Clinical Management of Acute Orofacial Infections by Gary

Greenstein, DDS, MS; and Ben Greenstein, DMD. Originally

published in Compendium of Continuing Education in Dentistry
36(2) February 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications.
All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Obiective:
 diferenţierea edemului postincizional de tumefacţia asociată infecţiei;
 distingerea infecţiilor tratabile cu antibiotice de cele ce necesită incizie şi drenaj;
 prezentarea evaluării clinice şi radiologice pentru diagnosticul de infecţie;
Acest articol va aborda aspecte legate de diagnosticul şi tratamentul infecţiilor orale
acute. Sunt incluse sugestii pentru a diferenţia tumefacţia asociată unei infecţii de
edemul unei inflamaţii nepatogene. În plus, diagnosticul diferenţial între abces şi
celulită, când este necesară cultura microbiană şi cum se alege antibioticul. Sunt
revizuite protocoalele pentru managementul unei infecţii cu şi fără fluctuenţă. În
final, sunt prezentate consecinţele diseminării celulitei şi semnele pentru îndrumarea
pacientului la specialist.
Înţelegerea etiologiei, prevenirii şi managementului infecţiilor orale facilitează menţinerea sănătăţii
orale. Când survine o infecţie acută, este prudentă o intervenţie cât mai promptă, pentru că
morbiditatea asociată este tulburătoare.
Termenul de “infecţie” este utilizat pentru a descrie o varietate de stări; de aceea, pentru a clarifica
situaţiile intraorale sunt definiţi mai mulţi termeni. Practic, atunci când există răspuns imun la o
provocare bacteriană, se consideră că este infecţie.
Infecţiile subclinice apar de obicei în pungile din jurul dinţilor şi al implanturilor dentare. Termenul
subclinic denotă faptul că răspunsul imun a controlat atacul bacterian şi nu există semne clinice ale
unei infecţii (ex. eritem, tumefacţie). Dacă procesul inflamator nu este combătut, apare distrugerea
tisulară şi situaţia este privită ca o boală.
De exemplu, gingivita, care histologic prezintă un număr crescut de celule inflamatorii şi arii sărace în
colagen, este considerată o boală. În mod similar, parodontita, mucozita periimplantară şi
periimplantita sunt toate afecţiuni asociate cu infecţii cronice ale parodonţiului sau ale ţesuturilor
periimplantare. Totuşi, aceste stări cronice nu se asociază cu semne generale sau simptome de infecţie
sau bacteriemie (de exemplu febră, stare de rău).
În contrast, infecţiile acute – cum ar fi abcesul parodontal sau periimplantar, celulita – care pot apărea
în cavitatea orală se pot caracteriza ca fiind dinamice, polimicrobiene (bacterii aerobe şi anaerobe
mixte), oportuniste, de obicei dureroase şi care pot genera disfuncţii.
Acest articol face referire la diagnosticul şi managementul acestor din urmă stări menţionate şi trece în
revistă informaţiile relevante.
Manifestările infecţiilor acute şi bacteriile asociate
Manifestările infecţiei acute includ abcesul şi celulita. Abcesul este o acumulare de colecţie purulentă
într-un spaţiu închis (fig. 1), în timp ce celulita este un proces inflamator difuz la nivelul ţesuturilor, ce
poate manifesta edem, eritem, durere şi interferenţă funcţională. În cazul celulitei, infecţia poate fi
cauzată de diverse organisme şi apare în mod tipic în ţesuturile moi de sub piele sau membranele
mucoase, sau în jurul fasciculelor musculare sau al organelor învecinate. Totodată la celulită
severitatea infecţiei este determinată iniţial de virulenţa bacteriilor invadatoare şi de reacţia gazdei.
Infecţiile orale sunt de obicei polibacteriene. Aproximativ 5% se datorează bacteriilor aerobe, 35% sunt
cauzate de bacteriile anaerobe, iar 60% sunt declanşate în comun de germeni aerobi şi anaerobi. Când
sunt implicate bacterii aerobe, cei mai frecvenţi agenţi sunt cocii aerobi gram pozitivi (precum speciile
de streptococi şi stafilococi).
