Dossier scientifique

Infections à Clostridium difficile

Cécile Gateau1, Jeanne Couturier1, 2, Catherine Eckert3, Valérie Lalande3, Frédéric Barbut1, 2, 4,*
1 Laboratoire Clostridium difficile associé au Centre national de référence des bactéries anaérobies, Hôpital Saint-Antoine, Bâtiment Pierre
Masson Porte 8 - 1er étage, 34, rue Crozatier, 75012 Paris, France.
2 Université Paris Descartes, Faculté de Pharmacie, EA4065, 4, Avenue de l’Observatoire, 75006 Paris, France.
3 Service de Bactériologie, Hôpital Saint-Antoine, Bâtiment Pierre Masson Porte 8 - 1er étage, 34 rue Crozatier, 75012 Paris, France.
4 Unité d’hygiène et de lutte contre les infections nosocomiales (UHLIN), Hôpital Saint Antoine, 184, rue du faubourg saint Antoine, 75012
Paris, France.
*Auteur correspondant : frederic.barbut@aphp.fr (F. Barbut)

RÉSUMÉ
Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie
et sporulé, reconnu comme le principal agent de diarrhées
nosocomiales de l’adulte. Cette bactérie est responsable de
15 à 25 % des diarrhées post-antibiotique et de plus de 95 %
des colites pseudomembraneuses. Les principaux facteurs
de risques d’infection sont l’âge (≥ 65 ans), l’administration
d’antibiotiques (principalement céphalosporines de troisième
génération, amoxicilline associée à l’acide clavulanique, clinda-
mycine et fluoroquinolones) et l’hospitalisation. Le diagnostic
d’infection à C. difficile (ICD) repose sur les signes cliniques et
les tests de laboratoire confirmant la présence d’une souche
toxinogène ou de toxines dans les selles. Dans un contexte de

© SPL/PHANIE
récente augmentation de l’incidence et de la gravité des ICD,
un diagnostic fiable est essentiel pour optimiser le traitement
et la prévention.

ABSTRACT
Clostridium difficile infections
Clostridium difficile is a gram-positive spore-forming anaerobic enteropathogen
recognized as the major agent of nosocomial diarrhoea in adults. This bacterium
is responsible for 15 to 25 % of post-antibiotic diarrhoea and more than 95 % of
pseudomembranous colitis. The main risk factors include age (≥ 65 years), antibio-
MOTS CLÉS tics (third-generation cephalosporins, amoxicillin combined with clavulanic acid,
◗ Clostridium difficile clindamycin or fluoroquinolones) and hospitalization. The diagnosis of C. difficile
◗ colite infections (CDI) is based on clinical presentation and laboratory tests confirming
◗ diarrhée
the presence of a toxigenic strain or toxins in stools. Given the recent increase
◗ spores
in the incidence and severity of CDI, an accurate diagnosis is essential for optimal
◗ toxines
treatment and prevention.

