Infertilité de couple

I- Introduction et généralités
1- Définition

 Infertilité : L’OMS définit l’infertilité comme l’absence de grossesse (Quel que soit son évolution : GEU, môle,
avortement…) après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, ou 6 mois si l’âge de la partenaire est
supérieur à 35 ans. On distingue :
- L’infertilité primaire : Le couple n’a jamais mis en route une grossesse.
- L’infertilité secondaire : L’existence d’au moins une grossesse préalable quelle s’en soit l’issue.
 La fécondabilité : Est la probabilité que la femme tombe enceinte au cours d’un cycle menstruel, et est un marqueur
plus précis qui permet de déterminer des degrés variables d’infertilité. La fécondabilité est très variable d’un couple à un
autre (Fréquence des rapports sexuels, facteurs féminins et masculins), mais la moyenne chez le couple jeune en l’absence
de toute pathologie est de 20-25%, et donc le délai nécessaire pour concevoir est de quatre cycles. Néanmoins, 80 à 90% des
couples conçoivent au bout d’un an.
 Stérilité : Correspond au caractère définitif et irréversible de l’infertilité.

2- Epidémiologie

Il est difficile d’apprécier la prévalence de l’infertilité avec une grande disparité entre les études, mais il est
néanmoins palpable que celle-ci est un motif de consultation de plus en plus fréquent pouvant être partiellement expliquée
par le fait que les couples sont mieux informés à ce sujet et consultent de plus en plus souvent. La prévalence est estimée
entre 14 et 26% des couples, et est plus élevée en Europe du Nord, en Afrique du nord, au moyen orient, en Océanie et enfin
en Afrique sub-saharienne.
En effet, aux USA l’infertilité est estimée entre 6 et 18%, en France, 10 à 15% consultent car ils n’ont pas conçu alors
qu’ils le désirent depuis plusieurs mois. En Algérie, les dernières statistiques indiquent que l’infertilité chez nous est en nette
augmentation puisqu’elle passe de 15% à 20% actuellement, selon les chiffres donnés par la Société algérienne de fertilité et
de contraception (SAFEC), avec selon le Ministère de la santé des disparités entre les régions (Peut-être expliquée par des
différences socio-culturelles qui font que certains couples ne consultent pas ?).
Les causes de l’infertilité sont multiples, et peuvent être attribuées comme suit :
- 30% origine féminine.
- 20-30% origine masculine.
- 30-40% origine mixte.
- 10% inexpliquée (Aucune cause n’est retrouvée au bout de l’exploration).

3- Rappel physiologique
Pour qu’une grossesse ait lieu, il faut que :
 Chez la femme : Il y ait :
- Une ovulation régulière de bonne qualité (Et donc, pas d’anomalies ovariennes ou centrales retentissant sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire).
- Des trompes perméables.
- Un appareil génital permettant des rapports sexuels complet et le transit des spermatozoïdes.
- Une glaire cervicale de bonne qualité.
- Une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation.
- Absence de troubles sexuels (Vaginisme).

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  Chez l’homme : Il faut qu’il y ait :
- Une production normale de spermatozoïdes sans anomalies (Et donc, pas d’anomalies des testicules ou de l’axe
hypothalamo-hypophysaire).
- Un liquide séminal de bonne qualité, et donc une prostate et des vésicules séminales fonctionnelles.
- L’absence d’anomalies de l’épididyme des déférents ou des canaux éjaculateurs.
- Une absence d’anomalies de l’éjaculation (Ejaculation rétrograde).
- Absence de troubles sexuels (Impuissance etc…).
 Chez le couple : Des rapports complets à intervalles assez rapprochés pour que l’un d’entre eux intervienne dans la
période de fécondabilité de la femme.

II- Conduite à tenir lors de la première consultation

L’infertilité est une condition unique car ne concerne pas seulement un individu comme le reste des pathologies mais
le couple. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique avec répercussion psychologiques, économiques et
démographiques, qui nécessite une prise en charge par un médecin spécialisé dans le domaine de la fertilité, souvent en
association avec d’autres spécialistes (Endocrinologues, urologues…) selon l’étiologie retrouvée. Néanmoins, l’évaluation
initiale peut être initiée par le gynéco-obstétricien ou le médecin généraliste qui doit savoir orienter le couple en cas
d’anomalies.
La démarche doit être méthodique et il faut savoir être à l’écoute du couple. L’exploration doit se faire de façon
simultanée chez la femme et chez l’homme, et les examens complémentaires seront demandés dans un ordre logique. Il est
essentiel de déterminer la cause de l’infertilité avant de débuter tout traitement.

1- A la première consultation

C’est un moment essentiel pour l’approche étiologique et la mise en route des examens complémentaires. Elle doit
mettre en confiance le couple pour lui permettre d’envisager le suivi ultérieur le plus sereinement possible Il faut leur
expliquer que le parcours est long qui demande de la patience (Temps de rechercher une étiologie) avant de proposer une
attitude thérapeutique adaptée.

A- Interrogatoire

Il est fondamental. Au départ les questions seront posées au couple puis par la suite il devra être complété
préférablement de façon séparée :
 Questions au couple :
- Age : Baisse de la fécondité à 35 ans chez la femme et de 45 ans chez l’homme.
- Profession (Homme ++) : Exposition à la chaleur comme les boulangers, les cuisiniers (Effet néfaste sur les
testicules), positon assise prolongée (Chauffeur), travail de nuit, exposition aux pesticides…
- Exposition à des toxiques : Radiothérapie, chimiothérapie, exposition à des perturbateurs endocriniens…
- Notion de difficulté de conception chez la famille, d’antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée
ou autres pathologies.
- Antécédents personnels de maladies chroniques (Diabète, maladie auto-immune, mucoviscidose).
- Antécédents personnels chirurgicaux (Chirurgie pelvienne, chirurgie d’une hernie inguinale chez l’homme, de
chirurgie scrotale etc…) ou de traumatismes (Traumatisme crâniens).
- Tabagisme actif ou passif (Autant chez l’homme que chez la femme), prise d’alcool, consommation de café.
- La durée de vie commune, depuis combien de temps cette grossesse est-elle désirée (< ou > 1 an).
- La fréquence des rapports sexuels et leur régularité.
- Utilisation d’un moyen de contraception, son type, depuis combien de temps (Car si le couple avait recours à un
mauvais moyen de contraception, peut être que l’infertilité est plus ancienne qu’on ne le croit) et quand a-t-elle
été arrêtée.

