HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Hoja Informativa Nº 6
Trujillo, 4 de Setiembre del 2008 Cuaderno de Bitácora

Dentro de los programas de garantía de calidad, la seguri-
dad del paciente es una responsabilidad profesional implíci-
ta en el acto del cuidado.
La seguridad del paciente es consecuencia de un modo de
trabajar en el que la aplicación del mejor conocimiento
disponible es un elemento decisivo. Actualmente se dispo-
ne de bases de datos sobre evidencia clínica de calidad
contrastada y evaluada fácilmente accesibles, como la
Cochrane Library y recopilaciones excelentes sobre el me-
jor conocimiento disponible sobre seguridad del paciente.
Trasladar el conocimiento a la práctica y llevar a
buen puerto la seguridad en cualquier organización prestadora de
salud precisa de una cultura de seguridad y la implementación de
prácticas y procedimientos seguros tanto por su eficacia probada
como por su factibilidad técnica y organizativa; los mismos que for-
men parte del cuaderno de bitácora de las organizaciones de salud.
En este informativo Nº 06 hablaremos de Seguridad en el Uso de
Medicamentos.
Números anteriores:
Hig de Manos Quirúrgico P II Higiene de Manos Clínico P. I Consentimiento
informado, Terminología en Seguridad del paciente; Identificación del usuario.

PRACTICAS ADECUADAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD EN MEDICAMENTOS

“ Una dosis de amor y de respeto .
Temas asociados y mejoras
adversos ligados a la hospitalización),
cuyos hallazgos indican que un 37,4% de
los acontecimientos adversos detectados
Seguridad del paciente

en pacientes ingresados están causados

Los errores de medicación y sus con-
secuencias negativas, así como los
acontecimientos adversos por medi-
camentos prevenibles, constituyen en
la actualidad un problema de salud
pública, con importantes repercusio-
nes no sólo desde un punto de vista
humano, asistencial y económico,
sino también porque generan la des-
confianza de los pacientes en el siste-
ma y dañan a los profesionales y or-
ganizaciones prestadoras de salud.
Las consecuencias clínicas
de los errores de medicación en el
ámbito hospitalario son, si cabe, más
importante que en el medio ambula-
torio, debido a la complejidad y a la
agresividad de los procedimientos
terapéuticos. Este hecho ha sido
constatado en el estudio ENEAS
(Estudio Nacional sobre los efectos
por medicamentos1.
Un error de medicación es cualquier inci-
dente prevenible que ocurre, por acción u
omisión, en cualquiera de los procesos del
sistema de utilización de los medicamen-
tos; los cuales incluyen la selección, alma-
cenamiento, prescripción, transcripción,
dispensación, administración y seguimien-
to de los tratamientos, y que puede causar “phármakon”
o no daño al paciente.
Vocablo Griego usado en el siglo V AC
Albarracín A. El fármaco en el mundo antiguo. En: Gracia
Los acontecimientos adversos potencia- Guillén D, et al., editores. Historia del medicamento.
les, denominados también near misses,
son errores de medicación que podrían que estaba prescrito un medicamento
haber causado un daño (es decir, un acon- al que el paciente era alérgico y con-
tecimiento adverso), pero que no lo llega- tactó con el médico para que lo cam-
ron a causar (por ejemplo, el paciente no biara) (2). El registro y análisis de los
tuvo una reacción alérgica a un medica- acontecimientos adversos potencia-
mento que recibió, a pesar de que estaba les se considera importante, porque
anotado en la historia clínica que sí era permite identificar tanto los puntos
alérgico) o bien porque fueron intercepta- donde falla el sistema y se producen
dos antes de que llegaran al paciente (por los errores, para establecer estrate-
ejemplo, la enfermera se dio cuenta de gias y poder evitarlos.

Figura 1: Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver
Jr. Bolívar N’ 350 -Centro Histórico-Trujillo Perú Teléfono :(51-044) 245281 Anexo 451 calidadhbt@gmail.com CREAR SONRISAS: ES INFORMAR...
 UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD

Principios Generales para la prevención de errores de medicación

♦ Mejora la seguridad con un enfoque centra- ♦ Reducir la posibilidad de que los errores ocu-
♦ Creación de un cultura de
Errar es humano, preservar
en los errores es diabólico.
San Agustín
do en el sistema: rran.
Una estrategia fundamental se centra en recono-
cer que los incidentes se producen porque exis-
ten fallos en el sistema y no por incompetencia
o errores de los individuos como ha sido el enfo-
que tradicionalmente utilizado en la práctica
clínica (3). El enfoque centrado en el sistema
trata de mejorar la seguridad modificando los
procesos, los procedimientos y el entorno de los ♦ Hacer visibles los errores
sistemas en que trabajan los profesionales, y no
sólo la formación o competencia de los profesio-
nales. Este enfoque se basa en el modelo del
“queso suizo” propuesto por Reason, el cual
postula que en los sistemas complejos los inci-
dentes resultan casi siempre de la concatena-
ción de múltiples fallos y erro-
res (3).
seguridad
La creación de una cultura de
seguridad es la estrategia más
efectiva y duradera a largo
plazo para la prevención de errores, ya que sólo
si los cambios se integran plenamente en la
cultura de la organización, no serán pasajeros y
se mantendrán en el tiempo (4).
a) Estandarizar los medicamentos de alto riesgo
disponibles en los hospitales, limitando el número
de presentaciones de los mismos con diferentes
dosis, concentraciones y/o volumen; o b) retirar o
limitar las existencias de los medicamentos de
alto riesgo de los botiquines de las unidades asis-
tenciales
Hacer visibles los errores cuando ocurran, para
actuar antes de que alcancen al paciente. A tal fin,
es necesario implantar controles en los procedi-
mientos de trabajo que permitan detectar e inter-
ceptar los errores. Un ejm: Es la implantación de
sistemas de “doble chequeo”. Este doble chequeo
es aconsejable por ejemplo, cuando se utilizan
bombas de infusión para administrar medicamen-
tos de alto riesgo para poder detectar errores en la
velocidad de infusión.
♦ Minimizar las consecuencias de los errores.
Realizar cambios en los productos o en los proce-
dimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de
los posibles efectos adversos causados por los
errores de la medicación, cuando hayan fallado
todas las medidas anteriores y los errores lleguen
al paciente.