KEY WORDS
◗ Clostridium difficile
Introduction
◗ colitis Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie strict et sporulé, décrit pour la
◗ diarrhoea première fois en 1935 par Hall et O’Toole [1]. Ce bacille a été surnommé « Clostridium
◗ spore difficilis » en raison des difficultés rencontrées pour le cultiver. Isolée principalement de
◗ toxins selles de nouveau-nés en bonne santé, cette bactérie a été considérée pendant longtemps
comme un commensal du microbiote digestif. C. difficile est passé dans l’oubli jusqu’aux
© 2018 – Elsevier Masson SAS années 1960, date à partir de laquelle la colite pseudomembraneuse (CPM) associée
Tous droits réservés. aux antibiotiques devient un problème émergent. Cette pathologie a d’abord été reliée

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à l’ischémie ou à une infection virale de la muqueuse
avant que Larson et coll. ne rapportent en 1977 un effet
cytopathogène sur culture cellulaire d’un filtrat de selles
de patients atteints de CPM, suggérant la présence d’une
cytotoxine. Un an après la publication de ce rapport,
la cytotoxine de C. difficile a été identifiée et un traite-
ment par la vancomycine (VA) a été rapidement pro-
posé [2]. C’est à partir de 2005 que l’intérêt pour cette
bactérie s’est accru suite à la survenue d’épidémies de
formes sévères d’infections en Amérique du Nord et
en Europe, à l’augmentation de la mortalité et à une
moins bonne réponse au traitement par métronidazole
(MZ). Aujourd’hui, il a été montré que C. difficile est res-
ponsable de 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotique
et de plus de 95 % des cas de CPM. Les infections
à Clostridium difficile (ICD) peuvent évoluer
vers des formes compliquées (comme
le mégacôlon toxique, la perforation
colique ou le choc septique) néces- C. difficile est
sitant une hospitalisation en réani-
mation, voire une colectomie [3]. responsable de 15 à 25 %
On observe une récidive chez des diarrhées post-
20 à 25 % des patients dans les
deux mois après le premier épi- antibiotique et de plus
sode d’infection. Un patient qui de 95 % des cas de colite
présente une première récidive
a plus de risque de faire des réci- pseudomembraneuse
dives ultérieures et multiples. Dans
environ la moitié des cas, les récidives
sont provoquées par la souche initiale en
raison de la persistance des spores (rechute)
et dans l’autre moitié, il s’agit d’une nouvelle souche
(ré-infection).
Épidémiologie
et données économiques
En Europe, l’épidémiologie des ICD a radicalement
changé depuis 2006 [4]. Durant la dernière décennie,
l’incidence des ICD a presque triplé, passant de 2,45 cas
pour 10 000 journées d’hospitalisation (JH) en 2005 [5]
à 4,1 en 2008 [6] puis à 7,0 en 2012-2013 [7]. Cepen-
dant, l’incidence varie selon les pays, allant de 0,7 à
28,5 pour 10 000 JH [7] et est corrélée à la densité de
prescription des tests pour C. difficile. En France, l’inci-
dence augmente mais reste inférieure à la moyenne
européenne (3,6 cas pour 10 000 JH). La surveillance
des ICD repose essentiellement sur :
◗tdes études ponctuelles organisées par le laboratoire
« Clostridium difficile » associé au CNR (Centre national
de référence) des bactéries anaérobies en lien avec
Santé publique France,
◗tle dispositif de signalement des infections nosoco-
miales (e-sin) utilisé par les établissements de santé
pour les formes sévères et les cas groupés d’ICD,
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Les bactéries anaérobies
◗tet les données du PMSI (Programme de médicalisa-
tion des systèmes d’information). Entre 2010 et 2016,
105 717 séjours (correspondant à 86 953 patients)
ont été codés avec un diagnostic principal ou associé
d’ICD (code A04.7 selon la Classification internatio-
nale des maladies 10e révision). Une augmentation
régulière (+14 % par an) des codages d’ICD a été
observée de 2010 à 2015 : 9 269 séjours en 2010,
13 492 en 2012, 20 329 en 2015, suivie d’une légère
diminution, en 2016 (19 581 séjours).
Selon une revue exhaustive de la littérature, la durée
médiane d’hospitalisation d’un patient admis pour une
ICD est de 7 jours. La survenue d’une ICD en cours
d’hospitalisation augmente de 2,7 à 21,3 jours (médiane
7 jours) la durée d’hospitalisation [8]. Une étude
française récente a montré que les patients
ayant une ICD présentent un risque de
surmortalité (risque relatif ajusté de
décès de 1,78 (IC95 %=[1,18;2,70])
à 28 jours) par rapport à un groupe
contrôle de patients appariés sur
un score de propension tenant
compte des comorbidités  [9].
Le surcoût moyen d’une ICD
en France est estimé à 9 575 €
[8 810-10 339] par épisode et
s’explique notamment par l’allon-
gement de la durée d’hospitalisa-
tion, les traitements spécifiques et les
mesures mises en œuvre pour contrôler
l’infection [10].
La souche de PCR-ribotype (PR) 027 épidémique
(appelée aussi BI/NAP-1/toxinotype III selon les
méthodes utilisées pour la caractériser) est une souche
hypervirulente responsable de cas sévères d’ICD [11].