Dacă există o infecţie anaerobă sau mixtă, bacteriile care se regăsesc de obicei sunt cocii anaerobi (ex.
specii de streptococi, peptostreptococi) şi bacilii anaerobi gram-negativi (specii
de Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides şi Fusobacterium). În general, bacteriile anaerobe sunt
principalii agenţi etiologici cauzatori de infecţii oro-faciale.
Mai jos este descris un scenariu obişnuit în ceea ce priveşte iniţierea unei infecţii: după inocularea
ţesutului cu microbi, bacteriile aerobe virulente şi invazive proliferează şi reduce potenţialul oxidativ-
reductiv al ţesutului. Aceasta creează un mediu propice pentru multiplicarea bacteriilor anaerobe, care
vor predomina în cursul fazelor supurative ale unei infecţii.
Incidenţele infecţiilor post-chirurgicale: corelaţie cu utilizarea antibioticelor
Infecţiile pot implica ţesut moale şi osos, iar apariţia lor variază după diferite intervenţii chirurgicale.
După proceduri parodontale, incidenţa lor variază între 1-5,4%, potrivit studiilor efectuate
de Pack, Haber, Checchi şi colab. În aceleaşi cercetări, respondenţii au administrat antibiotice înainte,
pe parcursul sau după ce intervenţia a prezentat o rată a infecţiilor cuprinsă între 2,33-5,4 %. Aceste
informaţii indică faptul că în rândul pacienţilor supuşi procedurilor chirurgicale parodontale de rutină
nu există nicio diferenţă privind incidenţa infecţiilor între pacienţii care primesc antibiotice şi cei care
nu primesc. Totuşi, trebuie menţionat că aceşti pacienţi au fost selectaţi aleatoriu şi nu reflectă în mod
obligatoriu tipuri de situaţii specifice.
Potrivit studiului întreprins de Powell şi colab., după tratamentul implantar există o şansă de 1,14%
(2/175 proceduri) ca pacienţii să dezvolte infecţie după stadiul 1 şi 2 de tratament. Rata complicaţiilor
a fost atât de redusă, încât aceşti autori se întreabă, de fapt, dacă mai este necesară profilaxia
antibiotică 1 săptămână după o intervenţie chirurgicală implantară “obişnuită”.
Studiile menţionate mai sus pun sub semnul întrebării necesitatea de a prescrie în mod obişnuit
antibiotice în scop profilactic. Mai mult, există dezbateri în literatură cu privire la necesitatea utilizării
antibioticelor înainte sau după inserarea de rutină a implanturilor. O recenzie sistematică (şase studii)
efectuată de Ahmed & Sadd a abordat ratele de succes ale implanturilor (11.406 implanturi) cu referire
la utilizarea antibioterapiei. La 3 luni după inserarea implanturilor au fost raportate următoarele rate
de succes: fără antibioterapie 92%; antibiotice preoperator 96%; antibiotice postoperator 97%;
antibioterapie pre- şi postoperator deopotrivă 96,5%. Ei au concluzionat că toate terapiile au obţinut o
rată de succes de cel puţin 90%; de aceea nu s-a constatat niciun beneficiu asociat cu utilizarea
profilactică a antibioticelor în cazurile cu risc redus şi moderat.
Totuşi, s-a observat că 50% dintre studii au indicat existenţa unui beneficiu la utilizarea antibioticelor
pre- sau postoperator ca adjuvant la tratamentul implantar. Mai mult decât atât, în opinia autorilor, o
rată de eşec de 8% după 3 luni este prea crescută.
Contrastant, Esposito şi colab. au publicat recent o recenzie sistematică privind abordarea utilizării
antibioticelor în combinaţie cu inserarea implanturilor dentare. Pe baza acestei recenzii, care a inclus
şase studii clinice randomizate cu perioadă de control de cel puţin 3 luni, investigatorii au raportat că
antibioticele sunt benefice în reducerea ratelor de eşec ale implanturilor. Evaluarea prezentată de ei a
indicat că utilizarea antibioticelor ar preveni pierderea timpurie a implantului la 1 pacient din fiecare
25 indivizi care primesc antibiotice. Mai exact, 2g de amoxicilină administrate cu 1 oră înainte de
proceduri creşte ratele de succes ale implanturilor. S-a afirmat, totodată, faptul că nu se cunoaşte
beneficiul administrării postoperatorii a antibioticelor.
