C apitolul 3 5
PATOLOGIA MEDIASTINALĂ
MONICA POP
ANATOMIA MEDIASTINULUI
.,
Pentru înţelegerea diferenţelor etîologice a tumorilor
mediastinale, pentru a asigura explorarea radiologică
adecvată, ca şi pentru a alege calea de abord destinată
diagnosticului şi exerezei tumorilor se recomandă
actualizarea în pennanenţă a cadranelor anatomice ale
mediastinului (fig. 1 , vezi CD).
L imitele mediastinului sunt:
anterior - plastronul stemocostal;
posterior - coloana vertebrală;
baza - diafragmul;
în sus - defileul cervicomediastinal;
· vicobrahiale; uneori, durerile devin insuportabile, perma­
lateral - pleurele mediastinale care acoperă faţa
mediastinală a plămânilor.
Topografic, mediastinul poate fi divizat în 9 cadrane
delimitate de 2 linii verticale şi 2 linii orizontale. S e
disting astfel: 3 cadrane anterioare (superior, mijlociu ş i
inferior), 3 cadrane medii (superior, mijlociu, inferior ) ş i
3 cadrane posterioare (superior, mij lociu, inferior).
Anatomia radiologică distinge:
- într-un plan sagital, mediastinul mediu este centrat
de axul traheobronşic; mediastinul anterior, fiind situat în
faţa axului; mediastinul posterior este situat în spate;
- de sus in jos, mediastinul superior se întinde în jos
până la arcul aortic; mediastinul mediu este cuprins între
arcul aortic şi bifurcaţia traheală; mediastinul inferior se
întinde în jos până la diafragm.
Mai există câteva particularităţi, care trebuie lămurite,
în ceea ce priveşte caracterele patologiei medistinale:
Mediastinul este un spaţiu anatomic strâmt. Astfel,
orice proces patologic, inflamator sau tumoral, determină
adesea compresiuni ale organelor pe care le conţine;
simptomatologia mediastinală este, în special, una ce
aparţine organelor din mediastin (simptomatologie de
împrumut).
Fiind sediul a numeroase relee ganglionare, afec­
ţiunile maligne (tumori epiteliale sau hamartoame) dar şi
procese inflamatorii (în special de natură infecţioasă nes­
p ecifică s au specifică- tuberculoza) au de regulă un
corespondent mediastinal.
3 54
Poate fi sediul unor relicve embrionare. Astfel, s e
explică faptul că mediastinul poate fi locul unor
disembrioame benigne sau maligne.
Mediastinoscopia poate fi utilă în diagnosticul etiologie
al adenopatiilor sau al fumorilor mediastinului mij lociu.
EXAMENUL CLINIC
- Anamneza: se analizează fiecare simptom, fiind apoi
regrupate, sub fom1ă de: manifestări dureroase,
respiratorii şi alte manifestări.
- Manifestările dureroase sunt rar de tip anginos; cel
mai frecvent de tip "nevralgic" (dureri intercostale, cer­
nente, în tumori j uxtaparietale, evocând afectare osoasă).
- Manifestările respiratorii: dispnee permanentă şi ac­
centuată la efort; dispnee inspiratorie cu tiraj şi comaj ;
dispnee pseudo-astmatiformă (posibile erori d e interpre­
tare); tuse chintoasă; mai rar, hemoptizie.
- Alte manifestări: tulburări nervoase, cefalee , tulbu­
rări vizuale, vertij prin afectarea întoarcerii venoase; dis­
fagie prin compresiune esofagiană, disfonie prin pareză de
recurent, în special în· stânga.
- Antecedente patologice. Trebuie precizate antece­
dentele medicale şi chirurgicale ale pacientului sau cău­
tate elemente de orientare etiologică ( ex. o diplop1e după
citit prelungit, o fatigabilitate anormală, ptoza palpebrală
care sugerează o tumoră timică); simptomatologia evo­
luează în puseuri, primul fiind declanşat de administrarea
de medicamente.
La examenul clinic trebuie căutat:
- insuficienţa respiratorie (atelectazie mai mult sau
mai puţin întinsă);
- compresiunea pe vena cavă superioară ( capilare
vizibile anonnal la baza toracelui anterior; posterior mici
teleangiectazii reticulo-stelate, îngroşarea gâtului, împăs­
tarea foselor supraclaviculare);
- semne cardiovasculare (examenul cord ului, palparea
pulsului la cele 2 membre superioare şi la arterele femu­
rale, corelată cu rezultatul obţinut la oscilometrie sau
ecografie Doppler);
 Tabelu/ 1
Patologia mediastinului anterior
(du ă Chretien)
Etajul Natura Aspecte radiologice obişnuite Alte examinări uti l e � articularităţi

Guşă Standard: opacitate latero­ Scintigrafia tiroidiană Cel mai frecvent este
Superior intratoracică traheală,care comprimă traheea (fixare slabă) bine tolerată. Uneori
Profil: opacitate p iriformă, Opacifieri esofagiene apare dispnee prin
retrosternală Flehografie: cava comprimarea traheii
Tomografie: uneori calcificări de superioară.
guşă. Deformări traheale Examen ORL (recurentul
drept)
Tomodensitometrie +++
Mijlociu Tumori Standard: opac1tate supracardiacă, Electromiograma + + + Prezenţa miasteniei:
timice simetrică sau nu, depăşind lateral Test la prostigmină s . h ematologie
mediastinul Dozare anticorpi antitimici, (eritroblas topenie,
Profil: opacitate ovală, sau în antimuşchi , anticord l eucoză)
virgulă, între stern şi cord Tomodensitometria +++ S. endocrine
Tomografie: uneori calcificări ; (paratiroidian, tiroidian,
tomografie suprarenalian)
de profi l . Agammaglobulinemie
La pacienţii tineri,
posibil B.Hodgkin cu
debut timic
Inferior Chisturi seroase Origine
pleuropericardice -supradiafragmatică
Hernie retro-costo­ Opacitate care aparţine unghiului Î Urmărire cl inică
xţfoidiană (adesea sternofrenic Pneumoperitoneu
epipl ocel). t
Origine subdiafragmatică

- prezenţa sindromului Claude Bernard-Horner (mio­
ză, enoftalmie, ptoză palpebrală);
- semne de afectare radiculară a unui membru supe­
rior, sau compresiune medulară dorsală;
- osteopatia pneumică hipertro.fiantă (hipocratism di­
gital, anomalii periostale vizibile pe radiogr�fia standard
de os lung);
- examenul tegumentelor (neurofibroame sau neuro­
lipoame cutanate) ;
- examenul organelor hematopoietice (splina, ficatul,
ganglionii) rară a omite examinarea foselor supraclavicu­
lare şi supraepitrohleene.
METODE IMPORTANTE DE IMAGISTICĂ
MEDIASTINALĂ
Metodele clasice (radiografia pulmonară standard,
radiografia de profil şi tomografia clasică) au fost, în
general, depăşite de tomogra,fia computerizată, în special,
şi în măsură mai mică, de imagistica in rezonanţă
magnetică, dar mai ales secţiunile verticale.
Opaci.fierea esofagului cu pastă baritată sau Hitrast,
rămâne în continuare o etapă importantă în bateria de in­
vestigaţii.
În cazurile dificile prin opaci.fierea vasculară a struc­
turilor mediastinale (angiografia clasică, aortografie) se
poate face diferenţierea leziunilor mediastinale propriu­
zise de o structură vasculară mediastinală.
Prin definiţie, sunt excluse din patologia mediastinală
leziunile vasculare ale cordului, aortei, venei cave supe­
rioare şi inferioare, ca şi a ramurilor crosei aortei (trun­
chiul brahiocefalic, carotida primitivă stângă, subclavicu-
Iara stângă), precum şi leziunile pericardice. Dacă există
cea mai mică îndoială de afectare cardiacă, se va solicita
ecocardio-grafia, angiografia sau aortografia, dacă exame­
nul CT cu injectare de substanţă iodată sau RMN nu au
oferit rezultatele scontate; se poate face diferenţierea între
o tumoră mediastinală şi o leziune vasculară de tip ane­
vrismal de crosă aortică sau de ramuri, o tumoră de cord,
o ectazie sau o tumoră de venă cavă superioară, o tumoră
sau o leziune pericardică.
Utilizarea biopsiei-aspiraţie cu ac fin a devenit un
mij loc important pentru stabilirea diagnosticului. După
ghidarea acului fluoroscopic sau CT sunt abordate leziu­
nile mici din aria anatomică a aperturii toracice, hilului şi
mediastinului mijlociu. Biopsia este efectuată prin utiliza­
rea unui ac de măsura 22.
Multe ch isturi şi neoplasme priinare ale mediastinului
pot fi diagnosticate prin secţiuni tisulare convenţionale şi
microscopie optică. Cu toate acestea, şi microscopia elec­
tronică s-a dovedit extrem de valoroasă în stabilrea naturii
anumitor leziuni . Prin acestă metodă, se stabileşte diag­
nosticul în caz de timoame, carcinoide, seminoame sau
limfoame histiocitare şi limfoblastice.
1. TUMORI ElVIBRIONARE MEDIASTINALE
1 .1 . DISEMBRI OAME UNITISULARE
"HOMO PLASTICE"
1 . 1 . 1 . CHISTURI BRONHOGENE
Embriologie şi anatomopatologie. Chisturile bron­
hogene s unt consecinţa unei anomalii în embriogeneza
pulmonară, situându-se între a 20-a şi a 40-a zi de viaţă
fetală.

355
 Tabelu/ 11
Patologia mediastinului mediu (după Chretien)
1 . Tumori şi ad en opati i
Tipul Natu ra Afecţiunea Aspecte radiologice Alte examinări u tile* Particulal'ităţi
obi n uite
Adenopatie Malîgnă Hodgkin Adenopatii laterotraheale . NFS-măduvă-biopsie ggl . Se însoţeşte frecvent
Afecţiuni plcurale, Tomodensitometrie + de adenopatie
pulmonare tardive Limfografie cervicală sau axi lară.
Reacţie tuberculinică
Flebografie cavă Cancer l oco-regi onal
superioară sau la d is tanţă
Op�qit<:tte mediastinală cu Examen ORL
Adenopatie Malignă Limfoame mali gne extindere · anterioară, Bronhofibroscopie
nonhodgkiniene omogenă, simetrică, Tomodensitometrie+
care se extinde ra Jid
Adenopati e Malignă Metastatică Adenopatii unice sau Biopsie bronşică Cancer loco-regional
multiple B iopsie ggl. sau la distanţă
(adesea neregulate) Tomodensitometrie +
Adenopatie Benignă Sarcoidoză Adenopatii pedicu!are Anergie tubercul i n i că Sarcoidoza este cauza
bilatenrle, simetrice, B iopsie bronşică cea mai frecventă de
necompresive, asociate Biopsie ggl. adenopati i
uneori cu imagini Test Kvei m mediastinalc în ţările
reticulonodulare. Lavaj bronboalveolar industrializate
Adenopati e Benignă Tuberculoză ' Adenopatii latero-traheale Anergie tuberculinică
(uni laterale) Viraj tuberculinic
Imagine parenchim. Bronhoscopie (fistulă)
(şancm rar), tulburări de BK în spută sau aspirat
venti laţie bronşic
A denopatie Benignă Alte infecţii acute,
toxoplasmoza,
ncu moconi oze
2. Alt e afecţiuni
Opacităţi bine conturate, unilaterale, localizate în Latenţă clinică ++
Chisturi bronhogene reg.pediculară Simptomatologie + semne
Tomodensitometrie + clinice
Căutarea unui pedicul de origine traheală sau bronşică
Chisturi seroase Opacitate rotunjită sau pirifonnă Latenţă
Tomodensitometrie+ Evoluţie lentă sau complicaţii
N eurinoame (X, frenic, Opacitate densă, unică, omogenă cu margini nete,se S ediul rar pentru neurino m
recurent, plex p eribronşic) proiectează�pe flancul lateral al traheii sau între trâhee şi Posibil transformare
lipoame, fibroame. esofag sarcomatoasă

Tabelul 111
Patologia m ediastinului mediu (după Chretien)
2 . Pseudo-tumori şi afecţiu ni de vecinătate

Natura Aspect radiologic Alte examinări u tile Particularităţi

A nevrisme de Opacitate para­ Radioscopie++ = masă pulsatil ă In afară de sifilis, antecedente de episoade
aortă mediană, cu expansivă dureroase precordiale, sugerând d isecţia aortei
modificarea Angiografie (pulsaţii++) s au antecedente traumatice.
paralelismului Tomodensitometrie+
marginilor aortei Ecografie +; Doppler.
Semnul siluetei cu RBW (ectazii l e sifilitice rare).
butonul aortic
Cancer Opacitate uni laterală Bronhoscopie++ Teren favorabi l de cancer bronşic.
b ro n hop ulmonar extemă neregulată Ex.ORL Frecvent carcinom cu celule mici.
p ri m i t i v Cavografie
Scintigrafie
Tomodensi tometrie+
Mediastinită Lărgirea Cavografie Frecvent sindrom de cavă superioară.
fibroasă madiastinului, mai Tomodensitometrie+
ales în drea ta
T u mori pleurale Masă mediastinală Tomodensitometrie+ Rar se întâlneşte colecţie pleurală.
solitară RMN
Opacitate boselată, Toracoscopie
festonată

356
 Tabelul IV
Patologia medi astinului posterior (după Chretien)
1 . Tu mori
Natura Aspect radi ol ogic Alte examinări utile Particularităţi -
Tu mori neurogene: Standard: opacitate densă, Radiografii şi tomografii Asociere cu
ganglionare, omogenă, adesea voluminoasă de coloană vertebrală (lărgirea neurofibroame cutanate
simpatoblastoame, cu margine externă netă, în găurii de conjugare, prelungirea Sindrom Claude
neurojibroame, contact intim cu mediastinul şi intrarahidiană a tumorii) Bernard-Horner, uneori
schwanoame coloana vertebrală Tomodensitometrie+ (tumori de simpatic).
RMN+

Posibil J eziuni osoase, costale şi

De profil: opacitate rotundă, cu vertebrale.
limita anterioară netă, tangentă
la peretele posterior.
Tumori rare: i d. id. Modificări medulare
meningocel
Chisturi paraesofagiene Umbră unică, amprentând Tranzit baritat Disfagie+
Mioame esofagiene esofagul Radiogratii de coloană (leziuni
congenita le)
G uşă retrotra heală Opacitate ovoidă sau Scintigrafie Foarte rar
fusifonnă, putându-se prelungi Tomodensitometrie+
în sus până la pedicul.

Tumori conj un ctive Tomodensitometrie+

Tabelul V
Patologia mediastinului posterior (după Chretien)
2. Pseudotumori şi afectiuni de vecinătate
False tumori mediastin aie M ase pulmonare retrohilare
Chisturi hidatice
Anevrisme de aortă descendentă
Opacităţi mediastinale Megaesofag (tranzit baritat ++)
posterioare netumorale Abces rece pottic (excepţional).

Dintr-o invaginaţie a părţii centrale a intestinului primitiv,
se dezvoltă primul mugur respirator, în ziua a 22-a; în
această perioadă, se produce clivajul între esofag şi
trahee, care explică şi alte tipuri de malformaţii de origine
digestivă sau respiratorie.
Chisturile bronhogene sunt tumori independente de
arborele bronşic; au legătură cu bronhiile doar prin com­
plicaţiile infecţioase. Aceste chisturi, având un perete in­
tern tapisat cu un epiteliu de tip bronşic, sunt tapetate de o
mucoasă ciliată şi au în structura lor pe lângă cartilaj fibre
musculare netede şi glande mucoase. Interiorul acestor
chisturi conţine un lichid mucos, gros, vâscos, bogat în
glicoproteine. În caz de suprainfecţie a chisturilor şi co­
municare cu arborele bronşic, conţinutul lor devine
purulent.
Tablou clinic. Depinde, în general, de topografia
acestor chisturi, fiind solitare în axul aerodigestiv. După
Maier, se disting chisturi parenchimatoase, subcarinare,
hilare şi paraesofagiene. S ulzer le clasifică în chisturi
suprapediculate, pediculate, subpediculate şi ectopice
(care nu aparţin axului digestiv). Cea mai mare parte a
chisturilor s unt asimptomatice, fiind descoperite prin
radiografii sistematice la copilul mare şi la adult.
Chisturile paratraheale , în special cele carinare şi
subcarinare, sunt simptomatice, în special la copil şi s ugar
la care simptomatologia poate fi supraacută.
La sugar, simptomatologia poate fi precoce, îndeosebi
în chisturile subcarinare, care comprimă extrinsec cele 2
bronhii. Acest lucru se poate concretiza la naştere prin de­
tresă respiratorie, wheezing şi cianoză sau simptomatolo­
gie de tip astmatiform. Uneori, aceste simptome s unt ne­
mijlocit legate de poziţia corpului, alimentaţie, plâns ; în
formele grave de detresă respiratorie, se poate aj unge la
intubaţie.
Alte manifestări întâlnite sunt: febră, hemoptizie, du­
reri toracice sau disfagie (prin fenomene compresive), în
special în chisturile paraesofagiene.
I nvestigaţia imagistică. În chisturile mediane şi de
talie mică (în fonnele compresive şi necomplicate, radio­
grafia toracelui confinnă prezenţa chistul sub forma unei
opacităţi în lungul axului aerian; examenul CT poate
indica prezenţa şi poziţia acestuia; opacitatea are densitate
variabilă în funcţie de conţinut, dar fără contrast; tomo­
densitometria va preciza topografia chistului, în raport cu
organele din jur: trahee, esofag, cavităţi cardiace, venă
cavă superioară, arteră pulmonară.

