PSIHOLOGIE CLINICĂ

SUPORT DE CURS
 PSIHOLOGIE CLINICĂ

SUPORT DE CURS

CURSUL NR. 1 – DOMENIUL PSIHOLOGIEI CLINICE.

Având ca rădăcini filosofia şi medicina, psihologia clinică a fost creată în Franţa la sfârşitul
secolului XIX, fiind astfel şi umanistă şi riguroasă. Termenul de psihologie clinică apare însă
cam în aceeaşi perioadă în SUA prin psihologul Lightner Witmer.
În ziua de azi conceptul de psihologie clinică are mai multe sensuri: un domeniu al
psihologiei, o practică, o metodă, o ştiinţă. Specificul psihologiei clinice se exprimă prin faptul
că este atât o activitate practică cât şi un ansamblu de cunoştinţe. Cele două mari direcţii vizate
de psihologia clinică sunt: evaluarea şi intervenţia terapeutică.
Psihologia clinică se hrăneşte din practica curentă clinică, din întâlnirile unor persoane sau
grupuri aflate în dificultate şi suferinţă.
Psihologul clinician îndeplineşte trei funcţii principale: de evaluare, de formare şi de expert
prin aducerea punctului de vedere al psihologului pe lângă alţi specialişti.
Domeniul psihologiei clinice înglobează astfel cunoştinţe de psihopatologie, evaluare
psihologică şi intervenţie terapeutică.

Psihopatologia s-a confruntat încă de la început cu dificultatea de a-şi stabili cu precizie

principalele sale concepte: normalitate / anormalitate şi sănătate psihică / boală psihică.
Complexitatea fenomenologiei psihice nu permite o unanimitate de păreri asupra celor două
dihotomii amintite, deşi s-au scris o multitudine de materiale pe această temă.
1. Conceptul de normalitate psihică
Chiar dacă se folosesc în mod frecvent noţiunile de normalitate psihică şi sănătate psihică ca
sinonime, în realitate prima dintre ele are o sferă mai largă decât a doua.
Cuvântul normalitate timite la acela de normă. O normă este ceea ce corespunde unui model
comun, unei reguli într-un context socio-cultural precis. Pentru a diferenţia normalitate/
anormalitate putem apela la trei tipuri de norme.
a. Normalitatea ca valoare medie (statistică) :
Conform acesteia cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; cu
cât este mai puţin frecvent este anormal.
b. Normalitatea ideală (valorică) :
Aceasta se referă la idealul de normalitate, atât din punct de vedere individual cât şi comunitar
şi reprezintă tipurile ideale (valorile) pe care le promovează anumite culturi.
c. Normalitatea funcţională :
Arată măsura în care o persoană îşi exercită rolul funcţional ca parte a sistemului
supraordonat de care aparţine. Există aici o dificultate de a stabili cu precizie care este rolul
funcţional al persoanei, în diferitele sisteme de care aparţine (familial, profesional, social,
spiritual) şi cât de eficient ar trebui el să fie.
2. Sănătate – boală psihică
Tratatul de psihiatrie Oxfort (T.P.O.) apreciază că în practica psihiatrică termenii de boală
psihică şi afecţiune psihică sunt folosiţi fără multă precizie.

1
 Prin analogie cu termenii din medicina generală tulburarea psihică poate fi considerată mai
degrabă „afecţiune psihică”. Termenul de afecţiune desemnează conştiinţa subiectivă a unei
suferinţe sau limitări funcţionale spre deosebire de conceptul de boală care se referă mai mult la
o patologie organică obiectivă.
Boala şi afecţiunea pot fi definite în trei modalităţi:
- prin absenţa sănătăţii
- prin prezenţa suferinţei
- prin prezenţa unui proces psihopatologic (perturbarea evidentă a funcţiilor psihice
parţiale sau a eficienţei generale)
Si termenii de „sănătate” la modul general şi „sănătate psihică” la modul particular sunt greu
de definit. O.M.S. a definit sănătatea ca „o completă bunăstare fizică, mintală şi socială, şi nu
numai absenţa bolii sau a infirmităţii”.
Definirea sănătăţii psihice poate fi făcută fie în formulare negativă (ca absenţa bolii sau a
infirmităţii), fie în formulare pozitivă (o stare pozitivă în care persoana este responsabilă,
capabilă de autoconştientizare, autoevaluare şi autodeterminare iar comportamentul său este în
general acceptat de grupul căruia îi aparţine.
Asociaţia Americană de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ defineşte sănătatea mentală ca
fiind un succes simultan în: muncă, dragoste, creaţie, o matură şi flexibilă rezolvare a
conflictelor între instinct, conştiinţă, alţi oameni şi realitate.

CURSUL NR. 2 – PSIHOPATOLOGIA CLINICĂ

Marea diversitate a fenomenelor întâlnite în psihiatrie, impun cu necesitate existenţa unui

sistem de clasificare al cărui scop este identificarea grupurilor de pacienţi care au în comun
caracteristici clinice similare cu scopul de a stabili un diagnostic clinic, tratamentul adecvat şi
prognosticul cel mai probabil.
Diagnoza clinică este procesul prin care se stabileşte locul unei tulburări psihice într -o
categorie diagnostică. Medicul psihiatru este cel care realizeză diagnosticul psihiatric. El
porneşte de la datele de bază (simptome şi semne) şi le grupează în sindroame (constelaţii de
simptome ce se manifestă mai frecvent impreună, având implicaţii terapeutice şi prognostice). În
acest demers psihiatru apelează la sistemele de clasificare existente.
Cele mai multe sisteme de clasificare au la bază categorii diagnostice ca de exemplu :
schizofrenia, tulburări afective, tulburări de personalitate...
Cunoaşterea acestor clasificări şi a tipurilor de tulburări face posibilă comunicarea în
echipa terapeutică (psihiatrii, psihologi, psihoterapeuţi).
Sistemul de clasificare operează cu o serie de categorii fundamentale care se presupune
că reprezintă unităţi distincte (conform T.P.O.) :
I. Retardare mintală - se referă la prezenţa în primii ani ai copilăriei a unui deficit de
funcţionare intelectuală.
II. Tulburări de personalitate - se referă la prezenţa unor anomalii comportamentale care
se prefigurează încă din copilărie, se cristalizează la vârsta adultă şi tind să se estompeze spre
bătrâneţe.
III. Tulburări mintale - constă în anomalia de comportament sau trări psihice cu conţinut
patologic, al căror debut survine în mod distinct (decelabil) după o perioadă de funcţionare
normală.
Pentru a justifica diagnosticul de tulburare mentală, această anomalie trebuie să fie
prezentă o anumită perioadă de timp şi să aibă o anumită gravitate.
IV. Tulburări de adaptare - corespund criteriilor unei tulburări mentale, dar survine în
legătură cu un eveniment stresant sau o schimbare de mediu.
2
 V. Alte tulburări (tulburări care nu pot fi înscrise în primele patru categori) :
ex : - preferinţe sexuale anormale; - tulburări incluse de drog sau alcool.
VI - tulburări de dezvoltare;
VII - alte tipuri de tulburări specifice copilăriei.
Aceste categorii au fost definite în funcţie de tipurile de simptome, de gruparea lor, de
evoluţie şi de prognostic.
Cele mai cunoscute sisteme de clasificare sunt :
a. I.C.D. - clasificarea internaţională a bolilor - elaborat de O.M.S. (ajuns la varianta 10)
b. D.S.M. - manual diagnostic şi statistic de clasificare a bolilor – elaborat de Asociaţia
Americană de Psihiatrie (ajuns la varianta IV R)
La ora actuală cel mai cunoscut sistem de clasificare este D.S.M. IV R. El are puncte
comune dar şi elemete diferite de sistemul I.C.D. 10.
Utilizarea clasificărilor trebuie să meargă în paralele cu abordarea individualizată prin care
pacientul este văzut în unicitatea sa (cu calităţi individuale unice, inclusiv unicitatea răspunsului
la intervenţia terapeutică).
Conceptele de „nevroză” şi „psihoză” deşi mai vechi şi mai puţin amintite în D.S.M. IV
R. şi I.C.D. 10, au valoarea lor diagnostică şi încă mai sunt utilizate în practica clinică pentru a
desemna tulburări cărora nu li se poate da un disgnostic cert.
Termenul de nevroză desemnează tulburări mintale (psihice) mai puţin severe decât
psihozele şi se caracterizează prin simptome mai apropiate de experienţa normală şi deci mai
frecvent întâlnite (aici intrând tulburările anxioase).
Termenul de psihoză indică, în general, forme mai severe de afecţiuni mintale, cum sunt
tipurile de schizofrenie, tulburările afective, tulburări mintale organice.
În linii mari, cele mai frecvente afecţiuni psihice pot fi incadrate în trei mari grupări, după
cum urmează:

Tulburări de personalitate Nevroze Psihoze

- nu are un debut distinct,
afecţiunea se infiripă încă din
copilărie şi adolescenţă şi
durează, de obicei, toată viaţa.
- nu există conştiinţa bolii.
- orientat în mediu şi realitate
dar percepe realitatea într-un
mod deformat, specific,
relaţiile fiind neadecvate.
- are comportamente mai mult
sau mai puţin bizare,
nepotrivite.
- nu prezintă halucinaţii sau
idei delirante ci idei
dominante specifice tipului.
- nu prezintă tulburări psiho-
somatice
- foloseşte mecanisme de
apărare în încercarea de a
- au un debut distinct, datorat - au un debut distinct, datorat
unor evenimente de o mare unor evenimete nedefinite, dar
încărcătură psihică negativă boala evoluează ciclic
sau de natură existenţială (puseuri) cu perioade de
remitere.
- are conştiinţa boli (există un - nu are conştiinţa boli
model premorbid)
- este orientat în realitate, are - are loc ruperea contactului
interacţiuni adecvate cu cu realitatea sau negarea
mediul realităţii.
- crează o nouă lume a lui în
care caută securitatea.
- are comportamente sociale - are comportamente bizare,
acceptabile. nepotrivite; are
comportamente neadaptative
cu halucinaţii, delir, autism.
- nu prezintă halucinaţii sau - poate prezenta halucinaţii
idei delirante ci idei şi/sau idei delirante.
dominante specifice tipului.
- există tulburări psiho- - pot apare tulburări psiho-
somatice variate, putând fi somatice
deosebit de intense.
- foloseşte mecanisme de - de regulă mecanismele de
apărare în încercarea de a apărare sunt neeficiente,
3
reduce anxietatea reduce anxietatea conducând la dezorganizarea
personalităţii (pot apărea doar
disocierea şi/sau negarea)

Tulburările de personalitate

Tulburările de personalitate (numite uneori personalităţi anormale sau psihopatii) nu sunt la

modul propriu boli. Nu au un debut bine delimitat. Se cristalizează mai mult în copilărie şi
adolescenţă şi durează întreaga viaţă. Ele sunt expresia unei dizarmonii psihice, a unei construcţii
psihice labile, după cum pot fi şi expresia unei imaturităţi psihice, emoţionale.
I.C.D. dă o definiţie larg acceptată: ,,modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se cristalizeaza in perioada adolescenţei sau mai devreme, şi care se continuă de-a
lungul vieţii adulte deşi devin mai puţin evidente la vârste medii sau înaintate”.
Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăţi de inserţie socială, dificultăţi
relaţionale.
Caracteristici generale pentru toate tulburările de personalitate:
- Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare).
- Prezintă o toleranţă scăzută la stres şi o inadaptabilitate crescută de a reacţiona la anxietate.
- Funcţionarea egoului este intactă dar aceasta nu poate controla acţiunile impulsive.
- Persoana este în contact cu realitatea deşi are dificultăţi de interacţiune cu ea.
- În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziţie (depresie, anxietate).
3. Clasificarea şi principalele tipuri de tulburări de personalitate.
Există mai multe clasificări ale tulburărilor de personalitate. Cea mai clară pare să fie
aceea bazată pe similarităţi descriptive, prezentată de D.S.M. IV R.:
- grupa A cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi „apar ca ciudaţi sau excentrici”
(tulburarea de personalitate schizoidă, schizotipală şi paranoidă).
- grupa B cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi par „dramatici, emoţionali, hieratici”
(tulburarea de personalitate antisocială, borderline, histrionică şi narcisică).
- grupa C cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi sunt „anxioşi şi temători” (tulburarea de
personalitate evitantă, dependentă şi obsesiv-compulsivă).
George Ionescu adaugă o nouă perspectivă acestei clasificări considerând că:
- grupa A are o sorginte psihotică
- grupa B are o sorginte psihosocială
- grupa C este de natură nevrotică
În afara clasificării şi tipurilor amintite mai sus există şi altele. Prezentăm în continuare
doar tipurile de tulburări de personalitate amintite. Fiecare dintre ele prezintă atât trăsături
caracteristice cât şi trăsături facultative.
a. Tulburarea schizoidă de personalitate este un pattern pervaziv cu un grad
semnificativ de introversie, detaşare de realitate, sociofobie şi slabă disponibilitate
de rezonanţă afectivă.
b. Tulburarea schizotipală de personalitate este un pattern pervaziv de deficit
interpersonal sau social, marcat de un disconfort afectiv acut, de capacitate redusă
pentru legături apropiate şi de distorsiuni cognitive şi perceptuale ilustrate prin
excentricităţi comportamentale
c. Tulburarea paranoidă de personalitate este un pattern pervaziv de suspiciozitate,
neîncredere şi interpretativitate.
d. Tulburarea antisocială (dissocială) de personalitate este un pattern pervaziv de
sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaţiilor sociale şi, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane.

4
 e. Tulburarea borderline de personalitate este un pattern pervaziv de instabilitate a
relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor şi o impulsivitate
accentuată.
f. Tulburarea histrionică de personalitate este un pattern pervaziv de extraversie,
sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate dispoziţională şi
conduită demonstrativă de rol.
g. Tulburarea narcisică de personalitate este un pattern pervaziv de exagerare a
importanţei propriei persoane şi de convingere fantezistă nerealistă asupra
calităţilor sale, pe care le percepe ca unice sau excepţionale.
h. Tulburarea evitantă (anxioasă) de personalitate este un pattern pervaziv de
inhibiţie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la evaluarea
negativă.
i. Tulburarea dependentă de personalitate este un pattern pervaziv de autostimă
redusă, neîncredere în posibilităţile proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi
îngrijire, incapacitate de a lua decizii în probleme curente şi tendinţă continuă de a
acorda altuia girul propriilor responsabilităţi.
j. Tulburarea obsesiv-compulsivă (anancastă) de personalitate este un pattern
pervaziv de ordine, rigoare, meticulozitate, perseverenţă şi perfecţionism.

CURSUL NR. 3 – MODELE DE ABORDARE A TULBURĂRILOR PSIHICE

Modelul ateoretic

Psihopatologia ateoretica, creata în Statele Unite, vizează o comunicare mult mai facilă
între clinicienii cu orientări teoretice diferite. Astfel Manualul diagnostic şi statistic al
tulburărilor mintale (DSM II şi DSM III) se bazează pe un sistem operaţional de criterii
diagnostice descriptive a căror definire este precisă şi univocă. Deşi aceste criterii au fost
validate empiric ele sunt totuşi fundamentate pe un raţionament clinic şi nu au putut fi încă
validate în întregime.

Modelul behaviorist

Pornind de la paradigmele condiţionării clasice, ale condiţionării operante şi ale

behaviorismului social, modelul behaviorist consideră comportamentele normale şi anormale ca
fiind dobândite şi menţinute prin mecanisme identice şi în conformitate cu legile generale ale
învăţării. Behaviorismul leagă apariţia oricărui comportament de mediul înconjurător al
subiectului şi respinge orice cauză internă ca o cauză ultimă a comportamentului. Astfel,
clinicienii analizează variabilele de mediu care sunt în relaţie cu anumite tipuri comportamentale.
Behaviorismul social însă e interesat de sistemele de personalitate acordând o importanţă
particulară perioadei şi condiţiilor de învăţare ale pacientului.

Modelul biologic

În psihopatologia biologică accentul este pus pe influenţa modificărilor morfologice sau

funcţionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburărilor mintale. Psihiatria organicistă

5
reprezentată de Kraepelin a fost continuată de psihobiologia dezvoltată de Meyer şi
organodinamismul lui Ey H.

Modelul cognitivist

Abordarea cognitivistă ţine cont de procesele prin intermediul cărora subiectul

dobândeşte informaţii despre sine şi mediu, asimilându-le pentru a-şi regla comportamentul.
Conceptul dominant în psihopatologia cognitivistă este tratamentul inconştient al informaţiei.

Modelul dezvoltării

Şcoala lui Zigler E, influenţată de conceptualizarea organizaţională a dezvoltării propusă

de Werner H consideră dezvoltarea patologică drept o lipsă de integrare a competenţelor sociale,
cognitive şi emoţionale, competenţe foarte importante pentru adaptarea la un anumit nivel de
dezvoltare.

Modelul ecosistemic

Interacţionismul a evoluat spre abordarea ecosistemică datorită teoriei generale a

sistemelor şi a ecologiei umane.
Astfel, abordarea ecosistemică propune o interpretare diferită a noţiunilor de sănătate mintală şi
patologie, precum şi a noţiunii de simptom care este considerat drept o metaforă a relaţiilor
interpersonale.

Modelul etnopsihopatologic

Etnopsihopatologia studiază raportul dintre tulburările psihopatologice şi cultura

subiectului, actualmente existând o perspectivă emică bazată pe sindroamele cu specificitate
culturală
(latah, koro, amok) şi una etică ce vorbeşte despre existenţa unor invarianţi clinici.

Modelul etologic

O contribuţie importantă a etologilor la înţelegerea manifestărilor psihopatologice este

constituită de descrierea minuţioasă a schemelor comportamentale, această fază descriptivă
constituind un preambul obligatoriu pentru orice cercetare ce vizează formularea de ipoteze
privind cauzalitatea faptelor patologice. Acest tip de cercetare etologică are trei faze: descriptivă,
exploratorie şi evaluativă.

Modelul existenţialist

Această orientare, influenţată de filosofia existenţialistă, percepe subiectul aşa cum este
el în realitate, ca o fiinţă în lume, şi nu ca un produs. Preocupaţi de problemele voinţei şi deciziei
umane, existenţialiştii insistă asupra faptului că fiinţa umană îşi poate influenţa relaţia cu
destinul.

Modelul experimental

Pavlov IP foloseşte pentru prima dată termenul de psihopatologie experimentală în 1903

subliniând importanţa experimentelor pe animale pentru înţelegerea patologiei umane.

6
In consecinţă, psihopatologia experimentală studiază comportamentul patologic experimental
ajungând până la producerea în laborator a unor perturbări psihomotorii de tip catatonic,
specifice schizofreniei (Baruk H şi Jong)

Modelul fenomenologic

Aportul fenomenologic, cu origini în filosofia germană cu acelaşi nume, a condus la un

demers psihopatologic descriptiv iniţiat de Jaspers K care se ocupă de studierea trăirilor
sufleteşti ale pacienţilor si la un demers mult mai filosofic conturat de Binswanger L care
studiază tulburările patologice grave (ex. schizofrenie, manie etc.)

Modelul psihanalitic

Abordarea psihanalitică are o importanţă capitală mai ales prin prisma unor contribuţii cu
semnificaţie deosebită pentru psihopatologie: importanţa trecutului subiectului, a sexualităţii şi a
experienţelor individuale. Boala psihică este considerată o modalitate nefastă de rezolvare a unor
conflicte inconştiente de natură pulsională.

Modelul social

Psihopatologia socială are două obiecte de studiu principale:

- rolul factorilor sociali în etiologia manifestărilor psihopatologice,
- repercusiunile bolii mintale asupra relaţiilor subiectului cu mediul social.
Totodată există două mari teme de cercetare, prima fiind cea a relaţiei dintre tulburările mintale
şi apartenenţa la o clasă socială şi a doua fiind cea care abordează variaţia istorică a datelor
epidemiologice.

Modelul structuralist

Structuralismul propune căutarea unor explicaţii prin folosirea noţiunii de structură ce

poate fi definită ca aranjamentul în care părţile sunt dependente de întreg şi astfel solidare între
ele. Piaget insistă pe caracterul de totalitate, transformare şi autoreglare al noţiunii de structură.