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 - La qualité des rapports sexuels (S’ils sont complets, présence d’une dyspareunie, troubles de l’éjaculation…) ainsi
que l’éventuelle présence de troubles sexuels (Vaginisme, impuissance, éjaculation précoce…).
- Recherche d’autres troubles psychologiques associés (Dépression, anxiété, stress, motivation du couple) ainsi
que les relations au sein du couple. En effet, ceux-ci peuvent influer directement sur la fertilité de l’un des
partenaires, mais aussi leur adhérence quant à la démarche diagnostique et la prise en charge, ainsi qu’affecter
la réaction du couple face à un éventuel avortement ou une complication obstétricale si une grossesse a lieu.
- Prise en charge antérieure éventuelle (Explorations, traitements entrepris).
 Chez la femme :
- Antécédents gynécologique :
 Ménarchie.
 Durée du cycle, régularité et ses caractéristiques (Un cycle de 4 semaines réguliers avec des douleurs à
l’ovulation, un syndrome prémenstruel, une tension mammaire etc… est quasiment toujours synonyme de
cycle ovulatoire).
 Durée des règles ou aménorrhée.
 Notion de dyspareunie, de dysménorrhée ou d’algies pelviennes.
 Antécédent d’infection génitale basse ou haute à germe spécifique (Tuberculose) ou non.
 Antécédents de manœuvres endo-utérines.
 Exposition in-utéro au distilbène.
- Antécédents obstétricaux :
 Grossesses antérieures et leurs issues (A terme, avortement, accouchement prématuré, grossesse extra-
utérine, môle).
 Déroulement de l’accouchement (Traumatique, hémorragique) et du post-partum (Infection puerpérale,
absence de monter laiteuse…).
 Statut immunitaire de la toxoplasmose, de la rubéole et de la varicelle.
- Autres : Recherche des signes fonctionnels d’hypothyroïdie, exercice physique intense (Répercussion sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire), traitements en cours, prise de drogue.
 Chez l’homme :
- Andrologie masculine : Déroulement de la puberté, pilosité (Si le sujet note une dépilation ou une diminution de
la fréquence des rasages…).
- Antécédents de cryptorchidie, de testicules ascenseurs, de torsion testiculaire.
- Antécédent d’infection urinaire ou génitale (Orchite ourlienne durant l’enfance, prostatite, IST…).
- Antécédents de traumatisme testiculaire (Accident, sport) ou d’intervention chirurgicale sur la bourse (Cure de
hernie inguinale, d’hydrocèle, orchidectomie, orchidopexie).
- Troubles de la miction (Sténose de l’uretère).
- Paternité précédente éventuelle (Avec la partenaire actuelle ou un autre).
- Traitements en cours, prise de drogue.

B- Examen clinique de la femme

 Morphotype : Poids, taille, BMI.

 Développement des caractères sexuels secondaires en cas d’aménorrhée primaire (Voir cours « Aménorrhées »).
 Recherche de signes d’hyperandrogénie.
 Examen de la thyroïde et recherche de signes d’autres endocrinopathies (Cushing).
 Examen gynécologique : A interpréter en fonction de la date des dernières règles :
- Inspection vulvaire.
- Examen au spéculum : Recherche d’une malformation génitale basse, aspect du col, examen de la glaire
cervicale, mise en évidence d’un saignement ou de leucorrhées.
- Toucher vaginal : Recherche de malformations génitales, d’une néoformation (Fibrome par exemple), d’une
sensibilité au niveau du cul-de-sac postérieur (Endométriose, infection génitale haute), mobilité de l’utérus…
 Examen des seins (Recherche d’une galactorrhée).

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 C- Examen clinique chez l’homme
 Morphotype : Poids taille, BMI.
 Evaluation de l’imprégnation androgénique (Les manifestations d’un déficit en androgène est variable selon la date
de son début, in utéro, durant l’enfance ou à l’âge adulte). On évaluera les caractères sexuels secondaires (Pilosité ++).
 Recherche d’une gynécomastie, d’une galactorrhée.
 Examen de la thyroïde et recherche de signes d’autres endocrinopathies (Cushing).
 Examen des organes génitaux externes (Recherche d’une varicocèle, examen des testicules et de l’épididyme,
recherche d’un micro-pénis…) et de la prostate.

D- Conclusion au bout de cette première consultation

Au terme de cette première consultation, le diagnostic d’infertilité est confirmé ou infirmé. Certaines causes de non
fécondation sont dépistés (Problèmes d’ordre sexuel) ce qui devra faire orienter le couple vers un spécialiste. On peut aussi
être orienté vers une pathologie en particulier ou être sans orientation diagnostique, mais dans les 2 cas on aura recours à
des examens complémentaires.
Si un couple consulte avant le délai de 1 an (6 mois en cas de femme de plus de 35 ans), en l’absence de causes
évidentes à l’interrogatoire et à l’examen physique (Antécédents familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée, terrain
d’auto-immunité, antécédents chirurgicaux, suspicion d’endométriose ou endométriose connue, troubles sexuels…), il ne
faut pas débuter les investigations.
On s’attardera plutôt à rassurer le couple, parfois en prescrivant des examens simples (Comme un test urinaire
d’ovulation), et de donner des conseils hygiéno-diététique en luttant contre d’éventuels facteurs de risque (Perte de poids,
sevrage tabagique, diminuer le café etc…, voir facteurs de risque plus loin) et optimiser les chances de fécondation par des
rapports sexuels en période ovulatoire.

2- Examens paracliniques de première intention

Ils peuvent être orientés par la première consultation ou non (Par exemple, en cas d’aménorrhée chez la femme, on
appliquera chez celle-ci la conduite à tenir face à une aménorrhée d’emblée). Il y a des divergences sur quels sont les examens
de première intention en l’absence d’orientation, mais le spermogramme, l’échographie chez la femme et l’évaluation du
caractère ovulatoire du cycle sont indispensables. Les autres examens peuvent être demandés d’emblés ou en fonction du
résultat des examens mentionnés précédemment.

A- Evaluation de l’ovulation
La courbe ménothermique enseigné jusqu’à ce jour n’est quasiment plus utilisée en pratique (Voir cours « Diagnostic
et suivi de la grossesse » et « Aménorrhées ». Elle n’est pas utilisée en pratique du fait de l’existence de tests d’ovulation.
Ces tests détectent dans l’urine le pic de LH. La plupart des tests contiennent 5-10 bâtonnets-tests à usage unique,
qu’on commence à utiliser quotidiennement 2 à 4 jours avant la date supposée d’ovulation à la rechercher de l’apparition
du pic. Pour des résultats plus fiables, faites ces tests tous les jours à la même heure chaque matin, et que les urines ne soient
pas trop diluées. Ces tests ont 5 à 10% de faux positif et de faux négatifs et ne sont pas totalement fiables en cas de doute.

B- Bilan hormonal chez la femme

 Dosage de la FSH, de l’œstradiol +/- de la LH : Ils sont à réaliser entre J2 et J4 du cycle, dans le but de :
- Œstradiol et FSH : Permet d’évaluer l’axe hypothalamo-hypophysaire-ovarien ainsi que le stock folliculaire, le
taux d’œstradiol et de FSH devant être interprétés ensemble (Voir « Aménorrhée ») :
 Taux bas ou normal de FSH avec œstradiol bas : Oriente vers une cause hypothalamo-hypophysaire.
 Taux élevé ou normal de FSH avec œstradiol élevé : Oriente vers une insuffisance ovarienne occulte.
 Taux élevé de FSH avec œstradiol bas : Oriente vers une insuffisance ovarienne prématurée.