357
 În chisturile subcarinare, RMN în cupe sagitale va
oferi informaţii în ceea ce priveşte raportul chistului cu
·
cele 2 bronhii şi gradul lor de compresiune.
În formele cu comunicare între chist şi bronhie,
examen ul CT confirmă imaginile hidroaerice vizibile pe
clişeele standard. Ecografia poate vizualiza aceste chis­
turi, în special cele subcarinare; acest l ucru este salutar în
serviciile de reanimare la copiii netransportabili.
Alte exami nări complementare. Fibroscopia endo­
bronşică va releva compresiuni extrinseci pe trahee,
bronhii mari şi uneori existenţa şi locul unei perforaţii a
·
chistului în arborele aerian.
Fibroscopia esofagiană aduce informaţii secundare, în
ceea ce priveşte compresiunea esofagului de către chist.
Bronhografia devine. utilă, doar când sunt suspectate
bronşiectazii, care ar putea intra s ub incidenţa ablaţiei în
acelaşi timp cu a chistul ui.
Tratamentul . Tratamentul de elecţie al chist'urilor
bronşice este cel chirurgical, indiferent de simptomato­
logie; Complicaţiile pot fi uneori de o gravitate deosebită,
în special la copil, încât se recomandă cura 11adicală.
În funcţie de situaţia locală, se îndepărtează odată cu
chistul teritori ul pulmonar distrus şi de nerecuperat
(lobectomie sau chiar pnemhectomie). Exereza chistului
poate fi dificilă, din cauza aderenţelor inflamatorii cu
structurile din j ur, în special traheobronşice, esofagiene,
vasculare. ·
În alte cazuri, ablaţia totală a chistului nu este posibilă
fără risc; în aceste situaţii, se va lăsa o parte a cozii
chistului, după distrugerea întregii mucoase a chistului
p entru a evita recidiva.
În caz de c omunicare cu bronhiile, se va sutura comu­
nicaţia bronşică după regulile generale, iar sutura bronşică
va fi protejată minuţios printr-un lambou muscular.
La un moment dat, s-a propus puncţia-aspiraţie trahea­
lă a chistului, dar s-a renuntat întrucât nu prezintă decât
interes diagnostic şi trebuie �rmată de ex�reza chistului.
În ultima vreme, au fost publicate cazuri de chisturi
bronhogenice, care au fost rezecate prin chirurgie video­
asistată.
Rezultate. La adult, tratamentul chirurgical oferă întot­
deauna rezultate excelente, în special când ablaţia este
executată "la rece", iar bolnavul este într-o stare de
sănătate bună.
La copil şi s ugar, chirurgia poate fi "acrobatică" ,
realizată într-un climat de urgenţă extremă . la un copil
intubat şi venti lat; se impune diagnosticul precoce ghidat
de ecograf, urmat de tratamentul precoce în consecinţă.
1 . 1 .2. CHISTURI PARAESOFAGIENE ŞI
D UPLICAŢIILE ESOFAGIENE
Anatomopatologie. Clasificările acestor tipuri de le­
ziuni se face după diferite criterii ; cea mai schematică şi
clară clasificare arată după cum urmează:
- chisturi gastroenterogene (cu mucoasă esofagiană,
gastrică sau intestinală);
- chisturi bronhogene cu epiteliu de tip respirator, a
căror dispoziţie paraesofagiană este anormală. Aceste
chisturi bronhogenice paraesofagiene pot fi intramurale
sau extramurale .
358
Epiteliu! esofagian nu se diferenţiază decât î n cursul
săptămânii a 9-a; orice malfom1aţie care apare înainte de
săptămâna a 9-a va avea o coloratură de tip respirator;
astfel se pot întâlni fie forme cu epiteliu respirator, fie
forme de tip digestiv.
Tablou clinic. Uneori silenţioase, aceste . chisturi pot fi
descoperite pe radiografie standard întâmplător. Ele pot fi
simptomatice prezentând fie o simptomatologie de tip bron­
şic, fie de tip esofagian ( disfagia este mai rar întâlnită).
Investigaţii imagistice. Imaginile pe clişee standard
sunt acelea a unor opacităţi cu contur extern bine deli­
mitat, în poziţie postero-inferioară. Pe esofagogramă,
acesta poate fi radioopac, dar păstrând o regularitate
perfectă. Aspectul radiografie sugerează leiomiom în
chiste intramurale.
Scannerul toracic confinnă diagnosticul de tumoră
intramurală a esofagul ui de tip leiomiom; tomodensi­
tometria asigură diferenţierea între ţesutul s o lid şi mucus
foarte dens.
Scannerul poate repera, în cazuri foarte rare, anomalii
vertebrale.
Endoscopia esofagiană confirmă compresi unile fără
alterare a mucoasei.
Tratament. Cu toate că evoluţia acestor chisturi este
întotdeauna benignă, tratamentul de elecţie este chirurgi­
cal; ele se pot complica cu infecţie sau ruptură.
Toracotomia se execută, de regulă, în dreapta.
Chistul, dacă e situat în afara esofagului, este uşor de
separat; în caz de chisturi intramurale trebuie incizată
musculara eosfagiană, urmată de separarea chistului de
mucoasă (la care poate adera); trebuie verificată, întotdea­
una, efracţia mucoasei prin proba cu albastru de metilen.
Rezultatele chirurgicale sunt întotdeauna excelente.
1 . 1 .3 . CHISTURILE DE ORIGINE VASCU LARĂ
(CHISTURI HEMOLIMFATICE)
Anatomopatologie. În plan histologic, se disting:
- hemangioame chistice, fonnaţiuni tumorale cu
caracter infiltrativ, fonnate din cavităţi dispuse în
ciorchine, cu perete fin, format din fibre elastice şi mus­
culare, acoperite de un endoteliu vascular; lumenul
acestor cavităţi este umplut cu un lichid clar;
- hemangioame cu structură chistică his tologică
identică, dar care conţin sânge;
- hemangio-limfangioame, formaţiuni mixte, care
combină cele 2 structuri histologice.
Tablou clinic. În marea majoritate, s unt asimpto­
matice, fiind descoperite printr-o radiografie standard;
uneori, prin fenomele compresive sunt simptomatice: j enă
respiratorie, compresiune venoasă cu edem şi circulaţie
colaterală. Când sunt simptomatice, s unt descoperite diri
primii ani de viaţă.
Imagistica. Limfangioamele chistice sunt situate în
regiunea cervico-mediastinală anterioar, i nfliltrându-se
între diferite structuri vasculare şi aerodigestive, fără plan
de clivaj radiologic cu aceste structuri.
La RMN, e le se prezintă ca mase h ip odense pe
secvenţe la T2.
lntrucât hemangiolimfangioamele sunt bine vasculari­
zate, explorarea prin angiografie oferă date pertinente în
 ceea ce priveşte volumul tumoral şi raporturile anatomice,
mai bune comparativ cu TDM 'şi RMN .
Tratament . Tratamentul limfangioamelor chistice, în
special al celor cervico-mediastinale este înainte de toate
chirurgical. În fonnele cervico-mediastinale calea de
acces este cervicală şi toracică.
1 . 1 .4. CHlSTURILE CELOMlCE ŞI
PLEUROPERICARDICE
Anatomopatologie. Aceste fonnaţiuni chistice derivă
fie dintr-un reces închis al cavităţii, fie dintr-o
segmentaţie supranumerară; reprezintă 6% din ansamblul
tumorilor de m ediastin .
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune chistică cu
pereţii foarte fini, care conţine un lichid seros ; histologic,
sacul fibros este acoperit pe faţa internă de un strat de
celule mezoteliale. În mod excepţional, ele pot comunica
cu pericardul printr-un orificiu foarte fin.
Ta blou clinic. În general, sunt asimptomatice; uneori,
pot apărea simptome, cum ar fi dispnee sau tahicardie
(dacă sunt voluminoase ). Sun t descoperite, în general, pe
o radiografie toracică standard.
Imagistica. Aceste chisturi sunt localizate în unghiul
cardiofrenic anterior, mai frecvent în dreapta. Au
dimensiuni cuprinse între 5 şi 1 O cm diametru, în medie,
iar aspectul radiologic este al unei opacităţi mai dense
'decât grăsimea, bine delimitată, situată în unghiul
cardiofrenic.
Pe radiografia de profil apare de formă ovală, cu
prelungiri, în formă "de lămâie", în sus şi spate spre
marea scizură. Examenul CT oferă date asupra densităţii
opacităţii, care este asemănătoare cu a apei. Diagnosticul
este stabilit prin puncţie transcutanată.
Tratament. După unii, puncţia transcutană s ub
scanner este suficientă pentru diagnostic, după alţii se
impune ablaţia chistului, de frica recidivei. Exereza
chirurgicală este simplă, iar rezultatele sunt excelente şi
definitive; ablaţia chisturilor se poate face video-asistată.
1 . 1 .5 .MENINGO CELUL
Meningocelul congenital intratoracic este excepţional.
Este de fapt o hernie a sacului meningian, fiind localizat
cel mai frecvent la nivelul primelor vertebre dorsale. În
general, este asimptomatic, fiind în 60% din cazuri asociat
anomaliilor osoase (scolioză), în boala Recklinghausen.
De fapt, este vorba de o cavitate umplută cu LCR,
hemiind printr-o gaură de conjugare anormală sau prin
orice altă dehiscenţă malfonnativă a canalului rahidian.
Tablou clinic. Tumora este întotdeauna mută, fără
semne de compresiune, examenul neurologic este normal.
I magistica. RMN aduce date interesante, conţinutul
meningocelului are semnal identic cu cel al LCR în
secvenţe la T I ; în secvenţele la T2 semnalul este
hiperintens, omogen.
Tratament. După stabilirea diagnosticului nu se
impune nici un tratament.
1 .2. TUMORI GERMINATIVE ALE
M EDIASTINULUI
Tumorile germinative benigne şi maligne ale medias­
tinului sunt rare şi reprezintă 1 -2% din ansamblul tumo­
rilor germinative şi 1 - 3 ,5% din ansamblul tumorilor
mediastinale. Prognosticul acestor tumori depinde de tipul
histologic.
1 .2 . 1 . TUMORI GERMINATIVE BENIGNE ALE
MEDIAST1N U LUI
Embriogeneză. Pornind de la blastocit, între a 8-a şi a
1 5-a zi se produce diferenţierea intraembrionară cu cele 3
componente: ectodenn, endoderm şi mezoderm.
Teratomul benign conţine elemente mature din toate
cele 3 componente în proporţie variabilă.
Anatomopatologie. Macroscopic, ele sunt tumori de
volum mare, cu suprafaţă regulată sau p oliboselată.
Pereţii sunt groşi, calcificaţi, delimitând o cavitate care
conţine un lichid vâscos în care se află păr, dinţi, os.
Histopatologic, se observă o mare varietate de ţesut
care corespunde componentelor: piele, păr, cartilaj , nerv,
timus, creier, pericard.
Tablou cJinic. Aceste tumori sunt, cel mai adesea,
asimptomatice; în formele simptomatice pacientul poate
prezenta febră, tuse, dureri toracice, hemoptizie, colecţie
pl eurală. La copii sau sugari, tabloul clinic poate fi
supraacut cu sindrom asfixic. În formele cu s uprainfecţie,
febra şi semnele de pneumopatie pot precede vom!ca cu
păr sau lichid gros, prin ruptura în oronhie a teratomului.
Imagistica. Teratoamele multitisulare benigne sunt
situate de regulă în mediastinul anterior, dar pot deveni
atât de voluminoase încât ocupă un hemitorace întreg.
Calcifierile (mai ales osificările) sunt prezente în 25%,
situate cel mai frecvent în periferie, de aspect curbiliniu.
Aceste tumori sunt frecvent aderente structurilor din veci­
nătate, fără a se putea preciza limitele la TDM; la RMN
zonele chistice şi adipoase sunt mai bine diferenţiate.
Tratament. Exereza se impune în cazul tumorilor
care se suprainfectează; pe de altă parte, mai rar, pot
degenera malign.
Exereza completă a acestor leziuni se recomandă în
toate cazurile. În funcţie de topografia tumorii, se va
recurge la stemotomia sau toracotomia posterolaterală,
ştiut fiind că, deşi sunt benigne, aceste tumori pot
"invada" structurile din vecinătate, în special cele
vasculare (trunchi venos nenumit, carotida, vena cavă
superioară) sau nervoase (nerv frenic), ridicând dificultăţi
operatorii importante.
1 .2.2. TUMORl GERMINATIVE MALIGNE ALE
MEDIASTINULUI
Tumorile gern1inative maligne ale mediastinului se
dezvoltă pornind de la celula germinativă primitivă şi, în
funcţie de tipul histologic al tumorii genninative,
prognosticul şi evoluţia sunt diferite, ştiut fiind că multe
fonne sunt mixte.
Clasificarea histologică a tumorilor germinative,
propusă de OMS :
A. Tumori care au la bază celula germinativă
- Seminoame
- Seminoame spermatocitare
- Carcinoame embrionare
- Tumori viteline
- Poliembrioame
- Coriocarcinoame
- Teratoame
359
 a. mature
b. imature
c. neoplazice
B. Tumori mixte din punct de vedere histologic
- Carcinoame embrionare şi teratoame (terato-carci-
noame)
- Coriocarcinoame şi orice alte tipuri de carcinoame
- Alte combinaţii.
Seminoamele (disgerminoame). Anatomie patolo­
gică. Derivă din celulele germinative primitive înaintea
zilei a 8-a a dezvoltării embrionare. Macroscopio; . sunt
omogene şi bine delimitate. În plan histologic, ceh1Iele
sunt toate identice, evocând celulele genninative primi­
tive. În formele pure, nivelul de b-HCG este nonnal, când
nivelul este crescut se consideră că tumorile au devenit
mixte (nu sunt seminoame pure), cu consecinţele tera­
peutice ce se impun. Un seminom trebuie consider:.at pur
dacă nivelul de b-HCG este sub 10 mUI/ml.
Tablou clinic. Seminomul este o tumoră a bărbatu lui
tânăr, între 20 şi 3 0 ani. Aceste tumori voluminoase sunt
practic, întotdeauna, simptomatice. La exan'\enul clinic, se
regăsesc în 40% din cazuri anomalii (pleurezii, gineco­
mastie, sindrom de cavă superioară, adenopatii supra­
claviculare sau paraaortice, inetastaze) şi nivel ridicat al
b-HCG.
Tratament. Indicaţiile terapeutice au fost modificate
complet în ultim ii ani. Atitudinea tradiţională constând în
rezecţie comp letă urmată de radioterapie, a evoluat
radicaL În 2% din cazuri, în funcţie de datele obţinute la
scanner sau RMN, se practică exereză completă, gest de
primă intenţie, urmată de radioterapie. Chirurgia de
exereză incompletă nu-şi mai găseşte indicaţia.
Dacă radiosensibilitatea seminomului n-a putut fi
demonstrată, chimiosensibilitatea rămâne în atenţia tera­
peuţilor, răspunsul fiind favorabil în 90% din seminoa­
mele mediastinale.
Radioterapia singulară este utilizată Şi în seminoame­
le inoperabile; în fonnele foarte invazie sau cu metastaze,
se recomandă chimioterapie izolată (cisplatină şi VP 1 6).
După aplicarea chimioterapiei se poate discuta legă­
tura de chirurgia de exereză, care se adresează maselor
reziduale restante; în caz de mase tumorale cu talie sub 3
cm, acestea rămân sub supraveghere, iar pentru cele peste
3 cm, se recomandă rezecţia în vederea verificării naturii
histo-logice şi deciziei unui tratament complementar.
Rezultate. Seminoamele pure ale mediastinului au cel
mai bun prognostic dintre tumorile germinale maligne ale
mediastinului.
În studiul multicentric a lui Lemarie, supravieţuirea la
2 ani a fost de 86% într-o serie de operaţii, între 1 983 şi
1 990.
Tumori germinale maligne nonseminoame ale
m ediasti n ului. Anatomie patologică. S e disting, în func­
ţie de embriogeneză, tumori de tip choriocarcinom (dez­
voltate din s inciţiotrofoblast) şi mezoblastoame (dezvolta­
te din mezoblastom, încă denumite de sac vitelin sau tu­
mori de sinus endodermic); pornind de la ţesutul embrio­
nar se disting teratoame maligne iatrogene ( teratocar­
cinoame s au carcinoame embrionare).
3 60
Tablou clinic. Cea mai mare parte a tumorilor sunt
voluminoase şi aparţin mediastinului anterior, invadând
frecvent structurile învecinate (pericard, maril e vase,
nervi frenici, pleură, plămân). Simptomatologia clinică a
acestor tumori este bogată în plan respirator. Pot apărea
metastaze ganglionare supraclaviculare sau ale medias-.
tinului superior.
Imagistica. Aduce date importante, în special Rlv/N.
Majoritatea acestor tumori sunt secretante, lucru funda­
mental pentru diagnostic şi supravegherea tratamentului.
Markeri tumorali. Schematic, choriocarcinomul are un
nivel ridicat de b-HCG, iar teratoamele imature au nivel
ridicat de a-fetoproteine. Când nivelul markerilor tumorali
seriei este suficient de ridicat, se poate renunţa la biopsia
chirurgicală. Niveluri considerate semnificative ale mar­
kerilor sunt peste 1 .000 U l/ml la b-HCG şi 1 .000 ng/ml
pentru a-fetoproteină.
În absenţa markerilor tmnorali, se face apel la
examenul histologic. Unii autori se mulţumesc cu puncţie­
biopsie pe ac; alţii recurg la biopsie prin abord chirurgical
cervical sau mediastinal prin mediastinotomie anterioară,
care oferă biopsie largă cu histologie sigură.
Tratament. Controlul local al tumorilor germinale
maligne nonseminomatoase de mediastin este necesar
pentru asigurarea supravieţuirii.
Rezecţia chirurgicală parţială a tumorii sau răspunsul
parţial la chimioterapie se soldează cu recidivă rapidă a
tumorii.
Actualmente, odată cu stabilirea diagnos ticului,
atitudinea tarapeutică constă în chimioterapie de inducţie.
Cisplatina este prezentă în toate schemele tarapeutice,
întrucât prin efectele sale asupra tumorii modifică
spectaculos prognosticul.
Chimioterapia trebuie unnată de chirurgia de exereză
a tumorii restante; se aplică după normalizarea markerilor
tumorali. Normalizarea markerilor după chimioterapie nu
permite afirmarea caracterului nonactiv al tumorii
reziduale, deci se impune după chimioterapie rezecţie
chirurgicală.
Rezultate. Graţie acestei atitudini combinate terape­
utice se obţine supravieţuire la 2 ani 53% (după Lemarie).
Elementul fundamental pentru supravieţuire îl reprezintă
modalitatea de răspuns la tratament: 87% supravieţuire la
2 ani în caz de răspuns complet şi 1 5 % în caz de chimio­
rezistenţă.
Dacă sunt decelate elemente încă " flori de" (de
evolutivitate a tumorii), se impune ca după chirurgia de
exereză (executată după chimioterapie), încă o cură de
chimioterapie, eventual cu autogrefă de măduvă.
TUMORI MEZENCHIMALE SAU DE O RIGINE
2.
CONJUNCTIVALĂ
2.1 . TUMORI MUSCULARE MEDIASTINALE
Leiomiom şi leiomiosarcom. Neoplasmele muşchilor
netezi, altele decât cele dezvoltate din musculatura
esofagului, sunt rar întâlnite; într-un studiu din literatură
în 1 975, Raseretnam şi Panabokke au găsit 9 cazuri: 7
benigne şi 2 maligne. Cele mai multe sunt localizate în
mediastinul posterior.
 Originea acestor tumori este adesea neclară, deşi acest
lucru ar pleda în favoarea diferenţierii unidire�t,o'tuile a
teratomului. S unt unii specialişti care susţin diferenţierea
celulelor din pereţii vaselor mediastinale mici; a mai fost
emisă ipoteza originii lor din vena cavă superioară, artera
pulmonară sau peretele chistului bronhial mediastinal. Ar
fi o posibilă legătură între leiomiom şi radioterapie.
Histologic, apar celule fusifonne cu grade variate de
atipie şi mitoză.
Clinic şi radiologic, manifestările s unt nespecifice.
Rabdomiosarcom. Rabdomiosarcomul mediastinal