Practicas Especificas para la prevención de errores de medicación

♦Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los erro- can los errores; centralizar la prepara-
res : Ejm: Eliminar el cloruro potásico concentrado de las unidades ción de mezclas intravenosas.
de enfermería, evitando de esta manera su posible inyección intra- ♦Incorporar alertar automáticas
venosa accidental. ♦Estandarizar y simplificar la comu-
♦Utilizar protocolos o hojas pre impresas.: Cuando todos los profe- nicación de los tratamientos.
sionales siguen protocolos establecidos, se crea de forma automáti- ♦Estandarizar la dosificación.
ca múltiples controles a lo largo del sistema. El uso de protocolos ♦Favorecer el acceso de informa-
logra disminuir la dependencia de la memoria y permite que el per- ción: La información importante sobre
sonal recién incorporado pueda realizar, de manera segura, un pro- el paciente y el tratamiento que recibe
ceso que no le resulte familiar. Las hojas de prescripción preimpre- debería ser accesible a todos los que participan en su cuidado.
sas ayudan en la prescripción de los medicamentos más habituales Ha de ser información que se actualice constantemente. Los
protocolizados en situaciones concretas (en pacientes sometidos a datos incluirán peso, edad, alergias, resultados de laboratorio,
intervenciones quirúrgicas), en proced. complejos (ingresos en UCI) y diagnóstico y tratamiento del paciente.
en trat. quimioterápicos, entre otros.
♦Educación a los pacientes: Los pacientes deben participar
♦Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el hospi- activamente en su cuidado. Se les ha de informar sobre los
tal:Revisión de guías farmacológicas, para medicamentos, por nom- posibles errores que pueden ocurrir con los medicamentos de
bre, apariencia o etiquetado parecido. alto riesgo y se les ha de proporcionar medios que les ayuden a
♦ Centralizar los procesos en los que sea probable que se produz- garantizar su utilización segura tras el alta.( 5)
Oportunidades de Participación del Paciente y de la Familia (6)

♦Educar a los pacientes sobre el uso seguro de los medicamentos y proporcionar acceso a información confia-
ble, relevante y comprensible sobre sus medicamentos.
♦El paciente es quien se encuentra en la mejor posición para estar consciente de todos los medicamentos rece-
tados por múltiples profesionales. Considerar solicitar a los pacientes que pongan todos sus medicamentos en
una bolsa y los lleven con ellos siempre que vayan al hospital o a una consulta con el médico.
♦Animar a los pacientes, familias y acompañantes a tener y conservar una lista exacta de todos los recetados y
los complementos medicamentos, incluidos herbales y nutricionales, la historia de vacunaciones y las reacciones
alérgicas o adversas a cualquier medicamento.
♦Enseñar a los pacientes los riesgos de los medicamentos, tanto en forma individual como combinada, prestando especial atención a
los pacientes que toman múltiples medicamentos recetados por múltiples profesionales.
♦ Animar a los pacientes y a sus familias a emplear una única farmacia, no sólo como proveedora de medicamentos sino como fuente
de información sobre los medicamentos.
♦ Tener en cuenta los sistemas de apoyo comunitarios que ayudan a los pacientes a verificar las listas de medicamentos en el hogar.
Referencias Bibliográficas :
1.-Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización.
ENEAS 2005. España. 2006.. EQUIPO EDITOR:
2.-Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, Roessner J. Breakthrough Series Guide: Reducing adverse drug events. Boston (MA): Institu-
te for Healthcare Improvement; 1998. Dra. Cecilia Ocampo Rujel
3.-Reason J. Human error: Models and management. Br Med J 2000; 320: 768-70. Obst. Mg . Ruth A. Vargas Gonzales
4.-Leape LL, Berwick D. Safe health care: Are we up to it? We have to be. Br Med J 2000; 320: 725-7.
5.-Ministerio de la Sanidad y Consumo. Pract. para mejorar la seg. De los mdctos.de alto riesgo. España- 2007
6.-Rozich JD et al. Standardization as a mechanism to improve safety in health care. Joint Commission Journal on Quality and
Safety, 2004.30(1):5–14.