Întrucât există concluzii contradictorii din cele două recenzii sistematice citate (adică cele întreprinse
de Ahmed & Sadd, respectiv de Esposito şi colab), clinicienii trebuie să interpreteze datele pe cont
propriu. Cu toate acestea, în opinia autorilor dacă 50% dintre studiile din prima recenzie sistematică
au constatat un beneficiu oferit de utilizarea antibioticelor, iar cea de-a doua recenzie a demonstrat la
rândul ei un avantaj, se poate presupune că pentru implantarea dentară de rutină o doză preoperatorie
de 2g amoxicilină (sau 600mg clindamicină pentru pacienţii alergici la penicilină) reprezintă un
protocol prudent.
Mai mult, există numeroase situaţii – proceduri chirurgicale complicate, plasarea grefelor osoase,
inserarea implanturilor multiple, intervenţie prelungită, pacient cu stare medicală compromisă – când
clinicianul trebuie să ia o decizie justă cu privire la necesitatea prescrierii antibioticelor postoperator
pentru o perioadă prelungită (de exemplu 1 săptămână).
În ceea ce priveşte incidenţa infecţiilor după extracţiile molarilor de minte în rândul persoanelor
sănătoase, Oomens & Forouzanfar au evaluat 24 studii pentru a determina dacă exista vreun beneficiu
în ceea ce priveşte prescrierea profilactică a antibioticelor. Ei au concluzionat existenţa unor date
limitate care să susţină această practică şi că nu există un consens legat de capacitatea antibioticelor
adjuvante de a reduce apariţia infecţiilor.
În cele din urmă, decizia de a prescrie un antibiotic înainte sau după diverse proceduri chirurgicale
discutate mai sus trebuie luată recunoscând că utilizarea exagerată a medicamentelor a dus la
dezvoltarea tulpinilor bacteriene rezistente şi la efecte adverse nedorite. De aceea, clinicianul trebuie
să evalueze în fiecare situaţie raportul risc/beneficiu în prescrierea unui antibiotic.
Reacţia inflamatorie: după chirurgie, patogeni sau iritanţi
Inflamaţia este un răspuns biologic dat de ţesuturile vasculare la stimulii nocivi (de exemplu după
intervenţii chirurgicale, la agenţi iritanţi sau patogeni). Prezenţa inflamaţiei nu înseamnă neapărat
existenţa unei infecţii clare. Clasic, semnele unei inflamaţii includ: eritemul, căldura, durerea, edemul
şi pierderea funcţiei.
 Totuşi, aceste reacţii inflamatorii constau din modificări secvenţiale care pot afecta funcţia sau
structura ţesutului. După lezarea celulară, celulele afectate îşi pierd conţinutul spre spaţiile
extracelulare şi se eliberează mediatori chimici care reglează reacţiile inflamatorii, precum histamina
şi bradikinina. Aceşti mediatori se asociază cu amplificarea migraţiei leucocitare, a fagocitozei şi
permeabilitatea crescută a vaselor sanguine.
Modificările hemodinamice, precum vasodilataţia, duce la flux sangvin adiţional spre regiunile lezate.
Mai mult, aprovizionarea sangvină normală dintre capilare şi ţesut este tulburată şi în ţesutul afectat
curge şi mai mult fluid decât în sens invers, cauzând edem. Ca rezultat al celor două procese –
hemoragie şi edem – tumefacţia iniţială poate începe la câteva minute sau ore după leziune.
Modificările enumerate mai sus survin timpuriu după tulburare şi în funcţie de severitatea plăgii, pot
persista timp de câteva zile. Edemul nu difuzează în mod egal în toate direcţiile dinspre locul leziunii.
Fenomenul este ghidat de ataşamentele musculare, fascii şi structuri precum osul sau dinţii.
Modificările tisulare menţionate se pot asocia cu disconfort şi diminuarea funcţiilor.