Cette souche a d’abord été identifiée en Angleterre en
2005 [12] puis a rapidement disséminé en Europe. En
France, sur la période 2006-2007, les premières épidé-
mies de formes sévères d’ICD causées par le PR027
ont d’abord été signalées dans les établissements du
Nord-Pas-de-Calais avant de s’étendre à l’ensemble du
territoire [13]. Certains pays (comme le Royaume-Uni)
ont réussi à contrôler sa propagation et à réduire sa
prévalence [14,15], tandis que d’autres (comme l’Alle-
magne) ont été récemment touchés par de grandes
épidémies [16]. Une étude multicentrique menée en
2009 dans 78 établissements de santé français a montré
que les PR les plus fréquents étaient les 014/020/077
(18,7 %), suivis des 078/126 (12,1 %) [17] tandis que la
prévalence des souches 027 restait faible (3,1 %). Ces
résultats sont en accord avec l’étude LuCID (Longitu-
dinal European Clostridium difficile Infection Diagnosis)
durant laquelle les PR 014/020/077 et 078/126 étaient
les plus fréquents en France (21,9 % et 9,5 % respecti-
vement) [18].
C. difficile est un pathogène émergent en milieu com-
munautaire [19]. Il s’agit du 2e entéropathogène le plus
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Dossier scientifique
Figure 1. Représentation schématique du PaLoc et du CdtLoc.
Adapté de [25].
fréquemment isolé en France chez les patients diar-
rhéiques de médecine générale, après les Campylo-
bacter sp. [20]. De plus, des ICD ont récemment été
rapportées chez des patients jeunes et sans les fac-
teurs de risque habituels d’ICD (absence d’antécédents
d’exposition aux antibiotiques, absence d’hospitalisation
récente, absence de comorbidités) [21]. Les souches de
PR078 semblent être particulièrement impliquées dans
ces infections, probablement en raison d’un réservoir
environnemental : des souches 078 ont été rapportées
en milieu vétérinaire aux Pays-Bas [22] et dans des
aliments au Canada [23]. Le PR078 a également été
décrit dans l’environnement ; c’est le PR le plus souvent
isolé dans les stations d’épuration des eaux usées en
Suisse [24] 010, 014, 015, 039, 052, 053, 066, 070, 078,
101, 106, and 117. Cependant, les ICD communautaires
sont probablement encore sous-diagnostiquées et leur
impact économique est difficilement évaluable.
Physiopathologie et facteurs
de virulence
La transmission de C. difficile se fait principalement par
ingestion de spores (voie féco-orale). Ces dernières
résistent à l’acidité gastrique et sont capables de se
transformer sous l’action des sels biliaires en formes
végétatives pouvant coloniser le côlon. Une prise d’anti-
biotiques peut entraîner une dysbiose intestinale favori-
sant l’implantation de C. difficile. Seules les souches toxi-
nogènes, c’est-à-dire capables de produire les toxines A
(TcdA ou entérotoxine) et B (TcdB ou cytotoxine), sont
considérées comme pathogènes. Les toxines A et B sont
respectivement codées par les gènes tcdA et tcdB situés
sur un locus de pathogénicité de 19,6 kb appelé PaLoc
(figure 1) [25]. Ces deux toxines sont des protéines de
haut poids moléculaire de 308 kDa (TcdA) et de 279 kDa
(TcdB). Elles comportent en C-terminal une structure
responsable de leur fixation sur les entérocytes tandis
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que la partie N-terminale porte une activité catalytique
glucosyltransférase. La glucosylation de la thréonine des
petites GTPases Rho, Rac et Cdc42 des cellules cibles
entraîne des perturbations au niveau des voies de signa-
lisation cellulaires dans les entérocytes associées à une
modification du cytosquelette d’actine et une désorga-
nisation des jonctions serrées. Elles induisent également
une forte réponse inflammatoire avec recrutement de
polynucléaires et mastocytes au niveau de la lamina pro-
pria, ce qui provoque la nécrose des entérocytes.