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 - LH : Dans le but d’évaluer un syndrome des ovaires polykystiques ou le rapport LH/FSH > 1 (Voir cours
« Aménorrhées »).
 Test au citrate de Clomifène : Certains auteurs l’utilisent (Et certaines assurances le réclament aux USA avant de
permettre un remboursement des traitements) plutôt qu’un simple dosage de l’œstradiol et de la FSH, mais dont l’efficacité
semble similaire. Le Clomifène est un antagoniste des œstrogènes au niveau hypothalamique, supprimant le feed-back
négatif de celui-ci, et donc seules les inhibines (Produites par les follicules ovariens) vont agir pour freiner la sécrétion de
GnRH. Et donc, après en cas d’insuffisance ovarienne prématurée, il y a moins d’inhibine sécrétée et une élévation plus
importante de la FSH. Le test au citrate de Clomifène comprend :
- Un dosage de la FSH et de l’E2 à J3.
- Une administration de citrate de Clomifène (2 comprimés/j entre J5 et J9 du cycle).
- Dosage de la FSH à J10.
 Progestérone : Réalisée au cours de la 2 ème phase du cycle, entre J19 et J21, elle confirmera le caractère ovulatoire
du cycle et recherche une insuffisance lutéale. Elle n’est pas utile en cas d’aménorrhée ou de spanioménorrhée.
 Prolactine : Réaliser le matin avant 11h, au repos et à jeun, à n’importe quel jour du cycle. On recherchera une
hyperprolactinémie.
 TSH : A la recherche d’une hypothyroïdie.
 Hormone anti-mülerienne (AMH) : Demandée à n’importe quel jour du cycle, elle a pour but d’évaluer le stock
folliculaire ovarien (Voir cours « Aménorrhées »). Elle n’est pas systématique mais est demandée en cas d’âge > 35 ans ou de
suspicion d’une insuffisance ovarienne prématurée (Comptage folliculaire bas, contexte particulier : Antécédents familiaux,
chirurgie ou irradiation des ovaires etc…) où elle sera basse, ou encore de SOPK où elle sera au contraire élevée. Chez les
femmes infertiles, le taux d’AMH est corrélé à la réponse ovarienne après stimulation (AMH basse => moins de chances de
grossesse/AMH élevée => risque plus important) mais ne doit pas être utilisée pour exclure un couple d’une tentative de
procréation médicalement assistée.
 Testostérone totale : En cas de l’existence de signes d’hyperandrogénie ou d’un contexte évocateur
(Spanioménorrhée et femme obèse…). D’autres androgènes peuvent être demandés (DHEA-sulfate ou 17-hydroxy-
progestérone) en cas d’un taux très élevée de testostérone ou de suspicion d’une cause surrénalienne.

C- Echographie pelvienne chez la femme

Elle est réalisée par voie endovaginale avec complément par voie sus-pubienne +/- doppler. Pour certains, il est
préférable de réaliser une hystérosonographie (Injection de sérum salé dans l’utérus pour décoller les parois et mieux
visualiser la cavité). L’échographie pelvienne permet :
 Examen de la cavité utérine : A la rechercher d’une anomalie (Malformation congénitale, myome, polype…).
 Mesurer l’épaisseur de l’endomètre (Aspect variable selon la phase du cycle).
 Examen des ovaires : Taille, aspect, présence de kystes ou autres anomalies.
 Le comptage follicules antraux (Entre J1 et J5 du cycle) : Chez la femme normale, on retrouve 5-10 follicules de 2-
9mm de diamètre.
 Surveillance folliculaire et diagnostique de l’ovulation : En effet, la surveillance du développement d’un follicule
puis sa disparition est la méthode la plus précise pour documenter l’ovulation, mais n’est que rarement réalisée du fait de
son caractère coûteux.

D- hystérosalpingographie

Pour certains il s’agit d’un examen de seconde intention. Il s’agit d’un examen radiographique qui consiste en la
visualisation de la cavité utérine et des trompes à l’aide d’un produit de contraste iodé injecté dans l’utérus à l’aide d’une
sonde. Grâce à ce produit, il est possible d’affirmer ou d’informer la perméabilité des trompes par dispensions du produit
dans la cavité péritonéale, et permet secondairement d’explorer la cavité utérine (Mieux réalisé à l’échographie).
L’hystérosalpingographie se réalise dans la première partie du cycle menstruel (Généralement J6-J11, car le
saignement menstruel représente une contre-indication relative), sans aucune préparation au préalable (La patiente peut
manger, boire, prendre ses traitements…), néanmoins, il est essentiel d’éliminer les contre-indications :

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 - Infection génitale évolutive (Même si la patiente est sous antibiothérapie).
- Saignement génital non étiqueté.
- Grossesse (Intérêt de réaliser l’examen entre J6-J11 afin de s’assurer que la patiente n’est pas enceinte, sauf en
cas de règles anormales où on s’assure de l’absence de grossesse en reportant l’examen pour le prochain cycle).
- En cas d’allergie à l’iode un avis médical est nécessaire (Selon la sévérité de l’allergie).

L’hystérosalpingographie est pratiquée par un radiologiste assisté d’un technicien en imagerie médicale, mais doit
être interprétée par un spécialiste dans le domaine de la fertilité. Il se déroule dans des conditions stériles et aucune
antibioprophylaxie n’est nécessaire sauf chez une femme à risque (Antécédents d’infections génitales hautes, présence de
trompes dilatées ou d’adhésions lors de l’examen) où de la doxycycline par voie orale est administrée pendant 5 jours.
Le radiologiste commence par mettre un spéculum puis introduit la sonde dans la cavité utérine. Le produit de
contraste est ensuite injecté lentement et sa progression est vérifiée grâce à la radioscopie. L’injection du produit est
désagréable pour la patiente et peut être responsable de douleurs identiques à celles des règles à la suite de l’examen, mais
sont passagères et la patiente peut utiliser les mêmes médicaments qu’elle utilise pour les douleurs menstruels.
Plusieurs clichés sont pris avant, pendant et après l’injection di produit :
- Cliché sans préparation : Permet de retrouver des calcifications pelviennes (Tuberculose par exemple).
- Cliché de faible remplissage : Met en évidence des polypes ou des fibromes sous-muqueux.
- Cliché de remplissage tubaire : Apprécie la perméabilité des trompes et l’état de la muqueuse tubaire.
- Cliché de profil (Aussi dit cliché de 3/4) : Apprécie la position utérine et le trajet des trompes.
- Cliché tardif : Evalue le brassage péritonéal et recherche des adhérences pelviennes.

L’hystérosalpingographie peut se compliquer de malaise vagal (Consécutif à la douleur), de réaction allergique au

produit de contraste (Iode), et plus tardivement d’infection génital haute (Endométrite, salpingite). Après l’examen, la
patiente devra utiliser une protection féminine car l’écoulement du produit peut se produire durant 1 ou 2 jours, avec parfois
de légères pertes sanguines.