Înţelegerea semnelor clinice ale unei infecţii
Uneori este dificilă diferenţierea clinică între edemul postoperator şi tumefacţia produsă de o infecţie.
În această privinţă se pot folosi anumite caracteristici pentru a le distinge.
Edemul este o consecinţă iniţială frecventă după o procedură chirurgicală şi, de obicei, nu se
manifestă o infecţie în sine timp de cel puţin 48 ore. La palpare, edemul este în general moale şi
nedureros şi se diminuează după perioada iniţială de tumefacţie (24-72 ore). În contrast, tumefacţia
asociată cu o infecţie se poate agrava în timp. O arie infectată este adesea dureroasă la palpare şi se
poate acompania cu puroi, febră, stare generală alterată, noduli limfatici sensibili şi trismus; în plus,
regiunea poate fi fierbinte şi poate deveni indurată.
Supuraţia este un semn cardinal al unei infecţii, dar poate să lipsească. Puroiul este de obicei un fluid
vâscos gros care se produce adesea ca reacţie la o infecţie. Pe măsură ce neutrofilele mor, ele sunt
distruse de macrofage, formând astfel puroiul. Secreţia este de obicei albă sau galbenă, dar poate
deveni roşie, verde sau albastră (fig. 2, 3). Puroiul alb şi galben reflectă de obicei o infecţie cu
Streptococcus pyogenes sau Staphylococous aureus. O secreţie roşie denotă amestecarea sângelui cu
puroiul. Dacă puroiul este verde, culoarea se datorează încorporării mieloperoxidazei produsă de
neutrofile. Un fluid clar (serul) reflectă vindecarea şi nu se consideră semn de infecţie.
Exsudatul este termenul medical pentru drenaj şi poate apărea într-o varietate de forme. Apariţia sa
este un indicator al vindecării normale a plăgii. Postoperator se pot observa următoarele tipuri de
secreţii:
 Drenaj seros
De obicei în primele 48-72 de ore după incizie, eliberarea din plagă a unui exsudat seros este
normală. Este clar şi poate avea un aspect uşor gălbui.
 Secreţie sero-sangvinolentă
Este o secreţie subţire, apoasă compusă din sânge şi ser. Poate avea aspect uşor rozaliu datorită
hematiilor prezente şi este normală în stadiile timpurii ale vindecării.
 Secreţie sangvinolentă
Exsudatul prezintă cantitate mai mare de sânge decât secreţia serosangvinolentă. Această secreţie
nu este tipică pentru o plagă în curs de vindecare.
 Secreţie purulentă
Puroiul nu reprezintă un rezultat normal după o intervenţie chirurgicală.
Diagnosticarea unei infecţii
În diagnosticul infecţiei sunt utile evaluările clinice şi radiologice.
 Inspecţia vizuală
În cursul inspecţiei vizuale, trebuie examinată faţa şi gâtul în privinţa eritemului şi asimetriei
datorate tumefacţiei, iar pacientul trebuie evaluat intraoral pentru tumefacţie localizată sau difuză
şi modificarea culorii ţesutului.
 Palparea
Aria infectată poate fi palpată delicat în privinţa fluctuenţei. Dacă este prezentă o infecţie, palparea
provoacă de obicei un răspuns dureros, iar nodulii limfatici submandibulari şi sublinguali pot fi
sensibili.
 Evaluarea radiografică
Radiografiile pot ajuta la determinarea rolului contributiv al unui dinte, implant sau sechestru de os
în cadrul unei infecţii. În anumite situaţii – de exemplu, diverse forme de osteomielită – infecţiile
afectează aspectul osului. Un dinte nevital poate prezenta o regiune apicală radiolucentă; infecţiile
sinusale demonstrează de obicei un sinus neclar; şi alte modificări ale densităţii osoase sau ale
modelului trabecular se pot asocia cu o infecţie.
Diferenţierea între abces şi celulită
Criteriile pentru a discerne între un abces şi celulită sunt enumerate în tabelul 1.