CURSUL NR. 4 – MECANISMELE DE APĂRARE

Definiţie :

Mecanismele de aparare sunt mecanisme mentale, adesea inconştiente, puse în mişcare în

scopul de a rezolva conflicte emoţionale reducând tensiunea (anxietatea).
Ele se formează în copilărie, devin mai clare la pubertate şi, în general, sunt duse mai
departe întreaga viaţă.
Mecanismele de apărare au următoarele obiective (destinaţii):

1. Rezolvarea conflictelor mentale

2. Salvarea stimei de sine
3. Apărarea împotriva anxietatii sau a fricii
7
4. Protejarea sentimentului de securitate

Mecanismele de apărare au avut un rol pozitiv la început, atunci când s-au format. Scopul
este evitarea destructurării personalităţii şi a pervertirii (inadecvării) raporturilor cu mediu.
O dată cu trecerea timpului şi înaintarea în vârstă majoritatea lor devin „anormale”, în
sensul că limitează individul, îi perturbă raportul cu mediul, devin obstacol în calea evoluţiei
personale. Majoritatea au un rol clar definit intr-o anumită tulburare psihică.
Criteriul departajării în normale şi anormale este după cum îşi ating scopul iniţial sau
determina dereglari psihice.

Tipuri de mecanisme de apărare:

1. Refularea - ,,suppresion (D.S.M. III)’’

Constă în înnăbuşirea unor impulsuri, sau uitare voluntară.
Nu este o refulare in sens freudian. Constă în înlăturarea voluntară şi conştientă a gândurilor şi
emoţiilor neplăcute dar cu posibilitatea de a le reactualiza în mod voluntar.
Exemplu: „să nu vorbim acum de accidentul meu, discutam asta mai tarziu”.

2. Represia (reprimarea)
Este mai apropiată de sensul uzual (propriu) al refulării.
Este incapacitatea unei persoane de a-şi reaminti suferinţe, emoţii neplăcute, deoarece ele sunt în
mod automat împinse în inconştient.
Exemplu: cineva a avut recent o ceartă dar nu ştie de ce.

3. Raţionalizarea
Constă în justificarea unor acţiuni, idei, impulsuri utilizând argumente rezonabile, valide. Este
utilizată frecvent pentru a menţine stima de sine ridicată, a preveni sentimentul de vinovăţie si a
obţine acceptarea socială.
Exemplu: Un fotbalist afirmă: “Eu am şutat bine, dar vântul a deviat mingea.”

4. Identificarea
Consta în încercarea de a fi ca cineva sau de a se asemăna în anumite trăsături cu cineva.
Utilizată frecvent în adolescenţă când este un mecanism normal.

5. Compensarea
Constă în tendinţa de a ascunde sau a deghiza o inabilitate reală sau imaginară printr -un
comportament menit a proteja respectul de sine. O inabilitate într-un domeniu poate fi
compensată de o performanţă în alt domeniu.
Exemplu: o femeie „urâţică” poate compensa deficienţa fizică prin îmbrăcăminte la modă, sau
mai rar prin performanţe întelectuale.

6. Supracompensarea
Constă în exagerarea sau supradezvoltarea unui comportament cu scopul de a ascunde un
comportament opus, sau anumite atitudini sau trăiri pe care persoana ar vrea în mod normal să le
arate.
Exemplu: cineva nu îşi poate suferi soacra. Tendinţa normală ar fi să o evite, dar el ascunde
aceste sentimente printr-un comportament foarte generos faţă de ea.

7. Substituţia
Constă în tendinţa de a găsi alt scop atunci când cel real sau actual este blocat.
8
Acest mecanism este folosit în general pentru :
- a reduce frustraţia
- a permite trăirea unui sentiment de succes
Exemplu: o absolventă de liceu se pregăteşte pentru admiterea la facultatea de medicină şi în
ultima clipă îşi spune că ,,nu sunt destul de pregătită, mai bine dau la postliceală sanitară.’’

8. Deplasarea :
Constă în transferarea unor trăiri ca frustraţie, ostilitate, agresivitate de la o persoană, situaţie,
obiect, la altele.
În general ţinta substituită este mai puţin ameninţătoare şi permite persoanei să -şi exprime
reacţiile emoţionale.
Exemplu: cineva trânteşte uşa acasă când vine furios de la serviciu (sau îşi vărsa furia pe
propriul copil).

9. Restituţie - ,,restituţion (D.S.M. III)’’

Revansa, plata, minimalizare sau ignorarea acţiunilor anterioare.
Constă în negarea unor acţiuni anterioare intolerabile pentru a reduce sentimentul de vinovăţie.
Exemplu: un bărbat îi aduce flori femeii iubite după o ceartă pe care au avut-o.

10. Proiecţia
Este mecanismul cel mai des întălnit. Poate fi poreclit „mecanismul ţapului ispăşitor”.
Constă în rejectarea unor caracteristici proprii, atribuindu-le altora.
Exemplu: cineva întârzie la servici şi se justifică: ,,A întârziat autobuzul. Şoferul este vinovat”.

11. Regresia
Constă în reîntoarcerea la nivele anterioare de funcţionare, care reduc anxietatea şi permit insului
să se simtă mai confortabil dar în acelaşi timp facilitează dependenţa.
Exemplu: un copil mic a învăţat să folosească wc-ul dar el revine la nefolosirea lui fiindcă mama
lui este internată la spital.

12. Sublimarea
- constă în convertirea unor impulsuri intolerabile şi neacceptabile d.p.d.v. social în acţiuni care
sunt acceptate şi valorizate social.
ex : un student agresiv este foarte prezent intr-o dezbatere.

13. Negarea
Constă în refuzul inconştient de a aborda sau a recunoaşte gânduri, idei, dorinţe, trebuinţe sau
chiar factori obiectivi care sunt consideraţi intolerabili.
Exemplu: cuiva i se comunică un diagnostic fatal dar el spune: “am o micuţă tumoare”

14. Introecţia
Constă în autoatribuirea unor calităţi aparţinând altei persoane, sau preluarea simbolică a unor
trăsături de personalitate a altei persoane prin ingerarea filosofiei, cunoştinţelor,
comportamentului acesteia.
Are un grad de anormalitate foarte mare.
Exemplu: la schizofrenici credinţă că ,,Eu sunt Napoleon”. Şi adoptă un stil de viaţă, replici,
haine, comportamente respective, chiar refuză să comunice cu persoane care nu-l cred.

15. Conversia
Constă în transferarea unui conflict emoţional într-un simptom somatic în scopul scăderii
tensiunii sau anxietăţii.
9
Foerte frecvent in tulburari psihogene.

16. Disocierea
Constă în actul de separare şi detaşare a unui puternic conflict emoţional de restul conştiinţei.
Exmple: amnezia psihogenă şi fuga psihogenă

17. Izolarea
Izolarea are două sensuri:
I. O eliminare a afectului legat de o reprezentare (amintire, idee, gând) conflictuală,
în timp ce reprezentarea în cauză rămâne conştientă;
II. O separare artificială între două idei sau două comportamente care în realitate sunt
legate, relaţia lor neputând fi recunoscută de către subiect fără o anxietate
puternică.
Exemplu: subiecţi care, în perioada de doliu după o persoană dragă şi apropiată, nu manifestă
nicio tristeţe.
În cel de-al doilea sens, o mamă poate să aibe un comportament de respingere a fiicei, aşa cum
ea a fost respinsă de mama ei.

18. Reveria
Reveria sau fantazarea (vis de zi) constă în elaborarea unor imagini sau a unor evenimente
imaginate care exprimă fie conflicte inconştiente, fie reprezintă gratificarea unor dorinţe
neacceptate social, sau pregătesc viitoare evenimente anticipate.
Frecvent in shizofrenie prin crearea unei lumi proprii.

19. Intelectualizarea
Constă în transferarea emoţiilor în sfera intelectuală pentru a reduce anxietatea.
Exemplu: un fumător se justifică spunând: „doar 40 % din cei ce fac cancer pulmonar sunt
fumători !”
Un alt exemplu: hipocondriaci care citesc tot ce le pică în mână legat de boală.

Concluzii.
Unele din aceste mecanisme sunt „normale” în anumite situaţii, altele sunt „anormale”.
Negarea pare a fi cel mai „anormal”, cel mai periculos, deşi în unele situaţii poate fi „normal”.
De exemplu, într-o primă fază de doliu negarea îl poate ajuta pe individ pentru a se putea ocupa
şi a participa la funerarii. În acest caz este pozitivă dacă este temporală. Daca se prelungeste,
degenereaza în depresie şi devine foarte periculoasă.

CURSUL NR. 5 – METODE DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC

Metoda psihologiei clinice

Atât în domeniul psihiatriei cât şi al psihologiei clinice esenţa metodei este „studiul de caz”.
Acesta presupune întâlnirea, faţă în faţă cu un subiect considerat singular, înţelegerea istoriei
sale, perceperea lui în totalitatea şi unicitatea lui. Studiul de caz se poate sprijini pe diverse
mijloace de culegere a datelor, printre care consultaţia, observaţia clinică, teste şi scale clinice,
analiza activităţilor (jocul, desenele, lucrările scrise...) Consultaţia este principalul instrument
utilizat de medicul psihiatru sau de psihologul clinician. Dacă este utilizată în scopul examinării
clinice poate fi numită şi interviu clinic.
10
 Există şi unele particularităţi care diferenţiază metoda clinică în psihiatrie în raport cu cea din
psihologia clinică.
În psihiatrie demersul este dinspre particular înspre general, scopul principal fiind acela al
stabilirii unui diagnostic care să conducă la stabilirea unui tratament medicamentos şi care să
poată face o previziune asupra evoluţiei tulburării. În acest demers psihiatru apelează la un
anumit model de clasificare a tulburărilor psihice.
În psihologia clinică demersul este contrar, de la general la particular, scopul principal fiind
acela al stabilirii unei modalităţii unice de intervenţie psihologică.
Consultaţia sau interviul clinic trebuie să satisfacă câteva cerinţe. Consultaţia se va realiza
fără întreruperi într-o cameră suficient de izolată, vizual şi fonic. Atmosfera ar trebui sa fie
degajată pentru ca pacientul să se simtă cât mai mult în largul lui. Specialistul va da dovadă de
multă răbdare şi bunăvoinţă. Când se ia notiţe nu se pierde din vedere observarea subiectului.

Metoda în psihiatrie

În domeniul psihiatriei diagnosticul este stabilit după o examinare clinică aprofundată.

Această examinare clinică presupune două mari demersuri:
- adunarea datelor clinice cu obiectivitate şi acurateţe
- înţelegerea intuitivă a personalităţii pacientului
Al doilea demers presupune calităţi intuitive deosebite ale specialistului. Profunzimea acestei
înţelegeri depinde de experienţa clinică a acestuia.
Adunarea datelor clinice se realizează prin interviu clinic, observaţie şi testare şi cuprinde
două mari etape:
a. Anamneza
b. Examenul stării psihice
În clinică pacientul este supus şi unei examinări somatice detaliate în cadrul căreia examenul
neurologic este poate cel mai important pentru a lămuri problema existenţei sau nu a unui
sindrom organic.

Anamneza presupune strângerea datelor ce privesc istoria psiho-socială şi medicală a

pacientului, informaţii ce se obţin de la pacientul însuşi şi de la rude sau alte persoane care îl
cunosc bine. Acest lucru este mai important în psihiatrie deoarece bolnavii psihici nu sunt
întotdeauna conştienţi de amploarea simptomatologiei lor. Anamneza cuprinde foarte multe date
şi ele au fiecare importanţa lor. Spre exemplu, istoricul semnelor şi simptomelor ne arată dacă
există sau nu o tulburare de personalitate.
Medicul trebuie să dea dovadă de multă flexibilitate şi blândeţe şi să recurgă la explicaţii
pentru a-l face pe subiect să colaboreze.
Un model de anamneză este prezentat în anexa 4.

Examinarea stării psihice se ocupă cu comportamentul şi simptomele actuale ale

pacientului. Unele date din această etapă pot să se suprapună cu cele din anamneză. Acest
demers urmăreşte următoarele aspecte: aspectul şi comportamentul, limbajul verbal şi nonverbal,
aspecte dispoziţionale, depersonalizarea şi derealizarea, fenomene obsesive, idei delirante, iluzii
şi halucinaţii, orientarea temporală, spaţială şi personală, atenţia şi concentrarea, memoria şi
conştiinţa bolii.
În cadrul examinării stării psihice, examenul psihologic pe bază de teste standardizate are
valoarea sa incontestabilă. În clinică evaluarea globală a pacientului este realizată de medicul
psihiatru împreuna cu pshihologul clinician cu care formează o echipă terapeutică. Examenul
psihologic cu ajutorul testelor şi scalelor vizează acele aspecte psihologice ce pot fi
cuantificabile. Pot fi evaluate anumite facultăţi psihice (inteligenţa în special şi mai ales la copii
11
şi adolescenţi), personalitatea ca structură globală şi, în mod deosebit, anumite dinamici intra -
psihice. Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor este realizată în special de psihologul
clinician. În paragraful următor prezentăm mai detaliat acest demers.

CURSUL NR. 6 – INTERVIUL CLINIC ŞI ANAMNEZA

Metoda în psihologie clinică

Consultaţia clinică este principalul instrument utilizat de către psihologul clinician. Ea

poate să prindă o structură şi o formă specifică în funcţie de orientarea ideologico-teoretică a
psihologului. Accentul se pune pe acele elemente, informaţii care surprind unicitatea,
individualitatea subiectului, povestea lui proprie.
Consultaţia permite celor doi protagonişti să spună, să asculte, să se informeze.
Consultaţia are mai multe finalităţi:
- Permite culegerea anumitor informaţii despre povestea vieţii subiectului, despre suferinţa
şi dificultăţile cu care s-a confruntat, în mod real sau imaginar, dar si despre poziţia,
atitudinea lui faţă de aceste fapte, despre ceea ce se asteaptă de la tratament şi de la
specialist.
- Permite culegerea datelor despre semnele patologice şi, prin analiza discursului, despre
mecanismele de apărare folosite de subiect.
- Funcţia terapeutică (directă, autoterapeutică) se realizează în consultaţie prin două
mecanisme: cel de abreacţie (aspectul de eliberare) şi cel de insigt (prin anumite
clarificări şi înţelegeri ce pot să se producă spontan atunci când subiectul işi povesteşte
viaţa, şi-o reconstitue prin asociere cu simptomele şi suferinţele proprii).
- Consultaţia îi permite psihologului să intervină nu doar să asculte, provocând, susţinând,
catalizând discursul pacientului, dar, în aceiaşi măsură, şi să-şi utilizeze tehnicile
terapeutice şi să transmită cunoştinţe ce îl pot ajuta pe acesta.

Observaţia se realizează asemănător ca în psihiatrie pentru surprinderea aspectelor

comportamentale ce revelează semne patologice, permiţând şi sesizarea congruenţei sau
incongruenţei comportamentului cu limbajul verbal al subiectului.

Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor are drept scop să evidenţieze anumite aspecte
ce nu pot fi identificate precis prin consultatie, să furnizeze anumite rezultate valide şi obiective
(nesupuse subiectivităţii psihologului). Toate aceste rezultate sunt raportate la princiipile
studiului de caz şi nu considerate elemente separate ale subiectului.
Testele şi scalele sunt instrumente standardizate ce pot masura anumite componente psihice
care pot fi cuantificabile. Pe baza lor se pot compara subiecţii intre ei sau cu o norma statistică.
Astfel pot fi teste de aptitudini, de procese cognitive, teste de personalitate, de tulburări, teste
proiective (arborelui, persoanei, feţei, familiei etc.) scale de anxietate sau depresie (în anexa 6 se
găseşte CHESTIONARL DE DEPRESIE BECK). Cele mai uzuale teste clinice sunt: testul
Rorschach, TAT, Szondi, Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota (MMPI),
Chestionarul de tendinţe accentuate Smiescheck.
Testele cognitive (WISC, WAIS, WIPPSI, WCST...) sunt cel mai des folosite in clinica
copilului şi adolescentului, dar sunt şi variante pentru adulti ce pot fi folosite in depistarea unor
operaţii intelectuale implicate intr-o deficienţă cognitivă sau pentru demenţă.

12
 Inventarele de personalitate (MMPI, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de
temperament Guilford Zimmerman...) pot masura anumite trasături sau componente ale
personalităţii dar sunt mai puţin folosite in clinică, psihologii clinicieni preferând testele
proiective care reprezintă o formă de investigare dinamică a personalităţii.
Metodele proiective constau în diferite materiale care îi cer subiectului să le acorde una sau
mai multe semnificaţii. Aceste informaţii date de subiect sunt revelatoare pentru felul lui de a
percepe realitatea, pentru modurile sale de rezolvare a conflictelor, pentru mecanismele de
apărare sau propria-i economie afectivă. Aşa cum am arătat şi mai sus cele mai utilizate în
practica clinică sunt: Testul Rorschach (testul petelor de cerneală), Thematic Aperception Test
(TAT, un test cu diverse scene surprinse pe planşe), TAT forma pentru copii, Testul Szondi (un
test bazat pe o teorie genetică a psihicului uman, o predeterminare familială, materializată prin
pulsiuni, materialul de lucru fiind un set de fotografii ale unor persoane, din care subiectul face
cateva alegeri).

Riscuri posibile în diagnosticare. Probleme speciale pe care le ridică diagnosticarea.

Pe tema diagnosticului psihiatric, au apărut, la un moment dat, opinii contrare între psihiatrii
şi psihoterapeuţi, ultimii aducând două principale critici:
- încadrarea pacientului într-un diagnostic, îndepărtează de la înţelegerea unicităţii,
individualităţii lui,
- pacienţii abordaţi în parte, fiecare dintre ei, nu corespund cu precizie categoriilor de
tulburări folosite.
Aceste două critici pot fi sintetizate în cunoscuta sintagmă: se tratează astfel boala şi nu bolnavul
(neglijarea individualităţii şi tratarea bolii).

Putem surprinde şi alte două aspecte negative ale diagnosticului clinic:

1. induce o anumită limitare în mintea şi acţiunea psihiatrului,
2. diagnosticul poate fi considerat o etichetare, care atrage după sine povara unui stigmat
social şi totodată, riscul profeţiei care se autoîmplineşte. Din acest motiv este foarte
important modul de transmitere a diagnosticului, unde se recomanda evitarea folosirii
unor cuvinte cu conotaţii negative şi valoare accentuată de stigmatizare socială
(schizofrenie, epilepsie, retard mintal etc.)

CURSUL NR. 7. CHESTIONARE ŞI SCALE CLINICE

1. INVENTARUL MULTIFAZIC DE PERSONALITATE MINNESOTA (M.M.P.I.)

M.M.P.I. a aparut ca un instrument care avea ca scop distinctia intre normali şi anormali
si evaluarea şi diagnoza marilor dezordini psihiatrico-psihologice.
Chestionarul M.M.P.I este construit în mod deliberat “să evalueze acele trăsături care
sunt caracteristici comune ale anormalităţii psihologice dizabilitante” (Hathaway şi
McKinley,1951). Inventarul este construit prin validare empirica – autorii plecand in construcţia
itemilor şi scalelor de la categoriile nosologice ale vremii: au selectionat 1000 de itemi din studii
de caz, rapoarte psihologice, cărţi de specialitate, teste deja existente, retinand doar 550 de itemi
consideraţi a fi independenţi unul în raport ceilalţi. Este un test multifazic pentru că are mai
multe subscale care au fost detreminate empiric, prin aplicarea lor unor grupuri de pacienţi
psihiatrici deja încadrati in categorii definite de boli şi unor grupuri de control; criteriul empiric a
fost gradul de concordanţă între diagnosticul prezumtiv pe baza scalelor testului şi diagnosticul
clinic.

13
 Prima varianta MMPI a aparut in 1941, au urmat imbunatatiri ulterioare prin cercetari, iar
in 1989 apare forma a doua M.M.P.I. 2, re-standardizat prin aducerea a zi a normelor, revizuirea
itemilor depasiti, largirea bazei de intrebari, extinderea constructelor.

Scalele de validare ale profilelor MMPI

Sunt construite de autori 4 scale de validare ‘?’, L, F, K: primele trei sunt utilizate`pentru
evaluarea globală a inregistrărilor la probă, iar dacă scorurile trec de o valoare maxim admisă
sunt suspectate înregistrările; Scala K are funcţia unei ‘variabile normalizatoare’ calculate
pentru a permite o corecţie a scorurilor scalelor clinice.
- Scala,,?” – numărul de itemi la care subiectul a răspuns ‘Nu ştiu’; când scorul e foarte
ridicat rezultatele întregului test nu sunt valide.
- Scala “L” – minciuna (15 itemi) – un rezultat ridicat indică o tendinţă de prezentare
(conştientă sau cvasi-conştientă) sub o lumină favorabilă, ceea ce conduce la o probabila
subapreciere a notelor patologice; Scala nu invalideaza profilul, dar indică o subestimare
a notelor psihopatologice.
- Scala “F” - frecvenţă (24 itemi) - răspunsurile corespunzătoare scalei sunt relativ
convenţionale, subiecţii neconventionali ajung să prezinte scoruri ridicate între 10 şi 20;
un scor brut superior lui 20 indică fie că subiectul nu a înţeles.
- Scala “K” - corecţie - a fost construită pentru a corija o eventuală influenţă a atitudinii
subiectului, dar poate evidentia şi unele simptome patologice; subiecţii cu un scor K
ridicat tind să adopte o atitudine defensivă faţă de obiceiurile lor psihologice, astfel
prezinta un profil “normalizat”; subiecţii cu scor scăzut au tendinţa opusa, spre
autocritică, admiterea unor simptome, chiar dacă este nesemnificative.
- Diferenţa F – K - elimină posibilitatea existenţei unui “trucaj” deliberat al răspunsurilor.