L’exploration d’une stérilité à la recherche d’une cause tubaire reste actuellement quasiment la seule indication de
l’hystérosalpingographie, et elle commence à perdre du terrain face à l’hystéro-sono-salpingographie dans les pays
développés. Dans les autres indications classiques, elle a été supplémentée par d’autres examens complémentaires :
 Exploration d’avortements à répétition : A la recherche d’une malformation utérine ou de synéchies, mais a été
supplantée par l’échographie 3D et l’IRM ou l’hystéroscopie qui sont indispensables pour poser le diagnostic.
 Exploration d’avortements tardifs/accouchements prématurés : A la recherche d’une béance cervico-isthmique,
mais a été supplantée par le calibrage du col.
 Exploration de méno-métrorragies ou d’une image échographique intra-utérine anormale : A été supplantée par
l’hystéroscopie diagnostique qui permet d’obtenir un diagnostic précis, de réaliser une biopsie voire d’un traitement.

E- Hystéro-sono-salpingographie (HyCoSy)
L’HyCoSy (Hystrosalpingo-contrast-sonography) est un examen qui se place de plus comme une alternative à
l’hystérosalpingographie. Il s’agit d’injecter en trans-cervical un produit de contraste échogène permettant de visualiser les

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trompes à l’échographie. Classiquement, on avait recours à du sérum salé ou à un
mélange d’air et de sérum salé, mais actuellement des gels ont été développés
avec un meilleur contraste, dont le dernier est un gel mélangé à de l’eau, formant
une mousse hyperéchogène, c’est l’HyFoSy.
En comparaison à la coelioscopie, l’HyCoSy (Et surtout l’HyFoSy) a une
sensibilité de 92% et une spécificité de 95% pour le diagnostic d’occlusion tubaire,
et est par ailleurs mieux tolérée que l’hystérosalpingographie.

F- Spermogramme
Le spermogramme est un examen indispensable à prescrire en première intention. Un spermogramme comporte en
fait Le spermogramme comporte en fait le spermogramme proprement dit (Volume, pH, numération des spermatozoïdes,
vitalité, mobilité) et le spermocytogramme (Etude des formes normales après fixation et coloration). On y associe le plus
souvent la spermoculture (Recherche d’une infection latente).
Le sperme est recueilli au laboratoire (Si possible un laboratoire reconnu dans la réalisation des spermogrammes),
et recueilli dans un récipient stérile. Si ce n’est réalisable, il est possible que le sperme soit recueilli à domicile mais ramener
au laboratoire en moins d’1 heure. D’autres conditions doivent être préalablement requises :
- Un délai de 2 à 7 jours d’abstinence (Certains le restreignent à 3-4) : Est indispensable (Ni plus, ni moins), et le
non-respect de ce délai rend l’examen ininterprétable. En effet, la numération augmente de 14 millions de
spermatozoïdes par jour d’abstinence entre 1 et 5 jours (Et donc si le délai est très court le nombre
spermatozoïdes sera faussement bas), et la nécrozoospermie (Cellules mortes) et l’asthénozoospermie (Cellules
à mobilité diminuée) augmentent avec un délai trop long.
- En dehors de toute infection récente ou de fièvre.
- En dehors d’une prise médicamenteuse altérant le spermogramme.

Les normes du spermogramme ont été actualisées par l’OMS en 2010 :

 Volume : Le volume normal du sperme doit être entre 1,5 et 6 cm3. On put avoir :
- Une hyperspermie (Volume > 6 cm3) : Dans ce cas il faut évoquer une abstinence trop longue ou une infection
des glandes sexuelles (Prostatite par exemple).
- Une hypospermie (Volume < 1,5 cm3) : En cas d’un mauvais recueil, d’une abstinence trop courte, d’un trouble
de l’éjaculation ou d’une anomalie des glandes annexes (Vésicules séminales notamment, celles-ci produisant
2/3 du sperme).
- Aspermie : En cas d’absence total d’émission de sperme.
 pH : Est normalement situé en 7,2 et 8. Ce pH résulte du mélange des sécrétions prostatiques (Acides) et des
sécrétions des vésicules séminales (Alcalines), ainsi donc :
- Un pH acide : Evoque un défaut de fonctionnement des vésicules séminales (Absence congénitales de ces glandes
ou agénésie bilatérale des canaux déférents).
- Un pH alcalin : Evoque le diagnostic d’une insuffisance prostatique ou une infection de la prostate.
 Viscosité : Le liquide séminal coagule rapidement après l'éjaculation puis il se liquéfie secondairement grâces aux
enzymes prostatiques. Les hyperviscosités très marquée constituent une cause d'infertilité par la perturbation de la mobilité
des spermatozoïdes qui paraissent peu ou non progressifs.
 Numération : Le nombre total de spermatozoïdes doit être > 39 millions, avec une concentration de spermatozoïdes
> 15 millions/ml. On parle de (Les étiologie seront discutées plus loin) :
- Azoospermie : Absence totale de spermatozoïdes malgré centrifugation et sur 2 prélèvements.
- Oligospermie : En cas de concentration de spermatozoïdes < 15 millions/ml. On parle d’oligospermie sévère en
cas d’une concentration < 5 millions/ml. En dehors de l’oligospermie sévère, une diminution du nombre de
spermatozoïdes n’est pas forcément signe d’infertilité mais peut seulement signer une subfertilité, c’est
pourquoi on peut toujours tenter une fécondation in vitro même à des taux inférions à 10 millions/ml.
- Cryptozoospermie : Il s’agit d’une absence de spermatozoïdes à l'état frais mais présence de spermatozoïdes
dans le culot après centrifugation (< 100.000 dans la totalité de l’éjaculat). Son intérêt est surtout pour la prise
en charge (Car il suffit de quelques spermatozoïdes pour réaliser une insémination intra-cytoplasmique)

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  Mobilité : La mobilité des spermatozoïdes est classée en 4 catégories : Mobilité progressive rapide (A), mobilité
progressive lente (B), mobilité sur place (C), et immobilité (D). A l’état normal il faut que la mobilité progressive (A + B) soit >
30%, et que la mobilité totale soit > 40%. Si l’une de ces 2 mobilités est basse, on parlera d’asthénozoospermie.
Elle peut être initiale (Asthénozoospermie à la 1ère heure), et souvent d'origine testiculaire liée à la qualité des
spermatozoïdes. Ou alors elle peut-être secondaire (Asthénozoospermie à la 4ème heure), alors qu'elle était normale à la 1ère
heure, ce qui évoque une infection des glandes annexes (Vésicules séminales, prostate). En général, une baisse de la mobilité
n’impacte que peu la fertilité sauf si un taux très élevé de spermatozoïdes est immobiles.
 Vitalité : A l’état normal, plus de 58% des spermatozoïdes doivent être vivant, sinon on parlera de nécrospermie.
 Formes atypiques : Le taux de forme typique a été fixé par l’OMS à 4%, au-dessous on parlera de tératospermie.
L’OMS se base sur la classification de Kruger, qui utilise des critères morphologiques beaucoup plus stricts. Si le laboratoire
utilise la classification de David modifiée, le taux de spermatozoïdes normaux doit être > à 15%. Certaines anomalies de
formes peuvent orienter vers certaines anomalies en particuliers (Varicocèle, infection, anomalies génétiques).
 Etude des cellules rondes : Comporte le comptage et la détection des leucocytes par la peroxydase. La présence de
plus de 1 million/ml de leucocytes évoque une pyospermie et commande une spermoculture mais peut aussi être la
conséquence d’une inflammation d’origine non bactérienne. Les autres cellules rondes sont des cellules immatures de la
spermatogenèse qui ne doivent pas dépasser 10% du total. Une souffrance testiculaire favorise l'exfoliation prématurée des
cellules qui tombent prématurément dans les lumières des tubes séminifères.
 Présence d’agglutinats : Les agglutinats correspondent un rassemblement (Accolement) de plusieurs
spermatozoïdes vivants ensemble. Les agglutinats s'expliquent par la présence de spermatozoïdes vivants et porteurs des
anticorps anti-spermatozoïdes. Les agglutinats de spermatozoïdes doivent être différenciés des agrégats de spermatozoïdes,
qui sont la réunion et l'accolement de plusieurs spermatozoïdes morts ensemble.
 Spermoculture : La spermoculture est positive lorsqu’on met en évidence une bactérie pathogène avec un nombre
de colonies égale ou supérieur à 103. En ce qui concerne Mycoplasma et Chlamydia, elles sont détectées par PCR.