primar este foarte rar. Deşi P ahter şi colab. au raportat 3
asemenea tumori în seriile lor din 1 963 , ei nu au găsit alte
cazuri raportate în literatura. Originea acestor tumori este
neclară, deşi manifestările bine documentate de
rabdomio-sarcom în asociere cu teratomul imatur
sugerează originea în acesta din urmă.
2.2. T U MORI FIBROASE ŞI FIBROCH ISTICE
Confonn celor afirmate de Pacher şi Lattes, incidenţa
fibromului mediastinal primar este dificil de detenninat,
întrucât au fost raportate puţine cazuri; o parte dintre
neoplasmele raportate de fibrom sau fibrosarcom pot să
fie neoplasme neurogene sau tumori pleurale extinse în
mediastin; unele din aceste tumori s unt identice histologic
cu tumora fibroasă a pleurei. Din cazurile raportate
jibroamele sunt mai frecvent situate anterior, iar
fibrosarcoamele posterior. Imaginile radiologice nu au
particularităţi diagnostice. Majoritatea pacienţilor sunt
asimptomatici p ână când tumora este foarte mare; · poate
apare colecţie pleurală.
Fibroza histiocitară ben ignă (xantogranulomul) a
mediastinului este o tumoră rară; în 1 963 au fost
raportate 20 de cazuri. La fel cu echivalentul pulmonar,
natura acestei tumori nu este certă; se discută caracterul
inflamator sau neoplazie al acestor afecţiuni. Nu este clar
dacă tumora se dezvoltă din fibroblaste, histiocite sau
celule stem comune.
Tumora este bine încapsulată; la examenul
microscopic apare un număr variabil de fibroblaste,
amestecate cu histiocite şi celule gigante multinucleate.
Atipia celulară, activitatea mitotică şi necroza sunt
absente sau minime.
· Fibroza histi ocitară malignă a mediastinului este
excesiv de rară; au fost raportate numai 5 cazuri,
documentate în 1 986.
M ezenchimomul. Benigne sau maligne, mezenchi­
moamele mediastinale sunt tumori rare compuse dintr-o
mixtură de 2 sau mai multe ţesuturi mezodermale. Natura
precisă este dubitabilă, câţiva autori consideră că acestea
sunt hamartoame (fonne benigne sau forme maligne).
Este posibil ca unele să reprezinte diferenţierea pre­
dominent mezodermală a teratomului.
T umorile m ezenchimale miscelanoase. Sunt alte
varietăţi rare de neoplasme mezenchimale, care se pot
dezvolta în mediastin, incluzând osteosarcomul (un caz 3. ALTE T UMORI
apărut probabil după radioterapie), sarcomul granulocis­
tic, sarcomul sinovial şi adenomul pleomorfic (derivat monar metastazează în nodulii limfatici mediastinali, cu
posibil din ţesutul glandular ectopie traheobronhial în consecinţe clinico-radiologice binecunoscute, carcinomul
nodulii limfatici mediastinali).
2.3. TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOS
Deşi neobişnuite, comparativ cu celelalte tumori ,
lipomul extratimic este probabil cea mai comună tumoră
mezenchimală survenită în mediastin.
Liposarcoamele sunt şi inai rare: au fost raportate 5 3
d e cazuri în literatură.
Pe imaginea radiografică, lipomul are densitate mai
mică decât a celorlalte ţesuturi moi, dar diferită de a
celorlalte mase mediastinale. Când există dubii, privind
natura tumorii mediastinale, tomogra.fia computerizată
joacă rolul diagnostic: când la scanner leziunea are 45
Emi units, intervenţia chirurgicală nu este necesară; când
se indică 1 0-20 Emi units, intervenţia se recomandă după
excluderea unui liposarcom.
Datorită modificării poziţiei lipomului în funcţie de
poziţia corpului, simptomatologia lipomului mediastinal,
dacă nu este masiv, este minoră. Dimpotrivă, lipo­
sarcomul, care are tendinţă mare la invazie în structurile
învecinate, dă simptomatologie: dispnee, wheezing,
durere toracică sau tuse, sindrom de venă cavă superioară.
Prognosticul lipomului mediastinal este foarte bun,
tratamentul curativ constă în excizia chirurgicală. Evo­
luţia liposarcomului se face în funcţie de tipul histologic,
de extensia locală sau de tendinţa invazivă; au fost.
descrise cazuri de liposarcom cu metastazare la distanţă.
Lip omatoza. Este o anomalie nonneoplazică a ţesu­
tului adipos mediastinal, caracterizată de acumularea
excesivă a ţesutului adipos. Această patologie este aso­
ciată mai frecvent cu hipercorticism, sindromul Cushing,
secreţie de ACTH din ţesut hipofizar ectopie, sau terapie
prelungită cu corticosteroizi. În aceste situaţii , corticoizii
mobilizează şi redistribuie rezervele tisulare de grăsime,
având ca şi consecinţe depozitarea excesivă a ţesutului
grăsos în mediastinul superior şi în sinusurile pleuro­
pericardice.
Radiologic, are loc lărgirea mediastinului simetrică şi
netedă, deşi marginile pot fi lobulate, dacă cantitatea de
ţesut adipos este foarte mare. Lărgirea mediastinului se
extinde de obicei spre zonele hilare bilaterale .. Diagnos­
ticul de lipomatoză mediastinală se face cu scannerul
toracic. Este important stabilirea diagnosticului' pentru a
evita expunerea pacientului la intervenţia chirurgicală.
Grăsimea pleuropericardică. Acumularea de ţesut
grăsos, care ocupă unghiurile cardiofrenice poate creşte
considerabil în dimensiuni. Grăsimea pleuropericardică în
exces este de obicei bilaterală dar poate fi asimetrică.
Aceasta poate creşte considerabil cu vârsta, în formele
simple de obezitate sau în forme hipercorticism. Pe
radiografia pulmonară, poate apărea opacifierea
unghiurilor cardiofrenice. Rareori, grăsimea pleuro­
pericardică poate prezenta zone de necroză, asociată cu
durere retrosternală, uneori împrumutând caracterele
durerii din embolia pulmonară sau infarctul miocardic.
Neoplasmul trah eal primar. Deşi carcinomul pul­
care se dezvoltă în trahee sau bronhiile mari se extinde în
361
 afara lor, detenninând lărgirea mediastinului în una sau
mai multe zone.
Pe radiografi.a standard sau la CT se depistează o
masă neregulată în trahee, c u devierea coloanei de aer.
Simptomele acestei maladii sunt tusea, hemoptizia,
uneori dispneea severă cu wheezing, stridor cu caracter
progresiv.
Pa ragangliom ul aortopulmonar. Paraganglioamele
sunt neopla,<;·me ale sistemului paraganglionic extradural,·
acestea cuprind elemente microscopice sau macroscopice
de celule neuroendocrine-like, asociate intim sistemului
nervos autonom. În torace, paraganglimilul are 2
localizări:
- ţesutul adventiţial perivascular mărginind aorta supe­
rioară, arterele pulmonare şi ligamentul arterial;
- în asociere cu ganglionii segmentari ai lanţului sim­
patic din mediastinul posterior ( aorticosimpatic pamgan-,
gl ia).
Paragangliomul derivă din primul grup ganglionar,
apărând în mediastinul mij lociu }n relaţie cu aorta şi artera
pulmonară, în vreme ce în cdi de-a doua ''Situaţie, loca­
. lizarea se face în mediastinul posterior paravertebral.
4. HERN IA D I AFRAGMATIC Ă (FORAMEN
M ORGAGNI)
Foramen Morgagni este un mic orific_iu triunghiular
la nivelul diafragmului. În anumite condiţii, se poate mări
permiţând hernierea conţinutului abdominal în torace.
Hernierea este aproape invariabil · pe partea dreaptă,
deoarece foramen stâng este protejată de pericard.
Conţinutul h erniar include: ficatul, intestinul subţire şi
gros. Când sacul herniar este ocupat de ficat, pe radio­
grafia pulmonară imaginea este omogenă, intrând în
discuţie diagnosticul diferenţia! cu chistul pleura-peri­
cardie. Când sacul herniar conţine omentul, este necesar
CT pentru certitudinea diagnosticuh.ii. În .anumite circum­
stanţe, colonul transvers ocupă poziţia cea mai înaltă a
abdomenului. A stfel, examinarea cu bariu a colonului
tranşează diagnosticul. Când sacul herniar conţine intestin
plin cu aer este necesar examenul baritat. Pe radiografia
pulmonară de profil pătrunderea peritoneului prin fora­
men Morgagni, cu grăsimea peritoneală, este vizualizat în
afara conţinutu-lui sacului herniar. Semnul acesta se
referă la acumularea sub forma unei linii curbe a grăsimii
peritoneale în c ontinuare cu linia peretelui abdominal
anterior. În general, pacienţii sunt asimptomatici, ocazio­
nal acuză durere retrosternală sau gastrointestinală, fie
simptome respiratorii. Strangularea herniei survine rar.
5. TUMORI TI ROIDIEN E M EDIASTINALE
G eneralităţi . Tumorile tiroidiene mediastinale, denu­
mite şi guşi endotoracice, sunt incluse în tumorile me­
diastinale. Aceste tumori, care sunt benigne în 90-95%, se
prezintă sub fonna unor opacităţi în mediastinul superior.
Se disting guşi cervico-mediastinale, cunoscute încă
sub denumirea de guşi plonjante (de origine cervicală,
reprezentând 9 5 % din guşile endotoracice) şi guşi
autonome (sau ectopice), prezente într-o proporţie de 5 %,
tumora medistinală pierzându-şi astfel orice conexiune cu
tiroida cervicală.
3 62
Guşa endotoracică reprezintă 8 - 1 0% din totalul
guşilor; sunt întâlnite în special la femei după 50 de ani.
7% din guşile cervico-mediastinale sunt maligne, tipurile
histologice găsite au aceeaşi structură ca şi guşile
cervicale. 97% din guşi sunt benigne, de tipul guşii
adenomatoase sau coloidale. Tiroiditele s unt rar întâlnite.
Tablou clinic. În 20-30% din cazuri, guşa endotora­
cică poate fi descoperită prin radiografie standard, aceasta
fiind complet asimptomatică.
Semnele clinice de tip "compresiune " pot fi prezente
în 70% din cazuri.
- Compresiunea traheală determină, cel mai frecvent,
dispnee de tip inspirator, survenind la început la efort,
apoi cu caracter pennanent, de intensitate tot mai mare;
necăutându-se cauza reală a dispneii, se poate ajunge:}la
asfixie, soldându-se cu o intubaţie traheală, urmată de
intervenţie chirurgicală. Excepţional, se poate întâlni he­
moragie intratiroidiană sau migraţia mediastinală brutală a
unei guşi cervicale.
În toate cazurile de guşi cu compresiune traheală, se
recomandă endoscopia traheală, apreciindu-se gradul de
compresiune şi de îngustare a traheii . Endoscopia va
cuantifi. ca şi suferinţa traheală, care trebuie l uată în calcul
în bilanţul preoperator.
- Compresiunea venoasă este frecventă, cu îng ustarea
mediastinului, determinând în absenţa oricărei malignităţi
un sindrom de cavă superioară, mai mult sau mai puţin
important, chiar dacă compresiunea interesează numai
trunchiul venos nenumit sau vena cavă superioară.
- Compresiunile esofagiene pot determina disfagie, cu
caracter tardiv, în caz de guşi posterioare.
- Compresiunile nervoase se traduc prin disfonie (fără
caracter malign), în caz de guşi mediastinale foarte
voluminoase.
Pe plan clinic, în vederea stabilirii diagnosticului, se
recomandă palparea gâtului şi anamneza completă; pal­
parea unei guşi cervicale (noţiunea veche de guşă
cervicală a dispărut) - guşă "înghiţită" , ca şi prezenţa
unei cicatrici vechi de cervicotomie pentru o guşă, sunt
argumente în plus în favoarea diagnosticului de guşă
endotoracică.
I magistica. Radiografia pulmonară standard oferă
infonnaţii importante, evidenţiind o opacitate mediasti­
nală superioară care împinge traheea (uneori cu calcified
în opacitate).
Scannerul toracic reprezintă examinarea indispensa­
bilă. Astfel, se evidenţiază masele tiroidiene mediastinale
şi în caz de guşă cervico-mediastinală, prelungirea în
regiunea cervicală uşurează diagnosti cul. Tumora este,
adesea, heterogenă cu zone chistice; se vizualizează îm­
pingerea structurilor vasculare arteriale şi venoase; există
intotdeauna o limită de securitate (linia de securitate) de
contact cu vasele.
Scannerul va permite cuantificarea tipului de guşă cet­
vicomediastinală, putându-se distinge guşi prevasculare
sau mediastinale anterioare de guşi retrosternale sau
mediastinale posterioare.
- Guşile prevasculare se situează intre stern şi trun­
chiului nenumit stâng, comprimând traheea şi elementele
venoase.
 - Guşile retrovasculare coboară din mediastimd celulele nervoase, fi e din teci. Tumorile nervoase ale
posterior fie între trahee şi esofag, fie chiar în spatele mediastinului, aproape întotdeauna benigne la adult, sunt
esofagului. De semnalat că guşile cervico-mediastinale cel mai frecvent maligne Ia_ copil, sau cu un potenţial de
pot migra încrucişat, migrarea poate fi dovedită cu malignitate de 40-50%.
scannerul, din stânga în dreapta. Pe de altă parte, aceste Aceste tumori reprezintă 1 0-20% din ansamblul tumo­
guşi pot fi uni- sau bilaterale; o parte din guşi pot proveni rilor mediastinale la adult. La copil, ele se regăsesc la
dintr-o parte prevasculară, în vreme ce cealaltă parte 40-50% din cazuri. Repartiţia pe sexe este aproape egală.
poate fi retrovascul ară.
6. l .TUM ORI ALE CELULELOR NERVOASE
-Guşile autonome nu mai au legătură cu tiroida
cervical ă, ceea ce îngreunează şi mai mult diagnosticul. Ganglioneuroamele. Sunt forme benigne ale acestor
Scintigrafla tiroidiană poate fi utilă în diagnostic, grupe tumorale: ele se dezvoltă din ganglionii simpatici şi
dacă masa tiroidiană fixează izotopul; acest lucru este păstrează caracterul bine incapsulat.
posibil doar în 3 0-40% din cazuri. Adesea, scintigrafia nu N euroblastoamele au caracterul cel mai malign (încă
va indica d ecât o imagine cu defect la nivelul polului denumite simpaticoblastoame) . Acestea sunt tumori em­
inferior al unuia din lobi. brionare maligne, care pot deveni secretante (DOPA). Au
ÎIJ;; Geea ce priveşte nivelul hormonilor ( dozarea TSH, tendinţă mare de invadare în structurile învecinate şi de a
T3 şrT4} aceste guşi sunt eutiroidiene. metastaza la distanţă. Macroscopic, pot avea aspect
Tratam�nt. D ecizia de intervenţie chirurgicală tre­ chistic, cu calcifieri în unele zone.
buie luată odată, ce diagnosticul de guşă endotoracică este 6.2 .TUMORJ ALE TECILOR NERVOASE
clar; foarte multe argumente (mai sus menţionate) pledea­ (TUMORI ALE TECII LUI SCH WANN)
ză în favoarea acestui tratamen t. Nu există limită de vârstă
Schwanoamele s unt formele cel mai frecvent întâlnite
în vederea intervenţiei chirurgicale a guşii cervico-me­
şi întotdeauna benigne. Excepţional, înainte de vârsta de 5
diastinale simptomatice şi compresive. Uneori, intervenţia
ani la copil, reprezintă jumătate din tumorile neurogene.
chirurgicală se face de urgenţă, din cauza decompensării
Neurofibroamele se regăsesc în special la pacienţii
respiratorii prin comprimarea traheii .
boala Recklinghausen (neurofibroamele sunt numeroase
Calea de abord este întotdeauna cervicală, cel puţin în
şi diseminate în tot corpul). Este vorba de o tumoră mixtă
primul timp, exceptând guşile autonome, care pot bene­
cu componentă nervoasă şi conj unctivă. Neurofibromul,
ficia de toracotomie. Cervicotomia largă arciformă permi­
întotdeauna tumoră benignă la origine, poate, de-a lungul
te accesul pe p ediculii tiroidieni superiori, penniţând
anilor degenera şi să se transforme în neurosarcom; din
vizualizarea la gât a porţiunii intratoracice a guşii. După
cauza acestei degenerări, exereza chirurgicală a acestui tip
eliberarea guşii de legăturile vasculare superioare şi late­
de tumoră a fost acceptată drept tratament, fără contra­
rale, aceasta va fi exteriorizată fie prin tracţionări suc­
argumente.
cesive, fie cu ajutorul unui deget intramediastinal care va
Paraganglioamele sunt tumori cu totul excepţionale.
ridica polul inferior. În unele cazuri, exteriorizarea guşii
Chemodectoamele se dezvoltă la nivelul plexurilor
nu e posibilă pe cale cervicală fie din cauza volumului ei,
periaortice, dependente de chemoreceptori. Sunt tumori
fie din cauza caracterului foarte hemoragie (în special din
asimptomatice, cu creştere lentă, care rămân rarisime.
cauza venelor dilatate), fie din cauza migrării contra­ Feocrom ocito amele sunt foarte rare la nivelul
laterale ; în aceste cazuri, trebuie completată cervicotomia mediastinului; sunt tumori s ecretante (de catecolamine),
printr-o incizie stemală la nivelul manubriului, mai rar la cel mai adesea benigne.
nivelul stemului în totalitate (tipul de incizie este posibil Tablou clinic. Cel mai adesea, aceste tumori sunt
doar în 1 0- 1 5% din cazuri). lipsite de simptomatologie şi s unt descoperite la un
După ce tumora a fost exteriorizată, p ediculii inferiori examen radiografie sistematic (în orice caz la adult) . În
vor fi legaţi şi, în funcţie de situaţia locală, se realizează 30% din cazuri, -poate exista oarecare simptomatologie
fie lobectomie tiroidiană, cel mai frecvent bilaterală, sub­ clinică, în special de tip nevralgie intercostală sau dorsală.
totală sau totală protejând paratiroidele şi nervii recurenţi. Alterarea stării generale nu se observă nici măcar în
Trebuie ţinut cont că, la aceste guşi cervico-mediastinale caz de simpatoblastom al copilului. S emnele respiratorii,
foarte voluminoase, reperajul recurenţilor, cel puţin la de tip dispnee, sunt de asemenea apanaj ul tumorilor
începutul intervenţiei, este foarte dificil, uneori imposibil. voluminoase compresive ale copilului.
Rezultatul la distanţă al tratamentului chirurgical al În neurinoamele cu prelungire intrarahidiană, semne­
guşii cervico-toracice este excelent, sub protecţia unui le de compresiune medulară pot fi revelatoare a tumorii;
tratament hormonal substitutiv, iar uneori paralizia în faţa unei suspiciuni de tumoră în fonnă de clepsidră, se
recurenţială unilaterală este reeducabilă. inpune un examen neurologic minuţios, cercetarea hiper­
reflexibilităţii osteotendinoase, semnul B abinski pozitiv.
6. TUMORI NERVOASE ALE M ED IASTINULUI
În neurinoamele ap{cale, uneori există sindrom
Acestea s unt tumori dezvoltate în mediastin, depen­ Claude Bernard-Horner sau dureri de plex de tip C8-T l ,
dente de- elementele nervoase prezente obişnuit. Ele au care revelează tumora cervico-mediastinală.
s ediul de elecţie posterior; se dezvoltă din lanţul ganglio­ În sfârşit, în cadrul examenului clinic, se vor căuta în­
nar simpatic sau din rădăcinile rahidiene. Mai rar, ele se totdeauna, sistematic, semne cutanate de maladie
pot dezvolta pornind de la trunchiuri nervoase mari: frenic Recklinghausen, chiar fruste, de tipul unor pete mici "cafe
şi pneurnogastric. Ele se pot dezvolta pornind fie de la au lait'' sau molluscum pendulum.