Trois autres gènes constituent également le PaLoc : tcdR,
qui régule positivement la transcription de tcdA et tcdB ;
tcdC, un répresseur de la transcription, et tcdE qui joue-
rait un rôle dans l’excrétion des toxines [26,27]. Une
troisième toxine appelée toxine binaire ou CDT a été
mise en évidence. Elle est produite chez environ 16 à
23 % des souches [17]. Elle se compose de deux sous-
unités appelées CDTa et CDTb, d’une taille respective
de 48 KDa et 99 KDa. La première a un rôle enzyma-
tique et ADP-ribosyle les filaments d’actine tandis que
la seconde a une fonction de ligand. Chacune des sous-
unités est codée par des gènes spécifiques (cdtA et cdtB)
tous deux situés sur le locus CdtLoc (figure 1). Bien
que son rôle dans la virulence des souches de C. diffi-
cile soit encore mal connu, il semblerait que la toxine
binaire puisse potentialiser les effets de la toxine A [28].
Les souches produisant la toxine binaire seraient asso-
ciées à des formes plus sévères d’ICD et une mortalité
à 30 jours plus importante [29,30].
Plusieurs autres facteurs pourraient être impliqués dans
la virulence, notamment dans le processus de coloni-
sation. En effet, de nombreuses adhésines (protéines
de couche S, protéines de choc thermique, protéines
flagellaires, cell wall protein (Cwp) ou encore fibronectin
binding protein (Fbp)) ont été identifiées chez C. difficile.
D’autre part, C. difficile produit des protéases ainsi que
des enzymes hydrolytiques qui favoriseraient la dissémi-
nation du foyer infectieux en dégradant des protéines
de la matrice extracellulaire.

Facteurs de risque
Plusieurs facteurs sont susceptibles d’augmenter le
risque d’ICD, notamment en entraînant une dysbiose
intestinale (figure 2). En effet, une modification d’équi-
libre entre les populations de Bacteroidetes et de Firmi-
cutes conduit à une rupture de l’effet barrière du micro-
biote intestinal, permettant ainsi à C. difficile (endogène
ou exogène) d’émerger et de s’implanter [31,32]. La
principale cause de dysbiose est l’antibiothérapie,
notamment par son action délétère sur la flore anaéro-
bie. Les antibiotiques fréquemment associés à une ICD
font partie de la famille des bêta-lactamines (amoxicil-
line, amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines),
des lincosamides (clindamycine et lincomycine) ou des
fluoroquinolones (moxifloxacine et lévofloxacine). La
durée du traitement ainsi que l’association d’antibio-
tiques majorent le risque d’ICD. D’autres facteurs tels
les inhibiteurs de pompe à proton, certaines chimio-
thérapies ou certains médicaments ayant une action
sur la mobilité intestinale (laxatif ou ralentisseur de
transit, lavements barytés) peuvent également entraî-
ner une dysbiose intestinale et sont des facteurs de
risque d’ICD.
Les facteurs de risque liés à l’hôte comprennent l’âge
(deux tiers des ICD surviennent chez les patients de
plus de 65 ans), la présence d’une maladie sous-jacente
sévère (patients immunodéprimés, insuffisants rénaux,
patients atteints de maladies inflammatoires chroniques
intestinales) ou les antécédents d’ICD. Le statut immu-
nitaire de l’hôte joue un rôle important dans le déve-
loppement de l’ICD. Les patients ayant des faibles taux
d’IgG sériques anti-toxine A sont plus à risque de déve-
lopper une ICD suite à l’acquisition d’une souche de
Figure 2. Facteurs de risque d’infections à C. difficile.
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Les bactéries anaérobies
C.difficile, tandis que les patients dont le taux d’anticorps
sériques anti-toxineA augmente après un premier épi-
sode sont davantage protégés contre les récidives [33].
Enfin, tous les facteurs qui exposent les patients à des
spores de C. difficile (hospitalisation prolongée ou répé-
tée, besoin en soins important, proximité avec d’autres
patients infectés par C. difficile) augmentent le risque
d’ICD. Il a été montré récemment qu’en réanimation,
les patients porteurs asymptomatiques de souches
toxinogènes sont plus à risque de développer une
infection [34].
