Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Desi incidenta infectiilor tractului urinar a scazut in ultimii ani, acestea ocupa in
continuare primul loc in clasamentul infectiilor nosocomiale raportate. Pe locul doi, ca
freventa, se situeaza infectiile plagilor chirurgicale si pneumoniile. Frecventa infectiilor
asociate cu plasarea si mentinerea timp indelungat a unor catetere intravasculare, este in
continua crestere, de la an la an.
Impactul infectiilor nosocomiale asupra sistemului sanitar, este considerabil, daca sunt
analizate costurile necesare pentru prelungirea spitalizarii si a tratamentului antimicrobian.
Astfel, infectiile intraspitalicesti au incetat sa mai fie doar o problema medicala, devenind in
acelasi timp, o considerabila povara economica pentru societate. Pacientul spitalizat va fi
monitorizat in permanenta. Aparitia unei simptomatologii febrile, atunci cand toate
problemele pareau a fi rezolvate, va orienta diagnosticul catre o posibila infectie nosocomiala.
Informatiile care fac referire la cele mai frecvente tipuri de infectii in cadrul unitatii
respective, pot fi de un real folos medicului curant. De asemenea, datele clinice obtinute in
momentul internarii si pe parcursul spitalizarii, faciliteaza diagnosticrea corecta si rapida a
infectiilor nosocomiale.
Pacientul cu febra nou aparatuta va fi supus unei examen clinic amanuntit; anamneza
(interviul cu bolnavul) minutioasa poate aduce informatii deosebit de importante pentru
orientarea diagnosticului. Vor fi cautate si notate simptomele de: cefalee (dureri de cap), tuse,
durere abdominala, diaree, dureri aparute in flanc, disurie (tulburare a mictiunii),
polakiurie (mictiuni frecvente), precum si dureri aparute la nivelul membrelor inferioare.
Alte informatii sugestive in legatura cu pacientul respectiv: utilizarea si tipul cateterelor
intravenoase, utilizarea recenta a unor catetere urinare (sonde urinare), interventii
chirurgiucale recente, tipul medicamentelor utilizate in trecut si in prezenta, inclusiv
informatii despre folosirea unor antibiotice pentru profilaxia infectiilor de plaga chirurgicala.
Examenul fizic complet are rolul de a identifica focarele infectioase primare. Vor fi
inspectate cu atentie urmatoarele elemente: tegumentele (leziuni de rash cutanat), pulmonii
(modificari ascultatorii si palpatorii), abdomenul (mai ales hipocondrul drept), plagile
chirurgicale, gambele, locurile de punctie venoasa (posibile semne de flebita = inflamatie a
venelor punctionate) . Examenele de laborator recomandate pentru un pacient cu febra
recent aparuta: hemoleucograma completa, radiografia toracica simpla, culturi din
sange (hemocultura) si urina (urocultura) . De asemenea, va fi investigata functia hepatica
(teste hepatice functionale), abdomenul va fi examinat ecografic si se vor realiza culturi din
sputa si fecale (acolo unde este cazul) . Daca pacientul prezinta diaree, materiile fecale vor
fi testate pentru indetificarea toxinei patogenului Clostridium difficile.
Bacteriemia nosocomiala
Atunci cand se doreste evaluarea unei bacteriemii, trebuie facuta distinctia intre
adevaratii agenti patogeni si microbii proveniti din flora tegumentara de contaminare.
Aceasta diferentiere aste deosebit de importanta cand se suspicioneaza o infectie generata de
un cateter intravascular permanent. Microorganismele provenite din flora tegumentara
(stafilococii coagulazo-negativi) pot genera in mod frecvent infectii. Poarta de intrare a
infectiei este reprezentata de locul de insertie al cateterului intravascular; in prima faza,
microorganismele se vor raspandi de-a lungul suprafetei exterioare a cateterului. De
asemenea, microorganismele infectante pot fi inoculate prin intermediul perfuzoarelor
neetanse si contaminate, situatie in care bacteria ajunge direct in sange. Cel mai frecvent,
infectiile nosocomiale sunt generate de bacilii aerobi gram-neagtivi. Alti patogeni
incriminati in aparitia bacteriemiei: stafilococii coagulazo-negativi, Candida albicans, S.
aureus si enterococii; toate cazurile de bacteriemie generate de acesti patogeni, au fost in
stransa legatura cu utilizarea dispozitivelor intravasculare.
Metoda care propune recoltarea de sange pentru hemoculturi pe aceeasi linie venoasa,
este momentan controversata. Atunci cand cultura de linie este pozitiva, in absenta unor
culturi din sangele periferic, este dificil de stabilit daca pacientul are o bacteriemie adevarata
sau rezultatele culturii reflecta doar prezenta unor bacterii care au contaminat linia
intravenoasa. Prezenta unor culturi pozitive, realizate din sangele periferic, presupune ca linia
intravenoasa este infectata, cel putin secundar. Durata antibioterapiei depinde de forma
bacteriemiei: masiva sau redusa, sustinuta sau tranzitorie; astfel de infromatii nu pot fi
obtinute doar prin cultura probelor de sange obtinute prin linia intravenoasa.