3 63
 I magistica în tumorile de m ediastin posterior. intră în discuţie în caz de voce bitonală (atingerea ner­
Aceste tumori au aspectul unei mase ovoidale sau ro­ vului recurent). Când tumora comprimă traheea sau bron­
tunde, cu axul mare vertical; ele sunt omogene şi bine hiile principale, poate să apară tuse şi j enă respiratorie. Pe
delimitate. Prezenţa calcifierilor, foarte rare în tumorile scanner, neurinomul de pneumogastric apare ca o masă
benigne, evocă malignitatea. Existenţa alterărilor osoase omogenă, fără calcifieri, situată în mediastinul mediu.
nu este · obligatorie, decât martorul evoluţiei lente a tu­ Aceste tumori sunt în general benigne.
morii; liza osoasă este însă un semn de malignitate. Putem Tumori de nervi frenici. Este vorba, de asemenea, de o
găsi subţierea unui arc costa! posterior, contur discontinuu tumoră foarte rară, în general benignă; au fost raportate 1 5
costal, mărirea unui spaţiu intercostal, eroziuni simple a cazuri în literatură de către Bellamy. Pe imaginea radio­
corpilor vertebrali. Lărgirea unei găuri de coi1jugare . grafică, se identifică ca o opacitate mediastinală, rotunjită,
sugerează o tumoră în formă de clepsidră. ·- ·�"� - bine delimitată, situată pe traiectul nervului frenic. La
Scannerul toracic evidenţiază tumora rteTvoasă� cu scanner, este precizată topografia, relaţiile ei cu organele
densitate rriică, poate fi bine diferenţiată cu ajutorul sub­ vasculare şi mediastinale.
stanţei de contrast; se pot observa şi calcifieri. Aspectul Tratament. La adult. Incertitudinile diagnostice, ris­
heterogen al tumorii, adesea prezent la schwanoame, nu cul de extindere spre găurile de conjugare, incită la gestul
se corelează cu caracterul malign al tumorii. chirurgical. Chirurgia unor astfel de tumori este clasică,
Aspectul în clepsidră este stabilit prin scanner, prin printr-o toracotomie posterioară sau posterolaterală; unii
lărgirea găurii de conjugare, cu prelungirea tumorii i'ntra­ chirurgi au înlăturat tumora neurogenă prin video-chirur­
rahidian şi refularea canalului medular. gie-asistată. Trebuie utilizat, în toate cazurile, în special în
Problema importantă a acesţor tumori este aceea de a stânga, un bisturiu bipolar, pentru a evita incidente me­
pune în evidenţă prelungirea 'intrarahidiană, formă pre­ dulare, rar întâlnite, dar dramatice, neplăceri din cauza
zentă în 1 0% din cazuri. În faţa unei tumori de mediastin trauinatizării unei artere medulare (în unele tumori neuro­
posterior, a cărei natură nu se cunoaşte, se recurge la cupe gene, cu risc de sediu, se poate cere preoperator o arterio­
'
fine de rezoluţie înaltă. grafie medulară). Chirurgia acestei patologii trebuie să fie
Imagistica cu rezonanţă magnetică a înlocuit orice ex­
cât mai atraumatică posibil, toţi pediculii vasculari trebuie
p lorare invazivă, iar mielografia cu lipiodol a fost înlo­
legaţi fără coaguli.
cuită cu RMN . Cupele frontale la RMN permit eviden­
Existenţa unei prelungiri intramedulare, diagnosticată
ţierea tumorii în clepsidră şi eventualele compresiuni pe
prin imagerie preoperator, necesită o echipă dublă de
măduvă şi pe s acul dorsal; c upele transversale oferă ra­
intervenţie, într-un singur timp operator, cu bolnavul în
porturile precise c u rachisul ş i porţiunea de măduvă în­
poziţia ventrală. Primul gest chirurgical se realizează de
vecinată. În m eningocelele care corespund unei hernii de
către neurochirurg, care va executa laminectomie, cel de­
sac meningian, se găsesc adesea anomalii osoase asociate,
al doilea gest fiind al chirurgului toracic.
de tip scolioză şi spina bifida. Diagnosticul de meningocel
La copil. În formele benigne, se aplică acelaşi
se bazează, în pricipiu, pe rezultatul la RMN , semnalul
tratament chirurgical, ca şi la adult. În formele maligne,
fiind identic cu al LCR pe secvenţa în T I . Prezenţa
tratamentul constă într-unul combinat: chirurgical, radio­
meningoc elului este asociată unei neurofibromatoze.
" terapie şi chimioterapie, ordinea fiind dictată de stadiul
Examenul biologic. Dintre tumorile secretante, doar
tumoral. În formele localizate, primul gest este cel chirur­
cele de tip simpatoblastom şi feocromocitom prezintă în
gical, încercându-se înlăturarea la maximum a tumorii;
urină catecolamine şi metaboliţii lor. Aceşti markeri
radioterapia completează actul chirurgical, în vederea
pennit urmărirea eficacităţii terapiei; în caz de creştere al
tratării tumorii reziduale. În formele extinse , intervenţia
nivelului markerilor, se consideră recidiva tumorală. Se
chirurgicală confirmă diagnosticul, stabilindu-se extinde­
unnăresc creşteri urinare ale nivelului VAM, HVA (acid
rea acesteia, respectiv caracterul de inextirpabilitate al
vanil mandelic şi acid homovanilic) şi creşterea nivelului
·
tumorii. În aceste forme, se combină radio şi chimio­
sanguin de dopamină.
terapia, în funcţie de protocolul variabil al unei echipe sau
Diagnostic diferenţiat Pentru a vorbi doar de tumori
alta. Chimioterapia se va întinde pe durata unui an.
de me diastin posterior, se recurge la examenul clinic ş i
Chirurgia de "second look" va putea fi aplicată pe o masă
imagerie care a u rolul d e a elimina alte tumori de
tumorală reziduală după chimioterapie.
mediastin posterior, de altă origine decât nervoase. Pot
interveni unele erori de diagnostic, în ceea ce priveşte
În tumorile nervoase, care aparţin b olii
Recklinghausen, se intervine pe formaţiuni endotoracice.
unele guşi posterioare, unele chisturi bronhogenice juxta­
Mult timp a fost s usţinut rolul exerezei chirurgicale în
vertebrale. În final, cel mai dificil este de a diferenţia
transformarea neurofibromului în neurosarcom. Când este
tumorile neurogene de meningocel; RMN poate face
momentul? În ancheta lui Le Brigand, realizată în 1 977,
diferenţierea. În cazurile foarte dificile, numai mielografia
rolul chirurgiei nu pare determinant în transformările
permite evitarea intervenţiei pe meningocel.
maligne, raportat la evoluţia spontană a formelor ino­
Cazuri particulare de tumori nervoase medias­
perabile. Dacă pare rezonabilă abţinerea de la intervenţie
tinale care nu sunt situate în mediastinul posterior.
în formele cu manifestări cutanate multiple, atitudinea s e
Tumori de pneumogastric. Acestea sunt tumori rare. Au
modifică î n formele care sugerează prin tabloul clinic
fost raportate 27 de cazuri de către Dabir în 1 990. Multă
începutul transforn1ării maligne; dimpotrivă, se recoman­
vreme, aceste tumori s unt total asimptomatice şi sunt
dă intervenţia, cât mai devreme, chiar în copilărie , când
descoperite pe radiografia standard. S uspectarea tumorii

