DOSARUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING

DATE PERSONALE

Numele __________Ardaman _________ Prenumele _______Bert __________

Vârsta ____29 ani______Sexul _________Masculin_________________________

Membrii familiei _____Tatăl, sora, fratele_____________________________

Locul de muncă _________Ambasada Suediei la Chișinău__________________

Domiciliul ___________r.Orhei s.Sămănanca_______________________________

Condiţiile de trai______________Satisfăcătoare____________________________

Situaţia familiară ________Celibatar__________ Telefonul _+37390285222_

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua __05______ luna __05_____ anul__2020____ora_11:30___

Denumirea secţiei ________________Chirurgie_______________________________

Data externării ______________20.05.2020________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

_Traumatism cranio-cerebral închis (04.05.2020). Contuzie cerebrală fronto-parietală pe stânga.

Hemipareză dreaptă ușoară. Sindrom frontal cu amnezie retrogradă și confabulații. Tulburări
cognitive moderate. _
____________________________________________________________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Imobilitate, cauzată de leziuni hemoragice localizate la nivelul cortexului, provocată de un agent

vulnerant, manifestat prin dificultate de deplasare, pareze, atonie musculară
2. Hipertermie, cauzată de traumatism cranio-cerebral închis, manifestată prin febră 38,80C
3. Hipotensiune, cauzată de traumatism cranio-cerebral închis, manifestată prin bradicardie
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic__Rotaru Valeriu___________Asistenta medicală__Mîndru Alina_______

infirmiera___Cibotaru Vera____________________________________________

CULEGERA DATELOR
A) DATE SUBIECTIVE
Pierderea conștiinței pe o perioadă de 12 ore. Deficiență de memorie despre
evenimentele petrecute până la debutul maladiei (amnezie retrogradă). Slăbiciune
musculară. Diminuarea senzațiilor faciale în regiunea dreaptă. Cefalee accentuată. Vomă
repetată. Respirație patologică, frison, greutate la deglutiție.

B) DATE OBIECTIVE
Starea generală – obnubilare, dezorientare, confuzie, poziție forțată în decubit dorsal,
extremitatea cefalică îndreptată spre exterior. Tipul constituțional normostenic.
Sistemul nervos – pupila dreaptă dilatată, cu reacție fotomotorie diminuată.
Tegumentele și mucoasele – palide, transpirații reci, riduri frontale și naso-labiale din
partea dreaptă atenuate. Temperatura corporală 38,8⁰ C.
Sistemul Respirator – bradipnee, 22 rpm, inspirație lungă urmată de o perioadă forțată
de apnee, ciclică.
Sistemul Cardiovascular – bătăile cordului diminuate, TAs 90 mmHg, TAd 60 mmHg,
P 98 bpm.
Sistemul Gastro-Intestinal – abdomenul nedureros, ficatul și splina fără particularități.
Sistemul Uro-Genital – micțiuni libere fără dureri, cantitate redusă de urină eliminată.
 PLANUL DE ÎNGRIJIRE - NURSING
Diagnostic de nursing
Nevoia
Probleme Obiectivul de Îngrijiri realizate Evaluarea Semnătura
fundamentală Semne (S),
de sănătate Etiologie (E) îngrijire Autonome și delegate periodică a/m
perturbată manifestări
(P)
Nevoia de a se Imobilitate Leziune Dificultate Pacientul: -Planific un program de exerciții, în Pacientul Mîndru A.
mișca și a pasivă hemoragică de -să-și funcție de cauza imobilizării și de prezintă
avea o bună localizată la deplasare, restabilescă capacitatea pacientului. ameliorarea
postură nivelul pareze, tonusul și forța mișcării,
cortexului, hipotonie musculară în diminuarea
provocată de musculară timp optim. semnelor de
un agent boală.
vulnerant -să-și mențină -Învaț pacientul care este postura
integritatea adecvată și cum să efectueze exerciții
tegumentelor. musculare active.
-Urmăresc regimul strict la pat.
-Masez regiunile sacrală, omoplaților,
coatelor și le pudrez cu talc.

-să-și mențină -Exerciții curative respiratorii.

funcția -Schimb poziția pacientului în pat la
respiratorie. fiecare 2 ore.
-Educ pacientul să expectoreze.
-Educ pacientul să renunțe la fumat.
-Pregătesc materialele pentru asigurarea
ventilației optime (aspirație, intubație).
-Administrez medicația prescrisă de
medic:
-sol. Sulfat de Magneziu 25% 5 ml i/v;
-sol. Acid ascorbic 5% 5 ml i/v;
-sol. Eufilină 2,4% 10 ml i/v;
-Antibiotice

-să fie echilibrat -Consiliez pacientul.