Diagnostic
Diagnostic microbiologique
Le diagnostic des ICD repose sur des arguments cli-
niques et des tests de laboratoire. De nombreux tests
détectant différentes cibles sont actuellement disponibles
pour le diagnostic des ICD [35]. Ces tests détectent :
◗tdes toxines libres dans les selles (test immuno-enzy-
matique [IE], test de cytotoxicité des selles [CTA]),
◗tla présence de C. difficile (test IE pour la glutamate
déshydrogénase, [GDH]),
◗tou la présence d’une souche toxinogène de C. difficile
(culture toxigénique [CT], tests moléculaires [TM]).
La CT est une méthode en deux étapes : les souches de
C. difficile sont isolées sur un milieu sélectif, puis testées
pour leur capacité à produire des toxines in vitro. Bien
que le délai pour obtenir un résultat soit trop long pour
un diagnostic de routine (2 à 5 jours), la CT est très
sensible et l’isolement de la souche est essentiel pour
la détermination de sa sensibilité aux antimicrobiens.
Laboratoire Clostridium difficile, Hôpital Saint-Antoine, Paris
©
51
Dossier scientifique
Figure 3. Algorithmes pour le diagnostic des ICD.
Adapté des recommandations de l’ESCMID [34].
Cette méthode est en général utilisée comme référence
lors de l’évaluation de nouveaux TM.
La GDH est une enzyme métabolique produite par
toutes les souches de C. difficile. Elle peut être détec-
tée par des tests immuno-enzymatiques (ELISA) ou
immuno-chromatographiques dont l’excellente valeur
prédictive négative (VPN) permet leur utilisation
comme méthodes de dépistage.
Le CTA est une méthode de référence pour la détection
des toxines libres dans les selles en raison de sa grande
spécificité et sensibilité (de l’ordre du picogramme de
toxine). Cette méthode consiste à inoculer un filtrat de
selles sur une culture cellulaire et à observer un effet
cytopathique spécifique (ECP). L’ECP est caractérisé par
l’arrondissement des cellules et résulte de la destruc-
tion du cytosquelette d’actine par les toxines.
Les techniques immuno-enzymatiques (ELISA) ou
immuno-chromatographiques détectant les toxines A
et B (avec ou sans différenciation) manquent de sensi-
bilité mais ont une très bonne spécificité.
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Les TM sont basés sur la PCR en temps réel, l’ampli-
fication isotherme en boucle ou les technologies de
microarray. Ils détectent une grande variété de cibles
incluant les gènes tcdB, tcdA, la délétion D117 dans tcdC
(en tant que marqueur présomptif de la souche épidé-
mique 027) ou les gènes de la toxine binaire (cdt) et ont
l’avantage d’être très rapides et sensibles.
Aucun des tests commerciaux actuellement dispo-
nibles ne peut être utilisé seul pour diagnostiquer une
ICD. En effet, les méthodes détectant les toxines libres
dans les selles sont très spécifiques mais manquent
souvent de sensibilité, ce qui peut conduire à un sous-
diagnostic. Quant aux tests qui mettent en évidence
une souche toxinogène (TM, CT), ils sont plus sen-
sibles mais moins spécifiques du fait de l’existence
de porteurs asymptomatiques. Par conséquent, pour
optimiser le diagnostic de l’ICD, des algorithmes en
deux étapes sont actuellement recommandés par la
Société européenne de microbiologie clinique et de
maladies infectieuses (ESCMID) [36 ]. Le premier

test doit avoir une VPN élevée (c’est-à-dire avoir une
excellente sensibilité) pour exclure de manière fiable
les patients n’ayant pas d’ICD. En cas de résultat
positif, un deuxième test avec une valeur prédictive
positive (VPP) élevée (c’est-à-dire un test hautement
spécifique) doit être utilisé, de sorte que tous les
échantillons avec un second résultat positif peuvent
être considérés comme provenant de patients infec-
tés (figure 3).
Diagnostic endoscopique
Le diagnostic endoscopique repose sur la mise en
évidence de pseudomembranes au niveau du colon
et du rectum au cours de l’examen rectosigmoïde
ou colonoscopique. C’est un examen très spécifique
mais peu sensible et invasif. Un résultat négatif ne
permet pas d’exclure une ICD car les pseudomem-
branes sont absentes en début de maladie ou lors de
diarrhées simples associées aux antibiotiques.