3 64
 tumora este descoperită, fără evoluţia, imposibil de
prevenit altfel.
Rezultate. În schwanoame, rezultatele sunt excel ente
:fară risc de degenerescenţă la distanţă. În neurofibroamel�
din boala Recklinghausen, riscul de recidivă pe tennen
mediu sau lung, este posibil. Acest lucru este posibil cel
mai frecvent când neurofibroamele se transformă în
neurosarcom, al cărui prognostic este rapid foarte prost.
La copil, bineînteles, rezultatele sunt în functie de
tipul histologic al t�morii. În tumorile m �ligne de tip
neuroblastom, prognosticul este în funcţie de vârsta
copilului şi stadiul tumorii. Graţie tratamentuht'i combinat
asociat chirurgical-chimioterapie-radioterapie, supravie­
ţuirea se poate ridica la 75%, cu excepţia copiilor mari (de
1 an), în stadiul IV Evans (tumoră diseminată la distanţă).
7. PATOLOGI A TIMICĂ
7.1 .TI M OAM E
A natomie patologică şi clasificare. Timoamele sunt
formaţiuni tumorale dezvoltate pornind de la elementele
constitutive ale timusului, de unde denumirea de timoame
limfoepiteliale şi respectiv timoame reticulotimocitare.
În plan histopatologic, după Verley, se pot distinge 4
tipuri, în ordinea malignităţii descrescânde:
- tipul 1 - timoame fusocelulare cu celule epiteliale
o vale;
- tipul II - timoame bogate în limfocite;
- tipul III - timoame epiteliale diferenţiate în care
limfocitele nu s unt abundente;
- tipul IV - timoame epiteliale nediferenţiate ce
prezintă criterii histologice evidente de malignitate (încă
denumite carcinoame de timus).
Această clasificare histopatologică, care are meritul
simplităţii şi reproductibilităţii uşoare este părăsită în
favoarea celei a lui Marino şi M uller-Hermelinck, care
disting: timoame corticale, cu predominanţa celulelor epi­
teliale corticale, asociate unui număr important de lim­
focite; timoame medulare, cu predominanţa celulelor epi­
teliale; timoame mixte sau cele 2 componente corticale şi
medulare sunt prezente asociate unui număr variabil de
limfocite.
Alături de aceste clasificări pur histopatologice, există
o clasificare pur chirurgicală, în care histologia are
aportul ei; Masaoki a utilizat aceste criterii în toate seriile
chirurgicale; astfel se disting 4 stadii:
- stadiul I - tumoră macroscopică, incapsulată, fără
invazie histologică;
- stadiul II - tumoră cu invazie macroscoptca a
grăsimii învecinate sau a pleurei mediastinale sau invazia
microscopică a capsulei;
- stadiul III - invazia macroscopică a organelor
învecinate (pericard, marile vase, plămân);
- stadiu! IV A - diseminare pleurală sau pericardică;
- stadiul IV B - metastaze pe cale limfatică sau
hematogenă.
Tablou cJinic. Timoamele sunt descoperite fie printr-o
radiografie toracică standard, cel mai frecvent, fie la un
bolnav cu miastenie prin CT. Foarte rar, timoamele pot fi
identificate printr-o simptomatologie mediastinală de tip
junghi, tulburări de ritm, sindrom de cavă superioară,
dispnee.
În ceea ce priveşte boala auto imună, asociată unui
timom, miastenia este de departe mai frecventă decât se
credea, fiind întâlnită în 3 0-60% din cazuri de timoame.
Dacă urmărim seria de miastenii, procentajul timoamelor
descoperite este ridicat, de aproximati v 35%. Miastenia
este asociată, în funcţie de gravitate şi stadi u, cu semne
oculare, deficit de rădăcină a membrelor, semne bulbo­
protuberanţiale, cu fenomene de insuficienţă respiratorie,
acută iniţial. În afară de tabloul clinic, diagnosticul va fi
stabilit pe rezultatele de la EMG (bloc neuromuscular
caracteristic), alături de un nivel ridicat de anticorpi
antireceptori de acetilcolină.
Alte boli autoimune pot fi asociate timoamelor, ca şi
miasteniei; acestea sunt rare; în ordinea frecvenţei pot fi :
hipogamaglobulinemia (2%), anemie eritroblastică, LED,
sindrom Gougerot-Sjogren, pemfigus.
Im agistică. Timoamele sunt localizate în mediastinul
mij lociu şi superior. Există foarte rar, timoame ectopice în
mediastinul inferior. Cele de talie mică nu sunt vizibi le pe
clişeele s tandard, fiind ascunse de umbra mediastinală.
Când sunt voluminoase depăşesc umbra cardiacă şi sunt
vizibile pe radiografia de profil; pot exista calcifieri în 5-
1 0% din cazuri.
La scanner, un timom de talie mică este greu de
diferenţiat de o condensare timică; cele voluminoase .sunt
vizibile s ub forma unor opacităţi dense cu posibile zone
de necroză. Tumora este încapsulată, bine delimitată de
pericard şi parenchimul pulmonar.
Uneori timomul este invaziv, neavând limite n ete de
grăsimea mediastinală, pericard, structurile vasculare
(trunchiul venos nenumit stâng şi vena cavă superioară);
toate aceste elemente anatomice pot fi invadate.
RMN oferă elemente în plus faţă de scanner, cupele
verticale s tabilind raporturile timusului cu organele din
j ur.
La scanner şi RMN se caută cu atentie ' localizările
subpleurale metastatice, care pot fi contemporane
descoperirii timomului.
Tratament. Tratamentul ideal al timoamelor este cel
chirurgical dar trebuie ţinut cont de faptul că prognosticul
operator cel mai bun este dat de exereza totală.
Intervenţia se face prin sternotomie şi se va încerca
înlăturarea la maximum posibil (dacă este posibil exereză
totală) a tumorii; dacă este necesar se execută exereză
lărgită, cuprinzând pericardul sau parenchimul pulmonar,
trunchiul venos nenumit, eventual vena cavă superioară
(vasele pot fi înlocuite prin proteze). Bineînţeles, odată cu
tumora, va fi excizat timusul în totalitate.
Dacă la scanner sau RMN se dovedeşte că procesul
neoplazie (timomul) este prea invaziv, în locul interven­
ţiei chirurgicale se va executa o simplă biopsie,· tendinţa
actuală este ca odată diagnosticul de timom stabilit (prin
puncţie transtoracică sau biopsie chirurgicală a minima)
să se iniţieze chimioterapia (care devine primul gest tera­
peutic), utilizându-se diferite protocoale, dar toate trebuie
să conţină derivate de platină. Au fost înregistrate răs­
punsuri foarte bune la tratamentul chimioterapic; bolnavii
3 65
 care răspund bine la chimioterapie (remisie bună)
urmează să fie supuşi intervenţiei chirugicale.
Radioterapia postoperatorie se recomandă în caz de
l eziuni tumorale reziduale; alţii recomandă chimioterapia
în reprize. Pentru tumorile invazive, microscopic sau
macroscopic, (stadiuL Il şi III după Masaoki) radio terapia
este recomandată de către majoritatea echipelor, pentm a
evita recidivele tardive a acestor timoame; recidivele
survin între 1 O şi 20 ani, necesitând reintervenţie.
Rezultatele tratamentului. S upravieţuirea actuală la 1 O
ani, indiferent de stadiu, se situează la aproximativ<65% :
80% pentru stadiul I 7 1 % pentru stadiul Il , Gl-3 %) pel1tru
, Tratamentul acestor tumori este controversat. Dacă
stadiul III şi 3 0% p entru stadiul IV.
Singurul criteriu care creşte supravieţuirea la 1 O ani
pentru toate seriile îl reprezintă calitatea rezecţiei. În ex­
perienţa francezilor, se notează 76% supravieţuire la
1 O ani în caz de rezecţie completă, faţă de 28% dacă\nu se
execută rezecţia ( p <0,00 1 ).
Existenţa unei miastenii nu influenţează supravieţuirea
pe termen lung.
influenţa ablaţiei timomuluî,"asupra dţferi.telor boli au­
toimune. După ablaţia timomului şi a timusului, miastenia
evoluează favorabil în aproximativ 70-90% din cazuri;
rezultatele, identice în ceea'"ce priveşte miastenia . fără
timom, se înregistrează după timectomie.
Rezultate b une, egale, au fost obţinute în anemiile
eritroblastopenice (30% succes) şi fără efect notabil ]a
exereza timomului în caz de anemie hemolitică autoimună
şi LED acut.
7 .2 . ALTE ANOMALII TIMICE
Chisturile timice sunt rare. S e prezintă la scanner ca
o imagine clară situată în mediastinul anterior, cu conţinut
lichidian. S unt întotdeauna bine delimitate, uneori pot fi
voluminoase. S unt, cel mai adesea asimptomatice; for­
mele cu dispnee sunt rare, fiind mai mult apanajul chis­
telor foarte voluminoase. Histologic ele sunt întotdeauna
benigne, fără risc de degenerescenţă. Exereza lor se face
fără dificultăţi; diagnosticul se stabileşte prin sediul chis­
tului în loja timică şi prin prezenţa de ţesut timic în
peretele chistului.
Carcinoidele tim u s u1ui. Aceste tumori de tip neuro­
endocrin aparţin sistemului APUD: ele au fost identificate
în 1 972 de cerce tătorii Rosai şi Higa. Ele par a fi, pe plan
histopatologic, tumori carcinoide atipice, după clasifi­
carea lui Arrigoni, -iar după clasificarea lui Warren şi
Gould ar fi carcinoame neuroendocrine bine diferenţiate.
Tumorile carcinoid e de timus pot fi asociate cu un anumit
număr important de manifestări neuroendocrine de tip
Cushing sau acromegalie ; aceste tumori pot intra, de ase­
menea, în cadrul neoplaziilor endocrine multiple.
Tratamentul de elecţie al unor astfel de tumori este
exereza chirurgicală; intervenţia se poate întinde până la
structurile adiacente invadate.
iradierea postoperatorie poate fi eficientă, în caz de
exereză incompletă sau de recidive.
Prognosticul acestor tumori este imprevizibil; evoluţia
este lentă. S upravieţuirea medie este de 5 ani, recidivele
survin, de regulă, tardiv, după 1 O ani.
3 66
------�
Alte "cancere" timice. Carcinoamele timice au fost
identificate în ultimele decenii şi sunt temeinic studiate
astăzi; s unt cancere primitive ale epiteliului timic cu nu­
meroase variante histologice. S uster şi Rosai le clasifică
în tumori cu grad mic de malignitate de tip carcinoame
epidermoide, bine diferenţiate, carcinoame m ucoepider­
moide bine diferenţiate şi carcinoame bazale .
D e partea cealaltă, s e găseşte un grup cu potenţial înalt
de malignitate, care cuprinde carcinom pseudo-limfo­
epiteliomatos, carcinom pseudosarcomatos, carcinom cu
celule clare şi carcinomul nediferenţiat.
tumora este bine limitată şi dacă histopatologic se exclude
un cancer anaplazic cu celule mici, exereza chirurgicală
se va realiza în primul timp, unnată de radioterapie în cel
de-al doilea timp de principiu sau de necesitate în caz de
exereză incompletă.
Dacă tumora pare la scanner invazivă, tratamentul se
va începe, odată tipul histologic stabilit, printr-o chirrt io­
terapie, radioterapie sau asocierea celor două. Tratamen­
tul chirurgical se va face ca şi gest secundar, pe leziunile
reziduale; chimioţerapia sau radioterapia s unt recoman­
date în funcţie de rezultatul histopatologic din piesa de
rezecţie.
Timolipoamele. Sunt tumori benigne foarte rare care
conţin ţesut timic normal şi elemente adipoase mature.
Jumătate din timolipoame sunt asimptomatice şi desco­
perite, întâmplător pe radiografii standard. Aceste tumori
pot deveni foarte voluminoase.
Tratamentul este chirurgical cu rezultate foarte bune.
Timusui şi miastenia. Anomaliile timice întâlnite la
bolnavii miastenici sunt de 2 tipuri. Pe de o parte, apar
timoamele (30% din pacienţi); pe de altă parte s unt
anomaliile timice (la scanner apar un timus mare sau un
proces tumoral), din cauza unei hiperplazii timice.
În timpul timectomiei, care se efectuează cu scopul
ameliorării miasteniei, se extirpă un timus foarte volu­
Ininos, ce conţine corpusculii Hassal şi foliculi germi­
nativi cu centru clar, ca în ganglionii l imfatici.
CarCinoidele. Carcinoidele mediastinale sunt locali­
zate în mediastinul anterior, de obicei în timus. Leziunile
sunt mai frecvent întâlnite la bărbaţii tineri care acuză
durere toracică, dispnee şi tuse. Simptomele asociate in­
clud manifestările sindromului carcinoid şi a adenoma­
tozelor multiple endocrine.
Histopatologic, neoplasmele sunt bine incapsulate şi
conţin benzi sau straturi de celule de mărime medie ce
conţin nuclei rotunzi, uniformi. Sunt prezente mitoze în
grad moderat iar infiltratele limfocitare sunt absente sau
slab perceptibile. Microscopia electronică indică prezenţa
unor granule citosplasmatice neuro-secretorii cu miez
dens, care reflectă originea lor din celulele Kulchitsky
argentafile.
Tratamentul este chirurgical.
8. ADENOPATIILE MEDIASTINALE
8. 1 . LJM FOAMELE MEDIASTINALE
Anatomie patologică. Clasificarea limfoame lor se fa­
ce în Wnfoame hodgkiniene şi limfoame nonhodg-kiniene.
1
 Limfoame l e hodgkiniene. Diagnosticul se confirmă
prin prezenţa celulelor Sternberg.
Clasificarea h istopatologică a lui Lu Kes-Rye
diferenţiază 4 tipuri :
- tjpul l ( 1 0-25 %) cu predominanţă limfocitară;
- tipul il ( 3 0-65 %) de tip scleroză nodulară;
- tipul lll (40%) cu celule de tip mixt;
- tipul l V ( 1 -20%) definit printr-o depleţie limfocitară.
Limfoamele n onhodgkiniene. Au fost divizate în mai .
multe grupe, în funcţie de tehnica imunologică care
diferenţiază limfocitele T de limfocitele B.
Se disting 4 grupe:
- Iimfoame cu malignitate scăzută;
- limfoame cu malignitate intermediară;
- limfoame cu malignitate înaltă;
- un grup de limfoame diverse.
Cele mai frecvente sunt limfoamele difuze limfo­
blastice cu malignitate ridicată, care afectează ganglionii
mediastinali; apar în special la copil.
Tablou clinic. Indiferent de tipul histopatologic, sim­
ptomatologia p oate ti mai mult sau mai puţin evocatoare
sau poate lipsi complet. Simptomele generale sunt: alte­
rarea stării generale, oboseală, febră inexplicabilă, prurit.
Alteori, simptomele sunt respiratorii : dureri toracice (fa­
vorizate de consumul de alcool), dispnee, tahicardie în caz
de masă pericardică compresivă, sindrom de venă cavă
superioară. Durerile pot fi de tip pleura!, limfomul putând
determina pleurezie. Foarte rar, semnele biologice alterate
- hiperleucocitoză, anemie, VSH foarte accelerat obligă la
efectuarea unei radiografii standard.
�n fonne le m e di astinale pure de limfoame, nu se evi­
denţiază adenopatii periferice (supraclaviculare). Se caută
cu atenţie o spleno megalie.
Endoscopia bronşică evidenţiază semne de compre­
siune extrinsecă.
I magistica. Radiografia standard faţă-profil eviden­
ţiază mase mediastinale antero-superioare fie strâmte "în
şemineu " , fie foarte largi, policiclice, evocatoare de lim­
fom. Mai pot exista adenopatii hilare şi intertra­
heobronşice.
Scannerul toracic, Este indispensabil, în vederea
bilanţului topografic mediastinal al limfomului şi pexmite
alegerea căii de abord în vederea unei biopsii ganglionare.
Va indica imagini mediastinale policiclice în mediastinul
antero-superior, în regiunea retromanubrială, cu zone ne­
crozate. Se apreciază, de asemenea, gradul de compre­
siune venoasă la nive lul trunchiului venos nenumit sau a
venei cave superioare. Pot fi evidenţiate adenopatii hilare
şi intertraheobronşi ce.
Poate exista o colecţie pericardică, în caz de adeno­
patii masive sau chiar o colecţie pleurală.
Tot la tornografia computerizată se pot evidenţia sem­
ne de atingere pulmonară.
Diagnostic. Examenul histopatologic, obţinut fie prin
puncţie pe ac sub scanner, fie prin puncţie t minima, poate
confirma diagnostic u l de limfom şi tipul de limfom. Se
preferă biopsia chirurgicală prin mediastinotomie ante­
rioară la nivelul spaţiului al II-lea intercostal, realizată sub
anestezie locală când compresiunea cardiopericardică este
majoră.
Tehnicile histologice de imunofenotipare sunt utilizate
sistematic în vederea stabilirii tipului de limfom. Sub
anestezie se poate executa şi biopsie medulară.
Trata mentul. Este asociat chimio- şi radioterapie,·
protocoale se aplică diferit în caz de Hodgkin mediastinal
sau limfoame nonhodgkiniene, rezultatele fiind în funcţie
de tipul de 1imfom şi clasifi carea histologică.
Supravegherea se face prin scanner la intervale de
timp cu urmărirea semnelor generale şi biologice. Dacă
imaginea reziduală este încă importantă, se execută biop­
sie prin abord chirurgical pentru aprecierea naturii exacte
a leziunilor de necroză sau fibroză p ostchimi oterapie sau
dacă leziunea este încă evolutivă.
8.2. ADENOPATI ILE TU BERCULOASE
M E DIASTINALE
Anatomopatologie. Ganglionii sunt adesea volumi­
noşi cu leziuni tuberculoase care distrug parţial sau total
arhitectura lor; se găsesc leziuni de tip foliculi epiteliozi şi
gigantocelulare, leziuni cazeofoliculare cu necroză
cazeoasă şi calcifieri.
Tablou clinic. Aceste adenopatii por surveni fie în
cadrul unei tuberculoze pulmonare cunoscute, fie în
cadrul unei tuberculoze ganglionare pure rnediastinale sau
cervico-mediastiriale. Aceste adenopatii tuberculoase me- ·
diastinale se evidenţiază în special la subiecţii · transplan­
taţi şi la persoanele care provin din teritorii cu endemie
tuberculoasă ridicată (unde toţi indivizii trec prin primo­
infecţie ocultă). La aceştia, adenopatiile sunt latente, bila­
terale şi multifocale. Volumul este considerabi l, pseu­
dotumoral care contrastează cu starea generală bună. Alţi
pacienţi prezintă o simptomatologie revelatoare a unei
tuberculoze cu hemoptizii, dispnee, fenomene de compre­
siune traheală sau uneori fistulizare ganglio-bronşică, în
special la copiii mici.