Scalele clinice MMPI

Scala ipohondrie (Hs): o notă Hs ridicată indică faptul că subiectul are tendinţa de a se plânge
excesiv de boli fizice fără nici o bază organică.
Scala depresiei (D): este foarte sensibilă, se ridică imediat ce în simptomatologie există o notă
depresiva sau anxioasa; este ridicata într-un mare număr de stări nevrotice sau psihotice.
Scala isteriei (Hy): cuprinde doua grupe: o scală de temperament isteroid, caracterizând subiecţi
cu atitudini sociale naive care cer afecţiune şi prezinta reacţii infantile când preteţiile nu le sunt
satisfăcute; o scala de simptome de conversie.
Scala de deviaţie psihopată (Pd ): o nota ridicata ete caracteristica subiectilor delincventi, care
comit delicte de tipul minciunii, furturilor, alcoolismului, toxicomaniei sau delicte sexuale.
Scala masclinitate (Mf): scala a fost validată pe un grup de homosexuali cu personalitate
feminină constituţională. un subiect poate fi homosexual fara a avea o notă ridicata. Scala are o
relativă valoare diagnostica pentru aspectele patololgice.
Scala paranoia (Pa): scală ‘caracterială’ care detecteaza tendinţe paranoide şi la subiecţi care n-
au prezentat niciodată manifestări patologice.
Scala psihastenie (Pt): este o scală simptomatică, itemii se refera la simptomele fobice si
obsesionale.
Scala schizofrenie (Sc): autorii admit faptul că scala permite depistarea a 60% din schizofrenii.
Scala hipomanie (Ma): itemii constituie 2 subscale: expansivitate si iritabilitate.
Scala introversiei sociale (S): scala nu este o scală clinică stricto sensu; scorurile ridicate indică
tendinţa de a evita contactele sociale.

Scale suplimentare
Indicele de anxietate (Ai): masoara nivelul anxietăţii.
Raportul de interiorizare (In): masoara tendinţa spre ‘interiorizarea’ dificultăţilor, spre
numeroase simptome psihosomatice sau subiective.
14
MMPI se foloseste predominant in domeniul clinic.

2. CHESTIONARUL DE ANXIETATE CATTELL PENTRU MĂSURAREA

NIVELULUI DE ANXIETATE

Raymond B. Cattell a construit mai multe chestionare de personalitate plecând de la

viziunea proprie denumită „teoria factorială”. Unul dintre aceste chestionare este şi acela de
anxietate. Principalele concepte utilizate în acest chestionar sunt cele de a nxietate şi nevrotism.
Nevrotismul – se prezintă ca un defect general de adaptabilitate, surmenaj, epuizare fizică
şi psihică fără vreun motiv obiectiv, rigiditate.
Anxietetea – se caracterizează printr-o stare permanentă de tensiune psihică, iritabilitate,
lipsă de încredere în propria persoană, incapacitate sau rezerve în asumarea unui risc, tremur şi
alte reacţii neuro-vegetative, diverse semne psihosomatice.
S-a observat în general, că există o tendinţă la nevrotici (care au o notă ridicată la
nevrotism) de a avea o notă crescută şi la anxietate, însă acest fapt nu este suficient pentru a
confunda anxietatea cu nevroza, sau pentru a asimila aceste concepte, deoarece nevroticii pot
avea o notă foarte ridicată la anxietate într-o situaţie realmente provocatoare de anxietate.
Anxietatea este deci “o emoţie penibilă de aşteptare”, “o teamă fără obiect” care se
produce în aşteptarea unui eveniment, este o trăire subiectivă care poate fi supusă controlului
voluntar prin dezvoltarea conştiinţei de sine.
Chestionarul pentru măsurarea anxietăţii cuprinde un număr de 40 de itemi organizaţi
după factorii primari componenţi şi după caracterul manifest sau interiorizat al simptomelor
respective.
Cei 5 factori primari sunt:

a. Eul social ideal (Q3)

Arată gradul de motivaţie în integrarea comportamentului individual în jurul unui
sentiment de sine acceptat conştient şi a standardelor sociale aprobate. Absenţa unei asemenea
integrări a comportamentului în jurul unui concept clar de sine este una dintre cauzele majore ale
anxietăţii. Factorul Q3 arată gradul în care s-a legat anxietatea cu structurile caracteriale şi cu
obişnuinţele sociale acceptate.
b. Forţa Eului, Emotivitatea (C)
Este capacitatea de a controla imediat şi de a exprima tensiunile într-un mod adaptat şi
realist, deoarece o tensiune anxioasă puternică poate cauza o anumită regresiune şi poate
împiedica o creştere normală a forţei eului.
c. Insecuritate, Tendinţă paranoică (L)
Reprezintă cota cu care participă lipsa de securitate socială la creşterea anxietăţii.
d. Insecuritate în direcţia culpabilităţii (O)
Culpabilitatea anxioasă depresivă reprezintă o anxietate combinată cu auto-acuzare
cauzată de presiunile supraeului care generează sentimentul de anxietate şi depresie.
e. Tensiunea ergică (Q4)
În acest caz, anxietatea apare prin presiunea pe care o exercită pulsiunile trezite şi nevoile
nesatisfăcute de orice fel. Excitarea apetitului sexual, nevoia de consideraţie, teama de o situaţie
sunt pulsiuni legate de această componentă. Nivelul acestei componente se manifestă în
înclinarea către emotivitate, tensiune, iritabilitate şi nervozitate.
15
 Chestionarul mai surprinde nivelul total al anxietăţii precum şi gradul de mascare sau de
exprimare a anxietăţii în comportament observabil.

3. INVENTARUL DE DEPRESIE BECK (BECK’S DEPRESSION INVENTORY -

BDI) PENTRU MĂSURAREA NIVELULUI DE DEPRESIE

Inventarul de depresie Beck măsoară manifestările comportamentale ale depresiei. Acest

instrument a fost printre primele scale menite în special să măsoare severitatea depresiei. El a
rămas instrumentul cel mai frecvent utilizat în cercetarea clinică. Scala este aplicată şi la
persoanele vârstnice.

Ca si Scala Hamilton, inventarul Beck este un prototip al scalelor ce le întruchipează,

scalele de autoevaluare (self-rating). Scala BDI a fost dezvoltata de Beck si colaboratorii săi în
1961 ca un chestionar ce este destinat sa evalueze severitatea simptomelor depresive. Este
compusă din 21 de simptome (itemi), care fiecare este evaluat în patru grade de severitate, de la
„0” absent la „3” foarte sever, fiecarui grad corespunzandu-i o întrebare, iar subiectul este invitat
sa aleagă acea întrebare al cărui raspuns i se potriveşte cel mai bine. În total sunt 84 de întrebări.
Cele 21 simptome au fost alese din simptomatologia comuna a tulburărilor depresive şi
din literatura psihiatrică: dispoziţia depresivă, pesimismul, sentimentul eşecului, lipsa de
satisfacţie, sentimente de vinovăţie, sentimentul pedepsei, autodezgust, autoacuzare, dorinţe
autopunitive, plâns, iritabilitate, retragere socială, nehotărâre, modificarea imaginii de sine,
dificultăţi în munca, tulburări de somn, fatigabilitate, pierderea apetitului, pierderea în greutate,
preocupari somatice, pierderea libidoului. Scorul total al scalei se poate întinde de la 0 la 63.
În forma originală, BDI a fost administrată subiectului de un intervievator cu experienţă
clinică care citea cu glas tare fiecare întrebare, iar subiectul alegea ceea ce i se potrivea. Ulterior,
inventarul s-a administrat subiectului care il citeşte singur şi coteaza singur alegerile sale, fiind o
scală de autoadministrare. Beck găseşte că procentajul de răspuns la toate întrebările BDI este în
medie de 96%. Din experienţa practică se constată că motivaţia pacientului de a completa
chestionarul depinde de motivaţia investigatorului de a explica valoarea instrumentului, scopul
lui şi de a obţine cooperarea lui.
Comparativ cu Scala Hamilton, inventarul Beck conţine mai multe simptome depresive şi
doar 6 simptome somatice, dar spre deosebire de alte scale de evaluare a depresiei, conţine multe
aspecte cognitive ale depresiei, ceea ce face ca aceasta scală sa fie predilectă pentru evaluarea
schimbărilor sub interventia psihoterapiilor cognitiv comportamentale în tulburările depresive.
În ceea ce priveşte pragurile de scor, Beck recomandă un scor de 13, peste care se poate
considera ca subiectul prezintă o stare depresivă. Mai târziu, Beck si Baumesderfer (1974) au
recomandat un scor de 21 pentru a se obţine o populaţie depresivă pură necesară în studii
ştiinţifice.
Pornind de la întreaga Scală DBI, Beck a construit o subscala cu 13 itemi, care a
demonstrat o validitate mai mare decât scala cu 21 itemi. Itemii ei sunt: tristeţe, pesimism,
sentimentul eşecului, nemulţumire, vinovăţie, neplăcere faţă de sine, autoagresiune, retragere
socială-interesul faţă de ceilalţi, capacitate de decizie, modificări în imaginea despre sine,
dificultăţi în muncă, fatigabilitate, apetit.
Cu toate limitarile ei, Scala BDI rămâne una din cele mai utilizate scale de autoevaluare
în depresie şi scală de predilecţie în evaluarea rezultatelor terapiilor cognitive asupra tulburărilor
depresive.

16
 CURSUL NR. 8. PROBE PROIECTIVE UTILIZATE ÎN CLINICĂ I.

Proiecţia este ,,o operaţie prin care subiectul expulzează din sine si localizează în altul
calitaţi, sentimente, dorinţe, chiar obiecte pe care nu le cunoaşte sau le refuză în sine însuşi”
(Laplanche & Pontalis,1994). Diverşi autori au propus însă şi alte accepţiuni ale proiecţiei,
trecând dincolo de sensul ei primar de mecanism de apărare.
Definitie generala: “Termen utilizat într-un sens foarte general în neuro-fiziologie şi în
psihologie pentru a desemna operaţia prin care un fapt neurologic sau psihologic este deplasat
şi localizat în exterior, fie trecând de la centru la periferie, fie de la subiect la obiect.”
(Vocabularul psihanalizei al lui Laplanche & Pontalis, 1994).

Probele sau tehnicile proiective au inceput sa fie utilizate în psihologia aplicată începand cu anii
’30, ca metode de evaluare psihologică mai neconvenţionale. Prezintă in general următoarele
caracteristici (Liebert & Spiegler, 1990 dupa Dumitrascu 2005):
- Sunt sarcini mai ambigue ca cerinţe sau mai slab structuratea natură, care perimit
multiple răspunsuri din partea subiectului (‘open-ended tasks’);
- Subiectul nu cunoaşte semnificaţia răspunsurilor sale, modul de codificare si interpretare;
- Codificarea şi/sau interpretarea răspunsurilor conţin în grade variabile o anumita
implicare subiectivă din partea psihologului.

Clasificarea tehnicilor proiective

Fiecare tehnică proiectiva apelează preferenţial la o anumită poartă proiectivă – un limbaj prin
care subiectivitatea noastră se proiectează (Dumitrascu, 2005):
Limbajul desenelor - “proiecţia grafică” Ex. testele de desen: “Testul persoanei”, “testul
Arborelui”, “testul Familiei” etc;
Limbajul percepţiei - “proiecţia structurală” Ex. testele Rorschach, Holtzmann etc., la care
subiectul trebuie să spună ce vede în nişte pete de cerneală;
Limbajul povestilor - “proiecţia tematică” Ex. Testul de Apercepţie Tematică (T.A.T), Children
Apperception Test (C.A.T.), la care subiectul trebuie să alcătuiască povestiri plecând de la
anumite imagini; fabulele Duss pentru copii, unde subiectul trebuie să completeze povestiri
neterminate;
Limbajul culorilor - “proiecţia cromatică”: Ex. testul Luscher, unde subiectul trebuie să
selecteze nişte culori în ordinea preferinţelor;
Limbajul pulsiunilor - “proiecţia pulsională”: Ex. testul Szondi, la care subiectul trebuie să
aleagă din nişte fotografii pe cele care îi plac şi care îi displac cel mai mult;
Limbajul cuvintelor - “ proiecţia asociativă”: Ex. testul de asociere verbală a lui Jung, la care
subiectul trebuie sa asocieze cât mai repede la stimulii verbali prezentaţi de examinator;
Limbajul frustrării – Ex. testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie sa raspunda la nişte situaţii
frustrante prezentate de test.

Avantaje şi dezavantaje ale tehnicilor proiective

Avantaje:
- Dificultatea subiectului de a trişa;
- Pot dezvălui aspecte mai profunde ale personalităţii subiectului (temeri, dorinţe, conflicte
inconştiente); trebuie mentionat ca nivelul de profunzime al proiecţiei diferă în funcţie de
tehnică şi de rezonanţa subiectului la respectiva tehnica;
- Majoritatea tehnicilor proiective pot fi aplicate pe subiecţi cu aptitudini verbale reduse
sau defavorizaţi cultural, cărora nu li se pot aplica, de exemplu, chestionare de
personalitate;

17
 - Unele teste proiective (ex. testul culorilor sau testul pulsiunilor) cosumă un timp minim
de aplicare şi scorare si ofera rapid informaţii despre eventuale frustrări sau probleme
afective.
Dezavantaje:
- Multe dintre ele sunt mai puţin standardizate, au reguli mai puţin clare de scorare şi/sau
interpretare, ceea ce implică un subiectivism mai mare în codificarea şi interpretareare şi
un risc mai mare de eroare; riscul scade proporţional cu nivelul de pregătire al
interpretului în tehnica respectivă;
- Interpretarea tehnicilor proiective este mai dificila decat a altor tehnici de evaluare;
- Majoritatea tehnicilor necesită un timp şi un efort mai mare de învăţare, o specializare
intensivă (în alte ţări, SUA, Canada, Franţa, tehnici ca Rorschach, T.A.T sau Szondi
implică programe de instruire variind între 1-3 ani).

In psihologia clinic reprezintă un domeniu de predilecţie al utilizării tehniclor proiective.

Majoritatea tehnicilor s-au născut în strânsă relaţie cu activitatea clinicianului, ca instrumente
utile în clarificarea diagnosticului şi evaluarea structurii şi dinamicii personalitătii pacientului;
ele pot fi folosite şi pentru aprecierea evoluţiei pacientului în cursul unei psihoterapii, prin
aplicări repetate ale aceluiasi test.

Precauţii in utilizarea tehnicilor proiective

Selectarea ipotezelor plauzibile tine de familiarizarea cu testul, pregatirea psihologului si de
modul in care acesta poate intelege contextul de viata al subiectului. Interpretarea rezultatelor se
face intotdeauna in contextul altor informatii obtinute prin interviu, anamneza, observatii, alte
teste. Cea mai eficienta utilizare este in cadrul unei baterii de testare compusa din teste
‘obiective’ si ‘proiective’: numai aplicarea unei baterii face posibila completarea reciprocă sau
amendarea unor caracteristici care reies dintr-o probă sau alta (ex. testul Rorschach pune indirect
in evidenta si capacitatile intelectuale; dar, un individ anxios, inhibat poate da raspunsuri sarace,
limitate; testarea inteligentei lui ne indica nivelul intelectual).

Tehnici proiective prin desen

Desenul a reprezentat dintotdeauna o modalitate fundamentală de expresie a trăirilor, atitudinilor

şi modului de gândire. Pentru psihologia proiectivă desenul a devenit un mod preferenţial de
analiză a personalităţii individului.
Dintre cele mai cunoscute tehnici proiective prin desen amintim: Proba Arborele, Proba
Persoanei şi Proba Familiei.

Proba ARBORELE

Arborele reprezintă un element al naturii foarte încărcat de semnificaţii (ex. simbol al

verticalităţii, ascensiunii, devenirii). Componentele arborelui pot fi cu uşurinţă asociate simbolic
cu aspecte ale vieţii psihice. Există astăzi mai multe variante ale testului, cele mai cunoscute
fiind ale lui K.Koch şi R. Stora.
Aplicarea testului necesită o coală de hârtie A4 şi un creion cu o mină nici tare nici
moale. Instructajul este următorul: „Desenaţi un arbore, aşa cum vreţi dvs., orice fel de arbore,
dar să nu fie brad”. Bradul este foarte scheletic şi ar da posibilitatea subiecţilor rezistenţi să se
ascundă uşor prin acest desen.
Interpretarea desenului
Koch recomandă parcurgerea următoarelor etape în interpretarea arborelui:
a) Impresia de ansamblu
b) Analiza trăsăturilor grafice
18
 c) Simbolismul spaţiului grafic
d) Semnificaţia componentelor desenului
a) Impresia de ansamblu
Impresia generală poate fi folosită ca ipoteză de lucru pentru analiză ulterioară a desenului,
ipoteză care va fi întărită sau amendată de această analiză. Koch (2002 citat în Dumitraşcu
2005) recomanda ca primul pas al interpretării să reprezinte doar o privire contemplativă
asupra desenului, pentru a ne forma o imagine intuitivă, de ansamlu asupra acestuia (ex.
arbore armonios / nearmonios, schematic / cu detalii, plin de forţă / fără energie, vesel /
morbid etc.). Prima impresie ne poate arată rapid unele trăsături ca nivel energetic, stare de
spirit, complexitatea psihologică, atotudinea faţă de sine.

b) Analiza trăsăturilor grafice

Se referă la analiză liniilor desenului care pot dezvălui anumite caracteristici ale subiectului
(ex. linii moi, abia vizibile, fără vlagă indică lipsă de energie; predominanţa liniilor ascuţite
semnalează agresivitate, liniile ondulate arată flexibilitate etc.). Este important să observăm
dacă apar „forme primare” (Koch, 2002), o serie de caracteristici grafice primitive (ex.
stereoptipii grafice, schematisme, reprezentări naive, nerealiste, mâzgăleli) prezente în
special la copiii mici, care la vârste mai mari pot semnala o regresie afectivă şi / sau
intelectuală.

c) Simbolismul spaţiului grafic

Analiza spaţiului grafic se referă la plasarea în pagină şi la mărimea desenului. Koch (2002)
afirmă că spaţiul grafic al colii de hârtie deţine nişte coordonate simbolice care ne permit
orientarea în lumea inteioară a subiectului. Astfel analiză plasării în pagină se face după
cordonatele: sus – jos şi stânga – dreapta (ex. zona inferioară a foii este zona originii, a ceea
ce este primit, inconştient, instinctual; partea de sus a foii simbolizeaza ascensiunea,
devenirea sau pierderea contactului cu realitatea; partea stângă este asociată cu trecutul, cu
mama, cu sinele; partea drepată cu viitorul, deschiderea spre lume).

d) Semnificaţia componentelor desenului

Componentele desenului precum linia solului, rădăcinile, trunchiul, coroana, accesoriile au
semnificaţii simbolice.
Linia solului - este o minimă reprezentare a lumii în care se află arborele. Absenţa ei dă
impresia unui copac „aerian”, trăsătură asociată cu firile „aeriene”, visătoare, fără contact
prea ferm cu realitatea. Linia solului fuzionată cu baza arată rezervă, prudenţă.
Rădăcina – reprezintă ceea ce este necunoscut, ascuns, subteran, latura noastră nevăzută,
asociată cu dimensiunea bazală, pulsională a vieţii omului. Rădăcina asigură inserţia şi
stabilitatea arborelui, simbol al nevoii de ataşament, de spijin sau dependenţă.
Trunchiul – este elementul de stabilitate al arborelui, asemenea corpului uman. Face
legătuara între coroană şi rădăcină, adică între dimensiunea subterană şi cea aeriană,
simbolizând Eul subiectului, instanţa care mediază între pulsiunile inconştientului şi
aspiraţiile conştiente. Trunchiul este un indicator al vieţii afective.
Coroana - reprezintă raporturile cu mediul, aspiraţiile (coroana urcă spre cer), dorinţa de
dezvoltare personală, de devenire. Coroana este şi elementul mai fragil, mai perisabil al
arborelui, care îşi schimbă aspectul în funcţie de anotimp. Coroana este un simbol al vârstelor
omului şi al dispoziţiei afective (arbore cu flori sau înfrigurat, dezgolit de frunze).
Accesoriile - sunt cele vegetale (frunze, flori, fruncte) şi alte elemente ale desenului (arbore
într-un peisaj, cuiburi, păsări etc.), cu semnificaţii detaliate în manualul testului.