Sensibilité aux antibiotiques
La réalisation de l’antibiogramme de C. difficile en rou-
tine n’a pas d’intérêt car les souches sont habituel-
lement sensibles aux antibiotiques utilisés en théra-
peutique (MZ ou VA). De très rares souches ont une
sensibilité diminuée au MZ voire à la VA mais aucun
échec clinique n’a pu être relié à ces souches [39-41].
Cependant, la détermination de la sensibilité aux anti-
biotiques a un intérêt dans les études épidémiologiques
en tant que marqueur phénotypique.
Figure 4. Recommandations pour le traitement des infections à C. difficile.
Adapté de [39].
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Les bactéries anaérobies
Traitement
Les premières mesures dans la prise en charge d’une
ICD consistent à réhydrater le patient, et si possible, à
arrêter l’antibiotique en cause. Cette dernière mesure
permet à elle seule une amélioration clinique dans ¼
des cas. Il est fortement conseillé d’arrêter toute utili-
sation d’agent antipéristaltique afin d’éviter une stase
toxinique pouvant entraîner l’évolution vers une forme
clinique plus sévère (mégacôlon). Une étude a montré
qu’il était inutile de traiter les porteurs asymptoma-
tiques puisque ni le métronidazole (MZ), ni la vancomy-
cine (VA) ne permettaient d’éradiquer le portage [40].
Plusieurs traitements antibiotiques sont disponibles et le
choix du traitement dépend de la présentation clinique
de l’ICD (figure 4). Le MZ par voie orale reste le traite-
ment de première intention des formes simples d’ICD
selon les recommandations européennes [41] mais son
efficacité reste controversée au point que les recom-
mandations américaines de 2018 proposent de ne plus
l’utiliser [42]. La VA est plus efficace que le MZ, en par-
ticulier pour les formes sévères d’ICD [43]. Contraire-
ment au MZ, lors d’une prise par voie orale, la VA n’est
pas absorbée au niveau digestif, ce qui évite les effets
secondaires et permet d’atteindre de fortes concentra-
tions dans la lumière intestinale (environ 100 fois supé-
rieures à la CMI90 des souches). La VA est souvent utili-
sée comme antibiotique de référence dans des études
cliniques évaluant de nouveaux traitements. Quel que
soit le traitement envisagé (VA ou MZ), un patient sur
quatre présente une récidive dans les deux mois suivant
le traitement initial. Par ailleurs, le MZ et la VA sont asso-
53
Dossier scientifique
ciés à un risque de sélection d’entérocoques résistants
aux glycopeptides. La fidaxomicine (FX) peut également
être utilisée dans le traitement des ICD. Il s’agit d’un
antibiotique macrocyclique qui inhibe la transcription en
agissant sur l’ARN polymérase. La FX est caractérisée
par une activité bactéricide ainsi qu’un effet post-anti-
biotique plus important que ceux de la VA et du MZ.
Elle possède un spectre d’action ciblé sur les bactéries
à Gram positif, permettant de mieux respecter l’équi-
libre du microbiote intestinal. La FX diminue le risque de
récidives de 47 % par rapport à la VA et est actuellement
recommandée dans le traitement des premières récidives
d’ICD ou chez les patients à risque de récidives [44]. Le
coût de cet antibiotique reste élevé (1 300 € environ) et
sa prescription est souvent encadrée (validation par
un senior). Dans les cas de récidives multiples,
il est possible d’utiliser des doses dégres-
sives et intermittentes de VA ou de
FX [45]. Néanmoins, l’approche thé-
rapeutique la plus efficace et actuel-
lement recommandée en pre- Les spores de
mière intention dans ce cadre est
C. difficile ont la
la transplantation de microbiote
fécal (TMF). La procédure vise à capacité de
administrer à un patient malade l’environnement pendant
un filtrat de suspension de selles
provenant d’un donneur sain dans plusieurs
le but de restaurer l’effet barrière
du microbiote. La TMF est associée
à une guérison des récidives multiples
dans plus de 90 % des cas, souvent obtenue
après plusieurs TMF successives. De plus, il a été
montré que le microbiote du receveur reste similaire à
celui du donneur après 24 semaines [46].