Fibroscopia confirmă compresiunile extrinseci , uneori
majore; se mai poate evidenţia fanta fistulară sau zona cu
suspiciune de fistulizare. Aceste adenopatii au drept con­
secinţe tulburări respiratorii şi ventilatorii lobare supe­
rioare.
Tratament. Ad�atiile tuberculoase mediastinale
au o evoluţie puţin sau deloc influenţată de tratamentul
antituberculos sau corticoid. În faţa eşecului tratamentului
medical, se poate încerca intervenţia chirurgicală, cură­
ţirea ganglionilor, dacă nu sunt complicaţii parenchima­
toase care s-ar putea solda cu exereze parenchimatoase.
Intervenţia de curăţire ganglionară este însă p usă sub
semnul întrebării, din cauza aderenţelor realizate între
capsulele ganglionare şi trunchiurile arteriale (care sunt
fragile), vena cavă, nerv frenic cu risc de deteriorare vas­
culară sau amputaţii pulmonare nej ustificate. Ganglionii
supuşi intervenţiei chirurgicale vor suferi rezecţie largă a
învelişului ca şi al conţinutului ganglionar cazeos .
8.3 . ADENOPATULE M EDIASTINALE D IN
SARCOIDOZĂ
Afectarea ganglionilor mediastinali (forma m ediasti­
nală) este una din principalele localizări ale bolii B esnier­
Boeck-Schaumann. Î n plan histopatologic, atingerile gan­
glionare constau dintr-o arhitectură ganglionară normală,
cu prezenţa de foliculi epiteliozi şi celule gigantocelulare
367
fără necroză. În jurul foliculiJor, se află limfocite într-o
scleroză colagenică.
La scanner, adenopatiile mediastinale s unt asociate
adenopatiilor hilare bilaterale (evocatoare de diagnostic).
În absenţa leziunilor extratoracice accesibile unei biopsii
sau după multiple biopsi i negati ve, cu aj utorul medias­
tinoscopiei se poate stabili diagnosticul de sarcoidoză.
8.4. BOALA " CASTELMAN"
Anatomopatologie. A vând drept substrat morfopato­
logic o hiperplazie ganglionară benignă, boala este-·el;lnos­
cută, în literatură, sub diverse nume: hamartom limfovas­
cular sau hiperplazia ganglionară mediastinală gigantă.
În plan histopatologic, se descrie o "formă hialină"
(90% din cazuri) cu ţesut fibros, hialin înconjurând hiper­
plazia capilarelor din centrul germinativ. Mai rar, se
întâlneşte "forma plasmocitară" care are, din contră, cen­
tri foliculari, uşor de idendificat, cu o proliferare de plas­
mocite în ţesutul ganglionar interfolicular.
Tablou clinic. Cel mai frecvent boala este asimpto­
matică. Pe radiografia toracică; standard, ef�ctuată întâm­
plător, se descoperă masele ganglionare mediastinale.
Formele simptomatice au manifestări: febră, astenie ş i
anomalii biologice ( înformele plasmocitare).
I magistica. Tomograjia computerizată indică în
tumorile mediastinale de tip "Castelman" o masă tumo­
rală bine delimitată, luminoasă cu posibile calcifieri.
Masa este hipervascularizată, bine vizualizată prin tomo­
densitometrie cu substanţă de contrast.
Tratament. Odată diagnosticul stabilit prin biopsie
mediastinală, tumora trebuie înlăturată total, întrucât, în
caz contrar ea creşte în volum cu risc de compresiune asu­
pra organelor mediastinale. În caz de exereză completă,
tumora poate recidiva, dar rămâne cu caracter benign.
9. A FECŢIUNI M EDIASTINALE RARE
9.1. LIPOAME ŞI LIPOSARCOAME ..
S unt tumori ale ţesutului adipos şi reprezintă 2% din
tumorile chirurgicale ale mediastinului. Aceste tumori s e
dezvoltă din grăsimea subpleurală, subperitoneală, din
vestigiile grăsoase ale timusului (lipotimoame) sau
franjurii grăsoşi pericardici.
Lipoamele mediastinale pure. Î şi au sediul întot­
deauna în mediastinul anterior şi din cauza taliei mari, dar
mai ales a greutăţii pot ajunge în mediastinul inferior.
Pe radiografia pulmonară, din cauza poziţiei laterale
comprimă mediastinul şi parenchimul pulomnar.
Lipoamele mediastinale zise, mixte, cuprind forme
cervico-mediastinale, cel mai frecvent anterioare şi fac
parte, în general din boala Bensaude.
Formele abdomino-toracice: în această categorie intră
hemiile retro-costo-xifoidiene, denumite şi hernii ale
fantei lui Larrey, pătrunzând în torace prin dehiscenţa
diafragmatică anterioară retrocostală.
În mod excepţional, pot exista hemii ale grăsimii
posterioare care trec prin hiatul costolombar.
În plan histopatologic se disting:
- lipoame p ure constituite doar din elemente grase;
s unt întotdeauna benigne,
368
- lipoame mixte: î n afară d e grăsime (care domină),
pot exista elemente mesodermice, cu multiple variante
histologice: fibroame, mixolipoame, angiolipoame.
Tratamentul este chirurgical pentru lipoamele medias­
tinale pure, ocazie cu care se stabileşte diagnosticul histo­
logic, respectiv caracterul benign.
Liposarcoame. Aceste tumori rare sunt adesea
voluminoase, bine încapsulate; diagnosticul pozitiv este
exclusiv histopatologic.
Clinic, cea mai mare parte a tumorilor s unt asimp­
tomatice; excepţie fac cazurile în care volumul · mare al
tumorii detennină semne de compresiune.
Imagistica nu oferă decât elemente legate de sediul
tumorii, densitatea grăsimii (CT), dimensiunile şi gradul
de delimitare al tumorii.
Tratament. Trebuie încercată, cu orice preţ, exereza
completă; în caz de exereză incompletă, se poate comple­
ta schema de tratament cu radioterapie, a cărei eficienţă a
fost demonstrată.
9.2. ADENOAME PARA TIROID l EN E
M ED IASTINALE
Dintre adenoamele paratiroidiene 1 O% sunt ectopice,
în poziţie mediastinală; îşi au sediul, cel mai frecvent în
loj a timică, mai rar în spate, de-a lungul esofagului .
În faţa tmui s indrom clinic şi biologic d e hiperpara­
tiroidie, masă mediastinală superioară la scanner, trebuie
să ne gândim, în primul rând, la prezenţa unor adenoame
paratiroidiene .
Diagnosticul poate fi completat cu explorarea
angiografică prin injectare substanţei de contrast în artera
humerală contracurent; astfel, se pune în evidenţă masa
hipervascularizată, b ine limitată.
Au fost publicate rezultate interesante obţinute prin
scintigrafie cu metoxi-isobutil-isonitril, cel puţin în ceea
ce priveşte localizarea adenomului paratiroidian medias­
tinal.
Tratamentul este exclusiv chirurgical.
9.3. AMILOIDOZA MEDIASTINALĂ
Amiloidoza mediastinală primitivă pseudotumorală
este excepţională în fonnele localizate, raportat la alte
variante de amiloidoză intratoracică localizată.
Afecţiunea este descoperită printr-un examen s istema­
-
tic al unei opacităţi mediastinale fără nici o specificitate.
Ea comprimă, în general, traheea şi vena cavă superioară,
dacă este localizată în dreapta; endoscopia traheobronşică
nu indică decât semne de compresiune extrinsecă a
traheii.
Diagnosticul se stabileşte prin toracotomie; tumora se
înlătură uşor. Exereza tumorală are valoare curativă.
1 0. MEDIASTIN I TELE
Mediastinitele pot fi acute şi cronice.
Mai frecvent, mediastinitele acute sunt d eterminate de
bacterii şi uneori progresează spre abcedare; e le sunt
adesea asociate cu semne sau simptome (dureri retros­
ternale, febră); unele dintre ele sunt fulminante şi letale.
În contrast, mediastinitele cronice sunt cel mai adesea
rezultatul infecţiei tuberculoase sau fungice, dar ocazional
pot fi idiopatice; aceste forme sunt caracterizate prin
debutul insidios , unele dintre ele pot fi lipsite de simpto­
matologie.
Prezenţa modificărilor mediastinale poate fi eviden­
ţiată în formele cronice numai pe radiografia toracică;
unii pacienţi se prezintă la med ic pentru semne şi simp­
tome care se datoresc obstrucţiei sau compresiunii pe una
sau mai multe s tructuri mediastinale.
Pe lângă cazuri l e de mediastinită de origine infecţioa­
să există un grup de mediastinopatii de cauze necunos­
cute, caracterizate prin acumularea unui ţesut fibros dens,
uneori asociat cu depozite similare în alte locuri din
organism, mai frecvent în spaţiul retrosternal.
l O. l .M.E DIASTINI TELE ACUTE
Infecţiile mediastinale acute sunt rare şi la maj oritatea
pacienţilor rezultă din perforaţia esofagului. Perforaţiile
pot avea cauze variate: cea mai comună este eroziunea
sau perforaţia dată de carcinomul primar, traumatismele
toracice, diferite manopere instrumen tare sau terapeutice
(complicaţii particulare ale esofagoscopiei, dilataţi ei cu
balon, inserţiei unei proteze esofagiene). P erforaţia
spontană (sindromul B oerhaave) survine mai frecvent
secundar unui episod sever de vomă, ca şi în timpul
efortului de tuse dintr-un atac astmatic sever, sau
exerciţiilor pentru stenoze esofagiene .
Zona d e esofag care cedează c e l mai frecvent se află Ia
nivelul porţiunii inferioare a acestuia ( 8 cm), în special la
nivelul joncţiunii gastroesofagiene; este tipică ruptura
verticală şi cuprinde peretele posterolateral stâng.
Mediastinita poate, de asemenea, să survină ca urmare
a chirurgi ei cardiace sau interpoziţiei colonului (după
deschiderea unei anastomoze sau colitei ischemice) .
Cauze mai rare de mediastinită includ extensia directă
a infecţiei la ţesuturile subjacente şi în spaţiul
rctrofaringian, p ericard, plămân, p leură sau ganglioni
limfatici (aceasta din urmă particularitate se asociază cu
infecţia cu Bacillus anthracis) sau ca şi complicaţii ale
bronhoscopiei.
P atogeneza medh1stinitelor acute :
• Contaminarea - ruptura esofagiană
- Iatrogen ( endoscopie, intubaţie endotraheală, dilata-
ţie esofagiană, anastomoze).
- Spontan
- Proces malign în arborele traheobronşic.
• Extensia directă de la un focar adiacent
- pneumonie;
- infecţii dentare;
- infecţii ale capului şi gâtului (faringite, laringite);
- infecţii ale peretelui toracic anteroposterior;
- infecţii după sternotomie mediană.
• Diseminare hematogenă
Radiologic, principala manifes tare a medastinitei
acute constă în lărgirea mediastinului, de obicei mai evi­
dentă superior, cu păstrarea marginilor netede ale aces­
tuia. Când mediastinita este provocată de ruptura esofa­
gienă, aerul pătrunde în mediastin şi în ţesuturile moi ale
gâtului. Aerul poate ajunge până la nivelul pleurei, astfel
că poate să apară pneumotorace sau hidropneumotorace.
Diagnosticul este pus fără dificultate prin radiografie
toracică şi demonstrat prin pătrunderea substanţei de con­
trast în mediastin sau spaţiul pleural.
Tablou clinic. B olnavul prezintă brusc dureri intense
retrosternale cu iradiere spre gât, durerea debutând într­
un singur punct; um1ează frisoane şi febră mare, dovadă a
prezenţei infecţiei.
Examenul fizic al pacientului, al cărui esofag a fost
perforat, relevă emfizem subcutanat la nivelul ţesuturilor
moi ale gâtului sau "pocnituri" sincrone cu bătăile inimii.
Dacă nu se intervine prompt în tratarea mediastinitei,
infecţia poate progresa spre abces, care - la rândul lui - se
poate drena în esofag, plămân, bronhii sau cavitatea
pleurală. Prezenţa unei fistule poate fi confirmată prin
examen radiologic al toracelui cu substanţă de contrast
sau examen microscopic al lichidului pleura!.
Prognosticul în cazurile de mediastinită acută, ·
survenită după ruptură esofagiană, este incert.
10.2. MEDIASTINITELE CRONICE
Mediastinitele cronice (sau fibroase) sunt secundare
evoluţiei, adesea lente, a unui proces scleros al ţesutului
de susţinere mediastinal, determinând compresiune sau
invadarea organelor mediastinale. Frecvenţa sindromului
este greu de stabilit; dacă excludem sindromul de cavă
superioară, mediastinitele fibroase au o frecvenţă în
proporţie de 5 -1 5% din cazuri.
Diagnosticul etiologie al mediastinitelor cronice este
greu de stabilit, deci vorbim, mai degrabă de mediastinite
cronice idiopatice. Tuberculoza este o cauză rară;
histoplasmoza este, de asemenea, puţin frecventă.
Tab lou clinic. Orice organ din ·mediastin poate fi
afectat; cel mai frecvent este vena cavă superioară; me­
diastinitele fibroase au un tropism particular pentru me­
diastinul anterior. Bronhiile şi traheea pot fi afectate, cu
îngustare importantă a lumenului traheobronşic şi cu
simptomatologie în consecinţă. Aorta, artera pulmonară,
venele pulmonare şi esofagul pot fi interesate într-o
proporţie mai mică.
În caz de sindrom de cavă superioară, ne confruntăm
cu cortegiul clinic complementar sau hemoptizii legate de
tulburări ventilatorii secundare, leziuni stenozante traheo­
bronşice sau legate de HTAP asociată.
Patogenia granuloamelor mediastinale:
• Infecţii (Histoplasma, mycobacteriile, Actinomyces,
Aspergillus, Rhizopus, Nocardia, Coccidioides).
• Sarcoidoza
• Silicoza
• Hemoragia mediastinală
• Induse de droguri (methysergid)
• Jdiopatice
1 1. EMFIZEMUL M EDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN UL)
Prezenţa unui gaz (cel mai obişnuit aer) în interstiţiu!
mediastinului are drept consecinţă o suferinţă deloc de
neglijat.
Etiologia pneumomediastinului:
- perforaţia esofagului
ruptura arborelui traheobronşic
- scurgerea de aer alveolar-interstiţial
3 69
 - extracţii dentare
tonsilectomia
- fracturi zigomatice-maxilare
- sindrom Stevens-Johnson
- perforaţia tractului gastrointestinal
laparoscopia
- dizenteria bacilară.
Uneori, ernfizemul mediastinal este o descoperire ac­
cidentală pe radiografia toracică. Alteori, debutul este
brusc şi înspăimântător cu durere toracică care mimează o
urgenţă cardiovasculară.
Câteva din cauzele pneumomediastinului,jn particular
perforaţia de esofag, ruptura arborelui traheobronşic şi
scurgerea de aer alveolar-interstiţial s unt mai des întâlnite .
Mai trebuie s ubliniată .existenţa ocazională a pneumo­
mediastinului după manipulări, injurii (răniri) sau boli ale
faringelui, după extracţii dentare sau chiar abc�se. În
aceste circumstanţe, aerul urmează aceleaşi căi spre spa­
ţiul mediastinal, ca şi infecţiile gâtului şi orofaringelui,
care se extind pe sub fas cia cervicală profundă. N eo­
bişnuit, aerul intră în mediastirÎ din spaţiul '<{etroperitoneal
pe calea hiatusului diafragmatic esofagian şi aortic, după
perforaţia tractu lu i digestiv, de obicei un diverticul
duodenal sau colonie; după laparoscopie; sau în timpul
unui pneumoperitoneu de orice cauză; de asemenea poate
complica dizenteria bacilară.
Scurgerea de aer alveolar-interstiţial. Bazat pe obser­
vaţii la pisici, McCklin a sugerat că în condiţiile distri­
buţiei neregulate a gradientului presional alveolar­
interstiţial poate apare emfizem mediastinal. Acest lucru
se explică printr-o ruptură alveolară, care detennină
scurgerea aerului în spaţiul perivascular (interstiţial), de-a
lungul ramurilor arterei pulmonare, înspre mediastin.
Etiologie: orice leziune în plămâni, care determină
inomogenitate în distribuţia presiunilor alveolare şi distor­
sonează local arhitectura normală alveolar-interstitială,
poate conduce la o ruptură alveolară locilă. Printre �eca­
nismele predispozante întră în discuţie obstrucţiile
bronşice parţiale prin secreţii sau cicatrici şi atelectazia
locală sau cicatricea care produce distorsiune şi distensie
alveolară. Creşterea presiunii intratoracice în timpul tusei ,
strănutului s a u compresiunii traumatice a toracelui exa­
gerează "imbalan'ţa" locală la nivelul presiunilor alveolo­
interstiţiale, ducând la ruptură alveolară şi la intrarea
aerului în spaţiul interstiţial. Dezordini fibrotice sau em­
fizematoase predispun la o distribuţie inegală a presiu­
nilor impuse căilor aeriene şi la rupturi alveolare locale.
Emfizemul mediastinal este obişnuit la nou-născuţi sau
copii mici, de obicei, în asociere cu infecţii respiratorii,
obstrucţii cu mucus sau meconiu, sau respiraţie artificială
la naştere.
La adulţi, emfizemul mediastinal este neobişnuit. El
apare cel mai frecvent secundar unei boli pulmonare acute
sau cronice. Ocazional, el complică pneumonia acută, mi­
Hara tuberculoasă, pneumonia supurativă, astmul şi bron­
şita cronică. El poate unna manevrelor de inspiraţie
forţate şi ventilaţiei mecanice, în special ventilaţia "în j et "
sau manevrei Valsalva. Mai poate să apară în timpul
naşterii unui c opil, consecinţă a traumei şi compresiunii
pieptului. Scăderea bruscă a presiunii ambientale în
370
timpul scufundarii submarine, sau ascensiunea rapidă spre
suprafaţă pot determina de asemenea, emfizem rnedias­
tinal. Acesta poate fi prezent ca o complicaţie a ceto­
acidozei diabetice, posibil legat de vărsături şi aspiraţie.
Tabloul clinic al emfizemului mediastinal, în relaţie
cu scurgerile de aer alveolar-interstiţial, variază mult în
grad şi severitate. S imptomele, dacă sunt prezente, sunt în
general uşoare. Dacă aerul continuă să fie pompat în
mediastin, i ar aerul ajunge la fascia cervicală profundă de
unde nu mai difuzează simptomele sunt: durerea, disp­
neea sau hipotensiunea arterială. Adesea, aerul disecă
planurile fasciale spre ţesutul s ubcutanat al gâtului, feţei
şi toracelui decomprensând mediastinul. Emfizemul ma­
siv s ubcutanat poate produce umflarea grotească şi de­
formarea feţei.
Un sindrom "spontan" al sindromului mediastinal­
probabil determinat de o cicatrice locală parenchimatoasă,
care predispune la ruptură alveolară în timpul tusei şi