Utilitatea testului
Avantaje:
19
 - testul este o sarcină accesibilă subiecţilor cu un nivel redus de instruire sau deficienţe
cognitive;
- necesită un timp scurt de aplicare;
- oferă rapid o serie de informaţii despre persoană;
- tehnică valoroasă mai ales dacă este inclusă într-o baterie de teste care pot confirma,
completa sau amenda ipotezele interpretative.
Limite:
- test mai puţin standardizat ca interpretare, lasă loc subiectivităţii;
- validitatea testului este controversată;
- bogaţia informaţiilor desprinse depinde de gradul în care subiectul s-a proiectat în
sarcină şi de nivelul de expertiză al psihologului care interpretează.

Proba PERSOANEI

Iniţial F. Goodenough utilizaze tehnica desenului unei persoane pentru a evalua dezvoltarea
inteligenţei la copii.
În accepţiunea lui de tehnică proiectivă, testul pleacă de la principiul că „în desenul unei
siluete umane subiecţii îşi proiectează modul în care se percep pe ei înşişi , cu problemele sau
conflictele specifice care ţin de imaginea de sine” (Urban, 1967 în Dumitraşcu 2002:245).
Aplicarea testului necesită o coală de hârtie A4 şi un creion cu o mină nici tare nici moale.
Instructajul este următorul: „Desenaţi o persoană în întregime”. După ce subiectul a terminat, i
se cere: „Întoarceţi pagina şi desenaţi acu o persoană de sex opus primei persoane desenate”.

Interpretarea desenului
Interpretarea presupne parcurgerea următoarelor etape:
a) Criterii generale
b) Analiza formală
c) Analiza de conţinut

a) Criterii generale: include o serie de aspecte de luat în considerare în prima etapă a analizei, ce
ţin de aspectul de ansamblu, impresia holistă asupra desenului:
- Poziţia sau atitudinea persoanei desenate (ex. siluată în acţiune care indică o fire
dinamică, persoană înclinată, indicator al dezechilibrului etc.);
- Diferenţele flagrante de mărime a personajului masculin faţă de cel feminin sau
valorizarea diferită a siluetei masculine faţă de cea feminină;
- Expectanţele de rol sexual legate de desenul persoanei de acelaşi sex cu subiectul
(ex. fetele desenează în general siluete feminine cu păr lung, vestimentaţie specific
feminină; băieţii desenează elemente ale masculinităţii, cum ar fi îmbrăcăminte, barbă
etc.);
- Accentuarea, exagerarea, îngroşarea, haşurarea excesivă sau multiplicarea unor
elemente ale desenului – sugerează importanţa pe care subiectul o acordă elementului
respectiv în viaţa sa (ex. haşurarea excesivă poate sugera nevoia de a ascunde,
camufla asxpecte conflictuale din imaginea de sine; accentuarea detaliilor sexuale -
buze, sâni, copase – indică dorinţe erotice intense);
- Omiterea nejustificată sau tratarea superficială a unor elemente sugerează conflicte
în zona respectivă sau lipsă de implicare în sarcina, evadare. Figura desenată
schematic arată că subiectul a evitat să se implice în ssarcină.
- Semne de bizarerie sau irealism grafic sugerează conflicte interioare puternice,
atitudine ludică, batjocoritoare sau pierderea simţului realităţii;

20
 - Elemente distinctive, atipice, individuale (în comparaţie cu vârsta, sexul sau nivelul
educaţional al subiectului) sunt foarte importante, dezvăluind ceva din lumea
interioară a persoanei.

b) Analiza formală: include analiza trăsăturilor grafice (ex. liniile zimţate exprimă agresivitatea,
liniile întrerupte sugerează nesiguranţă, anxietate etc.) şi a spaţiului grafic. Analiza spaţiului
grafic se referă la plasarea în pagină şi la mărimea desenului, simbolismul fiind asemănător celui
discuat la analiza arborelui.

c) Analiza de conţinut: ia în considerare modul în care sunt realizate diferitele elemente şi detalii
corporale (eventual accesoriile lor). Cea mai consistentă este analiza zonelor corporale care se
bazează pe funcţiile biologice sau sociale pe care ele le îndeplinesc în realitate:
- Capul: este sediul gândurilor, al emoţiilor, al concepţiei despre sine şi lume şi al controlului
organismului; este sediul conştiinţei care ghidează adaptarea individului la mediu.
o Faţa - este principalul element al expresivităţii emoţionale;
o Gura – este organul de asimilare a hranei şi simbolic al experienţelor afective;
participă la exprimarea emoţiilor şi are semnificaţie erotică particulară;
o Ochii – „fereastra sufletului”, asigură expresivitatea feţei şi funcţia de receptor al
informaţiilor din lume (ex. mici indică închiderea faţă de lume);
o Parul – element decorativ, asociat şi cu partea instinctuală a omului;
o Urechile – au semnificaţie dată de funcţia lor dde orientare în mediu (ex.
accentuate indică o stare de hiper-vigilenţă);
o Nasul – simbol falic, dar legat şi de expresia unor afecte precum furia;
- Gâtul: are funcţia de canal de comunicare între minte şi corp, între gândire şi emoţii, între
planificare şi execuţie, între inconştient şi conştiinţă.
- Trunchiul: reprezintă zona impulsurilor vitale, expresie a forţei şi a stabilităţii persoanei (ex.
masiv indică dorinţa de forţă, masculinitate; desenat subţire sugerează sentimente de
slăbiciune). Elemente de interpretare particulară sunt umerii şi burta.
- Braţele şi mâinile: componentă instrumentală care asigură manipularea obiectelor din mediu
în vederea adaptării; cu braţele se exprimă dorinţa de contact afectiv sau respingerea sau
agresarea celuilalt (degete ascuţite);
- Picioarele: asigură deplasarea, echilibrul, autonomia persoanei;
- Accesoriile (îmbrăcămintea, cravata, pălăria, nastuii, cureaua, mănuşile, bijuteriile etc.) au o
importanţă specifică în interpretare, în funcţie de tipul şi de accentuarea lor.

Utilitatea testului
Avantajele sunt similare testului arborelui: rapiditatea aplicării şi faptul că poate fi utilizat pe
grupuri de subiecţi defavorizaţi cultural. Principalul dezavantaj constă tot în insuficienta validare
prin studii specifice. Este recomandat să fie inclus într-o baterie de examinare şi să nu fie folosit
ca unică probă de inevstigare a personalităţii.

Proba FAMILIEI
În raport cu alte teste de desen, unii autori au subliniat aportul specific al desenului familiei. Cele
mai vechi lucrări în acest sens aparţin lui Cain şi Gomila (1953), care au identificat 4 elemente
de analiză a desenului familiei:
a) Numărul personajelor desenului în comparaţie cu numărul de personaje al familiei
reale (personaje uitate, respinse etc.)
b) Ordinea de realizare şi legăturile dintre personaje;
c) Raportul figură – fond;
d) Aspectul dinamic al fiecărui personaj.

21
Studii ulterioare, precum Borelli-Vincent (1965), Stora (1963), Porot (1965) (în Jourdan-Ionescu
şi Lachance, 2005) studiază valoarea proiectivă a desenului familiei.

Aplicarea testului necesită o coală de hârtie A4 prezentată subiectului orizontal. Se pun la

dispoziţie creioane colorate din lemn (nu carioci sau creioane cerate). Instructajul este următorul:
„Desenează o familie”. În funcţie de obiectivele administrării, consemnul poate fi modificat sau
completat astfel: „Desenează familia ta”. La terminarea desenului examinatorul solicită
persoanei să dea un nume familiei desenate şi să scrie pe desen deasupra fiecărui personaj
numele, vârsta, sexul acestuia şi relaţia cu restul familiei. La sfarşit se solicită subiectului să arate
cu cine se identifică el sau ce persoanj i-ar place să fie el.

Interpretarea desenului familiei

Jourdan-Ionescu şi Lachance (2005) prezintă patru etape ale muncii interpretative:
1. Selectarea elementelor observate în desen, a conţinutului manifest (grupate în părţile
1-5 ale grilei de cotare elaborate de autori);
2. Elaborarea convergenţelor interne (conţinutului latent): sunt puse în legătură ipotezele
presupuse şi se reţin cele care reapar sau se repetă (părţile 6-7 ale grilei de cotare);
ipotezele izolate sunt păstrate pentru analiză la nivelurile următoare;
3. Convergenţe externe: confruntarea ipotezelor elaborate pe urma desenului familiei cu
observaţii şi rezultate de la alte instrumente diagnostice (teste de dezvoltare,
intelectuale, personalitate etc.); astfel sunt confirmate sau infirmate anumite ipoteze si
generate altele;
4. Convergenţe cu istoria subiectului: punerea în legătură a datelor diagnostice culese cu
istoria subiectului. În acest moment final ipotezele rămase izolate pot fi abandonate
prin lipsă de validare.
Nu poate fi făcută o interpretare valabilă a desenului familiei decât tinând cont de mediul şi
realitatea subiectului. Anamneza permite considerarea ca fiind normale şi relative a unor
elemente care, în alte circumstanţe ar semnificative patologic (ex. dimensiunile foarte mici sau
mari ale membrilor familiei ăn realitate; caracteristici ale deficienţei, bolii, moarte etc.).

Criterii de analiză şi interpretare:

a) Observaţii pe timpul administrării probei
b) Compoziţia familiei desenate în raport cu familia reală
c) Aspectul dezvoltării
d) Aspectul global
e) Aspectul detaliat
f) Aspectul clinic

a) Observaţii pe timpul administrării probei

Se notează dacă subiectul este dreptaci sau stângaci, precum şi orientarea mişcării grafice; se
notează observaţii asupra mimicii, gesticii, verbalizările subiectului; orice altă observaţie asupra
manierei subiectului de a desena trebuie consemnată (ex. progresia continuă sau discontinuă a
desenului – cap, corp membre sau mai intâi capul tuturoro personajelor etc.). Deasemenea timpul
de execuţie a desenului ofera informaţii asupra caracteristicilor psihomotrice şi afective.

b) Compoziţia familiei desenate în raport cu familia reală

Caracteristicile legate de numărul persoanelor din desen, vârsta, sexul lor sunt comparate cu
caracteristicile familiei reale şi se analizează dacă vreun personaj a fost omis sau adăugat,
diferenţele dintre caracteristici şi personajul cu care se identifică subiectul.

c) Aspectul dezvoltării
22
Acest punct vizeaza stabilirea nivelului de dezvoltare a desenului personajului celui mai bune
executat. Pentru evaluarea în termeni de scală mentală poate fi folosită scala lui Goodenough
amintită la desenul persoanei umane.

d) Aspectul global:
- Amplasare: se verifică dacă foaia a fost păstrată sau întoarsă (opoziţie faţă de
consemn), situarea desenului în pagină (sus, jos, dreapta, stânga);
- Înălţimea: dimensiunea fiecărui personaj este legată de importanţa investirii de către
subiect; proporţiile între desen şi pagină şi între desen ca întreg şi detalii;
- Trasaj: continuu sau discontinuu, apăsat sau uşor, trasaj sigur, direct sau reluat,
striuri, umbre, tăieturi, haşuri, liniile curbe au drepte, linii frânte, unghiulare sau
buclate, accentuări, apect murdar, d ciornă sau exces de precizie;
- Dispunerea: aliniamentul global al desenului, distanţa între personaje, gruparea,
clasarea personajelor;
- Perseverarea: stereotipia majoră, rigidă, repetarea sistematică a mai multor elemente
sau stereotipia minoră, reproducerea diferenţiată;
- Factori regresivi: regresia-simplificare (figuri primitive), fragmentarea unui personaj,
omisiuni, bizarerii (roboţi, trăsături de animale etc.);
- Dispunerea fiecărui personaj: echilibrul, pezentarea siluetei (cu faţa sau din profil),
poziţia membrelor, postura şi mişcarea, simetria;
- Culoarea: alegerea culorilor este un indicator afectiv (culori calde sau reci, multe sau
puţine etc.);
- Expresia: expresia chipului fiecărui personaj are o semnificaţie clinică (ex. are un aer
fericit, trist).

e) Aspectul detaliat
Tipuri de detalii:
- Detalii corporale: părul, capul, expresia feţei, sprâncene, ochii, privirea, nasul, pomeţii, gura,
urechile, barba şi mustaţa, bărbia, gâtul, trunchiul (umeri piept), talia, organele interne,
organele sexuale, braţe şi mâini, gambe şi picioare;
- Sexualizare: ex. la fete feminitatea poate fi exprimată prin bijuterii, linia sânilor, tocuri înalte
etc.
- Adăugiri: îmbrăcămintea, mediul înconjurator

f) Aspectul clinic
- Valorizare sau devalorizare: tendinţa este de a valoriza personajul de acelaşi sex;
valorizarea personajului special investit în plan afectiv (este adesea desenat primul).
Devalorizarea indică o realitate inacceptabilă sau dureroasă: ex. omiterea unui
personaj sau a unei părţi a acestuia, dimensiuni mai mici, personaj executat ultimul,
mai în spate etc.
- Identificările: realiste, când subiectul se desenează în manieră realistă (vârstă, sex);
identificări ale dorinţei, când subiectul îşi proiectează tendinţele într-un alt personaj;
identificări de defensă, ale Supra-Eului, identificare cu instanţa punitivă.
- Organizarea personalităţii: dă indicaţii asupra unor trăsături ale personalităţii în
funcţie de maniera de a desena (ex.la tipul senzitiv, senzorial, adeziv abundă
culoarea; tipul raţional denotă echilibru, rigoare);
Analiza relaţiilor dintre personaje: distanţa dintre personaje este semnificativă pentru relaţia pe
care o întreţine cu aceştia în lumea sa internă şi pentru dorinţele inconşiente faţă de ei.

CURSUL NR. 9. PROBE PROIECTIVE UTILIZATE ÎN CLINICĂ II.

23
 1. TESTUL DE APERCEPŢIE TEMATICĂ (T.A.T.)

Publicat în 1935 de către H. Murray, medic şi biochimist, profesor la Universitatea Harvard,

S.U.A; apariţia testului nu a avut de la început un ecou prea larg, dar a proliferat odata cu
curentul proiectiv si teoriile psihanalitice si a dus la numeroase sisteme de scorare şi interpretare
(peste 20 la ora actuala, dupa Exner, 1994). Testul are la baza o teorie despre motivatie:
trebuintele unui om se pot manifesta direct in comportament, fiind usor de identificat, dar si
indirect, latent, fiind mai greu de sesizat. Murray elaboreaza testul cu scopul de a masura aceste
trebuinte si trasaturi de personalitate; ca instrument foloseste productiile narative - povestirile
subiectilor pe marginea unor planse reprezentând diverse situaţii interpersonale;
Principiul testului: o trebuinţă latentă puternică ,,este aptă sa perceapă… ceea ce doreşte. Un
subiect aflat sub influenta unei trebuinţe are tendinţa de a «proiecta» în obiectele inconjurătoare
ceva din imageria asociată cu trebuinţa respectiva” (Murray 1962 dupa Dumitrascu 2005).
Conceptul-cheie: APERCEPTIA este definită ca fiind “condiţionarea experienţei perceptive
de experienţa anterioara a subiectului. Aceasta faciliteaza şi corecteaza aspectele eventuale
imprecise ale percepţiei” (Dictionar de Psihologie, Schiopu 1997); aperceptia implica continutul
perceptiv si continutul proiectiv (proiectiile subiectului in interpretarea datelor reale). Principiul
T.A.T. este ca povestind despre personajele şi obiectele prezente în planse, subiectul povesteşte
de fapt despre sine.
Testul T.A.T. este compus dintr-un numar de 31 de planşe dintre care 30 cu imagini
reprezentând personaje umane sau obiecte, si o plansa alba. Imaginile nu au fost alese la
întâmplare; ele redau scene cu un anumit grad de ambiguitate şi cu un conţinut esenţial pentru
problematica psihologică umană in general, permiţând o gamă largă de proiecţii ale individului
(ex. silueta unui bărbat (sau a unei femei) în faţa unei ferestre deschise; un băiat contemplă o
vioară aflată pe o masă in fata lui etc.). Se consideră că fiecare plansă activează o fantasmă
specifică, adică are un “continut latent” care se mobilizează la contactul cu percepţia subiectului
(Shentoub); alti autori vorbesc de teme dominante sau comune ale fiecarei planşe care apar in
povestirile subiecţilor (Rapaport et.al,1974, Stein, 1955). Plansele se aplica diferentiat in functie
de varsta si sexul subiectului; fiecarui subiect i se aplica doar 20 de planşe; pe spatele planselor
este numărul de ordine pe care il ocupa în serie, iar anumite planse au trecute simbolul care arata
categoria de subiecţi la care se aplică: BM (boys-males/baieti-barbati),GF (girls-females/fete-
femei), MF (males-females/ barbati-femei), BG (boys-girls/baieti-fete), B (boys),G (girls);
planşele care nu prezintă iniţiale se aplică tuturor subiecţilor, indiferent de sex sau vârstă.
Aplicarea testului:
Testul se aplica in două sedinte a cate 10 planse fiecare, necesitand aproximativ o oră de
sedinta (prima serie: 1-10, apoi 11-20, functie de varsta, sex, numarul plansei in serie). Ultim
fază de ancheta are scopul de a elimina eventualele neclarităţi sau confuzii narative si de a
depista prin intrebari sursele povestirilor: experienţa de viaţă, fantezia, producţii literare sau
artistice etc.; unii autori propun ancheta dupa ultima povestire (plansa 20), a ltii să se realizeze
chiar pe parcursul testării; uneori ‘ancheta’ este sacrificată din motive de timp.

Inregistrarea datelor:
Examinatorul trebuie să noteze cât mai fidel posibil povestirile subiectulul pe foaia de protocol,
inclusiv stilul de verbalizare sau particularităţile discursive ale subiectului (reveniri, poticniri,
ezitări, lapsusuri etc.).
Interpretarea are în vedere două dimensiuni:
1. Interpretarea conţinutului - se referă la conţinutul propriu-zis al povestirilor: personaje,
ambiantă, acţiuni, emoţii ale personajelor, teme, deznodăminte, simboluri etc.

24
 2. Analiza formală – vizează cadrul formal al povestirilor: nivelul de conceptualizare,
coerenţa discursului, particularităţi ale limbajului, fineţea analizei psihologice, tonul
afectiv al povestirii, resursele imaginative, gradul de implicare in sarcina, etc.
Cele doua demersuri se integreaza intr-o singură interpretare a subiectului.

Analiza de continut este cea mai complexa forma de analiza a povestirilor; trecerea de la
conţinutul manifest al povestirilor la personalitate si stiluri de comportament, reprezintă un
demers mai puţin standardizat; naratiunea poate implica perceptia de sine si a lumii, lumea
fanteziei, aspecte inconstiente, negate ale personalitatii, o forma metaforica a unor conflicte
interne in care personajele sunt sub-identiatile personalitatii subiectului etc.; cea mal dificilă
sarcină a interpretului este de a afla care dintre aceste variante este valabilă din povestirile
individului.
Paşii de interpretare
1. Identificarea personajului principal – ‘eroul’ din fiecare povestire: dupa Murray eroul
are o semnificatie particulara, fiind personajul cu care subiectul se identifica cel mai
mult; eroul este personajul căruia i se acordă cea mai mare atenţie in naratiune, este
protagonistul; de obicei are acelaşi sex şi/ sau vârstă cu subiectul, dar nu întotdeauna.
2. Identificarea dorinţelor, trebuintelor, aspiratiilor eroului - reprezinta intr-o formă reală
sau metaforică pe cele ale subiectului; se urmareste identificarea tipului de trebuinte ale
‘eroului’ (ex.de iubire, agresivitate), intensitatea lor, manifestarea directa sau indirecta in
comportament; celelalte personaje ale povestirii pot fi considerate sub-identităţi ale
subiectului; de obicei dorinţele acceptate de către subiect sunt atribuite Eroului, cele
reprimate sau neintegrate altor personaje sau obiecte;
3. Analiza interactiunii dintre Erou şi mediu, emoţiile Eroului care rezultă din aceste
interacţiuni – pot fi interactiuni favorabile sau nefavorabile, care arata tipul ‘relatiilor
obiectule’ ale subiectului, obiectele/persoanele foarte investite afectiv, conflictele sau
problemele interne ale individului.
4. Sinteza concluziilor partiale care derivă din această analiză, pentru fiecare poveste;
5. Sinteza datelor – descriere a personalităţii subiectului pe baza concluziilor desprinse din
fiecare poveste cu accent pe: teme frecvente, trăsături frecvent atribuite Eroului sau
derivând din comportamentul lui, emoţii si comportamente dominante, deznodăminte; in
plus sunt relevante povestirile foarte investite afectiv sau cu o temă neobişnuită pentru
planşa respectivă.

