10.

PLĂGILE

Plaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţii

tegumentului (soluţie de continuitate cutanată).

Clasificarea plăgilor

1. În funcţie de mecanismul de producere, plăgile pot fi produse prin:

tăiere, contuzie (lovire), înţepare, muşcătură de animale, agresiune termică (arsuri,
degerături), agresiune chimică (arsuri chimice), electrocuţie.

Majoritatea plăgilor sunt accidentale, însă există şi intenţionale (consecutive

unor agresiuni sau, mai rar, unor auto-agresiuni); tot plăgi intenţionale sunt şi cele
chirurgicale.

2. În funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii şi până la prezentarea

la medic, plăgile sunt clasificate în: recente (sub 6 ore de la producere) şi vechi
(peste 6 ore).

Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul de

producere - plaga este aseptică la momentul accidentului până la aproximativ 6 ore
de la momentul producerii, după care este considerată contaminată (septică).

3. În funcţie de profunzimea leziunii, plăgile se clasifică în: superficiale -

cînd nu este interesat decât tegumentul; profunde - sunt distruse ţesuturile
subiacente, vasele de sânge şi nervii.

4. După regiunea anatomică interesată, plăgile sunt la: cap (scalp, faţă
etc.), gât, membre superioare şi inferioare, trunchi (abdomen, torace, pelvis).

5. După gradul contaminării şi prognoza ratei de infecţii:

- plăgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fără pătrundere

în tractul digestiv,

- plăgi cu contaminare minimă (din tractul digestiv, respirator sau genito-

urinar),

- plăgi contaminate (contaminare majoră a plăgii), toate plăgile traumatice;

- plăgi infectate (presupun o infecţie preexistentă), peritonita apendiculară.

1
 Tipuri particulare de plăgi:

A) Plăgi prin împuşcare:

- plăgi transfixiante: prezintă orificiu de intrare şi de ieşire al proiectilului;

aproape niciodată nu se suprapune ca nivel orificiului de intrare cu cel de ieşire,
glonţul fiind deviat frecvent de planuri osoase);

- plăgi oarbe: prezintă numai orificiu de intrare (proiectilul e retenţionat în

organism).

Mecanisme de producere:

a. Formare a cavităţii definitive, reprezentată de traiectoria glonţului prin

organism; este produsă prin zdrobirea ţesuturilor începând de la orificiul de intrare
al glonţului până la locul unde acesta se opreşte (în plăgile transfixiante - până la
orificiul de ieşire).

b. La impactul glonţului cu ţesuturile dure (osoase) se pot produce

următoarele:

- fragmentarea glonţului, cu mărirea suprafeţei de distrucţie tisulară

(celulară);

- apariţia de „proiectile secundare” (fragmente osoase care prin transfer de

energie cinetică acţionează ca adevărate proiectile).

c. Cavitaţia temporară reprezintă extinderea (prelungirea) radială a plăgii

pornind de la pereţii traiectului iniţial (cavitaţia definitivă). Ea depinde de poziţia
proiectilului în momentul impactului (undele sunt cu atât mai mari cu cât poziţia
proiectilului este mai îndepărtată de cea perpendiculară pe planul de intrare), dar şi
de viteza acestuia (glonţul lent produce o plagă mai severă în ţesuturi elastice).

d. În plăgile prin împuşcare mai intervin şi alte elemente patogenice:

- potenţialul infectant cu risc tetanigen (proiectilul nu se sterilizează prin

tragere sau căldură);

- alte mecanisme: embolii cu alice etc.

2
 B) Plăgi prin muşcătură:

- muşcătura poate fi produsă de om, pisică, câine, şobolan, cal, etc;

- muşcăturile de animale veninoase: prezintă pericolul efectelor sistemice ale

veninului (neurotoxice, hemotoxice); prognosticul depinde de: dimensiunea
victimei (un copil este mai vulnerabil decât un adult), locul muşcăturii (cele la cap,
gât şi trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) şi status-ul biologic al victimei (sunt
mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, vârstnicii etc.);

C) Plăgi tetanigene: plăgile cu potenţial tetanigen sunt în primul rând cele

anfractuoase, adânci, dilacerate, cu distrucţie tisulară mare, cu retenţie de cheaguri
şi corpi străini, care au intrat în contact cu praf şi/sau pământ (în practică se
consideră plagă cu potenţial tetanigen orice plagă mai veche de 6 ore); risc
tetanigen crescut îl au plăgile prin împuşcare, accidente de circulaţie, căderi de la
înălţime, fracturi deschise, arsuri, plăgile ombilicale după naşteri septice, plăgile
post-partum/abortum în condiţii septice. Tratamentul constă în toaleta chirurgicală
a plăgii, antibioticoterarpie, profilaxie antitetanică la pacienţii cu risc imunologic.