strănutului - există la bărbaţii tineri sănătoşi în timpul
celei de-a treia decade de viaţă (ca o regulă debutul este
bmsc), cu durere intensă substernală, care iradiază uneori
în braţe şi gât, adesea cu dispnee. Durerea esre adesea
exagerată prin respiraţie sau înghiţire. Simptomatologia
sugerează pericardita, embolia pulmonară, pneumotora­
cele sau infarctul miocardic.
Diagnosticul emfizemului mediastinal depinde de
demonstrarea radiografică a gazului în ţesutul m ediasti­
nal sau prezenţa crepitaţiilor suprasternal, cu s au rară
emfizem s ubcutanat franc. Două semne sunt atribuite, în
special pneumomediastinului: semnul Hamman (sunet
scârţâitor sincron bătăilor cordului) şi descoperirea
zgomote lor cardiace la distanţă.
Tratament. N u este necesar nici un tratament, când
pacientul este asimptomatic sau când manifestările s unt
minore. Decompresiunea chirurgicală poate fi necesară,
când durerea şi dispneea stmt importante s au când există
modificări hemodinamice ca rezultat al creşterii presiunii
mediastinale.
Tratamentul propriu-zis constă în aspiraţii pe ac al
aerului, deasupra incizurii suprasternale (ca şi pentru o
traheotomie). Când emfizemul subcutanat este aparent ş i
manifestările sunt uşoare, aerul este capabil s ă se resoarbă
spontan. Ca alternativă, aerul poate fi eliberat printr-o
incizie deasupra incizurii suprasternale.
1 2 . BAROTRAUMA
Barotrauma pulmonară este o afecţiune deloc de
neglijat, care poate pune în pericol viaţa bolnavului. E a
poate fi o complicaţie a terapiei cu oxigen hiperbar, a
ventilaţiei cu presiune pozitivă sau ascensiuni inadecvate
la suprafaţa apei a unui scafandru.
Sindromul de suprapresiune pulmonară (POPS=
pulmonary over pressurization syndrome) se prezintă, cel
mai adesea cu emfizem mediastinal şi subcutanat. Acesta
poate apare la câteva ore după scufundare, odată cu
accentuarea răguşelii şi a durerii toracice s ubsternale.
Pneumotoraxul este o complicaţie neobişnuită, dar gravă a
POPS . Dacă PNO apare în timpu_l scufundării este posibil
să se dezvolte un pneumotorace sub tensiune în timpul
ascensiunii la suprafaţă. Sincopa, şocul şi pierderea
conştienţei sunt prezente, odată cu ieşirea la suprafaţă.
Diferenţierea de embolia gazoasă poate fi dificilă clinic,
dar este de importanţă capitală în stabilirea diagnosticului
pentru aplicarea terapiei corecte şi prompte.
. tedă (suprafeţele pleurale combinate) se extinde convex
1 3. HE M ORAGIA MED IASTI NALĂ
Ruptura vaselor sanguine mari în mediastin reprezintă
una din cele mai grave situaţii întâlnite în patologia
mediastinală. Când aceasta este prezentă, după un trau­
matism toracic penetrant sau nepenetrant, consecinţele
pot pune în pericol viaţa, astfel încât de rapiditatea şi
corectitudinea terapiei depinde prognosticul de viaţă.
Uneori, sângerarea în mediastin poate fi iatrogenă. Mai
rar, procesul malign sau un traumatism al duetului toracic
pot fi la originea extravazării fluidului chilos şi pot fi
cauza lărgirii mediastinului. Când sângerarea din medias­
tin nu este de proporţii catastrofale, originea este mai
probabil de origine venoasă. Acest tip de sângerare de
obicei poate fi stopat spontan fără să producă simptome
serioase.
Hemoragia mediastinală poate să apară în caz de
coagulopatii variate, în uremie, în neoplazii sau h emo­
ragii cu punct de p lecare adenoamele paratiroidiene sau
febra tifo idă. Cea mai obişnuită cauză netraumatică a
hemomediastinului este disecţia unui anevris,;;. Sângera­
rea de proporţii în mediastin este marcată de dispnee şi
uneori de durere substernală; simptomele se ameliorează
prin poziţia semişezândă.
Pe radiografia pulmonară, mediastinul este lărgit, de
obicei bilateral, dar uneori este mai proeminent într-o
anumită zonă decât în alta. Mediastinul lărgit are margini
ascuţite şi drepte, uneori marginile acestuia pot fi lobate.
În timp, o hemoragie mică devine localizată şi simu­
lează o masă compactă.
Rar, o astfel de leziune creşte gradual în dimensiuni
timp de luni, îmbibându-se cu fluid. In mod nonnal, he­
moragia mediastinală se opreşte spontan şi se resoarbe
rapid. În anumite cazuri, revenirea Ia normal a dimensiu­
nilor mediastinului se produce în 3 6-48 de ore. În situaţia
în care funcţia cardiorespiratorie este normală, nu este
nec�sară intervenţia chirurgicală. În urgenţă, decompre­
siunea poate fi efectuată prin aspiraţie la nivelul incizurii
suprasternale. Toracotomia este rezervată situaţiilor în
care persistenta s ângerării arterial� ameninţă viaţa.
1 4. HERNIA MEDIASTINALĂ
Hernierea mediastinului reprezintă protruzia unei părţi
a plămânului în celălalt hemitorace prin septul medias­
tinal. Aceasta trebuie diferenţiată de dislocarea medias­
tinului, în care întregul mediastin şi componentele lui se
mută dintr-o parte într-alta. Hemia mediastinală se dez­
voltă cel mai obişnuit, prin pierderea de ţesut areolar al
compartimentului mediastinal anterior între stern- anterior
şi inimă, împreună cu marile vase- posterior. Mai puţin
obişnuit, protruzia poate exista prin compartimentul
mijlociu între inimă şi aortă.
Hernierea unui singur plămân în hemitoracele opus
poate rezulta din supradistensia acelui plămân şi coarc­
taţia sau pierderea de volum al celuilalt plămân. Acestă
circumstanţă are o mică semnificaţie dincolo de impli­
caţi ile unei schimbări de volum în ambi i plămâni şi ser­
veşte ca o explicaţie a radiografiei. Apare astfel o arie
radiotransparentă mărginită l ateral de o linie subţire, ne­
de-a lun gul mediastinului în zona dintre apertura toracică
şi porţiunea superioară a inimii . Hemiile ,posterioare cor­
dului nu se văd cu uşurinţă, întrucât ele nu se pătrund
profund şi tind să rămână obscure, acoperite de umbra
cord ului.
1 5. DI VERSE
Deşi unii autori nu consideră că patologia marilor va­
se, a esofagului etc. trebuie tratate la patologia medias­
tinală; datorită repercusiunilor lor asupra mediastinului,
considerăm oportună amintirea acestei patologii într-un
capitol special.
1 5. 1 . PATOLOGIA MARILOR VAS E DIN
M EDIASTIN
1 5 . 1 . 1 . DILATAŢIA ARTERE! P ULMONARE
PRINCIPALE
Dilataţia arterei pulmonare principale poate fi
suficient de mare pentru a sugera o masă tumorală
mediastinală. Marea maj oritate a cazurilor sunt asociate
unei hipertensiuni în artera pulmonară, şunt stânga­
dreapta, stenoză de valvă pulmonară sau dilataţie
poststenotică; unele cazuri sunt idiopatice. C auzele rare
includ anevrisme, comunicare directă între artera
pulmonară şi atriul stâng. A mai fost raportat un caz cu
fals anevrism de arteră pulmonară, dezvoltat ca rezultat al
eroziunii secundare dintre artera pulmonară şi valva
tricuspidă; natura anomaliei a fost stabilită doar prin CT.
Modificările radiologice depind de cauza dilataţiei.
Diferenţierea între varietăţile idiopatice poststenotice pot
fi dificile, deşi examenul fibroscopic uzual relevă
creşterea amplitudinii pulsaţiilor în cea din unnă condiţie.
Invariabil, dilatarea idiopatică nu este mare şi nu dez­
voltă simptome, nu se asociază cu anomalii hemodina­
mice pe radiografie sau în timpul cateterismului cardiac.
Ecocardiografia evidenţiază creşterea distanţei de la
valvele pulmonare la peretele toracic şi flutter fin al
val vei, probabil datorită turbulenţei.
1 5 . 1 .2. DILATAREA MARILOR VENE
MEDIASTINALE
Vena cavă superioară şi inferioară (VCS, VCI).
Marea majoritate a cazurilor de dilataţie de VCS sunt
rezultatul creşterii presiunii venoase centrale, comună de­
compensării cardiace, mai puţin frecvent după stenoza
vasculară tricuspidiană sau tamponada cardiacă s ecundară
efuziei pericardice sau pericarditei constrictive. Imaginea
este distinctivă: lărgirea mediastinului pe dreapta, cu con­
tur net şi bine delimitat. Lărgirea venei (şi a mediastinu­
lui) variază cu faza respiratorie şi cu modificările pre­
siunii intratoracice care apar prin manevra Valsalva şi
Muller.
Vena azigos este· aproape întotdeauna dilatată şi acest
semn este demn de încredere, deoarece diametrul venei în
unghiul traheobronşic poate fi măsurat precis (vena azigos
371
 este dilatată dacă diametru! ei este 1 O mm, când pacientul
este în ortostatism sau 14 mm cu pacientul în clino­
statism) . Ocazional, opacitatea mediastinală superioară
dreaptă poate fi dată de deplasarea laterală a VCS ( de ex . ,
V C S poate fi deplasată d e aorta descendentă ateroma­
toasă). Rareori, VCS are o dilataţie anevrismală, probabil
de cauză congenitală, anevrismul poate fi fusiform sau
sacular. De regulă, diagnosticul se stabileşte pe baza
rezultatelor obţinute prin CT, scintigrafie şi angiografie.
Ocazional, dilataţia anevrismală a VCI poate fi vizibilă ca
o opacitate bine circumscrisă netedă localizată în ·unghiul
·
cardiofrenic drept.
Persistenţa VCJ stângă este o anomalie neobişnuită relaţie intimă cu unele porţiuni ale arcului aortic şi este
care survine în 0,3% din subiecţii nonnali şi la 4,4% din
pacienţii cu boli congenitale de cord; în 82-90% din
cazuri VCS dreaptă este prezentă. VCS dreaptă se
dezvoltă parţial din vena cardinală anterioară dreaptă, în
timp ce vena cardinală anterioară stângă se resoarbe în
mod normal; din persistenţa acesteia din urmă rezultă
VCS s tângă. În asemenea circumstanţe, se observă o
umbră liniară în vecinătatea aortei prox:imale, arcului
aortic şi aortei descendente, pe stânga. Deşi diagnosticul
anomaliilor vasculare poate fi sugerat de imaginea radio­
logică plană, scannerul şi angiografia sunt necesare pentm feţei, gâtului, extermităţilor superioare şi toracelui, aso­
diagnostic. Opacitatea creată ® VCS situată pe stânga
poate fi simulată de o anomalie a drenaj ului venos din
lobul superior stâng.
Venele azigos şi h emiazigo s . Anatomia normală a
venei azigos şi reflexia p leurală a acesteia a fost descrisă
de Hertzman şi colab. Anatomia radiologică a arcului
azigos a fost d escrisă pentru prima dată de Stauffer şi
colab , în 1 95 1 şi aprofundată în studiul lui Smathers şi
colab. pe baza studiilor tomografice.
Dilatarea celor 2 vene este determinată mai frecvent
de: obstrucţia portală intra- şi extrahepatică, anomaliile
pulmonare de drenaj venos, ocluzia VCS şi VCI, conti­
nuarea venei azigos cu VCI, persistenţa Vcs stângi, ob­
strucţia venei h epatice (sindromul B udd-Chiari sau boala fadenita mediastinală.
oclusivă venoasă a ficatului), creşterea presiunii venos
centrale de orice etiologie (care este de departe cea mai
comună cauză şi rezultă din decompensarea cardiacă,
leziuni valvulare tricuspidiene, tamponada pericardică
acută, pericardi ta constrictivă). Rareori, dilataţia siste­
mului venos este prezentă fără o cauză decelabilă.
Pe radiografia standard, dilataţia venei azigos este
evidenţiată ca o opacitate rotundă sau ovalară în unghiul _ logia sindromului. Venografia nu este necesară decât dacă
traheobronşic drept, mai mare de 1 O mm în diametru,
bolnavul aflându-se în ortostatism. În urma corelaţiilor
radiologice -angiografice, s-a constatat că unui diametru
al venei azigos (măsurat în incidenţa postere-anterioară)
de 1 5 mm îi corespunde o presiune venos centrală de 1 O
cm apă. Dyle şi colab. au găsit un diametru mediu al
venei de 1 4,2 mm, corelat cu standardele corespunzătoare
vârstei pacienţilor.
Dilatarea venei azigos poate fi diferenţiată de ade­
nopatia limfatic ă pe baza diametrelor opacităţilor radio­
logice în ortostatism şi clinostatism.
Tomografia computerizată are un rol foarte important
în elucidarea cauzei care a determinat modificarea me­
diastinului, fâră a fi nevoie de a regurge la angiografie.
3 72
Simptomele şi semnele dilataţiei venelor azigos şi
hemiazigos depind de cauza determinantă. Continuarea
venei azigos cu VCI este adesea asociată cu anomalii
cardiace congenitale, cu erori în poziţia organelor abdo­
minale şi cu apnee sau polipnee.
Vena intercostală superioară stângă. Dilataţia venei
intercostale superioare apare ca urmare a dilatatiei venei
azigos, deşi vizibilitatea radiologică a acestei vene este
mult mai mică comparativ cu a venei azigos. Originea, în
mod normal a venei intercostale superioare stângi, rezultă
din confluarea venelor a doua, a treia şi a patra i"nter­
costale stângi. Aceasta trece în faţa coloanei vertebrale, în
văzută ca o protuberanţă locală în conturul arcului . La
subiecţii nonnali pe radiografia PA în ortostatism,
diametru! maxim al butonului aortic este de 4,5 mm. Dia­
metrul mărit este interpretat drept anomalii circulatorii,
cum ar fi continuarea VCI cu vena azigos , hipoplazia
venei nenumite stângi, decompensare cardiacă, hiper­
tensiune portală, sindrom Budd-Chiari, obstrucţia VCS şi
VCI sau absenţa congenitală a venei azigos.
Sindrom ul de venă cavă superioară (VCS). Sindro-.
mul de venă cavă superioară este caracterizat de edem al
ciat cu dilatarea proeminentă a vaselor peretelui toracic.
Acest sindrom este determinat de obstrucţia venei
cave de compresiune externă, de tromboza intraluminată
sau infiltraţie neoplazică; nu arareori, este prezentă o
combinaţie a acestor procese. În peste 90% din cazuri,
cauza este malignă: carcinomul pulmonar (80-85%),
limfomul şi carcinomul metastatic de altă origine decât
plămânul în 5-1 O%; dintre carcinoamele pulmonare, cel
mai frecvent întâlnit este carcinomul cu celule mici. Cau­
za, cel mai frecvent benignă a sindromului VCS, este
mediastinita scleroasă cronică, deşi au existat exemple
individuale pentru o mare variatate de alte afecţiuni cum
ar fi: tuberculoza, anevrism aortic sifilitic, guşa şi lim­
Simptomele, cel mai comun întâlnite, sunt dispneea şi
ce f aleea. Examenul clinic relevă dilatarea v enelor gâtului
şi a peretelui toracic; obişnuit dilatarea este bilaterală;
când obstrucţia este limitată la una sau alta dintre venele
brahiocefalice, obstrucţia poate să fie unilaterală.
Diagnosticul este suspicionat clinic, dar imagistica
convenţională sau computer tomograful pot stabili etio­
prin metodele uzuale nu se poate stabili cauza determi­
nantă. În cele mai multe cazuri, masa tumorală poate fi
detectată radiologic, prin lărgirea mediastinului pe
dreapta.
Concepţia că această complicaţie este o urgenţă medi­
cală nu este, în general, acceptată. Totuşi, prognosticul
este infaust: mulţi pacienţi cu sindrom de VCS de cauză
neoplazică decedează în câteva luni şi 80% din cazuri
sucombă într-un an.
1 5 . 1 .3 . DILATAREA AORTEI SAU A RAMURILOR EI
Anevrismul de aortă toracică. Anevrismul de aortă
ascendentă poate fi fusiform sau sacular (fonna uzuală);
acesta se poate extinde anterior şi pe dreapta. Când este
suficient de mare poate eroda sternul, iar pulsaţiile devin
 uneori evidente la nivelul peretelui toracic anterior,
reprezentând astfel semnele anevrismului .
Simptomatologia anevrismelor de arc transvers, prin
tendinţa de a comprima structurile adiacente, constă în
tuse metalică, hemoptizie, răguşeală şi cianoză Ia nivelul
feţei şi extremităţilor superioare. Ele produc o masă în
mediastinuJ mij lociu, care obliterează caracteristic fereas-:
tra aortică. Ane vrismele de aortă descendentă pot deter­
mina, fără nici o simptomatologie clinică, erodarea coloa­
nei vertebrale. Ele sunt cel mai adesea de origine atero­
sclerotică. Au fost găsite situaţii când anevrismul de aortă
descendentă se proiectează posterolateral în partea stângă;
nu au fost descrise calcifi e ri şi eroziuni vertebrale. În
timpul aortografiei, numai o mică porţiune a anevrismului
poate fi conturată cu substanţa de contrast, · din cauza
obliterării parţiale a cavităţii anevrismale de către trombi.
Calcţjierile pereţilor anevrismelor toracice sunt rela­
tiv frecvent întâln ite. Într-un timp, prezenţa calcifierilor în
porţiunea arcului ascendent sugerau mai probabil etiolo­
gia sifilitică, dar actualmente acest lucru nu mai este pe
deplin acceptat. Actualmente, se consideră că aceste calci­
fieri sunt mult mai frecvent asociate cu ateroscleroza şi
boala aortică val vulară. Când astfel de calcifieri sunt aso­
ciate aortitei sifilitice, ele au fost secundare ateroscle­
rozei; apariţia calcifierilor aterosclerotice la nivelul aortei
este frecventă la persoanele purtătoare de Iezi uni sifilitice.
Anevrismele aortice pot fi de etiologie: aterosclero­
tică, sifilitică, traumatică, disecantă, poststenotică ( coarc­
taţia de aortă) s au micetică. Anevrismul traumatic de
aortă toracică survine în porţiunea posterioară a arcului
aortic descendent, imediat lângă originea arterei subclavii
stângi. Ele tind s ă se proiecteze pe stânga. Recunoaşterea
rapidă a leziunii aortice este imperativă, dată fiind rata
mică a s upravieţuirii la pacienţii nediagnosticaţi în timp
util pentru interve nţia chirurgicală.
Diagnosticul se bazează pe tehnicile imagistice, deoa­
rece mulţi pacienţi nu prezintă simptome sau semne fizi­
ce, care să ajute la diferenţierea între pacienţii cu ruptură
de aortă de cei fără ruptură. Aproximativ 20% din pacien­