 psihic. -Creez mediul de protecție psihic și fizic.
-Redau încrederea pacientului că
imobilitatea sa este o stare trecătoare și
că își va putea recăpăta mersul.
-Tratez pacientul cu compasiunie.
Nevoia de a Hipertermie Cauzată de Febră Pacientul: -Aerisesc salonul. -Evaluez Mîndru A.
menține traumatism 38,80C -să-și mențină -Asigur pacientului îmbrăcăminte lejeră. temperaturii
temperatura cranio- temperatura -Aplic comprese reci, punga cu gheață. corporale.
corpului în cerebral corpului în -Încălzesc pacientul în caz de frisoane.
limitele închis limitele -Administrez medicația prescrisă de
normale fiziologice. medic:
*Tab. Paracetamol 0,5 mg, câte o pastilă
de 2 ori pe zi, după masă.
*Cefazolin 1,0 g, de 2 ori pe zi, i/m.

-să fie echilibrat -Calculez bilanțil hidric. -Monitorizez Mîndru A.

hidroelectrolitic. -Hidratez pacientul cu lichide reci, în bilanțului
cantități mici, conform bilanțului hidric. hidroelectrolitic

-să fie echilibrat -Asigur igiena zilnică a pacientului. -Pacientul este Mîndru A.
fizic și psihic. -Schimb lenjeria de corp și de pat. echilibrat
-Asigur igiena tegumentelor. relativ psiho-
-Consiliez pacientul. emoțional.
-Creez mediul de protecție psihic și fizic.
-Tratez pacientul cu compasiunie.
Nevoia de a Hipotensiune Cauzată de Bradicardie, Pacientul: -Poziționez pacientul în decubit lateral. -Monitorizez Mîndru A.
respira și a traumatism bătăile -să prezinte -Aplic tehnici de favorizare a circulației tensiunea
avea o bună cranio- cordului circulația (exerciții pasive). arterială,
circulație cerebral diminuate, adecvată. -Administrez medicația prescrisă de pulsul, SaO2
închis TAs 90 medic:
mmHg, *diuretice
TAd 60 *vasoconstrictoare
mmHg, P *tonice cardiace
98 bpm *oxigenoterapia
-Alimentez pacientul cu hrană lichidă și
 semilichidă, bogată cu vitamine, săruri
minerale.

-să fie echilibrat -Consiliez pacientul. -Pacientul este Mîndru A.

psihic. -Creez mediul de protecție psihic și fizic. echilibrat
-Tratez pacientul cu compasiunie. relativ psiho-
emoțional.
 FIŞA DE EVALUARE - MONITORIZAREA ZILNICĂ

Funcţiile vitale
R PS T TA Igiena
Data Eliminări Evaluarea periodică Semnătura
(rpm) (bpm) (⁰C) (mmHg) personală
Diaforeză. Urina: 2.0 l. Stare generală grav-
05.05.2020 22 98 38.8 90/60 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal instabilă.

Diaforeză. Urina: 1.9 l. Stare generală grav-

06.05.2020 20 90 38.2 95/65 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal stabilă.

Diaforeză. Urina: 1.9 l. Stare generală cu

07.05.2020 20 90 37.6 100/70 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal ameliorare.
Diaforeză. Urina: 1.7 l. Stare generală de gravitate
08.05.2020 18 88 37.0 100/75 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal medie.
Diaforeză. Urina: 1.7 l. Stare generală de gravitate
09.05.2020 18 80 36.8 110/80 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal medie.
Urina: 1.6 l. Stare generală
10.05.2020 16 70 36.6 120/80 Necesită îngrijire Mîndru A.
Scaun normal satisfăcătoare.
Urina: 1.5 l. Stare generală
11.05.2020 16 70 36.6 120/80 Satisfăcătoare Mîndru A.
Scaun normal satisfăcătoare.
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea generală a pacientului – cu ameliorare. Conștiința clară, lucidă, orientare temporo-spațială, limbajul
cursiv, coerent. Respirația normală, murmur vezicular frecvența respiratorie 16 rpm. Bătăile cardiace sunt
ritmice, clare, P:70bpm, TA:120/80 mmHg, temperatura corporală 36,6 0C. Tegumentele de culoare roz-
pală. Mucoasele roze, umede, fără elemente patologice. Ganglionii limfatici nu se palpează. Abdomenul
moale la palpare, indolor. Micțiune liberă, indoloră, urina are aspect fiziologic, cantitatea de urină
eliminată 1.5 l / 24 h.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

1. Crearea unui confort psihic și fizic, suport emoțional.

2. Îngrijiri paliative la domiciliu la A.O. Aripile Speranței.
3. Consilierea pacientului.
4. Monitorizarea și îndeplinirea recomandațiilor medicului neurolog ambulator.
5. Respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea condimentelor, cafelei, bauturilor alcoolice.
6. Evitarea factorilor psiho-traumatizanți.
7. De efectuat control profilactic la medicii specialiști peste 30 de zile.

Semnătura as.med _______Mîndru A.________________________________