Plus récemment, des anticorps monoclonaux humanisés
anti-toxine B ont été commercialisés pour la préven-
tion des récidives d’ICD. Ces anticorps ont été évalués
au cours de deux essais cliniques randomisées double
aveugle versus placebo (MODIFY I et MODIFY II). Les
résultats ont indiqué que l’administration IV d’anti-
corps monoclonal anti toxine B (perfusion unique de
10 mg/kg) en complément d’un traitement antibiotique
standard de l’ICD permettait de réduire de 37 % les
récidives dans les 3 mois (27 % versus 17 %, p < 0,001).
L’effet bénéfique de l’anticorps est conservé quel que
soit le sous-groupe de patients (formes sévères, souches
hypervirulentes, patients avec récidives multiples,
patients immunodéprimés) et quel que soit le traite-
ment antibiotique initial (métronidazole, vancomycine,
fidaxomicine) [47]. L’indication de l’AMM est restreinte
à la prévention des ICD dans une population à haut
risque définie comme : patients recevant un traitement
antibiotique (métronidazole, vancomycine et fidaxomi-
cine) contre l’infection à Clostridium difficile (ICD) ET
ayant au moins l’une des caractéristiques suivantes : âge
≥ 65 ans, antécédent d’ICD au cours des 6 mois précé-
dents, ICD sévère (score Zar ≥ 2), immunodépression.
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Un traitement chirurgical (colectomie totale avec iléos-
tomie) doit être envisagé dans le cas de perforation
colique ou de détérioration clinique accompagnée
d’une inefficacité de l’antibiothérapie. La colectomie
doit être réalisée avant que la colite ne devienne trop
sévère dans la mesure où une chirurgie effectuée en
urgence est associée à un fort taux de mortalité.
Prévention
La prévention des ICD repose sur deux éléments
essentiels : maîtriser les facteurs de risque d’ICD en
réduisant la consommation d’antibiotiques et prévenir
la transmission croisée en appliquant des précautions
« contact ».
La réduction de la consommation d’anti-
biotiques a été associée dans de très
nombreuses études à une diminu-
tion de l’incidence d’ICD. Ainsi, une
étude écossaise a montré qu’une
réduction de 50 % de la consom-
mation d’antibiotiques les plus à
survivre dans risque d’ICD (fluoroquinolones,
clindamycine, amoxicilline + acide
clavulanique et céphalosporines)
mois a été suivie d’une diminution de
63 % des ICD hospitalières et de
43 % des ICD communautaires [48].
Ces données viennent confirmer une
étude québécoise qui avait mis en évidence
une diminution de 60 % des ICD nosocomiales
suite à la mise en place d’une politique de réduction
de 53 % des antibiotiques à risque [49].
C. difficile se transmet par contact direct à partir d’un
patient infecté, ou par l’intermédiaire de l’environne-
ment fortement contaminé par des spores de C. difficile.
Les spores de C. difficile ont la capacité de survivre dans
l’environnement pendant plusieurs mois [50]. On les
retrouve sur de nombreuses surfaces et principalement
sur les poignées de porte, les lavabos, les lunettes de
toilettes ainsi que les tables de nuit. Ces spores sont
extrêmement résistantes aux désinfectants couram-
ment utilisés dans les établissements de santé, ce qui
rend la décontamination de l’environnement complexe.
Des mesures d’hygiène appropriées sont donc primor-
diales pour la prévention de la transmission des ICD.