En cas d’anomalie du spermogramme, il est nécessaire que celle-ci soit confirmée sur un second prélèvement à 3
mois d’intervalle (Le temps qu’une nouvelle lignée de spermatozoïdes se régénère). Une anomalie du spermogramme doit
être confirmée sur 2 prélèvements à 3 mois d’intervalle.

G- Bilan du couple

 Sérologies (HIV, HBV, HCV) et sérologie toxoplasmique et rubéole chez la femme.

 Prélèvement vaginale chez la femme et urétrale chez l’homme à la recherche de germes spécifiques et non
spécifiques
 Etude de l’interaction glaire-sperme : Elle se fait par le test post-coïtal ou test de Hühner. Longtemps demandé en
première intention (Toujours le cas par certains médecin), il est actuellement intéressant essentiellement en cas d’infertilité
inexpliqué. Ce test consiste en un prélèvement de glaire endocervicale en phase pré-ovulatoire, 9 à 12 heures après un
rapport sexuel. Il est simple, nécessite uniquement un microscope et peut être fait dans le cabinet du médecin. Les éléments
analysés et les résultats sont codifiés par des critères établis par l’OMS. Ce test a surtout une valeur thérapeutique, car, en
cas de test négatif (Spermatozoïdes immobiles dans la glaire), la thérapeutique s’oriente plutôt vers une insémination intra-
utérine, tandis que s’il est positif, on approfondira encore l’exploration ou on proposera d’emblée une fécondation in vitro.
En dehors de la France, ce n’est est contesté et n’est pas recommandé. En effet, celui-ci ne donne qu’une faible
orientation diagnostique et son interprétation est très variable d’un observateur à l’autre. Par ailleurs, les différentes
méthodes de procréation médicalement assistée outrepassent le col utérin ce qui rend son apport thérapeutique très limité.

3- Examens paracliniques de seconde intention

Si au décours de la première consultation avec l’aide des examens paracliniques de première intention une étiologie
est identifiée, on appliquera la prise en charge adaptée (Que ce soit pour confirmer le diagnostic ou pour la traiter). Si aucune
étiologie n’est retrouvée, on peut avoir le choix entre l’expectative (Avec utilisation d’un inducteur de l’ovulation),
l’exploration plus poussée ou le recours à la procréation médicalement assistée.

8
 A- Chez la femme

 Hystéroscopie diagnostique : En cas d’anomalie utérine détectée par l’échographie pelvienne et/ou l’HSG, une
hystéroscopie ambulatoire est très souvent pratiquée. Celle-ci, qui est peu invasive, permet de confirmer l’existence d’une
pathologie endo-cavitaire comme un polype ou bien d’évaluer un retentissement sur la cavité d’une pathologie utérine telle
qu’un myome sans avoir recours obligatoirement à un geste chirurgical sous anesthésie générale. Elle permet par ailleurs le
traitement de certaines de ces anomalies (Fibrome pédiculé, polype…). Par ailleurs, elle est à réaliser après échec de la
procréation médicalement assistée, afin de vérifier l’intégrité de la cavité utérine.
 Cœlioscopie diagnostique : Elle peut être utilisée avant ou après tentative de procréation médicalement assistée et
est réservée aux cas de suspicion, par le contexte clinique et/ou les examens précédents, de pathologie tubaire (Unilatérale
++) ou d’endométriose. Elle peut être discutée dans les infertilités inexpliquées. Elle permet à la fois une exploration et
éventuellement une thérapeutique qui peuvent être réalisées dans le même temps.
 Biopsie endométriale : Historiquement elle était utilisée pour vérifier que l’endomètre a bien eu lieu (Endomètre
sécrétoire) et qu’il est bien imprégné (Absence d’insuffisance folliculaire). Néanmoins c’est un examen couteux, invasif, et
mal toléré par la patiente et il existe actuellement des examens moins invasifs comme nous l’avons vu.

B- Chez l’homme

 Autres examens spermiologiques :

- Le MAR-test : C’est un test de dépistage d'une anomalie immunologique (Anticorps anti-spermatozoïdes qui
inhibent la mobilité) soupçonnée par la présence d'un grand nombre d'agglutinats. Il est contrôlé en cas de
positivité par un test d'immunoglobulines spécifiques (IGG, IGA ou IGM).
- Test de migration survie : Il s'agit d'un examen d'orientation fondamental dans l'algorithme décisionnel en
procréation médicalement assistée. Ce test permet d'évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants
d'un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (Ou par migration ascendante). Le nombre, la mobilité
et la morphologie des spermatozoïdes récupérés et leur survie sont des éléments importants pour le choix de la
technique de PMA. Ce test doit normalement être réservé en cas de spermogramme pathologique (OAT ++), mais
est parfois demandé d’emblée chez certains hommes pour éviter d’avoir recours à plusieurs prélèvements.
- Biochimie du sperme : Son intérêt se voit en cas d’azoospermie obstructive (Azoospermie à bilan hormonal
normal). En effet, comme chaque partie des voies excrétrices produit des substances particulières, la biochimie
du sperme permet de suspecter la localisation de l’obstruction (Voir étiologies). Ainsi on demandera :
 Pour l’épididyme : L’alpha-glucosinase neutre ou la carnitine.
 Pour les vésicules séminales : Le fructose.
 Pour la prostate : Le Zinc ou les phosphatases acides.
 Echographie scrotale : Permet de préciser le volume testiculaire (Dépister une hypotrophie non détectée à l’examen
clinique) et d’apprécier sa structure à la recherche d’anomalies. Couplée au doppler, elle permet aussi de diagnostiquer une
varicocèle infra-clinique mais dont la répercussion sur la fertilité est contestée. Elle permet par ailleurs de rechercher un
cancer du testicule dont la fréquence semble plus élevée chez les hommes infertiles.
 Bilan hormonal : Contenant la FSH, la LH et la testostérone totale. Ces examens seront demandés en cas de signes
d’hypogonadisme (Anomalie du volume testiculaire par exemple) ou en cas d’azoospermie ou d’oligospermie.
 Echographie endo-rectale : Elle est indiquée en cas d’azoospermie obstructive Elle permet d’évaluer les voies
excrétrices et de préciser l’intégrité de la prostate et des vésicules séminales.
 Biopsie testiculaire : Indiquée en cas d’azoospermie, celle-ci doit être réalisée dans un centre de procréation
médicalement assistée. En effet, son but n’est pas vraiment diagnostique mais est thérapeutique car permet de rechercher
d’éventuels spermatozoïdes pour une injection intra-cytoplasmique.
 Autres :
- Caryotype : Il est à demander systématiquement en cas d’azoospermie non obstructive (Sécrétoire) ou
d’oligospermie sévère (Pour certains il est demandé à partir d’une concentration < 10 millions/ml). On
recherchera principalement le syndrome de Klinefelter celui-ci étant le plus fréquent.