ţii cu ruptură de aortă supravieţuiesc traumei iniţiale; pe­
reţii anevrismului fiind subţiri, în aproximativ 60% din
cazuri se vor rupe în 2 săptămâni şi într-un procent de
90% în 1 O săptămâni de la episodul iniţial. C u toată
această statistică s umbră, multe anvrisme de origine trau­
matică nu sunt recunoscute la timp şi pot rămâne mulţi
ani, fiind diagnosticate screening pe radiografiile conven­
ţionale, pacienţii fiind lipsiţi de orice simptomatologie.
Anevrismul d i secant de aortă. Poate surveni la
oricare din zonele aortei toracice, dar cel mai frecvent
interesează porţiunea ascendentă a arcului aortic.
Incidenţa mare a acesteia este la pacienţii cu sindrom
Marfan, coarctaţie de aortă sau disgravidie (hipertensiune
arterială); aşa-zisul chist media! necrotic este identificabil
histologic în peretele aortic în multe cazuri. Deoarece
ateroscleroza poate fi prezentă la cei mai mulţi pacienţi
indiferent de vârstă, aceasta este mai probabil o
coincidenţă decât un factor determinant pentru pisecţie.
Beachley ş i colab. au arătat că anvrismul disecant este cel
mai comun la nivelul aortei ascendente, unde atero­
scleroza are o severitate relativ medie; disecţia este mai
rară pe segmentul abdominal, unde procesul ateromatos
este sever.
Hemoragia în ţesuturile înconj urătoare a disecţiei
poate fi sugerată de lărgirea umbrei paraspinale în
anumite puncte de-a lungul aortei ascendente.
Tehnicile moderne cu ajutorul cărora se stabileşte
diagnosticul sunt tomodensitometria şi RMN. Cele 2 teh­
nici evidenţiază creşterea calibrului aortic, calcifieri inti­
male deplasate, flapping al intimei, diferenţă în timp a
densităţii între cele 2 lumene şi canale false. Aortografia
trebuie să fie performantă, dacă există suspiciune clinică
tranşantă de disecţie de tip 1 sau 11 şi dacă computer ·
tomograful şi RMN indică aortă dilatată sau efuziune
pericardică. Când examenul CT nu este convingător în ve­
derea diagnosticului sau nu evidenţiază modificări pato­
logice, se recurge la angiografie. Angiograjia digitală este
o metodă eficientă în examinarea cazurilor particulare: se
evaluează lumenul aortic după reperarea disecţiei.
Anevrismul disecant ocupă un loc de frunte între cau­
zele importante de deces şi uneori ne face să ne gândim la
infarctul miocardic sau embolie pulmonară. Majoritatea
pacienţilor care ajung la spital cu disecţie de aortă distală,
sunt suspicionaţi, cel mai fi·ecvent cu colică renală sau
pancreatică. Într-un studiu prospectiv s-a demonstrat că
bolnavii cu disecţie proximală sau completă au avut un ·
prognostic mai bun când au fost trataţi chirurgical, în
vreme ce cei cu ·. disecţie distală au fost trataţi mai mult
medicamentos.
Anevrismul şi buda arterei nenumite. Ambele
condiţii sunt evidente radiologic; drept opacităţi bine
conturate, suprafaţa netedă, în aria paramediastinală
dreaptă, extinzându-se până deasupra arcului aortic.
Buclarea este o condiţie relativ comună, care s urvine la 1 7
% din persoanele cu hipertensiune sau ateroscleroză sau
ambele. Când aorta toracică este elongată şi dilatată, ca
rezultat al aterosclerozei, arcul se deplasează cranial,
deplasând cu el originea· arterei nenumite. Deoarece
aceasta este fixată superior, artera nenumită face o buclă
pe dreapta. Ocazional, bucla arterei poate fi situată pos­
terior sau lateral; astfel, ea pătrunde adânc înspre plămân
şi devine aproape complet înconjurată de parenchimul
pulmonar, s imulând o masă tumorală.
Acelaşi lucru poate să apară în caz de anevrism sau
pseudoanevrism de arteră carotidă dreaptă: poate s imula o
tumoră Pancoast; bucla pe stânga a arterei carotide p oate
fi confundată cu un neoplasm mediastinal. Rareori, un
anevrism de arteră nenumită, este determinat de sifilis, iar
pe radiografia standard putând simula masa mediastinală.
Tablou clinic. Anevrismele pot determina durere tora­
cică, tuse, dispnee, d isfonie, disfagie, sindrom Homer; ele
pot fi evidente ca mase pulsatile Ia baza gâtului.
Anomalii congenitale ale aortei. Maj oritatea cazu­
rilor de malformaţii congenitale ale arcului aortic devin
manifeste d upă primul an de viaţă. Poate exista aorta cu
două arcuri sau cu arcul aortic pe dreapta şi duetul arterial
pe stânga; la un număr redus de cazuri, artera subclavie
dreaptă se dezvoltă din aorta descendentă.
Diagnosticul radiologic poate fi făcut prin evidenţie­
rea a două butoane amiice şi a vaselor posterior de esofag.
3 73
 Simptomatologia rezultă din compres iunea traheii sau
esofagului şi include frecvent infecţii respiratorii, disfa­
gie, statură mică, respiraţie dificilă. ·
A lte anomalii congenitale care determină modificări
ale conturului m ediastinal includ:
- pseudocoarctaţia (apare o masă paramediastinală pe
stânga în imediata apropiere a butonului aortic) deter­
minată de simpla elongaţie şi buclarea aortei;
- arcul aortic cervical, o anomalie congenitală rară,
arcul aortic este extins spre ţesuturile moi ale gâtului apoi
·
se continuă cu aorta descendentă;
- 3 tipuri de diverticul aortic ;
- 3 tipuri d e arc aortic drept; un arc aortic drept poate
detennina compresiunea traheii, încât simulează astmul
bronşic.
Rezonanţa magnetică nucleară este considerată o
investigaţie noninvazivă foarte utilă în evaluarea anoma­
liilor congenitale de arc aortic.
1 5.2. PATOLOGIA ESOFAG IAN Ă
Patologia esofagiană cu răsLmet asupra 1{11ediastinului:
diverticulul esofagian, herriia hiatusului esofagian,
megaeso.fat,rtt! ş i neoplasmul esofagian.
Neoplasm u l esofagian. Deşi examinarea cu bariu şi
esofagoscopia s unt două proceduri diferite în diagnosticul
carcinomului primar de esofag, pe radiografiile conven­
ţionale se pot d ecela imagini care sugerează procesul eso­
fagian: reces azigoesofagian anormal, lărgirea mediasti­
nului, modificări traheale posterioare, mase tumorale,
lărgirea spaţiului retrotraheal, deviaţia traheii; un carci­
nom al 1 /3 mijlocii a esofagului sugerează îngroşarea
benzii retrotraheale, bombarea anterioară a peretelui pos­
terior al traheii. Îngroşarea progresivă a benzii traheale
posterioare a fost considerat un semn important utilizat
pentnt diagnosticul carcinoamelor esofagiene după chirur­
gie sau radioterapie.
Tomografia computerizată este utlilizată în stadiali­
zarea carcinomului esofagian, oferind infonnaţii valoroa­
se în stabilirea mărimii tumorii, al gradului de invazie în
arborele traheobronşic, ficat, glande suprarenale noduli
limfatici superiori.
Arborele traheobronşic este frecvent invadat la
pacienţi cu carcinom de esofag.
Tumorile benigne de esofag (rare) pot creşte ca o masă
rotundă în una sau două zone ale mediastinului poste­
rior.Aceste tumori pot fi: leoimiom, fibrom sau lipom.
D iverticulul esofagian. S urvine în regiunea faringe­
lui, în regiunea mij lo cie toracică, drept rezultat a] trac­
ţiLmilor cicatric iale postinfecţioase (diverticuli de trac­
ţiune) şi în esofagul inferior ca urmare a unor defecte ale
peretelui mus c ular la zonele de pătrundere a veselor
sanguine (diverticuli de p ulsiune). Aceşti diverticuli pot fi
vizualizaţi pe radiografiile convenţionale.
Diverticulul Zenker are originea între fibrele oblice ş i
transverse ale muşchiului constrictor a l faringelui, deve­
nind mai degrabă un diverticul faringian decât esofagian.
El poate deveni suficient de mare pentru a fi identificat în
regiunea superio ară a mediastinului pe radiografia plană;
adeseori are nivel hidroaeric.
374
Simptomatologia constă în: disfagie, tuse cromca cu
aspiraţia conţinutului esofagian, rezultând pneumonia de
aspiraţie recurentă.
Dezvoltarea diverticului în 1 /3 inferioară a esofagului
are aproape întotdeauna origine congenitală, este rotundă,
structură chist-like, cu prezenţa relativ frecvent al nive­
lului hidroaeric .
M egaesofagul. S unt multe situaţii d e dilatare a eso­
fagului: stenoze injlamatorii (secundare m ediastinitelor
sau esofagitelor de reflux), scleroza sistemică progresivă
(PSS), carcinomul şi achalazia, care au drept consecinţe o
dilataţie severă generalizată a esofagului. În achalazie şi
PSS, poate să apară un nivel hidroaeric în interiorul
lumenului esofagian. Dilatarea esofagului e ste proiectată
în porţiunea dreaptă a mediastinului, în spatele cord ului.
Diagnosticul de certitudine se face p e baza tomo­
grafiei computerizate.
Simpt01natologia achalaziei: disfagia, durerea de de­
glutiţie sau tusea cronică; stridorul este observat ocazio­
nal. Megaesofagul poate determina obstrucţie pe trahee şi
VCS. Achalazia poate fi secundară neoplasmului
gastrointestinal.
Fistulele traheoesofagiene şi b ronhoesofagiene.
Fistula între esofag şi căile aeriene poate fi c ongenitală sau
dobândită; cel mai frecvent, este identificată la nou-născuţi,
iar în fonnele latente la adolescenţi şi adulţii tine1i
Simptomatologia acestor persoane constă într-un
istoric lung de tuse, cu expectoraţie care conţine alimente
parţial digerate; pot fi întâlnite şi bronşiectaziile.
Cele mai comune cauze de fistule între esofag ş i arbo­
rele bronşic sunt: carcinomul esofagian (uneori precipitat
de terapia de iradiere), lezarea traheii prin intervenţie
chirurgicală sau prin corpi străini intraluminali.
Varicele esofagiene. Varicele esofagiene nu determi­
nă prin ele-însele simptome respiratorii, dar complicaţia
acestora hematef!1eza poate fi confundată cu hemoptizia.
Tentativa de sclerozare a varicelor prin inj ectare endos­
copică poate avea consecinţă o fistulă esofagopleurală,
respectiv pleurezie situată paramediastinal.
C histul esofagian. Esofagul este căptuşi t cu un epite­
liu scumaos necheratinizant s au ciliar; trebuie făcută
diferenţierea între acesta şi chistul bronşic (care are car­
tilaj). Chistul esofagian se localizează în perete sau
adiacent acestuia. Mulţi pacienţi sunt asimptomatici, deşi
compresiunea esofagiană poate determina disfagia; mai
pot apărea: disfonie, tuse cronică, interpretate greşit drept
simptom de astm s au bronşită.
1 5 .3. MASELE TUMORALE REZULTATE PRIN
H ERNIEREA TRANSDIAFRAGMATIC Ă A
CONŢINUTULUI ABDOMINAL
Hemierea conţinutului abdominal prin p uncte "slabe"
ale diafragmului poate conţine: stomac, fi cat, oment
Hernia hiatusului esofagian. Este indubitabil c ea mai
comună hemie diafragmatică. Pe radiografia convenţio­
nală se poate observa porţiunea din stomac hemiată, în
spatele inimii şi p uţin spre dreapta. În multe cazuri , poate
fi identificat nivel de lichid în sacul herniar. Când
diagnosticul nu este cert pe radiografia convenţională,
opacifierea cu bariu confinnă sau nu absenţa herniei.
 Uneori, colonul transvers este interesat in procesul
herniar. Au fos t descrise cazuri de tumoră mediastinală de
tip leiomiom c alcificat dezvoltat în regiunea stomacului,
permiţînd hemierea stomacului.
Ocazional, pacienţii cu hernie hiatală încarcerată
acuză durere retrosternală; caracterul durerii este mo­
dificat de postură, durerea este însoţită de disfagie.
Au mai fost descrise cazuri în literatură de pseudochist
pancreatic, care s-a extins în mediastinul posterior prin
hi atul esofagian sau hiatul aortic. Acest tip de patologie
apare în special la indivizi Cll pancreatică alcoolică sau
traumatisme toracice.
Descoperirile radiologice sunt ale unei zone lacunare în
aria retrocardiacă ; colecţia pleurală este prezentă la " cazuri.
Amilazele serice pot fi crescute. Natura precisă şi extensia
anatomică a maladiei poate fi demonstrată cu mare precizie
pe CT, diagnosticul este înlesnit prin ecografie.
H ernia Bochdalek. Hernierea conţinutului colonului
prin orij7.ciul lui Bochdalek survine de obicei într-unul sau
altul dintre hemitorace, ocazional în mediastin. Conturul
şi densitatea ace stei mase depinde de conţinutul sacului
herniar care poate fi format din intestinul subţire, splină,
rini chi.
Diagnosticul pozitiv se face prin examenul baritat şi
examenul CT. U rografia intravenoasă poate stabili
prezenţa rinichilor în torace. De obicei, hernierea survine
în perioada neonatală şi ocazional la adolescenţi.
1 5.4. ALTE PATOLOG II CU REPERCUSIUNI
ASUPRA MEDIASTINULUI
Chistul gastroenteric. Deşi există o serie de teorii
privind originea c histului gastroenteric, după Salyer şi
colab, cea mai probabilă este aceea că rezultă din sepa­
rarea incompletă a endodermului de notocord, precoce în
viaţa fetală. Histologic, chistul are o varietate de tipuri de
epiteliu, incluzând tipul gastric, intestin subţire, duoden şi
epiteliu ciliat peptic.
Radiologic, chi stul apare ca o opacitate omogenă, lo­
bulată localizată paravertebral. Deoarece are conţinut
lichidian înconjoară uşor structurile adiacente.
Chistul duetului toracic. Este extrem de rar, au fost
raportate doar 10 cazuri în 1 97 8 . Chisturile pot surveni
oriunde între torace şi diafragm, putând comunica cu
duetul toracic inferior sau superior. Ele pot fi suficient de
mari, deplasând mediastinul în partea opusă.
Limfogra.fia poate detennina, ocazional, opacifierea
chistului. Cei mai mulţi din bolnavi s unt asimptomatici,
uneori acuză disfagie, dureri toracice; compresiunea
traheii are drept consecinţe insuficienţă respiratorie acută.
Diagnosticul se stabileşte prin examenul fluoroscopic
al lichidului de aspiraţie.
Carcinoamele p rimare mediastinale. În 3 - 1 1 % din­
tre neoplasmele primare ale mediastinului nu a fost
identificată originea extramediastinală a leziunilor. Aces­
tea au fos t desemnate drept carcinoame primare medias­
tinale . Ele există în primul rând la bărbaţii, care prezintă
tuse, durere toracică, pierdere ponderală şi disfonie.
Examenul clinic evidenţiază adenopatie supraclavicula­
ră şi sindrom de cavă s uperioară. Din cauza invaziei locale
sau metastazelor, aceste leziuni nu pot beneficia de sanc-
ţiune chirurgicală. De asemenea, tratamentul chimio- sau
radioterapie nu oferă rezultate satisfăcătoare. Evoluţia pa­
cienţilor cu carcinom primar mediastinal este rapid fatală.
Boli ale coloanei vertebrale toracice. V ari etatea mare
a tumorilor maligne primare ale oaselor şi cartilajelor poate
afecta coloana dorsală şi arcurile posterioare ale coastelor,
incluzând osteocondromul, chistul anevrismal al osului,
condromul, sarcomul osteogenic, tumora Ewing, mie/omul
sau, cele mai comune, sunt metastazele altor neoplasme.
În cazuri puţine imaginea radiologică este al unei
mase tumorale la nivelul ţesuturilor moi şi oaselor.
Lim.fomul particular Sobi-Hodgkin se poate manifesta
radiologic ca o masă fusifonnă, situată paraspinal care
cuprinde ţesuturile moi şi detern1ină adenopatia grupu lui
parietal posterior; în asemenea cazuri vertebrele pot suferi
erodări prin invazia tumorală.
Spondilita infecţioasă. Spondilitele tuberculoase şi
netuberculoase sunt asociate adesea cu mase tumorale
paraspinale determinate de inflamaţia şi abcesul fonnaţiu­
nii în ţesuturile moi adiacente: imaginea este aceea a unei
mase fusifonne b ilaterale în zona paravertebrală.
Fractura vertebrală cu hematom. Fracturile oaselor
vertebrale toracice pot__ determina hemoragie unilaterală
sau bilaterală situată paraspinal.
Acest lucru este vizibil, de obi cei, pe imaginea radio­
grafică convenţională prin deformarea ţesuturilor moi ·
paraspinale.
H ematopoieza extramedulară. S urvine ca un feno­
men compensator în diverse afecţiuni, iar meningo-mie­
locelele, conţin, de asemenea, elemente nervoase. Pe
radiografia convenţională, aceste leziun! nu au imagini
specifice care să le distingă de neoplasmele n eurogenice
solide. Totuşi, examenul computer tomograf oferă
infonnaţii, în asociere cu cele obţinute la mielografia cu
substanţă de contrast. Asocierea cu cifoscolioza este
frecventă în 47-70% din cazuri (Miles şi colab). Menin­
gocelele au fos t localizate în vârful şi partea convexă a
scoliozei. Lărgirea găurilor vertebrale este frecvent
întâlnită; a fost întâlnită şi asocierea afecţiunii c u anomalii
ale vertebrelor, coastelor sau a neurofibromatozei.
Bibliografie selectivă
Fried man AC, Pyatt RS, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP
.
- D iseases of mediastinum. În : Frazer RG, P eterpare JA eds.
Diagnosis of diseases of hte chest. Saunders. Philadelfia. 1 99 1 ;
pp 290 1 -2902.
Oancea T, Hica L - Tumori l e mediastinale. Ed.medicală,
Bucureşti, 1 97 I .
Lemarie E, A ssouline PS, Diot P şi colab. Tumeurs germina­
-
les malignes primîtives du mediastin: resultats d 'une enquete
retrospective nationale. Rev Mal Respir, I 989; 6: 95- 1 08.
Chretien J, Marsac J - Pneumologie, J e edition, Masson, l 9 90.
Ronald G - Crystal John B .West-Lung Inj ury. Raven Press.
New York. 1 992. Pag 2 7 1 -299.
Fish man AP - Pulmonary Diseases and Disorders . Second
Edition. Vol 3 , pag, 2069-2 1 1 7.
Fraser Parre - Diagnosis of D iseases of the Chest. Third
Edition. Voi IV. Pag 2794-292 1 .
Aubier M, Fou rnier M, .Pariente R Pneumologie, Paris,
-
2000.
3 75