Febra nou aparuta la un pacient spitalizat poate fi generata inclusiv de anumite cauze
neinfectioase. Cea mai importanta cauza de febra neinfectioasa, o reprezinta terapia
medicamentoasa. Febra medicamentoasa poate fi insotita de rash cutanat sau eozinofilie si
poate fi generata de un nou medicament introdus in terapie, sau chiar de catre o medicatie pe
care bolnavul o primeste de mai mult timp. O serie de chimioterapice au fost asociate cu
aparitia febrei medicamentoase: fenitoina, blocantii receptorilor H2, procainamida si
antibioticele (mai ales sulfonamidele) . Uneori febra medicamentoasa este atat de intensa,
incat ea dispare abia dupa cinci zile de la indepartarea chimioterapicului incriminat in
aparitia ei.
Alte cauze neinfectioase generatoare de febra: flebita (aparuta la locul unde a fost
inserat un cateter intravascular) ; flebita poate fi urmata de tromboflebita supurativa cu
cheaguri si formarea de emboli septici si emboli pulmonari; embolii pulmonari apar mai
ales la pacientii aflati in repaus prelungit la pat; reducerea riscului embolic la pacientii
imobilizati timp indelungat, se poate realiza prin administrarea profilactica de heparina.
Alte cauze neinfectioase generatoare de febra: flebita (aparuta la locul unde a fost inserat un
cateter intravascular) ; flebita poate fi urmata de tromboflebita supurativa cu cheaguri si
formarea de emboli septici si emboli pulmonari; embolii pulmonari apar mai ales la pacientii
aflati in repaus prelungit la pat; reducerea riscului embolic la pacientii imobilizati timp
indelungat, se poate realiza prin administrarea profilactica de heparina.
Toti pacientii internati in cadrul unui spital trebuiesc supravegheati pentru observarea
rapida a unor infectii nosocomiale (infectie nosocomiala = infectii care nu sunt prezente,
sau care nu sunt in perioada de incubatie in momentul in care pacientul s-a internat in
spital) . Supravegherea consta in monitorizarea tuturor rezultatelor analizelor microbiologice
si de laborator, si realizarea unui dialog permanent cu personalul care lucraza in cadrul
sectiilor de ingrijire bolnavi. Daca spitalul respectiv detine o baza de date computerizata,
aceasta poate fi utilizata cu succes atunci cand se doreste o monitorizare atenta a tuturor
tipurilor de infectii.
Recent, majoritatea clinicilor isi orienteaza atentia mai ales catre infectiile asociate cu un grad
crescut de morbiditate si mortalitate (exemplu: infectiile aparute in serviciile de anestezie si
terapie intensiva, si pneumonia nosocomiala) . De asemenea, sunt monitorizate cu atentie
infectiile intraspitalicesti costisitoare (cele legate de plagile operatorii), cele care sunt
considerate a fi dificil de tratat (infectii generate de tulpini bacteriene multidrog-rezistente),
infectiile care pun probleme epidemiologice recurente (generate de patogenul C. difficile),
precum si infectiile care pot fi evitate (infectiile generate de utilizarea unor dispozitive
intravasculare) .
Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale. Orice presupusa
epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe dintre cazurile
considerate epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de situatii pot fi clarificate in
urma realizarii unei anchete epidemiologice. Ancheta epidemiologica are ca scop
indentificarea cazurilor sursa, a legaturilor existente intre diferitele cazuri, precum si a cailor
de transmitere a infectiei – in vederea adoptarii unor masuri specifice, care vor contribui la
stoparea raspandirii bolii, in colectivitatea respectiva. De asemenea, este necesara intarirea
practicilor aseptice de rutina, izolarea corespundatoare a cazurilor de boala indentificate,
precum si realizarea de controale periodice in vederea descoperirii unor noi focare infectioase.
In continuare vom detalia cateva exemple de situatii, care pun probleme epidemiologice
deosebite.
1. Varicela
Antecedentele medicale personale patologice ale celor implicati vor fi revizuite; acolo unde
este necesar, se vor realiza testari imunologice pentru cuantificarea capacitatii de aparare a
organismului. Medicii vor fi informati asupra pacientilor susceptibili expusi la varicela.
Profilactic, se vor administra imunoglobuline varicelo-zosteriene sau se va initia un tratament
cu acyclovir. Personalul medical expus, va beneficia de concediu medical pe toata perioada de
risc a bolii. Se asteapta ca, vaccinul impotriva varicelei, recent aprobat pentru utilizare, sa
scada riscul de infectie si boala, pentru toti angajatii susceptibili.