Dès que le diagnostic est posé, le patient doit être
placé en précautions contact (chambre individuelle
avec sanitaires privatifs) et une hygiène des mains
adaptée doit être mise en place [51]. En effet, malgré
leur efficacité sur les formes végétatives de C. difficile,
les solutions hydro-alcooliques n’ont aucune action
sur les spores. En milieu hospitalier, et en absence
d’épidémie, l’utilisation de solutions hydro-alcoolique
reste la solution privilégiée par les sociétés savantes
pour éviter la transmission d’autres agents patho-

gènes [52]. Toutefois le lavage des mains à l’eau et au
savon est recommandé en cas d’épidémies d’ICD non
contrôlées car cette technique permet d’éradiquer les
spores par un effet mécanique. Le port de gants dès
l’entrée dans la chambre des patients atteints d’ICD
et leur retrait avant la sortie est une précaution sup-
plémentaire à respecter par les soignants. La désinfec-
tion des locaux ayant accueilli un patient atteint d’une
ICD est essentielle. Il a été démontré qu’être hospi-
talisé dans une chambre précédemment occupée par
un patient ayant eu une ICD est un facteur de risque
d’acquisition de cette bactérie [51]. La désinfection
repose habituellement sur l’utilisation de l’eau de Javel
à 0,5 % de chlore actif ou de composés ayant montré
des propriétés sporicides équivalentes. Des méthodes
alternatives automatiques de désinfection (no touch
disinfection systems) peuvent être utilisées pour évi-
ter les effets irritants des solutions d’hypochlorite.
C’est le cas des aérosols de peroxyde d’hydrogène,
des appareils d’émission de rayonnement UV (100-
280 nm) ou des appareils utilisant une lampe xénon
(200-320 nm). Ces nouvelles technologies ont pour
avantage d’automatiser et de standardiser la désinfec-
tion. Elles s’utilisent hors présence humaine et souvent
à la sortie du patient infecté.
Des études sur la prévention des ICD, notamment sur
le développement de vaccins, sont en cours [53] (www.
clinicaltrials.gov). Le principe des vaccins repose sur
l’utilisation d’anatoxines seules ou en association avec
certaines protéines de surface. Cette association aurait
l’avantage de prévenir les effets délétères des toxines et
la colonisation par C. difficile, qui est la source de dissé-
mination et de contamination de l’environnement. Plu-
sieurs laboratoires pharmaceutiques s’attachent depuis
plus de 10 ans au développement de ces vaccins. L’étude
de phase 3 du vaccin de Sanofi Pasteur qui était le plus
avancé dans son développement a été interrompue
après une analyse intermédiaire estimant que la pro-
babilité de succès de l’étude était faible par rapport à
son objectif primaire.
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Dossier scientifique
Les bactéries anaérobies
Conclusion
C. difficile est un entéropathogène fréquent dont
l’incidence en milieu communautaire est en augmentation.
Il est essentiel que la prise en charge du patient ayant
une ICD soit rapide afin de réduire les symptômes
et la transmission. La place du métronidazole dans le
traitement des ICD est remise en question de par son
efficacité suboptimale. La vancomycine et la fidaxomicine
restent les molécules de choix. De nouvelles options
thérapeutiques ont émergé ces dernières années pour la
prévention des récidives qui reste un des défis majeurs de
la prise en charge des ICD : anticorps monoclonaux anti-
toxines, transplantation de microbiote fécal et vaccin. QQ
Liens d’intérêts : Frédéric Barbut déclare avoir reçu des
grants scientifiques des laboratoires Alere, Astellas, Bio-
Mérieux, Cepheid, Mobidiag, MSD, Pfizer. Jeanne Couturier
déclare avoir reçu un financement congrès d'Astellas. Les
autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Points à retenir
◗tClostridium difficile est responsable de 15 à 25 % des diarrhées
post-antibiotique et 95 % des colites pseudomembraneuses.
◗tLe coût moyen d’une infection à C. difficile en France est de
9 575 euros.
◗tLes principaux facteurs de risque d’infection sont
l’antibiothérapie, l’âge ≥ 65 ans et l’hospitalisation.
◗tLe diagnostic repose sur des preuves cliniques en association
avec les tests de laboratoire. L’ESCMID recommande d’utiliser
un algorithme diagnostique en deux temps.
◗tIl est nécessaire de prendre en charge rapidement les patients
atteints d’une infection à C. difficile (rapidité du diagnostic,
de la transmission des résultats et de la mise en place des
précautions « contact ») afin de limiter la transmission.
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