Diferenţierea între diferite abcese
Un abces parodontal se manifestă de obicei sub formă de tumefacţie dureroasă, eritematoasă
adiacentă unui dinte; se asociază în mod tipic cu adâncimi mari de sondare; rareori este prezentă o
fistulă de drenaj.
În schimb, un abces endodontic demonstrează adesea un tract fistulos inflamat, situat de obicei apical
de joncţiunea mucogingivală. Pe radiografie la apexul dentar se observă în mod frecvent o
radiolucenţă.
Infecţiile periimplantare pot fi cronice sau acute. O infecţie acută este similară cu un abces parodontal,
dar este de obicei circumferenţială în jurul unui implant.
Testarea pentru infecţie
INSPECTAŢI LINIA DE INCIZIE PENTRU PUROI
După intervenţia chirurgicală, dacă pacientul raportează disconfort este prudentă identificarea
purulenţei. Aceasta se poate face prin apăsarea ţesutului adiacent unei incizii într-o manieră care ar
exprima supuraţie prin linia de incizie.
CULTURI DIN INFECŢIE
În momentul inciziei şi drenajului, se recomandă uneori obţinerea unei probe de puroi sau fluid
corporal pentru cultivare şi testarea sensibilităţii. O cultură se poate realiza pentru a afla ce tip de
microorganism(e) cauzează o infecţie. Un test de sensibilitate determină tipul antibioticelor eficiente.
În cazul abceselor dentare localizate, de obicei nu se fac culturi microbiologice. Totuşi, dacă este
prezentă celulita, se recomandă obţinerea unei culturi pentru a avea un diagnostic exact în ceea ce
priveşte sensibilitatea bacteriană la antibiotice.
HEMOLEUCOGRAMA SAU TABLOUL SANGUIN
Se pot solicita evaluări de laborator când infecţiile sunt recurente sau atipice sau pot reflecta o boală
sistemică de fond. Una dintre componentele hemoleucogramei (complete blood count, CBC) constă în
evaluarea numărului de leucocite (numărul WBC). Un număr redus WBC se poate datora diverselor
stări, precum insuficienţa măduvei osoase cauzată de infecţie, radiaţie sau afecţiuni ale ficatului sau
splinei, etc. Creşterea numărului de WBC (leucocitoza) poate surveni din cauza bolilor infecţioase,
inflamatorii (precum o artrită reumatoidă sau alergie), leucemie, stres emoţional sau fizic sever şi
distrugere tisulară (cum ar fi arsurile). Principalele tipuri de celule sangvine albe sunt neutrofilele,
limfocitele, monocitele, eozinofilele şi bazofilele. Un număr crescut de neutrofile poate indica infecţie
bacteriană sau o infecţie virală acută.
Tratamentul infecţiilor
Obiectivul unei terapii antibiotice constă în diminuarea atacului bacterian şi prevenirea complicaţiilor
suplimentare datorate diseminării infecţiei. Rezoluţia unei infecţii poate necesita agenţi antimicrobieni
sistemici, chirurgie sau o combinaţie a ambelor modalităţi.
Terapia nechirurgicală
Patogenitatea bacteriilor este consolidată de sinergismul dintre două sau mai multe microorganisme
care domină procesul infecţios. De aceea, un antibiotic pentru controlul unei infecţii trebuie să
interfereze cu sinergismul dintre organismele ofensatoare cheie, şi nu este obligatorie deţinerea unui
medicament care să fie specific pentru toate bacteriile implicate în infecţie.
Un antibiotic se administrează de obicei când pacientul manifestă semnele unei infecţii. Dacă nu există
fluctuenţă, majoritatea antibioticelor se prescriu pentru 7-10 zile (tabelul 2). De obicei, reacţia fizică a
pacientului va reflecta eficacitatea terapiei medicamentoase. De asemenea, este nevoie de complianţă
cu privire la administrarea medicamentului.
Antibioticele frecvent utilizate pentru tratarea infecţiilor orale acute
BETALACTAMICELE
Penicilina, ampicilina, amoxicilina sunt medicamente bactericide cu spectru larg şi sunt eficiente
pentru majoritatea infecţiilor orale. Totuşi, tulpinile bacteriene care generează betalactamaze au
determinat rezistenţa la antibioticele betalactamice, cauzând eşuarea tratamentelor.
