar las dosis mínimas terapéuticas (por debajo no son efectivas).
Comenzar con una dosis menor que en adultos (5-10 mg de fluoxetina, 5 mg/día de
escitalopram, 5-10 mg de citalopram y 25 mg/día de sertralina).

• Los incrementos deben realizarse más lentamente que en adultos, dejando pasar 1-3
semanas entre cada aumento de dosis.

• La dosis diana en adolescentes es similar a la de los adultos (en niños prepuberales

puede ser igual o algo menor que en adultos).
2.4.2. Seguimiento
El seguimiento debe centrase en los siguientes aspectos:

• Monitorización de la sintomatología depresiva: se recomienda evaluar la presencia

de cambios en síntomas depresivos cada cuatro semanas y esperar al menos 6-8 semanas
de tratamiento (cuatro de ellas a dosis óptima) para determinar la eficacia. No es probable
que tratando durante más tiempo mejore la respuesta si no se ha obtenido mejoría al
cabo de ocho semanas de tratamiento o si la mejoría es solo parcial al cabo de 12
semanas. Todos los antidepresivos tienen un tiempo de latencia relativamente largo. Se
debe esperar entre 6 y 8 semanas para ver resultados y decidir cambios.

• Monitorización de cambios en la capacidad funcional del paciente: una mejoría en

la sintomatología depresiva debe acompañarse de un incremento en la capacidad funcional
(es posible evaluarlo psicométricamente mediante CGAS, GAF), y si no se produce, se ha
de descartar la presencia de patologías comórbidas (tanto del eje I como del eje II).

• Monitorización del cumplimiento terapéutico: explorar creencias familiares acerca de

la medicación y la presencia de efectos secundarios que puedan disminuir el
cumplimiento.

• Monitorización de efectos secundarios e ideación suicida: es crucial monitorizar la

aparición o reagudización de ideación suicida y autolesiones, especialmente durante el
primer mes de tratamiento. La FDA recomienda realizar evaluaciones semanales durante
las primeras cuatro semanas de tratamiento y con periodicidad quincenal pasado el primer
mes.
2.4.3. Duración del tratamiento
En cuanto a la duración del tratamiento:

• Se deben mantener los periodos de mantenimiento correctos (son largos, 6-12

meses) para evitar recaídas. Se trata de mantener el tratamiento en la misma dosis que
ha producido la mejoría durante al menos 6-12 meses desde que se alcanza la
remisión sintomatológica (entendiendo como remisión la presencia de menos de dos
síntomas depresivos en las últimas dos semanas). Algunos autores recomiendan
mantenerlo más tiempo en casos en los que se haya tardado mucho tiempo en alcanzar la
remisión clínica, en depresiones recurrentes, en depresiones dobles y con altos niveles de
comorbilidad y conflictiva familiar.

• Durante la fase de mantenimiento se recomienda realizar revisiones cada 1-3 meses.

Retirada del tratamiento antidepresivo:

• La duración del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en función de los

síntomas y su repercusión funcional. En algunos casos, el tratamiento se puede prolongar
durante varios años.

• En el caso que esté indicado retirar el tratamiento, es recomendable elegir un periodo de

bajo estrés emocional, generalmente las vacaciones.

• Para minimizar la aparición de sintomatología de retirada se recomienda suspender el

tratamiento lenta y progresivamente a lo largo de 6-12 semanas.