Expunerea la tetanos pe cursul primilor 5 ani de la ultimul rapel cu toxoid nu

necesită un nou rapel; expunerea în intervalul de 5-10 ani de la ultimul rapel
impune administrarea unei doze de vaccin pe loc. Absenţa unei doze de vaccin în
ultimii 10 ani impune administrarea atât a unei doze de toxoid, cât şi de
imunoglobulină antitetanică pentru asigurarea unei protecţii complete.

Tratamentul plăgilor

 Hemostaza, respectiv oprirea sîngerării, reprezintă primul gest terapeutic în

prezenta unei plăgi (urgenţă absolută).
1. Hemostaza iniţială (de obicei provizorie) - se poate face prin:

- compresie la distanţă (comprimare a vasului mare aferent, lezat în plagă) - se

poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atenţie la ischemia ce poate
fi produsă - la fiecare oră se recomandă eliberarea acestuia ½ oră; de asemenea, la
scoaterea lui există riscul declanşării „şocului de garou” prin trecerea în circulaţie a
unor citokine acumulate în membrul ischemic; manşeta unui tensiometru umflată
la o presiune diastolică mai mare poate îndeplini aceeaşi funcţie);

- pansament compresiv la nivelul plăgii.

3
 2. Hemostaza definitivă: se realizează de obicei în cadrul unui spaţiu medical
adecvat (camera de gardă, sala de operaţie etc.) - ligatură, electrocoagulare sau
sutură vasculară; există situaţii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici sau
medii survenite pe ţesuturi patologice) în care hemostaza nu poate fi obţinută decât
prin aplicare de tamponament cu mesa Mickulicz (apa oxigenată poate juca şi ea
un rol în astfel de situaţii); dacă nu se realizează o hemostază corectă, la nivelul
plăgii se pot forma hematoame care reprezintă medii de cultură pentru dezvoltarea
eventualilor germeni.

 Anestezia
1. Locală: injectarea unei substanţe în pielea intactă de la periferia plăgii (de
preferat) sau în versanţii interni ai plăgii

2. Topică (de contact): se foloseşte mai ales pentru blocarea percepţiei

dureroase la nivelul mucoaselor şi conjunctivelor, nefiind la fel de eficientă la
nivelul tegumentelor; datorită asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor
intens - nu se recomandă folosirea pentru degete, ureche (vascularizaţie de tip
terminal).

3. Regională (se poate practica atunci când nervii care ajung în plagă sunt
situaţi relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj faţă de
anestezia locală prin faptul că nu deformează plaga, permiţând o reconstrucţie mai
uşoară; dezavantaje - legate de neînsuşirea tehnicilor corecte, injectarea
inadvertentă intravenoasă, a unei cantităţi prea mari, administrarea într-un organ
bine vascularizat (cu repercusiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului
(pentru plăgi ale mâinii), blocuri digitale, ale gleznei, blocuri faciale, bloc auricular
etc.

4. Generală: se practică în cazul plăgilor extinse pe suprafeţe largi,

complexe şi în special în cazul plăgilor penetrante cu leziuni viscerale.

 Îndepărtarea părului
Părul de pe suprafaţa tegumentulu reprezintă o sursă importantă de
contaminare a plăgii - îndepărtarea sa reducând riscul de infecţie.

 Antisepsia pielii
Dezinfecţia pielii din jurul plăgii trebuie făcută fără a se intra în contact cu
plaga în sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe bază de iod sau

4
clorhexidină.

 Debridarea chirurgicală
Constă în îndepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor devitalizate din cauza
potenţialului infectant mare al acestora; debridarea se face până în ţesut viabil (în
cazul muşchilor pentru aprecierea viabilităţii există „regula celor 4 C”: culoare,
consistenţă, contracţie, circulaţie); când în plagă sunt la suprafaţă nervi sau
tendoane, pentru a nu le leza se practică irigarea plăgii cu presiune, după care în
mod normal ţesuturile devitalizate se autodelimitează şi sunt mai uşor de excizat;
când ţesuturile afectate sunt „preţioase” şi nu se poate aprecia exact gradul de
devitalizare, se preferă amânarea deciziei cu 24 de ore.

 Curăţirea mecanică
Prin irigarea plăgii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai în plăgi
cu contaminare înaltă (poate produce leziuni tisulare suplimentare).