Combinaţia antibioticelor betalactamice cu un inhibitor de betalactamază, cum ar fi amoxicilina plus
acidul clavulanic (Augmentin), acţionează împotriva bacteriilor rezistente. Penicilina VK şi amoxicilina
sunt adesea indicate pentru infecţiile odontogene; totuşi, unii autori consideră Augmentin ca fiind cel
mai bun antibiotic pentru controlul infecţiilor bacteriene orale la indivizii nealergici la peniciline.
Cefalosporinele nu sunt foarte eficiente împotriva anaerobilor gram-negativi şi nu oferă niciun
beneficiu comparativ cu penicilinele.
MACROLIDELE
Eritromicina, azitromicina sunt antibiotice bacteriostatice şi nu sunt foarte eficiente împotriva
anaerobilor care aparţin de genurile Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas şi Prevotella. De
aceea nu sunt considerate eficiente în infecţiile orale.
TETRACICLINELE
Sunt bacteriostatice şi au spectru larg; totuşi, nu sunt medicamentele de elecţie în cazul infecţiilor
orale, pentru că aproximativ 12% dintre bacteriile orale sunt rezistente la tetracicline.
METRONIDAZOLUL
Este specific pentru bacteriile anaerobe gram-negative. Se prescrie adesea în combinaţie cu alte
antibiotice – cum ar fi amoxicilina cu sau fără acid clavulanic.
CLINDAMICINA
Este eficientă împotriva organismelor anaerobe, aerobe gram pozitive şi producătoare de
betalactamaze. La pacienţii alergici la betalactamice, clindamicina este medicamentul de elecţie în
cazul infecţiilor orale.
Alte aspecte ale administrării medicaţiei
Alte aspecte legate de antibioticele utilizate în mod obişnuit pentru tratarea infecţiilor orale includ
durata tratamentului, rezistenţa bacteriană şi terapia combinată. (Dozele antibioticelor folosite în mod
obişnuit pentru tratarea infecţiilor acute se regăsesc în tabelul 2).
Durata
Durata tratamentului medicamentos nu s-a stabilit pentru fiecare tip de infecţie, dar se administrează
în general timp de 7-10 zile. Azitromicina se prescrie doar pentru 3-5 zile. Bascone şi colab. au
specificat 500 mg/zi timp de 3 zile (tabelul 2); totuşi, se prescrie în mod obişnuit conform schemei:
500 mg în prima zi, urmată de 250 mg zilnic timp de 4 zile.
Rezistenţa bacteriană
Numărul microbilor rezistenţi la antibiotice s-a dublat în ultimii 10-15 ani. Prin urmare, antibioticele
nu ar trebui prescrise la întâmplare. Trebuie menţionat că dozele mai mari de betalactamice pot oferi
rezultate mai bune decât dozele reduse; de aceea, trebuie prescrisă doza maximă. În contrast, dozele
crescute de macrolide (precum eritromicina) nu asigură rezultate mai bune împotriva bacteriilor
rezistente.
Combinaţia de antibiotice
Întrucât există un număr tot mai mare de tulpini bacteriene rezistente, se folosesc combinaţii de
antibiotice care exercită efect sinergic împotriva florei patogene diverse – cum ar fi amoxicilina plus
acid clavulanic, amoxicilina plus metronidazol sau la persoanele cu alergie la peniciline, o combinaţie
de ciprofloxacină plus metronidazol. Totuşi, combinaţiile de medicamente ar trebui rezervate pentru
infecţiile severe sau refractare.
Impactul pH-ului din ţesutul infectat asupra tehnicii anestezice
pH-ul din ţesutul infectat influenţează tehnica de anesteziere. pH-ul sangvin normal este de
aproximativ 7,4; un pH mai mic este considerat acid, iar valorile mai mari indică alcalinitate. În
prezenţa unui abces, pH-ul ţesutului se reduce la 5,532 sau chiar mai puţin. De aceea, când se
injectează un anestezic, care este o sare acido-bazică slabă, nu se disociază bine şi devine disponibilă o
cantitate mică de baze libere pentru a difuza în fibrele nervoase bogate în lipide. Pentru a compensa
acest deficit, clinicianul ar trebui să administreze anestezie în jurul locului infectat şi să ia în
considerare aplicarea blocurilor regionale în loc de injecţiile prin infiltraţie.