9
- Recherche d’une micro-délétion du chromosome Y : Il est à demander systématiquement en cas d’azoospermie
non obstructive (Sécrétoire) ou d’oligospermie sévère.
- Recherche d’une mutation du gène CFTR (Mucoviscidose) : Il est à proposer en cas d’azoospermie obstructive
par agénésie bilatérale des canaux déférents (Car présente chez 98% des hommes atteints de mucoviscidose),
même si l’homme est d’apparence asymptomatique.

1ère consultation :
- Interrogatoire.
- Examen clinique.
- Ne pas oublier d'évaluer l'état psychologique.

Infertilité > 12 mois (6 mois chez la femme > Infertilité < 12 mois (< 6 mois chez la femme > 35
35 ans) ou signes d'appel : ans) sans signes d'appels :

Orientation clinique : Examens Absence d'orientation clinique : Expectative et donner des

spécifiques et prise en charge selon recommandations pour optimiser la
l'orientation. fertilité.

Bilan de 1ère intention minimal :

- Spermogramme.
- Evaluaton de l'ovulation.
- Echographie pelvienne.
- Sérologies.
- +/- Test post-coïtal.

Bilan normal :
Bilan pathologique : Prise
en charge adaptée.

Compléter par (Peuvent être

demandés d'emblée) :
- Hystérosalpingographie ou hystéro-
sono-salpingographie.
- Bilan hormonal chez la femme.

Bilan normal : On a le choix Bilan pathologique : Prise

entre : en charge adaptée.

Bilan approfondi :
Expectative avec induction Procréation médicalement
- Hystéroscopie.
de l'ovulation. assistée.
- Coelioscopie.

Bilan pathologique : Prise

Echec : Bilan approfondi. Echec : Bilan approfondi.
en charge adaptée.

Bilan normal : Procréation

médicalement assistée.

10
 III- Etiologies de l’infertilité
Certaines causes d’infertilité sont facilement identifiables, comme une azoospermie, une aménorrhée prolongée ou
une obstruction tubaire bilatérale. Cependant, chez la majorité des couples, la recherche étiologique est plus complexe car
il est difficile d’attribuer l’infertilité à un facteur particulier, comme chez un homme avec une oligospermie, chez une femme
avec des ovulations intermittentes ou une obstruction partielle des trompes. Ainsi, un examen complémentaire anormal ne
permet pas toujours d’attribuer l’infertilité à cette anomalie en particulier, et il ne faut pas oublier que des causes mixtes
(Anomalie chez l’homme et chez la femme) sont souvent retrouvées c’est pour cela qu’il est essentiel de bien examiner les 2
partenaires.
Certaines études ont essayé d’évaluer les étiologies les plus fréquentes d’infertilité et rapportent les résultats
suivants (Ces étiologies pouvant être associées chez un même couple) :
- Facteurs masculins (Hypogonadisme, obstruction des voies excrétrices…) dans 26% des cas.
- Anomalies de l’ovulation dans 21% des cas.
- Etiologie tubaire dans 14% des cas.
- Endométriose dans 6% des cas.
- Problèmes lors des rapports sexuels dans 6% des cas.
- Anomalies cervicales dans 3% des cas.
- Inexpliquée dans 28% des cas.

1- Facteurs de risque d’infertilité

L’impact de ces différents facteurs (En dehors de l’âge) n’a pas été étudié par de larges études randomisées, la plupart
des données dont nous disposons provenant d’études observationnels avec de nombreux biais.
 Age avancé :
- Chez la femme (> 35 ans) : Accélération de la déplétion folliculaire à partir de cette âge (Accumulation des lésions,
vieillissent de la granulosa) et diminution de la qualité des ovocytes restants.
- Chez l’homme (> 45-50 ans) : Augmentation des mutations au niveau des spermatozoïdes et du taux de
fragmentation de l’ADN. Cela explique par ailleurs l’augmentation du risque d’avortement en cas de grossesse.
 Tabagisme :
- Chez la femme : Par action néfaste sur les gamètes (Stress oxydatif) avec déplétion du pool folliculaire, ainsi que
lésion des trompes et/ou du col.
- Chez l’homme : La qualité du sperme diminue de façon dose-dépendante avec le tabagisme. Celui-ci diminue la
concentration des spermatozoïdes, leur mobilité et le taux de formes normales, ainsi qu’une altération des taux
hormonaux par rapport aux sujets non-fumeurs.
 Poids :
- Chez la femme : Un BMI > à 27 kg/m² ou au contraire < 17 kg/m² est associé chez la femme à des anomalies de
l’ovulation (Sans pour autant en arriver à une aménorrhée fonctionnelle ou un SOPK mais les mécanismes mis
en cause sont semblables).
- Chez l’homme : L’impact du poids sur la fertilité chez l’homme a été moins étudié. Certaines études rapportent
néanmoins qu’un BMI > 25 ou < 18,5 kg/m² est associé à une augmentation des anomalies du spermogramme.
 Exposition à des toxiques : Chimiothérapie, radiothérapie, perturbateurs endocriniens (Pesticides, produits
ménagers)… Ces derniers sont surtout incriminés chez l’homme dans la diminution du nombre de spermatozoïdes au
spermogramme, mais aussi dans l’augmentation des taux de cryptorchidie, des malformations uro-génitales, d’hypospadias…
 Facteurs de risque propres à la femme :
- Infections sexuellement transmissibles à répétition.
- Antécédents de chirurgies pelviennes.
- Pathologies immunitaires (Accélération de la déplétion folliculaire).
 Autres : Consommation de café, alcool, certains lubrifiants utilisés, facteur psychologiques (Stress, anxiété), facteurs
génétiques…

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 Remarque (En +) : La fertilité masculine est actuellement en baisse et ce partout dans le monde, certains travaux
montrent que depuis la moitié du siècle passé, la numération spermatique a diminué en moyenne de 50% pour l’espèce
humaine « Un homme produit 2 fois moins de spermatozoïdes que son grand père au même âge ». L’association à une
augmentation des malformations uro-génitale et de l’incidence du cancer du testicule fait incriminer les polluants
environnementaux (Perturbateurs endocriniens ++) même si leur rôle reste difficile à déterminer.

2- Etiologies d’infertilité féminine

On distingue 4 grandes causes d’infertilité féminine qui sont :

 Les anomalies de l’ovulation.
 Les causes mécaniques notamment les pathologies tubaires.
 Les pathologies utérines responsables de troubles de l’implantation.
 L’endométriose : Pouvant rassembler tous les mécanismes précédents (Voir cours « Endométriose »).
 Autres étiologies.

A- Anovulation ou dysovulation

Il s’agit des causes les plus fréquentes. Il peut s’agir d’une oligo-ovulation ou d’une anovulation résultant en l’absence
d’ovocyte à féconder leur des rapports sexuels. Ces troubles se manifestent généralement par des anomalies du cycle
menstruel mais peuvent être infra-cliniques d’où l’intérêt d’évaluer l’ovulation. On distingue selon l’OMS 3 grandes
catégories :
 Anovulation par hypogonadismes hypogonadotropes : Représenté par les étiologies hypothalamo-hypophysaires
qui sont de meilleur pronostic. On distingue :
- Les déficits gonadotropes avec hyperprolactinémie : Il suffit de rechercher la cause de l’hyperprolactinémie et
de la traiter (Voir cours « Hyperprolactinémie »).
- Les déficits gonadotropes à prolactine normale : Peuvent être d’origine héréditaire ou acquise. Celles-ci peuvent
être traitées par une pompe à GnRH par l’endocrinologue mais il ne faut jamais oublier d’évaluer les autres axes.
 Anovulation par hypogonadismes hypergonadotropes : Représenté essentiellement par les insuffisances
ovariennes prématurées et occultes (Voir cours « Aménorrhées »). Il peut aussi s’agir de dysgénésie ou d’agénésie ovarienne
à l’origine de stérilité.
 Anovulation sans carence ostrogénique : Qui correspondent à la fois aux anovulations par hypogonadismes partiels
mais surtout aux anovulations avec hyperandrogénie dont le syndrome des ovaires polykistiques, les hyperandrogénies
d’origine tumorale, les déficits en 21-hydroxylase…

B- Infertilité d’origine mécanique

Il peut s’agir d’étiologie :

 Tubaires : Plus fréquentes, elles empêchent le transport des spermatozoïdes et/ou de l’ovocyte à travers de la
trompe et donc pas de fécondation. Elles peuvent être à type de :
- Altération de la perméabilité tubaire : Due à de multiples causes le plus souvent acquises comme les infections
à Chlamydia (++) ou à Neisseria, les séquelles de grossesse extra-utérine, d’une tuberculose pelvienne, les
adhérences pelviennes (A la suite d’une chirurgie, d’une appendicite, de MICI…), l’endométriose… L’obstruction
des trompes peut être à l’origine de la formation d’hydrosalpinx qui va diminuer l’efficacité de la PMA car
responsable d’un reflux tubaire de liquide tubaire hostile à l’implantation de l’œuf fécondé.
- Malformation congénitale tubaire : Notamment en cas d’antécédent d’exposition au Distilbène in utéro.
- Syndrome des cils immobiles : Aussi appelé dyskinésie ciliaire primitive, c’est une maladie rare à transmission
autosomique récessive à l’origine d’anomalies de structure et de fonctionnement des cils. Elle se manifeste
essentiellement par des pneumopathies à répétition et des détresses respiratoires dès les premiers mois de vie,
et chez la femme à une diminution de la fertilité et une augmentation du risque de GEU.

12
  Cervicales : La pathologie cervicale explique l’infertilité par le fait qu’elle est responsable d’une altération de la
qualité de la glaire endocervicale qui empêche le passage des spermatozoïdes à travers le col. Elles peuvent être :
- Acquises : Le plus souvent, à la suite d’une conisation ou électrocoagulation pour traitement d’une néoplasie, ou
encore à la suite d’un traumatisme.
- Congénitales : Surtout en cas d’exposition intra-utérine au Distilbène.
- Anomalies de la glaire cervicale.
Ces pathologies sont relativement faciles à corriger soit par chirurgie (Pathologies tubaires), ou en évitant le col par
une insémination intra-utérine par exemple.

C- Troubles de l’implantation
Aussi dites étiologies utérines, celle-ci s’opposent à la nidation de l’œuf, mais peuvent aussi gêner son
développement ce qui aboutit à un avortement (Voir cours « Hémorragies du premier trimestre »). Les étiologies sont
multiples :
 Malformations utérines : Sont retrouvées chez 3 à 5% des femmes infertiles, notamment l’utérus cloisonné (Voir
cours « Bassin obstétrical »).
 Fibromes sous-muqueux (Voir cours « Fibromes »).
 Polype intra-cavitaire (Voir cours « Hyperplasie et cancer de l’endomètre).
 Synéchies utérines : A la suite d’un curetage, d’une infection, de l’ablation d’un fibrome… (Voir cours
« Aménorrhées »).
 Insuffisance lutéale : Celle-ci est connue pour être à l’origine d’avortements précoces, mais son rôle dans l’infertilité
est contesté. Par ailleurs, il n’y a pas de consensus quant à la définition, du diagnostic et du traitement de cette pathologie.

D- Endométriose
Voir cours « Endométriose ».

E- Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie peut affecter la fertilité féminine selon divers mécanismes : Anomalies de l’ovulation, élévation de
la prolactine, anomalies de l’implantation… En fait, l’hypothyroïdie peut être fruste (Taux de FT4 normal) est
asymptomatique. En effet, l’élévation de la TSH à des taux > 2,5 mUI/L est associée à une diminution de la fertilité ainsi que
l’augmentation du risque de fausse couche.
C’est pour cela qu’il faut discuter d’un traitement par lévothyroxine synthétique afin d’abaisser la TSH en dessous de
2,5 et permettre la conception. Le traitement sera interrompu après l’accouchement avec vérification du bilan thyroïdien 6
semaines plus tard.

F- Autres
 Maladie cœliaque.
 Causes psychologiques : Vaginisme, violences conjugales, peur de la maternité, refus du partenaire, refus de la
féminité…
 Certaines pathologies héréditaires rares (Peuvent être par exemple responsable d’anomalies de la méiose de
l’ovocyte).
 La présence d’anticorps anti-spermatozoïdes chez la femme peut être responsable chez certains couples d’infertilité.

3- Infertilité masculine
Les infertilités d’origine masculine sont dans la grande majorité des cas liées à une anomalie de la production
spermatique. La plus évidente de celles-ci est l’absence complète de spermatozoïde dans l’éjaculat (Azoospermie). Dans ce

13
cas, il est essentiel de savoir s’il s’agit deux grands types d’azoospermie dont les étiologies et les implications thérapeutiques
sont très différentes :
 D’une azoospermie sécrétoire (Non-obstructive) : Par absence de production testiculaire de spermatozoïdes. Cette
azoospermie peut être d’origine :
- Pré-testiculaire ou centrale.
- Testiculaire ou périphérique.
 D’une azoospermie excrétoire (Obstructive ou post-testiculaire) : Par un obstacle sur les voies excrétrices.
 Chez certains hommes l’étiologie de l’azoospermie est mixte, c’est à dire une azoospermie sécrétoire d’origine
testiculaire sur l’un des testicules, et une azoospermie excrétoire par obstacle sur les voies excrétoires du testicule sain.

