Unidad didáctica 3.

Ansiolíticos

En esta unidad didáctica vamos a

analizar las características principales
de los ansiolíticos, profundizando en
su categorización, indicaciones y
efectos adversos y en su
normativa de uso en la infancia y
adolescencia.

• Competencia/s
Ser capaz de dar correctamente
información a los pacientes y
familias sobre tratamientos
psicofarmacológicos (para qué
sirven, cómo actúan, qué
efectos secundarios tienen, qué
rango de dosis resulta
adecuado…).

• Objetivos específicos
Definir la farmacocinética,
indicaciones y efectos de las
benzodiacepinas.

Categorizar los ansiolíticos no

benzodiazepínicos.

Especificar las normas de uso de los ansiolíticos en la infancia y adolescencia.

Los trastornos de ansiedad son el motivo de consulta más frecuente en población
infantojuvenil. A veces, aparecen como un trastorno primario, pero más frecuentemente
son comórbidos o secundarios a otro trastorno (depresión, abuso de sustancias, fracaso
o rechazo escolar, trastornos adaptativos…). En ocasiones son invalidantes, y tienen
tendencia a la cronificación, lo que hace que desde un punto de vista farmacológico sea
necesario un tratamiento a largo plazo.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se contemplaba como un trastorno de ansiedad

hasta a publicación del DSM-V, en el que ha adquirido entidad diagnóstica propia
despareciendo del subgrupo de clasificación de los trastornos de ansiedad, debido a que
posee unas características propias de curso y tratamiento diferentes a los típicos trastornos
de ansiedad.

La psicoterapia ocupa un lugar muy importante en los trastornos de ansiedad, pero en

ocasiones es necesario emplear un tratamiento psicofarmacológico para tratar los
síntomas, especialmente en la ansiedad comórbida a otros trastornos.

Existen muchos tipos de ansiolíticos. Los antidepresivos (ISRS) también se usan como
ansiolíticos y son incluso más efectivos que en la depresión infantil. Las benzodiazepinas
suelen ser tratamientos sintomáticos de corta duración y de amplio uso en situaciones
de urgencia o crisis de angustia.
En relación a su mecanismo de acción y farmacodinámica, las BZD actúan produciendo
una actividad GABAérgica en el SNC. El GABA (ácido gamma-aminobutírico) es el
principal neurotransmisor inhibidor del SNC.

La unión de las BZD con lugares específicos de los receptores GABA y canales de cloro
provoca un aumento de la afinidad del receptor GABA por dicho neurotransmisor. Estos
receptores están distribuidos principalmente por cerebro y médula espinal. Los
receptores tipo 1 estarían implicados en la mediación del sueño, y los tipo 2 en la
cognición, memoria y control motor.
3.2.1. Farmacocinética
Existe una marcada variación interindividual en la absorción y metabolismo de las
BZD en función de diversos factores como la edad, el consumo de tabaco, el uso de otros
fármacos o la afectación hepática. La absorción por vía oral es buena, aunque disminuye
con los antiácidos.

La vía endovenosa solo se utiliza en situaciones de urgencia y crisis epilépticas. La

absorción intramuscular es errática e incompleta y solo el lorazepam, no comercializado
en nuestro país en esta presentación, se absorbe de manera correcta.

El inicio de acción depende de la velocidad de absorción y la liposolubilidad de cada

BZD (el diazepam, el lorazepam y el alprazolam son los de inicio de acción más rápido). Dado
que las BZD son fármacos altamente liposolubles, poseen una extensa redistribución en el
tejido adiposo, que tiende a ser menor en niños por tener menos tejido adiposo, con lo que la
vida media también tiende a ser menor. El metabolismo es hepático en la mayoría de BZD,
que resulta más rápido en niños y preadolescentes, lo que requiere dosis más altas o la
administración más frecuente de dosis más pequeñas. La eliminación es por vía renal.

A continuación, te exponemos la clasificación de las BZD según potencia y semivida

plasmática (extraído de San et al., 2011 (SAN, L., SÁNCHEZ, B., PICOUTO M. D., ALDA, J.
A., MUÑOZ, D., DOLZ, M., … , ARRANZ, B. (2011). “Psicofarmacología en la infancia y la
adolescencia”. En E. Valverde, Farmacia pediátrica hospitalaria (pp. 443-470). Barcelona:
Elsevier.)):

SEMIVIDA ANSIOLÍTICO SEDATIVO ANTICONVULSIONANTE P

PLASMÁTICA /
HIPNÓTICO

Corta Triazolam + +++

Midazolam + +++

Intermedia Lorazepam +++ ++ ++

Alprazolam ++ + +

Oxazepam ++ ++

Larga Clordiacepóxido ++

Diazepam +++ ++ ++

Cloracepato ++

Flurazepam + +++

Clonazepam ++ + +++
3.2.2. Indicaciones
Hasta la fecha las BZD no han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados
para los trastornos de ansiedad infantiles. Pese a ello, se utilizan frecuentemente para
conseguir un alivio rápido de los síntomas de ansiedad, solas o en combinación con
ISRS mientras se espera que tenga lugar el efecto de estos. No existen guías clínicas
específicas para el uso de las BZD en trastornos de ansiedad infantiles, si bien se
recomienda que su prescripción sea siempre de corta duración.

También se utilizan en insomnio y trastornos del sueño que no han mejorado tras pautas
educativas. Se recomienda en estos casos utilización de BZD de vida media corta y
periodos de tratamiento no superiores a un mes. De la misma forma, las BZD están
indicadas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo para controlar la ansiedad.

A pesar de que su uso clínico está ampliamente generalizado en niños y adolescentes,

las únicas BZD aprobadas en menores de edad son:

• Diazepam (a partir de los 6 meses).

• Clorazepato dipotásico (a partir de los 9 años).

• Flurazepam (a partir de los 15 años).

• Lorazepam (a partir de los 12 años).

• Oxazepam (a partir de los 6 años).

• Clordiazepóxido (a partir de los 6 años).

• Midazolam (a partir de los 6 años).

3.2.3. Efectos indeseables e intoxicación

El efecto sedativo de las BDZ puede ser un problema importante en niños porque puede
afectar al rendimiento escolar.

El más común de los efectos secundarios es la generalización de su efecto sedativo,

pues produce somnolencia en aproximadamente el 10% de los casos. De especial
relevancia es la desinhibición conductual, otro frecuente efecto secundario observado en
la población infantil (hasta un 40% de los casos), sobre todo en aquellos con afectación
orgánica cerebral o trastornos madurativos. Esta se puede manifestar de diversas
maneras: acciones desinhibidas o provocadoras, irritabilidad, rabietas, insomnio,
sobreexcitación, hiperactividad, ataques de rabia, conducta oposicionista o incluso
agresividad; se ha observado en jóvenes que ya presentaban alteraciones de conducta antes.

Menos frecuentes son los mareos, la ataxia, la cefalea y los déficits cognitivos leves. Hay que
tener presente la amnesia anterógrada, sobre todo en BZD de alta potencia o a altas
dosis. Se ha observado algún caso de síntomas psicóticos, de confusión y de
desorientación. Pueden producir efectos anticolinérgicos leves, como visión borrosa,
boca seca e hipersalivación, descrita con el clonazepam, y que puede resultar relevante en
niños con problemas de hipersecreción en enfermedades respiratorias crónicas.
Estos efectos secundarios se incrementan en combinación con el consumo de alcohol u otros
depresores del SNC.

Las BZD no causan tolerancia o dependencia si se utilizan durante periodos cortos de

tiempo. Sin embargo, pueden ser motivo de abuso y dependencia si hay antecedentes de
abuso de sustancias y cuanto más prolongada sea su prescripción. El síndrome de
abstinencia puede durar de dos a diez días y su presentación depende de la duración del
tratamiento, la dosis prescrita y el tipo de BZD. Los síntomas son más graves si la
interrupción es brusca y especialmente ante BZD de semivida corta. El síndrome de
abstinencia incluye síntomas como el insomnio, la ansiedad, el temblor, la diaforesis, la
irritabilidad, los calambres, el tinnitus, las náuseas y, en casos extremos, cuadros
confusionales y crisis convulsivas. Dado su rápido aclaramiento en niños, las BZD de más
alta potencia y semivida más corta son las que tienen mayor riesgo de producir insomnio de
rebote y síndrome de abstinencia, por lo que hay que tratar de evitarlas.
Las BZD solo están contraindicadas de manera absoluta en caso de hipersensibilidad a las
mismas (muy infrecuente). Hay que evitarlas en el embarazo por el riesgo teratógeno y en
la lactancia, ya que pueden producir disnea y bradicardia en los lactantes. Se
desaconsejan en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias y se recomienda
especial precaución en caso de alteración hepática, trastornos cognitivos, enfermedades
renales, depresión del SNC o miastenia gravis.

En cuanto a su toxicidad, resulta escasa en monoterapia y se incrementa en asociación

con otros depresores del SNC como alcohol, sedantes y neurolépticos. Otras interacciones
destacables son que aumentan los efectos de analgésicos y antidepresivos tricíclicos
y disminuyen el efecto de la carbamazepina.
Entre los ansiolíticos no benzodiazepínicos encontramos los siguientes:

• Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS).

• Antihistamínicos.

• Azaspironas.

• b-bloqueantes periféricos.

• Agonistas adrenérgicos.

Veámoslos con detenimiento.

3.3.1. Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS)
Dentro de este grupo cabe mencionar los ISRS, porque son los fármacos más usados en
psiquiatría infantil para tratar los trastornos de ansiedad y los más avalados por
estudios clínicos controlados y recomendados en las guías clínicas.

Hasta la fecha solo los ISRS y la TCC (TCC:Terapia cognitivo-conductual. Orientación

psicoterapéutica que intenta vincular el pensamiento con la conducta. El énfasis de la terapia
está en los patrones disfuncionales de pensamiento y conductas, y en qué debe hacerse para
cambiarlos.) han demostrado suficiente eficacia frente a placebo en ensayos clínicos
controlados, y depende de diversos factores optar por uno, otro, o la combinación de ambos.
Pese al incremento de la ideación suicida descrita en niños y adolescentes con trastornos
depresivos en tratamiento con ISRS, su perfil beneficio/riesgo se muestra claramente
favorable para el tratamiento de los trastornos de ansiedad infantiles con una correcta
monitorización.

No hay evidencia empírica de que uno sea más eficaz que otro, a diferencia de los trastornos
depresivos, en que la fluoxetina ha demostrado ser el más eficaz.

La decisión clínica a menudo se basa en el perfil de efectos secundarios, la duración de

acción o la respuesta a un ISRS particular en familiares de primer rango. No hay
tampoco guías específicas en cuanto a las dosis, si bien se recomienda iniciar con dosis bajas
y subirlas de forma gradual.
3.3.2. Antihistamínicos
Los más utilizados son la difenhidramia (Benadryl®) y la hidroxicina (Atarax®). Son muy
usados desde hace tiempo en psiquiatría infantojuvenil para tratar la ansiedad, el
insomnio y los trastornos de conducta.

Tienen corta semivida de eliminación por lo que es necesario administrarlos 3-4 veces al
día. Se recomienda su uso en niños mayores de 6 años. Los efectos secundarios son
sedación, mareo e hipotensión. Se han descrito reacciones paradójicas con excitación y
agitación.

Otros efectos secundarios son de tipo gastrointestinal (malestar epigástrico, náuseas,

vómitos y diarreas) o anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa
y estreñimiento).
3.3.3. Azaspironas
La buspirona (Buspar®) es un agonista parcial de los receptores de serotonina.

No está recomendado su uso en menores de 18 años por falta de estudios de eficacia y

seguridad.
3.3.4. Beta-bloqueantes periféricos
El propranolol es un bloqueador no selectivo y el atenolol es solo bloqueante del
receptor b1. La actividad bloqueadora de los receptores b-adrenérgicos periféricos impide
que puedan activarse por la adrenalina y noradrenalina periféricas, principales
neurotransmisores del sistema nervioso simpático, por lo que actúan de forma efectiva
sobre las manifestaciones de ansiedad, básicamente físicas y vegetativas (frecuencia
cardiaca, temblor, palpitaciones y sudoración).