2. Tuberculoza
3. Streptococci de grup A
4. Aspergillus
Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe suprafetele
pline de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand in cadrul spitalului
se realizeaza lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii. Boala afecteaza mai ales
pacientii imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii determina aparitia de infectii
pulmonare, sinuzite paranazale sau chiar aspergiloza diseminata. Pacientii neutropenici
trebuiesc supravegheati de rutina, pentru a depista eventualele infectii fungice cu
Aspergillus si Fusarium (fungi filamentosi) ; cresterea nejustificat de mare a incidentei
infectiilor fungice, releva o contaminare masiva a mediului exterior cu aceste tipuri de
microorganisme.
5. Legionella
Pneumonia nosocomiala
Pacientul va fi supus unui examen clinic complet. Penumonia este o infectie severa, posibil
amenintatoare de viata, care se poate dezvolta frecvent la un pacient spitalizat.
Pneumonia afecteaza mai ales pacientii internati in sectiile de terapie intensiva (ATI) –
intubarea orotraheala reprezinta un factor major de risc pentru aparitia pneumoniei
nosocomiale (intraspitaliceasca) . Alti pacienti predispusi la aparitia pneumoniei nosocomiale:
cei cu tulburari de constiinta, pacientii cu sonde nazogastrice, pacientii varstnici (peste 60 de
ani), pacientii cu boli pulmonare cronice (BPOC), pacientii care au fost supusi unei interventii
chirurgicale (postoperator), precum si pacientii care urmeaza o terapie cu medicamente
antiacide. La fiecare 1000 persoane spitalizate, pot fi depistate in medie, 5 cazuri de
pneumonie intraspitaliceasca. Frecventa pneumoniei nosocomiale, creste simtitor in cazul
pacientilor intubati, aflati in sectiile de chirurgie sau terapie intensiva. Aproape jumatate din
cazurile de pneumonie nosocomiala se vor solda cu moartea pacientului afectat.
Daca pacientul se afla internat in afara sectiei de terapie intensiva, un caz nou de pneumonie
intraspitaliceasca va fi supectat atunci cand pacientul prezinta o tuse nou aparuta, febra
ridicata, leucocitoza (cresterea numarului de leucocite din sangele circulant), eliminarea de
sputa, , caramizie’’, precum si modificari infiltrative vizibile pe radiografia pulmonara
simpla. Prezenta in antecedente a unei suferinte cardiace (insuficienta cardiaca congestiva),
va ingreuna diagnosticul de pneumonie nosocomiala – datorita manifestarilor radiologice
similare ale celor doua tipuri de afectiuni. Exista si microorganisme patogene (Legionella),
care nu vor genera leucocitoza periferica. Diagnosticul de pneumonie nosocomiala, la
pacientii internati in sectiile de terapie intensiva este mult mai complex, aceasta deoarece
semnele clinice, manifeste in aceste cazuri, sunt mult mai subtile. In acest caz, imaginile
radiologice sunt mai dificil de interpretat, datorita insuficientei cardiace congestive si a
sindromului de detresa respiratorie, aparute frecvent la pacientii intubati. Sputa acestor
pacienti contine o importanta incarcatura leucocitara – leucocite polimorfonucleare (PMN) .
Odata cu instalarea penumoniei, se va observa modificarea cantitatii si caracterul
secretiilor bronsice – creste volumul si vascozitatea acestora. In aceste situatii, frotiurile
colorate Gram sunt deosebit de utile pentru realizarea diagnosticului diferential – in caz
de pneumonie, se constata o crestere substantiala a numarului de leucocite
polimorfonucleare (PMN) . Un pacient intubat va prezenta in ziua aparitiei febrei o cantitate
mare de sputa vascoasa ce contine mai mult de 25 leucocite polimorfonucleare pe camp, la
microscopie optica, si o predominanta a bacililor gram-negativi asemanatori celor enterici.
Existenta acestor modificari, va fi suficienta pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie,
chiar si in absenta unor modificari sugestive radiologice.
Daca un pacient care a fost supus unei interventii chirurgicale, prezinta febra in
perioada postoperatorie, se va proceda la evaluarea atenta a plagii chirurgicale. Infectiile
plagilor chirurgicale reprezinta aproximatix 20% din totalul infectiilor intraspitalicesti
raportate pana in prezent; o evaluare reala a tuturor cazurilor care s-au soldat cu infectii de
plaga chirurgicala, este dificil de realizat, datorita perioadelor scurte de spitalizare. Au existat
studii in care plagile chirurgicale au fost urmarite in ambulator; astfel s-a constatat ca
frecventa cazurilor de infectii ale plagilor chirurgicale este mult mai mare decat cea raportata
in cadrul unitatilor spitalicesti. S-a incercat o clasificare a interventiilor chirurgicale
functie de riscul acestor pentru dezvoltarea unei infectii de plaga in postoperator; astfel,
interventiile chirurgicale au fost clasificate in: curate, curate-contaminate, contaminate si
murdare-infectate. Exista si procedee mai soficticate care se bazeaza pe stabilirea unui indice
de risc, utilizand diverse scoruri de evaluare chirurgicala preoperatorie.
