2/2/2016

Care sunt acestea?
 Cetoacidoza diabetica (DKA)
 Starea hiperglicemica hiperosmolara 
necetozica (HHS)
Dr Aura Reghina
Medic primar diabet,
nutritie, boli metabolice  Acidoza lactica
Asistent universitar
UMF Carol Davila
Spitalul Universitar de Urgenta Elias
 Hipoglicemia si Coma hipoglicemica

Introducere Principale caracteristici
 Ambele pot sa apara atit in DZ tip 1 cit si in DZ tip 2
 Mortalitate in SUA DKA HHS
 <1% in DKA in centrele specializate  Hiperglicemie  Hiperglicemie severa
 15% mortalitatea  in HHS
l  Cetonemie severa  Cetonemie absenta/usoara
 Costuri in SUA  Acidoza metabolica  Modificari ale statusului 
mental.
 15 000 $ costa tratarea unui pacient cu DKA
 DKA costa 25% din cheltuielile medicale directe pentru 
un adult cu DZ tip 1
 50% din cheltuieli pentru cei cu multiple episoade.  

DKA & HHS
Factori precipitanti Alti factori precipitanti
 Omiterea dozelor de insulina   Tractul gastrointestinal
 Noncomplianta la tratament  Singerari, pancreatita
 Terapia inadecvata cu insulina  Boli endocrinologice: acromegalie, sdr Cushing, 
 Debutul diabetului zaharat
D b l di b l i  h hipertiroidie.
hi ti idi
 Infectii (in 60% din cazurile de HHS)  Interventii chirurgicale
 Pacienti virstnici, cu tulburari mentale, imobilizati la 
 Complicatii acute ale sistemului cardiovascular pat, in camine‐spital au un risc mare de HHS
 IMA, AVC, tromboza acuta,   Droguri (cocaina)

1
 2/2/2016

Patogenie
Patogenie‐ corpii cetonici
 Care sint?
 Acetoacetat
 Beta hidroxibutirat
 Acetona. 
A  
 Determina: 
 Acidoza
 Diureza osmotica si 
deshidratare

Formule utile in cetoacidoza
Patogenie‐ K+ diabetica
 Depletie de K intracelular  Osmolaritatea totala=2[Na]+glicemia(mg/dl)/18+uree/6
 Deficitul de insulina  Normal= 290 ± 5 mOsm/kg H2O
 Hiperosmolaritatea
 Diureza osmotica duce la pierdere de K+ din organism  Osmolaritatea efectiva =2[Na]+glicemia(mg/dl)/18
 Pacientul
P i t l cu hiperglicemie
 hi li i se poate
  t prezenta
t cu  Normal = 285± 5 mOsm/kg H2O
 Hipo
 Normo  Gaura anionica= [Na+K]‐[Cl+Bicarbonat]
 Hiperkalemie  Normal 7‐9 mEq/l
 Atentie: K aparent normal in plasma arata de fapt ca 
rezervele din corp sint sever diminuate (instituirea  Na corectat= Na masurat +1.6x[(Glicemia (mg/dl) ‐100)/100]
insulinei si remiterea hiperglicemiei va duce la 
hipokalemie severa! 
 Deficitul de apa = 0.6 x Greutatea x ((Na‐140)/140)

Criterii de diagnostic si clasificare Prezentare clinica

DKA HHS  Timpul de instalare a semnelor/simptomelor:
Usoara Moderata Severa  Ore‐zile pentru DKA
Glicemia >250 >250 >250 >600
 Zile‐saptamini pentru HHS
(mg/dl)
pH arterial
H  i l 7.25‐7.30 7‐7.24 <7 >7.3  Poliurie, polidipsie, scadere
Poliurie  polidipsie  scadere ponderala, greata, 
ponderala  greata  
Bicarbonat 15‐18 10‐15 <10 >15 varsaturi, dureri abdominale, fatigabilitate extrema
(mEq/l)  Clinic: hipotensiune, tahicardie, pliu cutanat
Corpi cetonici Pozitiv Pozitiv Pozitiv +/‐ persistent, hipotermie. 
Osm serica Variabil Variabil Variabil >320 
 Polipnee, respiratie acidotica (Kussmaul), halena
efectiva mOsm/kg
Anion Gap >10 >12 >12 <12
acetonemica.
Status mental Alert Alert/Obnubilat Stupor/coma Stupor/coma  Se va cauta in mod activ factorul precipitant.

2
 2/2/2016

Laborator
Modificari neurologice Analiza
Glicemie (test)
Modificari
Crescuta
Observatii
Mult crescuta in HHS
 Modificari ale statusului mental in HHS (rar in DKA) Glicemia (plasma) Crescuta Mult crescuta in HHS
 Modificari neurologice (in HHS):  Electroliti (Na, K, Cl) Na mult scazut in DKA; Hipo/Normo/Hiperkalem
Na crescut in HHS ie
 Deficite neurologice focale
Corpi cetonici Prezenti
 Afazia
f EAB pH, Bicarbonat (tCO2)
 Convulsii Osmolaritate Crescuta in HHS

 Atentie: semne neurologice fara hiperosmolaritate  Hemoleucograma Leucocitoza

Creatinina, uree, BUN Crescute Deshidratare, mecanism
sugereaza alta etiologie (ex: AVC) prerenal
Hemoglobina glicata Variabil Arata controlul glicemic
in ultimele 2‐3 luni

Investigatii Tratament‐Obiective
 ECG  Reechilibrare hidro‐electrolitica
 Radiografie cord‐pulmon
 Culturi: urina, plaga, etc   Reechilibrare acido‐bazica

 Revenirea glicemiei la valori cvasi‐normale

 Identificarea si tratarea cauzei precipitante

(ex: infectie etc)

Tratament
mijloace terapeutice Complicatii
 Solutii de rehidratare  Edem cerebral
 Solutie NaCl 0.9%  Poate sa apara prin hidratare prea rapida, scaderea 
 Solutie Ringer rapida a glicemiei
 Glucoza 5%, Glucoza 10%
Gl   %  Gl   %  Manifestari: cefalee, iritabilitate, bradicardie, HTA, 
Manifestari: cefalee  iritabilitate  bradicardie  HTA  
paralizie de nn cranieni instalata acut; incontinenta 
 Solutie KCl 7.45%
urinara.
 Solutie NaHCO3 (bicarbonat de sodiu)
 Hipokalemie
 Insulina (regular sau analog rapid)  Responsabila de cele mai multe victime
 Antibiotic  Hiperkalemie: rar
 Sdr de detresa respiratorie acuta a adultului ARDS

3
 2/2/2016

Care sint urgentele metabolice in 

diabetul zaharat? Definitii ale hipoglicemiei in diabet
 Cetoacidoza diabetica (DKA) Triada Whipple modificata:
 Starea hiperglicemica hiperosmolara
 Prezenta de simptome/semne  de hipoglicemie
necetozica (HHS)
 Demonstarea nivelului scazut de glicemie (<70 mg/dl 
 Acidoza lactica nu exista un consens asupra acestei valori)

 Remiterea rapida o data cu restabilirea nivelului de 
 Hipoglicemia si Coma hipoglicemica glicemie.

Cauze de hipoglicemie in Diabet Simptome de hipoglicemie
Adrenergice Neuroglicopenice Altele
Lipsa aportului alimentar Tremor Ameteala Foame
Efort fizic mare Transpiratii Confuzie Slabiciune
Alcool
Insulina in exces Anxietate
A Oboseala
Ob l Tulburari
lb de vedere
d   d
Sulfoniluree
Insuficienta renala Greata Dificultati in 
vorbire
Senzatie de caldura Tulburari de 
concentrare
Palpitatii
Frisoane

Tratamentul hipoglicemiei Complicatiile hipoglicemiei
 Glucoza  In general pacientii cu hipoglicemii severe si coma 
 Oral (pacientul constient, fara tulburari de deglutitie) hipoglicemica se recupereaza complet (in functie de 
virsta si timpul petrecut in hipoglicemie)
 Parenteral (iv, pev Glucoza 10%, 20%)
P l (i    Gl   %   %)
 Rar: sechele neurologice permanente (mai ales dupa 
 Glucagon  (folosit de familie, colegi) hipoglicemii severe recurente)

 Tulburari de ritm si moarte subita

4
 2/2/2016

Resurse bibliografice
 Joslin’s Diabetes Mellitus 14th edition Lippincot 
Williams & Wilkins
 American Diabetes Association  Management of 
Hyperglycemic crisis, Diabetes Care, 2009.
Hyperglycemic crisis  Diabetes Care  2009
 www.easd.org
 www.ada.org
 www.idf.org
 www.societate‐diabet.ro