Analiza formala - se refera la limbajul în care sunt elaborate naratiunile: coerenţa, concizia,
bogăţia detaliilor, realismul, stilul, tendinţele descriptive. Acest tip de analiză evidentiaza
particularităţi ale subiectului precum: inteligenţa, claritatea gândirii, aptitudinile verbale,
creativitaea, intuiţia psihologică, simţul realităţii. Labilitatea afectivă devine evidenta atunci
când subiectul reacţionează afectiv excesiv la o planşă, prin explicaţii, critici, descrieri foarte
emoţionale, se tulbură afectiv pe punctul de a plânge, se blochează din cauza emoţiilor.

Avantaje si limite ale T.A.T.

T.A.T. este unul dintre cele mai sofisticate instrumente diagnostice şi unul dintre cele mai
răspândite în practica psihologica atât în Europa, cât şi în America; se bucura de o popularitate
comparabila cu Rorschach.
Avantaje:
- ofera informaţii despre diversele paliere ale personalităţii - stil cognitiv, complexitatea
gândirii, sfera afectivă şi motivaţională, relaţii interpersonale;
- are aplicabilitate larga, atât în clinică, cât şi în afara ei (ex. mediul educational - evaluarea
nevoii de reusita scolara);

25
 - exista o varianta pentru copii C.A.T. (Children Apperception Test) care foloseste poze cu
animale (Bellak & Sorel), si o versiune pentru varsta a treia S.A.T. (Bellak & Bellak).
Dezavantaje:
- necesită un timp mai mare de învăţare si expertiza in utilizarea lui;
- necesita un timp mai mare de aplicare si interpretare.

TESTUL PETELOR DE CERNEALA (RORSCHACH)

Autorul testului - psihiatrul elveţian Hermann Rorschach (1884-1922) porneste elaborarea

testului de la un joc de societate celebru în epoca, jocul Blotto: consta în asocierea liberă în faţa
unor imagini formate prin plierea unei foi peste nişte pete de cerneală; jucatorii trebuiau sa spuna
ce vad. Rorschach dorea un instrument prin care să poată discrimina schizofrenia de alte
tulburări mentale şi de subiecţii normali; intre 1916-1920 a elaborat şi testat o serie de astfel de
pete de cerneală pe pacienţii lui şi a descoperit ca schizofrenii reacţionau diferit de ceilalţi
pacienţi si ca metoda releva o serie de caracteristici psihologice şi la subiecţii normali. Autorul
publica descoperirile sale in ‘Psihodiagnostic’ – vehement criticata de comunitatea stiintifica a
vremii. După moartea autorului (la 37 de ani), sansa testului este data de utilizarea sa de catre
colegii sai. Ajuns in America testul capata o amploare fara precedent in istoria testelor.
Dezvoltarea sa a fost influenţata de teoriile psihanalitice la moda si de apariţia conceptului de
“tehnica proiectivă” lansat de L. Frank. Tehnica “petelor de cerneala” a proliferat într-o gamă
impresionantă de şcoli de scorare şi interpretare; s-au desfasurat numeroase studii, experimente,
cercetari, s-au scris tratate, articole. In prezent se foloseste “Sistemul Comprehensiv”, un sistem
standard de scorare si interpretare a autorului american John Exner Jr. care a reuşit să dea testului
o bază empirică solidă.
Testul constă în zece pete de cerneală simetrice - 5 policrome şi 5 alb-negru - care sunt
rezultatul ambiguu al plierii unei coli peste o pată de cerneală. Autorul a selectionat aceste pete
din multe altele după anumite criterii empirice (ex. Simetria - unele sunt compacte, altele
dispersate; criteriul culorii; gradul diferit de ambiguitate). Caracteristicile petelor de cerneala
asigură testului forţa sa diagnostică, fiind capabil sa suscite în subiect o varietate de reacţii
cognitive şi afective prin care işi dezvăluie lumea interioară şi trăsăturile de personalitate. Testul
este o sarcină perceptivă nestructurata (nu o proba de imaginatie) la care se cere subiectului să
spună ce ar putea fi la fiecare planşă; proba implica un proces de interpretare a situatiei-stimul
(‘Formdeutung’); percepţia este o construcţie a lumii, pe care o elaborăm în acord cu datele
noastre interioare fundamentale.

Aplicarea Rorschach
Materiale necesare: cele 10 planse, cateva foi A4 si aşa-numita foaie de locaţie, folosită în
faza de anchetă pentru localizarea răspunsurilor pe planşă. Aplicarea testului implică două faze:
1. Faza de răspuns este prima etapa a aplicarii testului: se noteaza cuvant cu cuvant tot
ce spune subiectul, pastrand o atitudine neutra; raspunsurile care nu sunt notate fidel
nu pot fi codificate; inregistrarea se face pe o foaie A4 impartita in 2 coloane: in
stanga se trec verbalizarile din faza de raspuns, iar in dreapta explicatiile din faza de
ancheta.
2. Faza de anchetă - se realizează după ce s-au dat toate răspunsurile la cele l0 planse;
scopul anchetei este de a clarifica ce a fost perceput în faza de răspuns pentru a
permite scorarea răspusurilor. Esential este ca examinatorul vrea să vadă asa cum
vede subiectul. Un răspuns este considerat clarificat dacă, în urma anchetei,
examinatorul a aflat cele trei componente majore ale scorării: locaţia (Unde este?),
(2) determinanţii (Ce îl face să semene cu?) şi (3) conţinutul (Ce este?).

Criterii de interpretare a Rorschach

26
A) Variabilele-cheie: scorurile L- ‘lambda’ şi EB- ‘tipul de rezonanta intima’ ne dau
informaţii în lumina carora trebuie analizate cele patru clustere.
- Lambda - ne arată dacă subiectul tinde sa inteleaga lumea dintr-un cadru ingust
de referinţă, simplificand excesiv situatiile cu care se confruntă;
- EB - indica stilul de adaptare al subiectului / ‘tipul de rezonanţă intimă’ - arată
dacă subiectul este orientat mai mult spre lumea interioară, lumea externă sau
ambele.
B) Clusterul cognitiv - in linii mari, arată efortul depus de subiect si complexitatea
operaţiilor mentale desfăşurate în rezolvarea de probleme, cât de bun este contactul cu
realitatea sau dacă exista distorsiuni serioase la nivelul gândirii.
C) Clusterul afectivitate – ne da informaţii despre controlul emoţional, implicarea afectivă
şi stresul resimtit pe plan afectiv.
D) Clusterul imaginii de sine – ne dă informaţii despre modul în care subiectul se percepe
pe sine, inclusiv despre obsesiile sau fantasmele care invadeaza imaginea de sine.
E) Clusterul interpersonal – se referă la natura si calitatea relaţiilor interpersonale ale
subictului.
F) Interpretarea finală – reuneste informatiile desprinse din analiza clusterelor si
variabilelor-cheie si le integreaza intr-un tablou final privind: stilurile de conduită, modul
de a gândi si de a reacţiona, dimensiunea emoţională, stilul lui de percepţie a celorlalţi şi
de relaţionare cu ei.

Avantaje şi limite ale testului Rorschach

Avantaje:
- Dintre toate testele proiective, Rorschach-ul se pare ca merita cel mai mult termenul de
‘test’: ‘Sistemul Comprehensiv’ ofera o tehnica standardizată la nivelul aplicării, scorării
si interpretării unui test obiectiv; sistemul conferă o anumită validitate şi siguranţă
scorării şi interpretarii;
- Testul măsoară o serie de aspecte foarte variate şi profunde ale personalitatii subiectului
si ofera un tablou integrat al personalitatii, nu divizat ca multe alte teste;
- Are aplicabilitate larga intrucat masoara de la stiluri şi abilităţi cognitive până la stiluri
afectiv-temperamentale şi interpersonale.
Dezavantaje:
- Necesită un timp mare de învăţare pentru a putea fi utilă în practica evaluării
personalităţii.
- Este consumatoare de timp: aplicarea dureaza in medie 30-45 de minute, scorarea in jur
de 20-30 minute, iar interpretarea in jur de 2 ore.
- Poate fi greu aplicabila in conditii limtate de timp sau numar mare de subiecti.

TESTUL PULSIUNILOR (SZONDI)

Leopold Szondi (1893-1986), de formatie medic endocrinolog, a fost unul dintre cei mai
originali gânditori din domeniul psihiatriei şi psihopatologiei, dar unul dintre cei mai puţin
menţionaţi în manuale. Baza conceptuala: “Analiza destinului” (Schicksalsanalyse) – introduce
noţiunea de ‘destin’ în cadrul ştiinţelor umane şi medicale. Dupa Szondi destinul este “un sir de
alegeri fundamentale pe care le face individul şi care îi marchează viata in principalele ei
domenii: in iubire, prietenie, profesie, boală şi moarte” (Dumitrascu 2005). Alegerile care
conturează profilul destinului se supun unei determinari familiale – o mostenire ereditara care
impinge persoana sa faca inconstient anumite alegeri; ca şi cum tendintele strămoşilor lui ar
continua să se manifeste si ii dirijeaza viata. Predispozitiile genetice familiale sunt denumite
‘inconstient familial’ (Szondi) – situat la un nivel intermediar intre ‘inconstientul colectiv’
postulat de Jung şi ‘inconstientul personal’ descris de Freud. Teoria sa face un salt de la ‘destin’
27
la ‘genele familiale’ si rolul genelor latente recesive asupra reactiilor psihologice; urmeaza un
alt salt, de la ‘gena’ la ‘pulsiune’: genele se manifestă în viaţa subiectului prin anumite pulsiuni a
căror interacţiune asigură dinamismul psihic individual.
Spre deosebire de Freud, care spunea că nu se poate cunoaşte numărul pulsiunilor, Szondi
afirma că ele sunt în număr de patru, fiecare fiind compusă din doi factori pulsionali
complementari. Acest sistem pulsional descris de Szondi este considerat general uman, iar in
functie de incarcatura genetica / familiala pulsiunile se manifestă în mod diferenţiat de la om la
om; astfel se pot explica formele maladive in care se pot manifesta anumite pulsiuni puternice.
Manifestarea intensă a unei pulsiuni nu duce neapărat la dezadaptare; libertatea individului şi
asumarea propriului destin constă în capacitatea lui de a-şi conştientiza şi regla o anumită
dispoziţie pulsională periculoasă.

Sistemul pulsional
1. Pulsiunea Sexuală - energia investită în activităţile sexuale şi agresive; compusa din:
- Factorul h (iniţiala de la homosexualitate) -conturează latura feminină, tandră a
sexualităţii;
- Factorul s (de la sadism) - se referă la latura masculină, dură a sexualităţii.
2. Pulsiunea Paroxismală – energia prin care reactionam afectiv sau prin care ne controlăm
exprimarea emotiilor; compusa din:
- Factorul e (de la epilepsie) - se referă la tendinţa de descărcare bruscă a energiei
afective;
- Factorul hy (de la isterie) - se referă la dorinţa de exhibiţionism.
3. Pulsiunea de Contact – energia investită relaţia cu obiectele lumii (de căutare, de
păstrare, de ataşament); compusa din:
- Factorul d (de la depresie) – indică nevoia de căutare şi de păstrare a obiectelor din
mediu;
- Factorul m (de la manie) - se referă la nevoia de a cbţine plăcere din aceste obiecte.
4. Pulsiunea Eului – energia depusă de subiect pentru a regla şi a controla celelalte trei
pulsiuni, încât să se asigure un echilibru între satisfacerea lor şi supravieţuirea organismului;
compusa din:
- Factorul k (de la catatonie) - nevoia de organizare a Eului ca entitate distinctă de
mediu;
- Factorul p (de la paranoia) - nevoia de fuziune a Eului cu lumea.

Testul Szondi a apărut din dorinţa autorului de a da o baza empirică teoriei sale despre
schema pulsionala. Materialul testului: 48 de fotografii de bolnavi mental, alese din multe altele,
in baza unor cercetări empirice (inclusiv genealogice); fiecare boală reprezinta câte un factor
pulsional; majoritatea feţelor provin dintr-un atlas de psihiatrie din secolul al XIX-lea, al lui
Wilhelm Weygandt, plus cateva figuri de criminali sadici si altele ale unor pacienti a lui Szondi.
Szondi alege figurile unor bolnavi mental considerand ca nebunia este o forma extremă şi
maladivă de manifestare a genelor pulsionale, iar oamenii au tendinţa de reacţiona afectiv
puternic la alţi oameni care prezintă acelasi tip de încărcătură pulsională (“genotropism”).
Sarcina subiectul este sa aleagă dintre fotografii pe cele care îi plac cel mai mult şi cele care îi
displac cel mai mult – reprezentand o situatie de alegere fortata prin care subiectul isi exprima
‘alegerile’ pe care le face in viata reala. Principiul testului este că dacă cunoaştem aceste alegeri,
putem cunoaşte personalitatea subiectului.

Aplicare şi inregistrarea datelor

Cela 48 de fotografii ale testului sunt repartizate în sase serii echivalente de câte opt fotografii.
Pe spatele fiecarei fotografii apare:
28
 - numarul seriei simbolizat printr-o cifră romană (I,II,III,IV,V,VI);
- locul fotografiei în seria respectivă notat cu o cifră arabă (de la 1 la 8);
- initiala - h (homosexualitate), s (sadism), e (epilepsie), hy (isterie), k (catatonie), p
(paranoia), d (depresie) sau m (manie) - indicand factorul la care se referă poza
respectivă, adica tipul de boală mentală pe care o reprezintă.
Instructaj: “Vă voi arăta nişte persoane şi va trebui să-mi spuneţi care dintre ele vă plac cel mai
mult şi care vă displac cel mai mult”. Se pun în faţa subiectului cele opt fotografii din prima
serie, pe doua randuri de cate patru: “Uitaţi-vă la ele şi alegeţi două persoane care vă plac cel
mai mult. Nu staţi să vă gândiţi prea mult, alegeţi la prima impresie”. O a doua etapa solicita:
“Acum vreau să alegeţi două persoane care vă displac cel mai mult” şi “incă două persoane
care vă displac din cele rămase”.
Observatie: Pentru a pune un diagnostic sau a avea o imagine consistentă despre personalitatea
subiectului, testul trebuie aplicat de cel puţin şase ori; se recomandă să avem zece profile ale
subiectului, testat la intervale de minimum 24 de ore.

Dupa faza de inregistrare a alegerilor si respingerilor se trece la faza de elaborare a profilelor

pulsionale:
o Profil de fatada – in care intra alegerile, personele cele mai placute si primele
respingeri, cele mai antipatice; profilul pulsional de faţadă prezintă reacţiile cele
mai actuale care îi determină conduita;
o Profil complementar experimental sau de culise - in care intra a doua transa de
respingeri, iar pentru persoanele simpatice se iau ultimele 2 poze ramase in
fiecare serie; profilul de culise arată tendinţele latente ale subiectului, care în
anumite circumstanţe se pot actualiza.
Principii generale de codificare si interpretare
Fiecare reacţie din profilele pulsionale este codificată cu unul dintre următoarele patru semne:
 Reacţia pozitivă (+) - se notează cu ‘+’ reacţia în care exista 2 sau mai multe alegeri
simpatice si maximum una antipatică (2/0, 2/1 ,3/0, 3/1, 4/0, 4/1, 5/0, 5/1, 6/0); reactia
pozitiva indica o identificare constienta sau inconstienta cu structura motivationala
corespunzatoare acelui factor;
 Reacţia negativă (-) - se notează cu ‘+’ reacţia în care exista 2 sau mai multe alegeri
antipatice si maximum una simpatică (0/2, 1/2, 0/3, 1/3, 0/4, 1/4, 0/5, 1/5, 0/6); reactia
negativa indica existenta unei atitudini negative, refuzul identificarii cu pulsiunea acelui
factor care tinde sa se exprime în comportament într-o formă modificată sau disimulată.
 Reacţia ambivalentă (±) – se notează cu ‘±’ reacţia în care subiectul a ales minimum
două fotografii ale unui factor ca simpatice si minimum două ca antipatice (2/2, 2/3, 2/4,
3/3, 3/2, 4/2); reacţiile ambivalente exprimă un conflict intre acceptarea si refuzul
simutan al acelei trebuinte; reactiile ambivalente sunt factori simptomatici subiectivi.
 Reacţia nulă (0) - se notează cu ‘0’ reacţie în care apare maximum o alegere simpatică si
maximum o alegere antipatică (0/0, 0/1, 1/0, 1/1); reacţia nulă arată că nu există
momentan o tensiune dinamică în trebuinţa respectivă; reactiile nule sunt factori
simptomatici obiectivi, observabili comportamental, fie normal, fie patologic.

In interpretarea unui profil Szondi se analizeaza:

- Reactiile tensionate - apar atunci cand subiectul alege cel putin patru fotografii in aceeasi
directie (se notează câte un ‘!’ unde avem 4 alegeri, ‘!!’ la 5 si ‘!!!’ la 6 alegeri in aceeasi
directie) ; factorii incarcati indica trebuintele cele mai puternice care nu isi pot descarca
energia fie din cauza extremei lor intensitati, fie existenta unor bariere interne sau
externe;
- Reactiile ambivalente
- Reactiile nule
29
 - Pozitia si tensiunea factorilor din fiecare vector
- Combinatiile factoriale pentru fiecare vector in parte.
Avantaje şi limite ale testului Szondi
Avantaje:
- Testarea consuma putin timp, la fel si codificarea reactiilor;
- Poate oferi, la un nivel minimal al interpretarii, o orientare rapidă în problematica
subiectului; psihologul poate depista rapid disconfortul produs de tensiunea unor
trebuinţe nesatisfăcute;
- Ca tehnica non-verbala este accesibila copiilor sau persoanelor cu un nivel redus de
instruire;
- Testul este mai putin vulnerabil la incercarile subiectului de a trisa, fiind o sarcina putin
transparenta pentru subiect.
Dezavantaje:
- Necesită un timp destul de mare de practică pentru a putea elabora o interpretare
complexa despre personalitatea subiectului;
- Dificultatea de a face trecerea de la semnificatia de baza a reacţiilor pulsionale la anumite
trăsături de personalitate sau comportamente; este uneori dificil de corelat reacţiile
factoriale şi vectoriale intre ele pentru a oferi o imagine unitară şi dinamică a structurii
subiectului.

CURSUL NR. 10. RAPORTUL DE EVALUARE CLINICĂ

STRUCTURA RAPORTULUI
Orice raport psihologic de evaluare clinică trebuie să cuprindă următoarele secvenţe:
1. Date de identificare ale subiectului.
2. Întrebarea de referinţă pentru care se face evaluarea psihologică.
3. Testele administrate.
4. Informaţii ce ţin de istoria personală a cazului.
5. Observaţii relevante din timpul examinării.
6. Rezultatele la testele psihologice.
7. Interpretarea rezultatelor
8. Sumarizarea.
9. Recomandări.

1. DATE DE IDENTIFICARE ALE SUBIECTULUI

 Această parte a raportului constă în câteva referinţe care descriu caracteristicile

principalele ale persoanei examinate (ex. vârsta, sex, nivel educaţional, ocupaţie).
 Funcţia acestei secţiuni este aceea de a sumariza variabilele demografice
personale ale subiectului evaluat. Pe baza acestei secţiuni persoana care citeşte
raportul psihologic va identifica cu rapiditate cine este persoana evaluată.
 Examinatorul trebuie să înregistreze întâi informaţiile demografice relevante ale
subiectului care este evaluat. Aceste informaţii relevante includ vârsta, sexul,
nivelul educativ, ocupaţia, statutul marital şi chiar caracteristicile definitorii
privind domiciliul subiectului.
 Acestă secţiune nu trebuie să conţină informaţii legate de istoria personala a
cazului, rezultate obţinute la testele psihologice sau alte categorii de informaţii.
30
2. ÎNTREBAREA DE REFERINŢĂ PENTRU CARE SE FACE EVALUAREA
PSIHOLOGICĂ

 Această secţiune trebuie să includă scopul evaluării psihologice precum şi cine a

cerut această evaluare.
 Rolul întrebării de referinţă este acela de a stabili cu claritate de ce se face
evaluarea. Această secţiune ghidează întreaga evaluare psihologică. Când
evaluarea este cerută de o persoană nespecializată întrebarea de referinţă poate fi
extrem de vagă. În acest caz psihologul trebuie să o reformuleze clarificând-o cu
persoana care cere evaluarea.
 În funcţie de această întrebare se va construi întregul demers diagnostic ulterior.
Dacă de exemplu scopul evaluării este acela de a releva doar funcţionarea
intelectuală a persoanei vor fi utilizate doar câteva teste de inteligenţă respectiv
teste de performanţă. Nu vor fi incluse în evaluare instrumente care nu se
adresează problemelor formulate de întrebarea de referinţă.
 buna întrebare de referinţă va sumariza într-o manieră concisă scopul evaluării
precum şi pentru cine se face această evaluare.

3. TESTE ADMINISTRATE

 Această secţiune cuprinde o prezentare a tuturor testelor utilizate în evaluarea

psihologică. Vor fi deci enumerate aici toate instrumentele utilizate în evaluare.

31
  Rolul acestei secţiuni este acela de a oferi instrumentele pe care examinatorul se
bazează în interpretarea rezultatelor. Selectarea acestor instrumente se va face în
funcţie de întrebarea de referinţă formulată şi de scopul evaluării.
 Greşeli de evitat
 Cea mai des întâlnită eroare în această secţiune este aceea de a omite teste sau de
a se adăuga teste care nu au fost utilizate.

4. INFORMAŢII CE ŢIN DE ISTORIA PERSONALĂ A CAZULUI

 Această secţiune a raportului psihologic va include doar informaţiile din istoria

personală a subiectului care pot fi relevante în înţelegerea stării actuale a
subiectului. Ce este “relevant” depinde de natura întrebării de referinţă şi de
scopul evaluării.
 Rolul acestei secţiuni este acela de a prezenta orice informaţie care poate ajuta în
înţelegerea comportamentului actual al subiectului. În cazul evaluării inteligenţei
de exemplu, trebuie luate în calcul acele variabile despre care se ştie că sunt
corelate cu funcţionarea intelectuală. Ca orice în raport, nu trebuie să includem
aici toate informaţiile pe care le avem despre subiect ci doar acelea care servesc
scopului evaluării.
 În unele cazuri, informaţiile relevante care au legătură cu starea actuală a
subiectului sunt evidente (intervenţii neurochirurgicale recente) însă alteori ele nu
sunt uşor de surprins.

Realizarea corectă a acestei secţiuni

Este foarte important ca în această secţiune să se menţioneze în afara informaţiilor
relevante şi sursa acestora. De asemenea se vor menţiona mai ales observaţiile
comportamentale înregistrate şi nu interpretarea acestora. De exemplu se va nota în raport
faptul că “învăţătoarea menţionează că de multe ori copilul vorbeşte în timpul orelor” şi
nu faptul că “învăţătoarea menţionează că copilul este indisciplinat”. Este cunoscut faptul
că aceloraşi comportamente le pot fi atribuite diferite semnificaţii de către diferite
persoane, şi de asemenea aceleaşi comportamente pot avea semnificaţii diferite în
contexte diferite. Este vorba deci de prezentarea cât mai clar cu putinţă a
comportamentelor reale şi nu a operaţionalizărilor acestora, operaţionalizări adesea
incorecte, mai ales când este vorba de surse nespecializate.

32
Informaţii importante din istoria personală care pot fi incluse în raportul psihologic

 Intervenţii neurochirurgicale;
 Tulburări de atenţie şi hiperactivitate diagnosticate;
 Statutul marital al părinţilor (când se realizează evaluarea psihologică a unui copil);
 Evenimente stresante recente;
 Interese, motivaţii ale subiectului;
 Diferite boli de care suferă;
 Rezultatele şcolare obţinute;
 Tulburări de limbaj sau senzoriale (văz, auz, motricitate);
 Cazuri de deficienţe mintale identificate;
 Cazuri de boli genetice identificate în familie;
 Schimbări majore intervenite în viaţa subiectului.

Greşeli de evitat

 Tendinţa multor examinatori este aceea de a include în această parte toate informaţiile de
care dispun privind istoria cazului. În unele cazuri această secţiune poate fi extrem de
redusă, iar alteori ea este mult mai extinsă, în funcţie de scopul evaluării. De exemplu,
informaţiile legate de modul de integrare socială pot fi relevante în situaţia în care trebuie
să facem evaluarea unor aspecte ce ţin de personalitatea subiectului, şi pot fi irelevante în
situaţia în care trebuie să realizăm evaluarea funcţiilor cognitive.
 O altă greşeală care trebuie evitată este aceea de a omite includerea informaţiilor
relevante din istoria subiectului, informaţii legate de întrebarea de referinţă.

5. OBSERVAŢII RELEVANTE DIN TIMPUL EXAMINĂRII

 Observaţiile comportamentale din timpul evaluării sunt importante deoarece ele pot
confirma (sau infirma) ipotezele pe care examinatorul şi le-a făcut privind starea actuală a
subiectului.
Realizarea corectă a acestei secţiuni.
 Această secţiune trebuie să se refere la comportament şi nu la operaţionalizări ale
acestora. Un bun exemplu în acest sens este cuvântul “anxios”:
 “Maria a fost anxioasă în timpul testării…”
 Pentru ca persoana care citeşte raportul să ştie exact la ce anume vă referiţi când
formulaţi acest lucru va trebui să notaţi comportamentele observate:

 “Maria a fost anxioasă în timpul evaluării. Ea a menţionat de mai multe ori faptul că nu
îi place să fie examinată. A întrebat pe parcursul evaluării dacă răspunsurile pe care le
oferă sunt corecte şi a fost dezamăgită când nu ştia răspunsul la itemi. A întrebat de mai
multe ori dacă nu poate să facă o scurtă pauză şi spunea că probabil este “proastă”
deoarece nu ştia răspunsul la o “aşa de simplă întrebare”.
 Putem spune deci că oferind mai multe informaţii comportamentale clarificăm
ambiguităţile determinate de conceptele umbrelă. Spunând despre o persoană că a fost
anxioasă nu oferim comportamentele exacte ale acestui concept (a început persoana
respectivă să respire mai repede? a început să plângă? a avut simptome caracteristice
atacului de panică? etc.).

Greşeli de evitat
33
 Una dintre greşelile întâlnite în această parte este confuzia între observaţiile
comportamentale din timpul evaluării şi observaţiile comportamentale obţinute din alte
surse (care trebuie incluse la istoria personală a cazului).
 Informaţiile ce ţin de istoria cazului se referă la evenimente care au avut loc înainte de
evaluarea psihologică şi sunt obţinute din alte surse de informaţie (profesori, părinţi,
colegi, prieteni, persoane faţă de care subiectul are un ataşament special).

6. REZULTATELE LA TESTELE PSIHOLOGICE

 Această secţiune include performanţele obţinute de subiect la testele psihologice.

 Scopul acestei secţiuni este pe de o parte redarea obiectivă a performanţelor la testele
psihologice, iar pe de altă parte permite interpretarea configuraţiilor de subscale (vezi
capitolul corespunzător interpretării profilelor de subscale prezentat anterior în
prezentarea testului WISC)
 Realizarea corectă a acestei secţiuni.
 Această secţiune va include scorurile standard la testele aplicate. Orice scor are valoare
interpretativă doar dacă exprimă o anumită trăsătură în valori standard, pe baza cărora se
pot compara mai mulţi indivizi între ei.

7. INTERPRETAREA REZULTATELOR

 Această parte este partea cea mai extinsă în care examinatorul realizează cazul propriu-
zis. Această interpretare are la bază atât rezultatele la teste cât şi informaţiile obţinute din
alte surse (vezi secţiunile: istoria personală a cazului şi observaţiile din timpul
examinării).
 Această secţiune va reda semnificaţia psihologică a rezultatelor obţinute conturând
funcţionarea individului.
Greşeli de evitat
 Următoarele tipuri de greşeli trebuie evitate în realizarea interpretării rezultatelor:

34
A. Interpretările simpliste.
 Acest tip de interpretare se exprimă astfel: “IQ bun” sau “performanţă bună”. Orice test
psihologic evaluează o serie de aptitudini care include diferite funcţii. În interpretare
aceste funţii trebuie explicitate, relevându-se atât punctele “tari” cât şi cele “slabe” ale
subiectului. Chiar şi în cazul unei “performanţe bune” la un test trebuie explicitat ce
înseamnă această performanţă.
B. Interpretări incorecte.
 Această eroare este datorată insuficientei familiarizări a examinatorului cu testul
psihologic, cu calităţile psihometrice ale acestuia respectiv cu teoria pe care se bazează
testul.
C. Focalizarea excesivă pe o singură informaţie.
 Această eroare se referă la decuparea din datele de care se dispune a unei singure
informaţii şi realizarea interpretării rezultatelor doar din prisma acesteia. Dacă de
exemplu se ştie faptul că subiectul a suferit o intervenţie neurochirurgicală, centrarea
doar pe această informaţie în interpretarea ar fi greşită.

C. Interpretări greşite.
 Interpretările greşite ale rezultatelor de care dispune examinatorul pot apare în situaţie
unei insuficiente stăpâniri a teoriei psihologice pe baza căreia se analizează rezultatele.
Un bun psiholog va şti care sunt limitele instrumentelor pe care le utilizează respectiv va
şti să interpreteze rezultatele la testele psihologice în contextul aplicat la subiectul
examinat.
D. Ignorarea întrebării de referinţă.
 Această eroare apare în cazul în care examinatorul interpretează datele de care dispune
fără a ţine seama de scopul evaluării. Deoarece orice examinare psihologică se face cu un
anumit scop, ignorarea acestuia pe parcursul redactării raportului îl va face neutilizabil.

8. SUMARIZAREA

 Această secţiune a raportului psihologic cuprinde 1 sau 2 paragrafe în care sunt

sumarizate principalele rezultate ale evaluării.
 Scopul acestei secţiuni este acela de a răspunde concis la întrebarea de referinţă formulată
la începutul evaluării. Ea va cuprinde diagnosticul psihologic realizat, pregătind secţiunea
recomandărilor.
Greşeli de evitat.
 Ar fi inutilă reluarea interpretării realizată în secţiunea anterioară, această reluare fiind
redundantă, ea neaducând nimic în plus.

9. RECOMANDĂRI

 Această secţiune cuprinde o serie de sugestii de intervenţie sau optimizare a unor

funcţiilor deficitare.
 Scopul acestei secţiuni este acela de a oferi soluţii la problemele diagnosticate, sugestii
pentru alte investigaţii (acolo unde este cazul) sau observaţii legate de o serie de
probleme pe care subiectul le are şi care nu au fost formulate în întrebarea de referinţă.

35
 Recomandările trebuie să aibă o motivaţie validă pentru a evita cazurile în care subiectul
(sau persoana care a cerut evaluarea) să se întrebe de ce au fost făcute ele.
o Greşeli de evitat.
 Nu trebuie formulate recomandări care nu sunt fiabile, pe care subiectul nu le poate urma.
 De asemenea nu trebuie formulate recomandări care nu au o susţinere solidă, care nu se
bazează pe rezultatele înregistrate.

CURSUL NR. 11. TOXICOMANIILE ŞI ALCOOLISMUL

I. Concepte
1. Intoxicaţia - modificări psihice şi somatice produse de o substanţă psihoactivă (alcool,
drog) care dispar când substanţa este eliminată din corp
2. Consum de risc - consum ce comportă un mare risc de lezare în viitor a sănătăţii fizice
şi psihice dar care nu a produs încă modificări patologice.
3. Consum nociv - cel care produce modificări patologice.
2 + 3 - abuzul de alcool.
4. Sindrom de dependenţă - fenomen de ordin fiziologic şi psihologic induse de
administrarea repetată a unui drog. La acest nivel se poate manifestă starea de
întrerupere (sevraj)
5. Starea reziduală :
- modificări fiziologice şi psihologice care se manifestă la administrarea drogului şi la
întreruperea lui şi un timp după ce a fost eliminat din corp.
6. Toleranţa - stare în care administrarea repetată a unui drog produce un efect nociv
scăzut sau pentru producerea unui anumit efect sunt necesare doze crescute de drog.
II. Sindromul dependenţei de alcool : descrie un grup de simptome ce apar la unele
persoane atunci când încetează să mai bea.
Tablou clinic : tremurături, mai ales ale membrelor, halucinaţii tranzitorii, accese
epileptice, delirium tremens.
Elementele caracteristice (după Edwards) :
a. - sentimentul de a fi constrâns la băutură; simte nevoia de a bea deşi ştie că nu va
putea controla consumul.
b. - mod stereotip de a bea - bea zilnic cantităţi egale, evită întreruperea pentru a evita
simptomele caracteristice servajului
c. - prioritatea băuturii faţă de orice alte activităţi sau motivaţii inclusiv familie, copii,
profesie, sănătate.
d. - modificarea toleranţei la alcool - băutorul este relativ neafectat de nivele de alcool
care pentru alte persoane sunt extrem de mari. În stadiile tardive ale alcoolismului
toleranţa se prăbuşeşte iar alcoolicul este incapacitat după doar câteva pahare
e. - simptomatologia de sevraj - apare la persoane cu antecedente prelungite în
consumul de alcool, momentul caracteristic se produce dimineaţa la trezire după o
scădere a concentraţiei de alcool în sânge în timpul somnului.
Aspecte clinice carcteristice :
- tremur accentuat ce afectează întreg corpul, cu precădere membrele
- nelinişte, agitaţie, anxietate
- sunt afectate mişcările comune (ex : îmbrăcatul)
- dezvoltă o sociofobie (teama de oameni, de întâlnirea cu cineva sau să treacă strada etc.)
- greaţă, vărsături, dureri de cap, transpiraţii puternice, tahicardie, hipertensiune.

36
 Dacă se administrează alcool simptomele scad în intensitate, îşi revine repede sau mai
poate persista câteva zile. Dacă întreruperea continuă pot apare iluzii şi halucinaţii
tranzitorii iar în final se dezvoltă delirium tremens.
f. Limitarea prin băutură (dregerea) - pentru prevenirea simptomelor de întrerupere
mulţi băutori beau ceva dimineaţa la trezire. Indiciu pentru diagnosticarea dependenţei.
g. Revenire după abstinenţă - persoana care reîncepe să bea după abstinenţă are şansă
foarte mare de recădere rapidă şi totală în alcoolism.
III. Tulburări psihice induse de alcool
1. Intoxicaţii :
a. Intoxicaţia alcoolică acută (beţia propriu-zisă)
O cantitate mică de alcool exitant asupra sistemului nervos. Odaă cu creşterea dozei se
produce vasodilataţia, efectele fiind : depresoare, narcotice şi anestezice.
Tablou clinic (beţia acută evoluează de obicei în 3 faze) :
1.1. Faza de excitaţie psihomotorie, în care pacientul devine euforic, se înregistrează o
creştere a ritmului şi fluxului ideativ, a forţei imaginative, hipermnezie, logoree şi
hiperprosexie. În plan motor gesturile sunt ample, pacientul este în continuă mişcare, pe
acest fond creşte gradul de iritabilitate, subiectul se manifestă uneori agresiv, alteori
devine depresiv. În această fază perturbarea motorie este mai accentuată decât cea
psihică.
1.2. Faza ebrioasă, caracteriată prin necoordonarea motorie, hiperestezie, exaltare,
dezinhibiţie şi incoerenţă verbală
1.3. Faza de somn: Hiperestezia se accentuează până la anestezie. Respiraţia este
stertoroasă (cu miros de acetonă); se produce diminuarea reflexului sfincterian şi se
instalează un somn comatos de câteva ore. Somnul reduce cantitatea (concentraţia) de
alcool, iar reziduurile crează dimineaţa mahmureală.
b. Beţia idiosincratică (beţia patologică - DSM IV R).
 Formă gravă şi rară care se caracterizează printr-o tulburare de conştiinţă de tip
crepuscular care survine la ingerarea unei cantităţi mici de alcool la persoane pedispuse
(cu fond epileptic sau encefalopat). Acest tip reprezintă urgenţă psihiatrică pentru că
imprimă un caracter de iresponsabilitate actelor produse în acest episod.
Tablou clinic :
 Bolnavul apare coordonat părând că nu este beat, pe acest fond se instalează o tulburare
de conştiinţă profundă de tip crepuscular şi în mod neaşteptat începe să se comporte ca un
automat periculos, devine agitat, dominat de anxietate şi o stare afectivă negativă.
 Procesele de cunoaştere sunt profund alterate; este dezorientat în mediu, are iluzii şi
halucinaţi mai ales vizuale, intră nemotivat în conflict cu cei din jur, se crede ameninţat şi
evine agresiv şi violent; uneori după îngerarea alcoolului pacientul doarme dar se trezeşte
brusc din somnul scurt şi dezvoltă stare crepusculară.
 Starea durează de la câteva minute până la câeva ore timp în care bolnavul poate produce
acte antisociale, hetero- sau autodistructive. Urmează un somn profund de câteva ore din
care se trezeşte cu amnezie completă asupra episodului consumat.
 Dacă în beţia simplă sau profundă este vorba de reacţia unui creier normal la o cantitate
progresivă de alcool, în beţia patologică este vorba de reacţia unui creier anormal la o
cantitate mică de alcool.
2. Delirum tremens (delirul de sevraj alcoolic) :
 Manifestare clinică extrem de dramatică ce se produce în prima săptămână după
întreruperea consumului de alcool la persoanele a căror istoric de consum de alcool se
întinde pe mai mulţi ani. Conferă urgenţă psihiatrică tulburări, datorită unor foarte
puternice manifestări psihosomatice.
Tabloul clinic (2 perioade) :

37
 2.1. Perioada prodromală (personaliate premorbidă) - inapatenţă până la anorexie,
iritabilitate, anxietate, pot apare iluzii, eventual halucinaţii.
 2.2. Simptom acut - agitaţie intensă şi dezordonată, tremur generalizat şi amplu;
dezorientare în timp şi spaţiu, confuzie delirantă (persoane) sau delirant onirică
(fragmente de vis) întrerupte de scurte perioade de luciditate.
 Tulburări senzoriale includ halucinaţii mai ales vizuale, dinamice, zoopsihice (animale pe
care le percepe ca agresive - duc la angajare profundă). Bolnavul este agitat şi speriat,
stare generală profund alterată dublată cu tulburări vegetative (transpiraţii, febră,
tahicardie, creşterea tensiunii arteriale).
 Manifestări imprevizibile, actele sunt autodistructive.

3. Tulburări toxice sau nutriţionale

3.1.. Halucinoza alcoolică :
 Forma delirantă a alcoolismului cronic, se prezintă ca o stare delirantă abundentă
caracterizat prin predominanţa acţiunilor halucinatori pe un fond de claritate a conştiinţei.
Tablou clinic (divers) : anxietate, halucinaţii auditive (frecvent nocturne cu un conţinut
injurios), delir (în general slab structurat, cu idei de persecuţie, de urmărire, şi conţinut
ostil care generează reacţii de apărare, fugă, agresiune şi deseori suicid.)
 Deoarece fenomenologic evoluează pe un fond de claritate a conştiinţei, bolnavul îşi
poate reaminti manifestările halucinatorii din timpul episodului psihotic.
3.2.. Sindromul amnestic alcoolic (Sindrom Korsakov) :
 Esta caracterizată de triada : amnezie (în special pentru datele recent fixate), confabulaţie
(interferenţa elemenetelor onirice şi a amintirilor vechi), dezorientare mnezică, asociată
cu o polinevrită degenertivă.
 Debutul este relativ lent şi se manifestă prin :
 - apatie, depresie, dismnezie; ansamblu de tulburări pseudoneurotice (dureri de cap,
tulburări digestive, cardiace, instabilitate, insomnie, sensibilitate la zgomot).
3.3. Sindromul Wernike (Encefalopatia Wernike) :
 Constă în acutizarea şi permanentizarea deficienţelor mnezice din sindromul Korsakov.
Debutul ste relativ brusc pe un fond de impegnaţie alcoolică cronică şi favorizat de o
intervenţie chirurgicală, de traumatism sau boală somatică.
Tabloul clinic :
 - simptome somatice iniţiale : anorexie, greţuri, vomă, scădere ponderală, cefalee, semne
polinevritice, tulburări de somn, iritabilitate, anxietate
 - tulburări psihice - diminuarea fluxului şi ritmului ideativ, hipomnezie şi hipoprosexie;
hipotonie şi apatie complicate în stările grave cu somnolenţă, stări confuzionale, comă.
 - tulburări neurologice - fotofobii, diminuarea reflexului pupilar de acomodare la distanţă
şi la lumină, hipertonie şi reflex de prehensiune.
 - tulburări neuro-vegeative (în formele avansate): tahicardie, tahipnee, hipertermie,
scădere ponderală.
 Prognoza şi evoluţia sunt negative, depind de promtitudinea tratamentului. În mod
normal evoluţia este spre moarte sau lasă sechele psihice (demenţă), neurologice
(polinevrită şi paralizii oculare).