Alti factori de risc, care pot favoriza aparitia unei infectii de plaga, in postoperator:
prezenta tuburilor de dren, durata relativ lunga a perioadei de internare preoperatorii, epilarea
preoperatorie a zonei cutanate (in special daca este facuta in avans cu 24 de ore inainte de
realizarea interventiei chirurgicale), durata prea lunga a interventiei chirurgicale, prezenta
unor focare infectioase netratate (in vecinatate sau la distanta), precum si factori care tin de
medicul chirurg ce realizeaza interventia respectiva. S-a demonstrat ca profilaxia cu
antibiotice, realizata in preoperator, contribuie semnificativ la scaderea frecventei
infectiilor de plaga chirurgicala. Utilizarea de antibiotice dupa inchiderea chirurgicala a
plagii, nu aduce beneficii substantiale.
Exista si alte cauze care pot genera febra la pacientii internati, si care trebuiesc luate in
considerare atunci cand se doreste realizarea unui diagnostic diferential al febrei nou aparute.
Pacientii care au beneficiat profilactic de antibioterapie, pot prezenta diaree asociata
acestui tip de tratament. Aceasta forma de diaree asociata terapiei cu antibiotice este
produsa de toxinele patogenului sporulat C. difficile. In unele situatii, diareea poate capata
un caracter agravant, insotita de febra ridicata si leucocitoza. Patogenul C. difficile este
deosebit de rezistent si dificil de eradicat din mediile intraspitalicesti. Se pare ca infectia cu
aceasta bacterie este trasmisa prin intermediul mainilor personalului medical de ingrijire si
prin intermediul termometrelor intrarectale. In unele cazuri, diareea se manifesta abia dupa
externare, odata cu incetarea tratamentului cu antibiotice.
Alte tipuri de infectii care pot genera febra, si care vor fi luate in considerare atunci
cand se doreste realizarea unui diagnostic diferential: escarele de decubit suprainfectate
(aparute la pacientii imobilizati la pat, perioade lungi de timp), precum si sinuzita (aparuta la
pacientii intubati orotraheal) .
Conform noilor standarde, fiecare spital trebuie sa aiba un program activ si foarte eficient de
supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale. Aceste programe sunt
monitorizate de obicei, de catre o comisie formata din medici proveniti din specialitati
multiple, dar mai ales din domeniul bolilor infectioase, si medici specializati in controlul
infectiilor. Programele de supraveghere si control si-au dovedit eficienta, in unele situatii
numarul cazurilor de infectii intraspitalicesti scazand cu mai mult de o treime, raportat la
perioada anterioara. De asemenea, programele epidemiologice de supraveghere si control al
infectiilor, au contribuit semnificativ la revizuirea utilizarii pe scara larga a antibioticelor.
1. Masuri generale.
Toate infectiile intraspitalicesti urmeaza un model epidemiologic de baza, care daca este
inteles si recunoscut din timp ajuta la instaurarea unor masuri eficiente de prevenire si
control al bolilor. Procesul epidemiologic nu poate fi declansat in absenta unei surse
infectioase (rezervor) ; ulterior, infectia urmeaza moduri de transmitere predictibile, pentru
raspandirea intr-o colectivitate fiind necesare gazde susceptibile. Rezervorul infectios poate
proveni din mediul exterior neinsufletit (o sursa de apa contaminata cu Legionella) sau din
mediul exterior viu (personalul medical, vizitatorii, pacientii bolnavi sau purtatori) . Speciile
patogene de microorganisme se pot raspandi cel mai adesea, de la un pacient la altul
(exemplu: prin intermediul mainilor murdare), iar in unele cazuri constatam autoinocularea
patogenilor (aspiraratia florei orofaringiene in pulmon, prin intermediul sondei de intubaj) .
Transmiterea infectiilor pe calea aeriana se poate realiza prin intermediul fragmentelor
de sputa aerosolizata (exemplu: transmiterea infectiilor cu streptococi de grup A, sau a
celor de etiologie virala) ; picaturile infectioase sunt raspandite prin tuse sau stranut.
Comorbiditatile si orice interventie chirurgicala, ce induce un stres considerabil pentru
organismul bolnav, vor contribui la cresterea susceptibilitatii in fata infectiilor nosocomiale.
Cateva exemple de mijloace prin care personalul medical poate contribui la eforturile
sustinute de limitare si control al infectiilor intraspitalicesti: