Sunteți pe pagina 1din 6

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele _Guja __________ Prenumele ___Ecaterina__________________

Vârsta ______64 ani_________Sexul ______feminin__________________________

Membrii familiei ___ soțul ,3 copii____________________________________

Locul de muncă __________pensionară_______________________________________

Domiciliul _________raionul Orhei, satul Seliște____________________________________


Condiţiile de trai_____________ Bolnava are condiții de viață bune ____________

Situaţia familiară ___________buna_________ Telefonul 069574910_____________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua _____20____ luna _01___ anul__2020_______ora___22:10______

Denumirea secţiei ____sectia ORL/OFT_________________________

Data externării ______27.01.2020__________________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

___glaucom acut OS(ochiul stîng), glaucom compensat OD(ochiul drept)_________________


____________________________________________________________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin agitatie , neliniste.
2.Discomfort din cauza durerii oculare și perioculare, manifestata prin alterarea starii generale .
3.imposibilitatea de a se deplasa din cauza maririi tensiunei intraoculare manifestata prin
congestie,scaderea vederii
4.imposibilitate de a se alimenta din cauza senzatiei de greata , manifestata prin inapetența
5. Modificări de ortostatism din cauza scaderii acuitatii vizuale manifestata prin deplasare cu
dificultate
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic______Poplavskaia L.___Asistenta medicală__________Caraman M.____________

infermiera____Doamna Ana____________________
CULEGERA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE
_ Acuzele:
Bolnava prezintă o stare generală alterată, dureri intense, scăderea vederii AO, mai
accentuate la OS, fotofobie, lăcrimare, OS roşu congestiv, blefarospasm, cornee tulbure
pupilă dilatată. la internare bolnava este neliniştită, având presiunea intraoculara crescută.
Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
• Antecedente heredo-colaterale: neaga boli contagioase în familie,
• Motivele internării : scaderea vederii la ambii ochi, mai accentuat la ochiul
stang, fotofobie, lacrimare, congestia ochilor, durere cu hemicranie.
• Istoricul bolii: Boala actuală a debutat în urmă cu 6 luni când bolnava a
observat o scădere a vederii la ochiul stîng care se accentuează treptat. Din
aceste motive este internată la secţia de oftamologie a Spitalului, unde i se
pune diagnosticul de glaucom acut ochiul stîng. în ultimul timp observă o
scădere a vederii și la ochiul drept. în urma examenului obiectiv și subiectiv
oftalmologic la care se constată: blefarospasm, fotofobie, lăcrimare, congestia
globilor, hemicranie, cornee transparentă, camera anterioară mică, iris de
aspect normal, cristalin transparent diagnosticul de glaucom acut OS, glaucom
compensat OD.
Alte probleme cu sănătatea:
 reumatism articular cronic.
 Miopie severa

B) DATE OBIECTIVE
Inspecţia Generală
Starea generala a bolnavului: Gravitate usoara
Conștiinta bolnavului: Clara(se orienteaza in spatiu si timp,raspunde adecvat la
intrebarile adresate )
Pozitia bolnavului: culcata cu ochi inchisi
Starea de nutritive: subponderal
Facies: Obisnuita.Facies trista,anxioasa ,edematiata
Tipul constitutional
Conformatia corpului:Masa corpului bolnavului:62kg,inaltime 168cm.
Tegumentele si mucoasele vizibile:
• tegumente și mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjuctivale care este
congestionata și rosie;
•Temperature corpului 36,8; umeditatea tegumentelor prezenta.
Țesut musculo-adipos slab reprezentat;
Sistem osteo-articular integru;
Aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur
vezicular prezent;
Aparat cardiovascular, soc apexian în spatiul V intercostal stang , zgomote cardiace
ritmice, bine batute, matitate cardiaca normala TA=115/60 mmHg, AV= 70 b/min.
aparat digestiv, abdomen suplu și moale, nedureros la palpare, ficat și splina în limite
normale, tranzit intestinal prezent;
aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase,
sistem nervos echilibrat : reflex pupilar prezent
Temperature corpului 36,8; umeditatea tegumentelor prezenta.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

Diagnostic de Nursing Îngrijiri realizate
Nevoia Probleme Etiologie Semne (S) Obiectivul
fundamentală de sănătate Autonome și delegate
(E) manifestări îngrijirilor
perturbată (P)
1.nevoia de a Discomfort Marirea Dureri oculare pacienta să aibă o -participa
Delegatela examinarea pacientu
evita pericolele ,durerii tensiunii si perioculare stare de bine fizic instrumentele pt. masurarea tensiu
oculare și intraoculare foarte vii cu si psihic -linisteste pacientul, administreaz
iradiere
perioculare tranchilizanta și analgezica presc
temporală, -diminuarea/
occipitală -instalatii cu pilocarpina 1%
ameliorarea durerii -diuretice(acetazolamidă, diclorof
-Anxietate -urmareste diureza
-să prevină
-Alterarea complicațiile -Perfuzie cu Manitol 15
stării generale invalidante
-Fotofobie
2. nevoia de a Cunoștințe Lipsa -anxietate Pacienta sa aiba stare Asistenta asigura internarea pacientului
invața insuficiente cunoștințelor -frica de bine fizic și psihic;camera cu semiobscuritate;
-sa se incurazeje ofera pacientei informații despre boala s
despre boala
pacienta sa fie ingestia unei cantitati suficiente de lichi
sa,despre mici (ingestia rapida determina cresterea
optimista și
prognosticul increzatoare în sa doarma suficient
bolii vindecarea sa sa faca sport (pentru ameliorarea circula
- sa depaseasca starea sa urmeze un regim alimentar bogat în v
sa manance fructe și legume în fiecare z
de anxietate
sa manance peste cel putin o data pe sap
determinata de boala,
sa nu fumeze
sa ajunga sa cunoasca
sa-si controleze greutatea
boala și sa previna
Pacinetul trebuie avertizat de faptul ca s
complicatiile obisnuite care maresc TIO, agravand gla
invalidante calmante, unele somnifere, antispastice,
3. nevoia de a fi Risc de Proces Edem al -prevenirea -menținem igiena locală
curat și a-și infecție inflamator pleoapelor complicațiilor
păstra -instilații oculare -spălătură ocula
tegumentele Congestia -diminuarea soluții dezinfectante;
integre ochilor congestiei si a
edemelor * aplicarea pansamentului steril;

-educația in prevenirea infecțiilor


4.Nevoia de a Scăderea Hipertensiune lăcrimare -educarea pacientului supraveghem pacientul
comunica acuității vizuale intraoculară abundentă cu privire la adm
-învățăm pacientul cum să își adm tratam
tratamentului
-câmp vizual tensiunii intraoculare
antiglaucomatos
redus pentru scăderea
tensiunii intraoculare
-semimidriază
(pupilă marită,
fixă fără reflex
la lumină si
semiobscuritate

Funcţiile vitale
Data R PS T TA Eliminări Igiena Eva
personală
05.03.2020 25 resp/min 100 b/min 38,8 ℃ Sistolica : 85 Scaun: îşi face toaleta cu A fost
diastolica : 55 foloseşte WC greutate A fost
(ziua internarii) frecvenţă: 4-5/zi A fost
aspect: diaree se spală pe mâini
periodic
Urina:
foloseşte WC
frecvenţă: oligurie
aspect: închise la
culoare

13.03.2020 18 resp/min 90 b/min 36,6 ℃ Sistolica : 95 Scaun: îşi face toaleta cu A fost
diastolica : 70 foloseşte WC usurinta
(ziua externarii) frecvenţă: 1-2/zi
aspect: consistent se spală pe mâini
periodic
Urina:
foloseşte WC
frecvenţă: normal
aspect: deschis la
culoare

FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ
EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT
Pacientul J.C. în vârsta de 4 ani a fost internat cu urmatoarele simptome: cianoza si
agitatie, respiratie dificila, tuse, temperatura ridicata 38,8 C, stare generala alterata,
deshidratere
În sectie se precizeaza diagnosticul de Pneumonie bilaterala.
Dupa cele aproximativ 7 zile de spitalizare, de tratament si supraveghere, toate
obiectivele propuse au fost îndeplinite, iar copilul este externat în stare de convalescenta.
Copilul se alimenteaza si hidrateaza corespunator, are un somn linistit si odihnitor, este
echilibrat, calm si ascultator , prezinta respiratie in norma

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
La externare i se recomanda parintilor:
- o supraveghere atenta a copilului atunci când îsi efectueaza masurile de igiena;
- sa evite frigul si umezeala;
- sa evite efortul fizic si aglomeratia;
- sa adopte o îmbracaminte adecvata sezonului;
- dupa trei saptamâni de la externare sa mearga la medicul de familie pentru control
medical;
-evitarea alimentelor si bauturilor reci
-Aerisirea adecvată a locuinței, a sălii de clasă și a grădiniței;
-Utilizarea șervețelelor pentru a acoperi nasul și gura în caz de strănut și tuse și aruncarea
lor după folosire, cu spălarea ulterioară a mâinilor.
-_Se recomandă întărirea sistemului imunitar printr-o dietă sănătoasă şi echilibrată, în special cu
alimente sub formă lichidă, cu aport suficient de vitamine (în special vitamina C) şi minerale
(seleniu şi zinc)

Semnătura as.med ___________________________________________