L’infertilité masculine peut aussi être liée à une diminution très importante de la concentration des spermatozoïdes
(Oligospermie), associée à des anomalies de la mobilité (Asthénospermie), de la vitalité (Nécrospermie) et de la morphologie
(Tératospermie) des spermatozoïdes. Cette association est désignée sous le terme oligo-asthéno-tératospermie (OATS).
Pour finir, il faut néanmoins noter qu’il existe des hommes avec des anomalies du spermogramme mais sans aucune
étiologie expliquant ces anomalies, mais aussi des hommes infertiles avec un spermogramme parfaitement normal (10-20%
des cas).

A- Azoospermie sécrétoire

Elles sont le plus souvent associées à une hypotrophie ou une atrophie testiculaire bilatérale. Le bilan hormonal
permet de situer le siège de l’anomalie :
 Centrale : Dans ce cas ce sont les signes d’hypogonadismes qui poussent à la consultation plutôt que l’infertilité. Le
bilan hormonal retrouve le plus souvent une testostérone effondrée avec une FSH basse. Lorsque le déficit est partiel, les
concentrations de testostérone peuvent être modérément abaissées, mais dans ces situations persiste très souvent une
production de spermatozoïdes et ces patients consultent rarement pour infertilité. Elles sont comme chez la femme des
étiologies de bons pronostics car souvent corrigées par une pompe à GnRH. Les étiologies peuvent être :
- Héréditaires : Par le biais de différentes mutation pouvant entrer dans le cadre d’un syndrome, comme le
syndrome de Kallmann et Morsier, de Prader-Willi etc… Dans ce cas le déficit se manifeste plutôt par une absence
de développement pubertaire.
- Acquises : Sont très nombreuses mais dominées par les causes tumorales et infiltratives. Le traitement est ici
avant tout étiologique si possible.
 Périphérique : Dans ce cas la testostérone est le plus souvent normale maintenue par une augmentation de la FSH.
Avant de faire des examens complémentaires complexes, il faut d’abord s’assurer de l’absence de cause évidente telle que
des chimiothérapies, des radiothérapies, des antécédents de torsion du cordon spermatique ou d’orchite ourlienne ou des
traumatismes testiculaires qui sont des causes fréquentes d’infertilité. On cherche aussi de possibles lésions chirurgicales
testiculaires ainsi que des antécédents de cryptorchidie qui peuvent aussi être responsables d’infertilité.
En dehors de ces causes évidentes, la mise en évidence d’une azoospermie doit faire rechercher en premier une
anomalie caryotypique (En particulier un syndrome de Klinefelter) puis une micro-délétion du chromosome Y. Certaines
mutations peuvent aussi être évoquées dans un contexte particulier. Devant toute cause génétique le conseil génétique est
primordial dans la prise en charge.
Malheureusement le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée, d’où l’intérêt de la biopsie testiculaire avec
d’essayer d’obtenir quelques spermatozoïdes pour la procréation médicalement assistée.

B- Azoospermie excrétoire
Elles sont moins fréquentes que les précédentes. Elles se caractérisent par un volume testiculaire normal et une
exploration hormonale testiculaire et gonadotrope normale. Le faible volume de l’éjaculat (Inférieur à 1,5 ml) est évocateur
mais non spécifique. En pratique, ce diagnostic est porté après exploration échographique des voies urogénitales faite par
un échographiste entraîné ainsi que la biochimie du sperme. Une échographie rénale doit être associée du fait de la fréquence
des anomalies des voies urinaires associées.

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 Parmi les principales causes d’azoospermie par obstacle, il faut insister sur l’agénésie bilatérale des canaux déférents
(ABCD), où on retrouver au spermogramme un pH acide et un volume diminué, et à la biochimie du sperme du Zinc présent
mais l’absence de fructose ou d’alpha-glucosinase neutre. L’agénésie bilatérale des canaux déférents est souvent liée à des
mutations du gène cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), responsable aussi de la mucoviscidose, et
posent donc un problème de conseil génétique. Il faut donc absolument les dépister avant le traitement de l’infertilité étant
donné le risque de transmission de mucoviscidose à la descendance si la conjointe est porteuse asymptomatique d’une
mutation de CFTR à l’état hétérozygote.
À côté de cette cause importante, les infections des voies génitales (Epididymites, prostatites...) peuvent être
également responsables d’altération du sperme mais elles entraînent plutôt une oligoasthénospermie. Elles peuvent être
souvent évoquées devant la présence d’une leucospermie ou d’une spermoculture positive cependant inconstantes.
L’échographie des voies urogénitales peut mettre en évidence des signes de prostatite chronique ou d’epididymite.
D’autres étiologies peuvent être mentionnées comme les traumatismes, les lésions chirurgicales, les malformations
uro-génitales…

C- Oligo-asthéno-tératospermie

Ces anomalies du spermogramme sont très hétérogènes aussi bien dans leur sévérité que dans leurs étiologies. Elles
peuvent comme les azoospermies être d’origine sécrétoire, excrétoire ou mixte. En cas d’oligospermie sévère, l’enquête
étiologique est superposable à celle des azoospermies. En revanche dans les oligospermies moins sévères et en l’absence
d’hypotrophie testiculaire, l’enquête étiologique est souvent décevante.
Dans d’autres situations, il peut s’agir d’une diminution marquée de la mobilité des spermatozoïdes et il faut savoir
évoquer :
- La présence d’anticorps anti-spermatozoïdes.
- Le syndrome des cils immobiles : Contrairement chez la femme, ici l’infertilité est quasi-constante.

D- Cas particuliers
 L’éjaculation rétrograde : L’hypospermie doit évoquer, en l’absence d’obstacle sur les voies excrétrices, une
éjaculation rétrograde, que l’on met en évidence par la recherche de spermatozoïdes dans les urines. Les causes fréquentes
de l’éjaculation rétrograde sont le diabète et la chirurgie prostatique.
 La varicocèle : Au cours de l’exploration des hommes infertiles, il arrive souvent de découvrir une varicocèle. Il s’agit
d’une dilatation du plexus spermatique veineux au niveau scrotal (Voir cours d’urologie). Cette fréquence a fait discuter dans
la littérature depuis des années la relation causale entre ces varices des veines spermatiques scrotales et l’infertilité.

3- Infertilité inexpliquée
Le diagnostic d’infertilité inexpliqué est posé en cas d’infertilité sans aucune étiologie identifiable et :
- Présence d’ovulation.
- Réserve folliculaire suffisante.
- Absence d’anomalies tubaires.
- Cavité utérine normale.
- Spermogramme normal.

Elle serait peut-être causée par des modifications subtiles fonctionnelles au niveau de l’ovocyte, des spermatozoïdes
et/ou de l’endomètre. La prise en charge débute généralement par une attitude expectative (Sans induction) avec correction
des facteurs de risque si présents si la femme a moins de 35 ans ou l’infertilité évoluant depuis moins de 2 ans.
Approximativement 1% de ces couples ont une grossesse par cycle.
En cas d’échec ou d’infertilité évoluant depuis plus de 2 ans ou de femme de plus de 35 ans, on aura recours à la
procréation médicalement assistée, souvent en débutant par une injection intra-utérine de spermatozoïdes après induction
de l’ovulation, et de fécondation in vitro en cas d’échec.

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