Forma inciziei şi a lamboului în managementul infecţiilor orale
Sunt prezentate mai jos două abordări diferite de concepere a inciziei şi a lamboului în managementul
infecţiilor orale:
(1) incizia simplă şi drenajul pentru a permite eliberarea colecţiei purulente; şi 2) o abordare cu
lambou pentru a realiza acelaşi lucru, dar cu asigurarea accesului pentru îndepărtarea cauzei (cum ar fi
un implant infectat).
(1) INCIZIA ŞI DRENAJUL
O regiune infectată, fluctuentă trebuie incizată, linia de incizie fiind dictată de factorii anatomici.
Incizia se face cu o lamă chirurgicală şi trebuie extinsă prin periost până la nivelul osului. În incizie se
introduce o pensă hemostatică şi se poate deschide cca 5mm pentru a permite drenajul puroiului.
După efectuarea inciziei, ţesutul adiacent este manipulat pentru a ghida spre exterior puroiul rezidual.
Se prescrie de obicei un antibiotic pentru 1 săptămână.
Dacă s-a evacuat colecţia, se plasează un dren (fig. 4, 5). Pentru a preveni deplasarea drenului, se
practică o sutură prin ţesut şi dren. După 2-3 zile drenul se îndepărtează. Dacă regiunea este încă
purulentă, drenul trebuie înlăturat, plaga se irigă şi se plasează un nou dren pentru a menţine
drenajul. În acest moment ar putea deveni necesară înlocuirea antibioticelor şi efectuarea unei
debridări mai agresive. În plus, dacă pacientul nu răspunde la tratament ar fi prudent de obţinut o
probă pentru cultură şi testarea sensibilităţii la antibiotice, îndeosebi dacă aceasta nu s-a efectuat
iniţial când s-a drenat locul.
Dacă problema preliminară era reprezentată de un abces parodontal sau periimplantar asociat cu
profunzime de sondare mare, se inseră o ansă ultrasonică pentru drenaj. Această tehnică funcţionează
bine ca măsură temporară dacă clinicianul este în imposibilitatea de a debrida chirurgical zona
infectată.
Infecţiile de origine endodontică necesită pulpectomie şi lărgirea canalului radicular pentru drenaj
suficient. De asemenea, trebuie verificată ocluzia pentru că o infecţie induce adesea supraerupţia
dintelui, ducând la hipermobilitate şi disconfort masticator. Pacientului i se prescriu antibiotice timp
de 1 săptămână.
(2) ABORDARE CU LAMBOU
Dacă este necesară elevarea unui lambou pentru a extrage dintele, implantul sau ţesutul granulomatos,
plasarea inciziei trebuie să ţină cont de: considerentele anatomice; dimensiunea adecvată; baza largă a
lamboului; iar marginile trebuie să se situeze în os sănătos. În plus, pentru a permite drenaj suficient,
cel mai bine este să se evite închiderea primară. Pe măsură ce ţesuturile infectate devin tot mai friabile
din cauza numărului tot mai mare de celule inflamatoare şi a reducerii colagenului, suturarea ţesutului
infectat necesită includerea unei porţiuni mari de ţesut. Mai mult decât atât, când o infecţie se tratează
în combinaţie cu o intervenţie terapeutică, îndeosebi când sunt manifeste simptome generale ale
infecţiei, trebuie recomandate analgezice, hidratare, suport nutritiv şi medicaţie antiinflamatoare.
Răspândirea infecţiilor dentare: infecţiile lojelor profunde
Infecţiile localizate au potenţialul de a se disemina prin sistemul sangvin, vasele limfatice sau planurile
tisulare. Se pot răspândi prin sistemul sangvin datorită bacteriemiei sau unui tromb infectat iar în
lichidul limfatic prin vasele limfatice care conectează serii de noduli. Un nodul limfatic implicat se
măreşte şi devine palpabil.