CURSUL NR. 12. STRESUL ŞI TULBURĂRILE PSIHOSOMATICE

Conceptul de stres în psihologie din două mari perspective teoretice:

a. Teoria răspunsului la stres
b. Teoria cognitivă a stresului
38
 Prima abordare este una de tip psiho- biologic, iniţiată prin cercetările biochimistului
austro-ungar Hans Selye (1907-1982). Din această ăerspectivă stresul este văzut ca un răspuns
adaptativ psiho-fiziologic la un eveniment pertubator.
Cea de-a doua abordare a fost iniţiată de Richard Lazarus (1922-2002), profesor de
psihologie la Berkeley University. Conform acestei perspective tranzacţionale stresul este descris
ca o variabilă moderatoare între individ şi mediul în care acesta trăieşte.
CÂND APARE STRESUL: Apare în urma dezvoltării interacţiunilor dintre subiect şi
mediu care solicită mult sau depăşesc capacitatea persoanei de a răspunde solicitărilor mediului.

STRES = Model de reacţii specifice şi nespecifice ale unui organism la stimuli, care
afectează echilibrul acestuia şi oboseşte sau depăşeşte capacităţile de combatere.

STRESORII = stimulii care reprezintă cauza instalării stresului.

Stresorii se por exprima prin:

a. Nevoi:cerinţe de adaptare şi acomodări la teamă, nesiguranţa locului de muncă,
suprasolicitare, solicitare insuficientă, zgomot, incertitudinea rolului social etc.
b. Grijile cotidiene

Reacţia la stres este un răspuns al întregului organism sub forma diferitelor reacţii: fizice,
emoţionale, cognitive, comportamentale.

Stresul activează un străvechi program de supravieţuire conţinut în genele noastre.

Programul presupune o reacţie neuro-bio-chimico-hormonală a corpului la pericol, care a rămas
neschimbată, cu toate că s-au produs schimbări radicale la nivelul condiţiilor de viaţă. La
începuturile umanităţii stresul era un program de supravieţuire indispensabil evoluţiei biologice,
de mobilizare extrem de rapidă a rezervelor de energie pentru fugă sau luptă.

FAZELE STRESULUI:

1. Orientarea. Semnalele sunt percepute de către creierul limbic.

2. Reacţia de alarmare. Creierul decide într-o fracţiune de secundă semnalul ca fiind
periculos pentru viaţă. Corpul răspunde imediat cu eliberarea de hormoni responsabili
pentru tiparul: luptă sau fugă.
3. Adaptarea. De-a lungul situaţiei primejdioase corpul este încordat la maxim şi este
pregătit pentru luptă sau fugă. Şi recurge la una sau alta din aceste strategii.Scopul: de a
face faţă stresorului.
4. Odihna. După o fugă salvatoare sau o luptă câştigată, cand creierul decide că situaţia nu
mai este primejdioasă se reinstalează relaxarea şi corpul se odihneşte.
5. Suprasolicitarea. Stresul de durată se instalează atunci când sitemul nervos este atacat
permanent de stimuli consideraţi periculoşi, fără a exista o perioadă de refacere, de
odihnă, sau în cazul în care rezultatele adaptării nu sunt satisfăcătoare. Scad aproape toate
resursele adaptative ale organismului.
6. Extenuarea deplină. Apare când starea de suprasolicitare se prelungeşte excesiv. Omul
supravieţuieşte cu ajutorul rezervelor de energie, îşi suprasolicită sistemul imunitar şi nu
mai este capabil să reacţioneze adecvat la situaţii periculoase. Apare diferite boli
somatice, burnout-ul şi chiar moartea.

În ziua de azi, de cele mai multe ori nu mai trăim stări adevărate de pericol al vieţii. Însă
multe alte evenimente sunt interpretate de noi în mod eronat ca fiind foarte periculoase.

39
Neexistând acest pericol, nu dăm curs reacţiilor de tip fugă sau luptă, organismul rămânând
blocat în etapa de alarmare un timp indelungat până ce trece în etapa de supra-solicitare.

Distres – Eustres

Ambele sunt forme reactive ale organismului în scopul mobilizării lui, foarte asemănătoare
din punct de vedere al mecanismelor de producere. Dar:

Eustres: Este „stresul pozitiv” care produce daune mult mai puţine şi este de natură să
motiveze omul, permiţându-i adaptarea şi dezvoltarea. El stimulează obţinerea performanţelor şi
energizează.

Distres: Forma negativă a stresului care determină afectarea sănătăţii organismului. El

înfrânează acţiiunile şi răpeşte din energia organismului.

Reacţiile la stres – pe patru nivele:

1. Nivelul vegetativ hormonal:

- Durere abdominală în epigastru, până la greaţă, cu stare de vomă şi diaree,
- Afecţiuni ale mucoasei stomacale şi apariţia ulcerului,
- Senzaţie de nod în gât,
- Genunchi înmuiaţi, ca şi podeaua s-ar topi sub picioare,
- Palpitaţii, perturbări ale ritmului cardiac,
- Gură uscată,
- Transpiraţie fără alt motiv,
- Tăierea respiraţiei,
- Ameţeală,
- Slăbirea sistemului imunitar şi predispoziţie la infecţii.

2. Nivelul muscular
- Încordare la nivelul muşchilor feţei,
- Dureri de spate,
- Dureri de cap,
- Scrâşnirea dinţilor,
- Zvâcniri ale pleoapelor,
- Bâţâitul picioarelor.

3. Nivelul emoţional
- Teamă, nesiguranţă,
- Indispoziţie depresivă şi schimbări ale dispoziţiei,
- Atitudine negativă, nervozitate, iritabilitate,
- Nervozitate până la agresivitate,
- Sentimentul lipsei de ajutor, al neputinţei,
- Depresie până la apatie.

4. Nivelul cognitiv
- Gânduri repetitive,
- Tulburări de concentrare,
- Blocări ale gândirii şi dereglări ale memoriei,
- Orizont îngust determinat de percepţia limitată,
40
 - Apariţia coşmarurilor,
- Depersonalizare,
- În cel mai rău caz se poate ajunge la leşin (de exemplu în cazul examenelor).

Modelul tranzacţional al stresului

Richard Lazarus, autorul acestei teorii susţine că:

- La baza distresului stă neconcordaţa dintre resursele, abilităţile, capacităţile
individului şi cerinţele sau necesităţile impuse acestuia de mediu.
- Nu intensitatea agentului stresor este factorul determinant, ci semnificaţia de
ameninţare, prejudiciu, nocivitate în general, pe care i-o oferă subiectul agresat !
- Deci: nu toţi oamenii reacţionează la fel într-o situaţie de stres, putându-se vorbi de
diferenţe individuale în ceea ce privesc variabilele motivaţionale şi cognitive care
intervin între stresor şi reacţie.

Stresul este un proces dinamic mediat de două acţiuni:

- Evaluarea cognitivă a evenimentului
- Strategiile de coping

1. Evaluarea: analiza stimulilor pentru determinarea potenţialului de vătămare sau

ameninţare.
- Evaluarea semnificaţiei
 Ameninţare directă - distres
 Ameninţare posibilă - distres
 Provocare - eustres

- Evaluarea resurselor

Obs. Diferenţe individuale în funcţie de:

 Persoane cu nivel ridicat al emoţiilor negative/pozitive
 Persoane cu inteligenţă emoţională scăzută/ridicată
 Persoane cu autoevaluare corectă/incorectă (subevaluare, supraevaluare)

2. Alegerea strategiei de coping

a. Coping-ul centrat pe problemă (soluţie activă)

Acţiuni orientate direct spre rezolvarea problemei. Se finalizează cu un plan de
acţiune.

b. Coping-ul centrat pe emoţie (soluţie pasivă)

Centrarea pe reducerea tensiunii emoţionale, fără a schimba situaţia.
- Strategii de reconceptualizare a problemei: evitarea, negarea, resemnarea/acceptarea,
agresivitatea, fatalismul.

Unele pot fi mai eficiente decat altele in funcţie de momentul ales şi durata.
Exemplu: in cazul unui examen (inainte strategie activa, după strategie pasiva)
41
 Exemplu: demisia atunci cand pe piaţa muncii exista/nu există cereri pe acel post

Reglare emoţională în situaţii de stres

 Adaptativă/ Inteligenţă emoţională ridicată : Abilitatea persoanei de a tolera, a fi

conştient, a pune în cuvinte şi a utiliza adaptativ emoţiile pentru a-şi regla starea de
distres şi pentru a-şi promova nevoile şi scopurile (Greengerg, 2002)
NIVEL OPTIM DE ACTIVARE A EMOŢIILR

 Disfunţională/ Inteligenţă emoţională scăzută

- Strategii de evitare, negarea, resemnarea, agresivitatea, fatalismul. Acestea conduc de

cele mai multe ori spre două consecinţe: DEPRESIA şi ANXIETATEA
- NIVEL INADECVAT DE ACTIVARE A EMOŢIILOR:
 Supra-activare: devine dezorganizat sau paralizat. Este stresat, trăieşte
emoţii negative puternice şi va încerca strategii de evitare emoţională (cele
de mai sus)
 Sub-activare: devine ineficient şi încet şi nu va putea atinge performanţa sa
maximă

Strategii diferenţiate de răspuns la stres

1. Băieţii, bărbaţii: Răspunsul „luptă sau fugi”. Ei tind să se retragă, să se izoleze.

2. Fetele, femeile: Apropiere, imprietenire, căutarea realaţiei. Tendinţa de a se sacrifica
în schimbul legăturii cu ceilalţi

Sindromul Burnout

Burnout este o stare de epuizare fizică, emoţională și mentală. Fenomenul Burnout nu

este o afecţiune independenta ci combinaţia mai multor factori.
Burnout este o boală reală, distinctă de "stres", dar având o relaţie foarte puternică cu acesta,
afectând tot mai multă lume în medii de muncă în care presiunea mare este în creştere. Cerinţe
psihologice sporite au ca rezultat absenteism mai accentuat şi fluctuaţie mai mare, legate de
costuri crescute şi ineficienţă, afectând ieşirile, intrările şi performanţele globale ale indivizilor,
echipelor, organizaţiilor.

Denumirea acestei tulburări vine din limba engleză și înseamnă "complet ars" - după felul
în care se simt cei afectați. Psihologul american Herbert Freudenberger a fost cel care a folosit,
pentru prima oară, termenul de sindrom burnout, în '70, pentru a exprima starea psihică a unor
categorii profesionale care, prin definiţie, înseamnă sacrificarea vieţii şi a nevoilor personale în
beneficiul celorlalţi. Definită, iniţial, ca sindrom specific medicilor, această tulburare s-a extins,
treptat, la mai multe grupuri profesionale. În prezent, specialiştii spun că este un fenomen al
societăţii moderne şi estimează că manifestările sindromului burnout se regăsesc, probabil, la
peste jumătate din populaţia activă profesional a planetei. Angajaţii depistaţi cu acest sindrom
declară că lucrează într-un climat de nesiguranţă economic, lucrează mai multe ore, asumându-şi
mai multe responsabilităţi, punându-şi în pericol sănătatea, ceea ce compromite abilitatea lor de a
contribui efectiv la obiectivele organizaţionale.

42
 Cei mai afectaţi de "sindromul secolului" sunt oamenii inteligenţi, foarte motivați și
ambițioși, care se se implică foarte mult la locul de muncă. Din dorinţa de a se afirma,
sau din pasiune pentru ceea ce fac, aceştia depun eforturi mari, lucrează mult peste
program, iar acest comportament le afectează şi viaţa personală. Primele simptome ale
epuizării profesionale sunt scăderea entuziasmului la locul de muncă, senzaţia că sarcinile
de serviciu devin imposibil de îndeplinit, scăderea puterii de concentrare şi a
randamentului profesional. Treptat, se instalează insatisfacţia şi deziluzia, iar, în scurt
timp, sindromul burnout se manifestă şi la nivel fizic, prin oboseală cronică, dureri de
cap, dureri musculare, tulburări de vedere, insomnii, dificultatea de a se trezi dimineaţa.
Cei mai mulţi oameni percep aceste simptome ca "stres" sau "oboseală", însă burnout nu
este nici una, nici alta, ci o afecţiune care consumă, încet-încet, toate resursele energetice ale
organismului, caracterizată prin epuizare emoţională, depersonalizare, derealizare.

Consecinţe negative asupra sănătăţii:

Sindromul burnout are consecinţe grave asupra stării generale de sănătate. Pe lângă
tulburările psihice - burnout fiind o etapă premergătoare instalării depresiei majore - acesta ar
putea duce la hipertensiune arterială, tulburări hormonale şi diabet zaharat. De asemenea, poate
determina creşteri în greutate şi probleme cu obezitatea, dar şi un risc foarte mare de a face boli
cardiace.

Cum poate fi prevenit:

Pentru a evita instalarea sindromului burnout, medicii recomandă detaşarea totală de

muncă, dar şi activităţi relaxante.
Pentru cei care sesizează primele simptome de epuizare (oboseală excesivă, dureri de cap zilnice
și sentimente de genul "nu mă mai pot descurca", "nu o mai scot la capăt"), specialiştii spun că,
primul pas, este "evadarea" într-o scurtă vacanţă, în care singura preocupare să fie relaxarea.
Ulterior, fiecare zi trebuie să înceapă cu o activitate relaxantă şi să se încheie cu o detaşare totală
de muncă. De asemenea, medicii spun că este important ca fiecare să înveţe să spună "nu" atunci
când este suprasolicitat şi să spună "da" lucrurilor care contează cu adevărat şi îi fac plăcere.
Totodată, se recomandă delegarea sarcinilor şi responsabilităţilor la locul de muncă, respectarea
programului de somn, mese regulate şi practicarea unui sport.

CURSUL NR. 13. TULBURĂRI DE NATURĂ SEXUALĂ

1. Clasificarea patologiei psihosexuale:

TULBURARI ENDOCRINO-SEXUALE
a) Sindrom de insuficienta sexuala – absenta secretiei testiculare, infantilism, involutia
functiilor endocrine-sexuale la varsta a3a
b) Sindrom de hiperactivitate sexuala – afectiuni tumorale de tip hipersecretant gonadic,
bufee de hipererotism la menopauza/andropauza
c) Sindrom de intersexualitate morbid – hermafroditism
d) Sindrom de intersexualitate episodica – anorexia mintala (refuzul inconstient al vocatiei
feminine)
TULBURARI DE PERSONALITATE SEXUALA
a) Tulburari de identitate sexuala -transexualismul
b) Tulburari de orientare sexuala - homosexualitate
43
TULBURARI DE DINAMICA SEXUALA
a) Tulburari de dinamica sexuala la barbat
b) Tulburari de dinamica sexuala la femeie
PERVERSIUNILE SI DEVIATELE SEXUALE
a) exhibitionismul - placere prin expunerea organelor genitale
b) fetisismul - placere, excitatie obtinuta prin folosirea unor obiecte inerte (pantofi, lenjerie)
c) frotteurismul - atingerea sau frecarea de o persoana care nu consimte, in locuri
agglomerate
d) pedofilia - centrarea pe copii prepubertari
e) masochismul sexual - placere in urma umilirii sau suferintei
f) sadismul sexual - placere sexuala prin umilirea, chinuirea celuilalt
g) fetisismul transvestic sau travestirea
h) voyeurismul - placerea prin privirea, observarea activitatii sexuale a altuia

2. Problemele sexuale sunt de mai multe feluri. Atunci cand dificultatea sexuala este
de scurta durata si se rezolva de la sine se poate vorbi de un "accident" sau de o "pana" sexuala.
(oboseala, depresie etc)
Tulburarea sexuala se refera la o problema care se mentine o perioada mai lunga,
evolueaza in timp si are o cauza veche. Uneori abia un simptom mai recent ne alerteaza, desi
tulburarea dureaza de mai mult timp. Tulburarile, mentinandu-se mai mult timp, va pot afecta
viata de cuplu si crea alte probleme.
Disfunctiile sexuale se refera in general la problemele sexuale. Sunt perturbari in dorinta
sexuala, in etapele ciclului de raspuns sexual, perturbari ale excitatiei sexuale, ale orgasmului,
datorate unor conditii medicale si/sau unor factori psihologici.

3. Fazele ciclului de raspuns sexual:

- Dorinta - aveti fantezii sexuale, va doriti sa faceti sex
- Excitatie - incepeti sa simtiti placere, apar modificari fiziologice (erectia, lubrefierea vaginului)
- Orgasm - traiti culmea placerii sexuale, relaxare, contractii ale muschilor zonei sexuale,
ejaculare
- Rezolutie - stare de bine, de relaxare; barbatii sunt refractari o perioada variabila, dar femeile
pot raspunde la noi stimulari aproape imediat

Tulburarile sexuale pot fi in legatura cu una sau cu mai multe din aceste faze.

Observaţii
La barbat:
- Ciclul sexual (excitatie, erectie, ejaculare) este in mod spontan, rapid
- Controlul reactiilor este un act voluntar care se invata
- Climatul, ambianta, mediul inconjurator sunt adesea secundare
- Rezultatul este esetial si direct proportional cu eficacitatea si mecanica sexual
La femeie:
- Ciclul sexual (excitatie, lubrifiere, orgasm) este in mod spontan, lent si progresiv
- Autoabandonarea si pierderea controlului srtau la baza excitatiei si a orgasmului feminin
- Orice element stanjenitor este de natura sa blocheze aceasta stare de abandon
Climatul afectiv este primordial, pe cand rezultatul sexual poate fi secundar

4. Cauzele disfunctiilor sexuale

a. Factorii psihologici b. Factorii organici
44
 Ignoranta in privinta sexualitatii Boala, suferinta fizica
Stresul Tulburarile hepatice si
Oboseala Diabetul zaharat
Depresia Scleroza in placi
Anxietatea Intervetiile chirurgicale in sfera genitala
Lipsa de experienta personala Administrarea de medicamente
Incapacitatea de abandonare Tulburarile hormonale
Problemele de comunicare Bolile care afecteaza sistemul nervos, tumori
craniene
Bolile vasculare
Dureri lombare
Afectiuni locale, infectii care provoaca dureri
la penetrare

Tulburări sexuale Masculine Feminine

Tulburarile dorintei sexuale
Tulburarea excitatiei sexuale
Tulburarile orgasmului
Tulburari sexuale insotite de
dureri
Scaderea dorintei
Inhibitia dorintei
Aversiunea, dezgustul
Slabirea erectiei
Impotenta
Ejacularea rapida sau precoce
Ejacularea intarziata sau
absenta ejacularii
Absenta orgasmului
Dureri (dispareunia)
Scaderea dorintei
Inhibitia dorintei
Aversiunea, dezgustul
Tulburarea lubrefierii
Orgasmul dureros
Absenta orgasmului
(anorgasmia)
Dureri (dispareunia)
Vaginism reactional
Vaginism propriu-zis
Scaderea dorintei
Inhibitia dorintei
Aversiunea, dezgustul

5. Tulburarile sexuale – elemente generale:

5.1. Tulburari ale dorintei sexuale

<<"nu simt dorinta", "nu vreau","nu ma intereseaza", "imi repugna", "ma dezgusta">>
Se refera la o scadere a poftei, a dorintei de a dori sa faceti sex, a interesului sexual.
Inhibitia dorintei sexuale este ceea ce se numeste in limbajul curent "frigiditate" la femei, sau
"anafrodisie" pentru ambele sexe.
Este posibil ca dorinta sa fi lipsit mereu sau sa fi scazut dupa o perioada in care a fost
satisfacatoatre. Dorinta poate scadea datorita anorgasmiei sau impotentei.
Absenta dorintei poate fi selectiva: este mai scazuta in functie de partener, de context (e
mai bine in vacante).
Problema poate fi accentuata de partener care fie asteapta rabdator si nu face nimic, este
prea pasiv, fie poate insista, poate fi excesiv de activ, blocandu-l pe celalalt. Problema este mai
des intalnita la femei, dar este intalnita, mai rar, si la barbati.
Cel putin la inceputul aparitiei acestei probleme, excitatia (lubrefierea) sau placerea pot
exista, raportul sexual se poate desfasura normal, putandu-se ajunge la orgasm.