 Antibioticoterapia
- succesul antibioticoterapiei în prevenirea infecţiilor plăgii depinde de
factori cum sunt: momentul administrării (de preferat o administrare cât mai
precoce; în cazul plăgilor chirurgicale există efect mult mai bun în cazul
administrării preoperatorii faţă de administrarea intra- şi postoperatorie),
concentraţia bacteriilor în plagă (infecţia apare oricum în contaminările plăgii
direct cu puroi, fecale, secreţii vaginale sau salivă), prezenţa în plagă a unor
fracţiuni din sol ce potenţează infecţia (fracţiuni încărcate negativ ce inactivează
antibioticele acide; aminoglicozidele şi pe cele amfoterice; tetraciclinele - pentru
plăgile contaminate în acest fel se recomandă beta-lactaminele); plăgile contuze au
risc de infectare mai mare - importanţă sporită a antibioticoterapiei;

- principalele indicaţii ale antibioticoterapiei: pacienţi cu imunosupresie,

plăgi situate în regiuni anatomice cu potenţial infectant mare (picior, mână etc.),
plăgi cu contaminare masivă, plăgi mari cu distrucţii tisulare masive (cu menţiunea
că antibioterapia nu poate suplini o debridare deficitară), profilaxia endocarditei
bacteriene la pacienţii expuşi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale,
fistule arteriovenoase, coarctaţie de aortă); în absenţa antibiogramei sunt de
preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporinele).

 Drenajul secreţiilor

5
 Tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plagă a secreţiilor
(sânge, limfă, puroi) şi a aerului care se colectează.

 Profilaxie antitetanică
Se face mai ales în cazul plăgilor mai vechi de 6 ore, contuze sau înţepate,
cu contaminare mare şi prezenţa de ţesut ischemiat sau denervat.

 Închiderea plăgii
După curăţirea plăgii trebuie refăcută integritatea ţesutului lezat - modalităţi
de închidere variate în funcţie de tipul plăgii:

- închidere primară: se practică în plăgi recente (sub 6 ore), curate sau cu

contaminare minimă, cu condiţia să nu existe pierderi tisulare mari;

- închidere secundară: se utilizează în plăgi întinse cu pierderi tisulare mari

şi în plăgi infectate sau cu risc mare de infecţie; plaga se lasă deschisă sub un
pansament steril - se va vindeca prin epitelizare şi contracţie;

- închidere terţiară (închidere primară întârziată): se face la 3-5 zile şi este

indicată în principiu în plăgile care prezintă risc mare de infecţie;

- plastii cutanate: se fac cu tegument ce conţine epiderm şi o parte din derm

(cu cât grefa cutanată este mai groasă, cu atât plastia este mai durabilă şi contracţia
plăgii mai mică);

- lambouri (flap-uri): se folosesc în plăgi care în afara pierderilor

tegumentare se însoţesc şi de pierderi ale ţesuturilor subiacente.

Semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea,

febra. Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în contextul
stării psihice particulare post-traumatice. Paloarea se traduce - atunci când apare -
prin anemia secundară consecutivă unei hemoragii importante. Hipotensiunea şi
tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şi apar dacă hemoragia care însoţeşte plaga
este importantă. Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în
acest caz vor trebui căutate şi semnele locale ale infecţiei.

Semnele locale. Durerea este simptomul care apare constant în cazul

producerii unei plăgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în
urma administrării medicaţiei antialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi

6
atrage atenţia asupra unei complicaţii (infecţie, hematom etc.).
Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate fi
relatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării).
Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupra unor
posibile leziuni tendinoase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.
Vindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizarea este procesul
biologic prin care între marginile plăgii se formează o „plombă” de ţesut
conjunctiv care uneşte (solidarizează) marginile plăgii. Agregarea plachetară
iniţiază coagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la
depozitarea de fibrină între marginile plăgii.
Din punct de vedere evolutiv, vindecarea unei plăgi poate fi primară,
secundară sau terţiară.
Vindecarea primară: caracterizează plăgile superficiale şi plăgile suturate.
Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatricea este subţire, suplă, rezistentă,
estetică.
Vindecarea secundară este tipul de vindecare a plăgilor supurate sau cu
devitalizări tisulare importante. Pansarea plăgii este o metodă de fixare a
materialelor pe plagă, felul pansării depinzând de plagă; se face întotdeauna din
partea distală către cea proximală a segmentului.
Condiţii ce trebuie îndeplinite de un pansament: să fie făcut în condiţii
aseptice, să fie absorbant, din bumbac, protector, să nu fie dureros (aplicat prea
strâns), să fie schimbat la 2-3 zile.
Bandaje. Faşa este banda de tifon, de lăţime şi lungime diferite în funcţie de
regiunea pe care o acoperă şi întinderea pansamentului; în general, lăţimea unei
faşe trebuie să fie aproximativ egală cu diametrul regiunii (5-20 cm).
Indicaţii:
- fixarea pansamentului în regiuni în care substanţele adezive nu îşi ating
scopul;
- fixarea pansamentelor unor plăgi uşoare situate în regiuni supuse
traumatismelor în timpul activităţii (mână, picior);
- efectuarea unui pansament compresiv;
- imobilizarea temporară a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxaţii,
fracturi).