Un exsudat inflamator poate trece de-a lungul planurilor faciale implicând regiuni adiacente şi
distante (tabel 3). Diseminarea infecţiei este facilitată de bacterii ca streptococii, care produc
streptokinază şi hialuronidază. Aceste enzime distrug fascia din jurul muşchilor şi organelor şi
transformă potenţiale spaţii în compartimente tisulare reale. Multe dintre spaţiile profunde sunt
adiacente una alteia, iar o infecţie se poate răspândi de la un spaţiu la altul.
La maxilar o infecţie se poate extinde în spaţiile vestibulare, bucale, canine, infratemporale şi
palatinale iar la mandibulă, în spaţiile vestibulare, submentale, sublinguale, submandibulare,
pterigomandibulare şi parafaringiene (tabel 3).
Imposibilitatea de a gestiona prompt celulita poate duce la sechele ce periclitează viaţa pacienţilor:
tromboza sinusului cavernos, septicemie, obstrucţia căilor aeriene şi mediastinită. Osteomielita şi
sechestrele osoase reprezintă la rândul lor posibile complicaţii ale infecţiilor netratate. Pacienţii care
prezintă tumefacţie, trismus şi deglutiţie dureroasă necesită terapie agresivă. Semne specifice de
avertizare ale celulitei refractare includ disfagia, dispneea, trismusul şi tumefacţia progresivă. Dacă se
înregistrează un răspuns inadecvat la terapia iniţială, sau semnele şi simptomele infecţiei sunt
avansate, aceşti pacienţi ar trebui îndrumaţi către un departament de specialitate şi eventual
spitalizaţi.
Concluzii
Managementul infecţiilor dentare acute necesită înţelegerea aspectelor legate de microbiologie,
anatomie, farmacologie, vindecarea plăcii şi chirurgie orală. Recunoaşterea semnelor precoce de
inflamaţie şi diferenţierea acestora de caracteristicile unei infecţii facilitează intervenţia la timp şi evită
complicaţiile ulterioare.
Un istoric medical complet facilitează tratamentul sigur al pacienţilor cu stare medicală compromisă,
iar respectarea strictă a unui protocol aseptic limitează infecţiile orofaciale postchirurgicale. De
exemplu, s-a sugerat că un motiv principal al pierderii timpurii a implantului constă în contaminarea
bacteriană în timpul inserării. De aceea, în pofida lipsei unui consens referitor la antibioterapia
profilactică înainte de inserarea unui implant dentar, în opinia autorilor administrarea preventivă este
recomandată pentru a asigura existenţa unui nivel sangvin eficient în cursul procedurilor chirurgicale.
În această privinţă, s-au citat date care susţin afirmaţia potrivit căreia acest protocol (2g, 1 oră
preoperator) reduce rata eşecului implantar.
În ceea ce priveşte intervenţiile chirurgicale complicate (pacienţi cu stare medicală compromisă, locaţii
infectate, proceduri extinse de augmentare osoasă, intervenţii prelungite) rămâne la latitudinea
clinicianului să prescrie antibiotice pre- şi postoperator ca măsură profilactică.
Dacă apare o infecţie postoperatorie, diagnosticul şi managementul timpuriu împiedică, de obicei,
răspândirea sa. Atunci când se asociază fluctuenţă, incizia şi drenajul asigură tratamentul imediat, iar
îndepărtarea cauzei este esenţială. Această ultimă afirmaţie este deosebit de importantă şi trebuie
subliniată.
Antibioticele utile în managementul infecţiilor orale sunt amoxicilina / acidul clavulanic, clindamicina,
penicilina VK, amoxicilina şi metronidazolul.
Imposibilitatea de a obţine rezultate clinice impune dispensarizare riguroasă şi modificarea
antibioticelor prescrise, iar debridarea chirurgicală se poate impune. Doza antimicrobiană inadecvată
şi lipsa suficientei complianţe din partea pacientului ar trebui considerate ca posibile motive pentru
lipsa răspunsului aşteptat. Dacă infecţia continuă să se agraveze, este necesară îndrumarea către un
chirurg oro-maxilo-facial sau la spital.