5.2. Tulburari ale excitatiei sexuale

<<"nu simt nimic cand ma mangaie", "nu stiu ce m-ar excita", "nu pot sa ma las in voia
dorintelor mele, ce va crede despre mine?">>
45
Se refera la absenta reactiilor sau reactii dureroase la orice forma de stimulare sexual. Stimularile
sexuale pot fi psihice (fantasme, fantezi erotice, reverii), fizice, legate de trezirea simturilor sau
legate de relatie, de jocurile lor
5.3. Tulburari ale orgasmului
Aceste tulburari inseamna:
- la barbat orgasmul apare prea repede, ejacularea este rapida; orgasmul vine prea tarziu,
ejaculare intarziata sau orgasmul si ejacularea lipsesc.
- la femeie nu apare orgasmul, anorgasmie
Ejaculare precoce
<<“termin prea repede”>>
Este tulburarea sexuala cea mai frecventa la barbat. Reprezinta o problema de gestionare
a excitatiei sexuale si o hiperexcitabilitate sexuala. Barbatul nu isi poate controla momentul
ejacularii.
Ejacularea intarziata sau absenta ejacularii (anejacularea)
<<"nu pot sa termin", "nu iese">>
Excitatia sexuala este normala, dar barbatul simte absenta ejacularii ca pe un blocaj, o
tensiune care apare dupa un timp de excitatie. Ejacularea nu se produce intr-o perioada de timp
rezonabila dupa ce barbatul decide ca vrea acest lucru.
Anorgasmia
Anorgasmia reflecta absenta orgasmului sau intarzierea declansarii lui. In timp poate
duce si la scaderea dorintei sexuale ("nu am placere, nu are rost, nu mai incerc"). Lipsa
orgasmului femeii este o grija des intalnita. Femeia poate trai placerea si poate avea si copii fara
a avea orgasm.
Unele femei nu stiu sigur daca au avut orgasm. Senzatiile orgasmatice la femei sunt
subiective, difera, de la senzatii mai blande la devarate explozii sau cutremure interioare. A nu
avea orgasm acum nu este o stare permanenta si nu este o boala, este posibil ca doar sa nu fie
indeplinite conditiile necesare.

5.4. Tulburari sexuale insotite de dureri

Dispareunia sau durerile
Aceste dureri apar in timpul actului sexual sau dupa terminarea sa. Ele sunt asociate cu
dificultati sexuale ca inhibitia dorintei, impotenta, vaginism, ejacularea precoce. Nu intotdeauna
aceste dureri inseamna si absenta orgasmului sau a excitatiei, pentru ca sunt persoane care
accepta totusi penetrarea, iar aceasta produce lubrefiere, excita, poate aparea apoi placerea si
chiar orgasmul. Sau daca sunt dureri pe col, se pot folosi pozitii in care acestea nu se simt.
La femei sunt dureri fie la intrarea in vagin, superficiale, fie in fundul vaginului,
profunde. Apar contractii voite, din teama de durere. Durerile apar in timpul excitatiei, la
penetrare (vulva, vagin, col, uter), pot apare in timpul orgasmului, le puteti simti doar in
anumirte pozitii, doar in anumite faze ale ciclului, sau in functie de varsta.
La barbat doare glandul, penisul, testicolele, in timpul excitatiei (erectie), in timpul ejacularii,
orgasmului sau dupa acesta.
Vaginismul
Este o problema sexuala care tine de "mecanica" actului sexual. Se manifesta prin
contractura, uscaciune vaginala si dureri. Contractura vaginala este reflexa si impiedica
penetrarea. Mai pot apare tremuraturi, tensiune abdominala, accelerarea respiratiei, dar si
imaginarea unor situati catastrofale, alte frici, evitarea actului sexual.
Cand contractura este voluntara, legata de lipsa dorintei sau de refuz, vaginismul este reactional.
Problema este unor asociata cu probleme sexuale ale partenerului - ajacularea precoce sau
impotenta.

6. Repere în investigaţia clinică

46
 a) Dorinta – Cine lua cel mai adesea initiativ raportului sexual? Care era starea me de bine
fizica sau psihica? Cum imi seduceam partenerul/partenera? In ce fel ma seducea ea/el?
Care era mijloacele de care ma foloseam pentru a trezi dorinta?
b) Excitatia – Ce tip de dezmierdari le gaseam agreabile/ ce tip ma blocau? Existau cuvinta
care imi placeau sau ma blocau in timpul jocurilor amoroase? Care erau locurile,
practicile sexuale care imi placeau sau ma blocau?
c) Orgasmul – Exista placere, orgasm? Faceam deosebirea intre cele doua? Exista ejaculare?
d) In copilarie si adolescenta – primele jocuri sexuale, reactiile parintilor, eventuale situatii
traumatizante, primele reguli
e) Inainte de casatorie/incepul vietii commune – care erau relatiile afective frecvente? Care
erau relatiile cu partenerii sexuali? Daca au existat rupture de ce s-au produs?
f) Factorii sexologici – ignoranta sau lipsa de informatie in materie de sexualitate, refuzul
placerii din culpabilitate, refuzul de a-si da frau liber, teama de necunoscut, de suferinta
fizica, de sex
g) Factori conjugali – monotonie, rutina, detasare, prezenta copiilor, hiperinvestire
exterioara, sabotaj sexual
h) Factori psihologici individuali – carente afective, traumatisme psihice necicatrizate,
starea de anxietate, de depresie cronica
i) Antecedente medicale si chirurgicale – la femeie (avort provocat/spontan, menoragie,
dismenoree, sterilitate), la barbat (operatii in sfera genitala, infectii repetate, tulburari
prostatice, sterilitate), la barbate si la femeie (alcoolism, diabet, maladii aendocrine,
hepatice, infectioase si antecedente psihiatrice)
j) Medicatiile anterioare sau actuale – contraceptive acceptata sau nu, tratamente actuale
sau anterioare, natura tratamentului (hormonal, psihotrop, antihipertensor si
chimioterapie)

CURSUL NR. 14. DEMENŢELE

DEMENŢELE fac parte din grupa sindroamelor psiho-organice

Tratatul de Psihiatrie Oxford împarte sindroamele psiho-organice în trei grupe, după cum
urmează (pag. 272-273):
a. Deficitul psihic generalizat acut, reprezentat de delirium. Trăsătura cea mai importantă este
tulburarea de conştiinţă. Disfuncţia cerebrală subiacentă este generalizată, iar cauza primară este
frecvent extracerebrală. (De exemplu anoxia datorată insuficienţei respiratorii).
b. Deficit psihic generalizat cronic, reprezentat de demenţă. În acest caz trăsătură cea mai
importantă este diminuarea generalizată a funcţiilor intelectuale, existând insă şi modificări ale
afectivităţii şi comportamentului. Disfuncţia cerebrală este generalizată. Principala cauză este o
stare degenerativă, situată de obicei în creier, precum boala Alzheimer.
c. Deficit psihic specific. Acesta poate lua forma unei diminuări specifice a memoriei, gândirii,
percepţiei sau afectivităţii. Poate include şi modificări de personalitate sau un tablou
schizofreniform. În unele dintre aceste situaţii pot fi prezente leziuni focale în creier.

47
 Demenţa este o deteriorare generalizată a intelectului, memoriei şi personalităţii, fară
existenţa unei tulburări de conştiinţă. Este o tulburare dobândită, diferită de retardul mintal care
este prezent de la naştere.

Majoritatea cazurilor de demenţă sunt ireversibile, existând insă şi cazuri tratabile.

Trasături clinice:
a. Principala sa caracteristică, sub forma prin care se prezintă, este deteriorarea memoriei.
Celelalte trăsături includ modificări ale personalităţii, tulburări de afectivitate, halucinaţii
şi idei delirante.
b. Comportamentul este dezorganizat, neadecvat, cu distractibilitate şi neputinţa de a sta
locului. Există puţine semne de interes sau iniţiativă.
c. Modificările de personalitate se pot manifesta prin comportament antisocial, care
uneori include dezinhibiţie sexuală sau furt din magazine.
d. Gândirea este încetinită şi sărăcită de conţinut. Judecata este deficitară. Ideile devin
false, cel mai frecvent de tip persecutor. În stadiile mai avansate gândirea devine foarte
fragmentată şi incoerentă.
e. Tulburările de afectivitate pot include anxietatea, iritabilitatea şi depresia.
f. Scăderea memoriei este de obicei timpurie şi foarte evidentă. Cel mai pregnant semn
este dificultatea achiziţionării de informaţii noi. Pierderea memoriei este mai evidentă
pentru evenimentele recente decât pentru cele îndepărtate.
g. Conştiinţa bolii lipseşte.

Demenţa este un sindrom cu etiologie multiplă. Se caracterizează prin apariţia mai multor
deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiţii medicale generale, consumului de substanţe sau
a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare şi Alzheimer);
Deficitele cognitive includ tulburări de memorie şi cel puţin una dintre următoarele
deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funcţiilor executive;
Nu apar modificări în starea de conştiinţă;

Criterii de diagnostic:

Criteriul A1 – tulburări de memorie, care apar ca simptom iniţial;

Criteriul A2 (alte tulburări cognitive):
▪ A2a deteriorarea limbajului (afazie),
▪ A2b afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii,
funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune (apraxie);
▪ A2c afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile
senzoriale sunt bune (agnozie);
▪ A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere,
monitorizare, încetarea unui comportament complex);
Criteriul B – deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza
dificultăţi ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice);

Demenţa poate fi:

 progresivă şi statică;
 reversibilă şi ireversibilă (reversibilitatea depinde de etiologia tulburării, suportul social
al pacientului şi tratamentul utilizat; în 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dacă se
intervine la timp).

Epidemiologie
48
 Datele epidemiologice obţinute pe populaţia americană arată că:
 în populaţia de peste 65 de ani există 5% forme de demenţă severă şi 15% forme de
demenţă de intensitate medie; în populaţia de peste 80 de ani există 20% forme de
demenţă severă;
 aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demenţe de tip Alzheimer, 15-20% sunt demenţe
de tip vascular;
 în timp ce demenţa Alzheimer este mai frecventă la femei, demenţa de tip vascular este
mai des întâlnită la bărbaţi.

Factori de risc: Prevalenţa tulburării în populaţia generală creşte o dată cu vârsta.

Tulburări care produc demenţă (tipuri de demenţe)

 Demența Alzheimer
 Demența vasculara (multi-infarct)
 Boala Pick (atrofie fronto-temporala - sunt atrofiate porțiuni din acești lobi)
 Boala Huntington - este o boală ereditară care determină distrugerea selectivă a unor
celule nervoase ale creierului. O persoană se poate naște cu gena anormală, dar
simptomele pot să apară abia spre vârsta de mijloc.
 Boala Creutzfeldt-Jacobs - este o afecțiune degenerativă a creierului care duce la demență
și în cele din urmă la deces. Simptomele sunt asemănătoare cu cele ale altor tulburări ale
creierului, cum ar fi demența sau Alzheimer, însă boala Creutzfeldt-Jakob are o evoluție
mult mai rapidă.
 Boala Parkinson - este o boală degenerativă ce survine în urma distrugerii lente și
progresive a neuronilor. Întrucât zona afectată joacă un rol important în controlul
mișcărilor, pacienții prezintă gesturi rigide, sacadate și incontrolabile, tremor și
instabilitate posturală.
 Demența din HIV

Etiologia este complexă şi diferă în funcţie de tipul tulburării:

(1) Demenţă de tip Alzheimer – în majoritatea cazurilor apare atrofia cerebrală, cu mărirea
ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantităţii de neuromediatori
(noradrenalină, acetilcolină);

Demenţa vasculară (Denumită și demenţa de infarct multiplu)

 este întotdeauna prezentă o boală cerebrovasculară;
 leziunile SNC identificate la aceşti pacienţi depăşesc amploarea modificărilor întâlnite, în
mod normal, la persoanele în vârstă.
 De regulă, leziunile apar atât în substanţa albă, cât şi în cea cenuşie, incluzând regiunile
subcorticale şi nucleii.
 Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi şi boli vasculare sistemice;

Demenţă datorată altor condiţii medicale generale

 Apare pe fondul unor tulburări ca: infecţie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala
Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburări
endocrine, tulburări nutriţionale, alte boli infecţioase, tulburări hepatice, tulburări
neurologice;

49
  Demenţă datorată abuzului de substanţe – apare în asociaţie cu consumul de: alcool,
substanţe inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de
carbon, insecticide, solvenţi industriali);
 Demenţă cu etiologie multiplă - tulburarea este determinată de mai multe cauze (ex.,
efectul combinat al unei condiţii medicale generale şi a abuzului de substanţe).

Diagnostic DSM-IV - Demenţă de tip Alzheimer

A1 tulburări de memorie (diminuarea capacităţii de a achiziţiona informaţie nouă sau de a-şi

reaminti informaţie achiziţionată anterior);
A2 (una sau mai multe dintre următoarele tulburări cognitive):
 A2a afazie (tulburări de limbaj);
 A2b apraxie (afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii,
funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune);
 A2c agnozie (afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile
senzoriale sunt bune);
 A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere, monitorizare,
încetarea unui comportament complex);
B – deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza dificultăţi
ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice) şi reprezintă o deteriorare faţă de nivelul anterior
bolii;
C – cursul bolii este caracterizat de debut insidios şi declin cognitiv continuu;
D – deficitele cognitive de la A1 şi A2 nu se datorează altei boli a SNC care determină
deficite mnezice şi cognitive, unei boli somatice ce poate determina demenţă, abuzului de
substanţe.
 A1, A2, B
 C – exisenţa simptomelor neurologice şi datele de laborator care indică prezenţa unei boli
cerebrovasculare asociate etiologic cu demenţa.
 disfunctie sociala/ocupationala, declin
 Semne neurologice de focar

 A1, A2, B
 C – exisenţa simptomelor neurologice şi datele de laborator care indică prezenţa unei boli
cerebrovasculare asociate etiologic cu demenţa.
 disfunctie sociala/ocupationala, declin
 Semne neurologice de focar

 Elemente de laborator care indica o boala cerebrovasculara: infarcte multiple in cortex si

substanta alba - rol etiologic
 Asociat cu:
▪ delirium,
▪ depresie,
▪ idei delirante

Demenţă datorată altor condiţii medicale generale

 A1,A2,B

50
  C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testle de laborator arată că
tulburarea este asociată etiologic cu o condiţie medicală generală

Demenţă datorată abuzului de substanţe

 A1, A2, B
 C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că
tulburarea este asociată etiologic cu ingestia unei substanţe

Demenţă cu etiologie multiplă

 A1, A2, B
 C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau de laborator arată că
tulburarea are mai multe cauze.

Demenţă nespecificată anterior

 Această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc
criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demenţă descrise anterior (ex., o formă de
demenţă pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

Trăsăturile clinice

Diagnostic diferențial

51
Diagnostic diferențial

 D. Alzheimer - declin treptat

 D. Vasculara - in trepte, semne neurologice
 Forme mixte: vasculara - Alzheimer
 Delirium: debut brusc, evolutie scurta, fluctuanta
 Depresia: pseudodementa

Pseudodementa Dementa
 Debut mai precis  Debut greu de precizat
 solicita ajutor repede  ajunge tarziu la medic
 progresie rapida  progresie lenta
 APP psihiatrice  -
 se plang de tulb cognitive  se plange putin, disimuleaza
 tulb de dipozitie evidente  -
 apatie, “nu stiu”  depun eforturi pt indeplinirea sarcinilor
 raspunde la ttm AD

Evoluţia şi prognosticul bolii

 debutul este în jurul vârstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptată pe parcursul

următorilor 5-10 ani, ducând uneori la deces;
 în cazul demenţei Alzheimer, speranţa de viaţă după debut este, în medie, de 8 ani,
 adesea aceste tulburări se instalează insidios, apărând semne ce preced debutul bolii (ex.,
în jurul vârstei de 50-60 de ani, stările de oboseală şi pierderea memoriei pot indica
debutul bolii).

CLINICA
52
  Initial: fatigabilitate, dificultate in sustinerea eforturilor cognitive, dificultate in adaptare
la nou
 Progresiv sunt afectate: orientarea, memoria, perceptia, functiile intelectuale, judecata
 Memoria: recenta - nr de telefon, nume, evenimentele zilei apoi progresiv date mai vechi,
date personale importante (varsta, date de nastere, adresa); pierd: chei, acte; uita sa
inchida apa, gazul
 Limbaj (afazia): vag, stereotip, circumstantial, anomie, mutism, ecolalie, palilalie
 Activitatea (apraxie): duce la dificultati in sarcinile cele mai simple: imbracat, gatit,
desenat (teste)
 Agnozia: nu mai recunoaste obiecte, persoane - chiat membrii ai familiei sau propria
reflectie in oglinda
 Gandire: dificultate in abstractizare, in planificare, in adaptarea la sarcini noi
 Orientarea: temporala, spatiala - se ratacesc in afara casei, apoi chiar si in casa
 Modificari ale personalitatii: accentuarea trasaturilor, iritabilitate, ostilitate, uneori
heteroagresivitate, comportament dezinhibat
 Risc de suicid - stadiul timpuriu
 Halucinatii (vizuale) si idei delirante (persecutie) - in 30% din cazuri
 Depresie - mai ales la debut
 Anxietate - frecvent
 Semene neurologice in special in D. vasculara
 Delirium - se poate suprapune (datorat: boli somatice, medicamente)
 NB: vulnerabili la stresul fizic sau psihosocial

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 Deteriorare progresiva in 5-10 ani, pana la deces
 Durata medie de supravietuire in d. Alzheimer - 8 ani
 50% dintre cei cu Alzheimer - debut intre 65-70 ani
 Debut insidios in d. Alzheimer si mai brusc in d. vasculara

PRINCIPII TERAPEUTICE – ALZHEIMER

 Identificare + tratare boli coexistente
 control periodic saptamanal/ lunar
 evaluare risc suicidar, acte autoagresive
 evaluare posibilitate condus
 educarea familiei

 Tratament psihosocial:
 art-terapie, dans-terapie
 “reminiscence therapy”
 terapie cognitiva
 Tratament medicamentos: donepezil, rivastigmina, in stadiile usoare si medii, memantina
(std mai avansate)
 vit. E
 Agitatie, delir: risperidona - doze mici
☒ Depresie: antidepresive

PLAN TERAPEUTIC

Deteriorare usoara (poate indeplini sarcini usoare):

53
  ajutoare pt orientare: calendar, jurnal etc
 restrictionare condus
 grup de suport pt familie
 medicatie
 evaluare depresie, risc suicid
 testament, procura etc

Deteriorare medie (necesita asistenta pt sarcinile uzuale):

 risc de accidente, caderi, incendii
 sa nu conduca
 ttm specific, ttm depresiei, agitatiei

Deteriorare severa (incapacitare totala):

 ajutor pt imbracat, spalat, alimentare
 medicatia pt dementa nu mai este utila
 atentie la boli somatice
 eventual internare in azil
 30% din apartinatori fac depresie
 personal calificat pentru ajutorul rudelor

BIBLIOGRAFIE CURS

Bibliografie obligatorie:

1. Montreuil, M. Şi Doron, J., (coord.), (2009), Tratat de psihologie clinică şi

psihopatologie, Ed. Trei, Bucureşti;
2. Vancea, Florin, (2011), Bazele psihopatologiei, Ed. Psihomedia, Sibiu,
3. * * *, (1994), Tratat de psihiatrie Oxford, editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi,
Geneva, Initiative on Psychiatry.

Bibliografie facultativă:
1. Iamandescu, B. (sub. redac.), (1999), Elemente de psihosomatică generală şi
aplicată, Ed. Infomedica, Bucureşti;
2. Ionescu, G., (1995), Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed.
Asklepios, Bucureşti;
3. Ionescu, G., (1997), Tulburările personalităţii, Ed. Asklepios, Bucureşti;
4. Ionescu, Ş., (1998), Paisprezece abordări ale psihopatologiei, Ed. Polirom, Iaşi;
5. Lăzărescu, Mircea, (1994), Psihopatologie clinică, Ed.Helicon, Timişoara;
6. Sen, Alexandru, (2007), Psihologia clinică în viziunea practicianului, Ed. Dual
Tech, Bucureşti;
7. Tudose, F., ş.a., (2002), Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureşti.

54
BIBLIOGRAFIE SEMINAR

Bibliografie obligatorie:

1. Abraham, A. (2005). Desenul persoanei: testul Machover. Bucuresti, Editura Profex.

2. Brelet-Foulard, F., Chabert, C. coord. (2004). Noul manual TAT: Abordare psihanalitica.
Bucuresti: Editura Trei.
3. Jourdan-Ionescu, C., Lachance. J (2005). Desenul familiei. Bucuresti: Editura Profex,

Bibliografie facultativă:

1. Preda, V. (1997). Testul Tematic de Aperceptie (studiu monografic). Cluj-Napoca:

Fundatia Culturala Forum.
2. Davido, R. (1998). Descoperiti-va copilul prin desene. Bucuresti: Editura Image.
3. * * *, (1993), DSM III – R, Editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România;
4. * * *, (1993), ICD10 - Ed. All, Bucureşti.

55