El más usado es el propranolol como pauta fija o bien antes de la exposición a la situación
ansiógena, como por ejemplo la fobia social. Las dosis recomendadas son de 10-120 mg/día
en 2-3 dosis/día debido a su corta semivida, con un escalado de dosis gradual, empezando
por 10 mg/día en niños y 40 mg/día en adolescentes. También tienen otras indicaciones,
como son la agresividad en niños y adolescentes por afectación cerebral, el temblor
inducido por litio o la acatisia inducida por antipsicóticos.

Como efectos adversos pueden darse: hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, cansancio, síndrome depresivo o insomnio. Muy raramente producen
alteraciones del SNC, a pesar de estar descritas en ficha técnica (agitación, confusión,
convulsiones, síntomas psicóticos). Contraindicados totalmente en el asma bronquial, la
insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiovascular y en la diabetes
insulinodependiente. Antes de iniciar su administración se recomienda realizar un ECG.
3.3.5. Agonistas adrenérgicos
Los agonistas adrenérgicos, como la clonidina y guanfacina: usados en psiquiatría infantil
en diversos trastornos, especialmente la clonidina (Catapresan®). En adultos prácticamente
no se usan.

Se utilizan para el control de la agresividad en pacientes con trastornos generalizados

del desarrollo o retraso mental, síndrome de Gilles de la Tourette (Síndrome de
Tourette:Trastorno neuropsiquiátrico con inicio en la infancia, caracterizado por múltiples
tics motores y fónicos. Estos tics característicamente aumentan y disminuyen, se pueden
suprimir temporalmente y son precedidos habitualmente por un impulso premonitorio. El
síndrome de Tourette se define como parte de un espectro de trastornos por tics, que incluye
tics transitorios y crónicos. Este síndrome tiene varias patologías comórbidas, como el TOC y
el TDAH. Los tics responden al tratamiento con pimozide.), y en el TDAH.

Se recomienda iniciar con dosis bajas y aumentar gradualmente para un menor efecto de
sedación y cardiovascular; se aconseja no incrementar más de 0,3-0,5 mg cada tres días.

Los efectos adversos más frecuentes son: boca seca, mareo, sedación y fatiga. Menos
frecuentemente pueden producir nerviosismo, cefalea, agitación, pesadillas, insomnio,
aumento de peso, náuseas y vómitos.

A nivel cardiovascular es frecuente la hipotensión y la bradicardia, y menos

frecuentemente alteraciones del ECG. Por estos efectos cardiovasculares se recomienda
realizar una exploración física completa y cardiológica antes de iniciar el tratamiento
además de un ECG basal.
En relación con los ISRS en el tratamiento de la ansiedad:

• El tratamiento de base de los trastornos de ansiedad son los ISRS. Todos los
antidepresivos tienen un tiempo de latencia relativamente largo.

• Se debe esperar entre 4 y 8 semanas para ver resultados y decidir cambios. Debida a
la alta respuesta al placebo en niños y adolescentes, se suele ver eficacia terapéutica
antes que en la depresión. Se deben respetar las dosis mínimas terapéuticas (por
debajo no son efectivos). Se deben mantener los periodos de mantenimiento
correctos (son largos, 6-12 meses) para evitar recaídas.

En relación con las BDZ (Benzodiazepinas):

• No son el tratamiento de base de los trastornos de ansiedad, sino que sirven para
lograr un alivio rápido sintomático a solas o en combinación con ISRS mientras se
espera que tenga lugar el efecto de estos. Se recomienda que su prescripción sea siempre
de corta duración, no más de cuatro semanas.

• Se recomienda realizar una evaluación del riesgo de abuso de sustancias y de

intercambio del fármaco, especialmente en las de vida media corta (triazolam,
alprazolam, Trankimazin®)